Bebeklik anoreksisi tanidan tedaviye

BEBEKLÝK ANOREKSÝSÝ: TANIDAN TEDAVÝYE

Sabri HERGÜNER * , Selim GÖKÇE ** , Gülbin GÖKÇAY *** , Dilara Ümran TÜZÜN **** ÖZET Amaç: Bebek ve küçük çocuklarýn %25-50 kadarýnda beslenme sorunlarýnýn, %1-2'sinde ise beslenme bozukluðunun görülmesine karþýn bu konuda yapýlmýþ çalýþmalar sýnýrlýdýr. Bu makalede, son yýllarda kabul gören bir taný olan 'bebeklik anoreksisi' ile ilgili bir gözden geçirme yapýlmýþtýr. Yöntem: Bebeklik ve erken çocukluk dönemi beslenme bozukluklarý ve bebeklik anoreksisi ile ilgili araþtýrmalar yazýndan taranmýþ ve tanýmlama, sýnýflama, taný ölçütleri, etyoloji, klinik özellikler, ayýrýcý taný ve tedavi ile ilgili veriler deðerlendirilmiþtir. Sonuçlar: Bebeklik anoreksisi ile ilgili çalýþmalar belirli araþtýrmacýlar tarafýndan yürütülmüþ olsa da, taný ölçütleri, ortaya çýkýþ nedenleri ve tedavi yöntemleri ile ilgili bulgular çeþitli çalýþmalarla tekrarlanmýþ ve kendi içinde tutarlýlýk göstermektedir.

Tartýþma: Bu konuda ülkemiz toplumunda yapýlacak araþtýrmalar bebeklik anoreksisi ile ilgili kültürler arasý farklýlýklarý ortaya koymasý açýsýndan önemli olacaktýr.

Anahtar Sözcükler: Bebeklik anoreksisi, beslenme bozukluðu, büyüme-geliþme geriliði, yeme reddi SUMMARY: INFANTILE ANOREXIA: FROM DIAGNOSIS TO TREATMENT Objective: Although it is estimated that 25-50 % of infants and young children have feeding problems, and feeding disorder is present in 1-2 % of infants, researches about feeding disorders in infants and young children are very limited. In this article, we aimed to review studies on infantile anorexia which is a recently described feeding disorder. Method: Studies about feeding disorders of infancy-early childhood and infantile anorexia were searched, and data about the definition, classification, diagnostic criteria, etiology, clinical features, differential diagnosis, and treatment of these disorders were evaluated. Results: Although most of them are conducted by specific investigators, findings on diagnosis, etiologic causes and treatment modalities are replied in different studies. Discussion: Further investigations about infantile anorexia which will be conducted in Turkish population would be helpful to find the intercultural differences in this disorder.

Key Words: Infantile anorexia, feeding disorder, failure to thrive, food refusal,

seçici yeme davranýþýnýn erken eriþkinlik döneminde anoreksiya nervoza geliþimi ile iliþkili olduðu, sorunlu öðünlerin ve pikanýn bulimiya nervoza geliþimi için risk etkeni oluþturduðu saptanmýþtýr (Marchi ve Cohen 1990).

GÝRÝÞ Bebek ve küçük çocuklarýn %25-50'sinde beslenme sorunlarýnýn (yeme reddi, çok az yeme, yemek seçme, yiyeceklerden kaçýnma, kendi kendini beslemeye geçiþte gecikme) bulunduðu tahmin edilmektedir (Carruth ve ark. 2004, Lindberg ve ark. 1991). Yetersiz tartý alýmýna neden olan yeme reddi, kusma gibi þiddetli beslenme sorunlarýnýn ise bebeklerin %1-2'sinde görüldüðü belirtilmiþtir (Dahl ve Sundelin 1986). Bebeklik döneminde yeme reddi olanlarýn %70'inde, beslenme sorunlarýnýn 4 yaþýnda da devam ettiði gözlenmiþtir (Dahl ve Sundelin 1992). Bunun yanýnda çocukluk dönemindeki

DSM'nin (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý) dördüncü baskýsýnda (APA 1994) yer almasýndan önce, beslenme bozukluklarý ile ilgili bir tanýmlama ve sýnýflandýrma geliþtirilmemiþtir. Geçerli bir tanýmlamanýn olmadýðý bu dönemde, çeþitli beslenme sorunlarý için farklý yazarlar tarafýndan bazý isimler önerilmiþtir; yemekten tiksinme (Siegel 1988), yemek seçenler (Marchi ve Cohen 1990), yeme korkusu (Singer ve ark. 1992), sorunlu yiyiciler (Sanders ve ark. 1993), yeme reddi (Lindberg ve ark. 1996). Ancak önerilen bu tanýmlar için hangi ölçütlerin gerekli olduðu ve diðer beslenme bozukluklarýndan nasýl ayýrt edileceði tam olarak belirtilmemiþtir. Farklý te-

*Arþ. Gör. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak., Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul **Uzm. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak., Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul ***Prof. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak., Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul ****Prof. Dr., Ýstanbul Üniv. Ýstanbul Týp Fak., Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýstanbul

Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi : 14 (1) 2007

38

Bebeklik Anoreksisi

rimlerin kullanýlmasý ve belirlenmiþ taný ölçütlerin olmamasý, bu olgu gruplarýnýn kýyaslanmasýnda ve beslenme bozukluklarýnýn nedenini, seyrini ve tedavi etkinliðini karþýlaþtýrmada zorluklar oluþturmaktadýr.

taný grubu olarak kabul edilen 'bebeklik anoreksisi' ile ilgili bir gözden geçirme yapýlmýþtýr.

Beslenme bozukluklarý DSM kapsamýna ilk kez 1994 yýlýnda alýnmýþ, 'Bebek ya da Küçük Çocuklarýn Beslenme ve Yeme Bozukluklarý' içinde 'Bebeklerde ya da Küçük Çocuklarda Beslenme Bozukluðu' olarak adlandýrýlmýþtýr. Bu bozukluk için kabul edilen taný ölçütleri þu þekildedir (APA 1994); 1- Belirgin bir biçimde kilo alamama ya da en az 1 aylýk bir sürede belirgin bir kilo kaybý ile giden, sürekli olarak yeterince yemek yemiyor olma ile kendini gösterir. 2- Eþlik eden bir gastrointestinal ya da genel týbbi duruma baðlý deðildir (örn. gastroözofageal reflü).

3- Baþka bir mental bozukluk (örn. ruminasyon bozukluðu) ya da hazýr yiyecek bulamama ile daha iyi açýklanamaz. 4- Baþlangýcý 6 yaþýndan önce olur.

