Kiti limfomos tipai

KITI LIMFOMOS TIPAI

In for macinis

leidinys pacientams ir jų artimiesiems

KITI LIMFOMOS TIPAI

Informacinis leidinys pacientams ir jų artimiesiems

Recenzavo gydytoja hematologė Skirmantė Černauskienė

Leidinys parengtas bendradarbiaujant su

2020 m. Vilnius

Tai – informacinis leidinys pacientams, sergantiems kitais limfomos tipais (anksčiau buvo klasifikuojama kaip ne Hodžkino limfomos (NHL)). Taip pat jų artimiesiems, slaugos personalui bei gydytojams. Jame aptarsime dažniausias, su liga, jos diagnoze bei gydymu susijusias problemas. Leidinyje stengėmės kuo išsamiau aprašyti naujausius gydymo metodus, vaistus, jų nepageidaujamus poveikius ir iššūkius, su kuriais susiduria pacientai, sergantys onkologine liga.

Leidinys neatstoja gydytojo konsultacijos, todėl visus kylančius klausimus rekomenduojame pirmiausia aptarti su jus gydančiu gydytoju.

Tikros istorijos

Grytės pasakojimas apie patirtį sergant

Berkito limfoma

Ligos užuomazgas pajaučiau gyvendama Indonezijoje: nuovargį, svorio mažėjimą, naktinį karščiavimą, viduriavimą, pilvo išsipūtimą. Maniau, susirgau kokia nors tų kraštų karštine. Praėjus daugiau nei mėnesiui po simptomų atsiradimo gulėjau vietinėje ligoninėje su nerimu laukdama diagnozės. Vis tik, ją išgirsti teko tik po sunkiausios gyvenime kelionės namo, į Vilnių. Santaros klinikose kitą dieną po atvykimo paaiškėjo diagnozė – Berkito limfoma, III B stadija. Liga buvo taip įsikerojusi, jog pažeidė beveik visus organus.

Gydymas buvo labai sunkus: chemoterapija, keli mėnesiai reanimacijoje, dirbtinė koma, klinikinė mirtis. Po truputį atgaunant sąmonę iš visų jėgų bandžiau grįžti į šį pasaulį. Labiausiai man padėjo šeima, kaskart atnešdavusi po gabalėlį gyvenimo. Kartą tai buvo istorija apie blynus, kitąkart – muzika mano sielai, vėliau – eterinis aliejus, kurio įkvėpus budinau miegančius kvapų receptorius, jutau gyvybę… Kiekvieną žodį, kvapą ir garsą aš klijuodavau į savo naujo gyvenimo mozaiką. Kiekviena jo dalis man padėjo sveikti, o kiekviena mintis apie pasveikimą mane gydė.

Vėliau laukė dar keturi chemoterapijos kursai ir krūva vaistų. Pamenu kaip džiaugiausi ir bijojau, kai mane perkėlė į bendrą hematologijos skyrių. Baiminausi, jog ten negausiu reikiamo dėmesio – negalėjau nei sėdėti, nei vaikščioti, buvau dar labai silpna. Tačiau iš tiesų, tai buvo didelis postūmis judėti pirmyn, pačiai imtis iniciatyvos ir, visomis prasmėmis, stotis ant kojų. Mano mintyse buvo vienintelė svajonė: atsikelti, nueiti iki kriauklės ir nusiplauti rankas. Pamenu palatos kolegės džiaugsmo šypsnį, kai pirmą kartą, vaikštyklės pagalba pavyko tai padaryti. Hematologijos skyrius po reanimacijos man atrodė kaip šviesulys tunelio gale. Džiugino mintis, jog palatoje esu ne viena, galiu žvilgsniu bendrauti su kitais, dalintis skausmu ir džiaugsmais. Nors būdavo nemažai juodų – „nenoriu su niekuo bendrauti“, „niekas nesupranta, kaip aš jaučiuosi“ – dienų, neleisdavau sau per ilgai užsisklęsti. Noras gyventi, džiaugtis, dalintis, bendrauti, nugalėdavo.

Sužinojusi diagnozę, buvau labai silpnos sveikatos, kenčiau didelius fizinius skausmus, buvau ant mirties slenksčio. Puikiai pamenu vieną dalyką – aš tvirtai žinojau ir tikėjau, jog mane gydo geriausi medikai, man skiriamas tinkamiausias gydymas. Ši mintis mane ramino ir lydėjo visą kelionę link pasveikimo. Esu iki gyvenimo galo jiems dėkinga už atsidavimą, ryžtą ir drąsą gydyti.

Pasikeitė mano pačios gyvenimas bei požiūris į jį. Dabar suvokiu, jog gyvenimas kasdien duoda mums pamokas, kurias mes išmokstame arba ne. Išmokę, palipame laipteliu aukštyn, neišmokę, liekame vietoje ir kartojame pamoką. Viskas yra mūsų rankose, mes galime rinktis, kaip norime gyventi, kokiais norime būti. Aš pasirinkau mylėti – visų pirma, save, ne egoistiškai, bet iš tikrųjų. Išmokau priimti save kokia bebūčiau: serganti, nelaiminga ar abejinga. Priėmiau save ir su meile bei dėkingumu įsileidau kitus į savo gyvenimą. Drąsiai sakau, jog liga iš naujo subrandino mane kaip žmogų. Tapau geresnė ne tik sau, bet ir kitiems. Tapau labiau sąmoningesnė gyvenime, savo pasirinkimuose, dėmesingesnė ir jautresnė savo pačios jausmams ir pojūčiams. Aš priėmiau šitą ligą, kaip dovaną ir pamoką siųstą man augti. Esu dėkinga ir laiminga už savo gyvenimą tokį, koks jis yra.

Difuzinę didelių B ląstelių limfomą įveikusios

Daumantės mintys

Pirmieji ligos simptomai Daumantei pasireiškė gyvenant saulėtam Kipre, tačiau kimimą ir sausą kosulį priskyrusi peršalimui, jų nesureikšmino. Vėliau kosulys didėjo, pradėjo labiau erzinti, atsirado veido ir kaklo tinimas, kuris iššaukdavo dusulį. Vietiniai gydytojai Daumantei sakė, jog greičiausiai tai tik alergija saulei, nors tinimo nemažino vartojami priešalerginiai vaistai.

Į Kiprą atostogauti atvykusios Daumantės mama ir sesuo pastebėjo, jog ji gerokai sulieknėjo, todėl paskatino grįžti į Lietuvą sveikatos patikrai. Netrukus paaiškėjo ir priežastis – didžiųjų B ląstelių limfoma, 2 stadija. Merginai buvo skirti 6 chemoterapijos kursai. Po jų atliktas PET tyrimas parodė, jog tokio gydymo nepakako, todėl buvo skirta 20 radioterapijos kursų.

„Prisimenu, mamai pranešus diagnozę, greitai ją įvedžiau į paiešką ir buvo aiškiai parašyta – vėžys. Tepasakiau: „Bet, mama, taigi man vėžys“. Ji palinksėjo galva, tėtis

paėmė už rankos ir pasakė: „Viskas gerai, mes visi kartu įveiksime“. Tiek ir tereikėjo. Nei karto nemąsčiau, kodėl taip atsitiko būtent man, ar aš mirsiu, ar pasveiksiu. Priėmiau tai kaip iššūkį. Nesigailėjau savęs, neleidau to ir kitiems. Į priekį stūmė noras gyventi, matyti kaip auga mano sūnėnas ir dukterėčia, aistra keliauti. Viskas susidėjo į vieną vietą ir nebuvo laiko mąstyti apie kažką kitą“, – pasakojo Daumantė.

Liga Daumantei suteikė dar daugiau stiprybės, kitokio suvokimo ir požiūrio į gyvenimą. „Labai pradėjau vertinti savo gyvenimą. Niekada nebuvau ta, kuri vertina materialius dalykus, kreipia dėmesį į kitų žmonių nuomonę ar bando į kažką lygiuotis, visada turėjau tvirtą nuomonę. Su liga atėjo suvokimas, kad nėra nieko brangiau nei sveikata ir artimi žmonės. Taip pat, kad gyvenimas yra laikinas, todėl nėra kada daug galvoti, reikia veikti ir daryti tai, ką nori. Aš nebuvau tokia ryžtinga prieš ligą, dabar supratau, kad galima ir reikia ne tik svajoti, bet tas svajones pildyti – kada jei ne dabar? Atsirado noras labiau rūpintis savimi, sportuoti.

Juokas ima, kai draugai verkšlena dėl visiškai nereikšmingų dalykų, nors ir suprantu, kad kiekvienam žmogui jo problema yra didžiausia ir svarbiausia. Vis tiek nevengiu patraukti per dantį ir primenu, kad yra didesnių ir blogesnių dalykų gyvenime. Pati į viską žiūriu paprasčiau. Niekam nelinkiu sirgti, tačiau labai norėčiau, jog žmonės turėtų galimybę suprasti, ką tenka patirti onkologine liga sergantiems, kad susivoktų, kas iš tiesų gyvenime yra svarbu“, – atviravo ji.

Onkologinės ligos diagnozę išgirdusiems žmonėms Daumantė patarė neužsidaryti savyje, negyventi tik su liga, nebijoti apie tai kalbėti, sakyti, ką išgyvena ar išeiti į viešumą. Anot jos, svarbu vengti klaidinančios informacijos internete apie ligą.

„Visi esame skirtingi ir ligą kiekvienas išgyvename skirtingai. Prisiskaičius apie visus tuos dalykus internete paskui sėdi ir lauki – o kada man taip bus? Kodėl man taip nėra, juk buvo parašyta, kad taip turi būti, turbūt kažkas negerai, kažką darau ne taip. Nekiškite į galvą neigiamos informacijos ir minčių. Gyvenkite taip, kaip ir gyvenote, tik prisiminkite, kad turite vykdyti gydytojų nurodymus. Žiūrėti į gydymą reikia, kaip į pareigą.“

Kas yra limfoma ir kaip ji atsiranda?

Šiame skyriuje aptariama, kaip ir kodėl išsivysto limfoma bei kaip ji paveikia žmogaus organizmą.

Limfoma yra vėžio rūšis, pažeidžianti tam tikras kraujo ląsteles, vadinamas limfocitais. Limfocitai, kartu su kitomis imuninėmis ląstelėmis bei organais formuoja žmogaus imuninę sistemą. Ši saugo organizmą nuo bakterijų, virusų, parazitų ir kitų mikroorganizmų sukeliamų ligų. Limfocitai aptinkami kraujyje bei limfinėje sistemoje – limfos, limfinių mazgų ir limfagyslių tinkle, kuris driekiasi per visą žmogaus kūną.

Taip pat jie randami kaulų čiulpuose, kuriuose yra gaminami, blužnyje, kurioje bręsta ir vystosi, bei mažesniais kiekiais užkrūčio liaukoje, tonzilėse ir tam tikrose gleivinėse (žarnyno, kvėpavimo, lytinių takų).

Kaip susergama vėžiu?

Žmogaus organizmą sudaro daugybė skirtingų ląstelių, kurios atlieka vienokią ar kitokią funkciją. Visos ląstelės auga, funkcionuoja ir miršta labai organizuotai. Ląstelių gyvavimo trukmė yra griežtai kontroliuojama. Kai jos pasensta, yra pažeistos ar nebeatlieka funkcijų, įvyksta programuota ląstelių žūtis – apoptozė. Kartais nutinka taip, kad ląstelės genetinė medžiaga (DNR) pakinta ir sutrinka programuotos žūties mechanizmas. Tokiu atveju jos gali daugintis ir augti neribotai, tarsi tampa nemirtingomis. Dažniausiai tokias pakitusias ląsteles atpažįsta imuninės ląstelės ir jas sunaikina. Tačiau kartais imuninė sistema su pakitusiomis ląstelėmis susidoroti nesugeba, tad – jos ilgainiui sukelia vėžį.

Vėžiu susergama tada, kai nenormalios, pakitusios ląstelės pradeda nekontroliuojamai daugintis, pakinta apoptozės mechanizmai, ląstelių masė didėja ir ima formuotis navikas (kitaip vadinama neoplazma), kuris trikdo normalių ląstelių funkcionavimą.

1 paveikslas. Naviko vystymosi schema. Adaptuota iš lymphoma-action.org.uk

Genetinė klaida

Normali

ląstelė

Dauguma vėžių vadinami pagal ląstelių ar organų, kuriuose prasideda, pavadinimą. Pavyzdžiui, inkstų, kasos vėžys. Limfocitų vėžys vadinamas limfoma arba limfocitine leukemija, priklauso nuo to, kur yra pirminis pakitusių ląstelių šaltinis: limfmazgiuose ar kraujyje ir kaulų čiulpuose.

Kraujo ląstelės

ERITROCITAI sudaro apie pusę kraujo tūrio. Jų sudėtyje esantis hemoglobinas sąlygoja raudoną kraujo spalvą. Jis perneša deguonį iš plaučių į kitus organizmo audinius, o surinktą iš audinių medžiagų apykaitos produktą – anglies dioksidą nuneša į plaučius, kur jį pašaliname iškvėpdami.

TROMBOCITAI yra mažiausios kraujo ląstelės, atsakingos už kraujavimo stabdymą, kai susižeidžiama. Pavyzdžiui, įsipjovus pažeidžiama kraujagyslės sienelė, todėl prasideda kraujavimas. Trombocitai prilimpa prie sužalotos vietos ir ją užkemša. Vėliau susiformuoja krešulys ir kraujagyslė sugyja. Trombocitai išskiria tam tikrą augimo faktorių, kuris stimuliuoja žaizdų gijimą ir kraujagyslių sienelės susidarymą.

LEUKOCITAI:

• Neutrofilai ir monocitai, kitaip vadinami fagocitais (valgančiomis ląstelėmis), atsakingi už kovą su infekcijomis. Jie „praryja“ infekcijos sukėlėją bei jį suvirškina, iš kraujo patenka į audinius ir sunaikina bakterijas ir / ar grybelius, sukeliančius infekcijas.

• Eozinofilai ir bazofilai reaguoja į alergenus (alergiją sukeliančias medžiagas) ir parazitus.

• Limfocitai randami limfiniuose mazguose, blužnyje, limfagyslėse tonzilėse, o taip pat ir kraujyje. Jų yra trys rūšys:

o T limfocitai padeda B limfocitams gaminti antikūnus prieš mikroorganizmus ir kovoti su infekcija.

o B limfocitai gamina antikūnus prieš bakterijas, virusus ar kitus sukėlėjus.

o Natūralūs kileriai (NK) kovoja su virusais ir navikinėmis ląstelėmis be kitų ląstelių ar baltymų (antikūnų) pagalbos.

