Listovacka gh 5 14(1)

October 2014 Volume 68 Number 5 ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line)

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

téma čísla

Gastrointestinální onkologie Zpráva o činnosti výboru ČGS Screening kolorektálního karcinomu Farmakoterapie jaterních metastáz Kontrastní EUS u karcinomu pankreatu Expandibilné stenty pažeráka Péče o IBD pacienty v terénní praxi

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Letní Gastrointestinální gastroenterologický onkologie koktejl – prevence, diagnostika i léčba

385 248

Gastroenterology Gastrointestinal oncology summer–cocktail prevention, diagnosis and therapy Editorial

Š. Martínek Suchánek J.

| Quiz Zpráva o činnosti výboru České gastroenterologické společnosti za uplynulé volební období Kvíz

387 249

Manometrie jícnu

250

Report of the Committee of Czech Gastroenterological Society for the past electoral period Editorial KLINICKÁ J. Špičák A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE i CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Esophageal manometry onkologie i Gastrointestinal oncology Gastrointestinální Přehledová práce | Review article

Vedomostná naJ. Slovensku L. Fremundová, úroveň K. Balihar, Koželuhová o obezite ako rizikovom faktore zhubných nádorov

tráviaceho traktu i ďalších orgánov Vzácný typ achalázie jícnu typu řešený endoskopickou Slovaks’ awareness of obesity as a risk III. factor for cancer of theperorální digestive system and other organs myotomií (POEM) Peroral myotomy Původníendoscopic práce | Original article(POEM) for the treatment of a rare type iii achalasia | Case report Kazuistika P. Minárik, P. Mlkvý, D. Mináriková

392 261

J. Krajčíová, R. Procházka, J. Pintová, J. Špičák, J. Martínek

Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – Biopsie nejsou dostatečné pro přesnou diagnostiku neoplazie u pacientů s Barrettovým jícnem dosavadní výsledky dlediagnosis dostupných dat Biopsy is inadequate for precise of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus

264 401

L. Dušek, O.endoskopická Májek, Š. Suchánek, B.makroskopicky Seifert, M. Zavoral pokročilého adenokarcinomu jícnu Úspěšná léčba u rizikového | Quiz pacienta Kvíz

271 408

Colorectal cancer screening in the Czech Republic after the implementation of personalised invitations – | Original Původní práce article preliminary results according to available data M. Stefanová, I. Tučková, J. Malušková, M. Kollár, J. Špičák, J. Martínek Původní práce | Original article

Successful endoscopic treatment of macroscopically advanced esophageal adenocarcinoma in a high-risk patient | Case report kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s vysokým Kazuistika Cílený screening

Z. Vacková, M. Stefanová, I. Tučková, A. Pazdro, M. Smejkal, M. Zemanová, J. Špičák, J. Martínek

kardiovaskulárním rizikem – první průběžné výsledky multicentrické prospektivní studie Targeted colorectal cancer screening in type 2 diabetes patients and high cardiovascular risk patients – Etiopatogeneze chronické pankreatitidy first interim results of a multicenter prospective study Etiopathogenesis of chronic pancreatitis Původní práce | Original article Přehledová práce | Review article

411 275

Š. Mačinga, Suchánek,J.O. Májek, Grega, O. Ngo, P. Mináriková, N. Brogyuk, B. Seifert, L. Dušek, M. Zavoral P. Špičák, T.T. Hucl

Transanální endoskopická mikrochirurgie karcinomu rekta na III. chirurgické klinice Inhibitory protonové pumpy: vedlejší účinky a interakce 1. LF pump UK a FN v Motole v letech 2008–2013 Proton inhibitors: side effects and interaction Transanal endoscopic microsurgery Přehledová práce | Review article for rectal cancer at the 3rd Surgical Clinic of the 1st Faculty of Medicine, Charles University and the University Hospital in Motol in 2008–2013 J. Špičák Původní práce | Original article

J. Skořepa, J. Pastor, P. Hladík, O. Polanecký, M. Šnajdauf, M. Smejkal, M. Grega, O. Naňka, S. Adámek Experimentální model perianální píštěle na malém laboratorním zvířeti Experimental model of perianal fistula in a small laboratory animal Nové pohledy naarticle zařazení farmakoterapie do algoritmu léčby Původní práce | Original

O. Ryska, Z.metastáz Šerclová, O.kolorektálního Měšťák, E. Matoušková, P. Veselý jaterních karcinomu

New perspectives on pharmacotherapy in the algorithm of colorectal cancer liver metastases management Přehledová práce | Review article

289 417 298 424

L. Petruželka, M. Ryska, Z. Krška, M. Vočka, P. Georgiev, J. Pudil

Asacol__800_178x65

5.6.2013

12:07

Stránka 1

800 GastroentHepatol Hepatol2014; 2013; 68(5) 67(4) Gastroent

245 381

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Gastrointestinální onkologie i Gastrointestinal oncology

Využití kontrastní endosonografie v diagnostice karcinomu pankreatu Contrast enhanced endosonography in diagnosis of pancreatic cancer Původní práce | Original article

430

B. Bunganič, T. Dvořáková, M. Laclav, K. Kmochová, E. Traboulsi, O. Májek, Š. Suchánek, M. Zavoral

Zařazení režimu FOLFIRINOX do algoritmu léčby metastazujícího karcinomu slinivky břišní – první zkušenosti

Inclusion of the FOLFIRINOX regimen in the treatment algorithm for metastatic pancreatic cancer – first experience Původní práce | Original article

436

M. Vočka, L. Petruželka

Expandibilné stenty v liečbe benígnych a malígnych ochorení pažeráka Expandable stents in the treatment of benign and malignant tumors of the esophagus Přehledová práce | Review article

441

T. Hlavatý, T. Koller, J. Tóth, M. Huorka KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE i CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Rehabilitace a moderní přístup v léčbě syndromu solitárního rektálního vředu Rehabilitation and modern approaches to the treatment of solitary rectal ulcer syndrome Kazuistika | Case report

451

M. Smejkal, S. Adámek, P. Bitnar, J. Šťovíček, O. Polanecký, R. Lischke IBD

Péče o IBD pacienty – klinická praxe v gastroenterologických ambulancích sekundárního typu v ČR IBD patient care – the clinical practice of gastroenterology outpatient centres in the Czech Republic Původní práce | Original article

456

L. Hrdlička Diskuzní fórum i discussion panel

Komentář k článku „Účinnosť a bezpečnosť silymarínu u pacientov s chronickými chorobami pečene – multicentrická, prospektívna, otvorená klinická štúdia IMHOTEP“ R. Brůha

462

RŮZNÉ i OTHERS

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz

465

Autodidaktický test | Self-educated test

466

Hyaluronát sodný: nová cesta v léčbě ulcerózní kolitidy?

468

Sodium hyaluronate: a new option in the treatment of ulcerative colitis?

Informace o novém produktu | Information about the new product

M. Bortlík

382

Gastroent Hepatol 2014; 68(5)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Gastrointestinální onkologie – prevence, diagnostika i léčba Gastrointestinal oncology – prevention, diagnosis and therapy Š. Suchánek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, právě držíte v rukou podzimní číslo časopisu, které je již tradičně věnováno problematice gastrointestinální onkologie. Ta díky svému multioborovému charakteru pokrývá velký rozsah odborných témat. Zahrnuje komplexní péči o pacienta s nádorovým onemocněním trávicího traktu od prevence přes diagnostiku až k terapii. Úloha gastroenterologa spočívá zejména v kvalitní diagnostice, ale také v sekundární prevenci. Typickým příkladem je kolorektální karcinom (KRK). Vzhledem k vysoké incidenci tohoto zhoubného onemocnění v České republice je postavení endoskopistů zcela zásadní. Z tohoto pohledu je příznivé, že Národní program screeningu KRK se za 14 let své existence vyvinul v dobře organizovaný a efektivní nástroj v boji s touto malignitou. Nejnovější dostupná epidemiologická data ukazují, že již došlo k poklesu mortality KRK a tento trend i nadále pokračuje. Na tento fakt má jistě příznivý vliv velký počet kvalitně provedených preventivních kolonoskopií. Jak vyplývá z Registru screeningu KRK, tak od roku 2006 do současnosti bylo provedeno více než 135 tisíc těchto vyšetření, při kterých byl u každého třetího jedince odstraněn adenomový polyp a u více než 5 000 pacientů byl diagnostikován karcinom, většinou v časném stadiu. Za tento vývoj je nutné poděko-

vat všem kolonoskopistům, kteří se na programu screeningu KRK podílejí.

Zároveň letos došlo k historickému kroku, neboť byl zahájen projekt adresného zvaní, a tím uskutečněn přechod oportunního programu v populační. To s sebou samozřejmě nese vyšší poptávku po preventivních kolonoskopiích.

I proto je pozitivní zprávou, že se na půdě Ministerstva zdravotnictví ČR a zdravotních pojišťoven podařilo dohodnout lepší úhradu nejen preventivních kolonoskopií, ale i doprovodných výkonů (videokód, biopsie, endoskopická polypektomie, endoskopická mukozální resekce). Společně s prof. Zavoralem a prof. Špičákem jsem byl přítomen těmto jednáním, a mohu tedy potvrdit dohodu o zařazení všech zmiňovaných výkonů do úhradové vyhlášky platné od 1. 1. 2015 s tím, že budou vyjmuty z regulace. Navíc bylo přislíbeno, že tato pravidla budou platit i pro rok 2014. Pevně věřím, že vše deklarované bude úspěšně realizováno.

Program screeningu KRK za poslední čtyři roky je podrobněji zhodnocen v části příspěvku předsedy ČGS prof. Špičáka, který kromě tohoto tématu jasně a výstižně shrnuje vývoj české gastroenterologie za celé toto období (postavení ČGS ve světě, ekonomika, výzkum, vzdělání, časopis, pracovní skupina pro IBD, centra biologické terapie a další) [1].

Velmi aktuální téma adresného zvaní na tři hlavní screeningové programy (KRK, karcinom prsu a karcinom děložního čípku) přehledně shrnuje článek doc. Duška et al, který podrobně popisuje metodiku tohoto projektu, jeho význam i první dostupné výsledky.

Během první poloviny letošního roku bylo pozváno celkem 1,3 milionu osob, z toho na screening KRK téměř jeden milion. Data o odezvě na pozvánky však budou k dispozici až s delším časovým odstupem [2].

Na nádorovou prevenci jsou dále ­orientovány dvě publikované původní práce. Článek slovenských autorů (Minárik et al) popisuje výsledky rozsáhlého průzkumu (přes 900 účastníků) o povědomí populace o vztahu mezi obezitou a rizikem zhoubných onemocnění. Výsledky jsou příznivé, neboť téměř 74 % dotázaných si je tohoto rizika vědomo [3].

