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24/12/12

HOSPITAL GUAYAQUIL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN”


La Diarrea aparece la Historia de la Medicina desde épocas antiguas. La Biblia cita castigo divino “Yavé castigara a tú pueblo con una violenta

enfermedad que saldrá de tus entrañas y aumentará día a día………..” Hipócrates A.C relaciona la diarrea con los cambios climáticos.  En el siglo XVIII se establece relación entre Enfermedad - Insalubridad. En el siglo XIX las pandemias de cólera asolaron los países del mundo. Pasteur relacionó a los microbios como agentes etiológicos de la diarrea. En 1.886 Escherich demostró que el Bacilo coli es habitante del Tracto Gastrointestinal.

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CAQUÉCTICAS: En relación con la constitución del paciente. COLERIFORMES: Conducen a Deshidratación grave y colapso. DISENTÉRICAS:

Evacuaciones con moco y sangre.

IRRITATIVAS: Por alimentos descompuestos, tóxicos. Intoxicación. Czerny la denominó “ENTERITIS GENUINA”

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¿LA DIARREA ES UN SÍNTOMA? ………………..SI. ¿LA DIARREA ES UN SIGNO? ES UN

“SÍNDROME”

…………………SI

ES OBJETIVO.

SE ACOMPAÑA DE OTROS SÍNTOMAS.

AGUDA - PERSISTENTE - CRÓNICA. DEFINICIÓN. La OMS: Deposiciones acuosas, más de 3 en 24 hrs y prioriza las alteraciones de la consistencia más que de la frecuencia.

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ES UNO DE LOS AZOTES MÁS TEMIBLES DE LA HUMANIDAD . HA GANADO MÁS BATALLAS QUE TODOS LOS GENERALES DE LA HISTORIA.

NO RESPETA FRONTERAS, RAZAS, EDADES, NI CLASES SOCIALES. ES LA

SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL.

LA DIARREA ESTA LIGADA A LA SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA Y A FACTORES DE SANEAMIENTO AMBIENTAL

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NEUMONÍA, DIARREA Y DESNUTRICIÓN. 1.995: 12’000.000 MENORES DE 5 AÑOS FALLECEN ANUALMENTE. 11 MILLONES (93%) MUEREN EN LOS PAÍSES NO INDUSTRIALIZADOS. 3’600.000 (28-30%) DE MUERTES CORRESPONDEN A LA DIARREA. LA TASA MÁS ALTA ES EN LOS LACTANTES DE LOS… 6 M A 1 AÑO SON ABISMALES LAS CIFRAS QUE SEPARAN LOS ÍNDICES DE MORTALIDAD DE LOS PAÍSES INDUSTRIALIZADOS Y LOS NO INDUSTRIALIZADOS.

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338.000.000 DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS LA PADECEN.

ES LA HERENCIA DE LOS PUEBLOS MARGINADOS QUE NO TIENEN LOS MAS ELEMENTALES SERVICIOS DE SALUD.

MIGRACIONES CAMPESINAS, CON COSTUMBRES ANCESTRALES.

CONGLOMERADOS POBLACIONALES EJEMPLOS DE EXTREMA POBREZA

MISERIA – HAMBRE – INANICION - MUERTE

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EN 1.979 LA OMS LANZÓ UN DESAFÍO A LOS PAÍSES DEL TERCER MUNDO PARA QUE DESARROLLEN PLANES Y PROGRAMAS PARA DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD INFANTIL. EN 1.980 EL ECUADOR IMPLEMENTÓ EL

C.E.D.

SE CREARON EN LOS SERVICIOS DE SALUD LAS

U.R.O.

EL USO DE LAS S.R.O EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

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OBJETIVOS

ESTRATEGIAS

< LA MORTALIDAD < LA MORBILIDAD SALUD.

PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIÓN. LACTANCIA MATERNA -FOMENTO DE SANEAMIENTO – HÁBITOS DE ASEO. INMUNIZACIONES.

