Terapie 9/18

t erapie

09

23. srpna 2018, cena 26 Kč

04

Češi se španělské chřipky nebojí

Ani sté výročí pandemie chřipkového viru nepodněcuje obyvatele, aby se aktivněji očkovali

20

23

24

Dotace pro venkovské lékárny by měly dostat pravidla

Model ordinace 1 lékař + 1 sestra je v Evropě neobvyklý

Podle APSL se má zohlednit i přítomnost preskribujícího lékaře v obci

Vysoký počet kontaktů Čechů s lékaři je jasným důkazem chaotičnosti systému a fragmentace zdravotní péče

%

Jen pětina lidí v ČR se očkuje proti chřipce.

inzerce

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme.

Inspirují nás.

Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu.

Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními.

Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o.

Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

Terapie 09/2018

1

Obsah

4 téma

Češi se španělské chřipky nebojí.

Ani sté výročí pandemie chřipkového viru nepodněcuje obyvatele, aby se aktivněji očkovali

4. mezinárodní kongres evropské neurologické akademie 8 Okrelizumab může změnit pohled na terapii pacientů s RS 23rd Congress of european hematology association 12 Nové léky a nové postupy zlepšily vyhlídky pacientů s AML i CLL

16 euLar 2018

Proč detekovat psoriatickou artritidu (PsA) včas, pokud možno ještě v preklinické fázi? A jak se stal interleukin IL-17A vděčným terčem, na který cílí její léčba?

23 aktuality

Dotace pro venkovské lékárny by měly dostat pravidla. Podle APLS se má zohlednit mimo jiné i přítomnost preskribujícího lékaře v obci

annual european Congress of rheumatology euLar 2018 20 Inhibice IL-17A v nových datech 21 Na klinickou intervenci u axSpA není nikdy moc brzy

z odborného tisku 26 Vzestup revmatických nežádoucích příhod při imunoterapii malignit 26 Zdravá strava může omezit projevy astmatu

aktuality 24 Model ordinace 1 lékař + 1 sestra je v Evropě neobvyklý

právo 27 Autonomní jednání sestry je riskantní a nežádoucí

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 9/2018, vyšlo 23. srpna 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Eva Srbová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Tomáš Polák, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 15. srpna 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

inzerce

CELOSTÁTNÍ KONFERENCE PALIATIVNÍ MEDICÍNY

2

Terapie 09/2018

zpravodajský deník

Norská vláda připravuje testovací program, v jehož rámci bude 400 silně závislým narkomanům poskytován zdarma heroin. Informoval o tom list Aftenposten, podle něhož by tento zkušební projekt měl začít v roce 2020 nebo 2021.

Ministr zdravotnictví Bent Höie to charakterizoval jako pokus zavést asistovanou léčbu nejtěžších případů drogově závislých osob heroinem. Podobné kontroverzní terapie s využitím heroinu již byly schváleny nebo se testují ve Švýcarsku, Nizozemsku a Dánsku, jak napsala agentura AFP. Norsko patří podle AFP mezi evropské země s nejvyšším počtem zemřelých na předávkování drogami – v roce 2015 to bylo 81 úmrtí na milion obyvatel. Prvenství patří Estonsku se 132 úmrtími na milion obyvatel, následuje Švédsko s 88 úmrtími.

Hledá se šéf Homolky

DROGOVÁ ZÁVISLOST

Tři dotovaní zubaři Ministerstvo zdravotnictví (MZ) 1. srpna oznámilo, že první tři dotace pro zubní lékaře v oblastech s omezenou dostupností služeb získali stomatologové z Chebu, Ústí nad Labem-Střekova a Horní Cerekve na Vysočině. Celkem jim na pět let rozdělí 3,5 milionu korun. Další žádosti o dotace MZ posuzuje.

Zubaři mohou o dotace žádat od května. Spolu s Českou stomatologickou komorou MZ vytipovalo místa, kde zubní lékaři chybí – jde např. o Tábor, Bruntál, Strakonice nebo Rumburk. Podmínkou dotace je, aby žadatel do tří let přijal nejméně 1500 pacientů, alespoň desetina musejí být děti a senioři. Je také povinen doložit, že má smlouvy nejmé-

DOSTUPNOST PÉČE

ně se čtyřmi pojišťovnami. Ordinovat musí alespoň 35 hodin týdně, otevřeno musí mít každý pracovní den.

Přijetím dotace se zaváže poskytovat služby v dané obci minimálně pět let. Maximálně může zubař získat 240 000 Kč za rok nebo 1,2 milionu za pět let, podílet se musí 30 procenty nákladů. Do roku 2021 dotaci může získat asi stovka ordinací.

1,2

mil. Kč

Zubní lékař, který splní podmínky dotace, může dostat za pět let celkem 1,2 milionu korun.

Sjednocení náhrady výdělku Prezident Miloš Zeman podepsal 31. července vládní novelu zákoníku práce, která sjednotí náhrady výdělku lidem po pracovním úrazu nebo s nemocí z povolání, kteří jsou v evidenci nezaměstnaných. Dosud se náhrady lišily podle toho, u které ze dvou pojišťoven (České pojišťovny, resp.

Kooperativy) je bývalý pracovníkův zaměstnavatel pojištěný. Nově se bude náhrada nezaměstnaným počítat ze zákona z minimální mzdy, která se platila v den jejich zařazení do evidence úřadu práce.

ZÁKONÍK PRÁCE

Dostatek léků zajistí ze zákona výrobce Novela zákona o léčivech půjde již v září do připomínkového řízení Podle ministerstvem zdravotnictví připravované novely zákona o léčivech budou dostatečné dodávky léků do lékáren zajišťovat přímo výrobci. Novela půjde v září do připomínkového řízení, mohla by začít platit v průběhu příštího roku. České ministerstvo se inspirovalo na Slovensku, kde výrobce musí ze zákona zajistit, že bude pacientovi s platným receptem lék dodán.

V Česku mají dosud tuto povinnost distributoři. Půjde o zákonem vyme-

LÉKOVÁ POLITIKA

zené, takzvané emergentní situace, výrobce bude muset lék dodat do dvou dnů.

Podle údajů České lékárnické komory chybělo v polovině července v lékárnách asi 170 druhů léčiv. Nejčastěji to byl přípravek Ercefuryl, lék na akutní průjem, Vasocardin na hypertenzi, antibiotika Ospen a Doxybene či lék na léčbu prostaty Duodart.

Chyběla také vakcína Havrix Junior na žloutenku typu A, která nemá v ČR adekvátní náhradu.

MANAGEMENT Ředitel pražské Nemocnice Na Homolce (NNH) Ivan Oliva po schůzce s ministrem zdravotnictví Adamem Vojtěchem 27. července okamžitě rezignoval na svou funkci. Vedením nemocnice ministr dočasně pověřil primáře radiodiagnostického oddělení Josefa Vymazala. MZ 30. července vypsalo výběrové řízení – zájemci o vedení NNH se mohou hlásit do 30. srpna.

Nebezpečí z lesních plodů INFEKTOLOGIE Slezská nemocnice v Opavě 10. srpna oznámila, že má ve své péči čtyři pacienty nakažené vzácnou a životu nebezpečnou liščí tasemnicí. Parazit se do lidského těla může dostat například při konzumaci lesního ovoce. „Přestože jde o infekční nemoc, chová se jako nádor a od nádoru se zpočátku kromě sérologie nedá odlišit. V drtivé většině je lokalizovaná v játrech, ale mohou být postiženy i plíce, mozek a řada dalších orgánů,“ řekl primář opavského infekčního oddělení Petr Kümpel. Podle něj se na onemocnění většinou přijde až v pozdním stadiu, protože parazit v těle může růst 5–15 let, než vůbec pacient začne pociťovat nějaké problémy.

Při léčbě je nutné chirurgicky odstranit všechny parazitární hmoty, někdy je ale poškození orgánu tak velké, že je nutná transplantace.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia, archiv

Asistované podávání heroinu

Terapie 09/2018

3

zpravodajský deník

Léčitelství dostane legislativní rámec ALTERNATIVNÍ MEDICÍNA

Zákon o léčitelích, který připravuje ministerstvo zdravotnictví, by měl zavést registraci léčitelů nebo povinnost vedení dokumentace. Počítá také s postihem těch, kteří budou provozovat léčitelství bez oprávnění, a povinností nahradit způsobenou škodu. Návrh zákona je nyní ve vnitřním připomínkovém řízení. Podle mluvčí resortu Gabriely Štěpanyové by léčitelé měli splňovat základní předpoklady pro osoby vykonávající činnosti v oblasti péče o zdraví, jako je např. bezúhonnost nebo zdravotní způsobilost. Dodržovat by měli také základní principy informovaného souhlasu pacienta, který ale nemusí být písemný. Z reklamy na jejich činnost by mělo vyplývat, že nejsou poskytovateli zdravotních služeb, a jejich služby tedy nejsou poskytovány podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů.

Bude více mediků Ministerstvo školství ve spolupráci s resorty zdravotnictví a financí připravilo dokument „Dlouhodobé finanční opatření k vytvoření podmínek pro navýšení kapacit lékařských fakult na veřejných vysokých školách“.

Podle jeho znění by lékařské fakulty mohly od příštího roku čerpat příspěvek umožňující navýšit kapacity prvních ročníků o 15 %. Na opatření naplánované na 11 let má putovat 6,8 miliardy korun.

LÉKAŘSKÉ ŠKOLSTVÍ

„nedostatek léků v českých lékárnách je způsoben řadou faktorů, například výpadky ve výrobě, nutností stahovat šarže, u kterých se objevila závada v jakosti, nebo reexporty neboli vývozy léků ze země. některé léčivé přípravky se stávají lákavým zbožím pro přesměrování na jiné trhy, zejména v souvislosti s efektivní cenovou regulací v České republice, která zajišťuje pro české pacienty nižší ceny než pro pacienty v jiných státech evropské unie. nově bude stanoveno, že léčivý přípravek dodaný na trh může dodat do jiného členského státu eu nebo do třetí země pouze držitel rozhodnutí o registraci, tedy výrobce tohoto léčivého přípravku nebo jím písemně pověřený distributor. ten také musí vyhodnotit případné ohrožení dostupnosti.“ Filip Vrubel, náměstek ministra zdravotnictví, k připravované novele zákona o léčivech (viz informaci na jiném místě této rubriky)

Další legalizace léčebného konopí

Dva děkani v Ostravě

Britský ministr vnitra Sajid Javid 26. července oznámil, že země ještě letos zlegalizuje marihuanu pro léčebné účely. Británie patří v přístupu k měkkým drogám ke konzervativnějším zemím – marihuana podle dosavadních pravidel náleží do skupiny lehčích návykových látek, za jejichž držení hrozí trest až pěti let vězení. Marihuanu jako léčivo vedle ČR legalizovala již řada evropských zemí včetně např. Německa, Itálie či Nizozemska, před několika týdny také Portugalsko. Pro volné požívání je držení malého množství této drogy v Evropě legální pouze v Nizozemsku.

MANAGEMENT Akademický senát Lékařské fakulty Ostravské univerzity bude v září opět hlasovat o odvolání Pavla Zonči z funkce děkana. Fakulta má nyní prakticky děkany dva – Zonču a Arnošta Martínka, který byl zvolen po Zončově odvolání. Krajský soud v Ostravě počátkem července zrušil rozhodnutí rektora univerzity Jana Laty, který na podzim 2016 právě na návrh akademického senátu Zonču odvolal. Soud vyhověl Zončově námitce proti složení senátu a vrátil věc rektorovi k dalšímu řízení. Rektor vzápětí předběžným opatřením přikázal Zončovi, aby se dočasně zdržel výkonu funkce děkana.

VELKÁ BRITÁNIE

Zemřel V. Smetana Ve věku 83 let zemřel 2. srpna ortoped Václav Smetana, který vedle medicínského a vědeckého působení získal vysoká uznání také jako organizátor sportu zdravotně postižených.

V. Smetana se mj. zasloužil o zavedení operační léčby dětské mozkové obrny v Československu a byl inovátorem medicínských postupů v různých oblastech, jako byly léčba zánětů kostí a kostních nádorů. V roce 2009 ho prezident Václav Klaus vyznamenal medailí Za zásluhy v oblasti vědy, ve stejném roce byl uveden do Síně slávy handicapovaných sportovců.

Asociace prohrála s pojišťovnou Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) vyhrála soudní spor s Českou asociací dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed o úhradu inkontinenčních pomůcek. Pojišťovna byla asociací žalována kvůli tomu, že některé výrobky jejích členských firem přestala plně hradit. Pomůcky, na které dodavatelé vypláceli odběratelům zpětné bonusy, byly podle pojišťovny předražené, proto je nechtěla hradit plně. Městský soud v Praze zamítl požadavek na návrat původních úhrad do stavu před listopadem 2016.

Změny úhrad jsou součástí tzv. číselníku neboli úhradového katalogu, který zpravidla přejímají i ostatní pojišťovny. Asociaci vadilo to, že pojišťovna rozdělila pomůcky do kategorií podle savosti a u některých odmítla plnou úhradu. Nezměnila finanční limit, ale už

PRÁVO

nejsou hrazeny ty, které byly podle pojišťovny předražené. Číselník podle CzechMed nemá oporu v zákoně, zásahy v něm mají dopady na hospodářskou soutěž. Za optimální změnu systému by asociace považovala to, kdyby pojišťovny hradily nemocnicím určitou částku na péči o pacienty s konkrétní diagnózou. Zprávu přinesl 7. srpna server zdravotnickydenik.cz.

4

Terapie 09/2018

téma

Češi se španělské chřipky nebojí Ani sté výročí pandemie chřipkového viru nepodněcuje obyvatele, aby se aktivněji očkovali

S

§ 46 zákona o ochraně veřejného zdraví. Vakcíny určené k povinnému očkování i jejich aplikaci hradí pojišťovny občanům z veřejného zdravotního pojištění, vyhláška k zákonu upravuje očkovací kalendář. Zákonná norma navíc stanoví sankce v případě nedodržení očkovací povinnosti, a to jak pro lékaře, tak pro samotné občany, kterých se vakcinace týká, včetně zákonných zástupců dětí mladších 15 let. Pokuty hrozí také předškolním zaří-

zením, jestliže přijmou dítě, které nemá v pořádku očkovací kalendář, respektive organizátorům zotavovacích akcí pro děti a mládež.

Pravidla tzv. doporučeného, tedy nepovinného očkování upravuje § 30 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tato část vakcinace je dobrovolná, byť státem doporučovaná, a z veřejného zdravotního pojištění obvykle není hrazena, anebo jen rizikovým skupinám obyvatel (viz Nepovinné očkování hrazené z veřejného zdravotního pojištění). Ostatní mohou na některé vakcíny žádat pouze příspěvek od zdravotní pojišťovny. Mezi nepovinná očkování patří

Foto: Profimedia

nad každý Čech minimálně slyšel o někom, kdo se vlivem očkování potýká s různými zdravotními komplikacemi. Sociální sítě i tradiční média jsou plné odpůrců ať už povinného či nepovinného očkování. Co na to české zdravotnictví?

V podstatě mlčí. V Česku dlouhodobě chybí edukační kampaň, která by informovala o benefitech očkování, vyvracela mýty, předkládala argumenty. Chybí i nekomerční informační portál, na který by mohli své pacienty odkazovat praktičtí lékaři pro dospělé i pro děti a který by vzbudil důvěru české populace.

Odborníci si jsou tristní situace vědomi, jak zaznělo na jednom ze seminářů v poslanecké sněmovně na počátku léta. A cesta ode dna nebude jednoduchá.

Povinnost nechat se očkovat proti některým infekčním nemocem v České republice upravuje

Terapie 09/2018

5

téma

v ČR vakcinace proti chřipce, lidskému papilomaviru, pneumokokům, rotavirům, meningokokům, varicele, klíšťové encefalitidě a hepatitidě A.

Nepovinné očkování hrazené z veřejného zdravotního pojištění Zdroj: § 30 zákona o veřejném

Jen 20 % Čechů se očkuje proti chřipce Většina české populace nepovinné očkování ignoruje. Například pokud jde o chřipku, v proočkovanosti se řadíme vlastně až na chvost žebříčku evropských států. Vyplynulo to alespoň ze závěrů studie pracovní skupiny ESWI (European Scientific Working Group on Influenza) z roku 2015, podle nichž činí medián proočkovanosti proti chřipce u populace ze 24 evropských zemí 45 %. Vůbec nejvyšší hodnoty zaznamenaly státy Velká Británie a Nizozemí, ve kterých se nechalo očkovat 70 % populace. Naopak Česká republika do studie vůbec nebyla zařazena, což primárně ovlivnila obtížná dostupnost zdrojových dat. Podle neoficiálních odhadů bývá v Česku očkováno proti chřipce jen zhruba 20 % osob.

Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organization) doporučuje každoročně proočkovat

zdravotním pojištění

1 2 3 4

proti vzteklině, proti tetanu při poraněních a ­nehojících se ranách, proti tuberkulóze u pojištěnců, kteří splňují indikace k očkování stanovené právním předpisem, proti chřipce u pojištěnců nad 65 let věku, u pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest nebo ledvin nebo diabetem a u pojištěnců umístěných ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, proti pneumokokovým infekcím, pokud byly všechny dávky očkovací látky aplikovány do sedmého měsíce věku pojištěnce; hrazenou službou je též přeočkování provedené do patnáctého měsíce věku pojištěnce, také u osob nad 65 let, proti lidskému papilomaviru, je-li očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku, proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b a proti chřipce, a to u pojištěnců s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus nebo asplenie), pojištěnců po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, pojištěnců se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, nebo u pojištěnců po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci.

5

Ekonomické přínosy v případě zvýšení vakcinace QIV (kvadrivalentní vakcínou) Zdroj: Tomáš Doležal, iHeta

6

Vakcíny jsou hrazeny ve variantě ekonomicky nejméně náročné.

Pokud si občan vybere dražší očkovací látku, rozdíl v ceně musí uhradit.

Uspořené náklady na události, ke kterým díky očkování QIV nedojde v porovnání se situací, kdyby se neočkovalo vůbec (tisíc Kč)

Riziková populace -120 000 -100 000

proočkovanost 16 %

-103 371

proočkovanost 75 %

-80 000 -62 325

-60 000 -40 000

-31 250

-20 000 0

-115 -1271

Medikace

-8525 -786

Návštěva pohotovosti

-12 903

-16 614

-2809

Návštěva praktického lékaře

Hospitalizace

Celkem

Celá populace starší 3 let Uspořené náklady na události, ke kterým díky očkování QIV nedojde v porovnání se situací, kdyby se neočkovalo vůbec (tisíc Kč)

7

proti chřipkovým virům 75 % populace. Kolektiv autorů (Ryan J. et al., Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries, 2006) zkoumal dopady proočkovanosti proti chřipce na zdravotní systém. Studie říká, že pokud se v 25 zemích Evropské unie zvýší vakcinace o 10 %, sníží se výskyt onemocnění o 1,1 milionu případů, o více než 303 000 poklesne množství návštěv pacientů u praktického lékaře, o více než 123 000 se sníží počet hospitalizací a o 10 606 klesne množství úmrtí.

Farmakoekonom Tomáš Doležal z Institutu iHeta (Institut pro zdravotní ekonomiku a HTA) v této souvislosti vyčíslil, kolik by zdravotní systém ušetřil, pokud by se díky vakcinaci proti chřipce dařilo předcházet negativním událostem, jako je hospitalizace či návštěva praktika.

A to jednak u rizikové populace, pokud by dosáhla 75% proočkovanosti, jednak u celé populace starší tří let v případě 25% proočkovanosti (viz Ekonomické přínosy v případě zvýšení vakcinace QIV).

-300 000 -250 000

proočkovanost 16 % -224 145

proočkovanost 25 %

-200 000 -150 000 -97 463

-100 000 -50 000 0

-181 -3985

Medikace

-27 062 -1215

Návštěva pohotovosti

-4441

Návštěva praktického lékaře

-95 635

-13 724

Hospitalizace

-19 560

Celkem

6

Terapie 09/2018

téma

Zatímco v Rakousku se za 45 let podařilo díky informační kampani klíšťovou encefalitidu v podstatě vymýtit, v ČR výskyt onemocnění roste. klíšťová encefalitida: situace v Čr a v rakousku Zdroj: C. Kunz, Vaccine 21 (2003) 1100 1000

100 počet případů v ČR 90

počet případů v Rakousku 900

80

proočkovanost (v %) 800

70

700

60

600 50 500 40

400

30

300

20

200

10

100

0

0 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 roky

Proč to za hranicemi jde?

Jak už bylo uvedeno, většina Evropanů přistupuje k očkování proti chřipce mnohem aktivněji než Češi.

Podle Jana Kynčla z Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu stojí za úspěchem například ve Velké Británii soubor opatření. Za nejefektivnější nástroj přitom Britové označují individuální pozvánky k vakcinaci od praktického lékaře. Na kampaních se podílejí kromě angažovaných zdravotnických pracovníků také další odborníci a vláda, účinné jsou rovněž programové inovace, kdy rizikoví pacienti mohou být očkováni i v lékárnách či ve školách.

Rakousko zase slaví velké úspěchy v boji proti klíšťové encefalitidě, kterou se díky dlouhodobé kampani podařilo v zemi v podstatě vymýtit. Což se rozhodně nedá říci

o České republice, kde výskyt onemocnění více než 45 let roste (viz Klíšťová encefalitida: situace v ČR a v Rakousku).

Zástupci rakouského státu poprvé spustili tříměsíční kampaň v roce 1981, spolupráce se týkala ministerstva zdravotnictví, lékařské komory, lékárnické komory, velkoobchodu i distribuce. Očkování proti klíšťové encefalitidě propagovali prostřednictvím billboardů napříč zemí, brožur, plakátů ve výkladních skříních či rozhlasových vystoupení. Výsledek tehdy výrazně předčil očekávání. Aplikováno bylo 1 400 000 dávek vakcíny (tj. 700 000 osob) místo předpokládaných 300 000. Kampaně pokračovaly v letech 1984 a 1985 a od roku 1987 až do současnosti se opakují každoročně. Výsledkem je téměř 90% proočkovanost populace (opět viz Klíšťová encefalitida: situace v ČR a v Rakousku).

Co chystá ČR Provakcinační akční plán je již od roku 2014 součástí Národní strategie Zdraví 2020, kterou ještě v témže roce podpořila vláda i sněmovna.

Plán má nastartovat mechanismy, jež povedou ke zlepšení zdraví české populace. Bohužel za čtyři

roky existence strategie se mnoho nezměnilo.

Nyní ministerstvo slibuje, že do konce roku připraví strategický dokument, jehož součástí budou i informační webové stránky k vakcinaci. „V rámci portálu chceme komunikovat s veřejností mj. prostřednictvím různých videoshotů a reálných dokumentů, které by běžely ve veřejnoprávních médiích v hlavních vysílacích časech. Rádi bychom, aby si lidé na základě těchto shotů udělali sami názor na to, jestli se mají, či nemají očkovat,“ uvedl náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní péči Roman Prymula.

Jak dále konstatoval, ministerstvo ve snaze nastartovat provakcinační změny hodně spoléhá na pojišťovny, které „mají k dispozici motivační nástroje jak pro smluvní lékaře poskytující tuto péči, tak pro pojištěnce dané zdravotní pojišťovny“. Prymula také slíbil zavést edukační program pro postgraduální přípravu lékařů. U žádného z kroků však neuvedl konkrétní termíny.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

Tomáš Doležal také pro sezonu 2014/2015 vypracoval analýzu, podle které by ve snaze pokrýt všechny rizikové skupiny populace měly být očkovány čtyři miliony Čechů.

