ČSNN 5/2018

ČESKÁ A SLOVENSKÁ

NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP

MINIMONOGRAFIE

Anestezie a nervosvalová onemocnění

S. Voháňka et al

KONTROVERZE

Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci je intraduodenální levodopa, apomorfinová infuze nebo hluboká mozková stimulace? M. Baláž, K. Menšíková, Z. Košutzká, R. Jech P Ř E H L E D N Ý R E F E R ÁT

Cervikální vertigo – fikce či realita?

Z. Kadaňka Jr. et al

PŮVODNÍ PRÁCE

Léčba recidivy či rezidua multiformního glioblastomu pomocí stereotaktické radiochirurgie gama nožem – společně hodnocený soubor dvou neurochirurgických pracovišť R. Bartoš et al DOPIS REDAKCI

První dokumentovaný případ japonské encefalitidy importované do České republiky

Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041.

Indexováno/excerpováno: Thomson Reuters Web of Knowledge: Journal Citation Report, Web of Science, Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus, EBSCO

R. Stebel et al

ročník 81 | 114 | 2018 |

5

CONTENTS

OBSAH

OBSAH | CONTENTS MINIMONOGRAFIE | MINIMONOGRAPHY S. Voháňka1, P. Štourač2, M. Klincová2

Anestezie a nervosvalová onemocnění

501

Anaesthesia and neuromuscular disorders

KONTROVERZE | CONTROVERSIES Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci

515

PŘEHLEDNÝ REFERÁT | REVIEW ARTICLE Z. Kadaňka Jr., J. Bednařík

Cervikální vertigo – fikce či realita?

521

Cervical vertigo – fiction or reality?

Komentář k článku Z. Kadaňky Jr. et al

527

G. Solná1, D. Václavík1, N. Lasotová2

Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě v České republice

528

Care for patients with dysphagia after acute stroke in the Czech republic A. Hejčl1,2, M. Stratilová3, H. Švihlová4, J. Hron4, T. Radovnický1, A. Sejkorová1, A. Štekláčová5, O. Bradáč5, V. Beneš5, M. Sameš1, D. Dragomir-Daescu6

Matematické modelování hemodynamiky mozkových aneuryzmat a možný přínos v klinické praxi z pohledu neurochirurga

532

Computational fluid dynamics of intracranial aneurysms and its potential contribution in clinical practice from a neurosurgeon’s perspective Z. Sedláčková1, T. Dorňák2, E. Čecháková1, S. Buřval1, M. Heřman1

Přehled onemocnění s obrazem restrikce difuze na magnetické rezonanci mozku

539

Review of diseases with restricted diffusion on magnetic resonance imaging of the brain I. Štětkářová1, R. Matěj2,3, E. Ehler4

Nové poznatky v diagnostice a léčbě amyotrofické laterální sklerózy

546

New insights in the diagnosis and treatment of amyotrophic lateral sclerosis

PŮVODNÍ PRÁCE | ORIGINAL PAPER R. Bartoš1, O. Šoula2, G. Šimonová3, A. Malucelli1, D. Šmejkalová-Musilová4, F. Třebický5, R. Liščák3, J. Klener2, M. Sameš1

Léčba recidivy či rezidua multiformního glioblastomu pomocí stereotaktické radiochirurgie gama nožem – společně hodnocený soubor dvou neurochirurgických pracovišť

556

Gamma knife stereotactic radiosurgery in recurrent or residual glioblastoma multiforme – our experience in two neurosurgical units D. Viszlayová3, D. Školoudík4,5, M. Brozman1, K. Langová5,6, R. Herzig7, L. Pátrovič8, S. Királová9

Tichý akútny a subakútny mozgový infarkt u pacientov pred koronárnou intervenciou

563

Acute and subacute silent cerebral infarction in patients before elective coronary intervention S. Muzikářová1, S. Kryštofová1, K. Ďuriš1,2, M. Smrčka1

Vztah mezi epidemiologií a subjektivním vnímáním bolesti u pacientů se syndromem karpálního tunelu

570

Relationship between epidemiology and subjective perception of pain in patients with carpal tunnel syndome W. Ilków1, M. Waligóra2, M. Kunc3, M. Kucharzewski4

The relationship of the basilar artery bifurcation and dorsum sellae

576

Umístění bifurkace bazilární tepny ve vztahu k dorsu sellae

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5)

497

CONTENTS

OBSAH

M. Horáková, T. Horák, O. Parmová, S. Voháňka

Validace dotazníku pro pacienty s myotonií – česká verze Myotonia Behaviour Scale

582

Validation of questionnaire for patients with myotonia – Czech version of Myotonia Behaviour Scale Ľ. Mičianová1, A. Kušnírová2, I. Straka2, P. Valkovič2,3, Z. Cséfalvay1

Zrozumiteľnosť reči a klinické parametre u pacientov s Parkinsonovou chorobou

586

Speech intelligibility and clinical parameters in patients with Parkinson‘s disease

DOPISY REDAKCI | LETTERS TO EDITOR

242

R. Stebel1, M. Pýchová1, M. Freibergerová1, R. Pařízková1, H. Zelená2, P. Husa1

První dokumentovaný případ japonské encefalitidy importované do České republiky

593

The first documented case of Japanese encephalitis imported to the Czech Republic A. M. Sandu1, B. I. David1, A. Gheorghiu1, M. A. Fürtös1, N. Bucur1, F. M. Brehar1,2, M. R. Gorgan1,2

Thoracic spinal schwannoma with massive intratumoural haemorrhage

596

Spinální schwannom v oblasti hrudní páteře s masivním intratumorálním krvácením L. Smetanová1, D. Krajíčková2, A. Krajina3

Časná komplikace ošetření disekujícího intrakraniálního aneuryzmatu ve vertebrobazilárním povodí flow-diverterem

599

Early complication after treatment of dissecting intracranial aneurysm in vertebrobasilar circulation with a flow-diverter R. Salzman1, I. Stárek1, T. Bakaj1, J. Škarda2

Svalová dystopie ve Fallopiově kanálu

602

Muscular dystopia in the fallopian canal

KORESPONDENCE | CORRESPONDENCE

242

J. Chrastina

Harvey Cushing jako kandidát Nobelovy ceny

604

Harvey Cushing as Nobel Prize nominee

DOPORUČENÉ POSTUPY | GUIDELINES D. Šaňák, A. Tomek, M. Bar, R. Herzig, R. Mikulík, J. Neumann, O. Škoda, D. Školoudík, D. Václavík

Stanovisko Výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti JEP ČLS k dlouhodobému holterovskému EKG monitoringu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou

607

OKÉNKO STATISTIKA | STATISTICIAN‘S WINDOW

608

RECENZE | REVIEWS

614

Toto vydání České a slovenské neurologie a neurochirurgie vychází za laskavé podpory

1

19.06.18 9:20

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5)

499

1-8

REBIF …STÁLE V POHYBU.

Po 15 letech více než 8 z 10 pacientů, kteří pravidelně užívali přípravek Rebif®, nepotřebovalo při chůzi žádnou pomůcku.4

*

Refe ef rencce: 1.

1. PR P ISMS IS S dy G Stu Group roup.. La ancet ncet.. 19 nce 1998;3 8 52(9 5 139)):149 149 49 4 98-15 8 1504.

804. 2 04 2.. PRISM S S Study SM Study S ud dyy G Grou rou ro o p. N Neuro eu logy eur euro logy.. 20 001;5 01 56(12 56( 6(12 (12 12 2):16 ):: 28):1 28-1 28 28-1 8-1636.

8636.

636 6 36 6 3.

3. Kapp Kappo Kap oss L, et al. all Ne Neu N eu e urolo log gy. gy y 20 200 2006 2 0 ;67 ;67( 67( 6 67(6):9 7(6 6):9 )::94 44 44-9 4 953.

53.

53 3.

4. Kappo 4.

4. K a p s L ett al. J Neu Neurol roll Ne Neur e osu osur surg Psychi P Psych ychi chiatry tryy 201 tr 2015;86 5;8 :120 5;86 1202–7.

2–7 5.

2–7.

5. Schw Sch chw h id hw d S, et e al. a Cli al Cllin T Cl Ther. err 2007 20 007 00 07;29( 0 ;2 29(9): 29 9):2 9 ) 03 031 0313 2048 04 048 48 8. 6 6. Re Re Reb ebiff®. EU sum um ummary mmary ma ary of ar o prod roduct ro oduct cct cha characte accterist act erist istics. ics. cs Jul July 20 2016.

16 7.

16 16.

7 SPECT ECT E CT C TR RIM RIMS IM M Stud Study dy Gr Group. oup. oup p Neu Ne rolo ology. gy 2001 gy.

200 ;5 ;56 ;56: 56:1496 49 –150 –1504.

–15 4. 8. Veugel V ugelers Ve uge ugel g ers ers P, et et al a . Mu M llt Scler. cler ler. 2 2009;1 15(11 (11);12 );1 );1 );12 ;12 1 86-1 866 294.

94 94.

4

Zkrácená informace o přípravku Rebif® (interferonum beta-1a) Název přípravku a složení: Rebif injekční roztok v předplněné injekční stříkačce obsahuje 22 μg (6 MIU) nebo 44 μg (12 MIU) interferonu beta 1a v jedné injekční stříkačce, Rebif 8,8 μg + Rebif 22 μg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, balení k zahájení léčby, obsahuje 8,8 μg (2,6 MIU) či 22 μg (6 MIU) v předplněné injekční stříkačce, Rebif 22 μg/0,5 ml injekční roztok v zásobní vložce obsahuje 66 μg (18 MIU) interferonum beta-1a v 1,5 ml roztoku, Rebif 44 μg/0,5 ml injekční roztok v zásobní vložce obsahuje 132 μg (36 MIU) interferonum beta-1a v 1,5 ml roztoku. Indikace: Rebif je určen k léčbě pacientů s relabující roztroušenou sklerózou (RS). V klinických studiích byl tento stav charakterizován dvěma či více relapsy během uplynulých dvou let. Účinnost dosud nebyla prokázána u pacientů trpících sekundárně progresivní roztroušenou sklerózou probíhající bez relapsů.

Rebif o síle 44 μg je také indikován k léčbě pacientů s jednou demyelinizační příhodou s aktivním zánětlivým procesem, pokud byly vyloučeny jiné diagnózy, a jestliže u nich hrozí vysoké riziko vzniku klinicky definitivní roztroušené sklerózy. Nežádoucí účinky: Velmi časté: neutropenie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, bolest hlavy, chřipkový syndrom, reakce v místě vpichu, asymptomatické zvýšení transamináz. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku Rebif je 44 μg třikrát týdně. Nižší dávka 22 μg třikrát týdně se doporučuje u pacientů, kteří by dle názoru ošetřujícího lékaře nesnášeli vyšší dávku. Zahajovací balení přípravku Rebif odpovídá potřebám pacienta na první měsíc léčby. Podání je subkutánní. Kontraindikace: Zahájení léčby v době těhotenství, přecitlivělost na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo na jakoukoli další složku přípravku, těžké depresivní poruchy a/nebo sebevražedné tendence. Těhotenství a kojení: Pacientky plánující těhotenství a pacientky, které otěhotní během léčby přípravkem Rebif, by měly být upozorněny na potenciální riziko a mělo by být zváženo ukončení léčby. Kvůli potenciálním vážným nežádoucím účinkům u kojenců by mělo být rozhodnuto, zda ukončit kojení nebo léčbu přípravkem Rebif. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 ºC). Chraňte před mrazem. Pro používání doma můžete vyjmout Rebif z chladničky a uchovávat při teplotě do 25 °C jednorázově po dobu až 14 dní. Rebif musí být poté vrácen do chladničky. Velikost balení: Na českém trhu je dostupný Rebif v balení po 12 předplněných stříkačkách, balení k zahájení léčby po 6 a 6 předplněných stříkačkách a Rebif v balení po 4 zásobních vložkách. Registrační čísla: EU/1/98/063/003, 006, 007, 008, 009. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Europe B.V., Amsterdam, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 07/2018. Lék je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku, kterou poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.medimerck.cz

ROZHODUJÍ ZKUŠENOSTI

CZ/REB/0818/0013

* MAXI MAX X MÁLN ÁLN L Í EXPOZI POZICE POZ CE E PŘÍPR ŘÍPRAVKU AVKU VKU REB REBIF® I - přípra IF® p ípra př pravekk u p uží užív ž án v prů průměr pr měru m ě 14 14, 14,7 4 7 let let (n ( = 72) 2).

2 ) 86 6%p pac a ien iient en n ů, kteří eří eř ří pra ravide vid vide delně užív u ali už alii příprave příp p říp í ra rave rav rave a k Rebif® Rebif bif® bif® ®, vvyykaz kazo zovalo v po 1 po 15 5 letec etech sk etech skóre óre ó eE EDS EDSS DSS S < 6,,0 0 (de (defi d nova no ované né é jjako akko paci ako pacienti pac enti nti sch chopni hopni opn pn chůze pni chů h ze bez bez použi oužití tí hole hole, ole be b rle ber le e nebo nebo o opor opory) yy). )

MINIMONOGRAPHY

MINIMONOGRAFIE doi: 10.14735/amcsnn2018501

Anestezie a nervosvalová onemocnění Anaesthesia and neuromuscular disorders Souhrn Anestezie představuje složitou situaci v léčbě pacientů s nervosvalovými chorobami. Obavy z prolomení křehké rovnováhy mohou vést k odkládání potřebných zákroků na jedné straně a závažným rizikům při nesprávném postupu na straně druhé. Myastenie je onemocnění, kde nehrozí riziko maligní hypertermie, je zde změněná citlivost k periferním myorelaxanciím.

V premedikaci se raději vyhýbáme benzodiazepinům a po zákroku vždy pacienta umístíme na monitorované lůžko s možností umělé ventilace. U svalových dystrofií a myotonické dystrofie nepodáváme suxamethonium a nepoužíváme volatilní plyny pro riziko rabdomyolýzy. Taktéž u této skupiny není riziko maligní hypertermie. Maligní hypertermie je farmakogenetická porucha, která se manifestuje abnormální hypermetabolickou odpovědí při expozici halogenovanými inhalačními anestetiky (halothan, isofluran, desflurane, sevofluran) nebo periferními svalovými relaxanciemi depolarizačního typu (suxamethonium). Vzácně může vzniknout i po fyzické, nadměrné stresové nebo tepelné zátěži. Souvisí s elektromechanickým spřažením a nejčastěji vzniká při mutacích v ryanodinovém receptoru, vzácně při některých jiných mutacích v genech, které souvisejí s metabolizmem kalcia.

Abstract Anaesthesia is a complex situation during the treatment of patients with neuromuscular diseases.

On the one hand, concerns about breaking the fragile balance can lead to postponing of necessary interventions, but on the other hand, it can lead to serious risks with improper approaches.

Myasthenia is a disease where there is no risk of malignant hyperthermia, and there is an altered sensitivity to peripheral myorelaxants. We prefer to avoid benzodiazepines as a premedication, and after the procedure we always place the patient on a monitored bed with the possibility of artificial ventilation. We do not give suxamethonium to muscular dystrophy and myotonic dystrophy patients and do not use volatile gases due to risk of rhabdomyolysis. There is also no risk of malignant hyperthermia in this group. Malignant hyperthermia is a pharmacogenetic disorder manifested by abnormal hypermetabolic response when exposed to halogenated inhalation anesthetics (halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane) or peripheral muscle relaxants of the depolarizing type (suxamethonium). It can rarely occur even after physical, excessive or heat stress.

It is associated with electromechanical coupling and most often occurs with mutations in the ryanodine receptor, but rarely with some other mutations in the genes that are related to calcium metabolism.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

S. Voháňka1, P. Štourač2, M. Klincová2 1

Neuromuskulární centrum, Neurologická klinika LF MU a FN Brno 2 Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, LF MU a FN Brno

 MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: vohanka.stanislav@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 26. 3. 2018 Přijato do tisku: 29. 8. 2018

Klíčová slova anestezie – myastenie – svalová dystrofie – myotonická dystrofie – nervosvalová blokáda – maligní hypertermie

Key words anaesthesia – myasthenia gravis – muscular dystrophy – myotonic dystrophy – neuromuscular blockade – malignant hyperthermia

Obecné poznámky Neuromuskulární choroby představují širokou skupinu onemocnění, která vyžadují při plánování operačního výkonu a anesteziologického postupu řadu opatření. Jde o přímý (svalová relaxancia) či nepřímý (inhalační či některá intravenózní anestetika)

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

zásah do nervosvalového přenosu (myastenie, Lambert Eatonův myastenický syndrom a kongenitální myastenie), dále o riziko rabdomyolýzy a maligní hypertermie (MH) u některých svalových dystrofií a kanálopatií, respirační a kardiální postižení či multisystémová postižení (myotonické dystrofie).

Pozornost vyžaduje i dlouhodobá terapie kortikoidy (myastenie, autimunitní myopatie a neuropatie, Duchennova svalová dystrofie) nebo imunosupresivy. Velmi často jde v případě operačního výkonu o riziko prolomení nastavené křehké rovnovány. Vlastní indikaci operačního výkonu by tedy měla být věno-

501

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Tab. 1. Skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA).

ASA 1

Zdravý pacient bez patologického klinického a laboratorního nálezu. Chorobný proces, který je indikací k zákroku, je lokalizován a nezpůsobuje systémovou chorobu.

ASA 2

Mírné až středně těžké systémové onemocnění (hypertenzní nemoc, obezita, diabetes mellitus, věk > 60 let, anémie, lehká forma ischemické choroby srdeční, chronická bronchitida apod.)

ASA 3

Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu pacienta (ischemická choroba srdeční se syndromem anginy pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání apod.).

ASA 4

Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné (srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, pokročilé formy plicní, jaterní, ledvinové a endokrinní nedostatečnosti, peritonitis, ileus, hemoragický šok).

ASA 5

Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany života.

V případě neodkladného výkonu (u něhož nelze v dostupném čase provést všechna optimálně požadovaná vyšetření a patřičnou předoperační přípravu) se k této klasifikaci připojuje písmeno E (emergency), čímž se vyjadřuje, že klinický stav pacienta je horší, než odpovídající stupeň ASA.

vána mimořádná pozornost, a to celého perioperačního týmu. Kromě anesteziologů se na těchto rozhodnutích a péči musí podílet ošetřující neurologové, kardiologové, pneumologové, fyzioterapeuti a podle situace i odborníci dalších oborů [1].

Lze také narazit na situaci, kdy není jasné, zda se jedná o nervosvalové onemocnění nebo pacient neví, že tímto onemocněním trpí. Jde o choroby, které se často vyvíjejí mnoho roků a incipientní stadia mohou být nenápadná. Každopádně by k úvaze o dosud nediagnostikovaném nervosvalovém onemocnění měla vést zvýšená hladina kreatinkinázy, nejasná slabost kořenových svalů, atrofie nebo naopak svalové hypertrofie (zvláště lýtek) či skolióza. Další postup potom závisí na tom, zda se jedná o urgentní či elektivní výkon a na možnosti alespoň rychlé rámcové diagnostiky a klasifikace choroby.

Obecně lze říci, že předoperační stratifikaci rizika je třeba založit na zhodnocení parametrů uvedených v následujících odstavcích.

Respirační kapacita Při usilovné vitální kapacitě (forced vital capacity; FVC) 20 ml/kg tělesné hmotnosti a méně lze očekávat problémy s odpojením od umělé plicní ventilace [2]. Ventilační porucha má převážně restrikční charakter, ale vzhledem k často opakovaně prodělaným infekčním komplikacím bývá problematický i stav vlastního plicního parenchymu. Poru-

502

chy polykacího aktu zvyšují riziko aspirace.

Problémy s toaletou dýchacích cest pak následně zvyšují riziko vzniku pneumonie.

Skolióza Jde o významný faktor, který přispívá k zhoršení respiračních funkcí a může vytvářet morfologickou překážku či ztížit aplikaci subarachnoidální anestezie. Těžká skolióza se často vyskytuje u spinální muskulární atrofie, u svalových dystrofií odpovídá tíži trupového postižení.

Kardiální postižení Kardiomyopatie je pro některé svalové dystrofie obligátní (Duchennova svalová dystrofie) nebo dominantní příznak (Emeryho-Dreifussova svalová dystrofie), u jiných se prakticky nevyskytuje (facioskapulohumerální svalová dystrofie). U některých chorob jde o dilatační kardiomyopatie (Duchennova svalová dystrofie), jindy o zvýšené riziko závažných arytmií (myotonická dystrofie), charakteristickou poruchu převodního systému (síňové zástavy a riziko fibrilace komor u Emeryho-Dreifussovy svalové dystrofie, long QT u některých svalových kanálopatií).

U hereditárních chorob je tedy při pre operačním plánování důležitá přesná znalost nozologické jednotky a s ní spojené patofyziologie, která nás nasměruje k potenciálním specifickým rizikům. U autoimunitních onemocnění (myastenie, zánětlivé neuropatie či myopatie) je nutná detailní znalost medikamentózní terapie, kterou jsou pacienti léčeni.

V pooperačním období je u řady nemocných nutné počítat s obtížným odpojením od umělé plicní ventilace a větším rizikem především respiračních komplikací, které vyplývá jak z nízké respirační kapacity, tak z obtížné toalety dýchacích cest (aspirační pneumonie). Je třeba mít k dispozici neinvazivní podporu dechu, respirační fyzioterapii, asistent kašle apod. Prakticky vždy je tedy po zákroku nutné umístění na intenzívní lůžko s možností monitorace. Pokud mají nemocní výrazné omezení hybnosti, tak je na místě důsledná prevence tromboembolické nemoci.

V perioperačním období čelíme u pacientů s neuromuskulárními chorobami nejčastěji následujícím komplikacím: • rabdomyolýza; • kardiální komplikace; • respirační problémy; • akcentace myotonie; • hypertermie či hypotermie; • autonomní dysfunkce.

Moderní trendy v anestezii ve vztahu k nervosvalovým onemocněním V případě nervosvalových onemocnění je třeba průběh celého perioperačního období velice pozorně dopředu naplánovat. Anesteziologické aspekty hodné zvláštního zřetele jsou u jednotlivých onemocnění popsány přímo v příslušných odstavcích. Obecně lze říct, že kde je možné použít lokální, neuroaxiální či regionální formu anestezie, měli bychom ji preferovat.

Anesteziologickou péči můžeme rozdělit na předoperační anesteziologické zhodnocení pacienta, které má vyústit v rozhodnutí o optimálním způsobu anestezie, dále na vlastní průběh anestezie a pooperační péči.

V rámci předoperačního anesteziologického vyšetření se stanovuje míra perioperačního rizika, nejčastěji dle American Society of Anesthesiologists (ASA) skóre (tab. 1). Součástí předoperačního doporučení mohou být další vyšetření směřující ke zjištění aktuálního stavu pacienta a doporučení premedikace, která má za cíl snížit anxietu z výkonu, např. benzodiazepiny, a/či zmírnit vegetativní reakci (parasympatolytika). Předpokládaná míra operační zátěže se dá stratifikovat do tří skupin dle rozsahu a náročnosti výkonu (tab. 2). U pacientů s nervosvalovými onemocněními nebývá premedikace často podávána. Bezprostřední perioperační anesteziologická péče pak začíná podáním anestezie, pokračuje udržovací fází a končí zo-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

tavením z jejích účinků. Pozornost je třeba věnovat všem fázím anestezie, protože přinášejí svá specifická rizika. V rámci úvodu do celkové anestezie je to především riziko obtížné intubace. V průběhu anestezie u některých nervosvalových onemocnění riziko arytmií a na konci anestezie, zejména při použití svalových relaxans, je to riziko přetrvávající nervosvalové blokády a s ním spojená rizika dechové nedostatečnosti či aspirace. Těmto rizikům se snaží předcházet některé nové anesteziologické techniky. Součástí moderní pooperační péče je také akcentace léčby pooperační bolesti a pacienti s nervosvalovými onemocněními netvoří v tomto směru výjimku. Míru předpokládané pooperační bolesti lze predikovat např. dle tab. 3 [3].

Monitorace pacienta v průběhu anestezie Moderní přístrojová technika vybavená komplexní monitorací životních funkcí pacienta zvýšila v několika posledních dekádách bezpečnost anestezie na úroveň vyšší než „six sigma“ (úroveň řízení procesu, kdy na jeden milión příležitostí připadá max. 3,4 chyby).

Neinvazivní sledování hladiny kyslíku v arteriální krvi (SpO2), monitorace hladiny CO2 na konci výdech (etCO2), sledování vdechovaných a vydechovaných plynů vč. volatilních anestetik a rutinní možnost měření neinvazivního i invazivního tlaku krve či sledování EKG patří ke standardům monitoringu v průběhu anestezie či monitorované anesteziologické péče (analgosedace, anesteziologický dohled u rizikového výkonu apod.).

Nejnovější směřování sledování pacienta v průběhu výkonu vede k co nejmenší invazivitě vyšetření, co nejrychlejšímu získání aktuálních laboratorních dat o pacientovi (bed-side monitoring) a k získání informací nutných k optimálnímu vedení anestezie (bispektrální index, relaxometrie, hemodynamický monitoring) [3].

Měření hloubky anestezie Na probuzení či bdělost pacienta v celkové anestezii nás historicky v průběhu výkonu upozorňovaly jen nepřímé klinické známky (tachykardie, tachypnoe, arteriální hypertenze, nadměrné pocení). V horším případě tuto skutečnost demaskoval po výkonu sám pacient. Tradiční Guedelovo schéma stadií hloubky anestezie ztrácí s příchodem moderních anestetik na významu a není vhodné k užití v běžné klinické praxi. V současnosti existuje několik dostupných metod

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

Tab. 2. Stupeň operační zátěže jednotlivých výkonů (s ohledem na ovlivnění kardiálních, respiračních a nutričních rezerv).

Kategorie Rozsah

Příklady výkonů

A

malé

endoskopické a ambulantní, výkony na kůži a prsu, oční, plastická a rekonstrukční chirurgie, stomatologické, diagnostické výkony

B

střední

cévní výkony na dolní končetiny, operace v podbřišku, videotorakoskopie, operace výhřezu ploténky, většina ortopedické a traumatologické a ORL operativy, prostatektomie, hysterektomie, strumektomie, většina laparoskopických výkonů

velké

resekční výkony gastrointestinálního traktu, pankreatu, torakotomické výkony, dvoudutinové výkony, radikální výkony na urogenitálním traktu, operace na aortě a velkých cévách a ostatní operace se zásadním zásahem do hemodynamiky, výkony spojené s očekávanou velkou krevní ztrátou

C

Tab. 3. Kategorizace operačních výkonů dle předpokládané míry pooperační bolesti.

Malé výkony (typ A dle tab. 2) – artroskopie, Léčba bolesti plně pod kontrolou ošetřujíurologické endoskopické operace, operace cího lékaře a sestry dle platného protokolu na úrovni kůže a podkoží.

APS. Středně velké výkony (typ B dle tab. 2) – laparoskopická cholecystektomie, video asistovaná torakoskopie, strumektomie, operace tříselné kýly, operace zad pro hernii disku.

Léčba bolesti plně pod kontrolou ošetřujícího lékaře a sestry dle platného protokolu APS. Lékařem APS bude pravidelně kontrolována dokumentace 1. a 2. pooperační den.

U pacientů s VAS > 4 proběhne vizita.

Velké výkony (typ C dle tab. 2).

Návrh léčby bolesti bude součástí doporučení v anesteziologickém záznamu. Pacienti po těchto výkonech budou kontrolováni min. 1× denně týmem APS a po konzultaci s ošetřujícím personálem a pacientem proběhne event. návrh změny analgezie.

APS – acute pain service; VAS – vizuální analogová škála

(bispektrální index, entropie), které pracují na principu analýzy EEG záznamu Fourierovou analýzou. Výsledná kvantifikace stanovuje hloubku uměle navozeného bezvědomí a může optimalizovat dávkování a časování podání anestetik. Například u metody bispektrální index jsou to hodnoty: 0 – silentní EEG záznam, 40–60 stadium chirurgické anestezie, 100 plné vědomí [4]. Pro měření hloubky analgezie lze také využít pupilární algeziometrii, která hodnotí úroveň analgezie dle velikosti zornic a jejich reaktivity [5,6].

Měření hloubky nervosvalové blokády Blokáda nervosvalového přenosu dočasně oslabí všechny příčně pruhované svaly, což je velice výhodné pro operatéra (klidné operační pole, přehledná dutina břišní atd.), ale klade velké nároky na vedení anestezie.

Anesteziolog musí neustále sledovat průběh

operace a udržovat svaly paralyzované, aby usnadnil chirurgovi operační přístup. Na druhou stranu musí při probouzení pacienta zajistit plný návrat svalové síly. Tento problém z velké části řeší sledování svalové síly v průběhu operace pomocí relaxometrie, která se stala součástí doporučení odborné anesteziologické společnosti. Zatímco dříve se anesteziolog orientoval pouze podle nepřímých známek (počínající dechové pohyby, hlášení operatéra) a znalosti farmakokinetiky daného relaxans, dnes umožňuje měření svalové síly anesteziologovi velmi precizně dávkovat svalová relaxancia. Pacient je tak dostatečně relaxován až do konce operačního výkonu (uzavření dutiny břišní) a nehrozí předávkování, které pak může výrazně prodloužit probouzení pacienta, příp. se podílet na některých časných pooperačních komplikacích. Velký význam má objektivizace hloubky nervosvalové blokády právě

503

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Tab. 4. Anestetické strategie u neuromuskulárních nemocí – přehled.

Nemoc

Regionální anestezie

spinální muskulární atrofie

Volatilní plyny

Suxamethonium

ano

ne

amyotrofická laterální skleróza

ano

ne

syndrom Guillain Barré

ano

ne

myastenie

ano

snížená citlivost

Lambert Eatonův myastenický syndrom

ano

zvýšená citlivost

dystrofinopatie

ne

ne

ne

ne

kongenitální myopatie

ne

ne

kongenitální svalové dystrofie

ne

ne

myotonická dystrofie

ano

mitochondriální nemoci

ne

ne

Pompeho nemoc

ne

ne

NdM

Opiáty

Ostatní

pozor na dysautonomii

zvýšená citlivost

zvýšená citlivost

zvýšená senzitivita na thiopental a propofol

thiopental a propofol interferují s funkcí mitochondrií, propofol nepodávat prolongovaně

NdM – nedepolarizující myorelaxancia

u pacientů s nervosvalovým onemocněním, protože jiným vyšetřením nelze přetrvávající nervosvalový blok identifikovat [3].

Zajištění dýchacích cest Obávanou noční můrou anesteziologa je scénář „Nemohu intubovat, nemohu ventilovat (pacienta)“. Jedním z anesteziologických evergreenů je otázka identifikace pacienta, u kterého lze předpokládat obtížnou intubaci. Žádná ze současných v praxi užívaných klasifikací nedosahuje ani vzdáleně hodnot 100% pozitivní predikce. Každoročně výrobci uvádí na trh mnoho novinek v oblasti obtížného zajištění dýchacích cest.

