Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем by anosovet

АНО «Совет по вопросам управления и развития»

Гречаная Т. Б.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем: международные подходы и перспективы их применения в российской практике

МОСКВА, 2014

УДК 616.816+616.89-008.441.13 ББК 51.1(2Рос),592+56.145.1 Г81 Издание подготовлено и опубликовано АНО «Совет по вопросам управления и развития» при поддержке Департамента социальной защиты населения города Москвы Под редакцией: Е. А . Савостиной, доктора медицинских наук, доцента кафедры медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования

Научный консультант: Г. А. Корчагина, доктор медицинских наук, профессор, ННЦ Наркологии Минздрава РФ

Г81

Гречаная, Татьяна Борисовна. Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем: международные подходы и перспективы их применения в российской практике / Т. Б. Гречаная; под. ред. Е. А. Савостиной, науч. консультант Г. А . Корчагина. АНО «Совет по вопросам управления и развития» - М.: ООО «Акварель», 2014. – 184 с.

Данное издание посвящено проблеме внедрения в России международных подходов к снижению алкоголизма. В нем представлены современные эффективные международные подходы и программы, направленные на профилактику, раннее выявление проблем с алкоголем, избавление от алкогольной зависимости, а также реабилитацию и последующее сопровождение зависимых лиц с учетом специфики разных контингентов (учащаяся молодежь, работающие и др.). Приведены примеры российских и зарубежных практик (программ), направленных на предотвращение и раннее реагирование на фактор злоупотребления алкоголем, и предложения по применению международных подходов к раннему выявлению и оказанию эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем в российской практике. Издание рекомендуется специалистам, работа которых направлена на помощь в избавлении от алкогольной зависимости, а также всем интересующимся данной проблемой. УДК 616.816+616.89-008.441.13 ББК 51.1(2Рос),592+56.145.1

При цитировании ссылка на издание и правообладателей обязательна. © Гречаная Т. Б. 2014. © АНО «Совет по вопросам управления и развития», 2014 © ООО «Акварель», 2014.

К ЧИТАТЕЛЮ В современном мире злоупотребление алкоголем является масштабным явлением, и большинство стран идентифицируют его как социально-экономическую проблему, требующую вмешательства со стороны государства. Как показывают исследования, в России алкоголизм продолжает активно распространяться и достигает размеров, угрожающих национальной безопасности. Непредвзятый анализ современных мер по снижению распространения алкоголизма в Российской Федерации со всей очевидностью показывает, что эти задачи возложены на государственные структуры (министерства, ведомства и т.д.). При этом подавляющая часть средств бюджета, отпускаемая государством на систему противодействия алкоголизму, уходит на медицинскую службу, эффективность которой (когда она работает сама по себе или как ведущее звено) является весьма невысокой, так как функции ее ограничены помощью на первом этапе (детоксикация, первоначальное лечение) и не предусматривают меры по реабилитации и возвращению человека после прекращения употребления алкоголя в общество. Особенности законодательства и система оказания помощи лицам, зависимым от алкоголя, в России таковы, что многие из них избегают обращаться за какой-либо поддержкой. Пытаясь преодолеть свои проблемы собственными силами, эти люди зачастую оказываются вне медицинской или/и социальной помощи, подвергнуты осуждению общественным мнением и представляют собой группу особо высокого риска в плане негативных последствий алкоголизма. В России не сформирована система государственной поддержки (в т.ч. финансовой) реабилитационных и профилактических программ общественных и некоммерческих организаций. Доля участия общественных и некоммерческих организаций, поддерживаемых разными бюджетами, в области реабилитации, социальной адаптации и профилактики в РФ критически мала (в некоторых странах, например, она превышает 75%, потому что это дает реальный эффект и экономически выгодно для государства). Отсутствуют современные государственные программы обучения специалистов для работы с зависимостями. В силу того, что в реестре профессий нет такой специальности как «специалист по зависимостям», которая бы объединила в себе биологические, психологические, социальные и духовные аспекты помощи зависимым людям, работа подавляющего большинства существующих реабилитационных негосударственных структур затруднена и не дает нужного эффекта. Из-за отсутствия критериев оценки качества работы реабилитационных программ и профилактических проектов на этом поле зачастую разворачивают свою деятельность мало профессиональные и неэффективные организации. Это влечет за собой формирование негативного отношения

к программам реабилитации и социальной адаптации, реализуемым общественными и некоммерческими организациями В то же время почти столетний практический опыт зарубежных стран показал, что не может быть создана эффективная система противодействия росту алкоголизма без широкого участия негосударственных и общественных структур. И в нашей стране эту огромную проблему можно преодолеть только взявшись за нее, как говорится, всем миром. За рубежом, кроме государственных медицинских и других организаций, занимающихся противодействием распространению алкоголизма, имеется большое количество эффективно работающих общественных и некоммерческих организаций, действующих в очень важных сферах реабилитации и ресоциализации зависимых людей. Результативность их деятельности, поддерживаемой бюджетами разных уровней и другими источниками, доходит до 80%. Из вышеизложенного со всей очевидностью следует, что в России необходимо создавать и развивать внятную, научно обоснованную стратегию пресечения, профилактики и лечения алкоголизма, реабилитации и ресоциализации зависимых людей, в которой алкоголизм рассматривается как болезнь, имеющая био-психо-социо-духовную природу. Надо отметить, что в нашей стране начинает формироваться сотрудничество государственной и негосударственных сфер, необходимость и эффективность которого подтверждается всем мировым опытом. Важным шагом стало создание в рамках плана реализации Националь ной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы специальной программы по лечению и реабилитации страдающих алкогольной зависимостью в семьях с детьми с ежегодным финансированием из федерального бюджета в объеме 520 миллионов рублей (по данным на 2013-2014 гг.). Это положило начало разработке соответствующих методик, программ поддержки и т.п. На этом пути закономерно возникает вопрос о целесообразности заимствования опыта и технологий, успешно зарекомендовавших себя в других странах, об оценке приемлемости тех или иных моделей с учетом особенностей исторического, экономического, культурного развития страны. Представляемое издание включает анализ разнообразного зарубежного опыта участия негосударственных и общественных организаций в решении проблем противодействия алкоголизму в его историческом аспекте, оценку его приемлемости в российских условиях. Представлен также и аналогичный российский опыт. Мы надеемся, что наш анализ, размышления и предложения, изложенные в данной книге, будут интересны специалистам, связанным с решением проблем алкоголизма, а также всем гражданам нашей страны, неравнодушным к данной проблеме. АНО «Совет по вопросам управления и развития»

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ. ОБЗОР СИТУАЦИИ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ, РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ИЗБАВЛЕНИЮ ОТ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. . . . . . . . . . . . 16 1.1. История формирования современных подходов к избавлению от алкогольной зависимости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.1. Проблема в историческом ракурсе и модели алкоголизма. . . . 16 1.1.2. Сообщество анонимных алкоголиков и метод «12 шагов»: краткая история появления и роль в зарубежных программах лечения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.1.3. Начало применения методов Сообщества в медицинских учреждениях США. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.1.4. Миннесотская модель лечения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.1.5. Возникновение новой специальности – консультанта по вопросам зависимостей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.1.6. Современные подходы к лечению зависимости от алкоголя и наркотиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.1.7. Изучение эффективности подходов к лечению и реабилитации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.2. Формирование и развитие Программ поддержки работников. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.2.1. Исторические аспекты формирования и разввития Программ поддержки работников. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.2.2. Программы поддержки работников: развитие, подходы и технология. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.3. Другие технологии раннего выявления алкогольных проблем и интервенции (вмешательства) для их снижения. . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.3.1. Скрининг и краткая интервенция (СКИ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.3.2. Мотивационное интервью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.4. Формирование современных подходов к раннему выявлению алкогольных проблем и профилактике в молодежной среде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.4.1. Изучение факторов риска и защитных факторов, разработка программ профилактики злоупотребления алкоголем для учащейся молодежи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Гречаная Т.Б.

1.4.2. Программы поддержки студентов (ППС) колледжей и университетов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.4.2.1. Основные сведения о Программах поддержки студентов (ППС) колледжей и университетов. . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.4.2.2. Примеры программ для студентов колледжей и университетов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1.4.3. Программы поддержки учащихся школ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Заключение и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

РАЗДЕЛ 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РОССИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.1. Государственные меры по снижению уровня алкоголизма и его социальных последствий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2. Основные подходы к оказанию помощи при алкогольной зависимости и злоупотреблении алкоголем в российской практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.3. Современное состояние отечественной наркологической системы лечения и реабилитации больных алкоголизмом . . . . . . . . 71 2.4. Планируемые достижения по снижению алкоголизма в результате модернизации наркологической помощи к 2020 году. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.5. Барьеры для обращения за помощью при алкогольной зависимости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.6. Оказание помощи при зависимостях в негосударственных организациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Заключение и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 РАЗДЕЛ 3. ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ ПО СНИЖЕНИЮ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ РОССИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.1. Начало применения международных подходов в российской практике. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.2. Реализация в России исследовательских проектов по оценке перспектив внедрения международных подходов к снижению злоупотребления алкоголем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.3. Опыт реализации Программы поддержки работников в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Заключение и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 РАЗДЕЛ 4. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ ПО СНИЖЕНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ СРЕДИ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.1. Ситуация с употреблением алкоголя детьми и подростками в России. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.2. Профилактика употребления алкоголя в образовательной среде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.3. Выявление проблем, снижение факторов риска употребления алкоголя среди детей и подростков. . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.4. Примеры успешного проведения программ для учащейся молодежи в России. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.4.1. Примеры профилактических программ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.4.2. Пример программы интервенции «Детский телефон доверия». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.4.3. Примеры программ лечения и реабилитации для несовершеннолетних, основанных на международном опыте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Заключение и рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ К СНИЖЕНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В РОССИЙСКОЙ ПРАКТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

ПРИЛОЖЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Приложение №1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Приложение №2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Приложение №3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Приложение №3а. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Приложение №4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Приложение №5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 БИБЛИОГРАФИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

ВВЕДЕНИЕ. ОБЗОР СИТУАЦИИ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ

Уровень потребления алкоголя населением является важным показателем состояния здоровья и благополучия общества. В любой стране значимость проблем, связанных с алкоголем, обычно возрастает и снижается в зависимости от уровня потребления. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), средний уровень потребления алкоголя на душу взрослого населения в Европейском регионе составляет 12,1 литра чистого спирта в год. Это более чем в 2 раза выше общемирового уровня, равного 5,8 литра.

Рис. 1. Потребление алкоголя* на душу взрослого населения в год (включая неучтенное употребление алкоголя)1

Примечание: Показатель рассчитывается в литрах абсолютного (100%) алкоголя

Степень риска при употреблении алкоголя связана не только с количеством, но и с моделью его употребления. Наблюдаются существенные различия между странами в степени риска, который определяется характером употребления алкоголя. Чем выше риск – тем шире круг проблем со здоровьем и поведением людей, тем серьезнее социальные последствия. В среднем 10 из 100 потребителей алкогольных напитков заболевают алкоголизмом. Статистика эта различна в разных странах в разные периоды времени, но доказана ее прямая корреляция с уровнем потребления алкоголя на душу населения 2. Цитируется по: «Политика в отношении алкоголя в Европейском регионе ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения): текущее положение дел и направления дальнейшей деятельности. Факты и цифры ЕРБВОЗ/10/05» 2 Дэррилл Инаба «Стимуляторы, депрессанты и галлюциногены». 1

Гречаная Т.Б.

Рис. 2. Различия в рисках, связанных с характером потребления алкогольных напитков, в мире3

Проблема злоупотребления алкоголем оказывает многостороннее негативное влияние на демографические процессы, здоровье населения, семьи, экономику страны. Особенно снижает демографический потенциал злоупотребление алкоголем молодежью – будущими родителями. По данным ВОЗ, из-за вредного употребления алкоголя ежегодно в мире умирает 2,5 млн человек – это восьмой по значимости фактор смертности, а также третий ведущий фактор риска плохого состояния здоровья в мире 4. При крайне высоком уровне потребления алкоголя, сопровождающемся в целом нездоровым образом жизни и высоким уровнем стресса, этот фактор становится решающим в определении средней продолжительности жизни 5. Алкоголизм как болезнь был утвержден ВОЗ в 1952 году 6. В «Глобальной стратегии по снижению вредного употребления алкоголя», разработанной ВОЗ, выделяются 10 целевых направлений, рекомендуемых к осуществлению на национальном уровне: a) лидерство, информированность и приверженность; http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsruprofiles.pdf. Глобальнаястратегияпоснижениювредногоупотребленияалкоголя (Globalstrategytoreducetheharmfuluseofalc ohol), WHO, 2010. http://www.who.int/substance_abuse/msbalcstragegy.pdf. 5 Dying Too Young Report of World Bank Research on Health Ill in Russia http://www-wds.worldbank.org/external/ default/WDSContentServer/WDSP/IB/2006/02/10/000160016_20060210125926/Rendered/PDF/323770v20RU0wh1e r0P0923680DTY1Final.pdf. 6 Термины, относящиеся к алкоголю, наркоrикам и друrим nсихоактианым веществам, ВОЗ, 1994. http://www. who.int/substance_abuse/terminology/who_ladt/ru/index.html. 3 4

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

б) ответные меры служб здравоохранения; в) действия по месту жительства; г) политика и контрмеры в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения; д) доступность алкогольных напитков; е) маркетинг алкогольных напитков; ж) ценовая политика; з) сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации; и) сокращение незаконного производства алкогольных напитков или производства неорганизованным сектором; к) мониторинг и эпиднадзор.

Рассмотрим некоторые из этих направлений. Направление «Лидерство, информированность и приверженность» включает как первоочередную меру разработку или пересмотр всеобъемлющих и должным образом финансируемых национальных стратегий, направленных на сокращение употребления алкоголя, а также «обеспечение распространения информации и обмена знаниями между всеми уровнями общества обо всех формах вреда, связанного с алкоголем, в том числе о воздействии на окружение пьющего и о необходимости и наличии эффективных мер профилактики». Подчеркивается приоритетность данного направления и разработки мер, которые продемонстрировали свою эффективность в международных исследованиях и соответствуют доступному уровню их финансирования в стране. Также подчеркивается важность распространения информации не только о вредных последствиях злоупотребления алкоголем для самого человека, употребляющего алкоголь, но и для его окружения, а также о доступных источниках помощи. В направлении деятельности «Ответные меры служб здравоохранения» подчеркивается центральная роль этих служб в противодействии индивидуальному вреду, а также координация и привнесение опыта и знаний в разработку политики. На них лежит задача обеспечить профилактику и лечение лиц и семей, подвергающихся риску или страдающих нарушениями из-за употребления алкоголя, болезнями и травмами, которые можно связать с употреблением алкоголя. Из этих положений следует, что проблема рассматривается гораздо шире и предполагает более широкий спектр инициатив и подходов, направленных на снижение злоупотребления алкоголем.

Гречаная Т.Б.

Для решения этих задач, в частности, предлагается: • включение серьезного учебного материала о вредном употреблении алкоголя в обычные программы подготовки специалистов здравоохранения и социального обеспечения; • меры краткосрочного вмешательства (краткой интервенции) в отношении подвергающихся риску пьющих лиц, особенно в контексте первичной медико-санитарной помощи; • наличие, повышение доступности и ценовой приемлемости медицинской помощи для групп с низким социально-экономическим статусом; • оказание поддержки в осуществлении деятельности и мероприятий взаимной помощи и самопомощи.

Ситуация в России Россия относится к странам с наиболее высоким уровнем потребления алкоголя – в соответствии с экспертными оценками он составляет более 15 литров. Также по данным ВОЗ, Россия относится к странам с наиболее высокой степенью риска, связанного с характером употребления алкоголя. Чрезмерное потребление алкоголя вызывает серьезные проблемы, затрагивая практически все сферы: общественное здоровье, социальную, демографическую и экономическую ситуацию в стране. В докладе Общественной палаты Российской Федерации7 описывается тяжесть ситуации. В частности, приводятся данные о том, что в современной России злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной смерти около полумиллиона человек ежегодно. Каждая четвертая смерть в России прямо или косвенно связана с алкоголем – около 30% смертности среди мужчин и 15% среди женщин. Алкогольная смертность включает не только случайные отравления алкоголем, но и 2/3 смертей от несчастных случаев и насилия, 1/4 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и многое другое8 . При анализе проблем с вредным употреблением алкоголя указывается на следующие факторы: «Алкогольная смертность в расчете на литр потребления в России существенно превышает аналогичные показатели Западной Европы. В качестве основных причин исследователи 9 выделяют специфическую структуру потребления (большая Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации социально-экономические последствия и меры противодействия», 2009 г. Немцов А.В., Терехин А.Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России // Наркология. 2007. №12. 9 Немцов А. (2009) Алкогольная история России: Новейший период. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009. 320 с. МНИИП. 7

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

доля крепких напитков), северный тип потребления алкоголя (большие дозы за короткое время), низкий уровень развития здравоохранения (особенно специфической наркологической помощи), а также традиционно низкий уровень критичности российских граждан к состоянию собственного здоровья»10 . Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1351 утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, которая нацелена на стабилизацию и рост численности населения, повышение общего коэффициента рождаемости в 1,5 раза, снижение смертности населения и увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет. Достижение таких показателей невозможно без принятия государством эффективных мер по противодействию злоупотреблению алкоголем, которое стало основной причиной стремительного накопления демографических и социальных проблем в России. Подчеркивается социально-культурная приемлемость злоупотребления алкоголем, которое укрепилось в традициях, распространенность потребления алкоголя на рабочем месте. «Пребывающие в состоянии опьянения люди управляют машинами и механизмами, падают на улице и замерзают, становятся жертвами криминала, убийств, самоубийств. Россия (вместе с Украиной, Латвией и некоторыми другими постсоветскими государствами) относится к числу тех немногих стран, где рекордный уровень потребления алкоголя сочетается с максимально опасной культурой потребления (алкоголь выпивается большими дозами за раз, питие до интоксикации, потребление алкоголя на улице и т. д.)»11. В России злоупотребление алкоголем является одной из основных причин социальных проблем части общества, которая выражается в росте преступности, насилия и самоубийств. В состоянии алкогольного опьянения ежегодно совершаются многочисленные преступления – убийства, причинение тяжкого вреда здоровью, изнасилования, хулиганство, грабежи, разбои, угоны автотранспорта.

Влияние алкоголизма на семьи и положение детей В Указе Президента «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы» отмечается: «Остро стоят проблемы подросткового алкоголизма, наркомании и токсикомании: почти

10 Потребление алкоголя и здоровье россиян. Электронная версия бюллетеня «НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО» //Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики. http://www.polit.ru/ article/2010/12/20/demoscope443/. 11 Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социально-экономические последствия и меры противодействия», 2009 г.

Гречаная Т.Б.

четверть преступлений совершается несовершеннолетними в состоянии опьянения». Россия находится на одном из первых мест в мире по уровню разводов 12. При этом, согласно опросам населения, алкоголизм и наркомания – самые распространенные из причин разводов 13. Злоупотребление алкоголем одного или обоих родителей приводит к дисфункциональности семьи, повышает риск физического, эмоционального и сексуального насилия над детьми, а также является частой причиной лишения родительских прав и социального сиротства. В соответствии с докладом Общественной палаты Российской Федерации, подготовленным в 2009 году, Россия занимала первое место в мире по числу детей, оставшихся без попечения родителей. И наиболее распространенная причина оставления детей и лишения материнских прав – алкоголизм. Специалисты констатируют, что несмотря на принимаемые меры, значительного сокращения числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигнуть не удается. Так, с 2010 по 2012 год их численность снизилась с 682,9 тыс. человек до 620, 6 тыс. чел., т. е. только на 10% 14. Значительная часть этих детей являются социальными сиротами при живых родителях. В 2012 году 74 400 детей стали сиротами, среди них 44 тыс. – при живых родителях, что больше, чем в 2011 году 15. Почти пятая часть случаев лишения родительских прав производится по причине хронического алкоголизма и наркомании родителей, однако, согласно экспертным оценкам, алкоголизмом страдают до 90% родителей, лишенных родительских прав. По данным исследований, почти у половины воспитанников детских домов в России наблюдаются признаки алкогольного синдрома плода 16, который развивается при злоупотреблении алкоголем будущей матерью во время беременности. Алкоголизация родителей длительное время остается скрытой от социальных и других служб, отвечающих за благополучие детей, а позднее выявление зависимости снижает возможности сокращения вреда. К сожалению, российские педагоги, психологи и социальные работники, оказывающие услуги семьям, а также большинство медицин12 United Nations Demographic Yearbook 2004. New York, NY: United Nations, 2004. (http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/dyb/dyb2004.htm); National Center for Health Statistics. (2004). Births, Marriages, Divorces, and Deaths: Provisional Data for November 2003. National Vital Statistics Report, 52 (20), Table A. (PHS) 2004-1120 (http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/nvsr/52/52-23.htm). 13 ВЦИОМ. Кризис брака: кто виноват и что делать. Москва, 24–25 февраля, 2007. (http://wciom.ru/arkhiv/ tematicheskii-arkhiv/item/single/4083.html). 14 http://www.fond-detyam.ru/?lang=ru. 15 Швецова Л.И. Введение // Эффективные региональные модели и лучшие практики профилактики социального сиротства, устройства в семьи детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, и их сопровождение. Сборник материалов круглого стола 4 апреля 2013 года. АНО «Совет по вопросам управления и развития». Москва, 2013. 16 Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социально-экономические последствия и меры противодействия». 2009 г.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

ских работников не имеют специальной подготовки и образования, которые бы позволили им эффективно проводить профилактическую работу или интервенцию (вмешательство, непосредственную работу с лицом, злоупотребляющим алкоголем) на более ранних этапах развития проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем в семье.

*** Снижение злоупотребления алкоголем – серьезная задача в любой стране. В России данная задача традиционно является прерогативой системы здравоохранения – наркологической службы. В то же время существуют методы, которые доказали свою эффективность во всем мире – это психотерапевтические техники, основанные на партнерских отношениях, на информационных методах общения. Организация работы по избавлению от алкогольной зависимости с применением данных методов в зарубежной практике зачастую осуществляется не медицинскими организациями, и развивается как социально-культурный феномен. По нашему мнению, более широкое внедрение в российскую практику международного опыта по избавлению от алкогольной зависимости и его адаптация с учетом особенностей нашей страны является одним из эффективных путей снижения потребления алкоголя и его негативных последствий в России.

Гречаная Т.Б.

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ, РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И ИЗБАВЛЕНИЮ ОТ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В данном разделе приведен краткий обзор подходов по раннему выявлению и профилактике злоупотребления алкоголем, используемых в зарубежных странах и доказавших свою эффективность. Указанные подходы представлены в историческом аспекте, что, по нашему мнению, способствует лучшему пониманию процессов возникновения, развития, распространения и оценки эффективности эмпирически разработанных моделей. 1.1. История формирования современных подходов к избавлению от алкогольной зависимости 1.1.1. Проблема в историческом ракурсе и модели алкоголизма Злоупотребление алкоголем и наркотиками – поведение, создающее самые серьезные и разрушительные проблемы для любого общества. Важность решения этих проблем признавалась еще в древнем Китае за 1000 лет до нашей эры. Проблемы, вызванные употреблением алкоголя, стали действительно серьезными для общества после того, как алкоголь превратился в предмет купли-продажи, то есть стал доступен широким массам населения. С развитием общества употребление алкоголя становилось шире по разным причинам: изменение социальных свобод, способности к производству большего количества и более разнообразных видов алкогольных напитков и т. д. Повышение доступности алкоголя, приемлемости и уместности его употребления коснулось даже мусульманских стран, где употребление алкоголя запрещалось религиозно-светскими установками. С развитием экономики злоупотребление алкоголем становится причиной колоссальных финансовых потерь общества. Размер экономических потерь в дополнение к человеческим потерям и влиянию на все сферы жизни общества и семьи создал обоснование необходимости поиска подходов к решению данной проблемы. Большинство государств пыталось оказать влияние на употребление алкоголя разными способами – от сухого закона и принудительного лечения или наказаний до легализации некоторых наркотиков. Исследования и практика показали безуспешность этих попыток.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Люди, злоупотребляющие алкоголем, всегда привлекали внимание окружающих, желающих помочь им изменить это разрушительное поведение. Помощь часто превращалась в наказание и насилие, так как помогающие люди не обладали сведениями о природе зависимого поведения людей. До сих пор многие считают, что, например, алкоголики сами виноваты в том, что заболели. Действия, направленные на помощь людям, злоупотребляющим веществами, всегда диктовались наилучшими мотивами, но часто, вместо защиты интересов субъектов помощи, применяемые способы отражали желание окружающих защитить себя от поведения подопечных. Термин «алкоголизм» 17 был впервые введен в 1849 году Maгнycoм Гуссом и до 40-х годов прошлого века относился преимущественно к физическим последствиям длительного тяжелого пьянства. Исторически существовали две модели, объясняющие развитие алкоголизма на индивидуальном уровне. Каждая из них имела свои плюсы и минусы и оказывала влияние на подходы к помощи. Моральная модель связывала алкоголизм с личной недостаточностью ответственности и морали. В соответствии с данной моделью общество рассматривает алкоголизм как социальную распущенность и вседозволенность со стороны самого человека. Данная модель возлагает ответственность и вину за алкоголизм на человека. Соответственно, данная модель является барьером для обращения за помощью и лежит в основе ограничения прав, пособий и льгот для алкоголиков. Модель заболевания трактовала алкоголизм как заболевание, для которого характерно изменение обмена веществ в организме, из-за которого человек оказывается не в состоянии прекратить употребление алкоголя, несмотря на негативные последствия. В определенной мере отрицательным моментом данной модели является фактор освобождения больных от индивидуальной ответственности и необходимости самоконтроля, а также чувство безнадежности в отношении эффективности лечения. Большинство подходов к лечению алкоголизма до середины прошлого века основывалось на этих двух моделях. Однако в ряде стран с середины ХХ века был достигнут значительный прогресс в изменении отношения к употреблению алкоголя и других веществ, изменяющих сознание человека, за счет изменения взглядов на природу воздействия этих веществ на человека, механизмы возникновения зависимости и создания новой системы помощи тем, кто в ней нуждается. Термины, относящиеся к алкоголю, наркотикам и друrим nсихоактианым веществам. ВОЗ, 1994. http://www. who.int/substance_abuse/terminology/who_ladt/ru/index.html.

Гречаная Т.Б.

1.1.2. Сообщество анонимных алкоголиков и метод «12 шагов»: краткая история появления и роль в зарубежных программах лечения Исторически первой успешной попыткой изменить поведение людей, злоупотребляющих алкоголем, было возникновение в 1935 году Сообщества анонимных алкоголиков (далее – Сообщество, Анонимные алкоголики) и формирование принципов этого сообщества, выраженных как «12 шагов» и «12 традиций». История организации начинается с того, как американец Билл Уилсон, который из-за пьянства в очередной раз попал в больницу, но сумел оставаться трезвым полгода. Испытывая искушение напиться вновь, он стал искать употребляющего алкоголь, нуждающегося в помощи. Билл познакомился с доктором Бобом Смитом, тоже алкоголиком. В результате общения у них возникла идея, что, общаясь друг с другом, они могут противостоять недугу. Так зародилось Сообщество анонимных алкоголиков. 12 шагов Анонимных алкоголиков 1. Мы признали, что мы бессильны перед алкоголем, что наши жизни стали неуправляемы. 2. Пришли к вере, что сила более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие. 3. Приняли решение препоручить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимали. 4. Сделали тщательную и бесстрашную моральную инвентаризацию самих себя. 5. Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений. 6. Были полностью готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от всех этих дефектов характера. 7. Смиренно просили Его устранить наши недостатки. 8. Составили список всех людей, кому мы причинили вред, и обрели готовность возместить им всем причиненный ущерб. 9. Напрямую возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому. 10. Продолжали проводить личную инвентаризацию и, когда были неправы, сразу признавали это. 11. Искали путем молитвы и размышления улучшения нашего сознательного контакта с Богом, как мы понимали Его, молясь лишь о знании Его воли для нас и о даровании силы ее исполнить.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

12. Духовно пробудившись в результате этих шагов, мы пытались нести эту весть алкоголикам и применять эти принципы во всех наших делах.

12 традиций Анонимных алкоголиков 1. Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление зависит от единства АА. 2. В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет – любящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании. Наши руководители всего лишь облеченные доверием исполнители, они не приказывают. 3. Единственное условие для того, чтобы стать членом АА, – это желание бросить пить. 4. Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, за исключением дел, затрагивающих другие группы или АА в целом. 5. У каждой группы есть лишь одна главная цель – донести наши идеи до тех алкоголиков, которые все еще страдают. 6. Группе АА никогда не следует поддерживать, финансировать или предоставлять имя АА для использования какой-либо родственной организации или посторонней компании, чтобы проблемы, связанные с деньгами, собственностью и престижем, не отвлекали нас от нашей главной цели. 7. Каждой группе АА следует полностью опираться на собственные силы, отказываясь от помощи извне. 8. Сообщество анонимных алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников, обладающих определенной квалификацией. 9. Сообществу АА никогда не следует обзаводиться жесткой системой управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, непосредственно подчиненные тем, кого они обслуживают. 10. Сообщество анонимных алкоголиков не придерживается какоголибо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя АА не следует вовлекать в какие-либо общественные дискуссии. 11. Наша политика во взаимоотношениях с общественностью основывается на привлекательности наших идей, а не на пропаганде; мы должны всегда сохранять анонимность во всех наших контактах с прессой, радио и кино. 12. Анонимность – духовная основа всех наших традиций, постоянно напоминающая нам о том, что главным являются принципы, а не личности.

Гречаная Т.Б.

С середины 30-х годов прошлого столетия и до настоящего момента в мире отмечается постоянный рост численности Сообщества. Устойчивостью своего существования оно доказало, что человек способен вступить на путь выздоровления, постепенно и окончательно прекратить употребление алкоголя, становясь полноценным членом общества и гражданином. В Сообществе состоят миллионы людей во всем мире, которые после длительного периода злоупотребления алкоголем способны оставаться абсолютно трезвыми. Опыт людей, прекращающих злоупотреблять алкоголем с помощью программы «12 шагов», показывает, что самая большая проблема – поддержание трезвости. И мешает этому болезнь – изменения, возникшие в результате употребления алкоголя. Единственная цель Сообщества – помочь тем, кто желает оставаться трезвыми, справиться с болезнью и восстановить управление собственной жизнью. Программа «12 шагов» формирует принципы, которым надо следовать выздоравливающему человеку для создания трезвого, полноценного, здорового образа жизни. В группах анонимных алкоголиков люди находят поддержку, руководство и опыт других выздоравливающих. Это тот фактор, который не может предоставить ни один вид лечения. Участие в Сообществе исключительно добровольное и не требует никаких членских взносов. Единственное условие для участия – «готовность прекратить употреблять алкоголь»18. Участник не принадлежит ни к одной группе, не заносится ни в какие списки и не обязан следовать рекомендациям Программы. Согласно принципам Программы, Сообщество не является: • организацией как таковой, хотя имеет органы управления; • лечебной программой, в которой принимают участие специалисты; • религиозной организацией, хотя обращается к вопросам духовности; • панацеей, хотя большинство участников решает свои проблемы; • клубом по интересам; • методом социальной помощи; • убежищем от трудностей повседневной жизни, но поддержкой в их преодолении. Отношение к Сообществу и его принципам остается до настоящего момента неоднозначным, но это чаще всего связано с недостатком информации или неосознанными личными убеждениями критиков этого подхода. При этом никто не может отрицать, что абсолютное 18

«Двенадцать шагов и Двенадцать традиций АА».

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

большинство людей, обратившихся в Сообщество, решает свои проблемы. Сами Анонимные алкоголики в своей литературе следующим образом отражают возможность решения проблем с алкоголем: «Мы редко встречали людей, которые следовали по нашему пути и потерпели неудачу…»19 Достижения Программы «12 шагов» высоко ценил Карл Юнг и состоял в переписке с одним из основателей сообщества Биллом В. Позже глава католической церкви Иоанн Павел II высказал свое мнение о Программе Сообщества: «Это самое большое чудо ХХ века». К настоящему моменту группы Анонимных алкоголиков существуют в абсолютном большинстве стран мира20. Программа «12 шагов» является планом действий не только для решения проблем людей, имеющих зависимость от алкоголя. Это универсальный алгоритм решения самых серьезных человеческих проблем. Как доказательство универсальности и эффективности этой Программы можно привести факт существования 168 сообществ, использующих шаги Программы для решения проблем и построения здорового, счастливого образа жизни. В их число входят следующие сообщества: Анонимные наркоманы, Ал-Анон (близкие алкоголиков), Нар-Анон (близкие наркоманов), Анонимные игроки, Анонимные обжоры, Анонимные курильщики (зависимые от никотина), Анонимные сексоголики, Анонимные эмоционалы и т. д. Сообщество быстро привлекло внимание людей профессий, связанных с борьбой с алкоголизмом, которые признавали, что существовавшие до сих пор способы влияния на алкоголиков были неэффективны, и готовы были рассмотреть новые подходы. Быстрое распространение Сообщества и их успешно выздоравливающий разнообразный контингент имели огромное влияние на изменение безнадежной в начале века парадигмы лечения алкоголиков. Безусловно, в США и на Западе нет группы, оказавшей более сильное влияние на выздоровление от алкоголизма, чем Сообщество анонимных алкоголиков. Но его методы не являются медицинским лечением. Это движение началось как американский культурный феномен. Сообщество является самым большим и длительно существующим обществом взаимопомощи в истории человечества (White, 1998). Оно также имеет мощное влияние на социальную и законодательную политику, связанную с алкоголем и его употреблением, и оно направляло тех, кто занимался лечением зависимостей. Оно предлагает социальную принадлежность алкоголикам, базирующуюся на общем опыте, и благодаря своему успеху распространилось по всему миру. 19 20

Большая (Синяя) книга Анонимных алкоголиков. http://www.aa.org/lang/en/subpage.cfm?page=28.

Гречаная Т.Б.

1.1.3. Начало применения методов Сообщества в медицинских учреждениях США В 1939 году с помощью доктора Боба, соучредителя Сообщества, в госпитале Святого Томаса была начата рудиментарная программа помощи алкоголикам, направленная на принятие первых шагов к тому, что называлось «процессом выздоровления». Услуги предоставлялись бесплатно для тех, кто страдал от заболевания, но нужна была решимость самого лица. Для поступления алкоголик должен был дать клятву идти к выздоровлению, которое начиналось с первого шага в Сообществе: «Мы признаемся себе, что мы бессильны против алкоголя, и наша жизнь стала неуправляемой». Программу в госпитале Святого Томаса проводили медсестры, обычные люди (не специалисты) и волонтеры. Программа не включала медицинской детоксикации от алкоголя, не была основана на психологических или медицинских методах. Она (Программа) была сфокусирована на интенсивном внушении идей шагов и Программы Анонимных алкоголиков, включала чтение, в том числе чтение «Большой книги Анонимных алкоголиков», и направленные групповые дискуссии. Посещение встреч Анонимных алкоголиков было строго обязательным. Другим фокусом Программы в госпитале Святого Томаса было требование ко всем, включенным в программу, самому иметь сильное желание воздерживаться от употребления алкоголя во время лечения и в будущем. Успех программы госпиталя Святого Томаса, который первым применил принципы и программы Анонимных алкоголиков в медицинском учреждении, способствовал ее распространению. Другие госпитали США начали также успешно предлагать эту модель лечения. Со временем в своих подходах к лечению госпитали стали даже больше ориентироваться на принципы и требования Программы Сообщества. Принципы Анонимных алкоголиков стали рабочими шагами многих программ выздоровления. От пациентов стали требовать: • полной поддержки Анонимных алкоголиков и их принципов всеми, работающими в программе; • активности в программе, если они хотели остаться на лечении; • обязательного участия в чтениях; • активного участия в группах направленной дискуссии; • включения в заботу о других – от них ожидалось и требовалось заботиться об одном человеке. Фокусом становилось лечение, а не излечение: пациентам неоднократно говорили, что выздоровление является процессом длиною в жизнь и что излечение от их болезни не может быть достигнуто в период пребывания в больнице.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Успех госпиталя Святого Томаса и последовавших этому примеру госпиталей также имел большое влияние на это изменение. В конце 1940-х и начале 1950-х больницы особенно активизировали свою деятельность по лечению алкоголизма и использованию методов Сообщества в процессе лечения. В 1955 году Американская медицинская ассоциация (АМА) признала алкоголизм заболеванием, поддающимся лечению, и, как следствие, лечением алкоголизма стали заниматься медицинские учреждения. В течение того же периода в США федеральное правительство и правительства штатов начали оказывать поддержку и в некоторой степени влиять на определение направления работ в сфере избавления от различных зависимостей. Такая поддержка значительно благоприятствовала тем, кто использовал модели и направление, основанные на принципах Сообщества. Присутствие выздоравливающих алкоголиков в американском обществе было известно и признаваемо, а успешность модели способствовала ее распространению. Но была также разделительная черта, которая разрасталась. В соответствии с мнением психиатров, психологов и консультантов подход, используемый в госпитале Святого Томаса, считался «непрофесиональным». Но он работал, и его успех нарастал. 1.1.4. Миннесотская модель лечения На основе программы в Миннесоте в Хазелдене (Hazelden) (сейчас – Центр лечения зависимостей с международной известностью) была создана так называемая Миннесотская модель лечения. Даная модель предполагала участие профессионала-психотерапевта как равного участника. Именно Хазелден-центр разработал концепцию повышения профессионализма в сфере избавления от зависимостей, проложил путь к обучению, тренингу и сертификации специалистов по зависимостям в Америке, которые стали полноправными членами мультидисциплинарной лечебной команды, включавшей врачей, медсестер и психологов, так же как специалистов по зависимостям. Организационно эта модель состоит из относительно короткого периода стационарного лечения с последующим, более длительным амбулаторным периодом. Полная трезвость поддерживается «90 встречами первые 90 дней», а также обязательным активным участием в АА, которое создает реальную альтернативу неизбежному в другом случае возвращению к прежней социальной группе и рецидиву заболевания (см. Приложение 2: KonstantinvonVietingoff-Sheel, 2013).

Гречаная Т.Б.

Программа Хазелдена начиналась так же, как и программа госпиталя Святого Томаса: вначале она использовала для предоставления услуг непрофессиональных выздоравливающих алкоголиков, активных в Сообществе. Но признавая необходимость их помощи в процессе лечения алкоголизма, специалисты Хазелдена считали необходимым проводить подготовку специалистов для успешной работы с трудными случаями зависимостей (White, 1998). В Хазелдене впервые были составлены и опубликованы описания лечебных режимов и подходов к избавлению от зависимости, а также проанализированы достижения в этом направлении. Люди, выздоравливающие с помощью Программы «12 шагов» в Хазелдене, предоставляли сведения о болезни, которые ранее были неизвестны. Болезнью считалось само злоупотребление алкоголем, с которым пытались бороться как сами алкоголики, так и окружающие. Информация о признаках и проявлениях болезни в период трезвости оказалась неожиданной и поддающейся систематизации. Изучение проявлений болезни в период трезвости позволило определить новую био-психо-социо-духовную модель алкоголизма и характер этого заболевания, который должен учитываться при выборе как способов, так и целей лечения и помощи21. Эти болезни возникают под влиянием совокупности биологических, психологических, духовных и социальных факторов. В результате проведения исследований, учитывающих новые представления об алкоголизме и других видах зависимости от веществ, изменяющих сознание, были сформулированы соответствующие принципы отношения к оказанию помощи. Эти принципы известны как Миннесотская модель, которая в кратком варианте устанавливает следующие положения. 1. Трактовка всех химических зависимостей как болезней: • первичных (не симптом другой болезни, например невроза или депрессии); • в которых нет вины больного; • прогрессирующих; • хронических; • которые не могут закончиться без специального лечения; • потенциально приводящих к смерти. 2. Одним из главных симптомов болезни является отрицание наличия самой болезни (отрицает и больной и близкие). 3. Начальная мотивировка не дает ответа, как будет проходить терапия.

21 Joyce H. Lowinson, Pedro Ruiz, Robert B. Millman, John G. Langrod Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Third Edition. Williams & Wilkins, 1997.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

4. Болезнь неизлечима, но можно задержать ее развитие и улучшить состояние, когда пациент готов принять ответственность за свое выздоровление и изменение самого себя. 5. Пациенту предоставляется возможность идентификации симптомов своей болезни: это может вызвать потребность в изменении образа жизни. 6. Если человек зависим от одного вещества, изменяющего сознание, то очень легко может стать зависимым от других, и поэтому ему надо избегать применения фармацевтических препаратов, изменяющих сознание. 7. Долгосрочной целью терапии должно быть воздержание от всех психоактивных средств до конца жизни. 8. Решающее значение придается участию в терапии консультантов, имеющих личный опыт выздоровления. 9. Включение в терапевтический процесс людей, близко связанных с больным, т. е. семьи, друзей, сослуживцев и т. п. 10. Использование философии Сообщества анонимных алкоголиков и Программы «12 шагов», и соединение, таким образом, духовных аспектов с достижениями медицины, психологии и социологии22.

Подходы Хазелдена преимущественно применялись к лечению зависимых популяций в Америке с момента их разработки в 1960 году до средины 1980-х. Они существуют и сегодня, но в связи с движением к «управляемой помощи» в Америке это один из многих подходов, предоставляющих услуги для лечения зависимостей.

1.1.5. Возникновение новой специальности – консультанта по вопросам зависимостей Дальнейшее изучение болезней зависимости укрепляло отношение к ним как к состояниям, которые не могут разрешиться сами и требуют помощи, целью которой является не факт, а процесс выздоровления. Впервые этот процесс был описан и сформулирован Теренсом Т. Горски в книге «Путь выздоровления»23. Несмотря на то, что, как указано ранее, большинство людей, обратившихся в Сообщество анонимных алкоголиков, способны со временем найти решение своих проблем и оставаться трезвыми, изучение процесса выздоровления ясно показало, что без профессиональной 22 23

Jerry Spicer, President of Hazelden «The Minnesota Model», 1993 Hazelden Foundation Terrence T. Gorsky «Passages Through Recovery»

Гречаная Т.Б.

