Beste AniCurians,
Deze Best Medical Practices Richtlijnen maken deel uit van de AniCura Medical Auditing cyclus. Het is een instrument waarbij op systematische wijze de kwaliteit van zorg, inclusief de procedures gebruikt voor diagnose en behandeling, het gebruik van middelen en de daaropvolgende uitkomst geanalyseerd kunnen worden. Renderend in verbetering van professioneel handelen van dierenartsen en vooruitgang in kwaliteit van zorg in het algemeen.
Deze brochure is mede mogelijk gemaakt door onze eigen AniCura Specialisten, Dierenartsen, de Technische Commissie en het Medical team.
Voor vragen en opmerkingen kun je mailen naar kwaliteit@anicura.nl
• Acute (klachten < 3 weken), chronische (klachten > 3 weken), of recidiverende otitis externa (OE)
• Inclusiecriteria: schudden met de kop/krabben aan het oor/oor uitvloeiing/schuren over de grond/klapperen met de oren en/of pijnlijkheid van de oren. Unilateraal of bilateraal.
Voor een succesvolle behandeling van OE is het zeer belangrijk om onderliggende oorzaken te onderkennen, identificeren en te elimineren (primaire factoren, predisponerende factoren, bestendigende factoren en secundaire factoren) die verantwoordelijk kunnen zijn voor OE.
1) Primaire factoren
• Atopische dermatitis (voedsel- en/of omgevingsallergie)
• Contactallergie, reactie op irritantia (n.b. neomycine, propyleenglycol, alcohol, povidonjodium, etc.)
• Drug reactions
• Corpora aliena
• Ectoparasieten (Otodectes spp., Demodex spp., Sarcoptes spp., teken, vlooien)
• Endocrinopathieën (hypothyreoïdie, geslachtshormoon afwijkingen, hyperadrenocorticisme)
• Keratinisatie-/talgklierverstoringen, talgklieradenitis en idiopathische seborroe
• Idiopathische inflammatoire/hyperplastische otitis van de Cocker Spaniel
• Leishmania
• Auto-immuun/immuungemedieerde dermatitis (zoals pemphigus foliaceus, vasculitis, erythema multiforme, juveniele cellulitis)
2) Predisponerende factoren
• Temperatuur en luchtvochtigheid: regen, zwemmen (verstoring epidermale barrière)
• Anatomische en ras predisposities (hangende pinnae, stenose van de gehoorgang bij o.a. brachycephalen)
• Obstructieve oorziekten (neoplasie, poliepen, apocriene cystoadenitis, proliferaties)
• Behandelingen die de normale microflora veranderen
• Trauma (bijtwonden)
3) Bestendigende factoren
• Pathologische veranderingen: verminderde epitheliale migratie, oedeem, stenose gehoorkanaal, fibrose en calcificatie van kraakbeen en omliggend weefsel, glandulaire hyperplasie en ectasie
• Otitis media
• Contact overgevoeligheden
4) Secundaire factoren
• Bacteriële overgroei en/of infectie
• Gram positieve coccen: Staphylococcus pseudintermedius, Staphylococcus aureus, Streptococcus canis
• Gram negatieve staven: Pseudomonas spp. inclusief aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli
• Langdurig antibioticumgebruik ten gunste van Pseudomonas
• Malassezia spp inclusief pachydermatis, Candida spp. overgroei
• Opportunistische dermatomycoses zoals Aspergillus spp.
• Reacties op behandeling: o.a. alcohol, propyleenglycol
• Overreiniging: overmatig vocht (maceratie), fysiek trauma katoen (oorstokjes)
• Algemene indruk: houding, gang, kopstand, exploratief gedrag, reactie auditieve stimuli
• Algemeen onderzoek met extra aandacht voor aanwijzingen lymfadenopathieën, hormonale problemen, betrokkenheid middenoor (Horner-syndroom, facialisparalyse)
• Huid: aanwijzingen voor primaire factoren
• Oor uitwendig: inspectie pinna en gehoorgang (rigiditeit en pijnlijkheid)
• Gehooringang
• Otoscopie
o Verticale en horizontale gehoorgangen
o Trommelvlies
• Swab nemen voor cytologie en indien geïndiceerd bacteriologisch onderzoek (BO) en antibiogram (ABG)
Otitis media is beschreven in 16% van de patiënten met een acute OE en in 52-82% van de patiënten met een chronische OE. 72% heeft een intact trommelvlies. Nader onderzoek als CT-scan, MRI en elektrofysiologische gehoortesten zoals BERA (Brain-evoked audiometry) dient te worden overwogen.
Het behandelplan wordt opgesteld op basis van onderzoek waarbij, na het afnemen van cytologie en indien nodig een BO en ABG*, het oor eventueel gespoeld wordt zodat de situatie goed kan worden beoordeeld. Bij recidieven is een kweek zeer aan te raden.
Middels cytologisch onderzoek kan onderscheid tussen een bacteriële of gisten overgroei (gisten en bacteriën zichtbaar, geen neutrofielen) en een infectie (neutrofielen met intracellulaire bacteriën) worden gemaakt. De behandeling kan hierop worden aangepast.