Kraujas gaminamas kaulų čiulpuose. Tai akytas audinys kaulų centrinėje ertmėje, kuriame vystosi ir bręsta kraujo ląstelės. Šis procesas vadinamas hematopoeze. Vaikų organizme beveik visi kaulai yra pripildyti funkcionalių – raudonųjų – kaulų čiulpų, todėl hematopoezė vyksta intensyviai. Žmogui augant, vis daugiau kaulų čiulpų virsta riebaliniu audiniu ir tampa nebeaktyvūs. Šie kaulų čiulpai (dėl savo spalvos) vadinami geltonaisiais. Suaugę žmonės raudonųjų kaulų čiulpų turi stubure, šonkauliuose, krūtinkaulyje, pečių, klubų ir kaukolės kauluose.

Iš kur atsiranda kraujo ląstelės?

Nedidelė kaulų čiulpų ląstelių dalis, vadinama kraujodaros kamieninėmis ląstelėmis (angl. hematopoietic stem cells, HSC), geba atsinaujinti ir diferencijuotis į visas kraujo ląsteles. Kai ląstelės pilnai subręsta, jos iš kaulų čiulpų patenka į kraują. Sveiki žmonės turi pakankamai kamieninių ląstelių, tad nuolat gaminamas normalus kraujo ląstelių kiekis. Labai mažas kamieninių ląstelių kiekis, kurio neparodo net įprastinių kraujo tyrimų rezultatai, patenka į kraują. Jas specialiais metodais galima surinkti, ir, jei reikia, persodinti iš donoro sergančiajam.

Limfinė sistema

Limfinė sistema yra labai svarbi žmogaus imuninės sistemos dalis. Ji padeda kovoti su įvairiomis bakterijomis ir kitų infekcinių sukėlėjų (virusų, grybelių, parazitų) sukeltomis infekcijomis. Limfinė sistema taip pat geba atpažinti ir sunaikinti pasenusias ir nebefunkcionuojančias arba pakitusias ląsteles, pavyzdžiui, vėžines. Limfinę sistemą sudaro:

• limfagyslės – plonos cisternos, išsiraizgiusios po visą kūną,

• limfagyslėmis teka limfa – skaidrus skystis, kuriame yra daug limfocitų,

• aplink limfagysles yra išsidėstę nedideli, apvalios ar ovalios formos limfmazgiai,

• užkrūčio liauka,

• kaulų čiulpai,

• blužnis,

• tonzilės,

• gleivinių limfocitų sankaupos (žarnyno, kvėpavimo, lytinių, šlapimo takų).

Normalūs, sveiki limfocitai limfmazgiuose sąveikauja su įvairiais mikrobais, infekcijų sukėlėjais. Kai juos atpažįsta, skatina imuninę sistemą kovoti.

Limfmazgių dydis priklauso nuo limfinėje sistemoje vykstančių procesų aktyvumo: jeigu organizmas susiduria su dideliais patogeniškų medžiagų kiekiais (virusais, bakterijomis), limfmazgiai padidėja. Tai įprasta reakcija. Limfmazgiai padidėja sergant ir ligomis, kurių metu vyksta aktyvūs imuniniai ar uždegiminiai procesai, pavyzdžiui, reumatoidiniu artritu. Rečiau padidėję limfmazgiai būna susiję su onkologiniu susirgimu.

2 paveikslas. Žmogaus limfinė sistema. Adaptuota iš lymphoma-action.org.uk

Kaklo limfmazgiai

Pažasties limfmazgiai

Limfagyslės

Kirkšnies limfmazgiai

Užkrūčio liauka

Diafragma

Blužnis

Kaip veikia imuninė sistema?

Imuninė sistema yra žmogaus organizmo specializuotų ląstelių, audinių ir organų visuma. Jų pagrindinė funkcija – atpažinti ir sunaikinti svetimas ar pakitusias ląsteles bei mikroorganizmus, galinčius sukelti ligą.

Imuninė sistema formuoja dviejų tipų imunitetą:

• Įgimtą (natūralų) – tai natūralūs kūno barjerai (oda, gleivinės), kraujyje esančios medžiagos, specifinės ląstelės, kurios atakuoja ir žudo svetimus mikroorganizmus. Įgimto imuniteto ląstelės yra neutrofilai, makrofagai, eozinofilai bei bazofilai.

• Įgytą (adaptyvų) – tai užkrūčio liauka, blužnis, tonzilės, kaulų čiulpai, kraujas bei limfinė sistema. Pagrindinės įgyto imuniteto ląstelės yra B ir T limfocitai. Šios ląstelės nužudo arba inaktyvuoja svetimus mikroorganizmus ir ilgai juos atsimena. Kai jos vėl susiduria su tuo pačiu mikroorganizmu, imuninis atsakas būna žymiai stipresnis ir greitesnis.

Kas yra limfoma?

Limfoma – tai vėžio rūšis, kurią sukelia pakitę limfocitai limfmazgiuose arba kituose limfinės sistemos audiniuose. Skiriamos dvi pagrindinės limfomų kategorijos –

Hodžkino limfoma (HL) ir kiti limfomos tipai (anksčiau buvo klasifikuojama kaip ne Hodžkino limfoma (NHL)). Jose yra daugybė įvairių tipų limfomų, kurios klasifikuojamos pagal ląstelių kilmę, nustatomus genetinius pakitimus, vystymąsi, plitimą ir gydymą. Skirtingai nuo kitų navikų, limfomos prognozę lemia ne tik jos stadija, bet ir limfomos tipas bei kitos savybės.

Kas ir kokie yra kiti limfomos tipai?

Kiti limfomos tipai apibūdina ne konkrečią ligą, o ligų grupę. Jų pagrindinis bruožas yra limfocitų kilmės navikas, nepriskiriamas Hodžkino limfomoms. Yra žinoma daugiau kaip 80 skirtingų navikų tipų. Visi jie skiriasi savo sandara, kilme ar jautrumu gydymui.

Kiti limfomos tipai į dvi stambias kategorijas skirstomi pagal kilmę:

• B limfocitų limfomos yra kilusios iš B limfocitų. Jos sudaro apie 90 procentų visų kitų limfomos tipų.

• T / NK limfocitų limfomos – žymiai retesnės, kilusios iš T tipo limfocitų arba NK ląstelių.

Limfomos tipai skirstomi ir pagal augimo greitį. Tai indolentinės (vangios) ir agresyvios eigos kiti limfomos tipai. Indolentinės limfomos auga ir progresuoja lėtai, dažniausiai neturi jokių simptomų ar požymių, o jomis sergantys žmonės dažnai metų metus nėra gydomi, kadangi ligos gydymas sukeltų daugiau žalos nei naudos. Tuo tarpu agresyvias limfomas būtina gydyti nedelsiant, nes jos kelia grėsmę žmogaus sveikatai bei gyvybei.

Lentelė 1. Dažniausi kitų limfomos tipai.

Indolentinės eigos Agresyvios eigos

B limfocitų limfoma

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) / Smulkių limfocitų limfoma (SLL)

Folikulinė limfoma (FL)

Limfoplazmocitinė limfoma / Valdenštremo makroglobulinemija

Berkito (Burkitt) limfoma

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma (DDBLL)

Dvigubo smūgio (double-hit) limfoma

Marginalinės zonos limfoma Mantijos ląstelių limfoma (MLL)

Pirminė tarpuplaučio B ląstelių limfoma (PTBLL)

T limfocitų limfoma

Periferinė T ląstelių limfoma (PTLL)

Odos T ląstelių limfoma (Mycosis fungoides)

Limfoblastinė leukemija / limfoma

Sezary sindromas

Dažniausi indolentinės eigos kiti limfomos tipai

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) / Smulkių limfocitų limfoma (SLL)

Moksliniai tyrimai parodė, kad LLL ir SLL – tai viena ir ta pati liga. Jos pavadinimas priklauso ar pirminis ligos židinys yra kraujyje ir kaulų čiulpuose (leukemija) ar limfmazgiuose (limfoma). Pagrindiniai šios ligos požymiai ir simptomai yra padidėję limfmazgiai, nuovargis, dusulys, anemija, dažnos infekcijos. Dažniausiai liga aptinkama profilaktinio sveikatos patikrinimo metu. Ji labiau paplitusi vyresnio amžiaus (> 70 m.) žmonių tarpe. Bėgant laikui, LLL gali progresuoti į agresyvesnio tipo

limfomą (dažniausiai difuzinę didelių B–limfocitų limfomą). Tai vadinama Richterio transformacija.

Ši liga ir jos gydymas išsamiau aprašyti asociacijos „Kraujas“ leidinyje „Lėtinė limfocitinė leukemija“.

Folikulinė limfoma (FL)

Folikulinė limfoma – viena dažniausių kitų limfomos tipų rūšių. Ji diagnozuojama bet kuriame žmogaus amžiuje, tačiau dažniausiai tai vyresnių (> 60 m.) žmonių liga. Pagrindiniai požymiai: neskausmingas limfmazgių padidėjimas (kaklo, pažastų, kirkšnių ar kt.). FL ilgainiui taip pat gali progresuoti į agresyvesnį limfomos tipą. Ligai būdinga lėta ir ilga eiga, geras atsakas į gydymą, tačiau ir dažnas atkryčių po gydymo skaičius.

Folikulinė limfoma pagal tam tikrų ląstelių (centroblastų) kiekį ir išsidėstymą skirstoma laipsniais. Pirmo ir antro laipsnio FL yra indolentinė, jose randama nedaug centroblastų, trečio laipsnio FL yra agresyvesnė ir dažnai reikalauja sudėtingesnio gydymo.

Gydymas

Neišplitusi (I – II stadijos) folikulinė limfoma. Folikulinei limfomai būdingas lėtas augimas, todėl gydytojai gali nuspręsti atidėti gydymą ir pirmiau ligą tik stebėti. Pacientams, sergantiems I ar II stadijos folikuline limfoma, gali būti taikomas spindulinis gydymą. Jis padeda išgydyti dalį pacientų, kuriems liga išplitusi ribotai. Šiose stadijose tikėtina ilgalaikė ligos remisija ar pasveikimas. Deja, bet tik 10 – 20 proc. pacientų, sergančių folikuline limfoma, į gydytoją kreipiasi šios stadijos metu.

Išplitusi (III – IV stadijos) folikulinė limfoma Vėlesnių stadijų metu, jei folikulinė limfoma nėra labai išplitusi ir nėra ligai būdingų simptomų, gydytojas gali pasiūlyti ją stebėti. Jei simptomai išryškėja, greitai auga, atsiranda dideli limfiniai mazgai, paprastai taikoma imunochemoterapija rituksimabo ir chemoterapijos kombinacija. Pasiekus ligos remisiją, kartais gali būti skiriamas palaikomasis gydymas imunoterapija (pavyzdžiui, rituksimabu).

Limfoplazmocitinė limfoma / Valdenštremo makroglobulinemija

Tai B limfocitų limfoma, kuriai būdingas padidėjęs imunoglobulino M ar paraproteino kiekis kraujyje, didinantis kraujo klampumą. Liga dažniau diagnozuojama vyresniems

žmonėms, prasideda – kaulų čiulpuose. Būdingi simptomai: nuovargis, sunkiai gyjančios žaizdos, galvos, pilvo skausmai, regos pokyčiai, padidėję limfmazgiai.

Marginalinės zonos limfoma (MZL)

Ši limfoma taip pat kilusi iš B limfocitų ir dažniau būdinga vyresniems žmonėms. Skiriami 3 ligos tipai: 1) ekstranodalinė MZL (MALT) – prasideda už limfinės sistemos ribų, dažniausiai gleivinėse. Papildomai gali būti skirstoma į skrandžio MALT limfomą ir ne skrandžio; 2) nodalinė MZL – prasideda limfiniuose mazguose; 3) blužnies MZL –dažniausiai apima pokyčius blužnyje ir kraujyje, kaulų čiulpuose.

Ekstranodalinė MZL dažniausiai susijusi su tam tikromis infekcijomis ar autoimuniniais procesais. Pavyzdžiui, lėtinis uždegimas skrandžio gleivinėje, sukeltas H. pylori bakterijos, gali kelti riziką susirgti ekstranodaline MZL.

Gydymas

Skrandžio MALT limfomos gydymas Pacientai, sergantys skrandžio MALT limfoma, iš pradžių gydomi antibiotikais, kuriais siekiama išnaikinti H. pylori infekciją. Gydymas protonų pompos inhibitoriumi ir antibiotikais skiriamas kelioms savaitėms. Maždaug 80 proc. pacientų sureaguoja į gydymą (H. pylori bakterija išnaikinama), liga regresuoja, todėl pusei jų nebereikia jokio papildomo gydymo. Jeigu po gydymo antibiotikais liga lieka, taikoma radioterapija.

Sisteminė, išplitusi liga gydoma taikant imunochemoterapiją, kaip ir gydant ne skrandžio MALT limfomas.

Ne skrandžio MALT limfomos gydymas. Gydant ne skrandžio MALT limfomas, taikomi įvairūs gydymo būdai. Jie priklauso nuo pažeisto organo bei ligos išplitimo. Neišplitusiai marginalinės zonos limfomai gydyti taikoma radioterapija. Jei pacientams nepasireiškia ligos simptomai, jie tik stebimi. Pacientams, kurių liga išplitusi arba jos nepavyksta gydyti vietiniais metodais, taikoma chemoimunoterapija.

Blužnies marginalinės zonos limfomos gydymas Pacientams, kuriems tuo pat metu nustatoma ir hepatito C infekcija, taikomas standartinis hepatito C gydymas. Jis gali padėti pasiekti ligos remisiją. Šis gydymas neveikia blužnies marginalinės zonos limfomų, kurios nustatomos be hepatito C infekcijos.

Padidėjusi blužnis dažnai sukelia didelį diskomfortą, todėl ji pašalinama (splenektomija).

Daliai pacientų taikoma chemoimunoterapija.

Odos T ląstelių limfoma (Mycosis fungoides)

Tai limfomų grupė, kuri kyla iš odos T limfocitų. Šios limfomos būdingos vidutinio amžiaus vyrams. Daugelis jų yra indolentinės eigos ir būna tik odoje, tačiau pasitaiko ir tokių, kurios išplinta į limfmazgius ar kitus organus.

Dažniausiai pasitaikanti odos T ląstelių limfoma vadinama Mycosis fungoides. Ši liga progresuoja lėtai ir yra gerybinė. Mycosis fungoides pasireiškia įvairiomis odos dėmėmis, primenančiomis bėrimą, taip pat gali atsirasti virš odos iškilusių, pleiskanotų plokštelių ar guzelių.

Gydymas

Dėl indolentinės ligos eigos, dažniausiai skiriamas gydymas:

• ultravioletinių spindulių terapija (PUVA, UVB),

• vietiniai steroidiniai hormonai,

• vietinė chemoterapija,

• vietiniai retinoidai,

• vietinė radioterapija.

