Shehan sendromuna ikincil psikotik bozukluk

Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2007: 5 (1): 45 - 48

OLGU SUNUMU

Sheehan sendromuna ikincil psikotik bozukluk Murat Eren Özen 1, Esen Savaþ 2, Hasan Herken 1, Haluk A. Savaþ 1, Hamdi Tutkun 1 1

2

Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri ABD, Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi Ýç Hastalýklarý Kliniði, Gaziantep

Özet Psikoz, endokrin anormalliklerde görülebilen birçok psikiyatrik bozukluktan biridir. Literatürde hipopituitarizm ile iliþkili psikoza ait bildiriler ise sýnýrlýdýr. Bunun yanýnda konuyla iliþkili bildirilerdeki psikotik belirtilerin daha çok açýkça deliryumun bir parçasý olduðu görülmektedir. Sunduðumuz bu olguda ise bilinçte deðiþkenlik olmaksýzýn gözlenen psikotik belirtilerin hipopituitarizme baðlý psikotik bozukluk olduðu gösterilmiþtir. Olgunun ilk baþvurusunda fonksiyonel psikiyatrik tanýlar görülmüþtür. Psikotik belirtiler altta yatan hormon bozukluklarýnýn düzeltilmesi ile düzelmiþtir. Ayrýca bu olgu baðlamýnda hipopituitarizm ile iliþkili psikiyatrik bozukluklarýn klinik görünümü ve tedavisi konusu tartýþýlmýþtýr.

Anahtar kelimeler: Psikoz, Hipopituitarizm, Sheehan Sendromu Psyhotic disorder secondary to Sheehan syndrome Psychosis is one of many possible psychiatric disturbances associated with endocrinologic abnormalities. Reports linking psychosis with hypopituitarism

Yazýþma Adresi: Doç. Dr. Hasan Herken Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri ABD, 27000 Gaziantep Tel: 342 360 60 60 Dahili: 76359 E-mektup: hasanherken@yahoo.com

have been limited in literature. Furthermore, such reports suggested that the psychotic symptoms were more accurately part of a delirium. We report a patient with hypopituitarism who presented with psychotic symptoms, in the absence of an altered sensorium. The case assigned functional psychiatric diagnoses on initial presentation. Psychotic symptoms ceased after correction of underlying hormonal abnormalities. In this report the evaluation and treatment of psychiatric disturbances associated with hypopituitarism are discussed.

Key words: Psychosis, Hypopituitarism, Sheehan Syndrome

Psikiyatrik bozukluklar endokrinolojik anormalliklerin sýklýkla erken görünümü olarak ortaya çýkabilmektedir (1,2). Çoklu hormon anormallikleri, hipopituitarizmde olduðu gibi, deliryumla da iliþkili bulunmaktadýr (3,4).

Hipopituitarizm ile iliþkili psikoz nadiren bildirilmiþtir (5-7). Yapýlan bildirimlerde de eksik olan, hastaya ait duygulaným, düþünce içeriði ve/veya iliþkili davranýþlardýr. Etkilenmiþ olan hastalarda en çok görülen, akut geliþen, mental durumdaki deðiþmedir ve daha çok deliryumla baðlý olduðunu düþündürmektedir (3,4). Bildirdiðimiz bu olguda ise hipopituitarizm baþlangýcý ile ortaya çýkan ve deliryum belirtilerinin eþlik etmediði bir psikotik tablonun yerleþmesi ve ardýndan tedavisi ile düzelmesi gözlenmiþtir.

Olgu Sunumu 28 yaþýnda, evli, 1 çocuk annesi olan kadýn hasta F. E. genel durgunluk (apati), sosyal olarak geri çekilme,

