Sanrisal bozukluklar ve diğer psikotik bozukluklar

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DERS NOTLARI

10 SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR Prof. Dr. Bekir Aydın Levent SANRISAL BOZUKLUK Sanrısal Bozukluk, önde gelen semptomların sanrılar olduğu bir psikiyatrik bozukluktur.

Eskiden "paranoya" ya da "paranoid bozukluk" olarak adlandırılan bu bozuklukta primer olarak grandiöz, erotik, kıskançlık, somatik veya karışık tipte sanrılar bulunur. Sanrılar bizar özellikte değildir, varsanılar olsa bile baskın nitelikte değildir ve sanrılarla uyumludur.

Tarihçe: Paranoia, Yunanca para (yan, dış) ve nous (akıl) sözcüklerinden oluşturulmuş, "akıl dışı" anlamına gelen bir terimdir. Tarihsel süreç içerisinde paranoya, demans ve deliryumu da içine alan pek çok mental durum değişikliğini tanımlamakta kullanılmışken, modern kullanımda ise aşırı şüphecilik anlamı kazanmıştır.

1818'de Heinroth psikiyatri alanına paranoya temel kavramını katmış, Esquirol (1838), mantıklı düşünme ya da genel davranışlarda defektin görülmediği sanrıları karakterize etmek için "monomani" terimini önermiş; 1863'de Kahlbaum paranoyayı değişmeden yıllarca süren, diğer bozukluklardan bağımsız ya da birincil bir sanrısal bozukluk olarak tanımlamıştır. Kraepelin ise bu bozukluğu geç başlangıçlı, inatçı ve sistemli sanrılarla karakterize, yıkımla sonuçlanmayan, uzun seyirli, varsanıların ve kişilik değişiklerinin bulunmadığı bir bozukluk olarak tanımlamış; Bleuler bunlara ek olarak demans prekoks paranoid form tanımlamasını yapmıştır. Freud ise paranoyayı bir savunma nöropsikozu olarak formüle etmiş, paranoid sanrıların eşcinsel dürtülerin bastırılarak başkalarına yansıtılması sonucu geliştiği varsayımını öne sürmüştür.

Modern tanı ve sınıflandırma sistemlerinde de tanımlamaya ilişkin tartışma ve değişiklik önerileri süregelmiştir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından yayınlanan DSM-IIIR'da ilk kez "Sanrısal Bozukluk" terimi kullanılmış ve bu bozukluğun alt tipleri tanımlanmış; 1994'de yayınlanan DSM-IV'de ise bu tanımlamada değişiklik yapılmamış, sadece alt tiplere karışık form eklenmiştir.

B. A. LEVENT

Dünya sağlık örgütünün sınıflandırma sistemi olan ICD-10'da (1992) sanrılı bozukluklar (delusionel disorders) başlığı altında ele alınmış ve yalnızca inatçı sanrılı bozukluk, yani paranoya bir hastalık olarak tanımlanmıştır.

Epidemiyoloji: Sanrısal Bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozuklukları gibi diğer psikiatrik bozukluklara göre oldukça ender görülen bir bozukluktur. Aileler ya da adli kurumların zorlaması olmaksızın hastalar nadiren kendiliklerinden psikiatrik yardım isterler.Epidemiyolojik çalışmalar, bu bozukluğn prevalansının yüzbinde 25-30, ilk başvuruların yıllık insidansının ise yüzbinde 1-3 olduğunu ortaya koymuştur. Ortalama başlangıç yaşı 40 civarıdır.

Etiyoloji: Bütün major psikiyatrik bozukluklar gibi, sanrısal bozukluğun da nedeni bilinmemektedir.

Aile çalışmaları, sanrısal bozukluğu olanların akrabaları arasında bu bozukluğu gösterenlerin ve bu bozuklukla ilşkili kişilik özelliklerinin yüksek oranlarda bulunduğunu göstermiştir. Ayrıca, bu çalışmalar, şizofreni, sanrısal bozukluk ve paranoid kişilik arasında bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur.