Reálná čísla byla zcela jiná, týkala se jen zhruba 660 000 českých občanů. Nejlépe na tom byli senioři, kterých bylo očkováno přibližně 28 %.

Terapie 09/2018

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

7

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Komunikujete s námi přes VZP Point?

Většinu dopisů a sestav budete nyní dostávat elektronicky a my vás na to upozorníme Již více než 80 % našich smluvních partnerů využívá aplikaci VZP Point, díky které s námi mohou komunikovat zabezpečenou elektronickou formou. Předávání potřebných dokumentů je tak snadné a přehledné. Výhodou tohoto způsobu je také rychlost, možnost sledování průběhu zpracování a získání informace o jeho výsledku. Vše je navíc prováděno bez nutnosti osobní návštěvy pracoviště VZP. nalita Denní přehledy. Stačí si ji aktivovat přímo v nastavení účtu v aplikaci VZP Point.

Jakmile je funkce aktivní, začnou uživateli VZP Pointu chodit na jím zvolený e-mail upozornění na zprávy ve Schránce, a to formou Denního přehledu zpráv, které za přechozích 24 hodin obdržel. Není tedy třeba se obávat zahlcování e-mailové schránky upozorněními na každou jednotlivou zprávu. Vždy chodí celkový přehled zpráv za předchozí den.

Všem poskytovatelům zdravotních služeb nabízí VZP Point ještě další výhodu, a tou je funkcionalita Schránka ve VZP Pointu. Do této Schránky pojišťovna zasílá poskytovatelům dokumenty v elektronické podobě. Ty pak již nemusí posílat poštou, což je rychlé a komfortní pro obě strany. Vzhledem k současnému trendu, který preferuje digitální podobu dokumentů, a také kvůli lepší přehlednosti a dohledatelnosti se snažíme, aby maximum dokumentů bylo poskytovatelům zdravotních služeb dostupných právě v této platformě.

• • • • • •

Do elektronických schránek jsme předali již více než 20 tisíc dokumentů. Tento způsob komunikace se týká všech poskytovatelů, kteří mají zřízený přístup do aplikace VZP Point.

O přístup do VZP Pointu je možné zažádat osobně na kterékoliv pobočce VZP nebo doručením vyplněných dokumentů, které jsou k dispozici na stránce www.vzp.cz/e-vzp/registrace/vzp-point. Po

VZP POINT On-line a jednoduše

• • • • Ing. Miroslav Hakl, garant aplikace VZP Point pro poskytovatele zdravotních služeb schválení žádosti bude s poskytovatelem následně podepsána smlouva a bude mu zřízen přístup do VZP Pointu. Přes něj je možné v případě potřeby zastupovat i více poskytovatelů zdravotních služeb najednou.

Denní přehled zpráv

Zejména pro ty poskytovatele a jejich zástupce, kteří se do VZP Pointu nepřihlašují pravidelně, bude přínosná nová funkcio-

Samozřejmostí pro naše uživatele je pak přímý proklik, který je přesměruje na přihlášení se do aplikace VZP Point, kde si následně zobrazí detail zprávy.

Ze zasílání těchto zpráv je také možné se kdykoliv odhlásit.

V této souvislosti je nutné připomenout důležitost udržování aktuálnosti zastupujících uživatelů, včetně jejich kontaktních údajů (e-mailových adres a čísel mobilních telefonů) a platných přístupových prostředků.

Jen tak lze totiž zabezpečit, že zpráva doručená do Schránky VZP Pointu bude dostupná.

Věříme, že tyto nové funkcionality uvítáte.

Potřebujete nám předat dokument nebo získat informace z našeho informačního systému a nebaví vás kvůli tomu běhat na pobočku? Zaregistrujte se do aplikace VZP Point tak jako již 80 % našich smluvních partnerů.

Volejte 952 222 222 | Navštivte www.vzp.cz Komerční prezentace

Ve Schránce poskytovatelé naleznou např.: oznámení o zpracování dávek výkonů, protokol o zpracování dávek, protokol o uznaných a odmítnutých ­registracích, dopisy o úhradě a regulaci s přílohami, dopis se sdělením referenčních hodnot a nově také dopisy k vyúčtování.

Tento přehled obsahuje informace: o přijetí zprávy do Schránky, jaká zpráva to je, kterého zařízení se týká, zda zpráva obsahuje přílohy.

8

Terapie 09/2018

4. mezinárodní kongres Evropské neurologické akademie DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

16.–19. června 2018

Lisabon, portugalsko

evropská neurologická akademie

https://www.ean.org/lisbon2018/

Okrelizumab může změnit pohled na terapii pacientů s RS Nemocných se snad poprvé bude možné ptát nejen na to, zda jsou bez relapsů a bez progrese

Novodobá historie terapie roztroušené sklerózy (RS) začíná v 60. letech minulého století s užitím adrenokortikotropního hormonu a steroidů a pokračuje úspěchem interferonu beta (IFN beta) a glatiramer acetátu v 90. letech. S koncem milénia přišel natalizumab, první vysoce účinná terapie pro vyselektovanou skupinu pacientů, na druhou stranu se poprvé objevily zprávy o progresivní multifokální leukoencefalopatii spojené s léčbou natalizumabem. Poměr rizika a benefitu získal nový rozměr. V roce 2010 byl poprvé schválen perorální přípravek fingolimod, který vykazuje kromě redukce relapsů a invalidizace také efekt na zabránění mozkové atrofii. Začíná se uvažovat o konceptu end-organ damage a udržení stabilního mozkového objemu. O čtyři roky později byl americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) schválen alemtuzumab, tzv. imunorekonstituční terapie, s léta přetrvávajícím efektem na imunitní systém i po přerušení léčby. Rekonstituce imunitního systému ale přinesla také riziko sekundárních autoimunitních nemocí.

Nejnovějším přípravkem v arzenálu terapie RS je okrelizumab, monoklonální protilátka proti antigenu CD20 B-lymfocytů, epitopem příbuzná rituximabu. Je prvním lékem schváleným pro léčbu jak relabující, tak primárně progresivní RS (RRS, PPRS), a to v březnu 2017 FDA a v lednu 2018 Evropskou lékovou agenturou (EMA).

FDA zároveň zavázal výrobce okrelizumabu k extenzivní a dlouhodobé monitoraci tohoto léku prostřednictvím fáze IV klinických studií, která bude končit v roce 2024.

Souhrnu dosavadních poznatků o tom, co příchod tohoto léku v léčbě RS znamená, se během kongresu EAN věnovalo sympozium podpořené společností ROCHE.

Účinnost okrelizumabu prokázaly studie OPERA a ORATORIO U pacientů s RRS byl okrelizumab porovnán s IFN v rámci dvojitě zaslepených studií OPERA I a II. Okrelizumab výrazně zredukoval počet gadoliniem se sytících lézí na T1 vážených obrazech MRI po šesti, 12 i 24 měsících. Pozitivní zprávou bylo, že při pokračovaní studie v tzv. otevřeném (z angl. open-label) režimu se pacienti přecházející z IFN na okrelizumab při následujících kontrolách neodlišovali od pacientů primárně užívajících okrelizumab.

V případě T2 váženého MRI vyšetření při kontrole po šesti měsících nebyla redukce lézí tak dramatická jako v případě T1, ale při následující kontrole se množství lézí u pacientů užívajících okrelizumab zredukovalo z 0,76 (1,6 ve skupině užívající IFN) na 0,06 (1,0 u IFN). Podle prof. Gavina Giovanniho z Blizard Institute, Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Velká Británie, který předsedal panelu řečníků během sympozia podpořeného společností Roche, se nejedná o absenci efektu, nýbrž o jeho pozdější nástup. Tento názor podporují data z open-label rozšíření studie, v němž byl pozorován obdobný nástup redukce lézí jako na začátku studie.

Redukce míry relapsů byla taky výrazně ve prospěch okrelizumabu, s až 50% redukcí roční míry relapsů v zaslepené periodě oproti IFN. Progresi disability měřené formou tzv. potvrzené progrese disability (z angl. confirmed disability progression, CDP) okrelizumab snížil o 40 % proti IFN. Smutnou zprávou je, že pacienti přecházející z IFN na okrelizumab v open-label extenzi studie nikdy nedosáhli stejné úrovně CDP jako primární uživatelé okrelizumabu. Autoři studie ale uvádějí, že data po

kazuistika 21letá žena, studentka medicíny ► 6/2017 – urinární inkontinence a bilaterálně brnění dolních končetin se ztuhlostí, spontánně vyřešeno; nevyhledala lékaře ► 3/2018 – ascendentní ztuhlost s brněním až po oblast hrudníku – dvě periventrikulární, jedna juxtakortikální, čtyři míšní T2 léze; NMO-IgG negativní – úprava po pětidenní infuzi methylprednisolonu – EDSS 0 ► Konzultace s pacientkou ohledně léčby, pacientka preferuje terapii dvakrát ročně. ► Pacientka bez lymfopenie, podán okrelizumab, s tranzitorní hypertenzí po dobu infuze. Úprava životního stylu, zanechání kouření, suplementace vitaminu D. ► Pacientka po první dávce klinicky stabilní, EDSS beze změn. Subjektivně se cítí soustředěnější. ► Cílem terapie je dosáhnutí statusu NEDA.

Terapie 09/2018

9

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potřeba zahájit léčbu

C

vysoce účinnou terapií?

NEJDŘÍVE

 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok Účinná látka: ocrelizumabum Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod.

Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze. (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie.) Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených jinými anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe.

Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tím to přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk (v klinických studiích byl medián doby do doplnění B-buněk 72 týdnů) nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. Lékové interakce se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach – Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. ledna 2018. Poslední revize textu: 23. 3. 2018. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus.

ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

CZ/OCRE/1217/0007a(2)

 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

10

Terapie 09/2018

4. mezinárodní kongres Evropské neurologické akademie

čtyřech letech studie nejsou ještě kompletní a dlouhodobé sledování může ukázat jiný trend. Hodnocen byl i počet pacientů, kteří dosáhli neaktivity nemoci podle kritérií NEDA (z angl. no evidence of disease activity), tzn. absence relapsů a neprokázání aktivity na MRI ani progrese na EDSS škále. Při dvouleté kontrole byl podíl pacientů s NEDA mezi uživateli okrelizumabu 47,7 % oproti 27,1 % ve skupině na IFN. Tuto analýzu ale ovlivňuje zmíněný pozdní nástup efektu léku na T2 léze. Kdyby byla analýza zahájena až po šesti měsících užívání léku, podíl pacientů, u nichž bylo docíleno NEDA, by ze 47 % stoupl až na 78 %.

Studie ORATORIO prokázala účinnost okrelizumabu i u progresivní formy RS bez relapsů. Okrelizumab snížil CDP v 12týdenních odstupech o 25 % vůči placebu, zlepšil výsledky v době dosáhnutí 20% zlepšení funkce dolních končetin (z angl. timed 25-foot walk) i funkce horních končetin (z angl. 9-hole peg test) o 28 %, respektive o 39 %. Silnější efekt na nervovou funkci horních končetin se přikládá kratšímu průběhu nervů a jejich vyšší regenerační rezervě. Výsledek v 9-hole peg testu slouží jako základ nové studie ORATORIO-HAND, kde budou vůbec poprvé zahrnutí i pacienti se skóre EDSS 8, tedy závislí na invalidním vozíku nebo ležící.

Koncept tzv. top-down terapie, tj. iniciace vysoce účinnou terapií s následnou deeskalací, začíná mít velký význam hlavně pro pacienty s velmi aktivní nemocí, ale i pro udržení tzv. mozkového zdraví pacientů.

Nejčastější NÚ okrelizumabu: reakce na infuzi a infekce HDC Sumarizace nežádoucích účinků (NÚ) ze studií OPERA a ORATORIO dokazuje, že okrelizumab je relativně bezpečný, i když byl při jeho podávání výrazně vyšší výskyt bezprostředních reakcí na infuzi a infekcí horních dýchacích cest (HDC) – tyto dvě patologie byly vůbec nejčastějšími reakcemi na infuzi okrelizumabu (34 % a 15 %).

Celkově až 83 % pacientů mělo v anamnéze nějakou formu nežádoucího účinku.

Reakce na infuzi byly nejčastější při prvním podání, ale obvykle byly mírné (18 % vs. 0,1 % život ohrožujících). Při následujících dávkách počet infuzních reakcí klesl o více než polovinu. Prof. Ralf Gold ze

St. Josef und St. Elisabeth-Hospital v Bochumi, SRN, zdůraznil, že pro bezproblémový průběh infuze je vhodná premedikace 100 mg i. v. methylprednisolonem půlhodinu před infuzí v kombinaci s antihistaminiky 30–60 minut před infuzí. „Relativně bezpečný“ je okrelizumab i proto, že 7 % pacientů mělo závažné NÚ, 1,3 % pacientů onemocnělo závažnými infekcemi ve studiích OPERA a 6,2 % ve studii ORATORIO. Rozdíl oproti IFN a placebu ale nebyl významný.

Okrelizumab a imunita: studie VELOCE zkoumala jeho vliv na odpověď na vakcinaci V laboratorním vyšetření pacientů užívajících okrelizumab se může vyskytnout kromě typického poklesu IgM i snížení množství IgG a IgA. Existuje zde asociace se závažnějšími infekcemi, ale potvrzení bude známo až po ukončení open-label studie. Buněčná složka imunity je zasažena také, neutropenie a lymfopenie se vyskytují, ale v mírné formě. Zákaz terapie pacientů s aktivní infekcí a kompromitovaným imunitním systémem je pochopitelný. Hlavně aktivní hepatitida B a C mohou být velkým problémem, několik případů se vyskytlo v Německu. V minulosti obávaný vyšší výskyt onkologických nemocí nebyl potvrzen, incidence kopírují výsledky z velkých epidemiologických studií a registrů bez zvýšení výskytů (to platí i pro nádory prsu).

Update o okrelizumabu a vakcinaci ze studie VELOCE přinesl několik zpráv.

Okrelizumab je namířen proti B-lymfocytům, které jsou esenciální v humorální odpovědi na vakcinace. Dochází ale k přesměrování informací na T-lymfocyty, které jsou schopny signalizaci na plazmatické buňky přenést místo dospělých B-lymfocytů. Preexistující humorální imunita není okrelizumabem ovlivněna. Co se týče konkrétních vakcinací, 23valentní pneumokoková vakcína chrání do určité míry i pacienty na okrelizumabu, ale jenom 37 % pacientů mělo pozitivní odpověď na více než 12 z 23 sérotypů. Naproti tomu až 86 % pacientů mělo protilátky proti minimálně dvěma sérotypům. Chřipkové vakcíny fungují méně než u kontrol, ale stabilně u rozličných pandemických typů. Nejnižší pokrytí bylo u brisbaneského typu –

jenom 55 %. Antitetanické titry byly výrazně nižší po vakcinaci, ale držely se nad nejnižší protektivní koncentrací. Suprese imunitního systému byla tedy znatelná, ale pacienti byli schopni mobilizace adekvátní imunitní reakce.

Co se týká progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), byly registrovány jenom tři případy tzv. carry-over PML, které se vyskytly jako následek předešlé terapie natalizumabem (dva případy) nebo fingolimodem (jeden). Doporučení zní: vždy při změně terapie asociované s PML provést kontrolní MRI analyzované zkušeným radiologem, při nejistotě vždy lumbální punkci na JC virus. PML se může vyskytnout ještě i dva měsíce po vysazení natalizumabu (kvůli farmakodynamice látky).

Lze shrnout, že okrelizumab může být velice dobrou terapií, ale finální tečku za průkazem jeho bezpečnosti dají až výroční analýzy z fáze IV, kde je v současnosti kolem 48 000 pacientů. Plánována je samostatná studie z registrů těhotných žen.

Už má data i z klinické praxe Dr. Aaron Boster z OhioHealth Neurological Physicians, USA, prezentoval tři klinické případy amerických pacientů. Jednalo se o aktivní lidi s náročným životným tempem. Osobní anamnézy byly různorodé – symptomatologie sahala přes optickou neuritidu až po sexuální dysfunkce, věk pacientů byl 21 let, 35 let a 58 let. Dva pacienti měli diagnózu RRS a jeden PPRS. Podrobně uvádíme případ 21leté studentky medicíny Sáry (viz Kazuistika).

Na závěr je možné konstatovat, že okrelizumab může změnit pohled na terapii pacientů s RS a poprvé se snad budeme moci pacientů ptát nejen na to, jestli jsou bez relapsů a bez progrese, ale také jestli se zlepšila jejich funkčnost a subjektivní náhled na nemoc. Bude trvat ještě minimálně šest let, než si budeme jisti bezpečností okrelizumabu, ale jeho efektivita je prozatím docela jednoznačná.

V budoucnu bude velmi sledována studie ORATORIO-HAND, kde by byl případný úspěch okrelizumabu nadějí i pro pacienty s výraznou invalidizací.

MUDr. Juraj Sečník secnik@ki.se

Terapie 09/2018

11

12

Terapie 09/2018

23rd Congress of European Hematology Association DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

14.–17. června 2018

stockholm, Švédsko

evropská hematologická asociace

https://ehaweb.org/congress/ reports/eha23-report/

Nové léky a nové postupy zlepšily vyhlídky pacientů s AML i CLL Individualizovat a cílit terapii podle charakteristik pacienta lze i u nemocných v relapsu a s refrakterní CLL

Pro pokrok ve výzkumu a ve vývoji potenciálních léčebných možností je klíčové stále se prohlubující porozumění biologickým procesům, které probíhají při onemocnění. Platí to také pro akutní myeloidní leukemii (AML) a chronickou lymfocytární leukemii (CLL). Nové poznatky umožňují u těchto diagnóz individualizovat a cílit terapii podle charakteristik pacienta, a to i v případě křehkých seniorů nebo například nemocných v relapsu a s refrakterní CLL (R/R CLL). Moderním přístupům v léčbě leukemie se věnoval výroční kongres Evropské hematologické asociace (EHA) ve Stockholmu (14.–17. června).

Kdy a jak léčit starší pacienty s AML AML je druhým nejčastějším typem leukemie v dospělé i dětské populaci. Celosvětová incidence činí 4,7/100 000, celoevropská 3,2/100 000 obyvatel. Podobně jako CLL, i AML je považována za onemocnění vyskytující se především u starších osob.

Základní přístup v léčbě AML se během posledních 30 let významně nezměnil, jak během tiskové konference potvrdil Dr. Miguel Sanz z Universitat de València a Hospital Universitari i Politècnic La Fe ve Valencii, Španělsko. U pacientů, kteří jsou v dobrém zdravotním stavu („fit“), se opírá primárně o intenzivní chemoterapii (CHT) s nebo bez transplantace hemopoetických kmenových buněk (HSCT). U nemocných s významnými komorbiditami je v popředí CHT nízké intenzity a pacienti křehcí natolik, že by pro ně toxicita CHT znamenala významnou zátěž, podstupují paliativní péči.

Nové třídy léků a nové postupy včetně kombinovaných strategií ovšem mohou výsled-

strategie kontroly relapsu amL Preemptivní terapie s cílenými postupy Zdroj: prezentace Dr. M. Sanze

Prediktory relapsu Rizikové faktory relapsu

Monitoring MRN

Udržovací terapie

Preemptivní terapie

Chemoterapeutické intervence

Epigenetické modifikátory

Cílená terapie

ky pacientů významně zlepšit, jak upozornil Dr. Sanz. Pro odpověď na hlavní otázku pokládanou u starších nemocných s leukemií – léčit, nebo neléčit? – je proto třeba zvážit všechny důležité faktory, které mohou ovlivnit výsledek moderní léčby.

Potvrzení existence molekulárních terčů, na něž je vhodné zaměřit léčbu, umožnilo posun strategie léčby AML od uniformního principu „jeden postup pro všechny“ k individualizaci, tedy šití léčby na míru konkrétnímu pacientovi (z angl. tailored therapy), a dále k cílené terapii (z angl. targeted therapy). Současné postupy léčby AML jsou obecně spojeny s vyšší mírou kompletní odpovědi a nižší mírou relapsů a mají potenciál zlepšit cel-

FLT3

Cílené terapie

RAS IDH

Jiné malé molekuly

kové přežití. Existují také strategie kontroly relapsu AML využívající vhodné prediktory, které napovídají, kdy je vhodnější podávat udržovací a kdy preemptivní terapii (viz Strategie kontroly relapsu AML).

Při výběru nejvhodnější léčby pro konkrétního pacienta lze díky dnešní úrovni vědomostí a znalostí zohlednit řadu aspektů, které ovlivňují výsledek léčby – celkový zdravotní stav nemocného a další prognostické faktory, jimiž jsou u AML zejména věk, performance status a komorbidity nemocného, cytogenetika, mutační status onemocnění, skutečnost, zda se jedná o AML de novo, popř. sekundární, i přítomnost nebo nepřítomnost minimální reziduální nemoci (MRN). Dr. Sanz upo-

Terapie 09/2018 13

NÁŠ VÝZKUM VEDOU INOVACE. NAŠI PRÁCI VEDE LIDSKOST. Spojili jsme zázemí silné farmaceutické společnosti se špičkovými biotechnologickými poznatky, abychom pomohli pacientům zvládnout výzvy, které denně podstupují.

Zaměřujeme se na vývoj nových léků, které zlepšují kvalitu života pacientů a mají významné klinické účinky. Náš výzkum je zaměřen na oblasti neurologie, imunologie, onkologie, onemocnění ledvin, léčbu hepatitidy C, gynekologická onemocnění a péči o předčasně narozené děti.

AbbVie s.r.o., Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5, tel.: +420 233 098 121, fax: +420 233 098 120

CZABV180005

www.abbvie.cz

14

Terapie 09/2018

23rd Congress of European Hematology Association

zornil, že hodnocení pacienta před léčbou by mělo kromě odběru anamnézy, fyzikálního vyšetření či laboratorního vyšetření (včetně aspirátu kostní dřeně/biopsie) zahrnovat i posouzení kognitivních funkcí, zejména u starších a křehkých lidí.

Rovněž připomněl, že některé cílené terapie pro léčbu AML již byly schváleny regulačními agenturami a další jsou dosud hodnoceny v klinických studiích. Jak poznamenal, klinický výzkum naznačuje, že ke zlepšení výsledků pacientů bude pravděpodobně potřeba kombinovat vícero nových agens (nebo nových agens a chemoterapie).

Monitoring MRN může u pacientů s CLL napovědět stran přežití Dostupnost nových agens se promítá do strmého poklesu počtu alogenních transplantací kmenových buněk (alo-SCT) pro CLL (Gribben et al., Blood 2018). Jak ve svém příspěvku v rámci tiskové konference vysvětlil prof. John Gribben, vedoucí Centre for Haemato-Oncology při Barts Cancer Institute v Londýně, Velká Británie, nové léky jsou totiž úspěšné i u vysoce rizikových pacientů s CLL, tedy u nemocných, pro něž alo-SCT představovala donedávna jedinou léčebnou možnost. Objevují se také nová klinická měřítka, která mohou u pacientů s CLL poskytnout důležitou klinickou informaci s ohledem na celkové přežití – takovým měřítkem je zejména detekovatelnost nebo nedetekovatelnost MRN. „Nové postupy založené na pochopení biologie CLL kompletně změnily tvář CLL a náš přístup k tomuto onemocnění,“ prohlásil prof. Gribben.

Taktéž CLL je převážně geriatrickým onemocněním. Medián věku pacientů v době, kdy u nich byla diagnostikována, je 72 let a s věkem incidence narůstá. Pouze méně než 10 % pacientů s CLL je v době diagnózy mladších 50 let. Prof. Gribben připomněl známé pravidlo, že po diagnóze CLL se jen zřídka hned přistupuje k léčbě, obvykle je pacient sledován a vyčkává se na výskyt symptomů nemoci. Při indikaci léčby je hlavním faktorem zdravotní stav pacienta. Upozornil, že většina pa­ cientů je příliš křehká na to, aby některé léčebné možnosti ustála. Farmakoterapie je i dnes nekurativní a jejím cílem je dosáhnout co nejdelší remise a zlepšit kvali-

tu života. Velký význam má v současnosti cytogenetika, neboť díky ní lze odhadnout pravděpodobnost progrese nemoci.

