Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu vakası

48 Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu... ____________________________________________________________________

Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu vakası ve psikoterapisi

Ekrem Kuşkonmaz1, Vedat Şar2, Turgut Kundakçı3 __________________________________________________________________________________ ÖZET 19 yaşındaki bir dissosiyatif kimlik bozukluğu vakasında öykünün derinleştirilmesi ile ifade bulan uzun süreli vajinismus ele alınmıştır. Dissosiyatif kimlik bozukluğuna yönelik özgül tedaviye başlanması ile birlikte vajinismus ortadan kalkmıştır. Kısa süre içersinde meydana gelen gebelik antidepressif ilaç tedavisine olanak tanımamış ve devam eden dissosiyatif süreç çerçevesinde yeni sorunlar ortaya çıkmıştır. Uygun psikoterapötik müdahelelerle hastanın sağlıklı bir doğum ile sonlanan gebelik süreci ve sonraki günlerde her hangi bir psikiyatrik komplikasyonla karşılaşması önlenmiştir. Hastanın psikoterapisi devam etmektedir. Toplumda en az şizofreni kadar sık görülen dissosiyatif kimlik bozukluğunun dikkatle aranması ve özgül psikoterapi ile ele alınması önem taşımaktadır. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1):48-57) Anahtar sözcükler: Dissosiyatif kimlik bozukluğu, vajinismus, psikoterapi, depresyon.

Psychotherapy in a case of dissociative identity disorder presenting with vaginismus SUMMARY A 19 year old patient with dissociative identity disorder and major depression who has had vaginismus for three years was treated with specific expressive-integrative psychotherapy for dissociative disorder. As the patient developed pregnancy following succesful psychotherapeutic intervention, antidepressive pharmacotherapy could not administered. During the whole period of pregnancy, the patient experienced several problems derived from the dissociative psychopathology which could be managed succesfully. As a psychiatric disorder as prevalent as schizophrenia in the community, dissociative identity disorder should be screened carefully among clinical populations in order to intervene with specific psychotherapy. (Anatolian Journal of Psychiatry 2000; 1(1):48-57) Key Words: Dissociative identity disorder, vaginismus, psychotherapy, depression. __________________________________________________________________________________ _______________________________ 1

Arş.Gör.Dr., 2Prof.Dr., İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, 3Uzm.Dr., İ.Ü. Öğrenci Sağlık Merkezi, Dr. Vedat Şar, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Klinik Psikoterapi Birimi ve Dissosiyatif Bozukluklar Programı Başkanı.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

GİRİŞ Ülkemizdeki çalışmalar dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikiyatri yataklı servislerinde %51, psikiyatri polikliniklerinde % 2-32,3, genel toplumda ise %14,5 dolayında görüldüğünü göstermektedir. Tanı ölçütlerini tam olarak doldurmayan ancak niteliksel olarak aynı bozukluğun daha hafif biçimini oluşturan ve DSM-IV’e göre başka türlü adlandırılamayan vajinismusu olduğu saptanan bir dissosiyatif

Kuşkonmaz ve ark.

49 __________________________________________________________________________________ dissosiyatif bozukluk tanısı alan vakaların çok daha sık olması konunun önemini daha da artırmaktadır. Bu yazıda ön planda depressif yakınmalarla başvuran ve uzun süreli kimlik bozukluğu vakasının öyküsü ve dissosiyatif psikopatoloji üzerinden yürütülen psikoterapinin seyri ele alınmıştır.

Kronik bir süreç niteliği taşıyan ve çocukluk çağında başlayan dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) ülkemizde ortalama olarak yirmili yaşlarda ve genellikle bir kriz döneminde iken hekime gelmektedir. Bu kriz majör depresyon, intihar girişimi, kendini yaralama, geçmiş travmaları yeniden yaşıyor gibi olma (flashback), psödopsikoz, konversiyon semptomu, cinsel işlev bozukluğu ya da evlilik ve ilişki sorunları biçiminde olabilmektedir.

DKB’nin temel tedavi yöntemi ayaktan yoğun bireysel psikoterapidir. Bu tedavi dinamik temelli bir psikoterapi olmakla beraber ek olarak bilişsel/davranışçı ve hipnoterapötik tekniklerden de yararlanılan, ekspressif ve entegratif özellikleri ağır basan ve tanıyı dikkate alan bir yaklaşım gerektirir. Kriz dönemlerinde kısa süreli kapalı servis yatışları gerekli olabilir.6 Ancak, hastaların büyük bölümü hiç yatış gerektirmeden de entegrasyona kadar tedavi edilebilmektedir.

DKB tedavisi genellikle bir kaç yıl sürmekte, bu süre ağır durumlarda 3-5 yıl ve daha fazla olmaktadır. Tedavinin amacı entegrasyon, yani kişiliklerarası birleşmedir. Ancak bazı vakalarda alter kişilikler arasında uyum sağlanması ile yetinilir. Kötüye kullanımın devam etmekte olduğu durumlarda önce bu duruma el atılması gerekir. DKB tedavisinde etkili olan, bilinen bir biyolojik yaklaşım yoktur. Komorbidite varsa uygun tedaviye başvurulur.

DKB hastasında krizlerin çözümünde denetimin ve çözümün dışardan değil içten yani kişilik sistemi aracılığıyla oluşturulması çok önemlidir. Bu yazıda yer alan vaka görünürde krizi oluşturan duruma hastanın iç sistemi içersinden yapılan müdahalenin nasıl işlediğini göstermesi açısından sunulmaya değer bulunmuştur.

Klinik Öykü 19 yaşında, evli, ortaokul mezunu ve çocuksuz bir ev kadını olan N. Hanım, kliniğimize gelişinden 8 ay önce boyun, sırt ve omuzlarında iki yıldır devam eden ağrılar nedeniyle hastanemizin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü’ne başvurmuştu.

