Una sovrapposizione di filler e le sue complicanze: studio ecografico del viso ad “alta frequenza”

MEDICINA ESTETICA UNA SOVRAPPOSIZIONE

Dr. Simone Ugo Urso Specialista in Chirurgia d’Urgenza E LE SUE COMPLICANZE: e Pronto Soccorso, Medico Estetico Docente della Scuola CPMA VALET - Bologna Dr.ssa Paola Molinari STUDIO ECOGRAFICO DEL VISO Specialista in Chirurgia Generale, Medico e Chirurgo Estetico - Modena AD “ALTA FREQUENZA”Membro del Comitato Scientifico SIES Coordinatrice Scientifica e Docente della Scuola CPMA VALET - Bologna Medicina Estetica in sicurezza: è sempre più importante studiare il viso di un paziente prima di intraprendere un trattamento iniettivo, per conoscere a fondo le sue caratteristiche

L’ecografia ad alta risoluzione è un importante strumento di diagnosi in Medicina Estetica, soprattutto per conoscere, prima di effettuare qualsiasi trattamento, le peculiarità del tessuto e delle strutture del volto del paziente. Con questa metodica è possibile identificare le principali varianti anatomiche della rete vascolare, la distribuzione e la profondità dei compartimenti di grasso e soprattutto la tipologia e la disposizione dei materiali esogeni dei trattamenti precedentemente effettuati. In Medicina Estetica, negli ultimi anni, è stato riscontrato un incremento di trattamenti iniettivi per la correzione dei segni dell’invecchiamento del viso, come le rughe e la perdita di tono della pelle. I materiali utilizzati per effettuare tali riempimenti sono generalmente classificabili in due categorie, a seconda della loro composizione chimica: prodotti assorbibili e prodotti permanenti. Con l’aumento della richiesta da parte di pazienti di ripetere i trattamenti nel tempo, si è dato luogo in alcuni casi all’impianto nella medesima sede delle due tipologie di prodotto, portando a risultati spesso non soddisfacenti, se non addirittura peggiorativi. Ciò è dovuto, come documenta la sempre maggiore letteratura scientifica a riguardo, proprio alla sovrapposizione di trattamenti a composizione chimica diversa. Nello specifico, il rischio aumenta notevolmente quando si utilizza un prodotto assorbibile e degradabile come l’acido ialuronico in prossimità di sostanze non degradabili (silicone o polimetilmetacrilato). Infatti, con il passare del tempo queste sostanze sintetiche sovvertono parzialmente o quasi totalmente il tessuto, il quale perde le proprie caratteristiche fisiologicostrutturali e non permette all’acido ialuronico di svolgere la sua normale funzione di riempimento. La regione del viso che più spesso risulta trattata (e di conseguenza a rischio) è il terzo medio, in particolar modo in corrispondenza dei solchi nasogenieni e della regione malare. Le complicanze più frequenti sono la formazione di depositi di sostanza degradabile (granulomi) all’interno di aree precedentemente trattate con componenti sintetiche: questa sovrapposizione dà luogo alla formazione di vere e proprie cisti più o meno infiammate, spesso dolenti e percepibili al tatto. Grazie all’utilizzo preventivo di un’analisi del volto con un’ecografia ad “alta frequenza” si possono individuare con sicurezza le caratteristiche del filler precedentemente utilizzato e quindi decidere se procedere o meno alla somministrazione di uno diverso, avvertendo il paziente che il nuovo trattamento potrebbe non ottenere risultati soddisfacenti.

Fig. 1: nodulo di acido ialuronico in in prossimità del solco nasogenieno sinistro

CASO CLINICO Nella Fig. 1 è riportato il caso di una paziente che lamentava alla palpazione, in prossimità del solco nasogenieno sinistro, una piccola tumefazione. Anamnesticamente la paziente aveva dichiarato di aver fatto un trattamento con riferito acido ialuronico, ma che alcuni anni prima era stata già sottoposta a un altro trattamento iniettivo, però non era a conoscenza del prodotto utilizzato. Da un’attenta valutazione ecografica ad “alta frequenza” della regione è stata confermata la presenza di un deposito cistico anecoico di acido ialuronico immerso in un contesto ecografico ben preciso (area di compatta e uniforme isoecogenia descritta in letteratura con il nome di snowstorm) costituita dal precedente trattamento: chiaramente un riempimento a base di olio di silicone. Inoltre, esaminando ulteriormente le zone limitrofe (Fig. 2) e soprattutto il solco nasogenieno controlaterale, si è evidenziata la presenza di altri quattro fenomeni di incistamento più profondi e dovuti al trattamento a base di acido ialuronico, tutti con le medesime caratteristiche ecografiche (immagine semirotondeggiante quasi anaecogena con capsula ispessita iperecogena). Fortunatamente per la paziente, non si sono mai verificate complicanze superficiali più gravi come infezioni o fistole. Questa evidenza conferma l’ipotesi che il successivo trattamento filler di acido ialuronico è stato eseguito al buio, mettendo a rischio di complicanze cliniche il paziente e di complicanze medico-legali il collega.

