Antibioottiprofylaksia suuhygienistin vastaanotolla – milloin tarvitaan, milloin ei

Teksti ja kuva Nina Hannula

Suuhygienistin työssä tulee vastaan tilanteita, joissa on pohdittava, olisiko hoidossa käytettävä antibioottiprofylaksiaa vai ei. Entäpä, jos potilas on unohtanut ottaa antibiootin ennen vastaanotolle tuloa? Onko sairauksia, joiden yhteydessä verekkäissä toimenpiteissä tarvitaan aina antibioottiprofylaksia? Dosentti, EHL, LL Johanna Uittamo luennoi aiheesta Valtakunnallisilla Suuhygienistipäivillä.

Johanna Uittamo jakoi hyödyllisiä ohjeita tarkkaan anamneesiin ja esitteli kolme ohjelinkkiä, jotka auttavat hahmottamaan infektioriskit. Uusi tutkimustieto on muuttanut suhtautumista antibioottien käyttöön – niitä ei enää käytetä yhtä usein kuin ennen. Sillä milloin, millä annoksella ja mikä antibiootti annetaan, on merkitystä.

Antibioottiprofylaksia otetaan 30–90 minuuttia ennen toimenpidettä suurena kerta­annoksena. Tavoitteena on, että antibiootti ehtii imeytyä verenkiertoon ennen bakteremian syntymistä. Antibiootin valinta perustuu siihen, mikä tuottaa parhaimman hyödyn. Esimerkiksi amoksisilliinia suositellaan neljänä 500 milligramman tabletin annoksena. Penisilliinille allergisille potilaille voidaan antaa kefaleksiinia tai klindamysiiniä. Kefaleksiinia käytetään, jos penisilliini on aiheuttanut iho­oireita, kun taas klindamysiini sopii niille, jotka ovat saaneet penisilliinistä anafylaktisen reaktion.

Tee huolellinen anamneesi

Anamneesia varten potilaalta kysytään tiedot sairauksista, käytössä olevasta lääkityksistä, lääkeaineallergioista, tupakkatuotteiden sekä alkoholin ja muiden päihteiden käytöstä. Anamneesin tekeminen on samalla myös tilaisuus luottamuksellisen suhteen rakentamiseen potilaan kanssa. Samalla saadaan kuva siitä, kuinka valmis potilas on vastaanottamaan ja ymmärtämään terveyteensä liittyvää tietoa. Anamneesin avulla voidaan tunnistaa ne lääketieteelliset seikat, jotka vaikuttavat hammashoidon toteutukseen.

Infektion luonne ja suunniteltu toimenpide

Kun mietitään antibioottiprofylaksian tarvetta, on tärkeää selvittää, onko hoitamassa infektiota ja onko kyseessä akuutti tai krooninen infektio. Akuutin infektion tunnusmerkkejä ovat esimerkiksi kipu, punoitus ja märkävuoto. Akuutin infektion yhteydessä mikrobilääkeprofylaksiasta on hyötyä. Sen tavoitteena on estää joko toimenpidealueen infektio, sen vaikeutuminen tai esimerkiksi sepsiksen tai etäinfektion kehittyminen. Antibioottiprofylaksiaa tarvitaan kroonisessa infektiossa vain harvoin.

Antibioottiprofylaksiaa ei tarvita kun kyseessä on yleisterve potilas, jolla on paikallinen infektio, mutta ei muita infektion yleisoireita. Tällöin on tärkeää keskittyä biofilmin poistoon. Jos potilaalla sen sijaan on kuumetta ja muita oireita, tulee antibioottiprofylaksian tarve miettiä.

”Antibioottiprofylaksiaa ei tarvita kun kyseessä on yleisterve potilas, jolla on paikallinen infektio, mutta ei muita infektion yleisoireita.”

Mahdollisia riskitekijöitä

Diabetes, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, elinsiirrot, sydänsairaudet, autoimmuunisairaudet, tekonivelet sekä leukopenia ja/tai neutropenia ovat mahdollisia potilaskohtaisia riskitekijöitä.