46 iþtahsýzlýk, uyku düzensizliði ve gece uyumama, þüphecilik (kötülük görme hezeyanlarý), kulaðýna sesler geldiðini ifade etme (iþitsel varsanýlar), hasta odasýnda dýþkýlama, etrafýndakilere þüpheyle bakma, tedavi verenlerden uzaklaþma ve zehirleyecekleri yönünde suçlama gibi garip davranýþlar gösterme ve huzursuzluk (disfori) þikayetleri ile hastanemiz dahiliye bölümüne yakýnlarý tarafýndan getirilmiþtir. Hareketlerde yavaþlama, kabýzlýk, kuru cilt, hipotansiyona ikincil denge bozukluðu, iþtahta azalma ve kilo kaybý, menstruasyonun olmamasý gibi bulgular dahiliye bölümü tarafýndan elde edilen ilk muayene bulgularýydý. Hasta için istenen psikiyatri konsültasyonu hastanýn yukarda sayýlan garip davranýþlar nedeniyle olan psikotik tablosunun deðerlendirilmesi istenmiþti. Hastanýn yapýlan psikiyatrik muayenesi sonucunda; yaþýndan biraz daha büyük gösterdiði, zayýf ve apatik görünümlü olduðu gözlendi. Bilincinin açýk olduðu, yönelim ve hafýza bozukluðunun olmadýðý tespit edildi. Hasta uygunsuz duygulaným göstermekteydi. Psikomotor aktivite doðal sýnýrlardaydý. Hastanýn bilgi ve zekasý da doðal olarak deðerlendirildi. Takip eden hekimlerinden, deliryumu düþündürecek deliryumla uyumlu kognitif iþlev deðiþikliðinin, hafýzada bozukluðu gösteren herhangi bir bulgunun olmadýðý veya deliryumu düþündürecek psikomotor ajitasyon veya hipoaktivitenin gözlenmediði bilgisi alýndý. Yaptýðýmýz ruhsal deðerlendirme sonucunda hastanýn yer, kiþi ve zaman yöneliminin yerinde olduðu, hastada görülen ajite davranýþýn kötülük görme hezeyanýna ikincil olduðu ve þüphe uyandýracak bir durum olmadýðýnda ajitasyonun ortadan kalktýðý gözlendi. Hasta sorulan sorulara bilgi ve zekasýna uygun cevaplar verdi. Hastanýn duygu durumu uygunsuz olarak deðerlendirildi.

Hastanýn yakýnlarýndan alýnan bilgiye göre hastanýn hastaneye baþvurusundan 1 ay önce histerektomiyi gerektirecek derecede postpartum kanamasýnýn olduðu öðrenilmiþtir. Hastanýn, doðum öncesinde herhangi bir psikiyatrik patolojiyi düþündürtecek belirti sergilemediðine, gebeliðinin sorunsuz olarak geçtiðine iliþkin bilgi yakýnlarýndan alýndý.

Hastanýn dahili açýdan deðerlendirilmesi sürecinde tiroid bezi iþlevleri, kortizol, prolaktin, luteinizan hormon (LH), folikül stimüle edici hormon (FSH) deðerleri incelenmiþ; kortikotropine kortizol cevabý beklenen alt sýnýrýn altýnda, tiroid hormonlarýnýn normalden düþük, FSH ve LH'nýn düþük seviyelerde olduðu saptanmýþtýr.

Kafanýn manyetik rezonans (MR) ile incelenmesinde sella turcica içinde normalden daha küçük hacimde hipofiz gözlenmiþ, bunun dýþýnda baþka bir patolojik görüntü elde edilememiþtir. Bunun üzerine (dahili açýdan) doðum sonrasý geliþen pituiter nekroza baðlý hipopituitarizm (Sheehan sendromu) tanýsý konmuþtur.

Hormon destekleme tedavisi (günlük tiroid, kortizol) yanýnda hastaya gerekli günlük sývý desteði de yapýlmýþtýr. Takipte iþtahýn ilk 3 gün içinde düzeldiði, birinci haftanýn sonunda ise kilo alýmýnýn baþladýðý

Özen ve ark

gözlendi. Uyku düzeninde dalgalanmalar olsa da, ikinci günden itibaren tamamen düzelme kaydedilmiþtir.

Hastanýn kötülük görme hezeyanlarý ("yemeðime zehir katýyorsunuz", "ölmemi istiyorsunuz" gibi) ve ajite davranýþlarý nedeniyle antipsikotik verme kararý alýndý.

Hastaya psikotik bozukluk nedeniyle hastaneye yatýþýnýn ikinci gününden itibaren haloperidol 5mg/gün verilmeye baþlandý. Hastanýn sanrý ve varsanýlarý birinci haftanýn sonundan itibaren kaydedilir derecede azaldý, 13. günden itibaren kayboldu. Hastanýn tedavileri alma konusunda uyumsuzluðunun olmadýðý gözlendi. Hastaneye yatýþýnýn 18. gününde taburcu edildi.

