Vitiligo hastalarinin psikiyatrik değerlendirmesi ve kronik

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Başhekim: Prof. Dr. Musa TOSUN 10. PSİKİYATRİ BİRİMİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Musa TOSUN

VİTİLİGO HASTALARININ PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMESİ VE KRONİK ÜRTİKER HASTALARI VE SAĞLIKLI KONTROL GRUBU İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Uzmanlık Tezi

Dr. Meltem Yılmaz Sukan

İstanbul - 2005

TEŞEKKÜR Bize sağladığı uygun çalışma, eğitim ortamı ve destek, ilgi ve hassasiyetlerinden ötürü hastanemiz başhekimi ve Klinik Şef’im Sayın Prof. Dr. Musa Tosun’a; En zor anlarımda dahi benden her türlü ilgisini, yardımını esirgemeyen, tezimin başından sonuna dek tüm ayrıntıları irdeleyen, titizlikle yanımda olan değerli Klinik Şef Yardımcım Doç. Dr. Fulya Maner’e; Tezimin ana çatısını oluşturmada, kaynak bulmada yardımcı olan ve her türlü akademik desteği sağlayan 13. Psikiyatri Klinik Şefi ve Başhekim Yardımcımız Doç. Dr. M. Kemal Sayar’a; Genel psikiyatri rotasyonum süresince beni akademik çalışmalara teşvik eden Doç. Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğlu’na; Eğitimime katkıda bulunan değerli Klinik Şef Yardımcım, Doç. Dr. Peykan Gökalp’a; Engin deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum ilk Klinik Şef’im Doç. Dr. Ali N. Babaoğlu’na; Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime büyük katkıları bulunan Adli Psikiyatri Klinik Şefi Dr. Niyazi Uygur’a, AMATEM Klinik Şefi Doç. Dr. Duran Çakmak’a, 2. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Sevim Baybaş’a, İÜ. Cerrahpaşa Tıp fakültesi Çocuk Psikiyatrisi ABD. Başkanı Doç. Dr. Levent Kayaalp’e ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve II. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Yüksel Altuntaş’a; Örneklem grubumu oluşturmaya yardımcı olan Lepra Eğitim ve Araştırma Hastanesi değerli Başhekimi Uz. Dr. Reyhan Uzdil’e, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Bölümünden Dr. Tuğba Yüzüak’a, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji ABD Başkanı Prof. Dr. Agop Kotogyan’a ve Prof. Dr. Cem Mat’a, Dr. Zeyneb Zahmacıoğlu’na; Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Bölümü Şef Yardımcısı Doç. Dr. İlknur Kıvanç Altunay’a; Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm başasistan, uzman ve asistan doktor, hemşire ve diğer yardımcı personel arkadaşlarıma; Bu çalışmaya seve seve katılarak, yaşamlarını ve duygularını içtenlikle paylaşan tüm hastalarıma; Tezimle ilgili teknik konularda imdadıma yetişen Can Barışcan’a; Beni yetiştirip, bugünüme gelmemi sağlayan aileme ve tezimin hazırlanması aşamasında maddi manevi desteğini ve sabrını esirgemeyen biricik eşim Ahmet’e; Teşekkürlerimi bir borç bilirim.

Dr. Meltem Yılmaz Sukan 2005 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ.......................................................................................................

4

GENEL BİLGİLER....................................................................................................

5

Tarihçe..........................................................................................................................

Tanım............................................................................................................................

Epidemiyoloji................................................................................................................

Etiyoloji ........................................................................................................................

Histoloji........................................................................................................................

5 6 6 7 8

Klinik Görünüm ve Hastalığın Seyri...........................................................................

Psikodermatolojik Hastalıkların Sınıflandırması.......................................................

Vitiligo Sınıflandırması................................................................................................

Tedavi............................................................................................................................

Cilt Hastalıklarının Nörobiyolojik ve Psikobiyolojik Yönü........................................

Gelişim Psikolojisi ile İlgili Bakış Açıları...................................................................

Psikodinamik Açıdan Cilt............................................................................................

Vitiligonun Ruhsal Etkileri, Psikiyatrik Yönü ile İlişkili Çalışmalar........................

Diğer Psikodermatolojik Hastalıklarla İlgili Çalışmalar...........................................

Kontrol Grubu Olarak Kronik Ürtiker.......................................................................

8 9 10 11 14 16 16 17 21 23

.

YÖNTEM VE GEREÇLER....................................................................................... 25 Yöntem..........................................................................................................................

Gereçler........................................................................................................................ İstatistiksel İnceleme...................................................................................................

25 25 28

BULGULAR................................................................................................................

28

TARTIŞMA.................................................................................................................

55

SONUÇ......................................................................................................................... 67 ÖZET............................................................................................................................ 69 SUMMARY.................................................................................................................

71

KAYNAKLAR............................................................................................................

73

EKLER........................................................................................................................

88

3

GİRİŞ VE AMAÇ Halk dilinde “cilt ruhun aynasıdır” söylemi sıkça kullanılır. Cilt bir iletişim organıdır ve tüm yaşam boyunca gelişim ve toplumsallaşma üzerinde önemli bir rol oynar. Cilt, dokunsal uyaranların yanısıra, duygusal uyaranlara da yanıt verir. Günlük yaşamda ciltle psişe arasındaki ilişkinin çeşitli örnekleri mevcuttur. Utanınca, kızarırız. Heyecanlanınca tüylerimiz diken diken olur (1). Çoğu dahili hastalıklardan farklı olarak cilt hastalıkları, başkaları tarafından görülür.

Bu nedenle, cilt sorunları olan hastalar, sosyal ve emosyonel sonuçlardan etkilenebilir. Özellikle yüzde olmak üzere şekil bozuklukları, psikososyal işlevsellik üzerine etkili olabilmektedir (2). Çoğu cilt hastalığına ağrı ve rahatsızlık duygusu eşlik eder. Bu nedenle, cilt hastalığının kişinin yaşam kalitesi ve özgüveni üzerindeki etkilerini değerlendirmek zordur. Bu etkilerin hangilerinin fizyolojik değişikliklerin, hangilerinin ise bozuk görüntünün sonucu olduğunun ayrımını yapmak zor olabilir. Vitiligo bu açıdan, hastanın yaşamında sadece bozuk görüntünün etkisinin olduğu tek cilt hastalığıdır (3).

Son on yıl içinde, çeşitli cilt hastalıklarının psikolojik etkileri ve hastaların yaşam kalitesine ilgi artmıştır. Cilt hastalıkları ile psikolojik etmenler arasındaki ilişkiye çeşitli yazarlar tarafından dikkat çekilmiştir (4). Sağlıklı, normal cilt, kişinin fizik ve ruhsal iyiliği açısından önemlidir. Cinsel çekicilik, kendini iyi hissetme duygusu ve özgüven açısından cildin önemi büyüktür. Cilt, insan bedeninin en büyük ve en gözle görülebilir organıdır. Ciltte görülebilen herhangi bir lekenin, kişiyi ve karşısındakini derinden etkilediği bildirilmiştir (5).

Vitiligo, kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen ve çoğu hastanın kendisini damgalanmış hissetmesine yol açan ciddi bir cilt hastalığıdır. Toplum, vitiligo hastalarına, farklı görüntüdeki bir kişi olarak davranır; yüzüne bakar, fısıltı halinde yorum yapar, soru sorar, aşağılar, hakaret eder yada dışlar. Hastalığın kronik doğası, tedavi süresinin uzunluğu, etkili bir tedavi yönteminin henüz bulunamaması, hastalığın öngörülemeyen seyri, genellikle hastalar için moral bozucudur. Bu hastalığın psikolojik belirtilerini tanımak ve bununla mücadele etmek, yaşam kalitesini arttırmak ve daha iyi tedavi yanıtı almak açısından önemlidir (5).

Genelde yaşamı tehdit edici olmadıkları için sıkça önem verilmeyen kronik cilt rahatsızlıkları, aslında çok önemli psikososyal rahatsızlıklara neden olabilirler (6). Cilt hastalıkları, psikiyatrik belirtilerle birlikte yaşam kalitesinde de önemli ölçüde bozulmaya yol açmaktadır. Özgün cilt rahatsızlıkları arasında, kronik ürtikerde kaşıntılar; vitiligoda ise dış görünümde göze batan renk değişiklikleri nedeniyle hastalar olumsuz etkilenmektedir.

Son zamanlarda özellikle psoriasis vulgaris (7), lichen planus (8) ve Behçet Hastalığı (9) ile ilgili yapılmış çalışmalarda da görüldüğü gibi, depresyon ve kaygı birçok cilt hastalığı için risk etmenleridir. Araştırmalar, hastaların % 51’inin psikoterapötik tedaviye ihtiyacı olduğunu, % 28’inin psikoterapiye istekli olduğunu ortaya koymuş ve bunların % 38’i psikiyatrik yardım almıştır (10). Cilt bozukluklarındaki psikiyatrik sorunlar için liyezon servisleriyle işbirliği yapılmaktadır. Alman cilt kliniklerinde yapılan bir ankette, tıbbi yöneticilerin % 23.2’si, dermatolojik bakım ve tedaviye ek olarak psikosomatik bir tedavinin sunulması gerekli olduğu konusunda birleşmişlerdir (11). Çoğu cilt hastalıklarında olduğu gibi, vitiligolu hastalar da, ortaya çıkışı ve seyrinde psikolojik etmenlerin rol oynamasına karşın, öncelikle dermatoloji kliniklerine başvurmakta; kendilerine genellikle dermatolojik tedaviler önerilmekte ve psikiyatriye yönlendirme ya hiç olmamakta yada gecikmektedir (12).

Vitiligo, üç alanda incelenebilir. 1.Vitiligonun hastalar üzerindeki psikolojik etkileri 2.Psikolojik etmenlerin hastalığın etiyolojisine katkısı ve seyrini etkileyişi 3.Dermatolojik tedavi ile birlikte psikolojik tedavi önerilerinin yararları (1).

4

Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastalarda, psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığı yüksektir. Cilt belirtisi gösteren yada cilt yakınması olan kişilerde, “duygularını tanıma ve sözel olarak belirtmedeki zorluk” olarak kısaca ifade edilebilen “aleksitimi”nin görülme sıklığının yüksek olması beklenir. Cilt lezyonlarının ve bunlar içinde özellikle diğer cilt bozukluklarıyla karşılaştırıldığında daha az araştırılmış olan vitiligonun, bu hastaların dış görünümlerini önemli ölçüde bozduğu düşünülebilir. Bu kişilerin beden algılarında bozukluk ve kendilik saygısında azalma, sosyal açıdan damgalanmayla karşı karşıya kalma, dolayısıyla sosyal ve cinsel yaşamlarında bozulma ve yaşam kalitesinde belirgin azalma beklenebilir.

Dolayısıyla bu tür hastalarda depresif bozukluklar ve kaygı bozuklukları sık görülebilirken; yine onlara özgü mizaç ve karakter özelliklerinin olduğu düşünülebilir.

Bu varsayımlardan yola çıkarak yaptığımız çalışmadaki amacımız, dermatoloji polikliniklerine ayaktan başvuran vitiligolu hastaların sosyodemografik özelliklerini ve I. eksen tanılarını araştırmak, mizaç ve karakter özelliklerini belirlemek, aleksitimi ile bağlantısını incelemek, bu hastaları kendilik saygıları, yaşam kaliteleri, kaygı bozuklukları ve depresif bozukluklar açısından değerlendirmek, beden duyumlarını nasıl algıladıklarını belirlemek, stresli yaşam olaylarıyla hastalığın ilişkisini ortaya koymak ve hastaların cinsel yaşantılarının cilt bozukluğundan ne derecede etkilendiğini araştırmaktır.

GENEL BİLGİLER: Tarihçe: Bildirilen ilk psikokutanöz hastalık, 1155 tarihinde, İran prensinin, babasının tahtını geri almasıyla ilgili yaşadığı sıkıntı nedeniyle psoriasis geliştirmesi olgusudur (13). Bununla birlikte nörodermatitis terimi, ancak 19. yüzyılın sonlarına doğru, Brocq ve Jacquet tarafından kullanılmıştır. Bundan 60 yıl kadar sonra Wittkower ve Russell, “cilt hastalıklarında emosyonel etmenler” isimli, yeni bakış açıları getiren çalışmalarını yayınlamışlardır (14). Son 20 yılda ampirik çalışmalar ve olgu bildirimleri ile ilgili yayınlar giderek artmıştır. Gupta ve Gupta (15) ile Koo ve ark (16,17)’nın yayınlarında, bireyin emosyonel durumunun, cilt hastalıkları üzerinde doğrudan etkisi olduğu, cilt hastalığının kişinin emosyonel dünyasının bir belirtisi olarak ortaya çıkabileceği ve cilt hastalığının ortaya çıkmasının damgalayıcı etkisine bağlı olarak gelişen depresyon, utanç, suçluluk duyguları gibi yoğun emosyonel tepkileri, hastaların nasıl yaşadıklarından söz edilmiştir. Dermatoloji literatüründe de cilt hastalıklarının psikolojik ve psikanalitik yönüyle ilgili makalelere giderek daha sık rastlanmaktadır (18,19).

Brosig ve ark, çocuklukta cinsel tacize uğradığını hatırladığında ürtikeri başlayan 34 yaşında bir kadın olgusu bildirmiştir. Kısa psikoterapi sırasında, önceden bastırmış olduğu olay ve duyguları hatırladığında, hastanın cilt belirtilerinin kaybolduğu görülmüştür (20). Ehlers ve ark’nın 100 kişide yaptığı kontrollü çalışmada, psikiyatrik tedavi alan atopik dermatit olgularının, sadece standart dermatolojik tedavi alanlara göre, daha fazla düzelme gösterdiği ve daha az topikal steroid kullandıkları bildirilmiştir (21). Kısa süreli grup terapisi (22), hipnoz (23) ve psikotropik ilaç kullanımının hem olgu bildirimlerinde, hem de kontrollü deneysel çalışmalarda etkili oldukları saptanmıştır (24).

Antik çağlardan beri vitiligo hastaları, lepralılara benzer şekilde toplum tarafından kötü muameleye maruz kalmıştır. Sweta Kustha’nın dediği gibi vitiligo, “beyaz lepra” olarak tanımlanmıştır. Vitiligo bütün ırklarda şekil bozukluğu yaratmakla birlikte, güçlü kontrast oluşturduğundan, koyu renkli kişilerde daha çok göze çarpmaktadır (25). Sıcak yaz aylarında güneşlenme sonucu lezyonlar daha belirgin hale geldiğinden, vitiligolular bu sorunu daha ağır olarak yaşarlar (26). Hindistan gibi koyu renklilerin çoğunluğu oluşturduğu ülkelerde, yüzünde vitiligo olan kadın, erkek ve çocuklar; ciddi psikolojik ve sosyal sorunlar 5

yaşamaktadır. Genç kadın ve çocuklarda ise bu durum, daha fazla sıkıntı yaratmaktadır.

Hindistan’ın ilk başbakanı Jawaharlal Nehru, lepra ve malaryadan sonra, vitiligoyu 3. önemli sağlık sorunu olarak sıralamıştır. Hindistan’da sıklıkla “lökoderma” olarak da bilinen vitiligo, bazı dini inanışlarla da ilişkilidir. Bazı dini Hint kitaplarında reenkarnasyon inancından söz edilir ve önceki yaşamlarında “Guru Droh” yapmış olan kişilerin, şimdiki yaşamlarında vitiligo oldukları inancı yaygındır. Guru kelimesinin anlam? mür?it, rehber yani özünde yol gösteren anlam?na gelmektedir. Burada hassas nokta ‘götüren’ de?il, yolu gösteren insan olmas?d?r. Gurular?n getirilme amaçlar?ndan birisi, dünyaya farkl? bir bak??, bir vizyon edinme iste?i, ‘ne yap?labilir?’ sorusuna yan?t aramad?r (27).

1900’lerin başlarında, dermatoloji ile psikiyatrinin ortaklaşa çalışmasından söz edilemezdi. Ancak çalışmalar, dermatoloji pratiğinde hastaların % 80 kadarının psikiyatrik belirtileri olduğunu göstermiştir (28). Çeşitli cilt hastalıklarında psikosomatik bakış açıları, bilimsel literatürde eski bir geleneğe sahiptir. Almanya’da Sack’ın, 1933 yılında “cilt ve psişe” adlı makalesi ile psikosomatik dermatolojinin gerekçesini bildirmesinden beri, sıklıkla konuya klinik açıdan tanımlayan ve bireysel olguları kısmen psikodinamik/psikoanalitik açıdan yorumlayan çalışmalar yayınlanmaktadır (30,31). İlk psikofizyolojik ölçümler, Deutsch ile birlikte başlamıştır. Bunu, daha fazla sayıda rastlantısal örnekle yapılan, uygulamasında kısmen psikometrik incelemelerin kullanıldığı ve kontrol grubu olan kapsamlı araştırmalar aşaması izlemiştir. Belli cilt hastalıklarının, göze çarpan belli kişilik özellikleri ve intrapsişik çatışmalarla koşut olarak ortaya çıkıp çıkmadığı (çatışma veya kişiliğe bağlı hipotez) ve yaşanan kişiye özel olayların (yaşam olayları araştırması) yada stresin bunların şiddetlenmesini tetikleyip tetiklemediği soruları ve sorunla başa çıkma (coping) ve cilt hastalıklarının, kişinin kendi kendini değerlendirmesi ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi ile ilgili soruların cevapları araştırılmıştır. Son yirmi yılın araştırma çalışmaları psişe, nöroendokrin ve bağışıklık sistemi arasındaki sıkı ilişkinin iyice ortaya çıkması nedeniyle, çok sayıda dermatozun psikofizyolojik ve psikonöroimmünolojik ilişkileri hakkında önemli bilgileri ortaya koymuştur (32,33,34,35).

Rook ve Wilkinson, tanınmış “Textbook of Dermatology” de yayınladıkları “Psikokutanöz Bozukluklar” başlıklı makalelerinin girişine şu cümleyle başlıyor: “Duygusal etmenlerin cilt hastalıkları üzerindeki etkisi öyle önemlidir ki, dikkate alınmadıklarında dermatoloji bölümlerine başvuran hastaların en az % 40’ının verimli tedavisi olanaksız olur.”

Dermatoloji hastaları arasındaki psikojen etkilerin oranını Obermeyer % 66, Medansky ve Handler ise % 80 olarak vermektedir (28,29).

Tanım: Vitiligo, nispeten yaygın ve toplumun en azından % 1’ini etkileyen, kazanılmış depigmente edici bozukluktur (36). White Spot Disease olarak da adlandırılır (37).

Hindistan’da bu hastalık için “lökoderma” teriminin kullanımı yaygındır (27).

Epidemiyoloji: Beyaz ırkta vitiligo sıklığı % 0.5 ila 1 arası olarak öngörülmektedir (38). Araştırma sayısı çok az olmakla birlikte, siyah ırkta da benzer görülme sıklığı beklenmektedir. Beyaz ırkta vitiligo epidemiyolojisi üzerine yapılan çoğu çalışma, 1970 yılından önce yapılmıştır ve görülme sıklığının % 1-2 olduğu tahmin edilmektedir (39). Bazı kaynaklara göre ise bu oran % 1 ile 4 arasıdır (40,41,42,43). Yakın tarihlerde yapılan yayınlarda, bu değerlerin olduğundan fazla tahmin edildiği bildirilmiştir. Görülme sıklığının Danimarka’da % 0.36 (44), Kalküta’da 6

% 0.46 (45), Libya’da % 0.33 olduğu saptanmıştır (46). Siyah ırktaki az sayıda yapılan çalışmalardan biri olan Nijerya’da hastanede yapılan bir çalışmada, % 6 oranında görülme sıklığı saptanmış olup; bu yüksek değerin örneklemin hastane popülasyonundan alınışına bağlı olduğu varsayılmıştır ve siyah ırkta vitiligonun daha belirgin ve rahatsız edici görüntüsü, hastaneye daha fazla başvurma nedeni olabilir (47). Bazı yazarlar, değişik ülkelerde ve etnik gruplar arasında vitiligo sıklığının değişebileceğini öne sürmekle birlikte (44,48), çoğu araştırmacı tüm etnik kökendeki bireyleri eşit olarak etkileyeceğini öne sürmektedirler (49).

Vitiligo herhangi bir yaşta başlayabilmesine karşın; genç erişkinleri ve özellikle kadınları daha sıklıkla tutmaktadır (36). Gupta ve arkadaşlarına göre ise, görülme sıklığı her iki cinsiyette yaklaşık birbirine eşittir (50). Tüm ırklarda görülebilir. En çok görülme sıklığı 10-30 yaş arasıdır. Hastaların yarısında 20 yaşından önce görülmektedir. Olguların % 30’unda ise hastalık yaklaşık 20 yaşında başlar. Hastalığın kendisi kalıtımsal olmamasına rağmen, vitiligoya yakalanma yatkınlığı kalıtımsaldır. İnsan Lökosit Grup A (HLA) antijenleri ırklara göre farklılık gösterir. Siyah ırkta HLA-DR, Faslı Musevilerde B13, Yemen Musevilerinde B35 sıklığı daha fazladır. Vakaların % 25-30’unda ailede vitiligo öyküsü mevcuttur. Genetik aktarım henüz net olarak ortaya konmamıştır; ancak ya poligenik yada otozomal dominant geçiş öne sürülmektedir (36).

Boisseau-Garsaud, Ekim 1995-Aralık 1997 tarihleri arasında, Karayip Adaları’ndan biri olan Martinik’te, bir üniversite dermatoloji kliniğinde 2077 ayaktan tedaviye gelen hastaları değerlendirerek, 32’sinde (23 kadın, 9 erkek), vitiligo saptamıştır. İncelenen 32 hastanın 11’inde (% 34) ailede vitiligo öyküsü, 2’sinde (% 6’sında) vitiligodan başka tiroid hastalığı, 2’sinde (% 6) psoriasis, 1’inde (% 3) atopik dermatit mevcut olup; ortalama vitiligo başlama yaşı 29 olarak bildirilmiştir (51).

Etiyoloji: Vitiligo patogenezinin tam olarak bilinmemesine rağmen, üç kuram öne sürülmektedir: 1.)Otoimmün kuram: Otoimmün bozukluğu olan hastaların önemli bir kısmında vitiligo saptanması ve immünopresipitasyon yöntemleriyle bu hastaların laboratuar bulgularında melanositlere karşı antikorlara rastlanmasına dair klinik gözleme dayanmaktadır.

Bir çalışmada, vitiligo antikorlarının düzeyleri, depigmentasyon yaygınlığıyla ilişkili bulunmuştur.

2.) Nöral kuram: Bu kurama göre, vitiligoya sinir uçlarında seçici olarak melanositleri yok eden bir nörokimyasal mediyatör yol açmaktadır. Vitiligonun segmental dermatomal şekilleri, bu kuramı destekleyen bir bulgudur.

3.)Özyıkım kuramı: Vitiligonun sitotoksik melanin prekürsörlerine karşı, melanositlerdeki koruyucu düzeneklerin kendi kendini yıkım sürecinden kaynaklandığı öne sürülmektedir. Bu kuramlar etiyolojiyi tek başına açıklamada yetersiz olduğundan, başka yazarlar tarafından bileşik bir varsayım öne sürülmüştür. Ancak günümüzde en geçerli olanı, melanosit özyıkım varsayımıdır (50).

Hastalığı tetikleyici etmenler olarak; ciddi güneş yanıkları, mantar ve bakteri enfeksiyonları, yineleyici travma ve emosyonel stres vurgulanmıştır. Savaşlarda bombalı saldırılar sonrası vitiligoya sıklıkla rastlanmıştır; ancak bu ilişkilerin doğrulanması zordur.

Vakaların yaklaşık % 10’unda tirotoksikoz görülebilir. Vitiligo belirgin olarak; pernisiyöz anemi, Hashimoto tiroiditi, diabetes mellitus, Addison Hastalığı, alopesia areata, sistemik lupus eritematosus, myastenia gravis, Crohn Hastalığı, skleroderma ve biliyer sirozla birlikte sıkça görülür. Ayrıca vitiligoda tiroid hücreleri, tiroglobülin, midenin pariyetal hücreleri ve suprarenal kortekse karşı otoantikorlar görülebilir. Malign melanom seyri sırasında da vitiligonun gözlenme olasılığı anlamlı derecede yüksektir (36).

7

Histoloji: Tamamıyla yerleşmiş depigmente vitiligo maküllerinde, elektron mikroskobu yada ileri lekeleme teknikleriyle bile melanositlere rastlanmamıştır. Aktif gelişmekte olan lezyonlarda, klinik olarak hiperpigmentasyonun gözlendiği bölgelerde, lezyonun çevresinde anormal büyüklükte melanositler görülürken, merkezde melanositlerin yoğunluğu azalabilir.

Melanositlere ilaveten, vitiligolu sınırlarda keratinositler, ultrastrüktürel dejenerasyona kanıt olarak gösterilmiştir (36).

Klinik Görünüm ve Hastalığın Seyri: Hipopigmente ve depigmente lezyonlar; güneşe maruz kalan yerler, kıvrım büklüm yerleri ve kabaca simetrik olarak yerleşimli kemik çıkıntılarının üstündeki alanları yeğler.

Burun ve ağız gibi beden açıklıkları da sıklıkla tutulur. Etkilenen bölgede saç beyazlayabilir.

Melanin pigment kaybı, hastalık seyrinin erken dönemlerinde kısmi iken, zaman içinde bütünüyle pigment kaybına eğilim gösterir. Depigmente bölgeler genellikle iyi sınırlanmıştır ve hiperpigmente bir halka ile çevrelenebilirler (trikrom vitiligo). Sınırlar hafif olarak yangı sonucu kabarmış ise, ‘marjinal inflamatuar vitiligo’ olarak adlandırılır. Seyrek olmayarak vitiligolu alanların dağılımı, segmental yada lineer biçimde uçuk benzeri (zosteriform) olabilir. Nadiren süreç, melanin pigmentinin sadece gözlerde bulunduğu, tüm cildi tutan yaygın bir biçime dönüşebilir. Ayrıca vitiligo fiziksel travma yada güneş yanığını takiben ortaya çıkabilir.

Sıklıkla vitiligo pigmente nevüslerin yuvarlak (halo) formuna dönüşmesiyle başlar.

Merkezi nevüs sıklıkla zaman içinde bütünüyle ortadan kaybolur. Diğer birçok cilt bozukluğunda olduğu gibi hastalar, vitiligo başlangıcının öncesinde ciddi fiziksel yada emosyonel stres bildirmektedir. Vitiligolu bölgelerin kendiliğinden repigmente oluşu, daha çok genç hastaların erken lezyonlarında görülmektedir. Çünkü bu süreç, melanositlerin öncelikle kıl folliküllerinden göçüne dayanmaktadır. Repigmentasyon daha az sıklıkla görülür ve kılsız yada beyaz kıllı bölgelerde daha yavaş olarak gelişir. Repigmentasyon genellikle noktalı olarak ve follikül çevresinde gözlenir. Uzun yıllar içinde iyice yerleşmiş depigmente alanlar, genellikle kendiliğinden repigmente olmaz. Vitiligo lezyonları genellikle asemptomatiktir. Marjinal inflamatuar tipte kaşıntı olabilir. Koruyucu melanin pigmenti olmadığından, depigmente bölgeler güneş yanığı geliştirmeye yatkındır. Normal cilde kıyasla, tutulan bölgede dinitroklorobenzene kontakt aşırı duyarlılık yanıtına büyük oranda azalma gösterilmiştir.

Vitiligo hastalarının çoğunluğu sağlıklı olmakla birlikte, melanin yokluğuna bağlı olarak diğer enfeksiyonlara yatkınlık gösterirler (50). Otoimmün özelliklerin birlikte olduğu olgular nadir değildir. Göz tutulumu sıklıkla görülür. Bir çalışmada, vitiligolu hastaların % 40’ında retinanın koroid tabakası yada pigment epitelinde melanositlerin yıkımı saptanmıştır.

Bununla birlikte genellikle görme keskinliği, bu sürecin daha çok foveanın distal kısımlarında meydana gelmesinden dolayı etkilenmemiştir.

Vitiligo ilerleyici bir hastalık olmasına karşın, bazen sessiz (latent) dönemlerle seyredebilir, hastaların küçük bir kısmında kendi kendine düzelme görülebilir (26,50). Genç hastalarda lezyonların ilk dönemlerinde ve saçlı bölgelerde prognoz daha iyidir. Tedavi ile repigmentasyon kendiliğinden ortaya çıkabilir ve repigmentasyon, kıl foliküllerinden yada çevresindeki normal ciltten, melanositlerin depigmente deriye yeniden toplanması ile sağlanır (52).

8

Psikodermatolojik Hastalıkların Sınıflandırması: Psikodermatolojik hastalıkların oluşumunda ve seyrinde emosyonel etmenler önemlidir. Psikodermatolojik bozukluklar kabaca üç kategoride sınıflandırılabilir (53).

1. Psikofizyolojik bozukluklar: Gösterilebilir cilt lezyonları olan, gerçek cilt hastalığına sahip hastaların önemli bir bölümünde bu lezyonlar, sıklıkla emosyonel stresle ortaya çıkabilir yada alevlenebilir. Akne vulgaris, alopecia areata, atopik dermatit, ürtiker, psoriasis, psikojenik purpura, rosacea, seboreik dermatit bu grubun örnekleridir.

2. Birincil psikiyatrik bozukluklar: Patoloji öncelikle ruhsal kökenlidir.

Kişinin kendisi tarafından oluşumu kolaylaştırılan cilt belirtileri ile sonuçlanan psikiyatrik bozuklukları kapsar. Normal cilt, hastanın psikiyatrik bozukluğunun hedefi ve odağı haline gelir ve genellikle gerçek bir cilt hastalığı bulunmaz yada olsa bile çok hafiftir. Bu bozukluklar bazı yazarlar tarafından “kendine zarar verici dermatozlar” adı altında sınıflandırılmaktadır (54,55). Bromosiderofobia, parazitoz sanrıları, dismorfofobi, yapay dermatit, nörotik ekskoriyasyon, trikotilomani bu gruba örnektir.

3. İkincil psikiyatrik bozukluklar: Şekil bozukluğu yada estetik sorunlar ile seyreden cilt bozukluklarına ruhsal tepki olarak ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları içerir. Depresyon, sosyal fobi, panik bozukluğu, agorafobiyi de kapsayan kaygı bozuklukları, bazı somatik tip sanrılı bozukluklar bu grup içinde yer almaktadır (56). Alopesia areata, kistik akne, hemanjiyom, iktiyosis, kaposi sarkomu, psoriasis, vitiligo bu gruptaki cilt bozukluklarına örnektir.

Schneider ve Gieler dermatolojideki psişik/psikosomatik etmenler ve rahatsızlıkları daha farklı bir biçimde sınıflandırmışlardır (29). Buna göre: I.Psişik rahatsızlıkların sonucu gelişen dermatozlar 1. Kendiliğinden ortaya çıkan cilt lezyonları (dermatitis artefakta, nörotik ekskoriyasyonlar).

2. Anormal alışkanlıklar ve dürtü kontrolünde bozukluklar (örneğin trikotilomani) 3. Zorlantı bozuklukları sonucu ortaya çıkan dermatozlar (örneğin obsesif yıkanma) 4. Ciltle ilgili hastalık hastalığı ve fobiler (dismorfofobi, karzinofobi) 5. Ciltle ilgili sanrılar 6. Somatoform bozukluklar (nedeni belli olmayan pruritus) II.Seyirleri daha çok psişik etmenlerden etkilenebilen, çok etmene bağlı dermatozlar ( Başka yerde sınıflandırılmış hastalıklardaki psişik etmenler) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Atopik ekzema Psoriasis vulgaris Kronik ürtiker Alopesia areata Hiperhidroz Prurigo simplex/nodularis

9

7. Akne vulgaris 8. Vitiligo ve diğerleri III.Şekil bozucu yada tehdit edici özelliğe sahip dermatozlar sonucu ortaya çıkan psişik rahatsızlıklar 1. Uyum bozuklukları, posttravmatik bozukluklar 2. Depresif bozukluklar 3. Fobi kaynaklı bozukluklar (örneğin sosyal fobiler) IV. I-III’ten bağımsız, kendi açısından cilt hastalığının yönetilmesini zorlaştırabilen ve hastalık seyrini etkileyebilen komorbid her psişik/psikosomatik rahatsızlıkta ortaya çıkabilen bozukluklar Örneğin kişilik sorunları, organik yada şizofrenik bozukluklar, uyum bozuklukları.

Vitiligonun Sınıflandırması: Savill’in 1909 yılında tanımladığı, bilinen en eski lökoderma sınıflandırması: 1. Konjenital: Albinizm: Konjenital bir durumdur. İki şekli vardır. Kısmi şekli, tek yada birçok alanda pigment yokluğu ile karakterize iken; total şekil, deri, kıl ve ekleri veya iriste melaninin tam yokluğu ile karakterizedir.

2. Kazanılmış: a. Vitiligo (klasik lökoderma). b. İkincil yada semptomatik lökoderma: Bazı inflamatuar hastalıklar (örneğin psoriasis ve liken simplex gibi), geçici depigmentasyona neden olabilir.

Nadiren ikincil sifilizde ve lepranın duyu kaybı bulunan bölgelerinde gelişebilir. Lupus eritematosusta da seyrek olarak lezyonlar depigmente olabilir. c. Meslek hastalığı olarak ortaya çıkan lökoderma: Sıklıkla katekol arksi fenolik bileşenleri, kimyasal hipomelanosis ortaya çıkarabilir. Antioksidan olarak yada melasma tedavisinde kullanılan monobenzil eter hidrokinon içeren kauçuktan yapılmış eldiven giyen zencilerin ellerinde ve önkollarında lökoderma ortaya çıkabilir. d. Psödo-lökoderma: Derideki nedbe dokusu, güneş ışığına maruz kalınca, çevredeki normal deriye göre, daha beyaz gözükür. Pitiriyasis alba ve pitiriyasis versikolor sık rastlanan örneklerdir. e. Kontakt lökoderma: Depigmente edici kimyasalları içeren maddelerle temas durumunda, depigmentasyon ortaya çıkar. Kauçuk ayakkabı, Hintli kadınların alnına yapıştırıcı madde ile taktığı bir süs eşyası olan “Bindi”, kauçuk eldivenler ve bazı prezervatifler de depigmentasyona neden olabilir. Savill’in sınıflandırmasında yer almamasına karşın, kontakt lökodermanın bu sınıflandırmaya dahil olması uygun gibi gözükmektedir (52).

Görüntü ve lezyonun dağılımına göre sınıflandırma: (52)

10

1.Akrofasiyal vitiligo: Lezyonların dağılımı simetriktir. Bedenin uç (akral) kısımları ve mukokütanöz bileşke yerleri, yani yüz, eller, ayak ve dudakları tutar.

2.Vitiligo vulgaris: Bedenin çeşitli kısımlarında rasgele dağılabilir.

3.Dermatomal vitiligo: Lezyonlar sıklıkla unilateraldir.

4.Yaygın vitiligo: Lezyonlar bedenin tümünde simetrik yada asimetrik olarak mevcut olup, özellikle kemik çıkıntıları üzerinde belirgindir.

5.Halo nevüs / Sutton nevüsü: Oval yada dairesel biçimde, pigmente leke etrafında, keskin bir şekilde sınırlandırılmış, hipo veya depigmente halo ile karakterizedir.

Güncel Sınıflandırma: 1.Lokalize a) Fokal: Tek yada birçok vitiligo makülü vardır. b)Segmental: Tek yada birçok vitiligo makülü vardır. Dermatomal yada hemen hemen dermatomaldir.

2.Yaygın a)Akrofasiyal: Yüzde ve ekstremitelerin distal kısımlarında pek çok lezyon vardır. b)Vulgaris: Lezyonlar klasik olarak simetrik yada asimetrik şekilde dağılmıştır.

3.Üniversal (Total): Tam yada tama yakın olarak tüm beden tutulmuştur.

Karışık form: Segmental ve vulgaris yada akrofasiyal şekil birlikte bulunur.

Tedavi: Birçok tedavi seçeneği olmasına rağmen, vitiligonun tedavisi kişiye özel olmalıdır. Çünkü bu alanda kullanılan ilaçların etkinliği pek tatmin edici değildir ve hastanın tedaviye uzun süreli katılımını ve uyumunu gerektirir. Hastalara bilgi vermek, prognoz hakkında konuşmak, avantaj ve dezavantajlarıyla birlikte tedavi seçeneklerinin anlatılması önemlidir.

Bazı hastalarda yapılabilecek en iyi tedavi yöntemi, kozmetik açıdan kapatıcı maskelerin kullanımını ve koyulaştırma yöntemlerini içerir. Eski bir yöntem de, taze cevizin yeşil kabuğunun kesilip, lezyonlu yere uygulanarak, o bölgenin koyulaştırılmasıdır. Ancak bu uygulama çok fazla kuvvetle yapılırsa, uygulanan bölge tahriş olabilir, vezikülleşebilir.

Vitiligonun repigmentasyonunda, uzun dalga ultraviyole-A ışığı fototerapi (PUVA) yoğun olarak kullanılmaktadır. Trimetoksipsoralen, 8-metoksipsoralen ve 5metoksipsoralen tedavide kullanılan diğer maddelerdir. Psoralenin ağız yolundan verilişini takiben 1-2 saat içinde güneş ışığı yada ultraviyole-A (UVA) ışınları yayan bir kaynağa maruz kalınması, hastaların % 50-70’inde repigmentasyonu sağlayabilir. Tedavi yanıtının sağlanması için genellikle 20-25 seans gerekmektedir. Bir yılda yüzün üzerinde seans gerektiğinden, hastaların PUVA’nın zaman alıcı ve pahalı bir tedavi yöntemi olduğu konusunda bilgilendirilmesi gerekir. PUVA’nın topikal olarak uygulanması daha zordur; çünkü istenmeyen fototoksik yanıtlar oluşabilir. PUVA’ya en iyi yanıtı, kıllı bölgelerdeki erken lezyonlar verir.

Khellin, bir fotosensitizördür; UVA ile birlikte kullanıldığında fototoksik deri eritemine yol açmaz ve dolayısıyla psoralenlerden daha üstündür ve evde tedavi yöntemi olarak kullanılabilir (57).

Pigmentasyonun düzenlenmesi amacıyla beta karotenler de kullanılmaktadır. Bunlar sarımtırak-portakal rengi renk değişikliğine yol açar ve güneş ışınlarından korunmayı sağlar.

11

Kötü seyrin göstergesi olan etmenler; kronik lezyonlar, segmental yada lineer dağılım, distal falankslar, avuç içleri ve ayak tabanları gibi kılsız bölgelerin tutulumu ve açık ten rengine sahip olmaktır. Küçük vitiligo noktacıkları olan hastalar, tedaviye iyi yanıt verir.

Sistemik tedavi yöntemleri çeşitli sonuçlar doğurur. Sistemik fotokemoterapi, erken yada lokalize olgularda yaklaşık % 70 kozmetik olarak tatmin edici repigmentasyon sağlar.

Bunun yanında, vitiligo olgularında spontan olarak sadece % 10 repigmentasyon görülür.

