Göğüs ağrısının psikiyatrik görünümleri

Göğüs Ağrısının Psikiyatrik Görünümleri Medine Yazıcı Güleç1, Çiçek Hocaoğlu2, Turan Erdoğan1

ÖZET Göğüs Ağrısının Psikiyatrik Görünümleri Uzm.Dr., KTÜ Psikiyatri Anabilim Dalı Yrd.Doç.Dr., KTÜ Psikiyatri Anabilim Dalı 1 Uzm.Dr., KTÜ Kardiyoloji Anabilim Dalı 1 2

Yrd.Doç.Dr.Çiçek Hocaoğlu Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı 61080, Trabzon Tel.: +0 462 3775393 E-mail address: chocaoglu@veezy.com, cicekh@meds.ktu.edu.tr

Tüm dünyada ve farklı kültürel gruplar arasında bedensel belirtiler toplumsal sorunların ve duygusal sıkıntının en yaygın bireysel ifadeleridir ve göğüs ağrısı da tıbbi olarak açıklanamayan bedensel belirtilerin en sık görülenlerinden biridir. Psikiyatrik bozukluk oranları kardiyak açıdan açıklanamayan göğüs ağrısı hastalarında oldukça yüksektir. Bu derlemede kardiyolojik açıdan açıklanamayan göğüs ağrısı literatür bulguları ile tartışıldı.

Anahtar Kelimeler: Göğüs ağrısı, tıbben açıklanamayan bedensel belirtiler, psikiyatrik bozukluklar

ABSTRACT Psychiatric Aspects of Chest Pain In the world and among different cultural groups, physical symptoms are the most common expressions of social problems and emotional inconvenience; chest pain is one of the most widely seen, medically unexplained physical symptoms. Psychiatric disorder rates are quite high in patients with chest pain which cannot be explained cardiologically. In this review, chest pain which cannot be explained cardiologically was discussed in the wiew of literature findings.

Key Words: Chest pain, medically unexplained physical symptoms, psychiatric disorders

116

TARİHSEL GELİŞİM Atipik göğüs ağrısı iki yüzyıla yakın süreden beri birçok değişik adlar altında bir tartışma konusu olagelmiştir. Ancak yakın zamanlara kadar bu konu daha çok dahiliyecilerin araştırıp fikir yürüttüğü bir klinik durum olma özelliğini sürdürürken psikiyatrik tanı ve tedavi yaklaşımlarında son zamanlarda izlenen ilerlemelere paralel olarak olayın psikiyatrik yönleri ve kökenleri üzerinde daha çok durulmuştur (Mayou 1989, Bass 1991).

Mayou’nun (1989) bildirdiğine göre; 1786’da Heberden tarafından tanımlanmış olan angina pektorisin karakteristiklerini taşımayan, başka bir deyişle atipik, buna karşın hastanın hayatını işlevsel olarak etkileyen bir göğüs ağrısı sorunu ilk olarak 1863’te İngiltere Netley’deki Kraliyet Victoria Hastanesi hekimlerinden Henry Hartshorne tarafından Kırım Savaşında görevli askerlerde betimlenmiştir. Hartshorne bunu kalbin muskuler bitkinliğine, yorulmasına bağlamıştır. Bunun ardından yine Mayou’nun (1989) bildirdiğine göre; 1871’de Dr. Jacob M Da Costa, American Journal of Medical Sciences adlı dergide ‘İritabl Kalp Üzerine: Bir Fonksiyonel Kardiyak Bozukluk ve Sonuçlarına İlişkin Bir Klinik Çalışma’ başlıklı tarihsel makalesini yayınlamıştır. Bu klinik tablo daha sonra uzun bir süre Da Costa Sendromu olarak anılmıştır. Ancak aynı klinik tablo üzerinde bunu izleyen yetmiş yıl içinde zamanlarının birçok büyük hekimi tarafından araştırmalar, tartışmalar ve yorumlar yapılmıştır. Bu süreç içerisinde aynı tabloyu (ya da çok benzer tabloları) betimlerken çok sayıda farklı adlandırmalar türetilmiştir. Bunlar arasında asker kalbi, iritable kalp sendromu, efor sendromu, nörosirkulatuvar asteni, kardiyovasküler nevroz, kardiyovasküler instabilite hali, kalbin bozuk çalışması, sinirsel taşikardi ve göğüs ağrısı, vazomotor nevroz, hiperventilasyon sendromu, hiperkinetik kalp sendromu, genel bitkinlik hali, otonomik disfonksiyon hali, kardiyofobi, pseudoangina ve histerik angina sayılabilir. Bu süre içinde etiyolojik varsayımlar önceleri büyük ölçüde organik temelli iken daha sonra olayın nevrotik, nevrastenik veya genel anlamda psişik bir görünüm olduğuna ilişkin görüşler de belirmeye başlamıştır. Örneğin, Paul’un (1987) bildirdiğine göre; 1919’da Rockefeller Üniversitesi’nden D. Alfred Cohn bu bozukluğun esas itibariyle bir nevroz olduğunu savunmuştur. Bass’ın (1991) bildirdiğine göre; 1941’de Wittkower hastaların çoğunda kardiyovasküler belirtilerin başlamasından daha önce varolan bir fobik diyatez olduğunu ve bu hastalarda çok sık görülen nefes darlığının ‘psikolojik olarak havasız kalıp boğulma (klastrofobi) olarak kendini gösteren durumun fizyolojik karşılığı’ olduğunu söylemiştir. Cormier ve arkadaşlarının (1988) bildirdiğine göre; 1986’da Maxell Jones ve Sir Aubrey Lewis

