Suturas y Nudos Quirúrgicos

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Departamento de Educación en Ciencias de la Salud

Guía didáctica: Suturas y Nudos Quirúrgicos

Dr. Ángel D. Colombo Diplomado en Docencia Universitaria Barquisimeto, Octubre 2018

SUTURAS Y NUDOS QUIRÚRGICOS

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Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Departamento de Educación en Ciencias de la Salud

Guía didáctica: Suturas y Nudos Quirúrgicos

Elaborado por: Dr. Ángel D. Colombo Cirujano General Correo electrónico: adcolombo9@gmail.com Teléfono de contacto: 0412-7469287 Barquisimeto, Octubre 2018 Mery Perez Microsoft Corporation

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SUTURAS Y NUDOS QUIRÚRGICOS

Suturas y Nudos Quirúrgicos Introducción ¿Qué pensará o cómo se sentirá un o una paciente que llega a la Emergencia con una herida abierta que amerite ser suturada y el médico que le toque atenderlo o atenderla se muestra inseguro al momento de realizar la cura, la sutura o el nudo? Seguramente no querrá dejarse atender por dicho médico.

Contenido 1

Introducción.

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Objetivos específicos.

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Contenido a desarrollar. a)

Conocimientos

previos:

fundamentos básicos de materiales de un equipo de cirugía menor, tipos de suturas, asepsia y antisepsia. b) Desarrollo de contenidos: Puntos de suturas y diferentes tipos continuos y discontinuos, nudo instrumental y manual básicos

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Fuentes de información.

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Evaluación de los aprendizajes.

La cirugía además de ser una ciencia, también es un "arte” donde se necesita desarrollar destrezas y agilidades manuales.

Una de las actividades a las que tendrá que enfrentar el estudiante de medicina, es la atención de heridas abiertas, debido a que estas ocupan uno de los principales motivos de la consulta de urgencia, razón por la cual el estudiante que está en pregrado, debe saber diferenciar la clasificación de las heridas así como su manejo dentro del hospital y en la consulta externa. El conocimiento del manejo e indicación de los materiales de sutura son relevantes; ya de que estos depende el pronóstico de las heridas. Los nudos quirúrgicos son una destreza al igual que los puntos de sutura que se debe conocer porque son fundamentales al momento de cualquier procedimiento quirúrgico. Existen diferentes técnicas para realizar los nudos y los puntos de sutura y se deben considerar que para realizarlos de manera adecuada se deben practicar mucho con alguna de las técnicas descritas.

A lo largo de esta guía vamos a describir los procedimientos de nudos y suturas habituales (básicas) y apuntaremos ideas y detalles respecto a otras suturas más complejas (avanzadas).

Objetivos Específicos 1. Enseñar los diferentes conceptos teóricos en la práctica de los diferentes puntos de suturas y nudos quirúrgicos.

2. Crear una herramienta académica escrita con apoyo de medios audiovisuales, que permita poner en práctica los conocimientos teóricos acerca de la ejecución de nudos.

3. Ofrecer una guía para entrenamiento auto-dirigido en anudado para estudiantes de Medicina.

4.

Plasmar los conocimientos adquiridos por los estudiantes de Medicina en una práctica dirigida en una sala de entrenamiento.

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Contenido a desarrollar: a)Conocimientos previos Para la realización de suturas en cirugía menor es imprescindible conocer los conceptos de asepsia y antispsia, el manejo correcto del instrumental quirúrgico y los materiales de sutura, así como la técnica de infiltración de anestésico local, dado que la adquisición de hábitos erróneos con el instrumental puede implicar un mal procedimiento de sutura o un mayor tiempo en su realización.

b) Desarrollo de contenidos Suturas quirúrgicas Se pueden definir como cualquier material utilizado para favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los bordes o extremos, con el objeto de mantenerlos unidos, a la vez que disminuimos la tensión entre los mismos. Existen 2 tipos de suturas, las discontinuas y contínuas, que se describen a continuación:

1. Puntos separados o discontinuos a) Sutura en puntos simples: Este punto de sutura es sencillo en su ejecución y debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis, a 5mm del borde de la herida, hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida.

Tanto el punto de entrada y de salida deben quedar equidistante de los bordes de la herida. Se recomienda dejar una distancia aproximada de un centímetro entre dos puntos (Fig. 1). b) Punto simple con el nudo invertido (enterrado): Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensión, y para obliterar espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Se emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a través de la incisión. El nudo se corta al ras, para disminuir la cantidad de material extraño en el interior de la herida.

Para su ejecución se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde teórico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, éste se entierra (Fig. 2).