Ýlk olarak 1983 yýlýnda Chatoor ve Egan, yeme reddi ve büyüme-geliþme geriliði olan bir grup çocuk tanýmlamýþ, belirtiler ayrýlma ve bireyselleþme döneminde ortaya çýktýðý için bu klinik tabloyu Ayrýlma Döneminin Beslenme Bozukluðu olarak adlandýrmýþlardýr. Daha sonra, çocuðun kendilik ve kontrol ile ilgili mücadelesinin anoreksiya nervoza ile olan benzerliðinden dolayý taným, Ýnfantil Anoreksiya Nervoza olarak deðiþtirilmiþtir (Chatoor ve ark. 1988, Chatoor 1989). Fakat anoreksiya nervoza ergenlik ya da erken eriþkinlik döneminde ortaya çýkan, kilo alma korkusu ve bozulmuþ beden algýsýyla karakterize bir bozukluk olmasýna karþýn, bu beslenme bozukluðu erken çocukluk döneminde ortaya çýkan, iþtah azlýðýndan ve açlýk ile ilgili farkýndalýðýn geliþmemesinden kaynaklanmaktadýr. Bu nedenle anoreksiya nervoza ile karýþmamasý amacýyla Bebeklik Anoreksisi (Infantile Anorexia) teriminin kullanýlmasýnýn daha uygun olacaðýna karar verilmiþtir (Chatoor ve ark. 1992).

Bebeklik Anoreksisi Taným ve Taný Ölçütleri

Ancak DSM-IV'ün sunduðu taný ölçütleri, ortaya çýkýþ nedenleri ve klinik belirtileri farklý olan çeþitli beslenme bozukluklarýný belirlemede ve birbirinden ayýrt etmede yetersiz kalmaktadýr. Bu nedenle Chatoor ve arkadaþlarý (1997a), bebek ve erken çocukluk döneminin beslenme bozukluklarýný 6 alt sýnýfa ayýrmýþtýr; 1- Durum Düzenlemesine Baðlý Beslenme Bozukluðu, 2- Bakým veren-Bebek Etkileþimine Baðlý Beslenme Bozukluðu, 3- Bebeklik Anoreksisi, 4- Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu, 5- Duyusal Nedenlere Baðlý Yeme Reddi, 6- Eþlik Eden Týbbi Durumla Ýliþkili Beslenme Bozukluðu. Bu sýnýflama, bebeklik ve erken çocukluk döneminin ruhsal ve geliþimsel bozukluklarý için günümüzde yaygýn olarak kullanýlan Taný Sýnýflamasý 0-3 (The Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood-Bebeklik ve Erken Çocukluðun Akýl Saðlýðý ve Geliþimsel Bozukluklarý Taný Sýnýflamasý) sisteminde yer almaktadýr (DC: 0-3; Zero to Three, National Center for Clinical Infant Programs, 2005).

Bebeklik anoreksisi tanýsý için kullanýlan ilk ölçütlerde yeme reddi ve büyüme-geliþme geriliðinin yanýnda, beslenme sýrasýnda ebeveynbebek iliþkisinin de deðerlendirilmesi gerektiði belirtilmiþtir. Bu bebeklerin, beslenme sýrasýnda ebeveynleri ile daha fazla çatýþma içinde olduðu, daha çok konuþma ve dikkat daðýtýcý eylemler içine girdiði gözlenmiþtir. Ancak sadece bebeðe ait belirtilere odaklanan DSM sistemine uyumlu hale getirmek için, beslenme sýrasýndaki ebeveyn-bebek iliþki özellikleri (yemek reddiyle belirginleþen ebeveyn-bebek zýtlaþmasý, yeme reddi sonucu geliþen ebeveynin olumsuz eleþtirileri) ve ebeveyne ait özellikler (daha fazla yemesi için dil dökme, yemek yerken dikkat daðýtma ve oyun oynama, bebeði sýkça ve/ve ya geceleri besleme, birçok çeþit yemek önerme, zorlanma ve kaygý gösterme ve/veya zorla yedirme) taný ölçütlerinden çýkartýlmýþtýr.

Bebeklik ve küçük çocukluk döneminin beslenme sorunlarýnýn çok sýk görülmesine ve yeme bozukluðu ile olan iliþkisine karþýn, tanýmlama, sýnýflama, etyoloji ve tedavi ile ilgili yapýlmýþ araþtýrmalar sýnýrlýdýr. Bu yazýda çoklu yaklaþým temel alýnarak, son yýllarda geçerli bir

Günümüzde önerilen bebeklik anoreksisi taný ölçütleri þu þekildedir (Chatoor 2005); 1- Yeterli miktarda yiyeceði yemeyi en az bir aydýr reddetmek, 2- Yeme reddinin 3 yaþýndan önce ortaya çýkmasý, 3- Açlýk belirtileri hakkýnda konuþma-

39

HERGÜNER VE ARK.

bilir; bebek yemek yemeyerek ebeveynin ilgisini kontrol altýna almayý öðrenir, isteklerinin yerine getirilmesi için yeme reddini bir silah olarak kullanýr ve öðün saatlerindeki mücadeleyi bir oyun olarak görmeye baþlar. Yemenin içsel uyaranlarla düzenlenmesi gerekirken, dýþsal müdahalenin aþýrý derecede mevcut olmasý bebeklik anoreksisinin geliþiminde önemli rol oynar (Chatoor 1997).

mak, yemeðe ilgisiz ancak çevre ve/veya bakým veren kiþiye yoðun ilgi göstermek, 4- Belirgin büyüme geriliðinin olmasý, 5- Yeme reddinin travmatik bir olayý takiben geliþmemiþ olmasý, 6- Yeme reddinin altta yatan týbbi bir hastalýða baðlý olmamasý.

Etyoloji Bebeklik anoreksisinin geliþimini açýklamak için farklý modeller önerilmiþtir. Bu modellerin temelinde bebeðe, ebeveyne ve ebeveyn-bebek iliþkisine ait özellikler ile erken dönem beslenme davranýþlarý önemli rol oynamaktadýr.

II. Fizyolojik Düzensizlik: Vagal etkinlik (parasempatik sistem), çevresel uyaranlarýn azaldýðý durumlarda (uyku, sakin ortamlar) artarak, çevresel uyaranlarýn arttýðý durumlarda ise azalarak bedenin iç-dýþ dengesini saðlar, metabolik iþlevleri düzenler (Porge ve ark. 1997). Beslenme sýrasýnda, bireyin masanýn dýþýndaki dünyaya olan ilgisinin ve dikkatinin azalmasý gerekir, bunun için de daha düþük uyarýlýrlýk durumuna ve daha yüksek parasempatik etkinliðe gereksinim vardýr (Portales ve ark. 1997, Suess ve ark. 2000).