Göğüs Ağrısının Psikiyatrik Görünümleri

2324 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada hastaların %17’sinde akut anksiyete ve %14’ünde kronik anksiyete durumları, %18’inde psikopatik kişilik, %12’sinde depresyon ve %11’inde de histeri bulduklarını belirtmişlerdir.Yine Mayou ve arkadaşlarının (1994) bildirdiğine göre; 1991’de Wood bozukluğun psikonevrotik karakterini vurgulayan çalışmalar yayınlamış ve konferanslar vermiştir. Bu tür tablolar önceleri sadece Kırım Savaşı, Amerikan İç Savaşı, Birinci ve İkinci Dünya Savaşı gibi savaş zamanlarında daha çok olmak üzere askerler arasında bildirilmiştir. Nitekim bu savaşlardaki çok yüksek sayılardaki askerler, bu bozukluk nedeniyle ordudan çıkarılmış, örneğin 31 Ağustos 1918 itibariyle İngiliz ordusundan 41699 askerin bu nedenden dolayı askerliğe elverişli olmadığı bildirilmiştir. Ancak daha sonra özdeş bir klinik tablonun siviller arasında ve özellikle kadınlarda da savaş zamanıyla ilişkili olmaksızın oldukça sık görüldüğü anlaşılmıştır (Mayou 1989, Paul 1987, Bass 1991, Cormier 1988, Mayou 1994). İkinci Dünya Savaşından günümüze psikiyatrideki gelişmeler doğrultusunda artık başlıca belirtilerin atipik göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntı olduğu anlaşılmış, bu klinik durumu adlandırmak için yeni ve çoğu psikiyatrik olan sinonimler kullanılır olmuştur. Bunlar içinde en çok üzerinde durulan panik bozukluğudur.

Bu ve diğer psikiyatrik nedenlere bağlı, organik olarak açıklanamayan göğüs ağrısı, çok yaygın olduğundan, organik açıdan çok iyi bir prognoz taşımasına karşın tutulan bireyde önemli boyutta yeti yitimi ve iş gücü kaybı yarattığından ve tanındığı zaman etkili tedavi şansı olan bir durum olduğundan son yıllarda üzerinde çok durulan bir konu olmuştur (Mayou 1989, Bass 1991, Wulsin 1991).

EPİDEMİYOLOJİ Göğüs ağrısına toplumda ve birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran kişilerde çok sık rastlanmaktadır (Mayou 1989). Toplumda göğüs ağrılarının çoğu büyük olasılıkla geçicidir ve çok azı yeti yitimi ve sıkıntıya neden olur (Mayou 1989, Mayou 1998). Framingham’ın iki yıllık izlem çalışmasında deneklerin %32’si bu süre içinde nonanginal göğüs rahatsızlığı bildirmişler, bununla birlikte çok küçük bir bölümü bu yakınması nedeniyle doktora başvurmuştur (Mayou 1998). Göğüs ağrısı olan hastaların %50’den fazlasına kardiyologlar tarafından iskemik kalp hastalığı olmadığından nonkardiyak göğüs ağrısı tanısı konmaktadır (Mayou 1989, Van Peksi-Oosterbaan 1998, Fleet 1998, Esler 2004, Srinivasan 2004). Hastaların sadece üçte biri iskemik kalp hastalığı tanısı almaktadır (Mayou 1989).

Angina benzeri belirtilerle kalp kateterizasyonu yapılan Türkiye’de Psikiyatri / Cilt 8 - Sayý 2 - 2006

Medine Yazıcı Güleç, Çiçek Hocaoğlu, Turan Erdoğan

hastaların %10-30 kadarında normal koroner arterler bulunmaktadır. Bu hastaların çoğunda göğüs ağrısı devam etmekte ve sık sık acil servislere başvurmakta ve hatta kalp kateterizasyonları tekrarlanmaktadır (Varia 2000).

