JMF 2 / 2008

File de jurnal

Timpul schimbărilor Î

n ultima vreme, Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF) nu s-a mai făcut simţită prea mult, această stare de letargie având mai multe cauze, mai ales lipsa unui consiliu de conducere ferm, care, în loc să propună o schimbare reală sau să ia decizii, a preferat să se topească încet ca gheţarul alunecat în Gulfstream. În ciuda emergenţei activităţii unor filiale locale unde s-a înţeles nevoia de progres, SNMF este locul unde nu s-a mai întâmplat nimic aşa că tot mai mult a apărut ca necesară realcătuirea unei societăţi naţionale puternice, golită de imobilismul deja încetăţenit, revigorată printr-un statut nou şi adaptat la vremuri, care să refacă poziţia medicului de familie în sistem, să iniţieze proiecte interne şi internaţionale, să crească nivelul comunicării între membrii săi, pe care, evident, să-i înmulţească. Înscrierea într-o astfel de organizaţie fiind opţională, singurul magnet care poate atrage noi membrii este exprimarea fermă şi coerentă a reprezentanţilor medicilor de familie în raport cu autorităţile. Se creează însă un cerc logic, deoarece se preferă un dialog între părţi cu o reală reprezentativitate. Altfel spus, cu cât suntem mai mulţi, vom fi mai credibili şi vocea noastră se va auzi mai clar!

Acesta este un moment de răscruce, în care există toate semnele favorabile unei schimbări pozitive în medicina de familie: pe lângă abordarea logică a autorităţilor, de investiţie masivă în medicina primară, există – din fericire – şi o dorinţă de reformă manifestată de cea mai mare parte din liderii noştri.

Poate astfel se realizează acea ieşire din letargie a medicului de familie român, copleşit acum de o activitate greoaie şi mult prea birocratică, dar conştient de noua sa poziţie de pilon de bază. Este timpul schimbării, dar schimbarea vine dacă suntem mulţi şi eficienţi.

Veniţi şi rămâneţi lângă noi!

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Redactor şef

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

Scrisoare către prietenii noştri, prietenii AMF-B Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

Dragi prieteni,

N

e-am bucurat să fim iar împreună, la a 4-a ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei, un eveniment din şirul acţiunilor ce au drept scop profesionalismul şi imaginea noastră de medici de familie.

AMF-B, alături de Societatea Naţională de Medicina Familiei şi de partenerii noştri a reuşit – credem – să realizeze în peisajul medical românesc, o tradiţie a manifestărilor noastre, o înţelegere a specialităţii noastre, o acceptare a realităţii.

Ne dorim ca medicul de familie să devină un brand, să reuşim să conştientizăm noi înşine ce reprezentăm, să reuşim încet, dar sigur, să-i facem şi pe ceilalţi să accepte evidenţa. Într-o lume care respectă din ce în ce mai puţin valoarea, într-o societate în care medicina devine atât de uşor subiect de scandal, iar victoriile medicilor în faţa bolii sunt voit uitate, în aceasta lume ostilă, am început să contăm. Breasla medicilor, extrem de eterogenă şi de divizată, adesea devoratoare a propriilor fii, începe să înţeleagă şi ea....

Chiar cred că începem să contăm.

Până şi diriguitorii sănătăţii au înţeles şi ei ca fără noi nu se poate. Ministerul Sănătăţii a deschis un capitol de înţelegere a nevoilor medicale reale ale populaţiei. Sperăm

că lucrurile începute cu trudă nu se vor pierde în vâltoarea jocurilor politice viitoare.

I-am avut lângă noi la Conferinţă pe majoritatea celor care contează în sănătatea românească, începând cu Ministrul Sănătăţii, cu Preşedintele CNAS, cu preşedinţi de case judeţene, cu conducerea CMR, CM Ilfov, CMB, directori de ASP, şefii catedrei MF, reprezentanţii conducerii SNMF, reprezentanţii filialelor locale, membrii comisiilor MF din CMR şi MSP, şefii de patronate, reprezentanţii CNSMF, profesori universitari de top ai şcolii medicale româneşti, şi, mai ales, pe voi, colegii noştri....

Aglomeraţie, chiar mici disfuncţionalităţi la înregistrare din cauza unui soft buclucaş. S-au încins şi calculatoarele înregistrând cei 1850 de medici prezenţi la evenimentul nostru. Bucuria de a fi împreună la cea mai importantă

„Ne dorim ca medicul de familie să devină un brand...“

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

şi mai numeroasă întrunire anuală a medicilor din Romania nu a fost – însă – umbrită.

Patru zile am făcut ştiinţă. Am avut teme din toate domeniile, căci medicina familiei este o disciplină cu un specific pluridisciplinar aparte. Acest specific oferă specialităţii noastre un caracter deosebit. Suntem cei care se confruntă cu tot ce ţine de sănătatea şi boala semenilor noştri. Au conferenţiat specialişti de top ai medicinei româneşti, dar şi colegii noştri. Au fost lucrări originale şi bine documentate, între care le-am remarcat cu bucurie pe cele ale colegilor noştri, motiv pentru care – conform tradiţiei – am

3

AMF-B mania

şi premiat trei dintre ele! Am avut şi subiecte care au dovedit o implicare a medicului de familie în tot ce înseamnă stil de viaţă, educaţie, activitatea cabinetelor, informatizare, management, societate civilă.

Am avut alături de voi şi o mare bucurie, lansând revista AMF-B, “Jurnalul medicului de familie”, pe care astăzi îl ţineţi în mâini, la al doilea număr...

După cuvântul oficialităţilor, am început cu o dezbatere interactivă pe tema renunţării la fumat, la care au “combătut” pneumologul, cardiologul, psihologul, sexologul şi, desigur, medicul de familie. Am încercat sa ne mobilizăm colegii în efortul comun de a combate acest factor de risc, atât de des incriminat în ghiduri, atât de larg răspândit în rândul pacienţilor noştri.

Apoi, am încercat să analizăm nevoia de soft în medicina de familie într-o dezbatere interactivă moderată de colegii noştri, “fani” ai calculatoarelor, Sandra şi Victor. Ce pot programele informatice de tip soft de cabinet, ce nu pot, care sunt avantajele, cum supravieţuim dacă se va introduce SIUI. Am încercat să ne convingem colegii de importanţa unei comunicări moderne între noi, pe căi clasice şi – desigur – moderne.

4

A doua, joi, 27 martie, zi am cedat Cezarului ce era al lui şi ne-am ocupat mai ales de patologia cardiovasculară cu toate implicaţiile specialităţilor conexe. Vrem – nu vrem, bolile cardiovasculare, cerebrovasculare, bolile metabolice macină sănătatea pacienţilor şi cresc exponenţial efortul medicilor. Am urmărit cu interes prelegeri de o înaltă acurateţe ale specialiştilor în domeniu, care ne-au expus cele mai noi date din studiile româneşti şi europene.

Conferenţiari de seamă, teme deosebite. S-au expus ghiduri, s-au argumentat plusurile şi minusurile claselor de medicamente, s-au „updatat” cunoştinţe. Bolile venoase şi arteriale, adeseori neglijate, au fost şi ele atent abordate.

Tot joi, am ascultat două prelegeri deosebite, legate de prevenţia cancerului de col uterin şi rezistenţa la antibiotice, atât de frecvente în ultimii ani. A fost un preambul minunat pentru ce va urma, cu privire la de programul de vaccinare aflat în proiect la Ministerul Sănătăţii Publice.

Seara, am fost fericiţi să vă avem lângă noi la cocktail, unde, printre artificiile de pe tortul special comandat pentru lansarea Jurnalului, am ciocnit de sănătate şi viaţă

lungă. Pentru medicii de familie şi pentru Jurnal!

Vineri, 28 martie, am avut în prim plan copilul şi vârstnicul, cu toate noutăţile în domeniu. Pentru sănătatea micilor noştri pacienţi, s-a insistat asupra prevenţiei şi profilaxiei, s-a discutat despre alimentaţie, sport şi stil de viaţă. Nu au fost uitate infecţiile cele mai frecvente, parazitozele, alergiile, tratamentele homeopate sau alopate. S-au abordat şi teme delicate, cum ar fi sănătatea mintală la copii şi adolescenţi.

Vârstnicul, cu cortegiul de boli cronice, cu multitudinea situaţiilor de patologie asociată, nu a fost neglijat. Bolile specifice, cum ar fi adenomul de prostată, osteoporoza, durerea neuropată, incontinenţa urinară, bolile reumatice, cataracta, glaucomul, insuficienţa cardiacă, au fost atent dezbătute.

Sâmbătă, ne-am ocupat de management, de boli infecţioase, şi, potrivit momentului, am invitat specialişti care să ne vorbească sintetic şi să ne expună esenţialul despre bioterorism – în contextul apropiatului Summit NATO (2-4 aprilie).

Colegii noştri, medici de familie, au

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

prezentat lucrări deosebite, atât pe teme medicale sau probleme de mediu, cât şi pe teme de management al cabinetului sau legate de îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.

V-am invitat la prezentări interactive, cu speakeri de elită, cu un discurs prietenos şi totodată elitist.

Am aflat lucruri noi, ne-am făcut un update solid al cunoştinţelor, îmbinând ştiinţa – abundentă în acele zile – cu bucuria de a ne vedea, ori revedea, colegi şi prieteni din toată ţara. În cele din urmă, am spart puţin tiparele invitând reprezentanţi ai principalelor doctrine politice din România să-şi expună oferta politică privind sănătatea în general şi medicina de familie în special. Şi am promis ca vom reţine vorbele politicienilor, spre aducere aminte...

proiectele ce vizează sănătatea populaţiei şi munca noastră să nu fie “bulversate” de interesele politice.

Nu dorim “fracturi” care anulează efortul nostru permanent. Dorim proiecte şi programe de sănătate pe termen lung, cu finanţare multianuală, care să ne garanteze că munca noastră nu se va risipi. Dorim ca politicienii să se subordoneze nevoilor de îngrijiri ale populaţiei şi nu sănătatea să se subordoneze politicienilor. Dorim ca medicii noştri să nu mai aleagă calea emigrării. Am solicitat clasei politice să dea dovadă de maturitate, întrun domeniu sensibil, cel al sănătăţii şi al bolii, să facă oferta pentru sănătate şi să o şi respecte. Proiectele legate de sănătate au nevoie de timp, pentru a permite programe cu continuitate şi – deci – însoţite de rezultate pe măsură! Şi am promis să monitorizăm acest lucru, să sesizăm orice derapaj.

A trecut vremea tatonărilor.

Breasla noastră, din ce în ce mai puternică, mai bine organizată, îşi oferă munca, dar nu va mai accepta minimalizarea ei. Avem un bun moment. Este o perioadă în care realizăm că un ministru nemedic a înţeles pe deplin valoarea asistenţei medicale primare. Muncim mai mult, dar ne simţim valorizaţi prin munca noastră. Este un început extrem de favorabil, care ne responsabilizează şi pe care îl dorim conti-

„Să fim aproape, să fim puternici, să fim informaţi!“ În acest scop, cu temerea că jocurile politice ar putea face mult rău muncii noastre şi sănătăţii pacienţilor noştri, am dorit să lansăm “Un pact apolitic pentru oamenii politici”. Ştim că şi alţii au propus „pacte” ale sănătăţii, DAR trebuie înţeles că un astfel de pact nu poate porni de la politicieni, ci de la profesionişti.

Medicii de familie, ca profesionişti şi ca furnizori de servicii de sănătate, propun un pact pornind de la nevoile pacienţilor lor. Noi nu suntem în campanie electorală, nu câştigăm voturi. Depindem însă, indirect, de clasa politică. Dorim ca

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

nuat, în aşa fel încât medicina de familie să-şi capete demnitatea pe care ne-o dorim toţi. Dar asta depinde şi de noi, de capacitatea noastră de a ne mobiliza, de a arăta că suntem profesionişti, că suntem manageri ai propriului cabinet.

A trecut vremea medicului umil, sfios, cu stetoscopul de gât şi cu un tratat vechiuţ, împrumutat, sub braţ.

Este vremea medicului informat, impecabil pregătit, cu laptopul în geantă, stăpân pe el, care se ştie membru al unei echipe respectabile. Demn, profesionist, prosper. Şi membru al unei asociaţii profesionale puternice, care îl susţine şi îl pune în valoare, respectându-l! Ştim că sănătatea este un bun capital politic. Sănătatea populaţiei poate câştiga sau pierde alegerile, indiferent că sunt locale ori generale…

Suntem un sfert din medicii ţării. Ne ocupăm de sănătatea întregii populaţii. Bolnavi sau nu. Votanţii sau copiii acestora.

Acesta este„capitalul nostru politic”. Căci toţi facem politică, politica sănătăţii. Politica apoliticului.

Conferinţa noastră a trecut. Vor veni alte evenimente. Ne vedem la simpozioanele lunare, ne vedem la conferinţa de neuropsihiatrie pentru medicul de familie, 26-27 septembrie. Vorbim pe grupul de discuţii. Să fim aproape, să fim puternici, să fim informaţi!

5

NEWSLETTER

Newsletter

Manifestări medicale internaţionale în perioada următoare: A 5-a Conferinţa Mondială despre Cancerul la Sân Winnipeg, Canada, 4-8 iunie 2008

Al 27-lea Congres al Academiei Europene de Alergologie şi Imunologie Clinică

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

Temele AMF-B pentru anul 2008*: 26 iunie 11 septembrie 26-27 septembrie

9 octombrie 13 noiembrie 11 decembrie

- Cu inima la rever; - Patologia profesională; - Secolul XXI şi influenţele sale asupra psihicului uman - Afecţiunile neuropsihiatrice în cabinetul medicului de familie: de la depresie la demenţă - Infecţii frecvente în ambulatoriu; - Patologia vârstnicului; - Sănătatea mintală.

7-11 iunie 2008, Barcelona, Spania

A 18-a Întâlnire a Societăţii Europene de Neurologie (ENS) 7-11 iunie 2008, Nisa, Franţa

Al 10-lea Congres Internaţional despre PsihoOncologie 9-13 iunie 2008 - Madrid, Spania

Congresul anual de Reumatologie al EULAR 2008 11-14 iunie 2008 - Paris, Franţa

* Simpozioanele lunare ale AMF-B se organizează la Palatul Naţional al Copiilor, sala Excelsior, Bucureşti, în fiecare a doua joi din lună, la ora 13. Acestea sunt creditate EMC. DIPLOMELE se acordă în funcţie de participarea la Simpozioanele lunare, participare confirmată prin semnătura de prezenţă, şi prin plătirea taxei de participare/cotizaţiei – plata cotizaţiei/taxei se poate face la sediul asociaţiei sau în ziua simpozioanelor, la standul propriu.

Alte manifestări medicale în perioada următoare:

APMF /MG VÂLCEA - Şcoala de vară Horezu 2008

CNC 2008 - Al XXIV-lea Congres Naţional de Chirurgie, a II-a Conferinţa Naţională a Asistenţilor Medicali de Chirurgie

Seria I:

(Cursuri de perfecţionare pentru medici de familie, alte specialităţi şi asistenţi medicali)

Al 13-lea Congres al Societăţii Europene de Hematologie 12-15 iunie 2008 - Copenhaga, Danemarca

A 18-a Întâlnire Ştiinţifică a Societăţii Europene de Hipertensiune, a 22a Întâlnire Ştiinţifică a Societăţii Internaţionale de Hipertensiune 14-19 iunie 2008 - Berlin, Germania

20-22 iunie 2008: Neuropshiatrie infantilă, urgenţe, traumatologie, cardiologie (IC, IMA)

Insuficienţa cardiacă 2008

Organizatori:

Seria II:

Societatea Română de Chirurgie, Societatea Română de Chirurgie de Urgenţă şi Traumatologie, Asociaţia Română de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică şi Transplant Hepatic, Universitatea Ovidius, Facultatea de Medicină Generală PCO (Professional Congress Organizer): Ralcom Exhibitions SRL - manifestări însoţite de o expoziţie medicală specializată www.cnc2008.ro

25-27 iulie 2008: Sindromul metabolic, obezitatea, endocrinologie (pubertatea, adolescenţa, menopauza, andropauza), reumatologie

Congres Medical Internaţional Endocrinologie

4-7 iunie Hotel Europa, Eforie Nord

Persoană de contact: Dr. Cristiana Bărăgănescu Tel.: 0350 407 772 APMF/MG, 0744 555 799; cristianabaraganescu_01@yahoo.com.

Notă: Dacă doriţi să fiţi informaţi la timp asupra evenimentelor medicale ce au loc în Bucureşti şi nu numai, abonaţi-vă la newsletter-ul AMF-B. Înscrierea se face simplu, înscriind adresa dumneavoastră de mail în caseta “Newsletter” din pagina de web a AMF-B.

6

14-17 iunie 2008 - Milano, Italia

15-18 iunie 2008 - San Francisco, U.S.A.

Congres Medical Internaţional de Dermatologie Cosmetică 18-20 iunie 2008 - Lisabona, Portugalia

Congres Medical Internaţional de Boli Infecţioase 19-22 iunie 2008 Kuala Lumpur, Malaezia

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

AMF BACĂU organizează Conferinţa cu tema: Examenele de bilanţ în managementul bolilor cronice 25-28 septembrie 2008, Bacău Persoana de contact: Vicepreşedinte Dr. Marilena Caliman Tel.: 0722 519 803 e-mail: marilenacaliman@yahoo.com

AMF ALBA organizează Conferinţa Naţională “ZIUA MEDICULUI DE FAMILIE” 3-5 iulie 2008 Persoana de contact: Dr. George Haber Tel.: 0744 633 080 medfam@rdslink.ro

AJMG/MF SUCEAVA - Zilele Medicale Sucevene

AJMF/MG VASLUI organizează Conferinţa cu tema: Medicul de Familie – Omul şi Profesionistul

20-22 iunie 2008 Persoană de contact: Dr. Draga-Doina Buimistriuc Tel.: 0722 605 304

5-7 septembrie 2008 Persoana de contact: Dr. Adrian Grom Tel.: 0723 369 619 famgrom@yahoo.com

Al VI-lea Congres Naţional ROMTRANSPLANT Actualităţi în Transplantul de Organe şi Ţesuturi 25-28 iunie - Hotel Intercontinental, Bucureşti

Organizatori: Asociaţia ROMTRANSPLANT Academia Oamenilor de Ştiinţă din România PCO (Professional Congress Organizer): Ralcom Exhibitions SRL - manifestare însoţită de o expoziţie medicală specializată www.romtransplant.ro

Programul EMCB Programul EMCB va fi reluat începând cu data de 1 iulie 2008 şi va aduce o serie de modificări. Astfel, în anul 2008 se vor derula 2 etape: • Etapa a V-a (1 iulie - 31 august 2008) – care va consta dintr-un pachet de 4 secţiuni EMC dedicate în special medicilor de medicină internă şi celor cu specialităţi înrudite (EMC medicină internă, EMC reumatologie, EMC neurologie, EMC boli infecţioase) • Etapa a VI-a (1 noiembrie - 31 decembrie 2008) – care va consta într-un pachet de 4 secţiuni EMC dedicate în special medicilor care activează în domeniul asistenţei medicale primare (EMC chirurgie, EMC pediatrie, EMC sănătate publică şi management sanitar, EMC alte specialităţi).

