Page 1

Kirurgjia per Infermierine Vol. I

Prof. Dr. Arben Gjata Kirurg, Lektor, QSUT, Tirane 2015


Parathenie

Infermieri / infermierja e kirurgjise eshte ai / ajo, qe specializohet ne kujdesin operator, duke bashkepunuar me kirurgun dhe pacientin; para, gjate dhe pas procesit kirurgjikal. Infermieria kirurgjikale ka detyra te ndryshme ne varesi te trajtimit dhe ndihmes qe i japet pacientin, pergatitjes se tij nga ana fizike dhe emocionale. Duke filluar me shpjegimet e procedures operatore dhe kontrollin e shenjave vitale, administrimin e terapise perkatese deri te sterilizimi i materialeve dhe asistimi qe i jepet kirurgut ne teatrin operator. Infermieri eshte pjestar aktiv gjate trajtimit kirurgjikal ne te gjitha fazat e tij, nga ajo fillestare deri te procesi i kurimit perfundimtar. Kujdesi post-operator eshte pjese e rendesishme e infermierise ne pavionet tona, kjo perfshin nderrimin e plageve, monitorizimin konstant te parametrave fizike, observimin per shenjat fillestare te komplikacioneve dhe adminstrimin e terapise perkatese. Puna e infermierit permbledh ne vetevete shume sakrifica dhe ore josociale, nga ana tjeter krijon nje satisfaksion te vecante duke qene pjese e stafit qe sjell ndryshime substanciale ne lehtesimin e dhimbjeve apo / dhe shpetuar jeten e pacienteve.

Si pjesetar aktiv e nje grupi primar te nderhyrjeve finale mjekesore, infermieri i kirurgjise ka pergjegjesi te vecanta ne njohurite dhe aftesite e tij praktike. Pasi mbaron shkollimin perkates, eshte ne edukim dhe evaluim konstant per te qene ne 2


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kontakt me zhvillimet e reja te infermierise dhe mjekesise ne pergjithesi. Ne varesi te pergatitjes se metejshme profesionale te infermiereve kemi pergatitur shume materiale pedagogjike te cilat jane referim per studentet e infermierise.

Ne vazhdimesi te ketij procesi sjellim dhe kete material te pershtatur nga literatura boterore, si nje element me teper ne procesin e akumulimit te dijes nga infermieret tane.

Tirane, Qershor 2015, Prof. Dr. Arben Gjata, Kirurg, Lektor

***

3


KIRURGJIA PER INFERMIERINE Kirurgu dhe Infermieri Mardheniet midis kirurgeve dhe infermiereve kane pesuar ndryshime thelbesore ne keto vitet e fundit. Ai ka qene, sipas epokave, nje raport lufte-paqe, armik-mik, bindje-ekuiliber, por me evolucionin ne formim dhe ate juridik, padyshim profesioni i infermierit eshte ai qe ka ndryshuar me shume. Mjafton te mendosh se ne fillimin e shekullit te XX rradhet e infermiereve perbeheshin nga murgeshat, te cilat duke i asistuar mjekeve prane te semureve, mesonin disa parime elementare dhe ndihmonin infermieret, ndersa ne rradhet e ketyre te fundit futeshin pergjithesisht njerez, te cilet, fale ketij profesioni, perpiqeshin te dilnin nga mizerja. Kryesisht, ato ishin femra, dhe kjo ka qene praktikisht, deri ne ditet tona, nje nga karakteristikat qe diferenconte boten e mjekeve nga ajo e infermiereve, dhe qe mund te shpjegoje pjeserisht raportin e “bindjes” te infermiereve ndaj mjekeve, mjeket jane pergjithesisht meshkuj, ndersa infermieret femra. Ishin femra, sepse sic shpjegon Maria Grazia de Marinis, motivet e lidhjes tradicionale te seksit femeror me profesionin infermieror jane antike: ”Asistenca ndaj te semureve eshte interpretuar si perqasje me kujdesin memesor. Keshtu ky profesion identifikohej me rolin social te gruas dhe me konceptet antike te mjekimit, qe do te thote si perkujdesje ashtu edhe preokupim per te gjithe ata qe ne 4


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nje rreth social jetojne ne kushte vulnerabiliteti�. Por sic eshte permendur edhe me pare, reforma te shumta, kane bere te mundur, qe sot infermieri te kete nje rol te mirepercaktuar qofte juridik, social apo ekonomik, me kompetenca teknikoshkencore qe nuk bien ne konflikt me ato te mjekut, por perkundrazi qe integrohen dhe plotesohen, duke mundesuar qe sebashku te kryejne ate qe perben detyren primare te perbashket, perkujdesjen dhe trajtimin e qytetareve. Per sa i perket kirurgjise, kirurgu duhet te konfrontohet si me personelin infermieristik te pavionit ashtu edhe me ate te salles, apo me mire te bllokut operator, qe perben teresine e ambjenteve dhe strukturave, te nevojshme per kryerjen e akteve kirurgjikale. Ne keto ambiente figura dominante infermierore eshte instrumentarje/i, megjithese deri me sot nuk ka percaktim si figure profesionale e specializuar. Por cfare duhet ta karakterizoje? Duhet te zoteroje patjeter jo vetem kompetenca gjeneraliste por edhe specializimi. Sipas percaktimit me “kompetenca gjeneraliste� nenkuptohen kompetencat e pergjithshme te infermierit qe duhet te zoteroje nje i sapo diplomuar, qe perbejne edhe teresine e formimit te pozicionit fillestar te infermieres. Ndersa nje infermiere e specializuar eshte ajo qe pasi ka plotesuar 5


nje periudhe trainimi ne pune, realizon nje projekt, i cili nuk lidhet vetem me vjetersine ne pune, por qe eshte e afte te thellohet ne profesion. Ne fakt instrumentistet mesojne nga eksperienca kur vazhdojne te shtrojne pyetjet se cfare jane duke kryer, si mund ta realizojne me mire detyren e tyre dhe ne se ajo qe mendojne korespondon me ate qe thote shkenca, duke perfituar nga eksperienca, kur njohurite e tyre vihen vazhdimisht ne prove dhe praktika stimulon perftimin e njohurive te reja. Ne kete menyre do te perfigurohej nje profesionist vecanerisht i specializuar ne nje sektor te shendetesise, sic eshte salla operatore, ku kirurgu dhe personeli infermieror gjejne integrimin maksimal, pavaresisht roleve te ndryshme. Sintonia e plote midis kirurgut dhe instrumentisteve perben nje faktor percaktues jo vetem ne shkurtimin e kohes operatore dhe uljen e kostos, por vecanerisht ne reduktimine morbiditetit postoperator. Raporti kirurg-infermier eshte me pak i mprehte persa i perket pavionit, i nenkuptuar si kombinim i strukturave te lidhura mes tyre, si ambulatori, spitali ditor, diagnostika dhe shtrimi. E ardhmja paraqet prespektiva stimuluese si per kirurget ashtu edhe per personelin, duke ofruar ekuiliber dhe sadisfaksion te plote per te dy palet.

6


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Kapitulli i pare Mjeksia dhe Kirurgjia: Te dhena historike. 1.1 Mjekesia e kirurgjia nga antikiteti ne kohet moderne 1.2 Kirurgjia midis fushes te betejes, anatomise dhe spitalit 1.3 Shekulli i Kirurgjise 1.4 Mbreteresha e specialiteteve mjekesore Organizimi i tanishem i formimit mjekesor dhe profesionisteve shendetesore bazohet ne idene qe kirurgjia eshte nje nga specialitetet e shumta mjekesore. Kjo ide eshte rezultat i nje procesi te gjate e kompleks, gjate te cilit raporti midis mjekesise dhe kirurgjise kane ndryshuar ne menyre te ndjeshme. Emerimi ne shume vende i fakultetit te mjekesise, si Fakultet i Mjekesise dhe Kirurgjise, reflekton nje konceptim te ndryshem nga ai aktua te raportit midis ketyre degeve, sepse sygjeron idene qe mjekesia dhe kirurgjia perbejne dy dege plotesuese, por te ndara, te nje fushe me te gjere, qe mund te pershkruhet edhe si “Arti i mjekimit� 1.1 Mjekesia e kirurgjia nga antikiteti ne kohet moderne Te pakten qe nga shekulli V pK, periudhe ne te cilen jetoi Hippokrati, mjekesia konsiderohej si Tekno, ose thene ndryshe nje aspekt teorik dhe nje praktik, qe ka per qellim ruajtjen e shendetit dhe kurimin e semundjeve. Arti mjekesor arrin qellimin e tij nepermjet tre rrugave kryesore, barnave, nderhyrjeve kirurgjikale dhe dietes apo regjimit shendetesor. Ne kohen e Hippokratit, mjeti kurativ kryesor qe zoteronin mjeket ishin keto te fundit, duke 7


favorizuar veprimin vetesherues te natyres ne rolin e ekspertit qe ndihmon njerezit per te ruajtur gjendjen e tyre shendetesore. Koncepti hipokratik, i transmentuar dhe perpunuar nga autore dhe komentatore greke, latine dhe arabe, perbente per me shume se 2000 vjet paradigmen thelbesore te mjekesise perendimore, deri ne pragun e shoqerise bashkekohore. Gjate kesaj periudhe qindravjecare, ndarja hipokratike ne dietetike, farmaceutike dhe kirurgji, u shendrua edhe ne profesionet respektive. Mjeku merrej kryesisht ose teresisht me semundjet qe, sipas konceptit hipokratik, burojne nga brenda trupit, duke administruar medikamente apo rekomanduar regjime dietetike apo te stilit te jetes, qe kishin qellim largimin nga trupi te materies “semundje shkaktuese” ose per te riekuilibruar raportin midis “humoreve thelbesore” qe perbejne trupin njerezor. Pergatitja dhe shitja e barnave ju la nje kategorie tjeter sheruesish, farmacisteve, qe kishin edhe korporaten e tyre profesionale, por qe pergjithesisht ishte e nenvarur nga ajo e mjekeve. Trajtimi i semundjeve te ashtuquajtura si te jashtme, plageve, frakturave, luksacioneve, gangrenave, tumoreve, ulceracioneve, djegieve, fistulave, polipeve, etje, ju besua kirurgeve, qe ishin operatore manuale, qe ishin te lidhur me perdorimin e instrumenteve si bisturite, gersheret apo sharet, se sa me perdorimin e barnave apo dietave. Ndarja e detyrave dhe mjeteve terapeutike midis mjekeve, farmacisteve dhe kirurgeve, tipike per mjekesine moderne, reflekton edhe ndryshimet ne formimin e ketyre specialisteve, te 8


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ambjenteve ku ata ushtrojne profesionin e tyre dhe prestigjit shoqeror qe ju njihet profesioneve te tyre. Universitetet, qe u shfaqen ne Mesjete, si institucione qe kishin qellim transmetimin e dijes dhe formimin e specialisteve, parashikonin ne fushen e shendetesise vetem diplomen e mjekut. Ne kurikulen e pjeses me te madhe te universiteteve europiane parashikohej studimi i botanikes, farmakologjise, si dhe te kirurgjise, por thelbi i njohurive te mjekeve te ardhshem perbehej nga njohuri teorike te struktures dhe funksionit te organizmit njerezor ne kushte normale dhe semundje, bazuar ne shkrimet e autoriteteve profesionale, sic ishte edhe Hippokrati. Mjeku ishte nje burre, (grate nuk ndiqnin fakultetin deri ne shekullin e XVIII), me kulture te gjere, qe njihte veprat e autoreve te lashtesise, qe lexonte dhe shkruane ne latinisht, qe diskutonte per letersine dhe filozofine, dhe qe i drejtohej nje klientele me nivel te njejte apo edhe me te larte kultural dhe social, qe perbehej nga tregetare te pasur, fisnike, klerike, obortare, princer dhe mbreter. Per te ushtruar profesionin e farmacistit apo kirurgut nuk ishin te nevojshme studimet universitare, por vetem nje licence e leshuar nga autoritetet kompetente, qe perbeheshin kryesisht nga mjeke te qytetit apo zones. Formimi i ketyre specialisteve me te ulet, si per te gjithe profesionet manuale dhe mekanike, kryhej nepermjet punesimit si cirake nga profesioniste te licencuar. Pra ishte nje formim jo i institucionalizuar, qe ndryshonte nga nje rast tek tjetri, 9


dhe qe per nje cirak kirurgjie kryhej neper berberhana apo vende dhe situata nga me te ndryshmet. Ndersa mjeku ushtronte profesionin prane shtepive te pacienteve dhe me vone neper spitale, kirurgu e priste dhe trajtonte klientelen e tij ne dyqanin e vet, por edhe ne rruget dhe sheshet e qyteteve dhe fshatrave, apo ne fushat e betejave, ku ishte shpesh edhe i vetmi kurues i pranishem. 1.2 Kirurgjia midis fushes te betejes, anatomise dhe spitalit Prejardhja e emerimit kirurgji, vjen nga greqishtja cheiros-dore dhe ergon-pune, cka tregon se qe ne origjinen e saj kjo veprimtari ishte e lidhur me veprime qe perfshinin perdorimin e dores gjate manipulimit me trupin e pacientit. Situata, qe me shume se cdo tjeter ka kerkuar pranine e kirurgut ka qene padyshim lufta, me plaget, traumat dhe amputacionet. Vete Hippokrati ju rekomandonte aspiranteve per kirurge te benin praktike ne lufte, dhe ka qene pikerisht ne fushat e betejave, ne spitalet e luftes dhe ne anijet e flotave ushtarake, ku kirurgjia ka perjetuar pjesen me te gjate te historise te saj, dhe ku ne fund te fundit ndertoi prestigjin e saj. Kirurge si Ambroise Pare ne shekullin e XVI, John Hunter dhe Jean Larrey ne shekullin e XVIII kane te perbashket eksperiencen luftarake, dhe ishte e njejta eksperience, ne kete rast lufta e Krimese ne shekullin e XIX, ku hodhi hapat e para Florence Nightingale ne fushen e infermierise. Pervec se ne fushen e betejes, duke filluar nga Rilindja, kirurget filluan te levizin edhe ne dy fusha te tjera, qe shenuan edhe rritjen profesionale: anatomia, ku kryenin diseksione anatomike per qellime didaktike, benin pershkrimin dhe vizatimin e struktures te trupit njerezor, por edhe ushtroheshin mbi kufoma perpara se te 10


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

operonin te gjallet; dhe spitali, qe u transformua gradualisht nga nje strehe per te semuret e varfer, ne nje strukture te privilegjuar per asistencen mjekesore. Shume prej kirurgeve me te shquar te kohes, bashkuan njohurite e anatomise dhe kirurgjise me praktiken spitalore, dhe ky aktivitet i gjere coi ne ndarjen e aktivitetit te kirurgut nga ai i xherahut, dhe afrimin me ate te mjekut. Rreth fundit te shekullit te XVIII, kirurgjia krijoi nje autonomi dhe prestigj te njohur edhe nga autoritetet shendetesore e politike, duke influencuar gradualisht edhe mendimin mjekesor ne shume fusha, nga obsetrika tek pathollogjia, cka favorizoi shfaqjen e konceptit te mendimit klinik ne fillimin e shekullit XIX. 1.3 Shekulli i Kirurgjise Shekulli XIX eshte shekulli i kirurgjise, sepse pikerisht ne kete periudhe objekti i kirurgjise u transformua nga trajtimi i pathollogjive siperfaqsore, ne nderhyrjet ne organet dhe indet e brendeshme te organizmit. Dy ishin zhvillimet kryesore qe mundesuan kete kapercim te madh. E para, ishte zbulimi ne mesin e ketij shekulli i anestetikeve dhe perfshirja e tyre ne fushen mjekesore. Perdorimi i protoksidit te azotit, qe u zvendesua me vone me eterin dhe ckloroformin, eliminoi dhimbjen dhe mundesoi nderhyrjet intrakavitare. Po aq i rendesishem eshte zbulimi i lidhjes midis infeksionit dhe mikroorganizmave, qe perbente edhe shkakun kryesor te mortalitetit operator dhe post-operator. Zbulimet e Pasteurit, Bassit dhe Semmelweisit i hapen rrugen Listerit te aplikonte metoda te reja per dizinfektimin e plages dhe fushes operatore. Pas mesit te shekullit teknikat antiseptike te 11


Listerit u perfeksionua me tej dhe u shoqerua me teknika per disinfektimin e ambientit, kirurgut dhe instrumentave kirurgjikale. Anestezia dhe dizinfektimi i zgjeruan shume mundesite e nderhyrjeve kirurgjikale, ulen risqet post-operatore dhe ndryshuan vete teatrin operator. Ndryshe nga me pare kirurgu filloi te punonte me bluza sterile, maske, kapele e doreza, ne ambiente gjithmone e me te ndara e me te pershtateshme me nevojat e profesionit te tij. 1.4 Mbreteresha e specialiteteve mjekesore Revolucioni farmakologjik, progresi i njohurive fizio-patologjike e klinike, mjetet e reja diagnostike, perparimet e shpejta te mjekesise, bene qe kirurgjia te kthehej ne specialitetin mjekesor dhe me te kerkuar per ata qe ndermernin profesionin e mjekut.Nga nje praktike qe kishte qellim largimin e materieve patologjike, me zhvillimin e teknikave te implanteve dhe transplanteve kirurgjia u transformua ne nje art qe kishte qellim riparimin e organeve dhe indeve te semura dhe largimin ose zvendesimin e organeve dhe indeve jofunksionale. Kirurgu, qe ne te shkuaren ishte nje njeri i vetmuar, i pajisur vetem me nje dore te sigurt dhe te shpejte, me nje shikim te mprehte dhe me nje zemer kurajoze, u kthye ne nje specialist qe spikat ne krye te nje ekipi te perbere nga profesioniste kompetente, me aftesi te ndryshme por qe plotesojne njera-tjetren. Kirurgjia qe per shekuj kishte qene nje disipline e ndare dhe shpesh e perbuzur nga mjekesia, u kthye ne mbretereshen e specialiteteve mjekesore. Sfida e sotme e kirurgjise eshte ruajtja eshte ruajtja e niveli te larte te specializimit, por nen prespektiven e nje bashkepunimi me te 12


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

plote midis specialiteteve te ndryshme kirurgjikale dhe inegrimi te plote te procedurave kirurgjikale me perparimet e mjekesise dhe teknologjise.

Kapitulli i dyte Marrja ne dorezim e pacientit kirurgjikal 2.1 Kujdesi infermieror peri-operator 2.2 Kujdesi infermieror peri-operator dhe procesi i perkujdesjes 2.3 Prioritetet e kujdesit infermieror peri-operator 2.4 Planifikimi i kujdesit peri-operator 2.5 Organizimi i asistences infermierore 2.6 Modellet sipas detyrave dhe funksionit 2.7 Ekipi infermieror 2.8 Menagimi i kujdesit infermieror 2.9 Zgjedhja e modelit organizativ: kriteret e references Pervec debatit per dallimet midis kirurgjise dhe mjekesise, vitet e fundit jane pasuruar edhe refleksionet per dallimet midis tyre dhe infermieristikes. Praktikisht, kur infermieret perkujdesen per pacientet me probleme kirurgjikale bashkepunojne me mjeket, por edhe punojne ne menyre autonome duke dalluar nevojat, percaktuar prioritetet dhe aplikuar nderhyrjet me te nevojshme. 2.1 Kujdesi infermieror peri-operator Perkujdesja infermierore ndaj pacienteve kirurgjikale njhet 13


pergjithesisht si “perkujdesje peri-operatore�, dhe perfshin kontributin e ofruar nga personeli infermieror ne fazen preoperatore, intra-operatore dhe post-operatore. Faza pre-operatore perben fazen qe paraprin interventin kirurgjikal. Ajo fillon qe ne momentin kur vendoset nderhyrja kirurgjikale dhe pazienti ka dhene konsensusin per kete dhe permbyllet me kalimin e pacientit ne sallen e operacionit. Gjatae kesaj periudhe personeli infermieror kryejne vleresimet pre-operatore, projektojne dhe realizojne informimin dhe edukimin e pacientit dhe ndihmojne ne pergatitjen fizike te tij per te perballuar interventin. Faza intra-operatore permbledh te gjithe aktivitetet qe zhvillohen qe nga momenti i hyrjes te pacientit ne sallen e operacionit deri ne momentin e dergimit te tij ne ambjentet e ndjekjes post-operatore. Kjo faze permbledh pergatitjen e pacientit per anestezi, monitorimin anestezioligjik, vendosjen ne shtratin operator, ruajtjen e gjendjes optimale te pacientit gjate interventit dhe asistencen gjate zgjimit. Gjate fazes intra-operatore personeli infermieror mund te luaje role te ndryshme, instrumentistin, infermierin rotull apo infermieres te anestezise. Faza intra-operatore e impenjon personelin ne pozicione shume teknike. Megjithate, kur pacienti i nenshtrohet interventit me anestezi lokale ose loko-regionale, pacientet kane pergjegjesi edhe per anen emotive te pacientit. Pacientit i kerkohet te bashkepunoje, te shprehe veshtiresite e tij, te shprehe ne se mundohet dhe ndihmohet per te duruar disa pozicione jo normale. Faza post-operatore, se fundmi, permbledh periudhen gjate te ciles pacienti qendron ne ambientet e pavionit apo reanimacionit. 14


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Qendrimi spitalor mund te jete i shkurter, edhe deri ne disa ore, por edhe i gjate, ne varesi te tipit te anestezise, te kirugjise, te problemeve shendetesore dhe risqeve qe paraqet pacienti. Ne kete faztee, infermieri monitoron komplikacionet e mundshme, ndihmon ne rifitimin e autonomise te pacientit dhe pershpejton adaptimin me situaten e re. Ne kete faze, para daljes, personeli infermieror edukon dhe pergatit pacientin dhe familiaret e tij per terapine apo ushtrimet qe i semuri do te kryeje ne fazen jashtespitalore deri ne rekuperimin e plote. Kujdesi infermieror peri-operator eshte ne zhillim te vazhdueshem. Infermieret qe vendosin te fillojne pune ne kirurgji kane prespektiven e e roleve te ndryshme, (infermiere pavioni, instrumentare apo ndihmes anestezistete kujdesit infermieror), por edhe mundesine e nje kualifikimi te thelluar dhe te vazhdueshem. Ashtu si ne fusha te tjera, kujdesi infermieror ne kirurgji ndahet ne 3 nivele: Bazik, ekspert dhe te perparuar. Kujdesi infermieror baze sigurohet nga cdo infermier qe ka mbaruar studimet perkatese, por qe nuk ka ndonje eksperience praktitke te vecante ne fushen e kirurgjise. Kujdesi peri-operator ekspert sigurohet nga personel infermieror i cili ka me shume se tre vjet qe merret me perkujdesjen ndaj te semureve kirurgjikale. Eksperienca e tyre eshte mjaf e pasur dhe e rendesishme duke u lejuar atyre te dyshojne menjehere per mundesine e shfaqjes te problemeve, te asistojne pjesen me te madhe te te semureve kirugjikale dhe te drejtojne personelin e ri. 15


Kujdesi infermieror i perparuar arrihet nga personeli infiermieristk qe ka realizuar masterin apo eshte specializuar. Ky personel zoteron kacpaitete te vecanta ne xhestionim e perkujdesjes : njohin mire kliniken por edhe mund te sherbejne si drejtues te pjeses tjeter te qe nuk kane eksperiencen dhe aftesite e tyre. Kuptimi i nivelit te kompetencave te personelit infermieror eshte shume i rendesishem, perkujdesja ndaj te semureve kirurgjikale zhvillon me tej aftesite e personelit dhe ndihmon ne formimin e kompetencave te reja, sepse jo cdo gje mund te mesohet nga librat, por avantazhi me i madh qe ka personeli mjekesor eshte se mund te mesoje nga eksperienca personale gjate trajtimit te te semureve te ndryshem, megjithate kjo nevojitet te shoqerohet me nje proces formimi teorik te vazhdueshem, ku pedagoget mund te verifikojne dhe supervizojne rritjen profesionale. 2.2 Kujdesi infermieror peri-operator dhe procesi i perkujdesjes Per marrjen ne dorezim te pacienteve personeli infermieror perdor metodat klinike, te cilat mundesojne procedimin korekt. Metoda klinike e perdorur nga personeli infermieror quhet edhe si procesi i perkujdesjes infermierore. Ky proces lejon nje njohje te thelle te pacientit, lejon aplikimin e procedurave te personalizuara ne varesi te kushteve dhe gjendjes te pacientit dhe ndihmon personelin te vleresoje rezultatet e arritura. Procesi i perkujdesjes infermirore ndahet ne pese faza. -Vleresimi infermieror -Individualizimi i problemeve te pacientit ose thene ndryshe diagnoza infermierore -Percaktimi i objektivave dhe percaktimi i nderhyrjeve 16


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

-Zbatimi i planit te percaktuar -Vleresimi i rezultateve Realizimi i ketyre fazave mund te pershkruhet me shkrim ne: a-Kartelen infermieristike ose ne planin e personalizuar te cdo pacienti b-Kartelen e integruar, pra ne kartelen e perbashket te kirurgeve dhe infermiereve c- ose ta memorizoje. Shpesh infermieret eksperte dokumentojne vetem pjeserisht cfare i ndodh pacientit, veprimet e kryera dhe te dhenat e grumbulluara. Nje pjese e madhe e perkujdesjes infermierore mbetet nje proces mendor pak i dokumentueshem, sidomos persa i perket veprimeve urgjente apo atyre te rutines. Infermieret mund te3 shkruajne cfare kane menduar per pacientin apo ate qe kane kryer dhe observuar. Nganjehere plani i asistences dhe dorezimit perbejne nje dokument te vetem, keshtu hidhet ne nje dokument te vetem ajo c’eshte planifikuar me ate c’eshte realizuar. Ne raste te tjera per kete qellim perdoren dokumente te ndryshme. Jo te gjithe pacientet kane nevoje per nje plan asistence te shkruar, ndersa procedurat e aplikuara eshte e detyrueshme te jene te shkruara. Dokumentimi i mire i procedurave dhe trajtimit te aplikuar eshte shume i rendesishem, sepse lejon revizionimin e metodikes kurative dhe nje revizionim kritik te saj. Vleresimi infermierior Vleresimi perben fazen e pare te perkujdesit infermieror dhe permbledh te dhenat me te rendesishme te anamnezes te pacientit. 17


Mund te realizohet nga infermieri i pavionit apo ai i pranimit nepermjet intervistes me pacientet dhe vleresimit objektiv te tyre. Perzgjedhja e te dhenave qe duhen vleresuar duhet te jete shume e kujdeshme. Shpesh pacientet referojne shpesh edhe mjaft aspekte personale apo intime, prandaj te dhenat duhet te jene te rezervuara dhe te ruhen me kujdes. Grumbullimi i te dhenave mund te realizohet primarisht, direkt nga pacienti ose sekondarisht, kur pacientet nuk jane ne gjendje te kujtojne apo te pergjigjen. Ne keto raste te dhenat merren nga te afermit apo nga dokumenta klinike te meparshme apo nga sherbimi mjekesor qe e ka pasur me pare ne ndjekje. Nepermjet vleresimit pre-operator personeli infermieror synon te informohet: a-Si e perjeton pacienti fazen pre-operatore b-Sa eshte i pergatitur te perballoje interventin dhe sa eshte ne gjendje te mobilizoje gjithe aftesite e veta per te perballuar kirurgjine. c-Preferencat e tij ne lidhje me asistencen post-operatore d-Nevojen e tij per perkujdesje infermieristike Per te realizuar keto personeli infermieror mund te perdore kartelat infermieristike tip. Vleresimi tip pre-operator duhet perseritur edhe post-operator, duke rivleresuar gjendjen e pacientit. Diferencat midis ketyre vleresimeve mund te jene shume te rendesishme per te gjykuar ecurine e pacientit. Grumbullimi i te dhenave duhet te jete i kujdesshem. Pyetjet duhet te rezervohen vetem per te dhena qe kane rendesi ne vleresimin e 18


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

situates se tij shendetesore, pa u shtrire ne pyetje te panevojshme intime qe mund te bezdisin pacientin. Repartet kirurgjikale duhet te kene disa linja guide per mbledhjen e te dhenave, te cilat duhet te jene te kordinuara me mjeket dhe anestezistet. Diagnozat infermierore Ato shprehin problemet per te cilat pacienti mund te ndihmohet nga personeli infermieror. Ato identifikohen ne fazen e vleresimit infermieror dhe mund te shprehen ne baze te disa klasifikimeve si NANDA etje. Klasifikimi nderkombetar ndihmon per percaktimin e nje gjuhe infermierore homogjene. Ky homogjenitet ndihmon kerkimin infermieror, ben komunikimon midis infermiereve me te sigurt dhe eficient dhe sqaron preblemet problemet me te cilat meret infermieri. Problemet e pazienteve duhen te individualizohen nepermjet gjykimit diagnostik, ose nepermjet analizes, interpretimit dhe korelimit te te dhenave te grumbulluara gjate vleresimit infermieristik. Koncepti i diagnozes infermieristike sqaron se keto probleme duhet t’i vleresohen nga infermieret, ndryshe nga diagnoza klinike qe i perket mjekeve. Infermieret nuk duhet te individualizojne semundjen, por reagimin e pacienteve ndaj saj. Disa diagnoza 19


infermieristike tipike jane: a) Imazh trupor i alteruar, psh kur pacienti nuk pranon kolostomine e sapo realizuar b) Veshtiresi adaptimi ndaj rregjimit ushqimor, psh ne rastin e rezeksioneve gastrike c) Ankth i nlidhur me mungesen e informazionit psh ne pcientet e pa informuar. Planifikimi i nderhyrjeve Planifikimi perfaqeson fazen e trete te procesit te kujdesit infermieror, megjithese shpesh pershkruhet ne menyre te gabuar si tere procesi i perkujdesit infermieror, qe perfshin percaktimin e objektivave, te prioriteteve, te metodave dhe menyrave per te zgjidhur problemet aktuale apo potenciale te pacientit. Me objektiva nenkuptohen resultatet e pritshme pas nje periudhe kohe. Objektivat mund te percaktohen nepermjet disa pyetjev, si psh: -Cili eshte zhvillimi i mundshem i ketij pacienti ne lidhje me aftesine per tu perkujdesur per kolostomine? -Brenda sa kohe do te jete pacienti ne gjendje te ece dhe te kujdeset vete per higjenen e tij. Pergjigja e ketyre pyetjeve te lejon te percaktosh objektiva apo rezultate te observueshme, te matshme dhe te arsyeshme. Percaktimi i objektivave te mire perben fazen e pare te planifikimit dhe per kete nevojiten aftesi parashikuese. Ne mjekesi, prognoza eshte nje parashikim ne lidhje me dekursin e metejshem dhe mbi te gjitha per perfundimin e nje kuadri morboz. Per personelin infermieror eshte i veshtire parashikimi mbi ecurine e problemeve te pacientit. 20


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Objektivat qe personeli infermieror ndjek gjate perkujdesjes te pacientit me probleme kirurgjikale jane te njejta per te gjithe ata, por ne te njejten kohe edhe objektiva specifike dhe te lidhur me pacientin e vecante. Objektivat mund te shkruhen gjate, psh pacienti do te jete ne gjendje te adaptohet me kolostomine para daljes nga spitali, ose shkurt psh plage e paster. Edhe per objektivat ka nje sistem klasifikimi nderkombetar qe quhet NOC (Nursing Outcomes Classification), qe kontribuon per standartizimin e gjuhes me te cilat shprehen rezultatet qe varen nga personeli infermieror, lehteson kerkimin farmaceutik dhe sherben si nje guide per studentet. Kur infermieret caktojne objektivat duhet te pershkruajne ne forme te shkruar edhe planin e asistences se nevojshme (psh si ta ndihmojne pacientin per te mesuar te kujdeset per kolostomine) Veprimet qe do te kryhen duhet te shkruhen ne planin e asistences. Plani perben teresine e veprimeve qe duhen kryer, dhe gjithe personeli ndihmes ndihmon per realizimin e tyre. Plani i asistences sqaron pergjegjesine midis atij qe ka percaktuar menyren e asistences dhe atij qe ka zbatuar aktin perkates. Kjo eshte nje menyre per te organizuar, per te dhene direktiva dhe kuptim kujdesit infermieror, si dhe ndihmon per te zene ne menyre te plote kohen e punes dhe garanton vazhdimesine e perkujdesjes infermierore. Studimet kane treguar se nje infermier kirurgjie merr vendim cdo 21


10 minuta. Vendimet me te shpeshta lidhen me shmangien e dekubituseve, monitorimin e likideve te administruara dhe eliminuara, higjenen, mobilizimin dhe pzicionimin e pacientit, kontrollin e infeksioneve spitalore, ushqimin etje. Eshte e qarte se eshte gjendja e pacientit ajo qe ben te klasifikohen si infermieristike disa vendime qe kane te bejne me aktivitete normale te jetes te perditeshme, si psh ushqimi apo mobilizimi. Jo te gjitha veprimet duhet te pershkruhen ne planin e asistences, disa veprime behen ne moment dhe nuk mund te planifikohen, disa nuk jane standart dhe te tjera jane veprime standart dhe bejne pjese ne rutinen e nje asistence te mire. Vetem veprimet me te rendesishme, te personalizuara dhe te qendrueshme duhet te planifikohen, cka do te thote se jo te gjithe pacientet kane nevojen e nje plani asistence te individualizuar. Edhe interventet kane nje klasifikim te tyre qe emerohet NIC (Nursing Intervention Classification). Zbatimi i planit. Zbatimi i planit te asistences sigurohet nga nje ekip i perbere nga infermiere dhe personel tjeter ndihmes. Disa veprime kryhen vetem nga infermiere, si psh. mobilizimi i pare post-operator, ose heqja e sondes nazo-gastrike, ndersa veprime te tjera veprime te tjera mund te realizohen edhe nga personeli ndihmes, si trajtimi higjenik etje. Kur nje infermier vendos t’i besoje ndonje detyre personelit ndihmes, ai mbetet gjithsesi pergjegjes per veprimet e kryera. 22


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Besimi i veprimeve personelit ndihmes eshte nje veprim qe duhet vleresuar me kujdes, per me teper perpara se ti besoje veprimet personelit ndihmes infermieri duhet t’i shtroje vetes disa pyetje. a) Kompleksiteti i gjendjes te pacientit. Keshtu nese pacienti eshte shume kompleks, sic ndodh shpesh ne ditet e para post-operatore, perkujdesja duhet te jete kryesisht infermierore ose te pakten mikste, infermier plus personel ndihmes. b) Natyra e detyres. Aktivitetet qe i takojne infermierit nuk mund t’i besohen personelit ndihmes, si psh vleresimi i gjendjes te pacientit. Personelit ndihmes mund t’i besohen veprime per te cilat ata jane trajnuar, si psh mobilizimi apo higjenizimi. c) Rrethanat. Disa veprime fare te thjeshta mund te kthehen ne kritike ne situata apo paciente te caktuar. Psh transporti i nje pacienti nga salla, kur ai nuk eshte i stabilizuar, mund te kerkoje prezencen e nje infermieri. d) Kompetencat e personelit ndihmes. Jo i gjithe personeli ndihmes ka te njejtat kompetenca dhe te njejtin formim. Disa mund te kene eksperience, ndersa te tjere mund te jene te rinj dhe pa asnje eksperience. Keshtu edhe ndarja e detyrave mund te ndryshoje nga nje person tek tjetri. e) Komunikimi. Infermieri duhet te shprehet qarte, duke saktesuar mire veprimin qe kerkohet te realizohet. Kur rrethanat nuk lejojne komunikim apo sqarim te mire, nuk duhet besuar detyra tek personeli ndihmes. f) Supervizimi. Pergjegjesia per veprimet qe kryhen nga personeli ndihmes mbeten gjithnje mbi personelin infermieror. Per kete arsye ai duhet edhe te mbikqyre cilesine e veprimit te kryer. Vleresimi i rezultateve 23


Vleresimi i rezultateve perben fazen perfundimtare te procesit te kujdesit infermieror. Ai mund te kryhet gjate periudhes te shtrimit, nepermjet vleresimeve te vazhdueshme, por edhe ne fund te shtrimit, para se pacienti te dale per ne shtepi. Vleresimi realizohet nepermjet observimit, ekzaminimt objektiv, intervistes dhe konsultimit me dokumentacionin. Resultatet e arritura duhet te pasqyrohen ne kartelen perkatese. 2.3 Prioritetet e kujdesit infermieror peri-operator Procesi i kujdesit infermieror i pershkruar me siper eshte mjaft linear, orienton vete procesin dhe ndihmon ne zbatimin e procedurave me rregull dhe rigorozitet. Megjithate asistenca perioperatore ka ndryshuar gjate viteve te fundit sepse pacientet shtrohen pak ore para interventit, sepse diagnoza pre-operatore behet zakinisht ne menyre ambulatore, sepse kirurgjia po behet perhere me e sofistikuar dhe me pak invazive, sepse eshte shkurtuar diteqendrimi post-operator dhe shpesh pavionet kirurgjikale jane mikste. Keto ndryshime influencojne shume ne menyren se si personeli infermieror merr persiper te semuret, ne kohen qe personeli kalon bashke me te semuret si dhe instrumentat ne perdorim te personelit. a) Pacienti i shtruar dhe i pashtruar. Pacienti kirurgjikal tashme jo gjithmone eshte nje pacient i hospitalizuar. Faza pre-operatore eshte gjithnje e me shume ambulatore, sepse kosto eshte me e ulet. Me zhvillimin e kirurgjise ditore, gjithnje e me shume paciente operohen ne day-surgery, ku 24


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

qendrojne per pak ore dhe kjo redukton kontaktin infermier-pacient. b) Fragmentizimi i qendrimit. Faza ngushtesisht pre-operatore mund te realizohet ne zona te vecanta, si psh ambjentet preoperatore, ne te cilat infermieret krijojne nje ambjent komfortabel dhe sigurojne mbeshtetje emotive per pacientin. Shpesh pacientet transferohen nga keto ambjente pre-operatore ne salle, por ata mund edhe te shtrohen ne pavion. Keto rruge te ndryshme e bejne me te veshtire marrjen ne dorezim te pacienteve. c) Kohezgjatja e hospitalizimit. Per paciente e operuar koha e hospitalizimit eshte e kufizuar. Nqs me pare per nje hernie inguinale pacientet qendronin aq gjate ne spital sa infermieret kishin mundesi t’i njihnin mire pacientet, sot ata dalin shume shpejt, qofte edhe per intervente shume me serioze se sa hernia. Kirurgjia ditore qe ka nje diteqendrim mjaft te shkurter eshte sot ne ekspansion. Keshtu shpesh infermieret kane vetem 2 ore ne dispozicion per te njohur problematikat e pacienteve, per te pergatitur interventin, te mbushin kartelen dhe te kompletojne daljen nga spitali. Edhe per intervente serioze si mastectomia parashikohet nje koheqendrim spitalor shume i shkurter, ndersa per kolostomine eshte reduktuar ne 8-9 dite. d) Problemet e pacientit. Ne kirurgji infermieret kane hapesira autonomie dhe hapesira bashkepunimi. Trajtimet perioperatore jane shume komplekse dhe perfshijne shume aktore (kirurget, anestezistet dhe infermieret e salles e pavionit), procedura dhe situata. Per te garantuar sigurine e pacientit, perkujdesja infermierore duhet te integrohet me zgjedhje e bera nga kirurget dhe anestezistet. Shpesh teknikat e zgjuedhura percaktojne edhe natyren e perkujdesjes infermierore, por gjithashtu asistenca infermierore influencon ne menyre te rendesishme rezultatet e kirurgjise.

