Allegato A1
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONI PERSONALI ex art. 38, comma 1, lett. b), c) e m ter) e comma 2, D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.
Spettabile CSI-Piemonte Corso Unione Sovietica, 216 10134 TORINO
Tale dichiarazione deve essere resa (per ogni impresa in caso di RTI costituito o costituendo, Consorzio costituito o costituendo, GEIE): − dal titolare e da tutti i direttori tecnici (nel caso di impresa individuale); − da tutti i soci e da tutti i direttori tecnici (nel caso di società in nome collettivo); − da tutti i soci accomandatari e da tutti i direttori tecnici (nel caso di società in accomandita semplice); − da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e da tutti i direttori tecnici (nel caso di altro tipo di società); − dal procuratore, nel caso in cui abbia sottoscritto i documenti della procedura di gara Quanto sopra vale sia con riferimento all’impresa concorrente che nel caso di eventuale impresa ausiliaria.
Oggetto: Gara europea per il servizio di pulizia e manutenzione aree verdi (04/11) Il/La sottoscritto/a _________________________nato/a a ______________________ il _____________ documento n. ________________ (da allegare in fotocopia), codice fiscale __________________________________________________________________ nella sua qualità di __________________________________________________________________ della società ________________________________________con sede legale in ______________________________________________CAP________________ Via_____________________________________________ n°_______________ Tel.________________________________fax____________________________ sito web ____________________________________________indirizzo e-mail __________________________________________________________________ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo D.P.R. n.
1
445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA CHE non versa nelle cause di esclusione dagli appalti pubblici previste dall’art. 45 Dir. 2004/18/Cee e dall'art. 38, comma 1, lett. b), c) ed m-ter) del D. Lgs. 163/2006 s.m.i., compresi decreti penali di condanna ex art. 459 c.p.p., ovvero che: •
nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•
nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
•
nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
•
nei propri confronti non sussistono le circostanze di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. 163/06 s.m.i.
(in alternativa) sussiste a proprio carico quanto segue: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indica inoltre, ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i., le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: (se del caso)________________________________________________________ In caso di sussistenza a carico del dichiarante di sentenze di condanna per i reati di cui sopra (comprese eventuali sentenze di condanna per le quali il Soggetto abbia beneficiato della non menzione) si dovranno fornire alla Stazione Appaltante, tutti gli atti e i provvedimenti correlati alla sentenza, ed, in particolare, informazioni circa le modalità di commissione del reato, necessari ai
2
fini della valutazione della rilevanza concreta del precedente penale e della sua attinenza alla materia dell’appalto oggetto della Gara, nonché della connessione tra il reato commesso e la natura dell’attività svolta dalla Società. Inoltre dichiara di aver preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sotto riportata. Il trattamento dei dati forniti è disciplinato dal D.Lgs. 196/2003, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pertanto, si informa che: a) il trattamento dei dati forniti sarà strettamente collegato ai compiti della Direzione Funzioni Centrali del CSI-Piemonte, quali, a titolo esemplificativo, acquisizione diretta di beni e servizi, individuazione di concorrenti per l’effettuazione di procedure negoziate, aggiudicazione appalti e, in generale, tutte le finalità connesse alla gestione di gare di appalto e previste in base ad ogni obbligo di legge, regolamenti e normative comunitarie, compiendo solo le operazioni necessarie a tali finalità. Potranno inoltre essere sempre trattati al fine di far valere un giusto diritto del CSI-Piemonte; b) i dati saranno registrati su supporti magnetici o trattati con sistemi non automatizzati nel rispetto delle modalità previste D.Lgs. 196/2003; c) la raccolta dei dati è indispensabile per adempiere agli obblighi legali, fiscali e contabili; d) i dati personali non saranno oggetto di comunicazione e diffusione fuori dai casi consentiti D.Lgs. 196/2003 e dalle modalità previste; e) il Titolare del trattamento è il CSI - Piemonte, il Responsabile del trattamento è il dott. Guido Barbero; f) in ogni momento potranno essere esercitati, nei confronti del titolare del trattamento, i diritti di cui articolo 7 del Decreto in oggetto.
Si allega, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del citato D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del legale rappresentante sottoscrittore. Lì ____________________ Firma _______________
3
Allegato: Copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore.
4