ABD’de her yıl beş milyondan fazla insan göğüs ağrısı yakınması ile acil servislere başvurmaktadır. Miyokardiyal infarktüs (MI) olmadığı sonradan anlaşılan bu hastaların bakımı için yılda 13 milyar dolar harcanmaktadır (Esler 2004). Kardiyoloji üniteleri ve birinci basamak sağlık kurumlarında hastaların %50’den fazlasında iskemik kalp hastalığı ya da diğer bir ciddi tıbbi hastalık saptanmamaktadır (Fleet 1998). Acil servis gözlem ünitelerinde, yaklaşık olarak %90 oranında miyokardiyal enfarktüs ve diğer akut kardiyovasküler olaylar dışlanır. Enzimatik testler ve stres testi sonuçları negatif çıkar (Bahr 2000). Gözlem ünitelerine alınan hastaların yaklaşık %50’sinde geçirilmiş MI, başka bir akut kardiyovasküler olay ya da sürmekte olan bir kalp hastalığı öyküsü yoktur (Wulsin 1991, Chandra 2001).

Montreal’deki acil servise ardı ardına başvuran 441 göğüs ağrısı yakınması olan hastada yapılan karşılaştırmalı çalışmada DSM-IV ölçütlerine göre %25 oranında panik bozukluğu bulunmuştur. Panikli hastaların %44’ünün önceki kayıtlarında koroner arter hastalığı tanısı belirlenmiştir. Yüzde sekseninde atipik ya da nonanginal göğüs ağrısı varmış ve %75’i nonkardiyak göğüs ağrısı (NKGA) tanısı ile taburcu edilmiştir. Bu çalışmada görünene göre panik hastalarının %98’i kardiyologlar tarafından görülmemiştir (Fleet 1996).

Oxford çalışmasında göğüs ağrısı ve çarpıntı ile kardiyoloji kliniklerinden yönlendirilen 94 hastanın yarısından fazlasında önemli fiziksel hastalık tanısı konmamıştır (Mayou 1994).

KLİNİK ÖZELLİKLER NKGA hastaların tıbbi prognozları iyi olmasına rağmen, fonksiyonel kayıp açısından iyi değildir. Açıklanamayan göğüs ağrısı genellikle inatçıdır, uzun süreli fiziksel kısıtlılığa neden olur ve günlük aktiviteye zarar verir (Van Peksi – Oosterbaan 1998). NKGA’lı hastaların %50-70’inde göğüs ağrısı süreklilik göstermektedir. Hastaların %19-51’i mesleki, %46-100’ü fonksiyonel kayıp yaşarlar ve yüksek oranda hastane yatışı ve uygunsuz kardiyak ilaç alımını da içeren tıbbi değerlendirmelerle ilişkilidirler (Esler ve Bock 2004, Mayou 1994). Bu hastalar faydalanmadıkları halde tıbbi kaynakları uygunsuz şekilde kullanırlar ve sağlık hizmeti veren kurumlar ve personeli için yük oluşturmaktadırlar (Van Peksi-Oosterbaan 1998, Fleet 1998, Psychiatry in Türkiye / Volume 8 - Number 2 - 2006

117

Esler 2004, Srinivasan 2004).

Akut göğüs ağrısının yönetimi ile ilgili acil servis uygulamaları temel olarak akut MI gibi potansiyel yaşam tehlikesini belirlemeyi amaçlar. Bununla birlikte çoğu hasta başlangıç değerlendirmelerinde açık bir tanı almazlar ve NKGA’lı hastalar sıklıkla yaşadıkları göğüs ağrısı epizodu ile ilgili yetersiz ya da tutarsız bilgi alırlar (Goodacre 2001). Tipik olarak hastalara fiziksel olarak kötü bir şeyleri olmadığının söylenmesinden sonra ek bir tedavi almazlar (Eifert 1996).

NKGA’lı hastalar iskemik kalp hastalarına göre daha gençtir ve daha çok kadınlardan oluşurlar. Tanımlayıcı belirtileri, ağrılarının atipik ya da fiziksel egzersizle açıkça ilişkili olmamasıdır (Chambers 1990).

Göğüs ağrısının yayılımı ve süresi genel olarak atipiktir. Egzersizde veya istirahatta nefes darlığı, yorgunluk, halsizlik, parestezi, çarpıntı, aşırı terleme gibi başka yaygın fiziksel şikâyetler sıklıkla görülür. Atipik göğüs ağrısı uzun süreli psikolojik ve sosyal problemlerle ilişkilidir. Hastaların öyküsünde psikiyatrik konsültasyon, somatizasyon belirtileri, kronik sosyal problemler, yeni sıkıntılı yaşam olayları olabilir (Mayou 1989).

NKGA’lı hastalarda psikososyal etmenleri araştırmayı amaçlayan bir çalışmada bu hastaların sağlıklı kontrollere ve romatizmalı ağrı kontrol grubuna göre problem odaklı başa çıkma, zayıf strateji-durum ayarlamalı başa çıkma örüntüsü kullanma eğiliminde oldukları ve stresli zamanlarda daha az duygusal destek aldıkları görülmüştür. Algılama stilleri ve problem odaklı başa çıkma gözlemlerinin anksiyete ve depresyonun yüksek düzeyleri ile ilişkili olduğu, strateji ve durum değerlendirme örüntüleri ve duygusal desteğin düşük anksiyete ve depresyon seviyeleri ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Cheng 2003).