25


e) Garancia e suksesit. Pacientet kirurgjikale paraqesin mjaft risqe qe lidhen me gjendjen e tyre klinike, moshen dhe tipin e interventit. Ata duhet te pergatiten per intervent npm procedurave te sigurta dhe efikase. Gjate operacionit pacientet duhet te mbrohen nga disa risqe (psh keqvendosja ne shtratin e operacionit), ndersa ne periudhen postoperatore duhen marre te gjitha masat per te shmangur komplikacionet ( si psh infeksionet e plages operatore, trombozat venoza apo kequshqyerja). Menaxhimi i riskut nik kerkon shume veprime por kryesisht aftesi per te menduar, parashikuar dhe monitoruar, psh kontrolli i rrjedhjeve nga drenazhi per te evidentuar hemoragjine. Prania e infermiereve me eksperience rrit sigurine per pacientin. Siguria eshte prioritet i gjithe ekipit dhe jo vetem i infermiereve dhe eshte rruga me e mire per te reduktuar komplikacionet dhe mortalitetin. f) Menaxhimi i dhimbjes. Dhimbja akute post-operatore perben nje nga preokupimet kryesore te pacienteve. Ajo shkakton diskonfort, rrit riskun per te vjella, ul mundesite e levizjes dhe te rifitimit te autonomise dhe veshtireson komunikimin. Infermieret menaxhojne dhimbjen duke vleresuar intesitetin e saj dhe duke aplikuar terapine e percaktuar. g) Ndihma per te perballuar ankthin, friken, stresin dhe preokupimet. Nderhyrja kirurgjikale dhe anestezia jane kercenime te rendesishme per integritetin e pacienteve. Pacientet kane frike se mos nuk zgjohen, kane frike se mund te humbin kontrollin e vetes dhe te dinjitetit, jane te preokupuar se do te humbasin autonomine dhe se do te behen peshe per familjen. Keto emocione, shpesh shume te forta, mund te keqinfluencojne semundjen apo dekursin post-operator. h) Mbeshtetja per zhvillimin e kapaciteteve te adaptimit me situaten dhe per rikthimin e autonomine. Pacientet kane mjaft rezerva personale. Shpesh ata jane ne gjendje te t’i aktivizojne ne menyre te pavarur keto rezerva, por ne raste te tjera eshte e nevojshme nje mbeshtetje e rendesishme per 26


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

t’i aktivizuar. Infermieret punojne per te promovuar autonomine e pacienteve apo per te permisuar cilesine e jetes. i) Edukimi per te zbatuar indikacionet terapeutike. Nderhyrja kirurgjikale mund te zgjidhe perfundimisht problemet e pacientit por edhe ka nevoje per perkujdesje. Shembulli tipik jane pacientet me rezeksion gastrik qe duhet te zbatojne regjime te vecanta dietetike, apo pacientet qe duhet t’i nenshtrohen radio-kimio terapiase. 2.4

Mjetet per planifikimin e kujdesit peri-operator.

Planifikimi dhe projekti i asistences qe infermieret rezerevojne per pacientet duhet te merren parasysh si dobesite ashtu edhe prioritetet e asistences peri-operatore, te analizuara me pare. Realizimi i nje projekti per asistencen peri-operatore nuk eshte i thjeshte. Koha e shkurter ne dispozicion, fragmetarizimi i trajtimit dhe menyrat e reja te organizimit spitalor nuk perputhen lehtesisht me nevojat e planifikimit te asistences infermierore. Per keto arsye asistenca infermierore ne kirurgji mund te realizohet nepermjet kater menyrave: -Plani standart i asistences. -Plani i personalizuar i asistences. -Rruga klinike. -Planifikimi i daljes. Plani standart i asistences Eshte nje plan i standartizuar, i cili mund te jete i dobishem, psh, per te ndihmuar zgjidhjen e problemeve te nje gruaje te 27


mastectomatizuar. Percaktimi i ketij plani percaktohet: a) duke kerkuar ne literature se cilat jane problemet me te shpeshta te pacienteve per te cilen do perkujdesen. b) duke reflektuar ne praktike njohurite e tyre per perkujdesjen e nje grupi homogjen pacientesh te operuar. c) Duke konsultuar planet e standartizuara te shkruara ne mjaft teste. Plani i standartizuar perpilohet ne menyre individuale per cdo pacient. Ne krah te veprimeve qe parashikohen te kryhen, infermieri ve nje shenje kur kryhen dhe pershkruan cili ishte rezultati i perfituar apo problemet qe verifikohen nga veprimi i dhene. Ne se perkujdesja e pacientit paraqet nevoja specifike, kalohet nga plani standart i perkujdesjes ne ate individual. Plani i standartizuar perben nje mjet mesimor shume te mire, ndihmon infermieret e rinj ne kryerjen e trajtimit infermieror standart dhe mund te perbeje nje pike referimi edhe ne perkujdesjen e pacienteve me nderhyrje kirurgjikale jo rutine, per perkujdesjen e te cileve infermieret e rinj mund te mos e ndjejne veten te afte. Ne kete fishe ne fakt renditen problemet me tipike qe mund te paraqesin pacientet dhe nderhyrjet qe mund te realizohen per t’i zgjidhur ato. Planet e standartizuar perbejne instrumente shume te mira per tu perditesuar dhe per te ruajtur te larta kompetencat profesionale te personelit dhe per t’i verifikuar ato nepermjet standarteve infermierore te pranuara. Plani i personalizuar i asistences

28


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ky plan perpilohet nga infermieret, kur plani standart nuk eshte i mjaftueshem per te perballuar nevojat e perkujdesjes infermierore per pacientin e dhene, ashtu sic mund te perpilohet edhe atehere kur pacientet paraqesin problematike komplekse. Ne kete plan perzgjedhja e veprimeve behet ne baze te gjendjes te pacientit, te rezultateve te ekzaminimeve dhe preferencave te tyre, te mundesive te disponueshme apo te praktikave me te mira shkencore. Plani nuk paraqet seksione te hartuara qe me pare, sepse i perket infermierit te pershkruaje problemet qe verifikon, si dhe asistencen e perzgjedhur. Ai mund te hidhet ne nje leter te bardhe apo ne nje skeme te paplotesuar. Plani i personalizuar kerkon aftesi per te bere zgjedhje te rendesishme, qe jane larg rutines te perditeshme. Ai eshte instrumeti i ekselences per infermieret eksperte apo te atyre me kompetenca te avancuara. Rruga klinike Rruga klinike perfaqson nje proces kliniko-asistencial qe drejton aktivitetin klinik dhe te perkujdesjes te te gjithe antareve te nje ekipi multidisiplinor. Ajo mund te emerohet edhe ne menyre tjeter -ecuria diagnostike, terapeutike dhe asistenciale; -rruga e perkujdesjes te integruar -rruga e paraprirjes te shtrimit -rruga multidisiplinare e asistences -rruga klinike -harta e trajtimit. 29


Cdo pjesetar i ekipit shenon ne te njejten leter nderhyrjet qe duhen realizuar per nje grup pacientesh me probleme shendetesore homogjene. Ne kete menyre, secili prej antareve te ekipit eshte ne dijeni te nderhyrjeve qe do te kryhen me vone nga specialistet e tjere. Rruga klinike perpunohet per grupe pacientesh me probleme kirurgjikale homogjene, nga ana e nje ekipi multidisiplinor qe percakton apriori planin me te mire te perkujdesjes mbi bazen e te dhenave, te kompetencave dhe problematikave apo risqeve me te rendesishme qe mund te paraqiten. Ne kete ekip perfshihen edhe infermiere eksperte apo me kompetenca te avancuara. Ky instrument lindi si nevoje e strategjise per te kontrolluar arsyet per te cilat shume paciente nuk trajtoheshin sic duhej duke cuar ne rritjen e diteqendrimit pre apo post-operator. Cdo devijim nga plani i parapercaktuar duhet dokumentuar. Ne fakt kjo metode perben nje instrument trajtimi dhe kontrolli klinik. Planifikimi i daljes Bashkepunimi midis mjekeve dhe infermiereve eshte nje nga faktoret e rendesishem per arritjen e suksesit ne trajtimin e pacienteve kirurgjikale. Qellimi i perbashket eshte nxjerja e pacienteve nga spitali duke i rikthyer autonomine qe zoteronte para interventit. Ne rastet kur kjo nuk eshte e mundur synohet trainimi i pacienteve apo familjareve per tu perkujdesur, si dhe informimin e sherbimit ambulator per nevojat dhe ndihmen qe i nevojitet ketyre pacienteve. Ne keto raste duhet pergatitur nje plan per daljen, i cili mund te 30


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

jete edhe i shkruar, i cili do e realizonte nevojat e pershkruara me siper. Dokumentimi i perkujdesjes Infermieret duhet te pershkruajne ne dokumentacionin e tyre asistencen qe ju eshte ofruar pacienteve, rezultatet e monitorimit, si dhe shfaqjen e problemeve dhe risqeve te reja. Rastet e vetme kur veprimet nuk regjistrohen jane: a- Nje veprim rutine b- Zbatimi i protokollit te paracaktuar c- Veprime te kryera me urdher te mjekeve, qe do te thote se jane regjistruar ne fisha te tjera. Dokumentimi eshte mjat i rendesishem sepse garanton vazhdimesine e asistences. Dokumentimi duhet te jete sintetik, duhet perdorur nje terminologji e pershtatshme dhe duhet te ndjeke nje stukture logjike, qe te ndihmoje ata qe e lexojne te kuptojne se cfare ke ndodhur. Nje menyre e pershtatshme per te dokumentuar eshte ajo PIE (Problem-problemi; Intervetion-veprimi, Evaluation-vleresimi). Infermieret pershkruajne problemin (psh:dhimbje akute), veprimet e kryera (psh: perdorimi i analgjezikeve), vleresimi i situates ( psh: pas 30 minutash paciente paraqet me pak dhimbje). Ndonjehere eshte e veshtire per infermieret te dokumentojne disa elemente me pak te dukshme te asistences, si psh: ankthi i pacienteve, pa-aftesia e tyre per te veteadministruar situata te caktuara, apo te pranimi dhe ndergjegjesimi per problemet e tij shendetesore. Ne keto raste 31


mund te sherbejne klasifikimet nderkombetare per te cilat folem me pare. Sic e kemi permendur me pare, disa situata te caktuara e bejne te veshtire mundesine e planifikimit dokumentimit dhe perditesimit te karteles infermierore, aq sa shpesh infermieret preferojne te perdorin protokolle apo check-lista mjaft specifike. Ne repartet kirurgjikale ka dokumente planifikimi dhe dokumentimi te ndryshme nga ato te pershkruara ne kete kapitull. Megjithate duhet theksuar se eshte e rendesishme perdorimi nga ana e infermiereve te dokumenteve te planifikimit dhe pershkrimit te asistences. Disa zgjidhje orgnizative lehtesojne planifikimin dhe rregjistrimin e perkujdesjes infermierore. 2.5

Organizimi i perkujdesjes infermierore

Kur infermieret perkujdesen per nje grup pacientesh vendosin per prioritetet dhe hapesirat e nevojshme per secilin prej tyre (planifikim, relacion, edukim, teknik). Behet fjale per moment impenjativ sepse merren vendime te rendesishme per te plotesuar nevojat e perkujdesjes per paciente te vecante. Xhestionimi i nje grupi pacientesh qe do te perballet apo eshte perballuar me nderhyrjen kirurgjikale , i detyron infermieret te integrojne metodat klinike me ato organizative. Perkujdesja ndaj pacienteve kirurgjikale mund te ushtrohet ne menyra te ndryshme. Koncepti i “modelit organizativ� permbledh menyren nepermjet te ciles infermieret e nje reparti organizojne dhe sigurojne dhenien e perkujdesjes infermierore grupit te pacienteve qe kane ne 32


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

pergjegjesi. Ky model nuk varet vetem nga nevojat e pacienteve qe ju asistohet, nga prioritetet apo logjistika e nje pavioni, nga struktura vendimarese apo faktore te tjere organizative, por edhe, e per me teper mbi te gjitha nga menyra se si infermieret e mendojne dhe interpretojne perkujdesjen infermierore. Prandaj thuhet se cdo model organizativ perben edhe interpretimin konkret te asaj se si infermieret e atij grupi pune e konceptojne perkujdesjen infermierore. Kur koncepti i perkujdesjes infermierore eshte shume i dobet dhe mbizoteron interesi ndaj aspekteve burokratike, te kuptuar si teresia e veprimeve, rregullave dhe koheve qe duhen respektuar, organizimi perqendrohet me shume ndaj nevojave dhe eficiences te spitalit se sa te pacientit. Nje shembull i qarte i ketyre modeleve te organizimit eshte ai per detyra apo funksional. Ne te kundert, kur koncepti i asistences ka ne qender nevojat e pacientit, ai zhvillohet dhe mbeshtetet ne parimet e autonomise, pergjegjesise, te ndihmes, te bashkepunimit, te mardhenieve, te vazhdimesise dhe te organizimit, infermieret jane me te motivuar per te vene ne jete modelet organizative te perkujdesjes infermierore ne ekip, perkujdesjes primare dhe menaxhimit te rasteve. Keshtu, ne se metodat klasike klinike nenkuptojne marrjen nen pergjegjesi te pacientit nga nje infermiere e vecante, metoda e dyte nenkupton perkujdesjen kolektive ndaj pacienteve, nepermjet 33


bashkepunimit dhe ndarjes te pergjegjesise te gjithe personelit infermieror, ne menyre qe pacienti ta ndjeje veten me te vertete nen nje perkujdesje te vecante. 2.6

Modeli me detyra apo funksional

Ky sistem siguron realizimin e te gjitha procedurave te parashikuara, edhe pse ndonjehere te panevojshme, ndaj pacienteve. Principi baze ne te cilen mbeshtetet ky sistem eshte ai i ndarjes te punes mbi bazen e detyrave te standartizuara (psh: aplikimi i terapise, mjekim i plageve) dhe qe kryhen ne kohen qe kerkon plani i punes, por qe jo gjithmone koincidojne per nga koha, modalitetet apo menyra me ate qe pacienti ka nevoje. Kur nje repart kirurgjikal funksionon sipas ketij modeli pacientet kandidate per intervent pregatiten sipas nje protokolli standart, pavaresisht nga nevojat e tyre apo nga koha kur do te kryhet interventi; temperatura matet ne kohe te percaktuara pavaresisht nga risku per infeksion, nga fakti ne se kane temperature apo jo, bile edhe kur ky veprim eshte fare i panevojshem; i kerkohet pacienteve te kerkojne ndihme kur kane nevoje duke u instaluar nje zile afer shtratit, sepse infermieret, te zena nga shume aktivitete rutine e kane te veshtire te parashikojne nevojat specifike te pacienteve. Psh: vleresimi i dhimbjes post-operatore kryhet gjate zbatimit te nje procedure tjeter, si terapia infuzionale, dhe jo si nje vleresim i qellimshem dhe i personalizuar i dhimbjes postoperatore te nje pacienti te dhene. Ndarja e detyrave behet mbi bazen e personelit prezent (infermiere dhe personel mbeshtetes) si dhe nivelit te tyre te kompetences. Ai 34


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

mund te kryhet nga nje kordinator, psh:pergjegjesi i turnit, por edhe me rotacion ne turne sipas profilizimit (psh: veprimet me komplekse sigurohen nga personeli i paradites, ndersa ato me te thjeshtat nga personeli i turneve), apo sipas nivelit te ekspertizes, keshtu personeli me pak ekspert zbaton procedurat rutine, ndersa ai me me eksperience procedurat me te komplikuara. Ky model organizativ lehteson percaktimin e numrit te punonjesve te nevojshem, sepse eshte e mjaftueshme te listohen procedurat qe do te kryhen paradite dhe pasdite, te llogaritet koha e nevojshme per realizimin e tyre si dhe niveli i eksperiences per realizimin e tyre. Rezultati reflekton ngarkesen e punes dhe mbi bazen e kesaj ngarkese dhe normes te punes llogaritet edhe numri i personelit. Por kjo metode nuk parashikon dot cilat jane nevojat reale te pacienteve, te cilat nuk jane te parashikueshme ne bazen e aktiviteteve qe parashikohen te kryhen. Perseritja e vazhdueshme e te njejtave procedura, padyshim rrit nivelin e kompetences te personalit ne proceduren e dhene, por ne te njejten kohe kthehet ne nje burim bezdie dhe moskenaqesie profesionale, sepse procedurat jane mjaft te standartizuara dhe duhet te zbatohen mbi te gjithe pacientet (shpesh edhe ne 40-50 paciente), aq sa personeli ndjehet me i detyruar ndaj procedures se sa ndaj pacientit. Asnje infermier nuk mund te kete nje vizion global mbi ate c’ka ndodh me pacientin, sepse secili interesohet vetem per menyren se si realizohet procedura per te cilen ai eshte pergjegjes. Pacientet e kuptujne kete fragmentarizim te sherbimit, dhe nuk e 35


ndjejne se cili eshte personi pergjegjes per ta. Ky sistem bazohet mbi eficiencen, mbi standartizimin dhe mbi logjikat organizative qe mbizoterojne ndaj nevojave te pacientit, per kete si dhe per arsye te tjera ky sistem eshte tashme i tejkaluar. Edhe personeli infermieror eshte kunder, sepse ky sistem e kthen infermieristiken vetem ne nje teresi veprimtarish teknike.

Elementet predominues Struktura sistemit organizativ

Avantazhet

Disavantazhet

e

Modeli me detyra apo funksional - Ndarja e punes - Kontrolli i kohes te kryerjes te aktivitetit - Veprimet me komplekse i kryejne infermieret me me pervoje. - Veprimet me te thjeshta i kyejne infermieret me te reja - Aktiviteti jo-infermieror i caktohet personelit mbeshtetes - Nevoja e kordinimit te personelit eshte mjaft e reduktuar, sepse secili realizon procedurat per te cilat eshte pergjegjes pa u perziere ne kompetencat e te tjereve - Siguron eficience - Siguron realizimin e procedurave esenciale ne rastet e mungeses te personelit - Pacientet ndjejne fragmentarizimin e perkujdesjes - Nuk i jep sadisfaksion personelit, i cili merret shume me veprimtari teknike dhe pak ose aspak me veprimtari edukative apo te mbeshtetjes njerezore ndaj pacientit. - Paraqet rezikun e deprofesionalizimit te personelit, per shkak te specializimit vetem ne disa procedura, si dhe te gabimeve njerezore, per shkak te rutines te perseritjes gjithnje te te njejtes procedure.

36


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

2.7 Perkujdesja ne ekip (Team Nursing) Parimi baze i kesaj metode eshte marrja nen pergjegjesi e nje grupi te kufizuar pacientesh nga nje infermier i caktuar, psh ne nje repart prej 40 shtereterish, 90% te mbushur me paciente, infermieri i turnit merr nen pergjegjesi gjysmen e pacienteve, ndersa i dyti gjysmen tjeter. Ka dy menyra organizimi te kesaj perkujdesjeje. I pari eshte ai i perkujdesjes me sektore dhe i afrohet shume modelit sipas funksionit. Keshtu ne kete model, ne nje repart me 40 paciente nje infermier merr nen pergjegjesi 20 prej tyre, por realizon vetem nje procedure te caktuar Modeli i dyte eshte ai i ekipeve te vogla te drejtuara nga nje drejtus ekipi (team-leader), qe mund te jete infermieri me ekspert ose mund te caktohet me rotacion. Ne kete menyre organizimi, ekipi duhet te perbehet nga personel i te gjitha niveleve (infermiere dhe personel mbeshtetes). Drejtuesi i ekipit planifikon perkujdesjen mbi bazen e nevojave te pacienteve, ve ne pune dhe kordinon grupin, mbikqyr perkujdesjen dhe nderhyn vete, duke ju dedikuar me shume pacienteve qe kane me shume nevoje. Parimet baze se si mund te jene grupet e pacienteve qe merr persiper ky ekip jane te shumte: si psh logjistika e pavionit, apo faza peri-operatore e pacienteve. Nje model akoma me i avancuar parashikon percaktimin e nivelit te perkujdesjes (Nivel i larte, i mesem dhe i ulet), qe mund te mbulohen nga tre ekipe te ndryshme. Ne kete model, pacientet mund te grupohen ne reparte kirurgjikale, jo mbi bazen e llojit te kirurgjise te kryer (psh: torakale, abdominale, maxilo-faciale, etje), por mbi bazen e nivelit te perkujdesjes per te 37


cilen kane nevoje. Ky model paraqit dy probleme te rendesishme. a- Kur jane te strukturuar, pacientet levizin nga nje repart ne tjetrin ne baze te nivelit te asistences per te cilen kane nevoje, c’ka perben nje diskonfort per nje pjese te madhe te tyre. b- Edhe infermieret mund te kene veshtiresi, sepse nje pacient i trajinuar ne asistencen e pacienteve abdominale, mund te kete veshtiresi ne perkujdesjen ndaj nje pacienti te operuar ne thorax. Elementet predominues

Struktura e sistemit organizativ

Avantazhet

Disavantazhet

Perkujdesja ne ekip - Marrja nen pergjegjesi e nje grupi pacientesh - Krijimi i nje grupi pune i perbere vetem nga infermiere (asistenca sektoriale), ose nje miksti profesionistesh (ekip i vogel, team-nursing) - Ekipi eshte pergjegjes per perkujdesjen e dhene - Drejtuesi ndan detyrat duke optimizuar kompetencat e cdo antari. - Personeli mbeshtetes ndjeht shume i inegruar, mbikqyret vazhdimisht dhe bashkepunon aktivisht ne ndjekjen dhe perkujdesjen ndaj pacienteve - Siguron kenaqesine e pacienteve dhe personelit. - Vleresimi dhe shfrytezimi i aftesive personale te cdo pjesetari te ekipit. - Forcon elementet e bashkepunimit dhe integrimit midis antareve te ekipit - Rrit pergjegjesine e pergjegjesit te ekipit ndaj rezultateve te perkujdesjes - Shpesh eshte nje model sipas detyrave por ne nje grup te reduktuar pacientesh, duke mos siguruar bashkepunimin dhe integrimin midis antareve te ekipit - Pergjgjesit i kekohet nje impenjim i larte, duke qene se eshte i detyruar te mbikqyre dhe verifikoje vazhdimisht si plotesimikn e nevojave te pacienteve, ashtu edhe cilesine e perkujdesjes infermierore te ofruar.

38


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

2.8 Perkujdesja infermierore primare (Primary Nursing) Ky term vazhdon ende te perdoret me kuptime te ndryshme, here si riferim ndaj koncepteve te perkujdesjes infermierore, dhe here si referim specifik per organizimin e perkujdesjes infermierore. Ky model e mer origjinen ne SHBA ne fillim te vitit 1970, dhe u zhvillua kresisht ne Britanine e Madhe, ne 10 vjecarin pasues, kryesisht fale puneve te Marie Manthew, qe edhe sot njihet si referentja kryesore. Modeli organizativ kujdesit infermieror primar bazohet ne parimin e venies te pacientit ne qender te vemendje, rendesine e lidhjes pacient-infermier dhe te marrjes te pergjegjesise. Ne kete model merr pergjegjesine e asistences infermierore 24 oreshe edhe kur nuk eshte i pranishem. Perkujdesja realizohet mbi bazen e indikacioneve te infermierit gjate 24 oreve edhe nga infermieret e turneve te tjera. Nqs ne fazat e para ky model perdorej kryesisht per kujdesin e pacienteve ne shtepi, ku edhe mardheniet infermier–pacient behen shume te ngushta, me kohe ai filloi te instalohej edhe ne spitale dhe azile. Pacientet i ngarkohen nje infermieri qe merr pergjegjesine e planifikimit te te gjithe perkujdesjes infermierore gjate hospitalizimit apo shtrimit. Kjo perkujdesje bazohet ne nje metode (metoda e rastit) qe siguron kalimin e pergjegjesise per pacientin tek infermieri me i pershtatshem. Antaret me me eksperience te 39


personelit infermieror ndihmojne ata me me rinj apo me me pak eksperience, si per planifikimin ashtu edhe kur shfaqen probleme te reja dhe te panjohura per ta. Ky model bazohet ne nje plan asistence: infermieri qe merr ne ngarkim pacientin vlereson nevojat e ketij te fundit per te kuptuar ne menyre te thelluar prioritetet e perkujdesjes infermierore dhe percakton intesitetin e asistences infermierore te nevojshme, duke percaktuar veprimet qe duhet te kryhen edhe ne mungese te tij. Zgjedhjet asistenciale, qe kryhen ne bashkepunim me pacientin, jane per tu zbatuar edhe nga personeli infermieror i turneve te tjera, te cilet mund t’i modifikojne vetem ne se paraqiten situata te reja dhe te papritura. Personeli qe do te merret me perkujdesjen primare ne kirurgji duhet: - te kuptoje ne menyre te thelluar ate qe pacienti ndjen para interventin. - pranon nevojat e pacientit - monitorizon evolucionin klinik - planifikon veprime asistenciale mjaft te personalizuara - krijon nje plan mbeshtetes per ta ndihmuar te adoptohet ne situatat e reja. - e edukon per te vetemenaxhuar situaten e re. Pacientet perfshihen ne menyre aktive ne perpilimin e planit te perkujdesjes dhe dokumentimi infermieror perqendrohet kryesisht ne rezultatet e arritura.Ky model organizativ thekson kompetencat profesionale te infermiereve duke lene ne sfond ato burokratike, me te cilat merren persona te tjere. 40


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

I njejti infermier mund te luaje kete rol per paciente te ndryshem, duke u nisur nga intesiteti i perkujdesjes infermierore per te cilet ata kane nevoje. Modeli i perkujdesjes primare ose i infermierit referent Elementet predominues

Struktura e sistemit organizativ

Avantazhet

Disavantazhet

- Pergjegjesimi i plote i infermierit ne planifikimin e perkujdesjes. - Infermieret qe marrin kete funksion duhet te kene kompetenca te larta. - Sigurohen kura globale, te vazhdueshme dhe te individualizuara. - Infermieri referent eshte pergjegjes per rezultatet e arritura dhe percakton planin e perkujdesjes per pacientin e marre ne ngarkim. - Veprimet infermierore jane te strukturuara ne nivele, infermieret referente perpilojne planin e perkujdesjes, ne mungese te tij infermieret e tjere sigurojne realizimin e perkujdesjes te percaktuar. - Siguron kenaqesine e pacienteve dhe personelit. - Vleresimi dhe shfrytezimi i aftesive personale te infermierit referent. - Arrin te garantoje edhe nevojat per siguri dhe konsultim te personelit tjeter ( infermiereve te rinj dhe personelit mbeshtetes) - Ky model kerkon nje numer te larte operatoresh apo infermieresh referente. - Mund te shkaktoje demotivim te ata qe nuk jane pergjegjes per planifikimin e perkujdesjes infermierore.

41


2.9 Infermieri manaxher (Nurse Case Manager) Prej kohesh infermieret amerikane jane duke eksperimentuar kete model organizimi me objektiv sigurimin e kurave me kaulitet te larte dhe reduktimin e kostove. Ky model eshte dokumentuar si nje nga me te perparuarit ne xhestionimin e sherbimeve shendetesore, dhe ne vecanti nje nga me aktualet ne infermieristiken bashkekohore, megjithese ne realitet ai ka filluar te zhvillohet gjate luftes te dyte boterore, ne Ameriken e Veriut, kur u kerkua te gjendeshin zgjidhje per te trajtuar pacientet me probleme psikiatrike ne sherbimet teritoriale. Vetem ne 1960, ky model u percaktua si modeli i ekscelences per te reduktuar fragmentarizimin e kurave, dublikimin ( psh, te perserisesh dy here analizat sepse akseset ne sherbim nuk kane qene te kordinuara) dhe se kostot nuk jane vetem ekonomike, por ne kohe. Kjo ndodh, psh, kur nje pacient pret gjate per te kryer intervent, apo berjen e diagnozes ne kushte spitalore, kur ajo nuk eshte e nevojshme. Ky model perfaqson nje sistem te marrjes nen pergjegjesi te pacientit, qe luan rolin e nje pike referimi konstante, pergjate rruges te perkujdesjes infermierore, dhe qe ka per qellim te arrije rezultatet brenda kufive kohore te percaktuara me burimet ne dispozicion. Sipas Shoqates Amerikane te Infermiereve, ky sistem promovon rezultatet e pritshme, shkurton kohen e qendrimit spitalor, permireson kosto-efektivitetin dhe redukton fragmentarizimin e rruges te smundjes dhe ka nje impakt pozitiv ndaj kualitetit te perceptuar.

42


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Principi baze i ketij modeli eshte planifikimi “a priori� i dekursit te pacientit ( psh: kryerja e ekzaminimeve te nevojshme per te kryer nje safenectomi ne Day-Hospital). Me pas, aktivizohen sherbimet diagnostike te nevojshem, garantohet nje kordinim i rritur i te vgjithe faktoreve te perfshire ne faza te ndryshme dhe duke siguruar nje monitorim konstant te kualitetit. Procesi paraqet standartizim te larte ( psh: kur percaktohen ekzaminimet klinike qe duhen kryer para interventit), dhe nje personalizim te larte ( kur pacienti ka nevoje per ndjekje te vecante, qe perpilohet nga infermieri dhe klinicistet). Infermieri qe merr kete pozicion luan rolin e perlehtesuesit dhe kordinatorit te procesit diagnostik, terapeutik dhe asistencial te pacientit, ne bashkepunim me operatore te tjere te fushes. Ai duhet te zoteroje kompetenca xhestionale, klinike, konsultative dhe edukative, duke nxitur ri-integrimin, me ndihmen e pacientit dhe komunitetit. Ka tre modele te ketij sistemi organizativ. Modeli i pare eshte ai spitalor, ne te cilin nje infermier apo nje grup infermieresh, ndjek dekursin e pacientit per nje kohe te shkurter dhe tranzitore ( shtrime te shkurtra, spitali ditor) gjate te cilit parashikohet integrimi me sherbime te tjera (psh: salla e operacionit, radiologjia etje). Ne kete model, infrmieret nuk e ndjek pacientin jashte spitalit, por vetem gjae qendrimit spitalor. Modeli i dyte bazohet tek spitali dhe komuniteti dhe shoqeron dekursin klinik te personave me risk te larte apo fragile (psh: te 43


moshuarit, te semuret me handikape etje) duke i ndihmuar ata ne menaxhimin e problemeve shendetesore dhe sociale. Modeli i trete eshte ai i bazuar teresisht mbi komunitetin, duke Elementet predominues

Struktura e sistemit organizativ Avantazhet

Disavantazhet

- Infermieret kane pergjegjesi per xhestionimin e dekursit te pacienteve ( jo ndaj terapise) - Cdo pacient ka infermierin e tij perkates qe e shoqeron gjate gjithe dekursit te semundjes. - Ky model eshte i rendesishem ne personat fragile, ne ata qe kane nevoje per pergatitje pro-operatore, kur nevojiten nderhyrje multiple ose aty ku eshte e nevojshme te integrohet procesi spitalor me burimet e pranishme ne komunitet - Infermieri eshte pergjegjes ne shpejtimin dhe lehtesimin e dekursit te pacientit. - Siguron integrim te larte me profesioniste te tjere. - Pacienti ka pika referimi te qendrueshme, ndjekja e tij eshte e mire-organizuar, duke pasur parasysh nevojat e tij. - Takimet e shpeshta per te percaktuar xhestionimin e pacientit lehtesojne integrimin nder-profesional te operatoreve te ndryshem shendetesore, duke vleresuar keshtu ndihmen multidisiplinore. - Dokumentohen ineficiencat te sistemit, ose zgjedhjet alternative kur ato te planifikuarat me pare nuk mund te realizohen. - Infermieri eshte pergjegjes edhe per kontrollin e kostove. - Ky model kerkon nje numer te larte operatoresh me kompetenca te larta, ne gjendje dhe xhestionojne gjithe procesin. - Mund te shkaktoje konflikte tek ata qe e perceptojne veprimet e tyre teknike si pjese e nje regjie komplekse, ndaj te ciles nuk mund tew nderhyjne.

marre persiper pacientet kronike qe kane nevoje per hospitalizim apo kirurgji. Infermieri manaxher (Nurse Case Manager) 44


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

2.10 Zgjedhja e modelit organizativ: kriteret e referimit Si duhet zgjedhur modeli me i pershtatshem organizativ i perkujdesit infermieror? Nuk eshte e lehte te zgjedhesh disa kritere drejtuese qe do te mund te ndihmonin ne perzgjedhjen e modelit me te mire, sepse hyne ne loje shume faktore, sic jane kerkesat e pacientit, veshtiresite administrative, strukturale dhe te burimeve financiare apo te tjera. Shpesh, kete perzgjedhje e bejne te veshtire edhe arsyet konceptuale. Per te zgjedhur modelin organizativ me te pershtatshem eshte e nevojshme tu pergjigjemi disa pyetjeve. a) Cilat jane principet mbi te cilat bazohet praktika profesionale e infermiereve? Kur infrmieret e mbeshtesin praktiken e tyre profesionale mbi nje model “me ne qender pacientin” dhe marrin pergjegjesine e rezultateve orientohen kryesisht drejt modeleve te “perkujdesjes me ekip” apo te “perkujdesjes infermierore primare. Zhvillimet e disiplines infermierore nuk duhet te lene me dyshime ne pergjigjen e kesaj pyetje, mgjs eshte e dobishme te krahasohen periodikisht brenda grupit te punes. b) Cili eshte kompleksiteti i perkujdesjes per te semuret kirurgjikale qe asistohen? Pasi eshte sqaruar modeli me i pershtatshem i asistences, perzgjedhja varet shume edhe dallimet e marrjes te pergjegjesise per pacientin. Duke qene se jo te gjithe pacientet kane te njejtat 45


nevoja, dhe nga ana tjeter duke qene se burimet jane te pakta, eshte e nevojshme te shtrohet pyetja ne se eshte e dobishme qe asistenca tu garantohet te gjitheve ne menyre te barabarte (principi i barazitizmit), apo te behet diferencim, duke i siguruar me shume perkujdesje atyre qe kane me shume nevoje (principi i barazize)? Pacientet autonome, qe perballojne ne menyre te kenaqshme nderhyrje kirurgjikale minore, si nje intervent per hernie inguinale, dhe jane te bindur se kane energjite e nevojshme per te perballuar kete eksperience, nuk kerkojne ndonje planifikim te vecante dhe as sforco te madhe organizative. Nevojat e tyre jane ato te marjes te perkujdesjes infermierore vetem ne momente te vecanta, kur ata kane nevoje. Ne te kundert,nje pacient ne faze terminale, i operuar per okluzion intestinal, i cili ushqehet me rruge parenterale, kerkon nje impenjim te mahd, ashtu si edh nje pacient diabetik, me insuficience kardiake qe i eshte nenshtruar rezeksionit gastrik. Keshtu, nese pacientet e pare mund t’i nenshtohen modelit organizativ sektorial, te dytet do te kishin nevojen e nje asistence infermierore te tipi “te perkujdesjes primare�. c) Cili eshte kompleksiteti i trajtimit peri-operator? Te vetmet strategji qe mund te sigurojne perballimin e organizimit kompleks te perkujdesjes infermierore jane integrimi, puna ne ekip dhe perdorimi i instrumentave multidisiplinore. Eshte e veshtire te matet kompleksiteti organizativ i nje reparti kirurgjikal, per kete eshte e nevojshme te mbeshtetemi ne disa indikatore te pergjithshem, si psh: - Paqendrushmeria e situates (operacine te urgjences, kohezgjatja e nderhyrjeve kirurgjikale, risqet individuale te pacienteve). - Nivelet e shumta te ndervarjes (planifikimi i salles qe kondicionon planifikimin e pavionit, disponibiliteti i shtreterve ne 46


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

reanimacion qe kondicionon oferten kirurgjikale, etje) - Indikatoret e vertete te perkujdesjes infermierore si shpeshtesia e nderprerjes te asistences ( psh: per te shoqeruar te semuret ne salle), numri i pacienteve qe ju asistohet (psh: kur punohet me detyra), koha e shkurter per te marre ne ngarkim pacientet dhe shperndarja e logjistikes (ilace dhe dollape, qe detyrojne mjaft levizje). Modelet organizative duhet te tentojne te reduktojne kompleksitetin e problemeve te perkujdesjes ne te semuret kirurgjikale. Modeli me ndarjen e detyrave e thjeshteson kete kompleksitet, por pa e kontrolluar dot, ndersa modelet e perkujdesjes ne ekip apo te perkujdesjes primare, e mbrojne pacientin nga rregulla eficientiste, te cilat shpesh kane qellim te kufizojne kompleksitetin e perkujdesjes. d) Cilat jane kompetencat infermierore te disponueshme? Infermieret mund te kene kompetenca te ndryshme: bazike, ekpserte, te avancuara. Te kesh kompetenca bazike do te thote te jesh ne gjendje te sigurosh perkujdesjen infermierore te pergjithshme, te punosh me plan asistence standart ose te metodes klinike, ne paciente me problematike mesatare. Te kesh kompetenca infermierore si eksperte do te thote te kesh shume vite eksperience ne pune, te reflektosh ne menyre kritike, te krahasosh praktiken tende me ate te infermiereve te tjere dhe ta permiresosh vazhdimisht. Ata jane ne gjendje te ofrojne kujdes infermieror te personalizuar. 47


Kompetencat e avancuara fitohen nepermjet masterave universitare te nivelit te pare per trajtimin peri-operator. Perzgjedhja e modeleve organizative varet edhe nga niveli i kompetencave infermierore qe ke ne dispozocion, te cilat duhen shfrytezuar dhe valorizuar. Kur ekipi inermieror ka ne perberjen e tij infermiere eksperte, modeli i perkujdesjes ne ekip mund te jete shume eficient, ndersa kur perbehet nga shume infermiere te reja, me kompetenca bazike, pergjegjesimi direkt mund te realizohet nga prania e supervizorit. Ndersa kur ka mjaft infermiere eksperte ose me kompetenca te avancuara modeli i perkujdesjes infermierore primare eshte ai me i pershtatshmi. Ne kete skenar jane shume te rendesishme edhe kompetencat e personelit mbeshtetes. e) Ka nje model, dy modele apo shume modele? Me pare mendohej se perzgjedhja e nje modeli organizativ mund te ishte definitive. Sot hipotezat jane te ndryshme dhe organizimi varet nga nevojat e pacienteve. Keshtu mund te planifikohet nje model me ekip te vogel qe kujdeset per 20 paciente, brenda te cilit nje infermiere me kompetenca te avancuara luan rolin e nje referente per nje pacient me kompleks, ne te njejten kohe duket e veshtire, por mund te mendohet edhe prania e infermiereve qe nderveprojne me pavionin ne rolin e nje infermieri menaxherial. d) Cila eshte perputhshmeria e modeleve organizative te propozuara nga infermieret me modele te tjera organizative te pranishem dhe metodat ne perdorim? Modeli organizativ qe adoptojne infermieret eshte i rendesishem, 48


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

por duhet vleresuar ne teresine e strukturave organizative te repartit, departamentit apo sistemit te trajtimit prei-operator. Perputhshmeria e modeleve te ndryshme organizative (te kirurgeve, anestezisteve dhe infermiereve) eshte e rendesishme sepse shmang gabimet dhe veshtiresite e integrimit, duke krijuar tek pacienti ndjenjen e interesimit kolektiv per te.

