SURAT KUASA No.: ________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa” Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan oleh karenanya sah dan berwenang untuk bertindak atas nama PT. __________________, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Kabupaten/Kota ________________, selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa” ----------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, guna melakukan pemotongan upah atau gaji Pemberi Kuasa sebagai Karyawan dari Penerima Kuasa sebesar Rp. ______________ (_______________________ rupiah) perbulan sebagai bentuk pembayaran cicilan hutang Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa yang berasal dari ______________________ berdasarkan Perjanjian/Kesepakatan Nomor ___________________ tanggal ______________ (“Hutang”). Selanjutnya, untuk melaksanakan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk: