Multipl sklerozda yaşam kalitesi ve anksiyete

220

Multipl sklerozda yaşam kalitesinin depresyon ve anksiyete ile ilişkisi

__________________________________________________________________________________________

Multipl sklerozda yaşam kalitesinin depresyon ve anksiyete ile ilişkisi1 Nazmiye KAYA,2 Zehra AKPINAR,3 Ali S. ÇİLLİ4

__________________________________________________________________________________________

ÖZET Amaç: Multipl sklerozda (MS) yaşam kalitesinin depresyon, anksiyete, fiziksel özürlülük ve hastalık süresi ile ilişkisinin araştırılması amaçlandı. Yöntem: Araştırmaya 62 MS’li hasta ve 34 sağlıklı-gönüllü kişi kontrol grubu olarak alınmıştır.

Hasta ve kontrol grubuna Beck Depresyon Envanteri (BDE), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHO-QOL-Brief) uygulanmıştır. Ayrıca, hastalara Kısa Yeti Yitimi (KYY) ve Genişletilmiş Özürlülük Durum Skalası (EDSS) uygulanmıştır. Sonuçlar: Hastaların %67.7’si kadın, %32.3’3’ü erkek olup, ortalama hastalık süresi 4.5±5.1 yıl, ortalama EDSS puanı 1.5±1.4 olarak bulunmuştur.

MS hastalarında depresyon ve anksiyete puanları kontrollerden anlamlı derecede yüksek, yaşam kalitesi puanları düşük bulunmuştur. Depresyon puanları ile yaşam kalitesinin tüm alanları, anksiyete puanları ile ise fiziksel sağlık, psikolojik sağlık ve sosyal ilişkiler alanı arasında negatif yönde ilişki bulunmuştur. Hastalık süresi ve yeti yitimi ile yaşam kalitesinin arasında negatif ilişki bulunurken, doktorun değerlendirdiği fiziksel özürlülük skoru ile yaşam kalitesi ilişkili bulunmamıştır. Tartışma: Depresyon ve anksiyete MS hastalarında yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. MS hastalarında doktorun değerlendirdiği fiziksel özürlülük skoru ile yaşam kalitesinin ilişkili bulunmamasına karşın, hastanın bildirimine dayanan yeti yitimi puanı ile ilişkili bulunması ilginçtir. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:2220-225) Anahtar sözcükler: Multipl skleroz, depresyon, anksiyete, yaşam kalitesi

Relationship between depression and anxiety and quality of life in multiple sclerosis ABSTRACT Objective: In this study was to investigate the relationships between depression, anxiety, illness duration and physical disability and quality of life in multiple sclerosis (MS). Method: Sixty-two patients with MS and thirty-four healthyvoluntary individuals were included in the study. Patients and control group have been evaluated with Beck Depression Inventory (BDE), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), Quality of Life Index (WHO-QOL-Brief). Patients were additionally evaluated with Brief Disability Questionnaire (KYY), Expanded Disability Status Scale (EDSS). Results: Of the 62 MS patients 67.7% were women and 32.3% were men. The mean duration of illness was 4.5± 5.1 years, EDSS was 1.5±1.4. Depression and anxiety scores of MS patients were found to be significantly higher than controls, however their scores of quality of life were low. A negative correlation was found

__________________________________________________________________________________________ 1

39. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde sunulmuştur.

Doç.Dr., 4 Yrd.Doç.Dr., Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, KONYA 3 Yrd.Doç.Dr., Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, KONYA Dr. Nazmiye KAYA, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, KONYA E-posta: nkaya@selcuk.edu.tr 2

Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:220-225

Kaya ve ark.

