Nöroloji ve psikiyatrinin örtüşen bir yüzü pedünküler halüsinoz

Nöroloji ve Psikiyatrinin Örtüşen Bir Yüzü: Pedünküler Halüsinoz Ali Evren Tufan1, İrem Yaluğ2

ÖZET Nöroloji ve Psikiyatrinin Örtüşen Bir Yüzü: Pedünküler Halüsinoz Araş. Gör. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD 2 Yard. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD 1

İrem Yaluğ Gardenya 5-5B Daire:40 Ataşehir/ İSTANBUL/ TÜRKİYE Telefon: (0532) 656 63 61 e-mail: dryalug@yahoo.com Faks: (0212) 290 23 77

Amaç: Pedinküler halüsinoz, üst beyin sapında yer alan, talamusu da sıklıkla ve bilateral olarak içine alan lezyonlarda, canlı, karmaşık, baskın olarak görsel, nadiren de işitsel veya taktil varsanıların yaşanması durumuna denmektedir.

Yöntem: Bu çalışmada hipertansiyon ve diyabeti olan ve düzenli tedavi almayan bir vakada ponstaki iskemik lezyonlara bağlı olarak ortaya çıkan pedinküler halüsinoz sunulmuş ve organik lezyonlarda varsanıların oluşum mekanizmaları tartışılmıştır.

Sonuç ve Yorum: Günümüzde pedinküler halüsinozun rostral beyin sapındaki retiküler aktivasyon sisteminin işlev bozukluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Klinisyenlerin geç başlangıçlı varsanıların organik nedenlerini araştırırken özellikle vasküler risk faktörleri olan hastalarda pedinküler halüsinozu da göz önünde tutmaları önerilebilir.

Anahtar Kelimeler: pedinküler halüsinoz, halüsinasyon, organik psikiyatri.

ABSTRACT Peduncular Hallucinosis; At the Intersection Point of Neurology and Psychiatry.

Objective: Peduncular hallucinosis is the experience of vivid, complex, predominantly visual, rarely auditory and tactile hallucinations in lesions situated in upper brain stem and commonly involving the thalamus bilaterally.

Method: In this study, a case of peduncular hallucinosis due to ischemic lesions of the pons arising in a patient with poorly controlled hypertension and diabetes is presented and the pathophysiology of hallucinations in organic lesions are discussed.

Result and Discussion: The current consensus is that pedincular hallucinosis is due to dysfunction of the reticular activating system in rostral brain stem. Clinicians may be advised to consider pedincular hallucinosis in hallucinations of late onset especially in patients with vascular risk factors.

Key Words: peduncular hallucinosis, hallucination, organic psychiatry.

130

GİRİŞ Pedinküler halüsinoz, üst beyin sapında yer alıp, talamusu da sıklıkla ve bilateral içine alan lezyonlarda, canlı, karmaşık, görsel, nadiren de işitsel veya taktil varsanıların yaşanması durumuna denir. Varsanılar genelde hipnogojiktir, gün batımında ortaya çıkar. Bazen görme alanının yarısında olabilir ve görme alanı defektleri, okülomotor veya pupiler rahatsızlıklar eşlik edebilir. Dramatik içeriklerine rağmen hasta gördüklerinin gerçek olmadığını bilir. Varsanı içeriği normal veya liliputien olabilir. Hasta bunlardan haz alabilir (Risser 1993, Baysal 1999, Lishman 2003, Tuncay 2004). Bu çalışmada hipertansiyon ve diyabeti olan ve düzenli tedavi almayan bir vakada ponstaki iskemik lezyonlara bağlı olarak ortaya çıkan pedinküler halüsinoz sunulmuş ve organik lezyonlarda varsanıların oluşum mekanizmaları tartışılmıştır.

VAKA 52 yaşında, ilkokul mezunu, dul ve ailesiyle beraber yaşayan kadın hasta üç aydır olan bacaklarında ve vücudunda ağrı, geceleri karşısına şeytanın çıktığını ve soldan sağa doğru hareket ettiğini görme, uykuda artış, uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma şikayetleri ile psikiyatri servisine yatırıldı. Yatışta yapılan ruhsal durum muayenesinde motor aktivitede hafif azalma; duygudurumu hafif depresif; duygulanımı endişeli olarak bulundu. Düşünce içeriğinde şikayetlerinin kaynağı ile ilgili endişeleri, gördüğü görüntülerden dolayı rahatsızlık dikkati çekiyordu. Uykuya dalma güçlüğü, uykuda artış tanımlıyordu. Başka pozitif bulgu saptanmadı. Özgeçmiş, soygeçmiş ve gelişimsel süreçlerde özellik saptanmadı.

Yatışta Mini Mental Test (SMMT) 28, Hamilton Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri 8’er puan olarak değerlendirildi. Hasta 1997’den beri Diabetes mellitus, tip II, 1999’dan beri ise hipertansiyon nedeniyle tedavi görmekte ancak ilaçlarını düzenli olarak kullanmamaktaydı.

