Archivos argentinos de dermatologia 64 2 by Archivos Argentinos de Dermatología

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Marzo / Abril 2014 - Volumen 64 - Nº 2

► Melanoma acral vs. nevo acral: claves dermatoscópicas ► Diagnóstico de pénfigo vulgar por inmunofluorescencia directa ► Linfoma extraganglionar de células T/NK ► Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura ► Síndrome de Sweet en paciente VIH positivo ► Cirugía dermatológica Colgajo de Avance en Isla curvo para defectos quirúrgicos del labio superior ► Haga su diagnóstico Lesión nodular no pulsante, color azulada Úlceras en mucosa yugal Lesiones vesiculosas lineales en un neonato ► Forum de residentes Enfermedad de Darier Lesiones pigmentarias acrales: patrón paralelo de surcos, en celosía, globular y paralelo de crestas

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|47

Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral

Marzo / Abril 2014 | Volumen 64 | Número 2

|61

Enfermedad de RosaiDorfman cutánea pura: a propósito de un caso

E. Cesaroni, P. Friedman, C. Marcucci, E. Cohen Sabban y H. Cabo

C. Prolo, C. Minaudo, J. Martínez del Sel, M. Marini, M.A. Allevato y M.A. Juárez

|52

|66

Inmunofluorescencia directa en pelo como herramienta para el diagnóstico de pénfigo vulgar J. Benedetto, N. Sabatini, N. Chiessa, R. Cid y R. Sepúlveda

|57

Linfoma extraganglionar de células T/NK: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura M.S. Moreno, J.L. Pierzchalski, M.L. Ivanov, M.A. Verea y F. Torchiari

Síndrome de Sweet en paciente VIH positivo M. Corral, E. Arana, M. Recarte, A. Maciá y M. Fritschy

► Cirugía dermatológica

|72

Colgajo de Avance en Isla curvo para la corrección de grandes defectos quirúrgicos localizados en el labio superior M.J.V. Leiva, G.N. Galimberti, D. Ferrario y L. Molinari

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

|75

Lesión nodular no pulsante, color azulada M.S. Romano, C. Gallardo y M.I. Garlatti

|77

Úlceras en mucosa yugal

M.I. Garlatti, M.S. Romano, R. de los Ríos, N. Cartagena, M.E. Saadi y A. Espíndola

|79

Lesiones vesiculosas con disposición lineal en un neonato

C.A. Chiappe, C. Ugarte, C. Tassier, M.E. Villani, G. Sánchez y G. Merola

►

Forum de residentes

|82

Enfermedad de Darier

M.M. Rossi, V. Lombardi y A.I. Minvielle

Summary

March / April 2014 | Volume 64 | Number 2

►

Original articles

|47

Dermoscopic clues to differentiate acral melanoma from acral nevus E. Cesaroni, P. Friedman, C. Marcucci, E. Cohen Sabban and H. Cabo

|61

Purely cutaneous RosaiDorfman disease: a case report C. Prolo, C. Minaudo, J. Martínez del Sel, M. Marini, M.A. Allevato and M.A. Juárez

► What´s your diagnosis?

|75

Non-pulsating bluishcolor nodular lesion M.S. Romano, C. Gallardo and M.I. Garlatti

|66

|77

M. Corral, E. Arana, M. Recarte, A. Maciá and M. Fritschy

M.I. Garlatti, M.S. Romano, R. de los Ríos, N. Cartagena, M.E. Saadi and A. Espíndola

J. Benedetto, N. Sabatini, N. Chiessa, R. Cid and R. Sepúlveda

► Dermatologic

|79

|57 Extranodal Natural Killer/T-cell lymphoma: a case report and literature review

|72

M.S. Moreno, J.L. Pierzchalski, M.L. Ivanov, M.A. Verea and F. Torchiari

M.J.V. Leiva, G.N. Galimberti, D. Ferrario and L. Molinari

|52

Hair direct immunofluorescence as a tool for diagnosis of pemphigus vulgaris

Sweet´s syndrome in HIV patient

surgery Curved island pedicle flap for correction of large surgical defects located on the upper lip

Ulcers in oral mucosa

Vesicular lesions with linear arrangement in a neonate C.A. Chiappe, C. Ugarte, C. Tassier, M.E. Villani, G. Sánchez and G. Merola

►

|82

Residents’ Forum Darier´s disease

M.M. Rossi, V. Lombardi and A.I. Minvielle

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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo. Los artículos originales deberán, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducción y objetivos, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos bibliografía, cuadros y gráficos, y texto de las ilustraciones. Los artículos para la Sección “Mire... Piense... y Haga su diagnóstico” deberán contener la descripción del caso clínico y luego el Comentario, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales. No podrán incluir más de tres fotografías. Deberán figurar sólo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el número de 10. Ilustraciones: el número de ellas se limitará a las estrictamente necesarias a la índole del trabajo, evitándose aquellas que no sean de auténtico interés. Las que superen el número de 6 correrán por cuenta de los autores. Se enumerarán correlativamente. Deberán enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarán con números romanos, evitándose datos innecesarios. Abreviaturas y símbolos: utilizar sólo las de empleo común. Las unidades de medida se expresarán siguiendo el Sistema Métrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicará. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. Referencias bibliográficas: se limitarán a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarán consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarán en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el título del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada según el Index Medicus, y la primera y última página del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de Dermatología es Arch. Argent. Dermatol. Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas. Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.

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BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral Estefanía Cesaroni1, Paula Friedman2, Carolina Marcucci2, Emilia Cohen Sabban3 y Horacio Cabo4

RESUMEN Los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y han generado a lo largo de los años discusiones sobre la necesidad de extirparlos como prevención de malignización. Para poder diferenciarlos del melanoma acral se dispone de la dermatoscopía, que ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas. El reconocimiento de los patrones dermatoscópicos de cada entidad es fundamental para poder identificarlos. Se describen los patrones dermatoscópicos de los nevos acrales y del melanoma acral. Palabras clave: dermatoscopía de lesiones acrales pigmentadas, nevos acrales, melanoma acral

ABSTRACT Dermoscopic clues to differentiate acral melanoma from acral nevus Melanocytic nevi located in the skin of palms and soles are a frequent finding and have generated discussions over the years on the need of removing as prevention of malignancy. In order to differentiate them from acral melanoma, dermoscopy is available and has facilitated the task to arrive at an early specific diagnosis of pigmented lesions. Recognition of dermoscopic patterns of each entity is critical to identify them. Dermoscopic patterns of acral nevi and acral melanoma are described. Key words: dermatoscopy of pigmented lesions, acral nevus, acral melanoma

► INTRODUCCIÓN La aparición de lesiones pigmentadas en las regiones acrales ha sido motivo de controversia, ya que en el pasado se recomendaba la exéresis de toda lesión localizada en esta región por riesgo de malignización. Hoy en día se sabe que esta condición no se ha demostrado y no es necesaria la extirpación de rutina. Sin embargo, los nevos melanocíticos localizados en la piel de palmas y plantas son un hallazgo frecuente y dife-

renciarlos del melanoma acral es esencial y muchas veces dificultoso. La dermatoscopía ha facilitado esta tarea para arribar a un diagnóstico más específico y temprano de las lesiones pigmentadas.

► CLAVES DIAGNÓSTICAS Se encuentran relacionadas a la lectura de los patrones observados en la piel de la zona acral, los cuales son característicos (Gráfico I). Una vez identificados, se realiza el

Médicas de planta del Servicio de Dermatología Médica dermatóloga 3 Subjefa del Servicio de Dermatología 4 Profesor Adjunto. Jefe del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 8-10-2013. Aceptado para publicación: 21-1-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 47-51

► Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral

Trabajos originales

diagnóstico diferencial entre nevos y melanoma. Existen 3 patrones básicos en dermatoscopía de nevos acrales: paralelo de surcos, en celosía y fibrilar, los cuales se observan en el 90% de los casos, aunque también se constatan otros menos frecuentes (Tabla I)1,2,4-6.

Surcos

En relación al melanoma acral se describe el patrón paralelo de crestas, el más frecuente y con una especificidad del 99%. También se observan otros patrones de rara aparición. (Tabla II)1,3. Para encarar la evaluación de una lesión pigmentada

Crestas

Estrato córneo

Epidermis

Glándula ecrina

Crista intermedia

Dermis Crista limitans Localización del patrón paralelo de surcos en los nevos melanocíticos plantares Localización del patrón paralelo de crestas en el melanoma maligno plantar Gráfico I: Estructura de la piel en la zona palmo-plantar y localización de nevos y melanoma.

Tabla I. Nevos acrales, patrones dermatoscópicos1,2,4-6. Patrón dermatoscópico

Descripción

Paralelo de surcos

Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos. Las variantes de este patrón son: doble línea de surcos o surcos con glóbulos (raro en arco plantar). Frecuencia de aparición en nevos: 45-50%

En celosía

Pigmento con bandas en el surco, al que se añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro (arco plantar). 15-25%

Fibrilar

Líneas densas cruzando los surcos y crestas, en forma oblicua. Se ubican en zonas de mayor presión palmo-plantar. 10-20%

Homogéneo

Pigmento marrón, sin líneas ni estructuras dermatoscópicas. 7%.

Globular

Sólo glóbulos (como en lesiones melanocíticas de otras localizaciones). 5%

Reticular

Red de pigmento similar a otras localizaciones. En zonas sin presión donde hay menos dermatoglifos. Raza blanca. 3%

De transición

En el límite entre la piel volar y el dorso de manos y pies podemos encontrar un patrón benigno relacionado a la piel acral (paralelos de surcos/celosía) junto con el reticulado o globular. 1,8%

Atípico

Pigmento abigarrado marrón y a veces azul. Son lesiones benignas, nevos compuestos dérmicos. 13%

Combinación de patrones

Combinación de los patrones descriptos previamente

Glóbulos y líneas

Glóbulos pardo-negruzcos acompañados de rayas lineales o curvilíneas

Puntos sobre las crestas

Puntos y glóbulos distribuidos en las crestas cercanos a la salida de los conductos ecrinos distribuidos en forma regular

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 47-51

Estefanía Cesaroni y colaboradores

Tabla II. Melanoma acral, patrones dermatoscópicos1,3. Patrón

Descripción

Paralelo de las crestas

El pigmento se localiza en las crestas. En estadios avanzados el pigmento se encuentra localizado focalmente y el color es denso marrón a negro. Es el más frecuente, 99% de especificidad

Pigmentación irregular

Pigmentación irregular, difusa, sin estructura, parduzca-negra hasta grisácea, con diferentes formas. No se ubica ni en los surcos ni en las crestas

Aserrado

Proyecciones similares a las proyecciones en forma de seudópodos o proyecciones radiadas de los melanosomas en la periferia de los tumores

Patrón multicomponente

Una combinación de los patrones mencionados previamente

Fibrilar irregular de líneas gruesas

Diferenciarlo del que tiene líneas finas que es benigno

“en cajón de sastre”

Patrón indefinido o no típico. En estos casos es necesario evaluar las características evolutivas morfológicas de la lesión para decidir su extirpación

Gráfico II: Algoritmo diagnóstico de lesiones pigmentarias (Adaptado de Saida et al.)1 LESIÓN MELANOCÍTICA ACRAL

Patrón paralelo de surcos

Patrón paralelo de surcos, en celosía, fibrilar

No realizar seguimiento

Patrón paralelo de crestas

Otros patrones

‹ 7 mm de diámetro

Extirpar

› 7 mm de diámetro

Seguimiento

acral se recomienda utilizar el algoritmo diagnóstico propuesto (Gráfico II), el cual facilita el diagnóstico y seguimiento del paciente. A continuación se detallan los pasos a seguir: •Si el paciente presenta un patrón paralelo de crestas, se realizará la biopsia de piel sin importar el tamaño de la lesión. •Si la lesión no presenta patrón paralelo de crestas, eva-

luaremos si existe algún patrón benigno (paralelo de surcos, en celosía o fibrilar); en este caso no es necesario el seguimiento a futuro una vez identificado este patrón. •Si la lesión no presenta alguno de estos 3 patrones benignos, se procede a medir el diámetro mayor. Si mide más de 7 mm, se procede a tomar una biopsia. Si mide 7 mm o menos, se recomienda el seguimiento periódico1,3. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 47-51

Trabajos originales

► Claves dermatoscópicas para diferenciar melanoma acral de nevo acral

Fig. 1: patrón paralelo de surcos. Pigmentación parduzca lineal sobre los surcos.

Fig. 4: patrón fibrilar. Líneas finas marrones que cruzan los surcos y las crestas de forma oblicua.

Fig. 2: patrón paralelo de surcos, variante con doble línea de surcos.

Fig. 5: patrón homogéneo. No se distinguen estructuras ni líneas.

Fig. 3: patrón en celosía. Pigmento con bandas en el surco, al que se le añaden líneas que cruzan las crestas de un surco a otro.

Fig. 6: patrón globular. Se observan glóbulos como en nevos de otras localizaciones.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 47-51

Estefanía Cesaroni y colaboradores diferenciarlo de lesiones pigmentarias benignas, gracias a los patrones dermatoscópicos caractecterísticos de los nevos y del melanoma. La aparición del melanoma acral no se encontraría relacionada a la preexistencia de nevos, por lo que se cree que éste se iniciaría de novo. Es por este motivo que, una vez identificada una lesión como nevo melanocítico adquirido, no es necesario su seguimiento a largo plazo.

► BIBLIOGRAFÍA

Fig. 7: patrón paralelo de crestas. El pigmento se localiza en las crestas.

► CONCLUSIÓN La dermatoscopía es hoy en día una herramienta efectiva en la detección temprana del melanoma acral y permite

1. Saida, T.; Koga, H.; Uhara, H.: Key points in dermoscopic differentiation between early acral melanoma and acral nevus. J Dermatol 2011; 38: 25-34. 2. Malvehy, J.: Lesiones acrales. En: Cabo, H. Dermatoscopía. Segunda edición. Ediciones Journal, Buenos Aires, 2012, págs.: 282-290. 3. Malvehy, J.:Melanoma acral. En: Cabo, H. Dermatoscopía. Segunda edición. Edicones Journal, Buenos Aires, 2012, págs.: 237-247. 4. Saida T, Koga H. Dermoscopic patterns of acral melanocytic nevi: their variations, changes, and significance. Arch Dermatol 2007; 143: 1423-1426. 5. Minagawa, A.; koga, H.; Saida, T.: Dermoscopic characteristics of congenital melanocytic nevi affecting acral volar skin. Arch Dermatol 2011; 147: 809-813. 6. Kaminska-Winciorek, G.; Spiewak, R.: Tips and tricks in the dermoscopy of pigmented lesions. BMC Dermatol 2012; 12: 14.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 47-51

Trabajos originales

Inmunofluorescencia directa en pelo como herramienta para el diagnóstico de pénfigo vulgar Juanita Benedetto1, Natalia Sabatini2, Nicole Chiessa3, Reiner Cid3 y Rodrigo Sepúlveda4

RESUMEN El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollar autoinmune que afecta piel y mucosas, caracterizada por presentar autoanticuerpos en suero dirigidos contra uniones intercelulares de la epidermis. Para el diagnóstico se realiza el estudio histopatológico convencional y la técnica de inmunofluorescencia directa (IFD) en una biopsia de piel perilesional. En la IFD, se observan depósitos de autoanticuerpos en el espacio intercelular, principalmente de tipo IgG y fracciones del complemento. En este estudio se describe la utilidad de la IFD en pelos del cuero cabelludo extraídos por pulsión en el diagnóstico de pénfigo vulgar. Se estudiaron muestras de pelos de 12 pacientes con diagnóstico histopatológico e IFD de pénfigo vulgar y de 12 pacientes sin la enfermedad como grupo control. Se realizó IFD en pelos anágenos y telógenos extraídos por pulsión. De los 12 pacientes con pénfigo, 11 presentaron IFD en pelo positiva, y todos los controles mostraron IFD en pelo negativa. La sensibilidad de la técnica fue 91,6% y la especificidad 100%. Nuestros resultados muestran que el método de IFD en pelo tiene valor diagnóstico comparable al método de IFD en biopsia de piel y presenta ventajas comparativas en cuanto a costo, facilidad en la obtención de la muestra y transporte. Palabras clave: pénfigo vulgar, inmunofluorescencia directa, pelo

ABSTRACT Hair direct immunofluorescence as a tool for diagnosis of pemphigus vulgaris Pemphigus vulgaris is an autoimmune blistering disease affecting skin and mucosa. It is characterized by serum autoantibodies against intercellular junctions of epidermis. Conventional histopathology and direct immunofluorescence (DIF) in perilesional skin biopsy are performed for diagnosis. In the DIF, autoantibody deposits are seen in the intercellular space, mainly IgG and complement fractions. In this study the utility of the DIF in scalp hairs extracted for diagnosis of pemphigus vulgaris is described. Hair samples of 12 patients with histopathological and DIF diagnosis of pemphigus vulgaris and 12 patients without disease as control group were analyzed. DIF was performed in anagen and telogen hairs taken from each patient. Of the 12 patients with pemphigus, 11 showed positive DIF in hair, and all patients in control group were negative. Sensitivity of the technique was 91.6% and the specificity 100%. Our results show that DIF method in scalp hairs has diagnostic value comparable to DIF in skin biopsy and also has comparative advantages in terms of cost, ease of sample collection and transportation. Key words: pemphigus vulgaris, direct immunofluorescence, hair

► INTRODUCCIÓN El pénfigo pertenece a un grupo de enfermedades ampollares autoinmunes, que afecta la piel y mucosas. Se

caracteriza por presentar ampollas intraepidérmicas con acantólisis, e inmunopatológicamente por la unión “in vivo” de inmunoglobulinas y complemento a la superficie de los queratinocitos 1.