Hastanýn altý ay süren, 15 günde bir yapýlan psikiyatrik deðerlendirmeleri sonucunda herhangi bir psikopatolojiye ait belirti ve bulgu gözlenmemiþtir. Haloperidol tedavisine 4. ayýn sonundan itibaren son verildi.

Hastaya verilen haloperidol dozu bu süre içinde deðiþtirilmedi. Hastanýn takibimiz ve önerimiz dýþýnda tedavimizin 2. ayýnýn ortalarýnda dört beþ günlük ilaç býrakma giriþimi sonucunda akrabalarýnýn yüzünün kötü görünmesi ve onlardan korkmasý, karþýsýndakilerin kendine kötülük yapacaklarýný hissetme nedeniyle tedavisine devam edildi. Hasta ancak 4. ayýn sonunda kendini hastalýk öncesi gibi rahat hissettiðinden tedaviyi býrakma isteði oldu ve tedaviyi devam ettirmeyeceðini bildirmesi üzerine yakýnlarýnýn da benzer bildirimleri ve onaylarý üzerine tedavi kesildi. Hastanýn dahili açýdan da bir problemi olmadýðýna iliþkin bilgiler dosya kayýtlarýndan ve takip eden hekiminden elde edildi.

Tartýþma Hipopituitarizm nedenleri: Hipopituitarizm, granülomatöz hastalýklar, travma ve enfeksiyonlarý da içeren birçok deðiþik neden sonucunda oluþabilecek klinik bir sendromdur. Pituiter tümörler hipopituitarizmin en sýk rastlanan sebebidir. En sýk görülen tümörler ise prolaktin salgýlayan prolaktinomalardýr. Hipopituitarizmin derecesi ve þiddeti pituiter dekompansasyona neden olan sebebe baðlýdýr. Benzer þekilde, postpartum kanama sonrasý geliþen hipovolemi ve þok þiddeti de pituiter nekrozun miktarýný ve hormon eksikliði sonucunu belirler. Postpartum hemoraji sonrasý geliþen hipovolemiye baðlý pituiter nekroza özel olarak Sheehan sendromu olarak adlandýrýlmaktadýr (8,9).

Hipopituitarizmde psikoz nedenleri: Hipopituitarizm ile psikoz arasýndaki sebep-sonuç iliþkisi henüz açýk deðildir. Psikoz herhangi bir hormon eksikliði sonucunda doðrudan oluþabilir. Psikiyatrik bozukluklar Addison hastalýðý ve hipotiroidizm ya da steroid alýmýna baðlý geliþen (10) deðiþik endokrin anormallikle iliþkili bulunmuþtur. Belirtiler apati, güçsüzlük, halsizlik, anhedoni, duygudurum bozukluðu, psikoz ve deliryumu içerir (1,2). Pituiter iþlev bozukluðu ki kortikotropin ve tirotiropin eksikliklerini içerir, Addison hastalýðý ve hipotiroidizmde tanýmlanan psikiyatrik anormalliklere neden olabilir (5). Bildirdiðimiz olguda

47

Sheehan sendromuna ikincil psikotik bozukluk

da görüldüðü gibi hastanýn tiroid hormon ve steroid hormonlarýn yerine konmasý ile psikotik tabloda iyileþme görülmüþtür.

Organik nedenlerin deðerlendirilmesi sýrasýnda dikkatli olunmasý gerekli noktalar yeni baþlayan psikotik tablonun ileri yaþlarda, önceden psikiyatrik hikayenin olmadýðý ve psikiyatrik aile öyküsünün bulunmadýðý kiþilerdir (8). Ancak Sheehan sendromunda olduðu gibi istisnalar olabilir, bu bozukluk çoðunlukla çocuk yetiþtirme dönemindeki kadýnlarda görülür. Bu hastalarda ise daha önceden belirgin kan kaybý ve hipovolemi ile iliþkili problemli doðum hikayeleri önemlidir.

Doðum sonrasýnda amenore veya histerektomiye ihtiyaç duyulmuþ olmasý hikayeleri hekimi muhtemel Sheehan sendromu lehine araþtýrmaya yönlendirir.