221

__________________________________________________________________________________________

between depression scores and all quality of life domains. Anxiety scores of the patients were also negatively correlated with physical and psychological well-being and social relationship domains. Illness duration and disability were negatively correlated with quality of life. Physical disability scores detected by the physician was not found to be correlative with quality of life. Discussion: The quality of life in MS is negatively influenced by anxiety and depression. In the patients there is no correlation between physical disability scores evaluated by the physician and the quality of life. However it is surprising to find a correlation between disability scores defined by the patients and the quality of life. (Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:220-225) Key words: multiple sclerosis, depression, anxiety, quality of life

__________________________________________________________________________________________

GİRİŞ Yaşam kalitesinin sağlıkla ilişkisi son yıllarda üzerinde durulan önemli araştırma konularından biri olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini, hedefleri, beklentileri, ilgileri ve bağlantılı olarak kişilerin yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını nasıl algıladıkları şeklinde tanımlamaktadır. Yaşam kalitesi, bir yandan kişinin beden sağlığı, ruhsal durumu, sosyal ilişkileri, bağımsızlık düzeyi ve kişisel inançlarından; diğer yandan, kendi çevresiyle olan ilişkilerinden karmaşık bir şekilde etkilenmektedir.1 Multipl skleroz (MS) fiziksel özürlülüğe neden olan, genç nüfusu etkileyen, ataklar ve remisyonlarla seyreden, önemli psikososyal sonuçları olan kronik bir hastalıktır.2,3 İlerleyen ve beklenen fiziksel özürlülük, buna bağlı olarak gelişen sosyal ve emosyonel problemler hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.3 MS’de yaşam kalitesinin sağlıkla ilişkisini araştıran çalışmalarda, MS’li hastalarda yaşam kalitesi puanları sağlıklı kişilere ve başka bir kronik tıbbi-nörolojik hastalığı olanlara göre düşük bulunmuştur.3,5 MS’nin gidişi sırasında psikiyatrik bozukluklar çok sık olarak ortaya çıkmaktadır.6 Depresyon en yaygın görülen psikiyatrik bozukluk olup genel populasyona ve başka kronik hastalıklara göre MS hastalarında oldukça yüksek olduğu ileri sürülmektedir.7 MS’li hastalarda yapılan araştırmalarda majör depresyonun yaşam boyu görülme oranı %22.8-54 olarak verilmektedir.8-10 MS’de yüksek oranda görülen psikiyatrik sorunlardan biri de anksiyetedir. Tek başına görülebileceği gibi, depresyonla birlikte de görülebilmektedir.11 MS’li hastalarda fiziksel özürlülüğe neden olan diğer kronik hastalarla yapılan karşılaştırmalı araştırmalarda hem depresyon daha yaygın, hem

de yaşam kalitesi puanları daha düşük bulunmuştur.12,13 Ulaşabildiğimiz kadarıyla ülkemizde MS’de yaşam kalitesinin fiziksel özürlülük, hastalık süresi, depresyon ve anksiyete ile ilişkisini araştıran yeterli çalışmalar sınırlıdır. Buradan yola çıkarak bu araştırmada MS’de yaşam kalitesinin doktor tarafından değerlendirilen fiziksel özürlülük, hastanın değerlendirdiği yeti yitimi, hastalık süresi, depresyon ve anksiyete ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇ

Hastalar Nöroloji polikliniğinde ayaktan takip edilen ve Poser kriterlerine göre14 kesin MS tanısı konmuş 62 (K/E = 42/20) hasta değerlendirilmiştir. Araştırmaya alınan hastalardan tam bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır. Halen MS atağı içinde olan ve son 3 ayda içinde duygudurumu etkileyebilecek olan kortikosteroid, interferon ya da immunosupresif tedavi alan hastalar dışlanmıştır. Değerlendirilen MS hastalarının 43’ü ataklarla giden relapsing-remitting (RR), 19’u sekonder progresif (SP) tip MS idi.

Kontrol grubu olarak yaş, cinsiyet, eğitim açısından eşleştirilmiş sağlıklı gönüllülerden oluşan 34 (K/E : 22/12) kişi alınmıştır.