KAPITULLI III Perkujdesja Infermierore e Pergjithshme Peri-Operatore 3.1 Marja ne ngarkim e pacienteve ne fazen peri-operatore Nderhyrja kirurgjkale perceptohet nga te gjithe pacientet si nje kercenim serioz per integritetin e tyre fizik, emotiv dhe psikologjik. Ne kete faze prioriteti i infermiereve konsiston ne pergatitjen sa me te mire te pacientit. Infermieret kryejne vleresimet pre-operatore, planifikojne dhe zbatojne masat edukuese dhe pergatitjen fizike per te perballuar interventin. Menyrat e shtrimit ne repartin kirurgjikal. Faza pre-operatore eshte ne varesi te menyres te shtrimit; shtrim i planifikuar, kur ekzaminimet jane kryer ne menyre ambulatore, dhe shtrim urgjent. Ne rastin e pare koha ne dispozicion eshte me e gjate, pacientet mund te pergatiten ne menyre te pershtatshme, mund te grumbullohet informacioni i mjaftueshem, mund te pergatiten sic duhet si fizikisht ashtu edhe psikologjikisht. Ne interventet e 49


urgjences pacientet jane me pak te pergatitur nga pikepamja emotive dhe periudha pre-operatore eshte shume e shkurter. Pritja e pacientit Reparti ku do te shtrohet pacienti qe do t’i nenshtrohet kirurgjise duhet perzgjedhur me kujdes. Duhet vleresuar tipi i interventit (i paster apo i piset), risku specifik per infeksion (psh: pacientet e transplantuar), intesiteti i trajtimit pre-operator (psh: paciente qe kane nevoje per monitorim te vazhdueshem) si dhe nevojat e tij. Pacienti mund te shtrohet naten para interventit, por edhe brenda dites. Cdo transferim ne ambjente te tjera duhet t’i komunikohet pacientit apo familjareve te tij. Vleresimi i nevojave per perkujdesje dhe vartesise te pacientit Ne fazen pre-operatore vleresohen nevojat per perkujdesjen infermierore qe percaktohen nga: - Instabiliteti klinik; - Aftesite e tij per te perballuar situaten - Nga mundesite per te realizuar aktivitetet e jetes te perditshme (Activity of Day Living, ADL) Ndersa instabiliteti klinik eshte me i rralle ne fazen pre-operatore, ndersa rritet ne fazen post-operatore, aftesia e tij per te perballuar situaten mund te vleresohet duke u bazuar ne aktivitetin qe paciente duhet te zbatoje ne fazen post-operatore. Instrumentet qe infermieret mund te perdorin per vleresimin e ADL jane te shumta: - Indeksi i pavaresise ne aktivitetet e jetes te perditshme ose shkalla e Katz (1963). Behet fjale per nje shkalle mjaft te thjeshte qe perfshin 6 indikatore qe te lejon te vleresosh me shpejtesi paaftesite me te rendesishme te pacientit te dhene. (psh: ne levizje, ne 50


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ushqim etje). Ky indeks nuk eshte specifik per pacientet kirurgjikale, por eshte shume i pershtatshem ne pacientet qe di t’i nenshtrohen kirurgjise por kane kufizime ne ADL. - Indeksi Barthel (1965) paraqet disa versione, dhe perbehet nga 10-15 indikatore to fokusuara teresisht mbi kufizimet fizike. - Shkalla e shpejte per vleresimin e pa-aftesise (Rapid Disability Rating Scale; RDRS, 1977) vlereson pa-aftesine duke i grumbulluar pacientet ne tre grupe: ata qe nuk kane nevoje per ndihme; ata qe kane nevoje per ndihme te kufizuar; ata qe kane nevoje per ndihme te rendesishme. - Pyetesori per Vleresimin e Shendetit i Stanfordit (Stanford Health Assessment Questionnaire,1980) vlereson veshtiresite e perceptuara nga pacienti ne plotesimin e aktiviteteve te jetes te perditshme. (psh: ne veshje, ne ecje, ne pastrim) Cdo repart adopton indekse te ndryshme per vleresimin e aftesive fizike te pacientit. Ekzistenca e nje matesi te tille ndihmon infermieret ne krahasimin e aftesive fizike fillestare te pacientit me ato qe verehen ne periudhen post-operatore. Pergatitja emotive ndaj interventit kirurgjikal Cdo nderhyrje kirurgjikale shoqerohet me ngarkesa emotive. Pacientet mund te paraqesin ankth, frike ose te ndjehen shume te stresuar. Keto emocione jane tipike per periudhen pre-operatore, 51


por mund te persistojne edhe ne periudhen post-operatore. Ne fazen pre-operatore, infermieri vlereson nivelin e ankthit, te frikes dhe stresit te pacientit, duke kerkuar faktoret shperthyes, dhe zbaton metodat me te pershtatshme, duke aktivizuar edhe familjaret, per t’i reduktuar apo shmangur keto. Ky vleresim mund te kryhet duke perdorur Shkallen numerike te vleresimit (Numerical Rating Scale), duke i kerkuar pacientit te pergjigjet duke vleresuar nga 1 ne 10 psh: nivelin e ankthit, ose Shkallen vizuale analogjike (Visual Analogic Scale; duke i kerkuar pacientit te tregoje ne nje vije nivelin e ankthit). Njohja e nivelit te ankthit dhe te frikes eshte shume e rendesishme: ndihmon pacientin te reflektoje per faktoret shperthyes dhe te kontrolloje situaten. Ne rastet kur pacientet e perballojne kirurgjine me nivele te ulta ankthi dhe frike, kane nje rikuperim post-operator me te mire, ndjejne me pak dhimbje, perdorin me pak analgjezike, shfaqin me pak komplikacione dhe kane nje diteqendrim spitalor me te shkurter. Per te ndihmuar pacientet ne perballimin emotiv te fazes preoperatore, mund te perdoren disa strategji specifike: - informimi dhe edukimi - zbulimii hershem i burimeve dhe aplikimi i hershem i zgjidhjeve - pershkrimi strategjise qe do te vihet ne zbatim per te kontrolluar dhimbjen - perfshirja ne proces e familjareve Konceptet e ankthit, frikes dhe stresit te aplikueshme per pacientet kirurgjikale 52


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ankthi

Ankthi eshte nje pergjigje njerezore ndaj rrezikut dhe perben nje nga reaksionet me te zakonshme ndaj semundjes.Ai klasifikohet ne ankth ndaj gjendjes dhe ankth i vazhdueshem. Ankthi nga gjendja eshte nje pergjigje ndaj nje situate te vecante apo ndaj situatave serioze. (psh: nderhyrja kirurgjikale) dhe manifestohet me tension, prokupim dhe shqetesim. Ankthi i vazhdueshem perben nje karakteristike intrinseke te personit, eshte pjese e personalitetit te tij dhe mbetet relativisht e qendrueshme ne kohe. Shpesh ankthi cilesohet si sinonim i frikes, por ne se frika ka te beje me nje kercenim specifik, ankthi i referohet perceptimit te nje risku te papercaktuar. Nje ankth i lehte manifestohet me tensionim, trembje, gjendje diskonforti fizik dhe takikardi. Ankthi i rende ul aftesine per te kuptuar dhe per tu perqendruar. Disa nga faktoret qe mund te shperthejne ankthin ne te semuret kirurgjikale jane lakuriqesia dhe qendrimi vetem, ndjenjat e remujes, pasiguria ndaj te tashmes dhe te ardhmes dhe ndarja nga familjaret.

Frika

Frika eshte nje gjendje ne te cilen njeriu provon nje ndjenje sikleti qe lidhet me nje burim te individualizueshem, qe ai e percepton si te rrezikshem. Ne pacientet kirurgjikale shpesh shkaku me i shpeshte i frikes eshte anestezia, te cilen shume paciente e perceptojne si ne teknike qe te ben te humbasesh kontrollin e vetedijes, kontrollin e ndergjegjes dhe te asaj qe ndodh rreth tij . Stresi eshte nje gjendje e prodhuar nga ndryshimi i ambjentit qe perceptohet si sfide, rezik apo kercenim i mundshem per ekuilibrin e njeriut. Nderhyrja kirurgjikale, psh, eshte nje burim tipik per stresin. Kur pacienti eshte ne gjendje te perballoje ndryshimet ambjentale, duke rigjetur ekuilibrin per plotesuar nevojat e reja te jashtme, aktivizohet nje proces adaptimi ndaj stresit.

Stresi

Informimi dhe edukimi i pacientit Pacienti duhet informuar per pasojat e interventit, per veprimet qe duhet apo s’duhet te kryeje perpara kirurgjise, per zgjatjen e qendrimit pre-operator, si dhe per strategjine e kontrollit te dhimbjes qe do te zbatohet. 53


Pervec nje informimi te kujdesshem, pacientet duhet edhe te edukohen ne lidhje me disa veprime apo sjellje qe mund te lehtesojne periudhen post-operatore. Informimi dhe edukimi ndihmojne pacientet te qartesohen ne lidhje me cka do te perballojne, por kur ka diskordance ne informim apo edukim midis anetareve te ndryshem te nje ekipi, pacienteve mund t’ju rritet gjendja e stresit, prandaj, sidomos ne pacientet emotive, eshte mire te kete nje infermier referent. Nje nga format me te shpeshta te informim-edukimit eshte shperndarja, perpara interventit, e materialeve te shkruara qe shpjegojne semundjen, procedurat qe do te kryhen dhe masat qe duhen zbatuar nga te semuret per t’i perballuar sa me mire ato, mund te shfrytezohen gjithashtu edhe bisedat apo videorregjistrimet. Per te siguruar efikasitet sa me te larte, informimi gojor duhet te kombinohet edhe me netoda te tjera, sidomos me informacionin e shkruar, sepse kjo mund te lexohet dhe rilexohet nga pacienti si dhe te sherbeje si pike referimi edhe per familjaret. Mesazhet audio-vizive japin efekte te menjehershme dhe shfrytezon aftesine e ruajtjes te informacionit npm kujteses vizive. Ai eshte i dobishem kur do te shpjegohen procedura komplekse, ose kur informim-edukimi behet ne grup.Disavantazhet e kesaj metode jane kostot e larta dhe nevoja per teknologji audio-vizive. Si per informacionin e shkruar ashtu edhe per ate audio-viziv eshte e nevojshme njohja e principeve dhe teknikave per nje informimedukim efikas. 54


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Risku i komunikimit te papershtatshem eshte i larte, sidomos kur video paraprihet nga nje komunikim gojor dhe pasohet nga verifikimi i njohurive te perceptuara. Nuk ka ndonje forme te zgjedhur per nformim, zgjidhja me e mire do te ishte shfrytezimi i te gjitha mjeteve ne dispozicion, te lidhura keto edhe me nevojat e pacienteve. Procesi i informim-edukimit duhet te behet ne vende, kohe dhe zgjatje te percaktuar. Duhet siguruar edhe privatizmi, prania e personave te tjere apo zhurmave redukton aftesine per te kuptuar dhe pee te ruajtur informacionin. Shpesh pacientet harrojne shume gjera nga ato qe ju thuhen gjate bashke-bisedimit, e lidhur kjo edhe me situaten e vecante qe ata perjetojne. Pervec influencave te jashtme qe ndikojne ne efikasitetin e informimit, ekzistojne edhe influenca te brendshme. Nje prej tyre eshte Locusi i kontrollit (Rotter 1966; 1971): shume njerez mendojne se mund te kontrollojne ate qe ndodh. Keta persona kane nje Lokus kontrolli te brendshem dhe kane tendence te jene mjaft te motivuar ne veprimet e tyre. Ka te tjere qe mendojne se ajo qe ndodh nuk eshte ne doren e tyre por nga faktore te jashtem, keta kane nje Lokus kontrolli te jashtem, keshtu qe bazohen me shume tek te tjeret sepse mendojne se nuk eshte ne doren e tyre te kontrollojne dhe menaxhojne 55


situaten. Lokusi i kontrollit eshte nje faktor i rendesishem per motivimin, keshtu mund te nxise pjesmarrjen aktive te p0acienteve ne programet e edukimit. Pacientet me Lokus kontrolli intern ndjejne se mund te kontrollojne situaten dhe jane te motivuar te mesojne, ndersa ata me Lokus kiontrolli ekstern mbeshteten ne forca te jashtme, sidomos tek familja. Autore te tjere i ndajne pacientet ne dy grupe: ne ata qe e perballojne stresin duke shfaqur qarte ankthin e tyre (sensitisers) dhe qe nuk e manifestojne ate qe ndjejne (repressors), dhe per me teper ne ata qe kane nje adaptim disfunksional ndaj stresit (avoiders), dhe ne ata qe i perballojne drejperdrejt problemet, duken perdorur informacionet e marra ne menyre konstruktive per te perballuar situaten (copers), keshtu ndersa ne grupin e fundit informacionet e dhena ndihmojne ne reduktimin e stresit, te tjeret kane nevoje per me shume mbeshtetje. Informimi dhe edukimi duhet te marrin parasysh karakterin e pacienteve dhe menyres si ata reagojne ndaj situatave te veshtira. Parashtrimi i mundesive dhe zgjidhjeve Pacienti mund te paraqese ankth qe lidhet me kirurgjine, por edhe te lidhur me riskun e humbjes ose modifikimit te aspektit fizik apo te autonomise te tij fizike, prandaj eshte e nevojshme te parashtrohen problemet dhe te diskutohen duke gjetur sebashku me pacientin mundesite per t’i perballuar. Psh: kur pacienti mer kontakt me shoqata pacientesh te cilet kane kaluar ne situata te ngjashme me situaten e tij, ai ndjen mbeshtetje, kupton se ka 56


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

shume te tjere qe kane perballuar problemin e tij dhe fiton aftesi te reja. Shume paciente ndihen me mire kur kane mundesine te takojne perpara interventit paciente qe me pare i jane nenshtruar te njejtes procedure. Pershkrimi i strategjise per kontrollin e dhimbjes Pacientet e informuar mbi strategjite per kontrollin e dhimbjes ndjehen me te relaksuar. Kur keto informacione u jepen pacienteve, nivelet e ankthit dhe dhimbjes post-operatore jane me te kontrollueshme. Ne fazen pre-operatore infermieret duhet tu mesojne pacienteve si te vleresojne dhimbjet dhe shpeshtesine e ketyre vleresimeve. Perfshirja e familjareve dhe te afermve. Te afermit jane burime te rendesishme. Shpesh rregullat e reparteve kirurgjikale nuk u lejojne atyre te qendrojne per nje kohe te gjate prane te semureve, megjithate duhet thene se prania e tyre eshte e rendesishme dhe duhet nxitur e lehtesuar. Prania e hershme e tyre ndikon edhe ne daljen me te hershme nga spitali. Pergatitja fizike per nderhyrjen kirurgjikale Pacienti para kirurgjise duhet t’i nenshtrohet pergatitjes fizike. Prioritetet e pergatitjes fizike kane te bejne me: - ushqyerjen - pergatitjen intestinale 57


- pergatitjen e lekures - antibiotikoprofilaksine - profilaksi te tjera Ushqyerja: Mosushqyerja pre-operatore si rregull pershkruhet nga anestezistet dhe parashikon nderprerjen e ushqimeve te forta 7-8 ore perpara kirurgjise, ndersa lengjet nderpriten te pakten 2 ore perpara. Objektivi i mosushqyerjes eshte parandalimi i aspirimit te lengut gastrik gjate intubimit. Mosushqyerja mund te interesoje edhe terapine orale, megjithese kjo varet nga lloji i medikamentit dhe forma farmaceutike, prandaj ne keto raste eshte e nevojshme parashikimi i administrimit te medikamenteve edhe me rruge te tjera. Ne disa raste (psh: n kirurgjine e kolonit) mund te jete e nevojshme administrimi i nje diete te lehte dhe pa mbeturina. Ne keto raste eshte e nevojshme te bashkerendohet dieta dhe plotesimi i nevojave ushqimore me kirurget apo anestezistet. Pergatitja intestinale: objektivi i saj eshte zbrazja e intestinit, reduktimi i kontaminimit endogjen intra-operator dhe mbrojtja e anastomozes nga presioni qe gjenerohet nga masa e feceve. Pergatitja mund te realizohet me anen e laksativeve osmotike qe perbehen nga disakaride te pa-absorbueshem (polietilenglikolet), me klizma apo purgative. Kjo pergatitje duhet realizuar ne te gjithe pacientet qe do t’i nenshtrohen kirurgjise ne traktin gastrointestinal, ndersa ne te tjere vendoset rast pas rasti. Pergatitja e lekures: kryhet me dy rruge, trikotomia dhe dizinfektimi. Objektivi eshte ai i shmangies te infeksionit te vendit kirurgjikal. Trikotomia e realizuar nje dite me pare rrit riskun per infeksion te plages, krahasuar me ate te kryer para interventit. Ajo 58


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

mund te kryhet me makine roje te zakonshme, elektrike dhe pomade depilatore. Makina e rojes ka nje risk me te larte per infeksion, e lidhur kjo me mikrolezione te lekures, qe sherbejne si fole per rritjen e baktereve, ndersa perdorimi i makines te rojes elektrike paraqet me pak risk, sepse ul mundesine e formimit te mikrolezioneve cutane. Shume te indikuara jane edhe pomadat depilatore, megjithese perdoren pak, eshe per shkak te riskut te hipersensibilitetit. Dizinfektimi i lekuresa tenton te eliminoje nje burim te rendesishem te infeksionit endogjen. Reduktimi i flores cutane redukton riskun per infeksion. Banja dizinfektante me antiseptike si klorexidina, nje nate para interventit redukton ngarkesen bakteriale. Produktet qe permbajne klorexidine kerkojne aplikime te perseritura per te arritur efektin e deshiruar. Mbi vendin ku do te kryhet incizioni mund te vendoset nje garze me klorexidine, qe duhet lene te veproje te pakten per tre minuta. Antibiotikoprofilaksia:me antibiotikoprofilaksi kuptohet administrimi i antibiotikeve, sipas skemave te percaktuara, ne mungese te infeksionit te instaluar, me qellim parandalimin apo perhapjen e tij te mevonshme. Ne kete rast perdorimi i antibiotikeve nuk ka qellime terapeutike, por parandaluese. Risku per infeksion eshte ne varesi te llojit te kirurgjise. Profilaksia eswhte e indikuar ne interventet e paster-te kontaminuar si dhe ne interventet e pastra por ne pranine e implanteve. Ne interventet e kontaminuar apo te piset administrimi i antibiotikeve ka qellim kurativ dhe jo parandalues. 59


Administrimi i antibiotikeve kryhet me rruge endovenoze, pak perpara fillimit te interventit kirurgjikal, brenda 30 minutash para incizionit. Ne rastet kur interventi zgjat me shume se gjysem-jeta e antibiotikut te administruar, mund te aplikohet edhe nje doze e dyte. Profilaksi te tjera: Disa paciente kane risk te larte per zhvillimin e trombozave te venave te thella apo per komplikacione respiratore. Fumatoret duhet te nderpresin duhanin te pakten 7 dite para interventit dhe duhet te mesojne te respirojne ne menyre te thelle, duke perdorur per ndihme spirometrin, sidomos kur kryhen intervente torakale apo abdominale. Pacientet duhet te mesojne te kolliten ne menyre efikase pa perdorur abdomenin. Para nderhyrjes kirurgjikale duhet realizuar edhe nje higjenizim i kujdesshem i gojes. Ne pacientet me risk mund te fillohet terapia anti-trombotike dhe mund te vishen corapet me kompresion gradual. Pacientet keshillohen te mos vendosen ne pozicione te papershtatshme, si psh kembe mbi kembe. Duhet te mesohen te kryejne edhe ushtrime te pulpes. Transferimi ne sallen operatore Pacienti transferohet ne bllokun operator 30-60 minuta para anestezise me nje krevat te levizshem. Me te mbritur ne salle, verifikohet identiteti, vendi ku do te kryhet interventi, lloji i anestezise dhe fillojne procedurat anestetike. Para se pacienti te largohet nga reparti, i hiqen te gjitha rrobat dhe vishet me nje kemishe te hapur. Floket mblidhen dhe mbulohen me nje kapele me nje perdorim dhe hiqen te gjithe aksesoret, unaza, 60


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

varese, ore. Goja inspektohet me kujdes duke larguar te gjitha protezat e dhembeve. Transferimi i pacientit ne salle perben nje moment mjaft delikat, duke qene se pacienti ndjen nivele ne rritje te ankthit. Gjate transferimit, pacientit i lihet koha e nevojshme per te kuptuar se cfare po ndodh dhe i kerkohet te beje te gjitha pyetjet qe i sheh te nevojshme, duke ju pergjigjur ne menyre te plote dhe korekte. Per te realizuar nje transferim te sigurte mund te jete e nevojshme edhe perpilimi i nje liste kontrolli per hapat qe duhen kryer. Pacientet qe nuk do te kateterizohen, duhet te urinojne para se te shkojne ne salle. Vendosja e katetereve, sondave dhe akseseve venoze zakonisht kryhet ne salle, gjate fazes te anestezise. Kjo vonese sherben edhe per te ulur nivelin e stresit te pacientit. Dokumentacioni klinik Kartela klinike duhet te jete e pranishme ne salle, sebashku me modulin e konsensit te shkruar. Kontrollohen edhe ekzaminimet e nevojshme, si dhe verifikohen unitete e gjakut apo nenprodukteve te tij, qe mund te jene te nevojshme gjate interventit. Familja e pacientit Shumica e spitaleve ka ne dispozicion nje salle pritje. Pritja mund te jete e gjate dhe jo gjithmone e lidhur me gravitetin e interventit te kryer, sepse perfshin te gjitha fazat, nga induksioni ne zgjim. Per kete arsye, eshte e arsyeshme qe here pas here nje infermier i salles 61


te informoje familjaret mbi ate qe ndodh ne salle. Eshte e rendesishme qe ata te informohen se si do te dale i afermi i tyre nga salla, i monitoruar, i intubuar, me infuzione etje dhe ku do te shkoje, ne pavion apo ne terapi intensive. 3.2 Marrja ne ngarkim gjate fazes intra-operatore Perkujdesja infermierore intra-operatore eshte shume specifike dhe kerkon kompetenca infermierore te avancuara. Ne kete pjese do te trajtohen vetem aspektet e pergjithshme. Pritja ne sallen e operacionit Infermierja e salles pret pacientin dhe vazhdon me identifikimin, verifikimin e dokumentacionit, pranine e kosensusit te shkruar dhe kontrollohet ne se pacienti eshte pergatitur ne menyren e duhur si nga ana emotive ashtu edhe nga ajo fizike. Infermieret sigurojne mbeshtetjen emotive te nevojshme, e prezantojne me figurat e tjera profesionale, si anestezistin, infermieren e anestezise, infermieren rrotull; i perforcohen mesazhet qe ai ka marre me pare, i sqarohen me tej disa aspekte te procedurave dhe jane gjithnje te pranishem. Pacienti nuk duhet lene kurre i vetem. Eshte e rendesishme te pyetet ne se ka te aferm qe presin jashte, ne menyre qe ai ta ndjeje me te vertete qe te gjithe jane te interesuar per te. Pacienti do te takoje infermiere me funksione te ndryshme, sepse jane me te vertete te ndryshme funksionet e infermiereve ne sallen kirurgjikale. 62


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Funksionet e infermiereve ne bllokun operator Infermieret e salles mund te kene 3 funksione te ndryshme: - Infermierja rrotull - Infermierja instrumentare - Infermierja e anestezise Infermierja rrotull: luan rolin e ndihmeses te instrumentares, kontrollon sigurine dhe i jep mbeshtetje pacientit, kur ai eshte i zgjuar. Kur nje infermiere caktohet ne sallen e operacionit, kompetencat e para qe merr jane ato te infermieres rrotull. Meson si te veshe instrumentaren dhe kirurget, si te bashkepunoje ne vendosjen e pacientit, si te rregulloje llampen per te siguruar ndricimin e fushes operatore dhe t’i siguroje instrumentares mbeshtetjen e nevojshme kur ka nevoje per instrumenta apo materiale te tjera sterile (psh: garza apo materiale qepese) Ajo mbikqyr edhe sistemimin e salles te operacionit, qe kryhet zakonisht nga personeli mbeshtetes dhe siguron pritjen e pacienteve te rinj. Ne disa vende kjo figure eshte zvendesuar me personel mbeshtetes, per te reduktuar kostot e sherbimit. Infermierja instrumentare: kjo infermiere ka eksperience ne dhenien e instrumentave kirurgjikale. Per tu bere instrumentare ne SHBA ndiqet nje kurs pot-universitar i njevlefshem me master. Ne Shqiperi keto kompetenca perfitohen nepermjet eksperiences direkte ne pune, duke u supervizuar nga infermiere me 63


eksperience. Instrumentistet mund te kene kompetenca vetem ne nje fushe te caktuar, si psh kardio-kirurgji, etje, ose ne shume fusha, kur jane ne gjendje te instrumentojne ne fusha te ndryshme, si ne kirurgji te pergjithshme apo ortopedi. Instumentistet kryejne nje detyre shume teknike, kane pergjegjesine e rregullimit dhe menaxhimit te tavolines operatore, te administrimit te instrumentave te nevojshme kirurgut, te sigurimit, npm infermieres rrotull te instrumentave apo materialeve te tjera shtese qe mund te nevojiten gjate interventit, por numeron gjithashtu edhe garzat dhe veglat e perdorura. Ajo, sebashku me kirurgun kane pergjegjesi direkte per pacientin qe operohet. Infermierja e anestezise: Behet fjale per nje infermiere qe ka kompetenca ne fushen e anestezise. Ne SHBA keto kompetenca fitohen fale studimeve master, ndersa tek ne merren nepermjet eksperiences direkte. Infermieret e anesteziste sigurojne furnizimin me medikamentet e nevojshme, kujdesen dhe mirembajne teknologjine perkatese, ndihmojne gjate fazes se induksionit, ndjekin ne menyre te vazhdueshme monitorimin e pacientit, aplikojne medikamentet nen urdherin e anestezisteve dhe asistojne ne fazen e zgjimit. Rolet e infermiereve rrotull dhe te anestezise jane objekt te nje debati te rendesishem ne literature per tre arsye thelbesore. a) Mungesa e infermiereve qe prek te gjithe vendet perendimore detyron reduktimin e infermiereve rrotull sepse ato zhvillojne pak aktivitet infermieror te mirefillte, per kete arsye ne mjaft vende ato jane duke u zvendesuar me personel mbeshtetes. b) Jo gjithnje eshte e mundur te ruash distancen midis kompetencave te instrumentareve dhe infermiereve te anestezise, 64


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

sidomos ne sallat e vogla, ose aty ku eshte eshte e nevojshme fleksibiliteti i burimeve njerezore. Ne shume vende po shkohet drejt shkembimit te kompetencave, ku infermieret e salles mund te kryejne te dy funksionet, sic eshte rutine ne praktiken e spitaleve tona. c) Jo gjithnje eshte e qarte dhe e padiskutueshme drejtimi drejt te cilit duhet te zhvillohen kompetencat e infermiereve te salles npm Masterave universitare. Sic eshte permendur edhe me pare, ne mjaft vende si SHBA, Britani apo Vendet Skandinave, infermieret instrumentare apo te anestezise qe marrin Master apo Certifikata specifike, mund te kryejne disa detyra qe si rregull i takojne kirurgeve apo anestezisteve. Transferimi i pacienteve ne repart Me perfundimin e nderhyrjes kirurgjikale pacienti largohet nga salla e operacionit me vendim te anestezistit. Infermieret qe asistojne gjate zgjimit duhet te verifikojne qe: a) Pacienti eshte plotesisht koshient, i pergjigjet zerit apo prekjes, eshte i afte te ruaje te hapure rruget e frymemarjes dhe ka refleks normal te kolles b) Aktiviteti respirator dhe saturimi jane te mire. (frekuenca respiratore 10-20/min dhe SpO2>92%) c) Hemodinamika eshte e stabilizuar: frekuenca kardiake dhe TA iane te ngjashme me ate pre-operator. d) Dhimbja eshte e kontrolluar e) Ka nje temperature trupi te pranueshme (>36 grade Celsius). f) Oksigjeno-terapia dhe terapia perfuzionale te pershkruara jane 65


ne vazhdim dhe mire te dokumentuara. Ne se disa nga keto kritere nuk jane te kenaqshem, pacienti mund te mbahet akoma ne dhomen e zgjimit ose te kaloje ne Terapine Intensive (Reanimacion). Kur infermieri i anestezise i paraqet pacientin kolegut te tij qe organizon apo garanton transportin, ai duhet te sigurohet qe te gjitha te dhenat qe i perkasin zhvillimeve intra-operatore te jene te pranishme ne kartelen klinike. Te dhenat e shkruara duhet te shoqerohen edhe nga nje informim i shkurter gojor ne lidhje me pikat e meposhtme. - A ka patur humbje gjaku intra-operator dhe ne cfare sasie? - A jane dhene hemotransfuzione apo hemoderivate dhe sa eshte sasia e perdorur? A ka rezerva te tjera te gjaku apo te hemoderivateve? A eshte bere kerkese per te marre sasira te tjera gjaku apo hemoderivatesh te tij? - A jane kryer ekzaminime, si psh: analiza gjaku dhe cilat ishin rezultatet? A duhet te perseriten ekzaminime te tjera ne periudhen e afert post-operatore? - Sa dhe cfare lloj likidesh jane administruar ne salle? Sa eshte sasia e urines, cilat jane vlerat e TA, frekuences kardiake dhe respiratore ne momentin e transferimit? - A ka te vendosur aksese venoze centrale, sonde nazo-gastrike, kateter urinar apo drena? - Sa rrjedhje ka nga drenat dhe cfare natyre ka rrjedhja? - Cila eshte terapia analgjezike e administruar? Si duhet administruar ne vazhdim dhe cilat jane pershkrimet postoperatore? - A ka paraqitur pacienti probleme te vecanta intra-operatore (psh: reaksione alergjike, komplikacione)? 66


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- A ka ndonje porosi te vecante per ndjekjen e plages operatore dhe trajtimin? - Bazuar ne llojin e interventit a duhen evituar levizje apo pozicione te ndryshme? - Cili ka qene pozicioni intro-operator i pacientit? Kordinimi i transportit te te semurit varet nga gjendja e pacientit dhe nga struktura e spitalit, si ne se blloku operator eshte i centralizuar dhe rruga deri ne vendin e qendrimit te pacientit eshte e shkurter apo kerkon kohe. Ne se pacienti nuk ka paraqitur probleme te vecanta dhe nuk kerkon monitorim te vazhdueshem te funksioneve vitale, transporti mund t’i besohet personelit mbeshtetes, sidomos kur reparti eshte afer, ndersa kur pacienti nuk eshte plotesisht i stabilizuar ose kur ka kryer nje intervent madhor duhet te shoqerohet nga nje infermier. Para transferimit eshte mire te kontrollohet edhe nje here gjendja e pacientit per te siguruar nje transport te sigurte. Ne pacientet kritike post-operatore qe duhet te shkojne ne Terapine Intensive, transporti realizohet me procedura te tjera dhe ne keto raste eshte e nevojshme prania e anestezistit. Infermieri ka per detyre te kontrolloje paisjet qe do te perdoren gjate transportit si monitoret, pompat, bombolat e oksigjenit, si dhe efikasitetin dhe autonomine e tyre. Pyetjet qe duhen shtruar per te sigururar nje transport te sigurt te pacientit pas interventit 67


A eshte pacienti i zgjuar? A esht ne gjendje te zbatoje urdhera te thjeshte? A eshte pacienti i axhituar, konfuz dhe a ka nevoje per mbrojtje per sigurine e tij? Si eshte respiracioni i pacientit?

A ka pasur nauze dhe te vjella pas interventit? A ka aksese vaskulare qendrore apo periferike? A ka pacienti drena? A e ka te ruajtrur temperaturen e trupit? A eshte gati vendi ku do te transferohet pacienti? A jane familjaret?

lajmeruar

Duhet vrojtuar vazhdimisht gjendja e ndergjegjes te pacientit gjate transportit per te zbuluar menjehere ndryshime te mundshme Krahet mbrojtes duhet te jene te ngritura dhe te sigurohen te gjithe aksesoret. (Kateteret vezikale, sonda nazo-gastrike, kateteret veoz qendror etje.) Kontrollohet respiracioni, ngjyra e lekures dhe eventualisht saturimi. Ne se pacienti ka nevoje per oksigjen gjate transportit vleresohet autonomia e bombolaes te oksigjenit. Vendoset pacienti ne pozicion anesor sigurie. Kontrollohet pozicionimi, fiksimi dhe funksioni i tyre. Verifikohet pozicionimi, numri dhe funksioni i tyre. Pacientinerifikohet temperatura e ekstremiteteve, mbulohet mire pacienti per te evituar humbje te tjera te temperatures. Vendi ku do te shkoje pacienti duhet te jete e pergatitur ne menyre te pershtatshme duke vene ne dispozicion te gjitha mjetet qe nevojiten. Duhet verifikuar ne se jane lajmeruar familjaret dhe ne se gjendja e pacientit lejon pranine e tyre prane pacientit.

3.3 Marrja ne ngarkim te pacientit ne fazen post-operatore Ne kete pjese do te merremi me asistencen e pergjithshme te pacientit kirurgjikal ne 24 oret e para dhe ditet e mepasshme postoperatore deri ne daljen nga spitali. 68


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Indikacionet e paraqitura bejne fjale per profil post-operator tipik, ne mungese te komplikacioneve. Pritja e pacientit ne repart Pacienti i operuar mund te pritet: a) Ne repartet e Terapise Intensive kur kerkohet suport per ruajtjen e funksioneve vitale. b) Ne repartet e Terapise Semi-Intensive, kur nevojitet observacion dhe monitorim intensiv. c) Direkt ne pavion kur nuk ka nevoje per observim dhe monitorim intensiv. Pacienti kur mbrin ne repartin perkates kalohet ne shtratin e pergatitur me pare, ne pazicion te shtrire mbi shpine deri ne zgjimin e plote. Duhet preferuar pozicioni antalgjik qe pacienti mer ne menyre spontane. Pozicionime te vecanta mund te jene te nevojshme ne rastin e anestezise apo interventeve specifike. Ne se ka te vjella pacienti duhet kthyer ne krahe, per te evituar aspirimin e permbajtjes gastrike ne rruget respiratore. Infermieri duhet te verifikoje akseset venoze dhe rruget infuzionale, pozicionimin e tyre dhe fiksimin. Duhen pozicionuar ne menyre korekte drenat, sonda nazo-gastrike, kateteri urinar dhe duhet kontrolluar bandazhi i plages kirurgjikale. Duhet kontrolluar terapia infuzionale dhe rregulluar shpejtesia e infuzioneve. Ne se eshte e nevojshme vazhdon oksigjenimi. Pacienti duhet te qendroje ne nje ambient te qete, pa zhurma dhe me temperature ambjenti te pershtatshme. Vizitat duhen kufizuar dhe duhet shmangur ndricimi 69


direkt.

