Allegato A
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA E DI ATTO NOTORIO AI SENSI DEL DPR 445/2000 e s.m.i. CONCORRENTE
Spettabile CSI-Piemonte Corso Unione Sovietica, 216 10134 TORINO
L’omessa dichiarazione delle lettere c), d), f), g), j), k), l sarà sanzionata con l’esclusione dalla presente procedura di gara.
Oggetto: Gara europea per il servizio di pulizia e manutenzione aree verdi (04/11) Il/La sottoscritto/a _________________________nato/a a ______________________ il _____________ documento n. ________________ (da allegare in fotocopia), codice fiscale _________________________________________________________ nella sua qualità di ____________________________________________________________________ della società ________________________________________con sede legale in ______________________________________________CAP__________________ Via_____________________________________________ n°__________________ Tel.________________________________fax_______________________________ con sede amministrativa (se diversa da quella legale) in ________________________________________________CAP________________ Via ________________________________________________ n°______________ Tel.________________________________fax______________________________ codice fiscale n. ______________________________________________________ partita IVA n° ________________________________________________________ posizione I.N.P.S. n° _________________________sede di____________________ via______________________________ Tel.________________________________ posizione I.N.A.I.L. n°________________________sede di____________________ via______________________________ Tel.________________________________ Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato___________________________ sede territorialmente competente AGENZIA DELLE ENTRATE ____________________________________________________________________ via____________________________ Tel. ______________Fax_________________ sito web _____________________________________________________________ indirizzo e-mail referente per la gara_______________________________________
In qualità di:
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Impresa singola ovvero Capogruppo
di
una
associazione
temporanea
di
imprese
costituita/costituenda ovvero mandante di un’associazione temporanea di imprese costituita/costituenda ovvero Consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. ovvero Impresa consorziata esecutrice del Consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. ovvero Consorzio di cui alla lett. e) dell’art. 34 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. ovvero Impresa consorziata/consorzianda del Consorzio di cui alla lett. e) dell’art. 34 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. ovvero Impresa facente parte di Holding o Gruppo ovvero Impresa facente parte GEIE
al fine di presentare offerta per la procedura aperta avente ad oggetto i servizi di pulizia, facchinaggio e manutenzione area verde, DICHIARA, (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.): di sottoscrivere la presente dichiarazione sostitutiva in qualità di______________________________________________________, in virtù di __________________________________________(indicare l’atto di conferimento dei poteri di firma, ad esempio procura generale o speciale, delibera del Consiglio di Amministrazione ecc.) e dichiara altresì quanto segue: a) che la suddetta Società è iscritta alla C.C.I.A.A., di _________________________________________________________________,
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Ufficio Registro delle Imprese con posizione n. ______________________________ del ________________________________; ragione o denominazione sociale_______________________________________; natura giuridica ____________________________________________________; data inizio attività __________________________________________________; data cessazione attività ______________________________________________; oggetto attività _____________________________________________________ _________________________________________________________________; codice attività _____________________________________________________; che il titolare/ legale rappresentante/socio è_____________________________; che il/i direttore/i tecnico/i è/sono______________________________________; precisare generalità, cittadinanza, data di nascita, codice fiscale, luogo di residenza e qualifica di: titolare e ogni direttore tecnico in caso di impresa individuale; ogni socio e ogni direttore tecnico in caso di società in nome collettivo; ogni socio accomandatario e ogni direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice; ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza e ogni direttore tecnico per ogni altro tipo di società; procuratore, nel caso in cui abbia sottoscritto i documenti della procedura di gara b)
(solo per le cooperative o i consorzi di cooperative) che la cooperativa è regolarmente iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative di cui al D.M. 23.06.2004, al n. ______________ sezione di appartenenza ___________________;