Fiecare utilizator poate participa la una sau ambele etape. Reamintim însă că maxim o treime din punctajul minim poate fi reprezentată de activităţi educaţionale din alte domenii medicale decât specialitatea de bază, şi că minim o treime din creditele EMC trebuie să provină din participarea la cursuri (decizia CMR nr. 67/2005, art. 4, alin. 2 şi 3). Este obligatorie completarea tuturor chestionarelor propuse în cadrul etapei (toate secţiunile EMC din cadrul etapei respective), indiferent de specialitatea medicului respectiv. Tipul de chestionare rămâne acelaşi (5 întrebări de tip complement simplu pentru fiecare material propus, cu câte 4 variante de răspuns din care una singură este corectă). La finalul fiecărei etape se vor elibera certificate de absolvire cumulând 16 credite EMC / etapa numai pentru medicii care au răspuns corect la minim 80% din chestionarele propuse, şi care au completat toate chestionarele. Utilizatorul care respectă aceste criterii, primeşte certificatul de absolvire cu cele 16 credite EMC aferente etapei respective. Certificatele de absolvire NU se pot elibera înainte de termenul prevăzut (aproximativ o lună de la finalizarea etapei), şi NU vor conţine punctaje fracţionate (în cazul în care medicul NU răspunde la toate chestionarele din etapa respectivă, şi NU răspunde corect la minim 80% din chestionare, NU primeşte certificat de absolvire a etapei). Ca şi până acum, calcularea punctajelor se va face automat. Decizia sistemului informatic se poate contesta în primele 7 zile calendaristice de la anunţarea punctajului pe site. Toate reclamaţiile primite ulterior vor fi ignorate.

Program de perfecţionare Grecia - Nei Pori - 2008 Colegiul Medicilor Iaşi organizează în vara anului 2008 cea de a V-a ediţie a Programului de Perfecţionare profesională în Grecia, lansat în anul 2004.

Programul de Perfecţionare din Nei Pori (Grecia) va începe pe 2 iunie 2008 şi se va încheia pe 30 septembrie 2008. În această perioadă se vor organiza 17 serii, fiecare cu mai multe cursuri din diverse specialităţi medicale.

Informaţii şi înscrieri: http://workshop2008.econgres.ro

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

7

AGENDA MF – POIECTE PENTRU VIITOR

Î

ntr-o lume a vitezei şi a unui timp ce pare din ce în ce mai strâns în menghina termenelor zilnice, fiecare dintre noi se surprinde pe sine, la un moment dat, într-o stare de vulnerabilitate, deprimare sau stres. La şcoală, acasă, la serviciu sau în trafic, fiecare zi se transformă într-o provocare. O provocare repetată, sacadată ce curge în ritmul unei picături chinezeşti.

Sigur că acesta nu este decât un peisaj de fond pentru problemele specifice ale fiecăruia dintre noi. Probleme maritale? Violenţă domestică? Agresiuni sexuale? Alcoolism? Anorexie? Sunt doar câteva dintre situaţiile cu care majoritatea se confruntă.

Mai intens ca niciodată, secolul XXI ne provoacă la o luptă zilnică, din care ieşim mai mult sau mai puţin vulnerabili, mai mult sau mai puţin predispuşi la depresii şi tulburări psihice. Statisticile îngrijorătoare în ceea ce priveşte rata divorţurilor, a violenţei domestice, a depedenţei de droguri sau a tulburărilor psihiatrice la copii (deficitul de atenţie) ne-au făcut pe noi, medicii de familie, să ne implicăm în tratarea acestor afecţiuni neuropsihiatrice uşoare.

AMF-B, Centrul Naţional de Sănătate Mintală şi Catedra de Psihiatrie UMF Bucureşti au pus la punct un proiect care vizează accenturarea rolului medicilor de familie în diagnosticul precoce şi tratamentul iniţial al suferinţelor mentale. Programul are ca obiectiv implicarea medicilor de familie în depistarea şi tratarea afecţiunilor neuropsihiatrice uşoare. „Suntem în plin program de evaluare a stării de sănătate a populaţiei.

Constatăm, şi cu această ocazie, că frecvenţa sindroamelor de suprasolicitare, a anxietăţi, a depresiilor creşte în progresie geometrică. Ce putem face? Există soluţii? Putem ajuta pacienţii? Putem ajuta medicii în activitatea lor? Vă invităm să găsim împreună răspunsuri la toate aceste întrebări.“ Dr. Rodica Tănăsescu Preşedinte AMF-B

8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

VEDETE DE REŢETĂ

Articol realizat de

Fenofibratul Beneficii dincolo de controlul lipidic Fenofibratul - activator direct de receptori nucleari PPAR alfa are multiple efecte: metabolice, normalizând profilul lipidic, efecte antitrombotice, antiinflamatorii cu rezultate pe reducerea progresiei aterosclerozei la pacienţii cu diabet zaharat tip 23,5,6,7,9. În timpul studiilor clinice cu fenofibrat, colesterolemia totală a fost redusă cu până la 25%, trigliceridemia cu 40-55% şi HDL colesterolul a crescut cu 10-30%, iar nivelele serice ale particulelor LDL mici şi dense, intens aterogene, au fost reduse, acestea fiind transformate în particule LDL mari şi flotante, mai puţin aterogene4,7.

Efectele fenofibratului au fost dovedite de studiile clinice: DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study), FIELD (Fenofibrate Intervention & Event Lowering in Diabetes) şi FIELD Eye Sub-Study, dar şi de numeroase alte studii4-11. În studiul FIELD, la 5 ani de urmărire, s-a înregistrat o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare totale (reducere cu 19%; p=0,004) şi o reducere semnificativă cu 25% a evenimentelor coronariene (p=0,014) vs. placebo, la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, fără antecedente de boli cardiovasculare, care au primit tratament cu fenofibrat1.

Rezultatele studiului FIELD au dovedit că sub terapie cu fenofibrat

10

se realizează reducerea evenimentelor cardiovasculare, mai ales a infarctului de miocard non-fatal, a revascularizărilor coronariene, dar şi o reducere semnificativă a complicaţiilor microvasculare: reducerea necesităţii laserterapiei pentru retinopatie cu 30% (p<0,001), a ratei excreţiei albuminei cu 15% (p=0,002), a amputaţiilor non-traumatice cu 38% (p=0,01), efecte independente de nivelul controlului glicemic (HbA1c), tensiunea arterială sau medicaţia concomitentă1,12.

Rezultatele sub-studiului FIELD oftalmologic, confirmă beneficiul important al fenofibratului în reducerea necesităţii laserterapiei pentru retinopatie şi o posibilă reducere a dezvoltării edemului macular prin utilizarea unui agent normolipemiant la pacienţii cu diabet zaharat tip 2; aceste rezultate sunt importante în special prin prisma problemei pe care o reprezintă diabetul zaharat tip 2 la nivel mondial, retinopatia diabetică devenind principala cauză de pierdere a vederii la adulţii aflaţi la vârstă activă, atât în ţările dezvoltate cât şi în ţările în curs de dezvoltare. Fenofibratul ar putea avea efecte anti-apoptotice, antiinflamatorii şi antioxidative şi ar putea îmbunătăţii, de asemenea, reactivitatea vasculară, astfel reducând progresia retinopatiei diabetice şi a necesităţii lasertera-

piei. Studierea suplimentară a stresului oxidativ şi inflamaţiei vasculare la pacienţii din studiul FIELD va fi importantă pentru definirea în continuare a mecanismelor ce stau la baza acestor beneficii microvasculare. Reducerea relativă a riscului pare a fi mai pronunţată la pacienţii fără istoric de retinopatie (necesitatea totală pentru laserterapie s-a redus cu 49%, vs. placebo, p=0,0002). Reducerea absolută estimată a riscului a fost mai mare la pacienţii cu antecedente de retinopatie, tradusă printr-un număr mai mic de pacienţi necesar a fi trataţi pentru a preveni un eveniment: NNT=17 pentru a preveni prima laserterapie vs NNT = 90 la cei fără antecedente de retinopatie2.

Aceste efecte benefice ale fenofibratului par să fie unice, deoarece nici un alt agent normolipemiant nu a arătat până în prezent să influenţeze semnificativ retinopatia diabetică. De asemenea, sunt general valabile la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 – beneficii raportate în ambele tipuri de retinopatie diabetică, la pacienţii cu şi fără antecedente de retinopatie iniţială. Aceste beneficii substanţiale sunt adiţionale controlului glicemic şi al TA şi se instalează aparent rapid, la aproximativ 8 luni de la iniţierea tratamentului14,16.

Rezultatele pe un alt subgrup de pacienţi din studiul FIELD: pacienţi cu hipertrigliceridemie (TG >200 mg/dl) şi HDL-Col scăzut (HDL-C <40 mg/dl la bărbaţi şi

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

VEDETE DE REŢETĂ

<50 mg/dl la femei) au demonstrat că la aceşti pacienţi terapia cu fenofibrat realizează o reducere cu 26% (p=0,01) a evenimentelor cardiovasculare totale13,14.

Din aceste rezultate reiese încă o dată importanţa tratamentului cu fenofibrat la pacienţii cu dislipidemie diabetică, pe de o parte datorită riscului rezidual macrovascular al pacienţilor diabetici trataţi numai cu statină, la care terapia asociată ar putea fi luată în considerare şi, pe de altă parte, pentru reducerea complicaţiilor microvasculare14,15.

BIBLIOGRAFIE 1.

The FIELD Study Investigators, Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD Study - Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes): randomised controlled trial, The Lancet, 2005, Vol 366:1849-61

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Keech A et al, Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial, The Lancet 2007; published online Nov 6, DOI:10.1016/S0140-6736(07)61607-9 Steiner G. et al, Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators, Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS), a randomised study. The Lancet, 2001, 357: 905-10 Grundy M. et al, Effectiveness and Tolerability of Simvastatin Plus Fenofibrate for Combined Hyperlipidemia (The SAFARI Trial), Am J Cardiol 2005;95:462–468 Kwang Kon Koh et al, Additive Beneficial Effects of Fenofibrate Combined With Atorvastatin in the Treatment of Combined Hyperlipidemia, J Am Coll Cardiol 2005;45:1649 –53 Seung Hwan Han et al, Adiponectin and Cardiovascular Disease Response to Therapeutic Interventions, J Am Coll Cardiol 2007;49:531–8 Chapman M John, Fibrates: therapeutic review, Br J Diabetes Vasc Dis 2006;6:11–20 Ducobu Jean et al, Comparision of Micronised Fenofibrate and Pravastatin in Patients with Primary Hyperlipidemia, Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2003, 41:60-67 Vasilis Tsimihodimos et al, Fenofibrate: Metabolic and Pleiotropic Effects, Current Vascular Pharmacology, 2005, 3, 87-98

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Juha Vakkilainenet al, Relationships Between LowDensity Lipoprotein Particle Size, Plasma Lipoproteins, and Progression of Coronary Artery Disease, The Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS), Circulation.

2003;107:1733-1737.

Armin Steinmetz et al, Multicenter Comparison of Micronized Fenofibrate and Simvastatin in Patients with Primary Type IIA or IIB Hyperlipoproteinemia, Journal of Cardiovascular Pharmacology, 1996, 27:563-570 A. Keech, în numele investigatorilor Studiului FIELD. Abstract We-S15:2. Atherosclerosis Supplements 2006;7(3).

Russell Scott and al., Features Of Metabolic Syndrome Identify Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus At High Risk For Cardiovascular Events And Greater Absolute Benefits Of Fenofibrate. 07-SS -A-17414-AHA. AHA abstract 2007.

A Keech, 2007 New Results on Retinopathy Webcast, November 6th 2007, during the American Heart Association Conference in Orlando, Press Conference, Summary and clinical implications; http://www.fieldstudy.info/investigators/CTC_PR_2007.asp, last accesed May 2008 Alberto Zambon, Reducing vascular risk in the diabetic patient: implications from the FIELD study, Diabetes Vasc Dis Res 2006;3 (suppl 1):S16-S20 A. Keech, F. Sacks, J C Fruchard, V W Brown, P Mitchell, New data from the FIELD study: protecting the diabetic eye, Diabetes Vasc Dis Res, Dec 2007, Suppl 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Dan Mircea Popa

Dr. Liana Gospodinov

Medic specialist MF

Medic primar MF, Formator MF

Administrarea vitaminei E la femei sănătoase nu conduce la scăderea riscului de cataractă

P

ornind de la faptul cunoscut, că administrarea de substanţe antioxidante conduce la încetinirea evoluţiei cataractei, a fost efectuată o cercetare pe un lot de 39.876 de femei, cu vârsta peste 45 ani, care au fost urmărite aproape 10 ani. Acestora li s-a administrat vit. E 600 U.I., la două zile. Surprinzător, rezultatele acestui studiu, comunicate în luna mai a.c., au arătat că nu s-a obţinut o scădere a riscului de apariţie a cataractei în lotul de femei urmărite. În concluzie, autorii nu recomandă administrarea vitaminei E, în scopul prevenţiei cataractei.

(Sursa Medscape)

Şi tot despre cataractă….

C

oncluzia unui studiu australian, publicat în iulie 2007, a fost aceea că degenerescenţa maculară senilă (DMS) şi cataracta, sunt predictori de mortalitate generală pentru persoanele peste 49 ani. Mecanismul de asociere rămâne deocamdată necunoscut, dar cele două entităţi ar putea fi interpretate ca markeri biologici de îmbătrânire.

Ca urmare sunt necesare cercetări

12

suplimentare, care să precizeze dacă tulburările de vedere generează o îmbătrânire precoce sau, având o patogeneză comună cu alte afecţiuni degenerative, pot fi interpretate ca markeri de mortalitate crescută. În cazul confirmării acestor ipoteze, un consult oftalmologic regulat, va duce la o detecţie precoce şi stabilirea de măsuri atât pentru rezolvarea tulburărilor de vedere cât şi de reducere a riscului de mortalitate.

(Sursa Medscape)

Acidul folic nu este eficient în prevenţia bolilor cardiovasculare

I

poteza potrivit căreia ac. folic reduce nivelul homocisteinei din sânge şi implicit ar putea proteja contra bolii coronariene şi AVC, a stat la baza a numeroase studii din ultima perioadă. Concluziile unui trial recent, efectuat pe un număr de 5.400 de femei din America, au demonstrat că nu există niciun beneficiu prin administrarea suplimentelor cu acid folic. În natură, acidul folic se găseşte în verdeţuri, legume verzi şi citrice şi este cunoscut că previne defectele de tub neural la făt. Această indicaţie rămâne în continuare valabilă.

(Sursa Medicine Net)

Ciocolata poate reduce riscul de preeclampsie

C

iocolata conţine un număr de 600 de compuşi benefici, incluzând flavonoide, magneziu şi teobromina etc., iar studii recente au arătat că ciocolata (în mod special cea neagră), este protectivă pentru aparatul cardiovascular. Flavonoidele generează antioxidanţi, ce stimulează efectul oxidului nitric şi implicit produce vasodilataţie, acţiune antiagregantă şi efecte antiinflamatorii.

Ciocolata s-a dovedit benefică şi la gravide - a fost concluzia unui studiu efectuat pe 2.291 gravide - care au consumat ciocolată pe parcursul întregii sarcini. Riscul de preeclampsie a fost scăzut la cele care au consumat plăcutul aliment de cinci sau mai multe ori pe săptămână, comparativ cu cele care au mâncat ciocolată mai puţin de o dată pe săptămână.

(Sursa Medscape)

Factorii de risc ai bolii Alzheimer (BA) ar putea fi corelaţi cu sexul

C

ercetătorii francezi afirmă că depresia la femei şi AVC la bărbaţi ar putea fi corelate cu dezvoltarea B.A. În cadrul studiului au fost urmăriţi 7.000 de subiecţi cu vârste peste 65 de ani. 40% dintre participanţi erau diagnosticaţi cu tulburare cognitivă uşoară (mild cognitive impairment – MCI); dintre aceştia, la sfârşitul studiului ce a durat patru ani, 6,5% au dezvoltat demenţă, 50% au rămas staţionari, iar cca 30%, au revenit la nivele cognitive normale. În cadrul grupului ce a dezvoltat demenţa, cercetătorii au stabilit o serie de factori de corela-

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

ţie cu sexul: la bărbaţi supraponderalitate, DZ şi AVC în antecedente, iar la femei depresia şi insomnia. Studiul nu a stabilit la femei o corelaţie între dezvoltarea BA şi AVC. (Sursa Medicine Net)

…şi din nou despre boala Alzheimer (BA)

O

bservaţii asupra consumatorilor de ibuprofen, pe termen lung (peste cinci ani), conduc la ipoteza că acesta poate să protejeze pacienţii faţă de dezvoltarea BA. Acelaşi efect par să-l aibă şi alte AINS, nu însă şi inhibitorii COX-2.

Cercetătorii sunt deocamdată reţinuţi în a recomanda utilizarea pe termen lung a ibuprofenului în prevenirea BA, datorită riscului redutabil al efectelor secundare.

(Sursa Medscape)

Amitriptilina şi Sindromul Colonului Iritabil

T

ratamentul cu antidepresivul triciclic amitriptilina poate reduce simptomele şi poate îmbunătăţi calitatea vieţii adolescenţilor suferind de sindromul colonului iritabil (SCI), sugerează rezultatele unui studiu recent.

Tratamentul cu amitriptilină a fost asociat cu reducerea semnificativă a diareei apărute în cazul SCI la 610 săptămâni de la începutul tratamentului şi a durerilor periombilicale la 10 săptămâni.

(Sursa: Medscape)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

IMC ridicat creşte incidenţa cancerului şi a mortalităţii

Migrenele cu aură şi riscul de suicid în adolescenţă

U

T

n indice al masei corpului (IMC) ridicat este asociat în mod semnificativ cu creşterea riscului de cancer pentru 10 din cele 17 tipuri de cancer luate în considerare şi pentru toate cancerele combinate, arata un studiu recent din Marea Britanie. Studiul a fost făcut pe un lot de 1,2 milioane de femei cu vârste cuprinse între 50 şi 64 de ani care au fost monitorizate pe o perioadă de 5 ani în vederea depistării cancerului. Au fost studiate relaţia dintre un IMC crescut si incidenţa şi mortalitatea prin cancer pentru toate tipurile de cancer. În general, s-a observat faptul că relaţia dintre un IMC crescut şi mortalitatea prin cancer este concordantă cu relaţia dintre IMC crescut şi incidenţa cancerului. În plus, menopauza care a apărut în cazul unei părţi a lotului luat în studiu, a accentuat influenţa negativă a unui IMC ridicat asupra riscului de cancer de sân, cancer endometrial şi cancer colorectal.

inerii adolescenţi care acuză zilnic cefalee, în special cei având migrenă cu aură, sunt de 6 ori mai expuşi riscului de a se sinucide decât adolescenţii care nu suferă de dureri de cap - este concluzia unui studiu realizat pe un lot de 7.900 adolescenţi cu vârste cuprinse între 12 şi 14 ani.