помощи нового образца многие никогда не обратятся к Программе «12 шагов». Первые попытки организовать новый подход к помощи людям, имеющим проблемы, вызванные злоупотреблением алкоголем, привели к созданию команд, состоявших из врачей, психологов и людей, выздоравливающих от зависимостей. Постепенно стало ясно, что для избавления от зависимости необходимы профессионалы нового поколения, которые смогут оказывать помощь, учитывая то, что зависимость вызывает поражения на физическом (биохимическом), психологическом, социальном и духовном уровне личности. Основная помощь заключается в консультировании лица, имеющего проблемы, специалистом, которое может быть проведено только после того, как клиент прекратил употреблять все вещества, изменяющие сознание, и прошел период острых последствий. В течение ряда лет в разных странах были разработаны стандарты обучения специалистов в области зависимостей. Обучение в соответствии с разработанными стандартами проводится сейчас в различных странах в виде специализации для врачей, психологов и социальных работников. Специальность определена как «консультант по вопросам зависимостей». Наиболее структурированная система подготовки специалистов в области зависимостей создана в Северной Америке и Австралии. В качестве примера далее нами приведена система подготовки, утвержденная Национальной ассоциацией консультантов в области консультирования зависимостей США (NAADAC24) и Калифорнийским Советом по лицензированию консультантов в области алкоголизма и наркомании (СAADAC)25. Стандартная схема обучения специалистов в области консультирования зависимостей состоит из нескольких уровней. Каждый из них включает 600 часов теоретической подготовки и овладения профессиональными навыками и 2000 часов последующей стажировки в соответствии с полученной подготовкой в центре оказания помощи зависимым. Центры, в которых проходит стажировка, должны соответствовать стандартам, установленным официально (т. е. должны быть сертифицированы). Каждый уровень профессиональной подготовки готовит специалистов определенного уровня компетенции, которые могут выполнять определенные функции. Схема взаимосвязи уровней подготовки приведена ниже. National Association of Alcohol and Drug Addiction Consultants (NAADAC). www.naadac.org. California Association of Alcohol and Drug Addiction Consultants (CAADAC). www.caadac.org.

24 25

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Уровни профессиональной подготовки и соответствующая им компетенция специалиста 1. Консультант по вопросам зависимостей 1-го уровня имеет право участвовать в командной терапии и консультировании зависимостей на первом уровне терапии. 2. Консультант по вопросам зависимостей 2-го уровня имеет право принимать участие в помощи зависимым на последующих стадиях выздоровления. 3. Семейный консультант в области зависимостей имеет право работать с членами семей зависимых и детьми из семей зависимых. 4. Специалист по профилактике зависимостей имеет право разрабатывать и проводить программы профилактики зависимостей на разных уровнях и оценивать их эффективность. 5. Специалист по работе с подростками имеет право работать с зависимыми детьми и подростками. 6. Консультант по вопросам зависимостей 3-го уровня имеет право разрабатывать и руководить программами терапии, проводить индивидуальную терапию зависимостей, выступать в роли супервизоров и экзаменаторов, а также преподавателей в программе подготовки специалистов в области зависимостей. Работа в области зависимостей значительно отличается от внешне похожей работы в области психологического консультирования26 и требует от специалиста глубокой работы над собой, которая должна являться частью обучения. Специфика деятельности определяется разработанным этическим кодексом27. Консультирование или избавление от зависимостей является основным видом помощи и может сочетаться по показаниям с ме-

26 27

Dianne Doyle Pitta «Addictions Counseling», Crossroads, New York, 2000. Le Clair Bissell, M.D., C.F.C., James E. Royce, S.J.,Ph.D. «Ethics for Addiction Professionals», Hazelden Foundation, 1994.

Гречаная Т.Б.

дицинской и психиатрической помощью, которые в данном случае играют вспомогательную роль.

1.1.6. Современные подходы к лечению зависимости от алкоголя и наркотиков Поскольку злоупотребление веществами и зависимость от них имеют многоаспектные последствия и зачастую разрушают жизнь человека, избавление от них не является простым. Эффективные программы избавления включают много компонентов, каждый из которых направлен на определенный аспект заболевания зависимости и его последствий. Процесс избавления от зависимости должен помочь индивидууму прекратить употреблять вещества, поддерживать свободный от них стиль жизни, достигнуть социально приемлемого поведения в семье, на работе и в обществе. Поскольку зависимость является хроническим заболеванием, больные не могут просто прекратить употреблять вещества на несколько дней и вылечиться. Анонимные алкоголики фокусировались не на факте возможного выздоровления, а на самом процессе. И большинство специалистов в сфере зависимостей сегодня поддерживают представление о том, что «выздоровление» является процессом длиною в жизнь. Большинство пациентов нуждаются в длительной помощи (постоянной или эпизодической), чтобы достичь цели устойчивого выздоровления. Научные исследования на Западе, проведенные после 1970-х годов, показали, что лечение может помочь пациентам с зависимостью прекратить употребление веществ, избежать рецидивов и успешно восстановить нормальную социальную жизнь. На основании этих исследований были разработаны ключевые принципы эффективной программы лечения (NIDA, 2009), которые сформулированы следующим образом: • зависимость – это сложное, но поддающееся лечению заболевание, которое поражает функционирование мозга и поведение (принцип аддикции); • отсутствие единого подхода к лечению, эффективного для всех; • доступность лечения для всех нуждающихся; • эффективное лечение уделяет внимание множеству потребностей человека, а не только злоупотреблению алкоголем или наркотиками; • важность адекватной продолжительности лечения; • консультирование – индивидуальное или групповое – и другие поведенческие подходы должны являться наиболее часто используемой формой избавления от зависимости;

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

• медикаментозное лечение является важным компонентом для многих больных, особенно если сочетается с консультированием и другими видами поведенческой терапии; • индивидуальный план лечения и услуг должен постоянно оцениваться и модифицироваться, чтобы соответствовать изменяющимся потребностям человека; • люди с множественной зависимостью часто имеют другие психические расстройства; • медицинская детоксикация является только первым этапом лечения зависимости и сама по себе мало изменяет длительное злоупотребление веществами; • чтобы быть эффективным, лечение не обязательно должно быть добровольным; • употребление веществ во время лечения нужно мониторировать, поскольку случаются срывы; • программы лечения должны проводить тестирование на ВИЧинфекцию, гепатиты В и С, а также консультирование для снижения риска инфицирования и распространения инфекций.

Амбулаторное поведенческое лечение включает в себя широкое разнообразие программ для пациентов, которые посещают клинику с регулярными интервалами. Большинство программ включает индивидуальное или групповое консультирование по зависимостям. Некоторые из программ также включают поведенческие методы и подходы. Когнитивно-поведенческую терапию: помогает пациентам узнавать, избегать и справляться с ситуациями, в которых они с наибольшей вероятностью злоупотребят веществами. Многомерную семейную терапию: была разработана для подростков с проблемами злоупотребления веществами и их семей. Модель была направлена на спектр влияний злоупотребления веществами и улучшения семейных отношений. Мотивационное интервью: основано на готовности индивидуума изменить свое поведение и начать лечение. Мотивационные инициативы (управление непредвиденными обстоятельствами): используют позитивное подкрепление, чтобы поощрять отказ от алкоголя и наркотиков. Также эффективны, особенно для пациентов с длительными и тяжелыми проблемами, Программы с проживанием, например, терапевтические сообщества (далее – ТС). ТС являются высокоструктурированными программами, обычно с продолжительностью 6 месяцев.

Гречаная Т.Б.

Терапевтические сообщества принципиально отличаются от других подходов. Пациенты в терапевтическом сообществе обычно имеют относительно длинную историю злоупотребления веществами, криминальное прошлое и серьезно нарушенное социальное функционирование. Терапевтические сообщества в США сейчас стремятся также способствовать избавлению от зависимостей беременных женщин и женщин с детьми. Фокус терапевтических сообществ – на ресоциализации пациента, возвращении к стилю жизни без наркотиков и преступности. В то же время Сообщества анонимных алкоголиков по-прежнему являются широко используемым видом помощи для людей с проблемами зависимости от алкоголя. Этот подход используется как самостоятельный вид помощи, а также рекомендуется специалистами, работающими с применением программ лечения, применяющими различные подходы (мотивационное усиление, предупреждение срывов, двенадцатишаговую фасилитацию, когнитивно-поведенческую и эклектическую терапию). Большинство провайдеров на постоянной основе рекомендуют посещение 12-шаговых групп своим клиентам во время или после лечения (Humphreys, 2003; McElrath, 1997; Slaymaker & Sheehan, 2008). 1.1.7. Изучение эффективности подходов к лечению и реабилитации Эффективность использования 12-шаговых групп, как дополнение к основному лечению или как долгосрочная поддержка после лечения, подтверждена множеством исследований. Так, в научной работе, базирующейся на 107исследованиях, показано, что лучшие результаты достигаются при сочетании лечения и посещения Сообщества (Emrick, Tonigan, Montgomery & Little, 1993). Проведенный в 2007 году опрос активных членов Сообщества анонимных алкоголиков показал, что почти половина из них не употребляли алкоголь в течение 5 и более лет, а треть – более 10 лет (WitbrodtJ, MertensJ, KaskutasLA, BondJ, ChiF, WeisnerC., 2012). Положительное влияние посещения групп Анонимных алкоголиков доказано в течение 16-летнего наблюдения (RudolfH. Moos & Moos, 2006). Серия исследований была посвящена изучению параметров, влияющих на отказ от употребления алкоголя, как показателей эффективности Программы Анонимных алкоголиков. Было доказано, что эффективность Программы определяется длительностью и частотой посещений занятий в Сообществе (RudolfH. Moos & Moos, 2006, Kaskutas, Bond, etal., 2009). Было проведено проспективное изучение двух случайных выборок зависимых от алкоголя лиц (одна – из общественных

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

и частных лечебных центров, другая – из общей популяции) с обследованием через 1, 3, 5 и 7 лет. Исследователи, анализируя результаты, пришли к выводу, что любая модель посещения Сообщества, даже с редкими посещениями, дает эффект. Также положительный эффект на трезвость оказывает наличие спонсора в Сообществе в дополнение к посещаемости групп (WitbrodtJ, KaskutasL, BondJ, DelucchiK, 2012). Анализируя механизмы положительного влияния групп взаимопомощи, таких как Анонимные алкоголики, исследователи выделили целый ряд моделей в рамках нескольких теоретических подходов. Теория социального контроля выделяет такие активные ингредиенты, как привязанность, направление целей и структура. Теория социального обучения указывает на важность социальных норм и ролевых моделей. Поведенческая экономика и поведенческий выбор подчеркивают включенность в полезные занятия без употребления веществ. Теория преодоления стресса выделяет самоэффективность и эффективные навыки преодоления проблем (Moos RH. Active ingredients of substance use-focused self-help groups.// Addiction. 2008 Mar; 103 (3):387–96). Таким образом, научный анализ механизмов эффективности Анонимных алкоголиков объясняет эмпирически созданные принципы, продемонстрировавшие эффективность на практике. Некоторые исследователи пришли к выводу, что члены Сообщества имели результаты в плане воздержания от алкоголя лучше по сравнению с лицами, страдающими алкоголизмом, получившими только медицинское лечение (Emrick CD. Alcoholics Anonymous: affiliation processes and effectiveness as treatment.// AlcoholClinExpRes. 1987 Oct; 11 (5):416–23). В этом исследовании из контингента лиц, страдающих алкоголизмом, которые стали активными членами Сообщества, но при этом не получали медицинского лечения, 40–50% несколько лет не употребляли алкоголь, у 60–68% лиц наблюдалось улучшение многих показателей в части употребления алкоголя. Группа, которая комбинировала Программу Сообщества с другими формами лечения, имела результаты еще лучше. У тех же, кто не получал поддержку в Сообществе, а получал только медицинскую помощь, результаты были значительно хуже. Подход, основанный на Миннесотской модели, обеспечивает выздоровление (отказ от употребления алкоголя) 70–80% лиц. Эти данные подтверждены в большом количестве исследований (см. Приложение 2: Konstantinvon Vietingoff-Sheel, 2013). В проекте MATCH28 через 3 года проведения исследования трех групп больных с зависимостью от алкоголя (при случайном рас28 Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol. 1997; 58(1):7–29.

Гречаная Т.Б.

пределении по разным подходам к лечению в начале наблюдения) ремиссия наступила: • при проведении когнитивно-поведенческой терапии – у 24% лиц; • при мотивационном усилении – у 26% лиц; • при проведении 12-шаговой фасилитации – у 36% лиц. В другом проспективном исследовании был проведен анализ данных о 991 взрослом, проходившем лечение в частной некоммерческой программе управляемого здоровья. Сбор данных проводился в течение девяти лет. В соответствии с данными исследования результаты были существенно выше: через 1 год после начала лечения ремиссия наступила у 71% лиц, через 5, 7 и 9 лет – соответственно у 65, 65 и 67% лиц 29. Таким образом, при алкогольной зависимости помощь и последующая поддержка должны быть продолжительными. Краткосрочная детоксикация является только первым этапом помощи и не оказывает длительного положительного эффекта на течение этого хронического заболевания.

29 Felicia W. Chi, M.P.H., Sujaya Parthasarathy, Ph.D., [...], and Constance M. Weisner, Dr.P.H., M.S.W. Continuing Care and Long-Term Substance Use Outcomes in Managed Care: Early Evidence for a Primary Care–Based Model //Psychiatr Serv. 2011 October; 62(10): 1194–1200.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

1.2. Формирование и развитие Программ поддержки работников

1.2.1. Исторические аспекты формирования и развития Программ поддержки работников До появления Сообщества было много попыток медицинской помощи лицам, имеющим проблемы с алкоголем, по месту работы (на рабочем месте), но они не были успешными. Учитывая успешность Сообщества анонимных алкоголиков, на предприятиях в США к деятельности по снижению алкоголизма среди персонала стали привлекаться работники, посещающие группы Анонимных алкоголиков и достигнувшие определенных успехов. Мощным позитивным фактором, способствующим привлечению указанных лиц к работе по снижению алкоголизма среди персонала предприятий, на которых они работали, явился Двенадцатый шаг анонимных алкоголиков: «12. Испытав духовное пробуждение в результате этих шагов, мы пытаемся донести это сообщение до алкоголиков и практиковать эти принципы во всех наших делах» 30. Обращаясь к другим, страдающим от болезни, члены Сообщества становились известны на своих предприятиях, и это было сильной стороной этого движения (White, 1998). Первые программы с привлечением членов Сообщества анонимных алкоголиков хотя и осуществлялись не на официальной основе и являлись исключительно добровольными, доказали свою эффективность. По мере того, как программы были замечены и признаны, они становились более формализованными. «Дюпон» (Dupont, 1939) был первой компанией, которая официально признала эффективность таких программ. Уже в 1944 году в этой компании программа по снижению алкоголизма среди персонала работала на многих заводах (Scanlon, 1991). Истмен Кодак (Eastman Kodak) стала следующей организацией, формализовавшей службу вмешательства со стороны предприятия при алкоголизме сотрудников. Программы по снижению алкоголизма на предприятии (по месту работы, на рабочих местах)31 выросли из этих начальных усилий. Немного позже реализация программ началась в Канаде. Руководство канадской Национальной железной дороги (Canadian National Railway) стало первым работодателем, который начал проведение на рабочих местах программ по снижению злоупотребления психоактивными веществами. Австралийские компании начали предлагать такие программы с начала 1950-х, Великобритания – в 1980-х. 30 31

«Большая книга АА». Occupational Alcoholism Programs.

Гречаная Т.Б.

Практически везде реализация программ давала положительный эффект, что способствовало их дальнейшему распространению. Так, к началу шестидесятых годов в США в промышленности и бизнесе реализовывались более пятидесяти формализованных программ, а в 1973 году – более пятисот. Признавая социальную важность Анонимных алкоголиков, американское правительство начало пропагандировать и поддерживать также и усилия по снижению алкоголизма по месту работы с использованием модели Сообщества. Присвоив программам официальное название «Программы производственного алкоголизма (ППА)»32, Национальный институт алкоголизма и злоупотребления алкоголем 33 (США) организовал обучение и финансовую поддержку для позиционирования и распространения этих программ. В 1971 году было организовано профессиональное общество «Ассоциация консультантов и администраторов по управлению алкоголизмом в сфере труда (ALMACA 34)». Оно объединило тех, кто был вовлечен в Программы по снижению алкоголизма, реализуемые на производстве. В 1974 году ALMACA стала организацией с администратором и советом директоров, который состоял практически полностью из выздоравливающих алкоголиков, активных в Сообществе анонимных алкоголиков.

1.2.2. Программы поддержки работников: развитие, подходы и технология Программы поддержки работников (далее – ППР)35 получили свое развитие из движения по снижению алкоголизма среди персонала предприятий. Компании, такие как «Дюпон» (Dupont) и «Кемпер Иншуранс» (KemperInsurance), вначале запустили программы для интервенции (вмешательства) и реабилитации работников, страдающих алкоголизмом. Со временем они расширили свои услуги, включив в них членов семьи. Данный шаг был основан на понимании того, что алкоголик, как правило, будет последним человеком, от которого можно ожидать самостоятельного обращения в программу по алкоголизму. Была создана Ассоциация профессионалов помощи работникам (АППР) 36, которая также выросла из упоминавшейся выше Ассоциации консультантов и администраторов по управлению алкоголизмом в сфере труда (ALMACA37). Термин «помощь работникам» был разра32

35 36 37 33 34

Occupational Alcoholism Programs (OAP) National Institute of Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA) ALMACA, the Association of Labor Management Consultants and Administrators on Alcoholism Employee assistance programs (EAPs) The Employee Assistance Professionals Association, EAPA ALMACA, the Association of Labor Management Consultants and Administrators on Alcoholism

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

ботан активистами ALMACA, чтобы заменить название «Программы производственного алкоголизма». Изменение было связано с тем, что, по мнению активистов ALMACA, оно является более позитивным и приемлемым и менее отталкивающим для тех, кто наиболее нуждался в помощи – для алкоголиков. В 1983 году ALMACA изменила свое название на Ассоциацию профессионалов помощи работникам. Активное развитие Программы поддержки работников получили в 1970-х годах, а к 1990 году ее членство превысило 6 тыс. человек. В 1985 году была сформирована вторая профессиональная Ассоциация для специалистов Программ поддержки работников – Общество помощи работникам Северной Америки 38, в которой сейчас состоит более 600 профессиональных членов (Addiction Professional, 2010).

Повышение профессионализма ППР Поскольку первые программы по снижению алкоголизма на предприятиях (ППА) спонсировались бизнесом, большинство тех, кто осуществлял программы на предприятиях, были работниками компаний. Это были сотрудники, которые ранее вступили на путь выздоровления. Они имели разные профессии, но не были профессиональными консультантами. Благодаря работе в программах они приобретали известность, и многие из них нанимались для реализации программ руководством компаний или медицинскими специалистами. Но постепенно программы расширяли спектр помощи, стали ее предлагать для решения личных и психологических проблем. Выздоровевшие алкоголики, не являясь профессионалами, не были готовы предоставлять требуемую помощь. Также со стороны медицинского и юридического персонала компаний возник вопрос ответственности. Поэтому в программах все чаще и чаще выздоравливающих алкоголиков стали замещать профессионально обученные специалисты. Так, в 1983 году большинство членов Ассоциации профессионалов помощи работникам были выздоравливающими алкоголиками, но к 1990 году большинство стали составлять профессиональные специалисты (социальные работники, лицензированные консультанты, психологи, средний медицинский персонал и т. д.). С началом распространения программ помощи работникам (ППР) совпал рост расходов на здравоохранение и острая потребность управления ими. Перемещение ППР с традиционной роли скрининга и вмешательства в роль услуг в сфере поведенческого здоровья также потребовало привлечения профессионалов. Взаимодействуя 38

EASNA, the Employee Assistance Society of North America

Гречаная Т.Б.

с «Управляемой помощью»39, ППР стала отвечать за надзор над теми, кто пытался получить помощь в службе поведенческого здоровья. Для этого «Управляемая помощь» переместила штат ППР в роль администраторов здоровья, которые должны быть профессионалами. «Управляемая помощь» рассматривала внутренних непрофессионалов как большой риск, что стало одной из мощнейших сил, способствовавших профессионализации области ППР. Также началась замена внутренних программ организаций на внешние службы, использующие контрактную модель оказания услуг. Компании просто должны были постепенно сокращать свои внутренние парапрофессиональные ППР и заключать контракт с поставщиком услуг через организации «Управляемой помощи», чтобы сделать услуги профессиональными. За короткое время число внешних программ превысило число внутренних.

Внешняя модель ППР (модель поставщика услуг) В настоящее время большинство услуг предоставляют внешние аутсорсинговые поставщики (EnsuringSolutions, 2006; Masi, 2004; Sciegajetal, 2001; Hartwell, 1996, Kurzman, 1992). Подавляющее большинство крупных компаний в США имеют контракты с Организациями управления поведенческим здоровьем (ОУПЗ) 40, которые также предоставляют услуги ППР (EnsuringSolutions, 2006; Oss, 2004). Хотя существует разнообразие моделей предоставления услуг, наиболее распространенная модель ППР – это модель партнерской сети. Поставщики заключают контракты со специалистами в области поведенческого здоровья, чтобы предоставить услуги ППР в частных офисах для работников компаний и членов семей на приемлемом расстоянии от их дома или места работы (Sharar and Hertenstein, 2005; Masi, 2004; Collins, 2004; Collins, 2001; Collins, 2000). По данным Общества помощи работникам Северной Америки (EASNA, 2009), более 10 000 профессионалов работают сейчас в сфере Программ помощи работникам в США. Специалисты, оказывающие услуги ППР, зачастую совмещают эту работу с работой в разных учреждениях здравоохранения.

Современное образование и тренинг в ППР Если в прошлом практики программ по снижению алкоголизма среди персонала предприятий и программ помощи работникам могли не иметь профессионально подготовленных специалистов, то в настоящее время для работы в ППР требуется степень магистра по социаль39 40

Managed care Managed behavioral health organizations (MBHOs).

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

ной работе. Сегодня Ассоциация профессионалов помощи работникам (АППР) имеет более 6000 членов и представляет собой многопрофильную ассоциацию. Подавляющее большинство специалистов, работающих в ППР сегодня, подготовлены профессионально, имеют лицензии и сертификаты, соответствующие своей работе. По оценке АППР, более 40% ее членов являются социальными работниками (EAPA, 2003, Tanner, 1991). Также в ППР работают клинические психологи, консультанты по химическим зависимостям, консультанты по семье и браку. Осуществляется пасторское консультирование (Masi, 2002; Masi, 2004). В сфере ППР были сформированы требования к знаниям и навыкам, которые определили их как уникальные и необходимые для работы в ППР. Подтверждение их наличия проводится через профессиональные ассоциации, аккредитацию программы и процесс сертификации специалистов (National Business Group on Health, 2005; EAPA, 2003; EASNA, 2004). Основная особенность ППР состоит в том, что они (программы) реализуются на предприятиях. Таким образом, специалист ППР имеет двух клиентов: работодателя и тех работников, которые нуждаются в помощи. Специалист ППР действует от имени работодателя. Для работодателя как клиента специалист ППР идентифицирует проблемных работников, мотивирует их для решения своих проблем, проводит работу с проблемным работником или направляет его для консультирования или лечения (Sonnenstuhl and Trice, 1986). По отношению к проблемному работнику как к клиенту специалист отвечает за постановку диагноза, мотивирование к обращению за помощью, направление за профессиональной помощью в случае необходимости, наблюдение. При реализации программы обеспечивается полная конфиденциальность. Современная технология ППР Программа помощи работникам – это программа, реализуемая на предприятиях, чтобы помочь: 1) работодателю – повысить производительность труда путем решения личных проблем работников; 2) работнику – идентифицировать и решить личные проблемы, влияющие на выполнение работы. Основной миссией ППР является идентификация проблемного работника, вмешательство в ситуацию, лечение и возвращение на работу (White, 2000). В центре подхода ППР – оценка влияния нерешенных личных проблем работника на выполнение работы и профессио-

Гречаная Т.Б.

нальную жизнь, содействие работнику в осознании личных проблем и помощь в их решении. Роман и Блум (Roman and Blum, 1985) – признанные лидеры в области ППР – указывают, что помощь работникам является ресурсом работодателя и состоит в использовании работодателем специальных технологий с целью повышения эффективности труда работника. Используются технологии профилактики, идентификации и решения проблем работника как личных, так и производственных, влияющих на производительность труда и эффективность выполнения должностных обязанностей. Ассоциация профессионалов ППР определила семь основных компонентов, которые делают практику ППР уникальной и которые составляют основную технологию ППР. 1. Консультации, тренинги и помощь руководителям организации, которая стремится управлять проблемными работниками, улучшить выполнение ими работы, наладить контакты с работниками и их семьями для информирования о доступных услугах по месту проживания, работы, в часто посещаемых местах (места отдыха, проведения каких-либо мероприятий и т. д.). 2. Конфиденциальное и своевременное определение и оценка проблем работника, которые могут отразиться на выполнении работы. 3. Использование конструктивной конфронтации, мотивации и краткосрочной работы непосредственно с работниками, чтобы решить их проблемы, которые влияют на выполнение работы. (Примечание: конфронтация – одна из техник психологического консультирования, направленная на осознание клиентом своих проблем.) 4. Направление работников для диагностики, лечения и помощи с последующим мониторингом и наблюдением. 5. Консультации с организацией-работодателем для создания и поддержки эффективных взаимоотношений с поставщиками лечебной и другой помощи и для управления контрактами провайдеров. 6. Консультации организации-работодателя для поддержки доступности для работников с поведенческими проблемами (включая алкоголизм, злоупотребление наркотиками, ментальные и эмоциональные расстройства и др.) пособий по болезни. 7. Оценка эффекта услуг ППР организацией-работодателем и индивидуально работниками.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Теория и практика ППР ППР поддерживается философией, которая признает совпадение личных проблем работника и проблем работодателя, связанных с выполнением работы (Wrich, 1980; Steele, 1998; Roman and Blum, 1995; Masi, 2004). Эта философия предполагает, что некоторые личные проблемы не обязательно являются результатом расстройств ментального здоровья или злоупотребления веществами. Они являются просто «жизненными проблемами», но могут в отсутствие помощи прогрессировать в расстройство, результатом которого будет повышение расходов компаний: медицинских, связанных с нетрудоспособностью работника, или других компенсаций ему. Сейчас на этой платформе оказывается множество услуг. Интегри рованные программы часто включают помощь работникам, баланс «жизнь/работа», управление поведенческим здоровьем, благополучие, тестирование на алкоголь и наркотики, брифинг критического инцидента и другие услуги (Masi, 2004; Herlihy, Attridge, and Turner, 2002). Они могут быть доступны и управляться через одну точку доступа – бесплатный телефонный номер (Masi, 2004). Работника, нуждающегося в помощи, необходимо поощрять к обращению в ППР как можно раньше, до того, как ухудшится состояние и ситуация (EAPA, 2003). Однако эффективное вмешательство по линии ППР могут осуществлять только лица, которые являются специалистами в этой области.

Интервенция (вмешательство) по месту работы Интервенция по месту работы является ключевым компонентом, который тесно связан с ключевыми услугами, описанными ниже. Эта модель предполагает, что неудовлетворительная работа сотрудника, которая не улучшается при использовании обычных управленческих подходов, может быть связана с его личными проблемами или с поведенческим здоровьем. Модель также предполагает, что «проблемные работники» начнут осознавать проблемы, когда им укажут на факты неудовлетворительного выполнения работы, потребуют от них улучшения выполнения должностных обязанностей и предложат помощь через спонсируемую компанией программу или ППР (Wrich, 1980; Roman and Blum, 1985; Roman and Blum, 1995). Другими словами, модель предполагает, что специалисты, курирующие сотрудника (супервизоры), могут мотивировать работников обратиться за помощью в ППР, спонсируемую работодателем, добившись осознания ими проблем с выполнением работы. Как правило, с этими целями применяется психологическая техника конструктивной конфронтации. Угроза последствий, вклю-

Гречаная Т.Б.

чая потерю работы, доведенная супервизором до сознания работника, является катализатором в данной модели. Обеспокоенность работника указанными последствиями должна мотивировать его обратиться за помощью и использовать «бесплатные и конфиденциальные» услуги ППР. Затем ППР оказывает профессиональную помощь, проводя оценку, краткосрочное консультирование и/или соответствующее направление на лечение к внешним источникам помощи. В течение всего этого процесса ППР мониторирует прогресс работника, и на основе процедуры «Разрешения на выдачу информации» поддерживает осведомленность направившего лица (супервайзера), информируя его только о том, активно ли работник включился в лечение. Целью данной модели является возвращение работнику полной функциональности и производительности через идентификацию личных проблем и помощь работникам с предоставлением услуг, описанных выше. Термин «формальное направление руководителя» используется для описания случаев, когда супервайзер или менеджер признают наличие проблем с выполнением работы или соблюдением безопасности труда у работника, консультируются с ППР перед направлением, встречаются с работником для обсуждения его включения в ППР и проводят направление в ППР (Roman and Blum, 1988; Roman and Blum, 1995). Эта встреча, которая направлена на обсуждение неудовлетворительного выполнения работы работником и обсуждение ППР как ресурса, подчеркивает конструктивный аспект подхода и инициирует процесс добровольного обращения в ППР (Roman and Blum, 1985; Roman and Blum, 1995; Ensuring Solutions, 2006). Если неудовлетворительное выполнение работы продолжается, супервайзер начинает формальный дисциплинарный процесс, который может включать увольнение. Формальное направление руководителя является краеугольным камнем успешной интервенции на рабочем месте и используется для многих целей (Collins, 1999): • помочь работнику под угрозой формальной дисциплинарной ответственности или потери работы в связи с проблемами в ее выполнении; • документировать усилия работодателя по признанию, согласованию и решению проблемы; • убедиться, что работники не подвергают опасности себя и других при выполнении своих обязанностей; • убедиться, что составлены и реализуются планы работ с работниками, имеющими личные проблемы, влияющие на производительность их труда.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Эта модель является эффективной по ряду причин: • не все люди с серьезными проблемами, такими как алкоголизм, обращаются за помощью сами; • профсоюзы и руководство предприятий имеют общую платформу для того, чтобы изменить ситуацию с работником, имеющим проблемы; • супервайзеры (лица, работающие с работником на предприятии) освобождаются от неприемлемых для них обязанностей по диагностике проблем; • руководству разрешается работать с работником, имеющим личные проблемы, на основе принципа справедливости, в то же время решение по обращению за помощью остается полностью за работником.

Профилактика и ранняя интервенция Профилактика в ППР сфокусирована на своевременном выявлении и формировании самоуправления в сфере личного и поведенческого здоровья путем повышения личного и коллективного осознания факторов риска, предоставления раннего доступа к ППР или (при необходимости) к другим организациям само- и взаимопомощи (Cooper, Dewe, O’Driscoll, 2003). Инициативы ППР в профилактике обычно сфокусированы на повышении осознания проблем, образовании (предоставлении работнику необходимых знаний), снижении необходимости использования услуг в сфере психического здоровья и на сокращении периода принятия добровольного решения по поводу обращения за помощью (Cooper, Dewe, and O’Driscoll, 2003; Masi, 2004; EASNA, 2004). Услуги по профилактике могут быть реализованы как онлайн-услуги, проведение просветительских кампаний, обращение к специалистам программы по телефону круглосуточно. Но такое предоставление услуг является только частью полного спектра услуг и направлено на вовлечение и обучение клиентов, у которых происходят «нормальные события жизни» или которые могут проявлять любопытство, сопротивление или смущение. Оно не заменяет профессиональную интервенцию на личностном уровне. Безусловно, целью профилактики и ранней интервенции является поощрение работников (и членов их семьи) к самостоятельному обращению в ППР до того, как личная жизнь или выполнение работы пострадают из-за нерешенных проблем. Консультирование и ранняя интервенция (вмешательство) направлены не на психотерапию или лечение зависимостей, а на снижение влияния личных проблем на индивидуальную способность справляться с трудностями и приспосабливаться к профессиональной жизни (Jeffrey and Riley, 2000).

Гречаная Т.Б.

Результаты исследований эффективности ППР Компанией «МакДональд Дуглас» (McDonald Douglas) было проведено исследование экономической эффективности ППР в связи с намерением расширить миссию внутренней ППР. Расширение было направлено на решение проблем психического здоровья и проблем, связанных с семьей и работой, имевших различные причины (не только злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков) (ALMACAN 1989). Исследователи пришли к выводу, что работники (выборочная группа), которые использовали ППР, по своим производственным и иным характеристикам превосходили работников со сходными проблемами, которые не использовали программу (контрольная группа). Первая группа работников имела меньше пропущенных дней, увольнений, меньшую стоимость медицинских услуг и расходов на работника и семью (Free Library, 2010). Несмотря на то, что размер инвестиций в ППР не раскрывался, авторы утверждали, что возврат инвестиций, который принесла ППР, превысил 4:1 (ALMACAN, 1989). Исследование (Jacobson & Sacco, 2012) показало, что работники считают использование услуг ППР менее «навешивающим ярлыки» (стигматизирующим), чем использование услуг по коррекции психического здоровья или программ по избавлению от зависимостей по месту жительства. Также работники с большей вероятностью используют услуги ППР, когда их кто-нибудь направляет туда: формально или неформально, знакомый или официальное лицо (супервайзер). Исследования также показали, что ППР является эффективным подходом при идентификации рискованного уровня употребления алкоголя или наркотиков и других проблем психического здоровья, а также для включения работников в лечение. Приведем некоторые данные из отчета Национальной бизнесгруппы по здоровью 41. В одном из исследований (Attridge, 2001) показано, что при использовании услуг ППР потери работы удалось избежать у 60% работников со средним сохранением времени 17 часов на случай. Более того, 72% работников, сохранивших работу благодаря ППР, улучшили производительность труда (в среднем на 43%). В другом исследовании было показано, что при включении в услуги ППР помощи по линии «жизнь/работа» и юридических консультаций, потеря работы работниками была предотвращена в 39% случаев, а производительность труда улучшилась в 36% случаев. Несмотря на отсутствие «твердых» данных по результатам, ППР продолжает получать сильную поддержку от американского бизнеса и индустрии здравоохранения. В 2002 году более чем 100 млн амери41

National Business Group on Health (NBGH, 2008).

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

канских работников в соответствии с оценками имели доступ к ППР (EASNA, 2009). К концу прошлого десятилетия более чем у 75% работодателей США на предприятиях оказывались услуги ППР (EASNA, 2009).

Глобализация ППР, разработанная и популяризированная в США, распространилась во многих странах во всем мире. Специфика того, как ППР определяется и используется, отличается в разных странах, но фокус на оказание помощи по месту работы и стандартный набор предлагаемых услуг программы отличается мало. Сейчас существуют официальные отделения АППР в Австралии, Канаде, Греции, Ирландии, Японии, Южной Африке и Великобритании. В Азии ППР активно используется в Китае.

Гречаная Т.Б.

1.3. Другие технологии раннего выявления алкогольных проблем и интервенции (вмешательства) для их снижения В предыдущем подразделе подробно рассмотрены вопросы помощи, включая само- и взаимопомощь, при зависимости от алкоголя, а также инициативы в корпоративной сфере (на производстве), которые начались с направления алкоголиков на лечение, а позже развились в Программы поддержки работников. В данном подразделе будут описаны технологии, разработанные для раннего выявления и помощи в изменении поведения и решении проблем на более ранних этапах их развития и для предупреждения.

1.3.1. Скрининг и краткая интервенция (СКИ) Убедительные фактические данные указывают на необходимость выявления на раннем этапе форм употребления алкоголя, имеющих высокую степень риска развития алкоголизма и связанных с ним социальных проблем и проблем со здоровьем, и осуществление краткосрочной интервенции (вмешательства) в отношении лиц, употребляющих алкоголь в такой форме 42. СКИ использует короткий валидный скрининг (пять или меньше минут) для определения наличия риска возникновения негативных последствий при употреблении алкоголя. В зависимости от результатов скрининга медицинский работник или консультант может предоставить следующие услуги: получение знаний в сфере здоровья, простой совет, мотивационное консультирование, помощь в составлении плана действий или направление на лечение. Несмотря на то, что СКИ не является лечением алкогольной зависимости, оно может помочь людям с серьезными проблемами с алкоголем принять решение о лечении. СКИ особенно подходит людям и членам их семей, которые употребляют алкоголь в значительных количествах или/и часто, не имея диагноза алкоголизма 43. Анализ рандомизированных (выборочных) исследований44 показал, что лица, злоупотребляющие алкоголем, которые получили краткую интервенцию (помощь), в два раза чаще снижают употребление алкоголя через 6 и 12 месяцев по сравнению со злоупотребляющими алкоголем, не получившими интервенции (помощи, содействия). Исследователи делают вывод, что краткая интервенция, осущест «Глобальной стратегии по снижению вредного употребления алкоголя», ВОЗ, 2010 Goplerud, Eric: Big Initiative ESPIRT Education, University of Chicago, 2013. Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. //J Gen Intern Med. 1997 May;12(5):274-83. 42 43 44

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

вляемая в амбулаторных условиях, является эффективной профилактической мерой при низкой стоимости. Эта методология может применяться различными специалистами: врачами и медсестрами, в отделениях скорой помощи, травматологии, стоматологии, педиатрии, акушерами-гинекологами, а также психологами и социальными работниками. Поскольку этот подход продемонстрировал эффективность (включая экономическую) в многочисленных исследованиях, он рекомендован ВОЗ и другими организациями в большинстве стран, включая развивающиеся страны.

1.3.2. Мотивационное интервью Мотивационное интервью (МИ) является клиент-центрированным стилем консультирования. Оно ставит своей целью изменение поведения, помогая клиенту исследовать и разрешить свою амбивалентность (двойственное отношение к чему-либо). Операционным предположением в мотивационном интервью считается, что амбивалентное (двойственное) отношение или недостаток решительности являются основным препятствием к изменению поведения. Мотивационное интервью применялось к широкому спектру проблемного поведения, относящемуся к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, так же как и к укреплению здоровья, приверженности медицинскому лечению и проблемам ментального здоровья. Несмотря на существующие вариации техники МИ-консультирование обычно включает следующие элементы: • установление контакта с лицом и его выслушивание; • открытые вопросы, задаваемые клиенту, для исследования его мотивации к изменению; • подтверждение наличия у лица утверждений и усилий, относящихся к изменению; • установление признания разрыва между текущим поведением и желаемыми целями в жизни; • согласие лица на предоставление информации или совета; • ответы на сопротивление клиента без прямой конфронтации; • поощрение усилий лица для изменения; • разработка плана действий, который клиент готов выполнять. МИ широко проводилось во всем мире с 1983 года. Мотивационное интервью применяется в США, Австралии, Бразилии, Болгарии, Канаде, Франции, Германии, Израиле, Италии, Корее, Мексике, Нидерландах, Новой Зеландии, Норвегии, Южной Африке, Испании, Швеции, Великобритании, Танзании. Перевод руководств по МИ доступен

Гречаная Т.Б.

на болгарском, китайском, чешском, датском, голландском, эстонском, французском, немецком, греческом, итальянском, японском, корейском, португальском, румынском, испанском, шведском языках и иврите. Сотни тысяч участников получили кратковременную помощь по результатам МИ, эффективность которой была подтверждена как минимум в 22 исследовательских проектах только для проблемного употребления алкоголя. МИ применялось в разных возрастных группах, как у взрослых, так и у подростков и молодежи. Специфическая адаптация была сделана для воздействия на изменение различных аспектов здоровья, таких как изменение диеты, физической активности, профилактика риска ВИЧ-инфекции, прекращение курения, приверженность медикаментозному лечению45. Ссылки на некоторые исследования приведены в библиографии 46.

«Motivational Interviewing: Preparing People for Change (2nd Ed.)» by W. R. Miller and S. Rollnick (2002) Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., et al. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol Dependence, 81(3), 301-312. Baer, J. S., Kivlahan, D. R., Blume, A. W., McKnight, P., & Marlatt, G. A. (2001). Brief intervention for heavy-drinking college students: Four-year follow-up and natural history. American Journal of Public Health, 91(8), 1310-1316. Marlatt, G. A., Baer, J. S., Kivlahan, D. R., Dimeff, L. A., Larimer, M. E., Quigley, L. A., et al. (1998). Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: Results from a 2-year follow-up assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(4), 604-615. Monti, P. M., Colby, S. M., Barnett, N. P., Spirito, A., Rohsenow, D. J., Myers, M., et al. (1999). Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6), 989-994. Bernstein, J., Bernstein, E., Tassiopoulos, K., Heeren, T., Levenson, S., & Hingson, R. (2005). Brief motivational intervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. Drug and Alcohol Dependence, 77(1), 49-59. Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., et al. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. DrugandAlcoholDependence, 81(3), 301-312. 45 46

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

1.4. Формирование современных подходов к раннему выявлению алкогольных проблем и профилактике в молодежной среде

1.4.1. Изучение факторов риска и защитных факторов, разработка программ профилактики злоупотребления алкоголем для учащейся молодежи Получаемые на международном уровне данные подчеркивают важность снижения злоупотребления алкоголем в молодежной среде. По данным исследований HBSC 47 , проведенных в 1997–1998 и в 2005–2006 годах, во всех участвовавших в обследовании восточно-европейских странах частота случаев опьянения у подростков возросла в среднем на 40% за указанный период. В то же время в 13 из 16 стран Западной Европы и Северной Америки этот показатель снизился в среднем на 25%. Исследователи делают вывод, что эти тенденции связаны также с изменениями в социальных нормах и экономических факторах, а также с политическими мерами, которые или носили либеральный характер, или внесли ограничения в индустрию производства и сбыта алкоголя. По данным исследований, большинство студентов университетов и колледжей употребляют алкоголь, по крайней мере, периодически. Умеренное употребление алкоголя не обязательно может быть проблемным. Однако неадаптивная модель может прогрессировать в злоупотребление или зависимость, которые часто приводят к негативным социальным, производственным, академическим, правовым, психологическим и психическим последствиям. Злоупотребление психоактивными веществами может иметь негативное влияние на посещаемость и успеваемость в учебном учреждении, которое иногда может привести к исключению из университета. Международные подходы к профилактике употребления алкоголя среди детей, подростков и молодежи имеют несколько важных особенностей: • основанием для разработки программ являются научные исследования, изучающие механизмы развития различных форм поведения, включая зависимости, а также оценивающие эффективность программ профилактики и интервенции (вмешательства в ситуацию); • программы направлены не только на информирование о вредных последствиях употребления, но и на развитие навыков,

47 Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC): международный отчет по результатам опроса, проведенного в 2009–2010 гг. www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people.-healthbehaviour-in-school-aged-children-hbsc-study.

