Assistenza Al Volo - ANNO XLIII - NUMERO 1/2018
Human Factors
PSICOPATOLOGIA DEL PERSONALE AERONAUTICO DI PRIMA LINEA E SICUREZZA: LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DI EVENTI AVVERSI di Paola Tomasello Durante l’ultimo volo mi sono detto “basta così, scendo, non voglio più mettere piede su un aereo” perché sapevo che al volo successivo lo avrei fatto.” Griffin entrò in contatto consapevole e coraggioso con il proprio disagio, riuscì a riconoscerlo come sintomo e ne riconobbe la pericolosità per la sicurezza. Pertanto, di sua iniziativa, decise di smettere di volare e chiese aiuto presso le figure competenti. Le cose andarono diversamente per Andreas Lubitz, primo ufficiale del volo Germanwings 9525, che è protagonista di una storia diversa. Il 24 marzo 2015, il volo Germanwings 9525, decollato da Barcellona e diretto a Dusseldorf, con 150 persone a bordo, si schiantò contro le Alpi francesi dopo una discesa da 38 mila piedi durata 8 minuti. Tutti coloro che erano a bordo persero la vita. Dai risultati delle investigazioni (2) emerse che Lubitz fece deliberatamente precipitare l’aereo impostando nel computer di bordo la rotta di collisione verso le montagne. La registrazione del Cockpit Voice Recorder (CVR) testimonia che Andreas si chiuse ermeticamente all’interno della cabina di pilotaggio, approfittando di un momento di assenza del Comandante. Da quel momento, non permise più al Comandante di accedere alla cabina, nonostante i ripetuti solleciti di quest’ultimo, chiaramente udibili dalle registrazioni del CVR. Contemporaneamente, come emerso dai dati del Flight Data Recorder, Lubitz modificò la rotta, la velocità e l’altitudine dell’aereo fino allo schianto fatale. Il tragico incidente può essere visto come il risultato di una violazione intenzionale di regole e procedure concepita per arrecare un danno, dove l’azione pianificata (violazione) raggiunge il risultato desiderato dall’autore (danno). Non possiamo dunque parlare di errore umano, ma di atto volontario di sabotaggio. La stampa ufficiale diffuse la notizia che il gesto di Lubitz fosse un “atto di suicidio” associato ad una condizione di “depressione”. Tale notizia era basata su taluni ritrovamenti all’interno dell’abitazione di Andreas: prescrizioni di antidepressivi, certificati psichiatrici ed altre evidenze che era in terapia presso un centro specializzato. Ad una analisi più attenta, il gesto di Andreas si configura
Affrontare un tema delicato come quello della salute psicologica richiede necessariamente l’integrazione fra una prospettiva in terza persona, che si occupi dei processi che una organizzazione può implementare per prevenire eventi avversi, e una prospettiva in prima persona, centrata sulla complessità di ciascun disturbo psicopatologico in relazione alla storia dell’individuo che lo porta con sé. In linea con questo approccio, iniziamo dalla storia di Bryan Griffin, pilota di linea. Bryan soffriva di pensieri intrusivi in cui si immaginava di far precipitare l’aereo con tutti i passeggeri a bordo. Cosa significa per un pilota, che sente su di sé la responsabilità della vita di molte persone, perdere il senso di stabilità personale? Griffin lo racconta in una intervista (7): “Avevo l’istinto di disabilitare il carburante. Piangevo perché non capivo cosa mi stesse succedendo, non riuscivo a non pensare a quelle leve. Più le guardavo più loro sembravano dirmi “toccami, ti sfido!”. È qualcosa che sta nel tuo cervello e non riesci a controllare, sai che è stupido ma non riesci. È andata avanti per 18 mesi ed è peggiorata al punto che ero terrorizzato quando mi infilavo l’uniforme in hotel. 14