Dermatóloga, Servicio Dermatología, Clínica Alemana de Santiago, Chile Interno Medicina Universidad del Desarrollo, Clínica Alemana de Santiago, Chile 3 Tecnólogo Medico Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile 4 Docente Tecnología Médica Universidad del Desarrollo, Clínica Alemana de Santiago, Chile 1 2

Recibido: 30-10-2013. Aceptado para publicación: 17-2-2014.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 52-56

Juanita Benedetto y colaboradores Las variantes más frecuentes son pénfigo vulgar y foliáceo, con reconocidas diferencias clínicas, histológicas y de inmunofluorescencia. La patogénesis de esta enfermedad aún no está completamente aclarada. Existe una fuerte predisposición genética ligada a una mayor expresión de HLA-DR4 y HLADR62. La acantólisis en el pénfigo vulgar parece ser el resultado de una acción colectiva de autoanticuerpos contra varios antígenos de un mismo queratinocito, de los cuales desmogleínas 1 y 3 (Dsg-1 y Dsg-3) son las más importantes. Otros antígenos adicionales, tales como desmocolina y componentes no desmosomales, como la mitocondria, también parecen participar en la activación de la enfermedad3. El pénfigo tiene una prevalencia mundial de 0,5 a 3,2 casos por 100.000 habitantes4 con una incidencia anual de 0,1 a 0,7 casos por cada 100.000 habitantes5,6, siendo el pénfigo vulgar el tipo más frecuente5,7. En nuestro país no hay una cifra clara de las personas afectadas por esta enfermedad, pero se estima que existirían alrededor de 20 casos nuevos anuales8. El diagnóstico de pénfigo vulgar se realiza utilizando 4 importantes criterios: clínica, microscopía de luz convencional, inmunofluorescencia directa (IFD) e inmunofluorescencia indirecta9. Los hallazgos clínicos en piel y mucosas incluyen vesículas y bullas frágiles, no cicatrizales, con signo de Nikolski positivo10. La biopsia debe incluir piel lesional y perilesional. Lesiones recientes no tratadas, son las más adecuadas, o sea, el borde de una ampolla. El estudio histopatológico con hematoxilina y eosina (HE) permite identificar acantólisis y el nivel de formación de la ampolla. El tipo y la densidad del infiltrado inflamatorio en conjunto con los hallazgos de inmunofluorescencia directa ayudan a establecer el diagnóstico de pénfigo vulgar11. El estudio IFD se realiza en cortes por congelación y la muestra debe ser transportada en fresco o, en su defecto, en una solución salina o medio de transporte Michel hasta su congelación. A la IFD, el pénfigo vulgar muestra un patrón en red característico, revelando el depósito de autoanticuerpos en el espacio intracelular, principalmente de tipo IgG12, en el 88 a 100% de los casos13,14. Dado el limitado acceso en nuestro país a microscopio de fluorescencia, necesario para la lectura de IFD, además de crióstato para preparar cortes en congelación, es que resulta difícil al clínico confirmar el diagnóstico de pénfigo con la detección inmunológica. Wu y Wilson demostraron similitudes histológicas y moleculares entre el epitelio folicular y la epidermis interfolicular, caracterizándose ambos por la presencia de Dsg-1 y Dsg-315,16. Posteriormente, Koch y cols. demostraron que la Dsg-3 era un antígeno importante implicado en el anclaje de la vaina radicular externa al pelo en fase telógena17. Por otro lado, la acantólisis y las hendiduras suprabasales, hallazgos histopatológicos característicos del pénfigo vulgar, pueden extenderse al epitelio folicular, a diferencia de otros trastornos acantolíticos. Incluso la acantólisis puede estar sólo limitada a los folículos del pelo, por lo

que la acantólisis folicular es considerada una pista útil y sutil para el diagnóstico histopatológico precoz del pénfigo vulgar18. Dado que los immunodepósitos se evidenciaron previamente en la vaina radicular externa y la matriz de los folículos pilosos de las muestras de biopsia de pacientes con pénfigo16, en el año 2003 Schaerer y Trueb estudiaron la posibilidad de realizar la misma técnica de IFD en biopsia cutánea, en pelos, para el diagnóstico de pénfigo vulgar19. Postulamos que el método de IFD en pelo, tiene un valor diagnóstico comparable al método de IFD en piel en pacientes con pénfigo vulgar.

► MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 12 pacientes con diagnóstico histopatológico e IFD de pénfigo vulgar, 7 hombres y 5 mujeres. El rango de edad varió de 35 a 80 años. Además, se incluyeron 12 pacientes sin la enfermedad como grupo control. A la totalidad de los pacientes se les solicitó consentimiento informado. El estudio se realizó en el Servicio de Dermatología de Clínica Alemana de Santiago, y los pacientes fueron reclutados de distintos centros del país. Se le extrajeron 20 pelos del cuero cabelludo de áreas con lesión y sin lesión a cada paciente del estudio. La muestra se refrigeró a 4°C hasta la realización de la técnica. Se adhirieron los pelos a un portaobjetos con cinta adhesiva y se delimitó con esmalte de uñas una zona de prueba. Se lavó en PBS (Phosphate Buffered Saline) pH 7.4 por 10 minutos. Se añadió 100 µl de anticuerpo IgG (ImmuGlotmantibody, código 1104) conjugado con isotiocianato de fluoresceína, cuidando de cubrir completamente los bulbos pilosos. Se incubó en oscuridad durante 30 minutos, a temperatura ambiente y en cámara húmeda. Luego de 3 lavados sucesivos en buffer fosfato, pH 7.4, se cubrió con glicerina tamponada como medio de montaje y finalmente se observó al microscopio de fluorescencia. La comparación entre ambos métodos empleados se realizó mediante curvas ROC adoptando como “variable estado” al método de histopatología e IFD en biopsia de piel perilesional. El nivel de significancia utilizado fue de alfa = 0,05 en todos los casos. Esta curva asigna a los pacientes en estudio valores, que son expresados en un gráfico y ordenados en una tabla, e indica un área bajo la curva de 0.958 que hace referencia a un 5% de originar falsos positivos y a un 95.8% de obtener verdaderos positivos, aproximadamente. Se calculó: a) sensibilidad, porcentaje de pacientes con IFD en piel positiva que tienen IFD en pelo positiva; b) especificidad, porcentaje de pacientes con IFD en piel negativa con IFD en pelo negativa; c) valor predictivo positivo, porcentaje de pacientes con IFD en pelo positiva con IFD en piel positiva; y d) valor predictivo negativo, porcentaje de pacientes con IFD en pelo negativo con IFD en piel negativo. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 52-56

Trabajos originales

► Inmunofluorescencia directa en pelo

► RESULTADOS De los 12 pacientes con diagnóstico de pénfigo vulgar, 11 mostraron fluorescencia positiva con patrón intercelular, tanto en pelos anágenos (Fig. 1), específicamente en la vaina radicular externa, como en el remanente epitelial de los pelos telógenos (Fig. 2). Los 12 controles a los que se les realizó el test fueron negativos (Fig. 3) (Tabla I). El valor predictivo positivo de la IFD en pelo es del 100%, mientras que el valor predictivo negativo es del 92.3%. La sensibilidad de la técnica de IFD en pelo resultó de un 91.6% y una especificidad del 100%, versus un 91,7% y 100%, respectivamente, calculados por la curva ROC.

► DISCUSIÓN El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune de la piel que se caracteriza por presentar autoanticuerpos séricos dirigidos contra las uniones intercelulares de la epidermis, específicamente contra la Dsg-1 y Dsg-3 y que se unen “in vivo” produciendo el cuadro clínico característico. Estos autoanticuerpos se detectan mediante la técnica de IFD en biopsia de piel perilesional. La técnica de inmunofluorescencia (IF) se basa en el trabajo pionero de Coons y Kaplan20,21, y más tarde por Weber y cols.22. Ha sido ampliamente utilizada tanto en la investigación como en el diagnóstico clínico. En la técnica de inmunofluorescencia, un anticuerpo es químicamente conjugado con colorantes fluorescentes, tales como isotiocianato de fluoresceína (FITC) o isotiocianato de tetrametilrodamina (TRITC). Estos anticuerpos marcados se unen (directa o indirectamente) con el antígeno de interés, lo que permite la detección de antígeno a través de técnicas de fluorescencia. La fluorescencia a continuación, se puede visualizar utilizando microscopio de fluorescencia o microscopio confocal. La IF ha sido usada por casi 5 décadas en el diagnóstico dermatopatológico, especialmente en enfermedades bullosas autoinmunes y enfermedades del tejido conectivo. La IFD ha demostrado ser una poderosa herramienta para determinar la presencia, distribución y/o localización de antígenos o inmunorreactantes, tales como inmunoglobulinas o fracciones del complemento, en biopsias de tejido congelado. Sus ventajas y desventajas han sido ampliamente descritas y reconocidas23. Schaerer y Trueb demostraron en el año 2003 por primera vez la factibilidad de realizar la IFD en pelos, y observaron que se mantenía el patrón en “red de pesca” con el 100% de sus casos al igual que en la piel19. Posteriormente, en un seguimiento a 2 años de sus pacientes, 14 de los 15 pacientes estudiados presentaban una IFD positiva en pelo y el resto una IFD negativa además de una remisión clínica de la enfermedad, lo que sugiere también aplicación en el seguimiento de éstos24. En otros estudios las sensibilidades encontradas varían de 85% 25, 91% 26 a 100% 27, 28. Estas diferencias se pueden explicar por los distintos métodos de preservación utilizados, entre otros factores. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 52-56

Fig. 1: Pelo anágeno con patrón intercelular, tipo red de pesca, característico de pénfigo vulgar.

Fig. 2: Pelo telógeno positivo en remanente folicular.

Fig. 3: Control negativo.

Juanita Benedetto y colaboradores

Tabla I: Tabla de Resultados. IFD y HE piel +

IFD y HE piel -

Total

IFD pelo +

11 (91,6%)

0 (0%)

11 (45,8%)

IFD pelo -

1 (8,4%)

12 (100%)

13 (54,2%)

Total

12 (100%)

24 (100%)

IFD: Inmunofluorescencia directa, HE: Estudio histopatológico con hematoxilina y eosina.

Nuestros resultados muestran que el método de IFD en pelo tiene valor diagnóstico comparable al método de IFD en biopsia de piel y, además, presenta ventajas comparativas en cuanto a costo, facilidad en la obtención de la muestra y transporte. Contrariamente a lo comunicado por Alexandru y cols.28, en que demostraron falsos negativos en pelos en fase telógena, nuestros resultados demostraron que también hubo inmunorreactividad de pelos telógenos (Fig. 2) lo que concuerda con el estudio realizado por Kumaresan y cols.27 y lo descrito previamente por Koch, el cual demuestra que la Dsg-3 es un antígeno importante implicado en el anclaje de la vaina radicular externa al pelo en fase telógena17, por lo que es posible detectarla en pelos telógenos que aun conservan su vaina. Por otra parte, en estudios en que no se ha incluido pelos telógenos, como en el realizado por Rao y cols.25, se encontró una sensibilidad menor a 100%, por lo que no es posible atribuir este factor a la menor sensibilidad encontrada. Nuestro planteamiento inicial fue observar sólo pelos anágenos. Sin embargo, el procedimiento utilizado incluía estudiar al menos 10 pelos por lámina, lo que evidentemente nos llevó a incluir algunos pelos telógenos. Frente a la posibilidad de utilizar tanto pelos anágenos como telógenos en este examen, es necesario realizar más estudios prospectivos y precisar dentro del diseño del método el tipo y número de pelos que se estudiará para cada etapa de maduración. De los 12 casos estudiados, solo uno fue negativo. En este caso, los pelos extraídos correspondieron en su totalidad a pelos displásticos, lo que nos impidió identificar microscópicamente queratinocitos de la vaina folicular. Es importante utilizar una buena técnica de extracción de pelos, similar a la del tricograma, con folículos pilosos completos. Utilizar una lámina con varios pelos, disminuye la posibilidad de falsos negativos, porque la probabilidad de incluir pelos anágenos es mayor. La posibilidad de resultados falsos negativos para IFD en piel o mucosa en pacientes con pénfigo vulgar es hasta de un 12%13. Esto se explicaría mayormente por una mala conservación de la muestra. Al utilizar la técnica de IFD en pelos para el diagnóstico de pénfigo vulgar, puede reducirse aún más el porcentaje de falsos negativos, ya que se conservaría de mejor manera y por más tiempo el inmuno-

rreactante que se fijó “in vivo”. Ante esta hipótesis, es necesario realizar estudios prospectivos para determinar en el tiempo la inmunorreactividad en estos pelos con vaina radicular. Esto puede facilitar el estudio de pacientes que habitan a grandes distancias de los centros especializados y no sería necesario usar cadena de frío en el traslado de muestras de pelo ni una fijación inmediata, como en el caso de la piel, traduciéndose en un transporte más fácil o menos complicado de la muestra. Este método también se puede usar para monitorizar remisión inmunológica, aunque la sensibilidad es baja según lo estudiado por Daneshpazhooh y cols.26. Para ello sugerimos realizar estudios longitudinales adicionales aplicando ambos métodos de IFD, tanto en piel como en pelos. Los estudios publicados a la fecha plantean la posibilidad de que esta técnica se sume a la IFD en piel o mucosa para el diagnóstico de pénfigo. Nuestra experiencia es limitada por el tamaño de la muestra, pero es una alternativa para aquellas muestras que provienen de sitios remotos y que requieren diagnóstico y/o seguimiento en centros especializados. Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Marcela Le Bert del CRS Peñalolen, a la Dra. María Fernanda Martin del Hospital San José, y a la Dra. Virginia Rodríguez M. de la Clínica Alemana de Valdivia, por facilitarnos las muestras de los pacientes pertenecientes a sus centros.

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► Inmunofluorescencia directa en pelo

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Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 52-56

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Linfoma extraganglionar de células T/NK: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura Mauro S. Moreno1, Julieta L. Pierzchalski2, Mara L. Ivanov3, María Alejandra Verea4 y Fabricio Torchiari5

RESUMEN El linfoma extraganglionar de células T/Natural Killer es una neoplasia rara que afecta comúnmente la cavidad nasal y senos paranasales. Característicamente es muy agresivo, con una sobrevida de 3 a 24 meses, dependiendo del estadio, y con una mortalidad de hasta el 82 %. Se presenta un caso con una sobrevida de 6 meses a partir de los primeros síntomas y se realiza revisión de la literatura. Palabras clave: linfoma extraganglionar de células T/Natural Killer, granuloma maligno de la línea media

ABSTRACT Extranodal Natural Killer/T-cell lymphoma: a case report and literature review Extranodal Natural Killer/T-cell lymphoma is a rare neoplasm commonly affecting nasal cavity and paranasal sinuses. Characteristically it is very aggressive, with a survival of 3-24 months, depending on the stage and with a mortality of up to 82%. A case with survival of 6 months from the first symptoms is reported and a review of the literature is made. Key words: extranodal Natural Killer/T-cell lymphoma, centrofacial malignant granuloma

► INTRODUCCIÓN El linfoma extraganglionar de células T/NK es definido por la OMS como un linfoma predominantemente extraganglionar, caracterizado por un amplio espectro morfológico1. Representa menos del 15% de los linfomas no Hodgkin2 y el 0,2% de las neoplasias en el mundo occidental3. Tiene una fuerte asociación con el virus Epstein-Barr (VEB), por lo que se cree que este último tendría algún rol en su etiopatogenia1.

Puede presentarse de dos formas; nasal, abarcando lesiones del tracto aerodigestivo superior; y extranasal, localizado en otras áreas como piel, tracto gastrointestinal o testículo2, 4.

► CASO CLÍNICO Paciente varón de 50 años de edad, nacido en la ciudad de Mar del Plata, que cursa internación en Unidad de Terapia Intensiva por presentar neumonía bilateral y neutropenia.

Medico Asistente Residente de 3º año 3 Medica de planta 4 Jefa de Servicio. Prof. Adjunto de la Cátedra de Dermatología Facultad de Ciencia Médicas UNLP, La Plata 5 Medico de planta Servicio de Anatomía Patología, HIGA San Roque, Gonnet Servicio de Dermatología. HIEA y C San Juan de Dios, La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 22-10-2013. Aceptado para publicación: 14-4-2014.