Yapılan laboratuar tetkiklerinde açlık kan şekeri 162 mg/ dl, İnsülin 31. 2 μ IU/ ml (açlık), HbA1C: % 6.7 (n % 4.72 - 6.07), Trigliserid 195 mg/ dL (N 0- 150) dışında bir özellik saptanmadı. Posteroanterior akciğer grafisi ve elektroensefalografisi normal olan hastanın elektrokardiyografisinde sol ventrikül relaksasyon bozukluğu, ekokardiyografisinde dejeneratif aort ve mitral kapak hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi ve pulmoner hipertansiyon saptandı. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile supratentoriyal derin beyaz cevherde, sağ ve santral ponsta, sağ lateral ventrükül atriyum seviyesinde iskemik lezyonlar gözlendi. Fun-

Nöroloji ve Psikiyatrinin Örtüşen Bir Yüzü: Pedünküler Halüsinoz

doskopik değerlendirme ile patoloji saptanmadı. Endokrinoloji ve kardiyoloji konsültasyonları sonucunda metabolik sendrom ve hipertansiyon olarak değerlendirilen hastaya inhibace 5 mg, tarden 20 mg, ecopirin 100 mg başlandı. Nöroloji konsültasyonu sonucunda hastanın şikayetlerinin baziler sistemde iskemiye bağlı olabileceği düşünülerek ecopirin tedavisi ve MRG ile takibi önerildi. Ecopirin tedavisi ile hastanın yatışının 25. gününde varsanıları ortadan kalktı.

TARTIŞMA Varsanılar uyaran olmaksızın algılama olması ile karakterizedir ve çeşitli nörolojik ve medikal durumlarda görülebilir. Varsanıların organik temeli hakkında ilk görüşleri nörolojinin kurucu isimlerinden Hughlings Jackson “İnhibisyon Modeli” ile öne sürmüştür. Bu modele göre merkezi sinir sisteminde yüksek kortikal düzey, subkortikal düzey (orta düzey) ve beyin sapı (alt) düzeyi olarak üç gelişimsel basamak gözlenmektedir.

Jackson’a göre bu düzeyler arası uyumun bozulması ile üst kortikal düzeyin orta kortikal düzeye olan baskılayıcı etkisinin azalması sonucunda varsanılar ortaya çıkmaktadır. Serbestleşme Teorisi’ ne göre ise beyin tarafından devamlı algılanan duyusal bilgilerin bilinç düzeyine gelmesini engelleyen bir duyusal düzenek vardır. Bu düzeneğin işlemesi için duyusal girdi gerekir. Girdilerin ortadan kalktığı durumlarda ise önceden yaşanmış olaylar bilinçli hale gelir. Diğer bir teori olan irritatif (uyarıcı) modele göre ise merkezi sinir sisteminin hiperaktivitesi varsanılara neden olabilir. Merkezi sinir sistemi hiperaktivitesinin en iyi örneği epilepsilerdir. Varsanıların oluşumunda hem serbestleşme hem de uyarıcı teori rol oynayabilir. Bu durumda serbestleşme ile ortaya çıkan varsanılar, irritatif olanlardan daha sürekli ve nonspesifik olmaları ile ayırt edilebilirler.

Hipnogojik varsanılar uykuya dalma ile, hipnopompik varsanılar ise uyanma sırasında oluşur ve tek başlarına patolojik değildir. Varsanılar karmaşıklıklarına göre basit (elementer) ve karmaşık ( kompleks ), duygudurumla ilişkilerine göre de duygudurumla uyumlu veya uyumsuz olarak ikiye ayrılırlar. Kural olarak görsel varsanılar organik beyin sendromlarında, işitsel varsanılar ise fonksiyonel psikiyatrik bozukluklarda sıktır. Temporal lob kaynaklı patolojiler ve temporal lob epilepsisindeki algı bozukluklarının sıklığı göz önüne alındığında temporal lob ve bağlantılarının varsanı oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir. Temporal lob epilepsisinde algı bozuklukları daha çok hayvan ve insan şekilleri görme, mikropsi veya makropsi şeklindedir ve karmaşık olma eğilimindedir. Basit görsel varsanılar sıklıkla bir görme alanı defekti ile beraberdir ve olasılıkla inferomedial oksipital lobun işlev bozukluğuna Türkiye’de Psikiyatri / Cilt 8 - Sayý 2 - 2006

Ali Evren Tufan, İrem Yaluğ

bağlıdır. Oksipital lob tümörlerinde bir görme alanının yarısında, nonforme, yorgunlukla ortaya çıkan görsel varsanılar patognomoniktir. Hastamızda temporal ve oksipital kaynaklı patolojiler nörolojik muayene, MRG ve EEG ile dışlanmıştır (Baysal 1999, Manford 1998, Tuncay 2004). İşitsel varsanılar, kural olarak psikiyatrik bozukluklarda görülse de rostral pontin tegmentum ve alt orta beyin tümörlerinde ve kaudal pontin kanamalarda da görülebilir. Pontin işitsel varsanılar tipik olarak orkestra sesi tarzında basit varsanılardır (Baysal 1999).