Voorbeelden van oorreinigers met ceruminosolvent en ceruminolytisch effect: Otoact®, Epiotic®, Sonotix®, Otoclean®, Douxo Care® oorreiniger Voor specifieke oorreinigers bij otitiden, zie onderstaand. Keuze op basis van de soort otitis (erythrocerumineus of purulent), hoeveelheid cerumen en wel/geen intact trommelvlies.
Op basis van cytologie: Malassezia >5X/HPF zichtbaar
• Chloorhexidine oorreiniger (bv Otodine®of TrizChlor®): 15 min voor de medicatie, 1 keer per dag of 1-2 keer per week op basis van de hoeveelheid cerumen, afhangend van de ernst, in combinatie met:
• Geringe-milde otitis: Medicatie o.b.v. hydrocortison aceponaat (Cortotic®) of triamcinolon (Triamcinolon oorzalf (magistraal, cascade!), Recicort®)
• Matig- ernstige otitis: Medicatie met een antischimmelcomponent (azoles): alle 3-in-1 combinatiepreparaten bevatten een antischimmelcomponent
• Matig- ernstige otitis: Via de cascade, indien een antibioticum niet geïndiceerd-nodig is > azolen i.c.m. triamcinolon (bv. Nystatine-triamcinolon, magistraal, cascade!)
Op basis van cytologie: bacteriën (coccen) i.c.m. neutrofielen (= infectie) zichtbaar
• Chloorhexidine oorreiniger (bv Otodine®of TrizChlor®): 15 min voor de medicatie, 1 keer per dag, of 1-2 keer per week (op basis van de hoeveelheid cerumen), in combinatie met:
• KNMvD richtlijn:
o Eerste keus: florfenicol (Neptra® of Osurnia®)
o Tweede keus: gentamycine (bv. Easotic®, Mometamax Ultra®) of polymyxine B (bv. Aurimic® en Surolan® en Chanisur®), neomycine (magistraal, cascade!)
o Derde keus: BO ABG
Op basis van cytologie: bacteriën (coccen) geen neutrofielen zichtbaar (=overgroei)
• Chloorhexidine oorreiniger (bv Otodine®of TrizChlor® in combinatie met:
• Medicatie o.b.v. hydrocortison aceponaat (bv. Cortotic®) of triamcinolon (bv. Recicort®)
Op basis van cytologie: bacteriën (coccen) i.c.m. neutrofielen zichtbaar
• Chloorhexidine oorreiniger (bv Otodine®of TrizChlor®): 15 min voor de medicatie, 1 keer per dag, of 1-2 keer per week (op basis van de hoeveelheid cerumen), in combinatie met:
• KNMvD richtlijn
o Eerste keus: florfenicol (Neptra® of Osurnia®)
o Tweede keus: gentamycine (bv. Easotic®, Mometamax®) of polymyxine B (bv. Aurimic®, Surolan® en Chanisur®), neomycine (magistraal, cascade!)
o Derde keus: BO/ABG
Op basis van cytologie: staven of menginfectie van staven en coccen, i.c.m. neutrofielen
• Swab voor BO/ABG
• Op basis van de uitslagen van BO/ABG: Antibiotica met triamcinolon in combinatie met oorreiniger (o.b.v. Tris-EDTA en Nacetylcysteïne: bv. Otodine® of TrizChlor® en Tris-NAC®**)
Cytologie (staven +++) en BO/ABG bevestigt een Pseudomonas spp. infectie
• Op basis van pijnscore (1-10/10): adequate pijnstilling
• Tris-NAC® oorreiniger, 15-30 min voor aanbrengen medicament
• Om de chronische, proliferatieve ontsteking en stenositeit te verminderen: triamcinolon bevattend oorpreparaat vs oraal prednisolon (1-1,5 mg/kg voor 7 dagen, daarna afbouwschema, niet i.c.m. NSAID)
• Antibiotica behandeling volgens KNMvD richtlijn:
o Eerste keus: -
o Tweede keus: gentamycine (bv Easotic®, Mometamax Ultra®) of polymyxine B (bv Aurimic®, Surolan® Chanisur®), neomycine (magistraal, cascade!)
o Derde keus: op basis van BO/AGB marbofloxazine (bv Aurizon®), enrofloxazine (bv Otiderm®), orbifloxazine (bv Posatex®)
• Indien niet onder controle > vroegtijdig doorverwijzen voor video-otoscopie en specifieke behandeling.
• Biofilm vorming is typisch voor Pseudomonas, maar wordt ook bij Malassezia en Staphyloccus pseudintermedius chronische infecties macroscopisch en op cytologie gezien
• Het behandelplan is multimodaal, met een combinatie van Tris-NAC®* oorreiniger, Triz EDTA® oorreiniger (bv Otodine®) en een specifiek antibioticum of antischimmelmiddel, op basis van de infectie
Voor alle soorten otitiden, is het advies een follow up elke 1-3 weken: derma onderzoek altijd i.c.m. otoscopie en cytologie tot een complete resolutie.
