Genel tıp pratiğinde psikosomatik bozukluklar

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17

DERLEME

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Dr. Ayşegül YILMAZ,a Dr. Hakan KUMBASARa Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA

a

Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Ayşegül YILMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, ANKARA aysgulyilmaz@yahoo.co.uk

ÖZET Günümüz genel tıp pratiğinde, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve belirli bir eksende hastalığa nasıl tanı konulacağı, tedavinin nasıl planlanacağı ve takiplerinin nasıl yapılacağı bu eksen üzerinde tartışılır. Pratikte, psikosomatik hastalıklar arasında en sık karşımıza çıkan hastalıklar peptik ülser, ülseratif kolit, tirotoksikoz, nörodermatit, esansiyel hipertansiyon, romatoid artirit ve bronş astmasıdır. Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak katettiği yolda psikosomatik bozukluğu olan bireyleri sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin, duyguların ve davranışların hep birlikte dikkatle ele alınması gerektiği vurgulanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Dahili tıp, psikosomatik bozukluklar

ABSTRACT In practice of general medicine in our recent days, mental and somatic terms lie one inside the other and in a definite axis, how to diagnose a disease, how to plan treatment and how will follow ups be are discussed around this axis. In practice, the most frequent psychosomatic diseases that appeares are peptic ulcer, colitis ulcerosa, thyrotoxicosis, neurodermatitis, essential hypertension, rheumatoid arthritis and bronchial asthma. Around the distance that mental-somatic dichotomi of psychosomatic medicine proceeds, to evaluate individuals who has psychosomatic disorders just as a biological organism is an approachment that reduces its value to a simpler state and, it is emphasized that either conscious or unconscious, thoughts, feelings, and behaviours have to be taken into consideration all together.

Key Words: Internal medicine, psychosomatic disorders

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2):17-28

Copyright © 2008 by Türkiye Klinikleri

sikosomatik (psikofizyolojik) tıp 50 yıldan fazla bir zamandır psikiyatrinin içinde yer edinmiş spesifik bir ilgi alanıdır. Buna rağmen, tarihçesinin izini sürmek, Yunanca “psyche” (soluk, soluk almak) ve “soma” (beden) kelimeleriyle biçim alan zihin-beden birlikteliği fikrini kavramadan, pek mümkün değildir.

Beden ve zihin problemi ve birbirleriyle nasıl bir ilişkileri olduğu tüm çağlar boyunca düşünülmüştür. Bu ilişki Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) DSM’lerinin değişik edisyonlarında yansıtılmıştır ve 1980’de psikofizyolojik (veya psikosomatik) nozolojik terimi silinip yerine fiziksel durumları etkileyen psikolojik faktörler terimi getirilmiştir. Ancak bu değişim sağlıklı bir terim değişikliği olmamıştır ve psişik ve somatik bütünlük nasıl tanımlanmış olacak sorusunun sürmesine neden olmuştur. Tıpta Uzmanlıkların Amerikan Bordu ve Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Bordu, Psikosomatik Tıbbı Amerikan Bordu isimli ayrı bir bordu 2005’te onaylamıştır. Bu karar sadece bu alanın öneminin tanınmasına değil aynı zamanda

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

17

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 18

Ayşegül YILMAZ ve ark.

psikosomatik teriminin ortak kullanıma katılmasına da aracılık etmiştir.1 Amerika’da yapılan bir çalışmada aynı zamanda psikosomatik müfredatın tıp fakültesinin eğitim müfredatının içerisine dahil edilmesi araştırılmış ve bu ihtiyacın belirgin olduğu gözlenmiştir.2 2003 yılında da Porcelli ve ark. tarafından psikosomatik araştırmalarda görüşmeler sırasında kullanılmak üzere tanı kriterleri yayınlanmıştır.3,4 2006 yılında İngiltere’de yapılan bir çalışmada ülke genelinde 1. basamak sağlık hizmetleri koordinatörleri olan 1365 kişiye eğitimlerinde psikosomatik tıbbın ne kadar öğretildiği sorulmuş, sonuç olarak, dahiliye, aile hekimliği, kadın doğum ve çocuk hastalıkları kapsamında eğiticilerin kendi bilgileri doğrultusunda (kimi zaman yetersiz) somatoform hastalıklar, fiziksel durumları etkileyen psikolojik faktörler, duygu ve davranışları etkileyen fiziksel hastalıklar, yeme bozuklukları, yas ve ölümcül hastaya yaklaşım ile ilgili eğitim verdikleri belirtilmiştir.5 Konsültasyon liyezon psikiyatrisi (KLP), psikosomatik tıp ve medikal hastalar için psikiyatri, pratikte ve psikiyatri alanının felsefi öncülünde tanımlanmaları için birbirleri yerine kullanılmışlar ve genel tıbbi durumları teorilerden, etyoloji, koruma, gidişat ve sonuçları ile ayırtetmişlerdir. Liyezon psikiyatrisi belirgin bir düşünce okulu ya da teori ile bağlantılı değildir. Tüm psikiyatri bilgisinin pratik kullanımını, fikirleri, sağlık çalışanlarının yararlı olabileceği ve hastalarını anlayabileceği durumlara yönelik teknikleri içerir ve psikosomatik tıbbın klinikteki pratiğidir. Psikosomatik Tıp Akademisi ise, konsültasyon liyezon psikiyatrisinin kurumsallaşmış halidir. Uluslararası üyeleri, konsültasyon liyezon psikiyatrisi alanındaki önemli araştırmacı ve klinisyenlerden oluşmaktadır. KLP ve psikosomatik tıp alanında eğitim veren ve alanlara yönelik rehberler yayınlanmıştır.1,6-8 Bununla birlikte 2001 yılında yapılan bir çalışmada her ne kadar KLP ve psikosomatik tıbbın ilk telafuz edilmeye başladığı yıllarda ortak konu ve literatürleri fazla olsa da son yıllarda psikosomatik tıp ile ilgili araştırma yapanların KLP ile ilgili literatüre daha az başvurduğu ve KLP ile ilgili yayınlarda da psikosomatik tıp literatürlerinin daha az site edildiği belirtilmiştir.9 Bu durumun psikosomatik tıp alanında çalışanların çalışmalarını daha çok psikodinamik eğilimlerle, KLP alanında çalışanların ise medikal modelle açıklamaya çalışmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.10 Türkiye’de ise psikosomatik tıp-konsültasyon liyezon psikiyatrisi yapılanma süreci hızla yol almıştır, Günsel Koptagel İlal tarafından 1983 yılında Journal of Psychosomatic Research dergisinde yayınlanan makale-

18

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

de o dönemde sadece İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri AD’da psikosomatik-psikonevroz departmanı olduğu bildirilmiştir.11 Ancak günümüzde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD’da psikosomatik departmanı olduğu gibi 2001 yılında bilim dalı olma statüsüne hak kazanan konsültasyon liyezon psikiyatrisi departmanı da vardır ve iki departman işbirliği içerisinde çalışarak eğitim, araştırma ve hizmet alanında çalışmalar yapmaktadır.

Zihin ya da bedenin konuşulması zihin-beden gibi başka ikilileri de yanlışlıkla öne sürmektedir, daha sıklıkla kutuplar gibi değil de zıtlıklar gibi görülür: maddimaddi olmayan, bilinen-bilinmeyen, nesnel-öznel, madde-ruh, görünür-görünmez ve gerçek-gerçek olmayan gibi. Bu tanım yanlışlıkla zihinsel olanın bedensel olmayacağını, bedensel olanın ise zihinsel olmayacağını düşündürmektedir ve sıklıkla tıbbi pratikte hekimler “bu hastalık bedensel değil, zihinsel (ruhsal)” yargısı ile hastaları psikiyatriye yönlendirmektedir. Ancak günümüz pratiğinde biz artık biliyoruz ki, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve belirli bir eksende hastalığın nasıl iyileşeceği bu sorunun çözümü üzerine oturur.1 Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak katettiği yolda oldukça reformist olduğu belirtilirken, bir insanı sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin, duyguların ve davranışların hep birlikte dikkatle ele alınması gerektiği bildirilmiştir. Bedensel semptomların klasifikasyonu ile ilgili yapılan bir çalışmada, bedensel patolojinin daima bedensel semptomları açıklayabileceği, bedensel patoloji olmaması halinde psikopatolojinin bedensel semptomları açıklayabileceği ve bedensel semptomların medikal ve psikiyatrik olarak dikotomi tarzında tariflenmesindense multifaktöriyel eytoloji ile açıklanması önerilmiştir ve sonraki çalışmalar da bu durumu destekler niteliktedir.12-14

TARiHçe Tarih öncesi dönemde ruh öncelikli güçtü, görünmeyen fakat bilinen bir güç olayları mutlak bir kesinlikle kontrol ediyordu. Ölmek, acı çekmek, zayıf düşmek ya da yaralanmak istenmeyeceğinden, bu olaylar şeytani ruh ya da isteğin gücüne atfediliyorlardı. Kötü güçler ise kişinin dışında bulunur ve vücuda girerlerdi.1 Sonraları hastalık mistik olarak kalmaya devam etti; insanoğlu gerektiğince keskin bıçak ve aletlerle (tahminen mö. 10000), hasta insanın vücudundan şeytanı atmak için kafatasını delmeye başladı. Trepanasyon deTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 19

