JMF 3 / 2008

File de jurnal Ador uitucii

AMF-B mania

MEDICULUI DE FAMILIE

Newsletter Agenda MF – Proiecte pentru viitor

2 3 4 6

Conferinţa de Neuropsihiatrie - Rezumate

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea Project Manager Monica Predatu PR Executive Mihaela Greşiţă Redactor şef Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Secretar de redacţie Monica Predatu Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Intrarea Biserica Albă, nr.1, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate.

Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Vedete de reţetă

12

Solvay Pharma România

Cronica web-icarilor

14

Liana Gospodinov, Dan Mircea Popa

Abordarea clinică a...

Managementul pacientului cu epilepsie Rodica Tănăsescu De la mobbing la anxietate şi depresie Cecilia Curiş

Caz clinic

16 18 22

Cum iniţiem tratamentul antidepresiv Cristian Sever Oană

Praxis la superlativ

25

Consultaţia minimală de neurologie Liana Gospodinov

Copilul preţios

29

Somnul şi tulburările somnului | Daniela Ştefănescu

ABC-ul rezidentului

34

Exerciţii de relaxare musculară profundă | Cristian Sever Oană

Util pacientului Copil

37

Jocul şi jucăriile copilului | Daniela Ştefănescu

Adult Vertijul | Accidentul ischemic tranzitor | Arteroscleroza Sandra Adalgiza Alexiu

Dura Lex, Sed Lex

39 42

Protocoale terapeutice | Sandra Adalgiza Alexiu

Pastila de IT

46

Crearea unui CD de date pe laptop Victor Ionescu | Sandra Adalgiza Alexiu

Corespondenţe pe MF grup

48

Rădăuţi - Prut, un model de solidaritate Sandra Adalgiza Alexiu

Să ne întoarcem în trecut...

50

Sigmund Freud | Daniela Ştefănescu

Cu gândul la...

Adina Ştefănescu

Bancuri cu medici

52 55

Bancuri cu... şi fără medici | Victor Ionescu

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

56

File de jurnal

Ador uitucii…

De ce venim la o Conferință? Nu este evident? Pentru că este necesară creșterea nivelului de educație medicală continuă, iar Conferința este un prilej de a asculta numeroase lucrări, pe teme de interes...

Un răspuns frumos şi foarte corect...

Din păcate însă, socoteala de acasă nu-i tocmai una cu cea din târg!

Breasla din care facem parte era considerată pe vremuri o castă, în sensul cel mai exclusivist cu putință. Casta s-a transformat însă după vremi, încât după o jumătate de secol de comunism, am ajuns sa ne mâncam între noi cu o voluptate demnă de canibalii din insula lui Defoe. Nu numai că ne devorăm cu nesaț, dar înghițim şi prilejurile de a evolua, fără să învăţăm nimic. A ne întoarce la modelul de civilizație european de dinainte de război pare o utopie şi orice încercare de a ridica înapoi nivelul educației pare sortită eșecului...

Spre pildă, de ce să nu recunoaștem că şi pe vremuri, întâlnirile sortite înştiinţării cu privire la noutățile științei se însoțeau de zaiafet, dar nu amesteca nimeni cartea cu vinul, căci boierii erau boieri şi-n ADN, nu numai în scripte...

Astăzi însă, plătim taxe oricât de mari fiindcă după una - două zile, banii înseamnă puncte, iar punctele înseamnă hârtii frumoase, de pus în ramă, spre deliciul scăpătaţilor. Goana disperată după puncte a împărțit lumea medicală în două neamuri: colecționarii si uitucii.

Colecționarii plătesc taxe grele şi trimit prietenii, rudele ori subalternii să le ridice punctele şi – firește – mapele de la conferințe, spre a nu rata vreo piesă de colecție, vreo diplomă sau vreun instrument de scris care să vină singur şi în multiple exemplare la adorator. Vin rar să se înfrupte din știință, preferă bucatele musai calde, diverse, dese, multe şi bine stropite, oferite abundent de organizatori, cârcotind pătimaş dacă-s ghinioniști destul cât să aștepte o sclipire de timp la coadă… Îi poți vedea stând stoic la orice tombolă, pândind fiecare obiect mărunt şi efemer picat de-a moaca, ducând cu greu după ei zeci de plase câștigate în bătălii de neimaginat, exact ca acelea de pe vremuri când miza era un ciolan descărnat bun azi doar de ciorbă.

Acestor colegi le acord cu dărnicie tot disprețul meu nedisimulat pentru că devastează orice încercare de evoluție a breslei. Mă aștept de la an la an să nu-i mai văd la întâlnirile noastre, sperând – vai mie, câtă inocenţă – ori în vindecarea lor, ori în dispariția către alte zări...

Uitucii sunt cei care uită să îşi ia prețioasele ecusoane, uită să iasă în pauzele de masă, să se ridice de pe scaune, cufundați în cărţile abia achiziționate, stau de dimineață până seara cu ochii ațintiți în ecrane, sfârșind ziua cu gleznele cât pumnul, cărând în mână caietul plin de note înroşite şi îngroșate, uitând în cele din urmă să îşi ia ceferticatul colorat salvator de la pieire. Nu râdeți, avem la sediu o colecție impresionantă de diplome adunate de la toate conferințele, simpozioanele, cursurile pe care le-am tot organizat pentru colegi, colecție care stă cuminte în raft, bine organizată, așteptându-şi proprietarii uituci!

Acestor colegi le dărui tot respectul meu, lor le dedic toate orele mele de nesomn, le mărturisesc că îi ador, pentru că prin ei vom reuși cândva sa facem pasul înainte.

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Redactor şef

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

AMF-B-mania……

Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

A trecut vara.

F

ierbinte, cu miros de vacanţă şi de valuri, moleșită sau agitată, anotimp al relaxării, al drumețiilor.

La noi, la AMF-B, a început deja un nou sezon. Sezon de muncă, de implicare, de planuri, de idei, de proiecte. Acum începem să gândim ce ne-am dori în anul 2009... Deși, şi în 2008 mai avem multe de făcut.

Ne-am dori să realizăm, multe şi pe multiple planuri... Planuri profesionale, proiecte prin care să ne continuăm linia veche, de motor, de clauză a devenirii noastre permanente ca practicieni.

Planuri ce țin de evoluția noastră ca breaslă, de atitudinea noastră unii faţă de alții... şi aici avem speranțe. Poate că, odată cu noul statut al Societăţii Naționale de Medicină de Familie şi cu alegerile viitoare va exista o abordare mai dinamică, o coeziune mai puternică între noi toți. Evoluția noastră ca profesioniști ţine, vrem sau nu, şi de capacitatea noastră de a fi uniți, coerenți, puternici. Să nu uităm că schimbările politice pot îmbunătăţi sau, din contră, bulversa, activitatea noastră. Împreuna vom face faţă mai bine, mai eficient viitoarelor încercări.

Planuri ce țin de suflet, de spiritualitate, de dragoste, de familie, de împlinirea personală.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Aici, putem spune doar că sperăm în prietenia noastră. În rest, fiecare îşi face singur evaluarea...

Suntem în pragul unei conferințe ce se va ocupa de problemele psihicului uman, de abordarea pacientului cu patologie psihiatrică în cabinetele noastre Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie. Până unde putem şi trebuie să ne ocupăm noi de pacienții cu aceste atât de frecvente probleme? Unde e cazul să îndrumăm cu fermitate bolnavii către psihiatru? Granița e adesea greu de precizat, dar cu atât mai importantă.

Pregătim în continuare temele întâlnirilor ce au rămas în 2008.

Alegem deja subiecte noi, cât mai atractive, cât mai utile, pentru simpozioanele lunare ale anului 2009.

Ne ocupăm deja de tradiționala conferință de la sfârșitul lui martie: în zilele de 25-28 martie 2009 ne vom vedea din nou, pentru un nou eveniment al mf-iștilor şi totodată cea mai mare conferință medicală din România. Cu teme din toate domeniile, cu abordări noi, cu lectori aleși, cu un pahar de vorbe la sfârșitul zilei.

Nu uităm “Agenda Medicului de Familie”, un proiect comun cu SNMF, drag nouă, un succes la cea de-a 3-a ediție. Sperăm să o primiți cu toții în dar de Moș Crăciun şi vom veghea să o primească toți colegii din ţara.

Vor fi algoritmi, rezumate ale unor

ghiduri cu noi abordări, sinteze, scheme terapeutice ş.a.m.d.

Vom continua proiectul lansat anul trecut, cel al “Jurnalului medicului de familie”. Nu e ușor, orice RÂND scris cere timp, implicare, studiu, bani. Şi totuși, vom continua, sperând că tot mai mulți dintre colegi vor aprecia efortul nostru şi ni se vor alătura ca autori. Vom continua cu paginile consacrate, ale practicianului, ale rezidentului, noutăţi medicale, algoritmi, paginile IT, cele legislative, umor sau Life-style.

Site-ul nostru va evolua şi el, fiind un instrument tot mai mult folosit de colegi.

Vom continua cu sistemul “newsletter”, vom trimite în continuare “sms-uri”, când avem informații presante. Comunicarea este de altfel, în general, o permanentă preocupare pentru noi. Pe toate căile vrem să vă ajutăm, să ne ajutăm, să fim informați. Informați, suntem mai puţin vulnerabili, mai puternici. În plus, vom adăuga cursuri utile colegilor.

Grupul nostru de discuții vrem să fie locul de întâlnire al majorităţii colegilor. Putem să ne ajutăm unii pe alții, putem să ne cunoaștem, să schimbăm păreri.

Comunicarea are însă şi un alt scop. Un scop care ţine de suflet.

Dacă reușim să comunicăm, ne vom cunoaște. Dacă ne cunoaștem, poate ne vom înțelege mai bine unii pe alții. Dacă ne înțelegem unii pe alții, atunci vom fi alături.

Benefic pentru fiecare dintre noi şi pentru noi toți.

Este şi acesta un proiect, un vis al AMF-B-ului. Sau o utopie, o obsesie??

Sperăm că ne vom împlini toate visele! Pe curând, şi vă așteptam alături de noi !

NEWSLETTER

Newsletter Medic specialist MF

Temele AMF-B pentru anul 2008*: 9 octombrie - Infecţii frecvente în ambulatoriu; 13 noiembrie - Patologia vârstnicului; 11 decembrie - Sănătatea mintală.

* Simpozioanele lunare ale AMFB se organizează la Palatul Naţional al Copiilor din Bucureşti, sala Excelsior, în fiecare a doua joi din lună, la ora 13. Acestea sunt acreditate EMC. DIPLOMELE se acordă în funcţie de participarea la Simpozioanele lunare, participare confirmată prin semnătura de prezenţă, şi prin plătirea taxei de participare/cotizaţiei. Plata cotizaţiei/taxei se poate face la sediul asociaţiei sau în ziua simpozioanelor, la standul propriu.

 Al XV-lea Congres Balcanic de medicină sportivă şi a XVIIIa Conferinţa Naţională de Medicină Sportivă, Bucureşti, 1 - 4 octombrie. Manifestarea este organizată de Asociaţia Balcanică de Medicină Sportivă şi de Societatea Româna de Medicină Sportivă  SMMG/MF BRĂILA - Conferinţa “Medicina de Familie - prima linie în asistenţa medicală” la Teatrul “Maria Filotti” Brăila.

Temele: CARDIOLOGIE, ALERGOLOGIE/ IMUNOLOGIE, NEFROLOGIE, GERIATRIE -

ANTI-AGING, VARIA 9-11 octombrie 2008 Persoane de contact: dr. Ioan CUCULESCU, Congress Master SRL 0721 707 000 dr. Ileana BRINZA 0745 504 529; 0729 169 288 lucbrinza@yahoo.com dr. Viorica NAUMOV 0723 169 495 dr. Marcela VASILESCU 0745 320 705 pentru rezervări cazare, dr. Ioan CUCULESCU 0721 707 000

 AMF SATU MARE - ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE în perioada 9-10 octombrie 2008 – Satu Mare 9-10 octombrie 2008 Persoana de contact dr. Bumbuluţ Călin, tel 0744 879 333, bumbulutcalin@yahoo.com colmedsm@semis.ro

Notă: Dacă doriţi să fiţi informaţi la timp asupra evenimentelor medicale ce au loc în Bucureşti şi nu numai, abonaţi-vă la newsletter-ul AMFB. Înscrierea se face simplu, înscriind adresa dumneavoastră de mail în caseta “Newsletter” din pagina de web a AMFB

 Royal Australian College of General Practitioners. Tema: „A Celebration of Diversity” 2008 Wonca Asia Pacific Regional - Melbourne Australia.

1 - 5 Octombrie 2008

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Alte manifestări medicale în perioada următoare:

Manifestări medicale internaţionale în perioada următoare:

 The Network: Towards Unity for Health 2008 conference, Adapting Health Services and Health Professions Education to Local Needs: Partnerships, Priorities and Passions 27 Septembrie - 2 Octombrie 2008, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia

 11th. European Health Forum Gastein 1-4 Octombrie 2008

 ESMRMB 2008 CONGRESS, 25th Annual Meeting,

October 2-4, 2008 Valencia/ES, http:// www.esmrmb.org/

 Al 32-lea Congres Mondial al Societăţii Internaţionale de Hematologie

19.10.2008, ora 08:30 - 23.10.2008 ora 15:30, http://www.ish2008.org/2.0/ index.php , Bangkok, Thailanda

 ASPS, PSEF & ASMS Annual Scientific Meeting Honolulu, HI, USA, 25-Oct-2008 to 29-Oct-2008

 55th AACAP Annual Meeting October 28-November 2, 2008, Chicago, IL Sheraton Chicago Hotel and Towers

 The World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) October 30 - November 2, 2008, Barcelona, Spain

 American College of Allergy, Asthma & Immunology Annual (ACAAI) Meeting 2008

Seattle, USA, 7-Nov-08 - 12-Nov-08, Email: mail@acaai.org / meetings@ acaai.org

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

 SNMF împreună cu UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ DIN ORADEA ŞI FUNDAŢIA “TIABARI” - Conferinţa cu tema “Hallowen medicine” 17 - 19 octombrie 2008 Persoana de contact: Dr. Szuszana Farkas Pall, tel. 0744 471 165

 Bucureşti, Institutul de Virusologie “Stefan S. Nicolau”, al 6-lea Simpozion de Asigurare a Calităţii în Medicina de Laborator.

23-24 octombrie 2008

 Societatea Română de Pneumologie şi Filiala Braşov a SRP - A doua Conferinţă Naţională de Fiziopatologie Respiratorie, Braşov în perioada 31 octombrie - 01 noiembrie 2008. Programul

ştiinţific va include sesiuni de comunicări orale sau postere pe teme de fiziologie respiratorie, fiziopatologie a afecţiunilor pulmonare cronice, aspecte de diagnostic şi tratament de actualitate în pneumologie.

Conferinţa cuprinde şi o sesiune aparte pentru asistentele medicale. www.srp.ro

 Al III-lea Congres National de Psihiatrie cu participare internaţională şi 85 ani de la înfiinţarea Spitalului Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia.

- Bucureşti, perioada 01 - 04 octombrie 2008, Centrul Internaţional de Conferinţe al Palatului Parlamentului din Bucureşti. Pentru informaţii la zi despre CNP2008 vă rugăm să

accesati pagina de internet a evenimentului www.psihiatria2008.ro

 Conferinţa Naţională pentru Management Medical Modern, Poiana Braşov, Hotel Piatra Mare 16 - 18 Noiembrie 2008 http://www.medicalmanager.ro/conferinta/ index.php

 Centrul EMC Iaşi, Colegiul Medicilor Iaşi şi UMF “Gr. T. Popa” Iasi anunţă desfăşurarea cursurilor la distanţă în format electronic pe teme de bioeticp. Cursurile se vor încheia cu o testare finală şi sunt acreditate cu 16 ore EMC. Pentru detalii despre derularea acestora, despre taxele de participare şi modalităţi de plată http://www.medicalnet.ro/emc/

Programul EMCB Programul EMCB a fost reluat începând cu data de 1 iulie 2008.

Astfel, în anul 2008 se mai derulează o etapă: •

Etapa a VI-a (1 noiembrie - 31 decembrie 2008) – care va consta într-un pachet de 4 secţiuni EMC dedicate în special medicilor care acti­­vează în domeniul asistenţei medicale primare (EMC chirurgie, EMC pediatrie, EMC sănătate publică şi management sanitar, EMC alte spe­cia­lităţi).

Fiecare utilizator poate participa la una sau ambele etape. Reamintim însă că maxim o treime din punctajul minim poate fi reprezentată de activităţi educaţionale din alte domenii medicale decât specialitatea de bază, şi că minim o treime din creditele EMC trebuie să provină din participarea la cursuri (decizia CMR nr. 67/2005, art.

4, alin. 2 şi 3). Este obligatorie completarea tuturor chestionarelor propuse în cadrul etapei (toate secţiunile EMC din cadrul etapei respective), indiferent de specialitatea medicului respectiv. Tipul de chestionare rămâne acelaşi (5 întrebări de tip complement simplu pentru fiecare material propus, cu cate 4 variante de răspuns din care una singură este corectă). La finalul fiecărei etape se vor elibera certificate de absolvire cumulând 16 credite EMC / etapa numai pentru medicii care au răspuns corect la minim 80% din chestionarele propuse şi care au completat toate chestionarele. Utilizatorul care respecta aceste criterii, primeşte certificatul de absolvire cu cele 16 credite EMC aferente etapei respective. Certificatele de absolvire NU se pot elibera înainte de termenul prevăzut (aproximativ o lună de la finalizarea etapei) şi NU vor conţine punctaje fracţionate (în cazul în care medicul NU răspunde la toate chestionarele din etapa respectiva, şi NU răspunde corect la minim 80% din chestionare, NU primeşte certificat de absolvire a etapei). Ca şi până acum, calcularea punctajelor se va face automat. Decizia sistemului informatic se poate contesta în primele 7 zile calendaristice de la anunţarea punctajului pe site. Toate reclamaţiile primite ulterior vor fi ignorate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AGENDA MF - PROIECTE DE VIITOR

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie - Rezumate

Conferința de Neuropsihiatrie sau… ”tot ce ţine de sănătatea mintală” Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, formator MF

S

untem deja obișnuiți să fim în permanentă agitație. Proiecte noi, vise vechi, împliniri, eșecuri, provocări. O permanenta agitație cu frecvente nuanțe extreme.

Ideea unei manifestări centrate pe psihicul uman, tot mai solicitat, mai controversat şi mai misterios, ne-a venit plecând de la propriile noastre experiențe, ca oameni şi ca medici. În fiecare zi, pe strada, în şcoli, pe șosele si, nu în ultimul rând în cabinetele noastre, ne întrebăm ce mai este “normalul” azi, cum facem faţă solicitărilor nebune, unde este de vina educația, unde este răspunzătoare o societate fără reguli, şi, nu în ultimul rând, unde este fragila granița între oboseala, suprasolicitare şi boală.

De ce este atât de important? Cred ca nu este zi în care medicul de familie să nu fie nevoit să discearnă în faţa pacienților săi: ce este somatic, şi ce este somatizare a unei suferințe psihice; cum este influențată boala somatică de suferința psihică şi cum este agravata boala psihica de cea somatică.

Ca specialitate interdisciplinară, ca medici «de prim contact», avem nevoie să actualizăm cunoștințele noastre de psihiatrie, să înțelegem cum a evoluat psihiatria, ce sunt clasificările DSM-IV ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ce trebuie să tratăm noi, cât de importantă este colaborarea cu psihiatrul.

Avem nevoie să țintim uneori anamneza pe istoricul psihiatric al pacientului, avem nevoie de un minim, dar esențial examen al stării mintale.

Desigur, niciodată nu vom putea (şi nici nu ne dorim) să înlocuim specialistul în psihiatrie. Asta nu ne scutește însă de nevoia de a discerne suferința ușoara, fără simptome importante şi cu afectare minoră a funcţionalităţii sociale sau ocupaționale, de cea moderată sau severă, cu risc major.

Tot noi trebuie să putem sesiza la timp tulburările cognitive, psihozele sau tulburările cauzate de uzul de substanțe, pentru a oferi bolnavilor îndrumați spre serviciile de specialitate, cu șanse maxime de stabilizare.

Nu uităm desigur, de nevroza hipocondriaca, de factorii psihologici

care afectează funcțiile somatice, de tulburările psihice induse de unele medicații, de insomnii sau de mimarea unor simptome psihiatrice.

Sunt situații uzuale în cabinetele noastre, cărora trebuie să le facem faţă prompt şi profesional.

Conferința noastră va încerca să acopere o paletă cât mai largă a problemelor de sănătate mintală cu care ne confruntam ca practicieni de medicina de familie.

Ne vom ocupa de diagnosticul bolilor psihice, de anxietate, de depresie, de insomnii, de prevenția şi tratamentul acestora.

Ne vom ocupa de dependenţele de substanțe, de dezvoltarea psiho-somatică a copilului si adolescentului.

Societatea actuală şi influenţa erei “informaționale” asupra psihicului uman este o tema de mare actualitate care va fi dezvoltată şi ea.

Vom avea teme legate de manifestările psihice ale bolilor neurologice, precum şi de cauzele psihice ale simptomelor organice.

Nu vom uita de tulburările cognitive, inclusiv de demente, nici de unele aspecte etice si legale impuse de aceasta grea suferința care este dementa.

Vor fi lucrări ale unor specialiști de marcă în domeniu. Ca de obicei, vor fi şi lucrări ale unor colegi, medici de familie. Vor fi, după cum vedeți, două zile pline. Vom fi împreună, vom învăţa, ne vom revedea, ne vom şi relaxa împreună.