Opties voor onderhoudsplan, voor chronische otitis, in remissie:
• Manuka honingzalf 1 keer per week, of elke 2 weken
• Chloorhexidine oorreiniger (zoals Otodine® of TrizChlor®) 1-2 keer per week
• In combinatie met: Petpivet® Oto-gel, 1-2 keer per week
• Zoals nodig: hydrocortison aceponaat (Cortotic®) of triamcinolon (Recicort®, Triamcinolon® oorzalf (magistraal, cascade!)) 1 keer per week of elke 2-3 weken
*Tris-NAC: belangrijk om het flesje klaar voor gebruik te maken en goed te schudden. Zie gebruiksaanwijzing.
**BO/ABG: het is niet nodig om orale of topicale antibiotica te stoppen voorafgaand aan de kweek. Het is wel belangrijk het laboratorium te informeren dat de patiënt antibiotica krijgt en welke dat zijn.
NB. Alle middelen die worden genoemd zijn voorbeelden, de dierenarts dient altijd zelf te kijken welke middelen ingezet mogen worden volgens de cascade!
Staafvormige bacteriën en een enkele coc, M.E. Pul-Moes, MCD Amsterdam
Purulent infiltraat met staafvormige bacteriën (Pseudomonas aeruginosa op BO/ABG bevestigd) met biofilm, S.Auxilia, Anicura Rijswijk
Canine otitis externa Part 1: Anatomy, physiology, pathophysiology and diagnosis. World Association for Veterinary Dermatology.
https://wavd.org/continuing-education/webinars/
Canine otitis externa Part 2: Management. World Association for Veterinary Dermatology. https://wavd.org/continuing-education/webinars/
Paterson S. Discovering the causes of otitis externa. In Practice. 2016 May;38(Suppl 2):i470. doi: 10.1136/inp.i470.
Pye C. Pseudomonas otitis externa in dogs. Can Vet J. 2018 Nov;59(11):1231–1234.
KNMvD Richtlijn Otitis externa hond en kat.
https://www.knmvd.nl/richtlijn-otitis-externa-bij-hond-en-kat/
KNMvD Formularium hond en kat.
https://www.knmvd.nl/app/uploads/sites/4/2018/09/Formularium-Hond-en-Kat.pdf
Feline Chronic Gingivitis Stomatitis
FCGS is een chronische ontsteking van de orale mucosa die zeer pijnlijk is. Benamingen:
• Gingivitis: ontsteking beperkt zich tot de mucogingivale lijn
• Stomatitis: de ontsteking overschrijdt de mucogingivale lijn
• Parodontitis: verder gevorderde gingivitis waarbij het tandvlees terugtrekt en het kaakbot mee ontsteekt
• Alveolaire stomatitis: ontsteking van de alveolaire mucosa voorbij de mucogingivale lijn
• Labiale/buccale stomatitis: ontsteking van de lip en/of wangen
• Caudale stomatitis: de caudale mondholte is ontstoken (kaakomslagen, hard gehemelte, zacht gehemelte, alveolaire mucosa en/of buccale mucosa
Er is geen onderliggende oorzaak bekend die op zichzelf FCGS kan veroorzaken. Het ontstaan hiervan is multifactorieel.
De stomatitis ontstaat door een niet passende immunologische reactie op antigene triggers. Dit houdt in dat alle factoren die het immuunsysteem beïnvloeden een bijdrage kunnen leveren: dentale problemen, virussen, bacteriën, parasieten, stress, etc. Er is (nu) geen bewijs voor een onderliggende rol van voedselallergie. Er is bekend dat genen wel een rol spelen in het ontstaan van FCGS. Zo komt FCGS vaker voor bij Oosterse kortharen, Maine Coons en de Noorse Boskat.
Er bestaat geen oorzakelijk virus voor het activeren van stomatitis, maar van een aantal virussen is wel bekend dat ze invloed kunnen hebben op het ziektebeeld en de behandeling:
• FIV/ FeLV: geeft ernstigere laesies en immuunsuppressie.
• FeLV: interfereert met de behandeluitkomst (slechtere prognose).
• Calici speelt een significante rol maar verandert de behandeling niet.
• Pijn bij eten: anorexie, hyporexie, vocaliseren of weglopen bij eten, naar bek klauwen
• Mottige vacht: door slecht wassen
• Vuile pootjes door schoonmaken bek
• Lage BCS
• Hypersalivatie, soms met bloed
• Foetor ex ore
• Ontstoken gingiva en mondmucosa (ontsteking steekt de mucogingivale lijn over)
• De ontsteking kan een proliferatief of ulceratief uiterlijk hebben
• Vaak symmetrisch
• Resorptie laesies, parodontitis, plaque en tandsteen kan, maar hoeft niet voor te komen.
• De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld.