(Sursa: Medscape)

(Sursa: Medscape)

„Tinerii având cefalee cronică necesită o atenţie şi investigaţii suplimentare pentru depistarea unor eventuale tulburări psihice, astfel încât să se intervină terapeutic când situaţia o impune” - este una din concluziile studiului.

Pacienţii cu migrene au fost expuşi de 3,5 ori mai mult unor tulburări psihice decât cei care nu sufereau de migrenă. În plus, autorii studiului au constatat că cei care aveau migrenă cu aură au avut un grad de risc mai ridicat de apariţie a tulburărilor psihice şi a suicidului.

13

CRONICA WEB-icarilor

Greutatea la naştere şi cancerul testicular

publicate între anii 1983 şi 2004, în care au fost incluşi 5.663 pacienţi cu cancer testicular.

C

(Sursa: Medscape)

oncluziile unei metaanalize realizate de medicii Harvard Medical School (Boston) sugerează că atât greutatea mică la naştere, cât şi greutatea mare la naştere se corelează cu creşterea riscului de cancer testicular. Cauza rămâne neclară.

Comparativ cu bărbaţii cu o greutate normală la naştere, cei care au avut o greutate mică la naştere au avut un risc de 18% mai mare de a dezvolta cancer testicular, iar cei care au avut o greutate mare la naştere au dezvoltat un risc de 12% mai mare de a dezvolta acest tip de cancer.

Metaanaliza a cuprins un număr de 13 studii epidemiologice

Obezitatea – influenţă negativă în tratamentul astmului

S

everitatea astmului în cazul pacienţilor obezi nu este asociată cu o inflamaţie aeriană mai severă sau cu obstrucţia aeriană, conform rezultatelor unui studiu a cercetătorilor olandezi publicate în May Issue of Allergy. Totuşi, obezitatea în rândul acestei categorii de populaţie este asociată cu un volum pulmonar redus şi cu prezenţa unor factori comorbizi.

Rezultatul studiului arată că pacienţii obezi cu astm pot manifesta simptome ale astmului mult mai severe sau chiar să dezvolte rezistenţă la tratament antiastmatic atât din cauza unui efect nefavorabil al masei corporale ridicate asupra funcţiei plămânilor, cât şi din cauza factorilor agravanţi comorbizi, aici incluzându-se refluxul gastroesofagian şi apneea obstructivă în timpul somnului.

Abordarea terapeutică a pacienţilor obezi cu astm rezistent la tratatament ar putea să nu fie aşadar îndreptată în primul rând asupra folosirii în exces a medicaţiei antiinflamatorii, ci mai degrabă asupra reducerii greutăţii şi controlului adecvat al factorilor de comorbiditate.”

(Sursa: Medscape)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

14

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Accidentul vascular cerebral în cabinetul MF

disfazie, dislexie, disgrafie tulburări senzitive hemicorporeale cecitate monoculară tranzitorie

AIT este o urgenţă neurologică!

Atitudinea medicului de familie în faţa AIT: iniţierea imediată a tratamentului cu aspirină (în absenţa unor contraindicaţii formale) trimiterea cât mai urgentă a pacientului la neurolog la pacienţii cu AIT, un simplu scor de risc bazat pe vârstă, tensiune arterială, manifestări clinice, şi durată, prezice riscul de AVC în următoarele 7 zile după un AIT

Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

AVC (Stroke) = deficit neurologic brusc instalat, datorat ischemiei (80%) sau hemoragiei cerebrale localizate. Cel mai frecvent cauza este ischemică.

AVC ischemic este consecinţa ocluziei vasculare focale determinată de leziuni aterosclerotice sau de emboli. În centrul zonei infarctate - moarte neuronală în câteva minute.

Zona de la periferie (zona de penumbră) poate fi salvată – este nefuncţională, dar încă viabilă – se poate transforma în infarct în câteva ore.

Factori de risc ai AVC Nemodificabili Vârsta Sexul Antecedente personale de boli cardiovasculare Influenţabili Hipertensiunea arterială Diabetul zaharat Dislipidemia Sindromul metabolic Fibrilaţia atrială Stenoza carotidiană Modificabili Fumatul Sedentarismul Consumul excesiv de alcool Profesia (stres)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Atacul ischemic tranzitor (AIT) este adeseori neglijat atât de pacient, cât şi de medic!

Definiţie: Sindrom clinic caracterizat prin semne şi/sau simptome neurologice de focar tranzitorii, cu durată <24 ore (de obicei, <1 oră) (cunoscute drept AIT) debut brusc şi intensitate maximă de la debut datorate întreruperii bruşte a fluxului sanguin într-un teritoriu vascular cerebral Cele mai frecvente semne neurologice: hemipareză sau hipotonie hemicorporeală

Predicţia riscului de AVC în următoarele 7 zile după un AIT Factor

Scor

Vârsta >60

1

TA >140/90

1

Simptome: - hemipareză, hipotonie

2

- tulburări de vorbire

1

- nu

0

Durata simptomelor >60 minute

2

10-59 minute

1

<10 minute

0

Scor

Risc

1-3

0,0%

4

1,1%

5

12,1%

6

31,4%

15

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Diagnosticul AVC Anamneza: Momentul debutului: ultimul moment în care pacientul se ştia fără simptome.

Examinarea clinică iniţială (se va înscrie pe biletul de trimitere): măsurarea tensiunii arteriale ascultaţia cordului ascultaţia vaselor de la baza gâtului măsurarea temperaturii palparea abdomenului (glob vezical)

Manifestări clinice posibile in AVC Comă Tulburări respiratorii (stertor, respiraţie periodică) Vomă (AVC hemoragic sau ischemic carotidian întins) Redoarea cefei (menigită sau AVC hemoragic) Devierea capului şi globilor oculari Ptoză palpebrală unilaterală (AVC carotidian sau de trunchi) Inegalitatea pupilară (AVC carotidian sau HIC) Comisurile bucale (coborâre) Vorbirea (elemente de afazie) Atitudini şi mişcări segmentare (plegii, pareze) Tulburări de coordonare a mişcării membrelor Acuze parestezice pe o jumătate de corp 3 întrebări simple pentru a recunoaşte AVC 1. Poţi să-ţi ridici bratele şi să le menţii ridicate?

2. Poţi să zâmbeşti?

3. Poţi rosti o propoziţie simplă?

Dacă sunt probleme în a îndeplini oricare din aceste trei cerinţe, se solicită de urgenţă ambulanţa!

16

Ghid şi ţinte terapeutice în prevenţia secundară a AVC Hipertensiune

Diabet Hiperlipidemie Fibrilaţie atrială Stenoză carotidiană Fumat Alcool AVC sau AIT anterior

TA <140/90 mmHg (<130/80 în caz de diabet sau boli renale cronice) Diuretic + ACE inhibitor sau sartan HbA1C <7% LDL <100 mg% ACO cu INR = 2-3 sau aspirină 325 mg/zi Chirurgie, dacă stenoză >70% Antiagregante, statine, dacă e necesar Abandonarea fumatului prin orice mijloace Maxim 2 băuturi/zi la bărbaţi şi 1/zi la femei Clopidogrel 75 mg/zi sau (dipiridamol retard 200 mg + aspirină 25 mg ×2/zi) sau aspirină 50-325 mg/zi

AVC acut - management AVC este o urgenţă medicală şi uneori chirurgicală!

Obiectivele majore ale managementului în AVC ischemic acut: reducerea la minim a volumului de ţesut cerebral infarctat prevenirea complicaţiilor reducerea disabilităţilor şi handicapului prevenirea recurenţei Pre-spital: se apelează 112 se administrează un hipotensor dacă TA >140/90 mmHg se administrează nifedipin sublingual în cazul în care se impune scăderea tensiunii arteriale se poziţionează bolnavul cu capul şi umerii la 30 grade se instalează o perfuzie cu glucoză se administrează 160-300 mg aspirină sedare uşoară dacă e cazul NU se scade brutal TA !!

180/100-105 mmHg (pacienţi cunoscuţi cu HTA) 160-180/90-100 mmHg (pacienţi fără HTA în antecedente)

Asumarea pacientului cu AVC post-spital profilaxia complicaţiilor prevenţia secundară antiagregante/anticoagulante administrarea medicaţiei nootrope şi vaso-active recuperarea reinserţia socio-profesională

Măsuri generale Monitorizarea tratamentului anticoagulant oral monitorizarea TA şi alurii ventriculare consum de lichide (min.1,5 l/zi) sarea (în general deloc sau puţin) alcoolul (la început deloc, apoi foarte puţin) cafeaua (1 ceşcuţă/zi ) „ruperea de pat“ (dacă e posibil) gimnastică, micile aparate : ansa elastică, scripetele, bicicleta mişcarea în aer liber pensionarea

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINICĂ A ...

socializarea (cu evitarea emoţiilor +/-) escarele Tratamentul complicaţiilor secundare infecţiile tractului urinar bronhopneumonia redorile articulare sindromul talamic epilepsia secundară depresia

Antiagregante plachetare Aspirina doza pentru prevenţie primară a AVC ≥160 mg/zi la pacienţi cu istoric de AVC sau AIT, 50 mg/zi în AVC acut, 160 mg/zi -eficiente pentru prevenirea recurenţei sau decesului Aspirina + dipiridamol aspirină (25 mg) + dipiridamol (200 mg), de două ori pe zi,poate fi dată ca prima intenţie pentru reducerea riscului de recidivă a AVC Clopidogrel mai eficace decât aspirina în prevenţia recidivelor AVC poate fi prescris de primă intenţie sau atunci când aspirina sau dipiridamolul nu sunt tolerate şi la pacienţii cu risc crescut.

educaţia pacienţilor cu privire la semne de supradozare.

Endarteriectomia carotidiana Este eficace pentru pacienţii simptomatici cu o stenoză carotidiană ipsilaterală >70%

Medicaţia nootropă şi vasoactivă (studii controversate, dar au rol de susţinere a celulei nervoase) Cerebrolysin Piracetam Piritinol Gingko biloba Vincamina Vinpocetina Nicergolina

Reabilitare Bolnavul cu AVC îşi pierde abilitatea de a funcţiona independent: deficit motor/paralizie dificultăţi de vorbire, înţelegere dificultăţi de înghiţire tulburări sfincteriene: intestine, vezica - cateterism vezical permanen depresie

EUSI – 2005

Recuperare

Anticoagulante orale

Necesită suport social, îngrijiri medicale, modificări locuinţă peste 40% din pacienţi necesită o recuperare activă. terapia fizicală trebuie începută precoce, dar nu înainte ca pacientul să devină clinic stabil. pacienţii inconştienţi sau paralizaţi trebuie să beneficieze de

Indicate după un AVC ischemic asociat unei fibrilaţii atriale.

INR ţinta: 2-3 Atenţie! complianţa pacientului sau/şi a familiei determinarea periodică a INR

o reeducare pasivă. recuperarea trebuie urmată atâta timp cât continua să se observe o ameliorare. e bine ca recuperarea să fie cel puţin începută de un cadru calificat instruirea pacientului şi a celor apropiaţi

Povara AVC Riscul de deces după AVC e maxim în primele 30 zile 3-15% din pacienţii cu AVC sau AIT suferă un AVC recurent în primul an 25-40% din pacienţii cu AVC sau AIT au o recurenţă în următorii 5 ani 1/4-1/2 din supravieţuitorii AVC au disabilităţi parţiale sau totale la un an după atac mortalitatea pe termen lung (între 31 zile şi 5 ani) e de obicei cauzată de: - AVC incident în 8-19% - AVC recurent în 7-17% - Alte evenimente cardiovasculare în 29-34%

Rolul medicului de familie în bolile cerebrovasculare Selectarea persoanelor cu risc cardiovascular Prevenţie primară Educaţia populaţiei (factori de risc, stil de viaţă sănătos, recunoaşterea AVC) Diagnostic în urgenţă Tratament prespital Monitorizare post AVC Recuperare Prevenirea recurenţelor

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Riscul cardio- şi cerebrovascular global - exerciţii Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte AMF-B Medic primar MF, Formator MF

Ce omoară sau invalidează pacienţii ?

Bolile cardiace: HTA, IM, ICC, BCI, CMD Accidentul vascular cerebral Diabetul zaharat Sindrom dismetabolic Neoplasmele Traumatismele

Ghidul 2007 privind Managementul HTA

Evaluarea riscului cardiovascular total – este un concept bine definit şi foarte util în elaborarea planului de tratament.

S-a menţionat şi sindromul metabolic Afectarea organelor ţintă Valoarea tensiunii arteriale este mai importantă, în contextul

asocierii cu alţi factori de risc sau comorbidităţi.

Pentru prevenţia primară, sexul, vârsta, colesterolul şi fumatul rămân parametri esenţiali pentru măsurarea riscului.

CAZ nr. 1 Bărbat de 48 ani, fumător, cu TA = 150/75 mmHg şi colesterolul plasmatic 225 mg%.

Utilizând harta SCORE, calculaţi care este riscul de boală cardiovasculară fatală în următorii 10 ani.

Dar la vârsta de 60 ani?

Comparaţi riscul la 60 ani cu cel al unui nefumător.

Caz nr. 2 Bărbat de 55 ani, fumător, cu TA = 170/90 mmHg şi colesterol plasmatic 270 mg%.

Utilizând harta SCORE, calculaţi care este riscul de boală cardiovasculară fatală în următorii 10 ani.

Congresul Societăţii Europene de Hipertensiune, iunie 2007, Milano HTA este recunoscută ca factor de risc esenţial pentru: evenimente cardiovasculare cum ar fi accidentul vascular cerebral (stroke) infarctul miocardic insuficienţa cardiacă.

Ghidul 2007 recomandă: Pentru o corectă diagnosticare a HTA trebuie să ţinem seama şi de:

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

18

ABORDAREA CLINICĂ A ...

Dar la vârsta de 60 ani?

Comparaţi riscul la 60 ani cu cel al unui nefumător.

Cum s-ar modifica riscul dacă tensiunea arterială ar fi controlată (terapeutic şi prin modificarea stilului de viaţă)?

Caz nr. 3 Bărbat de 55 ani, nefumător, cu TA = 180/100 mmHg şi colesterol plasmatic 190 mg%.

Utilizând harta SCORE, calculaţi care este riscul de boală cardiovasculară fatală în următorii 10 ani.

Cum s-ar modifica riscul dacă tensiunea arterială ar fi controlată (terapeutic şi prin modificarea stilului de viaţă)?

Dar la vârsta de 60 ani?

Caz nr. 4

Stratificarea riscului la pacienţii hipertensivi Tensiune arterială (mmHg) Hipertensiune Hipertensiune Asocierea factorilor Hipertensiune severă TAS >190 de risc uşoară TAS=140- moderată 159 sau TAD=90- TAS=160-179 sau sau TAD >110 99 TAD 100-109 I. Fără alţi factori Risc redus Risc mediu Risc crescut de risc II. 1-2 Factori de risc Risc mediu Risc mediu Risc foarte crescut III. 3 Factori de risc Risc crescut Risc crescut Risc foarte sau AOT sau DIABET crescut IV. Condiţii clinice Risc foarte crescut Risc foarte crescut Risc foarte crescut asociate

Femeie de 55 ani, fumătoare, cu TA = 160/90 mmHg şi colesterol plasmatic 270 mg%.

Utilizând harta SCORE, calculaţi care este riscul de boală cardiovasculară fatală în următorii 10 ani.

Dar la vârsta de 60 ani?

Comparaţi riscul la 60 ani cu cel al unui nefumător.

Cum s-ar modifica riscul dacă tensiunea arterială ar fi controlată (terapeutic şi prin modificarea stilului de viaţă)?

Afecţiune cerebrovasculară Afecţiune cardiacă Afecţiune renală Afecţiune vasculară Retinopatie hipertensivă avansată 2003 EHS-ESC guidelines for the management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2003, vol 21, no 6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19

PRAXIS LA SUPERLATIV

Terapia durerii

CARACTERISTICILE DURERII:

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

• • • • • •

Medic specialist MF

Definiţii, generalităţi

acuză subiectivă a pacientului, care descrie ceea ce simte este în mod clasic percepută ca un semn al bolii este cel mai frecvent motiv de prezentare la medic furnizează date importante pentru diagnosticul pozitiv este folosită pentru a evalua răspunsul la tratament

•

Intensitate Condiţii apariţie Durată Circumstanţe de apariţie Localizare, iradiere Factori declanşatori 1. stres 2. alimentaţie (tiramina din ciocolată) 3. alcool 4. frig 5. factori hormonali 6. factori asociaţi Factori de calmare

Cea mai completă şi mai simplă totodată metodă de evaluare a durerii este SCARA DURERII MANKOSKI, cu un scor de la 0 la 10. În funcţie de scorul durerii pe această scară, putem hotărî care este atitudinea terapeutică optimă şi care este cea mai potrivită medicaţie antalgică.

SCARA DURERII - MANKOSKI JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

20

PRAXIS LA SUPERLATIV

La copii se poate folosi o scală specială cu figurine:

Clasificare Durerea acută (durată sub 1 lună) este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusc este utilă deoarece este un semnal de alarmă patologia cauzatoare identificabilă se atenuează pe măsură ce cauza sa este tratată acompaniată de semne autonome Durerea cronică (durată peste 1 lună) este persistentă cauza sa nu poate fi înlăturată este asociată cu deficit funcţional şi psihologic pe termen lung dăunătoare organismului

Clasificarea terapiei antalgice Analgezice non opioide = AINS acetaminofen acid acetil-salicilic celecoxib diclofenac ibuprofen ketoprofen ketorolac meloxicam metamizol nimesulid Analgezice slab opioide tramadol codeina combinaţii cu codeina

22

Opioide puternice morfina oxicodona fentanyl hydromorfona Medicaţie adjuvantă antidepresive triciclice: amitriptilina, doxepin anticonvulsivante: carbamazepina, clonazepam antiosteoporotice anestezice locale: mexiletina antihistaminice: difeniramina, hidroxizina corticosteroizi: dexametazona psihostimulente: pentru

antagonizarea sedării produsă de opioide = dextroamfetamina Terapii adjuvante fizioterapie proteze modificare poziţie Terapii alternative fizioterapie acupunctură tratamente dentare tehnici de relaxare remedii homeopate reflexoterapie DE EVITAT AINS la: • •

vârstnici, pacienţi trataţi cu IECA, diuretice, anticoagulante pacienţi cu HTA, ICC, afectare gastrointestinală, nefropatii (DZ, HTA) nu se asociază mai mulţi AINS !