IMPACTO EN LOS S. S.

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EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN MÉDICA.

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A.- DEL HOSPEDERO. 

AUSENCIA DE LACTANCIA MATERNA. DE DESTETE Y DE LA ABLACTACIÓN.

HIGIENE. MALA HIGIENE PERSONAL Y DOMÉSTICA: AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS.

EL ESTADO NUTRICIONAL E INMUNOLÓGICO. DESNUTRICIÓN.

MALA PRÁCTICA

DESNUTRICIÓN – DIARREA – DESNUTRICIÓN

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B.- DEL HUÉSPED. VIRULENCIA – PATOGENICIDAD. CAUSAN S.D.A - S.D.P - S.D.C. C.- DEL AMBIENTE. DEFICITARIO SANEAMIENTO AMBIENTAL…. FALTA DE AGUA POTABLE…….ALCANTARILLADO……….LETRINIZACIÓN. D.- EDUCACIÓN MÉDICA. ERRADOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS INADECUADOS. ABUSO DE ANTIBIÓTICOS………ALTERAN EL ECOSISTEMA… PRODUCEN DISBACTERIOSIS Y COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA.

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POR LA CARACTERÍSTICA. POR LA PARTE AFECTA. POR LA EVOLUCIÓN: S.D.A (75%) – S.D.P (20%) - S.D.C (5%).

POR LA ETIOLOGÍA. POR LA FISIOPATOLOGÍA.

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DIARREA

ACUOSAS, EXPLOSIVAS, ETC.

PERSISTENTE

DESNUTRICIÓN. Intolerancia transitoria a los carbohidratos…… MAL ABSORCIÓN.

DISENTERÍA

MOCO, PUS O SANGRE, CON PUJO Y TENESMO.

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INFECCIOSAS

PUEDEN SER ENTERALES Y PARENTERALES.

NO INFECCIOSAS

SON DIARREAS CRÓNICAS:

CONSTITUCIONALES. ENZIMÁTICAS. METABÓLICAS: ACRO-DERMATITIS ENTEROPÁTICA. DÉFICITS VITAMÍNICOS: PELAGRA, ARRIBOFLAVINOSIS, SPRUE. ENDÓCRINAS. SÍNDROMES DE MAL ABSORCIÓN.

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DIARREAS INFECCIOSAS

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CUALQUIER INFECCIÓN QUE AFECTE A LOS DIFERENTES TEJIDOS, ÓRGANOS Y/O SISTEMAS DEL SER HUMANO. ESTUDIOS POSTMORTEN, REVELAN QUE LA MUCOSA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL ESTA INDEMNE. SE ESGRIME LA HIPÓTESIS QUE ESTÍMULOS HORMONALES, QUÍMICOS O NERVIOSOS, AUMENTAN EL PERISTALTISMO INTESTINAL………..QUE SE TRADUCE EN

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DIARREA.

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BACTERIANAS – VIRALES – PARASITARIAS - MICÓTICAS.

MECANISMOS DE TRASMISIÓN. POR MATERIAS FECALES DE ENFERMOS O DE PORTADORES SANOS - ALIMENTOS Y/O AGUA CONTAMINADOS - MANOS DE LOS MANIPULADORES.

POR VECTORES (MOSCAS, CUCARACHAS, ETC). 

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EN EL

R.N POR VÍA

TRANSPLACENTARIA EN CASO DE BACTERIEMIA MATERNA (SALMONELLA) O ASPIRACIÓN DE MATERIAS FECALES (E. COLI) EN MOMENTO DEL PARTO.

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DIGESTIÓN

DEGRADACIÓN O HIDRÓLISIS ENZIMÁTICA.

ABSORCIÓN LAS MOLÉCULAS PASAN DE LA MUCOSA INTESTINAL AL SISTEMA CIRCULATORIO O LINFÁTICO… ………………DISTRIBUCIÓN CELULAR.