Dažniausi agresyvios eigos kiti limfomos

tipai

Berkito (Burkitt) limfoma

Ši limfoma vystosi iš B limfocitų ir yra agresyvios eigos. Skiriami trys tipai:

• Endeminė Berkito limfoma. Ja sergama dažniausiai, išskirtinai Afrikos regione, tai vaikų navikas.

• Sporadine Berkito limfoma. Paplitusi visame pasaulyje, tačiau yra ganėtinai reta.

• Berkito limfoma, susijusi su imunodeficitais. Ja serga žmonės, kurių imuninė sistema funkcionuoja nenormaliai. Pavyzdžui, jiems diagnozuota ŽIV infekcija.

Berkito limfoma ir Ebštein Baro virusas (EBV) yra neabejotinai susiję. Berkito limfoma pažeidžia žandikaulius, nervų sistemą, žarnyną, inkstus ar kitus organus. Sporadinei ir su imunodeficitais susijusioms limfomos formoms būdingas didėjantis darinys pilvo ertmėje (pilvo skausmas, jaučiamas pilnumas, užkietėję viduriai). Kiti simptomai: naktinis prakaitavimas, svorio netekimas, karščiavimas. Berkito limfoma skubiai gydoma agresyvia chemoterapija vaistų deriniais su rituksimabu.

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma (DDBLL)

Ši limfoma yra viena dažniausių. Ja serga vyresni žmonės, rečiau jaunesni asmenys ir vaikai. Pirmas ligos požymis – didėjantys limfmazgiai pažastų, kaklo, kirkšnių ar kitose srityse. Taip pat – naktinis prakaitavimas, karščiavimas, apetito stoka ir mažėjantis svoris.

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma gali vystytis limfmazgiuose arba už limfinės sistemos ribų (ekstranodalinis plitimas). Ji gali būti lokalizuota arba išplitusi. Dažniausiai skiriami ligos histologiniai – molekuliniai potipiai yra: aktyvuotų B ląstelių (ABC) bei germinalinio centro B ląstelių (GCB). Remiantis klinikiniu ligos plitimu (tarpuplautyje) ir būdingu histologiniu vaizdu, taip pat skiriama pirminė tarpuplaučio B ląstelių (PTBC) limfoma. Nors liga agresyvi, tačiau paprastai sėkmingai gydoma imunochemoterapija. Gydymo strategija paprastai priklauso nuo ligos potipio ir jos išplitimo.

Gydymas

DDBLL gydoma taikant imunochemoterapiją. Pastarosios intensyvumas ir trukmė priklauso nuo DDBLL išplitimo bei rizikos veiksnių. Retais atvejais taikomas ir spindulinis gydymas. Specialus gydymas skiriamas, jei galima DDBLL plitimo į nervų sistemą rizika. Taip pat, jei DDBLL yra tam tikroje vietoje, pavyzdžiui, sėklidės, skrandžio ar tarpuplaučio DDBLL.

Paprastai taikomas kombinuotas imunochemoterapinis gydymas vadovaujantis R-CHOP protokolu (arba intensyvesniu R–HiCHOP) – tai gydymo rituksimabu ir keliais chemoterapiniais vaistais (ciklofosfamidu, doksorubicinu, vinkristinu ir prednizolonu) derinys. Jauniems pacientams kursai skiriami kas 14 dienų, vyresniems – rečiau (kas 21 dieną). Kursų skaičius priklauso nuo ligos išplitimo ir rizikos faktorių. Jei liga lokalizuota, skiriami 6 gydymo kursai, jei nėra kitų rizikos faktorių, 4 gydymo kursai. Jei nustatoma limfomos plitimo į centrinę nervų sistemą rizika, nervų sistemos pažeidimo profilaktikai ar gydymui skiriama juosmeninė punkcija su vaistų suleidimu į stuburo kanalą.

Gydymo veiksmingumas vertinamas vaizdiniais tyrimais.

Dvigubo smūgio (double-hit) limfoma

Tai agresyvios eigos B limfocitų limfoma, kuriai būdingas tam tikrų genų (c-MYC ir Bcl2 ir / ar Bcl6) persitvarkymas chromosomose. Mikroskopinis limfomos vaizdas primena DDBLL. Šis limfomos tipas yra retas ir paprastai nustatomas kaip pirminis susirgimas, tačiau pasitaiko atvejų, kai indolentinės eigos limfoma transformuojasi į šį limfomos tipą.

Mantijos ląstelių limfoma (MLL)

Ši limfoma kyla iš B limfocitų, ja dažniau serga vidutinio amžiaus vyrai. Patikros metu MLL dažniausiai aptinkama limfmazgių grupėje, viename ar keliuose organuose ir kaulų čiulpuose. Ligos eiga įvairuoja nuo indolentinės iki agresyvios. Šią limfomą sukelia tam tikri genų pakitimai (ciklino D1), o jie padeda patikimai diagnozuoti ligą.

Daugeliui pacientų mantijos limfoma pažeidžia žarnyną.

Gydymas

Mantijos limfomai gali būti būdinga indolentinė ligos eiga, tad gydytojas, įvertinęs pasirinktus histologinius bioptuotos medžiagos požymius, kraujo laboratorinius rodiklius, simptomus, gali pasiūlyti aktyviai stebėti ligą. Visgi, daugumai mantijos limfomos atvejų būdinga agresyvi eiga, todėl prireikia skubaus ir intensyvaus gydymo.

Gydant taikoma imunochemoterapija, kurios metu naudojamas rituksimabas ir įvairūs chemoterapiniai preparatai (jauniems pacientams paprastai naudojama R –CHOP tipo chemoterapija ir citarabinas, vyresniems pacientams – mažiau intensyvi chemoterapija). Imunochemoterapijos intensyvumas ir trukmė priklauso nuo mantijos limfomos išplitimo, rizikos veiksnių, paciento amžiaus bei bendros būklės. Mantijos limfoma gali pažeisti centrinę nervų sistemą, todėl papildomai į stuburo kanalą leidžiami chemoterapiniai vaistai. Jaunesniems ir geros bendros būklės pacientams, sergantiems pažengusia didelės rizikos liga, gali būti taikoma didelių dozių chemoterapija ir atliekama autologinė kaulų čiulpų transplantacija. Po šio gydymo dauguma pacientų pasiekia remisiją. Remisijos palaikymui po gydymo gali būti skiriama imunoterapija rituksimabu.

Daliai pacientų liga sugrįžta arba nėra išgydoma įprastine imunochemoterapija.

Džiugu, kad net ir tokiu atveju liga gali būti valdoma. Atsinaujinus mantijos limfomai, vėl tiriami limfmazgiai, vertinamas ligos išplitimas, paciento būklė, prieš tai skirtas gydymas ir sprendžiama dėl tolesnės gydymo taktikos: gali būti skiriama gelbstinčioji imunochemoterapija (paprastai naudojami kiek kitokie vaistai nei pirminiam gydymui) ir atliekama alogeninė (donoro) kaulų čiulpų transplantacija (toks būdas pasirenkamas, kai liga atsinaujina jauniems pacientams) arba gydymas taikinių terapija (ibrutinibu).

Pirminė tarpuplaučio B ląstelių limfoma (PTBLL)

Tai difuzinės didelių B ląstelių limfomos forma, kai liga prasideda tarpuplaučio limfmazgiuose ir dažniausiai yra lokalizuota tik tarpuplautyje (krūtinės ląstoje). Ja dažniausiai serga 30 – 40 m. amžiaus moterys. Pagrindiniai simptomai: karščiavimas, svorio netekimas, naktinis prakaitavimas, viršutinės tuščiosios venos sindromas, kuris pasireiškia veido ir rankų tinimu, dusuliu bei sausu kosuliu. PTBLL sergantys pacientai gali tikėtis greičiau pasveikti nei sergantys DDBLL.

Limfoblastinė leukemija / limfoma

Tai gana reta liga, kuri prasideda tiek B, tiek T limfocituose. Daugiau kaip 80 proc. limfoblastinės limfomos atvejų yra susiję su pakitimais T limfocituose. Tai vaikų liga, tačiau ja serga ir jauni suaugusieji. Eiga agresyvi, todėl daugiau kaip pusė ligos atvejų yra diagnozuojama, kai liga jau būna pažengusi. Dažniausiai ji pasireiškia limfmazgių didėjimu, karščiavimu, naktiniu prakaitavimu, svorio netekimu, kraujavimu.

Periferinė T limfocitų limfoma (PTLL)

Ši limfoma priklauso grupei limfomų, vadinamai brandžių T limfocitų limfomomis. PTLL sudaro daugiau kaip pusę visų T limfocitų kitų limfomos tipų atvejų. Dažniausiai ji prasideda limfmazgiuose, blužnyje, virškinamajame trakte ar odoje. Skiriami keli PTLL potipiai:.

• Anaplastinė didelių ląstelių limfoma (ADLL). Tai gana reta limfoma, pasireiškianti sistemiškai arba vietiškai odoje. Dažniausi simptomai: karščiavimas, nugaros skausmas, limfmazgių padidėjimas, nuovargis.

Pacientai, kuriems diagnozuota sisteminė ADLL, pagal tai, ar jų ląstelėse aptinkamas pakitęs baltymas, vadinamas anaplastinės limfomos kinaze (ALK), skirstomi į dvi grupes. Pacientai, kuriems baltymas aptinkamas, gana gerai reaguoja į gydymą chemoterapija, lengviau pasiekiama norimų gydymo rezultatų. ALK neigiama liga gydoma sunkiau, dažnai renkamasi agresyvesnė gydymo strategija.

Odos ADLL paprastai ne tokia agresyvi. Jai būdingas odos pažeidimas, primenantis iškilusį eriteminį bėrimą. Jis gali išopėti, niežėti ir ilgai negyja. Toks odos navikas gali iškilti bet kurioje kūno dalyje ir paprastai auga labai lėtai, todėl dažnai diagnozuojama įsisenėjusi liga. Retais atvejais odos ADLL plinta į limfmazgius bei kitus organus.

• Angioimunoblastinė T ląstelių limfoma (AITLL). Ja dažniau serga vidutinio amžiaus ar pagyvenę žmonės, liga diagnozuojama jau pažengusi. Pagrindiniai simptomai: karščiavimas, naktinis prakaitavimas, odos bėrimas ir su limfoma susiję autoimuniniai sindromai: autoimuninė hemolizinė anemija ar autoimuninė trombocitopenija. Dėl šių simptomų organizmas nebeatpažįsta savo audinių ir ląstelių (eritrocitų ir trombocitų), todėl pradeda juos naikinti. AITLL simptomams malšinti skiriami steroidiniai vaistai.

• Neklasifikuojama periferinė T limfocitų limfoma. Tai kitiems PTLL porūšiams nepriskiriama limfoma. Dažniausiai itin agresyvios formos ir skubiai gydoma.

Sezary sindromas

Tai reta, agresyvi odos T limfocitų limfomos forma, kuri pažeidžia tiek odą, tiek kraujo ląsteles. Dažniausiai ji pasireiškia vyresniems nei 60 m. amžiaus žmonėms. Pagrindiniai simptomai: padidėję limfmazgiai ir raudoni, dideli, niežtintys bėrimai odoje. Taip pat gali slinkti plaukai, sustorėti plaštakų ir pėdų oda, pakisti nagai. Sezary ląstelės aptinkamos odoje ir kraujyje.

Gydymas

Dažniausiai pasirenkamas gydymas:

• biologinė terapija: geriamieji retinoidai, interferonas alfa,

• ekstrakorporinė fotoferezė,

• chemoterapija,

• histonų deacetilazės inhibitoriai: vorinostatas, romidepsinas.

Kuo kiti limfomos tipai skiriasi nuo Hodžkino limfomų?

Hodžkino limfomai būdingos Reed – Steinberg ląstelės. Jų nerandama kitų limfomos tipų kategorijos limfomose. Be to, Hodžkino limfomos dažniausiai plinta į šalimais esančią limfmazgių grupę, tuo tarpu kiti limfomos – plinta nenuspėjamai. HL nuo kitų limfomos tipų taip pat skiriasi ir sergančiųjų amžiumi: HL dažniau diagnozuojama jauno amžiaus asmenims.

Kitų limfomos tipų rizikos faktoriai

Tiksliai nėra žinoma, kodėl susergama kitais limfomos tipais. Nustatyta keletas rizikos faktorių, kurie didina riziką. Tačiau tai nėra lemiamas veiksnys, kadangi susirgti kitais limfomos tipais gali ir žmonės, kurie neturi nei vieno rizikos faktoriaus, o žmonės, turintys daugybę rizikos faktorių – gali ir nesusirgti.

Lentelė 2. Žinomi HL rizikos veiksniai.

Rizikos faktorius Charakteristikos

Imunodeficitinės būklės

Autoimuninės ligos

Tiek įgimti imunodeficitai, tiek įgytos imunodeficitinės būklės (ŽIV / AIDS ir kt.) padidina riziką susirgti kitais limfomos tipais.

Tokios ligos kaip Krono, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, psoriazė gali lemti didesnę tikimybę susirgti kitais limfomos tipais.

Tam tikrų vaistų vartojimas

Virusinės infekcijos

Imuninę sistemą slopinantys vaistai: metotreksatas ar tumoro nekrozės faktoriaus (TNF) inhibitoriai bei tam tikri vaistai, kurie vartojami po organų transplantacijų, gali padidinti riziką susirgti kitais limfomos tipais.

Žmonės, infekuoti Ebštein – Bar virusu (EBV), žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) ar hepatito C virusu turi didesnę riziką susirgti kitais limfomos tipais.

Bakterinės infekcijos

Amžius

Tam tikros bakterijos, tokios kaip H. pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci didina riziką.

Pastebima, jog dažniau serga 60 m. ir vyresnio amžiaus žmonės, tačiau kitais limfomos serga ir vaikai, ir kiti suaugusieji.

Lytis Vyrai serga dažniau nei moterys.

Cheminės medžiagos

Gydymas radioterapija

Tam tikri herbicidai, pesticidai ir kitos cheminės medžiagos didina riziką susirgti kitais limfomos tipais.

Kitų navikų gydymas radioterapija gali turėti įtakos kitų limfomos tipų išsivystymui.

Kitais limfomų tipais neįmanoma užsikrėsti nuo sergančio žmogaus ar susirgti susižeidus. Nepaisant rizikos veiksnių, bendra rizika susirgti kitais limfomos tipais yra labai maža ir rutininiai profilaktiniai visuotinės patikros testai neatliekami.

Kitų limfomos tipų simptomai ir požymiai

Šiame skyriuje aptariami dažniausi ligos simptomai, kuriuos jaučia pacientai.