•

•

Terapia durerii în trepte

Pasul 1 Pasul 2 Pasul 3

non opioide

slab opioide

+ +/+/-

+

opioide puternice

medicaţie adjuvantă

terapii adjuvante +/+/-

+

+/+/+/-

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PREŢIOS

Rahitismul carenţial comun Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Î

ncă din Antichitate, rahitismul carenţial, este cunoscut drept o boală specifică copilariei. Primele descrieri ştiinţifice ale acestei boli sunt făcute în secolul XVII (Dr. Daniel Whistler şi Prof. Francis Glisson). În secolul XX, Sir Eduard Mellanby, descoperă printr-un experiment şi cauza acestei boli. El a observat că o dietă fără grăsimi, administrată câinilor care nu erau expuşi la soare, determină apariţia rahitismului, cu vindecarea acestuia după ce în alimentaţie s-a introdus uleiul din ficat de peşte. Concluzia a fost că la baza acestei boli stă un nutrient alimentar care a fost numit vitamina antirahitică. În 1922, Dr. E.V. McCallum, denumeşte acest nutrient vitamina D. În anul 1928, chimistul german Adolf Windaus primeşte premiul Nobel pentru chimie pentru descoperirea structurii chimice a trei forme ale vitaminei D, pe care le numerotează de la 1 la 3. Vitaminele D1 şi D2 (ergocalciferol) au fost obţinute din plantele expuse ultravioletelor, în timp ce vitamina D3 (colecalciferol) a fost sintetizată pe baza substanţei existente în pielea expusă la ultraviolete. Descoperirea colecalciferolui lui a permis sintetizarea vitaminei D la scară largă.

Cele două vitamine, ergocalciferol şi, respectiv, colecalciferol, suferă două hidroxilări, iniţial în ficat, rezultând 25-OH-colecalciferol şi a doua în rinichi, rezultând forma activă a vitaminei D, calcitriol, 1-α, 25-(OH)2colecalciferol.

Calcitriolul acţionează ca un hormon asupra receptorilor specifici, având un rol hotărâtor alături de calcitonină şi parathormon în homeostazia calciului şi fosforului.

Vitamina D acţionează: la nivelul tubului digestiv, facilitând absorbţia Ca şi P; la nivelul rinichiului, stimulând reabsobţia tubulară a Ca şi P; cât şi la nivelul osului, cu acţiune directă asupra metabolismului mineral al osului, favorizând atât mineralizarea cât şi resorbţia osoasă de Ca şi P. În concluzie, rahitismul este o boală metabolică specifică vârstei mici, care apare în perioadele de creştere rapidă, şi care este determinată de carenţa de vitamină D, cu alterarea metabolismului fosfo-calcic, ducând la tulburarea mineralizării normale a osului.

Factorul determinant în etiologia bolii este aportul scăzut de vitamina D.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Factorii favorizanţi sunt: 1. prematuritatea (nevoile crescute de Ca şi P impuse de creşterea rapidă a acestor copii cât şi prin depozitele insuficiente cu care se nasc) 2. regimul de însorire/ anotimpul rece şi umed (zonele temperate) 3. poluarea atmosferei 4. hiperpigmentaţia pielii 5. sindroame de malabsorbţie, în special a lipidelor (vitamina D este liposolubilă şi totodată este afectată şi absorbţia Ca) 6. atrezia biliară extrahepatică şi hepatopatii cronice (absenţa sărurilor biliare cu rol în absorbţia lipidelor) 7. afecţiuni renale cronice (sunt perturbate hidroxilările cu scăderea metaboliţilor activi ai vitaminei D) 8. corticoterapia prelungită (afectează absorbţia Ca la nivelul intestinului) 9. tratamente anticonvulsivante cu fenitoin, fenobarbital (stimulează enzime hepatice, transformând 25-OHD3 într-un metabolit inactiv) Diagnosticul pozitiv se pune pe date anamnestice, clinice, paraclinice şi prin proba terapeutică.

Anamneza ¾ Trebuie făcută mamei, încă din perioada sarcinii: administrare de vitamină D în trimestrul trei, alimentaţie carenţată (ingestie de lapte sub 500 ml/zi sau derivate în cantitate echivalentă); expunere insuficientă la soare şi aer. ¾ Trebuie continuată copilului: prematur, expus insuficient la soare, cu hiperpigmentare tegumentară, cu efectuare incorectă a profilaxiei cu vitamină D, şi alimentaţie cu exces de făinoase etc.

23

COPILUL PREŢIOS

ATENTIE! La copilul distrofic fosfatazele alcaline pot rămâne nemodificate, datorită scăderii activităţii hepatice.

Examenul clinic evidenţiază: 1. semne osoase - craniotabes (parieto-occipital, după vârsta de 3 luni): - bose parietale şi frontale, - plagiocefalie, - FA larg deschisă >8 luni - FA persistentă >18 luni - macrocefalie - mătănii condrocostale - torace evazat la baze şi şanţ Harrison - torace în carenă, stern înfundat - deformări claviculare - fracturi costale (forme grave) - brăţări metafizare - deformări diafizare, între 6 -12 luni (genu valgum - picioare în X, genu varum - picioare in O) - deformări ale coloanei şi/ sau bazinului (la copilul mare) - distrofii dentare 2. semne musculo-ligamentare - ligamentare - hipotonie musculară - laxitate ligamentară 3. semne neuro-musculare - musculare - hiperexcitabilitate (Chwostek pozitiv, clonii musculare, reflexe arhaice persistente) - stridor laringian - convulsii 4. semne asociate

24

-

hepatosplenomegalie falsă, cauzată de hipotonia musculară şi hiperlaxitatea ligamentară - paloare - transpiraţii cefalice - infecţii respiratorii asociate şi cu anemie carenţială - plămânul rahitic (modificări anatomice şi funcţionale, consecinţă a asocierii factorului rahitic cu cel infecţios agravând dispneea afecţiunilor respiratorii), - întârzieri în achiziţiile motorii 5. semne de evoluţie - craniotabes >3 luni - deformări osoase instalate rapid - hiperexcitabilitate neuromusculară alarmantă.

6. semne radiologice = patogneumonice = radiografie de pumn (aspect franjurat la nivelul extremităţii distale a radiusului şi a ulnei, deformare „în cupă“).

Examene de laborator şi paraclinice = 3 faze evolutive din punct de vedere biochimic.

1. hipocalcemie, normofosfatemie, fosfataze alcaline N sau uşor crescute.

2. normocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute.

3. hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline mult crescute.

Alte investigaţii: dozarea prin metode radioimunologice a 25 - (OH) - colecalciferol şi a 24,25(OH) 2 - colecalciferol (nivel seric mult scăzut); scăderea nivelului citratu lui seric; hipomagneziemie; EKG: semne de hipocalcemie - interval QT alungit, raport QT/RR >/= 0,50.

Proba terapeutică confirmă diagnosticul de rahitism în condiţiile dispariţiei sau ameliorării semnelor clinice în decurs de 3-6 săptămâni după administrarea dozei terapeutice totale de vitamină D. Tratamentul se face numai sugarului cu semne clinice, radiologice şi biologice de rahitism florid, şi constă în administrare de vitamină D. În formele uşoare şi medii se administrează oral o doză de 20004000 ui/zi, timp de 6-8 săptămâni, urmată de 1000 ui/zi, timp de 6 luni. În formele grave (tetanie manifestă, sindrom de malabsorbţie a lipidelor) se preferă administrarea injectabilă; 3 doze stoss a câte 100.000 ui la 3 zile, apoi 200.000 ui peste 30 zile şi ulterior doze profilactice dacă răspunsul este bun.

Administrarea de calciu precede şi succede stoss-ul de vitamină D în doze de 50-80 mg/kg corp/zi. În tratamentul rahitismului carenţial comun NU se recomandă niciodată - AT 10 – Tahistin, - 25 OH – colecalciferol - 1,25 – (OH)2 -colecalciferol Evoluţie, către vindecare totală sau cu sechele.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PREŢIOS

Semnele osoase dispar după luni, uneori chiar după 1-2 ani de tratament. Sechelele osoase impun: cure heliomarine, dar nu mai devreme de vârsta de 1 an; corecţii ortopedice, după vârsta de 3-4 ani.

Profilaxia rahitismului: începe din perioada antenatală şi se continuă postnatal. Este obligatorie.

Antenatal: vitamina D p.o. şi calciu în ultimele 3 luni de sarcină; alimentaţie echilibrată; expunere la aer şi soare; prevenţia naşterilor premature.

Atenţie! Administrarea parenterală de vitamină D la gravidă este contraindicată, deoarece există risc de malformaţii congenitale de cord la făt.

Postnatal: se va administra vitamină D profilactic; va fi promovată alimentaţia exclusiv naturală, în primele 4-6 luni şi se va asigura o expunere la soare a copilului în anotimpul însorit.

Administrarea vitaminei D se poate efectua prin mai multe metode.

Administrare zilnică orală, a 400-800 UI/zi vitamină D, doze egale cu necesarul zilnic. Se va începe la vârsta de 7 zile şi se continuă până la 18 luni. În anumite situaţii cum ar fi: prematuritatea; sugarii dismaturi; instituţionalizaţi; cei cu repetate infecţii acute sau cu spitalizări frecvente; cei cu tratament cronic anticonvulsivant sau corticoterapie; doza se poate creşte, pentru o perioadă de maxim 1 lună, la 1.000-1.500 UI/ zi, după care se revine la dozele zilnice profilactice de 400-800 UI. Administrarea stoss-profilaxie, se adresează grupelor de populaţie care nu pot fi optim urmărite din punct de vedere medical. În acest caz se vor administra, tot per oral, doze de câte 200.000 UI vitamină D,

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

la vârsta de 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni şi 18 luni.

Ulterior acestei vârste, vitamina D se va administra numai în lunile anului mai puţin însorite: ianuarieaprilie, septembrie-decembrie, în doză de 400-500 UI/zi. Între 1 şi 6 ani se vor administra 400.000600.000UI/an, iar între 7 şi 15 ani 200.000- 400.000/an. În cazuri speciale (sindroame de malabsorbţie, diaree cronică), vitamina D va fi administrată parenteral, prin injecţii i.m.

Administrarea de calciu nu este necesară la sugarii care primesc minim 400-500 ml lapte/zi.

De reţinut!

Cazurile de rahitism vor fi dispensarizate încă 3 ani. În cura heliomarină, se recomandă oprirea administrării de vitamină D, înainte, în timpul şi după cură, cu 10-14 zile.

Nu se administrează vitamină D şi calciu în situaţia unei imobilizări în aparat gipsat pe toată durata acesteia (pericol de litiază renală).

Se dau doze mari după scoaterea gipsului.

Nu se administrează vitamină D în primele 2-3 luni de tratament cu supliment de tiroidă, la sugarii cu hipotiroidie.

Persistenţa semnelor osoase după corectarea sindromului biologic de rahitism florid, nu impun reluarea tratamentului.

Intervenţiile chirurgicale, în cazul modificărilor osoase, se fac numai după ce ritmul creşterii s-a încetinit.

BIBLIOGRAFIE 1. Protocoale în îngrijirea copilului IOMC Vol.I, Ed.a II- A-1999 2. Pediatrie Conf. Florin Iordăchescu Vol. I, Colecţia MF - 1998 3. Compendiu de Pediatrie Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu, Ed. All - 2001 4. Esenţialul în Pediatrie Prof. Dr. Eugen Ciofu, Dr. Carmen Ciofu, Ed. Medicală Amaltea - 1997 5. Probleme de profilaxie diagnostic şi tratament IOMC Ed. Medicală – Bucureşti - 1978 6. en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D

25

ABC-ul REZIDENTULUI

Palpitaţiile Dr. Cristian Sever Oană Medic primar MF

P

alpitaţiile sunt senzaţiile de ritm sau intensitate anormală a bătăilor cardiace. Pot fi descrise ca bătăi în plus, bătăi în minus sau o fluturare în piept. Aceste simptome pot să fie sau pot să nu fie asociate cu modificări ECG. Palpitaţiile sunt al doilea motiv de prezentare la cardiolog după durerea în piept.

Diagnostic diferenţial Aritmii potenţiale: 1. Tahicardie sinusală 2. Flutter/fibrilaţie atrială (FiA) 3. Tahicardie atrială multifocală 4. Tahicardie supraventriculară (TSV) 5. Tahicardie ventriculară

6. Sidrom WPW sau alte tahicardii de reintrare 7. Contracţii atriale sau ventriculare premature 8. Sindromul sinusului bolnav.

Condiţii asociate: 1. Tulburarea anxioasă 2. Atacul de panică 3. Hipertiroidismul 4. Feocromocitomul 5. Anemia 6. Prolapsul de valvă mitrală 7. Stresul 8. Dezechilibrul electroliţilor 9. Tonus adrenergic crescut

Istoric Cheia diagnosticului este descrie-

rea cu acurateţe a palpitaţiilor în privinţa frecvenţei şi ritmului. Este util să puneţi pacientul să bată ritmul în masă. Frecvenţa şi durata episoadelor este importantă. În acest fel se reduce considerabil spectrul afecţiunilor posibile.

Simptome adiţionale: } Sincopa } Durerea în piept } Dispneea } Nodul în gât } Factori declanşatori: stres, cafeina, fumat, alcool, efort } Simptome sugestive de anxietate şi depresie } Simptome sugestive de hipertiroidism Alte domenii de investigat: } Dieta: consumul de cafeină, ciocolată, glutamat de sodiu } Fumatul } Istoricul medical: consumul de decongestionante OTC, medicamente adrenergice sau anticolinergice, droguri (cocaina)

Examinare clinică 1. Examinarea cordului cu accent pe:

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

26

ABC-ul REZIDENTULUI

după eliminarea cauzelor secundare şi a efectelor adverse. } Blocanţii canalelor de calciu sunt contraindicaţi în WPW. } Evitaţi decongestionantele OTC. } Începeţi tratamentul cu anxiolitice sau antidepresive, dacă e cazul.

4. Dieta: } Reduceţi consumul de cafeină } Reduceţi consumul de alcool } Evitaţi orice aliment ce declanşează palpitaţiile. } Frecvenţă şi ritm } Murmur } Clic mezosistolic 2. Glanda tiroidă, guşă sau noduli 3. Statusul mintal, semne de depresie sau anxietate

Teste diagnostice 1. ECG cu 12 derivaţii, ideal de făcut în prezenţa simptomelor.

Dacă este normală în prezenţa simptomelor poţi exclude cu destulă siguranţă cauzele cardiace. Dacă ritmul este sub 140/ min în prezenţa simptomelor, probabil este o tahicardie sinusală cu evoluţie benignă.

2. De obicei, palpitaţiile nu se produc în cabinetul medicului.

Dacă ele apar zilnic, este necesară o înregistrare Holter de 24-48 de ore. Dacă ele apar mult mai rar, dispozitivul de înregistrare poate fi declanşat de pacient când le simte.

3. Teste adiţionale: } Hemograma completă pentru a elimina anemia

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

} TSH pentru a elimina hipertiroidismul } Electroliţii, dacă face tratament cu diuretice } Radiografie toracică pentru mărimea şi forma inimii } Ecocardiograma, dacă la ascultaţie sunt murmure sau clicuri } Testul de efort, dacă palpitaţiile se declanşează la efort } Testări electrofiziologice pentru aritmii persistente sau neexplicate

Management 1. Educaţia pacientului şi schimbarea stilului de viaţă.

2. Liniştirea pacientului în privinţa naturii benigne a palpitaţiilor.

3. Medicamente: } Beta-blocante, digoxin sau alte antiaritmice nu sunt indicate în absenţa unui diagnostic clar de FA sau TSV pe ECG. } Beta-blocantele pot fi luate în consideraţie în tahicardia sinusală idiopatică

Activităţi: 1. Evitaţi situaţiile stresante ce declanşează palpitaţii.

2. Efortul fizic este contraindicat doar dacă declanşează simptomele.

Educaţie: 1. Consiliere pentru renunţare la fumat.

2. Consiliere psihologică pentru anxietate şi stres.

3. Trimitere la cardiolog pentru: } Tahiaritmii persistente } FA pentru cardioversie } WPW simptomatic } Tahicardie sinusală persistentă, idiopatică cu sincopă } Anomalii eco-cardiografice

Urmărirea pacientului Palpitaţiile acompaniate de sincopă sau durere în piept reprezintă o urgenţă. Etiologiile benigne, sau, în absenţa unei etiologii, simptomele ce apar şi dispar periodic vor fi reevaluate dacă apar noi simptome, iar pacientul va fi liniştit.

27

REPLICA REZIDENTULUI

Viaţa rezidentului în România Dr. Cornelia Petronela Munteanu Medic specialist MF

C

e reprezintă medicul rezident într-un sistem sanitar depăşit?

După şase ani de facultate, singura opţiune reală este rezidenţiatul pe diverse specialităţi. Absolventul obţine un loc de muncă pe o perioadă determinată între 3 şi 7 ani, cu unul dintre cele mai mici salarii existente (primul meu salariu de rezident, în 2005, a constat în 371,1 RON, bani insuficienţi pentru a cumpăra un Harisson). Într-o curricula anarhică, medicul rezident are obligaţia de a efectua diverse stagii. Şi acesta este momentul critic în viaţa rezidentului.

Fiecare dintre noi caută al doilea job, „suntand“ stagiile din spitale sau diverse cabinete medicale. De ce? Simplu. Fiindcă este jenant la 30 ani să traieşti tot din ajutorul pă-

norocul de a întâlni în cei care ne îndrumă, de-a lungul acestor ani, adevăraţi oameni care ne ajută în specialitate, dar şi pe plan material.

O muncă în plus, un venit în plus, o şansă în plus.

O mulţime de stagii scurte şi inutile te apasă. O multitudine de hârtii şi pierderea de timp te ajung din urma... Ca rezident de Medicină de Familie, am considerat întotdeauna că un stagiu de Medicină de Urgenţă ar fi fost binevenit; un curs de ecografie (cu plată, fireşte), la care generaţia mea nu a avut dreptul, ar fi însemnat ceva în plus; câţi dintre noi au avut şansa în timpul rezidenţiatului să înveţe să conducă un cabinet de medicină de familie?

Puţini! Eu am avut această şansă şi vă spun că nu e uşor. Acel stagiu de management medical este insuficient.

Câţi dintre noi au şansa de a cunoaşte legislaţia medicală din România, care în orice moment se schimbă. Câţi dintre noi au învăţat în timpul rezidenţiatului să scrie un certificat medical, o reţetă, să facă o raportare la Casa de Asigurări?

Un alt punct nevralgic al „sclavului“ medical, cum îl denumesc unii pe medicul rezident român, este efectuarea unor gărzi lungi şi neplătite. De ce să nu ai dreptul la o muncă plătită? După trei ani de rezidenţiat îmi pun încă această întrebare. Răspunsul nu l-am aflat.

La toate acestea s-ar mai adaugă şi faptul că atunci când greşeşti, în loc să ţi se explice, în cel mai bun caz eşti privit de sus, pentru că de cele mai multe ori, mulţi dintre profesorii noştri îţi fac observaţie şi te înjosesc în faţa pacientului şi a celorlalte cadre medicale. Şi atunci nu te mai întrebi de ce eşti considerat „sclav“ în propria ta ţară.