• Histologie is enkel geïndiceerd als er verdenking is op een eosinofiel granuloom, plaveiselcelcarcinoom of andere maligniteit. Deze komen vaak asymmetrisch voor!
Het is essentieel het verschil te maken tussen een stomatitis waarbij de caudale mondholte betrokken is en een stomatitis die zich beperkt tot de kaakomslagen. De prognose en behandeling zijn verschillend!
Voor het in kaart brengen van mogelijke factoren die invloed hebben op de behandeling en prognose, kunnen de volgende testen worden uitgevoerd:
• Algemeen bloedonderzoek: oa nierenwaardes, schildklier, bloedbeeld.
• FIV/ FeLV bloedtest.
• (Virusswab: FCV en FHV-1: zijn vaak positief en verandert het plan van aanpak niet. Dit is dus niet zinvol om te doen!)
• Verwachting van de eigenaar moet worden gemanaged, want het behandeltraject is erg intensief en kostbaar. Bespreek de prognose met getallen:
- Stomatitis zonder caudale stomatitis: goede prognose na gedeeltelijke of totaal extracties.
- Caudale stomatitis
- 60-80% van de gevallen van FCGS geneest na extracties.
- Van de resterende 20-40% is met gebruik van cyclosporines, interferon of prednisolon de helft te genezen.
- De restgroep (10-20%) is moeilijk te behandelen.
- NB: caudale stomatitis heeft dus niet altijd een goede prognose.
• Hoe eerder de elementen worden geëxtraheerd hoe beter de prognose op termijn.
• Lang aanwezige ernstige caudale stomatitis heeft een slechtere prognose.
• Langdurig behandelen met corticosteroïden verslechtert de prognose.
• FeLV: slechtere uitkomst van de behandeling; 7,5x meer kans op geen respons.
• FIV: reageert doorgaans beter op extracties
Regelmatige controles vormen een belangrijk onderdeel van het behandelingstraject.
Er zijn verschillende benaderingen en meningen op het gebied van de behandeling van FCGS. Bewijs voor behandeling varieert en er bestaat geen single effectieve behandeling op dit moment.
De behandeling is gebaseerd op het verlagen van de prikkeling van het immuunsysteem dus onder andere:
• Dentale ontsteking
• Parasitaire behandeling
• Stress vermijden
Het behandelplan wordt in een aantal stappen uitgevoerd.
Direct beginnen met NSAID’s en voeding die de patiënt het beste opneemt.
Antibiotica gebruik beperken, maar soms nodig als rescue medicijn om heftige stomatitis tot rust te brengen indien de kat niet meer wil eten door zwelling en pijn. Gingivitis is nooit een indicatie.
Maximaal 2 weken inzetten conform nieuwste formularium.
Extracties zijn de 1e stap. De medicamenteuze behandelingen zoals cyclosporine, interferon en prednison zijn pas een optie na de extracties, ervoor zijn ze gecontra-indiceerd!
Stomatitis zonder caudale stomatitis hoeft minder rigoureus behandeld te worden dan stomatitis met caudale stomatitis.
1. Eerste behandeling
• Ultrasoon reinigen en polijsten van het gebit onder anesthesie
• Röntgenfoto’s van alle elementen in de kaak
• Extractie met röntgenologische controle (zonder wortelresten!) van alle aangetaste elementen
• Nabehandeling met NSAID’s en indien nodig met antibiotica conform nieuwste formularium
• Natgemaakte brokjes/zachte voeding in de eerste 10 dagen na behandeling
• Controle van de behandeling na 1 week en na 4 weken
2. Recidiverende patiënten
• Extractie van alle premolaren en molaren. Snijtanden/ hoektanden enkel trekken bij afwijkingen.
• Nazorg idem eerste sessie
1. Eerste behandeling
• Extractie met röntgenologische controle van alle molaren en premolaren. Hoektanden en snijtanden trekken bij afwijkingen.
• Nazorg en controle zoals hierboven toegelicht.
Bij onvoldoende respons
2. Tweede behandeling
• Totaal extractie: met röntgenologische controle de resterende snijtanden en hoektanden trekken. Nogmaals röntgenfoto maken van de hele bek om volledige extractie bij 1e sessie te bevestigen.
3. Recidiverende patiënten (20-40%)
Medicamenteuze behandeling. Per patiënt proberen welke het beste werkt, met zo min mogelijk bijwerkingen.
• Behandelingsoptie 1: (evt in combinatie met optie 2 en 3)
NSAID’s en aangepaste voeding (gewoon proberen wat de patiënt het beste eet)
• Behandelingsoptie 2: Cyclosporines: ongeveer 50% van de katten verbetert/geneest hiermee. Begin met de startdosering maar als onvoldoende respons de bloedconcentratie meten. Effect bij bloedconcentratie >300ng/ml is beter. Op effect geven en afbouwen wanneer mogelijk.
• Behandelingsoptie 3: Interferon (Virbagen Omega Interferon) 0,1 MU/dag.