Гречаная Т.Б.

которые улучшают прогноз развития детей и подростков; • профилактическое и корректирующее воздействие или интервенция проводится на разных уровнях (индивидуальный, семейный, сверстники, школа, сообщество); • на основании данных об эффективности программ, полученных в результате исследований, формируются базы данных программ и подходов, рекомендуемых для применения и распространения. Научные исследования подтверждают факт, что подростки могут аккумулировать защитные факторы, увеличивая вероятность преодоления неблагоприятных ситуаций даже в условиях жизни с меньшим достатком 48. В методических рекомендациях ведущего профильного института в сфере проблем, связанных со злоупотреблением веществами, изменяющими сознание, США (NIDA)49, описаны принципы профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков, основанные на данных исследований последних десятилетий. Они приведены для использования на местном уровне, чтобы помочь планировать, выбирать и проводить программы профилактики в сообществах. В соответствии с этим руководством целью научно-обоснованных профилактических программ является изменение баланса между факторами риска и защитными факторами, чтобы защитные факторы превышали риски. Эти факторы классифицированы на пяти уровнях: индивидуальный, семейный, сверстники, школа, сообщество. Профилактические программы также рекомендуется проводить на этих уровнях. Наиболее эффективные программы включают работу на нескольких уровнях. Описывая пример влияния рисков на траекторию развития ребенка, отмечается, что такой фактор риска, как неконтролируемое агрессивное поведение ребенка, может наблюдаться в раннем возрасте. Если оно не было скорректировано позитивной реакцией родителей, и не был усилен защитный фактор – умение контролировать импульсивное поведение, позже, когда ребенок пойдет в школу, агрессивное поведение может привести к отвержению сверстников, наказанию со стороны учителей и академической неуспеваемости. Все эти факторы могут повлечь злоупотребления алкоголем и наркотиками в подростковом возрасте. Если не провести профилактическую 48 Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC): международный отчет по результатам опроса, проведенного в 2009–2010 гг. www. euro.who.int/ru/publications/abstracts/social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people.-healthbehaviour-in-school-aged-children-hbsc-study. 49 Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, NIDA, 2003.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

интервенцию, направленную на эти факторы, это может привести к употреблению веществ и поведению, связанному с ним (пропуски занятий в школе, тесное общение со сверстниками, употребляющими алкоголь и/или наркотики и др.). Исследования показали, что дети с низкой успеваемостью и неприемлемым социальным поведением в возрасте 7–9 лет чаще начинают употребление психоактивных веществ (ПАВ) в возрасте 14–15 лет. Профилактические программы, основанные на научных исследованиях, фокусируются на траектории развития и учитывают индивидуальные риски. Они обеспечивают вмешательство на ранних стадиях развития ребенка, чтобы укрепить защитные факторы и снизить факторы риска задолго до развития проблемного поведения 50. Поскольку раннее развитие ребенка происходит чаще всего в семье, факторами риска на этом уровне являются: • недостаток взаимной привязанности и воспитания со стороны родителей или опекунов; • неэффективное воспитание; • хаотичное домашнее окружение; • недостаток значимых отношений с родителем или другим взрослым; • родитель или опекун, злоупотребляющий веществами, психически больной или участвующий в криминальной активности. Наиболее разрушительным является злоупотребление родителями алкоголем и/или наркотиками, поскольку нарушает связи и угрожает чувству защищенности, которое является необходимым для успешного развития ребенка. Соответственно, защитными факторами в семье являются: • тесные связи между родителями и детьми; • включенность родителей в жизнь ребенка; • родители, которые обеспечивают финансовые, эмоциональные, интеллектуальные, социальные и духовные потребности ребенка; • четкие ограничения и постоянная дисциплина. Чтобы семья могла играть роль защитного фактора, необходимым условием является общение с родителями. Поддержка со стороны семьи вооружает подростков умением справляться со стрессовыми ситуациями, защищая их от неблагоприятных последствий влияния ряда негативных факторов51. 50 Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, NIDA, 2003. 51 Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC): международный отчет по результатам опроса, проведенного в 2009–2010 гг. www. euro.who.int/ru/publications/abstracts/social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people.-healthbehaviour-in-school-aged-children-hbsc-study

Гречаная Т.Б.

Особенно сильное влияние эти факторы оказывают в раннем детстве, дошкольном возрасте и в начальной школе. Поэтому программы, нацеленные на семью в эти периоды, имеют уникальные возможности. Но поскольку риски, связанные с употреблением ПАВ, начинаясь в раннем детстве, продолжаются в подростковом возрасте и у молодежи, нужно планировать программы, нацеленные на разные возрастные группы, учитывая необходимость усиления соответствующих возрасту защитных факторов. Программы профилактики могут классифицироваться по уровню интервенции (вмешательства, содействия)52, для которого они предназначены: • универсальные программы предназначены для всей популяции, например, для всех учащихся школы; • выборочные программы нацелены на группы риска, или отобранные группы, например, дети родителей, злоупотребляющих алкоголем, или неуспевающие учащиеся в школе; • программы по показаниям предназначены для людей, употребляющих алкоголь или наркотики. Разработаны программы, которые включают один, два или все три уровня интервенции. Определены наиболее уязвимые переходные периоды, в которые проведение программ является необходимым. Одним из таких периодов является переход подростков и молодежи после школы в другие учебные заведения или на работу. Проблема злоупотребления алкоголем среди студентов колледжей и университетов является чрезвычайно острой во всем мире. Если рассмотреть употребление алкоголя в течение жизни людей, то обычно оно достигает максимального уровня в молодом возрасте (17–22 года)53. Множество исследований продемонстрировали негативные последствия злоупотребления алкоголем молодыми людьми, включая насилие, изнасилование на свидании, несчастные случаи, проблемы с успеваемостью и конфликты в семье54. Очень остро эти проблемы ощущаются на кампусах колледжей. Колледжи и университеты показывают выраженный рост проблем с психическим здоровьем и злоупотреблением психоактивными веществами среди студентов. В среднем, как показали исследования 52 Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, NIDA, 2003. 53 Ninth Special Report to the US Congress on Alcohol and Health.Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 1997. 54 Institute of Medicine. Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

в США, студенты колледжей употребляют больше алкоголя, чем их сверстники вне колледжей55, что приводит к большим негативным социальным и иным последствиям56. Злоупотребление алкоголем в колледже ассоциировано с такими личностными факторами, как импульсивность57, некомформность 58 и депрессия59. Американская ассоциация здоровья колледжей в своей Националь ной оценке здоровья в колледжах на основании ответов студентов отмечает следующие основные факторы, влияющие на их успеваемость (Impact Solutions, 2012): стресс, сложности со сном, тревога, работа, Интернет/компьютерные игры, финансы, депрессия, озабоченность близкими, сложности в отношениях, употребление алкоголя, наркотиков, смерть друга/родственника, дискриминация, сексуальное насилие, физическое насилие, финансовые проблемы и др. Также играют роль социальные факторы, такие, как удаленность от родителей, тесная ассоциация со сверстниками, проживание в общежитии, ассоциация с братствами и женскими клубами, социальные мероприятия для больших групп и занятия спортом, которые поддерживают злоупотребление алкоголем60. Таким образом, исследования продемонстрировали, что в колледжах злоупотребление алкоголем связано с более высокой социальной активностью молодежи. Злоупотребление алкоголем молодежью не имеет прямой связи с зависимостью от алкоголя в дальнейшей жизни, и у большинства 55 Schulenberg J, Maggs JL, Long SW et al. The problem of college drinking: insights from a developmental perspective. Alcohol Clin and Exp Res. 2001;25:473–477. [PubMed] 56 Wechsler H, Davenport A, Dowdall G, Moeykens B, Castillo S. Health and behavioral consequences of binge drinking in college. A national survey of students at 140 campuses. JAMA. 1994;272:1672–1677.[PubMed] 57 Camatta CD, Nagoshi CT. Stress, depression, irrational beliefs, and alcohol use and problems in a college student sample. Alcohol Clin Exp Res. 1995;19:142–146. [PubMed] 58 Havey JM, Dodd DK. Variables associated with alcohol abuse among self-identified collegiate COAs and their peers. Addict Behav. 1993;18:567–575. [PubMed] 59 Camatta CD, Nagoshi CT. Stress, depression, irrational beliefs, and alcohol use and problems in a college student sample. Alcohol Clin Exp Res. 1995;19:142–146. [PubMed]

Brennan AF, Walfish S, AuBuchon P. Alcohol use and abuse in college students, I: a review of individual and personality correlates. Int J Addict. 1986;21:449–474. [PubMed] Kushner MG, Sher KJ, Erickson DJ. Prospective analysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders. Am J Psychiatry. 1999;156:723–732. [PubMed] Cashin JR, Presley CA, Meilman PW. Alcohol use in the Greek system: follow the leader? J Stud Alcohol. 1998;59:63–70. [PubMed] 60

Gfroerer JC, Greenblatt JC, Wright DA. Substance use in the US college-age population: differences according to educational status and living arrangement. Am J Public Health. 1997;87:62–65.[PMC free article] [PubMed] Leichliter JS, Meilman PW, Presley CA, Cashin JR. Alcohol use and related consequences among students with varying levels of involvement in college athletics. J Am Coll Health. 1998;46:257–262.[PubMed] Rosenbluth J, Nathan PE, Lawson DM. Environmental influences on drinking by college students in a college pub: a behavioral observation in the natural environment. Addict Behav. 1978;3:117–121.[PubMed] Wechsler H, Dowdall GW, Davenport A, Castillo S. Correlates of college student binge drinking. Am J Public Health. 1995;85:921–926. [PMC free article] [PubMed]

Гречаная Т.Б.

молодежи после 20 лет употребление алкоголя снижается 61. Но для части молодежи проблемы, связанные с неумеренным употреблением алкоголя, становятся хроническими. Эти проблемы и их последствия рискованны, широко распространены, хотя зачастую и ограничены во времени для большинства учащихся, злоупотребляющих алкоголем. Так, исследование, которое проследило модели употребления алкоголя молодыми людьми в течение 6 лет, начиная с выпускного класса школы, показало, что 17% лиц указанной группы злоупотребляли алкоголем в течение этого времени62. Разработано много программ для снижения проблем молодежного алкоголизма и поддержки молодежи. Как и программы для школьного возраста, программы для студентов и молодежи могут классифицироваться по уровню интервенции63, для которого они предназначены: • универсальные программы предназначены для всей популяции, например, для всех учащихся; • выборочные программы нацелены на группы риска, или отобранные группы, например, дети родителей, злоупотребляющих алкоголем, или неуспевающие учащиеся; • программы по показаниям предназначены для людей, употребляющих алкоголь или наркотики.

1.4.2. Программы поддержки студентов (ППС) колледжей и университетов

1.4.2.1. Основные сведения о Программах поддержки студентов (ППС) колледжей и университетов Программы поддержки студентов (ППС), предлагаемые колледжами и университетами для студентов в США, организованы по модели Программ поддержки работников (ППР), описанных в предыдущем разделе. Команда ППС колледжа ежедневно работает со студентами, помогая им преодолеть личные трудности, кризисную ситуацию, поддер Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG, eds. National Survey Results on Drug Use From the Monitoring the Future Study, 1975–1995, Vol 1: Secondary School Students.Rockville, Md: National Institute on Drug Abuse; 1995. NIH publication 954026. Donovan JE, Jessor R, Jessor L. Problem drinking in adolescence and young adulthood: a follow-up study. J Stud Alcohol. 1983;44:109–37. [PubMed] Jessor RJ, Donovan JE, Costa FM. Beyond Adolescence: Problem Behavior and Young Adult Development. Cambridge, England: Cambridge University Press; 1991. 62 Schulenberg J, O’Malley PM, Bachman JG, Wadsworth KN, Johnston LD. Getting drunk and growing up: trajectories of frequent binge drinking during the transition to young adulthood. J Stud Alcohol. 1996;57:289–304. [PubMed] 63 Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, NIDA, 2003. 61

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

живая мотивированность к учебе и способствуя окончанию учебного заведения (ACI, 2012). Студенты, у которых есть личные трудности, относящиеся к пребыванию в колледже, могут поговорить со специалистами как первой контактной точкой для направления на оказание поддержки. Студенты и члены их семей могут просить от Программы поддержки студентов колледжа или университета помощи в решении комплексных вопросов, плохо влияющих на учебу и благополучие. Хотя не все университеты и колледжи предлагают ППС, те, кто предлагают, находят ее очень полезной. Большинство ППС предлагают широкий спектр услуг: клинические и консультативные, помощь в личном кризисе, образование и тренинговые семинары в кампусе или через Интернет для студентов на разную тематику. Тематика может включать: переход в другой колледж, проведение тестов на тревожность и стресс, управление стрессом, построение нормальных социальных взаимоотношений, преодоление горя и личной потери и другие. Все ППС предоставляют помощь и консультирование при обращении.

ППС: опции для лечения и направления Тип интервенции, который предпринимают профессионалы ППС в случаях злоупотребления психоактивными веществами, зависит от уровня употребления и степени поражения. При случаях употребления ПАВ с ограниченным нарушением функций – образование (предоставление знаний) по поводу риска злоупотребления алкоголем или наркотиками может быть достаточным. В других, более запущенных случаях наиболее эффективными являются интенсивные программы амбулаторного или стационарного лечения, которые включают предупреждение рецидивов. Часто рекомендуется посещение Сообщества анонимных алкоголиков или анонимных ааркоманов как дополнение к этим программам. Университет Джона Хопкинса стремится к формированию окружения, свободного от наркотиков. Каждый новый учебный год сотрудники и студенты получают брошюру, которая описывает позицию и политику университета по отношению к употреблению алкоголя и наркотиков, вместе с информацией о профилактике и лечении. Они также получают информационную брошюру о ППС, которая полностью объясняет программу, как и когда ее использовать, со всеми контактными телефонами (включая неотложные ситуации).

Гречаная Т.Б.

Результаты Существует огромное количество исследований, которые были проведены, чтобы изучить, что нужно молодым людям, чтобы вырасти в безопасности, успешными и свободными от наркотиков. Некоторые из этих исследований сфокусированы на способности быстро восстанавливать физические и душевные силы, способности справляться с неблагоприятными обстоятельствами (резилентность64). Некоторые исследователи изучали, что нужно молодежи для развития здорового образа жизни, как родители, школа и сообщество могут помочь его реализовать. Часть исследований сфокусирована на привязанности как на первичном двигателе для здорового поведения и использовании ее как лучшем способе формирования и поддержания здоровых отношений. Все эти исследования были использованы для разработки и реализации Программ поддержки студентов (ППС), росту их эффективности, формировании подходов к наиболее интенсивному вовлечению в Программы студентов. Взаимоотношение между Программой поддержки студентов (ППС) и учебой студента было подтверждено одним из исследований (Fertman, et al., 2003). В нем было показано, что студенты, вовлеченные в ППС, продемонстрировали рост посещаемости, снижение дисциплинарных проблем, они чаще заканчивали учебное заведение. При оценке услуг ППС, предоставляемые штатом Небраска (Scott, Surface, Friedli & Barlow, 1999), исследователи пришли к выводу, что «результаты показали более низкое употребление алкоголя и более высокую успеваемость среди студентов из учреждений, в которых работают ППС». Программы поддержки студентов, работающие в учебных заведениях, организуют или обеспечивают доступ к социальным услугам и услугам психического здоровья для студентов и их семей через подход, который включает идентификацию и оценку проблем, обеспечивая соответствующий уровень интервенции, и предоставляя длительный менеджмент и сопровождение случая (Taylor & Adelman, 2000). Используя командный подход для решения эмоциональных и ментальных проблем студентов, являющихся барьерами для обучения, ППС помогает получить помощь и/или лечение студентам, которые в другом случае не обратятся за помощью. Через сотрудничество между учебным заведением, семьей и сообществом Программа поддержки студентов помогает создать здоровые условия для обучения, которые способствуют росту достижений в школе и университете. 64

Resiliency.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

1.4.2.2. Примеры программ для студентов колледжей и университетов Рассмотрим работу ППС на примере программы в университете Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд. Осуществляемая с 2007 года, Программа поддержки студентов управляется преподавателями и штатом университета. Это внутренняя программа, предоставляемая университетом. ППС в университете позиционируется как подходы по управлению своей жизнью, которые могут помочь студентам идентифицировать и управлять сложными ситуациями. Помощь в университете является бесплатной, простой, удобной и конфиденциальной. Студенты могут получить услуги, обратившись самостоятельно, придя в офис ППС, а также позвонив по телефону и назначив встречу, что бывает чаще. Программа предлагает краткосрочное консультирование, помощь в кризисных ситуациях, консультирование по взаимоотношениям, по проблемам в школе и дома (обычно проблемы адаптации), образовательные семинары для всех студентов. Программа предлагается студентам 7 кампусов с 8.30 до 19.00 ежедневно. В дополнение к телефону офиса программы ППС также есть телефон для студентов, оказавшихся в кризисной ситуации. Среди сотрудников, работающих в ППС университета Джон Хопкинс, – психологи, психиатры, лицензированные социальные работники и консультанты. Все они проходят специальное обучение по подходам короткого консультирования. ППС также имеет нескольких специалистов по зависимостям от алкоголя и наркотиков. Услуги, предоставляемые ППС, включают: • интервенции и консультирование при кризисных ситуациях; • оценку типа проблем или вопросов ментального здоровья; • предоставление короткой интервенции; • направление на долгосрочное консультирование в случае необходимости; • последующее наблюдение (с консультантом и со студентом). Программа поддержки студентов поддерживает качественные сети учреждений для направления к психиатрам, психологам, социальным работникам, консультантам по химическим зависимостям, группам поддержки и различным программам при необходимости. В процессе направления консультант ППС может встречаться со студентом до тех пор, пока он не свяжется с новым специалистом или программой лечения. ППС бесплатна для студента, но внешние услуги, к которым студент (ка) направлены, могут быть платными, однако могут покрываться медицинской страховкой студента.

Гречаная Т.Б.

Программа «Вызов злоупотреблению алкоголем в колледже» 65 Это универсальная программа, направленная на управление социальными нормами и окружением, нацеленная на снижение рискованного употребления алкоголя и связанных с ним негативных последствий среди студентов колледжей (возраст 18–24 года). Использует СМИ колледжа и другие стратегии для обращения к неправильному восприятию алкоголя, чтобы сделать окружение кампуса менее способствующим употреблению алкоголя. Исследования показали, что студенты колледжей воспринимают уровень употребления алкоголя своими сверстниками как более высокий, чем в действительности. Это восприятие оказывает влияние на их личное употребление алкоголя. Медиакампания направлена на корректировку неправильного восприятия, сообщая реальный уровень употребления алкоголя, используя данные опроса, проведенного в университете, сообщая студентам менее известные или менее понимаемые факты об алкоголе, предлагая возможность изменить «публичный разговор» об употреблении алкоголя среди студентов, сотрудников и местного сообщества. Освещаются и другие актуальные темы. Компоненты программы также направлены на уязвимые группы (новичков, глав женского и мужского студенческих клубов, женщин, студентов в общежитии). Результаты мониторинга ситуации и меры по поощрению ограничения употребления алкоголя как в кампусе, так и вне его, доводятся до преподавателей и сотрудников, родителей и сообщества. Программа «Краткий скрининг на алкоголь и интервенция для студентов колледжей» 66 Эта выборочная программа разработана для студентов колледжей, которые злоупотребляют алкоголем и испытали проблемы или имеют риск возникновения проблем, связанных с алкоголем. Программа нацелена на мотивирование студентов к снижению употребления алкоголя с целью уменьшения негативных последствий. Она осуществляется в течение двух часовых интервью с коротким оценивающим онлайн-опросом между ними. Студент заполняет опросник после первой сессии. Во время первого интервью собирается информация о модели употребления алкоголя, персональных убеждениях по поводу алкоголя, истории употребления, даются инструкции по мониторингу употребления и опросу. Информация используется для разработки модели обратной связи, которая применяется в следующем интервью. Во время второго интервью сравнивается персональное употребление Challenging College Alcohol Abuse (CCAA) http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=60 Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students (BASICS) http://www.nrepp.samhsa.gov/ ViewIntervention.aspx?id=124 65 66

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

алкоголя с нормами, обсуждаются личные негативные последствия употребления и факторы риска, проясняются воспринимаемые риски и преимущества употребления алкоголя, предоставляются опции для помощи в изменениях для снижения или прекращения употребления алкоголя. Основанная на принципах мотивационного интервью, программа проводится в эмпатической, неконфронтационной и неосуждающей манере и направлена на выявление несоответствия между рискованным употреблением алкоголя студентом и его целями и ценностями. Интервенция проводится обученным персоналом, специалистами в мотивационном интервьюировании, и может быть использована с молодежью в разных местах. После первого проведения в 1992 году программа охватила примерно 20 000 молодых людей различных учебных заведений. Было проведено шесть исследований, чтобы оценить влияние программы на поведение студентов. Исследования показали положительные результаты программы. Программа была адаптирована для снижения употребления алкоголя бездомной молодежью и взрослыми, в средней школе, на рабочих местах. Также применялась при употреблении каннабиса и расстройствах питания у подростков и студентов, снижении домашнего насилия, совершаемого мужчинами.

1.4.3. Программы поддержки учащихся школ Программы поддержки учащихся школ (ППУ) развивались в США из модели Программ поддержки работников (ППР) 1980-х годов. Признание ППР важности удаления всех барьеров к выполнению работы легко переводилось в школьную политику. Поначалу ППУ были направлены только на злоупотребление веществами, но они быстро расширились, чтобы помочь справляться с широким спектром проблем, которые негативно влияли на академическую успеваемость. Как писал Гари Андерсон в первой опубликованной модели для Программы поддержки учащихся: «Любая программа помощи школьникам демонстрирует, что школьная система признает, во‑первых, что такие проблемы существуют, во‑вторых, что ответственная система взрослых должна ответить и помочь» (Hipsley, 2001). Программа поддержки учащихся (ППУ) является мощным ресурсом, который полностью интегрирован в школьное сообщество. При помощи школьного профессионального штата и добровольцев снижается уровень поведенческих проблем, повышается посещаемость, улучшается успеваемость, меньше школьников выбывает из школы. ППУ является ценным инструментом, чтобы помочь школьникам узнать, что есть люди, которые замечают, если они не приходят в школу,

Гречаная Т.Б.

и люди, которые заботятся о них и посвятили себя их успеху. В школах с ППУ взрослые хорошо подготовлены, чтобы предоставить соответствующие навыки, информацию и ресурсы детям, на которых никто не обращает внимания (SAMSHA, 2006).

Определение Программа поддержки учащихся – это комплексная школьная программа для школьников 1–12 классов, созданная, чтобы идентифицировать проблемы, которые не позволяют школьникам учиться и быть успешными в школе. Программы предоставляют образование (знания), обеспечивают профилактику, раннюю идентификацию, интервенцию, направление и группы поддержки для школьников. Они способствуют снижению социальных рисков и развитию потенциала, работают для формирования безопасного, свободного от алкоголя и наркотиков окружения. ППУ предоставляют безопасное место для школьников для выражения своих чувств и озабоченности по мере того, как у них развиваются позитивные взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, и они приобретают знания, навыки и развивают здоровое отношение, ведущее к успеху ученика в школе. Миссией Программ поддержки учащихся является предоставление здорового окружения и лидерства для развития безопасной и свободной от наркотиков атмосферы и благополучия психического здоровья в школе и сообществе. Барьеры к обучению должны быть устранены, и академические достижения школьников должны быть повышены через совместную профилактику, интервенцию и услуги после интервенции. Сейчас больше, чем когда-либо оказывается сильное давление на администрацию школ и учащихся, чтобы соответствовать требованиям. Чтобы выполнить это задание, школы инвестируют время и деньги в разработку программ, развитие персонала, политики и процедуры, тестирование. Несмотря на эти усилия по созданию окружения, где школьники готовы к обучению, есть учащиеся, которые не дотягивают до стандартов. Для многих эта неудача не имеет ничего общего с недостатком навыков, интеллектуальных способностей, компетентностью учителей или школьным окружением. Скорее, эмоциональное смятение, употребление алкоголя или наркотиков, проживание с зависимыми от алкоголя или наркотиков родителями и другие проблемы мешают школьникам учиться, социализироваться в классе, взаимодействовать с другими в классе и на внеклассных занятиях. Практически каждый ученик имеет риск в один или другой период обучения.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Учащиеся в США, например, наиболее часто сталкиваются со следующими проблемами: • один из четырех детей до 18 лет живет в доме, где проживают лица, употребляющие или злоупотребляющие алкоголем; у 11% учащихся как минимум один родитель нуждается в лечении алкогольной зависимости; • злоупотребляющие алкоголем родители в 3 раза чаще осуществляют насилие над детьми и в 4 раза чаще пренебрегают детьми по сравнению с другими; такие дети с большей вероятностью страдают от расстройств поведения, депрессии или тревоги, состояния, которые повышают риск начала курения, употребления алкоголя и наркотиков; • 28,5% учащихся чувствовали себя так грустно и безнадежно почти каждый день более двух недель подряд, что прекращали свои обычные занятия; • около 17% учащихся серьезно думали о самоубийстве в течение 12 месяцев перед опросом; • почти 36% учащихся дрались хотя бы один раз за последний год; • 74,3% учащихся употребляли алкоголь хотя бы раз в жизни; • 43,3% учащихся употребляли алкоголь за 30 дней перед опросом.

Помощь проблемным детям хотя и кажется трудной, но является осуществимой. Программы поддержки учащихся уже более 30 лет работают в США. ППУ основаны на понимании, что личные проблемы могут серьезно снижать потенциал учащихся в учебе и жизни. ППУ созданы, чтобы дополнять, а не заменять другие существующие программы, такие как школьные клиники здоровья, программы по профилактике употребления психоактивных веществ, агентства помощи в сообществе. Большинство ППУ функционируют внутри школы. Некоторые успешные модели реализуются профильными агентствами в сообществе. Координация большинства программ проводится одним ключевым лицом с профессиональным образованием консультанта. Командный подход является наиболее эффективным в оценке проблемы учащегося и в принятии решения о том, как лучше ему помочь. Командный подход обеспечивает поддержку, доступную всем нуждающимся учащимся, имеющим риски, и ее мониторинг. Во всех моделях ППУ поддержка и включенность администрации и всего персонала школы, сообщества, где проживают учащиеся, является обязательным для успешности программы. И, как и в ППР, беседы учащихся с сотрудниками программы являются строго конфиденциальными.

Гречаная Т.Б.

Как работает Программа поддержки учащихся ППУ рассматривают учащегося как «целостного ребенка» и применяют стратегии интервенции (вмешательства), которые основаны на поддержке и направлены на социальные, эмоциональные и жизненные индивидуальные проблемы. Учащимся полагается предоставление помощи, в которой они нуждаются. Вне зависимости от того, направлена ли модель на академические или поведенческие проблемы, в основе ее – стратегии, которые приводят к успешному результату для учащегося. ППУ использует систему самостоятельной обращаемости или направления другом для решения личных проблем. Самостоятельно обращаются с проблемами депрессии, тревоги, гнева, суицидальных мыслей, пищевыми расстройствами, употреблением/злоупотреблением алкоголем и/или наркотиками или другими личными проблемами. Для обращения важно доверие к системе помощи. Учащиеся также могут направляться для участия в группах через рекомендации сотрудников, записываясь после презентации в классе, при рекомендации команды по решению проблемы или после интервью между координатором ППУ и учащимся (Prevention First, 2011). Команда ППУ собирает информацию, идентифицирует проблемы, разрабатывает и осуществляет интервенцию, мониторирует прогресс; вносит изменения, если от вмешательства нет эффекта, оно не работает. Задачами команды ППУ являются: • обучить – дать детям понимание того, что они испытывают; • прояснить – дать ответы на вопросы, которые дети задают прямо в конфиденциальной беседе; • валидизировать – помочь детям в понимании и переживании эмоций, которые часто подавляются в трудных семейных ситуациях; • решить проблемы – научить учащихся определять основные свои проблемы, учитывать их последствия и решать путем реальных действий; • связать с позитивной системой поддержки – найти взрослого в окружении школьника, который сможет оказывать поддержку; • оценить ситуацию и ответить на вопросы защиты ребенка – идентифицировать обеспокоенность, которая может указывать на физическое или сексуальное насилие или пренебрежение, которое проводится через личную или групповую беседу.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Четыре шага процесса интервенции Идентификация и направление. Направление осуществляется в электронной или бумажной форме в центральный пункт ППУ учителями, администрацией, другими сотрудниками учебного заведения, родителями, другим учеником (другом). Основной член команды ППУ проводит скрининг направлений на наличие кризисных ситуаций, приоритетные и другие потребности, затем направляет учащегося в ППУ, команду ППУ, к школьному социальному работнику, консультанту по управлению или медсестре – в зависимости от идентифицированных проблем и необходимой помощи (с передачей бумажного или электронного направления). Скрининг. Назначается специалист («менеджер случая»), который проводит скрининг (сбор данных). Процесс сбора данных также включает интервью со школьником и родителями. Эта информация направляется членам команды ППУ и другим лицам, которые контактируют с учащимся. Эти формы хранятся «менеджером случая» в бумажном виде в недоступном месте или сохраняются в безопасном электронном формате. Решение проблем и менеджмент случая. Команда обсуждает собранные данные и идентифицирует стратегии, чтобы разработать план помощи учащемуся (интервенции). План помощи учащемуся может включать услуги, предоставляемые в сообществе и/или в школе. Мониторинг. Мониторинг процесса происходит ежедневно или еженедельно, чтобы определить, насколько помощь эффективна в решении проблем и удовлетворении потребностей учащегося. В зависимости от интенсивности потребностей команда собирается через две-три недели после осуществления интервенции. «Менеджер случая» или менеджер мониторинга плана докладывает команде о проведенной работе. Команда адаптирует или дополняет план действий по оказанию помощи ученику. Если через определенный период времени отсутствует эффект от реализации ППУ, учащийся переходит на более интенсивный уровень услуг. Оказание помощи прекращается, когда команда считает, что учащемуся больше не нужны услуги ППУ, или в конце учебного года. Также оказание помощи всем нуждающимся учащимся прекращается в конце учебного года и может быть опять начато (продолжено) в начале следующего учебного года.

Гречаная Т.Б.

Важность ресурсов ППУ для учащегося Известно, что большинство детей, нуждающихся в услугах помощи в сфере психического здоровья, не получают их, а тем, кто ее получает, данная помощь оказывается через школьную систему. Наиболее часто услуги психического здоровья для детей и школьников в США предоставляют школы и учреждения медицинской помощи. В то же время предоставление этой помощи через школьную систему (по месту учебы нуждающегося учащегося) является наиболее логичным.

Результаты программ для школьников ППУ доказали свою эффективность в улучшении академической успеваемости и поведения. Исследование, проведенное в штате Небраска, обнаружило, что учащиеся, посещающие школы с ППУ, имеют более низкие показатели употребления алкоголя (Scott, Friedli & Barlow, 1999). Реализация программы в школе способствует снижению пропусков занятий и удержанию учащихся в школе. Именно с этими результатами ППУ связана их поддержка администрацией школ. В США снижение показателей пропусков занятий является индикатором для повышения финансирования школ. Сегодня Программы поддержки учащихся предлагаются наиболее крупными и прогрессивными школами в США. Ведущим государственным агентством по поддержке этих программ является Администрация услуг по злоупотреблению веществами и психическому здоровью (SAMHSA, 2011). Ведущими штатами в этой области являются Пенсильвания, Иллинойс, Небраска, Миннесота, Айдахо и Калифорния. Во многих школах предлагают ППУ как дополнение к своим программам (т. е. ППУ реализуется как внутришкольная программа). Некоторые школы, включая двухлетние младшие колледжи и четырехлетние университеты, предлагают ППУ в качестве контрактов с профессиональными внешними агентствами. Пример программы, доказавшей свою эффективность в исследованиях и на практике: Семья и школа вместе (СИШВ)67 Эта программа является групповой и реализует вмешательство и содействие (интервенцию) сразу на трех уровнях (универсальная, выборочная и по показаниям). Проводится для многих семей одновременно. Она разработана, чтобы построить взаимоотношения между семьями, школой и местным сообществом для повышения благополучия детей в начальной школе. Задачами программы являются улучшение функционирования семьи, предупреждение неуспеваемости детей в школе, профилактика злоупотребления ПАВ детьми и членами 67

Families and Schools Together (FAST) http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=30

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

их семьи, снижение стресса, который дети и семьи испытывают в повседневной жизни. Участники работают вместе в группе, состоящей из многих семей. Работа направлена на усиление защитных факторов детей, включая связь между родителем и ребенком, включенность родителей в школьную жизнь, сети родителей, коммуникация в семье, авторитет родителей, социальный капитал с целью снижения тревожности и агрессивности детей, повышение их социальных навыков и продолжительности концентрации внимания. СИШВ включает три компонента: встречи с родителями в удобном для них месте, восемь групповых сессий для семей и продолжающиеся ежемесячно встречи семей в течение 24 месяцев для поддержки родителей как первичных агентов профилактики для своих детей. Комплексная команда, состоящая из родителей, профессионалов (консультант по злоупотреблению веществ или психическому здоровью) и школьного персонала, проводит групповые встречи в школе в конце занятий или в выходной день. В каждом цикле программы могут принимать участие от 30 до 50 учащихся из одного класса/ параллели и их семьи. Программа СИШВ была распространена специально подготовленными тренерами в 2000 школ в 48 штатах (США) и охватила 450 000 человек. Разработанные инструменты позволяют оценивать эффективность и проводить мониторинг систематически, изучая влияние на благополучие детей. Эффективность программы оценивалась в пяти рандомизированных исследованиях. Многие штаты выделяли средства для проведения программы в своих школах (например, Калифорния инвестировала $10 млн для профилактики насилия с использованием этой программы). Программа была адаптирована, проведена и в некоторых случаях оценена в Австралии, Австрии, Канаде, Англии, Германии, Нидерландах и России. Заключение и рекомендации Анализ международного опыта показал, что основным базовым условием успешного решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, является эффективная помощь лицам с зависимостью от алкоголя. Например, в США ситуация начала изменяться после появления эмпирического подхода помощи лицам с зависимостью от алкоголя, продемонстрировавшего свою эффективность на практике – Сообщества анонимных алкоголиков. При описании ситуации со злоупотреблением веществами и способами решения этих проблем необходимо, помимо самого опыта других стран, учесть хронологию изменений отношения к данной проблеме и ее решению:

Гречаная Т.Б.

• появление Программы Анонимных алкоголиков – 1935 год; признание ее эффективности в решении проблем злоупотребления алкоголем; • возникновение корпоративных (реализуемых по месту работы) программ снижения злоупотребления алкоголем и наркотиками с использование специфических направлений в Программу «12 шагов» и признание их высокой эффективности – в 40-х–70-х годах ХХ века; • появление Программ поддержки работников, которые расширили спектр помощи лицам по месту работы и способствовали раннему выявлению проблем с алкоголем и оказанию помощи на более ранних этапах; • формирование новой профессии – консультант по вопросам химической зависимости, создание исследовательских организаций и ассоциаций, разрабатывающих и контролирующих соблюдение стандартов практики и профессионального этического кодекса; • применение подходов к раннему выявлению проблем, связанных с употреблением алкоголя, и снижению их вредных последствий, применяемых в Программах помощи работникам для учащейся молодежи в школах, колледжах, университетах; • формализация технологии раннего выявления проблем и мотивирование на изменение поведения – разработка и оценка эффективности скрининга и краткой интервенции (СКИ), мотивационного интервьюирования (МИ), рекомендация их широкого использования в медицинской практике; • разработка программ профилактики для разных возрастных групп и для разных уровней интервенции (вмешательства в ситуацию), их проведение, оценка эффективности и распространение наиболее эффективного опыта.

В период становления и развития указанных подходов постоянно осуществлялись: • разработка новых подходов к лечению зависимостей и проблем злоупотребления веществами – терапия зависимостей – приблизительно в 70-х годах ХХ века; • изучение природы проблем и непрерывное образование для специалистов нового поколения; • проведение научных исследований, изучение факторов риска и защитных факторов злоупотребления алкоголем в разных возрастных группах – дети, подростки и молодежь.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Каждый этап использовал ресурсы (включая опыт специалистов и знания), полученные на предыдущем этапе, для дальнейшего развития. Весь процесс изменений сопровождался соответствующими изменениями законодательной базы и исследованиями, позволившими получить научную картину и подтвердить достоверность результатов. В результате анализа международного опыта выделены две ключевые группы населения, улучшение ситуации в которых может привести к значимому изменению ситуации в обществе в части снижения злоупотребления алкоголем и его последствий. Первая группа – работающие родители. Международный опыт показал, что интервенции (вмешательство) по месту работы являются наиболее эффективным подходом. Также этот подход существенно усиливается при использовании СКИ в различных медицинских учреждениях. Вторая целевая группа – школьники, студенты колледжей и университетов – будущие родители. Учебные учреждения охватывают большие группы детей, подростков и молодежи, предоставляя благоприятные условия для проведения просвещения в образовательной среде, а также для использования подходов, в основе которых лежит СКИ и мотивационное интервьюирование. Международный опыт продемонстрировал эффективность этих подходов для решения проблем, включая раннее их выявление, снижение рискованности поведения и направление на лечение в случае необходимости.

Гречаная Т.Б.

РАЗДЕЛ 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РОССИИ 2.1. Государственные меры по снижению уровня алкоголизма и его социальных последствий Повышение эффективности мер, нацеленных на снижение употребления алкоголя, особенно молодым поколением, является одной из самых насущных задач России. Для решения всего комплекса проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, была разработана «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года».

Целями реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации являются: • значительное снижение уровня потребления алкогольной продукции; • повышение эффективности системы профилактики злоупотребления алкогольной продукцией; • повышение эффективности регулирования алкогольного рынка. Среди мер по реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации можно выделить: • разработку и установление механизма координации информационных и обучающих программ и проведение кампаний по формированию здорового образа жизни среди различных слоев населения и возрастных групп; • включение в основные и дополнительные общеобразовательные программы тематических вопросов по профилактике употребления алкогольной продукции среди обучающихся, воспитанников образовательных учреждений; • обеспечение широкой доступности лечебно-профилактических программ, нацеленных на семью; • совершенствование и развитие организации оказания медицинской наркологической помощи лицам, злоупотребляющим алкогольной продукцией и больным алкоголизмом;

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

• создание реабилитационных и психологических центров по профилактике алкоголизма для работы с населением, особенно с молодежью, в том числе центров по подготовке специалистовпсихологов; • разработку и реализацию мер антиалкогольной политики в местах работы граждан, основанной на просвещении, профилактике, раннем выявлении и лечении алкогольной зависимости. На втором этапе (2013–2020 годы) среди основных мероприятий намечено «осуществление специальных мер по своевременному выявлению заболеваний, связанных со злоупотреблением алкогольной продукцией, обеспечение эффективной профилактики возникновения алкогольной зависимости в отношении лиц (их семей), которые употребляют алкогольную продукцию в объемах, опасных возникновением такой зависимости». В Государственной программе «Развитие здравоохранения» злоупотребление алкоголем перечислено среди основных факторов риска неинфекционных заболеваний (НИЗ) с вкладом 11,9%. Индикатор по снижению злоупотребления алкоголем включен в Подпрограмму 1: «Снижение потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 10 л в год: с 14,5 л в 2011 г.– 1-й этап (2013–2015 г. г.) – до 11, 6 л на душу населения в год, 2-й этап (2016–2020 гг.) – до 10 л». Названа стратегия профилактики ВОЗ: популяционная профилактика, стратегия выявления лиц высокого риска и коррекция, вторичная профилактика. Вторичную профилактику (раннее выявление и коррекцию проблем со злоупотреблением алкоголем) планируется осуществлять через отдельную сеть медицинских учреждений – центров здоровья – и проведение профилактических осмотров (диспансеризацию) населения (1 раз в 3 года). Мероприятия программы «Развитие здравоохранения» в отношении снижения алкоголизма и его последствий представлены следующим образом: «Основные меры по борьбе со злоупотреблением алкоголем: ограничение производства, продажи, рекламы, а также регулирование налогов (акцизы) и цен» (с. 98). Эти меры начали постепенно осуществляться в стране, составляя часть усилий, направленных на снижение доступности алкоголя, что является важной составляющей профилактики злоупотребления и соответствует «Глобальной стратегии по снижению вредного употребления алкоголя», разработанной экспертами ВОЗ (2010 г.). Так, в России установлены штрафы: • за распитие пива и спиртосодержащих напитков крепостью более 12% в общественных местах, за исключением розничных точек официально разрешенной продажи алкоголя;

Гречаная Т.Б.