Velkou revoluci v algoritmech obtížného zajištění dýchacích cest se stalo rutinní zavedení laryngeální masky, zejména intubační (umožňuje přes vlastní lumen intubaci), do algoritmů obtížného zajištění dýchacích cest. Pro její zavedení není třeba pacienta relaxovat, což je u pacientů s nervosvalovou poruchou výhodné. Další revolucí je rozvoj tzv. videolaryngoskopů (jsou opatřeny vizualizačním zařízením na rukojeti nebo na samostatné obrazovce, které získává obraz ze špice laryngoskopu). Zlepšení vizualizace vstupu do hlasivkové štěrbiny je pak významné. V emergentních situacích a při selhání výše zmíněných postupů jsou v široké míře dostupné sety umožňující koniopunkci. Žádná pomůcka, zejména v neškolených rukou, nemá absolutní účinnost, a proto ná-

504

cvik dovedností na modelech a následně při běžné praxi je nezbytný [7].

Total Intravenous Anesthesia/Target Controlled Infusion Ekonomická i faktická dostupnost moderních léčiv užívaných při celkové anestezii, konkrétně ultrakrátce působícího nitrožilního anestetika propofol a opioidu remifentanil, umožnila rozvoj anesteziologických technik totální intravenózní anestezie (Total Intravenous Anesthesia; TIVA) s užitím moderních pump s programem na udržení plazmatické hladiny léčiva (Target Controlled Infusion; TCI). Techniky vycházejí z farmakokinetiky léčiv a existence matematických modelů popisujících vliv podání léku na jeho plazmatickou hladinu, které jsou implementovány do programovatelné infuzní pumpy. Výhodou metody je dobrá řiditelnost takto podané anestezie, limitací pak skutečnost, že metoda je založena jen na matematickém modelu. U mnoha pacientů s nervosvalovými poruchami je tato metoda nejen výhodná, ale dokonce metodou volby (pacienti v riziku MH apod.) [8].

Sugammadex Situaci v oblasti svalových relaxancií značně mění i nově uvedený lék, který neutralizuje účinek steroidních myorelaxancií, konkrétně rokuronia a vekuronia. Jedná se o sugam-

madex, v ČR dostupný jako BridionTM (Merck Sharp & Dohme Limited, Hertfordshire, Velká Británie), který patří do velké skupiny látek zvaných cyklodextriny. Cyklodextriny se již delší dobu používají i v jiných odvětvích než ve farmacii, např. v potravinářství. Jejich zvláštností je velká molekula schopná „polapit“ jinou molekulu do svého nitra. Konkrétně sugammadex je tvořen osmi cukernými zbytky spojenými do kruhu a vzniklá dutina uvnitř kruhu svojí velikostí přesně odpovídá velikosti steroidních relaxancií rokuroniu a vekuroniu. Rokuronium zachycené uvnitř sugammadexu potom nemůže účinkovat na nervosvalové ploténce a způsobit paralýzu příčně pruhovaných svalů. Navíc sugammadex s navázaným rokuroniem se velmi snadno a rychle vylučuje ledvinami, což je rozdíl oproti samotnému rokuroniu, které podléhá především jaternímu metabolizmu. Celý tento mechanizmus neutralizace účinku léku je v anestezii naprosto revoluční, protože zatím většina postupů zrušení účinku léků použitých při anestezii byla založena na vytěsnění jedné molekuly z místa účinku jinou molekulou.

Až dosud používaná dekurarizace (zrušení účinku svalového relaxancia) navíc přinášela řadu nežádoucích účinků, byla použitelná pouze u doznívajícího svalového bloku a u mnoha pacientů s nervosvalovými onemocněními byla přímo kontraindikována (myotonia congenita apod.). Sugammadex

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Tab. 5. Použití suxamethonia a volatilních plynů u nervosvalových chorob.

Onemocnění

Typ komplikace, choroby, (spouštěč)

Suxamethonium (SCH)

Volatilní plyny (VP)

onemocnění motorického neuronu a periferní neuropatie

hyperkalemická srdeční zástava (SCH)

kontraindikováno

lze použít

lze použít myastenie – snižená citlivost Lambert Eatonův myastenický syndrom – zvýšená citlivost

lze použít

kontraindikováno

kontraindikováno

onemocnění nervosvalového přenosu

svalové choroby

maligní hypertermie • RYR1, CACNA1S, STAC3 (SCH, VP) rhabdomyolýza • všechny svalové choroby (SCH, VP) akcentace myotonie • myotonické dystrofie a svalové kanálopatie (SCH, hypotermie, třesavka, dysklaliémie)

naproti tomu je použitelný v kterékoliv fázi svalového bloku a s minimem nežádoucích účinků. Masovému rozšíření zatím brání pouze vyšší cena. Jeho vyšší ekonomická náročnost je však právě u pacientů s nervosvalovými onemocněními ospravedlnitelná.

V kombinaci s objektivní monitorací míry zotavení z nervosvalové blokády maximalizuje bezpečnost anestezovaných pacientů a v případě nutnosti použít svalovou relaxaci v průběhu výkonu tvoří kombinace rokuronium, sugam madex a objektivizace hloubky nervosvalové blokády preferovaný způsob vedení svalové relaxace u těchto pacientů [9,10].

Speciální část Základní přehled o jednotlivých chorobách a rizikových medikamentech podávají tab. 4, 5 [11].

Myastenie Myastenie je autoimunitní onemocnění charakterizované svalovou unavitelností. Příčinou je autoimunitní děj, jehož cílem je postsynaptická část nervosvalové ploténky.

Dominuje okulobulbární predilekce, respirační svaly jsou postiženy přibližně ve 20 % případů. Choroba je asi v 10 % asociována s jinými autoimunitními chorobami a až v 15 % je přítomen thymom. Chorobu charakterizuje kolísavá unavitelnost s cirkadiálním kolísáním (akcentace zpravidla večer) a ponámahovým horšením. Terapie je obvykle vedena kombinací podávání inhibitorů cholinesterázy, imunomodulační terapie (kortikoidy, imunosupresiva, monoklonální protilátky, imunoglobulin, plazma-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

feréza) a thymektomie. Řada léků vykazuje významnou interakci s léčivy užívanými při podávání anestezie. Lze konstatovat, že samotná choroba představuje zvýšené perioperační riziko. Elektivní chirurgický výkon by měl být plánován do období navozené remise. Pokud je nutné operaci provést bezodkladně navzdory nedostatečně kompenzovanému stavu, potom se snažíme navodit remisi rychle pomocí intravenózních imunoglobulinů, event. plazmaferézy [12]. Typickými operačními výkony u pacientů s myastenií gravis jsou thymektomie a tracheostomie [13].

V oblasti anestezie a perioperační péče u nemocných s myastenií panuje řada obav, které mají částečně historický charakter, ale na druhé straně odráží obtížné možnosti získávání relevantních poznatků v této oblasti.

Většina publikací jsou kazuistiky, řada prací je starších než 15 let. Snižování mortality a zlepšování kvality života nemocných s myastenií však nepřímo ukazují na nesporný pokrok i v této oblasti. Nakolik se ovšem jedná o celkové zlepšení kompenzace myastenie a nakolik o nové anesteziologické techniky, nelze rozhodnout. Je nepochybné, že obě odbornosti ke zvýšení bezpečnosti pacientů přispívají. V letech 2013 a 2014 byly v časopise Anesteziologie a intenzivní medicína představeny nové postupy k anestezii u pacientů s myastenia gravis, a to v oblasti volby myorelaxans [14] a volby inhalačního anestetika [15]. V roce 2015 bylo publikováno doporučení evropského týmu Orphan Anaesthesia pro vedení anestezie u pacientů s myastenií [13]. V témže roce byl českými autory otištěn největší soubor pa cientů

s myastenií, jež podstoupili thymek tomii či cholecystektomii [16].

Předoperační rozvaha musí vždy zahrnovat zhodnocení respiračních funkcí [17], vč.

FVC a bulbárních funkcí – tedy schopnosti toalety dýchacích cest (kašlání, polykání). Důležité je také posoudit, zda tyto funkce jsou zachovány v horizontální poloze (např. léze bránice se projevuje právě zhoršením ventilace v horizontální poloze). U nemocných s rozsáhlejším nádorem thymu mohou nastat problémy s intubací (deviace trachey a kvůli kompresi velkých cév i kardiovaskulární problémy) [18]. Jinak ale myastenie není na rozdíl od řady jiných svalových onemocnění choroba postihující myokard a kromě obecných doporučení nejsou v tomto smyslu třeba žádná specifická opatření.

Umožňuje-li to charakter operačního výkonu, preferujeme při rozhodování o typu anestezie lokální, regionální či neuroaxiální techniky (epidurální či subarachnoidální).

Analgosedace (kombinace podání benzodiazepinu s opioidem) není bezpečná technika pro obtížnou regulovatelnost míry sedace a možnost rozvoje dechové deprese a zhoršení myastenické symptomatologie.

Pro celkovou anestezii s řízenou ventilací není jednoznačné doporučení. Volíme však co nejlépe řiditelná anestetika s min. ovlivněním nervosvalového přenosu, je-li to vzhledem k charakteru výkonu možné. Je třeba poznamenat, že v řadě případů u plně kompenzovaných pacientů jsou pro vedení anestezie důležitější další komorbidity než vlastní myastenie.

Při plánování perioperační péče je také třeba zvažovat podání řady dalších léků,

505

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

analgetika

morfin

o týdny. Pokud není pacient po delší období po operaci schopen perorálního příjmu, je třeba vždy zajistit do sondy nebo gastrostomie odpovídající galenickou formu léčivé látky.

antiarytmika

chinidin, ajmalin, prokainamid, mexiletin, beta-blokátory (pindolol, propranolol, timolol)

Premedikace

antibiotika

aminoglykosidy, makrolidy, linkomycin, sulfonamidy, tetracyklin

antidepresiva

amitryptilin, lithium

Tab. 6. Léčiva s potencionálním ovlivněním průběhu anestezie u myastenie [13].

Skupina léčiva

Generický název léčiva

antikonvulziva

benzodiazepiny, karbamazepin, gabapentin

antimalarika

chinidin, chloroquin

antirevmatika

d-penicilamin, chloroquin

inhibitory kalciového verapamil, nifedipin, diltiazem kanálu diuretika

kličková diuretika, acetazolamid

magnesium

vysokodávkované (prevence či léčba eklampsie)

psychofarmaka

chlorpromazin, fenotiaziny, benzodiazepiny

V premedikaci se nedoporučuje podávání benzodiazepinů a opioidů. Ani jedna skupina nemá přímý vliv na nervosvalovou ploténku, předpokládá se ale určitá sumace účinků. U benzodiazepinů jde o myorelaxaci a vliv na svalovou sílu, v případě opioidů o depresivní efekt na ventilaci. U plně kompenzovaných pacientů s dobrou respirační rezervou nebo u okulárních forem lze i tyto lékové skupiny s jistou opatrností použít [12].

Peroperační průběh Lokální, regionální a neuroaxiální techniky

Tab. 7. Inhibitory acetylcholinesterázy – dávkování (jednorázová dávka) a trvání účinku.

Perorálně

Parenterálně

Trvání účinku

neostigmin

15 mg

0,5 mg (i.m., s.c., i.v.)

2,5–4 h

pyridostigmin

60 mg

–

6–8 h

ambenonium

10 mg

–

4–8 h

distigmin

5 mg

–

24–36 h

Při volbě lokálního anestetika, především u regionálních technik, volíme preferenčně amidová oproti esterovým. Současně se vyvarujeme překračování max. dávek, protože vysoká plazmatická hladina každého lokálního anestetika může vyvolat svalovou slabost. Snížení hladiny lokálního anestetika v plazmě může být dosaženo přidáním adjuvans (adrenalin).

Celková anestezie které mohou vést k exacerbaci myastenie (především aminoglykosidová a makrolidová antibiotika, některá antiarytmika apod.) [13,19] (tab. 6).

vých receptorů (svalové křeče, fascikulace).

Gastrointestinální potíže lze potlačit loperamidem nebo antimuskarinovými látkami (propantelin, atropin).

Význam stávající medikace

Kortikoidy

Inhibitory cholinesterázy

Jde o léky významné z řady důvodů: zvláště ve vyšších dávkách zhoršují hojení ran a zvyšují riziko infekcí, dále zvyšují glykemii a riziko stresového vředu. Je třeba mít na paměti, že výrazné i krátkodobé zvýšení dávky kortikoidů může vést k zhoršení myastenie či vzniku myastenické krize [20]. Mírné zvýšení dávky (do 20 %) odpovídající zvýšené stresové zátěži je bezpečné. Při nutnosti parenterálního podávání máme dostatečnou škálu galenických forem.

Inhibitory cholinesterázy (ICHE) mají různou délku působení a mohou interferovat s léky, které se používají při anestezii (tab. 7). Pokud není možné provést zákrok mezi jednotlivými dávkami inhibitorů, nahrazujeme je parenterálním podáváním neostigminu v odpovídající dávce. Jde o léky, které významně zvyšují svalovou sílu a používají se k symptomatické úlevě. Někteří pacienti jsou na ICHE závislí psychicky a obávají se jakéhokoli vynechání dávky. Na místě je podrobné vysvětlení a ujištění o správném postupu [12].

Hlavní nežádoucí účinky vyplývají z cholinergního efektu: akumulace acetylcholinu na muskarinových receptorech hladkých svalů a žláz se zevní sekrecí (průjmy, nauzea, zvracení, slinění, slzení, bronchospazmus).

Dále dochází k aktivaci svalových nikotino-

506

Imunosupresiva Imunosupresivní účinek obvykle podávaných látek je po navození remise dlouhodobý, a tak není problém je na krátké perioperační období několika dnů vynechat. Účinek nejčastěji používaného azatioprinu trvá řadu měsíců, u cyklosporinu A se jedná

Úvod do anestezie Indukce anestezie všemi intravenózními krátce působícími anestetiky je považována u pacientů s myastenií gravis za bezpečnou (propofol, thiopental, etomidát nebo ketamin).

Vedení anestezie Opioidní analgetika neinterferují s nervosvalovým přenosem. Lze tedy použít všechna komerčně dostupná. Přesto umožňuje-li to charakter výkonu, je vhodné pro peroperační analgezii použít remifentanil, ultrakrátce působící opioid s farmakokinetikou nultého řádu. Pooperační analgezii je poté nutno zajistit buď neopioidními analgetiky nebo jiným opioidem s delším poločasem účinku.

V případě použití remifentanilu je velmi dobrou strategií podat TIVA kombinací s kontinuálně aplikovaným propofolem. Nejmodernější přístup počítá s aplikací v režimu TCI, který zohledňuje farmakokinetické modely, a je tak dobře řiditelný prostřednictvím ovlivnění efektivní či plazmatické hladiny léčiva v organizmu nemocného.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

V případě použití inhalační anestezie je nutno konstatovat, že všechna aktuálně dostupná anestetika z řady halogenidovaných éterů jsou dobře řiditelná a přes určitou míru schopnosti navodit svalovou relaxaci nelze jednoznačně říct, že je třeba se jich u pacientů s myastenií striktně vyvarovat. Senzitivita nemocných s myastenií se vůči jednotlivým volatilním plynům liší (Kadosaki et al) [12]. Nejlépe řiditelným je v této oblasti desfluran, nejpoužívanější sevofluran.

Periferní myorelaxancia se v anesteziologii používají k usnadnění úvodního zajištění dýchacích cest intubací, udržování svalové relaxace při řízené ventilaci a k usnadnění zejména nitrobřišních a nitrohrudních výkonů.

V anesteziologii se používají dva typy periferních myorelaxancií: nedepolarizující a depolarizující. U pacientů s myastenií mají tyto látky určitý nepředvídatelný efekt: změněnou citlivost na obvyklou dávku a prodloužený interval neuromuskulární blokády. Dále je přítomen vliv současně podávaných inhibitorů cholinesterázy. Adekvátní dávka myorelaxans se u myasteniků pohybuje v širokém rozmezí mezi 5 a 90 % dávky obvyklé.

Zejména z těchto důvodů je striktně doporučeno u pacientů s myastenií gravis při použití svalové relaxace objektivizovat hloubku nervosvalové blokády, a to nejen peroperačně, ale v celém perioperačním období. Zlatý standard monitorace hloubky nervosvalové blokády je akcelerometrická metoda. Je-li to možné, je vhodné objektivizovat hodnotu train of four (TOF) ratio – poměr intenzity 4. a 1. záškubu vyvolaného přístrojem již předoperačně při vědomí. Hodnota by měla být 1,0 (nepřítomnost tzv. fadingu v průběhu stimulace). U pacienta s myastenií gravis může být již iniciálně hodnota nižší než 0,9, což značí únavnost (fading) a tato skutečnost by měla rezultovat ve snížení dávky myorelaxans. Na konci operačního výkonu by mělo být dosaženo předoperačních hodnot.

Obecně však lze říct, že není-li to nezbytné, je spíše tendence se svalovým relaxans při anestezii nemocných s myastenií vyhýbat [21]. V literatuře jsou také popsány případy, kdy po použití periferních myorelaxancií dojde k manifestaci dosud latentní myastenie [21,22]. Vhodnou alternativou pro zajištění dýchacích cest intubací bez nutnosti podání myorelaxans je podání kombinace propofolu a remifentanilu, které však není vhodné v případě nutnosti použití tzv. bleskového úvodu do celkové anestezie.

Depolarizující myorelaxancia (succinylcholin, suxamethonium [SCH]) působí na-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

opak jako agonisté a k myorelaxaci dojde abnormální aktivitou ploténky a depolarizačním blokem. Látka je rozkládána acetylcholinesterázou a její účinek není zrušitelný neostigminem. Při použití depolarizujících myorelaxancií je nutné počítat s určitou deplecí postsynaptických receptorů a tím nutností vyšší dávky. Eisenkraft prokázal, že efektivní dávka pro 50 % populace (ED50) a efektivní dávka pro 95 % populace (ED95) je 2×, resp. 2,6× vyšší u nemocných s myastenií [23]. Dávka SCH používaná obvykle pro úvod do anestezie (1–1,5 mg/kg) však ED95 překračuje, takže stačí mírné navýšení (1,5–2 mg/kg) k dosažení adekvátní rychlé relaxace. SCH je po podání během minut v krevním řečišti metabolizováno pseudocholinesterázou. Inhibitory cholinesterázy (kterými jsou pacienti často léčeni) snižují její efekt a může tak dojít k prolongaci myorelaxačního efektu [9,24]. Děje se tak i u mivacuria ze skupiny nedepolarizujících myorelaxans.

Nedepolarizující (atracurium, cis-atracurium, mivacurium, vecuronium, pancuronium, rocuronium) působí tak, že kompetitivně obsazují acetylcholinové receptory.

Jednotlivé druhy se od sebe liší délkou trvání účinku a dalšími farmakologickými vlastnostmi. Jsou odvozeny od kurare, šípového jedu rostlin ného původu, používaného americkými indiány. Při jejich podání (na rozdíl od depolarizujících) jsou nemocní s myastenií výrazně citlivější než běžná populace.

Je to dáno menším množstvím receptorů a motorických plotének, které jsou obsazovány. Je nutná redukce dávky a je třeba počítat s delší dobou účinku. Z tohoto důvodu se nedoporučuje používání relaxans s dlouhým účinkem (např. pancuronium), krátkodobé lze s opatrností použít. Pro urychlení zotavení z účinků těchto léků na konci anestezie se obvykle používají inhibitory cholinesterázy (např. neostigmin). U pacientů s myastenia gravis se však aktivní reverzi nervosvalové blokády inhibitory cholinesterázy snažíme vyhnout pro možnost vyvolání cholinergní krize. Lze je alespoň podávat titračně. Po podání vysoké dávky neostigminu se může vyskytnout paradoxní svalová slabost při již téměř úplném zotavení neuromuskulárních funkcí. Navíc hluboký neuromuskulární blok nemůže neostigmin antagonizovat ani ve vysoké dávce, protože již nemůže dále zvýšit dostupnost acetylcholinu.

Jednou z možností vyvarování se podání inhibitorů cholinesterázy je vyvést pacienta z nervosvalové blokády při řízené ventilaci tzv. spontánním zotavením, což však

při známé nepředvídatelné prolongaci blokády u těchto pacientů může být otázka desítek min až jednotek h. V průběhu zotavení je nezbytné monitorovat hloubku nervosvalové blokády a extubovat pacienta až při dosažení předoperačních hodnot TOF ratio či hodnoty 1,0.

Změnu v přístupu k aktivní reverzi nervosvalové blokády přináší zavedení léčivé látky sugammadex (Bridion). Jde o modifikovaný γ-cyklodextrin, který ireverzibilně (chelací, enkapsulací) váže myorelaxancia aminosteroidního typu (rokuronium, vecuronium) a ruší jejich účinek. Jedná se o zcela jinou koncepci antagonizace svalových relaxancií než s dosud běžně používanými inhibitory cholinesterázy (neostigmin), čímž se stává použití těchto myorelaxancií u rizikových pacientů výrazně bezpečnějším [23,25]. Při mělké blokádě (je patrný záškub v režimu TOF či změřitelný TOF ratio) je indikována dávka 2 mg/kg, při hluboké blokádě (není patrný záškub v režimu TOF, ale jsou patrné záškuby v režimu PostTetanicCount) se podává dávka 4 mg/kg. Pro bezprostřední antagonizaci vysokých dávek, zejména intubačních, rokuronia se doporučuje 16 mg/kg sugammadexu. Výhodou je možnost udržování hlubokého neuromuskulárního bloku až do konce chirurgického výkonu a možnost aktivně revertovat jakoukoli hloubku nervosvalové blokády. Rychlost antagonizace je mnohonásobně vyšší než při použití neostigminu, v publikované práci Vymazala et al došlo k plnému zotavení v průměru do 2 min od podání sugammadexu [16].

Rokuronium je aktuálně svalové relaxans volby v případě nutnosti zahájit anestezii u myasteniků tzv. bleskovým úvodem (rapid sequence induction) při známém vyšším riziku aspirace či rychlé desaturace pacienta v průběhu úvodu do anestezie. Sugammadex, pro svoji schopnost zvrátit i velmi hlubokou nervosvalovou blokádu, je nezbytnou součástí bezpečného postupu v tomto případě.

Pooperační péče Protože prolongovanou nebo rekurentní hypoventilaci nelze u pacientů s myastenia gravis nikdy vyloučit, je nezbytné pacienta umístit až do plného zotavení z účinků všech složek anestezie na monitorované lůžko s možností rychlého zavedení respirační podpory [10,26–28]. V případě, že byla použita nedepolarizující svalová relaxans, je vhodná objektivní monitorace zotavení z nervosvalové blokády akcelerometricky

507

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Tab. 8. Myastenie – shrnutí.

permanentní myopatie

RYR1 CACNA1S STAC3

epizodické myopatie • periodické paralýzy • rabdomyolýza

maligní hypertermie

Obr. 1. Klinické manifestace genových mutací u svalových chorob, které se podílejí na citlivosti k maligní hypertermii.

Fig. 1. Clinical manifestations of gene mutations in muscular diseases that contribute to the sensitivity to malignant hyperthermia. v režimu TOF ratio až do dosažení předoperačních hodnot či hodnoty 1,0. Pacient má obvykle v časném pooperačním období menší svalovou zátěž a tomu je třeba přizpůsobit dávky inhibitorů cholinesterázy [29].

Předejdeme tak zbytečným nežádoucím cholinergním účinkům.

V pooperačním období je také vhodné věnovat pozornost dostatečné analgetizaci, protože silná bolest může zhoršit průběh onemocnění. Například u thymektomie, s předpokládanou střední až vysokou mírou pooperační bolesti, je vhodné využít hrudní epidurální analgezii k tlumení pooperační bolesti. Lze-li u ostatních výkonů dosáhnout dobré kontroly bolesti (na vizuální analogové škále pod 4) bez použití opioidů, není jejich použití nutné a je možné kombinovat nesteroidní analgetika, paracetamol a metamizol.

Ambulantní anestezie Je třeba konstatovat, že operační výkon i anes tezie u pacientů s myastenia gravis v ambulantních podmínkách nejsou bezpečné a nemůžeme je doporučit.

Maligní hypertermie Jde o farmakogenetickou poruchu, která se manifestuje abnormální hypermetabolickou odpovědí při expozici halogenovanými inhalačními anestetiky (halotan, isofluran, desflurane, sevofluran) nebo periferními svalovými relaxanciemi depolarizačního typu (SCH).

Vzácně může vzniknout i po fyzické, nadměrné stresové nebo tepelné zátěži [30]. Tato

508

nehrozí riziko maligní hypertermie ani rabdomyolýzy v premedikaci nepodávat benzodiazepiny preferovat lokální a regionální formy anestezie pozor na změněnou citlivost k periferním myorelaxanciím vždy po zákroku pacienta umístit na monitorované lůžko s možností umělé ventilace

porucha je známa také ve veterinární medicíně, nejčastější je tzv. stresový syndrom prasat (porcine stress syndrome), ale vyskytuje se i u koní či myší a jiných zvířat.

Klíčovým prvkem v patogenezi je zhroucení metabolizmu kalcia. Mutovaný ryanidový nebo dihydropyridínový receptor reaguje při vystavení spouštěčům MH inadekvátně, tj. dochází ke spuštění nekontrolovaného úniku kalcia ze sarkoplazmatického retikula, což následně vede k trvalé svalové kontrakci, nastává deplece adenosintrifosfátu (ATP). Dochází k dramatickému zvýšení spotřeby kyslíku a nadměrné tvorbě CO2 a tepla. Deplece ATP jako zásobníku energie vede k dezintegraci sarkolemy a úniku draslíku, kreatinkinázy a myoglobinu do cirkulace, což má za následek sled přímo život ohrožujících dějů.

Epidemiologie Incidence MH je odhadována na 1 případ na 10–250 tisíc anestezií [30,31]. Vzhledem k dědičnosti se její výskyt může výrazně lišit oblast od oblasti, např. v USA je nejvyšší ve státu Wisconsin. Epizoda může, ale nemusí nastat již při první expozici, v průměru se uvádí tři předchozí expozice bez rozvoje MH. Osoby mužského pohlaví jsou náchylnější v poměru 2 : 1 [32–34]. Průměrný věk manifestace je 18 let. Rozmezí popsaných případů je 6 měsíců až 78 let. Přesnou incidenci asi nikdy nezjistíme, protože řada nemocných s citlivostí s MH se nikdy v životě nedostane do rizikové situace [34–36]. Prevalence genetických abnormalit, které se podílejí na citlivosti k MH, bývá odhadována na 1 : 3 000 až 1 : 8 500. Recentní data získaná celoexomovým sekvenováním však ukazují na podstatně vyšší kumulativní prevalenci nejčastějších genetických poruch asociovaných s MH, tedy mutace v genu ryanodinového

receptoru (RYR1) a dihydropyridinového receptoru (CACNA1S), 1 : 400 [37].

Farmakologické spouštěče Všechna inhalační anestetika (kromě oxidu dusného) a depolarizující myorelaxans SCH mohou spouštět MH. Žádné ostatní látky používané k vedení anestezie (propofol, ketamin, tiopental, benzodiazepiny, opioidy, nedepolarizující myorelaxancia [NDMR], katecholaminy atd.) nemají potenciál ke spuštění MH. U pacientů s tendencí k MH může dojít k spuštění krize i výraznou fyzickou zátěží, expozicí teplu nebo za situace zvýšeného stresu, aniž je podáno některé z výše uvedených farmak, a existuje domněnka, že riziko MH je větší, pokud měl pacient před zákrokem větší fyzickou zátěž [29,37,38].

Onemocnění spojená s MH Dosud byly identifikovány tři genové poruchy související s MH. Všechny souvisí s metabolizmem kalcia, resp. s tzv. elektromechanickým spřažením (excitation contraction coupling; ECC). Zatím je prokázána řada kauzálných mutací v genu RYR1 [37–39], dvě mutace (c.3257G>A / p.Arg1086His, exon 26 a c.520C>T / p.Arg174Trp, exon 4 [40,41]) v genu membránového napětím řízeného kalciového kanálu, resp. jeho alfa podjednotce CACNA1S a nově mutace v genu STAC3 (jde o jednu rodinu původních obyvatel Ameriky se vzácnou autozomálně recesívní myopatií – AR NAM). Klinické potíže a obrazy však vytvářejí alespoň částečně se překrývající množiny (obr. 1).

Většina případů (75 %) MH je spojena s mutacemi v RYR1 [42]. Mutace v CACNA1S se na celkovém počtu MH podílí 1 % [41]. Kromě těchto tří genů bylo identifikováno dalších min. pět genů a lokusů se vztahem k MH, většinou s AD dědičností (CACNL2A/7q21, SCNA4/17q11, CPT2/1p32 a dva lokusy 5p a 3q13) [43].

RYR1 asociovaná kongenitální myopatie Pravděpodobně se jedná o nejčastější kongenitální myopatii. Podstatou je patologická mutace v genu RYR1, který je odpovědný za uvolňování kalcia ze sarkoplazmatického retikula. Izoforma RYR2 je exprimována v myokardu a RYR3 v mozku. Gen je lokalizován na dlouhém raménku 19. chromozomu (19q13.2) a obsahuje 104 exonů – výsledný protein je složen z 5037 aminokyselin. Poruchy jsou převážně autozomálně dominantní, některé autozomálně recesivní. Histologicky

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Tab. 9. Zásady anestezie pacienta s maligní hypertermií. Dokument České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) Uvedená verze dokumentu byla schválena výborem ČSARIM dne 3. 5. 2013.

Zařadit pacienta s rizikem maligní hypertermie jako prvního do operačního programu Minimalizovat míru stresu (stres je spouštěcí faktor pro maligní hypertermii) před operací (pohovor s pacientem, přiměřená farmakologická příprava) Zajistit dostupnost dantrolenu před zahájením výkonu (preventivní podání dantrolenu není doporučeno) Připravit anesteziologický přístroj • vyřadit odpařovače z anesteziologického přístroje • použít pohlcovač CO2 s novou náplní • použít nové hadice okruhu přístroje (včetně Y spojky) • použít novou obličejovou masku/laryngeální masku • provést „dekontaminaci“ přístroje (průtok kyslíku 10 l/min po dobu 10 min) • zajistit monitorování kapnometrie • zajistit zavedení periferní kanyly o průsvitu min. 18 G

Tab. 10. Svalové dystrofie – shrnutí.

Riziko rabdomyolýzy • nepodávat suxamethonium, nepoužívat volatilní plyny • opioidy taktéž zvyšují riziko (zvýšená senzitivita na NdM) Kardiální postižení • nepodávat volatilní plyny • kardiodepresívní účinek • katecholaminová senzitizace NdM – nedepolarizující myorelaxancia

Tab. 11. Myotonická dystrofie – shrnutí.