Burada yapılan incelemeler sonucu hastaya miyofasyal ağrı sendromu tanısıyla çeşitli fiziksel tedaviler uygulanmış, bu tedavilerden yarar görmediğini belirtince psikiyatri konsültasyonu önerilmiş, ancak kendisi bu öneriyi kabul etmediğinden bu yönde bir değerlendirme yapılamamıştı.

N. Hanım bu dönemde, eskiden beri tuttuğu günlüğündeki bazı yazıları nasıl ve niçin yazdığını hatırlayamaz olmuş. Sırt, boyun ve el ağrıları sırasında bazan dalıyor, dalgınlıkla birlikte ağrıların yok olduğunu fark ediyor, sonrasında ise geçirmiş olduğu süreyi hatırlayamıyormuş. 1998 yılının ilk aylarında bazı çizgi film kahramanlarına benzettiği hayaller görmeye başlamış. N. Hanım önce gördüklerinden korkmasına rağmen, zamanla bunların kendisine bir kötülük yapmadıklarını, hatta kendisiyle oyun oynamak istediklerini anlayıp onlardan korkmamaya başlamış.

Gördüğü hayaller kendisini gittiği her yerde izliyor ve onu koruduklarını söylüyorlarmış. N. Hanım bazen delirmiş olabileceğini düşünerek karamsarlaşıyor ve yaşamdan zevk alamaz hale geliyormuş. Çocuğu olsa belki bu bunalımı atlatabileceğini düşünüyor, ancak eşiyle ilişkiye gireceği an beliren iğrenme duygusuyla beraber oluşan kasılmalar buna olanak vermiyormuş. N. Hanım zaman zaman eşinin silahıyla kendisini öldürmeyi düşünmeye başlamış. Bu arada psikiyatri konsültasyonunu kabul edince, 1998 yılı temmuz ayında kliniğimizin KonsültasyonLiyezon Biriminde görülerek majör depresyon tanısı konulmuş ve 20 mg/gün paroksetin ile günde bir ölçek hidroksizin şurup başlanmış.

Bu ilaçları kullandığı dönemde hamile kalmaması gerektiği söylenmiş. Ancak yakınmalarının ilaçla da düzelmeyeceğini

VAKANIN ÖYKÜSÜ Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

50 Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu... __________________________________________________________________________________ düşünerek bir süre sonra ilacı kullanmayı bırakmış.

N. Hanım bu dönemde kafasının içinden gelen uğultu şeklinde sesler duymaya başlamış. Bu seslerden ayırdedebildiği bir tanesi erkek sesiymiş. Hatta bu ses N. Hanıma eşinin tatile çıkma fikrini reddettirmiş. N. Hanımın dalgınlıkları giderek sokağa çıkmasını bile engelleyecek kadar artmış. Çünkü yaptığı yolculuklardan birinde, hiç bilmediği bir yerde otobüsten inerek kaybolmuş. Eve ulaşması saatler almış. Bir ay sonraki kontrolde depresif belirtilerin artarak devam etmesi ve intihar riski nedeniyle psikiyatri servisine (Klinik Psikoterapi Birimi) yatırılmış.

Hastaya ilk gün gören servis doktoru tarafından majör depresyon tanısı konularak fluvoksamin 100 mg/gün başlanmıştı. Ancak hasta, klinikteki ikinci gününde, bir gün öncesine göre daha neşeli görünüyor, karamsar düşünceleri ile bağdaşmayan biçimde gülümsüyordu.

Doktoruna “Bir şey söyleyeceğim ama nasıl, bilmiyorum” dedi.

Eşiyle şimdiye dek hiç ilişkiye giremediğini, bundan çok korktuğunu belirtti. İkinci gün öğretim üyesi vizitinde bu bilgiler ışığında değerlendirilen hastanın günün modasına uygun olmakla birlikte oldukça kısa (uniseks) saç stili dikkati çekti. Sorulması üzerine içindeki bir erkek sesinin böyle istediğini ifade etti. Öykü derinleştirildiğinde, bir süre önce kuaföre gittiğinde saçlarının daha uzun olduğunu, hiç planlamadığı halde birden saçını böyle kısa kestiriverdiğini ve bu tercihin kafasının içinde duyduğu erkek sesi ile ilintili olduğunu belirtti.

“Kuaföre gittiğimde kafamda bambaşka bir saç modeli vardı. Ancak kuaförde işim bitip aynaya baktığımda, gözlerime inanamadım. Çünkü saçlarımı çok kısa kestirmiştim. Buna anlam veremedim ve delirmiş olabileceğimi düşüneceklerinden korktuğum için bunu kimseye de anlatmadım.”

Bu sesin servisteki ilk gününde kendisinden kan alınmasına da karşı çıktığını, içindeki sesin bunu, varlığının kanıtı olarak ispat edeceğini söylediğini, gerçekten de hemşirenin kendisinden birkaç kez uğraşmasına rağmen Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

kan alamadığını hayretle izlediğini belirtti. N. Hanımdan kendisinden kan alınamayışını, eşiyle ilişkiye giremeyişini, aniden kendini daha neşeli hissetmeye başlayışını daha ayrıntılı anlatması istendiğinde; o sırada vücudunun değiştiği hissini yaşadığını ve sonrasında çevrede olup biten hiçbir şeyi anımsayamadığını anlatıyordu. Bunun üzerine görüşmeler benzer başka yaşantıları öğrenme açısından derinleştirildi. N. Hanımın sonradan anımsayamadığı yaşantıları vardı: “Televizyon izlemeye başlıyorum. Bir anda kendime geldiğimde filmin bitmiş olduğunu, başka bir filmin başladığını hayretle fark ediyorum.

Günümü nasıl geçiriyorum, bilmiyorum.

Geçen gün dışarı çıkıp bir arkadaşımı ziyaret etmişim. Bana bunu söylediğinde şaşırdım. Çünkü buna ait hiç bir şey hatırlamıyordum.”

Beyninin içinde sesler duyduğunu, bu seslerden birinin zaman zaman isteği dışında davranışlara yol açtığını belirtiyordu. “İçimde bana ait olmayan, beni yönlendiren sesler var. Hatta bunlardan birini gayet iyi ayırdediyorum. Bir erkek sesi. Zaman zaman o sesin etkisiyle daha erkeksi konuşuyor, bir erkek gibi davranıyorum.”