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

nen bu yöntem hastalarını daima öldürmüyor, önemli bir kısmı iyileştiriliyor, yardım görüyordu, bunun tıp adamı ya da opere eden şamanın kişiliğindeki güçle olduğu varsayılıyordu. İyileştiricinin yaklaşımı her ne olursa olsun, daima, telkinin gücüyle, hekim-hasta ilişkisinin en önemli geleneği olan, hastaya sağlığını yenilemeye yönelik istek vermiştir. Bundan dolayı ilkel insan, psişesoma ikiliğinden ziyade bütünsel bir kavram ortaya sunmuştur.1 İsa da, beden ve ruhu bir bütün olarak görürdü. İyileştirici güçleri her neyse, hastalığı tanrı kanununa boyun eğmemeye yönelik ceza olarak düşünmemiş fakat daha çok inancın psişik etkisiyle düzelebilecek bir dengesizlik olarak düşünmüştür.1 Yunanlılarda ise diğer eski uygarlıklar gibi, rahip doktor Asklepious yaşam gücü ve bunun evi olan bedenle arasındaki ilişkiye inanırdı ve bedeni iyileştirmek için bu güçleri aktive etmeye çalışırdı.1 Hipokrat ise hastalığın bedende ortaya çıktığını ve ruhlara değil, sıvı maddenin dengesizliğine bağlı olduğunu, bu dengesizliğin hastanın dış çevresindeki bir dengesizlikle ilişkili olabileceğini düşünmüştür. Hipokrat ziyaret eden doktoru, hastayı ziyaret ettiği ortamdaki yüksekliği, rüzgar yönünü, su kaynağının saflığını ve yılın hangi mevsiminde olduğunu tanı koyarken dikkate alması gerektiği yönünde uyarmıştır. Özel bir çevrenin içinde yer alan şehir halkının şehrin soğukluğu ya da ısısına bağlı olarak farklı mizaçla davranmaya yönelebileceğini belirtmiştir. Korkunun terleme yaptığını ve utancın çarpıntıya neden olduğunu rapor etmiştir; genç doktorlardan ilgili bir ifadeyle hastalara bakmalarını ve sabırsızlık göstermemelerini istemiştir çünkü ona göre sabırsızlık sağlığın dönmesini engeller. Bu ilkelere göre yaklaşarak bir kralın barsak lezyonunu rüyalarını analiz ederek iyileştirdiği söylenir.1 Ortaçağ sonunda ise şifa tekrar ruhsal bir konu haline geldi. Şeytan içerde ve dışarıdaydı; hasta bir insan, sağlığına kavuşmak için bir rahibe veya bir azize danışmalı ve günahlarından, inançsızlığından ve şeytani dürtülerinden vazgeçeceğine söz vermeliydi. Doktorlar statülerini kaybetmişlerdi. Büyü, görmesinde problem olan hastalar için bir aziz heykelinde gözler üzerine yerleştirilmiş muskalar veya göz biçiminde tılsımlar formunda geri dönmüştü.1 Rönesansla birlikte insan sağlığı alanındaki çalışmalar; vücut yapılarının incelenmesinde gelişmeler ve duyguların çalışılmasındaki azalma biçiminde yansımıştır. Bu yansımalarla hücre “soma hücre” haline geldi; Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

Ayşegül YILMAZ ve ark.

hastalıklı hücre vücutsal hastalıkların kaynağı idi. Rudolf Virchow (1821-1902) hastalığın hücrenin hastalığından köken aldığını açığa kavuşturmuştur. Rudolf Virchow’dan sonra da laboratuvar çalışmaları patolojik değişikliğin ilk olarak bireysel hücrelerde oluştuğunu daha sonra hücrenin yapısındaki bu değişikliğin evrildiğini ve son olarak fizyolojik hastalığın bir organın dokularını oluşturan hücrelerde görülebildiğini gösterdi.1 Psikosomatik sözü ilk olarak “insomnia” dan bahseden Heinroth tarafından 1818’de kullanıldı.15,16 Sigmund Freud ise (1856-1939) duyguların akli bozuklukları ve somatik hastalıkları oluşturmadaki önemini göstermiştir. Yunanlılar’ın ve Romalı’ların bıraktığı yerden devam ederek duyguların araştırılmasına yeniden paye vermiş ve yeni psikiyatri alanında bunların somayla ilişkisine işaret etmiştir.1 Freud’un içgörüsünü kullanarak, 20. yy’nin başında bir grup çalışan ruh ve beden arasındaki ilişkiyi geniş anlama yaymaya çalıştılar. Çözümlenememiş değişik pregenital dürtülerin yetişkinlerde organ dokusuna etkisi Karl Abraham tarafından 1927’de öne sürüldü, Sandor Ferenczi tarafından 1926’da otonom sinir sistemi kontrolündeki organlara dönük konversiyon reaksiyonu fikri tanımlandı, George Groddeck ise 1929’da ateş ve kanamanın sembolik bir anlamı olduğunu öne sürdü ve problemli mental durumların, altta yatan aktivite değişikliğinin birçok olası hastalığa dallandığı somatik aktiviteye tercüme edildiği öne sürüldü.1 Bu dönemde biri özgül duyguların özgül hücre ve doku hasarına yol açtığını, diğeri yaygın anksiyetenin önceden belirlenmiş olması gerekmeyen birçok hastalığın ön koşullarını yarattığını öne süren iki eğilim gelişiyordu. I. Dünya Savaşı sırasındaki hücre şoku vakaları ve yeni endokrin çalışmalar 1930’larda ortaya çıkan teoriye olan ilginin artmasına yol açan gözlemler sağladı.1 1950’de Franz Alexander özgül bir uyaran veya stresin kendini daha önceden belirlenmiş bir organda özgül bir yanıt olarak ifade edeceğine inanıyordu. W. B. Cannon tarafından 1932 yılında bildirilen vücudun strese karşı verdiği kaç-veya-savaş yanıtını probleme uyguladı. Alexander çatışmayı stres olarak gördü ve kişinin çatışmayla karşılaştığında stresi baskılayacağını ve istemli sinir sistemi aracılığıyla Freud tarafından tanımlanan konversiyon reaksiyonuna benzer bir reaksiyon geliştireceğini öne sürdü. Diğer taraftan stresin baskılanmasından sonra kişi otonomik sistem aracılığıyla artmış agresyon veya korkunun neden olduğu sempatik yanıtları veya artmış vejetatif aktivitenin uyardığı parasem-

19

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 20

Ayşegül YILMAZ ve ark.

patik yanıtları koruyabilirdi. Uzamış tetikte olma hali veya gerginlik fizyolojik bozukluklara ve visseral organların patolojisine yol açabilirdi. Örneğin Alexander, Freud’un psikodinamisini kullanarak bağımlılık ihtiyacını doyuracak kimsesi olmayan pasif bağımlı bir kişide stresin ortaya çıktığını öne sürdü. Bu stres, parasempatik sinir sistemini uyarıp tetikte tutabilirdi ki bu peptik ülsere yol açabilecek gastrik asit salınımına ve gastrik hipermotiliteye neden olabilirdi. Farklı genetik yapıya sahip başka bir bağımlı kişi çatışmayı baskılarken kolit veya astıma yol açabilecek yollarla parasempatik aşırı uyarılmaya neden olabilirdi. Başka bağımlı kişiler bağımlılıklarını yenmek amacıyla stresi içe alabilir, bu da sempatik sistemin aşırı uyarılmasına ve ortaya çıkan kronik tetikte olma hali migren, hipertansiyon veya artrit oluşmasına yol açabilirdi. Aleksander bu ilişkilere çatışma kümesi diyordu. Aleksander’in çalışmaları kısmen geçerli olmasına rağmen aynı hastalığın bütün vakalarında benzer özgül çatışmaların gösterilebilmesinin olasılığı üzerinde belirgin fikir uyuşmazlığı vardı. Bir hastalık için öne sürülen çatışmaların diğer hastalıklarla ilişkili olanlardan farklı olup olmadığı da sorgulanabilirdi. Diğer bir deyişle hastalığı çatışmadan veya çatışmayı hastalıktan tahmin etmek mümkün değildi. Ayrıca özgül psikolojik çatışmaların klinik veya deneysel olarak özgül fizyolojik vejetatif değişikliklerle ilişkilendirilebilmesi şüpheliydi. Bununla birlikte, Aleksander’in görüşleri literatürde bildirilen yüzlerce vaka öyküsünden belirgin fizyolojik destek almıştır.1 M. Friedman ve R. H. Rosenman 1959’da rekabetçi, huzursuz, zamanla yarışan A tipi kişiliğin fizyolojik özelliklerini şöyle listelediler: yüksek plazma trigliseritleri, kolesterol yüksekliği, glukoza hiperinsülinemik yanıt ve idrarda yüksek düzeyde noradrenalin. Benzer şekilde kanser hastalarında yapılan bazı kohort çalışmalarında, kansere yatkınlıkla duygusal stresi baskılayan ve inkar eden ve kayba aşırı duyarlı kişilikler arasında ilişki tespit edilmiştir.1 Davranışın öğrenme teorisi kavramı içinde deneysel psikologlar hayvanlarda ve insanlarda azaltılamamış anksiyetenin etkilerini çalıştılar ve böyle durumlarda hidroklorik asit üretiminin arttığını buldular. Böyle bir asit düzeyinin peptik ülsere zemin hazırlamasından hareketle, kaynağı ne olursa olsun kronik anksiyetenin psikosomatik hastalıklarda davranışsal ve fiziksel olaylar arasında etken bir değişken olduğu sonucunu çıkarmışlardır. Hayvanların insan doğasının sembolik düşünme becerisine sahip olmadığı söylenebilir ve buna rağmen psikojenik strese psikosomatik olgularla yanıt vermeleri nedeniyle böyle hastalıkların etiyolojisinde hayvan için zorlukla an-

20

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

lamlı bulunabilecek spesifik psikolojik hayal kırıklıklarının uygulanmasının ne kadar gerekli ya da pratik olduğu sorulabilir.1 Hayvan deneylerinde hayvanlar aşırı kalabalık ve sosyal örgütleşme bozukluğu içinde bir arada tutulduklarında arteriyoskleroz ve neoplazi olgularının yükseldiği saptanmıştır. Bu durum bazı yazarlarca hipofiz-adrenal sistemindeki değişmelere ve bunun etkisi altında hastalığa karşı direncin azalmasına bağlanmıştır.