Topikal tedavi yöntemleri genelde küçük vitiligo bölgeleri için önerilir. Yeni başlamış, küçük ve az miktarda lezyonu olan hastalarda, potent topikal kortikosteroidlerin kullanımı yararlıdır.

Hidrokortizon veya triamsinolon, günde 1 yada 2 defa uygulanabilir. Lezyonların içine steroid enjeksiyonunun da tedavi edici olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, steroid tedavisinin kendisi lokal atrofiye yol açtığı gibi, hipopigmentasyon artışıyla da ilişkili olduğundan, dikkatli olunmalıdır. Sistemik glukokortikoid tedavinin depresyon yada hipomaniye neden olabileceği iyi bilinmektedir. Özellikle geçmişte iki uçlu mizaç bozukluğu olan hastalarda, kortikosteroid kullanırken çok dikkatli olmak gerekir (20,58).

Homeopati, bedenin kendini doğal olarak iyileştirmesine yardım eden, bazı kaynaklara göre etkili ve bilimsel bir sistem, bazılarına göre ise ancak alternatif bir tıp dalı olarak kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Herhangi bir madde kişiyi hasta edebiliyorsa, aynı zamanda da iyileştirebilir ve sağlıklı insanda hastalık belirtileri oluşturabilecek herhangi bir şey, hasta insanda bu belirtileri ortadan kaldırabilir varsayımına dayanır. Homeopatik ilaçlar ucuz ve kullanımı kolaydır. Psoralen bileşikleriyle birlikte de güvenle kullanılabilir. Gupta ve arkadaşlarının Nisan 1996 ile Mart 2001 tarihleri arasında, Hindistan’daki Gaurang kliniğinde 560 vitiligo hastasında, homeopatik ilaçların (fosfor, ban otu, mürekkepbalığı, natriyum muriyatum, stramonyum, arsenikum album) etkisini araştırdığı çalışmalarında, 328 (% 58.57) hastada belirgin bir düzelme saptamışlar; bunların 4’ü (% 0.71) tamamıyla iyileşmiş, 17’si (% 3.04) % 90’ın üzerinde düzelmiş, 200’ünün (% 35.71) durumu değişmemiş, 32’sinde (% 5.71) ise çok hafif derecede düzelme görülmüştür. Bu çalışmada sonuçlar, çocuklar ve genç erişkinlerde daha iyi olarak bulunmuş; yüzdeki lezyonlar vücudun diğer kısımlarına göre daha çabuk düzelmiş ve eklemlerdeki lezyonlar nispeten kötü yanıt vermiştir. Homeopatik tedavi sonrası yineleme oranı, diğer tedavilere oranla yok denecek kadar az bulunmuştur (50).

Vitiligo tedavisinde, bazı cerrahi yaklaşımlar da uygulanmıştır. Yaklaşımların hepsi, greftleme veya melanositlerin normal pigmentli ciltten, vitiligolu bölgeye nakline dayanır.

Eğer cilt tutulumu çok fazlaysa diğer bir seçenek, hidrokinonun % 20’lik monobenzil eteri kullanılarak, tüm vücudun pigmentten arındırılması (total depigmentasyon) yöntemidir.

Koyu ten renkli bireyler, bu tedavi sürecine alınmadan önce psikolojik değerlendirmeden geçirilmelidir; çünkü depigmentasyon önemli emosyonel sonuçlar doğurabilir.

Güneş ekranları (sunscreens): Bu yöntem depigmente derisi olan tüm hastalara, güneş yanığı riskini azaltmak yada yineleyici güneş hasarı riskini en aza indirmek açısından önemlidir. Vitiligolu bölgenin bir şekilde kapatılması tedavide diğer bir seçenektir (36).

Farmakoterapi dışındaki tedavi yaklaşımları, ilaç tedavisinin doz ve süresinin azalmasına yada potansiyel olarak toksik olan ajanların daha seyrek kullanımına imkan vermektedir (59). Bunun sonucunda global stres azalır, hastalığa karşı kontrol duygusu gelişir ve psikonöroendokrin işlev normale döner. Hastanın kontrol hissinin artması, kaygıyı azaltır ve uygulanan tedavi yöntemlerine daha iyi uyum sağlar. Hastalar arasında bu tedavilerden faydalanma oranı farklı düzeylerdedir (60). Bu tedaviler: 1.) Biofeedback terapi (Biyogeribildirim tedavisi): Bir çeşit koşullama yöntemidir.

Elektromyografi (EMG, kas gerilimi), kan akımını ve temperatürü kontrol etme eğitimi en sık kullanılan biçimleridir. Biyogeribildirim eğitiminden nesnel fizyolojik veriler ortaya çıkar.

Kas geriliminin azalması ve kan akımının artmasına ek olarak gevşeme yanıtı elde edilir. Bu yöntem ile hastanın kendi otonom belirtilerini tanıması ve onları yatıştırması, gevşeme duygusunda artış, kendini daha iyi hissetme, belirtilerin azalması ve hastanın bedensel kontrol hissinin artması sağlanır (61). Biyogeribildirim akne, ekzema (atopik dermatit), ürtiker, ağrılı 12

sendromlar ve psoriasis tedavisinde denenmiştir. Eğitim süresi genellikle 45-60 dakika süreli olup, 8-20 oturum halindedir.

2.) Gevşeme eğitimi: Diğer bir yaklaşım ise, gevşeme yöntemlerinin hastaya öğretilmesidir (62,63). Amaç sempatik aktiviteyi en aza indirerek, parasempatik aktiviteyi arttırmaktır. Bu yaklaşımlar arasında, ilerleyici kas gevşemesi, kendi kendisinin eğitimi (autogenic training), hayal kurmaya yönlendirme (guided imagery), transandantal ve diğer meditasyon yöntemleri ve gevşemeye yönelik diğer yaklaşımlar (nefes alma egzersizleri, kendi kendine konuşma ve diğerleri) yer alır. Gevşeme eğitimi akne, ekzema, ürtiker, psoriasis, hiperhidroz, ekskoriye akne, nörotik ekskoriyasyon tedavisinde ek tedavi olarak kullanılır (64,65,66,63,67).

3.) Hipnoz: İstenilen fizyolojik değişiklikler eşzamanlı ortaya çıkarken, hoş olmayan duyumları (ağrı, kaşıntı, dizestezi gibi) azaltmaya yardımcı olmak üzere, yoğun zihinsel odaklanma durumu olarak tanımlanabilir. Telkine yatkınlığın artması, cildi kazıma, koparma gibi davranışlar, emosyonel durumlar, fizik belirtiler ve özgün cilt tepkilerini hedef alır.

Hipnoz; ekskoriye akne, alopesia areata, atopik dermatit, doğumsal iktiyoziform eritroderma, dishidrotik ekzema, eritromelalji, glossodini, liken planus, nörodermatit, numuler ekzema, postherpetik nevralji, pruritus, psoriasis, rosacea, trikotilomani, ürtiker, verruca ve vitiligoda monoterapi yada ek tedavi olarak kullanılmaktadır (23,68,69,70,71,72,73).

4.) Psikoterapi: Cildin renk kaybına uğraması, hasta için psikolojik olarak çok yıpratıcıdır. Hastaların ciltlerindeki renk değişiklikleri dolayısıyla özgüvenleri azalır; üzgündürler ve utanma duyguları içindedirler. Bu yüzden psikiyatrik destek önemlidir.

Hastalar başlangıçta herhangi bir psikolojik sorunun varlığını yadsıyabilir ve psikiyatrik tedaviyi kabul etmeyebilir. Fruensgaard, bazı hastalarda tek başına psikiyatrik müdahalenin iyileşmeyi başlattığını gözlemlemiştir (74). Empatik, destekleyici bir yaklaşımın, içgörü yönelimli terapilerden daha etkili olduğu bildirilmiştir (75). Psikokutanöz hastalıkların tedavisinde, klasik psikanalizden davranışçı koşullama tekniklerine kadar birçok psikoterapi yaklaşımı kullanılmıştır (24,76,77,78). Bu psikoterapötik yaklaşımlar; bilişsel davranışçı psikoterapi, davranış değiştirilmesi, içgörüye yönelik psikoterapi ve destekleyici psikoterapidir. Bu yöntemlerin birbirine üstünlüğü saptanmamıştır. Kullanılan yöntemden ziyade, terapistle hasta arasındaki olumlu terapötik ilişki daha önemlidir. Kronik yada şekil bozukluğu ile seyreden cilt bozukluğu olan hastaların, daha uzun süreli, destekleyici yada içgörüye yönelik psikoterapiye gereksinimleri olabilir. Hastalığın hoşnutsuzluk yaratan gerçeklerini kabullenme ve bu hastalığın yarattığı kısıtlamalar ve zorluklarla başa çıkma stratejilerini geliştirmeye yardımcı olma hedeflenir. Psikoterapi bireysel yada grup şeklinde olabilir. Psikoterapi sonucunda cilt bozukluğunda düzelme yanısıra, yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme gözlenir (79).

5.) Psikoeğitim ve destek: Hastalara cilt hastalıkları hakkında nedenleri, tedavi seçenekleri ve prognoz dahil olmak üzere bilgi vermek, tedaviye uyumunu arttırır ve hastanın emosyonel durumunu düzeltir. Hastayı cilt hastalığına karşı emosyonel tepkileri hakkında eğitmeyi amaçlayan psikoeğitim, yalnızlık ve karmaşa duygusunu azaltır. Benzer yakınmaları olan bireylerin oluşturduğu destek grupları, arkadaşlık duygusunu geliştirir; konsültasyon, tedavi ve yaşam tarzına ilişkin seçenekler sunar (64,80,81).

Psikokutanöz yaklaşımlardan bütün hastaların yararlanmasının mümkün olmasına rağmen, narsisistik, sınır kişilik bozukluğu ve şizotipal bozukluk gibi ağır psikopatolojisi olanlar yada aktif psikotik süreç yaşayanlar tedaviye dirençlidir ve tedaviden daha az yararlanır (60).

Genellikle cilt bozukluklarıyla eştanılı (komorbid) olarak seyreden psikiyatrik bozukluklar, majör depresif bozukluk, obsesif kompülsif bozukluk (OKB), beden dismorfik bozukluk, sosyal fobi ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olup, antidepresan tedaviye yanıt verirler. Cilt lezyonları birincil psikiyatrik bozukluğun belirtisi olabilir. Örneğin kutanöz beden imgesi sorunları, dermatitis artefakta, nörotik ekskoriyasyon, trikotilomani yada 13

psikiyatrik sendromlar; birincil cilt hastalıklarıyla (örneğin majör depresyon yada sosyal fobi ile birlikte olan psoriasis ve OKB ile birlikte ekskoriye akne) eştanılı olabilir. Cilt bozukluklarında sıklıkla karşılaşılan psikiyatrik sendromlar için seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSGI) yararlı olduğu bilinmektedir. Bazı antidepresanların, antidepresan özelliklerinden bağımsız bazı farmakolojik özellikleri vardır. Trisiklik antidepresanların (TAD) örneğin doksepin, amitriptilin ve trimipraminin histamin H1 blokajı etkisi; ürtiker, pruritus gibi dermatolojik hastalıklarda yararlıdır (82).

Dermatolojide depresyon eşdeğeri olarak kabul edilen “glossodini” de (55), postherpetik nevraljide amitriptilin, diyabetik nöropati ağrısında amitriptilin ve desipramin kronik idiyopatik ürtikerde doksepin (83,84), soğukta ortaya çıkan idiyopatik ürtiker (85) ve çeşitli pruritik hastalıklarda (86) ve atopik dermatitteki pruritusta trimipramin ve % 5’lik topikal formdaki doksepin kullanılmıştır. Topikal doksepin ayrıca, pruritus tedavisinde de kullanılmaktadır. Doksepinin etkinliği, antidepresan etkiyle doğrudan ilişkili değildir.

TAD’ların H1 ve H2 antihistaminik ve antikolinerjik özellikleri, bu etkinliği sağlamaktadır.

Derideki kan damarları hem H1, hem de H2 histamin reseptörlerine sahiptir ve kronik ürtikerde H1 antihistaminiklerinden daha çok, kombine H1 ve H2 antihistaminik tedavi yararlıdır. TCA’lardan doksepin, amitriptilin ve trimipramin kuvvetli bir H1 ve H2 reseptör antagonistleridir. SSGI’ların nörotik ekskoriyasyonlar (87) ve panik ataklarla birlikte seyreden stresle ilişkili ürtiker tedavisinde yararlı olduğunu gösteren olgu bildirimleri vardır (88).

Cilt Hastalıklarının Nörobiyolojik ve Psikobiyolojik Yönü: Cilt hastalıklarının psikolojik ve sosyal etkileri ile ilişkili araştırmalar, başlıca üç alanda yapılmıştır: 1.Cilt hastalıklarından yakınan hastaların yaşadığı yüksek düzeydeki huzursuzluk duygusu, yapılandırılmış tanı görüşmeleri (89,90) ile ve genel sağlık anketi (General Health Questionnaire=GHQ) ile ölçülerek, normal popülasyonla karşılaştırılmıştır (91,92,93).

2.Cilt bozukluklarına yol açan psikolojik düzeneklerle ilgili çalışmalar; stigma, şekil bozukluğu ve özgüven ile ilişkilidir (94). Bilindiği gibi cilt, sosyal kabul ve sosyal etkileşimde önemli rol oynamakta; cilt kusurları, sözel-sözel olmayan reddedilmeyle sonuçlanmaktadır.

Reddedilme, emosyonel olarak çok acı vericidir. Hastalar yüzme, güneşlenme gibi cildin görünürde olduğu eylemlerden sıklıkla kaçınırlar (95).

3. Cilt bozuklukları ile yeti yitimi arasındaki ilişkileri göstermeye yönelik çalışmalar: Cilt bozuklukları yeti yitimine yol açmaktadır. Yeti yitimi ve öznel stigmatizasyon (damgalanma) duygusu, cilt hastalıklarında huzursuzluk yaratmaktadır (96).

Stres, endokrin ve immünolojik tepkiler arasındaki ilişki, ses getirici bir araştırma konusu olarak görünmektedir ve beyinde bazı değişiklikler olduğuna dair varsayımlar öne sürülmektedir (97). Kronik psikososyal zorluklar, hipotalamus, hipofiz, böbreküstü bezleri aksının ve sempatik sinir sisteminin işleyişini etkilemekte (98) ve beyinde moleküler ve yapısal değişikliklere neden olmaktadır (99). Alopesia areatada kortikotropik releasing hormon (CRH) reseptörlerinin up-regülasyonunda stres, önemli rol oynamaktadır. KatasarouKatsari ve arkadaşları, kontrol grubuyla cilt hastalarının CRH reseptörlerinin ekspresyonunu kıyaslamıştır. Hastaların saç follikülleri etrafındaki sadece tip 2 beta reseptörlerine karşı sürekli bir ekspresyon olduğu izlenmiştir. Yazarlar da bunu, akut emosyonel stresin alopesia areatayı şiddetlendirdiği ve / veya ortaya çıkardığı sonucuna varmışlardır (100).

Vitiligoyu psikolojik etmenler tetikleyebilir. Örneğin vitiligonun otoimmün yetersizliklerin sonucu ortaya çıkabildiği ve katekolamin ve serotonin metabolitlerinin doğrudan depigmentasyonu etkileyebileceği bildirilmiştir (101,102). Kaygı ve depresyon hastalarında otoimmün ve endokrin sistemlerin bozulduğu, depresyonda serotoninin önemli rol oynadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla vitiligo ile, depresyon ve kaygı arasında biyolojik alt 14

sistemlerin kesin ve açık bağlantıları olduğu açıktır. Sonuçta depresyon yada kaygıya neden olabilecek bir olayın, otoimmün ve serotonin işlevselliğini etkileyebileceği ve depigmentasyonla sonuçlanabileceği varsayılabilir (1).

Farelerle yapılan çalışmalarda, kontakt hipersensitivitesi olan deneklerin stres altında olduklarında tepki gösterdikleri gözlenmiştir. Böylece psikosomatik etmenlerin cilt belirtilerini etkilediği tartışmasız bir biçimde ortaya konmuştur (103).

Stresle ciltteki değişimler arasındaki ilişkiler, çeşitli nöroendokrinolojik, immünolojik ve vejetatif düzenekler vasıtası ile bildirilmekte olup (34,104,190), zaman sıralı analizler ile de kanıtlanmıştır (105,106,107). Bir meta analizde klinik depresyon, hücresel bağışıklığın çeşitli ve önemli değişimleri ile koşut biçimde izlenmiştir (108).

Son yıllardaki çalışmalar, psikolojik stresin epidermal geçirgenlik bariyerinin dengesini doğrudan bozduğunu göstermektedir. Ayrıca interlökinler üzerindeki doğrudan etkisi nedeniyle stresin yara iyileşmesini geciktirdiği, saptanmıştır (109). Diğer çalışmalar, akut immobilizasyon stresinin ciltteki mast hücrelerinin degranülasyonunu tetiklediğini ortaya koymuştur (81).

Embriyolojik gelişme bile, merkezi sinir sistemiyle cilt arasındaki sıkı ilişkiye işaret etmektedir. Hem epidermis, hem de merkezi sinir sistemi, nöral plakadan nöral boruya gelişir. Şekil bozukluğu yaratan sendromlar sıkça cildi ve merkezi sinir sistemini birlikte etkilemektedir. Duygusallıklar, kızarıklık, solgunluk, terleme vb. cilt tepkilerine neden olur.

Ciltte ve merkezi sinir sisteminde, hormonlar, nörotransmitter ve reseptörler gibi pek çok müşterek fonksiyon sistemi birbirine benzerdir (110,111). Ciltte çok sayıda nöropeptid bulunduğu kanıtlanmıştır; örneğin P maddesi (SP), kalsitonin-genle-ilgili-peptid (CGRP), vazoaktif intestinal peptid (VIP), nöropeptid Y (NPY), nörokinin, nörotensin ve diğerleri.

Nöropeptidler, myelinli A liflerinde ve myelinsiz C liflerinde, hem duyusal hem de otonom sinir liflerinde bulunmaktadır. Ciltte zengin biçimde çeşitli sinir lifleri bulunmaktadır. Ancak duyusal sinirler, ciltten merkezi sinir sistemine yalnızca afferentleri getirmekle kalmayıp, aynı zamanda efferent nörosekretuar işlevleri yerine getirirler. Afferent yollar, bilişsel bilginin işlenmesinden sorumlu olan daha yüksek kortikal merkezlere bağlantının gerçekleştiği talamusa bilgi taşırlar. Efferent sinir yolları duyusal bilgiyi omuriliğe, periferik otonom yanıtlar olarak geri gönderir (terleme, vazodilatasyon, vb.). P maddesi (SP), etkili bir vazodilatatördür ve kan damarlarının geçirgenliğini arttırır; SP’nin intradermal enjeksiyonu, ciltte kızarıklıklara ve kaşıntılı lezyon oluşumuna neden olur. Emosyonel streste, akson refleksleri yoluyla ciltte, nörojen yangılara neden olabilen nöropeptidlerin serbest kalabileceğinden söz edilmektedir. Örneğin emosyonel stresin cilt fizyolojisi üzerindeki etkileri, bu yolla açıklanabilmekteyse de, şimdiye kadar deneysel stres sırasında merkezi sinir sistemindeki belli nöropeptidlerde yoğunluk artışı tespit edilmiş, ancak ciltte kanıtlanması mümkün olamamıştır (111).

Cilt bozuklukları, psikiyatrik yakınmalarla birlikte nörolojik belirtiler de göstermektedir. Cilt belirtilerinin nörolojik dayanakları hayli ilginçtir. Undem ve arkadaşları, alerjik hastalıklarda nöral bileşenlerle ilgili bir gözden geçirme yazısı yayınlamışlar ve böylece alerjik hastalıklar ve nöral süreçler arasındaki ilişkilerin çeşitliliğine işaret etmişlerdir (33).

Klinik pratikte dikkati çeken bir diğer nokta, fobi ve alerjinin komorbiditesidir. Her ne kadar alerjiler dışlanmış yada potansiyel allerjenler yok edilmiş olsa da, bazı hastalarda altta yatan yada eştanılı olan kaygı bozukluklarına bağlı olarak ağır fobiler meydana gelebilir.

Böyle olgularda alerjik yönden konsültasyon yararlı olmadığı gibi, hatta kontrendikedir.

Schmidt-Traub ve Bamler, kaygı bozukluklarının tip 1 alerjik hastalarda, sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha sık görüldüğünü bildirmiştir.

15

Gelişim psikolojisi ile ilgili bakış açıları: Vitiligo ile birlikte sık görülen bir cilt hastalığı olan nörodermitis hastası çocukların annelerinin psişik göstergeleri ile ilgili olarak yapılan kontrollü araştırmalar, çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur: Vitiligolu hastaların anne-baba özellikleri hakkında pek bilgi olmamasına karşın, diğer cilt bozukluklarıyla yapılmış az da olsa çalışma bulunmaktadır. Atopik ekzemalı bebek ve çocukların anneleri, sağlıklı çocuklara sahip annelerden oluşan bir kontrol grubuna oranla, kendilerini depresif, umutsuz, daha çok endişeli, aşırı koruyucu ve çocuğuna karşı duygusal davranışlarında daha az olumlu olarak tanımlanmıştır (112). Ring ve arkadaşları, 14 nörodermitis hastası çocuğun annesini, “standart gruptakilerden daha az sinirli, kendine daha hakim ve daha az duygusal” olarak tanımlamaktadır (113). Ancak bu bulgular Langfeldt’in (114) çalışmasında doğrulanmamıştır. Aynı şekilde Absolon ve arkadaşları da, annelerde dikkat çekici bir durum tespit edememişlerdir (115). Çocuk, hastalığın gelişmesi süresince cilt hastalığından etkilenmekte ve bu, örneğin kaşıntılar nedeni ile uyku bozukluklarına, yoğunlaşmada azalmaya ve okul başarısında düşmeye yol açmaktadır. Görünümdeki değişiklik, kişisel imajda değişikliklere ve özgüvenin sarsılmasına neden olabilmektedir (116).

Psikodinamik açıdan cilt: Cilt ve cilt ekleri ile insanın kişiliğini yaratan ruhsal olgular arasındaki ilişkinin aydınlatılması çabaları psikosomatik tıbba dayanmaktadır. Kişinin bütünlüğü temelinde endişe ve yaralanma oluşturan herhangi bir çatışma durumu, buna dayalı olarak zihinsel veya bedensel bir hastalığa dönüşebilmektedir. Cilt hastalıkları konusunda Cazzullo’nun da işaret etmekte olduğu gibi, “bir çatışma durumundan bir yüzeyselleştirme düzeneği”nin fitili ateşlenmektedir. Gerçekten de bazı cilt belirtilerinin hastalık yaratan etkenleri ile strese neden oluşturan olaylar arasındaki bağ, ortak bir deneyim sonucu ortaya konulmuş bulunmaktadır.

Her seferinde psişik dengenin bozulması söz konusu olduğunda, bunlar açık ve belirgin belirtiler haline gelir (117).

Cilt ile psişenin ilişkisi birkaç bağlantı ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Öncelikle epidermis, sinir sistemiyle aynı embriyolojik kökene sahiptir. Ayrıca cilt, insanı dış dünyadan ayırır; aynı zamanda dış dünyaya karşı kişinin vitrinidir. Bu özellikleriyle cilt, bireysel varoluşumuzda çok özel bir yere sahiptir. Cilt ayrıca, dokunma, soğuk, sıcak, ağrı gibi duyumların algılandığı organdır. Bebeklik çağından itibaren annenin dokunması, okşaması gibi erotik ödüllendirmenin de kaynağıdır. Deri önemli bir erojen bölgedir. Eğer deriyi olağan biçimde kullanma güdüsü bastırılmış ise, deriyi uyarıcı ve ona karşıt olan yineleyici eğilimler derideki değişimler aracılığıyla beden üzerinden bir anlatım bulabilir. Ayrıca utanma, kızgınlık gibi bazı emosyonel durumlarımızı istemsiz olarak dışarıya ilettiği için bir kaygı kaynağı da olabilir (118).

Ayrıca cilt, duyguların dışavurum organı ve kaygının dışarı boşalım yeridir. Okşamak, yeni doğanın duygusal gelişimini öğrenmesini ve her anlamda büyüme ve gelişimini olumlu anlamda destekler, geliştirir (20,58).

19. yüzyılın başlarında Erasmus Wilson zihinsel dürtü ve uyarıların, kaygının ve zayıf sinir durumunun bedeni ürtikere yöneltebileceğini gözlemlemiştir (119). Fenickel, dürtülerin deride oluşturduğu değişiklikleri şöyle açıklamaktadır: Bilinçdışı dürtüler deride vazomotor değişiklikler oluşturabilir. Bilinçdışından gelen uyaranlar incelenerek gerektiğinde deri üzerinden dışa yansımaları hafifletilebilir yada önlenebilir. Organizma aynı zamanda, rahatsız edici iç uyaranlar karşısında dış uyaranlarmış gibi davranma eğilimi gösterebilir. Bu eğilim, doyum arayan bastırılmış dürtüler için de söz konusudur (120). Panconesi, ödemin psikolojik anlamı üzerine şu ifadeleri kullanmıştır: Ödemin biyolojik ve dinamik karakteristikleri; emosyonel bir gerilime ikincil bir olgunun oluşumu ile emosyonel bir tepki sonucu ödem 16

aniden ortaya çıkmakta ve aniden kaybolmaktadır. Bundan dolayı ürtiker atağının ortaya çıkışı, şiddetli kaygı yaratan bir durumun “kaçış dizisi” niteliğindedir. Stres yaratan olguların bireyi değişik uyarı ve dürtülere doğru yönlendirebileceği, bunlara hassas hale getirebileceği ve bunun stres ile doğrudan orantılı olabileceği sanılmaktadır (121). Cormia’da benzer biçimde, psikodermatolojik hastalığı olan kişilerin yaşamlarındaki zor durumların üstesinden gelemediklerini ve bu zorlanmanın yarattığı gerginlik, stres sonucunda otonom mekanizmaların kullanılmasının deri hastalıklarına yol açabileceğini ifade etmiştir (122).

Musaph, psikosomatik bir belirtinin, agresif bir dürtünün enerjisinin organik işlevler üzerine aktarılmasıyla ortaya çıkabildiğini ifade etmiştir (123). Shannon, psikolojik çatışmayla ortaya çıkan psikodermatolojik hastalığı olan kişilerin, belirgin bir cezalandırma korkusu ve gereksinimi olduğunu söylemiş ve toplama kampından sağ kalan 128 hastayla yaptığı çalışmada, cilt sorunlarının stresle (çoğul, öznel olmayan ve dış güçlerle ilgili) veya çatışmayla (id-superego arasındaki çatışma nedeniyle) ortaya çıktığını ifade etmiştir (124).

Pruritusun (kaşınma) klasik bir yorumuna göre, bunun mazoşist bir zevk alma durumu olarak düşünülebileceği yada mastürbasyon yapma ile eşdeğerli olduğunun varsayılabileceği ileri sürülmüştür. Oysa Panconesi kaşıntının, yasal hale getirilmiş bir tanrısal cinsel etkinliğin ötesinde, yinelenen ve yapılmadan durulamayan bir merasim (ritüel) olarak yorumlanması gerektiğini ifade etmekte ve bunu savunmaktadır. İnsanın yapmadan duramadığı ve tekrar tekrar yapılan bir biçimde cildi işkenceye tabii tutması, insanın kendi kendine bir tür otistik teselli aracı olduğu ileri sürülmektedir (119).

Kendi kendine oluşan lezyonlar ayrı bir araştırma konusudur. Aşk, endişe, düşmanlık ve suç gereksinimi temelinde oluşmuş ilkel heyecanlar, bu tarz dermatozların hazırlayıcı alanlarını oluşturmaktadırlar.

Vitiligonun Ruhsal Etkileri ve Psikiyatrik Yönü ile İlişkili Çalışmalar: Yüzdeki vitiligo lezyonları, özellikle utanmaya neden olur. El ve ayaktaki dirençli lezyonlar, öfke, engellenme ve hayal kırıklığına yol açabilir. Özellikle ergenlerde irritabilite ve depresyon dahil, mizaç bozuklukları sıktır. Vitiligosu olan hastalar, diğerlerinin kendilerini nasıl algıladıklarına çok duyarlıdır ve dışlanacakları beklentisiyle sıklıkla geri çekilirler.

Bazen tanımadıkları kişiler, hatta yakın arkadaşları, oldukça yaralayıcı ve aşağılayıcı yorumlarda bulunabilir. Bunların etkisiyle, derin emosyonel rahatsızlık, iş hayatlarında sorunlar yaşayabilirler ve alkol-madde ve gerilimi azaltıcı ilaçlar kullanabilirler ve bunlara bağımlı hale gelebilirler (125). Ciddi depresyon, özkıyım girişimlerine neden olabilir (126).

Görünen yerlerdeki vitiligo lezyonları, yeni iş başvurularındaki görüşmelerde, hastanın şansını azaltır, iş seçimlerini sınırlandırır. Çocuklukta başlayan vitiligo, özgüvende uzun süre olumsuz etkilenmeye yol açan psikolojik travma ile de ilişkilidir. Vitiligosu olan çocuklar, spordan yada benzeri etkinliklerden kaçınır. Bu çocuklar tedavileri için, okula devamlarını da aksatırlar. Vitiligolu çocuklar, ebeveyn, akran, kardeş, akraba, öğretmenleri, bakıcı ve arkadaşlarının tutumlarına bağlı olarak, hastalıklarıyla başa çıkabilir yada yıkıcı biçimde etkilenebilirler (127). Vitiligo, depresyon ve engellenme sonucunda, kişiler arası ilişkilerde sorunlara yol açabilir. Hastalar genellikle aile üyelerinin destekleyici olmadığını yada kendilerini anlayamadıklarını hisseder. Kısa band UVB terapisi ve PUVA tedavisi için uzun süreli düzenli hastaneye gidip gelmeler, immünsupresif tedavilerin yan etkileri, fototerapinin uzun süreli tedavideki riskleri ve kanser oluşturma riski, vitiligo hastaları için diğer kısıtlayıcı zorluklardır (5).

Vitiligo tamamen kozmetik bir sorun olmasına karşın, aynı zamanda ciddi bir huzursuzluk nedenidir. Çalışmalar, vitiligolu hastaların üçte ikisinin utanma duygusu içinde olduğunu, yarıdan fazlasının sosyal kaygı yaşadıklarını, bunların kendilerini çirkin hissettiğinden, o bölgeleri saklamak için uygunsuz giyindikleri ve karşı cinsle rahatlıkla ilişki 17

kuramadıklarını göstermektedir. Hastaların 2/3’ü yabancıların onlara sürekli baktığından bahsetmişlerdir; % 75’i yabancıların bu konuda soru sorduğunu (128), % 16’ sı insanların onlara bakıp, yüzlerini buruşturduğunu ve kaba sözlere maruz kaldıklarını ve % 13’ü iş başvurularında bir ayrımla karşılaştıklarını belirtmiştir (129). Damgalanma duygusu, hayallere dalmanın boyutları ile ilişkilidir. Yani cilt bozukluğu ile birlikte hasta, daha çok kendi dünyasına kapanır (130).

Porter ve arkadaşları, hastaların çoğunluğunun, bir yabancıyla karşılaştıklarında yada yeni bir eşle duygusal ve cinsel ilişki başlattıklarında sıkıntı ve utanç yaşadıklarını, birçoğunun kendilerini kaba, kırıcı sözlere maruz kalmış kurbanlar olarak hissettiklerini bildirmiştir (131,132,133,134). Salzer ve Schallreuter, hastaların % 75’inin şekil bozukluklarını orta yada ağır derecede tolere edilemez olarak algıladıklarını bildirmiştir (135).

Vitiligonun getirdiği sıkıntılarla başa çıkabilmiş hastalar, çok iyi özbakımları ve ego güçlerinin yüksek olması ile karakterizedir. Kendileriyle ilgili bu durumu benimseyebilmişlerdir.

Mental ve emosyonel durum, psikososyal işlevselliği etkilemesi yanında, cilt hastalıklarının başlangıç ve seyrini de etkileyebilir (136). Al’Abadie ve ark, psikososyal stresin nöroendokrin hormonların düzeyini artırdığını, bunun da immün sistemi etkilediğini ve beynin özgün bölgelerinde nöropeptid düzeylerini değiştirdiğini göstermiştir. Yazarlar inen otonomik sinirlerin deride nöropeptid boşalımını tetikleyebileceğini ve vitiligo patogenezindeki ilk basamaklardan bir kısmının bununla açıklanabileceğini öne sürmüşlerdir (137). Bu çalışmayla bağlantılı olarak Liu, Bondesson ve Johansson, vitiligo vulgariste nöropeptidler ve ciltteki sinir uçlarının ortaya çıkışını incelemiş ve emosyonel travma ve stres yaratan yaşam olaylarının, böbreküstü bezinde aşırı salgılanmaya neden olduğunu ve bunun sonucunda akut başlangıçlı vitiligonun ortaya çıkabileceğini ileri sürmüşlerdir (138). Stres, ayrıca hem psikosomatik hem de immünolojik kökeni olan, örneğin psoriasis, atopik dermatit gibi diğer bazı cilt hastalıklarını da alevlendirebilmektedir (139). Dahası, emosyon ifadesinde zorluklar ve inkar gibi psikolojik özelliklerin de malign melanomu olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek oranlarda nüks ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (140).

Hastaların yakınmalarından biri de, doktorların onların gereksinim ve sorunlarına duyarsız kalmasıdır. Hastalara göre, onlar daha fazla şahsi ilgiye, cesaretlendirilmeye ve desteğe ihtiyaç duyarlar. Hasta bu isteklerinin tamamen doğal olduğunu düşünmesine rağmen, dermatolog daha çok hastalığa yönelik davranır. Dolayısıyla hastaları tatmin etmek için psikoterapi, hastaya destek olma ve hastalığa uyum açısından faydalı olabilir.

Hipnoterapiyle dramatik gelişme gösteren vitiligo olgularına literatürde nadir olmayarak rastlanmaktadır (141). Hautmann ve Panconesi, 27 yaşında ağzının sol köşesine yakın, düzensiz pigmente alanları olan ve bu şikayetinin 7 senedir devam ettiği bir kadından bahsetmiştir. Yazarların notuna göre, vitiligolu hastalar sosyal olarak damgalanmayla karşı karşıyadırlar. Evlenerek ailesinden uzağa yerleştikten hemen sonra vitiligo ortaya çıkan kadın hasta, eşinin ailesiyle birlikte yaşamakta ve eşiyle ilişkileri pek yolunda gitmemektedir. Eşi, işine eşinden daha çok vakit ayırmaktadır. Hipnoterapi seansları sırasında depresyon, utanç ve suçluluk duyguları üzerine odaklanılmıştır. Hipnozun 6. seansından sonra, kadının yüzü renklenmeye ve beyaz noktalar ufalmaya başlamıştır. 3. seans sırasında, beyaz alanlar % 50 azalmış; 6. seans sonrasında tamamen kaybolmuştur. Doktorun önerisiyle kocası kadına daha fazla zaman ayırmaya başlamış; onu sinemaya, piknik ve yürüyüşe çıkarmıştır. Takip sonunda kadın tamamen iyileşmiştir. Bu olgu, hipnozun immün sistem yetersizliğini düzeltmede rolü olabileceğini yansıtmaktadır (1,142).

Genel olarak, vitiligo vakalarının 1/3’ünde emosyonel durumların etkili olduğuna yönelik fikirler, hipnozun ve diğer psikolojik terapilerin yardımcı olabileceğini öne sürmektedir.

Duygusallıkla ilgili yüzleşememe stratejileri olan olumsuz duygusallıklardan kaçınmak, yüksek bir kendiyle barışık olma düzeyi, düşük stres hassasiyeti, aşırı 18

genelleştirmeden ve içine kapanmadan kaçınma gibi başa çıkma yöntemlerini kullanabilen hastalar; cilt hastalığından daha az etkilenirken, yüksek bir kendi kendisiyle meşgul olma eğilimi, hastalıktan aşırı etkilenmeye neden olmaktadır (143). Kişide başa çıkma stratejileri yüksek ise, bedensel belirtilere bakmaksızın, ruhsal sağlığın iyiliği ve yaşam kalitesi artmaktadır (144).

Papadopoulos ve ark, 16 vitiligolu hastada psikoterapinin etkilerini, DLQI (dermatological life quality index=cilt hastalarında yaşam kalitesi indeksi), RSES (Rosenberg self-esteem scale=Rosenberg benlik saygısı ölçeği), SIBID (situational inventory of body image dysphoria=beden imgesinden memnuniyetsizliğe ilişkin durumsal envanter) ve BIATQ (body image automatic thoughts questionnaire=beden imgesine ilişkin otomatik düşünceler soru listesi) ile, özgüven, yaşam kalitesi, beden imgesine ilişkin otomatik düşünceler ve durumsal beden imgesi yönünden, 5 ay süre ile incelemiştir. Çalışmada uygulanan bilişseldavranışçı terapi (BDT) modelinde, Beck’in kuramı temel alınmış olup, kişinin kendisi, geleceği ve çevreye ilişkin olumsuz otomatik düşüncelerini ortaya çıkarıp, bunlara mantıklı yanıtlar arayarak, sağlıklı yeni düşünce biçimleri oluşturmayı ve ayrıca sosyal beceri eğitimi de verilerek, yabancı ve çocukların bakmalarına ve sorularına maruz kalmalarına, yorumlamalarına ilişkin olumsuz sosyal ilgiyle başa çıkmayı amaçlamaktadır. Bu hastalar, psikoterapi yapılmayan kontrol grubuyla karşılaştırılmış ve 8 hafta süre ile psikoterapi yapılmış; 8. haftada ve 5. ayın sonunda değerlendirmeye tabii tutulmuşlar; psikoterapi uygulanan grupta, bu süreler sonunda kontrol grubuna göre, özgüven, beden imgesi ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı bir yükselme saptanmıştır. Tedaviyi takiben en yüksek derecede düzelme, RSES skorlarında olmuş; hastalar daha önce sakındıkları davranışları daha kolay yapabilmeye başlamışlardır. Örneğin vitiligo lezyonlu bölgeleri açıkta bırakarak giyinme, makyajla gizlemeksizin toplum içine çıkma, rahatsızlıklarıyla ilgili daha rahat konuşabilme becerisine sahip olmuşlardır. Tedavi sırasında hastalar, kendilerini kötü hissettikleri durumları belirleyerek tedavi sonlandıktan sonra, destek almaları konusunda yüreklendirilmiştir. Bu, özellikle hastaların kazandıkları yeni davranışları devam ettirmeleri açısından önemlidir.

BDT’nin olumlu düşünceleri arttırmaktan ziyade, olumsuz düşüncelerin azalması üzerinde büyük etkisi olmuştur. Yazın en sıcak olduğu zamanlarda, hastalarda özgüven, beden imgesi ve yaşam kalitesinde belirgin bir düşme olacağı belirlenmesine karşın, bu çalışmada bu durum gözlenmemiştir. Bu da, BDT’nin önemli ölçüde yararlı olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çalışmada dikkate değer bir husus ta, psikoterapi yapılan hastaların üçünde, lezyonların boyutunda % 25’inden daha fazla oranda gerileme ve tedavi almayan grupta lezyonlarda kötüleşme; kontrol grubunda 3 üyede lezyon boyutlarında % 50’den daha fazla oranda genişleme saptanmasıdır (136).