U těch pacientů s CLL, kteří jsou v dobrém zdravotním stavu, se nyní jako léčba volby upřednostňuje trojkombinace rituximab + fludarabin + cyklofosfamid (FCR) před kombinací fludarabin + cyklofosfamid (FC). Prof. Gribben toto konstatování doplnil výsledky randomizované, otevřené studie fáze III CLL8, která prokázala, že chemoimunoterapií pomocí FCR lze u dosud neléčených pacientů s CLL dosáhnout dlouhodobé remise a prodloužit celkové přežití (OS) i přežití bez progrese nemoci (PFS) ve srovnání s výsledky režimu FC. FCR dosahuje vysoké míry odpovědi, její nevýhodou však je, že poté často přichází relaps. „Po první linii chemoimunoterapie většina pacientů zrelabuje, u 30–50 % z nich se tak stane do tří let,“ konstatoval prof. Gribben. Zdůraznil, že doba, která uplyne do relapsu, ovlivňuje prognózu, resp. délku přežití. Přesná identifikace pacientů, u nichž je pravděpodobné, že po CHIT dosáhnou dlouhého PFS, je také esenciální pro možnost použití méně toxických alternativ léčby, jako je např. ibrutinib.

Výsledky léčby pomocí FCR lze ovšem dnes predikovat. Prof. Gribben vyzdvihl prediktivní význam genu IGHV, resp. jeho mutace: pacienti s mutovaným IGHV mají potenciál dosáhnout díky léčbě pomocí FCR prodloužené remise, zatímco u pacientů s nemutovaným IGHV mohou být preferovány alternativní strategie, aby se omezila dlouhodobá toxicita (Thompson et al., Blood 2016).

Mezi výše zmíněné nové agens, jejichž dostupnost změnila vyhlídky pacientů s CLL, patří inhibitory B-buněčných receptorů (BCRi – ibrutinib, acalabrutinib a idelalisib) a léky cílící na Bcl-2 (venetoklax).

Případnou nepřítomnost CLL prokáže monitoring MRN laboratorním testem.

Nové šance pro nemocné s relaps/refrakterní CLL Monitoring MRN je při managementu CLL důležitý i podle letošních doporučení IWCLL (IWCLL Guidelines 2018). O nich byla řeč během sympozia podpořeného společností AbbVie. Jak v jeho úvodu upozornil prof. John Seymour, ředitel Peter

MacCallum Cancer Centre v Melbourne, Austrálie, aktualizace se týká indikací k léčbě CLL (viz Indikace léčby u CLL podle doporučení IWCLL z r. 2018), definice aktivní nemoci i kritérií odpovědi. Podle IWCLL Guidelines 2018 je nedetekovatelná MRN (< 1 CLL buňka/104 leukocytů) v krvi nebo v kostní dřeni silným prediktorem PFS a OS bez ohledu na rizikové faktory zjištěné před léčbou. U „fit“ pacientů může být počet kompletních remisí s nedetekovatelnou MRN vhodným cílovým ukazatelem.

Sympozium se nicméně zaměřilo na nové terapeutické možnosti pro různé skupiny pacientů s relapsem nebo refrakterní CLL (R/R CLL). Prof. Seymour upozornil na rychlý pokrok, který učinila farmakoterapie CLL v nedávné době – příchod inhibitorů PI3K, inhibitorů BTK či Bcl-2 inhibitorů. Bcl-2 inhibitory se staly preferovanými v kombinacích, potvrdila se role kombinace venetoklax + rituximab. Zmíněná negativita MRN dnes představuje terapeutický cíl a indikátor účinnosti. „Výzvou pro nás je tyto mocné nástroje optimálně kombinovat,“ dodal prof. Seymour.

Dále uvedl, že v současnosti probíhají klinické studie CLL, které zkoušejí nové léky v dvojkombinacích i trojkombinacích. Ve studiích fáze I/II nebo II jsou v trojkombinacích zkoušeny venetoklax, ublituximab, umbralisib, ibrutinib, obinutuzumab, tirabrutinib, entospletinib, idelalisib či avalidomid.

I pacienti po alo-SCT mají novou naději Pacienti s R/R CLL, kteří v minulosti podstoupili alogenní transplataci kmenových buněk, mívají špatné vyhlídky, neboť bývají odmítány žádosti o jejich zařazení do klinických studií, které posuzují nové možnosti léčby. Tyto nemocné tak mnohdy čeká paliativní péče, přestože mohou mít stále naději, např. díky agonistům BCR a inhibitorům Bcl-2. Takový případ demonstroval prof. Peter Hillmen z Leeds Institute of Cancer & Pathology při Faculty of Medicine and Health v Leedsu, Velká Británie. Dále kazuistika potvrdila, že kombinace ibrutinibu a venetoklaxu je efektivní, i když při podávání každého z nich samostatně je onemocnění refrakterní.

Pacientce byla diagnostikována CLL v r. 1997 v jejích 39 letech. Během prvních

Terapie 09/2018 15

23rd Congress of European Hematology Association

Indikace léčby u CLL podle doporučení IWCLL z r. 2018 Přijaté indikace k léčbě pacienta s CLL nezařazeného do klinické studie Léčba Klinické stadium Rai 0

Obecně není indikována

Klinické stadium Binet A

Obecně není indikována

Klinické stadium Binet B nebo Rai I/II

Ano, pokud je přítomna aktivita nemoci

Klinické stadium Binet C nebo Rai III/IV

Ano

Léčba aktivní/progresivní nemoci

Ano

Léčba, pokud nemoc není aktivní/progresivní

Ne

10 let léčby (1998–2008) podstoupila čtyři linie CHIT, v roce 2006 u ní byly zjištěny získané del(13q) a mutovaný IGHV, v roce 2008 přibyla del(17p). V dalších 10 letech léčba zahrnovala lenalidomid, ofatumumab, alemtuzumab, alogenní SCT, rituximab, ibrutinib, idelalisib + rituximab, venetoklax, venetoklax + ibrutinib. Dnes je pacientce 60 let a užívá 17. linii léčby.

V roce 2013, po 16 letech od diagnózy, přitom již zahájila paliativní léčbu – z důvodu předchozí alogenní transplantace nebyla vhodná pro většinu klinických studií a měla známky i symptomy progrese. V květnu 2014 však byla publikována prvotní data ze studie fáze III RESONATE, v níž monoterapie ibrutinibem v porovnání s monoterapií ofatumumabem signifikantně zlepšila PFS a většina pacientů prokázala částečnou odpověď na léčbu. Dále v této studii ibrutinib snížil o 87 % oproti ofatumumabu riziko progrese nebo úmrtí a rovněž míra tříletého PFS byla signifikantně vyšší při podávání ibrutinibu (59 % vs. 3 %). Ibrutinib se poté stal dostupným na jmenný seznam pacientů.

Pacientce z kazuistiky byl nasazen ibrutinib v dávce 420 mg jednou denně a na tuto léčbu odpověděla. Přestože trvalo zlepšení symptomů, pacientka byla v říjnu 2015 převedena na idelalisib + rituximab ve snaze zlepšit adenopatii na CT. Po osmi měsících zrelabovala, proto byl nasazen venetoklax (září 2016). Po dalším relapsu (v červnu 2017) byl k venetoklaxu přidán ibrutinib a na tuto léčbu pa­cientka odpovídala i v době konání sympozia, tj. v červnu 2018. Řešení je i pro pacienty s R/R CLL a anamnézou fibrilace síní Při výběru léčby se klíčové úvahy zaobírají genetikou, komorbiditami a profilem toxicity. Na to upozornil prof. Stephan Stilgenbauer z oddělení interní medicíny Univerzity v Ulmu, SRN, v příspěvku věnovaném kazuistice pacientky s R/R CLL po méně než dvou letech remise na CHIT a s anamnézou fibrilace síní (FS).

Pacientce byla v lednu 2012 v jejích 61 letech při rutinním vyšetření diagnostikována asymptomatická CLL, klinické stadium Binet A/Rai 0, neměla zvětšené uzliny, slezinu ani játra, v anamnéze měla FS. Pacientka byla jen sledována (z angl. watch and wait přístup).

O tři roky později již byly zjištěny zvětšené krční a břišní uzliny, ECOG PS 1, bez relevantních komorbidit, cytogenetika odhalila pouze del(13q), nemutovaný IGHV, klinické stadium Binet C/Rai III. Pacientka zahájila léčbu pomocí FCR, na niž dosáhla částečné odpovědi. Po 1,5 roku se u ní dostavil relaps. Jelikož cytogenetika se v průběhu onemocnění vyvíjí, bylo provedeno opakované testování, které odhalilo získanou del(17q) a mutaci TP53.

Při volbě léčby byly zváženy následující skutečnosti: u pacientů s del(17q) dosahuje ibrutinib v monoterapii vysoké odpovědi, kombinace ibrutinib + BR u těchto pacientů nebyla zkoušena, kombinace idelalisib + rituximab neovlivnila PFS a venetoklax prodloužil PFS i OS. Prof. Stilgenbauer vyvodil, že z hlediska účinnosti a bezpečnosti by pro pacientku byly nejvhodnější ibrutinib nebo venetoklax, a dodal, že výběr mezi nimi se pak řídí komorbiditami. Ibrutinib je podle jeho slov obvykle preferován před kombinací idelalisib + rituximab, protože má v porovnání s ní superiorní účinnost a tolerabilitu. Jak ale prof. Stilgenbauer upozornil, u pacientů s vysokým rizikem krvácení nebo FS je při nasazování ibrutinibu namístě opatrnost, a pokud by léčba ibrutinibem byla z těchto důvodů riziková, může být preferován venetoklax. Dávka venetoklaxu se postupně titruje, což minimalizuje riziko syndromu nádorového rozpadu (TLS) při užívání tohoto léku. U pa­cientky v popisované kazuistice byl vzhledem k anamnéze FS zvolen venetoklax, který ve svých 67 letech v současnosti stále užívá.

Prof. Stilgenbauer doplnil, že americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) nedávno schválil kombinaci venetoklax + rituximab pro všechny pacienty s R/R CLL – tato léčebná možnost by se tedy nabízela i pro pacientku z kazuistiky v době relapsu po FCR. Do budoucna se jako nové léčebné možnosti nabízejí kombinace nové generace s inhibitory BCR, venetoklaxem a jinými novými látkami.

Nemutovaný gen IGHV je prediktorem relapsu po FCR Dr. William G. Wierda, PhD, z oddělení pro leukemii při M. D. Anderson Cancer Center a University of Texas v Houstonu, USA, představil kazuistiku nyní 66letého paci-

enta, kterému byla CLL diagnostikována v červnu 2012 ve věku 59 let. V době diagnózy bylo onemocnění v klinickém stadiu Binet A/Rai 0, pacient neměl zvětšené uzliny, slezinu ani játra, proto mu nebyla nasazena žádná léčba. V prosinci 2014 už byly zjištěny zvětšené abdominální uzliny, ECOG PS 1, bez relevantních komorbidit, cytogenetika odhalila del(11q), nemutovaný TP53 (TP53 wild type) a nemutovaný gen IGHV. Onemocnění bylo v klinickém stadiu Binet C/Rai III, proto byla zahájena léčba pomocí FCR. Nemutovaný IGHV predikuje relaps po FCR v první linii a při dalších liniích CHIT nižší míru remise a kratší PFS. Pacient z kazuistiky dosáhl na FCR kompletní odpovědi, později zrelaboval, přičemž cytogenetický profil byl stejný a klinické stadium Binet C/Rai IV. Poté pacient užíval ibrutinib 420 mg jednou denně v monoterapii na základě sdružených dat ze studií RESONATE a RESONATE 2. Monoterapie ibrutinibem totiž u pacientů s R/R CLL, kteří dosud nebyli léčeni nebo mají vysoké riziko cytologických abnormalit, jako jsou del(11q), del(17p), mutovaný TP53, neměla signifikantně odlišné výsledky v ukazatelích OS, PFS i ORR oproti léčbě kombinací ibrutinib + rituximab a oproti této kombinaci nabídla lepší bezpečnostní profil.

V květnu 2018 u pacienta došlo k progresi onemocnění, což je důvod pro přerušení léčby ibrutinibem.

Dr. Wierda shrnul, že ibrutinib dosahuje dobrých dlouhodobých výsledků v léčbě CLL po prvním relapsu. Připojil, že jinou možnost pro pacienty s nemutovaným IGHV představuje i kombinace idelalisib + rituximab, která jim přináší benefit stran PFS. Dále upozornil, že pro pacienta z kazuistiky by představovala léčebnou možnost po relapsu po FCR i kombinace venetoklax + rituximab nedávno schválená FDA. Také u tohoto pacienta se do budoucna podle Dr. Wierdy nabízejí nové léčebné možnosti v podobě kombinací nové generace s inhibitory BCR, venetoklaxem a novými látkami zaměřenými na další molekulární cíle.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

16

Terapie 09/2018

Annual 54. diabetologické European dny Congress of Rheumatology EULAR 2018 DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

13.–16. června 2018

amsterdam, nizozemsko

european League against rheumatism

www.congress.eular.org

Časná PsA: vidět to, co ještě vidět není Proč detekovat psoriatickou artritidu (PsA) včas, pokud možno ještě v preklinické fázi? A jak se stal interleukin IL-17A vděčným terčem, na který cílí její léčba?

Od psoriázy k PsA „Mnohému o PsA – a o revmatologických onemocněních obecně – jsme se naučili od lupénky,“ konstatoval v úvodu prof. Georg Schett z Friedrich-Alexander Universität Erlagen-Norimberk, SRN. Připomněl tak fenomén nesoucí jméno po svém objeviteli Heinrichu Köbnerovi (1838–1904) – aberantní kožní odpověď a vznik nových ložisek rozsevu kožního onemocnění vlivem fyzikálního, mechanického či chemického dráždění. I proto se lupénka preferenčně vyvíjí na místech exponovaných těmto podnětům – v oblasti ušních boltců, anu, pupku či lokte.

Také v muskuloskeletální oblasti vznikají vlivem mechanického dráždění mikrozáněty, pro jejichž přirozený průběh je charakteristická rychlá aktivace buněk imunitního systému následovaná pozvolným ústupem zánětu a hojením.

V určitých případech, které nejsou zatím dokonale prozkoumány a na nichž se nepochybně podílejí mj. genetické dispozice i faktory prostředí, však místo hojení dochází k chronizaci zánětu. „Mechanický stres je i spojnicí mezi psoriázou a psoriatickou artritidou.

V Ederově publikaci z r. 2011 byl identifikován jako nejvýznamnější ze všech environmentálních vlivů determinujících

u psoriatiků rozvoj PsA. Pacienti s lupénkou, kteří v zaměstnání manipulovali s těžkými břemeny, měli podle Edera 2,92násobně vyšší riziko rozvoje PsA,“ uvedl prof. Schett. Tento stav, kdy po traumatu přetrvává nehojící se otok, resp. artritida, bývá označován jako tzv. hluboký Köbnerův fenomén.

Enteze jako spojky mezi kůží a klouby První muskuloskeletální patologií u psoriatiků je postižení úponů – entezitida.

Teprve později přechází zánět na klouby. „Právě primární rozvoj entezitidy – se sekundárním postižením synovií nebo bez něj – odlišuje PsA a spondylartritidy (SpA) obecně od revmatoidní artritidy, u níž je naopak synovitida primární,“ konstatoval prof. Schett a připomněl vý-

sledky studie (Zabotti, 2016), ve které se mezi nemocnými s časnou RA a časnou PsA významně lišily dopplerovskou ultrasonografií prokázané nálezy synovitidy (91 vs. 59 %), entezitidy (0 vs. 22 %) a peritendinitidy (2,5 vs. 54 %).

Předzvěstí vzniku entezitidy je podle prof. Schetta postižení nehtů, resp. distálních interfalangeálních kloubů, protože nehet je svým lůžkem spojen s epidermis a anatomicky i funkčně je integrován do distální falangeální kosti. Proto prakticky všichni pacienti s PsA a postižením nehtů mají přítomnu osteitidu distálního falangu a cca 60 % z nich vykazuje artritidu distálních interfalangeálních kloubů. „Entezitidy mají velmi podobnou zánětlivou dráhu jako autoimunitní onemocnění kůže – a tato dráha je velmi

Foto: Terapie

Řada otázek – a naštěstí pro nemocné i poměrně dost odpovědí. To byl v kostce obsah satelitního sympozia pořádaného společností Novartis 14. června v průběhu kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) v Amsterdamu.

Terapie 09/2018

17

Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2018

senzitivní k interleukinu IL-17,“ předznamenal prof. Schett jeden z rozhodujících cílů, na které je nutno zaměřit léčbu. V popisu vzniku a rozvoje zánětu při entezitidě zdůraznil čtyři fáze: ►► Aktivace imunitní odpovědi – v reakci na spouštěč (mechanické dráždění, infekci aj.) je vyvolána produkce interleukinu IL-23, který aktivuje přirozené lymfoidní buňky ILC3 a lymfocyty Tγδ, a prostaglandinu E2, který nastartuje vazodilataci. ►► Přirozená imunitní odpověď – ILC3 a lymfocyty Tγδ produkují IL-22, ­TNF-α a také IL-17A stimulující růst neutrofilních granulocytů v kostní dřeni provázený osteitidou. ►► Zánět entezí – IL-17A stimuluje expresi prozánětlivých a prochemotaktických cytokinů, s jejichž pomocí migrují aktivované T buňky a neutrofily dilatovanými cévami do místa spojení kosti s úponem, kde vzniká zánětlivá léze. ►► Abnormální remodelace kosti v místě zánětu – podílí se na ní mezenchymální proliferace, diferenciace osteo­ blastů a hypertrofie chondrocytů.

O tom, že inhibice interleukinu IL-17A je účinná v léčbě entezitid u nemocných s PsA, podaly důkaz analýzy studií ­FUTURE (pro více podrobností viz dále – pozn. red.) se sekukinumabem, první monoklonální protilátkou proti IL-17A schválenou pro klinické použití.

Posviťme si na zánět dříve, než se projeví Prof. Schett ovšem upozornil i na studii IVEPSA (Kampylafka et al.), jejíž data byla recentně prezentována v průběhu letošního kongresu EULAR. Podle nich jsou k blokádě IL-17A senzitivní již preklinická ložiska zánětu. U pacientů s pre-PsA definovanou jako psoriáza plus artralgie a subklinický zánět/kloubní poškození na zobrazovacích metodách, kterým byl podáván sekukinumab, bylo zaznamenáno zlepšení v hodnocení bolesti na škále VAS, v počtu bolestivých kloubů i v celkovém skóre PsAMRIS (psoriatic arthritis magnetic resonance imaging score).

Využití zobrazovacích metod, konkrétně ultrazvukového screeningu, by tedy podle prof. Schetta mezi pacienty s psoriá-

zou pomohlo odhalit ty se subklinickou entezitidou, kteří jsou v riziku rozvoje PsA. Na roli zobrazovacích metod v novém konceptu spondylartritid podle aktuálních doporučení EULAR upozornil i prof. Philip Conaghan, PhD., ředitel Leeds Institute of Rhumatic & Musculoskeletal Di­sease, Velká Británie. Píše se v něm mj., že při podezření na periferní SpA by mělo být využito vyšetření ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí pro indikaci periferních enteritid, a tím i pro stanovení diagnózy SpA. „Moderními zobrazovacími metodami bylo prokázáno, že subklinické onemocnění je velmi časté a že zánět entezí předchází zánětlivému postižení kloubů a následně jejich strukturálnímu poškození,“ konstatoval prof. Conaghan. Komplexní hodnocení se zapojením zobrazovacích metod má podle něj dopad jak na diagnózu, tak na monitoring onemocnění a hodnocení dosažení remise/nízké aktivity onemocnění.

Doporučení GRAPPA: inhibice IL-17A má splněno Americká Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) definovala tři hlavní cíle léčby PsA, resp. spondylartritid. Dr. Philip J. Mease z University of Washington, USA, se ve své přednášce věnoval zevrubné revizi důkazů z rozsáhlého klinického studijního programu FUTURE, ­SCULPTURE, TRANSFIGURE a MEASURE o tom, jak těchto cílů pomáhá dosáhnout inhibitor IL-17A sekukinumab.

I. cíl GRAPPA: Dosažení nejnižší možné úrovně aktivity onemocnění ve všech doménách Dr. Mease připomněl, že hlavními cíli léčby spondylartritid podle aktualizovaných doporučení GRAPPA z r. 2017 má být klinická remise/nízká aktivita onemocnění muskuloskeletální složky (artritidy, daktylitidy, entezitidy, axiálního onemocnění) při současném zohlednění významu extraartikulárních manifestací.

Pro hodnocení aktivity onemocnění u PsA je vyvinuto hned několik kompozitních skórovacích systémů. V následujícím přehledu Dr. Mease figurují DAPSA (disease activity index for psoriatic arthritis; zahrnuje počty bolestivých a otek-

lých kloubů, pacientovo globální hodnocení stavu, hodnocení na škále bolesti VAS a laboratorní hodnotu CRP), dále MDA/ VLDA (minimal disease activity/very low disease aktivity; základní komponenty jako výše, nezapočítává se však CRP, zato se navíc hodnotí PASI nebo BSA, kvalita života podle HAQ a počet citlivých entezí) a také PASDAS (psoriatic arthritis disease activity score; zahrnuje počty bolestivých a oteklých kloubů, entezitidu, daktylitidu, globální hodnocení stavu pacientem i lékařem, kvalitu života podle standardizovaného dotazníku SF-36 a laboratorní hodnotu CRP).

Jak zdůraznil Dr. Mease, pacienti s PsA léčení sekukinumabem dosahují ve vyšší míře DAPSA a MDA oproti pacientům na placebu a účinek v čase přetrvává.

FUTURE 2 ►► Remise podle DAPSA-REM v 16. týdnu 14 % (sekukinumab 300 mg), resp.

10 % (sekukinumab 150 mg) oproti 5 % pacientů (placebo). V extenzi studie ve 104. týdnu 29 % (300 mg), resp. 17 % (150 mg). ►► Remise podle VLDA v 16. týdnu 8 % (300 mg), resp. 6 % (150 mg) oproti 2 % (placebo). V extenzi ve 104. týdnu 20 % (300 mg), resp. 11 % (150 mg). ►► Velmi nízká aktivita onemocnění podle DAPSA-REM + LDA v 16. týdnu 42 % (300 mg), resp. 44 % (150 mg) oproti 18 % (placebo). V extenzi ve 104. týdnu 66 % (300 mg), resp. 53 % (150 mg). ►► Remise podle MDA v 16. týdnu 28 % (300 mg), resp. 23 % (150 mg) oproti 10 % (placebo). V extenzi ve 104. týdnu 41 % (300 mg), resp. 28 % (150 mg).

– Důležitým zjištěním bylo, že minimální aktivity onemocnění podle MDA dosáhla více než polovina pacientů dosud neléčených inhibitory TNF-α – v 16. týdnu 38,8 % (300 mg), resp. 31,7% (150 mg) oproti 13,3 % (placebo). V extenzi ve 104. týdnu 53,4 % (300 mg), resp. 40,7 % (150 mg).

– Pro ty, kdo dosáhli remise podle ­DAPSA, platilo i setrvalé zlepšení hodnocení kvality života podle HAQ-DI i SF-36.