Pasifikteki ufak adalardan Yeni Zelanda’ya göçenlerle adada kalanlar üzerindeki uzun süreli izlemeye dayalı araştırmalarda Yeni Zelanda’ya göçenlerin erkekleri arasında hipertansiyon oranının yükseldiği saptanmıştır. Ayrıca bu göçmenlerin kadın ve erkeklerinde sistolik ve diyastolik kan basıncı yüksekliğinin onların bu ülkedeki Avrupalılarla ilişki derecesi ile doğru orantılı olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, psikososyal stresin hipertansiyona neden olduğu görüşünü desteklerse de göç olayı, yeni yaşam biçimi ve Avrupalılarla yakın ilişki içindeki bu göçmenlerin davranış biçimlerinde beslenme rejimlerinde de bir değişme olduğu, daha fazla kalorili ve tuzlu yemeğe başladıkları da göz önünde tutulmalıdır.17 1950’lerde Harrold Wolff ve Steward Wolf gastrointestinal ve solunum sistemleri mukozasının sekretuar ve vasküler aktivitelerinde kronik hiperfonksiyon veya kronik hipofonksiyonun patolojiye yol açabileceğini gözlemlediler. Wolff, mukozanın aşırı fonksiyonunu hostilite ile, düşük fonksiyonunu ise korku ve üzüntü ile ilişkilendirdi. Hastanın tepki verme paterni ve hayat hikayesi strese aşırı fonksiyonla mı düşük fonksiyonla mı yanıt vereceğini belirliyordu.1 Özgül olmayan grubun diğer çalışanları psikolojik olarak indüklenen stresin insan ve hayvanlarda organik hastalığa yol açışının birçok olası mekanizmasını gösterdi. 1950’de Hans Selye, hipofizoadrenokortikal eksenin değişik fiziksel ve ruhsal streslere, romatoid artrit ve peptik ülser gibi organik hastalıklara yol açacak hormonal değişiklerle yanıt verdiğini düşündü. Selye bu hastalıkları vücudun farklı kaynaklardan gelen strese adaptasyon girişiminin bir ürünü olarak görüyordu.1 Dünya Sağlık Örgütü de 1974’de bunu kesin bir dille vurgulamış, psikososyal faktörlerin açığa çıkmış ve çıkmamış çeşitli hastalıkların üzerinde olduğu kadar, dünyadaki diğer birçok sağlık sorunlarının üzerinde de etkili olduğunu söyleyerek, bütün uluslara psikososyal faktörlerin sağlık ve hastalık durumları üzerindeki rolü konusundaki araştırmaları desteklemeleri için çağrıda bulunmuştur.17 Daha sonraları 1977’de Lipowski psikosomatik tıbbı, sağlık ve hastalık durumunda psikolojik, biyolojik ve Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 21

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

sosyal etmenlerin birbiri ile ilişkisini inceleyen bir bilim dalı, tıp uygulamalarına kapsamlı ve bütünsel yaklaşım getiren bir disiplin olarak tanımlamıştır.17 Psikosomatik hastalıklar arasında en başta gelenler peptik ülser, ülseratif kolit, tirotoksikoz, nörodermatit, esansiyel hipertansiyon, romatoid artirit ve bronş astmasıdır. 1955’e kadar psikosomatik yaklaşımı savunanlar psikosomatik hastalıkların etyolojisinde çözümlenmeden bastırılmış ve yeniden canlanmış bilinçdışı çatışmalar gibi özgül (spesifik) psikolojik durumlar üzerinde durmuş, bunları bulup ortaya çıkarmaya çalışmışlardır.

Bu yaklaşım, karşı tarafta, psikosomatik hekimliğin psikosomatik hastalıklardaki ruhsal etyolojiyi kanıtlamak için sistematik bir çabadan başka bir şey olmadığı düşüncesinin yaygınlaşmasına yol açmıştır. Sonuçta organikçiler ile ruh bilimciler arasındaki boşluk kapanacağına açılmış ve ikisi arasında işbirliği kolay kolay kurulamamıştır. Gerçi organikçiler psikosomatik sözcüğünü sık sık kullanmışlar, ancak bunu kendilerinin dışında tutmayı yeğlemişler, salt organik tedavi ile iyileştiremedikleri hastaları “psikosomatik” diye niteleyip, psikiyatristlere göndermişlerdir.17,18 Bugün gelinen noktada artık çoğu hasta, o uzmanlık alanı tarafından ayrıntılı bir biçimde incelenmekte, buna karşılık hastanın bütünü gerek biyolojik gerek psikolojik ve sosyal açıdan gözlenmemektedir. Başka bir deyişle aşırı uzmanlaşma, hekimi, hastaları bir organ ya da dokuymuş gibi “algılamaya” itebilmektedir. Özellikle tarihsel olarak 1950’li yıllarda başta iç hastalıkları ve kadın doğum hastalıkları olmak üzere, öteki tıp dallarında da organik hastalıkların salt organik yönden açıklamalarla yeterince anlaşılıp, tedavisinde yeterli etkinlik sağlanamadığı, dolayısıyla çoğu hastalıklarda ruhsal etkilerin ve kişilik etkeninin de önemli rol oynadığı fikri güçlenmeye başlamıştır.19 Zira insan davranışı sadece insanın konuşması, söyledikleri, dıştan görünen hareket ve tavırları ile sınırlı değildir; hastalık da bir davranıştır ve organların işlevlerindeki değişiklikler de kendilerine ve ait oldukları insana göre bir davranışı sergilerler.17 Duyguların ifade yetersizliğinin ve iletişimde organ dilinin kullanımının önemine dikkat çekilmiştir. İç duyguların algılanması ve iletişimdeki güçlükler, duygu ifadesinde kısıtlılık (aleksitimi) psikosomatik bozukluklarda belirgindir. Bu kişiler çevreye uyumlu gözükme çabası içinde derinliklerindeki çatışmalı duygulanmaları baskılarlar. Sözelleştirilemeyen duygu ve düşünceler beden dili ile ifade edilmektedir. Gerilime uğramış olan sistem, en yatkın organı seçerek, o organın çalışmasını bozarak boşalım bulmuştur ve artık hasta biçimde bile

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

Ayşegül YILMAZ ve ark.

olsa dengesini yeniden (bu kez başka bir biçimde) kurmuştur. Dolayısıyla, bu kişiler duygulanımlarını, çatışmalarını, psikolojik gereksinimlerini bedensel belirtilerle ortaya koyarak ve iletişim biçimi olarak kullanarak, psikolojik kaygı ve çatışmalarını beden diliyle (somatik yolla) ifade ederek yani, “organ dili”ni kullanarak göstermektedirler.20,21 Psikosomatik hasta organ belirtisiyle hekime başvurmuştur, bu belirti onun bir anlatımı, bir davranışıdır. Hekimi ile iletişimini kurmadaki ilk aracıdır. Bu davranış ve nonverbal anlatım anlaşılamadığında hekim-hasta iletişimi yeterince kapsamlı düzeyde kurulamayacak, karşılıklı düş kırıklıkları, huzursuzluk duyguları ve çekimserliğe yol açacaktır. Başarıya ulaşamamaktan doğan hoşnutsuzluk duyguları hekimde ister istemez bu iyileşmeyen hastadan kurtulma isteği doğuracak, hasta ise bunu “reddedilme” olarak alarak belirtisine daha sıkı sarılacaktır.17 Yapılan bir çalışmada duygularını aşırı kontrol etme eğilimi olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve artirit gibi hastalıkların daha sık görüldüğü bildirilmiştir.22 DSM-4 TR, psikiyatrik hastalıklar ve psikolojik mekanizmaların tıbbi durumları etkilediği yolların yelpazesine değinmek için fiziksel durumları etkileyen psikolojik faktörler kategorisi tanımlamıştır. Bu fiziksel durumları etkileyen psikolojik faktörler kategorisi şu alt tipleri içermektedir. (1) tıbbi durumları etkileyen mental bozukluklar, (2) tıbbi durumları etkileyen psikolojik semptomlar, (3) tıbbi durumları etkileyen kişilik veya başa çıkma yöntemleri (4) tıbbi durumları etkileyen uyumsuz sağlık davranışları (5) tıbbi durumları etkileyen stresle ilişkili psikolojik cevaplar.2