• появление в нетрезвом состоянии в общественном месте (штраф или арест сроком до 15 суток); • за спаивание алкоголем несовершеннолетних (это относится и к родителям). С начала 2013 года вступил в силу запрет на торговлю спиртными напитками в нестационарных торговых точках – ларьках, киосках, на рынках и вокзалах. Предусматривается дальнейшее повышение акцизов на алкоголь в 2013–2014 годах. В Плане правительства РФ на 2013 год по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей поставлены задачи: Внедрение новых технологий и методов раннего выявления семейного неблагополучия и оказания поддержки семьям с детьми, находящимися в социально опасном положении и иной трудной жизненной ситуации (пункт 11); Внедрение комплексной модели социальной реабилитации родителей, страдающих алкогольной зависимостью (пункт 15). 2.2. Основные подходы к оказанию помощи при алкогольной зависимости и злоупотреблении алкоголем в российской практике

В России до настоящего времени решение проблем с алкоголем является прерогативой медицины. В отличие от других стран мира здесь существует определенная медицинская профессия – врач психиатр-нарколог. Появление новых сведений о природе зависимости позволило осознать, что употребление алкоголя, без которого невозможно развитие алкоголизма, не является свободным выбором человека. Именно болезнь является причиной употребления, несмотря на проблемы. И болезнь эта заключается в изменениях: биологических (что позволяет считать алкоголизм болезнью), психологических (изменения восприятия, суждений, убеждений, мышления и эмоций – отрицание), социальных (патологический, часто неосознаваемый стыд, ощущение одиночества и неадекватности) и духовных (изменение системы важнейших жизненных принципов и ценностей). Именно болезнь не дает возможности обрести, а главное, поддерживать трезвый образ жизни. И вылечить эту болезнь химической зависимости краткосрочным лечением в стационаре и только назначением лекарственных препаратов, которые составляют основной арсенал медицинских работников, невозможно. «Многолетнее доминирование чисто медицинской модели наркологии привел к тому, что реабилитация наркологических боль-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

ных – одна из самых слабо разработанных в научном и практическом отношении проблем»68. Признание алкоголизма как болезни привело к преобладанию медицинского подхода при оказании помощи. И, как следствие этого, существование проблем, связанных с потреблением алкоголя, ассоциировалось преимущественно с болезнью. Кроме того диагноз алкоголизм имеет юридические последствия, такие как ограничение в выборе профессии, вождении автотранспорта и т. д. Боязнь постановки диагноза не располагает к обращению за помощью на донозологических этапах или на этапе злоупотребления. Служба, в том числе и психологическая, не всегда готова работать с лицами, злоупотребляющими алкоголем, выявлять их на раннем этапе, проводить мотивационные интервью. Не зная особенностей работы с данным контингентом, психологи часто пытаются решить проблемы индивидуума без учета влияния потребления алкоголя на здоровье и психику. По мнению доктора медицинских наук, профессора В. Д. Менде левича, «… российская наркология отвергает принятые Всемирной организацией здравоохранения стандарты (протоколы) лечения, по которым наркологи всего мира, в том числе коллеги из стран бывшего СССР, проводят лечение больных». Известно, что стандарты лечения формируются на базе многочисленных исследований, построенных на основе принципов доказательной наркологии, прошедших соответствующую независимую экспертизу. В то же время отношение российских наркологов к этим принципам скептически-отрицательное. Многие отечественные наркологи (например, Н. Н. Иванец, 2006; Т. Н. Дудко, 2007) не считают принципы доказательной медицины основополагающими для наркологии» 69. «Отвергая на деле принципы доказательной медицины, в российской наркологии применяются лекарства и методики, обоснованность и эффективность влияния которых на наркологические заболевания не подтверждены в корректных, независимых исследованиях, и использование которых в практике можно считать нонсенсом» 70. Это соответствует выводам и предложениям, сформулированным в докладе Общественной палаты 71, в котором также говорится: «В отличие от наркологического подхода к лечению больных программы 68 Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социально-экономические последствия и меры противодействия», 2009 г. 69 Менделевич В.Д. Преодоление системного кризиса российской наркологии требует ее интеграции в мировое медицинское сообщество. http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?f=277&t=505&p=729#p729. 70 Менделевич В.Д. Риторические вопросы о кризисе современной российской наркологии. http://www.narcom.ru/ publ/info/648. 71 Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социально-экономические последствия и меры противодействия»., 2009 г.

Гречаная Т.Б.

реабилитации в меньшей степени опираются на лечение медикаментозными препаратами, которые в реабилитации алкоголезависимых применяются только на этапе детоксикации». При низкой популярности официальной наркологической службы до сих пор существует спрос на магические виды воздействия (кодирование) и «авторские» методики лечения алкоголизма. Достоверных исследований эффективности применяемых подходов с использованием проверенных инструментов не проводится. «На практике наркологическая помощь больным с алкогольной зависимостью также часто ограничивается психофармакотерапевтическим вмешательством и декорированным (т. е. наукообразно оформленным) шаманством (методы «Торпедо», «Кодирование» и т. п. по Крупицкому) 72. Российское общество в целом не информировано о том, что практики так называемого «кодирования», «подшивки» и прочих разновидностей «плацеболечения» являются манипуляциями, основанными на нарушении врачебной этики и прав пациента, его запугивании и непредоставлении пациенту достоверной информации о его заболевании и о научно-обоснованных методах лечения 73. Контент-анализ запатентованных методов лечения зависимого поведения в России выявил преобладание вмешательств с однократным воздействием на ЦНС. Значительная часть их представляет опасность для пациентов, неадекватна, причудлива и научно не обоснована 74. Подобные виды воздействия практикуются только в России и некоторых странах СНГ и противоречат мировой практике» 75. Несомненно, внедрение в обучение и стандарты практики психологов, врачей общей практики, социальных работников, современных средств диагностики проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, могло бы в значительной степени изменить смысл и эффективность работы специалистов, как в области терапии, так и консультирования.

Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины //Неврологический вестник, №3, 2010. С. 2–27.www.euro.who.int/ru/publications/ abstracts/social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people. – health-behaviour-in-school-agedchildren-hbsc-study. 73 Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть I. //Неврологический вестник. Т. XXLII, №3. С. 9–24. 74 Сошников С.С., Владимиров С.К., Сосунов Р.А., Власов В.В., Граница А.С., Смирнов А.А. Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России. // Неврологический вестник. Т. XXLIII, №4. С.3–7. 75 Серия «Правовая наркология» под общей редакцией О.В. Зыкова. Выпуск 6. Наркология: критерии эффективности. М: РБФ НАН, 2013. С. 92–93. 72

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

2.3. Современное состояние отечественной наркологической системы лечения и реабилитации больных алкоголизмом

При оценке деятельности наркологической службы практически однозначное мнение, указывающее на низкую эффективность и необходимость реорганизации и усовершенствования службы, описано в целом ряде документов. • Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Зло употребление алкоголем в Российской Федерации. Социальноэкономические последствия и меры противодействия» (2009 г); • «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года». • Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Также постоянно отмечается недостаточность и низкая доступность реабилитационных программ. В рамках дискуссии о путях модернизации наркологии, которая происходит в профессиональной среде наркологов, признается, что в изменении нуждаются практически все аспекты: теоретические подходы, организация, образование и практическое оказание помощи 76. Один из ведущих российских специалистов в сфере реабилитации в своей статье пишет: «В 2001–2002 годах на решение проблем реабилитации наркологических больных отводилось 10 лет. Ничего не вышло. Многое с тех пор изменилось, время, отведенное на развитие и реорганизацию здравоохранения и, в частности, наркологической службы, сжалось до опасных пределов, а политики, имеющие власть и определяющие ее развитие, или все еще пытаются идти проторенной дорогой, или откровенно мешают ее развитию» 77. Краткий анализ статистических данных, представленных в «Ста тистическом сборнике» 78 и в материале, подготовленном Нацио

Клименко Т.В. Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации //Презентация на конференции «Мир аддикций». – СПб., 2012. http://www/narcom.ru/publ/info/987. Менделевич В.Д. Пути модернизации наркологической службы: время выбирать профессиональный подход // Наркология, №3, 2013, с. 77-83. Клименко Т.В. Комментарии по статье В.Д. Менделевича «Пути модернизации наркологической службы: время выбирать профессиональный подход» //Наркология, №3, 2013, с. 84–85. Зобин М.Л Что делать? (В продолжение дискуссии о модернизации наркологической службы) //Наркология №8, 2013. С. 92–95. Серия «Правовая наркология» Под общей редакцией О.В. Зыкова. Выпуск 6. Наркология: критерии эффективности. М: РБФ НАН, 2013. 236 с. 77 Т.Н. Дудко Состояние медико-социальной реабилитации наркологических больных в Российской Федерации. // Вопросы наркологии», №3, 2013. 78 «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2011–2012 годах. Статистический сборник. Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, Москва, 2013. http://www.nncn.ru/objects/nncn01/1377084053.pdf. 76

Гречаная Т.Б.

нальным научным центром наркологии (ННЦН) (см. Приложение №3), демонстрирует следующую картину. В соответствии с этими данными с 2006 по 2012 годы происходило сокращение числа наркологических диспансеров, включая со стационарными отделениями, числа учреждений, имеющих амбулаторные наркологические отделения (кабинеты), включая подростковые, число наркологических стационаров и наркологических коек. При этом снизилась занятость наркологической койки (с 314 до 307 дней в году), а также средняя длительность госпитализации наркологических больных (с 15,1 до 14,4 койко-дней). Возросло только число кабинетов экспертизы алкогольного и наркотического опьянения – с 430 до 487. Эта динамика свидетельствует о снижении востребованности наркологической службы в том виде, в котором она существует. А повышение числа кабинетов экспертизы отражает основные тенденции политики в этой области. В течение 2012 года в стационары госпитализировались 423 тыс. больных алкоголизмом и 105 тыс. больных с алкогольными психозами (соответствующие числа снижались с 458 тыс. в 2008 г. и 150 тыс. в 2006 г.), или более 500 тыс. В структуре реабилитации к 2012 году наркологическая служба имела три самостоятельных реабилитационных центра (РЦ) (четвертый открывался в 2009 г., но затем исчез из данных) с общим числом коек 190, в том числе реабилитационных наркологических 130 (снижение со 140 в 2010 г.). Также в 2009 году были открыты реабилитационные отделения в наркологических и психиатрических отделениях, число которых колебалось с 81 в 2009 году до 71 в 2010-м и 85 в 2012-м. При этом число коек в них увеличилось с 1264 до 2111. Таким образом, общее число коек для реабилитации наркологических больных в государственной медицинской службе в 2012 году было немногим больше двух тысяч. Занятость реабилитационной койки была ниже, чем стационарной – 284 дня в году. Число больных, получивших стационарную реабилитационную помощь в 2012 году, было 26 401, из которых 52% закончили программу. Амбулаторную реабилитационную помощь получили 95 216 (52% закончили). Следовательно, около 120 тыс. начинали программу реабилитации и только около половины из них закончили ее. В соответствии с оценкой ситуации в наркологической службе ведущим российским специалистом в реабилитации: «Повторность поступлений в стационар оставляет в среднем 26,4% (для больных алкоголизмом – 29,0%, алкогольными психозами – 17,3%). Фактически стационары превратились в центры неотложной помощи для нар-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

кологических больных, что позволило уменьшить летальность… Приходится констатировать, что в настоящее время наркологическая служба России в основном ориентирована на купирование острых проявлений наркологических заболеваний, оставив без должного внимания развитие медико-социальной реабилитации. Вызывает озабоченность результативность наркологической службы по таким показателям, как продолжительность ремиссий и снятие с наблюдения» 79. Эти показатели составляли: • ремиссии среди больных алкоголизмом (2011 г.) от 1 года до 2 лет – 10,8% (диапазон от 2,5% (Ингушская Республика) до 21,5% (Пензенская область)); • ремиссии среди больных алкоголизмом свыше 2 лет – 8,4% (диапазон от 1,3% (Ненецкий АО) до 24,5% (Тюменская область без АО)); • снятие с наблюдения в связи с длительным выздоровлением больных алкоголизмом 3,9% (диапазон от 0,4% (Чеченская Республика) до 13,4% (Республика Алтай)).

Наркологической службой зарегистрировано около 2 млн больных с синдромом зависимости от алкоголя, из которых в ремиссии свыше года были только 19,2%. В соответствии с российским законодательством, «организация оказания специализированной медицинской помощи в наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается правительством Российской Федерации) относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляемым ими самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации» 80. В связи с этим наблюдаются существенные различия в региональных практиках, а, следовательно, и в показателях эффективности работы государственной службы в регионах. Но с другой стороны, это оставляет возможность для проведения изменений на муниципальном и региональном уровне, повышения эффективности локально. В публикации последних двух десятилетий в российских научных журналах, коллективных монографиях, выступлениях на конференциях все больше внимания уделяется различным подходам к реабили-

Т.Н. Дудко Состояние медико-социальной реабилитации наркологических больных в Российской Федерации. // Вопросы наркологии», №3, 2013. Подпункт 21 Статьи 26.3. ФЗ от 06.10.1999 №184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации». 79

Гречаная Т.Б.

тации наркологических больных 81. Также анализируется зарубежный опыт, приводится эффективность Сообщества анонимных алкоголиков 82 и описываются международные подходы 83. Однако распространение международного опыта происходит медленно. В частности, отмечается много трудностей в организации и содержании образовательных программ, которые обсуждались на научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатровнаркологов» 19–20 апреля 2012 года. Среди других обсуждалась такая проблема, как отсутствие профессионального взаимодействия между разными специалистами, работающими в наркологической службе: в медицинских вузах кафедры психиатрии участвуют в подготовке врачей психиатров-наркологов, кафедры психологии – медицинских психологов; специалисты по социальной работе и социальные работники профессиональную подготовку практически не проходят 84. В выступлении Т. В. Агибаловой (ННЦ наркологии) отмечено, что самые современные технологии и стандарты не работают в случае, если не подготовить специалистов, способных на практике реализовать эти технологии85. Основными проблемами по оказанию помощи в наркологической службе являются недостаточность реабилитационного звена и отсутствие профессионального взаимодействия между разными специалистами. 81 Баранова О.В. Современные психотерапевтические методы, применяемые в наркологической практике.// Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 20–57. Белокрылов И.В., Райзман Е.М., Рязанцева Т.Ю. Психоаналитическая психотерапия зависимости от психоактивных веществ. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 304–325. Дудко Т.Н. Современные подходы к реабилитации больных и зависимых от ПАВ. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 326–342. Шевцова Ю.Б. Организация реабилитационного процесса в государственной наркологической больнице.// Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 343–356. 82 Батищев В.В. Современные модели организации наркологической помощи с реабилитационной направленностью. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 560–573. 83 Гастфренд Д.Р., Шевцова Ю.Б. Международные подходы к организации системы комплексной реабилитации наркозависимых. //Наркология №3, 2013. С. 16–20. Баранова О.В. Опыт реабилитации наркологических пациентов в Ассоциации «CasaFamigliaRosetta» (Италия). // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е.А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 357–362. 84 Михалева Л.Д. «О междисциплинарном подходе в системе последипломного образования» //Научно-практическая конференция «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» 19–20 апреля 2012 г. //Вопросы наркологии, №3, 2012. С. 12. 85 Агибалова Т.В. Постдипломная подготовка врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов и клинических психологов, работающих с наркологическими больными. //Научно-практическая конференция «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов». 19–20 апреля 2012 г. //Вопросы наркологии, №3, 2012. С. 15.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

2.4. Планируемые достижения по снижению алкоголизма в результате модернизации наркологической помощи к 2020 году

В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» в результате улучшения первичной медико-санитарной помощи по результатам реализации первого этапа Подпрограммы 1 среди индикаторов выделены следующие: «доля больных алкоголизмом, повторно госпитализированных в течение года, снизится с 26,5% в 2011 г. до 25,0% в 2015 г.» (с. 105). В результате второго этапа «доля больных алкоголизмом, повторно госпитализированных в течение года, снизится с 24,7% в 2016 г. до 23,3% в 2020 г.» (с. 107). Эти результаты включены в Подпрограмму 1 по профилактике, скорее всего, чтобы продемонстрировать ожидаемые изменения в эффективности реабилитации и наблюдения за больными алкоголизмом в период между госпитализациями. Их величина (четверть госпитализируется повторно в течение года) и медленность ожидаемой динамики изменений показывает, что они относятся к наиболее тяжелой группе больных с неблагоприятным прогнозом. Однако другим объяснением является практическое отсутствие реабилитации, сопровождения и поддержки больных после выписки из стационара. Подпрограмма 2 Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации» – включает задачи, направленные на улучшение наркологической службы. Среди целей Подпрограммы 2 – «увеличение краткосрочной и долгосрочной ремиссии наркологических больных» (с. 148). Среди задач – «модернизация наркологической службы РФ и внедрение современных методов психосоциальной терапии и реабилитации». «Мероприятие 2.3. Совершенствование оказания медицинской помощи наркологическим больным» (с. 162–165). «Целями реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи наркологическим больным, являются: • осуществление мероприятий по раннему выявлению лиц, склонных к злоупотреблению ПАВ, на 2% ежегодно; • увеличение уровня первичной обращаемости пациентов на 5% ежегодно при стабильном уровне общей заболеваемости пациентов;

Гречаная Т.Б.

• увеличение длительности ремиссий на 2% ежегодно; • увеличение доли реабилитационных коек для осуществления медико-социальной реабилитации на 10% ежегодно». Если добавлять к существовавшим в государственной системе в 2011 году 1860 реабилитационным койкам по 10% ежегодно, то к 2020 году их будет 4386. Увеличение более чем в 2 раза, но оно не сопоставимо с общим числом нуждающихся больных, поскольку госпитализировалось ежегодно в наркологические стационары более 500 тыс. больных. Соответственно, нельзя ожидать ни существенного увеличения доли больных с ремиссиями, ни снижения повторных госпитализаций. Далее в Программе указывается: «Для обеспечения выполнения поставленных целей необходимо выполнение следующих задач: • внедрение государственных стандартов и порядка оказания наркологической помощи на всей территории РФ; • планирование переоснащения наркологических учреждений с учетом единой технологии комплексного лечебно– реабилитационного процесса; • внести изменения в законодательство РФ в части совершенствования учета наркологических больных; • разработать порядок медицинского наблюдения за наркологическими больными; • разработать комплекс мер, направленных на формирование у лиц, потребляющих ПАВ, мотивации к лечению, медико– социальной реабилитации и ресоциализации; • разработать программы развития медико-социальной реабилитации, включающей внедрение современных методов медикосоциальной реабилитации и ресоциализации наркологических больных, малозатратных технологий и стационарзамещающих форм оказания реабилитационной помощи; • включить мероприятия реабилитационной направленности в разрабатываемые стандарты медицинской помощи наркологическим больным; • разработать и внедрить методические рекомендации по оказанию негосударственными организациям и социальных услуг гражданам с наркологическими заболеваниями» (с. 166).

Ожидаемые результаты реализации Подпрограммы 2 в этой области – «увеличение числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года до 2-х лет, до 12,9 на 100 больных алкоголизмом; увеличение числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии более 2-х лет, до 10,4 на 100 больных алкоголизмом».

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

На 1-м этапе планируется увеличение числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года до 2-х лет, с 10,8 в 2011 году до 11, 69 в 2015-м; а на 2-м этапе – с 11,9 в 2016 году до 12,9 в 2020-м (на 100 больных алкоголизмом среднегодового контингента). На 1-м этапе увеличение числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии более 2-х лет, с 8,7 в 2011 году до 9,42 в 2015-м; на 2-м этапе с 9,6 в 2016 году до 10,4 в 2020-м (на 100 больных алкоголизмом среднегодового контингента) (с. 153–154). Следовательно, к 2020 году не планируется достижения уровня ремиссий от 1 года до 2-х лет, зарегистрированных в 2006 году, когда доля больных с ремиссиями была 13,6%, а всего доля больных в ремиссии свыше одного года повысится с 22,5% в 2006 году до 23,3% в 2020-м. Эти показатели ниже полученных во многих зарубежных исследованиях, таких как в проекте MATCH86 и других 87 (более подробно освещены в разделе 1). Данные медицинской статистики могут не отражать реальную картину. В международных исследованиях используется подход, включающий изучение эффективности с использованием лонгитюдных исследований, которые более точно отражают реальную картину, и помогают изучению эффективности различных подходов. По мнению некоторых российских специалистов, для преодоления кризиса российской наркологии, для повышения ее эффективности требуется ее интеграции в мировое медицинское сообщество 88, представляется целесообразным более детальное изучение зарубежного опыта, чтобы оценить возможность применения международных подходов к лечению больных с зависимостью от алкоголя.

Проанализировав статистические данные, отражающие показатели деятельности наркологической службы, необходимо признать: • наркологическая служба оказывает помощь (в основном детоксикацию) наиболее тяжелым и социально незащищенным контингентам больных алкоголизмом; • низкую эффективность лечения (показатель снятия с учета в связи со стойкой ремиссией составляет в среднем по России 3,9%, показатель ремиссии в течение 1–2-х лет и более 2-х лет составляют 10,8% и 8,7%, соответственно); 86 Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol. 1997;58(1):7–29. 87 Felicia W. Chi, M.P.H., Sujaya Parthasarathy, Ph.D., [...], and Constance M. Weisner, Dr.P.H., M.S.W. Continuing Care and Long-Term Substance Use Outcomes in Managed Care: Early Evidence for a Primary Care–Based Model //Psychiatr Serv. 2011 October; 62(10): 1194–1200. 88 В. Менделевич. Риторические вопросы о кризисе современной российской наркологии. http://www.narcom.ru/ publ/info/648.

Гречаная Т.Б.

• явно недостаточно для страны развита реабилитационная помощь (реабилитационные услуги), которые в международной практике являются основным видом помощи при алкогольной и наркотической зависимости.

2.5. Барьеры для обращения за помощью при алкогольной зависимости89

Существуют барьеры, которые препятствуют обращению за помощью при алкоголизме. К ним относятся: • негативное отношение к больным со стороны общества и специалистов; • дискриминация и поражение в правах; • недоверие системе оказания помощи; • недоступность эффективного лечения; • отсутствие веры в положительный результат лечения, как у больного, так и у его близких. Значительным барьером при обращении за помощью при алкоголизме являются правовые аспекты. Диагноз алкоголизма является дискриминирующим, поскольку влечет за собой правовые последствия. В соответствии с Постановлением правительства заболевание алкоголизмом является противопоказанием для вождения автотранспорта, ношения оружия, занятия определенными профессиями в течение всего периода диспансерного наблюдения – не менее 3-х лет (Приказ №788 по диспансерному наблюдению). Таким образом, лица, обратившиеся за помощью, получившие лечение и прекратившие употребление алкоголя, находятся в более уязвимом положении, находясь на диспансерном наблюдении, чем те, кто продолжает злоупотребление алкоголем и не лечится. Для демонстрации отношения населения к проблеме алкоголизма приведем данные опросов населения, проведенных в России и в США. Российское исследование:90 • 62% опрошенных сомневаются в успехе усилий власти по искоренению алкоголизма, 24% ответили – «определенно нет»; • 79% россиян считают, что пьянство неискоренимо; • употребляли 7 и более бутылок водки (или 70 и более бутылок светлого пива) в месяц – 41% населения.

89 Addiction Medicine: Closing the Gap between Science and Practice. A Report by The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University, June 2012. 573 pp. http://www.casacolumbia.org/upload/2012/20120626addi ctionmed.pdf 90 «Что мы знаем о пьянстве» Исследования проводились специалистами Московского научно-исследовательский институт психиатрии МЗСР РФ и Московского научно-практического центра наркологии ДЗ г. Москвы, 2013.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения просвещения населения. Результаты просвещения можно наблюдать в исследовании в США, где такая работа проводится, и были получены следующие результаты: 91 • 82% опрошенных считают, что лечение алкоголизма может быть успешным; • 60% опрошенных как первое лечение, которое вспоминается, назвали Сообщество анонимных алкоголиков, 40% – визит в госпиталь, 11% – амбулаторную программу помощи; • 77% опрошенных считают, что длительное выздоровление невозможно без лечения и длительной поддержки. 2.6. Оказание помощи при зависимостях в негосударственных организациях

Помимо государственной наркологической службы в стране развиваются другие формы оказания помощи больным с зависимостями от алкоголя и наркотиков. С конца 80-х годов ХХ века в России предпринимаются попытки внедрения подходов к зависимостям, разработанных в международной практике. Возникли первые группы Анонимных алкоголиков, которые успешно существуют и развиваются в большинстве городов России. Работа этих групп показала высокую эффективность в решении проблем, вызванных злоупотреблением алкоголем. С начала 90-х годов российские специалисты разного профиля (наркологи, врачи, психологи, социальные работники и т. д.) и люди, выздоравливающие от зависимости, принимали участие в многочисленных международных конференциях, семинарах, обучающих курсах. Это способствовало изменению представлений и знакомству с современными международными профессиональными взглядами на природу проблем с алкоголем и способы их решения. Одновременно было открыто несколько частных реабилитационных центров. Первый в России центр реабилитации (терапии) алкоголизма «Выздоровление» был создан при поддержке Международного института здоровья «САЛЮС». К сожалению, сведений, полученных в результате кратких ознакомительных поездок в США и страны Западной Европы, а также на конференциях и краткосрочных семинарах, не было достаточно для создания действительно профессионального подхода, поскольку 91 Addiction Medicine: Closing the Gap between Science and Practice. A Report by The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University, June 2012. 573 pp. http://www.casacolumbia.org/upload/2012/20120626addi ctionmed.pdf

Гречаная Т.Б.

профессиональная подготовка в области консультирования зависимостей включает кроме длительного курса обучения длительную стажировку в центре, работающем по этой модели. При всем позитивном влиянии попыток переноса международных подходов в Россию они привели к противоречивым результатам в сфере помощи больным алкоголизмом и впоследствии наркоманией, подменив ряд понятий. Например, профессия «консультант по вопросам зависимостей» стала прерогативой выздоравливающих людей, которые не имели профессионального образования в области консультирования зависимостей. Отсутствие стандартного образования в сфере консультирования зависимостей, включающего стажировку и супервизию; организаций, устанавливающих границы практики и этические нормы, приводит к тому, что данная область деятельности не пользовалась авторитетом среди специалистов, работающих в области зависимостей, и не известна в обществе. В первом издании Национального наркологического общества (ННО) «Реабилитационные наркологические центры РФ» (Справочник201092) опубликована информация о 220 реабилитационных учреждениях и центрах восьми федеральных округов РФ, из них 71 – государственные учреждения, 22 – негосударственные коммерческие РЦ, 57 – негосударственные общественные РЦ, 2 – негосударственные благотворительные, 63 – конфессиональные, 7 – общественные организации. Однако государственная статистика собирает сведения только из государственных центров, которые составляют одну треть от реабилитационных центров. В Справочнике также указаны адреса 691 собрания групп само- и взаимопомощи – Анонимные алкоголики, Анонимные наркоманы, Анонимные игроки (АИ), Родственники алкоголиков (Ал-Анон), Родственники игроков (И-Анон), Родственники наркоманов (Нар-Анон) и Взрослые дети алкоголиков (ВДА). Таким образом, доступность групп взаимопомощи при разных видах зависимости существенно выше, чем реабилитационной помощи. На сайте ФСКН 93 приведен список за 2012 год с адресами 647 реабилитационных центров/организаций, из которых 117 – государственные учреждения, 403 – общественные организации и 127 – религиозные конфессии. Также размещена информация о 20 центрах – членах Национальной ассоциации реабилитационных центров (НАРЦ). Таким образом, существует спектр услуг, предлагаемых негосударственными организациями, профессионализм и качество которых остаются мало изученными. Поскольку в стране нет обучения и сер92 93

Реабилитационные наркологические центры РФ. Справочник-2010. http://www.nsam.ru/rehabcenters. http://www.fskn.gov.ru.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

тификации специалистов, оказывающих услуги в сфере консультирования и реабилитации больных с зависимостями вне официальной медицинской наркологической службы, эта область остается разноплановой, слабо изученной. Повышение профессионализма оказываемых услуг является одной из приоритетных областей для ее развития. На сайте российского сообщества Анонимных алкоголиков 94 можно найти информацию о группах в большинстве субъектов Российской Федерации. По данным этого сайта, «в России насчитывается около 320 групп Анонимных алкоголиков почти в 150 городах и населенных пунктах от Калининграда до Петропавловска-Камчатского и от Дудинки до Нальчика». Пример сотрудничества социальных служб ЮВАО г. Москвы с сообществом Анонимных алкоголиков был представлен на тематической конференции 95. В соответствии с положительным международным опытом, при использовании разных подходов к лечению зависимости от алкоголя, рекомендуется поощрение участия в группах самопомощи (Анонимные алкоголики). Этот подход продемонстрировал свою эффективность. Он не требует инвестиций, кроме предоставления помещения на несколько часов несколько раз в неделю в вечернее время или в выходные дни. Основные преимущества для использования опыта Анонимных алкоголиков в российской практике, кроме минимизации инвестиций, состоят, по нашему мнению, в следующем: • самоорганизующееся сообщество с четкой структурой работы для движения по пути выздоровления («12 шагов»); • создание социального окружения и времени в группе без употребления алкоголя; • обучение на взаимном опыте, обогащающем подходы разнообразной практикой; • поддержка членов группы, продвинувшихся по пути выздоровления, включая спонсора, доступного для контакта при угрозе срыва и в трудной жизненной ситуации в любое время суток; • возможность посещения групп длительное время (без ограничения); • посещение групп Анонимных алкоголиков должно начинаться во время прохождения курса медицинского лечения или после него по рекомендации консультанта по зависимостям или другого специалиста/врача. http://www.aarus.ru. Порнухов Ю.В. О деятельности Сообщества анонимные алкоголики. // Приорететные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов. Научно-практическая конференция. 19–20 апреля 2012 г. Москва. С.76–78. 94 95

Гречаная Т.Б.

Таким образом, использование этого подхода можно считать эффективным и «низкозатратным». Необходимо более широкое распространение информации о движении Анонимных алкоголиков, а также о других группах взаимопомощи, которые могут помочь эффективному изменению ситуации в стране. Заключение и рекомендации При анализе зарубежных исследований по оценке эффективности разных подходов к избавлению от зависимостей, реабилитации и поддерживающему наблюдению за лицами с зависимостью от алкоголя нами определено несколько подходов, которые могли бы повысить эффективность отечественной практики в этой области. 1. Необходимо четкое понимание, как наркологами, так и другими специалистами, пациентами и населением, что детоксикация при синдроме прекращения употребления алкоголя у зависимых больных не является лечением хронического заболевания, но является важным этапом помощи в остром состоянии для многих больных. 2. Наркологическая служба традиционно оказывала этот вид помощи, но необходимо пересмотреть и четко прописать показания к госпитализации и обоснование длительности стационарного лечения, поскольку этот этап нужен не всем больным и его длительность может быть сокращена в ряде случаев при эффективной работе следующего этапа – реабилитационного (по российской терминологии). 3. Специфическое консультирование после детоксикации является необходимым этапом для достижения и поддержания трезвого образа жизни. Его проведение возможно в реабилитационном центре/отделении или в группе Анонимных алкоголиков, которые более широко распространены в стране, чем медицинские реабилитационные центры. 4. Необходимо наладить процесс лицензирования негосударственных учреждений и организаций, оказывающих помощь лицам с зависимостью от алкоголя; предоставить негосударственным организациям, оказывающим услуги по избавлению от зависимостей, равные с государственными организациями возможности по доступу к государственному финансированию. 5. Целесообразно включить информацию об эффективности международных подходов к избавлению от алкогольной зависимости в программы профессионального образования врачей, психологов, социальных работников и представителей других

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

профессий, специалисты которых могут быть задействованы в программах. 6. Ввести специальность и сертификацию консультанта по химическим зависимостям: в РФ большинство из них являются выздоравливающими, которые приходят для помощи в процессе реабилитации после личного прохождения программы реабилитации; в других странах – это специалисты с длительным обучением и стажировкой. 7. Разработать и начать реализацию программ социального сопровождения и поддержки больных после прохождения курса лечения и реабилитации. 8. Поскольку зависимость от алкоголя является хроническим заболеванием, эффективным является долгосрочное наблюдение (ведение случая), которое может осуществлять: • врач-психиатр или нарколог (при наличии сопутствующей психиатрической патологии, в тяжелых случаях с поражением ЦНС); • психолог социальной службы или социальный работник (в обучение которых необходимо включение специальной подготовки); • врач-терапевт с участием среднего медицинского персонала (специальная подготовка должна быть включена в обучение).

Гречаная Т.Б.

РАЗДЕЛ 3. ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ ПО СНИЖЕНИЮ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ РОССИИ 3.1. Начало применения международных подходов в российской практике В соответствии с международным опытом, одним из наиболее эффективных подходов к решению проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, являются программы, реализуемые по месту работы. Один из первых опытов по реализации программы по снижению алкоголизма среди персонала предприятий состоялся в России в 1996–1999 годах в рамках международного проекта «Мобилизация предприятий и работающих для профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками в Центральной и Восточной Европе». Проект был реализован Международной организацией труда (МОТ) в шести странах: в Российской Федерации, на Украине, в Латвии, Венгрии, Словении и Румынии. Целью этого проекта была культурная адаптация и оценка эффективности программы в условиях каждой из стран-участников. Экспериментальная реализация программы в каждой стране проводилась на шести предприятиях или в организациях, относящихся к разным отраслям, с разными формами собственности и разными размерами. Основным элементом стратегии являлся акцент на программах, нацеленных на профилактику злоупотребления и сокращение спроса на наркотики и алкоголь среди работников96. Акцент был поставлен главным образом на первичной профилактике, которая является наиболее актуальной для промышленности и наиболее легкой для осуществления. Материалы, разработанные и апробированные в рамках этого проекта, были в дальнейшем использованы на других предприятиях и доступны для широкого применения. Однако экономический кризис 1998 года негативно отразился на возможностях распространения проекта.

Alcohol and Drug Problems at Work: the Shift to Prevention. Geneva, International Labor Office, 2003 (Проблемы алкоголя и наркотиков на работе: сдвиг к профилактике).

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

3.2. Реализация в России исследовательских проектов по оценке перспектив внедрения международных подходов к снижению злоупотребления алкоголем

Перспективы применения международного опыта по снижению злоупотребления алкоголем в российской практике в значительной мере определяются осознанием руководством предприятий целесообразности такой работы и психологической готовностью к ее началу и поддержке, включая инвестирование средств. В 2006–2007 годах в России был проведен исследовательский проект97, целью которого было определить уровень осведомленности менеджеров компаний о проблеме ВИЧ/СПИДа, употребления алкоголя и наркотиков, а также выяснить, какие действия по профилактике данных заболеваний предпринимаются в компаниях. В исследовании приняли участие 154 компании, работающие в различных отраслях, из всех федеральных округов. Приведем некоторые результаты, относящиеся к проблеме злоупотребления алкоголем. По своей актуальности злоупотребление алкоголем было отмечено респондентами на втором месте в группе таких проблем, как сердечнососудистые заболевания, и (с небольшим отставанием) производственный травматизм, набравшие 266, 266 и 189 баллов соответственно, следуя за курением, занявшим первое место с 445 баллами. Большинство участников исследования (74%) отметили следующие последствия для компании от злоупотребления алкоголем персоналом: падение трудовой дисциплины (57%); сокращение срока трудовой занятости сотрудников и рост текучести кадров (47%); рост административных затрат (44%); снижение безопасности производства (37%); производственный травматизм (36%); ухудшение качества производимой продукции (35%); увеличение издержек на обучение новых сотрудников (23%), снижение темпов роста компании (18%). Все перечисленные факторы снижают производительность и эффективность труда, существенно отражаясь на конкурентоспособности компаний, повышая вероятность заинтересованности компаний в активных действиях для решения этих проблем. Следует отметить, что на первое место среди мер, способствующих снижению негативного влияния этих проблем на конкурентоспособность бизнеса, большинство представителей частного сектора поставили поддержку органами государственной власти работы компаний по профилактике алкоголизма (55%). В ходе экспертного совещания по результатам исследования и неформализованных ин Национальный доклад «Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в России» / Москва, декабрь 2007. Ассоциация менеджеров России, ТППС/GBC. 97

Гречаная Т.Б.

тервью обсуждался вопрос о том, какая именно поддержка государства является столь важной и существенной для компаний. Ниже мы привели выдержки из выступлений на обсуждении.

Артур Авдеенко, директор по персоналу, компания Sitronics: «...Со вершенно ясно, что решение этих проблем невозможно без участия государства и общественных организаций, потому что никакими действиями отдельных компаний или даже объединения компаний эту проблему не решить. Определяющую роль играет государство, тем более что регулирование в сфере профилактики и лечения тесно связано с вопросами неприкосновенности личной жизни, соблюдения конституционных прав и свобод гражданина, и я думаю, что частная инициатива здесь должна быть крайне осторожной». Сергей Литовченко, исполнительный директор, Ассоциация менеджеров России: «В дискуссиях по очень многим темам, которые обсуждаются в Ассоциации, мы часто слышим о желании господдержки. Я для себя сделал следующий структурный методологический вывод о том, что же люди имеют в виду. Во-первых, есть желание идеологической поддержки, чтобы вожди и лидеры говорили, что правильно, а что неправильно. Второе я формулирую так: это некий крик общества: «Верните наши деньги на наши нужды», то есть это претензия на бюджетную статью, что правильно в цивилизованном обществе. Я это говорю, потому что за последние полтора-два десятилетия сложных социально-политических событий в нашей стране выработалась стойкая позиция: «От государства нечего ждать, мы и без него проживем». Мне кажется, это вредная позиция, потому что более правильный тезис: «Верните наши деньги на наши же нужды», но это долгий политический путь». Следующая по значимости мера, которую отметили представители бизнеса, – разработка и проведение программ профилактики для сотрудников компании, которую считают эффективной 53% респондентов. Широко известно, что профилактика является наиболее эффективным подходом к решению многих проблем в сфере защиты здоровья населения. Международный опыт продемонстрировал подходы, эффективность которых оценена как в пилотажных исследовательских проектах, так и в широкой практике проведения программ профилактики. Основные подходы рекомендуются такими международными организациями, как Международная организация труда, «Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии», ТППС. Многие респонденты, участники экспертного со-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

вещания и неформализованных интервью, ссылались на положительный международный и российский опыт. Однако чаще всего участники упоминали программы профилактики для школьников или молодежи, проявляя недостаточную осведомленность об успешной реализации программ профилактики для работников предприятий и недоверие к этому подходу. Около половины представителей компаний (50%) отметили важность изучения и применения международного опыта. Готовность компаний перенимать передовой опыт других стран в такой относительно новой для себя сфере, как профилактика социально значимых заболеваний, вселяет надежду на использование подходов, продемонстрировавших свою эффективность в других странах, что позволит избежать повторения их ошибок и оптимизировать ответ. Необходимость создания эффективной службы лечения в регионах отметили 46% респондентов; это является необходимым условием для эффективности профилактических программ, включая корпоративные программы. К сожалению, существующая служба лечения зависимостей не соответствует международным стандартам в этой области, поскольку отсутствуют реабилитационные центры, которые должны обеспечивать необходимый этап для повышения эффективности процесса выздоровления.

Александр Авдохин, менеджер отдела охраны здоровья и профилактической медицины, дирекция по персоналу, Объединенная компания» РУСАЛ»: «… в городах, особенно в маленьких городах, где предприятия находятся, нет квалифицированных медицинских учреждений, особенно тех, которые могут эффективно помогать людям, находящимся в зависимости…»

Необходимость активного участия руководителей компаний в реализации инициатив по профилактике подчеркнули 44% респондентов. Интересно отметить, что большинство выбравших этот ответ сами занимают позиции директоров и заместителей директоров предприятий и компаний (80%). Отметим также, что современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний опираются на лидерство руководителей компаний, включая рекомендуемые такими международными организациями, как Международная организация труда, «Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии» 98, ТППС. Как показал опрос, соответствующая политика или корпоративный стандарт (правила внутреннего распорядка), отражающие позицию 98

www.gbchealth.ru ; www.ilo.org.

Гречаная Т.Б.

предприятия и регулирующие вопросы взаимодействия с сотрудниками, злоупотребляющими алкоголем, существуют в 66% компаний. Реализацию программ профилактики злоупотребления алкоголем для сотрудников проводят 35% компаний. С учетом оценки самими же компаниями актуальности проблемы, наличие программ у трети компаний является низким показателем. Изучение конкретного наполнения корпоративных программ профилактики злоупотребления алкоголем показало, что наиболее часто проводится тестирование на рабочих местах на алкоголь (34%). Следующим по частоте применения является проведение информационных кампаний с использованием наглядной агитации (32%), а также организация консультирования для сотрудников с направлением на лечение в случае необходимости (27%). Можно отметить, что наиболее распространенными методами являются меры сдерживания, которые применяются практически всеми компаниями, предпринимающими действия в этой области. Так, тестирование на алкоголь проводится в соответствии с законодательством, согласно которому нахождение в состоянии алкогольного опьянения на рабочем месте является противозаконным и может наказываться увольнением. Однако в процессе обсуждения представители компаний выразили сомнение в эффективности этой меры без реализации других инициатив, необходимых для решения этой комплексной социальной проблемы. Александр Авдохин, менеджер отдела охраны здоровья и профилактической медицины, дирекция по персоналу, Объединенная компания «РУСАЛ»: «… Мы поняли, что, оптимизируя, шлифуя вот эти инструменты отсева, мы, собственно, не решаем проблему. Мы попадаем в замкнутый круг. И уровень алкоголизации в целом не меняется. Людей в состоянии опьянения отлавливают, увольняют, а затем фактически их же вынуждены принимать на работу опять, поскольку работать некому».

