Sinirda kişilik bozukluğunda damgalanma

Sınır kişilik bozukluğunda damgalanma

Dr. Zehra Öztürk 23 Ocak 2007 1

lSınır kişilik bozukluğu (SKB) ‘na karşı psikiyatristler ve toplum olumsuz bir tutum takınır. lToplumda insanlar damgalanmış kişilerden kendini uzaklaştırmaya eğilimlidir. lBazı klinisyenlerin kendilerini SKB hastalarından uzaklaştırmaları da söz konusudur.

2

l SKB hastaları reddedilmeye ve terk edilmeye karşı anormal derecede duyarlıdırlar. lSürekli dışlanan SKB hastalarının, sağaltımı özellikle sorunlu ve zor olabilir; lBu gibi reddedilme ve dışlanmayla karşı karşıya kalan hastalar olumsuz bir şekilde tepki verebilirler. ( kendine zarar verme, sağaltımı bırakma vb.)

3

1

l SKB olan bireyler genellikle duygusal kararsızlık, kendini sınırlamada yeteneksizlik, özkıyım ve kendine zarar verme gibi davranışları içeren çok boyutlu sorunlarla savaşırlar. l Klinisyenler eğer SKB olan bireyi sorun olarak görürse tarafsız bir şekilde değerlendirilmesi daha zor olur. l SKB olan birey büyük olasılıkla suçlu gibi görünecektir.

4

l Damgalanmış bir gruba ait olmanın sonucu olarak, SKB’ li bireyler kendilerine daha az değer verilmesini ve dışlanmayı zorunlu olarak kabul ederler. l Gofmann damgalanmayı güvensizlik ve “tüm ve normal bir insandan, lekeli birine dönüşmek” şeklinde tanımlar. l Damgalanmış gruba ait olan bireylerin lekeli bir karaktere sahip olduklarına inanılır.

5

l Gofmann’ın analizinin önemli bir özelliği; damgalamayı gönüllüce kabul eden kişiler, damgalanmış kişilerden kendilerini uzaklaştırırlar. l Ruhsal hastalık en damgalanmış yetersizliklerden biridir. l Damgalama ve ruhsal hastalık ile ilgili bir çalışmada Hinshaw ve Cicchetti ruhsal bozukluğun damgalanmasıyla ilgili zararın gerçek düzeyleriyle ilgili henüz bir dokümana ulaşılamadığı sonucuna varmışlardır.

6

2

DAMGALAMA VE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI lKişilik bozukluklarıyla ilişkili olan damgalama diğer ruhsal hastalıklarla ilgili damgalama ile karşılaştırıldığında daha az önemsendiği gözlenmiştir. lBeales kişilik bozukluklarının damgalanmasını görmezlikten gelen ruh sağlığı çalışanları tarafından, bu kişilerin olumsuz algılanma riskini devam ettirdiğine dikkat çekmiştir.

7

DAMGALAMA VE SKB lKlinisyenler onları “zor”, “sağaltıma direnen”, “kontrol edilebilir”, ”ilgi gerektiren”, “ilgi arayan” gibi terimlerle küçük düşürmüşlerdir. l Bu tanımların her biri hastaların belli bir yönlerini yansıtmaktadır.

8

lSKB nin damgalanması, SKB sendromunun birçok özelliğinin sonucudur. lÖrneğin yoğun kızgınlık, kronik özkıyım düşünceleri, kendine zarar verme ve özkıyım girişimleri gibi rahatsız edici ve korkutucu davranışlar gibi.

9

3

lGenellikle SKB’ li bireylerde işlevsellik derecesi bir yükselip bir azalır, çok yavaş ilerleme kaydederler. l Bu hastaların takibinde klinisyen bu bireyleri davranışlarından dolayı zor hasta olarak damgalar.

10

DAMGALAMANIN SKB ÜZERİNDEKİ ETKİSİ l Bazı araştırmalarda hemşirelerin SKB’li hastalara karşı daha az sempatik olduklarını, lSKB’li hastalara karşı küçük düşürücü ve inkar edici tepkiler verdikleri görülmüştür. lGallop ve ark, SKB’ li bir hastanın davranışlarını “deli” değil ama “kontrol edici” olarak yorumlamıştır.