Praktisch: Interferon pot (is 10 MU) oplossen in 100ml NaCl. Fracties van 10 ml invriezen, dus 1MU per spuit: diepgevroren een jaar houdbaar. 1ml per dag toedienen van ontdooide spuit (ontdooit 3 weken houdbaar in de koelkast).
Evaluatie na 100 dagen.
• Behandelingsoptie 4: Corticosteroïden.
Voorkeur voor prednisolon omdat het kortwerkend is. Als monotherapie: start 1mg/kg en controle na 14 dagen. Daarna afbouwen naar laagst mogelijke dosering. Bekend dat het vaak goed initiële respons geeft maar dat er bij langdurig gebruik vaak steeds meer nodig is tot het niet meer werkt.
• Behandelingsoptie 5: (ook in combinatie met andere opties)
Alternatieven of aanvullende behandelingen zoals dagelijkse behandeling van de bek met chloorhexidine of laserbehandelingen
Controle en herhaling van de gekozen behandeling zo vaak als nodig is om de kat een comfortabel en zo pijnvrij mogelijk leven te geven.
Indien een kat na doorlopen van het bovenstaande protocol niet “comfortabel” te krijgen is, durf dan ook euthanasie te bespreken als optie.
Therapeutic Management of Feline Chronic Gingivostomatitis: A Systematic Review of the Literature. Winer JN, Arzi B, Verstraete FJ. Front Vet Sci. 2016 Jul 18;3:54.
Effect of tooth extraction on stomatitis in cats: 95 cases (2000-2013). Jennings MW, Lewis JR, Soltero-Rivera MM, Brown DC, Reiter AM. J Am Vet Med Assoc. 2015 Mar 15;246(6):654-60
Comparative efficacy of a recombinant feline interferon omega in refractory cases of caliciviruspositive cats with caudal stomatitis: a randomised, multi centre, controlled, double-blind study in 39 cats. Hennet PR, Camy GA, McGahie DM, Albouy MV. J Feline Med Surg. 2011 Aug;13(8):577-87.
Efficacy of Cyclosporine for Chronic, Refractory Stomatitis in Cats: A Randomized, PlaceboControlled, Double-Blinded Clinical Study. Milinda J. Lommer, DVM. J Vet Dent 30 (1); 8-17, 2013
Therapeutic Efficacy of Fresh, Autologous Mesenchymal Stem Cells for Severe Refractory Gingivostomatitis in Cats.
Arzi B, Mills-Ko E, Verstraete FJ, Kol A, Walker NJ, Badgley MR, Fazel N, Murphy WJ, Vapniarsky N, Borjesson DL.
Stem Cells Transl Med. 2016 Jan;5(1):75-86
Konijnen nemen alle calcium uit de darm direct op in het bloed. Via de nieren wordt 50-60% van het calcium weer uitgescheiden in de urine. Bij andere zoogdieren is dit slechts 2%. Elk konijn heeft dus calciurie en heeft CaCO3 kristallen in de urine. Deze zorgen ervoor dat konijnen een licht troebele urine hebben, dit is dus niet afwijkend. Als er echter extreem veel calcium kristallen in de urine (hypercalciurie) zitten en deze niet goed worden uitgeplast, dan blijven deze kristallen achter in de blaas. Dan bestaat het risico dat er of blaasstenen gevormd worden, of een kristallijne neerslag in de blaas ontstaat (blaaszand) of een pasteuze massa (“sludge”).
• Voeding: aangezien konijnen alle calcium uit de voeding opnemen is de belangrijkste oorzaak te vinden in het voedingsregime. De konijnen krijgen of te veel voeding, of te calcium rijke voeding.
• Te zwaar; zwaarlijvige konijnen hebben een groter risico op blaasproblemen.
• Te kleine huisvesting; waardoor konijnen te weinig beweging krijgen.
• Te weinig drinken; en daardoor de concentratie calcium kristallen in de urine relatief verhogen.
• Onvoldoende uitplassen; bijvoorbeeld door pijn door spondylose of pododermatitis
Konijnen met een blaassteen, blaaszand of blaassludge kunnen zich met de volgende verschijnselen presenteren:
• Nat aan onderzijde/Urinebrand
• “Onzindelijk”
• Korrelige urine
• Dysurie
• Hematurie
Het lichamelijk onderzoek kan de volgende afwijkingen laten zien:
• Natte en vieze achterhand
• Bij buikpalpatie kan een harde of deegachtige blaas te voelen zijn. Konijnen beginnen vaak ook meteen te persen/plassen bij de blaaspalpatie.
Urineonderzoek
De urine kan verkregen worden door een lichte druk op de blaas te geven (pas op dunne blaaswand).
Een eventuele blaaspunctie is zeker mogelijk (eventueel onder echo begeleiding). Indien een echte deegachtige blaas, dan liever niet puncteren!
Zoals eerder al vermeld is de urine van konijnen altijd troebel dus het differentiëren tussen een normale hoeveelheid calcium kristallen en blaaszand kan als volgt gedaan worden:
• Verzamel wat urine in een spuitje en laat het sediment bezinken. Indien het bezinksel makkelijk op te schudden is dan is er geen sprake van blaaszand.
