Terapie 8/2018

t erapie

08

2. července 2018, cena 26 Kč

06 42. brněnské onkologické dny

Imunoterapie zlepšila přežití i u obtížně léčitelných malignit Je nadějí při uroteliálním karcinomu, mění paradigma léčby NSCLC a dalších diagnóz – ale pozor na pseudoprogresi 14

04

Vzácná onemocnění: vznik národních center se odkládá

Výzkum krevní plazmy pro časnější záchyt karcinomu pankreatu Nový biomarker by mohl leccos napovědět i o patogenezi

Národní strategie pro vzácná onemocnění již existuje a 26 pracovišť se zapojilo do Evropské referenční sítě

4–5% Vzácná onemocnění se nejčastěji projevují brzy po narození a postihují 4–5 % novorozenců a kojenců.

OPDIVO® dává šanci více pacientům

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok.

Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem.

Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: buď 240 mg každé 2 týdny (všechny indikace) nebo 480 mg každé 4 týdny (pouze indikace melanom a renální karcinom), kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (30 min) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 min) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí 240 mg každé 2 týdny (30 min) nebo 480 mg každé 4 týdny (60 min), první dávka za 3 týdny (240 mg) resp. 6 týdnů (480 mg), a pak dále každé 2 týdny, resp. 4 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Další podrobnosti viz SPC. Způsob podání:* Pouze jako i.v. infuze (dávka 240 mg v délce 30 min, dávka 480 mg v délce 60 min). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem; 24 ml koncentrátu ve 24 ml injekční lahvičce s uzávěrem a červeným odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: květen 2018.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom, skvamózní nemalobuněčný karcinom plic a s účinností od 1. 8. 2018 také v indikaci neskvamózní nemalobuněčný karcinom plic. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1803600-01, datum schválení 19. 6. 2018.

Terapie 08/2018

1

Obsah

4 Téma

Vzácná onemocnění: vznik národních center se odkládá. Národní strategie pro vzácná onemocnění již existuje a 26 pracovišť se zapojilo do Evropské referenční sítě

Aktuality 10 Češi pomalu odkládají cigarety 14 Výzkum krevní plazmy pro časnější záchyt Ca pankreatu

6 42. brněnské onkologické dny

Imunoterapie zlepšila přežití i u obtížně léčitelných malignit. Je nadějí při uroteliálním karcinomu, mění paradigma léčby NSCLC a dalších diagnóz – ale pozor na pseudoprogresi

Z lékových agentur 16 České konopí pro léčebné použití je opět dostupné 16 Esmya – nová opatření k omezení poškození jater 16 Celoevropské přehodnocení rizika chyb v dávkování methotrexátu

12 Aktuality

Když srdce selhává… Mezi nejčastější příčiny vzniku chronického srdečního selhání patří infarkt myokardu, zánět srdečního svalu, dlouhodobá hypertenze nebo ischemická choroba srdeční

Z odborného tisku 18 U 70 % žen s raným HR+/HER2Ca prsu je adjuvantní CHT zbytečná 18 Testování genomu v onkologii pomáhá. Pokud jsou využívány jeho výsledky

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz Tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

z našich dalších projektů

Gastroenterologie a hepatologie

www.csgh.info

Klinická onkologie

v y bí r á me z ob s a hu

v y bí r á me z o b s a hu

Digestivní endoskopie Původní práce O. Urban et al.: Comparison of endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the treatment of flat neoplastic lesions in the rectum P. Falt et al.: Endoskopická transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tlustého střeva – analýza souboru 19 pacientů Doporučené postupy P. Vítek et al.: Cholangiopankreatoskopie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství Přehledová práce V. Teplan: Příspěvek k problematice hepatorenálního poškození a selhání

Přehledy V. Mrázová, F. Golais, D. Búda: Možná úloha ľudských herpetických vírusov podčeľade Alphaherpesvirinae pri vzniku niektorých nádorových ochorení J. Neuwirthová et al.: Potenciál flavonoidu quercetinu v prevenci a léčbě nádorů – současný stav výzkumu Původní práce K. Dubayová et al.: Detekcia mutácií v géne FLT3 u pacientov východoslovenského regiónu Kazuistika R. Šimůnek et al.: Resekce sarkomu dutiny břišní, pánve a retroperitonea

www.klinickaonkologie.cz

Terapie | číslo 8/2018, vyšlo 2. července 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Eva Srbová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Tomáš Polák, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 27. června 2018 | příští číslo vychází: 30. července 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 08/2018

zpravodajský deník

Zlínská fúze odložena

Pilíře udržitelného financování

Změny šéfů na jižní Moravě

ORGANIZAČNÍ STRUKTURA

EKONOMIKA ZDRAVOTNICTVÍ

Podle Svazu zdravotních pojišťoven ČR povedou k udržitelnému financování českého zdravotnictví tyto čtyři pilířové změny: 1. Zvýšení dostupnosti kvalitní bezplatné péče pro každého pacienta díky jasné definici standardu a stanovení pravidel pro ceny za nadstandardní služby 2. Zavedení dvousložkového zdravotního pojištění s přímou vazbou na zdravotní pojišťovny a jejich hospodaření 3. Motivace pacientů a jejich lékařů k efektivní spolupráci při realizaci programů komplexní péče o chronická onemocnění 4. Stanovení férových cen prostřednictvím cenové konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče

MANAGEMENT Novým ředitelem ­ emocnice Kyjov se od července N stane personálně-právní náměstek Lubomír Wenzl. Rozhodla o tom rada Jihomoravského kraje jako zřizovatel nemocnice. Wenzl vzešel z výběrového řízení a nahradí Danuši Křivákovou, kterou kraj z funkce ředitelky odvolal koncem loňského roku. Nové vedení dostane i Nemocnice Hodonín, jejímž ředitelem se od července stane její bývalý šéf Antonín Tesařík. Vystřídá Věru Dostálovou, která požádala o uvolnění z funkce. ­Oznámil to 25. června jihomoravský krajský radní pro zdravotnictví M ­ ilan ­Vojta.

ODS vyhodila Vojtěcha

300 Zlínský kraj chce na sjednocení elektronických systémů svých čtyř ­nemocnic čerpat z fondů EU 300 milionů korun.

Trest za fiktivní léky Pražský vrchní soud 19. června lékaři a majiteli táborské transfuzní stanice Karlu Dvořákovi uložil 5,5 roku vězení za to, že Všeobecné zdravotní pojišťovně účtoval fiktivní léky. Potvrdil tak verdikt nižší instance. Lékař má také nahradit škodu téměř 12 milionů korun. Verdikt je pravomocný.

PRÁVO

inzerce

Nejvyšší ocenění České lékařské společnosti J. E. Purkyně – Cenu Jana Evangelisty Purkyně – obdržel pro rok 2018 prof.

MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Cena mu byla slavnostně předána 20. června, tradičně v Saturnově sálu zámku v Libochovicích, tedy v rodném městě J. E. ­Purkyně.

VYZNAMENÁNÍ

POLITICKÁ PŘÍSLUŠNOST

Nově jmenovaní profesoři biomedicínských oborů Ministr školství předal dekrety podepsané prezidentem MEDICÍNSKÉ VZDĚLÁVÁNÍ Noví profesoři a profesorky převzali 25. června ve Velké aule pražského Karolina z rukou ministra školství, mládeže a tělovýchovy Roberta Plagy jmenovací dekrety. Profesorky a profesory jmenuje prezident na návrh vědeckých a uměleckých rad vysokých škol. V biomedicínských oborech byli jmenováni:

Na návrh Vědecké rady Univerzity Karlovy: Prof. MUDr. Václav Báča, Ph.D. (obor: anatomie, histologie a embryologie), prof. MUDr. et MUDr. René Foltán, Ph.D. (obor: stomatologie), prof. MUDr. Zdeněk Kleibl, Ph.D. (obor: lékařská chemie a biochemie), prof. MUDr. Zdeněk Klézl, CSc. (obor: chirurgie), prof. MUDr. Jan Laco, Ph.D. (obor: patologie), prof. MUDr. Otto M ­ ayer, CSc. (obor: vnitřní nemoci), prof. MUDr. Ivan Netuka, Ph.D. (obor: kardiochirurgie), prof. RNDr. Ondřej Slabý, Ph.D. (obor: lékařská chemie a biochemie), prof. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. (obor: kinantropologie), prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (obor: vnitřní nemoci).

Na návrh Vědecké rady Masarykovy univerzity: Prof. MUDr. David Feltl, Ph.D. (obor: onkologie), prof. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D. (obor: anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie).

Na návrh Vědecké rady Univerzity Palackého: Prof. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D. (obor: chirurgie), prof. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D. (obor: gynekologie a porodnictví), prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. (obor: chirurgie), prof. Ing. Jan Vacek, Ph.D. (obor: lékařská chemie a biochemie).

Výkonná rada Občanské demokratické strany (ODS) 25. června s okamžitou platností zrušila členství ve straně ministru zdravotnictví za ANO Adamu Vojtěchovi kvůli spolupráci nové vlády s komunisty. Je to v rozporu s hodnotami občanských demokratů, jak uvedla mluvčí ODS Jana Havelková. Pro ČTK řekla, že Vojtěch byl členem ODS od roku 2012 v Praze, od roku 2014 měl členství pozastaveno.

Vojtěch ve svém životopise členství v ODS neuváděl. ČTK sdělil: „Vyjádření ODS považuji za zbytečně teatrální. Moje řadové členství je prehistorická studentská záležitost. Řadu let s nimi nejsem absolutně v žádném kontaktu. ODS má evidentně nepořádek v evidenci členů. Od konce studií neplatím příspěvky a bylo mi řečeno, že členství již dávno zaniklo.“

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

Fúze čtyř krajských nemocnic ve Zlínském kraji do jedné akciové společnosti by se měla uskutečnit na začátku roku 2020. Podle původních plánů měla začít platit 1. ledna 2019. Změnu termínu podle hejtmana Jiřího Čunka způsobil posun evropských programů, z nichž by nemocnice mohly získat peníze na sjednocení svých systémů. „Proti našim úvahám z doby před dvěma měsíci jsme zjistili, že evropské programy, na základě kterých chceme čerpat více než 300 milionů korun do počítačových aplikací, abychom sjednotili všechny systémy nemocnic, se posouvají,“ vysvětlil 21. června Čunek.