Sheehan sendromu olgularý yaklaþýk 30-50 yýldan beri zor doðumlar sonrasýnda araþtýrýlmaktadýr. Bu nedenle, uzak gibi görülen sistemlere ait belirti ve bulgular dahi, özellikle zor doðum olaylarýndan sonra, sistemlerin dikkatli incelenmesine yönlendirmektedir. Ayrýca, özellikle belirgin fiziksel bulgularýn eþlik ettiði; baþaðrýsý, tiroid bezi iþlev bozukluðu, amenore veya diðer endokrin iþlev bozukluklarý gösteren belirtiler ileri laboratuar araþtýrma ve hipofiz görüntülemesine yönlendirmelidir. Hiponatremi veya anemi gibi bazý anormallikler bir veya daha fazla pituiter hormonun eksikliðinin olduðuna iþaret eder. Bu durumda, etkilenmiþ pituiter hormon ve hedef organa ait hormonun serum seviyelerinin düþük olmasý beklenir. Ancak kýsmi eksikliði olanlarda stimülasyon testlerine gerek duyulur (11).

Tiroksin ve/veya kortizol eksiklikleri yaþamý tehdit edeceðinden tirotiropin ve kortikotropin ölçülmelidir.

Hipopituitarizmde beklenen tiroid stimulan hormon (TSH) serum seviyesinin düþük olmasýdýr. Bazen TSH'un biyolojik olarak inaktif olmasýna raðmen immünoreaktif olduðu durumlarda hormon seviyesi normal veya yükselmiþ seviyelerde bulunabilmektedir.

Uzun dönemde hedef-organ atrofisi de görülebilmektedir (8). Bhatia ve ark. (11) Sheehan sendromu geliþen bir olguda tekrarlayan katatoni tablosunun klinik görünüme hakim olduðunu bildirmiþlerdir.

Büyüme hormonu (GH) eksikliði hipopituitarizmde yaygýndýr. Ancak, günlük aktivite ve alýnan yiyeceklerle etkilendiðinden serum seviyeleri farklýlýklar gösterir. Ýnsülin-benzeri büyüme hormonu (IGF-1) daha iyi bir alternatif olabilir. IGF-1 gün içinde dalgalanma göstermez ve hipopituitartizmde düþük olma eðilimi gösterir (1,2).

Eðer cinsel veya menstrüel belirtiler mevcut ise gonadotropin aktivite ölçümü yapýlabilir. Sheehan sendromunda olduðu gibi posterior pituiter infarkt vazopressin sekresyonunu azaltarak diabetes insipidusa yol açabilir. Hipopituitarizmin ortaya çýkýþ nedeni prolaktinoma olanlarda laktotropin artýþý kendini galaktore ve amenore ile belli eder (1,2).

Beynin bilgisayarlý tomografi ile incelenmesi ile sel-

ladaki tümör, selladaki hacim azalmasý veya Sheehan sendromunda olduðu gibi boþ sella görüntüsü tespit edilebilir (12).

Hipopituitarizm ile iliþkili psikoz olgularý antipsikotik tedavisine ihtiyaç duyabilir, ancak nöroleptik kullanýmý dikkat gerektirir. Haloperidol serum prolaktin seviyelerini artýrabilir ve prolaktinoma þüphesini uyandýrabilir. Bazen kromofob adenomlarýn tedavisinde kullanýlan ve bir dopamin agonisti olan bromokriptin psikozu alevlendirebilir. Ayrýca, nöroleptik kullanýmý baþka yan etkilere de neden olabilmektedir (13).

Bu olgu hipopituitarizme baðlý psikoz geliþimini gösteren bir örnektir. Olgumuz, hasta ve hasta yakýnlarý tarafýndan bildirilen iþitsel varsanýlar, kötülük görme sanrýlarý ve belirgin duygulanýmsal oynaklýk ile kendini gösteren bir klinik tablo ile baþvurmuþtur. Hastaya taný konmasý sürecinde herhangi bir hormon yerine koyma tedavisi yapýlmýyor olduðu için dahili ve psikiyatrik tabloda düzelme gözlenmemiþtir. Endokrin çalýþma ile eksik olan hormonlar ve organ yetersizliði tespit edilerek yerine koyma tedavisi yapýlmýþtýr. Yapýlan tedavinin seyri sýrasýnda hastanýn belirtilerinin tedrici olarak düzeldiði klinik olarak gözlenmiþtir. Hastanýn psikiyatrik tedavisinde sadece antipsikotik (haloperidol) uygulanmýþ ancak baþlarda, hormon eksikliklerinin düzeltilmesiyle de psikiyatrik açýdan kýsmi düzelme olmuþtur.