Indien er ernstige sludge in de blaas aanwezig is dan kan dat gevormd worden tot een harde deegachtige massa en is er nauwelijks ruimte voor de vers gevormde urine. Dit kan dan bij strangurie uitgeplast worden als heldere urine.
Beeldvorming
Röntgenfoto's hebben de voorkeur boven echografie. Op de röntgenfoto is een gedilateerde blaas te zien. De inhoud van de blaas toont zich extreem radiodens. Indien er twijfel is dan kan worden geprobeerd om het konijn te laten plassen en de foto daarna te herhalen. Indien dan bijna alles weg is dan was er geen sprake van blaaszand, sludge of blaassteen.
Liefst beginnen met IV of subcutaan vocht toediening: 5-10 ml/kg/uur. Bolusinjectie tot 1% van het lichaamsgewicht. Duurt wel 6-8 uur voor volledige opname.
In milde gevallen kan dit in combinatie met manueel leegmaken van de blaas voldoende zijn. Echter sneller en ook werkzaam in meer extreme gevallen:
• Blaas spoelen onder narcose
- Katheteriseren rammelaar met katheter 3,5-5 French, voedster 5-8 Fr.
- Eventueel diazepam als premedicatie. Gebruik van buprenorfine of butorfanol is aan te raden. Blaas leeg maken kan pijnlijk zijn!
- Rammelaren zijn gemakkelijk te katheteriseren voor voedsters geldt: voedster in sternale ligging achterpoten iets omhoog. Katheter over de ventrale wand naar binnen laten glijden (eventueel onder begeleiding van otoscoop/endoscoop).
- Blaas moet worden gespoeld met lichaamswarme fysiologische zoutoplossing. 5-6 ml/kg konijn per keer. Blaas vullen en daarna leeg “knijpen”. Evt konijn rechtop houden met kop omhoog en naar beneden leeg masseren.
- Het is belangrijk om het effect van het spoelen te controleren met een röntgenfoto. Er mag geen calciumhoudend materiaal meer te zien zijn in de blaas. Indien er materiaal achterblijft is dat de ideale bodem voor nieuwe calciumkristallen om op te blijven plakken en het probleem weer opnieuw te laten ontstaan.
- Het konijn kan nog 1-2 dagen bloed plassen na deze procedure.
• Hele harde sludge massa's of blaasstenen zijn niet met spoelen te verwijderen. Chirurgie is dan noodzakelijk.
• NSAID
• Antibiotica
Blaaszand gaat vaak samen met bacteriële cystitis. Meestal zijn deze bacteriën gevoelig voor TMPS. De urine kan met cytologie worden onderzocht op bacteriën en het liefst dan de bacterie kweken voor BO+ABG.
Voeding aanpassen
• Geen knaagsteen of voeder additieven (vitamine druppels et cetera).
• Geen of minimale hoeveelheid krachtvoer
• Timothy hooi (in plaats van normaal lucerne hooi).
• Calcium arme groente (bepaalde groentes vermijden): zie lijst calcium-arme voeding konijn en cavia in het addendum.
Drinken stimuleren
Drinkbak in plaats van drinknippel, nat hooi, ananassap door water. Er zijn hypotheses dat water met een hoge hardheid blaaszand kan veroorzaken dus geef bij hard water liever mineraalwater (nietbruisend).
Andere predisponerende factoren aanpakken; zoals grotere huisvesting.
Medicatie
Over het gebruik van medicatie om de calcium uitscheiding te verminderen bestaat weinig consensus en nauwelijks literatuur. Soms wordt hydrochloorthiazide gebruikt 2 mg/kg 2 dd. Dit is een calcium sparend diureticum. Alleen gebruiken in combinatie met voedingsverandering anders krijg je elders problemen met calcium stapeling.