Labai dažnai pacientai nesiskundžia bei nejaučia ryškių simptomų, todėl liga atsitiktinai aptinkama profilaktinio sveikatos patikrinimo metu. Dažniausiai limfoma pasireiškia neskausmingu vieno ar kelių limfmazgių padidėjimu (paprastai didesni nei 1 cm skersmens). Jie lengviau pastebimi kaklo srityje, pažastyse ar kirkšnyje, bet taip pat dažnai padidėja ir sunkiau apčiuopiamose vietose (pilve, tarpuplautyje). Kai limfmazgiai padidėja tarpuplautyje, imama kosėti, dusti, spaudžiamos venos, kuriomis kraujas teka iš viršutinės kūno dalies, todėl gali tinti veidas ir rankos. Kai jie padidėja pilve, vargina pilvo skausmas, pūtimas, pilnumo jausmas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas.

Limfmazgiai įprastai didėja dėl daugelio priežasčių, pavyzdžiui, infekcijų. Dėl piktybinių susirgimų – labai retai. Kai limfmazgis piktybinis, jam būdingi šie požymiai: kietas, nepaslankus, neskausmingas, nuolat didėjantis limfinis mazgas. Ypatingai svarbu pastebėti, kai jie be aiškios priežasties ima didėti keliose srityse ar užčiuopiami ten, kur neturėtume čiuopti, pavyzdžiui, virš ar po raktikauliu.

Ligos simptomai ir požymiai pateikiami 3 lentelėje. Dauguma jų nėra specifiški ir yra būdingi sergant kitomis ligomis.

Lentelė 3. Kitų limfomos tipų simptomai ir požymiai.

Simptomai ir požymiai Galimos priežastys

Padidėję limfmazgiai kaklo, raktikaulių, pažastų, kirkšnių, alkūnių srityse

Padidėjusi pilvo apimtis

Pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, apetito stoka

Limfmazgiai didėja dėl infekcijos arba dėl pakitusių limfocitų susikaupimo mazguose

Pilvo srities limfmazgių padidėjimas arba skysčių kaupimasis (ascitas), taip pat kepenų ar blužnies padidėjimas

Padidėję pilvo organai ar limfmazgiai pilvo ertmėje spaudžia kitus organus, todėl gali sukelti skausmą ar virškinimo sutrikimų

Kosulys, dusulys, krūtinės skausmas

Galvos skausmas, sutrikęs mąstymas, pasikeitusi nuotaika, susiliejęs vaizdas, sunku kalbėti, traukuliai

Limfoma krūtinės ląstoje gali spausti bronchus ir apsunkinti kvėpavimą

Nervų sistemoje besivystanti limfoma gali sukelti įvairius nervų sistemos pažeidimo požymius

Raudonas, niežtintis bėrimas odoje Būdingas odos limfomoms

„B simptomai“: karščiavimas (38 ir daugiau laipsnių), kai nėra infekcijos požymių, svorio mažėjimas, naktinis prakaitavimas

Sunkios ar dažnos infekcijos

Dėl imuninių ląstelių veiklos suaktyvėjimo padidėjęs uždegiminių mediatorių kraujyje kiekis

Sumažėjęs leukocitų kiekis gali lemti didesnį imlumą infekcijoms

Kada kreiptis į gydytoją?

Jeigu žmogus pastebi padidėjusį limfmazgį, tačiau nėra jokių kitų infekcijos požymių (pavyzdžiui, slogos, gerklės skausmo), jis per mėnesį nesumažėja arba yra didesnis nei 1 cm skersmens bei nuolat didėja, būtina kreiptis į gydytoją. Jei vargina nemalonūs simptomai, nurodyti lentelėje, taip pat aptarkite juos su gydytoju ir išsiaiškinkite priežastis. Labai dažnai šie simptomai nėra ženklas, kad žmogus serga limfoma.

Jeigu gydytojas vis tik įtaria ligą, jis papildomai paskirs išsamesnius tyrimus diagnozei patvirtinti. Tai detalūs kraujo, kaulų čiulpų, širdies ir plaučių funkciniai, krūtinės rentgeno tyrimai, limfmazgių biopsija, kompiuterinė tomografija. Šiuos tyrimus leidinyje dar aptarsime.

Ligos diagnostika

Gydytojas kitų limfomos tipų diagnozę nustato tik įvertinęs atliktų tyrimų rezultatus. Šiame skyriuje aptariamos diagnostinės procedūros ir jų paskirtis.

Atminkite! Drąsiai klauskite savo gydytojo, domėkitės, kodėl jums atliekamos diagnostinės procedūros, kokios jų rizikos, privalumai, kaip joms pasiruošti ir ko tikėtis po procedūros.

Kaip diagnozuojami kiti limfomos tipai?

Tam, kad būtų patvirtinta limfomos diagnozė, reikia atlikti audinio biopsiją. Tai procedūra, kurios metu paimamas audinio gabalėlis, vėliau tiriamas mikroskopu. Šio tyrimo rezultatai ypatingai svarbūs: ir tiksliai HL diagnozei nustatyti, ir gydymui parinkti. Papildomos procedūros yra: kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija, įvairūs kraujo tyrimai, kraujo tepinėlis, ląstelių imunofenotipavimas, citogenetiniai ir molekulinės genetikos tyrimai.

Biopsijų tipai

Skiriami keli biopsijų tipai. Kuris jų yra tinkamiausias, nuspręs gydytojas.

1. Atvira (operacinė) biopsija. Šis metodas geriausias, kai liga nustatoma pirmą kartą. Biopsijos metu pašalinamas ir tiriamas visas limfmazgis. Kuo didesnis mėginys, tuo tiksliau matomi ląstelių pakitimai jame. Biopsija atliekama taikant vietinę arba bendrąją anesteziją.

2. Stulpelinė biopsija. Šis metodas taikomas, kai limfmazgis yra giliai krūtinės ląstoje ar vietoje, kurią sunku pasiekti pirmuoju metodu, taip pat, kai yra kontraindikacijų operacijai atlikti. Biopsijos metu į įtariamą limfmazgį duriama stora adata, ja ištyrimui paimamas mažas audinio gabalėlis. Kartais šiuo metodu paimtas audinio gabalėlis tiksliam ištyrimui būna per mažas, todėl biopsiją reikia kartoti. Ši biopsija atliekama ultragarso arba kompiuterinės tomografijos kontrolėje.

3. Aspiracinė biopsija. Šio metodo metu į įtariamą limfmazgį duriama plona adata ir ja surenkamos audinio ląstelės. Jis nėra tinkamas, kai norima patvirtinti diagnozę, kadangi į mėginį pakitusios ląstelės gali ir nepatekti. Plonos adatos apsiracija dažniausiai vertinamas gydymo efektyvumas.

Biopsijos metu paimtą audinio gabalėlį tiria gydytojas patologas arba specializuotas hematopatologas. Jis atsakymus pateikia gydančiam gydytojui – onkologui arba hematologui. Pastarasis, įvertinęs visų tyrimų rezultatus bei paciento būklę, patvirtina arba atmeta kitų limfomos tipų diagnozę. Jei tiriamo audinio mėginys per mažas, biopsija gali būti klaidingai neigiama. Tokiu atveju gydytojas rekomenduos biopsiją atlikti dar kartą ar paskirs kitą tyrimą.

Kaulų čiulpų (KČ) aspiracija ir biopsija

Kaulų čiulpai yra purus riebalinis audinys, užpildantis kaulų vidų. Suaugusio žmogaus kaulų čiulpai aptinkami plokščiuose kauluose – krūtinkaulyje, dubens kauluose, slanksteliuose. Biopsijos metu bus paimtas nedidelis kaulo gabalėlis, kuriame yra kaulų čiulpai. Aspiracijos metu tyrimams imama tik skystoji KČ dalis. Šie tyrimai dažnai atliekami, kai reikia išsiaiškinti ligos išplitimą ir stadiją, bet ne tada, kai norima nustatyti diagnozę.

Periferinio kraujo tyrimas

Tai dažnas ir rutininis tyrimas, kurio metu gydytojas siekia išsiaiškinti įvairių kraujo ląstelių kiekį kraujyje bei tam tikrų medžiagų, pavyzdžiui, hemoglobino, koncentraciją. Jis suteikia daug informacijos apie paciento būklę, ligos išplitimą, gydymo efektyvumą, todėl yra nepakeičiamas diagnozuojant ar įtariant kraujo ligą.

Imunofenotipavimas

Tai tyrimo metodas, kai ant ląstelių ieškoma tik joms būdingų markerių – antigenų. Skirtingos ląstelės savo paviršiuje turi skirtingus antigenus. Šie nurodo, kokių ląstelių aptikta. Pavyzdžiui, normalūs limfocitai ir limfomos ląstelės savo paviršiuje išskiria skirtingus antigenus, todėl juos identifikavę, galime sužinoti, kokios ląstelės sutinkamos tiriamojoje medžiagoje.

Lentelė 4. Imunofenotipavimo metodai.

Imunohistocheminis metodas Tėkmės citometrija

Ploni biopsijos pjūviai arba audinio ląstelės yra paveikiami žinomais antikūnais, kurie atpažįsta ląstelių paviršiaus antigenus ir nusidažo tam tikra spalva. Patologas, tirdamas mikroskopu, gali matyti viena ir kita spalva nusidažiusias ląstelių sankaupas.

Citogenetinis tyrimas

Ląstelės iš biopsijos mėginio yra paveikiamos žinomais antikūnais. Susijungę su ląstelių paviršiaus antigenais, šie suteikia ląstelėms tam tikrą spalvą, kurios intensyvumas lazeriu nustatomas specialiame prietaise –tėkmės citometre. Dažniausiai šis metodas taikomas tiriant skystą medžiagą – kraują ar kaulų čiulpus.

Chromosomos yra sudarytos iš daugybės genų, o genai – iš ilgų grandinių DNR genetinės medžiagos. Paprastai žmogaus ląstelėse yra 23 poros chromosomų. Limfomos ląstelėse jų gali būti daugiau ar mažiau, chromosomos gali būti pakitę ir nestabdomai daugintis. Citogenetinio tyrimo metu ieškoma pokyčių limfomos ląstelėse. Šiuo tyrimu nustatomas ligos potipis, tad ir gydymas parenkamas tinkamiausias.

Chromosomų pokyčiai

Chromosomų anomalijos lemia ląstelių dalijimosi ir augimo pokyčius, tai yra –limfomos atsiradimą. Skiriami dažniausi chromosomų pokyčiai:

• translokacija – tam tikrų dviejų dalių iš skirtingų chromosomų susikeitimas vietomis,

• delecija – dalies chromosomos iškritimas,

• amplifikacija – tam tikros chromosomos dalies pasikartojimas kelis kartus,

• trisomija – vietoj normalių dviejų chromosomų įsiterpia papildoma trečioji.

Papildomas genetinis ištyrimas

Kartais, siekiant nustatyti dar tikslesnę diagnozę, tikslinga papildomai ištirti limfomos ląstelių genetinius pokyčius. Tam dažniausiai naudojami šie metodai:

• fluorescencinė in situ hibridizacija (FISH),

• polimerazinė grandininė reakcija (PGR),

• DNR / RNR sekvenavimas.

Vaizdiniai tyrimai

• Ultragarsinis tyrimas. Tai tyrimas, kurio metu ultragarsinėmis bangomis tiriami vidaus organai ir ligos išplitimas.

• Kompiuterinė tomografija (KT). Tai tyrimas, kurio metu atkuriami vidaus organų ir audinių skerspjūvių vaizdai. KT parodo pakitimus limfmazgiuose ir kituose organuose. Jei sergate limfoma, jums bus atliekama kaklo, krūtinės, pilvo ar dubens kompiuterinė tomografija.

• Magnetinis rezonansas (MR). Šis tyrimas leidžia įvertinti ligos išplitimą visame organizme (ypač galvos ir nugaros smegenyse, minkštuosiuose audiniuose).

• Pozitronų emisijos tomografija (PET). Tai daug jautresnis tyrimo metodas, kurio metu tiriama medžiagų apykaita audiniuose. Daugelio limfomų, ypač agresyvių, medžiagų apykaita būna gerokai didesnė nei normalių audinių, todėl gyvybingą limfomą atrasti būna lengviau. Šis tyrimas ypač svarbus vertinant gydymo veiksmingumą. Jis parodo ar ligos sukeltuose limfmazgių ir kitų organų pakitimuose liko gyvybingų limfomų.

Ką apie tyrimus svarbu žinoti kiekvienam pacientui?

• Biopsija – vienintelis diagnozę patvirtinantis tyrimas.

• Kai kurie tyrimai gali būti klaidingi – rezultatai normalūs, tačiau žmogus serga limfoma.

• Tam tikrų tyrimų rezultatai gali būti pakitę, tačiau tai nereiškia, kad žmogus serga kitais limfomos tipais.

• Kartais vaizdinių tyrimų rezultatus gali būti sudėtinga įvertinti, todėl reikia atlikti daugiau tyrimų.

• Dažnai biopsiją tikslinga kartoti kelis kartus, ypač jei vertinama ligos eiga.

• Tyrimų rezultatus derėtų aptarti su gydytoju ir išsiaiškinti atsakymus į visus rūpimus klausimus.

Papildomi tyrimai prieš gydymą

Kai nustatoma kitų limfomos tipų diagnozė, pacientui skiriama daugiau įvairių tyrimų –laboratorinių kraujo, kaulų čiulpų tyrimų, vaizdinių, širdies ir plaučių funkcinių mėginių.

Jais nustatomas ligos išplitimas ir tai, kaip liga paveikė visas organizmo sistemas ir funkcijas. Tai vadinama ligos stadijavimu. Tyrimai yra būtini, jei norima parinkti tinkamiausią gydymą.

Ligos stadijos

Ligos stadijos apibūdina ligos išplitimą žmogaus organizme. Kai žinoma ligos stadija, galima pradėti efektyviausią gydymą tinkamiausiu laiku.

Labiausiai paplitusi yra Ann Arbor stadijavimo sistema, tačiau 2014 m. pradėta naudoti modifikuota jos versija, vadinama Lugano klasifikacija.

Lentelė 5. Ligos stadijos ir jų apibūdinimas.

Ligos stadija Apibūdinimas

I Limfoma tik viename limfmazgyje ar limfmazgių grupėje.

II Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse vienoje diafragmos pusėje (tik virš diafragmos arba žemiau jos).

III Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse, esančiose abiejose diafragmos pusėse.

IV Limfoma išplitusi į kaulų čiulpus ar kitus ne limfinės sistemos (ekstranodalinius) audinius.

Kiti limfomos tipai gali būti skirstomi į lokalius ir pažengusius. Pirma (I) ir antra (II) stadijos reiškia lokalią ligą (išskyrus bulky ligą, kai naviko dydis > 10 cm). Trečia (III) ir ketvirta (IV) stadijos reiškia pažengusią ligą. Netgi pažengusi liga gali būti efektyviai gydoma.

