s c h i l d k l i e r o p e r at i e s
Stembanden onder Schade aan de stembandzenuw kan een ernstige complicatie zijn bij schildklieroperaties. Het AMC gebruikt als eerste in Nederland een apparaatje om de zenuw tijdens de ingreep continu in de gaten te houden.
Jasper Enkl aar
Op een serie foto’s laat chirurg Els Nieveen van Dijkum het verloop van een operatie zien bij een patiënt met een ernstig vergrote schildklier. Halverwege de reeks is duidelijk te zien hoe een klein blauw klemmetje met een draadje eraan om een zenuw zit. Het apparaatje is minuscuul, maar het wel of niet gebruiken kan grote gevolgen hebben. Dit minieme klemmetje (een Automatic Periodic Stimulation (APS)-elektrode) bewaakt gedurende de operatie continu de nervus laryngeus recurrens, ofwel de stembandzenuw. Zo wordt voorkomen dat de zenuw tijdens de operatie beschadigd raakt. Dat risico is reëel, vertelt Nieveen van Dijkum, gespecialiseerd in endocriene chirurgie. ‘Het is al heel lang bekend dat je bij schildklieroperaties de stembandzenuw kunt beschadigen. Dat gebeurt niet vaak, maar als het gebeurt, kan dat na de operatie leiden tot functiestoornissen van de stembanden. De kans op een tijdelijke beschadiging is in het verleden gebruikt als argument om niet te opereren. Chirurgen zijn inmiddels een stuk beter geworden, maar nog steeds weet je tijdens de operatie niet of de stembandzenuw aangedaan is.’ In ongeveer een tot vijf procent van de gevallen treedt er blijvende stembandzenuwschade op, bij vijf tot tien procent is deze tijdelijk. Beschadiging kan leiden tot klachten als een hese stem, kortademigheid of verslikken. Patiënten met schildklierkanker of forse ontstekingen lopen een iets groter risico. ‘Vaak gaat het om jonge mensen. Als zij in hun werkend leven een schorre stem krijgen, is dat een enorme belasting. Een beschadigde zenuw herstelt wel, maar heel langzaam: dat kan een half jaar tot een jaar duren.’ Waarschuwingsgeluid
Schildklieroperaties vinden plaats om te kijken of een knobbel kwaadaardig is en omdat puncties niet altijd
14
AMC M aga zine januari 2012
uitsluitsel geven. Als de schildklier te groot is, moet hij sowieso verwijderd worden. Grote struma’s kunnen namelijk leiden tot verplaatsing van de luchtpijp en ademwegproblemen. Nieveen: ‘Wegnemen is dan de remedie. Radioactief jodium geeft net iets minder resultaten dan opereren en dan komt de zwelling soms nog wel eens terug.’ Om een schildklier weg te kunnen nemen, moet de chirurg hem voorzichtig vrijmaken van de omgeving. En dan komt de stembandzenuw in beeld. Deze aftakking van de grote nervus vagus loopt vlak achter de schildklier. Tijdens de operatie moet de stembandzenuw opgespoord en vrijgelegd worden. Maar bij het wegnemen wordt de schildklier veel bewogen en dat kan de nervus laryngeus recurrens beschadigen, bijvoorbeeld doordat er te hard aan getrokken wordt. Nieuw is nu dat de chirurg een elektrode plaatst rond de nervus vagus. Deze geeft een continu signaal af over de stembandzenuw. Als die zenuw uitgerekt wordt of in de verdrukking komt, wordt het signaal minder en krijgt de chirurg een waarschuwingsgeluid. Nieveen: ‘Als het signaal afgaat, weet je dat je iets anders moet doen. Het is een EMG, een electromyogram, tijdens de operatie. Dat is een nieuw idee. Zo krijg je gedurende de ingreep informatie of wat je doet, ook wel kan.’ Prikkelmeting
De APS-electrode is niet het enige systeem om de stembandzenuw te bewaken tijdens de operatie. Er wordt ook al aan prikkelmeting gedaan met behulp van het neuro integrity monitoring-systeem (NIM). Daarbij wordt een signaal door de nervus vagus gestuurd, wat leidt tot het bewegen van de stembandspieren tegen een buisje, dat is ingebracht bij de patiënt. Dat geeft behalve een signaal op de monitor ook een geluidssignaal. Het NIM-systeem bestaat al iets langer. In het buitenland is