CONCLUSIONI Il numero di procedure iniettive con filler è in crescente aumento in tutto il mondo, spesso le sostanze iniettate non hanno un livello di compatibilità e purezza adeguato al loro uso e purtroppo, di conseguenza, anche il numero di complicanze è in aumento (granulomi, ascessi, occlusioni, necrosi, etc.). L’analisi ecografia ci consente di identificare i diversi tipi di materiale utilizzati in precedenza (Fig. 3), la loro localizzazione e in alcuni casi anche la soluzione del problema, laddove si possa procedere alla riduzione mirata dell’acido ialuronico utilizzando per via ecoguidata la somministrazione delle ialuronidasi. In conclusione, l’ecografia del viso “ad alta frequenza” è un esame diagnostico rapido non invasivo in grado di poter evidenziare molteplici aspetti che possono consentire di trattare il paziente con estrema sicurezza, riducendo così sia il rischio di sgradevoli complicanze cliniche sia di possibili complicanze professionali medico-legali. ◼

Fig. 2: esame delle zone limitrofe

Obiettivo del corso Il corso di ecografia in medicina estetica vuole far conoscere un nuovo modo di approcciare l’esame clinico e diagnostico nel rapporto tra il medico ed il paziente. In questi ultimi anni l’esame ecografico, in quanto esame non invasivo, indolore e poco costoso, ha affiancato quasi tutte le branche della medicina moderna. In medicina estetica sta muovendo i primi passi, ma da subito si sta delineando il suo importante ruolo anche in questo settore. L’approccio ecografico ci consente di valutare in maniera precisa ed in vivo l’anatomia e la struttura dei tessuti superficiali sia del corpo sia del viso; soprattutto per quest’ultimo ci consente di poter identificare e mappare il sistema vascolare e tutte le sue varianti anatomiche, di identificare la posizione e la struttura dei muscoli e di valutare lo stato di invecchiamento dei compartimenti adiposi superficiali e profondi. Un corretto esame ecografico ci permette quindi di lavorare con un alto coefficiente di sicurezza soprattutto nei trattamenti iniettivi evitando le più fastidiose complicanze, di raffinare le tecniche di esecuzione con trattamenti ecoguidati ed infine di valutare i risultati ottenuti.

DIDATTICA A CURA DI: Dr.ssa Paola Molinari - Dr. Simone Ugo Urso Dr. Salvatore Fundarò DATE DEL CORSO: in programmazione

CREDITI ECM: 8 crediti (previa compilazione del test)

RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna 051.6388334/051.0216405/051.320170 - www.valet.it - info@valet.it

RIFERIMENTI - González C. High Resolution Ultrasound of Soft Tissues for Characterization of Fillers and its Complications. Rev. Colomb. Radiol. 2019; 30(1): 5064-8. - Menis D, Castellanos González M, LLamasMartin, Vanaclocha S. The utility of skin ultrasound for the diagnosis of complications of tissue fillers materials. Dermosifiliogr. 2014;105(8):797-8. - Kohn JC, Goh AS, Lin JL, et al. Dynamic high-resolution ultrasound in vivo imaging of hyaluronic acid filler injection. Dermatol Surg. 2013;39:1630-6. - Worstman X. Sonography of skin emergency. J Ultrasound Med. 2017;36(9):1905-14. 39. - Worstman X. Identification and complications of cosmetic filler: Sonography first. J Ul-trasound Med. 2015;34(7):1163-72. doi: 10.7863/ultra.34.7.1163. - Risk Management in Medicina Estetica. La Gestione degli Errori e delle Complicanze - di Cavallini Maurizio; Molinari Paola; Priori Maurizio. Ed. OEO Officina Editoriale Oltrarno Firenze

Fig. 3: completo sovvertimento del tessuto fisiologico in presenza di olio di silicone nel solco naso-genieno della stessa paziente)