Problematikou vztahu metabolických onemocnění (ICHS, DM) se zabývá i česká práce (Suchánek et al) uvá­dějící první výsledky rozsáhlé (640 vy­ šetřených) multicentrické studie na toto téma. Zároveň jsou publikována data pilotní podstudie (100 osob) zjištující efektivitu nové střevní přípravy (roztok sulfátových solí) před kolonoskopií. Průběžné výsledky potvrzují vyšší prevalenci adenomů v cílové skupině a dobrou efektivitu nové střevní přípravy [4].

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 385–386

385

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie ako príčina – prevence, bolestí diagnostika brucha i léčba

Pohled onkologa na terapii jaterních metastáz KRK (Petruželka et al) přináší možnost konverze iniciálně neresekabilních metastáz do resekabilního stavu při zařazení neadjuvantní systémové farmakoterapie do algoritmu léčby. Nicméně se ukazuje, že skutečná frekvence konverzí je pravděpodobně nízká [5].

Původní článek zaměřený na diagnostiku karcinomu pankreatu (Bunganič et al) ukazuje výhodu (senzitivita 97,1 %) druhé generace kontrastní endosonografie (CEH EUS) v identifikaci tohoto maligního onemocnění oproti konvenčnímu EUS [6].

Léčba karcinomu pankreatu bývá často svízelná. Jak ukazují výsledky práce dr. Vočky et al, tak v případě pokročilého onemocnění může užití režimu FOLFIRINOX vést k prodloužení času do progrese i celkového pře-

žití při zachování dobré kvality života ­nemocných [7].

S tímto mírně pozitivním závěrem vám přeji inspirativní čtení.

Literatura

1. Špičák J. Zpráva o činnosti výboru České gastroenterologické společnosti za uplynulé volební období. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 387–391. doi: 10.14735/ amgh2014387.

2. Dušek L, Májek O, Suchánek Š et al.

Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky dle dostupných dat. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 401–407. doi: 10.14735/amgh2014401.

3. Minárik P, Mlkvý P, Mináriková D. Vedo­ mostná úroveň na Slovensku o obezite ako rizikovom faktore zhubných nádorov tráviaceho traktu i ďalších orgánov. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 392–400. doi: 10.14735/amgh2014392.

4. Suchánek Š, Májek O, Grega T et al. ­Cílený screening kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s vysokým kar-

diovaskulárním rizikem: první průběžné výsledky multicentrické prospektivní studie.

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 411–416. doi: 10.14735/amgh2014411.

5. Petruželka L, Ryska M, Krška Z et al.

Nové pohledy na zařazení farmakoterapie do algoritmu léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 424–429. doi: 10.14735/ amgh2014424.

6. Bunganič B, Dvořáková T, Laclav M et al.

Využití kontrastní endosonografie v diagnostice karcinomu pankreatu. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 430–435. doi: 10.14735/amgh2014430.

7. Vočka M. Petruželka L. Zařazení režimu FOLFIRINOX do algoritmu léčby metastazujícího karcinomu slinivky břišní – první zkušenosti. Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 436–440. doi: 10.14735/amgh2014436.

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. koeditor sekce gastrointestinální onkologie stepan.suchanek@uvn.cz

Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUTĚŽ O NEJLEPŠÍ KAZUISTIKU 2014 Podmínky soutěže 1. Do soutěže budou automaticky zařazeny všechny práce přijaté do redakce v období od 1. 1. do 30. 11. 2014.

2. Práce budou hodnoceny členy redakční rady.

3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveň, originalita a přínos zveřejněných údajů.

4. Výsledky soutěže budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2015.

Nejlepší práce bude oceněna částkou 10 000 Kč.

Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách časopisu www.csgh.info.

Texty vkládejte přes Open Journal System (přístupný z webových stránek časopisu).

386

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 385–386

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

doi: 10.14735/amgh2014387

Zpráva o činnosti výboru České gastroenterologické společnosti za uplynulé volební období Report of the Committee of Czech Gastroenterological Society for the past electoral period J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Milé kolegyně, vážení kolegové, dovolte, abychom vás tímto seznámili s činností výboru a stavem České gastroenterologické společnosti za minulé čtyřleté funkční období, které končí tento podzim novými volbami. Činnost naší společnosti a nás všech je poznamenána jevy příznačnými pro medicínu i prostředí kolem nás obecně. Žijeme v uspěchaném, vysoce kompetitivním a komercializovaném světě, který mnoho nabízí, ale ne všechny požadavky, potřeby a choutky uspokojuje. Medicína v něm hraje takovou roli, jakou si mezi ostatními segmenty společnosti vybojuje, a podobně je to v příslušném měřítku s jejími specializacemi, subspecializacemi a námi všemi osobně. Na klinickou medicínu je nabalena celá řada oblastí, které často spíše parazitují, než pomáhají. Myslíme tím např. někdy nesmyslné normy, stále nové a nové certifikace všeho druhu a obecně byrokratizaci veškerého konání, takže přes stále se zrychlující technizaci trávíme s pacientem stále méně času. Zdá se, že se až do značné míry zástupným problémem stala zdravotnická etika. To vše se promítá i do činnosti odborných společností na celém světě a nevyhnutelně do konání výboru ČGS: to, co bylo před 20 lety převážně koníčkem, se stává náročnou

prací a generuje neklidné až nervní prostředí. Z povahy přirozenosti také vyplývá nejednoznačnost individuálního hodnocení – to, co jeden považuje za úspěch, jiný hodnotí opačně a jen málo kritérií je jednoznačných. Vývoj české gastroenterologie je kontinuální evolutivní proces a funkci výboru za dané období je třeba hodnotit kriticky i s nadhledem. Věci se v současné době nedějí skokem, ale jsou výsledkem konsenzů, mnoha několikahodinových jednání a kompromisů, ať už se jedná o sazebník, úhradu screeningových vyšetření, přidělování prostředků na výzkum i organizaci výuky. Zejména jednání v rámci dohadovacích řízení bývají doslova úmorná. Jsme malá země, víceméně se všichni známe a kapacita krea­ tivních gastroenterologů ochotných pracovat nad rámec vlastní profese není neomezená. Musíme tedy kombinovat kritičnost s tolerancí, respektem a vědomím, že většina věcí i v průběhu medicínského života není definitivních.

Výbor pracoval ve složení: prof.

MUDr. J. Špičák, CSc. (předseda), prof.

MUDr. M. Zavoral, Ph.D. (místopředseda), doc. MUDr. R. Keil, Ph.D. (místo­ předseda), MUDr. J. Doseděl (sekretář). Členové: prof. MUDr. J. Bureš, CSc., prof. MUDr. P. Dítě, DrSc., prof. MUDr. A. Hep, CSc., MUDr. I. Líbalová, MUDr.

K. Lukáš, CSc., prof. MUDr. M. Lukáš, CSc., prof. MUDr. M. Ryska, CSc., MUDr. O. Urban, Ph.D., doc. MUDr. Z. Zádo­ rová, Ph.D. Revizní komise: MUDr. J. Černoch, CSc., prof. MUDr. V. Mandys, CSc., doc. MUDr. S. Rejchrt, Ph.D. Výbor se za čtyřleté období sešel na 22 schůzích. V roce 2012 odstoupil z výboru prof. Jan Bureš a nahradil jej posunem z revizní komise prof.

Václav Mandys, jehož v revizní komisi nahradil prof. Jan Lata, který se v počtu hlasů v minulých volbách umístil na 17. místě. V květnu 2014 odstoupil z členství v revizní komisi prof. Lata.

Výbor se usnesl, že pro krátkost období do příštích voleb zůstane uvolněné místo v revizní komisi neobsazené.

Výbor oficiálně připravuje a garantuje čtyři domácí akce: Výroční kongres, který se jednou za čtyři roky koná společně se Slovenskou gastroenterologickou společností (prezidentem posledního byl doc. Keil), Kazuistiky ­(organizace dr. K. Lukáš), Endoskopické dny naposledy organizované v Hradci Králové (prof. Kopáčová, dr. Urban) a podzimní Diskuzní a vzdělávací dny (prof. Špičák).

Volby do výboru ČGS Volby do výboru ČGS proběhnou v říjnu t. r. Volební komise bude pracovat ve

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 387–391

387

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina původní bolestí prácebrucha

doi: 10.14735/amgh2014392

Vedomostná úroveň na Slovensku o obezite ako rizikovom faktore zhubných nádorov tráviaceho traktu i ďalších orgánov Slovaks’ awareness of obesity as a risk factor for cancer of the digestive system and other organs P. Minárik1, P. Mlkvý2, D. Mináriková3 Gastroenterologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Oddelenie laserovej medicíny, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava 3 Katedra organizácie a riadenia farmácie, Farmaceutická fakulta UK, Bratislava

1

2

Súhrn: Obezita sa dnes považuje za presvedčivý faktor, ktorý sa podieľa na vzniku rakoviny pažeráka, žlčníka, pankreasu, kolorekta, prsnej žľazy (po menopauze), endometria a obličiek. Informovanosť obyvateľstva o zdravotných rizikách obezity vo vzťahu k onkologickým ochoreniam je prirodzeným predpokladom primárnej onkologickej prevencie. Jej súčasťou je úprava životného štýlu, ktorá vedie k dosiahnutiu a udržaniu zdravotne prospešnej telesnej hmotnosti. Cieľ: Predložená štúdia zisťovala základnú vedomostnú úroveň obyvateľstva na Slovensku o vzťahu medzi obezitou a rizikom vzniku zhubných nádorov. Hodnotila tiež vplyv pohlavia, veku, vzdelania, bydliska, finančného príjmu, ako aj BMI kategórie a prítomnosti onkologického ochorenia na dosiahnutú vedomostnú úroveň. Metodika: Prospektívny prieskum sa uskutočnil formou dotazníka s náhodným zaradením respondentov a vychádzal z metodiky CDC / BRFSS Questionnaire 2012. Výsledky sa vyhodnotili použitím štandardných štatistických metód.