– S léčbou sekukinumabem bylo vyšší i dosažení remise a nízké aktivity onemocnění podle PASDAS, a to rovněž setrvale v průběhu dvou let.

18

Terapie 09/2018

Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2018

Co brzdí nemocné s PsA? Dr. Laura Coatesová z University of Oxford, Velká Británie, provedla inventuru stávajících problémů, které limitují péči o pacienty s PsA: Problém: nízké povědomí o PsA Podle výsledků studie UK HQIP Audit se pacienti s PsA ve Velké Británii dostaví k praktickému lékaři v průměru 8,9 týdne od prvních symptomů a až po dalších 5,4 týdne jsou odesláni ke specialistovi (pro srovnání: u revmatoidní artritidy se jedná o 6,6 týdne, resp. čtyři týdny). Řešení: širší edukace o PsA mezi veřejností, pacienty, dermatology i praktickými lékaři.

Problém: zpoždění diagnózy Od odeslání pacienta s PsA ke specialistovi do stanovení diagnózy uplyne ve Velké Británii v průměru dalších 12,1 týdne (pro srovnání: u RA 9,7 ­týdne).

Přitom zpoždění diagnózy o šest měsíců a více zvyšuje riziko erozí 4,6násobně, mutilující artritidy 10,6násobně, funkční disability 2,2násobně, deformace kloubů 2,3násobně a sakroiliitidy 2,3násobně. Naopak o 60 % snižuje pravděpodobnost dosažení remise bez nutnosti užívání léků. Řešení: zavedení screeningových strategií pro detekci časného onemocnění.

Problém: množství hodnocených domén a způsobů léčby PsA je komplexním fenotypem onemocnění, jehož aktivita se projevuje periferní artritidou, postižením kůže a nehtů, entezitidou, daktylitidou či axiálním onemocněním. Pro každou doménu existují různá doporučení léčby. Řešení: multidisciplinární spolupráce, neomezovat se výlučně na hodnocení kloubů.

Problém: optimální iniciální terapie není známa Existují důkazy o tom, že léky modifikující chorobu (DMARDs) příznivě ovlivňují PsA, často ve více parametrech – ­methotrexát (PsARC, ACR20, DAS28), leflunomid (PsARC, ACR20, PASI75) i sulfasalazin (PsARC). Podle výsledků UK HQIP Audit ale existují markantní rozdíly v zahajovací terapii PsA oproti RA – nemocní s PsA častěji nezačínají léčbu žádným z DMARDs nebo jsou ve vyšší míře odkázáni jen na jeden.

Z pacientů s mírnou aktivitou onemocnění: ►► 25,8 % (PsA) vs. 15,4 % (RA) neužívalo na začátku žádný DMARD, ►► 70,6 % vs. 49,4 % užívalo jeden DMARD, ►► 3,6 % vs. 20,8 % užívalo dva DMARDs a ►► 0,2 % vs. 1,3 % užívalo tři DMARDs. Z pacientů s vysokou aktivitou onemocnění: ►► 13,5 % (PsA) vs. 11,5 % (RA) neužívalo na začátku žádný DMARD, ►► 78,8 % vs. 41,6 % užívalo jeden DMARD, ►► 6,8 % vs. 43,6 % užívalo dva DMARDs a ►► 1 % vs. 3,6 % užívalo tři DMARDs. Důsledkem je nižší míra zlepšení skóre DAS28 i skóre zánětu IAID po třech měsících oproti výchozím hodnotám u pacientů s PsA v porovnání s těmi s RA, která byla v UK HQIP Audit rovněž potvrzena. Řešení: potřeba dalších klinických studií s DMARDs a jejich kombinacemi u nemocných s PsA. Problém: důsledné uplatnění principu T2T Řešení: integrace nemocných do center pro PsA, aplikace doporučení GRAPPA (viz článek).

Problém: refrakterní onemocnění Řešení: studium dalších možností optimalizace léčby, personalizace terapie s identifikací nejvhodnějších individuálních cílů.

Problém: symptomy přetrvávající navzdory kontrole onemocnění Řešení: lepší komunikace lékaře s ­pacientem, multidisciplinární přístup k mírnění bolesti a únavy.

Doména: periferní artritida Sekukinumab (300 mg nebo 150 mg čtyři týdny po sobě a poté jednou měsíčně jako udržovací dávka) prokázal časný a setrvalý účinek na mírnění aktivity onemocnění, a tím i schopnost předcházet strukturálnímu poškození – bez ohledu na to, zda byli pacienti již předtím léčeni inhibitory TNF-α, nebo nikoli.

FUTURE 2 ►► Odpověď po dvou letech ACR20 69,4 % (300 mg), resp. 64,4 % (150 mg) pacientů a ACR50 50,6 %, resp. 36 % pacientů.

FUTURE 5 ►► V celé léčené populaci odpověď ACR20 v 16. týdnu/primární cíl 62,6 % (300 mg), resp. 55,5 % (150 mg), resp. 59,5 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 27,4 % (placebo). Po 24 týdnech 63,5 %, resp. 53,2 %, resp. 53,2 % vs. 23,5 %. ►► Odpověď ACR50 v celé léčené populaci v 16. týdnu 39,6 % (300 mg), resp. 35,9 % (150 mg), resp. 32 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 8,1 % (placebo). Po 24 týdnech 43,7 %, resp. 39,1 %, resp.

36 % vs. 8,7 %.

– Odpověď ACR50 u pacientů dosud neléčených antiTNF-α v 16. týdnu/primární cíl 40,9 % (300 mg), resp. 38,7 % (150 mg), resp. 36,1 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 8,5 % (placebo).

Po 24 týdnech 47,4 %, resp. 44,5 %, resp.

41,1 % vs. 8,5 %.

– Odpověď ACR50 u pacientů již léčených antiTNF-α v 16. týdnu/primární cíl 36,8 % (300 mg), resp. 29,2 % (150 mg), resp. 21,9 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 7,1 % (placebo). Po 24 týdnech 35,3 %, resp. 26,2 %, resp. 23,4 % vs. 9,2 %.

– Navíc 80 % (150 mg) až 88 % (300 mg) pacientů léčených sekukinumabem bylo ve 24. týdnu bez rentgenové ­progrese.

Doména: kůže Sekukinumab významně redukoval symptomy psoriázy v celé léčené populaci nemocných s PsA. V léčbě lupénky navíc již prokázal dlouhodobě setrvalý účinek.

FUTURE 5 ►► Míra dosažení odpovědi PASI 75 v 16. týdnu/primární cíl 70 % (300 mg), resp. 60 % (150 mg), resp. 58,1 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 12,3 % (placebo). Po 24 týdnech 70,9 %, resp. 64 %, resp. 57,3 % vs. 17,9 %. ►► Míra dosažení odpovědi PASI 90 v 16. týdnu/primární cíl 53,6 % (300 mg), resp.

36,8 % (150 mg), resp. 31,6 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 9,3 % (placebo).

Po 24 týdnech 54,5 %, resp. 40,8 %, resp.

36,8 % vs. 11,7 %.

SCULPTURE ►► Po pěti letech léčby pacientů s lupénkou míra dosažení odpovědi PASI 75 88,5 %, PASI 90 66,4 % a PASI 100 41 %.

Terapie 09/2018 19

20

Terapie 09/2018

Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2018

Doména: postižení nehtů Sekukinumab dosáhl u nemocných s psoriázou viditelného zlepšení nehtové ­psoriázy.

TRANSFIGURE ►► Zlepšení NAPSI oproti výchozímu stavu v 16. týdnu o 45,3 % (300 mg), resp.

37,9 % (150 mg) vs. 10,8 % (placebo).

Po 32 týdnech o 63,2 % (300 mg), resp.

52,6 % (150 mg).

– Účinek přetrvával i po 2,5 roku – zlepšení NAPSI oproti výchozímu stavu o 73,3 % (300 mg), resp. 63,6 % (150 mg).

Doména: entezitida a daktylitida Signifikantní podíl pacientů léčených sekukinumabem dosahuje kompletního vyřešení entezitidy a daktylitidy a jejich počet se v čase konstantně zvyšuje.

FUTURE 1 ►► Entezitida: ve 24. týdnu 46 % (150 mg) oproti 12,8 % (placebo). Dále sekukinumab 150 mg v 52. týdnu 74,8 %, ve 104. týdnu 74,5 % a v 156. týdnu 76,7 %. ►► Daktylitida: ve 24. týdnu 48,1 % (150 mg) vs. 15,5 % (placebo). Dále sekukinumab 150 mg v 52. týdnu 82 %, ve 104. týdnu 86,5 % a v 156. týdnu 88,1 %.

FUTURE 5 ►► Entezitida: v 16. týdnu/primární cíl 58,7 % (300 mg), resp. 54,5 % (150 mg), resp. 41,9 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 33,4 % (placebo). Po 24 týdnech 61,4 %, resp. 54,6 %, resp. 47,3 % vs. 34,4 %. ►► Daktylitida: v 16. týdnu/primární cíl 65,9 % (300 mg), resp. 57,5 % (150 mg),

resp. 56,3 % (150 mg bez udržovací dávky) oproti 32,3 % (placebo). Po 24 týdnech 63,7 %, resp. 63,4 %, resp. 61,2 % vs. 33,9 %.

Doména: axiální onemocnění Sekukinumab prokázal signifikantní a setrvalé zlepšení v průběhu čtyř let v celé léčené populaci pacientů s ankylozující spondylitidou.

MEASURE 2 ►► Míra dosažení ASAS 20 v 16. týdnu 61 % (150 mg) vs. 29 % (placebo). Dále sekukinumab 150 mg v 52. týdnu 74 % a ve 206. týdnu 73 %. ►► Míra dosažení ASAS 40 v 16. týdnu 36 % (150 mg) vs. 11 % (placebo). Dále sekukinumab 150 mg v 52. týdnu 57 % a ve 206. týdnu 61 %. Účinnost a bezpečnost sekukinumabu v léčbě axiální SpA je předmětem probíhající studie MAXIMISE. II. cíl GRAPPA: Optimalizace funkčního stavu, zlepšení kvality života a well-being Sekukinumab zlepšil fyzické fungování a kvalitu života v celé léčené populaci v průběhu dvou let. Ve stejném časovém horizontu přinesl i rychlou a setrvalou úlevu od bolesti a únavy.

FUTURE 2 ►► Zlepšení kvality života hodnocené podle HAQ-DI oproti výchozí hodnotě v 16. týdnu o 0,56 (300 mg), resp. 0,48 (150 mg) oproti 0,31 (placebo). V exten-

zi ve 104. týdnu o 0,58 (300 mg), resp.

0,48 (150 mg). ►► Zlepšení funkčního stavu hodnocené podle SF-36 PCS oproti výchozí hodnotě v 16. týdnu o 7,25 (300 mg), resp. 6,39 (150 mg) oproti 1,95 (placebo). V extenzi ve 104. týdnu o 6,78 (300 mg), resp.

5,04 (150 mg). ►► Zmírnění bolestí hodnocené na vi­ zuální škále VAS oproti výchozí hodnotě v 16. týdnu o 23,9 (300 mg), resp.

23,1 (150 mg) oproti 8,4 (placebo). V extenzi ve 104. týdnu o 26,1 (300 mg), resp.

25,9 (150 mg). ►► Snížení únavy hodnocené podle F ­ ACIT-F oproti výchozí hodnotě v 16. týdnu o 5,89 (300 mg), resp. 7,4 (150 mg) oproti 1,86 (placebo). V extenzi ve 104. týdnu o 7,29 (300 mg), resp. 7,02 (150 mg).

Na řadě je přímé srovnání sekukinumabu s adalimumabem napříč více doménami u aktivní PsA v probíhající head-to-head studii EXCEED. III. cíl GRAPPA: Zabránění komplikacím (nebo jejich minimalizace) v důsledku aktivity nedostatečně léčeného onemocnění i v důsledku léčby Dr. Mease zdůraznil, že sekukinumab prokázal setrvale bezpečný profil během pěti let sledování léčby pacientů se středně těžkou či těžkou plakovou psoriázou a také s PsA. V žádné z výše uvedených studií nebyla identifikována žádná nová zdravotní rizika, zejména ve smyslu imunogenicity. jak

Inhibice IL-17A v nových datech V průběhu letošního kongresu EULAR byly zveřejněny i dosud nepublikované výsledky analýz z klinických studií sekukinumabu Zpomalení rentgenové progrese u PsA Ve studii FUTURE 5 byla sledována změna celkového Sharpova skóre modifikovaného van der Heijdeovou po 24 týdnech léčby. Změna oproti výchozí hodnotě činila v celé studované populaci pacientů s PsA 0,08 (sekukinumab 300 mg), resp. 0,17 (150 mg), resp. –0,09 (150 mg bez udržovací dávky) oproti 0,50 (placebo). Výsledek byl konzistentní napříč všemi podskupinami pacien­tů, bez ohledu na předchozí selhání ­antiTNF-α léčby nebo konkomitantní podávání methotrexátu (van der Heijdeová et al.). Žádná rentgenová progrese u AS Analýza dat z dlouhodobého sledování pacientů s AS ze studie MEASURE 1

(Baralia­kos et al.) prokázala, že téměř 80 % pacientů léčených sekukinumabem 150 mg nevykazovalo po čtyřech letech žádné známky rentgenové progrese v oblasti páteře (změna skóre mSASSS od počátku léčby < 2).

činila po roce i pro čtyřech letech shodně –3,2 a hodnocení kvality života podle ­SF-36 PCS se zlepšilo o 7,6/8,3 bodu. Prokázána byla i dlouhodobá bezpečnost sekukinumabu. I proto retence pacientů s AS na léčbě činila po čtyřech letech 85 %.

Setrvalý účinek i po čtyřech letech Data z dalšího sledování pacientů ze studie MEASURE 2 (Marzo-Ortega et al.) potvrdila setrvalý vliv na zlepšení projevů a příznaků AS po čtyřech letech léčby sekukinumabem 150 mg. Po roce/čtyřech letech dosahovalo ASAS 20 74,2/73,3 % pacientů, ASAS 40 57/60,5 % a ASAS částečné remise 24,7/27,9 %. Střední hodnota změny od výchozí hodnoty skóre BASDAI

Spokojenost pacientů s léčbou Americké dotazníkové šetření mezi pa­ cienty s AS léčenými v klinické praxi sekukinumabem tři měsíce a déle (Magrey et al.) ukázala, že více než 90 % z nich je spokojeno s tím, jak stávající terapie zlepšila symptomy jejich nemoci. Tři čtvrtiny dotázaných pak považují léčbu sekukinumabem za lepší, než byla jakákoli jejich předchozí terapie. jak

Terapie 09/2018 21

Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2018

Na klinickou intervenci u axSpA není nikdy moc brzy Bolest je se mnou stále, ve dne v noci... Únava mi ničí každý okamžik života... To jsou autentické věty pacientů s axiálními spondylartritidami (axSpA)

Foto: Terapie

O tom, jak závažný zdravotní, ale i společenský problém představují axSpA a konkrétně ankylozující spondylitida (AS), vypovídají velmi působivě čísla, která zazněla 15. června v úvodu satelitního sympozia společnosti Novartis pořádaného v rámci kongresu EULAR. Odhaduje se, že bezmála čtvrtina pacientů s chronickou bolestí zad má nediagnostikovanou axSpA. Prevalence AS činí celosvětově 0,2–0,5 % a tato nemoc významně ovlivňuje život svého nositele: až 45 % pacientů pociťuje setrvalou únavu, 30 % jich trpí depresemi a 38 % sexuálními dysfunkcemi, 26 % má sníženou práceschopnost, 11 % je omezeno ve svých volnočasových aktivitách a 17 % jich udává problémy v rodinném životě či partnerských vztazích.

Důsledkem chronického autoimunitního zánětu není jen snížená kvalita života, ale především strukturální postižení a abnormální kostní remodelace. Přímé náklady na jednoho pacienta s axSpA činí ročně 6514 amerických dolarů, nepřímé dalších 6455 USD. Terapie přitom měla donedávna jen omezený vliv na rentgenovou progresi a s každou další linií léčby se zvyšovala i míra jejího selhání.

Porozumět pacientovi, to je výzva!

Průměrná doba stanovení diagnózy AS je 8,6 roku od prvních příznaků, jak připomněl prof. Filip Van den Bosch z Universitair Ziekenhuis Gent, Belgie. A co víc – 32 % pacientů není ani po stanovení diagnózy AS odesláno na specializovanou revmatologickou kliniku.

Bolest a únava mají významný vliv na život nemocných s axSpA – dokonce vyšší, než je tomu u jiných revmatologických onemocnění. V norské studii z r. 2013 udávali lidé s axSpA průměrné hodnocení své bolesti (v mm na vizuální analogové škále VAS) 39 – u nemocných s psoriatickou artritidou (PsA) byla průměrná hodnota 35,8 a u nemocných s revmatoidní artritidou (RA) 31,2. Obdobně tomu bylo s hodnocením únavy – průměrně 46,8 u axSpa oproti 44,3 u PsA a 34,3 u RA. „Neexistuje žádný fenotyp axSpA – podle věku, komorbidit, délky trvání bolestí zad apod. –, který by vyžadoval prioritní přístup. To znamená, že všichni nemocní

si zasluhují stejnou pozornost. Od lékaře očekávají jeho čas, pozornost, porozumění – aby nebyli vnímáni jako ‚kategorie‘ pacientů s axSpA, ale jako individuální bytosti s axSpA,“ apeloval na přítomné prof. Van den Bosch.

Lékaře by podle něj nemělo překvapit, že to, čeho se nemocní s axSpA a AS obávají nejvíce, se může významně lišit od jejich vlastních priorit. Podle dat ze španělského registru ATLAS je zdrojem největších obav pacientů ztráta mobility (31 %), ztráta soběstačnosti (23 %), invalidita (22 %), zatímco ze strukturálního postižení mají strach jen 3 %.

Aby bylo možno nemocné zapojit do spolurozhodování o jejich léčbě, je nezbytné s nimi umět správně komunikovat.

Prof. Van den Bosch v této souvislosti připomněl výsledky studie RAPSODY, ve které bylo jen 37,1 % pacientů s axSpA spokojeno s informacemi, které od svého lékaře dostávali. Naopak cca 60 % by si přálo vědět více – zejména o diagnóze, medikaci, cvičení i možnostech jak zlepšit svou výkonnost v běžném životě.

Včasná a účinná léčba není u AS prázdná fráze Dr. Atul Deodhar z Oregon Health and Scien­ce University, USA, se věnoval současné praxi léčby AS, která má podle jeho slov „k ideálu stále daleko“. Data z reálné praxe nasbíraná v rámci projektu Adelphi SpA mezi lety 2015–2016 v 18 zemích světa ukázala, že 33 % pacientů s AS nikdy nedostalo ani antiTNF-α léčbu. A po-

kud ano, po jejím selhání se změny terapie dočkali v průměru až po 11 měsících.

PROČ intervenovat Podle sdělení Dr. Deodhara má AS významný vliv nejen na fyzickou výkonnost a psychiku svého nositele, ale také na mortalitu. Exarchou et al. během sedmiletého sledování prokázali u nemocných s AS 1,6násobně vyšší riziko úmrtí oproti zdravé populaci, vyšší u žen než u mužů. Signifikantními prediktory mortalitního rizika mezi pacienty s AS byly nedostatečná edukace (HR 1,23), diabetes mellitus a další komorbidity (HR 1,92), infekce (HR 2,01), anamnéza kardiovaskulárního (HR 1,99), plicního (HR 3,03) či nádorového onemocnění (HR 1,67) a také prodělaná totální endoprotéza kyčelního kloubu (HR 1,65).

KDY intervenovat Časné zahájení léčby AS je předpokladem lepších výsledků. Po 12 týdnech podávání inhibitorů TNF-α dosáhlo odpovědi BASDAI 50 dvojnásobně více pacientů s délkou trvání onemocnění 10 let a méně oproti těm s délkou onemocnění více než 20 let. Podle Dr. Deodhara existuje i korelace mezi pozdějším zahájením léčby a rentgenovou progresí.

JAK intervenovat Dr. Deodhar zdůraznil nutnost individualizované terapie s uplatněním principu T2T (treat-to-target), tzn. léčby k cíli (viz Algoritmus T2T pro SpA).

22

Terapie 09/2018

Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2018

Algoritmus T2T pro SpA Zdroj: prezentace A. Deodhara

Adjustace terapie podle aktivity

Adjustace terapie podle aktivity Hlavní cíl Aktivní SpA

Společná doporučení ASAS/EULAR pro zahájení léčby biologickými léky modifikujícími chorobu (bDMARDs) vyžadují: ►► potvrzení diagnózy axSpA revmatologem plus ►► zvýšenou koncentraci CRP anebo pozitivní nález na magnetické rezonanci anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidu plus ►► selhání standardní terapie – minimálně dvou nesteroidních protizánětlivých léků v průběhu celkem čtyř týdnů (u nemocných s predominantně periferní manifestací i jedné lokální injekce steroidů, pokud je vhodná, a terapeutického pokusu se sulfasalazinem) plus ►► vysokou aktivitu onemocnění (ASDAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) plus ►► souhlasný názor revmatologa. ČÍM intervenovat? Aneb...

Prvními bDMARDs v léčbě AS byly již zmíněné inhibitory TNF-α. Dr. Deodhar nabídl průřez studiemi ilustrujícími, jak naplnily koncept T2T. Remise (resp. neaktivního onemocnění ASDAS < 1,3) ve 24. týdnu léčby bylo dosaženo s inhibitory TNF-α u pacientů: ►► dosud nepředléčených biologiky (ve studii GO-RAISE 20,2 %, resp. 19.1 % s golimumabem 50 mg, resp. 100 mg vs. 5,6 % v placebovém rameni, ve studii ASSERT 31,9 % s infliximabem vs.

0 % v placebovém rameni), ►► již předléčených biologiky (ve studii ­RAPID-axSpA s již předléčenými i dosud neléčenými společně 29,7 %, resp. 30,8 % s certolizumabem pegol 200 mg, resp.

400 mg vs. 3,7 % v placebovém rameni). ... co přináší inhibice interleukinu IL-17A První monoklonální a jedinou plně humánní protilátkou v léčbě axSpA, která má jiný mechanismus účinku než antiTNF-α, je inhibitor interleukinu IL-17A sekukinumab (pro klíčový význam osy IL-23/IL-17 v patofyziologii spondylartritid viz předchozí článek – pozn. red.). Dr. Deodhar na datech ze studií dokumentoval, jak i tento lék naplňuje koncept T2T. Nabízíme vám stručný souhrn z obou prezentací: MEASURE 1 a 2 (poolovaná data) ►► Míra dosažení neaktivního onemocnění ASDAS-ID v 16. týdnu 17,6 % (150 mg)

Trvalá remise

Remise

Použití klinických ukazatelů a CRP

Použití klinických ukazatelů a CRP

Stav nízké aktivity Alternativní cíle

Adjustace terapie podle aktivity

vs. 3,5 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (24,4 %). ►► Z toho u nemocných nepředléčených antiTNF-α byl výsledek ještě lepší – ASDAS-ID v 16. týdnu 18,9 % (150 mg) vs. 4,1 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (28,8 %).

MEASURE 1 Dr. Xenofon Baraliakos z Ruhr-Universität Bochum, SRN, doplnil k prezentaci Dr. Deodhara i nová dlouhodobá data z extenze této studie se sekukinumabem: ►► ASAS 20 po 208 týdnech prodlouženého sledování dosahuje 79,7 % léčených pacientů. ►► ASAS 40 po 208 týdnech prodlouženého sledování dosahuje 68,6 % léčených pacientů.