I. Geliþimsel Model: Bebeklik anoreksisi altý ay ile üç yaþ arasý ortaya çýkar. Mahler ve arkadaþlarý (1975) tarafýndan ayrýlma ve bireyselleþme olarak adlandýrýlan bu dönemde, motor ve biliþsel geliþim, bebeðin fiziksel ve duygusal açýdan daha baðýmsýz davranmasýný saðlar.

Bebeðin kaþýða geçtiði ve kendi kendine yemeye baþladýðý bu dönemde, beslenme sýrasýnda ebeveyn ile bebek arasýnda baðýmsýzlýk-baðýmlýlýk mücadelesi baþlar. Baþka bir ifadeyle, bebeðin bu döneme girmesiyle, her öðünde kaþýðýn bebeðin aðzýna kim tarafýndan götürüleceði ile ilgili çatýþma ortaya çýkar.

Yeme bozukluðu olan ergen ve eriþkinlerde fizyolojik düzensizliðin varlýðý gösterilmiþtir (Leonard ve ark. 1998). Bebeklik anoreksisi olan bebeklerin ise saðlýklý bebeklere göre daha kolay uyarýlma durumu ve daha düþük parasempatik etkinlik (daha yüksek kalp hýzý) içinde olduðu saptanmýþtýr. Beslenme sýrasýnda dikkatlerinin çabuk daðýlmasý, ilgilerinin hýzla kaybolmasý ve buna baðlý olarak yeme reddinin ortaya çýkmasýnýn nedeninin, yeme için gerekli olan 'daha sakin duruma' geçiþteki zorluklarýndan kaynaklandýðý, aþýrý uyarýlabilirliklerinden dolayý da bedensel uyaranlarýný (acýktýklarýný) fark edemedikleri düþünülmüþtür (Chatoor ve ark.

2004a). Bu bebeklerde sýk görülen uyku sorunlarýnýn da yine parasempatik ve sempatik etkinliði düzenlemedeki güçlüklerinin sonucu olduðu söylenebilir. Bu nedenle, beslenme sýrasýnda dýþsal uyaranlarýn en aza indirilmesi ve sakin bir ortam saðlanmasý gerekir. Bebeðin yemeðe odaklanmasýna yardýmcý olmak için televizyon, oyuncak gibi dikkat daðýtýcý uyaranlarýn kullanýlmamasý tedavi aþamasýnda önem taþýmaktadýr.

Diðer bir neden de bebeðin neden-sonuç iliþkisini kurmaya baþlamasýdýr. Bazý ebeveynler, artmýþ kaygý ve endiþelerinden dolayý, bebeklerinin aç olup olmadýðýný önemsemeden yemek yedirmeye çalýþýrlar. Bebeðin beslenme sýrasýnda karþýlaþtýðý fiziksel ya da duygusal istismar, fiziksel þiddet ya da terk etme ile ilgili tehditler, bebekte yoðun korku ve kaygý oluþturur. Bu da beslenmeye karþý koþullanmýþ kaçýnmanýn ortaya çýkmasýna yol açar. Bebekten gelen uyarýlarý al(a)mayan ebeveynler, bebeðin bedensel uyaranlar (açlýk-tokluk) ile dýþ ortamdan gelen uyaranlarý (çatýþma, tehdit, þiddet) birbirine karýþtýrmasýna neden olur. Bunun sonucu olarak da beslenmenin nedeni açlýk, sonucunda da tokluk olmasý gerekirken, bu yeni durumda beslenmenin nedeni ebeveynin müdahalesi, sonucu da ebeveyn-bebek iliþkisinde çatýþmanýn ortaya çýkmasýdýr. Tehdit, þiddet, öfke gibi ebeveynin tepkileri ile karþýlaþan bebek, besini reddetmeyi ya da kabul etmeyi öðrenir ve her durumda bebeðin açlýk duygusunun geliþmesi baskýlanýr. Buna ek olarak, beslenme sýrasýndaki çatýþma ve mücadele, ebeveynbebek iliþkisinde bir iletiþim þekline de dönüþe-

III. Transaksiyonel Model: Sameroff (2000) tarafýndan tanýmlanan transaksiyonel modele göre çocuðun geliþimi, çocuk ile aile ve sosyal ortamýn saðladýðý deneyimler arasýnda, süreðen - devamlý - dinamik bir iliþki içinde olur.

Chatoor ve arkadaþlarý (1998a, 1998b, 2000) bebeklik anoreksisini iliþkisel bir bozukluk

40

Bebeklik Anoreksisi

olarak tanýmlamýþlardýr. Transaksiyonel modele göre, bebeðin zor mizaç özellikleri, ebeveynin iþlevsel olmayan yeme tutumu ve ebeveyn ve bebeðin güvensiz baðlanma biçimleri, beslenme sýrasýnda ebeveyn ile bebek arasýnda çatýþmaya neden olur ve bunun sonucu olarak bebeklik anoreksisi geliþir (Þekil 1).

zor, uyumu daha güç, daha fazla ilgi isteyen ve daha inatçý olarak deðerlendirilmiþtir (Chatoor ve ark. 2000). Bu mizaç özellikleri, beslenme sýrasýndaki ebeveyn ile bebek arasýndaki çatýþma ile doðru, bebeðin tartýsý ile ters orantýlýdýr.

Ayrýca bu bebekler saðlýklý kontrollere göre daha fazla depresyon, kaygý, bedensel þikâyet ve sinirli davranýþlar sergilemektedirler (Ammaniti ve ark. 2004).

Þekil 1 : Bebeklik Anoreksisi Geliþimde Transaksiyonel Model (Chatoor ve ark. 2000)

Ebeveyne ait özellikler: Bebeklik anoreksisi olan bebeklerin ebeveynlerinde, kendi ebeveynlerine karþý daha fazla güvensiz baðlanma özellikleri olduðu gösterilmiþtir (Chatoor ve ark. 1998). Bunun yanýnda iþlevsel olmayan yeme tutumlarýnýn, depresyon ve kaygý durumlarýnýn, saðlýklý beslenen bebeklerin ebeveynlerine göre daha yüksek olduðu görülmüþtür (Ammaniti ve ark. 2004).

Çocuðun Mizaç Özellikleri Ebeveyn-Çocuk Ýliþkisi (Çatýþma)

Bebeklik Anoreksisi

Ebeveynin Ýliþki Özellikleri Öncül

Ýþlem

Ancak, bebeklik anoreksisini açýklamada, neden-sonuç iliþkisine dayanan bu doðrusal yaklaþým yetersiz kalmakta, döngüsel açýklamalar için bu alanda yapýlacak yeni araþtýrmalara gereksinim bulunmaktadýr.