Te dhenat qe duhen monitoruar ne oret e para post-operatore Frekuenza respiratore, thellesia e respiracionit, ngjyra e lekures, karakteristikat e respiracionit (pjesmarja ne respiracion e muskujve, zhurma respiratore) Frekuenca kardiake, TA dhe PVC kur pacienti ka akses venoz central Gjendja e ndergjegjes dhe orintimi kohe-hapesire Diureza (sasia, cilesia, frekuenca orare e fluksit) Temperatura e trupit Dhimbja, intensiteti, vendi dhe shtrirja) Sasia dhe lloji i likidit te drenuar nga drenat dhe sonda nazogastrike Bandazhi i plages ( ne se eshte i lagur apo jo) Monitorimi i funksioneve jetesore Infermieret monitorizojne funksionet vitale ne varesi te dekursit post-operator dhe gjendjes te pacientit. Frekuenca e monitorimit duhet te jete shume e shpeshte ne oret e para dhe rrallohet me kalimin e diteve dhe permiresimin e gjendjes. Vleresimi perfshin gjendjen e ndergjegjes, aktivitetin kardiocirkulator, respirator, temperaturen dhe dhimbjen. Monitorimi i dreazheve kirurgjikale Nje plage kirurgjikale mund te drenohet me nje tub ne afersi te 70


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

vendit te incizionit. Ato kane si qellim shmangien e grumbullimeve te gjakut, plazmes apo eksudatit (drenazh preventiv) apo te zbraze jashte grumbullime lengjesh te meparshme (drenazh evakuator). Ka disa tipe te ndryshme drenazhesh: - Drenazhe me garze qe zbrasin permbajtjen me ndihmen e kapilaritetit. - Drenazhe te hapur, qe shfrytezojne gravitetin. - Dranazhe aspirative, qe lejojne thithjen edhe te lengjeve te thella fale vakumit. Drenazhet me rrjedhje te lire dhe ata me aspirim jane te lidhur me nje sistem grumbullimi te lengjeve, qe duhet te jete i mbyllur dhe me rrjedhje njedireksionale qe ka qellim te shmange rikthimin e materialeve te drenuara mbrapsh ne kavitetin kirurgjikal. Vleresimi i drenazheve ka nevoje per kontrollin e pozicionimit te tyre, natyres te rrjedhjes si dhe sasise te saj. Duhen vleresuar ne kohen e duhur: - Sasia dhe shpejtesia e rrjedhjes te materialeve hematike. - Prania e lengjeve enterike, biliare, fakaloide, urinar apo purulent qe dalin nga nje drenazh abdominal. - Nderprerja e menjehershme e rrjedhjeve nga drenat Duhet kontrolluar edhe vendet e plages nga del dreni dhe te shmangen perthyerjet apo bllokimet e drenit. Nuk ka parametra krahasuese per normalitetin e sasise dhe llojit te likidit te drenuar, megjithese duhet theksuar se ne ditet e para rrjedhjet jane sero-hematike. Sasia shkon zakonisht 100-300cc dhe reduktohet progresivisht. 71


Sonda nazo-gastrike Sonda nazo-gastrike vendoset ne pacientet kirurgjikale kur paraqitet nevoja e dekompresionit gastrik, si psh: ne pacientet e urgjences qe jane ushqyer para intervetit dhe si rregull ne te gjitha interventet ne aparatin digjestiv. Ajo hiqet si rregull me fillimin e peristaltikes, diten 3-4 post-operatore, megjithate, ne varesi te vendimeve te mjekut mund te hiqet me shpejt ose me vone. Prania e sondes shoqerohet me gjendje diskonforti, si dhimbje fyti, veshtiresi ne gelltitje, nause dhe perkeqeson higjenen orale, prandaj qendrimi i saj duhet te jete mundesisht sa me i shkurter. Nausea dhe te vjellat post-operatore Nausea dhe te vjellat post-operatore jane mjaft te shpeshta. Ato shfaqen zakonisht 2-3 oret epara pas intervebtit dhe nuk zgjasin me shume se 24 ore. Ato shoqerohen me diskomfort te pergjithshem, djerese, dhimbje dhe agjitim. Keto fenomene verifikohen me shpesh tek femijet, tek ata qe kane shfaqur te njejtin problem ne intervente te meparshme dhe ne pacientet qe paraqesin zbrazje te vonuar te gastrike. Si faktore favorizues akuzohen edhe ankthi dhe dhimbja. Kur pacienti paraqet nauze dhe te vjella duhet te vleresohen vecanerisht pozicioni dhe gjendja e koshiences. Duhet te sigurohet nje pozicion qe lejon autonomine e ruajtjes te hapur te rrugeve respiratore, ndersa ne pacientet jo plotesisht te zgjuar duhet te shmanget aspirimi bronko-pulmonar. 72


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Gjate ketyre episodeve duhen te perkujdesemi per plaget, sidomos ne se jane abdominale. Per te gjetur faktoret shperthyes mund te shtrohen disa pyetje si: A ndjen pacienti ndonje dhimbje te forte? A drenon sonda nazo-gastrike? Cfare analgjezikesh po merr pacienti? Hidratimi i pershtatshem parandalon te vjellat. Edhe fillimi i hershem i ushqyerjes, me diete te lehte likide parandalon keto fenomene, por mund te fillohet vetem kur e lejon gjendja e pacientit dhe tipi i interventit. Ne rastet kur keto fenomene zgjaten eshte e nevojshme aplikimi i antiemetikeve. Rifillimi i ushqyerjes Ileusi paralitik eshte nje pasoje fiziologjike e kirurgjise abdominale, si pasoje e manipulimit me organet intra-abdominale. Zgjatja e ileusit varet nga kohezgjatja e interventit, shkalla e manipulimeve intra-abdominale dhe madhesia e incizionit abdominal. Keshtu, ne interventet e medha kohezgjatja e ileusit eshte me e gjate, ndersa ne ato te vogla apo ne ato ne laparoskopi ileusi zgjidhet heret. Shume paciente,per kete shkak ne ditet e para post-operatore paraqesin meteorizem dhe dhimbje abdominale, prandaj edhe eshte e veshtire te diagnostikohen disa komplikacione te shpeshta postoperatore, si retensioni urinar ne pacientet e pa kataterizuar. Si rregull, pas laparotomise, pacientet fillojne te ushqehen diten e 73


3-4post-operatore, kur hiqet sonda nazo-gastrike, megjithate rifillimi i ushqyerjes nuk eshte vetem ne varesi te zgjidhjes te ileusit paralitik, por edhe ne baze te interventit te kryer. Percaktimi i kohes se fillimit te ushqyerjes dhe lloji i dietes jane kompetence e kirurgut. Ne interventet e vogla dhe te mesme ushqyerja mund te filloje qe ne 24 oret e para post-operatore. Ne rastet kur periudha pa ushqim eshte e gjate, nevojat energjitike te pacientit duhet te plotesohen me ane te ushqyerjes parenterale. Retensioni akut urinar Pacientet e pa kateterizuar si rregull duhet te urinojne brenda 10 oresh pas interventit. Nqs ata nuk urinojne brenda 4 oreve te para duhen te observohen me perparesi. Kur pacienti nuk urinon ne menyre spontane atehere eshte e nevojshme te ekzaminohet regjioni suprapubik per mundesine e shfaqjes te globit vezikal. Duhet te vleresohet gjithashtu sasia e likideve te administruara si dhe parametrat vitale me qellim qe te kuptohet ne se pacienti nuk urinon per shkak te retensionit urinar apo per shkak te hipohidrimit. Kur pacienti nuk urinon per shkak te retensionit akut mund te ndihmohet duke e ngritur ne pozicion ndenjur, ne te kundert eshte e nevojshme vendosja e kateterit urinar per te evituar superdistendimin e vezikes urinare. Ne pacientet e kateterizuar ne salle, duhet te vleresohet diureze e 24 oreve, sidomos ne ata qe i nenshtrohen kirurgjise te madhe dhe jane hemodinamikisht jo stabel. Duhet theksuar se edhe kateteri 74


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

urinar eshte mire te largohet sa me shpejt te jete e mundur. Balancimi i ekuilibrit hidro-elektrolitik Bilanci hidrik i pacientit varet ng.a sasia e lengjeve te marra dhe te humbura. Pacientet kirurgjikale paraqesin risk te larte per thyerjen e balancit hidro-elektrolitik. Disa paciente, para operacionit, mund te kene vuajtur nga patologji qe shoqerohen me humbje te rendesishme hidro-elektrolitike si ne rastin e ileusit mekanik apo sepsisit te rende. Gjithashtu intra-operator mund te verifikohen humbje te rendesishme hematike, te cilat mund te mos jene balancuar ne menyre adeguate. Te vjellat, temperatura, djersitja, humbjet nga drenat perbejne shkaqe te tjera qe mund te disbalancojne ekuilibrin hidro-elektrolitik ne periudhen post-operatore. Pacientet duhet te monitorohen ne menyre te kujdesshme per te shmangur riskun e dehidrimit apo mbingarkeses hidrike. Ky monitorim relizohet npm: - Duke observuar dhe pyetur pacientin per disa shenja dhe simptoma te rendesishme qe jane shprehje e thyerjes te bilancit, si ejta, gjendja e lekures dhe mukozave, diureza dhe parametrat vitale. - Duke llogaritur bilancin e likideve te administruara dhe te 75


humbura gjate 24 oreve, por edhe ne periudha me te shkurtra, 6-8 ore. Per te monitoruar bilancin, infermieret duhet te vleresojne te gjitha humbjet si dhe likidet e administruara. Llogaritja e humbjeve dhe marrjeve duhet te marre ne konsiderate qe: - Pulmonet eliminojne 300-400ml/uje ne 24 ore, qe quhet ndryshe edhe “perspiratio insensisibilis”. - “Perspiratio sensibilis” nenkupton djersitjen, humbjet prej te ciles llogariten 500-600ml/24h. - Ne pacientet e operuar keto humbje ne total llogariten 50ml/h ose 1200ml/24h. -Kur pacienti ka temperature duhet llogaritur nje humbje shtese prej 50ml/h apo 500ml/24h per cdo grade Celsius mbi 37. Ne humbjet duhet te llogariten gjithashtu diureza dhe lengjet (100200ml) qe humben gjate aktit te defekimit. Humbjet rriten kur pacienti paraqet diarre, te vjella apo drenazhe, apo kur eshte instaluar ileostomi, nga e cila humben deri ne 1500 ml/24h. Ne humbjet duhen llogaritur edhe lengjet e grumbulluara ne kavitete apo ne intersticium (hapesiren e trete). Marrjet llogariten nga sasia e likideve te perfuzionuara, si dhe nga sasia e marre per os, sasi te ciles duhet tu shtohet edhe uji metabolik (rreth 500ml/24h). 76


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Tabele per vleresimin e likideve te marra e te humbura post-operator; Vlera referuese

Nevojat bazike Perspiratio Perspiratio cutanea Perspiratio pulmonare Temperatura Laparotomi ose torakotomi (likidet e hapesires te trete) Ileusi paralitik

25ml/kg 1200 ml 500-600 ml/24h 400-500 ml/24/h 500 ml/1 grade C

1ml/kg/h 50 ml/h

10 ml/h per 1 grade C 1000 ml 40 ml/h (vetem per diten e (vetem per diten e pare) pare) 500 ml 20 ml/h (vetem per diten e (vetem per diten e pare) pare)

Humbje sanguine Humbje nga drenat Humbje nga trakti gastrointestinal Te tjera Totali

Mjekimi dhe parandalimi i infeksionit te plageve Parandalimi i infeksionit te vendit kirurgjikal fillon qe para interventit me pergatitjen e pershtatshme te lekures, vazhdon ne fazen intra-operatore me marrjen e masave dhe kryerjen e veprimeve qe reduktojne riskun dhe perfundon ne fazen postoperatore me nje perkujdesje te vecante per mjekimin e plages dhe ndjekjen e drenave. Risku per infeksion eshte edhe i lidhur edhe me kategorine e plages operatore (paster, paster-kontaminuar, kontaminuar, piset), me faktoret e riskut te lidhur me pacientin, si dhe me proceduren kirurgjikale qe realizohet. Plaga duhet te 77


mbrohet npm dizinfektimit dhe mbulimit me garza sterile. Para mjekimit duart duhen lare me solucione dizinfektante, procedure qe duhet perseritur edhe pas mjekimit. Heqja e bandazhit duhet te kryhet me procedura sterile, por jo me pare se 24-48 ore pas interventit, me perjashtim te rasteve kur plaga paraqet infeksion ose hemoragji. Klasifikimi i plageve kirurgjikale Klasa I – Plage te pastra Plage operatore nga nderhyrjet ne sistemin respirator, alimentar, gjenital apo urinar, por pa nderhyre ne organe apo zona te infektuara dhe pa thyerje te rregullave te sterilitetetit. Pervec kesaj plaget jane mbyllur per primam dhe kur eshte e nevojshme drenohen me sistem te mbyllur. Ne kete kategori perfshihen edhe nderhyrjet kirurgjikale per shkak te traumave jo penetrante qe plotesojne kriteret e mesiperme Klasa II - Plaget e pastra-kontaminuara Plage kirurgjikale te lidhura me nderhyrje ne traktin respirator, alimentar, gjenital apo urinar, ne zona ku mund te ndodhen baktere, ne kushte te kontrolluara dhe pa kontaminim Nderhyrjet ne rruget biliare, appendiks, vagine dhe orofarinks perfshihen ne kete kategori ne se nuk evidentohet infeksion apo kur nuk thuhen teknikat e sterilitetit kirurgjikal. Klasa e III - Plaget e kontaminuara Plaget e pastra ose ato post-traumatike recente. Perfshihen ne kete kategori edhe interventet ku jane verifikuar thyerje te teknikave te sterilitetit, ne rastin e derdhjeve te permbajtjeve jo sterile ose kur evidentohen procese inflamatore akute jo purulente. Klasa e IV – Plaget e pista Plage traumatike jo recente, me retension te indeve te devitalizuara, plage me infeksion evident, plage te lidhura me kirurgjine e infeksioneve. Ne menyre te permbledhur mund te thuhet se jane ato plage ne te cilat mikro-organizmat jane prezente qe para momentit te interventit

78


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Mobilizimi i hershem Pacienti duhet te ndihmohet te fitoje sa me shpejt autonomine e tij per te kryer aktivitetet e jetes te perditshme. Mobilizimi i hershem ndihmon ne prevenimin e trombozave te venave profonde (TVP); pacientet mund te paraqesin nje risk te ulet, te mesme dhe te larte per TVP, ne varesi te moshes, vendit dhe kohezgjatjes te interventit. Per parandalimin e TVP, para interventit, sidomos ne pacientet me risk te larte, pacienteve ju mesohen ushtrime te caktuara per te kontraktuar muskujt kuadriceps dhe gastroknemius, te cilet nxisin dhe aktivizojne rikthimin venoz. Ushtrimi i pare ka te beje me kontraktimin dhe relaksimin e pulpes nepermjet perthyerjes te shputes te kembes ne nivelin e artikulacionit talo-krural. Ushtrimi tjeter lidhet me perthyerjen e kembes ne nivelin e gjurit, per te siguruar kontraktimin dhe relaksimine kuadricepsit dhe gastroknemiusit. Ushtrimi i trete konsiston ne uljen dhe ngritjen e kembeve ne pozicion te shtrire por pa shkaktuar tension te larte abdominal. Ushtrimet e kembeve duhet te realizohen qe ne periudhen preoperatore, duhet te perseriten te pakten cdo 2-3 ore, dhe kur pacienti nuk eshte ne gjendje te kryeje vete ato duhen te kryhen me 79


ndihmen e personelit mjekesor. Pacienti duhet te shmange kryqezimin e kembeve, sepse ky pozicion krijon pika presioni dhe nuk duhet te qendroje gjate ne pozicionin ulur. Ne se shfaqen edema, kembet duhen vene ne pozicion te ngritur ose shkarkimi. Ne periudhen e hershme post-operatore parandalimi i TVP bazohet ne mobilizimin e hershem dhe veshjen e corapeve me kompresion gradual. Mobilizimi i pare duhet te drejtohet nga infermieri duke i garantuar pacientit sigurine maksimale, sepse shpesh pacientet mund te shfaqin hipotension. Ngritja e hershme ne kembe dhe levizja duhet t’i rezervohet pacienteve qe kane kryer nderhyrje minore, ndersa atyre qe kane kryer intervente madhore ju rezervohet qendrimi ne poltrone dhe ngritja ne kembe dhe levizja vine me vone. Corapet kompresive realizojne kolabimin e sistemit venoz siperfaqsor, duke ndihmuar zbrazjen ne sistemin e thelle dhe rikthimin venoz. Veshja e corapeve ju rekomandohet pacienteve me risk te mesem apo te rritur dhe duhet te monitorohet gjte gjithe kohes, sepse kur vishen keq krijojne efektin e lakut. 80


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Klasifikimi i nivelit te riskut per TVP Risk i ulet

Risk i moderuar

 

Risk i larte

  

Risk sh. larte

 

Kirurgji minore ne paciente me pak se 40 vjec, pa faktore risku Cdo nderhyrje ne paciente 40-60 vjec, pa faktore risku Kirurgji madhore ne paciente nen 40 vjec, pa faktore risku Kirurgji minore ne paciente me faktore risku Kirurgji madhore ne paciente mbi 60 vjec, pa faktore risku Kirurgji ne paciente 40-60 vjec me faktore risku Kirurgji ne paciente me infarkt miokard Kirurgji madhore ne paciente mbi 40 vjec, me TVP te meparshme, me neoplazi ose me gjendje hiperkoagulimi.

Veshja dhe perkujdesja per corapet anti-embolike      

Ne se corapet bejne pjese ne strategjine post-operatore, ato duhen veshur qe para interventit. Para veshjes te corapeve, anesite duhen lare dhe thare mire. Corapet duhen kontrolluar shpesh per te verejtur ne se ato jane veshur ne menure korekte, nuk kane rrudha dhe nuk jane mbledhur Anesite e poshtme duhen rregulluar periodikisht per te kontrolluar per pranine e edemave apo te shtrengimit te tepert. Kur pacienti qendron ulur duhet verifikuar qe corapet nuk komromentojne qarkullimin. Corapet dhen hequr te apkten nje here ne dite per te siguruar higjenen e anesive te poshtme, per te kontrolluar gjendjen e lekures apo shfaqejen e komplikacioneve neuro-vaskulare Pacientet duhen informuar perse ata duhet te mbajne corape, si duhet te vishen ne menyre korekte, si te trajtojne lekuren dhe si te kontrollojne per rpanine e edemave ne anesite e poshtme.

81


Pervec komplikacioneve trombotike, mund te shfaqen edhe komplikacione respiratore, nder te cilat me te shpeshta jane atelektazat, pneumonite dhe insuficienca respiratore akute. Parandalimi i komplikacioneve respiratore mbeshtetet ne tre strategji: a) rritja e volumit pulmonar b) lehtesimi i eliminimit te sekrecioneve c) reduktimi i punes respiratore

Respirimi i thelle favorizon hapjen e alveolave dhe realizohet duke i mesuar pacientit te marre fryme ngadale me hunde, te mbaje frymen per 2-3 seconda ne fund te respirimit dhe pastaj te eksiroje ngadale me ane te gojes. Respirimi me buze gjysem te mbyllura shkakton nje presion te lehte retrograd ne rruget respiratore, cka nuk lejon kolapsin apo mbylljen e tyre. Pacienti duhet te inspiroje ngadale me hunde dhe pastaj te ekspiroje ngadale, duke i mbajtur buzet gjysem te mbylluara, sikur kerkon te shuaje ndonje qiri. Spirometrat e detyrojne pacientit te marre fryme thelle, duke i dhene mundesine te vleresoje vete progresin e tij. Perdorimi i kesaj strategjie permireson shkembimin e gazeve dhe lirimin e pemes bronkiale. Ka shume tipe spirometrash ndihmues, te cilet jane te pajisur te gjithe me nje indikator te dukshem, i cili trgon thellesine e respirimit. Disa kane sistem me fryrje, shfryhet kur pacienti kur pacienti ekspiron, te tjere shfrytezojne nje top, tip ping-pongu, qe mbahet nga ajri futur ne spirometer. Pavaresisht nga sistemi, pacienti motivohet te realizoje respiracione perhere e me te thella. Normalisht planifikohet qe keto mjete te perdoren 8-10 here/h, por duhet te pershtatet me gjendjen dhe mundesite e pacientit. Ne periudhen post-operatore pacienti nxitet te zbatoje ushtrimet qe 82


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

i jane mesuar. Hidratimi i mire favorizon diluimin e sekrecioneve, mobilizimi i hershem favorizon hapjen e bazave te pulmonit dhe kontrolli i dhimbjes favorizon kollitjen. Kolla duhet te nxitet sidomos ne pacientet me risk te larte, duke filluar qe nga goditjet ne thoraks, deri tek drenazhi postural. Kur sekrecionet pulmonare nuk eliminohen, cojne ne rritjen e sforcimit gjate respiracionit. Kolla eshte stategjia me efikase per te rruajtur te hapur pemen respiratore. Per tu kollitur ne menyre efikase, pacienti merr fryme thelle dhe shpejt. Strategjite per reduktimin e komplikacioneve respiratore Rritja e volumit pulmonar

Eliminimi i sekrecioneve

  

Reduktimi i punes respiratore

  

Pozicionim i pershtatshem i pacientit dhe sigurimi i nje mobilizimi te shpeshte edhe ne shtrat. (ndihmon ekspansionin torakal). Stimulimi i aktivitetit resprator (i mesohen pacienteve respiracionin e thelle, ate me buze gjysem te mbyllura dhe perdorimin e spirometrave ushtrimore) Garantimi i hidrimit te mire Pacientet duhet te mesohen si te kolliten Duhet te garantohet mobilizimi ne pzicine te ndryshme Te lehtesohet pushimi Rruajtja e nje pozicionimi te favorshem Ndihmohet ne kryerjen e aktiviteteve te jetes te perditshme

Instruksione per kollitjen efikase Faza I

Faza II

Faza III

Faza IV

Ndihmohet pacienti te zere nje pozicion te pershtatshem per kollitje I kerkohet pacientit te inspiroje ngadale nga hunda dhe te mbaje frymen per 2-3 sekoda Mesohet pacienti qe te mbaje me duar te dy anet e plages, ose teveje nje jastek mbi te Mesohet te nxjerre ajrin shpejt, duke e forzuar gjithnje e me shume ekspulsionin, deri ne shfaqjen e kolles

83


Dalja nga spitali Ulja e diteqendrimit spitalor ka reduktuar ne menyre drastike kohen qe kane ne dispozicion infermieret per edukimin e tyre dhe nga ana tjeter ka rritur ndjeshem nevojen qe pacientet te realizojne ne shtepi aktivitete vete-kuruese, qe me pare kryheshin ne spital. Per kete arsye, kur infermieret marin ne ngarkim ne fazen preoperatore pacientet perkates, fillojne qe heret strategjite edukuese per nje dalje nga spitalisa me efikase. Familjaret dhe pacientet duhet te njohin qe me pare cka eshte e nevojshme per nje dalje te sigurte, cilat jane aktivitetet vetekuruese te parashikuara per tu realizuar pas daljes (psh: mjekimi i plages; menyra e e administrimit te medikamenteve antitrombotike) dhe te cilet mund te mbeshteten ne rast nevoje. Informacionet qe duhen garantuar ne momentin e daljes jane: a) Trajtimi i plages dhe mjekimet b) Dieta (cilesi dhe sasi) c) Aktiviteti fiziik d) Shenjat dhe simptomat qe kerkojne vemendje te vecante e) Periudhat, menyrat dhe vendet e rikontollit

KAPITULLI IV - Ushqyerja e Pacienteve Kirurgjikale Nevoja per te ushqyer pacientet kirurgjikale ka nxitur studime te shumta te cilat kane tentuar per te siguruar ushqimin alternativ te tyre kur ushqyerja nga goja eshte e ndaluar apo e pamundur. Situatat te cilat paraqesin nevojen e ushqyerjes alternative, qofte zvendesuese, qofte mbeshtetese, jane kater: 1) Pamundesia e marrjes te ushqimit nga goja 2) Gjendje e rende malnutricioni qe lidhet me pathologjine baze 84


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

apo me semundjet bashkeshoqeruese. 3) Risku i malnutricionit (mossigurimi i mjaftueshem i ushqimit oral per 7-10 dite ose gjendjet e hiperkatabolizmit te rende. 4) Nevoja e sigurimit te gjendjes te qetesise per traktin gastrointestinal me qellim favorizimin e sherimit te proceseve pathollogjike te tij. Per disa dhjetravjecare e vetmja menyre ishte krijimi ne rruge kirurgjikale i akseseve ushqyese (gastro apo jejunostomive) ne traktin gastro-intestinal, metoda te cilat jane ne perdorim edhe sot. Interesi per keto metoda klasike ka ardhur ne renie me krijimin e mundesive te ushqimit parenteral, megjithese se fundmi, me permiresimin e pergatitjes te ushqimeve enterale, me ndricimin me te mire te fiziologjise te traktit tretes dhe teknikave endoskopike per realizimin e stomive ushqyese eshte perseri ne rritje interesi edhe per ushqyerjen entrale. Perzgjedhja midis nutricionit parenteral total, (NPT) dhe nutricionit enteral (NE) mbetet e lidhur pervec eksperiencave lokale, edhe me gjendjen e pergjithshme te pacientit dhe se pari mbi parashikimin se sa do te zgjasje kjo lloj ushqyerje. 4.1 Nutricioni parenteral Nutricioni parenteral (NP) realizohet npm administrimit te lendeve ushqyese me rruge direkte venoze. Me kete metode behet i mundur plotesimi i nevojave per ushqim, pasoje e nje nutricioni oral te pamjaftueshem (nutricion suporti) ose mund te plotesohen 85


plotesisht nevojat nutricionale te organizmit (NPT). Rruga administrimit duhet te jete npm nje kateteri te vendosur ne nje vene centrale, si jugularja interne, eksterne ose me mire subklavia (CVC). Nevojat kalorifike llogariten mbi bazen e moshes, gjendjes te pergjithshme te pacientit, te dhenave trupore (pesha-gjatesia) dhe analizave hemato-biokimike. Peshimi i pacientit ne momentin e shtrimit siguron nje te dhene te rendesishme per te vleresuar efikasitetin e ushqimit parenteral. Indikacionet per NPT Pergjithasisht NPT ka indikacion ne te gjitha rastet ne te cilat parashikohet nderprerje e ushqyerjes orale nga 7-30 dite. Ne te shkuaren kjo forme nutricioni eshte perdorur gjeresisht sidomos ne pacientet, nderhyrjet kirurgjikale, malabsorbimi apo semundjet inflamatore intestinale te te cileve, kerkonin lenien ne qetesi te traktit gastro-intestinal per te pershpejtuar procesin e sherimit. Sot eshte kuptuar se lenia ne qetesi e intestinit favorizon remisionin e situatave flogjistike, por ne te njejten kohe shkakton crregullime te trofizmit intestinal, qe pasohen nga reduktimi apo nderprerja e sekretimit intestinal, ulja e te cilave dobeson funksionin e barieres intestinale dhe favorizon nje ekspozim me te larte ndaj infeksionit. Nen driten e ketyre njohurive te reja linjat guide te reja keshillojne periudha “te qetesise intestinale� vetem ne rastet kur konstatohen: - fistula te intestinale te siperme (dehishence suturash, perforacione 86


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nga diarea, traumatike apo jatrogjenike) sidomos ne se kane prurje te larte (300-400 ml ne 24h). - enterite post kimio-terapise apo radio-terapise. Teknika e administrimit Kanjulimi i nje vene centrale lejon administrimin e solucioneve hiperosmolare (pra me perqendrim te larte) ne menyre qe te mundesohet furnizimi i zgjatur i kalorive te nevojshme (2000-2500 Kalori/24h) ne nje sasi te reduktuar likidesh (2000 ml/24h). Vena e zgjedhur, kryesisht subclavia, kanjulohet me tekniken Seldinger. Lloji i Kateterit te zgjedhur varet nga kohezgjatje e NPT dhe ambienti ku do te perdoret. Ne pacientet e ospedalizuar kateteri qepet ne plage dhe mbulohet me garza sterile. Ne rastet kur NPT aplikohet ne kushte shtepie atehere zgjidhen katetere te qendrueshem te cilet mund te shoqerohen me tunelizim subkutan. Eksistojne gjithashtu sisteme plotesisht te implantueshem (port) ne te cilat kateteri i tunelizuar lidhet me nje rezervuar te vendosur ne nje xhep subcutan, ne menyre qe te jete i palpueshem nga jashte. Qeset me solucione per NPT permbajne mishela sterile aminoacidesh, glucidesh, lipidesh, elektrolitesh, vetaminash dhe ologo-mineralesh. Pergjithesisht lipidet sigurojne rreth 20% te kuotes te kalorive. Administrimi behet npm pompash dhe zgjat zakonisht 24h.

87


Vendosja e CVC me tekniken Seldinger      

Perpunohet ne menyre sterile zona e punksionit Infiltrohet me anestetike lokale Punktohet vena me age te holle Futet nje guide metelike nga agia Hiqet agia Futet dhe nxirret dilatatori

  

Futet kateteri duke shfrytezuar guiden metalike Lidhet kateteri me nje sistem te lidhur me solucion fiziologjik Kontroll i dyfishte i vendosjes korekte te kateterit (kalim dhe refluks i gjakut ne kateter)

Komplikacionet e CVC Komplikacionet ndahen ne te hershme, pra gjate manipulacineve per vendosjen e tij (PNX, hematoma nga punksioni i arterieve, keqvendosje apo aritmi) dhe te vonshme, frekuenca e te cilave shtohet me zgjatjen e kohes te qendrimit. Mbajtja per nje kohe te gjate e CVC favorizon shfaqjen e komplikacioneve mekanike (tromboza venoze centrale, embolizim, carje te kateterit apo bashkueseve) dhe infektive. Parandalimi i komplikacioneve te hershme varet nga eksperienca e operatorit dhe zgjedhja e vendit te duhur te aksesit. Punksioni i subclavies te ekspozon ndaj nje risku me te madh per PNX, krahasuar me ate te jugulares interne, e cila nga ana e saj favorizon me shume hematomat per shkak te punksionit aksidental te arteries. Shpesh, vendosja e kateterit shoqerohet me realizimin e nje grafie thoraksi, per te evidentuar shenjat e PNX dhe pozicionimit te majes te kateterit. Pozicionimi konsiderohet normal,kur kateteri eshte i vendosur 88


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

midis traktit distal te venes cava superior (VCS) dhe 1/3 superiore te atriumit te djathte. Nder komplikacionet e vonshme, tromboza venoze, pavaresisht pozicionimit te mire te kateterit dhe perdorimit te terapise antitrombotike, mbetet nje event i pa parashikueshem, ndersa pjesa me e madhe e komplikacioneve okluzive eshte rezultat e nje xhestionimi jo te mire te CVC, sepse gjate administrimit te medikamenteve ekziston reziku i demtimit te bashkuesit apo kateterit, si dhe obstruksion i ketij te fundit. Nje diskutim te vecante meritojne komplikacionet infektive, te cilat jane ende te shpeshta dhe ndonjehere letale. Kontaminimi mund te vije me mekanizma te ndryshme, por te lidhura me keqmenaxhimin e CVC. Lekura perben burimin kryesor te infeksionit, e ndjekur nga rakordet dhe sistemet. Eshte e domosdoshme te zbatohen rregullat e parandalimin e infeksionit te CVC. Komplikacione gjate vendosjes te CVC

Te hershme

Te vonshme

 Pneumothorax  Punksion arterial  Keqfunksionim  Aritmi  Hidrothorax Mekanike • Tromboze venoze • Obstruksion • Carje e bashkuesit • Carje e kateterit Infektive 89


4.2 Nutricioni enteral Nutricioni enteral (NE) eshte ajo lloj ushqyerje gjate te ciles produktet ushqimore hidhen direkt ne tubin digjestiv ne nje pacient ne gjendje kritike, te cilit eshte e nevojshme t’i sigurohen nevojat energjitike ne nje rruge te ndryshme nga ajo orale. Kur eshte e mundur, ushqimi enteral duhet te perbeje metoden e zgjedhur, sepse ruan funksionet digjestive dhe sekretive te traktit gastro-intestinal, duke stimuluar dhe ruajtur aktivitetin celular dhe parandaluar atrofine intestinale qe shoqeron NPT. Rruget per te siguruar NE jane te shumta. Sot ky nutricion sigurohet npm sondes nazo-gastrike (SNG), jejunostomive dhe gastrostomive Akseset per ushqyerjen enterale

  

Sonda nazo-gastrike (SNG) ose nazo-jejunale Gastrostomia endoskopike percutane (PEG) Jejunostomia endoskopike percutane (PEJ)

 

Gastrostomia percutane e radio-drejtuar Gastrostomia kirurgjikale laparotomike ose laparoskopike Jejunostomia kirurgjikale laparotomike ose laparoskopike

Sonda-nazo gastrike SNG, fale thjeshtesise te perdorimit, perben rrugen e aksesit me te shpeshte per sigurimin e nutricionit enteral. Por, SNG eshte pak e pranueshme nga pacientet, behet shkak per shfaqjen e disa komlikacioneve, mgjs te nenvleresuara, si vendosja e gabuar, vendosja ne bronke, ezione dhe dekubituse ezofageale, dekubituse 90


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

nazale etje. Gjithashtu ajo eshte pak e indikuar ne kushte ambulatore, sepse duke qene e dukshme, kufizon kontaktet dhe jeten sociale te pacientit. Per keto arsye, sipas linjave guide, ajo perdoret per NE per nje periudhe deri 1 mujore. Jejunostomia kirurgjikale Jejunostomia kirurgjikale lejon futjen e produkteve ushqimore direkt ne nje anse te jejunumit proksimal. Vendosja e sondes kryhet ne sallen e operacionit, nen anestezi gjenerale. Pas kryerjes te nje incizioni abdominal te vogel, nxirret nje anse jejunale, brenda te ciles implantohet nje sonde 12 French (4mm), qe fiksohet ne zorre, peritoneum, fasciet muskulare dhe ne lekure. Jejunostomia ushqyese indikohet ne rastet kur parashikohet nje periudhe e gjate e NE, te pakten 1 muaj. Ajo mund te indikohet edhe ne rastet e ezofagektomive apo gastrektomive totale dhe kryhet ne te njejten kohe me interventet e siper permendura, gjate fazes abdominale te kirurgjise, mgjs NPT dhe anastomozat mete sigurta me stapler, kane bere qe indikacionet e saj ne keto lloj interventesh te reduktohen ndjeshem. Jejunostomia indikohet edhe kur PEG eshte i pamundur te realizuhet, per shkak te infiltrimit te stomakut nga lezionet neoplazike. Duhet theksuar se jejunostomia paraqet kosto me te larta krahasuar me SNG dhe PEG. Nga ana tjeter, jejunostomia, krahasuar me SNG, eshte me e 91


pranueshme nga pacienti, mund te mbahet lehtesisht dhe ne menyre ambulatore dhe i lejon pacientit te kryeje nje jete aktive dhe sociale, gjithashtu redukton risqet e refluksit gastro-ezofageal te produkteve te injektuara, fenomen qe verehet ne ushqyerjen me SNG dhe PEG. Gastrostomia endoskopike perkutane PEG eshte nje procedure per NE qe konsiston ne pozicionimin e nje sonde ne stomak me rruge endoskopike. Vete termi pershkruan si proceduren ashtu edhe rrugen e realizimit te saj. Kjo metode u realizua per here te pare ne 1979, nga dy kirurge infantile, Gauderer dhe Ponsky, ne nje femije 6 muajsh, te pa afte te gelltiste. Npm PEG eshte e mundur: - te garantohen nevojat energjitike ne paciente me aparat gastrointestinal funksional, por te pa afte te marin produkte ushqyese nga goja per nje periudhe qe parashikohet te jete me e gjate se 1 muaj; - redukton presionin per shkak te permbajtjes dhe gazeve intestinale qe grumbullohen si pasoje e nje obstruksionit ne nivel gastrik apo intestinal (veprim dekompresues). Ky dekompresim behet i nevojshem ne pacientet me atoni gastrike, pseudoobstruksionet intestinale apo me semundje cerebrale apo terminale. - ri-integron bilen ne pacientet me obstruksion te rrugeve biliare apo fistula biliare. - siguron, sidomos tek femijet, administrimin e medikamenteve me shije te keqe. Avantazhet e PEG krahasuar me gastrostomite dhe jejunostomite 92


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

kirurgjikale jane mungesa e nevojes te anestezise gjenerale dhe kryhet ne kohe te shkurter (5-15 minuta), si ne salle ashtu edhe ne menyre ambulatore. Ajo paraqet me pak komplikacione se jejunostomia, ul dite-qendrimin spitalor, siguron nje ri-integrim me te shpejte te pacientit ne familje dhe shoqeri dhe pranohet me mire nga pacientet, edhe per arsye estetike (mbulohet lehte me rroba). Peg shpesh sherben per permiresimin e cilesise te jetes, sidomos ne semundjet me evolucion te ngadalte. Nqs se sonda vendoset mire dhe sigurohet perkujdesja e nevojshme, ajo mund te qendroje edhe mbi 5 vjet. Per shkak te tendences natyrale per perforim, eshte e keshillueshme qe PEG te hiqet pas rreth 1 viti, duke e zvendesuar me nje gastrostomi me te shkurter, me ballon. Duhet theksuar se kjo procedure eshte reversibel, mjafton qe te pakten pas nje muaji, te hiqet sonda, te tamponohet plaga dhe ajo mbyllet ne menyre spontane brenda 2-3 ditesh. Indikacionet dhe kunder-indikacionet PEG eshte i indikuar ne te gjithe ata paciente me trakt gastrointestinal funksional, qe kane nevoje per NE per nje periudhe me te gjate se nje muaj, dhe qe nuk mund te sigurojne nevojat energjitike nga goja. Rastet me te shpeshta qe kane indikacion per PEG jane ato kur kompromentohen mekanizmat e gelltitjes dhe gjendjet e ndergjegjes, apo ne te cilet eshte i pranishem nje pengese 93


progresive ne ezofag apo stomakun proksimal. Kunder-indikacionet absolute per PEG perfaqesohen nga ato raste kur nuk eshte e mundur afrimi i paretit gastrik me ate abdominal, psh: per shkak te interpozimit te organeve (hepar, colon) apo per shkak te ndryshimeve anatomike nga interventet e meparshme. Obeziteti nuk perben kunder-indikacion. Indikacionet kryesore per gastrostomi Semundje neurologjike

Semundje neoplazike Semundje te tjera

Skleroza laterale amiotrofike (SLA), vaskulopati cerebrale (disfagi neurologjike, hemoragji cerebrale, ictus), taume cerebrale, demenca, neoplazi cerebrale, epilepsi, hidrocefali, sindromi Guillan-Barre, abses cerebral, Alzheimer, Parkinson. Cancer ezofagu, cancer gastrik, neoplazi ORL, cancer pulmonar, neoplazi cerebrale AIDS, diabeti, semundje psikiatrike, insuficience respiratore, fibroze cistike, diverticul Zenker, stenoze peptike e ezofagut, akalazia, botulizem, sindroma Daun.

Pergatitja dhe teknika e procedures Duhen vleresuar hemograma dhe indekset e koagulimit (PT, PTT). Duhet verifikuar hapja e gojes, duhet lare dhe pastruar abdomeni superior dhe te kanjulizohet nje akses venoz. Pacienti duhet peshuar dhe pesha duhet shenuar ne nje skede te vecante, ku duhen shenuar edhe vlerat e diteve pas interventit, per tu verifikuar sa me heret te jete e mundur nje renie ne peshe. 94


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Duhet informuar pacienti dhe familjaret per menyren si do te sigurohet ushqyerja, duke i shpjeguar modalitetin, kohen, sasine dhe natyren e ushqimeve qe do te administrohen. Diten e interventit, pacienti, i cili duhet te mos kete ngrene prej 8 oresh, i nenshtrohet antibiotiko-profilaksise dhe dergohet ne salle. Infermieri i salles ben pre-medikimin me midazolam, atropine dhe flumenazil. Kryhet endoskopia dhe individualizohet pika me e pershtatshme per vendosjen e PEG. Nje mjek dhe infermier tjeter pergatisin fushen dhe bejne anestezine lokale. Procedura mund te pershkruhet ne menyre sistematike si me poshte: 1- Preparohet fusha kirurgjikale ne abdomenin e siperm. 2- Gastro-scopi dhe ndricim i paretit abdominal 3- Infiltirimi i lekures me anestezik lokal, mini-incision rreth 3 mm dhe futja e nje kanjule ne stomak nen pamjen endoskopike. 4- Futja, npm kanjules, e nje dopio fije sete qe kapet me ane te pinces endoscopike 5- Nxjerrja e fijes nga goja dhe ankorimi i sondes ne te me nje nyje 6- Terheqja e fijes nga jashte abdomenit, derisa sonda te kaloje ne stomak dhe te dale edhe ajo jashte abdomenit. 7- Fiksim si nga ana gastrike ashtu edhe ajo jashte abdominale e sondes. 8- Mjekimi i plages dhe lidhja e PEG me nje qese drenazhi. Materialet dhe mjetet e nevojshme per vendosjen e PEG 95


   

  

Komprese sterile Garza sterile 3 vegla kirurgjikale (gershere, klema dhe mbajtese tupferash) Mbajes per dizinfektantin iodik jo te alkolik

 

Leukoplast Age 20g Shiringe 5 cc per te aspiruar anestezikun lokal, Lidokaine 2%. Komprese sterile me brime, nqs nuk eshte e perfshire ne setin e PEG. Set PEG

Norma te pergjithshme per perkujdesjen e sondes per nutricion enteral Perkujdesja ndaj sondes fillon me kontrollin e perditshem e lekures perreth stomes, duke vleresuar shfaqjen e shenjave te infeksionit (skuqje, edema, prania e pusit ose sekrecioneve) dhe duhen ndruar bandazhet te pakten nje here ne dite gjate javes te pare. Gjate ndrimit te plages vendi shplahet me uje te oksigjenuar dhe fiziologjik dhe duke vene garza sterile perreth tubit. Nqs garzat lagen me shpejt, ato duhen ndruar per te shmangur iritacionin dhe macerimin e lekures. Ne rastet e rrjedhjes te lengut gastrik apo enterik, duhet te kihet parasysh efekti teper irritues i acidit chlorhidrik mbi lekuren, sidomos kur ajo eshte hipotrofike. Eshte e nevojshme te lahet lekura, edhe me uje e sapun dhe pastaj thahet duke filluar nga zona e inserimit te sondes, me levizje rrethore drejt periferise, se fundi dizinfektohet. Zakonisht PEG fiksohet me lekuren me nje trkendesh apo disk silikoni te bute, eshte e nevojshme te pastrohet me kujdes edhe lekura nen te, dukr rrotulluar sonden. Ne fund te mjekimit duhet kontrolluar pozicionimi i mire i sondes. Nqs verehet zgjerim i 96


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

brimes duhet zvendesuar kjo me nje sonde me te gjere. Kur ushqyerja shoqerohet me refluks ezofageal, duhet terhequr sonda dhe duhet ngadalesuar koha e administrimit te ushqimit. Trajtimi i komplikacioneve Pas vendosjes te nje sonde per NE, komplikacioni me i shpeshte eshte rrjedhja peristomale, qe shoqerohet me hiperemi dhe lezione trofike te lekures perreth saj. Ne keto raste duhet pastruar me kujdes lekura perreth vend-inserimit te sondes dhe mjekohet sa here qe verehet lageshti. Ne raste te vecanta mund te aplikohen edhe pomade apo pasta mbrojtese. Ne disa raste rrjedhje mund te ndalohen thjesht duke e terhequr me shume sonden, ndersa ne raste te tjera sonda duhet zvendesuar me nje tjeter me te gjere. Nje tjeter komplikacion i shpeshte eshte bllokimi i sondes. Ne keto raste duhet shtrenguar sonda, sikur do te shtrydhet, por perdoret edhe lavazhi. Ne se deshtohet mund te tentohet edhe zhbllokimi i saj me furca speciale apo sonda gastroskopie. Heqja aksidentale e PEG lidhet shpesh me veprime te gabuara te pacientit apo pakujdesi te personelit.Megjithate, vete materiali nga i cili perbehet sonda, ne keto raste shkakton vetem nje traume te lehte lokale dhe asnje pasoje, ne se sonda eshte vendosur te pakten prej 2 muajsh, kohe gjate se ciles eshte krijuar nje komunikim direkt midis lumenit dhe ambjentit te jashtem.