KARDiYovASKÜLeR SiSTeM HASTALIKLARI Çağdaş tıp ve psikiyatrideki gelişmeler beyin, psikososyal zorlanmalar, duygulanımlar ve kalp hastalıkları arasındaki ilişkiyi ve bu ilişkinin mekanizmasını klinik ve deneysel olarak ortaya koymuştur. Psikokardiyoloji bu ilişkiyi inceleyen disiplindir. Psikiyatri literatürü; psikiyatrik sendromların, kardiyak hastalıklar üzerindeki etkileri, kişilik veya baş etme biçimlerinin etkisi, ani ölüm, ventriküler aritmiler, miyokard iskemisi üzerine ani stres etkisi, sosyokültürel faktörlerin etkileri üzerine birçok çalışmayı içerir. Psikiyatrik bozuklukların bazılarında kardiyovasküler belirti ve bulgular klinik tablonun görünümünü oluşturmaktadır. Kardiyovasküler sistem hastalıklarının bir kısmının belirti ve bulguları da psikiyatrik sendromların belirti ve bulgularıyla kesişir.20,23 Psikiyatrik hastalıklar dolaylı yoldan etkili olarak kalp hastalıklarına yol açarlar (sigara içmek, yüksek yağ

21

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 22

Ayşegül YILMAZ ve ark.

oranlı diyetler, fazla alkol tüketimi gibi), ayrıca doğrudan etki ile de kalp hastalıkları gelişebilmektedir. Bu, bedensel şikayetlerin daha fazla şiddette hissedilmesi ya da hastalığın oluş mekanizmasını hızlandırmak şeklinde olabilmektedir.20 Kalp-damar hastalıklarının oluşumunda ruhsal sorunların önemli bir yeri vardır. Stresle birlikte sempatik sinir sistemi çalışmasında artış olmakta, böbreküstü bezinden fazla miktarda adrenalin salgılanmaktadır. Bunun salgılanması da kan basıncı, kalp atım ve solunum sayısını arttırmakta, kan şeker düzeyini yükseltmektedir.20,24 Stresin kan damarı lezyonlarını ve damar sertliğini artırdığını, kan kolesterol yüksekliği ile stresin ilişkisini doğrular araştırmalar yayınlamıştır. Bu durum kalp krizi riskini artırır. Stresli yaşam olaylarıyla miyokard iskemisi, ventriküler aritmiler ve ani ölüm arasında ilişki olduğunu gösteren veriler elde edilmiştir. Yaşam stresleri, iş gerginliği ve Tip A davranış örüntüsü olanlarda yanı sıra toplumsal desteklerin az olması kalp-damar hastalıklarının ortaya çıkma olasılığını artırmaktadır.20 1970 ve 1980’lerde psikosomatik kardiyoloji çalışmalarında özellikle koroner kalp hastalığı ile sinirlilik, sabırsızlık, agresyon, rekabetçilik ve acelecilikten oluşan davranış biçiminin (A tipi) arasındaki ilişki araştırılmıştır. A tipi davranış paterninin MI gelişimi ve koroner hastalığa bağlı ölüm risklerini neredeyse 2 katına çıkardığına yönelik kanıtlara çeşitli geniş kapsamlı prospektif epidemiyolojik çalışmalarda rastlanmıştır. Ancak, 1980’lerde A tipi davranış paterninin çeşitli ölçekleri ve klinik sonuçlarını kullanan çalışmalarda A tipi davranış yapısının çeşitli klinik popülasyonlarda kardiyovasküler hastalık yönünden kötü prognozun risk etmeni olduğuna dair kanıta rastlanamamıştır. Örneğin, A tipi davranış paterni, sık prematür ventrikül kasılmaları olan MI hastalarında ölüm oranını artırmamakta, aksine azaltmaktadır, yine de koroner hastalığın insidansı ve ilişkili ölüm riskinin doktora başvurmamış A tipi davranış paterni olanlarda arttığı gözlemi doğru gibi görünmektedir. Dahası, A tipi davranış paternine yönelik grup terapilerinin enfarktın yinelemesini ve ölüm oranını azalttığı, eskiden MI geçirmiş hastalarda gerçekleştirilmiş 4 yıllık bir çalışmada gösterilmiştir. A tipi davranışına yönelik tedavi ile, EKG monitörizasyonunda görüldüğü gibi sessiz iskemi dönemlerinin de oranı azalmaktadır.20 Tıbbi hastalığı olan 347 kişilik bir grupta, psikosomatik araştırmalara yönelik tanı koyma rehberi kullanılarak, hastalarda aleksitimi, A tipi davranış paterni, irritabl duygudurum ve demoralizasyon olup olmadığına bakılmış ve psikosomatik araştırmalara yönelik tanı koyma rehberi kullanılarak tanı konan hastaların sayı-

22

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

sının DSM-IV tanı kriterlerine göre tanı alan hasta sayısından yüksek olduğu saptanmıştır.25 Kalp damar hastalığının ortaya çıkışında özellikle esansiyel hipertansiyon ve damarlarda aterosklerotik hasar oluşumunda, uzun süredir var olan çatışmalardan kaynaklanan stresler sorumlu tutulmuştur. Erişkin nüfusun %30’unda yüksek tansiyon (hipertansiyon) bildirilmiştir.

Bu duruma yol açan en önde gelen nedenlerden biri %85 vakada rastlanabilen esansiyel hipertansiyondur ki, tam bir kaynağı gösterilememektedir. Yapılan çalışmalara göre esansiyel hipertansiyon grubunda yüksek tansiyon ile kişilik yapıları ve olaylarla bahsetme yöntemleri arasında ilişki saptanmıştır. Boyun eğici ve öfkesini ifade etmede sorun yaşayan kişilerde hipertansiyona rastlanmıştır. Başka bir çalışmada ise hem öfke ifadesinin bastırılması hem de aşırı öfke ifadesi hipertansiyonla anlamlı ölçüde birliktelik göstermiştir. Bir araştırmaya göre yüksek tansiyonlularda kişiler arası çatışmaların yüksek oranda olduğu görülmüştür. Bu kişilerde öfke daha yüksek düzeylerde olup, daha çok öfkelenme ile seyreden yaşantılar görülmektedir.20 “Hipertansiyonda tansiyon (gerilme) var mıdır?” tekrarlayan şekilde sorulmuş bir sorudur. Esansiyel hipertansiyon 1950’lerde psikoanalilitik araştırmacıların özel psikodinamik etyoloji ile ileri sürdükleri yedi klasik psikosomatik hastalıktan biridir. Her ne kadar bu psikodinamik teoriler büyük oranda gözden düşse de, deneysel çalışmalar karışık sonuçlara işaret etmektedir. Laboratuar ve gezici izlem çalışmaları açık olarak göstermektedir ki, akut ruhsal stres sistolik ve diastolik kan basıncında geçici yükselmelerle sonuçlanmaktadır, fakat bu geçici hemodinamik cevap ile uzun dönem tanı arasındaki ilişki ayrıntılı olarak ortaya konamamıştır. Hafif hipertansiyonu ve normal kan basıncı olan bireyler arasında A tipi kişilik paterni, sinirlilik, anksiyete, psikolojik sıkıntı, kontrol odağı, veya özellik stilleri açısından yaşları 30 ile 60 arasında değişen 383 erkekle yapılan toplumu temel alan bir çalışmada fark görülmemiştir. Kişilerarası ilişkilerde negatif duygusal tutumla düşmanca duygudurum sergilemek ve bu durumun yoğunluğu, iletişim sırasında diastolik kan basıncı cevabında artma ile ilişkilidir. Bir başka çalışmada ise, hipertansiyonu olan bireylerde normotansif bireyler ile karşılaştırıldığında daha fazla panik atak olduğu, fakat hipertansiyon tanısının bireylerin çoğunluğunda panik atakların başlamasından önce de olduğu bildirilmiştir. 4 yıl boyunca takip edilen 370 bireyle yapılan prospektif bir çalışmada, gözlenen ve rastlantısal olarak ortaya çıkan hipertansiyon başlangıcı ile anksiyete ve depresif duygudurum arasında ilişki bulunamamıştır. Tersi ise, 3310 daha önce kronik bir hastalığı olmayan normotansif hasta ile yapılan toplumu temel alan prospektif bir kohort çalışTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 23

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

masında, 22 yıl boyunca 4 takip görüşmeleri aşamasında, negatif duygudurumun (depresyon ve anksiyete birleşimi) rastlantısal olarak hipertansiyon ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Rastlantısal hipertansiyonun yüksek negatif duygudurum ile ilişkisindeki risk oranları, erkekler, beyaz ve siyah kadınlar için 1.56 ile 3.12 arasındadır. Bir başka çalışmada, 3308, 18 ile 30 yaş arasında çalışmaya alındıkları anda hipertansiyonu olmayan beyaz ve siyah erkeğin 15 yıllık takip çalışmasında, A tipi davranış paterninin (zaman aceleciliği, sabırsızlığı ve düşmanca duygudurumu olan) doz bağımlı olarak hipertansiyon gelişimini predikte ettiği gösterilmiştir. Yakın zamandaki bir gözden geçirme yazısı, 15 prospektif longitudinal çalışmanın minimum 1 yıllık takiplerle hipertansiyon gelişiminde psikolojik faktörlerin rolüne işaret ettiğini söylemiştir.