Sonuç

Bebeklik anoreksisinde, beslenme sýrasýndaki ebeveyn-bebek iliþkisi, daha az karþýlýklýlýk ve birliktelik, bunun yanýnda daha fazla çatýþma, kontrol için daha yoðun mücadele ve dikkat daðýtma ile karakterizedir. Ebeveyn-bebek arasýndaki çatýþma ile bebeðin tartýsý arasýnda ters orantýlý bir iliþkili olduðu görülmüþtür (Chatoor ve ark 2000). Oyun sýrasýnda ise ebeveyn ile bebek arasýnda daha az karþýlýklýlýk, daha fazla çatýþma, ebeveynin bebeðin ihtiyaçlarýna daha az yanýt vermesi ve ebeveynin daha müdahaleci olmasý gözlenmiþtir (Chatoor ve Egan 1988).

Klinik Özellikler

Bebeðe ait özellikler: Bebeðin baðlanma özellikleri: Bebeklik anoreksisi olan bebeklerin çoðunluðu (%60) güvenli baðlanma özellikleri gösterse de, saðlýklý beslenenlere göre daha fazla güvensiz baðlanma iliþkileri sergiledikleri bulunmuþtur (Ammaniti ve ark. 2004, Chatoor ve ark. 1998). Güvensiz ebeveyn-bebek iliþkisi (güvensiz baðlanmanýn derecesi) ile bebeklik anoreksisinin þiddeti (malnütrisyonun düzeyi) arasýnda doðrusal bir iliþki olduðu görülmüþtür.

Bebeklik anoreksisi olan bebekler, çocuk psikiyatrisine genelde pediatri kliniklerinden yeme reddi, beslenme sýrasýnda çatýþma ve büyümegeliþme geriliði nedeniyle yönlendirilirler. Bazý anneler, daha ilk aylarda bu bebeklerin dikkatlerinin dýþsal uyaranlarla kolayca daðýldýðýný ve birileri ya da bir þeyler ilgilerini çektiðinde beslenmeyi býraktýklarýný belirtirler. Bu bebekler çok az miktarda anne sütü alýr ve bu yüzden anneleri tarafýndan sýk aralýklarla beslenirler.

Bunun yanýnda besin reddi çoðunlukla, kaþýða ve kendi kendilerine beslenmeye geçiþin olduðu 6 ay ile 3 yaþ - daha sýk olarak da 9 ile 18 ay- arasý ortaya çýkar. Anne sütü ya da biberon ile beslenme döneminde fazla sorun olmamasýna karþýn, katý gýdalara geçiþle birlikte yeme reddi belirginleþir. Bu nedenle de bazý ebeveynler, katý gýdalara geç(e)mez ve biberonla beslemeye devam ederler.

Bebeðin mizaç özellikleri: Ebeveynleri tarafýndan zor olarak deðerlendirilen çocuklarda, beslenme ve uyku sorunlarý daha sýk görülmektedir (Lindberg ve ark. 1994). Bebeklik anoreksisi olan çocuklar, ebeveynleri tarafýndan daha

Öðün sýrasýnda bebek, yemekten sadece birkaç lokma alýr ve daha fazla yemeyi reddeder. Eðer ebeveyn beslemeye devam etmeye çalýþýrsa bebek aðzýný açmaz, kusar ya da sofrayý terk etmeye çalýþýr. Ebeveyn vazgeçene ve etrafta

41

HERGÜNER VE ARK.

gezinmesine, dolaþmasýna ve oyun oynamasýna izin verene kadar bebek aðlar ve yýkýcý davranýþlarýný arttýrýr (Þekil-2).

gelir ve bebeklerinin az yemelerinden dolayý kendilerini suçlu, beceriksiz ve ümitsiz hissederler. Çünkü tüm çabalarýna karþýn, çocuðun besin alýmý normal fiziksel geliþim için yetersiz kalmaktadýr.

Þekil 2 : Beslenme Sýrasýnda Çocuk-Ebeveyn Arasýndaki Çatýþma (Douglas 2002)

Bebeklik anoreksisi tanýsýnýn konabilmesi için büyüme-geliþme geriliðinin ve yetersiz tartý alýmýnýn olmasý gerekir. Bu birkaç þekilde tespit edilebilir. En sýk kullanýlanlar; 1- Aðýrlýðýn (ya da boya göre aðýrlýðýn) yaþ ve cinsiyete göre ortalama deðerin 2 standart sapma altýna düþmesi, 2- Daha önce düzenli bir büyüme eðrisi kazanmýþ çocuðun büyüme eðrisinde, ulusal büyüme eðri çizelgelerine göre 2 persantilden fazla düþme olmasýdýr. Birinci ölçüt için alternatif kullanýmlar "aðýrlýðýn yaþ ve cinsiyete göre 3. persantilin altýna düþmesi" ya da "yaþa göre aðýrlýk (ya da boya göre aðýrlýk) z skorunun (standart sapma skoru) -2,0'nin altýna düþmesi"dir. Ýlk ölçütün klinisyenler tarafýndan daha fazla benimsenmesi ve kullanýlmasýna karþýn, tartý kaybýnýn ya da normal büyümedeki eksikliðin de deðerlendirilebildiði ikinci ölçütün daha iþlevsel olduðu söylenebilir (Black ve ark.

1995).

Ebeveyn çocuðuna yemek önerir

Çocuk yemeyi reddeder

Ebeveyn, çocuðun yemesi için bazý yöntemler geliþtirir dil döker – azarlar – tehdit eder dikkatini daðýtýr (oyuncak, oyun, televizyon) rüþvet verir (parka çýkma, oyuncak alma)

Çocuk karþý yöntemler geliþtirir baðýrýr, aðlar yemeði atar, yemekle oynar, masadan kaçar aðzýný kapatýr, aðzýnda bekletir, kusar, tükürür

Ebeveyn pes eder, çocuðun istediðini yapar sevdiði – hoþlandýðý yemeði verir öðünü sonlandýrýr

