Análisis de Orina

Análisis de Orina Introducción El estudio del sedimento urinario es un método diagnóstico muy simple en esta época, en la cual las técnicas de estudios complementarios son tan complejas. Sin embargo, éste representa un medio diagnóstico auxiliar muy valioso, no sólo por su sencillez, sino también por su rentabilidad. Pero, a pesar de su simplicidad, este método diagnóstico sólo puede ser aprovechado por el médico que tiene cierta experiencia en relacionar el cuadro clínico con los datos obtenidos a través del sedimento, y es muchas veces una tarea difícil establecer una correcta correlación en la práctica diaria.

Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio, se reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa. En primer lugar, se pueden observar células de la vía urinaria descendente y de los riñones, así como sangre, sales urinarias precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los canalículos renales que aparecen como bandas anchas y estrechas en el campo visual.

Al análisis óptico de la orina se agrega su examen químico a través de las tiras reactivas, las cuales logran evidenciar la presencia de proteínas, hematíes, leucocitos, nitritos, así como aportan información acerca del ph y la densidad. Sin embargo, el médico debe conocer las limitaciones y ventajas de las tiras reactivas y del estudio del sedimento.

Examen microscópico del Sedimento urinario Métodos para su análisis Microscopio Microscopio óptico: permite realizar la mayoría de los análisis de la orina.

Microscopio de polarización: con el cual se logra evidenciar compuestos birrefringentes.

Microscopio de contraste de fases: logra reconocer elementos de la orina con menor contraste.

Obtención y preparación de la muestra de orina Para poder efectuar un análisis representativo, es necesario tener en cuenta ciertos aspectos de importancia: - La muestra de orina se recogerá siempre en un recipiente limpio y se examinara dentro de los 45 minutos de emitida o bien si es elcaso y dependiendo del tipo de análisis se puede guardar en heladera por 24 horas..

- La orina se debe agitar antes de extraer la muestra para estudiar el sedimento.

- La orina podrá ser recolectada por micción espontánea, micción espontánea con

técnica del chorro medio, cateterismo vesical estéril o punción percutánea suprapubica de la vejiga.

Método de centrifugación Es de rigor estandarizar el método para poder obtener resultados comparables.

Con centrífuga de mesa se centrifugan 10ml de orina durante unos 7 minutos a una velocidad de 2000 rpm. El sobrenadante se descarta y se agita el sedimento aplicando una gota de este sobre un portaobjetos, extendiéndolo homogéneamente con un cubreobjetos. Examinando la muestra inicialmente con escaso aumento (100x) se obtendrá una visión general, luego se intensificará el aumento (400x), lo cual permitirá identificar y contar el número de distintos elementos formes.

Métodos de tinción Existen numerosos métodos de tinción del sedimento de orina. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son imprescindibles ni ofrecen información complementaria, sino sólo espectaculares imágenes microscópicas y fotográficas. Por eso, apenas se utilizan en la práctica diaria.

Tinción de Sternheimer-Malbin: permite visualizar leucocitos con un patrón tintorial diferente (leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados).

Tinción de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampen: permite reconocer cilindros leucocitarios.

Tinción de la grasa con Sudan III: identifica la grasa contenida en células o cilindros.

Tinción con lugol: para la identificación de leucocitos.

Tinción de Eosina: tiñe eritrocitos de color rosa, logrando diferenciarlos de otros elementos.

Doble tinción con eosina y azul de metileno: otorga color rojizo a los hematíes y cilindros eritrocitarios, diferenciándolo del color azul que toman otros elementos.Tinción con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt Doble tensión simultanea de Quensel Tinción con azul de metileno de Loffler Tinción eosinofilica de Hansel: Para la detección de eosinofiluria, hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

Examen químico del Sedimento urinario

Tiras reactivas y métodos túrbido-métricos La tira reactiva es una banda angosta de plástico con pequeños tacos adheridos, que contienen un reactivo diferente para cada determinación, lo que permite la evaluación simultánea de varias pruebas. Un requerimiento crítico es que las reacciones de las tiras sean leídas en el momento indicado después de haber sido sumergidas en la muestra, y luego deben ser comparadas cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el fabricante.

La utilización de tiras reactivas permite la detección de diversos elementos que pueden ocasionalmente estar presentes en la orina, siendo su uso de fácil realización, bajo costo y resultados inmediatos. Se trata de la determinación semicuantitativa de proteínas, glucosa, hemoglobina, mioglobina, leucocitos nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinogeno así como la verificación de Ph y densidad.