Ölçümler Hastalara ve kontrol grubuna Beck Depresyon Envanteri (BDE), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHO-QOL-Brief) ve sosyodemografik özellikleri saptamak için bir bilgi formu uygulanmıştır. Hastalara ayrıca Kısa Yeti Yitimi (KYY) ve Genişletilmiş Özürlülük Durum Skalası (EDSS) uygulanmıştır.15 Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:220-2245

222

Multipl sklerozda yaşam kalitesinin depresyon ve anksiyete ile ilişkisi

__________________________________________________________________________________________

WHO-QOL-Brief: WHO-QOL-100 içinden seçilen 26 soru ve dört alanı kapsamaktadır. Kullanımı birinciye göre daha kolaydır. İki ölçek birbirleriyle yüksek korelasyon göstermektedir.1 BDE’nin kesim noktası 17 olarak alınmıştır. HAM-D puanları 8-13 (hafif depresyon) ile 13 ve üstü (orta derecede depresyon) olarak sınıflandırılmıştır.

İstatistiksel değerlendirme Hasta ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında uygun yerlerde ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanılmıştır. Hasta grubunda WHO-QOLBrief puanlarının KYY, EDSS, hastalık süresi, HAM-D, HAM-A ve BDE ile karşılaştırılmasında Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır.

SONUÇLAR Araştırmaya alınan hastaların %67.7’si (n=42) kadın, %32.3’ü (n=20) erkek olup, yaş ortalaması 32.3±9.4 idi. Hastalık süresi 4.5±5.1 yıl, EDSS

ortalama puanı 1.5±1.4 olarak bulunmuştur. Kontrol grubunun %64.3’ü (n=22) kadın, %36.3’ü (n=12) erkek olup yaş ortalaması 31.9±8.6 yıl idi. Yaş, cinsiyet, eğitim ve medeni durum yönünden hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmamıştır.

HAM-D, HAM-A ve BDE puan ortalamaları MS hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (Tablo 1). BDE puanlarına göre hastaların %35.5’inde belirgin depresyon bulunurken kontrol grubunda hiç olmadığı bulunmuştur. HAM-D puanlarına göre ise %45.2’sinde (n=20) hafif depresyon, %19.4’ünde (n=12) orta derecede depresyon olduğu bulunmuştur. Kontrol grubunda ise, 1 kişi (%2.9) hafif depresyon düzeyinde bulunmuştur.

WHO-QOL-Brief alan puan ortalamaları hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (Tablo 1). WHO-QOL-Brief’in tüm alanları ile kişinin kendi öz bildirimine dayanan BDE puanları arasında oldukça anlamlı olmak üzere,

Tablo 1. MS hastaları ve kontrol grubunda, yaşam kalitesi, depresyon ve anksiyete puanlarının karşılaştırılması

______________________________________________________________________

Hasta grubu X±SD

Kontrol grubu X±SD

p*

______________________________________________________________________

Hastalık süresi (yıl)

4.5 ± 5.1

Yaş

32.3 ± 9.4

31.9 ± 8.6

=0.812

HAM-D

10.6 ± 6.4

2.2 ± 2.1

<0.0001

HAM-A

12.0 ± 7.9

4.1 ± 3.1

<0.0001

BDE

13.5 ± 9.8

3.1 ± 3.1

<0.0001

WHOQOL-Brief Genel sağlık ve yaşam kalitesi Genel sağlık ve yaşamdan memnuniyet Fiziksel Sağlık Alanı Psikolojik Sağlık Alanı Sosyal İlişkiler Alanı Çevre Alanı

3.1 ± 0.7 2.7 ± 0.9 53.5 ± 18.9 54.0 ± 14.9 62.9 ± 16.5 63.2 ± 9.3

3.5 ± 0.6 4.0 ± 0.7 82.9 ± 10.0 70.3 ± 10.9 73.5 ± 14.0 71.8 ± 8.5

<0.005 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.001 <0.0001

______________________________________________________________________ HAM-D: Hamilton Depresyon Ölçeği, HAM-A: Hamilton Anksiyete Ölçeği, BDE: Beck Depresyon Envanteri, WHO-QOL-Brief: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği-Kısa Form * Mann-Whitney U testi Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:220-225

Kaya ve ark.