Gelişmekte olan ülkelerde psoriasisle ilgili az sayıda çalışma vardır. Literatür gözden geçirildiğinde vitiligo ile yapılmış kapsamlı bir çalışma ise bulunamamıştır (145,146,147,148,149,150). Gelişmekte olan ülkelerin psikososyal ortamı, gelişmiş olanlardan farklıdır. Hipo veya depigmentasyonla ilgili stigma, çoğu gelişmiş ülkelerde yaşayan renkli ırklarda muhtemelen daha ağırdır (151).

Pulimood ve ark, dermatoloji kliniklerinde, dermatolog ve psikiyatrist arasında düzenli bir etkileşimin olmasının, uygun tedavi için gerekli olduğunu ileri sürmektedir. Somatizasyon ve kişiler arası çatışmaların önemini vurgulayan daha ileri çalışmalar yapılarak, bu konularda belli bir fikirbirliğine varmak mümkün olur (146).

Aleksitimi terimini ilk kez Sifneos, eski Yunanca’daki “a” (yok), “lexis” (söz), “thymos” (duygu) sözcüklerinden türeterek kullanmaya başlamıştır (152). Bu sözcük dilimizde kişinin kendi duygularını, heyecanlarını tanıyamaması, tanımlayamaması; kişinin fantezi yaşamının kısıtlı olması; duygulanım yaşamının dar bir alanda olmasını ifade etmektedir (153). Aleksitimi terimiyle Sifneos, göze çarpan bir fantezi ve sembolik ifade yeteneğindeki fakirliği, yaşantılama ve duyguları ifade etmede yetersizliği tanımlamıştır.

Sifneos, özelikle psikosomatik hastalarda gözlemlediği duyguları tanıma ve tanımlama 19

zorluğu, eyleme yönelik düşünme, düşlem yaşamında kısıtlılık, çatışma ve engellenme durumlarından kaçınmak için yapılan davranışları, aleksitimik özellikler olarak belirtmiştir. Çeşitli hasta gruplarında aleksitimi sıklığını belirlemeye yönelik araştırmalar yapılmıştır (154,155,156,157,158,159,160).

Kaza, yanık, ekstremite amputasyonu gibi olaylarda oluşan şekil bozukluğundan farklı olarak, cilt hastalıklarının oluşturduğu şekil bozuklukları ilerleyici olabilir. Vitiligo hem ilerleyici, hem de epizodik bir hastalık olduğundan dolayı, hastalar karşı karşıya kaldıkları bedensel değişimlere uyum yapmayı öğrenmeli ve hastalıklarının yaygınlaşma yada daha kötüleşme olasılığına karşı da hazırlıklı olmalıdır. Hastalar, vitiligonun ilerlemesi konusunda belirsizlik hissedebilir ve bu durumla nasıl başa çıkacağına ilişkin hazırlıklı olmayabilir.

Hastalığın etiyolojisinin tam olarak bilinmemesi de ayrıca sıkıntı yaratan bir durumdur.

Sonuçta vitiligolu hasta, yeni vitiligo lezyonlarının ortaya çıkmasına ilişkin bir korku duyabilir (136). Özellikle haz alma deneyimlerine ilişkin emosyonel davranışların ifadesinde, cilt hastalığı olanlarla sağlıklı bireyler arasında farklılık olduğu varsayılmaktadır. Bu varsayım, haz alma biçiminin psikosomatik patolojinin başlangıcını tetiklediği gerçeğine dayanmaktadır.

Emosyonel haz alma davranışları, cinsel davranış ve gıdıklanmaya yanıt olarak düşünülebilir.

Ruggieri ve arkadaşları, 35-40 yaşları arasında, 42 cilt hastası (20 erkek, 22 kadın) ve 39 normal kontrol grubunda (20 erkek, 19 kadın) cinsel eylem sırasında gıdıklanma hissiyle, kaygı ve haz alma arasındaki ilişkiyi incelemişler ve cilt hastalarında cinsel eylem sırasında, gıdıklanma şeklindeki dokunmalar karşısında, inhibitör bir cevap ve yüksek kaygı gözlemişlerdir. Yazarlar hasta grubunda kontrol grubundan farklı olarak, kaygı ve haz alma arasında olumlu bir bağlantı saptamışlar; kontrol grubunda ise kaygı ve haz alma duygusu arasında olumsuz bir bağlantı bulmuşlardır. Sonuçta cinsel eylemde haz almanın, uyarılmanın doğrudan ifadesi olduğu düşünülebilir. Gıdıklanma sırasında baskılanma, yüksek düzeylerdeki uyarılmayı kontrol etmek için ortaya çıkabilir. Cilt belirtisi, cilt etkinliğinde var olan uyarılma ve baskılanma süreçlerindeki dengenin değişimin bir ifadesi olabilir. Uyarılma süreçleri hem nörovejetatif olayları (genital bölgelerde vaskülarizasyon), hem de somatosensoriyel olayları (dokunsal uyarıların iletimi) ifade eder (161). Cildin etkinlikleri arasında, erojen işlev çok önemlidir (161).

Diğer Psikodermatolojik Hastalıklarla İlgili Çalışmalar: Yeni çalışmalar, stresin psoriasisi etkilediğini de ortaya koymuştur. Kodama ve arkadaşları da, aynı tepkinin atopik ekzemada da ortaya çıktığını belirlemişlerdir. Kodama ve ekibi, Japonya’daki büyük Hanshin depreminden sonraki 1500 atopik ekzema hastasını, depremden etkilenmemiş hastalarla kıyaslamışlar; stresli olan hastalar, kontrollere göre daha fazla sayıda atopik ekzema alevlenmesi sergilemişlerdir (162).

Root ve arkadaşları, psoriasisi olan hastaların hissettikleri rahatsızlığın kaynağının, hastalıklarının ciddiyetini algılamalarından ziyade, cilt bozukluğunun yarattığı yeti yitimine bağlı olduğunu saptamışlardır (92).

Alopesia areataya (AA), dermatoloji kliniğine gelen hastalarda % 2 ile 3.5 oranında rastlanmaktadır (163). Saç dökülmesinin belirgin olmadığı tek bir yama tarzı dökülmeden, tamamıyla saç kaybına yol açabilecek birçok yama şeklindeki görüntülerle ortaya çıkabilir.

Saç kaybının olduğu, derideki yama görüntüsünün sınırları belirli olup, deri düzgündür. İmmünolojik, endokrin, enfeksiyöz, vasküler, fizik yada psişik travma gibi değişik etioloji söz konusu olabilir (164). Son yıllarda, otoimmün süreçler ve genetik etiyoloji üzerinde durulmaktadır (165,166). AA’da stresli yaşam olaylarının rolü tam anlaşılmış değildir.

Sayar ve arkadaşlarının, alopesia areatası (AA) olan 31 askerle, 40 sağlıklı asker grubunu, Beck depresyon ölçeği (BDÖ), Beck umutsuzluk ölçeği (BUÖ), Spielberger durumsal ve süreklilik kaygı skalası (SSTAI), Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS) ve kısa 20

semptom envanteri (BSI) ile değerlendirerek yaptığı kontrollü çalışmada, hastaların % 58’inin aleksitimi, % 55’inin çeşitli derecelerde klinik depresyon, % 32’sinin umutsuzluk duyguları yaşadığını saptayarak; durumsal ve sürekli aleksitiminin ciddi ve sürekli stresle oluşan defisitlerden kaynaklanabileceğini ve aleksitimisi olan bireylerin, stresle başa çıkma güçlükleri ve duygularını ifade etmede zorlanmaları olduğu ve AA geliştirmeye daha yatkın oldukları sonucunu çıkarmışlardır (167).

Ruiz-Doblado’nun, AA’lı 32 hastada nöropsikiyatride klinik değerlendirme çizelgesi (SCAN), uluslararası kişilik bozuklukları incelemesi (IPDE), hastalığa psikolojik uyum skalası (PAIS) ve ICD-10 kullanılarak yaptığı çalışmada, hastaların % 66’sında psikiyatrik eştanı saptandığını; bunların en sık uyum bozuklukları, yaygın kaygı bozuklukları, depresif bozukluklar şeklinde olduğunu, hastalığa genel olarak uyumun tatminkar olup; aile, sosyal hayat, iş yada cinsel uyuma yansımaları olduğu, kötü uyumun bağımlı, antisosyal kişilik bozuklukları, yaygınlaşmış kaygı ve depresyonla ilişkili olduğunu saptamışlardır. Sonuç olarak AA’da psikiyatrik eştanı görülme sıklığı yüksek olup, ağır olgularda uyum ve eştanı özellikleri tam olarak bilinmemektedir (168).

Son yıllarda yapılan araştırmalar, dermatolojik hastalıklarda yaşam kalitesi üzerine daha çok eğilmişlerdir. Akne hastalarıyla ilgili son zamanlarda yapılmış bir çalışma (169), akneli ve 9 aydan daha fazla bir süredir oral kontraseptif tedavisi altında olan 50 kadında belirgin psikososyal bozukluk ve akneleriyle ilgili öznel olarak aşırı değerlendirilmiş fikirlerinin olduğu gösterilmiştir. Nörofibromatozis gibi genetik olarak belirlenebilen cilt hastalıklarında ise yaşam kalitesindeki bozulma, genel sağlıkları üzerinde daha etkilidir; daha ciddi belirtilerle seyreder. Skindex veya kısa form-36 gibi anketler kullanılarak hastaların bakış açısından cilt hastalıklarının ne şekilde algılandığı ve ciddiyeti değerlendirilebilir (170).

Halioua ve arkadaşları, dermatolojideki yaşam kalitesi ölçümleriyle ilgili bir derleme yayınlamışlardır (171). Cilt hastalarındaki yaşam kalitesi incelendiğinde, hem yatan hem de ayaktan başvuran hastalarda, atopik ekzema, psoriasis, prurituslu olanlarda yaşam kalitesi en fazla; akneli hastalarda ise en az bozulmuş olarak bulunmuştur (172). Bundan biraz daha az olmak üzere, Harlow ve arkadaşları da, 1. basamak polikliniklerine başvurmuş cilt yakınmaları olan hastalarda yaşam kalitesini sınırlı bulmuşlardır (173).

Sayar ve arkadaşlarının, 31 akne vulgaris hastasını, 25 sağlıklı kontrol grubu ile, Beck depresyon ölçeği (BDÖ), Spielberger durumsal ve süreklilik kaygı skalası (SSTAI), Rosenberg kendilik saygısı ölçeği (RSES), Spielberger durumsal ve sürekli öfke ifadesi envanteri (SSTAI) ile karşılaştırarak, akne vulgariste öfkenin rolünü araştırdığı çalışmalarında; kontrollere göre, depresyon ve sürekli kaygı skorlarının anlamlı olarak yüksek, kendilik saygısı skorlarının anlamlı olarak daha düşük olduğunu ve akne grubuyla kontrol grubu arasında, öfkeyle ilişkili alt ölçeklerde bir farklılık bulunmadığını saptamışlardır (174).

Gupta ve ark, 308 psoriasis olgusunda psikolojik etmenlerin önemini vurgulayarak, homeopatik ilaçları denemiş ve hastaların % 64,93’ünde olumlu sonuçlar almıştır. Spesifik çatışmalar yada kişilik özellikleri belli bir hastalığa neden olabilir. Buna spesifiklik varsayımı denir. Bu varsayım psoriasis için belgelenememiştir (175). Mevcut veriler üzerinden, bazı yazarlar tarafından tanımlanan dikkat çekici özelliklerin, kronik deformasyona neden olan hastalıkların sonucu olup olmadığı konusunda karara varmak mümkün değildir (29).

Berger ve Fukunishi’nin, psoriasiste kişilik bozukluklarını araştırdığı çalışmalarında bağımlı, kompülsif, pasif-agresif ve sınır kişilik bozukluğu sıklığını daha yüksek olarak saptamışlardır (176). Ramsay ve O’Reagan tarafından yürütülen araştırmada, psoriasis hastalarının % 11’inin sosyal fobiler geliştirdiği görülmüştür (177). Kadınlarda cilt hastalıklarından duyulan rahatsızlığın oranı erkeklere göre daha yüksektir (178,179,180,181).

Woodruff ve arkadaşları, dermatoloji kliniğinde liyezon psikiyatristi tarafından değerlendirilen 149 hastanın % 5’inin psikiyatrik tanı aldığını, bunların % 44’ünün depresif bozukluk, % 35’inin kaygı bozuklukları olduğunu bildirmişlerdir. Kalan yüzdeyi daha seyrek görülen sosyal fobi, somatizasyon bozukluğu, alkol bağımlılığı, obsesif kompülsif bozukluk, 21

travma sonrası stres bozukluğu, anoreksiya nervoza ve şizofreni gibi psikiyatrik bozukluklar oluşturmaktadır. Psikolojik sorunlar, daha sıklıkla hastaların yaşadığı sosyal zorluklar çerçevesindedir ve tüm cilt hastalarında kaygı ortak bulgudur (182). Dermatoloji kliniklerine başvuran hastalarda, psikiyatrik hastalık görülme oranı % 30-40 civarındadır (91); ancak Woodruff’ın çalışmasında bu hastaların % 5’inin psikiyatrik sorunlarını inkar ettiği anlaşılmıştır. Stigmaya bağlı olarak ruhsal hastalıktan ziyade, fiziksel hastalığın tedavisini tercih edebilirler. Bu stigmayı azaltmanın bir yolu, dermatoloji kliniği içerisinde bir psikiyatristin de bulunmasıdır. Bu çalışmaya göre, sosyal sorunlar olarak sıklıkla, yakın ilişkilerdeki aksamalar, şiddet gösteren eşle yaşanan ilişki, sadakatsiz bir erkeğin içinde hissettiği suçluluk duygusu, empotans gibi cinsel sorunlar, tecavüz, AIDS korkusu, hasta yada engelli bir akrabaya bakmanın verdiği stres, güvensizlik, yalnızlık, yas saptanmıştır. Şekil bozukluğu ile giden cilt hastalıkları, kadınları ve erkekleri eşit tutmakla birlikte, kadınlar bu durumdan daha fazla etkilenmektedir (88). Lezyonun lokalizasyonunun bazı cilt hastalıklarında anlamı vardır. Örneğin eşleri tarafından aldatılan iki kadında keloid; yakın zaman önce evlilik dışı ilişki yaşamış erkekte dudak lezyonları; empotans belirtisi gösteren iki erkekte peniste döküntü; dedesi tarafından cinsel istismara uğrayan genç kızın kalçalarında pruritus gibi olgu örnekleri mevcuttur (182).

Attah Johnson ve Mostaghimi’nin Papua Yeni Gine’de yaşları 16-75 arası değişen 132 cilt hastasında Harding özdeğerlendirme anketi (Harding self-rating questionnaire) ile psikiyatrik tanıları araştırdığı çalışmada, kadın erkek oranının hemen hemen eşit olduğu hasta grubunda, 65 kadın hastanın 17’si normal, 11’i kaygı nörozu, 37’si nörotik depresyon olarak saptanmıştır. 67 erkek cilt hastasının 21’i normal, 15’inde kaygı bozukluğu, 30’unda nörotik depresyon saptanmıştır. Psoriasisi olan bir hastada ayrıca şizofreninin klinik belirtileri bulunmuştur. Kadın hastaların % 71.6’sı, erkek hastaların % 69’unda cilt hastalığı ile birlikte, psikiyatrik bozukluk eştanısı saptanmıştır. Bu çalışmada bir kadın vitiligo hastası normal sınırlarda değerlendirilmiş, birinde nörotik depresyon saptanmış; bir vitiligo tanısı alan erkek hastada nörotik depresyon saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, bazı psikiyatrik hastalıklar ve cilt hastalıkları arasında eştanının varlığını desteklemektedir (145).

Lyketsos ve arkadaşlarının çalışmasında, peptik ülser, hipertansiyon, bronşiyal astım, romatoid artrit, irritabl kolon, ülseratif kolit, ürtiker, psoriasis ve alopesisi olan 9 hasta grubunda, Foulds kaygı ve depresyon skalası (Foulds’ Scale of Anxiety and Depression) ve ilk hastalık hariç, şimdiki durum muayenesi (PSE) uygulanarak, bütün grupların fiziksel hastalardan oluşan kontrol grubuna göre, kaygının daha yüksek olduğu, ülser hastaları hariç tüm gruplarda depresyon skorlarının anlamlı olarak daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Çoğu hastada PSE ile kaygı ve nörotik depresyon saptanmıştır. Kaygı, ülseratif kolit ve ürtiker grubunda daha sık iken; nörotik depresyon, irritabl kolon sendromu, alopesi ve romatoid artritte daha sık olarak bulunmuştur (183). Psikosomatik hastalıklar DSM-III’de “fiziksel hastalıkları etkileyen psikolojik etmenler” olarak nitelenirken; DSM-IV-TR’de bu tür bozukluklar “yeme bozuklukları”, “uyku bozuklukları” gibi ayrı başlıklar altında verilmektedir. ICD-10 ise bu bozuklukların bir kesimini F50-F59 kodları ile “fizyolojik bozukluklar yada fiziksel etkenlerle bağlantılı davranış sendromları” başlığı altında ayırmıştır (61).

Kontrol grubu olarak kronik ürtiker: Kronik ürtiker emosyonel etmenlerle sıkı ilişki içinde olan, deride kaşıntı, kızarıklık ve kabarmalarla giden polietiyolojik bir cilt hastalığıdır. Ürtiker, 6 hafta yada daha uzun süre ile her gün olmak üzere ortaya çıkarsa “kronik ürtiker” adını alır (184). Genelde erişkinlerde görülür; 6 haftadan uzun süren şiddetli kaşıntı ile karakterizedir ve toplumun % 0.1’ini etkiler. Ürtiker etiyolojisinde ilaçlar, infeksiyonlar, gıda ve gıda katkı maddeleri, böcek sokmaları, 22

kollajenazlar, endokrin hastalıklar, maligniteler sorumlu tutulmuştur. Akut ürtikerli olgularda sıklıkla etiyolojik bir neden saptanabilirken, kronik ürtikerli hastaların % 70-75’inde neden bulunamamaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kronik idiyopatik ürtikerli hastaların üçte birinde ya IgE ya da yüksek afiniteli IgE reseptörlerinin alfa subünitine karşı fonksiyonel histamin salgılatıcı antikorların olduğu konusunda güçlü bulgular vardır (185). Hastalığın % 30’undan fazlasının otoimmün olduğunu, % 7-17 kadarının da fiziksel ajanlarla oluştuğunu söylemek mümkündür. 1960’lardan sonra psikolojik etmenlerin önemiyle ilgili çalışmalar hız kazanmış; kaygı, depresyon ve kişilik yapısının pek çok çalışmada hastalığı etkilediği görülmüştür (186,187). Psikolojik etmenlerin kronik ürtikerle ilişkili olması, bu hastalığı psikosomatik hastalıklar grubuna sokmaktadır.

Kronik ürtikeri olan hastaların yaklaşık % 70’inin kaygı, depresyon ve psikosomatik belirtilere eğilimli olduğu bildirilmiştir (186). Pruritik dermatozlar görüntü bozukluğundan başka, bir stres kaynağı olarak, özkıyımla da ilişkilidir (188). Ürtikerde, emosyonel stresin, bu bozuklukları alevlendirdiği ve seyrini etkilediği ortaya konmuştur (139). Ürtikere ek olarak, psoriasis ve atopik dermatitte de psikonöroimmünolojik etmenlerin rolü saptanmıştır (189).

Bazı laboratuar incelemelerinde depresif belirtilerin, kaşıntı algılamasını şiddetlendirdiği saptanmıştır. Farelerdeki aşırı özbakım davranışı ve cildi kazıma (scratching) benzer davranışlardır (188) ve farelerdeki özbakım davranışını, psikolojik stresi ortaya çıkartan etmenlerin arttırdığı ortaya konmuştur (190).

Topal’ın 43 kronik ürtikerli hastayı, 27 sağlıklı kontrolle karşılaştırarak, Beck depresyon ölçeği (BDS), Beck kaygı ölçeği (BAS), DSM-III-R ve SCID-II uygulayarak yaptığı çalışmada; kronik ürtiker ile kontrol grubu arasında depresyon puan ortalaması bakımından anlamlı bir farklılık bulunmadığı, kişilik özellikleri açısından kadınlarda, ailesinde psikiyatrik hastalığı olanlarda pasif-agresif ve çekingen kişilik bozukluğu; strese bağlı ürtikerli olgularda çekingen kişilik bozukluğu, kronik olgularda ise pasif-agresif, sınır kişilik bozukluğu ile birlikte depresyon sıklığı ve bekar olgularda self-defeating (kendini yeren) kişilik bozukluğu anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Her gün ürtiker plağı çıkışı olan süreğen olgularda intermittan ve remisyonda olan olgulara göre pasif-agresif (% 50), borderline (% 76,9) kişilik bozukluğu ve depresyon (% 53,8) oranları daha fazla bulunmuştur. Aşırı stres, fiziksel uyaranlar gibi belli olayları takiben ürtiker atakları geçiren kişilerde % 66,7, buna karşılık kendiliğinden ürtiker lezyonları çıkan olgularda % 19,4 oranında çekingen kişilik bozukluğu mevcuttur (191).

Bu hastalar, örneğin çatışma ve aşırı yüklenme durumlarında, toplumun geneline oranla daha çok bedensel belirtilerle tepki göstermektedir. Birçok ürtiker vakasında “psikolojik baskı” varlığından ancak, tedaviden iyi sonuç alınmadığı görüldüğünde şüphe edilmiştir. Hein ve arkadaşlarının, yayınladıkları çalışmanın sonucuna göre, ürtiker hastalarının en azından yaklaşık üçte birinde somatik belirtilerle seyreden depresyonun yada somatik rahatsızlığın varlığının düşünülmesi gerekir (192).

Sheehan-Dare’in, 34 kronik idiyopatik ürtiker, 34 idiyopatik yaygınlaşmış pruritus hastası ve sağlıklı kontrol grubunu ayaktan inceleyerek; Beck depresyon envanteri (BDS) kullandığı çalışmasında, yaygınlaşmış pruritusu olan hastaların % 32.4’ünde depresif belirtiler olduğunu ve kontrol grubu (% 13.4) ile karşılaştırıldığında, anlamlı bir farklılık olduğunu, ancak kronik ürtiker (% 14.7) ve kontrol grubu (% 4.4) arasında depresif belirtiler açısından böyle bir anlamlı fark bulunmadığını; Spielberger süreklilik ve durumluluk kaygı envanteriyle (SSTAI), pruritus ve ürtiker grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı bir farklılık bulunmadığını ortaya koymuştur (193). Bu çalışmalardan, pruritusun depresyonun bir belirtisi mi olduğu, yoksa yüksek oranda saptanan depresyonun sürekli ve rahatsız edici bir belirti olan pruritusa tepki olarak gelişip gelişmediği sorusunu açıklamak mümkün değildir. Pruritus ve ürtiker; cinsiyet, yaş dağılımı açısından farklı olduğu için bu çalışmada birbirleriyle karşılaştırılmamış olup; her iki grup, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında yüksek depresyon skorları bulunmuştur. Bununla beraber ürtiker hastalarında, depresyon 23

skorlarındaki yükseklik, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu bozuklukların depresyon oluşturmaya eğilim kazandırması muhtemeldir (194).

Preston, kronik ürtikeri olan 17 hastanın % 94’ünde belirgin yada maskeli depresyon olduğunu ve sık görülen cilt bozukluklarında hastaların % 50’sinden fazlasında depresyon olduğunu bildirmiştir. Ancak bu çalışmada tanı ölçütleri kesin olarak belirlenmemiştir (195).

Psikolojik sorunları daha ayrıntılı inceleyen anket formları ile yapılan çalışmada, kronik ürtikeri olan 20 hasta, mantar enfeksiyonlu hastalarla karşılaştırıldığında, kaygı ve depresyon skorlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Dermatoloji kliniğinde yatan psoriasisi olan hastalarda da, depresyon ve kaygı belirtilerinde benzer artış bulunmuştur (196).

Lyketsos ve ark, idiyopatik ürtikeri olan 28 hastanın, % 29’unda depresyon, % 68’inde kaygı belirtileri saptamış; yatarak tedavi gören psoriasis yada alopesialı hastalarda ise, kaygı düzeylerinin düşük, depresyon düzeylerinin daha yüksek olduğunu, ayaktan takip edilen, rasgele seçilen hasta grubunda da kaygı ve depresyon düzeylerinin daha düşük olduğunu ve istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, kontrol grubuna göre ürtikeri olan hastalarda depresyonun daha sık görüldüğünü bildirmiştir. İdiyopatik pruritus, özellikle anogenital bölgede ise, depresyon ve kaygı ile ilişkilidir. Bu konuda kontrollü gözlemler azdır (197).

Kronik ürtiker tedavisinde, çoğu dermatolog sadece oral antihistaminik ve antialerjik ilaçları tercih ederken, psikotrop ilaçlar seyrek kullanılmaktadır. Son zamanlarda ürtikerli hastaların psikolojik ve psikosomatik yakınmalarının öneminin farkına varıldığından, bu hastalarda antihistaminik ve antialerjiklerle birlikte, psikotrop ilaçların kombine tedavi şeklinde kullanılması önerilmektedir. Kronik ürtikeri olan hastaların kontrollere göre, elektrokardiyografik R-R aralığındaki değişkenliğinin değerlendirilmesi sonucu, biraz daha fazla duyarlı otonomik sinir sistemi işlevselliği olduğu gösterilmiştir (186).

Benzodiyazepinlerin beyin sapındaki retiküler formasyondaki inhibitör sinir hücrelerinin uyarılmasını takiben, hem limbik hem de kortikal uyarılmayı baskıladığı düşünülmektedir.

Antidepresanların kullanımı, merkezi sinir sistemi (MSS)’inde monoamin işlevselliğindeki bozuklukları düzeltmede etkilidir. Nöronal yolaklar, sadece otonom sinir sisteminde değil, daha yüksek düzeydeki sinir sisteminde de yer almaktadır. Bu psikosomatik ilişkiyi daha iyi seviyede aydınlatmak için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Ürtiker tedavisinde çeşitli antidepresanlar, fenelzin (198), desipramin (199), nortriptilin (200), doksepin (83,84,85), klomipramin (201) ve fluoksetin kullanılmıştır (87).

Hashiro ve arkadaşları, bir aydan az olmamak üzere ürtikeri süren ve bir aydan fazla süredir antihistaminik ve antialerjiklerle tedavi edildiği halde, tedaviye yanıt vermeyen 40 hastayı, depresyonun hafif ve ağır olmasına göre, iki gruba bölerek incelemişler. İki ayın sonunda, her iki grupta hem psikotrop, hem de psikotrop kullanmadan, antihistaminik yada antialerjik tedavi aldığında bir fark bulunmamıştır. 6 ayın sonunda, psikotrop eklenerek tedavi edilen, hafif depresyon skoru olan grup, psikotrop almayan gruba göre; biraz daha iyi prognoz göstermiştir. Psikotroplar eklenerek tedavi edilen, yüksek depresyon skorları saptanan grupta ise belirtilerin şiddetinde anlamlı bir düzelme görülmüştür. Sonuç olarak psikotroplarla uzun süreli kombine tedaviler; anksiyöz, depresif, psikosomatik belirtilere eğilimli ürtiker hastalarında, belirtileri bastırmada oldukça etkili bulunmuştur. Ancak hafif depresif skorlu olanlarda etki, orta derecededir (202).

24

YÖNTEM VE GEREÇLER: Yöntem: Çalışmaya Lepra Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastaneleri’nin Dermatoloji Poliklinikleri’ne ayaktan başvuran, Uluslararası Dermatolojik Sınıflandırma’ya göre vitiligo ve kronik ürtiker tanıları almış, 16-60 yaş arası 50’şer hasta alındı. Hastalara çalışmanın amacı anlatılarak, katılım için onay alındı. Her iki hasta grubu kendi aralarında ve yaş ve eğitim düzeyi açısından eşleştirilmiş olan 50 sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldı.

Mental retardasyon, psikotik bozukluk, demans, delirium ve diğer amnestik bozukluklardan birine sahip olanlar ve öngörüşme sonrası çalışmaya katılımı reddedenler çalışmaya alınmadı.

Gereçler: Çalışmaya alınan kişilere sırasıyla, 1.

Kişilerin sosyodemografik özellikleri ile, hastalıklarının kişisel seyrinin ve güncel durumunun karakteristiği ile, aldıkları tanı ve tedaviyi, yani genel anlamda hastalıklarının nasıl geçtiğini referans alan, geçmiş psikiyatrik ve tıbbi öyküleri ve ayrıca halen kullanmakta oldukları sigara, alkol, ilaç ve diğer psikoaktif madde kullanımlarını değerlendirmek amacı ile hazırlanan Sosyodemografik Form.

2.

DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCIDI) 3.

Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS-20) 4.

Hastane Ansiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) 5.

Somatik Duyumları Büyüterek Algılama Ölçeği (Somatosensory Amplification Scale=SSAS) 6.

Cilt Bozukluğu Olan Hastalarda Performans ve Yaşam Kalitesi Ölçeği (Skindex-29) 7.

Mizaç ve Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory=TCI) 8.

Stresli Yaşam Olaylarını Tarama Formu (Stressful Life Experiences Screening=SLES) 9.

Kendilik Saygısı Derecelendirme Ölçeği (Self-Esteem Rating Scale=SERS) 10.

Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Formu (Arizona Sexual Experiences Scale ASEX) verildi.

DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Özgün adı “Structured Clinical Interview for DSM-IV, Clinical Version” olan; First, Spitzer, Gibbon ve Williams tarafından geliştirilen bu ölçek DSM-IV’e göre I. Eksen psikiyatrik bozukluk tanısı araştırılmasında, görüşmeci tarafından uygulanan yapılandırılmış bir klinik görüşmedir. Yapılandırılmış görüşmeyi sürdürebilecek bilişsel yeterliliğe sahip olan, ajitasyon ve ağır psikotik belirtileri olmayan 18 yaşından büyük kişilere, bu görüşmenin eğitimini almış görüşmeci tarafından uygulanabilir. Bu ölçek, altı modülden oluşmakta, toplam 38 DSM-IV I. Eksen bozukluğunu tanı ölçütleri ile ve 10 tane I. Eksen bozukluğunu tanı ölçütleri olmadan “şu anda” ve “hayat boyu” olarak araştırmaktadır. Türkçe formun uyarlaması ve güvenilirlik çalışması Özkürkçügil ve ark tarafından yapılmıştır (203).

25

Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS-20) : 20 itemli, aleksitiminin saptanmas? amac?yla geli?tirilmi?, ki?inin kendi kendisini de?erlendirdi?i etkin bir psikometrik de?erlendirme arac?d?r (204). 5 skorlu Likert tipi ölçek üzerinde, her bir cümleyi kabul yada reddetmelerine göre yan?t vermeleri beklenir. Sonuçlar TAS-20 global skorlar? olarak ifade edilir. Ayn? zamanda üç altölçek ile duygular?n? belirlemekte ve bedensel duyumlar?ndan emosyonlar?n? ay?rdetmekteki güçlükleri (Faktör 1), duygular?n? ifade etme güçlü?ü (Faktör 2) ve d??ardan yönlendirilmi? dü?ünme (Faktör 3) de?erlendirilir. Türkçe çeviri, geçerlik ve güvenirli?i Sayar ve ark taraf?ndan yap?lm??t?r (167,205).

Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS): Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği, Zigmond ve Snaith (206,207) tarafından geliştirilmiş, hastada kaygı ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla uygulanan kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam 14 soru içermekte ve bunların yedisi kaygıyı ve diğer yedisi depresyonu ölçmektedir. Aydemir ve ark’nın yaptıkları geçerlilik ve güvenilirlik çalışması sonucunda kaygı alt ölçeği (HAD-A) için kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği (HAD-D) için ise 7/8 bulunmuştur. Buna göre bu puanların üzerinde alanlar risk altında olarak değerlendirilir (208).

Somatik Duyumları Büyüterek Algılama Ölçeği (Somatosensory Amplification Scale=SSAS): 10 itemli olup, rahatsızlık veren fakat genellikle bir hastalığın belirtisi olmayan (açlık krampları, bedeni çok sıcak yada çok soğuk olarak hissetme) normal somatik ve viseral duyumlara karşı duyarlılığın kendi kendine değerlendirildiği bir skaladır (209,210). Somatik duyumları büyütme, normal bedensel duyumları yoğun, zarar verici ve rahatsızlık verici şekilde yaşama eğilimi olarak tanımlanmaktadır. Somatik duyumları büyütme, hipokondriyazisteki patolojik düzenek olarak da gösterilmiştir (211,212,213).

Cilt ve Saç Bozukluğu Olan Hastalarda Performans ve Yaşam Kalitesi Ölçeği (Skindex-29): Skindex-29 cilt hastalıklarının yaşam kalitesi üzerine etkisini ölçen, kişilerin kendi kendini değerlendirdikleri bir ölçektir. Chren ve arkadaşları tarafından oluşturulmuştur (214,215). Semptomatik, emosyonel ve fonksiyonel olarak üç bölümden oluşmaktadır. Türkçe geçerlik ve güvenirliği Koku Aksu tarafından 2005 yılında yapılmış olup, anlamlı bulunmuştur (216).

26

Mizaç ve Karakter Inventory=TCI=MKE):

Envanteri

(Temperament

and

Character

Cloninger’in kişilik kuramını temel alarak geliştirdiği TCI, 240 maddeden oluşan “doğru” yada “yanlış” şeklinde yanıtlanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Zaman sınırlaması yoktur. Bu yedi faktörlü kişilik envanterinin geçerlik ve güvenirliği hem genel popülasyonda hem de psikiyatrik hastalarda sınanmış ve replike edilmiştir. TCI içerik olarak 15 yaş ve üstü bireyler için uygulama alanına sahiptir. TCI’ın 125 maddeli kısa formu, 140 maddeli formu ve en yaygın olarak kullanılan 240 maddeli formu mevcuttur (217). TCI’ın Türkçeye kazandırılma işlemi 2001 yılında Köse ve Sayar tarafından gerçekleştirilmiştir (218).

Stresli Yaşam Olaylarını Tarama Formu (Stressful Life Experiences Screening =SLES): 20 itemli, kişilerin kendi kendini değerlendirdiği, yaşam öyküsündeki önemli olayların derecesini belirleyen bir ölçektir. Stamm ve ark tarafından geliştirilmiştir (219). Geç adolesan ve erişkinler için tasarlanmış olup, çocuğa ait bilginin ebeveynler tarafından doğrulanması amacıyla Fletcher tarafından kullanılmıştır (220).

Kendilik Saygısı Derecelendirme Ölçeği (Self-Esteem Rating Scale=SERS): Kendilik saygısındaki değişiklikleri değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Kendilik saygısı, kendilik kavramının değerlendirilmesi olarak düşünülmektedir. Bireyin kendilik kavramı düşük ise, muhtemelen kendilik saygısı da düşük bulunacaktır. Kendilik saygısındaki olumlu değişiklikler, kendilik kavramındaki olumlu değişikliklerle bağlantılıdır ve davranıştaki olumlu değişiklikleri belirler (221). 40 itemli olup, kişiler kendi kendilerini “asla” (1) ve “daima” (7) arasında bir numara vererek değerlendirir. Kendilik saygısı ile ilişkili olarak, Kendilik değeri, sosyal yarışma, sorun çözme yeteneği, zeka ve becerikliliği ölçer (222).

Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Formu (Arizona Sexual Experiences Scale =ASEX): 5 itemli Likert tipi özdeğerlendirme ölçeği olup, cinsel dürtü, uyarılma, vajinal lubrikasyon, penis sertleşmesi, orgazma ulaşma kapasitesi ve orgazm sonucu doyum duygusunu belirler. Muhtemel total skorlar 5’ten 30’a kadar değişir. Yüksek skorlar cinsel işlev bozukluğunun daha fazla olduğunu gösterir (223). İstatistiksel İnceleme: Bu çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel incelenmesinde, SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanılmıştır. İki grubun karşılaştırmasında Student’s T Test, Mann Whitney U, Fisher Exact Test ve Ki-kare analizi, üç grubun karşılaştırılmasında ANOVA ve Tukey HSD, Kruskal Wallis Testleri ve Ki-kare kullanılmıştır.

27

BULGULAR: Çalışma için Lepra Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin Dermatoloji Bölümlerinin arşivleri yetkili makamlardan izin alınarak tarandı. Çalışmaya uygun hasta bulabilmek amacıyla toplam 175 vitiligo ve 175 kronik ürtikeri olan kişiyle telefonda öngörüşme yapıldı. Öngörüşmede hastalara çalışmanın amacı anlatılarak; bunun sonucunda çalışmaya uygun olup, katılmak isteyen gönüllülere görüşme randevuları verildi.

Aranan 175 vitiligolu hastadan 61 (% 35) tanesine ulaşılamadı. Ulaşılanlardan (n=114) 18 (% 15) tanesi 16 yaşın altında olduğu için tarafımızdan dışlandı. Geri kalanlardan birinin hamile (% 0.9), 2’sinin (% 1.7) vardiyalı yada geç saatlere kadar çalışan, bir (% 0.9) tanesinin asker, 10 (% 8.7) tanesinin yakınları tarafından İstanbul yada yurt dışında oturduğunun öğrenilmesi nedeniyle çalışmaya dahil edilemedi. Görüşmeyi kabul etmeyen 32 hastanın yaklaşık üçte biri (% 33), bu hastalığın hiç geçmeyeceğini öğrendiklerini ve kobay olmak istemediklerini söyleyerek (kimileri görüşmeciye ağır hakaret boyutuna varan sözler sarfediyor yada telefonu doğrudan yüzüne kapatıyordu); geri kalan üçte ikisi (% 66) ise önemsiz bahaneler öne sürerek görüşmeyi reddettiler.

Aranan 175 kronik ürtikerli hastadan 62 (% 35) tanesine ulaşılamadı. Ulaşılanlardan (n=113) 7 tanesi (% 6) 16 yaşın altında olduğu için tarafımızdan dışlandı. Geri kalanlardan birinin (% 0.9) vardiyalı yada geç saatlere kadar çalışan, bir tanesinin (% 0.9) asker, 10 tanesinin (% 9) yakınları tarafından İstanbul yada yurt dışında oturduğunun öğrenilmesi nedeniyle çalışmaya dahil edilemedi. Görüşmeyi kabul etmeyen 44 hastadan ikisi (% 4.5) (bu hastalıkla uğraşmaktan bıktıklarını ve kobay olmak istemediklerini belirterek, birisi telefonu görüşmecinin yüzüne kapayarak, diğeri hakaret ederek) iki bayan hasta (% 4.5) eşlerinin kendilerini görüşmeye yollamaması nedeniyle (eşleriyle de bizzat görüşüldü), geri kalanı ise (% 81) önemsiz bahaneler öne sürerek görüşmeyi reddettiler.

28

Çalışmaya 50 vitiligo, 50 kronik ürtiker ve 50 sağlıklı kontrol grubu alınmıştır. Her iki hasta grubu ve kontrol grubunda yaşlar 16-60 arasında değişmektedir. Vitiligo grubunda yaş ortalaması 35.82±12.56, kronik ürtikerde 38.66±10.61 ve kontrol grubunda 35.98±12.49’dur.