Suntem şi rămânem împreună.

Evoluăm, muncim, ne afirmăm ca profesioniști, ca oameni, ca membri ai unei bresle onorante şi onorabile.

Ca “aperitiv”, vă oferim rezumatele câtorva lucrări ale unora dintre colegii noștri, medici de familie.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AGENDA MF - PROIECTE DE VIITOR

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie - Rezumate

Aprecierea dezvoltării neuro-psihice a copilului preşcolar de către medicul de familie Dr. Gina Palicari Medic pediatru

Dr.Rodica Nanu

Medic pediatru

M

edicul de familie evaluează periodic dezvoltarea somatica şi neuro-psihică a copiilor: în perioada neonatală, la 2 ,4, 6, 12 luni, apoi semestrial până la intrarea în şcoală.

Are o mare însemnătate examinarea de la 5 ani: se pot depista îmbolnăviri cronice, defecte congenitale neevidente până la această vârstă şi începe tratamentul recuperator urmat de ultima evaluare a preşcolarului (la 6-7 ani).

Aspecte practice importante - Examinarea clinică, aplicarea unui test devin concludente când sunt completate cu observarea minuţioasa a comportamentului copilului, a interacţiunii cu familia, a relaţiei de ataşament, stabilitate, a mediului familial.

- Testul Denver (mai ales cel simplificat şi validat) este un bun instrument de lucru; se aplică uşor, oferă indici importanţi, dar care vor fi luati în consideratie numai orientativ; niciun test nu poate înlocui examenul clinic şi observarea nemijlocită.

- Principalele comportamente apreciate sunt: motricitatea grosiera, motricitatea fin adaptativa, limbajul, comportamentul social-adaptativ.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

- Depistarea unei anomalii determină orientarea copilului către specialist, în scopul confirmării diagnosticului si al începerii tratamentului.

- Tulburarile hiperactive cu deficit de atenţie (THDA/ADHD) sunt din ce în ce mai frecvente, probabil şi supradiagnosticate: copii neglijaţi, folosirea abuzivă a “micului ecran” (televizor, calculator, DVD); tratamentul psihologic este de mare importanţă; abuzul de medicamente psihotrope este unul din pericolele cărora le sunt supuşi mulţi copii..

- Tulburările de dezvoltare, dereglările maturizării si socializării decelate la 5-6 ani pot fi corectate – cel puţin parţial – prin intervenţia cât mai timpurie, iar colaborarea dintre familie, medicul de familie şi specialst este esenţiala.

Ghid de practică Depresia adultului în practica medicului de familie - Mesaje cheie Dr. Iuliana Popa, Dr. Aurel Condrea, Dr. Iuliana Picioreanu, Dr. Maria Ioniţă, Dr. Dana Ştefana Popescu Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei

Scop: Elaborarea unui ghid de practica de novo, bazat pe dovezi, privind managementul depresiei adultului în medicina primară.

Material şi metoda: în realizarea acestui ghid se respectă metodologia elaborată de către Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei pe baza căreia au fost realizate şi precedentele ghiduri.

Aceasta implică transpunerea conţinutului activităţii de diagnostic şi tratament a depresiei adultului într-o suită de întrebări care constituie planul de bază al ghidului. Fiecare întrebare generează cuvinte-cheie ce stau la baza căutării sistematice a literaturii ştiinţifice în bibliotecile reale si virtuale. Este selectată literatura publicată în special în ultimii 5 ani.

Studiile identificate sunt stocate în fişiere corespunzătoare fiecărei întrebări, alcătuind baza de date.

Fiecare articol este recenzat critic de către doi membri ai echipei care lucrează independent. Concluziile articolelor valide şi relevante stau la baza formulării recomandărilor ghidului.

Rezultate: Ghidul de practică aflat în faza de document de lucru este supus recenzării critice efectuată de medici de familie, de psihiatri, psihologi şi pacienţi.

Concluzii: Mesajele cheie ale ghidului sunt: 1. În medicina primara se impune efectuarea de rutină a screeningului depresiei folosind chestionarul cu două întrebări.

2. Se recomandă diagnosticarea tulburării depresive folosind algoritmul OMS. 3. Se recomandă evaluarea riscului suicidar la fiecare consultaţie.

4. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei reprezintă prima linie a tratamentului farmacologic în depresia moderată.

5. Intervenţiile psihologice reprezintă o alternativă eficientă în tratamentul depresiei uşoare şi moderate.

6. Se recomandă trimiterea la specialistul psihiatru a formelor severe de depresie ca şi a celor care nu răspund la medicaţie.

AGENDA MF - PROIECTE DE VIITOR

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie - Rezumate

Consumul de alcool şi depresia Dr. Carmen-Adriana Dogaru

Medic primar MF Doctor în ştiinţe medicale – C.M.F, Craiova

Obiective: Scopul cercetării a fost acela de a demonstra şi a atrage atenţia medicilor de familie asupra frecvenţei mari ce există între asocierea consumului de alcool şi manifestările depresiei.

Material şi metodă: Studiul a fost efectuat pe un lot de 1210 de pacienţi în vârstă de peste 18 ani (prezentaţi pentru PNESS) în perioada 01.07.2007 - 30.06.2008.

Din aceştia au fost selectaţi (prin aplicarea chestionarului CAGE tipizat al MS) un număr de 109 respondenţi care au recunoscut că au probleme legate de consumul de alcool. La aceştia s-au aplicat suplimentar chestionarele AUDIT şi SCOPE. Concluzii: 1. Frecvenţa consumului de alcool este de 9,09%.

2. Din cei 109 consumatori de alcool 92 (84,4%) sunt bărbaţi şi 17 (15,6%) sunt femei.

3. Din cei 109 consumatori de alcool 67 (61,47%) prezintă depresie.

4.

Constatarea studiului oferă informaţii ce pot fi folosite la nivelul cabinetului medicului de familie.

Contact:

C.M.F. Dr. Dogaru Carmen-Adriana: Craiova, jud. Dolj, Calea Bucureşti, bl. N1b, ap. 2, telefon: 0251-437037 şi 0723262829, e-mail: dana1_21@yahoo.com

Influenţa societăţii informaţionale asupra patologii umane Prof. Dr. Adrian Restian

Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Catedra de Medicină a Familiei, UMF Bucureşti

Nu se ştie precis dacă omul trăieşte astăzi într-o societate capitalistă, într-o societate postindustrială sau într-o societate postmodernă, dar se ştie precis că el trăieşte astăzi într-o societate informaţională, caracterizată de creşterea vertiginoasă a producţiei de informaţie şi a mijloacelor de comunicare în masă. Omul trăieşte astăzi cea mai mare explozie informaţională din istoria omenirii, care a influenţat nu numai modul lui de a trăi, de a gândi şi de a munci, ci şi starea lui de sănătate. Deşi informaţia este absolut necesară pentru reglarea organelor interne şi a comportamentului, datorită faptului că omul are o capacitate limitată de recepţionare şi de prelucrare a informaţiilor, ea poate produce, atât prin cantitatea, cât şi prin calitatea ei, anumite tulburări.

Astfel, informaţia poate să devină şi ea un factor patogen, iar patologia informaţională devine, de fapt patologia specifică societăţii informaţionale în care trăim.

Noi am arătat că solicitările informaţionale la care este supus omul contemporan pot să determine apariţia stresului informaţional, apariţia unor tulburări psihice, apariţia unor boli psihosomatice, precum şi apariţia şi evoluţia unor boli somatice.

Într-o cercetare efectuată pe 1131 de pacienţi, noi am constatat că 59% dintre bolnavii care s-au adresat la medicul de familie, prezentau manifestările clinice ale stresului informaţional, aşa cum ar fi oboseala 87,3%, tulburări ale somnului 77,8%, iritabilitatea 76%, cefaleea 74,4%, anxietatea 73,9%, ameţeala 69%, palpitaţiile 61,2%, depresia 46,1%, tahicardia 41%, crampele musculare 41%, transpiraţiile 40%, tremurăturile 36%, durerile precordiale 32,%, dispneea 32,7%, durerile abdominale funcţionale 32,4%, durerile musculare 29,6%, tulburări ale apetitului 29,3%, greţurile 28,4%, diareea 13,3%, ticurile 11,2% şi altele. Chiar dacă unele dintre aceste simptome ar putea fi puse pe seama bolii de bază, majoritatea lor erau expresia unui stres informaţional care poate să contribuie pe cale neuroendocrină la apariţia şi evoluţia bolilor respective.

Noi am arătat că anxietatea şi depresia au o etiologie informaţională, datorită faptului că informaţia este generată de o modificare, ce necesită o adaptare, iar adaptarea presupune un risc, ducând la apariţia anxietăţii. Dificultăţile de adaptare pot duce la rândul lor, la frustrare şi la depresie psihică.

Deşi informaţia poate produce anumite tulburări, organismul uman are tendinţa de a recepţiona cât mai multe informaţii, ajungându-se la fenomenul de adicţie, aşa cum este adicţia de televizor şi de internet, caracterizate de tendinţa de a petrece cât mai mult timp la televizor şi la internet, de a neglija celelalte activităţii şi de apariţia fenomenului de sevraj, caracterizat de nelinişte, agitaţie,

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AGENDA MF - PROIECTE DE VIITOR

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie - Rezumate anxietate, depresie, tremurături şi aşa mai departe.

Explozia informaţională pe care o trăim poate influenţa patologia umană şi multe dintre manifestări clinice cu care ne întâlnim foarte frecvent în practica medicală pot fi expresia solicitărilor informaţionale la care este supus omul contemporan.

Contact: Dr. Restian Adrian, Str Horia Macelariu nr 23-25, bloc 11/5, sc A, ap 9, sector 1, Bucureşti, tel. 0724480247, email restian2003@ yahoo.com

Tulburările cognitive

Aspecte medico-legale şi etice Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

În practica de cabinet suntem puşi în situaţia de a hotărî în ce măsura o anume activitate, decizie, respectă drepturile pacientului, dar şi dacă aceste acţiuni nu pun în pericol familia sau alţi membri ai comunităţii.

Este dificilă păstrarea unui echilibru între drepturile pacientului cu demenţă, persoană care asigură îngrijirea şi cei din anturaj.

Nu de puţine ori se suspectează abuzuri comise asupra pacienţilor cu tulburări cognitive. Acestea merg de la agresiuni verbale şi până la tranzacţii financiare oneroase, agresiuni fizice sau sexuale.

Uneori medicii evalueaza cazurile, în legătura cu probleme ce ţin de spitalizare involuntară, responsabilitate, şi competenţă.

O regulă uzuală, aplicabilă tuturor categoriilor de pacienţi de altfel, este cea a consimţământului informat - este dreptul fiecarui pacient de a cunoaste investigaţiile sau tratamentele la care va fi supus, alternativele existente. În cazul pacienţilor cu demente severe aceasta regula îşi pierde uneori înţelesul şi trece către familie.

O alta abordare interesantă este dreptul la confidenţialitate. Relaţia terapeutică da năştere obligaţiei legale şi etice de confidenţialitate.

Pentru bolnavii psihici exista exceptii, ce ţin de obligatiile medicului faţă de societate sau faţă de interesul bolnavului său.

Astfel, medicul are datoria de a avertiza fie alte persoane expuse unui risc, fie foruri care trebuie să protejeze siguranţa celorlalţi, sau chiar de a proteja pacientul în cauză.

Cel mai frecvent, in cazul pacienţilor cu tulburări cognitive, se solicită evaluarea competenţei legata de: 1. Şofat 2. Tranzacţii financiare 3. Consimtamant la intervenţii medicale 4. Discernământ în semnarea actelor juridice 5. Responsabilitate în faţa justiţiei 6. Responsibilitate pentru tulburări de comportament

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AGENDA MF - PROIECTE DE VIITOR

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru Medicul de Familie - Rezumate

Twinning Project Heinz Katschnig

MD, Professor of Psychiatry, Resident Twinning Project Advisor

Mugur Ciumăgeanu, Dan Ghenea şi Raluca Sfetcu

Identificarea celor mai frecvente afecţiuni esenţiale psihiatrice în Medicina de Familie este o componentă esenţială a Proiectului de Înfrăţire Instituţională în domeniul sănătăţii mintale al Comisiei Europene, implementat de Austria, Olanda şi România.

P

roiectul de Înfrăţire Instituţională RO/IB/OT/02 (Sprijin pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală şi pentru dezinstitutionalizarea persoanelor cu afecţiuni psihiatrice) este în conformitate cu Strategia Naţională privind Sănătatea Mintală (Ordinul ministerial nr.

374 din 2006) şi este organizat pe 3 componente: (1) Dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală, (2) Îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor spitaliceşti, (3) Crearea de legături cu sectorul medicilor de familie. Proiectul dureaza 24 de luni şi a început în Decembrie 2007. În timp ce în primele 8 luni activităţile s-au concentrat pe primele două componente ale proiectului, acum componenta de medicină de familie devine focusul proiectului.

Scopul componentei de medicină de familie este formarea medicilor de familie în recunoaşterea – şi pe cât posibil managementul – celor mai frecvent întâlnite afecţiuni psihiatrice aşa cum sunt definite în capitolul F al ICD–10: tulburări

depresive şi de anxietate precum şi probleme legate de consumul de alcool. Un interviu care durează doar câteva minute (TRIPS: Traing for Interactive Psychiatric Screenin - Training pentru screening psihiatric interactiv) va fi utilizat în training. Principiile trainingului, la care o actriţa va lua parte pentru jocuri de rol active, va fi explicat în prezentare. Într-o primă etapă luăm contact cu asociaţii profesionale relevante şi încercăm să găsim medici de familie interesaţi de acest subiect şi care vorbesc limba engleză pentru a îi forma ca formatori în acest domeniu. (contact: heinz.katschnig@meduniwien.ac.at).

Reference:

Spiegel W, H Tönies, M Scherer, H Katschnig: Learning by doing: a novel approach to improving general practitioners´ diagnostic skills for common mental disorders. Middle European Journal of Medicine/Wiener Klinische Wochenschrift 118 (2007) 117123

Recognizing the Most Common Mental Disorders in General Practice are an essential component of a Mental Health “Twinning Project” of the European Commission between Austria, The Netherlands and Romania.

T

he Twinning Project RO/06/ IB/OT/02 (Support for the development of community mental health services and the deinstitutionalization of persons with mental disorder) is carried out in accordance with the Romanian National Mental Health Strategy (Ministerial Order no 374 from 2006).

It has three components: (1) To develop community mental health services, (2) To improve the quality of hospital care and (3) To develop links with the primary care sector.

The project lasts 24 months and has started in December 2007. While during the first 8 months activities were concentrated on the first two components, the general practice component is now being focused.

The aim of the general practice component is to train general practitioners in recognizing – and as far as possible managing – the most common mental disorders as defined in chapter F of the ICD-10: depressive and anxiety disorders as well as alcohol problems. An interview lasting only a few minutes (TRIPS = Training for Interactive Psychiatric Screening) will be used for the training. The rationale of the training, in which also an actress will take part for active role play, will be explained in the presentation. In a first step we are making contacts with relevant associations and are trying to find interested general practitioners with good command of English to be trained as trainers (contact: heinz.katschnig@ meduniwien.ac.at).

Reference:

Spiegel W, H Tönies, M Scherer, H Katschnig: Learning by doing: a novel approach to improving general practitioners´ diagnostic skills for common mental disorders. Middle European Journal of Medicine/Wiener Klinische Wochenschrift 118 (2007) 117123

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

10

VEDETE DE REŢETĂ

OMACOR® Salvează vieţi. S-a dovedit!

Articol realizat de

O

capsulă de Omacor® conţine este­ri etilici 90 ai acizilor ome­ga-3 1000 mg (840 mg ester etilic al acidului eicosapentenoic 46% şi es­ter etilic al acidului doco­ sahexaenoic 38%). Acizii graşi poline­satu­raţi ai seriei omega-3, acidul eico­sa­pen­taenoic (EPA) şi acidul doco­sahexaenoic (DHA), sunt acizi graşi esenţiali.

Un număr de 11324 pacienţi, cu infarct miocardic recent (<3 luni) şi cărora li s-a recomandat trata­ment de prevenţie asociat cu o die­tă mediteraneană, au fost inclu­şi ran­ domizat în studiul GISSI-Pre­ven­­zio­ ne, pentru a li se admi­nistra Omacor (n = 2828), vitamina E (n = 2830), Omacor + vitamina E (n= 2830) sau fără tratament (n = 2828). Studiul GISSI-P multicentric, randomizat, deschis a fost efectuat în Italia ( 172 centre medicale) Rezultatele observate după 3,5 ani de tratament cu Omacor (esteri eti­lici ai acizilor omega-3 înalt con­ centraţi şi purificaţi), în doza de 1 g/zi au demonstrat o reducere sem­ni­ficativă cu 45% a riscului de moar­te subită cardiacă, o reducere cu 20% a mortalităţii generale şi o re­ du­cere cu 30% a mortalităţii cardio­ vas­culare comparativ cu grupul de control1. În studiul GISSI-Prevenzione Omacor 1 g/zi, a demonstrat o reducere sem­ni­ficativă a

12

obiectivelor finale com­bi­nate incluzând deces de orice cau­ză, infarctul miocardic non-fatal şi a acci­dentelor vasculare cerebrale non-fatale (scădere a riscului relativ de 15 % [2-26] p = 0,0226 la pacienţii că­rora li s-a administrat Omacor în monoterapie, comparativ cu grupul de control şi o scădere de 10 % [1-18] p = 0,0482 la pacienţii cărora li s-a administrat Omacor asociat sau nu cu vitamina E). O reducere a obiec­tivelor finale secundare pre-specificate incluzând decesul de cauză cardiovasculară, infarctul mio­­car­dic non-fatal şi accidentele vas­cu­lare cerebrale non-fatale a fost de­mons­trată (scădere a riscului re­la­tiv de 20 % [5-32] p = 0,0082 la pa­­cien­ţii cărora li s-a administrat Omacor în monoterapie, compara­ tiv cu grupul de control, o scădere a ris­cu­lui rela­tiv de 11 % [1-20] p = 0,0526 la pa­cien­ţii cărora li s-a admi­ nis­trat Omacor asociat sau nu cu vita­mina E).

Omacor acţionează asupra li­ pidelor din plasmă prin scăde­rea ni­ ve­lu­lui trigliceridelor, ca re­zul­­tat al scă­derii VLDL (lipopro­tei­ne cu den­ sitate foarte mică). De asemenea, acţio­nează asupra he­mos­ta­­zei şi tensiunii arteriale. Omacor reduce sinteza trigliceri­de­­lor în ficat deoa­ rece EPA şi DHA sunt sub­stra­turi slabe pentru enzi­­mele res­pon­sa­ bile de sinteza trigli­ce­ri­de­­lor şi in­ hi­bă esterificarea altor acizi graşi.

1

De asemenea, creş­terea în pe­roxi­ do­­­zo­­mi a ß-oxidării acizi­lor graşi în fi­cat contri­buie la scă­de­rea trigli­ce­ ri­delor, prin redu­cerea cantităţii de acizi graşi liberi dispo­ni­bili pentru sin­teza acestora. Inhi­biţia acestei sinteze scade valoarea VLDL. În timpul tratamentului cu Omacor, există o scădere în produc­ ţia de tromboxan A2 şi o creştere uşoară a timpului de sângerare.

Omacor® (esteri etilici 90 ai acizi­lor omega-3) este înregistrat ca medi­ cament şi se eliberează pe bază de prescripţie medicală.

Indicaţii terapeutice Post infarct miocardic. Ca trata­ ment adjuvant după infarct mio­ cardic pentru profilaxia secundară a accidentelor coronariene, în aso­ ciere cu terapia standard (de exem­ plu statine, antiagregante plache­ta­ re, beta-blocante, inhibitori ai ECA).

Hipertrigliceridemie.

- hipertrigliceridemie endogenă atunci când măsurile dietetice singure sunt insuficiente pentru a produce un răspuns adecvat; - hipertrigliceridemie tip IV, în mono­terapie; - hipertrigliceridemie tip IIb/III în asociere cu statine, când con­ trolul valorilor trigliceridelor este insuficient.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

VEDETE DE REŢETĂ

Doze şi mod de administrare: Post infarct miocardic. Doza re­ co­man­dată este de 1 capsulă de Omacor pe zi.

Hipertrigliceridemie. Doza reco­ mandată în tratamentul iniţial este de 2 capsule Omacor pe zi. Dacă nu se obţine răspunsul adecvat, do­za poate fi crescută la 4 capsule Omacor pe zi.

Capsulele pot fi administrate cu alimente, pentru a se evita tul­bu­ rările gastro-intestinale.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului.

ni­to­rizaţi şi, dacă este necesar, se va ajusta doza de anticoagulant.

Utili­zarea acestui medicament nu elimină necesitatea supravegherii recomandată în mod normal la aceşti pacienţi. Trebuie luată în considerare creşterea timpului de sângerare la pacienţii cu risc cres­ cut de hemoragii (datorită unor trau­matisme severe, intervenţii chirur­gicale). Deoarece nu sunt disponibile date privind efica­ci­ tatea şi siguranţa, nu se recoman­ dă utilizarea acestui medica­ ment la copii. Omacor nu este indicat în hiper­­trigliceridemia exoge­nă (hi­per­chylo­micronemie de tip I). Expe­rien­ţa clinică în hipertrigli­ceri­demia endo­genă secundară (în spe­cial dia­­bet zaharat necontrolat), este limi­­tată.