Nu vă întrebaţi, deci, de ce medicul rezident român pleacă. Pentru respect, pentru drepturi, pentru bani, pentru statutul de medic, pentru a profesa jurământul lui Hipocrat.

După ani de rezidenţiat eşti pus în faţa faptului împlinit. Examenele susţinute de-a lungul anilor nu au nicio finalitate. Eşti medic specialist fără un loc de muncă. Şi totuşi… Sunt şi cei care, nu din neputinţă sau neştiinţă, rămân în ţară, dar nu acceptă condiţiile existente, ci se revoltă (vezi protestul Medicilor Rezidenţi), sperând că şi datorită lor ceva se va schimba în bine în mentalitatea medicală românească. „Jur pe Apolo medicul […] voi prescrie tratamentul pentru binele bolnavilor mei după capacitatea şi priceperea mea şi niciodată nu voi vătăma pe nimeni“ (Jurământul lui Hipocrat).

„Statutul de MEDIC nu mai reprezintă nimic în faţa realităţii.“ rinţilor, să-ţi cumperi cărţi din banii lor, să-ţi plăteşti chiria din banii lor.

Te consideri un om matur, dar te trezeşti în faţa unei realităţi crunte: şase ani de facultate, un an de stagiu, un examen de rezidenţiat, iar tu nu eşti decât un „muritor de foame“. Anii de facultate sunt uitaţi. Statutul de MEDIC nu mai reprezintă nimic în faţa realităţii. Şi totuşi mai există o şansă! Unii dintre noi, puţini, ce e drept, au

28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI COPIL

Prevenirea rahitismului carenţial Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

Definiţie Rahitismul carenţial înseamnă: - oase fragile, deformate - uneori: convulsii, pneumonii, întârziere a dezvoltării psihice, intelectuale, motorii.

Cauza Deficitul de vitamină D NU DE CALCIU!!!

Boala apare în copilărie, mai ales în perioadele de creştere rapidă.

Cum putem preveni apariţia rahitismului?

Să asigurăm copiilor: 1. Viaţă sănătoasă, adică: Prevenirea rahitismului începe încă dinainte de naştere, prin vitaminele care sunt administrate mamei de către medicul de familie (vitaminele care conţin raţia zilnică de vitamina D, Fier şi alte elemente asigură o buna profilaxie, atât a rahitismului cât şi a altor boli carenţiale ale copilului) Alimentaţie exclusiv la sân în primele 5-6 luni de viaţă. Laptele

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

mamei conţine vitamina D întro formă care se absoarbe uşor şi se prelucrează bine în organismul sugarului.

La mare nevoie, dacă pruncul nu poate beneficia de sânul mamei, oferiţi-i o „formulă de lapte pentru sugari“ – NU lapte praf obişnuit sau lapte de vacă. La fabricarea acestor „formule“ s-a adăugat şi vitamina D. Alegerea

formulei se va face împreună cu medicul de familie care are sugarul în îngrijire.

Diversificarea corectă a alimentaţiei: după vârsta de 5-6 luni (pentru copilul alimentat la sân sau cu formulă de lapte) legume şi fructe variate (NU banane, varză, fragi, zmeură, căpşuni, albuş de ou, miere, sare până la 1 an), carne, gălbenuş de ou, ulei, unt, făină din diverse cereale (făinuri cu gluten după 8-9 luni!). Înţărcare după vârsta de 12 luni (OMS recomandă chiar după 2 ani) Expunere înţeleaptă la aer şi soare. Copilul poate fi scos afară din primele zile de viaţă; este bine să stea la aer şi la soare (cu prudenţă şi cu capul acoperit) cel puţin 2-3 ore zilnic (de la –10°C în sus, chiar şi pe ploaie sau ninsoare). La mare va merge numai după vârsta de 1 an şi atunci, la sfatul medicului! Cea mai mare parte a vitaminei D naturale se formează în piele, sub influenţa luminii soarelui!

Libertate a mişcărilor. Îmbrăcarea sugarului (şi a celui foarte mic, doar de câteva zile!) în salopetă (scutecele strânse şi înfofolirea nu îl lasă să se mişte în voie), iar mobilizarea redusă limitează depunerea normală a calciului în oase).

2. Supliment de vitamina D (D2 sau D3): Alimentaţia sănătoasă şi expunerea la soare sunt foarte importante dar nu suficiente în prevenirea rahitismului. Mai este nevoie şi de administrarea unui preparat din farmacie: De la 7-8 zile până la 18 luni: 500-1000 UI zilnic, în picături sau tablete (dizolvate) De la 18 luni până 13-15 ani: aceeaşi doză, dar numai în sezonul rece: în lunile care au

29

UTIL PACIENTULUI COPIL

litera R în numele lor (din septembrie până în aprilie).

ATENŢIE! y

Soluţia din flacoanele cu vitamina D este activă doar 30-40 de zile după deschidere, deci sticluţa de vitamina D trebuie schimbată lunar.

Copilul care are o parte a corpului în ghips NU VA PRIMI vitamina D în perioada imobilizării, ci numai după aceea!!

Când copilul merge la mare, NU VA PRIMI vitamina D timp de 2 săptămâni înainte şi

y

y

Notă: Puteţi detaşa şi multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

y

y

după cura heliomarină şi nici în perioada de şedere pe litoral. Expunerea la soare este suficientă. Aceeaşi menţiune şi pentru copiii din mediul rural care stau mult în curte ziua dezbrăcaţi, în timpul verii.

Copilul normal nu are nevoie de administrare de calciu; îşi ia din lapte, iaurt, brânză de vaci, telemea, exact cât îi trebuie; excesul, administrat sub formă de medicamente, poate duce la „pietre la rinichi“ sau alte necazuri Nu este bună administrarea injecţiilor de vitamină D: medicamentul trece în sânge doar parţial, forţează ficatul să-l prelucreze şi să-l înmagazineze.

După o injecţie cu vitamina D scade brusc calciul din sânge şi aceasta poate duce la convulsii. În plus, la locul injecţiei au apărut deseori complicaţii. Injec-

ţiile nu se mai folosesc nici în tratamentul rahitismului-boală, şi în acest ultim caz se folosesc tot preparatele orale.

Preparate de vitamina D aflate în CANAMED (Catalogul naţional al preţurilor la medicamente): 1. VIGANTOLETTEN 1000 compr.

2. VIGANTOLETTEN 500 compr.

3. VIGANTOL® OIL - soluţie orală în picături 0,5 mg/ml 1 flacon x 10 ml 4. SICOVIT(R) D3 200.000 UI/ml (vitamina D3 hidrosolubilă) soluţie injectabilă INJ., 200.000 ui/ml, cutie x 5 fiole x 1 ml 5. VITAMINA D3 picături orale soluţie 0,45 mg/ml, cutie x 1 flacon picurător din sticlă brună x 10 ml, picături orale, soluţie

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

30

UTIL PACIENTULUI ADULT

Despre hipertensiunea arterială Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

Să definim…

H

ipertensiunea arterială apare atunci când sângele circulă prin artere la o presiune mai mare decât cea normală.

Apariţia hipertensiunii arteriale poate avea o cauză cunoscută iar factorii de risc sunt, în general, cunoscuţi. De cele mai multe ori, însă, cauza hipertensiunii este necunoscută. Uneori ea poate fi determinată şi de o altă boală.

Se consideră că aveţi hipertensiune arterială atunci când valorile acesteia sunt: Fie tensiunea maximă ≥ 140

P

ersoanele cu tensiune arterială maximă între 140-150 vor urma tratament numai dacă în cazul lor se adaugă anumiţi factori de risc. În unele împrejurări creşte predominant tensiunea maximă (în efort, emoţii), în alte împrejurări se constată chiar în repaus doar o creştere a tensiunii maxime (de exemplu la vârstnici) sau numai a minimei sau a ambelor tensiuni.

Descoperirea unei tensiuni crescute nu indică neapărat o hipertensiune arterială permanentă (HTA); unele creşteri pot fi trecătoare datorită unei emotivităţi mai mari. Diagnosticul de HTA trebuie confirmat numai dacă după 3-4 măsurători succesive se găsesc

32

Fie tensiunea minimă ≥ 90 aceleaşi valori crescute în repaus.

De asemenea este extrem de importantă măsurarea corectă a hipertensiunii, inclusiv în mediul propriu, familial. Trebuie evitate exerciţiile fizice extenuante, fumatul, consumarea de băuturi sau alimente care conţin cafeină sau teină (cum ar fi cafea, ceai, cocacola) pentru cel puţin 1 ora înainte de a se măsura tensiunea arterială.

Se recomandă repausul pentru cel puţin 5 minute înainte de măsurarea tensiunii arteriale şi sunt necesare mai multe măsurări consecutive.

Medicul dumneavoastră de familie ştie care sunt condiţiile în care se măsoară corect tensiunea arterială.

Odată ce hipertensiunea arterială a fost diagnosticată, sunt necesare alte examinări pentru a se evalua posibilele complicaţii de la nivelul altor organe, frecvent afectate de creşterile tensionale: creierul, inima, rinichiul, organe numite din această cauză “organe ţintă “.

Cauzele hipertensiunii arteriale În marea majoritate a cazurilor (peste 90%), hipertensiunii arteriale nu i se poate preciza cauza; este aşa numită “hipertensiune arterială esenţială”. Factorii predispozanţi sau determinanţi (acţionând împreună) ar fi: ereditatea (moştenirea de la părinţi, bunici), factori vasculari, stările emotive repetate, unele tulburări endocrine (suprarenale), regimul hipercaloric, aportul excesiv de sare în alimentaţie încă din copilărie. În 10% din cazuri, HTA este secundară, adică este determinată de cauze renale, endocrine, congenitale, anomalii ale aortei, anumite medicamente sau de scăderea elasticităţii aortei, întâlnită la vârstnici, diverse afecţiuni cerebrale.

Care sunt simptomele hipertensiunii arteriale ?

Hipertensiunea arterială este o boală, dar în stadiile ei de început, semnele acesteia pot să nu fie evidente. De multe ori nu există nici un fel de simptome sau acestea sunt mascate ori tratate cu indiferenţă (toţi avem dureri de cap…)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI ADULT

Simptomele HTA sunt foarte variate, fiind condiţionate de stadiul bolii, personalitatea bolnavului, asocierea cu alte boli, de tipul hipertensiunii (secundară sau esenţială). De multe ori, hipertensiunea arterială se descoperă întâmplător, la examenul de bilanţ la care trebuie să vă prezentaţi anual, la medicul de familie, sau la un consult pentru altă patologie.

De aceea, este important ca tensiunea arterială să fie măsurată periodic şi corect. În stadiile avansate pot apărea: Dureri de cap uneori mai importante dimineaţa, în special la ceafă Ameţeli Epistaxis (sângerări nazale) Tulburări de vedere, apariţia de puncte luminoase sau negre în câmpul vizual Tulburări de auz, vâjâieli în urechi Tulburări cardiace (palpitaţii cel mai des) Boli de rinichi Accidente cerebrale Senilitate prematură Impotenţă

Cum putem evita sau întârzia apariţia hipertensiunii arteriale?

Prin schimbarea stilului de viaţă: Renunţând la fumat Reducând consumul de alcool, cafea Reducând stresul sau oboseala prin exerciţii de relaxare Odihnă activă prin sport şi plimbări în aer liber Reducând consumul de sare şi grăsimi (uleiul din floarea soarelui, porumb şi cel de măsline precum şi grăsimea de la peşte

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

protejează inima şi sunt permise, în timp ce untura de porc este dăunătoare pentru inimă) Reducând ”kilogramele în plus” dacă sunteţi hiperponderal sau obez Mărind consumul de legume şi fructe (ele conţin potasiu, magneziu şi calciu)

Factori de risc ce agravează efectele hipertensiunii Persoanele la care se manifestă următorii factori de risc trebuie să fie atente şi să-şi verifice tensiunea arterială, iar dacă aceasta este crescută, să ia măsuri pentru reducerea ei şi evitarea unor consecinţe mai grave, ce pot duce chiar la deces: Fumatul Diabetul Vârsta peste 60 de ani Bolile de inimă sau un atac cerebral în trecut Părinţi, bunici, fraţi sau surori care au avut boli de inimă, infarct sau atac cerebral înainte de 65 de ani (la bărbaţi) sau 70 de ani (la femei) Tensiune arterială mare (tensiune maximă peste 190 sau tensiune minimă peste 110) în trecut (descoperită şi netratată) Conţinut ridicat de lipide (grăsimi) în sânge (colesterol, trigliceride crescute în analize făcute anterior) Persoanele care prezintă unii dintre aceşti factori de risc trebuie să consulte medicul pentru analiza grăsimilor din sânge.

Tratamentul celor care suferă concomitent de diabet zaharat, boli renale sau boli cardiace este de obicei mai intens, deoarece riscul dezvoltării de complicaţii datorate hipertensiunii arteriale insuficient tratate este mai mare. Aceşti pacienţi trebuie să ţină o legătură strânsă cu medicul lor de familie !!!

Regimul igienodietetic – reguli de viaţă Întreruperea medicaţiei este o mare greşeală! Faptul că nu simţiţi nimic este înşelător, deoarece persistenţa hipertensiunii constituie un risc pentru avansarea aterosclerozei coronarelor sau a arterelor cerebrale. Încetarea bruscă a medicaţiei este urmată adesea de creşteri rapide ale tensiunii arteriale, care pot determina ruperea vaselor cerebrale şi apariţia hemoragiilor.

Regimul de viaţă si cel alimentar completează eficienţa medicaţiei antihipertensive. Cei trei stâlpi de viaţă ai hipertensivului sunt: o viaţă echilibrata psihic si fizic combaterea sedentarismului si a obezităţii evitarea unor alimente bogate in colesterol.

De altfel, aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru oamenii sănătoşi. O viaţă calmă, repausul şi relaxarea intermitentă au o influenţă bună asupra HTA. Conflictele, stările de mânie (stresul psihic) sunt motive de agravare care pot beneficia de acţiunea medicamentelor specifice.

Se impune o activitate fizică minimă. S-au constatat scăderi ale tensiunii la bolnavii cu munci fizice moderate în comparaţie cu sedentarii sau cei cu activitate intelectuală exclusivă. Se recomandă o activitate fizică moderată în limita a 30 minute zilnic (de exemplu mers pe jos în ritm uşor alert) Trebuie evitate expunerile prelungite la soare, băile prea reci sau şederea la altitudini mari. Călătoriile cu avionul, conducerea automobilului sunt permise, exceptând anumite cazuri pe care medicul dumneavoastră de familie vi le va menţiona.

Alimentaţia afectează valorile tensiunii arteriale. Regimul alimen-

33

UTIL PACIENTULUI ADULT

tar constă în reducerea sării în alimentaţie, o dietă săracă în calorii şi scăderea greutăţii în cazul obezităţii.

Sodiul reprezintă 40% din cantitatea de sare consumată la o masă, din acest motiv 3 g de sare conţin 1,2 g de sodiu care este ingredientul nelipsit de la toate felurile de mâncare. Majoritatea alimentelor proaspete au un conţinut scăzut de sodiu, el fiind de obicei adăugat în timpul prelucrării mâncărurilor şi a băuturilor.

Bogate în sodiu sunt, de exemplu, alimentele care conţin cacao (atenţie la ciocolată şi la prăjiturile cu cremă de cacao). Hipertensiunea este o boală rară în ţările în care oamenii consumă mai puţin de 1g de sodiu pe zi; ea se găseşte cel mai ades în ţările în care oamenii consumă mai mult de 2 g de sodiu pe zi. Copii şi adolescenţii care au avut o dietă săracă în sare pe parcursul copilăriei au la vârstă adultă tensiunea arterială mai scăzută.

Acesta este şi motivul pentru care nu se recomanda introducerea sării în alimentaţie înainte de vârsta de 2 ani! Scăderea conţinutului de sodiu din alimentaţie aduce beneficii scăderii tensiunii arteriale vizibile chiar din primele 6 săptămâni. Aten-

34

ţie, însă, nu exageraţi! Nu se recomandă un regim alimentar complet fără sare decât în anumite boli şi atunci sub o strictă supraveghere medicală!!!

Reducerea greutăţii corporale poate scădea tensiunea arterială (desigur, e vorba de formele uşoare de hipertensiune) chiar fără a se apela la preparate medicamentoase, iar menţinerea acestei greutăţi obţinute prin dietă poate să menţină constant scăzută tensiunea arterială. La bolnavii cu hipertensiune arterială se recomandă următoarele măsuri pentru scăderea greutăţii corporale: reducerea consumului de pâine, făinoase, cartofi reducerea consumului de dulciuri rafinate (zahar, prăjituri, sucuri dulci etc.) reducerea consumului de grăsimi animale (slănină, mezeluri grase şi uscate, smântână, unt, carne grasă - porc, gâscă, raţă, oaie etc.) creşterea consumului de fructe şi legume proaspete; creşterea efortului fizic chiar fără a merge la sală (urcarea scărilor la serviciu şi acasă, mersul la magazinele din vecinătate fără maşină, câteva minute de gimnastică dimineaţa şi seara, practicarea unui sport la sfârşit de săptămână etc.) scăderea consumului de alimente după ora 18, majoritatea alimentelor fiind consumate la mesele de dimineaţă şi prânz; evitarea consumului de ape minerale bogate în sodiu vor fi evitate alimentele care măresc acidul uric în sânge (sardele, cărnuri tinere, vânat, organe) vor fi evitate prânzurile copioase, băuturile alcoolice, cafeaua (admise în cantităţi moderate, evitate în insomnii, palpitaţii, stări de agitaţie).

Extrem de importantă este evitarea fumatului, care, printre alte riscuri majore, poate agrava ateroscleroza şi poate produce arterită şi impotenţă.

Reţineţi!

Respectarea unui STIL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS previne hipertensiunea arterială. Dacă aveţi deja boala hipertensivă, el contribuie la scăderea tensiunii arteriale şi ajută ca tratamentul pe care îl urmaţi să fie mai eficient.

Măsuraţi-vă periodic tensiunea arterială (cel puţin de 2 ori pe an şi chiar mai des, dacă s-a descoperit că aveţi hipertensiune) Dacă aveţi hipertensiune, medicamentele prescrise de medic trebuie luate ZILNIC. Urmăriţi exact de câte ori pe zi trebuie luate acestea şi respectaţi schema prescrisă de medic Dacă remarcaţi anumite efecte secundare sau reacţii adverse la medicamentele prescrise, luaţi urgent legătura cu medicul dumneavoastră, nu renunţaţi brusc la tratament pentru că vă puteţi face mai rău!

Verificarea periodică a tensiunii arteriale poate preveni apariţia simptomelor mai grave ale hipertensiunii în fază avansată!

Nu întrerupeţi tratamentul în ziua în care mergeţi la medic

Notă: Puteţi detaşa şi multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Noutăţi legislative comentate

Înfiinţarea Comisiei de Arbitraj

Dr. Victor Ionescu

U

Medic specialist MF

Contractul - cadru 2008

P

rincipala noutate legislativă o constituie Contractul-cadru pentru anul 2008, Hotărârea nr. 324 din 19 martie 2008, publicată în Monitorul Oficial nr. 252 din 1 aprilie 2008.