Biyolojik Faktörler: Enfeksiyonlar, nörolojik hastalıklar, entoksikasyonlar, endokrin ve metabolik hastalıklar,vitamin yetmezlikleri, ilaç ve madde kullanımına bağlı olarak sanrılar ortaya çıkabilir.

Psikodinamik Faktörler: Sanrısal bozukluğu olan kişiler reaksiyon-formasyon, yansıtma ve inkar mekanizmalarını sık kullanırlar. Freud'a göre paranoyada başlıca savunma mekanizması yansıtmadır. Bilinçdışı homoseksüel eğilimlere karşı inkar ve yansıtma mekanizmaları geliştirilmektedir. Klasik psikodinamik teorilere göre kadın hastalarda da sanrıların oluşmunda benzer dinamikler sözkonusudur. Norman Cameron "paranoid pseudokommünite" kuramında sanrıların oluşumunu yine psikodinamik olarak ele almıştır. Diğer psikodinamik faktörler arasında hostil bir aile çevresi, aşırı kontrolcü bir anne ve sadistik bir babanın varlığı ve çevreye güvensizlik sayılabilir.

Klinik Bulgular: Hastalar genellikle iyi giyimlidir, kişilikte ya da günlük aktivitede önemli bir bozukluk kanıtı yoktur. Ancak hastalar eksantrik, acayip, kuşkulu ya da hostil görünebilirler.

Duygulanım sanrıların içeriği ile uyumludur. Büyüklük sanrıları olan bir hasta öforiktir; perseküsyon sanrıları olan hasta ise kuşkucu görünümdedir. Sanrısal bozukluğu olan hastalarda belirgin varsanılar görülmese de, DSM-IV'e göre, sanrıların içeriği ile uyumlu olarak dokunma ya da koku varsanıları bulunabilir. Düşünce içeriğinde, sanrı biçiminde bozukluk ana semptomdur. Sanrılar genellikle sistematiktir ve bizar değildir (örneğin

- 73 -

SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

kötülük görme, bir virus bulaşmış olma, tanınmış bir kişi tarafından sevilme gibi).

Sensoryum ve bilişsel yetilerde bozulma yoktur. Bu hastalar içgörüden yoksundur.

Klinik alt tipler: Perseküsyon Tipi: Sanrısal bozukluğun en yaygın tipidir. Sanrılar basit ya da ayrıntılı, tek bir konu ya da birbiriyle bağlantılı seri halinde konular olabilir, örneğin kendisinin aleyhinde konuşuluyor, aldatılıyor, gözetleniyor, izleniyor, zehirleniyor gibi.

Kıskançlık Tipi: Bu tip, evli eşler arasında daha sıklıkla görüldüğü için, konjügal paranoya ya da Othello Sendromu olarak da bilinir. Bütün psikiyatrik hastalıklar içinde görülme sıklığı binde ikiden daha azdır. Semptomlar ani başlar ve ancak eşin ayrılması ya da ölümünden sonra çözülür. Kıskançlık sanrıları giderek eşe karşı sözel ve fiziksel saldırıya neden olabilir, hatta eşini öldürmeyle sonuçlanabilir.

Erotomanik Tip: Erotomanik tipte sanrıları olan hastada başlıca sanrı başka biri genellikle ünlü biri, örneğin bir sinema yıldızının kendisine aşık olduğu biçimindedir.

Sanrısal bozukluğun bu tipi Clerambault sendromu olarak da bilinir. Semptomlar ani başlar ve kişinin yaşamının odağını oluşturmaya başlar. Sanrı objesi olan kişiyle telefon, mektup ya da ziyaretler yoluyla ilişki kurma çabaları vardır. Klinik gözlemlerde kadınlarda daha sık görülürken, adli tıpta erkek olgular çoğunluktadır.