NKGA’nın özelliklerini bulmak için yapılmış bir çalışmada yaşın, sıkıntı yoğunluğunun ve başka insanların (akraba, arkadaş vs) kardiyak sıkıntılarına maruz kalmanın NKGA’yı etkilediği bulunmuştur (Aikens 1999). Psikososyal etmenleri araştıran başka bir çalışmada anne-baba ayrılığının, kişisel psikiyatrik tedavinin, mevcut depresyonun, somatik farkındalık, öfke kontrolü ve sağlık sistemine karşı negatif tutum içinde olmanın NKGA ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Lumley 1997a).

Kötü prognoz (yeti yitimi belirtisi, kalp hastalığı ile ilgili endişe) devamlı acil servis başvurusu, kardiyoloji, gastroenteroloji ve diğer uzman değerlendirmelerine başvuru ile ilişkilidir ( Mayou 1994). Göğüs ağrısı nedeniyle koroner anjiografik tetkik yapılan ve normal bulunan hastalar anlamlı olarak kötü prognoza sahiptir (Potts 1995). Yaşam beklentisi ve kalp hastalığı

118

toplumla aynı olmasına rağmen dörtte üçünde ağrının devam ettiği, yeti yitiminin olduğu, emosyonel stresin yaşandığı ve tıbbi kaynakları kullanmayı sürdürdükleri görülmektedir. Uzun dönemli bir izlem çalışmasında anjiografiden 1 yıl sonradan 11 yıl sonraya kadar değişen psikososyal hastalık varlığı saptanmıştır (Lichtlen 1995). Hastaların sıkıntısı ve yeti yitimi için sadece nedenlere yönelik yaklaşımın yetersiz olduğu açıktır (Mayou 1998).

NKGA’lı hastalarda psikiyatrik bozukluk prevalansının çalışıldığı çok sayıda çalışma vardır. Yüksek prevalansda panik bozukluk (%24–70), yaygın anksiyete bozukluğu (%33–50), majör depresif bozukluk (%11– 12) ve önemli derecede psikolojik sıkıntı ve işlevlerde bozulma bulunmuştur (Esler ve Bock 2004). Bu hastalardaki sıkıntının önemli bir kısmı panik spektrum problemlerini içermektedir. Ek olarak diğer hastaların bazılarında somatik anksiyete ve sıkıntının genelleşmiş belirtileri vardır. Bu hastalar gerçek kardiyak hastalarla karşılaştırıldıklarında NKGA’lı hastalarda daha fazla hastalık inancı, kardiyak duyumların daha fazla farkındalığı ve daha fazla kalp koruyucu davranış (kalplerine zararlı olduğunu düşündükleri aktivitelerden kaçınma) görülmektedir (Esler 2004, Eifert 1996). Tew (1995) akut göğüs ağrısı ile hastaneye başvuran NKGA’lı hastaları iskemik kalp hastalığı olanlarla karşılaştırmışlardır. NKGA’lı hastalar daha gençtir ve son 6 ay içinde acil servise başvurmuşlardır. Ek olarak ağrılarıyla ilişkili olarak daha kaygılı, zihni vücut duyumları ile daha fazla meşgul, hipokondriyak inanışlara benzer yaşantıları daha fazladır. Kardiyak hastalarla karşılaştırıldıklarında kardiyak problemleri olmamasına rağmen, eşit miktarda fonksiyonel hasar ve ağrı korkusu bildirmişlerdir.

GÖĞÜS AĞRISI İLE İLİŞKİLİ PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Kalp hastalığından endişe duyma hem genelleşmiş anksiyete bozukluğu hem de panik bozukluğu olan hastalarda bildirilen en yaygın inanıştır. Doktoruna göğüs ağrısı ya da çarpıntı ile başvuran çoğu hastada gerçekte anksiyetenin fiziksel belirtilerinin tanımlanması şaşırtıcı değildir. Panik göğüs ağrısı ve çarpıntının kesin nedenidir fakat bu belirtilerin etiyolojisini içeren çeşitli psikolojik nedenlerden sadece biridir (Mayou 1998).

Anksiyete nevrozunun Freud tarafından tanımlanmasından ve DSM-III’te panik bozukluğun ayrı bir kategori olarak ayrılmasından sonra anksiyetenin karakteristik belirtileri, fonksiyonel ya da ‘nevroz medikal durumlar’ olarak görülmeye başlandı. Bu görünüm özellikle askerlerde yaygın olmaktaydı ve asker kalbi,

Göğüs Ağrısının Psikiyatrik Görünümleri

efor sendromu ve kalp aktivitesi bozukluğu tanımlamalarında açıkça ayırt edilebiliyordu. Anksiyete bozukluklarını tanı ve tanımlama ve ICD ve DSM’deki sonradan gelen belirti sınıflandırmaları birinci basamak ve genel hastane hizmetlerinde göğüs ağrısı ile ilişkili belirtilerin tanısı ve yönetiminde derin ve güçlü bir etki oluşturmuştur. Özgül olmayan, tıbben açıklanamayan belirti olarak gelen göğüs ağrısı birinci basamak ve genel hastanelerde en büyük idare problemi haline gelmektedir (Mayou 1998).