Výsledky: Prieskumu sa zúčastnilo celkovo 934 respondentov. Z nich 49,3 % malo nadmernú telesnú hmotnosť (BMI ≥ 25) a výskyt nádorového ochorenia bol v tejto skupine viac ako dvojnásobne vyšší (43,5 % u respondentov s nadváhou; 47,7 % u respondentov s obezitou) v porovnaní so skupinou s normálnou telesnou hmotnosťou (19,5 %). Takmer vždy išlo o niektorý zo siedmich druhov rakoviny, pri ktorých sa obezita považuje za presvedčivo dokázaný rizikový faktor rakoviny. Prieskumom sme zistili pomerne vysokú všeobecnú znalostnú úroveň o obezite ako rizikovom faktore rakoviny (73,8 %). Štatisticky významný vplyv na vedomostnú úroveň mal iba stupeň dosiahnutého vzdelania. Navyše v kombinácii so vzdelaním sa prejavil aj vplyv veku respondentov. Najnižšiu vedomosť mali respondenti so základným vzdelaním (51,5 %; p = 0,011), a to bez ohľadu na vek. Respondenti so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním preukázali takmer identickú vedomosť (74,7 % a 74,9 %), pričom najviac vedomostí mali respondenti so stredoškolským a vysokoškolským vzdelaním starší ako 70 rokov (88 %; p = 0,035). Pohlavie, vek, bydlisko, finančný príjem, BMI kategória ani onkologické ochorenie nemali významný vplyv na vedomostnú úroveň súboru. Záver: Práca prezentuje prvé výsledky tzv. cancer awareness studies na Slovensku. Identifikuje, že vedomostnú úroveň o obezite ako rizikovom faktore rakoviny najviac ovplyvňuje vzdelanie, resp. vzdelanie v kombinácii s vekom. Ľudia so základným vzdelaním boli v našom súbore skupinou s najnižšou úrovňou vedomostí, a to bez ohľadu na ich vek. Pri vyšších stupňoch vzdelania mali viac vedomostí respondenti, ktorí boli starší ako 70 rokov.

Kľúčové slová: obezita – rakovina – vedomostná štúdia – rizikové faktory – vzdelanie – vek – BMI Summary: Obesity is now recognized as a substantial factor that is involved in the development of cancer of the esophagus, gall bladder, pancreas, colon and rectum, breast (postmenopausal), endometrium and kidney. Public awareness about health risks of obesity in relation to cancer is a natural prerequisite for primary cancer prevention, which should lead to lifestyle modification aiming to achieve and to maintain healthy weight. Objective: The present study investigated the basic level the Slovak population’s knowledge of obesity as a risk factor for malignant tumors. The study evaluated also the effect of gender, age, education, place of residence, income, the BMI and the presence or absence of cancer on the obesity – cancer link knowledge. Methods: A prospective survey was conducted using questionnaire distributed among randomized respondents; the methodology was based on the CDC / BRFSS Questionnaire 2012. The results were evaluated using standard statistical methods. Results: The survey involved a total of 934 respondents, of whom 49.3% had excess body weight (BMI ≥ 25). The incidence of cancer in this group was more than two times higher than it was in the group of normal weight respondents. 43.5% of the respondents with cancer were over-

392

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 392–400

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako onkologie: príčina bolestí původníbrucha práce

doi: 10.14735/amgh2014401

Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky dle dostupných dat Colorectal cancer screening in the Czech Republic after the implementation of personalised invitations – preliminary results according to available data L. Dušek1, O. Májek1, Š. Suchánek2, B. Seifert3, M. Zavoral2 Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Interní klinika ÚVN – VFN Praha 3 1. LF UK, Praha 1

2

Souhrn: Česká republika patří v evropských i světových statistikách dlouhodobě na přední pozice v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku. Český program screeningu kolorektálního karcinomu je kapacitně dobře zajištěn a je garantován celým relevantním spektrem lékařských odborností, tedy praktickými lékaři, gastroenterology a gynekology. Aktuální pokrytí cílové populace však dosahuje pouhých 25 %. Od ledna 2014 bylo v ČR zahájeno adresné zvaní pojištěnců do programů screeningu zhoubných nádorů. Projekt je koordinován Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci se zástupci dotčených odborných společností, zástupců zdravotních pojišťoven a dalších expertů jmenovaných ministrem zdravotnictví. Tento článek popisuje plošně implementovanou metodiku adresného zvaní, její datovou základnu a první výsledky projektu z první poloviny roku 2014, kdy byl do screeningu kolorektálního karcinomu pozván téměř jeden milion českých občanů.

Klíčová slova: zhoubný nádor – tlusté střevo – konečník – prevence – screening – adresné zvaní Summary: The Czech Republic ranks among countries with the highest colorectal cancer incidence and mortality both in Europe and worldwide. The Czech colorectal screening program has sufficient capacity and is guaranteed by all relevant medical specialties, i.e., general practitioners, gastroenterologists, and gynecologists. However, current coverage of the target population reaches just 25%. In January 2014, a program of personalized invitations was launched in the Czech Republic. The project is coordinated by the Czech Ministry of Health in cooperation with the relevant expert medical societies, representatives of health care payers, and other experts nominated by the Minister of Health. This article describes the methodology of personalized invitations which has been implemented nationwide, its data background, and the preliminary results of the project from the first half of 2014, when almost one million Czech citizens were invited to the colorectal cancer screening program.

Key words: malign tumor – colon – rectum – prevention – screening – personalized invitation

Význam populačního screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku Karcinom tlustého střeva a konečníku je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění vyspělých zemí a jednou z hlavních příčin úmrtí na zhoubné nádory vůbec. Každoročně v Evropě umírá více než 200 000 osob z příčiny tohoto onemocnění. Česká republika

patří v evropských statistikách dlouhodobě na přední pozice v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů (ZN) tlustého střeva a konečníku; každoročně je v ČR toto onemocnění nově diagnostikováno u více než 8 000 pacientů a přibližně 4 000 pacientů na tuto chorobu umírá ­[1–3]. Epidemiologickou situaci nadto podstatně zhoršuje fakt, že více než 50 % nově diagnostikovaných one-

mocnění je zachyceno v pokročilém klinickém stadiu III nebo IV, kdy je šance na vyléčení pacienta značně snížena [4].

Společenské a ekonomické důsledky tohoto stavu jsou více než zřejmé, a výše uvedená čísla jsou tak sama o sobě obhajobou preventivních programů zaměřených na kolorektální karcinom.

Ten naštěstí patří mezi plně preventabilní zhoubné nádory a dobře organi-

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 401–407

401

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Kvíz: Je léčená celiakie zdrojem problémů na celý život?

M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s. a Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze

Žena narozená v roce 1981 byla od 13 let opakovaně léčena pro sideropenní anémii a únavu. Její rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností, nikdo z přímých i vzdálenějších rodinných příslušníků netrpěl žádným autoimunitním nebo nádorovým onemocněním. Sama pacientka vyjma uvedených obtíží nebyla pro jiné choroby léčena ani sledována.

V roce 2001 v jejích 20 letech, po sedmiletém strádání, byla stanovena diagnóza celiakie, a to na základě pozitivity sérologického vyšetření antiendomy­ ziálních protilátek a bioptického vyšetření vzorků z oblasti sestupného raménka duodena. Histologický nález potvrdil subtotální atrofii klků, prohloubení lieberkinských krypt a výraznou zánětlivou infiltraci sliznice. Byla zahá-

jena bezlepková dieta, při které došlo k úpravě stavu a všech dalších klinických projevů, především k normalizaci krevního obrazu, sideropenie a předtím „nevysvětlitelné“ únavy. V roce 2006 plánovaně otěhotněla a průběh gravidity, porodu i poporodního období byl zcela fyziologický. V roce 2010 měla několik týdnů horní dyspeptické obtíže, a proto bylo provedeno kontrolní gastroskopické vyšetření s biopsiemi z aborální části duodena. Makroskopický nález na horní části trávicí trubice byl fyziologický a rovněž histologické vyšetření potvrdilo úplnou restituci duodenální sliznice. Poté došlo ke spontánní úpravě stavu.

Od dubna 2014 se začaly u nemocné objevovat nejprve intermitentně a poz-

ději denně křečovité bolesti v podbřišku spojené s bolestivým nucením na stolici a s evakuací menšího množství stolice s tmavší krví a hlenem. Laboratorně měla normální hodnoty hemoglobinu a hematokritu, mírně sníženou hodnotu feritinu na 18 µg/l, normální hodnoty CRP (3 mg/l) a zcela normální titr protilátek proti tkáňové transglutamináze (tTG IgA/IgG) i endomyziu. Hodnota fekálního kalprotektinu byla nesignifikantně zvýšena (98 µg/g). Následně bylo provedeno koloskopického vyšetření. ­Nápadný nález v rektu začínal cca 10 cm od análního okraje, je uveden na obr. 1. Na obr. 2 je endoskopický obraz sliznice rektosigmatu a aborálního sigmatu, který byl zaznamenán až do vzdálenosti 40 cm od análního okraje.

Výše byl nález na sliznici fyziologický, a to až na dno céka, Bauhinská chlopeň byla jemná a na terminálním ileu nebyly shledány patologické změny. ­Histologické vyšetření z bioptických vzorků odebraných z rekta je na obr. 3 a ze sigmatu na obr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve je na obr. 5.

Otázka:

Jaká je vaše diagnóza?

408

Obr. 1. Endoskopický nález v rektu 10 cm od análního okraje.

Obr. 2. Endoskopický nález v aborálním sigmatu zasahující až do vzdálenosti 40 cm od análního okraje.

Obr. 3. Histologický nález z biopsií odebraných v rektu ve vzdálenosti 10 cm od análního okraje (z archivu prim. MUDr. I. Vít­kové z Hlavova patologicko-anatomického ústavu v Praze).

Obr. 4. Histologický nález v rektosigmatu ve vzdálenosti 35 cm od análního okraje (z archivu prim. MUDr. I. Vít­­ kové z Hlavova patologicko-anatomického ústavu v Praze).

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 408

Správná odpověď a komentář na str. 465

Obr. 5. Vyšetření výpočetní tomografií malé pánve.

Hereditárny Gastrointestinální angioedém ako onkologie: príčina bolestí původníbrucha práce

doi: 10.14735/amgh2014411

Cílený screening kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem – první průběžné výsledky multicentrické prospektivní studie Targeted colorectal cancer screening in type 2 diabetes patients and high cardiovascular risk patients – first interim results of a multicenter prospective study Š. Suchánek1, O. Májek2, T. Grega1, O. Ngo2, P. Mináriková1, N. Brogyuk1, B. Seifert3, L. Dušek2, M. Zavoral1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno 3 Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK, Praha

1

2

Souhrn: Národní program screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) probíhá v České republice (ČR) od roku 2000 a je určen pro jedince s běžným rizikem tohoto zhoubného onemocnění. Existují však literární podklady, že pacienti s metabolickým onemocněním mohou mít vyšší riziko KRK. Proto byla v roce 2013 zahájena v ČR multicentrická prospektivní studie k ověření této hypotézy.

V tomto textu jsou publikovány první průběžné výsledky se zaměřením na podstudii o střevní přípravě. Hlavním cílem studie je ověřit předpoklad, že osoby se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem dle SCORE > 10 % (ICHS) a diabetici 2. typu (DM2) v české populaci jsou zároveň nositeli vyššího rizika kolorektální neoplazie (karcinom, pokročilý adenom – velikost ≥ 10 mm, těžká dysplazie, vilózní charakter). Vedlejším cílem je porovnat efektivitu různých typů střevní přípravy před kolonoskopií při střevní očistě. Před zahájením této podstudie byl proveden pilotní projekt ke zjištění efektivity nové střevní přípravy roztokem sulfátových solí (preparát Eziclen).