Büyüklük Tipi: Megalomani olarak da bilinen bu tipte en sık görülen sanrı tipleri, kendisinin çok önemli, yetenekli birisi olduğu, fakat taktir edilmediği biçiminde sanrılar ve keşif sanrılarıdır. Özellikle ülkemizde de sık görülen bir büyüklük sanrısı biçimi de mehdi, evliya ya da peygamber olduğu biçimindeki mistik içerikli sanrılardır.

Somatik Tip: Monosemptomatik Hipokondriakal Psikoz olarak da bilinen bu tipte, önemli bir enfeksiyona (AİDS, verem gibi) yakalandığı, midesinde yılan olduğu, bazı organlarının çalışmadığı gibi sanrılar vardır.

Ayırıcı Tanı: Sanrılar bir çok tıbbi ve nörolojik duruma eşlik edebilir.En çok bazal ganglion ve limbik sistem lezyonlarında (kalsifikasyonlar, Parkinson Hast, Huntington hast., tümörler, serebrovasküler hastalıklar, epilepsi ) görülürler. Delirium, demans ve madde kullanım bozukluklarında ( alkol, amfetamin, kokain) da sanrılar ortaya çıkabilir; ancak bu durumlardan bilişsel yetiler, bilinç, yönelim, dikkat ve algılamadaki değişikliklerle ayırdedilir. Endokrin sistemle ( adrenal, tiroid) ilgili bozukluklar, üremi hepatik ensefalopati, vitamin yetmezlikleri gibi durumlar da sanrısal bozukluk benzeri belirtilere yol açabilir.

Sanrısal bozukluğun en fazla karışabileceği psikiyatrik durum olan paranoid tip şizofreniden, diğer şizofrenik belirtilerin bulunmaması, sanrıların bizar nitelik olmaması ve işlevsellikte önemli bozulma olmaması ile ayrılır. Ayırt edilmesi gereken diğer - 74 -

B. A. LEVENT

psikiyatrik durumlar, duygulanım bozuklukları, obsessif kompulsif bozukluk, somatoform bozukluklar ve paranoid kişilik bozukluğudur. Sanrısal bozuklukla paranoid kişilik bozukluğunun ayrımı bazan güç olabilir.

Gidiş ve Sonlanım: Sanrısal bozukluğun stabil seyirli olduğuna inanılır. Bu hastaların %25'inden azı daha sonra şizofreni, %10'dan azıda duygulanım bozukluğu tanısı alır.

Uzun süreli izlemlerde hastaların yaklaşık yarısında iyileşme gözlenmiştir. Diğer %20'sinin semtomlarında azalma olduğu %30'unda ise değişiklik olmadığı bildirilmektedir.

Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi iyi olan, 30 yaşının altında ve ani başlayan, başlangıçta stres etkenlerinin buğunduğu kadın olgularda prognoz daha iyidir. Grandiyoz ve kıskançlık tiplerinde prognozun daha kötü olduğu sanılmaktadır.

Tedavi: Sanrısal bozukluk genellikle ayaktan tedavi edilebilecek bir durumdur. Ancak bazı özel durumlarda hospitalizasyon gerekebilir. Hastaya yaklaşımda öncelikle, sanrılara neden olabilecek nonpsikiyatrik durumları ayırdetmek için tıbbi ve nörolojik bir değerlendirme yapılmalıdır. Daha sonra hastanın sanrısal içeriğiyle ilişkili olarak saldırganlık dürtülerini (kendine ve başkalarına yönelik) kontrol edebilime yeteneği değerlendirilmeli, hastanın işlevselliği gözden geçirilerek sosyal ve mesleki ilişkileri konusunda profesyonel yardım planlanmalıdır. Risk etkenlerinin varlığında hasta ikna edilerek ya da yasal yollarla hastaneye yatırılmalıdır. İlaç Tedavisi: Tıbbi tedavide kullanılan başlıca ilaçlar antipsikotiklerdir. İlaç seçiminde en iyi yol gösterici hastanın daha önceki ilaçlara verdiği cevaptır. Antipsikotikler düşük dozda başlanmalı ve yavaş arttırılmalıdır. Tedavide ayrıca antidepressanlar, lityum, karbamezepin ya da valproat kullanılabilir.