Ebeveynlerin çoðu, bebeklerinin canlý, oyunu seven, çevreye karþý ilgili ve meraklý olduklarýný, fakat acýktýklarýný belli etmediklerini ve yemekle ilgilenmediklerini belirtirler. Bu bebekler, beslenmeye karþý ilgilerini çabuk kaybeder ve yemek yerine ebeveynleri ile konuþmayý ve onlarla oyun oynamayý tercih ederler. Çoðu zaman ebeveynler, bebeklerinin kilo alamamasýndan ve yetersiz yemesinden dolayý giderek artan endiþeye kapýlýrlar. Bu sorunu çözmek için çeþitli yöntemler geliþtirerek daha fazla yemelerini saðlamaya çalýþýrlar; dikkat daðýtma, dil dökme, farklý yiyecekler önerme, oyun sýrasýnda yedirme, gece uykuda besleme, kandýrma, televizyon karþýsýnda besleme, tehdit etme hatta zorla yedirme. Ebeveynler bu yöntemlerin ancak kýsa süreliðine iþe yaradýðýný ve bebeklerinin besin alýmlarýný arttýrmayý baþaramadýklarýný belirtmektedirler. Bu yöntemler geçici bir çözüm saðlasa da, ebeveynlerin bu uygulamalarý bebeklerin yeme gereksiniminin içsel uyaran (açlýk-tokluk) yerine, tamamen dýþsal uyaran (ebeveyn) tarafýndan düzenlenmesine neden olur. Sonuç olarak ye(dir)mek ve besle(n)mek ebeveynler için aðýr bir yük haline

Beslenme durumu akut ya da kronik malnutrisyon þeklinde de sýnýflandýrýlabilir. Yaþa göre aðýrlýk ölçütünün bu deðerlendirmede özgün olmadýðýnýn bilinmesi gerekir. Akut ve kronik malnutrisyon arasýndaki klasik ayýrým ilk kez Waterlow (1977) tarafýndan kullanýlmýþ ve yaygýn olarak kabul görmüþtür. Bu sýnýflamada boya göre aðýrlýk deðerlendirmesi ile akut malnutrisyon, yaþa göre boy deðerlendirmesi ile kronik malnutrisyonun derecelendirilmesi mümkündür (Tablo 1).

Tablo 1 : Waterlow (1977) Sýnýflamasýna Göre Malnutrisyon Düzeyi

42

Malnutrisyon

Akut

Kronik

Düzeyi

(boya göre aðýrlýk)

(yaþa göre boy)

Normal

>90

>95

Hafif

>80–90

>90–95

Orta

>70–80

>85–90

Aðýr

<70

<85

Bebeklik Anoreksisi

Yeme reddi olan bebeklerin ilk önce tartý alýmlarý yavaþlar ve uygun kilolarýna ulaþamazlar. Çoðu olguda baþ çevresi normal sýnýrlarda devam eder. Tedavi edilmeyen çocuklar, daha ileri yaþlarda zayýf, ince, kýsa boylu fakat bedenlerine göre kafalarý büyük olur. Çocuklar yeterli miktarda yemeye baþladýklarýnda, büyüme hýzlarý artmaya baþlar ve ergenlik sonuna kadar normal büyüme eðrilerini yakalama imkânlarý vardýr.

Beslenme ile ilgili zorluklar yeni doðan döneminde baþlar. Bebek, beslenme sýrasýnda sakin bir durumu saðlayamaz, beslenemeyecek kadar uykulu, huysuz ya da sýkýntýlýdýr. Uyku ve beslenme sorunlarý, bebeðin iç durumunu düzenlemede yaþadýðý güçlüklere baðlýdýr.

2. Bakýmveren-Bebek Etkileþimine Baðlý Beslenme Bozukluðu (Feeding Disorder of Caregiver - Infant Reciprocity): Yeme reddi, iki ile sekiz aylar arasýnda ortaya çýkar. Anne-bebek iliþkisinde yetersiz karþýlýklýlýk ve birliktelik vardýr. Ebeveynin, aðýr psikopatolojisi (özellikle depresyon) nedeniyle, duygusal yeterliliði yoktur. Bundan dolayý bebek duygusal ihmale uðrar. Ayrýca bebek, beslendiði sýrada yaþýna uygun sosyal etkileþim becerileri (göz temasý, gülümseme gibi) göstermez (Chatoor 2002).

Chatoor ve arkadaþlarý (2004b) tarafýndan yapýlan bir araþtýrmada, bebeklik anoreksisi olan çocuklarýn normal sýnýrlar içinde zihinsel geliþim gösterdikleri saptanmýþtýr. Bunun yanýnda, bebeklik anoreksisi olan çocuklar Zekâ Bölümü'nde saðlýklý beslenen çocuklara (109) göre anlamlý olarak daha düþük puan (95) almýþlardýr. Bebeklik anoreksisi olan grubun tartýlarýnýn ideal kiloya oranlarý ile zihinsel geliþim puanlarý arasýndaki iliþki anlamlý düzeyde bulunmamýþtýr. Buna karþýn, ailenin sosyoekonomik düzeyi, ebeveynlerin eðitimi ve beslenme sýrasýnda ebeveyn-çocuk iliþkisinin kalitesi ile zihinsel geliþim arasýnda anlamlý düzeyde doðrusal iliþki gösterilmiþtir. Ebeveynçocuk iliþkisindeki karþýlýklýlýk ve birlikteliðin olumlu, buna karþýn çatýþma, mücadele ve müdahalenin olumsuz etkiye neden olduðu saptanmýþtýr.

3. Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu (Posttraumatic Feeding Disorder): Yeme reddi aðýz, yutak veya yemek borusunu etkileyen travmatik bir olay (beslenme tüpü ya da endotrekeal tüp yerleþtirilmesi, boðulma, þiddetli kusma ya da öðürme) sonrasý geliþir ve sadece olayla iliþkilendirdiði besine (biberon, katý gýda ya da sývý gýda) karþýdýr. Bebek, beslenmeye baþlamadan önce (yemek masasýný, biberonu ya da yeme gereçlerini gördüðünde) yoðun kaygý ve telaþ gösterir (Chatoor ve ark. 2001).

4. Duyusal Nedenlere Baðlý Yeme Reddi (Sensory Food Aversions): Yeme reddi belirli tat, renk, koku, görünüm ya da kývamdaki besinlere karþýdýr fakat hoþuna giden, sevdiði besinler önerildiðinde sorun geliþmez.

Ayýrýcý Taný Bebeklik anoreksisinin, müdahale yöntemlerindeki farklýlýklar nedeniyle, diðer beslenme bozukluklarýndan ayýrt edilmesi gerekir (Benoit ve ark. 2000, Pliner ve ark. 1997, Chatoor ve ark.

1997a). Çünkü bir bozukluk için faydalý olan müdahale yöntemi, diðer beslenme bozukluðu için yarar saðlamayabilir hatta zararlý olabilir (Chatoor ve ark. 1997b). Bunun yanýnda altta yatan bir organik bozukluðun (ör; kronik enfeksiyon, özofajit, peptik hastalýk, nörolojik bozukluk) olmadýðýndan emin olunmalýdýr. Ýyi bir öykü ve fizik muayenenin olasý organik nedenlerin dýþlanmasýnda önemi büyüktür. Rutin laboratuar testlerinin tanýsal deðeri ise kýsýtlýdýr.