Gruplar arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo I) Tablo I-Sosyodemografik Özellikler (SÖ)-Örneklemin Yaş Ortalaması Vitiligo ORT SS 35,82 12,56

YAŞ

Ürtiker ORT SS 38,66 10,61

Kontrol ORT SS 35,98 12,49

p 0,411

Vitiligo grubunun 24’ü (% 48) kadın, 26’sı (% 52) erkekti. Kronik ürtiker grubunun 34’ü (% 68) kadın, 16’sı (% 32) erkekti. Kontrol grubunun 25’i (% 50) kadın, 25’i (% 50) erkekti. Vitiligo grubunun 29’u (% 58) evli, 21’i (%42) bekar yada duldu. Kronik ürtikerlilerin 35’i (% 70) evli, 15’i (% 30) bekar yada duldu. Kontrol grubunun 34’ü (% 68) evli, 16’sı (% 32) bekar yada duldu. Vitiligo grubunun 30’u (% 60) ilköğretim ve altı, 11’i (% 22) lise, 9’u (% 18) üniversite mezunuydu. Kronik ürtiker grubunun 35’i (% 70) ilköğretim ve altı, 7’si (% 14) lise, 8’i (% 16) üniversite mezunuydu. Kontrol grubunun 30’u (% 60) ilköğretim ve altı, 12’si (% 24) lise, 8’i (% 16) üniversite mezunuydu. Cinsiyet, medeni durum ve eğitim durumu bakımından eşleştirilen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo-II).

Tablo II-SÖ-Cinsiyet-Medeni Durum-Eğitim Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

24 26

48,0 52,0

34 16

68,0 32,0

25 25

29 21

58,0 42,0

35 15

70,0 30,0

30 11 9

60,0 22,0 18,0

35 7 8

70,0 14,0 16,0

Ki-kare

p

50,0 50,0

4,90

0,066

34 16

68,0 32,0

1,82

0,402

30 12 8

60,0 24,0 16,0

2,00

0,735

CINS Kadın Erkek MEDENI Evli Bekar-dul EGITIM Ilköğretim ve altı Lise Üniversite

29

Vitiligo grubunun 12’si (% 24.5) ev hanımı, 12’si (% 24.5) işçi, 11’i (% 22.4) esnaf yada çiftçi, 9’u (% 18.4) memur yada emekli ve 5’i (% 10.2) öğrenciydi. Kronik ürtiker grubunun 20’si (% 43.5) ev hanımı, 8’i (% 17.4) işçi, 7’si (% 15.2) esnaf yada çiftçi, 7’si (% 15.2) memur yada emekli ve 4’ü (% 8.7) öğrenciydi. Kontrol grubunun 14’ü (% 28) ev hanımı, 16’sı (% 32) işçi, 2’si (% 4) esnaf yada çiftçi, 15’i (% 30) memur yada emekli ve 3’ü (% 6) öğrenciydi. Vitiligolu hastaların 28’i (% 56) aktif olarak çalışıyor, 22’si (% 44) çalışmıyordu. Kronik ürtiker grubunun 20’si (% 40) aktif olarak çalışıyor, 30’u (% 60) çalışmıyordu. Kontrol grubunun 31’i (% 62) aktif olarak çalışıyor, 19’u (% 38) çalışmıyordu. Çalışma durumu ve meslek dağılımı açısından eşleştirilen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Tüm gruplar arasında sosyal güvence bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Her üç grupta aylık gelir düzeyi 500 milyonun altında ve 500 milyon ile 1.5 milyar arasında olanlar açısından istatistiksel açıdan fark bulunmamakla birlikte, aylık gelir düzeyi 1.5 milyarın üstü olanlar vitiligo grubunda 14 (% 28), kronik ürtiker grubunda 10 (% 20) ve kontrol grubunda 4 (% 8) idi. Vitiligo grubunda Vitiligo ve ürtiker gruplarının ekonomik durumu, kontrol grubuna göre daha iyidir (p<0.01). (Tablo III)

Tablo III-SÖ-Meslek dağılımı-Çalışma durumu-Ekonomik Durum-Sosyal Güvence

MESLEK Memur-emekli Işçi Esnaf-çiftçi Ev hanımı Öğrenci CALISMA Halen çalışıyor Çalışmayan EKONOMİK <500 500-1500 >1500 SOS GÜV Var Yok

Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

10 12 11 12 5

20,0 24,0 22,0 24,0 10,0

8 10 7 20 5

16,0 20,0 14,0 40,0 10,0

15 16 2 14 3

28 22

56,0 44,0

20 30

40,0 60,0

5 31 14

10,0 62,0 28,0

7 33 10

39 11

78,0 22,0

47 3

Ki-kare

p

30,0 32,0 4,0 28,0 6,0

12,81

0,118

31 19

62,0 38,0

5,18

0,075

14,0 66,0 20,0

18 28 4

36,0 56,0 8,0

15,64

0,004**

94,0 6,0

40 10

80,0 20,0

5,65

0,059

30

Gruplar arasında oturduğu yer, barınma ve birlikte yaşama bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05).Vitiligo ve kontrol grupları, ürtiker grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olarak Büyükşehir doğumludur ve ürtiker grubu diğer gruplara göre anlamlı derecede daha fazla göç etmişlerdir (p<0.001). (Tablo IV).

Tablo IV-SÖ-Oturduğu Yer-Birlikte Yaşama-Barınma-Doğum Yeri-Göç

Oturduğu yer Küçük şehir Büyükşehir Birlikte Yaşama Anne baba Eş ve çocuklar Diğer Barındığı Yer Ev Yurt Doğum Yeri Köy- Ilçe Küçükşehir Büyükşehir Göç Var Yok

Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

1 49

2,0 98,0

2 48

4,0 96,0

1 49

16 26 8

32,0 52,0 16,0

9 30 11

18,0 60,0 22,0

49 1

98,0 2,0

50

100,0

5 21 24

10,0 42,0 48,0

30 7 13

60,0 14,0 26,0

21 4 25

31 19

62,0 38,0

44 6

88,0 12,0

25 25

Ki-kare

p

2,0 98,0

-

-

12 32 6

24,0 64,0 12,0

4,15

0,385

50

100,0 -

-

42,0 8,0 50,0

36,90

0,000***

50,0 50,0

10,98

0,000***

31

Vitiligo ve ürtiker gruplarının evlilik süreleri ve kardeş sayıları, kontrol grubuna göre daha fazladır (p<0.05 ve p<0.01). Gruplar arasında çocuk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo V).

Tablo V-SÖ-Kardeş Sayısı-Evlilik Süresi-Çocuk Sayısı Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

14 18 18

28,0 36,0 36,0

8 17 25

16,0 34,0 50,0

24 20 6

7 24

22,6 77,4

6 33

15,4 84,6

21 10

67,7 32,3

22 17

56,4 43,6

Ki-kare

p

48,0 40,0 12,0

20,08

0,000***

15 22

40,5 59,5

6,51

0,039*

24 13

64,9 35,1

1,07

0,586

KARDEŞ 1-2 3-4 5 ve üzeri EVLILIK 1-10 yıl 10 yıldan fazla ÇOCUK ≤2 3 ve üzeri

Gruplar arasında hastalık süresi ve doğru tanı konana kadar geçen süre bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05).Vitiligo grubunun tedavi süresi ürtiker grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). (Tablo VI).

Tablo VI-SÖ-Hastalık Süresi-Tanı Koyma Süresi-Tedavi Süresi Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

Hastalık süresi (yıl)

8,38

6,93

6,95

8,71

0,366

Doğru teşhis konana kadar geçen süre (yıl)

2,32

3,79

3,97

7,47

0,166

Tedavi süresi (yıl)

5,32

6,39

2,91

4,42

0,030

p

32

Tablo VII-SÖ-Vitiligo Lokalizasyonu Vitiligo Lokalizasyon Lokalize Yaygın Segmental

n

%

21 7 22

42,0 14,0 44,0

Tablo VIIa-Vitiligo Yaygınlığına Göre Depresyon Skorları Depresyon ORT 7,43 Lokalize 9,71 Yaygın 7,91 Segmental

SS

p

3,20 1,89 4,67

0,396

Vitiligonun yaygınlığı ile depresyon skorları arasında anlamlı bir ilişki yoktur (p>0.05).

Tablo VIIb-Vitiligo Yaygınlığına Göre Anksiyete Skorları Anksiyete Lokalize Yaygın Segmental

ORT

SS

6,24

2,26

9,00

4,32

7,09

4,21

p

0,209

Vitiligonun yaygınlığı ile anksiyete skorları arasında anlamlı bir ilişki yoktur (p>0.05).

Vitiligonun yaygınlık dereceleri arasında depresyon ve anksiyete sıklıkları bakımından anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Ürtiker grubunda halen dermatolojik tedavi alanların oranı, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Ürtiker grubunda psikiyatrik başvuru yapanların oranı, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.01). Ürtiker grubunda psikiyatri dışı hekimler tarafından psikotrop ilaç önerilenlerin oranı, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.01) (Tablo VIII).

33

Tablo VIII-SÖ-Dermatolojik Tedavi-Psikiyatrik Başvuru-Psikiyatri Dışı Başvuru Vitiligo n %

Ürtiker n %

36 14

72,0 28,0

19 31

38 12

76,0 24,0

40 10

80,0 20,0

Ki-kare

p

38,0 62,0

11,67

0,001***

25 25

50,0 50,0

7,25

0,007**

27 23

54,0 46,0

7,64

0,006**

Halen dermatolojik tedavi Yok Var Psikiyatrik başvuru Yok Var Psikiyatri dışı hekimlerin psikotrop ilaç Yok Var

Gruplar arasında önceden ve halen düzenli psikiyatrik tedavi alanların oranı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo IX).

Tablo IX-SÖ-Eskiden ve Halen Düzenli Psikiyatrik Tedavi Vitiligo

Ürtiker

n

%

n

%

Ki-kare

p

47 3

94,0 6,0

47 3

94,0 6,0

-

48 2

96,0 4,0

43 7

86,0 14,0

0,160

Önceden düzenli psikiyatrik tedavi Yok Var Halen düzenli psikiyatrik tedavi Yok Var

Vitiligo ve ürtiker grupları, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla ilaç kullanmaktadırlar (p<0.001). Gruplar arasında sigara, alkol ve madde kullanımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo X).

34

Tablo X-SÖ-Ilaç-Sigara-Alkol-Madde Kullanımı Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

40 10

80,0 20,0

36 14

72,0 28,0

49 1

29 21

58,0 42,0

20 30

40,0 60,0

33 16

66,0 32,0

38 10 2

76,0 20,0 4,0

1

2,0

49 1

98,0 2,0

Ki-kare

p

98,0 2,0

12,76

0,002* *

18 32

36,0 64,0

5,55

0,062

34 16

68,0 32,0 8,11

0,230+

2,01

0,365+

ILAÇ Yok Var SIGARA Var Yok ALKOL Yok Sosyal Kötüye kullanım bağımlı MADDE Yok var

50

100,0

50

100,0

Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla ciddi kaza yaralanma olayı ile karşılaşmışlardır (p<0.05). Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla eş veya çocuk ve yakın arkadaş ölümü olayı ile karşılaşmışlardır (p<0.01). Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla çocuklukta dövülme, tokatlanma veya yaralanma olayı ile karşılaşmışlardır (p<0.05). Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla çocuklukta ve erişkinlikte dövülme, tokatlanma veya yaralanma olayına tanıklık etmişlerdir (p<0.01). Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla çocuklukta ve erişkinlikte dövülme, tokatlanma veya yaralanma olayına tanıklık etmişlerdir (p<0.01). Vitiligo ve ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla henüz kimseye bahsetmedikleri aşırı derecede stresli bir olay yaşamışlardır (p<0.001). Gruplar arasında diğer stresli hayat olayları yaşama bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XI).

35

Tablo XI-Stresli Yaşam Olayları

Doğal afet hayır evet Insan afet* hayır evet Ciddi kaza** hayır evet Radyasyon hayır evet Hastalık hayır evet Eş-çocuk ölümü hayır evet Arkadaş ölümü hayır evet Kaçırılma rehin hayır evet Terör işkence hayır evet Çatışma Savaş hayır evet Ceset görme hayır evet Ağır yaralanma hayır evet

Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

13 37

26,0 74,0

6 44

12,0 88,0

7 43

48 2

96,0 4,0

46 4

92,0 8,0

30 20

60,0 40,0

28 22

49 1

98,0 2,0

17 33

Ki-kare

p

14,0 86,0

4,00

0,135

45 5

90,0 10,0

1,37

0,503

56,0 44,0

40 10

80,0 20,0

7,30

0,026*

49 1

98,0 2,0

48 2

96,0 4,0

0,51

0,773

34,0 66,0

19 31

38,0 62,0

21 29

42,0 58,0

0,67

0,712

44 6

88,0 12,0

40 10

80,0 20,0

50

100,0 10,63

0,005**

20 30

40,0 60,0

12 38

24,0 76,0

27 23

54,0 46,0

9,44

0,009**

48 2

96,0 4,0

50

100,0

48 2

96,0 4,0

2,05

0,358+

47 3

94,0 6,0

44 6

88,0 12,0

49 1

98,0 2,0

4,07

0,131+

45 5

90,0 10,0

48 2

96,0 4,0

50

100,0 5,69

0,058+

36 14

72,0 28,0

38 12

76,0 24,0

42 8

84,0 16,0

2,13

0,345

44 6

88,0 12,0

45 5

90,0 10,0

49 1

98,0 2,0

3,80

0,149+

36

Silahlı saldırı hayır evet Çocuklukta Dövülme hayır evet Erişkin dövülme hayır evet Dövülmeye tanık hayır evet Çocuk cinsel taciz hayır evet Erişkin taciz hayır evet Taciz görme hayır evet Stresli olay hayır evet

46 4

92,0 8,0

44 6

88,0 12,0

49 1

98,0 2,0

3,72

0,155+

31 19

62,0 38,0

36 14

72,0 28,0

48 2

96,0 4,0

17,06

0,000***

39 11

78,0 22,0

41 9

82,0 18,0

46 4

92,0 8,0

3,86

0,144

27 23

54,0 46,0

28 22

56,0 44,0

42 8

84,0 16,0

12,31

0,002**

46 4

92,0 8,0

49 1

98,0 2,0

48 2

96,0 4,0

2,09

0,350+

47 3

94,0 6,0

47 3

94,0 6,0

48 2

96,0 4,0

0,26

0,876+

46 4

92,0 8,0

47 3

94,0 6,0

48 2

96,0 4,0

0,70

0,701

30 20

60,0 40,0

33 17

66,0 34,0

49 1

98,0 2,0

22,06

0,000***

(* ve ** açıklamaları, EK-IV’de yer almaktadır.)

Vitiligo ve ürtiker grubu doğal afet ve ciddi yaralanma yaşama veya tanık olma şiddeti kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001 ve p<0.05). Vitiligo ve ürtiker grubu eş veya çocuk ve yakın arkadaş ölümü şiddeti kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Aynı zamanda ürtiker grubu da, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha şiddetlidir (p<0.01 ve p<0.05). Vitiligo ve ürtiker grubu çocuklukta ve erişkinlikte dövülme, tokatlanma veya yaralanma yaşama ve tanık olma şiddeti kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001 p<0.0.01 ve p<0.05). Vitiligo ve ürtiker grubu henüz kimseye bahsetmedikleri aşırı derecede stresli bir olay şiddeti kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Gruplar arasında diğer stresli hayat olayları şiddetleri skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XII).

37

Tablo XII-Stresli Yaşam Olaylarını Yaşama Şiddeti *** Şiddet STRES1 STRES2 STRES3 STRES4 STRES5 STRES6 STRES7 STRES8 STRES9 STRES10 STRES11 STRES12 STRES13 STRES14 STRES15 STRES16 STRES17 STRES18 STRES19 STRES20

Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

6,12 ,30 3,38 0,06 5,78 1,06 5,70 ,40 ,42 ,82 2,70 ,64 ,64 3,06 1,86 3,74 ,70 ,60 ,66 3,80

7,58 ,52 3,38 0,02 5,40 1,84 6,70 ,00 1,02 ,40 2,24 ,64 1,10 1,80 1,16 3,64 ,20 ,50 ,32 3,04

4,37 1,57 4,58 ,42 4,71 2,97 4,85 1,98 1,98 2,74 4,43 1,98 2,41 4,30 3,74 4,62 2,48 2,40 2,34 4,80

3,74 1,94 4,43 ,14 4,83 3,87 4,32 ,00 2,97 1,98 4,17 2,40 3,08 3,69 3,07 4,53 1,41 2,08 1,57 4,61

Kontrol ORT SS 3,82 2,75 ,42 1,63 1,06 2,55 ,26 1,32 5,20 4,73 ,00 ,00 4,14 4,79 ,22 1,42 ,10 ,71 ,00 ,00 1,36 3,36 0,08 ,57 ,20 1,41 ,14 ,76 ,18 ,77 1,14 2,91 ,32 1,63 ,30 1,57 ,30 1,57 ,20 1,41

p ,000*** ,815 ,004** ,283 ,826 ,006** ,024* ,365 ,088 ,113 ,240 ,211 ,176 ,000*** ,013* ,002** ,391 ,757 ,555 ,000***

(***Açıklaması Ek-IV’de yer almaktadır.)

Vitiligo ve ürtiker gruplarının stresli yaşam olayları yaşama toplam puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker grupları stresli yaşam olaylarını kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla yaşamışlardır (p<0.001).

(Tablo XIII, Grafik I, Grafik II).

Tablo XIII-Stresli Yaşam Olayları Yaşama Toplam Puanı

SLE puan SLE adet

Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

42,44 4,94

41,50 5,00

25,63 2,59

25,94 2,60

Kontrol ORT SS 19,44 17,38 2,92 2,30

p ,000*** ,000***

Grafik I-Vitiligo, kronik ürtiker ve kontrol grubunda stresli yaşam olayları toplam puanının dağılımı

38

100

80

Stresli yaşam olayları(puan)

60

40

20

0 Vitiligo grubu

Ürtiker grubu

Kontrol grubu

Grafik II- Vitiligo, kronik ürtiker ve kontrol grubunda stresli yaşam olayları sayısına göre dağılım 14

12

10

Stresli yaşam olayları(sayı)

8

6

4

2

0 -2 Vitiligo grubu

Ürtiker grubu

Kontrol grubu

Vitiligo ve ürtiker grubu cinsel açıdan kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha az isteklidir (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker grubu cinsel açıdan kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha zor uyarılmaktadırlar (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker grubu cinsel ilişki sırasında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha zor ıslanır veya nemlenmektedir (p<0.001).

Vitiligo ve ürtiker grubu cinsel ilişki sırasında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha zor orgazm olmaktadırlar (p<0.01). Vitiligo ve ürtiker grubunun orgazmı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha az tatmin edicidir (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker grubunun ACYÖ ölçeğinden aldığı toplam puan kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001).

(Tablo XIV, Grafik III).

39

Tablo XIV-Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Kadın Formu**** KADIN ACYÖ1 ACYÖ2 ACYÖ3 ACYÖ4 ACYÖ5 ACYÖ toplam

Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

3,42 4,04 3,71 3,92 3,33 18,42

3,97 3,97 3,74 4,00 3,50 19,18

1,41 1,37 1,60 1,56 1,86 6,69

1,34 1,38 1,36 1,35 1,52 5,97

Kontrol ORT SS 2,32 ,95 2,64 ,91 2,72 ,84 2,80 ,76 1,80 ,96 12,28 4,03

p ,000*** ,000*** ,008** ,001*** ,000*** ,000***

(****Ek-VIII’deki ölçeğe göre değerlendirilecektir).

Grafik III- Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Skorlarının (Kadın) Gruplara Göre Dağılımı

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Vitiligo Ürtiker Kontrol

ACYÖ1

ACYÖ2

ACYÖ3

ACYÖ4

ACYÖ5

Vitiligo ve ürtikerli erkeklerde ACYÖ5 puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha az tatmin edicidir (p<0.001). Gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur. (Tablo XV, Grafik IV, Grafik V).

40

Tablo XV-Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Erkek Formu ERKEK ACYÖ1 ACYÖ2 ACYÖ3 ACYÖ4 ACYÖ5 ACYÖ toplam

Vitiligo ORT SS 2,08 1,20 2,12 1,03 2,27 1,46 2,19 1,06 2,00 1,02 10,65 4,45

Ürtiker ORT SS 1,81 ,75 1,75 ,86 2,06 1,00 2,13 ,96 2,19 1,17 9,94 3,42

Kontrol ORT SS 1,52 ,71 1,84 1,11 1,92 ,86 2,52 ,87 1,24 ,44 9,04 3,36

p ,115 ,467 ,560 ,350 ,002** ,329

Grafik IV-Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Skorlarının (Erkek) Gruplara Göre Dağılımı 3 2,5 2 Vitiligo

1,5

Ürtiker

1

Kontrol

0,5 0 ACYÖ1

ACYÖ2

ACYÖ3

ACYÖ4

ACYÖ5

Grafik V-Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği-Toplam Puana Göre Dağılım

20 15 Vitiligo

10

Ürtiker Kontrol

5 0 Kadın

Erkek

toplam puan

41

Vitiligo ve ürtiker gruplarının TAS1 puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker gruplarının TAS2 puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker gruplarının TAS3 puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Aynı zamanda ürtiker grubunun değerleri de vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Vitiligo ve ürtiker gruplarının TAS toplam puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). (Tablo XVI, Grafik VI).

Tablo XVI-Toronto Aleksitimi Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması

TAS-1 TAS-2 TAS-3 TAS Toplam

Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

17,40 16,16 18,92 52,48

17,30 16,32 19,72 53,34

7,15 5,05 3,79 12,09

Kontrol ORT SS 10,12 4,88 9,94 4,58 17,78 2,59 37,84 9,30

5,52 4,95 3,71 10,64

p ,000*** ,000*** ,019* ,000***

Grafik VI- Toronto Aleksitimi Ölçeği Puanlarına Göre Grupların Dağılımı 20 15 Vitiligo

10

Ürtiker Kontrol

5 0 TAS-1

TAS-2

TAS-3

Vitiligo ve ürtiker gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla aleksitimik olgu vardır (p<0.001). (Tablo XVII).

Tablo XVII-Aleksitimik Nonaleksitimik Olguların Karşılaştırılması

TAS5161 Nonaleksitimik Aleksitimik

Vitiligo n %

Ürtiker n %

Kontrol n %

37 13

40 10

49 1

74,0 26,0

80,0 20,0

98,0 2,0

Ki-kare

p

31,53

0,000***

Vitiligo ve ürtiker gruplarının toplam SSAS puanı, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). (Tablo XVIII, Grafik VII).

42

Tablo XVIII-Somatik Duyumları Büyüterek Algılama Ölçeği (SSAS) Karşılaştırması

SSAS

Vitiligo ORT SS

Ürtiker ORT SS

31,26

31,78

6,77

7,03

Kontrol ORT SS 17,78 9,21

p ,000***

Grafik VII-SSAS’e Göre Grupların Dağılımı 50

40

30

20

SSAS

10

0 Vitiligo grubu

Ürtiker grubu

Kontrol grubu

Kontrol grubunun kendilik saygısı toplam puanı (SERS), vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). (Tablo XIX, Grafik VIII).

Tablo XIX-Kendilik Saygısı Derecelendirme Ölçeğinin (SERS) Karşılaştırması

SERS

Vitiligo ORT SS 44,80 27,07

Ürtiker ORT SS 54,70 24,25

Kontrol ORT SS 75,06 23,64

p ,000***

43

Grafik VIII-SERS’ye Göre Grupların Dağılımı 120

90

60

SERS

30

0 Vitiligo grubu

Ürtiker grubu

Kontrol grubu

Gruplar arasında yenilik arayışı toplam puan ve alt başlık değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XX, Grafik IX).

Tablo XX-TCI-Yenilik Arayışı Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

NS1 NS2 NS3 NS4 NS

Vitiligo ORT SS 5,34 1,99 3,58 1,83 3,90 2,00 3,78 1,73 16,60 5,16

Ürtiker ORT SS 4,98 2,11 3,76 1,61 3,64 1,99 3,30 1,53 15,68 4,16

Kontrol ORT SS 5,40 1,28 3,38 1,52 4,38 1,50 3,38 1,54 16,54 3,60

p ,465 ,521 ,130 ,278 ,499

44

Grafik IX- TCI-Yenilik Arayışı Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 6 5 4

Vitiligo

3

Ürtiker

2

Kontrol

1 0 NS1

NS2

NS3

NS4

Gruplar arasında zarardan kaçınma toplam puan ve alt başlık değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXI, Grafik X).

Tablo XXI-TCI-Zarardan Kaçınma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

HA1 HA2 HA3 HA4 HA

Vitiligo ORT SS 6,24 1,90 4,66 1,33 4,06 2,12 4,36 2,01 19,32 4,93

Ürtiker ORT SS 6,14 1,91 4,60 1,55 3,84 2,43 4,46 2,35 19,04 6,78

Kontrol ORT SS 6,74 1,90 4,68 1,32 3,78 1,56 4,16 1,45 19,36 4,69

p ,244 ,957 ,776 ,741 ,952

45

Grafik X- TCI- Zarardan Kaçınma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 7 6 5 4

Vitiligo

3

Ürtiker

2

Kontrol

1 0 HA1

HA2

HA3

HA4

Vitiligo ve ürtiker gruplarının duygusallık (RD1 puanı) kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Kontrol grubunun bağımlılık puanı (RD4) vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.01). Aynı zamanda ürtiker grubunun değerleri de vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.01). Gruplar arasında ödül bağımlılığı toplam puanı ve bağlanma (RD3) alt başlık değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXII, Grafik XI).

Tablo XXII-TCI-Ödül Bağımlılığı Alt Ölçeğinin Karşılaştırması Vitiligo ORT SS 7,94 1,45 4,50 1,25 2,50 1,37 14,94 2,39

RD1 RD3 RD4 RD

Ürtiker ORT SS 7,76 1,66 4,88 1,36 2,08 1,31 14,72 2,49

Kontrol ORT SS 6,58 1,60 4,72 ,90 3,04 1,46 14,34 2,06

p ,000*** ,279 ,003** ,427

Grafik XI- TCI- Ödül Bağımlılığı Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 8 7 6 5

Vitiligo

4

Ürtiker

3

Kontrol

2 1 0 RD1

RD3

RD4

46

Gruplar arasında sebat etme puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXIII).

Tablo XXIII-TCI-Sebat Etme Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

P

Vitiligo ORT SS 5,58 1,59

Ürtiker ORT SS 5,24 1,77

Kontrol ORT SS 5,42 1,34

p ,560

Kontrol grubunun sorumluluk alma (S1), amaçlılık (S2), beceriklilik (S3) ve toplam kendi kendini yönetme puanı, vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Kontrol grubunun aydınlanmış ikinci mizaç puanı (S5), vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır. Aynı zamanda ürtiker grubunun değerleri de vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.01). Gruplar arasında kendini kabullenme puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXIV, Grafik XII).

Tablo XXIV-TCI-Kendi Kendini Yönetme Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

S1 S2 S3 S4 S5 S

Vitiligo ORT SS 4,52 1,81 5,58 1,77 3,20 1,40 5,26 3,03 8,04 1,73 26,60 7,15

Ürtiker ORT SS 4,60 1,96 5,70 1,62 3,22 1,28 5,16 2,41 8,30 1,95 26,98 6,37

Kontrol ORT SS 6,46 1,47 7,02 1,38 4,20 ,88 5,70 2,01 9,70 1,53 33,08 4,57

p ,000*** ,000*** ,000*** ,523 ,000*** ,000***

47

Grafik XII- TCI- Kendi Kendini Yönetme Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 10 8 6

Vitiligo

4

Ürtiker Kontrol

2 0 S1

S2

S3

S4

S5

Vitiligo ve ürtiker gruplarının acıma-intikamcılık puanı (C4), kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Aynı zamanda ürtiker grubunun değerleri de vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Kontrol grubunun empati duyma (C2) puanı, vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Kontrol grubunun temiz kalplilik-vicdanlılık (C5) puanı, vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Gruplar arasında işbirliği toplam puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXV- Grafik XII).

Tablo XXV-TCI-İş Birliği Yapma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

C1 C2 C3 C4 C5 C

Vitiligo ORT SS 5,82 1,65 4,10 1,52 5,02 1,29 7,32 2,33 6,86 1,07 29,12 4,83

Ürtiker ORT SS 5,68 1,63 3,78 1,27 4,92 1,26 8,00 2,03 6,76 1,35 29,14 4,95

Kontrol ORT SS 5,40 1,47 5,18 1,19 5,10 ,93 6,92 1,63 7,34 1,00 29,94 3,62

p ,406 ,000*** ,743 ,028* ,029* ,585

48

Grafik XII- TCI- İş Birliği Yapma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 8 7 6 5

Vitiligo

4

Ürtiker

3

Kontrol

2 1 0 C1

C2

C3

C4

C5

Vitiligo ve ürtiker gruplarının kendini kaybetme puanı (ST1), kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker gruplarının manevi kabullenme puanı (ST3), kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve ürtiker gruplarının kendini aşma toplam puanı, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Ürtiker grubunun kişiler arası özdeşim puanı (ST2), vitiligo ve kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). (Tablo XXVI, Grafik XIII).

Tablo XXVI-TCI-Kendi Kendini Aşma Alt Ölçeğinin Karşılaştırması

ST1 ST2 ST3 Kendini aşma

Vitiligo ORT SS 5,82 2,47 4,98 2,47 6,90 2,78 17,70 6,53

Ürtiker ORT SS 5,56 1,94 5,30 2,13 6,12 2,85 16,98 5,38

Kontrol ORT SS 3,14 2,89 4,16 1,68 4,44 2,37 11,74 5,15

p ,000*** ,023* ,000*** ,000***

49

Grafik XIII- TCI- Kendi Kendini Aşma Alt Ölçeğinin Gruplara Göre Dağılımı 7 6 5 4

Vitiligo

3

Ürtiker

2

Kontrol

1 0 ST1

ST2

ST3

Gruplar arasında TCI toplam puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXVII, Grafik XIV). Ürtiker grubunda distimik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Gruplar arasında diğer SCID-I tanıları görülme sıklıkları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXVIII).

50

Tablo XXVIII-SCID-I Tanılarının Karşılaştırması

Vitiligo

SCID-I

Ürtiker

n

%

n

%

Ki-kare

p

37 13

74,0 26,0

29 21

58,0 42,0

2,85

0,091

37 13

74,0 26,0

27 23

54,0 46,0

4,34

0,037*

37 13

74,0 26,0

39 11

78,0 22,0

0,21

0,640

49 1

98,0 2,0

50

100,0

Sosyal Fobi Yok Var Distimik Boz Yok Var OKB Yok Var Beden Dismorfik Boz Yok Var

-

Vitiligo

SCID-I

Ürtiker

n

%

n

%

Ki-kare

p

32 18

64,0 36,0

30 20

60,0 40,0

0,17

0,680

49 1

98,0 2,0

50

100,0

46 4

92,0 8,0

47 3

94,0 6,0

49 1

98,0 2,0

50

100,0

38 12

76,0 24,0

34 16

Özgül Fobi Yok Var Karışık Uyum Boz Yok Var

-

Geç Distimi Yok Var

-

Bipolar-II Yok Var Geç Major Depresyon Yok Var

68,0 32,0

0,79

0,373

51

Vitiligo

SCID-I

Ürtiker

n

%

n

%

46 4

92,0 8,0

50

100,0

40 10

80,0 20,0

36 14

72,0 28,0

49 1

98,0 2,0

50

100,0

44 6

88,0 12,0

46 4

92,0 8,0

47 3

94,0 6,0

35 15

70,0 30,0

Ki-kare

p

Dep Uyum Boz Yok Var

0,117

PTSD Yok Var Anksiyeteli Uyum Boz Yok Var Geçmişte Depresif Mizaçlı Uyum Bozukluğu Yok Var GAB Yok Var

0,349

-

Vitiligo

SCID-I

0,87

0,44

0,505

0,003**

Ürtiker

n

%

n

%

46 4

92,0 8,0

47 3

94,0 6,0

45 5

90,0 10,0

42 8

84,0 16,0

49 1

98,0 2,0

50

100,0

49 1

98,0 2,0

50

Ki-kare

p

Panik Boz Yok Var

-

Agorofobi Yok Var

0,79

0,372

Akut Stres Boz Yok Var

-

PMDD Yok Var

100,0 -

52

Vitiligo

SCID-I

Ürtiker

n

%

n

%

Ki-kare

p

48 2

96,0 4,0

50

100,0

49 1

98,0 2,0

46 4

92,0 8,0

0,362

50

100,0

49 1

98,0 2,0

-

49 1

98,0 2,0

-

Major Depresyon Yok Var

0,495

Hafif Depresyon Yok Var IUMB (Bipolar-I) Yok Var Siklotimi Yok Var

50

100,0

Gruplar arasında anksiyete ve depresyon sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXIX).

Tablo XXIX-Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Skorlarının Sıklık Bakımından Karşılaştırması Vitiligo

HAD

Ürtiker

n

%

n

%

Ki-kare

p

24 26

48,0 52,0

20 30

40,0 60,0

0,64

0,420

42 8

84,0 16,0

41 9

82,0 18,0

0,07

0,790

Depresyon Yok Var Anksiyete Yok Var

Gruplar arasında anksiyete ve depresyon puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXX, Grafik XV).

53

Tablo XXX-Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) Skorlarının Karşılaştırması Vitiligo HAD depresyon HAD anksiyete

ORT 7,96 7,00

Ürtiker

SS 3,81 3,57

ORT 8,06 6,96

SS 4,03 3,95

p ,899 ,958

Grafik XV-HADS Toplam Puanlarının Gruplara Göre Dağılımı 8,5 8 7,5

Vitiligo

7

Ürtiker

6,5 6 HAD depresyon

HAD anksiyete

Vitiligo grubunun emosyon toplam puanı, ürtiker grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Ürtiker grubunun semptom toplam puanı, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Gruplar arasında fonksiyon puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). (Tablo XXXI, Grafik XVI).

Tablo XXXI-Skindex-29 Alt Ölçek Skorlarının Karşılaştırması SKİNDEX-29 Emosyon Semptom Fonksiyon

Vitiligo

Ürtiker

ORT

SS

40,75 15,93 22,29

26,95 15,17 22,53

ORT 30,65 37,93 26,21

SS 19,47 15,12 17,33

p ,034* ,000*** ,332

54

Grafik XVI- Skindex-29 Alt Ölçek Skorlarının Gruplara Göre Dağılımı

50 40 30 Vitiligo 20

Ürtiker

10 0 Em otion

Sem ptom

Fonksiyon

55

TARTIŞMA: Bu çalışmada 50 vitiligo hastası, 50 kronik ürtikeri olan hasta ve 50 sağlıklı kontrol grubu sosyodemografik veriler ve psikiyatrik belirtiler açısından karşılaştırılmıştır.

Vitiligonun ciddi bir rahatsızlık olduğuna ilişkin literatür gözden geçirilerek bulgularımız tartışılmıştır.

Cilt hastalıklarının psikososyal etkilerine günümüze kadar gereken önem verilmemiştir. Olası psikiyatrik eştanılar belirlenip, biyopsikososyal bir yaklaşımla tedavi edilirse hastaların yaşamına gerçekten olumlu katkı sağlanabilir (224).

Birçok kişi, vitiligoyu tıbbi olmaktan ziyade, kozmetik bir sorun olarak düşünebilir ve dolayısıyla hastalığın hem psikolojik etkisi, hem de kişinin yakınma ve sorunları hafife alınabilir (225).

Sosyodemografik Özellikler ile İlgili Yorumlar: Çalışmamızda vitiligo grubunun % 48’i kadın, % 52’si erkektir. Bazı çalışmalarda bu oranın iki cinsiyette birbirine yaklaşık eşit olduğu belirtilirken, başka kaynaklara göre ise kadında daha sıklıkla görüldüğü vurgulanmıştır (50,36). Boisseau-Garsaud, Karayip Adaları’ndan biri olan Martinik’te yaptığı çalışmada, ayaktan tedaviye gelen 32 vitiligo hastasının 23’ünü (% 72) kadın, 9’unu (% 28) erkek olarak saptamıştır (51). Kent ve AlAbadie’nin dermatoloji yaşam kalitesi indeksinin (DLQI) geçerlik güvenirliğini yapmak üzere, İngiltere’deki Vitiligo Derneği’ndeki 614 hastayı incelediği çalışmalarında hastaların 150’sini (% 24) erkek, 464’ünü (% 76) kadın olarak bildirmişlerdir (95). Hughes ve ark ise, genel sağlık anketi (GHQ) ile inceledikleri dermatolojik ayaktan tedavi edilen hastalardan 30 vitiligo hastasının 17’sini (% 56.7) erkek, 13’ünü (% 43.3) kadın olarak saptamışlardır (91). Örneklemimizde cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, çalışma, meslek dağılımı ve sosyal güvence açısından eşleştirilen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının ekonomik durumu, kontrol grubuna göre daha iyidir (p<0.01). Yeti yitimi ve iş kaybına neden olan vitiligoda bulgumuzdaki farklılık örneklemin seçimine yada ekonomik durumu görece olarak daha iyi olanların daha fazla tedavi arayışı içine girmesiyle bağlantılı olabilir. Vitiligo hastalarının sıklıkla maddi kayıpları da olur; çünkü PUVA tedavisi için hastanelere gitmeleri nedeniyle, işlerinde zaman kaybederler (5).

Vitiligo ve kontrol grupları, kronik ürtiker grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olarak büyükşehir doğumludur (p<0.001). Bunun sonucu büyükşehirde şekil bozukluğu yaratan vitiligo hastalarının muhtemelen daha fazla dikkati çekmesi söz konusu olabilir.

Kendilik kavramı ve beden imgesi, birbiriyle yakından ilişkilidir (226). Şekil bozukluğu olan çoğu insan, başkalarının kendilerine karşı olan tepkilerinin farkındadır ve fiziksel çekiciliğe dayanmayan bir özgüven duygusu geliştirmek ve bunu devam ettirmek zorundadır (227).

Jowett ve Ryan’ın her ne kadar vitiligoda olmamakla birlikte akne, psoriasis, ekzeması olan 100 poliklinik hastasını incelediği çalışmalarında, cilt hastalığının ciddiyet derecesine göre hastaların etkilendiğini; bireysel ve sosyal hayatta zorluklar yaşadıklarını; iş bulmada fırsatların azaldığını; işyerinde işlevsel ve kişiler arası sorunlar, sıkıntı, güven eksikliği ve depresyon yaşadıklarını; hastaların % 80’inin görüntülerinden utandığını, dikkatlerinin görüntüleri üzerine odaklandığını ve başka insanların gözlerini kendileri üzerine diktiklerini hissettiklerini bildirmişlerdir. Bu çalışmaya göre, cilt hastaları genellikle “engelli” (özürlü) olarak algılanmamakta, ancak hastalıklarının önemsenmemesi durumuyla karşı karşıya

56

kalmaktadırlar. Bu da, hastalıklarıyla ilişkili duygularının şiddetini yada ciddiyetini arttırabilmektedir (228).

Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının evlilik süreleri ve kardeş sayıları, kontrol grubuna göre daha fazladır (p<0.05 ve p<0.01). Oysa bu konuyla yapılan diğer çalışmalar daha çok Hindistan’da yapılmış olup, bizim bulgularımızla zıtlık oluşturmaktadır. Bunu da farklı ülkelerin sosyokültürel koşullarına bağlamak mümkündür. Mattoo ve arkadaşlarının (151), ayaktan tedavi gören, eğitim, yerleşim, din ve görüntülerine karşı tutum açısından farklılık göstermeyen 113 vitiligo ve 103 psoriasis hastasını, genel sağlık anketi (GHQ-12) ile karşılaştırdıkları çalışmalarında; psoriasis olgularının daha yaşlı, erkek oranı daha fazla ve evlilik oranının daha fazla olduğu saptanmıştır. Hindistan’da vitiligosu olan kişilerin, diğer ülkelere göre, daha fazla sosyal sorun yaşadığı söylenebilir. Bu durum özellikle genç evlenmemiş kadınlar arasında hissedilir. Vitiligosu olan genç kadının evlenme şansı çok düşüktür. Evlenen kişide de sonradan vitiligo oluşursa, çoğunlukla boşanmaya kadar giden evlilik sorunları yaşaması kaçınılmaz olabilir (5).

Klinik Tablo ile İlgili Yorumlar: Vitiligo grubunun tedavi süresi, kronik ürtiker grubuna göre anlamlı olarak daha fazla olmakla birlikte (p<0.05), kronik ürtiker grubunda lezyonlar (p<0.001), halen dermatolojik tedavi alanların oranı (p<0.001), psikiyatrik başvuru yapanların oranı (p<0.01), psikiyatri dışı hekimler tarafından psikotrop ilaç önerilenlerin oranı (p<0.01) vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Vitiligo grubunun tedavi süresinin daha fazla olması, vitiligonun doğası gereği uzun süren ve düzelmesi zor bir rahatsızlık olmasına bağlanabilir. Ürtiker grubundaki bulgularımız ise, bu hastalığın kliniğinin vitiligoya göre daha gürültülü ve daha fazla kaygı yaratıcı olmasıyla açıklanabilir.

Vitiligolularda depresyonun görülme sıklığının daha az tahmin edildiği bile düşünülebilir. Bir çalışmada, hastaların % 40’ının hastalıklarına karşı pasif bir tutum sergileyerek, hiç tedavi görmedikleri yada çok az tedavi gördükleri bildirilmiştir (128).

Hastalar belirtilerini görmezliğe gelmelerine karşın, pasif tutumları ve inkar etmeleri gerçekte, depresyon belirtileri olabilir. Hastalar psikolojik etkiler nedeniyle kendilerini eve kapatır, etkinlik yapmaktan kaçınırlar. Bu da yaşamlarını kısıtlar ve tedavi olanaklarından yararlanmamalarına neden olur (1). Ürtiker, gelişiminde kişilik özellikleri, bilinçdışı çatışmalar ve psikososyal stresler gibi birçok etmenin önemli ölçüde rol oynadığı bir hastalık olup, ruhsal etmenlerle ilişkisi bakımından dikkat çekmiş; bazı gözlemciler ürtikerli hastaları aceleci, aşırı gerilimli ve yarışmacı olarak tanımlamışlardır (78). Değişik araştırmalarda ürtikerli hastalarda duygulanım bozukluğu görülme oranı % 11-70 arasında değişmektedir (229,230).

Vitiligo ve kronik ürtiker grupları arasında alkol ve madde kullanımı yönünden anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Bu konuyla ilgili olarak diğer bir cilt hastalığı olan psoriasisle bir kıyaslama yapılabilir. Psoriasisli erkeklerde alkol bağımlılığı oranı % 18-20’dir (29).

Travma yada Stresle İlgili Yorumlar: Vitiligo ve kronik ürtiker grubu kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla ciddi kaza yaralanma olayı (p<0.05), daha fazla eş veya çocuk ve yakın arkadaş ölümü olayı (p<0.01), daha fazla çocuklukta dövülme, tokatlanma veya yaralanma olayı ile karşılaşmışlar (p<0.05); daha fazla çocuklukta ve erişkinlikte dövülme, tokatlanma veya yaralanma olayına tanıklık etmişler (p<0.01); daha fazla henüz kimseye bahsetmedikleri aşırı derecede stresli bir 57

olay yaşamışlardır (p<0.001). Bulgularımız çocukluk ve erişkin dönemdeki stres yaratıcı etkilerin cilt hastalıklarının oluşumunu kolaylaştırıcı yönündeki literatür bilgileriyle uyumludur.

Cilt ve psişe arasındaki son zamanlardaki araştırmalar, stres ve cilt hastalıkları arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktadır (231). Güncel zorlukların toplamı günümüzde kronik yaşam olayları olarak yorumlanmaktadır (232). Sinir sistemi ile cildin önemli bir kısmı aynı embriyojenik kökenden (ektoderm) kaynaklanır ve işlevsel açıdan birbirlerine sıkı bir biçimde bağlıdır. Chrousos (233) stres, kronik cilt inflamasyonu ve emosyonel tepkiler arasındaki genel bir ilişkiyi göstermiş ve Buske-Kirschbaum ve arkadaşlarının (34) daha yakından incelediği, özellikle atopik ekzema konusuna bir giriş yapmıştır. Zorlanmaya neden olan yaşamsal olaylar ve psişik zorluklar biçimindeki psikososyal stres etkenleri, atopik dermatitin şiddetlenmesinde önemli başlatıcı etmenler olarak geçerli sayılmaktadır (234). Çeşitli cilt hastalıklarının seyrinde, özellikle stres yaratan yaşam olaylarının, emosyonel stresin rolü vardır. Vitiligo, liken planus, akne, pemfigus ve seboreik dermatitte, stres yaratan olayların etkisini inceleyen çalışmalar çelişkilidir yada yetersiz araştırılmıştır.

Psoriasis, AA, atopik dermatit ve ürtikerdeki stres yaratan olayların etkisi daha kesin olarak ortaya konmuştur. Bununla birlikte stres ölçümleri için, kabul edilebilir metodolojik standartları karşılayan az sayıda çalışma vardır. Yaş, hastalığın süresi ve ailesel etmenler gibi ortak özellikleri içeren çalışmalar az sayıdadır. Tedavinin kesilmesi ve mevsimsel etkiler, güneşe maruz kalma, alkol, sigara gibi diğer kritik etmenlerin etkisiyle ilgili kontrollü çalışmalar yoktur. Prospektif yada kontrollü, yeterli istatistik incelemelerin yapıldığı daha ileri çalışmalar yapılması zorunludur. Gelecekteki çalışmalarda stres yaratan olayların kolaylaştırıcı etkisi kadar, koruyucu etmenlerin de tespit edilmesi gerekmektedir. Dahası, kronik stres ve günlük yaşamdaki stresler gibi diğer psikolojik stres kaynaklarını incelemek önemlidir (235).

Stresli yaşam olaylarının şiddeti, vitiligo ve kronik ürtiker grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001 ve p<0.05). Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının stresli yaşam olayları yaşama toplam puanı, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Vitiligo ve kronik ürtiker grupları stresli yaşam olaylarını kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla yaşamışlardır (p<0.001). Papadopoulos ve arkadaşları, yaşam olaylarının vitiligo başlangıcını nasıl tetikleyebileceğine ilişkin kapsamlı bir çalışma yapmıştır. 3 yıldan daha kısa hastalık süresi olan, vitiligo tanısı almış 100 hastayı, kontrol grubu olarak psikolojik etmenlerle ilişkili olmayan şekil bozukluğu saptanmış hastalarla karşılaştırmış; vitiligo hastalarının kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, hastalıkları başlamadan önceki bir yıl içerisinde istatistiksel olarak anlamlı sayıda stresli yaşam olayları yaşadıklarını; özellikle vitiligo hastalarının daha yüksek oranda kayıp yada yas, yaralanma, hastalık yaşadıklarını; yeme ve uyuma alışkanlıklarında daha büyük değişiklikler olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada dikkati çeken başka bir bulgu da, vitiligo hastalarının % 40’ından fazlasının, hastalığın ilk ortaya çıkışından bir yıl önce yakın bir arkadaşı yada akrabasının ölümünü bildirmeleridir. % 25’inden fazlasında, aile, arkadaş, çevresindekilerin kaybıyla birlikte seyreden, yaşam koşullarında bir değişiklik, yer değiştirme bildirdikleri saptanmıştır. Tüm bu bulgular, travmatik yaşam olaylarının vitiligonun ortaya çıkmasına neden olabileceğini ortaya koymaktadır (236).

Capoore ve arkadaşlarının bir çalışmalarında, kronik yada tedaviye dirençli cilt hastalığı olan 64 hastanın % 69’unda cilt sorunu ortaya çıktığı sırada önemli bir yaşam olayı tanımlanmıştır (237). Al-Abadie ve arkadaşları, psikolojik stresin nöroendokrin hormon düzeylerini yükselttiğini, bunun da immün sistemi etkilediğini ve nöropeptid düzeylerini değiştirdiğini bildirmiştir. Nöropeptid düzeylerindeki artış, vitiligo patogenezinde başlatıcı etken olabilir (137). Gaston ve arkadaşları, yaşanan olumsuz olayları gözleyerek, cilt kızarıklığına neden olduğunu ve psişik stres ve zorluklar arasındaki bir ilişkiyi kanıtlayabilmişlerdir (238). Payne ve arkadaşları, psoriasis hastalarında kontrol grubuna 58

oranla daha çok yaşam olayı kanıtlayamazken (239); bazı araştırmalar, psoriasis hastalarının öznel olarak daha fazla zorlandıklarına ve psikofizyolojik olarak strese, sempatoadrenerjik sistemin güçlü bir aktivasyonu ile tepki gösterdiğine işaret etmektedir (240). Psoriasis hastalarının olumsuz olaylarla karşılaşma oranı, sağlıklılardan daha yüksek olmamasına rağmen, yaşanan olumsuz olaylar, özellikle de bunların hasta tarafından sübjektif olarak değerlendirilmesi ve stresin sübjektif olarak yaşanması, psoriasisin şiddetlenmesinden önce hep bu olayların varlığını gösterir. Psoriasis, AA, atopik dermatit ve ürtikerde yaşam olaylarının belirgin etkisinin bulunamaması, bazı çalışmalarda örneklemin yetersizliği, yetersiz istatistik incelemelere bağlı olabilir. Ayrıca bu çalışmaların çoğu retrospektiftir (235).

Aleksitimi ile İlgili Yorumlar: Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla aleksitimik olgu vardır (p<0.001). Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarında tüm Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS) altölçek puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (TAS1 için p<0.001, TAS2 için p<0.001 ve TAS3 için p<0.05). Bulgularımız literatürle uyumludur. Çeşitli hasta gruplarında aleksitimi sıklığını belirlemeye yönelik araştırmalar yapılmıştır (159,160). Aleksitimi, psikosomatik hastalıklara özgü bir kişilik özelliği olarak tanımlanmasına karşın, yapılan çalışmalar bazı psikiyatrik bozukluklarda da aleksitimik özelliklerin sık gözlendiğini bildirmektedir. Somatizasyon bozukluğunda (157), alkol ve madde bağımlılarında (241), psikojenik ağrı bozukluğunda (158) aleksitiminin yüksek oranda görüldüğü belirtilmiştir. Ak, Sayar ve Yöntem’in çalışmasında kronik ağrısı olan hastaların, sağlıklı kontrol grubuna göre daha fazla aleksitimik olduğu ortaya konmuştur (242).

Picardi ve arkadaşları, ayaktan tedavi gören ve yakın zamanda vitiligo başlangıcı yada alevlenmesi yaşayan 31 hastayı, psikosomatik etmenlerin ihmal edilebileceği cilt belirtileriyle seyreden 116 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırmıştır. Paykel’in yakın zamanlardaki yaşam olayları görüşme çizelgesi (Paykel’s Interview for Recent Life Events), yakın ilişki deneyimleri soru listesi (Experiences in Close Relationships’ Questionnaire), Toronto aleksitimi ölçeği (TAS-20), algılanan sosyal desteğin çok yönlü skalası (Multidimensional Scale of Perceived Social Support) ile; stres yaratan yaşam olayları, bağlanma biçimleri, aleksitimi ve sosyal destek açısından gruplar değerlendirilmiştir. Vitiligo olgularında kontrollere göre, algılanan sosyal desteğin daha düşük, sıkıntılı bağlanma skorunun daha yüksek, kaçıngan bağlanma skorunun daha yüksek, aleksitimi skorlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu bulgular vitiligonun stresli yaşam olaylarıyla artmadığını, ancak kontrol edilemeyen birçok olayla arttığını göstermiştir. Aleksitimi, güvensiz bağlanma ve zayıf sosyal destek, vitiligoya yatkınlığı arttırmaktadır. Emosyonel regülasyondaki defisitler yada stresle aktif olarak başa çıkma yetersizliğinin azalması, bunun muhtemel sebebi olabilir (243). Özcan ve arkadaşları çalışmalarında, akne vulgarisli hastalarla sağlıklı kontroller karşılaştırılmış; kaygı ve depresyon kontrollerdekinden yüksek olmakla birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Beklentilere uygun düşmeyen bu sonuç, yazarlar tarafından psikosomatik hastalıkların gelişiminde önemli rol oynadığı ileri sürülen aleksitimi kavramı ile açıklanmaya çalışılmıştır (244). Taylor ve arkadaşlarının, somatik yakınmalarla psikiyatri kliniğine başvuran 118 hastayı kapsayan çalışmasında, aleksitimik olan hastalarda kaygı ve depresyon düzeylerinin anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada, aleksitimik hastaların ego gücünün daha düşük olduğu, daha bağımlı ve impulsif oldukları ifade edilmiştir. Çalışmanın genel sonuçlarında, aleksitimik bireylerin hem işlevsel bedensel belirtilere, hem de duygusal yaşantılarındaki karışıklığa daha duyarlı oldukları ve ruhsal gelişim süreçlerinin yeterli donanımda olmadığı belirtilmiştir (154).

59

Borens, psikosomatik sorunları olan iki grup hastanın karşılaştırıldığı çalışmasında, düşük sosyal sınıfta yetiştirilmiş, eğitim düzeyi sınırlı ve gelir düzeyi düşük kişilerin, yüksek sosyal sınıftan olan ve daha eğitimli kişilere göre, terapötik görüşmelerde daha aleksitimik olduklarını bildirmiştir (155). Kauhanen, bir araştırmasında, çocukluktaki sosyal çevrenin, özellikle eğitimin, kişinin daha sonraki yaşamında duygularını ifade edebilmesine bağımsız bir etkisinin olduğu düşüncesini destekleyen veriler saptamıştır. Buna göre sosyal etkileşim, duyguları sözel olarak ifade edebilmekle ilişkili görünmektedir (156). Allegranti ve arkadaşları, psoriasis hastalarının kontrol grubuna oranla daha önemli miktarda yüksek aleksitimi değerleri bulmuşlardır (29,245).

Bazı araştırmacılar, cilt hastalarında çeşitli psikosomatik hastalık görülme sıklığını % 28 (246) ile % 31 (247) oranında bildirmişlerdir.

Somatik Duyumları Büyüterek Algılama ile İlgili Yorumlar: Vitiligo ve kronik ürtiker hasta gruplarının toplam somatik duyumları büyüterek algılama puanı, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Bu da Ak, Sayar ve Yöntem’in çalışmasıyla uyumludur (242). Bu çalışmada kronik ağrısı olan hastalar sağlıklı kontrol grubuna göre somatik duyumlarını daha fazla olarak büyüterek algılama eğilimindedirler.

Kendilik Saygısı ile İlgili Yorumlar: Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının kendilik saygısı toplam puanı (SERS), kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha düşük olup (p<0.001), iki hasta grubu arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bulgularımız literatür ile uyumludur.

Cildin görüntüsünün, bireyin kendilik imgesi üzerinde etkisi vardır. Ciltteki patolojik değişimler, psikolojik sorunlarla sonuçlanabilir (248). Genel toplumun yersiz ve aşırı biçimde dikkatini çeker; bazen fısıltı halinde yorumlar duyabilir, tepki görebilir ve dışlanabilir.

Vitiligo hastalarının kendilik imgeleri giderek zayıflayarak, depresyona yol açabilir. Kendilik imgeleriyle ilgili olumsuz fikirler geliştirebilir ve yıllar geçtikçe yaşadıkları olumsuz deneyimler nedeniyle bu duyguları güçlenebilir. Çoğu vitiligo hastası, düşük kendilik saygısı ve sosyal izolasyona yol açan utanç duyguları içindedir (25). Vitiligolu hastalar, cilt hastalığı olmayan kontrol grubu hastaları ile karşılaştırıldığında, % 40’ı, semptomatik olarak kronik depresif durum sergilemiş ve özgüvenleri anlamlı olarak daha düşük olarak saptanmış; ‘kendimden nefret ediyorum, kendimi ucube gibi hissediyorum’ gibi yorumlar yapmışlardır (128). Bu örnekler cilt hastalarında sosyal yaşamda güçlü stigma etkilerini yoğun biçimde yaşadıklarını göstermektedir. Vitiligonun kendisi acı verici yada fiziksel kısıtlamalara yol açan bir hastalık olmamasına karşın, çoğu hasta kendilerine sorulduğu zaman bu hastalığın yaşamlarında ne kadar derin etkiler bıraktığından söz etmektedir. Çalışmalar, vitiligolu hastaların üçte ikisinin utanma duygusu içinde olduğunu, yarıdan fazlasının sosyal kaygı yaşadığını ve karşı cinsle rahatlıkla ilişki kuramadıklarını göstermektedir (128).

Cilt, insanın kendinin olduğu kadar, başkalarının gözlemine de açık olduğundan, onunla ilgili hastalıklar sosyal çevrenin tepkilerini uyandırır ve hastaların bilincini ve ilişkilerini, gerçek yada olası damgalanmaya varıncaya dek etkiler. Dahası hastaların, lezyonlarına doğrudan ulaşmaları oldukça kolaydır. Buradaki davranış biçimleri (kaşıntı, dokunma, abartma yada gerekli cilt bakımının ihmali) yeni lezyonların ortaya çıkmasına neden olur ve hastalığın seyrini daha karmaşık bir hale getirebilir. Aynı şekilde kişisel bakış açıları, sorunla başa çıkmakla ilgili belli stratejiler ve başa çıkma düzenekleri, yaşam tarzı, sosyal çevre tarafından destek ve kabul görme, cilt hastalığının tedavisinde önemli rol oynarlar (249,250).

60

Görüntüyü bozan cilt lezyonları (örneğin vitiligo, inatçı atopik ekzema ve porto şarabı lekeleri gibi), bir çocuğun emosyonel gelişimini derinden etkileyebilir. Organik deri lezyonu olanlara göre, psikosomatik nitelikte cilt lezyonları olan olgularda nevrotik özelliklerin daha yaygın olduğu gösterilmiştir (251,252,86). Pubertenin yaklaşmasıyla beraber, görüntü bozucu bir cilt hastalığı (akne vulgaris gibi) pek çok adolesanda artan kaygıya neden olabilir ve karşı cinsle kolayca ilişki kurmalarını engelleyebilir. Adolesan giderek içe döner ve yalnızlaşabilir yada uyumu giderek bozulur ve agresifleşebilir. Bu kozmetik bozukluk karşısında gençler sıkıntı, endişe, içe kapanma ve depresyon gibi duygusal ve davranışsal tepkiler geliştirebilirler (253). Akne ile yüksek nörotiklik, düşük dışadönüklülük skorları arasında ilişki olduğu saptanmıştır (244). Akne ve benzeri cilt bozukluğu olan bireyler, özellikle görünümün önemli olduğu iş alanlarında, iş edinme konusunda da daha fazla sıkıntı çekmekte ve daha az başarılıdırlar (254). Şekil bozukluğu ile seyreden cilt bozuklukları, kendilik saygısında azalma, depresyon yada sosyal fobi gibi psikolojik sorunlara yol açar. Vitiligolu hastalar, psoriasislilere göre hastalıklarına daha iyi uyum sağlayabilirler ancak düşük benlik saygısına sahip olma ihtimalleri daha yüksektir. Ancak çalışmamızda vitiligonun yaygınlığı ile anksiyete ve depresyon skorları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Psikodermatolojik bozuklukların çoğu, kaygı azaltıcı yöntemler yada ciddi olgularda psikotrop ilaç kullanımı ile tedavi edilir (20,58). İkincil psikiyatrik bozukluklar, beden imgesi ve kendilik saygılarıyla ilgili derin olumsuz algıların olması gibi, psikolojik sorunları olan hastaları anlamlı derecede etkiler. Şekil bozukluğu ile giden cilt bozukluğu sonucu, depresyon, utangaçlık, engellenme ve sosyal fobi gelişebilir (255). Cilt bozukluğunun ciltte gözle görülebilen değişiklikleri “stigma” olarak yaşanır ve bu da kişinin kendisi hakkında olumsuz bir görüşe sahip olmasına yol açarak, kişinin sosyal çevre tarafından aşağılanmayı önleyebilmek için yaygın bir biçimde her şeyden vazgeçmesine ve sosyal olarak içine kapanmasına neden olur (143,180,228).

Mizaç ve Karakter ile İlgili Yorumlar: Mizaç ve karakter envanterinin (TCI) altölçeklerine bakılacak olursa, vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının duygusallık (RD1) (p<0.001), acıma-intikamcılık (C4) (p<0.05), kendini kaybetme (ST1) (p<0.001), manevi kabullenme (ST3) (p<0.001), kendini aşma toplam puanı (p<0.001) kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Kontrol grubunun bağımlılık (RD4) puanı (p=0.003) ise, vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır.

Bu da vitiligo ve kronik ürtiker gibi şekil bozukluğu ve sıkıntı yaratan hastalıkların kişiler arası ilişkileri etkileyerek, sosyal ve duygusal izolasyona yol açmasıyla açıklanabilir.

Bağımlılık (RD4) ve aydınlanmış ikinci mizaç puanı (S5), ürtiker grubunda vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p<0.01). Bu bulgu vitiligolu hastaların kendilerini toplumdan giderek daha fazla izole etmeleriyle ve psikopatolojinin daha ağır olmasıyla açıklanabilir.

Vitiligonun başlangıcı sıklıkla bazı kişilik özellikleri (256,135), stres, hastalık yada kişisel çatışmalar ile ilişkili olabilmektedir (236). Nörodermitisli hastalarda yüksek nörotizm değerleri, yüksek endişe ve depresyon değerleri (257,254,258), yüksek asabiyet ve stres içeren başa çıkma yetersizliği (259) gibi yaygın biçimde kişilik sorunları bildirilmektedir. Bunların hepsi yalnız nörodermitis için spesifik olmayıp, vitiligo ve diğer cilt bozuklukları ile birlikte psikosomatizasyonun neden olduğu pekçok hastalıkta da görülmektedir. Wittkower ve Russel’ın bazı kronik ürtikeri olan hastalar ile yaptıkları görüşmelerde, bu hastaların represif (baskılanmış) saldırganlık, mazoşizm, pödofiliye yönelik eğilim durumlarından bahsetmeleri dikkat çekicidir. Ayrıca kininle meydana gelen ürtikerin hasta hipnoz altında iken yinelemediği gözlenmiştir (14).

Kontrol grubunun TCI’ın altölçekleri olan sorumluluk alma (S1), amaçlılık (S2), beceriklilik (S3) ve toplam kendi kendini yönetme (p<0.001), empati duyma (C2) (p<0.001), 61

temiz kalplilik-vicdanlılık (C5) (p<0.05), ve aydınlanmış ikinci mizaç puanı (S5) (p<0.001), vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır. Bu da, hastalık gruplarında psikopatolojinin daha fazla olmasıyla ilişkili olabilir. Bu bulgumuz da cilt hastalıklarında psikopatolojiyi araştıran diğer literatürlerle benzerlik göstermektedir.

Bizim çalışmamızla direkt bağı olmayan fakat kurgu ve mantık olarak benzerlikler gösteren çalışmalar mevcuttur. Kronik ürtiker grubunun kişiler arası özdeşim puanı (ST2), vitiligo ve kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Vitiligoda kişilik ve mizaç özelliklerini araştıran çalışma sayısı oldukça kısıtlıdır. Bu nedenle tartışmada diğer cilt bozukluklarındaki kişilik özelliklerini araştıran çalışmalar gözönüne alınmıştır. Stern ile Hardy ve Cotterill, psoriasisli hastalara özgü kişilik görünümü, özellikle depresif bulgular bildirmektedir (260). Bunun ötesinde tanımlananlar, psikasteni, histeri, nörotizm, fobi ve depresyondur (179,261,29). Fava ve arkadaşları, mantar enfeksiyonlu hastalardan oluşan kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada psoriasis ve ürtiker hastalarında daha yüksek nörotik değerler bulmuşlardır (196). Mazetti ve arkadaşları, yatarak tedavi gören psoriasis hastalarının % 71.2’sine DSM-III-R’ye göre psikiyatrik tanı koymuşlardır (% 35 kişilik bozuklukları, % 17.5 duygudurum bozuklukları, % 12.5 fobiler ve % 6.25 şizofrenik belirtiler) (262). Rubino ve arkadaşları, psoriasis hastalarında, cerrahi hastalar ve diş tedavisi gören hastalarla yaptıkları karşılaştırmada, kişilik bozuklukları ölçeklerinde yüksek değerler saptamışlardır.

Bunlar bağımlı şizoid kişilik belirtileri (% 32.2), narsisistik zeminde kaygı ve saldırganlık (% 30.7), sınır, paranoid, şizoid özellikler (% 18.8) şeklinde olup, kişilik bozukluğu saptanmayanların oranı (% 18.2) olarak bulunmuştur (29,263). Niemeier ve arkadaşları, sağlıklı bir kontrol grubu ile yaptıkları karşılaştırmada, psoriasis hastalarının kızgınlıklarını daha az açığa vurduklarını saptamışlardır (264).

Anksiyete, Depresyon ve Diğer I. Eksen Tanıları ile İlgili Yorumlar: Kronik ürtiker grubunda distimik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazla (p<0.05) bulunmakla birlikte, hasta grupları arasında diğer SCID-I tanıları görülme sıklıkları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Hastane anksiyete ve depresyon ölçeğine (HADS) göre de, kronik ürtiker ve vitiligo grupları arasında anksiyete ve depresyon sıklığı (p>0.05) ve puanları (p>0.05) bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. Bulgularımız literatürle benzerlik göstermektedir.

Mattoo ve arkadaşlarına göre (151), GHQ ile değerlendirilen psikiyatrik morbiditenin, vitiligoda % 34, psoriasisde % 24 olması, tüm dermatolojik ayaktan tedavi edilen hastalarda, vitiligo hariç, % 12.2 ile % 42.7 arasında değişen psikiyatrik morbidite ile karşılaştırılabilir (147,148,265,91) ve Hindistan’da ayaktan tedavi edilen psoriasis olgularında % 47.6 oranında psikiyatrik morbidite bildirilmiştir (147). Ancak vitiligo ile karşılaştırma yapabilecek veriler elde edilmemiştir. Mattoo ve arkadaşlarının bu çalışmasında, GHQ pozitif olguların, ICD-10’a göre psikiyatrik tanıları; uyum bozukluğu psoriasislilerin % 62’si ve vitiligoluların % 56’sı, depresif epizod psoriasislilerin % 29’u ve vitiligoluların % 22’si, distimi ise psoriasislilerin % 4’ü ve vitiligoluların % 9’u olarak saptanmıştır. Kapsamlı psikopatoloji derecelendirme ölçeği (CPRS=Comprehensive Psychopatological Rating Scale) ile depresyon, kaygı ve toplam psikopatoloji düzeyleri, GHQ’su pozitif olan her iki grupta da benzer bulunmuştur. GHQ ve CPRS’deki psikopatoloji, işlev bozukluğu analizi soru formu (DAQ=dysfunction analysis questionnaire) ile saptanan işlev bozukluğu ve cilt hastalığının etkisi skalası (IMPACT=impact of skin disease scale) ile saptanan davranış değişiklikleri ve bunların hepsi arasında anlamlı bağlantılar vitiligo grubunda daha fazla bulunmuştur. Bulgular, klinik popülasyona uygun bir şekilde genelleştirilebilir çünkü her iki hasta örneğinin sosyodemografik ve klinik profili kendi aralarında eşleştirilmiştir. Yaş, yerleşim yeri, eğitim, görüntülerine karşı tutumları her iki hasta grubu ve kontrol grubunun benzer olup, hasta 62

gruplarının din açısından birbirine benzer olması, bu hastalarda psikiyatrik morbiditenin, bu değişkenlerle bağlantısı olmadığını öne sürmektedir.

Aynı yazarlar bir yıl sonraki, 130 vitiligo hastasını, 50 sağlıklı kontrolle sosyodemografik profil ve görüntülerine karşı tutum açısından eşleştirerek yaptıkları çalışmalarında, 28 vitiligo hastasında % 25 oranında psikiyatrik morbidite görülme sıklığı saptamışlardır (25). Olguların çoğunluğu uyum bozukluğu tanısı almıştır. Psikiyatrik morbidite, hastalığın ortaya çıkardığı işlev bozukluğu ile anlamlı olarak bağlantılı bulunmuştur. Bu çalışmanın kısıtlılıkları ise, örneklem sayısının küçük ve ayaktan olması, genel popülasyona dayalı olmaması, tedaviyi terk oranının görece yüksek olması, vitiligo ve psoriasise özgü stresörler, başa çıkma, yaşam kalitesi gibi diğer değişkenlere ilişkin ölçümlerin olmaması ve ayrıca psikiyatrik morbiditeyi değerlendiren standardize görüşmelerin kullanılmamış olması (eştanılı bozuklukların muhtemel dışlanmasına yol açan), steroid kullanan hastaların dışlanması (bu da psikiyatrik morbidite oranını düşürmektedir) ve çalışmanın kesitsel olmasıdır. Bu çalışmada saptanan psikiyatrik morbidite, işlev bozukluğu ve davranış değişiklikleri ile kişilik özellikleri ve çevresel etmenler arasındaki ilişki, vitiligoyu bu etmenler ışığında yeterince açıklayamaz. Bununla birlikte Porter ve ark (132) ve Picardi ve ark, ayaktan tedavi edilen vitiligo hastalarının % 65’inin hastalıkları hakkında endişelendiğini bildirmiştir (266). Bu da, dermatolojik hastalarda vitiligo dahil, altta yatan psikiyatrik morbiditenin, kognitif hatalara yol açtığı yada endişenin etkisi varsayımını desteklemektedir. Bununla bağlantılı olarak Wessely ve Lewis, tüm hekim ve dermatologları, psikiyatrik hastaları fark edip başa çıkmalarında becerilerinin gelişmesi gerektiğini bildirmektedir (265).

Karşılaştırma yapmak üzere, tıbbi ve cerrahi ayaktan ve yatan hastalarda, psikiyatrik morbidite oranı % 30-33’dür (267,268). Önceki çalışmalarda vitiligoda (145,90) nörotik depresyon % 50, anksiyete nörozu % 20 bulunmuştur. Psoriasiste depresif bozukluk % 50-97, anksiyete bozukluğu % 15-50 bulunmuştur (145,147,150). Karışık dermatolojik yatan hasta grubunda, depresif epizod % 34, uyum bozukluğu % 29, organik manik bozukluk % 9 bulunmuştur (147). Karışık dermatolojik ayaktan hasta grubunda ise, depresyon, anksiyete, somatoform bozukluğu sıklığının azaldığı bildirilmiştir (90). Attah Johnson ve Mostaghimi, ayaktan tedavi edilen vitiligo hastalarında % 67 (145), Weiss ve ark, % 37 oranında psikiyatrik bozukluk oranı bildirmişlerdir (90). Bu da, Pulimood ve ark’nın yatan cilt hastalarında bildirdiği % 9 oranı ile karşıtlık oluşturmaktadır (146). Weiss ve ark, leprada % 50, tinea versicolorda % 8 oranında psikopatoloji saptamışlardır (90). Picardi ve ark, vitiligoda psikiyatrik hastalık görülme sıklığını % 25 olarak bulmuşlardır (266). Mattoo ve ark’nın çalışmasında psikiyatrik hastalık profili, % 75 uyum bozukluğu, % 18 depresif epizod, % 7 distimi şeklindedir (25).

Sharma ve ark, 30 yeni ve tedavi edilmemiş, 18-60 yaşları arasında psoriasis yada vitiligo hastasını, GHQ-H (General Health Questionnaire=Genel Sağlık Anketi Hint Versiyonu) ile inceleyerek, psikiyatrik morbiditeyi değerlendirmiş; psoriasiste % 53.3, vitiligo hastalarında % 16.22 psikiyatrik morbidite saptanarak, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0028). Depresyon oranı psoriasiste % 23.3, vitiligoda % 10; anksiyete bozukluğu her iki grupta % 3.3; uyku bozukluğu sık rastlanan bir yakınma olup, psoriasiste % 56.6, vitiligoda % 20 oranında bulunmuştur. Uyku bozukluğu her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0034) (269). Hastalığı uzun sürenlerde, intihar girişiminde bulunacak kadar depresyon yoğundur (87).

Hughes ve ark, anksiyete bozukluğu ve depresyonun en sık rastlanan psikiyatrik hastalıklar olup, genel sağlık anketi (GHQ) ile inceledikleri dermatolojik ayaktan tedavi edilen hastalarda % 30, yatarak tedavi edilen hastalarda % 60 oranında olduğunu bildirmişlerdir.

Hastaların 14’ünün (% 46.7) genelleşmiş vitiligosu, 8’inin (% 26.7) lokalize, 7’sinin (% 23.3) akrofasiyal ve birinin (% 3.3) segmental tipte vitiligosu vardı. 30 hastanın sadece 5’i (% 16.7) GHQ ile 15 yada daha yukarısında skor aldı. Bunlarında 3’ü erkek (% 10), 2’si (% 6.6) 63

kadındı. Çeşitli psikiyatrik yakınmalar arasında uyku bozukluğu en sık rastlanan olup, hastaların 6’sında (% 20) mevcuttu. Depresyon 3’ünde (%10), anksiyete bozukluğu bir hastada (% 3.3), özkıyım fikirleri bir hastada (% 3.3) ve özkıyım girişimi bir hastada (% 3.3) saptandı. Somatik yakınmalar ikisinde (%6.7) ve kişiler arası çatışma birinde (% 3.3) saptanmıştır (91).

Farber ve ark, özkıyım fikirleri ve özkıyım girişiminin psoriasis hastalarında sırasıyla % 23.3 ve % 3.3 ve vitiligo hastalarında bu görülme sıklıklarının sırasıyla % 13.3 ve % 6.7 olduğunu belirtmişlerdir. Özkıyım fikirleri ve girişimi, psoriasis grubunda daha fazla olmasına rağmen, istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (270). Tüm yazarlar, psişik rahatsızlıkların yaygınlık oranının, yatarak tedavi gören hastalarda, ayakta tedavi gören hastalara oranla çok daha yüksek olduğunu bildirmektedirler. Gupta ve Gupta, vitiligo hariç diğer cilt hastalıklarını inceleyerek, özkıyım düşüncelerini yatarak tedavi gören psoriasis hastalarında % 7.2, kistik olmayan akneli hastalarda % 5.6, alopesia areatalı hastalarda % 0, atopik dermatitli ve ayaktan tedavi olan psoriasis hastalarında % 2.1 oranında tespit etmiştir.

Psoriasis ve akne hastalarındaki intihar düşüncesi oranı ise, genel tıp hastalarına oranla daha yüksek çıkmıştır (% 2.4-3.3) (271). Picardi ve arkadaşlarının, dermatoloji hastalarında emosyonel dalgalanmaların sıklığını araştırdığı çalışmasında, ayaktan başvuran 2500 kadar hastada emosyonel bozukluk görülme sıklığı % 25.2 olarak bulunmuştur (243). Fritzsche ve arkadaşları tarafından, dermatoloji kliniğinde yatan 86 hastada ICD-10 ölçütleri kullanarak yaptıkları çalışmada, % 46 oranında ruhsal ve davranış bozuklukları görülmüş olup; en sık olarak mizaç ve anksiyete bozuklukları saptanmıştır (10).

Yaşam Kalitesi ile İlgili Yorumlar: Cilt hastalıklarının yaşam kalitesi üzerine etkileri skindex-29 ile incelendiğinde, her iki hasta grubu arasında fonksiyon puanı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Ancak vitiligo grubunun emosyon toplam puanı, ürtiker grubuna göre (p<0.05); kronik ürtiker grubunun semptom toplam puanı, vitiligo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05). Vitiligo grubunda emosyonel açıdan daha fazla etkilenme söz konusu olup, bu kişilerin daha fazla içsel çatışma yaşadıkları, kozmetik açıdan daha rahatsız edici bir hastalık olmasına bağlı olarak daha fazla utanç duymaları ve sosyal ilişkilerinin olumsuz etkilenmesiyle açıklanabilir. Bu bulgumuz literatürle uyumludur.

Vitiligo hastalarında, yaşam kalitesini etkileyen çeşitli etmenler araştırılmıştır (272,95). Cilt hastalıklarının kendileri, emosyonel sorunları beraberinde getirir: utanç, mahcubiyet, kötü beden imajı ve düşük kendilik saygısı gibi. Bu bozuklukların başkaları tarafından görülebilir oluşu ve batıl inançlar nedeniyle bulaşabileceği kaygısı, kişinin sosyal anlamda toplumda kabullenilmesinde sorun yaratabilir; kendisinde suçluluk duygularına yol açabilir ve kişinin sosyal olarak izole olmasına neden olabilir (273). Ürtiker grubunda semptom düzeyinde daha fazla etkilenme söz konusu olup, bu hastalığın gürültülü klinik seyrine, dolayısıyla semptom düzeyinde daha fazla rahatsızlık verici olmasıyla izah edilebilir. Gupta ve arkadaşları, ayaktan tedavi edilen, toplam 252 pruritik cilt bozuklukları olan; psoriasis, kronik idiyopatik ürtiker ve atopik dermatitten oluşan hasta grubunda, Carroll depresyon derecelendirme ölçeği (CRSD) vererek, depresyon ve pruritusun ilişkisini araştırdığı çalışmalarında; ürtiker grubunda, kaşınma şiddeti daha fazla olup; psoriasis ve atopik dermatite göre depresyon skorları daha yüksek bulmuşlardır. Bu çalışmaya göre, psikosomatik komponenti olan cilt bozukluklarında, kaşıntının şiddeti ile depresyon skorları arasında doğrudan bir ilişki bulunmuştur (274). Depresif duygudurumun ürtikerle ilgili tek psikolojik belirti olmadığı ancak, ürtiker hastalarından önemli bir bölümünde başlatıcı yada eşlik eden psikososyal etmenlerin rol oynadığını, çok sayıda araştırma kanıtlamaktadır. Örneğin, özellikle de kronik ürtikerli kadınlarda, önemli ölçüde yüksek psikolojik stres yada gelişme bozukluğu ve güncel yaşamla başa çıkmada çatışmalar 64

tespit edilmiştir (275). Badoux ve Levy’nin, 102 erişkin astım hastası, 74 erişkin kronik idiyopatik ürtiker hastasını, 252 sağlıklı kontrol ve 382 psikolojik sorunu olan (sosyal açıdan izole) fakat tıbbi yönden sağlıklı kontrollerle, kısa belirti envanteri (brief symptom inventory=BSI) kullanarak karşılaştırdığı çalışmada, hem astım hem de ürtiker hastalarının, sağlıklı kontrollere göre BSI’de çoğunda psikopatoloji daha fazla, fakat psikolojik sorunu olan gruptan daha az olarak olarak saptanmıştır. Her iki hasta grubunun (astım ve kronik ürtiker) yaklaşık % 40’ında BSI skorları, normalin üzerinde bulunmuştur. Kadın ve erkek astım grubu ve ürtiker grubundaki kadınlarda, normal kontrollerden BSI skorları daha yüksek bulunmuştur (275).

Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi iki önemli sorunu beraberinde getirir: yaşam kalitesinin korunması ve tedaviye uyum. Kronik ürtikerde hasta-hekim ilişkisi, ürtiker krizinin kendisi, hastalığın başlangıç yada alevlenmesi, ürtikerin psikososyal sonuçları gibi psikolojik etmenler çeşitli düzeylerde işe karışmaktadır. Başlatıcı yada alevlendirici psikolojik etmenler genellikle geriye dönük çalışmalara dayanır ve yazarlar arasında fikirbirliğine varılmamıştır. Öte yandan hastaların % 30 ile 40’ının hastalıklarıyla ilişkili bir depresif durum sergilediği bildirilmektedir. Ürtikerle ilişkili olarak özellikle hastaların yaşam kalitesi bozulmuştur. Tüm bu veriler, kronik ürtikerde psikolojik etmenlerin göz önünde bulundurulması gerektiğini, klasik tedavi yöntemleriyle koşut olarak ve daha ağır tedavi yöntemlerine geçilmeden önce özellikle ya tek başına antidepresanlarla yada bir psikoterapi yöntemiyle (örneğin gevşeme teknikleri gibi) kombine tedavi edilmesini ve sağlık eğitimi oturumlarının da ihmal edilmemesi gerektiğini desteklemektedir (276).

Kent ve Al-Abadie’nin, dermatoloji yaşam kalitesi indeksinin (DLQI) geçerlik güvenirliğini yapmak üzere, İngiltere’deki Vitiligo Derneği’ndeki 1700 hastadan 614’ünün (% 36) incelediği çalışmalarındaki bulgular şöyleydi: Hastaların 150’sinin erkek, 464’ünün kadın, yaş ortalamasının 46.6, yaş aralığının 16-81, % 92’sinin beyaz ırk, ortalama hastalık süresinin 19 yıl (hastalık aralığı: 1-67 yıl), beyaz olmayanların beyazlara göre daha yüksek yeti yitimine uğradığı, son 3 haftada yaşamları üzerinde vitiligonun kendilerini kötü hissettirdiği bir olay yaşadıklarını bildirenlerde (% 59), bildirmeyenlere göre yeti yitiminin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Maaşa bağlanmayı tercih eden grubun, hastalıklarının tedavisini tercih eden gruba göre, daha fazla yeti yitimi bildirdiği saptanmış; erkeklerle kadınlar arasında yeti yitimi açısından fark bulunmamış olup; medeni durum açısından da anlamlı fark saptanmamıştır.

Daha önce de bildirildiği gibi, DLQI skorlarının bazı kişisel özelliklerle (sıkıntı, rahatsızlık belirtileri, özgüven, algılanan stigma) ilişkili olduğu bulunmuştur (95,97).

Parsad ve ark, 150 vitiligo hastasını incelediklerinde, dermatoloji yaşam kalitesi indeksi (DLQI) kullanarak, hastalıkla ilişkili sosyal ve psikolojik zorlukların derecesini ve bunların tedavi sonuçları üzerindeki etkilerini değerlendirmişler. Yüksek DLQI skorları olanlar, tedavi programına daha olumsuz yanıt vermiş olup; bu da bu hastalarda özellikle psikolojik yaklaşımların eklenmesi gerektiğini göstermektedir (5). Papadopoulos ve arkadaşları, vitiligo hastalarında beden imgesinin, özgüvenin, yaşam kalitesinin geliştirilmesinin gerektiğini, bunun da hastalığın seyrine olumlu etkisi olduğunu belirtmiştir.

Sonuçta yaşamı tehdit edici olmamasına rağmen vitiligo, yaşam kalitesinde derin olumsuz etkileri olduğu için, gerekli şekilde tedavi edilmelidir (136).

Cinsel Yaşamla İlgili Yorumlar: Arizona cinsel yaşantılar ölçeği (ASEX) ile cinsel yaşam açısından değerlendirildiğinde, vitiligo ve kronik ürtiker grubunun ASEX ölçeğinden aldığı toplam puan, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.001). Cinsel istek (p<0.001), cinsel uyarılma (p<0.001), cinsel ilişki sırasında vajinal lubrikasyon (p<0.001), orgazma

65

ulaşma (p<0.01) ve orgazm sonrasındaki doyum duygusu (p<0.001) konularında kontrol grubuna göre daha fazla sorun yaşamaktadırlar. Bulgularımız literatürle uyumludur.

Cilt hastalıkları, iletişimi, bedensel yaşamı ve özellikle de cinselliği doğrudan etkiler (277). Cildin etkinlikleri arasında, erojen işlev çok önemlidir (161). Dokunma, sıcaklık ve ağrı hissi organı ve bir erojen bölge olarak cilt, tüm yaşlarda büyük psikososyal önem taşır (20,58). Çalışmalar, vitiligolu hastaların yarıdan fazlasının karşı cinsle rahatlıkla ilişki kuramadıklarını (128), hastaların çoğunluğunun, bir yabancıyla karşılaştıklarında yada yeni bir eşle duygusal ve cinsel ilişki başlattıklarında sıkıntı ve utanç yaşadıklarını, birçoğunun kendilerini kaba, kırıcı sözlere maruz kalmış kurbanlar olarak hissettiklerini (3,278,279,280), hastaların % 15’inde vitiligonun cinsel yaşamlarını doğrudan etkilediğini göstermiştir. Bu hastalar kendilerini çirkin hissettiklerinden, depigmente alanlarını saklamaları gerektiğini düşünmüşlerdir (131). Atopik ekzemalı veya psoriasisli hastaların, sağlıklı bir kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmasında, cinsel yaşamlarının olumsuz etkilenmekte olduğu tespit edilmiş ve bu olumsuzluğun psoriasisli hastalarda, nörodermatitli hastalara oranla daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir (281). Papadopoulos ve ark, vitiligoluların % 25-35’inin depresyonun klasik vejetatif bulgularını, hastalık ortaya çıkmadan önce yaşadıklarını ve % 16’sının cinsel sorunları olduğunu bildirmiştir (236). Özellikle haz alma deneyimlerine ilişkin emosyonel davranışların ifadesinde, cilt hastalığı olanlarla sağlıklı bireyler arasında farklılık olduğu varsayılmaktadır. Bu varsayım, haz alma biçiminin psikosomatik patolojinin başlangıcını tetiklediği gerçeğine dayanmaktadır.

Emosyonel haz alma davranışları, cinsel davranış ve gıdıklanmaya yanıt olarak düşünülebilir.

Ruggieri ve arkadaşları, 35-40 yaşları arasında, 42 cilt hastası (20 erkek, 22 kadın) ve 39 normal kontrol grubunda (20 erkek, 19 kadın) cinsel eylem sırasında gıdıklanma hissiyle, kaygı ve haz alma arasındaki ilişkiyi incelemişler ve cilt hastalarında cinsel eylem sırasında, gıdıklanır tarzda dokunmalar karşısında, inhibitör bir cevap ve yüksek kaygı gözlemişlerdir.

Yazarlar hasta grubunda kontrol grubundan farklı olarak, kaygı ve haz alma arasında olumlu bir bağlantı saptamışlar; kontrol grubunda ise kaygı ve haz alma duygusu arasında olumsuz bir bağlantı bulmuşlardır. Sonuçta cinsel eylemde haz almanın, uyarılmanın doğrudan ifadesi olduğu düşünülebilir. Gıdıklanma sırasında baskılanma, yüksek düzeylerdeki uyarılmayı kontrol etmek için ortaya çıkabilir. Cilt belirtisi, cilt etkinliğinde var olan uyarılma ve baskılanma süreçlerindeki dengenin değişimin bir ifadesi olabilir. Uyarılma süreçleri hem nörovejetatif olayları (genital bölgelerde vaskülarizasyon), hem de somatosensoriyel olayları (dokunsal uyarıların iletimi) ifade eder (161).

Görülüyor ki cilt hastalıklarının kendileri, bireyin hastalıkla başa çıkması için çaba gerektiren psikososyal stres yapıcılardır. Bunun sonucu olarak, klinik açıdan önemli uyum bozuklukları, depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları ve diğer psikiyatrik bozukluklar geliştirilebilir. Bunlar komorbidite açısından titizlikle teşhis edilmeli ve gerekiyorsa aynı titizlikle tedavi edilmelidir.

Dermatoloji hastalarına uygulanacak özel programların hedefleri, hastalıkla başa çıkmada yardım, kontrol kaybı ve beden imajının olumsuz algısı, düşük kendilik saygısı ve pruritik dermatozlarda kaşıntı hissi-kaşınma döngüsünün ortaya çıkması korkusuna karşı yardımcı olan psiko-eğitsel unsurları, stresle baş etme eğitimini, sosyal olgunluk için çalışmaları, gevşeme yöntemlerinin öğrenilmesini içeren davranış tedavisi yöntemlerini kapsar. Bunlar genellikle grup tedavi programları olarak, ayaktan yada yatarak uygulanmaktadır (282). Çalışmamızın en önemli özelliği, özellikle vitiligo hastalığını psikiyatrik açıdan ele alan daha önce yapılmış bu kadar kapsamlı bir araştırmanın olmaması ve görüşmelerde yapılandırılmış görüşme tekniklerinin daha önce uygulanmamış olmasıdır. Çalışmamızın kısıtlılıkları ise, örneklem sayısının küçük ve ayaktan olması, genel popülasyona dayalı olmaması, örneklem grubunun büyükşehirdeki belli başlı hastanelerden alınmış olması, 66

özellikle içsel çatışmaların bu tür cilt bozukluklarında hastalığın başlaması ve alevlenmesindeki rolü göz önüne alındığında, bunları somut biçimde ortaya koyacak psikometrik ölçüm parametrelerinin olmayışı ve çalışmanın kesitsel olmasıdır.

Bu klinik durumların patogenezindeki psikolojik etmenlerin rolünü belirlemek ve çeşitli değişkenler arasındaki neden-sonuç ilişkisini araştıran daha ileri ve uzunlamasına yöntemlerin kullanıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu hastalarda, anksiyete bozuklukları, depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklara yönelik tedavilerinin etkilerini inceleyerek daha yararlı bilgiler sağlamak mümkün olur. Bu çalışmanın devamında psikotrop ilaçların bu hastalıklar üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmaktadır.

67

SONUÇ: Cilt hastalıklarının tümü bir dereceye kadar psikosomatik (başlangıç ve seyri primer olarak psişik etmenlerden etkilenen) veya somatopsişik (sekonder psikolojik rahatsızlıkların sonucu olarak) yada her ikisini birden kapsayan rahatsızlıklardır.

Vitiligolu hastalar, çoğu dermatoloji hastalarından daha fazla utanç ve düşük kendilik saygısı ile mücadele etmek durumunda kalırlar. Psikolojik tedavilerin, hastalığın ilerlemesini yavaşlatabildiği ve etkilenmiş bölgelerde lezyonların boyutunu küçültebildiği ortaya konmuştur. Çalışmamızdaki sonuçlar aşağıdaki gibidir: Vitiligo grubunun kadın/erkek oranı yaklaşık birbirine eşittir.

Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının sosyoekonomik düzeyi, kontrol grubuna göre daha yüksektir.

Vitiligo grubu, kronik ürtiker grubuna göre daha fazla olarak büyükşehir doğumludur.

Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarında evlilik süreleri, kontrol grubundan daha uzundur.

Vitiligo grubunda tedavi süresi, kronik ürtiker grubundan daha uzun ancak, kronik ürtiker grubunda dermatolojik tedavi alanların oranı ile psikiyatrik başvuru oranı ve psikiyatri dışı hekimler tarafından psikotrop ilaç önerilenlerin oranı, vitiligo grubundan daha fazladır.

Vitiligo ve kronik ürtiker grubu, kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla travmatik yada stresli yaşam olayı ile karşılaşmıştır ve yaşadıkları stresli olaylar kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha şiddetlidir.

Vitiligo ve kronik ürtiker grubu, kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla aleksitimikti ve somatik duyumları büyüterek algılamaları daha fazla idi.

Vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının kendilik saygıları, kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktür.

Vitiligonun yaygınlığı ile depresyon ve anksiyete ilişkisi saptanmamıştır. Bu da vitiligo lezyonunun büyüklüğünün, beklendiği üzere daha fazla psikolojik etki yaratmadığını göstermektedir.

Kişilik özelliklerine bakıldığında, vitiligo ve kronik ürtiker gruplarının TCI puanları, kontrol grubuna göre daha fazladır.

Kronik ürtiker grubunda distimik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır.

Yaşam kalitesi araştırıldığında, vitiligo grubunda emosyonel açıdan daha fazla etkilenme söz konusudur. Bu durum, bu kişilerin daha fazla içsel çatışma yaşadıkları, kozmetik açıdan daha rahatsız edici bir hastalık olmasına bağlı olarak daha fazla utanç duymaları ve sosyal ilişkilerinin olumsuz etkilenmesiyle açıklanabilir. Kronik ürtiker grubu ise vitiligo grubuna göre daha fazla semptom düzeyinde olumsuz yönde etkilenmiştir.

Vitiligo ve kronik ürtiker grubunun kontrol grubuna göre, cinsel yaşamla ilişkili olarak daha fazla sorun yaşadıkları saptanmıştır.

Birçok dermatolog, hastaları arasında psikiyatrik bozuklukların oldukça sık olduğu konusunda hemfikirdir. Epidemiyolojik çalışma alanındaki öncü çalışmalarda araştırmacılar, dermatolojik hastalar içinde psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığının yüksekliğini vurgulamışlardır (266).

Dermatoloji merkezlerine başvuran hastaların en azından üçte biriyle etkin başa çıkma yolu, emosyonel etmenlerin tanınmasıyla mümkündür. Pulimood ve ark, dermatoloji kliniklerinde, dermatolog ve psikiyatrist arasında düzenli bir etkileşimin olmasının, uygun tedavi için gerekli olduğunu ileri sürmektedir. Somatizasyon ve kişiler arası çatışmaların önemini vurgulayan daha ileri çalışmalar yapılarak, bu konularda belli bir fikirbirliğine varmak mümkün olur (146).

68

Cilt ve psişeye ilişkin, son yıllarda birçok bilimsel çalışmalar yayınlanmıştır. Bu nedenle psikosomatik dermatoloji hızla gelişmekte; batı ülkelerinde psikodermatoloji veya psikokutanöz tıp olarak adlandırılan ve yeni yapılanmakta olan bir alt bilim dalı hızla yaygınlaşmaktadır (283,60). Bu yeni açılımlara psikiyatrinin de yeterince önem verip katılımda bulunması ve tüm dermatologlar tarafından bilinmesi gerekmektedir.

69

ÖZET: Çoğu dahili hastalıklardan farklı olarak cilt hastalıkları başkaları tarafından görülür.

Bu nedenle cilt sorunları olan hastalar, sosyal ve emosyonel sonuçlarından etkilenebilir. Cilt hastalıkları ile psikolojik etmenler arasındaki ilişkiye çeşitli yazarlar tarafından dikkat çekilmiştir. Cilt hastalıkları içinde vitiligo, hastaların yaşam kalitesinde büyük etkileri olan, çoğu hastanın bu durumdan rahatsızlık duyduğu ve kendisini damgalanmış hissettiği ciddi bir hastalıktır. Psoriasis, ürtiker, atopik dermatit gibi diğer cilt hastalıklarının psikiyatriyle ilişkisini araştıran çalışmalar oldukça fazla olmasına rağmen, vitiligo ile yeterli sayıda ve kapsamlı çalışma sayısı oldukça azdır. Bu çalışma ile dermatoloji polikliniklerine başvuran vitiligo ve kronik ürtiker hastalarında depresyon, anksiyete bozuklukları ve diğer I. eksen tanılarının sıklığını, mizaç ve karakter özelliklerini, aleksitimi yaygınlığını, somatik duyumlarını nasıl algıladıklarını, cilt hastalıklarının yaşam kalitelerini nasıl etkilediğini, kendilik saygılarını, stresli yaşam olaylarıyla hastalıklarının ilişkilerini ve cinsel yaşantılarının cilt bozukluklarından ne derecede etkilendiğini araştırmayı amaçladık.

Bu amaçlar doğrultusunda 50 vitiligo, 50 kronik ürtiker ve 50 sağlıklı kontrol grubu alınarak, örnekleme SCID-I, Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (HADS), Mizaç ve karakter envanteri (TCI), Somatik duyumları büyüterek algılama ölçeği (SSAS), Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS-20), Cilt bozukluğu olan hastalarda performans ve yaşam kalitesi ölçeği (Skindex-29), Kendilik saygısı derecelendirme ölçeği (SERS), Stresli yaşam olaylarını tarama formu (SLES), Arizona cinsel yaşantılar ölçeği (ASEX) uygulandı. Bu çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel incelenmesinde, SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. İki grubun karşılaştırmasında Student’s T Test, Mann Whitney U, Fisher Exact Test ve Ki-kare analizi, üç grubun karşılaştırılmasında ANOVA ve Tukey HSD, Kruskal Wallis Testleri ve Ki-kare kullanıldı. Çalışmanın sonuçları şu şekildedir: Kontrol grubuna kıyasla, vitiligo ve kronik ürtiker grupları anlamlı olarak daha fazla sayıda ve daha şiddetli olarak stresli yaşam olayı ile karşılaşmış; daha aleksitimik, daha fazla olarak somatik duyumlarını büyüterek algılamışlar; kendilik saygıları daha düşük ve cinsel sorunları daha fazladır. TCI’ın alt ölçeklerinden duygusallık (RD1) puanı, vitiligo ve ürtiker gruplarında, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Bağımlılık puanı (RD4) kontrol grubunda, vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazla olmakla birlikte, ürtiker grubunun değerleri de vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olarak bulunmuştur. Sorumluluk alma (S1), amaçlılık (S2) ve beceriklilik (S3) puanları ile kendi kendini yönetme alt ölçeğinin toplam (S) puanı ve aydınlanmış ikinci mizaç puanı (S5) kontrol grubunda vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır. S5 puanı ürtiker grubunda, vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Acıma-intikamcılık puanı (C4), vitiligo ve ürtiker gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olup, ürtiker grubunun değerleri vitiligo grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Empati duyma (C2), temiz kalplilikvicdanlılık (C5) ve kendini kaybetme puanı (ST1), kontrol grubunda vitiligo ve ürtiker gruplarına göre anlamlı derecede daha fazladır. Manevi kabullenme (ST3) ve kendini aşma toplam (ST) puanı, vitiligo ve ürtiker gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Kişiler arası özdeşim puanı (ST2), ürtiker grubunda vitiligo ve kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazladır. Kronik ürtiker grubunda distimik bozukluk ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu oranı, vitiligo grubuna göre anlamlı olarak daha fazladır. Yaşam kalitesi araştırıldığında vitiligo grubunun daha fazla emosyonel açıdan, kronik ürtiker grubunun ise daha fazla semptom açısından etkilendiği saptanmıştır. Vitiligo yaygınlığı ile depresyon ve anksiyete arasında ilişki saptanmamıştır.

Cilt bozukluklarında psikolojik etmenlerin önemi aşikardır. Bu nedenle psikosomatik dermatoloji hızla gelişmekte, batı ülkelerinde psikodermatoloji yada psikokutanöz tıp olarak 70

adlandırılan ve yeni yapılanmakta olan uzmanlaşma alanı hızla yaygınlaşmaktadır. Bu yeni açılımlara psikiyatrinin de yeterince önem verip, katılımda bulunması ve tüm dermatologlar tarafından bilinmesi gerekmektedir.

71

SUMMARY: In contrary to many physical diseases, conditions concerning skin can be seen by others around the patient. For this reason they can be affected by social and emotional consequences of this condition which have been observed by many researchers and authors.

Vitiligo has great effects on the quality of the patients' lives and in many cases has caused the patient to feel blacklisted making it an important disease. On the other hand psoriasis, urticaria, atopic dermatitis have always drawn more attention of researchers and leaving vitiligo aside, there have been very few materials developed and few researches done on this issue. This research aims to provide knowledge for vitiligo and chronic urticaria patients concerning; the frequency of depression, anxiety disorder and other Axis I symptoms, the features of mood and temperament, rates of alexithymia, the perception of the somatic senses, the impact of skin conditions on quality of life and self-esteem, the relationship between skin disorders and stressor factors and the extend to which such skin problems have effects on sexual life.

Our sample is composed of 50 vitiligo, 50 chronic urticaria patients and 50 healthy controls. SCID-I, The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Temperament and Character Inventory (TCI), Somatosensory Amplification Scale (SSAS), The 20 item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), Skindex-29, Self-Esteem Rating Scale (SERS), Stressful Life Experiences Screening (SLES), The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) have been applied to the sample. In the process of statistical analysis SPSS for Windows 10.0 packet program has been used. For comparison of the two groups Student’s T Test, Mann Whitney U, Fisher’s Exact Test and Ki-square analysis, for three groups ANOVA, Tukey HSD, Kruskal Wallis Tests and Ki-square have been used.

Vitiligo and chronic urticaria groups have significantly more severe and frequent stressful events, are more alexithymic, have overemphasized the somatic senses, have less personal respect and have more sexual problems than controls. The differences between the patient groups are not significant.

The statistically significant scores found in the subscales of the Temperament and Character Inventory (TCI) are as follows:  Reward dependence (RD): The scores of RD1 are significantly higher in vitiligo and chronic urticaria groups than controls. RD4 scores are significantly higher in control group than vitiligo and chronic urticaria groups. The scores of chronic urticaria group are significantly higher than vitiligo group.  Self-directedness (S): S1, S2, S3 and S5 scores, the total score of the subscale of self-directedness are significantly higher in control group than vitiligo and chronic urticaria groups. S5 scores of chronic urticaria group are significantly higher than vitiligo group.  Cooperativeness (C): C4 scores are significantly higher in vitiligo and chronic urticaria groups than controls. The scores of chronic urticaria group are significantly higher than vitiligo group. C2 and C5 scores of control group are significantly higher than vitiligo and chronic urticaria groups.  Self-Transcendence (ST): ST1 scores of control group are significantly higher than vitiligo and chronic urticaria groups. ST3 and total ST scores of vitiligo and chronic urticaria groups are significantly higher than control group. ST2 scores are significantly higher in chronic urticaria group than vitiligo and control groups.

The chronic urticaria group has higher ratio of dysthymic disorder and generalized anxiety disorder compared to the vitiligo group. In the evaluation of quality of life, vitiligo

72

group has been affected more emotionally and urticaria group symptomatically more. There is no relationship observed between the localisation of vitiligo and depression, anxiety.

The importance of psychological factors on skin disorders is explicit. For this reason psychosomatic dermatology is rapidly expanding, in western countries psychodermatology or psychocutaneous medicine are widely developing as specified branches.These new expansions must be considered seriously and supported by psychiatrists and must be recognized by all dermatologists.

73

KAYNAKLAR: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Silvan M. The psychological aspects of vitiligo. Cutis 2004, 73(3):163-167.

Bull R, Rumsey N. The social psychology of facial appearance. New York, 1988: Springer Verlag.

Porter JR, Beuf AH, Lerner AB, Nordlund JJ. The effect of vitiligo on sexual relationships. J Am Acad Dermatol 1990, 22:221-222.

Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003, 44(3):256-261.

Parsad D, Dogra S, Kanwar AJ. Quality of life in patients with vitiligo.

Health Qual Life Outcomes 2003, 23;1(1):58.

Harlow D, Poyner T, Finlay AY, Dykes PJ. Impaired quality of life of adults with skin disease in primary care. Br J Dermatol 2000, 143(5):979-982.

Devrimci-Özgüven H, Kundakçı N, Kumbasar H, Boyvat A. The depression, anxiety, life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2000, 14:267-271.

Garcia-Pola Vallejo MJ, Huerta G, Cerero R, Seoane JM. Anxiety and depression as risk factors for oral lichen planus. Dermatology 2001, 203: 303-307. Çalıkoğlu E, Önder M, Coşar B, Candansayar S. Depression, anxiety levels and general psychological profile in Behçet’s Disease. Dermatology 2001, 203:238-240.

Fritzsche K, Ott J, Zschocke I et al. Psychosomatic liaison service in dermatology. Dermatology 2001, 203:27-31.

Gieler U, Niemeier V, Kupfer J, Brosig B, Schill W. Psychosomatische dermatologie in Deutschland. Eine umfrage an 69 hautkliniken. Hautarzt 2001, 52 (2):104-110. Çalıkuşu C. Nörotik ekskoriyasyonun psikiyatrik tanılar, aleksitimi ve öfke ifade biçimleriyle ilişkisi, uzmanlık tezi, İÜ, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Bölümü, İstanbul, 1998.

Shafii M, Shafii SL. Exploratory psychotherapy in the treatment of psoriasis.

Twelve hundred years ago. Arch Gen Psychiatry 1979, 36(11):1242-1245.

Wittkower ED, Russell B. Emotional factors in skin disease. New York; NY: Hoeber Press; 1953.

Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996, 34(6):1030-1046.

Koo JY, Do JH, Lee CS. Psychodermatology. J Am Acad Dermatol 2000, 43:848-853.

Koo J, Lebwohl A. Psychodermatology: the mind and skin connection. Am Fam Physician. 2001 Dec 1;64(11):1873-8.

Musaph H. Itching and scratching: Psychodynamic in dermatology. Basel, Switzerland: S Karger; 1964.

Schechter MD. Psychoanalysis of a latency boy with neurodermatitis.

Psychoanal Study Child, 1972, 27:529-564.

Brosig B, Niemeier V, Kupfer J et al. Urticaria and the recall of sexual trauma. Dermatol Psychosom 2000; 1:72-75.

74

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

Ehlers A, Stangier U, Gieler U. Treatment of atopic dermatitis: a comparison of psychological and dermatological approaches to relapse prevention. J Consult Clin Psychol 1995, 63(4):624-635.

Cole WC, Roth HL, Sachs LB. Group psychotherapy as an aid in the medical treatment of eczema. J Am Acad Dermatol 1988, 18:286-291.

Shenefelt PD. Hypnosis in dermatology. Arch Dermatol 2000, 136(3):393399.

Koo J, Gambla C. Psychopharmacology for dermatologic patients. Dermatol Clin 1996, 14(3):509-523.

Mattoo SK, Handa S, Kaur I, Gupta N, Malhotra R. Psychiatric morbidity in vitiligo: prevalence and correlates in India. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002, 16(6):573-578.

Ortonne JP, Mosher DB& Fitzpatrick TB. Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. London: WB. Saunders, 1983, 260-286.

Fitzpatrick TB. The scourage of vitiligo. Fitzpatrickâ&#x20AC;&#x2122;s J Clin Dermatol 1993:68-69.

Medansky RS, Handler RM. Dermatopsychosomatics: classification, physiology, and therapeutic approaches. J Am Acad Dermatol 1981, 5(2): 125-136.

Schneider VG, Gieler U. Die haut als spiegel der seele: Psychosomatische Dermatologie-aktueller forschungsstand. Z psychosom Med Psychother, 2001; 47:307-331.

Rechenberger I. Zugang zu psychosomatischen aspekten in der dermatologie. Praxis der psychotherapie und psychosomatik 1977, 22:265270.

Engels WD. Dermatologic disorders. Psychosomatic illness reviews.

Psychosomatics 1982, 23:1209-1219.

Koblenzer PJ. A brief history of psychosomatic dermatology. Dermatologic Clinics 1996, 14:395-397.

Undem BJ, Kajekar R, Hunter DD, Myers AC. Neural integration and allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000, 106:213-220.

Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Hellhammer D. Psychobiological aspects of atopic dermatitis: An overview. Psychother Psychosom 2001, 70: 6-16.

Tausk FA. Stress and the skin. Arch Dermatol 2001, 137:78-82.

Moschella SL, Hurley HJ. Dermatology. W.B. Sounders Company, third edition volume two, Philadelphia, 1992, 1442-1474.

Braun O, Plewig FG, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatology. SpringerVerlog, Berlin, third edition, 1991, 686-709.

Lerner AB. On the etiology of vitiligo and gray hair. Am J Med 1971, 51(2): 141-147.

Mosher DB, Fitzpatrick TB, Ortonne JP, Honi Y. Disorders of pigmentation.

In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, eds. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill, 1987, 794-876.

Lerner AB, Nordlund JJ. Vitiligo. What is it? Is it important? JAMA 1978, 20(12):1183-1187.

Bolognia JL, Pawelek JM. Biology of hypopigmentation. J Am Acad Dermatol 1988,19:217-255.

Handa S, Kaur I. Vitiligo: clinical findings in 1436 patients. J Dermatol 1999, 26(10):653-657.

75

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Handa S, Dogra S. Epidemiology of childhood vitiligo: a study of 625 patients from north India. Pediatr Dermatol 2003, 20(3):207-210.

Howitz J, Brodthagen H, Schwartz M, Thomsen K. Prevalence of vitiligo.

Epidemiological survey on the Isle of Bornholm, Denmark. Arch Dermatol 1977, 113(1):47-52.

Das SK, Majumder PP, Chakraborty R, Majumdar TK, Haldar B. Studies on vitiligo. I. Epidemiological profile in Calcutta, India. Genet Epidemiol 1985, 2(1):71-78.

Singh M, Singh G, Kanwar AJ, Belhaj MS. Clinical pattern of vitiligo in Libya. Int J Dermatol 1985, 24(4):233-235.

George AO. Vitiligo in Ibadan, Nigeria. Incidence, presentation, and problems in management. Int J Dermatol 1989, 28(6):385-387.

Mehta NR, Shah KC, Theodore C, Vyas VP, Patel AB. Epidemiological study of vitiligo in Surat area, South Gujarat. Indian J Med Res 1973, 61(1): 145-154.

Nordlund JJ, Halder RM, Grimes P. Management of vitiligo. Dermatol Clin 1993, 11(1):27-33.

Gupta G, Gupta N, Singh V. Efficacy of homoeopathic drugs in cases of leucoderma: A clinical study. The Homoeopathic Heritage, 2002.

Boisseau-Garsaud AM, Garsaud P, Cales-Quist D, Helenon R, Queneherve C, Claire RC. Epidemiology of vitiligo in the French West Indies (Isle of Martinique). Int J Dermatol 2000, 39(1):18-20.

Bhutani LK. Disorders of skin pigmentation, Color atlas of Dermatology, 1993, 4th Edition: 147 - 152.

Koo JY. Psychodermatology: a practical manual for clinicians. Cur prob Dermatol 1995, 6:204-232.

Lyell A. Dermatitis artefacta and another self-inflicted dermatoses. Scotland J of Medicine 1972, 17:187-196.

Gupta AM, Gupta KA, Haberman FH. The self-inflicted dermatoses: A critical review. General Hospital Psychiatry 1987, 9:45-52.

Koo JYM. Psychodermatology: Current Concepts. Kalamazoo, Mich: The Upjohn Company, 1989, 1-14.

Abdel-Fattah A, Aboul-Enein MN, Wassel GM, El-Menshawi BS. An approach to the treatment of vitiligo by khellin. Dermatologica 1982, 165(2): 136-140.

Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom 2000, 1(1):15-18.

Koo JYM, Do JH, Lee CS. Psychodermatology, periodic synopsis. J Am Acad Dermatol 2002, 43:848-853.

Fried RG. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol Clin 2002, 20(1):177-185. Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 10.basım. Ankara, 2004.

Price M, Mottahedin I, Mayo P. Can psychotherapy help patients with psoriasis? Clin Exp Dermatol 1990, 16:114-117.

Winchell SA, Watts RA. Relaxation therapies in the treatment of psoriasis and possible pathophysiologic mechanisms. J Am Acad Dermatol 1988, 18:101-104.

Bilkis MR, Mark KA. Mind-body medicine. Practical applications in dermatology. Arch Dermatol 1998, 134(11):1437-1441.

76

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

Cotterill JA. Psychophysiological aspects of eczema. Semin Dermatol 1990, 9(3):216-219.

Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T, Skillings A, Scharf MJ, Cropley TG, Hosmer D, Bernhard JD. Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosom Med 1998, 60(5):625-632.

Spiegel D. Healing words: emotional expression and disease outcome.

JAMA 1999, 281(14):1328-1329.

Ewin DM. Hypnotherapy for warts (verruca vulgaris): 41 consecutive cases with 33 cures. Am J Clin Hypn 1992, 35(1):1-10.

Schertzer CL, Lookingbill DP. Effects of relaxation therapy and hypnotizability in chronic urticaria. Arch Dermatol 1987, 123(7):913-916.

Spanos NP, Williams V, Gwynn MI. Effects of hypnotic, placebo, and salicylic acid treatments on wart regression. Psychosom Med 1990, 52(1): 109-114.

Spiegel H, Spiegel D: Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis.

New York, Basic B Boks, 1978, 35-78.

Stewart AC, Thomas SE. Hypnotherapy as a treatment for atopic dermatitis in adults and children. Br J Dermatol 1995, 132(5):778-783.

Sperber J, Shaw J, Bruce S. Psychological components and the role of adjunct interventions in chronic idiopathic urticaria. Psychother Psychosom.

1989;51(3):135-41.

Fruensgaard K. Neurotic excoriations. A controlled psychiatric examination.

Acta Psychiatr Scand Suppl 1984, 312:1-52.

Welkowitz LA, Held JL, Held AL. Management of neurotic scratching with behavioral therapy. J Am Acad Dermatol 1989, 21:802-804.

Brown HE, Bettley FR: Psychiatric treatment of eczema: A controlled trial.

BMJ 1971, 2:729-734.

Koblenzer CS. Dermatology and conditions related to obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Dermatol 1992, 27:1033-1035.

Koblenzer CS: Psychocutaneous Disease. Orlando, FL, Grune & Stratton, 1987.

Spiegel D, Sephton SE, Terr AL et al: Effect of psychosocial treatment in prolonging cancer survival may be mediated by neuroimmun pathways. Ann N Y Acad Sci 1998, 840:674-683.

Roberts AH, Kewman DG, Mercier Let al. The power of nonspecific effects in healing: Implications for psychosocial and biological treatments. Clinical Psychology Review 1993, 13: 375-391.

Singh LK, Pang X, Alexacos N, Letourneau R, Theoharides TC. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degranulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P: A link to neurogenic skin disorders. Brain Behav Immun 1999, 13(3):225-239.

Gupta MA, Gupta AK. The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, 15(6):512-518.

Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985, 12(4):669-675.

Harto A, Sendagorta E, Ledo A. Doxepin in the treatment of chronic urticaria. Dermatologica 1985, 170(2):90-93.

77

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

Neittaanmaki H, Myohanen T, Fraki JE. Comparison of cinnarizine, cyproheptadine, doxepin, and hydroxyzine in treatment of idiopathic cold urticaria: usefulness of doxepin. J Am Acad Dermatol 1984, 11(3):483-489.

Fried RG. Evaluation and treatment of “psychogenic” pruritus and self excoriation. J Am Acad Dermatol 1994, 30:993-999.

Gupta MA, Gupta AK. Fluoxetine is an effective treatment for neurotic excoriations: case report. Cutis 1993, 51(5):386-387.

Gupta MA, Gupta AK. Age and gender differences in the impact of psoriasis on quality of life. Int J Dermatol 1995, 34(10):700-703.

Rauch PK, Jellinek MS, Murphy JM, Schachner L, Hansen R, Esterly NB, Prendiville J, Bishop SJ, Goshko M. Screening for psychosocial dysfunction in pediatric dermatology practice. Clin Pediatr (Phila) 1991, 30(8):493-497.

Weiss MG, Doongaji DR, Siddhartha S, Wypij D, Pathare S, Bhatawdekar M, Bhave A, Sheth A, Fernandes R. The Explanatory Model Interview Catalogue (EMIC). Contribution to cross-cultural research methods from a study of leprosy and mental health. Br J Psychiatry 1992, 160:819-830.

Hughes JE, Barraclough BM, Hamblin LG, White JE. Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiatry 1983, 143:51-54.

Root S, Kent G, Al-Abadie MS. The relationship between disease severity, disability and psychological distress in patients undergoing PUVA treatment for psoriasis. Dermatology 1994, 189(3):234-237.

Picardi A, Abeni D, Renzi C, Braga M, Melchi CF, Pasquini P. Treatment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermatological outpatients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Mar;17(2):155-9.

Jones E, Farina A, Hastorf A et al. Social stigma. The psychology of marked relationships. New york: Freeman, 1984.

Kent G, Al-Abadie M. Psychologic effects of vitiligo: a critical incident analysis. J Am Acad Dermatol 1996, 35(6):895-898.

Ryan TJ. Disability in dermatology. Br J Hosp Med 1991, 46(1):33-36.

Kent G, al-Abadie M. Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Dermatol. 1996 Sep;21(5):330-3.

Doering S, Wedekind D, Pilz J, Bandelow B, Adler L, Huether G. Cortisolbestimmung im Nachturin-Vorstellung einer methode für die psychoneuroendokrinologische forschung. Z Psychosom Med Psychother 2001, 47:42-57.

Fuchs E, Flügge G. Psychosoziale belastung als ursache molekularer und struktureller veränderungen im gehim. Z Psychosom Med Psychother 2001, 47:80-97.

Katasarou-Katsari A, Singh LK, Theoharides TC. Alopecia areata and affected skin CRH receptor upregulation induced by acute emotional stress.

Dermatology 2001, 203:157-161.

Shelley WB, Ohman S. Epinephrine induction of white hair in ACI rats. J Invest Dermatol 1969, 53(2):155-158.

Slominski A, Paus R, Bomirski A. Hypothesis: possible role for the melatonin receptor in vitiligo: discussion paper. J R Soc Med 1989, 82(9): 539-541.

Hosoi J, Tanida M, Tsuchiya T. Mitigation of stress-induced suppression of contact hypersensitivity by odorant inhalation. Br J Dermatol 2001, 145(5): 716-719.

78

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

Lotti T, Hautmann G, Panconesi E. Neuropeptides in skin. J Am Acad Dermatol. 1995 Sep;33(3):482-96.

Kupfer J. Eine psychoimmunologische verlaufsstudie bei patientinnen mit atopischer dermatitis. Inauguraldissertation, Gießen 1994.

Helmbold P, Gaisbaur G, Kupfer J, Seikowski K, Brähler E, Haustein UF. Atopisches ekzem: Der einfluß von psychischem streß auf periphere leukocyten-populationen und krankheitsaktivität. Z Medizinische Psychologie 1996, 3:119-124.

Buske-Kirschbaum A, Jobst S, Wustmans A, Kirschbaum C, Rauh W, Hellhammer D. Attenuated free cortisol to psychosocial stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med 1997, 59:419-426.

Herbert TB, Cohen S. Depression and immunity: a meta-analytic review.

Psychol Bull 1993, 113(3):472-486.