Sinirlilik, anksiyete ve depresyonun her birinin hipertansiyon üzerinde belirgin, kuvvetli fakat orta derecede etkisi olduğunu göstermiştir ve ortalama korelasyonlar, bireylerde prospektif hipertansiyon riskinde %8 artma olduğunu bildirmektedir. Dahası, hipertansiyonu olan hastalarda bireysel stresle başaçıkmanın çalışıldığı küçük bir çalışma ile görüşmelerin sonunda kan basıncında iyileşme olduğu, azalmış stres ve sinirlilik ve artmış başaçıkma ile kan basıncında azalma olduğu gözlenmiştir.20 Hipertansiyonu olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada, 1. biyolojik yatkınlığı olan (anne ve babada olan), 2. öfkesini bastıran hastalar ve 3. her ikisi de aynı grupta olan hastalar hipertansiyon geliştirme riski açısından karşılaştırılmış, tek başına öfkesini bastıranlarda hipertansiyon riski anlamlı olarak yüksek bulunmazken, 3. grupta risk diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.26

Ayşegül YILMAZ ve ark.

olarak kan ve nefes testleri peptik ülserin yaygın nedeni ve bir bakteri olan Helicobacter pylori varlığını doğrulayabilir. Fonksiyonel GI bozukluklar terimi ise patofizyolojik mekanizmaları gösterilemeyen mide yanması, dispepsi veya diyare gibi GI sistemi ile ilişkili semptomlara yol açan klinik olarak önemli sıkıntıyı işaret etmektedir. Fonksiyonel terimi yapısal bir bozukluk olmadan fonksiyonel bozukluğu anlatmaktadır.20 19. yüzyılın ortalarında William Beaumont, kendini kaza eseri karnından vurmuş bir kişide mide ile ilişkili uzunlamasına (longitudinal) bir çalışma gerçekleştirmiştir.

Bu kaza gastrik mukozanın görme, tat, koku alma ve emosyonel uyaranlar gibi dış etken değişikliklerine verdiği cevabın doğrudan gözlenmesi fırsatını sağlamıştır. Beaumont emosyonel etkenlerin midenin fonksiyonlarını ve görünüşünü doğrudan etkilediğini bildirmiştir.

Ivan Pavlov davranış prensipleri çalışmasında bir doğrudan gözlem modeli kullanmıştır. Pavlov köpekte midenin gözlenmesini ve örneklenebilmesini sağlayan bir cerrahi teknik geliştirerek sindirimi içeren GI fonksiyonu araştırmıştır. Pavlov yiyecek görmenin salya cevabına yol açtığını bulmuştur. Diğer işaretler de yiyecek görüntüsü ile birleştirilerek salya cevabıyla ilişkilendirilebilir. Örnek olarak bir ses, yiyecek görüntüsü ya da beslenmeye eşlik ediyorsa sesin kendisi sonunda yiyecek verilmeden de salya cevabına neden olabilmektedir. Bu bulgu, şartlı uyaran ve şartlı cevap kavramlarının gelişimine öncülük etmiştir. Pavlov GI sistem ile beyin arasındaki bağlantı çalışmalarının sonuçlarını kullanarak davranış tedavisi ile ilişkili bir model geliştirmiştir.20

Gastrointestinal (GI) bozukluklar psikiyatrik konsültasyonlarla ilişkili medikal hastalıkların en sık görülenleridir. Bu oran GI bozuklukların yüksek prevelansını ve psikiyatrik hastalıklarla GI somatik semptomlar arasındaki yüksek bağlantıyı göstermektedir. GI bozuklukların büyük çoğunluğu fonksiyonel bozukluklardır.

Psikolojik ve psikiyatrik faktörler ise fonksiyonel GI bozuklukların başlangıcını, şiddetini ve gidişatını genellikle etkileyen faktörlerdir.20

20. yüzyılda George Engel ve diğerleri, GI sistem ile emosyon arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarına devam etmişlerdir. Engel, gastrik fistülü olan bir kızı bebeklikten erişkinliğe kadar izleyerek GI fonksiyonlarda gelişimsel faktörlerin rolünü araştırmayı başarmıştır. Engel, gelişimsel faktörlerin, kişilerarası olayların ve emosyonel durumun tümünün GI fonksiyonları etkilediğini bildirmiştir. GI sekresyon, motilite ve renk değişiklikleri anksiyete, depresyon gibi spesifik emosyonlarla bağlantılıdır. Zira günümüzde bilinmektedir ki, birçok GI hormon ve transmitter, beyinde de bulunmuştur ve bu transmitterler beyin ile bağırsaklar arasındaki kompleks etkileşimlerden bazılarını düzenliyor gibi görünmektedir.20

GI hastalık ile fonksiyonel GI bozukluk terimleri arasındaki farklılığı anlamak önemlidir. GI hastalık patofizyoloji değişiklikleri ile gösterilebilen tıbbi durumlardır. Bir örnek, peptik ülser hastalığıdır. Peptik ülser hastalığı endoskopi ya da radyolojideki anatomik özelliklerin doğrudan değerlendirilmesi ile tanınabilir. Ek

Peptik ülsere dair ilk çalışmalar ülsere duyarlılık oluşumunda psikolojik faktörlerin rolünü ileri sürmüşlerdir. Bu etkinin psikolojik streslerle ilişkili aşırı mide asit sekresyonu ve yoluyla düzenlendiğine inanılmakta idi. II. Dünya savaşı sırasında savaş esirlerinde yapılan çalışmalar bu kişilerde peptik ülser oranının kontrollere gö-

SiNDiRiM SiSTeMi HASTALIKLARI

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

23

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 24

Ayşegül YILMAZ ve ark.

re iki kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Peptik ülser başlangıcında H. pylorinin primer rolüne dair yeni çalışmalar psikososyal faktörlerin semptomların klinik ekspresyonunda başlıca rol oynayabileceğini göstermiştir.

Stresli yaşam olayları H pylori enfeksiyonuna yüksek duyarlılık yaratan immün cevap baskılanmasına yol açabilir. Peptik ülser hastalığı ile ilişkili olabilecek spesifik psikiyatrik bozukluklara dair tartışmalar sürmektedir.20 Ülseratif kolit ile ilgili ise 100’den fazla çalışmada ilişkili psikiyatrik faktörler araştırılmıştır. Bu çalışmaların gözden geçirilmesi çalışma tekniklerinde kontrol grubunun eksikliği, özel olmayan veri toplama metodolojisi ve standardize tanı kriterlerinin kullanılmaması gibi ciddi kusurları ortaya koymuştur. Uygun kontrolleri olmayan çalışmalar daha büyük olasılıkla yaşam olayları, kişilik problemleri ve psikiyatrik hastalıkla ilişki ileri sürmüştür. En iyi metodolojiye sahip yedi çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ülseratif kolit ile psikiyatrik faktörler arasında bir ilişki olmadığı bulunmuştur. Bu gözden geçirme organik GI hastalıklar ile ilişkili psikiyatrik faktörlerin yorumlanmasına dikkat edilmesinin önemini göstermektedir. Şüphesiz her bir hasta için psikiyatrik faktörler ülseratif kolit gibi hastalıkların prezantasyonu ve karmaşıklığında anahtar rol oynamaktadır.

Ancak ülseratif kolit için psikolojik mekanizmalara dair genellemeler kanıtlanmamış olarak görülmektedir.20 Bununla birlikte çok çeşitli psikolojik etkenler ülseratif kolitin gidişini etkileyebilmektedir. Yapılan çalışmalarda bu hastaların, özellikle anneleri olmak üzere ana-babalarının mükemmeliyetçilik, temizlik, düzenlilik, inatçılık, toplum kurallarını çiğnememe ve toplumda geçerli düşünce ve inançlara uyum gösterme ve dakiklik gibi kişilik özellikleri gösterdiği ileri sürülmüştür.20

SoLUNUM SiSTeMi HASTALIKLARI Psikosomatik hastalık kavramı 1950’lerden bu yana önemli ölçüde evrimleşmiştir. 1940’larda Franz Alexander ve diğerleri, psikolojik kökenli olduğunu düşündükleri medikal hastalıkları olan hastalar üzerinde yaptıkları çalışmalar sonucunda astımın, psikosomatik olduğu düşünülen “Kutsal Yedi” hastalık grubundan biri olduğunu bildirdiler. Astım hastasının hırıltısı ve bronşiyal sekresyonları “anne için baskılanmış bir feryat” olarak yorumlanmaktaydı. Ağırlıklı olarak psikoanalitik bir yaklaşımı benimsemiş olmasına rağmen, Alexander şimdi biyopsikososyal matriks olarak isimlendirilen kavramın girift yönlerini o günlerde de anlamıştı. Astım ve diğer altı hastalık üzerindeki uzun-vadeli araştırma projeleri, psikosomatik bozuklukların çalışılmasına kapı aç-

24

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

mıştır ve psikiyatrinin tıbbın geri kalanı ile ilişkisinin önemini güçlendirmeye yardımcı olmuştur. Alexander’ın çalışması, takipçilerinin bazıları tarafından belirli gelişmelere ve bazen sadece psikoterapi veya psikanalizi içererek, bu hastalıkların tedavisinde şimdi bir radikalleşme olarak değerlendirilebilecek bir duruma yol açmıştır. Zayıf tedavi sonuçları ve astımın (ve diğer altı hastalığın) fizyolojisinin daha geniş bir şekilde anlaşılması, sonrasında bir geri tepme meydana getirmişti: semptomlara ve morbiditeye psikiyatrik katkıların radikal bir şekilde reddi ve küçümsenmesi. Astımın patogenezine ve sürdürümüne ait mevcut formülasyonlar, organik ve psikiyatrik bileşenler arasında ince etkileşimleri kapsamaktadır.20 Astım çok uzun bir süredir “psikosomatik” hastalıklardan biri olarak bilinmektedir. Bu hastalığa en çok zemin hazırladığı düşünülen üç etken enfeksiyonlar, allerjenler ve duyusal stres etkenleridir. Psikoanalitik kuramcılar astımın etyolojisinde çatışmalı bilinçdışı bağımlılık isteklerinin rol oynadığını ileri sürmüşlerdir.