5. Eþik Eden Týbbi Durum ile Ýliþkili Beslenme Bozukluðu (Feeding Disorder Associated with Concurrent Medical Condition): Yeme reddi, týbbi bir nedene (özofageal reflü, besin alerjisi, solunum yetmezliði, kardiyak sorunlar) baðlýdýr. Bebek, beslenmeye istekli baþlar, ebeveyn ile çocuk yeterli karþýlýklý etkileþime geçer, ancak bebeðin sýkýntýsý öðün sýrasýnda giderek artar ve beslenmeyi durdurur. Týbbi tedavi ile beslenme sorunu kýsmen çözülür.

Diðer beslenme bozukluklarý:

Beslenme sorunlarý olan bebek ve küçük çocuklarla yapýlan bir çalýþmada, grubun % 20'sinin birden fazla beslenme bozukluðu eþ tanýsý aldýðý saptanmýþtýr (Chatoor ve ark. 2002). Bebeklik

1. Durum Düzenlemesine Baðlý Beslenme Bozukluðu (Feeding Disorder of State Regulation):

43

HERGÜNER VE ARK.

anoreksisine en sýk eþlik eden ikinci tanýnýn duyusal nedenlere baðlý yeme reddi olduðu belirtilmiþtir.

kadar ilgilidir ki, acýktýðýný fark etmez.

Ebeveynlerin, bebeðin yemektense, çevreyi araþtýrmaya ve ebeveynleri ile iliþki kurmaya daha meraklý ve daha ilgili olduðunu, bu özelliklerin de açlýk duygusunu fark etmesine engel olduðunu anlamalarýna yardýmcý olunur. Bu mizaç özelliklerinden dolayý, bebeðin disiplin altýna alýnmasýnýn daha zor olduðunu anlatýlýr.

Bebek, yemek reddinin ebeveynin dikkatini kontrol etmede güçlü bir silah olduðunu öðrendiði için, ebeveynlerin bebeði yedirmek için dikkat daðýtma ya da eðlendirme gibi çabalarý, sorunun sadece devam etmesini saðlar.

Bu amaçla, dýþ uyaranlara karþý daha meraklý, fakat iç uyaranlarýna karþý farkýndalýðý daha az olan bebeðin, öðün saatlerinde yemeðe ve iç uyaranlarýna (açlýk) odaklanabilmesi için daha yapýlandýrýlmýþ öðün saatlerine ve daha fazla sýnýr koymaya gereksinim olduðu ebeveynlerle tartýþýlýr.

Yeme reddi ile kliniðe baþvuran olgularda izlenmesi gereken algoritma Þekil-3'te gösterilmiþtir. Þekil 3 : Beslenme Bozukluklarý Ayýrýcý Tanýsýnda Ýzlenecek Algoritma (Chatoor 2005) YEME REDDÝ

VAR Organik Bulgular Beslenme Sorunlarýnýn Týbbi Durumdan Sonra Geliþmesi

Eþlik Eden Týbbi Durum ile Ýliþkili Beslenme Bozukluðu

YOK Baðlanma Bozukluðu Ebeveynin Ýhmali/Ýstismarý

VAR

Bakým veren-Bebek Ýliþkisine Baðlý Beslenme Bozukluðu

YOK Aðýz/Farenks/Özofagusa Travma Öyküsü VAR (Boðulma – Öðürme – Kusma – Zorla Besleme - Endotrekeal tüp)

2. Ebeveynlerin sýnýr koyma ile ilgili kaygýlarý ve yaþadýklarý sorunlar araþtýrýlýr. Bazý ebeveynler, hamilelik sýrasýndaki düþükler, uzun süren tedaviler sonucu olan gebelikler, deðerli çocuk öyküsü ya da kendi ebeveynlerinden gördükleri sertlik ve/veya duygusal ihmal gibi nedenlerden dolayý bebeklerine karþý daha duyarlý olabilirler. Bebeklerine sýnýr koyma konusundaki zorluklarýný anlama, bu alanda daha etkin olmalarýný saðlamak için önemlidir.

Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu

YOK Ebeveynin Beslenme Ýle Ýlgili Kaygýsý Beslenme Sýrasýnda Aþýrý Zýtlaþma Beslerken Dikkat Daðýtýcý Yöntemler

VAR

BEBEKLÝK ANOREKSÝSÝ

VAR

Duyusal Nedenlere Baðlý Yeme Reddi

YOK Belirli Yiyeceklere Karþý Olmasý Sevdiði Besinlerde S orun Olmamasý

3. Bebeðin zorlayýcý mizacý ve kendilerinin sýnýr koymada yaþadýklarý kaygý ve sorunlar konuþulduktan sonra, yeme konusunda bebeðe daha fazla baðýmsýzlýk kazandýrmayý ve ebeveynlerin kontrolünü azaltmayý, fakat beslenme sýrasýnda ortaya çýkan uygunsuz davranýþlara karþý sýnýr koymayý amaçlayan davranýþsal yöntemler üzerinde durulur. Bu yöntemlerin amacý, bebeðin açlýk-tokluk duygusunu tanýmasý ve yemek yemeyi hissettikleri açlýk duygusuna göre kendilerinin düzenlemesini saðlamaktýr.

Tedavi Bebeklik anoreksisinin ortaya çýkýþýný açýklayan transaksiyonel model temel alýnarak bir tedavi yaklaþýmý geliþtirilmiþtir (Chatoor ve ark. 1992, Chatoor ve ark. 1997b). Bu modele göre, bebeðin zor mizaç özellikleri ile sýnýr koymada güvensizlik yaþayan ebeveyn arasýnda kontrol, baðýmlýlýk ve baðýmsýzlýk ile ilgili çatýþma ortaya çýkar. Bu nedenle de tedavi, besin alýmýnýn iç uyaranlar (açlýk-tokluk) ile düzenlemesinin saðlanmasý için bebeðin zor mizaç özelliklerine ve ebeveynin sýnýr koyma ile ilgili kaygý ve sorunlarýna odaklanýr. Tedavi yaklaþýmý üç aþamalýdýr;

Ebeveynlerle çalýþýrken E3N + Ç1N KURALI üzerinde durulur. Burada amaç, ebeveynlerin 3N'ye (yemekte Ne yeneceði ve öðünlerin Nerede ve Ne zaman olacaðý), Çocuðun ise 1N'ye (yemekten Ne kadar yiyeceði) karar vermesini saðlamaktýr. Daha açacak olursak, yeme konusunda ebeveynlerini kendi kontrolleri altýna alan çocuk, genelde öðünleri kendi istediði yerde (televizyon karþýsýnda, oyun oynarken),