Psikoterapi: Etkili bir psikoterapide esas öge hastanın terapiste güven duymasını sağlamaktır. Bireysel yaklaşımlar grup terapilerinden daha etkilidir. İçgörü sağlamaya yönelik destekleyici, davranışçı ve bilişsel tedavilerden başarı elde edilmiştir.

Bazı araştırmacılar bildirmişlerdir.

dirençli

erotomani

olgularında

EKT'nin

yararlı

olduğunu

KISA PSİKOTİK BOZUKLUK Kısa psikotik bozukluk, kısa süren (bir aydan az, bir günden fazla) ve bireyin premorbit işlevsellik düzeyine dönmesiyle sonuçlanan, pozitif semtomların görüldüğü ve şiddetli, bir ya da birkaç psikostressöre yanıt olarak gelişen bir bozukluktur. Histerik psikoz, bouffée delirant, psikojenik psikoz, reaktif şizofreni, sikloid psikoz, geçici psikoz gibi isimlerle de bilinir.

- 75 -

SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

Epidemiyoloji: Kısa psikotik bozukluk , az rastlanan bir bozukluktur. Klinik gözlemlere göre gençlerde yaşlılardan daha fazla; düşük sosyoekonomik gruplarda, kişilik bozukluğu (özellikle histrionik, narsisistik, paranoid, şizotipal ve borderline kişilik bozukluğu) olanlarda daha sık görülmektedir. Doğal afetlere, büyük kültürel değişimlere maruz kalma ( örneğin göç) risk faktörleri arasındadır.

Etyoloji: Aile çalışmaları kısa psikotik bozukluk etiyolojisinde genetik yatkınlığın rolü olduğunu , ayrıca duygudurum bzukluklarıyla da genetik yakınlık bulunabileceğini düşündürmektedir. Psikodinamik formülasyonlar da yetersiz başetme düzenekleri ve olası sekonder kazanç varlığını ortaya koymaktadır. Daha önce varolan bir kişilik bozukluğu da bu bozukluğun oluşumuna zemin hazırlayabilmektedir.

Klinik özellikler: Kısa psikotik bozuklukta daima en az bir major psikotik semptom vardır. Affektif semptomlar, konfüzyon ve dikkat bozukluğunun kronik psikotik bozukluklara göre daha sık görüldüğü gözlenmiştir. Duygusal dalgalanma gösterme, acayip giysiler giyme, acayip davranışlar, bağırıp çağırma ya da tam suskunluk, yakın bellek bozukluğu olabilir. Semptomlar teatral görünümde olabilir ve histrionik özellikler taşıyabilir. İşlevsellikte ağır derecede bozulma nedeniyle gözetim altına alınması gerekebilir. Genç hastalarda ölüm oranı (özellikle intiharla) yüksektir.

Ayırıcı Tanı: Genel tıbbi bir duruma ya da bir madde kullanımına bağlı deliryum ya da epileptik hastalarda gözlenen psikotik semptomlar kısa psikotik bozuklukla karışabilir. Ayırıcı tanıda duygudurum bozuklukları, şizofreniform bozukluk, simülasyon, dissosiyatif bozukluk ve psikotik epizodların eşlik ettiği borderline ve şizotipal kişilik bozuklukları göz önünde bulundurulmalıdır.