Другие же инициативы осуществляются лишь ограниченным числом компаний. Так, образовательные семинары и тренинги проводят 16% компаний, хотя международная практика и опыт российских компаний продемонстрировали, что обучение менеджеров для более эффективного решения проблем на рабочих местах является важным компонентом профилактики. Только 14% респондентов отметили участие в конференциях и круглых столах по данной тематике, следовательно, обмен опытом между компаниями и специалистами в этой сфере ограничен. Еще меньше (9%) компаний принимают участие

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

в программах профилактики злоупотребления алкоголем в регионе своей деятельности, проявляя свою социальную ответственность в этой области. Поскольку мониторинг и оценка программ профилактики злоупотребления алкоголем осуществляют всего 12% компаний, оценить насколько эффективны предпринимаемые меры, сложно. Таким образом, несмотря на признаваемое большинством респондентов влияние злоупотребления алкоголем на деятельность и конкурентоспособность компаний, наличие политики у двух третей компаний, программы профилактики осуществляются только в одной трети компаний, и их эффективность оценивается лишь в каждой третьей из этих компаний, представляющих в основном крупные предприятия. Данные этого исследования продемонстрировали высокую актуальность проблемы злоупотребления алкоголем для предприятий и компаний. При этом только одна треть из них предпринимает активные действия для решения этой проблемы. Как было изложено выше, наиболее эффективными мерами для решения проблем со злоупотреблением алкоголем были названы: • поддержка органами государственной власти работы компаний по профилактике алкоголизма, других зависимостей и социально значимых заболеваний (55%); • разработка и проведение программ профилактики для сотрудников компании (53%); • изучение и применение международного опыта (50%); • создание эффективной службы лечения в субъектах Российской Федерации (территориальных служб) (46%). По результатам этого исследования в целях разработки предложений по повышению эффективности подходов для решения проблем злоупотребления алкоголем в компаниях Национальной ассоциацией «Бизнес за здоровое общество» была организована рабочая группа, она включает представителей компаний и экспертов. Краткое описание деятельности Национальной ассоциации, результаты работы рабочей группы и выработанные предложения представлены в Приложениях №4 и 5. Региональный уровень Сходные с национальным опросом результаты были получены в исследовании на региональном уровне в исследовательском проекте, в котором приняли участие 100 компаний Оренбургской области 99.

99 «Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний Оренбургской области». Оренбург, ООСПП, 2008.

Гречаная Т.Б.

В отличие от данных исследования на федеральном уровне, основной мерой по снижению негативного влияния участники исследования в Оренбургской области большинство участников опроса считают наиболее важными разработку и проведение программ профилактики для сотрудников компаний (57%). Столь высокое осознание эффективности профилактических мер – явно положительный момент в расстановке приоритетов менеджеров компаний. Программы профилактики на рабочем месте доказали свою высокую эффективность по всему миру и во многих российских компаниях. Высокая действенность профилактических мер по месту работы объясняется целым рядом очевидных преимуществ. Во-первых, сотрудники, как правило, более активно реагируют на инициативы, проводимые работодателем, что увеличивает вероятность того, что профилактика возымеет эффект и повлияет на изменение поведения. Во-вторых, эффект от обучения не ограничится стенами компании: сотрудники имеют обыкновение делиться полученной информацией с членами семьи. В-третьих, по месту работы проще организовать предоставление информации широкому кругу лиц об организациях и учреждениях для получения профессиональной помощи, лечения. Второй по значимости мерой участниками опроса было определено создание эффективной службы лечения в регионах (42%). По их мнению, данная мера является необходимым дополнительным условием, которое обеспечит эффективность корпоративных профилактических программ. Взаимодействие с медицинскими службами по лечению алкогольной и наркотической зависимости, с реабилитационными центрами и со СПИД-центрами, соответствует рекомендациям по организации частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения. Поддержка органами государственной власти в сфере профилактики (ее важность отметили 39% опрошенных) является основой долгосрочных корпоративных программ в сфере охраны здоровья сотрудников. Сотрудничество с государством существенно расширяет спектр возможностей компании: экспертная поддержка, обучение медицинского персонала, взаимодействие с медицинскими учреждениями по лечению и консультированию, и наконец, признание властными структурами социальной ответственности компании на областном и федеральном уровне. Около трети представителей компаний (34%) отметили важность изучения и применения международного опыта. Готовность компаний и в такой относительно новой для себя сфере, как профилактика социально значимых заболеваний, перенимать передовой опыт

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

других стран вселяет надежду на использование подходов, продемонстрировавших свою эффективность в других странах, что позволит избежать повторения их ошибок и оптимизировать ответ. Также 34% респондентов подчеркнули необходимость активного участия руководителей компаний в реализации инициатив по профилактике. Обучение своих специалистов готовы проводить около трети компаний (31%). При этом руководители только 11% компаний заявили, что нуждаются в поддержке внештатных консультантов. Как показал опрос в Оренбургской области, политика или корпоративный стандарт (правила внутреннего распорядка), отражающие позицию компании и взаимодействие с сотрудниками, злоупотребляющими алкоголем, существуют в половине (50%) компаний. Что касается реализации программ профилактики злоупотребления алкоголем для сотрудников, то здесь положительных ответов существенно меньше: соответствующие программы существуют у 25% компаний. Что касается конкретного наполнения корпоративных программ профилактики злоупотребления алкоголем, то наиболее часто приводится тестирование на содержание алкоголя на рабочих местах (60%). Однако тестирование на содержание алкоголя проводится в основном в соответствии с законодательством. Следующим по частоте применения является проведение информационных кампаний с использованием наглядной агитации (44%). В два раза реже проводится организация консультирования для сотрудников с направлением на лечение в случае необходимости (22%). Образовательные программы и тренинги проводят всего 18% компаний. Что касается реализации программ профилактики злоупотребления алкоголем для сотрудников, то соответствующие программы существуют у 25% компаний. В целом можно отметить, что наиболее распространенными методами являются меры сдерживания. Для поддержки работы компаний по решению проблем ВИЧ/ СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками в Оренбургской области была создана рабочая группа. Она утвердила региональные рекомендации по разработке программ для предприятий области, провела несколько круглых столов, семинаров и тренингов для представителей предприятий. Этот подход был в основном образовательным, направленным на осознание проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, на изменение отношения к проблеме и моделям употребления алкоголя, мерам по его снижению. Однако такой важный компонент программ на предприятиях, с которого начинались успешные программы в других странах, как активная интервенция, т. е. непосредственная работа с работниками, обсуждалась только

Гречаная Т.Б.

теоретически во время тренингов и семинаров для менеджеров и медицинских работников. Сравнительный анализ международных и российских подходов по снижению злоупотребления алкоголем сотрудниками на предприятиях

Сравнительный анализ международных и российских подходов по снижению алкоголизма сотрудников на предприятиях приведен в таблице. Россия Программы на рабочих местах соответствуют общей концепции «борьбы с алкоголизмом», которая часто выглядит как борьба с алкоголиками: люди, уличенные в злоупотреблении алкоголем, в конце концов увольняются. Компании теряют ценные кадры и несут финансовые потери Ответственность за выявление проблемных работников и оценка их проблем лежит на руководителях и управляющих, которые не имеют необходимой подготовки и вынуждены выполнять несвойственные им функции Выявление проблем с алкоголем основано на сведениях и слухах об употреблении алкоголя Все проблемы связываются с алкоголизмом – болезнью зависимости. Основная диагностика связана с состоянием опьянения на работе. Выявление проблем происходит на поздних стадиях, когда пострадал работник, члены его семьи, предприятие. Моральные, финансовые проблемы, экономические потери компании и проблемы безопасности труда

Международный опыт

Программа основана на эффективном предложении необходимой помощи тем, кто в ней нуждается. Появляется возможность сохранить квалифицированных работников и избежать потерь, вызванных текучестью кадров, несчастными случаями и травмами и снижением производительности труда Выявлением проблем занимается специалист Программы – профессиональный работник, прошедший специальную подготовку для проведения вмешательств на работе. Руководители получают возможность направлять проблемных работников к специалисту Программы Критериями направления к специалисту Программы являются нарушения производительности труда, поведения, правил компании. Характер причин нарушений выявляется специалистом

Проблемы с алкоголем встречаются у многих людей; люди, больные алкоголизмом, составляют около 5% из всех, затронутых этими проблемами

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Россия

Международный опыт

Информирование и повышение осведомленности наряду с введением честных, Программы повышения осведомзаконных и справедливых правил, проленности (тренинги и семинары) цедур сдерживания и контроля (тестисами по себе не являются достаточ- рование), вмешательства (специалист ными для изменения поведения, Программы), предложение требуемой также как убеждения и преследопомощи и совмещение помощи с адвание министративными мерами позволяют оказать влияние, нужное для стабильного изменения поведения работников Попытки оплачивать лечение проПомощь основана на поддержке блемных работников неэффективно, Программы Анонимных алкоголиков/ так как незначительное количество наркоманов – бесплатная. Результат работников принимает помощь, во многих случаях не временный, а повыбирается несоответствующая жизненный. Профессиональная помощь помощь (например, кодирование), (медицинская) требуется незначительа также требует значительных ному количеству людей и оказывается затрат от предприятия (которые бесплатно в рамках ОМС или ДМС не окупаются) Эффективная программа требует затрат только на этапе подготовки специалиста Диспансеризация в наркологичеПрограммы, ее внедрения, и впоследских учреждениях не дает нужного ствии требует только оплаты работы эффекта для компании и приводит специалиста. Программа позволяет сник ненужным затратам зить потери и ненужные затраты и дать значительный возврат от инвестиций

3.3. Опыт реализации Программы поддержки работников в России Для того что проверить возможность использования подходов, которые доказали свою эффективность на Западе, на российских предприятиях в 2011–2013 годах был разработан проект внедрения подобной программы. Проект был осуществлен на заводе одного из предприятий тяжелой промышленности (далее – Завод) в одном из восточных регионов России при поддержке ООО «Корпоративное здоровье» и международных экспертов. Завод насчитывает более 10 000работников, является градообразующим предприятием. Население города составляет около 100 000 человек.

Гречаная Т.Б.

Завод стал первым предприятием в России, которое начало реализацию такой Программы, основанной на международном опыте, включая все его основные подходы, в т. ч. активную интервенцию. Предложенный план действий предварялся посещением Завода экспертами для выявления отношения к проблеме злоупотребления алкоголем, исследования существующих мер предотвращения и сдерживания, поиска ресурсов, которые необходимы для внедрения программы, подбора кандидата на должность специалиста Программы и установление контакта с руководством предприятия и города.

Предварительный визит позволил выяснить следующее: • на разных уровнях сообщества города и на предприятии был проведен опрос, показавший высокий уровень распространенности проблем с алкоголем; • злоупотребление алкоголем оказывает явно негативное влияние на безопасность труда, производительность, процесс управления кадрами, моральный климат и приводит к значительным экономическим потерям; • администрация города и руководство предприятия признает необходимость новых мер по сокращению влияния злоупотребления алкоголем; • в городе существует необходимый для эффективной помощи нуждающимся ресурс – группа Анонимных алкоголиков (Программа «12 шагов»); • профессиональный ресурс включает наличие в городе медицинской наркологической помощи и психологического консультирования, которые в ряде случаев могут дополнить помощь Программы Анонимных алкоголиков; • был выбран кандидат, который мог претендовать на должность специалиста Программы Завода после курса специальной подготовки.

Существующая ситуация позволила прийти к следующим выводам. 1. Проблемы с алкоголем широко распространены в городе и на предприятии и очевидны для окружающих. 2. Снижение злоупотребления алкоголем работниками компании должно оказать значительное позитивное влияние на предприятие и семьи города в целом. 3. Потери компании, вызванные злоупотреблением алкоголем, создают экономический мотив и интерес предприятия к изменению ситуации.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

4. Существующие инструменты предотвращения злоупотребления могут быть доработаны и дополнены для повышения эффективности. 5. Существующие общественные ресурсы позволяют оказать нуждающимся требующуюся помощь и впоследствии могут быть дополнены недостающими профессиональными ресурсами. Важно отметить, что основная помощь людям, злоупотребляющим алкоголем – Программа Анонимных алкоголиков, – бесплатна.

Все это позволило предложить Заводу новый план действий. Концепция предложенной Программы радикально отличается от предпринимаемых до настоящего времени в России попыток выявления алкоголизма на предприятии. Новый подход фокусирует внимание руководящего состава предприятия на выполнении работы, производительности труда, безопасности и поведении на работе, то есть на выполнении функций, свойственных профессиональной компетенции этих групп работников. Любые нарушения рабочих показателей, правил безопасности, неприемлемое поведение на работе являются основанием для руководителей к направлению проблемных работников в Программу. Центральным звеном такой Программы является специалист по вмешательствам (профессиональной интервенции), который проводит оценку причин нарушений и предлагает работнику соответствующий план действий по решению личных проблем, вызвавших нарушения. Именно этот специалист и проводит идентификацию и раннее выявление работников с проблемами, вызванными злоупотреблением алкоголем и наркотиками. В случаях, когда причинами нарушений становятся личные проблемы другого характера, специалист Программы помогает работнику найти соответствующие общественные ресурсы, которые могут оказать необходимую помощь. Такой подход создает возможность для следующего: • передачи ответственности за решение проблем, отражающихся на работе, самим работникам; • снятия с руководителей несвойственных им функций – выявления и поиска решения личных проблем работников, которые отражаются на выполнении работы; • включения механизма направлений к специалисту Программы в существующую систему дисциплинарных мер, которые сами по себе не являются средством решения проблем. Дополнение дисциплинарных мер помощью позволяет создать стандарт-

Гречаная Т.Б.

ный алгоритм действий руководителей в случаях нарушений, который является открытым, справедливым и поддерживает интересы предприятия и работника; • раннего выявления проблем с алкоголем – задолго до того, как работник появляется на работе под воздействием алкоголя; • эффективного направления к тем источникам помощи, которые отвечают потребностям данного работника и которые профессионально определяются специалистом Программы.

Рабочие места дают большие возможности для вмешательства в ситуацию. Предложение специальной помощи, которое лежит в основе таких Программ, может быть эффективным только в сочетании со справедливыми дисциплинарными мерами, о которых оповещены все работники предприятия. Еще одной особенностью таких Программ является предоставление работнику шанса на сохранение работы в то время, как он получает предписанную помощь и предпринимает необходимые шаги для того, чтобы изменить свою жизнь в позитивном направлении. Поскольку работающие люди проводят значительное время на работе, это повышает вероятность того, что изменение их поведения (в более широком смысле, чем выявление людей, находящихся в состоянии опьянения) будут замечены теми, кто занимает вышестоящую позицию и отвечает за управление производительностью, т. е. супервизоров – руководителей, администраторов и менеджеров100. Работа – важная часть жизни человека, поскольку роль взрослого человека включает поддержку дохода семьи. У работодателей есть существенные средства для создания условий, способствующих изменению поведения работников. Социальный статус и престиж человека (особенно мужчины) в значительной мере определяется выполняемой работой и занимаемой должностью101. Такая концепция является важной для Завода и других предприятий в РФ, потому что вмешательство в поведение работников (интервенция), производимое на рабочих местах, действительно дает видимые результаты. Программы, внедряемые работодателем, в которых выполнение работы (производительность труда и поведение) является критерием для направления к определенным источникам помощи, получили широкое освещение и поддержку в международной профессиональной литературе. Подход, в котором критерием для вмешательства является не только факт злоупотребления алкоголем, Trice, Harry M. and Roman, Paul M.: Spirits and Demons at Work: Alcohol and other drugs on the job. New York State School of Labor and Industrial Relations, Cornell University Press, 1972. Ibid.

100

101

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

но и любые повторные нарушения производственных требований, создает возможности для раннего выявления сотрудников в различными зависимостями, эффективного предложения им реальной помощи и в результате существенного возврата от инвестиций, который выражается не только на уровне финансов, но и на уровне человеческих ресурсов.

Механизмы работы программы Условия работы Программы Одной из самых больших трудностей в попытках изменить поведение людей, злоупотребляющих алкоголем, является то, что они не осознают своих проблем и отказываются от предлагаемой помощи – это является частью их болезни – отрицанием. Природа отрицания как психической защиты позволяет понять, что ни убеждения и уговоры, ни принуждение, шантаж и насилие не могут его преодолеть и не являются эффективными средствами в помощи злоупотребляющим. Для успешного решения проблемы нужно: • выявить работников, злоупотребляющих алкоголем, на ранних стадиях; • профессионально оценить их состояние; • направить их на необходимую помощь.

Международный опыт показал, что по месту работы обеспечиваются все необходимые условия для решения всех вышеперечисленных задач. Но чтобы такая система заработала, т. е. чтобы была реализована Программа, требуется: • поддержка высшего руководства; • создание исполнительного комитета Программы в компании/ на предприятии; • создание политики компании (свод правил, процедур и последствий нарушения правил) и оповещение всех сотрудников компании о том, что все эти действия предпринимаются для повышения безопасности и укрепления здоровья и благополучия работников; • разработка процедур тестирования на алкоголь; • разработка алгоритма коррекционных действий (на базе существующего дисциплинарного процесса); • введение в штат предприятия должности специалиста Прог раммы, выбор подходящего кандидата и его специальная подготовка;

Гречаная Т.Б.

• тренинг для менеджеров и руководителей по критериям и алгоритму направления проблемных работников к специалисту Программы; • тренинг для медицинских работников по распознаванию медицинских признаков злоупотребления алкоголем и направлению к специалисту Программы; • контроль выполнения требований политики Программы.

Важнейшие особенности Программы Принимая во внимание высокую степень влияния злоупотребления алкоголем на сообщество города и на предприятие, при определении подходов к оказанию помощи особое внимание было уделено двум аспектам: • выбору способа помощи, который позволил бы значительному количеству работников, обратившихся к такой помощи, решить проблему злоупотребления окончательно, то есть полностью прекратить употреблять алкоголь и восстановить контроль над собственной жизнью; • определению способов направления, которые позволят большинству направляемых принять предложенную помощь.

Несомненно, рассматривались и другие моменты, такие как экономическая обоснованность предлагаемых действий, возможность использовать существующие политики и правила для выявления проблем и направлений в Программу. Однако первые два аспекта легли в основу созданной Программы. Для правильного понимания выбранного способа помощи необходимо сделать акцент на том, что различные способы помощи направлены на создание перерыва в употреблении, такие как, например, кодирование, так как временные решения не соответствуют личным целям работников и, несомненно, целям предприятий. Программа Анонимных алкоголиков позволяет большинству людей, обратившихся к ее помощи, вступить в пожизненный процесс выздоровления. Эта концепция крайне важна, так как указывает на то, что в результате принятия такой помощи люди, имеющие проблемы с алкоголем, могут окончательно прекратить употреблять алкоголь и стать полноценными и активными членами общества, семьи и ответственно выполнять свою работу. Несмотря на то, что исследование охватило ограниченный и достаточно короткий период времени, знание законов процесса выздоровления позволяет сделать вывод, что и в данном случае эта помощь является эффективной. Известно, что с ростом длительности периода трезвости, достигнутой в результате

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

выздоровления, риск срыва снижается, и в оптимальном варианте трезвость сохраняется на протяжении всей жизни. С точки зрения большинства работников, принявших предложение помощи, высокую эффективность Программы обеспечило использование производственных показателей в качестве критериев направления в Программу. Приведенные ниже результаты исследования показывают несомненный успех Программы, реализованной на Заводе, как с точки зрения выбранного способа помощи, так и способа направления к такой помощи.

Политика и процедуры предприятия Политика, правила и процедуры компании касаются всех, и они должны быть доведены до сведения сотрудников. Руководство предприятия должно убедиться в том, что все работники информированы и понимают цели Программы. Определенная политика и ряд процедур были пересмотрены, чтобы четко соответствовать целям и поддерживать программу вмешательства в злоупотребление алкоголем/наркотиками сотрудниками. Организационная политика и процедуры, разработанные и применяемые компаниями и доказавшие свою эффективность в других странах, были представлены заводскому отделу кадров и первоначальному комитету Программы. Были проведены консультации с разработчиками Программы. Во время первого визита на завод специалисты провели образовательные семинары и тренинги для дирекции по персоналу, социальной работе, служб безопасности, профсоюзов и медицинских работников. Разработчики Программы также встретились с высшим руководством Завода, чтобы обеспечить понимание и поддержку инициативы. В результате: • разработана всесторонняя политика Завода по алкоголю и наркотикам; • разработаны шаги по внедрению Программы; • определены текущие операционные процедуры; • создан рабочий комитет с четко определенными целями и руководящими принципами.

Программа начала свою работу на предприятии после выполнения приведенных выше шагов с 1 мая 2012 года.

100

Гречаная Т.Б.

Команда Программы Специалист программы Центральным звеном Программы Завода является специалист Программы (специалист по интервенции), который проводит интервенции, занимается образованием работающих и повышением их осведомленности, выполняет другие функции. На Заводе функции специалиста Программы выполнял местный специалист по социальной работе с опытом работы в области решения проблем, вызванных употреблением алкоголя/наркотиков. Работник прошел подготовку к работе в качестве специалиста Программы, которая состояла в интенсивном двухнедельном тренинге в Москве. В течение года осуществлялся мониторинг работы специалиста, оказание ему необходимого содействия в случае затруднений со стороны разработчиков Программы. На следующий год были запланированы дополнительные тренинги для специалиста Программы. Задачей специалиста по интервенции на Заводе является предоставление профессиональных услуг по диагностике проблем работников, направленных в Программу. Направления обычно проводятся руководителями различных уровней или отделом кадров на основании нарушений в выполнении работы и/или правил безопасности. Работнику предоставляется право отказаться от предложенного обращения, что отражает крайне важный принцип добровольности. Если работник отказался, а нарушения продолжаются, с ним проводится более жесткая беседа по целесообразности включения в Программу. Оно сопровождается сообщением, что нарушения недопустимы, следующая дисциплинарная мера будет более суровой. Участие в Программе и следование рекомендациям специалиста не являются оправданием для последующих нарушений. и независимо от выбора работника при повторных нарушениях принимаются соответствующие дисциплинарные меры. В случае если нарушение серьезное, особенно если это связано с безопасностью, проводится обязательное направление, при котором отказ следовать ему означает, что работник будет уволен за допущенное нарушение. На Заводе было принято решение, что нахождение на работе под воздействием алкоголя/наркотиков является грубым нарушением безопасности, за которым неизбежно следует увольнение. Однако это правило получило следующее дополнение: увольняемым за такое нарушение работникам предлагается вступить в Программу, и в случае выполнения всех требований Специалиста у них остается шанс вернуться на работу, но не ранее чем через 6 месяцев.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

101

Комитет Программы на Заводе Компании, применяющие такой подход к решению проблем, вызванных злоупотреблением алкоголем, убедились в необходимости создания «внутреннего комитета Программы на предприятии», активно участвующего в работе Программы и поддерживающего специалиста по интервенции. Этот комитет обычно состоит из людей, представляющих разные уровни руководства и отделы организации, включая, где возможно, представителей профсоюза. Комитет Завода изначально состоял из представителей высшего руководства компании, руководителей ключевых подразделений: дирекций по персоналу, социальной работе, безопасности труда и промышленной безопасности, производственных отделов и профсоюза. Эта группа помогла пересмотреть, разработать и внедрить на Заводе политику и процедуры, целью которых является снижение злоупотребления алкоголем и влияния его на производство и производительность труда. После окончания этой первоначальной работы руководители высшего уровня назначили представителей своих отделов для постоянной работы в комитете, встречи которого проводятся минимум ежеквартально. Роль комитета Программы заключается не в оказании услуг (их осуществляет специалист Программы), а в предоставлении поддержки и идей для проведения Программы, повышения ее эффективности и для решения возникающих проблем по существу: • комитет создается для улучшения ситуации на предприятии; • комитет работает со специалистом программы, чтобы убедиться, что работники получают эффективные услуги, доступные для них в любое время; это надзорная функция комитета; • комитет может организовывать тренинги и мероприятия на Заводе, предлагает постоянную поддержку специалисту Программы и клинической команде; члены комитета не включены в деятельность Программы, требующую прямого контакта с работниками, которые обращаются за помощью; члены комитета даже не знают о работниках, которые используют программу в целях обеспечения конфиденциальности.

Медицинские работники предприятия и города Как и в других городах России, значительная часть профессиональной помощи при зависимости, которая существует в других странах, просто отсутствовала в регионе расположения Завода. В связи с этим значительные усилия были приложены к тому, чтобы привлечь медицинских работников предприятия и города к участию в новой инициативе. Трудно переоценить роль медиков в успехе такого на-

102

Гречаная Т.Б.

чинания. Для того чтобы медицинское сообщество лучше понимало цели, задачи и принципы Программы, был проведен 6-часовой тренинг по Программе и роли медицинских работников общей практики. Тренинг проводили разработчики Программы с привлечением ведущего медицинского специалиста из США, имеющего уникальный опыт работы с Программами вмешательства в злоупотребление алкоголем/наркотиками в разных странах. В группу медиков входили представители наркологической службы города. В процессе проведения тренинга: • врачи и медсестры рассмотрели медицинские критерии диагностики проблем с алкоголем/наркотиками, которые можно встретить в общей практике; • были представлены и обсуждены методы тестирования на алкоголь/наркотики; • была представлена ключевая роль медицинских работников в достижении успехов Программы и направлении работников к специалисту Программы на основании медицинских критериев; • группе медицинских работников был представлен специалист Программы и освещена его роль; • была указана важность командного подхода к решению этой проблемы, как на работе, так и в сообществе, и медицинские работники были приглашены к участию и сотрудничеству.

Несколько тренинговых и информационных сессий было проведено для представителей местной наркологической службы и местных психологов, которые были приглашены муниципалитетом города. Эти мероприятия поддерживались непосредственно мэром города, встречи с которым были проведены перед началом внедрения Программы. Это было важно для того, чтобы заручиться пониманием и поддержкой местного сообщества. Для того чтобы привлечь внимание к этой программе и объяснить позитивную природу ее услуг, были проведены встречи с общественностью в муниципалитете, с руководством других предприятий и профсоюзами. Значительные усилия были приложены к тому, чтобы представить всей иерархии руководства Завода их новую Программу, с фокусом на необходимости понимания и поддержки. Все эти усилия доказали свою важность, и к началу внедрения Программы на Заводе направления и услуги хорошо понимались. Также был подготовлен пресс-релиз для местного телевидения и прессы.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

103

Сообщество анонимных алкоголиков Поскольку данная Программа предлагала помощь, связанную в основном с поддержкой Программы «12 шагов», специальная работа была проведена с местным Сообществом анонимных алкоголиков. Поддержка и понимание со стороны данного сообщества были определяющими для возможности направления проблемных работников в эти группы. На встречах с представителями Анонимных алкоголиков, проведенных разработчиками программы, было достигнуто понимание способов направления в эти группы, их допустимость и эффективность. Особое внимание уделялось конфиденциальности и добровольности, которые являются важнейшими условиями безопасности для участников этих групп и безопасности сообщества в целом. Продолжение контактов с Сообществом и результаты исследования показали, что такие контакты являются крайне важными для успеха Программы и эффективности предлагаемой помощи. Типы направлений в Программу Типы направлений могут быть модифицированы в зависимости от целей и намерений организации. Ниже приведены типы направлений, принятые на Заводе. 1. Самостоятельное обращение. Работники могут обратиться за помощью к специалисту по поводу проблем со злоупотреблением веществами самостоятельно. Специалист предложит соответствующую ситуации помощь и рекомендуемый план действий. В этом случае услуги оказываются строго конфиденциально и представители компании не информируются о конкретном участнике Программы. 2. Дружеское направление. В тех случаях, когда работник, не имеющий нарушений производственных требований, делится с руководителем своими личными проблемами, руководитель сообщает работнику о возможности обращения в Программу, бесплатности, конфиденциальности и эффективности ее услуг. Рекомендуя работнику эффективную профессиональную помощь, руководитель проявляет заботу, экономит свое время, оставаясь в рамках своей компетенции, и снимает с себя ненужную ответственность за решение личных проблем работника. 3. Рекомендуемое направление. Далеко не все нарушения имеют в своей основе злоупотребление алкоголем. Однако во многих случаях именно это является причиной нарушения производственных показателей. Даже при самых незначительных нарушениях руководитель может напоминать работнику о существовании Программы и возможности обращения к специалисту, которое не влечет за собой отрицательных последствий

104

Гречаная Т.Б.

для работника. Специалист Программы обучен выявлять проблемы с алкоголем/наркотиками, даже если они носят скрытый характер, и, с другой стороны, помогать работнику решать другие проблемы (личные, семейные и т. д.), направляя его к соответствующим социальным ресурсам. Далеко не все работники будут сразу соглашаться с направлением, но при повторении проблем и правильно проведенном направлении шансы повышаются. Добровольность обращения в Программу сохраняется на всех уровнях направлений, включая обязательное. Во всех случаях ответственность за принятое решение возлагается на работника. 4. Формальное направление. Руководитель направляет работника в Программу на основании нарушений безопасности, снижения производительности труда или неприемлемого поведения на работе, предъявляя работнику документированные факты нарушений, сообщает о недопустимости продолжения нарушений и необходимости исправления со стороны работника. Руководитель должен проявить настойчивость, рекомендуя работнику обратиться в Программу для решения проблем, вызвавших нарушения. Руководитель информирует работника о дисциплинарных мерах, которые последуют при последующих нарушениях, и назначает новую встречу для обсуждения ситуации. Кроме того, руководитель оповещает специалиста Программы о проведенном направлении и его причинах. В этом случае руководитель может получить от специалиста Программы информацию о том, обратился ли работник в Программу и следует ли рекомендациям. При продолжении нарушений руководитель применяет необходимые дисциплинарные меры. Специалист Программы проводит оценку ситуации, предлагает работнику соответствующий план действий по решению проблемы и осуществляет сопровождение и поддержку. 5. Обязательное направление. В случае серьезных нарушений, за которые по правилам организации полагается увольнение, Завод может принять решение о предоставлении работнику «последнего шанса». В этом случае участие в Программе является условием возможности сохранения работы. Отказ от участия в Программе или нарушение следования рекомендациям специалиста Программы требуют применения увольнения за допущенное нарушение. Но и в этом случае решение об обращении в Программу принимается работником добровольно. 6. Формальное направление после увольнения. Нахождение на работе под воздействием алкоголя/наркотиков является грубейшим нарушением законов РФ, правил любой компа-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

105

нии и безопасности труда. Увольнение является справедливым и законным последствием такого нарушения. Однако в связи с тем, что раньше на Заводе не существовало условий, позволяющих работникам получить необходимую помощь, руководство предприятия приняло решение давать ценным работникам шанс на восстановление на работе в случае обращения в Программу и успешного выполнения всех требований. Восстановление возможно не ранее чем через 6 месяцев, и важнейшим критерием возврата к выполнению работы является заключение специалиста Программы. В этом случае работника увольняют, а затем направляют в Программу. Как и в случае с формальным направлением (см. выше), от работника ожидается, что он выполнит все предложенные рекомендации специалиста для того, чтобы иметь право быть вновь нанятым. Методы исследования эффективности программы Исследование являлось важнейшим компонентом, без которого невозможно было бы уверенно заявить, что достигнутые результаты были получены именно за счет услуг и мероприятий новой Программы. Кроме того, необходимо было получить научное подтверждение того, что предлагаемая помощь является эффективной в реальных местных условиях.

Методология исследования была основана на сравнительном анализе результатов двух групп работников: • работников Завода, имеющих на работе проблемы, связанные с употреблением алкоголя, направленных в Программу (66 чел.); • работников похожего предприятия вне зависимости от наличия проблем, связанных с алкоголем (338 чел.).

Обе группы заполнили вопросники, включающие оценку употребления алкоголя, абсентеизма (уклонения от производственных обязанностей, пренебрежения ими), презентеизма (ситуация, при которой работник проводит на рабочем месте больше времени, чем это необходимо или требуется условиями трудового соглашения) 102, вовлеченности в работу, удовлетворенности жизнью и дистресса, связанного с работой. Участие в Программе было определено межгрупповым фактором, время (перед и после Программы) – внутригрупповым фактором. Опрос проводился по AUDIT 103.

Presenteeism is defined as: A loss of workplace productivity resulting from employee health problems and/ orpersonalissues. AUDIT – скрининговый вопросник для выявления проблем злоупотребления алкоголем, разработанный и широко применяемый ВОЗ. 102

103

106

Гречаная Т.Б.

Исследуемая гипотеза была определена следующим образом. Экспериментальная и контрольная группа будут отличаться в начале исследования, поскольку в экспериментальной группе были работники с идентифицированными проблемами с алкоголем, а контрольная группа формировалась вне зависимости от данного фактора. Эффективность программы предположительно изменит различие между группами при повторном исследовании. Гипотеза была тестирована с использованием анализа вариантности. Результаты. Было выявлено статистически значимое различие между экспериментальной и контрольной группой в начале исследования и его полное отсутствие при повторном исследовании. Результаты повторного опроса экспериментальной группы показали, что участники не употребляли алкоголь и показали низкий уровень абсентеизма через 90 дней после интервенции. Низкая вариантность в этом измерении исключает формальный статистический анализ. Паттерн показывает эффективность интервенции. Измерение результатов, относящихся к рабочему месту, «вовлеченность в работу» и «дистресс на работе» продемонстрировали те же паттерны, хотя и без статистической значимости. Последнее, очевидно, было вызвано недостаточным количеством участников в экспериментальной группе. Дискуссия. Результаты первичного измерения результатов Программы доказывают, по нашему мнению, ее эффективность. Большие различия по вопроснику AUDIT между высокими баллами в экспериментальной группе и низкими баллами по общему населению (контрольная группа) полностью исчезают в последующем опросе. Постоянный характер средних различий всех переменных, кроме шкалы презентеизма, дает основание предполагать, что для полного подтверждения гипотезы недостаточен был объем выборочной группы. Однако необходимо отметить, что позитивные доказательства гипотезы проявились даже при небольшом объеме выборки. Результаты исследования позволяют сделать вывод, что формирование большей по объему выборки (300 и более человек) может предоставить твердые доказательства эффективности программ по снижению алкоголизма работников в России, реализуемых на предприятиях.

*** Опыт реализации Программы на Заводе продемонстрировал принципиальную возможность реализации международных подходов в практике снижения алкоголизма в России.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

107

В результате реализации Программы на Заводе было отмечено повышение безопасности труда, снижение потерь и затрат предприятия, улучшение морального климата и положительное влияние на семьи работников и сообщество города в целом. Как показал опыт внедрения Программы на Заводе, предприятия имеют отличную возможность эффективно направлять работников с нарушениями рабочих показателей в Программу и мотивировать их принять предлагаемую помощь на ранних стадиях формирования проблемы. Это важно, потому что чем раньше производится интервенция, тем вероятнее ее успех. В целом результаты позволяют считать, что предложенный подход реализуем и эффективен в России и может быть рекомендован для внедрения на российских предприятиях. Отмечается значительный возврат от вложенных инвестиций даже за такой короткий период, в течение которого была реализована Программа. Успех Завода является замечательным примером того, что международные подходы могут быть эффективны и в России.

Заключение и рекомендации В соответствии с данными проведенных в России исследований представители компаний признают актуальность проблемы злоупотребления алкоголем для российского бизнеса. Среди наиболее важных факторов, необходимых для проведения программ по снижению злоупотребления алкоголем, были названы поддержка государства, разработка программ, соответствующих международной практике, развитие соответствующих служб (в дополнение к медицинским) в регионах. Экспертная группа Национальной ассоциации «Бизнес за здоровое общество» разработала рекомендации по теме «Снижение негативного воздействия злоупотребления алкоголем на безопасность и производительность труда, а также здоровье персонала»: «Предложения по повышению эффективности мер профилактики злоупотребления алкоголем и стимулирования деятельности работодателей» (изложены в Приложении 5). В результате проведения нескольких проектов на основе международного опыта были разработаны, апробированы и усовершенствованы комплекты материалов для проведения программ профилактики злоупотребления алкоголем на предприятиях. Они включают: • практические материалы – Практическое пособие по организации программы профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками на предприятии;

108

Гречаная Т.Б.

• образовательные материалы – Электронный курс «Здоровье Н@ работе: профилактика злоупотребления алкоголем»; • информационные материалы – две брошюры «Считайте, сколько пьете!», брошюра «Алкоголь: мифы и факты».

Проведение проекта, включающего активную интервенцию и направление работников для решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, включая направление в Сообщество анонимных алкоголиков, продемонстрировало возможность проведения программ, основанных на международной практике, и их эффективность в России.

Для дальнейшего распространения этого положительного опыта рекомендуются следующие шаги. 1. Поддержка программ по снижению злоупотребления алкоголем и наркотиками в сфере труда со стороны государства. 2. Разработка стратегии Программ и их реализации с привлечением экспертов, представителей работодателей, профсоюзов. 3. Организация и проведение комплексных программ снижения злоупотребления алкоголем с оценкой эффективности на нескольких пилотных предприятиях. 4. Подготовка специалистов для реализации программ в сфере труда по снижению злоупотребления алкоголем, включение дополнительного последипломного образования в этой области для специалистов медицины труда, бакалавров медицины, социальной или промышленной психологии, социальных работников. 5. Распространение опыта через организации работодателей, профсоюзы; организация выступлений на конференциях, круглых столах и других мероприятиях. 6. Включение образовательного курса по программам снижения злоупотребления алкоголем и наркотиками в обучение менеджеров и специалистов охраны труда, отделов кадров и других служб предприятий и организаций. 7. Разработка и внесение изменений в законодательство РФ и в подзаконные акты, основываясь на практике.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

109

РАЗДЕЛ 4. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ ПО СНИЖЕНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ СРЕДИ УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ

4.1. Ситуация с употреблением алкоголя детьми и подростками в России Распространенность употребления алкоголя детьми и подростками в России изучалась в нескольких исследованиях, при этом данные разных исследований и выводы о динамике ситуации отличались. Опросы проводились в разных возрастных группах, с использованием разной методологии, и данные часто не сопоставимы между собой. В нескольких исследованиях отмечалось раннее начало приобщения детей к алкоголю и негативное влияние родителей, которые предлагают детям алкогольные напитки. По данным Центра социологических исследований, на которые ссылаются разработчики «Концепции профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде»104, в 2010 году в возрастной группе 11–24 года численность регулярно потребляющих наркотики (с частотой не реже 2–3 раз в месяц) составляла 9,6% от общей численности данной возрастной группы (2,6 млн человек); алкогольные напитки (включая пиво) – 50,5% несовершеннолетних и молодежи (13,7 млн человек); курят табачные изделия 45,6% (12,3 млн человек). Однако следует учитывать, что выбранный возрастной интервал является очень широким, включает как возраст, в котором употребление алкоголя (продажа алкогольных напитков) запрещено законом (до 18 лет), так и молодежь, достигшую совершеннолетия. Исследование, проведенное весной 2011 года в рамках Европей ского проекта школьного опроса об алкоголе и наркотиках (ESPAD, 2011)105 при участии Национального научного центра наркологии Минздрава РФ «Употребление психоактивных веществ среди учащихся Москвы» показало, что в течение жизни напитки, содержащие этиловый спирт, пробовали 84% опрошенных учащихся в возрасте 15–16 лет; 21% (23% мальчиков и 19% девочек) употребляли алкоголь регулярно. За месяц, предшествующий проведению опроса, более трети учащихся (37%) употребляли алкоголь хотя бы один раз. В соответствии с данными этого исследования в структуре употребляемых учащимися напитков преобладало пиво (28% пили его Концепция профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде (утв. Министерством образованияинауки РФот 5 сентября 2011 г.). 105 European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), 2011. 104

110

Гречаная Т.Б.

хотя бы один раз за последние 30 дней), за которым следовало вино (26%); крепкие напитки (21%) и алкогольные коктейли (18%). Раннее, до 9 лет, начало употребления алкоголя было выявлено у каждого седьмого из числа опрошенных учащихся (14%), пик приобщения к алкоголю приходится на 13 лет. В четверти случаев (24%) алкогольные напитки употреблялись в больших количествах хотя бы раз за последний месяц. Среди опрошенных учащихся 47% испытывали состояние алкогольного опьянения, среди них 9% испытывали это состояние в течение последних 30 дней. В подавляющем большинстве случаев это было легкое опьянение, однако 15% опрошенных оценивали его как среднее или тяжелое. Был сделан вывод, что негативный вклад в распространенность употребления алкогольных напитков вносит нарушение закона, запрещающего продавать алкоголь несовершеннолетним в торговой сети и местах досуга. Каждый третий подросток (32%) в течение последних 30 дней покупал алкогольные напитки в магазинах, а каждый пятый (21%) употреблял их в барах, ресторанах, на дискотеках и т. п. Было выявлено, что 55–73% учащихся считают маловероятным, чтобы негативные последствия употребления алкоголя затронули лично их. Тем не менее на участие в драках, возникновение серьезных проблем с друзьями или родителями, а также на имевшие место травмы, связанные с употреблением алкоголя, указали 8,5–12% опрошенных. При сравнении данных этого опроса с другими Европейскими странами отмечается, что московские подростки реже, чем их сверстники в Европе, употребляли алкоголь в течение последних перед опросом 30 дней (37% по Москве при среднем показателе по Европе 57%) и имели эпизоды тяжелого употребления алкоголя (24% по Москве по сравнению со средним показателем по Европе 39%)106. Данные, опубликованные Европейским региональным бюро ВОЗ, свидетельствуют о значительном снижении употребления алкоголя среди подростков Российской Федерации. В частности, согласно последнему исследованию «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья»107 (HBSC), уровень употребления алкоголя, который постоянно возрастал с 1998 по 2006 год, существенно снизился в период с 2006 по 2010 год. Показатели еженедельного употребления алкоголя среди 13-летних снизились с 17 до 6% среди девочек и с 18 до 10% среди мальчиков. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), 2011, Summary, p. 12. Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC): международный отчет по результатам опроса, проведенного в 2009–2010 гг. http:// www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people.-healthbehaviour-in-school-aged-children-hbsc-study. 106 107

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

111

Масштабные исследования были проведены Центром мониторинга вредных привычек среди детей и подростков, функционирующим на базе ФГБУ Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ), в котором были опрошены учащиеся 9–11 классов практически из всех территориально-экономических регионов России с охватом 15–17 тыс. человек. Сравнение данных двух опросов показало снижение употребления алкоголя среди городских подростков 15–17 лет: в 2000 году алкоголь употребляли 88,2% мальчиков и 90,2% девочек, а в 2011 году – 55,4% мальчиков и 67,9% девочек. При этом девочек, употреблявших алкогольные напитки, было статистически больше, чем мальчиков, в обоих исследованиях. Также уменьшилась «группа риска по алкоголизации» (употреблявших алкогольные напитки 2 раза в месяц и чаще) с 23,1% мальчиков и 22,4% девочек до 14,7% и 15,2%, соответственно. Различия между мальчиками и девочками в этих группах были статистически не достоверными. Неблагоприятным является факт высокой распространенности употребления алкоголя девочками. Исследования показали, что первую порцию алкоголя школьники чаще всего употребляют в семье «по случаю праздника или семейного торжества», особенно девочки. Пик приобщения к употреблению алкоголя как в 2000 году, так и в 2011-м приходился на возраст 13–14 лет. Дальнейшее употребление алкоголя происходило в кругу друзей108. По данным исследования, проведенного Институтом социологии РАН109 осенью 2011 года, впервые большинство подростков пробует алкоголь во время какого-нибудь застолья, и предлагают алкоголь родители. Родители иногда считают себя обязанными «научить» ребенка это делать. Чаще родители сами предлагают первый в жизни алкоголь не сыновьям, а дочкам. Изменяются гендерные модели употребления алкоголя подростками. Если в последней трети ХХ века эпизодически употребляли алкоголь 65–70% девочек и 90–95% мальчиков-старшеклассников, то сейчас в 8-м классе девочек, пробовавших алкогольные напитки, больше, чем мальчиков (69% девочек против 61% мальчиков). К 10–11-му классу пробовали алкоголь 86% девушек и 81% юношей. По сравнению с 2004 годом старшеклассники стали чаще «напиваться». Такой опыт в 2004 году имели 45% мальчиков и 36% девочек, а в 2010-м – по 57%. Были изучены также региональные особенности употребления алкоголя: среди учащихся 7–9 классов в Москве употребляли алко-

108 Скворцова Е.С. Динамика потребления психоактивных веществ среди городских подростков –школьников в Российской Федерации в 2000–2011 г.г. // Актуальные проблемы современной наркологии. ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства», Москва, 2013. С. 23–30. 109 Чекинева Т. В.Модели потребления алкоголя в подростковой среде, IV Конгресс ИС РАН, 2011.