97


Me heqjen e PEG gastrostomia fillon te mbyllet spontanisht brenda 24-36 oresh. Nqs zvendesimi i PEG nuk mund te realizohet menjehere, atehere gastrostomia duhet mbajtur e hapur duke vendosur ne vend te saj nje kateter Folley, sepse nqs vrima mbyllet vendosja duhet te behet nga fillimi. Midis komplikacioneve me te shpeshta jane crregullimet gastro-intestinale si nausea, diarreja dhe refluksi gastro-ezofageal. Nauzea zhduket me nderprerjen e ushqyerjes dhe duke pakesuar porcionin e ushqimit te administruar dhe shtuar numrin e ushqyerjes. Nqs shfaqen te vjella nderpritet ushqyerja dhe rifillon pas rreth nje ore duke ngadalesuar shpejtesine e administrimit (2530ml/h). Diarreja eshte padyshim komplikacioni madhor i NE. Mund te shkaktohet nga intoleranca ndaj laktozes qe permbajne produktet nutriente, per shkak te kontaminimit te tyre apo per shkak te osmolaritetit te larte, ne kete rast kalohet ne produkte iso-osmolare. Edhe administrimi i shpejte, ashtu si edhe dhenia e produkteve te ftohta mund te behen shkak per shperthimin e diarrese. Aspirimi eshte nje komplikacion i frikshem, sidomos ne pacientet me alterim te nivelit te ndergjegjes dhe karakterizohet me kolle persistente, ndjenje mbytje dhe cianoze. Situata mund te rendohet me hipoksemi, pneumoni, infeksion dhe obstruksion i rrugeve te frymemarrjes. Pa zgjidhjes te kesaj situate akute, ushqyerja duhet te vazhdoje duke evendosur pacientin gjate ushqyerjes ne pozicion gjysem ndenjur.

98


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Normat higjenike baze per te evituar kontaminimin e mishelave 

  

Eshte i preferueshem perdorimi i solucineve te parapergatitura, sterile dhe gati per perdorim. Diluim i ushqimeve me uje steril Duart duhen lare mire dhe te thahen me kujdes Te evitohet kontakti i sistemeve nutricionale me veshjet apo lekuren e manipulatoreve Vendosja e sistemeve nutrizionale ne vende te pastra dhe dizinfektuara

Te kufizohet vetem ne raste shume te nevojshme administrimi i njekohshem i medikamenteve Te dizinfektohet bashkuesi i administrimit perpara dhe pas dhenies te medikamenteve Hapja e flakoneve apo qeseve, te paraprire nga dizinfektimi i pikes se hapjes, te behet me gershere apo hapes te lara paraprakisht me uje te ngrohte dhe sapun.

4.3 Nutrizioni nepermjet sondave Principet e fiziologjise te aparatit digjestiv Funksioni thelbesor i aparatit digjestiv eshte perthithja e ushqimeve, duke siguruar kalimin nga hapesira gastro-intestinale ne qarkullimin sistemik. Absorbimi realizohet nga qelizat epiteliale qe veshin shtresen mukoze te zorres te holle. Aftesia absorbuese varet nga perberesit e ndryshem te ushqimit normal. Karbohidratet: sheqeret komplekse qe futen ne formen e oligosacarideve (amide, sacaroze, lactoze) ose polisacaridet shperbehen nga amilazat salivare dhe pankreatike dhe absorbohen per tu hidrolizuar me vone ne monosaccaride. Absorbimi i tyre realizohet me osmoze. 99


Proteinat: digjestioni i proteinave fillon ne nivelin gastrik dhe vazhdon nga peptidazat pankreatike ne nivelin intestinal duke i transformuar ato ne peptide te vogla apo amino-acide, qe depertojne ne qelize me nje transport specifik per cdo klase aminoacidesh. Lipidet: perbehen nga trigliceride te esterifikuar me acide yndyrore me zinxhire te gjate (olike, linoleike, palmitike, stearike) dhe me zinxhire te mesem (MCT). Acidet yndyrore me zinxhire te gjate treten ne nivel intestinal nga lipaza pankreatike qe i transformojne ne monogliceride dhe dy qeliza acidesh yndyrore. Keto produkte, ne kontakt me kriperat biliare formojne mishela dhe ne kete menyre absorbohen po me ane te procesit te absorbim-asimilimit. Absorbimi i acideve me zinxhire te mesem kryhet me dy menyra: rreth 1/3 absorbohen te pa modifikuara, ndersa 2/3 ne forme mishele, pasi jane shperbere nga lipazat pankreatike ne glicerol dhe acide yndyrore me zinxhire te mesem. Uji: Ne kushte normale zorra e holle thith rreth 8 litra uje, qe vjen pjeserisht nga lengjet e marra nga goja dhe pjeserisht nga sekretet organike (peshtyma, lengu gastrik, bila, lengu pankreatik etje). Gradienti hidrostatik dhe forzat osmotike favorizojne kalimin e uji dhe elektroliteve nga lumeni drejt qelizave intestinale. Ushqyerja Pergjithesisht ushqyerja fillon rreth 24h pas pozicionimit te tubit. Zgjedhja e formules ushqimore, shkalla e absorbimit dhe tolerabiliteti jane ne funksion te tipit dhe sasise te ushqyeseve te 100


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ndryshem, si dhe karakteristike te tyre fizike (viskoziteti, osmolariteti, homogjeniteti etje). Formulat e ndryshme duhet te kene nje bilanc midis perberesve te ndryshem ushqimore. Ekzistojne 3 tipe mishelash ushqimore per ushqyerjen enterale: a. Dieta natyrale qe perbehen nga perzjerja e perberesve natyrale, pergatitja e te cilave mund te jete e tipit: - artizanal: perberesit e ndryshem ushqyes perzihen pergjithesisht me anen e frulatorit, dhe kthehen ne forme te lenget ose gjysem te lenget. - industriale: perzieresit jane te pergatitur qe me pare dhe fale perberjes te tyre te percaktuar dhe ekuilibruar, garantojne sigurimin e plote te elementeve te ndryshem nutritive, si vitaminave, oligoelementeve dhe ujit, jane me homogjene dhe te lengshme, duke kaluar keshtu neper sonda me te holla dhe jane me te sigurt ndaj kontaminimit. Keto tipe mishelash ushqimore i nenshtrohen nje procesi te vertete digjestiv, prandaj mund te perdoren vetem ne paciente qe kane nje funksion normal gastro-enteral dhe bilio-pankreatik. b. Dieta kimikisht te percaktuara: - polimerike: perbehen nga proteina, polisakaride dhe lipide komplekse, perthithen pas procesit digjestiv prandaj kane nevoje per funksion te mire te traktit digjestiv. - semielementare: behet fjale per elemente te absorbueshem pa digjestion, aminoacide dhe polipeptide me zinxhir te mesem dhe te gjate, vajra vegjetale dhe oligosakaride. Per kete arsye procesi digjestiv qe nevojitet eshte minimal. 101


- monomerike ose elementare: perbehen nga monosakaride, aminoacide te thjeshte, trigliceride me zinxhir te mesem, elektrolite, vitamina dhe oligoelemente qe absorbohen plotesisht, pa lene skorie dhe absorbohen pa nevojen e ndonje procesi paraprak digjestiv. Ato perdoren edhe ne pacientet me intolerance ndaj glutines apo laktozes. c. Dietat modulare ose specifike perdoren ne paciente me patologji te vecanta, si insuficienca renale, insuficienca hepatike, insuficienca hepatike etje. NE, ndryshe nga NPT, siguron administrimin e mishelave ushqyese komplekse, sepse ruhen proceset normale digjestive. Formulat me fiziologjike, qe njihen edhe si dieta natyrale, jane ato te perbera nga perberes natyrale te fruluar. Keto formula ekonomike, praktike dhe te thjeshta ne aplikim, paraqesin disa probleme, qe duhen mare ne konsiderate kur merret vendimi per t’i perdorur. Ato paraqesin densitet dhe viskozitet te larte sa kerkon padyshim kujdes te vecante ne larjen e sondes. Gjithashtu eshte e veshtire qe ato te jene te plota dhe te bilancuara, qe do te thote sigurimi i kalorive te nevojshme, raport i sakte azot/kalori dhe permbajtja e nevojshme ne vitamina dhe minerale. Keto mishela mund te plikohen pergjithesisht ne rruge gastrike (PEG). Dhenia me bolus, me shiringe mund te shkaktoje distension gastrik, te vjella dhe ne pacientet me probleme te koshiences, mund te shoqerohet me aspirim dhe pneumoni. N je aspekt i rendesishem qe duhet marre ne konsiderate ne zgjedhjen 102


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

e formules eshte osmolariteti, qe nenkupton numrin e pjesezave te lira solucion, pavaresisht nga dimensionet e tyre. Sa me i larte te jete osmolariteti, aq me i larte do te jete kalimi i ujit nga qelizat drejt lumenit gastro-intestinal, me riskun e shfaqjes te distensionit dhe dhe dhimbjeve abdominale, diarre dhe dizhidratim hipertonik. Modalitetet e administrimit Ekzistojne teknika te ndryshme per administrimin e NE, perzgjedhja e te cilave varet nga diametri dhe tipi i sondes (PEG apo sonde intestinale), nga gjendja klinike e pacientit dhe integriteti anatomo-funksional i intestinit. Pompat: Sonda mund te lidhet me nje pompe me shpejtesi te rregullueshme duke krijuar mundesine e administrimit te mishelave ushqyese me nje shpejtesi konstante ne nje periudhe kohe te ndryshueshme (pergjithesisht 12-24h). Avantazhet e pompes eshte se parandalon fenomenet e lidhura me fluksin e shpejte, si diarea, nausea, te vjellat dhe refluksi. Shume pompa mund edhe te programohen. Perdorimi i tyre eshte shume i thjeshte: a- mbahet qesja me kontenitorin e ushqyeseve mbi nivelin e rotorit te pompes. b- futet kanjula c- programohet shpejtesia e infuzionit te pompes d- lidhet me PEG e- kur perfundon ushqimi mbyllet pompa, shplahet PEG me uje te 103


pishem dhe mbyllen tapat e PEG. Me kete teknike reduktohen mjaft reziqet e infektimit te mishelave ushqyese dhe potencohet kapaciteti absorbues i intestinit. Si pike te dobet ka detyrimin e pacientit per te qendruar i imobilizuar me ore te tera. Per kete arsye, ne pacientet ambulatore apo ata qe levizin eshte e preferueshme te perdoren teknika te tjera apo te permblidhet ushqyerja ne 8-12 ore. Gravitacionale: Kjo metode, qe eshte shume e ngjashme me ate me pompe, shfrytezon forcen e gravitetit per te siguruar administrimin e ushqyerjes. Kontenitori vendoset ne nje nivel me te larte krahasuar me pacientin, duke e rregulluar fluksin e ushqyerjes me nje morsete te ngjashme me ato te sistemeve infuzive. Duhet qe te mbahet gjithnje parasysh: a- te vendoset kontenitori mbi nivelin e pacientit b- bashkohet me ane te nje sistemi kontenitori me PEG c- rregullohet shpejtesia e fluksit npm morsetes Pas ushqyerjes lahet PEG dhe mbyllen tapat e PEG. Me bolus: Ne kete menyre ushqyerje NE sigurohet me anen e injektimit te tij npm nje shiringe 30-60 ml. Kjo metode sherben si per administrimin e ushqimeve te parapregatitura ashtu edhe te atyre te pergatitura ne menyre artizanale. Ne keto raste: a- mbushet shiringa me ushqim duke u munduar te mos futen bula ajri. 104


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

b- bashkohet shiringa me sonden c- injektohet sasia e ushqimit dhe mbushet shiringa perseri d- injektimi behet me ngadalesi e- me perfundimin e ushqyerjes lahet sonda dhe mbyllen tapat. Kjo metodike ka risk me te larte per aspirim, regurgitacion dhe efekte anesore gastro-intestinale, por i siguron pacientit autonomi dhe liri levizje me te larte. Perkujdesja gjate administrimit te ushqyerjes enterale - Eshte e domosdoshme larja e kujdesshme e duarve me uje dhe sapun perpara se te filloje pergatitja e ushqimeve. - Tundet mire kontenitori i lendeve ushqyese dhe zbatohen teknikat e asepsise. - Ne se preparatet jane ne forme pluhuri, shtohet sasia e nevojshme e ujit, sipas indikacioneve dhe nqs eshte ruajtur ne frigorifer duhet sjelle ne temperaturen e ambjentit. Per te pergatitur dozat e nje vafti apo ato ditore perzihen perberesit e ndryshem ne nje kontenitor special, pergjithesisht nje qese PVC, te pajisur me mbylles dhe pastaj lidhet me PEG. Edhe ne kete rast duhen te zbatohen rregullat higjenike. Me perfundimin e pergatitjes te ushqimeve, pacienti vendoset ne nje pozicion gjysem te ndenjur, pozicion qe duhet te ruhet, te pakten edhe nje ore pas perfundimit te ushqyerjes. - kontrollohet pozicioni i PEG dhe reziduat gastrike: 105


- para cdo ushqyerje - cdo 3-5 ore ne se eshte i vazhdueshem - ne se reziduat gastrike jane mbi 100 cc nderpritet ushqyerja per 1-2 ore, ose ulet shpejtesia e administrimit - kur reziduat mbeten te larta ose ne se sonda ka levizur nderpritet ushqyerja. - Mbahet ne observim pacienti per te verejtur dhe sinjalizuar simptoma si: - kolle, veshtiresi ne frymemarje apo cianoze te shkaktuara nga aspirimi apo refluksi i permbajtjes ushqimore ne rruget e frymemarjes. - nauze, te vjella - diare - alterim i koshiences - Lahet sonda para dhe pas administrimit te ushqimit me 30-50cc uje te ngrohte, ndersa ne metoden e vazhdueshme sonda duhet shplare cdo 3-4 ore. - Medikamentet nuk duhen perzjere me ushqimet, por te aplikohen ne menyre te vecante. Preferohen medikamentet ne forme te lenget, kur nuk eshte e mundur thyhen tabletat, administrohen nje nga nje dhe pas cdo tablete injektohet 5cc uje. - Rregjistrohet cdo dite sasia e lendeve ushqyese te administruara dhe cdo jave pesha trupore e tij. - Pastertia e kavitetit te gojes duhet te jete e perditesheme dhe zbuten e pastrohen buzet dhe mukozat me substanca specifike. Pacienti mund te beje dush 6-7 dite pas vendosjes te sondes. Normat higjenike baze per shmangien e kontaminimit te mishelave ushqyese 106


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- Preferohen mishelat e pergatitura industrialisht, sterile dhe te gatshme per perdorim. - Treten ushqimet me uje steril - Lahen mire duart dhe pastaj thahen me shume kujdes - Evitohet kontakti i sistemit ushqyes me veshjet apo lekuren e personit qe do te aplikoje ushqyerjen Vendosen sistemet ushqyese mbi nje siperfaqe te paster dhe dizinfektuar.

-Kufizohet vetem ne rastet teper te nevojshme administrimi i njekohshem i medikamenteve - Dizinfektohet konektori i ushqimit perpara dhe mbas administrimit te medikamenteve. - Hapen flakonet apo kutite, pasi jane dizinfektuar pikat e hapjes, duke perdorur gershere apo hapese te vecanta, qe duhen lare paraprakisht me uje te ngrohte dhe me sapun.

KAPITULLI-V ANESTEZIA NE PACIENTIN KIRURGJIKAL

Termi anestezi vjen nga greqishtja “anaesthesia� dhe do te thote mosndjeshmeri dhe tregon mungesen e ndjeshmerise ndaj dhimbjes, si dhe stresit emotiv qe e bashkeshoqeron ate. 5.1 Anestezia gjenerale Nenkupton nderprerjen e plote dhe te rikthyeshme te ndjeshmerise algogjene, te shoqeruar me abolimin e koshiences. Komponentet kryesore te anestezise gjenerale jane fikja e ndergjegjes (amnezi dhe hipnoze), kontrolli i reflekseve ndaj stimujve demtues dhe relaksimi muskular. 107


Gjate anestezise gjenerale dallohen disa faza: ajo pre-anestetike, induksioni, mbajtja e anestezise dhe zgjimi. Faza pre-anestezike Nje ore para induksionit fillon faza e pre-anestezise duke aplikuar medikamente anksiolitike, sedative, gastro-protektore dhe antikolinergjike, si atropina. Premedikimi anestetik mund te realizohet per os, ne rruge intra muskulare dhe kryhet ne repart, para futjes se pacientit ne sallen e operacionit. Induksioni Induksioni fillon vetem pasi eshte: 1- kontrolluar funksioni perfekt i aparatit te anestezise dhe te instrumenteve te monitorimit intra-operator. 2- siguruar aksesi venoz, nje ose dy rruge venoze 3- aplikuar a) elektrodat per monitoret e EKG, b) oksimetrin ne gisht, c) mansheten per matjen e tensionit arterial 4- verifikuar prania e te gjitha materiale te nevojshme per intubim dhe per asistencen e nevojshme per ventilim manual 5- verifikuar funksionimi perfekt i sistemit te aspirimit dhe ventilatorit 6- realizuar nje denotrigjenizim (eliminimi i azotit nga alveolat) duke i kerkuar pacientit te respiroje 100% oksigjen nga maska faciale per 2-3 minuta. Ka menyra te ndryshme per te realizuar induksionin e anestezise, ne varesi te pacienteve (adult ose femije), te situatave klinike (urgjent apo i planifikuar) dhe te tipit te medikamentit qe perdoret. 108


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Keshtu, ne se tek te rriturit induksioni eshte pothuajse gjithnje i tipit endo-venoz, tek femijet e vegjel apo neonate, induksioni eshte pergjithesisht inhalator. Induksioni endo-venoz ne varesi te preparatit hipno-induktor te perdorur ndahet ne barbiturike (psh: tiopentali) dhe jo barbiturik (psh: propofol, ketamina apo benzodiazepina). Anestezia e tipit inhalator parashikon perdorimin e anestetikeve te avullueshem si fluotani, isoflurani, sevorani apo edhe protoksidi i azotit. Oksigjenimi i rrugeve ajrore realizohet npm intubimit endotrakeal (me rruge orale apo venoze), apo me mjete te tjera, si maska faciale apo kanjulat tip COPA, qe vendosen ne nivelin e faringut. Rruga orale nen vizion laringoskopik eshte ajo qe perdoret me shpesh. Pas disa minutash hiperoksigjenimi dhe pasi eshte realizuar miorelaksimi, duhet drejtuar aksi goje-trake, duke ekstensuar qafen e pacientit. Ngritja e epiglotisit me laringoskop siguron nje vizionim te mire glotisit. Infermieri e ndihmon anestezistit, per te siguruar nje vizionim sa me te mire te glotisit duke shtyre qafen poshte apo djathtas. Tubi futet te pakten 7 cm pas kordave vokale ne nje adult mesatar: kufia perfundon rreth 5 cm nga ekstremiteti distal i tubit dhe duhet te vendoset pas krikoidit. Manovra perfundon me rikthimin e kokes ne pozicion neutral, fruhet balloni me rreth 10cc ajer, futet ne goje nje kanjule Mayo dhe tubi fiksohet. Se fundi verifikohet ventilimi bilateral. 109


Mbajtja e anestezise. Pas intubimit, anestezia mund te mbahet me anestezike inhalatore dhe analgjezike (anestezi e bilancuar), vetem me anastezike inhalatore (anestezi teresisht inhalatore), ose mund te induktohet dhe mbahet me anestezike endovenoze (TIVA; total intravenosus anaesthesia). Medikamentet e disponueshme per anestezine endovenoze jane tiopentali (barbiturik), propofoli, qe ka nje metabilizim te shpejte dhe mund te perdoret me infuzion te zgjatur, dhe ketamina, e administrueshme edhe ne rruge intravenoze. Ndersa nder anestetiket inhalatore dallohen ata inorganike, prej te cileve i vetmi ende i perdorshem eshte protoksidi, dhe anestetiket organike si fluotani, sevoflurani etje. Eshte e mundurnte kryhet anestezia edhe duke shoqeruar nje medikament neuroleptik (deidrobenzoperidoli) me nje analgjezik narkotik (fentanyl), ne menyre qe te realizohet anestezia pa perdorur nje anestetik gjeneral. Kjo metodike quhet neuroleptoanalgjezia, ne se ketyre medikamenteve i shtohet protoksidi atehere kemi neuroleptoanestezine. Paraliza muskulare realizohet me administrimin e medikamenteve miorelaksante (kurare) qe veprojne ne nivelin e junksionit neuromuskular. Dallohen kurare depolarizuese, si depolirizues, si mivakuri, vekuroni etje. 110

suksinilkolina

dhe

jo


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Aparati i anestezise Aparati i anestezise lejon pergatitjen dhe administrimin e mishelave gazore. Cilido qofte tipi i aparatit, ne te dallohen tre blloqe themelore. 1- hyrja e gazeve medikale (oksogjeni, protoksidi i azotit dhe ajri) 2- pergatitja e mishelave anestetike (flusimetri dhe vaporizatori) 3- administrimi i mishelave anestetike tek pacientet (ventilatori dhe cirkuitet e anestezise) Pergjithesisht sistemet me cirkuit anestezi/ventilacion te lejojne realizimin e tre tipeve te ventilimit: spontane (gjate te ciles pacienti ruan nje aktivitet te tij ventilator), manual (gjate te ciles anestezisti siguron manualisht dhenien e mishelave gazore) dhe automatike (sigurohen nga ventilatori mekanik). Cdo aparat anestezie duhet te permbaje nje monitorim per mirefunksionin e tij, pervec nje sistemi per monitorimin e funksioneve vitale te pacientit. Sygjerohet kontrolli i aktiviteteve funksinale te meposhtme: 1. alarm akustik qe aktivizohet nga renia e presionit te oksigjenit 2. matja e fraksionit te oksigjenit te inspiruar dhe gazeve anestetike 3. alarmi i presionit te larte 4. alarm per volumin eksipues minimal

111


Aparati i anestezise duhet te integrohet me nje sistem qe siguron aspirimin e sekrecioneve trakeo-bronkiale dhe oro-faringeale, si dhe nje sistem per evakuimin e gazrave medikale. Si perfundim, nje aparat anestezie duhet te kete karakteristikat e meposhtme: 1. thjeshtesi ne perdorim 2. mundesine e perdorimit te cirkuiteve te ndryshme anestetike 3. mundesine e perdorimit me mishela te ndryshme anestetike 4. te plotesoje rregullat e sigurise. Infermieri i salles duhet te kontrolloje perdite funksionimin korekt te tij, me fillimin e operacionit perpara se te lidhet me pacientin. Ne vecanti ai duhet te kontrolloje: - Ne se rakorderite e gazave anestezike qendrore jane te lidhura ne menyre korekte dhe qe presionet e gazeve qe tregojne manometrat jane brenda normave. - Ne se ka humbje ne ajer (ben testimin perkates). - Ne se alarmet jane te vendosur dhe funksionale. - Ne se sistemi per evakuimin e gazeve eshte i lidhur me sistemin e aspiracionit te salles. - Ne se sistemi i aspiracionit te sekrecioneve eshte disponibel dhe funksional. Eshte e nevojshme te realizohet nje cirkuit ventilator-pacient i perbere nga tuba transparente PVC qe lidhen mes tyre me nje bashkues ne forme Y. Transparenca lejon verifikimin e pranise ne to te sekrecioneve, 112


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

ndersa siperfaqja e brendshme e lemuar shmang grumbullimin e tyre dhe formimin e turbulencave gjate kelimit te flukseve gazore. Forcimi i jashtem ne forme spirale i lejon opratoreve t’i drejtojne ato ne pozicione te ndryshme duke evituar gjunjezimin dhe t’i vendosin ne menyre te tille qe lengjet qe krijohen nga kondesimi i gazeve te mos aspirohen nga pacienti. Midis pacientit dhe cirkuitit vendoset nje kateter bashkues dhe nje filter anti-bakterial tek e cila lidhet linja per monitorizimin e CO2 te fundit te ekspirimit(EtCO2). Thellesia e planit anestetik Ne baze te pershkrimit klasik te Guedel, anestezia gjenerale ndahet ne kater stade: stadi I-stadi i analgjezise; stadi II-stadi i inkoshiences; stadi III-stadi kirurgjikal; stadi IV-stadi i paralizes. Per cdo stad duhet vleresuar: 1. Sistemi nervor qendror, pra reflekset siperfaqesore dhe te thelle, si dhe toni muskular. Tek syte vleresohen: refleksi palpebral, diametri pupilar, reagimi i pupilave ndaj drites dhe levizjet okulare. 2. Sistemi respirator: volumi korent, frekuenca respiratore, CO2 ne fund te ekspirimit 3. Sistemi kardio-vaskular: frekuenca kardiake, presioni arterial. Se fundmi, anestezia quhet adeguate kur: 1. Pupilat jane drejt miozes dhe reagon si norme ndaj drites 113


2. Nuk ka lotim dhe diaforeze 3. Frekuenca kardiake dhe presioni arterial jane te ngjashme me ato te pacientit ne gjendje te zgjuar Zgjimi Faza e zgjimit karakterizohet nga rifitimi i koshiences dhe reflekseve, nga rikthimi i forces muskulare dhe nga nje autonomi e pershtatshme respiratore. Medikamentet e anestezise gjenerale Hipno-induktoret

Analgjeziket Miorelaksantet

Anesteziket inhalatore

Barbiturike (tiopenton) Jo barbiturike (BDZ, propofol, ketamina) Opiatet (Remifentanyl, alfentanyl, fentanyl, sufentanyl) Depolarizues (Suksinilkolina) Jo depolarizues (Mivacuri, vecuroni, cisatracuri, atracuri, pancurioni) Protoksidi Azotit (N2O2) Isoflurani Sevorani

Dhoma e zgjimit Periudha pas nderhyrjes kirurgjikale dhe e zgjimit kerkon nje vleresim te kujdesshem te gjendjes klinike te pacientit. 114


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Cdo ambjent operator duhet te perfshije nje strukture qe njihet edhe si “dhoma e zgjimit�, ku pacienti, pas anestezise gjenerale, qendron deri ne momentin kur funksionet e tij vitale jane rikuperuar dhe stabilizuar (koshienca, autonomia respiratore, temperatura e trupit, parametrat kadio-vaskulare, diureza, kontrolli efikas i dhimbjes etje). Kjo stukture duhet te jete e pajisur me aparatura per monitorimin kardiak, te tensionit arterial dhe saturimit. Personeli infermieror pergjegjes per ndjekjen post-operatore duhet te jete ne gjendje te njohe qe heret destabilizimin e funksioneve vitale dhe te jape ndihmen e duhur deri ne mbritjen e anestezistit. Ne fazen e zgjimit, infermieri pergjegjes duhet te monitoroje me kujdes vecanerisht parametrat e meposhtme: respiratore (oksigjenimin, frekuencen respiratore, thellesine dhe simetrine e eskursioneve kardiake), kardio-vaskulare (frekuencen kardiake, presionin arterial), dhe neurologjike (gjendjen e ndergjegjes, reflekset mbrojtese te rrugeve respiratore, si kolla dhe peshtyrja, orientimin kohe-hapesire, zbatimin e urdherave te thjeshta). Gjithashtu duhet kontrolluar temperatura e trupit, diureza dhe forca neuro-muskulare (shtrengim i dores, ngritja e kokes, levizja e anesive). Vezhgimi duhet te perfshije edhe akseset vaskulare dhe humbjet e mundshme hematike. Nqs funksionet vitale rezultojne stabile ne afat-shkurter (jo me 115


shume se nje ore) dhe parashikohet qe nuk qe nuk nevojiten kontrolle te tjera, pacienti dergohet ne pavion. Per disa paciente mund te behet i nevojshem shtrimi ne terapine intensive (TI); ky vendim mund te jete i parashikueshem dhe bazohet ne vleresimet pre-operatore per riskun, qe varet nga graviteti i interventit dhe nga gjendja klinike e pacientit, por edhe i pa parashikueshem, si pasoje e shfaqjes te komplikacioneve intaoperatore. Ne te dy rastet, infermieret e dhomes te zgjimit duhet te kujdesen qe transporti te realizohet ne siguri te plote dhe sa me shpejt te jete e mundur. Duhet te jene ne dispozicion nje burim i levizshem oksigjeni, (te kontrollohet presioni i bomboles), ambu apo nje respiratori me bateri kur pacienti eshte i intubuar si dhe paisje monitorimi per sistemet vitale. Duhen kontrolluar edhe rruget venoze dhe medikamentet qe po aplikohen, duhet te pergatiten sedative per rastet e agjitimit, kontrollohen dhe transportohen rezervat e gjakut, kur jane te disponueshme. Transferohet edhe gjithe dokumentacioni perkates dhe duhet lajmeruar edhe TI per transferimin, per te pergatitur paraprakisht ventilatoret, pompat infuzionale dhe monitoret perkates.

116


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Konsiderata praktike per anestezine gjenerale 1. Pergatitja e medikamenteve (nje hipno-induktor, nje Para fillimit te miorelaksant, nje opiat nje vagolitik dhe nje anestezise te vazokonstriktor). 2. Kontrollohet funksioni i aparatit te anestezise. pergjithshme eshte e 3. Verifikohet funksioni i laringoskopit, pergatiten tubat endotrakeale (numri i te cileve percaktohet nga anestezisti), nevojshme nje kanjule Mayo dhe nje shiringe per te mbushur dhe kontrolluar integritetin e balloni te tubit Kontrolli i 1. Montohet dhe lidhet cirkuiti pacient-ventilator, perfshire edhe bashkuesit dhe filtrin; kontrollohet cirkuiti pjese per ventilatorit pjese per te identifikuar humbje apo shkeputje te perpara mundshme. perdorimit 2. Kontrollohen qe ka gaze te fresket (ajer dhe oksigjen) dhe protoksid azoti; vleresohen ne se daljet ne mure dhe rakorderite funksionojne sic duhet, kontrollohet qe presioni i treguar nga monitoret eshte korekt 3. Kontrollohet prurja e gazeve (me stimulim apo duke bllokuar me dore linjat e furnizimit). Duhet verifikuar edhe funksioni i valvules kufizuese te presionit. 4. Vleresohet funksioni elektrik i ventilatorit 5. Cohet ventilatori ne stand-by dhe kontrollohet per humbje te mundshme

Aparaturat e nevojshme ne dhomen e zgjimit 1. Monitor kardiak 5. Sisteme aspirimi 2. Defibrilator 6. Laringoskop 3. Sistem oksigjeno-terapie 7. Tuba endotrakeale dhe kanjula tip (fluksometer, lageshtues, maska etje) Mayo 4. Sistem ventilimi manual 8. Saturimeter 9. Termometer

117


Pozicionet e pacientit ne shtratin operator Pozicioni i pacientit ne shtratin operator eshte rezultante e nje kompromisi midis adaptimit anatomo-funksional te pacientit dhe nevojes per te patur nje akses te mire kirurgjikal. Prandaj pozicionimi merr nje rendesi te vecante, sepse ndersa nga njera ane lehteson kryerjen e interventit, nga ana tjeter nje pozicionim i gabuar mund te shoqerohet me lezione te perkoheshme apo te perhershme te funksionit. Pozicioni supin horizontal: Pacienti shtrihet ne shpine, me nje jastek apo mbeshtetese nen koke. Anesite e siperme mund te vendosen pergjate trupit, ose te abduktuara, duke formuar me trungun nje kend <90 grade. Ne se kendi eshte mbi 90 grade mund te shkaktohet lezione nga terheqja e pleksit brakial. Hiperabduksioni mund te instalohet edhe gjate interventit kirurgjikal te pakten per dy arsye: sepse kirurgu, duke u mbeshtetur pa vetedije mbi parakrahun e pacientit e leviz ate ne drejtim kranial, ose sepse pacienti rreshqet ne drejtim kaudal. Pozicioni supin per litotomi ose gjinekologjik: Pozicion ne shpine me anesite e poshtme jane te ngritura dhe te hapura, me belin dhe gjunjet e perkulura, ne menyre qe te jete i arritshem perineumi. Kembet fiksohen ne mbajtese me lartesi dhe perkulje te levizshme. Ky pozicion mund te shkaktoje lezione te nervave iskiadik, poplit intern, ekstern dhe femoral. Pozicioni Tredelenburg: parashikon nje perkulje poshte te pjeses kraniale te shtratit operator. Per te shmangur rreshqitjen cefalike te pacientit duhen perdorur sisteme ankorimi, si dysheqe kunder 118


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

reshqitjes, dhe/ose shpatull-mbajtesja ne nivelin e artikulacionit akromio-klavikular. Ky pozicionim favorizon spostimin kranial te viscerave abdominale, duke lejuar nje ekspozim me te mire te atyre pelvike. Pozicioni lateral: Pacienti shtrihet ne krah, me mesin dhe gjunjet te flektuara ne 90 grade; anesia e poshtme kontrolaterale qendron gjysem e shtrire, dhe stabilizohet me nje jastek qe vendoset midis gjunjeve. Nje rrotul materiali te bute vendoset nen sqetullen e djathte per te mbeshtetur gjoksin, duke shmangur kompresionin e shpatulles apo fasciet vaskulo-nervore te anesise te siperme. Nje jastek vendoset poshte kokes lejon te mbash te lineuara kollonen cervikale me ate torakale. Anesia e siperme mbi shtrat vendoset perpara, ne abduksion dhe gjysem shtrire, ndersa anesia e siperme e lire, fiksohet ne nje mbajtese, ne abduksion dhe me bryllin e flektuar ne 90 grade. Ne se anesia e siperme lihet te mbeshtetet ne thoraks mund te verifikohen lezione kompresive te pleksit brakial midis klavikules dhe brinjes te pare. Pozicioni laterali perthyer apo pozicioni lumbotomie: Dallohet nga pozicioni i mesiperm, sepse tavolina operatore perthyhet ne nivelin e kreshtes ilake per te rritur fleksionin lateral te trungut, per te optimizuar aksesin subcostal ne nderhyrjet ne veshke. Pozicioni permbys: pacienti vendoset permbys, ne pozicion horizontal, me suportet e nevojshme te vendosura nen thoraks dhe 119


abdomen. Anesite e shumta mund te vendosen pergjate trupit apo anash kokes me ekstension ventral te shpatulles dhe fleksion te brylit. 5.2 Anstezia loko-regjionale Anestezia subaraknoidale ose anestezia spinale Eshte nje tip i anestezise loko-regjionale. Anestetiku injektohet ne hapesiren sub-araknoidale, qe kufizohet nga pia mater dhe aracnoidi dhe permban likid cerebro-spinal. Shtrirja e anestezise percaktohet nga perhapja e anestetikut ne hapesiren subaraknoidale, qe nga ana e saj eshte ne varesi te nivelit te injeksionit, nga volumi dhe pesha specifike e solucionit te perdorur (behet fjale per solucione hiper-barike kur pesha specifike eshte mbi 1.010 ne 37 grade C dhe hipo-barike kur ne te njejten temperature densiteti eshte me pak se 1.000), si dhe nga pozicioni i pacientit. Solucionet hiperbarike grumbullohen ne pikat deklive te hapesires subaraknoidale, ndersa ato hipobarike kane tendence te pluskojne. Keshtu per te perftuar nje bllok ne nivel te larte, pacienti vendoset ne pozicion Tredelenburg kur aplikohet nje anestetik hiperbarik dhe anti-Tredelenburg kur perdoret nje hipobarik. Perqendrimi i anestezikut ne kete hapesire bie shume shpejt pas injektimit, kjo vjen se pari nga dispersioni i tij qe percakton edhe shtrirjen e bllokut, por edhe nga fiksimi i ketij agjenti ne elementet nervore, pas 15-20 minutash raci-anestezia quhet â&#x20AC;&#x153;e stabilizuarâ&#x20AC;? dhe ndryshimi i pozicionit nuk e ndryshon me shtrirjen e saj. 120


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Zgjatja e kesaj anestezie eshte ne varesi te vetive te preparatit te perdorur. Kjo anestezi, pervec bllokimit te fijeve motore dhe sensitive, bllokon edhe sistemin nervor autonom, qe eshte shkak edhe e shfaqjes te ngjarjeve kardio-vaskulare gjate aplikimit te saj. Ne fakt paraliza simpatike shoqerohet me vazo-dilatacion, qe shfaqet klinikisht me bradikardi dhe hipotension. Vazoplegjia zgjat me shume se anestezia dhe prandaj eshte e nevojshme te observohet presioni arterial jo vetem gjate interventit por edhe ne periudhen post-operatore dhe eventualisht te korigjohet me aplikimin e infuzioneve te shpejta venoze, perdorimin e vazokonstriktoreve dhe atropines. Komplikacionet - Hipotensioni: perben komplikacionin me te shpeshte qe shpesh kerkon per tu korigjuar mbushjen e shtratit vaskular dhe vazopresore. - Cefalea post punksionit dural: (incidenca varion nga 1-60% ne varesi te teknikes dhe serive te ndryshme) shkaktohet nga nje traksion kaudal i vazave dhe nervave meningeale per shkak te humbjes te likidit nga vendi i punksionit. Shfaqet brenda 24-48 oreve te para. Terapia bazohet ne hidratimin, qetesi ne pozicionin horizontal dhe perdorimin e analgjezikeve, sidomos antiinflamatoreve jo-steroide. Cefalete e renda, qe i rezistojne trajtimit konservativ, jane te indikuara per â&#x20AC;&#x153;blood patchâ&#x20AC;?, qe konsiston ne injektimin e 10-20ml gjak autolog ne hapesiren peridurale, ne nje 121


nivel te afert me punksionin e meparshem. - Nause dhe te vjellat: favorizohen nga hipotensioni dhe stimulimi vagal. Parandalimi me i mire eshte shmangia e hipotensionit. - Retensioni urinar: eshte pasoje e bllokut te zgjatur te degeve sakrale qe inervojne veziken. Duhet verifikuar gjithnje mundesia e shfaqjes te ketij komplikacioni dhe kur shfaqet duhet vendosur kateter urinar. - Komplikacione neurologjike: jane te rralla por shpesh te renda. Format kryesore te tyre permbledhin sindromat meningeale: sindromen e arteries spinale anteriore, sindromin e coda equinea, aracnoiditet, kompresionet radikulare dhe kompresionet medulare. Kunderindikacionet per anestezine subaraknoidale