Diabeteksen kohdalla tulee tehdä kaksi lisäkysymystä: Onko diabetes hoitotasapainossa eli mikä on pitkäaikaisverensokeri (B­HbA1c) ja onko mahdollisia elinvaurioita?

Diabetes on komplisoitumaton, kun sokeritasapaino on enintään kohtalaisen hyvä eli HbA1c on alle 75 mmol/mol (alle 9%). Infektioriski kohoaa, jos diabetes on komplisoitunut (HbA1c yli 75 mmol/mol, yli 9 %) tai epävakaa (labiili) tai on selkeitä elinkomplikaatioita. Diabeteksen elinkomplikaatioita voivat olla esimerkiksi nefropatia (munuaissairaus), retinopatia (silmäsairaus) tai neuropatia (hermovaurio).

Munuaisten ja maksan lievä, seurannassa oleva, vajaatoiminta ei vaikuta merkittävällä tavalla antibiootin tarpeeseen. Esimerkkinä vähäisestä infektioriskistä ovat elinsiirron jälkeinen, jo keventynyt ja vakiintunut, immunosuppressio (immuunivasteen heikentäminen) tai oireeton tai vähäoireinen maksakirroosi. Näissä tapauksissa elinsiirron saanut potilas on jo siirtynyt sairaalahoidosta suun terveyden osalta avosektorille.

Infektioriski kasvaa, kun kyseessä ovat pitkälle edennyttä munuaistautia sairastavat potilaat, predialyysi­ ja dialyysipotilaat (kreatiiniarvo yli 300 mikromoolia litrassa) tai kantasolusiirron saaneet potilaat, joiden immunosuppression tarve on jatkuva. Myös kompensoitunut maksakirroosi, johon liittyy hyytymistekijöiden vähentyminen, kasvattaa infektioriskiä.

Suuren infektioriskin alle lukeutuvat potilaat, jotka odottavat elinsiirtoa tai ovat juuri saaneet elinsiirron ja joilla on syvä immunosuppressio. Merkittävä maksan vajaatoiminta tai kirroosi alentuneine hyytymistekijöineen tai albumiinitasoineen (proteiini­) ja keltaisuus kertovat suuresta infektioriskistä.

Hoito-ohjeet sydänsairauksille

Sydänsairauksien kohdalla on tärkeää kysyä milloin ja mikä sydäntapahtuma potilaalla on ollut ja onko kehoon asennettu keinomateriaalia. Jos potilaalle on tehty alle kolme kuukautta sitten jokin sydäntoimenpide, suuhygienistin ei ole turvallista tehdä limakalvoa rikkovia hoitotoimenpiteitä. Ehdoton minimivaroaika on kolme kuukautta. Kuuden kuukauden varoaika on turvallinen. Endokardiitin (sydämen sisäkalvon tulehdus) ehkäisemiseksi on tärkeää huolehtia suun, hampaiden ja ihon kunnosta sekä hoitaa pienimmätkin bakteeritulehdukset.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (HUS) endokardiittiprofylaksiaohjeesta löytyy selkeä listaus potilasryhmistä, joille mikrobilääkeprofylaksia on aiheellinen. Profylaksia tarvitaan, kun potilaalla on mekaaninen tai biologinen läppäproteesi tai jos sydänläpän korjausleikkauksessa on käytetty keinomateriaaleja tai jos sydämensiirtopotilaalle on kehittynyt läppävika. Myös aiemmin sairastettu endokardiitti edellyttää profylaksiaa. Lisäksi potilaat, joilla on korjaamaton syanoottinen synnynnäinen sydänvika tai jos synnynnäisen sydänvian korjauksen jälkeen on jäänyt keinomateriaalin tai proteesin lähellä sijaitseva jäännösvika, tarvitsevat profylaksian. Jos potilaalle on suoritettu synnynnäisen sydänvian vuoksi leikkaus käyttämällä keinomateriaaleja, suntteja ja putkisiirteitä tai leikkauksessa tai katetroinnin yhteydessä on asetettu suljinlaite, profylaksia tarvitaan ensimmäisen kuuden kuukauden ajan leikkauksesta.