Atenţionări şi precauţii speciale:

Precauţii speciale

Atenţionări. Datorită creşterii mode­ rate a timpului de sângerare la do­­ze mari (de exemplu 4 capsule Omacor), pacienţii care urmează tera­pie anticoagulantă trebuie mo­

Monito­ri­za­rea funcţiei hepatice (ASAT şi ALAT) este necesară la pacienţii cu insu­fi­cien­ţa hepatică (în special la do­ze mari, de exemplu 4 capsule Omacor).

Omacor nu este recomandat în timpul sarcinii, decât în caz de stric­ tă necesitate. Omacor nu este reco­ mandat în timpul alăptării.

Reacţii adverse Reacţiile adverse frecvent raportate sunt tulburările gastro-intestinale cum sunt: reflux gastro-esofagian sau eructaţii cu miros sau gust de peşte, greaţă, vărsături, distensie abdo­minală, diaree sau constipaţie.

De asemenea, au fost raportate rare cazuri de eczemă sau acnee. La pacien­ţii cu hipertrigliceridemie a fost rapor­tată creşterea moderată a valo­rilor trans­aminazelor hepatice (ASAT şi ALAT).

Pentru informaţii suplimentare consultaţi Rezumatul Caracteristi­ci­ lor Produsului.

Referin}e 1.

2.

GISSI–Prevenzione Investigators, The Lancet 1999; 354: 447–55.

Rezumatul Caracteristicilor Produsului, Octombrie, 2005

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Dan Mircea Popa

Dr. Liana Gospodinov

Medic specialist MF

Medic primar MF, Formator MF

în tratament psihiatric. Concluzia a fost că medicaţia antipsihotică administrată pacientilor cu demenţă a fost asociată cu rate de mortalitate mai mari comparativ cu restul medicaţiei administrate pentru simptomatologia neuropsihiatrică a pacienţilor cu demenţă, nereuşindu-se să se stabilească mecanismul cauzal ce stă la baza acestei observaţii. (www.globalfamilydoctor.com)

Activităţile mentale complexe sunt corelate cu o rată redusă de atrofie a hipocampului

S

tudii epidemiologice sugerează că activităţile mentale complexe sunt corelate cu o rată redusă de atrofie a hipocampului şi pot reduce riscul de demenţă, mecanismul care stă la baza acestei relaţii ramânând încă neclar este concluzia unui studiu efectuat de o echipă de cercetători din SydneyAustalia. Acest studiu vine în completarea celor care au demonstrat că persoanele instruite, cu o bogată pregătire profesională, şi cu o activitate cognitivă complexă au un risc mai redus de aproape 50% de a dezvolta demenţă decât cele cu o experienţă cognitivă mai putin complexă

(http://www.globalfamilydoctor.com )

Demenţa şi accidentele

P

ersoanele cu demenţă sunt patru-cinci ori mai multe şanse de a se accidenta decât persoanele în vârstă, fără afectarea severă a cogniţiei – se arată într-un studiu apărut în New Zealand Family Physician. Consecinţele acestui fapt le reprezintă apariţia anxietăţii în cazul persoanele afectate şi

14

al familiilor acestora, a limitării activităţilor, necesitatea stabilirii persoanelor suferinde în centre rezidenţiale de îngrijire specifice, creşterea riscului şi a incidenţei fracturilor, în special a fracturilor de şold, precum şi creşterea costurilor economice asociate elementelor amintite anterior. n articol se menţionează faptul că tulburările de echilibru şi riscul de cădere apare în special în cazul demenţei ce însoţeşte boala Parkinson (93% din cazuri, faţă de 43% în boala Parkinson, fără demenţă), urmând apoi demenţa vasculară (79%) şi demenţa Alzheimer (25%)

Î

(www.globalfamilydoctor.com )

Creşterea mortalităţii asociate cu utilizarea medicaţiei antipsihotice la pacienţii cu demenţă

M

ai multe studii au remarcat creşterea mortalităţii la pacienţii cu demenţă aflaţi sub medicaţie antipsihotică. În acest sens a fost studiată baza de date a Department of Veterans Affairs (SUA) pentru anii 2001-2005 în vederea identificării pacienţilor cu vârste mai mari de 65 de ani, diagnosticate cu demenţă şi aflaţi

Infecţia cu Helicobacter pylori şi cancerul gastric Tratamentul precoce al infecţiei cu H. Pylori la animalele de laborator reduce semnificativ riscul apariţiei cancerului gastric, aşa cum a rezultat din studiile realizate de cercetătorii americani de la Massachusetts Institute of Technology Cambridge.

Ei au concluzionat că nu o terapie agresivă, ci mai degrabă una precoce poate duce la prevenirea progresiei către un grad ridicat de neoplazie intraepitelială. În acest context, s-a evidenţiat faptul că un tratament clasic de triplă medicaţie împotriva Helicobacter pylori (Omeprazol, Metronidazol şi Claritromicină) iniţiat la 8 săptămâni de la infectarea animalelor de laborator a prevenit dezvoltarea neoplaziei intraepiteliale gastrointestinale. (www.reuters.com )

Streptococcus pyogenes şi tratamentul cancerului pancreatic

C

ercetătorii germani au realizat un studiu prin care au demonstrat că injectarea intratumorală de S. Pyogenes poate duce la regresia cancerului JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

pancreatic la şoarecii de laborator.

Mecanismul care stă la baza acţiunii S. Pyogenes îl reprezintă activarea puternică a sistemului imun. O singură aplicaţie a acestei bacterii în cazul prezenţei cancerului pancreatic a dus la o masivă infiltrare leucocitară în tumoră, precum şi o creştere sistemică a citochinelor proinflamatorii fapt ce a dus în final la regresia tumorii. (www.reuters.com)

HDL colesterolul şi complicaţiile endocarditei infecţioase

U

n studiu recent publicat în The American Journal of Cardiology evidenţiază faptul că la pacienţii cu endocardită infecţioasă se îinregistreză valori scăzute ale HDL colesterolului, iar valori foarte joase ale acestuia antrenează un risc major în dezvoltarea complicaţiilor şi un prognostic nefavorabil. ”Deşi, proteina C reactivă este un reactiv clasic de fază acută pentru endocardita infecţioasă, doar ea singură nu poate fi un factor suficient de prognostic. Se pare că valoarea serică scăzută a HDL colesterolului reflectă mai pronunţat reacţia de fază acută a pacienţilor cu endocardită infecţioasă ” se specifică în studiu.

(http://www.ajconline.org)

Lipsa vitaminei E corelată cu un declin fizic accelerat Un studiu recent (ian. 2008), al cercetătorilor de la Yale, efectuat pe 700 de adulţi urmăriţi timp de 3 ani a demonstrat că nivele scăzute ale vit. E în sânge sunt corelate cu un declin al capacităţilor fizice.

Studiul a mai arătat că nu există o JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

asemenea legătură între deficitul de vit. B, D, Fe şi declinul fizic.

Cunoscută ca antioxidant, vit. E reduce concentraţia radicalilor liberi la nivelul muşchilor, dar şi alterarea ADN, prevenind instalarea aterosclerozei şi a altor afecţiuni.

Datorită faptului că studii mai vechi au sugerat legătura dintre deficitul de vit. E şi patologia cardiovasculară sau boala Altzheimer, s-a crezut că administrarea unor doze mai mari de vit. E va fi direct proporţională cu scăderea ratei acestor îmbolnăviri. Speranţele nu s-au confirmat, dovedindu-se că doze mari de vit.

E, ar putea fi mai mult nocive decât eficiente. În prezent, Institutul Naţional pentru Sănătate din SUA recomandă ca doza zilnică să nu depăşească 400 UI, iar pentru persoane sănătoase peste 15 ani – 15 mg, sau 22,5 UI. În ceea ce priveşte administrarea suplimentelor alimentare de vit.

E, părerile sunt împărţite; unii geriatri recomandând doar o dietă echilibrată în vitamine şi calorii şi cât mai mult exerciţiu fizic (nu şi suplimente alimentare).

(Medicine.net )

Două gene noi legate de trei tipuri de cancer

R

ecent, cercetătorii de la clinica din Cleveland au descoperit două gene SDHB şi SDHD corelate cu trei forme de cancer ş.a.: cel de sân, tiroidă şi rinichi. Această descoperire deschide perspective noi în vederea detecţiei precoce şi a creşterii şanselor de supravieţuire a acestor pacienţi. După un screening ţintit pe grupe de pacienţi (cu încărcare mare a antecedentelor personale sau heredo-colaterale), cei depistaţi la risc vor putea fi trataţi în stadii timpurii de evoluţie.

Metadona o speranţă în lupta cu celulele leucemice

M

etadona, o substanţă utilizată de obicei în combaterea dependenţei la opioide, pare a fi promiţătoare în tratamentul unor forme de leucemii, sau a formelor rezistente la tratamentele tradiţionale, fără a genera efecte toxice asupra celulelor non leucemice sanguine. Aceasta este concluzia unui studiu efectuat de cercetătorii germani şi publicat recent de American Association for Cancer Research. Metadona blochează receptorii opioizi care există pe suprafaţa unor celule canceroase, generând apoptoza acestora. Deoarece dozele de Metadonă utilizate sunt mai mari decât cele folosite la tratarea dependenţei la opiocee, aceasta poate determina la rândul ei addicţie. Cercetătorii germani cred totuşi că dependenţa la Metadonă ar putea fi rezolvată cu o mai mare uşurinţă decât addicţia la opiacee. În prezent au fost raportate rezultate optimiste pentru utilizarea Metadonei şi în tratarea cancerului pulmonar.

(Sursa: Medicine.net )

(Sursa: Medicine.net )

15

ABORDAREA CLINICĂ A ...

5) postictal - confuzie, somnolenţa, amnezia crizei

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU EPILEPSIE Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

 crize isterice,  sincope,  drop-attack (insuficienţă vertebrobazilară),  aritmii cardiace severe,  ischemie cerebrală,  tetanie,  atacuri de panică N.B. EEG, EEG cu privare de somn, probă terapeutică cu anticonvulsivant

Tratamentul crizei

Definiţie Boală cronică manifestată prin crize epileptice recidivante Etiologie • epilepsie idiopatică - absenţa unei leziuni cunoscute, predispoziţie genetică • epilepsie simptomatică - malformaţii, leziuni perinatale, traumatisme, inflamaţii, AVC, tumori, tulburări metabolice

Clasificare

Diagnostic diferențial

Tablou clinic

1) Epilepsii parțiale, locale 1) Diferă în funcţie de localizarea leziunii, de formă (focale) clinică, de vârstă  crize parțiale simple - fără  crize focale simple sau pierderea conştienţei. complexe - apar mai ales la  crize parțiale complexe sugar, copil, adolescent. cu pierderea conștientei.  crize generalizate = grand mal 2) reprezintă 80% din crizele ce 2) Epilepsii generalizate apar după vârsta de 3-4 ani  Idiopatice – de exemplu crizele 3) uneori precedate de aură, ca tonico-clonice,de grand-mal indicaţie a debutului focal  simptomatice 4) strigăt, cădere, convulsii  sindroame speciale - convulsii tonico-clonice, pierderea cufebrile, unice, secundare unor noştintei, cianoza, muşcarea tulburări metabolice sau toxice limbii, pupile fixe,+/- pierdere urină şi scaun, apnee.

1) Poziționare corectă (laterală stabilă), pensă limbă 2) Diazepam  10-20 mg Diazepam iv/im sau 10 mg intrarectal - adult  0,2-0,3 mg/kgc iv lent sau 0,5 mg/kgc intrarectal - copil 3) Se adauga fenitoină  5-10mg/kgc iv lent-adult  5-6 mg/kgc iv lent copil

Tratamentul de prevenire a crizelor anticonvulsivante: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, acid valproic, fenobarbital, clonazepam, lamotrigin, gabapentin, ethoximid

Recomandări către pacienţi şi familie: 1. Se informează pacientul şi familia asupra cauzelor şi mecanismelor bolii, manifestările crizei, posibilitățile de tratament

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

16

ABORDAREA CLINICĂ A ...

2. Sfatul genetic – la 2 părinți epileptici, risc de 5 ori mai mare 3. Evitarea medicamentelor predispozante pentru criză:  anticolinergice,  unele analgezice (derivate morfina, algocalmin)  unele antibiotice (penicilina iv, chinolone)  hormoni (cortizon, contraceptive, ACTH)  unele neuroleptice, antidepresive triciclice 4) evitare - cafea, alcool, droguri 5) evitare - zgomot , orgi de lumini, televizor în exces 6) informare asupra posibilelor efecte secundare ale tratamentului  pe termen scurt - somnolenţă, oboseală, amețeală, iritabilitate, alergii  pe termen lung - scăderea memoriei şi a puterii de concentrare  creșteri/scăderi în greutate, acnee  gingii inflamate  modificări ale pilozității 7) evitarea privării de somn, a suprasolicitărilor 8) respectarea orarului tratamentului 9) respectarea controalelor periodice 10) informarea medicului asupra altor tratamente primite.

11) informarea medicului asupra unei sarcini sau a intenției unei sarcini

2) școlarizare normală 3) locul de muncă - fără ture, fără înălțime, fără conducere auto, fără locuri de munca periculoase sau care solicită vigilenţă crescută 4) capacitatea de conducere auto  șoferi autoturisme mici - numai daca neurologul hotărăşte că bolnavul nu are ”risc însemnat de criză”  șoferi auto mari (camioane, autobuze) - exclus, dacă a avut mai multe crize. Doar dacă nu a avut nici o criza 5 ani fără tratament anticonvulsivant confirmat 5) sport - în principiu da, dar nu înot fără supraveghere, nu sporturi periculoase (parapantă, alpinism ).

6) femeile şi epilepsia  există o influenţă a secreției hormonale  estrogenii cresc posibilitatea apariției crizelor  contraceptivele orale  sarcina  crizele epileptice afectează fătul prin hipoxie  riscul nașterii de copii cu malformații, atât datorita bolii cât şi tratamentului antiepileptic – se recomandă sarcina planificată, cu adaptarea medicației Bibliografie 1. A.Hufschmidt, C.H.Lucking- Neurologie integrala,polirom,2004 2.L.Tierney, S. McPhee, M. Papadakis-diagnostic si tratament in practica medicala 3.B. Green,I. Harris,A. Lin-Manual de terapeutica medicala Washinton,2006 4. A. Restian-Medicina de familie,2004

Probleme de urmărit 1) susținere psihologică de către medic, familie, colectivitate pentru limitarea sentimentelor de inferioritate

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17

ABORDAREA CLINICĂ A ...

DE LA MOBBING LA ANXIETATE ŞI DEPRESIE

devenind un „handicap”, prin apariţia tulburărilor de concentrare, de memorie, prin scăderea randamentului in- telectual şi apariţia unor comportamente ”bizare” (evitarea unor situaţii care provoacă anxietate), care perturbă desfăşurarea unei vieţi şi activităţi profesionale normale.

Dr. Cecilia Curiş

Stresul optimal este diferit pentru fiecare persoană aceasta fiind o condiţie esenţială pentru ca Termenul – mobbing provine din Stresul este necesar pentru individul să obţină eficienţa maxilimba engleza, “mob” traducân- adaptarea la situaţie, dar raportul mă. du-se prin “plebe – adunătura care există între intensitatea reacţiei Duncan-Jonson (1987) a studiat mojică”, şi semnifică – a se nă- de stres şi nivelul de performanţă un eşantion de indivizi adulţi întrun interval de un an. Rezultatul pusti asupra cuiva. În contextul nu este liniar. psihotraumatologiei desemnează În 1908, Yerkes şi Dodson au descris studiului a relevat că 70% dintre o situaţie gravă şi potenţial trau- relaţia între anxietate şi randament variaţiile depresiei şi anxietăţii pot matică. care îi poate ajuta pe pacienţi să fi explicate cu ajutorul unor factori Sellier este cel care stabileşte înţeleagă atât efectele benefice cât stabili caracteristici, fie mediului, legătura cu conceptul de traumă, şi pe cele extenuante ale temerilor fie personalităţii individului.

Astfel, tipul A de personalitate pe baza modelului desfăşurării fireşti. traumatizării psihice. În general, o anumită doză este stimulat de existenţa unui În urma cercetării fenomenului de ”nelinişte„ este necesară în nivel crescut de stres sporindu-i de mobbing, acest concept a realizarea tuturor activităţilor, randamentul, în timp ce tipul B de fost limitat la afronturi, atacuri şi aceasta având iniţial un efect personalitate este impiedicat să “teroare psihică” la locul de muncă. benefic. Randamentul devine funcţioneze normal la cote ridicate Orice carieră profesională este maxim, când individul devine ale stresului. structurată pe etape, fiecare putând încordat şi vigilent, atingând Au fost decelaţi trei factori ai genera un stres specific. nivelul optim de concentrare. vulnerabilităţii - anxietatea ca La debutul carierei, neconcordanţa Creşterea anxietăţii dincolo de trăsătură de personalitate, locus of dintre aşteptările profesionale ale nivelul optim are efecte negative, control şi stilul defensiv. individului şi realitatea mediului diminuând randamentul proceselor Relaţia dintre factorii de vulneprofesional poate fi sursa de intelectuale complexe. rabilitate şi factorii de stres, insatisfacţie sau anxietate.

Anxietatea este caracterizată constituie axa modelului DiatezaLa mijlocul carierei oportunităţile printr-o trăire permanentă de Stres cunoscut şi sub numele de pot diminua ceea ce conduce nelinişte şi teamă, devenind o boală „model al vulnerabilităţii psihice”. la sentimentul de plafonare. Tot atunci când: Acest model consideră că în în această perioadă aspiraţiile - anxietatea este mare - se prezenţa unei vulnerabilităţi geneprofesionale pot aduce prejudicii manifestă permanent chiar şi tice crescute sau a unor traume vieţii de familie, generând conflicte în afara momentelor de stres; pre-, peri- şi postnatale, factorii familiale.

- anxietatea produce suferinţa stresanti vor declanşa tulburări în Finalul carierei poate fi generator de fiind trăită de către persoana sfera psihică. anxietate prin limitarea activităţii respectivă ca deosebit de Modelul predispoziţiei diabetice, datorită decalajului între compepenibilă şi frecvent conduce la cum mai este numit, realizează o tenţele individului şi cerinţele consumul de alcool şi droguri „schiţă” a vulnerabilităţii individuale specifice noilor tehnologii.

- anxietatea perturbă viaţa prin modelare psiho-socială.

Medic specialist MF

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

18

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Astfel, influenţele educaţionale şi familiale neadecvate cresc vulnerabilitatea.

H. Ey menţionează existenţă structurii anxioase ca trăsătură fundamentală a unei personalităţi de tip morbid manifestată clinic ca nevroza anxioasă sau anxietate constituţională. Grefat la acest model, E. Dupre, consideră că aceste forme clinice de manifestare au la baza tipul de constituţie „emotivă” sau pe cel de autoinsecuritate (K. Schneider).

Cel de-al doilea factor al vulnerabilităţii, locus of control, descris de Rotter (1966) ca dimensiune de personalitate, reprezintă convingerea sau credinţa cu privire la controlul acţiunii, care poate fi intern sau extern.

Locus of control, expectaţiile şi stilul atribuţional, reprezintă elementele definitorii ale motivaţiei şi respectiv ale personalităţii.

Stilul defensiv, imatur este consecinţă unei anomalii a procesului de dezvoltare-maturizare emoţional-afectivă a persoanei, datorată unor carenţe afective, unor factori psihotraumatizanţi sau frustrări infantile, de absenţa unor modele afective pozitive, având ca substrat nerezolvarea situaţiei oedipiene a individului.

Apariţia tulburărilor psihice este raportată la factori de dezvoltare sau represiune ai personalităţii individuale. Fiecărei etape îi sunt caracteristici factori sanogenetici, de protecţie a sănătăţii mintale şi factori morbigenetici de vulnerabilitate a acesteia. Atât factorii sanogenetici cât şi cei morbigenetici variază în decursul vietii individului, astfel explicandu-se vulnerabilitatea diferentiata pentru tulburarile psihice în raport cu vărsta.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

În majoritatea cazurilor indivizii reusesc să depaseasca perioadele critice relativ rapid, există însă şi situaţii în care anxietatea devine expresia unei tulburări psihice.

Orice situaţie stresantă este evaluată instantaneu, într-un mod subiectiv, evaluarea fiind un proces mental, prin intermediul căruia sunt apreciate două elemente: - riscul sau ameninţarea pe care le contine situaţia respectivă; - resursele de a-i face faţă.

atribuie ceea ce li se întamplă, destinului.

-„intern” – internalişti care îşi asumă atât reuşitele cât şi eşecurile, considerând că tot ceea ce li se întâmplă depinde de eforturile şi atitudinile proprii.

În practică, nu există o repartiţie netă a celor două tipuri, indivizii situându-se între cele două extreme.

Anxietatea severă alienează şi scade capacitatea individului de a Evaluarea va declanşa sau nu o percepe, raţiona şi acţiona adecvat. reacşie de stres. Altfel spus, stresul Diminuarea efectelor negative ale se va manifesta dacă evaluarea anxietăţii exacerbate este esenţială combaterea stresului, conduce la concluzia ca resursele pentru noastre sunt insuficiente pentru a prin declanşarea mecanismelor face faţă situaţiei sau factorului de defensive care determină păstrarea stării de calm. stres.