NEMOCNIC

Cena ČLS JEP pro P. Pafka

Terapie 08/2018

3

zpravodajský deník

Historické dohodovací řízení ÚHRADY PÉČE Úspěch, který nemá v českém zdravotnictví obdoby, tak lze hodnotit výsledek letošního dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče (DŘ), které skončilo 19. června. Všech čtrnáct segmentů poskytovatelů zdravotní péče se domluvilo se zdravotními pojišťovnami na úhradách pro příští rok. Základním předpokladem pro DŘ byl odhadovaný růst příjmů celého systému veřejného zdravotního pojištění, který vycházel z predikce růstu mezd ministerstva financí. Celkově jde do zdravotnictví příští rok 320 mld. korun, tedy o 20 mld. víc než v minulém roce, z toho 13,5 mld. korun do nemocnic. „Je to průlom v historii českého zdravotnictví, doposud nikdy k dohodě všech skupin poskytovatelů nedošlo. Ačkoli zákon říká, že úhrady se budou stanovovat dohodou mezi poskytovateli a pojišťovnami bez zásahu politické vůle, poskytovatelé vždy k dohodovacímu řízení přistupovali velmi formálně a již předem signalizovali, že se nedohodnou.

Všichni tak spoléhali na to, že ministr rozhodne. Poté chodili jednotlivě na ministerstvo a lobbovali za lepší podmínky. Důrazně jsem tento přístup odmítl.

Apeloval jsem na všechny segmenty, aby se dohodly, a zdůraznil jsem, že nikdo nebude mít privilegované postavení a že ke všem budu přistupovat stejně,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

320/20 Do zdravotnictví půjde příští rok 320 mld. korun, tedy o 20 mld. korun víc než v minulém roce.

Kolik stojí dětští toxikomani „Letošní jednání byla náročná, ale většina účastníků dohodovacího řízení přistoupila k jednáním konstruktivně. Máme především radost, že se nám podařilo dohodnout se s nemocnicemi, se kterými to v minulosti nebylo možné. K dohodě přispěl také celkový hospodářský růst, díky kterému se zvyšuje pojistné a do systému zdravotnictví přitéká více finančních zdrojů.

Rádi bychom trend navyšování pojistného uchovali do následujících let, nicméně období ekonomického růstu nebude trvat věčně a takto pozitivní čísla nemůžeme očekávat, pokud se růst ekonomiky zpomalí či úplně zastaví.

Už jen proto budeme do budoucna nadále usilovat o úpravy systému financování zdravotnictví. Náklady na moderní způsoby léčby nebudou klesat, spíše budou mít tendenci se nadále zvyšovat a na to náš systém v případě ekonomické recese připraven není. Naše návrhy na systémové úpravy jsou proto stále aktuální.“ Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

Psychické problémy, které dětem a mládeži ve věku do 18 let způsobil alkohol a drogy, stály loni Všeobecnou zdravotní pojišťovnu více než 14,5 milionu korun. To je o 2,5 % více než v roce 2016. Zvýšil se i počet dětských klientů VZP, kteří kvůli problémům s alkoholem či dro-

NARKOMANIE

gami skončili v péči lékařů – loni jich bylo už 1272, což je o 6,5 % více než v roce předchozím. VZP na problematiku zneužívání nejrůznějších návykových látek dětmi upozornila v souvislosti s Mezinárodním dnem boje proti drogám a nezákonnému obchodování s nimi (26. června).

Počet pacientů

Jaké návykové látky nejčastěji přivedly loni ­klienty VZP mladší 18 let k lékaři

Alkohol

680

Opioidy Kanabinoidy Sedativa, hypnotika Kokain

5 023 267

23

143 717

206

2 180 263

81

518 928

2

8513

135

1 959 162

Halucinogeny

23

114 688

Tabák

63

61 492

Prchavé látky

24

95 509

241

4 404 071

1272*

14 509 611

Jiná stimulancia (pervitin) * Nejde o součet výše uvedených skupin, někteří ­pacienti jsou ­započteni ve více z nich

Náklady v Kč

Kombinace drog Celkem

Společné nákupy nemocnic EKONOMIKA ZDRAVOTNICTVÍ Zástupci státních nemocnic podepsali 21. června na ministerstvu zdravotnictví smlouvy o společném zadávání veřejných zakázek v pilotním projektu. Hromadně tak budou například odebírat rukavice, injekce či pleny. Podle ministerstva se tím ušetří desítky milionů korun ročně. V pilotním projektu bude vypsáno deset sdružených veřejných zakázek, oznámení by měla být zveřejněna do konce června. „Vzhledem k tomu, že se nemocnice k myšlence centrálních nákupů dopo-

sud stavěly velmi odmítavě, a to i přes dlouhodobé výtky ze strany Evropské komise, považuji podpis smluv o společném zadávání za velký krok dopředu,“ řekl k zahájení pilotního projektu ministr Adam Vojtěch. Podle exministra Miloslava Ludvíka, který je ředitelem Fakultní nemocnice v Motole, ale tato větší transparentnost může v důsledku vést ke zdražení. Farmaceutické a další zdravotnické firmy totiž podle něj budou muset ­držet ­zveřejněné ceny pro celou ­Evropu.

„Doktorský mundial“ v Praze

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR)

Reprezentační týmy z 22 zemí se zúčastní fotbalového mistrovství světa lékařů, jehož 14. ročník probíhá v červnu a červenci na osmi pražských stadionech. Češi patří mezi hlavní adepty na vítězství, z posledních tří šampionátů si vždy odvezli zlatou me-

SPORT

Část komentáře k ukončenému dohodovacímu řízení o úhradách zdravotní péče pro rok 2019

daili. Zahájení a losování turnaje proběhlo 30. června, zakončení turnaje bude 7. července na Žofíně. Český tým lékařů se mistrovství účastní od roku 2006. Dosud získal dvě stříbrné a tři zlaté medaile. Na snímku tým lékařů, mistrů světa z roku 2016.

4

Terapie 08/2018

téma

zácná onemocnění (RD) jsou velmi specifickou a klinicky heterogenní skupinou převážně dědičných (či vrozených) multisystémových onemocnění s velmi nízkým výskytem v populaci. Onemocnění je v rámci EU definováno jako vzácné, pokud postihuje méně než pět osob z každých 10 000 (tj. méně než jednoho pacienta na 2000 jedinců).

Jedná se o 6–8 tisíc různých RD, což znamená, že souhrnný počet pacientů je nezanedbatelný (v zemích EU je postiženo cca 30 milionů lidí).

RD se nejčastěji projevují brzy po narození a postihují 4–5 % novorozenců a kojenců. Mohou se však projevit i později v průběhu dětství či v dospělosti. Asi 80 % RD má genetický původ, nicméně u většiny pacientů zůstává příčina jejich choroby neodhalena. V případě chybných

V

nebo pozdních diagnóz dochází k nevratnému poškození zdraví, klíčová je proto osvěta v běžné populaci, ale i mezi lékaři.

Právě specifičnost onemocnění vedla k zřízení Evropské referenční sítě (ERN) pro vzácná onemocnění. ERN jsou virtuální sítě, které sdružují poskytovatele zdravotní péče v celé Evropě za účelem řešení komplexních nebo vzácných onemocnění, jež vyžadují vysoce specializovanou léčbu a soustředění znalostí a prostředků. V březnu 2017 bylo schváleno 24 ERN, do kterých se zapojilo přes 900 vysoce specializovaných pracovišť z více než 300 nemocnic a 26 členských států. „Poskytovatelé zdravotní péče v České republice se k této síti přidali velmi aktivně, do 17 sítí se zapojilo 26 pracovišť osmi poskytovatelů zdravotních služeb,“ vysvětluje ministr

zdravotnictví Adam Vojtěch a dodává: „Cílem centralizace pacientů se vzácným onemocněním do specializovaných pracovišť je koncentrovat zkušenosti, specializaci a technické vybavení na jednom místě. Přínosem těchto center je také možnost stanovení ekonomické náročnosti jednotlivých diagnóz v českých podmínkách i možnosti statistického sledování.“ Lékaři tak mohou například zadávat jednotlivé případy do systému a svolat mezinárodní tým ke konzultaci. Jak uvedl Vojtěch, na počet obyvatel máme nadstandardní počet poskytovatelů zapojených do ERN. Jedná se o pražskou FN v Motole, VFN v Praze, Nemocnici na Bulovce v Praze, Thomayerovu nemocnici v Praze, FN Královské Vinohrady v Praze, Masarykův onkologický ústav v Brně, FN u svaté Anny v Brně a FN Brno.

Foto: Profimedia

Vzácná onemocnění: vznik národních center se odkládá Národní strategie pro vzácná onemocnění již existuje a 26 pracovišť se zapojilo do Evropské referenční sítě

Terapie 08/2018

5

téma

Národní akční plány pro RD běží od roku 2012 V roce 2012 vláda ČR přijala Národní akční plán na léta 2012–2014. Ten vychází z Národní strategie pro RD a jeho cílem je implementovat Národní strategii do reálného prostředí. Národní akční plán sestavuje Meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění, která pracuje při MZ ČR. Tato skupina je odpovědná i za jeho naplňování. V roce 2015 vláda ČR schválila další Národní akční plán, a to na léta 2015–2017. Dokument navázal na předchozí národní akční plán a plnil stejných 11 cílů (např. zlepšení informovanosti o RD, vzdělávání odborníků v oblasti RD, zlepšení novorozeneckého screeningu a diagnostiky RD, zlepšení dostupnosti a kvality péče pro pacienty s RD či zlepšení kvality života a sociálního začlenění osob s RD ad.).

Hlavním cílem Národního akčního plánu na léta 2018–2020 je zajistit všem pacientům s RD přístup k indikované, komplexní a vysoce kvalitní zdravotní péči v souladu s nejnovějšími poznatky vědy, a to na základě rovného přístupu a solidarity. Je proto kladen důraz zejména na podporu včasné identifikace a diagnostiky RD, a jak už bylo uvedeno výše, centralizaci péče ve formě vzniku center vysoce specializované péče a zapojení těchto center do ERN. Akční plán myslí též na účinné zajišťování přechodu z dětské do dospělé péče.