MEASURE 2 Z prezentace Dr. Deodhara vyplynul rychlý a dlouhodobě přetrvávající efekt sekukinumabu v řadě sledovaných domén AS: ►► Úleva od bolestí zad – průměrná změna oproti výchozí hodnotě skóre VAS (stanovená metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby –28,5 (150 mg) vs. –10,9 (placebo). Účinek přetrvával i ve 104. týdnu (–36,4). ►► Zmírnění únavy – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě skóre FACIT-F (stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby 8,84 (150 mg) vs. 3,27 (placebo). Účinek přetrvával i ve 104. týdnu (9,27). ►► Zlepšení celkové kvality života – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě ASQoL (stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby –4 (150 mg) vs. –1,37 (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (–4,8). ►► Zlepšení fyzické komponenty kvality života – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě podle dotazníku ­SF-36 PCS

Trvalý stav nízké aktivity Adjustace terapie podle aktivity

(stanovené metodou nejmenších čtverců) po 16 týdnech léčby 6,06 (150 mg) vs. 1,92 (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (7,6). ►► Vyšší pracovní produktivita – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě WPAI-GH (work productivity activity impairment-general health) po 16 týdnech léčby –16,4 % (150 mg) vs. –10,2 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu (–21,3 %). ►► Menší omezení aktivity – průměrné zlepšení oproti výchozí hodnotě ­WPAI-GH po 16 týdnech léčby –19,9 % (150 mg) vs. –9,7 % (placebo). Účinek přetrvával i v 52. týdnu sledování (–26,4 %).

Dr. Baraliakos závěrem doplnil k prezentaci Dr. Deodhara i data z analýz ­MEASURE 2 o tom, že účinek sekukinumabu není závislý na tom, zda nemocní již v minulosti selhali na léčbě antiTNF-α: ►► U dosud nepředléčených antiTNF-α – míra dosažení ASAS 40 v 16. týdnu léčby 43,2 % (150 mg) vs. 17,8 % (placebo). Účinek sekukinumabu se dále v čase zvyšoval – v 52. týdnu 63,6 %, v 104. týdnu 61,4 %, v 156. týdnu 64,4 %. ►► S nedostatečnou odpovědí na předchozí léčbu antiTNF-α – míra dosažení ASAS 40 v 16. týdnu léčby 25 % (150 mg) vs. 0 % (placebo). Účinek sekukinumabu se dále v čase zvyšoval – v 52. týdnu 45,5 %, v 104. týdnu 56,7 %, v 156. týdnu 53,6 %. „Blokáda interleukinu IL-17A v klinických studiích i praxi ukázala schopnost rychle a dlouhodobě ovlivňovat všechny klíčové domény léčby axSpA, kterými jsou léčebná odpověď, robustní účinek, vysoká bezpečnost, mírnění bolesti a únavy i zvýšení kvality života,“ uzavřel Dr. Baraliakos. jak

Terapie 09/2018 2 3

aktuality

Dotace pro venkovské lékárny by měly dostat pravidla Podle APLS se má zohlednit mimo jiné i přítomnost preskribujícího lékaře v obci příštím roce má do lékáren v odlehlých oblastech České republiky zamířit 48 milionů korun. Služby v regionech by měl dotovat fond, který se podařilo naplnit v rámci dohodovacího řízení mezi segmentem lékárnické péče a zdravotních pojišťoven. Pro smysluplné rozdělování dotací ale zatím bohužel chybějí jasně daná pravidla. Svou představu mají Česká lékárnická komora (ČLnK), spolek Vaši lékárníci CZ, který zastupuje zejména menší lékárny mimo sítě, i Asociace provozovatelů síťových lékáren (APLS), která sdružuje společnosti Dr. Max, Benu a Devětsil. Právě návrh APLS byl představen novinářům na tiskové konferenci 19. července.

Foto: Profimedia

V

Neefektivní lékárny by neměly blokovat nedostatkový personál Podle analýzy s názvem Hodnocení dostupnosti lékáren na teritoriu České republiky v roce 2017, která byla vypracována pro ČLnK, je v ČR nyní 83 obcí s počtem obyvatel mezi 2000 a 5000, kde lékárna chybí. APLS zjistila, že v současnosti je takových obcí 77 a že pro všechny platí, že dojezdová vzdálenost do další lékárny ve větší obci činí 20 minut, s výjimkou čtyř obcí dokonce pouhých 15 minut. Ze zákona musejí být lékárny všude dostupné do 35 minut. Podle ředitele společnosti Dr. Max Daniela Horáka proto podpora odlehlých lékáren z fondu nebude příliš potřeba, přesto je ale třeba nastavit jasná pravidla.

V ČR funguje zhruba 2500 lékáren, na jednu připadá asi 4000 obyvatel. APLS je však přesvědčena, že proto, aby se lékárna uživila, stačí zhruba 3000 obyvatel. „Neefektivní lékárny by neměly blokovat nedostatkový personál tam, kde to není třeba,“ dodal Horák. Blíže na současný nedostatek farmaceutů a farmaceutických asistentů později na tiskové konferenci upozornil provozní ředitel lékáren Benu Michal Jurča. Jen v lékárnách APLS chybí v obou zmíněných profesích kolem 300 osob.

Kámen úrazu spočívá z velké části ve skutečnosti, že farmaceutický asistent musí v součtu absolvovat sedm let studia – po čtyřletém středoškolském ještě tříletý nástavbo-

vý obor na vyšší odborné škole. Jurča se proto domnívá, že atraktivitu pro studenty by obor získal, kdyby se vrátil na střední školy.

Dosavadní návrhy jsou velmi rozmanité Jak rozhodnout, která lékárna dotaci dostane a která ne? ČLnK navrhuje peníze rozdělit mezi všechny lékárny, které jsou jediné v obci. „Každé lékárně či výdejně by tak v průměru byla přidělena dotace ve výši 80 000 korun na rok, tedy necelých 6700 korun na měsíc,“ sdělila ČLnK v tiskové zprávě.

Podpora by podle prezidenta ČLnK Lubomíra Chudoby nebyla dostatečná. Zásadní přínos komora spatřuje ve sjednocení doplatků, omezení sítě lékáren a změně systému odměňování lékárenské péče.

Podle spolku Vaši lékárníci CZ by měl hrát důležitou roli i obrat společnosti, která lékárny provozuje. Lékárna by měla fungovat v obci s více než 3000 obyvatel a měl by být omezen vznik nových lékáren ve vzdálenosti do 500 metrů od jiné, podle výkonného ředitele APLS Josefa Vaníčka je ale takové omezení vzdálenosti mezi lékárnami ve velkých městech nereálné.

Návrh APLS přiblížil D. Horák. Jak uvedl, asociace navrhuje, aby žádosti o dotaci posuzovala nezávislá komise tvořená dvěma zástupci ministerstva zdravotnictví, dvěma zástupci zdravotních pojišťoven, jedním zástupcem SÚKL a dvěma zástupci samosprávy – jedním za Asociaci krajů

ČR a jedním za Svaz měst a obcí ČR. Dotace by se měla udělovat vždy na rok a pro její přiznání APLS prosazuje tato pravidla: dotčená lékárna by se měla nacházet více než 20 minut jízdy autem od nejbližší další lékárny a v obci s alespoň 3000 obyvatel a preskribujícím lékařem, měla by mít otevřeno nejméně 30 hodin týdně a její maximální měsíční obrat by měl činit 500 000 Kč vykázaných v úhradách na zdravotní pojišťovny. Výši podpory APLS navrhuje do 5 % objemu prostředků lékárny vykázaných v úhradách na zdravotní pojišťovny. Při přidělování dotace by podle APLS také nemělo hrát roli, kdo lékárnu provozuje (síťová nebo jiná lékárna).

Podle vyjádření ministerstva zdravotnictví ze 13. června na tom, zda provozovatelem lékárny je síť nebo jednotlivec, záležet skutečně nebude. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO) v tiskové zprávě doplnil, že současnou situaci nepovažuje za nijak dramatickou. „Pokud se podíváme na data Státního ústavu pro kontrolu léčiv, je zjevné, že situace lékáren je z celorepublikového hlediska v posledních letech stabilní. Za poslední dva roky nezanikla ani jedna lékárna v místě, kde by vůbec nebyla jiná lékárna, a v roce 2015 zanikly takové nanejvýš tři,“ uvedl ­ministr. red

24

Terapie 09/2018

aktuality

Model ordinace 1 lékař + 1 sestra je v Evropě neobvyklý Vysoký počet kontaktů Čechů s lékaři je jasným důkazem chaotičnosti systému a fragmentace zdravotní péče

M

V České republice je obvyklý model spolupráce jednoho ­praktického lékaře s jednou ­sestrou s tím, že zdravotní ­sestra nemá mnoho kompetencí k samostatné práci s pacientem. Jaká je praxe v ostatních ­evropských zemích?

Náš model není zcela běžný, časté jsou spíše skupinové praxe, které se využívají ve Velké Británii, v Německu či ve Skandinávii. Lékař zde bývá v ordinaci sám a společně s dalšími kolegy má k dispozici sekretářku nebo administrativní pracovnici a sestru. Také ve Francii je lékař často sám a spolupracuje s administrativním pracovníkem mimo ordinaci. Sestry pracují v terénu samostatně na základě požadavků lékařů, navštěvují pacienty podobně, jako to u nás zabezpečuje domácí péče. Mimo jiné to hovoří o vysoké kvalifikaci, kompetencích a ohodnocení tamních sester. V této souvislosti jsem se setkal s reakcí francouzského kolegy: „To musíte být bohatí lékaři, když si můžete dovolit platit sestru.“

Ve Velké Británii, v Německu či ve Skandinávii jsou časté spíše skupinové praxe.

Lékař bývá v ordinaci sám a společně s dalšími kolegy má k dispozici sekretářku nebo administrativní pracovnici a sestru.

Většinu příjmů českého praktického lékaře, zhruba 80 %, tvoří kapitační platby. Liší se tato praxe od té zahraniční? Který systém čeští praktici považují za optimální?

Kapitační platba je všeobecně vnímána jako optimální model, který dává lékaři dostatek času na pa­ cienta, na preventivní prohlídky a poskytování dalších služeb, protože ho nenutí zvát si pacienta zbytečně z důvodu „honby za body“. Debata je spíš o hledání optimálního poměru mezi kapitační platbou a platbou za výkony. Kapitace není např. v Rakousku, Švýcarsku, Francii. Ovšem situace v mnoha ordinacích zejména v Rakousku a Francii je tristní, mají příliš mnoho pacientů a lékař neposkytuje ani to, co je u nás běžné, tedy POCT metody, fyzikální léčbu apod. Kapitační platba je důležitá pro svoji snadnou predikci také pro plátce, tedy zdravotní pojišťovny, kdy tvoří jakýsi nárazník proti nepředvídatelným výkyvům nákladů na primární péči.

Do jaké míry funguje napříč ­státy Evropské unie g ­ atekeeping, tedy že se k ambulantním ­specialistům dostávají občané až na základě doporučení svého praktického lékaře?

Situace v jednotlivých zemích je velmi různorodá. Striktní gatekeeping platí například ve Velké Británii, na Pyrenejském poloostrově a ve Skandinávii, naopak ve Francii jsou zcela liberální pravidla. U nás je situace poněkud chaotická, teoreticky může specialista v České republice vybírat 50 korun od pacientů, kteří přišli bez doporučení, ale nikdy jsem o realizaci této možnosti neslyšel.

O kolik pacientů se v průměru ve svém obvodu stará praktický lékař u nás a v dalších evropských zemích? Jak široký obvod je z vašeho pohledu optimální?

Průměrná čísla jsou ve státech EU velmi podobná extrémům v našich nepopulárních, obvykle venkovských regionech. Oficiální český průměr je zhruba 1700 pacientů na jednoho praktického lékaře. To je i z hlediska vytížení praktika vcelku ideální.

Vysoké množství pacientů mají lékaři v Turecku a v některých balkánských zemích. Zásadně se ovšem liší průměrný počet kontaktů se zdravotnictvím přepočtený na jednoho obyvatele. Například ve Skandinávii, v Norsku nebo ve Švédsku jsou tato čísla až extrémně nízká, kolem dvou až tří ročně. Je to ovlivněno vysokou kompetencí sester, které mohou u stabilizovaných chroniků i předepisovat léky. V Rakousku či v Německu se počet návštěv u lékaře pohybuje okolo šesti až sedmi ročně, ovšem v České republice dosahuje téměř dvojnásobku, 11–12 kontaktů. Což je jasným důkazem chaotičnosti systému a fragmentace péče. Pacienti často obíhají několik lékařů kvůli jedné diagnóze proto, že příslušný lékař neplní své povinnosti, jako je preskripce léků, vystavování neschopenek, žádanek do laboratoře či na pomocná vyšetření. V důsledku to vede ke zbytečnému přetížení ordinací zejména praktiků a diskomfortu pro pacienta.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: archiv Petra Šubrta

inisterstvo zdravotnictví v čele s Adamem Vojtěchem (ANO) se nedávno zavázalo reformovat primární péči, což má především po­ sílit roli praktického lékaře ve zdravotním systému. S místopřed­ sedou Sdružení praktických lékařů MUDr. Petrem Šubrtem jsme hovořili hlavně o tom, v čem se liší současná praxe českých praktických lékařů od praxe jejich zahraničních kolegů a jaký stav považuje za ­optimální.

Terapie 09/2018 2 5

RYCHLOST A EFEKTIVITA

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor.

Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení.

Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější profil naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

26

Terapie 09/2018

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Vzestup revmatických nežádoucích příhod při imunoterapii malignit pektakulární úspěch a rychlé rozšíření používání inhibitorů imunitního kontrolního bodu při léčbě nádorových onemocnění je podle Dr. Andrewa Ostora ze St. Frances Cabrini Medical Center v Melbourne, Austrálie, provázeno zřetelným nárůstem revmatických nežádoucích příhod souvisejících s imunitou. „V roce 2016 nebyla na zasedání American College of Rheumatology žádná abstrakta na toto téma a nyní se z toho stalo nejžhavější téma na zasedáních jejích i European League Against Rheumatism,“ upozornil na výročním zasedání Florida Society of Rheumatology v Orlandu. „Je pravděpodobné, že revmatické komplikace při podávání těchto léčiv budou častější než revmatoidní artritida jako taková,“ varoval. Upřesnil, že výše zmíněné nežádoucí příhody jsou pozorovány u více než 20 % pa­cientů. „A pokud jste se s pacienty s těmito problémy ještě nesetkali, setkáte se s nimi,“ dodal.

Revmatické fenotypy nežádoucích příhod postihují prakticky všechny orgány. Objevují se případy vyrážky,

S

kolitidy, hepatotoxicity, pneumonitidy, postižení očí a ledvin, a dokonce hypofyzitidy, o níž v minulosti prakticky nebylo slyšet.

Jak Dr. Ostor zdůraznil, důležité je dosažení rovnováhy mezi aktivací imunity potřebné ke zvládání nádorového onemocnění a supresí imunity pro zvládnutí revmatického onemocnění. Revmatické nežádoucí příhody související s imunitou jsou v onkologické literatuře a při klinických hodnoceních značně podceňovány a nedostatečně hlášeny. Jedním z častých projevů je fenotyp podobný revmatoidní artritidě, přestože dotčení pacienti typicky nemají autoprotilátky. Pozorována je také reaktivace pre­existujícího autoimunitního onemocnění, která může nastat až u poloviny pacientů. Dále se vyskytovala např. reaktivní artritida, myalgie a vaskulitida, včetně subklinické formy. „Zdá se, že kontrolní body jsou důležité pro zachování homeostázy v cévách a blokováním kontrolních bodů můžete způsobit vaskulitidu,“ poznamenal Dr. Ostor. Dále jmenoval symptomy sicca syndromu, lupusovou nefritidu, myokarditidu a lymfo-

cytickou fascitidu. Revmatické nežádoucí příhody se objevují později než jiné autoimunitní příhody, např. kolitida, které obvykle vznikají na začátku léčby a rychle odpovídají na terapii. „Kolitida, která vzniká, je velmi podobná floridní ulcerativní kolitidě a může se vyvinout po prvních několika dávkách. Pacienti jsou léčeni steroidy a pak jednou dávkou infliximabu, a tím se celý problém vyřeší. Oproti tomu revmatické problémy mají tendenci vznikat po měsících terapie a mohou přetrvávat i po jejím ukončení,“ uvedl Dr. Ostor.

Pravidla léčby zmíněných nežádoucích příhod se vyvíjejí. Nyní se přistupuje k počáteční léčbě steroidy a pak k podávání léků modifikujících chorobu, jako je methotrexát, někteří pacienti však vyžadují také biologické léky a v závažných případech zastavení protinádorové léčby. „Tato pravidla doposud nejsou patřičně podložena důkazy, jsou však dolaďována, jak získáváme další zkušenosti,“ konstatoval Dr. Ostor.

Ostor A.: Rheumatic complications of checkpoint inhibitors. FSR 2018.

Zdravá strava může omezit projevy astmatu onzumace zdravé stravy s velkým množstvím zeleniny, ovoce a celozrnných potravin byla ve velkém průřezovém klinickém hodnocení provedeném ve Francii spojena s menším výskytem symptomů astmatu a větší kontrolou tohoto onemocnění. Studii publikoval European Respiratory Journal a podle slov Dr. Rolanda Andrianasola z Université Paris 13 a jeho týmu se jedná o jedno z prvních klinických hodnocení posuzujících vliv stravy na závažnost a kontrolu astmatu.

Studie se zúčastnilo téměř 35 000 do­spělých Francouzů, přičemž přibližně čtvrtina účastníků měla dokumentované astma.

Do studie byli zařazeni účastníci velkého internetového prospektivního klinického hodnocení NutriNet-Sante, v jehož rámci účastníci třikrát během jednoho roku (při vstupu a poté ještě dvakrát) vyplnili tři samostatné validované webové dotazníky za-

K

měřené na stravu přijatou v průběhu 24 hodin (AHEI-2010, MEDI-LITE a mPNNS-GS).

V roce 2017 vyplnilo celkem 34 766 účastníků NutriNet-Sante podrobný respirační dotazník. Astma bylo definováno podle skóre symptomů a výzkumníci použili rovněž test kontroly astmatu (ACT). V tomto šetření uvedlo alespoň jeden symptom v průběhu uplynulých 12 měsíců 28 % žen a 25 % mužů.

Osoby konzumující zdravou stravu měly v porovnání s osobami stravujícími se nezdravě (s vysokým podílem červeného masa, soli a cukru) nižší pravděpodobnost vzniku symptomů astmatu (muži o 30 %, ženy o 20 %) a nižší riziko jeho nedostatečné kontroly (u mužů o 60 %, u žen o 27 %). „Stávající výzkum vztahu mezi stravou a astmatem je neprůkazný a na rozdíl od ostatních chorob se o roli stravy při astmatu stále diskutuje. To mělo za následek nedostatek jasných nutričních doporučení pro

prevenci astmatu a málo informací pro lidi žijící s astmatem o tom, jak mohou omezit své symptomy prostřednictvím stravy,“ uvedl tým.

Kvalitnější strava (s vysokým podílem ovoce, zeleniny a luštěnin) je podle vědců spojena s nižšími hodnotami zánětlivých biomarkerů. Nedávno byla také vyslovena hypotéza o roli nerovnováhy ve střevní mikrobiotě – zejména nižších koncentrací mastných kyselin s krátkým řetězcem produkovaných střevními bakteriemi při fermentaci vlákniny. Jak vysvětlili Andrianasolo a spol., bylo zjištěno, že vyšší koncentrace těchto kyselin redukuje zánět dýchacích cest. „Takto by mohla být dietetická intervence založená na stravě s vysokým podílem vlákniny relevantní pro primární i sekundární prevenci astmatu,“ dodali.

Andrianasolo R. M. et al.: Associations between dietary scores with asthma symptoms and asthma control in adults.

Eur Respir J 2018; DOI: 10.1183/13993003.02572-2017.

Terapie 09/2018 27

prÁvo

Autonomní jednání sestry je riskantní a nežádoucí Co může zdravotní sestra odmítnout udělat v rámci ošetřovatelské péče rávní úprava samostatných činností zdravotních sester se v posledních letech dočkala značného rozvoje.

Souvisí to především s vyšší dosaženou specializací a odborností vysokoškolsky vzdělaných zdravotních sester. Právní řád tedy do činnosti zdravotních sester vnesl silnou autonomii. S růstem této autonomie však stále častěji vznikají konflikty mezi sestrou a ošetřujícím lékařem, jakož i mezi sestrami vzájemně v rámci hierarchie daného oddělení. Za jakých okolností zdravotní sestra může pokyn ošetřujícího lékaře nebo nadřízené zdravotní sestry odmítnout?

P

Čím je zdravotní sestra vázána Základním kamenem pro chování každého zdravotnického pracovníka je jednání de lege artis medicinae.

K tomu je každý zdravotník zavázán vyhláškou ministerstva zdravotnictví o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (vyhláška č. 55/2011 Sb., dále jen „vyhláška o činnostech“). Právě tato vyhláška buduje postavení zdravotní sestry na následujících třech pilířích, z nichž každý je do jisté míry specifický: ► zdravotní sestra jako obecný zdravotnický pracovník podle § 3 vyhlášky o činnostech, ► zdravotní sestra jako všeobecná, praktická nebo dětská sestra podle § 4, § 4a, § 4b vyhlášky o činnostech, ► zdravotní sestra jako všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí podle § 54–67 vyhlášky o činnostech.

Zmíněný § 3 vyhlášky o činnostech počítá s tím, že zdravotní sestra jako obecný zdravotnický pracovník jedná určitým způsobem „bez odborného dohledu a indikace“ (indikací se zde rozumí pověření k výkonu určité konkrétní činnosti). To znamená, že zdravotní sestra je povinna jednat v rozsahu své vlastní odborné způsobilosti v souladu s lex artis, zákonem a dalšími podmínkami uvedenými v § 3 vyhlášky o činnostech. Toto ustanovení se vztahuje na všechny zdravotní sestry, nezávisle na jejich profesní specializaci, a je nejpřísnější, neboť se od něj není možné odchýlit. Není tedy možné, aby zdravotní sestra jednala

v rozporu se zákonem, medicínskými standardy ad., a to ani v případě, kdy by jí její nadřízený takové jednání nařídil. Je však nutné připomenout, že možnost sestry vzepřít se pracovněprávním pokynům se týká jednání „bez odborného dohledu a indikace“, tzn. nikoli případů, kdy je stanovena diagnóza a sestře je uděleno odborné pověření k určité činnosti nebo nad ní někdo vykonává odborný dohled.

Diferenciace zdravotních sester pak počítá s jejich oborovou specializací. V pomyslném „druhém pilíři“ je klíčovým aspektem konkrétní zaměření činnosti vykonávané zdravotní sestrou. V souladu s léčebným postupem, který určí ošetřující lékař, stanovuje vyhláška jednotlivým typům zdravotních sester určité konkrétní kompetence nad rámec jiných zdravotnických pracovníků, přičemž se při jejich plnění musejí držet diagnózy a indikace stanovené ošetřujícím lékařem. „Třetí pilíř“ pak zdravotním sestrám již jen dále rozšiřuje jejich samostatná oprávnění.

raz na způsob, kterým zdravotní sestra pokyn či diagnózu lékaře odmítá, resp. vady vytýká.

Nejvhodnějším se jeví postup, kdy se sestra obrací přímo na ošetřujícího lékaře, který o indikaci rozhodl, a sděluje mu své výtky. S ohledem na skutečnost, že za zdravotní stav pacienta je odpovědný právě ošetřující lékař, je v jeho vlastním zájmu, aby vzal tyto výtky v potaz a posoudil jejich důvodnost. Jestliže je však lékař odmítne a zdravotní sestra se následně rozhodne i přesto jeho postup bojkotovat, přechází na ni odpovědnost za újmu, kterou svým (svévolným) postupem pacientovi může způsobit. Proto je vhodné, aby zdravotní sestra za žádných okolností nejednala tzv. na vlastní pěst, ale aby se v případě neúspěchu se svou stížností obrátila například na jiného lékaře na oddělení či jinou kompetentní osobu, která je způsobilá rozhodnutí o léčbě pacienta ovlivnit. Autonomní jednání sestry v rozporu s lékařským pokynem je totiž velmi riskantní a nežádoucí.