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► Linfoma extraganglionar de células T/NK

Motivo de consulta: se realizó interconsulta con nuestro servicio por presentar lesión úlcero-vegetante en paladar. Antecedentes de la enfermedad actual: sus familiares referían haber consultado 6 meses atrás, en el hospital de su ciudad, por congestión nasal, sin lesiones evidentes a la exploración física. Al ser tratado con corticoides tópicos y no lograr mejoría, se realizó tomografía axial computada de senos paranasales. En dicho estudio, se encontró un pólipo en el seno maxilar derecho. Ante este hallazgo se le sugirió tratamiento quirúrgico, pero fue rechazado por el paciente. Examen físico: lesión úlcero-vegetante en paladar, de 2 cm de diámetro mayor, de bordes anfractuosos, zonas de necrosis y secreción sanguinolenta, que asienta sobre una placa mamelonada de 4 x 3 cm indolora e indurada a la palpación (Fig. 1). Diagnósticos clínicos presuntivos: linfoma cutáneo de células T/natural killer tipo nasal, granulomatosis de Wegener, leishmaniasis e histoplasmosis. Rutina de laboratorio: eritrosedimentación 120mm/h, leucocitos 400/mm3, resto sin particularidades. Estudios complementarios: la punción-aspiración de médula ósea, colagenograma y hemocultivo, sin resultados positivos en ninguno de ellos. Las serologías para VIH, VHA, VHB, VHC fueron negativas, pero para CMV y VEB antígeno de la cápside resultaron positivas. Tomografía axial computada: se observó ocupación de celdillas etmoidales y seno maxilar derecho, pólipo en seno izquierdo y en lóbulo superior de pulmón derecho, infiltrado en vidrio esmerilado. Examen histopatológico: la biopsia de paladar evidenció, con técnica de hematoxilina-eosina, tejido con glándulas acompañadas por proliferación linfoide atípica, de mediano tamaño, que altera la morfología glandular (Fig. 2). Los núcleos de dicha proliferación eran atípicos, irregulares y con focos de restos nucleares en apoptosis. La población del infiltrado inflamatorio mostró un inmunofenotipo CD 20 negativo, marcadores pan t (CD 2 CD 3 CD 5 CD7) (Fig. 3) y CD 56 (Fig. 4) positivos. El índice de proliferación medido con Ki-67 resultó alto (Fig. 5). Diagnóstico y tratamiento: linfoma cutáneo de células T/natural killer tipo nasal. Se instauraró tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y metilprednisona (CHOP); y como tratamiento para la neumonía bilateral vancomicina, piperacilina, tazobactan y asistencia respiratoria mecánica. No obstante, el paciente tuvo una evolución tórpida y días después fallece por insuficiencia respiratoria. La sobrevida desde los primeros síntomas fue de 6 meses.

Fig. 1: Lesión ulcero-vegetante en paladar superior

Fig. 2: Histopatología (HE 40x).

► DISCUSIÓN El linfoma extraganglionar de células T/NK (LECTNK) es definido por la OMS como un linfoma predominantemente extra-ganglionar, caracterizado por un amplio espectro morfológico, presentando frecuentemente a nivel histopatológico un infiltrado linfoide con rasgos angiocéntricos y prominente necrosis y/o apoptosis, así como destrucción vascular1. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 57-60

Fig. 3: Marcadores pan t (CD 2 CD 3 CD 5 CD7) positivos (100x).

Mauro S. Moreno y colaboradores

Fig. 4: Marcadores Cd 56 positivos (100x).

Fig. 5: Índice de proliferación alto medido con Ki-67 (100x).

Representa menos del 15% de los linfomas no Hodgkin2 y el 0,2% de las neoplasias en el mundo occidental3. Se observa mayormente en Asia (80%) y Latinoamérica (8%)1, más frecuentemente en varones que en mujeres, con una relación 2:11 y un pico máximo en la quinta década de la vida1, 3. Se ha encontrado que esta patología tiene una fuerte asociación con el virus Epstein-Barr (VEB), por lo que se cree que este último tendría algún rol en su etiopatogenia1. Esto se ve apoyado por la correlación positiva directa entre la carga viral en el tumor y la extensión de la enfermedad, así como los títulos elevados de anticuerpos de IgG contra el virus5. El LECTNK se puede clasificar, según su presentación, en dos tipos. En el 60 a 90 % de los casos se observa la forma nasal. Las lesiones se localizan en el tracto aerodigestivo superior4, generando un cuadro de insuficiencia

respiratoria nasal unilateral, con rinorrea mucopurulenta o sanguinolenta; rara vez, hay afectación de ganglios linfáticos latero cervicales. Con el crecimiento de la lesión tumoral, se produce la destrucción del macizo centro facial. Como complicaciones puede presentar meningitis y afectación de pares craneanos3. La forma extranasal se presenta menos frecuentemente, comprometiendo piel, testículo y tracto gastrointestinal. La afectación cutánea se manifiesta como placas similares a celulitis, nódulos subcutáneos duros e infiltrados o ulceraciones2, 4. Dentro de los principales diagnósticos diferenciales deben considerarse: causas autoinmunes como granulomatosis de Wegener y causas infecciosas como leishmaniasis, histoplasmosis, tuberculosis y lepra lepromatosa1. Para el diagnóstico definitivo es necesario el examen histopatológico. Con tinciones de hematoxilina-eosina debemos observar células neoplásicas con un núcleo irregular, atípico y con citoplasma escaso, que infiltran dermis y se extiende al tejido celular subcutáneo, adquiriendo disposición angiocéntrica, con destrucción de los vasos afectados y necrosis de los tejidos6, 7. La realización de técnicas inmunohistoquímicas es esencial para establecer el inmunofenotipo, siendo característica la expresión de CD2, CD56, CD3 citoplasmático y los marcadores de citotoxicidad (T1a, granzima B y perforina). Los marcadores CD5, CD3 de superficie, CD4 y CD8 son negativos3,6,8, 9. Con la hibridación in situ es posible demostrar la presencia de ARN nuclear del EBV en la mayoría de los casos6. El antígeno ki-67, que es expresado por células en división, es utilizado para medir la proliferación tumoral. Un alto porcentaje de células con este marcador se asocia a una mayor agresividad y a un peor pronóstico10. Dentro de las posibilidades de tratamiento para esta neoplasia, se encuentra la radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas7. En los estadios IE la radioterapia parece ser la mejor opción, debido a que es frecuente el desarrollo de resistencia al tratamiento quimioterápico1,7,11. Otra alternativa terapéutica es el trasplante de medula ósea 1,9. Esta forma de linfoma tiene un carácter agresivo y un mal pronóstico7. Presenta una mortalidad de hasta un 82 %12 y una supervivencia entre 3 y 24 meses13. Varios factores clínicos tienen importancia pronóstica, al parecer el estadio tumoral es el de mayor relevancia (Tabla I), pero también se considera los síntomas B y la edad11, 14. En una serie, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en estadio IIE fue del 22,6% y la supervivencia general a 5 años fue de 18,7%. En comparación con el estadio IE, que tuvo una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 37,9% y una supervivencia general del 42,2% a 5 años11. Como conclusión presentamos un caso con diagnostico tardío, mala respuesta al tratamiento y una rápida evolución hacia el óbito, coincidiendo así con lo reportado en la literatura. De esta manera queremos remarcar que en este tipo de linfomas es esencial el diagnóstico en estadios tempranos y la instauración de tratamiento inmediato. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 57-60

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► Linfoma extraganglionar de células T/NK

Tabla I: Estatificación de Ann Arbor8. Estadio I: Compromiso de una sola región de ganglios linfáticos IE: La participación de un solo órgano o sitio extralinfático Estadio II: Compromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos o estructuras linfáticas en el mismo lado del diafragma IIE: extensión extralinfática localizada con una o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma Estadio III: Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma IIIS: Con compromiso del bazo IIIE: Con extensión extralinfatica localizado Estadio IV: compromiso difuso o diseminado de una o más regiones extraganglionares (Hígado, pulmón, hueso, medula ósea) con o sin compromiso nodular

► BIBLIOGRAFÍA 1. Vilcahuamán, V.; Moises, C.; Sánchez, G.; Carbajal, D.: Linfoma T/NK nasal fenotipo T citotóxico. Folia Dermatol Perú 2009; 20: 141-147. 2. Domínguez Espinosa, A.E.; Rubi Ojeda, U, Ortega Maldonado, P.: Linfoma cutáneo de células T/natural killer tipo nasal. Piel (Barc) 2010; 25:78–80. 3. Verge González, J.C; Aguilar Conde, M.D.; Toledo Serrano, M.D.: De granuloma maligno de la línea media a linfoma T/NK nasal. Presentación de un caso clínico y actualización del tema. O.R.L. Aragon’2011; 14: 13-17. 4. Lee, W.J.; Jung, J.M.; Won, C.H.; Chang, S.E.; Choi, J.H.; Chan Moon, K.; Park, C.S.; Huh, J.; Lee, M.W.: Cutaneous extranodal natural killer/T-cell lymphoma: A comparative clinicohistopathologic and survival outcome analysis of 45 cases according to the primary tumor site. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar 12. pii: S01909622(14)00986-4. 5. Tlholoe, M.M.; Kotu, M.; Khammissa, R.A.; Bida, M.; Lemmer, J.; Feller, L.: Extranodal Natural Killer/T-cell lymphoma, nasal type: ‘midline lethal granuloma.’ A case report. Head Face Med 2013, 9: 4. 6. Vieites�� Pérez-�� Quintela, B.; Suárez Peñaranda, J.M.: Linfomas cutáneos de células T Revisión de los aspectos histopatológicos más relevantes. Rev Esp Patol 2004; 37:181-194. 7. Milián, M.A.; Bagán, J.V.; Jiménez, Y.; Calabuig, C.: Linfoma angiocéntrico localizado en paladar. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 523-526. 8. Hmidi, M.; Kettani, M.; Elboukhari, A.; Touiheme, N.; Messary, A.: Sinonasal NK/T-cell lymphoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013; 130: 145-147.

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Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso Cintia Prolo1, Carla Minaudo2, Juliana Martínez del Sel2, Mario Marini3, Miguel A. Alevatto4 y María de los Ángeles Juárez5

RESUMEN La enfermedad de Rosai-Dorfman es una patología histiocítica proliferativa infrecuente, de causa desconocida. Puede afectar a cualquier órgano, siendo más prevalente el compromiso ganglionar linfático. La variedad cutánea pura es muy poco frecuente, predomina en personas de raza asiática y su evolución suele ser favorable. Varias opciones terapéuticas han sido propuestas con diferentes resultados. Se describe un paciente de sexo masculino de 70 años de edad con enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura que presentó mejoría con criocirugía e infiltraciones con corticoides. Palabras clave: enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea, histiocitosis

ABSTRACT Purely cutaneous Rosai-Dorfman disease: a case report Rosai-Dorfman disease is a rare histiocytic proliferative disorder of unknown cause. It can affect any organs of the body, being lymph node involvement the most prevalent. Isolated cutaneous compromise is very rare, predominatly in asian populations and often associated with a good outcome. Several therapeutic options have been proposed with different results. A 70-year-old man with purely cutaneous Rosai-Dorfman disease who improved with cryosurgery and intralesional steroids is presented. Key words: cutaneous Rosai-Dorfman disease, histiocytosis

► INTRODUCCIÓN La enfermedad de Rosai Dorfman (ERD) también llamada “histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva” (HSLM) es una proliferación histiocitaria adquirida, poco frecuente, de curso por lo general autolimitado y benigno. Es una histiocitosis clase II (sin células de Langerhans) y su etiología es desconocida. Fue descripta en 1965 por Destombes como “adenitis con sobrecarga lipídica en niños o

adultos jóvenes”1, luego fue reconocida como una entidad clínico-patológica en 1969 por Rosai y Dorfman2. Existen dos variedades clínicas: una forma clásica que afecta a los ganglios linfáticos y raramente órganos extraganglionares, y otra exclusivamente extranodal. Dentro de esta última forma se destaca la afectación cutánea pura, que fue descripta en 1978 por Thawerani y es de rara presentación3. A la actualidad hay alrededor de 100 casos publicados en la literatura mundial.

Médica Becaria de 3er. año Médica de Planta 3 Profesor Consulto 4 Jefe de División 5 Médica Patóloga Hospital de Clínicas “José de San Martín”. División Dermatología. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 27-7-2013. Aceptado para publicación: 26-2-2014.

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► Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso

► CASO CLÍNICO Hombre de 70 años de edad, argentino. Antecedentes personales patológicos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dislipidemia e hipertensión arterial tratado con enalapril y atorvastatina. Motivo de consulta: lesiones cutáneas asintomáticas de 2 meses de evolución en región sacra y mandíbular izquierda. Antecedentes de enfermedad actual: enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea con lesiones en tórax y espalda que fueron resecadas por cirugía en los años 2008, 2010 y 2011. Examen dermatológico actual: tumoración redondeada, de coloración eritematosa, superficie lisa, consistencia duro elástica, de 0.5 cm de diámetro, localizada en región sacra izquierda (Fig. 1). Otra lesión de similares características, de 1,2 x 0,8 cm de diámetro, en región mandibular izquierda (Fig. 2). Además se observaban las cicatrices

quirúrgicas de tórax y espalda correspondientes a las lesiones que fueron anteriormente extirpadas. No se palpaban adenopatías. Exámenes complementarios: Histopatología (lesión sacra, PC n0309268): epidermis en sector superficial ulcerado. Dermis con denso infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos con núcleos vesiculosos y nucleolos evidentes y citoplasma amplio eosinófilo con linfocitos y plasmocitos intracitoplasmáticos (fenómeno de emperipolesis) (Figs. 3 y 4). Se identifica, además, presencia de marcado infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. Técnicas de inmunohistoquímica con S100 (Fig. 5) y CD 68 (Fig. 6) positivas en las células histiocitarias descriptas, y negativas para CD1a.

Fig. 3: Histopatología (H/E 40x): dermis con infiltrado celular mixto, constituido principalmente por histiocitos, acompañados por un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. Fig. 1: Tumoración en región sacra izquierda.

Fig. 2: Tumoración en mandíbula izquierda. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 61-65

Fig. 4: Histopatología (H/E 400x): infiltrado de histiocitos con abundante citoplasma pálido, eosinófilo, con núcleos vesiculosos y con células intactas en su citoplasma. En la flecha se observa el fenómeno de emperipolesis: fagocitosis de un linfocito y una célula plasmática.

Cintia Prolo y colaboradores una aplicación. En tumoración de mandíbula izquierda se realizaron en total cinco aplicaciones, cada 21 días, con mejoría de ambas lesiones. El paciente, a los 18 meses de seguimiento, no presenta recidivas.

► DISCUSIÓN

Fig. 5: Técnica de inmunohistoquímica: S100 positivo.

Fig. 6: Técnica de inmunohistoquímica: CD 68 positivo.

Laboratorio de rutina, dosaje de beta-2-microglobulina plasmática, eritrosedimentación y proteinograma electroforético: normales. Serología HIV, hepatitis B y C negativas. Tomografía axial computada (TAC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis: sin evidencia de adenopatías ni organomegalias. Según resultados de los estudios de imágenes y análisis de sangre el servicio de hematología descartó el compromiso sistémico de la patología. Diagnóstico: enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura. Tratamiento: debido a la afectación localizada de la enfermedad se realizó tratamiento con criocirugía de la tumoración de región sacra (3 sesiones en total), con tiempo de congelación de 15 segundos y tiempo de descongelamiento de 30 segundos, cada 3 semanas, observando remisión parcial con disminución del tamaño. Se decidió agregar infiltraciones intralesionales con acetonido de triancinolona (6mg/ml) en la tumoración de la región sacra,

La enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) clásicamente compromete a los ganglios linfáticos y se manifiesta usualmente como una linfoadenopatía masiva, indolora, a menudo cervical bilateral, acompañada de fiebre, malestar general, anemia, leucocitosis con neutrofilía, aumento de la tasa de eritrosedimentación e hipergamaglobulinemia policlonal. Alrededor del 43% de los pacientes presenta también afectación de sitios extranodales4,5, siendo la piel el órgano más afectado (11%)4. También puede observarse el compromiso de: partes blandas, vías respiratorias alta y baja, ojos, órbitas, óseo, glándulas salivales, cavidad bucal, sistema nervioso central, riñón, tracto digestivo, pulmón e hígado. Se presenta en general en personas jóvenes, alrededor de la segunda década de vida, con ligero predominio en el sexo masculino (1,4:1) y de raza blanca o negra, siendo rara en orientales4,5. Su etiología es aún desconocida. Abulafia y colaboradores atribuyeron el origen de la patología a las células dentríticas interdigitales de la zona paracortical de linfocitos T de los ganglios linfáticos6. Los estudios de clonalidad demostraron la presencia de un infiltrado policlonal, sugiriendo que el proceso puede ser reactivo o secundario a una neoplasia. Se han propuesto como desencadenantes agentes infecciosos, basados en la asociación temporal y la positividad de las pruebas de serología. Algunos pacientes presentaron los siguientes virus: herpes humano tipo 6 (VHH-6), herpes simplex (VHS), varicela-zoster (VVZ), Epstein-Barr (VBE), Parvovirus B19 e inmunodeficiencia adquirida (VIH); y las bacterias: Brucella, Klebsiella rhinoscleromatis y Nocardia, pero estas asociaciones no fueron totalmente comprobadas. También se ha sugerido la relación a desencadenantes de origen inmunológico como enfermedades autoinmunes, linfomas y leucemias4. Se ha descripto posterior a la inmunización con la vacuna contra el neumococo7 y recientemente 3 casos asociados posiblemente a enfermedad de Crohn8. La enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura (ERDCP) es una variedad extranodal, que se observa sólo en el 3% de los pacientes con esta histiocitosis4. Se caracteriza por afectación exclusiva de piel, sin compromiso sistémico; sin embargo, puede presentar algunas anormalidades de laboratorio como los descriptos en la forma nodal. En contraste con ERD, esta variedad es más frecuente en mujeres (2:1)5 y típicamente se presenta en la cuarta década de la vida, en la raza blanca u oriental5,9,10. En la literatura se han descripto varias series de casos en población asiática4,9,10. Puede manifestarse con un gran polimorfismo lesional: pápulas, nódulos (es lo más frecuente)10, máculas, placas, tumores o combinaciones de las anteriores10,11, de coArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 61-65