Dar evenimentele nefaste nu Anticiparea, reprimarea, anihilarea sunt nici necesare, nici suficiente şi umorul, ca reacţii mature de pentru a conduce la TAG (tulburare apărare, presupun conştientizarea anxioasă generalizată). naturii şi gravităţii ameninţării, dar Pacienţii care suferă de tulburări limitează nivelul de anxietate. anxioase, se declară neputincioşi Reacţiile mature de apărare, implică în exercitarea masurilor locus of mecanisme eficiente de adaptare control, fiind incapabili nu doar să (coping). se confrunte cu situaţii neplăcute, Copingul poate fi astfel definit ca ci şi să foloseasca ajutorul oferit de un proces activ prin care individul anturaj pentru a depăşi situaţia. autoapreciindu-şi activităţile şi Exista chestionare care stabilesc motivaţiile personale, face faţă tipul de locus of control : unor situaţii stresante şi reuşeşte să „-extern” - externalisti-indivizii care le controleze.

19

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Există mai multe tipuri de coping (Burgeois şi Paulhan-1995): - centrat pe emoţie; - centrat pe problema (vigilent). În domeniul stresului profesional, mai multe studii au arătat că tipul de coping centrat pe emoţie-„evitant” poate avea efecte nocive pe termen lung, conducând la un nivel crescut de depresie şi de insatisfacţie profesională.

Tipul de coping centrat pe problemă (vigilent) este mai favorabil individului, limitând efectele negative ale factorilor de stres asupra sănătăţii fizice şi mentale.

Realizarea adaptării prin mecanisme de apărare a fost pus în evidenţă de studiile asupra interacţiunilor sociale şi de cele asupra identităţii.

Apărarea socială se referă la apărarea Eu-lui social împotriva unor pericole exterioare care ar putea să-i atingă valoarea. Ori, acţiunea de mobbing este destinată a submina autorespectul şi imaginea socială a victimei. În context, este afectată şi reţeaua socială care funcţionează ca factor protector şi corector, stiut fiind că mecanismele de apărare socială permit individului adaptarea la lumea socială. În mod indirect, sunt afectaţi şi membrii familiei, distrugându-se astfel şi aceste resurse.

Leymann şi Niedl (1994) descriu modelul fazic al mobbing-ului.

Prima fază –primele conflicte la

20

locul de muncă, care pot provoca în interval de zile, anxietate, tulburări psihosomatice (disconfort abdominal tulburări gastro-intestinale, tulburări de somn), stare uşor depresivă.

Atacurile concentrate asupra victimei pot avea din partea acesteia două moduri de

răspuns: - lupta activă - acceptarea pasivă a situaţiei, ceea ce accentuează sim- ptomatologia, iar în plan relaţional – social conduc la com- portamente de evitare.

A doua fază – caracterizată prin lipsa elanului, depresie, irascibilitate agresivitate, tulburări de somn, cefalee, transpiraţie abundentă, palpitaţii, precordialgii, tulburări gastro-intestinale, stări de epuizare.

Victima este declarată pe termen scurt, bolnavă, şi se poate relaxa puţin. Dacă însă acţiunea de mobbing continuă, victima va fi afectată de sindromul de stres psihotraumatic.

Faza a treia – cuprinde agresiuni fizice şi psihice la adresa victimei, constituite în atacuri de lunga durată.

Printre factorii subiectivi pot fi amintiţi şi „contractul psihologic de munca” (Mertens şi Lang, 1997), care reprezintă completarea subiectivă a contractului formal de muncă. În unele situaţii, conducerea întreprinderii se situează de partea mobberilor, încălcând astfel partea din contractul de munca ce le revine şi conform căreia „pentru orice persoană, activitatea profesională trebuie să îi ofere în

special securitate şi protecţie”.

Se va pune un accent deosebit asupra acţiunii de traumaprevenţie.

Prevenţia deţine un rol important în mobbing, caz în care există posibilitatea interferării evoluţiei prin intervenţia în timp util.

Dacă fenomenul de mobbing s-a declanşat deja, se impun măsuri de prevenţie secundară.

Un loc important ocupă şi informaţia despre mobbing, care poate duce la conştientizarea situaţiei de către victima.

Din perspectiva victimei, mobbingul poate fi considerat o situaţie de criză, în care stresul şi tensiunea psihică, depăşind intensitatea optimă, ajung să perturbe homeostazia individului, care nu mai reuşeşte să gestioneze situaţia în mod eficient. Consecinţa acestui fapt este apariţia simptomelor de anxietate şi depresie.

Pentru majoritatea subiecţilor crizele au un caracter tranzitoriu, dar la unii indivizi, efectele stresului posttraumatic se pot croniciza, devenind un mod dezadaptativ de viaţă.

Există o serie de consecinţe pozitive, prin faptul că astfel se deschide perspectiva unui nou început, oferind o nouă viziune asupra existenţei.

Obiectivul primordial al intervenţiei cognitiv-comporta-mentale constă în identificarea şi modificarea schemei cognitive care conduce la comportamente dezadaptative şi stări afective negative.

Un alt obiectiv al psihoterapiei se referă la modificarea modului de raportare a individului la anturaj şi un altul, care constă în dobândirea unor abilităţi de a face faţă situaţiei date şi existenţei, în general. Pacientul va învăţa, astfel, să preia şi să deţină controlul propriei existenţe, valorificându-şi

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINICĂ A ...

disponibilităţile psihice latente.

Indivizii care sunt capabili să facă faţă problemelor de viaţă cu succes, au o familie suportivă sau conştientizează necesitatea ajutorului unui psihoterapeut, depăşesc situaţiile de criză mai uşor. În cazul sindromului postraumatic se impune şi terapia asertivă.

Termenul de asertivitate, introdus în psihoterapia americană, în perioada anilor ’70 de către Wolpe şi Lazarus, şi descrie comportamentul prin care subiectul îşi susţine punctul de vedere personal, de obicei diferit de cel al interlocutorului, cu curaj şi fermitate, dar fără a fi agresiv.

Persoanele insuficient de asertive nu luptă pentru drepturile lor, nu pot spune „nu” când li se cere ceva şi se simt prost, atunci când trebuie să facă o observaţie.

Terapia stimei de sine scăzută include şi tehnici de autocontrol al depresiei.

să desfaşoare atât activitatea de infirmieră, cât şi pe cea de asistent medical.

După circa două săptămâni de la reluarea activităţii, M. acuza lipsa elanului, depresie, irascibilitate, insomnie, cefalee, dureri cervicale şi lombalgii, deşi controlul medical efectuat exclude ca aceste simptome ar fi consecinţa accidentului suferit în antecedente.

Pacienta se plânge, tot mai des, de stări de epuizare, neglijându-şi atribuţiile casnice, ceea ce conduce la nemulţumiri din partea familiei.

Deoarece pacienta se încăpăţânează să continue, în ciuda atitudinii colegilor, care îşi continuau afronturile şi atacurile asupra M., aceasta aduce la cunoştinţa conducerii această stare de fapt. Consecinţele însă, contrar aşteptării victimei, sunt nefavorabile, prin inversarea cauzei şi efectului şi culpabilizarea continuă a victimei, aceasta suferind o stigmatizare şi ostracizare serioasă, manipulările colegilor atrăgând asupra ei şi măsuri Caz Clinic administrative discriminatorii, prin penalizări salariale, neacordarea M. are 42 de ani şi lucrează de 17 salariului de merit, etc. ani ca infirmieră la un spital de Pacienta începe să consume pneumofiziologie. În urmă cu 3 ani, antidepresive, iar familia sesizează datorită seriozităţii de care a dat la această instabilitate emoţională, dovadă şi a faptului că personalul pierderea speranţei, lipsa de interes medical era insuficient, conducerea şi apatie. La îndemnul soţului, spitalului îi propune să urmeze o şcoală postliceală sanitară şi să îi creează probleme în familie, se pacienta se prezintă la medic şi este diagnosticată cu sindromul bazal lucreze ca asistent medical. Aceasta hotărăşte să clarifice situaţia. acceptă propunerea, urmează Din nefericire, M., în drum spre de stres psihotraumatic. Terapia cursurile şcolii şi la absolvirea serviciu este implicată într-un familială are efecte benefice, iar acesteia este angajată ca asistent accident rutier şi este grav rănită, M. renunţă la postul de asistentă, medical, în locul unei colege afla- suferind un politraumatism. Asfel, lucrând temporar ca infirmieră în te în concediu pentru creşterea urmează o lună de spitalizare şi încă acelaşi spital. copilului. Din acel moment, atitu- două luni de recuperare, după care După câteva luni susţine un dinea colegilor faţă de pacientă M. se întoarce la locul de muncă. nou concurs şi se angajează ca se modifică în mod considerabil. Atitudinea colegilor este reluată, asistent medical la un alt spital.

Colegii o ignoră, i se fac reproşuri, i acuzând-o, de această dată, că Profesionalismul şi atitudinea faţă se atribuie greşeli imaginare şi este nu-şi îndeplineşte atribuţiile pro- de colegi o fac să fie acceptată şi calificată ca incompetentă de către fesionale şi sarcinile de serviciu, apreciată la noul loc de muncă. colegii asistenţi. dar în realitate, aceştia o obligau M. se simte prinsă ca într-o capcană, pe de o parte, aflându-se colegii infirmieri, care îi reproşează, în mod repetat, că şi-a depăşit „condiţia” şi a aspirat la un post care o depăşeşte, din punct de vedere al competenţei profesionale, iar pe de altă parte se află colegii asistenţi, care devin nemulţumiţi de activitatea colegei lor, deşi, în trecut, apelau adesea la ajutorul său pentru aceleaşi activităţi şi chiar erau încântaţi de modul în care acestea erau rezolvate.

După o perioadă de o lună, în care M. acceptă situaţia, cu preţul apariţiei anxietăţii şi tulburării psihosomatice (cefaleee, tulburări gastrointestinale, insomnii), care

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

21

CAZ CLINIC

Cum iniţiem tratamentul antidepresiv, când psihiatrul este indisponibil Dr. Cristian Sever Oană Medic primar MF

E

ste datoria medicului de familie să recunoască şi să iniţieze tratamentul depresiei la pacienţii înscrişi pe lista sa. Depresia este la fel de importantă ca durerea!

Trimiterea la psihiatru este, în multe cazuri, nerealistă. Fie pacientul nu vrea să iasă din casă, fie nu ai psihiatru în zonă, fie familia se teme de stigmatul social al bolii psihice.

Simptome cheie: - interes scăzut sau absenţa plăcerii în activităţile uzuale - senzaţie de lipsă de speranţă, deprimare, lipsă de vlagă - insomnie, trezire extrem de matinală - schimbarea apetitului - simptome somatice multiple incluzând, de obicei, durerea Semne cheie: - plânsul, tristeţea, descurajarea - scăderea stimei de sine - iritabilitatea sau supărarea - anxietatea sau nervozitatea Teste cheie: - indice crescut de suspiciune - hemogramă completă - studierea funcţiei tiroidiene - analize biologice din sânge

Diagnostic diferenţial 1. Tulburarea bipolară 2. Demenţa 3. Tulburarea de anxietate 4. Tulburarea somatoformă 5. Tulburarea de abuz de substanţe 6. Schizofrenia şi tulburarea schizoafectivă 7. Tulburarea deficitului de atenţie cu hiperactivitate 8. Tulburări medicale generale (de exemplu, tulburarea funcţiei tiroidiene sau alte probleme endocrine)

Tratament 1. Evaluaţi potenţialul de suicid. Întrebaţi despre gânduri sau planuri de sinucidere. Pacienţii suicidari îşi comunică, de obicei, intenţia şi majoritatea au vizitat un medic în luna anterioară tentativei.

La cel mai mare risc sunt expuşi alcoolicii deprimaţi, care au mai încercat să se sinucidă în trecut, şi bărbaţii vârstnici, necăsătoriţi sau care trăiesc singuri.

2. Terapia electroconvulsivă.

De obicei este rezervată pacienţilor care nu răspund la tratament medicamentos şi încearcă să se sinucidă. Este eficient în mai mult de 90% dintre cazuri, în primele două săptămâni. Se administrează, de obicei, de trei ori pe săptămână, până apare ameliorarea.

3. Psihoterapie. Psihoterapia suportivă incluzând încurajări active şi continue este esenţială, indiferent dacă se foloseşte sau nu medicaţie. Tehnicile specifice includ terapia interpersonală, cognitivcomportamentală şi psihodinamică.

Psihoterapia maritală şi de grup poate fi de ajutor.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

22

CAZ CLINIC

4. Terapia cu lumină intensă. Este eficientă la pacienţii cu tulburări afective sezoniere.

Se aplică în orele dimineţii şi este eficientă în combinaţie cu farmacoterapia.

5. Exerciţii. Aproape la fel de eficiente ca şi psihoterapia în tratarea depresiei uşoare. Beneficiul suplimentar cardiovascular ar trebui să o transforme în recomandarea standard pentru pacienţii receptivi.

3. Creşterea tratamentului a) Dacă medicamentul selectat are doar o eficienţă parţială, adăugaţi un al doilea agent dintr-o altă clasă. Dacă combinaţia este tot ineficientă, puteţi adăuga litiu, buspironă

sau hormon tiroidian. b) Dacă ISRS nu aduce efectul anticipat, adăugaţi unul dintre următoarele medicamente: antidepresiv triciclic venlafaxină, bupoprionă, nefazodonă, trazodonă sau

Medicamente 1. Eficacitatea a) Toate antidepresivele sunt la fel de eficace, iar alegerea se face pe baza riscului minim şi a efectelor secundare. b) Majoritatea medicilor din asistenţa primară preferă medicamentele care sunt sigure şi în caz de supradozare. Doza letală de antidepresive triciclice este de 1,5 g, adică de 10 ori doza terapeutică zilnică.

2. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) a) Sunt medicamente de primă opţiune, datorită acceptării excelente de către pacienţi.

Efectele secundare includ greaţa, agitaţia şi disfuncţia sexuală. b) Dacă principala acuză a pacienţilor este oboseala, un ISRS cu efect activator este de preferat, iar dacă anxietatea este principala acuză este de preferat un medicament mai sedativ. c) Pacienţii trebuie văzuţi săptămânal şi trebuie evaluată eficienţa medicaţiei, iar doza trebuie crescută, dacă este nevoie.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

23

CAZ CLINIC

încercaţi cu alt ISRS, deoarece ineficienţa unuia dintre ele nu are valoare predictivă privind eficienţa celorlalte ISRS. c) Venlafaxina, deşi are efecte secundare similare cu ISRS, poate cauza hipertensiune la doze mai mari de 225 mg/zi, dar este un tratament de rezervă pentru cei ce nu răspund la alţi agenţi. d) În România, nu se folosesc inhibitorii de monoaminooxidază.

Educaţia pacientului

2. Explicaţi efectele adverse, pentru ca pacientul să nu fie tentat să abandoneze tratamentul şi să aibă răbdare până la dispariţia lor.

Puneţi accentul pe importanţa tratamentului zilnic, neîntrerupt decât la indicaţia medicului.

3. Educaţi pacientul să fie atent la reapariţia simptomelor.

Tratamente cheie: Medicamente de elecţie: - fluoxetina - paroxetina - sertralina - citalopram

Urmărirea pacientului 1. Vizite săptămânale până la ameliorarea simptomelor şi stabilirea dozei optime, apoi lunar, timp de cel puţin şase luni după dispariţia simptomelor. Majoritatea pacienţilor trebuie trataţi 1-2 ani.

2. Când este indicată oprirea tratamentului, scădeţi lent doza şi urmăriţi cu atenţie recurenţa simptomelor.

3. Dacă pacientul a avut două sau mai multe episoade de depresie, terapia de lungă durată este benefică pentru prevenirea recurenţelor

1. Pacientul şi familia. Evidenţiaţi natura biologică a depresiei, pentru a înlătura stigmatul pe care mulţi îl ataşează bolilor psihice.

Efectele adverse ale antidepresivelor Efect Sedare Insomnie/ Hipotensiune Aritmie

anticolinergic agitaţie ortostatică

Medicamentul Amitriptilină

4 4 0 4 3 Dezipramină 1 1 1 2 2 Doxepină 3 4 0 2 2 Imipramină 3 3 1 4 3 Nortriptilină 1 1 0 2 2 Protriptilină 2 1 1 2 2 Trimipramină 1 4 0 2 2 Amoxapină 2 2 2 2 3 Maprotilină 2 2 0 1 1 Mirtazapină 1 2 0 1 0 Trazodone 0 4 0 1 1 Nefazodone 0 3 0 1 1 0 0 2 0 1 Bupoprion Venlafaxină 0 0 2 0 0 Fluoxetină 0 0 4 1 0 Paroxetină 0 0 2 0 0 Setralină 0 0 3 0 0 Fluvoxamină 0 0 3 0 0 Citalopram 0 0 2 0 0

Greaţă

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 3 3 3 3

Creştere Disfuncţie în greutate sexuală

4 1 3 3 1 0 3 1 2 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 1 2 2 1 2 1 2 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 1

Legendă: 0 - nici un efect; 1 - minim; 2 - blând; 3 - moderat; 4 - puternic

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

24

PRAXIS LA SUPERLATIV

Consultaţia minimală de neurologie în cabinetul medicului de familie Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Adeseori medicul de familie este confruntat cu afecţiuni ce ţin de domeniul neurologic. Pentru a se putea orienta asupra unui diagnostic pozitiv cât mai apropiat de cel real, este necesară cunoaşterea şi efectuarea unui consult primar neurologic.

Vă propun în continuare un algoritm simplu şi cuprinzător al unui examen neurologic minimal, care corespunde pe de o parte exigenţelor unui examen în ambulatoriu, iar pe de altă parte asigură trecerea în revistă a celei mai importante patologii neurologice. Algoritmul a fost stabilit cu sprijinul Dr. Mihaela Nacu – medic primar neurolog.

ANAMNEZA ISTORICUL BOLII ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (ereditatea vasculară, diabet zaharat); ANTECEDENTE PERSONALE: - FIZIOLOGICE (alcoolism, condiţii stresante de viaţă) - PATOLOGICE (crize convulsive, echivalenţe epileptice, traumatisme craniene, accidente ischemice tranzitorii, sifilisul, DZ, HTA, ATS);

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EXAMEN NEUROLOGIC OBIECTIV Mersul + Postura: - sindroame cerebeloase → mers cu bază de susţinere mărită - boala Parkinson → mers târşit „alergând după centrul de greutate” - sindroame piramidale → mers cosit - pareză nerv sciatic-popliteu extern → mers stepat Proba Romberg: - pozitivă în sindroamele vestibulare – s. vestibular periferic :

Romberg sistematizat – s. vestibular central: Romberg nesistematizat - negativă în sindroame cerebeloase.

Bolnavul aşezat: - examinarea nervilor cranieni, întotdeauna comparativ dreapta - stânga I. OLFACTIV – anosmia – tumoră prefrontală II. OPTIC – acuitate vizuală; – câmpul vizual → hemianopsiile (laterale homonime, binazale, bitemporale); - pupile (egalitate, contur, diametru); Patologic: → mioză unilaterală

(ex. sindrom Claude Bernard Horner); → mioză bilaterală

(ex. consum de stupefiante); → midriază unilaterală

(ex. paralizia n. oculomotor); → midriază bilaterală

(ex. come profunde); - reflex fotomotor; - reflex de acomodare şi convergenţă; - fundul de ochi.

III, IV., VI., - urmărirea fantelor palpebrale (posibil ptoză palpebrală în paralizia III); - poziţia globilor oculari; → strabism, diplopie

(ex. pareză III sau IV).

V. TRIGEMEN – nevralgia de trigemen; - anestezia feţei mucoaselor conjunctivale, nazală, bucală, linguală; - paralizia masticatorilor; - tulburări trofice; - reflex corneean şi maseterin; VII. FACIAL- paralizia periferică afectează întreaga hemifaţă spre deosebire de paralizia facială de tip central, care afectează numai jumătatea inferioară a hemifeţei

25

PRAXIS LA SUPERLATIV

VIII. ACUSTICO VESTIBULAR componenta acustică (verificarea auzului); componenta vestibulară:

- proba Romberg;

- proba braţelor întinse;

- nistagmus.

Dg. diferenţial : sindrom vestibular periferic/central.

IX. GLOSOFARINGIAN – tulburări de înghiţire; - modificarea gustului în 1/3 post a limbii (amar); - sensibilitatea şi reflexul faringian abolite.

X. VAGUL – fenomene paretice laringiene şi ale vălului palatin – voce bitonală, afonă, nazonată, reflexul velo – palatin abolit - tulburări viscerale prin atingerea fibrelor parasimpatice.

XI. SPINALUL – paralizia trapezului şi a SCD. XII. HIPOGLOSUL – modificări în aspectul mobilitatea şi troficitatea limbii; - patologic: pareză, paralizia limbii, atrofie hemilimbă, fasciculaţii.

Cu pacientul în continuare aşezat, se vor examina membrele superioare urmărind : Memento 1:

a) Motilitatea – proba braţelor întinse; - forţa musculară →mişcări active segmentare. b) Tonusul – hipotonie; - hipertonie (piramidală/extrapiramidală) Relieful musculaturii – amiotrofii, fasciculaţii. c) ROT - stiloradial ; - cubitopronator; - bicipital; - tricipital; pot fi diminuate/abolite/vii. d) Sensibilitatea – superficială: tactilă – termică - dureroasă; -profundă: mioartrokinetică şi vibratorie; - complexă. e) Coordonarea – tremurături → intenţionale (ex. în s. cerebeloase – proba indice nas); → neintenţionale (ex. boala Parkinson); – adiadocokinezia – proba marionetelor (modificată în s. cerebeloase).