Sestra by neměla jednat na vlastní pěst…

S čím vyhláška o činnostech nepočítá, avšak realita nemocničního prostředí to hojně přináší, jsou situace, kdy zdravotní sestra rozpozná vadnou indikaci nebo chybně stanovenou diagnózu (tato skutečnost souvisí nejen s neustále se zvyšující erudicí zdravotních sester, ale i s obecným pravidlem „praxe dělá mistra“ a realitou střetu zkušené sestry a začínajícího lékaře) a musí se k této situaci určitým způsobem postavit, aby ochránila zájmy pacienta. Zjednodušeně řečeno, zdravotní sestry jsou vázány určitými pokyny vyplývajícími ze stanovené diagnózy. Těmto pokynům může sestra vyhovět, nebo je odmítnout. Pasivita zdravotní sestry, tedy jednání v souladu s vadnou indikací, prakticky nezakládá žádnou její vlastní odpovědnost za újmu – nese ji ošetřující lékař, který diagnózu stanovil. Sestra by mohla být za způsobenou újmu odpovědná jen v případech prokázaného zavinění. Pokud se však sestra pokynům vzepře, je situace odlišná a takové jednání znamená vystavení se mnoha rizikům (v režimu pracovního, trestního i občanského práva). Právě z toho důvodu je nezbytně nutné klást dů-

… lékař by neměl odborný názor sestry přehlížet Závěrem lze tedy shrnout, že a priori není žádoucí, aby mezi lékařem a zdravotní sestrou vznikaly rozbroje a sestra pokyny lékaře, případně nadřízeného pracovníka odmítala.

Vystavovala by se totiž riziku porušení pracovněprávních předpisů a zároveň riziku případné odpovědnosti za újmu způsobenou na zdraví pacienta. Důležitý je naopak dialog, který může sehrát klíčovou roli při léčbě pacienta. Zdravotní sestra by však v každém případě měla vždy mít na prvním místě zdraví pacienta. Důležité je, aby chyby záměrně nepřehlížela ve snaze vyhnout se případnému konfliktu. Odborná specializace zdravotních sester z nich činí kvalifikovaný personál, blížící se svou odborností lékaři, který by tak odborný názor zdravotní sestry neměl nikdy přehlížet.

Mgr. Matěj Košťál AK Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

28

Terapie 09/2018

z LékovýCh aGentur

Doporučení SÚKL k řešení výpadku léků s obsahem valsartanu Podávat lze např. inhibitory ACE či antagonisty angiotenzinu II sÚkL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) 3. července informoval na svých webových stránkách, že některé léčivé přípravky s obsahem valsartanu, případně valsartanu v kombinaci s diuretikem jsou předmětem stahování až z úrovně zdravotnických zařízení z důvodu podezření na závadu v jakosti (možnou přítomnost nedeklarované nečistoty v léčivé látce). Následně vydal doporučení, jak nastalou situaci řešit.

Stahování se týká všech sil a všech šarží následujících léčivých přípravků z ATC skupin C09CA03 a C09DA03: ► Blessin a Blessin Plus H tbl. flm. ► Kylotan Neo a Kylotan Plus H tbl. flm. ► Valzap a Valzap Combi tbl. flm. ► Vanatex HCT tbl. flm Staženo by mělo být odhadem asi 60 % všech léčivých přípravků s obsahem valsartanu.

Z uvedených skupin přípravků zůstávají na trhu pouze Valsacor a Valsacombi. V době přípravy tohoto vydání časopisu Terapie již probíhalo jednání mezi SÚKL a držitelem rozhodnutí o registraci o možnosti na-

výšení dodávek těchto léčivých přípravků za účelem pokrytí potřeb pacientů v České republice. Léčivých přípravků s kombinací antagonistů angiotenzinu II a blokátorů kalciových kanálů, případně kombinace valsartanu a jiných léčivých látek (např. sakubitrilu nebo hypolipidemik) se toto stahování netýká.

Co zvolit místo stahovaných léků U nově léčených pacientů by z důvodu zajištění dostupnosti valsartanu prioritně pro již rozléčené pacienty neměla být zahajována léčba valsartanem, ale mělo by být upřednostněno použití inhibitorů ACE (ACEi), pokud je to možné. Není-li možná léčba pomocí ACEi, měl by být zvolen jiný léčivý přípravek ze skupiny antagonistů angiotenzinu II (ATC skupina C09C) nebo antagonistů angiotenzinu II v kombinaci (ATC skupina C09D) než valsartan. Na trhu v ČR jsou dostupné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky losartan, eprosartan, irbesartan, kandesartan a telmisartan.

U pacientů, kteří jsou rozléčeni valsartanem, by měl být zvážen převod na léčbu pomocí ACEi, pokud je to

možné. V případě, že tuto změnu provést nelze, by nemocný měl být převeden na jiný léčivý přípravek ze skupiny antagonistů angiotenzinu II (ATC skupina C09C) nebo antagonistů angiotenzinu II v kombinaci (ATC skupina C09D) než valsartan. Pacienti by měli být upozorněni na změnu dávkování, případně na změnu frekvence dávkování jiného sartanu. Nemocní, u kterých je nutná léčba valsartanem (např. u pacientů po infarktu myokardu), by měli být převedeni na léčivý přípravek s obsahem valsartanu, který není stahován (aktuálně se jedná pouze o Valsacor a Valsacombi).

Pacienti, kteří jsou rozléčení valsartanem dotčeným stahováním, by v žádném případě neměli bez porady s lékařem přerušit léčbu. SÚKL doporučuje, aby co nejdříve navštívili svého ošetřujícího lékaře, který zváží převod na jinou léčbu, pokud je to možné.

SÚKL upozorňuje, že vlivem výpadku léčivých přípravků s obsahem valsartanu mohou následovat také výpadky jiných sartanů (proto je v doporučení uvedeno zvážení léčby inhibitory ACE, pokud je to možné). red

personÁLní inzerCe

ŠkoLiCí místa na ortodontiCkém oddĚLení kLiniky zubního LékaŘství FnoL a LF univerzity paLaCkého

děkan Lékařské fakulty univerzity palackého v olomouci a ředitel Fakultní nemocnice olomouc vyhlašují výběrové řízení na obsazení 3 školicích míst na ortodontickém oddělení kliniky zubního lékařství FnoL a LF up pro přípravu ke specializační atestaci v oboru ortodoncie. požadavky: minimálně jeden rok praxe v zubním lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění. Školicí místa budou spojena s úvazkem pro Fakultní nemocnici Olomouc v rozsahu 0,50 na dobu určitou.

Termín nástupu dle dohody.

Písemné žádosti s fotokopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, profesním životopisem včetně přehledu o průběhu předchozí

odborné praxe a výpisem z rejstříku trestů přijímá Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc, Bc. Markéta Žylová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc, prostřednictvím tlačítka „ODPOVĚDĚT“, které naleznete v detailu inzerátu na našich stránkách www.fnol.cz v sekci „Kariéra a vzdělávání“ v záložce „Kariéra“ (http://kariera.fnol.cz/kariera/) nejpozději do 4 týdnů po zveřejnění v časopisech Terapie a LKS vydávaném Českou stomatologickou komorou.

FNOL, IČO 00098892, se sídlem I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc, tímto informuje uchazeče, že poskytnuté osobní údaje budou zpracovávány na základě zákonného podkladu pouze za účelem opatření souvisejících s realizací vypsaného výběrového řízení, nejdéle však 6 měsíců od ukončení platnosti inzerce. Po uplynutí této lhůty budou shromážděné osobní údaje skartovány. Uchazeč má právo na opravu, výmaz a omezení zpracování osobních údajů.

LékaŘ nÁsLedné péČe

surGal Clinic, s.r.o., se sídlem drobného 38–40, 602 00 brno, vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař následné péče. požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru (atestace některého z oborů: chirurgie, interna, neurologie, geriatrie), trestní bezúhonnost, loajalitu, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností.

nabízíme: práce na zkrácený úvazek (i DPČ), nadstandardní finanční ohodnocení, spolupráci při zajištění bydlení v Brně, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, zaměstnanecké benefity a další.

Mzda bude upřesněna při osobním jednání.

Nástup dle dohody.

Kontakt: životopis prosím zašlete na e-mail: jobs@surgalclinic.cz

Chybí vÁm Lidi?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Výběrová řízení

Terapie 09/2018 2 9

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend.

CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. ©©Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017. 2017.

VšechnaVšechna práva vyhrazena.

MerckSharp Sharp & Dohme Na Valentince 3336/4, 1506,00 Praha 5, Česká republika Merck & Dohme s.r.o.,s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

30

Terapie 09/2018

OPDIVO® dává šanci více pacientům

pacientům s pokročilým maligním melanomem včetně adjuvantní léčby 1,2,3,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC4,5,6 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,7 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)4,8,9 pacientům s rekurentním nebo metastazujícím SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty4,10 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty4,11

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU

Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok.

Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých.

Adjuvantní léčba melanomu: monoterapie k adjuvantní léčbě dospělých s melanomem s postižením lymfatických uzlin nebo metastázami po kompletní resekci. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie rekurentního nebo metastazujícího SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: buď 240 mg i.v. infuzí (30 minut) každé 2 týdny (všechny indikace) nebo 480 mg i.v. infuzí (60 minut) každé 4 týdny (pouze indikace melanom a renální karcinom); u adjuvantní léčby melanomu 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny. Kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (30 min) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 min) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí 240 mg (30 min) každé 2 týdny nebo 480 mg každé (60 min) 4 týdny, první dávka za 3 týdny (240 mg) resp. 6 týdnů (480 mg), a pak dále každé 2 týdny, resp. 4 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší, u adjuvantní léčby melanomu po dobu max. 12 měsíců. Další podrobnosti viz SPC. Způsob podání: * Pouze jako i.v. infuze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem; 24 ml koncentrátu ve 24 ml injekční lahvičce s uzávěrem a červeným odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: červenec 2018.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom, nemalobuněčný karcinom plic a s účinností od 1. 9. 2018 také v indikaci klasický Hodgkinův lymfom. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation.

N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Weber J, et al. Adjuvant Nivolumab versus Ipilimumab in Resected Stage III or IV Melanoma. N Engl J Med. 2017;377:1824-1835. 4. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2018. 5. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 6. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 7. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813.

8. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 9. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 10. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 11. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1804523-01, datum schválení 6. 8. 2018.

Terapie 09/2018 31

srpen 2018

www.artpLus.cz vše o trhu s uměním

(2) kupka na hluboké – (3) rozhovor s martinem cinoltrem – (4) ročenka české architektury – (6) české umění na světových aukcích – (8) top 10 prvního pololetí

sběratelské+noviny Nejbližší aukce praha Podzimní část aukční sezóny odstartuje ve čtvrtek 20. září aukce moderního a současného umění galerie Vltavín. Na následující sobotu 22. září plánuje sérii aukcí zaměřených na umění, design a grafiky Bohuslava Reynka společnost Dorotheum. V říjnu se pak budou aukce konat pravidelně každou neděli. www.artplus.cz

České umění 800–2000 praha Ústav dějin umění Akademie věd připravil monumentální jednosvazkové dějiny umění v českých zemí. Bezmála tisícistránková kniha formou krátký případových studií a delších souhrnných textů nabízí průřez dějinami českého umění od raného středověku do nedávné současnosti. www.udu.cas.cz

Moderna ve střední Evropě olomouc Muzeum umění Olomouc chystá na konec září ambiciózní výstavu Rozlomená doba 1908–1928, zaměřenou na nástup umělecké avantgardy ve střední Evropě. Výstavu, na které muzeum spolupracuje s partnerskými galeriemi z Krakova, Bratislavy a Budapešti, kurátorsky zaštiťuje Karel Srp. K vidění bude od 21. září do 27. ledna příštího roku. www.muo.cz

Sudek, Funke, Drtikol... kupců je dost, drahých obrazů málo. Z jubilejní 80. aukce Galerie Kodl, na které se prodala umělecká díla za 195 milionů korun. Foto: Jan Rasch

výsledky prvního pololetí na českých aukcích

Půl miliardy za pět měsíců Od začátku února do konce června sběratelé a investoři na českých aukcích utratili přes 540 milionů korun. Jakkoliv jde o výsledek, který by ještě předloni byl považován ze rekordní, ve srovnání s loňským prvním pololetím se jedná o výrazný pokles.

Loni v červnu byl celkový obrat ještě o třetinu vyšší.

karel malich: light – air iv, 1973–99, nerezové dráty, nitě, kolorováno, 215 × 120 × 105 cm, cena: 2 976 000 Kč, Arthouse Hejtmánek 31. 5. 2018

obrat za první pololetí je o 190 milionů korun nižší, než byl před rokem. nutno ale dodat, že loňské první pololetí bylo historicky nejúspěšnějším pololetím v moderní historii českých aukcí. Pokles v obratu kopíruje pokles v nabídce. Zatímco v loňském prvním pololetí byla v aukcích nabízena díla za 624 milionů, letos to bylo jen za 446 milionů korun (součet vyvolávacích cen prodaných i neprodaných položek bez aukční provize).

Počet nabízených položek se meziročně snížil o 5 procent (z 11,6 tisíc na 11 tisíc položek), cenový objem nabízených děl ale poklesl o více než 28 procent. Prodejní úspěšnost přitom zůstala stejná jako loni, nového majitele našlo 44 procent ze zmíněných 11 tisíc dražených uměleckých děl a starožitností. „Český trh s uměním funguje ve dvou až tříletých cyklech. Celkové obraty rostou či klesají, mění se jména cenových rekordmanů, ale základní atmosféra i dominantní trendy zůstávají stejné. (…) vzhledem k tomu, že poslední dva roky byly co do výše obratu rekordní, případná změna bude skoro jistě znamenat útlum či zpomalení,“ konstatuje v úvodním shrnutí letošní ročenka art+. výsledky prvního pololetí tuto analýzu potvrzují. sběratelé mají stále chuť nakupovat a výjimečná díla se dál prodávají za rekordní ceny, na trh však přichází méně děl v nejvyšším cenovém segmentu.

Zatímco v loňském prvním pololetí bylo draženo sedm obrazů s vyvolávací cenou nad 10 milionů korun (bez aukční provize), letos se v aukcích dosud objevila jen tři takováto díla. více než polovina meziročního poklesu v obratu se rovněž odehrála na desítce nejdražších děl. loni stál nejdražší obraz prvního pololetí 52 milionů a ke koupi deseti nej-

dražších položek bylo potřeba 227 milionů korun. letos na první příčce figuruje obraz za 19,4 milionu a na celou první desítku by případnému zájemci stačilo 115 milionů korun (aktuální top 10 přinášíme na str. 8).

Za více než milion korun bylo loni ke konci června draženo 114 položek, letos je to 92 obrazů, soch a prací na papíře. Počet děl vydražených za více než sto tisíc korun se naopak zvýšil z 559 na 584.

Díla tří desítek autorů byla prodána v nových cenových rekordech. nových aukčních maxim dosáhli například václav brožík (6,2 milionu), František Foltýn (9,7 milionu), běla kolářová (2 miliony), Jiří John (1,9 milionu), karel Malich (3 miliony) či olbram Zoubek (2,5 milionu korun). Jakkoliv jde o výrazné autory, žádný z nich zatím nepatří mezi umělce, jejichž díla se prodávají v nejvyšším cenovém pásmu. ve středním cenovém segmentu byly dále v nových autorských rekordech draženy práce Maxmiliána Pirnera (940 tisíc), Jaroslava Panušky (787 tisíc), Jana smetany (504 tisíc), Zbyňka sekala (1 milion), aleny kučerové (600 tisíc), Jana Švankmajera (223 tisíc), Michaela rittsteina (840 tisíc) či Jiřího Davida (552 tisíc korun). Důležitým úspěchem jsou také dílčí rekordy za grafiky Jana Zrzavého (192 tisíc) a kamila lhotáka (149 tisíc korun). index art+, který vedle obratu zohledňuje také cenové nárůsty o hodnotu neprodaných položek, červen zakončil na hodnotě 1 125 bodů. loni v červnu byl na hodnotě 1 370 bodů a od začátku roku oslabil o 14 procent. Za pozitivní zprávu lze považovat, že pokles indexu je poloviční oproti poklesu v nabídce.

Jan Skřivánek

Sběratelské noviny / srpen 2018 / www.artplus.cz / příloha Terapie 9/2018 / vydavatel – Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz, IČ: 27422160 / adresa redakce – ART+, Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, redakce@artplus.cz odpovědný redaktor – Jan Skřivánek / obchodní ředitelka – Světlana Urbanová, +420 604 931 471, urbanova@artplus.cz / marketing – Marta Hladíková / grafická úprava – dusot.cz / tisk – AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany Samostatně neprodejné, vychází jako příloha AM Review / Dáno do tisku 14. 8. 2018. Přetisk a jakékoli šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele / © Ambit Media, a. s., 2018

liberec Do konce září je možné v Oblastní galerii Liberec navštívit výstavu fotografické sbírky skupiny PPF. K vidění jsou jak díla klasiků české fotografické avantgardy, tak práce řady osobností poválečné a současné fotografie. Důležitým aspektem je také akcentování zástupců slovenské fotografie, jejichž díla jsou ve sbírce rovněž zastoupena. www.ogl.cz

Merta v Bavorsku mnichov Galerie Rüdiger Schöttle bude od 15. září do 24. listopadu hostit výstavu nových obrazů Jana Merty nazvanou Má vina?. Mnichovská galerie šestašedesátiletého malíře zastupuje již déle jak deset let, opakovaně jeho obrazy vystavovala například i na prestižním veletrhu Art Basel. www.galerie-schoettle.de

7+8

červenec srpen 2018

109 Kč / 5,10 ¤

10 / 30 / 42 /

Jiří Kolář v Národní galerii Rozhovor s Lubomírem Typltem 120 let Maroldova panoramatu

Letní art+antiques praha Titulní materiál letního dvojčísla art+antiques připomíná 120 výročí pražského Maroldova panoramatu.

Formou profilového rozhovoru je v časopise představen malíř Lubomír Typlt. Obsáhlé materiály se věnují výstavě Jiřího Koláře v pražské Národní galerii nebo Mezinárodnímu bienále architektury v Benátkách. www.artcasopis.cz

32

Terapie 09/2018

02

www.artplus.cz

výstava v alšově jihočeské Galerii

EDITORIAL

Milionové otázky Jednou z nejsledovanějších položek červencových aukcí starých mistrů v londýně byl drobný portrét rubensovy dcery Clary sereny, u kterého se očekávala cena 3 až 5 milionů liber. Půvabná, na dřevě malovaná dívčí podobizna sice nakonec zůstala nevydražena, na zajímavosti jí to však nikterak neubírá. spíš než případnou cenou byl obraz od začátku zajímavější svou proveniencí a otázkami, které vyvolává. tou hlavní je problém autorství a autority – kdo je správnou autoritou, která může dílo prohlásit z autorský originál? obraz byl dlouho považován za pouhou kopii od neznámého rubensova následovníka.

Po sejmutí přemaleb však získal na lehkosti a suverénnosti malířského provedení a několik renomovaných belgických odborníků v čele s ředitelem antverpského rubenshuisu jej před třemi lety prohlásilo za mistrovo vlastnoruční dílo. s jejich názorem se ztotožnili také experti aukční síně Christie’s, která obraz zařadila do své aukce. na původní atribuci trvá nejen konkurenční síň sotheby’s, ale především newyorské Metropolitní muzeum, které obraz před pěti lety jako sbírkově nezajímavý kus vyřadilo ze svých fondů. na aukci sotheby’s, která měla muzeu pomoci získat prostředky na nové akvizice, byl portrét Clary sereny v lednu 2013 nabízen s odhadem 20 až 30 tisíc dolarů. několik odhodlaných dražitelů, kteří věřili, že má k rubensovi blíž, než uváděl aukční katalog, však cenu vyhnalo až na 626 tisíc dolarů. Znamená to, že muzeum udělalo chybu? a pokud ji samo nepřipustí, existuje nějaký nevyvratitelný argument, který by mohl tento spor rozsoudit?

Jednoznačné odpovědi se nejspíš nikdy nedočkáme. k podobným autorským připsáním nebo odepsáním děl starého umění dochází neustále a některé obrazy si tímto procesem prošly i opakovaně. tím, že se portrét Clary sereny dostal na volný trh, však najednou nejde jen o akademickou záležitost, ale doslova o otázku za miliony.

Jan Skřivánek

Dějiny lidstva podle Kupky

pohled do eXpozice výstavy člověk a země, foto: Alšova jihočeská galerie

Letošní rok aspiruje na to být rokem Františka Kupky.

Do konce července hostil malířovu retrospektivu pařížský Grand palais, od 7. září bude výstava v pozměněné podobě k vidění v pražské Valdštejnské jízdárně. poněkud ve stínu těchto dvou velkých přehlídek probíhá v Hluboké nad Vltavou výstava František Kupka: Člověk a země.

františek kupka: člověk a země míStO Zámecká jízdárna, Hluboká nad Vltavou POŘadateL Alšova jihočeská galerie kuRÁtOR Adam Hnojil teRmín 10. 6.–7. 10. 2018 WeB www.ajg.cz

název výstavy odkazuje k encyklopedickým dějinám lidstva od francouzského geografa a anarchisty éliséeho recluse, ke kterým František kupka vytvořil ilustrace. Šestisvazkové dílo vycházelo v letech 1905 až 1908 a kupka pro ně připravil více než stovku kreseb, často velice komplexních výjevů, které vyžadovaly extenzivní studium reálií nejrůznějších epoch a kultur. élisée reclus (1830–1905) byl od 70. let 19. století přední osobností francouzského anarchismu a pro své názory se opakovaně dostával do konfliktu s úřady. současně však byl uznávaným odborníkem, laureátem prestižních cen geografických společností ve Francii i velké británii. ve své práci se zaměřoval na geografické a ekologické podmíněnosti civilizačního vývoje a jako takový je považován za průkopníka sociální ekologie či hnutí za práva zvířat. o jednačtyřicet let mladšího Františka kupku (1871–1957) si reclus za ilustrátora svého opus magnum vybral osobně, malíř s ním sdílel příklon k anarchismu, naturismu i vegetariánství. kresbám pro reclusovu knihu bezprostředně předcházejí kupkovy sžíravě satirické cykly Peníze, Náboženství a Mír, které vytvořil pro anarchistický časopis l’assiette au beurre. „nakladatelství umělci vyplácelo sto padesát franků za frontispis, sedmdesát franků za titulní strany a čtyřicet franků za viněty. Přestože měl František kupka zkušenosti s vytvářením ilustrací pro satirické časopisy, v případě spolupráce s éliséem reclusem byl postaven před poněkud náročnější úkol, protože se musel vyrovnat s encyklopedickým rozsahem díla. Ze studijních důvodů navštěvoval vy-

brané vědecké instituce a přednášky na univerzitě, což byl způsob práce, který aplikoval i při dalších zakázkách,“ charakterizuje kresby kurátor výstavy adam Hnojil a dodává: „První kresby vznikaly současně se slavnými cykly pro časopis l’assiette au beurre, zatímco poslední byly dokončeny teprve těsně před abstraktními studiemi. vzhledem k tomu v nich lze spatřit, především v pozadí některých listů, zárodky abstrakce.“ kupkův cyklus, který čítá dohromady 106 kreseb, je zajímavý i svým „druhým životem“. Právě toto dílo totiž stojí na počátku malířova vztahu s jeho pozdějším mecenášem a přítelem, továrníkem Jindřichem Waldesem. kdy přesně se oba muži poprvé potkali nevíme, víme jen, že to bylo někdy začátkem roku 1919 v Paříži a že kresebný soubor Člověk a země byl jednou z prvních Waldesových akvizicí. nejstarším dokladem vzájemných vztahů je kupkův rukou psaný přípis z 6. března 1919: „stvrzuji, že jsem obdržel od pana H. Waldes (…) patnáct tisíc franků z sérii kreseb, které sloužily k obrazovému doprovodu ,Člověka a země‘ od elisée reclus, kresby jež mu předám v úplném počtu do jeho sídla v Praze.“ Po restituci Waldesovy sbírky z národní galerie na konci 90. let celým souborem po několik let disponovala Galerie Zdeněk sklenář. ta letech 2005 a 2006 zorganizovala jeho výstavní turné po Dálném východě, vidět jej mohli lidé v Pekingu, Phnomphenu, bangkoku a Ulánbátaru. Galerie také kresby vydala v luxusní bibliofilskou edici s texty v čínštině.