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► Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso

loración eritemato-amarillenta o eritemato-pardusca. Las lesiones cutáneas son, en general, asintomáticas aunque pueden ser dolorosas o pruriginosas. Otras formas más raras son: paniculitis, símil-vasculitis, seudotumorales, psoriasiformes, xantomatoides o tipo pustuloso y acneiforme4,10,11. Pueden ser solitarias o múltiples, distribuidas con preferencia en las extremidades, tronco y cara, aunque es posible observarlas en cualquier otra localización5,9,10. El diagnóstico clínico es dificultoso, debido a las características heterogéneas e inespecíficas y es habitual que se base en la histopatología e imnunohistoquímica. Se observa un denso infiltrado dérmico de histiocitos mezclados con linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas. Los histiocitos son grandes, con núcleos vesiculosos, membrana nuclear bien definida y nucleolo prominente; su citoplasma es abundante, pálido, eosinófilo. La identificación del fenómeno de emperipolesis consiste en la fagocitosis de linfocitos, plasmocitos y neutrófilos indemnes dentro del citoplasma del histiocito. Este hallazgo no es específico de esta entidad, ya que también se observa en las histiocitosis malignas, síndrome hematofagocítico asociado con linfoma T, reticulohistiocitoma e histiocitosis de las células de Langerhans12. Con las técnicas de inmunomarcación se observan la fuerte positividad de los histiocitos con el marcador S100, marcadores de monocitos macrófagos como CD68, CD11c, CD 14, CD15, y marcadores de actividad lisosomal: lisozima y alfa 1 tripsina. Son negativos para CD1a, y no contienen gránulos de Birbeck en la microscopía electrónica, diferenciando a esta entidad de las histiocitosis de células de Langerhans11. En el diagnóstico diferencial se deben incluir otras histiocitosis cutáneas, infecciones, linfomas cutáneos, sarcoidosis, dermatofibroma y dermatofibrosarcoma protuberans, acné, rosácea, vasculitis, seudotumor de partes blandas, granuloma piógeno, entre otros4,11. El curso clínico es variable. Muchos pacientes presentan una remisión espontánea, otros pueden tener una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones y algunos un curso persistente y estable o progresivo11. La enfermedad de localización cutánea exclusiva, suele presentar un pronóstico benigno, pero hay casos asociados con uveítis4,5. Se ha observado asociación con enfermedades autoimunes como lupus eritematoso, artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, hipotiroidismo y neoplasias tipo linfoma no Hodking, principalmente en las formas sistémicas, confiriéndoles peor pronóstico. 4,11 Con respecto a la terapéutica, no hay ensayos clínicos controlados debido a la poca frecuencia de esta entidad. Cada paciente debe ser analizado de manera individual teniendo en cuenta que en su mayoría son cuadros localizados, con pronóstico favorable, por lo que se sugieren tratamientos poco agresivos. Por otro lado, muchas de las lesiones son asintomáticas y tienden a la resolución espontánea4,9,10. En el caso del compromiso cutáneo oligolesional, algunos autores consideran que la resección quirúrgica es el tratamiento más adecuado, solucionando los problemas Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 61-65

estéticos, con alivio de las lesiones sintomáticas4,5,9,10. Hay varias comunicaciones de remisión con el uso de corticoides de alta potencia tópicos o intralesionales4,5,13,14. Otros tratamientos locales documentados con buena respuesta son la radioterapia4,5, criocirugía5,9,10,15, láser 4, antibióticos orales4,5,10 e hidroxicloroquina4,14. En las formas diseminadas se pueden utilizar corticoides sistémicos4,5,16, quimioterapia9,17, retinoides orales (isotretinoína o acitretin)4, 19-21, dapsona14,17 y talidomida4,18. En cuanto a la evolución, existen controversias si la forma extranodal puede evolucionar a la forma nodal. Sin embargo, se sugiere el seguimiento a largo plazo con el objetivo de excluir asociación con otras patologías, compromiso sistémico 22 o recidivas locales 4,5, ya que esta entidad puede tener un curso dinámico todavía no bien aclarado.

► CONCLUSIÓN La enfermedad de Rosai-Dorfman con afectación cutánea pura es extremadamente infrecuente. Comunicamos el caso de un paciente de raza blanca, argentino, siendo el tercer caso publicado en el país6. Debido a las manifestaciones clínicas inespecíficas, la histopatología es esencial en el diagnóstico. No existe un tratamiento de elección para esta patología. En nuestro paciente, por presentar sólo lesiones aisladas, se utilizaron opciones terapéuticas locales combinadas: criocirugía e infiltración con corticoides. La respuesta fue favorable y continúa con controles periódicos por el servicio de dermatología y hematología. Agradecimientos: Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Lucila Donatti, Dr. Ariel Sehtman y Dra. Lina Primo.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Destombes, P.: Adenites avec surcharge lipidique, de l'enfant ou de l'adulte jeune, observees aux Antilles et au Mali. (Quatre observations). Bull Soc Pathol Exot Filiales 1965; 58: 1169-1175. 2. Rosai, J.; Dorfman, R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a newly recognized benign clinicopathological entity. Arch Pathol 1969; 87: 63–70. 3. Thawerani, H.; Sanchez, R.L.; Rosai, J.; Dorfman, R.F.: The cutaneous manifestations of sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. Arch Dermatol 1978; 114: 191–197. 4. Lu, C.I.; Kuo, T.T.; Wong, W.R, Hong, H.S.: Clinical and histopathologic spectrum of cutaneous Rosai-Dorfman disease in Taiwan. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 931-939. 5. Brenn, T.; Calonje, E.; Granter, S.R.; Leonard, N.; Grayson, W.; Fletcher, C.D.; McKee, P.H.: Cutaneous Rosai-Dorfman disease is a distinct clinical entity. Am J Dermatopathol 2002; 24: 385-391. 6. Abulafia, J.; Vignale, R.; Macedo, N, Piñeyro, M.: Histiocitosis sinusal cutánea (Enfermedad de Rosai-Dorfman): dos nuevos casos del “sistema de células dendríticas interdigitales” a) ganglionares por migración del “linaje de células de Langerhans” y b) dérmicas por células dendríticas interdigitantes conectivas fascina positiva. Arch Argent Dermatol 2005; 55: 137-148. 7. Bassis, A.V.; Fairley, J.A.; Ameln, R.T.; Swick, B.L.: Cutaneous Rosai-Dorfman disease following pneumococcal vaccination. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 890-892. 8. Salva, KA.; Stenstrom, M.; Breadon, J.Y.; Odland, P.B.; Bennett, D.; Longley, J.; Wood, G.S.: Possible association of Cutaneous Rosai-Dorfman Disease and chronic Crohn disease: a case series report. JAMA Dermatol 2014; 150: 177-181.

Cintia Prolo y colaboradores 9. Wang, K.H.; Chen, W.Y.; Liu, H.N.; Huang, C.C.; Lee, W.R.; Hu, C.H.: Cutaneous Rosai-Dorfman disease: clinicopathological profiles, spectrum and evolution of 21 lesions in six patients. Br J Dermatol 2006; 154: 277-286. 10. Kong, Y.Y.; Kong, J.C.; Shi, D.R.; Lu, H.F.; Zhu, X.Z.; Wang, J.; Chen, Z.W.: Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a clinical and histopathologic study of 25 cases in China. J Surg Pathol 2007; 31: 341-50. 11. Cabrera, H.N.; Fernández, Venegas, S.; Verdejo, G, Casas, J.G.: Enfermedad de Rosai-Dorfman: forma clínica acneiforme. Dermatol Argent 2010; 16: 23-26. 12. Colmenero, I.; Molho-Pessach, V.; Torrelo, A.; Zlotogorski, A.; Requena, L. Emperipolesis: an additional common histopathologic finding in H syndrome and Rosai–Dorfman disease. Am J Dermatopathol 2012; 34: 315–320. 13. Satter, E.K.; Graham, B.S.; Steger, J.W.: Response of cutaneous Rosai-Dorfman disease to topical and intralesional steroids. Br J Dermatol 2003; 149: 672-4. 14. Chan, C.C.; Chu, C.Y.: Dapsone as a potential treatment for cutaneous Rosai-Dorfman disease with neutrophilic predominance. Arch Dermatol 2006; 142: 428-430. 15. Fumerton, R.; Ball, N.; Zhou, Y.: Refractory cutaneous Rosai-Dorfman disease responsive to cryotherapy. Cutis 2011; 87: 296-299. 16. Oka, M.; Kamo, T.; Goto, N.; Nagano, T.; Hirayama, Y.; Nibu, K.; Nishigori, C.: Successful treatment of Rosai-Dorfman disease with low-dose oral corticosteroid. J Dermatol 2009; 36: 237-240.

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Síndrome de Sweet en paciente VIH positivo Mariquena Corral, Esteban Arana, Mónica Recarte, Aníbal Maciá y Marta Fritschy

RESUMEN El síndrome de Sweet constituye una dermatosis infrecuente clasificada dentro de las dermatosis neutrofílicas. Se lo describe con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 70 años. Se caracteriza por: aparición brusca de placas/nódulos, un infiltrado dérmico neutrofílico denso, presencia de fiebre y neutrofilia, pudiendo tener múltiples asociaciones como enfermedades malignas (tanto sólidas como hematológicas, destacándose los desórdenes mieloproliferativos) e infecciones (entre ellas el VIH), y buena respuesta tras el empleo de corticoides sistémicos o yoduro de potasio. Se piensa que los trastornos en la inmunidad inducidos por el VIH crearían un escenario favorable para la ocurrencia del síndrome de Sweet. El estado inmunológico no es el único factor que puede influir en la etiopatogenia del proceso. Los gatillos potenciales que han sido ligados con el síndrome de Sweet asociado a VIH incluyen: infecciones, medicamentos y vacuna de la influenza. A continuación se presenta un caso clínico de síndrome de Sweet en una paciente con diagnóstico de VIH y se realiza una revisión bibliográfica del tema. Palabras clave: síndrome de Sweet, VIH, inmunosupresión

ABSTRACT Sweet´s syndrome in HIV patient Sweet´s syndrome is a rare disease classified into neutrophilic dermatosis. It is most frequently described in females between 40 and 70 years old. It is characterized by sudden onset of plaques/nodules, a dense dermal neutrophilic infiltrate, presence of fever and neutrophilia. Multiple associations such as malignant diseases (both solid and hematologic, highlighting myeloproliferative disorders) and infections (including HIV) have been described. Treatment outcomes are good to the use of systemic corticosteroids or potassium iodide. Immunity disorders induced by HIV would create a favorable scenery for the occurrence of Sweet´s syndrome. Immune status is not the only factor that can influence the pathogenesis of the process. Potential triggers that have been tied to Sweet’s syndrome associated with HIV include: infections, drugs and influenza vaccine. Sweet’s syndrome in a female patient with HIV is reported and a literature review is made. Key words: Sweet´s syndrome, HIV, immunosuppression

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 38 años, VIH diagnosticado hace 11 años en TARGA - 3TC complex, efavirenz (última carga viral de 28000 eq gen/ml hace 19 meses y 620 CD4/ ul hace 11 meses), HTA gestacional, DBT gestacional. Consulta por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dermatosis de aparición súbita, monomorfa, asimétrica, generalizada, constituida por placas eritematosas

y eritematovioláceas, pruriginosas, dolorosas, asociado a fiebre de 38º C de 24 hs de evolución. Al examen físico se encuentra hipertensa, febril, observándose a nivel facial, cervical, dorsal y de miembros, placas eritematosas y eritematovioláceas, de forma redondeada, bordes netos, calientes, infiltradas (Figs.1-3), adenopatías submaxilares, laterocervicales, axilares e inguinales de 1,5 x 1,5 cm, de consistencia elástica, móviles, no adheridas a planos profundos.

Hospital Intendente Carrasco, Bv. Avellaneda 1402, Rosario (2000), Santa Fe, Argentina Carrera Universitaria de Posgrado de Especialización en Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe 3100, Rosario (2000), Santa Fe, Argentina Recibido: 12-12-2013. Aceptado para publicación: 19-3-2014.

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Mariquena Corral y colaboradores 4- 6). Se arriba al diagnóstico de dermatosis neutrofílica compatible con síndrome de Sweet. Se realiza tratamiento con betametasona, una ampolla por vía intramuscular, observándose remisión completa de las lesiones, recuperando en forma favorable el estado general y las alteraciones en el laboratorio.

Fig. 1. Pápulas y placas edematosas, eritemato-violáceas, con pseudovesiculación, redondeadas, de bordes netos, comprometiendo rostro, bilaterales, asimétricas.

Fig. 3. Pápulas y placas edematosas, eritematovioláceas, con pseudovesiculación, comprometiendo regiones facial y supraclavicular izquierda.

Fig. 2. Placas eritemato-violáceas, edematosas, comprometiendo regiones facial y cervical.

Se solicita laboratorio constatándose leucocitosis (13.900 glóbulos blancos/mm3) y eritrosedimentación elevada (32 mm/h); el resto de los valores dentro de parámetros normales. Se efectúa biopsia de piel donde se observa intenso edema con neutrófilos dispersos en dermis papilar e infiltrado mononuclear perivascular con abundantes neutrófilos y eosinófilos dispersos en dermis reticular (Figs.

Fig. 4. Intenso edema a nivel subepidérmico, en dermis superficial. Infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial. Neutrófilos dispersos en dermis papilar. Infiltrado mononuclear perivascular con abundantes neutrófilos y eosinófilos dispersos en dermis reticular (hematoxilina-eosina, 25X) Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 66-71

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► Síndrome de Sweet en paciente VIH positivo

Fig. 5. Infiltrado inflamatorio intenso que predomina en dermis reticular superior (hematoxilina-eosina, 25X)

Fig. 6. Mayor aumento del infiltrado inflamatorio ubicado en dermis reticular superior (hematoxilina-eosina, 40X)

► COMENTARIOS El síndrome de Sweet, también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda, fue descripto inicialmente por el dermatólogo inglés Robert Sweet en el año 19641. Constituye una dermatosis infrecuente clasificada dentro de las dermatosis neutrofílicas. Éstas son un grupo de desórdenes caracterizados por lesiones cutáneas cuyo examen histopatológico revela infiltrados inflamatorios epidérmicos y/o dérmicos, compuestos principalmente por neutrófilos, sin evidencia de infección2. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 66-71

El síndrome de Sweet es la dermatosis neutrofílica más frecuente. Se presenta mayormente en el sexo femenino, entre los 40 y 70 años, con un pico máximo en la quinta década2. Se caracteriza por la aparición brusca de placas/nódulos eritematosos o violáceos dolorosos, con un infiltrado dérmico neutrofílico denso, sin evidencia de vasculitis leucocitoclástica como hallazgos histológicos, constituyendo éstos los criterios mayores. Además suele acompañarse de fiebre superior a 38 ºC y asociarse a: drogas, cáncer, infección, enfermedad inflamatoria o embarazo, presentar una excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos o yoduro de potasio y hallarse anormalidades de laboratorio (VES>20mm/h, proteína C reactiva +, leucocitosis >8000, >70% neutrófilos), siendo estos últimos los criterios menores. Se requieren dos criterios mayores y dos menores para su diagnóstico3 (Tabla I). Clínicamente se caracteriza por múltiples pápulas o nódulos blandos, firmes, eritemato-violáceos que progresan a placas edematosas, sobre las cuales suelen aparecer vesículas o bullas adicionales; sin embargo, las lesiones generalmente no se ulceran. Las localizaciones más comunes incluyen: cabeza, cuello y extremidades. También puede comprometer: tronco, manos y superficies mucosas. Las lesiones pueden arder, ser pruriginosas o asintomáticas. Puede haber patergia, ya que un traumatismo puede preceder o precipitar las lesiones. También pueden presentarse síntomas sistémicos como: fiebre, artralgias, artritis y mialgias, cuando la enfermedad está en actividad. Se describen, además, manifestaciones extracutáneas a nivel: óseo, renal, intestinal, hepático, cardíaco, respiratorio, muscular, esplénico, ocular, bucal y de sistema nervioso central. La severidad del compromiso sistémico asociado y la presencia de manifestaciones extracutáneas son los marcadores del pronóstico2-4. Se debe realizar diagnóstico diferencial con múltiples entidades2 (tabla II). Su etiopatogenia es desconocida. Aunque diversas observaciones indican un trastorno en la regulación de las citocinas como el mecanismo patogénico principal de este síndrome3. Entre las principalmente implicadas se encuentran la interleucina (IL)1, la IL-6, la IL-8, el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulador de colonias de granulocito-macrófago (GM-CSF)4. La naturaleza reactiva de esta entidad viene remarcada por su frecuente asociación con distintos procesos que el dermatólogo tiene el rol de descartar (tabla III). El 20 al 25 % de los pacientes con síndrome de Sweet tiene una malignidad asociada. La mayoría son hematológicas pero un 15 % se debe a tumores sólidos. Sin embargo, se destaca que la presencia de las formas de Sweet ampollar, ulcerado o subcutáneo, anemia, leucopenia, trombocitopenia, o la afección de los miembros inferiores o la boca, aumentan la probabilidad de asociación con un tumor2-4. No existen reglas claras en cuanto a la búsqueda de patologías asociadas, pero es razonable solicitar: hemograma, eritrosedimentación, hepatograma, uremia, creatininemia, sedimento urinario, TSH, prueba de embarazo