223

__________________________________________________________________________________________

HAM-D puanları ile de anlamlı derecede negatif bir ilişki olduğu bulunmuştur. HAM-A puanları ile genel sağlık-yaşamdan memnuniyet, fiziksel sağlık, psikolojik sağlık ve sosyal ilişkiler alanı arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunurken, çevre alanı ve genel sağlık-yaşam kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

WHO-QOL-Brief’in hemen hemen tüm alanları ile

KYY arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunurken, doktorun değerlendirmesine dayanan EDSS ile anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Hastalık süresi ile genel sağlık-yaşam kalitesi ve çevre alanı arasında ilişkili bulunmazken, fiziksel sağlık, psikolojik sağlık ve genel sağlık-yaşamdan memnuniyet alanları arasında negatif yönde anlamlı ilişkili bulunmuştur (Tablo 2).

Tablo 2. MS hastalarında yaşam kalitesi ölçek puanları ile depresyon, anksiyete, kısa yeti yitimi, hastalık süresi ve EDSS puanlarının ilişkisi (Spearman korelasyon analizi)

__________________________________________________________________________________________

KYY

HAM-D

HAM-A

BDE

Hastalık süresi

0.537** 0.479** 0.400** 0.438** 0.221

0.852** 0.830** 0.231 0.176

0.745** 0.193 0.220

0.146 0.042

-0.043 -0.496** -0.773** -0.482** -0.280* -0.300*

-0.298* -0.589** -0.669** -0.671** -0.496** -0.252*

-0.199 -0.506** -0.551** -0.675** -0.469** -0.250

EDSS

__________________________________________________________________________________________

KYY HAM-D HAM-A BDE Hastalık süresi EDSS WHO-QOL-Brief Genel sağlık ve yaşam kalitesi Genel sağlık ve yaşamdan memnuniyet Fiziksel Sağlık Alanı Psikolojik Sağlık Alanı Sosyal İlişkiler Alanı Çevre Alanı

-0.351** -0.599** -0.579** -0.670** -0.624** -0.337**

0.206 -0.004 -0.268* -0.373** -0.356** -0.256* -0.141

0.032 -0.021 -0.141 -0.169 -0.083 0.037

__________________________________________________________________________________________ KYY: Kısa Yeti Yitimi, HAM-D: Hamilton Depresyon Ölçeği, HAM-A: Hamilton Anksiyete Ölçeği, BDE: Beck Depresyon Envanteri, EDSS: Genişletilmiş Özürlülük Durum Skalası, WHO-QOL-Brief: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği-Kısa Form * p<0.05 ** p<0.01

TARTIŞMA MS’li hastalarda depresyon en yaygın görülen psikiyatrik bozukluklardan biridir.16 Yapılan bir alan araştırmasında 793 MS’li hastanın %69.6’sında anlamlı düzeyde depresif belirti bulunmuştur.17 Bir başka çalışmada ise, 100 MS’li hastanın %36’sında depresif belirti saptanmıştır.7 Ülkemizde yapılan bir araştırmada ise, MS’li hastalarda depresif belirti %40 olarak bulunmuştur.18 Araştırmamızda BDE puanlarına göre hastaların %35.5’inde, HAM-D puanlarına göre %64.6’sında belirgin

düzeyde depresif belirti bulunmuş olup bu oranlara yakındır. Bu oranlar genel populasyonda bulunan oranlardan oldukça yüksektir.17 Bu da MS’li hastalarda depresif belirtilerin sık ve şiddetli olduğunu göstermektedir. Depresyonun bu hastalarda en önemli komplikasyonu intihar riskini artırmasıdır.

MS’li hastalarda intihar riskinin aynı yaş grubundaki populasyona göre 7.5 kat daha fazla olduğu bulunmuştur.19 MS’li hastalarda anksiyete tek başına ya da depresyonla birlikte sık görülen diğer bir psikiyatAnadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:220-225

224

Multipl sklerozda yaşam kalitesinin depresyon ve anksiyete ile ilişkisi

__________________________________________________________________________________________

rik belirtidir.20 Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği ile yapılan bir araştırmada anksiyete %15.8, depresyon %4.6 ve anksiyete-depresyon birlikte %9.2 oranında bulunmuştur.11 Araştırmamızda da HAM-A puan ortalaması MS hastalarında kontrol grubundan yüksek bulunmuştur.