Důležitou součástí akčního plánu je rovněž práce na zlepšení informovanosti o problematice RD, rozvoj vzdělávání lékařů i zdravotníků, rozvoj spolupráce odborných společností a pacientských organizací.

Velkou výzvou je vydávání standardů péče o pacienty s RD ve spolupráci jednotlivých oborů. Důležité bude rovněž zapojení do domácích a mezinárodních výzkumných projektů.

Rozhovor s Bc. Annou Arellanesovou

Daří se zvyšovat informovanost, na síť center stále čekáme

Bc. Anna Arellanesová, předsedkyně ČAVO

Jak se v praxi daří naplňovat cíle definované v akčním plánu, dokážou asi nejlépe posoudit sami pacienti, kteří žijí se vzácným onemocněním dnes a denně a musejí překonávat řadu překážek. Pacientům s RD a jejich rodinám pomáhají jednotlivé pacientské organizace, z nichž 31 je sdruženo v České asociaci pro vzácná onemocnění (ČAVO), z. s., spolu s cca třemi desítkami fyzických osob postižených dalšími RD. ČAVO si zvolila přiléhavé motto „Sami vzácní, spolu silní“ a snaží se soustavně zlepšovat podmínky péče o pacienty s RD. ČAVO je mimo jiné také členem nově etablované Pacientské rady, která byla jako poradní orgán MZ ČR jmenována na podzim minulého roku. Rada se doposud zapojila do 11 připomínkových řízení – pacienti se tak mohli vyjádřit např. k oblastem inovativní léčby nebo zdravotnických prostředků. Samotná rada také zřídila čtyři pracovní skupiny, kde pacienti hledají shodu v oblastech, jako je zdravotně-sociální pomezí nebo duševní zdraví.

Hlavním cílem Národního akčního plánu pro vzácná onemocnění na léta 2018–2020 je zajištění přístupu k indikované a kvalitní zdravotní péči pomocí konkrétních kroků. Co významného se v této oblasti podařilo za poslední roky, na co může nový akční plán navazovat?

Pokud jde o jednotlivé kapitoly, daří se zvyšovat informovanost o vzácných onemocněních, a to jak mezi odborníky, tak mezi laiky. To má značný význam například pro stanovení diagnózy – je potřebné, aby lékaři o vzácných nemocech věděli co nejvíce. A podobné je to u pacientů – je zapotřebí, aby měli alespoň základní povědomí o vzácných onemocněních, aby se uměli v systému zdravotnictví orientovat, dokázali se zeptat a věděli kde. Daří se také v oblasti vzdělávání. Běží několik programů zaměřených na lékaře a mediky, napomáhají rozvoji vzdělání o vzácných onemocněních. Podařilo se rozšířit novorozenecký screening ze 13 na 18 nemocí.

Hlavní věcí, která se zatím nepodařila, je zavedení sítě vysoce specializovaných center pro vzácná onemocnění. Centralizace péče pro vzácná onemocnění je zásadním krokem k jejímu zlepšení. Z povahy vzácných onemocnění není možné pacienty efektivně léčit v lokálních ambulancích.

V čem vidíte hlavní přínos zapojení ­specializovaných center do ERN? Zapojení ČR do nově vzniklých ERN pro vzácná onemocnění je velikým úspěchem. Česká pracoviště, jež se specializují na různá vzácná onemocnění, se stala členy 17 z těchto 25 sítí dle lékařských oborů (viz https:// www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/evropska-referencni-sit-pro-vzacna-onemocneni_13637_3715_3.html). To znamená, že musela prokázat svou odbornost na evropské úrovni. O to víc je paradoxní, že tato pracoviště nemají svůj statut v rámci českého zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví přislíbilo řešení této problematiky ještě v tomto roce. Je to velmi důležité. Pro komplexní vzácná onemocnění je potřeba mezioborová spolupráce týmu, který je s danou skupinou nemocí dobře seznámen, zná aktuální standardy péče, je schopen mezinárodní spolupráce, výzkumu

a sdílení nově nabývaných poznatků. Věříme, že s ustavením sítí specializovaných center pro vzácná onemocnění přijde také řešení jejich kapacit tak, aby byla schopna obsloužit všechny pacienty, kteří je potřebují. Měl by také být vyřešen závažný problém návaznosti mezi péčí v dětském a dospělém věku.

Které úkoly akčního plánu vnímáte jako nejnaléhavější, kde je potřeba nejvíc aktivity?

Všechny úkoly jsou důležité, ale pro nás pacienty je centrová péče prioritou a hned za ní kontinuální vzdělávání, které umožní včasnou diagnostiku a rychlý přístup k té správné léčbě.

Jakou roli při vytváření akčního plánu a také při jeho plnění hrají pacientské organizace, kterých se problematika týká, potažmo ČAVO? Mohli pacienti dostatečně uplatnit své slovo? ČAVO a jednotlivé organizace pacientů s konkrétními vzácnými diagnózami jsou při vytváření národního plánu i při řešení úkolů, které z něj vyplývají, velmi aktivní. Snažíme se především o zvyšování povědomí o vzácných onemocněních. Když jsme před lety začínali, museli jsme často odpovídat na otázku, proč vůbec o vzácných onemocněních hovoříme. Museli jsme dokazovat, že tato kategorie má smysl. Dnes jsme dál. Pojem vzácná onemocnění už zná dokonce i česká legislativa a jednotlivé instituce se s ním snaží nějak pracovat. V dialogu s lékaři se snažíme ukazovat, jaká opatření považujeme za prospěšná například při stanovování správné diagnózy. Oslovujeme i veřejnost, především na den vzácných onemocnění, vždy v poslední únorový den, nebo na portálu vzacni.cz. Participujeme na vzdělávání mediků, jimž v rámci výuky zprostředkováváme kontakt s jednotlivými pacienty. To vše za intenzivní spolupráce s odborníky na vzácná onemocnění, bez nichž bychom si naši práci nedovedli představit. Do budoucnosti doufáme, že pacienti budou součástí rozhodovacích procesů, tak jako je to ve vyspělých zemích běžné.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

6

Terapie 08/2018

42. brněnské onkologické dny Datum ko n á n í

M ísto

P oř a datel

14.–18. května 2018

výstaviště Veletrhy Brno, a.s.

ČOS ČLS JEP

Imunoterapie se již etablovala jako základní modalita systémové léčby u řady malignit. Naději přinesla i u dosud obtížně léčitelných nádorových onemocnění, jako jsou maligní melanom nebo karcinom plic či nádory urogenitálního traktu.

Přínos imunoterapie je pro léčbu onkologických onemocnění jednoznačný a vývoj nasvědčuje, že u některých generalizovaných solidních nádorů může představovat potenciálně kurativní metodu.

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, CSc., přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň a děkan LF UK v Plzni, připomněl, že imunoterapie je v rámci klinických studií hodnocena napříč onkologickými diagnózami nezávisle na pokročilosti onemocnění. Používají se stále více především protilátky antiPD-1 a ­antiPD-L1, naproti tomu protilátky ­antiCTLA-4 podle prof. Fínka už budou mít své místo zřejmě pouze v kombinované léčbě. „Důležité je, že antiPD-1 blokáda nenutí imunitní systém, aby začal fungovat rychleji, ale přináší dlouhodobou, často až celoživotní – nechci říci odpověď, ale paměť organismu, která je schopna nemocné vyléčit,“ prohlásil prof. Fínek. Žádná léčba však samozřejmě není vhodná úplně pro každého, pro imunoterapii jsou podle prof. Fínka nevhodní pacienti s autoimunitními nemocemi. Konstatoval, že u pokročilého nádorového onemocnění by imunoterapie měla být coby nejúčinnější terapeutická možnost řazena do časných linií léčby, potažmo do linie první.

Uroteliální karcinom: naděje při nevhodnosti chemoterapie Standardní léčbou u metastazujícího uroteliálního karcinomu (mUC) je dosud chemoterapie (CHT) na bázi cisplatiny. „Uroteliální karcinom patří mezi nádory, které na chemoterapii reagují. A pokud uděláme dostatečně brzy CT vyšetření, dočkáme se odpovědi,“ vysvětlil prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc. „Tato odpověď však bývá většinou efemérní. Pokrok u této diagnózy přišel až s imunoterapií antiPD-L1 či antiPD-1,“ dodal. Celkem je v indikaci mUC registrováno již pět léků – nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, avelumab a durvalumab –, z nich v EU první tři (v Severní Americe všech pět). „Indikace jednotlivých léčiv se poněkud liší, nicméně aktivita se zdá být srovnatelná,“ poznamenal prof. Melichar.

Pro použití v 2. linii, tj. po selhání cis­ platiny, jsou k dispozici atezolizumab (studie IMvigor 211), nivolumab (Check­ Mate 275) a pembrolizumab (KEYNOTE-045). Podrobněji prof. Melichar pohovořil o pembrolizumabu a jeho přesvědčivě lepších výsledcích oproti CHT v ukazatelích objektivní léčebné odpovědi, trvání léčebné odpovědi a celkového přežívání podle dat ze studie KEYNOTE-045. Zajímavé podle prof. Melichara je, že ačkoli efekt pembrolizumabu byl vyšší u nemocných s vyšší expresí PD-L1 (zejména stran objektivní odpovědi), profitovala z něj i řada nemocných, u nichž byla exprese PD-L1 nízká. Vý-

skyt většiny nežádoucích účinků, jako například hematologické toxicity, byl typicky významně nižší při podávání imunoterapie.

Jako léčba 1. linie je imunoterapie zatím indikována u těch nemocných s mUC, jež jsou nevhodní pro léčbu založenou na cisplatině. Podle prof. Melichara se jedná o 30–50 %, v klinické praxi ještě i více pacientů s touto diagnózou. „Často mají jen jednu ledvinu nebo poruchu renální funkce, běžně mívají nízkou clearance kreatininu, mohou mít neuropatie včetně diabetické, řada z nich má projevy kardiálního selhávání,“ doplnil prof. Melichar. Příznivá data v této indikaci mají pembrolizumab a atezolizumab, jak plyne z jednoramenných studií fáze II KEYNOTE-052 a IMvigor210. Pembrolizumab ve studii KEYNOTE-052 i v tomto případě, tak jako při hodnocení v 2. linii léčby mUC, demonstroval přesvědčivou objektivní odpověď (více než 20 %), a to prakticky nezávislou na PS. Dominantnější se jeví u těch nemocných, kteří mají onemocnění omezené na lymfatické uzliny, což může pomoci při selekci pacientů pro tuto léčbu.