Mariquena Corral y colaboradores

Tabla I. Criterios diagnósticos mayores y menores del síndrome de Sweet Criterios diagnósticos del síndrome de Sweet Criterios mayores 1. Aparición abrupta de placas o nódulos eritematosos o violáceos, dolorosos, ocasionalmente acompañados de vesículas, pústulas o bullas 2. Evidencia histológica de un infiltrado dérmico de predominio neutrofílico denso, sin evidencia de vasculitis leucocitoclástica

Criterios menores 1. Fiebre > 38 ºC 2. Estar precedido por: un proceso infeccioso inespecífico del tracto respiratorio o gastrointestinal, vacunas o drogas o Asociarse a: embarazo, enfermedad inflamatoria como desórdenes autoinmunes o procesos malignos hematológicos o viscerales 3. Hallazgos anormales de laboratorio (3 de 4): * Leucocitosis >8000 * >70% neutrófilos * Proteína C reactiva elevada * VES>20mm/h 4. Excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos o yoduro de potasio

Se requieren dos criterios mayores y dos menores para su diagnóstico

Tabla II. Diagnósticos diferenciales del síndrome de Sweet Vasculitis Urticaria vasculitis Vasculitis cutánea de pequeños vasos Eritema elevatum diutinum Granulomatosis de Wegener Infecciones Piodermitis (foliculitis, forunculosis, celulitis) Vasculitis séptica Micosis superficiales Micosis profundas (blastomicosis, enfermedad de Majocchi, criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis) Micobacterias (tuberculosis, micobacterias atípicas y lepra) Leishmaniasis

en mujeres fértiles; y efectuar una búsqueda de tumores según: edad, sexo, factores de riesgo, clínica. El tratamiento de elección es la corticoterapia sistémica. También se describe el uso de corticoides tópicos e intralesionales. Otras drogas de primera línea son: colchicina y yoduro de potasio. De segunda línea: indometacina, clofazimina, ciclosporina, dapsona. Se proponen, además:

Enfermedades malignas Linfomas cutáneos (micosis fungoide, linfoma cutáneo angiocéntrico, otros linfomas B y T). Leucemia cutis (LMA). Metástasis cutáneas de carcinomas viscerales

Otros desórdenes inflamatorios Paniculitis (eritema nudoso) Reacción severa a picadura de artrópodos Lupus eritematoso (agudo, subagudo, tumidus y neonatal) Enfermedad de Behçet Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granuloma actínico, granuloma anular inflamatorio, dermatitis granulomatosa intersticial) Iododerma - Bromoderma Síndrome de Well

talidomida, inmunoglobulinas endovenosas y metrotexate. Aunque se plantea también una conducta expectante dada la posibilidad de involución espontánea2-3. VHI Y SÍNDROME DE SWEET: ¿RELACIÓN CAUSAL O COINCIDENCIA? Se asume que el síndrome de Sweet representa un rash Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 66-71

Trabajos originales

► Síndrome de Sweet en paciente VIH positivo

Tabla III. Entidades asociadas al síndrome de Sweet •Tumorales: -Hematológicas: leucemias mieloides o síndromes mielodisplásicos, especialmente leucemia mieloblástica aguda tipo 4 o 5; gammapatías monoclonales tipo Ig A, en general benignas. -Sólidos: cáncer de mama, pulmón, tracto genitourinario o digestivo.

•Medicamentosas: G-CSF o GM-CSF, ácido alltransretinoico, tetraciclinas (minociclina, doxiciclina), nitrofurantoína, litio, furosemida, hidralazina, anticonceptivos orales, azatioprina, imatinib, celecoxib, bortezomib, cotrimoxazol, vacunas (BGC, antineumocócica, antiinfluenza), irritantes tópicos de hierbas (extractos de paprika, árnica), propiltiouracilo.

•Digestivas: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

•Otras: embarazo, déficit del complemento, linfadenitis necrotizante subaguda.

•Autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, artritis reumatoidea, enfermedad de Still, LES, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, esclerodermia localizada.

•Infecciosas: vías aéreas superiores por estreptococos o estafilococos o del tubo digestivo por yersinia, micobacterias (lepra, fortuitum), virus (CMV, hepatitis crónica activa, VIH).

secundario a una reacción de hipersensibilidad inmunológica a un antígeno gatillo subyacente (bacteriano, viral o tumoral). Una quimiotaxis elevada ha sido reportada en varios casos, lo que ayudaría a explicar el acúmulo dérmico de neutrófilos4. Se cree que una desregulación de las citoquinas, incluyendo la IL-6 y el G-CSF endógeno, jugaría un rol en la patogénesis del síndrome de Sweet. El valor aumentado de G-CSF puede explicar la leucocitosis, la dermatosis neutrofílica y las lesiones cutáneas, mientras que el valor elevado de IL-6 estaría asociado con la fiebre y el dolor. Algunos investigadores han demostrado que la patogénesis es probablemente mediada a través de citoquinas de linfocitos T colaboradores CD4+ tipo 1 (IL-2 e interferón-γ)4. Los mecanismos que subyacen en el síndrome de Sweet en pacientes VIH son poco claros. Se piensa que los trastornos en la inmunidad inducidos por el VIH crearían un escenario favorable para la ocurrencia del síndrome de Sweet. Los gatillos potenciales que han sido ligados con el síndrome de Sweet asociado a VIH incluyen: infecciones, medicamentos (G-CSF, antiinflamatorios no esteroideos, furosemida, cotrimoxazol), y vacuna de la influenza4. Se cree que el síndrome de Sweet y el VIH estarían relacionados por una superposición en la inmunopatogénesis. El recuento de linfocitos CD4 en los casos descritos es variable, lo cual sugiere que el estado inmunológico no es el único factor que puede influir en la etiopatogenia del proceso. Algunos autores consideran que las alteraciones inmunológicas inducidas por el VIH podrían desempeñar un papel importante como precipitante de esta dermatosis, a través de la formación de inmunocomplejos, con activación de polimorfonucleares neutrófilos. Además, ciertas proteínas del VIH, como la proteína transactivadora (Tat), han sido involucradas como un importante factor promotor de la quimiotaxis de neutrófilos. Otros factores etiopatogénicos sugeridos han sido: fotosensibilidad, reacciones a teArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 66-71

rapias antirretrovíricas (abacavir) o relación con fenómenos de restauración inmune temprana en pacientes en los que la terapia antirretrovírica ha sido recientemente iniciada5-6. En algunos casos descritos, es posible la participación de cofactores, como el tratamiento con G-CSF de aplasias medicamentosas en pacientes con infección por el VIH5.

► CONCLUSIÓN En nuestro caso no se pudo observar la presencia de factores asociados al síndrome de Sweet más allá de la infección por el VIH, dado que la paciente no refería ningún precedente clásico (cuadro catarral, vacunas, etc.), negaba la ingesta de algún medicamento precipitante y fueron negativos los estudios en búsqueda de otras enfermedades asociadas. Si bien el mecanismo exacto de la asociación es incierto, debemos subrayar el significado de considerar la infección por el VIH en pacientes con síndrome de Sweet, especialmente en pacientes jóvenes con conductas de riesgo asociadas. Se desconoce aún si la asociación de esta infrecuente dermatosis al VIH constituye una relación causal o coincidencia. El estudio de la etiopatogenia ayudaría al mejor entendimiento de ambas patologías.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Sweet, R.D.: An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964:76; 349-356. 2. Dabade, T.S.; Davis, M.D.P.: Diagnosis and treatment of the neutrophilic dermatoses (pyoderma gangrenosum, Sweet´s syndrome). Dermatol Ther 2011; 24: 273-284. 3. Fazili, T.; Duncan, D.; Wani, L.: Sweet´s syndrome. Am J Med 2010; 123: 694-696. 4. Duke, W.H.; Pantanowitz, L.: Editorial comment: Sweet syndrome-a diagnosis seeking a cause. AIDS Read 2008;18: 136-138. 5. Cabanillas, M.; Rodríguez-Blanco, I.; Sánchez-Aguilar, D.; Toribio, J.: Síndrome de Sweet: ¿primera manifestación de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana? Actas Dermosifiliogr

Mariquena Corral y colaboradores 2008; 99: 83-84. 6. Haddow, LJ.; Lehloenya, R.; Mosam, A.; Malaka, S.; Moosa, MY.:Sweet syndrome: adverse drug reaction or novel manifestation of HIV-associated immune reconstitution inflammatory syndrome? J Am Acad Dermatol 2011; 65: e23-25.

Dra. M. Corral Urquiza 1159. Piso 11. Depto. 2 2000-Rosario Argentina mariquenacorral@hotmail.com

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 66-71

Cirugía dermatológica

Colgajo de Avance en Isla curvo para la corrección de grandes defectos quirúrgicos localizados en el labio superior Maria José del Valle Leiva, Gastón N. Galimberti, Damian Ferrario y Leisa Molinari

RESUMEN Luego del tratamiento de tumores malignos con Cirugía Micrográfica de Mohs (CMM), pueden quedar defectos grandes y de morfología azarosa. Se presenta el caso de una paciente de 75 años con diagnóstico de carcinoma basocelular lobulado en labio superior de 8 x 10 mm, cuyo defecto fue reparado con un colgajo de avance en isla curvo. Se desarrolla su diseño, sus ventajas, desventajas, y áreas de riesgos de la zona. Resaltamos la importancia de la estética al reparar defectos en la región centrofacial. Palabras clave: cirugía micrográfica de Mohs, colgajo, labio

ABSTRACT Curved island pedicle flap for correction of large surgical defects located on the upper lip After treatment of malignancies with Mohs micrographic surgery (CMM) may remain large and random morphology defects. A 75-year-old female patient with diagnosis of basal cell carcinoma in lobed upper lip of 8 x 10 mm is presented. The defect was repaired with curved island pedicle flap. Design, advantages, disadvantages, and risks of the area are developed. We emphasize the importance of aesthetics to repair defects in the midface region. Key words: Mohs micrographic surgery, flap, lip

► INTRODUCCIÓN El labio superior es una unidad cosmética facial compleja por su interacción dinámica, color, contorno y textura. Por estas características, su reconstrucción demanda consideraciones estéticas y anatómicas. Después del tratamiento quirúrgico de lesiones localizadas en la piel del labio superior, pueden quedar defectos de diferentes tamaños y formas que debemos saber reparar. Los colgajos cutáneos representan movimientos de piel contigua a un defecto posquirúrgico que permiten el cierre del mismo cuando no

es posible realizar un cierre simple borde a borde. Los colgajos, por definición, siempre mantienen la irrigación sanguínea con el sitio donante (pedículo), excepto en aquellos colgajos que se efectúan en dos tiempos quirúrgicos, en los cuales se efectúa el corte del pedículo en una segunda instancia quirúrgica. En cuanto a la nutrición sanguínea de un colgajo, ésta puede ser al azar (irrigación mediante el plexo subdérmico) o axial (cuando se buscan vasos de mayor calibre o perforantes, con un nombre específico; para esto es fundamental conocer la anatomía vascular) 1. En esta oportunidad nos centraremos en el Colgajo de Avance en Isla.

Sector de Dermatología Quirúrgica y Cirugía Micrográfica de Mohs Servicio de dermatología Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Recibido: 17-9-2013. Aceptado para publicación: 25-2-2014.

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Maria José del Valle Leiva y colaboradores

► OBJETIVO Presentar el colgajo de avance en isla curvo como alternativa de cierre en defectos de gran tamaño del labio superior. Explicar la técnica y cuáles son los reparos anatómicos que no debemos dejar de conocer para que el resultado sea exitoso.

► MATERIALES Y MÉTODOS Se presenta el caso de una paciente de 75 años con diagnóstico de carcinoma basocelular lobulado en labio superior tratada con cirugía de Mohs cuyo defecto final fue de 25 x 30mm, reparado con un colgajo de avance en isla curvo. Se describe la anatomía del labio y técnica quirúrgica ilustrada con imágenes del caso.

Filtrum

Surco nasogeniano

Labio superior

Pilar del filtrum

Comisura

Arco de cupido

Labio inferior

Borde bermellón

Surco mentoniano

Dibujo 1: Boca.

► ANATOMÍA DE LOS LABIOS Los labios se componen de piel, semimucosa, mucosa y músculos. Las partes anatómicas más importantes de éstos son: la columna y el surco del filtrum, el arco de Cupido, el borde bermellón y la comisura labial (subunidades estéticas) (Dibujo 1). Su cuerpo está dado por los músculos orbiculares de los labios (inferior y superior). Están irrigados por la arteria labial superior e inferior, rama de la arteria facial e inervados por el facial (motor) y rama infraorbitaria y mentoniana del trigémino (sensitivo) (Dibujo 2).

Arteria labial superior

Nervio infraorbitario

Arteria facial Vena facial

Nervio Mentoniano

Arteria labial inferior

► TÉCNICA QUIRÚRGICA El colgajo en isla clásico es un colgajo de avance tipo V en Y. Se denomina en isla debido a que su pedículo se encuentra por debajo de este. Una variante es el colgajo en isla curvo, que presenta movimiento de avance y rotación (Dibujo 3). Primer paso: Diseño del colgajo. Las subunidades estéticas y el colgajo deben ser dibujadas y marcadas (marcador quirúrgico o puntos de sutura) antes de anestesiar por la distorsión de la anatomía que esto provoca. El largo de la isla debe ser mayor a una vez y media respecto del tamaño del defecto a cubrir (Figs. 1a y 1b). En el diseño del colgajo, el extremo inferior de la isla debe coincidir con el surco naso geniano, borde bermellón y líneas de marioneta. Segundo paso: Incisión de la piel. Se debe incidir en sentido vertical sobre el diseño del colgajo incluyendo casi todo el espesor del tejido celular subcutáneo (Fig. 1c), clave para que adquiera movilidad. Tercer paso: Avance y fijación. Una vez liberado, el colgajo avanza y rota hacia el defecto. El primer punto de fijación es realizado en la base del ala nasal, dado que es un sitio relativamente inmóvil (Fig. 1d) y desde ese sitio se procede a dar los puntos internos con una sutura monofilamento absorbible, lo que ayuda a obtener una mejor hemostasia, y luego se dan los puntos externos con una sutura no reabsorbible, la cual se retira a los 10 días aproximadamente. La fijación del extremo inferior del colgajo en el borde bermellón puede generar un pliegue de la

Dibujo 2: Nervios y vasos.

Dibujo 3: Colgajo V en Y modificado o cuerno. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 72-74

Cirugía dermatológica

► Colgajo de Avance en Isla curvo para la corrección de grandes defectos quirúrgicos

Fig. 1A-B: Diseño del colgajo. Fig. 1C: Incisión de la piel. Fig. 1D: Avance y fijación.

Fig. 2A: Fijación del extremo inferior del colgajo. Fig. 2B: Cierre con puntos internos. Fig. 2C-D: Resultado final.

semimucosa que debe ser resecado (Fig. 2a). No es necesario realizar ninguna incisión de descarga ni se forma triangulo de Burrow. Se realiza el cierre con puntos internos (vicryl 5.0) y externos (nylon 5.0) por todo el defecto (Fig. 2b)2,3,4.

► CONCLUSIÓN

► PUNTOS IMPORTANTES • Es un colgajo que excepcionalmente sufre necrosis, debido a que es una zona muy irrigada, y suele tener un gran pedículo; éste nunca debe ser menor del 80% de la superficie total del colgajo.5,6 • No debemos efectuar la incisión más profunda ya que por las fibras musculares difunden las ramas de la arteria facial. • Para lograr resultados estéticos satisfactorios el defecto debe contactar con el surco nasogeniano, base del ala nasal, borde bermellón y pilar de filtrum. • Una vez finalizado, se realizan curas planas compresivas para evitar que un posible sangrado afecte la supervivencia del colgajo. Si durante el procedimiento quirúrgico, un sangrado no puede ser detenido con el uso de una pinza bipolar hemostática, se pueden realizar puntos en X, los cuales son muy efectivos para cerrar vasos de mayor calibre. • Como el sitio donante posee folículos pilosos no deja zona alopécica, lo que da un mejor resultado estético en los hombres4.

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Los labios son estructuras de gran significado, tanto desde el punto de vista funcional como estético. En la literatura hay descriptas múltiples técnicas para el cierre de grandes defectos en esta área. Creemos que el colgajo en isla curvo es una opción válida para conseguir reparaciones funcionales y estéticas aceptables (Figs. 2c y 2d).