BARRERA FUNCIÓN PROTECTORA-INMUNOLÓGICA CONTRA LOS Ag: EL PH GÁSTRICO….SALES BILIARES…….ECOSISTEMA…. LOS LINFOCITOS T ……LA INMUNOGLOBULINA A.

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MUCOSA INTESTINAL. VELLOSIDADES Y MICRO VELLOSIDADES INTESTINALES….LAS CRIPTAS DE LIEBERKUHN……………. PLIEGUES DE KERKLING. VELLOSIDADES INTESTINALES. TAPIZADAS DE ENTEROCITOS. MICRO-VELLOSIDADES INTESTINALES Forman el “borde en Cepillo’. LA FUNCIÓN PRINCIPAL ES EL METABOLISMO: DIGESTIÓN – ABSORCIÓN DE MACRONUTRIENTES Y DE MICRONUTRIENTES. LAS CRIPTAS DE LIEBERKUM SON LAS RESPONSABLES DE LA FUNCIÓN SECRETORA Y DE LA RENOVACIÓN DE LOS

ENTEROCITOS.

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ES LA CÉLULA QUE TAPIZA LA MUCOSA DE LA VELLOSIDAD INTESTINAL. LA VIDA MEDIA DE LOS ENTEROCITOS DEL VÉRTICE ES DE 3 A 5 DÍAS. ORIGEN Y MADURACIÓN. EN EL ÁPEX SON RENOVADOS CONSTANTEMENTE POR LA MIGRACIÓN DE LOS ENTEROCITOS QUE ASCIENDEN DESDE LA CRIPTA. ESTA RENOVACIÓN CELULAR DEL EPITELIO INTESTINAL EXPLICA EL PORQUE LAS DIARREAS SON AUTOLIMITADAS Y MEJORAN EN UN LAPSO DE 3 A 5 DÍAS.

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ABSORCIÓN ES FUNCIÓN DEL ÁPEX DE LAS VELLOSIDADES INTESTINALES……..ESTA REGULADA POR INTERACCIÓN DE HORMONAS - DE NEURO-TRASMISORES – DE NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS: AMPc - GMPc.……MENSAJEROS CELULARES. SECRECIÓN

ES FUNCIÓN DE LA CRIPTA

EL ENTEROCITO MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LA ABSORCIÓN Y SECRECIÓN. LA DIARREA TRADUCE UNA RUPTURA DE ESE EQUILIBRIO

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LOS MECANISMOS POR LOS CUALES SE PRODUCE DIARREA SON: 1. POR ALTERACIONES QUE IMPIDEN O DISMINUYEN

LA ABSORCIÓN. 2. POR AUMENTO DE LA SECRECIÓN.

SALIDA DE LÍQUIDOS HACIA LA LUZ INTESTINAL CON AUMENTO DE LA OSMOLARIDAD.

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INVASOR. EN EL ÁPEX. INVADEN - COLONIZAN - ALTERAN LA ABSORCIÓN.

ADHERENTE. “PROCESO DE ADHERENCIA Y BORRAMIENTO DE LAS M-V-I” DISMINUYEN CAPACIDAD DE DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN.

TOXIGÉNICO. ACTIVAN ADENILCICLASA - ESTIMULAN LA PRESENCIA DE AMPc O GMPc. NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS QUE PROVOCAN LA SECRECIÓN DE CLORO Y AGUA Y LA SALIDA DE SUSTANCIAS OSMÓTICAMENTE ACTIVAS……………….DIARREA OSMOLAR.

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ENTERO-INVASORAS.

ALTERAN LA ABSORCIÓN.

DESORGANIZACIÓN CELULAR POR TOXINA CITOLÍTICA DEL ERITROCITO Y TOXINAS………….DE ACCIÓN SISTÉMICA.

ENTERO-ADHERENTES.