Aşırı bastırılmış öfkenin agresyonu, belirgin bağımlılık gereksinmeleri olan, sevilmeye ileri derecede gereksinimi olan ya da sadece “nevrotik” olarak tanımlanabilecek kişilik özellikleri gösteren hastaların astıma karşı duyarlılıklarının daha fazla olduğu da öne sürülmüştür. Kayıp ya da ağır bir düş kırıklığı da hastanın astım atağına karşı olan duyarlılığını arttırabilir.20 Araştırmalar, psikiyatrik güçlerin astımın klinik ifadesini birçok yoldan etkileyebileceğini düşündürmektedir: havayolu direncinin farkındalığının değişmesi, havayolu konstriksiyonuna yönelik tesir altında kalabilirlik, panik bozukluk ve depresyon ile eşzamanlı morbidite bunlardır. Tesir altında kalabilen hastalar, tesir altında kalmayanlara göre, daha fazla endişeli olma ve fiziksel olarak daha savunmasız hissetme eğilimindedir, fakat stresli yaşam olaylarının bir sonucu olarak daha fazla astım atağı veya semptomları için gerçek karşılaştırmalı riskleri bilinmemektedir.20

CiLT HASTALIKLARI Deri, bedenimizi örten, dış dünyayla arada sınır görevi gören, acı, haz, sıcak ve soğuk gibi duyumları algılayan, bedenin içsel ve çevresel değişikliklerine uyumda önemli işlevi olan bir organımızdır. Psikodinamik olarak benliğin organik bir örtüsü, en dış sınırı olarak kabul edilir. Açığa vurulmamış bilinçli ya da bilinçdışı ruhsal ve toplumsal sorunların yansıtıldığı, sözsüz iletişime aracılık eden bir organ olarak da değerlendirilebilir. Pek çok deri hastalığının başlamasında ve alevlenmesinde ruhsal-toplumsal

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 25

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

sorunların etkili olduğu ya da kronik deri hastalıklarında sekonder olarak ruhsal sorunların ortaya çıktığı artık benimsenen bir gerçektir. Dermatoloji kliniklerinde yapılan çalışmalarda yatan hastaların %60’ında, ayaktan izlenen hastaların %30’unda ruhsal sorunlar bulunduğu belirlenmiştir.27 Deri ve psikosomatik hastalıklar ilişkisini inceleyen araştırmalar, sadece zihnin deriyi “psikosomatik” olarak etkilemediğini, aynı zamanda etkinin “somatopsik” yönü olduğunu da vurgulamışlardır.

Son yıllarda yapılan araştırmalarda dermatolojik hastalıklarla ilişkili olan psikolojik faktörler ise şöyle özetlenmeye çalışılmıştır. Stres etkisi, duygudurum ve anksiyete bozukluklarının etkisi, sosyal desteğin etkisi, kişilik özelliklerinin rolü (düşmanlık, mükemmeliyetçilik, benlik saygısında düşüklük gibi).27,28 Stres ve diğer psikolojik etmenler birçok dermatolojik hastalığın ortaya çıkmasını ya da belirtilerin alevlenmesini tetikler.29 Herkesin genetik ve çevresel etmenlerle belirlenen strese duyarlı bir şok organı vardır ve bu şok organı stresle dermatolojik belirtiler gösteren kişilerde deridir. Panconesi, duygusal stresörlerle aktive olan ve belirtileri şiddetlenen deri hastalıklarına “dermatolojik stres hastalığı” denmesini önermektedir.30 Deri hastalıklarında stresin rolü ile ilgili çok sayıda araştırma göze çarpmaktadır ve bu araştırmalar üç ana başlık altında toplanmaktadır: I. Stres yaratan çevresel etkenler II. Özgül durumlarda kişilerin stres karşısında yaşadıkları subjektif deneyimler III. Strese verilen biyolojik yanıtlar.31 Stres yaratan belirli durumlarla belirli psikosomatik hastalıkların ortaya çıktığı görüşü bugün geçerliğini yitirmiştir. Kişilerin stres karşısında yaşadığı öznel deneyimin stres yaratan durumdan daha önemli olduğu araştırmalarla gösterilmiştir. Alexander ve ark. psikosomatik belirtilerin otonom sinir sistemi ile innerve olan organlarda ortaya çıktığını, bilinç dışı bastırılmış çatışmaların etkisi ile gelişen uzamış fizyolojik değişiklikler sonucunda oluştuğunu ve özgül bilinç dışı çatışmaların özgül psikosomatik hastalıklara yol açtığını belirtmiştir.27 Günümüzde de bazı araştırma sonuçları bu görüşü destekler niteliktedir.

Gastrointestinal ülser oluşumuna neden olarak helikobakter pylori ve antienflamatuar ilaçlar dışında ilk akla gelen etken strestir ve deprem, ekonomik kriz gibi sosyal stres yaratan durumlarda gastrointestinal ülser ve kanamalarda artma olduğu araştırmalarla gösterilmiştir.

Bu durum stres sonrası bölgesel kan akımında azalma ve Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

Ayşegül YILMAZ ve ark.

gastrik asit sekresyonunda artma ile açıklanmaktadır.

Aynı şekilde Kodama ve ark., Japonya’daki büyük depremden sonra 1500 kişi üzerinde yaptıkları kontrollü çalışmada atopik egzemanın normal kontrollere göre çok arttığını göstermiştir.32 Depreme maruz kalan A ve B bölgelerinde bu hastalığın alevlenme oranı %38 ve %34 iken etkilenmeyen bölgede bu oranın %7 olduğu, deprem sonrası A ve B bölgelerinde stres görülme oranlarının ise sırasıyla %63 ve %48 iken diğer bölgede bu oranın %19 olduğu görülmüştür. Strese verilen biyolojik yanıtlar kişiden kişiye farklılık göstermekte, stres sonucu vazoaktif peptitler, lenfokinler ve kimyasal mediatörler salınmakta ve immün sistemin etkilenmesi ile yangı gelişmektedir. Deneysel çalışmalarda endokrin, immün ve sinir sistemlerinin otonom çalışmadığı, aralarında karmaşık bir etkileşim olduğu gösterilmiştir. Psikosomatik deri hastalıkları Selye’nin geliştirdiği strese üç aşamalı yanıt modeline göre özellikle uyum sürecinde ortaya çıkmaktadır (1949).

Stresin sadece hastalığı ortaya çıkarıcı bir etmen olmadığı atopik ekzema, psoriazis ve akne vulgaris gibi birçok süregen deri hastalığında belirtilerin alevlenmesine yol açtığı bilinmektedir. 27 Katsorou-Katsari ve ark. tarafından alopesi areata hastalarında saç folliküllerinde üç türlü kortikotropin salgılatıcı hormon reseptörlerinden 2β alt türünün daha yaygın olduğu tespit edilmiş ve emosyonel stresin alopesi areatayı alevlendirdiği belirtilmiştir.33 Genel olarak psikodermatolojik ilişki temelinde değerlendirdiğimizde, dört ana ilişki biçimi tanımlanabilir.27 Primer psikiyatrik bozukluklarla ilişkili dermatolojik hastalıklar (Delüzyonel parazitoz, dismorfofobia (beden dismorfik bozukluk), dermatitis artefakta, nörotik ekskoriyasyon, trikotilomani…)

Psikosomatik faktörlerle ilişkili dermatolojik hastalıklar (atopik dermatit, psöriasis, ürtiker, alopesi areata, liken planus, akne …) Psikosomatik faktörlerden etkilenen, primer olarak dermatopatolojik zeminde gelişen hastalıklardır. Bu hastalıkların etyolojilerinde psikonöroimmunolojik süreçler rol oynar. Özellikle bu süreçte önemli rolleri olan nöropeptitler (enkefalin, endorfin, vasoaktif intestinal peptid, substance P) ağrı ve kaşınma duyularının iletiminde görev alırlar. Bunların reseptör alanları limbik sistemdedir ve limbik sistem ruhsal süreçlerin en önemli alanlarından biridir.

Sekonder psikiyatrik bozukluklar (Psöriasis, vitiligo gibi hastalıklar sonrasında gelişen depresyon, anksiyete bozuklukları)

25

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 26

Ayşegül YILMAZ ve ark.