Principala observaţie pe care o am faţă de acest document este reprezentată de faptul că este în continuare un contract impus, lăsând foarte puţin spaţiu (sau chiar deloc) unor negocieri reale între părţile contractante. Furnizorii de servicii medicale au, mai curând, o poziţie de subordonare faţă de CNAS (reprezentată în teritoriu de CJAS) decât de egalitate, aşa cum ar fi normal. Şi totuşi, Contractul-cadru pentru anul 2008 aduce vreo noutate pentru medicii de familie? Da. Voi trece în revistă noutăţile care îi interesează pe aceştia: medicii de familie care îşi desfăşoară activitatea în mediul urban au obligaţia de a avea înscrişi pe listele proprii minim 1.000 de asiguraţi şi (!!!) persoane care beneficiază de pachetul minimal de servicii medicale, pana la data de 31 decembrie 2008 (această nouă formulare reprezintă o măsură de precauţie faţă de efectele secundare introducerii SIUI? În felul acesta ar fi evitată ieşirea din sistem a medicilor de familie care se vor vedea cu listele de asiguraţi înjumătăţite?); medicii de familie care au mai mult de 2000 de asiguraţi înscrişi sau mai mult de 23.000 de puncte anual sunt penalizaţi gradual; excepţia de la această regulă o reprezintă cei care lucrează in zone defavorizate sau care angajează medici de familie, aceştia nemaifiind penalizaţi; contractul de furnizare de servicii medicale poate fi suspendat şi la solicitarea furnizorului pentru o perioadă de maxim 30 de zile calendaristice anual, pe baza documentelor justificative şi cu acordul casei de asigurări de sănătate; a fost introdusă precizarea: „cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă”, eliminând alte posibile interpretări; medicii de familie vor refuza „transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

n alt act normativ care a trecut destul de repede şi fără să i se acorde importanţa cuvenită este Ordinul nr. 66 din 18 ianuarie 2008 pentru aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare al Comisiei de arbitraj, publicat în Monitorul Oficial nr. 63 din 28 ianuarie 2008.

Ce ar fi bine să ştim: comisia are competenţa de a soluţiona litigiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate, la solicitarea uneia dintre părţi, în condiţiile şi potrivit procedurilor dreptului comun principala atribuţie a comisiei constă în organizarea şi administrarea soluţionării pe calea arbitrajului a unor litigii dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, pe de o parte, şi casele de asigurări de sănătate, pe de altă parte, dacă părţile au încheiat în acest sens o convenţie arbitrală scrisă organizarea şi soluţionarea litigiului arbitral sunt stabilite prin Regulamentul de soluţionare a cauzelor arbitrale al comisiei pot fi arbitri persoanele care au studii medicale, economice ori studii juridice, îndeplinesc şi celelalte condiţii legale privind dobândirea calităţii de arbitru şi nu sunt angajaţi ai niciuneia dintre părţile aflate în litigiu ori ai instituţiilor care au desemnat reprezentanţi în consiliul de conducere al comisiei CNAS va suporta cheltuielile legate de activitatea de organizare, desfăşurare şi soluţionare a

35

DURA LEX, SED LEX

litigiilor, inclusiv de secretariat, iar cheltuielile reprezentând indemnizaţiile de şedinţă pentru arbitri, precum şi pentru secretariatul tehnic se suportă din sumele alocate pentru administrarea Fondului Naţional Unic pentru asigurări sociale de sănătate până la organizarea comisiei, litigiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi de dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate vor fi judecate de Comisia centrală de arbitraj, organizată conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare.

Singura observaţie ar fi că Ordonanţa de Urgenţă nr. 150/2002 a fost abrogată de Legea nr. 95/2006, art.

317, alin. (3). În acest caz, cum sunt soluţionate litigiile până la organizarea comisiei?

medicale prestate de alţi medici”, exceptând situaţia in care tratamentul, comunicat prin scrisoare medicală, durează mai mult de 30 de zile calendaristice; medicii de specialitate sunt obligaţi să îşi finalizeze actul medical, eliberând toate documentele necesare pacientului; medicii de familie vor fi sancţionaţi prin diminuarea valorii minime garantate a punctului per capita „în cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici” CJAS au obligaţia „să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport hârtie şi în format electronic de medicii de familie nouveniţi, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă”; activitatea desfăşurată în centrele de permanenţă nu mai este plătită de către CNAS din fondurile colectate prin FNUASS, ci de către MSP prin ASP-urile din teritoriu, în baza unor contracte semnate cu medicii de familie; au fost introduse vizitele la domiciliu, în afara programului, dar nu mai mult de cinci pe săptămână stabilirea valorii minime garantate a punctului „per capita” la 4,61 lei (faţă de 2,38 lei in 2007) şi a valorii punctului „per serviciu” la 1,90 lei (faţă de 0,49 lei in 2007).

Controlul efectuat de CNAS

U

n alt act normativ important, dar care a trecut aproape neobservat, este Ordinul nr. 178 din 28 februarie 2008 pentru aprobarea normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicat în Monitorul Oficial nr. 280 din 10 aprilie 2008.

Ce ar fi de menţionat: sumele încasate necuvenit de la fond se recuperează de la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în termenul de prescripţie de 3 ani; personalul din cadrul structurilor teritoriale de control este format din funcţionari publici având studii superioare de lungă durată în una dintre următoarele specialităţi: administraţie publică, economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică; la nivelul caselor de asigurări de sănătate, la elaborarea planului anual de control, se va avea în vedere ca fiecare furnizor care a încheiat contract/contracte cu casa de asigurări de sănătate, să fie controlat, obligatoriu, cel puţin o dată la 3 ani; corpul de control va verifica contribuabilii, cu precădere pe cei care nu sunt în evidenţa casei de asigurări de sănătate, dar figurează în evidenţele Ministerului Economiei şi Finanţelor; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

36

DURA LEX, SED LEX

în cadrul efectuării acţiunii de control: 1. echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entităţii controlate ordinul/ dispoziţia de serviciu, tematica şi legitimaţiile; 2. personalul care lucrează în cadrul entităţii controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezenţa echipei de control, la perioada acţiunii de control şi la obligaţia de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei; 3. coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii echipei şi va urmări ca acţiunea de control să se desfăşoare conform prevederilor legale în vigoare; 4. membrii echipei de control vor urma dispoziţiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale în vigoare; 5. fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile acţiuni din timpul controlului; 6. procesul-verbal de constatare este un document bilateral în care se consemnează constatările echipei de control, fiind un act bilateral care trebuie întocmit obligatoriu în controlul efectuat; entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia, va comunica instituţiei care a dispus acţiunile de control obiecţiile pe care le are faţă de consemnările din procesul verbal de constatare; 7. nota de constatare este un document unilateral în care se consemnează constatările echipei de control în situaţia în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent; 8. solicitarea este un document prin care echipa de control se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente sau asigurării unor condiţii pentru desfăşurarea acţiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare; acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziţia echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfăşurarea acţiunii de control; 9. minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia controlului şi care este relevant pentru atingerea obiectivelor acţiunii de control; 10. nota de relaţii este un document prin care se solicită de la o persoană informaţii privind aspecte constatate de echipa de control; nota de relaţii este utilizată atunci când o persoană are atribuţii legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informaţii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate; 11. în cazul în care sunt exprimate obiecţii cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunica instituţiei care a dispus acţiunea de control, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizării acţiunii de control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituţiei de care aparţine echipa de control; 12. raportul de control va fi structurat conform prevederilor prezentelor norme metodologice; se întocmeşte în două exemplare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la încheierea acţiunii de control; 13. o acţiune de control se consideră ca fiind finalizată după implementarea măsurilor din raportul de control; 14. refuzul entităţilor controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor se sancţionează în conformitate cu prevederile legale în vigoare; 15. refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancţiuni, în funcţie de entitatea controlată, conform prevederilor legale în vigoare.

Ce ar fi de observat la acest act normativ emis de CNAS? Nu am găsit nicio precizare legată de faptul că orice acţiune de control trebuie anunţată cu un număr de zile înainte, pentru ca furnizorul de servicii medicale să îşi poată organiza activitatea în consecinţă şi pentru a putea prezenta toate documentele cerute, în funcţie de tema controlului.

Nu este obligatoriu ca arhiva în care sunt păstrate documentele să fie la locul desfăşurării activităţii, respectiv al acţiunii de control.

Singura excepţie ar fi reprezentată doar de un control inopinat care urmăreşte verificarea respectării programului de activitate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37

PASTILA DE IT

IT Tips Dr. Victor Ionescu Medic specialist MF

În fine, calculatoarele portabile au ajuns...

Î

n cele din urmă au ajuns la noi.

Da, calculatoarele portabile, laptop-urile cu alte cuvinte, au ajuns la medicii de familie.

Setul de echipament informatic cuprinde: un calculator portabil, o geantă în care acesta să poată fi transportat, o imprimantă matriceală (cu ace) şi o memorie portabilă USB (flash drive) de 1 GB. Calculatorul are instalat Microsoft Windows XP, ca sistem de operare. Unele calculatoare portabile au instalat un antivirus, altele au şi o suită de programe pentru birou, Microsoft Office 2007, varianta de încercare cu timp limitat (trial). Pentru cei care doresc, la sfârşitul perioadei de încercare pot cumpăra licenţa pentru a-l putea utiliza în continuare. Asupra acestui aspect voi reveni mai târziu.

Calculatoarele sunt mărci bine cunoscute de către cei familiarizaţi cu tehnologia informaţiei: Dell Latitude D630, Hewlett-Packard 6910p şi Lenovo. Singura observaţie pe care aş putea să o fac referitor la aceste calculatoare ar fi faptul ca au o memorie RAM ceva cam mică (512 MB), dar dacă ţinem seama de faptul că ele vor fi folosite preponderent pentru aplicaţii de tip office (pen-

38

tru birou) putem considera că este suficientă. Cel puţin pentru început. Imprimanta este de tip matriceal, model Epson LX 300+, foarte rezistentă şi fiabilă. Caseta care conţine panglica (echivalentul cartuşului de la imprimantele cu jet de cerneală) durează destul de mult (în jur de un an) şi este foarte ieftină (cca 20 RON).

Ce ar trebui să ştim despre aceste calculatoare? În primul rând, ele ne-au fost date în comodat de către Autoritatea Judeţeană de Sănătate Publică pe durata derulării Programului de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei. Deci, până la noi ordine, portabilele sunt ale ASP-urilor. Acest fapt ar trebui să ne facă să fim prudenţi în ceea ce priveşte programele pe care le instalăm în aceste calculatoare.

Referitor la acest subiect, doresc să atrag atenţia tuturor colegilor asupra faptului că în România nu este permisă utilizarea programelor (softurilor) piratate. Dacă mai avem în vedere şi această operaţiune de informatizare masivă a cabinetelor medicale, ne putem aştepta la o intensificare a controalelor din par-

tea organismelor abilitate (ORDA şi BSA) în privinţa legitimităţii utilizării programelor de calculator.

Ce ar fi de făcut pentru a evita eventuale consecinţe (foarte neplăcute - amendă consistentă, dosar penal) ale utilizării unor programe piratate? Prima soluţie ar fi cumpărarea licenţei pentru utilizarea programelor respective. Numai că aceste licenţe nu sunt tocmai ieftine şi, nu uitaţi, plătiţi licenţele de utilizare pentru a le instala într-un calculator care nu vă aparţine! Ce este de făcut? Soluţia alternativă o reprezintă programele opensource sau programele free-ware (gratuite), care pot fi descărcate de pe internet şi instalate fără bătaie de cap. Astfel, în locul unei suite pentru birou contra-cost (cum este Microsoft Office 2003 sau 2007) puteţi utiliza suita oferită de Open Office pe care o puteţi găsi la www.openoffice.org. Alte programe gratuite pe care le puteţi utiliza cu succes: PortableApps Suite (Standard Edition), ClamWin Portable (antivirus), 7-Zip Portable (arhivator/dezarhivator), DeepBurner Portable Edition 1.8 (inscriptor CD/DVD), Portable Skype (telefonie internet). Pentru mai multe informaţii vă recomand articolul „Birouri de buzunar”*, scris de colegul nostru Laurenţiu Badea.

Pentru a găsi mai multe programe gratuite puteţi vizita şi siturile www. gnomefiles.org, www.free-soft.ro, * articolul a apărut în revista „Medic.ro” nr. 40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA DE IT

www.softurigratis.com sau www. softpedia.com. În al doilea rând, nu ştim care este perioada de garanţie a acestor aparate şi care este modalitatea de depanare în cazul în care se defectează. Una din consecinţele acestui fapt este că reparaţiile vor fi făcute pe cheltuiala noastră. Dacă vom duce calculatorul la ASP în scopul depanării acestuia, riscăm să nu avem cu ce lucra în intervalul de timp cât durează reparaţia, ba chiar putem să şi pierdem datele salvate până la momentul defectării.

O altă consecinţă ar fi faptul că orice îmbunătăţire (up-grade) trebuie facută pe cheltuiala noastră.

Dar nu aceasta ar fi problema, ci faptul că orice schimbare facută în interiorul calculatorului poate duce la pierderea garanţiei. Care garanţie?

Ce facem cu aceste aparate?

Avem mai multe posibilităţi: le putem depozita într-un dulap închis cu un lacăt solid, cu scopul evident de a evita defectarea sau furtul lor, dar de uzura lor morală tot nu putem scăpa; le putem folosi pentru a juca biluţe, asta ca să citez dintrun clasic în viaţă sau pentru a viziona filme sau pentru a asculta muzică; le putem folosi şi pentru Progamul de Evaluare a Stării de Sănătate, că doar pentru acest scop le-am primit; le putem folosi şi pentru activitatea zilnică de la cabinet (tipărirea formularelor de reţete compensate/gratuite, bilete de trimitere de orice fel, formulare pentru concedii medicale, raportări

1 2 3 4

către CJAS şi ASP, inclusiv în formatul cerut de SIUI, realizarea unor catagrafii complete etc). Numai că acest lucru presupune cumpărarea unei licenţe pentru utilizarea unui soft de cabinet. Cumpărarea unei astfel de licenţe presupune prospectarea pieţii (pentru cei mai avansaţi) sau utilizarea sfaturilor oferite de colegii mai experimentaţi.

Cine poate folosi această tehnologie modernă?

Medicul de familie, asistenta medicală sau orice altă persoană angajată ca registrator medical şi instruită în privinţa protecţiei datelor cu caracter personal şi a păstrării confidenţialităţii informaţiilor. Avantajele utilizării calculatorului în cabinetul medical le veţi constata în scurt timp.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39

CORESPONDENŢE PE MF GRUP

Teme de actualitate în dezbatere electronică... intensă Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic specialist MF

Î

n zilele dinaintea naşterii acestui Jurnal ne-am propus să scriem o rubrică în care să relatăm principalele teme care se abordează pe MF Grup (grupul de discuţii pe care vi l-am descris în primul număr al revistei noastre). Pe urmă ne-am implicat în dezvoltarea celorlalte rubrici şi în organizarea Conferinţei aşa că am hotărât să o amânăm pe aceasta.

Astăzi, de la al doilea număr, în iureşul atâtor evenimente care ne-au copleşit de o vreme încoace şi fideli ideii de dezvoltare a noţiunii de comunicare între colegi, ne-am propus să dăm totuşi drumul rubricii, astfel încât şi alţi colegi, care încă nu au descoperit grupul de discuţii, să fie incitaţi să intre şi să se manifeste liber, în scris. În numărul de debut al revistei noastre v-am explicat cum vă puteţi înscrie pe grupul de discuţii, procedura nefiind de loc una complicată. Odată înscrişi pe grup, veţi primi toate mesajele care se schimbă pe acest grup de către cei care aleg să participe la discuţii, inclusiv pe ale voastre. Puteţi intra în dialog folosind butonul „reply” – dacă doriţi să răspundeţi unui anumit mesaj – sau iniţiind un nou dialog, la care în câmpul „to” puteţi tasta

40

adresa grupului, medicina_familiei_ group@yahoogroups.com.

Cele mai „fierbinţi“ subiecte recente pe grup s-au referit la: Iniţiativa unor deputaţi de a înfiinţa un Colegiu al Medicinii de Familie care să se desprindă din actualul CMR şi să fie distinct. S-au schimbat argumente şi contraargumente, au ieşit scântei, ş.a.m.d.

Principalele contraargumente folosite au fost extrasele din statutul CMR care au argumentat ideea de stabilitate. În contrapartidă, s-a subliniat aşa zisul „monopol” pe care îl are CMR pe piaţă, descurajând posibilitatea decuplării de la “reţea”. În plus, s-a discutat despre oportunitatea existenţei mai multor organisme ale medicinii de familie, cu diferite tipuri de organizări şi care să aibă funcţii distincte şi – evident – lideri diferiţi: un organism care să coordoneze activitatea de educaţie medicală continuă şi curricula de medicina familiei de la catedrele universitare, un organism care să se ocupe de jurisdicţie şi de aspecte legate de practică, precum şi un organism care să reflecte acti-

vitatea financiară a medicilor de familie şi care să aibă rol de negociator, altfel spus colegiu – asociaţie ştiinţifică – patronat, o triadă aflată încă în stadiu de proiect. Sigur că nu este destul ca doar câţiva inimoşi să deschidă aceste subiecte arzătoare, astfel încât, până şi pasivitatea generală a breslei a suscitat vii discuţii…

Contractul-cadru şi normele aferente, care au unele vicii de exprimare şi neclarităţi care au dus la interpretări diverse, vezi problema depunctării graduale în funcţie de mărimea capitaţiei, pe paliere. Sunt judeţe unde încă nu este clar modul de calcul!

Alte noutăţi legislative sau conexe actului medical sunt puse permanent la dispoziţie în text integral, după care urmează vii comentarii, interpretări, lămuriri şi răbufniri – după impactul fiecărei legi în grupul de discuţie.

Lucruri practice legate de folosirea laptopurilor primite: licenţe, modul de procurare, costuri, softuri necesare, volumul investiţiei, instalarea imprimantei matriceale şi necesitatea unei alte imprimante cu

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CORESPONDENŢE PE MF GRUP

cerneală/laser, crearea unei reţele în cabinet, tipul de acces la internet, cursuri de iniţiere în calculatoare pentru medici şi asistente şi alte chestiuni practice.

Managementul cabinetului medical în contextul modificărilor veniturilor cabinetului, măriri de salarii la angajaţi sau alte modalităţi atractive de alcătuire a pachetului salarial, utilizarea judicioasă a fondurilor, creşterea calităţii actului medical, îmbunătăţirea relaţiei cu pacientul.