112

Гречаная Т.Б.

голь 81%, в Бузулуке – 66%, в Казани – 63%, в Вятских Полянах – 56%, в Можге – 47%. Число школьников, употреблявших крепкие напитки, выше в небольших городах, где часто употребляется самогон. Изучение модели употребления алкоголя в часы досуга в 9–11 классах Москвы110 показало, что многие подростки, употребляющие алкоголь, оценивают свои семьи как благополучные, имеют возможности проведения досуга, занятия в кружках и спортивных секциях, подготовки к поступлению в вузы на курсах и с репетиторами, оплачиваемые родителями. Однако это не предотвращает употребление ими алкоголя. Также отмечается, что многие из употребляющих алкоголь школьники испытали развод родителей, смерть близких, живут в атмосфере постоянных конфликтов или имеют родителя-алкоголика, наркомана и т. д. Однако распространенность проблем не изучается систематически, нет даже оценочных экспертных данных по количеству детей и подростков, которые потенциально нуждаются в помощи по решению возникающих психологических проблем. Не выделена и не изучена группа риска, признаваемая не только в международной практике, но и отечественными специалистами – детей и подростков, имеющих родителей, злоупотребляющих алкоголем и с зависимостью от алкоголя или наркотиков.

Следовательно, несмотря на отмеченное в нескольких исследованиях снижение употребления алкоголя подростками, остаются следующие проблемы: • высокий уровень употребления алкоголя несовершеннолетними; • изменившиеся гендерные модели употребления алкоголя (девочек, употреблявших алкоголь, больше, чем мальчиков); • частое употребление больших доз и крепких алкогольных напитков до состояния алкогольного опьянения, как мальчиками, так и девочками; • недостаточное осознание вредных последствий употребления алкоголя подростками; • раннее приобщение к употреблению алкоголя (до 9 лет – 14%, пик в 13–14 лет); • предложение алкогольных напитков детям и подросткам родителями, что свидетельствует о низком уровне осознания проблем, связанных с употреблением алкоголя детьми, в частности, возрастания риска развития зависимости от алкоголя при раннем начале его употребления;

110

Чекинева Т. В. Модели потребления алкоголя в подростковой среде. IV Конгресс ИС РАН, 2011.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

113

• недостаточная изученность распространенности проблем в семьях детей и подростков, употребляющих алкоголь; • доступность алкогольных напитков для подростков, несмотря на законодательство, запрещающее продажу несовершеннолетним.

Изучение и мониторинг распространенности употребления алкоголя детьми и подростками при четком соблюдении методологии исследований является индикатором эффективности как контролирующих мер на уровне государства (снижение доступности алкоголя), профилактической работы, результатом которой должно стать снижение спроса на алкоголь. Исследования показали, что в профилактические программы, имеющие своей целью снизить распространенность употребления алкоголя, особенно среди девочек, должны быть вовлечены родители, если они предлагают своим детям алкогольные напитки в детском и раннем подростковом возрасте. Оптимальным временем проведения семейных профилактических программ для достижения максимального эффекта, как показала международная практика, является период обучения ребенка в начальной школе. В современных программах предоставление научно обоснованной информации является лишь небольшим компонентом. Многоуровневые профилактические программы позволяют снизить влияние целого комплекса факторов риска и усилить защитные факторы, улучшая функционирование семьи, повышая успешность ребенка, как в школе, так и в жизни. Важными подходами, используемыми в таких программах, является групповая работа с семьями, а также индивидуальное и семейное консультирование по конкретным проблемам, включая злоупотребление алкоголем в семье. 4.2. Профилактика употребления алкоголя в образовательной среде

В последние два десятилетия произошли существенные изменения в качестве и распространенности программ профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками в России. Благодаря проведению многочисленных международных конференций, обмену опытом, участию в международных проектах повысился общий уровень понимания возможных подходов к профилактике употребления психоактивных веществ (ПАВ) среди детей и подростков. Особенно широкое распространение получили школьные профилактические программы.

114

Гречаная Т.Б.

Были изданы методические материалы по профилактике злоупотребления ПАВ111, включавшие как «Концепцию профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде» (2000 г.), так и рекомендации по организации региональных программ профилактики, модель региональной службы психолого-педагогической помощи несовершеннолетним, злоупотребляющим ПАВ, и реабилитации несовершеннолетних. Также опубликовано предложение по обучению в форме образовательной программы Минобразования России «Разработка региональной системы профилактики злоупотребления ПАВ детьми и молодежью» (с. 182–183). В 2002 году Минобразования РФ был создан Федеральный центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов в области профилактики аддиктивного поведения детей и молодежи (нарушение поведения, возникающее в результате злоупотребления различными веществами, изменяющими психическое состояние человека, включая алкоголь и табак, до того момента, когда фиксируется факт психической и физической зависимости). Аналогичные центры были созданы в семи федеральных округах. Было разработано методическое пособие «Стандарты профилактики злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью»112 и пособие «Научно-методическое обеспечение стандарта первичной профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних»113. Среди других публикаций можно отметить пособие «Российский подросток и ПАВ: технологии педагогической профилактики. Региональный аспект» 114, в котором проанализированы российские и региональные исследования, практические аспекты региональных программ. В пособии большое внимание уделяется реабилитации, трудовой подготовке и ресоциализации наркозависимых. Авторы проанализировали результаты экспертизы многих десятков проектов и программ, направленных на конкурсы. По их мнению, большинство российских программ имели «выраженную эмпирическую направленность». Сделан вывод, что «проективная культура большого числа учреждений ГМП и воспитания молодежи находится в стадии

Профилактика злоупотребления психоактивными веществами. Сборник методических материалов по проблеме профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних и молодежи. Министерство образования РФ, Исполнительная дирекция по Президентской программ «Дети России», Москва 2001. 183 с. 112 Стандарты профилактики злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью. Методическое пособие. М.: Центр ПЛАНЕТАРИУМ, 71 с., 2004. 113 Научно-методическое обеспечение стандарта первичной профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних. Отчет по ведомственной научной программе «Развитие научного потенциала высшей школы». – М. 2005. 114 Российский подросток и ПАВ: технологии педагогической профилактики. Региональный аспект. / Под редакцией проф. Гиля С.С. РИТМ, Мосвка, 2004. 240 с. 111

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

115

начального организационного становления». В пособии отмечается доступность большого объема программ на официальном сайте Министерства образования и науки РФ, Департамента молодежной политики, Всероссийского банка данных по основным направлениям государственной молодежной политики 115. Однако следует отметить, что после изменений последних лет в молодежной политике и в образовании найти доступные программы проблематично. В качестве примера пособия, предлагающего кроме теоретических аспектов поурочные разработки, приведем программу «Копингпрофилактика употребления наркотиков и других психоактивных веществ: программа для подростков»116. В соответствии с докладом Общественной палаты РФ117 «профилактическая деятельность, как правило, должна строиться на принципах доказательной медицины, социологии, социальной психологии и обеспечиваться совместными усилиями психологов, медиков, социальных работников, сотрудников правоохранительных органов». Однако на практике эти принципы не всегда соблюдаются. Положительной тенденцией является проведение проектов по оценке эффективности профилактических программ, направленных на снижение употребления алкоголя подростками, как с международным участием118, так и российских119. В последнем проекте, который оценивал эффективность программы, основанной на тренировке жизненных навыков 120, были получены следующие результаты: через год как в группе профилактического вмешательства, так и в контрольной группе уменьшилось число детей, не пробовавших алкоголь. Однако число девочек, не употреблявших алкоголь, было достоверно выше в группе вмешательства, а для мальчиков отмечена выраженная тенденция к снижению. Также доля девочек, употреблявших алкоголь 1–3 раза в месяц, была в 3 раза меньше в группе вмешательства. Исследователи также подчеркивают, что первая проба алкоголя в более половины случаев происходила в кругу семьи. Употребление алкоголя продолжалось половиной подростков в семьях по праздникам даже во время проведения программы. Среди рекомендаций

www.dmp.mgopu.ru Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман И.С. Профилактика наркомании у подростков. От теории к практике. Генезис, Москва, 2001. 215 с. 117 Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социально-экономические последствия и меры противодействия». 2009 г. 118 Williams C/L., Grechanaia T., Romanova O. Russian-American Partners for Prevention: Adaptation of a School-based Parent-Child Program for Alcohol Use Prevention //European Journal of Public Health, 2001, vol. 11,N 3. P. 314-321. 119 Александров А.А., Котова М.Б., Розанов В.Б., Климович В.Ю. Опыт профилактики употребления алкоголя среди детей и подростков //Вопросы наркологии №2, 2010. С. 57–64. 120 Александров А.А., Александрова А.Ю., Рытенко А.Ю. и др. Профилактика вредных привычек. Методическое пособие для учащихся V–VI классов средней школы. Москва, Брат, 1996. 57 с. 115 116

116

Гречаная Т.Б.

проекта – проведение целевой профилактики употребления алкоголя среди родителей. Системой образования была принята «Концепция профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде» (утв. Министерством образования и науки РФ5 сентября 2011 г.), которая, в соответствии с утверждением составителей, поддерживает дальнейшее развитие методологических и организационных основ профилактической деятельности в образовательной среде, заложенные в Концепции 2000 года. Подчеркивается то, что она содержала базовые принципиальные положения, на основании которых во всех субъектах Российской Федерации в рамках единого методологического подхода началась реализация региональных программ профилактики злоупотребления ПАВ. «Благодаря Концепции 2000 года впервые в истории отечественной системы превенции разработана стратегия объединения усилий различных социальных структур для организации единого профилактического пространства и создания инфраструктуры профилактической деятельности в образовательной среде». Концепция 2011 года описывает общие принципы проведения профилактики в образовательной среде и носит во многом теоретический характер. В ней традиционно выделены три направления: первичная, вторичная, третичная профилактика. Подчеркивается приоритетность первичной профилактики в образовательной среде: «…Ее цель – предупредить приобщение к употреблению ПАВ, вызывающих зависимость, полностью их исключить из образа жизни несовершеннолетних через развитие культуры и ценностей здорового и безопасного образа жизни. Она реализуется преимущественно через работу общеобразовательных учреждений». Декларируется, что: «…Эта цель реализуется посредством развития инфраструктуры и содержания профилактической деятельности, направленной на снижение уровня вовлеченности в употребление ПАВ обучающихся, воспитанников образовательных учреждений». К сожалению, не поставлены среднесрочные и краткосрочные цели, которые были бы достижимыми, реалистичными, измеряемыми, имели бы четко обозначенные временные периоды для достижения определенных индикаторов. «Ведущим содержанием первичной профилактики является педагогическая профилактика – комплексная и системная организация учебно-воспитательного процесса несовершеннолетних и молодежи, обеспечивающая снижение употребления ПАВ через расширение социальных компетенций, формирование личностных свойств и качеств несовершеннолетних, повышающих их устойчивость к негативным психосоциальным воздействиям».

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

117

Положительным является раздел Концепции, посвященный оценке эффективности профилактики в образовательной среде, в соответствии с которым общая оценка эффективности профилактики формируется из оценок организации ее процесса и результатов, а также может проводиться как силами образовательного учреждения, так и внешними экспертами. Но в нем не определены конкретные индикаторы для оценки успешности программ на уровне образовательного учреждения, региона и страны в целом. В региональных программах профилактики алкоголизма или злоупотребления алкоголем декларируется межведомственный подход, наблюдается высокая формализация документов, уделяется внимание мониторингу, но слабо представлена оценка эффективности проводимых программ. Несмотря на достижения последнего десятилетия, можно отметить некоторые недостатки и возможности для развития и изменения профилактической работы среди подрастающего поколения.

В региональной «Концепции становления в сфере образования системы профилактики аддиктивного поведения детей и молодежи города Москвы» 121, разработанной в 2011 году, проводится анализ ситуации в сфере профилактики в России, и отмечаются не только достижения, но и недостатки. Так, в сфере межведомственного взаимодействия в профилактике отмечаются несколько проблемных областей: • каждое ведомство в профилактической и реабилитационной работе функционирует самостоятельно; нет критериев для оценки вклада каждого ведомства в эту работу и показателей его эффективности; • решения межведомственной комиссии имеют рекомендательный характер, не обязательный для исполнения; • ведомства сохраняют автономию влияния на проблему, что влечет за собой непреднамеренное искажение информации и выполнение несвойственных им функций; • дублирование мероприятий по вторичной профилактике разными ведомствами (образование, медицина, социальная служба); • недостаточность финансирования сферы профилактики в нашей стране. Также отмечены некоторые методологические проблемы при проведении профилактики в образовательных учреждениях. Так,

«Концепции становления в сфере образования системы профилактики аддиктивного поведения детей и молодежи города Москвы» под редакцией Аршиновой В.В., Барцалкиной В.В. Государственное образовательное учреждение Московский городской психолого-педагогический университет. Москва, 2011. 121

118

Гречаная Т.Б.

описывается, что «большинство мероприятий первичной профилактики разрабатывается и проводится учреждениями образования самостоятельно, по приказу или при поддержке ведомств различного уровня, с привлечением широкого круга участников. Чаще всего эти мероприятия входят в воспитательные планы учреждений образования, при этом они характеризуются бессистемным, одномоментным, ситуативным, непрофессиональным проведением». Психологи считают, что «главным принципом профилактической работы в современной системе образования РФ становится не профессиональная деятельность специалистов в области профилактики, а деятельность массовика-затейника, направленная на преодоление «незанятости», «скуки» подростков». А также «используется самая противоречивая техника профилактической работы – запугивание. С одной стороны, она признается малоэффективной в профилактической работе с подростками, с другой – активно применяется по отношению к родителям».

Профилактика, осуществляемая системой здравоохранения Системой наркологической службы также проводится профилактическая работа. Так, при опросе 44 экспертов-наркологов (в основном руководителей наркологических учреждений и преподавателей вузов) из 22 регионов122 получены следующие результаты. Большинство респондентов отметили, что считают первичную профилактику значимой частью работы психиатров-наркологов. «Три четверти опрошенных указали, что на профилактическую работу с населением выпадает около трети трудовой нагрузки учреждения, в котором они работают. Форма и методология проведения профилактической работы чаще всего осуществляется в форме выступлений перед большими группами учащихся, а также публикаций в СМИ. В половине анкет указан телефон доверия, несколько реже (около трети ответов) отмечены разного рода консультативные встречи с населением. Опрос показал, что целевыми группами профилактических мероприятий выступают преимущественно учащиеся (90% ответов), на втором месте учителя/преподаватели и родители. Совсем редко наркологи сотрудничают с клиентами учреждений социальной защиты, специалистами и посетителями центров здоровья (20%). Авторы пришли к выводу, что существуют налаженные горизонтальные связи наркологического ведомства с учреждениями образования и отсутствует сотрудничество с организациями по социальному об Рыбакова Л.Н., Корчагина Г.А., Мирошниченко Е.Л. Организационные аспекты профилактики в системе наркологической помощи населению// Вопросы наркологии, №1, 2013. С. 73–80. 122

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

119

служиванию населения, которые постоянно работают с разновозрастными «группами риска» наркологической зависимости. В исследовании отмечается низкая методологическая подготовленность профилактической работы: «… Подавляющее большинство респондентов самостоятельно готовят конспект или сценарий своего выступления перед аудиторией, частично используя фрагменты чужих разработок. Это свидетельствует о том, что в распоряжении практических работников нет готовых апробированных материалов. Трудно оценивать качество профилактической работы, если она зависит от качества подручного материала и мастерства лектора». Основные трудности, отмеченные респондентами, включали: • проблемы установления контакта с аудиторией; • неблагоприятные условия встречи с адресатом профилактики; • неподготовленность к профилактической работе; • очевидная бесперспективность просвещения на темы алкоголизма; • низкая мотивация к такой форме работы у исполнителя, поскольку большинство респондентов не включали ее в рамки своих служебных обязанностей либо снимали с себя значительную часть ответственности за ее результативность.

По данным исследования, профилактическая работа среди учащихся все еще проводится во многих регионах РФ в устаревшем стиле лекций врачей психиатров-наркологов, которые сами готовят свои выступления, не всегда опираясь на современные научно обоснованные подходы в профилактике. В концепции Министерства образования РФ уделяется внимание необходимости повышения квалификации специалистов, участвующих в процессе профилактики: «Включение в превентивную деятельность педагогов, воспитателей, школьных психологов обуславливает необходимость систематического повышения ими своей квалификации на основе использования современных информационных, интерактивных и проектных подходов в профилактике». В региональной концепции г. Москвы отмечается, что даже в столице «…высокая потребность кадров в области профилактики и реабилитации в сфере образования не обеспечивается на должном уровне». А также есть проблемы, связанные с их подготовкой: «Невысокое качество преподавания на кратковременных курсах повышения квалификации, отсутствие системы непрерывного профессионального образования, низкая информированность специалистов в области профилактики и аддиктологии о современных методах диагностики,

120

Гречаная Т.Б.

специальной индивидуальной и групповой работы снижает качество любых профилактических программ». В системе наркологической службы, как показали данные исследования, «…три четверти опрошенных ощущают потребность в обучении по вопросам профилактики наркологических заболеваний. Предпочитаемые формы обучения – тренинги и практические занятия, семинары по обмену опытом, видеоконференции. Высказываются пожелания по дистанционному обучению с выдачей сертификата, участия в мастер-классах или прохождения курсов на территории проживания и работы.

Низкая эффективность научной деятельности Серьезные проблемы есть и в сфере научной обоснованности профилактики: «Настоящее состояние профилактической науки в Российской Федерации характеризуется фрагментарностью, т. е. она представлена в ряде наук – в медицине, психологии, криминалистике, педагогике, социологии, юриспруденции и других. Каждая из них представляет свои интересы в области профилактики аддиктивного поведения. Отечественные научные исследования в области профилактики и реабилитации лиц с аддиктивным поведением крайне редки и представляют скорее личный энтузиазм, чем системный аналог государственного заказа… До сих пор отечественная профилактическая наука не только не имеет своих периодических изданий, она слабо представлена в научных и практических изданиях. Ее ресурсы составляют 4–7 научных статей в год, представленных в ведущих отечественных изданиях, таких как «Наркология», «Вопросы психологии», «Социальная педагогика в России», «Психологическая наука и образование» и другие». То, что мало публикуется материалов, посвященных профилактике, отмечалось и в выступлениях на наркологической конференции. Так, в сборнике тезисов научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» 123 из 55 сообщений всего 4 были посвящены профилактике. Следовательно, в нашей стране проводится ограниченное количество научно-исследовательских проектов в сфере оценки эффективности профилактических программ и интервенций. Тем не менее практика перенесения доказавших свою эффективность в других странах программ и подходов в нашу страну с небольшой культур Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов. Сборник тезисов научно-практической конференции. Москва, 2012. 123

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

121

ной адаптацией, или разработка российских программ, основанных на признанных международных моделях (например, тренинг жизненных навыков), продемонстрировала свою эффективность и экономию ресурсов. В ряде изданных рекомендаций и практических пособий, а также на сайтах приводится концепция усиления защитных факторов и снижения факторов риска, а также соответствующие ей тематики уроков, особенно в школьных программах, основанных на подходе формирования навыков. Однако сайтов с систематическим представлением программ, рекомендуемых авторитетными организациями (министерствами, научно-исследовательскими институтами), не обнаружено, а сайтов сомнительного содержания много. 4.3. Выявление проблем, снижение факторов риска употребления алкоголя среди детей и подростков Вторичная профилактика (работа с группой риска) По данным опроса школьников г. Омска 124, при возникновении конфликтов и стрессов в школе поддержку у друзей находили 46% учащихся 5–6 классов и 51% девятиклассников, у родителей или родственников – 26%, у классного руководителя – 6%, у психолога – 1%. При возникновении психологических трудностей (потеря жизненных целей, нежелание учиться, конфликтность, психические перегрузки и т. д.) от 35 до 50% респондентов самостоятельно находили пути их решения, около половины обращались к родителям, 24% получали поддержку друзей и 7% обращались к социальному педагогу или психологу. Употребление алкоголя, других ПАВ или табака 44% учащихся не считают проблемой и утверждают, что могут справиться самостоятельно. Каждый десятый учащийся не знает, куда можно обратиться. Таким образом, данные этого опроса показали относительно низкую обращаемость с проблемами к педагогам и специалистам. В концепции профилактики г. Москвы отмечается, что «в отечественной практике образования достаточно популярна процедура, которая сводится к выявлению родителями и учителями случаев периодического или постоянного употребления наркотических веществ, после чего ответственность за дальнейшую работу возлагается на соответствующие правоохранительные органы и систему здравоохранения».

Российский подросток и ПАВ: технологии педагогической профилактики. Региональный аспект. РИТМ, Мосвка, 2004. 239 с.

124

122

Гречаная Т.Б.

Также отмечается низкая эффективность подходов к проблемам у студенческой и работающей молодежи: «Со студентами вузов вторичная профилактика практически не проводится. «Трудный» студент идет на отчисление, затем в армию, работающий «трудный» молодой человек подвергается увольнению с работы. Это большая проблема в России, когда уличенный в неблагополучном поведении молодой человек изгоняется из коллектива сверстников или трудовых коллективов – таким подходом проблему с предупреждением аддикции не разрешить».

Скрининг и краткая интервенция в российской практике Этот подход, рекомендуемый международными организациями (ВОЗ, NIAAA 125 и др.) для широкого применения, включая детей и подростков, начинает применяться и в российской практике. Так, подготовлены методические рекомендации 126 по раннему выявлению употребления ПАВ среди лиц молодого возраста для центров здоровья. Цикл тематического усовершенствования «Раннее выявление и краткосрочное вмешательство по профилактике опасного и вредного потребления алкоголя» (36 учебных часов) проводится СанктПетербургской медицинской академией последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению127. Данный подход до настоящего времени не получил достаточно широкого распространения, он не является приоритетным ни в обучении, ни в работе медицинских работников. Работа с семьями в трудной жизненной ситуации Огромная работа осуществляется в субъектах Российской Федерации. Она финансируется Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации128. Финансирование осуществляется на конкурсной основе с использованием грантов в рамках средств, предоставляемых на эти цели государством. Эта систематическая работа, осуществляемая на региональном и муниципальном уровне, позволила повысить осведомленность общества о проблемах, улучшить качество и доступность услуг, мобилизовать усилия как администраций регионов и государственных учреждений, так и ряда общественных организаций. Среди целевых групп постоянными являются социально небла-

Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth: A Practitioner’s Guide http://www.niaaa.nih.gov/publications/ clinical-guides-and-manuals/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth Методические рекомендации. ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России (директор – д.м.н., профессор Е.А.Кошкина). Авторы: д.м.н., профессор Г.А. Корчагина, к.психол.н. Е.В. Фадеева, к.психол.н. Н.И. Зенцова, к.м.н. К.В. Вышинский. Москва – 2012. 127 Плавинский С.Л., Кузнецова О.Ю., Баринова А.Н., Фролова У.И., Дегтярева Л.Н. Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя. Санкт-Петербург, 2011, Санкт-Петербургский Институт общественного здравоохранения. 153 с. 128 www.fond-detyam.ru/?node=199&lang=ru. 125

126

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

123

гополучные семьи, родители, не выполняющие надлежащим образом своих обязанностей по воспитанию, обучению и содержанию детей. Лишь в одной из программ (Государственное бюджетное учреждение «Курганский центр социальной помощи семье и детям») упоминается отдельно как целевая группа «родители, страдающие алкогольной зависимостью (состоящие на учете в наркослужбе) – 458 человек (дети, проживающие с ними,– 609 человек)». Возможно, более подробные отчеты этих проектов позволили бы выделить и проанализировать подходы, которые используются специалистами при работе с семьями, в которых родители злоупотребляют алкоголем или наркотиками, а также распространенность этих проблем в регионах России. Таким образом, на данном этапе представляется важной систематизация накопленного опыта, отбор научно обоснованных программ с доказанной эффективностью для рекомендации их дальнейшего распространения, а также создание системы поощрения и мотивирования учебных заведений на проведение эффективных программ профилактики, раннего выявления проблем и помощи. Другой важной нерешенной проблемой является повышение качества предоставляемой консультативной помощи. Поскольку профессия психолога-консультанта отсутствует в квалификационных справочниках, эта деятельность не отражена в финансово-бюджетной системе 129 РФ. Психологи также указывают 130 на наличие проблем зависимости в педагогических коллективах, включая табакокурение, злоупотребление алкоголем и алкоголизм, что также негативно сказывается на молодом поколении. Программы поддержки персонала школ и раннего выявления проблем могли бы помочь снизить негативное влияние этого фактора. 4.4. Примеры успешного проведения программ для учащейся молодежи в России

4.4.1. Примеры профилактических программ «Все, что тебя касается»131. Данная программа нацелена на формирование навыков здорового образа жизни (ЗОЖ) для детей и под-

Ляшенко А.И. Опыт работы Московской службы психологической помощи населению.//Эффективные региональные модели и лучшие практики профилактики социального сиротства, устройства в семьи детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, и их сопровождение // Сборник материалов круглого стола 4 апреля 2013 года. Москва, 2013. АНО «Совет по вопросам управления и развития». С. 88. 130 «Концепции становления в сфере образования системы профилактики аддиктивного поведения детей и молодежи города Москвы» под редакцией Аршиновой В.В., Барцалкиной В.В. Государственное образовательное учреждение Московский городской психолого-педагогический университет, Москва, 2011. 131 http://www.fzr.ru/programmes/20. 129

124

Гречаная Т.Б.

ростков 13–18 лет. Она разработана Фондом «Здоровье и развитие», одобрена ведущими специалистами Министерства образования и науки РФ, рекомендована Министерством спорта, туризма и молодежной политики. Программа неоднократно награждалась Минздравсоцразвития РФ как одна из лучших практик по формированию ЗОЖ в молодежной среде.

Регионы реализации программы в 2007–2012 г. г. В 2007 году программа как пилот проводилась в Иркутской и Сахалинской области, с 2009 года реализуется в Оренбургской области и Красноярском крае, с 2011 года – в Алтайском крае, Саратовской, Ярославской, Ульяновской областях и Краснодарском крае. По программе обучено 400 000 подростков. Программа «Семья и школа вместе» 132 предназначена для начальной школы (представлена в Разделе 1.3.2.1). Программа имеет в своей основе международный аналог, адаптированный к российским условиям. Программа проводилась в школах Северо-Западного и Юго-Западного АО г. Москвы 133. Это программа первичной профилактики. Она является групповой интервенцией на трех уровнях: универсальная – для всех учащихся, выборочная – для детей и семей группы риска, которая определяется как перед началом программы, так и во время проведения, и по показаниям – приглашаются семьи, нуждающиеся в помощи, но не обращающиеся за ней. Программа разработана, чтобы построить взаимоотношения между семьями, школой и сообществом (в частности, существующими центрами помощи детям и семьям) с целью повышения благополучия детей начальной школы, обучения родителей навыкам общения с детьми и укрепления внутрисемейных связей, выявления трудных ситуаций в семьях и предложения помощи при неблагополучии семей и детей. Подготовлены материалы, включая руководства по проведению программы, тренинги команды и песни на русском языке. Получены позитивные отзывы от родителей. Удалось решить некоторые проблемы в семьях, включая предотвращение разводов и выявление проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем некоторыми из родителей. Эта программа ранней интервенции обладает большим потенциалом улучшения защитных факторов и снижения рисков для детей, она разработана для привлечения проблемных семей, раннего выявления и коррекции семейного благополучия, включая проблемы, Families and Schools Together (FAST) http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=30. Гречаная Т.Б., Линн МакДональд, Барцалкина В.В., Дмитриева Н.Н., Бац Н.Н. Первичная профилактика наркомании: Российско-американский проект «Семья и школа вместе» //Героиновая наркомания. Сборник научных трудов под редакцией профессора Звартау. Санкт-Петербург, 2002. 132 133

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

125

связанные со злоупотреблением алкоголем. Несмотря на кажущуюся легкость проведения программы и развлекательный характер, каждый ее элемент научно обоснован и включен в программу для достижения конкретной задачи. Проведение Программы показало, что она высоко технологична, относительно легка в проведении, обеспечивает широкий охват семей, адаптирована для применения в российской практике.

4.4.2. Пример программы интервенции «Детский телефон доверия» При поддержке Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, функционирует «Детский телефон доверия 134» с единым бесплатным общероссийским номером. В настоящее время работают более 200 служб детского телефона доверия во всех субъектах Российской Федерации. Информация представляется субъектами Российской Федерации ежеквартально в рамках подписанных с Фондом соглашений. За консультативной помощью на детский телефон доверия обращаются дети, подростки, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, их родители или лица, их заменяющие, иные граждане. Все те, кто нуждаются в получении квалифицированной помощи, но по каким-то причинам не могут или не хотят ее получить в другом месте. Кроме того, на детский телефон доверия могут позвонить дети и взрослые, проживающие в отдаленной сельской местности, где в силу объективных обстоятельств затруднено обращение в психологическую или социальную службу 135.

За период с 1 сентября 2010 года. по 30 сентября 2012–го на детский телефон доверия поступило 2 066 398 обращений, в том числе: • от детей и подростков – 1 179 901 обращение (57,1%); • от родителей детей и подростков (лиц, замещающих их) – 220 865 обращений (10,7%); • от иных граждан – 665 632 обращения (32,2%). • По вопросам жестокого обращения поступило40 650 обращений, в том числе: • по вопросам жестокого обращения с ребенком в семье – 15 894 обращения;

http://www.fond-detyam.ru/?node=210&lang=ru «Эффективность деятельности служб детского телефона доверия с единым общероссийским номером (служб экстренной психологической помощи) в субъектах Российской Федерации» http://www.fond-detyam.ru/?node=21& mode=Article&oid=3459&lang=ru 134 135

126

Гречаная Т.Б.

• по вопросам жестокого обращения с ребенком вне семьи – 6 180 обращений; • по вопросам жестокого обращения с ребенком в среде сверстников – 16 105 обращений; • по вопросам сексуального насилия в отношении ребенка – 2 471 обращение.

Также на детский телефон доверия поступило 161 602 обращения по вопросам детско-родительских отношений и 239 353 – по вопросам отношений ребенка со сверстниками.

Начиная со II квартала 2012 года, Фонд в связи с отмечающимся в последнее время ростом самоубийств детей и подростков начал сбор информации, касающейся суицидальных настроений. Всего за II–III квартал 2012 года на детский телефон доверия поступило 2 707 обращений по проблеме суицида, в том числе: • от детей и подростков – 1 281 обращение (47,3%); • от родителей детей и подростков (лиц, их заменяющих) – 353 обращения (13,1%); • от иных граждан – 1 073 обращения (39,6%).

Приведенные цифры свидетельствуют о востребованности службы детского телефона доверия. На данном этапе развития этой экстренной службы повышение информированности о ней и обращаемости являются первоочередными задачами. В дальнейшем полезно было бы проанализировать данные о результатах работы, которые бы отражали качество полученной помощи и подходы к решению проблем, взаимодействие с другими этапами оказания помощи, а также ее результаты. При регистрации обращений не выделены отдельно проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем родителями, а также употребление ПАВ подростками, хотя часть проблем может быть связана с этими аспектами, и консультанты телефона доверия должны быть обучены работе с ними. Также в отчетах не отражается работа по сопровождению случая: каким образом службы реагируют на экстренные ситуации, есть ли возможность пригласить обратившихся детей и подростков на очную встречу со специалистом в удобное для школьников время и место (например, в школе).

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

127

4.4.3. Примеры программ лечения и реабилитации для несовершеннолетних, основанных на международном опыте 1. В 2007 году Министерством социальной защиты Московской области (МО), правительством МО при поддержке Евросоюза и польской гуманитарной ассоциации «Монар» в Егорьевском районе в РЦ «Чайка» была запущена программа помощи подросткам и молодежи, злоупотребляющим психоактивными веществами (ПАВ). Реабилитация в центре основывается на социальных методах работы (Макаренко и Международной ассоциации «Монар») и не предусматривает фармакологического лечения. Воспитанники создают сообщество, проживают вместе, обслуживают себя, благодаря чему учатся общению и получают важные практические жизненные навыки. Воспитанников сопровождают наставники – педагоги, психологи. В программу включаются молодые люди в возрасте от 14 до 26 лет с разной степенью зависимости от легальных (табак, алкоголь) и нелегальных наркотиков (то есть от ПАВ и прочих зависимостей). Индивидуальный реабилитационный курс по длительности может составлять от 1 года до полутора лет. Реабилитация осуществляется на бесплатной основе для жителей Москвы и Московской области. Для лиц, имеющих регистрацию в других регионах России, есть возможность пройти реабилитацию платно. 2. В соответствии с Постановлением правительства Московской области от 29.11.2002 года №580/47 на территории Московской области осуществляет свою деятельность Государственное образовательное учреждение Московской области Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Ариадна». Работа в центре строится в рамках Типового положения об образовании учреждений для детей, нуждающихся в психолого-педагогической реабилитации и коррекции, нормативных актов органов управления образования, договоров между Центром и Министерством образования Московской области. Центр работает по принципу сообщества, в котором создается определенная социальная среда. Сроки реабилитации определяются индивидуально и могут составлять от 6 месяцев до полутора лет. Таким образом, в российской практике реализуются программы и организованы центры реабилитации для несовершеннолетних, однако их доступность ограниченна, а эффективность работы изучена недостаточно.

128

Гречаная Т.Б.

Заключение и рекомендации При анализе ситуации, связанной со злоупотреблением алкоголем в России, подчеркивается чрезмерное употребление преимущественно крепких напитков. Следовательно, изменение отношения к употреблению алкоголя, а также моделей его употребления, являются важными задачами.

Несмотря на отмеченное в нескольких исследованиях снижение употребления алкоголя подростками, остаются следующие проблемы: • высокий уровень употребления алкоголя несовершеннолетними; • изменившиеся гендерные модели употребления алкоголя – девочек, употреблявших алкоголь, больше, чем мальчиков; • частое употребление больших доз и крепких алкогольных напитков до состояния алкогольного опьянения, как мальчиками, так и девочками; • недостаточное осознание вредных последствий употребления алкоголя подростками; • раннее приобщение к употреблению алкоголя (до 9 лет – 14%, пик в 13–14 лет); • предложение алкогольных напитков детям и подросткам родителями, что свидетельствует о низком уровне осознания проблем, связанных с употреблением алкоголя детьми, в частности, возрастания риска развития зависимости от алкоголя при раннем начале его употребления; • недостаточная изученность распространенности проблем в семьях детей и подростков, употребляющих алкоголь; • доступность алкогольных напитков для подростков, несмотря на законодательство, запрещающее продажу несовершеннолетним. В нескольких исследованиях было отмечено снижение употребления алкоголя подростками, которое может быть связано с изменениями в политике нашего государства и ограничением доступности алкоголя для несовершеннолетних, а также проводимыми программами. Однако оценить вклад каждого из этих подходов невозможно без проведения специальных исследований. Среди детей и подростков (до 18 лет) важным является предотвращение раннего начала употребления алкоголя. Для молодежи после 18 лет подходы должны быть направлены на снижение как количества употребляемого алкоголя, так и негативных последствий, связанных с ним.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

129

Программы профилактики для учащейся молодежи проводятся не системно, часто формально и включают только лекцию нарколога. Их эффективность не оценивается, охват не достаточен. Включение в процесс профилактической работы родителей также требует применения прогрессивных технологий, которые бы заменили традиционное чтение лекций и проведение бесед. Анализ международной практики показывает, что основные защитные факторы и многие факторы риска являются сходными в разных культурах, несмотря на некоторые особенности их проявления. Поэтому применение международного опыта, перенос лучших международных практик в Россию поможет сократить время и ресурсы, необходимые для разработки и оценки эффективности профилактических программ и интервенций. Образование в этой области является одним из ключевых подходов, и оно должно проводиться с использование научно-обоснованной информации, быть нацелено на конкретные достижимые изменения с использованием международного опыта и рекомендаций международных организаций в этой области. Необходимо введение в практику программ для студентов колледжей и университетов, которые бы включали интервенцию для снижения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем с оценкой их эффективности. Обучение специалистов-консультантов, психологов и медработников, работающих со школьниками и студентами, проведение скрининга и технологии мотивационного интервьюирования, которое проводится в эмпатической, неконфронтационной и неосуждающей манере и направлено на выявление несоответствия между рискованным употреблением алкоголя учащимся и его целями и ценностями, повысит эффективность работы в этой сфере.

130

Гречаная Т.Б.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОДХОДОВ К СНИЖЕНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В РОССИЙСКОЙ ПРАКТИКЕ Анализ международных подходов показал, что одним из ключевых условий успешного решения проблем со злоупотреблением алкоголем является работа с лицами, имеющими зависимость от него. Например, в США ситуация начала меняться только после появления эмпирически созданного подхода помощи лицам с зависимостью от алкоголя – Сообщества анонимных алкоголиков. Данный подход подтверждает свою практическую эффективность на протяжении многих лет. Появление новых сведений о природе зависимости позволило установить, что употребление алкоголя, без которого невозможно развитие алкоголизма, после возникновения заболевания не является свободным выбором человека. Именно болезнь является причиной употребления алкоголя. Эта болезнь заключается в изменениях: • биологических (изменение функционирования мозга); • психологических (изменения восприятия, суждений, убеждений, мышления и эмоций – отрицание); • социальных (патологический, часто неосознаваемый стыд, ощущение одиночества и неадекватности); • духовных (изменение системы важнейших жизненных принципов и ценностей). Именно болезнь не дает возможности обрести, а главное, поддерживать трезвый образ жизни. Поэтому воздействие должно быть направлено на все эти составляющие. При анализе ситуации со злоупотреблением веществами и способов решения этих проблем установлено, что опыт других стран необходимо учитывать в динамике происходивших изменений отношения к данной проблеме и ее решению, т. е. учитывать исторические аспекты. Основные этапы становления современных международных подходов можно представить следующим образом: • появление Сообщества анонимных алкоголиков – 1935 год, формирование Программ «12 шагов» и «12 традиций»; признание их эффективности в решении проблем злоупотребления алкоголем; • возникновение корпоративных программ снижения злоупотребления алкоголем и наркотиками с использованием специфических направлений Программы «12 шагов» и самой Программы; признание их высокой эффективности (в 40-х–70-х годах ХХ века);

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

131

• появление Программ поддержки работников, которые проводятся с участием профессионально подготовленных специалистов; в Программах помощи работникам расширен спектр помощи, они способствовали раннему выявлению проблем с алкоголем и оказанию помощи на более ранних этапах; • разработка новых подходов к избавлению от зависимостей и от проблем, связанных со злоупотреблением веществами (приблизительно в 70-х годах ХХ века); • формирование новой профессии – консультант по вопросам химической зависимости, создание исследовательских организаций и ассоциаций, разрабатывающих и контролирующих соблюдение стандартов практики и профессионального этического кодекса; • введение непрерывного образования для специалистов по вопросам избавления от зависимостей; • формирование и реализация программ, направленных на раннее выявление проблем, связанных с употреблением алкоголя, и снижение их вредных последствий для учащейся молодежи в школах, колледжах, университетах (на основе методов, применяемых в Программах помощи работникам); • разработка технологии раннего выявления проблем и мотивирование на изменение поведения и оценка эффективности – скрининга и краткой интервенции (СКИ) и мотивационного интервьюирования (МИ), рекомендация их широкого использования в медицинской практике; • проведение научных исследований, изучение факторов риска и защитных факторов злоупотребления алкоголем в разных возрастных группах (дети, подростки и молодежь); • разработка программ профилактики для разных возрастных групп и для разных уровней интервенции (вмешательства в ситуацию), их проведение, оценка эффективности и распространение наиболее эффективного опыта.

Весь процесс сопровождался соответствующими изменениями законодательной базы. Постоянно проводились исследования, позволившие подтвердить достоверность и эффективность результатов программ. Каждый этап использовал ресурсы (включая опыт специалистов и знания), полученные на предыдущем этапе, для дальнейшего развития. Необходимо учитывать, что такая последовательность не может быть в значительной степени изменена, так как каждый последующий этап дает информацию и базу для следующего шага.

132

Гречаная Т.Б.