c) che l’impresa, alla data della presente dichiarazione non versa in alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici previste dall’art. 45 Dir. 2004/18/Cee e dall'art. 38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), m) del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i., compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36bis, comma 1, del Decreto legge 223/2006 convertito con modificazioni dalla Legge 248/06 e s.m.i.; In riferimento alle lettere b), c) e m ter) di cui all’art. 38, comma 1, del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. dovranno essere allegati alla presente dichiarazione le “dichiarazioni personali” (una per ciascun interessato, redatte conformemente al facsimile di cui all’allegato “A1” - ovvero “A1 bis” - al Capitolato Speciale d’Appalto – Norme generali) d)
(solo in caso di possesso dell’attestazione SOA) l’inesistenza di condizioni ostative alla partecipazione a pubblici appalti di cui all'art. 38, comma 1, lett. mbis) del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i.;
e)
(barrare la sola voce che interessa) che nessun soggetto è cessato dalle cariche societarie indicate dall'art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
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(oppure) che i soggetti cessati dalle cariche societarie nel triennio antecedente la data della pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: (specificare nome, cognome, data di nascita, cittadinanza, carica societaria, data di cessazione della carica) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ (solo in caso di cessazione dalle cariche societarie) (barrare la sola voce che interessa) che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i.; (oppure) che sussistono in capo a: _________________________________________________________ (specificare in capo a quali dei soggetti sopraindicati) le seguenti condizioni ostative _______________________________________________________ (riportare il dispositivo della sentenza e la data) e che - in tal caso - l’impresa: ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti dimostrata dal documento allegato (dimostrare dettagliatamente quali atti o misure sono state attivate) (oppure) no, non ha attivato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti per le seguenti ragioni: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ f)
(eventuale, in caso di impresa italiana) che la suddetta SocietĂ , in applicazione della legge 68/1999 e s.m.i. (norme sul diritto al lavoro dei disabili), occupa un numero di dipendenti:
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(barrare la casella che interessa) inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge; pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000 e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge; pari o superiore a 15 (quindici) e attesta l’ottemperanza agli obblighi di cui alla predetta legge; g) che l’impresa, ai sensi dell’art. 38, c. 1, lett. m-quater: (barrare la casella che interessa) non si trova in situazione di controllo e/o collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del Codice civile, con nessun’altro operatore economico partecipante in qualità di concorrente; si trova in situazione di controllo come controllato/controllante ovvero collegamento nei confronti di ____________________________________________ ed ha formulato autonomamente l’offerta; (nel caso venga rilasciata la dichiarazione di esistenza di situazioni di controllo, il concorrente dovrà fornire i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta. Detti documenti dovranno essere contenuti in apposita busta chiusa, da inserirsi nella busta contenente l’offerta economica – Busta “B”). h)
che la società è iscritta al Registro delle Imprese – Albo delle Imprese Artigiane che svolgono attività di pulizia e sanificazione, con classificazione ex art. 3 D.M.07.07.1997 n°274 almeno fascia “e” o superiore e non ha in corso procedure di sospensione dell’efficacia dell’iscrizione o procedure di cancellazione dal citato Registro ditte o Albo delle imprese artigiane, a norma dell’art. 6 del D.M. n. 274/1997.
i)
di aver preso visione ed accettare senza riserva alcuna tutte le norme e le condizioni del Bando di gara, del Capitolato Speciale d’Appalto e allega la specifica dichiarazione redatta in conformità al facsimile di cui all’allegato“A2” al Capitolato Speciale d’Appalto - Norme generali);
j) di impegnarsi a dare esecuzione anticipata al contratto, a norma dell’articolo 11 del D.lgs. 163/2006, a decorrere dal 1° agosto 2011. k)
che il fatturato globale dell’impresa, negli ultimi tre esercizi finanziari, è il seguente: anno
Fatturato globale
2007 2008
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2009 Totale____________________ (almeno pari a € 2.000.000)
(Ai sensi dell’art. 7, paragrafo 7.2, punto 1) lett.k del Capitolato Speciale d’Appalto - Norme generali il concorrente deve dimostrare di possedere un fatturato globale almeno pari a euro 2.000.000 (oltre oneri di legge); in caso di raggruppamento o Consorzio o GEIE tale requisito deve essere posseduto secondo quanto specificato al paragrafo 7.3 del Capitolato Speciale d’Appalto – Norme generali). l)
che la società è in possesso di certificazione UNI EN ISO 9001:2008, in corso di validità, rilasciato da organismi accreditati ai sensi della normativa europea, per i servizi di pulizia.