Bolnavul culcat → examinarea nervilor cranieni, întotdeauna comparativ dreapta - stânga

→ Efectuarea probelor de iritaţie meningiană (proba Kernig, proba Brudzinski, etc.); → Verificarea reflexelor cutanate abdominale (3 dr/st) şi reflexului cremasterian.

Cu pacientul în continuare culcat, se vor examina membrele inferioare urmărind : a) Motilitatea – probe de pareză;

- probe de elongaţie – manevra LASEGUE (± inversat); b) Tonusul – amiotrofii;

- fasciculaţii;

- mişcări involuntare;

- hipertonia piramidală/ extrapiramidală; c) Coordonare – proba călcâigenunchi; - rotulian; d) ROT

- achilian;

pot fi diminuate/abolite (în s. de neuron motor periferic)/ vii (în s. piramidal).

Reflex cutanat plantar – s.

Babinski; Sistemul nervos vegetativ - tulburări de micţiune;

- disfuncţii erectile.

Limbajul - afazia.

Somnul - tulburarea ritmului somn-veghe.

COMPARAŢIE SINDROM NEURON MOTOR CENTRAL (SNMC-PIRAMIDAL) ŞI SINDROM NEURON MOTOR PERIFERIC (SNMP)

SNMC

SNMP

PAREZĂ, PLEGIE

PAREZĂ, PLEGIE PE TERITORIUL NERVULUI AFECTAT

HIPERTONIE/SPASTICITATE

HIPOTONIE

(DG.DIF. HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDALĂ) ROT VII, POLIKINETICE CLONUS ROTULIAN BABINSKI + REFLEXE CUTANATE ABDOMINALE ABOLITE

ROT DIMINUATE SAU ABOLITE

AMIOTROFII ÎN TERITORIUL DE DISTRIBUŢIE A NERVULUI AFECTAT POSIBIL FASCICULAŢII (AFECTARE CRONICĂ) JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

26

PRAXIS LA SUPERLATIV

Memento 2:

COMPARAŢIE SINDROM VESTIBULAR PERIFERIC ŞI SINDROM VESTIBULAR CENTRAL

SNMC

SNMC

SNMC

VERTIJ

IMPORTANT, ROTATOR

MAI PUTIN IMPORTANT

TUBURĂRI VEGETATIVE

GREŢURI, VĂRSĂTURI, TRANSPIRAŢIE

POT LIPSI

TULBURĂRI AUDITIVE

ACUFENE HIPOACUZIE

LIPSESCI

PROBA ROMBERG

DE PARTEA LEZIUNII

NESISTEMATIZAT

PROBA INDICAŢIEI

DE PARTEA LEZIUNII

NESISTEMATIZAT

PROBA BRAŢELOR ÎNTINSE

DE PARTEA LEZIUNII

NESISTEMATIZAT

NISTAGMUS

BATE ÎN PARTEA OPUSĂ LEZIUNII

DE ACEEAŞI PARTE A LEZIUNII ŞI VERTICAL

Memento 3:

LICHIDUL CEFALO RAHIDIAN

 PRESIUNEA LCR – manometrul Claude 15-25cm ↑ în tumoră cerebrală /meningită  ASPECTUL  clar (normal dar şi în TBC – după 24h – văl)  sanghinolent (hemoragie meningee / artefact)  galben (xantocrom) – hemoragie subarahnoidiană  tulbure purulent – meningită  COMPOZIŢIE  limfocite < 4/mm3  PMN = 0  albumine < 0,4g/l ↑ în inflamaţii meningeene  glicorahia 0,5g/l ↑ în encefalita epidemică şi diabet ↑ în meningitele acute şi în cea TBC  EXAMENUL BACTERIOLOGIC – prin frotiu – pentru meningococ imediat pentru BK din văl

BIBLIOGRAFIE: A.Hufschmidt, C. H. Lucking : Neurologie integrala. De la simptom la tratament, Polirom, Bucureşti, 2002 ; C. Arseni, L. Popoviciu : Semiologie neurologică, Editura Didactică şi Petagogică Bucureşti, 1981

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

28

COPILUL PREŢIOS

Somnul şi tulburările somnului la copil Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Somnul, conform DEX, este definit ca o stare fiziologică, reversibilă şi periodică, caracterizată prin inactivitate somatică, cu suprimarea relativă şi temporară a conştienţei şi cu încetinirea funcţiilor vegetative.

Fiziologia somnului Procesul somnului după un secol de studii ştiinţifice, rămâne încă o enigmă. Somnul implică un ritm natural, care începe seara, când glanda pineală produce melatonina, un hormon ce semnalizează momentul pentru somn.

Este un proces fiziologic foarte complex prin care creierul şi corpul uman, alternează între perioade foarte active şi perioade liniştite dar niciodată nu îşi încetează activitatea.

Studiile în domeniu iau în considerare două tipuri de somn: 1. somnul profund - NREM (fără mişcări rapide oculare), lent, calm, când musculatura se destinde complet şi ne odihnim. Cuprinde patru etape, 1 - 2 de somn superficial şi 3 - 4 de somn profund.

2. somnul paradoxal - REM (cu mişcări rapide oculare), rapid, când visăm. Acest somn este foarte important deoarece este strâns legat de activitatea creierului, memorie şi echilibrul organismului.

Perioadele de somn profund alternează cu cele paradoxale pe durata nopţii, între aceste cicluri

30

existând şi perioade de aşa-zisă “trezire”.

La un copil, ciclul dintre stadiile de somn profund - paradoxal şi posibila trezire, ocupă între 50-60 de minute. Odată cu înaintarea în vârstă, acest ciclu creşte la 90 de minute (60 minute somn NREM urmat de 30 minute somn REM).

Bebeluşii îşi petrec aproape 1/2 din somn visând, dar această perioadă descreşte odată cu vârsta, ajungând ca în adolescenţă să aibă doar 20% din somn ocupat de vise.

Care este scopul somnului?

Teoria Adaptivă - somnul îmbunătăţeşte şansele de supravieţuire.

Teoria Conservării Energiei - cei cu metabolismul rapid dorm mai mult decât cei care ard caloriile • Un nou-născut poate dormi între 16 şi 24 de ore.

• Un copil de 1 an, 14 ore.

•Un copil de 3 ani, aproape 12 ore.

• Copii mai mici de 6 luni dorm de 3-4 ori în timpul zilei, cei de 6-12 luni dorm de 2 ori/zi, şi cei între 3-4 ani, aproape că renunţă complet la somnul de peste zi.

mai încet, astfel conservându-şi energia.

Teoria Restaurării - corpul se restaurează pe parcursul somnului (neuro-toxinele sunt neutralizate în timpul somnului, celulele se divid, hormonii de creştere sunt eliberaţi în timpul etapelor de somn).

Teoria Programării-Reprogramării - informaţia inutilă este “ştearsă” şi informaţia importantă este întipărită într-o memorie mai puternică.

Deşi importanţa somnului nu poate fi discutată, nu se cunoaşte cu exactitate de ce somnul este atât de necesar pentru supravieţuirea noastră, el fiind esenţial pentru viaţă (în diverse experienţe, animalele private de somn au murit).

Lipsa somnului şi a odihnei duce de multe ori la stări de irascibilitate, la epuizare fizică şi la probleme de memorie.

Pentru copii somnul este esenţial, dezvoltarea fizică şi mentală a copilului depinzând în foarte mare măsură de somn.

Hormonul de creştere este secretat în timpul somnului, iar experienţele şi cunoştinţele acumulate în cursul zilei se imprimă copilului în memorie în timpul orelor de somn.

Fiecare copil are propriile lui nevoi de somn şi este bine ca ele să fie respectate. Unii sunt mai somnoroşi, alţii se trezesc foarte devreme, unii dorm după-amiaza, alţii se odihnesc mai bine într-un somn mai lung noaptea. Problemele de somn pot antrena după ele deficit de atenţie, iritabilitate, tulburări de memorie, lipsa apetitului etc.

Anamneza culege date despre somnul copiilor, părinţii fiind în măsură, să ofere date privitoare la tranziţia veghe-somn, episoadele de trezire.

Investigaţiile includ înregistrări video în infraroşu, monitorizarea JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PREŢIOS

activităţii bioelectrice, înregistrarea activităţii cardiace şi respiratorii.

Diagnosticul diferenţial se face cel mai des cu epilepsia, după cum crizele morfeice pot fi greşit etichetate ca tulburări de somn.

Tulburările de somn se clasifică în: A. Tulburări de inducere şi menţinere a somnului (insomnia, trezirea nocturnă) 1. Insomnia Dificultate în iniţierea sau menţinerea somnului, sau somn nereconfortant, de cel puţin trei ori pe săptămână, fiind suficient de severă pentru a produce fatigabilitate marcată în timpul zilei, iritabilitate sau deteriorarea activităţii diurne.

Tratament - analiza tulburării somnului, incluzând antecedentele, comportamentele şi consecinţele sale. Se elaborează un program terapeutic ce include întreţinerea zilnică a somnului, ora de culcare este adusă mai devreme în mod sistematic, până se ajunge la o oră rezonabilă de adormire.

2. Trezirea nocturnă Trezirile nocturne debutează, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurentă), când copilul se “mută” în patul parinţilor, jucânduse până dimineaţa. Debutate în copilarie, tulburările de acest gen se pot perpetua, dar perioadele de trezire nu reprezintă, de regulă, mai mult de 5% din durata somnului nocturn..

B. Tulburarea ritmului veghesomn presupune o dereglare între ritmul cerut de ambianţa persoanei şi ritmul circadian al acesteia.

Dereglările survin când oamenii îşi schimbă rapid fusul orar.

C. Parasomniile presupun existenţa unui eveniment anormal în timpul somnului.

1. Automatismul ambulator nocturn este considerat ca o manifestare a anxietăţii, sub forma de plecări inconştiente din pat, plimbări prin cameră sau în afara ei, după care

32

se reaşează în pat, iar a doua zi nu-şi aminteşte nimic. De obicei, tulburarea se însoţeşte de somn agitat, somnilocvie, bruxism. Plimbarea critică se poate face pe acoperiş, balustradă (dar căderea apare numai la trezirea întâmplătoare), facies inexpresiv, areactiv la stimuli. Episodul tipic are, în general, o durată de sub 20 de minute.

Manifestările de tip somnambulism se consideră a fi manifestări psihogene neepileptice, dar care obligă la înregistrări electroencefalografice de somn cu monitorizare video, pentru diagnostic diferenţial.

Prognosticul este bun.

2. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descărcare nocturnă anxioasă, cu caracter critic, apărută în primele 2-3 ore de la adormire, în timpul fazei profunde NREM. Copiii cu pavor nocturn strigă, se ridică în şezut, au ochii larg deschişi, sunt anxioşi, cu facies congestionat, transpiraţi, ţipă, solicită ajutor şi prezintă mişcări dezordonate de apărare. Durata este de câteva minute, cu liniştire ulterioară şi amnezie asupra episodului.

Diagnosticul diferenţial se face cu epilepsia morfeică.

Traseul bioelectric este de trezire,

deşi individul continuă să doarmă.

Tratament de elecţie cu Imipramină (control obligatoriu - EEG). În toate cazurile se face psihoterapie familială. Copilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie şi disperare (epuizare).

Prognosticul este bun.

3. Anxietatea de vis (coşmarul) este un vis terifiant însoţit de anxietate şi senzaţie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. Se produce în cursul somnului REM, de obicei în ultima parte a nopţii.

Se asociază adesea cu pavorul nocturn şi cu alte manifestări de stres posttraumatic, la subiecţi cu anxietate generalizată.

Tratamentul constă în rezolvarea situaţiei psihotraumatizante.

4. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul şi rotirea lui) presupune existenţa unor automatisme, caracterizate prin balansarea ritmică a capului înainte de adormire sau în faza de somn superficial, fiind absente în somnul profund. Apare la copii normali, la hiperkinetici, în unele forme de retard mental.

Intensitatea mişcărilor variază de la uşoare, la viguroase.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PREŢIOS

Tratament - psihoterapie comportamentală.

5. Bruxismul face parte din automatismele masticatorii, apare atât în somnul lent, cât şi rapid.

Definit ca o mişcare de frecare a dinţilor într-un alt moment decât masticaţia alimentelor. Mişcările masticatorii pun în contact suprafeţele ocluzale ale dinţilor, producând un zgomot de scrâşnire.

Tulburarea debutează la şcolar, fiind însoţită adesea de enurezis şi somnilocvie. Bruxismul reprezintă expresia stării de tensiune subiacentă, de care copilul caută să se elibereze în manieră inconştientă, prin declanşare de durere.

6. Somnilocvia este o manifestare episodică nocturnă neconvulsivantă, cunoscută şi sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentată de o vorbire inteligibilă sau nu, cu apariţie în perioada de tranziţie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe.

7. Tresăririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toată musculatura. Sunt fiziologice.

8. Mişcările gestuale nocturne de tip mângâiat, scărpinat, apar în stadiile superficiale ale somnului lent. În sindromul picioarelor neliniştite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, însoţite de nevoia imperioasă de a mişca gambele, de a freca un picior de altul.

9. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea nocturn. Îmbracă un caracter nevrotic dacă apare după un an de contenţie, în prezenţa unei situaţii psihotraumatizante şi în absenţa unor cauze organice.

Tratamentul cu Imipramină are efecte salutare, alături de psihoterapia comportamentală.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

D. Hipersomniile includ tendinţa generală de somnolenţă diurnă.

1. Hipersomnia este o stare intermediară între cea de veghe şi somn, cu instalare progresivă, în care conştienţa nu este suspendată complet. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu, poate fi reversibilă, sau să evolueze spre comă. Poate avea cauze organice, boli infecţioase febrile, afecţiuni ale sistemului nervos, intoxicaţii.

2. Narcolepsia se caracterizează printr-un acces brusc, de scurtă durată, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare şi la persoane sănătoase. Clinic, se manifestă în principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criză de somn, ce reprezintă simptomul fundamental, cu durată de ordinul minutelor sau chiar orelor, favorizată uneori de circumstanţe emoţionale. Se pot asocia şi atacurile cataleptice, respectiv o abolire bruscă a tonusului postural.

Atacurile de somn trebuie să apară zilnic pe o perioadă de cel putin 3 luni, episoadele de somn durează de la secunde la 30 de minute şi chiar mai mult, fără a trece prin fazele 3-4 ale somnului.

Subiectul se poate trezi odihnit. În timpul “micro-somnurilor” ochii subiectului sunt deschişi, dar cu privire fixă, fără reacţie, producţia verbală putând fi trunchiată sau în afara contextului.

3. Cataplexia apare de obicei, la câtiva ani de la debutul somnolenţei. În atacurile tipice de cataplexie se produce căderea maxilarului, capul se prăbuşeşte înainte, braţele sunt lăsate în jos de aceeaşi parte, iar genunchii se îndoaie. Durata atacului cataleptic este de secunde, minute. Starea de conştienţă este păstrată în timpul episodului cataleptic. Subiecţii pot descrie evenimentele şi nu sunt confuzi înainte sau după episod. Episoadele sunt urmate de o revenire deplină a tonusului

muscular normal. Cataplexia este declanşată de obicei, de un stimul emoţional puternic (furie, surpriză, râs). Deprivarea de somn creşte tipic frecvenţa şi severitatea episoadelor de catalepsie.

4. Somnolenţa diurnă apare ca simptom constant în nevroze, unde sunt însă asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, coşmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzaţia penibilă de oboseală, ca şi cum nu ar fi dormit deloc.

5. Sindromul Kleine Levin este rar, apare la baieţi spre sfârşitul pubertăţii. Asociază hipersomnie periodică cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibiţie sexuală.

Crizele survin de 2-4 ori/an şi pot dura zile sau săptămâni. Examenul somatic, neurologic, nu evidenţiază modificări, iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. Prognosticul este bun, tulburările rezolvându-se totdeauna la sfârşitul adolescenţei. În concluzie, tulburările de somn sunt relativ frecvent în practica medicală şi ele devin din ce în ce mai frecvente odată cu creşterea gradului de civilizaţie, care presupune stres, poluare atmosferică şi fonică, abuz în urmărirea programelor de televiziune şi creşterea consumului de substanţe cu efect excitant asupra sistemului nervos.

Tratamentul trebuie să vizeze cauza declanşatoare şi în multe situaţii sunt suficiente măsurile educaţionale, psihoterapia, meloterapia sau folosirea unor procedee tradiţionale (ceaiuri calmante, băi calde, plimbarea de seară), care şiau dovedit eficienţa terapeutică de-a lungul timpului.

Tratamentul medicamentos trebuie să fie atent supravegheat de medic şi colaborarea cu medicul de specialitate nu trebuie neglijată.

33

ABC-ul REZIDENTULUI

Exerciţii de relaxare musculară profundă Psih. Melinda Boroş Dr. Sever Cristian Oană

Indicaţii 1. Niveluri de stres care produc dezadaptare, anxietate, furie şi ostilitate 2. Ca parte a tratamentului tulburării anxioase generalizate, a tulburării de panică, fobie simplă, anxietatea de a vorbi în public şi anxietatea de examen.

3. Anxietatea şi excitarea maladaptivă drept cauze în instalarea şi agravarea tulburărilor fizice legate de stres: hipertensiunea, migrena, cefaleea musculară, durerea lombară joasă, bruxismul, sindromul articulaţiei temporomandibulare, boala Reynaud.

4. Ca parte a pregătirii pacienţilor pentru proceduri medicale stresante şi post-operatorii.

5. Pentru prevenirea şi tratamentul senzaţiei de greaţă anticipatorie şi a vărsăturii ca efect secundar al chemoterapiei cancerului.

6. Ca parte în tratamentul durerii acute şi cronice.

7. Insomnia primară.

Pregătirea 1. Eliminaţi cauzele organice ale simptomelor pacientului.

2. Faceţi anamneza privind problemele pacientului, corelată cu observarea pacientului, istoricul, tentative de autotratare şi măsuri psihologice. Identificaţi în ce mod anxietatea sau excitarea maladaptivă sunt implicate în problema prezentată.

34

3. Determinaţi nevoia intervenţiilor farmacologice sau psihosociale în cooperare sau în loc de relaxarea musculară profundă.

4. Explicaţi pacientului problema şi educaţi-l să înţeleagă rolul cauzator al stresului, anxietăţii şi al stării de excitare.

5. Explicaţi raţional modul de acţiune al relaxării musculare profunde şi de ce vă aşteptaţi să reuşească.

6. Provocaţi aşteptări privind schimbarea stării şi întăriţi-i motivaţia.

7. Investigaţi şi abordaţi temerile, preocupările, miturile şi anticipările privind terapia de relaxare.

8. Identificaţi experienţele anterioare cu tehnici de relaxare, tipul, durata şi rezultatul.

9. Prezentaţi relaxarea drept o abilitate ce poate fi dobândită prin exerciţii.

10. Prezentaţi relaxarea ca pe o strategie activă de ajustare, ce poate fi folosită şi ulterior.

11. Arătaţi grupele musculare ce vor fi folosite şi explicaţi conceptul ciclului tensiune-relaxare.

12. Demonstraţi ciclul de tensiunerelaxare pentru fiecare grup muscular şi accentuaţi nevoia de a relaxa câte un singur grup, la un moment dat.

13. Treceţi în revistă afecţiunile musculare ale pacientului care ar putea afecta ciclul tensiunerelaxare.

14. Învăţaţi pacientul să-şi monitorizeze singur simptomele, înainte, în timpul şi după exerciţiu, pentru a măsura eficacitatea.

15. Furnizaţi pacientului un orar, pentru a-şi nota datele şi orele exerciţiilor.

Precauţii 1. Deşi rar, fiţi atenţi la anxietatea indusă de relaxare, mai ales la pacienţii care se tem de pierderea controlului, senzaţii fizice ce acompaniază starea de relaxare, senzaţii asociate cu traume anterioare, senzaţia de plutire şi de abandon.

2. La pacienţii predispuşi la îngrijorare prin exces cognitiv, folosiţi ca alternativă imaginile relaxante.

3. Fiţi atenţi la perfecţioniştii supercontrolaţi, cu tendinţe obsesiv-compulsive, ce încearcă din greu să se relaxeze.

4. Pacienţii hipervigilenţi, concentraţi excesiv pe senzaţiile fizice.

5. Pacienţi cu aşteptări nerealiste privind relaxarea.

6. Pacienţi cu afecţiuni fizice la care creşterea tensiunii musculare produce disconfort.

7. Pacienţi suferinzi de paranoia, stări disociative şi probleme tiroidiene.

8. Relaxarea poate accentua efectul sedativelor şi al insulinei; de asemenea, poate crea o senzaţie de oboseală, hipotensiune temporară şi hipoglicemie.

Tehnica 1. Instruiţi pacientul să se aşeze în şezlong şi să închidă ochii.

2. Folosiţi paşii descrişi în tabel şi conduceţi două cicluri de tensionare-relaxare pentru fiecare grupă musculară.

3. Îndreptaţi repetat atenţia pacientului către rărirea ritmului respiraţiei în timpul exerciţiului.

4. Daţi instrucţiuni explicite şi sugestii de accentuare a relaxării şi eliberarea activă a tensiunii pacientului.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABC-ul REZIDENTULUI

5. Învăţaţi pacientul să asocieze starea de relaxare cu cuvântul cheie “relaxează-te”, asociind repetat acest cuvânt cu expiraţia şi senzaţia de relaxare care urmează.