Проанализировав данные и статистические показатели о деятельности наркологической службы в России, необходимо признать: • наркологическая служба оказывает помощь (в основном детоксикацию) наиболее тяжелым и социально незащищенным контингентам больных алкоголизмом; • в соответствии с фактическим развитием службы и ситуацией в стране бесплатная специализированная медицинская помощь может оказываться только ограниченному числу больных; • низкую эффективность проводимого лечения – показатели снятия с учета в связи со стойкой ремиссией находятся на уровне ниже 5% (3,9%), показатели ремиссий от одного до двух лет и более двух лет существенно ниже показателей в международной практике; • явно недостаточное для страны развитие реабилитационных услуг, которые в международной практике являются основным методом избавления от зависимости, а также низкий уровень их использования; • низкую интеграцию российских специалистов в международную практику, неэффективность используемых подходов, отличающихся от международной практики; • наличие проблем в образовании для специалистов.

Кроме государственной наркологической помощи в России все шире распространяются негосударственные реабилитационные центры, а также группы взаимопомощи (АА, Ал-Анон и др.), которые работают во многих городах. На основе анализа зарубежных исследований по оценке эффективности разных подходов к лечению, реабилитации и поддерживающему наблюдению за больными с зависимостью от алкоголя можно определить совокупность первоочередных мер, которые могли бы повысить эффективность отечественной практики в этой области. По нашему мнению, в первую очередь необходимо обеспечить: • четкое понимание как наркологами, так и другими специалистами, пациентами и населением в целом, что детоксикация, даже если за ней последовал период прекращения употребления алкоголя, не приводит к излечению алкоголизма, который является хроническим заболеванием, но является важным моментом помощи на первом этапе для многих больных; • специфическое консультирование после этапа детоксикации является необходимым для достижения и поддержания трезвого образа жизни (в российской терминологии период реабилитации); проведение мероприятий этого периода возможно в реа-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

• •

133

билитационном центре/отделении или/и в группах Анонимных алкоголиков. Посещение указанных групп не является медицинским лечением, но продемонстрировало свою эффективность в международной и российской практике; следует также учитывать, что в России сеть групп Анонимных алкоголиков более развита, чем сеть лечебно-реабилитационных центров; организацию процесса лицензирования негосударственных учреждений и организаций, оказывающих помощь больным алкоголизмом, предоставить негосударственным организациям, оказывающим услуги по лечению и реабилитации, равные возможности по доступу к государственному финансированию; включение информации об эффективных международных подходах к лечению больных алкоголизмом и об эффективности групп взаимопомощи в программы образования для медицинских работников, психологов, социальных работников и специалистов других профессий, которые могут быть задействованы в этой сфере; введение специальности консультантов по химическим зависимостям (в зарубежных странах – это специалисты с длительным обучением и стажировкой); разработку и внедрение программ социального сопровождения и поддержки больных после прохождения курса лечения и реабилитации.

Очевидно, что, несмотря на преимущества, которые нам дают международные достижения, в России невозможно единовременно создать эффективные подходы, скопировав применяемые на Западе. Потребуется в какой-то мере повторить путь, пройденный в других странах, с учетом вышеуказанной хронологии. И в России эта этапность сегодня в определенной мере реализуется. Она ставит на повестку дня конкретные задачи и определяет их очередность следующим образом. • Развитие Программы Анонимных алкоголиков, Анонимных наркоманов и других программ, использующих «12 шагов», как базы для реализации последующих этапов; эти программы успешно развиваются в большинстве регионов России; для того чтобы общество смогло оценить эффективность такого подхода, необходимо найти способ привлечь большое количество нуждающихся в ней людей в эти группы. • Внедрение Программ по снижению злоупотребления алкоголем и наркотиками на рабочих местах, которые, несомненно, являются самым эффективным способом предложения соот-

134

•

• •

Гречаная Т.Б.

ветствующей помощи нуждающимся. Работающие люди – самая большая группа населения. Желание сохранить работу является самым значительным мотивом к принятию предлагаемой помощи. У предприятий есть ясные мотивы к внедрению таких программ: повышение безопасности на производстве, снижение временной нетрудоспособности, экономических потерь компаний, возможность сохранить квалифицированную рабочую силу, повысить эффективность управления и производительность труда. С экономической точки зрения при правильном внедрении Программы можно рассчитывать на значительный возврат инвестиций. В результате создания эффективной системы направлений для получения помощи потребуется следующий шаг. Внедрение Программ поддержки работников, которые уже существуют в ряде международных компаний в России; внедрение данных программ будет способствовать повышению эффективности раннего выявления проблем с алкоголем; при этом на предыдущем этапе на предприятии должны быть созданы все необходимые условия для снижения злоупотребления алкоголем. Подготовка специалистов в области консультирования зависимостей; несмотря на то, что многие люди, обратившиеся за помощью в Программу «12 шагов», способны решать свои проблемы, многим требуется дополнительная специфическая помощь в виде консультирования и поддержки в течение определенного периода. В связи с этим рекомендуется ввести новую специальность и начать подготовку специалистов в соответствии с разработанными международными стандартами. Именно подготовленные специалисты смогут впоследствии не только повысить эффективность помощи нуждающимся, но и разработать стандарты профессии, образования, проводить исследования, основываясь на полученных современных знаниях, изучать эффективность новых подходов, изменить в социуме отношение к решению проблем, вызванных злоупотреблением алкоголем и наркотиками в стране. Именно такие специалисты в будущем должны стать советниками по вопросам законодательства в сфере алкоголизма и других зависимостей, мер, предпринимаемых для изменения ситуации и профилактики нового образца. Обучение специалистов (медицинских работников, психологов, социальных работников и др.). Введение в широкую практику технологий скрининга и краткой интервенции (СКИ) и мотивационного интервью (МИ)

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

135

для более раннего выявления проблем с алкоголем и снижения выраженности последствий. Этот подход продемонстрировал свою эффективность при работе с подростками и молодежью, он успешно применяется врачами и средним медперсоналом.

В результате анализа международного опыта выделены две ключевые группы населения, в которых злоупотребление алкоголем в наибольшей мере ухудшает положение детей, ведет к лишению родительских прав и социальному сиротству. Первая группа – работающие родители. Международный опыт показал, что интервенции (вмешательство) на рабочих местах являются наиболее эффективными в части снижения употребления алкоголя. Эффективность этого подхода значительно повышается при использовании СКИ в различных медицинских учреждениях. Вторая целевая группа – школьники, студенты колледжей и университетов – будущие родители. Учреждения образования охватывают большие группы детей, подростков и молодежи, предоставляя благоприятные условия не только для проведения просвещения в образовательной среде и обучения навыкам, но также для использования подходов, в основе которых лежит СКИ и мотивационное интервьюирование. Международный опыт также продемонстрировал эффективность этих подходов для решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, включая раннее выявление, снижение как употребления алкоголя, так и выраженности его негативных последствий. Отметим, что обе группы объединяет задействование механизма мотивирования к получению помощи в решении проблем, основанного на качестве выполнения работы или академической успеваемости и дисциплине.

В производственной (корпоративной) сфере в России были предприняты следующие шаги по применению международных подходов в российской практике: • проведены исследования, которые показали, что представители компаний признают актуальность проблемы злоупотребления алкоголем для российского бизнеса; • руководителями и специалистами компаний среди наиболее важных факторов, необходимых для проведения программ по снижению злоупотребления алкоголем на предприятиях, были названы поддержка государства, разработка программ, соответствующих международной практике, развитие служб лечения и реабилитации в регионах;

136

Гречаная Т.Б.

• экспертная группа Национальной ассоциации «Бизнес за здоровое общество» в рамках проекта «Снижение негативного воздействия злоупотребления алкоголем на безопасность и производительность труда, а также здоровье персонала» разработала рекомендации «Предложения по повышению эффективности мер профилактики злоупотребления алкоголем и стимулирования деятельности работодателей» (см. Приложение 5); • в результате проведения нескольких проектов на основе международного опыта были разработаны, апробированы и усовершенствованы комплекты материалов для проведения программ профилактики злоупотребления алкоголем на предприятиях; • на одном из промышленных предприятий России был успешно реализован проект по снижению злоупотребления алкоголем персоналом и его негативных последствий, основанный на международных подходах и включавший все основные методики; данный проект продемонстрировал принципиальную возможность проведения в России программ, основанных на международной практике, и их эффективность.

Для дальнейшего распространения этого положительного опыта могут быть рекомендованы следующие шаги: • организация и проведение комплексных программ снижения злоупотребления алкоголем с оценкой эффективности на нескольких пилотных предприятиях; • поддержка реализации программ по снижению злоупотребления алкоголем и наркотиками в сфере труда государством, разработка стратегии их реализации и распространения с привлечением экспертов, представителей работодателей, профсоюзов; • распространение опыта проведения таких проектов через организации работодателей, профсоюзы, организация выступлений на конференциях, круглых столах и других мероприятиях; • подготовка специалистов для реализации на производстве программ снижения злоупотребления алкоголем, включение дополнительного последипломного образования в этой области для медицинских специалистов, специалистов социальной или промышленной психологии, социальных работников; • включение образовательного курса по программам снижения злоупотребления алкоголем и наркотиками в обучение менеджеров и специалистов охраны труда, отделов кадров и других служб предприятий и организаций; • разработка и внесение изменений в законодательство РФ и в подзаконные акты, обеспечивающих внедрение на пред-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

137

приятиях Программ по снижению злоупотребления алкоголем с учетом опыта их реализации.

В нескольких исследованиях были получены данные, свидетельствующие о снижении употребления алкоголя подростками. Эта благоприятная тенденция может являться результатом проведения профилактических программ в школах и изменения государственной политики, способствовавшей снижению доступности алкоголя для несовершеннолетних. Однако оценить вклад каждого из этих подходов невозможно без проведения специальных исследований. В сфере употребления алкоголя подростками, учащейся молодежью остаются следующие проблемы: • высокий уровень употребления алкоголя несовершеннолетними; • изменившиеся гендерные модели употребления алкоголя; • частое употребление больших доз и крепких алкогольных напитков, приводящее к алкогольному опьянению; • недостаточное осознание вредных последствий употребления алкоголя подростками; • раннее приобщение к употреблению алкоголя (среди детей до 9 лет употребляли алкоголь 14%); • предложение алкогольных напитков детям и подросткам родителями, что свидетельствует о низком уровне осознания проблем, связанных с употреблением алкоголя детьми, в частности, возрастания риска развития зависимости от алкоголя при раннем начале его употребления; • недостаточная изученность распространенности проблем в семьях детей и подростков, у которых родители злоупотребляют алкоголем; • доступность алкогольных напитков для подростков, несмотря на законодательство, запрещающее его продажу несовершеннолетним. Среди детей и подростков (до 18 лет) важным является предотвращение раннего начала употребления алкоголя. Для молодежи после 18 лет подходы должны быть направлены на снижение как количества употребляемого алкоголя, так и негативных последствий, связанных с ним. Образование в этой области является одним из ключевых подходов, и оно должно проводиться с использование научно обоснованной

138

Гречаная Т.Б.

информации, должно быть нацелено на конкретные достижимые изменения, использовать международный опыт и рекомендации международных организаций в этой области. Анализ международной практики показывает, что основные защитные факторы и многие факторы риска являются сходными в разных культурах, несмотря на некоторые особенности их проявления. Поэтому применение международного опыта, перенос лучших международных практик в Россию поможет сократить время и ресурсы, необходимые для разработки и оценки эффективности профилактических программ. Необходимо отметить, что программы профилактики для учащейся молодежи не во всех регионах проводятся системно, часто формально и включают только лекцию нарколога. Их эффективность оценивается редко.

В целях снижения употребления алкоголя подростками и молодежью необходимо предпринять следующие шаги. 1. Продолжить проведение мониторинга ситуации с употреблением алкоголя и других ПАВ учащимися на регулярной основе с использованием стандартизованной методологии, сопоставимой с международными исследованиями. 2. Разработать систему научной координации исследований в сфере профилактики ПАВ с приоритетным выделением финансирования для проведения проектов по оценке эффективности профилактических программ, в т. ч. программ, основанных на международных стандартах. 3. Постоянно обновлять состав (перечень) профилактических программ, соответствующих международным подходам и доказавших свою эффективность. 4. Распространять информацию об эффективных программах профилактики на специальном сайте, координирующем данную работу в стране, и на сайтах ключевых ведомств, НИИ, центров и НКО. 5. Особое внимание уделить широкому проведению программ, нацеленных на семью, чтобы способствовать раннему выявлению и коррекции неблагополучия, а также изменить отношение родителей к употреблению алкоголя несовершеннолетними, снизить раннее предложение алкогольных напитков детям и подросткам в семьях. 6. Включить в процесс профилактической работы родителей, что требует применения новых технологий, которые бы заменили традиционное чтение лекций и проведение бесед.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

139

7. Повышать доступность консультативных услуг для учащихся по месту учебы и при обращении по телефону. 8. Расширить доступность телефона доверия для школьников и студентов учебных заведений, а также их родителей, учителей/преподавателей и других лиц. 9. Повысить эффективность обучения консультантов (психологов, педагогов-психологов, социальных работников) для решения проблем несовершеннолетних, включая проблемы, связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ. 10. Организовать командную работу, назначать куратора каждого случая, который будет нести ответственность за разработку и осуществление плана действий для решения конкретных проблем конкретного учащегося, а также проводить сопровождение случая при направлении в другие учреждения для оказания помощи. 11. Разработать меры по повышению приоритетности профилактики употребления алкоголя и других ПАВ в образовательных учреждениях, а также обеспечить финансирование проведения программ. 12. Необходимо введение в практику программы для студентов колледжей и университетов, которые бы включали вмешательство для снижения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, с оценкой их (программ) эффективности. 13. Ввести обучение специалистов-консультантов, психологов и медработников, работающих со школьниками и студентами, проведению скрининга и технологии мотивационного интервьюирования.

140

Гречаная Т.Б.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение №1 Исторические перспективы западных программ интервенции и лечения злоупотребления веществами Фокус на службы по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму в Северной Америке Подготовлено Кеннесом Берджессом Исторические перспективы A. Злоупотребление алкоголем и проблемы идентифицированы еще в V веке до н. э. Б. В истории человечества неспособность контролировать личное употребление алкоголя человеком рассматривалось как недостаток персонального контроля, моральный недостаток. В. Попытки контролировать злоупотребление реализовали мало успешных подходов, немногие, если таковые были вообще. 1. Ранние медицинские подходы реализовались как серьезные ошибки. 2. Обвинение индивидуума стало обычаем.

Г. Запреты употребления: первая попытка контролировать алкоголь в США. 1. Движение за трезвость набирает обороты. 2. Провал запретов признан в США и в мире. 3. Идентификация «отсутствия личного контроля» прочно укореняется. Д. Анонимные алкоголики (AA) – 1935 г. 1. Признаны как первый успешный подход к лечению. 2. AA – самопомощь набирает обороты. 3. Специалисты промышленной медицины видят, как проблемные работники достигают трезвости через AA.

Е. Первые успешные программы по алкоголизму. 1. 12-шаговые выздоравливающие алкоголики распространяют известие о АА на своих рабочих местах. 2. Число тех, кто становится трезвым через АА, растет экспоненциально. 3. Первые программы по алкоголизму на рабочих местах начинаются в американском бизнесе.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

141

4. Специалисты промышленной медицины оказывают поддержку выздоравливающим сотрудникам и AA.

Ж. Вовлекается правительство США. 1. Создание Национального института злоупотребления алкоголем и лкоголизма (NIAAA). 2. Неформальные усилия по алкоголизму формализованы. 3. Начались первые профессиональные программы по «промышленному алкоголизму» (конец 1960-х – начало 1970-х). 4. NIAAA поддерживает тренинг специалистов с использованием модели «промышленного алкоголизма». 5. Федеральное финансирование используется для обучения специалистов по алкоголизму (через образовательные гранты) в некоторых университетах. 6. Подход «промышленного алкоголизма» достигает первых настоящих успехов. 7. Рабочие места становятся местом выбора для проведения интервенций.

Исторический обзор подготовлен Кеном Берджессом с использованием двух знаковых публикаций. Обе написаны пионерами в этой области.

Trice, Harrison M. and Roman, Paul M.: Spirits and Demons at Work: Alcohol and other drugs on the job, New York State School of Labor and Industrial Relations – Cornell University, 1972. White, William L.: Slaying the Dragon: The History of Addiction Treatment and Recovery in America, Chestnut Health Systems and the Lighthouse Institute, 1998.

З. Новое название и фокус программ на Западе: Программы помощи работникам (ППР) 136. 1. Почему ППР? 2. Фокус программ. 3. Рабочие места как наиболее важное место проведения интервенции. 4. Движение растет; концепция и практика распространяется на Западе. 5. Ранние результаты. 6. ППР сегодня. 7. Основанные на фактических данных практики; результаты.

136

Перевод названия: Employees Assistance Programs (EAP).

142

Гречаная Т.Б.

Следующие «ключевые информанты» были идентифицированы для интервью, чтобы определить «лучшие практики» интервенций, как ППР, так и злоупотребления веществами (алкоголь/наркотики) на рабочих местах. Эта группа профессионалов представляет наиболее известных исследователей и писателей в сфере ППР и промышленных служб по злоупотреблению веществами:

Tom Amaral, Ph.D., Founder and CEO, EAP Technology Systems, Inc. Joel Bennett, Ph.D., Research Scientist, CEO, Organizational Wellness and Learning Systems, Inc. Tom Bjorson, Managing Partner, Claremont Partners, Claremont Behavioral Services. John Burke, Burke Consulting, Board Member/Strategy Advisor at ORCAS Rick Csiernik, Ph.D., RSW, Full Professor, King’s Western University, Canada. Eric Goplerud, Ph.D., Director NORC, University of Chicago. Daniel Hughes, Ph.D., Director, Employee Assistance Program at Mount Sinai Medical Center. Jodi Jacobson, MSW, Director – Occupational Social Work Program, University of Maryland. Richard Lenox, Ph.D., Research Scientist, Commercial Science Division, Chestnut Health Systems. R. Paul Maiden, Ph.D., Vice Dean, University of California School of Social Work. John Maynard, Ph.D., Director – the Employee Assistance Professionals Association (EAPA). Tracy McPherson, Ph.D., Senior Research Scientist, Occupational Health, NORC, University of Chicago. William White, Chestnut Senior Researcher Emeritus, Consultant on Occupational Programming.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Приложение №2

143

Рекомендации по осуществлению руководства для изменения общественного здоровья и культуры злоупотребления алкоголем Константин фон Витингоф-Шиил, магистр клинической психологии Три ключевые области рекомендаций Образование Образование в этой сфере прежде всего является вопросом общественного здоровья и может бытьразделено на разные областио бразования. Есть первичная профилактика/просвещение в сфере здоровья через распределение адекватной информации для общего населения. Это может касаться молодых людей так же, как и взрослого населения. Для того чтобы этот уровень информации был эффективен и достигал своих целей, те, кто проводят коммуникацию и просвещение, должны быть информированными инструкторами. Печатные материалы, рекламные ролики на телевидении и все другие каналы, от печатных СМИ до социальных сетей, должны иметь адекватный уровень информации и инструментов для сообщения общих знаний, основанных на научных исследованиях. Многие проекты в разных странах со всего мира показали важность усилий на этом уровне первичного просвещения (обучение пьяных водителей, кампания БОБ (BOBcampaign), программа ночных автобусов и другие). Фокус на молодых людях Важно подчеркнуть необходимость начала обучения на уровне молодого поколения. Ключом к успеху является создание структурированных программ, которые помогут на уровне школы представить осознание и понимание внутреннего (intrinsic) негативного влияния чрезмерного потребления алкоголя. Это относится к простым способам понимания механизмов контроля, влияния алкоголя на благополучие людей, относительной опасности для здоровья и социального поведения, и как умеренность и контроль своего поведения поможет развитию и достижению личного процветания. Поведенческим проявлением на уровне молодых людей является пьянство в молодом возрасте, раннее экспериментирование с алкоголем через поколение взрослых/родителей, раннее познание негативных последствий, возможности для выбора следования негативным моделям поведения взрослого поколения.

144

Гречаная Т.Б.

С точки зрения общественного здоровья политика сдерживания и ограничение доступности к алкоголю являются ключевыми областями для исследования. Правила и законодательное регулирование, включая строгое соблюдение законов, необходимо для достижения значимых успехов в этой области (строгий контроль продаж, регулирование владения алкоголем в молодом возрасте в сочетании с образованием, чтобы повысить осознание и понимание). Включение этой тематики в школьные программы, основанное на обученных учителях/инструкторах, может предложить лидерство и направление для молодого поколения. Взрослое население Здесь также существенным является фокус на общественном здоровье. Понимание экономической стоимости плохого управления обстоятельствами, отсутствие значимой законодательной базы, структуры поддержки, образованного медицинского сообщества и т. д. являются краеугольными камнями процесса изменения. Прямое и непрямое образовательное влияние через рекламу, широковещание, повышение общего осознания являются решающими шагами. Адекватные формы обеспечения соблюдения законов, непредвиденных обстоятельств и доступность поддержки при необходимости также являются важными условиями для успешного влияния на модели поведения взрослого населения. Необходимо делать различие между разными слоями взрослого населения, где условия жизни являются другим определяющим фактором влияния (сельское/городское население, принадлежность к социальному классу, образ жизни, ожидания, способность получать удовольствие и т. д.). Много рекламы на телевидении все еще проецируют повседневность, концепцию веселья, расслабления, лучшего образа жизни и ощущение социального желания принадлежности с употреблением алкогольных напитков. Концепция западного мира является концепцией умеренности, например, при помощи различных образовательных средств, таких как кампания ВОЗ/МОТ «Считайте, сколько пьете», как очень простая и прямолинейная техника самоуправления. Создание положительного вознаграждения и признание поведенческих изменений и соблюдение правил являются следующим сильным элементом в продвижении отрегулированного социального поведения между употреблением и чрезмерным потреблением алкоголя. В частности, социальное поведение как перевод нормативного поведения является важной движущей силой. Как интегрировать общественные нормы и ожидания того, что является «нормальным» и что «хорошим» (желательным) поведением, является фун-

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

145

даментальным элементом процесса изменения. Это находится под влиянием выделения позитивных примеров, что, в свою очередь, может быть поддержано СМИ, продвигающими позитивные примеры. Ударение во всем этом на избегание подчеркивания негативного, поскольку это вызывает отрицание, плохое узнавание реальности, продолжение нежелательных моделей поведения, поскольку они общепризнаны. Образование медицинского сообщества во время общего обучения в университете и в дальнейшем через продвижение информации для того, чтобы помочь медицинским работникам (врачам, специалистам, медсестрам и т. д.) понимать, какую роль они могут играть в цикле образования. Только реалистичное и интегрированное понимание проблемы может иметь реалистичное влияние. Лечение Обсуждение «лучшей» формы лечения продолжается. В США Миннесотская модель является первичной формой лечения, состоящего из короткого стационарного периода (часто только детоксикация), продолжаясь более или менее структурированным амбулаторным периодом от 20 дней до нескольких недель, предоставляя обучение влиянию алкоголя на личность, способ жизни, приверженность социальной группе, способности функционировать. Модель основана на концепции полной трезвости, часто взаимодействует со структурами поддержки АА. Трезвость и полное воздержание отражено в «90 встречах первые 90 дней». Целью и эффектом интенсивного включения в АА является факт, что это создает реальную альтернативу, неизбежному в других случаях возвращению в бывшую социальную группу, провоцируя рецидив в привычное поведение в большинстве случаев. Уровень успешности этого подхода, валидизированный в большом числе исследований, показывает показатель выздоровления 70–80%. Другое большое направление лечения развивается вокруг теоретической концепции «выученного поведения» или когнитивно-поведенческой модели изменения отношения людей через направляемый образовательный процесс. Эта концепция лечения имеет больше последователей в Европейских странах. Она включает часто длительный стационарный период после периода детоксикации, предлагая различные формы группового обучающего опыта, позволяя пациенту перефокусироваться на имеющих значение аспектах жизни. Самым распространенным до сих пор является «лечение», сфокусированное на детоксикации и психофармакологическом лечении других симптомов, относящихся к чрезмерному потреблению алкоголя,

146

Гречаная Т.Б.

и его эффектов на общее функционирование человека. Часть этого подхода является дискуссией «двойных диагнозов» и каким планам лечения нужно следовать. Нет простого ответа и нет «лучшей» формы лечения. Тем не менее работа и влияние АА как сети поддержки доказало потенциально один из самых успешных терапевтических подходов, поскольку он действительно предлагает альтернативу для злоупотребляющего алкоголем, зависимого человека развить альтернативный стиль жизни и достичь концептуальных изменений в его понимании и обращении своих социальных взаимодействий. Другим очень важным пунктом в соответствующем лечении является образование медицинского сообщества в частности и общества в целом. Для того чтобы «хорошее» лечение было предложено, нужно, чтобы большая часть врачей-выпускников и медицинского персонала знала достаточно о модальностях лечения, структурах поддержки, которые должны существовать, достаточных финансовых ресурсах, доступных для этого. Этот процесс происходил в Западной Европе в период более 20 лет, и его до сих пор нельзя считать полностью завершенным. Тем не менее движение в этом направлении и форсирование образовательного понимания медицинского сообщества является необходимым условием любого существенного изменения. Konstantin von Vietinghoff-Scheel, M. Sc. clin. Psych. Former chair of the ICAA (International Council of Alcohol & Addictions) on Workplace Strategy (1989–2010), project leader of a European Study by ILO (International Labor Organisation) & DGV/SANCO of the Commission of the European Union (1992 &1998), board member of the EAPA (1996–1999), Founding member of the European Network of Workplace Health Promotion ENWHP (1996) and Managing Director (since 1988) of Corporate Counselling Services Sarl, a European wide consultancy for Health Management in the Workplace.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Приложение №3

147

Обзор ситуации с предоставлением лечебной и реабилитационной помощи Подготовлен Ольгой Умановой, научным сотрудникомНационального научного центра наркологии (ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России) Последние годы общество России остро столкнулось с проблемой злоупотребления алкоголем своими гражданами. Данная проблема в России на сегодняшний день является одной из самых актуальных медико-социальных проблем. На данный момент в нашей стране существует три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих алкоголем. 1. В государственном, муниципальном или негосударственном медицинском учреждении (регламентируется законодательством и правовыми нормативными актами о здравоохранении). В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном приказом Минздрава России от 18 марта 1997 г. №76, указано, что основным звеном реабилитационного центра, «осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные программы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями», является отделение социальной и медицинской реабилитации. Это отделение «работает в режиме круглосуточного наркологического стационара». 2. Вне государственного или муниципального медицинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении (деятельность подлежит лицензированию и в зависимости от лицензии регламентируется соответствующим федеральным законом). 3. Проводят реабилитацию также общественные организации, например общества самопомощи (на основе программ ««12 шагов»», Терапевтические сообщества (ТС), Общество анонимных алкоголиков (АА), Анонимных наркоманов (NА)) и религиозные организации. Утверждено положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях (приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. №327). На практике анонимная наркологическая помощь из-за трудностей финансирования оказывается только платно, что, естественно, является затруднительным для многих категорий граждан, желающих проходить реабилитацию анонимно. Число больных алкоголизмом, зарегистрированных наркологической службой в 2011 г., составило 2 003 021 человек, или 1402,0

148

Гречаная Т.Б.

в расчете на 100 тыс. населения, что составляет почти 1,4% общей численности населения (Росстат). Это число включает больных алкоголизмом и алкогольными психозами. В 2011 г. в первый раз обратились за наркологической помощью 138 101 больной алкоголизмом (включая АП). Показатель первичной заболеваемости алкоголизмом составил 96,7 больных на 100 тыс. населения. По сравнению с 2010 г. он снизился на 11%. Первичная заболеваемость АП в Российской Федерации в 2010 г. составила 30,5 больных на 100 тыс. населения (абсолютное число – 43 528 чел.). По сравнению с 2005 г. он снизился на 42%, но почти в 3 раза превышает уровень 1991 г. (10,6 на 100 тыс. населения). В 2011 г. в структуре госпитализации больных, как и в прошлые годы, преобладали больные алкогольными расстройствами: 18,1% от общего числа составили больные с алкогольными психозами, 66,1% – алкоголизмом и 4,4% – лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями. В общей сумме алкогольные расстройства составили 88,6% от общего числа госпитализированных. Таблица 1.0. Основные показатели наркологической службы Число наркологических диспансеров из них со стационаром Число учреждений, имеющих амбулаторные наркологические отделения (кабинеты) Число учреждений, имеющих подростковые амбулаторные наркологические отделения (кабинеты) Число учреждений имеющих кабинеты экспертизы опьянения Число наркологических стационаров

2006

2007

2008

2009

2010

2011

162

145

144

138

117

133

118

117

118

115

109

…

1882

1891

1878

1856

1847

…

302

300

295

277

283

…

349

369

417

448

430

Число наркологических коек 27 881 27 437 на 31.12 (абс. числа) на 10 000 населения Занятость наркологической койки (дней в году)

26 600

25 954 25 497 25 277

2,0

1,9

1,8

314,3

311,2

315,6

313,4

312,2

307,1

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

149

2006

2007

2008

2009

2010

2011

15,1

14,3

14,0

14,4

14,3

14,5

190

в том числе – реабилитационных наркологических

…

140

130

Число реабилитационных отделений в наркологических и психиатрических учреждениях

…

число реабилитационных коек в них

…

1264

1538

1730

Число психиатров-наркологов (физических лиц)

5875

5788

5764

5637

5688

5592

на 10 000 населения

0,41

0,4

0,39

Число занятых должностей психиатров-наркологов (абс. Числа)

8713

8810,5

8828,7

0,6

0,62

0,6

0,62

0,6

1,8

1,7

5309

5259,75

5281

0,36

0,37

Число занятых должностей психотерапевтов на амбулаторном приеме

…

на 10 000 населения

…

Средняя длительность лечения наркологических больных в стационаре (койко-дней) Число реабилитационных центров (самостоятельных учреждений) общее число коек в них

на 10 000 населения

Коэффициент совместительства у психиатров-нарколо1,7 гов Число занятых должностей психиатров-наркологов в ам- 5260 булаторных учреждениях на 10000 населения

8737,7 8790,6 8596,6

5285,9 5186,6 0,37

0,36

247,25 233,5

230

0,02

150

Гречаная Т.Б.

Таблица 2.0. Общее число больных наркологическими расстройствами, зарегистрированных в Российской Федерации (абс. числа) 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Наркологичес 3 402 815 3 354 636 3 317 781 3 250 664 3 153 918 3 020 838 кие р-ва – всего в том числе: алкогольные психозы (АП) синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) начальная стадия средняя стадия конечная стадия

125 592

114 058

114 067

104 958

100 622

95 582

2 185 200 2 151 952 2 110 277 2 058 190 1 997 070 1 907 439

234 953

227 532

216 412

200 335

185 268

171 146

1 895 167 1 869 933 1 840 680 1 806 168 1 761 837 1 687 846 55 080

54 487

53 185

51 687

49 965

48 447

Таблица 3.0. Число мужчин, зарегистрированных с диагнозом наркологического расстройства в Российской Федерации (абс. числа) 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Наркологичес2 827 885 2 771 346 2 726 411 2 661 400 2 570 597 2 450 345 кие р-ва – всего в том числе: алкогольные психозы (АП) синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) начальная стадия средняя стадия конечная стадия

101 183

91 471

91 616

84 362

80 801

76 964

1 788 154 1 748 804 1 703 753 1 656 620 1 599 357 1 519 853

200 292

193 375

183 837

169 271

155 562

143 123

1 539 357 1 507 700 1 473 497 1 442 390 1 400 392 1 334 770 48 505

47 729

46 419

44 959

43 403

41 960

151

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Таблица 4.0. Число женщин, зарегистрированных с диагнозом наркологического расстройства в Российской Федерации (абс. числа) Наркологические р-ва – всего в том числе: алкогольные психозы (АП) синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) начальная стадия средняя стадия конечная стадия

2006

2007

2008

2009

2010

2011

574 930

583 290

591 370

589 264

583 321 570 493

24 409

22 587

22 451

20 596

19 821

397 046

403 148

406 524

401 570

397 713 387 586

34 661 355 810 6575

34 157 362 233 6758

32 575 367 183 6766

31 064 363 778 6728

29 706 28 023 361 445 353 076 6562 6487

18 618

Таблица 5.0. Число больных, находящихся в ремиссии, на 100 больных, состоящих под наблюдением на конец года Алкоголизм – от 1 года до 2-х лет Свыше 2-х лет Всего больных алкоголизмом в ремиссии свыше 1 года

2006

2007

2008

2009

2010

2011

13,6

13,5

13,4

11,6

11,1

10,8

8,9

8,7

8,9

8,4

8,1

8,4

22,5

22,2

22,3

19,9

19,2

Таблица 6.0. Число больных, госпитализированных в специализированные стационары в Российской Федерации  (абс. числа) 2006 Алкогольные психозы Синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм) 1-я стадия 2-я стадия 3-я стадия

2007

2008

2009

2010

2011

150 115

139 462 141 007

126 453

122 830

114 290

435 131

443 378 458 012

426 391

424 063

417 860

6491 412 558 14 649

6333 6490 419 017 433 522 15 647 15 964

5336 40 3376 15 358

5438 402 164 14 019

5626 396 394 13 404

152

Гречаная Т.Б.

Оказание помощи несовершеннолетним в РФ определяется ст. 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него обладают несовершеннолетние старше 15 лет (при лечении алкоголизма). Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. №307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним» совместным приказом Минздрава РФ №414, МВД РФ №633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел». Перечисленные приказы не дают определенного порядка получения добровольного информированного согласия на оказание наркологической помощи беспризорным несовершеннолетним. Согласно статистике, обнародованной учеными Института социологии РАН осенью 2011 года, в последние 20 лет проблема пьянства в России резко обострилась и затрагивает теперь уже в первую очередь подростков. Мотивы употребления алкоголя подростками: а) нравится, приятно – 45,1–60,6%; б) влияние компании ровесников – 1l,2–22,5%; в) снятие напряжения – 12–15,4%. Формы прио6щения к алкоголю: а) в кругу родных (родители, родственники); б) в кругу друзей.

Исследование ESPAD 2011 «Употребление психоактивных веществ среди учащихся Москвы» (возраст учащихся 15–16лет), проведенное весной того же года совместно с Национальным научным центром наркологии Минздравсоцразвития, показало, что употребление алкоголя среди учащихся получило широкое распространение. В течение жизни содержащие этиловый спирт напитки пробовали 84% опрошенных учащихся; 21% (23% мальчиков и 19% девочек) употребляли алкоголь регулярно. За месяц, предшествующий проведению опроса, более трети учащихся (37%) употребляли алкоголь хотя бы один раз, среди них 4,2% – систематически. В структуре употребляемых учащимися напитков преобладало пиво (28% пили его хотя бы один раз за последние 30 дней), за которым следовало вино (26%); крепкие напитки (21%) и алкогольные коктейли (18%). Раннее, до 9 лет, начало употребления алкоголя было

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

153

выявлено у каждого седьмого из числа опрошенных учащихся (14%), пик приобщения к алкоголю приходится на 13 лет. В четверти случаев (24%) алкогольные напитки употреблялись в больших количествах хотя бы раз за последний месяц. Среди опрошенных учащихся 47% уже хотя бы один раз находились в состоянии алкогольного опьянения, среди них 9% испытывали это состояние за последние 30 дней. В подавляющем большинстве случаев это было легкое опьянение, однако 15% опрошенных оценивали его как среднее или тяжелое. Негативный вклад в распространенность употребления алкогольных напитков вносит наблюдаемое нарушение закона, запрещающего продавать алкоголь несовершеннолетним в торговой сети и местах досуга. Каждый второй подросток (32%) в течение последних 30 дней покупал алкогольные напитки в магазинах, а каждый третий (21%) употреблял их в барах, ресторанах, на дискотеках и т. п. Было выявлено, что 55–73% учащихся считают маловероятным, чтобы негативные последствия употребления алкоголя затронули лично их. Тем не менее на участие в драках, возникновение серьезных проблем с друзьями или родителями, а также на имевшие место травмы на почве употребления алкоголя указали 8,5–12% опрошенных. В 2007 году Министерством социальной защиты МО, правительством МО при поддержке Евросоюза и польской гуманитарной ассоциации «Монар» в Егорьевском районе в РЦ «Чайка» была запущена программа помощи подросткам и молодежи, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ). Реабилитация в центре основывается на методе терапевтического сообщества (Макаренко и Международной ассоциации «Монар») и не предусматривает фармакологического лечения. Воспитанники создают сообщество, проживают вместе и обслуживают себя, благодаря чему учатся общению и получают важные практические жизненные навыки. Воспитанников сопровождают наставники – педагоги, психологи. В программу входят молодые люди обоих полов, в возрасте от 14 до 26 лет с разной степенью зависимости от легальных (табак, алкоголь) и нелегальных наркотиков, то есть от ПАВ и прочих зависимостей. Реабилитационный курс – от 1 года до полутора лет (в зависимости от индивидуального курса реабилитации). Реабилитация осуществляется на бесплатной основе для жителей Москвы и Московской области. А для лиц, имеющих регистрацию в других регионах России, есть возможность пройти реабилитацию платно. В соответствии с Постановлением правительства Московской области от 29.11.2002 года №580/47 на территории Московской области

154

Гречаная Т.Б.

осуществляет свою деятельность Государственное образовательное учреждение Московской области Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Ариадна». Работа в центре строится в рамках Типового положения об образовании учреждений для детей, нуждающихся в психолого-педагогической реабилитации и коррекции, нормативных актов органов управления образования, договоров между Центром и Министерством образования Московской области. Центр работает по принципу терапевтического сообщества, в котором создается терапевтическая среда. Программа Центра предусматривает индивидуальное определение срока реабилитации от 6 месяцев до полутора лет. Данные, опубликованные Европейским региональным бюро ВОЗ, свидетельствуют о значительном снижении употребления алкоголя среди подростков Российской Федерации. В частности, согласно последнему отчету об исследовании «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC), уровень употребления алкоголя, который постоянно возрастал с 1998 по 2006 г., также существенно снизился. В период с 2006 по 2010 год показатели еженедельного употребления алкоголя среди 13-летних снизились с 17% до 6% среди девочек и с 18% до 10% среди мальчиков. Таблица 7.0. Число детей 0–14 лет, зарегистрированных с диагнозом наркологического расстройства в Российской Федерации (абс. числа) 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Наркологические р-ва – всего

19 779

17 370

17 354

18 289

17 496

15 984

в том числе: алкогольные психозы (АП)

синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)

147

120

начальная стадия

136

117

средняя стадия

конечная стадия

155

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Таблица 8.0. Число подростков 15–17 лет, зарегистрированных с диагнозом наркологического расстройства в Российской Федерации (абс. числа) 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Наркологические р-ва – всего

127 114

122 175

120 275

117 712

в том числе: алкогольные психозы (АП)

117

синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)

2392

1990

1658

1457

1161

925

начальная стадия

1822

1464

1280

1157

943

720

средняя стадия

570

526

378

300

218

205

конечная стадия

109 403 99 353

За последние годы в наркологической службе происходили структурные изменения, которые нельзя считать позитивными: произошло сокращение числа наркологических диспансеров, в том числе имеющих стационарные подразделения; уменьшилось число многопрофильных учреждений, в состав которых входят наркологические отделения и кабинеты; сократилось число стационаров и число наркологических коек; число наркологов на душу населения также продолжало снижаться. На фоне снижения доступности наркологической помощи, которое проявляется в уменьшении числа структурных подразделений и обеднении кадрового потенциала наркологической службы, в последние годы наметилась тенденция снижения числа зарегистрированных и госпитализированных больных наркологического профиля. Наблюдается заметный рост числа больных, которые госпитализированы с тяжелыми расстройствами психотического уровня (психозами вследствие употребления наркотиков и ненаркотических ПАВ) и с синдромом зависимости, связанным с употреблением других наркотиков, включая случаи развития полинаркомании. При этом показатели результативности наркологической службы за последние годы значимо не изменились. Положение с алкоголизмом в России просто катастрофично, и для вывода страны из этого кризиса нужны радикальные меры.

156

Гречаная Т.Б.

В России установлены штрафы: • за распитие пива и спиртосодержащих напитков крепостью более 12% в общественных местах, за исключением розничных точек с официально разрешенной продажей алкоголя; • появление в нетрезвом состоянии в общественном месте (штраф или арест сроком до 15 суток); • за спаивание алкоголем несовершеннолетних (это относится и к родителям).

С начала 2013 года вступил в силу запрет на торговлю спиртными напитками в нестационарных торговых точках – ларьках, киосках, на рынках и вокзалах. Предусматриваются дальнейшие повешения акцизов на алкоголь и в 2013–2014 годах.

В концепции государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года (от 30 декабря 2009 г. №2128-р) были перечислены следующие задачи: • Усиленная пропаганда здорового образа жизни. • Привлечение к решению проблемы различных общественных организаций и оказание им помощи от государства. • Законодательное ограничение розничной продажи алкоголя. • Запрет на скрытую рекламу алкоголя. • Запрет на проведение винных и пивных фестивалей.

Внедрение данной концепции, разработка новых и усовершенствование существующих законов в области профилактики и реабилитации алкоголизма, как единой политики государства, должна быть направлена в первую очередь на защиту национальных интересов, жизни и здоровья граждан, обеспечение социальной стабильности.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Список литературы

157

1. Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2011 год и на период до 2013 года. 2. Дудко Т. Н. Проблемы реабилитации наркологических больных и система взаимодействия государственных наркологических учреждений с конфессиональными реабилитационными центрами. Ж. Наркология. М., 2012. 3. Дудко Т. Н. Реабилитация наркологических больных // Руководство по наркологии. Под ред. Члена-корреспондента РАМН, профессора Н. Н. Иванца. – 1999. 4. Дудко Т. Н., Зенцова Н. И., Федорова С. С., Литвиненко Ю. В., Уманова О. В., Рагимова М. А ., Дугин А. В. Психологические особенности лиц, проходящих реабилитацию в сети христианских реабилитационных центров // Вопросы наркологии. – 2013. 5. Иванец Н. Н., Анохина И. П., Винникова М. А. Наркология. Национальное руководство. М., 2008. 6. Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года от 30 декабря 2009 г. №2128-р. 7. Кошкина Е. А. Доклад «Перспектива развития специализированной наркологической помощи». 2012 г. 8. Н. И. Зенцова. Особенности психосоциальной адаптации лиц, зависимых от психоактивных веществ. Монография. – М.: Издательский дом «Наука».– 2013. 9. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. №929н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология». 10. Приказ Минздрава России от 18 марта 1997 г. №76. Положение о наркологическом реабилитационном центре. 11. Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. №327. Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях. 12. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». 13. Приказ Минздрава РФ №414, МВД РФ №633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел».