Vedení anestezie • preferovat techniky regionální anestezie pokud lze • v případě celkové anestezie použít techniku totální intravenózní anestezie (opioidy, propofol/benzodiazepiny) • nedepolarizující svalová relaxancia (inhalační anestetika a sukcinylcholin jsou absolutně kontraindikovány)

Nepodávat suxamethonium

Pacient by měl být i po nekomplikovaném průběhu výkonu přijat na pracoviště intenzivní péče na dobu 24 h

Propofol • opatrná a pomalá titrace, propofolem indukovaná bolest zvyšuje myotonii

jde nejčastěji o central core obraz, dále se může histologicky jednat o typovou dysproporci svalových vláken (congenital fibre type dysproportion), centronukleární obraz či obraz tyčinkové myopatie.

Klinické příznaky jsou extrémně variabilní. Většina se manifestuje již v kojeneckém věku hypotonií, svalovou slabostí, opožděním motorického vývoje a ortopedickými deformitami. Slabost je převážně axiální, více je postižen pánevní pletenec, může být i ptóza. Průběh je většinou lehký a neprogreduje [44]. Ne všechny mutace v RYR1 vedou k MH – dosud jich bylo popsáno asi 200 [42], mutací v RYR1 je ale celkem > 300.

U složených heterozygotů (různé mutace na obou alelách) s příznaky kongenitální myopatie byla popsána i neanestetická MH, která bývá spuštěna mimořádnou fyzickou zátěží, zvláště v horku nebo během horečky při infekci. Léčebně se podává dantrolen a intenzivní chlazení [45].

onemocnění spojené s mutací v ryanodinovém receptoru RYR1 (svalová izoforma).

Gen je lokalizován na dlouhém raménku 13. chromozomu (13q13.2) Klinická manifestace: 1. kongenitální myopatie s projevy neonatální hypotonie, opožděným motorickým vývojem, skoliózou, deformitami nohou a svalovou slabostí; 2. syndrom King Denborough – skeletální abnormality, dysmorfizmus, malý vzrůst, charakteristická facies; 3. některé mutace mohou ale způsobovat pouze MH bez klinického postižení svalového systému [46,47]; 4. obraz pletencové svalové dystrofie (limb girdle muscular dystrophy; LGMD).

Multiminicore disease Autozomálně recesivní myopatie s axiálním, respiračním, bulbárním a extraokulárním postižením. Neprogresívní onemocnění, které není spojeno s vnímavostí k MH [46,47].

Nemalinové tyčinkové myopatie

Histologické a morfologické varianty svalových chorob spojované s MH [17].

Central core disease Central core disease (CCD) je autozomálně dominantní (ale i autozomálně recesivní)

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

Klinicky i geneticky heterogenní onemocnění. Je známo nejméně 12 genů s dominantní či recesivním typem dědičnosti, které mohou způsobit tento histologický obraz.

Jedním z nich může být vzácně i mutace v RYR1 [48].

Nedepolarizující myorelaxancia jsou bezpečná (zrušení efektu sugammadexem) Volatilní plyny • není riziko maligní hypertermie

Opioidy • zvýšená senzitivita

Centronukleární myopatie Také tato histologická klasifikace má za podklad celou řadu genových defektů, přičemž jedním z nich může být recesivní mutace v RYR1 (nejčastěji typem je X-linked myotubular myopathy, která ale nesouvisí s MH) [49].

Klinický obraz Maligní hypertermie může vzniknout kdykoliv během anestezie i v časném pooperačním období, ale nejpozději do 1 h po ukončení expozice volatilním anestetikům. Časnými příznaky jsou tachykardie, arteriální hypertenze a především vzestup koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu (etCO2) navzdory vzestupu minutové ventilace. Dále následuje svalová rigidita (zvl. při podání SCH). Vzestup teploty je velmi rychlý: 1–2 °C každých 5 min, ale samotná hypertermie je až pozdním příznakem. Může dojít až k vzestupu nad 44 °C, což vede k extrémní produkci CO2, rozsáhlé orgánové dysfunkci a diseminované intravaskulární koagulopatii a následně k smrti. Nekontrolovaný hyper-

509

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

metabolizmus vede k respirační a ve většině případů i k metabolické acidóze. Pokud není stav léčen, dochází k rozsáhlé rabdomyolýze vedoucí k hyperkalemii a selhání ledvin při masivní myoglobinurii. Dalšími komplikacemi je městnavé srdeční selhání, ischemie střev a kompartment syndrom způsobený otoky na končetinách. Přesáhne-li teplota 41 °C, je nejčastější příčinou smrti diseminovaná intravaskulární koagulace [30].

Je-li šokový stav a nástup acidózy rychlý, nemusí výjimečně k vzestupu teploty vůbec dojít [50].

Diskutuje se, zda je samotná rabdomyolýza, vzniklá během anestezie nebo do 24 h po expozici, známkou náchylnosti k MH či nikoli [51]. Současný názor je spíše takový, že MH je způsobena přesně definovanými genovými defekty a rabdomyolýza je obecná komplikace u řady svalových chorob, ale může přispět k podezření a následné diagnostice MH. Někdy může být úvodním příznakem SCH indukovaná svalová rigidita masseterů vyskytující se asi u jednoho dítěte ze 100 dětí, které byly uvedeny do anestezie volatilním plynem a jimž bylo podáno uvedené myorelaxans. Asi v 15 % se následně rozvíjejí příznaky MH. Pro včasnou diagnostiku MH je nejdůležitější tuto diagnózu mít na paměti. Rozhodující je monitorace vitálních funkcí pacienta, hodnoty vydechovaného etCO2 a centrální tělesné teploty během zákroku. Údaje publikované z amerického registru (North American Malignant Hyperthermia Registry; NAMHR) ukazují, že riziko úmrtí na MH bylo 14× větší u nemocných, kde nebyla monitorována centrální teplota a téměř 10× vyšší, byla-li sledována pouze teplota kožní [52].

Diagnostika Donedávna byl zlatým standardem v diagnostice halothanem a kofeinem indukovaný in vitro kontrakční test (IVCT) [30].

Evropský protokol má senzitivitu 99 % a specifitu 94 %, americká varianta 97 % senzitivitu a 78 % specificitu [53,54]. Pro tuto diagnostiku je však třeba poměrně velký úsek viabilní svalové tkáně, zpravidla m. quadriceps (2,5–5 cm) s provedením testu velmi krátce po odběru [36]. V dnešní době je tato metoda proto stále více nahrazován přímou DNA diagnostikou kandidátních genů.

Pokud se u pacienta detekuje jedna z kauzálních mutací, považuje se pacient za MH suspektního a toto vyšetření má stejnou váhu jako IVCT, aniž musí být proveden. Se-

510

znam kauzálních mutací se neustále rozšiřuje a je k nalezení na webových stránkách Evropské společnosti pro MH [55]. V případě nedetekovaní kauzální mutace se o sklonu k MH nedá přesvědčivě rozhodnout a pacient se k její vyloučení nebo potvrzení musí podrobit IVCT. Jsou známy farmakologické spouštěče a kandidátní geny: tato množina podstatně zužuje skupinu kandidátů. V praxi tedy stojíme před otázkou¸ u kterých pacientů je třeba anestezii modifikovat a jak. Odpověď je snadná – u všech nemocných s dědičným (genově podmíněným) svalovým onemocněním, kteří nemají jasně stanovený genový podklad nebo u nemocných s naléhavým podezřením na svalové onemocnění (hyperCKemie, kořenová svalová slabost).

Terapie Kritickým elementem v terapii MH je bezprostřední podání dantrolenu. Jde o derivát difenylhydantoinu inhibující uvolňování kalcia ze sarkoplazmatického retikula (před jeho zavedením dosahovala mortalita při MH 60–80 %). Při podezření na MH je třeba zastavit podávání spouštěcí látky, použít 100% oxygenaci a co nejrychleji ukončit chirurgický zákrok za použití nevyvolávajících anestetik. Na to, zda je třeba i vyměnit součásti okruhu a absorbér jsou kontroverzní názory, ale v běžné klinické praxi je toto opatření doporučeno [50,56]. Dantrolen se podá v iniciální dávce 2,5 mg/kg i.v., co nejdříve. Podle reakce se stoupá až do dávky 10 mg/kg. Je dobré si uvědomit, že v jedné lahvičce dantrolenu je 20 mg účinné látky a toto množství se ředí 60 ml solvens, tudíž pro průměrného 80kilového dospělého pacienta je v iniciální dávce nutno naředit a podat 10 lahviček dantrolenu. Proto je důležité přivolat na pomoc další personál. Dále je nutno pacienta aktivně chladit a korigovat acidózu, hypoxemii, arytmie a forsírovat diurézu furosemidem k ochraně renálních funkcí (riziko akutní tubulární nekrózy způsobené precipitací myoglobinu). Diuréza by měla být udržována na hodnotě alespoň 2 ml/kg/hod.

Pokud je stav zvládnut, je nutné pacienta umístit na jednotku intenzivní péče na dobu nejméně 24 h. Mortalita je při použití dantrolenu 3–5 %. U kompartment syndromu jsou někdy nutné operační fasciotomie.

Po zvládnutí stavu dochází k postupné úpravě svalového metabolizmu, což můžeme sledovat poklesem hodnoty kreatinkinázy, která trvá až 2 týdny, symptomy mohou přetrvávat déle [43].

Svalové dystrofie Jde o heterogenní skupinu dědičně podmíněných svalových onemocnění s manifestací od raného dětství do pozdní dospělosti.

Nejčastější jsou dystrofinopatie, myotonické dystrofie, facioskapulohumerální svalová dystrofie a heterogenní skupina tzv. pletencových myopatií (LGMD). Při anestezii je u těchto pacientů obecně kontraindikováno podávání SCH pro riziko rabdomyolýzy, hyperkalemie a srdeční zástavy. Také použití volatilních anestetik je spojeno s rizikem tzv. anestezií indukované rabdomyolýzy (AIR), při které současně dochází k hyperkalemii a tím ke zvýšenému riziku srdeční zástavy [56–60].

Tato AIR je často nesprávně zaměňována za MH. Ta se přitom týká jen úzké skupiny geneticky podmíněných onemocnění spojených s přenosem kalcia a tzv. elektromechanickým spřažením.

Dystrofinopatie U Duchennovy svalové dystrofie se musíme u klinicky pokročilých fází onemocnění vyrovnat nejen s pokročilou restrikční ventilační poruchou, ale i se závažnou dilatační kardiomyopatií. Snížení FVC na ≤ 30 % výrazně zvyšuje riziko respiračních komplikací [1]. Respirační poměry a zajištění dýchacích cest je navíc zhoršováno častou skoliózou. Respirační funkce mají přímý vliv na stratifikaci operačního rizika. Pa cienti s Beckerovou variantou, kde je svalové postižení lehčího stupně, se dožívají podstatně vyššího věku a do popředí potíží, které limitují kvalitu a délku života, se dostává dilatační kardiomyopatie. Anestezie tedy musí být vedena především s ohledem na tento aspekt.

Je popisován opožděný nástup nedepolarizujících myorelaxancií, depolarizující jsou pak kontraindikována. Při použití rokuronia či vekuronia ze skupiny nedepolarizujících myorelaxans lze využít sugammadex k rychlému zotavení, ideálně za současné objektivní monitorace hloubky nervosvalové blokády [61].

Preferovanou metodou celkové anestezie je TIVA, sedace a regionální anestezie jsou zpravidla dobře tolerovány [61–64]. Vyhýbáme se lékům s arytmogenním a negativně inotropním potenciálem.

Myotonické dystrofie Jde o onemocnění charakterizovaná základní triádou příznaků: svalová slabost, která většinou nemá vliv na respiraci, katarakta a myotonie, tedy porucha relaxace po volní kontrakci. K tomu je nutné přidat, pře-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

devším u myotonické dystrofie 1. typu (MD1), řadu závažných multisystémových postižení. Obě choroby spojuje molekulárně genetický podklad a patogeneze (expanze trinukleotidů, resp. tetranukleotidů a rozsáhlé ovlivnění intracelulárních procesů sekvestrovanou RNA [65]). Druhý typ myotonické dystrofie (MD2) vzniká až v dospělosti, nemá tedy kongenitální a dětské formy a postihuje dominantně kořenové svalstvo [66].

Názor na možnost použití halogenovaných plynů je kontroverzní, spíše se nedoporučuje je používat [11]. Také depolarizující myorelaxancia se nedoporučují pro akcentaci myotonie a riziko rabdomyolýzy [67].

Byla popsána zvýšená senzitivita pacientů s MD1 na thiopental a propofol [66,67]. Thiopental je relativně kontraindikován pro riziko prolongované respirační deprese, propofol je možné použít při pečlivé titraci dávky jak pro úvod, tak pro udržování anestezie [11].

Pro riziko závažné arytmie a náhlé smrti je během anestezie nezbytná pečlivá monitorace kardiálních funkcí a omezení medikace s arytmogenním účinkem [67–71].

Významný je tepelný management: podchlazení pa cienta a vznik třesavky vede k akcentaci myotonie [67]. Dalšími riziky v peroperačním období jsou dysfagie, gastroezofageální reflux a riziko hyperglykemie [68]. Retrospektivní studie provedená na souboru 219 dospělých v regionu Saguenay (Quebec), kde je globálně nejvyšší výskyt MD1, nalezla periprocedurální komplikace u 8 % pacientů. Nejčastěji šlo o respirační postižení: atelektázy, respirační selhání a pneumonie. Větší riziko bylo u nemocných po břišních operacích a pacientů s těžším stupněm svalové slabosti. Je třeba ale dodat, že u 73 % nebyla v době zákroku diagnóza známa, anestezie byla tedy vedena běžným způsobem. U diagnostikovaných pacientů bylo procento komplikací podstatně nižší [72]. Podobně australská studie ukázala u dětí a mladistvých větší množství komplikací v případě závažnějšího postižení a dále při podávání myorelaxancií pro intubaci bez následné reverze [73]. Stran zajištění dýchacích cest během zákroku ukazují některé práce na menší množství pooperačních komplikací při použití laryngeální masky ve srovnání se zajištěním dýchacích cest intubací [73].

V pooperačním období je nutná pečlivá monitorace respiračních funkcí, srdečního rytmu a polykání (riziko aspirace). Neinvazívní ventilační podporu je nutné použít za pečlivé monitorace – zvýšené riziko as-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

pirace [67]. Při použití svalové relaxace je vhodné monitorovat objektivně míru zotavení relaxometrií.

Myotonická dystrofie 2. typu má zpravidla podstatně lehčí klinický průběh a Weingarten et al [74] nenalezli při retrospektivní analýze žádné závažné komplikace vedení anestezie běžným způsobem. Asi v 15 % nicméně pacienti referovali po celkové anestezii snížení svalové síly, zhoršení svalových bolestí nebo křeče.

Wahbi uvádí, že nemocní s MD1 mají až 10× vyšší riziko hluboké žilní trombózy a závažného tromboembolizmu ve srovnání s běžnou populací [75]. Důsledná prevence je tedy jedním z hlavních opatření, na které myslíme.

kého plnění a může vyústit v náhlou srdeční zástavu [78]. V kohortě dětských pacientů je kardiální problematika klíčový problém pro úspěšné vedení anestezie. Za rizikový se považuje propofol i thiopental pro riziko snížení preloadu a diastolického tlaku a riziko myokardiální ischemie. Jako indukční agens jsou za bezpečné považovány ketamin a etomidát [79].

Dospělí pacienti nemají srdce postižené, mají však časté postižení trupového svalstva vedoucí k zhoršení respirační kapacity. Ventilace je u řady pacientů limitujícím faktorem kvality a délky života [80]. V perioperační péči je nutná aktivní monitorace metabolických funkcí a respirace, důležitá je prevence hypotermie [25].

Svalové kanálopatie

Amyotrofická laterální skleróza

Nejčastěji se můžeme setkat s poruchou v napětím řízeném chloridovém kanálu, tedy s myotonia congenita, a to autozomálně recesivní tzv. Beckerovou variantou. Na rozdíl od myotonických dystrofií zde není žádné kardiální ani multisystémové postižení ani svalová slabost. Riziko představuje akcentace myotonie při podání depolarizujících myorelaxancií. Podchlazení pacienta zvyšuje riziko myotonie – tepelné zajištění je tedy důležitou součástí managementu. Pro natriovou kanálopatii (paramyotonia congenita) platí podobné doporučení. Navíc je třeba se vyhnout riziku iontové dysbalance – zvýšená hladina K+ může stejně jako chlad a fyzická zátěž provokovat periodické paralýzy.

V případě hypokalemické periodické paralýzy, tedy mutace v napětím řízeném vápníkovém kanálu (CACNA1S), hrozí riziko MH pouze u 2 mutací. Periodické paralýzy vyvolává také hladovění [9,43].

V pokročilejších stadiích nemoci s postižením respiračních svalů a polykání je vždy třeba počítat s rizikem respiračních komplikací, problémy s odpojením od umělé plicní ventilace a toaletou dýchacích cest [2]. Pacient před elektivní operací by měl mít vyjasněný „living-will“. Nedoporučuje se aplikace SCH pro vyšší výskyt fascikulací, křečí a vyšší citlivost pacientů k hyperkalemii. Na NDMR je naopak vyšší senzitivita [25].

Mitochondriální myopatie

Polyradikuloneuritida Guillain-Barré

Jde o heterogenní skupinu nemocných, kdy mutace v mitochondriální DNA vede ke svalovému postižení, laktátové acidóze a různému stupni postižení periferního a centrálního nervového systému.

Propofol, halogenované plyny midazolam a thiopental mohou indukovat laktátovou acidózu. Na druhou stranu je třeba poznamenat, že každý z těchto preparátů byl úspěšně použit pro anestezii takto postižených pacientů [76,77]. Neexistuje tedy žádné jasně vyloučené anestetikum [11].

Pompeho nemoc U dětí je třeba zohlednit hypertrofickou kardiomyopatii, která vede k poruše diastolic-

Spinální muskulární atrofie Vzhledem k významnému postižení respiračního svalstva lze očekávat pooperační problémy s odpojením od umělé plicní ventilace a toaletou dýchacích cest. Pokročilá kyfoskolióza může vést k zásadním problémům při spinální anestezii. Pro použití myorelaxancií platí stejné doporučení jako u amyotrofické laterální sklerózy.

Asi 20–30 % nemocných s touto chorobou má vegetativní dysautonomii [17,81], nejčastěji (70 %) se jedná o sinusovou tachykardii, může ale být přítomna i závažná bradykardie nebo změny krevního tlaku, zvláště posturální hypotenze. Pacienti také mohou mít hyponatremii způsobenou syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu nebo paralytický ileus. Během výkonu je doporučována intenzivní monitorace vitálních funkcí (i s použitím semi- či invazivních metod monitorace hemodynamiky), dostatečná hydratace, bilance iontů. Protože denervace vede ke zvýšenému množství extrajunkčních acetylcholinových receptorů, je

511

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

třeba se vyhnout SCH pro riziko hyperkalemické srdeční zástavy. NDMR lze použít s vědomím vyšší citlivosti těchto pacientů k jejich účinku [25]. Jedná se nicméně o fenomén závislý na fázi onemocnění. Zvýšená citlivost je ve fázi reinervace, naopak v denervační fázi může být přítomna i určitá rezistence na NDMR [17]. Při riziku vegetativní dysautonomie se u těchto pacientů nedoporučuje subarachnoidální anestezie pro riziko prohloubení dysautonomie blokádou bederního sympatiku a tím způsobenou oběhovou nestabilitu [2].

Hereditární neuropatie Charcot-Marie-Tooth Byla popsána zvýšená senzitivita na thiopental. Tento fenomén je sice zmiňován v odborné literatuře, ale byl popsán pouze v jedné práci [82]. Jinak lze použít bezpečně celkovou anestezii jak vyváženou (halogenované preparáty), tak nitrožilní (propofol).

Neuroaxiální bloky jsou také bezpečné. Web orphananaesthesia.eu nedoporučuje podávat SCH a uvádí také, že NDMR mohou mít nepředvídatelný efekt [83]. Důležité je pečlivé polohování pro zvýšené riziko vzniku otlakových paréz.

Seznam zkratek AIR ATP ED50 ED95 FVC ICHE IVCT LGMD MD1 MD2 NDMR MH SCH TCI TIVA TOF

anestezií indukovaná rabdomyolýza adenosintrifosfát efektivní dávka pro 50 % populace efektivní dávka pro 95 % populace usilovná vitální kapacita (forced vital capacity) inhibitory cholinesterázy in vitro kontrakční test pletencové svalové dystrofie myotonická dystrofie 1. typu myotonická dystrofie 2. typu nedepolarizující myorelaxancia maligní hypertermie succinylcholin, suxamethonium target controlled infusion totální intravenózní anestezie train of four

Literatura 1. Katz JA, Murphy GS. Anesthetic consideration for neuromuscular diseases. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30(3): 435– 440. doi: 10.1097/ ACO.0000000000000466.

2. Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. Complications of anaesthesia in neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005; 15(3): 195– 206. doi: 10.1016/ j. nmd.2004.10.017.

3. Adamus M, Cvachovec K, Černý V et al. Doporučený postup: zásady bezpečné anesteziologické péče.

Anest Intenziv Med 2018; 29(2): 107– 110.

4. Tschiedel E, Müller O, Schara U et al. Sedation monitoring during open muscle biopsy in children by Comfort Score and Bispectral Index - a prospective analysis. Paediatr Anaesth 2015; 25(3): 265– 271. doi: 10.1111/ pan.12547.

5. Isnardon S, Vinclair M, Genty C et al. Pupillometry to detect pain response during general anaesthesia fol-

512

lowing unilateral popliteal sciatic nerve block: a prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol 2013; 30(7): 429– 434. doi: 10.1097/ EJA.0b013e32835f0030.

6. Guglielminotti J, Grillot N, Paule M et al. Prediction of movement to surgical stimulation by the pupillary dilatation reflex amplitude evoked by a standardized noxious test. Anesthesiology 2015; 122(5): 985– 993. doi: 10.1097/ ALN.0000000000000624.

7. Mukaihara K, Godai K, Yamada T et al. Successful airway management using a MultiViewScope handle with a stylet scope in a patient with Schwartz-Jampel syndrome. JA Clin Rep 2016; 2(1): 36. doi: 10.1186/ s40981016-0062-5.

8. Gritti P, Car rara B, Khotcholava M et al. The use of desflurane or propofol in combination with remifentanil in myasthenic patients undergoing a video-assisted thoracoscopic-extended thymectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53(3): 380– 389. doi: 10.1111/ j.1399-6576.2008.01853.x.

9. Stourac P, Krikava I, Seidlova J et al. Sugammadex in a parturient with myotonic dystrophy. Br J Anaesth 2013; 110(4): 657– 658. doi: 10.1093/ bja/ aet037.

10. Kosinova M, Stourac P, Harazim H et al. Anaesthesia and orphan disease: rocuronium and sugammadex in the anaesthetic management of a parturient with Becker’s myotonia congenita. Eur J Anaesthesiol 2016; 33(7): 545– 547. doi: 10.1097/ EJA.0000000000000442.

11. Racca TM. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol 2013; 79(4): 419– 433.

12. Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 2002; 69(1– 2): 31– 37.

13. Fischer T. Anaesthesia recommendations for patients suffering from Myasthenia gravis. Anästh Intensivmed 2015; 56: S654– S661.

14. Vymazal T, Horáček M, Bicek V et al. Myasthenia gravis a anestezie – nový bezpečnější postup. Anest Intenziv Med 2014; 25(1): 21– 24.

15. Bicek V, Vymazal T. Desfluran jako vhodné inhalační anestetikum u pacientky s těžkou formou myasthenia gravis. Anest Intenziv Med 2013; 24(3): 160– 162.

16. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V et al. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia gravis patients undergoing surgery – a series of 117 cases. Ther Clin Risk Manag 2015; 11: 1593– 1596. doi: 10.2147/ TCRM.S93009.

17. Romero A, Joshi GP. Neuromuscular dis ease and anesthesia. Muscle Nerve 2013; 48(3): 451– 460. doi: 10.1002/ mus.23817.

18. Brambrink AM, Kirsch JR. Perioperative care of patients with neuromuscular disease and dysfunction. Anesthesiol Clin 2007; 25(3): 483– 509, viii– ix. doi: 10.1016/ j. anclin.2007.05.005.

19. Voháňka S. Léky a nervosvalový přenos. Neurol Praxi 2017; 18(1): 11– 14.

20. Bae JS, Go SM, Kim BJ. Clinical predictors of steroid-induced exacerbation in myasthenia gravis. J Clin Neurosci Off J Neurosurg Soc Australas 2006; 13: 1006– 1010. doi: 10.1016/ j.jocn.2005.12.041.

21. Rangasamy V, Kumar K, Rai A et al. Sevoflurane and thoracic epidural anesthesia for trans-sternal thymectomy in a child with juvenile myasthenia gravis.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30(2): 276– 278. doi: 10.4103/ 0970-9185.130088.

22. Dunsire MF, Clarke SG, Stedmon JJ. Undiagnosed myasthenia gravis unmasked by neuromuscular blockade.

Br J Anaesth 2001; 86(5): 727– 730.

23. Eisenkraft JB, Book WJ, Mann SM et al. Resistance to succinylcholine in myasthenia gravis: a dose-response study. Anesthesiology 1988; 69(5): 760– 763.

24. Bowie RA. Myasthenia gravis unmasked by neuromuscular blockade. Br J Anaesth 2002; 88(1): 153– 154.

25. Marsh S, Pittard A. Neuromuscular disorders and anaesthesia. Part 2: specific neuromuscular disorders.

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2011; 11(4): 119– 123. doi: 10.1093/ bjaceaccp/ mkr019.

26. Wefki Abdelgawwad Shousha AA, Sanfilippo M, Sabba A et al. Sugammadex and reversal of neuromuscular block in adult patient with duchenne muscular dystrophy. Case Rep Anesthesiol 2014; 2014: e680568. doi: 10.1155/ 2014/ 680568.

27. Batistaki C, Tentes P, Deligiannidi P et al. Residual neuromuscular blockade in a real life clinical setting. Correlation with sugammadex or neostigmine administration. Minerva Anestesiol 2015; 82(5): 550– 558.

28. White MC, Stoddart PA. Anesthesia for thymectomy in children with myasthenia gravis. Paediatr Anaesth 2004; 14(8): 625– 635. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2004.01292.x.

29. Racca F, Mongini T, Wolfler A et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Minerva Anestesiol 2013; 79(4): 419– 433.

30. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 93. doi: 10.1186/ s13023-015-0310-1.

31. Hal liday NJ. Malignant hyperthermia. J Craniofac Surg 2003; 14(5): 800– 802.

32. Ording H. Incidence of malignant hyperthermia in Denmark. Anesth Analg 1985; 64(7): 700– 704.

33. Riazi S, Larach MG, Hu C et al. Malignant hyperthermia in Canada: characteristics of index anesthetics in 129 malignant hyperthermia susceptible probands. Anesth Analg 2014; 118(2): 381– 387. doi: 10.1213/ ANE.0b013e3182937d8b.

34. Brady JE, Sun LS, Rosenberg H et al. Prevalence of malignant hyperthermia due to anesthesia in New York State, 2001-2005. Anesth Analg 2009; 109(4): 1162– 1166. doi: 10.1213/ ane.0b013e3181ac1548.

35. Brandom BW, Callahan PM. Malignant hyperthermia: an update. Adv Anesth 2015; 33(1): 113– 128. doi: 10.1016/ j.aan.2015.07.007.

36. Campion GH, Hadi AS, Berman AJ et al. Questions regard ing the dia gnosis of malignant hyperthermia. Anesthesiology 2015; 123(3): 731– 732. doi: 10.1097/ ALN.0000000000000760.

37. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology 2013; 119(5): 1043– 1053. doi: 10.1097/ ALN.0b013e3182a8a8e7.

38. Groom L, Muldoon SM, Tang ZZ et al. Identical de novo mutation in the type 1 ryanodine receptor gene associated with fatal, stress-induced malignant hyperthermia in two unrelated families. Anesthesiology 2011; 115(5): 938– 945. doi: 10.1097/ ALN.0b013e3182320068.

39. Thomas J, Crowhurst T. Exertional heat stroke, rhab domyolysis and susceptibility to malignant hyperthermia. Intern Med J 2013; 43(9): 1035– 1038. doi: 10.1111/ imj.12232.

40. Carpenter D, Ringrose C, Leo V et al. The role of CACNA1Sin predisposition to malignant hyperthermia. BMC Med Genet 2009; 10: 104. doi: 10.1186/ 1471-2350-10-104.

41. Stewart SL, Hogan K, Rosenberg H et al. Identification of the Arg1086His mutation in the alpha subunit of the voltage-dependent calcium channel (CACNA1S) in a North American family with malignant hyperthermia.

Clin Genet 2001; 59(3): 178– 184.

42. Fiszer D, Shaw M-A, Fisher NA et al. Next-generation Sequencing of RYR1 and CACNA1S in malignant hyperthermia and exertional heat illness. Anesthesiology 2015; 122(5): 1033– 1046. doi: 10.1097/ ALN.00000 00000000610.

43. Jurkat-Rott K, McCarthy T, Lehmann-Horn F. Genetics and pathogenesis of malignant hyperthermia.

Muscle Nerve 2000; 23(1): 4– 17.

44. Jungbluth H, Dowling JJ, Ferreiro A et al. 217th ENMC International Workshop: RYR1-related myopathies, Naarden, The Netherlands, 29–31 January 2016. Neu-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

romuscul Disord 2016; 26(9): 624– 633. doi: 10.1016/ j. nmd.2016.06.001.

45. Lehmann-Horn F, Klingler W, Jurkat-Rott K. Nonanesthetic malignant hyperthermia. Anesthesiology 2011; 115(5): 915– 917. doi: 10.1097/ ALN.0b013e318232008f.

46. Davis PJ, Brandom BW. The association of malignant hyperthermia and unusual disease: when you’re hot you’re hot or maybe not. Anesth Analg 2009; 109(4): 1001– 1003. doi: 10.1213/ ane.0b013e3181b493d4.

47. McCarthy TV, Quane KA, Lynch PJ. Ryanodine receptor mutations in malignant hyperthermia and central core disease. Hum Mutat 2000; 15(5): 410– 417. doi: 10.1002/ (SICI)1098-1004(200005)15: 5<410::AID-HUMU2>3.0.CO; 2-D. 48. Sanoudou D, Beggs AH. Clinical and genetic heterogeneity in nemaline myopathy--a disease of skeletal muscle thin filaments. Trends Mol Med 2001; 7(8): 362– 368.

49. Fattori F, Maggi L, Bruno C et al. Centronuclear myopathies: genotype-phenotype cor relation and frequency of defined genetic forms in an Italian cohort.

J Neurol 2015; 262(7): 1728– 1740. doi: 10.1007/ s00415015-7757-9.

50. Vymazal T. Maligní hypertermie. Anest Intenziv Med 2016; 27(2): 71– 74.

51. McKenney KA, Holman SJ. Delayed postoperative rhabdomyolysis in a patient subsequently diagnosed as malignant hyperthermia susceptible. Anesthesiology 2002; 96(3): 764– 765.