La detección de proteínas por este medio, permite estimar el grado de albuminuria según la escala cromática que acompaña al frasco y que varia entre 1+ (que corresponde aproximadamente a 30 mg/dl) y 4+ (>2000 mg/dl). El método es relativamente insensible a las globulinas. Orinas alcalinas (Ph 8) pueden producir falsos positivos, al igual que la Fenozopiridina y la contaminación con antisépticos como la Clorohexidina y algunos detergentes utilizados en la limpieza del material de vidrio. Asimismo, orinas diluidas pueden dar falsos negativos.

Otra forma semicuantitativa de estudiar la proteinuria son los métodos túrbido-métricos, los cuales consisten en medir la turbidez que desarrollan las proteínas de la orina al precipitar con ácido sulfosalicílico, ácido nítrico, ácido tricloroacetico o ácido acético con calor.

La turbidometría se realiza por fotometría o nefelometría. Estos métodos son más sensibles que las cintas colorimétricas y detectan 5 mg/dl de proteína. Además, detectan todas las proteínas, y por esta razón, un resultado negativo con la cinta y positivo con un método túrbido métrico, indica la excreción urinaria de proteínas diferentes a la albúmina. Cuando esto sucede debe estudiarse la posibilidad de proteinuria de BenceJones (cadenas ligeras de inmunoglobulinas), la cual se asocia con Mieloma o de Lisozimuria que acompaña en ocasiones a las Leucemias Mielociticas. Falsos positivos pueden ocurrir en orinas muy concentradas y cuando hay excreción urinaria de medios yodados de contraste radiológico, metabolitos de la Tolbutamida y Sulfas o bien concentraciones altas de Penicilina o Cefalosporinas en la orina.

Otros métodos para determinar proteinuria son de uso menos frecuente en la practica clínica. Entre ellos esta el método de Biuret y el Folin/Lowry, que utilizan la fijación de proteínas por el cobre y cuantifican espectrofotométricamente los cambios de color que dicha reacción produce.

Finalmente está la técnica de Kjeldahl que determina el nitrógeno resultante de la digestión de la proteína, después de eliminar otros compuestos nitrogenados noproteicos. Esta ultima técnica es la más precisa y es usada como referencia para los demás métodos, pero tiene como desventaja que toma mucho tiempo y es costosa.

Elementos formes del sedimento urinario El sedimento normal se halla prácticamente vacío, aunque en ocasiones pueden observarse células de la vía urinaria e incluso de los genitales externos, así como eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales amorfas o filamentos de moco, resultando el resto de los elementos de probable origen patológico. Los componentes patológicos que se observan más a menudo son bastante inespecíficos y se evidencian en diversas enfermedades de la vía urinaria.

Eritrocitos - Leucocitos - Epitelio - Cilindros - Cristales - Otros

Eritrocitos Los hematíes se eliminan en forma muy reducida en la orina, incluso en personas normales, con aumento 400x, se puede observar aproximadamente 0 a 2 hematíes por campo. Éstos se identifican al examen microscópico como discos redondos de color débilmente amarillo rojizo, con doble contorno (fig 1).

En las orinas hipotónicas se hinchan y en las hipertónicas se arruganLa morfología de los hematíes puede revelar el origen glomerular o postglomerular de la hematuria. Los eritrocitos que atraviesan el canal glomerular aparecen "dismórficos", es decir, se desforman, fragmentan y tienen muescas Estas células se diferencian de los hematíes uniformes de origen postglomerular. La hematuria glomerular se sospecha cuando más del 80% de los hematíes tienen aspecto dismórfico. De todas formas, la observación de hematíes eumórficos no descarta la enfermedad glomerular. Los acantocitos, es decir los hematíes en forma de anillo y evaginaciones, son característicos de la enfermedad del glomérulo. Un 5% de ellos con relación a la totalidad de los eritrocitos sugiere fehacientemente una hematuria glomerular, probabilidad que aumenta aun más si el porcentaje aumenta a un 10%. Elementos que apoyan la sospecha de una hematuria de origen glomerular son la presencia simultánea de cilindros eritrocitarios, granulosos, hialinos (figuras 2,3 y 4).

Leucocitos Cuando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos indican la presencia de procesos inflamatorios del riñón y la vía urinaria. Al examinar un sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que esto

Fig 1

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Fig 3

Fig 4

tenga significado patológico. Son células de tamaño mayor a los hematíes y menor a las células epiteliales, con presencia de núcleo sementado y granulaciones.

En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompañan de una gran cantidad de células de epitelio plano, por lo que el estudio de la orina de chorro medio puede ser de gran valor para aclarar esta cuestión.

Si además de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios procedentes de los túbulos, el origen sería renal y el diagnóstico pielonefritis.

En los casos de leucocituria estéril (sin desarrollo bacteriano en los urocultivos) deberá descartarse tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple así como también Nefritis intersticial medicamentosa (figuras 5 y 6).

