DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC DEMANDEUR : Nom et Prénom ou Raison sociale de l’entreprise et adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de la personne à contacter : ………………………………………………………………………………………………………………………… N° de Tél : ……………/…….……./…….……./…………../…………. Adresse Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Agissant pour le compte de (nom et adresse) : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE DE L’OCCUPATION TEMPORAIRE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PERIODE DE L’OCCUPATION TEMPORAIRE : …………………………………………………………………………………………………….. NATURE DE L’OCCUPATION TEMPORAIRE : ! Echafaudage (préciser le type d’échafaudage) ……………………………………………………………………………………………… ! Benne ! Matériaux ! Palissades ! Cabane de chantier ! Grue
DETAIL DE L’OCCUPATION TEMPORAIRE Longueur : ………………………… Largeur : ………………………….. Surface Totale : ………………………………………………………. DANS LE CADRE DE TRAVAUX SOUMIS A DECLARATION PREALABLE OU PERMIS DE CONSTRUIRE, PRECISER : N° de la Déclaration Préalable : ………………………………… Date de l’avis favorable : …………………………………………….. N° du Permis de Construire : …………………………………….. Date de l’avis favorable : …………………………………………….. NATURE EXACTE DES TRAVAUX : ……………………………………………………………………………………………………………………… MESURES SOUHAITÉES POUR LA CIRCULATION : ! Interdiction de circulation
du N° …………………………………… au N° …………………………………………… Sur le tronçon situé entre la rue ……………………………………………………………………………………………………………………….. Et la rue ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ! Sur toute la rue (Route barrée)
Accessible au riverains !
Non accessible aux riverains !