Glaser R, Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, MacCallum RC, Laskowski BF, Malarkey WB. Stress-related changes in proinflammatory cytokine production in wounds. Arch Gen Psychiatry 1999, 56(5):450-456.

Rasmussen JE. Psychosomatic dermatology. Is it relevant? Arch Dermatol 1990, 126:90-93.

Panconesi E, Hautmann G. Psychophysiology of stress in dermatology.

Dermatologic Clinics 1996,14:399-421.

Pauli-Pott U, Darui A, Beckmann D. Infants with atopic dermatitis: Maternel hopelessness, child-rearing attitudes and perceived infant temperament. Psychother Psychosom 1999, 68: 39-45.

Ring J, Palos E, Zimmermann F. Psychosomatische Aspekte der ElternKind-Beziehung bei atopischem Ekzem im Kindesalter.

I. Psychodiagnostische testverfahren bei Eltern und kinder und vergleich mit somatischen befunden. Hautarzt 1986, 37:560-567.

Langfeldt H. Sind mütter von kindern mit neurodermitis psychisch auffallig?

Hautarzt 1995, 46: 615-619.

Absolon CM, Contrell D, Eldrige SM, Glover MT. Psychological disturbance in atopic eczema: the extent of the problem in school-aged children. Br J Dermatol 1997, 137:241-245.

Rauch PK, Jellinek MS. Pediatric dermatology: Some developmental and psychological issues. Adv Dermatol 1989, 4:143-158.

Di Prima TM, De Pasquale R, Gilotta SMG, Cravotta A. Approccio preliminare sulla componente psichica in dermopazienti. G Ital Dermatol Venereol 1989, 124:147-150.

Eller JJ. Skin disorder and the psyche. Cutis 1974, 13:395-416.

Panconesi E. Stress and skin disease psychosomatic. Philadelphia: JB Lippincott, 1984: 104-107.

Fenickel O. Nevrozların Psikoanalitik Teorisi. Çeviren Dr. Selçuk Tuncer.

Ege Üniversitesi Matbaası , Bornova – İzmir , 1974.

Edwards AE. Pruritic skin disease, psychological stress and itch sensation.

Arch Derm 1976, 112:339-343.

Fruensgaard K, Hjortshj A, Nielsen H. Neurotic excoriations. Int J Dermatol 1978, 17:761-767.

Musaph H. Agression and symptom formation in dermatology. Journal of Psychosomatic Research 1969, 13:257-264.

79

124.

125.

126.

127.

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

Shannon J. The subconscious motivation for the appearance of psychosomatic skin disorders in concentration camp survivors and their rehabilition. Psychosomatics 1970, 11:178.

Ginsburg IH. The psychosocial impact of skin disease. An overview.

Dermatol Clin 1996, 14(3):473-484.

Cotterill JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol 1997, 137(2):246-250.

Hill-Beuf A, Porter JD. Children coping with impaired appearance: social and psychologic influences. Gen Hosp Psychiatry 1984, 6(4):294-301.

Porter J, Beuf AH, Nordlund JJ, Lerner AB. Psychological reaction to chronic skin disorders: a study of patients with vitiligo. Gen Hosp Psychiatry 1979, 1(1):73-77.

Porter JR, Beuf AH, Lerner A, Nordlund J. Psychosocial effect of vitiligo: a comparison of vitiligo patients with "normal" control subjects, with psoriasis patients, and with patients with other pigmentary disorders. J Am Acad Dermatol 1986, 15:220-224.

Schmid-Ott G, Kuensebeck HW, Jaeger B, Werfel T, Frahm K, Ruitman J, Kapp A, Lamprecht F. Validity study for the stigmatization experience in atopic dermatitis and psoriatic patients. Acta Derm Venereol 1999, 79(6): 443-447.

Porter JR, Beuf AH, Lerner AB, Nordlund JJ. The effect of vitiligo on sexual relationships. J Am Acad Dermatol 1990, 22:221-222.

Porter J, Beuf AH, Lerner A, Nordlund J. Response to cosmetic disfigurement: patients with vitiligo. Cutis 1987, 39(6):493-494.

Porter J, Beuf A. Response of old people to impaired appearance: the effect of age on disturbance by vitiligo. J Aging Stud 1988, 2:167-181.

Porter JR, Beuf AH. Racial variation in reaction to physical stigma: a study of degree of disturbance by vitiligo among black and white patients. J Health Soc Behav 1991, 32(2):192-204.

Salzer BA, Schallreuter KU. Investigation of the personality structure in patients with vitiligo and a possible association with impaired catecholamine metabolism. Dermatology 1995, 190(2):109-115.

Papadopoulos L, Bor R, Legg C. Coping with the disfiguring effects of vitiligo: a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy. Br J Med Psychol 1999, 72:385-396.

Al'Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol 1994, 130(2):199-203.

Liu PY, Bondesson L, Lontz W, Johansson O. The occurrence of cutaneous nerve endings and neuropeptides in vitiligo vulgaris: a case-control study.

Arch Dermatol Res 1996, 288(11):670-675.

Koblenzer CS. Psychosomatic concepts in dermatology. A dermatologistpsychoanalyst's viewpoint. Arch Dermatol 1983, 119(6):501-512.

Rogentine. In F.A. Whitlock (Ed.). Psychophysiological aspects of skin disease. London: W.B. Saunders, 1970.

Tobia L. Lâ&#x20AC;&#x2122;ipnosie in dermatologia. Minerva Med 1982, 73:531-537.

Hautmann G, Panconesi E. Vitiligo: a psychologically influenced and influencing disease. Clin Dermatol 1997, 15:879-890.

Stangier U, Gieler U, Ehlers A. Neurodermitis bewältigen. Springer, Berlin, 1996.

80

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

Wahl A, Hanestad BR, Wiklund I, Moum T. Coping and quality of life in patients with psoriasis. Qual Life Res 1999, 8(5):427-433.

Attah Johnson FY, Mostaghimi H. Co-morbidity between dermatologic diseases and psychiatric disorders in Papua New Guinea. Int J Dermatol 1995, 34(4):244-248.

Pulimood S, Rajagopalan B, Rajagopalan M, Jacob M, John JK. Psychiatric morbidity among dermatology inpatients. Natl Med J India 1996, 9(5):208210.

Bharath S, Shamasundar C, Raghuram R, Subbakrishna DK. Psychiatric morbidity in leprosy and psoriasis--a comparative study. Indian J Lepr 1997, 69(4):341-346.

Bagadia VN, Ayyar KS, Pradhan PV et al. Life stress in dermatology outpatients. Arch Ind Psychiatry, 1998, 4:47-49.

Chaudhury S, Das AL, Ranjan John T, Ramadasan P. Psychological factors in psoriasis. Indian J Psychiatry 1998, 40(3): 295-299.

Deshpande N, Desai N, Mundra VK. Psychiatric aspects of psoriasis. Arch Ind Psychiatry, 1998, 4:61-64.

Mattoo SK, Handa S, Kaur I, Gupta N, Malhotra R. Psychiatric morbidity in vitiligo and psoriasis: a comparative study from India. J Dermatol 2001, 28 (8):424-432.

Sifneos PE. The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychoter Psychosom 1973, 22:255-262.

Arkonaç O. Açıklamalı Psikiyatri Sözlüğü. Nobel Tıp Kitabevleri, 1999, İstanbul.

Taylor JG, Parker JDA, Bagby RM, Acklin MW. Alexithymia and somatic complaints in psychiatric out-patients. Journal of Psychosomatic Research 1991, 36:417-424.

Borens R, Grosse-Schulte E, Jaensch W, Kortemme KH. Is ‘alexithymia’ but a social phenomenon? An empirical investigation in psychosomatic patients. Psychother Psychosom 1977, 28:193-198.

Kauhanen J, Kaplan GA, Julkunen J, Wilson TW, Salonen JT. Social factors in alexithymia. Compr Psychiatry 1993, 34(5):330-335.

Shipko S. Alexithymia and somatization. Psychother Psychosom 1982, 37 (4):193-201.

Papciak AS, Feuerstein M, Belar CD, Pistone L. Alexithymia and pain in an outpatient behavioral medicine clinic. Int J Psychiatry Med 1987, 16(4):347357.

Federman R, Mohns E. A validity study of the MMPI Alexithymia subscale conducted on migraine headache outpatients. Psychother Psychosom 1984, 41(1):29-32.

Fernandez A, Sriram TG, Rajkumar S, Chandrasekar AN. Alexithymic characteristics in rheumatoid arthritis: a controlled study. Psychother Psychosom 1989, 51(1):45-50.

Ruggieri V, Milizia M, Angeli F. Reaction to cutaneous (tickle) and sexual pleasure by normal and dermapathic subjects. Percept Mot Skills 1985, 61:903-910.

Kodama A, Horikawa T, Suzuki T et al. Effect of stress on atopic eczema.

Investigations in patients after the Great Hanshin Earthquake (Kobe/Japan).

J Allergy Clin Immunol 1999, 104:173-176.

81

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

Ebling FTG, Dawber R, Rook A. The hair; in Rook A, Wilkinson DS, Ebling FTS (eds): Textbook of Dermatology. Boston, Blackwell Scientific, 1986, 1985-1992.

Mell A, Bale M. Alopecia Areata. Dermatol Clin 1987, 5:553-560.

Hoffmann R. The potential role of cytokines and T cells in alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc 1999, 4(3):235-238.

Colombe BW, Lou CD, Price VH. The genetic basis of alopecia areata: HLA associations with patchy alopecia areata versus alopecia totalis and alopecia universalis. J Investig Dermatol Symp Proc 1999, 4(3):216-219.

Sayar K, Kรถse O, Ebrinรง S, ร etin M. Hopelessness, depression and alexithymia in young Turkish soldiers suffering from alopecia areata.

Dermatol Psychosom 2001, 2:12-15.

Ruiz-Doblado S, Carrizosa A, Garcia-Hernandez MJ. Alopecia areata: psychiatric comorbidity and adjustment to illness. Int J Dermatol 2003, 42 (6):434-437.

Mulder MMS, Sigurdsson V, van Zuuren EJ et al. Psychosocial impact of acne vulgaris. Dermatology 2001, 203: 124-130.

Wolkenstein P, Zeller J, Revuz J, Ecosse E, Leplege A. Quality-of-life impairment in neurofibromatosis type 1: a cross-sectional study of 128 cases. Arch Dermatol 2001, 137(11):1421-1425.

Halioua B, Beumont MG, Lunel F. Quality of life in dermatology. Int J Dermatol 2000, 39(11):801-806.

Zachariae R, Zachariae C, Ibsen H, Mortensen JT, Wulf HC. Dermatology life quality index: data from Danish inpatients and outpatients. Acta Derm Venereol 2000, 80(4):272-276.

Harlow D, Poyner T, Finlay AY, Dykes PJ. Impaired quality of life of adults with skin disease in primary care. Br J Dermatol 2000, 143(5):979-982.

Sayar K, Ugurad I, Kural Y, Acar B. The Psychometric Assessment of Acne Vulgaris Patients. Dermatology and Psychosomatics 2000, 1:62-65.

Gupta G, Singh V, Singh M. Psoriasis. A cilinical study on the effect of homoeopathic drugs. The Homoeopathic Heritage, 2004.

Berger D, Fukunishi I. Personality disorders in psoriasis. Psychol Rep 1997, 80:877-878.

Ramsay B, O'Reagan M. A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J Dermatol 1988, 118(2):195-201.

Savin JA. Patients' beliefs about psoriasis. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1970, 56(2):139-142.

Roenigk RK, Roenigk HH Jr. Sex differences in the psychological effects of psoriasis. Cutis 1978, 21(4):529-533.

Ginsburg IH, Link BG. Feelings of stigmatization in patients with psoriasis.

J Am Acad Dermatol 1989, 20(1):53-63.

Ginsburg IH. Psychological and psychophysiological aspects of psoriasis.

Dermatol Clin 1995, 13(4):793-804.

Woodruff PW, Higgins EM, du Vivier AW, Wessely S. Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiatry 1997, 19(1):29-35.

Lyketsos CG, Lyketsos GC, Richardson SC, Beis A. Dysthymic states and depressive syndromes in physical conditions of presumably psychogenic origin. Acta Psychiatr Scand 1987, 76(5):529-534.

82

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

Arnold HL, Odom RB, James WD. Diseases of the skin, 8th edition.

Philadelphia, Saunders, 1990, 68-88, 131-158, 194-222.

Yüzüak Türe T. Kronik idiopatik ürtikerli hastalarda otolog serum deri testi pozitifliği ve tiroid otoantikorları ile ilişkisi, uzmanlık tezi: Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul, 2004.

Hashiro M, Okumura M. Anxiety, depression, psychosomatic symptoms and autonomic nervous function in patients with chronic urticaria. J Dermatol Sci 1994, 8(2):129-135.

Güneş A, Avcı O, Özkan Ş, Fetil E. XV. Ulusal Dermatoloji Kongresi, poster sunumu 1994.

Gilchrest BA. Pruritus: pathogenesis, therapy, and significance in systemic disease states. Arch Intern Med 1982, 142(1):101-105.

Gupta MA, Voorhees JJ. Psychosomatic dermatology. Is it relevant? Arch Dermatol 1990, 126(1):90-93.

Katz RJ, Roth KA. Stress induced grooming in the rat--an endorphin mediated syndrome. Neurosci Lett 1979, 13(2):209-212.

Topal I, Mercan S, Kıvanç Altunay I. Kronik ürtikerli hastalarda kişilik bozuklukları, kaygı ve depresyon. 40. Ulusal Psikiyatri Kongresi, poster sunumu, 2004.

Hein UR, Henz BT, Haustein UF, Seikowski K, Aberer W, Lautenschlager S, Klapp BF. Zur Beziehung zwischen chronischer urtikaria und depresssion/ Somatisierungsstörung. Hautarzt 1996, 47: 20-23.

Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety and depression in patients with chronic urticaria and generalized pruritus. Br J Dermatol 1990, 123(6):769-774.

Boyd JH, Weissman MM. Epidemiology of affective disorders. A reexamination and future directions. Arch Gen Psychiatry 1981, 38(9):10391046.

Preston K. Depression and skin diseases. Med J Aust 1969, 15;1(7):326-329.

Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV. Life events and psychological distress in dermatologic disorders: psoriasis, chronic urticaria and fungal infections. Br J Med Psychol 1980, 53(3):277-282.

Lyketsos GC, Stratigos J, Tawil G, Psaras M, Lyketsos CG. Hostile personality characteristics, dysthymic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom 1985, 44(3):122131.

Friedman S, Kantor I, Sobel S, Miller R. A follow-up study on the chemotherapy of neurodermatitis with a monoamine oxidase inhibitor. J Nerv Ment Dis 1978, 166(5):349-357.

Ede M. Psychogenic aspects of dermatology: a clinical trial of Norpramin.

Psychosomatics 1965, 6(5):376-381.

Morley WN. Nortriptyline in the treatment of chronic urticaria. Br J Clin Pract 1969, 23(7):305-306.

Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986, 27(4):381-386.

Hashiro M, Yamatodani Y. A combination therapy of psychotropic drugs and antihistaminics or antiallergics in patients with chronic urticaria. J Dermatol Sci 1996, 11(3):209-213.

83

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

219.

Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999, 12:233-236.

Bagby RM, Parker JD, Taylor GJ The 20-item Toronto-Alexithymia-Scale– I. Item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res 1994, 38:23-32.

Sayar K, Güleç H, Ak I. Yirmi soruluk Toronto Aleksitimi Ölçeği'nin güvenirliği ve geçerliği (The reliability and validity of the Twenty-item Toronto Alexithymia Scale). Otuzyedinci Ulusal Psikiyatri Kongresi Bilimsel Çalışmalar Özet Kitabı (37th National Congress of Psychiatry, Scientific Studies Abstract Book), Istanbul, 2001:130.

Zigmond AS, Snaith PR. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983, 67: 361-370.

Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, Wald TG, Clamon GH. Screening for depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and Depression Scale. Gen Hosp Psychiatry. 1993 Mar;15(2):69-74.

Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L, Kültür S. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçe?i Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirli?i. Türk Psikiyatri Dergisi 1997, 8: 280-287.

Barsky AJ, Goodson JD, Lane RS and Cleary PD. The amplification of somatic symptoms. Psychosomatic Medicine 1998, 50(5): 510-519.

Speckens AE, Spinhoven P, Sloekers PP, Bolk JH, van Hemert AM. A validation study of the Whitely Index, the Illness Attitude Scales, and the Somatosensory Amplification Scale in general medical and general practice patients. J Psychosom Res. 1996 Jan;40(1):95-104.

Barsky AJ. Amplification, somatization, and the somatoform disorders.

Psychosomatics 1992, 33: 28–34.

Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. J Psychiatr Res. 1990;24(4):323-34.

Ak I, Sayar K, Yöntem T. Alexithymia, somatosensory amplification and counter-dependency in patients with chronic pain. The Pain Clinic, 2004, 16 (1): 43–51.

Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM, Mostow EN, Zyzanski SJ. Skindex, a Quality-of-Life Measure for Patients with Skin Disease: Reliability, Validity and Responsiveness. J. Invest Dermatology 1996, 107:707-713.

Chren MM, Lasek RJ, Flocke SA, Zyzanski SJ. Improved discriminative and evaluative capability of a refined version of Skindex, a quality-of-life instrument for patients with skin diseases. Arch Dermatol. 1997 Nov;133 (11):1433-40.

Koku Aksu AE. Skindex-29’un Türkçeye uyarlaması, uzmanlık tezi: Osmangazi Üniversitesi Dermatoloji Bölümü, Eskişehir, 2005.

Cloninger, CR, Przybeck TR, Svrakic DM & Wetzel RD. Temperament and Character Inventory (TCI): A Guide to Its Development and Use, 1994.

Kose S, Sayar K, Ak I et al. Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI): Geçerlik, güvenirliği ve faktör yapısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004, 14:107-131.

Stamm BH, Rudolph JM. Preliminary Report On The Design Theory and Psychometrics Of The Stressful Life Experiences Screening. Twelfth Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Francisco, CA, October, 1996.

84

220.

Fletcher RH, Fletcher S.W, Wagner E.H. Clinical epidemiology: the essentials, 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins 1996, WA 105-119.

221.

Nugent, W.R. and Thomas, J.W. “Validation of a Self-Esteem Rating Scale”, in Research on Social Work Practice 1993, 3: 191-207.

Nugent WR; Thomas JW. IN: Corcoran K & Fischer J Self esteem rating scale [SERS]. Measures for clinical practice: A sourcebook. 3rd Ed. (2vols.)

NY, Free Pr. V.2, 2000, 690-692.

Mcgahuey AC, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, and Delgado PL. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): Reliability and Validity.

Journal of Sex & Marital Therapy 2000, 26:25–40.

Barankin B, DeKoven J. Psychosocial effect of common skin diseases. Can Fam Physician 2002, 48:712-716.

Porter JR, Beuf AH. The effect of a racially consonant medical context on adjustment of African-American patients to physical disability. Med Anthropol 1994, 16(1):1-16.

Bernstein N. Psychological problems associated with facial disfigurement. In B. Heller, L. Flohr, L. Zegans (Eds), Psychosocial interventions with physically disabled persons. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1989.

Cash TF. The body image automatic thoughts questionnaire (BIATQ).

Department of psychology, Old Dominion University, Norfolk, 1990.

Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985, 20(4):425-429.

Champion RH, Roberts SO, Carpenter RG, Roger JH. Urticaria and angiooedema. A review of 554 patients. Br J Dermatol 1969, 81(8):588-597.

Green GA, Koelsche GL, Kierland RR. Etiology and pathogenesis of chronic urticaria. Ann Allergy 1965, 23:30-36.

Schubert C, Geser W, Noisternig B, Konig P, Rumpold G, Lampe A. Stressful life events and skin diseases: an additional perspective from research on psychosomatic dynamics in systemic lupus erythematosus.

Psychother Psychosom 2002, 71(2):123-126.

Schubert C, Lampe A, Rumpold G, Geser W, Noisterning B, Chamson E, Schatz D, König P, Fuchs D, Schüßler G. Der einfluß von alltagsbelastungen und assoziierten emotionen auf den dynamischen verlauf von cortisol und neopterin bei patientinnen mit systemischem lupus erythematodes: Ergebnisse aus zwei integrativen einzelfallstudien. Z Psychosom Med Psychother 2001, 47:58-79.

Chrousos GP. Stress, chronic inflammation and emotional and physical well-being: Concurrent effects and chronic sequelae. J Allergy Clin Immunol 2000, 106: 275-291.

Seikowsky K, Gollek S. Belastende lebensereignisse bei hautkranken personen. Z Dermatol 1999, 185:56-61.

Picardi A, Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychother Psychosom 2001, 70(3):118-136.

Papadopoulos L, Bor R, Legg C, Hawk JL. Impact of life events on the onset of vitiligo in adults: preliminary evidence for a psychological dimension in aetiology. Clin Exp Dermatol 1998, 23(6):243-248.

222.

223.

224.

225.

226.

227.

228.

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236.

85

237.

238.

239.

240.

241.

242.

243.

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

Capoore HS, Rowland Payne CM, Goldin D. Does psychological intervention help chronic skin conditions? Postgrad Med J 1998, 74(877): 662-664.

Gaston L, Lassonde M, Bernier-Buzzanga J, Hodgins S, Crombez JC. Psoriasis and stress: a prospective study. J Am Acad Dermatol 1987, 17(1): 82-86.

Payne RA, Payne CM, Marks R. Stress does not worsen psoriasis? A controlled study of 32 patients. Clin Exp Dermatol 1985, 10:236-245.

Arnetz BB, Fjellner B, Eneroth P, Kallner A. Stress and psoriasis: psychoendocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psychosom Med 1985, 47(6):528-541.

Haviland MG, MacMurray JP, Cummings MA. The relationship between alexithymia and depressive symptoms in a sample of newly abstinent alcoholic inpatients. Psychother Psychosom 1988, 49(1):37-40.

Ak I, Sayar K, Yöntem T. Alexithymia, somatosensory amplification and counter-dependency in patients with chronic pain. The Pain Clinic 2004, 16 (1): 43–51.

Picardi A, Pasquini P, Cattaruzza MS, Gaetano P, Melchi CF, Baliva G, Camaioni D, Tiago A, Abeni D, Biondi M. Stressful life events, social support, attachment security and alexithymia in vitiligo. A case-control study. Psychother Psychosom 2003, 72(3):150-158. Özcan Y, Özcan H, Ünal S. Akne vulgarisli bireylerde kişilik özellikleri.

Klinik Psikiyatri 2000, 3:56-60.

Allegranti I, Gon T, Magaton-Rizzi G, Aguglia E. Prevalence of alexithymic characteristics in psoriatic patients. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1994, 186:146-147.

Schaller CM, Alberti L, Pott G, Ruzicka T, Tress W. Psychosomatische störungen in der dermatologie-Häufigkeiten und psychosomatischer mitbehandlungsbedarf. Hautarzt 1998; 49: 276-279.

Windemuth D, Stucker M, Hoffmann K, Altmeyer P. Pravalenz psychischer Auffalligkeiten bei dermatologischen Patienten in einer Akutklinik.

Hautarzt 1999, 50: 338-343.

Savin JA. The hidden face of dermatology. Clin Exp Dermatol 1993, 18(5): 393-395.

Van Moffaert M. Psychodermatology: An overview. In Fava, G.A., Freyberger, H. (Hg.): Handbook of Psychosomatic Medicine. International University Press, 1998.

Gieler U. Haut und Psyche. Z. Dermatol 1999, 185-251.

Koo J. Cutaneous sensory disorder. Dermatol Clin 1996, 14(3):497-502.

Bach M, Bach D. Psychiatric and psychometric issues in acne excoriee.

Psychoter Psychosom 1993, 60:207-210.

Gürler A, Tuğcu H, Erdem C. Psychiatric symptomatology of Behçet, psoriasis, alopecia patients. Türk J Dermatology 1991, 1:5-9.

Gingsburg IH, Link BG. Psychosocial consequences of rejection and stigma feelings in psoriasis patients. Int J dermatol 1993, 32:587-591.

Koo JY. Psychotropic agents in dermatology. Dermatol Clin 1993, 11:215224.

Koshevenko IN. The psychological characteristics of patients with vitiligo.

Vestn Dermatol Venerol 1989;(5):4-6.

86

257.

258.

259.

260.

261.

262.

263.

264.

265.

266.

267.

268.

269.

270.

271.

272.

273.

274.

Gieler U, Ehlers A, Höhler T, Burkhand G. Die psychosoziale situation der patienten mit endogenem ekzem. Eine clusteranalytische studie zur korrelation psychischer faktoren mit somatischen befunden. Hautarzt 1990, 41:416-423.

Hashiro M, Okumura M. The relationship between the psychological and immunological state in patients with atopic dermatitis. J Derm Sci 1998, 16:231-235.

Scheich G, Florin I, Rudolph R, Wilhelm S. Personality characteristics and serum IgE levels in patients with atopic dermatitis. J Psychosom Res 1993; 37:637-642.

Hardy GE, Cotterill JA. A study of depression and obsessionality in dysmorphophobic and psoriatic patients. Br J Psychiatry 1982, 140:19-22.

Polenghi MM, Molinari E, Gala C, Guzzi R, Garutti C, Finzi AF. Experience with psoriasis in a psychosomatic dermatology clinic. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1994, 186:65-66.

Mazzetti M, Mozzetta A, Soavi GC, Andreoli E, Foglio Bonda PG, Puddu P, Decaminada F. Psoriasis, stress and psychiatry: psychodynamic characteristics of stressors. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1994, 186:62-64.

Rubino IA, Sonnino A, Pezzarossa B, Ciani N, Bassi R. Personality disorders and psychiatric symptoms in psoriasis. Psychol Rep 1995, 77(2): 547-553.

Niemeier V, Fritz J, Kupfer J, Gieler U. Aggressive verbal behaviour as a function of experimentally induced anger in persons with psoriasis. Eur J Dermatol 1999, 9(7):555-558.

Wessely SC, Lewis GH. The classification of psychiatric morbidity in attenders at a dermatology clinic. Br J Psychiatry 1989, 155:686-691.

Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. British Journal of dermatology 2000, 143: 983-991.

Goldberg D. Identifying psychiatric illness among general medical outpatients. Br Med J, 1985, 291: 161-162.

Maguire GP, Julier DL, Hawton KE, Bancroft JH. Psychiatric morbidity and referral on two general medical wards. Br Med J 1974, 16;1(902):268-70.

Sharma N, Koranne RV, Singh RK. Psychiatric morbidity in psoriasis and vitiligo: a comparative study. J Dermatol 2001, 28(8):419-423.

Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients.

Dermatologica 1974, 148(1):1-18.

Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients: a comparison of patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998, 139:846-850.

Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994, 19(3): 210-216.

Yarkın Ö, Özcan H, Ünal S. Akne vulgarisli bireylerde kişilik özellikleri.

Klinik Psikiyatri 2000; 3:56-60.

Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, and Ellis CN. Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994, 56: 36-40.

87

275.

276.

277.

278.

279.

280.

281.

282.

283.

Badoux A, Levy DA. Psychologic symptoms in asthma and chronic urticaria. Ann Allergy 1994, 72(3):229-234.

Consoli SG. Psychological factors in chronic urticaria. Ann Dermatol Venereol 2003, 130 (1):73-77.

Haustein UF, Seikowski K. Psychosomatische Dermatologie. Dermatol.

Monatsschrift 1990, 176:725-733.

Porter J, Beuf AH, Lerner A, Nordlund J. Response to cosmetic disfigurement: patients with vitiligo. Cutis 1987, 39(6):493-494.

Porter J, Beuf A. Response of old people to impaired appearance: the effect of age on disturbance by vitiligo. J Aging Stud 1988, 2:167-181.

Porter JR, Beuf AH. Racial variation in reaction to physical stigma: a study of degree of disturbance by vitiligo among black and white patients. J Health Soc Behav 1991, 32(2):192-204.

Niemeier V, Winckelsesser T, Gieler U. Skin disease and sexuality. An empirical study of sex behavior or patients with psoriasis vulgaris and neurodermatitis in comparison with skin-healthy probands. Hautarzt 1997, 48(9):629-633.

Hoegl L, Fichter M, Plewig G. Inpatient behavioral medicine in chronic skin diseases. Hautarzt 1998, 49(4):270-275.

Silvan M. An integrated approach to the tratment of psychodermatology patients. Dermatol Psychosomat 2001, 2(2):86-92.

88

EKLER EK-I SOSYODEMOGRAFİK FORM Olgu no: Adı-Soyadı: Cinsiyeti: 1.kadın 2.erkek Doğum Yılı: Medeni durum: 1.evli 2.bekar 3.dul 4.boşanmış 5.ayrı yaşıyor 6.birlikte yaşıyor Eğitimi: 1.yok 2.okuryazar 3.İlköğretim 4.Lise mezunu 5.Yüksekokul-üniversite mezunu Meslek: 1.memur 2.işçi 3.esnaf-tüccar 4.ev hanımı 5.öğrenci 6.çiftçi 7.emekli (süresi) 8.yok Çalışma durumu: 1.Halen çalışıyor 2.Şimdiki hastalık nedeniyle çalışamıyor 3.Başka nedenlerle çalışmıyor 4.Hiç çalışmamış Oturduğu yer: 1.köy 2.kasaba 3.küçük şehir 4.büyük şehir 5.yurt dışı Birlikte yaşadığı kişiler: 1.yalnız 2.anne-baba 3.eş ve çocuklar 4.diğer Barındığı yer: 1.ev 2.yurt 3.otel Ekonomik durum: 1.‹250 milyon 2.250-500 milyon 3.500-1500 4.›1500 Sosyal güvence: 1.var 2.yok Doğum yeri ve/veya 15 yaşına kadar büyüdüğü yer: 1.köy 2.ilçe 3.küçük şehir 4.büyük şehir Kardeş sayısı: 1.yok

2.1-2 kardeş

Evlilik süresi: 1.‹1 yıl 2.2-5

3.3-4 kardeş

3.6-10

4.5 ve üzeri

4.10 yıldan fazla

Çocuk sayısı: 1.yok 2.1-2 3.3-4 4.5 ve üzeri Göç: 1.var

2.yok (varsa süresi-yer değişimi):

İlk tedavi arama yaşı: Tedavi için ilk başvurulan yer: 1.psikiyatrist 2.dermatolog 3.pratisyen 4.diğer branş 5.hoca 6.diğer Tıp dışı çare arayışı:1.var 2.yok Dermatolojik tanı: Lokalizasyon-yaygınlık (tutulum %’si):

89

Dermatolojik hastalık başlama yaşı: Dermatolojik hastalık süresi: Doğru tanıya kadar geçen süre: Hastalığın başladığı dönemlerdeki stressör faktörler: Halen mevcut olan stresör faktörler: Dermatolojik tedaviye başlama yaşı: Düzenli dermatolojik tedavi görüp görmediği: Halen uygulanan dermatolojik tedavi: 1.var 2.yok Halen uygulanan dermatolojik tedavi şekli-süresi: Psikiyatrik başvuru: 1.var 2.yok Psikiyatrist tedavisi: Nonpsikiyatrist psikotrop ted: Varsa yılı-süresi-hastalık tipi-tedavi önerisi: Psikiyatrik tedavi başlama yaşı: Daha önce düzenli psikiyatrik tedavi:1.var 2.yok Daha önceki tedaviler: tarih tedavi doz

süre

Halen uygulanan psikiyatrik tedavi: 1.var 2.yok Halen uygulanan psikiyatrik tedavi şekli-süresi: Kendisinde 1.ek dermatolojik hst 2.nörolojik hst (epilepsi-migren) 3.jinekolojik hst 4.cerrahi girişim 5.dahili hst 6.suicid girişimi Ailesinde 1.dermatolojik hst 2.nörolojik hst (epilepsi-migren) 3.jinekolojik hst 4.cerrahi girişim 5.dahili hst 6.suicid girişimi 7.psikiyatrik hst 8.alkol k.k. 9.madde k.k.

Psikiyatri ve dermatoloji ilacı dışında ilaç kullanımı:1.yok 2. var Sigara kullanımı-süresi: 1.var 2.yok Alkol kullanımı-süresi:1.yok 2.sosyal içici 3.kötüye kullanım 4.bağımlı Madde kullanımı-süresi: 1.yok 2.kötüye kullanım 3.bağımlı

90

EK-II TCI (Temperament and Character Inventory) MKE (Mizaç ve Karakter Envanteri) Bu anket formunda kişilerin kendi tutumlarını, görüşlerini, ilgilerini ya da kişisel duygularını tanımlarken kullanabilecekleri ifadeleri bulacaksınız.

Her ifade DOĞRU ya da YANLIŞ olarak yanıtlanabilir. İfadeleri okuyunuz ve hangi seçeneğin sizi en iyi tanımladığına karar veriniz. Sadece şu anda nasıl hissettiğiniz değil, ÇOĞU KEZ ya da genellikle nasıl davrandığınız ve hissettiğinizi tanımlamaya çalışınız.

Bu anket formunu kendi başınıza doldurunuz. Lütfen tüm soruları yanıtlayınız.

ANKET FORMU NASIL DOLDURULUR Yanıtlamak için her sorudan sonra yalnızca “D” ya da “Y” seçeneğini tıklamanız yeterlidir. Bir örnek: ÖRNEK DOĞRU Bu anket formunu nasıl dolduracağımı biliyorum.

D

YANLIŞ Y

(Bu anket formunu nasıl dolduracağınızı biliyorsanız, ifadenin DOĞRU olduğunu göstermek için “D”yi tıklayınız.) *************************************************************** Her ifadeyi dikkatlice okuyunuz, ancak yanıtlarken çok zaman harcamayınız.

Lütfen bütünüyle yanıttan emin olmasanız bile, her ifadeyi yanıtlayınız.

Bu anket formunda doğru ya da yanlış yanıtlar olmadığını unutmayınız ve sadece kendi kişisel görüş ve duygularınızı belirtiniz.

Copyright © Türkçe Versiyon

1987, 1992 C. R. Cloninger 2001 Samet Köse, Kemal Sayar DOĞRU YANLIŞ

1.

Çoğu kimseye zaman kaybı gibi gelse de, sırf eğlence ya da heyecan olsun diye çoğu kez yeni seyler denerim.

D

Y

Çoğu kimseyi kaygılandıran durumlarda bile, genellikle her şeyin iyiye gideceğine güvenirim.

D

Y

3.

Çoğu kez güzel bir konuşma ya da şiirden derinden etkilenirim.

D

Y

4.

Çoğu kez koşulların kurbanı olduğumu düşünürüm.

D

Y

2.

91

5.

Benden çok farklı olsalar bile, genellikle başkalarını olduğu gibi kabul ederim.

D

Y

6.

Mucizelerin olabileceğine inanırım.

D

Y

7.

Beni incitenlerden intikam almak hoşuma gider.

D

Y

8.

Bir şeye yoğunlaştığımda, çoğu kez zamanın nasıl geçtiğinin farkına varmam.

D

Y

Çoğu kez yaşamımın pek az bir amacı ya da anlamı olduğunu düşünürüm.

D

Y

Herkesin ilerleyebilmesi için sorunlara çözüm bulmada yardımcı olmak isterim.

D

Y

Belki de yaptığımdan daha fazlasını başarabilirim, ancak bir şeye ulaşmak için kendimi gereğinden fazla zorlamada bir yarar görmüyorum.

D

Y

Başkaları endişelenecek bir şey olmadığını düşünseler bile, tanıdık olmayan ortamlarda çoğu kez gergin ve endişeli hissederim.

D

Y

İşleri yaparken geçmişte nasıl yapıldığını düşünmeksizin, çoğu kez o anda nasıl hissettiğimi temel alarak yaparım.

D

Y

İşleri başkalarının arzularına bırakmaktansa, genellikle kendi tarzıma göre yaparım.

D

Y

Çoğu kez çevremdeki kimselerle öylesine bağlantılı olduğumu düşünürüm ki, sanki aramızda bir ayrılık yokmuş gibi gelir.

D

Y

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Benden farklı düşünceleri olan kimselerden genellikle hoşlanmam. D

Y

17.

Çoğu durumda doğal tepkilerim geliştirmiş olduğum iyi alışkanlıklara dayanır.

D

Y

Bir çok eski arkadaşımın güvenini kaybedecek olsam bile, zengin ve ünlü olmak için, yasal olan hemen her şeyi yapardım.

D

Y

19.

Çoğu kimseden daha çok tedbirli ve denetimliyimdir.

D

Y

20.

Bir şeylerin yanlış gidebileceğinden endişelendiğim için, çoğu kez yapmakta olduğum işi bırakmak zorunda kalırım.

D

Y

Yaşantı ve duygularımı kendime saklamak yerine, arkadaşlarımla açıkça tartışmaktan hoşlanırım.

Y

18.

21.

D

92

22.

Çoğu kimseden daha az enerjiye sahibim ve daha çabuk yorulurum.

D

Y

Yapmakta olduğum işe kendimi fazla kaptırıp başka her şeyi unuttuğumdan, çoğu kez “dalgın” olarak adlandırılırım.

D

Y

Ne yapmak istediğimi seçmede kendimi nadiren özgür hissederim.

D

Y

Bir başkasının duygularını çoğu kez kendiminkiler kadar önemserim.

D

Y

Bir kaç saat sessiz ve hareketsiz kalmaktansa, çoğu zaman biraz riskli şeyler (sarp tepelerde ve keskin virajlarda araba kullanmak gibi) yapmayı tercih ederim.

D

Y

Tanımadığım kimselerin yanında güvenli hissetmediğim için çoğu kez yabancılarla tanışmaktan kaçınırım.

D

Y

28.

Başkalarını memnun etmekten çok hoşlanırım.

D

Y

29.

Bir iş yaparken “yeni ve geliştirilmiş” yollardan çok, eski “denenmiş ve doğru” yolları tercih ederim.

D

Y

Zaman bulamadığım için genellikle işleri önemlilik sırasına göre yapamam.

D

Y

Çoğu kez hayvan ve bitkileri yok olmaktan kurtarmaya yarayacak işler yaparım.

D

Y

32.

Çoğu kez başka herkesten daha zeki olmayı dilerim.

D

Y

33.

Düşmanlarımın acı çektiğini görmek bana hoşnutluk verir.

D

Y

34.

Fırsat buldukça düzenli olmaktan ve kişiler için kurallar koymaktan hoşlanırım.

D

Y

Dikkatim coğu kez başka bir şeye kaydığı için, uzunca bir süre aynı şeylerle ilgilenemem.

D

Y

İşleri terar tekrar yapmak, bana çoğu anlık dürtüler ya da telkinden daha güçlü alışkanlıklar edinmemi sağladı.

D

Y

Genellikle başkaları vazgeçse bile çalışmaya devam edecek kadar kararlıyımdır.

D

Y

Yaşamda bilimsel olarak açıklanamayan çoğu şeye hayran kalırım.

D

Y

Bırakabilmeyi dilediğim bir çok kötü alışkanlığım var.

D

Y

23.

24.

25.

26.

27.

30.

31.

35.

36.

37.

38.

39.

93

40.

Sorunlarıma çoğu kez bir başkasının çözüm sağlamasını beklerim.D

Y

41.

Çoğu kez nakit param bitinceye ya da aşırı kredi kullanıp borçlanıncaya değin para harcarım.

D

Y

42.

Gelecekte bir hayli şanslı olacağımı düşünürüm.