Psikotrop ilaçların kullanıldığı psikiyatrik olmayan durumlar (Postherpetik nevralji, angioödem ...)

DSM IV, dermatolojik sorunları etkileyen psikolojik faktörleri incelediğinde stres ile psöriasis, dermatit, hiperhidroz, pruritis arasında ilişki olduğunu belirtmiştir.

Dermatoloji polikliniğine başvuran hastalarda psikiyatrik tanı görülme sıklığını inceleyen araştırmalarda %4070 oranında psikiyatrik tanıya rastlandığı saptanmıştır.

Türkiye’de yapılan bir araştırmada ise 256 hasta incelenmiş ve %11.9’unda anksiyete bozukluğu, %9.6’sında depresyon, %9.3’ünde ise somatoform bozukluk görülmüştür. Psöriasis tanılı hastaları inceleyen bir çalışmada bu hastaların reddedilme beklentisinde olduğu, hatalı olma duygusu taşıdıkları, başkalarının tavırlarına duyarlı oldukları ortaya çıkmıştır.34 Psikiyatri ve psöriasis arasındaki ilişkiye göz atmak gerekirse, psikosomatik hastalıklar içerisinde yer alan psöriasisde literatürde, duyguları ifade etme ve ayrıştırma zorluğu olarak da tanımlanan aleksitimi kavramı önemli yer tutmaktadır. Aleksitiminin standart psikiyatrik tanı kriterleri yoktur, ancak aleksitimik özellikler duyguları ayrıştırma ve tarif etmede zorluk, duygular ve beden duyumları arasındaki farkı ayırdetme zorluğu, düşlem yeteneğinde kısıtlılık ve fantezi yokluğu, dışa dönük ve somut düşünce biçimi ile formüle edilmiştir. Primer yani genetik-biyolojik kaynaklı ve sekonder yani psikolojik-travmatik olayların sonucunda gelişen iki tip aleksitiminin olduğunu savunan yazarlar psöriasisin de içinde yer aldığı psikosomatik hastalıklarda yaşam boyu süren primer aleksitimin tabloya hakim olduğunu bildirmişlerdir. Psöriasis hastalarında duyguların dışa vurumu duygusal streslerin tetiklediği fiziksel lezyonlarla belirmektedir. Dermatolojik hastalıklar grubunda en çok psöriasisli hastalarda aleksitimi ilişkisine bakılmış ve aralarındaki ilişkinin güçlü olduğu görülmüştür.34 Psikosomatik hastalık terimi son yıllarda Amerikan dermatoloji literatüründe yerini psikokutanöz hastalıklara bırakmıştır. Atopik dermatit, alopesia areata, ürtiker gibi hastalıkların yer aldığı psikokutanöz hastalıklar içerisinde psöriasise yönelik son 20 yılda yapılan deneysel çalışmalar hastalığın etyolojisinde psikoloji, nöroendokrinoloji ve immünolojinin birlikteğine dikkat çekmektedir. Bu alandaki çalışmalar ise nörotransmitterler, nöropeptidller, adrenokortikotropinler, katekolaminler, kortikosteroidler, opioidler lenfokin ve monokinleri içeren sitokinleri kapsamaktadır. Epidermis ve nöral plakın embriyonik ektodermden köken alması nedeni ile embriyolojik olarak deri ve santral sinir sisteminin ilişkili olduğu görüşü nöroektodermal sendrom-

26

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

lar ve mental retardasyon ve nöbetler gibi santral sinir sistemi anomalilerinin yanyana bulunması ile desteklenmektedir. Birçok çalışmada psikonöroimmünolojik faktörlerin dermatolojik hastalıklardaki önemi vurgulanmıştır. Psikolojik stresörlerin etkisi ile artan nöropeptidler aynı zamanda hastalığın immünolojik komponentini tetiklemekte ve idiyopatik ürtiker, atopik dermatit, psöriasis gibi hastalıkların alevlenmesine yol açmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda psöriasisin psikonöroimmünolojik mekanizmasını anlamaya yönelik gelişmeler sağlanmıştır. Arnetz ve ark.nın yaptığı bir çalışmada psöriasisi olan ve birebir eşlenmiş sağlıklı gönüllülerde standardize edilmiş stresör uygulanarak psikoendokrin ve metabolik reaksiyonlarına bakılmış, istirahat durumunda her iki grubun psikolojik ve biyokimyasal parametreleri (kortizol düzeyi, glukoz vb.) arasında anlamlı fark yokken, stresör maruziyetinde psöriasis grubunda kan basıncı, nabız, plazma glukozu ve idrar adrenalin salınımında anlamlı bir artma bildirilmiştir. Serum kortizol, prolaktin, progesteron ve idrar kortizol düzeyinde her iki grupta da düşme bildirilirken serum kortizolünde düşme psöriasis grubunda daha anlamlı bulunmuştur. Bu durum psöriasisli hastaların stresi kontrol grubuna göre daha belirgin algıladıkları hipotezi ile uyumludur.27 İmmünolojik ve inflamatuar cevabın bu şekilde geliştiği hastalıkta psikolojik olarak dönemsel kritik zamanlarda (örn. ergenlik) psöriasis gibi stigmatize edilebilen bir hastalığın ortaya çıkması ise hastaların sosyal olarak içe çekilmelerine, akademik başarılarının düşmesine ve psikolojik problemlerinin artmasına neden olarak hastaların hayat kalitesinin etkilenmesini belirlemektedir. Psöriasis hastalarının %60’ında hastalık 30 yaşından önce başladığı için bu durum hastaların psikolojik gelişiminde kritik öneme sahip olmaktadır. Yapılan birçok çalışmada hastalığın stigmatize edici doğasının hastaların kendilik algılarını belirleyen temel faktör olduğu bildirilmiştir. Jowett ve Ryan, psöriatik hastaların hastalıkları ile ilgili en kötü buldukları sorunun görünüşleri olduğunu bildirmiştir. Psikolojik faktörlerin hastalığın alevlenmesindeki rolüne ilişkin yapılan çalışmalarda %39-80 oranında katkı yaptıkları, klinik olarak daha fazla şekil bozukluğuna neden olan ve semptomsuz daha az dönemi olan hastalarda sanki bir alt grupmuş gibi bu faktörlerin katkısının daha belirgin olduğunu bildirmişlerdir. Psöriasis lezyonlarının özellikle bedenin görünür yerlerinde ortaya çıkmaları, bir kere oluştuktan sonra (ya da duyarlılık geliştikten sonra) kolay kolay iyileşmemeleri ve tekrarlamaları nedeniyle, bunlara ya-

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 27

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

kalanan kişiler uzun yıllar olumsuz bir görünüm ile yaşamak zorunda kalmaktadır.27 Psöriasisde yaşam kalitesinin değerlendirildiği çalışmalarda “dermatoloji yaşam kalitesi indeksi” kullanılarak hastalığın ve tedavisinin hastaların yaşam kalitesi üzerine etkisi sorgulanmaktadır. Hastalar için lezyonların kendileri için ne kadar ağrılı olduğu, hastalıklarından dolayı ne kadar utandıkları, alışverişe gitmek gibi günlük aktivitelerini yapmalarına engel olup olmadığı, hastalıkları nedeni ile giymek zorunda kaldıkları kıyafetleri olup olmadığı, sosyal ortamlara girmelerinde kısıtlılık yaşayıp yaşamadıkları, hastalığın spor yapmalarına ve çalışmalarına engel olması, yakın arkadaş ve akrabalarla ilişkilerde sorunlara ve cinsel zorluklara neden olması ve almak durumunda kaldıkları tedavinin zorlukları sorgulanır. Çalışma sonunda psöriasisin hastaların yaşam kalitesine etkisi belirgin olarak bildirilmiştir.27 Woodroff ve ark., konsültasyon liyezon kliniklerine başvuran 149 deri hastasının %28’inde hafif ve orta, %14’ünde ağır düzeyde depresyon saptamıştır. Hastalarda depresyonun etyolojisine bakıldığında sosyal alandaki zorluklar, eşlerle ilgili sorunlar, cinsel problemler ön planda yer almaktadır. Jobanputra ve ark., dermatoloji polikliniğine başvuran 607 hastaya dermatoloji yaşam kalitesi indeksi uygulamışlar ve bu hastalar depresyon ve anksiyetenin sorgulandığı 4 maddede en yüksek skoru almışlardır. Yaşam kalitesinin etkilendiği hastalıkta yapılan bir çalışmada hastaların %46’sı hastalığa ikincil gelişen günlük problemler bildirmişlerdir. Hastaların yaşadıkları bu problemler stresli majör yaşam olaylarından ziyade hastalığın kozmetik şekil bozukluğuna ve sosyal stigmaya neden olan etkisine bağlanmıştır.34 Stresin bu hastalarda lezyonun iyileşmesini yavaşlattığı, ağrıyı artırdığı ve cerrahi sonuçlarını olumsuz etkilediği bildirilmişken, yapılan bir çalışmada psöriasisi, 5 yıldan kısa süredir var olanların %41’inde orta düzeyde depresyon, %22’sinde ciddi düzeyde depresyon, 5-10 yıldır hastalığı olanların %44’ünde orta düzeyde depresyon, %23’ünde ciddi düzeyde depresyon, 10 yıldan uzun süredir hasta olanların %7’sinde orta düzeyde depresyon, %36’sında ciddi düzeyde depresyon saptanmıştır.34 Son yıllarda çalışmalarda, psikosomatik araştırmalara yönelik tanı kriterleri (the diagnostic criteria for psychosomatic research, DCPR) kullanılarak 12 hastalık araştırılmaktadır. Bu hastalıklardan ilk 4’ü DSM-IV’de tıbbi durumları etkileyen psikolojik faktörler olarak tanımlanan durumlardır (aleksitimi, A tipi davranış paterni, irritabl duygudurum, demoralizasyon), diğerleri ise DSMIV’de somatoform bozukluklar olarak tanımlanacak grupTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)