1. Ebeveynlerle, bebeðin zorlayýcý mizaç özellikleri tartýþýlýr. Bebek, çevre ve ebeveynleri ile o

44

Bebeklik Anoreksisi

kendi istediði zamanda yemekte ve ebeveynlerine istedikleri yiyecekleri hazýrlatmaktadýr. Buna karþýn ebeveynler ise çocuðun ne kadar yiyeceðine karar vermektedir. Açlýk-tokluk duygusunun geliþimini saðlamak için Ne kadar?'a çocuðun, fakat uygunsuz davranýþlara sýnýr koymak, düzenli öðün saatleri oluþturmak ve tat duyusunu geliþtirmek için Ne? Nerede? Ne zaman?'a ebeveynin karar vermesi gerekir (Hergüner ve Tüzün 2006).

mak, vitamin ve mineral takviyesinde bulunmak ailelerin tedaviye uyumunu artýrmaktadýr. Bu amaçla çocuðu izleyen hekimin desteðini almak önemlidir. Tedavi, sadece çocuk psikiyatristi tarafýndan yürütülen bir süreç deðildir. Taný ve tedavi sýrasýnda çoklu yaklaþým benimsenmeli, çocuðun izlemini yapan çocuk hekimi ve diyetisyenin de ekibin bir parçasý olmasý saðlanmalýdýr.

Bu modelin uygulandýðý, bebeklik anoreksisi olan 20 bebekle yapýlan bir izlem çalýþmasýnda, 17 bebeðin ebeveyni, bebeklerinin açlýk hissini tanýmayý öðrendiklerini, aldýklarý besin miktarýnýn arttýðýný ve daha hýzlý þekilde kilo aldýklarýný belirtmiþtir (Chatoor ve ark. 1997b).

Benzer bir tedavi yöntemi ile yapýlan bir izlem çalýþmasýnda, 4 görüþme sonrasýnda tüm olgularda beslenme sorunlarýnýn kaybolduðu ve 6 ay sonunda da tartý alýmlarýnýn devam ettiði görülmüþtür (Hergüner ve Tüzün 2006).

Biyolojik iç ritmin desteklenmesi için, ebeveynlerin bebeðin öðünlerini 3-4 saat arayla düzenlemesi, öðün aralarýnda su dýþýnda herhangi bir þey (özellikle de düþük kalorili fakat yüksek hacimli besinler) önermemeleri istenir. Bunun yanýnda bebeðin sadece yemeðe odaklanmasý için, öðün sýrasýnda dikkat daðýtýcý nesnelerin (oyuncak, televizyon, oyun) kullanýlmamasý gerekir. Böylece bebeðin dýþ uyaranlarýn etkisinden kurtulup, beslenmeyi kendi iç uyaranlarýna (açlýk ve tokluk) göre düzenlemeyi öðrenmesi saðlanýr.

Bunun yanýnda bebekleri ile uygunsuz iliþki biçimleri geliþtiren bazý ailelerin ve aðýr malnütrisyonu olan bazý bebeklerin daha yoðun müdahalelere ya da hastaneye yatýþa gereksinimi olabilir. Çocuk hekimleri bazen, bebeklerin yetersiz kilo alýmý ile ilgili endiþelerinden dolayý tüp (nazogastrik ya da gastrostomi tüpü) ile beslemeyi denerler. Hâlbuki tüp ile beslenme çocuklarýn açlýk duygusunun ve oro-motor fonksiyonlarýn geliþimini engelleyebilmekte (Mason ve ark. 2005) ve bazen de çocukta Travma Sonrasý Beslenme Bozukluðu geliþimine neden olabilmektedir (Benoit ve ark. 1997).

Öðün sýrasýnda yiyeceklerle oynama, masadan kaçma, aðlama, baðýrma gibi uygunsuz davranýþlar ortaya çýktýðýnda, uygulamalarý için ebeveynlere sýnýr koyma teknikleri (mola yöntemi, olumsuz pekiþtireçler gibi) öðretilir. Ayrýca öðün sýrasýnda ve sonunda ebeveynlerin, bebeðin ne kadar ya da az yediði ile ilgili yorum yapmamasý istenir.

Bu üç aþamalý müdahale, kýrk beþ dakikalýk dört - sekiz görüþme ile saðlanýr. Görüþmelerin haftada bir olacak þekilde düzenlenmesi, terapist ile ebeveynler arasýnda yakýn ve sýký bir iþbirliði kurulmasýný saðlar. Beslenme sýrasýnda çekilen video görüntülerinin ve ebeveynler tarafýndan doldurulan çizelgelerinin seanslar sýrasýnda birlikte incelenmesi, zorlanýlan noktalarýn ve sorunlu davranýþlarýn saptanmasýný ve alternatif yöntemler geliþtirilmesini desteklemektedir (Hergüner ve ark. 2005). Tedavinin ilk döneminde bebeðin aldýðý besin miktarý azalabilir, hatta kilo kaybý görülebilir. Bebeklerinin aldýklarý besin miktarýnýn azaldýðýný gözlemleyen ebeveynler, tedavinin etkin olmadýðýný düþünerek, görüþmeleri yarým býrakabilir. Bu nedenle, ebeveynleri tedavinin aþamalarý ve seyri hakkýnda önceden bilgilendirmek, bazý durumlarda ise besinlerin enerji içeriðini artýr-

SONUÇ Bebeklik anoreksisi olan çocuklar, erken bebeklik döneminden itibaren beslenmeye çok az ilgi gösterir ve yetersiz miktarda yerler. Bu da ebeveynlerin kaygý düzeyini arttýrýr ve bebeklerin yetersiz besin alýmýný dengelemek için uygunsuz davranýþlar geliþtirmelerine yol açar.

Bu davranýþlar, beslenme sýrasýnda bebeðin oyuncaklar ya da televizyon ile dikkatini daðýtmaktan, zorla beslemeye kadar deðiþir. Bunun sonucu olarak da beslenme sýrasýnda ebeveynbebek arasýnda çatýþma ortaya çýkar. Bu süreçte bebeðin açlýk duygusunun geliþimi engellenir ve çocuk besin alýmýný içsel uyaranlar (açlýk-tokluk) yerine dýþsal uyaranlarla düzenlemeyi öðrenir.

45

HERGÜNER VE ARK.

Müdahale sýrasýnda hem bebek, hem ebeveyn hem de ebeveyn-bebek iliþkisi deðerlendirilir.

Tedavide davranýþsal yöntemler kullanýlarak, çocuðun beslenmesinin dýþsal uyaranlar (ebeveyn tutumu) yerine içsel uyaranlar (açlýk-tokluk) tarafýndan düzenlenmesi amaçlanýr.

Chatoor I, Hirsch R, Persinger M (1997b) Facilitating internal regulation of eating: a treatment model for infantile anorexia. Infants Young Child 9: 12-22.