Konijn
Science Selective Vetcare Plus Urinary Tract Health Formula van Supreme Petfoods
Max. 20 gram per kilo lichaamsgewicht per dag
https://supremepetfoods.nl/products/vetcare-plus-urinary-tract-health/
Cavia
Selctive Natural Grain Free Ginea Pig Food van Supreme Petfoods
Max. 20 gram per kilo lichaamsgewicht per dag
https://supremepetfoods.nl/products/selective-naturals-grain-free-guinea-food/
Daarnaast als Hooi
Timotee (Timothy) hooi
https://supremepetfoods.nl/products/science-selective-timothy-hooi/
kies de laagste waarden
In onderstaande lijst gaan wij uit van het calcium gehalte in de onbewerkte, rauwe groenvoersoorten. Soort calcium: mg per 100g
Banaan 5
Appel 6
Groene paprika 6
Mais 7
Cranberry 8
Peer 9
Tomaat 10
Ananas 13
Courgette 16
Komkommer 16
Koriander 16
Radijsbladeren 19
Witlof 19
Ijsbergsla 20
Papaja 20
Koolrabi 24
Pompoen 24
Framboos 25
Andijvie 26
http://www.dierenkliniekwilhelminapark.nl/dierinfo/konijn/urinebrand%20voer.html
J Martorell - BSAVA Congress Proceedings 2017
In: NAVC Proceedings 2006, North American Veterinary Conference (Eds). Publisher: NAVC (www.tnavc.org). Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY
Diergeneeskundig Memorandum Bijzondere Gezelschapsdieren Hfdst 5 Kathleen Hermans en Annemarie Caelenberg (pag 153)
Ferrets, Rabbits en Rodents Quensberry en Carpenter Chapter 17
BSAVA RAbbit surgery, dentistry and imaging Hartcourt- Brown and Chitty Chapter 15
BSAVA Exotic Pets Chapter 8 Meredith and Crossley
Secundair Atonie Syndroom/Gastrointestinaal Stasis Syndroom
Het Secundair Atonie Syndroom (SAS) is het (bijna-) stilliggen van het maagdarmkanaal ten gevolge van andere oorzaken. Konijnen met zeer vage klachten zoals sloomheid en slechter eten waarbij met klinisch onderzoek geen diagnose wordt gesteld hebben vaak SAS. Ook konijnen die niet goed opknappen na een causale behandeling (zoals een gebitsbehandeling) hebben vaak SAS.
De onderliggende oorzaak van SAS is niet altijd te vinden. Maar enkele voorkomende oorzaken kunnen zijn:
• Inadequate voeding
• Stress
• Pijn
- Spondylose
- Urolithiasis
- Post-operatieve pijn
• Gebitsproblemen
• Chronische voorste luchtweg problemen
• Gastritis/pancreatitis/leveraandoeningen
• Veelal tgv anorexie dat er te weinig vezels worden opgenomen en daardoor SAS ontstaat
• Obstructie: Dit is eigenlijk een primaire oorzaak voor ileus.
- Vastgelopen stukken haar
- Post-chirurgische adhesies
Klinische verschijnselen waarmee konijnen aangeboden kunnen worden:
• Anorexie of vermageren
• Lethargie
• Afwijkende feces
- Te weinig
- Te klein
- Ketting vorming met haar
- Acaecotrofie
• Tandenknarsen
• Opgetrokken buik
• Onrust
Belangrijk is om voeding en huisvesting verder uit te vragen bij de eigenaar om mogelijke onderliggende oorzaken naar boven te krijgen.
Lichamelijk onderzoek kan de volgende afwijkingen geven:
Algemeen onderzoek:
• Hypothermie; Temperatuur onder de 36,5C geeft aanwijzing voor levensbedreigende shock (normaal is 37-40C)
• Bleke slijmvliezen
• Slechte turgor; Let op. Konijnen drogen eerder in dan uit. Ze kunnen dus ingedroogde inhoud in het maagdarmkanaal hebben maar wel een normale turgor!
Buikpalpatie:
• Buikpalpatie kan verschillende resultaten geven afhankelijk van de mogelijk onderliggende oorzaak van SAS. De maag kan verschillend in grootte zijn en afhankelijk van de inhoud een verschillende consistentie geven. Bij SAS zal de maaginhoud verder indikken en op een later stadium een zeer deegachtige consistentie hebben. Indien de maag opgeblazen is met gas of vloeistof wijst dit eerder op een obstructie.
• Darmen en caecum kunnen variabel gevuld zijn met gassige inhoud en daarnaast kan er gevoeld worden dat er geen tot nauwelijks keutels in de darmen aanwezig zijn.
• Belangrijk voor de bevestiging van SAS is de afwezigheid of sterke vermindering van het aantal borborygmi’s/minuut. Normaal is een minimum van 2 darmbewegingen per minuut. Let op: ten gevolge van stress kunnen de hoeveelheid borborygmi's bij konijnen ook verminderen.
Bloedonderzoek
Glucose metingen kunnen behulpzaam zijn bij differentiatie van de problemen en de prognose.
• <4.2mmol/L: hypoglycemie, vaak tgv anorexie
• 4.2-9.2mmol/L: “normaal” bloedglucose
• Tot 15mmol/L: stress-gerelateerde hyperglycemie (zoals bij SAS)
• >20mmol/L: levensbedreigend; kans groot op een obstructieve ileus. Soms chirurgie nodig en slechte prognose!
Algemeen bloedonderzoek kan helpen in de diagnostiek van onderliggende oorzaken zoals nierfalen.
Röntgenfoto’s in 2 richtingen nemen.
Veel voorkomende afwijkingen bij SAS:
• Radiodensere inhoud van de maag.
• Grote hoeveelheid gas of juist voedsel in caecum
• Indien alleen dunne darm delen zijn opgezet en er geen gas in het colon is te zien is dit een aanwijzing voor een ileus
• Bij SAS is niet altijd gas zichtbaar, soms is het hele maagdarmkanaal vol met voedsel en zijn er (nog) geen gasophopingen.