Eşiyle cinsel ilişki sırasında neler yaşadığını ise şöyle anlatıyordu: “Çok net hatırlamıyorum. Ama içime bir korku girdiğini, eşimi geri ittiğimi hayal meyal anımsıyorum. O sırada asla o zamana kadar hissetmediğim kadar güçlü hissediyorum kendimi ve kaskatı oluyorum. ”.

Eşi, N. Hanımın cinsel ilişki sırasında çok kabalaştığını, adeta kendisine öfkeyle bakan bir erkeğe döndüğünü anlatıyormuş. Görsel varsanılar tanımlıyordu: “Kasper benzeri yaratıklar var evde. Kapının üstünde. Bazan benimle oyun oynuyorlar. Bana şaka yapıyorlar. Bazı eşyalarımı saklıyorlar.”

Psikososyal Öykü 1980 yılında bir Güneydoğu ilinde doğmuş.

Bir yıl boyunca ek gıdasız anne sütü almış.

Zamanında oturup, yürüyüp, konuşmuş.

Annesi çok inatçı bir çocuk olduğunu anlatırmış. Örneğin, kendisine sağ eliyle yemesi söylendiğinde, inadına sol eliyle yermiş.

Kuşkonmaz ve ark.

51 __________________________________________________________________________________ Tuvalet eğitimi problemli geçmiş. 11 yaşına kadar altını ıslatmış. 8 yaşına kadar baba, yaşadıkları ilin bir ilçesinde görevli olması nedeniyle sadece hafta sonları eve gelirmiş.

Okuma yazmayı 1-2 ayda öğrenmiş. Hanım hanımcık bir kız olduğunu söylerlermiş. İlkokul 5. yıl sonunda Anadolu liseleri hazırlık sınavlarına girmiş. Ailesinden ayrılmamak için, sınavda başarısız olmayı düşünmüş.

Ancak bomboş kağıt vermesinin dikkat çekeceğini düşündüğünden, soruların bir kısmını yanlış yanıtlamış. Sınavı kazanamadığı öğrenildiğinde, ailesinin kendisini teselli etme girişimlerine içinden gülüyor, isteğinin gerçekleşmiş olmasına çok seviniyormuş.

N. Hanımın kendisinden büyük bir kız, kendisinden küçük iki erkek olmak üzere üç kardeşi varmış. Ablası zaman zaman gelişen aşırı konuşma- hareketlilik ve aşırı durgunluk dönemleri nedeniyle psikiyatrik tedavi görmüş.

Baba otoriter ve çocuklara uzak tavırlı bir kişi imiş. N. Hanımın ilk adeti 13 yaşında olmuş.

Ortaokulu bitirdiği yıl, o sırada askerlik yaptığı birliğin kantininde çalışan, şu anki eşiyle tanışmış. Anne ve babası sonraları bu ilişkiyi bitirmesi için kendisine baskı yapmışlar.

Bu dönemde N. Hanımın oldukça güvendiği ve babası gibi gördüğü bir aile dostu kendisini zorla kucaklayıp, öpmeye çalışmış. Nurşen Hanım önce donakalmış, ardından ani bir hareketle adamın ellerinden kurtulup, hızla oradan ayrılmış. Bu olay onda büyük bir hayal kırıklığı yaratmış.

Babasının tayini gerçekleşince, ülkenin batısında bir ile taşınmışlar. Erkek arkadaşı askerliğini bitirip memleketine dönünce babasının baskısına rağmen evlenmişler.

Evlendikten kısa bir süre sonra, lise mezunu olan eşi, kendisini kayınvalide ve kayınbaba yanında bırakarak, başka bir ilde eğitimine devam etmeye başlamış. Eşinin ailesi bir yıl boyunca N. Hanımın her türlü etkinliğinden yararlanmışlar ve N. Hanım ile pek konuşmazlarmış. Bu dönemde evde yalnız olduğunda, görümcesinin eşi, kendisine yakınlaşmaya başlamış. N. Hanımın kocasına uygun olmadığını, birlikte daha mutlu olabileceklerini, hatta kendisinin de eşinden

boşanmayı düşündüğünü anlatıyormuş. N. Hanım evde yalnızken, bedensel olarak yaklaşmaya çabalamış. Bir kez evin balkonundan girerek, kendisiyle zorla cinsel ilişkiye girmek istemiş. N. Hanım direnmiş, engel olmuş. Bununla birlikte, evde yalnız kalmaktan korkmaya başlamış. Kayınvalidesi, yatak odasının anahtarını vermez, kendisi de buna karşı çıkmazmış. Sık sık N. Hanımı evde bırakarak gezmeye giderlermiş. Ev işleriyle ilgili olarak kayınvalidesine itiraz etmeye çalışırsa tokat yermiş.

Ruhsal Muayene Bulguları Ortadan biraz kısa boylu, beyaz tenli, minyon yapılı, yaşında gösteren bayan hasta. Genelde, uzun, bol giysiler giyiyor, kendine bakımı yeterli. Spontan ve akıcı konuşuyor, bazan konuşmanın akıcılığı bozuluyor ve tonlamalar düzensizleşiyor; bazı kelimeleri ani bir şekilde yüksek sesle söylüyor. Göz kontağı kuruluyor, ancak işbirliğine istekliliği değişiyor: Bir süre tedavi olması gerekliliğini dile getirirken, bir an duraklayıp “hayır” diyerek: “N. tedavi olmayacak” diyor. Sorulara sıklıkla soru ile yanıt veriyor. Duygudurumu değişken: Aynı görüşmede çok pasif olduğundan yakınarak değersizlik ve suçluluk temalı konuşmalar yaparken, bir süre sonra gülümseyerek dünya yıkılsa umurunda olmadığını belirtiyor. Affekti düşünce içeriği ile uyumlu. Düşünce içeriğinde, çocuğu olmadığı ve yaşamın kendisi için bir anlamının olmadığı ile ilgili karamsarlık temaları hakim. Kontrolünü yitireceği endişesi ile anksiyete duyuyor ve bazan başka yaratıklarca etkilendiği, davranışlarının onlar tarafından belirlendiği biçiminde etkilenme yaşantıları var. İşitsel ve görsel varsanılar tanımlıyor: “Kafamın içinde uğultular var. İnsan seslerine benziyor. Zaman zaman bu uğultuların içinde ayırdedebildiğim bir erkek sesi belirginleşiyor. Bazı çizgi film kahramanlarına benzeyen yaratıklar görüyorum. Bazan etrafımda bir sürü hayvan hayalleri beliriyor. Kendilerini cin olarak tanıtıp benimle konuşan saydam silüetler görüyorum.” Bellek muayenesinde psikojenik amneziler var. Dikkat ve konsantrasyon bozuk; sık sık duraklıyor ve konuşmasını akıcı biçimde sürdüremiyor.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