Göğüs ağrısı olan hastalarda yapılan yeni bir çalışmada 167 nonkardiyak göğüs ağrısı olan hastanın %41,3’ünde panik bozukluğu, %6,6 özgül fobi, %9,0 sosyal fobi, %6,0 yaygın anksiyete bozukluğu, %1,2 başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu, %7,2 majör depresif bozukluk, %3,6 distimik bozukluk, %1,2 başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk, %18,6 somatoform bozukluk, %3,0 hipokondriyazis ve %2,4 oranında alkol kullanım bozukluğu tespit edilmiştir (Dammen 2004).

Panik bozukluk sıklıkla başka psikiyatrik bozukluklara eşlik eder. Göğüs ağrısının eşlik ettiği panik bozukluğu sık olarak depresyon, hipokondriyazis ve diğer somatoform bozukluklarla birliktedir. Hipokondriyazis gibi somatoform bozukluklarda tanıyı doğrulamak çok zordur (Bass 1995). Belirtilerin psikolojik orijinini açıklamak çoğu hasta için temel problemdir. Çok miktarda nedene atıfta bulunmak çelişkili, tutarsız öğütler vermek sıklıkla yapılan iyatrojenik hatalardır (Mayou 1998). İnatçı göğüs ağrısı anksiyete bozuklukları, depresyon ya da somatoform bozukluklarla ilişkili olabilir ya da hiçbir psikiyatrik tanı almayabilir. Panik bozukluk, birinci basamakta ve kardiyolojiye başvuranlarda ve normal koroner anjiogramlı grupta sıklıkla vardır (Mayou 1998).

PANİK BOZUKLUĞU VE GÖĞÜS AĞRISI Panik Bozukluğu 100 kişiden 1-4’ünde görülen ve yaşam kalitesini bozan yaygın bir psikiyatrik durumdur (Huffman 2002, Simon 2000). Kalıcı üzüntü ya da davranış değişikliği olmaksızın tekrarlayan panik ataklarla karakterize bir hastalıktır. Panik bozukluklu hastalarda diğer psikiyatrik ve medikal rahatsızlık oranları yüksektir. Panik ataklar çok miktarda somatik belirti ile ilişkilidir. Panik bozukluğu tanısında çarpıntı ve panik çoğu fiziksel belirtiden daha önde gelir (Mayou 1998).

Göğüs ağrısı panik atağın sık görülen bir belirtisidir. %22-70 panik atak göğüs ağrısı ile ilişkilidir. Hastalar sıklıkla birinci basamak ve acil servislere başvururlar.

Sağlık kurumlarını çok fazla kullanırlar. Çoğu hasta Türkiye’de Psikiyatri / Cilt 8 - Sayý 2 - 2006

Medine Yazıcı Güleç, Çiçek Hocaoğlu, Turan Erdoğan

kardiyak değerlendirmede kalır ve panik bozukluğu sıklıkla tanısız ve tedavisiz olarak devam eder (Huffman 2002, Simon 2000).

Panik etiyolojisinde katastrofik yanlış yorumlamanın önemi yeni teorik formülasyonlarda vurgulanmaktadır ve hipokondriyak kognisyondan açıkça farklı görülmektedir. Panik atak sırasında kalp hızı değişmesi ve panikli hastada doruk noktada kardiyak farkındalık artışı vardır. Kalp hastalığını yanlış yorumlama ve anormal farkındalık kötü prognozla ilişkili iki etmendir (Mayou 1998).

PANİK BOZUKLUKTA GÖĞÜS AĞRISININ MEKANİZMASI 1) Nonkardiyak Mekanizmalar: Göğüs ağrısının nonkardiyak mekanizmaları muskuloskleteal, özofajeal ve anksiyete ile ilişkili süreçleri içerir. Panik atak sırasında ortaya çıkan hiperventilasyon göğüs duvarındaki interkostal kaslarda gerilme ya da spazm nedeniyle muskuloskleteal göğüs ağrısına neden olur ( Potts 1999). Akut anksiyete nedeniyle özofajeal dismotilite de ortaya çıkabilir. Bu dismotilite özofajeal spazma neden olabilir ve göğüs ağrısına yol açabilir. Ek olarak çalışmalar göstermiştir ki ağrıya psikolojik yanıt ve anksiyetenin üst üste binmesi anksiyeteden muzdarip hastanın yaşantılarını ağrılı olarak yorumlamasına yol açar (Gross 1981). Eğer hasta ağrı yaşantısı için yardım arıyorsa ve anksiyolitik ve analjezik ilaçlardan teselli buluyorsa hem anksiyetesi hem ağrısı güçlenir.