Yapılan karşılaştırmalı araştırmalarda MS’li hastalarda yaşam kalitesi puanları sağlıklı insanlardan ve diğer kronik hastalıklardan düşük bulunmuştur.

Yaşam kalitesinin (fiziksel ve ruhsal sağlık, kendine bakım ve bağımsızlık, meslek ve kişilerarası ilişkiler, sosyal ve toplumsal destek, kişisel inançlar ve genel yaşam kalitesini değerlendirme) 10 sorudan oluşan kısa formunun uygulandığı 60 MS’li hastanın sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir araştırmada, hastalarda yaşam kalitesinin tüm alan puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur.21 SF-36 ile yapılan bir başka çalışmada yaşam kalitesi puanları sağlıklı kişilerden düşük bulunmuştur.13 Bizim bulgularımız da bu çalışmalarla paralellik göstermektedir.

MS’li hastalarda hastalık süresinin yaşam kalitesi üzerine etkisiyle ilgili araştırmalar farklı sonuçlar vermektedir. Hastalık süresinin yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini gösteren araştırmaların yanında,13,22,23 herhangi bir ilişki bulmayan araştırmalar da vardır.20,24 Araştırmamızda ise, hastalık süresi uzadıkça yaşam kalitesinin psikolojik sağlık, fiziksel sağlık ve sosyal ilişkiler alanı puanlarının anlamlı derecede düştüğü bulunmuştur.

Yapılan araştırmaların önemli bir bölümünde fiziksel özürlülüğün yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği bulunmuştur.13,21,25,26 Araştırmamızda

EDSS ile yaşam kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmaması, EDDS puan ortalamasının MS’li hastalarla yapılan diğer çalışmalarınkinden düşük olmasına bağlanabilir. Doktor değerlendirmesine dayanan EDDS puanları ile yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmazken, hasta bildirimine dayalı özürlülük durumunu saptayan KYY puanları ile yaşam kalitesinin ilişkili bulunması, yaşam kalitesinin kişinin hastalığını ve yeti yitimini öznel algılaması ile daha yakından ilişkili olduğunu düşündürmektedir.

Depresyon ve anksiyetenin MS’li hastalarda yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörler olduğu ileri sürülmektedir.12,13,20,24 Zung Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri ile 60 MS’li hastada yapılan bir araştırmada yaşam kalitesinin tüm alanları ile anksiyete ve depresyon arasında ilişki bulunmuştur.20 Araştırmamızda da hastanın kendi bildirimine bağlı BDE puanları oldukça anlamlı olmak üzere, HAM-D ve HAM-A puanları da yaşam kalitesini anlamlı ölçüde negatif yönde etkilediği bulunmuştur.

Depresyon ve anksiyetenin MS’li hastalarda yüksek oranda görülmesi ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi, yaşam kalitesi parametrelerini öznel depresyon algısı, nesnel depresyona göre daha kuvvetli etkilemesi MS hastalarında psikiyatrik değerlendirmenin önemini ortaya koymaktadır.

MS’li hastalarda iyi bir psikiyatrik değerlendirmenin yapılması, depresyon ve anksiyetenin tanınarak tedavi edilmesi bu hastalarda intihar riskini azaltabilir, yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyebilir.

KAYNAKLAR 1. Fidaner H, Elbi H, Fidaner C, Eser SY, Erhan E, Erdem G: Yaşam kalitesinin ölçülmesi: WHO-QOL 100 ve WHO-QOL–Brief. 3P Dergisi 1999; 7(Ek 2):366.

2. Aikens JE, Reinecke MA, Pliskin NH, Fischer JS, Wiebe JS ve ark: Assessing depressive symptoms multiple sclerosis: is it necessary to omit items from the original Beck Depression Inventory. J Behav Med 1999; 22:127-142.

3. Aronson KJ: Quality of life among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Neurology 1997; 48:74-80.

4. Lankhorst GJ, Jelles F, Smits RC, Polman CH, Kuik DJ ve ark: Quality of life in multiple sclerosis: the Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:220-225

disability and impact profile (DIP). J Neurol 1996; 243:469-474.