Příznivá data se promítla i do doporučených postupů. Guidelines EAU 2018 doporučují pembrolizumab i atezolizumab u pacientů, kteří jsou nevhodní pro léčbu založenou na cisplatině, u nemocných po selhání cisplatiny pembrolizumab, atezolizumab a nivolumab. Guidelines NCCN uvádějí jako preferovaný pembrolizumab a jako alternativy atezolizumab a ­nivolumab.

Foto: Profimedia

Imunoterapie zlepšila přežití i u obtížně léčitelných malignit Je nadějí při uroteliálním karcinomu, mění paradigma léčby NSCLC a dalších diagnóz – ale pozor na pseudoprogresi

Terapie 08/2018

7

42. brněnské onkologické dny

Nové paradigma léčby pokročilého NSCLC – imunoterapie v 1. linii Mezi diagnózy, kde imunoterapie již hraje významnou roli, patří lokálně pokročilý a metastazující nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC). Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, ÚVN-VFN Praha a VFN v Praze, připomněl, že v minulosti se metastazující plicní karcinom léčil ryze paliativně a pojila se s ním krátká doba přežití. Vývoj nových léků až k inhibitorům antiPD-1 a antiPD-L1 vede k prodloužení doby přežití u stále většího počtu pacientů a zvyšuje naději na vyléčení i u pacientů s metastazujícím onemocněním.

Právě karcinom plic se přitom zdál pro imunoterapii nevhodný – jak upozornil prof. Petruželka, předpokládalo se, že je neimunogenním onemocněním, u kterého nelze vyvolat hlubokou imunitní odpověď. Tento mýtus vyvrátily inhibitory kontrolních bodů imunitního systému cílící na PD-1 a PD-L1, tedy protilátky antiPD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a antiPD-L1 (atezolizumab), neboť mají prokazatelný efekt i u pokročilého NSCLC. Na otázku, zda je u NSCLC lepší léčba antiPD-1, která inhibuje receptor PD-1 na T a B buňkách, monocytech, dendritických nebo NK buňkách, nebo antiPD-L1, která inhibuje PD-L1 na nádorových buňkách, podle slov prof. Petruželky zatím není jednoznačná odpověď. Své místo v léčbě NSCLC mají i protilátky antiCTLA-4, byť hlavně jako partneři do kombinace s antiPD-1 či antiPD-L1.

Imunoterapie má oproti CHT a cílené léčbě řadu předností, které prof. Petruželka shrnul: u NSCLC prokazatelně účinkuje jak u silně předléčených osob, tak v 1. linii léčby, a to u neskvamózních, ale i skvamózních (!) nádorů, léčebná odpověď trvá v čase a přetrvává po ukončení léčby, navíc je často dlouhodobá, a k tomu má lepší profil toxicity než CHT. Za průlomová data imunoterapie u NSCLC lze považovat údaje ze studie KEYNOTE-024. V ní byla při podávání pembrolizumabu v monoterapii prokázána vyšší účinnost imunoterapie oproti CHT založené na platině v 1. linii léčby NSCLC. Jak vyzdvihl prof. Petruželka, zvláště významné je toto zjištění u skvamózního

karcinomu, kde CHT založená na platině tvoří základ léčby již 30 let a nedošlo zde k žádnému vývoji léčebných možností.

Při výběru pacientů s NSCLC pro jednotlivé modality lečby je podle sdělení prof. Petruželky podstatným hlediskem exprese PD-L1. U pokročilého NSCLC s expresí PD-L1 nabízí imunoterapie oproti CHT nejen prodloužení celkového přežití (OS), ale i lepší profil toxicity, což u těchto pacientů jednoznačně podporuje zařazení imunoterapie do 1. linie léčby. Při expresi PD-L1 50 % a více je imunoterapie pembrolizumabem u pacientů s pokročilým nebo metastazujícím NSCLC spojena se signifikantně lepším ORR či přežitím bez progrese (PFS) v porovnání s CHT založenou na platině, jak doložila studie KEYNOTE-024. U pacientů s NSCLC a expresí PD-L1 50 % a více, kteří nemají mutaci EGFR nebo ALK, by pembrolizumab měl být novým standardem léčby 1. linie.

Výsledky studie KEYNOTE-024 dokládající účinnost pembrolizumabu tak podporují velmi brzké zařazení imunohistochemického testování PD-L1 – prof. Petruželka uvedl, že by mělo být prováděno již v době diagnózy pokročilého NSCLC, a to z důvodu správné selekce pacientů pro ini­ ciální léčbu, včetně léčby pembrolizumabem v 1. linii.

Kromě monoterapie lze imunoterapii podávat i v kombinaci s CHT, jak prokázaly další klinické studie, monoterapie si ale ponechává výhodu v příznivějším profilu toxicity. Prof. Petruželka poznamenal, že imunoterapie v kombinaci je rovněž budoucností léčby NSCLC. Výše uvedené poznatky dnes již zohledňuje řada léčebných algoritmů, volba onkologické léčby má ale podle prof. Petruželky i další aspekt: důležité je fungování multidisciplinárních týmů, které jednotlivé onkologicky nemocné posoudí a stanoví další léčebný postup. „To bude v blízké budoucnosti i podmínkou pro úhradu onkologické léčby,“ upozornil prof. Petruželka.

Zkušenosti z imunoterapie melanomu: pozor na pseudoprogresi Největší a nejdelší zkušenosti s imunoterapií jsou spojeny s léčbou metastazujícího melanomu, kde tato modalita zcela změnila vyhlídky pacientů. Aktivní imu-

Kazuistika 1 ►► Žena, nar. 1979, metastazující melanom ►► 12/2010 operace melanomu na zádech (Breslow 2,2 s ulcerací, pozitivní SLN) ►► 1/2011–1/2012 adjuvantní ­imunoterapie IFN alfa ►► 2014 opakované neurochirurgické operace pro metastázy v oblasti L1–L4 ►► 1/2015 chemoterapie DTIC, celkem 4 cykly, bez výraznějšího efektu ►► 5–7/2015 ipilimumab ►► 7/2015 progrese intradurálních metastáz, vznik metastáz v plicích a pravé ledvině ►► 8/2015 zahájena terapie pembrolizumabem (pacientka měla jednu z posledních možností zařazení do studie, proto se nečekalo, zda metastázy nejsou pseudoprogrese) ►► při prvním hodnocení léčby pembrolizumabem zjištěno významné zvětšení ložiska v pravé ledvině, pacientka měla vyčerpány všechny léčebné možnosti, proto se pokračovalo ve sledování pacientky ►► další přešetření cca za 4 měsíce – ložisko v ledvině prakticky zmizelo, šlo tedy o pseudoprogresi ►► od 8/2016 kompletní regrese metastáz v plicích, intradurálně i v ledvině ►► kompletní remise přetrvává dosud, přitom od prosince již pacientka pembrolizumab neužívá

Kazuistika 2 ►► Žena, nar. 1962 ►► 3/2006 operace melanomu levého předloktí (Breslow 0,95) ►► 8/2011 generalizace do uzlin, plic, kostí, sleziny ►► 9–10/2011 chemoterapie DTIC, bez efektu ►► 10–12/2011 ipilimumab, 4 dávky ►► vyšetření po 4 týdnech – některá ložiska zmizela, objevila se ale řada nových ►► v průběhu r. 2012 třikrát PET/CT – přibývala další ložiska, významně se zvětšily uzliny – úvaha i o lymfomu, pacientka žádnou další léčbu nechtěla ►► pokračování sledování, pacientka v celkově dobrém klinickém stavu, LD, CRP i S100 protein z původně vysokých hodnot klesly k normě ►► 2015 poprvé na PET/CT kompletní remise

8

Terapie 08/2018

42. brněnské onkologické dny

Ze 42. brněnských onkologických dní: Role imunoterapie u obtížně léčitelných nádorů

noonkoterapie je nejen specifičtější, ale i dlouhodobější. V optimálním případě by měla chránit pacienta před event. pozdějším relapsem doživotně.

Při léčbě jak antiCTLA-4 (ipilimumab), tak antiPD-1 (nivolumab, pembrolizumab) protilátkami je třeba vzít v úvahu možnost atypických léčebných odpovědí. Nejčastější z nich představuje pseudoprogrese onemocnění, tedy přechodné zvětšení nádoru nebo částečná remise při současném vzniku nových ložisek. Tomuto tématu věnovala svůj příspěvek zahrnující dvě kazuistiky MUDr. Ivana Krajsová, MBA, primářka Kožní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak upřesnila, atypické léčebné odpovědi u imunoterapie se podle literatury týkají zhruba 10 % případů léčby ipilimumabem a cca 4–15 % případů léčby antiPD-1.

Kazuistické případy s pseudoprogresí popisují zvětšení nádorové masy až o 163 %.

Pseudoprogrese je definována jako odpověď až po přechodném zvětšení celkové masy nádoru – zvětšení metastáz o ≥ 25 % nebo vzniku nových ložisek bez potvrzení následným radiologickým vyšetřením.

Rozlišuje se pseudoprogrese časná, která vzniká do 12. týdne léčby, a pozdní, k níž dochází kdykoli po 12. týdnu léčby. Objevují se i kazuistiky pacientů s opakovanou pseudoprogresí (jak časnou, tak pozdní).

Jak uvedla MUDr. Krajsová, mechanismus pseudoprogrese není dosud jednoznačně objasněn. Zvětšení původních ložisek může být způsobeno infiltrací T-lymfocyty aktivovanými imunoterapií, nekrózou metastáz i rychle rostoucím nádorem v době mezi zahájením léčby a nástupem účinku imunoterapie.

Atypické léčebné odpovědi u imunoterapie ztěžují objektivní hodnocení účinnosti léčby. Podle standardních evaluačních kritérií (WHO nebo RECIST) by taková odpověď byla hodnocena jako pro-

grese onemocnění, proto byla navržena nová pravidla pro hodnocení účinku imunoterapie (immune-related response criteria, irRC). Podle slov MUDr. Krajsové např. z pacientů, kteří měli progresi jak podle RECIST 1.1, tak podle immune response kritérií, přežívá dva roky téměř 18 %.