2) Kardiyak Mekanizmalar: Panik atak göğüs ağrısına doğrudan koroner vaskülariteye etkisi ile de yol açabilir. Hem otonomik aktivasyon hem de hiperventilasyon (alkaloz nedeniyle) panik atak süresince koroner arter spazmına yol açar.

Bu koroner spazm miyokardiyal iskemiye ve kardiyak göğüs ağrısına yol açar. Bununla beraber panik ataklar koroner arter hastalıklı hastalarda da ağrıyı arttırırlar. Bu basit olarak otonomik sinir sistemi aracılığı ile kalp hızı ve kan basıncını artırarak miyokardiyal oksijen ihtiyacının artmasıyla gerçekleşir .

3) Mikrovasküler İskemi: Küçük koroner damarlardaki iskemi panik bozuklukla ilişkili olarak ortaya çıkabilir ve göğüs ağrısının diğer bir kardiyak mekanizması olabilir. Sempatik sinir sistemi küçük damar direncinin en temel kontrol mekanizmasıdır ve bu mekanizma panik atak sırasında aktive olur (Katon 1990). Sempatik aktivasyon koroner Psychiatry in Türkiye / Volume 8 - Number 2 - 2006

119

arterlerde mikrovasküler ton artışına neden olur ve panik ataklarla küçük kardiyak damarlarda direnç artışı ortaya çıkar . Yirmi dokuz sendrom X’li hastada (göğüs ağrısı, pozitif egzersiz testi ve normal koroner anjiogram) yapılan çalışmada gösterilmiştir ki hiperventilasyon ya da emosyonel stres ile hastaların %34’ünde göğüs ağrısı ortaya çıkmıştır. Bu göğüs ağrısının koroner kan akımında azalma ve artmış mikrovasküler dirençle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hiperventilasyon ya da duygusal sıkıntı sırasındaki panik atak artmış mikrovasküler ton ve göğüs ağrısı ile sonuçlanır .

4) Panik Bozukluk ve Miyokardiyal İskeminin Birlikte Görülmesi: Panik bozukluk ve miyokardiyal iskeminin bir arada bulunması ve birbirini arttırması göğüs ağrısındaki bir diğer mekanizmadır. Panik ataklar sırasındaki kardiyorespiratuvar fonksiyonlardaki psikolojik değişiklikler locus ceruleusta (noradrenerjik nöronlardan zengin beyin bölgesi) uyarılmaya yol açar, bu da anksiyete ve sempatik tonusta artmaya yol açar. Sempatik tonusta artma taşikardiye, hipertansiyona ve miyokardiyal iskemiye yol açar. İskeminin ağrısı locus ceruleustaki ilave stimülasyonla birlikte anksiyetenin artmasına neden olur ve progresif anksiyete ve iskemi döngüsü ile sonuçlanır.

5) Mekanizmaların Ortak Etkisi: Pratikte panik bozukluğu ve göğüs ağrısının ilişkisi birçok etiyolojik etmenden kaynaklanır. Göğüs ağrılı hastalarda yapılmış çalışmalar EKG, özofajeal ve psikiyatrik anormalliklerin üst üste bindiğini göstermektedir. Egzersiz sırasında ST depresyonu ortaya çıkan hastaların üçte birinde, özofajeal dismotilite ve reflü olan hastaların üçte ikisinde psikolojik testlerde normal aralığın dışında değerlendirme sonuçları vardır .

ALEKSİTİMİ VE GÖĞÜS AĞRISI Aleksitimi duyguları tanıma, onları ayırt ve tanımlama güçlüğü ile dış gerçekliğin ruhsal yaşantısına değil de salt olgulara dayanan yönüne odaklanmayı tarif eden bir kişilik özelliğidir (Kooiman 1998). Taylor’un (2001) bildirdiğine göre; 1960’larda Nemiah, Sifneous ve arkadaşları klasik psikosomatik hastalıkların gidişi üzerine çalışmışlardır ve aleksitimi kavramı ilk olarak Sifneous tarafından ortaya atılmıştır. Psikosomatik hastaların kendi duygularını sözel olarak dışa vurmada belirgin olarak zorlandıklarını, düşlem yaşantılarının kısıtlı olduğunu ve daha çok dış dünya ile ilgili güncel ayrıntıları tanımlamaya eğilimli olduklarını fark etmişlerdir. Örneğin fiziksel şikâyetlerini anlatırken iç dünyaları ve hastalığın duygusal etkileri olmaksızın

120

bilgi vermişlerdir. Bunun anlamı aleksitimik hastaların duygularının eksik olması değil duygusal yaşantılarının kısıtlı olmasıdır. Çoğu vakada duygular açıkça bellidir ancak ayrışmamış ve dağınıktır ve bazen de çok kuvvetlidir. Bununla beraber aleksitimik hastalar tipik olarak duygularını zorlukla işleyebilir, zorlukla ayrıntılandırabilirler. Başlangıçta klinik izlenim aleksitiminin klasik psikosomatik hastalıklarda ortaya çıkarıcı bir etmen olabileceği iken daha yakınlarda bu fikir tıbben açıklanamayan belirtilerde aleksitiminin hazırlayıcı bir etmen olabileceği haline gelmiştir. Tıbben açıklanamayan belirtileri tedavi ederken bu klinik görünüm anlamlı olabilir. Bazı bedensel görünümler duygularla ilişkili olabilir ve hastalar bunları ifade edemiyor olabilirler .