Materiál a metody: Studie probíhá v letech 2013–2015. Celkový počet zařazených pacientů je plánován na 2 000 (1 000 v cílové a 1 000 v kontrolní skupině). Všichni vyšetřovaní (ve věku 45–75 let) splňují podmínku „screeningové“ populace (asymptomatičtí, bez rodinné či osobní anamnézy kolorektální neoplazie) a jsou vyšetřováni kolonoskopicky v osmi Centrech pro screeningovou kolonoskopii. Hlavní sledovanou veličinou je prevalence kolorektální neoplazie v cílové a kontrolní skupině. V podstudii střevní přípravy byla hodnocena efektivita střevní očisty (čtyřstupňová škála A–D) a bezpečnost (změny iontogramu). Výsledky: Do současné doby bylo do hlavní studie zařazeno 640 osob, z toho u 44 % (281 jedinců; 167 mužů – 59 %; 114 žen – 41 %; průměrný věk 60 let) byla zaznamenána úplná data. V cílové skupině byla oproti kontrolní skupině vyšší prevalence adenomu v celkovém počtu (41 vs 29 %; p = 0,034), u mužů (45 vs 37 %) i u žen (33 vs 21 %), rozdíly v rámci pohlaví však nedosahují statistické významnosti. V případě pokročilých adenomů a karcinomů nebyly rozdíly statisticky významné. V cílové skupině byly zachyceny adenomy i pokročilé adenomy častěji u pacientů s kombinací ICHS a DM2 (55, resp. 13 %) než se samotným onemocněním ICHS (40, resp. 12 %) a DM2 (32, resp. 5 %). Do pilotního projektu střevní přípravy bylo zařazeno 100 pacientů. Excelentní (stupeň A) a adekvátní (stupeň A + B) střevní příprava byla docílena u 65 % a 90 % vyšetřovaných. Úroveň střevní očisty byla výrazně zvýšena při použití dělené přípravy. Byl prokázán vysoký záchyt adenomů (57 %). Žádné změny iontogramu před kolonoskopií a po ní nebyly klinicky významné. Závěr: Dle průběžných výsledků studie mají pacienti s vyšším metabolickým rizikem (kardiovaskulární, DM2) vyšší riziko adenomových polypů, výsledky studie však prozatím nejsou konkluzivní, a definitivní závěry tak bude možné stanovit až po náběru plánovaného počtu pacientů. Nová střevní příprava roztokem sulfátových solí je bezpečná a efektivní, zejména v případě děleného dávkování.

Klíčová slova: kolorektální karcinom – adenom – screening – metabolické riziko – ischemická choroba srdeční – diabetes mellitus 2. typu – střevní příprava – sulfátové soli Summary: The National Colorectal Cancer (CRC) Screening Program has been running in the Czech Republic (CR) since 2000 and is focused on asymptomatic individuals with an average risk of this malignancy. However, according to some studies, there is evidence of a higher CRC risk in patients with metabolic diseases. Therefore, the Czech multicenter prospective study was launched

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 411–416

411

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina přehledová bolestí práce brucha

doi: 10.14735/amgh2014424

Nové pohledy na zařazení farmakoterapie do algoritmu léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu New perspectives on pharmacotherapy in the algorithm of colorectal cancer liver metastases management L. Petruželka1, M. Ryska2, Z. Krška3, M. Vočka1, P. Georgiev1, J. Pudil2 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN – ÚVN Praha Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha 3 I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha

1

2

Souhrn: Neoadjuvantní systémová farmakoterapie má potenciál konvertovat iniciálně neresekabilní metastázy do resekabilního stavu. Přesná kritéria pro výběr nemocných, optimální režim farmakoterapie, trvání neoadjuvantní terapie včetně načasování chirurgické intervence závisí na řadě faktorů jak ze strany nemocného (PS, přidružená onemocnění), tak ze strany choroby (rozsah a lokalizace metastáz, synchronní vs metachronní postižení). Skutečná frekvence konverzí je pravděpodobně nízká.

Klíčová slova: kolorektální karcinom – jaterní metastázy – léčba – konverze Summary: Neoadjuvant systemic pharmacotherapy has the potential to convert initially unresectable metastases to resectable ones.

The exact criteria for patient selection, optimum therapeutic regime and duration of neoadjuvant therapy, including the timing of surgical intervention, depend on many factors related to the patient (performance status, co-morbidities, etc.) and to the disease (extent and localization of metastases, synchronous vs metachronous form, etc.). The real conversion rate is likely to be low.

Key words: colorectal cancer – liver metastases – treatment – conversion

V posledních 20 letech byl zaznamenán významný pokrok v léčbě kolorektálního karcinomu. Medián přežití metastazujícího onemocnění, který činil u neléčeného onemocnění 3–6 měsíců, dosahuje v současnosti až 30 měsíců [1–3]. Historickým standardem léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu byla systémová chemoterapie 5-fluorouracilem (5-FU). V metaanalýze bylo prokázáno, že přidání leukovorinu (LV) k 5-FU zvyšuje počty objektivních léčebných odpovědí z 11 % na 21 % a prodlužuje medián doby přežití na téměř 12 měsíců.

Zavedení účinnějšího a lépe tolerovaného kontinuálního podání 5-FU a začlenění irinotekanu a oxaliplatiny do kombinovaných režimů představo-

424

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 424–429

valo počátek nové éry chemoterapie metastazujícího kolorektálního karcinomu (mCRC) [4]. Po inovaci režimů chemoterapie dosahuje počet objektivních léčebných odpovědí (objective therapeutic response – OTR) v 1. linii rozmezí 35–60 % i více a medián doby přežití ≥ 20 měsíců. Nové léky měly původně nahradit 5-FU, ale u žádného z nich nebyla prokázána v monoterapii větší účinnost, a tak byla cesta nalezena v jejich kombinaci s 5-FU. Režimy FOLFOX (5-FU, LV, oxaliplatina) a FOLFIRI (5-FU, LV, irinotekan), XELOX (kapecitabin, oxaliplatina) a později FOLFIRINOX (5-FU, LV, irinotekan, oxaliplatina) jsou kombinace standardně používané v klinické praxi. Postupné rozpoznávání klíčo-

vých molekulárních struktur v nádorové buňce (EGFR – receptor pro epidermální růstový faktor; RAS – klíčový onkogen signální transdukce) a nádorovém mikroprostředí (VEGF(r) – vaskulární endotelový růstový faktor (receptor)) urychlilo nástup cílené léčby a do léčebného armamentaria kolorektálního karcinomu přibyl kromě bevacizumabu, cetuximabu a panitumumabu později ještě ziv-aflibercept a regorafenib [5]. Kromě tyrozinkinázového inhibitoru regorafenibu jsou všechny ostatní léky na bázi monoklonálních protilátek a potřebují k vyjádření účinnosti „partnerský“ chemoterapeutický režim. Chemoterapeutické režimy FOLFOX/FOLFIRI/FOLFIRINOX jsou patrně maximem možného efektu

Nové pohledy na zařazení farmakoterapie do algoritmu léčby Hereditárny jaterních angioedém metastáz kolorektálního ako príčina bolestí karcinomu brucha

konvenční chemoterapie, a tak další zlepšení spočívá v kombinaci chemoterapie s cílenou biologickou léčbou (chemoterapie plus cetuximab/panitumumab nebo bevacizumab/aflibercept).

Inkrementální prodloužení celkového přežití pacientů s mCRC v poslední dekádě je evidentní. ­Poslední prezentovaná velká klinická studie s mediánem přežití téměř 30 měsíců CALGB/SWOG 80405 je toho důkazem [6]. Ekvivalentní výsledky všech čtyř ramen otvírají pro onkology a pacienty možnost uplatnění principů personalizované medicíny jak pro volbu cílené léčby, tak pro volbu chemoterapeutického partnera při léčbě metastazujícího onemocnění. Účinnost režimů FOLFOX nebo FOLFIRI je ekvivalentní při rozdílném profilu nežádoucích účinků. FOLFIRI způsobuje alopecii a je ve srovnání s oxaliplatinou více emetogenní s rizikem průjmových komplikací. Tato kombinace může být hůře tolerována u nemocných s Gilbertovým syndromem a při UGT1A1 polymorfizmu.

Limi­tací kombinace FOLFOX je periferní neuropatie. Pro oxaliplatinu je neurotoxicita dávky limitujícím specifickým nežádoucím účinkem. Riziko se zvyšuje s délkou podání. Na rozdíl od

ostatních nežádoucích účinků chemoterapie (alopecie, nevolnost) můžou tyto účinky přetrvávat měsíce a roky po léčbě a u některých pacientů (< 5 %) nedojde k úplnému zotavení. Nežádoucí účinky cílené anti­EGFR a antiVEGF léčby jsou též rozdílné, přičemž jejich výskyt je ve všech klinických studiích konzistentní. Ekvivalentní výsledky léčby neznamenají potlačení nezbytnosti stanovení molekulárních prediktorů (pro rozhodovací proces je nutné vždy před zahájením léčby vyšetřit minimálně RAS status).

Základy léčebné strategie mCRC Strategie léčby mCRC se odvíjí od léčebného záměru [7].

1. Potenciálně kurabilní záměr – cílem je vyléčení (dlouhodobá kontrola choroby): • předoperační (perioperační) systémová léčba iniciálně resekabilních jaterních (plicních) metastáz, • pooperační (postresekční) systémová léčba následně po resekci jaterních (plicních) metastáz, • předoperační (neoadjuvantní, konverzní) systémová léčba iniciálně neresekabilních (potenciálně konvertibilních) jaterních metastáz

potenciálně resekabilní? (šance na vyléčení) ne

ano

agresivní léčba

symptomatické onemocnění? ne

ano

agresivní léčba

rozsáhlé postižení nebo agresivní průběh onemocnění? ne

ano

agresivní léčba

neagresivní přístup k léčbě

Schéma 1. Faktory ve vztahu k nádorovému onemocnění ovlivňující léčebný přístup.

Scheme 1. Factors in relation to cancer affecting therapeutic approach.

s předpokladem konverze na resekabilní stav.

2. Radikální záměr – cílem je prodloužení doby přežití a doby do progrese onemocnění: • déletrvající kontrola nádorového růstu při chronicky podávané systémové léčbě.

3. Paliativní záměr – cílem je symp­ tomatická úleva a zlepšení kvality života: • kontrola symptomů při redukci nádorové masy paliativní systémovou léčbou s minimem nežádoucích účinků.

Kritickým faktorem, který musí být vzat v úvahu při volbě terapeutického postupu, je výkonnostní stav nemocného (performance status – PS) [8].