Papildomai prie stadijos prirašyta raidė nurodo esamus simptomus. „A“ reiškia, jog nekamuoja „B simptomai“; „B“ reiškia, kad pacientą vargina vienas ar daugiau „B simptomų“; „E“ reiškia ekstranodalinę limfomą, kuri prasidėjo ne limfmazgyje; „X“ –bent vienas limfmazgis yra > 10 cm dydžio.

Kitų limfomos tipų gydymas

Vėžio diagnozė yra sunkus išbandymas pacientui ir jo artimiesiems. Normalu, jog išgirdę diagnozę jaučiate nerimą, esate sumišęs, pykstate. Šiame skyriuje aprašomi gydymo metodai, tikslai, rezultatai ir lūkesčiai.

Išgirdote vėžio diagnozę. Ką daryti?

• Ypatingai rūpinkitės savo sveikata – tinkamai maitinkitės, sportuokite, laikykitės miego ir poilsio režimo.

• Bendraukite su savo artimaisiais, dalinkitės savo nerimu.

• Domėkitės liga ir jos gydymu.

• Prisijunkite prie onkohematologinėmis ligomis sergančių žmonių bendruomenės (pavyzdžiui, asociacijos „Kraujas“ ar kitų) ir dalinkitės savo patirtimi.

Ką reiškia ligos prognozė?

Prognozė yra medicininis terminas, skirtas apibūdinti paciento galimybes pasveikti arba kokybiškai išgyventi kuo ilgiau. Prognozė remiasi patirtimi, įgauta gydant ta pačia liga sergančius pacientus. Tačiau nėra dviejų identiškų pacientų, todėl ji priklauso nuo daugybės faktorių: tiksliai nusakyti gydymo eigos ir prognozuojamo išgyvenamumo trukmės neįmanoma.

Prognostiniai faktoriai

Savybės ir požymiai, kurie padeda apspręsti konkretaus paciento prognozę, vadinami prognostiniais faktoriais. Geri prognostiniai faktoriai reiškia geresnę ligos išeitį, ilgesnę paciento gyvenimo trukmę, tuo tarpu blogi – atvirkščiai.

Tam tikri prognostiniai faktoriai taikomi specifiniams kitų limfomos tipams, tuo tarpu bendresni, visiems kitų limfomų tipams būdingi prognostiniai faktoriai yra įtraukti į Tarptautinį prognostinį indeksą (TPI).

Tarptautinis prognostinis indeksas

Šis indeksas buvo sukurtas įvertinti agresyvių, greitai progresuojančių limfomų prognozę. Skaičiuojant šį indeksą, vertinami 5 parametrai: paciento amžius, paciento bendrą būklę nurodantis rodiklis – aktyvumo statusas (angl. performance status), laktato dehidrogenazės (LDH) kiekis kraujyje, ekstranodalinis įtraukimas ir ligos stadija. Aktyvumo statusas yra kiekybinis bendros paciento būklės ir galimybės apsitarnauti įvertinimas. Jis vertinimas skaičiais nuo 0 iki 4 (mažesnis skaičius nurodo geresnį aktyvumo statusą).

Lentelė 6. Tarptautinis prognostinis indeksas.

Faktorius Geros prognozės faktorius Blogos prognozės faktorius

Amžius 60 m. ar jaunesnis pacientas Vyresnis nei 60 m. pacientas

Aktyvumo statusas Pacientas geba normaliai apsitarnauti save Pacientui reikia pagalbos kasdieninėse veiklose

LDH Normalus kiekis Padidėjęs kiekis

Ekstranodalinis įtraukimas

Limfoma aptinkama viename limfmazgyje arba vienoje zonoje už limfmazgių

Limfoma lokalizuota dviejose ar daugiau ekstranodalinėse (ne limfmazgiuose) zonose

Ligos stadija I ar II stadija III ar IV stadija

Koks gydymas tinkamiausias?

Gydytojas hematologas kiekvienam pacientui parenka tinkamiausią individualią gydymo strategiją. Ji sudaroma atsižvelgiant į:

• limfomos tipą,

• ligos stadiją, naviko lokalizaciją ir dydį,

• gyvenimo kokybę bloginančius simptomus (ypač svorio kritimą, naktinį prakaitavimą, karščiavimą),

• kraujo tyrimų rezultatus,

• laktato dehidrogenazės (LDH) ar beta – 2 mikroglobulino kiekį kraujyje,

• citogenetinio tyrimo rezultatus,

• bendrą paciento sveikatą, amžių ir pajėgumą,

• prognostinius faktorius,

• paciento pageidavimus ir tikslus,

• anksčiau buvusį ligos gydymą,

• vykstančius klinikinius tyrimus.

Normalu, jei prieš gydymą pacientui kyla daugybė klausimų, rašykitės juos ir klauskite gydytojo. Gydytojas privalo su pacientu aptarti gydymo riziką, privalumus ir šalutinius poveikius.

Suprantama, jei norite išgirsti ir kito gydytojo nuomonę. Pasikonsultuokite dėl galimo vizito pas kitą specialistą. Tai nėra nepasitikėjimas gydytoju, tai būdas užtikrinti geriausią gydymo taktikos parinkimą.

Bendravimas su gydančiu personalu

Atviras paciento ir jį gydančios profesionalų komandos (gydytojų, slaugytojų, socialinių darbuotojų, psichologų) bendravimas ir bendradarbiavimas yra kertinė sąlyga, kai siekiama kuo geresnių gydymo rezultatų. Pacientas turėtų nuoširdžiai ir aiškiai išsakyti savo klausimus, dvejones ir abejones, tuo tarpu gydytojas – surasti ir pateikti kuo išsamesnę informaciją pacientui, išsklaidyti abejones.

Kaip bendrauti su gydytojų komanda? Patarimai:

• namuose pildykite savo ligos žurnalą, jame žymėkitės, kokia jūsų savijauta, kokie nauji simptomai pasireiškė, ar jaučiate pagerėjimą / pablogėjimą, taip pat visus iškilusius klausimus.

• Jeigu kyla klausimų, dėl kurių stipriai nerimaujate, paskambinkite gydytojui ir aptarkite juos telefonu.

• Vizito pas gydytoją metu parodykite jam savo ligos žurnalą ir aptarkite tai, ką užsirašėte.

• Vizito metu turėkite sąrašą vaistų, vitaminų, maisto papildų, kuriuos vartojate. Pasikonsultuokite dėl jų vartojimo su gydytoju.

• Jeigu bijote, kad pamiršite tai, ką pasakys gydytojas arba tiesiog jaučiatės drąsiau būdamas ne vienas, paprašykite, kad jus lydėtų artimasis.

• Aptarkite su gydytoju patogiausią bendravimo būdą: telefonu, el. paštu, vizitų metu.

• Aptarkite su gydytoju, kokios psichologinės pagalbos galite tikėtis.

• Prieš išeidamas iš gydytojo kabineto išsiaiškinkite gydymo planą ir ką toliau darysite.

• Nebijokite rašytis ar žymėtis informacijos konsultacijos su gydytoju metu.

• Nesigėdinkite su gydytoju aptarti tiesiogiai su liga nesusijusių klausimų –seksualinių problemų ar finansinių sunkumų, jei juos patiriate.

Kitų limfomų tipų gydymo metodai

Skirtingi limfomų tipai skirtingai gydomi. Net to paties tipo limfoma gali būti nulemta skirtingų pakitimų ląstelės genetiniame lygyje, todėl gydymas yra labai individualus –tai, kas padeda vienam pacientui, gali visiškai nesuveikti kitam.

Pagrindinės gydymo taktikos

1. Aktyvus stebėjimas – reguliarus paciento stebėjimas ir būklės monitoravimas tam, kad gydymą pradėtumėte tik tada, kai yra būtinybė. Ši taktika tinkama lėtai progresuojančioms limfomoms.

2. Vaistai:

a. Chemoterapija visų ląstelių augimą stabdančiais vaistais;

b. Imunoterapija: imuninės sistemos ląstelių reguliacija, nukreipianti jas prieš limfomos ląsteles.

c. Taikinių terapija: gydymas, nukreiptas prieš tam tikrus specifinius baltymus, kurie aptinkami limfomos ląstelėse.

3. Radioterapija: radiacinės energijos panaudojimas naviko ląstelių naikinimui.

4. Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (kartu su didelių dozių chemoterapija).

Aktyvus stebėjimas – paciento būklės stebėjimas, kai aktyvus gydymas nepaskirtas.

Ši taktika labiausiai tinka tiems, kurių liga progresuoja lėtai, pacientas nejaučia jokių

ligos simptomų. Gydytojas sudaro reguliarių vizitų grafiką, tad pacientui tereikia atvykti pas gydytoją laiku ir atlikti paskirtus tyrimus. Pastebėjus neigiamą ligos dinamiką –progresiją – gydytojas gali stebėjimo taktiką pakeisti į aktyvų gydymą vaistais.

Chemoterapija – šis gydymo metodas stabdo arba slopina vėžinių ląstelių augimą. Chemoterapiniai vaistai paprastai veikia visas greitai besidauginančias ląsteles ir trikdo jų augimą bei dalijimąsi. Kadangi suaugusio žmogaus organizme normalios ląstelės nesidalija taip greitai kaip vėžinės, jas vaistai veikia mažiau. Deja, kraujodaros, plaukų folikulų, žarnyną išklojančios ląstelės dauginasi greitai, todėl yra ypatingai jautrios chemoterapiniams vaistams. Gydymo chemoterapija pašaliniai poveikiai (plaukų slinkimas, viduriavimas) dažniausiai susiję būtent su šių ląstelių pažeidimu.

Dauguma pacientų, sergančių kitais limfomos tipais, yra gydomi daugiau nei vienu vaistu. Tai vadinami gydymo protokolai arba vaistų kombinacijos. Beje, vaistai nėra vartojami pastoviai. Dažniausiai – tam tikrą dienų skaičių, tada daroma pertrauka (ciklais). Kitų limfomų tipų gydymui paprastai naudojami intraveniniai vaistai, nes jie lengviau ir greičiau patenka į kraujotaką, nei vaistai tablečių forma. Gydymo trukmę nustato gydytojas. Chemoterapinius vaistus pacientai gauna dienos stacionare, o po infuzijos gali vykti į namus.

Limfomoms, kilusioms iš B limfocitų, naudojama CHOP vaistų kombinacija. Ją sudaro ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas ir prednisolonas. Dažnu atveju yra papildomai pridedamas imunoterapijos atstovas – rituksimabas. Tokia gydymo schema vadinama R – CHOP.

T limfocitų limfomoms gydyti taip pat dažniausiai skiriamas CHOP protokolas arba intensyvesnis CHOEP (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas, etopozidas, prednizolonas).

Gydymui naudojama vaistų schema kiekvienam sergančiajam yra parenkama individualiai ir priklauso nuo labai daug įvairių su pacientu ir jo liga susijusių faktorių. Individualų gydymo planą sudaro gydytojas hematologas.

Imunoterapija – šis gydymo metodas pagrįstas žmogaus imuninės sistemos suaktyvinimu. Jo tikslas – vėžinių ląstelių naikinimas. Įprastai žmogaus imuninės sistemos ląstelės sugeba atpažinti pakitusias ląsteles ir jas sunaikina, tačiau vėžinės ląstelės moka „pasislėpti“ nuo imuninių ląstelių ir nekontroliuojamai dauginasi.

Imunoterapija įgalina imunines ląsteles atpažinti ir sunaikinti limfomos ląsteles.

Pagrindinės imunoterapinių vaistų grupės yra monokloniniai antikūnai, antikūnų – vaisto kompleksai, radioimunoterapija, imunomoduliaciniai vaistai ir chimerinių antigenų receptorių T – limfocitų (CAR – T) terapija.

1. Monokloniniai antikūnai

Žmogaus organizme specializuotos ląstelės, vadinamos plazminėmis, gamina baltymines molekules – antikūnus. Antikūnai padeda kovoti prieš įvairius infekcijų sukėlėjus: jie atpažįsta tam tikrus svetimus antigenus, jungiasi prie jų ir taip palengvina svetimų medžiagų sunaikinimą.

Monokloniniai antikūnai yra laboratorijoje pakeistos molekulės, kurios veikia šiek tiek kitaip. Šie antikūnai yra nukreipti prieš tam tikrą ląstelės molekulę, kuri būdinga tik vienai ląstelių rūšiai. Antikūnams prisijungus prie šių molekulių, ląstelė sunaikinama. Suleisti į žmogaus kraujotaką monokloniniai antikūnai jungiasi prie limfomos ląstelių ir stabdo jų augimą, o taip pat palengvina kitų imuninių ląstelių darbą atpažįstant ir naikinant limfomos ląsteles.

Prieš gydymą monokloniniais antikūnais visi pacientai tiriami dėl hepatito bei kitų virusų, kadangi šis gydymo metodas gali sąlygoti reaktyvaciją. Dažniausias imunoterapinių vaistų pašalinis poveikis: nusilpusi imuninė sistema ir padidėjusi infekcijų rizika. Taip pat šiems vaistams būdingos alerginės reakcijos: niežėjimas, paraudimas, infuzijos vietose. Generalizuotos alerginės reakcijos pasireiškia retai. Prieš infuziją skiriami antihistamininiai, steroidiniai medikamentai, skirti sumažinti pašalinių reakcijų riziką (premedikacija).

Monokloniniai antikūnai į veną arba į poodį skiriami infuzijos būdu, todėl jų susileisti tenka vykti į ligoninę. Dažniausiai šis gydymo būdas kombinuojamas su kitais metodais.

Kitų limfomų tipų gydymui patvirtinti 3 monokloniniai antikūnai, nukreipti prieš CD20 molekulę, kuri aptinkama ant visų B limfocitų – rituksimabas, obinutuzumabas, ofatumumabas.

Rituksimabas

Dažniausiai naudojamas ir seniausias monokloninis antikūnas, skirtas B limfocitų limfomoms gydyti. Rituksimabas dažnai kombinuojamas su chemoterapiniais vaistais ir į veną skiriamas pirmąją chemoterapijos ciklo dieną. Taip pat yra patvirtinta poodinė rituksimabo forma, kuri gali būti naudojama tam tikrų limfomos tipų gydymui.

Obinutuzumabas

Šis vaistas yra patvirtintas kaip folikulinės limfomos antros eilės gydymas arba naudojamas lėtinės limfoleukemijos gydymui. Jis gali būti skiriamas intravenine infuzija, kombinuojamas su kitais vaistais.

Ofatumumabas

Lėtinės limfoleukemijos gydymui naudojamas monokloninis antikūnas, skiriamas intravenine infuzija.