Aleksitimi kişilik özelliği olarak değerlendirilebileceği ve bağımsız olarak bulunabileceği gibi özellikle ciddi somatik hastalıklarda geçici olarak görülebilir.

Ciddi somatik hastalıklara ikincil olabileceği gibi ruhsal hastalıklara da ikincil olabilir. Sağlıklı topluluklarda ve hastalarda yapılan çalışmalar aleksitiminin depresyon ve anksiyete ile ilişkili olduğunu göstermiştir (De Gucht 2003).

Tıbben açıklanamayan belirtilerle aleksitiminin ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışma vardır (Kooiman 1998). Ancak aleksitimiyi psikosomatik hastalıkların başlamasında ve sürmesinde temel etken olarak düşünmek yanlış olacaktır. Her psikosomatik hastada aleksitimik özellikler görülmediği gibi her aleksitimik insanda da psikosomatik hastalık görülmemektedir. Bu veriler ışığında nedensel ilişkiden çok orantısal ilişkiden söz edilebilir .

Aleksitimi tıbben açıklanamayan belirtilerde olduğu gibi nonkardiyak göğüs ağrısı ile de ilişkili olabilir (Lumley 1997b). Ancak ilişki bulunamayan çalışmalar da vardır (Dammen 2004). Koroner anjiografi yapılan göğüs ağrılı hastalarda psikiyatrik hastalıkların araştırıldığı çift kör bir çalışmada normal anjiografik bulguları olan ve olmayan hastalar arasında ruhsal hastalık ve aleksitimi açısından fark bulunmamıştır (Valkamo 2001). Göğüs ağrılı hastalarda psikolojik belirti profiline bakılan bir çalışmada yine normal talyum sintigrafisi olan hastalarla miyokardial iskemisi olan hastalar arasında aleksitimi açısından fark bulunamamıştır (Tennant 1994). Deary (1997) tıbben açıklanamayan belirtiler ile aleksitimi arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Dahili tıp polikliniklerine başvuran hastalarda yapılan karşılaştırmalı çalışmada tüm fiziksel testlerden sonra 321 hastanın 169’unda tıbben açıklanamayan belirti bulunmuş ve bunlarda daha fazla ruhsal hastalık bulunmasına rağmen daha aleksitimik olmadıkları gösterilmiştir (Kooiman 2000).

Göğüs Ağrısının Psikiyatrik Görünümleri KAYNAKLAR Aikens JE, Michael E, Levin T (1999) Cardiac exposure history as a determinant of symptoms and emergency department utilization in noncardiac chest pain patients. Journal of Behavioral Medicine, 22 (6): 605-617.

Bahr RD (2000) Chest pain centers: moving toward proacttive acute coronary care. International Journal of Cardiology,72 (2):101-110.

Bass C (1991) Unexplained chest pain and breathlessness. Medical Clinics of North America, 75(5): 1157–1173.

Bass C, Murphy M(1995) Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping developmental pathways. Journal of Psychosomatic Research, 39: 403–427.

Chambers J, Bass C (1990) Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors. Progress in Cardiovascular Diseases, 23(3): 161–184.

Chandra A, Osterlund ME, Hornung R (2001) Characterization of ED patients with chest pain initially diagnosed as ‘non-cardiac’. Acad Emerg Med, 8: 507.

Cheng C, Wong WM, Lai KC (2003) Psychosocial factors in patients with noncardiac chest pain. Psychosom Med, 65(3): 443–449.

Cormier LE, Katon W, Russo J (1988) Chest pain with negative cardiac diagnostic studies, relationship to psychiatric illness. The Journal of Nervous and Mental Disease, 176(6): 351–358.

Dammen T, Arnesen H, Ekeberg O, Friis S (2004) Psychological factors, pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease. General Hospital Psychiatry, 26: 463–469.

Deary IJ, Scoot S, Wilson JA(1997) Neuroticism, alexithymia and medically unexplained symptoms. Person Individ Diff, 22(4): 551–564.

De Gucht V, Heiser W (2003) Alexithymia and somatisation: a quantitative review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 54: 425–434.

Eifert GH, Hodson SE, Tracey DR (1996) Heart-focused anxiety, illness beliefs and behavioral implications: comparing healthy heart-anxious patients with cardiac and surgical inpatients. J Behav Med, 19: 385–399.