► BIBLIOGRAFÍA 1. Coringrato, M.; Segura, A.; Belatti, A.; Jaled, M.: Técnica de Colgajo para lesiones de piel de gran tamaño. Dermatol Argent 2010; 16: 52-55. 2. Renner, G.J.: Reconstruction of the lips. En: Backer, S.R: Local Flaps in Facial Reconstruction. 2º Ed., St. Louis, Elsevier, 2008, pág.: 475. 3. Krunic, A.L.; Weitzul, S.; Taylor, R.S.: Advanced reconstructive techniques for the lip and perioral area. Dermatol Clin 2005; 23: 43-53. 4. Ray, T.L.; Weinberger, C.H.; Lee, P.K.: Closure of large surgical defects on the cutaneous upper lip using an island pedicle flap. Dermatol Surg 2010; 36: 931–934. 5. Zitelli, J.A.; Brodland, D.G.: A regional approach to reconstruction of the upper lip. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 143-148. 6. Tomich, J.M.; Wentzell, J.M.: Grande, D.J.: Subcutaneous island pedicle flaps. Arch Dermatol 1987; 123: 514-518. Doctora M.J. Leiva Gascón 450 1414- Ciudad autónoma de Buenos Aires Argentina joseleiva21@hotmail.com

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Lesión nodular no pulsante, color azulada María Susana Romano1, Carolina Gallardo2 y María Inés Garlatti3

► CASO CLÍNICO Hombre de 82 años que consulta por una lesión constituida por una masa pequeña palpable de 10x9 mm de diámetro en la cara anterior del brazo derecho, de meses de evolución, asintomático. Sin historia de traumas previos. Al examen físico revela un nódulo no pulsante, móvil, no compresible, color azulado, semejante a un lipoma subcutáneo. Se realiza extirpación total de la lesión. Histopatología: el material remitido se halla representado por un losange de piel de 3x1,5 cm de diámetro. Se realizan cortes seriados. Al corte se observa una lesión nodular de límites definidos constituida por una hiperplasia de vasos capilares que originan lesiones papilares, con material eosinofílico, recubiertas por endotelio de paredes finas congestivas. No se observan células atípicas (Figs. 1-4). Su diagnóstico es…

Fig. 1: Vista panorámica (10 x) lesión nodular de limites definidos.

Fig. 2: A mayor aumento (25 X), se observa hiperplasia capilar con engrosamiento hialino de los tabiques.

Figs. 3-4: (45 X) Endotelios de paredes finas, congestivas, con lesiones papilares con material hialino. Dermopatóloga. Docente autorizada Médica dermatóloga 3 Profesora adjunta Cátedra de Dermatología, Universidad Nacional de Tucumán (UNT). S.M. de Tucumán, Argentina 1 2

Recibido: 26-9-2013. Aceptado para publicación: 18-3-2014.

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► Lesión nodular no pulsante, color azulada

► DIAGNÓSTICO Tumor de Masson (Hiperplasia papilar endotelial intravascular: HEPI)

► COMENTARIOS La hiperplasia endotelial papilar intravascular (HEPI) es una lesión vascular benigna, no neoplásica, descripta por Masson como hemangioendotelioma intravascular vegetante en 1923 con marcado parecido al angiosarcoma, por lo que se confunde el diagnóstico por el curso clínico y radiológico. Clearkin y Enzinger en 1976 le llaman HEPI, refiriéndose a un tumor benigno situado alrededor de la región oral u otras regiones del cuerpo, que debe ser distinguido de otras lesiones como hemangioma simple, papiloma y endotelioma. La lesión fue también denominada angiomatosis intravascular, proliferación endotelial intravascular, hemangioandotelioma intravascular de Masson, o pseudoangiosarcoma de Masson. La hiperplasia papilar endotelial es una lesión benigna de origen vascular caracterizada por la proliferación excesiva de las células endoteliales en los vasos normales o en malformaciones endoteliales. Se encuentra raramente en la región oral y comprende aproximadamente 2% de las lesiones subcutáneas. Esta lesión de lento crecimiento es considerada como resultado de un trauma o estimulación asintomáticos, tales como roer, apretar los dientes o succionar. Se presenta como una masa palpable, rojo-azulada, pequeña y superficial, sin preferencia de edad. Las pacientes femeninas son más afectadas. La HEPI puede encontrase en cualquier parte del cuerpo, localización dérmica e hipodérmica, cabeza, cuello, dedos y tronco. Se han descrito algunos casos en vena yugular externa, riñón, hígado y vena cava superior. Puede ocurrir en aneurismas intracraneales o en trombos organizados. La patogénesis es poco clara. La mayoría de los autores piensa que se trataría de una forma inusual de trombo organizado que serviría de matriz para el crecimiento de las estructuras capilares. Se han descrito 3 tipos de HEPI: 1) forma primaria pura (56%), con espacios vasculares dilatados, 2) secundaria a estructuras vasculares (40%), como aneurismas, hemangiomas, malformaciones arteriovenosas, 3) formas extravasculares (4%), originadas en hematomas.

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Nuestro caso representaría a la forma pura. Hashimoto y cols. describieron 91 casos en 1983 y Pins y cols. documentaron 314, por lo que no se trataría de un tumor de aparición infrecuente. También se registraron casos de asociaciones con hemangioma ventricular izquierdo y múltiples hemangiomas nodulares hepáticos; y de complicaciones en algunas localizaciones, tales como sangrado a nivel gastrointestinal y renal. La histopatología muestra proliferación endotelial de vasos de pequeño calibre con células endoteliales con abundante tejido vascular con proliferación papilar. El diagnóstico diferencial clínico se establece con melanoma maligno, lipoma y angioma. El pronóstico es excelente y se cura con la extirpación completa, ya sea con radiofrecuencia o escisión endoscópica.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Hashimoto, H.; Daimaru, Y.; Enjoji, M.: Intravascular papillary endothelial hyperplasia. A clinicopathologic study of 91 cases. Am J Dermatopathol 1983; 5: 539-546. 2. Park, J.Y.; Chung-Park, M.; Snow, N.: Intravascular papillary endothelial hyperplasia of superior vena cava: a rare cause of the superior vena cava syndrome. Thorax 1991; 46: 272-273. 3. Hong, S.G.; Cho, H.M.; Chin, H.M.; Park, I.Y.; Yoo, J.Y.; Hwang, S.S.; Kim, J.G.; Park, W.B.; Chun, C.S.: Intravascular papillary endothelial hyperplasia (Masson´s hemangioma) of the liver: a new hepatic lesion. J Korean Med Sci 2004; 19: 305-308. 4. Lee, W.; Hui, F.; Sitoh, Y.Y.: Intravascular papillary endothelial hyperplasia in an intracranial thromboses aneurysm: 3T magnetic resonance imaging and angiographical features. Singapore Med J 2004; 45: 330-333. 5. Rizza, V.; Coletti, G.; Di Cocco, P.; Mazzotta, C.; Famulari, A.; Pisani, F.: Serious renal hemorrhage in Masson tumor. Transplant Proc 2009; 41: 1402-1404. 6. Nassif, A.E.; Pozzobon, H.J.; Azevedo, E.Z.; Taguchi, W.S.; Gomes, R.X.: Papillary endothelial hyperplasia of adrenal: case report. Rev Col Bras Cir 2009; 36: 277-278. 7. Crocker, M.; deSouza, R.; Epaliyanage, P.; Bodi, I.; Deasy, N.; Selway, R.: Masson’s tumour in the right parietal lobe after stereotactic radiosurgery for cerebellar AVM: case report and review. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 811-815. 8. Bologna-Molina, R.; Amezcua-Rosas, G.; Guardado-Luevanos, I.; Mendoza-Roaf, PL.; González-Montemayor, T.; Molina-Frechero, N.: Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia (Masson’s Tumor) of the Mouth – A Case Report. Case Rep Dermatol 2010; 2: 22-26. 9. Tokyol, C.; Demir, Y.; Aktepe, F.: Cutaneous intravascular papillary endothelial hyperplasia of the hand: a case report and review of the literature. Turk J Pediatr 2005; 47: 71-74. 10. Zhang, R.; Zhou, LF.; Mao, Y.; Wang, Y.Papillary endothelial hyperplasia (Masson tumor) of the petrous and jugulare region: case report and literature review. Surg Neurol 2005; 64: 55-60. 11. Pins, M.R.;Rosenthal, D.I.;Springfield, D.S.;Rosenberg, A.E.: Florid extravascular papillary endothelial hyperplasia (Masson’s pseudoangiosarcoma) presenting as a soft-tissue sarcoma. Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 259-263 Dra. M.S. Romano romano.susana@yahoo.com.ar

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Úlceras en mucosa yugal María Inés Garlatti1, María Susana Romano2, Rossana de los Ríos3, Nora Cartagena2, María Emilia Saadi2 y Alberto Espíndola2

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 26 años de edad, secretaria administrativa, que consulta por úlceras de bordes eritematosos, sobreelevados, de fondo blanquecino símil lesiones aftoides, indoloras, localizadas en tercio anterior de la mucosa yugal, en mucosa de labio superior y en bordes de lengua, de 1 mes de evolución. No presenta adenomegalias (Figs. 1-3). El diagnóstico planteado inicialmente fueron aftas, para lo cual se instauró tratamiento local con lidocaína y corticoide en orabase. A los días presentó leve mejoría del componente eritematoso, sin embargo las lesiones persistieron profundizándose una de ellas por lo que se solicita estudio anatomopatológico (Fig. 4) y laboratorio. La paciente no presentaba lesiones en otra parte del cuerpo. Su diagnóstico es…

Fig. 1: Úlceras tipo aftoides en mucosa yugal.

Fig. 3: Lesiones aftoides en lengua y labio superior.

Fig. 2: Úlceras en mucosa labial.

Fig. 4: Infiltrado linfoplasmocitario perivascular.

Profesora Asociada Jefe de Trabajos Prácticos 3 Profesora Adjunta Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Argentina 1 2

Recibido: 25-9-2013. Aceptado para publicación: 28-2-2014.

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► Úlceras en mucosa yugal

► DIAGNÓSTICO

Los exámenes complementarios de laboratorio mostraron los siguientes datos de interés: VDRL 64 dils, FTA-abs reactiva, HIV (-) y Ag para Hepatitis B y C (-). En la histopatología se observó infiltrado linfoplasmocitario perivascular. El tratamiento instaurado fue Penicilina G Benzatínica, 2400.000 U/I, una ampolla intramuscular cada 7 días, en total 4 dosis, presentando remisión de la enfermedad.

En el mismo se observan infiltrados plasmocitarios, hiperplasia epitelial granulomatosa, endarteritis y neuritis1- 2. El tratamiento se realiza con Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U/I por semana, intramuscular, durante 4 semanas1-7- 8. En caso de alergia a la penicilina se administra Doxiciclina 100 mg por vía oral, dos veces por día durante 2 a 4 semanas, Tetraciclinas 500 mg vía oral cada 6 horas durante 15 días, Minociclina vía oral 100 mg cada 12 horas 15 días, Ceftriaxone vía intramuscular 1g diario durante 10 días7- 9. No debemos olvidar de investigar y tratar a los contactos sexuales de los pacientes9- 10.

► COMENTARIOS

► CONCLUSIÓN

La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Treponema Pallidum, de transmisión sexual en la mayoría de los casos. Presenta tres períodos clínicos evolutivos: primario, secundario y terciario. La sífilis secundaria se manifiesta entre los dos y seis meses luego de la primoinfección, con síntomas como malestar general, fiebre, pérdida del apetito, faringitis, cefaleas, mialgias, artralgias, lesiones mucocutáneas, adenopatías generalizadas y en ocasiones compromiso sistémico que afecta al SNC, ocular y órganos viscerales1. La localización oral es el segundo sitio en frecuencia dentro de la patología mucosa de la enfermedad, siendo el área genital la más afectada. En la cavidad oral, las lesiones más típicas son erosiones redondeadas, planas e indoloras, recubiertas por una seudomembrana grisácea o blanquecina (sifílides opalinas), localizadas frecuentemente en los labios, tercio anterior de mucosa yugal, lengua o paladar, y extremadamente contagiosas2-3. Estos parches mucosos también pueden localizarse en glande, vulva y ano, donde con frecuencia se ulceran por fricción. Otras formas de presentación en boca pueden ser pápulas eritematosas o úlceras y máculas rojo-vinosas1-2. En dorso de lengua se pueden observar lesiones denudadas que confluyen formando la característica “lengua en pradera segada”. En faringe, paladar y amígdalas se observa un eritema que puede ser leve y difuso, o grave acompañado con edema y erosiones. Si hay afectación laríngea la misma se acompaña de ronquera2-3. Los diagnósticos diferenciales incluyen úlcera aftosa, carcinoma espinocelular oral, candidiasis, leucoplasia, liquen plano, leucoplasia oral vellosa, lupus eritematoso, afecciones granulomatosas y eritema multiforme2-4. El diagnóstico de sífilis se basa a menudo en la clínica y el hallazgo serológico (VDRL y FTAbs) sin el empleo de la biopsia. Sin embargo, a causa de las manifestaciones clínicas multiformes, la poca frecuencia de las lesiones orales y presentaciones inusuales en pacientes HIV, el examen histológico puede ser fundamental para confirmar el diagnóstico5-6.

El motivo de presentación de este caso radica en la baja frecuencia de la patología oral en una enfermedad reemergente y de gran importancia epidemiológica, debido al aumento de la promiscuidad tanto hétero como homosexual, a las prácticas sexuales no protegidas anogenitales y orales y al riesgo que conlleva la asociación con el HIV. Por lo cual es necesario que tanto los médicos como los odontólogos estén alertas a las lesiones orales sugestivas de esta patología e incluirla en la lista de diagnósticos diferenciales10.

Sífilis opalinas

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 77-78

► BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez, M.: Sífilis. En Freedeberg, I.;Eisen, A.; Wolf, K.; Goldsmith, L.; Katz, S.; Fitzpatrick- Dermatología en Medicina General. 6° Edic. Mc Graw-Hill; New York; 2003; pág.: 2445. 2. Díaz, M.G.; Carbó, E.; Guardati, M.V.; Reyes, M.A.; Weidmann, J.; Eletti, M.; Iribas, J.L.: Sífilis secundaria en cavidad oral. Reporte de dos casos. Rev Argent Dermatol 2008; 89: 237-241. 3. Leao, J.C.; Gueirosa, L.A.; Porterb, S.R.: Oral Manifestations of Syphilis. Clinics 2006; 61:161-166. 4. López Ortega, K.; Madeiros de Rezende, N.P.; Watanuki, F.; Soares de Araujo, N.; Magalhaes, M.H.: Secondary syphilis in an HIV positive patient. Med Oral 2004; 9: 33-38. 5. Ficarra, G.; Carlos, R.: Syphilis: The renaissance of an old disease with oral implications. Head and Neck Pathol 2009; 3: 195-206. 6. Fich, F.: Diagnóstico y tratamento de la sífilis. Dermatol Argent 2008; 14: 182-190. 7. Garritano, M.V.; Jaurigoity, M.E.; Maradeo, M.R.; Ratti, P.; Corrons, F.: Sífilis terciaria cutânea: una gran desconocida. Presentación de un caso y revisión bibliográfica. Arch Argent Dermatol 2008; 58: 97-103. 8. Stary A.: Enfermedades de Transmisión Sexual. En: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. Dermatología. 1°Edic.; Madrid; Elsevier España; 2004, págs.: 1271-1294. 9. Casco, R.; Oxilia, M.: Consenso sobre infecciones de transmisión sexual. Pautas de tratamiento. Actualización. SAD. 2008; págs.: 3-7. 10. Viñals Iglesias, H.; Chimenos Küstner, E.: The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: Syphilis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14: 416-420.

Dra. R. de los Ríos Lucas Córdoba 442. Dpto 3 4000-S.M.de Tucumán Argentina rosdelosrios@gmail.com

Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

Lesiones vesiculosas con disposición lineal en un neonato César Alberto Chiappe1, Carolina Ugarte2, Carolina Tassier3, María Emilia Villani4, Graciela Sánchez5 y Gladys Merola6

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 25 días de edad, nacida de término por parto natural con peso adecuado para edad gestacional. Examen físico: pápulas eritematosas y vesículas agrupadas sobre base eritematosa, siguiendo un trayecto lineal en cara lateral externa de muslo derecho, de cinco días de evolución (Fig. 1). Buen estado general. Estudios de laboratorio: glóbulos blancos 17200/mm3 (Eosinófilos 6,7%), serología HSV1, HSV-2, VVZ, VDRL negativas. Citodiagnóstico de Tzanck negativo para efecto citopático viral. Estudio histopatológico: espongiosis eosinofílica, vesícula intraepidérmica infiltrada por eosinófilos (Fig. 2). Su diagnóstico es…

Fig. 1: vesículas sobre base eritematosa siguiendo trayecto lineal.

Fig. 2: espongiosis eosinofílica, vesícula infiltrada por eosinófilos.

Médico cursista 2º año de la Carrera de Médico Especialista en Dermatología Médica cursista 2º año de la Carrera de Médico Especialista en Dermatología 3 Médica Dermatóloga, Jefa de residentes 4 Médica Dermatóloga Especialista en Dermatología Pediátrica 5 Médica Dermopatóloga 6 Jefa de la División de Dermatología División de Dermatología, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez. Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 7-1-2014. Aceptado para publicación: 17-2-2014.