• Maak altijd foto’s van het hele konijn; thorax t/m staart en bekijk de hele foto in verband met onderliggende oorzaken. Echografie kan ook behulpzaam zijn maar de vaak grote hoeveelheden gas maken beoordeling lastig.
Afhankelijk van de klinische status van de patiënt wordt een passende behandeling gestart.
• Onderliggende aandoening behandelen indien bekend
• Opwarmen van de patiënt zover nodig
• Rehydreren (SC en bij kritieke patiënten IV infuus!) Rehydratie is zeer belangrijk om de ingedikte darm en maaginhoud weer zachter te maken en het maagdarm kanaal weer op gang te krijgen.
- IV bolus van 60-90ml/KG/uur, gedurende het eerste uur en daarna overstappen naar een onderhoudsdosering van 2,5-5ml/KG/uur. Dit is alleen nodig bij patiënten die in shock zijn.
- Subcutaan: 50-150ml/KG warme NaCl.
SC heeft een minder snelle opname, maar is veel gemakkelijker. Indien de patient niet in shock verkeert wordt er altijd gekozen voor SC.
• Voeding helpt het maagdarm kanaal te stimuleren, dus dit moet zoveel mogelijk worden gestimuleerd. Indien er veel voedsel in maagdarmkanaal aanwezig is, of de maag vol is wordt dwangvoeren in ieder geval niet geadviseerd.
- Let op: dwangvoeren houdt in met een spuitje langzaam eten aanbieden aan het konijn die dan zelf kan kiezen of hij eet of het niet wil. Er wordt nooit geadviseerd om met echte dwang voeding aan een konijn toe te dienen, dit kan heel gevaarlijk zijn.
- Konijnendierenartsen zijn van mening dat Harrison's Juvenile (voor vogels) momenteel het best geschikte bijvoedingspreparaat is.
• Toegevoegd water in voeding helpt in het rehydratie proces maar maakt de kans op verslikken groter.
• Buprenorphine: 0.03-0.05mg/kg SC of IV 2-3 keer per dag.
• Meloxicam: 0.5-1.0mg/kg SC of PO verdeeld over 2x per dag. of een combinatie van beide
• Metoclopramide: 0.2-1.0mg/KG PO, SC of IV 3-4 keer per dag.
• Cisapride: 0.5mg/kg PO 2-3 keer per dag.
• Los laten lopen; beweging stimuleert motiliteit.
Bij obstructies is de prognose minder gunstig, overleving ligt rond de 40%. De medicamenteuze behandeling wordt als eerste therapie gestart om te kijken of de obstructie op die manier kan worden opgelost. Indien dat niet succesvol is dan is chirurgie soms geïndiceerd. Het doel van de chirurgie is om de obstructie indien mogelijk richting caecum/colon te masseren. Indien er een enterotomie uitgevoerd moet worden is kans op verklevingen post-operatief zeer groot en dus ook een lager succespercentage.
De meeste konijnen beginnen met eten en keutelen binnen 24-48 uur. Indien geen verbetering dan opnieuw onderzoek naar onderliggende oorzaken. Behandeling moet gedurende minimaal 3-5 dagen worden doorgezet.
Fred van der Kolk "Onderzoek en behandeling van zieke en/of niet herstellende konijnen (en cavia's)" Tijdschrift voor Diergeneeskunde deel 135 afl. 6 15 maart 2010
Oglesbee, B. L., & Lord, B. (2020). Gastrointestinal Diseases of Rabbits. Ferrets, Rabbits, and Rodents, 174–187.
https://doi.org/10.1016/b978-0-323-48435-0.00014-9
Research Ethics & Compliance support (2020) Guidelines for the management of Gastrointestinal Stasis in Rabbits.
https://research.unsw.edu.au/document/Guidelines%20for%20the%20Management%20of%20Ga strointestinal%20Stasis%20in%20Rabbits_final_publish.pdf
Silvia Auxilia, DVM (Hons), DipECVD, Cert VD, MRCVS, European Specialist Veterinary Dermatology
AniCura Haaglanden Verwijscentrum Rijswijk
Otitis externa bij de hond
Esther Soeteman, DVM, Tandheelkundig dierenarts
AniCura Diergeneeskundig Verwijscentrum Dordrecht
FCGS bij de kat
Marlies Pul-Moes, DVM, MSc, ESAVS Dermatology Master Candidate
AniCura Medisch Centrum voor Dieren Amsterdam
Otitis externa bij de hond
Fred van der Kolk, DVM
Blaaszand bij het konijn
SAS bij het konijn
Cathelijne Vermeulen, DVM
AniCura Rotterdam
Beheerder Best Medical Practices:
• Otitis externa bij de hond
Lisanne van der Hoek, DVM
AniCura Hoofddorp
Beheerder Best Medical Practices:
• FCGS bij de kat
• Blaaszand bij het konijn
• SAS bij het konijn
Deze brochure is mede mogelijk gemaakt door onze eigen AniCura Specialisten, Dierenartsen, de Technische Commissie en het Medical team.
Voor vragen en opmerkingen kun je mailen naar kwaliteit@anicura.nl