11

lHemşirelerin davranışlarının çaresizlik, kızgınlık ve hayal kırıklığı gibi duygulara karşı savunucu davranışlar oluşturabileceği öne sürülmüştür. l Şaşırtıcı olan Gallop ve ark, hemşireler SKB hastalarının küçük düşürülmesinin kabul edilebilir olduğunu düşündüklerinden, lKüçük düşürücü tavırla tepki verebileceklerini SKB’li bireylerin hissettiklerine inanmaktadırlar.

12

4

lFraser ve Gallop, duygusal tepkisellik ve damgalama arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmüştür. lGrup psikoterapisine katılan çeşitli tanıları olan hastalar hakkında 17 hemşire ile anket yapmışlar. lHemşireler SKB hastalarına karşı daha az empatik davranmışlardır. lÖnemli olan, SKB’ li bireyler diğer hastalardan daha olumsuz duygular hissettirmiştir.

13

lDaha önceki bir pilot çalışmada Gallop ve Wynn, 25 psikiyatri hemşiresinin “zor hastaların” karakteristiklerini ve davranışlarını tanımlamalarını istemişlerdir. lCevapların analizi hemşirelerin bu hastalarla ilgili deneyimlerini gösterecek 2 tema göstermiştir: “kontrol eksikliği” ve yeteneksizlik”.

14

lGunderson, Frank, Ronnington ve Wachter SKB hastalarının ilk 3 ay içinde sağaltımı bırakma eğiliminde olduklarını, layrıca onların birçok servise ve terapiste başvurduğunu rapor etmişlerdir.

15

5

lBender ve ark,SKB’ nin diğer kişilik bozuklukları ve major depresyonla karşılaştırıldığında, l SKB’ li bireylerin daha fazla psikolojik sağaltım aldıklarını ve diğer gruplardan daha fazla ilaç sağaltımı denediklerini belirtiyor.

16

l Acaba ,terapistin damga düşüncesi hastanın belirtilerinin şiddetlenmesine yol açar mı? l Bu noktada, biz terapistlerin, duygusal ya da fiziksel geri çekilme gibi davranışlarımızın SKB’ nin damgalanmasını ne kadar etkilediğini bilmiyoruz. l Eğer öyleyse bu davranışlarımızın, kendine zarar verme ve ölüm oranlarına katkıda bulunup bulunmadığını değerlendirmek zorunlu hale gelmiştir.

17

DAMGA VE KENDİNE ZARAR l Terapistlerin hastadan uzaklaşması, hastanın kendine zarar verme ve sağaltımdan erken çekilmesine neden olabilir. l Bir terapistin duygusal uzaklaşmasının, SKB’ li bir kişide nasıl bilinçsizce ümitsiz tepkiler verebileceğini hayal etmek zor değil. l Örneğin reddedilme ve değersiz olma ile ilgili hassasiyet sonuç olarak kendini yıkıcı davranışları arttırabilir.

18

6

KLİNİK ÖYKÜ: DAMGADAN SEMPTOMA DOĞRU DEĞİŞİM lBu bölümde SKB’ li bireyle yapılan psikoterapi süresince terapistin karşılaşabileceği zorlukları gösteren bir olgu sunuyoruz. lSKB ile ilişkili zorlukları ve mücadeleleri kabul etmek damgayı yok etmez. l Buradaki odak noktası bu davranışların hasta tarafından tamamen kontrol edilmediği görüşünü sürdürmektir.

19

lBayan A 30 lu yaşlarda , birkaç yıldır SKB tanısını biliyor. l Bacaklarını ve karnını kestikten sonra, hastanede yatırılarak yardımı gönülsüzce kabul etmiştir. l İçinde haftalık bireysel psikoterapi; haftalık beceri/terapi grubu, ve psikoterapik sağaltımın da mevcut olduğu 18 aylık sağaltımı kabul etti.

20

lYakınları, hastanede kalma sürecini takip eden sağaltımı devam ettirtmemeye karar verdiler, l Altı ayın içinde; lOnlar bayan A nın ilerleme kaydetmediğini ve daha kötüye gidebilmiş olduğunu düşündüler. lAyaktan sağaltım servislerine karşın, daha yapılı bir günlük sağaltım servisine ihtiyacı olduğunu düşündüler.

21

7

l Hastane sürecini takiben bayan A SKB’ de uzmanlaşmış bir ayaktan sağaltım programına tabi tutuldu, ama sadece bireysel terapiye dahil edildi. l 2 haftalık ayaktan sağaltım destekli psikoterapisinde; l Bir önceki yıl çok sevdiği ve iyi olduğunu düşündüğü tek şey olan işinden kovulduktan sonraki hayal kırıklığı ve üzüntüsü üzerinde odaklanıldı.

