6
z medicíny
ročník 61 číslo 3–4 16. ledna 2012
Využití perkutánní transhepatické drenáže při obstrukci žlučovodů
i
pravého hepatiku. Technika je stejná jako u drenáže přes pravý ductus hepaticus.
Jednou z radiodiagnostických intervenčních metod současnosti je i perkutánní transhepatická drenáž. Ta je užívána u pacientů s obstrukcí žlučových cest nádorem, tlakem z okolí nebo stenózou, a to v případech, kdy se nezdaří drenáž endoskopickou cestou. Většinou je to u nemocných s Klatskinovým tumorem, nádorem postihujícím pravý či levý ductus hepaticus nebo společný ductus hepaticus, a dále u pacientů s jiným druhem stenózy na hlavních žlučovodech. Cílem drenáže je snížit hladinu bilirubinu a prodloužit dobu života nemocného.
Jako součást perkutánní transhepatic ké drenáže se dnes provádí perkután ní transhepatická cholangiografie, která byla dříve samostatnou meto dou. Nahrazena byla endoskopickou retrográdní pankreatikocholangio grafií (ERCP). Ze zobrazovacích me tod se uplatňují ultrazvukové vyšetře ní jater a žlučových cest, výpočetní tomografie či magnetická rezonance břicha a především magnetická chol angiopankreatikografie (MRCP). Ta nahrazuje i ERCP u pacientů, u nichž se tato metoda nezdaří. Současně je MRCP zcela neinvazivní technikou, dokonce bez použití kontrastní látky. Perkutánní transhepatická drenáž představuje paliativní výkon u pa cientů s tumorózním procesem žlučo vých cest nebo pankreatu s dobou
Perkutánní transhepatální drenáž, šipky ukazují okraje stenózy hepatocholedochu, stenózou probíhá drén. Snímek: archiv autorů přežití 3 až 6 měsíců. Poměrně zřídka se provádí drenáž u pacientů s benig ními stenózami, u nichž je doba pře žití výrazně delší. Kontraindikací k výkonu je prodlou žení krvácivosti a srážlivosti – Quic kův test většinou na dvojnásobek, INR nesmí být nad 1,5. Ačkoliv je perkutánní transhepatická drenáž metodou spíše paliativní, má velmi často velký efekt na akutní sní žení obtíží u pacientů s městnáním ve žlučových cestách, a to i proto, že vý kon je prováděn pouze v celkové anal gezii a mohou jej podstoupit i pacien ti, kteří jsou k anestezii či operačnímu výkonu kontraindikováni.
Začíná se aplikací kontrastní látky v pravém laloku Perkutánní transhepatální cholangiografie s patrným dilatovaným stromem žlučovodů. Jehla zvýrazněna šipkou. Snímek: archiv autorů
Za skiaskopické kontroly se nejprve určí vhodné místo vpichu do jater, asi v polovině jejich kraniokaudální ho rozměru. Vlastní výkon se prová
dí v celkové analgezii, většinou je podáno 100 ml Dolsinu intramusku lárně, a v lokální anestezii aplikací 10 ml Mesocainu 1% v místě vpichu pomocí tenké Chiba jehly. Po anes tezii se žlučovody napíchnou touto jehlou většinou v pravém laloku a zobrazí se podáním kontrastní lát ky. První aplikace se provádí de fac to naslepo, s tím, že se nasytí buď jaterní parenchym, nebo portální ře čiště či jaterní žíly nebo žlučovody. Pokud se začnou sytit žlučovody a zobrazí se jejich strom, aplikuje se větší množství kontrastní látky, ob vykle 15 až 20 ml, aby byla dobře vi ditelná i překážka žlučových cest a žlučovody za ní. Takto popsaný výkon představuje vlastní perkutánní transhepatickou cholangiografii, na kterou bezpro středně navazuje drenáž.
Cílem je zevně provedená vnitřní drenáž Za skiaskopické kontroly se ověří vhodná výše vpichu ve více projek cích. Používají se mikrozavaděče s mikrovodiči, nejvíce se osvědčila tu há jehla 18G. Pokud je vybraný žlu čovod napíchnut, zavede se vodič. Většinou lze použít vodič dodaný vý robcem, ale v některých případech je třeba sáhnout pro hydrofilní vodič, který snáze projde přes stenózu. Po kud je to nutné pro zavedení, je 18G jehla nahrazena měkkou cévkou, kte rou se snažíme dostat k místu překáž ky a pomocí ní projít vodičem přes obstrukci. V těchto případech je prak ticky vždy použit hydrofilní vodič. Snahou je dostat se za překážku a ze vně provést vnitřní drenáž. Pokud se
Drobné krvácení není důvodem k rušení výkonu
Zobrazená perkutánní transhepatální drenáž odloženě, většina kontrastní látky již odtekla a žlučovody jsou štíhlejší. Drén zevně vnitřní drenáže je celý zobrazen (šipky). Snímek: archiv autorů nepodaří dostat přes překážku, pro vádí se jen zevní drenáž a žluč je od váděna pouze ven z jater. Doba přežití pacienta je ještě kratší než u zevně provedené vnitřní drenáže. U této me tody se měkký nebo hydrofilní vodič nahradí tvrdým vodičem, přes který se zavádí plastikový drén – většinou o průměru 8,5 F, ale může být i 10 ne bo 12 F –, aby distální konec byl v duodenu a proximální otvory byly nad překážkou. Žluč tak může odté kat do duodena a zevně odkapávat do sběrného sáčku. Zevně provedená vnitřní drenáž se ponechá po dobu, než dojde ke snížení koncentrace bi lirubinu na 100 mg a méně. V tom pří padě se uzavře zevní ventil zevní dre náže, a pokud během 3 až 5 dnů zno vu nedojde ke zvýšení koncentrace bilirubinu, provede se vnitřní drenáž a zavede se plastikový stent. Pacient se nemusí starat o zevní drenáž, není omezován starostí o sběrný sáček a jeho výměnu ani hygienou místa vpichu. V některých případech se zavádějí drény dva i více. Většinou se jedná o pacienty s Klatskinovým tumorem, kdy je obvykle nedostatečně dréno ván levý lalok jater. Levý ductus he paticus je často nutné napíchnout pod sonografickou kontrolou, pokud se nenasytí přes stenózu při nástřiku