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► Lesiones vesiculosas con disposición lineal en un neonato

► DIAGNÓSTICO Incontinentia Pigmenti (Síndrome de Bloch-Sulzberger)

► COMENTARIOS La incontinentia pigmenti (IP) o Síndrome de BlochSulzberger, descripto por Bloch en 19261 y Sulzberger en 19282, es una genodermatosis poco frecuente, de herencia dominante ligada al X, con expresión variable en el sexo femenino y mortalidad intraútero elevada en el sexo masculino3. Se produce por mutaciones en el gen NEMO (NF=kappa=B essential modulator), localizado en el brazo largo del cromosoma X (Xq28). Dicho gen codifica para la subunidad reguladora del complejo IkB kinasa (IKK) necesario para la activación del factor nuclear kB y su mutación se expresa como una alta sensibilidad a la apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral alfa3. Es un trastorno multiorgánico de los tejidos derivados del neuroectodermo que cursa con manifestaciones cutáneas que se presentan clásicamente en cuatro estadíos (aunque algunos de ellos pueden no ocurrir o superponerse), y que se asocia a alteraciones dentarias, oculares y del sistema nervioso central en el 50 al 80 % de los casos4,5. Los hallazgos dermatológicos son el signo más temprano de la IP y las lesiones tienden a distribuirse a lo largo de las líneas de migración de las células cutáneas durante la embriogénesis, también conocidas como líneas de Blaschko. El primer estadío, también denominado estadío vesiculoso, ocurre en el 90% de los casos3 y se manifiesta dentro de las dos primeras semanas de vida, con eritema y vesículas siguiendo una distribución lineal sobre base inflamatoria. Pueden afectarse tronco y miembros mientras que la cara y la línea media están usualmente respetadas6. La histopatología muestra dermatitis espongiótica, infiltrado de eosinófilos en dermis y epidermis y vesículas repletas de eosinófilos3, hallazgos que correlacionan con eosinofilia periférica. A los cuatro meses de vida estas lesiones generalmente han resuelto. Los principales diagnósticos diferenciales de esta etapa son el herpes simple, la varicela, el impétigo ampollar y la epidermólisis ampollar hereditaria. El segundo estadío, también conocido como estadío verrugoso, ocurre en el 70% de los casos3 y se inicia dentro de la primeras dos a seis semanas de vida, con pápulas y placas de aspecto verrugoso y distribución lineal en la porción distal de uno o más miembros. La cara y el tronco están usualmente respetados, ocasionalmente pueden observarse lesiones en cuero cabelludo6. La histopatología muestra hiperqueratosis, hiperplasia epidérmica y papilomatosis. Estas lesiones resuelven a los seis meses de vida en el 80% de los pacientes3. Los diagnósticos diferenciales más relevantes de esta etapa son el nevo epidérmico lineal sistematizado y las verrugas vulgares. El tercer estadío es el más característico. Se presenta en el 98% de los pacientes e inicia entre las doce y Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 79-81

las veintiséis semanas de vida3. Consiste en máculas hiperpigmentadas color marrón o grisáceas siguiendo las líneas de Blaschko en tronco y miembros; los pezones, las axilas y la ingle se afectan frecuentemente. Las áreas hiperpigmentadas no correlacionan con las de las lesiones inflamatorias y vesiculosas, por ello no se las considera como un proceso postinflamatorio. La histopatología con depósitos de melanina en melanófagos dérmicos, aunque no es específica, sugiere el nombre a la enfermedad. Estas lesiones resuelven en la pubertad. Pueden considerarse como diagnósticos diferenciales a la hiperplasia nevoide lineal y al mosaicismo de hiperpigmentación. El cuarto estadío, también conocido como estadío atrófico, inicia luego de la resolución de las lesiones del primer y segundo estadío, pero frecuentemente antes de la completa desaparición de las del tercero6. Se presenta con lesiones lineales hipopigmentadas, atróficas y sin vello en la porción distal de las piernas, raramente en tronco. La histopatología muestra una epidermis atrófica con pérdida de las crestas interpapilares y anexos y persistencia del músculo erector del pelo y ausencia de melanocitos7. Estos cambios son permanentes y son el único signo cutáneo de la enfermedad en pacientes adultos3. La hipoplasia dérmica focal y el mosaicismo de hipopigmentación son diagnósticos diferenciales de esta etapa. Otros hallazgos dermatológicos son la alopecía de vertex y la distrofia ungueal. Las anomalías en la dentición son las manifestaciones no cutáneas más comunes de la IP; se observa erupción tardía, anodoncia parcial y dientes cónicos en el 70% de los pacientes4. Aunque la mayoría de los afectados tiene visión normal3 la alteración oftalmológica es una de las manifestaciones más graves de la enfermedad y se asocia a compromiso neurológico; destacan por su frecuencia el estrabismo y la retinopatía proliferativa5. Se reportaron convulsiones, retraso psicomotor y parálisis espástica en hasta el 30% de los casos8. El diagnóstico de IP se basa primariamente en criterios clínicos6, si bien existe una gran variabilidad en el fenotipo de pacientes de sexo femenino, que es resultado de un mosaicismo funcional producto de la inactivación aleatoria de uno de los dos cromosomas X. La supervivencia ocasional de pacientes de sexo masculino podría explicarse por la presencia de un cromosoma X extra (síndrome de Klinefelter), mosaicismo somático o alelos hipomórficos3. El seguimiento debe ser multidisciplinario en todos los casos, con el objetivo de detectar tempranamente el posible compromiso neurológico y ocular que marcan el pronóstico de la enfermedad.

► BIBLIOGRAFÍA 1. Bloch, B.: Eigentumliche bischer nicht beschriebene pigmentaffektion (incontinentia pigmenti). Schweiz Med Wochenschr 1926; 7: 404-405. 2. Sulzberger, M.B.: Uber eine bischer nicht beschriebene congenitale pigmentanomalie (incontinentiapigmenti). Arch Dermatol Syph (Berl) 1928; 154: 19-32. 3. Berlin, A.L.; Paller, A.S.; Chan, L.S.: Incontinentia pigmenti: a re-

César Alberto Chiappe y colaboradores view and update on the molecular basis of pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2002; 47:169- 187. 4. Hadj-Rabia, S.; Froidevaux, D.; Bodak, N.; Hamel-Teillac, D.; Smahi, A.; Touil, Y.; Fraitag, S.; de Prost, Y.; Bodemer, C.: Clinical study of 40 cases of incontinentia pigmenti. Arch Dermatol 2003; 139: 1163-1170. 5. Nso Roca, A.P.; Baquero-Artigao, F.; García-Miguel, M.J.; Guerrero Vázquez, J.; Guerrero Fernández, J.; Vicente Cuevas, M.; de Lucas Laguna, R.: Incontinentia Pigmenti. Manifestaciones iniciales y a largo plazo. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 9-12. 6. Landy, S.J.; Donnai, D.: Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). J Med Genet 1993; 30: 53-59.

7. Luna, P.: Incontinencia Pigmenti. En: Larralde, M.: Abad, E..; Luna, P.: Dermatología pediátrica. Ed. Journal, Buenos Aires, 2010: págs.: 65-69. 8. Carney, R.G.: Incontinentia pigmenti. A world statistical analysis. Arch Dermatol 1976; 112: 535-542. Dr. C.A. Chiappe Hidalgo 561 7ºL 1405-CABA Argentina cesarchiappe@hotmail.com

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Coordinador invitado: Dr. Pablo González

Enfermedad de Darier María Marta Rossi, Vanina Lombardi y Ana Itatí Minvielle 1. Con respecto a la enfermedad de Darier (ED) marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. Corresponde a un trastorno genético de la queratinización. b. Su incidencia es de 4 casos por millón de habitantes en 10 años. c. Es más frecuente en el sexo masculino. d. El patrón de herencia es autosómico recesivo. e. Las manifestaciones clínicas comienzan en la pubertad. 2. Con respecto a las manifestaciones clínicas de la ED, marque la opción INCORRECTA: a. Se presenta con pápulas queratósicas en áreas seborreicas. b. Es infrecuente la afectación de ingles y axilas. c. Las uñas de las manos se afectan con mayor frecuencia que la de los pies. d. La combinación de estrías longitudinales rojas y blancas asociadas a muescas en forma de V a nivel de la lámina ungueal son patognomónicas. e. Los síntomas acompañantes más frecuentes son el prurito y el mal olor de las lesiones. 3. Con respecto a las variantes clínicas y a las complicaciones de la ED, marque la opción CORRECTA: a. El tipo hemorrágico acral, el segmentario 1 y el segmentario 2 son variantes de la ED. b. Los segmentarios se caracterizan por lesiones lineales que no respetan las líneas de Blaschko. c. La sobreinfección de las lesiones secundarias a un déficit inmunológico celular y humoral es un hallazgo frecuente. d. Los trastornos neuropsiquíatricos observados en la ED se relacionan directamente con el defecto genético de base. e. Es frecuente la trasformación maligna de las lesiones cutáneas. 4. Con respecto a la fisiopatogenia de la ED, marque la opción INCORRECTA: a. Se origina en mutaciones del gen ATP2A2 del cromosoma 12q23-24 de la enzima calcio ATPasa del retículo sarcoplásmico/endoplásmico (SERCA2). b. La disminución en la función de la SERCA2b puede ser compensada por cualquiera de las otras isoformas a nivel epidérmico. c. Las mutaciones que implican sustitución de aminoácidos se asociarían con formas más severas. d. La depleción del calcio en el retículo endoplásmico (RE) favorece a la acantólisis y apoptosis de queratinocitos. e. La radiación ultravioleta B (UVB), infecciones y traumatismos pueden desencadenar la enfermedad. 5. En relación al diagnóstico y evolución, marque V o F: a. La leucocitosis a predominio neutrofílico es un hallazgo constante. b. Las hendiduras suprabasales son secundarias al fenómeno de acantólisis. c. La disqueratosis corresponde a queratinocitos apoptóticos. d. Es frecuente la presencia de cuerpos redondos en el estrato córneo. e. La remisión espontánea se produce en más de la mitad de los casos. 6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción CORRECTA: a. La enfermedad de Hailey-Hailey (HH) es más frecuente en mayores de 60 años. b. En ocasiones, la enfermedad de Grover puede mostrar hallazgos histológicos indistinguibles de la ED.

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María Marta Rossi y colaboradores c. En la enfermedad de HH la acantólisis suprabasal es mínima. d. La acrodermatitis verruciforme de Hofp presenta múltiples pápulas planas en palmas y plantas. e. El pénfigo vegetante también puede mostrar disqueratosis acantolítica en la histología. 7. En relación al tratamiento de la ED marque la opción INCORRECTA: a. Deben evitar la exposición solar, el calor y la sudoración excesiva. b. Los corticoides tópicos no son efectivos como monoterapia c. Los retinoides ejercen sus efectos mediante la unión a un receptor citoplasmático y, de este modo, regulan la queratinización epidérmica. d. Existen casos reportados del uso tópico de inhibidores de la calcineurina, calcipotriol y 5- Fluorouracilo en la enfermedad de Darier localizada. e. Los inhibidores de la Cox 2 podrían ser efectivos para tratar o prevenir esta enfermedad. 8. En relación al tratamiento sistémico de esta patología, indique V o F: a. Los efectos adversos mucocutáneos se presentan a los pocos días después de iniciar la isotretinoína y mejoran con la suspensión de la misma. b. Los efectos adversos más frecuentes de los retinoides son las alteraciones del hepatograma y en el perfil lipídico, por lo que deben monitorearse semanalmente. c. Los efectos adversos crónicos son miopatía, hiperostosis esquelética difusa y calicificación de tendones y ligamentos d. El embarazo está contraindicado hasta un mes después de suspender la isotretinoína. e. La ciclosporina se ha utilizado en casos refractarios y en formas eccematizadas con buenos resultados.

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► Enfermedad de Darier

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a) V b) V c) F d) F e) V. La Enfermedad de Darier (ED), también es conocida como Enfermedad de Darier-White, Disqueratosis Folicular o Queratosis Folicular. Es un trastorno genético de la queratinización de comienzo tardío, que afecta a la piel de áreas seborreicas, y presenta alteraciones características en la lámina ungueal, mucosa oral, palmas y plantas. Fue descripta en el año 1889 simultáneamente por Jean Darier en Francia y James C. White en Inglaterra como una enfermedad cutánea caracterizada por lesiones amarronadas, de localización perifolicular, malolientes y cubiertas por una costra serohemática. Sin embargo, mientras Darier postuló un probable origen infeccioso, fue White el primero en sugerir el carácter hereditario de la enfermedad al observar lesiones cutáneas similares en la hija de su paciente reportado anteriormente. La prevalencia de la enfermedad oscila entre 1 en 30.000 a 1 en 100.000 habitantes según distintos estudios, y la incidencia aproximada es de 4 casos por millón de habitantes en 10 años. Afecta a hombres y mujeres por igual. Se caracteriza por una mutación en un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 12, que codifica para una bomba de calcio dependiente de ATP del retículo endoplásmico. El patrón de herencia es autosómico dominante con penetrancia completa pero expresividad variable, dado que la magnitud de las lesiones clínicas varía mucho entre diferentes pacientes que padecen mutaciones idénticas. El inicio de la enfermedad, en la mayoría de los casos, es entre los 6 y 20 años de edad, con un pico de aparición durante la pubertad, hecho que se atribuye a los cambios en la sudoración, la excreción de sebo y la flora bacteriana que ocurren en dicho período. 2. Respuesta correcta: b. En el examen físico se evidencian múltiples pápulas queratósicas, grasosas, de color piel, rojas o amarronadas, a veces con costras en su superficie. Aunque inicialmente fue descripta como “disqueratosis folicular”, las pápulas no se limitan a los folículos pilosos. Éstas pueden estar aisladas o formar placas confluentes y sobre todo en áreas flexurales, lesiones vegetantes. Se localizan predominantemente en áreas seborreicas del tronco, cuero cabelludo (especialmente en los bordes de implantación pilosa), cara, orejas y laterales del cuello. Es frecuente el compromiso de ingles, axilas y región anogenital, pudiendo presentar lesiones similares al intertrigo micótico y, en ocasiones, vegetaciones maceradas. A veces, hay máculas hipopigmentadas milimétricas entre las pápulas queratósicas. Rara vez se presenta bajo la forma de vesículas o ampollas estériles generalizadas. Aproximadamente la mitad de los pacientes, presentan pápulas planas, de color piel normal o amarronadas, en las caras dorsales de las manos y los pies (símil verrugas planas), y con menos frecuencia en los antebrazos y las piernas. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88

En más del 90% de los pacientes es posible observar pápulas queratósicas y “pitting” en palmas y plantas. Las uñas presentan estrías longitudinales rojas o blancas (leuconiquia o eritroniquia) que se extienden desde la lúnula hasta el borde libre distal e hiperqueratosis subungueal. Las placas ungueales son frágiles y tienden a romperse por su extremo distal, con muescas en forma de V. El número de uñas afectadas varía entre 2 o 3 a todas las uñas en una minoría de los pacientes. Suele ser más frecuente y severa la afectación de uñas de las manos que la de los pies. El signo patognomónico de la enfermedad a nivel ungueal es la combinación de estrías longitudinales rojas y blancas (en forma de “sándwich”) asociadas a las muescas en forma de V. Está descripto que las lesiones ungueales y las pápulas queratósicas palmoplantares constituyen la evidencia más precoz de anomalía genética. La incidencia de las manifestaciones orales varía según la cohorte analizada entre un 15 y un 50%. Se presentan como pápulas blanquecinas indoloras localizadas en el paladar duro, seguido de la encía, la mucosa yugal y la lengua. En cuanto a los síntomas de la ED, la mayoría de los pacientes refieren prurito moderado. Además, es frecuente el mal olor de las lesiones, que puede conducir al aislamiento social. Los síntomas suelen empeorar en el verano, tras la exposición a los rayos ultravioletas (RUV), por estrés emocional, sudoración excesiva, calor y la oclusión. Una minoría de las mujeres afectadas refiere exacerbaciones premenstruales. 3. Respuesta correcta: a. Además de la forma clásica de presentación, existen algunas variantes, entre las que cabe destacar al tipo hemorrágico acral, el tipo segmentario 1 y el tipo segmentario 2. Dentro del primer grupo, además de las características clínicas clásicas, los pacientes pueden desarrollar máculas eritematosas a color azul-negruzcas, bien delimitadas, de forma irregular en las palmas y plantas, así como también en el dorso de las manos. Las lesiones representan la hemorragia localizada en vesículas acantolíticas. Se han observado dos tipos de variantes segmentarias de la ED. El tipo 1, es el más común, tiene una distribución unilateral siguiendo las líneas de Blaschko, sin antecedentes familiares y sin otras manifestaciones de la enfermedad. En la variante segmentaria tipo 2, los pacientes tienen manifestaciones cutáneas difusas combinadas con formas segmentarias o lineales. Otras variantes menos frecuentes incluyen a la pustuloampollar, cornificante y la semejante a comedones. En cuanto a las complicaciones observadas en estos pacientes, la sobreinfección de las lesiones es el hallazgo más común. Los estudios inmunológicos en pacientes con ED no han podido demostrar hasta la fecha un déficit específico humoral o celular. Por lo tanto, el aumento en la frecuencia de las infecciones es un fenómeno local probablemente causado por el compromiso de la barrera

María Marta Rossi y colaboradores cutánea. En primer lugar se encuentra la infección secundaria por bacterias, levaduras o dermatofitos, sobre todo de las lesiones hiperqueratósicas y papilomatosas, dando origen a verdaderas vegetaciones malolientes. Las infecciones virales son poco frecuentes, causadas por el virus del papiloma humano (HPV) y el virus del herpes simple (HSV). La erupción variceliforme de Kaposi secundaria a la infección por HSV constituye una complicación potencialmente grave que debe sospecharse frente a la repentina aparición de lesiones vesiculares acompañadas de fiebre y malestar general. En estos casos es necesario controlar esta complicación con terapia antiviral sistémica inmediatamente. En algunos pacientes puede ocurrir también la obstrucción de los conductos salivales con aumento doloroso del tamaño de las glándulas. Se ha descripto una mayor frecuencia de diversos trastornos neuropsiquíatricos como la depresión, trastorno bipolar, ideas suicidas, e incluso la epilepsia en pacientes con ED en comparación con la población general. Sin embargo, se desconoce si esto es debido a una consecuencia directa del defecto genético o reactivo a la gran morbilidad que pueden generar las lesiones cutáneas. Las complicaciones oculares como ulceraciones corneales o endoftalmitis por estafilococos son muy infrecuentes. Los casos de transformación maligna de las lesiones son eventos poco frecuentes, y podrían reflejar una asociación azarosa más que causal, al igual que la presencia de quistes óseos, agenesia renal y tiroiditis autoinmune.