Výběr léčby u nemocných v příznivém PS (PS 0 nebo PS 1) se liší od nemocných se sníženým stavem výkonnosti (PS 2 nebo PS 3). Důležité je vyhodnocení jak výkonnostního stavu, tak komorbidit. Přidružená onemocnění jsou definována jako zdravotní problémy nesouvisející s nádorovým onemocněním, které ale mohou ovlivnit PS. U nemocných s PS > 2 nebo se závažnými komorbiditami není možné podat ­agresivní léčbu, a pro některé nemocné tak může být největším přínosem léčba podpůrná. Klinicky symp­tomatické onemocnění je známkou agresivního průběhu onemocnění. U nemocných s horším PS z důvodu symptomatologie nádorového onemocnění by měla být jako první zvažována „agresivnější“ kombinace chemoterapie s přidáním cílené biologické léčby (schéma 1). Cílem je rychlé zmenšení nádorové masy a symptomatická úleva. Definitivní výběr léčby musí vycházet z rozhodnutí interdisciplinárního týmu [9]. Pro systémovou léčbu mCRC 1. linie existuje řada možností od monochemoterapie přes triplety až po biochemoterapii. Defi­ nitivní výběr léčby vychází z týmového rozhodnutí při skloubení klinické a molekulární predikce. Výběr a nača-

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 424–429

425

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina původní bolestí prácebrucha

doi: 10.14735/amgh2014430

Využití kontrastní endosonografie v diagnostice karcinomu pankreatu Contrast enhanced endosonography in diagnosis of pancreatic cancer B. Bunganič1, T. Dvořáková1, M. Laclav1, K. Kmochová1, E. Traboulsi2, O. Májek3, Š. Suchánek1, M. Zavoral1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha Oddělení patologie, ÚVN – VFN Praha 3 Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

1

2

Souhrn: Hlavním cílem práce je porovnat senzitivitu a specificitu konvenční endosonografie (EUS) a kontrastní endosonografie (CEH EUS) pro diagnózu karcinomu pankreatu. Mezi vedlejší cíle práce patří zjištění, do jaké míry je hodnocení CEH EUS ovlivněno subjektivitou vyšetřujících. Metody: Prospektivní unicentrická studie u pacientů s ložiskovým postižením pankreatu. Pacienti byli vyšetřeni konvenční EUS, poté CEH EUS a nakonec byla provedena endosonograficky navigovaná biopsie tenkou jehlou. Výsledky byly porovnány s konečnou diagnózou. Ta byla založena na výsledku cytologie a dalšího klinického průběhu u neoperovaných nebo výsledku histologie z resekátu u operovaných. Hodnoceny byly pouze solidní tumory, cystické byly z hodnocení vyřazeny. Retrospektivně bylo provedeno druhé čtení EUS nálezů druhým endosonografistou. Výsledky: Celkem bylo vyšetřeno 54 pacientů, do konečného hodnocení bylo zařazeno 46 nemocných se solidními tumory, osm nemocných bylo vyřazeno. Senzitivita, specificita, negativní prediktivní hodnota a pozitivní prediktivní hodnota konvenčního EUS pro diagnózu karcinomu pankreatu byla 82,9 %, 45,5 %, 45,5 %, resp. 82,9 %. Pro CEH EUS byly tytéž charakteristiky 97,1 %, 63,6 %, 87,5 %, resp. 89,5 %. Rozdíl v senzitivitě byl statisticky hraničně významný (p = 0,06). Interobservační shoda byla při hodnocení EUS velmi dobrá (κ 0,64), při hodnocení CEH EUS byla uspokojivá (κ 0,45). Závěr: CEH EUS je neinvazivní metoda, která umožňuje identifikovat karcinom pankreatu přesněji než konvenční EUS. Subjektivita hodnocení CEH EUS je horší než při EUS, ale je stále akceptovatelná.

Klíčová slova: kontrastní endosonografie – endosonograficky navigovaná biopsie tenkou jehlou – karcinom pankreatu Summary: The main objective of this work is to compare the sensitivity and specificity of conventional endosonography (EUS) and contrast enhanced harmonic endosonography (CEH EUS) for the diagnosis of pancreatic cancer. The secondary objective of the project is to determine to what extent the evaluation of CEH EUS is affected by the subjectivity of the endosonographer. Methods: A prospective single-center study in patients with pancreatic lesions. The patients were examined by conventional EUS followed by CEH EUS; and an endosonographic-guided fine needle biopsy was performed eventually. The obtained results were compared with the final diagnosis which was based on cytology and further clinical findings in non-operated patients or resection histology in operated subjects. The evaluation was performed for solid tumors, while cystic tumors were excluded. Retrospectively, a second reading of EUS findings was performed by another endosonographer. Results: We examined 54 patients, the final evaluation included 46 patients with solid tumors, and eight patients were excluded. The sensitivity, specificity, negative predictive value and positive predictive value of conventional EUS for the diagnosis of pancreatic cancer were 82.9%, 45.5%, 45.5% and 82.9%, respectively. For the CEH EUS, the same characteristics achieved 97.1%, 63.6%, 87.5% and 89.5%, respectively. The difference in sensitivity was statistically significant (p = 0.06). The interobserver agreement in the evaluation of EUS was very good (κ = 0.64), in the evaluation for the CEH EUS was satisfactory (κ = 0.45). Conclusion: CEH EUS is a noninvasive method that allows us to identify pancreatic cancer more accurately than conventional EUS. The subjectivity of CEH EUS evaluation is worse than that of EUS, but is still acceptable.

Key words: contrast enhanced endosonography – fine needle aspiration biopsy – pancreatic cancer

Endoskopická ultrasonografie (EUS) se již řadu let uplatňuje v diagnostice karcinomu pankreatu [1–4]. Endosonograficky navigovaná biopsie tenkou

430

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 430–435

jehlou (fine needle aspiration biopsy – FNAB) je považována za zlatý standard v diferenciální diagnostice solidních nádorů pankreatu se senzitivitou i spe-

cificitou přibližně 90 % [5–8]. Nicméně vlastní odběr biologického materiálu je považován za invazivní proceduru s 1% rizikem komplikací [9]. FNAB je dále li-

Využití kontrastní endosonografie Hereditárny angioedém v diagnostice ako príčina karcinomu bolestí pankreatu brucha

mitována v případě lokalizace tumoru v processus uncinatus pankreatu nebo přítomnosti interponovaných cév [10].

Přesnost FNAB je významně ovlivněna hodnocením vzorku cytopatologem [11]. Asi u 10 % pacientů je navíc nutné odběr opakovat pro nevýtěžnost vzorku [12].

V posledních deseti letech se do praxe rozšířily dvě nové metody rozšiřující možnosti endosonografického zobrazování směrem k neinvazivní diferenciální diagnostice ložisek – EUS elastografie a kontrastní endosonografie (contrast enhanced endosonography – CE EUS). První generace CE EUS byla založena na využití běžného dopplerovského zobrazení, které však neumožňuje vizualizaci drobných cév.

Od roku 2005 je využívána nová technologie (contrast enhanced harmonic endosonography – CEH EUS) [13–15], pomocí které lze sledovat mikrocirkulaci díky velmi citlivým endosonografickým sondám. Tato metoda je založena na odrazu ultrazvukových vln od mikrobublin kontrastní látky, které pod jejich vlivem mění svůj objem. ­Vibrace vzniklé při rozpínání bublin kontrastní látky se vracejí zpět k ultrazvukové sondě významně jinou frekvencí, než je frekvence vln odražených od okol-

ních tkání. Frekvence odražených vln závisí na velikosti mikrobubliny, použitém plynu a akustické síle ultrazvukových vln endosonografické sondy (ta je vyjádřena mechanickým indexem – MI, který je nastavitelný a měnitelný).

Používané kontrastní látky jsou mikrobubliny speciálních plynů s průměrem menším než 10 µm. Jsou aplikovány do systémové cirkulace, pronikají přes plicní kapiláry do arteriálního systému a nakonec zůstávají na úrovni kapilár v parenchymu orgánů. Jedná se o látky neembolizující a netoxické, nežádoucí účinky jsou při respektování kontraindikací řídké. V současné době se používají nejčastěji látky druhé generace (např. SonoVue®, Sonazoid®).

Metoda kontrastního ultrazvuku v této podobě našla uplatnění zejména při vyšetřování ložiskových lézí parenchymových orgánů (jater, prsní žlázy a slinivky břišní), neboť díky výše popsané schopnosti zobrazit v reálném čase mikrocirkulaci v ložisku umožňuje neinvazivním způsobem zpřesnit diferenciální diagnostiku benigních a maligních lézí [16–19].

Materiál a metody Do studie byli prospektivně zařazeni pacienti indikovaní k vyšetření pro

Obr. 1. Hypoenhancement typický pro karcinom pankreatu s arteriální invazí.

Fig. 1. Pancreatic cancer with typical hypoenhancement and with arterial invasion.

suspektní či známou ložiskovou lézi pankreatu, kteří podepsali informovaný souhlas se studií. Mezi exkluzní kritéria patřil věk méně než 18 let a kontraindikace podání kontrastní látky SonoVue® (srdeční selhání NYHA IV, akutní koronární syndrom, recentní intervence na koronárních tepnách, recentní zhoršení anginy pectoris, těžká arytmie, těžká plicní hypertenze, známý pravo-levý srdeční zkrat, přecitlivělost na fluorid sodný). ­Studie byla schválena Etickou komisí ÚVN a použití kontrastní látky bylo schváleno SÚKL. K provádění CEH EUS byl použit lineární elektronický echoendoskop GF-UCT 180 Olympus a ultrazvukový přístroj Aloka Prosound Alpha 10 vybavený rozšířeným softwarem pro CEH EUS (ExPED). Použitou kontrastní látku druhé generace SonoVue® (Bracco, Itálie) tvořily mikrobubliny sulfurhexafluoridu navázaného na fosfolipidy. K EUS FNA byly použity jehly Pro-Core 19G a 22G (Cook Medical), Expect 19G a 22G (Boston Scientific) a standardní jehly Olympus 22G. Endosonografické vyšetření bylo prováděno jedním endosonografistou, který byl seznámen s anamnézou i výsledky dosud provedených vyšetření. Endosonografie probíhala za

Obr. 2. Solidní pseudopapilární nádor s hypoenhance­men­ tem a hypervaskularizovaným okrajem.

Fig. 2. Solid pseudopapilary tumor with hypoenhancement and hypervascular rim.