6. La finalul exerciţiului, instruiţi pacientul să urmeze exact acelaşi protocol, cu sugerarea senzaţiei de relaxare, căldură şi stare de plutire.

7. În final, instruiţi pacientul să numere în sens invers de la 5 la 1, să deschidă ochii când aude pronunţat “unu”, sugerându-i să se simtă relaxat, alert şi reîmprospătat.

8. Întregul exerciţiu este condus de psiholog sau medic, care trebuie să ţină sub observaţie semnele de relaxare.

9. Antrenamentele se desfăşoară o dată pe săptămână până când pacientul este capabil să-şi inducă singur starea de relaxare.

10. Clinicianul poate să înregistreze o sesiune de relaxare, care să poată fi folosită apoi de pacient, acasă.

11. Încurajaţi pacientul să practice această tehnică, zilnic.

Tabelul 1. Aplicarea relaxării musculare profunde Grup muscular

Instrucţiuni privind concentrarea pe senzaţii (8-10 sec.)

Instrucţiuni privind relaxarea

Mâna dreaptă Strângeţi pumnul cât puteţi de tare şi din ce în ce mai tare

Menţineţi tensiunea şi concentrarea asupra tensiunii din pumn

Mâna stângă

Strângeţi pumnul cât puteţi de tare şi din ce în ce mai tare

Menţineţi tensiunea şi concentrarea asupra tensiunii din pumn

Antebraţul drept/stâng

Apăsaţi cu antebraţele pe braţele fotoliului (alternativă, ridicaţi braţele şi îndindeţi-le în faţa dv. întinzândule din ce în ce mai tare) Apropiaţi-vă braţele de umeri, îndoind cotul

Menţineţi tensiunea şi concentrati-vă pe tensiunea din antebraţe

Eliberaţi tensiunea, permiteţi mânii să se relaxeze, desfaceţi degetele şi îndepărtaţi activ tensiunea prin relaxare Eliberaţi tensiunea, permiteţi mânii să se relaxeze, desfaceţi degetele şi îndepărtaţi activ tensiunea prin relaxare Lăsaţi antebraţele să se relaxeze confortabil în poală

Braţul drept/stâng

Instrucţiuni privind încordarea

Menţineţi tensiunea şi concentraţi-vă pe tensiunea din braţe

Permiteţi braţelor să se relaxeze într-o poziţie confortabilă

Instrucţiuni pentru concentrarea atenţiei pe relaxare şi pe contrastul faţă de încordare Fixati-vă atenţia pe senzaţia de relaxare a mâinii şi examinaţi contrastul dintre încordare şi relaxare Fixati-vă atenţia pe senzaţia de relaxare a mâinii şi examinaţi contrastul dintre încordare şi relaxare Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare din antebraţe, notând diferenţa dintre tensiune şi relaxare Concentraţi-vă pe senzaţia de concentrare din braţe, notând diferenţele

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35

ABC-ul REZIDENTULUI

Degetele de la Flectaţi degetele de la picioare picioare cât puteţi de tare

Menţineţi tensiunea din degete şi analizaţi-o

Gambele

Menţineţi tensiunea şi examinaţi senzaţiile din gambe

Coapsele

Abdomenul Toracele

Ridicaţi ambele gambe de la podea şi extindeţi degetul mare către dv. Încordaţi muşchii coapselor apăsând călcâiele pe podea cât puteţi de tare Încordaţi muşchii abdominali din ce în ce mai tare Inspiraţi adânc cât puteţi de tare

Gâtul

Aplecaţi capul înainte şi încercaţi să atingeţi pieptul cu bărbia

Mandibula

Strângeţi din dinţi cât puteţi de tare

Buzele

Strângeţi buzele cât puteţi de tare

Ochii

Închideţi ochii şi strângeţi pleoapele din ce în ce mai tare Încreţiţi fruntea, ridicând din sprâncene cât puteţi de sus

Fruntea

Eliberaţi tensiunea din degete şi lăsaţi-le să se relaxeze Lăsaţi gambele pe podea şi relaxaţi-le

Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele

Menţineţi tensiunea şi examinaţi senzaţia de tensiune din coapse Menţineţi tensiunea

Eliberaţi tensiunea

Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele

Eliberaţi tensiunea treptat

Ţineţi-vă respiraţia şi concentraţi-vă atenţia pe senzaţia de tensiune din piept

Expiraţi treptat, în timp ce repetaţi cuvândul "relaxează-te"

Ţineţi capul în această poziţie şi menţineţi tensiunea din ceafă Menţineţi tensiunea şi concentraţi-vă pe senzaţia de tensiune Ţineţi buzele strâns lipite

Aduceţi capul în poziţia normală

Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele Pe măsură ce expiraţi, concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi de eliberare.

Notaţi diferenţele dintre încordare şi relaxare Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare a muşchilor gâtului

Menţineţi tensiunea din jurul ochilor

Lăsaţi pleoapele să se relaxeze

Menţineţi fruntea încreţită şi concentraţi-vă pe tensiune

Relaxaţi fruntea, netezind-o din ce în ce mai mult sau treptat

Relaxaţi mandibula confortabil Relaxaţi-vă buzele

Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele

Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele Concentraţi-vă pe senzaţia de relaxare şi notaţi diferenţele

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

36

UTIL PACIENTULUI COPIL

JOCUL ŞI JUCĂRIILE COPILULUI Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie Jocul reprezintă activitatea primordială a copilului şi nu trebuie privit ca o simplă distracţie. El constituie mijlocul practic prin care copilul învaţă să cunoască realitatea înconjurătoare, dezvoltându-şi gândirea şi inteligenţa cât şi abilităţile motrice.

Î

n primele săptămâni de viaţă, copilul fixează obiectele viu colorate aduse în câmpul său vizual de la o distanţă de 20 cm, şi le urmăreşte până la un punct.

La 2 luni fixează faţa mamei şi îşi „studiază” propriile mâini, când acestea intră în câmpul său vizual.

Fixează obiectele mai uşor şi le urmăreşte întorcând capul, când acestea se mişcă.

La 3 luni prinde jucăria când i se pune în mână. Auzul, suficient dezvoltat, este stimulat şi el dacă jucaria face zgomot. Sunetul face legătura între ochi şi mâini, copilul căutând să atingă obiectul pe care îl vede, privind mâna, apoi obiectul şi din nou mâna. Jucăria se agaţă cu un fir deasupra pătuţului la o distanţă de 25 cm de ochi, copilul o va putea lovi, reuşind astfel să-şi coordoneze mişcarea mâinilor.

Element de noutate pentru copil,

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

jucăria lovită scoate sunete. El descoperă că lovind obiectul, acesta pe lângă mişcare va scoate şi sunete. Între 3 şi 6 luni îi place să se joace cu propriul corp, pe care îl descoperă. Poate fi lăsat complet gol pe un cearceaf propriu în patul parinţilor, spaţiul mai mare oferindu-i posibilitatea rostogolirii în toate direcţiile. Îi dă un sentiment

de realizare, “în sfărşit îşi mişcă şi coordonează corpul”.

La 4-6 luni urmăreşte la distanţă şi prinde în mână obiectul dorit.

Jucăriile oferite în această perioadă trebuie alese ţinând seama de temperamentul copilului: de exemplu, pe unii îi amuză jocurile zgomotoase, pe alţii, din contră, acestea îi sperie. Mama va fi cea care va cunoaşte foarte bine copilul şi-i va alege jocurile potrivite.

Copiii sunt atraşi de un obiect până când îl cunosc foarte bine. Înlocuit cu acelaşi obiect, dar de altă culoare sau altă mărime îi stimulăm interesul din nou. Jucăriile trebuie să aibe culori atrăgătoare, să fie uşor de manevrat să nu prezinte un pericol pentru copil şi să-i stimuleze simţurile. Interesul copilului pentru o jucărie constă în a o prinde, privi, explora cu gura şi a o recunoaşte, după care este gata să examineze altă jucărie.

Pentru că duce la gură tot ce apucă, se vor evita obiectele periculoase care se pot sparge sau rupe şi care pot răni sau care pot fi înghiţite.

Concluzionând, în primele 6 luni oferim jucării care stimulează văzul şi auzul, construite din materiale uşoare, lavabile şi care să nu fie vopsite cu substanţe sau uleiuri toxice.

La 6-12 luni prin achiziţiile motorii, poziţia şezândă, deplasarea în patru labe, ridicarea în picioare îi oferă posibilitatea explorării în continuare a lumii din jur, cu o perseverenţă egală cu încăpăţânarea. Spaţiul necesar acestei activitaţi trebuie să fie adecvat, fără obiecte care se pot sparge sau de care s-ar putea lovi şi răni, care să-i ofere libertatea de mişcare în siguranţă. Jucăriile preferate sunt cele care se rostogolesc, pe care le împing sau le aruncă. Un alt joc constă în a pune diverse obiecte mai mici (atenţie

37

UTIL PACIENTULUI COPIL

la cele ce ar putea fi înghiţite) într-o cutie mare, cu golirea lor şi repetarea operaţiunii.

La 1 an, aria de joacă devine mult mai largă, învaţă să facă legătura între obiecte şi rolul lor în activităţile curente. Lumea copilului este o realitate imediată şi prezentă, nu concepe trecutul şi viitorul. Se ocupă numai de persoane şi obiecte reale. De la explorarea obiectelor trece la experimentare, învăţând comportamentul obiectelor în lumea care ne înconjoară. Descoperă deosebiri, asemănări, învaţă să facă diferenţe între lucruri şi animale şi să le trateze în mod diferit.

De la 3 ani înţelege şi lucruri abstracte, începe să se gândească la obiectele familiare chiar dacă nu le are înaintea ochilor şi chiar inventează diverse jocuri.

Jucându-se cu diverse jucării le tratează ca pe ceva real având tendinţa la imitaţie, încercând să facă ceea ce fac adulţii.

Trebuie să i se pună la dispoziţie spaţiul şi materialele de joacă necesare şi apoi lăsat singur să-şi dezvolte gândirea dar, totuşi în vecinătatea adulţilor ca să poată fi supravegheat.

Spaţiul de joacă să fie larg deschis şi jocul adaptat anotimpului. Copilul va învăţa tot ce se întâmplă în natură: vânt, ploaie, ninsoare, bălţi, noroi, înţelegând şi cunoscând fenomelele ce se petrec în natură.

Prin joc copilul va învaţa şi ordinea, care-i va servi în viitor, jucăriile fiind aşezate astfel încât atunci când vrea să ia una să nu trebuiască să răstoarne tot cosul.

Ele vor fi aşezate pe categorii, Notă: Nu se vor da mai multe jucării odată, pentru a satisface dorinţa de nou a copilului.

într-un dulăpior sau pe rafturi. Cele incomplete, rupte sau uitate vor fi înlăturate.

Procurarea jucăriilor va fi orientată după necesităţile copilului şi nu după plăcerea şi preferinţele părinţilor.

Jocul copilului trebuie supravegheat de catre părinţi şi ei chiar trebuie să participe la jocurile lui, ajutându-l şi încurajându-l pentru că jocul este explorare, descoperire şi experimentare.

Bibliografie 1. Mama şi copilul Un ghid practic Elisabeth Fenwich Enciclopedia RAO 1998 2. Pediatrie Preventivă sub redacţia N. N. Trifan Editura Medicală 1982 3. Arta îngrijirii copilului Filon Medeşan; Terenţiu Tiberiu Vlad Editura Medicală 1987 4. Îngrijirea sugarului şi copilului de Dr. Spock Dr. Benjamin Spock; Dr. Michael B. Rothenberg Editura All 1994 1995

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

38

UTIL PACIENTULUI ADULT

Vertijul Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

În limbaj obişnuit, se referă la senzaţia cronică sau intermitentă de pierdere a echilibrului.

E

xistă numeroase cauze ce pot declanşa vertijul, dar acest simptom este în general cauzat de viruşi ai răcelii, traumatisme craniene, depuneri de colesterol pe arterele gâtului, hipertensiunea arterială sau boala Mèniere.

Toţi aceşti factori afectează urechea internă. La nivelul urechii interne se găseşte receptorul ce ne oferă informaţii legate de poziţia noastră în spaţiu. Când apar disfuncţii la acest nivel, ne pierdem simţul de echilibru si adesea resimţim simptome precum vertij, greaţă, vomă şi pierderea echilibrului.

Marea majoritate a cauzelor de vertij sunt tratabile prin fizioterapie, medicaţie, intervenţie chirurgicală şi răbdare, deoarece multe dintre cauzele de vertij se remit spontan. În condiţiile în care numeroase forme de vertij trec fără tratament, este de recomandat în fazele iniţiale consultul medicului de familie, consultul specialistului (ORL sau neurolog) fiind recomandat doar pentru cazuri cronice.

Vertijul la copii mici este foarte rar, dar nu imposibil. Apare mai frecvent în jurul vârstei de 20 de ani, după care afectează toate grupele de vârsta. Consecinţele vertijului devin mai evidente pe măsura JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ce individul înaintează în vârsta, deoarece pierderea echilibrului la pacienţii vârstnici se poate solda cu fracturi majore.

Jocurile 3-D pot declanşa o senzaţie scurta de vertij, dar aceasta nu va fi persistentă.

Stresul psihic poate înrăutăţi multe forme de vertij, dar el în sine nu îl poate declanşa.

Vertijul poziţional se referă la o varietate de situaţii în care o modificare a poziţiei capului determină o senzaţie de ameţeală. Cea mai frecventă formă este Vertijul Paroxistic Poziţional Benign (VPPB). In VPPB, atunci când individul se întinde cu urechea afectată îndreptată spre podea, apare o senzaţie scurtă dar foarte intensă că pământul se învârte.

Ataxia defineşte mişcările dezordonate fiind produsă de tulburări la nivelul cerebelului, acesta acţionând împreună cu urechea internă pentru menţinerea echilibrului şi controlul mişcărilor fine.

Este posibil ca simptomele vertijului sa fie confundate cu cele ale unei alte boli. Acest lucru se întâmpla frecvent, în special datorită folosirii cuvântului “ameţeala”. Ameţeala se poate referi şi la cefaleea uşoară, această situaţie nefiind legată de vertij, ci de anumite afecţiuni vasculare. Ameţeala poate însemna si vertij şi sunt foarte puţine cauze de vertij ce nu au punct de plecare urechea internă. În anumite condiţii, diferite tipuri de accidente vasculare pot declanşa vertij, dar

aceste afecţiuni se asociază si cu alte semne neurologice.

Anumite tipuri de vertij pot fi corectate prin intervenţie chirurgicală.

Dacă vertijul este cauzat de boala Mèniere, cu modificarea treptată a funcţiei urechii interne, această deteriorare neputând fi stopată de medicaţie, atunci intervenţia chirurgicală este recomandată pentru eliminarea simptomatologiei. În formele de vertij în care urechea a suferit leziuni dar funcţia urechii se menţine fără a se deteriora odată cu trecerea timpului, fizioterapia poate fi de mare ajutor.

Atunci când urechea interna este lezată, pacienţii pot resimţi o pierdere severă a echilibrului pentru câteva zile. Dacă aceasta situaţie se menţine si după câteva săptămâni, atunci fizioterapia îl poate ajuta să-şi recapete echilibrul. Fizioterapia funcţionează prin antrenarea creierului să compenseze pentru pierderea funcţiei urechii interne.

Mişcările constau în deplasarea ochilor dintr-o parte în alta, rotaţia capului dintr-o parte în alta, rotaţia capului in timp ce te deplasezi pe un coridor etc.

Vertijul se poate declanşa odată cu începerea perioadei menstruale, în boala Mèniere, deoarece aceasta se agravează în condiţiile retenţiei de sare din timpul perioadelor de menstruaţie, astfel că anumite femei prezintă o înrăutăţire a simptomatologiei in timpul perioadei menstruale.

Exista asociere între anxietate şi vertij. Vertijul declanşează o stare anxioasă foarte accentuată la majoritatea indivizilor. Anxietatea nu produce vertij. Totuşi, dacă se asociază cu afecţiuni ce declanşează vertij, aceasta îl poate exacerba.

Persoanele ce suferă de anumite tulburări de anxietate, precum atacurile de panică, pot experimenta fenomene vertiginoase.

39

UTIL PACIENTULUI ADULT

Accidentul ischemic tranzitor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

Generalităţi

Cauze

Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunţa apariţia unui accident vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare când fluxul sanguin către o parte a creierului este temporar redus sau blocat (obstrucţie parţială sau totală), adesea, datorita unui cheag de sânge. Această obstrucţie produce aceleaşi simptome cu cele ale unui accident vascular cerebral constituit, dar diferenţa este ca fluxul de sânge se restabileşte în câteva minute si simptomele dispar complet.

Deşi manifestările accidentului ischemic tranzitor sunt temporare şi dispar complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului corespunzător, care va împiedica apariţia unui accident vascular cerebral constituit.

Mulţi pacienţi nu ştiu că au avut un accidentului ischemic tranzitor până la efectuarea unei consultaţii medicale, în general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatărilor pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.

Cea mai frecventă cauză a accidentului ischemic tranzitor este reprezentată de cheagurile sanguine care blochează temporar fluxul de sânge către creier.

Cheagurile de sânge se pot forma din diverse cauze.

Cheagurile sanguine pot apare: - după un atac cardiac (infarct miocardic acut) - ca rezultat al fibrilaţiei atriale cronice, afecţiunilor valvelor cardiace şi insuficienţei cardiace - în afecţiuni ale celulelor sanguine cum sunt policitemia sau siclemia - inflamaţii ale peretelui vascular (sifilis, tuberculoza sau alte boli inflamatorii cronice)

40

Manifestări Cele mai frecvente manifestări ale accidentului ischemic tranzitor sunt: - slăbiciune musculară sau incapacitatea de a mişca o regiune (mână, picior, faţă) sau întreaga jumătate afectată a corpului; - amorţeli, furnicături, fasciculaţii musculare sau resimţirea unei greutăţi la nivelul unei jumătăţi a corpului; - tulburări de vedere manifestate prin: vedere înceţoşată,

vedere dublă, vedere colorată (perceperea unor culori care nu există) sau pierderea completă a vederii.

- dificultăţi de vorbire, de înţelegere sau de găsire a unor cuvinte; - vertij (ameţeala) care poate fi atât de sever încât pacientul nu poate sta în picioare; astenie, slăbiciune, nesiguranţă în mers; - căderea pacientului datorita pierderii bruşte a forţei musculare la nivelul membrelor inferioare.

Medicii care pot diagnostica si trata un accident ischemic tranzitor sunt: - medicul de familie - medicul neurolog - medicul de urgenţă şi - medicul internist.

Pacientul care are sau a avut un accident ischemic tranzitor trebuie evaluat imediat!

Sunaţi urgent salvarea si menţionaţi gravitatea cazului. Nu încercaţi transportul pe cont propriu şi nu tergiversaţi!

Medicii vor hotărî conduita de urmat în acest caz.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI ADULT

Ateroscleroza Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

A

teroscleroza este o combinaţie de modificări ale arterelor inimii, constând în acumularea în focar de depozite, în special grăsoase, ce produc modificări ale peretelui arterei.

Depunerile de grăsimi bogate în colesterol în endoteliu (aterom) încep din copilărie sau adolescenţă, însoţite de o reacţie fibroasă (aterom, fibroscleroză), care în timp distrug peretele arterei, ducând la dilatări (anevrisme) sau la obstrucţii (in)complete.

Stenozele progresive ale arterelor încetinesc scurgerea curentului sangvin, ulceraţiile plăcilor ateromatoase favorizează activitatea factorilor de coagulare şi în final se ajunge la formarea de cheaguri sau tromboze arteriale (astuparea vaselor).

Cronologic, manifestările clinice ale aterosclerozei apar foarte târziu.

Timpul dintre instalarea plăcilor de aterom si apariţia primelor semne clinice de stenoze arteriale (boli ischemice) sau tromboze variază între 10 si 30 de ani.

Factorii de risc

Printre factorii de risc ai cardiopatiei ischemice sunt: creşterea colesterolului din sânge, hipertensiunea arterială, diabetul, efortul fizic violent, prânzurile bogate în grăsimi saturate, fumatul, obezitatea, creşterea acidului uric în sânge.

Desigur vârsta, unele trăsături ale personalităţii individului, starea de emotivitate (stresul), comportamentul în societate şi familie contribuie la agravarea cardiopatiei ischemice. Stările impulsive, de mânie, incapacitatea de a-şi controla reacţiile emotive pot provoca creşteri rapide ale coagulabilităţii sangvine, ale grăsimilor (lipidelor) din sânge sau ale presiunii arteriale, care împreună cu stenozele coronare favorizează producerea de tromboze arteriale mici sau masive.

Prevenirea şi tratarea aterosclerozei

Unii din factori pot fi evitaţi, ca de exemplu obezitatea, sedentarismul, alimentaţia iraţională, fumatul.

Alţi factori pot fi influenţaţi prin diverse tratamente: în hipertensiunea arterială, diabet zaharat, hiperemotivitate.

Prevenirea primară, de formare a plăcilor de aterom arterial este foar -te greu de pus în aplicare; o dietă corespunzătoare şi un regim de viaţă corect ar trebui instituit din copilărie şi adolescenţă, în special la cei cu boli cardiovasculare în familie.

Prevenirea secundară urmăreşte împiedicarea evoluţiei cardiopatiei ischemice şi evită apariţia unei tromboze. Aceste obiective se ating prin:

 Regim dietetic, care urmăreşte o restricţie a grăsimilor de origine animală (unt, smântână, untură) şi a colesterolului din alimentaţie, iar în cazul obezităţii, reducerea greutăţii corporale.