2. Antikūnų – vaisto kompleksai

Taip vadinamas vaistų kompleksas, kai prie monokloninių antikūnų yra prijungta chemoterapinio vaisto molekulė. Šie vaistai specifinių antikūnų pagalba prisijungia tik prie limfomos ląstelių, todėl chemoterapinis poveikis yra tikslingai nukreiptas į konkrečias ląsteles ir nepasižymi nepageidaujamu poveikiu kitoms ląstelėms. Kolkas yra tik vienas patvirtintas šios grupės vaistas HL arba tam tikriems kitų limfomų tipams (dažniausiai T limfomoms) gydyti – brentuksimabo vedotinas.

Šis vaistas yra sudarytas iš dviejų dalių: monokloninio antikūno prieš limfomos ląstelių ekspresuojamą CD30 antigeną – brentuksimabo ir su juo sujungta chemoterapija. Šis vaistas brentuksimabo pagalba jungiasi prie limfomos ląstelių, kurios selektyviai tarsi įtraukia prie antikūno prijungtą chemoterapijos molekulę į ląstelę, o ši sukelia vėžinės ląstelės žūtį.

Brentuksimabo vedotinas naudojamas Hodžkino limfomos gydymui, o kitų limfomos tipų atveju – tam tikriems T limfomų tipams gydyti.

Brentuksimabo vedotinas skiriamas intravenine infuzija kas 2 arba 3 savaites.

Brentuksimabo vedotino nepageidaujamas poveikis yra labai panašus į standartinės chemoterapijos sukeliamą poveikį. Dažniausiai šis vaistas slopina imuninę sistemą, sukelia kraujo ląstelių gamybos sutrikimus, periferinę neuropatiją, nuovargį, pykinimą, viršutinių kvėpavimo takų infekcijas, viduriavimą, vidurių užkietėjimą, vėmimą. Taip pat gali pasireikšti vietinės odos reakcijos infuzijos vietoje. Retai netenkama plaukų. Yra užfiksuoti tik keli atvejai, kai brentuksimabo vedotinas sukėlė ūminį pankreatitą –kasos uždegimą, todėl jeigu pajutote stiprų pilvo skausmą ir viduriuojate, nedelsiant kreipkitės į gydymo įstaigą.

3. Radioimunoterapija

Radioimunoterapija yra gydymo metodas, kai monokloninis antikūnas yra sujungtas su radioaktyviu izotopu (medžiaga), kuris sukelia vėžinės ląstelės žūtį. Šie vaistai veikia panašiai kaip antikūnų – vaisto kompleksai, tačiau šiuo atveju specifiniai antikūnai atpažįsta vėžines ląsteles, jungiasi prie jų, o radioaktyvus izotopas sukelia šios ląstelės žūtį. Vienintelis naudojamas šios klasės vaistas yra ibritumomabo tiuksetanas. Šis vaistas gali būti naudojamas folikulinės limfomos gydymui kartu su rituksimabu. Dažniausiai vaistas skiriamas intravenine infuzija 2 kartus su savaitės pertrauka.

4. Imunomoduliatoriai

Imunomoduliatoriais vadinami tokie vaistai, kurie sureguliuoja mūsų imuninę sistemą taip, kad pastaroji galėtų efektyviau naikinti navikines ląsteles. Kitų limfomų tipų gydymui patvirtintas vaistas vadinamas lenalidomidu.

Lenalidomidas yra imunomoduliatorius, kuris slopina tam tikrų vėžinių ląstelių augimą ir inicijuoja jų žūtį. Šis vaistas skiriamas tam tikrų kitų limfomų tipų atveju (dažniausiai folikulinės limfomos), kai ligos neveikia standartinis imunochemoterapinis gydymas arba kai įvyksta ligos atkrytis.

Lenalidomidas geriamas po tabletę per dieną 3 savaites. Būdingiausi nepageidaujami poveikiai yra anemija, nuovargis, viduriavimas, pykinimas, odos niežulys ir galūnių tinimas.

Chimerinių antigenų receptorių (CAR) T limfocitų terapija yra personalizuota imunoterapijos kryptis, kai kiekvienas pacientas gauna skirtingas, tinkamiausias ląsteles kovai prieš limfomą. Tokios ląstelės sukuriamos laboratorijoje, kai specialus genas įterpiamas į paciento ląsteles.

Visų pirma, iš paciento kraujo surenkami T limfocitai. Po to jie laboratorijoje modifikuojami į juos įterpiant specialų geną. Taip sukuriamos ląstelės, kurios ant savo paviršiaus turi specialius baltymus, kitaip vadinamus chimerinių antigenų receptoriais. Šie receptoriai leidžia ląstelėms atpažinti navikines ląsteles ir jas sunaikinti. Galiausiai tokios pakeistos ląstelės sušvirkščiamos atgal į paciento kraujotaką ir gali naikinti limfomos ląsteles. Prieš sušvirkšiant CAR ląsteles, reikalinga chemoterapija, kuri sunaikina didžiąją naviko masę.

CAR – T ląstelių terapija yra naujas gydymo metodas. Kol kas Lietuvoje jis dar netaikomas. Pasaulyje yra registruoti du preparatai – axicabtageno ciloleucelis ir tisagenlecleucelis. Abu preparatai skiriami standartiniam gydymui atsparios difuzinės didelių B ląstelių limfomos gydymui.

Nepageidaujami reiškiniai, susiję su CAR – T ląstelių terapija, yra nuovargis, viduriavimas, sumažėjęs apetitas, febrili neutropenija, infekcijos, pykinimas bei vėmimas. Daliai pacientų pasireiškia ir neurologiniai simptomai: galvos skausmas, traukuliai, sumišimas, kalbos sunkumai, nerimas, nemiga ir kiti. Citokinų atpalaidavimo sindromas pavojingas paciento gyvybei, todėl būtina atidžiai stebėti jo būklę.

Taikinių terapija

Įsigilinimas į ligą ir įvairūs moksliniai tyrimai leidžia sukurti tokius vaistus, kurie veikia tik tam tikrai limfomai būdingas ląsteles ar tų ląstelių baltymus. Tokie vaistai apibendrintai vadinami taikinių terapija. Jie veikia įvairiais mechanizmais – naikina ląsteles, stabdo ar lėtina jų augimą. Toliau aptariami kitų limfomų tipų gydymui naudojami taikinių terapijos vaistai.

1. Histonų deacetilazės inhibitoriai

Šios klasės vaistai veikia navikinių ląstelių genus juos aktyvuodami arba slopindami.

Belinostatas skiriamas atsparios periferinės T limfocitų limfomos gydymui. Vartojamas intravenine infuzija. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas, vėmimas, karščiavimas, anemija.

Romidepsinas skiriamas atsparios ar recidyvavusios periferinės T limfocitų limfomos bei odos T ląstelių limfomos gydymui. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra infekcijos, apetito stoka, nuovargis, kraujavimai.

Vorinostatas skiriamas atsparios ar recidyvavusios odos T ląstelių limfomos gydymui po nesėkmingos standartinės terapijos. Geriamas tabletėmis. Pašaliniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, skonio pokyčiai, kraujavimas.

2. Proteosomų inhibitorius

Šios klasės vaistai sukelia nenormalių baltymų kaupimąsi navikinėse ląstelėse ir taip sąlygoja jų žūtį.

Bortezomibas skiriamas mantijos ląstelių limfomos gydymui ir skiriamas intravenine infuzija. Dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami poveikiai: viduriavimas, anemija, trombocitopenija, neutropenija, periferinė neuropatija, nuovargis, neuralgija bei neuropatija.

3. PI3K inhibitoriai

Copanlisibas – vaistas, skiriamas atsparios ar recidyvavusios folikulinės limfomos gydymui, kai gydymas kitais vaistais – nesėkmingas. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai: hiperglikemija, hipertenzija, viduriavimas, neutropenija, infekcijos bei trombocitopenija.

5. CAR – T ląstelių terapija

Idelalisibas naudojamas tam tikrų B ląstelių kitų limfomų tipų gydymui, kai kitas gydymas nėra sėkmingas. Vartojamas tabletėmis. Dažniausiai pašaliniai reiškiniai: diarėja, kepenų funkcijos sutrikimas, nuovargis, karščiavimas.

4. BTK inhibitoriai

Šios klasės vaistai blokuoja vėžinių B limfocitų augimą.

Akalabrutinibas ir ibrutinibas – šie vaistai skiriami mantijos ląstelių limfomai ir kitoms B ląstelių limfomoms gydyti. Vartojami tabletėmis. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai: neutropenija, anemija, trombocitopenija ir dėl to kylančios problemos – nuovargis, infekcijos, kraujavimas.

5. Bcl2 inhibitoriai

Šios klasės vaistai slopina baltymą, kuris atsakingas už ląstelių išgyvenamumą. Kai šis baltymas užblokuojamas, vėžinė ląstelė žūva.

Venetoklaksas skiriamas lėtinės limfoleukemijos / mažų limfocitų limfomos gydymui pacientams, kurie jau gavo vienokį ar kitokį gydymą. Venetoklaksas vartojamas tabletėmis. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujantys poveikiai: neutropenija, viduriavimas, vėmimas, infekcijos, kraujavimas.

Radioterapija (spindulinė terapija) – gydymo metodas, pagrįstas didelės energijos spinduliuotės poveikiu navikinėms ląstelėms. Radioterapija veikiamos ląstelės žūva, todėl mažėja visa naviko masė ir tūris.

Gydymą radioterapija skiria ir prižiūri gydytojas onkologas – radioterapeutas. Gydytojas hematologas kartu su radioterapeutu nusprendžia, kokio dydžio kūno plotas bus spinduliuojamas ir koks bus spinduliuotės dydis. Tai priklauso nuo naviko dydžio, išplitimo bei kitų parametrų.

Gydytojas prieš spindulinį gydymą turi tinkamai paruošti pacientą – išanalizuoti ligos išplitimą, apskaičiuoti veiksmingą spinduliuotės dozę ir suplanuoti gydymo trukmę. Dažniausiai gydymas skiriamas vieną – šešias savaites. Pati spinduliuotė yra visiškai neskausminga ir trunka ganėtinai trumpai.

Kaip ir kitose medicinos srityse, radioterapijoje kasmet atsiranda gydymo naujovių. Labiausiai naudojamos radioterapijos programos ir gydymo metodai aptariami lentelėje.

Lentelė 7. Dažniausiai naudojami radioterapijos režimai.

Radioterapijos režimas Apibūdinimas

Vaizdu kontroliuojama radioterapija (angl. image-guided radiation therapy) Įvairiais vaizdiniais tyrimais kontroliuojama naviko masė ir lokacija gydymo proceso metu tam, kad būtų galima kuo tiksliau nutaikyti radioterapiją į navikinį audinį ir kuo labiau apsaugoti sveikus audinius.

3D konforminė radioterapija (angl. 3D- conformal radiation therapy)

Elektronų terapija (angl. electron beam therapy)

Protonų terapija (angl. proton therapy)

Visos odos elektronų terapija (angl. total skin electron beam therapy)

Fotoferezė (angl. photopheresis)

Kompiuterinių programų pagalba nutaikoma radioterapija, kuri paveikia tik griežtai apribotą navikinį audinį.

Elektronai (neigiamos dalelės) spinduliuojami į navikinį audinį.

Protonais spinduliuojamas navikinis audinys. Tinkamas režimas gydyti navikus šalia širdies, plaučių, stemplės.

Silpna radioterapijos dozė, kuria švitinamas visas kūno paviršius. Naudojamas odos T ląstelių limfomos gydymui.

Metodas, kurio metu surenkamos paciento kraujo ląstelės, jos paveikiamos tam tikromis medžiagomis, kurios lemia padidintą ląstelių jautrumą ultravioletinei spinduliuotei, ir suleidžiamos atgal į paciento kraujotaką.

Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (KKLT) – šis gydymo metodas skiriamas tik geros bendros būklės pacientams. Limfomos gydymui taikoma alogeninė arba autologinė transplantacija. Alogeninė transplantacija reiškia, kad kamieninių ląstelių donoras turi būti kitas, kriterijus atitinkantis žmogus, tuo tarpu autologinės transplantacijos metu naudojamos paties paciento kraujo ląstelės. Idealiausiu atveju alogeninės transplantacijos donoru gali būti paciento brolis arba sesuo, tačiau jeigu pacientas neturi kriterijus atitinkančio šeimos nario, donoru gali būti kitas žmogus, atitinkantis suderinamumo kriterijus.

Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija turi kelis tikslus. Pirminis šios transplantacijos tikslas yra įgalinti didelių dozių chemoterapiją. Ši gydymo taktika leidžia naudoti itin dideles chemoterapinių vaistų dozes, kurios efektyviai sunaikina limfomos ląsteles. Deja, tokios didelės vaistų dozės negrįžtamai pažeidžia ir normalias – kraujodaros ląsteles. Dėl to sutrinka kraujodara ir krenta visų kraujo elementų rodmenys. Kraujodaros ląstelių transplantacija leidžia iš naujo (nuo nulio) atkurti žmogaus kraujodarą po didelių dozių chemoterapijos. Šiam tikslui tinkamiausia yra autologinė transplantacija.

Dar vienas šios kraujodaros ląstelių transplantacijos poveikis – imuninis donorinių ląstelių poveikis prieš šeimininko limfomos ląsteles – transplantato prieš limfomą efektas (angl. graft-versus-lymphoma). Limfomos ląstelės būna prisitaikę „pasislėpti“ nuo šeimininko imuninių ląstelių, tačiau donorinės ląstelės sugeba atpažinti limfomos ląsteles ir jas naikina. Deja, tačiau toks pat poveikis gali pasireikšti ir prieš normalias šeimininko ląsteles – donorinės ląstelės pradeda naikinti įvairius audinius – žarnyno, odos, kepenų ląsteles. Tai vadinama transplantato prieš šeimininką liga (TPŠL) ir jos prevencijai naudojami imuninę sistemą slopinantys vaistai. Šis tikslas yra pasiekiamas išskirtinai tik su alogenine transplantacija

Kartais naudojamas sumažinto intensyvumo transplantacijos režimas. Šiuo atveju pacientas gauna mažesnių dozių chemoterapiją, o pagrindinis pageidaujamas poveikis yra transplantato prieš naviką efektas (alogeninės transplantacijos atveju).

Gydymo efektyvumas

Gydytojai, norėdami apibūdinti gydymo efektyvumą arba nustatyti gydymo tikslus, vartoja tam tikras sąvokas, kurios pateikiamos 7 lentelėje.

Lentelė 7. Gydymo efektyvumui ir tikslams apibūdinti naudojamos sąvokos.

Sąvoka Apibūdinimas

Išgijimas

Pilna remisija (angl. complete remission)

Dalinė remisija (angl. partial remission)

Minimalus atsakas

Stabili liga

Progresuojanti liga

Pirmos eilės terapija

Refraktorinė (atspari) liga

Retai naudojama sąvoka. Dažnai, net ir esant remisijoje, išlieka rizika, kad liga atsinaujins. Sąvoka naudojama, kai pacientas daugelį metų (> 10 m.) išlieka pilnoje remisijoje.