Absolute

Relative

          

Kundershtimi nga pacienti Alergjia nga anestetiket lokale Hipertensionin endokranial Hemikrani te renda Hipovolemi te renda, shok Kardiopati te dekompesuara Patologji neurologjike qendrore apo periferike Infeksion ne vendin e punksionit Koagulopatite Deformim i radikseve, dorsalgji Instabilitet psiqik

Anestezia loko-regjionale, konsiderata praktike a) Pergatitet nje preparat vazo-konstriktor Para fillimit (efedrine) dhe nje vago-litik (atropine) te anestezise b) Pergatitet monitorimi kardiak, mansheta e lokopresionit dhe saturim-metri rregjionale c) Verifikohet funksioni i ventilatorit, mundesia e intubimit dhe ventilimit manual te pacientit ne nevojitet: rast komplikacionesh

122


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Aget per anestezine subaraknoidale Ekzistojne lloje te ndryshme agesh per anastezine subaraknoidale qe dallojne ne thelb nga forma, maja dhe kalibri. Shumica e tyre ka tashme vetem nje interes historik, duke qene se nuk perdoren me, si aget Geere dhe Pitkin. - Quinke: maje te prere, - Sprotte: maje ovale - Whitacre: maje lapsi - Greene: Maje prerese - Pitkin Aget per anestezine subaracnoidale perbehen nga elemente te ndryshem: koni, trupi (perfaqson pjesen qe shkon nga koni deri tek maja), maja, mandrini me mbeshtjellesen, te vendosur ne trupin e ages, dhe nga dy brima, ai proksimal ne brendesi te konit, dhe vrima distale ne maje. Mandrini pershtatet ne menyre perfekte ne brendesi te trupit te ages gjate gjithe gjatesise, nuk eshte e ngjitur por e ekstratueshme. Ajo favorizon rixhiditetin dhe manovrimin e ages, sidomos atyre me kaliber te vogel. Koni, qe perben edhe porcionin proksimal, pra qe eshte me afer anestezistit, ka forme tri-konikedhe sherben per tu lidhur me shiringen. Ajo eshte gjithnje transparente, ne menyre qe te dallohet dalja e lengut cerebro-spinal. Aget klasifikohen sipas diametrit te jashtem (OD=outside diameter), dhe sipas diametrit te brendshem 123


(ID=inside diameter) dhe forma e majes. Keta elemente percaktojne formen dhe madhesine e vrimes te shkaktuar ne dura mater dhe shpejtesia me te cilen likidi ne kon pasi ka mbritur hapesiren subaraknoidale. Observimi klinik ne anestezine loko-regjionale Realizimi i nje anestezie loko-regjionale duhet te respektoje disa kritere sigurie. Perpara procedures eshte e nevojshme: 1. Te pergatitet dhe verifikohet funksioni i sistemeve te intubimit dhe ventilimit 2. Duhet garantuar nje rruge venoze e sigurt dhe me kaliber te pershtatshem per te realizuar mbushjen vaskulare dhe administrimin e medikamenteve ne rast te shfaqjes te komplikacioneve. 3. Monitorizohen parametrat vitale te pacientit duke siguruar matjen e tensionit arterial dhe oksimetrise. 4. Pergatitet nje droge vazopresore, psh efedrine, dhe nje vagolitik, psh atropine. Anestezia peri-durale Eshte nje teknike e anestezise loko-regjionale, gjate te ciles anestetiku injektohet ne hapesiren peridurale. Ekzistojne dy teknika per identifikimin e kesaj hapesire. E para, qe quhet edhe teknika â&#x20AC;&#x153;e pikes te humburâ&#x20AC;? bazohet ne ekzistencen e nje presioni peridural negativ, ndersa tjetra bazohet ne rezistencen elastike qe i kundervihet depertimit te ages nga ana e ligamentit te verdhe dhe humbjen e menjehershme te rezistences pasi depertohet ky ligament (teknika e mandrenit likuid apo gazoz). 124


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Pat nje prove aspirimi negative, mund te injektohet nje doze prove prej 3-4ml anestetiku lokal (lidokaine). Duhet pritur rreth 5 minuta per te verifikuar nje injeksion eventual intra-vaskular dhe per te perjashtuar nje injeksion subaraknoidal. Pyetet pacienti ne se ndjen ngrohtesi apo parestezi ne anesite e poshtme. Ne kete faze eshte e rendesishme: - te mbahet nje kontakt i vazhdueshem verbal me pacientin; - te realizohet monitorimi kardio-vaskular Nqs dekursi eshte normal mund te procedohet me injektimin e anestetikut. Ne kete lloj anestezie eshte e mundur te pozicionohet nje kateter ne hapesiren peridurale qe lejon edhe aplikimin e terapise nalgjezike post-operatore. Kjo terapi kerkon: - Monitorim te perditshem te pozicionit te kateterit per te kapur menjehere nje vendosje intra-vaskulare apo subaraknoidal. - Kontrollin dhe mjekimin e perditshem te vendit te injektimit. - Montorimin e efikasitetit (kontrolli dhimbjes post-operatore) duke rregulluar ne rast nevoje dozat e analgjezikeve te administruar. Pozicioni i pacientit gjate anestezise subaraknoidale dhe peridurale Pozicioni ndenjur: Pacienti ulet mbi tavolinen operatore, me kembet e mbeshtetura ne nje mbajtese, krahet kryqezohen mbi nje jastek te vendosur mbi kofshe, ndersa koka mbeshtetet ne 125


shpatullen ose gjoksin e nje asistenti te vendosur perballe tij. Pacienti duhet te flektoje shpinen pa ulur shpatullat perpara dhe pa devijime laterale per tâ&#x20AC;&#x2122;i lejuar anestezistit te zgjedhe hapesiren me te pershtatshme per punksion. Pozicioni lateral: Pacienti shtrihet nga ana qe do operohet ne rast anestezie hiperbarike, ose ne krahun e kundert, ne rast anestezie hipobarike. Kolona vertebrale perkulet ne menyre qe pacienti te zere pozicionin fetal. Kur tavolina eshte horizontale, kanali medular paraqet nje perkulje cefalike tek meshkujt dhe caudale tek femrat, per shkak te ndryshimeve anatomike te lidhura me seksin, cka duhet mbajtur parasysh gjate realizimit te anestezise. 5.3 Anestezia lokale Konsiston ne injeksionin e anestetikut lokal ne zonen e incizionit kirurgjikal Karakteristikat e anestetikeve lokale Lidokaina (xylokaina): Doza e vetme limit 200mg; koha e fillimit e shpejte; kohe-zgjatja e anestezise 1-2 ore, toksicitet relativmoderuar; shkakton vazo-dilatacion. Eshte e pershtatshme per infiltrimet subkutane, per bllokimet nervore periferike. Pergjithesisht perdoret ne perqendrime 1-2%. Mepivacaina (carbocaina): Doza e vetme limit 300mg, 500mg me vazopresor; koha e fillimit e shpejte; kohe-zgjatja 1-3 ore; toksiciteti relativ-moderuar; shkakton vazodilatacion te moderuar. Eshte e pershtatshme per injektimet subkutane, bllokadat nervore 126


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

periferike dhe ganglionare dhe per anestezi Pergjithesisht perdoret ne perqendrime 1-2%.

epidurale.

Bupivacaina (marcaina): Doza e vetme limit 150mg pa epinefrine; koha e fillimit e mesme; kohe-zgjatja 3-6 ore; toksiciteti relativisht i larte; perdoret si anestetik lokal me kohe-zgjatje te larte, ne analgjezine post-operatore dhe ne terapine e dhimbjes. Eshte e pershtatshme per infiltrime subcutane, per bllokada nervore periferike dhe per te gjitha anestezite neuro-aksiale. Pegjithesisht administrohet ne solucione 0,25-0,5%. Ropivacaina (naropina): Doza e vetme limit 250mg ne zonen peridurale; koha e fillimit e mesme; ne anestezine peridurale 7 ore anestezi dhe 4 ore bllokade motore, ne blokaden e plekseve 9-17 ore 9-17 ore anestezie. Krahasuar me bupivacainen ka nje potencial me te ulet aritmogjenik dhe distanca midis dozes te konvulsionit dhe vdekjeprurese eshte me e madhe, toksiciteti relativ eshte me i ulet. Bllokada diferenciale eshte edhe me e shprehur se sa bupivacaina, sepse efektet e saj jane kryesisht sensitive ndersa toksiciteti ndaj sistemit nervor qendror eshte mjaft me i ulet. Realizon nje analgjezi te mire por edhe ruan sistemin motorik, cka e ben mjaft te indikuar ne terapine analgjezike. Toksiciteti i ylet lejon perdorimin edhe ne perqendrime deri 1%, duke shkaktuar nje bllokim te lehte motorik. Ne perqendrime te ulta (0,2%) verehet vetem nje bllok i lehte motor, duke lejuar perdorimin e saj si terapi dhimbje postoperatore, duke lejuar mobilizimin e pacientit. Eshte e 127


pershtatshme ne infiltrimet, ne bllokadat nervore periferike dhe ne anestezine peridurale. Perdoret ne solucione me perqendrime nga 0,2-0,75 dhe 1%. Levobupivacaina (chirocaina): Doza e vetme limit 150mg pa epinafrine; koha e fillimit te veprimit e mesme; kohezgjatja 8-24 ore; toksiciteti relativ i ulet krahasuar me marcainen; ka indikacion si anestezik lokal me kohe-zgjatje te gjate, ne analgjezine postoperatore dhe ne menaxhimin e dhimbjes. Eshte e pershtatshme per infiltrim dhe bllokadat nervore periferike. Pergjithesisht perdoret ne perqendrime 0,25-0,5%. Ajo garanton nje shkalle me te larte sigurie ne analgjezine perioperatore ne anestezine pediatrike, qofte si injektim i vecante, si me infeksione te vazhdueshme.

KAPITULLI VI TERAPIA ANALGJEZIKE POST-OPERATORE Dhimbja post-operatore karakterizohet si forma me karakteristike e dhimbjes akute. Shoqata Nderkombetare per Studimin e Dhimbjes e percakton dhimbjen akute si: â&#x20AC;&#x153;nje eksperience e papelqyeshme sensoriale dhe emocionale e shoqeruar me nje demtim indor aktual ose potencialâ&#x20AC;?. Dhimbja post-operatore eshte pergjithesisht nje dhimbje e parashikueshme, qe karakterizohet nga nje intesitet i larte dhe kohe-zgjatje e shkurter, e shkaktuar nga stimulimi i receptoreve specifike si rrjedhoje e agresionit kirurgjikal. Ne individe te ndryshem perceptimi i dhimbjes, i lidhur me nje stimul te dhene eshte i ndryshem, ashtu si ka edhe nje pergjigje te ndyshme ndaj metodave terapeutike te perdorura per eliminimin e saj. Keto ndryshime jane rezultat jo vetem i patologjise te 128


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

pranishme, por varen edhe nga vendi, tipi dhe rendesia e nderhyrjes kirurgjikale, si dhe nga karakteristikat individuale dhe faktore te ndryshem jo fiziologjike, qe sherbejne si kontorna ne cdo situate dhimbje, si frika, ankthi, vetekontrolli, origjina etnikokulturale dhe eksperiencat individuale te meparshme me dhimbjen. Shoqata Italiane e Anestezise, Analgjezise dhe Terapise Intensive ka perpunuar disa rekomandime, duke u nisur nga parimi qe kontrolli i dhimbjes post-operatore duhet te perfshihet ne planin e trajtimit te “semundjes post-operatore”, qe e konsideron dhimbjen si “parametrin e peste vital”, qe duhet monitoruar njesoj se frekuenca kardiake, tensioni arterial, diureza dhe temperatura e trupit. Ne fakt, qellimi i analgjezise post-operatore pervec se permireson konfortin e pacienteve te operuar, ka objektiv te zbuse pergjigjet reflektore autonome de somatike ndaj dhimbjes dhe te permiresoje rikuperimin e e funksioneve, duke i lejuar pacientit te marre fryme, te kollitet dhe te levize me lehte duke reduktuar keshtu komplikacionet respiratore, kardio-vaskulare dhe tromboembolike. Fiziopathologjia e dhimbjes Ndjeshmeria ndaj dhimbjes behet e mundur nga nje sistem kompleks anatomik, i perbere nga receptore periferike qe kane per detyre te kapin stimulin e dhimbjes nepermjet rrugesh transmentimi specifike dhe i transmetojne ne qendra te tjera qe 129


kane detyre perpunimin e ketyre stimujve dhe modulojne pergjigjen per kontrollin e informacionit doloroz. Agresioni indor i nxitur nga agresioni kirurgjikal shkakton aktivizimin e receptoreve te vendosur ne lekure, ne muskuj dhe ne organe nepermjet clirimit te mediatoreve te inflamacionit dhe substancave algogjene, te sintetizuara dhe sintetizuara ne zonat e demtimit indor. Receptoret e dhimbjes jane terminacione te lira te fibrave aferente te tipit A-omega (receptore mekano-termike me prag te larte) dhe C (receptore multi modale) qe trnsferojne stimulin nga periferia drejt SNQ. Fibrat e tipit Akane diameter me te gjere dhe transferojne me shpejtesi sinjalin e dhimbjes qe pershkruhet si akut, shpues dhe i lokalizuar; fibrat e tipit C jane te demielinizuara, kane diameter me te ngushte dhe transportojne sinjalin me ngadale dhe me karakteristikat e nje dhimbje te shurdher dhe keq te percaktuar. Te dy llojet e fibrave perbejne 70-90% te receptoreve periferike ne nivel indor dhe e kane trupin celular ne ganglionet e vendosura ne radikset posteriore te medules spi nale. Keto qeliza ganglionare (neurone te tipit te pare) lidhen me ane fijesh tek neuronet e rendit te dyte, te vendosura ne brinjet e pasme te medules. Ne kete nivel eshte i pranishem filtri i pare qe rregullon transmetimin e impulseve te dhimbjes dhe konsiderohet si qendra fondamentale per integrimin e dhimbjes. Substanca xhelatinoze e Rolandit do te kishte nje funksion bllokues, qe do te thote nje funksion feed-back dhe kontroll lokal ne hyrjen e ndjeshmerise te 130


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

dhimbjes. Ky sistem inhibon ose lehteson kalimin e fijeve eferente te dhimbjes nga neuroni periferik ne ate spino-talamik. Mbritja masive e sinjaleve te dhimbjes ne nivelin e bririt dorsal te medules spinale con ne clirimin e neuro-transmetuesve specifike, si N-metil-D-aspartati (NMDA), qe aktivizon dhe sensibilizon receptoret spinale. Disa nga keta neurone aktivizojne moto-neuronet simpatike, qe shkaktojne qofte pergjigjet reaktive motore, si spazmat dhe kontraksionet muskulare, ashtu edhe nje pergjigje simpatike me vazo-dilatacion kutan dhe vazo-konstriksion muskular dhe visceral. Nga medula, stimujt periferike transmetohen npm fibrave aferente ne rruget e ashendente te konduksionit te dhimbjes (trakti spinotalamik) per te arritur qendrat supra-spinale. Trakti spino-talamik ndahet ne fascien neo-spinotalamike (fibra A) qe i con impulset direkt ne nivelin talamo-kortikal, dhe ne fascien paleo-spinotalamike (fibra C), qe i dergon impulset drejt substances reticulare dhe stacioneve limbike kortikale dhe nenkortikale. Ne rruge ashendente mund te dallohen dy sisteme, njeri mono ose oligo-sinaptik, qe quhet â&#x20AC;&#x153;sistemi specifikâ&#x20AC;?, qe perfshin fascien neospinotalamike, qe lejon nje percaktim te qarte te lokalizimit te dhimbjes (sensibilitet doloroz i percaktuar), me reaksione te pakta 131


afektive dhe emotive, dhe tjetri poli-sinaptik, i quajtur â&#x20AC;&#x153;sistemi jospecifikâ&#x20AC;?, qe permbledh fascien paleo-spinotalamike, qe lidhet me sjelljen afektive dhe emotive te dhimbjes. Talamusi perfaqeson qendren thelbesore te integrimit dhe perpunimit te stimujve doloroze, ne fakt lezionet talamike mbi baze vaskulare ose kompresive mund te shkaktojne nje dhimbje te fuqishme dhe te keq-lokalizuar (dhimbje talamike). Ndergjegjesimi per dhimbjen realizohet kur impulsi mbrin korteksin, ne regjionin post-central, nga ku npm integrimit me sistemin limbik, perfshin tonin afektiv dhe lejon percaktimin e lokalizimit (transmetimi). Dihet prej kohesh qe ekzistojne mekanizma deshendente, te afte te reduktojne hyrjen e stimujve te dhimbjes ne rrugen spinale npm nje mekanizmi inhibues. Kjo ka cuar ne kerkimin dhe identifikimin e sistemit endogjen te dhimbjes, sistem i cili shtrihet ne radikset spinale posteriore, qe inhibon stimujt e dhimbjes me anen e nje mekanizmi feed-back negativ. Ky sistem ka nen shenje neuronet e bririt te pasem spinal dhe traktin spino-talamik. Ky sistem aktivizohet nga stimujt elektrike, stresi, opiatet etje. Mqs rruget per kontrollin endogjen te dhimbjes jane rruge serotoninergjike dhe adrenergjike, shpjegohet efekti analgjezik dhe perforcues i opiateve, antidepresiveve triciklike, si dhe disa barnave serotoninergjike (aktive ndaj rceptoreve HT2 dhe HT5) apo bllokuesve te receptoreve alfa-2 adrenergjike (clonidina), ndersa receptoret per opiatet endogjene (encefalinat dhe beta-2132


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

endorfinat) dhe per aminat (noradrenalina dhe serotonina) jane shperndare ne te gjithe SNQ, si ne nivel spinal, ashtu edhe ne ate supra-spinal. Ne nivelin klinik, te gjithe keto mekanizma shfaqen ne forme te: hiperalgji primare (pergjigje e ekzagjeruar ndaj stimulit te dhimbjes ne vendin e lezionit), hiperalgji sekondare (shtrirje e dhimbjes edhe ne indet e pa atakuara perreth lezionit) dhe allodinia (reduktim i intesitetit te nevojshem te stimujve qe nxisin dhimbjen, duke bere qe stimuj normalisht jo-doloroze, perceptohen si te tille). Ne bazen e allodinise qendron mekanizmi i sensibilizimit periferik qe eshte nje rritje e sensibilitetit te receptoreve me prag te larte; ndersa fenomenet e hiperalgjise shpjegohen me mekanizmin e sensibilizimit central kur stimuli ngjites amplifikohet hipereksitimi i neuroneve te bririt dorsal. Stimujt e dhimbjes nepermjet sistemit ashendent ne qendrat nervore talamike dhe nen-talamike per te perfunduar ne korteks, ku dekodifikohen dhe integrohen. Nje pjese mbetet ne nivelin spinal, duke nxitur pergjigje reflektore segmentare (spazma muskulare), duke shkaktuar nje rritje te dhimbjes ne zonen e demtuar, dhe ne keto kushte shkakton rritjen e konsumit te O2, rritjen e prodhimit te laktateve dhe aktivizimin e sistemit nervor simpatik. Pergjigja supra-segmentare realizohet ne nivelin hipo-talamik, qe perben nga pikepamja neuroendokrine clirimin e hormoneve te te stresit, pra ACTH, qe shoqerohet me rritjen e hormoneve 133


katabolizante (kortizoli, glukagoni, aldosteroni, GH dhe katekolaminat), inhibimin e anabolizanteve (testosteroni dhe insulina) dhe clirimin e ADH nga hipofiza. Nga gjithe kjo vjen “reaksioni metabolik nga stresi kirurgjikal”. Pergjigja kortikale dhe integrimi afektiv i dhimbjes shkaktojne, sebashku me eksperiencat personale dhe karakteristikat e personalitetit te subjektit, ankth dhe vuajtje, te cilat rrisin fenomenet e pershkruar me siper, duke kushtezuar ndonjehere edhe rezultatin e nderhyrjes kirurgjikale. Fiz-patologjia e dhimbjes Lezioni indor » Clirimin e Substancave Algogjene » Eskitimin e Receptoreve Sensitive » Dhimbje Sistemi Qendror: Transmetimi Shkarkimi aferen i shkaktuar nga trauma kranike » Talami » Korteksi (Ndergjegjesimi) Karakteristikat e dhimbjes post-operatore Faktoretqe influencojne incidencen, intesitetin, kualitetin dhe zgjatjen e dhimbjes post-operator jane te shumte. Me te rendesishmit mund te grumbullohen ne tre grupe te medha: lliji i kirurgjise; pacienti dhe lloji i trajtimit anestetik-antalgjik te perdorur. Akti kirurgjikal shkakton ne organizem nje agresion bi-fazik, ku ne 134


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

fazen e pare impulset jane rezultat i traumes indore nga kirurgjia, ndersa ne fazen e dyte jane pasoje e pergjigjes fiziologjike inflamatore ndaj agresionit kirurgjikal. - Teknika kirurgjikale: teknikat kirurgjikale mund te influencojne intensitetin dhe kohezgjatjen e dhimbjes. Psh nje colectomi laparoscopike kerkon nje terapi antalgjike 36-48 ore, ndersa i njejti intervent i realizuar me laparotomi kerkon terapi antalgjike per 4860 ore. - Vendi dhe lloji i kirurgjise - Profili psikologjik i pacientit: Subjektet anksioze dhe depresive kane nevoje per administrimin e me shume analgjezikeve dhe paraqesin nje kufi me te ulet te dhimbjes. Ky variabilitet individual mund te shpjegohet nga fenomene farmako-kinetike, farmakodinamike dhe biologjike. Keshtu eshte e demostrueshme nje korelacion negativ midis nevojave post-operatore per analgjezike me perqendrimin ne likidin cerebro-spinal te endorfinave dhe noradrenalines. - Mosha: Femijet vuajne me shume se te rriturit, sepse me kalimin e viteve rritet pragu i dhimbjes. - Seksi: Femrat kane nje prag me te larte dhimbje se burrat. - Dhimbjet kronike: Pacientet te prekur nga dhimbje kronike konsumojne me shume analgjezike ne periudhen post-operatore. 135


Analgjezia preventive Njohurite e fituara mbi gjenezen e dhimbjes kane influencuar ne perfshirjen e “analgjezise preventive” ne konceptet klinike. Asaj i njihet nje rol i rendesishem ne reduktimin e dhimbjeve dhe te nevojave per analgjezike post-operatore. Kjo metode parashikon administrimin e hershem, para fillimit te dhimbjeve te nje analgjeziku. Qellimi eshte te parandalohet apo te reduktohet intensiteti i dhimbjes , duke menjanuar “memorizimin” e stimulit doloroz ne sistemin nervor qendror npm aplikimit te hershem te analgjezikeve. Ne bazen e saj qendrojne mekanizmat e sensibilizimit te shkaktuar nga rritjet e fenomenet e hiperalgjise primare, qe persistojne per disa dite ne zonen e incizionit, ashtu si edhe ato te hiperagjise sekondare ne zonat fqinje, qe kane nje zgjatje me te shkurter. Nje fakt i rendesishem ne kete problematike eshte edhe mundesia, qe ne periudhen post-operatore, te instalohen fenomene hiperalgjie te lidhura me nje stimulim te vazhdueshem te medules spinale si pasoje e pergjigjes inflamatore te indeve te demtuara, cka mund te reduktoje, bile edhe te anulloje efektet e nje analgjezie korekte preoperatore. Per te realizuar nje analgjezi te mire post-operatore, trajtimi analgjezik pre-operator duhet te kombinohet me nje trajtim po aq te koret post-operator, cka eviton hipersensibilizimin qe eshte rrjedhoje e lezioneve indore pasoje e agresionit kirurgjikal. 136


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Efektet e demshme te shkaktuara nga dhimbja Analgjezia post-operatore eshte e rendesishme jo vetem per shkak te dhimbjes, por edhe per shkak te efekteve sistemike qe shkakton dhimbja. Ne fakt, pas agresionit kirurgjikal, shfaqen ndryshime te rendesishme fiz-pathologjike, qe perfshihen ne konceptin e â&#x20AC;&#x153;reaksionit ndaj stresitâ&#x20AC;? dhe jane pasoje e pergjigjeve reflektore qe shkakton stimuli doloroz pergjate rruges sensitive aferente. Dhimbja post-operatore, eshte shpesh pergjegjese, npm mekanizmave te ndryshe, per disa nga komplikacionet me te rendesishme post-operatore Aparati respirator: Dhimbja shkakton nje tendence me te shprehur per respiracion siperfaqesor, per shkak te reduktimit te levizshmerise te diafragmes nga rritja e tonusit te muskujve abdominale. Ky fenomen con ne rritjen e frekuences respiratore dhe ulje te volumit pulmonar, pervecse ul efektin e kolles me pasoje grumbullimin e sekrecioneve ne rruget respiratore, cka favorizon shfaqjen e infeksioneve pulmonare dhe atelektazave. Aparati kardio-vaskular: Perfshirja e sistemit kardio-vaskular ne reaksionin ndaj stresit mund te jete shume e rezikshme. Dhimbja con ne rritjen e tonusit simpatik dhe clirimin e katekolaminave cka shoqerohet me rritjen e frekuences kardiake dhe rezistences vaskulare periferike. Ne kete menyre mund te verifikohet nje rritje e incidences te iskiemise miokardiale post-operatore, vecanerisht ne paciente koronaropate. 137


Aparati gastro-intestinal dhe uro-gjenital: Hiperaktiviteti simpatik, rezultat i dhimbjes, shoqerohet me paralize te muskulatures te lemuar duke shkaktuar nje inhibim reflektor te funksioneve gastrointestinale, qe shprehet me shfaqjen e ileusit paralitik, i cili kontribuon ne shfaqjen e nauzese, te vjellave dhe vonon fillimin e uhqimit ne rruge orale. Retensioni urinar, qe vjen edhe si pasoje e interesimit te vezikes dhe uretres nga efektet negative te dhimbjes, rrit risqet infektive dhe shpesh detyron kateterizimin urinar. Metabolizmi dhe sistemi neuro-endokrin: Impulset e dhimbjes shkaktojne nje pergjigje reflektore supra-segmentare, e cila eshte pergjegjese per ndryshime te thella neuro-endokrine, qe karakterizohet nga rritja e tonusit simpatik, e stimulimit hipotalamik, te sekrecionit te katekolaminave (niveli i adrenalinave kthehet normal pas 6-12 oresh, ndersa nor-adrenalinat mbeten te rritura edhe me gjate) dhe mbi te gjitha nga rritja e hormoneve katabolike (kortizoli, prolaktina, ACTH, ADH, GH, glukagoni, aldosteroni, renina dhe angiotenzina II), ndersa ulet sekrecioni i hormoneve anabolike si testosteroni dhe insulina. Pasojat e ketyre ndryshimeve reflektohen me rritjen e retensionit te Na dhe H2O, rritje te glicemise dhe acideve te lire yndyrore, rritje e laktateve dhe con ne nje bilanc azotik pozitiv. Krijohet keshtu nje gjendje katabolizmi, me rritjen e konsumit te oksigjenit, ulje te rezervave teproteinave, midis te cilave edhe imunoglobulinave dhe proteinave transportuese te hekurit, cka sjell 138


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

reduktimin e mbrojtjes imunitare dhe hiposideremi. Dhimbja ne Pacientet e Kirurgjise Efektet psikologjike: Dhimbja aktivizon cirkuitet kortikale qe percaktojne percepsionin e ndergjegjshem te dhimbjes dhe qe jane ne baze te shume proceseve psiko-patologjike. Kjo sjell nje rritje te ankthit dhe shfaqjen e ndjenjave negative si inati, depresioni, pagjumesia, diskonfort dhe imobilizem per shkak te frikes te rendimit te simptomatologjise te dhimbjes. Prania e gjithe ketyre ngjarjeve jo te favorshme te lidhura me dhimbjen ka nje impakt negativ mbi rezultatin perfundimtar, me rritje te morbiditetit dhe mortalitetit post-operator dhe vonesa ne mobilizimin e pacientit qe con ne rritjen e dite-qendrimit spitalor. Koagulimi dhe komplikacionet trombotike: Ne periudhen postoperatore faktoret e riskut per alterimin e koagulimit jane te shumta: imobilizmi, staza venoze, hiperagregimi trombocitar dhe statusi i hiper-koagulimit. Dhimbja mund te theksoje imobilizimin, qe shoqerohet me rritjen e riskut te komplikacioneve trombo-embolike, sidomos ne venat e thella. Ka shume studime qe tregojne efektet pozitive te anestezise dhe analgjezise periferike mbi qarkullimin e gjakut dhe rritjen e fluksit hematik periferik, me pasoje reduktimin e incidences te TVP. 139


Efektet e dhimbjes post-operatore mbi aparatet e vecanta Aparati respirator

 

Frymemarje shpeshte dhe siperfaqesore Grumbullim sekrecionesh

Aparati vaskular

kardio-

  

Rritje e frekuences kardiake Rritje e rezistences periferike Trombemboli venoze

Aparati intestinal

gastro-

  

Nause Te vjella Ileus paralitik

 

Retension hidrik Retension urinar

Status hiperkatabolik

   

Ankth Inat Depresion pagjumesi

Aparati urinar

Metabolizmi

Sfera psikologjike

Terapia e dhimbjes post-operatore Duhet theksuar se nje analgjezi korekte post-operatore fillon ne sallen e operacionit me nje teknike anestezike te pershtatshme. Ne fakt eshte demostruar nje korelacion i ngushte midis komplikacioneve post-operatore, medikamenteve dhe teknikes analgjezike. Vertet eshte e rendesishme te trajtohet sic duhet dhimbja post-operatore, por akoma me mire do te ishte parandalimi i saj nepermjet nje analgjezie te pershtatshme intra-operatore. Nqs 140


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

analgjezia intra-operatore eshte e pershtatshme, nevojat per medikamente post-operatore ulet dhe keto gjetje klinike mbeshteten plotesisht nga principet fizio-patologjike te pershkruar me siper. Koncepti i dyte thelbesor per terapine e DPO eshte qe nje terapi analgjezike korekte arrihet me mire npm administrimit te vazhdueshem te analgjezikeve krahasuar me dhenien intermitente, prandaj duhet shmangur pershkrimi â&#x20AC;&#x153;sipas nevojesâ&#x20AC;? per administrimin e analgjezikeve. Medikamentet ne dispozicion per analgjezine permbledhin anestetiket lokale, anti-inflamatoret jo steroide, opiatet e lehte (tramadol) dhe te forte (morfina, merepidine, fentanyli apo derivate te tyre). Administrimi mund te realizohet me rruge te ndryshme: - Orale. Rruga orale konsiderohet si me fiziologjikja, por karakterizohet nga nje absorbim shpesh i ngadalte dhe me nje pik te perqendrimit plazmatik te ulet dhe te vone, pervec kesaj farmakinetika kushtezohet nga gjendja funksionale e heparit. Keshtu, nqs metabolizmi hepatik eshte shume eficient medikamenti do te kete efekte te reduktuara, ndersa nqs funksioni hepatik eshte insuficient efektet mund te jene me te shprehura se zakonisht. Faktore te tjere, qofte fiziologjike, qofte te lidhur me farmakokinetiken, mund te influencojne absorbimin e medikamenteve dhe jane: motiliteti gastro-intestinal (shume 141


faktore shkaktojne staze gastrike, duke ngadalesuar absorbimin e medikamenteve), fluksi hematik splenik, dimensionet e pjesezave, formula farmaceutike si dhe faktoret fiziko-kimike te vete medikamentit. - Sublinguale: Kjo rruge ka avantazhin te hedhe drogat direkt ne qarkullimin sistemik me nje kinetike te shpejte absorbimimi, te ngjashme me ato te rrugeve endo-venoze. Eshte nje rruge e dobishme, sidomos kur nje medikament eshte instabel ndaj ph gastrik, apo metabolizohet shpejt ne nivelin hepatik, por nevojitet nje molekule shume lipo-solubile. - Subkutane: Per kete rruge administrimi jane te nevojshme preparate farmaceutike te pershtatshme per kete lloj perdorimi, gjithashtu eshte e nevojshme qe indi subkutan te mos jete i perfshire nga crregullime te perfuzionit (i ftohti, hipotensioni, vazo-konstriksioni), qe mund te vonojne dhe te pengojne absorbimin e medikamenteve. - Intramuskulare: Faktoret qe kufizojne absorbimin e medikamenteve ne lidhje me vendin e injeksionit perfaqesohen nga difuzioni i medikamentit ne inde dhe perthithja e tij nga gjaku ne nivelin muskular. Si ne rrugen subkutane, ne rastet e vazokonstriksionit per shkak te hipo-tensionit, stresit apo dhimbjes, absorbimi i medikamentit mund te jete i paparashikueshem bile edhe zero. - Endovenoze: Injektimi endovenoz eshte rruga me e sigurt dhe e shpejte per administrimin e medikamenteve dhe eshte metoda e zgjedhur per trajtimin e dhimbjes post-operatore te rende dhe te 142


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

moderuar. Ajo mund te realizohet npm boluseve, infuzione te vazhdueshme apo me kerkese. Kjo rruge te lejon mbrritjen e shpejte te pikut plazmatik maksimal, dhe sidomos ne administrimin me bolus mund te mbrihen perqendrime shume te larta plazmatike. - Perinervore, peridurale dhe subaracnoidale: Keto rruge lejojne sigurimin e nje efekti topik ne vendet receptoriale te perfshira ne gjenezen e dhimbjes npm perdorimit te medikamenteve dhe procedurave te vecanta. Mekanizmat baze te analgjezise spinale veprojne duke inhibuar transmetimin dhe eksitimin aksional dhe sinaptik npm perdorimit te: dozave te ulta te anestetikut lokal, agonisteve te receptoreve te opiateve, agoniste te receptoreve adrenergjike. Keto tre mekanizma jane sinergjike midis tyre dhe mund te perdoren njekohesisht. Medikamentet e ketyre tre kategorive nqs perdoren njekohesisht shkaktojne nje analgjezi te fuqishme spinale, me avantazhin e perdorimit te dozave te vogla, qe te vetme nuk do te ishin efikase. Infuzioni epidural mund te realizohet npm pompave, sistemeve infuzionale normale apo me bolus. - Rektale dhe transdermike: Jane teknikat me te shpeshta qe perdoren per kontrollin e dhimbjes ne moshen pediatrike, edhe pse rezorbimi rezulton shpesh i parregullt. Administrimi i medikamenteve mund te jete i vazhdueshem apo me bolus: 143


- Administrimi “sipas nevojes”: Eshte nje metodike qe determinon nje gjendje alternance midis qetesise dhe dhimbjes, ne baze te karakteristikave farmako-kinetike dhe farmako-dinamike te analgjezikut te perdorur. Pervec kesaj, suprimimi i nje dhimbje te forte te shfaqur kerkon administrimin e nje doze me te larte medikamenti. Pavaresisht se qellimi i kesaj metodikereduktimi i konsumit te medikamenteve, shpesh merret rezultati i kundert, por i shoqeruar edhe pa ndonje konfort te kenaqshem per pacientin, prandaj indikohet ne rastet me dhimbje te moderuar dhe ne gjendjet e permisuara. - Administrimi “me kohe”: Eshte metodika e zgjedhur, nqs qellimi eshte sigurimi i efekteve analgjezike konstante dhe sidomos kur pacientet paraqesin dhimbje intensive. - Administrimi “i vazhdueshem”: Paraqet nje metodike te pershtatshme dhe efikase ne trajtimin e dhimbjes akute. Eshte nje metodike ideale sepse siguron perqendrim konstante te analgjezikut ne gjak. Per realizimin e kesaj metodike jane te nevojshme medikamente qe nuk grumbullohen dhe me doza te personalizuara. Pervec kesaj eshte e nevojshme te disponohen sisteme infuzioni precize (pompa elastometrike apo elektronike) Npm ketyre sistemeve likidet shtyhen nga sistemi direkt ne vene, subkutis apo peridural. - Administrim i kontrolluar nga pacienti : Eshte nje teknike e infuzionit te vazhdueshem te analgjezikeve, por qe mund te kontrollohet nga pacienti, duke shtuar apo ulur shpejtesine apo shtuar medikamente te tjera. Per te realizuar kete metodike eshte i nevojshem nje aparat i vecante, qe lejon edhe administrimin e 144


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

medikamenteve te tjere shtese ne forme bolusi, ne doza te sakta dhe brenda dozave te lejuara. Trajtimi i dhimbjes postoperatore 

 Medikamente t e perdorur 

Analgjezike opioide

Anestetike lokale

     

Rruga administrimit

Metodika administrimit

Analgjezike jo opioide

   

Orale Sublinguale Subcutane Intramuskulare Intravenoze Perinervore: a- Peridurale b- Subaraknoidale  Rektale  Transdermike Sipas nevojes Me kohe Evazhdueshme E kontrolluar nga pacienti

145

 

 

Antiinflamatore jo steroide Inhibitore selektive COX-2

Morfina Analoge sintetike te morfines Tramadoli

  

Bupivacaina Ropivavaina Levobupivacaina


Klasifikimi i analgjezikeve Medikamentet e perdorura per kontrollin e dhimbjes post-operatore mund te klasifikohen ne baze te mekanizmit te veprimit si analgjezike opioide, jo opioide dhe anestetike lokale. Analgjeziket jo opioide Perfaqesuesit kryesore te kesaj kategorie jane anti inflamatoret jo steroide (AIJS) dhe inhibitoret selektive te COX-2. Keto medikamente indikohen per trajtimin e dhimbjes akute te lehte dhe te moderuar, por nuk jane ne gjendje te kontrollojne te vetme dhimbjen ne kirurgjina madhore. Ne keto rastet e fundit, AIJS mund te perdoren si ndihmues, duke influencuar ne reduktimin e dozave, e per pasoje, edhe ne reduktimin e efekteve anesore te opioideve madhore, si dhe ne permiresimin e kualitetit te analgjezise. Ne kete kategori bejne pjese molekula te ndryshme nga pikpamja klinike, por qe kane nje mekanizem te perbashket veprimi, ne fakt keta medikamente npm inhibimit te ciklo-oksigjenazes (COX), duke influencuar sintezen e prostaglandinave, qe perfaqsojne substancat pergjegjese ne reduktimin e pragut te stimulimit te receptoreve te dhimbjes. AIJS modulojne dhimbjen kryesisht npm reduktimit te pergjigjes inflamatore periferike, mgjs mund te influencojne edhe ne inhibimin e faktoreve qendrore baze te hiperalgjise. Studime te ndryshme me qelizat njerezore kane zbuluar dy 146