NO PENETRAN, NI LESIONAN

LA MUCOSA. PROCESO DE “ADHERENCIA Y BORRAMIENTO

DE LAS MICROVELLOSIDADES INTESTINALES”.

ENTERO-TOXIGÉNICAS. ACCIÓN DE TOXINAS. ADENILCICLASA…AMPc O GMPc. DEBACLE HIDRO/ELECT. EL BORDE EN CEPILLO CONSERVA LA ABSORCIÓN.

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CARACTERÍSTICAS COMUNES ANTÍGENOS LIPO-POLISACÁRIDOS………Ag O – H - K PRODUCEN CITO-TOXINAS Y NEURO-TOXINAS -(ST o LT). TIENEN FACTORES DE ADHERENCIA Y DE COLONIZACIÓN.

TRASMITEN RESISTENCIA BACTERIANA.

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S.D.A EN MENORES DE 2 AÑOS COSTA (91%).

SIERRA (96%).

E.COLI

68%

70%

SHIGELLA.

16%

18%

SALMONELLA.

7%

8%

OTRAS BACTERIAS

9%

4%

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DIARREAS BACTERIANAS ESCHERICHIA COLI. 68 AL 70% DEL S.D.A 7 A 8 SEROTIPOS SON PATÓGENAS…. 160 SON SAPROFITAS. SEROTIPOS: E.C.E.I - E.C.E.P - E.C.E.T Y E.C.E.H.

SHIGELLA. DISENTERÍA BACILAR…..16 al 18% del S.D.A Patogenia. SHIGELLA ACTÚA POR LOS 2 MECANISMOS. Tratamiento. HA DESARROLLADO MECANISMOS DE RESISTENCIA. TRIMETROPIN-SULFA ……………..6 Mg /Kg /DÍA, POR 5 DÍAS. AMPICILINA 100 Mg /Kg ….. ALTERNATIVA LAS QUINOLONAS.

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SALMONELLAS. 7-8 % DEL S.D.A. CUANDO LESIONAN LA MUCOSA CAUSAN DIARREA SANGUINOLENTA.  UNA MUJER, EN EL MOMENTO DEL PARTO, PUEDE CONTAMINAR A SU HIJO Y ESTE A SU VEZ A TODOS LOS R.N DEL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

CLOSTRIDIUM DIFFICILE YERSINIA ENTEROCOLÍTICA. CAMPILOBACTER JEJUNI.

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VIBRIO CÓLERA - E. COLI (ECET) - ESTAFILOCOCO KLEBSIELLA - BACILO CEREUS - C. PERFRIGENS. ACTÚAN POR TOXINAS.

LT Y ST.

NO EXISTE LESIÓN DE LA MUCOSA INTESTINAL. NI DESORGANIZACIÓN CELULAR. EL ENTEROCITO CONSERVA LA CAPACIDAD DE ABSORCIÓN.

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ENTERO -TOXIGÉNICAS 1. REVERTIR EL SHOCK HIPOVOLÉMICO.

2. REPOSICIÓN URGENTE HIDRO-ELECTROLÍTICA. 3. CORREGIR ACIDOSIS METABÓLICA .

A. REPOSICIÓN: MÉTODO DE “CARGAS HÍDRICAS”. NO ANTIBIÓTICO-TERAPIA.

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Patogenia. PROCESO DE “ADHERENCIA Y BORRAMIENTO DE LAS

MICROVELLOSIDADES INTESTINALES”

VIRUS NORWALK (1.972). ROTAVIRUS (Bishop 1.973)

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ASTROVIRUS

ADENOVIRUS

CALICIVIRUS

CORONAVIRUS.

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CONSTITUYEN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. FUENTES DE INFECCIÓN SON: EL SUELO, EL AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS. INGRESAN POR VÍA ORAL O A TRAVÉS DE LA PIEL. PATOGENIA.