Esler JL, Bock BC (2004) Psychological treatments for noncardiac chest pain: recommendations for a new approach. Journal of Psychosomatic Research, 56: 263–269.

Fleet RP, Dupuis G, Marchand A(1996) Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalance, comorbidity, suicidal ideation and phsician recognition. Am J Med, 101: 371–380.

Fleet RP, Dupuis G, Marchand A (1998) Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. Journal of Psychosomatic Research, 44(1): 81–90.

Goodacre S, Mason S, Arnold J, Angelini K(2001) Psychologic morbidity and health related quality of life in patients assessed in a chest pain observation unit. Ann Emerg Med, 38: 369–376.

Gross RT, Collins FC (1981) On the relationship between anxiety and pain: methodological confounding. Clin Psychol Rev, 1: 375–386.

Huffman JC, Pollack MH, Stern TA (2002) Panic disorder and chest pain: mechanism, morbidity, and management. Primary Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 4: 54–62.

Katon W (1996) Panic disorder: relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms and medical costs. Journal of Clinical Psychiatry, 57(10): 11–18.

Kooiman CG (1998) The status of alexithymia as a risk faktor in medically unexplained physical symptoms. Comprehensive Psychiatry, 39: 152–159.

Kooiman CG, Bolk JH, Brand R, Trijsburg RW, Rooijimans HG (2000) Is alexithymia a risk factor for unexplained physical symptoms in general medical outptients? Psychosomatic Medicine, 62(6): 768–778.

Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P (1995) Long-term prognosis of patients with angina-like chest pain and normal coronary angiographic findings. J Am Coll Cardiol, 25: 1013–1018.

Lumley MA, Torosian T, Ketterer MW, Pickard SD (1997a) Psychosocial factors related to noncardiac chest pain during treadmill exercise. Psychosomatics, 38(3): 230–238.

Lumley MA, Tomakowsky J, Torosian T(1997b) The relationship alexithymia to subjective and biomedical measures of disease. Psychosomatics, 38(5): 497–502.

Türkiye’de Psikiyatri / Cilt 8 - Sayý 2 - 2006

Medine Yazıcı Güleç, Çiçek Hocaoğlu, Turan Erdoğan

121

Mayou R (1989) Invited review: atypical chest pain. Journal of Psychosomatic Research, 33(4): 393–406.

Taylor GJ (2001) Recent developments in alexithymia theory and research.

Can J Psychiatry, 45: 134–142.

Mayou RA, Bryant B, Forfar C (1994) Non-cardiac chest pain and bening palpitations in the cardiac clinic. Br Heart J, 72: 548–553.

Tennant C, Mihailidou A, ScottA, Smith R, Kellow J, Jones M, Hunyor S, Lorang M, Hoschl R (1994) Psychological symptom profiles in patients with chest pain. Journal of Psychosomatic Research, 38: 365–371.

Mayou R (1998) Chest pain, palpitations and panic. Journal of Psychosomatic Research, 44(1): 53–70.

Paul O (1987) Da Costa’s syndrome or neurocirculatory asthenia. British Journal of Heart, 58: 306–315.

Tew R, Guthrie EA, Creed FH (1995) A long-term follow-up study of patients with ischemic heart disease versus patients with nonspecific chest pain.

Journal of Psychosomatic Research,39: 977–985.

Potts SG, Bass CM (1995) Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries: a long-term follow-up study. Psychol Med, 25: 339–347.

Valkamo M, Hintikka J, Niskanen L, Viinamaki H (2001) Psychiatric morbidity an the presence and absence of angiographic coronary disease in patients with chest pain. Acta Psychiatr Scand, 104(5): 391–396.

Potts AG, Bass C (1999) Chest pain with normal coronary arteries: psychological aspects. In: Kaski JC, ed. Chest Pain With Normal Coronary Angiograms. Norwell, Mass: Kluwer Acedemic Publishers, 13–22.

Van Peksi-Oosterbaan AS, Spinhoven P, Van Der Does AJW, Bruschke AVG (1998) Noncardiac chest pain: interest in a medical psychological treatment. Journal of Psychosomatic Research, 45(5): 471–476.

Simon NM, Pollack MH (2000) The current status of the treatment of panic disorder: pharmacotherapy and cognitive-behavioral therapy. Psychiatr Ann, 30: 689–696.

Varia I, Logue E, O’connor C (2000) Randomized trial of sertraline in patients with unexplained chest pain of noncardiac origin. American Hearth Journal, 140: 367–372.

Srinivasan K, Joseph W (2004) A study of lifetime prevalance of anxiety and depressive disorders in patients presenting with chest pain to emergency medicine. General Hospital Psychiatry, 26: 470–474.

Wulsin LR, Yingling K (1991) Psychiatric aspects of chest pain in the emergency department. Medical Clinics of North America 75(5): 1175–1188.

Psychiatry in Türkiye / Volume 8 - Number 2 - 2006