Gidiş ve sonlanım: Kısa psikotik bozukluk semptomları bir ay içinde tamamen düzelir. Bazan psikotik semtomların iyileşmesini depressif bir dönem izler. Bu tanıyı alan hastaların bir kısmı daha sonra şizofreni ya da duygulanım bozukluğu gibi kronik psikiatrik sendromlardan birini gösterebilir. Ancak hastaların %50-80 'inde ileride psikiatrik bozukluk gelişmez.

Hastalık öncesi uyum düzeyinin iyi olması, hastalık öncesinde şizoid özelliklerin bulunmaması, ağır tetikleyici stres etkenlerinin bulunması, semptomların ani başlaması, affektif semptomların bulunması, psikoz sırasında şaşkınlık ve konfüzyonun olması, affektif küntlüğün çok az bulunması, semptomların kısa sürmesi ve ailede şizofreni öyküsünün olmaması iyi prognoz göstergeleridir. Kısa psikotik bozukluğun yineleyen - 76 -

B. A. LEVENT

epizodları nadir görüldüğü için yineleyen psikotik epizodlar, yineleyici başka bir psikotik bozukluğun göstergesi olabilir.

Tedavi: Hasta akut olarak psikoza girmişse, hem değerlendirme hem de hastayı korumak amacıyla hospitalize edilmelidir. Psikotik semptomları yatıştırmak için yüksek potensli antipsikotikler ve benzodiazepinler, düşük dozlarda, tek başlarına veya birlikte verilebilir.

Psikotik dönemin yatışmasından sonraki ilk iki-üç hafta süresince hipnotik ilaçlar kullanılabilir. Tedavide uzun süreli ilaç kullanımından kaçınmalıdır. Eğer uzun süreli ilaç tedavisi gerekiyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir.

Bireysel, aile yada grup psikoterapileri yararlı olabilir. Bu hastalarda stress etkenleri, psikotik epizod ve başa çıkma stratejileri tartışılmalı; hastanın güven ve benlik saygısı kaybıyla başa çıkmasını kolaylaştırmak için destekleyici psikoterapi uygulanmalıdır. ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK: İsminden de anlaşıldığı gibi şizoaffektif bozuklukta hem şizofreni, hem de affektif bozukluk bulguları vardır. İlk kez 1913'de George H. Kirby ve 1921'de August Hoch şizofreni ve affektif bozukluk semptomları olan ve dementia praecox gibi yıkıma uğramayan bir grup hasta tanımladılar ve bunları manik-depressif psikoz grubunda sınıflandırdılar. 1933'de Kasanin "şizoaffektif bozukluk" deyimini kullandı. 1970'lere kadar hastalığın şizofreninin bir alt tipi olduğu kabul edildi. Daha sonra, iki uçluluğun sık olması, seyrinin şizofreniye göre daha iyi olması, lityumun bazı olgularda etkin olduğunun görülmesi şizoaffektif bozukluğun affektif bozukluklar kapsamında ele alınmasınaneden oldu.

Epidemiyoloji: Şizoaffektif bozukluğun yaşam boyu prevalansı %1'den azdır. Erkeklerde kadınlardan daha az görülür. Özellikle evli kadınlarda daha sıktır. Kadınlarda başlama yaşı tıpkı şizofrenide olduğu gibi erkeklere göre daha geçtir. Bozukluğun bipolar tipi genç erişkinlerde, depressif tipi ise yaşlılarda daha sık grülmektedir.

Klinik özellikler: Şizoaffektif bozukluğun bütün semptomları, şizofreni, manik atak ve depressif atağın semptomlarını içerir.Şizofreni ve duygulanım bozukluğu semptomları birlikte ya da dönüşümlü olarak bulunabilir. Bozukluğun seyri alevlenmeler-yatışmalar biçiminde ya da uzun süreli kötüye gidiş biçiminde olabilir.