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 430–435

431

Hereditárny angioedém Gastrointestinální onkologie: ako príčina původní bolestí prácebrucha

doi: 10.14735/amgh2014436

Zařazení režimu FOLFIRINOX do algoritmu léčby metastazujícího karcinomu slinivky břišní – první zkušenosti Inclusion of the FOLFIRINOX regimen in the treatment algorithm for metastatic pancreatic cancer – first experience M. Vočka, L. Petruželka Onkologická klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Souhrn: Karcinomy slinivky břišní tvoří ~2 % všech zhoubných nádorů (6 % všech úmrtí na zhoubné novotvary). Nejčastějším histologickým typem (> 90 %) jsou duktální adenokarcinomy. Jedná se o nádorové onemocnění se silnou tendencí k lokální invazi a vzdálenému metastazování. Při porovnání s ostatními solidními nádory jsou léčebné výsledky ve všech stadiích onemocnění nejhorší. Metody: Do hodnocení bylo celkem zařazeno 23 pacientů s lokálně pokročilým a metastazujícím karcinomem slinivky břišní léčených v období mezi lednem 2013 a červencem 2014 na Onkologické klinice 1. LF UK a ÚVN – VFN v Praze. Všichni nemocní, kteří absolvovali kombinovanou chemoterapii FOLFIRINOX (oxaliplatina 85 mg/m2, irinotekan 180 mg/m2, leukovorin 400 mg/m2, 5-fluorouracil bolus 400 mg/m2, kontinuální 5-fluorouracil 2 400 mg/m2 na 46 hod à 14 dnů), byli v 1. nebo 2. linii léčby v dobrém výkonnostním stavu (PS 0–1). Byl hodnocen protinádorový účinek (počet objektivních léčebných odpovědí, doba do progrese onemocnění a celkové přežití) a výskyt nežádoucích účinků. Výsledky: Bylo dosaženo mediánu času do progrese 7,5 měsíce s dosažením jedné kompletní remise a šesti parciálních regresí dle RECIST. Medián počtu podaných cyklů byl 10 (1–17). Z důvodu nežádoucích účinků byl u šesti pacientů redukován irinotekan (u tří musel být následně úplně vysazen), u pěti pacientů byla redukována dávka oxaliplatiny (u tří musela být poté úplně vysazena). Bylo dosaženo mediánu celkového přežití 15,1 měsíce od diagnózy inoperabilního lokálně pokročilého nebo generalizovaného tumoru. Závěr: U pacientů ve velmi dobrém výkonnostním stavu (0–1) s pokročilým karcinomem pankreatu může užití režimu FOLFIRINOX vést ke značnému prodloužení času do progrese a celkového přežívání při zachování dobré kvality života nemocných.

Klíčová slova: karcinom slinivky břišní – FOLFIRINOX – účinnost – toxicita Summary: Pancreatic cancer represents ~ 2% of all cancers (6% of all deaths from cancer). The most common histological type (> 90%) are ductal adenocarcinomas. This type of cancer has a strong tendency for local invasion and distant metastases. Therapeutic results in all stages of the disease are worse than in all other solid tumors. Methods: The study involved a total of 23 pa­ tients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer at the Oncology Clinic of the 1st Faculty of Medicine and General Teaching Hospital in Prague between January 2013 and July 2014. All patients underwent treatment with FOLFIRINOX regimen every two weeks (oxaliplatin 85 mg/m2, irinotecan180 mg/m2, leucovorine 400 mg/m2, bolus of 5-fluorouracile 400 mg/m2 and continual infusion of 5-fluorouracile 2,400 mg/m2 for 46 hours) with a good performance status (PS 0–1) in the first or second line therapy.

The antitumor efficacy (number of objective responses, time to progression and overall survival) and adverse events were monitored. Results: The median time to progression was 7.5 months, with one complete remission and six partial remissions according to RECIST. The median number of administered cycles was 10 (from 1 to 17). Irinotecan was reduced in six patients because of toxicity (irinotecan administration had to be discontinued permanently in three patients), oxaliplatin was reduced in five patients (it had to be discontinued permanently in three patients). The median overall survival reached 15.1 months from the diagnosis of inoperable locally advanced or generalized tumor. Conclusion: In patients with advanced pancreatic cancer with a good performance status (0–1) FOLFIRINOX may significantly increase the time to progression and overall survival with a good quality of life.

Key words: pancreatic cancer – FOLFIRINOX – efficiency – toxicity

436

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 436–440

Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi: 10.14735/amgh2014441

Expandibilné stenty v liečbe benígnych a malígnych ochorení pažeráka Expandable stents in the treatment of benign and malignant tumors of the esophagus T. Hlavatý, T. Koller, J. Tóth, M. Huorka Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Súhrn: V posledných rokoch došlo ku významnému pokroku vo vývoji enterálnych stentov. Zlepšili sa vlastnosti stentov, techniky ich zavádzania a rozširujú sa indikácie. Paliatívne stentovanie inoperabilných malígnych stenóz pažeráka je dnes bežnou súčasťou liečby. Okrem malígnych indikácií sa rozširuje spektrum benígnych indikácií, ako sú liečba benígnych stenóz pažeráka, fistúl, anastomotických leakov, perforácií alebo krvácajúcich varixov. Výber optimálneho typu stentu a liečebného protokolu je i naďalej viac otázkou klinickej skúsenosti, nakoľko komparatívnych prospektívnych štúdií je málo. Novými sľubnými inováciami v oblasti stentov sú biodegradabilné steny alebo dvojvrstvové stenty. V blízkej budúcnosti je možné očakávať ďalší intenzívny vývoj nových stentov, techník zavádzania a klinických indikácií.

Kľúčové slová: samoexpandibilný stent – stenóza – karcinóm pažeráka – paliatívna liečba – perforácia pažeráka – fistuly pažeráka – ezofageálne varixy Summary: Enteral stents have been subject of significant development in the recent years. Construction design and insertion techniques have improved and the indications are expanding. Stenting as a palliative treatment of esophageal malignant stenoses is nowadays a routine part of therapeutic strategies. Besides malignant indications for stenting, there is a growing spectrum of benign conditions, such as the therapy of refractory benign esophageal stenoses, esophagorespiratory fistulas, anastomotic leaks, perforations and bleeding esophageal varices. As there is a lack of comparative trials, the selection of an optimal stent and treat­ ment protocol is a matter of clinical experience and availability of particular stents. There are several promising innovations in the field of enteral stents such as biodegradable stents or double layer stents. Further intensive development of new stents, techniques and clinical indications can be expected in the near future.

Key words: enteral stent – esophageal carcinoma – malignant stenosis – palliative therapy – esophageal perforation – esophagorespiratory fistula – esophageal varices

Enterálne stenty sú medicínske výrobky, ktoré sa používajú na obnovenie a udržanie priechodnosti lumenu trávia­ceho traktu. V posledných rokoch zaznamenávame významný pokrok v oblasti vývoja nových stentov, úspešnosti a bezpečnosti ich klinického využitia v tradičných indikáciách stenóz tráviaceho traktu aj v oblasti nových „nestenózových” indikáciách [1–3].

Prvú rigidnú endoprotézu pažeráka zaviedol Sir Charter Symmonds v roku 1885 na preklenutie malígnej stenózy [4].

K väčšiemu rozšíreniu ezofageál­nych

protéz však došlo až po zavedení latexových stentov typu Celestine a Atkinson v 70. rokoch 20. storočia [5]. Prvé flexibilné expandibilné stenty sa začali používať v 90. rokoch minulého storočia a postupne nahradili rigidné ezofageálne protézy [6]. Prvé metalické stenty sa vyrábali z chirurgickej ocele, neskôr ich nahradili stenty z nitinolu.

Historicky prvou a stále najčastejšou indikáciou implantácie ezofageálnych stentov je dysfágia v dôsledku malígnej stenózy pažeráka. Spektrum indikácií na implantáciu ezofageálnych

stentov sa však v poslednej dobe rozšírilo aj na liečbu fistúl, anastomotických leakov, perforácií, extramurálnu kompresiu pažeráka nádormi mediastina, pľúc a lymfatických uzlín, liečbu benígnych refraktérnych stenóz pažeráka a liečbu refraktérneho krvácania z varixov [2]. Prehľad súčasných indikácií a kontraindikácií implantácie ezofageálnych stentov je v tab. 1.

Typy ezofageálnych stentov Podľa toho, pre ktorú etáž tráviaceho traktu sú stenty určené, sa rozdeľujú na

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 441–450

441

Hereditárny IBD: původníangioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi: 10.14735/amgh2014456

Péče o IBD pacienty – klinická praxe v gastroenterologických ambulancích sekundárního typu v ČR IBD patient care – the clinical practice of gastroenterology outpatient centres in the Czech Republic L. Hrdlička1 za Sdružení ambulantních gastroenterologů 1

Gastroenterologie, Poliklinika Budějovická, Medicon a. s., Praha

Souhrn: Nemocných s idiopatickými střevními záněty (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida) v gastroenterologických pracovištích trvale přibývá. Velmi důležitou roli v péči o ně hrají gastroenterologické ambulance sekundárního typu. V naší práci byla hodnocena klinická praxe péče o nemocné s idiopatickým střevními záněty v těchto pracovištích. Data byla získána pomocí strukturovaného dotazníku se čtyřmi okruhy problémů (charakteristika pracoviště, diagnostika, léčba a sledování pacientů). Získaná data byla porovnána s lokálními a mezinárodními doporučeními a prokazují vysokou odbornou úroveň péče.

Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – ambulantní péče – diagnostika – léčba – sledování Summary: The number of patients with inflammatory bowel disease (Crohn’s disease and ulcerative colitis) has increased steadily.

Gastroenterology outpatient centres are playing a very important role in care for these patients. Clinical practice of care for ­patients suffering from idiopathic inflammatory bowel diseases at these centres was assessed in our study. The data was obtained using a structured questionnaire comprising four major topics (characteristics of the centre, diagnosis, therapy and monitoring of patients).

The obtained data was compared with the local and international recommendations and showed high professional standards of care.

Key words: inflammatory bowel disease – Crohn’s disease – ulcerative colitis – outpatient care – diagnosis – therapy – monitoring of patients

Péče o nemocné s idiopatickými střevními záněty (IBD) je nedílnou součástí každodenní klinické praxe gastroenterologů v ambulantní i nemocniční sféře. Vzhledem k trvale se zvyšující incidenci jak Crohnovy nemoci (CN), tak ulcerózní kolitidy (UC) v posledních 20 letech ve vyspělých zemích včetně ČR [1] narůstá počet IBD pacientů na jednotlivých pracovištích. Klíčovou úlohu v této péči hrají ambulantní gastroenterologická pracoviště sekundárního typu. Komplikovaní pacienti a nemocní vyžadující biologickou léčbu se pak koncentrují ve specializovaných, většinou klinických centrech, která se víceméně přirozeně vytvořila v souvis-

456

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 456–460

losti s centralizací podávání biologické léčby.

Cílem předkládané práce je zjistit, jaká je klinická praxe péče o IBD pacienty v podmínkách ambulantních gastroenterologických pracovišť. Ke sběru dat byly využity informace z pracovišť organizovaných ve Sdružení ambulantních gastroenterologů (SAG).