Psödohalüsinasyon veya halüsinozda ise halüsinatuar deneyimin gerçek olmadığının bilinmesi önemlidir (Baysal 1999, Sadock 2005). Hastamızda gördüğü görüntülerden rahatsız olma saptanması halüsinozu düşündürmüştür. Pedünkiler halüsinozda orta beyin, pons ve diensefalondaki lezyonlar sonucu oluşan, sıklıkla uyku bozuklukları ile beraber ve geceleri görülen, forme, görsel imajlar saptanır. Bunlar insan, hayvan, bitki, manzara veya geometrik şekiller biçiminde olabilir, genellikle iyi biçimlenmiş ve renklidir. İmajlar stereotipik değildir, hareketlidir ve zamanla değişiklik gösterir. Hastamızdaki görsel varsanı da kompleks, canlı olması, iyi biçimlenmiş, renkli ve hareketli olması, geceleri görülmesi, stereotipik olmaması ve hastayı rahatsız etmesi nedeniyle pedinküler halüsinoz olarak değerlendirilmiştir. Pedünküler halüsinoz daha çok görsel varsanılar için tanımlansa da varsanılar işitsel ve taktil de olabilir.

Hastamızdaki varsanılar ise sadece görsel olarak saptanmıştır. Halüsinasyonların sağ hemisfer lezyonu olan hastalarda daha sık görüldüğü düşünülmektedir.

Hastamızda da görsel imajların soldan sağa doğru hareket etmesi sağ hemisfer lezyonunun etkisi olabilir. İzole mezensefalik lezyonlar halüsinozun önemli nedenleri arasında olmakla beraber hastalardaki klinik bulgular talamik bir sendromu düşündürtebilir (Howlett 1994). Hastamızda da yaygın bir ağrı şikayeti olması ve irade azlığı talamik tutulum düşündürmektedir.

Bir serbestleşme fenomeni olarak pedunküler halüsinoz, hipnogojik varsanılara ve uyaran eksikliğine bağlı varsanılara benzemektedir. Pedinküler halüsinozun en önemli ayırıcı tanılarından biri Charles Bonnet sendromudur. Bu sendrom ilk olarak 1769 yılında Charles Bonnet tarafından görme yetisi azalan yaşlılarda, canlı ve karmaşık, hastalarda korku uyandırmayan görsel varsanılar ile tanımlanmıştır (Risser 1993).

Hastamızda fundoskopi ve göz muayenesinin normal olması ile bu tanı dışlanmıştır.

Bu sendromu ilk olarak tanımlayan L’Hermitte tarafından varsanı içeriğinin düşlere benzediğine dikkat Psychiatry in Türkiye / Volume 8 - Number 2 - 2006

131

çekilmiş ve bu varsanıların oluşumunda uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasının önemli olabileceği ileri sürülmüştür. Günümüzde de pedinküler halüsinozun rostral beyin sapındaki retiküler aktivasyon sisteminin işlev bozukluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Dolayısıyla pedünkiler halüsinasyonlar uyanıklık halinde baskılanan rüya aktivitesine bağlı olabilir ve patofizyolojileri de serbestleşme teorisi ile açıklanabilir (Lishman 2003). Özellikle vasküler hastalık için risk faktörleri olan yaşlı hastalarda organik etyolojiye bağlı varsanıların ayrımının değerini vurgulaması ve az görülen bir nörojik sendromun psikiyatrik değerlendirmesini içermesi nedeniyle vakamız sunulmaya değer görülmüştür. Klinisyenlerin geç başlangıçlı varsanıların organik nedenlerini araştırırken pedinküler halüsinozu da göz önünde tutmaları önerilebilir.

KAYNAKLAR Baysal Aİ, Coşar B, Nöropsikiyatrik Yönden Halüsinasyonlar (Varsanılar). Organik Psikiyatri içinde. (Işık E, ed), Ankara: Nehir Grafik-Tasarım Ltd. Şti., 1999; 53-65 Howlett DC, Downie Ac, Banerjeee AK, Tonge KA, Oakeley HF: MRI of an unusual case of peduncular hallucinosis (Lhermitte’s syndrome). Neuroradiology 1994; 36: 121-2 Lishman WA: Cerebrovascular disorders. In: Organic Psychiatry The Psychological Consequences of Cerebral disorder. Oxford and Northampton: Blackwell Publishing, 2003: 879 Manford M, Andermann F: Complex visual hallucinations. Clinical and neurobiological insights. Brain 1998; 121: 1819-40 Risser AH, Powell FC: L’Hermitte’s peduncular hallucinosis. Lecture presented at the 45th Annual Meeting of the American Academy of Neurology.

New York, April 1993.

Sadock BJ: Signs and symptoms in psychiatry. In: Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. (Sadock BJ, Sadock VA, eds), Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 854.

Tuncay R: Nörovasküler sendromlar. Nöroloji içinde. (Öge AE, ed), İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004: 213-214