Ayırıcı Tanı:

- 77 -

SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

Tizofreni ve duygulanım bozukluğunun ayırıcı tanısında belirtilen bütün durumlar, şizoaffektif bozukluk ayırıcı tanısı için de geçerlidir. Steroid tedavisi alanlar, amfetamin ve fensiklidin kötüye kullanımı olanlar ve temporal epilepsisi olan hastaların bazıları,aynı anda şizofrenik bozukluk ve duygulanım bozukluğu semptomları gösterebilir.

Gidiş ve sonlanım: Şizoaffektif bozukluğu olanların prognozu, şizofrenik duygulanım bozukluğunun prognozu arasındadır.

bozukluğun

prognozuyla

Tedavi: Tizoaffektif bozukluğun majör tedavi biçimleri hastaneye yatırma, ilaç tedavisi ve psikososyal düzenlemelerdir. Farmakoterapide kullanılacak temel ilaçlar antidepresanlar ve antimanik ilaçlardır. Eğer gerekiyorsa kısa süreli kontrol amaçlı antipsikotikler kullanılabilir. Semptomları kontrol etmede uzun dönemde timoleptik ajanlar etkili olmabilir. Bipolar tip şizoaffektif bozukluğu olanlarda lithium, karbamazepin, valproat, yada bu ilaçlar tek başına etkin değilse bunların kombinasyonu verilmelidir. Depresif tipte antidepresanlar, antidepressan tedaviye cevap yoksa EKT uygulanmalıdır. ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK: Şizofreniform bozukluk, semptomların en az bir ay, en fazla altı ay sürmesi dışında her yönden şizofreninin benzeri bir bozukluktur. Şizofreniform terimi ilk kez 1939'da Gabriel Langfeldt tarafından kullanılmıştır.

Epidemiyoloji: Şizofreniform bozukluğun insidans, prevalans ve cinsiyet dağılımları konusunda yeterli bilgiler yoktur. Bazı klinisyenlere göre adolesan ve genç erişkinlerde daha sık görülmektedir. Aile çalışmaları sonuçlarına göre, şizofreniform bozukluğu olanların akrabalarında duygulanım bozukluğu rastlanma oranı, şizofreniklerin akrabalarına göre daha yüksektir. Ayrıca, şizofreniform bozukluğu olanların akrabalarında psikotik duygulanım bozukluğu görülme sıklığı, bipolar bozukluğu olanların akrabalarından daha fazladır.

Etiyoloji: Diğer bütün klasik psikotik bozukluklarda olduğu gibi, şizofreniform bozukluğun nedeni de bilinmemektedir.

Klinik özellikler:

- 78 -

B. A. LEVENT

Tizofreniform bozuklukta klinik belirti ve bulgular, ve mental durum muayenesi tıpkı şizofrenide olduğu gibidir.

Ayırıcı Tanı: Şizofreni, kısa psikotik bozukluk, psikolojik belirtilerin önde olduğu yapay bozukluk, genel tıbbi duruma bağlı ve madde kullanımına bağlı psikotik bozukluklar; ayrıca kısa süreli psikotik dönemlerin eşlik edebildiği temporal lob epilepsileri, MSS tümörleri, serbrovasküler hastalıklar ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Genç erkeklerde kas geliştirme ya da atletik performansı arttırma amacıyla alınan anabolik steroidlerin kullanımında da psikoz gelişebilmektedir.

Gidiş ve sonlanım: Tanım olarak şizofreniform bozukluk altı ayda tamamen iyileşir. Şizofreniform bozukluğu olan hastalarda belirgin intihar riski vardır. Psikotik ataktan sonra depressif bir dönem görülür. Başlangıçta Şizofreniform Bozukluk (geçici tanı) tanısı alan hastaların yaklaşık üçte biri altı aylık dönem içinde iyileşir ve son tanı olarak şizofreniform bozukluk tanısı alır. Geriye kalan üçte ikisi daha sonra şizofreni ya da şizoaffektif bozukluk tanısı alır.