Reflectarea în presă a imaginii medicului de familie, distorsiuni ale realităţii, proasta înţelegere a unor noţiuni economice – cel mai recent exemplu fiind articolul tendenţios al unui post de televiziune care afirma ca „ministrul sănătăţii a dat un ordin prin care dublează salariul medicilor de familie”ceea ce a declanşat reacţii vehemente din partea telespectatorilor şi a demonstrat o încercare de manipulare şi dezbinare a corpului medical. Începând din 8 mai 2008, sistemul“Google Translate” poate traduce automat cuvinte,

texte întregi sau pagini web. în limba româna (din peste 20 de limbi străine). Traducerea poate fi făcută şi reversibil: din aceste limbi în limba română. Timpul necesar traducerii este nesemnificativ - deci o traducere cvasisimultană şi cu o acurateţe destul de mare. Serviciul este în continuare în modul beta şi va fi îmbunătăţit permanent.

Publicarea pe site-ul CNAS a obiectivelor de control defalcate pe diferiţi furnizori la adresa http://www.cnas.ro/pdf/cadru.obiective.pdf altfel spus ce au voie să controleze cei care

vor sosi în control la cabinetele noastre din partea Caselor de Asigurări.

Cele expuse pe scurt mai sus sunt teme care au suscitat vii replici din partea colegilor care se încumetă să depăşească bariera de simpli privitori şi se implică în dialog sau pun întrebări. Oricare dintre voi poate face acest lucru daca vă înscrieţi pe grup. Va reamintesc ca dacă nu vă descurcaţi cu modalitatea descrisă de înscriere, puteţi trimite adresa voastră de mail către unul din moderatorii acestui grup care vă va trimite imediat pe mail o invitaţie de intrare (JOIN). De la mesajul primit trebuie să urmaţi câţiva paşi foarte simpli, să vă puneţi identificatorul (nu toată lumea preferă să îşi folosească numele real) şi să introduceţi parola voastră de yahoo când succesiunea firească a paşilor vă va cere acest lucru.

Vă aşteptăm, alături de noi, pentru că prin acest mod de comunicare devenim mai bine informaţi şi suntem mai aproape de colegii noştri!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41

SĂ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Sibiu şi Hahnemann “Un oraş plin de istorie, alături de homeopatie” Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Cristian Friedrich Samuel Hahnemann

P

entru cine nu ştie, Sibiul, este oraşul unde a lucrat timp de doi ani, Cristian Friedrich Samuel Hahnemann, în calitate de secretar şi medic de familie al împuternicitului imperial, guvernatorul Transilvaniei, baronul von Brukenthal. El a locuit în clădirea care acum adaposteşte muzeul farmaciei. În cadrul muzeului se regăseşte o colecţie homeopatică, ce reuneşte 2.900 de piese, respectiv truse şi flacoane cu preparate homeopatice.

Născut în 1755 în Maissen, Hahnemann studiază medicina la Leipzig şi la Universitatea din

42

Erlangen, absolvind în 1779. Însă, este foarte dezamăgit de metodele terapeutice pe care era nevoit să le folosească, pentru bolnavii săi.

Sângerarea prin incizie, folosirea de lipitori, înfometarea sau băile călduţe erau metodele folosite în tratamentul bolnavilor. Acestea nu făceau altceva decât să slăbească forţele pacientului. Când boala reapărea, o nouă sângerare îl epuiza din nou până când, încetul cu încetul, omul era sortit morţii. Şi culmea, anturajul era parcă hipnotizat şi privea moartea sa cu resemnare, “din moment ce medicul se luptase atât de mult cu boala nemiloasă”!

Considerând aceste metode folosite în medicina vremii drept „barbare“, Hahnemann s-a gândit să dezvolte o alternativă mai umană. În scrierile sale, el arăta că omul dispune de o Energie Vitală, care păstrează echilibrul organismului în ciuda stresului. Când stresul este foarte intens sau îndelungat sau dacă Energia Vitală însăşi este deficitară, atunci apar semne şi simptome de boală.

Potrivit principiilor terapeutice homeopatice, vindecarea are loc printr-o reacţie pozitivă a Energiei Vitale, susţinute de remediul ho-

meopat adecvat, vindecarea fiind direct proporţională cu Energia Vitală rămasă în organism. În aceste condiţii, Hahnemann considera că adepţii sângerării au făcut mai multe victime printre pacienţi decât războaiele vremii. Într-o scrisoare adresată unui prieten, Hahnemann spunea: “Era o tortură pentru mine să înaintez mereu în obscuritate atunci când aveam de tratat un bolnav şi să prescriu... substanţe care nu-şi aveau locul în Materia Medica decât graţie unor teorii arbitrare... “ “Medicina ca o artă de a salva viaţa şi a înapoia sănătatea este, în starea sa actuală, complet nesatisfăcătoare... Eu consider că medicina, aparent înalt ştiinţifică în teoriile sale, este în practică mai mult decât o aplicare empirică şi de rutină a măsurilor terapeutice despre care nu ştim nici efectele sigure, nici legile care determină alegerea lor. Nu voi rămâne în continuare ataşat de o artă pe care înţelegerea şi conştiinţa mea o condamnă ca insuficientă şi dăunătoare”.

Hahnemann era împotriva acestor metode şi în lipsa unor mijloace corespunzătoare de tratament el

Sibiu - Biserica evanghelică

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

SĂ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Sibiu - iarna

recomanda o alimentaţie corectă, exerciţii fizice şi aer curat.

De asemenea, a combătut metodele brutale de tratare a bolnavilor psihici, recomandând blândeţea şi răbdarea.

1790 este anul în care Hahnemann face primul experiment pe propria lui persoană, cu extract din scoarţa arborelui de China, experiment care l-a condus la descoperirea principiului similarităţii.

Astfel, a încolţit ideea că o substanţă capabilă să producă anumite simptome la un individ sănătos, poate eradica simptomele similare ale unui individ suferind. Ceea ce nu este altceva decât principiul de bază al homeopatiei, “Similia Similibus Curantur”.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Procedura sistematică de a testa efectele unor substanţe pe indivizi sănătoşi şi de a înregistra simptomele care apar a primit numele de “proving”.

Primele “proving”-uri au fost realizate de Hahnemann, el însuşi testând aproape o sută de substanţe până la sfârşitul vieţii.

Studiile sale s-au concretizat în principiile de bază ale practicii homeopate: - medicamentele sunt alese în funcţie de simptomele pacientului; - doza administrată este unică şi dintr-un singur remediu; - dozele administrate sunt mici pentru a evita agravările; - repetarea dozei se face în funcţie de evoluţia simptomelor pacientului.

Punerea în practică a acestor principii, atât de diferite de cele ale medicinei ortodoxe ale acelui timp, i-au adus faimă.

Succesul pe care Hahnemann l-a avut în tratarea bolnavilor, i-a atras ostilitatea nu numai din partea medicilor, dar şi a farmaciştilor care îşi vedeau practica ameninţată, din moment ce homeopaţii îşi preparau singuri remediile.

Exista o lege a farmaciilor, cu scopul de a proteja bolnavii de şarlatani, conform căreia reţetele eliberate de medici erau verificate de farmacişti. Doar ei aveau dreptul de a elibera medicamente, rolul lor fiind în acest context la fel de important ca acela al medicilor.

Hahnemann se stinge din viaţă la 2 iulie 1843 în vârstă de 88 de ani, în deplinătatea facultăţilor mentale.

El a fost înmormântat la Paris.

43

CU GÂNDUL LA...

Cu gândul la …

Adina Ştefănescu

Teatrul de Comedie Sala Studio Rezervări: 021/315 91 37 Fata de mătase artificială de Imrgard Keun Cu: Delia Nartea, Alexandru Conovaru Regia: Vlad Massaci Înmormântarea de Péter Nádas Cu: Mihaela Teleoacă, Dragoş Huluba Regia: László Bocsárdi Teatrul Bulandra Sala Izvor Rezervări: 021/212 05 27

… teatru Amalia respiră adânc de Alina Nelega Cadariu

C

ristina Casian câştigătoare a premiului UNITER pentru debut face un rol de excepţie în acest spectacol. Spectacol plin de poezie despre o fetiţă născută în ultimii ani înainte de revoluţie care descoperă cu paşi mici lumea: devine pionier, apoi o tânără comunistă, pentru ca după revoluţie aşanumita „iluzie a libertăţii” să o condamne la o viaţă plină de sărăcie, ajungând să lucreze ca femeie de serviciu la aeroport. Aici are ocazia să îi vadă pe cei „împliniţi”, cei care au cunoscut succesul peste hotare şi s-au umplut de glorie – cum este cazul fratelui ei – dar care au uitat de cei de acasă rămaşi blocaţi într-un trai mizer.

Spectacolul este construit ca o mini-călătorie de 1 h şi 15’ pe care publicul o face alături de această minunată actriţă (proaspătă absolventă în 2007) care are o imaginaţie şi o plăcere de joc fantastice. Nu o să găsiţi în această montare nici unul din clişeele despre comunism cu care am fost obişnuiţi în ultimii ani. Este un spectacol în care predomină frumosul, puritatea şi emoţia.

Regia: Mariana Cămărăşan, scenografia: Alexandra Penciuc.

Teatrul Act Calea Victoriei 126 - rezervări: tel. 0723 103 103

Moartea unui comis voiajor de Arthur Miller Cu: Victor Rebengiuc, Mariana Mihuţ, Marius Chivu, Şerban Pavlu Regia: Felix Alexa Mamouret de Jean Sarment Cu: Tamara Buciuceanu, Ion Cocieru, Şerban Pavlu, Ioana Macaria, Marius Chivu, Manuela Ciucur Regia: Dinu Cernescu Sala Toma Caragiu Scaunele de Eugen Ionescu Cu: Oana Pellea, Răzvan Vasilescu Regia: Felix Alexa Teatrul Metropolis Rezervări: 021/210 42 81 Buzunarul cu pâine de Matei Vişniec Cu: Oana Pellea, Mihai Sandu Gruia Regia: Nicolae Scarlat EDITH PIAF Cu: Claudia Negroiu, Dana Porlogea, Ioana Bercaru, Răzvan Dragu Regia, scenariul şi coregrafia: Mălina Andrei

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

44

CU GÂNDUL LA...

re … relaxa

B

iliardul a fost descoperit în Europa de Nord în secolul XV. Pe atunci, jocul avea foarte puţine în comun cu sofisticatul şi complexul biliard din zilele noastre. Se desfăşura în aer liber, pe iarbă, bila fiind lovită cu un obiect din lemn de forma unui ciocănel cu mâner mai ascuţit spre vârf. Ulterior a devenit un joc de interior jucat pe o masă din marmură acoperită cu un material verde cu şase găuri şi două bile. Îmbunătăţirea echipamentului folosit, precum şi denumirile specifice fiecărei variante au suferit importante modificări pe măsură ce jocul se răspândea şi pe alte meleaguri. În România înainte de 1989 se juca Carambol o variantă a biliardului jucat cu 3 bile pe o masă fără buzunare. Era văzut drept un joc burghez, exclusivist ce a fost marginalizat după venirea comuniştilor. Prin 1991-1992 au apărut şi alte variante de biliard - pocket billiard, billa 8, billa 9, snooker - jucate pe mese fabricate în ţară, ulterior importânduse cele englezeşti cu coşuri şi bile mai mici. Însă prin 1995 lucrurile se shimbă, datorită pretenţiilor consumatorilor ce practicau acest sport, luând naştere cluburile de biliard. Primul a fost Texas cu peste 30 de mese „Brunswick” – cel mai mare producător de mese şi echipamente.

Având în vedere amploarea şi succesul acestui joc, în anul 1997 lua fiinţă Federaţia Română de Biliard ce dorea recunoaşterea oficială a biliardului ca disciplină sportivă. Aşa a apărut prima competiţie pe ţară - „Campionatul Naţional de Biliard al României” - având circa 1000 de participanţi.

Biliardul cere îndemânare, multă concentrare şi mult antrenament. El poate fii practicat şi la vârste mai înaintate, deoarece nu necesită o condiţie fizică deosebită.

Echipamentul folosit este unul standard. Dimensiunile mesei diferă în funcţie de jocul de biliard practicat. Masa de pocket biliard este lată de 1,22 m şi lungă de 2,4 m, cea de snooker este lată 1,778 şi lungă de 3,569 m. Înălţimea nu depăşeşte 0,768 m. Blatul mesei este confecţionat din ardezie pe care se aplică un material de obicei verde din lână. Bilele sunt fabricate din plastic ele având dimensiuni şi greutăţi stabilite în funcţie de tipul de joc ca şi masa de biliard. Iniţial au fost prelucrate din fildeş importat din Africa. Însă, datorită protecţiei mediului, industria biliardului a dat un impuls inventatorilor care au creat Nitratul de Celuloză, sub numele comercial de Celuloid, primul plastic industrial. De asemenea, nu există o lungime maximă a tacului, înlocuitorul ciocănelului, acesta având numai un minim de 1,016 m. Vârful tacului este singurul care variază în diametru având un minim de 9 mm şi un maxim de 14 mm. Un alt element important al jocului este creta, o substanţă ce se aplică pe tac, pe vârful tacului având rolul de a spori aderenţa dintre vârful tacului şi bilă.

Bila 8. Se joacă cu o bilă albă şi 15 bile-ţintă numerotate de la 1 la 15. Un jucător introducând bilele de la 1 la 7, numite „pline”, fiind colorate astfel bila nr.

1 – galben, bila nr. 2 – albastru, bila nr. 3 – roşu în timp ce adversarul său joacă cu cele de la 9 la 15 numite „sparte”: acestea sunt albe şi au câte o dungă colorată în ordinea celor pline bila nr. 9 – dungă galbenă în aceeaşi culoare ca bila nr. 1, bila nr. 10 – dungă albastră la fel ca bila nr. 2 etc. Fiecare lovitură trebuie anunţată, jucătorii introducând în mod regulamentar fiecare setul său de 7 bile, la final urmând a fi introdusă bila nr. 8 aşa-zisa „bila neagră”.

Bila 9. Nouă bile colorate, numerotate de la 1 la 9 şi cu bila albă sunt protagoniştii acestui tip de biliard. În acest tip de joc bilele sunt introduse în ordinea numerelor începându-se cu bila nr. 1 şi terminându-se cu bila nr. 9. Dacă un jucător introduce regulamentar o bilă, va rămâne în continuare la masa de joc. Însă dacă va rata sau va comite un fault, adversarul său va continua din poziţia lăsată pe masă de către primul jucător. Nu există obligaţia de a anunţa lovitura, jocul sfârşindu-se cu introducerea bilei 9.

Fiecare tip de biliard are regulamentul său de joc existând, atât pentru cunoscătorii acestui sport, cât şi pentru amatori, broşuri, reviste, cărţi despre istoria şi regulile biliardului. ”Biliard„ – D. Mireanu, B. Dănescu – Editura Nemira.

Aşadar fie că îl practicaţi alături de prieteni sau cu familia, într-o sală special amenajată sau de acasă, în faţa calculatorului cu doar un simplu click de mouse accesând paginile de web ce-l promovează (www.biliard.biz) biliardul vă va institui o stare de bine, de relaxare către care veţi dori să reveniţi iar şi iar şi iar.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

45

CU GÂNDUL LA...

ã … vacanþ

Spania. Insula Mallorca

E

ste situată între Ibiza şi Menorca, în bazinul mării Mediterane. Mallorca este o destinaţie turistică exclusivistă ce atrage anual 6 milioane de turişti. Este considerată perla insulelor spaniole, unde vremea este frumoasă tot timpul anului.

Capitala insulei, Palma, atrage turişti atât în sezonul estival cât şi în extrasezon prin frumuseţea centrul vechi marcat de un profund trecut istoric. Cele mai vizitate monumente, edificii sunt Catedrala Gotică, Catedrala La Seu, Palatul Almudaina, Castelul Bellver, Plaza Mayor.

Este insula cu cel mai mare contrast, având în sud-vest oraşele turistice foarte aglomerate, iar în partea de nord frumuseţile naturii cu munţi înalţi care la întâlnirea cu marea oferă plaje de nemaivăzut, cu ţărm stâncos şi viaţă rurală originală neatinsă încă de turism.

Pădurile de pin, golfurile cu nisipuri albe, marea turcoaz, viaţa de noapte activă sunt doar câteva din motivele pentru care să alegeţi această destinaţie.

Grecia. Insula Santorini

U

na dintre cele mai căutate destinaţii turistice din Grecia, insula Santorini a apărut în urma celui mai mare dezastru natural din istoria omenirii. În urmă cu peste 3.600 de ani erupţia unui vulcan a îngropat în cenuşă insula. Şi-a câştigat renumele de insulă-vedetă a spaţiului elen datorită peisajelor impresionante şi încărcăturii istorice şi culturale. Primeşte anual un număr de turişti de 3 ori mai mare decât numărul locuitorilor insulei.

Santorini oferă turiştilor munte, mare, alb şi albastru, biserici ortodoxe, faleze naturale înalte de sute de metri - cea mai cunoscută este Plaja Roşie ce încântă cu nisipurile în cele două culori roşu şi negru.

Fira, capitala insulei, este aşezată într-un perete vulcanic, pe o faleză înaltă de 300 m. Există un muzeu important în Fira, cu descoperiri preistorice, majoritate în ceramică, o colecţie de vase ce datează din secolele 7 şi 6 î.Hr. şi câteva piese străvechi şi sculpturi elenistice şi romane.

Peisajul uimitor, ciudăţeniile mediului natural, arhitectura neobişnuită şi monumentele minunate din Santorini atrag un număr mare de vizitatori în fiecare vară.

nul dintre marile oraşe ale Turciei, Antalya este un încântător oraş turistic U demn de a fi vizitat. Regiunea, scăldată de razele soarelui 300 de zile pe an, este un paradis al băilor de soare, al sporturilor acvatice şi al înotului.

Turcia. Oraşul Antalya

În lunile martie şi aprilie poţi combina două plăceri turistice şi sportive, dimineaţa poţi schia în munţi, iar după-amiaza poţi înota în apele calde ale Mediteranei.

Cu o linie de coastă de 200 km, cu golfuri şi grote, umplute de apele cristaline ale Mării Mediterane, Antalya a devenit una dintre cele mai populare staţiuni turistice ale Turciei.

Oraşul este şi un important centru cultural şi turistic fiind animat de o varietate de activităţi culturale ca: Festivalul de Artă şi Film, Festivalul de Bijuterii. Centrul vechi, rustic al oraşului, cu clădirile sale istorice protejate, vestigii arhitecturale în stil bizantin şi roman, este printre cele mai importante locuri de interes turistic din oraş.

Antalya este o atracţie tentantă, cu nisipurile sale fine şi apele cristaline, o destinaţie de vacanţă ce sădeşte în inima turistului un sentiment unic de încântare şi deliciu.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

46

CU GÂNDUL LA...

4 iulie - Bestfest Bucureşti, Romexpo Alanis Morissette, Apollo 440, Cypress Hill

… cãrþi Funcționarul nebun de Nina Berberova ”Când am sosit eu pe lume totul era pus la punct. În jurul meu se etalau comori. N-aveai decât să le culegi.

Sunt liberă să trăiesc unde și cum vreau, să citesc, să gândesc ce vreau, să ascult pe cine vreau.”