Pro odlišení pseudoprogrese od progrese je nezbytné pravidelné kontrolní vyšetření, podle MUDr. Krajsové v odstupu minimálně 6–8 týdnů. K ověření, zda se jedná o pseudoprogresi, lze využít radiologickou kontrolu, histologické vyšetření i sledování biomarkerů léčebné odpovědi (LD, CRP, S100 protein…)

Přístup lékaře k možné pseudoprogresi by měl být ovlivněn celkovým stavem pacienta i laboratorními hodnotami. Podle nedávno publikované práce (Lee et al., JAMA Oncol 2018) se osvědčilo hodnocení cirkulující nádorové DNA (ctDNA) na začátku léčby a po 12 týdnech. Na základě jejích výsledků se zdá, že „hodnocení c ­ tDNA v průběhu léčby by mohlo být využito jako prediktivní biomarker nejen příznivé léčebné odpovědi, ale i jako pomocný ukazatel k odlišení progrese od pseudoprogrese“, jak konstatovala MUDr. Krajsová.

Závěrem prohlásila, že „znalost problematiky atypických léčebných odpovědí u imunoterapie je pro klinickou praxi nezbytná, protože jedině tak dokážeme zabránit zbytečnému předčasnému ukončení imunoterapie“. To je podle názoru MUDr. Krajsové velmi důležité i s ohledem na úhradu, neboť ta je v ČR vázána pouze na 1. linii léčby.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

prof. Jindřich Fínek

prof. Bohuslav Melichar

prof. Luboš Petruželka

MUDr. Ivana Krajsová

Všechny videorozhovory ze 42. brněnských onkologických dní i z dalších kongresů můžete zhlédnout na webu www.congress-live.eu.

Foto: Profimedia

Maligní melanom

Během květnového kongresu onkologů jsme předním českým odborníkům, kteří vystoupili se svými příspěvky v rámci sympozia věnovaného imunoterapii, položili několik otázek. Dotazy pro prof. Jindřicha Fínka jsme zaměřili obecněji na význam imunoterapie v onkologii, prof. Bohuslav Melichar s námi hovořil o roli imunoterapie v léčbě metastazujícího uroteliálního karcinomu, prof. Luboše Petruželky jsme se mimo jiné ptali, jak se díky imunoterapii mění paradigma léčby nemalobuněčného karcinomu plic, a MUDr. Ivana Krajsová nám v rozhovoru shrnula úlohu imunoterapie v léčbě maligního melanomu.

Terapie 08/2018

9

Terapie 08/2018

10

aktuality

Češi pomalu odkládají cigarety Kardiologové doufají, že ruku v ruce s tabákovou abstinencí poklesne i prevalence akutního infarktu myokardu

R

a 14,5 % žen. Oproti předchozímu roku tudíž došlo k poklesu počtu aktivních kuřáků o 3,5 %. Ze srovnání s předchozími lety je pak patrný dlouhodobý trend snižování prevalence kuřáctví (viz graf Kuřáci tabákových výrobků).

Výzkum také říká, že téměř jedna pětina (18,9 %) populace je doma vystavena tabákovému kouři, nejčastěji jde o mladé lidi ve věku ­15–24 let, těch je konkrétně 26 %, což se od roku 2016 nemění. Naopak pozitivní změna nastala v případě expozice kouři na pracovišti, kde je patrná meziroční změna v letech 2017 a 2016 o více než 5 % (viz Respondenti vystavení tabákovému kouři na pracovišti).

Jak uvedl předseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský z Fakultní nemoc-

nice Olomouc, každé páté úmrtí v České republice je ovlivněno nemocemi z kouření cigaret. Nekouření výrazně snižuje riziko opakování akutního infarktu myokardu a jeho komplikací a je nejdůležitějším modifikovatelným faktorem snížení jejich prevalence. Kardiovaskulární choroby jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. V roce 2015 měly na svědomí 42 % úmrtí mužů a 50 % úmrtí žen, celkem zapříčinily téměř 51 tisíc případů smrti.

Z předběžných čísel lze také soudit, že protikuřácký zákon pomáhá snižovat množství katetrizačních intervencí, které jsou standardem léčby akutního infarktu ­myokardu.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Kuřáci tabákových výrobků celkem

Respondenti vystavení tabákovému kouři na pracovišti

Zdroj: Centrum podpory veřejného zdraví, Státní zdravotní ústav

Zdroj: Centrum podpory veřejného zdraví, Státní zdravotní ústav

35

35

31,3

30

29,9

31,4

28,6 25,2

24,1

25

30

20

20

15

15

10

10

5

5

0

26,6

25

25,2

22,4

18,3

20,0 14,6

0 2012

2013

2014

2015

2016

2017

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Foto: Profimedia

ok od nabytí účinnosti tzv. protikuřáckého zákona se objevují první výzkumy hodnotící efekt legislativní normy. Centrum podpory veřejného zdraví v rámci Státního zdravotního ústavu v první řadě zjišťovalo, do jaké míry vedl zákon ke snížení počtu kuřáků v České republice. Výzkum o spotřebě tabáku probíhá každoročně od roku 2012, a to vždy v listopadu, od platnosti legislativního ustanovení tedy uteklo půl roku.

Z výsledků výzkumu vyplývá, že v dospělé populaci, respektive mezi osobami staršími 15 let, bylo v ČR v roce 2017 celkem 25,2 % kuřáků.

U mužů se jednalo o 31 %, u žen o 20 %. Denně kouří 18,4 % Čechů, příležitostně 6,8 %. V roce 2017 přitom denně kouřilo 22,6 % mužů

Terapie 08/2018

medicína na vlastní oči

Fo r um

io st u d n a í Medic

ch otázká o d a ř ní po Diskus péče v ČR tní zdravo

Ž i v ot ó z o u n s diag

a její léčb cienta a c o m Ne ima pa č o ě n r primá

Z

i

č ými hrá v o č í l k ws Intervie ho systému tní zdravo

lní Aktuá vky ě přísp í odajstv

av ové zpr jnost s e r g n ře Ko rnou ve o b d o o pr

eská á! č e s H l e d á n . : Sv ě to v Z věda . ojektů, r p h c ý jn

ní nadě eští vědci e v a t s č Před pracují h c ý r e t na k

www.terapie.tv

11

12

Terapie 08/2018

aktuality

Když srdce selhává…

Mezi nejčastější příčiny vzniku chronického srdečního selhání patří infarkt myokardu, zánět srdečního svalu, dlouhodobá hypertenze nebo ischemická choroba srdeční idské srdce vykoná téměř tři miliardy úderů za život a přepumpuje asi 8000 lit­ rů krve za den, čímž zajistí dostatek kyslíku pro 75 bilionů buněk v organismu. I této zdánlivě neúnavné pumpě života však mohou dojít síly. Zcela náhle nebo postupně – tehdy mluvíme o chronickém srdečním selhání. Jedná se o velmi závažný, nepříjemný stav, který je spojený s vysokou úmrtností. Léčba zmírňuje příznaky i prodlužuje život pacienta, zásadní je však prevence a včasná diagnóza.

L

Až pětina starších 70 let onemocní Srdeční selhání má v České republice prevalenci 1,3 % a zvyšuje se s věkem: u osob ve věku do 50 let činí 0,2 %, v populaci mezi 50–70 lety je to 2–5 %, zatímco v populaci starší 70 let už 10–20 %. Incidence srdečního selhání se odhaduje na 0,4 % za rok. V České republice tak tímto onemocněním trpí více než 200 tisíc osob (v celé Evropě je to asi 15 mi­lionů) a každý pátý postižený je starší 40 let.

Srdeční selhání není ovšem jen problém týkající se individuálního zdraví, významně zatěžuje také zdravotní systém: roční léčba chronického srdečního selhání si ukousne jedno až tři procenta z celkových nákladů na zdravotnictví. Léčbu prodražují především opakované hospitalizace, které jsou u pacientů se srdečním selháním bohužel časté.

Americká data ukazují, že do nemocnice musí být v důsledku zhoršení stavu přijat opakovaně prakticky každý nemocný se srdečním selháním a v nemocnici stráví průměrně 5–10 dnů (Butler J. et al., JAMA 2014).

Každý čtvrtý pa­cient musí být znovu hospitalizován do 30 dnů od propuštění a každý druhý do 60 dnů od propuštění. Srdeční selhání je nejčastější příčinou hospitalizace u osob starších 65 let. A bohužel platí smutná statistika, že více než 60 % pacientů zemře do pěti let od prvního přijetí do nemocnice. Počet nově diagnostikovaných případů srdečního selhání průběžně roste, každoročně přibude 40 tisíc nových pacientů, což je podle prof. MUDr. Richarda

Jste unavení a zadýcháváte se?

Také máte tak oteklé kotníky?

Mohou to být příznaky chronického srdečního selhání.

Edukační oranžové židle v rámci kampaně Ruku na srdce upozorňují na závažné onemocnění srdce a seznamují veřejnost s chronickým srdečním selháním. Více na www.rukunasrdce.cz.

Češky, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, dáno především úspěšnou léčbou infarktů myokardu, ale významně se uplatňuje i životní styl a stárnutí populace.

Mezi nejčastější příčiny vzniku chronického srdečního selhání patří infarkt myokardu, zánět srdečního svalu, dlouhodobá hypertenze nebo ischemická choroba srdeční vzniklá na podkladě aterosklerózy. „V léčbě akutního infarktu myokardu je Česko světová špička. Pacienti proto dnes srdeční příhodu přežívají. Pokud však pacient nepřijde včas, ischemie myokardu může být natolik pokročilá, že vede k funkčnímu poškození srdce,“ vysvětluje prof. Češka. Protože chronicky sel­hávající srdce nedokáže vypumpovat dostatečné množství krve do oběhu, dochází k městnání tekutin v těle. Důsledkem jsou otoky končetin, dušnost, zhoršené trávení, nechutenství a plynatost, častější nucení na močení, zvyšování tělesné hmotnosti kvůli hromadění tekutin v břišní dutině a zrychlená srdeční činnost, kterou se srdce snaží kompenzovat svůj h ­ andicap.