Bu yazýda ele aldýðýmýz Sheehan sendromu ile birlikte görülmüþ psikoz olgusu bize DSM IV'te (14) "Týbbi Duruma Baðlý Psikotik Bozukluk" tanýsý için öngörülen "bir týbbi durumla zamansal iliþki içinde olma" (onun baþlamasýyla baþlama onun kaybolmasý ile düzelme), daha önceden psikiyatrik hastalýk tanýmlanmamýþ olmasý, ailede hastalýk öyküsünün bulunmuyor olmasý gibi nedenlerle kuvvetli bir biçimde psikotik tablonun Sheehan sendromuna ikincil olduðunu düþündürtmüþtür. Burada bir kýsýtlýlýk hastaya 4 ay kadar bir sürede antipsikotik uygulanmaya devam edilmiþ olmasýdýr.

Pituiter iþlev bozukluðu gösteren hastalarýn ileriye dönük izlemi prevalans oranlarýný açýða çýkaracaktýr.

Pituiter iþlev bozukluðu ile psikoz iliþkisini anlamada ileri çalýþmalar gerekmektedir. Nasýl baþladýðý, seyri, tedaviye cevabý ve uzun dönemdeki sonuçlarýnýn hormon eksikliðinden ne kadar etkilendiði gibi sorularýn cevaplarýna ihtiyaç duyulmaktadýr.

Kaynaklar 1. V.I. Reus, Behavioral disturbances associated with endocrine disorders. Annu Rev Med 1986;37:205-214.

2. H. Leigh and S.I. Kramer, The psychiatric manifestations of endocrine disease. Adv Intern Med 1984;24:413-445.

3. S. Khanna, A. Ammini, S. Saxena and D. Mohan, Hypopituitarism presenting as delirium. Int J Psychiatry Med 1988;18:89-92.

48 4. T. Umekawa, T. Yoshida, N. Sakane and M. Kondo, A case of Sheehan's syndrome with delirium.

Psychiatry Clin Neurosci 1996;50:327-330.

5. N. Thomas and M.S. Seshadri, Pituitary apoplexy followed by panhypopituitarism presenting as a psychiatric disorder. Aust N Z J Med 1996;26:119-124.

6. M.L. Vance, Hypopituitarism. N Engl J Med 1994;330:1651-1662.

7. S.K. Gupta, M.P. Agarwal, A. Gupta, B. Mehra and S. Dwivedi, Sheehan's syndrome presenting as a psychosis. Trop Doct 1995;25:82-83.

8. J.A. Wilcox and J. Naranjo, Psychiatric manifestations of pituitary tumors. Psychosomatics 1997;38:396397.

9. M.J. Thomas and A.S. Iqbal, Sheehan's syndrome with psychosis. J Assoc Physicians India 1985;8:175176.

Özen ve ark

10. A. Coþkun, H.A. Savaþ, D. Tamar, O. Arkonaç.

Steroid kulanýmýna ikincil geliþmiþ bir psikoz olgusu.

Düþünen Adam, 1995;8 :4-6 11. Bhatia MS, Salrabh, Shome S, Joshi G: Recurrent catatonia in Sheehan's syndrome (a case report). Indian J Med Sci 1994;48:43-45.

12. S.E. Ishikawa, M. Furuse, T. Saito, K. Okada and T. Kuyuza, Empty sella in control subjects and patients with hypopituitarism. Endocrinol Jpn 1988;35:665-674.

13. R.M. Perovich, J.A. Lieberman, W.W. Fleischhacker and J. Alvir, The behavioral toxicity of bromocriptine in patients with psychiatric illness. J Clin Psychopharmacol 1989;9 :417-422.

14. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington DC, American Psychiatric Association 1994; 151-189.