52 Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu... __________________________________________________________________________________ Fizik muayenede patolojik bulgu saptanmadı.

Elektroensefalografi (EEG), bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT), hematolojik ve biyokimyasal incelemeler normal sınırlarda bulgu verdi. Bilgisayarlı tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ile yapılan beyin sintigrafisinde inferior frontal loblarda bilateral hipoperfüzyon görüldü. Ancak BBT’de bu bulguya uyan her hangi bir strüktürel lezyon yoktu.

SCID-D7 ile dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı aldı, toplam skoru 20 üzerinden 17 idi.

DDIS’e8,9 göre de, dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı aldı. Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeğinde10-12 toplam puan 44.6 idi.

SCID-I’e (13) göre, distimik bozukluk, panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, somatizasyon bozukluğu, başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk tanıları aldı. SCID-posttravmatik stres bozukluğu modülüne göre ayrıca posttravmatik stres bozukluğu tanısı aldı. Klinik değerlendirme ile DSM-III-R kriterlerine uygun olarak vajinismus tanısı konuldu. Rorschach testinde kişiliğin entellektüel faktörleri ve kollektif düşünceye katılım zayıf bulundu. Realiteye yaklaşım, uyum ve kontrol güçlüğü olduğu, kişiliğin affektif faktörleri ve sosyal kontakt fonksiyonunun zayıf olduğu rapor edildi.

Ayrıca identifikasyon güçlüğü, yetersizlik ve güvensizlik duyguları, kuvvetli nevrotik (fobik-obsessif) ve şizoid bulgular, bağımlı kişilik yapısının olduğu ve bunların kişilikte şizofrenik parçalanma görülmediği yönünde yorumlanabileceği bildirildi.

PSİKOTERAPİ SÜRECİ Tanının netleştirilmesi ve alter kişiliklerle doğrudan temas Hastaya, içindeki sesin konuşup konuşamayacağı sorulduğunda, bunu çok saçma buldu ve bu sesin doktorla konuşabilecek durumda olmadığını, kendisinin düşüncelerinin değişik bir tipi olduğunu anlattı.

Bu durumda sesin, kendisinin isteği dışında da düşünceler üretip üretmediği soruldu. Bir süre düşünen N. Hanım aslında bu düşüncelerin olan bitenleri izleyip isteği dışında yorumlar Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

yapabildiğini farketti. Tüm bu olup bitenlere anlam veremiyordu. Kendisinin doktor tarafından delirtileceğini düşünüyor, ilk bir kaç gün görüşmeyi kısa sürede bitiriyordu. Sonra kendiliğinden, içindeki erkek sesinin çok belirginleştiğini söyledi. Hatta bu sesin, “doktor beni yok etmeye çalıştığı için konuşmayacağım” dediğini anlattı. Bu sesle görüşmenin korktuğu sonucu doğurmayacağı söylendiğinde, hasta bu sesin “doktor tarafından kandırılmaya çalışılıyorum” dediğini söyledi.

Ertesi günkü görüşmede hasta, kafasında bu düşünceleri oluşturan başka bir kimlik olduğunu, hatta önceki gece onunla konuştuğunu, adını da öğrendiğini, isminin Olcay olduğunu, ama kendisiyle uzun konuşmayıp kısa sürede konuşmayı bitirdiğini anlattı. Olcay’la doğrudan görüşme talebinde bulunuldu. Hasta bir süre sonra kafasını ellerinin arasına aldı, bir süre gözlerini kapatarak sessiz kaldı, başını önüne eğdi.

Sonra birden kafasını kaldırarak gözlerini iyice açtı ve yüzünü buruşturarak konuşmaya başladı: “N. hastalanacak. Kış geldi artık.

Eklem ağrıları... N. daha 19’unda. Ben 25-30 yaşlarındayım. N.’nin kocası kötü. N.’yi çok seviyormuş. Hayır, asla izin vermeyeceğim. N. bebek sahibi olmayacak. O’nu kasılmalarla engelleyeceğim. Tutmasın elini N.’nin. N. özel, farklı kalsın... N.’ye hem sevgi, hem nefret duyuyorum. Bana karşı geliyor, bırak insanlar beni sevsin diyor. Hayır N. çok zor katlanıyor insanlara. Floresanı kırdırdım.

Saçını kestirdim.”

Bir süre sonra hasta birden doğruldu ve şaşkın bakışlarla çevreye bakmaya başladı. Boynunun ağrıdığından yakındı. Ne olduğu sorulduğunda; “Ne oldu bana bilemiyorum. Konuşulan şeyler neydi? Hiçbir fikrim yok” dedi. Sonra birden, o an doktorla konuşan sesin yaz aylarında iken kendisini tatile gitmekten vazgeçirmiş olduğunu anımsadı. Ancak bu sesin doktorla konuşmuş olabilmesine hala anlam veremiyor, bunu çok garipsiyordu. Eşiyle cinsel ilişki kurmaya çalıştıklarında duyduğu hislerin, içindeki ses konuşurken belirginleşen hislerle aynı olduğunu farketti. Bir sonraki gün Olcay’la yeniden konuşulduğunda, öfkesinin

Kuşkonmaz ve ark.