D

Y

43.

Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten çoğu kimseye göre daha geç kurtulurum.

D

Y

44.

Yalnız olmak beni her zaman rahatsız etmez.

D

Y

45.

Gevşerken çoğu kez beklenmedik içgörü ya da anlayış parıltıları yaşarım.

D

Y

Başkalarının benden ya da işleri yapma tarzımdan hoşlanıp hoşlanmadıklarına pek aldırmam.

D

Y

Herkesi memnun etmek mümkün olmadığı için, genellikle kendim için ne istiyorsam sadece onu yapmaya çalışırım.

D

Y

48.

Görüşlerimi kabul etmeyen kimselere karşı sabırlı değilimdir.

D

Y

49.

Çoğu kimseyi pek de iyi anladığım söylenemez.

D

Y

50.

Ticarette başarılı olmak için sahtekar olmak zorunda değilsiniz.

D

Y

51.

Bazen kendimi doğayla öylesine bağlantılı hissederim ki, her şey tek bir canlı organizmanın parçasıymış gibi görünür.

D

Y

52.

Konuşmalarda konuşan kişi olmaktan çok, iyi bir dinleyiciyimdir. D

Y

53.

Çoğu kimseden daha çabuk öfkelenirim.

D

Y

54.

Bir grup yabancıyla tanışmak zorunda olduğumda, çoğu kimseden daha sıkılganımdır.

D

Y

55.

Çoğu kimseden daha duygusalımdır.

D

Y

56.

Bazen neler olacağını sezmeme olanak veren bir “altıncı his”e sahipmişim gibi gelir.

D

Y

Birisi beni bir şekilde incitti mi genellikle acısını çıkartmaya çalışırım.

D

Y

58.

Tutumlarımı büyük ölçüde denetimim dışındaki etkiler belirler.

D

Y

59.

Her gün amaçlarıma doğru bir adım daha atmaya çalışırım.

D

Y

60.

Çoğu kez başka herkesten daha güçlü olmayı dilerim.

D

Y

46.

47.

57.

94

61.

Karar vermeden önce işler konusunda uzunca süre düşünmeyi tercih ederim.

D

Y

62.

Çoğu kimseden daha çok çalışırım.

D

Y

63.

Çok kolay yorulduğumdan, çoğu kez kısa uykulara ya da ek dinlenme dönemlerine gereksinim duyarım.

D

Y

64.

Başkalarının hizmetinde olmaktan hoşlanırım.

D

Y

65.

Üstesinden gelmem gereken geçici sorunlara aldırmaksızın, daima her şeyin yolunda gideceğini düşünürüm.

D

Y

Çok miktarda para biriktirmiş olsam bile, kendim için para harcarken zorlanırım.

D

Y

Çoğu kimsenin bedensel tehlike hissettiği durumlarda genellikle sakin ve güvenli kalırım.

D

Y

68.

Sorunlarımı kendime saklamaktan hoşlanırım.

D

Y

69.

Kişisel sorunlarımı çok az ya da kısa bir süre tanıdığım kişilerle tartışmakta sakınca görmem.

D

Y

Seyahat etmek ya da yeni yerler araştırmaktansa evde oturmaktan hoşlanırım.

D

Y

Kendilerine yardımı dokunamayan zayıf kimselere yardım etmenin zekice olduğunu düşünmem.

D

Y

Bana haksız davranmış olsalar bile başkalarına haksızca davranırsam zihinsel huzurum kaçar.

D

Y

73.

İnsanlar genellikle bana nasıl hissettiklerini anlatırlar.

D

Y

74.

Çoğu kez sonsuza değin genç kalabilmeyi dilerim.

D

Y

75.

Yakın bir arkadaşı kaybedince, genellikle çoğu kimseden daha çok üzüntü duyarım.

D

Y

Bazen sanki zaman ve mekanda sonu ve sınırı olmayan bir nesnenin parçasıymışım hissine kapılırım.

D

Y

Bazen başkalarına karşı sözcüklerle açıklayamadığım bir bağlantı hissederim.

D

Y

Bana geçmişte haksızlık yapmış olsalar bile başka kimselerin duygularını dikkate almaya çalışırım.

D

Y

66.

67.

70.

71.

72.

76.

77.

78.

79.

Katı kurallar ve düzenlemeler olmaksızın insanların 95

her istediklerini yapabilmeleri hoşuma gider.

D

Y

Bir grup yabancıyla buluştuğumda bana arkadaş canlısı olmadıkları söylenmiş olsa bile rahat ve açık sözlü olmayı sürdürürdüm.

D

Y

Gelecekte bir şeylerin kötüye gideceği konusunda genellikle çoğu kimseden daha endişeliyimdir.

D

Y

Bir karara varmadan önce genellikle her olguyu etraflıca düşünürüm.

D

Y

Başkalarına karşı sempatik ve anlayışlı olmanın pratik ve katı düşünceli olmaktan daha önemli olduğunu düşünürüm.

D

Y

Çoğu kez etrafımdaki tüm nesnelere karşı güçlü bir bütünlük duyusu hissederim.

D

Y

85.

Çoğu zaman “Süperman” gibi özel güçlerimin olmasını dilerim. D

Y

86.

Başkaları beni çok fazla denetliyor.

D

Y

87.

Öğrendiklerimi başkalarıyla paylaşmaktan hoşlanırım.

D

Y

88.

Dinsel yaşantılar yaşamımın gerçek amacını anlamamda bana yardımcı olmuştur.

D

Y

89.

Çoğu kez başkalarından çok şey öğrenirim.

D

Y

90.

İşleri terar tekrar yapmak, başarılı olmamı sağlayacak pek çok şeyde iyi olmama olanak vermiştir.

D

Y

Söylediğimin abartılı ve gerçek olmadığını bilmeme rağmen, genellikle başkalarının bana inanmalarını sağlayabilirim.

D

Y

Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten kurtulmak için daha fazla dinlenme, destek ya da güvenceye gereksinim duyarım.

D

Y

Yaşamak için ilkeler olduğunu ve hiç kimsenin bedelini ödemeksizin bunları çiğneyemeyeceğini bilirim.

D

Y

94.

Başka herkesten daha çok zengin olmak istemem.

D

Y

95.

Dünyayı daha iyi bir yer haline getirmek için kendi yaşamımı severek riske ederdim.

D

Y

Bir şey hakkında uzunca süre düşündükten sonra bile mantıksal nedenlerimden çok duygularıma güvenmeyi öğrendim.

D

Y

Bazen yaşamımın herhangi bir insandan daha büyük bir manevi güç tarafından yönetildiğini düşünürüm.

D

Y

80.

81.

82.

83.

84.

91.

92.

93.

96.

97.

96

98.

Bana adice davranan birisine genellikle adice davranmaktan hoşlanırım.

D

Y

Son derece pratik ve duygularına göre hareket etmeyen birisi olarak tanınırım.

D

Y

Benim için, birisiyle konuşurken düşüncelerimi düzenlemek kolaydır.

D

Y

Beklenmedik haberlere çoğu kez öylesine güçlü tepki veririm ki pişmanlık duyduğum şeyler söyler ya da yaparım.

D

Y

Duygusal yakarışlardan (kötürüm kalmış çocuklara yardım istendiğindeki gibi) oldukça çok etkilenirim.

D

Y

Yapabileceğimin en iyisini yapmak istediğim için genellikle kendimi çoğu kimseden daha çok zorlarım.

D

Y

104.

Öyle çok kusurluyum ki bu yüzden kendimi pek de sevmem.

D

Y

105.

Sorunlarıma uzun vadeli çözümler bulmak için çok az zamanım var.

D

Y

Sırf ne yapılacağını bilmediğim için çoğu kez sorunların gereğine bakamam.

D

Y

107.

Çoğu kez zamanın akışını durdurabilmeyi dilerim.

D

Y

108.

Yalnızca ilk izlenimlerime dayanarak karar vermekten nefret ederim.

D

Y

109.

Biriktirmektense para harcamayı yeğlerim.

D

Y

110.

Bir öyküyü daha gülünç hale getirmek ya da birisine şaka yapmak için doğruları değiştirmeyi genellikle iyi beceririm.

D

Y

Sorunlar olsa bile bir arkadaşlığın hemen her zaman sürüp gitmesine çalışırım.

D

Y

112.

Utandırılır ya da aşağılanırsam çok çabuk atlatırım.

D

Y

113.

Çok gergin, yorgun ya da endişeli olacağım için, işleri genelde yürütme tarzımdaki değişmelere uyum sağlamam son derece güçtür.

D

Y

İşleri eski yapış tarzımda değişiklik yapmayı istemeden önce, genellikle çok iyi gerçekçi nedenler talep ederim.

D

Y

İyi alışkanlıklar edinebilmem için beni eğiten kişilerin yardımına çok fazla gereksinim duyarım.

D

Y

99.

100.

101.

102.

103.

106.

111.

114.

115.

97

116.

Duygu-dışı algılamanın (telepati ya da önceden bilme gibi) gerçekten de mümkün olduğuna inanırım.

D

Y

Candan ve yakın arkadaşlarımın çoğu zaman benimle birlikte olmasını isterim.

D

Y

Uzun zaman pek başarılı olmasam bile çoğu kez aynı şeyi defalarca yeniden denemeyi sürdürürüm.

D

Y

Hemen herkes korku dolu olsa bile ben hemen her zaman rahat ve tasasız kalırım.

D

Y

120.

Hüzünlü şarkı ve filmleri epeyce sıkıcı bulurum.

D

Y

121.

Koşullar çoğu kez beni irademe karşı bir şeyler yapmaya zorlar.

D

Y

122.

Benim için benden farklı olan insanlara katlanmak güçtür.

D

Y

123.

Mucize denilen çoğu şeyin sadece şans eseri olduğunu düşünürüm.D

Y

124.

Birisi beni incitirse intikam almaktansa kibar davranmayı yeğlerim.D

Y

125.

Çoğu kez yaptığım işin o kadar etkisinde kalırım ki zaman ve mekandan kopmuş gibi o an içinde kaybolurum.

D

Y

126.

Yaşamımın gerçek bir amacı ve önemi olduğunu sanmıyorum.

D

Y

127.

Başkalarıyla olabildiğince iş birliği yapmaya çalışırım.

D

Y

128.

Başarılarımdan dolayı içim rahattır ve daha iyisini yapmak için pek istekli değilimdir.

D

Y

Başkaları pek tehlike olmadığını düşünse de bilmediğim ortamlarda çoğu kez gergin ve endişeli hissederim.

D

Y

Tüm ayrıntıları bütünüyle düşünmeksizin çoğu kez iç güdülerimi, önsezi ve sezgilerimi izlerim.

D

Y

Başkaları benden istediklerini yapmayacağım için çoğu kez benim aşırı bağımsız olduğumu düşünürler.

D

Y

Çoğu kez etrafımdaki tüm kişilerle güçlü manevi ve duygusal bağlantım olduğunu hissederim.

D

Y

Benden farklı değer yargıları olan insanları sevmek genellikle benim için kolaydır.

D

Y

Başkaları benden daha çoğunu beklese bile olabildiğince az iş yapmaya çalışırım.

D

Y

117.

118.

119.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

98

135.

İyi alışkanlıklar benim için “ikinci mizaç” olmuştur ve hemen her zaman otomatik ve kendiliğinden davranışlardır.

D

Y

Başkalarının bir şey hakkında benden daha çok bilmesi gerçeğinden çoğu zaman rahatsızlık duymam.

D

Y

Genellikle kendimi başkalarının yerinde hayal etmeye çalışır böylece onları gerçekten anlayabilirim.

D

Y

Tarafsızlık ve dürüstlük gibi ilkeler yaşamımın bazı yönlerinde pek az rol oynarlar.

D

Y

139.

Para biriktirmede çoğu kimseden daha iyiyimdir.

D

Y

140.

Kendimi nadiren öfkelenmiş ve engellenmiş hisseder, işler yolunda gitmediğinde hemen başka etkinliklere dalarım.

D

Y

Çoğu kimse önemli olmadığını düşünse bile, çoğu kez işlerin değişmez ve düzenli biçimde yapılmasında israr ederim.

D

Y

Hemen her sosyal durumda kendimi oldukça güvenli ve emin hissederim.

D

Y

Özel düşüncelerimden pek sözetmediğimden arkadaşlarım duygularımı anlamakta güçlük çekerler.

D

Y

Çoğu kimse bana yeni ve daha iyi bir yol olduğunu söylese bile işleri yapış tarzımı değiştirmekten nefret ederim.

D

Y

Bilimsel olarak açıklanamayan şeylere inanmanın akıllıca olmadığını düşünürüm.

D

Y

146.

Düşmanlarımın acı çektiğini hayal etmekten hoşlanırım.

D

Y

147.

Çoğu kimseden daha fazla enerjim var ve daha geç yorulurum.

D

Y

148.

Yaptığım her işte ayrıntılara dikkat etmekten hoşlanırım.

D

Y

149.

Endişeye kapıldığımda arkadaşlarım her şeyin yolunda gideceğini söyleseler bile yapmakta olduğum işi bırakırım.

D

Y

150.

Çoğu kez başka herkesten daha güçlü olmayı dilerim.

D

Y

151.

Genellikle ne yapacağımı seçmede özgürüm.

D

Y

152.

Çoğu kez kendimi yapmakta olduğum işe o kadar kaptırırım ki bir an nerede olduğumu unuturum.

D

Y

Bir ekibin üyeleri paylarına düşeni nadiren alırlar.

D

Y

136.

137.

138.

141.

142.

143.

144.

145.

153.

99

154.

Bir kaç saat sessiz ve hareketsiz kalmaktansa çoğu zaman riskli şeyler (planörle uçmak ya da paraşütle atlamak gibi) yapmayı tercih ederim.

D

Y

Çoğu zaman dürtüsel olarak o kadar çok para harcarım ki tatil yapmak gibi özel planlar için bile para biriktirmek bana güç gelir.

D

Y

156.

Başkalarını memnun etmek için kendi bildiğimden şaşmam.

D

Y

157.

Yabancılarla birlikteyken hiç sıkılgan değilimdir.

D

Y

158.

Çoğu kez arkadaşlarımın arzularına boyun eğerim.

D

Y

159.

Zamanımın çoğunu gerekli gibi görünen ancak gerçekte benim için önemsiz olan şeylere harcarım.

D

Y

Ticari kararlarda neyin doğru neyin yanlış olduğuna ilişkin dinsel ya da ahlaki ilkelerin çok etkili olması gerektiğini düşünmem.

D

Y

Çoğu kez başkalarının yaşantılarını daha iyi anlayabilmek için kendi yargılarımı bir kenara koymaya çalışırım.

D

Y

Alışkanlıklarımın çoğu bana önemli amaçlara ulaşmada zorluk çıkarır.

D

Y

Dünyayı daha iyi bir yer yapmak için savaş, yoksulluk ya da haksızlıkları önlemeye çalışmak gibi gerçekten de kişisel fedakarlıklar yaptım.

D

Y

164.

Gelecekte olabilecek kötü şeyler hakkında hiç endişelenmem.

D

Y

165.

Kendi denetimimi yitirecek kadar hemen hiç heyecanlanmam.

D

Y

166.

Düşündüğümden daha uzun sürdüğünde çoğu kez o işi bırakırım. D

Y

167.

Başkalarının benimle konuşmalarını beklemektense, konuşmaları kendim başlatmayı tercih ederim.

D

Y

168.

Bana yanlış yapan birisini çoğu zaman çabucak bağışlarım.

D

Y

169.

Davranışlarımı büyük ölçüde denetimim dışındaki etkiler belirler. D

Y

170.

Yanlış bir önsezi ya da hatalı bir ilk izlenim nedeniyle çoğu kez kararlarımı değiştirmek zorunda kalırım.

D

Y

İşlerin yapılması için, bir başkasının ön ayak olmasını beklemeyi tercih ederim.

D

Y

Genellikle başkalarının görüşlerine saygı duyarım.

D

Y

155.

160.

161.

162.

163.

171.

172.

100

173.

Yaşamdaki rolümün berraklaşmasına yol açan, kendimi çok coşkulu ve mutlu hissettiğim deneyimlerim olmuştur.

D

Y

174.

Kendim için bir şeyler satın almak eğlendiricidir.

D

Y

175.

Kendimin duygu dışı algılar yaşantıladığıma inanırım.

D

Y

176.

Beynimin düzgün çalışmadığına inanırım.

D

Y

177.

Davranışlarıma yaşamım için koyduğum belli amaçlar güçlü şekilde yol gösterir.

D

Y

178.

Genellikle başkalarının başarısına ön ayak olmak aptalcadır.

D

Y

179.

Çoğu kez sonsuza değin yaşamak isterim.

D

Y

180.

Genellikle havalı ve başkalarından ayrı olmaktan hoşlanırım.

D

Y

181.

Hüzünlü bir film seyrederken ağlama ihtimalim çoğu kimseden daha fazladır.

D

Y

Hafif rahatsızlık ya da gerginlikten çoğu kimseye göre daha çabuk kurtulurum.

D

Y

Cezalandırılmayacağımı sandığımda çoğu kez kuralları ve düzenlemeleri ihlal ederim.

D

Y

Çoğu ayartıcı durumda kendime güvenebilmem için iyi alışkanlıklar geliştirmemi sağlayacak çok sayıda uygulama yapmam gerekir.

D

Y

185.

Keşke başkaları bu kadar çok konuşmasalar.

D

Y

186.

Önemsiz ya da kötüymüş gibi görünseler bile herkes itibar ve saygı görmelidir.

D

Y

Yapılması gerekli olan işleri sürdürebilmek için çabuk kararlar vermekten hoşlanırım.

D

Y

188.

Yapmaya çalıştığım her şeyde genellikle şansım yaver gider.

D

Y

189.

Çoğu kimsenin tehlikeli nitelendirebileceği şeyleri (ıslak ya da buzlu bir yolda hızlı araba kullanmak gibi), genellikle kolayca yapabileceğime dair kendime güvenirim.

D

Y

Başarılı olma şansı yoksa bir şey üzerinde çalışmayı sürdürmede bir yarar görmem.

D

Y

İşleri yaparken yeni yollar araştırmaktan hoşlanırım.

D

Y

182.

183.

184.

187.

190.

191.

101

192.

Eğlence ya da heyecan için para harcamaktansa biriktirmekten zevk alırım.

D

Y

Bireysel haklar herhangi bir grubun gereksinimlerinden daha önemlidir.

D

Y

Kendimi ilahi ve olağanüstü bir manevi güçle temas içinde hissettiğim yaşantılarım oldu.

D

Y

Ansızın varolan herşeyle berrak ve derinden bir aynılık duygusu hissettiğim epeyce coşkulu anlarım oldu.

D

Y

İyi alışkanlıklar edinmek işleri istediğim şekilde yapmamı kolaylaştırır.

D

Y

197.

Çoğu kimse benden daha çok işe yarar.

D

Y

198.

Sorunlarım için çoğu kez başkalarını ve koşulları sorumlu tutarım.D

Y

199.

Bana kötü davranmış olsalar bile başkalarına yardım etmekten hoşnutluk duyarım.

D

Y

Çoğu kez tüm yaşamın kendisine bağlı olduğu manevi bir gücün parçasıymışım hissine kapılırım.

D

Y

Arkadaşlarla birlikteyken bile çok fazla “açılmamayı” tercih ederim.

D

Y

Genellikle tüm gün boyunca bir şeylerle “meşgul” kalmada zorlanmam.

D

Y

193.

194.

195.

196.

200.

201.

202.

203.

Başkaları çabuk bir karar vermemi isteseler bile karar vermeden önce hemen her zaman tüm olgular hakkında ayrıntılı düşünürüm.

D

Y

Bir şeyi yanlış yaptığımı anladığımda sıkıntıdan kolayca kurtulamam.

D

Y

205.

Çoğu kimseden daha mükemmeliyetçiyimdir.

D

Y

206.

Bir şeyin doğru mu yanlış mı olduğu yalnızca bir görüş meselesidir.

D

Y

Şimdiki doğal tepkilerimin genellikle ilkelerim ve uzun vadeli amaçlarımla tutarlı olduğunu düşünürüm.

D

Y

Tüm yaşamın bütünüyle açıklanamayacak bir manevi düzen ya da güce bağlı olduğuna inanırım.

D

Y

Bana kızgın oldukları söylenmiş olsa bile yabancılarla tanıştığımda güvenli ve rahat olacağımı düşünürüm.

Y

204.

207.

208.

209.

D

102

210.

İnsanlar benden kolaylıkla yardım sempati ve sıcak bir anlayış bulurlar.

D Y

211.

Yeni düşünceler ve etkinliklerden heyecan duymada çoğu kimseye gore daha geriyimdir.

D

Y

Bir başkasının duygularını incitmemek için söylenecek olsa bile yalan söylemekte sıkıntı yaşarım.

D

Y

213.

Hoşlanmadığım bazı insanlar var.

D

Y

214.

Başkalarından daha fazla hayran olunmak istemem.

D

Y

215.

Sıradan bir şeye bakarken çoğu kez olağan üstü bir şey olur ve sanki onu ilk kez görüyormuşum duygusuna kapılırım.

D

Y

Tanıdığım çoğu kimse başka kimin incineceğine aldırmaksızın yalnızca kendisini düşünür.

D

Y

Yeni ve alışılmadık bir şey yapmak zorunda olduğumda genellikle kendimi gergin ve endişeli hissederim.

D

Y

Çoğu kez kendimi tükenmişlik sınırına dek zorlar ya da gerçekte yapabileceğimden daha fazlasını yapmaya çalışırım.

D

Y

Kimileri para konusunda aşırı cimri ya da eli sıkı olduğumu düşünür.

D

Y

Mistik yaşantı söylentileri muhtemelen yalnızca birer hüsnü kuruntudan ibarettir.

D

Y

Sonucunda acı çekeceğimi bilsem bile irade gücüm çok güçlü ayartmaların üstesinden gelmeyecek kadar zayıftır.

D

Y

222.

Herhangi birisinin acı çektiğini görmekten nefret ederim.

D

Y

223.

Yaşamımda ne yapmak istediğimi biliyorum.

D

Y

224.

Yaptığım işin doğru mu yanlış mı olduğunu düşünüp taşınmak için düzenli olarak zaman ayırırım.

D

Y

225.

Çok dikkatli olmazsam benim için işler çoğu kez ters gider.

D

Y

226.

Kendimi keyifsiz hissettiğimde yalnız kalmak yerine arkadaşlarla birlikte olunca genellikle kendimi daha iyi hissederim.

D

Y

Aynı şeyi yaşantılamayan birisiyle duyguları paylaşmanın mümkün olmadığını düşünürüm.

Y

212.

216.

217.

218.

219.

220.

221.

227.

228.

D

Çevremde olup bitenlerden koptuğum için 103

başkalarına çoğu kez sanki başka bir dünyadaymışım gibi gelir.

D

Y

229.

Keşke başka herkesten daha iyi görünüşlü olsam.

D

Y

230.

Bu anket formunda çok yalan söyledim.

D

Y

231.

Arkadaş canlısı oldukları söylenmiş olsa bile genellikle yabancılarla tanışmak zorunda kalacağım sosyal ortamlardan uzak dururum.

D

Y

Baharda çiçeklerin açmasını eski bir arkadaşı yeniden görmek kadar severim.

D

Y

Zor durumları genellikle bir meydan okuma ya da fırsat olarak değerlendiririm.

D

Y

Benimle ilgili kimseler işleri benim tarzıma göre yapmayı öğrenmek zorundadırlar.

D

Y

235.

Sahtekar olmak yalnızca yakalandığınızda sorun yaratır.

D

Y

236.

Hafif rahatsızlık ve gerginlikten sonra bile genellikle çoğu kimseden daha fazla güvenli ve enerjik hissederim.

D

Y

Herhangi bir belgeyi imzalamam istendiğinde tüm ayrıntıları okumaktan hoşlanırım.

D

Y

Yeni bir şeyler olmadığı zamanlarda genellikle heyecan ya da coşku verici bir şey aramaya başlarım.

D

Y

239.

Bazen keyifsiz olurum.

D

Y

240.

Ara sıra insanların arkasından konuşurum.

D

Y

232.

233.

234.

237.

238.

104

EK-III TAS-20

Toronto Aleksitimi Skalası Lütfen aşağıdaki maddelerin sizi ne ölçüde tanımladığını işaretleyiniz.

Hiçbir zaman (1),.............., Her zaman (5) olacak şekilde bu maddelere puan veriniz.

Hiçbir zaman

Nadiren

Baze n

Sık sık

Her zaman

1-Ne hissettiğimi çoğu kez tam olarak bilemem

1

2

3

4

5

2- Duygularım için uygun kelimeleri bulmak benim için zordur

1

2

3

4

5

3- Bedenimde doktorların dahi anlamadığı hisler oluyor

1

2

3

4

5

4-Duygularımı kolayca tarif edebilirim

1

2

3

4

5

5- Sorunları yalnızca tarif etmektense onları çözümlemeyi yeğlerim

1

2

3

4

5

6- Keyfim kaçtığında, üzgün mü, korkmuş mu yoksa kızgın mı olduğumu bilemem

1

2

3

4

5

7- Bedenimdeki hisler kafamı karıştırır

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

10- İnsanların duygularını tanıması gerekir

1

2

3

4

5

11- İnsanlar hakkında ne hissettiği tarif etmek bana zor geliyor

1

2

3

4

5

12- İnsanlar duygularımı kolayca tarif etmemi isterler

1

2

3

4

5

13- İçimde ne olup bittiğini bilmiyorum

1

2

3

4

5

14- Çoğu zaman neden kızgın olduğumu bilmem

1

2

3

4

5

15- İnsanlarla, duygularından çok günlük uğraşları hakkında konuşmayı yeğlerim

1

2

3

4

5

16- Psikolojik dramalar yerine eğlendirici programlar izlemeyi yeğlerim

1

2

3

4

5

17- İçimdeki duyguları yakın arkadaşlarıma bile açıklamak bana zor gelir

1

2

3

4

5

18- Sessizlik anlarında dahi, kendimi birisine yakın hissedebilirim

1

2

3

4

5

19- Kişisel sorunlarımı çözerken duygularımı incelemeyi yararlı bulurum

1

2

3

4

5

20- Film veya oyunlarda gizli anlamlar aramak, onlardan alınacak hazzı azaltır

1

2

3

4

5

8- Neden öyle sonuçlandığını anlamaya çalışmaksızın, işleri oluruna bırakmayı yeğlerim 9- Tam olarak tanımlayamadığım duygularım var

105

EK-IV STRESLİ YAŞAM OLAYLARINI TARAMA FORMU Başınızdan geçen hayat tecrübelerini öğrenmek istiyoruz. Aşağıda, bazı kişilerin stresli bulduğu tecrübeler listesi mevcuttur. Lütfen aşağıdaki durumlarda sizin tecrübelerinizi en iyi ifade eden numarayı işaretleyiniz. Eğer yanıttan emin değilseniz, en yakın tahmininizi söyleyiniz.

Tecrübenizi aşağıdaki kolonu kullanarak tarif ediniz.

0_______1_____2_____3_____4________5_____6_____7_____8________9_____10 hiç dene yimim olmadı

benim deneyim lerime çok az benziyor

benim deneyim lerime biraz benziyor

t ümüyle b enim de neyimlerim g ibi

1. Deprem ya da kasırga (fırtına) gibi doğal bir afet yaşadım ya da tanık oldum.

2. Uçak kazası veya endüstriyel afet gibi, insanların neden olduğu bir afeti yaşadım ya da tanık oldum.

3. Ciddi bir kaza veya yaralanma yaşadım veya tanık oldum.

4. Yakın bir arkadaşın ya da bir aile üyesinin radyasyona veya kimyasal bir maddeye maruz kaldığına tanık oldum veya yaşadım.

5. Yakın bir arkadaşın ya da bir aile üyesinin yaşamını tehdit eden bir hastalığa tanık oldum ya da yaşadım.

6. Eşimin ya da çocuğumun ölümüne tanık oldum veya yaşadım.

7. Yakın bir arkadaşımın veya aile üyelerinden birinin (eş ve çocuk dışında) ölümüne tanık oldum veya yaşadım.

8. Ben, yakın bir arkadaşım veya aile üyelerinden biri kaçırıldı yada rehin alındı.

9. Ben, yakın bir arkadaşım veya aile üyelerinden biri terör saldırısına veya işkenceye maruz kaldı.

10. Bir çatışmaya veya savaşa katıldım ya da savaştan etkilenmiş bir bölgede bulundum.

11. Cenaze dışında cesetler gördüm veya onlara dokundum.

12. Birinin ağır yaralanması veya ölümünde sorumluluğum olduğunu hissettim.

13. Aile ortamı veya bir çatışmanın dışında, bir silahla bana saldırıldı ya da buna tanık oldum.

14. Çocukken ya da ergenlik döneminde dövüldüm, tokatlandım, boğazım sıkıldı veya yaralanmama sebep olacak şekilde saldırıya uğradım.

15. Erişkin iken, dövüldüm, tokatlandım veya yaralanmama sebep olacak şekilde saldırıya uğradım.

16. Erişkin veya çocukken, başka birinin boğazının sıkılmasına, dövülmesine, tokatlanmasına ya da yaralanmasına sebep olacak şekilde saldırıya uğramasına tanık oldum.

17. Çocukken ya da ergenlik döneminde, istenmeyen cinsel temasta bulunmaya zorlandım.

18. Erişkin iken, istenmeyen cinsel temasta bulunmaya zorlandım.

19. Çocukken veya erişkin iken, başka birinin istenmeyen cinsel temasta bulunmaya zorlanmasına tanık oldum.

20.Henüz kimseye bahsetmediğim, aşırı derecede stresli bir olay yaşadım ya da tanık oldum.

106

EK-V SSAS Aşağıdaki ifadelerin sizin için ne kadar doğru olduğunu lütfen belirtiniz.

Doğru değilse (1)........................Tamamen doğru ise (5) olacak şekilde bu maddelere puan veriniz.

Doğru değil ..................................Tamamen doğru

1- Birisi öksürdüğünde, benim de öksüresim gelir

1

2

3

4

5

2- Duman, sis yada hava kirliliğine tahammül edemem

1

2

3

4

5

3- Sıklıkla vücudumda değişik şeyler olduğunu fark ederim

1

2

3

4

5

4- Bir yerim morardığında, uzun süre öylece kalır

1

2

3

4

5

5- Ani yüksek sesler beni rahatsız eder

1

2

3

4

5

6- Bazen nabzımın ya da kalbimin kulağımın içinde güm güm attığını duyarım

1

2

3

4

5

7- Çok sıcakta olmayı da çok soğukta olmayı da sevmem

1

2

3

4

5

8- Midemdeki açlık kasılmalarını çok çabuk hissederim

1

2

3

4

5

9- Ufak bir böcek ya da sinek ısırığı bile beni gerçekten rahatsız eder

1

2

3

4

5

10- Ağrıya çok az tahammülüm vardır

1

2

3

4

5

107

EK-VI SKİNDEX-29 Cilt Bozukluğu Olan Hastalarda Performans ve Yaşam Kalitesi Ölçeği: Cevaplarınızı her madde için a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman yanıtlarından biri ile veriniz.

1. Cildim acıyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman 2. Cilt rahatsızlığım uyku kalitemi etkiliyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

3. Cilt rahatsızlığımın ciddi olabileceğinden endişeleniyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

4. Cilt rahatsızlığım, çalışmamı ve hobilerimle uğraşmamı güçleştiriyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman 5. Cilt rahatsızlığım sosyal hayatımı etkiliyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

6. Cilt rahatsızlığım yüzünden kendimi depresif (ruhsal çöküntü içinde) hissediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman 7. Cilt problemimde yanma veya batma hissediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

8. Cilt problemim yüzünden evde kalmayı tercih ediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

9. Cilt rahatsızlığımın iz bırakmasından endişe ediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

10. Cildim kaşınıyor. a) Hiçbir zaman

d) Sıklıkla

e) Her zaman

11. Cilt problemim sevdiklerimle yakınlaşmama engel oluyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

12. Cilt rahatsızlığımdan dolayı utanıyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

13. Cilt rahatsızlığımın daha kötüye gitmesinden endişe ediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

b) Nadiren

c) Bazen

14. Cilt rahatsızlığım yüzünden birçok şeyi yalnız yapmayı tercih ediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman 15. Cilt rahatsızlığımdan dolayı kızgınım. a) Hiçbir zaman b) Nadiren

c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

16. Su cilt problemimi rahatsız ediyor (banyo yapmak, ellerimi yıkamak vs.) a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman

108

17. Cilt rahatsızlığım duygularımı ifade etmemi güçleştiriyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

18. Cildim tahriş oluyor. a) Hiçbir zaman

d) Sıklıkla

e) Her zaman

19. Cilt rahatsızlığım diğer insanlarla ilişkilerimi etkiliyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

20. Cilt problemimden dolayı mahcubiyet duyuyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

21. Cilt rahatsızlığım sevdiğim insanlar için problem oluyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

b) Nadiren

c) Bazen

22. Cilt rahatsızlığım yüzünden çaresiz kaldığımı, cesaretimin kırıldığını hissediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla e) Her zaman 23. Cildim hassas. a) Hiçbir zaman

b) Nadiren

d) Sıklıkla

e) Her zaman

24. Cilt rahatsızlığım insanlarla birlikte olma isteğimi azaltıyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

25. Cilt rahatsızlığım yüzünden kendimi küçük düşmüş hissediyorum. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen d) Sıklıkla

e) Her zaman

26. Cilt problemimde (lezyonumda) kanamalar oluyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

27. Cilt problemim beni rahatsız ediyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren

c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

28. Cilt rahatsızlığım cinsel hayatımı etkiliyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren c) Bazen

d) Sıklıkla

e) Her zaman

d) Sıklıkla

e) Her zaman

29. Cilt rahatsızlığım beni yoruyor. a) Hiçbir zaman b) Nadiren

c) Bazen

c) Bazen

109

EK-VII Top of Form HAD ÖLÇEĞİ Bu anket sizi daha iyi anlamamıza yardımcı olacak. Her maddeyi okuyun ve son birkaç gününüzü göz önünde bulundurarak nasıl hissettiğiniz ien iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyin. Yanıtınız için çok düşünmeyin, aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır.

1) Kendimi gergin, ‘patlayacak gibi’ hissediyorum. |S01|Çoğu zaman |S01|Birçok zaman |S01|Zaman zaman, bazen |S01|Hiçbir zaman 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hâlâ zevk alıyorum. |S02|Aynı eskisi kadar |S02|Pek eskisi kadar değil |S02|Yalnızca biraz eskisi kadar |S02|Neredeyse hiç eskisi kadar değil 3) Sanki kötü bir şey olacakmış gibi bir korkuya kapılıyorum. |S03|Kesinlikle öyle ve oldukça da şiddetli |S03|Evet, ama çok da şiddetli değil |S03|Biraz, ama beni endişelendiriyor |S03|Hayır, hiç öyle değil 4) Gülebiliyorum ve olayların komik tarafını görebiliyorum. |S04|Her zaman olduğu kadar |S04|Şimdi pek o kadar değil |S04|Şimdi kesinlikle o kadar değil |S04|Artık hiç değil 5) Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor. |S05|Çoğu zaman 110

|S05|Birçok zaman |S05|Zaman zaman, ama çok sık değil |S05|Yalnızca bazen 6) Kendimi neşeli hissediyorum. |S06|Hiçbir zaman |S06|Sık değil |S06|Bazen |S06|Çoğu zaman 7) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum. |S07|Kesinlikle |S07|Genellikle |S07|Sık değil |S07|Hiçbir zaman 8) Kendimi sanik durgunlaşmış gibi hissediyorum. |S08|Hemen hemen her zaman |S08|Çok sık |S08|Bazen |S08|Hiçbir zaman 9) Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum. |S09|Hiçbir zaman |S09|Bazen |S09|Oldukça sık |S09|Çok sık 10) Dış görünüşüme ilgimi kaybettim |S10|Kesinlikle |S10|Gerektiği kadar özen göstermiyorum |S10|Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum

111

|S10|Her zamanki kadar özen gösteriyorum 11) Kendimi sanki hep bir şey yapmak zorundaymışım gibi huzursuz hissediyorum. |S11|Gerçekten de çok fazla |S11|Oldukça fazla |S11|Çok fazla değil |S11|Hiç değil 12) Olacakları zevkle bekliyorum. |S12|Her zaman olduğu kadar |S12|Her zamankinden biraz daha az |S12|Her zamankinden kesinlikle daha az |S12|Hemen hemen hiç 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum. |S13|Gerçekten de çok sık |S13|Oldukça sık |S13|Çok sık değil |S13|Hiçbir zaman 14) İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından zevk alabiliyorum. |S14|Sıklıkla |S14|Bazen |S14|Pek sık değil |S14|Çok seyrek Anksiyete Altölçeği Depresyon Altölçeği Bottom of Form

112

EK-VIII

ARİZONA CİNSEL YAŞANTILAR ÖLÇEĞİ (ACYÖ) KADIN

FORMU

Lütfen her madde için BUGÜN de dahil GEÇEN HAFTAKİ durumunuzu işaretleyin

1. Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz?

1 Oldukça istekli

2

3

4

5

Çok istekli

Biraz istekli

Biraz isteksiz

Çok isteksiz

6 Tamamen isteksiz

2. Cinsel açıdan ne kadar kolay uyarılırsınız (tahrik olursunuz)?

1

2

3

4

5

6

Oldukça kolay

Çok kolay

Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

Oldukça zor

3. Vajinanız/cinsel organınız ilişki sırasında ne kadar kolay ıslanır veya nemlenir?

1

2

3

4

5

6

Oldukça kolay

Çok kolay

Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

Asla olmaz

4

5

4. Ne kadar kolay orgazm olursunuz?

1 Oldukça kolay

2 Çok kolay

3 Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

6 Asla boşalamam

5. Orgazmınız tatmin edici midir?

1

2

3

4

5

6

Oldukça tatmin edici

Çok tatmin edici

Biraz tatmin edici

Pek tatmin etmiyor

Çok tatmin etmiyor

Orgazma ulaşamam

113

EK-IX

ARİZONA CİNSEL YAŞANTILAR ÖLÇEĞİ (ACYÖ) ERKEK FORMU Lütfen her madde için BUGÜN de dahil GEÇEN HAFTAKİ durumunuzu işaretleyin

1. Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz?

1 Oldukça istekli

2 Çok istekli

3 Biraz istekli

4 Biraz isteksiz

5 Çok isteksiz

6 Tamamen isteksiz

2. Cinsel açıdan ne kadar kolay uyarılırsınız (tahrik olursunuz)?

1

2

3

4

5

6

Oldukça kolay

Çok kolay

Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

Oldukça zor

3. Penisiniz / cinsel organınız kolayca sertleşir ve bu sertliğini sürdürür mü?

1

2

3

4

5

6

Oldukça kolay

Çok kolay

Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

Asla olmaz

6

4. Ne kadar kolay boşalırsınız?

1

2

3

4

5

Oldukça kolay

Çok kolay

Biraz kolay

Biraz zor

Çok zor

4

5

6

Pek tatmin etmiyor

Çok tatmin etmiyor

Hiç boşalamam

Asla boşalamam

5. Boşalmanız tatmin edici midir?

1

2

Oldukça tatmin edici

Çok tatmin edici

3 Biraz tatmin edici

114

EK-X

115