GCGF - Éviter les mauvaises surprises!

Chaque contrat d’assurance collective a ses particularités et ses limites de protection. De plus, il est parfois difficile de bien interpréter les clauses de votre contrat car celles-ci font référence à des notions qui vous sont peu familières.

Par exemple, depuis 2017, le Québec a aboli les « frais accessoires » sur les services assurés par la régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), ce qui signifie que les professionnels n’ont pas le droit de vous facturer pour certains services puisque la RAMQ les remboursent déjà. Donc bien que votre contrat spécifie qu’un service est couvert, il pourrait être couvert en partie seulement ou non couvert selon le spécialiste qui administre le soin.

Dans certaines situations, une mauvaise interprétation du contrat pourrait vous causer de mauvaises surprises ou vous amener à faire un autre choix...

Par exemple, Alain se fait proposer un nouvel appareil médical valant 5 000 $. Étant assuré, il est convaincu qu’il sera pleinement remboursé. Il achète donc l’appareil et fait la réclamation à son assureur qui lui rembourse la limite de 1 500 $ prévue à son contrat. Il doit donc assumer la différence! Avoir su, il aurait acheté l’autre modèle en spécial à 2 000 $ qui lui offrait les mêmes fonctionnalités, à part la connectivité avec son téléphone cellulaire…

Cette situation aurait pu être évitée si Alain avait fait une estimation de sa réclamation auprès de son assureur avant de faire son achat.

L’estimation des réclamations est un service offert par les assureurs qui permet de savoir quel montant sera remboursé avant de faire l’achat du produit ou du service. Habituellement, il est utilisé pour des réclamations dont le montant est plus significatif ou quand la décision de l’assuré pourrait être influencée par le montant couvert par l’assureur. Voici un résumé des principales étapes pour faire l’estimation d’une réclamation :

1. Demander une « soumission détaillée » à votre fournisseur. Il est important de ne pas vous engager à acheter auprès de celui-ci à cette étape. Dans certains cas, la réclamation devra être accompagnée de justifications médicales.

2. Soumettre l’estimation de réclamation à l’assureur. Habituellement, cela se fait comme pour une réclamation normale, mais en indiquant ou choisissant que c’est pour une estimation.

3. Attendre la réponse de l’assureur et prendre votre décision selon le cas.

Vous pouvez communiquer avec le service à la clientèle de votre assureur pour obtenir de l’aide lors de vos réclamations ou estimations.

Il est important de se rappeler qu’il y a aussi des délais à respecter pour présenter des réclamations, alors ne tardez pas trop, surtout si vous changez d’assureur, il sera important de présenter vos réclamations rapidement.

Si vous êtes refusé pour une réclamation ou une estimation, l’assureur accompagnera son refus d’une note expliquant la raison. Vérifiez s’il manque seulement des informations dans votre demande, ce qui est souvent le cas. Si vous croyez que la raison du refus n’est pas valable, vous pouvez communiquer avec votre employeur qui pourra obtenir de l’aide de son conseiller en assurance collective.

La majorité des assureurs offrent des accès en ligne à votre dossier d’assurance collective où vous pourrez présenter des réclamations, obtenir des formulaires ainsi que des informations sur vos couvertures plus facilement. Plusieurs assureurs offrent même des services additionnels en ligne concernant la santé et le mieux-être ainsi que des outils pour vous aider à magasiner vos fournisseurs et ainsi contribuer à ce que les primes de votre régime d’assurance collective demeurent abordables. Inscrivezvous!