Fig. 2. El punto simple con nudo invertido se usa para obliterar espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. cirugía menor.

Fig. 1. El punto simple es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor.

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Fig. 3. El punto colchonero vertical es útil en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse.

Fig. 4. El punto colchonero horizontal está indicado en heridas con mucha tensión o con dificultad para aproximar los bordes, previniendo así la dehiscencia de suturas.

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c) Puntos tipo “colchonero” vertical: Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7- mm de los bordes de la herida (lejoslejos). Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo) y se anuda los dos cabos del hilo en el mismo borde de la herida; también se aconseja que se coloquen estos puntos aproximadamente con un centímetro de separación entre ellos (Fig. 3).

Es una sutura, además de proporcionar una buena eversión de los bordes de la herida, tiene la característica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad.

d) Punto de colchonero horizontal: Indicado en heridas con mucha tensión o con dificultad para aproximar los bordes, previniendo así la dehiscencia de suturas. Se caracteriza por proporcionar una buena eversión de los bordes y ser un punto muy estético (las líneas de tensión son paralelas a la incisión, no dejando “marcas horizontales”.

Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida) y se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5 mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta) (Fig. 4).

e) Punto de colchonero horizontal semienterrado: Indicado para suturar heridas en forma de “V”, colgajos cutáneos o bordes de diferente grosor. Es una sutura de 3 puntos (dos cutáneos de la porción no colgante de la herida y uno dérmico del colgajo de la herida). Se realiza con material no reabsorbible.

Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porción no colgante, continuando en el colgajo de la misma, atravesando a nivel de la dermis (ida). Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porción no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta) (Fig. 5).

Fig. 5. El punto colchonero horizontal semienterrado intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vértice de la herida en forma de “V” o “Y”.

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2. Puntos continuos Dificultan el drenaje de la herida, por lo que están contraindicadas si hay sospecha de infección o en heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. a) Sutura continua simple en surgete: Es una sucesión de puntos con un nudo inicial y otro final. Se debe empezar en el ángulo de la incisión. Se pasa la aguja por los bordes y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo. Con la aguja ensamblada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del plano anatómico a suturar. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no lo soltará sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de él. Se termina el surgete con el hilo tenso y haciendo un lazo con el último punto, se anuda varias veces, y por último se cortan los hilos (Fig. 6). Este tipo se sutura se emplea poco en cirugía menor.

Consejos para el uso del porta-aguja 

 Recuerda sujetar la aguja con la punta del porta-aguja, en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.

Fig. 6. El punto surgete simple es muy rápida de ejecutar, pero es difícil ajustar su tensión y no siempre proporciona una adecuada eversión de los bordes.

b) Sutura continua anclada o surgete cruzado: Similar a la anterior, pero antes de tirar del asa formada se pasa la sutura por la misma (Fig. 7).

Fig. 7. El punto surgete cruzado se puede realizar para mantener la tensión en la línea de suturas previniendo así la dehiscencia de la misma.

c) Sutura contínua intradérmica (subcuticular): Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por "marcas de puntos" y proporcionando un resultado estético óptimo. Se realiza pasando la sutura por la dermis de uno de los ángulos de la herida, luego se continúa la sutura en el plano subcuticular en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida, hasta llegar al ángulo contrario. En los extremos la sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradérmica extraíble), en cuyo caso se realiza con material monofilamento no absorbible o anudarse en el interior de la herida (sutura intradérmica no extraíble), en cuyo caso se realiza con material absorbible (Fig. 8).

Fig. 8. Punto contínuo intradérmico se emplea en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (más de 15 días) y no está indicada cuando exista tensión en la herida.

 No sujetes la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta, pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente.  La manera de sujetar el porta-aguja es introduciendo los dedos pulgar y anular en sus anillos como se muestra en la figura siguiente:

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Nudos: Para mantener unidos los bordes de una herida o para cerrar la luz de un vaso, es necesario fijas los cabos de una sutura por medios de nudos (Fig. 9). El nudo tiene una gran importancia para el éxito de la cicatrización y hemostasia, por lo que será ejecutado con una técnica que ofrezca seguridad.

Fig. 9. Cuando se realizan nudos

1. Anudado con instrumental: El nudo que debe practicarse es el de cirujano, que consiste en una lazada doble seguida de varias lazadas simples (Fig. 10). La ventaja de este nudo es la seguridad que proporciona la primera lazada doble, que evita que el nudo se deshaga mientras realizamos las siguientes lazadas. Para realizar dicho nudo se procede de la siguiente manera: a) luego a pasar la aguja por los bordes de los tejidos a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, La mano derecha sujeta el portaagujas. b) Se hacen dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas; en seguida, el porta-agujas toma el extremo corto de la sutura y se tira de él para pasarlo a través de las dos lazadas. c) Se procede luego a tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el nudo y enfrentar los bordes de la herida. d) Al bajar el nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no torcido. e) En el siguiente nudo la vuelta sobre el porta-agujas será en sentido inverso (esta vez simple) para que el nudo quede “cuadrado”. f) El médico debe formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el nudo precedente.

se debe estar pendiente de que los nudos queden “cuadrados”, lo que evita que se desanuden fácilmente.