Heikentynyt immuunivaste ja sen aiheuttajat

Potentiaalisia riskipotilaita ovat henkilöt, jotka sairastavat pahanlaatuisia veritauteja, hoitamatonta HIViä tai synnynnäisiä immuunipuutostiloja sekä elin­ tai kantasolusiirtoja saaneet, keskoset ja diabeetikot.

Immuunijärjestelmää heikentäviä lääkkeitä ovat reumalääkkeet, syöpälääkkeet, suolistosairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet, hyljinnänestolääkitykset sekä suuriannoksinen kortisonihoito.

”Jos potilaalle on tehty alle kolme kuukautta sitten jokin sydäntoimenpide, suuhygienistin ei ole turvallista tehdä limakalvoa rikkovia hoitotoimenpiteitä. Ehdoton minimivaroaika on kolme kuukautta. Kuuden kuukauden varoaika on turvallinen.”

Nivelreumalääkkeinä käytetään metotreksaattia, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää ja niveliin pistettävää glukokortikoidia. Tarvittaessa hoidossa käytetään biologisia lääkkeitä tai januskinaasin estäjiä. Hammashoidossa verekkäät toimenpiteet on hyvä ajoittaa siten, että lääkeaineen pitoisuus elimistössä ei ole korkeimmillaan.

Biologisten lääkkeiden käyttäjät eivät aina automaattisesti tarvitse antibioottiprofylaksiaa. Esimerkiksi migreeniä hoidettaessa profylaksia ei ole tarpeellinen.

Käypä hoito­suosituksen taulukko 2 auttaa selvittämään, kuuluuko potilas suurentuneen, keskisuuren vai suuren infektioriskin ryhmään.

Profylaksia on perusteltu suuren infektioriskin potilaille. Autoimmuunitautia sairastavat biologisen lääkkeen käyttäjät luokitellaan keskisuuren infektioriskin ryhmään ja heidän kohdallaan profylaksia on harkinnanvarainen.

Tekonivelleikkausten jälkeen mikrobilääkeprofylaksiaa suositellaan 3–6 kuukauden ajan. Profylaksia tarvitaan myös jos potilaalla on useita tai ongelmallisia proteeseja tai ollut aiemmin tekonivelinfektio tai on jokin infektioalttiutta merkittävästi lisäävä sairaus tai lääkitys.

Toimenpide vaikuttaa antibioottiprofylaksian tarpeeseen

Endokardiittiprofylaksia on tarpeen verekkäissä toimenpiteissä, joissa bakteremia on mahdollinen tai todennäköinen. Esimerkiksi subgingivaaliseen instrumentointiin liittyy verenvuotoa. Sen sijaan profylaksiaa ei tarvita, kun tehdään puudutus, väliaikainen paikka tai pastapuhdistus. Muita turvallisia toimenpiteitä ovat tarkastus, jäljennösten ottaminen, kojeiden sovitus, omahoidon ohjaus (plakkivärjäys, harjausohjaus suussa, hammasvälien lankaus ja väliharjalla puhdistaminen) sekä fluoraus. Ientaskumittaus on turvallista muissa tapauksissa, mutta akuutin leukemian yhteydessä sitäkään ei tule tehdä. Parodontiumin hoidon yhteydessä antibioottiprofylaksian tarve riippuu potilaan terveydentilasta ja hoidettavan ikenen tilasta – onko ien märkäinen ja vuotava vai rauhallinen.

LUE LISÄÄ

Hyödylliset linkit internetistä käytännön työn apuvälineiksi:

• Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet : Käypä hoito -suositus, 2022

– Taulukko 2. Mahdollisia potilaskohtaisia infektion riskitekijöitä

– Taulukko 3. Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä

– Taulukko 4. Ensisijaiset mikrobilääkkeet kertaannosprofylaksissa

• HUS Endokardiittiprofylaksiohje

• HUS hoitoketjut – apua käytännön työhön: Terveysportti (hakusana: HUS hammas)