158

Гречаная Т.Б.

14. Приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. №307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним». 15. Решение коллегии Министерства общего и профессионального образования РФ от 19 мая 1998г №7/2 «О работе центров психолого-педагогической и медико-социальной помощи с безнадзорными детьми». 16. Руководство по аддиктологии. Под ред. В. Д . Менделевича. СПб.: Речь. 2007. 17. Социально значимые заболевания населения России в 2011 (статистические материалы). Министерство здравоохранения Российской Федерации. 18. Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

159

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Приложение №3а

Стандарт специализированной медицинской помощи больным с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (выдержки) Категория возрастная: взрослые (от 18 лет и старше) Пол: все Фаза: любая Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная Условия оказания: стационарные Форма оказания медицинской помощи: неотложная Средние сроки лечения (дней): 21 Код по МКБ X* Нозологические единицы F10.0 F10.1 F10.2 F10.3 F10.4 F10.5 F10.6 F10.7 F10.8 F10.9

Острая интоксикация Пагубное употребление Синдром зависимости Абстинентное состояние Абстинентное состояние с делирием Психотическое расстройство Амнестический синдром Резидуальные и отсроченные психотические расстройства Другие психические расстройства и расстройства поведения Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации Код медицинской услуги A13.29.002 A13.29.003 A13.29.004 A13.29.005.001 A13.29.006

Наименование медицинской услуги Трудотерапия Психологическая адаптация Терапия средой Арт-терапия Психологическое консультирование

Усредненная Усредненная частота кратность предоставприменения ления 0,5 15 1 21 1 21 0,1 14 1

160

Код медицинской услуги

A13.29.006.001 A13.29.006.002 A13.29.006.003 A13.29.007 A13.29.007.001 A13.29.007.002 A13.29.008 A13.29.011 A13.30.003

Гречаная Т.Б.

Наименование медицинской услуги Индивидуальное психологическое консультирование Групповое психологическое консультирование Семейное психологическое консультирование Психологическая коррекция Индивидуальная психологическая коррекция Групповая психологическая коррекция Психотерапия Социально-реабилитационная работа Аутогенная тренировка

Усредненная Усредненная частота кратность предоставприменения ления 1

0,2

0,5

Примечание. Усредненная частота предоставления – вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий) стандарта медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в Стандарте проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

Приложение №4

161

ПОЛОЖЕНИЯ Национальной ассоциации «Бизнес за здоровое общество»

СНИЖЕНИЕ НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ НА БЕЗОПАСНОСТЬ И ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ТРУДА, А ТАКЖЕ ЗДОРОВЬЕ ПЕРСОНАЛА 28 мая 2010 г. Москва Актуальность Злоупотребление алкоголем оказывает негативное влияние на здоровье населения России, снижая продолжительность и ухудшая качество жизни, а также на безопасность и производительность труда, снижая конкурентоспособность компаний. Эти выводы подтверждаются национальным докладом «Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в России», который был подготовлен в 2007 году Глобальной бизнескоалицией против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии и Ассоциацией менеджеров России по результатам совместного исследовательского проекта. По оценке представителей компаний, злоупотребление алкоголем оказывало влияние на следующие показатели их деятельности: падение трудовой дисциплины, сокращение срока трудовой занятости сотрудников и рост текучести кадров, повышение административных затрат, угрозу безопасности производства, увеличение производственного травматизма, ухудшение качества производимой продукции, увеличение издержек на обучение новых сотрудников и снижение темпов роста компании. Компаниям для успешного решения проблем в этой сфере необходима поддержка органов государственной власти, разработка и проведение программ профилактики для сотрудников компаний, изучение и применение международного опыта, сотрудничество с медицинскими учреждениями и с консультативными центрами, повышение уровня знаний своих специалистов, поддержка внештатных консультантов. За последние годы происходила разработка концепций, направленных на снижение влияния злоупотребления алкоголем на здоровье

162

Гречаная Т.Б.

населения и социально-экономические показатели, как на международном уровне, так и в России: • Указом президента Российской Федерации №537 от 12 мая 2009 г. утверждена «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.», в которой алкоголизм, повышение доступности психоактивных и психотропных веществ признаны среди главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. • К концу 2009 г. разработана «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации». • 10 ноября 2009 г. прошли парламентские слушания на тему «Законодательное регулирование сокращения потребления алкогольной продукции в РФ». • 21 мая 2010 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения принята разработанная ВОЗ «Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя».

Важна консолидация всех усилий, обсуждение ключевых моментов для определения дальнейших действий и включения запроса бизнес-сообщества в концепцию государственной политики, а также внесение изменений в законодательные и нормативные акты. Задачей Национальной ассоциации является объединение усилий всех заинтересованных сторон (компаний, правительства, научных учреждений, представителей законодательной власти) для более эффективного решения этой сложной комплексной проблемы.

Деятельность Национальной ассоциации, направленная на решение проблем злоупотребления алкоголем на рабочих местах Национальная ассоциация «Бизнес за здоровое общество» провела серию мероприятий в сотрудничестве с представителями компаний, экспертами и лицами, принимающими решения. • 2007 г.: проведение исследовательского проекта «Влияние ВИЧ/ СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в России» Глобальной бизнес-коалицией против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии и Ассоциацией менеджеров России. • 24 января 2008 г.: презентация и обсуждение национального доклада «Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в России».

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

163

• 2008–2009 гг.: четыре мастер-класса программы «Здоровье на работе: профилактика злоупотребления алкоголем». 4 марта 2008 г. программа была рекомендована РСПП для применения в практике компаний. • 2008–2009 г.: проведен анализ и написан «Обзор российского законодательства по проблемам, связанным с употреблением алкоголя и наркотиков на рабочих местах», где выявлены пробелы, которые затрудняют проведение комплексных программ профилактики и контроля. • 21 мая 2009 г.: Пятый круглый стол Ассоциации был посвящен подведению промежуточных итогов деятельности в этой сфере: анализу существующих практик компаний в России и препятствий для более широкого и эффективного проведения программ контроля и профилактики злоупотребления алкоголем. По результатам было предложено сформировать рабочую группу для формулирования предложений со стороны бизнессообщества. • 2009 г.: работа экспертной группы Национальной ассоциации по теме «Снижение негативного воздействия злоупотребления алкоголем на безопасность и производительность труда, а также здоровье персонала» – встреча представителей компаний с экспертами, создание протокола, отражающего предложения и дискуссии. • 2009 г.: подготовлено «Практическое пособие по организации программы профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками на предприятиях». • 2010 г.: разработан электронный курс «Профилактика злоупотребления алкоголем» Программы «Здоровье н@ работе». 28 мая 2010 г. – презентация курса. • 28 мая 2010 г.: Седьмой круглый стол Национальной ассоциации на тему «Профилактика злоупотребления алкоголем в компаниях».

Для снижения негативного влияния злоупотребления алкоголем на безопасность и производительность труда, а также на здоровье персонала необходимо внести изменения в государственную антиалкогольную политику, в законодательные и нормативные акты.

164

Гречаная Т.Б.

Приложение №5 Предложения по повышению эффективности мер профилактики злоупотребления алкоголем и стимулирования деятельности работодателей Расширить раздел, касающийся сферы труда, при разработке Государственной антиалкогольной политики и сформулировать четкую позицию государства по поддержке политики трезвых рабочих мест. • Включить представителей работодателей и предложения, выработанные во время круглых столов и в результате работы экспертной группы Национальной ассоциации, в процесс разработки государственной политики по контролю и профилактике злоупотребления алкоголем, касающихся сферы труда. • Усилить меры контроля и нормативное регулирование для поддержки и повышения эффективности политики трезвых рабочих мест (раздел II). • Разработать меры государственной поддержки программ профилактики злоупотребления алкоголем в сфере труда (раздел III). • Ограничить доступность алкоголя, запретить продажу алкогольных напитков рядом с производственными объектами. • Ограничить рекламу алкогольных напитков, включая запрет на расположение открытых рекламных стендов с алкогольными напитками в местах розничной торговли продуктами. Усовершенствовать нормативное регулирование и усилить меры контроля, повысив их эффективность, устранив неоправданные барьеры • Включить представителей работодателей в процесс разработки нормативных документов по контролю и профилактике злоупотребления алкоголем, касающихся сферы труда. • Разрешить работодателю самостоятельно определять перечень работников (профессий, должностей), которые могут быть подвергнуты обязательному предсменному осмотру (в рамках которого в т. ч. контролируется трезвость). • Разрешить работодателям контролировать соблюдение политики трезвых рабочих мест проведением выборочного тестирования работников на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

165

• Внести изменения в Трудовой кодекс, дающие право работодателю применять меры административного воздействия (отстранять от работы, расторгать трудовой договор) в отношении работников, употребивших алкоголь (наркотики) на рабочем месте (а не только в отношении появившихся на рабочем месте в состоянии опьянения). • Обязать медицинские учреждения при установлении диагноза «установлен факт употребления алкоголя (наркотика), признаков опьянения не выявлено» указывать в заключении предположительное время употребления алкоголя (наркотика). • В «Перечне работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности» (приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением правительства от 22.01.2007 №30) вместо «работы по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию» указать отдельно «работы по медицинскому освидетельствованию на предмет состояния алкогольного опьянения» и «работы по медицинскому освидетельствованию на предмет наркотического (токсического) опьянения». Лицензионные требования к проведению «работ по медицинскому освидетельствованию на предмет состояния алкогольного опьянения» упростить, сделав аналогичными «работам по медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым)» (внеся соответствующие изменения во «Временную инструкцию о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения»). • Пересмотреть существующую практику установления диагноза «алкоголизм» для целей определения годности работника к работе в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров, передав вопрос диагностики из сферы ответственности нарколога в сферу ответственности терапевта (врача общей практики).

Поддержать меры профилактики злоупотребления алкоголем, проводимые компаниями • В помощь компаниям необходимо разработать пошаговые методические рекомендации и нормативы по проведению профилактических программ, основанные на существующих практиках компаний и анализе международного опыта. Профильным министерствам рассмотреть возможность разработки таких методических рекомендаций (в основу которых может лечь одобренное рабочей группой «Практическое пособие»).

166

Гречаная Т.Б.

• Разрешить включение расходов на программы по контролю и профилактике злоупотребления алкоголем на рабочих местах в расходную часть бюджета компании. • Включить профилактические программы в перечень мероприятий, для финансирования которых возможно привлечение средств Фонда социального страхования. • Включить тему современных подходов к профилактике злоупотребления алкоголем на предприятиях в обязательную государственную программу обучения руководителей и специалистов по промышленной медицине, охране труда и технике безопасности (ОТ и ТБ).

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

167

Список представителей компаний, участников рабочей группы

• Александр Авдохин, специалист по производственной медицине, КАСПИЙСКИЙ ТРУБОПРОВОДНЫЙ КОНСОРЦИУМ. • Сергей Кабанов, руководитель отдела наркологии, «ЯНСЕНСИЛАГ».

• Татьяна Камардина, доктор медицинских наук, руководитель дирекции развития социальных проектов, ФК «УРАЛСИБ». • Игорь Клеев, начальник отдела охраны труда, глинозёмный дивизион, ГК «РУСАЛ».

• Александр Кручинин, директор департамента ОТ, ПБ и ООС, ГК «ИНТЕГРА».

• Валерий Любимцев, начальник аналитического сектора, МОСКОВСКИЙ МЕТРОПОЛИТЕН. • Николай Попов, менеджер ОТ, ПБ и ООС, «ВИНТЕРСХАЛЛ».

• Иван Чухломин, начальник отдела охраны труда и промышленной безопасности, ОАО «ГРУППА «ИЛИМ.

• Анатолий Шатохин, рРегиональный советник по вопросам охраны здоровья, БиПи (BP). • Татьяна Щедрина, доверенный врач, ОАО «ЛУКОЙЛ».

• Александр Щербина, нНачальник отдела ОТ и ПБ, алюминиевый дивизион, ГК «РУСАЛ». • Алексей Яковлев, медицинский советник, «ШЛЮМБЕРЖЕ».

168

Гречаная Т.Б.

БИБЛИОГРАФИЯ Нормативные правовые документы РФ 1. Указ президента РФ от 1 июня 2012 г. N 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы». 2. Распоряжение правительства РФ от 15 октября 2012 №1916-р «Об утверждении плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы». 3. Указ президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». 4. Распоряжение правительства РФ от 10 марта 2011 г. №367-р «О плане мероприятий по реализации в 2011–2015 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». 5. Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года. 6. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Российские источники 1. Эффективные региональные модели и лучшие практики профилактики социального сиротства, устройства в семьи детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, и их сопровождение. Сборник материалов круглого стола от 4 апреля 2013 года. АНО «Совет по вопросам управления и развития». Москва, 2013. 2. Заиграев Г. Г. Алкоголизм и пьянство в России. Пути выхода из кризисной ситуации//Социологические исследования, №8, Август 2009, C. 74–84. 3. Доклад Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации. Социальноэкономические последствия и меры противодействия», 2009 г. 4. Комплексное наблюдение условий жизни населения //Управление статистики уровня жизни и обследований домашних хозяйств Федеральной службы государственной статистики (Росстат), 2012.04.28. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ/survey0/index.html. 5. Приказ МЗСР РФ №500 от 22 октября 2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных «реабилитация больных наркоманией (250.3)».

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

169

6. Концепция профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде (утв. Министерством образования и науки РФ от 5 сентября 2011 г.). 7. Потребление алкоголя и здоровье россиян. Электронная версия бюллетеня «Население и общество», Институт демографии, Государственный университет, Высшая школа экономики. http:// www.polit.ru/article/2010/12/20/demoscope443/. 8. Доклад Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка «Об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в 2011 году». http://www.fsrar.ru/ files/structure/1047.pdf. 9. Интернет портал «Пьянству – нет» (сайт «Пьянству – нет!» создан и поддерживается Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка): http://www.pyanstvu-net.ru. 10. Информационно-аналитический интернет ресурс «Трезвая политика». Создан при поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям: http://www.trezvpol.ru/index.html. 11. Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в Оренбургской области, ОСПП/ТППС, 2008. 12. «Трезвая экономика». Институт социальной и гендерной политики, Москва, 2005. 13. Национальный доклад «Влияние ВИЧ/СПИДа, злоупотребления алкоголем и наркотиками на конкурентоспособность компаний в России». Москва, декабрь 2007. Ассоциация менеджеров России, ТППС/GBC. 14. Концепция становления в сфере образования системы профилактики аддиктивного поведения детей и молодежи города Москвы. Под ред. В. В. Аршиновой, В. В. Барцалкиной. Москва, 2011. 100 с. 15. Раннее выявление случаев употребления психоактивных веществ среди лиц молодого возраста. Методические рекомендации. ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России (директор – д. м.н., профессор Е. А. Кошкина). Авторы: д. м.н., профессор Г. А. Корчагина, к.психол.н. Е. В. Фадеева, к.психол.н. Н. И. Зенцова, к. м.н. К. В. Вышинский. 16. Практическое пособие по организации программы профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками на предприятии, Москва, 2009. http://www.gbchealth.ru/assets/files/PRACTICAL%20 GUIDELINES%20ON%20ALCOHOL%20AND%20DRUG%20ABUSE%20 PREVENTION%20IN%20THE%20COMPANY.pdf.

170

Гречаная Т.Б.

17. ВЦИОМ. Кризис брака: кто виноват и что делать. Москва, 24– 25 февраля, 2007 (http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/ single/4083.html). 18. Национальный стандарт Российской Федерации: Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг, ГОСТ Р 52142– 2003. 19. Менделевич В. Д. Преодоление системного кризиса российской наркологии требует ее интеграции в мировое медицинское сообщество. http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?f=277&t=505&p=729#p729. 20. В. Менделевич. Риторические вопросы о кризисе современной российской наркологии. http://www.narcom.ru/publ/info/648. 21. «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2011–2012 годах». Статистический сборник. Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, Москва, 2013. http://www.nncn.ru/objects/nncn01/1377084053.pdf. 22. «Реабилитационные наркологические центры РФ». Справочник. 2010 г. 23. Кошкина Е. А., Киржанова В. В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006–2007 гг.: Стат.сб. – Москва, ФГУ ННЦ наркологии, 2008. 24. Кошкина Е. А., Киржанова В. В. Эпидемиология злоупотребления психоактивными веществами //Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 20–57. 25. Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Бабичева Л. П., Муг ан цева Л. А. Деятельность наркологической службы в Российской Федерации: оценка статистических показателей и оценка результатов //Журнал невропатологии и психиатрии, №6. Вып. 2, 2013. С. 3–8. 26. Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Гусева О. И., Григорова Н. И., Муганцева Л. А. Оказание наркологической помощи населению Российской Федерации в 2012 г. //Вопросы наркологии, №4, 2012. С. 3–18. 27. Баранова О. В. Современные психотерапевтические методы, применяемые в наркологической практике.// Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 272–303. 28. Белокрылов И. В., Райзман Е. М., Рязанцева Т. Ю. Психоаналитич еская психотерапия зависимости от психоактивных веществ. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 304–325.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

171

29. Дудко Т. Н. Современные подходы к реабилитации больных, зависимых от ПАВ. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 326–342. 30. Шевцова Ю. Б. Организация реабилитационного процесса в государственной наркологической больнице.// Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 343–356. 31. Батищев В. В. Современные модели организации наркологической помощи с реабилитационной направленностью. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 560–573. 32. Гастфренд Д. Р., Шевцова Ю. Б. Международные подходы к организации системы комплексной реабилитации наркозависимых. // Наркология №3, 2013. С. 16–20. 33. Баранова О. В. Опыт реабилитации наркологических пациентов в Ассоциации «Casa Famiglia Rosetta» (Италия). // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 357–362. 34. Социальная работа в наркологии. Методические рекомендации. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Национальный научный центр наркологии. Москва, 2007. 35. Клименко Т. В. Комментарии по статье В. Д. Менделевича «Пути модернизации наркологической службы: время выбирать профессиональный подход» //Наркология, №3, 2013, с. 84–-85. 36. Зобин М. Л. Что делать? (В продолжение дискуссии о модернизации наркологической службы) //Наркология №8, 2013. С. 92–95. 37. Серия «Правовая наркология» Под общей редакцией О. В. Зыкова. Выпуск 6. Наркология: критерии эффективности. М: РБФ НАН, 2013. 236 с. 38. Крупицкий Е. М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины //Неврологический вестник, №3, 2010. С. 25–27. 39. Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечение алкоголизма в России. Часть I. // Неврологический вестник. Т. XXLII, №3. С. 9–24. 40. Сошников С. С., Владимиров С. К., Сосунов Р. А., Власов В. В., Граница А. С., Смирнов А. А. Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России. // Неврологический вестник. Т. XXLIII, №4. С. 3–7. 41. В. В. Батищев Современные модели организации наркологической помощи с реабилитационной направленности // Клинические и ор-

172

Гречаная Т.Б.

ганизационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 560–576. 42. Альтшулер В. Б., Кравченко С. Л. Протоколы помощи наркологических больных и порядок оказания наркологической помощи в Российской Федерации (стационарное лечение. // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 543–559. 43. Зыков О. В. Современные принципы и подходы к формированию мотивационной наркологии // Клинические и организационные вопросы наркологии под редакцией Е. А. Кошкиной, Москва, 2011. С. 260–271. 44. Кошкина Е. А., Вышинский К. В., Павловская Н. И., Гуртовенко В. М., Федулов А. П. Динамика распространенности употребления алкоголя среди учащихся Москвы по результатам анонимного анкетирования (1999, 2003, 2007 гг.) // Вопросы наркологии №2, 2009. С. 85–94. 45. Скворцова Е. С. Динамика потребления психоактивных веществ среди городских подростков – школьников в Российской Федерации в 2000–2011 гг. //Актуальные проблемы современной наркологии. ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства». Москва, 2013. С. 23–30. 46. Чекинева Т. В. Модели потребления алкоголя в подростковой среде. IV Конгресс ИС РАН, 2011. 47. Александров А. А., Котова М. Б., Розанов В. Б., Климович В. Ю. Опыт профилактики употребления алкоголя среди детей и подростков // Вопросы наркологии №2, 2010. С. 57–64. 48. Александров А. А., Александрова А. Ю., Рытенко А. Ю. и др. Профилактика вредных привычек. Методическое пособие для учащихся V–VI классов средней школы. Москва, Брат, 1996. 57 с. 49. Рыбакова Л. Н., Корчагина Г. А., Мирошниченко Е. Л. Организацио нные аспекты профилактики в системе наркологической помощи населению// Вопросы наркологии, №1, 2013. С. 73–80. 50. Профилактика злоупотребления психоактивными веществами. Сборник методических материалов по проблеме профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних и молодежи. Министерство образования РФ, Исполнительная дирекция по Президентской программ «Дети России». Москва. 2001. 184 с. 51. Российский подросток и ПАВ: технологии педагогической профилактики. Региональный аспект. /Под редакцией проф. Гиля С. С. РИТМ, Мосвка, 2004. 240 с.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

173

52. Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Хажилина И. И., Видерман И. С. Профи лактика наркомании у подростков. От теории к практике. Генезис, Москва, 2001. 215 с. 53. Стандарты профилактики злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью. Методическое пособие. М.: Центр ПЛАНЕТАРИУМ, 2004. 71 с. 54. Научно-методическое обеспечение стандарта первичной профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних. Отчет по ведомственной научной программе «Развитие научного потенциала высшей школы». – М. 2005. 55. Плавинский С. Л., Кузнецова О. Ю., Баринова А. Н., Фролова У. И., Дегтярева Л. Н. Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя. Санкт-Петербург, 2011, Санкт-Петербургский Институт Общественного здравоохранения. 153 с. 56. Гречаная Т. Б., Линн МакДональд, Барцалкина В. В., Дмитриева Н. Н., Бац Н. Н. Первичная профилактика наркомании: Российскоамериканский проект «Семья и школа вместе» //Героиновая наркомания. Сборник научных трудов под редакцией профессора Звартау. Санкт-Петербург, 2002. Реестр программ субъектов Российской Федерации, финансируемых Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в 2013 году http://www. fond-detyam.ru/?node=199&lang=ru. 57. Эффективность деятельности служб детского телефона доверия с единым общероссийским номером (служб экстренной психологической помощи) в субъектах Российской Федерации. Отчет о результатах исследования. Москва, 2012. http://www.fond-detyam. ru/?node=21&mode=Article&oid=3459&lang=ru Порнухов Ю. В. О деятельности сообщества «Анонимные алкоголики» // Приорететные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов. Научно-практическая конференция. 19–20 апреля 2012 г. Москва. С. 76–78.

Зарубежные источники 1. ATLAS on substance use (2010) – Resources for the prevention and treatment to substance use disorders (АТЛАС по употреблению веществ (2010): первый глобальный отчет о расстройствах, связанных с употреблением веществ). http://www.who.int/substance_abuse/ activities/msbatlasexecsum.pdf

174

Гречаная Т.Б.

2. Глобальная стратегия по снижению вредного употребления алкоголя. Global strategy to reduce the harmful use of alcohol, WHO. http:// www.who.int/substance_abuse/msbalcstragegy.pdf. 3. ILO Code of Practice: Management of alcohol-and drug-related issues in the work place, 1996 (Свод практических правил Международной организации труда: управление проблемами, связанными с употреблением алкоголем и наркотиками на рабочих местах). http://www. ilo.org/public/english/protection/safework/cops/english/download/ e970709.pdf. 4. Alcohol and Drug Problems at Work: the Shift to Prevention. Geneva, International Labor Office, 2003 (Проблемы алкоголя и наркотиков на работе: сдвиг к профилактике).International Standards on Drug Use Prevention, UNODC (Программа ООН по наркотикам и преступности. Международные стандарты профилактики употребления веществ). http://www.unodc.org/unodc/en/prevention/preventionstandards.html. 5. «Рано умирать…». Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. МБРР/ Всемирный банк, 2006. 6. Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A ResearchBased Guide for Parents, Educators, and Community Leaders. Second Edition. U. S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Institute on Drug Abuse. NIH Publication No. 04–4212 (A), 2003. 7. United Nations Demographic Yearbook 2004. New York, NY: United Nations, 2004 (http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/dyb/ dyb2004.htm); National Center for Health Statistics. (2004). 8. Births, Marriages, Divorces, and Deaths: Provisional Data for November 2003. National Vital Statistics Report, 52 (20), Table A. (PHS) 2004–1120 (http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/nvsr/52/52–23.htm). 9. Trice, Harrison M. and Roman, Paul M.: Spirits and Demons at Work: Alcohol and other drugs on the job, New York State School of Labor and Industrial Relations – Cornell University, 1972. 10. White, William L.: Slaying the Dragon: The History of Addiction Treatment and Recovery in America, Chestnut Health Systems and the Lighthouse Institute, 1998. 11. Addiction Medicine: Closing the Gap between Science and Practice. A Report by The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University, June 2012. 573 pp. http://www.casacolumbia.org/ upload/2012/20120626addictionmed.pdf. 12. Addiction Professional (2010). EASNA Membership Tops 600 For the

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

175

First Time, Addiction-rep, http://www.addictionpro.com/news-item/ easna-membership-tops-600-first-time?page=13. 13. Akabas, S. H., & Gates, L. (2000). A social work role: Promoting employment equity for people with serious and persistent mental illness. Administration in social work, 23 (3/4), 163–184. 14. Akabas, S. and Kurzman, P. (2005). Work and the Workplace: A Resource for Innovative Policy and Practice. Columbia University Press. ISBN: 978–0–231–11167–6. 15. Akabas, S.H. & Kurzman, P.A. (2005). Work and the workplace: A resource for innovative policy and practice. New York, NY: Columbia University Press. 16. Akabas, S. H., & Kurzman, P. A. (2005). Work and the workplace: A resource for innovative policy and practice. New York: Columbia University Press. 17. Alcoholics Anonymous, What is AA?, The Online Intergroup, http:// www.aa-intergroup.org/aboutaa.php 18. Anonymous (1938). The Big Book, First Edition, Akron, Ohio, Alcoholics Anonymous. 19. Anonymous (2001). The Big Book, 4th Ed., Alcoholics Anonymous World Services. 20. Balgopal, D. & Patchner, M. (1988). Evaluating employee assistance programs: 21. Obstacles, issues, and strategies. Employee Assistance Quarterly, 3 (3/4), 95–105. 22. Blair, B. (2004). EAPs in the world of work. The Journal of Employee Assistance. 23. Retrieved from: http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle. aspx?id=118183686 24. Blum, T., Roman, P. & Tootle, D. (1988). The emergence of an occupation. Work and Occupations. 15: 96–114. 25. Blum, T.C. and Roman, P.M. (1995). Cost-effectiveness and preventive implications of employee assistance programs. Rockville, MD: SAMSHA Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Publication RP0907. 26. Burke, J. (2008). The Lessons of Free EAP. The Journal of Employee Assistance. Vol. 38 (2), Second Quarter. 27. Collins, K. (1999). The Evolution of EAPs. EAP Digest, Winter 1999, pp. 27–36. 28. Collins, K. (2000). EAP Cost/Benefit Analysis. EAPA Exchange, Nov/Dec 2000, pp. 30–32. 29. Collins, K. (2001). Cost/Benefit Analysis Shows EAP’s Value to Employer. EAP Digest: MAN-01109:

176

Гречаная Т.Б.

30. Collins, K. (2004). Calculating the value of EAP: Math or myth. Health and Productivity Management, pp. 24–26. 31. Employee Assistance Professionals Association. (2003). EAPA Standards and professional guidelines. 32. EAPA. Arlington, VA. http://www.eap-association.org. 33. Employee Assistance Professionals Association. (2003). The dollars and sense of Employee Assistance. Item Man- 03122. Arlington, Virgina. 34. Employee Assistance Society of North America, EASNA (2003). History and Growth of the EAP Field. EASNA Research Notes, Vol. 1, Number 1, August. Available from: http://www.easna.org/documents/EASNAR esearchNotesNo1HistoryAUG2009081109_000.pdf 35. Employee Assistance Society of North America, EASNA. (2009). Selecting and strengthening employee assistance programs: A purchaser’s guide. Arlington, Virginia. Available from: http://www.easna.org/publications 36. Ensuring Solutions to Alcohol Problems (2006). EAPs: Workplace opportunities for intervening in alcohol problems. 37. Primer 5. George Washington University. Medical Center. Available from: http://www.ensuringsolutions.org. 38. Gray, M., & Barrow, F. (1993). Ethnic, cultural and racial diversity in the workplace. In P. A. Kurzman & S. H. Akabas (Eds.), Work and well-being: The occupational social work advantage (pp. 138–152). Washington: NASW Press. 39. Hartwell, T., Steele, P., French, M., Potter, F., Rodman, N., & Zarkin, G. (1996). Aiding troubled employees: The prevalence, cost, and characteristics of employee assistance programs in the United States. American Journal of Public Health 86 (6), pp. 804–808. 40. Herlihy, P.A. (2000). Employee assistance and work/family programs: friends or foes? The Employee Assistance Quarterly, 16 (1/2), 33–51. 41. Herlihy, P., Attridge, M., & Turner, S. P. (2002). The integration of employee assistance and work/life programs. 42. EAPA Exchange, January/February, 10–12. 43. International Foundation of Employee Benefit Plans. (2005). Employee assistance: definitions. Work and Family Research Network. Available from: http://workfamily.sas.upenn.edu/glossary/e/employeeassistance-program-eap. 44. Jeffrey, M. and Riley, J. (2000). Managed behavioral healthcare in the private sector. Administration and Policy in Mental Health. 28: 37–50. 45. Kurzman, P. (1992). EAP staffing: Past, present, and future. Employee Assistance Quarterly, 8 (2), 79–88. 46. Masi, D. (2002). Employee Assistance Programs in the Year 2002, SAMHSA. United States Department of Health and Human Services, Rockville, MD: (DHHS Publication No. SMA 3938, pp. 209–223.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

177

47. Masi, D. (2004). Employee Assistance Programs in the New Millennium,» International Journal of Emergency Mental Health, Vol.7, No. 3, Summer 2005. 48. Masi, D., & Tisone, C. (2010). Fourth international employee assistance compendium. Boston: Masi Research Consultants. 49. Mor Barak, M. E. (2000). Repositioning occupational social work in the new millennium. Administration in Social Work, 23 (3/4), 201–210. 50. Mor Barak, E & Bargal, D. (2000). Social Services in the Workplace: Repositioning Occupational Social Work in the 51. New Millennium, Hawthorne Press, NY. 52. National Business Group on Health (2005). An employer’s guide to behavioral health services: A roadmap and recommendations for evaluating, designing, and implementing behavioral health services. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Department of Human Services. 53. Oss, M. (2003). Open Minds Yearbook of Managed Behavioral Health and Employee Assistance Program Market Share in the United States, 2002–2003 Edition 54. Oss, M. (2004). Open Minds Yearbook of Managed Behavioral Health and Employee Assistance Program Market Share in the United States, 2003–2004 Edition. 55. Poverny, L. M. (2000). Employee assistance practice with sexual minorities. Administration in Social Work, 23 (3/4), 69–91. 56. Roman, P.M. (1981). From employee alcoholism to employee assistance. Journal of Studies on Alcoholism 42 (3), pp. 244–272. 57. Roman, P.M. & Blum, T.C. (1985). The core technology of employee assistance programs. The Almacan, 15 (3), 8–9, 16–19. 58. Roman, P., & Blum, T. (1988). The core technology of employee assistance programs: A reaffirmation. The Almacan, 19 (8), 17–22. 59. Scanlon, Walter (1991). Alcoholism and Drug Abuse in the Workplace: Managing Care and Costs through Employee Assistance Programs (2nd Ed.), Greenwood Publishing, p. 21. 60. Sciegaj, M., Garnick, D., Horgon, C., Merrick, E., Goldin, D., Urato, M., & Hodgkin, D. (2001). Employee assistance programs among Fortune 500 firms. Employee Assistance Quarterly, 16 (3), 25–34. 61. Sharar, D., Hertenstein, E. (2005). Perspectives on elevating quality in EAP through standards enforcement: A survey of key informants in the EAP field. Journal of Workplace Behavioral Health. Volume 21, Number 1, 53–65. 62. Sonnenstuhl, W.J. & Trice, H.M. (1986). Strategies for employee assistance programs: The crucial balance. Ithaca, NY: ILR Press. 63. Steele, P. (1998). Employee assistance programs: Then, now, and in the future. Presented at the Center for Substance Abuse Prevention’s

178

Гречаная Т.Б.

Knowledge Exchange, Tacoma, WA. Retrieved from: http://www. workplace.samhsa.gov/Prevention/Files/Synopsis_Overview/EAP_ Then_Now_Future.pdf. 64. Tanner, R. (1991). Social work: The profession of choice for EAP. Employee Assistance Quarterly, 6 (3), 71–83. 65. Van Den Bergh, N. (2000). Where have we been?… Where are we going?: Employee assistance practice in the 21st century. Employee Assistance Quarterly, 16 (1/2), 1–13. 66. White, William (1998). Slaying the Dragon: The History of Addiction Treatment and Recovery in America, Chestnut Health Systems Publications. 67. White, W.L. (2000). Listening to history: Lessons for the EAP field. EAP Digest, 20 (1), 16–26. 68. Wrich, James T. (1980). The Employee Assistance Program: Updated for the 1980’s. Hazelden (Revised Ed.). 69. Alcoholics Anonymous, Tucker JA. Help-seeking for alcohol-related problems: Social contexts surrounding entry into alcoholism treatment or Alcoholics Anonymous. Journal of Studies on Alcoholism. 1996; 57:449–457. 70. ALMACAN (no author). (1989). McDonnell Douglas Corporation’s EAP produces hard data. The ALMACAN, August, 18–26. 71. Attridge, M. (2001).Personal and work outcomes of employee assistance services, Paper presented at: American Psychological Association Annual Conference, 2001; San Francisco, CA 72. Attridge, M. (2001). «Making the Business Case for EAPs: A Conceptual Framework.» The EAPA Exchange. 31 (Sept./Oct.): 37–38. 73. Attridge, M. (2010). EAP cost-benefit research: 20 years after McDonnell Douglas: the landmark study of the costs and benefits of an internal EAP. The Journal of Employee Assistance. 40 (2), 14–16. 74. Bacharach SB, Bamberger P, Sonnenstuhl WJ. (1994. Member Assistance Programs in the Workplace: The Role of Labor in the Prevention and Treatment of Substance Abuse. New York: ILR Press. 75. Bennett JB, Lehman WEK. (2001). Workplace substance abuse prevention and help seeking: Comparing team-oriented and informational training Journal of Occupational Health Psychol. 6:243–254. 76. Chestnut Health Systems. (2013). More than 400 organizations measure EAP and health coaching effectiveness using the workplace outcome suite from chestnut global partners. PRWeb. Available from: http:// www.prweb.com/releases/2013/2/prweb10443902.htm 77. Free Library. (2012). EAP cost-benefit research: 20 years after McDonnell Douglas: the landmark study of the costs and benefits of an internal EAP is still raising questions among current-day researchers. Farlex

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

179

Publications. Available from: http://www.thefreelibrary.com/EAP+costbenefit+research%3a+20+years+after+McDonnell+Douglas%3a+the… - a0225937231 78. Hopkins KM. (1997. Influences on formal and informal supervisor intervention with troubled 79. workers. Employee Assistance Quarterly..17;13: 33–54. 80. National Business Group on Health, NGBH. (2009). An Employer’s Guide to Employee Assistance ProgramsRecommendations for Strategically Defining, Integrating, and Measuring Employee Assistance Programs. NBGH Publications. Available from: 81. http://www.businessgrouphealth.org/pub/f3137a54–2354-d714– 51c7–3c18b5cf5959. 82. Jacobson, J. M. and Sacco, P. (2012). Employee Assistance Program Services for Alcohol and Other Drug Problems: Implications for Increased Identification and Engagement in Treatment. American Journal of Addictions. ISSN: 1055–0496 print / 1521–0391 online DOI: 10.1111/j.1521–0391.2012.00256.x. 83. Sharar, D. & Lennox, R. (2009). A New Measure of EAP Success: A workplace outcomes- based survey model provides validation. Society for Human Resource Management. 84. Available from: http://www.shrm.org/hrdisciplines/benefits/Articles/ Pages/EAPmetrics.aspx 85. The Student Assitance Program 86. ACI, Ann Clark International. (2012). The student assistance program. Available from: http://www.acispecialtybenefits.com/index. php?option=com_content&view=article&id=80&Itemid= 113http:// www.myimpactsolution.com/. 87. Fertman, C.I., Taracevich, S.L., & Helper, N.A. (2003). Retrospective Analysis of the Pennsylvania Student Assistance Program Outcome Data. (Doctoral Dissertation) The Center for Substance Abuse Prevention. 88. Hipsley, S. (2001). Student assistance programs address barriers to learning. The Student Assistance Journal, Winter Edition. 89. Impact Solutions. (2012). Student assistance solutions. Available from: 90. http://www.myimpactsolution.com/indes/solutions. 91. Prevention First (2011). A Student Assistance Program Guidebook: A Resource for Schools. Illinois State Board of Education and the Illinois Department of Human Services. Available from: 92. http://www.roe9.k12.il.us/documents/StudentAssistanceProgramGu idebook.pdf. 93. SAMSHA. (2006). Why use the SAP – help is down the hall. The Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Available from: www. nacoa.org/pdfs/SAP%20HANDBOOK.pdf.

180

Гречаная Т.Б.

94. Scott DM, Surface JL, Friedli D, Barlow TW (1999). Effectiveness of student assistance programs in Nebraska schools. Journal of Drug Education 29 (2):165–174. 95. Taylor, Linda and Adelman, Howard S. (2000). Looking at school health and school reform policy through the lens of addressing barriers to learning. Children’s Services: Social Policy, Research, and Practice (3). Pp. 117–132. 96. The National Student Assistance Association (2003). Student Assistance Programs, Retrieved from: http://www.nasap.org. 97. U. S. Department of Health and Human Services. (2011). You can help: A guide for caring adults working with young people experiencing addiction in the family. NIDA Brochure, PHD #878. Available from: http://www.drugabuse.gov/publications. 98. Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth: A Practitioner’s Guide http://www.niaaa.nih.gov/publications/clinical-guides-andmanuals/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth. 99. Senft, R. A., Polen, M. R., Freeborn, D. K., & Hollis, J. F. (1997). Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. American Journal of Preventive Medicine, 13 (6), 464–470. 100. Baer, J. S., Kivlahan, D. R., Blume, A. W., McKnight, P., & Marlatt, G. A. (2001). Brief intervention for heavy-drinking college students: Fouryear follow-up and natural history. American Journal of Public Health, 91 (8), 1310–1316. 101. Marlatt, G. A., Baer, J. S., Kivlahan, D. R., Dimeff, L. A., Larimer, M. E., Quigley, L. A., et al. (1998). Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: Results from a 2-year follow-up assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (4), 604–615. 102. Monti, P. M., Colby, S. M., Barnett, N. P., Spirito, A., Rohsenow, D. J., Myers, M., et al. (1999). Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67 (6), 989–994. 103. Bernstein, J., Bernstein, E., Tassiopoulos, K., Heeren, T., Levenson, S., & Hingson, R. (2005). Brief motivational intervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. Drug and Alcohol Dependence, 77 (1), 49–59. 104. Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., et al. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol Dependence, 81 (3), 301–312. 105. Miller W. R., Rollnick S. «Motivational Interviewing: Preparing People for Change (2nd Ed.)», 2002.

Раннее выявление и оказание эффективной помощи при злоупотреблении алкоголем

181

106. Williams C/L., Grechanaia T., Romanova O. Russian-American Partners for Prevention: Adaptation of a School-based Parent-Child Program for Alcohol Use Prevention //European Journal of Public Health, 2001, vol. 11, N 3. P. 314–321. 107. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), 2011. 108. Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья (HBSC): международный отчет по результатам опроса, проведенного в 2009–2010 гг. 109. http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/socialdeterminants-of-health-and-well-being-among-young-people. – health-behaviour-in-school-aged-children-hbsc-study

182

Гречаная Т.Б.

Благодарности: А. Д. Штульману, генеральному директору ООО «Корпоративное здоровье». О. А. Умановой, научному сотруднику ННЦ Наркологии Минздрава РФ, Компании ООО «Корпоративное здоровье» за оказанную поддержку при подготовке данного издания и за организацию поддержки международных экспертов. Международные эксперты: Кеннес Берджесс, Константин фон Виттенгофф-Шиил

Научное издание

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ОКАЗАНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЕМ: МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ПРАКТИКЕ

Гречаная Татьяна Борисовна, к.м.н. Научный консультант: Г.А. Корчагина, доктор медицинских наук, профессор, ННЦ Наркологии Минздрава РФ Под редакцией: Е.А. Савостиной, доктора медицинских наук, доцента кафедры медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования

Редакционный совет издательского проекта АНО «Совет по вопросам управления и развития»: Бессолова О.А., Исполнительный директор АНО «Совет по вопросам управления и развития»: Кочкина Е.В., к.полит.н., Руководитель Экспертного совета Платонова Т.В., член Правления Слиткова А.Н., консультант-аналитик Швецова С.И., к.и.н., Зам. исполнительного директора

Подписано в печать 18.09.2014. Формат 60х90/16, Усл. печ. л. 11,5., Тираж 300 Заказ 1509/14 ООО «Акварель». 129090, Москва, Выползов пер., д. 8 aquarel_print@pochta.ru