52. Larach MG, Brandom BW, Allen GC et al. Malignant hyperthermia deaths related to inadequate temperature monitoring, 2007-2012: a report from the North American malignant hyperthermia registry of the malignant hyperthermia association of the United States. Anesth Analg 2014; 119(6): 1359– 1366. doi: 10.1213/ ANE.0000000000000421.

53. Ording H, Brancadoro V, Cozzolino S et al. In vitro contracture test for diagnosis of malignant hyperthermia following the protocol of the European MH Group: results of testing patients surviving fulminant MH and unrelated low-risk subjects. The European Malignant Hyperthermia Group. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(8): 955– 966.

54. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology 1998; 88(3): 579– 588.

55. European malignant hyperthermia group. Dia gnostic MH mutations. [online]. Available form URL: https: / / www.emhg.org/ diagnostic-mutations/ .

56. Isaak RS, Stiegler MP. Review of crisis resource management (CRM) principles in the setting of intraope-

rative malignant hyperthermia. J Anesth 2016; 30(2): 298– 306. doi: 10.1007/ s00540-015-2115-8.

57. Yemen TA, McClain C. Muscular dystrophy, anesthesia and the safety of inhalational agents revisited; again. Paediatr Anaesth 2006; 16(2): 105– 108. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2005.01801.x.

58. Girshin M, Mukherjee J, Clowney R et al. The postoperative cardiovascular arrest of a 5-year-old male: an initial presentation of Duchenne’s muscular dystrophy. Paediatr Anaesth 2006; 16(2): 170– 173. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2005.01698.x.

59. Hayes J, Veyckemans F, Bissonnette B. Duchenne muscular dystrophy: an old anesthesia problem revisited. Paediatr Anaesth 2008; 18(2): 100– 106. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2007.02302.x.

60. Hayes J, Veyckemans F, Bissonnette B. Rhabdomyolysis and anesthesia. Paediatr Anaesth 2008; 18(9): 897– 898. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2008.02599.x.

61. de Boer HD, van Esmond J, Booij LH et al. Reversal of rocuronium-induced profound neuromuscular block by sugammadex in Duchenne muscular dystrophy. Paediatr Anaesth 2009; 19(12): 1226– 1228. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2009.03178.x.

62. Bang SU, Kim YS, Kwon WJ et al. Peripheral nerve blocks as the sole anesthetic technique in a patient with severe Duchenne muscular dystrophy. J Anesth 2016; 30(2): 320– 323. doi: 10.1007/ s00540-015-2127-4.

63. Muenster T, Mueller C, Forst J et al. Anaesthetic management in patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing orthopaedic surgery: a review of 232 cases. Eur J Anaesthesiol 2012; 29(10): 489– 494. doi: 10.1097/ EJA.0b013e3283566789.

64. Miles F, Dare T. Scoliosis repair in a teenager with Duchenne’s muscular dystrophy: who calls the shots? Paediatr Anaesth 2009; 19(10): 1022– 1024. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2009.03071.x 65. Meola G, Cardani R. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms. Biochim Biophys Acta 2015; 1852(4): 594– 606. doi: 10.1016/ j.bbadis.2014.05.019.

66. Meola G, Cardani R. Myotonic dystrophy type 2: an update on clinical aspects, genetic and pathomolecular mechanism. J Neuromuscul Dis 2015; 2(s2): S59– S71. doi: 10.3233/ JND-150088.

67. Veyckemans F, Scholtes JL. Myotonic dystrophies type 1 and 2: anesthetic care. Paediatr Anaesth 2013; 23(9): 794– 803. doi: 10.1111/ pan.12120.

68. Bisinotto FMB, Fabri DC, Calçado MS et al. Anesthesia for videolaparoscopic cholecystectomy in a patient with Steinert disease. Case report and review of the literature. Rev Bras Anestesiol 2010; 60(2): 181– 191.

69. Schoser BG, Ricker K, Schneider-Gold C et al. Sudden cardiac death in myotonic dystrophy type 2. Neurology 2004; 63(12): 2402– 2404.

70. Sansone VA, Brigonzi E, Schoser B et al. The frequency and severity of cardiac involvement in myotonic dystrophy type 2 (DM2): long-term outcomes. Int J Cardiol 2013; 168(2): 1147– 1153. doi: 10.1016/ j.ijcard.2012.11.076.

71. Groh WJ, Lowe MR, Zipes DP. Severity of cardiac conduction involvement and arrhythmias in myotonic dystrophy type 1 correlates with age and CTG repeat length.

J Cardiovasc 2002; 13(5): 444– 448.

72. Mathieu J, Allard P, Gobeil G et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of myotonic dystrophy.

Neurology 1997; 49(6): 1646– 1650.

73. Sinclair JL, Reed PW. Risk factors for perioperative adverse events in children with myotonic dystrophy. Paediatr Anaesth 2009; 19(8): 740– 747. doi: 10.1111/ j.1460-9592.2009.03079.x.

74. Weingarten TN, Hofer RE, Milone M et al. Anesthesia and myotonic dystrophy type 2: a case series.

Can J Anesth 2010; 57(3): 248– 255. doi: 10.1007/ s12630009-9244-1.

75. Wahbi K, Bellino A, Duboc D et al. Venous thromboembolism in myotonic dystrophy type 1. [online]. Available from URL: https:/ / clinicaltrials. gov/ ct2/ show/ NCT03424460.

76. Veyckemans F. Can inhalation agents be used in the presence of a child with myopathy?

Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(3): 348– 355. doi: 10.1097/ ACO.0b013e3283393977.

77. Dries sen JJ. Neuromuscular and mitochondrial disorders: what is relevant to the anaesthesiologist? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21(3): 350– 355. doi: 10.1097/ ACO.0b013e3282f82bcc.

78. Bembi B, Cerini E, Danesino C et al. Management and treatment of glycogenosis type II. Neurology 2008; 71 (23 Suppl 2): S12– S36. doi: 10.1212/ WNL.0b013e31818da93f.

79. Kishnani PS, Steiner RD, Bali D et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med 2006; 8(5): 267– 288. doi: 10.1097/ 01.gim.0000218152.87434.f3.

80. Ploeg AT van der. Monitoring of pulmonary function in Pompe disease: a muscle disease with new therapeutic perspectives. Eur Respir J 2005; 26(6): 984– 985. doi: 10.1183/ 09031936.05.00112005.

81. Pfeiffer G, Schiller B, Kruse J et al. Indicators of dysautonomia in severe Guillain-Barré syndrome. J Neurol 1999; 246(11): 1015– 1022.

82. Kotani N, Hirota K, Anzawa N et al. Motor and sensory disability has a strong relationship to induction dose of thiopental in patients with the hypertropic variety of Charcot-Marie-Tooth syndrome. Anesth Analg 1996; 82(1): 182– 186.

83. Orphananesthesia: a project of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. [online].

Available from URL: https:/ / www.orphananesthesia.eu/ .

MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Dr. Voháňka promoval na Masarykově univerzitě v roce 1982. Neurologickou erudici zahájil na Klinice dětské neurologie tehdejší Fakultní dětské nemocnice v Brně. Od roku 1989 pracuje na Neurologické klinice MU a FN Brno, kde je od roku 1993 zástupcem přednosty pro LPP. Dlouhodobě se zabývá problematikou nervosvalových onemocnění. V 90. letech se intenzivně věnoval elektrofyziologii a tyto zkušenosti využil při budování elektromyografické laboratoře a pracoviště evokovaných potenciálů v nově vzniklé Fakultní nemocnici Brno. V roce 1993 obhájil kandidátskou dizertační práci, jejímž těžištěm byly elektrofyziologické nálezy u vybraných vertebrogenních onemocnění. Vhled do této problematiky získal při pobytu na spinální jednotce Schulthessovy kliniky v Zurichu pod vedením prof. Dvořáka (1991–1992). Je zakládajícím členem Neuromuskulární sekce České neurologické společnosti a od roku 2005 jejím předsedou. Prezentoval více než 350 sdělení a je autorem nebo spoluautorem 250 publikací převážně z oblasti neuromuskulárních chorob. Je členem TREAT-NMD Alliance a kurátorem 3 národních neuromuskulárních registrů. V roce 2016 se pod jeho vedením Neuromuskulární centrum FN Brno stalo součástí evropské sítě neuromuskulárních center (European Reference Network).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

513

ANESTEZIE A NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ

Vědomostní test 1. Sugammadex se používá ke zrušení účinku: a) volatilních plynů b) depolarizujících myorelaxancií c) nedepolarizujících myorelxancií 2. Anestezie u nemocných s myastenií je riziková z hlediska: a) rabdomyolýzy b) maligní hypertermie c) přetrvávající nervosvalové blokády 3. Při anestezii u myastenie nelze podat: a) suxamethonium b) roncuronium c) lze podat obojí se změněnou účinností 4. Maligní hypertermie: a) hrozí u všech nervosvalových chorob b) vzniká po expozici volatilními plyny a propofolem c) nehrozí u myastenie 5. V patogenezi maligní hypertermie je rozhodující metabolizmus: a) kalia b) kalcia c) natria 6. Maligní hypertermie souvisí především s mutacemi v: a) v ryanodinovém receptoru b) v receptoru napětím řízeného natriového kanálu c) v receptoru presynaptického kalciového kanálu

514

7. Farmakologickými spouštěči maligní hypertermie jsou: a) propofol a depolarizující myoreaxancia b) volatilní plyny a depolarizující myorelaxancia c) depolarizující i nedepolarizující myorelaxancia

12. Anestézií indukovaná rabdomyolýza (AIR) hrozí u: a) amyotrofické laterální sklerózy a spinální muskulární atrofie b) svalových dystrofií c) myastenie

8. S mutacemi v ryanodinovém receptoru jsou spojeny následující choroby: a) central core disease b) pletencová myopatie typu limb girdle muscular dystrophy c) Emeryho Dreifussova svalová dystrofie

13. Pro včasnou diagnostiku maligní hypertermie během zákroku je nejdůležitější: a) monitorace centrální teploty b) monitorace kožní teploty c) monitorace RR intervalu s trendovou analýzou

9. Nejdůležitějším lékem při vzniku maligní hypertermie je: a) paracetamol ve vysokých dávkách b) dantrolen c) heminevrin 10. Při anestezii u nemocných s myotonickou dystrofií: a) není riziko maligní hypertermie b) je riziko rabdomyolýzy po nedepolarizujících myorelaxanciích c) je riziko maligní hypertermie, jen pokud je zároveň přítomna mutace v chloridovém kanálu 11. U nemocných se syndromem Guillain Barré: a) musíme počítat s rizikem dysautonomie b) hrozí rabdomyolýza c) při nutnosti relaxace preferujeme suxamethonium

14. Imunosupresi u nemocných s myastenií: a) nevysazujeme ani v den operace b) většinu lze po krátké perioperační období vynechat c) vynecháváme v pooperačním období pro lepší hojení rány 15. U svalových dystrofií obecně: a) hrozí riziko anestezií indukované rabdomyolýzy b) hrozí riziko maligní hypertermie c) nehrozí riziko srdeční zástavy

Správně je jedna odpověď Test můžete vyplnit na:

WWW.CSNN.EU

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 501– 514

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci je INTRADUODENÁLNÍ LEVODOPA The best approach in motorized Parkinson‘s disease therapy is INTRADUODENAL LEVODOPA U velké části pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN) dochází k fluktuacím hybného stavu, typicky ke zkracování efektu dopaminergní medikace (wearing-off ) a k choreatickým dyskinezím. Tyto motorické fluktuace jsou rozhodující faktor, který ovlivňuje indikaci a výběr případné invazivní terapie.

Fluktuace hybného stavu odráží absolutní závislost klinického stavu pacienta na plazmatických hladinách dopaminu, které závisí na absorpci levodopy v jejunu, a tím i na rychlosti přechodu perorálních preparátů obsahujících levodopu žaludkem [1].

Jediný invazivní postup v léčbě příznaků PN, který využívá L-DOPA, je Duodopa. Představuje zhmotnění principu kontinuálního podávání dopaminergní terapie [2]. Duodopa je koncentrovaný gel s obsahem levodopy a karbidopy (20/5 mg v 1 ml), který je aplikován přenosnou pumpou obvykle po dobu 12–16 h během dne. Sonda je zavedena pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) do duodena, resp. horního jejuna.

Tab. 1. Indikační kritéria pro nasazení terapie intraduodeálním gelem levodopa (Duodopa). významné motorické fluktuace Parkinsonovy nemoci dostatečná předchozí terapie antiparkinsoniky odpověď symptomů na levodopu bez věkového limitu dostatečná podpora (rodina, instituce) možná je mírná až střední kognitivní porucha, bez závažné demence absence významné deprese

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 515–518

Kromě klinicky významného dlouhodobého efektu na motorické příznaky (zkrácení stavů nedostatečné hybnosti, redukce mimovolných pohybů a zlepšení kvality života [3]) je popisováno také zlepšení četných nemotorických příznaků – spánek, bolest, kognice, urologické symptomy, gastrointestinální symptomy [4].

Vhodnými kandidáty jsou pacienti s motorickými fluktuacemi, vč. pacientů trpících mírnou nebo střední kognitivní poruchou.

Optimální je, pokud mají motivované pečovatele nebo rodinné příslušníky [5]. Pacienti s kognitivní poruchou, kteří žijí sami, nejsou vhodnými kandidáty na léčbu Duodopa pro riziko náhodného vytažení sondy. Indikační kritéria shrnuje tab. 1. nebo např. recentní přehledový článek [6]. K vysazení terapie dochází při dlouhodobém podávání pouze u cca 18–20 % pacientů [7].

Určitou nevýhodou terapie Duodopa je invazivita výkonu – při dlouhodobě zavedené PEG/J sondě hrozí dislokace, obstrukce nebo zalomení sondy. Objevují se také nezávažné infekční komplikace v oblasti zavedené sondy, ale vážné infekce (peritonitidy, rozsáhlé abscesy) jsou vzácné. Procento komplikací, pokud bereme do úvahy také méně závažné komplikace, je relativně vysoké – přes 50 % pacientů [8]. Vysoká cena léčby je v našich podmínkách pravděpodobně také limitem pro rozšíření této terapie.

Terapie Duodopa vyžaduje spolupráci týmu indikujícího terapii s gastroenterology a chirurgy, kteří terapii zavádějí. Významná je spolupráce lékárny při dodávání medikace přímo k pacientům vzhledem k tomu, že lék lze v chlazeném stavu skladovat ode dne výroby jen po dobu 15 týdnů. Samotná gelová suspenze v kazetě je stabilní po dobu 24 h při pokojové teplotě, proto je pacientům vydávána zásoba léku na dobu přibližně 4–5 týdnů. Důležitým aspektem u dlouhodobé terapie je kontrola a ošetřování vstupu PEG/J sondy a poradenství pacientům a ro-

 doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D. I. neurologická klinika LF MU a FN u Sv. Anny, Brno

dinným příslušníkům. Podle našich zkušeností je mimořádně významná role sester – specialistek.

Přímé srovnání léčby Duodopa s dalšími invazivními postupy používanými v léčbě PN není k dispozici. Přesto lze tvrdit, že indikace Duodopa má některé výhody – především možnost použití u pacienta s kognitivní poruchou a to, že jde o podávání léku, který je zlatým standardem v léčbě PN.

Literatura 1. Wright BA, Waters CH. Continuous dopaminergic delivery to minimize motor complications in Parkinson‘s disease. Expert Rev Neurother 2013; 13(6): 719–729.

2. Gershanik O, Jenner P. Moving from continuous dopaminergic stimulation to continuous drug delivery in the treatment of Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2012; 19(12): 1502–1508.

3. Fernandez HH, Standaert DG, Hauser RA et al. Levodopa-carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson‘s disease: final 12-month, open-label results. Mov Disord 2015; 30(4): 500–509.

4. Palhagen SE, Sydow O, Johansson A et al. Levodopa-carbidopa intestinal gel (LCIG) treatment in routine care of patients with advanced Parkinson‘s disease: an open-label prospective observational study of effectiveness, tolerability and healthcare costs. Parkinsonism Relat Disord 2016; 29: 17–23.

5. Honig H, Antonini A, Martinez-Martin P et al. Intrajejunal levodopa infusion in Parkinson‘s disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotor symptoms and quality of life. Mov Disord 2009; 24(10): 1468–1474.

6. Udd M, Lyytinen J, Eerola-Rautio J et al. Problems related to levodopa-carbidopa intestinal gel treatment in advanced Parkinson‘s disease. Brain Behav 2017; 7(7): e00737.

7. Wirdefeldt K, Odin P, Nyholm D. Levodopa-carbidopa intestinal gel in patients with Parkinson‘s disease: a systematic review. CNS Drugs 2016; 30(5): 381–404.

8. Zibetti M, Merola A, Artusi CA et al. Levodopa/carbidopa intestinal gel infusion in advanced Parkinson‘s disease: a 7-year experience. Eur J Neurol 2014; 21(2): 312– 318.

515

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci je APOMORFINOVÁ INFUZE The best approach in motorized Parkinson‘s disease therapy is APOMORPHINE INFUSION Kontinuální subkutánní infuze apomorfinu představuje vedle hluboké mozkové stimulace (deep brain stimulation; DBS) a intraduodenální infuze L-DOPA jednu z terapeutických možností, kterou lze použít v léčbě motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci (PN). Hlavní indikační kritéria (správná diagnóza PN podle dia gnostických kritérií UK-PDBB[1], dobrá odpovídavost motorických příznaků na dopaminergní léčbu, motorické fluktuace, které výrazně omezují pacienta a nedostatečná kompenzace těchto příznaků při vyčerpaných možnostech perorální léčby) jsou pro všechny tři léčebné postupy identická. V současnosti neexistují žádná srovnávací data, která by podporovala výhodnost jedné léčebné alternativy před druhou. Všechny tři způsoby terapie mají v podstatě srovnatelný klinický efekt ve smyslu redukce „off“ stavů, redukce dyskinéz nebo redukce perorální dopaminergní léčby [2].

Apomorfinová infuze představuje minimálně invazivní metodu spočívající v podávání apomorfinu v podobě 12–16h podkožní infuze. Apomorfin je dodáván pomocí katetru zakončeného drobnou jehlou do podkoží na břiše. Katetr je připojen k pumpě, kterou pacient nosí kolem pasu nebo zavěšenou na krku. K ověření efektu a tolerance tohoto způsobu terapie existuje elegantní metoda, kterou je apomorfinový test, kdy se do podkoží na břiše podá dávka apomorfinu adekvátní k hmotnosti pacienta a s časovým odstupem přibližně 15–20 min se hodnotí klinický efekt a tolerance. V případě intraduodenální infuze L-DOPA je nezbytné zavedení nazogastrické sondy, u DBS žádný podobný test k dispozici není. K nejčastějším nežádoucím účinkům léčby pomocí apo-

516

morfinové infuze patří tvorba podkožních rezistencí, kterým lze předcházet dostatečnou hygienou a pravidelným promasírováváním kůže na břiše, střídáním místa vpichu a dodržováním správné techniky zavádění jehly. Pokud se rezistence objeví, lze je poměrně dobře ovlivnit pomocí UZ. K dalším, pacienty nejčastěji udávaným nežádoucím účinkům patří sedace a nadměrná denní spavost, jež se objevují při zahájení terapie, ale postupem času většinou odeznívají. Dále se mohou vyskytnout ortostatická hypotenze a nauzea, kterým lze úspěšně předcházet pomalou, postupnou titrací dávek a současným podáváním domperidonu. Z dalších jsou to pak zmatenost a halucinace, jejichž manifestaci je možné minimalizovat opět pomalou a postupnou titrací dávek. Objeví-li se, reagují dobře na podávání quetiapinu.

Poruchy kontroly impulzů vídáme zcela výjimečně a s hemolytickou anémií, popisovanou v literatuře, jsme se zatím v průběhu naší praxe nesetkali [3]. Na rozdíl od DBS nebylo při použití apomorfinové infuze popsáno zhoršení již preexistující poruchy chůze nebo řeči [2,3]. Apomorfin dokáže ovlivnit i příznaky jinými léčebnými alternativami neovlivnitelné, jako je kamptokormie [4]. Vzdor předchozím názorům může být účinnou léčbou i u pacientů s přítomnou kognitivní dysfunkcí, zrakovými halucinacemi či ortostatickou hypotenzí [5,6]. Jak vyplývá z některých studií, apomorfin může mít modifikační efekt na tvorbu depozit amyloidu u non-dementních pacientů s PN, a může tak reprezentovat terapii potenciálně schopnou redukovat rozvoj kognitivních poruchy u PN [7].

Apomorfinová infuze tak představuje efektivní a bezpečnou léčbu pokročilého stadia PN, s klinickým efektem srovnatelným s DBS a intraduodenální infúzí L-DOPA. Jedná se o nejméně invazivní postup, který na rozdíl od dalších dvou alternativ není spojen s žádnými vážnými riziky či život ohro-

 doc. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc žujícími komplikacemi. Léčba je všeobecně dobře snášena, nežádoucí účinky jsou většinou nevýrazné a dobře ovlivnitelné. Zahájení léčby není limitováno přítomností poruchy chůze, řeči, deprese a do jisté míry ani přítomností kognitivního deficitu či zrakových halucinací. Potenciálně může dokonce redukovat rozvoj kognitivní dysfunkce u pacientů s PN. Pokud je to z nějakého důvodu nutné, lze tuto léčbu snadno a okamžitě ukončit.

Podpořeno MZ ČR–RVO (FNOL, 00098892) 2018.

Literatura 1. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y et al. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002; 125(Pt 4): 861–870.

2. Volkmann J, Albanese A, Antonini A et al. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson’s disease: an evidence-based review. J Neurol 2013; 260(11): 2701–2714.

3. García Ruiz PJ, Sesar Ignacio A, Ares-Pensado B et al.

Efficacy of long term subcutaneous apomorphine infusion in advanced Parkinson’s disease with motor fluctuations: a multicenter study. Mov Disord 2008; 23(8): 1130–1136.

4. Mensikova K, Kaiserova M, Vastik M et al. Treatment of camptocormia with continuous subcutaneous infusions of apomorphine: 1-year prospective pilot study. J Neural Transm 2015; 122(6): 835–839.

5. Borgemeester RW, Lees AJ, van Laar T. Parkinson’s disease, visual hallucinations and apomorphine: A review of the available evidence. Parkinsonism Relat Disord 2016; 27: 35–40.

6. Borgemeester RW, van Laar T. Continuous subcutaneous apomorphine infusion in Parkinson’s disease patients with cognitive dysfunction: a retrospective longterm follow-up study. Parkinsonism Relat Disord 2017; 45: 33–38.

7. Yarnall AJ, Lashley T, Ling H et al. Apomorphine: a potential modifier of amyloid deposition in Parkinson’s disease? Mov Disord 2016; 31(5): 668–675.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 515–518

CONTROVERSIES

KONTROVERZE

Najlepší postup v terapii motoricky pokročilej Parkinsonovej nemoci je HLBOKÁ MOZGOVÁ STIMULÁCIA The best approach in motorized Parkinson‘s disease therapy is DEEP BRAIN STIMULATION Hlboká mozgová stimulácia (deep brain stimulation; DBS) a pumpové systémy sú etablovanou symptomatickou liečbou pokročilého štádia Parkinsonovej choroby. Spoločným princípom týchto metodík je zmiernenie dyskinéz, „off “ stavov a motorických fluktuácií s cieľom zlepšiť kvalitu života pacientov.

V porovnaní s pumpovými systémami má však DBS niekoľko špecifík. Definícia pokročilého štádia Parkinsonovej choroby ostáva sporná, avšak v multicentrálnej európskej štúdii EARLYSTIM [1] bol dokázaný benefit implantácie v porovnaní s najlepšou perorálnou medikáciou už vo včasnejšom štádiu motorických komplikácií. Aktuálny trend je teda indikácia pacienta na DBS v čase, keď je pacient sebestačný a ochorenie výrazne neobmedzuje jeho každodenné fungovanie.

Obdobné systematické štúdie pumpových systémov u takýchto pacientov chýbajú, čiže nie je možné zhodnotiť potenciálny risk/benefit indikácie pacientov v stredne pokročilom štádiu ochorenia.

Exaktné zavedenie stimulačných elektród je realizované s využitím stereotaxie a neu-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 515–518

rofyziologického monitoringu. Vo väčšine centier našich zemepisných šírok samotný zákrok trvá len niekoľko hodín s relatívne nízkou prevalenciou periprocedurálnych komplikácií, a to aj v porovnaní s pumpovými systémami [2].

Technologický pokrok vývoja hardvéru umožňuje ďalšie priblíženie sa k personalizovanej medicíne. Výber aktívnych kontaktov, tvar elektrického poľa a samotné stimulačné parametre je možné citlivo prispôsobiť klinickému obrazu pacienta s minimalizáciou terapiou indukovaných nežiadúcich účinkov.

Výhodou DBS oproti pumpovým systémom stimulácie je fakt, že celý systém sa nachádza pod kožou a každodenný manažment nevyžaduje narušenie kožného krytu. Zároveň pacient nie je obmedzovaný externalizovaným zariadením, čím môže slobodne vykonávať väčšinu pohybových aktivít. Stimulácia je funkčná 24 h denne bez nutnosti každodennej manipulácie, čiže táto terapia je vhodná aj u pacientov s problematickejšou „compliance“, resp. obsluha nevyžaduje asistenciu opatrovateľa.

Napriek vysokým iniciálnym výdavkom je DBS nákladovo efektívna liečba Parkinsonovej choroby. Dokonca spomedzi pokročilých metód je najrentabilnejšia z hľadiska

 MUDr. Zuzana Košutzká, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava

dlhodobého sledovania [3]. Vynaložené finančné prostriedky na neurochirurgický zákrok a hardvér sa refundujú za 3–5 rokov po operácii, najmä v podobe redukcie perorálnej medikácie, invalidity a s ňou spojenými komplikáciami.

Veľké množstvo zrealizovaného a aktuálne prebiehajúceho výskumu naznačuje, že hlboká mozgová stimulácia je jednoznačne efektívna liečebna modalita pokročilého štádia Parkinsonovej choroby s veľkým potenciálom na zdokonalenie v budúcnosti.

Literatúra 1. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K et al. Neurostimulation for Parkinson‘s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368(7): 610–622.

2. Gmitterová K, Minár M, Košutzká Z et al. Terapia pokročilých štádií Parkinsonovej choroby invazívnymi postupmi. Cesk Slov Neurol N; 2017: 80/113(5): 503–516.

3. Valldeoriola FJ, Puig-Junoy J, Puig-Peiro R. Cost analysis of the treatments for patients with advanced Parkinson‘s disease: SCOPE study. J Med Econ 2013; 16(2): 191–201.

517

KONTROVERZE

CONTROVERSIES

Komentář ke kontroverzím

Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci je intraduodenální levodopa, apomorfinová infuze nebo DBS? The best approach in motorized Parkinson‘s disease therapy is intraduodenal levodopa, apomorphine infusion or deep brain stimulation?

COMMENT Název kontroverze je sám o sobě kontroverzní, a to hned ze dvou důvodů. Výrazy „nejlepší terapie“ a „pokročilá Parkinsonova nemoc“ v sobě nesou určitá úskalí a přílišná zjednodušení.

Hledání nejlepšího léčebného postupu v sobě zahrnuje shodu výsledků alespoň dvou dvojitě zaslepených studií, tedy pokud výraz „nejlepší“ chceme opřít o medicínu založenou na důkazech (nejvyšší úroveň A) a nikoli jen o názor expertů (nejnižší úroveň D), kteří laskavě přispěli do této diskuze. Studie srovnávající tři léčebné postupy zatím bohužel neexistuje. Mám na mysli studii, která by prospektivně srovnávala hlubokou mozkovou stimulaci (deep brain stimulation; DBS), intraduodenální infuzní terapii levodopy/carbidopy a subkutánní infuzní léčbu apomorfinem. Mám za to, že ani taková multicentrická studie aktuálně neprobíhá. Existuje několik studií, které se vymezují vůči placebu nebo které porovnávají jen dvě metody mezi sebou, a to je pro nalezení odpovědi na otázku, co je pro naše pacienty „nejlepší“, zatím relativně málo [1–4]. Autoři všech tří příspěvků jsou si toho dobře vědomi a svá doporučení relativizují s ohledem na své zkušenosti s ostatními invazivními metodami. Jsem na tom podobně a také neumím říct, která z uvedených metod je ta zaručeně „nejlepší“.

Motoricky „pokročilá“ Parkinsonova nemoc může být chápána různými způsoby.

Jde o stav, kdy právě začaly motorické fluktuace a dyskineze? Nebo je to situace, kdy tyto komplikace již nelze zvládat pomocí perorální léčby a které pacienta invalidizují?

V tom je velký rozdíl. Přijatelným kompromisem je zavedení pojmu „intermediální“ stadium [5] projevující se motorickými a non-motorickými komplikacemi, které pacienta

518

zásadně neomezují a které jsou ještě řešitelné perorálními antiparkinsoniky. DBS totiž není jen alternativa pro „pokročilou“ Parkinsonovu nemoc, ale měli bychom o ní uvažovat ještě dříve, než se pacient do pokročilého stadia vůbec dostane. Trvá obvykle několik měsíců a let, než k operaci dojde, a pro mnohé pacienty může být již pozdě. Bývám svědkem toho, že neurolog i pacient s indikací DBS váhají a rozhodnutí oddalují v domnění, že je stále ještě čas. V mém komentáři proto musí zaznít apel – indikujme pacienty k DBS již v „intermediálním“ stadiu, protože je šance, že se jim povede lépe, než kdyby byli léčeni jen optimální perorální léčbou [6].

Hluboká mozková stimulace a pumpové systémy s intraduodenální levodopou nebo subkutánním apomorfinem se z hlediska indikací značně překrývají. Jindy mohou hrát význam určitá specifika. Podávání intraduodenální levodopy je zcela jistě méně invazivní zákrok než DBS a podávání apomorfinu méně invazivní než intraduodenální levodopa. Titrační fáze je u pumpových systémů nesrovnatelně kratší než u DBS, na druhou stranu umístění pumpy mimo tělo může být subjektivně nepřekonatelnou překážkou. Nasazení DBS může být v některých případech indikováno s cílem snížit dopaminergní zátěž a potlačit non-motorické příznaky jako např. poruchu kontroly impulzů. S tím by si duodenální levodopa nebo subkutánní apomorfin poradily jen těžko. Nezapomínejme ani na kognitivní deficit nebo anamnézu psychotických projevů, které patří mezi rizikové faktory pro DBS i apomorfin, zatímco podávání intradudenální levodopy lze zahájit i u pacienta s demencí. Invazivní metody je možné i kombinovat, apomorfin lze dobře využít na překlenutí výpadku způsobeného vybitím baterie neurostimulátoru. Další příklady by mohly následovat.