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

izoenzimave te ciklo oksigjenazes: COX-1 dhe COX-2, ndryshimi kryesor midis tyre qendron ne ekspozimin dhe regullimin e ndryshem ne nivelin indor. Ne fakt COX-1 eshte nje produkt i qelizave te shendosha, qe eshte i pranishem dhe ka funksionin te nxise sintezes e prostaglandinave qe marrin pjese ne funksionin normal qelizor (prodhimin e mukusit gastrik, ruajtjen e fluksit hematik renal, agregimin trombocitar). COX-2 eshte nje forme e ndryshuar e enzimes, qe pothuajse mungon ne situata normale, pervecse ne tru dhe korteksin renal, dhe shfaqet ne kushtet e inflamacionit apo demtimeve indore, sepse prostaglandinat e prodhuara nga kjo izo-enzime perfshihen direkt ne rregullimin e pergjigjes inflamatore dhe transmetimin e stimujve doloroze. Ne ndryshim nga analgjeziket opioide, efikasiteti i AIJS varet nga prania e proceseve inflamatore periferike apo centrale, mgjs eshte vertetuar edhe nje efekt inhibitor edhe mbi clirimin e hormoneve te stresit, e proteinave te fazes akute dhe mbi pergjigje te ndryshme imunologjike. Eshte demostruar se efektiviteti me i madh i ketyre medikamenteve arrihet kur ato administrohen perpara kirurgjise, sepse reduktojne pergjigjen e stimujve te dhimbjes ndaj demit indor, sepse ata parandalojne formimin e prostaglandinave te reja, pro nuk veprojne mbi ato te cliruara me pare, te cilat te ushtrojne funksionet e tyre hiperalgjike, si PGE2, veprimi i te cilave vazhdon per disa ore. Ulja e nivelit te prostaglandinave, qe perben edhe kushtin baze terapeutik, eshte gjithashtu pergjegjese per shfaqjen e efekteve anesore te AIJS, sic jane lezionet gastrike, demtimet renale, ulja e 147


agregimit trombocitar etje. Pazientet mund te paraqesin edhe reaksione alergjike (bronkospazma, rinite, edeme te glotisit) dhe crregullime te SNQ (cefale dhe konvulsione). Incidenca e ketyre shfaqjeve eshte shume e rralle dhe varet nga gjendjet klinike paraekzistuese te pacienteve. Disa nga keto efekte anesore mund te shmangen nga perdorimi i medikamenteve te tjere, si H2antagonistet. Analgjizeket opioide Opioidet jane sigurisht analgjezike me te fuqishem, aq sa konsiderohen medikamente te linjes te pare per kontrollin e dhimbjes te moderuar-te rende. Ata veprojne direkt mbi sistemet qendrore te perfshira ne modulimin e stimujve te dhimbjes. Morfina dhe analoget sintetike nderveprojne me receptoret specifike te membranes (receptoret e opiateve) te shperndara ne nivelin encefalik dhe te medules spinale. Vetite e opiateve te ndryshme varen nga specifiteti dhe afiniteti qe ata kane ndaj tipave dhe nentipave te ndryshme te receptoreve, duke qene se keta te fundit kane karakteristika te ndryshme farmakologjike. Mund te dallohen dy efekte te ndryshme te opiateve: nje efekt eshte “analgjezia lokale”, vecanerisht ne zonat e prekura nga procese inflamatore kronike, dhe nje efekt “analgjezik sistemik”, per shkak te aktivizimit te receptoreve ne nivelin e ganglioneve sensitive ne nivelin e radikseve dorsale. Efektet anesore te opiateve karakterizohen nga shtrirja e efektit te tyre farmakologjik, keshtu ne pacientet e trajtuar mund te verehen sedim, mioze, depresion i respiracionit, konstipacion, nauze, te 148


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

vjella, retension urinar, ndryshim i humorit, rigjiditet muskular dhe prurit. Analgjeziket opioide, ne baze te aktivitetit dhe afinitetit te tyre ndaj receptoreve te ndryshem, ndahen ne agoniste, antagoniste, agoniste te pjesshem dhe antagoniste mikste. Agonistet e mirefillte (morfina, meperidina, fentanyli, remifentanyli etje) jane me te perdorurit ne terapine antalgjike. Keta opioide, pavaresisht selektivitetit te tyre relativ per receptoret Âľ, kane nje aktivitet te moderuar edhe mbi receptoret e klasave te tjera, cka shpjegon edhe efektet e tyre analgjezike spinale dhe supraspinale, por edhe efektet anesore te lidhura me dozen dhe efektet e tyre shtese. Ndersa tramadoli eshte nje analgjezik qendror me afinitet te dobet per receptoret Âľ dhe veprimi i tij eshte modifikimi i transmetimit te impulseve te dhimbjes, npm inhibimit te rimarrjes te serotonines dhe noradrenalines. Studime te ndryshme tregojne se keto mekanizma veprojne ne menyre sinergjike ne realizimin e analgjise, me efekte te moderuara ndaj funksionin respirator. Anestetiket lokale Jane medikamente qe perdoren te vetem apo ne kombinim me opiatet ne trajtimin e dhimbjes post-operatore. Mekanizmi i veprimit te tyre eshte blokada tranzitore dhe reversibile e nervave periferike ne nivelin e aksoneve, npm nderveprimit me kanalet jonike te fijeve nervore. Nqs ata aplikohen direkt ne nerv apo ne afersi te tyre cojne ne nje 149


bllok sensitiv komplet dhe paralize motore, ndersa ne se aplikohen ne nivel spinal cojne ne nje bllok simpatik, me efekte te mepasshme neurovegjetative. Me medikamente te tilla mund te realizohet blloku nervor edhe ne nivelin e plages operatore dhe kane avantazhin jo vetem te suprimojne dhimbjen, por edhe te ushtrojne nje veprim parandalues ndaj fenomeneve sensibilues. Medikamentet me te perdorshme jane bupivakaina, ropivakaina dhe levo-bupivakaina. Adjuvantet Kortikosteroidet. Keta medikamente mund te kene nje rol ne kontrollin e dhimbjes akute dhe subakute. Efekti i tyre maksimal shprehet kur dhimbja shoqerohet me edema apo verehen fenomene te kompresionit nervor. Ata veprojne npm nje efekti antiinflamator dhe reduktimit te eksitimit neuronal duke vepruar direkt ne stabilizimin e membranave qelizore. Antidepresivet: Jane te dobishem per veprimin e tyre analgjezik, por mbi te gjitha per trajtimin e simptomave psiqike qe shoqerojne cdo forme dhimbje. Antikonvulsivet: Jane te indikuar ne dhimbjet kronike me natyre neuropatike (carbanazepina, gabapentina). Antagonistet alfa-2 adrenergjike: Stimulojne receptoret specifike pre dhe post-sinaptike te kornave posteriore, te aktivizuara nga rruget bulbo-spinale noradrenergjike, inhibitore te transmetuesve te dhimbjes. Keto medikamente inhibojne clirimin e substances P dhe 150


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

hiperpolarizojne membranat postsinaptike te neuroneve (klonidina), duke shkaktuar nje veprim analgjezik si ne niveli spinal ashtu edhe ne ate supraspinal. Ketamina: Eshte nje agonist i receptoreve te AIJS, qe zoteron nje efekt analgjezik te qarte sidomos ne nivelin kutan dhe muskuloskeletik, prandaj perdoret ne trajtimin e dhimbjeve neuropatike. Medikamentet adjuvante per kontrollin e dhimbjes postoperatore   

Korikosteroidet Antidepresivet Antikonvulsivet

Agonistet e adrenergjikeve Ketamina

alfa-2

Nivelet dhe medikamentet per kontrollin e dhimbjes 

Truri

Medula spinale

 

Nervat periferike Receptoret periferike

       

Opiatet Alfa-2 agonistet Anestetiket lokale Opiatet Alfa-2 agonistet Anestetiket lokale Anestetiket lokale Anti inflamatoret

Vleresimi i dhimbjes post-operatore (DPO) DPO mund te vleresohet duke perdorur shkalle nje-dimensionale qe bazohet mbi nje nga karakteristikat e saj: intensiteti. Keto shkalle kane avantazhin qe jane te thjeshta dhe te shpejta ne perdorimin e tyre. Ato mund te klasifikohen ne sektoriale, numerike dhe analogo-vizive. Shkallet sektoriale perdorin nje percaktim (mungon, lehte, 151


moderuar, forte, shume i forte) per te vleresuar intesitetin e dhimbjes, duke i atribuar nje perqindje. Jane te thjeshta ne perdorim por mund te sygjestjonojne pacientin dhe te influencohen nga menyra se si operatori orienton pacientin. Shkallet numerike te shkallezuara nga 0-100 japin nje vleresim ne perqindje te dhimbjes dhe jane thjeshtesisht te kuptueshme nga shumica e pacienteve. Shkallet analogjike-vizive jane me te perdorurat.Ato perbehen nga nje vije prej 10 cm ne faqen e perparme, ku pacienti shenon nivelin ku ndjen dhimbjen, ndersa faqja e mbrapme ka shifrat perkatese, ku mjeku ben vleresimin. Shkallet per vleresimin e dhimbjes     

Shkallet sektoriale

Shkallet numerike Shkallet analogjikeivizive

Mungon Lehte Moderuar Forte Shume e forte

0

50

100

1........................................5.....................................10

Konsiderata praktike Trajtimi korekt i DPO duhet te marre parasysh disa faktore: - Kontrolli i DPO fillon ne sallen e operacionit me zgjedhjen e teknikes te anestezise 152


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- Eshte e nevojshme te zgjidhet teknika e analgjezise postoperatore me e pershtatshme duke marre parasysh intensitetin e pritshem te dhimbjes ne varesi te tipit dhe kohezgjatjes te kirurgjise. - Metodikat e analgjezise preventive vonojne dhe reduktojne intensitetin e DPO, duke prevenuar fenomenet e formimit te memories spinale per dhimbjen. Keto metodika mund te jene sistemike (AIJS dhe/ose opiate) dhe/ose loko-regjionale (infiltrim zones incizionit, blokada trunkale dhe centrale) dhe duhen aplikuar para fillimit te dhimbjes. - Eshte e preferueshme qe analgjeziket te administrohen me orare fikse per 24-48 ore pas anstezise ose me infuzione te vazhdueshme. Metodika e fundit kerkon perdorimin e pompave per administrimin e analgjezikeve me rruge intravenoze ose peridurale. Pompat mund te jene: 1- Shpejtesi te vazhdueshme te paracaktuar (2-5 ml/h). Kufizimi kryesor i kesaj perzgjedhje eshte mungesa e nje veprimi te menjehershem, qe mund te shmanget me ane te injektimit me bolus, ose duke i paraprire shfaqjes te dhimbjes duke filluar aplikimin e terapise qe ne sallen operatore. 2- Shpejtesi te ndryshueshme. Keto pompa te lejojne mundesine e zgjedhjes midis shpejtesive te ndryshme, cka lejon adoptimin e dozazhit ne varesi te intensitetit te dhimbjes, qe eshte me i larte 153


oret e para mbas interventit. Ne disa modele shpejtesia e fluksit mund te varioje nga 1-10ml/h, ndersa ne disa modele te tjera, per arsye sigurie pompat kane shpejtesi te ndryshme ne baze te tipit, pash 1-2-3ml/h; 2-3-5ml/h dhe 6-8-10ml/h. 3-Infuzione konstante me mundesine e bolusit. Kjo perben nje mundesi te terapeutike te metejshme, duke qene se i jep pompave me shpejtesi konstante edhe opsionin e injektimit me bolus, qe mund te kryhen nga pacienti ne menyre autonome, pas nje trajinimi te shkurter, duke shtypur nje buton te vecante. Per te eliminuar riskun e supra-dozimit, te gjithe keto sisteme disponojne nje bllokues, qe nuk lejon injektimin me bolus per nje periudhe 1530 minuta pas injektimit te pare. - Jane te dobishme mjetet per matjen apo vleresimin e DPO ne qetesi apo levizje, qe jane lehtesisht te perdorshme, sic jane shkallet e vleresimit te DPO, te cilat lejojne edhe vleresimin e efektivitetit te terapise analgjezike. - Duhet vleresuar shfaqja e efekteve kolaterale te analgjezike, shkalla e sedacionit, frekuenca respiratore, prania e nauzese dhe te vjellave (per analgjeziket opioide), shkalla e bllokut motor, prania e retensionit urinar dhe hipotensioni (per anestetiket lokale) - Eshte e dobishme te vleresohet kontrolli i DPO me intervale te caktuara, npm nje skede specifike, e bashkeshoqeruar kjo edhe me vleresimin e indekseve vitale (presioni arterial, frekuenca kardiake, frekuenca respiratore, diureza), nivelit e dhimbjes dhe pranise te efekteve anesore. 154


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

KAPITULLI VII LEKURA (CUTIS) Lekura perben organin me te shtrire te lekures, qe perfaqeson rreth 15% te peshes dhe ka nje siperfaqe prej rreth 2m². Ajo perbehet nga 2 shtresa, nje me siperfaqesore, me natyre epiteliale, ose epiderma dhe nje te thelle me natyre konjektivale, derma, te cilat mbeshteten mbi indin adipoz subkutan. Epiderma ka nje trashesi prej 00,4-1,5mm, ne varesi te zones anatomike, dhe perbehet nga nje epitel skuamoz i shtresezuar, qe keratinizohet dhe sherben si burim i anekseve kutane (thonjte, qimet, gjendrat yndyres dhe djerses) qe zhvillohen ne thellesi te ndryshme te dermes. Njihen 5 shtresa qelizore: shtresa bazale, spinoze, granuloze, e shndritshme dhe korneoze, 4 shtresat e fundit perfaqesojne shkallet e ndryshme te maturimit korneal te qelizave te shtreses bazale apo keratinociteve. Ne nivelin e shtreses bazale gjenden melanocitet, apo qelizat qe prodhojne nje pigment te erret apo melaninen, qe kur fagocitohet nga keratinocitet behet pergjegjese per pigmentimin e lekures. Bashkimi dermo-epidermik perbehet kryesisht nga membrana bazale dhe paraqet nje strukture komplekse, qe ka per detyre te rregulloje shkembimin e qelizave dhe likideve midis dy shtresave kutane dhe ju siguron atyre mbeshtetje dhe nje mjet bashkimi. 155


Derma perben rreth 90-95% te trashesise totale te lekures dhe ndertohet nga nje sistem konjuktivo-fibroz qe permban rrjetin nervor, vaskular dhe anekset e formuara nga epiderma. Qelizat e vete dermes jane fibroblastet, makrofaget, mastocitet dhe limfocitet, por perberesi kryesor i kesaj shtrese jane fibrat kolagene, retikulare dhe elastike, te zhytura ne substancen fondamentale. Dallohet nje porcion siperfaqesor i dermes, qe quhet edhe shtresa papilare, dhe karakterizohet nga fibra me te holla dhe me te pakta ne numer, si dhe nje shtrese e thelle, e quajtur retikulare, qe perbehet nga fibra me rezistente dhe me te shumta ne numer. Vaskularizimi i lekures realizohet nga nje pleks dermik siperfaqesor, qe permban nje rrjet kapilar te pasur, arteriolat terminale dhe venulat e papilave dermike, si dhe nje rrjet dermik profund, qe perbehet nga vaza me kaliber me te madh qe lokalizohet ne afersi te indit adipoz subkutan. Epiderma eshte avaskulare dhe nutricioni i qelizave te saj kryhet me difuzion te thjeshte. Plekset limfatike dermike shoqerojne plekset vaskulare. Derma eshte e pasur me nerva: taktiliteti dhe presioni realizohen nga korpuskujt e Meissner-it dhe ato te Pacinit, ndersa temperatura dhe dhimbja transmentohen npm fijeve nervore te demielinizuara, qe perfundojne ne dermen papilare dhe folikujve pelifere. Fijet adrenergjike post-ganglionare te sistemit nervor autonom rregullojne vazo-konstriksionin, sekrecionin e gjendrave apokrine dhe kontraksionin e muskujve pelifere, ndersa sekrecionet e djerses rregullohen nga fijet kolinergjike. 156


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Vetite kryesore fizike te lekures jane: visko-elasticeti, tensioni dhe ekstensioni. Visko-elasticiteti lejon terheqjen e perkoheshme te lekures dhe e lejon te rimare pozicionin e mesiperm me nderprerjen e forces terheqese. Tensioni eshte gjendja ne te cilen ndodhet lekura ne kushte normale dhe qe lejon aderimin e duhur me planet e thella. Eksensioni shpreh aftesine elastike te lekures, sidomos ne nivelin e artikulacioneve dhe lejon levizshmerine e ketyre te fundit. Funksionet e lekures jane te shumte: sherben si bariere ndaj mikroorganizmave dhe agjenteve fizike si rezatimi ultraviolete, eshte nje organ mbrojtes, merr pjese ne ekuilibrin hidro-elektrolitik, rregullon temperaturen dhe ka nje sekrecion sekretiv e sensitiv. 7.1 Lezionet e Lekures Lekura mund te pesoje lezione nga agjente te natyres te ndryshme, qe mund te permblidhen ne tre kategori: a) agjente fizike (termike, traumatike dhe jonizues) b) agjente kimike dhe, c) agjente organike (si kepurdhat, bakteret, viruset dhe parazitet).

157


Shkaqet e lezioneve te lekures Agjente fizike

  

Termike Traumetike Jonizues

   

Baktere Kepurdha Viruse Parazite

Agjente kimike Agjente organike

Secili prej ketyre agjenteve eshte ne gjendje te demtoje lekuren dhe per rrjedhoje te shkaktoje nje reagim te saj. Temperaturat e larta jane shkak i djegieve, qe do te trajtohen ne nje tjeter kapitull, ndersa temperaturat e ulta jane shkak i ngrirjeve. Te dy keto fenomene paraqesin forma graviteti te ndryshme ne varesi te temperatures dhe kohes te ekspozimit ndaj ketyre temperaturave. Ne ngrirjet demi fillon kur temperatura ne indet e thella arrin ne menyre te shpejte ne -10 grade Celsius ose gradualisht ne -5 grade Celsius. Kjo shkaktohet kryesisht nga tromboza e arteriolave per shkak te vazo-konstriksionit intensiv dhe nga agregimi i elementeve korpuskulare te gjakut duke shfaqur kuadre te ndryshme klinike ne varesi te shkalles te demtimit. Njihen kater stade klinike te ngrirjes: edema dhe skuqja pa nekroze, prezenca e fliktenave, nekroza e lekures dhe gangrena. Agjentet traumatike perfaqsohen kryesisht nga trupat e forte qe shkaktojne kontuzine si dhe armet e ftohta e ato te zjarrit qe shkaktojne plage. Kontuzionet quhen ndryshe edhe trauma te mbyllura sepse nuk 158


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

paraqesin nderprerje te integritetit te lekures, ndersa plaget quhen trauma te hapura, sepse paraqesin nje prishje te integritetit te saj. Kontuzionet ndahen ne grade te ndryshme ne varesi te intensitetit te veprimit te faktoreve demtues, pra ne baze te shtrirjes dhe karakteristikave te demtimit qe ato shkaktojne: - Kontuzione te shkalles te pare. Karakterizohen nga ekimozat, nga infiltrimet hematike te dermes si pasoje e ruptures te vazave te vogla, nga petekiet dhe hemoragji multiple nga papilat dermike dhe nga sofuzionet hemoragjike rrjedhoje e ekstravazimeve hematike qe depozitohen ne shtresen laminare. - Kontuzione te shkalles te dyte. Ne kete rast ngjarjet hemoragjike kane nje entitet me te madh dhe karakterizohen ne menyre tipike nga hematomat, grumbullime hematike ne kavitete te formuara rishtas, qe ne rastin e kontuzioneve siperfaqesore vendosen subkutan, ndersa ne rastin e kontuzioneve profunde mund te lokalizohen intra-fascial, intra-muskular apo edhe ne organet endokraniale, intra-abdominale dhe intra-torakale. - Kontuzione te shkalles te trete. Karakterizohen nga demtime te indeve te kontuzionuara pak a shume te renda dhe shpesh nekrotizuese. Plaget, sic u permend dhe me siper, jane prishje te kontinuitetit te lekures dhe te indeve te buta te shkaktuara nga agjente mekanike, karakteristikat e te cilave varen nga agjenti shkaktues. Dallohen tipe te ndryshme plages: 159


- Plage abrazive (Abrazionet). Interesojne vetem shtresat siperfaqesore dhe jane rezultat i ferkimit te lekures me nje siperfaqe te crregullt. - Plage lacero-kontuzive (Laceracionet). Shkaktohen kur agjenti kontuziv vepron me force te madhe, duke shkaktuar per pasoje pervec kontuzionit edhe lacerimin e indeve. Keto plage mund te jene lineare, me buze te qarta ose me buze te crregullta dhe te shkateruara, te shoqeruara nga nje edeme dhe ekimoze e vete kufive. - Plage laceruese. Jane plage qe shkaktohen nga mekanizma terheqes, gjate te ciles lacerohet nje segment i kutisit dhe shpesh edhe i subkutisit. Ky segment mund te jete shkeputur plotesisht ose mund te mbetet i bashkuar me indet perreth, duke shkaktuar ate qe njihet edhe si plaga me lembo. - Plage shpuese. Jane plage te shkaktuara nga instrumente me maje dhe ne te njejten kohe preres dhe mund te jene siperfaqesore ose te depertojne ne thellesi duke interesuar edhe strukturat e shtrira me poshte. - Plage prerese. Jane plage te shkaktuar nga instrumente prerese dhe mund te jene siperfaqesore, me lembo apo te thella. - Plaget prerese-shpuese. Jane plage me penetrante nga te mesipermet, tipike per instrumente me maje por ne te njejten kohe edhe preres si thikat dhe bicaket. - Plaget nga armet e zjarrit. Shkaktohen nga plumba apo skexha 160


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

qe zoterojne nje forze kinetike te madhe, qe mund te shkaktojne plage siperfaqsore ose penetruese. Agjentet jonizues ne gjendje te demtojne lekuren dhe indet e buta jane kryesisht rezet X, gama dhe radiumi, te cilat perdoren kryesisht per arsye diagnostike dhe dhe terapeutike nga imazheristet dhe radio-terapeutet. Lezionet e shkaktuara nga keta agjente varen nga sensibiliteti specifik i indit si dhe nga intesiteti i rezatimit. Njihen format akute te rezatimit, radio-epidermite dhe radio-dermite, por edhe forma kronike si radio-distrofite dhe radi-dermite ulcero-nekrotike 7.2 Cikatrizimi Cikatrizimi perfaqeson ate teresi fenomenesh biologjike qe jane pergjigje natyrale ndaj plages dhe qe cojne ne riperteritjen e integritetit indor. Sherimi i plages eshte rezultat i nje nderveprimi kompleks midis mekanizmave indore, qelizore dhe biokimike. Dallohen dy tipe te ndryshme cikatrizimi: - Cikatrizimi per primam. Eshte ajo situate qe verifikohet kur nje plage sherohet me bashkimin korekt te dy buzeve, pa mungese vazhdimesie midis tyre. - Cikatrizimi per secundam. Eshte ajo situate qe verifikohet kur dy buzet e plages nuk bashkohen pltesisht midis tyre per shkak te nje 161


pengese apo nje hapesire midis tyre prandaj per mbylljen e plages nderhyjne mekanizma reparative me komplekse. Sherimi i plages eshte nje proces qe ndahet per arsye didaktike ne tre faza, te cilat ne realitet mbivendosen midis tyre: - Faza e inflamacionit. Fillon me formimin e koagulit hematik ne plage dhe konsiston ne shfaqjen e fenomeneve vaskulare dhe celulare. Formimi i koagulit perben nje mjet per mbylljen e provizore te plages dhe lejon migrimin ne te te qelizave pergjegjese per â&#x20AC;&#x153;pastriminâ&#x20AC;? e plages. Nga ana klinike kjo faze konsiston ne formimin e kores mbi plage. - Faza e proliferimit qelizor. Fillon rreth 1 dite pas traumes dhe intereson 3 popullata qelizore. Fibroblastet, fale nje procesi te njohur si fibroplazia, cojne ne formimin e komponenteve konjuktivale te cikatrices, qelizat endoteliale cojne ne formimin e e vazave te reja dhe qelizat epiteliale riformojne vazhdimesine e barrieres kutane. Nga pikpamja klinike kjo faze karaketerizohet fillimisht ne formimin e indit granular, vazhdon me kontraksionin e plages dhe perfundon me riepitelizimin e saj, fale proliferimit nga buzet e plages te qelizave epiteliale. - Faza e modulimit te cikatrices. Gjate kesaj faze ndodhin nje sere fenomenesh qe influencojne indin cikatricial dhe qe brenda disa muajsh ben te mundur stabilizimin e cikatrices dhe te marre nje pamje me te ngjashme me te lekures perreth. Ne fakt zvogelohen komponentet qelizore (fibroblastet dhe qelizat endoteliale) dhe rriten depozitimet e materialit fibrotik (fibra elastike dhe fibra kolagene). 162


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ka faktore te ndryshme qe favorizojne ose pengojne sherimin e nje plage dhe pjekjen e cikatrices, te cilat veprojne ne nivel lokoregjional ose ne ate sistemik. Studimi dhe njohja e mekanizmave qe rregullojne sherimin indor dhe te faktoreve qe e influencojne ate kane cuar ne trajtimin racional te plageve dhe po drejtojne taktikat per trajtimin e cikatricave patologjike. Cikatricet patologjike Cikatricet patologjike jane rezultat i nje alternimi te ekuilibrit midis sintezes dhe degradimit te kolagenit. Kur ekuilibri shkon drejt nje prodhimi me te paket te kolagenit, rezultati eshte nje cikatrice atrofike, ndersa kur ky ekuiliber spostohet drejt nje rritje te prodhimit te kolagenit, rezultati eshte nje cikatrice e shprehur, pra shfaqet ose hipertrofi ose kelloid. Cikatricet atrofike jane cikatrice te gjera, te thelluara dhe te hipopigmentuara qe formohen per shkak te interferences te faktoreve sistemike (psh: mungesa nutricionale) apo lokoregjionale (psh: crregullime vaskulare) ne procesin e cikatrizimit. Keto mund te trajtohen ose me heqje kirurgjikale ose duke trajtuar faktoret pergjegjes. Cikatricat e shprehura ndahen ne dy grupe: cikatricet hipertrofike, qe rriten brenda kufijve te plages dhe kane tendence te regredojne me kalimin e kohes, dhe cikatricet kelloide, qe kene tendence te rriten edhe tej kufive te plages origjinale dhe shume rralle shfaqin regresion spontan. Dallimi 163


klinik midis ketyre dy kategorive eshte shpesh i veshtire, sepse te dyja shfaqen si cikatrice te skuqura, te ngritura, me konsistence te rritur, qe shkaktojne prurit dhe ndonjehere dhimbje, ndersa e vetmja diference qendron ne vetine per tu rritur brenda apo edhe jashte plages origjinale. Nga pikpamja strukturore, keto dy lloj cikatricash diferencohen sepse keloidet kane nje organizim me te ulet, nga prania e fibrave premature te kolagenit dhe nga nje strome fibroze e dendur. Pavaresisht se nuk njihet ndonje faktor etiologjik i sigurt, ka majft fakte qe lejojne individualizimin e disa faktoreve predispozues, si zona e plages, mosha apo raca e pacienteve. Terapia ideale per kelloidet dhe cikatricet hipertrofike nuk eshte e percaktuar, dhe ne aktualisht nuk ka ndonje terapi mire te percaktuar.Trajtimet jane akoma empirike dhe perqindja e recidivave eshte e larte. Ekcizioni kirurgjikal, me rezatim preoperator, shoqerohet me perqindje te larte recidive dhe perdoret vetem ne lezionet qe nuk i pergjigjen terapise konservative. Terapite konservative te cikatriceve te shprehura ndahen ne fizike, si radioterapia, terapia me ultratinguj, crioterapia, presoterapia apo trajtimi me lazer, me shkalle te ndryshme suksesi; si dhe farmakologjike, si steroidet, qe injektohen in-loko, me nje perqindje suksesi 30-100%, mgjs perdorimi i tyre shoqerohet me efekte te rendesishme anesore. Perdoren gjithashtu penicilamina, acidi retinoik, sulfati i dextranit, disa anti-neoplazike dhe pllakat e silikonit. Perdorimi i ketyre te fundit ka deshmuar rezultate te mira, edhe pse mekanizmi i veprimit nuk eshte i qarte. 164


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Karakteristikat e cikatrizimit Tipi i cikatrizimit Fazat e cikatricial

procesit

    

Per primam Per secundam Faza inflamatore Faza e proliferimit Faza e modelimit

Faktoret qe pengojne sherimin e plageve  

   

 

Prania e infeksionit Prania e grumbullimeve hematike, seroze ose purulente ne nivelin e plages Mjekim i papershtatshem Prodhim i tepert te indit te granulacionit Alteracione vaskulare Terapi rezatuese

Imunosupresion Kortikosteroidet/ (rritje per shkaqe patologjike apo terapi) Mungesa/nutricionale (mungesa proteinike, vitaminike, zinku, bakri, elektrolitike) Diabeti Mosha e avancuar

  

Faktore qe favorizojne sherimin e plages  

   

Faktoret e rritje si PDGF oseTGF-ß (mediatore qe stimulojne proliferimin qelizor)

Hormoni i rritjes

Aminoacide si arginina Vitamina A Zinku Oksigjeni hiperbarik

Faktore qe predisponojne per formimin e cikatriceve te teperta   

Zona te vecanta si dhe orientimi i cikatriceve Tipe te vecanta agjentesh demtues Mosha e re

 

Njerezit me ngjyre Gjendja hormonale

Crregullime imunologjike

(me te shpeshta ne pubertet, gravidanca)

Trajtimi i cikatriceve patologjike    

Excizini kirurgjikal me ose pa radioterapi Radioterapia Ultratingujt Krioterapia 165

   

Lazer Presoterapia Steroidet Pllaka silikoni


7.3 Neoplazite Neoplazite beninje Duke mare ne konsiderate siperfaqen e madhe te lekures dhe strukturat e shumta qe e perbejne, eshte e qarte pse ajo preket nga nje numer i rendesishem lezionesh beninje e displazike. Shume prej tyre kane rendesi vetem nga ana estetike, ndersa te tjera mund te shkaktojne crregullime si dhimbje, prurit, etje, te tjera akoma meritojne vemendje sepse duhet bere diagnoze diferenciale me tumoret malinje, dhe shpesh klinikisht diferencimi eshte shume i veshtire. Bazuar ne klasifikimin histologjik te OBSH, qe bazohet ne origjinen e indit nga merr burimin patologjia do te paraqitet me poshte nje pasqyre e shkurter e lezioneve beninje me te shpeshta. Lezionet epiteliale -Keratoza seboroike. Behet fjale per nje lezion qe prek kryesisht moshat e kaluara dhe shfaqet si nje pllake verukoze, qe mund te jete e pigmentuar, dhe lokalizohet kryesisht ne fytyre, trung dhe anesite e siperme. Trajtimi konsiston ne kyretimin e lezionit. - Keratoakantoma. Eshte nje lezion me evolucion te shpejte qe sherohet ne menyre spontane dhe prek subjektet e moshuar. Karakterizohet nga nje faze fillestare kur shfaqet nje nodus i rrumbullaket me ngjyre te kuqe, qe umbilifikohet derisa ulcerohet. Trajtimi konsiston ne excizion dhe biopsi. 166


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

- Veruket. Jane lezione te shkaktuara nga viruset dhe zhvillohen kryesisht ne duar dhe kembe, me pamjen e papulave me siperfaqe te crregullt dhe diskeratozike, shpesh jane te dhimbshme. Trajtimi perfshin qe nga perdorimi i kaustikeve, krioterapia dhe deri ne heqje kirurgjikale. - Nishani verukoz. Behet fjale per nje lezion te tipit te hamartomave, i hiperpigmentuar, me dimensione te ndryshme dhe siperfaqe te crregullt, verukoze, shpesh vegjetante, qe trajtohet me kyretim. Lezionet e folikujve pilifere Cistet trikilemmale. Jane ciste sebace te rrenjes te flokut, qe shfaqen si lezione kupoli-forme, te mbuluar nga epiderme e pademtuar dhe ka nje konsistence te forte-elastike. Trajtimi eshte excizioni kirurgjikal. Lezionet e gjendrave sebace - Cistet epidermoide. Jane ciste sebace, qe prekin kryesisht te rinjte dhe adultet ne koke dhe trup. Trajtimi eshte excisioni kirurgjikal. Lezionet e sistemit melanogjenik Nevuset. Jane lezionet me te shpeshta kutane, me natyre hamartoze, qe mund te jene prezente qe ne lindje, por me shpesh 167


shfaqen ne moshen feminore. Paraqesin forma te ndryshme klinike edhe pse klasifikimi kryesor i tyre bazohet ne kriterin histologjik. Nishanet junksionale, ne te cilet grumbullimi i melanines verifikohet ne nivelin e junksionit dermo-epidermal, shfaqen si lezione te pigmentuara ne ngjyre te eret, te sheshta, qe me kalimin e kohes kane tendence te kthehen ne nevuse te perbere. Keta te fundit shfaqen si lezione makulo-papilare te pigmentuara, perfaqesojne nje migrim te qelizave melanocitare ne derme. Ne nevuset intradermale, se fundi, proliferimi i melanociteve ndodh pak a shume thelle ne derme dhe shfaqen klinikisht si papula lehtesisht te pigmentuara. Trajtimi konsiston ne excizionin kirurgjikal. - Nevusi displazik. Keto lezione karakterizohen nga proliferimi i crregullt i melanociteve, me vendosje te ngjashme te nevuseve te perbere dhe klinikisht karakterizohen nga nje pigmentim variabel, kufij te crregullt dhe dimensione mbi 5mm. Mund te degjenerojne ne melanome malinje. Excisioni kirurgjikal eshte trajtimi i zgjedhur. Lezionet e indeve fibroze - Fibromat. Jane noduse te ngritur, shpesh te pedunkuluar, qe shfaqen kryesisht ne regionet aksilare dhe cervikale. Trajtimi eshte elektro-koagulimi. - Dermato-fibroma. Eshte lezion beninj me origjine nga histiocitet, qe zhvillohen kryesisht ne anesite e poshtme, si noduse me ngjyre te geshtenjte, me siperfaqe te lemuar ose verukoze me konsistence 168


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

te forte. Trajtimi eshte excizioni kirurgjikal. Lezionet e indit adipoz - Lipomat. Jane lezione qe zhvillohen ne nivelin e indit subkutan te qafes, trungut, dhe anesive. Perbehen nga qeliza adipoze te pjekura dhe kane pamjen e tumefaksioneve me forme dhe kufij pak a shume te qarta, te mbuluara nga lekure e shendoshe. Excizioni kirurgjikal eshte terapia e zgjedhur. Lezione te vazave te gjakut - Angioma te papjekura. Jane lezione nodulare, te ngritura, me ngjyre nga roza ne te kuqe, me siperfaqe te lemuar dhe konsistence elastike, qe mund te jene te lindura apo te shfaqen qe muajin e pare te jetes. Rriten shpejt brenda 5-8 muajve te pare te jetes, per te pesuar pas muajit te 12 nje proces te ngadalte regresioni. Agresiviteti i trajtimit varet nga komplikacionet qe lidhen me rritjen e tij (obstruksion kavitetesh, verbim, hemoragji te renda etje). - Angioma te pjekura. Mund te paraqesin tablo klinike te ndryshme sipas kapilareve, venave, vazave limfatike apo arterieve qe prekin. Zakonisht jane te lindura, rriten sebashku me femijen dhe nuk pesojne regresion.