Ayşegül YILMAZ ve ark.

tur (hastalık fobisi, tanatofobi, sağlık anksiyetesi, hastalığı inkar, psikiyatrik bozukluğa sekonder fonksiyonel somatik semptomlar, geçmeyen somatizasyon, konversiyon semptomları, yıldönümü reaksiyonu). Bu tanı kriterleri kullanılarak yapılan araştırmalarda dermatolojik hastalığı olan kişilerde normal popülasyondan ve DSM-IV kullanılarak tanı konan gruptan daha yüksek oranlarda psikosomatik bozukluklar saptandığı bildirilmiştir. Gastroin testinal bozukluklar, kalp transplantasyonu, miyokard enfarktüsü sonrası, endokrin bozukluklar ve kanser hastaları ile yapılan araştırmalarda da kullanılan DCPR tanı kriterleri sonrası, tanı konamayan ve açıkta kalan birçok hastanın psikopatolojisin aydınlatılmasına yönelik kolaylık sağlandığı bildirilmiş ve psikosomatik araştırmalarda kullanılması önerilmiştir. Daha sonra yapılan araştırmalarda da ICD ile DCPR’nin geçerlik ve güvenilirlik açısından karşılaştırması yapılmış ve DCPR’nin geçerlik ve güvenilirliğinin yüksek olduğu bildirilmiştir.27 Kas/İskelet Sistemi Hastalıkları’nda, eklem iltihabında (romatoid artrit) hastalığın başlangıcı ve alevlenmeleri ile ağır psikolojik stres arasında bir ilişki olduğu gözlenmektedir. Romatoid artrit hastalarının %40-50’sinde depresif bozukluk saptandığı bildirilmiştir. Fibromiyalji, sık görülen ve hem hastalığın başlangıcında, belirtilerin şiddetinde, hem de hastalığın devamında ve tedavisinde psikolojik faktörlerin etkisinin olduğu bildirilen bir hastalıktır. Hastaların %10-56’sında uyku bozukluğu vardır ve gündüz yorgunluğu ile kendisini belli eder.20 Nöro/Endokrin Sistem Hastalıkları’nda troid hastalıkları ve endokrin hastalıklardan diabetes mellitusun başlamasını stresin doğrudan etkilediğini destekleyen kanıtlar bugün için yeterli değildir. Ancak kan şekeri ve düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri, kişinin ruhsal ve duygusal durumu da kan şekerini etkilemektedir. Psikososyal zorlanmalar ve ruhsal çatışmalar kan şekerinde oynamalar yapabilmektedir. Ruhsal-davranışsal durum diyabetin seyrini, gidişini ve tedaviye cevabını etkileyebilmektedir.20 Sonuç olarak, günümüz pratiğinde biz artık biliyoruz ki, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve belirli bir eksende hastalığın nasıl iyileşeceği bu sorunun çözümü üzerine oturur.1 Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak katettiği yolda oldukça reformist olduğu belirtilirken, bir insanı sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin, duyguların ve davranışların hep birlikte dikkatle ele alınması gerektiği aşikardır.

27

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 28

Ayşegül YILMAZ ve ark.

GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

KAYNAKLAR 1.

2.

3.

Stoudemire A, McDaniel JS. History, classification, and current trends in psychosomatic medicine. Psychological factors affecting medical conditions. ed. Sadock B, Sadock v. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.1765-75.

Waldstein SR, Neumann S, Drossman D, Novack D. Teaching Psychosomatic (Biopsychosocial) Medicine in United States Medical Schools: Survey Findings Psychosomatic Medicine 2001;63:335-43.

Porcelli P, Sonino N, eds. Psychological Factors Affecting Medical Conditions. A New Classification for DSM-v. Adv Psychosom Med Basel Kar ger 2007;28:174-81.

4.

Porcelli P, Sonino N (eds): Psychological Factors Affecting Medical Conditions. A New Classification for DSM-v. Adv Psychosom Med. Basel, Kar ger 2007;28:169-73.

5.

Leigh H, Mallios R, Stewart D. Current status of psychosomatic training in primary care residencies in the United States, International Congress Series 2006;265-72.

6.

7.

8.

9.

Sfllnera W, Creed F. european guidelines for training in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics: Report of the eACLPP Workgroup on Training in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics J Psychosomatic Res 2007;62:501-9.

Rigatelli M, Ferrari S. C-L Psychiatry and Psychosomatic Medicine are separated disciplines? International Congress Series 2002; 221-7.

Häfner H. Psychosomatic medicine -- does it have the right to exist as a separate discipline? Psychother Psychosom Med Psychol 1990;40:327-36.

Lipsitt DR. Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic Medicine: The Company They Keep. 896 Psychosomatic Medicine 2001;63:896-909

10. oken D. Multiaxial Diagnosis and the Psychosomatic Model of Disease. Psychosom Med 2000;62:171-5.

28

11. Koptagel-Ilal G Psychosomatic educationin Turkey. J Psychosom Res 1983;27:27-31.

le of psychosomatic medicine J Psychosomatic Res 2000;405-15.

12. Sharpe M, Mayou R, Walker J. Bodily symptoms: New approaches to classification. J Psychosomatic Res 2006;353-6.

24. Draganic S, Tosevski DL, Nesovic M, Knesevic G, Jovic v. Dimensions of Personalities Suffering From essential Hypertension. Biol Psychiatry 1997;42:297

13. Cottencin o, Lambert M, Queyrel v et al. Consultation/liaison psychiatry practice: Combined medical and psychiatric consultations. J Psychosomatic Res 2007;219-20.

14. Meissner WW. Psychoanalysis and the MindBody Relation: Psychosomatic Perspectives.

Bulletin of the Menninger Clinic 2006;70:295315.

15. Zileli L. Psikosomatik Bozukluklar. 1. Psikosomatik Sempozyumu Bilimsel Yayınları 1992; 60-5.

16. Steinberg H. The birth of the word 'psychosomatic' in medical literature by Johann Christian August Heinroth. Fortschr Neurol Psychiatr 2007;75:413-7.

17. Koptagel-ilal G. Günümüz Tıbbında Psikosomatiğin yeri. Psikiyatrik-Psikososyal Tıp: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Sempozyumu II; 1993. p.191-7.

18. Lask B. “Psychosomatıc medıcıne” Not “psychosomatıc dısorders”. J Psychosomatic Res 1996;40:457-60.

19. Şahinoğlu SP. Tıp evrimi açısından ve psikiyatri özelinde konsültasyon kurumu. Klinik psikiyatri 2000;3:117-25.

20. Dimsdale Je, Kefe FJ. Stres and Psychiatry.

Psychological factors affecting medical conditions. In: Sadock B, Sadock v, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry.

7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.1835-45.

21. Joukamaa M. Alexithymia across the life span.

Personality and behavioural disorders / european Psychiatry 2005;186-206.

22. Baker R, Thomas S, Thomas PW, owens M. Development of an emotional processing scale J Psychosomatic Res 2007;167-78.

23. Swenson JR, Clinch JJ. Assessment of quality of life in patients with cardiac disease: the ro-

25. Mangelli L, Semprini F, Sirri L, Fava GA, Sonino N. Use of the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) in a Community Sample. Psychosomatics 2006; 47:143-6.

26. vögele C. Psychosomatic pathways to essential hypertension: the combined effect of anger and family history cardiovascular disorders on cardiovascular reactivity International Congress Series 2002;87-9.

27. Kumbasar H, Yilmaz A. Psychoneuroimmunologic Mechanisms In Pathogenesis of Psoriasis And effects of Disease At Quality of Life. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1: 50-5.

28. Picardi A, Porcelli P, Pasquini Pet al. Integration of Multiple Criteria for Psychosomatic Assessment of Dermatological Patients. Psychosomatics 2006;47:122-8.

29. van Moffaert M. Psychodermatology: An overview. Psychother Psychosom 1992;58: 125-36.

30. Panconesi e, Hautman G. Psychophysıology of Stress In Dermatology, The Psychobiologic Pattern of Psychosomatics. Psychodermatology 1996;14:399-42.

31. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The Response of Skin Disease to Stress. Arch Dermatol 2003;139:897-900.

32. Koo JYM, Pham CT. Psychodermatology: Practical guidelines on pharmacotherapy.

Arch Dermatol 1992;128:381-8.

33. Koblenzer CS. Psychosomatic concepts in dermatology: A dermatologist-psychoanalyst's viewpoint. Arch Dermatol 1983;119:501-2.

34. Savin JA, Cotterill JA. Psychocutaneous disorders. In: Champion RH; Burton JL, elbling FJ, eds. Textbook of dermatology, 5th ed. oxford: Blackwell Scientific Publ; 1992. p.2479-96.

Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)