Fig 5

Fig 6

Epitelio Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento urinario y su valor diagnóstico muy reducido.

Existen diversos tipos: - Epitelio plano: Procede de los genitales externos o de la porción inferior de la uretra. Se trata de grandes células de aspecto irregular con un núcleo pequeño y redondo, pudiendo observarse en forma frecuente un repliegue parcial en el borde celular (figuras 7, 8 y 9).

- Epitelio de transición: Tiene su origen desde la pelvis renal, uréter y vejiga, hasta la uretra. Su presencia acompañada de leucocituria puede indicar una inflamación de la vía urinaria descendente. En caso de apreciar anomalías nucleares deberá descartarse un proceso maligno. Estas células son más pequeñas que las del epitelio plano, son redondeadas con "cola" y su núcleo es más grande y redondo (fig. 10).

- Epitelio tubular o renal: Son células algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su núcleo, de difícil visualización es grande y redondo.

Las células de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma, se conocen como células granulosas o cuerpos ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Sme. Nefrótico (fig. 11).

Fig 7

Fig 8

Fig 9

Fig 10

Fig 11

Cilindros La presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una enfermedad renal, aunque la evidencia de alguno de ellos (hialinos y granulosos) pueden encontrarse en personas sanas tras grandes esfuerzos físicos.

Por lo general la cilindruria cursa con proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las proteínas o su precipitación sobre todo en el túbulo distal.

Los cilindros son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos y que pueden contener diferentes elementos.

Existen diversos tipos de cilindros: - Cilindros hialinos: Está compuestos por una proteína de alto peso molecular (mucoproteina de Tamm-Horsfall) que se produce y elimina en cantidades muy pequeñas en condiciones normales. Estos cilindros son homogéneos, incoloros, transparentes y poco refringentes, por lo que son fáciles de omitir (figuras 12 y 13).

Pueden aparecer en forma aislada en personas sanas o tras la administración de diuréticos potentes como la furosemida, sin embargo su número aumenta drásticamente durante el curso de un Sme. Nefrótico. No es raro detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares (eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular), lo que determina la presencia de enfermedad del parénquima renal.

- Cilindros granulosos: Ocasionalmente pueden aparecer en personas sanas, aunque su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crónicas del riñón. Suelen ser más grandes que los hialinos y presentar inclusiones granulares. No es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y granulosos (figuras 14, 15 y 16).

Fig 12

Fig 13

Fig 14

Fig 15

Fig 16 - Cilindros céreos: Suelen ser más anchos que los hialinos, muestran una refringencia mucho mayor y no son fáciles de omitir. Presenta muescas o hendiduras finas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro.

Su presencia indica siempre una enfermedad renal crónica grave en un paciente con insuficiencia renal crónica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la fase de recuperación de la diuresis luego de una período de anuria (figuras 17 y 18).

Fig 17

Fig 18

- Cilindros epiteliales: Están compuestos de epitelio tubular descamado. Su presencia se aprecia especialmente en la fase de recuperación de la diéresis luego de una falla renal aguda por necrosis tubular isquémica o tóxica. Son poco frecuentes.

- Cilindros con inclusiones lipídicas: Se diferencian de los epiteliales por la inclusión de gotas de grasa en las células tubulares. Se observan en el curso de un Sme. Nefrótico (fig. 19).

Fig 19

- Cilindros eritrocitarios: Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Indican siempre el origen renal de la hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. Aparecen fundamentalmente en la Glomerulonefritis aguda y crónica y también en la Nefropatía lúpica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a Glomerulonefritis (figuras 20, 21, 22 y 23).

Fig 20

Fig 21

Fig 22

Fig 23 - Cilindro leucocitario: Se producen cuando ocurre una exudación intensa de leucocitos y al mismo tiempo se eliminan proteínas por el túbulo. Su presencia tiene fundamental importancia ya que demuestra que la inflamación es de origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis (figuras 24, 25 y 26).

Fig 24

Fig 25

Fig 26

Cristales Los cristales pueden adoptar múltiples formas que dependen del compuesto químico y del ph del medio.

En comparación con otros elementos de la orina, los cristales sólo poseen significación diagnóstica en muy pocos casos.

- Uratos: Se encuentran en forma amorfa en orinas ácidas (fig. 27) o conformando un cilindro, lo que puede llevar a confusión. Cuando se eliminan en grandes cantidades, se reconocen macroscópicamente como un precipitado rojo-pardo (polvo de ladrillo).

- Urato diamónico: Aparece en orinas ligeramente alcalinas como pequeñas esferas de color amarillo pardo. No tiene ningún significado diagnóstico especial.

- Ácido úrico: En la orina ácida pueden adoptar múltiples formas (cuadros romboidales, fig. 28, rosetas, fig 29, pesas, barriles, bastones).