Metody Členům SAG byl e-mailovou korespondencí rozeslán dotazník s celkem 41 do­tazy ve čtyřech tematických sekcích – 5 dotazů na strukturu souboru dispenzarizovaných IBD pacientů, 12 otázek na diagnostiku,

14 otázek týkajících se léčby a 10 otázek zaměřených na sledování IBD pacientů a na problematiku operovaného pacienta. Bylo možno označit jednu i více odpovědí. Získaná data byla porovnána s mezinárodními a lokálními doporučeními pro IBD klinickou praxi vycházejícími zejména z doporučení ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization).

Výsledky Celkem bylo opakovaně e-mailovou korespondencí obesláno 67 členů SAG, čtyři dopisy se vrátily jako nedoručitelné z neaktivních adres, vyplněný dotazník pro potřeby dalšího zpraco-

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Adenokarcinom rekta Správná diagnóza je adenokarcinom rekta, špatně diferencovaný, masivní metastatické postižení pánevních uzlin. Komplikací pokročilého nádoru rekta je ischemická kolitida postihující proximální rektum a esovitou kličku tlustého střeva do vzdálenosti 40 cm od análního okraje. Nádor byl potvrzen histologickým vyšetřením, změny na sliznici proximálně nad nádorem měly při endoskopickém vyšetření difuzní charakter a v bioptických vzorcích byla pouze minimální zánětlivá infiltrace, avšak byly prokazatelné početné hyalinní tromby v drobných slizničních cévách. Ischemická kolitida vznikla pravděpodobně jako důsledek mechanické komprese cév nádorovými masami v malé pánvi nebo přímou nádorovou invazí do větších cév.

Jmenovaná se nejprve podrobila vytvoření kolostomie a následné aktinoterapii a chemoterapii. Dojde-li ke zmenšení nádorového procesu v malé pánvi, bude v další etapě po předchozím „restagingu“ proveden radikální chirurgický výkon. Ačkoli prevalence celiakie, gluten-senzitivní enteropatie, je relativně velmi vysoká, s odhadem, že postihuje 0,5–2,5 % populace západní polokoule, je její diagnostika opožděná a u některých osob není stanovena správně nikdy. U naší pa-

cientky bylo trvání symptomatologie do stanovení diagnózy minimálně sedm let. Imunopatologický proces je zpuštěn glutenem, zásobní bílkovinou obsaženou v zrnu obilovin (pšenice, ječmene a žita) u predisponovaných jedinců, kteří vykazují přítomnost antigenů HLA-DQ2 a HLA-DQ8. Většina postižených je v dospělosti oligosymp­ tomatických či vykazuje jen atypické projevy nebo někteří z nich mohou být zcela asymptomatičtí. Typické projevy plně vyjádřeného malabsorpčního syndromu s průjmy se prakticky v dospělé populaci nevyskytují vůbec. Nejčastějšími oligosymptomatickými projevy v dospělosti jsou sideropenní anémie, osteoporóza nebo únavový syndrom.

Mezi atypické projevy celiakie se počítá periferní neuropatie, ataxie, recidivující aftózní stomatitidy, neplodnost nebo hypertransaminasemie. Velmi často se celiakie spojuje s jinými autoimunitními chorobami, jako jsou diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní tyreoditida a autoimunitní hepatitida.

Pacienti s neléčenou nebo nerozpoznanou celiakií jsou vystaveni riziku refrakterní celiakie asociované s T buněčným lymfomem tenkého střeva nebo vzniku adenokarcinomu tenkého střeva. V literatuře jsou zprávy o vyšší frekvenci zhoubných novotvarů i v ji-

ných částech trávicí trubice u celiaků.

Do jaké míry se u naší nemocné jednalo o koincidující chorobu, která se manifestovalo zcela mimořádně v jejích 33 letech, nebo zda jde o příčinný vliv celiakie, zůstává otevřenou otázkou. V rodinné anamnéze nejsou žádné signály podporující představu hereditárních faktorů pro vznik malignomu u této pacientky. Navíc celiakie byla u nemocné zcela pod kontrolou přísně dodržovanou dietou, což retrospektivně podporuje normální histologický nález z aborálního duodena v roce 2010 a recentní vyšetření s normálním titrem protilátek anti-tTG IgA, které mají vysokou spolehlivost s ohledem na dodržování bezlepkové diety.

Literatura

1. Schuppan D, Junker Y, Barisani D. ­Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology 2009; 137(6): ­1912–1933. doi: 10.1053/j.gastro.2009.

09.008.

2. Fasano A, Catassi C. Clinical practice. ­Celiac disease. N Engl J Med 2012; 367(25): 2419–2426. doi: 10.1056/NEJMcp1113994.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 465

465

Hereditárny angioedém Autodidaktický test ako príčina bolestí brucha

Autodidaktický test: gastrointestinální onkologie 1. Pokrytí české populace metodami screeningu kolorektálního karcinomu bylo v roce 2012: a) ≤ 10 % b) 10–20 % c) 20–30 % d) 30–40 % 2. Screeningovou kolonoskopii je nutné opakovat, pokud je stupeň střevní přípravy na čtyřstupňové škále: a) pouze D b) C a D c) B a C a D d) stupeň přípravy není podstatný 3. Které z následujících tvrzení není pravdivé: a) Evropská gastroenterologická společnost (ESGE) doporučuje dělenou střevní přípravu b) zlatým standardem střevní přípravy před kolonoskopií jsou roztoky polyetylenglykolu c) roztoky polyetylenglykolu není možné použít u pacientů s onemocněním ledvin d) hodnocení rizika kardiovaskulárních onemocnění (SCORE) vychází z těchto parametrů: věk, pohlaví, kouření, systolický TK, hladina celkového cholesterolu

4. Rozsah postižení submukózy u T1 kolorektálního karcinomu: a) lze určit dle Vídeňské klasifikace, kde invazivitu charakterizuje stupeň 3 b) Kikuchiho klasifikace rozlišuje postižení ve třech vrstvách (sm1, sm2, sm3) c) i pokud nedojde k průniku tumoru do submukózy, existuje riziko postižení lymfatických uzlin d) T1 tumory jsou většinou řešeny endoskopicky 5. Indikační kritéria transanální endoskopické mikrochirurgie jsou: a) velikost tumoru < 30 mm b) postižení < 50 % obvodu rekta c) vzdálenost tumoru od anokutánní linie ≤ 25 mm d) pouze Tis 6. Které z následujících tvrzení ohledně karcinomu pankreatu je pravdivé: a) představuje přibližně 10 % všech zhoubných nádorů b) duktální adenokarcinom je vzácný c) použití režimu FOLFIRINOX u pacientů s pokročilým onemocněním může vést ke značnému prodloužení času do progrese a celkového přežívání d) režim FOLFIRINOX výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných

7. Medián přežití pacientů s generalizovaným karcinomem kolorekta je v současné době: a) ≤ 12 měsíců b) 12–24 měsíců c) 24–36 měsíců d) 36–48 měsíců 8. Indukční systémová léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu: a) nemá za cíl umožnit resekabilitu primárně neresekabilních metastáz b) nemá vliv na počet R0 resekcí c) zvyšuje počet R0 resekcí d) snižuje počet R0 resekcí 9. V diagnostice karcinomu pankreatu má druhá generace kontrastní endosonografie (CEH EUS) v porovnání s konvenční EUS spíše: a) nižší senzitivitu b) vyšší senzitivu c) nižší specificitu d) nižší negativní prediktivní hodnotu 10. Metalické jícnové stenty: a) byly zavedeny do praxe počátkem 21. století b) již od počátku byly vyráběny z nitinolu c) k perforacím dochází u méně než 1 % pacientů d) u karcinomu jícnu jsou využívány zejména nepovlečené metalické stenty

Odpovědi na otázky vyplňte po přihlášení na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Jeden vylosovaný výherce získá za správně vyplněný test finanční odměnu ve výši 1 000 Kč.

466

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 466

Zkrácený souhrn údajů o produktu: 1. NÁZEV ZDRAVOTNICKÉHO PROSTŘEDKU: TRUD™. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: 1 klyzmová lahvička obsahuje: 10 mg hyaluronátu sodného o prům. mol. hm. 350 kDa, 40 mg hyaluronátu sodného o prům. mol. hm. 1 800 kDa. 3. ADJUSTACE: 60 ml viskózní suspenze pro rektální aplikaci v bílé plastové lahvičce k jednorázovému použití s uzávěrem opat­řeným rektálním aplikátorem. 4. KLINICKÉ ÚDAJE: 4.1 Terapeutické indikace: K podávání pacientům s lehkou až středně těžkou ulcerózní kolitidou postihující sliznici střeva od rekta až po lienální ohbí tračníku. Ke zmírnění zánětlivých procesů ve stěně tlustého střeva, kterým se přispívá k navození klinické nebo endoskopické remise a ke slizničnímu hojení. 4.2 Dávkování a způsob podání: Obsah jedné klyzmové lahvičky se vpravuje do rekta 1 krát denně, před spaním, po dobu 28 dnů. Způsob podání: Klyzmová lahvička na jedno použití se po vyjmutí z krabičky protřepe po dobu 30 sekund. Pacient, po předchozím vyprázdnění střev i močového měchýře ulehne na levý bok. Tlakem shora na krytku aplikátoru se přeruší uzávěr lahvičky a po sejmutí krytky se aplikátor zavede do konečníku. Tlakem na lahvičku se celý obsah lahvičky vyprázdní do konečníku. Pacient po aplikaci překoná případné nutkání na stolici a obsah produktu TRUD udrží v těle optimálně až do druhého dne. 4.3 Kontraindikace: Použití TRUD je kontraindikováno při přecitlivělosti na kyselinu hyaluronovou nebo na parabenové konzervační látky. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití: TRUD není určen pro použití u dětí. 4.5 Interakce s léčivými přípravky a jiné formy interakce: Kyselina hyaluronová je látka tělu vlastní. Nebyly zjišťovány interakce s léky. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení: TRUD není schválen pro použití u těhotných a kojících žen. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Vzhledem k tomu, že po aplikaci TRUD má pacient setrvat v klidu na lůžku, studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nicméně, pacienti by měli být poučeni, že, vzhledem k možné urgenci na stolici, představují řízení vozidel nebo obsluha strojů krátce po aplikaci TRUD potenciálně nebezpečné úkony. 4.8 Nežádoucí účinky: Vzácně se může objevit alergická reakce. Časté nežádoucí účinky jsou vzedmutí břicha, flatulence, nevolnost a bolesti břicha. 5. CHARAKTERISTIKA ZP: 5.1 Pomocné látky: Xanthinová guma, parabenové konzervanty. 5.2 Inkompatibility: Neuplatňuje se. 5.3 Doba použitelnosti: Datum exspirace je uvedeno na lahvičce a na kartonu. 5.4 Zvláštní opatření pro uchovávání: TRUD uchovávejte při teplotách od 2°C do 30 °C. 5.5 Druh obalu a velikost balení: Klyzmové lahvičky z plastu uložené v kartonové krabičce. Velikost balení: 7 klyzmových lahviček v kartonu. 5.6 Zvláštní opatření pro likvidaci zdravotnického prostředku: Nepoužitý produkt odevzdat k likvidaci do lékárny. 6. VÝROBA a DISTRIBUCE: 6.1 Výrobce: MDT Int´l SA, Ženeva, Švýcarsko, www.mdtint.ch. 6.2 Distributor: Noviere s.r.o., Nuselská 499/132, Praha 4, 140 00. www.trud.cz, www.noviere.cz 6.3 Certifikace: CE 0373

Hereditárny Informace o novém angioedém produktu ako príčina bolestí brucha

doi: 10.14735/amgh2014468

Hyaluronát sodný: nová cesta v léčbě ulcerózní kolitidy?