Transplantaci podstoupí jen sto lidí Zlatým standardem v diagnostice srdečního selhání je echokardiografie, ale uplatňují se i další neinvazivní zobrazovací metody. Z laboratorních metod lze použít stanovení natriuretických peptidů v krvi (BNP).

Tyto peptidy jsou produkovány myo-

kardem v odpověď na tlakové a objemové přetížení srdce. Měření BNP je užitečné jak pro diagnostiku srdečního selhání, tak pro řízení jeho léčby. „Léčebné možnosti jsou dnes již velmi široké. Od režimových opatření přes farmakoterapii až po přístrojovou léčbu nebo transplantaci srdce.

K transplantaci je však v Česku indikováno okolo sta nemocných za rok a další metody se uplatní jen v jednotlivých případech. Statisíce nemocných se srdečním selháním je tedy nutné léčit především farmakologicky,“ konstatuje prof. MUDr. Jan Malík, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Dodává, že kvalitní léky na srdeční selhání jsou dostupné za velmi přijatelné ceny a současně přicházejí na trh léky nové, účinnější, které díky ovlivnění hormonálního systému dokážou významně zlepšit prognózu a kvalitu života pacientů (průlom znamená např. kombinace valsartanu se sakubitrilem, registrovaná v EU v roce 2015).

Protože jednou z nejčastějších příčin rozvoje srdečního selhání je ICHS, pacienti musejí velmi často v rámci léčby podstoupit také výkony obnovující proudění krve v myokardu, tedy perkutánní koronární intervenci (stent) nebo aortokoronární bypass.

Při poruchách synchronizace stahů levé komory srdeční lze v jednotlivých případech využít resynchronizační terapii pomocí elektrod, u pacientů s vysokým rizikem náhlého srdečního selhání lze zase implantovat vnitřní defibrilátor, který dokáže samostatně zasáhnout při srdeční zástavě.

U závažnějších stavů je možné zavést LVAD, tedy levostrannou srdeční podporu. Při této léčbě je krev pumpou odčerpávána z levé síně, resp. komory a čerpadlem je vháněna do aorty.

LVAD může být dočasná, ale i i dlouhodobá, například do doby, než bude možné provést transplantaci srdce.

Při velmi těžkých akutních stavech je k dispozici extrakorporální membránová oxygenace (ECMO), metoda zajišťující výměnu dýchacích plynů přístrojovým vybavením mimo tělo pacienta.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Terapie 08/2018 13

14

Terapie 08/2018

aktuality

Výzkum krevní plazmy pro časnější záchyt Ca pankreatu Nový biomarker by mohl leccos napovědět i o patogenezi spíšit odhalení nádorového bujení v oblasti slinivky, a tím i nasazení účinné léčby – to je cíl odborníků z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha pod vedením prof.

MUDr. Miroslava Zavorala, Ph.D., kteří hledají a testují nové biomarkery karcinomu pankreatu pomocí spektroskopických metod a analýzou plazmy pacientů. Výsledky, k nimž dosud dospěli, v květnu publikoval odborný časopis Chirality.

Stále bohužel platí, že karcinom pankreatu se řadí mezi nádory s nejhorší prognózou – pouze 8 % pacientů přežívá pět let. Významným důvodem je bezpochyby fakt, že v 60–70 % případů je zachycen až v pokročilém stadiu. Jedná se totiž o onemocnění, které je dlouho bezpříznakové a teprve v pozdějších stadiích se projevuje hubnu-

U

tím bez příčin, bolestmi v krajině břišní a zvracením. Zvýšená pozornost se věnuje rizikovým skupinám osob (starším 65 let, kterým se vrací zánět slinivky, kuřákům a obézním jedincům).

Objev spolehlivého biomarkeru by situaci výrazně usnadnil. Tým prof.

Zavorala provádí výzkum na separované plazmě získané z běžného odběru krve od pacientů, kdy se snaží o detekci nepatrných změn struktury všech molekul krevní plazmy. „Hledáme biomolekuly, které mají odlišnou strukturu u nádoru pankreatu, zdravých pacientů, diabetiků a u prekurzorů karcinomu pankreatu,“ objasnil prof. Zavoral.

Biomarkery by rovněž mohly dát odpověď i na otázky spojené s patogenezí Ca slinivky. Jak prof. Zavoral dodal, příčinou jeho vzniku je genetická mutace onkogenů. To, zda objev

nového diagnostického panelu biomarkerů pomůže odhalit i bližší příčinu vzniku karcinomu, je sice zatím nejisté, ale nelze to vyloučit. „Kupříkladu jedny z nadějných biomolekul, u kterých je koncentrace v plazmě výrazně vyšší u zdravé populace než u pacientů s karcinomem, představují karotenoidy. Tyto molekuly se účastní regulace přeměny některých buněk pankreatu – stellate cells – na fibroblasty. Potvrzení souvislosti mezi nalezenými biomolekulami a příčinami vzniku karcinomu by vyžadovalo další, poměrně rozsáhlý ­výzkum v experimentální rovině,“ vysvětlil prof. Zavoral.

Větší potenciál biomarkerů ale vědci vidí v rychlé detekci a časnější – a tím i efektivnější – léčbě. „Právě v případě časné detekce je také chirurgická léčba mnohem úspěšnější,“ uzavřel prof. Zavoral. red

Podrobněji se o výzkumu dočtete na webových stránkách https://onlinelibrary. wiley.com/doi/ abs/10.1002/ chir.22834

inzerce

Hlavní partneři

13. – 14. 7.

20. – 21. 7.

27. – 28. 7.

03. – 04. 8.

31. 8. – 1. 9.

Točník – Žebrák 10. – 11. 8. Veveří Kunětická hora 17. – 18. 8. Hradec nad Moravicí Švihov 24. – 25. 8. Bouzov Rožmberk nad Vltavou Bezděz

Hlavní mediální partneři

Divokej Bill | Škwor | Tomáš Klus

Rybičky 48 | Jelen | Marpo & TroubleGang Horkýže Slíže | Mandrage | Slza | Lenny | J.A.R. | Monkey Business

Pražský výběr | Majk Spirit + General Foxx | Vypsaná fixa | Visací zámek | The Agony Pipes and Pints | Ivan Mládek a Banjo Band | Bros ‘n‘ Beasts | Hentai Corporation | Plexis | Johny Machette předprodej vstupenek:

Terapie 08/2018 15

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend.

CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. ©©Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017. 2017.

VšechnaVšechna práva vyhrazena.

MerckSharp Sharp & Dohme Na Valentince 3336/4, 1506,00 Praha 5, Česká republika Merck & Dohme s.r.o.,s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

16

Terapie 08/2018

z lékových agentur

České konopí pro léčebné použití je opět dostupné sujících lékařů a pacientů o léčbu ­konopím.

V ČR se tato terapie používá zejména k tlumení chronické neutišitelné bolesti, při neurologických potížích, spasticitě apod. Předepsat ji mohou pouze lékaři 13 odborností, např. onkologové, neurologové, revmatologové, ortopedové či specialisté na léčbu bolesti nebo paliativní medicínu. K letošnímu 22. červnu se u SÚKL k předepisování konopí zaregistrovalo 52 lékařů.

V lékárnách se konopí pro léčebné použití vydává na elektronický recept jako individuálně připravovaný léčivý přípravek. České konopí mohou lékárny nakupovat od SÚKL za necelých 150 Kč za 1 g bez DPH. Konopím pro léčebné použití se v České republice léčí v průměru 26 pacientů měsíčně, kterým lékárny za měsíc vydají průměrně 200 g konopí. Měsíční limit hmotnosti léčiva určeného pro jednoho pacienta je 180 g. red

Esmya – nová opatření k omezení poškození jater EMA Evropská léková agentura (EMA) ukončila přezkum rizik v souvislosti s užíváním léčivého přípravku Esmya obsahujícího účinnou látku ulipristal acetát a doporučila uvést do praxe řadu opatření, která by měla směřovat ke snížení výskytu vzácného, ale závažného poškození jater. Ulipristal acetát obsahuje rovněž přípravek ellaOne, který se používá pro nouzovou kontracepci, u něj však nebyly hlášeny žádné případy závažného jaterního poškození, a proto se jej toto přehodnocení netýká.

Léčivý přípravek Esmya je v Evropské unii zaregistrován od roku 2012 pro léčbu středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy (fibroidy) u dospělých žen v reprodukčním věku.

Zmíněná opatření přijatá v souvislosti s používáním přípravku Esmya zahrnují: kontraindikaci u žen s prokázanými jaterními problémy, kontrolu jaterních testů před, během a po ukončení léčby, zavedení karty pacienta s informacemi o nutnosti sledování jaterních funkcí a kontaktování lékaře v případě rozvinutí příznaků jaterního poškození. Opako-

vání léčebných cyklů bylo omezeno pouze na skupinu pacientek, pro které není vhodná chirurgická léčba. Podrobněji viz informace pro lékaře na webových stránkách SÚKL (http://www.sukl.cz/ esmya-nova-opatreni-k-omezeni-vzacneho-ale-zavazneho).

Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik (PRAC) při EMA uzavřel přehodnocení s tím, že přípravek Esmya mohl v některých případech přispět k rozvoji závažného jaterního poškození (možná souvislost s přípravkem Esmya byla stanovena v osmi případech závažného jaterního poškození, přičemž se odhaduje, že do současné doby bylo tímto přípravkem léčeno kolem 765 000 pa­ cientek). Proto PRAC doporučil omezení v užívání léku a dále provedení studií, které by zjišťovaly účinky přípravku Esmya v játrech a účinnost zavedených opatření na snížení rizika.

Opatření byla schválena Výborem pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při EMA. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) dodává, že lékaři, kteří používají přípravek Esmya k léčbě svých pacientek, budou informováni o nových doporučeních dopisem. red

Celoevropské přehodnocení rizika chyb v dávkování methotrexátu EMA Evropská léková agentura (EMA) zahájila přehodnocení rizika chyb v dávkování léčivých přípravků obsahujících methotrexát, neboť stále přetrvává výskyt případů předávkování včetně případů úmrtí. O podrobnější přezkum a identifikaci potřebných opatření k zamezení výskytu chyb v dávkování byla EMA požádána španělskou lékovou agenturou (AEMPS).