Grăsimile animale pot creşte colesterolemia în cazul unui aport alimentar mărit, în timp ce grăsimile nesaturate vegetale conţinute în ulei de porumb, floarea soarelui, soia, au efecte de scădere a colesterolului din sânge. Ideal ar fi ca din grăsimile ingerate două treimi să fie de origine vegetală.

Alimentele sărace în grăsimi sunt laptele, laptele bătut, iaurtul, brânza de vaci, carnea slaba, ouăle (numai albuşul), legumele şi zarzavaturile, fructele, supele de bulion, peştele, cerealele. Şi o alimentaţie prea bogată în dulciuri duce la o creştere a grăsimilor din sânge. Şi modul de preparare al alimentelor este important; este preferabil ca alimentele sa fie fierte în apă, înăbuşite sau fripte. De evitat alimentele prăjite. Reducerea greutăţii corporale prin aport caloric mic scade colesterolemia; în caz de obezitate se recomandă ca regimul de slăbire sa fie lent.  Măsuri privind regimul de viaţă.

Sedentarismul este un factor agravant al aterosclerozei, care poate fi combătută prin cultura fizică, gimnastică, mers pe jos. Respectarea regimului dietetic, creşterea activităţii fizice trebuie coroborate cu alte măsuri: renunţarea la fumat, folosirea moderată a băuturilor alcoolice sau o corectare a reacţiilor impulsive psihice şi emotive, având în vedere că, în prezent, medicamentele care scad colesterolul sunt numai parţial eficiente.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41

DURA LEX, SED LEX

Noutăţi legislative Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

1. Hotărâre nr. 720 din 09/07/2008, Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 523 din 10/07/2008, pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate 2. Ordin nr. 1386 din 30/07/2008 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 605 din 14/08/2008 privind modificarea şi completarea Ordinului Ministrului sănătăţii Publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 574/269/2008 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2008 3. Lege nr. 157 din 18/07/2008 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 557 din 23/07/2008 pentru completarea alin. (2) al art. 218 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii 4. Ordin nr. 1303 din 11/07/2008 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 562 din 25/07/2008 pentru aprobarea Normelor privind obţinerea specializărilor de către asistenţii medicali generalişti şi asistenţii medicali de pediatrie, a Listei specializărilor pentru care se organizează programe de formare pentru asistenţii medicali generalişti şi asistenţii medicali de pediatrie, precum şi a modelului certificatului de absolvire a programelor de pregătire în vederea obţinerii de specializări

42

5. Ordinul CNAS nr. 509 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice privind stabilirea documentelor justificative pentru dobândirea calităţii de asigurat, respectiv de asigurat fără plată contribuţiei, precum şi pentru aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor datorate la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 617/2007 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 587/5.VIII.2008 6. Ordinul CNAS nr. 85/2008 privind modificarea şi completarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 994/354/2007 a fost publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 602 din 12.08.2008 7. ORDIN 1301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008

8. Ordinul CNAS nr. 529/2008 privind desemnarea instituţiei din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate responsabile pentru evidenţa persoanelor care fac obiectul Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 76/2007 privind procedura specială de înregistrare fiscală şi de plată a contribuţiilor sociale a fost publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 597 din 11/08/2008.

9. Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice nr. 1355/2008 privind aprobarea Criteriilor de stabilire a ordinii de prioritate în soluţionarea cererilor de repartizare a locuinţelor construite de Agenţia Naţională pentru Locuinţe pentru medicii rezidenţi şi alţi tineri specialişti din sistemul de sănătate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 576 din 30.07.2008.

10. Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice nr. 1362/2008 privind suspendarea aplicării Ordinului ministrului sănătătii publice nr.

1.296/2008 pentru aprobarea Listei şi preţurilor de decontare ale medicamentelor care se acordă bolnavilor în cadrul programelor naţionale de sănătate nominalizate prin Hotărârea Guvernului nr.

357/2008 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2008 a fost publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 565 din 28.07.2008.

11. Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice nr. 1300/2008 privind aprobarea Listei preţurilor de referinţă şi a sumelor de închiriere corespunzătoare categoriilor şi tipurilor de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 566 din 28.07.2008.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

EXTRASE DIN ORD.1301 (PROTOCOALE TERAPEUTICE): a. prescriere limitată - prescrierea medicamentelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate este limitată la indicaţia / indicaţiile medicale prevăzute in protocoalele terapeutice; b. cod restricţie – cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a codurilor de restricţie se va stabili prin ordin al ministrului sănătăţii şi preşedintelui CNAS. c. Iniţierea şi continuarea tratamentului specific unei afecţiuni de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic. d. Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere şi monitorizare a medicamentelor care se acordă asiguraţilor pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. e. Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 este obligatorie pentru medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. f. În termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin, medicii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care îi au în evidenţă în vederea adaptării schemelor terapeutice în conformitate cu prevederile prezentului ordin. g. Art. 5 - Prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor ....., pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, în baza protocoalelor terapeutice se realizează după cum urmează: i. în conformitate cu prevederile Contractului-cadru ..... aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, cu modificările şi completările ulterioare şi a normelor metodologice de aplicare ale acestuia, pentru denumirile comune internaţionale notate cu (**) şi (***) în sublista A, (**), (***) şi (****) în sublista B, (**), (***) şi (****) în secţiunea C1 şi (**) în secţiunea C3 a sublistei C; ii. în conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 357/2008 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2008, cu modificările şi completările ulterioare şi a normelor tehnice de realizare a acestora, pentru denumirile comune internaţionale notate cu (**), (***) şi (****) în secţiunea C2 a sublistei C. h. SUBLISTA A: Medicamente cu scrisoare medicală: i. Acidum ursodeoxycholicum* ii. Testosteronum* iii. Estradiolum* iv. Hydrocortisonum*

v. Allopurinolum* vi. Sumatriptanum* vii. Medazepamum* viii. Lorazepamum* ix. Bromazepamum* x. Alprazolamum* xi. Zopiclonum*

xii. Zolpidemum* xiii. Clomipraminum* xiv. Amitriptylinum* xv. Doxepinum* xvi. Fluoxetinum* xvii. Paroxetinum* xviii. Sertralinum* xix. Fluvoxaminum* xx. Mianserinum* xxi. Mirtazapinum* xxii. Beclometasonum* xxiii. Budesonidum* xxiv. Ipratropii bromidum* xxv. Methylprednisolonum f. injectabilă i. SUBLISTA A: Medicamente cu protocol: i. Mesalazinum** ii. Citalopramum** iii. Venlafaxinum** j. SUBLISTA A: Medicamente cu aprobare CJAS: Alprostadilum (concentraţie 20 mcg***) k. SUBLISTA B: Medicamente cu scrisoare medicală: i. Macrogolum*2 (numai în etapa pregătitoare pentru colonoscopie) ii. Eplerenonum*diez (regulile de prescriere sunt stabilite prin Contractul-cadru) iii. Combinaţii (calcipotriolum+be tamethasonum)* iv. Podophyllotoxinum* v. Imiquimodum* vi. Clobetasolum* vii. Cabergolinum* viii. Lynestrenolum* ix. Estriolum* x. Promestrienum* xi. Progesteronum* xii. Dydrogesteronum* xiii. Lynestrenolum* xiv. Finasteridum*

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

43

DURA LEX, SED LEX

xv. Dutasteridum* xvi. Itraconazolum* xvii. Valacyclovirum* xviii. Azathioprinum * xix. Acidum alendronicum* xx. Acidum ibandronicum* xxi. Acidum risedronicum* xxii. Combinaţii (acidum alendronicum + colecalciferolum)* xxiii. Strontium ranelatum* xxiv. Oxycodonum*diez xxv. Dihydrocodeinum* xxvi. Pramipexolum* xxvii. Maprotilinum* xxviii. Budesonidum (spray nazal)* xxix. Fluticasonum (spray nazal)* xxx. Mometasonum (spray nazal)* xxxi. Combinaţii (fenoterolum + ipratropium)* xxxii. Combinaţii (salmeterolum + fluticasonum)* xxxiii. Combinaţii (budesonidum + formoterolum)* xxxiv. Fluticasonum* xxxv. Mometasonum* xxxvi. Ciclesonidum * xxxvii. Montelukastum* xxxviii. Tiotropium * l. SUBLISTA B: Medicamente cu protocol i. Budesonidum** ii. Acidum tiocticum (alfa-lipoicum) **diez iii. Dalteparinum**diez iv. Enoxaparinum**diez v. Nadroparinum**diez vi. Reviparinum**diez vii. Tinzaparinum**diez viii. Sulodexidum**

ix. Clopidogrelum** x. Combinaţii (acidum acetylsalic ylicum+dipyridamolum)** xi. Fondaparinux sodium**diez xii. Ivabradinum** xiii. Ginkgo Biloba** Acitretinum** xvi. xvii. Isotretinoinum** xviii. Tibolonum** xix. Estradiolumvalerat+dienoges t** xx. Combinaţii** xxi. Tolterodinum**diez xxii. Pregabalinum**diez xxiii. Piribedilum** xxiv. Escitalopramum** xxv. Trazodonum** xxvi. Tianeptinum** xxvii. Milnacipranum** xxviii. Duloxetinum** xxix. Bupropionum**diez xxx. Hidrolizat din creier de porcină** xxxi. Pramiracetamum**diez m. SUBLISTA B: Medicamente cu aprobare CJAS: i. Levonorgestrelum***diez ii. Somatropinum***diez iii. Ganirelixum***diez iv. Cetrorelixum***diez v. Leuprorelinum***diez vi. Goserelinum***diez vii. Triptorelinum***diez n. SUBLISTA B: Medicamente cu aprobare CNAS: i. Sibutraminum**** ii. Orlistatum**** iii. Rimonabantum**** iv. Follitropinum alfa****diez v. Follitropinum beta****diez

NOTĂ: Pentru medicamentele corespunzătoare acestei secţiuni iniţierea tratamentului se face de către medicul de specialitate, altul decât medicul de familie, excepţie făcând medicamentele din G1 - Insuficienţa cardiacă cronică (clasa III sau IV Nyha) poziţiile 2, 3, 4, 5, 6, 7 si 9, pentru care iniţierea tratamentului poate fi efectuată şi de către medicul de familie

o. SUBLISTA C: DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în regim de compensare 100% i. SECŢIUNEA C1 = DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu al unor grupe de boli în regim de compensare 100% din preţul de referinţă 1. G1 - Insuficienţa cardiacă cronică (clasa III sau IV Nyha) 2. G2 Bolnavi cu proteze valvulare si vasculare: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea cardiologie şi chirurgie cardiacă şi a vaselor mari 3. G3 Bolnavi cu proceduri intervenţionale percutane, numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent): Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea cardiologie 4. G4 Hepatite cronice de etiologie virala B, C si D: Tratamentul se iniţiaza de către medicul în specialitatea gastroenterologie/boli infecţioase şi nefrologie (doar pentru pacienţii cu afectare renală consecutivă infecţiei cu virusuri hepatitice) 5. G5 Hepatita autoimună: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea gastroenterologie 6. G6 Ciroza biliară primară, colangita sclerozanta primitivă, hepatita cronică şi ciroze de alte etiologii cu colestază: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea gastroenterologie 7. G7 Ciroza hepatică: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea gastroenterologie sau boli infecţioase 8. G10 Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferari cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice : Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea oncologie sau hematologie 9. G11 Epilepsie : Tratamentul se

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

44

DURA LEX, SED LEX

iniţiază de către medicul în specialitatea neurologie 10. G12 Boala Parkinson: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea neurologie 11. G13 Miastenia Gravis: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea neurologie 12. G14 Scleroza multiplă: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea neurologie. Medicamentele specifice se prescriu numai pentru pacienţii incluşi în Programul naţional de boli neurologice (Subprogramul de tratament al sclerozei multiple) 13. G15 Boli psihice (schizofrenie, tulburări schizotipale şi delirante, tulburări afective majore, tulburări psihotice acute şi boli psihice copii, autism): Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea psihiatrie 14. G16 Demenţe (degenerative, vasculare, mixte): Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea psihiatrie, neurologie sau geriatrie 15. G17 Colagenoze majore (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poli/dermatomiozita, vasculite sistemice): Tratamentul se iniţiază şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie, nefrologie şi boli infecţioase 16. G18 Poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică şi artrita juvenilă : Tratamentul se iniţiază şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie, nefrologie, medicină internă sau recuperare medicină fizică balneofizioterapie (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătătii Publice pentru specialitatea recuperare medicină fizică balneofizioterapie) 17. G19 Spondilita ankilozantă: Tratamentul se iniţiază şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie sau recuperare medicină fizică balneofizioterapie (unităţi sanitare JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice pentru specialitatea recuperare medicină fizică balneofizioterapie).

18. G22 Boli endocrine (guşă endemică, insuficienţă suprarenală cronică, diabetul insipid, mixedemul adultului, tumori hipofizare cu expansiune supraşelară şi tumori neuroendocrine): Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea endocrinologie sau oncologie 19. G23 Boala Wilson: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea endocrinologie sau neurologie 20. G25 Boala cronică de rinichi - faza predializă: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea nefrologie. Medicamentele specifice se prescriu numai pentru pacienţii incluşi în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică 21. G26 Glaucom: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea oftalmologie 22. G27 Pemfigus: Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea dermatologie 23. G29 Boala Gaucher: După precizarea diagnosticului de către laboratoarele de specialitate, va putea fi prescris de către medicul în specialitatea gastroenterologie, hematologie, neurologie şi pediatrie 24. G30 Boli venerice (sifilis, gonoree, infecţia cu Chlamidia): Tratamentul se iniţiază de către medicul în specialitatea dermatologie şi obstetrică-ginecologie (pentru gonoree şi infecţia cu Chlamidia) 25. G31 Imunosupresoare selective a. G31a Boala cronică inflamatorie intestinală: Tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea gastro-enterologie şi medicină internă (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice) b. G31b Poliartrita reumatoidă: Tratamentul se prescrie şi se

monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie, medicină internă, nefrologie (pentru pacienţii cu afectare renală), medicină internă sau recuperare medicină fizică şi balneofizioterapie (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice) c. G31c Artropatia psoriazică: Tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie şi recuperare medicină fizică şi balneofizioterapie (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice) d. G31d Spondilita ankilozantă: Tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie, medicină internă sau recuperare medicină fizică şi balneofizioterapie (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice). e. G31e Artrita juvenilp: Tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea reumatologie şi recuperare medicină fizică şi balneofizioterapie (unităti sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice f. G31f Psoriazis cronic sever (plăci): Tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicul în specialitatea dermatologie (unităţi sanitare nominalizate de către Ministerul Sănătăţii Publice ii. SECŢIUNEA C2 = DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii incluşi în programele naţionale de sănătate cu scop curativ în tratamentul ambulatoriu şi spitalicesc iii. SECŢIUNEA C3 = DCI-uri corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază copiii până la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 de ani dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri, precum şi gravide şi lehuze, în tratamentul ambulatoriu în regim de compensare 100% din preţul de referinţă.

45

PASTILA DE IT

Crearea unui CD de date pe laptop* (pentru începători)

14 15 16 17 18 19 20

daţi clic pe comanda „Write these files to CD” daţi clic pe butonul „Next” din fereastra care se deschide începe scrierea CD-ului

aşteptaţi terminarea procesului

Dr. Victor Ionescu Medic specialist MF

1 2 3 4 5 6

alegeţi fişierul pe care doriţi să îl inscripţionaţi pe CD daţi clic dreapta pe acest fişier şi daţi clic pe comanda „Copy (copiere)”** micşoraţi fereastra apăsând butonul “minimize” sau (-) din dreapta sus daţi clic dreapta pe desktop (ecran)

daţi clic pe „Paste (lipire)”; în acest fel aţi copiat fişierul dorit pe ecran în vederea scrierii lui pe un CD acum introduceţi CD-ul în unitatea optică CD-writer aflată pe laterala dreaptă a laptopului*, pe un buton mic în forma de elipsă. Se deschide unitatea optică unde aşezaţi CDul cu partea inscripţionabilă în jos, apăsând cu grijă pentru inserarea lui corectă. Închideţi apoi unitatea optică, împingând uşor clapa până intră perfect în locaşul său.

Aşteptaţi câteva secunde, unele CD-uri deschid automat o fereastră pe ecran după introducerea în unitatea optică. Închideţi această

46

Dr. Sandra Alexiu Medic specialist MF

fereastră deoarece nu vă este utilă în acest proces.

7 8 9

daţi clic dreapta pe fişierul pe care doriţi să îl copiaţi daţi clic pe comanda „Copy”

daţi dublu-clic pe pictograma „My Computer (Computerul meu)” de pe desktop. Dacă nu aveţi pictograma My Computer pe ecran, daţi click pe butonul de start, alegeţi de acolo My Computer aflat in coloana din dreapta şi daţi click pe ea. Se deschide o nouă fereastră.

10 11 12 13

daţi clic dreapta pe pictograma corespunzătoare inscripţiei „DVD-RW Drive” daţi clic pe comanda „Paste” daţi iar dublu-clic pe pictograma „DVD-RW Drive” daţi lic pe butonul „File” aflat în colţul de susstânga al ecranului

CD-ul este gata

închideţi ferestrele pe care nu le mai utilizaţi

deschideţi din nou unitatea optică din lateral, extrageţi CD-ul cu atenţie protejând unitatea

21

etichetaţi întotdeauna CD-ul pentru a evita încurcarea datelor, apoi plasaţi-l într-un mediu protejat (plic, carcasă, geantă specială, suport, etc.). Puteţi lipi pe partea neinscripţionabilă a CD-ului etichete, puteţi inscripţiona şi această parte (numai anumite CD-uri şi numai cu programe speciale instalate în calculator) sau puteţi scrie pe el cu marker. *pentru exemplificare am utilizat laptopul primit prin programul MSP. **am utilizat şi traducerea în limba română pentru cei care folosesc versiuni în limba română de Windows şi Office JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CORESPONDENŢE PE MF GRUP

Rădăuţi-Prut, un model de solidaritate Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

C

el mai frumos lucru din lume este să ai prieteni.

E şi cel mai greu. Cine a trecut prin necazuri, oricât de grele, știe bine că în momentele dificile, prietenii sunt cei care aleg să rămână lângă tine, oricât le-ar fi de greu.

Altceva este când vorbim de solidaritate. Aici relațiile de prietenie nu mai au nicio valoare, fiindcă atunci când decizi să fii solidar, e foarte posibil sa nu îl știi pe cel năpăstuit de soarta lângă care ai ales sa fii.

Așa s-a întâmplat si in aceasta vara, când a trecut din nou potopul peste România, şi a luat cu el case şi oameni deopotrivă, lăsând în urma jale şi pustiu.

Prin aceasta nenorocire au trecut şi colegi de-ai noştrii, medici de familie, care au avut nenorocul sa stea în calea apelor dezlănțuite. Știți bine de dezastrul de la RădăuţiPrut, a fost o situație extrem de mediatizată, dar nimeni, în nici un reportaj, nu a vorbit despre medicii de familie din această comună. Ei bine, în Rădăuţi–Prut locuiesc şi muncesc doi colegi de-ai noștri, soț şi soție, care au ajuns peste noapte să nu mai aibă somn şi liniște,

48

fiindcă soarta le-a hărazit să devină managerii medicali ai dezastrului de acolo. Încă o dată, ca şi în urma cu doi ani, a funcționat solidaritatea colegilor noştri. A contat foarte mult faptul că există grupul de discuții “Medicina Familiei Grup”, grup în care zilnic schimbăm impresii şi mesaje pe mail. În această situație s-a dovedit că este mai presus de orice omenia şi ca “solidaritate”

nu este un cuvânt necunoscut. Pe acest grup de discuții am avut ocazia să comentam situațiile deosebite create ăn perioada inundațiilor, am reușit să aflăm – poate ceva mai greu ca altădată, datorită perioadei de concedii – de colegii noştri aflați în dificultate, şi am reușit să ne mobilizăm să facem ceva pentru ei.

Datorită unuia din colegii de pe grup am reușit să aflăm de tragedia celor din Rădăuţi-Prut şi despre implicarea familiei Dr. Ion Cucuta direct în aceasta. Am reușit să aflăm apoi numărul de telefon al medicului din Rădăuţi-Prut, şi am aflat direct de la sursa situația medicală a momentului.

Nu am dorit să ne implicăm în adunarea de ajutoare pentru sinistrați. În acel moment, toată lumea deja trimitea acolo haine şi hrană, ne-am gândit însă că dezastrul de acolo le-a luat oamenilor accesul la asistenţa medicală obișnuită şi la medicamentele necesare. Așa că ne-am hotărât să ne ajutăm colegii, reușind astfel indirect să ne ajutăm şi semenii din comună.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CORESPONDENŢE PE MF GRUP

Apelul a fost simplu şi a venit din inimă. Cei de pe lista de discuții au reacționat prompt şi rapid. Au răspuns apelului nostru şi câteva firme de medicamente cărora le mulțumim mult pentru faptul ca au înţeles să fie alături de noi în acest demers: Laboratoarele Remedia, Sandoz, Zentiva, Actavis, GTS sunt cei care ne-au ajutat sa strângem cele necesare pentru colegii sinistrați.