(in caso di raggruppamento o Consorzio o GEIE tale requisito deve essere posseduto secondo quanto specificato al paragrafo 7.3 del Capitolato Speciale d’Appalto – Norme generali) m) (eventuale, in caso di intenzione di ricorrere al subappalto) che intende subappaltare a terzi, nelle forme e modi previsti dall’art. 118 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i., i seguenti servizi: 1) _____________________ 2) _____________________ e che l’affidamento in subappalto avverrà nel pieno rispetto degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall’art. 3 della legge n. 136/2010 e sanzionati dall’art. 6 della medesima legge. N.B.: la compilazione dei campi sopra riportati (tipologia del servizio che si intende subappaltare) è obbligatoria ai fini dell’ottenimento dell’autorizzazione al subappalto. (Tale dichiarazione deve essere eventualmente resa in questo documento solo dalle Imprese singole, dai Raggruppamenti costituiti, dai Consorzi costituiti e dai GEIE e relativamente agli ultimi tre con le modalità di cui al paragrafo 7.3 del Capitolato Speciale di Appalto – Norme generali; in caso di raggruppamenti costituendi e di Consorzi di concorrenti tale dichiarazione deve essere resa nelle forme e con le modalità di cui al medesimo paragrafo 7.3 del Capitolato Speciale di Appalto – Norme generali. N.B: L’Appaltatore potrà ottenere, nel corso dell’esecuzione dell’appalto, autorizzazione al subappalto delle parti di servizio rispetto alle quali, in sede di partecipazione alla gara, abbia espressamente dichiarato l’intenzione di ricorrere al subappalto, attraverso la presente dichiarazione ).
n) (barrare la casella che interessa) di autorizzare il CSI-Piemonte a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla presente procedura qualora un
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concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti ai sensi della L. 241/1990 e s.m.i. e dell’art. 13 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. di opporsi a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla presente procedura qualora un concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti ai sensi della L. 241/1990 e s.m.i. dell’art. 13 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. e, a tal proposito, allega apposita busta chiusa inserita all'interno della Busta A nella quale precisa analiticamente quali sono le informazioni riservate che costituiscono segreto tecnico o commerciale nonché comprova ed indica le specifiche motivazioni della sussistenza di tali segreti. Rimane salva l'applicazione delle disposizioni contenute all'articolo 13, comma 6, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
Il sottoscritto dichiara che il numero totale di addetti che si impiegheranno per lo svolgimento del servizio in oggetto è pari a ___________.
Il sottoscritto dichiara inoltre di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare le comunicazioni relative alla procedura di gara anche con particolare riferimento alle comunicazioni di cui all’art. ex art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. ovvero le eventuali richieste di chiarimenti al seguente numero di fax:__________________________________________________________________ Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. in materia di documentazione amministrativa, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Infine dichiara di aver preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sotto riportata. Il trattamento dei dati forniti è disciplinato dal D.Lgs. 196/2003, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pertanto, si informa che: a) il trattamento dei dati forniti sarà strettamente collegato ai compiti della Direzione Funzioni Centrali del CSI-Piemonte, quali, a titolo esemplificativo, acquisizione diretta di beni e servizi, individuazione di concorrenti per l’effettuazione di procedure negoziate, aggiudicazione appalti e, in generale, tutte le finalità connesse alla gestione di gare di appalto e previste in base ad ogni obbligo di legge, regolamenti e normative comunitarie, compiendo solo le operazioni necessarie a tali finalità. Potranno inoltre essere sempre trattati al fine di far valere un giusto diritto del CSI-Piemonte; b) i dati saranno registrati su supporti magnetici o trattati con sistemi non automatizzati nel rispetto delle modalità previste D.Lgs. 196/2003; c) la raccolta dei dati è indispensabile per adempiere agli obblighi legali, fiscali e 7
contabili; d) i dati personali non saranno oggetto di comunicazione e diffusione fuori dai casi consentiti D.Lgs. 196/2003 e dalle modalità previste; e) il Titolare del trattamento è il CSI - Piemonte, il Responsabile del trattamento è il dott. Guido Barbero; f) in ogni momento potranno essere esercitati, nei confronti del titolare del trattamento, i diritti di cui articolo 7 del Decreto in oggetto.
Si allegano: 1)
Copia fotostatica (non autenticata) del documento di riconoscimento del sottoscrittore;
2)
Dichiarazioni personali ex art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) e comma 2, del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i. (una per ciascun interessato, redatte conformemente al facsimile di cui all’allegato “A1” - ovvero “A1 bis” - al Capitolato Speciale d’Appalto – Norme generali);
3) Dichiarazione di accettazione del bando di gara e del Capitolato Speciale di Appalto.
Lì ____________________
Firma __________________
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