Son frecuentes en orinas concentradas, como ocurre en la fiebre, en la gota y en la lisis tumoral.

- Oxalato de calcio: Es incoloro y muy birrefringente. Es característica

Fig 27

Fig 28

Fig 29

su forma en sobre de carta. Se producen con gran frecuencia luego de la ingesta de alimento ricos en oxalato (figuras 30 y 31).

- Sulfato de calcio: Se observan como agujas largas y finas. Son raros y sólo se detectan en orinas muy ácidas.

- Fosfato amónico-magnésico: Se aprecian como formas incoloras en "tapa de ataúd" en la orina alcalina. Aparecen como consecuencia de la fermentación amoniacal en casos de bacteriuria marcada (fig. 32).

- Cistina: Se detectan en orinas ácidas como cuadros hexagonales incoloros. Se observan en la cistinuria, trastorno congénito de la reabsorción tubular de cistina (figuras 33 y 34).

Fig 30

Fig 31

Fig 32

Fig 33

Fig 34

Otros Cuerpos cilindroides y pseudocilindros Es importante conocer estas estructuras para no confundirlas con los verdaderos cilindros.

Tienen forma de banda longitudinal, acaban en punta por los extremos o se disponen en filamentos. Su origen no está bien determinado (fig. 35).

Tricomonas Se destacan en el sedimento urinario por su movilidad, por lo que no basta con observar una imagen inmóvil con un aspecto sugerente. Se trata de estructuras redondas u ovaladas que disponen de cuatro flagelos en uno de los polos, generalmente móviles. Su tamaño es aproximadamente 2 a 3 veces mayor que el de los leucocitos. Suelen encontrarse en la orina de mujeres con infección vaginal y en ocasiones indican infección vesical (fig 36).

Fig 35

Fig 36

Valoración diagnóstica de los distintos elementos del sedimento urinario A continuación se describirá la valoración diagnóstica y el diagnóstico diferencial de los distintos elementos formes y no formes que se reconocen al microscopio.

Elemento Eritrocituria

Leucocituria

Eosinofiluria

Frecuente Todas las formas de Glomerulonefritis Afección renal de las enfermedades sistémicas Tumores benignos y malignos del riñón y la vía urinaria Nefrolitiasis Traumatismos Poliquistosis Trombosis de los vasos renales Diátesis hemorrágica Pielonefritis Todas las enfermedades inflamatorias de la vía urinaria descendente Nefritis intersticial Nefritis intersticial aguda de origen medicamentoso

Menos Frecuente Infección primaria Tuberculosis Nefropatía diabética Pielonefritis Nefritis intersticial Nefropatía toxica Enfermedades renales hereditarias Microhematuria asintomática

Raro Enfermedades infecciosas Esfuerzo físico considerable Insuficiencia cardiaca Hematuria benigna familiar Personas sanas

Glomerulonefritis Rechazo de trasplante Enfermedades sistémicas con afección renal

Cilindro eritrocitario Todas las formas de Glomerulonefritis Afección renal de las enfermedades sistémicas Cilindro leucocitario Pielonefritis aguda y crónica

Cilindro bacteriano Pielonefritis aguda y crónica Cilindro hialino Todas las Esfuerzo físico enfermedades renales agudas y crónicas (sobre todo con Sme. Nefrótico) Riñón de estasis por insuficiencia renal Cilindro granuloso Todas las Afección renal en el enfermedades renales mieloma agudas y crónicas

Glomerulonefritis rápidamente progresiva Prostatitis aguda Poliquistosis renal Amiloidosis renal Nefritis intersticial Esfuerzo físico considerable Glomerulonefritis Nefritis intersticial

Diuréticos potentes Sme. febril Albuminuria ortostatica

Esfuerzo físico

Cilindro céreo

Todas las enfermedades renales crónicas avanzadas

Insuficiencia renal aguda

Cilindro graso, Todas las células con enfermedades renales inclusiones grasas, con Sme. Nefrótico gotas de grasa

Insuficiencia renal aguda Nefropatía diabética Arteriosclerosis

Epitelio plano

Contaminación de Porción inferior de la los genitales externos uretra en el varón y femeninos la mujer

Epitelio de transición Inflamación de la vía urinaria descendente Epitelio renal o tubular

Enfermedades víricas Pielonefritis generalizadas Glomerulonefritis Nefropatía toxica Reacción de rechazo al trasplante renal

Cilindro epitelial

Enfermedades víricas Comienzo de la generalizadas diuresis en la IRA Pielonefritis Glomerulonefritis Tumores de la vía urinaria Necrosis papilar

Agrupaciones celulares Tricomonas

Personas sanas

Infección por tricomonas de la vía urinaria y de los genitales