Deasemenea am reușit sa mobilizam numeroşi colegi din Bucureşti şi din împrejurimi, precum şi numeroşi colegi din ţara, care au preferat să expedieze prin curier sau direct în contul medicilor de la Rădăuţi-Prut ceea ce au considerat necesar. Am reușit să strângem la sediul JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

nostru din Ionel Perlea o cantitate impresionantă de medicamente şi materiale sanitare atât de utile defăşurării activităţii unui cabinet de medicină de familie.

Tare aş fi vrut să fi fost cu toții acolo când am întrerupt un curs ca să ducem cu toții foarte repede tot ce adunasem la una din mașinile care au plecat. Atunci nu am mai avut timp de poze, dar ați fi fost impresionați de rapiditatea mobilizării colegilor.

Au plecat apoi două transporturi către Rădăuţi-Prut, prin bunăvoința a trei colegi de pe grupul nostru de discuții, care au luat drumul Moldovei fără a avea prejudecați sau rețineri. Mulțumim dr. Nicoleta Roma şi soțului ei, primii care au dus la Rădăuţi-Prut solidaritatea noastră, şi au adus de acolo lacrimi în colţul ochilor, fotografii din infern si o imensa tristețe.

Mulțumim de asemenea colegilor noştri Dr. Eduard Armeanu si Dr. Mihail Moisescu, care au completat transportul către colegii noştri în săptămâna următoare.

Mulţumim tuturor colegilor, care ne-au spus, precum şi celor care au rămas anonimi în tot acest timp, şi care au știut să fie solidari la vreme de restriște. Să ne gândim că ni se poate întâmpla oricând fiecăruia dintre noi să pierdem tot în câteva minute, şi atunci e minunat să ai prieteni şi colegi care să fie alături. Toate acestea s-au putut întâmpla datorită celor care sunt înscriși pe grupul de pe YAHOO, şi care rup din timpul lor în fiecare seara câteva minute, sau poate mai mult, ca să citească mesajele colegilor, şi să comunice intre ei, bune sau rele.

49

SĂ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Sigmund Freud

fondatorul psihanalizei Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

6

mai 1856 se naşte Sigismund Shlomo Freud, la Freiberg Moravia, astăzi Pribor (republica Cehă), într-o familie de evrei Ashkenazi (la 22 de ani îşi va schimba prenumele în Sigmund).

El a fost primul născut din cei nouă copii ai familiei.

Copil precoce şi deosebit de silitor, Freud a fost şase ani la rând primul din clasă. La terminarea şcolii avea cunoştinţe temeinice de greacă, latină, germană, ebraică, cât şi franceză şi engleză.

Influenţat de colegul său Heinrich Braun, plănuieşte să urmeze dreptul, dar după ce a auzit lectura eseului lui Goethe „Despre natură” se decide pentru studiile medicale. Îşi începe studenţia la Universitatea din Viena. În al treilea an de studiu, începe să lucreze în laboratorul de Fiziologie, sub conducerea lui Ernst Wilhelm von Brücke, fiind preocupat în special de funcţiunea Sistemului Nervos Central.

1877 - Publică rezultatul lucrărilor de anatomie asupra sistemului nervos central la o larvă de chişcar. În 1878, Freud, este la un pas de descoperirea neuronului (numit în 1891 de către Waldeyer).

1879 - Urmează cursurile de psihiatrie ale lui Meynert. Nu îl interesează decât aspectul neurologic al problemelor dezbătute. În 1881, cu o întârziere de trei ani termină facultatea.

50

După doi ani începe să lucreze ca medic în spital, în secţiile de Psihiatrie şi Dermatologie.

1884 - Descoperă proprietăţile analgezice ale cocainei, dar Carl Koller este cel care publică un studiu în acest sens. Freud foloseşte cocaina ca tonifiant, dar o prescrie amicului său Fleischl, care era morfinoman, agravându-i situaţia şi astfel fiind criticat în cercurile medicale. Începe să trateze maladiile nervoase prin electroterapie şi aplică metoda lui W. Erb. În acelaşi timp va pune la punct o metodă de colorare a preparatelor neurologice (pentru microscop) şi publică un articol în acest sens şi o monografie despre coca.

1885 - Ocupă o vreme un post într-o clinică privată unde se foloseşte hipnoza. Este numit Privatdozent.

Cu o bursă din partea statului austriac, petrece 19 săptămâni la Paris, în clinica de maladii ale sistemului nervos de la spitalul Salpetriere, condusă de Jean Martin Charcot.

Jean Martin Charcot trata anumite tulburări nervoase prin hipnoză. Sub conducerea lui, Freud începe să studieze manifestările isteriei şi efectele hipnozei şi ale sugestiei, trezindu-i interesul pentru psihopatologie.

În 1886, Sigmund Freud deschide în Viena un cabinet privat de psihiatrie, specializat pe tulburări cerebrale şi nervoase.

Aplicând concepţiile lui Charcot, socotite neortodoxe de corpul medical vienez, Freud s-a lovit de dificultăţi din partea colegilor, aceasta explicând faptul că, mai târziu, teoriile lui asupra nevrozelor au fost acceptate cu multă reticenţă. În 1891 publică prima lucrare „Concepţii asupra afaziei” (Zur Auffassung der Aphasien), tratând problema tulburărilor de vorbire apărute în urma unei leziuni organice a creierului. „Studiile asupra isteriei”, lucrarea care marchează debutul psihanalizei, a fost publicată în 1895 de către Sigmund Freud şi Joseph Breuer. În 1897, după o nouă lucrare în domeniul neurologiei „Paralizia cerebrală infantilă” (Die infantile Cerebrallähmung), Freud se dedică cu exclusivitate cercetărilor privind explicarea tulburărilor psihice

Sigmund Freud

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

SĂ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

pe baze psihologice, ceea ce a dus la elaborarea conceptului de Psihanaliză. „Interpretarea viselor”, publicată în 1899, însă datată de editor 1900, piatra de temelie a psihanalizei, i-a adus lui Freud premiul Goethe.

Freud explică apariţia manifestărilor nevrotice, în special ale isteriei, datorită refulării unor traume emoţionale, ascunse în inconştient. El recomandă ca tratament, transpunerea pacientului în stare de hipnoză, cu ajutorul căreia trăirile emoţionale refulate sunt aduse la suprafaţa conştiinţei şi astfel conflictele, prelucrate în mod conştient, nu mai provoacă tulburări psihice. Între 1895 şi 1900 Freud formulează cea mai mare parte a concepţiilor sale, care formează

nucleul psihanalizei în teorie şi practică. El renunţă la hipnoză şi preferă expunerea spontană de către pacient a amintirilor sale, în şedinţe de psihanaliză, sub forma aşa-zisei asociaţii libere. În felul acesta pacientul este ajutat să-şi clarifice conştient experienţele conflictuale, care stau la baza tulburărilor nevrotice.

Cu ajutorul “asociaţiilor libere” găseşte calea de pătrundere către procesele petrecute în inconştient, conducându-l şi la explicarea semnificaţiei viselor şi a actelor ratate (“lapsus-uri”). Prin interpretarea visurilor ajunge la formularea conceptului de sexualitate infantilă şi a complexului Oedip, care stă la baza legăturilor erotice inconştiente ale copilului cu părintele de sex opus. În 1902, Freud este numit

profesor la Universitatea din Viena.

Discipolii sai, Alfred Adler, Eugen Bleuler, Carl Gustav Jung şi Ernest Jones, i-au preluat şi i-au dezvoltat mai departe teoriile. În 1910 a fost creată Societatea Internaţională de Psihanaliză După ocuparea Austriei de nazişti, Freud se refugiază cu întreaga familie la Londra, unde moare în urma unui cancer al maxilarului în 1939.

Contribuţia ştiinţifică esenţială a lui Sigmund Freud constă în punerea în evidenţă a existenţei şi acţiunii inconştientului în viaţa psihică şi în explicarea pe această bază a personalităţii umane. În plus, a dezvoltat o nouă disciplină terapeutică medicală, care, în forma iniţială sau modificată, stă la baza tratării psihoterapeutice moderne a nevrozelor şi altor tulburări psihice.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

51

CU GÂNDUL LA...

Cu gândul la …

Adina Ştefănescu

ã … vacanþ

D

elta Dunării. Un ţinut exotic cu peste 1200 de specii de copaci şi plante, cu cea mai bogată faună ornitologică de pe continent, mai mult de 300 de specii, printre care colonii unice de pelicani, reprezentată de circa 100 de specii de pești, din care amintim heringul de Dunăre şi sturionii, de la care se obţine preţiosul caviar.

Ca așezare, Delta, este limitată la sud-vest de podişul Dobrogei, la nord formează graniţa cu Ucraina, iar în est se varsă în Marea Neagră. Ocupă, împreună cu complexul lagunar Razim – Sinoe, 5050 km² - din care 732 km² aparţin Ucrainei, Deltei propriu-zise revenindu-i o suprafaţă de 2540 km². Delta cuprinde trei brațe: Chilia, Sulina şi Sfântul Gheorghe. Braţul Chilia, care formează graniţa cu Ucraina, şi transportă pe cursul

său de o lungime de 104 km², 60% din apele şi aluviunile Dunării. Datorită celor 67 milioane de tone de aluviuni aduse de Dunăre, Delta Dunării creşte anual în suprafaţă cu 40 de metri. Braţul Sulina este situat în mijlocul Deltei, şi spre deosebire de Chilia are un curs rectiliniu, fiind permanent dragat şi întreţinut pentru navigaţia vaselor maritime. Are o lungime de 71 km şi transportă 18% din volumul de apă al Dunării. Cursul braţului Sfântul Gheorghe este orientat spre sud-est, şi se desfăşoară pe 112 km, transportând 22% din debitul Dunării. La vărsare formează insulele Sacalin considerate un început de deltă secundară.

Delta Dunării este cea mai mare rezervaţie de ţinuturi umede din Europa. În 1990 UNESCO împreună cu Guvernul României, pentru a ocroti formele specifice de relief, elementele de floră si faună, de pe întinsul Deltei, au trecut sub protecția legii peste 40,000 ha creânduse rezervații naturale. Cele mai cunoscute sunt rezervațiile ornitologice - Roșca - Buhaiova – Hrecisca, Sf.Gheorghe - Palade Perișor – Zătoane, Perieasca - Bisericuța - Gura Portiței, rezervațiile forestiere Pădurea Letea - “Hasmacul Mare”, Pădurea Caraorman, rezervații zoologice – Lacul Sărături, Insula Popina.

ramuri dese și de la vegetația bogată de un aspect subtropical alcătuită din liane lungi de 25 de m, unice în Europa, de origine mediteraneană, plante agățătoare de viță de vie sălbatică, iedera, hameiul și curpenul. Găsim și diferite specii de arbori, unii dintre ei fiind rarități în Europa și chiar în lume: ulmi, sălcii, plopi albi și negri, arini, frasini pufoși. În Pădurea Caraorman întâlnim locuri deosebite cum ar fi „Fântâna Vânătorilor” unde putem vedea un stejar vechi de 400 de ani cu o circumferință a trunchiului de 4 m, stejar care a fost denumit „Stejarul îngenuncheat” datorită ramurilor ce s-au întins pe pământ. „Stejarul îngenuncheat” face parte integrantă din peisajul mirific al Pădurii Caraorman și implicit din peisajul unic al Deltei Dunării. Pădurea Caraorman este protejată de lege fiind declarată monument al naturii.

Anual Delta Dunării strânge între brațele sale oameni de pretutindeni prin festivaluri și campanii deja consacrate pe plan internațional. Festivalul de Film Anonimul este deja la a cincea ediție, Festivalul de muzică electronică Delta Music Fest, Greenpeace, UNESCO și Salvați Delta Dunării atrag atenția asupra salvării și conservării acestui ținut care va pierde cea mai valoroasă parte a Deltei din cauza construirii Canalului Bâstroe de către Ucraina, canal ce va trece prin mijlocul Rezervației. Nu mai stați pe gânduri și rezervați-vă un weekend pentru Delta Dunării, acum cât mai este sălbatică și plină de mister.

Pădurea Caraorman înseamnă în limba turcă „Pădurea Neagră” nume ce provine de la stejarii cu

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

52

CU GÂNDUL LA...

10 octombrie Arenele Romane Bucureşti Paul Van Dyk

…muzicã

15 octombrie Bucureşti Thievery Corporation

J

ose Carreras - 4 octombrie – Sala Palatului Bucureşti Jose Carreras tenorul spaniol originar din Catalonia, este unul dintre cei mai proeminenţi cântăreţi de operă ai generaţiei sale, cariera sa cuprinzând peste 60 de roluri interpretate pe diferite scene muzicale ale lumii, Milano, New York, Opera din San Francisco, Viena, Londra, Munchen sau Chicago.

El va susţine un concert pe 4 octombrie la Sala Palatului. Biletele se gasesc in reteaua magazinelor Diverta, pe www.ticketpoint.ro sau la Sala Palatului.

Prețurile variază intre 65 si 120 lei.

24 octombrie Sala Palatului Bucureşti Monty Alexander Trio 25 octombrie Sala Palatului Bucureşti Erik Truffaz 4tet / Dianne Reeves CONCERTELE ANULUI

… cãrþi

26 octombrie Sala Palatului Bucureşti John McLaughlin, Chick 5 noiembrie Sala Palatului Bucureşti Nigel Kennedy Quintet

Inimă atât de albă de Javier Marías Este un fel de antiroman polițist despre natura umană.

Naratorul, Juan știe foarte puține despre viața tatălui său Ranz, dar când tânărul se căsătorește, începe să vadă trecutul cu alți ochi. O carte despre secrete de familie și puterea trecutului neîndurător. Intrigă păcatele tatălui, șarlatania și onestitatea, căsătoria și ciclul repetitiv al violenței.

Javier Marías scrie într-un stil original, cu o utilizare parcă lichidă a cuvintelor, ce creează nu numai imagini distincte, ci și experiențe diverse, prezentate inedit: călătoria în timp, relațiile amoroase, cu accent pe importanța trecutului individual și pe infinitele moduri în care o singură clipă poate fi metamorfozată de o varietate de observatori.

Chirurgul reginei de Agneta Pleijel Al cincilea copil de Doris Lessing Nicolae P. Mavrogheni ”O pozană a firii” de G.I. Ionnescu – Gion Diavolul din Milano de Martin Sutter Jurnal în piatră de Carol Shields

Don Juan, Eseuri despre originea legendei de Gregorio Maranon Jurnalul fericirii de N. Steinhardt În căutarea unei voci din depărtare de Taichi Yamada Cărți scrise în doi de Jorge Luis Borges și Adolfo Bioy Casares

5 noiembrie Bucureşti Roisin Murphy 8 noiembrie Bucureşti Ace of Base 10 noiembrie Bucureşti Jean Michel Jarre 19 decembrie Sala Polivalenta Bucuresti 20 decembrie Casa de Cultura a Sindicatelor Iaşi 21 decembrie Casa de Cultura a Sindicatelor Cluj 22 decembrie Sala Olimpia Timişoara Smokie & 101 Violins

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

53

CU GÂNDUL LA...

… teatru Un gând pios pentru Ştefan Iordache

Luni–Vineri: 8–16 Teatru alternativ sau să dam o șansă actorilor tineri În ultimii ani tot mai mulți actori tineri își aleg ca spaţiu de debut scenele improvizate, găzduite de baruri, fapt devenit deja o tradiție ( la Green Hours, La Scena), iar ca putătoare ale mesajelor lor – textele contemporane. Și de cele mai multe ori sunt un succes.

Un exemplu este spectacolul L–V : 8–16 după "Cred că nu m-ați înțeles bine" de Rodrigo Garcia în regia Ioanei Păun de la Teatrul Luni – Green Hours.

Spectacolul – un one man show de o oră și 10 minute cu Lari Giorgescu, se adresează în principiu tinerilor între 18-35 ani. Dar, chiar dacă ești părinte, ai ce învăța din acest spectacol – poate chiar vei reuși să îl înțelegi mai bine pe copilul tău. Să îi înțelegi frustrările și teama de implicare, neputința de a crede în ceva și de a găsi un ideal sau scop în viață.

Spectacolul începe cu Alex la vârsta de șase ani care își dezvăluie visurile și aspirațiile în fața celor din public, amuzându-i și emoționându-i.

Pe parcursul celor 80 minute se maturizează, și uimitor, în loc să își găsească locul în societate urmând treptele specifice „integrării” – absolvirea școlii, angajarea într-un post bine plătit și cumpărarea unei locuințe proprii - se pierde din ce în ce mai mult, până ajunge să nu mai creadă în nimic și să devină doar o rotiță mecanică care ajută sistemul să meargă, dar căreia nu i se simte lipsa dacă se strică. Pentru orice tânăr – chiar dacă este sau nu în situația personajului – spectacolul este un duș rece despre cum nu ar trebui să ne lăsăm spiritul să ajungă.

Dacă aveți o seară liberă și sunteți interesați să vedeți

Teatrul Bulandra Sala Toma Caragiu Rezervări: 021/212 05 27 Regele Lear de W. Shakespeare Cu: Mariana Mihuț, Valeria Seciu, Dana Dogaru, Ada Navrot, Andreea Bibiri, Virginia Mirea, Dorina Chiriac.

Regia: Andrei Șerban Teatrul „I.L Caragiale” - TNB Sala Atelier Rezervări: 021/314 71 71 Idolul și Ion Anapoda de G.M Zamfirescu Cu: Dan Puric, Ileana Stana Ionescu, Mihai Fotino, Mimi Brănescu, Cesonia Postelnicu, Irina Cojar.

Regia: Ion Cojar Complexul România de Mihaela Michailov Cu: Răzvan Oprea, Diana Dumbravă, Mihai Calotă, Ioan Andrei Ionescu, Raluca Zamfirescu.

Regia: Alexandra Badea Teatrul Evreiesc de Stat Rezervări: 0723 196 376 Jocul regilor de Pavel Kohout Cu: Maia Morgenstern, Mircea Rusu, Andrei Finţi Regia: Felix Alexa

un spectacol „cu suflet” L–V : 8–16 este alegerea dumneavoastră cea mai inspirată. Se joacă în fiecare săptămână luni, marți sau miercuri de la ora 20:00 la Green Hours pe Calea Victoriei nr. 120.

Rezervări la 0722 234 356.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

54

BANCURI CU MEDICI

Bancuri cu ... şi fără medici ...culese, fără îndoială, de Dr. Victor Ionescu Medic specialist MF

Un pacient la doctor: - Mai am vreo şansă d-le doctor?

- Nu, o să mori!

- Şi chiar nu mai e nici o şansă?

- Ar mai fi o şansă, să te duci la Techirghiol să faci băi cu namol.

- Ţi o sa scap?

- Nu, dar o să te obisnuieşti cu pământul!

Un farmacist aleargă după un client.

-Mă scuzaţi, în loc de aspirină v-am dat arsenic.

-Şi care e diferenţa?

-Este mai scump.

- Spune-mi sincer, doctore, chiar nu am nimic grav la inimă?

- Calmaţi-vă, doamnă, vă asigur că inima dv. o să bată toată viaţa!

Între doctori : - Cum a mers operaţia?

- Care operaţie, nu era autopsie?

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Un moş merge la doctor. Acesta îl întreabă: - Cum stai cu inima, cu plamânii?

- Foarte bine.

- Dar e ceva care te supără?

- Da, am o problemă: când fac sex, aud fluierături în urechi.

- Ce vârstă ai mata?

- 83 de ani.

- Pai la 83 de ani ce ar trebui vrea să auzi, aplauze?!

Doi medici psihiatri coboară scările.

Unul se împiedica, cade şi îşi rupe piciorul.

Celalălt se repede la el şi îl intreabă: - Vrei sa discutăm despre asta?

Pacientul: - Care e vestea proastă?

Doctorul: - După cum puteţi vedea, aveţi o tumoare foarte mare la plămâni!

Pacientul: - Şi aia bună?

Doctorul: - Se poate rezolva în Photoshop !!!

La medic: - Schiopătaţi când e umezeala în atmosfera?

- Nu, cănd merg. ......................................................................

În toiul nopţii doctorul este chemat la un pacient.

După consultație doctorul întreabă: - Domnule, ţi-ai făcut testamentul?

- Nu, domnule doctor, este chiar atât de grav?

- Atunci chemați imediat un notar şi rudele cele mai apropiate.

- Asta înseamnă ca o sa mor curând?

- Nu, asta nu - dar nu vreau sa fiu singurul fraier care este scos fără motiv în noaptea asta din pat! ......................................................................

Un cetăţean se prezintă la doctorul psihiatru.

- Domnule doctor, îi spune acesta, noaptea o mulţime de omuleţi se foiesc la mine sub pat.

- Hm, face doctorul. Cazul dumneavoastră ar necesita câţiva ani de analize şi tratament.

După un timp, doctorul îşi întâlneşte pacientul pe stradă şi-l întreabă de ce nu s-a mai prezentat la consultaţie.

- Pentru că nu mi-a permis timpul.

Dar să ştiţi că am terminat cu omuleţii aceia care ma deranjau noaptea.

- Da? Cum?!

-Am tăiat picioarele patului. ......................................................................

Un anunț în cabinetul unui doctor: “Nu beau bomboane şi flori” ......................................................................

55

GRAFICE CU TÂLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

CONCURS DE FOTOGRAFIE MEDICALĂ Premiu: Aparatură mică pentru cabinet în valoare de 200 euro Ce premiem: Fotografii cu tematică medicală, în format digital Specificaţii tehnice: • Rezoluţie minimă 1600 X 1200 pixeli • Format jpg sau formatul iniţial Termen: 15 decembrie 2008 Trimiteţi la: office@amf-b.ro

!

Citiţi regulamentul concursului pe www.amf-b.ro

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

56