Je tu však ještě jeden nezanedbatelný aspekt, a tím je přání pacienta. Jeho role by neměla být upozaděna zvláště v současné situaci, kdy ani jedna z metod svými účinky

 Prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D. Neurologická klinika – centrum pro intervenční terapii motorických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

zcela nepřevyšuje ty ostatní. Mnohé sice napoví nález psychiatra a neuropsychologa, ale pacient kolikrát sám dobře ví, co nechce a čeho se bojí. V diskuzi s ním bychom proto měli popsat všechny tři metody a otevřeně hovořit o jejich možných přínosech a úskalích. Legitimním řešením je i ponechání perorální léčby, ale až poté, co jsme zhodnotili rizika a benefity léčby invazivní.

Domnívám se, že bychom DBS, intraduodenální levodopu a subkutánní apomorfin měli vnímat jako metody komplementární a do značné míry zaměnitelné. Je totiž dobře, že je máme a že si z nich můžeme vybírat.

Literatura 1. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K et al. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368(7): 610– 622.

2. Volkmann J, Albanese A, Antonini A et al. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson’s dis ease: an evidence-based review.

J Neurol 2013;260(11): 2701– 2714.

3. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P et al. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study.

Lancet Neurol 2014; 13(2): 141– 149.

4. Katzenschlager R, Poewe W, Rascol O et al. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson’s disease with persistent motor fluctuations (TOLEDO): a multicentre, double-blind, randomised, placebocontrolled trial. Lancet Neurol 2018; 17(9): 749– 759.

5. Deuschl G, Schupbach M, Knudsen K et al. Stimulation of the subthalamic nucleus at an earlier disease stage of Parkinson’s disease: concept and standards of the EARLYSTIM-study. Parkinsonism Relat Disord 2013; 19(1): 56– 61.

6. Lhommee E, Wojtecki L, Czernecki V et al. Behavioural outcomes of subthalamic stimulation and medical therapy versus medical therapy alone for Parkinson’s disease with early motor complications (EARLYSTIM trial): secondary analysis of an open-label randomised trial. Lancet Neurol 2018; 17(3): 223– 231.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 515–518

MŮJ

Ý V O N K E T Á Č A Z

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanofi.com

Zkrácená informace o přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název přípravku: LEMTRADA 12 mg koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje alemtuzumabum 12 mg v 1,2 ml (10 mg/ml). Farmakoterapeutická skupina: Selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA34. Indikace: Léčba dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RRRS) v aktivním stádiu definovaným klinickými příznaky nebo nálezem daným zobrazovacími metodami. Dávkování: Léčba má být zahájena a sledována neurologem se zkušenostmi v léčbě pacientů s RS. Před léčbou. Pacientům by měla být po dobu prvních 3 dnů každého léčebného cyklu bezprostředně před podáním podána premedikace kortikosteroidy, lze rovněž zvážit premedikaci antihistaminiky a/nebo antipyretiky. Všem pacientům by měla být podávána perorální profylaxe herpetické infekce zahájená první den každého léčebného cyklu a trvající do uplynutí nejméně 1 měsíce od ukončení léčebného cyklu. Způsob podání: Doporučená dávka je 12 mg/den podávaná nitrožilní infuzí ve 2 úvodních léčebných cyklech, v případě potřeby až ve 2 dalších léčebných cyklech. Úvodní léčebný cyklus: První léčebný cyklus: 12 mg/den po dobu 5 po sobě jdoucích dnů (celková dávka 60 mg). Druhý léčebný cyklus: 12 mg/den po dobu 3 po sobě jdoucích dnech (celková dávka 36 mg) podaných 12 měsíců po prvním léčebném cyklu. V případě potřeby je možné zvážit až další dva léčebné cykly: Třetí nebo čtvrtý léčebný cyklus: 12 mg/den po dobu 3 po sobě jdoucích dnů (celková dávka 36 mg) podaných nejméně 12 měsíců po předchozím léčebném cyklu u pacientů s aktivní RS definovanou klinickými nebo zobrazovacími metodami. Doporučuje se následné bezpečnostní sledování pacientů od zahájení léčby až do uplynutí 48 měsíců po poslední infuzi. Pacienti musí dostat Kartu pacienta a Příručku pro pacienta a musí být informováni o rizicích. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Infekce virem lidské imunodeficience (HIV). Pacienti se závažnou aktivní infekcí až do vyléčení. Zvláštní upozornění a opatření: Autoimunita: Léčba může vést k vytvoření autoprotilátek a zvýšení rizika autoimunitně podmíněných stavů, včetně imunitní trombocytopenické purpury (ITP), poruch štítné žlázy nebo ojediněle nefropatií (např. onemocnění s tvorbou protilátek proti bazální membráně glomerulů). U pacientů s jiným předchozím autoimunitním onemocněním než je RS je třeba dbát opatrnosti, ačkoliv dostupná data naznačují, že po léčbě alemtuzumabem nedochází ke zhoršení tohoto již dříve přítomného autoimunitního onemocnění. Většina pacientů ve studiích s RS prodělala lehké až středně závažné IAR během a/nebo až do 24 hodin po podání, které často zahrnovaly bolest hlavy, vyrážku, pyrexii, nauzeu, kopřivku, pruritus, insomnii, třesavku, zrudnutí, únavu, dyspnoi, dysgeuzii, hrudní diskomfort, generalizovanou vyrážku, tachykardii, dyspepsii, závrať a bolest. Doporučuje se pacienty premedikovat, aby se zmírnil účinek reakcí na infuzi. K IAR může u pacientů dojít navzdory premedikaci. Pokud dojde k závažným reakcím na infuzi, zvažte okamžité přerušení podávání nitrožilní infuze. U 71 % pacientů se objevily infekce ve srovnání s 53 % u pacientů léčených aktivním komparátorem v klinických studiích, byly převážně lehké až středně závažné. Infekce, které se u pacientů objevovaly častěji než u pacientů na IFNB 1a, zahrnovaly nazofaryngitidu, infekci močových cest, infekci horních dýchacích cest, sinusitidu, herpes labialis, chřipku a bronchitidu. Listerióza/listeriózní meningitida byla hlášena u pacientů léčených přípravkem LEMTRADA zpravidla do jednoho měsíce po podání přípravku LEMTRADA. Pro snížení tohoto rizika by se pacienti užívající přípravek LEMTRADA měli vyvarovat po dobu alespoň jednoho měsíce po podání tohoto přípravku konzumaci syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa, měkkých sýrů a nepasterizovaných mléčných výrobků. Je třeba postupovat s opatrností u pacientů s dříve přítomnou a/nebo stávající malignitou. Doporučuje se provést lokální imunizaci alespoň před zahájením léčby a u pacientů, kteří neprodělali plané neštovice, provést test na VZV protilátky. Laboratorní testy by měly být prováděny v pravidelných intervalech po dobu 48 měsíců po posledním léčebném cyklu, aby se zajistilo zjištění časných známek autoimunitního onemocnění. Kompletní krevní obraz s diferenciálem (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech), hladiny sérového kreatininu (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech), mikroskopická analýza moči (před zahájením léčby a poté v měsíčních intervalech), test funkce štítné žlázy, jako je hladina tyreostimulačního hormonu (před zahájením léčby a poté každé 3 měsíce). Interakce: U pacientů s RS nebyly vedeny žádné formální studie lékových interakcí s přípravkem za použití doporučené dávky. V kontrolované klinické studii u pacientů s RS nedávno léčených interferonem beta a glatiramer acetátem bylo nutné léčbu přerušit 28 dnů před zahájením léčby přípravkem. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku by měly během léčebného cyklu a dále po dobu 4 měsíců po jejím ukončení účinná antikoncepční opatření. Přípravek lze podávat během těhotenství pouze v případě, že potenciální přínos odůvodní možné riziko pro plod. Onemocnění štítné žlázy představuje u těhotných žen zvláštní riziko. Není známo, zda je alemtuzumab vylučován do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Většina pacientů prodělá IAR, které se objeví do 24 hodin od léčby přípravkem LEMTRADA. Některé z IAR (např. závrať) mohou dočasně ovlivnit schopnost pacienta řídit a obsluhovat stroje a je třeba dbát opatrnosti až do jejích odeznění. Nežádoucí účinky: Infekce horních dýchacích cest, infekce dolních dýchacích cest, herpes zoster, gastroenteritida, herpes labialis, orální kandidóza, vulvovaginální kandidóza, chřipka, ušní infekce, infekce močových cest, lymfopenie, leukopenie, lymfadenopatie, syndrom uvolňování cytokinů, Basedowova choroba, hypertyreóza, autoimunitní tyreoiditida, hypotyreóza, struma, pozitivní protilátky proti štítné žláze, bolest hlavy, insomnie, úzkost, relaps RS, závrať, hypestezie, parestezie, tremor, dysgeuzie, rozmazané vidění, vertigo, tachykardie, bradykardie, palpitace, zrudnutí, hypotenze, hypertenze, dyspnoe, kašel, epistaxe, orofaryngeální bolest, nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem, dyspepsie, stomatitida, kopřivka, vyrážka, pruritus, erytém, ekchymóza, alopecie, hyperhidróza, akné, myalgie, svalová slabost, artralgie, bolest zad, bolest v končetině, svalové spazmy, bolest krku, proteinurie, hematurie, menoragie, nepravidelná menstruace, pyrexie, únava, hrudní diskomfort, třesavka, bolest, periferní edém, astenie, chřipkovité příznaky, malátnost, bolest v místě infuze, kontuze. Méně časté: zubní infekce, herpes genitalis, onychomykóza, imunitní trombocytopenická purpura, trombocytopenie, snížený hemoglobin, snížený hematokrit, deprese, smyslové poruchy, hyperestezie, konjunktivitida, pocit sevření hrdla, škytavka, podráždění v krku, zácpa, gastroezofageální reflux, krvácení z dásní, dysfagie, zvýšená aspartátaminotransferáza, puchýře, noční poty, cervikální dysplazie, amenorea, pokles tělesné hmotnosti.

Předávkování: Antidotum při předávkování není známo. Léčba zahrnuje přerušení podávání přípravku a podpůrnou léčbu. Doba použitelnosti a podmínky pro uchovávání: Koncentrát: 3 roky, uchovávejte v chladničce (2–8 °C). Chraňte před mrazem. Naředěný roztok: Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2–8 °C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Druh obalu a obsah balení: Přípravek je dodáván v čiré 2ml skleněné injekční lahvičce s butylovou gumovou zátkou a hliníkovým těsněním s plastovým odtrhávacím víčkem. Velikosti balení: krabička s 1 injekční lahvičkou. Držitel rozhodnutí o registraci: Genzyme Therapeutics Ltd 4620 Kingsgate, Cascade Way, Oxford Business Park South, Oxford OX4 2SU, Velká Británie Registrační číslo: EU/1/13/869/001 Datum revize textu: 18. 12. 2017. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Jen na lékařský předpis s omezením. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.: 233 086 111, fax: 233 086 222. Určeno pro odbornou veřejnost. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222 e-mail: cz-info@sanofi.com Datum schválení: duben 2018 GZCS.LEMT.18.03.0054

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn2018521

Cervikální vertigo – fikce či realita?

Cervical vertigo – fiction or reality?

Souhrn Cervikální vertigo je již řadu let značně kontroverzní jednotka, která je však v praxi široce akceptována odbornou veřejností. Podáváme souhrn o současných poznatcích týkající se možné etiologie, diagnostiky a léčby této nozologické jednotky. Cervikální vertigo je značně přediagnostikované, stále neexistuje žádný laboratorní nebo klinický test specifický pro tuto diagnózu a žádná z možných teorií nevysvětluje plně etiologii možných potíží. Léčba je obtížná a spíše empirická.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Z. Kadaňka Jr., J. Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Abstract Cervical vertigo has long been a controversial entity, which is generally accepted in practice by the medical community. We present the summary of contemporary knowledge of the scientific biography of cervical vertigo, possible etiology, diagnosis and treatment. This disorder is overdiagnosed and there is still no laboratory or clinical test to confirm the diagnosis, while none of the possible theories provide fully convincing evidence of a cervical mechanism. Appropriate management is difficult and mostly empirical.

 MUDr. Zdeněk Kadaňka Jr. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: kadanka.zdenek2@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 20. 3. 2018 Přijato do tisku: 18. 7. 2018

Klíčová slova vertigo – cervikální vertigo – vertebrobazilární insuficience – cervikookulární reflex – vestibulookulární reflex – závratě

Key words Tato práce byla podpořena grantem MZ ČR č. NV18-04-00159.

Úvod Pocity vertiga a nevolnosti patří mezi 20 nejčastějších příčin návštěv u lékaře v celosvětovém měřítku [1]. Celková prevalence v populaci bývá odhadována na 5–10 %, u pacientů nad 50 let na více než 50 % a bývá příčinou až 25 % pádů u pacientů starších 65 let [1]. Zprávy z pracovišť urgentního příjmu v USA z let 1995–2004 uvádějí, že vertigo a pocity nevolnosti bývají cca v 2,5 % příčinami akutního vyšetření [2]. Cervikální vertigo je stále považováno za značně kontroverzní a problematickou entitu, která bývá velmi často předia gnostikována, a neurolog musí nezřídka čelit situaci, kdy

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

je nucen odmítnout či potvrdit tuto diagnózu stanovenou jiným lékařem. U většiny pacientů, kteří jsou takto primárně diagnostikováni, se totiž po podrobnějším prošetření nalezne jiná vysvětlující příčina (až v 90 %) [3].

vertigo – cervical vertigo – vertebrobasilar insufficiency – cervicoocular reflex – vestibuloocular reflex – dizziness

1. správná prostorová orientace (v klidu i při pohybu); 2. neporušená fixace pohledu při pohybech hlavy i celého těla; 3. neporušená zpětná vazba mezi svalovým tonem a CNS k udržení správné tělesné postury.

Etiologie vertiga Pocity nejistoty v prostoru či závratí mají často multifaktoriální a komplikovanou příčinu. V praxi to znamená, že poměrně velké procento závrativých stavů zůstává etiologicky neobjasněno (zejména při absenci detailního vyšetření). Pro udržení správného pocitu tělesné rovnováhy je nezbytná:

Tyto systémy jsou mezi sebou propojeny velmi složitým způsobem a pocity závratí znamenají dysfunkci ne pouze jednoho, ale celé řady kontrolních mechanizmů současně. Například senzorická dysfunkce u starších lidí – potíže se zrakem (např. katarakta), se sluchem (presbyakuze), ischemické kme-

521

CERVIKÁLNÍ VERTIGO  FIKCE ČI REALITA?

vestibulární aparát

zrakový aparát

propriocepce

vestibulární jádra

primární motorický kortex

„kopie“ plánovaného pohybu

cerebelum motoneurony

pohyby očí a těla

Obr. 1. Schéma senzorické integrace.

Fig. 1. Scheme of sensory integration. nové léze či zhoršená propriocepce (např. polyneuropatie) – se mohou projevovat pocity vertiga či celkové nejistoty. Závrativost též vyvolává silný emoční doprovod – na jedné straně nepříjemné (domnělé či skutečné) pocity nekontrolovaného pádu, na straně druhé pozitivní emoce z pocitů rotací (např. při tanci či turistických a pouťových atrakcích). Vertigo bývá často spojeno s nauzeou a zvracením, což svědčí o těsném vztahu k vegetativním centrům. Pocity vertiga mohou být vyvolány i u jinak zcela zdravého jedince (např. výšková závrať, při rychlé jízdě automobilem apod.).

Vertigo bývá často i projevem různých interních onemocnění (arteriální hypotenze a hypertenze, srdeční arytmie, hypoglykemie) nebo psychiatrických onemocnění. Nezřídka se jedná o účinek mnoha užívaných léků [4].

Krční vertigo Krční páteř jako možný zdroj vertiga byla dlouho v odborné literatuře zcela ignorována.

První reference se objevují až v roce 1955 [5].

Již tato pilotní práce s sebou však nese výrazné kontroverze, které jakoby předurčily další osud této nozologické jednotky. Ryan et al totiž popsali kazuistiky pěti pacientů, z nich však čtyři měli velmi pravděpodobně příznaky benigního paroxyzmálního polohového vertiga (BPPV) spolu s radikulární krční symptomatikou (jak bylo zjištěno později), a nazvali je cervikálním vertigem [5]. Někteří autoři tuto jednotku od počátku zcela popírají [3], jiní její existenci hájí [6].

Krční oblast obsahuje několik struktur, které se mohou teoreticky spolupodílet na mechanizmu řízení rovnováhy – krční aferentace ze svalových vřetének, čistě cévní struktury (karotické a vertebrální arterie) a svalové struk-

522

uvádí, že diagnóza cervikálního vertiga závisí na korelujících symptomech nerovnováhy a závratí ve spojitosti s bolestmi krční páteře a při vyloučení jiné vestibulární patologie [11].

Lewit se zmiňuje o tom, že cervikogenní závrať je polymorfní skupina krátce trvajících závratí vyvolaných určitým postavením (pohybem) hlavy proti trupu, při kterém nemocný udává pocit náhlého tahu ke straně, dopředu nebo dozadu s představou, že se musí bránit.

Nauzea a zvracení zpravidla chybí [12]. Vidíme tedy, že jednoznačná definice cervikálního vertiga neexistuje, autoři si často pomáhají různými popisnými syndromologickými pojmy a vylučovacími formulacemi, které působí poněkud kostrbatě a komplikovaně.

Teoretické předpoklady možných příčin cervikálního vertiga tury, které se podílejí na udržení správné postury jedince, dále pak karotická tělíska, která se však účastní selektivně v procesu regulace kardiovaskulárního systému.

Pohyby krční páteří jsou za fyziologických podmínek asociovány i s pohybem hlavy, takže pocity vertiga mohou být teoreticky způsobeny porušením vestibulárního, zrakového, cévního či krčního proprioceptivního mechanizmu. Termín cervikální vertigo bývá většinou rezervován pro případy se suspektním porušením proprioceptivní složky [7], někteří však pojem cervikálního vertiga asociují spíše s lézemi nervového systému ve vertebrobazilárním (VB) povodí, což se již jeví poněkud diskutabilní – viz níže.

Vestibulární aparát vnitřního ucha detekuje jakýkoli pohyb hlavy v prostoru. Vstupy do vestibulárního systému zahrnují cervikální proprioceptivní aferentaci, zrakové vjemy a informace o korekci plánovaných pohybů z cerebela (do mozečku vstupují tyto motorické povely „jako kopie plánovaných pohybů”, které jsou vysílány z primární motorické kůry) [8]. Všechny tyto vstupy jsou vyhodnocovány vestibulárním nukleárním komplexem, který vydává příkazy k pohybu očí a těla. Tento systém je velmi přesný a je kontrolován a řízen mozečkem – obr. 1.

Již prvním problémem je samotná definice cervikálního vertiga. Yahia et al je popisují takto: chronická krční bolest spojená s vertigem po rotaci krční páteře (avšak bez nystagmu) s nálezem krční osteoartritidy a degenerativních změn meziobratlových disků [9]. Furman et al je charakterizují jako neurčitý pocit změny rovnováhy a prostorové orientace, který vzniká abnormální aktivitou krčních aferentních drah [10]. Wristley et al

V průběhu posledních 60 let se objevila celá řada studií a různých teorií, které měly vysvětlovat možnou příčinu vzniku cervikálního vertiga. U žádné z nich však neexistuje spolehlivý důkaz o její platnosti. Podáváme rozbor těch nejvíce užívaných a citovaných.

Krční aferentace Cervikální propriocepce je závislá zejména na krátkých hlubokých krčních svalech, které jsou bohatě zásobeny svalovými vřeténky a které hrají důležitou roli v řízení správné tělesné postury [13]. Dle recentně publikovaných údajů se uvažuje i o roli Ruffiniho tělísek, která fungují též jako mechanoreceptory a jejichž zvýšený počet byl nalezen v krčních meziobratlových discích u pacientů s krční spondylózou a vertigem [14]. Krční proprioceptory zprostředkovávají dva typy reflexů – posturální krční ref lexy a cervikookulární reflex (COR). Tonické krční reflexy nejvíce studoval Magnus [15]. U lidí jsou výbavné pouze u novorozenců (např. ipsilaterální flexe a kontralaterální extenze končetin spojená s rotací hlavy – tzv. „pozice šermíře“), v průběhu zrání nervového systému však vymizí. COR interferuje s vestibulookulárním reflexem (VOR), jenž se též podílí na stabilizaci hlavy v prostoru [16].

První demonstroval cervikookulární reflex Bárány u králíků [17]. De Jong et al prokázali, že blokováním aferentních cervikálních drah (bez současné vestibulární stimulace) lze vyvolat nystagmus u celé řady zvířat [18]. U lidí je však tento reflex klinicky výbavný pouze u novorozenců [19] či u pacientů s těžkým postižením CNS, event. u pacientů s výrazně porušeným vestibulárním aparátem [20].

Cervikookulární reflex totiž výrazně interfe-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

CERVIKÁLNÍ VERTIGO  FIKCE ČI REALITA?

ruje s reflexem vestibulookulárním, který jej u zdravého jedince prakticky zcela inhibuje.

Abychom vyloučili vliv vestibulárního a zrakového aparátu, musel by být pacient vyšetřen s hlavou fixovanou, v zatemněné místnosti. Byla tak provedena celá řada studií s použitím elektronystagmografie se zaměřením na porovnání výbavnosti COR a VOR. Při těchto experimentálních modelech skutečně došlo u vyšetřovaných jedinců při rotaci trupu k subjektivním pocitům rotace hlavy [21] a i u zdravých (tj. zcela asymptomatických) jedinců se podařilo vybavit COR s nystagmem (reflex byl však velmi potlačen a nystagmus měl pomalou frekvenci) [22].

Pokud však byla hlava fixována pevně či za normálních zrakových podmínek, rotace trupu žádné pocity pohybů hlavy či vertiga nevyvolaly [23]. Dále se zjistilo, že COR je zvýšen u pacientů s nespecifickými bolestmi krční páteře [24], stejně tak u pacientů s omezenými krčními pohyby (blokáda apod.) [25] a u starších jedinců [26] – též ve specifických experimentálních podmínkách odlišných od běžné klinické praxe. Je prokázáno, že COR a VOR fungují jako „spojité nádoby”, že existuje korelace mezi hodnotami VOR a COR, tj. že při útlumu VOR dochází ke zvýšení COR, který tak přebírá jeho funkci [27]. Hluboká stimulace krčních svalů vibrací (tj. aktivace svalových vřetének) způsobuje pocity náklonu hlavy a iluzi pohybujícího se obrazu, přičemž se zjistilo, že ta je zapříčiněna minutovou pomalou fází očních pohybů [23]. De Jong et al dokumentovali, že lokální anestezie hlubokých krčních svalů u člověka vyvolá zvýšený ipsilaterální a snížený kontralaterální tonus extenzorů, což vede k poruchám chůze s tendencí k pádu k umrtvené straně [18]. Nicméně u pacientů, u kterých byla (za fyziologických podmínek) provedena krční blokáda anestetikem v etáži C2, nebyl prokázán žádný nález na elektronystagmografii, statické posturografii, nebyly zaznamenány ani subjektivní pocity pohybu zrakového pole [28].

Brand prokázal, že lze za specifických podmínek (v zatemnělé místnosti) vyvolat nystagmus dokonce i pasivní rotací paže [29], Hinoki et al jej vybavili i prokainizací v lumbální oblasti [30]. Některé studie předpokládají, že za udržení svalového tonu a postury jsou odpovědné zejména proprioceptivní informace z horních tří dorzálních kořenů (C1–C3) [18].

Hülse zjistil, že 50 % krčních proprioreceptorů se skutečně nachází v kloubních pouzdrech C1–C3 [31]. Klinicky však bývají nervové kořeny postiženy v drtivé většině ze segmentů kaudálnějších (C5/6, C6/7), kraniální seg-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

menty bývají postiženy vzácně, což je opět v kontrastu s výše uvedenou hypotézou [32] Co tedy z výše uvedeného vyplývá? Krční aferentace se zcela prokazatelně podílí na stabilizaci polohy hlavy a trupu, avšak u zdravého jedince (resp. u člověka s nepostiženým periferním vestibulárním aparátem či bez difuzního těžkého postižení CNS) je klinicky výrazně utlumena a v roli „stabilizátora polohy hlavy” dominuje vestibulární ústrojí. Vliv krční aferentace též nelze „separovat” od vlivu vestibulárního či zrakového aparátu a termín cervikální vertigo se nám proto nejeví jako ideální.

Vybavení nystagmu ve specifických podmínkách (zatemnělá místnost s fixací hlavy) je fyziologické a jistě není průkazem existence cervikálního vertiga. Propriocepce však nepochází pouze z oblasti krční, ale samozřejmě i z hrudní, bederní a potažmo ze všech končetin. Pokud tedy uznáváme tuto teorii, nebylo by logičtější užívat termín „vertigo proprioceptivní”? Pak se ovšem nabízí otázka, jestli je vertigo proprioceptivní synonymem pro vertigo cervikální. Dle našeho názoru nikoli.

Whiplash injury Často se v literatuře uvádí, že krční vertigo vzniká následkem úrazu krční páteře: tzv. whiplash injury – jedná se o poranění vzniklé při prudkém a nečekaném pohybu hlavy, zejména vlivem působení velké síly při vnějším nárazu [33]. Nejčastějšími symptomy u těchto pacientů však nejsou závratě, ale bolesti krční páteře, bolesti hlavy, následované zrakovou symptomatikou (rozmazaný vizus), kognitivními a emočními potížemi [34]. Pouze u poloviny pacientů jsou přítomny závratě a poruchy rovnováhy [35]. Nejčastěji zvažovaným mechanizmem, který má vysvětlovat etiologii tohoto posttraumatického vertiga, je porucha koordinace mezi vestibulárním, zrakovým a proprioceptivním vstupem do vestibulárních jader, tedy v podstatě tytéž mechanizmy, které se zvažují v etiologii cervikálního vertiga – viz výše [36]. Významnou roli zde však zcela jistě hrají i psychosociální a forenzní důvody [37] a finanční kompenzace [38]. V případech krčního traumatu je však obtížné odlišit současné postižení vestibulárního labyrintu nebo vestibulárních jader a drah od postižení krční páteře, protože prakticky vždy s traumatem páteře dochází i k traumatu hlavy a možnému postižení rovnovážných center (tj. posttraumatické BPPV, postižení utriculu a sacculu nebo vznik perilymfatické fistuly) [39,40].

Někteří autoři vysvětlují etiologii vertiga u poranění typu whiplash injury VB in-

suficiencí či posttraumatickou lézí v oblasti mozkového kmene. Endo et al ve své studii (20 pacientů po whiplash injury, 13 zdravých kontrol) prokázali abnormální nález na MRA vertebrálních tepen (okluze, stenóza či redukce průtoku) v 77 % případů v kontrolní (tj. „zdravé“) skupině a v 60 % případů ve skupině pacientů. Zjistili však větší mezistranovou (pravo/levou) diferenci při měření krevního průtoku ve skupině pacientů (6,1 ± 3,0 cm/s) v porovnání se skupinou kontrolní (3,5 ± 2,5 cm/s). Z těchto dat vyvozují postulát, že pacienti s perzistujícím vertigem či nevolností po whiplash injury mají častější příznaky VB insuficience [41].

Co se týče studií funkce mozku, tak ty prokázaly (na funkčním MR a jednofotonové emisní výpočetní tomografii [SPECT]) reflexní hypoperfuzi a hypometabolizmus u pacientů s whiplash injury v různých oblastech (frontální, temporální lalok, inzula, bazální ganglia, talamus) [34,42].

S další možnou etiologií vzniku vertiga přichází japonští autoři, kteří zjistili, že až 80 % pacientů (po poranění typu whiplash) má známky cerebrospinální hypovolémie na radioizotopové cisternografii. Tito pacienti pak byli vyšetřeni elektronystagmograficky a posturograficky s abnormálním nálezem a byla u nich provedena MR, která prokázala pokles mozečkových tonzil a zploštění Varolova mostu, což jsou charakteristické známky cerebrospinální hypovolémie nazývané „brain sagging” (čili mozkový pokles či průvěs). Z toho vyvozují teorii, že vertigo je způsobeno tímto mechanizmem, čili se jedná vlastně o syndrom nitrolební hypotenze [43].

Dalším možným etiologickým faktorem může být i vestibulární migréna, která prokazatelně může být též spuštěna poraněním krční páteře [44].

Z výše uvedeného tedy vyplývá, že whiplash injury vyvolává difuzní postižení v oblasti mozku a krční míchy. Jedná se spíše o sdruženou symptomatologii než o izolované postižení krční páteře s projevy cervikálního vertiga.

Vaskulární teorie (komprese vertebrálních tepen) Teorie vaskulární komprese vychází z hemodynamických studií, které byly prováděny v 60. letech na kadáverech. Toole et al zjistili, že rotace hlavy je spojena s kompresí vertebrální tepny (AV) na protilehlé straně, a postulovali teorii, že tento mechanizmus může být příčinou cervikálního vertiga [45]. Pokud by tato teorie platila, pak by musela být komprese

523

CERVIKÁLNÍ VERTIGO  FIKCE ČI REALITA?

AV spojena i s další symptomatikou ze zadní cirkulace (diplopie, poruchy zorného pole, dropp attacks, vomitus atd.), a nevysvětluje též příčinu bolestí krční páteře. Epizody symptomatiky z VB povodí bychom též museli definovat spíše jako tranzitorní ischemické ataky (TIA) v zadní cirkulaci (s riziky, etiologií a léčbou s nimi spojenými) a nikoliv jako cervikální vertigo. Navíc novější studie s digitální subtrakční angiografií (DSA) potvrdily, že klinicky významná arteriální komprese (při pouhé rotaci hlavy) není v podmínkách in vivo prakticky vůbec možná [46]. Nicméně výjimku z výše uvedeného přehledu představuje tzv. Bow Hunterův syndrom, což je ovšem velmi vzácná příčina přechodné ischemie v zadní mozkové cirkulaci vzniklá kompresí AV. V literatuře bylo prozatím popsáno cca 200 pacientů s tímto syndromem [47]. Symptomy zahrnují paroxyzmální vertigo, nystagmus, tinnitus, synkopy, rozostření vidění, nauzeu a zvracení [47].

Vzniká při kompresi dominantní AV kostními strukturami při rotaci či náklonu hlavy. Etiologicky se jedná o velké osteofyty nebo atlantookcipitální hypermobilitu. Patologie je často spojena s hypoplazií či stenózou nedominantní AV. Symptomy odezní po návratu hlavy do neutrální polohy [48]. Syndrom musí být potvrzen radiologicky, metodou volby je dynamická DSA, která prokáže uskřinutí AV. Léčba je chirurgická [49].

Je třeba navíc dodat, že Choi et al ve své práci následně potvrdili, že ischemie a pocity vertiga ve VB povodí jsou způsobeny ischemií v oblasti vnitřního ucha, nikoliv v oblasti kmene [50].

Neurovaskulární hypotéza – syndrom zadního krčního sympatiku (Barré-Lieou) Tuto teorii poprvé publikovali v roce 1926 Jean-Alexander Barré a Young-Choen Lieou [51]. Předpokládali, že plexus sympaticus, který obklopuje vertebrální tepny, může být mechanicky drážděn degenerativními změnami krční páteře, a iritace sympatiku tak způsobí reflexní vazokontrikci ve VB povodí.