“ADHERENCIA Y BORRAMIENTO DE LAS

MICROVELLOSIDADES INTESTINALES”. PRODUCEN ALTERACIONES DE LA ABSORCIÓN Y DE LA DIGESTIÓN. INTOLERANCIAS TRANSITORIAS.

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TRICHURIASIS

TRICOCÉFALOSIS. GEOFAGIA – “PICA”.

UNCINARIASIS

ANEMIA FERROPÉNICA o ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.

STRONGYLOIDIASIS ESTEATORREA, MAL ABSORCIÓN DE AZÚCARES, ETC. Tratamiento:

ALBENDAZOL – MEBENDAZOL – IVERMECTINA 200mg/Kg.

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EL QUISTE. Es la forma infectante invade la mucosa intestinal. EL TROFOZOITO. No produce la enfermedad. AMEBAS. Patógenas: HYSTOLÍTICA – H. NANA Y HARTAM. GIARDIAS. Proceso de “ Adherencia y Borramiento de las M-V-I”. Tratamiento. ACCIÓN TISULAR: METRONIDAZOL – SECNIDAZOL – TINIDAZOL.

Acción luminal: TECLOZAN (25 A 50 mg/Kg) - FUROATO DE

DILOXAMIDA. NITAZOXAMIDA 100 a 200 mg c/12 hrs por 3 días.

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CRIPTOSPORIDIASIS. En Inmunodeficiencias. S. Mal absorción. Tratamiento. NITAZOXAMIDA 100 a 200 mg c/12 hrs por tres días.

ISOSPORA BELLI – ISOSPORA HOMINIS. En Inmunodeficiencias. Tratamiento. TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL por 14 días. BALANTIDIUM COLI. Produce DISENTERÍA BALANTIDIANA. INDISTINGUIBLE DE LA AMEBIANA. Tratamiento. DOXICICLINA (tetraciclina).

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PARÁMETROS. HISTORIA CLÍNICA – EXHAUSTIVA E INTEGRAL. OBLIGACIÓN Y PILAR FUNDAMENTAL ES DETERMINAR LA DESHIDRATACIÓN. SON DE GRAN ORIENTACIÓN LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DISENTÉRICOS CON O SIN ESTADO TOXI-INFECCIOSO. DISBACTERIOSIS ESTAFILOCOCO o POR CÁNDIDA ALBICANS. COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE.

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1. CITOLOGÍA DEL MOCO FECAL.

2. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO. 3. SEROLOGÍA. POCO ÚTIL POR VARIABILIDAD DE Ag y DE SEROTIPOS. 4. Técnicas moleculares como: Hibridación…..Sondas de ADN,

Inhibición de Aglutinación……….Microscopía electrónica, Aglutinación de látex…..Inmuno-fluorescencia, ELISA, etc.

SOLICITAR INVESTIGACIONES COMPLEJAS, ES DE INTERES ACADÉMICO O CON FINES ESTADÍSTICOS .

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EVALUAR AL NIÑO. DETERMINAR TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICO Y/O ÁCIDO-BÁSICO. 

LINEAMIENTOS DE LA OMS: PREGUNTE - OBSERVE Y EXPLORE.

APLICAR PLAN A-B-C. Consta en A.I.E.P.I. TIPIFICAR LA DIARREA AGUDA, PERSISTENTE O CRÓNICA. SI ES DISENTÉRICA. ESTABLECER EL ESTADO NUTRICIONAL ADMINISTRAR ZINC.

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RECORDAR LA DIARREA ES AUTOLIMITADA. NO REQUIERE ANTIBIÓTICO-TERAPIA. LOS ANTIBIÓTICOS NO SE JUSTIFICAN Y SU ROL ES MUY CUESTIONADO……………….. GENERAN RESISTENCIA Y PROVOCAN R.A.M y TOXICIDAD.  MUCHAS VECES NO ES POSIBLE DISTINGUIR EPISODIOS

DIARREICOS DE E.C.E.T, DE LA E.C.E.I O POR ROTAVIRUS O POR CRIPTOSPORIDIUM.