La vía de señalización del calcio intracelular interviene en la regulación de la proliferación y diferenciación de los queratinocitos. También es esencial para la síntesis y modificaciones postraduccionales de diversas proteínas, ensamblado de desmosomas, de las uniones adherentes y polimerización de actina, entre otras. La SERCA2 es una enzima clave en esta vía ya que al activarse transporta calcio desde el citoplasma hacia la luz del retículo endoplásmico (RE), donde lo almacena, contribuyendo con los depósitos de este ion a nivel intracelular. En la ED, la función de esta enzima está disminuida por lo que se pierden los depósitos de calcio generando alteración de los desmosomas con la consecuente acantólisis. Además hay apoptosis de queratinocitos probablemente por la acumulación de las proteínas no plegadas en el RE y mediante activación de caspasas estimuladas por la depleción de calcio dentro de esta organela. Por otro lado, se ha demostrado que ciertos factores exógenos pueden exacerbar o desencadenar las manifestaciones clínicas. Entre ellos cabe destacar a la radiación ultravioleta B (UVB), el calor, la humedad, las infecciones, los traumatismos. Éstos actuarían aumentando el estrés celular lo que requiere mayor actividad de la SERCA2, que no puede compensarse por la pérdida de función de la misma. La condición genética más los factores exógenos serían necesarios para desarrollar la enfermedad, hecho que explicaría la aparición de las manifestaciones clínicas durante la pubertad, como sucede en la mayoría de los casos.

4. Respuesta correcta: b. La fisiopátogenia de la ED se vincula al gen defectuoso ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24, que se hereda de forma autosómica dominante. Este gen codifica la isoforma 2 de la enzima calcio adenosintrifosfatasa del retículo sarcoplásmico/endoplásmico (SERCA2). La SERCA2 es una bomba de calcio ATPasa ubicada en el RE que, en condiciones normales, se encarga de incorporar calcio dentro de esta organela. Existen 3 isoformas de la SERCA2 (SERCA2a, SERCA2b, SERCA2c) y se han reportado más de 130 mutaciones que alteran a cualquiera de las tres. Sin embargo, aquellas que comprometen a la SERCA2b serían las más relevantes ya que es la única que se expresa en la epidermis, por lo que su función no puede ser compensada por las otras. Se cree que cada familia afectada tendría su propia mutación, por lo que esto dificulta el screening, ya que se debería estudiar la totalidad del gen en cada individuo. Si bien no está del todo dilucidado si los diferentes genotipos se correlacionan con los diferentes fenotipos, se ha sugerido que las mutaciones que generan sustituciones de aminoácidos, se asociarían con formas más severas. Por otro lado, el subtipo 1 segmentario de la ED es el resultado de un mosaicismo genético debido a mutaciones somáticas poscigóticas precoces durante la embriogénesis. Si se asocia con mosaicismo gonadal, un paciente con manifestaciones segmentarias puede tener descendencia con la forma generalizada de la ED.

5. Respuesta correcta: a) F b) V c) V d) F e) F. El diagnóstico de la ED comienza con la sospecha clínica ante un paciente joven que inicia con las manifestaciones características antes descriptas y que, por lo general, tiene antecedentes familiares de esta enfermedad. Los análisis de sangre no muestran alteraciones específicas, a menos que se presente una infección agregada donde pueden hallarse leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda. Es importante descartar la presencia de factores exógenos como las infecciones, incluso aquellas superficiales y no graves como el intertrigo micótico o piodermitis, ya que pueden empeorar o desencadenar la enfermedad. Los hallazgos histológicos característicos de la piel comprometida son la acantólisis, que forma hendiduras suprabasales y la disqueratosis. Esta última corresponde a queratinocitos apoptóticos que presentan condensación nuclear con agrupamiento perinuclear de queratina. Hay dos tipos de células disqueratósicas: los cuerpos redondos, que se ubican en el estrato espinoso, y los granos, ubicados en el estrato córneo. Además la epidermis suele presentar hiperqueratosis con paraqueratosis y papilomatosis. En la dermis superficial hay un infiltrado inflamatorio perivascular leve a moderado. La microscopía electrónica muestra separación de los filamentos de queratina de los desmosomas con acumulación de tonofilamentos a nivel perinuclear. Debido a que las alteraciones histológicas son focales, es frecuente la necesidad de reaArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88

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► Enfermedad de Darier

lizar varias biopsias para evidenciar la presencia de disqueratosis acantolítica, que si bien puede estar presente en otras patologías, el hallazgo junto con un cuadro clínico compatible, es muy sugestivo de ED. La evolución de esta enfermedad es crónica, con períodos de exacerbaciones y otros de mejoría, aunque no suele presentar remisión espontánea. La gravedad de la enfermedad difiere entre los pacientes, incluso dentro de una misma familia. Con el tiempo algunos presentan mejoría y otros, agravamiento de las lesiones. 6. Respuesta correcta: b. Entre los diagnósticos diferenciales se deberá tener en cuenta a: ver Tabla I. 7. Respuesta correcta: c. En la actualidad no existe un tratamiento definitivo para la ED. Los tratamientos propuestos no tienen evidencia avalada por estudios clínicos, excepto los retinoides orales, para los que se han realizado algunos estudios randomizados y controlados. Para el resto de los tratamientos propuestos sólo hay pequeñas series de casos o reportes aislados. Debido a que es una enfermedad crónica y cursa con exacerbaciones, los objetivos de los tratamientos propuestos se centran en controlar los síntomas, obtener mejores resultados estéticos y evitar las exacerbaciones. Los pacientes deben evitar la exposición solar, el calor y la sudoración excesiva. Dado que las exacerbaciones también pueden estar desencadenadas por infecciones bacterianas, micóticas o virales, en estos casos deben recibir el tratamiento adecuado. Cuando las lesiones cutáneas están localizadas, se puede utilizar emolientes con urea o ácido láctico para disminuir la irritación, la hiperqueratosis y la descamación. Los corticoides tópicos también disminuyen la irritación, pero no son efectivos como monoterapia. Se los utiliza junto con los retinoides tópicos. Los retinoides actúan sobre los queratinocitos, tienen efectos antiproliferativos, modulan la diferenciación de los mismos y generan un downregulation de los receptores de factores de crecimiento epidérmico. Se unen a los receptores nucleares y regulan la expresión génica. Poseen efectos antiinflamatorios, al inhibir la liberación de citocinas proinflamatorias, y generar la inhibición de leucocitos. Los retinoides más efectivos para tratar las lesiones hiperqueratósicas leves y localizadas, son la isotretinoína o la tretinoína tópica, aunque la irritación es una limitante frecuente. Si bien en el acné el adapalene se tolera mejor que la isotretinoína tópica, no se ha demostrado que esto suceda en la ED. Se utilizó al 0.1% por dos meses con buenos resultados. Existen reportes de casos acerca del uso del tazarotene, que muestran menor irritación que los retinoides de primera generación. Este retinoide no se encuentra disponible en Argentina. Los retinoides pueden utilizarse junto con corticoides tópicos o a dosis menores para disminuir la irritación y evitar el fenómeno isomórfico de Koebner. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88

Se han utilizado los inhibidores tópicos de la calcineurina. Estos actúan inhibiendo la calcineurina en los linfocitos T, y de esta forma, inhibiendo la síntesis de IL2, IL 3 y TNF alfa, entre otras. Si bien la ED se caracteriza por un defecto en la cohesión celular, el desencadenante (infección, maceración) gatillaría una cascada inflamatoria con el consiguiente reclutamiento de linfocitos. Existen casos reportados que presentaron mejoría de las lesiones tras el uso de pimecrolimus y tacrolimus. El 5-fluorouracilo y el calcipotriol también se han utilizado con resultados variables. Recientemente, Kamijo y col. demostraron que el downregulation de la ATP2A2/SERCA2 inducido por radiación UVB en los queratinocitos, se produciría a través de un aumento de COX2, lo que llevaría a un aumento en la producción de la PGE2 por los queratinocitos. Este estudio sugiere que inhibidores de COX2 podrían ser útiles para prevenir y/o tratar esta enfermedad. 8. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) V, e) V. Los pacientes con ED generalizada o severa requieren tratamiento sistémico y los retinoides orales son la opción más efectiva. La similitud de las lesiones cutáneas que tiene esta enfermedad con la hipovitaminosis A dio lugar a la suposición de que el reemplazo de la vitamina A podría corregir la enfermedad. Posteriormente se comprobó que los niveles de vitamina A son normales en la ED. El etretinato fue el primer retinoide utilizado para la ED. El acitretín, otro retinoide de segunda generación, se utiliza en dosis de 10 a 30 mg por día durante los primeros 1 a 3 meses, y luego se ajusta la dosis según la tolerancia. La isotretinoína es el retinoide de primera generación más utilizado en la actualidad. Fue aprobado en 1982 por la FDA (Food and Drug Administration) para acné grave y noduloquístico. También se empleó para tratar otras enfermedades (indicaciones sin aprobación de la FDA), como pitiriasis rubra pilaris, queratodermia palmoplantar y ED. La dosis inicial es de 0,2 a 1 mg/kg/día durante los primeros meses y luego se puede ajustar según los efectos adversos y la tolerancia. Por lo general, se observa una mejoría de las lesiones luego de 2 a 4 semanas. Los retinoides mejoran las lesiones cutáneas en el 90 % de los pacientes, principalmente por la reducción de la hiperqueratosis y la mejoría de las lesiones papulosas, pero tienen una alta incidencia de efectos adversos, siendo los más frecuentes los mucocutáneos (quelitis, xerosis, sequedad de mucosas, epistaxis, conjuntivitis, fragilidad cutánea y fotosensibilidad). Estas reacciones son dosis dependientes y se observan luego de pocos días de iniciado el tratamiento; revierten con la discontinuación del fármaco. Otros efectos adversos descriptos son la elevación de las enzimas hepáticas, aumento de triglicéridos, leucopenia y cefalea. Es controvertido el esquema de monitoreo de laboratorio en los pacientes tratados con isotretinoína. Al menos deberían realizarse un laboratorio basal y un control luego de un mes. Muchos autores consideran que debe repetirse si se aumenta la dosis o si existiera alguna alteración en los mismos.

María Marta Rossi y colaboradores

Tabla I Características

Edad de inicio

Clínica

Enfermedad de Darier

Enfermedad de Grover

Enfermedad de HaileyHailey (HH)

Dermatitits seborreica

Pénfigo vegetante

Acrodermatitis verruciforme de Hofp

Entre los 6-20 años

Varones > 60 años Piel con daño solar

30-40 años

Forma del lactante/ Adulto

50-60 años

Primeros años de vida

•Erosiones y fisuras dolorosas en pliegues. •Estrías blancas longitudinales en uñas. •Afectación de mucosas infrecuente

•Placas eritematosas con escamas amarillentas, oleosas. En cuero cabelludo, región centrofacial, preesternal, orejas. •No hay alteraciones palmoplantares, ni mucosas ni ungueales

•Ampollas flácidas, erosiones, vegetaciones en zonas intertriginosas. •Mucosas pueden afectarse

•Múltiples pápulas planas pequeñas color piel normal en dorso de manos y pies. Puede haber queratosis punteada en palmas y plantas. •Uñas: puede símil ED. •No afectación de mucosas

•Múltiples pápulas queratósicas oleosas que forman placas. Muy pruriginosas. Predominan en áreas seborreicas. Puede haber compromiso de regiones intertriginosas.•Palmas y plantas Queratosis punteada. •Uñas: estrías longitudinales rojas y blancas, hiperqueratosis subungueal. Uñas quebradizas, Identaciones en forma de V en el borde libre. •Mucosas: pápulas blanquecinas en paladar duro, mucosa bucal, encías, esófago, vulva, recto

•Erupción de múltiples pápulovesículas, pápulas rojas o placas eccematosas en tronco, cuello, MMSS. Muy pruriginosas •No tiene alteraciones en mucosas ni uñas ni palmoplantares

Disqueratosis acantolítica focal. Predomina la disqueratosis, hay hendiduras suprabasales

Acantólisis con diferentes patrones: Símil ED Símil EHH Símil pénfigo Forma espongiótica

Marcada acantólisis suprabasal (en pared de ladrillos en ruinas). Si hay disqueratosis, es leve.

Espongiosis e infiltrado linfocitario perivascular y perianexial, luego, acantosis irregular y paraqueratosis focal.

Acantólisis suprabasal con exocitosis de eosinófilos. Acantosis y papilomatosis. IFD + intraepidérmica (IgG en panal de abeja). No hay disqueratosis acantolítica.

Hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis con papilomatosis. No hay acantólisis ni disqueratosis.

Evolución

Crónica

Transitoria (la mayoría) Persistente (en ancianos)

Crónica

Favorable

Crónica

Etiología

Trastorno hereditario. Disminución en la función de la SERCA2 (bomba de calcio ATPasa ubicada en el RE).

Se desconoce, no hay predisposición genética

Trastorno hereditario: disminución en la función de la enzima SPCA1 (es una Bomba de calcio ATPasa ubicada en el aparato de golgi

Desconocida/ estaría relacionada con mayor secreción de sebo y/o composición anormal del mismo o a Malassezia furfur.

Enfermedad ampollar autoinmunitaria. Hay anticuerpos circulantes contra desmogleína 1 y 3.

Trastorno hereditario. Defectos en la SERCA2

Histología

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88

Forum de residentes

► Enfermedad de Darier

Los retinoides pueden causar dolor óseo sin alteraciones objetivas ni secuelas. La hiperostosis esquelética difusa y la calcificación de tendones y ligamentos, también fue descripta con el tratamiento a largo plazo y/o con dosis altas. Los dolores musculares y los calambres pueden observarse con el uso prolongado de isotretinoína, sobre todo en individuos que realizan actividad física intensa. Aún no está claro si el seguimiento radiográfico es necesario en los pacientes asintomáticos, aunque es prudente interrogar sobre síntomas musculoesqueléticos. Estos efectos son impredecibles, ocurren a partir del primer mes, revierten lentamente cuando se suspende el tratamiento y dependen de la susceptibilidad individual y de la dosis acumulada. Debido al riesgo de teratogenicidad, se debe evitar el embarazo durante el tratamiento con isotretinoina oral y hasta un mes después de finalizado el mismo.

El embarazo está contraindicado hasta tres años después de interrumpir el tratamiento con etretinato o acitretin Por esta razón, la isotretinoína es la elección habitual para el tratamiento de las mujeres en edad fértil. Existe controversia acerca de si el uso prolongado de isotretinoína puede producir depresión. La ciclosporina (2.5 mg/kg/día) se puede utilizar en casos refractarios y formas eccematizadas. Se describen casos tratados con terapia fotodinámica. No se conoce con exactitud como actuaría en esta enfermedad, pero podría explicarse por el aumento en la penetración del fotosensiblizante en las células acantolíticas, con la consiguiente destrucción selectiva de los queratinocitos atípicos. Está descripta la ablación mediante láser de CO2 y Erbium, sólos o combinados con otros tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, recordamos que existe poca evidencia que avale el uso de estos tratamientos.

CONCLUSIONES • La ED es un trastorno genético de la queratinización, de transmisión autosómica dominante con penetrancia completa y expresión variable. • Se debe a mutaciones en el gen ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24 el cual codifica para la enzima SERCA2 del retículo endoplásmico. • Sus manifestaciones clínicas comienzan entre los 6 y 20 años de edad con pápulas queratósicas grasosas en áreas seborreicas, alteraciones ungueales, palmoplantares y en mucosa oral. • La histología de la piel comprometida evidencia alteraciones focales de disqueratosis acantolítica. • El tratamiento no es curativo. Entre ellos se debe evitar la exposición solar y controlar las infecciones. Se puede utilizar cremas con urea, ácido láctico, corticoides más retinoides tópicos; siendo los retinoides sistémicos el tratamiento más efectivo.

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