Fig. 10 Técnica de anudado instrumental. El primer nudo es para afrontar los bordes de la herida, el segundo nudo es fijador y el tercero es de seguridad.

Es conveniente que el nudo quede colocado a uno de los lados de la herida, en lugar de encima de la incisión (Fig. 11). Ello permitirá una mejor visualización de la herida, interferirá menos con la cicatrización y facilitará la retirada de los puntos.

Fig. 11. Resultado final de puntos simples con los nudos a uno de los lados de la herida

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2. Anudado manual: este tipo de anudado se emplea especialmente para realizar ligaduras debido a que son más rápidas de ejecutar y permiten un mejor ceñido del nudo. Hay diferentes técnicas de anudado manual, a continuación se procederá a detallar la descrita por Pauchet, la cual es una técnica unimanual porque una de la mano es la activa (la dominante) y la otra es la auxiliar (pasiva) durante la realización del nudo. Se realizan dos seminudos para completar el nudo (Figs. 12 al 23):

Fig. 12. El hilo activo se sujeta entre los dedos pulgar e índice, mientras que con el medio y anular lo atraemos hacia nosotros.

Fig. 14. El dedo medio enlaza el cabo sujeto por el pulgar e índice.

Fig. 16. La pinza del pulgar e índice suelta el hilo, que ahora pueda pasar la lazada.

Fig. 18. Se comienza el segundo seminudo, para ello el otro extremo de la sutura cruza sobre el cabo activo.

Fig. 13. Con la mano pasiva cruzamos el otro cabo por encima.

Fig. 15. Y lo arrastra hasta atraparlo con el anular.

Fig. 17. Se procede a bajar el nudo con el índice hasta afrontar los bordes de la herida

Fig. 19. El índice busca el cabo activo para formar un nuevo bucle.

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Fig. 20. El dedo índice arrastra el bucle para formar el nudo.

Fig. 22. Atraemos el cabo hacia nosotros con el pulgar e índice

Fig. 21. El índice y tercer dedo sujetan ahora el cabo activo y soltamos la pinza del pulgar

Fig. 23. Ahora podemos traccionar también con el tercer y cuarto dedo hasta bajar el nudo, y quedamos posición para repetir el primer nudo

Para completar la lectura te invito a que veas los siguientes videos que te ayudará a profundizar y afianzar aún más los temas abarcados en esta guía: 1. https://www.youtube.com/watch?v=bWGWhpno5lk 2. https://www.youtube.com/watch?v=bQHS4_9aSmw 3. https://www.youtube.com/watch?v=BZcJt24kM1Q

“Los nudos son más numerosos que las estrellas e igualmente de misteriosos y bellos” John Turner (1988).

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Fuentes de Información 1. Gil, Elsa. El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos. Trabajo especial de grado. Bogotá, Colombia 2018. Disponible en: http://bdigital.unal.edu.co/62152/1/10323664762018.pdf 2. Barrientos,

Martha.

Tipos

de

Puntos

y

Nudos

de

Sutura,

Habilidades quirúrgicas. Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”. México, 2010.

3. Arribas Blanco y colaboradores. Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor. Rev. Medicina de Familia. SEMERGEN. Vol. 28.

Núm.

2.

Febrero

2002,

páginas

69-120.

Disponible

en:

http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40articulo-suturas-basicas-avanzadas-cirugia-menor-13026434 4. Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de Procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil 5. https://es.slideshare.net/sandro.al/9-tecnicas-de-nudos/23 6. https://es.slideshare.net/paulynao/manual-suturas-3de4-7722272

Evaluación de los aprendizajes La evaluación de lo aprendido en esta guía se llevará a cabo en salas de entrenamiento de Cirugía Menor, con todos los materiales necesarios, en donde se pedirá al estudiante de medicina que realice las diferentes técnicas de suturas y nudos quirúrgicos dependiendo de diferentes tipos de heridas abiertas que se les presente. Se evaluará la manera de sujetar las pinzas, la destreza al realizar la técnica y la “estética” de cómo quedan los nudos.

Nudos y Suturas Quirúrgicas. Dr. Ángel D. Colombo.

Diplomado en Docencia Universitaria