Mezi komplikace patří vytažení dré nu, v tom případě se musí celý výkon znovu opakovat. Další problém před stavuje krvácení do žlučovodů při současném napíchnutí žlučovodů a portálních nebo jaterních žil. Pokud je drén dobře zaveden, krvácení vět šinou samo ustane a krev se odvede do sběrného sáčku. V této fázi není vhodné použít aktivní sání, které kr vácení spíše zvětšuje. Hemolyzovaná krev odteče do střevních kliček a poté do sběrného sáčku. Pokud se v něm
Kontrola s odstupem 11 dnů a převedení jen na vnitřní drenáž, žlučovody stále štíhlé. Snímek: archiv autorů nachází menší množství krve, není to důvod k rušení drenáže. Bolesti v místě vpichu vznikají drážděním in terkostálního nervu a odstraní se opi chem místa, kde je zaveden drén. Po výkonu mají pacienti často nauzeu nebo zvracejí, je to vyvoláno dilatací hladké svaloviny duodena vodičem nebo drénem. Tyto obtíže se zklidní během 3 až 4 hodin a úplně odezní do 24 hodin. MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Miroslav Kašpar, CSc., Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
n DO VAŠÍ KNIHOVNY Metodologie předklinického a klinického výzkumu v metabolismu, výživě, imunologii a farmakologii Zdeněk Zadák, Jaroslav Květina a kol. Galén 2011, 333 stran ISBN: 978-80-7262-748-6 Publikace je unikátní nejen svou myšlenkou, ale i provedením a vytvořením souboru, který vy chází z dlouholetých zkušeností autorského ko lektivu. Zkušeností, které se navíc opakovaně prokazatelně osvědčily a potvrdily významnými vědeckými úspěchy a získanými (a úspěšně ře šenými) granty. Kniha poskytuje souhrnný, uce lený a přehledný materiál a je určena všem, kte ří o výzkumu uvažují, ale i těm, kteří ve výzku mu pracují. Prvním může ušetřit řadu omylů a počátečních neúspěchů, druhým pomůže roz
šířit obzory i o metody, které nejsou zcela běžné či obecně ve výzkumu používané.
Preventivní medicína 2. rozšířené a přepracované vydání Tomáš Fait, Michal Vrablík, Richard Češka a kol. Maxdorf 2011, 770 stran ISBN: 978-80-7345-237-7 Druhé vydání mimořádně úspěšné publikace, která jako první v ČR přináší prakticky aplikova telné poznatky o možnosti prevence v moderní medicíně v celé její šíři. V knize je zdůrazněna role praktického lékaře, který může být klíčovým zprostředkovatelem masově individualizované prevence a podpory zdraví. Je k tomu předurčen svými vědomostmi, znalostí pacienta a jeho ro diny, znalostí anamnézy a prostředí, ve kterém žije a pracuje, a schopností posoudit hodnoty
a preference pacienta. Totéž platí i pro praktic kého lékaře pediatra. Kniha přináší rovněž pře hled současných programů primární a sekundár ni prevence v jednotlivých oborech, a to jak in terních, tak v gynekologii, onkologii, ortopedii, psychiatrii a v mnoha dalších oblastech.
Kostní minerály a skelet při chronickém onemocnění ledvin Ivo Sotorník, Štěpán Kutílek a kol. Galén 2011, 407 stran ISBN: 978-80-7262-769-1 Monografie Kostní minerály a skelet při chronic kém onemocnění ledvin je dílem kolektivu autorů – specialistů, kteří zúročili svoji odbornost a zku šenosti ve 20 samostatných kapitolách. Zevrubně přepracována a rozšířena navazuje na publikaci Kostní choroba při nezvratném selhání ledvin
z roku 1994 a na převážně časopisecká sdělení naší i zahraniční provenience v posledních 35 le tech. V knize jsou probrány otázky poruch kalcium fosfátového metabolismu a kostních a cévních komplikací nejen u dospělých osob s chronickou nefropatií a po transplantaci ledvi ny, ale také u stejně postižené dětské populace. Významnou součástí jsou kapitoly věnované te maticky blízkým medicínským oborům. Z nefro logického a osteologického hlediska monografie odpovídá obecně přijímané koncepci o chronic kém onemocnění ledvin a poruchách kostních minerálů s přihlédnutím k doporučovaným po stupům. Každá kapitola monografie je doplněna soupisem literatury, jednotlivé citace jsou cíleně řazeny podle sledované problematiky. Monogra fie je určena lékařům interních oborů, dialyzač ně-transplantačních a osteologických pracovišť, chirurgům krku a horního mediastina, histo morfologům, biochemikům, radiologům a pracov níkům radionuklidových zobrazovacích metod.