Experimentální data však prokázala, že sympatická denervace nezpůsobuje vazodilataci ani u zvířat, stejně jako iritace sympatiku nezpůsobuje vazokonstrikci [52]. Syndrom BarréLieou je tedy dnes jednoznačně považován za obsolentní jednotku, přesto se s ním občasně i nadále v neurologické literatuře setkáme [53].

Teorie komprese krční míchy Někteří autoři udávají příčinnou souvislost cervikálního vertiga s kompresí ascendent-

524

ních a descendentních míšních drah, které jsou ve spojení s vestibulárními jádry nebo vestibulospinálními projekcemi. Podle jejich názoru je diskogenní komprese míchy dokonce nejčastější příčinou cervikálního vertiga [54]. Jako průkaz této hypotézy bývají nezřídka uváděny dobré efekty různých invazivních výkonů na krční páteři, jako např. pozitivní efekt transkutánní laserové dekomprese disku [55] či zlepšení subjektivních potíží po přední krční diskektomii a fúzi obratlů [56]. Mechanizmus účinku a etiopatogeneze tohoto subjektivního zlepšení však i nadále zůstává na úrovni výše diskutovaných teorií – tj. že např. chirurgická dekomprese kořene nebo míchy umožní lepší přenos proprioceptivních signálů do CNS a tím zlepší i řízení postury [56], či zcela opačný postulát – tj., že po odstranění aberantních mechanoreceptorů (po náhradě postiženého intervertebrálního disku) dojde k úpravě abnormální propriocepce, která jinak způsobuje „mismatch” ve vestibulárních jádrech CNS [14]. Musíme si však uvědomit, že efekt chirurgického či jakéhokoliv jiného invazivního zákroku (zejména u pacientů s nespecifickými potížemi) je obecně velmi často výrazný [57]. Nenašli jsme v literatuře studii, která by se zabývala tzv. shame operacemi v oblasti krční páteře, ale zajímavé jsou např. práce, které byly provedeny u pacientů s osteoporotickou frakturou obratlů, kdy v podstatě placebové zákroky (povrchová kožní anestezie) měly srovnatelný efekt v úlevě bolesti jako reálně provedená vertebroplastika [58]. Musíme též vzít do úvahy prozatím nevysvětlitelnou diskrepanci mezi pacienty s těžkou blokádou a bolestí krční páteře (dokonce i s myelopatií) bez vertiga a pacienty s prakticky imobilizujícím vertigem a pouze mírnou bolestí páteře [7]. Dále je třeba si uvědomit, že spojení páteře s vestibulárním systémem je bilaterální – tj., že chronická primárně vestibulární léze vede k asymetrickému napětí šíjových svalů, a tím k sekundárním potížím s krční páteří.

Teorie vestibulární migrény V roce 2013 Yacovino a Hain „oživili” hypotézu migrénou navozeného cervikálního vertiga. Tímto způsobem se snaží vysvětlovat diskrepanci mezi pacienty, kteří mají bolesti krční páteře s vertigem, a mezi těmi, kteří mají pouze bolesti bez vertiga, a domnívají se, že právě migréna by měla být pojítkem mezi krční bolestí a krčním vertigem [59]. Již předtím byly publikovány četné práce o této problematice [60,61]. U třetiny pacientů s mi-

grénou bývá skutečně přítomno vertigo, na druhou stranu bolesti za krkem až ztuhlost jsou typickými znaky migrény [62]. Předpokládaným mechanizmem vzniku cervikálního vertiga je konektivita mezi vestibulárními jádry a jádrem n. trigeminus. Předpokládá se, že stimulace vestibulárních jader vede k aktivaci nucleus spinalis n. trigemini, která sekundárně spouští ataku migrény s bolestí krční páteře a vertigem [59]. Dominují pocity rotační závrati, jejichž intenzita se však dá modifikovat změnou polohy hlavy, mohou být přítomny i jiné neurologické příznaky, i když ty jsou méně časté (dysartrie, diplopie, brnění či hypestézie rukou a obličeje). Co se týče léčby vestibulární migrény, data jsou relativně chudá [63]. Celá tato teorie však také potřebuje ještě daleko širší a podrobnější výzkum.

Diagnostika Pokud jde o cervikální vertigo, tak se v podstatě vždy jedná jen o diagnostiku per exclusionem, kdy vylučujeme všechny možné (zejména vestibulární, oční či periferně neurogenní) příčiny závrativých stavů. Neexistuje žádný specifický test pro diagnostiku cervikálního vertiga. Pokud pacient nemá bolesti krční páteře, ale pouze vertigo, tak je tato diagnóza již od počátku vyloučena [7]. Samozřejmostí je podrobné základní neurologické vyšetření, při kterém musíme provést i Dix-Hallpikův test k vyloučení BPPV, které se často mylně považuje za cervikální vertigo [7]. RTG vyšetření krční páteře je bez významu. Zobrazovací vyšetření jako je CT či MR slouží k zobrazení anatomických poměrů (např. malformace), expanzivních lézí (např. tumory mostomozečkového koutu), traumatických změn (kontuzní ložiska mozku a míchy, diskopatie), degenerativní změny (spinální cervikální stenóza) [59]. K diferenciaci od rotačního vertebrálního arteriálního syndromu (Bow Hunterův syndrom) je vhodná MRA nebo CTA, v nejasných případech i DSA s rotací hlavy k postižené straně [59].

Někteří autoři se snažili monitorovat vliv cervikálního podílu na okohybných funkcích pomocí elektrookulografie. Jak však bylo uvedeno výše, vybavení COR je ve specifických podmínkách možné i u zcela zdravých jedinců, nemůžeme jej pokládat za průkaz cervikálního vertiga. Navíc se tento test jeví málo senzitivní i málo specifický [59].

Při vyšetření plynulých sledovacích očních pohybů (smooth pursuit eye movement test) zůstává hlava pacienta ve stejné poloze, pouze sleduje očima pohyby ruky vyšetřujícího. Test je však komplexem

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

CERVIKÁLNÍ VERTIGO  FIKCE ČI REALITA?

Tab. 1. Diferenciální diagnostika cervikálního vertiga.

Benigní paroxyzmální polohové vertigo

objevuje se pouze při změnách polohy hlavy, většinou trvá několik vteřin; vertigo a nystagmus vybavíme při polohových manévrech (Dix-Hallpike)

Neuronitis vestibularis

jednotlivé ataky vertiga, většinou s těžkým počátečním průběhem, které trvají několik dnů až týdnů

Ménierova choroba

opakující se epizody vertiga, které trvají několik hodin a jsou doprovázeny poruchou sluchu (event. tinnitem); pozitivní nález při audiologickém vyšetření

Bilaterální vestibulopatie

dominují spíše poruchy rovnováhy než vertigo; neurootologické vyšetření odhalí oboustrannou periferní vestibulární afekci

Arnold-Chiariho malformace (typ 1)

může být provázena bolestí hlavy, pocity ztuhnutí krku, nerovnováhy a pozičního vertiga

Multisenzorické vertigo porucha rovnováhy min. dvou následujících faktorů – periferní (presbyvertigo) neuropatie, poruchy zraku, vestibulární poruchy Centrální vertigo

pozitivní nález při objektivním neurologickém vyšetření (centrální nystagmus, ložiskové příznaky)

Interní příčiny

arteriální hypertenze/hypotenze, intoxikace, nežádoucí účinky léků, srdeční arytmie, hypoglykemie

Psychogenní příčiny

nutná psychologická, event. psychiatrická intervence

Disekce arteria vertebralis

bývá spojena s úrazem krční páteře, bolesti hlavy/krční páteře, parestezie obličeje, mozečkové příznaky

Cerebelární či spinální ataxie

hemoragické či ischemické cerebelární ikty, mozečkové tumory, degenerativní postižení, hypovitaminóza B12, karenční syndromy

faktory. Současná literatura předpokládá, že časná mobilizace a brzký návrat k běžné aktivitě mají nejlepší šanci na úspěch. Avšak absence jasných diagnostických a léčebných možností svědčí pro to, že další široký výzkum na tomto poli je nadále potřebný [71].

Závěr Cervikální vertigo zůstává i nadále kontroverzní klinickou jednotkou, jejíž existence není jednoznačně prokázána. Neexistuje žádná přesná ani jednotná definice cervikálního vertiga.

Nejsou k dispozici žádná relevantní epidemiologická data o této jednotce (či data z populačních registrů). Neexistuje žádný test specifický pro cervikální vertigo. Není jasný patofyziologický podklad vzniku cervikálního vertiga. Cervikální vertigo je silně přediagnostikované (při správné diagnostice se odhalí jiná příčina až u 90 % případů). Léčba je komplikovaná, často víceoborová a empirická, nemáme k dispozici kvalitní randomizované studie, které by prokázaly efekt nejčastěji poskytované terapie. Při absenci bolestí krční páteře je tato diagnóza vyloučena.

Literatura mnoha vjemů, závislý i na kognici, věku, sedaci pacienta a slouží především jako jedno ze zásadních vyšetření k posouzení funkce cerebela [59].

Existuje dále celá baterie různých testů k vyšetření vestibulárního aparátu (elektronystagmografie, testy na rotačním křesle, posturografie atd.), jejichž popis však přesahuje rozsah tohoto textu, jsou však detailně popsány v jiných monografiích [4].

Diferenciální dia gnostika je uvedena v tab. 1.

Léčba Terapie cervikálního vertiga je samozřejmě komplikovaná, protože zdroj obtíží v drtivé většině případů nelze identifikovat.

Někteří autoři navrhují manuální léčbu jako metodu volby [64]. Pokud však byly provedeny systematické analýzy literatury zabývající se manuální terapií pacientů s cervikálním vertigem, tak se zjistilo, že naprostá většina provedených prací byla metodologicky velmi nedokonalá (např. chyběly kontrolní skupiny zdravých jedinců, nekvalitní randomizace, chybně provedené statistické zpracování, chybělo zaslepení atd.) [65]. Na základě výše uvedených poznatků dospěli Reid et al k závěru, že existují jen omezené důkazy (úroveň průkazu 3) pro efekt ma-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

nipulační léčby v terapii cervikálního vertiga [66]. Neexistují též žádná spolehlivá data o intenzitě, četnosti či jiné specifikace manuální léčby v této indikaci [65].

Další možností je užití „vestibulární rehabilitace”, která zahrnuje mentální cvičení, fyzická cvičení s cílem obnovení správného vnímání pozice kloubů, zlepšení koordinace pohybů, oční trénink – vše s cílem posílení VOR [67].

Stejně jako u manuální léčby však v této indikaci spolehlivý důkaz efektu chybí, vestibulární rehabilitace je prokazatelně účinná jen u periferních vestibulárních lézí [68].

Co se týče léčby poranění typu whiplash injury, tak nejsilnější důkazy jsou v případě léčby akutního postižení. Možná poněkud překvapivě se častěji doporučují fyzioterapie a lehká mobilizační cvičení než úplná imobilizace krční páteře a absolutní klidový režim [68].

Trakce není účinná [69]. Neexistuje žádná studie, která by prokázala efekt klidového režimu a imobilizace měkkým krčním límcem oproti jiné léčbě [69]. Dokonce jsou i důkazy, že pokud pacientovi řekneme, aby se „choval jako normálně”, může být výsledný stav stejně efektivní jako při aktivní léčbě [70]. U pacientů s chronickými potížemi je léčba většinou multioborová a velmi komplikovaná. Může být ovlivněna (a často prodloužena) mnoha sociálními, ekonomickými i psychologickými

1. Schappert SM. National Ambulatory Medical Care Survey: 1989 summary. Vital Health Stat 1992; 13(110): 1– 80.

2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT et al. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004.

Acad Emerg Med 2008; 15(8): 744– 750. doi: 10.1111/ j.1553-2712.2008.00189.x.

3. Brandt T. Cervical vertigo– reality or fiction? Audiol Neurootol 1996; 1(4): 187– 196.

4. Jeřábek J. Dia gnostika pa cienta s akutní závratí.

Cesk Slov Neurol N 2015; 78/ 111(5): 503– 509. doi: 10.14735/ amcsnn2015503.

5. Ryan GM, Cope S. Cervical vertigo. Lancet 1955; 31; 269(6905): 1355– 1358.

6. Hain TC. Cervicogenic causes of vertigo. Curr Opin Neurol 2015; 28(1): 69– 73. doi: 10.1097/ WCO.000000000 0000161.

7. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71(1): 8– 12.

8. Cullen KE, Roy JE. Signal processing in the vestibular system during active versus passive head movements. J Neurophysiol 2004; 91(5): 1919–1933. doi: 10.1152/jn.00988.2003.

9. Yahia A, Ghroubi S, Jribi S et al. Chronic neck pain and vertigo: is a true balance disorder present? Ann Phys Rehabil Med 2009 52(7– 8): 556– 567. doi: 10.1016/ j.rehab.

2009.07.033.

10. Furman JM, Cass SP. A practical work-up for vertigo.

Contemp Intern Med 1995; 7(3): 24– 27.

11. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL et al. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment.

J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30(12): 755– 766. doi: 10.2519/ jospt.2000.30.12.755.

12. Lewit K. Pathomechanism of cervico-cranial headache. Cesk Neurol Neurochir 1978; 41(1): 26– 34.

13. van Dieën JH, van Drunen P, Happee R. Sensory contributions to stabilization of trunk posture in the sagittal plane. J Biomech 2017; 70: 219– 227. doi: 10.1016/ j.jbiomech.2017.07.016.

14. Yang L, Yang C, Pang X et al. Mechanoreceptors in diseased cervical intervertebral disc and vertigo. Spine

525

CERVIKÁLNÍ VERTIGO  FIKCE ČI REALITA?

(Phila Pa 1976) 2017; 42(8): 540– 546. doi: 10.1097/ BRS.000 0000000001801.

15. Shevell M. The tripartite origins of the tonic neck reflex: Gesell, Gerstmann, and Magnus. Neurology 2009; 72(9): 850– 853. doi: 10.1212/ 01.wnl.0000343961.35429.09.

16. Mahfuz MM, Schubert MC, Figtree WVC. Optimal human passive vestibulo-ocular reflex adaptation does not rely on passive training. J Assoc Res Otolaryngol 2018; 19(3): 261– 271. doi: 10.1007/ s10162-018-0657-9.

17. Bárány R. Augenbewgungen durch Thoraxbewegungen ausgelost. Zentralbl Physiol 1906; 20: 298– 302.

18. de Jong PT, de Jong JM, Cohen B et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol 1977; 1(3): 240– 246. doi: 10.1002/ ana.410010307.

19. Gesell A. The tonic neck reflex in the human infant: morphogenetic and clinical signifikance. J Pediatr 1938; 13(4): 455– 464.

20. Sağlam M, Lehnen N. Gaze stabilization in chronic vestibular-loss and in cerebellar ataxia: interactions of feedforward and sensory feedback mechanisms. J Vestib Res 2014; 24(5– 6): 425– 431. doi: 10.3233/ VES-140538.

21. Mergner T, Siebold C, Schweigart G et al. Human perception of horizontal trunk and head rotation in space during vestibular and neck stimulation. Exp Brain Res 1991; 85(2): 389– 404.

22. Huygen PL, Verhagen WI, Nicolasen MG. Cervico-ocular reflex enhancement in labyrinthine-defective and normal subjects. Exp Brain Res 1991; 87(2): 457– 464.

23. Bronstein AM, Mossman S, Luxon LM. The neck-eye reflex in patients with reduced vestibular and optokinetic function. Brain 1991; 114(1A): 1– 11.

24. de Vries J, Ischebeck BK, Voogt LP et al. Cervico-ocular reflex is increased in people with nonspecific neck pain.

Phys Ther 2016; 96(8): 1190– 1195. doi: 10.2522/ ptj.20150211.

25. Ischebeck BK, de Vries J, van Wingerden JP et al. The influence of cervical movement on eye stabilization reflexes: a randomized trial. Exp Brain Res 2018; 236(1): 297– 304. doi: 10.1007/ s00221-017-5127-9.

26. Schweigart G, Chien RD, Mergner T. Neck proprioception compensates for age-related deterioration of vestibular self-motion perception. Exp Brain Res 2002; 147(1): 89– 97. doi: 10.1007/ s00221-002-1218-2.

27. Kelders WP, Kleinrensink GJ, van der Geest JN et al.

Compensatory increase of the cervico-ocular reex with age in healthy humans. J Physiol 2003; 553(1): 311– 317.

28. Dieterich M, Pöllmann W, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: electronystagmography, perception of verticality and posturography in patients before and after C2-blockade. Cephalalgia 1993; 13(4): 285– 288. doi: 10.1046/ j.1468-2982.1993.1304285.x.

29. Brandt T, Büchele W, Arnold F. Arthrokinetic nystagmus and ego-motion sensation. Exp Brain Res 1977; 30(2– 3): 331– 338.

30. Hinoki M, Ushio N. Lumbomuscular proprioceptive reflexes in body equilibrium. Acta Otolaryngol Suppl 1975; 330: 197– 210.

31. Hülse M. Differential diagnosis of vertigo in functional cervical vertebrae joint syndromes and vertebrobasilar insufficiency. HNO 1982; 30(12): 440– 446.

32. Ament JD, Karnati T, Kulubya E et al. Treatment of cervical radiculopathy: a review of the evolution and economics. Surg Neurol Int 2018; 9: 35. doi: 10.4103/ sni. sni_441_17.

33. Kolev OI, Sergeeva M. Vestibular disorders following different types of head and neck trauma. Funct Neurol 2016; 31(2): 75– 80. doi: 10.11138/ FNeur/ 2016.31.2.075.

34. Biendara J, Otte A. Whiplash syndrome – a disorder of the brain? Hell J Nucl Med 2017; 20(2): 110– 112. doi: 10.1967/ s002449910550.

35. Chetana N, Claussen CF. Vertigo in whiplash injury: a presentation of prevalent butterfly patterns of caloric

526

tests. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 62(2): 208– 214. doi: 10.1007/ s12070-010-0026-4.

36. Kasch H, Qerama E, Kongsted A et al. Clinical assessment of prognostic factors for long-term pain and handicap after whiplash injury: a 1-year prospective study.

Eur J Neurol 2008; 15(11): 1222– 1230. doi: 10.1111/ j.1468-1331.2008.02301.x.

37. Campbell L, Smith A, McGregor L et al. Psychological factors and the development of chronic whiplash associated disorder(s): a systematic review. Clin J Pain 2018; 34(8): 755– 768. doi: 10.1097/ AJP.0000000000000597.

38. Rydman E, Ponzer S, Brisson R. Long-term follow-up of whiplash injuries reported to insurance companies: a cohort study on patient-reported outcomes and impact of financial compensation. Eur Spine J 2018; 27(6): 1255– 1261. doi: 10.1007/ s00586-018-5507-2.

39. Ellis MJ, Leddy JJ, Willer B. Physiological, vestibulo-ocular and cervicogenic post-concussion disorders: an evidence-based classification system with directions for treatment. Brain Inj 2015; 29(2): 238– 248. doi: 10.3109/ 02699 052.2014.965207.

40. Cheever K, Kawata K, Tierney R. Cervical injury assessments for concussion evaluation: a review. J Athl Train 2016; 51(12): 1037– 1044. doi: 10.4085/ 1062-6050-51.12.15.

41. Endo K, Ichimaru K, Komagata M et al. Cervical vertigo and dizziness after whiplash injury. Eur Spine J 2006; 15(6): 886– 890.

42. Vállez García D, Doorduin J, Willemsen AT et al. Altered regional cerebral blood flow in chronic whiplash associated disorders. EBioMedicine 2016; 10: 249– 257. doi: 10.1016/ j.ebiom.2016.07.008.

43. Yokota J, Shimoda S. Neuro-otological studies of patients suf fer ing from dizziness with cerebrospinal fluid hypovolemia after traffic accident-associated whiplash injuries. Brain Nerve 2015; 67(5): 627– 634. doi: 10.11477/ mf.1416200191.

44. Morganti LO, Salmito MC, Duarte JA et al. Vestibular migraine: clinical and epidemiological aspects.

Braz J Otorhinolaryngol 2016; 82(4): 397– 402. doi: 10.1016/ j.bjorl.2015.06.003.

45. Toole JF, Tucker SH. Influence of head position upon cerebral circulation. Studies on blood flow in cadavers.

Arch Neurol 1960; 2: 616– 623.

46. Takahashi I, Kaneko S, Asaoka K et al. Angiographic examination of the vertebral artery at the atlantoxial joint during head rotation. No Shinkei Geka 1994; 22(8): 749– 753.

47. Iida Y, Murata H, Johkura K et al. Bow Hunter‘s syndrome by nondominant vertebral artery compression: a case report, literature review, and significance of downbeat nystagmus as the diagnostic clue. World Neurosurg 2018; 111: 367– 372. doi: 10.1016/ j.wneu.2017.12.167.

48. Cai DZ, Roach RP, Weaver JP. Bow Hunter‘s syndrome in a patient with a right hypoplastic vertebral artery and a dynamically compressible left vertebral artery.

Asian J Neurosurg 2018; 13(1): 133– 135. doi: 10.4103/ 17935482.181129.

49. Strickland BA, Pham MH, Bakhsheshian J. Bow Hunter‘s syndrome: surgical management (video) and review of the literature. World Neurosurg 2017; 103: 953.e7– 953.e12. doi: 10.1016/ j.wneu.2017.04.101.

50. Choi KD, Shin HY, Kim JS et al. Rotational vertebral artery syndrome: oculographic analysis of nystagmus. Neurology 2005; 65(8): 1287– 1290. doi: 10.1212/ 01. wnl.0000180405.00560.51.

51. Bar ré JA. Sur un syndrome sympathique cervical postérieur et sa cause frequente, l’arthrite cervicale.

Rev Neurol (Paris); 1926; 1: 1246– 1248.

52. Sadoshima S, Heistad DD. Regional cerebral blood flow during hypotension in normotensive and stroke-prone spontaneously hypertensive rats: effect of sympathetic denervation. Stroke 1983; 14(4): 575– 579.

53. Li Y, Peng B. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of cervical vertigo. Pain Physician 2015; 18(4): E583– E595.

54. Benito-León J, Díaz-Guzmán J, Madero S et al. Vertigo as an atypical symptom of intraspinal cord tumor.

Rev Neurol 1996; 24(129): 564– 566.

55. Yang YG, Ren XS, Yang C et al. Percutaneous laser disc decompression for cervical vertigo. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2007; 45(20): 1408– 1410.

56. Freppel S, Bisdorff A, Colnat-Coulbois S et al. Visuo-proprioceptive interactions in degenerative cervical spine dis eases requir ing surgery. Neuroscience 2013; 255(10): 226– 232. doi: 10.1016/ j.neuroscience.2013.09.060.

57. Jonas WB, Crawford C, Colloca L et al. To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open 2015; 5(12): e009655. doi: 10.1136/ bmjopen-2015-009655.

58. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361(16): 569– 579. doi: 10.1056/ NEJMoa0900563.

59. Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Semin Neurol 2013; 33(3): 244– 255. doi: 10.1055/ s-0033-1354592.

60. Cha YH. Migraine-as sociated vertigo: dia gnosis and treatment. Semin Neurol 2010; 30(2): 167– 174. doi: 10.1055/ s-0030-1249225.

61. Reploeg MD, Goebel JA. Migraine-associated dizziness: patient characteristics and management options.

Otol Neurotol 2002; 23(3): 364– 371.

62. Lance JW. Impact commentaries. Observations on 500 cases of migraine and allied vascular headache.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(7): 673– 674. doi: 10.1136/ jnnp-2011-301630.

63. Strupp M, Versino M, Brandt T. Vestibular migraine.

Handb Clin Neurol 2010; 97: 755– 771. doi: 10.1016/ S00729752(10)97062-0.

64. Jung FC, Mathew S, Littmann AE el al. Clinical decision making in the management of patients with cervicogenic dizziness: a case series. J Orthop Sports Phys Ther 2017; 47(11): 874– 884. doi: 10.2519/ jospt.2017.7425.

65. Lystad RP, Bell G, Bonnevie-Svendsen M et al. Manual ther apy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness: a systematic review.

Chiropr Man Therap 2011; 19: 21. doi: 10.1186/ 2045-709X19-219999999.

66. Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther 2005; 10(1): 4– 13. doi: 10.1016/ j.math.2004.03.006.

67. Spiegel R, Rust H, Baumann T et al. Treatment of dizziness: an interdisciplinary update. Swiss Med Wkly 2017; 147: w14566. doi: 10.4414/ smw.2017.14566.

68. Kunelskaya NL, Baibakova EV, Guseva AL et al. The compensation of the vestibulo-ocular reflex during rehabilitation of the patients presenting with vestibular neuritis. Vestn Otorinolaringol 2018; 83(1): 27– 31. doi: 10.17116/ otorino201883127-31.

69. Wong JJ, Shearer HM, Mior S et al. Are manual therapies, passive physical modalities, or acupuncture effective for the management of patients with whiplashas sociated disorders or neck pain and as sociated disorders? An update of the bone and joint decade task force on neck pain and its associated disorders by the OPTIMa collaboration. Spine J 2016; 16(12): 1598– 1630. doi: 10.1016/ j.spinee.2015.08.024.

70. Barnsley L. An evidence-based approach to the treatment of acute whiplash injury. Pain Res Manag 2003; 8(1): 33– 36.

71. Ritchie C, Ehrlich C, Sterling M. Living with ongoing whiplash associated disorders: a qualitative study of individual perceptions and experiences. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18(1): 531. doi: 10.1186/ s12891-017-1882-9.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

KOMENTÁŘ K ČLÁNKU

Komentář k článku Z. Kadaňky Jr. et al

Cervikální vertigo – fikce či realita?

Autorům Neurologické kliniky LF MU a FN Brno se v přehledovém článku podařilo podat velice komplexní souhrn poznatků týkajících se etiologie, patofyziologie, diagnostiky a léčby kontroverzní klinické jednotky cervikálního vertiga.

Přestože víme, že v krční oblasti se nachází řada struktur, které mohou mít přímý vliv na mechanizmy řízení rovnováhy, většina autorů se shoduje v názoru, že závrať v případě narušené funkce těchto struktur u člověka nevzniká [1]. S tímto názorem se ztotožňuje i často citovaná práce německého neurologa prof. T. Brandta „Cervical vertigo – reality or fiction?”, který se zabýval významem poruchy cervikální propriocepce. Autor práce uvádí, že porucha propriocepce nezpůsobí u člověka nystagmus ani závrať [2].

Za velice zajímavou považuji nověji se objevující teorii patogeneze cervikální závrati, která bere v potaz roli Ruffiniho tělísek [3].

Přestože je cervikální vertigo považováno za kontroverzní entitu, v klinické praxi se velmi často setkáváme s nadužíváním této diagnózy a jsme postaveni do situace, kdy máme pacienty s cervikogenním vertigem léčit.

Nadužívání cervikogenní závrati je pravděpodobně dáno několika faktory, které nás vedou k úsudku, že závrať má původ v poruše krční páteře. Pacienti často popisují výskyt závratí či jejich zhoršení při pohybu

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 521– 527

krční páteře nebo popisují bolesti v krční krajině, které závrať zpravidla doprovázejí. Dalším důvodem, jak autoři článku správně uvádějí, je nejednotná definice klinické jednotky cervikogenního vertiga a absence spolehlivého klinického testu.

Je také nutné si uvědomit, že na většině pracovišť není rutinně dostupné vybavení pro podrobné vestibulární vyšetření a lékaři nejsou v této oblasti dostatečně proškoleni. Nerozpoznané vestibulární abnormity pak způsobují asymetrickou aktivaci vestibulo-spinálních drah zodpovědných za výskyt funkčních poruch a bolestí krční páteře, které jsou chybně interpretovány jako cervikální vertigo [4]. Kromě autory zmíněného algoritmu vyšetření bychom neměli v praxi zapomínat na provedení manévru k vyšetření benigního paroxyzmálního polohového vertiga laterálního polokruhového kanálku.

Konečná diagnóza by měla být stanovena až po vyloučení jiných možných příčin závrati.

Na základě empirických zkušeností jsou často pacienti s cervikogenní závratí indikováni k rehabilitaci krční páteře. Jak autoři uvádějí, systematická analýza výsledků dostupných studií zabývající se rehabilitací cervikogenního vertiga poskytuje jen omezené důkazy o tom, že má terapie pozitivní efekt. V literatuře lze přesto nalézt studie, které krátkodobý i dlouhodobý efekt

 doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol e-mail: ondrej.cakrt@lf2.cuni.cz rehabilitace a manuální léčby dokumentují. Recentně byla publikována randomizovaná kontrolovaná studie na 86 pacientech s cervikogenním vertigem, která analyzovala dlouhodobý efekt rehabilitace. Výsledky studie ukazují, že rehabilitovaní měli po 12 měsících signifikantně nižší skóre v dotazníku Dizziness handicap inventory a nižší frekvenci výskytu závratí proti kontrolní skupině [5].

Literatura 1. Hain TC. Cervicogenic causes of vertigo. Curr Opin Neurol 2015; 28(1): 69–73. doi: 10.1097/WCO.0000000 000000161.

2. Brandt T. Cervical vertigo – reality or fiction? Audiol Neurootol 1996; 1(4): 187–196.

3. Peng B. cervical vertigo: historical reviews and advances. World Neurosurg 2018; 109: 347–350. doi: 10.1016/j. wneu.2017.10.063.

4. Keshner EA. Postural abnormites in vestibular disorders. In: Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company 2007: 54–75.

5. Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ et al. Manual therapy for cervicogenic dizziness: long-term outcomes of a randomised trial. Man Ther 2015; 20(1): 148–156. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003.

527

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn2018528

Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě v České republice Care for patients with dysphagia after acute stroke in the Czech republic Souhrn V ČR funguje síť 45 komplexních cerebrovaskulárních a iktových center zabývajících se akutní CMP, v rámci níž patří dysfagie k jednomu z nejzávažnějších symptomů. V roce 2014 byla poprvé napříč těmito centry formou dotazníkového šetření mapována situace v péči o pacienty s dysfagií po CMP. V rámci zlepšení managementu péče o tyto pacienty a na základě výsledků dotazníkového šetření byl v roce 2015 publikován standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po CMP. Po 3 letech bylo dotazníkové šetření zopakováno ve všech centrech ke srovnání se stavem v roce 2014 a zjištění aktuální formy managementu na iktových jednotkách – např. způsob záchytu dysfagie, druh užívaného skríningu, možnost provedení objektivního vyšetření, zavedení nutričního managementu apod. Cílem příspěvku je informovat o aktuálním stavu péče o dysfagické pacienty na podkladě dat získaných ze srovnávacího dotazníkového šetření z let 2014 a 2017. Z výsledků šetření vyplývá, že se v ČR během posledních 3 let začala problematikou dysfagií systematicky zabývat postupně všechna komplexní cerebrovaskulární a iktová centra. Pro skríningové vyšetření polykání je užíván převážně test The Gugging Swallowing Screen. Nutriční management je zaveden téměř ve všech centrech.