Dnes je celý cyklus v portfoliu investičního fondu Pro arte. výstavu v alšově jihočeské galerii je možné navštívit do začátku října.

Jan Skřivánek

ppf liberec.qxd_ambit 12.08.18 22:25 Stránka 1 INZERcE

Sudek Funke Drtikol ...

Česká a slovenská fotografie ze sbírky PPF.

Oblastní galerie Liberec 21. 6. — 30. 9. 2018

Terapie 09/2018 3 3

03

www.artplus.cz

rozhovor s martinem cinoltrem

Unikátní věc se vždycky prodá prodejní galerie a obchody se starožitnostmi jsou u nás hluboko ve stínu aukčních síní. Ve specializovaných segmentech trhu s uměním však nepřestávají hrát zásadní roli. Například šperky se podle starožitníka Martina cinoltra prodávají hlavně privátně.

Dokážete odhadnout, jak velký je český trh se starožitnostmi a z jaké části se na něm podílí prodej starožitných šperků?

Prodeje mimo aukce se jen velmi těžko odhadují, je logické, že obchodníci jsou v tomto ohledu diskrétní. obecně ale u nás platí, že aukční síně prodávají hlavně výtvarné umění, spíše než užité umění, potažmo starožitnosti. Mohu si jen tipnout, ale řekl bych, že zhruba 60–65 % starožitností se prodá mimo aukce. U výtvarného umění bych odhadl, že je poměr přesně obrácený. Ještě větší je podíl prodeje šperků mimo aukce, tam bych řekl, že 90 % šperků se prodá privátně.

Máte obchod kousek od Staroměstského náměstí, jaký je podíl zahraničních a domácích kupujících? obchod mám sice dvě minuty volnou chůzí od staroměstského náměstí, ale vždy říkám, že paradoxně nejsem turistický obchod. Zaměřuji se na českou klientelu, lépe řečeno na lidi trvale žijící v České republice. v mluvě čísel, zahraniční turisté sice vedou v poměru dva ku jedné v prodejích, v obratu je ale poměr obrácený ve prospěch domácí klientely.

Zahraniční klientela většinou kupuje starožitnosti jako suvenýry nebo jako předměty k obohacení sbírek. občas jsou mezi nimi také obchodníci, kteří hledají výhodný nákup. Čeští zákazníci u nás často nakupují kvalitnější dárky. většinou hledají něco neotřelého, nápaditého či jedinečného. Část zákazníků kupuje starožitnosti i jako investici, hlavně šperky a hodinky. Děláme pro ně poradenství, pomáháme jim šperky a hodinky vyhledávat a ověřujeme jim i jejich pravost.

V případě trhu s výtvarným uměním je dnes větší problém špičkové obrazy sehnat, než je prodat.

Jak je tomu v segmentu šperků a starožitností? v segmentu šperků je to stejné. Je těžší sehnat zajímavý kvalitní šperk, než jej prodat. vkus a móda lidí je proměnlivá, chodí v periodách. Dnes třeba zcela opadl zájem o špendlíky do kravaty nebo jehlice do klobouků. v posledních letech mám pocit, že starožitnosti nejsou nějak výrazně v módě, tak jak tomu je v zahraničí nebo jak tomu bylo krátce po politických změnách v 90. letech. rozhodně o ně však zájem nijak zřetelně neklesá. nabídka kvalitních předmětů je poměrně široká, takže v současnosti se dají dobře nakoupit velice kvalitní starožitnosti za poměrně dobrou cenu. ale jinak stále platí, pokud máte dobrou a unikátní věc, vždy ji dobře prodáte.

Nabídka kvalitních předmětů je poměrně široká, takže v současnosti se dají dobře nakoupit velice kvalitní starožitnosti za poměrně dobrou cenu. martin cinolter ve svém obchodě, foto: Libor Fojtík

CV Martin Cinolter (*1965) se obchodu se starožitnostmi věnuje od začátku 90. let.

Jeho hlavním zájmem jsou drahé kameny a šperky.

Antique cinolter sídlí v Maislově ulici na pražském Josefově. Nejdražším šperkem, který obchod aktuálně nabízí na svých webových stránkách, je diamantový art deco náramek z platiny s diamanty o celkové váze 22,04 ct. Ke koupi je za 750 tisíc korun.

Na českých aukcích se v posledních deseti letech za srovnatelnou či vyšší částku prodaly jen dva prsteny a jeden diadém. www.antiquesprague.cz

INZERcE

RO Č E NK A ART+

K DOSTÁNÍ NA VAŠICH NOVINOVÝCH STÁNCÍCH

2018

ARTPLUS.CZ

ro č e nk a a r t+

sešit č. 1 artplus.cz

2018

trh s uměním v letech 2017–2018

Jakou roli ve vaší nabídce hrají díla nově dovezená ze zahraničí?

Mám v obchodě jak dovezené zboží, tak i zboží z domácích zdrojů. Česká klientela je čím dál tím víc náročnější na kvalitu a různorodost a je potřeba pokrýt jejich zájmy. Za dob komunismu nám byl zapovězen západní trh a tak se k nám skoro nedostávaly šperkařské značky jako Tiffany, Cartier, David yurman, Harry Winston, Chopard, van Cleef and arpels, hodinky od firem rolex, Jaeger lecoultre, iWC, omega, Patek Philippe atd. tuto mezeru v nabídce je potřeba pokrýt. Zákazníci samozřejmě mohou nakupovat s rizikem na ebay, ale raději dávají přednost zavedenému obchodu, kde mají jistotu a garanci, že zboží bude ve všech ohledech v pořádku. Z českých zdrojů máme samozřejmě širokou nabídku kvalitních starožitných šperků, hlavně z předválečného období. Dnes jsou v módě padesátky a šedesátky, lidé mají rádi i poválečné šperky. nejvíc je to signifikantní u hodinek. Dnes si z nostalgie lidé kupují třeba Primky. Čím dál tím častěji se na nás obracejí i s takzvanými seconhadovými šperky. respektive se šperky, které jsou koupeny z našeho pohledu v relativně nedávné době, třeba před dvaceti lety. tady si hodně vybíráme, abychom brali do prodeje takzvané nadčasové šperky, klasického designu, či extravagantního rázu.

Naučil jsem se od vás, že kvalita drahokamů je pro cenu mnohem více určující než úroveň řemeslného zpracování. Jsou v tom nějaké

výjimky? Funguje třeba, že šperky Marie Křivánkové jsou vyhledávané a ceněné pro svůj design? ano, u šperků s drahokamy je většinou určujícím faktorem ceny kvalita drahokamu. nutno ale dodat, že když máte kvalitní drahokam, tak jej nezasadíte do strojově litého šperku. Zmiňujete naši fenomenální návrhářku šperků a starožitnici Marii křivánkovou, která často pracovala jen se syntetickými kameny či méně kvalitními drahokamy jako například sibiřským smaragdem. Jedná se u nás o ojedinělý úkaz, kde hlavní roli hraje estetika a zpracování. nemám povědomí o tom, že by ještě někdo z našich nežijících šperkařů dosáhl takového ojedinělého úspěchu.

Pokud zůstaneme u designu, jde v případě starožitných šperků hovořit o tom, která období jsou módní a vyhledávaná? stálicí co do obliby a zájmu jsou šperky z období art deco a secese. rok od roku stoupá zájem o již zmiňovaná 50. a 60. léta minulého století.

Nakolik český trh v segmentu šperků kopíruje dění ve světě? Český trh v zásadě kopíruje zahraniční trendy. Máme však svoje specifika, jako jsou třeba náušnice s brilianty zvané sněhuláci, nebo madonky či právě šperky od zmiňované Marie křivánkové, které jsou u nás velmi žádané a které jinde na trhu zřídkakdy najdete.

Jan Skřivánek

34

Terapie 09/2018

04

www.artplus.cz

nejlepší domácí stavby podle marcely steinbachové

Bilance české architektury 2016–2017 Jako každý rok, i letos na jaře vyšla nová architektonická ročenka. Její editorkou je tentokrát pražská architektka Marcela steinbachová, zakladatelka a předsedkyně spolku Kruh, zaměřeného na osvětu a dialog na poli architektury. Úvodní text publikace začíná poměrně neobvykle, namísto zhodnocení stavu české architektury či postřehů z procesu jejího sestavování zde najdeme mnohonásobné spekulativní a idealistické „kdyby“. a týká se jak podmínek vzniku ročenky (kdyby na ni bylo víc času a financí, kdyby mohla editorka stavby obcházet pěšky…), tak především společenských a politických podmínek, v nichž vzniká a které ji z podstaty věci zásadně ovlivňují. ideální okolnosti hledá Marcela steinbachová především v oblasti komunikace a osvěty (diskuse o současné architektuře běžně v médiích, architekti schopní mluvit s veřejností a obce s investory, porozumění architektuře a dialog o ní ve školách), v oblasti politických vizí (kdyby politici plánovali stavební záměry v delším časovém horizontu a ve spolupráci s architekty, obce a města měly zájem o kvalitní řešení) a také v důsledném organizování architektonických soutěží v případě projektů z veřejných peněz a respektování jejich výsledků. v tomto architektonickém ráji bohužel nežijeme a všechna ta „kdyby“ tak v podstatě vyznívají jako nepřímá kritika stávající situace. i v této realitě se však Marcela steinbachová, stejně jako její předchůdci v roli editorů ročenek, pokusila najít příklady dobré praxe, které alespoň dílčím způsobem některé z jejích ideálů splňují. v úvodu se také pokusila formulovat kritéria svého výběru, což v případě architektonické ročenky znamená vždy vyvažování mezi snahou o objektivitu a autorským přístupem. Marcelu steinbachovou zajímá především neokázalá kvalita, jejími slovy „autentičnost, jednoduchost, jasnost řešení a městotvornost (či obcetvornost)“, v druhém plánu si pak všímá subtilnějších vlastností, jako je atmosféra nebo dotaženost autorského konceptu. v jejím hledáčku je „architektura opravdová a svěží, přispívající ke kontextu, a ne nadbytečná a sobecká“. ano, nejsou to žádná „tvrdá“ a jednoznačná kritéria, ale to je obecná vlastnost všech definic dobré architektury. kvalita se nachází v průsečíku mnoha dílčích požadavků, omezení i tužeb, ve vztahu k místu, době, společnosti i jednotlivci.

Jako pomocné vodítko k výběru si steinbachová zvolila systém dvojic staveb, které spolu určitým způsobem souvisejí – náplní, umístěním, architektonickým řešením nebo třeba jen měřítkem. tato struktura pomohla nejen editorce, ale je inspirativní i pro čtenáře. vybízí k porovnávání všech možných aspektů architektury – architektonických přístupů, požadavků investorů, místních specifik, vztahů ke kontextu, materiálových řešení a v rovině prezentace i různých přístupů k fotografování architektury. výsledkem je přehlídka skutečné bohatosti a různorodosti současné české architektury, autorské

bytový dům na žižkově, Ateliér AL.T, foto: Tomáš Balej

marcela steinbachová: česká architektura 2016–2017 Prostor – architektura, interier, design, 2018 StRan 184 cena 600 Kč

Zdá se, že u nás stále převažuje kvantita a rozpočet je důležitější než kvalitní architektura.

i investorské odvahy i zodpovědnosti, široké škály vnímání kontextu, potřeb současného člověka i svobodného vidění světa. v tomto nadšení pochopitelně čtenáře brzdí fakt, že jde o jakési osobní „best of“, třicítku staveb z desítek tisíc, které byly v uplynulých dvou letech postaveny. většinová produkce vypadá bohužel úplně jinak, tam je ono úvodní „kdyby“ skutečně v nedohlednu a Marcela steinbachová to samozřejmě velmi dobře ví. asi vůbec nejhorší situace je v oblasti rekonstrukcí a zateplování: „někdy jsem až zoufale hledala ‚normální‘ rekonstrukci či původní stavbu, která by upomínala na historii a řemeslný um. vše jako by splývalo do jedné nekonkrétní kaše, zabalené, ucpané a necitlivě přetvořené.“ velmi smutná je i bilance veřejných staveb, editorka konstatuje, že ve sledovaném období „nevznikly skoro žádné výrazné státní a obecní zakázky (…), prezentované stavby jsou většinou menšího měřítka a převažují soukromé realizace“. ani z evropských peněz u nás podle ní bohužel nevznikají architektonicky zajímavé stavby, na rozdíl třeba od Polska či Portugalska: „Zdá se, že u nás stále převažuje kvantita a rozpočet je důležitější než kvalitní architektura.“

naději vzbuzuje několik realizací občanských staveb v menších městech a obcích, ať už jsou to často skloňované líbeznice, Dolní břežany (sportovní haly od ateliérů M1 architekti respektive sporadical) či litomyšl (nábřeží s pavilonem, rusina Frei architekti) nebo dosud v architektonickém světě neznámé bílovice nad svitavou (centrum obce, P. P. architects) či sazovice (kostel, ateliér Štěpán). větší města, která operují s výrazně vyššími rozpočty, jsou paradoxně zastoupena pouze stavbami soukromých investorů. a setkání s nimi byla pro steinbachovou zdrojem optimismu, mluví o „vstřícných a osvícených klientech“, kteří měli nezbytnou důvěru v práci architekta a našli si čas a energii s ním během celého procesu navrhování a stavby spolupracovat. „Ukázalo se, že tato důvěra a dostatečná informovanost jsou pro výsledek zásadní.“ rozkol investora s architektem, ať už přijde v jakékoli fázi, se vždy negativně odrazí ve výsledné realizaci. Příkladů uvědomělých soukromých investorů najdeme v knize celou řadu, a to nejen u rodinných domů. Překvapí například zařazení hned několika firemních sídel, ať už je to konverze drážního domku v Děčíně na administrativní budovu pro potřeby spediční firmy (3+1 architekti), nahrubo z betonu odlitá, cíleně drsná administrativní budova v areálu betonářské firmy ve strančicích (David kraus), jemný kontextuální vstup do reliktu vesnické zástavby v Plzni, kde sídlí firma provozující vodní elektrárny (opočenský valouch architekti), či hvězdicovitá skulpturální budova z režných cihel, kterou pro stavební společnost uprostřed průmyslového areálu v Holešově postavil architekt svatopluk sládeček. stavbami většího měřítka je pak zastoupeno především brno, kde editorku zaujaly například projekty ateliéru raW (administrativní budova s parterem Dorn) nebo rudiš-rudiš architekti (polyfunkční dům v lidické ulici). v Praze jim v menším měřítku sekunduje bytový dům na koněvově ulici (a.lt architekti) nebo malobytový komplex přistavěný k hostinci na břetislavce v Šáreckém údolí (m4 architekti). v samém závěru svého editorského textu vyzývá Marcela steinbachová k dialogu a doufá, že „bude moci přispět k lepšímu prostředí v České republice“. v tomto duchu je třeba vnímat i kontext, v kterém se editorka nechala vyfotit pro úvodní snímek ročenky. stojí v komplexu budov transgasu, který velmi pravděpodobně brzy půjde k zemi, a za ní je červenobílá páska se zavěšenou cedulí: „soukromý pozemek. Zákaz vjezdu a vstupu.“ Marcela steinbachová se nikdy nebála aktivně občansky vystupovat a (byť ne příliš okatě) je to znát i v její architektonické ročence.

Karolina Jirkalová

INZERcE

7+8

červenec srpen 2018

109 Kč / 5,10 ¤

Jiří Kolář v Národní galerii Rozhovor s Lubomírem Typltem 42 / 120 let Maroldova panoramatu 10 / 30 /

06

červen 2018 99 Kč / 4,70 ¤

Josef Koudelka v UPM a NGP Rozhovor s Marií Blabolilovou 40 / Programování krásy 10 /

28 /

05

květen 2018 99 Kč / 4,70 ¤

12 / 34 / 46 /

Plato Ostrava Mistr Třeboňského oltáře Marxismus a teorie umění

art+antiques měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech artcasopis.cz

Terapie 09/2018 3 5

05

www.artplus.cz

Národní galerie bude mít Najbrtovu identitu novou vizuální identitu národní galerie vytvoří studio najbrt. Uspělo v rámci vyzvané soutěže, které se zúčastnilo dalších osm předních tuzemských grafických studií. Po zveřejnění vítězného návrhu se nejprve na sociálních sítích a následně i v mediích objevily příspěvky poukazující na jeho nepůvodnost. nechyběla ani tvrzení, že se jedná přímo o plagiát. Jde přitom o druhý pokus dát galerii novou vizuální identitu. ten první skončil před třemi lety fiaskem, když porota žádný návrh nevybrala a ředitel nG Jiří Fajt pak soutěž zrušil. aktuální soutěž už galerie realizovala ve spolupráci se společností Czech Design. obvinění z nepůvodnosti byla založena na formálních podobnostech s logotypy několika dalších kulturních institucí. nové logo národní galerie se skládá ze tří písmen nGP sestavených do neúplného čtverce a s vykrojeným obdélníkem ve středu. Právě motiv vykrojeného obrazového pole či průhledu se objevuje i u art Gallery of Western

studio najbrt: n áv r h n ov é v i z uá l n í i d e n t i t y národní galerie

australia v Perthu a dále v nové vizuální identitě, kterou pro Foundation for art and Creative technology v liverpoolu navrhlo londýnské studio Praline. s obdobným prvkem nakonec pracoval i návrh, s nímž se loni přihlásilo moskevské studio art lebedev do soutěže na novou identitu Galerie hlavního města Prahy. „nikdy jsme nepracovali a nepracujeme tak, abychom někoho záměrně kopírovali. ani v rámci námi vytvořené rešerše jsme tato loga nenašli. v případě art Gallery to bylo nejspíš proto, že

jsme hledali komplexní vizuální styly a to tato galerie nemá, a logo liverpoolu bylo zveřejněno až po prvním kole pražské soutěže, takže naprosto odmítáme nařčení z kopírování,“ odmítl kritiku aleš najbrt v rozhovoru pro lidové noviny. v několika mediálních vyjádřeních dále najbrt uvedl, že v principu nevidí nic divného na tom, že různí autoři dospějí nezávisle na sobě na různých místech k podobným řešení. Může to být podle něj dáno i podobností zakázky. návrh studia najbrt nespočívá jen v navržení statického logotypu, ale také v jeho variabilním uplatnění napříč médii a formáty propagace a komunikace – od výstavních tiskovin a vstupenek přes propagační videa až po označení galerijních budov. Ze soutěžní prezentace je například patrné, že diskutovaný obdélník má být ve středu loga v různých funkčních kontextech vyplňován obrazem, videem nebo textem. samotná zakázka na novou vizuální identitu národní galerie v úhrnné výši 1,3 milionu korun má více komponent.

vedle licence na samotné logo a jeho manuál to je i praktické uplatnění nové vizuální identity – smlouva tak mimo jiné zahrnuje práci na označení hlavních vstupů do dvou budov nGP, navigačním systému v přízemí veletržního paláce nebo na mediální kampani pro podzimní „Grand opening“, který má proběhnout pod hlavičkou 1918–1968–2018. v příštím roce by pak mělo probíhat i zaškolování oddělení komunikace v uplatnění nové vizuální identity. studio najbrt s alešem najbrtem v čele patří k matadorům tuzemské designérské scény. Má za sebou řadu velkých realizací, vizuální styly a loga navrhlo například pro ČD Cargo, restaurace ambiente, centrum umění DoX, pro Mezinárodní filmový festival karlovy vary, Českou filharmonii nebo pro města Prahu, ostravu a valašské Meziříčí. v 80. letech aleš najbrt navrhoval propagační materiály pro divadla Pražské pětky, na začátku 90. byl art directorem časopisu reflex a šéfredaktorem magazínu raut. Pepa Ledvina

Nejstarší fotografie v Česku památkou UNESCO nejstarší fotografický obraz nacházející se na území dnešní České republiky byl zapsán do registru Paměť světa při UnesCo, který se soustřeďuje na památky tzv. dokumentového dědictví celosvětového významu. kynžvartská daguerrotypie, která je jedním z historicky nejcennějších fotografických snímků u nás, tak rozšířila řadu artefaktů a jejich souborů z Čr, kterých je na seznamu v současnosti osm. Dokumentovým dědictvím UnesCo se rozumí informace fixované na různých typech nosičů (knihy, audiozáznamy, videozáznamy a fotografie). snímek byl pořízen louisem Daguerrem v roce 1839, vůbec nejstarší bezpečně datovatelná daguerrotypie je jen o dva roky starší. v obou případech Daguerre za námět zvolil zátiší v ateliéru. kynžvartská daguerrotypie zachycuje scénu s draperií a modely soch, kterým dominuje postava Jupitera. Patří ke skupině snímků, kterými Daguerre ještě před zveřejněním vynálezu obeslal přední evropské politické osobnosti včetně bavorského krále ludvíka i., rakouského císaře Ferdinanda i. a jeho kancléře Metternicha.

Právě z majetku klemense von Metternicha pochází tento snímek, který se dochoval v původním dřevěném dekorativním rámu s osobním věnováním louise Daguerra. informace o novém vynálezu začaly na naše území, soudě dle novinových zpráv, pronikat právě na začátku roku 1839 a v jeho polovině se s některými snímky mohla veřejnost v českých zemích seznámit osobně. ve fondech kynžvartského zámku, který Metternichovi a jeho rodu patřil, byla daguerrotypie znovuobjevena počátkem 60. let historikem fotografie rudolfem skopcem a přes opakované nabídky na odkup ze zahraničí se ji podařilo udržet v České republice. kynžvartská daguerrotypie se dochovala ve velice dobrém stavu a snímek je dlouhodobě zapůjčen a vystavován ve fotografické expozici národního technického muzea. to spolu s národním památkovým ústavem iniciovalo zápis a nPÚ, v jehož správě předmět je, sdělil nyní svůj záměr daguerrotypii výhledově vystavit zpátky na kynžvartu.

Daguerrotypie z kynžvartu se těší statusu národní kulturní památky od

l o u i s dag u e r r e : t z v. k y n ž va r t s k á dag u e r r o t y p i e , 1839

roku 2006, nejde však o jediný Daguerrův snímek na našem území – další autorskou prací v domácích sbírkách je Pohled na královský palác v Paříži z roku 1840 uchovávaný rovněž v národním technickém muzeu. nejvíce zápisů do registru Paměť světa má z českých institucí dosud národní knihovna, z jejíchž fondů byla do registru zařazena sbírka středověkých rukopisů z dob české reformace, sbírka periodik ruské, ukrajinské a běloruské emigrace z let 1918 až 1945 a sbírka 526 tisků univerzitních doktorských

tezí z let 1637 až 1754. Před pěti lety došlo k zapsání kolekce časopisů českého a slovenského samizdatu ze sbírky libri prohibiti a v roce 2015 proběhlo zařazení díla z počátku dějin animovaného filmu – části projekčního pásu filmu Autour d’une Cabine Francouze émila reynauda z roku 1894, který se nalézá ve sbírce ntM. Zařazení do registru získalo muzeum ve spolupráci s Francií. kynžvartská daguerrotypie byla vloni uvedena do registru Paměti společně s archivem leoše Janáčka uloženým v Moravském zemském muzeu a souborem Camociových map obléhání Malty z poloviny 16. století z Mapové sbírky Přírodovědecké fakulty Univerzity karlovy. Druhá uvedená položka byla na seznam zapsána jako celek spolu s mapami z národního muzea výtvarných umění ve vallettě.