KAYNAKLAR

Chatoor I, Ganiban J, Colin V ve ark. (1998b) Attachment and feeding problems: a reexamination of nonorganic failure to thrive and attachment insecurity.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 1217-1224

Chatoor I, Hirsch R, Ganiban J ve ark. (1998a) Diagnosing infantile anorexia: The observation of mother-infant interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 959-967.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (DSM-IV), American Psychiatric Association, Washington (DC).

Chatoor I, Ganiban J, Hirsch R ve ark. (2000) Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39: 743751

Ammaniti M, Ambruzzi AM, Lucarelli L ve ark. (2004) Malnutrition and dysfunctional mother-child feeding interactions: Clinical assessment and research implications. J Am Coll Nutr 23: 259-271.

Chatoor I, Ganiban J, Harrison J ve ark. (2001), Observation of feeding in the diagnosis of posttraumatic feeding disorder of infancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40: 595-602.

Benoit D, Green D, Arts-Rodas D (1997) Posttraumatic feeding disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 577-578.

Chatoor I (2002) Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 11: 163-183.

Benoit D, Wang EEL, Zlotkin SH (2000) Discontinuation of enterostomy tube feeding by behavioral treatment in early childhood: A randomized controlled trial. J Pediatr 137: 498-503.

Chatoor I, Ganiban J, Surles J ve ark. (2004a) Physiological regulation and infantile anorexia: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43: 10191025.

Black MM, Dubowitz H, Berenson-Howard J ve ark.

(1995) A randomized clinical trial of home intervention for children with failure to thrive. Pediatrics 95: 807-14.

Chatoor I, Surles J, Ganiban J ve ark. (2004b) Failure to thrive and cognitive development in toddlers with infantile anorexia. Pediatrics 113: 440-447.

Carruth BR, Ziegler PJ, Gordon A ve ark. (2004) Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers' decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc 104: 57-64.

Chatoor I, Egan J (1983) Nonorganic failure to thrive and dwarfism due to food refusal: a separation disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 22: 294-301.

Chatoor I (2005) Feeding and eating disorders of infancy and early childhood. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. baský içinde, BJ Sadock ve VA Sadock (ed) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, s:3217-3227.

Chatoor I, Egan J, Getson P ve ark. (1988) Mother infant interactions in infantile anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27: 535-540.

Dahl M, Eklund G, Sundelin C (1986) Early feeding problems in an affluent society. II. Determinants. Acta Paediatr 75: 380-387.

Chatoor I (1989) Infantile anorexia nervosa: a developmental disorder of separation and individuation. J Am Acad Psychoanal 17: 43-64.

Dahl M, Sundelin C (1992) Feeding problems in an affluent society. Follow-up at four years of age in children with early refusal to eat. Acta Paediatr 81: 575579.

Chatoor I, Kerzner B, Zorc L ve ark. (1992) Two year old twins refuse to eat: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. Infant Ment Health J 13: 252268.

Douglas J (2000) The management of selective eating in young children. Feeding Problems in Children içinde, A Southall ve A Schwartz (ed) Oxford: Radcliffe Medical Press, s: 141-152.

Chatoor I (1997) Feeding disorders of infants and toddlers. Handbook of Child and Adolescent Psychiatry, Cilt 1 içinde, J Noshpitz (ed) New York: John Wiley and Sons Inc., s: 367-386.

Hergüner S, Daniþment BS, Gökçay G ve ark. (2005) Beslenme bozukluðu tedavisinde çoklu yaklaþým; 18 aylýk ikiz olgu. 41. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bilimsel Kitapçýðý, s: 236.

Chatoor I, Getson P, Menvielle E ve ark. (1997a) A feeding scale for research and clinical practice to assess mother-infant interactions in the first three years of life. Infant Ment Health J 18: 76-91.

Hergüner S, Tüzün Ü (2006) Bebeklik anoreksisinde tedavi yaklaþýmlarý. 16.

Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi Bilimsel Kitapçýðý, s: 34.

46

Bebeklik Anoreksisi Leonard T, Pepina C, Bond A ve ark. (1998) Assessment of test-meal induced autonomic arousal in anorexia, bulimic, and control females. Eur Eat Disord Rev 6: 188-200.

Sameroff A, Fiese BH (2000) Models of development and developmental risk. Handbook of Infant Mental Health, 2. baský içinde, CH Zeanah, Jr (ed) Guilford Press, New York, s: 3-19.

Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B (1991) Early eating problems in a normal population. Int J Eat Disord 10: 395-405.

Sanders M, Patel R, LeGrice B ve ark. (1993) Children with persistent feeding difficulties: an observational analysis of the feeding interactions of problem and non-problem eaters. Health Psychol 12: 64-73.

Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B ve ark. (1994) Early food refusal: Infant and family characteristics. Infant Ment Health J 15: 262-277.

Siegel L (1988) Classical and operant procedures in the treatment of a case of food aversion in a young child. J Psychol 27: 105-110.

Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B ve ark. (1996) Interactions between mother and infants showing food refusal. Infant Ment Health J 17: 334-347.

Singer L, Ambuel B, Wade S ve ark. (1992) Cognitivebehavioral treatment of health-impairing food phobias in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:847-852.

Mahler MS, Pine F, Berman A (1975) The psychological birth of the human infant. Basic Books, New York.

Suess PE, Alpan G, Dulkerian SJ ve ark. (2000) Respiratory sinus arrhythmia during feeding: a measure of vagal regulation of metabolism, ingestion, and digestion in preterm infants. Dev Med Child Neurol 42: 169-173.

Marchi M, Cohen P (1990) Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 29: 112-117.

Mason SJ, Haris G, Blissett J (2005) Tube feeding in infancy: implications for the development of normal eating and drinking skills. Dysphagia 20: 46-61.

Waterlow JC, Buzina R, Keller W ve ark. (1977) The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of groups of children under the age of 10 years. Bull World Health Organ 55: 489-498.

Pliner P, Lowen ER (1997) Temperament and food neophobia in children and their mothers. Appetite 28: 239254.

Zero to Three: National Center for Clinical Infant Programs (2005) Diagnostic classification 0-3: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (Rev. ed.) Washington, DC: Zero to Three Press.

Porges SW, Doussard-Roosevelt JA, Portales AL ve ark.

(1996) Infant regulation of the vagal "brake" predicts child behavior problems: a psychobiological model of social behavior. Dev Psychobiol 29: 697-712.

Portales AL, Porges SW, Doussard-Roosevelt JA ve ark.

(1997) Vagal regulation during bottle feeding in lowbirthweight neonates: support for gustatory-vagal hypothesis. Dev Psychobiol 30: 225-233.

47