53 __________________________________________________________________________________ çok arttığı dikkati çekti. N.’yi kandırdığımızı, onun artık kendisiyle tartışmaya başladığını, bunu bizim sağladığımızı iddia ediyordu.

Sürekli N.’yi suçluyor, onun eğlenmekten anlamadığını, çok iyimser olduğunu, çocuk sahibi olmak istediğini, ama çocuğa bakacak gücünün olmadığını söylüyordu. “N. vurmalı, kırmalı, insanlara kötü görünmeli, hastaneden kaçmalı.” diyordu. N.’nin kendisini ilk kez 12 yaşındayken farkettiğini, onun vücudunun her yerinde olduğunu belirtiyordu. Neden N.’nin bu kadar kötü olması gerektiği sorulduğunda daha da öfkeleniyor, “Kötü olmazsa beni unutur.” diyordu. N.’ye kuşkucu olmayı kendisinin öğrettiğini, aksi halde herkes tarafından kandırılabilecek bir aptal olduğunu belirterek bir zamanlar kendisinin de bir bedeni olmasını istediğini, bunun verilmediğini, bu yüzden insanların bedeninde dolaştığını, bebekleri öldürmekten zevk aldığını, yanlış olduğunu bilse bile inandığı düşüncelerden asla vazgeçmeyeceğini belirtiyordu. Eğer N. dediklerini yapmazsa onun için hazırladığı bütün kötü planları devreye sokacağını, N.’nin hastalıklardan kurtulamayacağını, sonunda dayanamayıp ölüme karar vereceğini ve kendisinin de yeniden dirileceğini anlatıyordu.

N.’nin ölümü halinde kendisinin yaşamaya devam edeceği şeklindeki düşüncenin gerçeğe uymadığı, kendisinin de öleceği söylendiğinde buna inanmadı ve güldü. Bugüne kadar kendisini kimsenin arayıp sormadığını belirttiğinde, kendisiyle konuşmak isteyen bir doktorun olmasının kendisi için bir fırsat olabileceği hatırlatıldı. Bunun ardından N. Hanım yana doğru eğildi, düşmesini önlemek için müdahale etmek gerekti. Biraz sonra, çocuksu bir ses tonuyla konuşmaya başladı.

“Karanlıktan korkuyorum. Yağmur yağacaktı o akşam. Ayıcığımı öldürmüşlerdi. Artık benimle konuşmamaya başlamıştı. Oyuncak olmuştu. Sabah erkenden kalktım. Herkes uyuyordu. Ben yapayalnızdım. Olcay beni korkutmuştu. Ayıcığımı yere düşürdüm.

Korktum ve anlatamadım.

Anneme söyleseydim, “N. korkma.” diyecekti. Hasta olmuştum.

Olcay benim iyileşmemi engellemek için yemek yemememi öğütlüyordu.

Tekrar sert bakışlarla bakmaya başlayan hastanın Olcay kimliğine büründüğü hemen farkediliyordu. Hiçbir şey söylemeden beklendiğinde, annesine korktuğunu söyletmeyenin kendisi olduğunu, Anadolu Lisesi sınavı sırasında da korkutarak N.’nin sınavı kazanmasını kendisinin engellediğini anlatıyordu. Fen Lisesi sınavları sırasında da, N.’ye sarılık bulaşmasını sağlayarak yine sınavı kazanmasını engellediğini anlatıyordu.

Tüm bu konuşmalardan sonra Nurşen, konuşmalar olurken Olcay’ın kendisini ceza olarak bir ip üzerinde tuttuğunu, böylece zorlandığından konuşmaları dinlemesinin önüne geçtiğini, belirtti.

Sonraki gün Olcay’la konuşulduğunda oldukça sakin görünüyordu. Doktorun kendisiyle konuşuyor olmasından mutlu olduğunu belirtti.

Ardından N.’den yakınmaya başladı: “Ona erkekleri baştan çıkarıcı giysiler giymesini söyledim. Direndi. Şu an bile bana da etki ederek gözlerimi aşağı eğdiriyor.” Olcay’ın doktorun kendisiyle konuşmasından memnuniyetinden de güç alınarak kendisinden başka N.’nin yaşamında etkili olabilecek başka farklı düşüncelerin de olup olmadığı öğrenilmek istendi. Olcay bu soruya öfkeyle yanıt verdi: “Hayır. Asla olamaz. Benden başka onu kimse etkileyemez.” Aradaki güven ilişkisine dayanarak, kendisinden farklı düşünceler olduğu takdirde doktorla konuşmalarının kendisine zarar vermeyeceği söylendi.

Bir sonraki görüşmede, kahkahalarla görüşme odasına gelen N.’ye ne olduğu sorulduğunda, eğlendiğini söyledi. Kendisinden biraz daha bahsetmesi istendiğinde, N. ve Olcay’ı tanıdığını, N. ile arasının iyi olduğunu, ama Olcay için aynı şeyi söyleyemeyeceğini belirtti. Gülerek Olcay’ı sinirlendirmekten zevk aldığını, Olcay’ın kendisine bir şey yapamadığını anlattı. Birazdan Olcay belirdi.

Az önceki durumla birlikte gücünün azaldığını, başka kimliklerin de çıkabileceğini, doktorun kendisini yok etmeyeceği sözüne bağlı kalmadığını anlattı. Doktora oldukça öfkeliydi.

Olcay’a yeni kimliklerin belirebileceği konusunda daha önce kendisiyle konuşulduğu, bunun güveni sarsıcı bir durum olmaması Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

54 Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu... __________________________________________________________________________________ gerektiği, yeni kimliklerin belirmesinin kendisinin gücünü azaltıp tüketmeyeceği, ancak zaman içinde N.’den farklı olma gereksiniminin azalabileceği belirtildi. Olcay aslında N.’yi çok sevdiği için böyle kötü amaçlar ürettiğini, aslında onun acı duymasından kendisinin de bir parça etkilendiğini itiraf etti.

