Circular informativa Nº 8: "Notifica, es lo justo"

Núm. 8 | Junio 2016 |

Notifica, es lo justo Introducción

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esde todos los ámbitos de la industria aeronáutica se considera que la implementación de las regulaciones relativas a seguridad operacional ha de pasar por la creación de un entorno de “Cultura Justa” en las organizaciones, proveedores, autoridades reguladoras y comisiones de investigación.

Una cultura efectiva de notificación depende de cómo esas organizaciones traten el castigo y la culpa.

Tan solo una muy pequeña proporción de las acciones humanas son deliberadamente inseguras y peligrosas (i.e. actividad criminal, consumo abusivo de sustancias prohibidas, actos destructivos, negligencias graves, infracciones intencionadas, sabotajes, etc…).

Como tales, merecen sanción en la medida apropiada. Cubrir bajo un manto de amnistía estos comportamientos de riesgo reduciría la credibilidad del sistema y resulta opuesto a la justicia natural. Por tanto, una cultura “no-blame” exclusivamente no es ni posible ni deseable.

línea que separa el comportamiento aceptable e inaceptable. En todo momento en este entorno se nada entre esas dos aguas. Lo deseable es que la línea que las separa fuese previamente establecida e impermeablemente delgada.

La necesidad de aprender de accidentes e incidentes, así como de la operación normal tal cual se ejecuta resulta evidente. En el primer caso se trata de establecer las medidas apropiadas de prevención de dichas situaciones.

Es importante investigar incluso aquellos sucesos, aparentemente menores, en tanto en cuanto pueden catalizar el desencadenamiento de accidentes importantes. Los análisis de seguridad y la investigación son imprescindibles, pero el punto de partida suelen ser eventos notificados por los profesionales en primera la línea de operación.

La evaluación de la operación normal, es un paso más en ese objetivo constante de mejora y excelencia.

Del mismo modo, el empleado debería perSe hace necesaria una “Cultura Justa”, una cibir la utilidad de sus notificaciones con la atmósfera de confianza en la que se incen- mera observación de las mejoras introducitive la notificación de información de segu- das en el sistema. No hay mejor incentivo ridad esencial y relevante, dejando clara la

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que identificar que los cambios implementados en el entorno de la operación, instrucción, supervisión, procedimientos tienen origen en alguna notificación. Hagamos nuestra parte, y esperemos que el buen funcionamiento del sistema haga la suya. Notifiquemos.

En Octubre de 2015 representantes de todos los ámbitos de la industria aérea europea firmaron la Declaración Conjunta Corporativa sobre Cultura Justa. Prácticamente todas las organizaciones involucradas en el ámbito aéreo han firmado esta declaración, incluyendo a CANSO [Civil Air Navigation Services Organization], IFATCA [International Federation of Air Traffic Controllers’ Associations], ATCEUC [Air Traffic Controller’s European Unions Coordination], etc. En ella se reconoce que la seguridad tiene una importancia crucial tanto para el público como para toda la industria de la aviación.

La seguridad no es tan solo un requisito

legal, sino también un contribuyente clave para la sostenibilidad del sistema. Toda entidad relacionada con la aviación tiene la responsabilidad y la misión de mantener y mejorar la seguridad. El personal que trabaja en la industria de la aviación, a todos los niveles, tiene una responsabilidad vital y es clave para el sistema de seguridad.

Todos los sucesos que afecten o puedan afectar a la seguridad, han de ser notificados, de forma íntegra, libre y en tiempo y forma, de modo que se facilite su investigación y la implementación de lecciones aprendidas.

La Cultura Justa está indeleblemente grabada en el núcleo de todo sistema eficiente de notificación de sucesos, y dicho sistema es necesario para que las organizaciones aeronáuticas mantengan y mejoren la seguridad.

Declaración Conjunta sobre Cultura Justa

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sta declaración apoya la legislación existente, en particular el reglamento (EU) 376/2014 Relativo a la Notificación de Sucesos. Enumera un conjunto de principios claves que han de ser implementados, como reglas internas de cada organización, en lo concerniente a la Cultura Justa. Los firmantes (i.e. CANSO) alientan a sus miembros (i.e.

ENAIRE) a amparar una Cultura Justa en sus organizaciones basada en los principios de esta declaración:

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• La conducta segura es prioritaria • El personal, a todos los niveles, debería ser considerado el punto de partida del desempeño de las organizaciones en pos de la seguridad. Para conseguirlo, las mismas son responsables de dotar a sus plantillas del entorno, herramientas, formación y procedimientos adecuados.

• Es sabido que en el entorno operacional de la industria aeronáutica, los individuos, a pesar de su formación, experiencia, especialización, habilidades y buena voluntad, pueden enfrentarse a situaciones en las que los límites de la capacidad humana, combinados con influencias sistémicas erróneas e impredecibles, pueden conducirlos a resultados indeseables.