22

lO zamandan sonra aynı alanda çalışıp çalışmayacağı belirsizdi. l Bu durum hastanın depresyonunu şiddetlendirdi. lHasta ilerleme kaydetmesinin sadece işine geri dönmesine bağlı olduğunu ileri sürdü. l“eğer işime geri dönmezsem hayat yaşamaya değmez…benim yapmak istediğim işe…”

23

lBu noktada kariyerini değiştirmeyi düşünemiyordu. l İlk terapotik çabalar onun; karışık, olumsuz özdeğeri ve “siyah mı yoksa beyaz mı” ile ilgili tartışmadığı ümitsizliğini ve “tam ya da hiç” düşüncelerini gösterdi. lTerapistin yardımıyla, hayal kırıklığı yaşatan ya da kaygıyı artıran davranışlar normalleştirildi.

24

8

lBayan A kendini incitme ve güvenliğinden emin olmadığını hissettiği bir önceki bölümde tartışmalar yaptı. lÖzkıyım düşüncesi devam etti ve kendini kesme ısrarları devam etti.

25

lFazla miktarda ilaç yuttuğu için acil servise gitti. lAcil servis personeli onu tanıyordu ve ona inanmadıklarını söylediler, l Dolayısıyla onu geniş bir değerlendirmeye tabi tutmadılar. l Bayan A, acil servisi terk ettiğini ve aniden bileklerini kesip elindeki tüm hapları yuttuğunu söyledi. l Daha sonra acil servise geri döndü ve oraya kabul edildi.

26

l Sağaltımın ilk safhası süresince, terapisti oturumlar arasında kendini kesme veya öldürme ısrarlarını rapor etmesini istedi. l Bazen küçük bir konuşma iyi hissetmesini sağlıyordu ama diğer zamanlarda onun ümitsizliği ve mutsuzluğu değişmedi. l Şimdiki sağaltımda, 6 haftadan sonra ciddi bir şekilde ölmeyi niyet etmeden kendini kesti ve bir gün sonra terapistini aradı.

27

9

lBunu takiben hastanede yatırma yararlı olarak düşünülmemiştir. l Bir önceki sağaltım destekleyicileri ve şimdiki terapisti için özellikle terapistinin yardım için bir şey yapamayacağını belirttiği zamanlarda benzer bir davranış kaygısı artmıştı.

28

lÖzkıyım düşüncesinden vazgeçmesi çok zordu. lKendiyle ilgili olumsuz görüşleri ve hiç kimsenin yardım edemeyeceği konusundaki ümitsizliği, lilerleme sürecinde sınırlayıcı bir etken gibi görünüyordu.

29

ÖYKÜNÜN TARTIŞILMASI lBayan A’ nın davranışının birçok tarafı SKB ile karşılaşılan güçlükleri yansıtır. lBu güçlükler, terapistin yardımını azaltmasından doğan hayal kırıklığıyla birlikte, yoğun temas ihtiyacını yansıtan mücadele, hastanın şimdiki çaresizliğini içerir.

30

10

lBayan A’ nın özkıyım düşüncesini anlattığı ve kendini kestiği zamanki davranışı korkutucuydu. l Hinshelwood’un belirttiği gibi bu tür sorunlar kaygı ve kontrol dışı olma hissine neden olarak terapistin “yardım destekleyicisi” olan özelliğine meydan okur.

31

l Risk, terapistin hem kendini koruyucu duygusal geri çekilmesine neden olabilir, hem de belki hastanın terapisti kontrol çabasıyla ilgili kızgın bir suçlama olabilir. l Kendine zarar veren veya özkıyım davranışları sergileyen hastalarla nasıl ilgilenileceğine karar vermede, l SKB’ li hastalar ve özkıyım davranışları için standart bakımın tartışıldığı psikiyatri birliğinin rehberleri yararlıdır.

32

l Bu gibi krizler süresince aktif olarak risk saptanır ve hastalar kendilerine zarar verecek dürtüler olduğunda terapistlerini aramaları teşvik edilir. l Böylece acil duygusal kriz ile hastanın kendine zarar verici tepkisi azaltılabilir, l Hem terapiste hem de hastaya kontrolsüz ortaya çıkan duyguların kontrolü için, yolların olduğu hissini vermekte yardımcı olabilir.