Sodium hyaluronate: a new option in the treatment of ulcerative colitis?

M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s. a 1. LF UK v Praze Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze

Ulcerózní kolitida (UC) je chronické zánětlivé onemocnění postihující sliznici tlustého střeva, které se projevuje tenezmy, krvavými průjmy a bolestmi břicha. Intenzita obtíží kolísá v závislosti na rozsahu a aktivitě střevního zánětu. U většiny pacientů je postiženo rektum, zánět se může dále šířit orálním směrem, u části nemocných může být postiženo celé tlusté střevo. Proktitida nebo levostranný tvar nemoci, při kterém zánět zasahuje až ke slezinnému ohbí tračníku, se vyskytují u většiny těchto nemocných (cca 70 %).

Základem medikamentózní léčby UC je podávání aminosalicylátů cestou perorální nebo lokálně do konečníku v podobě čípků, rektálních nálevů nebo pěny. V těžších případech používáme kortikosteroidy, imunosupresiva nebo biologickou terapii (protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru α – TNFα). Cílem medikamentózní léčby je potlačení symptomů a úplné zhojení slizničního zánětu.

Kyselina hyaluronová Jednou ze základních stavebních komponent extracelulární matrix je kyselina hyaluronová, která se v našem těle vyskytuje nejčastěji ve formě sodné soli (hyaluronát sodný), zejména v pojivové tkáni, v epitelové výstelce a v nervové tkáni. Je důležitou součástí střevní sliznice, kde přispívá k její hydrataci a udr-

468

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 468–469

žení integrity. Narušení fyziologických funkcí střevní sliznice u nemocných s UC, podmíněné kromě jiného také úbytkem hyaluronátu v sub­epiteliální bazální vrstvě, usnadňuje interakci se střevními lymfocyty a stimuluje proces fagocytózy. Hyaluronát má nejen hydratační a antifibrotický efekt, ale podle některých autorů je nadán i schopností imunomodulační. Nově je na našem trhu k dispozici hyaluronát sodný ve formě rektální suspenze určené k doplňkové léčbě nemocných s lehkou a středně těžkou f­ ormou UC.

Charakteristika rektální suspenze hyaluronátu sodného a jeho působení na sliznici střeva Suspenze hyaluronátu sodného (v klinických studiích pod kódovým označením IBD98E) je směsí složenou z části o vysoké molekulové hmotnosti (1 800 kDa)

a části nízkomolekulární (350 kDa), přičemž funkce obou složek se do značné míry liší. Nízkomolekulární komponenta po lokální aplikaci difunduje do mezibuněčného prostoru, kde potlačením adheze leukocytů brání jejich průniku z kapilárního řečiště do střevní sliznice, a tím potlačuje aktivitu zánětlivého procesu. Důsledkem toho je snížená tvorba vaziva a potlačení vzniku jizevnatých změn ve tkáních sliznice a submukózy. Hyaluronát o vysoké molekulové hmotnosti naopak ulpívá na povrchu epitelové výstelky střeva, kde zvyšuje viskozitu i tloušťku vrstvy slizničního hlenu. Podporuje tak jeho bariérovou funkci chránící střevní sliznici před působením toxických látek a mikroorganizmů. V konečném důsledku tak suspenze hyaluronátu sodného zvyšuje ochrannou funkci střevní sliznice, potlačuje zánětlivou aktivitu a zlepšuje podmínky pro reparaci poškozeného epitelu a celkovou regeneraci střevní sliznice.

Klinické zkušenosti s hyaluronátem sodným v terapii UC Základní představa o příznivém vlivu hyaluronátu na sliznici nemocných s UC vychází jednak z výše uvedených teoretických poznatků, jednak z dosavadních zkušeností s touto látkou v očním lékařství, plastické chirurgii,

Hyaluronát Hereditárny sodný:angioedém nová cesta ako v léčbě príčina ulcerózní bolestíkolitidy? brucha

ortopedii a traumatologii. V léčbě UC je hlavním zdrojem informací práce Fio­rina et al [1]. Jednalo se o prospektivní, nekontrolovanou a otevřenou studii, do níž bylo zařazeno 21 pacientů s aktivní UC dosahující nejvýše do slezinného ohbí tračníku. Diagnóza onemocnění musela být stanovena minimálně tři měsíce před zařazením, nemocní nesměli užívat topické formy léků, kortikosteroidy ani nesteroidní antirevmatika. Vyloučeny byly rovněž těhotné nebo kojící ženy. Hyaluronát sodný byl aplikován samotným pacientem intrarektálně v množství 60 ml večer před spaním po dobu čtyř týdnů.

Primárním cílem studie bylo posouzení bezpečnosti a účinnosti (dosažení klinické odpovědi), jako sekundární cíle byly sledovány klinická remise, slizniční hojení a změny celkového stavu hodnocené lékařem i samotným pacientem pomocí skórovacích systémů Physician Global Assessment (PGA) a Pa­tient´s Global Satisfaction (PGS) skóre. Celková aktivita UC byla hodnocena pomocí indexu UCDAI (ulcerative colitis disease activity index). Snášenlivost léčby hodnotili sami pacienti pomocí škály od 1 do 10, kde 1 znamenala nejhorší a 10 nejlepší toleranci preparátu.

Z celkového počtu 21 pacientů (11 žen, průměrný věk 40 let) jich 16 dokončilo

celou studii, čtyři byli předčasně vyřazeni pro špatnou snášenlivost a jeden pro interkurentní onemocnění. ­Většina nemocných současně užívala perorální mesalazin, jeden byl léčen azatioprinem. Hodnocení klinické aktivity UC ukázalo, že po 28denní léčbě bylo dosaženo odpovědi u 42,9 % pacientů, remise byla pozorována u 38,1 % pacientů. Endoskopické odpovědi dosáhlo 47,6 % nemocných, ve 23,8 % případů byl endoskopický nález hodnocen jako slizniční zhojení (endoskopické subskóre 0 nebo 1).

Průměrná klinická aktivita i endoskopické skóre byly významně nižší na konci léčby ve srovnání se stavem na jejím počátku. Hyaluronát sodný byl většinou pacientů (73 %) velmi dobře tolerován, přičemž celá polovina aplikací látky byla nemocnými hodnocena maximální známkou spokojenosti.

Nejčastějším nežádoucím účinkem byly plynatost a nadýmání, dále bolest břicha, průjem a nauzea – většinou tedy symptomy aktivního střevního zánětu; jen 7,7 % obtíží bylo ošetřujícími lékaři považováno za důsledek terapie hyaluronátem. Žádný z nežádoucích účinků nevyžadoval specifickou terapii. Tolerabilita preparátu je tedy srovnatelná s dosud používanými topickými přípravky.

Současná pozice hyaluronátu v terapii UC Hyaluronát sodný je v současnosti novinkou mezi preparáty používanými k léčbě UC a klinické zkušenosti jsou minimální. Ve vztahu k preskripci a klinické praxi je nutné upozornit na to, že nejde o lék, ale o volně prodejný zdravotnický prostředek použitelný k doplňkové terapii střevního zánětu. Jeho skutečná účinnost a následná pozice v terapeutickém armamentariu UC bude vyžadovat provedení randomizovaných a placebem kontrolovaných studií. Nicméně fakt, že se jedná o látku lidskému tělu vlastní, a s ohledem na velmi dobrou tolerabilitu preparátu, lze již nyní zvážit jeho použití u nemocných s proktitidou nebo levostrannou UC, kteří nereagují dostatečně na konvenční léčbu perorální či rektální.

Literatura

1. Fiorino G, Gilardi D, Naccarato P et al.

Safety and efficacy of sodium hyaluronate (IBD98E) in the induction of clinical and endoscopic remission in subjects with distal ulcerative colitis. Dig Liver Dis 2014; 46(4): 330–334. doi: 10.1016/j.dld.2013.12.008.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 mbortlik@seznam.cz

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 468–469

469

Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova 10, 812 50 Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Štěpán Suchánek prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) L. Aabakken, P. D. Higgins, P. L. Lakatos, D. A. Lieberman, W. Reinisch, J. D. Wyae Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) J. Špičák Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Doseděl Členové (Members) J. Bureš, P. Dítě, A. Hep, R. Keil, I. Líbalová, K. Lukáš, M. Lukáš, M. Ryska, O. Urban, M. Zavoral, Z. Zádorová Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) P. Mlkvý Vědecký sekretár (Scientific Secretary) L. Kužela Členovia (Members) M. Bátovský, I. Bunganič, M. Huorka, R. ­Hyrdel, Ľ. Jurgoš, J. Kabátová,

B. Kunčak, B. ­Pekárková, E. Veselíny, M. Zakuciová, J. Záň Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Šperl Členové (Members) R. Brůha, Z. Červinková, T. Fejfar, J. Horák, P. Hůlek, P. Husa, J. Lata, S. Plíšek, L. Rožnovský, P. Trunečka, L. Vítek Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška Vědecký sekretár (Scientific Secretary) J. Glasa Emeritný predseda (Chairman Emeritus) J. Holomáň Členovia (Members) M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová, S. Hrušovský, M. Kaščák, M. Kováčová, V. Kupčová, M. Oltman, I. Schréter, L. Skladaný, M. Szántová, L. Turecký, M. Zíma

Harmonogram vydání a tematické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok 2014.

A time schedule of journal´s publication with major topics for 2014. Číslo 01/2014 02/2014 03/2014 04/2014 05/2014 06/2014

Téma IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie kongresové číslo

Koeditoři M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/B. Kunčak J. Martínek/L. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý M. Lukáš/J. Špičák

Datum vydání 25. února 25. dubna 25. června 25. srpna 29. října 16. prosince

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha 2014

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E 1234. ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Veronika Mauerová, e-mail: veronika.mauerova@ambitmedia.cz, tel.: +420 736 487 834 Grafická úprava: Karel Zahradník Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 600 Kč (24 eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: +420 724 811 983 Toto číslo vychází 29. 10. 2014

470

www.cgs-cls.cz

www.sgssls.sk

www.csgh.info