Riziko chyb v dávkování methotrexátu je v Evropské unii zaznamenáváno již několik let. Léčivé přípravky s jeho obsahem se používají např. k léčbě akutní lymfoblastické leukemie či zánětlivých onemocnění včetně revmatoidní artritidy, juvenilní idiopatické artritidy, pso­ riázy a psoriatické artritidy. Při léčbě zánětlivých onemocnění se methotrexát podává jednou týdně, zatímco v onkologických indikacích častěji a ve vyšších dávkách. Někteří pacienti nesprávně užívali dávku každý den namísto jednou týdně, a v důsledku toho přijímali nadměrné množství léku, což mělo v některých případech závažné následky.

V některých členských zemích jsou již zavedena určitá opatření k minimalizaci tohoto rizika, včetně upozornění na vnějším obalu léku.

K pochybením však stále dochází.

Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik (PRAC) při EMA nyní přezkoumá dostupné důkazy a stanoví případná doporučení pro další opatření nutná k minimalizaci rizika chyb v dávkování. O spolupráci požádá i organizace věnující se bezpečnosti pacientů.

V České republice jsou z přípravků obsahujících methotrexát dostupné Injexate, Methotrexat Accord, Methotrexat Ebewe, Methotrexate Orion, Metoject, Metoject Pen, Trexan, Nordimet, Jylamvo. red

Foto: Profimedia

SÚKL Do lékáren míří 4,2 kg konopí pro léčebné použití vypěstovaného v České republice. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) je vykoupil od dodavatele, společnosti Elkoplast Slušovice s.r.o., a umístil do skladu smluvního distributora, společnosti Alliance Healthcare s.r.o. Lékárny si české konopí mohou u tohoto distributora objednat již v pondělí 25. června.

SÚKL úspěšně dokončil veřejnou zakázku a převzal od dodavatele konopí pro léčebné použití v požadované kvalitě, která zajišťuje pacientům jeho bezpečné užívání. Ze skladu smluvního distributora může být dodáváno do všech českých lékáren.

Jedná se již o druhou úspěšně zrealizovanou dodávku konopí pro léčebné použití vypěstovaného v České republice. SÚKL předpokládá navazující kontinuální dodávky, které pokryjí zájem předepi-

Terapie 08/2018

RYCHLOST A EFEKTIVITA

DIGITÁLNÍ PŘESNOST

MAXIMÁLNÍ KVALITA

CNC TECHNOLOGIE

INDIVIDUÁLNÍ ZÁRUKA

Jsme profesionální dřevovýroba vybavená špičkovou technologií. Jako samostatný koncept společnosti Hypokramed s.r.o. nabízíme komplexní nábytkové vybavení kanceláří, ordinací, laboratoří, lékáren, obchodů a jiných komerčních prostor.

Komplexní řešení pro hotely a restaurace. Speciální program pro zdravotnická zařízení.

Individuální zakázkovou výrobu kreativních architektonických řešení a výrobu nábytku na míru. Podrobnější profil naleznete na našich internetových stránkách.

www.hypokramed.cz

www.hypodesign.cz

17

18

Terapie 08/2018

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

U 70 % žen s raným HR+/HER2- Ca prsu je adjuvantní CHT zbytečná merická randomizovaná klinická studie TAILORx naznačila, že by mělo dojít ke změně v klinické praxi u většiny žen s HR+/HER2- karcinomem prsu s negativními axilár­ními uzlinami. Po chirurgickém zákroku (tj. adjuvantně) se dnes obvykle podává hormonální terapie (HT) a chemoterapie (CHT), podle této studie však u pacientek s nízkým nebo středním skóre genetického testu rizika rekurence (Oncotype DX) nemá v adjuvantní léčbě CHT přidaná k HT žádný detekovatelný účinek proti riziku návratu karcinomu.

Poznatky již publikoval New England Journal of Medicine (NEJM) a byly prezentovány během výročního setkání Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO 2018) v Chicagu, kde je přiblížil Dr. Joseph Sparano z Albert Einstein Cancer Center a Montefiore Health System v New Yorku. Podle jeho slov se očekává, že „při použití tohoto testu by bylo chemoterapie ušetřeno asi 70 % žen“.

Do klinického hodnocení TAILORx bylo zařazeno 10 273 žen a Dr. Sparano ho nazval „největším klinickým

A

hodnocením adjuvantní léčby karcinomu prsu, jaké kdy bylo provedeno“. Záměrem studie bylo definovat, které ženy jsou nadměrně, či naopak nedostatečně léčeny. Účastnice podstoupily genetický test, podle jehož výsledků mělo 1629 pacientek nádory s nízkým skóre (≤ 10 na stupnici 0–100 bodů), těm byla podávána samotná HT, a naopak 1389 pacientek nádory se skóre ≥ 26, ty užívaly HT i CHT. Použity byly standardní režimy.

Zbývajících 6711 žen se skóre od 11 do 25 bylo randomizováno a jedna skupina dostávala samotnou HT a druhá kombinaci HT + CHT. Primárním cílovým ukazatelem klinického hodnocení bylo přežití bez invazivní choroby (definováno jako rekurence invazivní choroby), druhým primárním ukazatelem byl karcinom nebo úmrtí (posuzováno na bázi non-inferiority). Po devíti letech se výsledky v obou skupinách téměř shodovaly a klinické hodnocení splňovalo kritérium non-inferiority. Obdobné údaje obě skupiny vykazovaly i v dalších cílových parametrech, jako je distantní rekurence a celkové přežití.

Exploratorní analýza však naznačila, že pro některé ženy se skóre ve středním pásmu může být ještě prospěšné přidání chemoterapie. Ženy ve věku ≤ 50 let se skóre rekurence od 16 do 25 měly nižší výskyt distantních rekurencí, pokud absolvovaly kombinovanou léčbu. Celkově se ale zdá, že tři skupiny nemocných by se mohly obejít bez CHT. Jedná se o: ►► ženy libovolného věku se skóre rekurence ≤ 10 ►► ženy ve věku > 50 let se skóre od 11 do 25 ►► ženy ve věku ≤ 50 let se skóre od 11 do 15 Výsledky klinické studie TAILORx přicházejí jen několik měsíců po zveřejnění závěrů klinického hodnocení, které prokázalo, že jiný test – genová signatura PAM50 – může pomoci při rozhodování, které pacientky s raným karcinomem prsu by měly absolvovat adjuvantní chemoterapii.

Sparano J. A. et al.: TAILORx: Phase III trial of chemoendocrine therapy versus endocrine therapy alone in hormone receptor-positive, HER2-negative, node-negative breast cancer and an intermediate prognosis 21-gene recurrence score. ASCO 2018; Abstract LBA1.

Testování genomu v onkologii pomáhá.

Pokud jsou využívány jeho výsledky e francouzské studii Profi­ LER bylo testováním genomu vzorků nádoru zjištěno, že více než polovina pacientů měla varianty reagující na lékovou terapii, přičemž jen malý podíl pacientů ale mohl být skutečně léčen vhodně cílenými léky. „Toto klinické hodnocení potvrzuje, že v rutinní praxi lze provádět komplexní genomové profilování k výběru pa­ cientů pro cílené terapie karcinomu,“ uvedl Dr. Olivier Tredan, PhD., z Centre Léon Bérard v Lyonu při prezentaci výsledků studie během výročního setkání ASCO. „Technologie je široce dostupná a vyžaduje pouze malé množství DNA. Teoreticky můžeme tento test provádět každému pacientovi ve Francii,“ dodal.

Do klinického hodnocení výzkumníci zařadili 2676 pacientů a analyzovali zatím 1944 nádorů, mj. kolorektálních a gynekologických, karcinomů

V

prsu, mozku, hlavy a krku a rovněž sarkomů. DNA ze vzorků nádoru byla analyzována sekvenováním příští generace na geny související s karcinomem a celogenomovou komparativní genomovou hybridizací.

Multidisciplinární rada expertů každý týden vyhodnotila výsledky testování, a pokud byly nalezeny léčitelné mutace, poskytla doporučení pro cílenou terapii. „Doporučili jsme molekulárně cílené terapie pro pacienty s mutacemi v signálních drahách, na něž bylo možné cílit buď komerčně dostupnými léky, nebo léky testovanými v časných klinických hodnoceních,“ uvedl Dr. Tredan.

Léčitelné modifikace mělo 1004 (52 %) z 1944 pacientů s pokročilým karcinomem, kteří prozatím absolvovali rutinní testování genomu.

U 676 z nich rada doporučila cílenou léčbu a pouze 143 pacientů bylo skutečně léčeno. Dalším 533 pacien-

tům nebylo možné podávat doporučenou léčbu z důvodu špatného zdravotního stavu nebo rychlé progrese karcinomu, nesplnění kritérií pro klinické hodnocení nebo obtížnosti získat komerčně neregistrované přípravky. Z pacientů užívajících léčbu cílenou na zjištěné léčitelné mutace dosáhlo 5letého přežití 34,8 %, mezi pa­cienty, kteří doporučené cílené agens nedostávali, to bylo 28,1 %.

Vědci plánují nové randomizované klinické hodnocení ProfiLER 02, které porovná 70genový test použitý v této studii s komerčním 315genovým testem. Toto klinické hodnocení by mělo zjistit, zda screening na větší počet genů vede k více doporučením cílené terapie.

Tredan O. et al.: Abstract LBA100: Routine molecular screening of advanced refractory cancer patients: An analysis of the first 2490 patients of the ProfilER Study. ASCO 2017; LBA100.

Terapie 08/2018 19

Milí priatelia, dovoľujeme si vás pozvať na

OZDRAVNÝ POBYT PRE ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV pod vedením svetovo uznávaného Majstra Zhen Hua Yang z Číny

18.-21.9.2018 na Slovensku Majster Zhen Hua Yang je zakladateľom kaligrafického zdravia, vrátane kaligrafickej jogy. Od ranného detstva sa zdokonaľoval v bojových umeniach a liečiteľských praktikách. Pochádza z rodiny s vyše 400 ročnou tradíciou rodinného systému bojových umení Yang Mian, ktorý rozvíja výbušnosť a vnútornú energiu na liečenie pomocou prirodzených pohybov.