Objektivní vyšetření polykání má možnost provést už přes 50 % center. Zlepšení v oblasti skríningu a celkové péče hodnotí přes 20 center. V osmi centrech došlo k navýšení úvazků klinických logopedů.

Abstract In the Czech Republic, there is a network of 45 comprehensive stroke centres and stroke centres dealing with acute stroke, including dysphagia as one of the most serious symptoms. In 2014, for the first time, a questionnaire survey mapped the situation about the care for patients with dysphagia across these centres. In order to improve the care management of these patients and based on the results of the questionnaire survey, the standard of treatment plan called Care for Patients with Dysphagia Following Stroke was published in 2015. After 3 years, the questionnaire survey was repeated in all centres to compare to the situation in 2014 and to find out the current form of management in the stroke units – e. g. a method of detection of dysphagia, type of screening used, possibility of implementation of an objective examination, introduction of nutrition management, etc. The aim of the paper was to report on the current state of care for dysphagic patients based on data from the comparative questionnaire survey from 2014 and 2017. The results of the survey showed that in the Czech Republic in the last 3 years, all comprehensive stroke centres and stroke centres have been systematically involved in the issue of dysphagia. For the screening swallowing test, the Gugging Swallowing Screen was mostly used. Nutrition management was in place in almost all centres. Over 50% of the centres had the ability to perform an objective swallowing examination. Improvements in screening and overall care were evaluated by more than 20 centres. In eight centres, there was an increase in the number of clinical speech therapists.

Úvod V ČR podobně jako ve vyspělém světě patří CMP ke druhé nejčastější příčině smrti. Dysfagie je jednou ze tří nejtěžších komplikací [1]. Ačkoliv ve světě je systematická péče

528

o pacienty s akutní dysfagií běžnou součástí komplexní péče o pacienta s iktem, u nás je tomu tak teprve posledních pár let.

Cílem naší práce bylo pomocí dotazníkového šetření v roce 2014 zmapovat stav péče

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

G. Solná1, D. Václavík1, N. Lasotová2 1

Neurologické oddělení, Vzdělávací a výzkumný institut Agel, o. p. s., Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava 2 Neurologická klinika LF MU a FN Brno

 Mgr. Gabriela Solná Vzdělávací a výzkumný institut Agel, o. p. s.

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1187/15 703 00 Ostrava, Vítkovice e-mail: g.solna@email.cz Přijato k recenzi: 24. 3. 2018 Přijato do tisku: 12. 7. 2018

Klíčová slova dysfagie – skríning – The Gugging Swallowing Screen

Key words dysphagia – screening – The Gugging Swallowing Screen

o pacienta s dysfagií po CMP a následně iniciovat zavedení systematické péče o tyto pacienty v iktových centrech. Součástí projektu bylo vytvoření a publikace standardu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. Prak-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 528– 531

PÉČE O PACIENTY S DYSFAGIÍ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ V ČESKÉ REPUBLICE

Tab. 1. Dotazník 2014.

31/38 center Zabýváte se dysfagií?

ano – 26

83 %

ne – 5

16 %

Máte stanoveny rizikové faktory?

ano – 19

61 %

ne – 9

29 %

u všech – 9

29 %

u nikoho – 2

6%

u rizikových pacientů – 16

51 %

klinický logoped – 12

39 %

lékař – 5

16 %

zdravotní sestry – 14

45 %

Jaký používáte typ skríningu?

GUSS – 7

22 %

vlastní – 14

45 %

Osmipoložkový nástroj – 3, Daniels test – 1

13 %

Děláte zobrazovací vyšetření?

ano – 15

48 %

ne – 12

39 % částečně – 5

16 %

U koho provádíte skríning?

Kdo ho provádí?

Máte zaveden nutriční management?

Je prováděna následná terapie?

ano – 17

55 %

ne – 6

19 %

ano – 26 (1× ergoterapeut)

84 %

ne – 5

16 %

ano – 25

81 %

ne – 2

6%

Pomohly by Vám jednotné směrnice?

GUSS – The Gugging Swallowing Screen

tickým výstupem byla organizace seminářů a workshopů přímo v Centrech vysoce specializované cerebrovaskulární péče (Komplexních cerebrovaskulárních centrech; KCC) a Centrech vysoce specializované péče o pacienty s iktem (Iktových centrech; IC) napříč celou ČR. Dotazníkové šetření bylo zopakováno a výsledky porovnány v roce 2017. Zapojila se do něj všechna KCC a IC v republice.

Dysfagie a CMP Dysfagie je častá a velmi závažná komplikace CMP a v mnoha případech může být jejím jediným nebo prvořadým symptomem [1]. Podle statistiky WHO byla v roce 2015 CMP druhou nejčastější příčinou úmrtí na světě [3]. Stejně je tak tomu i v ČR. Roční výskyt je okolo 300 případů na 100 000 obyvatel [4]. Do 1 roku po iktu umírá přibližně 40 % pacientů. ČR tak patří k zemím s nejvyšší mortalitou a morbiditou u nemocných s CMP [5].

Výskyt dysfagie v akutním stadiu CMP se uvádí v rozmezí od 37 do 78 % [1,2,6,7]. Dysfagie patří ke třem nejzávažnějším komplikacím CMP. Riziko je nejvyšší zejména v prvních dnech po vzniku příhody. Nezjištěná dysfagie může vést k aspirační pneumonii, dehydrataci a malnutrici. Následkem zvýšené morbidity ve skupině včas neidentifikovaných dysfagií po CMP je uváděna kromě delší doby hospitalizace i větší mortalita pacientů [8,9]. Proto by jedním ze základních zdravotnických úkonů u pacientů po CMP měla být včasná identifikace dysfagie.

Dysfagie se může rozvinout v prvních hodinách nebo až v prvních dnech po nástupu CMP [8]. Přibližně do 2–3 týdnů od vzniku

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 528– 531

V ČR byl vytvořen Národní cerebrovaskulární program. Komplexní péči o tyto pacienty mají v kompetenci KCC a IC [9]. Aktuálně platný seznam je dostupný ve věstníku MZ ČR 11/2015 [11].

3. klinický logoped na základě klinického vyšetření stanoví diagnózu, doporučí opatření k nutrici, k terapii, doporučí/nedoporučí (dle možností pracoviště) jako další objektivní vyšetření videofluoroskopii (VFS) nebo flexibilní videoendoskopii (FEES); 4. u všech pacientů po CMP je proveden po 24 h nebo při změně stavu pacienta reskríning dysfagie pomocí GUSS; 5. u všech pacientů po CMP je do 48 h indikován nutriční skríning.

Management péče o pacienta s dysfagií po CMP

Počátek systematické péče o pacienta s dysfagií po CMP

Systematickou péči o pacienty s dysfagií zajišťují na iktových jednotkách dysfagiologické týmy. Jejich součástí jsou zpravidla ošetřující lékař neurolog, zdravotní sestry, klinický logoped, nutriční terapeut, radiolog, lékař ORL, fyzioterapeut, ošetřující personál, případně gastroenterolog, klinický psycholog a posléze i rodina pacienta. Péče má svoji definovanou posloupnost a celý management je popsán ve standardu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. Základními pilíři jsou: 1. skríningové vyšetření před prvním příjmem potravy per os sestrou u všech pacientů po CMP k detekci dysfagického pacienta; 2. doporučovaný skríningový nástroj je standardizovaný test The Gugging Swallowing Screen (GUSS) [12], na základě výsledků určuje stupeň dysfagie a riziko aspirace a nabízí dietetická opatření vzhledem ke stupni závažnosti dysfagie při pozitivním skríningu;

Pacient s dysfagií nikdy nebyl zcela opomíjen ze strany ošetřovatelského personálu, lékařů nebo klinických logopedů. Péče na jednotlivých pracovištích však byla velmi odlišná, nesystematická, s užitím rozličných standardizovaných i nestandardizovaných metod, někde chyběla zcela. První známky systematické péče můžeme datovat přibližně k letům 2005–2007. I přesto nedošlo k plošnému zavedení systematické péče o tyto pacienty do praxe. Zájem o systematizaci péče o pacienty s dysfagií po CMP vzešel z požadavků Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP s myšlenkou zlepšení kvality péče o tyto pacienty.

CMP má velká část dysfagií tendenci ke spontánní úpravě [8,10]. V některých případech ale může přetrvávat po dlouhou dobu s následky v nutričním stavu pacienta a psychosociální oblasti [1].

Organizace péče o pacienty s CMP

Dotazníkové šetření 2014 V roce 2014 byl sestaven dotazník, který měl mapovat stav péče o pacienty s dysfagií na iktových jednotkách napříč celou ČR. Z oslovených 38 jednotek se šetření zúčastnilo 31 pracovišť. Z dotazníků vyplynulo, že se dysfagií zabývá 83 % center. Standardi-

529

PÉČE O PACIENTY S DYSFAGIÍ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ V ČESKÉ REPUBLICE

Tab. 2. Dotazník 2017.

Dotazník 2014 31/38 center Zabýváte se dysfagií?

Dotazník 2017 45/45 center

2014 ano – 26

2014

2017

2014

2017

83 %

45

100 %

ne –5

31 %

0

U koho provádíte skríning?

u všech – 9 29 %

26

58 %

u nikoho –2

6%

0

u rizikových – 16

51 %

19

42 %

Kdo ho provádí?

klinický 39 % logoped – 12

19

42 %

lékař – 5 16 %

8

18 % sestry – 14

45 %

33

73 %

Jaký provádíte typ skríningu?

GUSS – 7

22 %

37

Děláte zobrazovací vyšetření?

ano – 15

48 %

Je zaveden nutriční management?

ano – 17

Je prováděna následná terapie?

1. Pomohly by Vám směrnice?

2. Pomohly Vám?

OsmipoložOsmipoložkový kový nástroj 13 % 20 % – 3, Daniels nástroj – 1, test vody – 8 test – 1

82 %

vlastní – 14

45 %

0

23

51 %

ne – 12

39 %

22

49 %

55 %

43

96 %

ne – 6

19 %

1

2 % částečně – 5 16 %

ano – 26 (1× ergoterapeut)

84 %

40 (1× ergoterapeut)

89 %

ne – 5

16 %

1

2%

ano – 25

81 %

35

78 %

ne – 2

6%

2

4%

ne – 1

2%

Zlepšilo se něco?

Absolvovali jste školení od Nestlé nebo jiné?

skríning – 20, celkové zlepšení – 24 8 úvazků klinických logopedů ano – 14

44 % 53 %

31 %

jiné – 10 22 %

GUSS – The Gugging Swallowing Screen

zovaný skríning dysfagie provádí 35 % center (6 GUSS, 3 Osmipoložkový nástroj, 1 Daniels test) a 45 % center má své vlastní nestandardizované metody skríningu. Všechny pacienty po CMP skrínuje 29 % pracovišť. Objektivní vyšetření FEES nebo VFS provádí 48 % pracovišť (3 z nich mohou vyšetření provést i v akutní fázi). Nejčastěji skríning provádějí zdravotní sestry (45 %). Upravenou nutriční péči má 54 % center. Následnou terapii provádějí všechna dysfagií se zabývající centra. Celkem 81 % center se vyjádřilo, že by ocenilo vytvoření jednotných doporučení k péči o pacienty s dysfagií po CMP (tab. 1).

listů a lékařů z ORL, kteří vytvořili a publikovali v roce 2015 standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po CMP [2]. Paralelně probíhala školení týmu klinického logopeda a nutričního specialisty z FN Brno ve spolupráci s firmou Nestlé Health Science. Tento tým pořádal školení a praktické workshopy pro lékaře i nelékařské profese po dobu 2 let v KCC a IC po celé ČR se zaměřením na zavedení standardního skríningu na iktových jednotkách a pomáhal s úpravou či vytvořením nutričního managementu.

Tvorba jednotných doporučení a školení zaměstnanců KCC a IC

Ke zhodnocení efektu projektu bylo v roce 2017 opět realizováno dotazníkové šetření.

Dysfagií se zabývají všechna KCC a IC v ČR (o 17 % více). Všechny pacienty po CMP skrí-

Pod záštitou Cerebrovaskulární sekce vznikl tým klinických logopedů, nutričních specia-

530

Dotazníkové šetření 2017 – výsledky

nuje 57 % center (tj. o 28 % více). Nutriční management má zavedeno 96 % center (o 41 % více). Došlo ke skríningu ve smyslu užití standardizovaných metod 37/45 GUSS – 82 %, 8 test vody. Skríning provádějí převážně zdravotní sestry – 73 % (tj. o 28 % více). Objektivní vyšetření má možnost provést 51 % center (o 8 pracovišť více). Vytvořený standard pomohl 77 % center. Zlepšení uvedla centra v oblasti skríningu – 44 %, celkové zlepšení ve všech oblastech péče 53 % center, navýšily se o 17 % úvazky klinických logopedů (o 8 úvazků více). Školení využilo 53 % center (tab. 2).

Závěr V ČR se stala v posledních 3 letech systematická péče o pacienta s neurogenní dysfagií po CMP již běžnou součástí kom-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 528– 531

PÉČE O PACIENTY S DYSFAGIÍ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ V ČESKÉ REPUBLICE

plexního přístupu. Ve všech KCC a IC je prováděn skríning dysfagie. Jako skríningová metoda je nejčastěji používán test GUSS v souladu s doporučeními standardu léčebného plánu Péče o pacienta s dysfagií po CMP [2]. GUSS se stal také součástí diagnosticko-terapeutických studií [13]. V rámci systematičnosti péče o pacienty s dysfagií je v centrech postupně dostupnější multidisciplinární dysfagiologický tým zabezpečující dia gnosticko-terapeutický proces. Nedílnou součástí tohoto týmu jsou klinický logoped a nutricionista. Zlepšení péče bychom mohli očekávat v lepší dostupnosti objektivních vyšetřovacích metod dysfagie. Dále pak v plném přenesení skríningu dysfagie na proškolený střední zdravotnický personál, dysfagiologické sestry.

Je prostor i k navýšení počtu klinických logopedů, často koordinátorů této péče a prostředníků mezi lékařským a středním zdravotnickým personálem a rodinou. Vzhledem k rizikům dysfagie je systematizace péče

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 528– 531

pozitivní skutečností, díky které dochází ke zlepšení komplexní péče o pa cienty po CMP.

Literatura 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. A national clinical guideline. [online]. Edinburgh: SIGN 2010. Available from URL: http://www.sign.ac.uk/assets/sign119.pdf.

2. Václavík D, Solná G, Lasotová N et al. Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě. Standard léčebného plánu. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(6): 721–727. doi: 10.14735/amcsnn2015721.

3. The top 10 causes of death. [online]. World Health Organization 2015. Available from URL: http://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.

4. Škoda O, Herzig R, Mikulík R et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou – verze 2016. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(3): 351–363. doi: 10.14735/amcsnn2016351.

5. Cévní mozková příhoda – iktus. [online]. Ikta.cz 2017.

Dostupné z URL: http:/ / www.ikta.cz/ index.php?pg=home--cevni-mozkova-prihoda-iktus.

6. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, dia gnosis, and pulmonary compli-

cations. Stroke 2005; 36(12): 2756–2763. doi: 10.1161/01.

STR.0000190056.76543.eb.

7. Martino R, Mascitelli A, Knutson P et al. Management of dysphagia in acute stroke: an educational manual for the dysphagia screening professional. Toronto: Heart and Stroke Foundation of Ontario 2006.

8. Wirth R, Smoliner C, Jäger M et al. Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Exp Transl Stroke Med 2013; 5(1): 14. doi: 10.1186/2040-7378-5-14.

9. Národní cerebrovaskulární program. [online]. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP 2010. Dostupné z: URL: http:/ / www.cmp.cz/ jnp/ cz/ pece_o_cmp_v_cr/narodni_cerebrovaskularni_program.html.

10. Smithard DG, O‘Neill PA, England RE et al. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997; 12(4): 188–193. doi: 10.1007/PL00009535.

11. Věstník MZ ČR č. 11/2015: Seznam center vysoce specializované cerebrovaskulární péče a péče o pacienty s iktem. [online]. Praha: MZ ČR 2015. Dostupné z URL: file:///C:/Users/lucie.dvorakova/Downloads/ZDRAVOTNICTVI_11-15.pdf.

12. Lasotová N. Screening dysfagie GUSS. [online]. Brno: Neurologická klinika Fakultní nemocnice Brno. Dostupné z URL: www.fnbrno.cz/ nemocnice-bohunice/ neurologicka-klinika/ screening-dysfagie-guss/ t4943.

13. Konečný P, Elfmark M, Rosolová M et al. Elektrostimulace suprahyoidních svalů u pacientů po cévní mozkové příhodě s dysfagií. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(5): 578–581. doi: 10.14735/amcsnn2017578.

531

PŘEHLEDNÝ REFERÁT

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn2018532

Matematické modelování hemodynamiky mozkových aneuryzmat a možný přínos v klinické praxi z pohledu neurochirurga Computational fluid dynamics of intracranial aneurysms and its potential contribution in clinical practice from a neurosurgeon’s perspective Souhrn V posledních letech se rozvinula metodika počítačového modelování toku tekutin v cerebrovaskulární problematice, především pak v oblasti intrakraniálních aneuryzmat. Cílem většiny studií je pochopit patofyziologii vzniku, růstu a ruptury mozkových výdutí a určit ty rizikové hemodynamické parametry, které k těmto procesům vedou. V naší práci shrnujeme současný stav počítačového modelování toku tekutin především z pohledu chirurgie mozkových aneuryzmat a zaměřujeme se na možný přínos pro klinickou praxi.

Abstract Computational fluid dynamics have developed in the area of cerebrovascular diseases in recent years, especially in the research of intracranial aneurysms. The goal of most studies is to understand the pathophysiology of the initiation, growth and rupture of brain aneurysms and determine those risk hemodynamic parameters that lead to such processes. In our paper, we summarize the current state of art computational fluid dynamics especially from a surgical point of view of intracranial aneurysms and we focus on its possible contribution in clinical practice.

.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

A. Hejčl1,2, M. Stratilová3, H. Švihlová4, J. Hron4, T. Radovnický1, A. Sejkorová1, A. Štekláčová5, O. Bradáč5, V. Beneš5, M. Sameš1, D. Dragomir-Daescu6 1

Neurochirurgická klinika UJEP, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

2 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 3 2. LF UK, Praha 4 Matematický ústav, MFF UK, Praha 5 Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK, Praha 6 Department of Physiology & Biomedical Engineering, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

 MUDr. Aleš Hejčl, Ph.D. Neurochirurgická klinika UJEP Krajská zdravotní, a. s.

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Sociální péče 3316 /12A 401 13 Ústí nad Labem e-mail: ales.hejcl@gmail.com Přijato k recenzi: 26. 5. 2018 Přijato do tisku: 19. 7. 2018

Klíčová slova aneuryzma – počítačové modelování tekutin – smykové napětí Práce byla podpořena grantem AZV 17-32872A. Výpočetní část této práce byla podpořena MŠMT z OP VaVpI Centrum excelence IT4 Innovations (IT4I) – LM2015070.

532

Key words aneurysm – computational fluid dynamics – wall shear stress

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

Úvod Nejčastější příčinou spontánní subarachnoidální hemoragie (SAH) je ruptura intrakraniální výdutě neboli aneuryzmatu. V ČR ošetříme ročně přibližně 700 mozkových výdutí, polovinu endovaskulárně a druhou polovinu chirurgicky. Z toho je 60 % prasklých aneuryzmat, které se projeví jako různě těžká forma SAH, a 40 % neprasklých výdutí řešených preventivně. Prevalence neprasklých intrakraniálnich aneuryzmat v dospělé populaci je asi 3 % [1,2] a pouze malé procento z nich praskne [3]. Rozvoj a rozšíření neurozobrazovacích metod vede k jejich zvýšenému záchytu. Zatímco v roce 1998 byl na Neurochirurgické klinice v Ústí nad Labem podíl ošetřených neprasklých aneuryzmat na celkovém počtu 20 %, v posledních několika letech se podíl ošetřených neprasklých aneuryzmat pohybuje okolo 50 %. Proto je problematika indikací ošetření neprasklých intrakraniálních aneuryzmat stále aktuálnější. Jedná se o preventivní výkon s rizikem komplikací, které se dle různých studií pohybuje v rozmezí 7,7–28,9 % [4,5] a mortalitou 0–3,2 % [5]. Na druhou stranu je ruptura aneuryzmatu spojená s vysokou morbiditou a mortalitou. Ve vyspělých zemích (Japonsko, USA, Evropa) je riziko úmrtí pacientů, kteří se dostanou do nemocnice 27–44 % [6]. K tomu dalších 12–15 % jedinců zemře ještě před převozem do zdravotnického zařízení. Důležitý je proto správný výběr pacientů k preventivnímu ošetření na základě hodnocení rizikových faktorů ruptury. Při znalosti rizika ošetření mozkové výdutě na daném pracovišti by pak bylo možno relativně jednoduše nabídnout nejlepší možné řešení – pokud bude riziko ošetření vyšší, je lepší pouhá observace, v opačném případě pak můžeme doporučit aktivní ošetření aneuryzmatu [7].

Přirozené riziko ruptury mozkového aneuryzmatu je samozřejmě multifaktoriální.

Mezi hlavní faktory patří velikost aneuryzmatu, jeho morfologie a lokalizace, dále anamnéza předchozí SAH, arteriální hypertenze, kouření a pohlaví. Mezinárodní tým autorů se snažil kvantifikovat vliv jednotlivých rizikových faktorů po zohlednění šesti nejvýznamnějších studií zabývajících se neprasklými intrakraniálními aneuryzmaty [8].

Vyvinuli tzv. skóre PHASES, které převádí výše uvedené rizikové faktory do kvantifikační škály. Název PHASES je souhrnem počátečních písmen šesti hlavních rizikových faktorů – etnikum (P – population), hypertenze (H – hypertension), věk (A – age), velikost aneuryzmatu (S – size), anamnéza SAH

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

z jiného aneuryzmatu (E – earlier subarachnoid hemmorhage from another aneurysm) a lokalizace aneuryzmatu (S – site of aneurysm). Výsledné skóre (od nejmenší hodnoty < 2 po nejvyšší > 12) se pak převádí na 5leté riziko ruptury. O rok později publikoval tým 69 autorů ještě komplexnější skórovací systém (The Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score; UIATS). Výsledkem je relativně hrubá kvantifikace poměru mezi přirozeným rizikem a rizikem intervence [9].

Veškerá skórovací schémata jsou založena na hodnocení rizikových faktorů ruptury získaných z rozsáhlých statistických studií. Nicméně v patofyziologii ruptury mozkových aneuryzmat hraje zásadní roli poměr mezi kvalitou cévní stěny a parametry toku krve (hemodynamika). Právě výše uvedené rizikové faktory (kouření, arteriální hypertenze, věk) ovlivňují jak kvalitu stěny cévy, tak i hemodynamiku. Zatímco hodnocení kvality stěny cévy neinvazivně je v samých počátcích, kvantifikace parametrů hemodynamiky je dnes již možná. Matematické modelování hemodynamiky (computational fluid dynamics; CFD) je progresivně se rozvíjející mezioborový směr, jehož výsledky se v některých případech mohou zúročit v klinické praxi [10]. Cílem naší práce je podat krátký souhrn současného stavu modelování hemodynamiky v problematice mozkových aneuryzmat z pohledu neurochirurga s důrazem na možné uplatnění výsledků výzkumu v klinické praxi.

Matematické modelování hemodynamiky Vlastní proces modelování hemodynamických parametrů se skládá z několika kroků.

Vytvoření 3D modelu se děje pomocí manuální či automatické segmentace. Jako zdrojová data se využívají angiografická vyšetření (3D angiografie, CTA či MRA). Každá z metod má své limitace (kalcifikace, tokové artefakty apod.) Několik studií se snažilo posoudit vztah mezi různými zobrazovacími vyšetřeními [11,12]. V jedné takové studii porovnávali autoři výsledky CFD získané při segmentaci z CTA či digitální subtrakční angiografie (DSA) [11]. V závěru autoři konstatují, že i přes kvantitativní rozdíly v jednotlivých parametrech hemodynamiky mezi CTA a DSA segmentovanou skupinou byly základní charakteristiky toku u obou skupin shodné.

V dalším kroku je na takto vytvořeném geometrickém modelu proveden výpočet s pomocí Navier-Stokesových rovnic, jež popisují proudění nestlačitelné vazké tekutiny. Použití numerického řešení Navierových-t rov-

nic v sobě obsahuje také předpoklad laminárního proudění. Jsou zkoumány možné vlivy jevů, které nejsou tímto modelem zachyceny, např. vliv turbulentního proudění nebo vliv změny viskozity v závislosti na rychlosti smyku [13].

Tyto výpočty charakterizují proudění, tj. podávají kompletní informaci o rychlosti tekutiny a tlaku na cévní stěnu a o veličinách z nich odvozených jako např. tenzor napětí.

Díky neurčitosti v popisu oblasti a také zadaných okrajových podmínkách může být variabilita těchto veličin významná, avšak určité globální odvozené veličiny – smykové napětí (wall shear stress; WSS) a oscilační smykový index (oscillatory shear index; OSI) se shodují pro určitou variaci v přesnosti numerických řešení [14]. WSS je definováno jako tlak, který působí paralelně s lumen cévy, krevním tokem. OSI pak popisuje rozdíl mezi vektorem WSS a tokem krve v průběhu srdečního cyklu.

Vývoj intrakraniálního aneuryzmatu můžeme rozdělit na tři fáze – iniciaci, růst a stabilizaci. Jen malé procento aneuryzmat je nestabilních, progreduje a nakonec skončí rupturou. Právě růst, změna tvaru a ruptura aneuryzmatu jsou ty situace, které se snažíme pomocí matematického modelování pochopit a odhadnout riziko vzniku těchto kritických fází vývoje.

Hemodynamika a vznik mozkových aneuryzmat Vznik výdutě je způsoben nepoměrem mezi tahovým napětím ve stěně cévy a hemodynamickými inzulty, kterým je stěna vystavena. Tlakové napětí ovlivňuje obrat, syntézu a rozpad kolagenu uvnitř cévní stěny. Intrakraniální cévy jsou charakteristické malým průměrem s vysokým krevním průtokem.

Proto jsou ovlivněny WSS krevních částic působících na jejich stěnu. WSS je detekováno endoteliálními buňkami, které tyto mechanické signály transformují na biologické a tím zajištují homeostázu a remodelaci stěny cév [15]. Patologické hodnoty WSS pak navozují změny ve stěnách přenášené endoteliálními buňkami, jako jsou prozánětlivé reakce, aktivace metaloproteináz, degradace extraceluárního matrixu, destrukční remodelace či úmrtí buněk. Tlakové napětí vyvolá tahové napětí v cévní stěně, na které reagují hladké svalové buňky, fibroblasty a myofibroblasty regulující dynamiku kolagenu [16,17]. Právě v bifurkaci intrakraniálních cév je WSS nejvyšší, což přispívá k rozvoji aneuryzmat [18].

Geometrie cévní stěny neustále ovlivňuje charakter toku a jeho parametry. Větvení cév

533

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

A

B

C

D

Obr. 1. Růst intrakraniálního aneuryzmatu a matematický model hemodynamických parametrů. AWSS – průměrné smykové napětí A – CTA z roku 2011 zobrazuje bilaterální karotická aneuryzmata v segmentu kavernózního splavu.

B – CTA z roku 2017 prokazuje růst obou aneuryzmat, vlevo je již aneuryzma gigantické, v max. rozměru dosahuje 35 mm.

C – CTA u stejné pacientky ukazuje, jak je růst kavernózních aneuryzmat ovlivněn okolními kostními strukturami báze lební (šipka ukazuje místo růstu aneuryzmatu).

D – Hemodynamické parametry kalkulované u gigantického aneuryzmatu kavernózního splavu vlevo ukazují, že místa růstu jsou v oblastech s nízkým smykovým napětím (šipka).

Fig 1. Growth of intracranial aneurysm and computational fluid dynamics analysis. AWSS – average wall shear stress A – CTA from 2011 shows bilateral carotid aneurysms in cavernous segment.

B – CTA from 2017 shows growth of both aneurysms, where the left-sided one is already giant with a max. diameter of 35 mm.

C – CTA of the same patient shows how the growth of the left cavernous aneurysms is influenced by surrounding bony structures of the skull base (arrow shows the expanding part of the aneurysm).

D – Hemodynamic parameters in a giant aneurysm of the left cavernous segment show that the area of growth is correlated with low wall shear stress (arrow).

534

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

na bázi mozku na Willisově okruhu generuje v bifurkacích cév komplexní charakter toku s vysokým WSS, což vede k remodelaci cévní stěny a potenciálně vzniku mozkového aneuryzmatu [19,20]. Vysoké WSS nejspíše spouští kaskádu na buněčné úrovni, která vede k histologickým změnám cévní stěny s následným oslabením. Navíc anatomické variace cév na bázi mozku (změna velikosti cév, úhlů mezi cévami, ageneze cév, např. karotid apod.) vedou k dalším atypiím v hemodynamice a zvýšení rizika vzniku mozkového aneuryzmatu. Sami jsme z klinické praxe takový příklad raritně uloženého aneuryzmatu na junkci zadní mozkové tepny (P12) a zadní spojovací tepny (PCom) u pacienta s uzávěrem obou karotických tepen popsali [21].

Dalším patofyziologickým mechanizmem vzniku aneuryzmatu je vliv WSS na sekreci faktorů z endoteliálních buněk, jako jsou oxid dusnatý (NO), prostaglandiny nebo endoteliální růstové faktory. Tyto pak vedou ke změně cévního napětí či remodelaci cévní stěny. V oblastech s nízkým WSS, tedy v zónách, kde stagnuje krevní tok, dochází k adhezi leukocytů pomocí adhezivních molekul, jako je vascular adhesion molecule-1 (VAM-1). Adheze leukocytů pak může vést k aktivací imunitních a zánětlivých změn, které nabourávají stávající strukturu cévní stěny a mohou vést k jejímu zeslabení. Tlakové působení na cévní stěnu vede k lokální dilataci a tím iniciaci mozkového aneuryzmatu. Naopak vysoké WSS vede ke zvýšení koncentrace NO a inhibici proliferace hladkých svalových buněk v cévní stěně. Na druhou stranu cévní stěna může být oslabená rozličnými získanými (arteriální hypertenze, kouření) nebo geneticky danými faktory. Existují některá hereditární onemocnění, se kterými je spojován vyšší výskyt mozkových výdutí jako autozomálně dominantní polycystóza ledvin, Ehler-Danlosův syndrom typ IV nebo fibromuskulární dysplázie. Tato onemocnění snižují práh pro patologickou odpověď cévní stěny na hemodynamický inzult [16,17].

Bočná (nástěnná) aneuryzmata jsou určitou specifickou podskupinou intrakraniálních aneuryzmat. Mantha et al provedli studii, ve které porovnali WSS právě u pacientů s bočnými aneuryzmaty a cévou upravenou virtuálním odstraněním aneuryzmatu [22].