Sąvoka naudojama tada, kai po gydymo paciento limfoma yra visiškai sunaikinama. Tai nėra išgijimas, kadangi liga gali atsinaujinti, tačiau tai reiškia, jog nėra ligos simptomų ir ji negali būti aptinkama įvairiais tyrimais.

Sąvoka apibūdina teigiamą atsaką į gydymą, limfomos sumažėjimą per pusę.

Atsakas į gydymą yra, tačiau nežymus, limfoma reikšmingai nesumažėja.

Liga viso gydymo metu išliko stabili – neblogėjo, tačiau ir nepagerėjo.

Gydymo metu liga progresavo – paaugo, išplito limfoma ar atsirado naujų simptomų.

Pirmo pasirinkimo gydymo strategija, tinkamiausia pacientui pagal jo ligos eigą, išplitimą bei kitus faktorius.

Limfoma, kuri neatsako į gydymą arba kuri ima progresuoti iškart nutraukus gydymą.

Atkrytis (angl. relapse) Ligos atsinaujinimas po laikinos remisijos.

Gydymo nepageidaujami poveikiai

Šiame skyriuje aptariami dažniausi vaistų bei kitų gydymo metodų sukeliami nepageidaujami poveikiai, dalinamasi patarimais, kaip juos numalšinti.

Klasikiniai chemoterapiniai vaistai veikia neselektyviai – veikia ne tik vėžines ląsteles, tačiau ir normalias organizmo ląsteles, ypač tas, kurios greitai dauginasi – plaukų, gleivinių, virškinamojo trakto, kaulų čiulpų. Poveikis ląstelėms priklauso nuo vaisto koncentracijos, vartojimo trukmės bei paties paciento fizinės būklės.

Vaistų pašaliniai poveikiai gali būti skirstomi pagal pasireiškimo laiką ir trukmę.

10 lentelė. Nepageidaujamų vaistų poveikių klasifikacija.

Pašaliniai poveikiai Apibūdinimas

Trumpalaikiai

Ilgalaikiai

Vėlyvieji

Atsiranda pavartojus vaistus, tačiau greitai praeina, kai medikamentai nebevartojami

Atsiranda gydymo metu, kai vartojami vaistai, ir tęsiasi ilgesnį laiką

Atsiranda vėliau (po mėnesių, metų) po taikyto gydymo

Chemoterapinių vaistų sukeliami nepageidaujami poveikiai

• Skonio pokyčiai.

Pavyzdžiai

Viduriavimas, vėmimas

Nuovargis, neuropatinis skausmas

Osteoporozė, nevaisingumas

Pacientai skundžiasi keistu maisto skoniu arba pojūčiu, kad maistas yra beskonis ar metalo skonio. Šie pašaliniai poveikiai dažniausiai baigiasi nutraukus chemoterapiją. Kartais padeda mitybos pokyčiai: maistas valgomas atšaldytas arba kambario temperatūros.

• Pažinimo funkcijų sutrikimas (atminties, koncentracijos suprastėjimas).

Sutrikimas dažniausiai būna trumpalaikis, tačiau sukelia daug nepatogumų.

• Vidurių užkietėjimas.

• Sumažėjusi kraujo ląstelių gamyba.

Dėl chemoterapinių vaistų poveikio nusilpsta kaulų čiulpų veikla ir pasigamina mažiau kraujo ląstelių – tai vadinama mielosupresija. Norint užkirsti tam kelią, pacientui dažnai atliekami kraujo tyrimai, stebimas ląstelių skaičius kraujyje. Dažniausiai mielosupresijos sukeliamos būklės apibendrintos 11 lentelėje.

11 lentelė. Mielosupresijos sukeliamos būklės.

Anemija Tai raudonųjų kraujo ląstelių (eritrocitų) kiekio sumažėjimas kraujyje. Anemija pasireiškia dideliu nuovargiu, dusuliu. Retkarčiais anemija koreguojama eritrocitų masės transfuzijomis.

Leukopenija Tai leukocitų arba baltųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas. Ši būklė lemia padidėjusį imlumą infekcijoms.

Limfopenija Limfocitų (leukocitų rūšies) kiekio sumažėjimas. Ši būklė lemia padidėjusį imlumą infekcijoms.

Neutropenija Tai neutrofilų (leukocitų rūšies) kiekio sumažėjimas. Dėl neutropenijos labai išauga paciento imlumas infekcijoms. Tai gali būti klaidinanti būklė, kuri pasireiškia tik karščiavimu, šaltkrėčiu, naktiniu prakaitavimu.

Gydymo chemoterapija metu gydytojai atidžiai monitoruoja paciento absoliutų neutrofilų skaičių (ANC). Pacientams su < 500 ląstelių / mikrolitre labai išauga rizika rimtoms infekcijoms, todėl chemoterapijos kursas turi būti atidėtas.

Pasitaiko, jog pacientams skiriamas profilaktinis gydymas antibiotikais, kitiems skiriamas vaistas filgrastimas, kuris skatina neutrofilų gamybą. Filgrastimas gali sukelti kaulų skausmą, kurį malšina nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai.

Svarbu tai, kad filgrastimas ar kiti neutrofilų augimą skatinantys vaistai nebūtų skiriami kartu su bleomicinu, kadangi išauga rizika plaučių pažeidimams.

Trombocitopenija Tai trombocitų kiekio sumažėjimas, todėl išauga rizika, kad ilgiau kraujuos ir gis žaizda.

• Viduriavimas.

Dažniausiai viduriavimas būna lengvos ar vidutinės formos, tačiau pagrindinė taisyklė viduriuojant – gerti reikiamą vandens kiekį. Nuolatos su savimi turėkite vandens ir gerkite nedideliais kiekiais. Taip pat rekomenduojama vengti pieno produktų ir produktų, kuriuose gausu skaidulinių medžiagų.

• Nuovargis.

Tai dažniausiai pasitaikantis pašalinis chemoterapijos poveikis. Jis susijęs su įvairiomis priežastimis, pavyzdžiui, apetito stoka ar anemija. Svarbu stengtis reguliariai mankštintis, laikytis miego režimo, tačiau svarbiausia – būti kantriems, kadangi nuovargis dažniausiai sumažėja pabaigus gydymą chemoterapija.

• Plaukų netekimas.

Tam tikri vaistai gali sukelti plaukų slinkimą. Dažniausiai tai nutinka 2 – 6 savaitę po pirmojo chemoterapijos ciklo, tačiau plaukai pabaigus gydymą dažniausiai atauga.

• Širdies pažeidimas (kardiotoksiškumas).

Šis nepageidaujamas poveikis pasireiškia gana retai ir tik vartojant tam tikrus vaistus, pavyzdžiui, doksorubiciną. Gydytojai stengiasi kaip įmanoma labiau sumažinti riziką širdžiai: daro ilgesnes pertraukas tarp chemoterapijos ciklų ar trumpina gydymą. Grėsmė patirti kardiotoksiškumą išauga tiems pacientams, kurie turi įvairių kardiovaskulinių rizikos veiksnių (ankstesnės širdies ligos, padidėjęs cholesterolio kiekis, nutukimas, rūkymas). Juos įvertinęs gydytojas gali skirti papildomą kardiologo konsultaciją bei tyrimus.

• Padidėjęs imlumas infekcijoms.

Chemoterapija nuslopina paciento imuninę sistemą, todėl žmogus tampa imlus įvairioms infekcijoms. Jeigu staiga sukarščiavote, būtinai praneškite apie tai savo gydytojui. Tai vienas iš infekcijos požymių. Infekcijų rizika mažinama antibiotikais, antivirusiniais arba priešgrybeliniais vaistais. Rekomenduojama: dažnai ir kruopščiai plauti rankas, vengti didelių susibūrimų šaltuoju metų laiku, valgyti tik termiškai apdorotą maistą, nemiegoti su naminiais gyvūnais vienoje lovoje ir su gydytoju aptarti papildomų skiepų galimybes.

• Apetito netekimas.

Apetito netekimas būdingas ir pačiai limfomai, tačiau dažniau pasireiškia kaip nepageidaujamas chemoterapijos poveikis. Pacientai dažnai skundžiasi pilnumo jausmu, todėl suvalgo labai mažai maisto. Dėl to gali pradėti kristi svoris, ima trūkti maistinių medžiagų. Pacientas turėtų informuoti medicinos personalą dėl prasto apetito. Dažniausiai tokiems ligoniams sudaromas specialus mitybos planas arba skiriamas gydymas vaistais.

• Plaučių pažeidimas.

Tam tikri chemoterapiniai vaistai turi neigiamą poveikį plaučių ląstelėms, pavyzdžiui, bleomicinas. Jeigu vartojate šį preparatą ir gydymo metu pajutote neaiškius kvėpavimo sistemos sutrikimus – kosulį, dusulį, krūtinės skausmą – iškart praneškite apie tai savo gydytojui. Jis paskirs papildomus tyrimus ar priežiūrą.

• Opelės burnos gleivinėje.

Yra vaistų, kurie sukelia burnos gleivinės išopėjimą. Tai vadinama mukozitu. Opelės dažniausiai atsiranda dėl padidėjusio imlumo įvairioms virusinėms infekcijoms. Jų prevencijai skiriami priešvirusiniai vaistai. Taip pat svarbi ir tinkama paciento burnos priežiūra: reguliarus dantų ir burnos valymas švelniu šepetėliu, rekomenduojama vengti tam tikrų maisto produktų (citrusinių vaisių, aštraus maisto).

• Pykinimas ar vėmimas.

Tai gana dažnas vaistų šalutinis poveikis, kuris prasideda jau pirmąją chemoterapijos dieną ir baigiasi po gydymo. Gydytojas papildomai skirs vaistų nuo pykinimo (ondansetrono, metoklopramido), tačiau labai svarbus ir paciento pasiruošimas. Prieš chemoterapijos procedūrą rekomenduojama vengti pieno produktų, aštraus, riebaus ar karšto maisto, valgykite lengvai virškinamus gaminius ir mažesnėmis porcijomis. Jei vemiate, būtina kompensuoti prarastus skysčius: dažnai ir nedideliais kiekiais gerkite vandenį.

• Periferinė neuropatija.

Yra vaistų, kurie sukelia nervų pažeidimus. Šie pasireiškia plaštakų ar pėdų skausmu, tirpimu, jautrumu prisilietimui, badymu adatėlėmis, raumenų silpnumu. Būtinai iškart praneškite apie tai gydytojui. Periferinės neuropatijos gydymui skiriami antiepilepsiniai vaistai (pregabalinas, gabapentinas), vietinių anestetikų pleistrai, opioidai ar antidepresantai (duloksetinas). Nepamirškite ir nemedikamentinių priemonių: masažo, šiltų kojinių ir patogios avalynės.

Specifinė neuropatijos rūšis, Raynaud fenomenas, gali pasireikšti pacientams, kurie gydomi bleomicinu. Jiems dėl šaltos oro temperatūros smulkiose rankų pirštų, nosies, ausies kaušelio kraujagyslėse sutrinka kraujotaka. Simptomai panašūs į anksčiau minėtus: dilgčiojimas, tirpimas, skausmas. Raynaud fenomenas dažniausiai gydomas kalcio kanalų blokatoriais.

• Seksualinių funkcijų sutrikimai.

Labai dažnai sumažėja pacientų lytinis potraukis – libido. Tai lemia daugybė priežasčių: ligos pasikeitusios išvaizdos baimė, depresija. Paprastai libido sugrįžta, kai baigiamas gydymas. Nesidrovėkite šių problemų aptarti su gydytoju.

• Nevaisingumas.

Dėl chemoterapinių vaistų ar radioterapijos poveikio sveikoms ląstelėms pacientams dažnai sutrinka lytinių ląstelių gamyba bei jų funkcijos. Tai lemia laikiną ar pastovų nevaisingumą. Nevaisingumo rizika priklauso nuo daugybės faktorių: vaistų dozių, chemoterapijos ciklų skaičiaus, paciento amžiaus ir pan. Vaisingumą išsaugoti galima pagalbinėmis priemonėmis. Pavyzdžiui, užšaldyti lytines ląsteles. Jei ateityje planuojate susilaukti vaikų, būtinai apie tai pasikalbėkite su gydytoju dar prieš gydymo pradžią.

Nors rizika didelė, tačiau pacientams po gydymo dažnai pavyksta susilaukti palikuonių, jų reprodukcinė funkcija lieka išsaugota. Vis tik, gydymo metu ir kurį laiką po jo rekomenduojama naudoti patikimas kontraceptines priemones.

• Tumoro lizės sindromas.

Pacientai, turintys daugybinių navikų arba didelę naviko masę, pradėję gydymą gali susidurti su tumoro lizės sindromu. Tai greitos vėžinių ląstelių destrukcijos sukeliamas sindromas, pasireiškiantis kraujo elektrolitų ir metabolitų staigiais pokyčiais. Šie lemia inkstų funkcijos sutrikimą ar neurologinius simptomus. Rizika padidėja, jei vartojate bendamustiną, ciklofosfamidą, doksorubiciną ar fludarabimą. Jei gydytojas įtaria tumoro lizės sindromą, papildomai pacientui skiria vaistus ar skysčių infuzijas.

Kiti nepageidaujami poveikiai

Limfoma gydoma gana agresyviai, todėl gali kilti kitų nepageidaujamų poveikių: išberti odą, nusilpti raumenys, sutrikti koordinacija. Visus simptomus derėtų aptarti su jus gydančiu gydytoju. Tikėtina, jog yra būdas šiuos nemalonius pojūčius numalšinti.

Ar galima praleisti chemoterapijos ciklą dėl nepageidaujamų vaistų reakcijų?

Pasitaiko, kad pacientams šalutiniai vaistų poveikiai taip suintensyvėja, jog kyla grėsmė jo sveikatai. Tokiu atveju gydytojas gali chemoterapijos ciklą atidėti arba pakeisti gydymo taktiką. Tačiau moksliniais tyrimais įrodyta, kad bet koks chemoterapijos dozės ar trukmės pakeitimas neigiamai veikia paciento išgyvenamumą ir trukdo pasiekti pilną remisiją.

Kortikosteroidų sukeliami nepageidaujami poveikiai

Kortikosteroidai (dažnai dar vadinami steroidiniais vaistais) dažnai vartojami kartu su chemoterapiniais vaistais. Jie padeda efektyviau gydyti limfomą, mažina

uždegimą, lengvina pykinimą, gerina apetitą. Deja, kaip ir visi vaistai, kortikosteroidai (deksametazonas, prednisolonas) sukelia nepageidaujamas vaistų reakcijas: nemigą, padidėjusį apetitą, nuotaikos pokyčius, nerimą, padidėjusį kraujo spaudimą, skysčių susilaikymą, svorio augimą. Ilgalaikis šių medikamentų vartojimas sukelia kataraktą, osteoporozę bei įtakoja išvaizdos pokyčius.