5. Hammoud AM, Grindstaff CF: Socio- demographic characteristics of the physically disabled in Canada.

Can J Public Health 1992; 83:57-60.

6. Garland EJ, Zis AP: Multiple sclerosis and affective disorders. Can J Psychiatry 1991; 36:112-117.

7. Feinstein A, Feinstein K: Depression associated with multiple sclerosis looking beyond diagnosis to symptom expression. J Affect Disord 2001; 66:193198.

8. Whitlock FA, Siskind MM: Depression as a major symptom of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43:861-865.

Kaya ve ark.

225

__________________________________________________________________________________________

9. Dalos NP, Rabins PV, Brooks BR, O’Donnell P: Disease activity and emotional state in multiple sclerosis. Ann Neurol 1983; 13:573-577.

üzerine bir araştırma. 26. Ulusal Psikiyatri Kongresi (1-4 Kasım 1990, İzmir) Tam Metin Kitabı, İzmir, 1990, s.291-305.

10. Mendez MF: Multiple sclerosis presenting as catatonia. Int J Psychiatry Med 1999; 29:435-441.

19. Sadovnick AD, Eisen K, Paty DW, Ebers GC: Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinics.

Neurology 1991; 141:1193-1196.

11. Feinstein A, O’Connor P, Gray T, Feinstein K: The effects of anxiety on psychiatric morbidity in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 1995; 11:323-326.

12. Janssens AC, Van Doorn PA, de Boer JB, Kalkers NF, van der Meche FG ve ark: Anxiety and depression influence the relation between disability status and quality of life multiple sclerosis. Mult Scler 2003; 9:397-403.

13. Patti F, Cacopardo M, Palermo F, Ciancio MR, Lopes R ve ark: Health-related quality of life and depression in an Italian sample of multiple sclerosis patients. J Neurol Sci 2003; 15:55-62.

14. Poser CM, Paty DW, Scheinber L, McDonald WI, Davis FA ve ark: New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13:227-231.

15. Kurtzke J: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33:1444-1452.

16. Emre U, Ergün U, Yıldız H, Coşkun Ö, İnan LE: Multipl sklerozda depresyon. Düşünen Adam 2003; 16:53-57.

17. Chwastiak L, Ehde LA, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen JD ve ark: Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of large community sample. Am J Psychiatry 2002; 159: 1862-1868.

18. Arıkan Z, Candansayar S, Işık E, Türkmen G, Özbakır Ş: Multiple sclerosis ve psikiyatrik görünümler

20. Noy S, Achiron A, Gabbay U, Barak Y, Rotstein Z ve ark: A new approach to affective symptoms in relapsing-remitting multiple sclerosis. Compr Psychiatry 1995; 36:390-395.

21. Fruehwald S, Loeffler-Stastka H, Eher R, Saletu B, Baumhackl U: Depression and quality of life in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2001; 104:257-261.

22. Matson RR, Brooks NA: Adjusting to multiple sclerosis: an exploratory study. Soc Sci Med 1997; 11:245-250.

23. Benito-Leon J, Morales JM, Rivera-Navarro J: Health-related quality of life and its relationship to cognitive and emotional functioning in multiple sclerosis patients. Eur J Neurol 2002; 9:497-502.

24. Vickrey BG, Hays RD, Harooni R, Myers LW, Ellison GW: A health-related quality of life measure for multiple sclerosis. Qual Life Res 1995; 4:187-206.

25. Jahardhan V, Bakshi R: Quality of life and its relationship to brain lesions and atrophy on magnetic resonance images in 60 patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2000; 57:1485-1491.

26. İdiman E, Özakbaş S, Uzunel F: Multipl sklerozlu hastalarda yaşam kalitesinin MuSIQoL ile ölçümü ve MuSIQol ile özürlülük arasındaki ilişki. 39. Ulusal Nöroloji Kongresi (22-26 Ekim 2003, Antalya) Tam Metin Kitabı, Antalya, 2003, s.228.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:220-225