33

11

l Bu aktif çaba terapistin SKB’ li hastaların davranışını damgalama riskini azaltabilir. l Bu da öyküde de anlatılan kısır döngüden kaçınmaya yardımcı olabilir. l Terapistlerin bekleyebilecekleri duygular; kaygı, korku, hayal kırıklığı ve çaresizliktir. l Bu beklentiler uygun olmasına rağmen, terapist bayan A’nın kendine zarar verme davranışını stres faktörlerini azaltmak için ya da arkadaşlarının, ailenin veya terapistin dikkatini çekmek için yapılan bir davranış olarak algılayabilir.

34

l Bu davranışlar hastanın kontrolü altında gibi algılanır. l Özellikle, eğer gerginlikler ezici bir şekilde yaşanmışsa veya çevre hastanın kendini keseceğini bilmesine karşın ilgisizse, l Bu gibi tepkiler zarar verici olabilir ve hastaların kendini suçlu ve yanlış anlaşılmış hissetmelerini sağlar.

35

lTerapistin SKB ile ilgili kendi önyargısını kabul eden farklı bir görüş, farklı bir şekilde cevap vermeyi öneriyor. lÖrneğin terapist tarafından bayan A’ya bu gibi ezici duygularla mücadele etmenin zor olduğu ve kendini kesmenin ferahlık bulmada tek yol olduğu yorumu yapılabilir.

36

12

l Diğer bir seçenek terapistin SKB ile ilgili damganın karşıt aktarım nedeniyle reddetme olasılığını kabul etmesi şeklindedir. l Örneğin “kendini kesme, kendini benden uzaklaştırmak için bir yol olabilir, veya beni senden uzaklaştırmak için”. l Bu müdahaleler, terapistler için kendi duygusal tepkilerini kabul etmelerinin zorluğunu gösteriyor.

37

l Psikoterapistler hastayı reddettiklerinde veya SKB’ li bireyler terapiyi aniden sona erdirdiklerinde durumu kanıtlayabilir ya da mazeret gösterebilirler. l Bu tür davranışlar için akla uygun sebepler olabilir. l Böyle durumlarda, terapistler kararlarının yinede SKB ile ilgili önceden var olan damga ve önyargı ile şekillendirilmiş “bilinçsiz”likten etkilendiğinin farkında olmayabilirler.

38

lEşitlikçi görüşleri olan bireyler bile farklı insanlara karşı, önyargılarından etkilenerek bazı doğru olmayan kararlar verebilirler. lBu çalışmanın burada bizimle ilgisi; terapist, bilinçli olarak zararlı görünmesini engelleyecek kesin kararlar alır.

39

13

l Örneğin terapist, kendisinin zaman sınırı ve belli sorunlarla etkili bir şekilde baş edebilme hakkındaki belirsizliği(yetersizliği) nedeniyle; l Verdiği bir karar akla uygun bir şekilde düzenlenmiş ve akla uygun olarak düşünülebilir. l Böyle bir durumda terapistler damga tarafından etkilenmeye açıktır.

40

SONUÇ lDamgalama, toplumda güçlü bir yeri olduğundan, özellikle SKB’ nin ve ruhsal bir hastalığın damgasını yok etmek mümkün olmayabilir. l Yine de; böyle olumsuz algıların etkisinin farkına varmak SKB’ li kişiler üzerinde, lDamgalanmış bu grubun sağaltımının başarı oranının arttırılması için çok önemli etken olabilir.

41

l SKB ile ilgili damgalama ruhsal sağlık çalışanlarının, hastaların yakınmalarına aldırmamalarına eğilim yaratabilir. l Uzaklaşma, damgalanmamış grubun damgalanmış gruba karşı genel bir tepkisi olduğundan, l Klinisyenler SKB’ li hastalarla ilgilenirken kendi önyargıları ve tepkileri konusunda dikkatli davranmalıdırlar.

42

14

lSKB’ li hastalarının kendi davranışını kontrol edebilir algısının yanlışlığı, klinisyenlerin farklı bozukluklara, farklı tepki vermesini sağlayan bir etken olabilir, lSKB’ nin, gerçek bir ruhsal hastalık olduğu, ahlaki başarısızlığın ya da irade eksikliği örnekleri olmadığının genişçe anlatılması gerekir.

43

15