Tedavi: Şizofreniform bozuklukta, etkin bir değerlendirme, tedavi ve hastanın davranışlarının gözlenmesi açısından çoğu zaman hastaneye yatırmak gereklidir. Psikotik semptomlar için antipsikotik ilaçlar (3-6 ay süreyle) verilmelidir. Şizofreniform bozukluğu olan hastalar antipsikotik tedaviye şizofrenik hastalardan daha çabuk yanıt verirler. Özellikle belirgin katatonik ya da depressif bulguların olduğu hastalarda EKT uygulanabilir.

Tekrarlayan atakların profilaksisinde lithium, carbamazepine ya da valproate yararlıdır.

ATİPİK PSİKOTİK BOZUKLUKLAR PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK: Paylaşılmış psikotik bozukluk folie a deux olarak da bilinen, seyrek görülen bir bozukluktur. Eğer hastanın semptomları, daha önceden benzer psikotik semptomları olan bir başka kişiyle uzun süreli bir ilişki süresince ortaya çıkmışsa folie a deux olarak sınıflandırılır. Bozukluk genellikle iki kişiyle ilgilidir, hastalardan biri dominanant ( esas hasta, indükleyici, ya da birincil hasta) ve diğeri etkilenen (paylaşılmış psikotik bozukluk tanısı alacak olan) kişidir. Seyrek olarak iki kişiden daha fazlasını ilgilendirebilir. Bu durumlar folie a trois, folie a quatre, folie a cinq ... olarak adlandırılır. 12 kişinin etkilendiği bir aile tanımlanmıştır.

- 79 -

SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

Folie imposée bu bozukluğun en yaygın ve klasik formudur; dominant kişi sanrısal sistemi geliştirir ve bu sanrıları progressif bir biçimde daha genç ve pasif olan kişiye empoze eder.

Epidemiyoloji: Hastaların %95'inden çoğu aynı aileden iki kişidir. Bu bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda ve erkeklere göre kadınlarda daha yaygın görülür.

Etiyoloji: Hastalık psikososyal bir zeminde gelişir. Bununla birlikte hasta kişilerin %95'ten fazlasının aralarında kan bağı olması bozukluğun genetik bir komponentin de bulunabileceğini düşündürmektedir. Çok sayıda çalışma hastaların ailelerinde şizofreni öyküsünün sık olduğunu ortaya koymuştur.

Partnerlerden dominant olanının daha önceden bir psikotik bozukluğu vardır. Dominant kişi genellikle daha yaşlı, daha zeki, daha iyi eğitimli ve daha güçlü kişilik özelliklerine sahiptir. Olguların %25'inde etkilenen kişinin daha önceden mental bir bozukluğu ve bağımlı ya da telkine yatkın kişilik özellikleri vardır; depresyonu ya da sosyal izolasyonu da bulunabilir.

Klinik Özellikler: Temel semptom bir diğer kişinin sanrılarının sorgulanmaksızın kabul edilmesidir. Sanrılar şizofrenidekiler gibi bizar değildir ve çoğunlukla persekütuar ya da hipokondriak sanrılardır. Hastada bazı kişilik bozukluğu semptomları da birlikte bulunabilir, ancak belirtiler bir şizofreni, duygudurum bozukluğu ya da sanrısal bozukluk tanısı koymak için yeterli değildir. Hastada intihar düşüncesi ya da hastalar arasında kendilerine kötülük yaptıklarını düşündükleri kişileri öldürme konusunda anlaşma olabilir; klinik gözlemlerle de bu durumun ortaya çıkartılması önemlidir.

Ayırıcı Tanı: Simülasyon, psikolojik belirtilerin ön planda olduğu yapay bozukluklar ve genel tıbbi durumlarla, madde kötüye kullanımına bağlı psikotik bozukluklar ayırdedilmelidir.