Sonraki görüşmede N., boynundaki ağrı ve uyuşmalardan yakınıyordu. Bu ağrılardan en fazla etkilenen kişiyle görüşülmek istendiğinde, bir süre sonra hasta ağlamaya başladı. Neden ağladığı sorulduğunda, “Isırıyorlar, canım çok yanıyor. Olcay beni hiç sevmiyor. Bence tüm bunları o yapıyor. Sadece gürültü yaptığımı söylüyor. 12 yaşındayım. Çok üzüntülüyüm. H. isimli hasta dün size vurdu, ona da çok üzüldüm. N. hakkında bazı şeyler biliyorum. Ben üzülünce N. de üzülüyor. N. huzurlu olunca ben de mutlu oluyorum. Bebeği olursa mutlu olabileceğini düşünüyor. Olcay buna kızıyor. Ben konuşunca ortaya çıkabilecekler için bana öfkeleniyor.” Olcay kendisinin de üç kişi yüzünden ağrı çektiğinden bahsetti: “Doktorlar bu ağrıyı araştırdılar, bir şey bulamadılar. Dün akşam N. uyuyamadığından bahsetti. Dr. A. onu duymadı bile. Sanırım kulakları ağrıyormuş. Yarım saat başı önünde eğik durdu. Ben olsaydım, hayatta çok daha başarılı olurdu. İnsanları ezer geçerdim.”

Ertesi gün hasta, N.’ye uykuda koruma sağladığını anlatmaya başladı. Farklı bir kimliğin öne çıktığı anlaşıldı. Kendisini tanıtması istendiğinde, 23 yaşında yüksekokul mezunu hemşire olduğunu, isminin de Melek olduğunu belirtti. Zaman zaman N.’yi korumada güçlük yaşadığını anlattı. Ardından hastanın gözleri kaydı. Tekrar gözünü açtığında, daha önceden tanıdığımız Ağlayan N.’nin öne çıktığı farkedildi. Korkulu bir şekilde Olcay’ın parçalanabileceğini, bu nedenle gücünü kaybetme korkusu yaşadığını söyledi. Sonra Nurşen kafasında yoğunluk olduğunu, uğultu şeklinde sesler duyduğunu belirtti. Gürültü yapan seslerin bir temsilci seçip doktorla konuşabileceği belirtilince, 20 yaşında adının Duygu olduğunu söyleyen kişilik konuşmaya başladı. Kendisinin N.’ye Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

duygusal çalkantılarında yardımcı olduğunu anlattı.

Vaginismusun sonlanışı Sonra Olcay’la konuşulmak istendi. Güçlükle konuşuyordu. Ne olduğu sorulduğunda, artık kendisinin de bir kaç farklı kimlikten biri olduğunu farkettiğini, gücünün azaldığını anlattı.

Bunu “yok oluyorum” diye yorumluyordu. Bu yeni durumun, kendisine daha önce söylenen N.’den farklı olma gereksiniminin azalıp azalmadığı anlamına gelip gelmediği soruldu. Bunun üzerine Olcay N.’yi çok sevdiğini, aslında sürekli onunla, onun gibi olabileceğini hissettiğini anlattı.

Doktorun bunun sağlanmasında yardımcı olabileceği, ancak bunun olmasıyla artık Olcay olarak varolmayacağı, bu nedenle de N.’nin eşiyle cinsel ilişkisinin de olabileceği kesin bir dille anlatıldı. Ardından Olcay N. ile imgeleme yolu ile birleştirildi (füzyon). Birleşme sırasında N. trans halinde idi. Hasta gözlerini açtığında N. olarak konuşmaya başladı. İlk cümlesi şu oldu: “Tanrım, şimdi eşimle birlikte olabilecek miyim? İnanamıyorum! Tıp bu kadar ilerledi mi?”

Hasta hafta sonu izinli olarak evine gitti.

Döndüğünde karamsar bir ifadeyle eşiyle cinsel birleşmenin olmadığını söyledi. Bu durumu ayrıntılı anlatması istendiğinde, uzun zamandan beri ilk kez eşiyle aynı yatağı paylaşabildiğini, ancak ilişkiye gireceği sırada tiksinti ve ağrı duyduğundan devam edemediğini belirtti. Olcay’ın füzyonundan sonra, N.’nin eşiyle ilişkisini onaylamayan duygu ya da düşüncelerin dile getirilmesi istendiğinde, kişilik atlaması oldu ve konuşan alter kişilik “Eşime güvenmiyorum. Bana yalan söylüyor. Yapmacık tavırları beni sinirlendiriyor.” dedi. Kendisi ölüm isteği yaratan düşüncelerle işbirliği halinde çalışıyor, eşinin her cinsel yaklaşımında kendisi de devreye girerek tiksinti ve karamsarlık duygularıyla ilişkiye engel oluyormuş. Bunu N.’nin çocuk sahibi olup yaşamının daha da olumsuzluklarla sürmesine engel olmak için yaptığını belirten bu kimliğe, eşiyle ilişkisinin kendisinin sandığı gibi bir sonuç doğurmayabileceği mesajı verildi. N. eşiyle

Kuşkonmaz ve ark.

55 __________________________________________________________________________________ ilişkiyi denemeye devam etmesi konusunda desteklendi. Bu arada N., psikoterapisinin ayaktan sürdürülmesi planlanarak 40 günlük yatış sonrası hastaneden çıkarıldı.

Ertesi görüşmede N. eşiyle ilk kez cinsel ilişki kurduğunu ve bundan haz aldığını söyledi.

Doktorunun kendisini tebrik etmesi üzerine, “Tebrik yetmez, plaket olmalı.” sözleriyle yanıt verdi.

