Gynaecologie Het beëindigen van een zwangerschap (abortus) of een spontane miskraam door middel van een curettage, blijkt bij een volgende zwangerschap het risico op vroeggeboorte flink te verhogen. Dat ontdekten gynaecologen van het AMC toen ze een groot aantal studies daarover naast elkaar legden in een meta-analyse. Door Irene van Elzakker
Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Liever niet curetteren Gynaecoloog Pim Ankum laat enkele metalen staafjes zien met verschillende diktes. “Hiermee maak je de baarmoedermond steeds wijder zodat je er vervolgens goed bij kunt om te curetteren.” Hij beschrijft een ingreep die gemeengoed is in de gynaecologische praktijk. Als in het eerste stadium van een zwangerschap blijkt dat er iets goed mis is – er is bijvoorbeeld slechts een leeg vruchtzakje of het embryo heeft geen hartslag – kan de arts twee dingen doen: het weefsel wegzuigen (curetteren) via een hol buisje of wachten tot het lichaam het zelf opruimt. “Uit onderzoek dat we vijftien jaar geleden uitvoerden, kwam naar voren dat bij een afwachtend beleid ongeveer de helft van de vrouwen binnen twee weken spontaan een miskraam krijgt”, vertelt Ankum. “Ook zagen we dat bij de meesten na twee weken wachten de psychologische rek er wel uit is. Ze willen dat er iets gedaan wordt. En dan ga je doorgaans curetteren.” Ankum en zijn collega’s Marike Lemmers en Marianne Verschoor wilden weten wat de langetermijneffecten zijn van deze ingreep. Ze deden een review, wat wil zeggen dat je zo veel mogelijk studies bij elkaar zoekt die hier iets over zeggen en de resultaten naast elkaar neerlegt. Daaruit bleek dat het oprekken van de baarmoedermond en curetteren bepaald geen onschuldige ingrepen zijn. Bij een volgende
4
zwangerschap is het risico dat het kind vóór de volledige zwangerschapstermijn van 37 weken geboren wordt eenderde hoger. En de kans dat het vóór 32 weken ter wereld komt, is maar liefst zeventig procent hoger. Een kind dat zo vroeg geboren wordt, heeft allerlei complicaties waardoor het in het ziekenhuis moet blijven. “Terechte vraag is dan ook of we moeten blijven curetteren”, zegt gynaecoloog Ankum, die de resultaten van de studie in juni presenteerde in Lissabon, tijdens het jaarlijkse congres van de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Temeer omdat er een alternatief bestaat: prostaglandine. Deze stof wordt in tabletvorm in de vagina gebracht om de baarmoeder te stimuleren zelf het weefsel naar buiten te werken. Dat lukt in tachtig procent van de gevallen. Bij de overige twintig procent moet alsnog gecuretteerd worden. Maar omdat prostaglandine voor een snellere rijping van de baarmoedermond zorgt, hoeft de gynaecoloog minder ‘geweld’ te gebruiken om deze te verwijden. Juist deze handeling zorgt ervoor dat het risico op een te vroeg geboren kind in een volgende zwangerschap groter wordt, vermoedt Ankum. “We hebben de oorzaak niet onderzocht, maar we hebben het idee dat het geforceerd oprekken van de baarmoeder de boosdoener is.”
Blinde vlek
Veel gynaecologen in Nederland passen de behandeling met medicatie al toe, bleek uit een enquête die Ankum onder gynaecologen hield. De helft kiest voor prostaglandine in plaats van curettage. “Dat is goed nieuws”, zegt Ankum. “Bovendien voeren huisartsen meestal een afwachtend beleid als er sprake is van een miskraam”, vult hij aan. Wat niet wegneemt, dat er – als je naar de absolute aantallen kijkt – nog aardig wat gecuretteerd wordt in Nederland. Ankum rekent voor: van de 200.000 zwangerschappen die Nederland jaarlijks telt, eindigt zo’n 10 procent in een miskraam. Daarnaast zijn er jaarlijks tussen de 25 en 30 duizend zwangerschapsafbrekingen. De helft daarvan wordt nog steeds gecuretteerd. “Deze nieuwe oorzaak van vroeg geboorte is nog een blinde vlek in de beroepsgroep. Om een voorbeeld te geven: de gemiddelde kans op een te vroeg geboren kind ligt in West-Europa tussen de 8 en 9 procent. In de VS is dat 14,7 procent. Experts wijten dat verschil aan sociaal-economische status, opleidingsniveau, ras of het te vroeg laten komen van een kind zonder medische noodzaak. Curettage wordt als risicofactor volledig buiten beschouwing gelaten. Terwijl je dat aspect juist kunt beïnvloeden. Het is van belang dat gynaecologen zich realiseren dat ze zelf iets kunnen doen aan de kans op een te vroeg geboren kind.”
september 2015