Gidiş ve Sonlanım: Bu bozukluğun doğası, etkilenen, psikozu paylaşan kişinin dominant kişiden ayrılmasıyla, etkilenen kişinin semptomlarının çözülmesi ve kaybolmasını gerektirir. Gerçekte ise bu durum, olguların %10- %40'ında görülür. Bu kişiler hemen daima aynı aileden olduklarından, genellikle hastaneden çıktıktan sonra yeniden biraraya gelirler.

- 80 -

B. A. LEVENT

Tedavi: Tedavide ilk adım, hastayı, yani etkilenen kişiyi sanrıların kaynağı olan dominant kişiden ayırmaktır. Bu kişinin kaybını göğüsleyebilmesi için hastanın önemli ölçüde desteğe ihtiyacı vardır. Hasta sanrıların yeniden ortaya çıkması açısından bir-iki hafta gözlenmelidir. Bu sürede sanrılar varsa antipsikotik ilaçlar verilebilir.

Ailenin diğer üyeleri için ve tedavinin ileri dönemlerinde psikozu paylatan hasta ve dominant partner için psikoterapi ve sosyal destek gerekebilir.

Diğer Atipik Psikozlar: -Otoskopik Psikoz: Kişinin kendi bedeninin tümünü ya da bazı kısımlarını (hayalet gibi) görme biçiminde görsel varsanılarla karakterize bir bozukluktur.

-Capgras Sendromu: Karakteristik semptom, başka kişilerin, özellikle hastanın yakın ilişkide olduğu kişilerin, hastanın tıpkı benzeri olarak yerini aldığı biçiminde sanrılardır.

-Cotard Sendromu: Délire de negation ya da nihilistik sanrısal bozukluk olarak da bilinen bu bozuklukta hastada hiç bir şeyinin; statüsünün, gücünün, hatta kalbinin, kanının, barsaklarının olmadığı biçiminde sanrılar vardır.

KÜLTÜRE ÖZGÜ PSİKOTİK BOZUKLUKLAR: Bu bozukluklar dissosiyatif bozukluklar, toksik organik deliryum ve şizofrenik, paranoid ya da manik bozuklukların bazı kültürlere özgü atipik formlarını içerir. Bunlar arasında Koro, Amok, Latah, Piblotko, Wihtiko, Vodoo ve başka tutulma (possesion) durumları sayılabilir.

KAYNAKLAR 1- Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatrik Bozuklukların tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Basım (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994'ten çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994.

2- ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması: Klinik tanımlamalar ve Tanı Kılavuzları, Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 1992'den Öztürk O, Uluğ B (Ed), Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği, 1993.

3- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Other Psychotic Disorders, in Synopsis of Psychiatry, Seventh Ed, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.

4-Maier W, Lichtermann D, Minges J et al: Schizoaffective disorder and affective disorders with mood incongruent psychotic features: keep separate or combine? Evidence from a family study.

Am J Psychiatry, 1992, 149:1666.

5- Öztürk O : Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği, Ankara,1994 6- Remington GJ, Jeffries JJ: Erotomanic delusions and Electroconvulsive therapy: a case seres. J Clin Psychitry 1994, 55:306.

- 81 -

SANRISAL BOZUKLUK VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR

7-Rudden M, Sweeney J, Frances A: Diagnosis and clinical course of erotomanic and other delusional patients. Am J Psychiatry , 1990, 147:625.

8-Kırpınar İ : Sanrısal (paranoid) bozukluk. Temel Psikiyatri Kitabı, I. baskı, cilt I. Güleç C, Köroğlu E (ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.355-359.

9- Ünal S : Kısa psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabı, I. baskı, cilt I. Güleç C, Köroğlu E (ed), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.381-384 10- Verimli A, Karadağ F : Şizoaffektif bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabı, I. baskı, cilt I. Güleç C, Köroğlu E (ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.361-365 11- Oğuz A : Paylaşılmış psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabı, I. baskı, cilt I. Güleç C, Köroğlu E (ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.385-388

- 82 -