Buraya kadar olan terapi sürecinde, N. isimli evsahibi kişiliğin yanında, kendisini Olcay, Çocuk N., Ağlayan Kız, Kikirik N. ve Güven olarak tanıtan kimlikler olduğu saptandı. Olcay önceleri N.’ye kızgın ve düşmanca tutum sergiliyor, kendisinden başka hiç kimse olmadığı iddiasını dile getiriyordu. Zamanla N.’yi sevdiğini farketti ve diğer kimliklerin kendini göstermesine katkıda bulundu. N.’nin vagina ve uyluk kaslarını kastığını ve tansiyonunu düşürdüğünü iddia ediyordu.

Kikirik N. ve Ağlayan Kız günlük yaşamda N.’nin yanında yer alıyorlar, Olcay’a zıt fonksiyon görüyorlardı. Çocuk N. kimseyi tanımıyordu. Güven de N.’nin eşine güvenmiyor ve N.’nin onunla cinsel ilişki kurmasını istemiyordu.

Gebelik süreci ve doğum Psikoterapiye başlanmasından üç ay sonra, on beş görüşme sonunda N. Hanım gebe kaldı.

Bunun üzerine fluvoksamin tedavisi sonlandırıldı. Eşiyle cinsel ilişki sırasında bazan ileri düzeyde tiksinti duyuyor, ancak cinsel yaşamlarının önceye göre oldukça iyi olduğunu belirtiyordu.

Gebelikle birlikte beliren yeni yaşam olayları N. Hanımın dissosiyatif doğadaki sorunlarının daha farklı renklerde ortaya çıkmasına yol açıyordu. Örneğin, hamilelik ve ertesinde beklenen çocukla ilgili düşmanca tutum gösteren alter kişilikler ortaya çıktı. Bu kişilikler kendilerini N.’den farklı hissediyorlar, ancak N.’nin iyiliği için var olduklarını kısa sürede görüp geri çekiliyorlardı.

Gebeliğin başlamasıyla birlikte, gerek klinik ortamda gerekse günlük yaşamda dissosiyatif yaşantıların olası riskleri de göz önüne alınarak, gebelik süresince psikoterapi

ilişkisinin daha çok destekleyici olmasına karar verildi.

Görüşmelerde hastanın dissosiyatif yaşantıları öğrenilmeye çalışılıyor, bunların nasıl problemler yarattığı konuşuluyordu. Sık sık N.’nin gebeliğe ve sonrasındaki bebeğinin gelişimine karşı nasıl tutum ve düşünce geliştirdiği gündeme getiriliyordu.

Gebeliğin sonlarına doğru depresif duygulanımla birlikte beliren ileri intihar düşünceleri nedeniyle krize müdahale anlamı taşıyan bir görüşmede gerçekleşen kendiliğinden kişilik atlaması sırasında ilgili kişiliğin intihar düşüncelerinin neden yoğunlaştığı konuşuldu. Bu kişilik N.’nin dıştan bakıldığında sıradan bir yaşam sürüyormuş gibi görüldüğünü, aslında onun sıradan bir kişi gibi yaşamaya layık olmadığını, örneğin normal bir kadın gibi bir bebeği olması, bir anne, bir eş olarak yaşamını sürdürmesinin kendisinde huzursuzluk yarattığını, N.’nin bu düzeyde bir kişi olmadığını söylüyordu. Bu kişilikle gebelik ve sonrasındaki olası gelişmelerin sıradan olmasının kaygı yaratıcı hiç bir şeyin yokedilmesi anlamına gelmeyeceği konuşuldu.

Bu şekilde yatışan alter kişiliğin intihar eğilimi azaldı. Kendisiyle gebelik ve sonrasındaki görüşmelere göndermede bulunularak intihar girişiminin gerçekleştirilmemesi konusunda kontrat yapıldı.

N. Hanım 1999 yılı Ağustos ayında sezaryen yöntemi ile sağlıklı bir bebek dünyaya getirdi.

Bebeği ile ilişkisi normal sınırlardaydı.

Bebeğine ileri derecede düşkünlüğü ile birlikte, kimsenin ona yaklaşmasını istemiyordu. N. Hanım bu yazı hazırlandığı sırada (Ocak 2000) tedavinin 18. ayında olup psikoterapisi devam etmekteydi. Ancak, tedavinin doğumdan sonraki bölümü konusundaki bilgiler bu yazının amacını aştığından bir başka yazıda ele alınacaktır.

TARTIŞMA Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları ön planda birbirinden çok farklı semptomlarla başvurabilmektedir. Cinsel işlev bozukluğu bu tür semptom alanlarından birisidir ve dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında sık Anadolu Psikiyatri Dergisi; 2000 1(1)

56 Vajinismus ile başvuran bir dissosiyatif kimlik bozukluğu... __________________________________________________________________________________ görülmektedir.14 Birçok dissosiyatif kimlik bozukluğu vakasının geçmişinde cinsel taciz öyküsüne rastlandığı1,15,16 dikkate alındığında bu durum şaşırtıcı olmamaktadır. Öte yandan, dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında somatoform belirtiler de sıktır.17 Bu vakada görülen vajinismus sadece bir cinsel işlev bozukluğu değil, aynı zamanda bir somatoform semptomdur.

Dissosiyatif bozukluklarda somatoform yakınmaların sık görülmesi somatoform dissosiyasyon18 kavramının ortaya atılmasına neden olmuş, dissosiyasyon düzeneğinin yalnız ruhsal alanda değil, bedensel alanda da etkili olduğu yeniden gündeme getirilmiştir.19 Dissosiyatif bozuklukların psikoterapisi çoğu zaman alter kişilik katmanlarının sıra ile ele alınması biçiminde seyreder.20 Bu katmanlar yaşamın değişik dönemlerine ilişkin travma ve ihmal yaşantıları ile ilişkili olup önce yüzeyden başlayarak hastanın ilerleyebildiği ölçüde daha derin katmanlara doğru gidilebilir. Bu ise önce yakın dönemdeki travmaların gündeme gelmesi, ilerlendiği ölçüde erken çocukluğa yönelinmesi biçiminde olur. Her aşamada entegratif yaklaşım esastır. Bu vakada olduğu gibi psikoterapi sırasında kendini ifade ederek değişime uğrayan ve işlevini yitiren alter kişilikler birbirleri ya da evsahibi kişilik ile birleştirilebilir (füzyon) ya da kendiliğinden birleşmeleri yolu ile ilerlenebilir.21 Bu vakanın ele alınışında en önde görülen problem olan vajinismusun çözümü ile başlanması uygun görülmüş, bu ise sorunu

KAYNAKLAR 1.