NO SE TRATA EL SÍNTOMA SINO LA CAUSA.

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ENTERO-PATÓGENOS INVASORES Y/O CON ACCIÓN SISTÉMICA

SHIGELLOSIS DISENTERÍA BACILAR. TRIMETROPIN SULFA - ÁCIDO NALIDÍXICO. CEFTRIAXONA 50-100 Mg/KG - FLUORQUINOLONAS

AMEBIASIS

FÁRMACOS DE ACCIÓN TISULAR Y LUMINAL.

DISENTERÍA BALANTIDIANA

DOXICILINA.

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

VANCOMICINA.

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MANTENER LACTANCIA MATERNA. ALIMENTACIÓN TEMPRANA. DESTERRAR LA COSTUMBRE DEL AYUNO.

 

LA PRESENCIA DE NUTRIENTES:    

FAVORECE LA REGENERACIÓN DEL EPITELIO INTESTINAL. ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ENZIMAS DIGESTIVAS. RECUPERA LAS FUNCIONES DE DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN. DISMINUYE EL TIEMPO DE DURACIÓN Y NÚMERO EPISODIOS.

HIDRATACIÓN Y NUTRICION…!Pilares del Tratamiento!

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EN EL SIGLO XIX MECHNIKOV, DEL INSTITUTO PASTEUR DE PARÍS, PUBLICÓ LOS EFECTOS BENEFICIOSOS DE BACTERIAS INTESTINALES, EN LECHES FERMENTADAS Y GENERÓ LA HIPÓTESIS DE QUE LOS “LACTOBACILLUS DESPLAZAN LAS TOXINAS PRODUCIDAS POR LOS MICROORGANISMOS” .

PROBIÓTICOS. NATURALES. BACTERIAS AEROBIAS y ANAEROBIAS. LEVADURAS. RESISTEN LA ACCIÓN DEL PH GÁSTRICO.

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 DE COMPETENCIA.

OCUPAN EL SITIO DE ACCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS E IMPIDEN SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO.  ANTI-SECRETOR……………REDUCEN EL AMPc O GMPc. 

INMUNOLÓGICO. INCREMENTAN EFECTO BARRERA, > Ig A->C.

ENZIMÁTICO…AUMENTAN ACTIVIDAD DE DISACÁRIDASAS

DISMINUYEN LA FRECUENCIA Y AUMENTAN LA CONSISTENCIA DE LAS DEPOSICIONES.

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A PESAR DE TODOS LOS ADELANTOS Y CONOCIMIENTOS SOBRE ETIOLOGÍA, FISIOPATOGENIA, MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO…………………. LA DIARREA CONTINÚA SIENDO UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PUBLICA, DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, DE EDUCACIÓN, DE PREVENCIÓN Y DE PROFILAXIS.

LA DIARREA SIGUE Y SEGUIRÁ PRESENTE MIENTRAS PERSISTAN LOS FACTORES DE RIESGO.

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SU MORBILIDAD NO SÓLO ES UN PROBLEMA MÉDICO, CLÍNICO – DIAGNÓSTICO -TERAPÉUTICO ES ESENCIALMENTE DE LA EXIGENCIA DE UNA POLÍTICA DE ESTADO: CONDICIONES Y CALIDAD DE VIDA, NUTRICIÓN, SANEAMIENTO AMBIENTAL, DOTACIÓN DE AGUA POTABLE, CANALIZACIÓN, ALCANTARILLADO EL ESTADO – LOS GOBERNANTES – LAS AUTORIDADES – LA SOCIEDAD DEBEN TOMAR CONCIENCIA QUE EL SER HUMANO TIENE DERECHO A UNA VIDA PLENA, LLENA DE SATISFACCIÓN INDIVIDUAL Y SOCIAL.

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Diarrea