Program Paměť světa byl založený v roce 1992 a jeho registr čítá přes čtyři stovky položek různého charakteru.

Cílem programu i registru je spolu se zvyšováním povědomí o dokumentovém dědictví také podpora v jeho zpřístupňování a uchovávání.

Tomáš Klička

INZERcE

s ≈ Pr a

KLAVÍRNÍ FESTIVAL RUDOLFA FIRKUŠNÉHO

e

nt se

ké jaro uv žs

í ≈ Pragu ád

22. 11. – 2. 12. 2018

Spring pre

6. ročník Rudolfinum a Mercedes Forum Praha

JEDINEČNÉ STAROŽITNÉ ŠPERKY

MONTY ALEXANDER / PIOTR ANDERSZEWSKI / YEKWON SUNWOO / GRIGORIJ SOKOLOV / MIROSLAV SEKERA / PAUL LEWIS www.firkusny.cz

Za finanční podpory

Mediální partner

Oficiální hotel

Oficiální automobil

Maiselova 9, 110 00 Praha 1, tel.: +420 222 31 98 16, GSM: +420 602 31 76 67 e-mail: mcinolter@antiqueprague.cz, www.antiqueprague.cz

36

Terapie 09/2018

06

www.artplus.cz

Ve světě se letos nejlépe prodával Kupka a Kubín Zatímco výsledky domácích aukcí zaostávají za loňským rokem, situace bohemik na světovém trhu je přesně opačná. Již nyní je jasné, že letošní top 10 výrazně překoná to loňské. Zásluhu na tom má hlavně František kupka, jehož dvě abstraktní plátna generují více než dvě třetiny celkové ceny. oproti předchozímu roku, kdy bylo potřeba ke koupi deseti nejdražších děl českého výtvarného umění na světových aukcích v přepočtu 94 milionů korun, je výsledek za prvních šest měsíců letošního roku o téměř 30 procent vyšší. i když se souhrnná částka blíží 125 milionům korun, je na druhou stranu nutné poznamenat, že se v první desítce nevyskytuje ani jeden autorský rekord. v žebříčku nalezneme přirozeně většinou jména malířů, kteří kratší či delší část svého života tvořili v zahraničí – třikrát Františka kupku a poněkud atypicky otakara kubína, po jednom obraze jsou zastoupeni Jakub schikaneder, toyen, Jindřich Štyrský a Jiří kars. stejně jako loni i tentokrát se nejvíce prodejů realizovalo v Paříži a v londýně. Jako další pokračování zavedeného trendu potom můžeme označit skutečnost, že minimálně polovina z desítky nejdražších obrazů prokazatelně skončila v českých sbírkách.

1

1 františek kupk a: série c iii (é l é vat i o n), 1935–38, olej na plátně, 95 × 102 cm, cena: 1 808 750 GBP, christie’s, Londýn, 27. 2. 2018 2 o ta k a r k u b í n : s k l i z e Ň b r a m b o r, asi 1909–10, olej na plátně, 110 × 144,5 cm, cena: 244 600 EUR, Artcurial, Paříž, 27. 3. 2018

2

První dvě příčky obsadila abstraktní plátna Františka kupky z 30. let, která byla dražena koncem února v Christie’s v londýně. ačkoliv ceny 56 milionů a 26 milionů korun výrazně překonaly předaukční odhady, ve srovnání s částkami, jichž kupka dosahuje na českých aukcích, šlo přece jen o jisté zklamání. Platí to zejména v případě dražšího z obou děl, rozměrného obrazu Série C III (Élévation). v listopadu 2016 byl jiný obraz z téže série na aukci pražské společnosti adolf loos apartment and Gallery prodán za 62 milionů korun. Šlo sice o první malbu z celého souboru, na druhou stranu však také formátově o výrazně menší malbu než letos dražený obraz. kupka pololetní top 10 rovněž uzavírá – malířův abstrakt-

ní kvaš z roku 1932 se v červnu v londýně prodal za 1,5 milionu korun.

Mimořádnou událostí pro české publikum byla březnová aukce společnosti artcurial v Paříži, na které byl dražen raný Štyrského portrét Prostitutka, který byl dosud znám jen z historické černobílé fotografie, a hned šest obrazů otakara kubína pocházejících ze sbírky česko-německého malíře arnolda koblitze, respektive jeho přítelkyně Pavly schückové-Weberové, která od konce první světové války žila v Paříži. všechna nabízena díla se prodala vysoko nad předaukční odhady a dohromady se postarala o více než polovinu obratu aukce. Štyrského obraz, který byl nabízen s odhadem 30–40 tisíc eur, nakonec několik

zájemců vyhnalo až na 269 tisíc eur (více než 6,2 milionu korun) a obsadil tak v našem přehledu čtvrtou příčku. Do pololetního top 10 se s cenami 143 až 244 dostaly i tři kubínovy obrazy. nejvíce se bojovalo o rozměrnou ranou krajinu Sklizeň brambor z let 1909–10, která s cenou 6,2 milionu korun figuruje na pátém místě. stejně jako v domácím top 10, ani v tom zahraničním nemůže chybět toyen. Malířčin obraz La nuit roule des cris z roku 1955 se na aukci sotheby’s v londýně koncem února prodal včetně všech poplatků za 11,8 milionu korun a umístil se na třetí příčce našeho přehledu. Celkově se jedná o pátý nejlépe v dražbě zobchodovaný autorčin obraz z poválečné doby.

Jediným dílem mimo kategorii klasické moderny, které se dostalo mezi nejdražší v zahraničí dražená bohemika, je metrová krajina od Jakuba schikanedera. obraz se na jarní aukci malířství 19. století společnosti Dorotheum ve vídni prodal za trojnásobek odhadu a stal se třetím nejdražším dílem aukce. Z hlediska cen na českém trhu nicméně až o takové překvapení nešlo, v přepočtu na koruny cena odpovídá částce 4,84 milionu. Cenu patrně negativně ovlivnilo, že schikanederovu signaturu v pravém dolním rohu se v minulosti pokusil někdo vyškrábat.

Vendula Vašátková

Nejdražší letošní starožitnosti: biedermeier a kubismus v prodeji starožitností se v uplynulém půlroce žádné převraty neudály, přesto jsou některé dosažené ceny velmi zajímavé. ke koupi deseti nejdražších starožitností letošního prvního pololetí by bylo potřeba něco málo přes 3,5 milionu korun. to je méně než ve stejném období loňského a předloňského roku.

Ceny nejdražších kusů nejsou vůbec špatné, v nabídce se však letos dosud neobjevila žádná položka s milionovým potenciálem. nejvyšší cena se prozatím blíží hranici 600 tisíc korun.

Celkem šest z deseti nejdražších starožitností se rekrutuje z kategorie nábytku (zahrneme-li do této skupiny i jeden perský koberec) – v pěti případech se jedná o solitérní kusy a jednou šlo o soupravu sofa, křesel a židlí. Dvěma kusy jsou zastoupeny zbraně, jedna položka náleží keramice a jedna hodinám. více než polovina předmětů se prodala

v květnové aukci společnosti arthouse Hejtmánek, která dlouhodobě v prodeji starožitností na domácím trhu dominuje.

Dva předměty vydražilo Dorotheum, po jednom pak antikvity Praha a brněnský aukční dům Zezula.

Pokud jde o jednotlivé časové epochy, najdeme v první desítce díla od středověku po začátek 20. století. nejstarším kusem je meč z druhé čtvrtiny 15. století, který se na květnové aukci arthouse Hejtmánek prodal za minimální podání 235 tisíc korun. naopak nejmladší položkou je desetidílný kávový servis z roku 1914, který navrhl Pavel Janák. Jedno z ikonických děl českého kubismu se na květnové aukci společnosti Dorotheum prodalo za 336 tisíc korun, více než pětinásobkem minimálního podání.

Janák je autorem, který má v první desítce nejdražších starožitností hned dva zástupce. Za téměř stejnou částku

1

1 pav e l ja n á k : k ávov ý s e r v i s s k u l i č kov ý m i o u š k y, 1914, kamenina, deset kusů, cena: 336 000 Kč, Dorotheum 26. 5. 2018 2 joseph ulrich da n h au s e r : dá m s k ý s t ů l , 1830, ořech, dub, 99 × 139 × 61 cm, cena: 595 200 Kč, Arthouse Hejtmánek 31. 5. 2018

2

jako jeho kávový servis bylo o pět dní později na aukci arthouse Hejtmánek vydraženo ještě Janákovo kubistické sofa.

Monumentální nábytkový solitér z černě mořeného dubu s původním čalouněním se prodal s nárůstem za 335 tisíc korun. vůbec nejdražší starožitností prvního pololetí je dámský psací stůl od vyhledávaného rakouského nábytkáře první třetiny 19. století Josepha Ulricha Danhausera (1780–1829). v jeho rozsáhlé dílně poblíž vídně, kde pracovalo v době největšího rozkvětu více než 100 zaměstnanců, pokračoval po Danhauserově smrti až do roku 1838 jeho syn Josef, malíř a grafik. stolek se v květnu u arthouse Hejtmánek prodal s mírným nárůstem za 595 tisíc korun. tamtéž byly draženy i další dva biedermeierové kusy z první desítky – elegantní dámský sekretář za 347 tisíc a zmiňovaný soubor sedacího nábytku za 310 tisíc korun.

Tereza Koucká

INZERcE

PŘIJÍMÁME C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

UMĚLECKÁ DÍLA STAROŽITNOSTI DO PODZIMNÍ AUKCE

K

Goetheho 2, 160 00 Praha 6 − Bubeneč, tel.: +420 734 311 861

Terapie 09/2018 37

07

www.artplus.cz

Ceny kreseb a grafik pokračují v růstu Jedním z výrazných úspěchů loňského roku byly rekordní ceny vybraných prací na papíře. Mimořádnou událostí byla zejména specializovaná podzimní aukce stovky grafik bohuslava reynka, kterou uspořádalo Dorotheum a která vynesla více než 13,7 milionu korun. kupce našly všechny nabízené tisky, přičemž jejich průměrná cena byla stejná jako reynkův dosavadní aukční rekord – 140 tisíc korun. nejdražší prodaná grafika stála bezmála půl milionu korun. Za částky přesahující čtvrt milionu korun byly loni na aukcích Dorothea a arthouse Hejtmánek draženy také dvě barevné grafiky vojtěcha Preissiga. v případě kreseb a akvarelů šlo pak rovnou o milionové částky. vůbec nejdražší kresbou českých aukcí je do loňska uhel Jana Zrzavého Melancholie II z roku 1919, který se na listopadové aukci european arts prodal za 3,72 milionu korun. Z dalších drahých prodejů zmiňme ještě částky 1,24 milionu a 1,3 milionu za kresby Josefa Šímy a Josefa Čapka nebo 1,02 milionu a 1,14 milionu za akvarely alfréda Justitze a antonína Procházky.

1

1 emil orlik: josef h o f f m a n n, 1903, barevný dřevoryt, 18 × 17,5 cm, cena: 72 000 Kč, Dorotheum 10. 3. 2018 2 alfons mucha: s n í c í, kolem 1900, pastel na šedém papíře, 32,2 × 38,3 cm, cena: 868 000 Kč, Arthouse Hejtmánek 31. 5. 2018

letošní výsledky v tomto trendu pokračují. reynkův úspěch pomohl zvýšit ceny grafik dalších autorů. nových maxim v dané kategorii se dočkali například Jan Zrzavý a kamil lhoták. Hned šest raných Zrzavého grafik na březnové aukci european arts překonalo dosavadní autorův rekord a prodalo se za částky od 112 do 192 tisíc korun. lhotákovo nové aukční maximum má hodnotu 149 tisíc korun a to díky rozměrné litografii Vzpomínka z roku 1965,

2

která se na květnové aukci arthouse Hejtmánek prodala za téměř sedminásobek vyvolávací ceny.

Za stotisícové částky byly vydraženy další dva lepty vojtěcha Pressiga a také dalších šest reynkových grafik. v této souvislosti je třeba zmínit, že Dorotheum bude v září dražit další početnou kolekci děl bohuslava reynka, soubor čítající 40 listů. Předaukční výstavu je možné navštívit ve výstavní síni společnosti od 6. září.

na březnové aukci Dorothea vzbudil velký zájem soubor čtyř desítek grafik a několika kreseb emila orlika. konvolut deseti portrétních litografií, který startoval na 6 tisících, vystoupal až na 144 tisíc korun. Z jednotlivých tisků se nejdráže prodal drobný barevný dřevoryt, portrét architekta Josefa Hoffmanna, který vystoupal z 15 na 72 tisíc korun.

Z letos nabízených kreseb se nejdráže prodala kubistická hlava od emila Filly. bravurní kresba uhlem z roku 1914 vystoupala na květnové aukci Galerie kodl na 2,4 milionu korun. na téže aukci se bojovalo také o soubor deseti studijních kreseb ke kupkovu stěžejnímu obrazu Radosti života z let 1901–02 (2,16 milionu) nebo o akvarel Srdeční krajinka od Jindřicha Štyrského (1,56 milionu korun). Dílčím autorským rekordem je cena 868 tisíc korun za pastel Snící alfonse Muchy, který dražil arthouse Hejtmánek, a své aukční maximum vyrovnal také adolf born, když se jeho pastel Dvě kamarádky z roku 1997 na aukci galerie vltavín prodal za 660 tisíc korun.

Jan Skřivánek

Aukční rekord za léta ztracený obraz Václava Brožíka Jedním z nejzajímavějších objevů letošních aukcí je rozměrné plátno václava brožíka Děti v lese, které se na květnové aukci Galerie kodl prodalo s výrazným nárůstem za 6,24 milionu korun. obraz z roku 1891 byl dosud znám jen z dobových černobílých reprodukcí a dosažená cena je novým autorovým aukčním rekordem.

Hned v roce svého vzniku byl obraz prezentován na pražské Jubilejní výstavě a o rok později s ním brožík uspěl na pařížském salonu. Časopis světozor v květnu 1892 obraz, respektive dřevoryt podle brožíkovy malby, publikoval na titulní stráně. o několik stran dále v rozšířené popisce čteme: „Ukázkou z letošního salonu pařížského podáváme obraz mistra brožíka, představující veselou družinu dětí z lese k domovu se ubírající. (…) obraz, ač prostý motivem, honosí se všemi přednostmi brožíkova štětce, stejně mistrného v zobrazení velikých aktů historických jako klidných výjevů genrových. lesní interieur malován s vervou krajináře specialisty, a ta drobo-

vác l av b r o ž í k : d ě t i v l e s e , 1891, olej na plátně, 125 × 165 cm, cena: 6 240 000 Kč, Galerie Kodl 27. 5. 2018

tina tak pravdiva v každém svém hnutí, tak přirozena v celém svém seskupení, že účinkuje dojmem naprosté životnosti.

Hledíce na ni bezděky vzpomínáme na úvodní sonet ze sládkovy nejkrásnější sbírky Na prahu ráje, v němž líčen s velikou plastikou a měkkým humorem vpád dětí do lesa.“ obraz na salonu zaujal i kritika prestižního pařížského deníku le temps,

který byl jinak k výstavě spíše skeptický: „salon roku 1892 není ani lepší ani horší než minulé ročníky, představuje slušný průměr.“ Ze tří tisíc vystavených obrazů a soch považoval za umělecky hodnotnou zhruba stovku děl, včetně obou brožíkových pláten: „obrazy Jaro a Děti v lese pana brožíka kombinují žánr s krajinomalbou. to jsou ty živé kusy – hlavy dětí jsou uvolněné a namalované s takovým sebevědomím, které je řadí vysoko nad průměr.“ Do Prahy se obraz znovu vrátil o pět let později, kdy byl prezentován na 58. výstavě krasoumné jednoty. v návaznosti na to byl znovu reprodukován a diskutován v časopisech světozor, Zlatá Praha nebo osvěta. Za ocitování stojí zejména popis ze Zlaté Prahy: „Děti jdou lesem s výtěžkem svého sbírání, chudinské zjevy jejich pohybují se tlumeným světlem háje.

Pro jejich prostoduchosť, nehledanosť si je oblibujeme a rádi se zastavujem u podobných prací mistrových, poně-

vadž se v nich horizont, prostor rozšiřuje a uvolňuje a boží sluníčko jimi nerušeně proudí. Máme před nimi onen příjemný požitek, kterému se měšťák rád podává, když z uzavřeného bytu a ze bran hlučného města vystoupí ven, do otevřeného kraje a poprvé vdychne do sebe ozon čistého ovzduší.“ Další osudy obrazu bohužel nejsou známé. v katalogu brožíkovy poslední velké výstavy, která se konala před patnácti lety ve valdštejnské jízdárně, je reprodukován jen černobíle, bez udaných rozměrů a s poznámkou „nezvěstné“. v aukci bylo některé z brožíkových děl poprvé vydraženo za více než milion korun až v prosinci 2007. obraz Na pole tehdy na aukci společnosti Meissner-neumann vystoupal z necelých 520 tisíc až na 1,72 milionu korun.

Dosavadní malířův rekord měl hodnotu necelé 4 miliony korun a od května 2015 jej držel obraz U studně, který stejně jako představované plátno dražila Galerie kodl.

Jan Skřivánek

INZERcE

Dovolujeme si vás pozvat na aukci Výtvarné umění, sklo, design 22. ZÁŘÍ 2018 od 14 hodin RADISSON BLU ALCRON HOTEL PRAGUE Štěpánská 40, Praha 1 PŘEDAUKČNÍ VÝSTAVA DOROTHEUM, Ovocný trh 2, Praha 1 3. 9. – 22. 9. 2018 po – pá / 10 –19 h, so / 10 –17 h (22. 9. pouze 10 –13 h) ne / zavřeno

Jiří Načeradský – Bez názvu, vyvolávací cena 50 000 Kč

DOROTHEUM_inzerce_aukce_září_2018_Sběratelské_noviny_265x95.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková černá

Aukční katalog na www.dorotheum.com

Ota Janeček – Hlava, vyvolávací cena 150 000 Kč

13.08.18 17:32

38

Terapie 09/2018

08

www.artplus.cz

deset nejdražších děl prvního pololetí stálo 115 milionů korun

ceny jsou uváděny včetně aukční provize

Opakované prodeje i léta ztracená plátna

1

2

3

4

9

5

6

7

Sběratelé mají stále chuť nakupovat a výjimečná díla se dál prodávají za rekordní ceny, na trh však přichází méně děl v nejvyšším cenovém segmentu.

8

10

1. toyen: a teď, když přijde čas, 1957, olej na plátně, 60 × 120 cm cena 19 440 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

2. emil filla: hráči (šachu), 1908, olej na plátně, 71 × 83 cm cena 17 690 000 Kč aukční dům a datum Galerie Pictura 23. 5. 2018

3. jindřich štyrský: déšť, 1927, olej na plátně, 48 × 60 cm cena 15 500 000 Kč aukční dům a datum European Arts 17. 3. 2018

4. emil filla: zátiší s kartou a dýmkou, 1914, olej na plátně, 24 × 33 cm cena 11 400 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

5. františek foltýn: kompozice, 1928, olej na plátně, 116 × 89 cm cena 9 720 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

Dosažená cena z obrazu činí čtvrté nejdražší malířčino dílo prodané na českých aukcích. Obraz je importem z Francie, investiční fond Pro arte jej před necelými pěti lety získal na aukci Sotheby’s v Paříži v přepočtu za 5,3 milionu korun.

Obraz Hráči je výjimečný nejen svou časnou datací, ale také proveniencí ve sbírce architekta Josefa Gočára. Na aukci Galerie Pictura o něj projevil zájem jen jeden dražitel, který jej tak získal za minimální podání.

Štyrského artificielní malba z roku 1927 se v posledních osmi letech objevila v aukci již potřetí, naposledy byla dražena stejnou aukční síní v roce 2015. Její cena od té doby vzrostla o více než 6 milionů korun.

Obraz z ceněného Fillova holandského období má za sebou rovněž již dva předchozí prodeje. Naposledy byl dražen v roce 2013, kdy se prodal za 8,4 milionu korun. celkem v prvním pololetí aukcemi prošlo šest Fillových obrazů, které se dohromady prodaly za 42 milionů korun.

Obraz je dosud největším Foltýnovým abstraktním plátnem nabízeným na českých aukcích. Znám byl dosud jen z černobílé reprodukce. Dosažená cena znamená pro malíře nový aukční rekord, ten předchozí, realizovaný rovněž na aukci Galerie Kodl, vydržel jen půl roku.

6. josef čapek: koupání v oravě, 1930, olej na plátně, 60 × 50 cm cena 9 720 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

7. toyen: původ pravdy, 1952, 66 × 45 cm, olej na plátně cena 9 424 000 Kč aukční dům a datum European Arts 20. 5. 2018

8. salvador dalí: minotaurus, 1981, výška 146 cm, patinovaný bronz, odlitek 4/8 cena 8 400 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

9. toyen: výkřiky, úsměvy, 1959, 40 × 50 cm, olej na plátně cena 7 560 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

10. václav brožík: děti v lese, 1891, olej na plátně, 125 × 165 cm cena 6 240 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

Obraz pochází ze sbírky hudebního skladatele a dirigenta Jaroslava Křičky, který spolu s Josefem Čapkem vytvořil zpěvohru pro děti Dobře to dopadlo, která měla premiéru v Národním divadle v prosinci 1932.

Obraz byl dražen jen pár měsíců poté, co byl zařazen na výstavu umělkyň-surrealistek v Picassově muzeu v Malaze, kam jej spolu s dalšími dvěma malířčinými díly zapůjčil fond Pro arte. Jeho prvním vlastníkem byla malířka Manou Pouderoux, která se s Toyen přátelila v 70. letech.

Socha je čtvrtým odlitkem z edice osmi.

Jedná se o dílo z pozůstalosti vydavatele Fidelise Shlée, který zemřel letos v březnu a který se sochou rád chlubil. Že měl ve své kanceláři originál Dalího Minotaura, uváděly i některé nekrology.

Třetí opakovaný prodej v letošním top 10.

Obraz českými aukcemi prošel již v letech 2009 a 2011 a od posledního prodeje se jeho cena zvýšila o 4,4 milionu korun. Jde o další doklad růstu zájmu o malířčino poválečné dílo.

Brožíkův reprezentativní obraz Děti v lese byl mimo jiné vystaven na zemské Jubilejní výstavě v roce 1891 a na pařížském Salonu o rok později. Katalog umělcovy výstavy z roku 2003 jej uvádí jako nezvěstný a reprodukuje jeho černobílou variantu převzatou z dobového tisku.

INZERcE

Dovolujeme si Vám oznámit, že přijímáme obrazy do naší podzimní aukce.

KODL – TRADICE OD ROKU 1885

Národní 7, Praha 1 | www.galeriekodl.cz tel.: +420 251 512 728, +420 602 327 669

Toyen: A teď, když přijde čas Olej na plátně, 1957, 60 × 120 cm vyvolávací cena: 13 000 000 Kč dosažená cena: 19 400 000 Kč