Nina Berberova Volumul cuprinde trei nuvele ale autoarei: Zoia Andreevna (1927), Funcționarul nebun (1940) și Marele oraș (1952). Aceste scurte istorisiri surprind melancolia și gravitatea sufletului slav, așa cum ne-a fost el dezvăluit de marii scriitori ruși.

Exilul și împărăția de Albert Camus Ritualul primăverii de Alejo Carpentier Fără sânge de Alessandro Baricco Fata căpitanului de Alexandr Puskin În pielea unui leu de Michael Ondaatje Igiena asasinului de Amelie Nothomb

…muzicã

B

6 iulie - Bestfest Bucureşti, Romexpo Nelly Furtado, Manu Chao 11 iulie - Bestfest Aftershock Bucureşti, Romexpo Judas Priest, Primal Fear CONCERTELE ANULUI

Alte apariţii Dragostea durează trei ani de Frédéric Beigbeder Mi se spune capucin de Daniil Harms Crima lui Sylvestre Bonnard de Anatole France Jocul orelor de David Baldacci Vinovăția de John Lescroart Străinul / Ciuma / Căderea /

5 iulie - Bestfest Bucureşti, Romexpo Deluka, Stereophonics, Nouvelle Vague

estfest. Ediţia de anul acesta va aduce nume mari pe scena Complexului Romexpo. Vor fi 40.000 de metri pătraţi de muzică în patru zile unde vor concerta 36 de formaţii de renume din 12 ţări: România, Bulgaria, Ungaria, Olanda, Belgia, Germania, Marea Britanie, SUA, Canada, Franţa, Irlanda, Finlanda ce vor încânta cei 85.000 de mii de spectatori aşteptaţi să treacă pragul festivalului. Biletele au fost puse în vânzare pe site-ul www.myticket. ro şi în reţeaua magazinelor Diverta. Preţul este în funcţie de ziua dorită 90 de lei sau de 240 lei, reprezentând un abonament pentru trei zile.

30 iunie - World Art Festival Bucureşti, Parcul Naţional Dulce Pontes 3 iulie - World Art Festival Bucureşti, Parcul Naţional Cesaria Evora 8 iulie Bucureşti, Romexpo Whitesnake, Def Leppard 12 iulie Mamaia, Ultima Playa Fatboy Slim 14 iulie Braşov, Piaţa Sfatului 16 iulie Cluj-Napoca, Stadion 19 iulie Constanţa, Poarta 1 Julio Iglesias 23 iulie Bucureşti, stadionul Cotroceni Metallica 26 iulie Bucureşti, stadionul Cotroceni Lenny Kravitz

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

47

CUM SĂ...

... scriem un articol medical Dr. Cristina Isar Medic primar MF

Structura articolului:

Introducere: care a fost problema?

Material şi metodă: cum aţi studiat problema?

Rezultate: ce aţi descoperit?

Discuţii: ce semnificaţie au rezultatele?

1 2 3 4 48

Un articol bine scris trebuie a. să aducă date originale b. să fie binestructurat c. să aibă un limbaj potrivit

În introducere apar: Natura şi scopul problemei investigate Sumarizează literatura de specialitate Metodele de investigaţie folosite Date despre: y locul studiului y durata observaţiei y cine au fost subiecţii

Introducerea Evidenţiază motivul şi importanţa alegerii subiectului Furnizează informaţia de bază pentru înţelegerea şi evaluarea rezultatelor prezentului studiu

Material şi metodă Oferă informaţii despre cum a fost efectuat studiul astfel încât să se asigure reproductibilitatea sa

Reguli pentru aplicarea chestionarelor: a. chestionarele să nu inducă un anumit răspuns b. alegerea responderilor să fie randomizată c. non-responderii ar trebui şi ei analizaţi

Rezultate Prezentarea rezultatelor prin cifre, tabele şi grafice inteligibile: noţiuni de statistică descriptivă (medie, mediană, mod, deviaţie standard, coeficient de variaţie, proporţii etc.)

Evaluarea calităţii datelor: minimum – mărimea lotului, medii, deviaţii standard, proporţii

Discuţii-concluzii Legătura dintre problema din introducere şi rezultatele obţinute Compararea rezultatelor proprii cu cele ale altor studii Să nu se extrapoleze în afara datelor obţinute Dificultăţi şi lipsuri legate de studiu

Testul p – riscul ca rezultatele obţinute să se datoreze întâmplării (nefiind urmare a fenomenului studiat) Intervalele de încredere - extrapolarea valorilor obţinute pe eşantionul studiat la întreaga populaţie

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

BANCURI CU MEDICI

Topul păcălelilor de 1 aprilie

Bancuri cu ... şi fără medici ...culese, fără îndoială, de Dr. Victor Ionescu Medic specialist MF

În sala de aşteptare trei bărbaţi stau cu sufletul la gură. Iese moaşa şi îl felicită pe primul: - Felicitări aveţi gemeni!

- Doamne, ce coincidenţă, eu chiar lucrez la Minessota Twins...

După o oră iese aceeaşi femeie şi spune celui de al doilea tătic: - Incredibil, aveţi tripletă!!!

- Nu pot sa cred, ce coincidenţă, eu lucrez la 3M Company.

Al treilea leşină.

- Ce s-a întâmplat, întreabă moaşa?

- El lucrează la 7UP...

Pe nevasta unui fermier o apucaseră durerile facerii în plină noapte. Fermierul luă un felinar, înhămă calul la cabrioletă şi o porni prin întuneric.

Cu chiu, cu vai, ajunse la destinaţie.

Fermierul îl conduse pe medic în dormitor, gonindu-i pe cei mici care se holbau curioşi. Rutinat, doctorul începu să-şi facă datoria.

După un timp se auzi un orăcăit.

- Felicitări, băiete, ai o fetiţă!

Nu apucă să răspundă, că i se porunci: - Dă felinarul mai aproape, mai e unul pe ţeavă. Aşaaa! Gata!

Gemene! Bravo fiule, ai fost bun.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Dai de băut! Întunericul din încăpere nu permitea să se distingă nuanţa spre care vira tenul fermierului.

Iar când recepţionă din nou vocea medicului, încremeni: - Fă lumina mai mare. Am impresia că vine şi al treilea!

Simţind că face apoplexie, ţăranul şopti: - Domnu’ doctor, să stingem naibii felinarul ăla! Am impresia că lumina îi atrage!

Medicul către pacient: - Aveţi o boală contagioasă extrem de rară. O să fiţi mutat într-o cameră separată şi acolo veţi mânca numai pizza şi clătite.

- Şi astea mă vor ajuta să mă fac bine?

- Nu, dar asta-i singura mâncare care încape pe sub uşă…

Un cetăţean se duce la doctor să-i facă o radiografie la plămâni.

Doctorul: - Domnule, iată radiografia. Am 2 veşti... una bună şi una proastă.

Pacientul: - Care e vestea proastă?

Doctorul: - După cum puteţi vedea, aveţi o tumoare foarte mare la plămâni!

Pacientul: - Şi aia bună?

Doctorul: - Se poate rezolva în Photoshop !!!

Locul întâi a fost adjudecat, fără drept de apel, de o emisiune a BBC din 1957 despre recolta de spaghetti din acel an a ţăranilor elveţieni.

Graţie iernii blânde şi a eliminării gândacului de spaghetti, a spus prezentatorul, agricultorii elveţieni se laudă cu o recoltă excepţională, ce-i drept nu chiar pe măsura celor din Italia, cărora “mulţi telespectatori le-au admirat probabil plantaţiile de spaghetti”. În sprijinul acestor afirmaţii au fost prezentate imagini cu fermierii culegând macaroanele din copaci. Sute de cetăţeni au sunat la postul respectiv întrebând cum pot sa cultive spaghetti. În disperare de cauză, realizatorii leau spus să planteze o mlădiţa intr-o cutie de conserve şi să aştepte.

Pe locul doi s-a clasat farsa celor de la revista “Sport Illustrated” care, în 1985, relata despre un jucător de baseball, proaspăt achiziţionat de New York Mers. Articolul afirma că respectivul poate arunca mingea cu o viteză de 200 de kilometri la oră, graţie unei tehnici învăţate într-o mănăstire tibetană. În 1962, în Suedia exista un singur canal de televiziune, care emitea în alb-negru. În jurnalul de ştiri din 1 aprilie a apărut un expert al postului care i-a anunţat pe telespectatori că, graţie unei noi tehnologii, vor putea viziona emisiunile color trăgând un ciorap de nylon peste ecran.

Următorul loc îi revine reţelei americane de fast-food Taco Bell care, în 1996, a anunţat că a achiziţionat Liberty Bell din Philadelphia, clopotul simbol istoric al independenţei, care va fi rebotezat Taco Liberty Bell.

Lumea a fost atât de scandalizată încât chestiunea s-a discutat şi la conferinţa de presă de la Casa Albă. În 1977, cotidianul britanic “The Guardian” şi-a băgat în ceaţă cititorii, publicând un supliment pe şapte pagini dedicat aniversării a 10 ani de independenţă a inexistentei republici San Serriffe din Oceanul Pacific.

49

BANCURI CU MEDICI

În 1998, lumea ştiinţifică a fost bulversată de informaţia, apărută intr-o revistă serioasă, cum că statul Alabama a votat rotunjirea numărului Pi de la 3,14 la 3.

Celebrul lanţ de restaurante Burger King a cumpărat în 1998 o pagină întreagă de publicitate în “USA Today” în care relata despre noul produs - burgerul pentru stângaci, în care condimentele au fost rotite la 180 de grade.

“Discovery Magazine” a anunţat în 1995 ca respectatul biolog Aprile Pazzo (“Nebun de aprilie” - în italiană) a descoperit în Antarctica un animal care vânează pinguini forând copci în gheaţă graţie unor plăci termice de pe cap. În 1976 un astronom britanic a anunţat la radio că, din pricina unui aliniament nemaiîntâlnit al planetelor, la ora 9.47 atracţia gravitaţională va fi scăzută, şi oricine va putea experimenta o senzaţie de plutire dacă sare în sus în acel moment. Inutil de spus că sute de oameni au sunat sa relateze că s-au simţit incredibil!!! În 1996, a fost rândul agenţiei ItarTass să bulverseze lumea, anunţând că o fabrică X va produce grenade de mână încrustate cu diamante, pentru ca victimele să o sfârşească între pietre preţioase, nu într-o baltă de sânge. În 1999, ziarul Phoenix New Times dădea un anunţ umanitar pentru săraci, cerându-le donatorilor câte un dolar pentru a-i înarma pe cei fără adăpost. În 1956, ediţia de luni a ziarului Irish Times a avut o vânzare record.

De ce? Pe prima pagina era scris mare: La pagina 3 găsiţi numele şi adresele tuturor bărbaţilor înşelaţi de neveste din Irlanda!!!

50

Zodiacul şi Legile lui Murphy

BALANŢĂ

Năvalnic, îmboldit de planeta sa guvernatoare, Marte, nativul Berbec este cel care va fi iniţiatorul şi cel care porneşte atacul în toate acţiunile. El face totul în forţa. Murphy îl sfătuieşte: „Nu forţa.

Foloseşte un ciocan mai mare“.

Nativul Balanţă este ordonat, echilibrat şi cu talent diplomatic. Este dispus să accepte compromisuri în virtutea temperamentului său conciliant.

Lui i se aplică următoarea Lege a lui Murphy: „Secretul succesului este sinceritatea. Falsific-o şi obţii imediat succesul dorit”.

TAUR

SCORPION

BERBEC

Nativul Taur este un tenace. Răbdarea sa în căutarea răspunsurilor la diverse probleme, forţa şi constanţa sa în găsirea soluţiilor, sunt recunoscute.

Legea lui Murphy îi spune: „Dacă ai de rezolvat o problemă grea, dă-o unui leneş; va găsi el o cale mai comodă de a o rezolva”.

Nativul Scorpion este un luptător înnăscut; pentru el pare că nimic nu este imposibil, ceea ce de multe ori este adevărat. Dar el este, oricum, adeptul Legii lui Murphy: „Nu crede în miracole. Bazează-te pe ele !”

SĂGETĂTOR GEMENI Semn dual, caracter schimbător şi mare iubitor de... excese, sunt câteva din trăsăturile nativului Gemeni. Una din Legile lui Murphy spune, că şi nativul Gemeni: „Fiecare ar trebui să creadă în ceva... eu cred că aş mai bea un pahar cu vin...”

RAC

Nativul Săgetător este dotat cu o inteligenţă clară şi cu o intuiţie promptă.

Dar de multe ori el nu este bine înţeles.

Nativului Săgetător Legea lui Murphy îi spune: „Dacă explici ceva, atât de clar încât oricine te poate înţelege, se va găsi cineva care să te înţeleagă greşit”.

CAPRICORN

Nativul Rac este dominat de Lună şi are trăiri emoţionale puternice; Racul este familistul (sensibilul) zodiacului, cel cu multe probleme. Probabil, la el se refera Legea lui Murphy, care spune: „Când te chinuieşti să rezolvi o problemă, de mare folos îţi poate fi cunoaşterea soluţiei”.

Capricornul este semnul dominat de Saturn, planeta destinului. Închis în sine, cu o autodisciplină inflexibilă şi mereu dornic de solitudine, nativul Capricorn prilejuieşte următorul postulat din Legile lui Murphy: „Cele mai credincioase lucruri în viaţă, sunt: banii, câinii şi femeile bătrâne”.

LEU

VĂRSĂTOR

Acest semn zodiacal, dominat de Soare, care-şi doreşte şi - de cele mai multe ori, capătă - strălucire şi importanţă, este cel care aspira la cel mai înalt post. Pe el, Legea lui Murphy, îl sfătuieşte: „Dacă există o cale de întârziere a unei decizii importante, un bun manager o va găsi !”

Nativul Vărsător este total lipsit de prejudecăţi convenţionale; nu prea cunoaşte furtuni sentimentale ori valurile agitate ale pasiunii şi geloziei.

Pe acest nativ, Legea lui Murphy îl “linişteşte”: “Celibatul nu este ereditar!”

FECIOARĂ Semnul Fecioarei este dominat de Mercur, care-i stimulează spiritul practic, analitic. Pe el munca nu-l sperie, fiind dornic mereu să fie util; atât încât ajunge la epuizare. Pentru nativul Fecioară, Legea lui Murphy spune: „Există întotdeauna o cale mai uşoară de a face un lucru. Dar când o cauţi, n-o găseşti!”

PEŞTI Ah, acest nativ peşte atât de introvertit, de idealist şi încântător de agreabil şi aparent liniştit. Intuitiv şi imaginativ, el este înclinat spre credinţă. Ceea ce aduce în discuţie Legea lui Murphy care spune, că: „Un om fără religie este ca un peşte fără bicicletă”.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

BANCURI CU MEDICI

Chelner, ce vin ne recomanzi astăzi la aniversarea căsătoriei?

Depinde D-le, vreţi să sărbătoriţi sau vreţi să uitaţi...

RUGĂCIUNEA UNEI FEMEI: Doamne, mă rog să-mi dai înţelepciune să-mi înţeleg bărbatul; iubire ca să pot să-l iert şi răbdare pentru toanele lui. Pentru că Doamne, daca aş cere putere, l-aş bate de l-aş lăsa lat!!! Amin!

Englezii se hotărăsc să intre cu totul în rândul ţărilor europene şi să modifice codul rutier pentru a circula şi ei pe dreapta. Dar nu prea ştiu cum să abordeze problema, aşa ca îi roagă pe francezi să îi ajute, ca între vecini. Răspunsul francezilor: - E prea complicat după atâţia ani de mers cu maşinile pe stânga să convingi oamenii să meargă pe dreapta. Duceţi-vă la nemţi, ca ei sunt cei mai ordonaţi.

Răspunsul nemţilor: - Aici nu e vorba de o chestie simplă, asta e reformă în toată regula. Vă sfătuim să cereţi aportul românilor, că în ultimul timp ei s-au specializat în reforme.

Răspunsul românilor: - Este vorba de o schimbare mult prea mare ca să poată fi făcută brusc! Vă propunem o reformă în trepte; pentru început, în primele 6 luni, să circule doar camioanele pe partea dreaptă.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Nevasta unui director află că el are o nouă secretară. Vine directorul acasă, nevasta îl ia în primire: -Secretara asta a ta are picioare frumoase?

-N-am băgat de seamă.

-Ochii ce culoare au?

-N-am observat...

-Dar de-mbrăcat, cum se-mbracă?

-Foarte repede.

- Doctore, uită-te la mine să vezi ce am, că mă simt cam rău.

Se uită doctorul: - Măi, uitându-mă în ochiul tău, văd că suferi de reumatism, viroză hepatică, astm pulmonar şi...

- Doctore, uită-te şi în celălalt ochi că ăsta-i de sticlă.

Doctore, am fost la dvs. acum 3 ani şi mi-aţi spus să mă feresc de umezeală...

- Da, da, îmi amintesc...

- Am venit să vă întreb dacă pot să fac o baie....

totul??

- Nu, toarta o las!

- Chiar că eşti nebun! Toarta e cea mai bună!

Avocatul: Domnule doctor, înainte de a începe autopsia aţi verificat pulsul?

Martorul: Nu. A: Aţi verificat tensiunea arterială?

M: Nu. A: Aţi verificat dacă respiră?

M: Nu. A: Atunci este posibil ca pacientul dumneavoastră să fi fost în viaţă în momentul când aţi început autopsia?

M: Nu. A: Cum puteţi fi atât de sigur de asta, domnule doctor?

M: Deoarece creierul său era întrun borcan pe biroul meu.

A: Dar pacientul nu putea, totuşi, să fie în viaţă?

M: Acum, dacă stau să mă gândesc, este posibil să trăiască exact în momentul acesta practicând avocatura cine ştie pe unde...

- D-le Doctor, soţul meu vorbeşte în somn.

- Îmi pare rău, dar nu există nici un medicament care să-l facă să tacă...

- Dar eu nu vreau să tacă, eu vreau să vorbească mai clar!

În spital este adus un tip cu o fractură craniană.

Sora medicală completează fişa şi întreabă: - Căsătorit?

- Nu, am avut un accident.

- Domnule doctor, soţia mă spune că sunt nebun.

- De ce?

- Deoarece de fiecare dată când beau cafea mănânc ceaşca!

- Cummm?!! Mănânci ceaşca cu

-De astăzi înainte poţi să bei câte o bere pe zi, eşti vindecat complet, spuse doctorul.

-Dar noaptea câte pot să beau, domnule doctor?

51

GRAFICE CU TÂLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

CONCURS DE FOTOGRAFIE MEDICALĂ Premiu: Aparatură mică pentru cabinet în valoare de 200 euro Ce premiem: Fotografii cu tematică medicală, în format digital Specificaţii tehnice: • Rezoluţie minimă 1600 X 1200 pixeli • Format jpg sau formatul iniţial Termen: 15 septembrie 2008 Trimiteţi la: office@amf-b.ro

!

Citiţi regulamentul concursului pe www.amf-b.ro

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

52