Taip pat būdingi nuotaikos svyravimai – nuo labai lengvų iki sunkių. Dažnai kyla dirglumas, pyktis, depresija. Retais atvejais žmogus nebesiorientuoja laike ir aplinkoje, nepažįsta aplinkinių, pasikeičia jo elgesys. Informuokite artimuosius, kad tokie sutrikimai galimi ir kad apie juos būtina pranešti gydytojui.

Radioterapija ir nepageidaujamos reakcijos

Gydymas radioterapija sukelia įvairias nepageidaujamas reakcijas tiek paties gydymo metu, tiek po jo. Kai radioterapija derinama kartu su chemoterapija, šios reakcijos būna sunkesnės. Visi nepageidaujami poveikiai, jų trukmė ir atsiradimo laikas priklauso nuo radioterapija gydomos kūno vietos, gydymo dozės bei trukmės.

Trumpalaikiai nepageidaujami poveikiai:

• Burnos sausumas (kserostomija) – dėl sumažėjusios seilių gamybos sausėja burna, todėl sunku ryti, pažeidžiami dantys bei dantenos.

• Nuovargis.

• Apetito stoka ir skonio pokyčiai.

• Pykinimas.

• Odos reakcijos – radioterapijos paveiktoje kūno vietoje oda gali parausti, išsausėti, patinti, atsirasti opelių. Baigus gydymą šie reiškiniai pranyksta, tik odos sausumas ar pasikeitusi spalva gali išlikti ilgiau. Gydymo metu saugokitės tiesioginių saulės spindulių, tepkite kūną kremu nuo saulės ir dėvėkite uždarus drabužius.

• Gerklės dirglumas – radioterapija veikiant kaklo zoną, gerklė gali sudirgti ir išsausėti. Stenkitės, kad mityba būtų subalansuota, o jei tampa sunku ryti maistą, rinkitės pertrintą maistą.

Ilgalaikiai šalutiniai poveikiai:

• Kardiovaskulinis pažeidimas. Krūtinės radioterapija gali paveikti širdies sistemą. Ji pažeidžia: stambiąsias, ypatingai kaklo ir širdies vainikines arterijas, todėl padidėja

insulto ar infarkto rizika; širdies vožtuvus; gali sukelti perikarditą (aplink širdį esančio ir ją gaubiančio audinio uždegimą). Taip pat padidėja rizika, jog išsivystys kardiomiopatija (širdies raumens pažeidimas). Tokiems pacientams kas penkerius metus rekomenduojama kardiologo konsultacija ir išsamūs tyrimai.

• Antriniai navikai. Kartais po gydymo radioterapija gali išsivystyti antriniai navikai. Tai priklauso nuo paveiktos kūno zonos bei gydymo dozės stiprumo. Pavyzdžiui, jaunesnėms moterims (iki 30 m.), gydytoms krūtinės radioterapija, gali išsivystyti krūties vėžys. Džiugu, kad šiais laikais taikoma radioterapija švitinamas vis mažesnis kūno paviršiaus plotas ir kaip įmanoma mažesne doze, tad antriniai navikai po gydymo radioterapija atsiranda vis rečiau.

Gyvenimas su liga

Visi pacientai ligą išgyvena skirtingai. Limfoma – sudėtinga liga. Ji reikalauja ne tik agresyvaus ilgalaikio gydymo, bet ir daug paciento pastangų bei jėgų. Šiame skyriuje aptarsime būdus, kaip susitaikyti su diagnoze, kaip ištverti gydymą ir jo sukeltus šalutinius reiškinius bei kaip palaikyti kaip įmanoma geresnę fizinę ir dvasinę sveikatą.

Skausmo kontrolė

Tiek pati limfoma, tiek jos gydymas gali būti skausmingi. Skausmas – kontroliuojamas, todėl neverta jo kentėti ir dar labiau save sekinti. Jei jį jaučiate, būtinai pasitarkite su gydytoju, kokie jo malšinimo būdai jums tinkamiausi.

Sveikas gyvenimo būdas ir mityba

Stresą ir nuovargį mažina, bendrą savijautą gerina, sveiką širdies ir kraujagyslių sistemą palaiko reguliarus fizinis krūvis. Svarbiausia nepersitempti ir nepervertinti savo jėgų. Sportuokite tiek, kiek leidžia jūsų galimybės. Ideali fizinė veikla: plaukimas, vaikščiojimas, važiavimas dviračiu, joga ar darbai sode.

Labai svarbus veiksnys yra mityba. Subalansuota mityba suteiks jėgų kasdienei veiklai, sumažins infekcijų riziką. Į meniu įtraukite kuo daugiau vaisių ir daržovių, baltymų (žuvies, vištienos, kiaušinių) bei pilno grūdo gaminių. Jei gydymo metu sumažėja neutrofilų kiekis (neutropenija), gali tekti rinktis neutropeninę dietą.

Jei ketinate vartoti vitaminus ar papildus, būtinai pasitarkite su gydytoju. Kartais jie gali sąveikauti su naudojamais vaistais ir mažinti jų efektyvumą.

Vizitai pas gydytoją

Rekomenduojama iš anksto su gydytoju aptarti vizitų dažnį. Jų metu stebimas atsakas į gydymą, bendra jūsų savijauta, todėl svarbu vizitų nepraleisti ir atvykti į juos laiku.

Emocinė sveikata

Kai išgirstate diagnozę ar suserga jums artimas žmogus, užgriūna jausmų ir išgyvenimų lavina. Onkologinė liga kelia ne tik fizinius, bet ir psichologinius, socialinius bei dvasinius pokyčius. Dauguma susirgusiųjų jaučia stresą ir ligos pradžioje, ir gydymo proceso metu ir net ligai praėjus. Pacientus kankina mintys ir begalė klausimų: „Negaliu patikėti, kad aš iš tikrųjų sergu“, „Viskas atrodo kaip blogas sapnas, iš kurio prabusiu ir tai baigsis“, „Negaliu nustoti verkti“, „Man taip baisu! Nežinau, ar pasveiksiu? Kaip gyvensiu su liga?“, „Kaip palengvinti nerimą ir įtampą?“, „Kaip sumažinti baimę?“, „Bijau džiaugtis gyvenimu ir jo teikiamais malonumais“, „Kaip man „čia ir dabar” gyventi su liga?“, „Kaip pranešti apie ligą artimiesiems, vaikams bei draugams?“, „Kaip elgtis ir kaip padėti sergančiam artimam žmogui?“.

Onkologinės ligos gydymas – tai rūpinimasis ne tik žmogaus kūnu, bet ir jo mintimis, jausmais ir dvasine būsena. Psichologinė pagalba yra gydymo dalis. Ji suteikia jėgų ir stiprybės įveikti sunkumus, priimti gyvenimą tokį, koks jis. Jei apniko baimės, liūdnos mintys, viskas atrodo juoda, kai nebežinote, kaip gyventi toliau, nebejaučiate gyvenimo džiaugsmo, profesionali psichologo konsultacija yra tai, ko reikia.

Su psichologu aptarkite baimes, kurios kliudo sveikti, gydytis, išreikšti su liga susijusius jausmus. Dažnai vengiama išgyvenimais dalintis su artimaisiais, draugais, todėl psichologas gali būti tuo neutraliu ir patikimu žmogumi, kuriam atsiveriama, išsakomi susikaupę jausmai, su kuriuo ieškoma stiprybės ir palaikymo, mokomasi būdų, kaip padėti sau sveikti ir geriau jaustis. Tyrimai rodo, jog psichologinė pagalba onkologiniams pacientams ir jų artimiesiems mažina nerimą, baimes, nuovargį, beviltiškumą ir bejėgiškumą, depresiją, neapibrėžtumo ir nežinomybės, kontrolės praradimo, izoliacijos, vienišumo ir beprasmiškumo jausmus.

Psichologinė pagalba taip pat gali pagerinti:

• gyvenimo kokybę,

• prisitaikymą prie ligos ir jos sukeltų pokyčių,

• problemų sprendimo įgūdžius,

• savęs supratimą ir pažinimą,

• gyvenimo prasmės suvokimą,

• tarpusavio santykius ir bendravimą,

• skausmo kontrolę.

Kur onkologiniams pacientams ir jų artimiesiems kreiptis psichologinės pagalbos?

Organizacija „Kraujas“ rūpinasi psichologine pagalba onkohematologinėmis ligomis sergantiems, remisijoje esantiems, taip pat jau pasveikusiems pacientams bei jų šeimos nariams: konsultuojami tik susirgę, ką tik diagnozę išgirdę, išgyvenantys recidyvą pacientai, artimieji, patyrę netektį. Taip pat, pasveikę, tačiau sunkiai prisitaikantys prie įprasto gyvenimo ritmo. Laukiami artimieji, norintys pasisemti stiprybės, kuri taip reikalinga būnant šalia sergančio žmogaus. Asociacija siekia plėsti onkopsichologinės pagalbos prieinamumą ir galimybes ne tik onkohematologinėmis, bet ir kitomis onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams.

Asociacija „Kraujas“ teikia šias nemokamas paslaugas:

• individualias psichologo konsultacijas onkologiniams pacientams ir jų artimiesiems,

• grupinę psichoterapiją,

• seminarus ir paskaitas aktualiomis temomis.

Jei jums reikalinga psichologinė pagalba, kreipkitės el.paštu: info@onkopsichologija.lt arba tel. +370 (687) 40952.

Klinikiniai tyrimai ir gydymo naujovės

Šiame skyriuje aptarsime mokslinius tyrimus, vykdomus limfomų srityje bei gydymo inovacijas, kurios, tikimės, greitu metu bus taikomos diagnozuojant bei gydant kitus limfomos tipus.

Klinikinis tyrimas yra išsamiai suplanuotas mokslinis tyrimas, kuriame savanoriškai dalyvauja pacientai, sergantys tam tikra liga ar jos forma ir atitinkantys iš anksto numatytus kriterijus. Klinikinių tyrimų tikslas – atrasti naujus prevencijos, gydymo bei diagnozavimo metodus, kurie suteiktų dar geresnes galimybes tiksliai diagnozuoti ir efektyviai gydyti kitus limfomos tipus. Tyrėjai nagrinėja, kaip efektyviai veikia naujas vaistų derinys, kokius pašalinius poveikius jis sukelia viso gydymo metu ir po jo.

Klinikiniai tyrimai yra apriboti labai griežtų taisyklių tam, kad būtų užtikrintos paciento teisės ir saugumas. Klinikiniai tyrimai dažniausiai vyksta kelerius metus, kadangi reikia surinkti pakankamai daug duomenų išvadoms.

Klinikiniai tyrimai yra skirstomi fazėmis. Jos priklauso nuo tikslų ir dalyvaujančių žmonių (12 lentelė).

12 lentelė. Klinikinių tyrimų fazės.

Fazė Tikslai Dalyviai

I

• Nustatyti saugią vaisto ar vaistų dozę.

• Nustatyti vaisto vartojimo schemą.

• Nustatyti ankstyvuosius šalutinius reiškinius.

II • Nustatyti, ar vaistas yra efektyvus gydant tam tikrą ligą.

• Išsamiau ištirti nepageidaujamus reiškinius.

6 – 30 pacientų su įvairiomis vėžio diagnozėmis.

2 grupės po > 100 pacientų, sergančių ta pačia liga.

III • Palyginti naują gydymo būdą su jau esančiais standartiniais būdais.

• Detaliai išnagrinėti kaip veikia vaistas ir kokius nepageidaujamus poveikius sukelia.

IV • Išnagrinėti ilgalaikius gydymo poveikius ligai ir paciento sveikatai.

Kas yra placebas?

Nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių pacientų, sergančių ta pačia liga.

Nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių pacientų, sergančių ta pačia liga.

Placebas yra neveikli medžiaga, pavyzdžiui, cukraus tabletė arba vanduo. Gydytojai šį metodą naudoja, kai nori suprasti, ar naujas gydymo metodas veikia. Tai vadinama placebo kontrole. Pacientai klinikinio tyrimo metu suskirstomi grupėmis. Viena jų gauna placebą, kita – naują tiriamą vaistą. Tyrimo metu stebimi rezultatai ir daroma išvada apie pacientų būklę bei gydymo rezultatus. Dažniausiai nauji išsamūs tyrimai vadinami dvigubai aklais placebu kontroliuojamais tyrimais. Dvigubai aklas reiškia, kad nei pacientas, nei medicinos personalas nežino, ar pacientas gauna placebą, ar tiriamąjį vaistą.

Klinikiniuose tyrimuose dalyvaujantiems pacientams standartinė gydymo terapija nenutraukiama, net jeigu pacientas tiriamas placebo grupėje. Placebo tabletė skiriama kaip papildomas vaistas, tačiau niekada kaip standartinės terapijos pakaitalas.

Kodėl turėčiau dalyvauti klinikiniame tyrime?

Kiekvienas vaistas ir kiekvienas gydymo metodas kažkada buvo ištirtas klinikinio tyrimo metu, vadinasi, jei norime atrasti naujų, efektyvių ir inovatyvių gydymo metodų, būtina klinikinius tyrimus inicijuoti. Be aktyvaus pacientų įsitraukimo, to padaryti neįmanoma.

Dalyvavimas klinikiniame tyrime yra jūsų asmeninis sprendimas. Gydytojas privalo suteikti visą informaciją apie tyrimo organizavimą, jo saugumą, privalumus ir trūkumus bei paprašyti jūsų informuoto sutikimo, jeigu norite dalyvauti klinikiniame tyrime.

1. Asociacijos „Kraujas“ leidinys „Ne Hodžkino limfomos“ (prof. L. Griškevičius)

2. Lymphoma Research Foundation (LRF) www.lymphoma.org

3. www.lymphoma-action.org.uk

Asociacija „Kraujas“ – 2002 m. įsikūrusi visuomeninė organizacija, vienijanti kraujo ir kitomis onkologinėmis ligomis sirgusius ar sergančius ligonius, jų artimuosius, gydytojus bei visus asmenis, palaikančius bendrijos veiklą. Vienas iš pagrindinių asociacijos „Kraujas“ darbų – siekti, kad skirtumai tarp galimybių ir gydymo inovatyvumo didžiosiose ES šalyse ir Lietuvoje palaipsniui išnyktų.

Kviečiame tapti asociacijos „Kraujas“ nariais ir prisijungti prie veiklos savo idėjomis, patarimais, iniciatyvomis, kita galima pagalba.

Laukiame Jūsų!

Kontaktai:

Tel. +370 687 40952

El. p. info@kraujas.lt

Išsamesnės informacijos ieškokite www.kraujas.lt