169


Neoplazite beninje te kutisit             

Lezionet epiteliale

Lezionet e folikujve pipifere Lezionet e gjendrave sebace Lezionet-e-sistemit melanogjenik

Lezionet e indeve fibrotike Lezionet e indit dhjamor Lezionet e eneve te gjakut

Keratoza seboreika Keratoakantoma Veruke Nevusi varikoz Cistet trikilemmale Cistet epidermoide Nevuset Nevuset displazike Fibroma Dermato fibroma Lipoma Angiomat e papjekura Angiomat e pjekura

Neoplazite malinje Tumoret e kutisit jane tumoret me te shpeshta ne boten perendimore. Shumica e tyre prek njerezit me lekure te bardhe qe jane ekspozuar ndaj rrezatimit diellor, rrezatimit jonizues apo rrezatimit ultra violete per nje kohe te gjate. Ka tre tipe kryesore te karcinomave kutane: a) karcinoma bazocelulare, b) carcinoma skuamoze dhe, c) melanoma. Te gjithe tumoret kutane, perjashtuar melanomen, kane nje prognoze te mire ne se trajtohen heret, sidomos karcinomat bazocelulare dhe skuamo-celulare, te cilat diagnostikohen lehte klinikisht dhe trajtohen me biopsi excizionale. 170


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Tumoret malinje te lekures ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ ď&#x201A;ˇ

Carcinoma bazo-celulare Carcinoma spino-celulare Melanoma

Carcinoma bazo-celulare Perfaqeson tumorin malinj me te shpeshte te lekures (perben rreth 50% te tumoreve malinje te lekures), ka rritje te ngadalte dhe metastazon ralle. Prek kryesisht seksin mashkull ne dekaden e 5-7 te jetes. Emri rrjedh nga ngjashmeria qe paraqesin qelizat e tij me ato te shtreses bazale te epidermes. Kuadri klinik dhe komplikacionet Carcinoma bazo-celulare eshte nje tumor i qendrueshem, qe rritet ngadale, aq sa mund te jete i pranishem me vite. Destruksioni dhe metastazimi jane te ralla (0,1%). Recidiva lokale pas heqjes te plote shkon ne 5%, sidomos kur diametri eshte >2cm, eshte i formes sklero-cikatriciale dhe kur lokalizohet ne disa zona anatomike te vecanta si perreth hundes, gojes, vesheve, syve dhe lekures nen floke. Njihen disa variante: - Bazilioma nodulare: Jane noduse te ngritur, me ngjyre roze, me 171


telangetazi te dukshme, mund te krijoje kore apo te ulcerohet. - Bazilioma siperfaqesore: Perfaqeson nje zone eritomatozekrostoze me noduse te vogla te ngritura. - Bazilioma ulcerative: Perfaqeson nje ulcerim me kufinj te qarte dhe me dysheme qe pergjaket lehtesisht. - Bazilioma e sheshte-cikatrizuese: Eshte nje zone eritromatoze bardheme, me konsistence te forte dhe me kufinj te paqarte. - Bazilioma e pigmentuar: Jane noduse te ngritur me ngjyre kafe, me kufinj te zinj dhe mund te ulcerohet. Diagnoza Dyshimi diagnostik eshte klinik, ndersa konfirmimi realizohet me ane te biopsise ekcizionale apo incizionale. Trajtimi - Ekcizion kirurgjikal deri ne distance 2-5mm nga kufijte e tumorit, ne varesi te permasave te tumorit. Tipi i sheshte-cikatricial dhe recidivat kerkojne ekcizion ne distance nga kufijte e tumorit 710mm. Thellesia e ekcizionit korespondon me indin subkutan. Ne qofte se kufijte e ekcizionit, ne ekzaminimin histopatologjik, rezultojne te perfshira nga tumori do te verehet recidive ne 35% te rasteve dhe ne keto raste ajo do te jete me e shtrire se tumori primar ne 30% te 172


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

rasteve. - Kyretimi dhe elektrokoagulimi rezervohen per karcinomat bazocelulare siperfaqesore te trungut dhe ekstremiteteve me recidive 310%, ndersa recidiva shkon ne 46% kur lokalizohet ne koke dhe qafe. - Radio-terapia perdoret per karcinoma te vogla, ne pacientet mbi 65 vjec, me nje recidive 5-11%. - Terapia me lazer perdoret per format siperfaqesore. - 5-fluoracili, ne forme pomade 5%, me dy aplikime ne dite per 3 jave ne fytyre dhe 6 jave ne zonat e tjera ka nje recidive 20-50%. Karcinoma bazo-celulare Etiologjia

Lloji

Terapia

             

Rrezatim ultraviolete Rezatim jonizues Imuno-supresion Arseniku Nodular Siperfaqesor Ulcerativ I sheshte-cikatrizues I pigmentuar Ekcizioni kirurgjikal Elektro-koagulim Radio-terapi Lazer-terapi Pomade 5-fluoracili

173


Karcinoma spino-celulare Perfaqeson tumorin malinj te dyte me te shpeshte te lekures, me rritje mjaft te shpeshte, qe shfaqet brenda 2-3 muajsh, qe prek kryesisht disa zona anatomike, si buza e poshtme, veshi apo kurrizi i dores, intereson me shume seksin mashkull ne dekaden 6-7 te jetes. E mer emrin nga ngjashmeria qe paraqesin qelizat e ketij tumori me ate te shtreses spino-celulare te epidermes, me nje tendence te shprehur per keratizim. Faktori kryesor etiologjik, qe eshte rrezatimi diellor, eshte i njejte me ate te karcinomes bazo-celulare. Kjo karcinome veshtire te shfaqet mbi lekuren e shendoshe, por zhvillohet mbi lezione preekzistuese si keratozat atinike, semundja Bowen, xeroderma pigmentoza, cikatricet nga djegiet, infeksionet granulomatoze, ulcerat venoze etje. Kuadri klinik dhe komplikacionet Eshte nje tumor qe rritet shpejt, ne 2-3 muaj, dhe ka tendence te preke disa zona anatomike si buza e poshtme, llapen e veshit dhe shpinen e dores. Risku i metastazimit eshte 2-3%, mgjs lezionet e buzes dhe ato te medha te veshit, ballit, temthit e shpines te dores kane tendence metastazimi 10-20%. Ka nje recidive prej 6% sidomos ne disa raste te vecanta si: kur ka diameter mbi 1cm, diferencim te ulet, invadon dermen e thelle apo indin subcutan. 174


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Ka disa forma klinike - Forma nodulare: paraqitet ne formen e noduseve te kuqeremte eritomatoze dhe ulcerohet dhe erozionohet shpejt. - Forma ulcerative: paraqitet ne formen e ulcerave me kufinj te dallueshem, me konsistence te larte dhe me dysheme qe gjakos lehtesisht. - Forma infiltrative: paraqitet ne formen e nje pllake lehtesisht te ngritur, te forte dhe lehtesisht hiperemike. - Forma vegjetative: paraqitet si nje lezion i ngritur dhe me lobuse te crregullt, me siperfaqe te erozionuar. Diagnoza Diagnoza suspektohet nga klinika dhe konfirmohet nga ekzaminimi histo-patologjik me biopsi ekcizionale ose incizionale. Trajtimi Ekcereze kirurgjikale deri ne distance 3-4mm nga kufinjte e tumorit, ndersa recidivat kerkojne ekscizim 7-10mm nga kufinjte e tumorit. Kur ka prekje te limfonodujve ose kur vendoset ne zona te vecanta (zona gjenitale apo kaviteti i gojes) indikohet edhe kyrazhi limfatik 175


i stacioneve satelite. Trajtimet e tjera te pershkruara ne karcinomen bazo-celulare sherbejne pergjithesisht si metoda paliative, kur patologjia eshte shume e avancuar apo ne moshat e thyera.

Gjendjet kanceroze

Tipet

Carcinoma spino-celulare pre Keratoze atinike  Semundja Bowen  Xeroderma pigmentoza  Cikatricet e djegies  Infeksionet granulomatoze  Ulcerat venoze  Nodulare  Ulcerative  Infiltrative  Vegjetative

Melanoma Melanoma mund te percaktohet si nje neoplazi malinje qe eshte rezultat i transformimit te cfaredo qelize qe eshte ne gjendje te prodhoje melanine, prandaj edhe lekura eshte organi me i prekur, mgjs mund te marre origjine edhe ne organe te tjera si syri, kaviteti i gojes, ezofagu, meninget etje. Megjithese ka nje incidence shume me te ulet se carcinomat bazo apo spino-celulare, perben pa dyshim tumorin me agresiv, me nje mortalitet prej 25%. Melanoma perben rreth 2 perqind te te gjithe tumoreve malinje, mgjs incidenca ka nje tendence rritje te shprehur ne vitet e fundit. Prek me shpesh femrat dhe shfaqet kryesisht ne dekaden 4-5 te jetes. 176


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Faktori kryesor etiologjik duket te jete edhe ne kete rast rrezatimi diellor. Ka nje raport te diskutueshem midis nishaneve dhe melanomave, keshtu ne se prania e nevuseve te shumte dhe te pigmentuar ne menyre te crregullt perben faktor risku per shfaqen e melanomave, vetem 10% e tyre zhvillohen nbi nje nevus apo xerodermen pigmentoze. Kuadri klinik dhe komplikacionet Njihen disa forma te melanomave, me pamje dhe sjellje klinike te ndryshme: - Melanoma me rritje siperfaqesore: perben formen me te shpeshte, 50-70% te melanomave, dhe karakterizohet nga nje rritje e ngadalte siperfaqesore, qe mund te zhvillohet per muaj apo vite, periudhe gjate te ciles lezioni duket si nje formacion me ngjyre ne kafe, me kufinj te crregullt, qe pasohet ne nje faze te mevonshme nga rritja vertikale qe paralajmerohet nga shfaqja e noduseve, ulceracioneve dhe gjakosjeve spontane. - Melanoma nodulare: Perben formen e dyte me te shpeshte (1020%) dhe eshte ajo me malinje. Karakterizohet nga mungesa e rritjes siperfaqesore dhe invadimi i hershem i shtresave te thella. Paraqitet si nje nodus i ngritur, me ngjyre te kuqeremte ne kafe, me tendence per ulcerim te hershem. - Melanoma mbi lentigon malinje: Perfaqeson rreth 10% te melanomave dhe perben transformimin malinj te melanoses Dubreuihl-Hutchinson, qe eshte nje forme e malanomes in situ me 177


dekurs te gjate (30-40 vjet). Shenjat e transformimit te melanoses, qe duket e sheshte dhe e pigmentuar ne menyre te crregullt, perbehen nga shfaqja e noduseve, njollave dhe erozioneve. Perben formen me pak agresive te melanomave dhe prek kryesisht zonen cerviko-faciale dhe seksin femer. - Melanoma akro-lentiginoze: Perben 5% te melanomave, shfaqet ne anesi dhe karakterizohet nga nje rritje e shkurter siperfaqesore, qe shoqerohet nga nje faze e rritjes te shpejte vertikale. Perben nje variant shume agresiv te melanomes dhe shfaqet si nje lezion i pigmentuar ne menyre te crregullt dhe siperfaqe hiperkeratoze. Diagnoza Dyshimi diagnostik vendoset klinikisht, shenjat qe bejne te dyshosh per shfaqjen e kesaj patologjie permblidhen ne formen e ABCDE: 

A asimetria e lezionit

B borde te crregullt, si “harte gjeografike”

C kolorim kafe te erret, te zeze ose polikromik

D dimensione mbi 6mm

E evolucioni i lezionit karakterizohet nga rritja e dimensioneve, ndryshimi i siperfaqes, episode gjakosje spontane, dhimbje dhe prurit. Diagnoza perfundimtare behet me anen e ekzaminimit histopatologjik te biopsise ekcizionale. Kur konfirmohet prania e 178


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

melanomes jane te dhenat histo-patologjike qe perbejne bazen per te gjykuar mbi evolucionin dhe prognozen dhe karakterizohen nga: - niveli i infiltrimit - thellesia e ulcerimit - reaksioni limfocitar ne nivelin e indeve nen shtresen e thelle te lezionit - prania e metastazave mikroskopike ne nivelin e limfonodujve rajonale. Kriteri perfundimtar perbehet nga niveli i infiltrimit te neoplazise, qe mund te shprehet ne terma topografike (nivelet e Clark-ut) apo ne vlera milimetriken (klasifikimi Breslow). Duhet bere edhe stadifikimi i plote i semundjes qe perfshin - ekzaminimin objektiv te kujdesshem - vleresimin e funksionit hepatik - grafi toraksi - echografi hepatike - CT-scan cerebral Me realizimin e nje kuadri te plote te perhapjes lokale dhe sistemike te semundjes, mund te realizohet stadifikimi, cka lejon vleresimin e prognozes te pacientit dhe programimin korekt te planit te trajtimit. Trajtimi 179


Trajtimi i melanomes eshte se pari kirurgjikal. Ekcizimi duhet te realizohet duke shkuar deri 1cm nga kufijte e tumorit per melanomat me permasa deri 2mm, per ato mbi 2mm rekomandohet ekcizioni deri ne 3cm. Kufiri i poshtem eshte plani suprafascial. Kirurgjia mund te pasohet nga: - radioterapia, perdoret rralle sepse melanomat jane radiorezistente - imunoterapia, vaksina (faze eksperimentale), interferon, antikorpe monoklonale - kimio-terapia Melanoma Faktore

  

Format

        

Shfaqjet kutane qe te bejne te dyshosh per zhvillimin e melanomes

Rrezatimi diellor Korelacion me xeroderma pigmentoze 10% shfaqet mbi nje nevus preekzistues Me rritje siperfaqesore Nodulare Mbi lentigon malinje Acro-lentiginoze Asimetria Borde te crregullt Policromia Rritja e shpejte Gjakosja

180


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Stadi IA IB IIA IIB III

IV

Stadifikimi i melanomaes Karakteristikat Melanome<0,75mm ose niveli II sipas Clark (T1N0M0) Melanome 0,76-1,5mm ose niveli III sipas Clark (T2N0M0) Melanome 1,5-4mm ose niveli IV sipas Clark (T3N0M0) Melanome mbi 4mm ose niveli V sipas Clark (T4N0M0) Metastaza ne limfonodujt regjionale ose metastaza te tranzitit, me pak se 5, pa perfshirje te limfonodujve regjionale (cdo T, N2M0) Metastaza te avancuara ne limfonodujt regjionale (cdoT, N2M0) ose metastaza ne distance (cdo T, cdo N, M1 ose M2)

Trajtimi i melanomave  

Stadi I II III

IV

 

Ekscereza kirurgjikale Radioterapia

Imunoterapia Kimioterapia

Mbijetesa ne baze te stadit te semundjes 5 vjet 10 vjet 97% 95% 76% 64% 41% 29%

2%

-

181


KAPITULLI VIII EZOFAGU Ezofagu eshte nje organ muskular, kavitar, rreth 30cm i gjate, qe shtrihet nga kartilago krikoide deri ne stomak. Pergjate tij ka dy ngushtica fiziologjike, qe lokalizohen atje ku ezofagu ka raport me harkun e aortes dhe bronkun e djathte. Mund te ndahet ne ezofagun cervikal, torakal dhe abdominal. Vaskularizimi sigurohet nga arterie te vogla qe e ndjekin pergjate rruges te tij dhe qe dalin nga arteria tiroidea inferior, nga arteriet carotide komune, cervikale, bronkiale, aorta torakale, arteria gastrika sinistra dhe nga aretria frenika sinistra. Drenazhi venoz perfundon ne venat tiroide ineriore ne porcionin cervikal, ne venat azigos dhe hemi-azigos ne porcionin torakal dhe ne venen gastrica sinistra ne porcionin abdominal. Drenazhi limfatik drejtohet drejt limfonodujve torakale per 2/3 siperme te ezofagut, ndersa drejt limfonodujve celiake ne 1/3 inferiore te tij. Ai perbehet nga disa shtresa: mukoza, submukoza, shtresa muskulare dhe seroza ne porcionin abdominal. Mukoza vishet me epitel skuamoz shumeshtresor, te organizuar ne plika gjatesore. Nje zone me epitel junksional, e perbere nga 182


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

migrimi i qelizave te epitelit gastrik, vendoset ne 1/3 inferiore, ne zonen e junksionit ezo-gastrik. Submukoza, qe eshte shume e vaskularizuar, perbehet nga ind konjuktiv elastik, brenda te cilit ndodhen gjendrat mucifere te ezofagut, qe prodhojne mukus. Tunika muskulare perbehet nga 2 shtresa: shtresa e jashtme me fije me shtrirje longitudinale, dhe ajo e brendshme me fije semicirkulare. Muskulatura eshte e strijuar ne 2/3 superiore te ezofagut, ndersa e lemuar ne 1/3 inferiore te tij. Ne 1/3 superiore, tunika muskulare shpeshtesohet duke formuar sfinkterin ezofageal superior, ndersa ne afersi te junksionit ezo-gastrik formon sfinkterin ezofageal te poshtem. Diagnoza Ekzaminimi radiologjik me kontrast Ekzaminimi radiologjik me kontrast, barium ose gastrografine, perfaqeson ekzaminimin radiologjik standart ne rastet e planifikuara. Lejon vleresimin e vendosjes dhe kalibrit te ezofagut, duke evidentuar ngushtica, zgjerime apo fleksione eventuale. Kur shoqerohet me radioskopine lejon vleresimin e crregullimeve te motilitetit ezofageal. Kur ekzaminimi kryhet duke e vendosur pacientin ne pozicion Tredelenburg lejon diagnostikimin e refluksit apo hernieve hiatale.

183


Ezofagoskopia Ekzaminimi endoskopik i kryer me instrument fleksibel perfaqeson nje mjet diagnostik te pazvendesueshem per patologjite e ezofagut. Lejon stadifikimin e ezofagiteve dhe vlereson shfaqjen e komplikacioneve. Ne rastet e crregullimeve motorike ajo mund te zbuloje edhe pranine e patologjive organike konkomitante. Se fundi, kur dyshohet prania e nje patologjie malinje, sherben per marrjen e biopsise dhe siguron diagnozen histo-patologjike. Echo-endoskopia Behet fjale per nje ekzaminim echografik te kryer ne rruge endoluminale. Eshte nje metode ekzaminimi shume e dobishme dhe e besueshme per vleresimin e shtrirjes intramurale te nje lezioni neoplazik te ezofagut si dhe interesimin e limfonodujve periezofageale. Manometria ezofageale Sherben per vleresimin e ndryshimeve te presionit ezofageal ne segmente te ndryshme te tij, duke vleresuar keshtu aktivitetin motorik te ezofagut. Realizohet npm nje kateteri te mbushur me uje, qe futet me rruge nazo-gastrike. Manometria ka nje rendesi te vecante ne studimin e motilitetit ezofageal. Ph-metria e ezofagut Ph-metria 24 oreshe perben standartin e arte per diagnozen e refluksit gastro-ezofageal. Npm nje sonde nazo-ezofageale, ne fundin e te ciles lidhet nje elektrode, mundesohet matja 24-oreshe e Ph ezofageal, qe ne kushte normale eshte 6-7. Vlerat e Ph nen 4 interpretohen si patognomonike per refluksin gastro-ezofageal. 184


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Npm nje procesori mund te regjistrohen te gjitha ndryshimet gjate 24-oreshit, te perpunohen te dhenat duke siguruar perjashtimin apo konfirmimin e diagnozes te refluksit acid patologjik. Shintigrafia e ezofagut Ky ekzaminim perdoret per vleresimin e kohes dhe karakteristikave te tranzitit ezofageal. Realizohet npm injektimit te substancave te markuar me teknecium. Ka indikacione te kufizuara ne semundjen e refluksit apo ne crregullimet motilitetit ezofageal. 8.1 Semundjet Funksionale te Ezofagut Semundjet funksionale jane patologji beninje qe karakterizohen nga crregullime te tipit motor te sfinktereve apo ezofagut ne teresi. Ato mund te jene primare apo sekondare, si rezultat i patologjive sistemike si sklerodermia, diabeti melit, semundjet neuromuskulare apo semundja Chagas.

Primare    

Klasifikimi i crregullimeve motore te ezofagut Sekondare    

Akalazia Spazma ezofageale difuze Nutcracker Crregullime motorike jo specifike

Skelerodermia Diabeti melit Semundje neuro-muskulare Semundja e Chagas

Achalazia Akalazia perben crregullimin motor me te njohur dhe konsiston ne 185


mungesen e peristaltikes te ezofagut e shoqeruar kjo me mungesen e relaksimit te sfinkterit te poshtem ezofageal gjate akteve te gelltitjes. Ne perendim ka nje incidence 1:100 000 banore dhe shfaqet kryesisht gjate dekades 3-5 te jetes. Etiologjia e semundjes nuk eshte e njohur, mgjs ne keta paciente eshte dokumentuar degjenerimi i plekseve mioenterike te Meisner dhe Auerbach. Kuadri klinik dhe komplikacionet Anamneza e pacienteve me akalazi karakterizohet nga nje rritje progresive e simptomatologjise. Simptoma kryesore dhe me e hershme eshte disfagia. Ne fillim ajo mund te jete intermitente dhe shpesh shfaqet gjate marrjes te lengjeve (disfagia paradokse). Me avancimin e semundjes disfagia behet mikste, si per lengjet, ashtu edhe per ushqimet e forta. Regurgitimi i permbajtjes ushqimore te patretur, si pas ushqimit ashtu edhe gjate nates perben nje nga arsyet e komplikacioneve respiratore. Pacienti mund te paraqese edhe odinofagi apo dhimbje torakale, sidomos pas marrjes te ushqimit. Mund te verehet edhe renie e rendesishme ne peshe. Diagnoza Ekzaminimi me barium evidenton nje ezofag atonik, te dilatuar, kalim te veshtiresuar te kontrastit ne stomak (pamja e bishtit te miut) per shkak te nje hapje deficitare te sfinkterit ezofageal inferior. Ne fazat me te avancuara ezofagu mund te verehet shume i dilatuar duke marre pamjen e mega-ezofagut. 186


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Fibroezofagoskopia sherben per diagnozen diferenciale me stenozat organike, qe mund te prezantohen me kliniken tipike te akalazise (pseudo-akalazia). Se fundmi, si ne te gjithe crregullimet motore, ekzaminimi manometrik eshte thelbesor per konfirmimin e diagnozes, ku evidentohet mungesa e peristaltikes efikase pergjate ezofagut. Ne rastet kur nuk regjistrohet prania e valeve jo peristaltike, por me gjeresi te shtuar, akalazia emerohet si akalazi e fuqishme. Akalzia         

Simptomat

Ekzaminimet instrumentare

Disfagia Regurgitimi Odinofagia Dhimbje torakale Piroze Humbje ne peshe Radiografia me barium Endoskopia manometria

Trajtimi Trajtimi i pacienteve me akalazi simptomatike mund te jete e llojit endoskopik ose kirurgjikal. Terapia medikamentoze konsiston ne perdorimin e calci-bllokueseve, qe veprojne duke relaksuar sfinkterin ezofageal inferior, por jane pak efektive dhe paraqesin efekte anesore te rendesishme.

187


Trajtimi endoskopik konsiston ne dilatacionin pneumatik te ezofagut distal npm ballonave te fryre me diameter te ndryshem. Kjo taktike jep rezultate te mira per periudha te shkurtra, por ne terma afatgjate shoqerohet me rishfaqjen e simptomave dhe kerkon trajtim ciklik. Ne vitet e fundit ne trajtimin endoskopik eshte provuar edhe injektimi i toksinave botulinike ne nivelin e junksionit gastroezofageal me rezultate te ndryshme. Aktualisht terapia e zgjedhur mbetet ajo kirurgjikale, qe konsiston ne miotomine ekstramukoze, qe realizohet ne 7cm e fundit te ezofagut dhe zgjatet per rreth 2cm ne muskulaturen gastrike per te shmangur cdo pengese presore. Ky intervent mund te realizohet edhe ne laparoskopi dhe shpesh shoqerohet me nje procedure antirefluks, per te evituar refluksin qe rezulton nga humbja e tonusit te sfinkterit te poshtem. Spazma ezofageale difuze Behet fjale per nje crregullim motor, qe karakterizohet nga kontraktura spastike te ezofagut, te shoqeruara me alterime te peristaltikes. Simptomat me te shpeshta jane dhimbja retrosternale dhe disfagia. Diagnoza vendoset me anen e ekzaminimit radiologjik me kontrast qe evidenton qe evidenton pranine e kontraksioneve segmentare te ezofagut (ezofag ne formen e hapeses te konservave). Manometria eshte ekzaminimi zgjedhur, qe evidenton ne menyre patognomike vale peristaltike me gjeresi dhe gjatesi te rritur dhe mungese te 188


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

peristaltikes ne 40% te akteve te gelltitjes. Nje kuader klinik dhe radiologjik i ngjashem eshte i pranishem edhe ne ezofagun Nutcracker, qe diferencohet nga spazma vetem gjate ekzaminimit manometrik, qe evidenton pranine e nje peristaltike normale, por me vale me te gjera dhe me te zgjatura ne nivelin e ezofagut distal. Ne te dy rastet trajtimi konsiston ne miotomine e gjithe ezofagut, qe realizohet me rruge torakale. Se fundmi, mund te shfaqen edhe alterime funksionale te rralla, si hipertonia e sfinkterit te poshtem ezofageal, moskordinimi faringoezofageal, te cilat jo gjithnje jane simptomatike, qe emerohen edhe si crregullime motore jo specifike, diagnoza e te cilave mund te realizohet vetem me manometri. 8.2 Divertikujt e Ezofagut Divertikujt jane dalje skiforme te pareteve te ezofagut dhe pergjithesisht bejne pjese ne patologjite e fituara. Ne baze te lokalizimit ndahen ne faringo-ezofageale, si divertikuli i Zenker, juksta bronkiale dhe epifrenike, ndersa sipas patogenezes ndahen ne divertikuj te pulsioni dhe te traksionit. Divertikujt e pulsionit jane pasoje e rritjes te presionit endoezofageal, qe favorizon nje dalje graduale te mukozes te ezofagut npm nje zone me rezistence me te ulur te shtresaes muskulare te tij. Ne kete kategori bejne pjese divertikujt faringo-ezofageale, ata 189


epifrenike si dhe pjesa me e madhe e atyre juksta-bronkiale. Divertikujt e traksionit jane pasoje e nje procesi terheqes si pasoje e formimit te indeve cikatriciale ne strukturat peri-bronkiale qe i jane nenshtruar nje procesi inflamator. Me pare kane qene klasike divertikujt e traksionit si pasoje e TBC. Klasifikimi anatomik dhe patogjenetik i divertikujve Divertikujt e ezofagut Lokalizimi Patogjeneza Faringo-ezofageale Pulsioni Juksta-bronkiale Pulsioni/Traksioni Epifrenike Pulsioni

Divertikuli faringo-ezofageal (Zenker) Divertikuli i Zenker eshte ai qe diagnostikohet me shpesh. Behet fjale per nje divertikul pulsioni, qe shoqerohet shpesh me alterim te motorikes te sfinkterit ezofageal superior, qe con ne rritjen e presionit endo-luminal, qe nga ana e tij lehteson daljen e mukozes jashte pareteve te ezofagut ne zonen e dobet qe lokalizohet muskulit kostriktor inferior te farinksit dhe muskulit krikofaringeal (trekendeshi i Killiam). Kuadri klinik dhe komplikacionet Simptomi kryesor eshte disfagia cervikale, pergjithesisht e tipit mikst, qe rritet ne menyre progresive me rritjen e dimensioneve te divertikulit, fundi i te cilit komprimon ezofagun. Pacienti mund te referoje edhe pranine e regurgitimit te materialeve te ndenjura dhe 190


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

me ere te keqe. Pervec divertikulitit dhe perforacionit, qe jane te rralla, divertikuli i Zenker mund te komplikohet me probleme pulmonare dhe respiratore, pasoje e inhalimit te materialeve te grumbulluara ne divertikul. Vetem kur divertikuli mer permasa te medha eshte i mundur evidentimi i tij gjate palpimit ne nivelin latero-cervikal. Si gjithe divertikujt mund te komplikohet me gjakosje. Ka korelacion te ulet me shfaqjen e patologjive malinje. Diagnoza Diagnoza e divertikulit te Zenker behet kryesisht npm ekzaminimit me barium. Endoskopia nuk jep te dhena shtese, por mund te shkaktohet perforimi jatrogjenik i tij. Diagnoza mund te plotesohet me manometrine, qe evidenton rritjen e presionit ne nivelin e sfinkterit te siperm ezofageal. Trajtimi Divertikuli i Zenker duhet te trajtohet vetem kur eshte simptomatik. Terapia klasike konsiston ne divertikulectomine kirurgjikale te shoqeruar me miotomi te muskulatures rrethuese. Ne rastet e divertikujve te vegjel dhe ne paciente me risk te larte kirurgjikal procedura mund te kryhet edhe me rruge endoskopike.

191


Divertikuli i Zenker        

Simptomat

Ekzaminimet instrumentare

Disfagia Regurgitacioni Aspirimi Arome e keqe Radiografi me barium Endoskopi Manometria Ph-metria

Divertikujt juksta-bronkiale Divertikujt e nje te tretes te mesme te ezofagut kane zakonisht permasa te vogla dhe shpesh jane asimptomatike. Ne te shkuaren trajtoheshin gjithmone si te tipit te traksionit, ndersa sot akuzohen shpesh si faktore patogjenike crregullimet e motorikes te ezofagut distal, pra si pasoje e rritjes te presionit endoluminar, ose divertikul pulsioni. Ne rastet simptomatike pacienti ankon per disfagi, dhimbje torakale dhe regurgitim. Trajtimi eshte i ngjashem me ate te divertikujve cervikale. Divertikujt epifrenike Behet fjale per divertikuj te vendosur ne 1/3 inferiore te ezofagut, mbi diafragem. Ata jane gjithnje divertikuj pulsioni dhe shoqerojne prishjet e motilitetit ezofageal apo rritjen e tonusit te sfinkerit te poshtem. Kur jane simptomatike, shoqerohen shpesh me disfagi, regurgitim dhe simptoma te refluksit gastro-ezofageal. Diagnoza realizohet fale ekzaminimeve te permendura me pare, 192


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

duke patur parasysh qe kur dyshohet refluksi eshte e nevojshme te realizohet manometria dhe Ph-metria. Terapia kirurgjikale eshte e indikuar ne pacientet simptomatike dhe konsiston ne divertikulektomi dhe miotomi te shoqeruar me nje procedure anti-refluks. Perkujdesja ne pacientet e operuar me ezofagomiotomi - Vleresimi i dhimbjes post-operatore - Perkujdesja ndaj sondes nazo-gastrike, nuk duhet rivendosur sonda ne rast se largohet aksidentalisht, per shkak te riskut per perforacion te mukozes. - Rifillimi i ushqyerjes: diete e lengshme ne ditet e para. 8.3 Neoplazite e Ezofagut Neoplazite malinje Kanceri i ezofagut, pavaresisht perparimeve diagnostike dhe terapeutike te ketyre viteve te fundit, mbetet nje nga neoplazite me prognoze me te keqe. Kjo neoplazi ka nje incidence te larte, 50100:100 000 banore, sidomos ne zonen qe kufizohet nga deti Kaspik ne Kine. Ne Europe incidenca me e larte konstatohet ne disa zona te Frances, si Normandia dhe Calvadosi, ne Itali ne zonen verilindore, ku vdekshmeria nga kjo patologji eshte dy here me e larte se ajo gjithe vendit. Intereson kryesisht grup-moshat 50-70 vjec. 193


Kanceri i ezofagut mund te jete i tipit skuamoz, kur buron nga epiteli skuamoz, ose e tipit te adenokarcinomes, kur buron nga qelizat nga epiteli cilindrik qe ka migruar ne ezofag, si ne rastin e ezofagut Barret. Ne te shkuaren forma skuamoze ishte absolutisht me e shpeshta, ndersa se fundmi eshte verejtur rritje e adenokarcinomes, me tendence drejt barazimit te incidences mes tyre. Si per pjesen me te madhe te tumoreve, etiologjia nuk eshte e njohur, mgjs ne rastin e ezofagut ka disa modele te onkogjenezes. Zhvillimi i karcinomes skuamoze zhvillohet mbi bazen e ezofagitit kronik, me fazat e atrofise dhe displazise. Adenokarcinoma, nga ana e saj ka ne metaplazine intestinale ne ezofagun inferior, probabilisht si pasoje e veprimit leziv te acidit klorhidrik dhe lengut biliar, bazen e zhvillimit, ose fazen e pare drejt degjenerimit malinj, qe paraprihet nga displazia me shkallet e ndryshme te saj. Ekzistojne sigurisht edhe faktore risku qe favorizojne shfaqjen e neoplazise, si abuzimi me alkolin, duhan-pirja, mungesa vitaminike dhe marrja ne rutine e lengjeve apo ushqimeve te nxehta. Risku eshte me i larte edhe ne disa situata patologjike, si akalazia, divertikujt apo stenozat kaustike. Refluksi gastroezofageal eshte shkak i ezofagiteve dhe ne vone i metaplazie, prandaj akuzohet si faktor risku vecanerisht per adenokarcinomat, keshtu ne ezofagun Barret mundesia e shfaqjes te neoplazive eshte 30 here me e larte. Verehet edhe nje tendence familjare ne shfaqjen e kesaj patologjie, si dhe nje shoqerim sinkron ose metakron me neoplazi malinje te traktit aereo-digjestiv te siperm. 194


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Mund te konstatohen edhe tumore malinje te rralla si melanomat, limfomat apo sarkomat. Makroskopikisht kanceri mund te paraqitet ne forme vegjetante, ulcerative ose infiltrative. Ne 50% te rasteve vendoset ne 1/3 mesme, ne 30% ne 1/3 inferiore dhe ne 20% ne pjesen cervikale. Perhapja e tumorit mund te behet per kontinuitatem ne organet fqinje, si tiroidja, nervi rekurent, trakea, bronku i majte, pleura apo pulmoni, cka lehtesohet edhe nga mungesa e veshjes seroze. Ai mund te perhapet me rruge limfatike duke prekur stacionet limfatike loko-regjionale, si ato cervikale, mediastinale apo celiake, si dhe me rruge hematogjene sidomos ne hepar, pulmon, cerebrum dhe kocka. Klasifikimi anatomopatologjik i neoplazive malinje te ezofagut   

  

Karcinoma skuamoze Adenokarcinoma Karcinoma e padiferencuar

Melanoma malinje Limfoma malinje Sarkoma

Faktoret e riskut per neoplazite e ezofagut    

Abuzimi me alkolin Duhan-pirja Mungesa ushqimore Perdorimi i ushqimeve te nxehta

195

   

Akalazia, divertikuj, djegiet Refluksi gastro-ezofageal Anamneza familjare Neoplazi te rrugeve aerodigjestive


Hipoteza e onkogjenezes te karcinomes skuamoze Ezofagiti kronik Atrofia Displazia Carcinoma skuamoze

Zhvillimi i adenokarcinomes Refluksi gastro-ezofageal acid dhe alkalin Ezofagiti Metaplazia (Ezofagu Barret) Displazia (lehte, mesme, rende) Adenokarcinoma Shperhapja e semundjes neoplazike Shperhapja lokale  Per continuitatem pergjate organit me ane te rrjetes limfatike submukoze  Per continuitatem ne organet fqinje, si trakea, bronket, aorta etje Shperhapja limfatike  Ne stacionet limfatike loko-regjionale, cervikale, mediastinale dhe celiake Shperhapja  Hepar  Pulmon hematogjene  Cerebrum  Kocka

Kuadri klinik dhe komplikacionet Simptoma kryesore eshte disfagia, e cila shfaqet kur tumori ka infiltruar te pakten 2/3 te cirkumferences te ezofagut, cka ben qe pacientet te paraqiten tek mjeku shpesh ne stade mjaft te avancuara te semundjes.

196


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Disfagia eshte e pranishme ne 87-95% te pacienteve dhe fillon per ushqimet e forta, duke progreduar drejt disfagise te plote. Simptoma te tjera te lidhura me obstruksionin tumaral jane regurgitimi, sialorea, lemza, era e keqe, te cilat shpesh shoqerohen me renie ne peshe. Dhimbja nuk eshte simptome konstante, por kur eshte e pranishme, rendohet gjate merrjes te ushqimit. Simptomat pulmonare jane pasoje e aspirimit te mundshem, por edhe per shkak te fistulave me trakene apo bronkun e majte. Disfonia eshte shenje e infiltrimit te rekurensit ne nivelin cervikal. Gjate ekzaminimit objektiv mund te konstatohet vetem invadimi limfatik, sidomos ne nivelin cervikal. Diagnoza Diagnoza bazohet ne nje sere ekzaminimesh instrumentare kryerja e te cilave ka qellim konfirmimin e diagnozes klinike dhe te beje stadifikimin e semundjes. Radiografia me barium ne stadet e hershme veren pranine e nje crregullimi te lehte te kontinuitetit te mukozes ezofageale, ndersa ne stade te avancuara nje difekt te madh apo edhe pakalueshmeri te tij. Kur dyshohet per pranine e fistulave duhet perdorur kontrast hidro-solibel. Ekzaminimi endoskopik, ose fibroezofagogastroduodenoskopia, perben ekzaminimin thelbesor per diagnozen e kesaj patologjie. Pervec pershkrimit makroskopik te tumorit, kjo prcedure siguron 197


marrjen e biopsiseper konfirmim histo-imunologjik. Skaneri torako-abdominal lejon stadifikimin pro-operator, duke evidentuar prekjet limfatike apo metastazimet ne organe te tjera. Stadifikimi plotesohet me nje echografi cervikare per vleresimin e gjendjes te limfonodujve te ketij regjioni, me bronkoskopi, sidomos ne tumoret e 1/3 mesme, per te evidentuar ndonje infiltrim trakeobronkial. Echoendoskopia vlen per percaktimin e shkalles te infiltrimit te shtresave paretit ezofageal dhe kerkon per pranine e limfonodujve regjionale. Scaneri cerebral dhe shintigrafia e kockave realizohen vetem ne paciente qe paraqesin disa ankesa specifike dhe qe te bejne te dyshosh per pranine e lezioneve ne keto organe. Neoplazite e ezofagut Simptomat

Diagnoza

              

Disfagia (fillimisht me ushqimet e forta) Regurgitimi Sialorea Lemza Aroma e keqe e gojes Renia ne peshe Disfoni Simptoma respiratore Radiografi e ezofagut me kontrast Fibroskopia Scaner Echografi e qafes Echoendoscopia Scaner i kokes Shintigrafia e kockave

198


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Stadi T1 T2 T3 T4 N0 N1 M) M1

Stadifikimi post-operator sipas TNM Pershkrimi    

Invadon lamina propia ose submukozen Prek tunika muskulare Prek adventicien Invadon strukturat fqinje

 

Nuk ka interesim te limfonodujve Limfonodujt jane prekur

 

S’ka meta Ka meta

Trajtimi Trajtimi i cancerit te ezofagut mund te jete radikal ose paliativ, ne varesi te stadit te semundjes dhe gjendjes te pergjithshme te pacientit. Terapia radikale kirurgjikale konsiston ne nje rezeksion te gjere te ezofagut e shoqeruar me limfadenektomi loko-regjionale. Interventi mund te kryhet me incizion abdominal dhe torakal,me shpesh te djathte, por edhe me toraks te mbyllur, me incizion abdominal, ne rruge transhiatale dhe me heqjen e ezofagut npm nje cervikotomie. Rivendosja e tranzitit behet npm perdorimit te stomakut, i cili 199


kthehet ne formen e nje tubi dhe anastomozohet me ezofagun e mbetur, apo duke perdorur jejunumin apo kolonin qe transportohen ne mediastin. Zgjedhja e transplantit bazohet ne vendodhjen e tumorit ne ezofag dhe ne gjendjen e pergjithshme te pacientit, keshtu nje pacient me probleme respiratore te drejton drejt ezofagektomise me toraks te mbyllur. Trajtimi kirurgjikal shoqerohet me nje mortalitet post-operator nga 5-12%, ne varesi te specializimit qe ka ekipi dhe qendra kirurgjikale. Nder komplikacionet me te shpeshta jane fistulat e anastomozes dhe infeksionet pulmonare. Trajtimi kirurgjikal mund te paraprihet ose te pasohet nga kimioradio terapia. Ne rastin e pare behet fjale per terapi neo-adjuvante, qe ka per qellim reduktimin e permasave te tumorit, ndersa ne rastin e dyte ka qellim eliminimin e reziduave te mundshme te semundjes. Nqs trajtimi radikal kurativ nuk eshte i mundur, mund te realizohen nje sere procedurash, te cilat kane qellim kryesor eliminimin e disfagise. Keto perfshijne vendosjen e endoprotezave, dilatacionit apo terapise me lazer me rruge endoskopike. Mund te realizohet gjithashtu radio-kimioterapi paliative, ose mund te perdoren stomi ushqyese, gastro ose jejunostomi, per te siguruar ushqyerjen. 200


KIRURGJIA PER INFERM IERINE

Terapia Radikale

Kirurgji me apo pa perdorimin e terapise neoadjuvante

Paliative

   

Kirurgji Endoskopi Radioterapi Kimioterapi

Perkujdesja ne pacientet qe i nenshtrohen ezofagektomise Faza pre-operatore 

Lloji i ushqimit bazohet ne shkallen e disfagise. Gjysem e forte, gjysem e lengshme, lengshme hiperproteinike ose NPT.

Kontrolli i peshes trupore

Fiziokinezoterapirespiratore

Faza post-operatore 

Oksigjenoterapi

Nderprerje e ushqimit nga goja per 7 dite, duke siguruar ushqyerje enterale ose parenterale.

Fiziokinezo-terapia respiratore

Largimi i kateterit vezikal pas 2-3 ditesh

201


Monitorimi i drenave, vecanerisht a) drenave para-anastomotik, duke vleresuar permbajtjen e tyre, sepse mund te sherbeje per nje diagnostikim te hershem te dehishences. b) drenazhi torakal, sidomos kur eshte aspirativ jane te nevojshme kontrolle radiologjike te shpeshta, diten e 2 dhe te 4. c) Kontrolli radiologjik i anastomozes behet diten e 7 postoperatore dh pasohet nga ushqime te lengshme. d) Vazhdohet me diete qe trashet me kalimin e diteve, ndersa hiqen akseset vaskulare. Sonda enterale, kur eshte e pranishme, hiqet pas 30-40 ditesh

***

Infermieria per Kirurgjine fund i volumit te I-re, Arben Gjata

202

Kirurgjia per Infermierine Vol. I Arben Gjata  

Organizimi i tanishem i formimit mjekesor dhe profesionisteve shendetesore bazohet ne idene qe kirurgjia eshte nje nga specialitetet e shumt...

Kirurgjia per Infermierine Vol. I Arben Gjata  

Organizimi i tanishem i formimit mjekesor dhe profesionisteve shendetesore bazohet ne idene qe kirurgjia eshte nje nga specialitetet e shumt...

Advertisement