Učeniu čínskych bojových umení, Qi Gongu, konfucionizmu (hlavným bodom je rešpekt k sebe a k iným ľuďom), taoizmu (všetko je spojené a prúdiace), budhizmu (šťastie) a čínskej filozofii sa Majster Yang venuje viac ako 50 rokov.

Jeho poznanie je rozsiahle a hlboké, akumulované nielen interakciou s ostatnými učiteľmi, ale tiež jeho vlastnými poznatkami a realizáciou. Majster Zhen Hua Yang pracuje so širokým spektrom študentov z rôznych oblastí a vyučuje prakticky využiteľné spôsoby ako pracovať s vlastnou energiou – precítiť ju, kontrolovať, prijímať, vytvárať ju a využívať na samoliečbu.

Majster Zhen Hua Yang má na rakovinu jednoduchú teóriu: Rakovina prichádza, aby s nami komunikovala, že chce niečo zmeniť v našej mysli.

Počas štvordňového retreatu sa naučíte ako pomôcť svojmu telu sa uzdraviť po chemoterapii, prípadne ako ho pred chemoterapiou posilniť.

Majster sa bude venovať týmto štyrom tematickým okruhom: 1. Zvýšeniu obsahu kyslíku vo vašom tele. Kyslík je výživou pre bunky tvojho tela. Kyslík zlepšuje cirkuláciu krvi a krvné bunky oddeľuje od seba, aby boli schopné dodať kyslík (energiu) a výživu čo najväčšiemu počtu tvojich buniek 2. Zvýšenie vnútornej teploty tela. Nie zvonku saunou, ale zvnútra lepšou cirkuláciou krvi. Tam, kde je teplo, tam prúdi energia a bunky vibrujú vyššie. A my sa naučíme túto teplotu dosiahnuť a distribuovať po tele. Nie fyzickým cvičením, ale vnútorným cvičením.

3. Zbavenie sa strachu. Myseľ pri tomto ochorení upadá do programov strachu, ktorými nervový systém kŕmi každú našu bunku. Strach nás paralyzuje na mentálnej úrovni. Tam, kde je strach, nie je láska. Dajte si lásku a strach zmizne.

4. Strave vhodnej pre onkologických pacientov. Naučíte sa akou stravou posilňovať orgány, aby boli potraviny liekom.

Majster bude variť a každý z vás bude mať možnosť všetko ochutnať a pýtať sa na akékoľvek otázky týkajúce sa prípravy jedla.

Je to také jednoduché, až je to neuveriteľné. Hľadáme komplikované, lebo neveríme sami sebe, že tak jednoduchým spôsobom, bez vzdelania, by to išlo. Ak naplníme tieto štyri body, tak náš srdcovo-cievny systém sa začne spájať s každou bunkou a prinesie jej kyslík, teplo, pocit lásky. To je to, čo rakovinové bunky nemajú rady a uspí ich to.

A postupom času, ako bunky nášho tela odumierajú a rodia sa nové, ak zotrváme vo viere, tak tie nové už nebudú mať programy spúšťajúce rakovinu.

Pred začatím retreatu bude realizovaný odber vzoriek krvi každého účastníka, ktorý dá súhlas. Rovnako bude realizovaný odber vzorky krvi po ukončení retreatu, aby mohol každý účastník sám vidieť liečivý účinok na kvalitu krvi, ktorá je v procese liečenia najdôležitejšia. Aby mohol pochopiť hlbší zmysel cvikov priamo na sebe. Účasť na retreate nevyžaduje žiadne špeciálne fyzické a mentálne schopnosti. Retreat je vhodný pre pacientov po chemoterapii alebo pred začatím chemoterapie, ale aj pre tých, ktorí sa zaujímajú o prevenciu voči tomuto ochoreniu, či pomoci iným s týmto ochorením.

V prípade záujmu o organizačné informácie, cenové podmienky, miesto konania, či konzultáciu ohľadne reálnej skúsenosti so samoliečením sa obráťte na Ing. Martinu Zaťkovú mailom na zatkova@lighthouseclub.sk alebo telefonicky na 0903 593 777 (v čase 11.00 – 15.00). Rada vám poskytne viac informácií. Alebo navštívte úvod webky www.lighthouseclub.sk.

Martina je nielen certifikovanou inštruktorkou Majstra Zhen Hua Yanga, ale hlavne človek, ktorý liečivé účinky systému kaligrafického zdravia pocítil na vlastnom tele - nielen fyzickom, ale aj na mysli a duši.

20

Terapie 08/2018

English for Medicine

Azar Pressed on Trump’s Drug Pricing Plan “Where are the big, bold ideas?” asks ranking Senate Democrat

by Jennifer Reising, Contributing Writer, MedPage Today June 13, 2018 WASHINGTON – Secretary of Health and Human Services Alex Azar, JD, defended President Trump’s new blueprint to curb the rising costs of prescription drugs during a hearing of the Senate Health, Education, Labor, and Pensions committee on Tuesday, calling it an aggressive, long-term solution.

Senate Democrats pressed Azar on the details of ­Trump’s “American Patients First” plan, while Republicans argued it laid out solutions to lower drug prices.

In his opening statement, Azar outlined the strategies in the President’s blueprint and argued, “We have begun to take action on each of them already.”

He cited creating incentives for lowering list prices set by drug companies, better negotiating for Medicare Part B and D, stopping drug companies who are unfairly blocking competition, and curbing out-of-pocket costs by ensuring that patients pay the lower-cost drug option.

In her opening statement, Sen. Patty Murray (D-Wash.), the committee’s ranking member, said the president’s blueprint has more questions than answers. “Where are the big, bold ideas?” she asked.

Murray pointed out that negotiating drug prices through Medicare was not in the plan. “As

a candidate, President Trump constantly brought up that idea.”

“So while the administration hyped its drug pricing plan as a big step forward ... it is very clearly not,” Murray said. She also noted that when President Trump announced the plan, drug companies’ stocks “actually went up.”

Sen. Elizabeth Warren ­(D-Mass.) questioned Presi­dent’s ­Trump’s prediction of voluntary price reductions by drug manufacturers.

“On May 30, the president said that in reaction to the release of the drug pricing blueprint, drug companies would be ‘announcing voluntary, massive drops in prices within 2 weeks,’” she said. “That same day, Senator Smith [Tina Smith, D-Minn.] and I sent letters to the top 10 drug manufacturers to see how many had lowered prices in response to the blueprint,” continued Warren.

“While all of them responded, zero out of 10 said they lowered prices.

In fact, one of the 10 said that prices will go up later this year.”

Asked by Warren which drug companies were lowering their prices, Azar said there were several drug companies looking at substantial price decreases in competitive drug classes and that the challenge is working with pharmacy benefit managers and distributors to do this.

However, there appeared to be bipartisan support to eliminate rebates, where pharmacy benefit managers and drug companies

personální inzerce

bold smělý, odvážný, neohrožený; drzý, troufalý; výrazný, zřetelný blueprint projekt, plán, návrh; modrotisk; dokumentace to curb omezit; krotit, držet na uzdě; potlačovat to press on urgovat, tlačit, nutit to lay out vytýčit, vyložit, rozvrhnout to outline načrtnout; rozvrhnout; naznačit negotiating vyjednávání out-of-pocket placený z vlastní kapsy, placený v hotovosti to ensure zajistit, zabezpečit ranking member ve Spojených státech se jedná o služebně nejstaršího člena legislativního výboru to bring up předložit to hype propagovat, dělat reklamu stocks akcie, cenné papíry drop pokles, propad; úbytek bipartisan dvoustranný, týkající se dvou stran rebate sleva, srážka, rabat to balk at jevit odpor k to cap dát strop to leverage využít ally spojenec inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

102x32.indd 1

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

12/17/12 4:07 PM

Výběrová řízení

ZÁSTUPCE PRIMÁŘE –

LÉKAŘ NÁSLEDNÉ PÉČE

ODDĚLENÍ ORL

SurGal Clinic, s.r.o., se sídlem Drobného 38–40, 602 00 Brno, vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař následné péče.

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru (atestace některého z oborů: chirurgie, interna, neurologie, urologie, geriatrie), trestní bezúhonnost, loajalitu, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností.

Nabízíme: práce na HPP, nadstandardní finanční ohodnocení, spolupráci při zajištění bydlení v Brně, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, zaměstnanecké benefity a další.

Mzda bude upřesněna při osobním jednání. Nástup dle dohody.

Kontakt: životopis prosím zašlete na e-mail: jobs@surgalclinic.cz.

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme zástupce primáře na oddělení ORL. Požadavky: specializovaná způsobilost v oboru Nabízíme: funkční místo (dle dohody), významnou podporu dalšího vzdělávání, práci na akreditovaném pracovišti, velmi přátelské (!) a neformální pracovní prostředí, (3 sick days, 7500 Kč/rok na rekreaci, penzijní připojištění, kulturu, sport, 5 týdnů dovolené, systém náhradního volna).

Bližší informace podá primář oddělení MUDr. Zdeněk Kučera, tel.: 483 345 775, e-mail: zdenek.kucera@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz.

slovn í z á so b a

Chybí vám lidi?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Volná místa

negotiate price discounts. When list prices rise, then out-of-pocket costs do too, based on that price.

Warren balked at the blueprint proposal to negotiate lower drug prices by moving patients from Medicare Part B – where co-pays are capped at 20% – to getting their drugs as part of Part D, where co-pays are capped as high as 40%.

Warren pressed Azar to “guarantee” that no Medicare beneficiary would see increases in out-of-pocket costs.

Azar replied that the purpose was “to create competition where savings can be safely obtained, and leverage existing private-sector options within Part B.” Sen. Tim Kaine (D-Va.) urged the Administration to stop “blaming allies for Americans paying these high prices,” and calling it the “blame Canada” argument.

Instead, he suggested using “best price” contracts for favored countries. When Azar appeared skeptical, Kaine suggested conducting a pilot project to test the concept.

Sen. Doug Jones (D-Ala.) agreed: “Why not give it a real-world try?”

Terapie 08/2018 21

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme.

Inspirují nás.

Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu.

Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními.

Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o.

Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

22

Terapie 08/2018

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233&010 111,s.r.o., www.msd.cz, dpoc_czechslovak@merck.com Merck Sharp Dohme Evropskáe-mail: 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000 02-2019-CORP-1209415-0000