2.

3.

Şar V, Yargıç Lİ, Tutkun H: Structured interview data on 35 cases of dissociative identity disorder in Turkey. Am J Psychiatry 1996; 153:1329-1333.

Tutkun H, Şar V, Yargıç Lİ ve ark:.

Frequency of dissociative disorders among psychiatric inpatients in a Turkish university clinic. Am J Psychiatry 1998; 155:800-805. Şar V, Tutkun H, Alyanak B ve ark: Frequency of dissociative disorders among psychiatric outpatients in Turkey. Compr Psychiatry (in press, May 2000).

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)

yaratan en yüzeydeki alter kişiliklerle çalışılmasını gerektirmiştir.

Tüm alter kişiliklere empati ve eşit uzaklıkta durmak ve karşıt kutuplarda yer alan alterler arasında uzlaştırıcı olmak gerekir.

Terapistin “çoğullukla” bir fenomen olarak aşırı uğraşma, alterler arasında tercih yapma, inanmainanmama döngüsüne girme gibi tedavinin ilk aşamalarında sıkça uğrayabileceği tuzaklara düşmemesi gerekmektedir.6 Bu tutum, alter kişilikler arasında kontrol ve baskın olma mücadelesinden kaynaklanan içsel krizlerin çözümüne yaramaktadır. Vakamızda da vajinismusla ilgili alterlerle güven ilişkisi kurulması ve alterler arası iletişimin artırılarak çatışmanın kaldırılması semptomun ortadan kalkmasına yardımcı olmuştur.

Dissosiyatif bozuklukların oluşumunda önemli bir yere sahip olan çocukluk çağı travmaları içersinde cinsel, fiziksel ve duygusal kötüye kullanım yanısıra ihmal yaşantılarının önemi de giderek öne çıkmaktadır.22,23 Ülkemizde poliklinik hastaları üzerinde yapılan bir tarama çalışması, ardısıra başvuran bir dizi dissosiyatif bozukluk hastası içinde ve genel toplumda kadınlar arasında ihmalin en sık bildirilen çocukluk çağı travması olduğu görülmüştür.2,4,5 Burada sunulan vakada da bazı cinsel taciz yaşantıları yer almakla birlikte, anne ve özellikle baba uzaklığının sonraki travmatik yaşantılara zemin hazırlayan ve onları daha da travmatik kılan yönü dikkat çekmektedir. Bu yönün vakanın ilerleyen tedavi süreci içerisinde ana konulardan birini oluşturacağını tahmin etmek zor değildir.

4.

5.

6.

Akyüz G, Doğan O, Şar V ve ark: Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 1999; 40: 151-159. Şar V, Akyüz G, Kundakçı T ve ark : Frequency of dissociative disorders in the general population: an epidemiological study in Turkey. 15th Fall Meeting of the International Society for the Study of Dissociation (14-17 Kasım1998, Seattle). Şar V: Dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikoterapisi: Krize müdahele ve uzun süreli tedavi. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları 1999; 4:45-69.

Kuşkonmaz ve ark.

57 ________________________________________________________________________________ 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Kundakçı T, Şar V, Kızıltan E ve ark: The reliability and validity of the Turkish version of the SCID-D. 15th Fall Meeting of the International Society for the Study of Dissociation (14-17 Kasım 1998, Seattle).

Ross CA, Heber S, Norton G ve ark: The Dissociative Disorders Interview Schedule: a structured interview. Dissociation 1989; 2:169-172.

Yargıç Lİ, Şar V, Tutkun H ve ark: Comparison of dissociative identity disorder with other diagnostic groups using a structured interview in Turkey. Compr Psychiatry 1998; 39:345-351.

Bernstein EM, Putnam PW: Development, reliability and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 1986; 174:727-735.

Yargıç Lİ, Tutkun H, Şar V: The reliability and validity of the Turkish version of the Dissociative Experiences Scale. Dissociation 1995; 8:10-13. Şar V, Kundakçı T, Kızıltan E ve ark: Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES-II) nin geçerlik ve güvenilirliği. 33.Ulusal Psikiyatri Kongresi (1997 Antalya), Tam Metin Kitabı, s. 55-64, Antalya.

Spitzer RL, Williams JBW ve ark: Structured Clinical Interview for DSM-III-R. New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department, New York, NY, 1987.

Ross C: Dissociative Identity Disorder: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. 2. baskı, New York, John Wiley&Sons, 1997.

Coons PM, Bowman ES, Milstein V: Multiple personality disorder: a clinical

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

investigation of 50 cases. J Nerv Ment Dis 1988; 176:519-527.

Kluft RP: The dissociative disorders. J Talbott, R Hales, S Yudofsky (eds): The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry’de, Washington D.C., American Psychiatric Press, s.557-585, 1988.

Saxe G, Chinman G, Berkowitz R ve ark: Somatization in patients with dissociative disorders. Am J Psychiatry 1994; 151:13291334.

Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R ve ark: The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis 1996; 184:688-694.

Putnam FW: Dissociation in children and adolescents: a developmental perspective.

New York, Guilford Press, 1997.

Putnam FW: Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York, Guilford Press, 1989. Şar V, Tutkun H: Treatment of dissociative identity disorder in Turkey: a case study.

Dissociation 1997; 10:146-152.

Ogawa JR, Sroufe LA, Weinfield NS ve ark: Development and the fragmented self: longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample.

Development and Psychopathology 1997; 4:855-879.

Draijer N, Langeland W: Childhood trauma and perceived parental dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1999; 156:379-385.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1(1)