• El análisis de las notificaciones realizado por las organizaciones debería centrarse en la actuación del sistema y sus factores contribuyentes, y no en señalar culpables o apuntar responsabilidades individuales, excepto en los casos contemplados en el Reglamento UE 376/2014 y otra legislación aplicable (conducta dolosa, omisión manifiesta del deber de diligencia, …).

• Cuando evalúen la responsabilidad individual, las organizaciones deberían centrarse en determinar si las acciones, omisiones o decisiones tomadas fueron acordes a la experiencia y formación, y no en el resultado de las mismas.

• Los notificantes de los informes de seguridad, así como cualquier otra persona mencionada en los mismos, están protegidos de consecuencias adversas, de acuerdo con el Reglamento UE 376/2014.

• Aunque se reconoce que los sucesos adversos pueden ser precursores del análisis del sistema, se alienta a la detección de acciones y comportamientos positivos.

• Las organizaciones deberían promover la implementación eficaz de los principios de la Cultura Justa a todos los niveles, con todos los empleados y sus representantes. Todos ellos deberían respaldar activamente esta cultura de respeto y confianza mutua, y apoyar, promover y cooperar en el establecimiento en esta confianza en el entorno de la organización. El personal debería ser formado en los principios de la Cultura Justa y la documentación relevante debería estar disponible.

• La normativa interna relativa a Cultura Justa debería incluir, entre otras, la definición de un procedimiento, determinando las partes pertinentes, para establecer qué ha de considerarse comportamiento inaceptable, de acuerdo con la descripción dada en el Reglamento UE 376/2014.

• La normativa interna relativa a Cultura Justa debería establecer cómo se gestionan los datos de seguridad, su almacenamiento, protección y divulgación.

Además, debería fijar de qué modo la organización prevé compartir datos desidentificados para divulgar lecciones sobre seguridad.

• En aquellos casos en los que los empleados sean objeto de procedimientos externos relativos a sucesos que ellos han notificado o en los que se han visto involucrados, la organización deberá apoyarlos, reforzándose así la mutua confianza necesaria en un entorno de Cultura Justa.

• Un ambiente coherente y eficaz de Cultura Justa precisa de algo más que una mera publicación de normas internas sobre Just Culture.

• Para implementar eficientemente un sistema de Cultura Justa, todos los niveles de la plantilla, incluyendo la dirección, deberían entender y aceptar su responsabilidad relativa a los principios de la Cultura Justa, las normas internas y su organización.

• Las organizaciones, en cooperación con todos los actores involucrados, incluyendo la autoridad competente, deberían definir cómo prevén promover y estimular de forma constante la implementación de los principios de la Cultura Justa y sus prácticas.

• Las organizaciones deberían frecuentemente revisar y evaluar la madurez de las reglas internas relativas a Cultura Justa, y compararlas con la percepción de las mismas que se tiene en su estructura. La evaluación comparativa puede ofrecer beneficios.

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"The safety of European citizens is at the heart of the Commission's transport policy. By making Just Culture a reality, this declaration will strengthen our global leadership in aviation safety.”

Violeta Bulc - European Commissioner for Transport

Si no lo notificas, no ha pasado

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ara cualquier denuncia que con carácter general esta asociación quiera plantear ante la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, donde se pongan de manifiesto irregularidades o fallas de seguridad que se produzcan en el entorno de los proveedores, resultan imprescindibles las notificaciones de hechos puntuales que avalen dicha denuncia.

Es de gran ayuda documentar casos puntuales, los cuales, si no se han notificado, quedarán cubiertos bajo el olvido de la operación diaria y el paso del tiempo, y no habrán sucedido. En ocasiones se reciben informes en esta Asociación relativos a aspectos de la seguridad que se quieren poner de manifiesto ante la autoridad nacional de supervisión.

Se trata de circunstancias concretas en la forma de operar del proveedor, o de nosotros mismos, que podrían constituir una grieta en el sistema de seguridad. Nada más útil en ese caso que hacer mención a sucesos previamente reportados.

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Como miembros de una organización proveedora de servicios de navegación aérea y como profesionales del control, nos es de aplicación la normativa europea [UE No 376/2014] y nacional [RDL 1334/2005] en cuanto a notificación de “sucesos que pongan en peligro o que, en caso de no ser corregidos o abordados, puedan poner en peligro una aeronave, a sus ocupantes, a cualquier otra persona, o a un equipo o instalación que afecte a las operaciones de la aeronave, y de otra información pertinente en este contexto”.

La recomendación de APROCTA es clara; notifica, es lo justo.