Diepe hersenstimulatie Emeritus hoogleraar Andries Bosch van het AMC haalde begin jaren negentig van de vorige eeuw als eerste deep brain stimulation (DBS) naar ons land. Nadat Rick Schuurman in 1994 zijn opleiding tot arts in het AMC had afgerond, nodigde Bosch hem uit onderzoek te komen doen naar deze toen nog experimentele behandeling. Sindsdien heeft Schuurman zich voortdurend beziggehouden met de verfijning van deze operatie, die mede dankzij hem en zijn AMC-collega’s nu voor bepaalde hersenaandoeningen is erkend door zorgverzekeraars. Wat houdt diepe hersenstimulatie in? “Hierbij wordt met geïmplanteerde elektroden op strategische plaatsen diep in de hersenen stroom toegediend. De elektroden zijn verbonden met een neurostimulator die onder de huid ter hoogte van het sleutelbeen is ingebracht. Van buitenaf kunnen we de elektrische stimulatie programmeren en de patiënt kan desgewenst de stimulator aan- of uitzetten. Het doel is om een verstoord evenwicht in de hersenen te herstellen.” Voor welke aandoeningen is DBS een uitkomst? “We zijn begonnen bij patiënten met bewegingsstoornissen, zoals essentiële tremor, dystonie en de ziekte van Parkinson. Ruim 700 mensen hebben we tot nu toe behandeld, onder wie veel Parkinsonpatiënten. Bij hen ontstaan er signalen in de hersenen die beven, traagheid van bewegingen, stijfheid en loopstoornissen veroorzaken. Als deze symptomen ernstig zijn en medicijnen niet of onvoldoende werken, kunnen deze met DBS worden onderdrukt. Wat we niet doen en wat veel mensen wel denken, is kunstmatige hersenactiviteit aanbieden. We doorbreken alleen de ongewenste hersensignalen.” Werkt dat bij iedereen? “Bij driekwart van de patiënten werkt het goed. De symptomen nemen bij hen met 50 procent of meer af. Helemaal wegnemen lukt nooit. Normaal wisselen bij Parkinson slechte en goede perioden elkaar af. Met DBS kunnen we bereiken dat patiënten zich een groter deel van de dag net zo goed voelen als voor tijdens hun beste periode vóór de operatie. Ze blijven wel afhankelijk van dopamine omdat dit medicijn ook het denken en de gevoelens gunstig beïnvloedt.” Is de operatie riskant en kunnen er door de stimulatie bijwerkingen optreden? “Serieuze complicaties komen weinig voor. Ongeveer 1 tot 2 procent van de patiënten krijgt te maken met een infectie op de plek van de stimulator. Als de infectie met antibiotica onder controle is, volgt opnieuw een implantatie. Verder is er een heel kleine kans dat er bij het plaatsen van de elektroden een bloeding ontstaat, maar die kan meestal geen kwaad. Wat bijwerkingen betreft, kun je denken aan spraakproblemen en aangespannen spieren in arm of been, waardoor patiënten minder goed kunnen bewegen. Daarom is het zo belangrijk de
23
stimulator goed te programmeren. Verder zien we soms ongeremd gedrag ontstaan. Dat komt door verstoring van het dopamine-evenwicht. Vooral de omgeving heeft daar problemen mee.” Bij welke andere ziektebeelden dan bewegingsstoornissen kan DBS zinvol zijn? “Je moet bij iedere aandoening een ander hersengebied elektrisch afremmen of juist stimuleren. We hebben samen met de afdeling Psychiatrie zestig patiënten met ernstige dwangstoornissen, die niet reageren op medicatie en psychotherapie, geopereerd. Bij tweederde van hen was het resultaat heel goed en heeft psychotherapie ineens wel zin. Ook bij vijfentwintig mensen met zeer ernstige depressie reageerde 40 procent goed. Er is geen pil die zo hoog scoort. Verder onderzoeken we indicaties als epilepsie, pijn, anorexia nervosa en patiënten met een verlaagd bewustzijn na een ongeval. Dat is nog allemaal experimenteel. Wat we zeker niet kunnen en ook niet willen, is mensen beter laten denken of hun gedrag sturen. Dat is overigens veel te ingewikkeld omdat daar veel hersengebieden bij betrokken zijn.” Wat heeft jullie groep bijgedragen aan de verbetering van DBS sinds de introductie ervan in de jaren negentig? “Wij zijn altijd ingesprongen op nieuwe technologische ontwikkelingen, waarvan we dan ook meteen de toegevoegde waarde gingen onderzoeken. Zo hebben we als eerste in de wereld laten zien dat DBS veiliger en beter is dan de oude operatie, waarbij gaatjes op strategische plekken in de hersenen werden gebrand. Ook hebben we via een landelijk onderzoek bij de ziekte van Parkinson verschillende doelgebieden bestudeerd, en aangetoond welk gebied het beste is voor DBS.” Wat staat er de komende jaren op uw onderzoeksprogramma? “We willen nog beter bepalen waar we de elektroden moeten plaatsen. Bij Parkinson gaat het om een hersengebied ter grootte van een pinda. Slechts een deel daarvan is betrokken bij bewegen, maar dat ligt bij iedere patiënt weer anders. We hopen dat we in de nabije toekomst met MRI dat onderscheid kunnen zien. Ook is er een nieuw type elektrode dat selectiever stimuleert. De huidige elektrode bestaat uit vier cilinders die je elk kunt aan- of uitzetten om zo de juiste hersenplek te stimuleren. Bij het nieuwe type is iedere cilinder nog eens opgedeeld in segmenten die je kunt aan- en uitschakelen, waardoor de stimulatie nog nauwkeuriger wordt met minder bijwerkingen. Ten slotte willen we closed loop stimulation ontwikkelen. Daarbij reageert de stimulator onafhankelijk – zoals de thermostaat reageert op de warmte in een ruimte – op een signaal in de hersenen, dat aangeeft wanneer stimulatie wel of niet nodig is. Dan komt uiteindelijk de heilige graal van DBS in zicht.”
AMC magazine