Tato studie ukázala, že WSS je v místě vzniku budoucího aneuryzmatu nízké, což je nejspíše dáno stagnací krevního toku.

Hemodynamika a růst mozkových aneuryzmat Vznik aneuryzmatu je následován buď jeho stabilizací, nebo dalším růstem s rizikem rup-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

tury. Roční riziko růstu je u 3–6 % všech aneuryzmat [4,11,12] a 2,6–4,5 % všech malých aneuryzmat [4,7,12] (obr. 1A, B). Růst aneuryzmatu je známkou jeho instability a vyššího rizika ruptury. Proto je tendence takováto aneuryzmata preventivně ošetřit. Aneuryzmata mohou růst buď jako celek, nebo může dojít jen k růstu v určité malé oblasti (fokální růst) s rozvojem tzv. blebu či sekundárního aneuryzmatu. Několik studií ukázalo, že globální růst probíhá spíše v oblastech nízkého WSS a vysokého OSI [23] (obr. 1C). Na druhou stranu oblasti vysokého WSS s velkým gradientem WSS způsobují remodelaci v oblasti krčku aneuryzmatu [2,24,25]. Machi et al posuzovali vztah mezi WSS a typem růstu. U aneuryzmat s fokálním růstem bylo v místě růstu WSS nízké WSS s vysokým OSI, zatímco u aneuryzmat s globálním růstem bylo WSS vysoké s vysokým prostorovým gradientem WSS [26]. Nicméně zásadním faktorem je dynamika v čase. Cebral et al zjistili, že rozvoj sekundárních váčků („blebs”) probíhá v místech s vysokým WSS a po jejich formaci dojde k jeho snížení [25]. Bude třeba dalších studií s větším počtem aneuryzmat.

Dosud největší studie zabývající se hemodynamikou a růstem byla založena na hodnocení „pouhých” 27 aneuryzmat [27].

Existuje několik studií, které hodnotí vliv WSS na růst aneuryzmatu s různými výsledky. Meng et al navrhli koncept, ve kterém jak vysoké, tak nízké WSS hrají úlohu v růstu a ruptuře aneuryzmat, přičemž se liší v mechanizmu působení [16]. Dle tohoto konceptu vysoké WSS vede spíš k aktivaci hladkých svalových buněk a fibroblastů (mural-cell mediated pathway), zatímco nízké WSS vede k aktivaci zánětlivých buněk (inflammatory-cell mediated pathway). Proti tomuto konceptu však jde jedna z prvních studií korelujících hemodynamické modelace s histologií; v této byl zánět asociován s vyšším tokem vč. zvýšeného WSS [28].

Růst aneuryzmatu je ovlivněn nejen vnitřními faktory, ale také okolním prostředím, které může významně ovlivnit jeho tvar a růst. Příkladem jsou kostní struktury baze lební u aneuryzmat vnitřní karotidy či bazilární tepny apod. [26] (obr. 1D).

Hemodynamika ve vztahu k riziku ruptury aneuryzmatu Degenerace stěny aneuryzmatu postupuje od krčku směrem ke kopuli vaku. Ruptura aneuryzmatu většinou nastane v místě apexu, což je také často oblast nízkého WSS. Tvar vaku ovlivňuje charakter toku a tím i jeho

jednotlivé vlastnosti. Uvnitř aneuryzmat s úzkým krčkem může být pomalý tok s recirkulacemi, což se projeví nízkým WSS vedoucím ke zvýšené degeneraci cévní stěny.

Hemodynamické změny uvnitř aneuryzmatu jsou přenášeny biologickými signály dovnitř cévní stěny a vedou tak k jejím mikroskopickým změnám [29]. NO je klíčový mediátor nízkého WSS a oscilací ve WSS. Nízké WSS dále podporuje expresi adhezivních molekul, jako je VCAM-1 a ICAM-1.

Velké množství studií se zaměřilo na rozdíly v hemodynamických parametrech mezi prasklými a neprasklými aneuryzmaty. Zhou et al provedli metaanalýzu 22 studií čítající 1 257 jedinců a zjistili, že právě nízké WSS (0–1,5 Pa) ve vaku aneuryzmatu je charakteristické pro prasklá aneuryzmata [30]. Předpokládá se, že WSS o velikosti přibližně 2,0 Pa (N/m2) je z hlediska zachování cévní stěny stěny nejvhodnější. WSS nižší než 1,5 Pa vede k apoptóze endoteliálních buněk [31]. Například Takao et al zjistili, že minimální hodnota WSS u prasklých aneuryzmat byla poloviční v porovnání s neprasklými aneuryz maty.

Nízké WSS tak může být indikátorem zvýšeného rizika ruptury intrakraniálního aneuryzmatu. Dále několik autorů prokázalo, že u prasklých aneuryzmat je oblast nízkého WSS v porovnání s neprasklými aneuryzmaty větší [32–34]. Na druhou stranu Cebral et al porovnali výsledky CFD u 210 aneuryzmat a zjištění v jejich studii ukázala, že prasklá aneuryzmata mají koncentrovaný proud krve a vyšší WSS s vyšší maximální hladinou WSS. Nemalé množství studií provedlo hodnocení hemodynamiky u prasklých mozkových výdutí, u kterých bylo identifikováno místo ruptury [35–37]. V převážné většině se jednalo o chirurgické série, kdy neurochirurg identifikoval místo ruptury perioperačně (obr. 2A). Existují také výjimečné kazuistiky endovaskulární, kdy dojde k ruptuře periprocedurálně přímo na angiolince [38].

Po vytvoření 3D sítě jsou následně kalkulovány hemodynamické parametry v aneuryzmatu se zaměřením na místo ruptury (obr. 2B). Toto je často charakterizováno specifickými hodnotami hemodynamických parametrů. Dle několika studií je oblast prasknutí v místě přímého trysku krve směrem proti stěně aneuryzmatu [36,38,39] (obr. 2C).

Taková situace byla popsána též u aneuryzmatu terminální bazilární tepny několik hodin před jeho prasknutím [40]. Pokud se týká WSS a místa ruptury, výsledky jsou zatím rozličné. Zatímco někteří autoři ukazují, že místo ruptury je v oblasti s nízkým

535

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

A

B

C

D

Obr. 2. Matematický model hemodynamických parametrů u pacienta s prasklým aneuryzmatem na bifurkaci střední mozkové tepny (M12) vpravo řešeným klipem s identifikací místa ruptury perioperačně. WSS – smykové napětí; PWSS – smykové napěti v systole A – Aneuryzma M12 vpravo po naložení dvou zahnutých klipů Aesculap se zobrazeným místem ruptury.

B – Výsledná 3D síť, která sloužila jako morfologický základ intrakraniálních tepen a aneuryzmatu ke kalkuaci hemodynamických parametrů.

C – Rychlostní křivky zobrazují dominantní směr toku a jeho charakter. Místo ruptury zde koreluje s vtokovým tryskem krve z segmentu M1 arteria cerebri media.

D – Mapa WSS. Místo ruptury opět koreluje s oblastí zvýšeného WSS. Fig 2. Computational fluid dynamics in a patient with a ruptured right middle cerebral artery bifurcation (M12) aneurysm treated with a clip and a perioperatively identified site of rupture. WSS – wall shear stress; PWSS – peak WSS A – Right M12 aneurysm after applying two curved Aesculap clips with a perioperatively identified site of rupture.

B – The 3D mesh of the intracranial blood vessels and the aneurysm used for calculating hemodynamic parameters.

C – Velocity curves showing the dominant direction of flow and its characteristics. The site of rupture is correlated with a jet flow from the M1 segment of the middle cerebral artery.

D – The map of the WSS. The site of rupture is correlated with an area of WSS.

536

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

WSS [35,37] (obr. 2D), tak jiné práce, vč. naší, dokumentují místo ruptury v okrsku vysokého WSS [36,38].

Jedním z nedostatků matematického modelování je zatím malé množství studií, které by korelovaly vztah mezi biologií cévní stěny a hemodynamikou. Přitom nalézt vztah mezi histologickými změnami a hemodynamickými parametry by mohlo zpřesnit její výpovědní hodnotu a tím posunout tuto metodu blíže k reálnému využití. Frösen et al klasifikovali čtyři typy histologické stavby stěn aneuryzmat na základě poškození struktury cévní stěny, myointimálni hyperplázie, proliferace hladkých svalových buněk a přítomnosti organizovaného trombu [41]. Stěna prasklého aneuryzmatu je častěji charakterizována tím, že je dezorganizovaná, tenčí, hypocelulární a je přítomen organizovaný trombus.

Jednotlivé typy stavby cévní stěny v rámci jedné výdutě mohou přecházet jedna v druhou. Jedna z prvních studií, která se snaží korelovat hemodynamické parametry s charakterem cévní stěny, byla publikována nedávno [28]. Autoři celkem překvapivě vzhledem k původním předpokladům zjistili, že vysoké WSS a vysokorychlostní charakter toku souvisely s nálezem zánětlivých změn ve stěně aneuryzmatického vaku, zatímco oblasti nízkého toku souvisely s degenerativními změnami ve stěně aneuryzmatu a ztrátou buněk hladkého svalu a pericytů. Korelace histologických změn a hemodynamiky se přitom vyhýbá riziku chyby při porovnání prasklých a neprasklých aneuryzmat. Pravděpodobně bude rozdíl mezi aneuryzmatem, které nepraskne nikdy, a mezi aneuryzmatem, jehož ruptura je otázkou času. Jaké aneuryzma právě analyzujeme, nevíme.

Nevýhodou hodnocení hemodynamických parametrů u prasklých mozkových výdutí je fakt, že se většinou hodnotí parametry hemodynamiky u aneuryzmat po ruptuře.

Vlastní morfologie vaku přitom může být změněna proti stavu před rupturou, a proto získané výsledky nemusí být pro předpověď rizika ruptury zcela relevantní [42]. V naší vlastní práci jsme zjistili, že ve vývoji aneuryzmatu, u kterého nastala ve finále ruptura, došlo k vzniku sekundárního vaku, častého místa ruptury [43]. V tomto místě došlo ke snížení WSS a zpomalení toku.

Matematické modelování hemodynamiky z pohledu neurochirurga Modelace a hodnocení hemodynamických parametrů rozšiřuje náš pohled na mozková

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

aneuryzmata. Tuto metodiku rozvíjeli převážně endovaskulární radiologové s cílem posoudit vliv endovaskulární terapie, např. stentů či flow-diverterů, na léčbu a vývoj aneuryzmatu po implantaci. Nicméně narůstající záchyt neprasklých aneuryzmat vede k nutnosti zpřesnění a nejlépe individuálního stanovení rizika ruptury. Tuto metodiku tak mohou využít i neurochirurgové jak při sledování aneuryzmatu, tak i indikaci k léčbě [43]. Některé aspekty v souvislosti s rozvojem problematiky matematického modelování lze navíc získat jen při neurochirurgických operacích – přímá vizualizace stěny aneuryzmatu pod mikroskopem (kalcifikace, zeslabení stěny, trombóza), identifikace místa ruptury, odběr stěny výdutě k histologickému vyšetření po jejím zaklipování apod. Perioperační nález lze pak verifikovat histologickým vyšetřením a toto korelovat s výsledky hemodynamických parametrů, což může v konečném důsledku vést k lepší korelaci mezi matematickými modely a biologickými vlastnostmi stěny cév a mozkových výdutí. Některé takové studie se již objevují [28].

Z klinického hlediska je zásadní, aby parametry hemodynamiky byly využitelné v klinické praxi. Existuje např. studie poukazující na vztah mezi hemodynamikou a rizikem selhání endovaskulární léčby ošetřeného aneuryzmatu na hrotu bazilární tepny [44].

Konkrétními parametry, které jsou nejčastěji zmiňovány s možným brzkým klinických využitím, jsou WSS a charakter toku.

Velké množství studií ukazuje, že aneuryzmata s nízkým WSS a komplexním tokem jsou spojena s vyšším rizikem ruptury [30,45].

Další vývoj CFD v problematice intrakraniálních aneuryzmat tak může přinést užitečné informace ve stále aktuálnějším tématu. Na druhou stranu je nutno konstatovat, že velké množství studií CFD u mozkových aneuryzmat prezentuje často rozdílné či rozporuplné výsledky. Jedním z důvodů může být rozličná metodika různých výzkumných skupin, jak se projevilo v mezinárodní studii CFD Rupture Challenge [46,47]. Do budoucnosti je proto nutné, aby se metodika matematického modelování postupně sjednotila tak, aby bylo možno výsledky porovnat celosvětově.

Další nevýhodou CFD modelace je relativně složitý protokol s nutností zahrnout náročné kalkulace s využitím často superpočítačových clusterů. Nicméně díky technologickému vývoji se již objevují studie, které ukazují, že parametry hemodynamiky lze

popsat v rámci vyšetření pacienta na MR, čili modalitě často užívané vzhledem k absenci radiační zátěže k longitudinálnímu sledování neprasklých aneuryzmat [48]. Můžeme očekávat, že další technologický vývoj nabídne zhodnocení hemodynamických parametrů v rámci standardního algoritmu MR vyšetření. V takovém případě můžeme kvantifikovat riziko jak v rámci vstupního vyšetření, tak i jeho vývoj v čase při opakovaných MR vyšetřeních.

Závěr Matematické modelování se v problematice intrakraniálních aneuryzmat v posledních letech rozvíjí. Rozšiřuje naše poznání týkající se patofyziologie jejich vzniku, vývoje a ruptury. I přes zřejmé limitace této metody se ukazují některé rozdíly v hemodynamice, např. mezi prasklými a neprasklými aneuryzmaty. Recentní studie pak propojují biologii cévní stěny s hemodynamickými parametry, což může vývoj významně posunout.

Další posun lze též očekávat od technologického pokroku, který může průběh matematického modelování zrychlit a zjednodušit. V blízké budoucnosti tak nejspíše zjistíme, zda tato metodika dosáhne reálného využití v klinické praxi či nikoli.

Literatura 1. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R et al. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011; 10(7): 626–636. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70109-0.

2. Sugiyama S, Meng H, Funamoto K et al. Hemodynamic analysis of growing intracranial aneurysms arising from a posterior inferior cerebellar artery. World Neurosurg 2012; 78(5): 462–468. doi: 10.1016/j.wneu.2011.09.023.

3. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A et al. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review.

Stroke 1998; 29(1): 251–256.

4. Nanda A, Patra DP, Bir SC et al. Microsurgical clipping of unruptured intracranial aneurysms: a single surgeon‘s experience over 16 Years. World Neurosurg 2017; 100: 85–99. doi: 10.1016/j.wneu.2016.12.099.

5. Kerezoudis P, McCutcheon BA, Murphy M et al. Pre dictors of 30-day perioperative morbidity and mortality of unruptured intracranial aneurysm surgery.

Clin Neurol Neurosurg 2016; 149: 75–80. doi: 10.1016/j.clineuro.2016.07.027.

6. Connolly ES Jr., Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al.

Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke 2012; 43(6): 1711–1737. doi: 10.1161/STR.0b013e3182587839.

7. Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipp ing versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360(9342): 1267–1274.

8. Greving JP, Wermer MJ, Brown RD et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture

537

MATEMATICKÉ MODELOVÁNÍ HEMODYNAMIKY MOZKOVÝCH ANEURYZMAT A MOŽNÝ PŘÍNOS V KLINICKÉ PRAXI

of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol 2014; 13(1): 59–66.

9. Etminan N, Brown RD Jr., Beseoglu K et al. The unruptured intracranial aneurysm treatment score: a multidisciplinary consensus. Neurology 2015; 85(10): 881–889. doi: 10.1212/WNL.0000000000001891.

10. Caroff J, Mihalea C, Da Ros V et al. A computational fluid dynamics (CFD) study of WEB-treated aneurysms: Can CFD predict WEB „compression“ during follow-up?

J Neuroradiol 2017; 44(4): 262–268. doi: 10.1016/j.neurad.2017.03.005.

11. Geers AJ, Larrabide I, Radaelli AG et al. Patient-specific computational hemodynamics of intracranial aneurysms from 3D rotational angiography and CT angiography: an in vivo reproducibility study. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(3): 581–586. doi: 10.3174/ajnr.A2306.

12. Ren Y, Chen GZ, Liu Z et al. Reproducibility of image-based computational models of intracranial aneurysm: a comparison between 3D rotational angiography, CT angiography and MR angiography. Biomed Eng Online 2016; 15(1): 50. doi: 10.1186/s12938-016-0163-4.

13. Evju O. On the assumption of laminar flow in physiological flows: cerebral aneurysms as an illustrative example, modeling the heart and the circulatory system.

In: Quarteroni A (ed). Modeling the heart and the circulatory system. Basel: Springer International Publishing 2015: 177–195.

14. Evju O, Pozo JM, Frangi AF et al. Robustness of common hemodynamic indicators with respect to numerical resolution in 38 middle cerebral artery aneurysms.

PLoS One 2017; 12(6): e0177566. doi: 10.1371/journal. pone.0177566.

15. Nixon AM, Gunel M, Sumpio BE. The critical role of hemodynamics in the development of cerebral vascular dis ease. J Neurosurg 2010; 112(6): 1240–1253. doi: 10.3171/2009.10.JNS09759.

16. Meng H, Tutino VM, Xiang J et al. High WSS or low WSS? Complex interactions of hemodynamics with intracranial aneurysm initiation, growth, and rupture: toward a unifying hypothesis. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35(7): 1254–1262. doi: 10.3174/ajnr.A3558.

17. Frosen J, Tulamo R, Paetau A et al. Saccular intracranial aneurysm: pathology and mechanisms. Acta Neuropathol 2012; 123(6): 773–786. doi: 10.1007/s00401-0110939-3.

18. Rossitti S, Lofgren J. Optimality principles and flow orderliness at the branching points of cerebral arteries.

Stroke 1993; 24(7): 1029–1032.

19. Geers AJ, Morales HG, Larrabide I et al. Wall shear stress at the initiation site of cerebral aneurysms. Biomech Model Mechanobio l 2017; 16(1): 97–115. doi: 10.1007/s10237-016-0804-3.

20. Valen-Sendstad K, Piccinelli M, Steinman DA. High-resolution computational fluid dynamics detects flow instabilities in the carotid siphon: implications for aneurysm initiation and rupture? J Biomech 2014; 47(12): 3210–3216. doi: 10.1016/j.jbiomech.2014.04.018.

21. Orlicky M, Sames M, Hejcl A et al. Carotid-ophthalmic aneurysms: Our results and treatment strategy.

Br J Neurosurg 2015; 29(2): 237–242. doi: 10.3109/02688 697.2014.976176.

538

22. Mantha A, Karmonik C, Benndorf G et al. Hemodynamics in a cerebral artery before and after the formation of an aneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(5): 1113–1118.

23. Boussel L, Rayz V, McCulloch C et al. Aneurysm growth occurs at region of low wall shear stress: patient-specific correlation of hemodynamics and growth in a longitudinal study. Stroke 2008; 39(11): 2997–3002. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.521617.

24. Meng H, Metaxa E, Gao L et al. Progressive aneurysm development following hemodynamic insult. J Neurosurg 2011; 114(4): 1095–1103. doi: 10.3171/2010.9.JNS10 368.

25. Cebral JR, Sheridan M, Putman CM. Hemodynamics and bleb formation in intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31(2): 304–310. doi: 10.3174/ajnr.

A1819.

26. Machi P, Ouared R, Brina O et al. Hemodynamics of focal versus global growth of small cerebral aneurysms. Clin Neuroradiol 2017. [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s00062-017-0640-6.

27. Russell JH, Kelson N, Barry M et al. Computational fluid dynamic analysis of intracranial aneurysmal bleb formation. Neurosurgery 2013; 73(6): 1061–1068. doi: 10.1227/NEU.0000000000000137.

28. Cebral JR, Ollikainen E, Chung BJ et al. Flow conditions in the intracranial aneurysm lumen are associated with inflammation and degenerative changes of the aneurysm wall. AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38(1): 119–126. doi: 10.3174/ajnr.A4951.

29. Penn DL, Komotar RJ, Sander Connolly E. Hemodynamic mechanisms underlying cerebral aneurysm pathogenesis. J Clin Neurosci 2011; 18(11): 1435–1438. doi: 10.1016/j.jocn.2011.05.001.

30. Zhou G, Zhu Y, Yin Y et al. Association of wall shear stress with intracranial aneurysm rupture: systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017; 7(1): 5331. doi: 10.1038/s41598-017-05886-w.

31. Shojima M, Oshima M, Takagi K et al. Magnitude and role of wall shear stress on cerebral aneurysm: computational fluid dynamic study of 20 middle cerebral artery aneurysms. Stroke 2004; 35(11): 2500–2505. doi: 10.1161/01.STR.0000144648.89172.0f.

32. Jou LD, Lee DH, Morsi H et al. Wall shear stress on ruptured and unruptured intracranial aneurysms at the internal carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29(9): 1761–1767. doi: 10.3174/ajnr.A1180.

33. Lu G, Huang L, Zhang XL et al. Influence of hemodynamic factors on rupture of intracranial aneurysms: patient-specific 3D mirror aneurysms model computational fluid dynamics simulation. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(7): 1255–1261. doi: 10.3174/ajnr.A2461.

34. Zhang Y, Yang X, Wang Y et al. Influence of morphology and hemodynamic factors on rupture of multiple intracranial aneurysms: matched-pairs of ruptured-unruptured aneurysms located unilaterally on the anterior circulation. BMC Neurol 2014; 14: 253. doi: 10.1186/s12883-014-0253-5.

35. Omodaka S, Sugiyama S, Inoue T et al. Local hemodynamics at the rupture point of cerebral aneurysms determined by computational fluid dynamics

analysis. Cerebrovasc Dis 2012; 34(2): 121–129. doi: 10.1159/000339678.

36. Hejcl A, Svihlova H, Sejkorova A et al. Computational fluid dynamics of a fatal ruptured anterior communicating artery aneurysm. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2017; 78(6): 610–616. doi: 10.1055/s-0037-1604286.

37. Fukazawa K, Ishida F, Umeda Y et al. Using computational fluid dynamics analysis to characterize local hemodynamic features of middle cerebral artery aneurysm rupture points. World Neurosurg 2015; 83(1): 80–86. doi: 10.1016/j.wneu.2013.02.012.

38. Hodis S, Uthamaraj S, Lanzino G et al. Computational fluid dynamics simulation of an anterior communicating artery ruptured during angiography. BMJ Case Rep 2013; 2013: pii: bcr2012010596. doi: 10.1136/bcr-2012-010596.

39. Cebral JR, Castro MA, Burgess JE et al. Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patient-specific computational hemodynamics models. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26(10): 2550–2559.

40. Cebral JR, Hendrickson S, Putman CM. Hemodynamics in a lethal basilar artery aneurysm just before its rupture. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30(1): 95–98. doi: 10.3174/ajnr.A1312.

41. Frosen J, Piippo A, Paetau A et al. Remodeling of saccular cerebral artery aneurysm wall is associated with rupture: histological analysis of 24 unruptured and 42 ruptured cases. Stroke 2004; 35(10): 2287–2293. doi: 10.1161/01.STR.0000140636.30204.da.

42. Schneiders JJ, Marquering HA, van den Berg R et al.

Rupture-associated changes of cerebral aneurysm geometry: high-resolution 3D imaging before and after rupture. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35(7): 1358–1362. doi: 10.3174/ajnr.A3866.

43. Sejkorova A, Dennis KD, Svihlova H et al. Hemodynamic changes in a middle cerebral artery aneurysm at follow-up times before and after its rupture: a case report and a review of the literature. Neurosurg Rev 2017; 40(2): 329–338. doi: 10.1007/s10143-016-0795-7.

44. Sugiyama S, Niizuma K, Sato K et al. Blood flow into basilar tip aneurysms: a predictor for recanalization after coil embolization. Stroke 2016; 47(10): 2541–2547. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013555.

45. Xiang J, Natarajan SK, Tremmel M et al. Hemodynamic-morphologic discriminants for intracranial aneurysm rupture. Stroke 2011; 42(1): 144–152. doi: 10.1161/ STROKEAHA.110.592923.

46. Janiga G, Berg P, Sugiyama S et al. The computational fluid dynamics rupture challenge 2013-phase I: prediction of rupture status in intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36(3): 530–536. doi: 10.3174/ajnr.

A4157.

47. Berg P, Roloff C, Beuing O et al. The computational fluid dynamics rupture challenge 2013–phase II: variability of hemodynamic simulations in two intracranial aneurysms. J Biomech Eng 2015; 137(12): 121008. doi: 10.1115/1.4031794.

48. van Ooij P, Guedon A, Poelma C et al. Complex flow patterns in a real-size intracranial aneurysm phantom: phase contrast MRI compared with particle image velocimetry and computational fluid dynamics. NMR Biomed 2012; 25(1): 14–26. doi: 10.1002/ nbm.1706.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 532– 538

REVIEW ARTICLE

PŘEHLEDNÝ REFERÁT doi: 10.14735/amcsnn2018539

Přehled onemocnění s obrazem restrikce difuze na magnetické rezonanci mozku Review of diseases with restricted diffusion on magnetic resonance imaging of the brain Souhrn Onemocnění, u kterých se na MR mozku objevuje restrikce difuze, je celá řada. U některých je přítomna prakticky vždy, u jiných jen v některých případech a často pak znamená horší prognózu.

V diferenciální diagnostice nálezu na MR pomáhá obraz na dalších sekvencích a klinický nález. Cílem tohoto přehledného referátu je výčet a popis onemocnění, které se mohou projevit restrikcí difuze při vyšetření MR. Nejčastěji se restrikce difuze nachází u akutní ischemie, typická je její přítomnost v obsahu abscesu nebo empyému, u lymfomů a Creutzfeldt-Jakobovy choroby. Můžeme ji ale také nalézt u vysoce celulárních tumorů, některých metastáz, u difuzního axonálního poranění, akutní diseminované encefalomyelitidy, encefalitidy, syndromu zadní reverzibilní encefalopatie, Wernickeho encefalopatie, Marchiafavova-Bignamiho syndromu, osmotického demyelinizačního syndromu, hypo-/hyperglykemie, cyst Rathkeho výchlipky, v akutní fázi Wilsonovy choroby, u otravy oxidem uhelnatým a vzácně i u RS a epilepsie. Restrikci difuze hodnotíme na difuzí vážené sekvenci (diffusion-weighted image; DWI). Restrikci difuze můžeme popsat pouze v případě, že nalezneme hypersignální oblast na DWI obrazech s vyšší hodnotou b (obvykle b = 1 000) a současně ve stejném místě snížený signál na mapách aparentního difuzního koeficientu.

Abstract There are a lot of diseases that can show restricted diffusion on brain MRI. While it is almost always present in some of them, it can be seen only occasionally in others, in which case it is usually associated with a more severe prognosis. Additional MRI sequences and clinical presentation aid in the differential diagnosis. The aim of this review is to enlist and describe diseases that can present with restricted diffusion on brain MRI. Restricted diffusion is most often found in acute ischemia and it is also typically present in an abscess or empyema as well as in lymphomas and CreutzfeldtJacob disease. It can also be found in highly cellular tumors, certain metastases, diffuse axonal injury, acute disseminated encephalomyelitis, encephalitis, posterior reversible encephalopathy syndrome, Wernicke’s encephalopathy, Marchiafava-Bignami syndrome, osmotic demyelination syndrome, hypo-/hyperglycemia, Rathke’s cleft cysts, acute-stage Wilson’s disease, carbon monoxide poisoning, and, rarely, in MS and epilepsy. Restricted diffusion is assessed on diffusionweighted images (DWI). It can only be valid in the case of a simultaneous finding of a hypersignal area on DWI with a higher b value (usually b = 1,000) and of a hyposignal area in the same location on apparent diffusion coefficient maps.

Práce byla podpořena RVO (FNOL, 00098892 a LF UP 61989592) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2018-02 a IGA_LF_2018_017.

Úvod S nálezem restrikce difuze se při vyšetření mozku MR můžeme setkat u celé řady onemocnění (tab. 1). U dětí bývá restrikce difuze přítomna u části diagnóz shodných s dospělými, může se ale objevit i u ne-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

mocí dětského věku, jako jsou neonatální adrenoleukodystrofie [1], nemoc Canavanové [2], novorozenecká neketotická hyperglycinemie [3], etylmalonická encefalopatie [4], Alexandrova choroba (neboli fibrinoidní leukodystrofie) [5], Leighův syn-

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Z. Sedláčková1, T. Dorňák 2, E. Čecháková1, S. Buřval1, M. Heřman1 1

Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 2 Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

 MUDr. Tomáš Dorňák, Ph.D. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: dornaktomas@seznam.cz Přijato k recenzi: 16. 3. 2018 Přijato do tisku: 7. 8. 2018

Klíčová slova magnetická rezonance – difuzní magnetická rezonance – ischemie mozku – absces mozku – nádory mozku

Key words magnetic resonance imaging – diffusion magnetic resonance imaging – brain ischemia – brain abscess – brain neoplasms

drom [6], neurodegenerace asociovaná s pantotenátkinázou (PKAN) [7], která je známa pro svůj typický MR obraz tygřích očí a mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) [8].

539

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

Tab. 1. Přehled onemocnění s restrikcí difuze na MR mozku u dospělých.

Restrikce difuze (téměř) vždy přítomna

Restrikce difuze může být přítomna

akutní ischemie

vysoce celulární tumory, metastázy

absces, empyém

difuzní axonální poranění

lymfom

akutní diseminovaná encefalomyelitida

Creutzfeldt-Jakobova choroba

syndrom zadní reverzibilní encefalopatie encefalitida Wernickeho encefalopatie Marchiafava-Bignamiho syndrom osmotický demyelinizační syndrom hypo-/hyperglykemie cysta Rathkeho výchlipky akutní fáze Wilsonovy choroby otrava oxidem uhelnatým RS epilepsie

Podkladem restrikce difuze může být cytotoxický edém, kdy dochází k výraznému přesunu vody z extracelulárního do intracelulárního prostoru, dále pak zvýšená celularita. Stejný obraz jako u restrikce difuze můžeme vidět i u hematomů – zde však nejde

o restrikci difuze v pravém slova smyslu, ale o stejný obraz vzniklý jiným fyzikálním mechanizmem, který je podmíněn zejména přítomností intracelulárního oxyhemoglobinu v hyperakutní fázi. V některých případech se můžeme setkat s T2 „shine through“

efektem, kdy je na difuzí váženém obraze (dif fusion-weighted image; DWI) patrný zvýšený signál, ale intenzita signálu na aparentním difuzním koeficientu (apparent diffusion coefficient; ADC) není snížena, s čímž se můžeme setkat u vysoce T2 hypersignálních patologií (např. u epidermoidních cyst) [9].

Difuze je definována jako náhodný translační pohyb molekul, jehož zdrojem je tepelná energie [10]. Dochází k ní v tekutém prostředí z míst s vyšší koncentrací do míst s koncentrací nižší [11]. Přestup přes fyziologické membrány difuzi zpomaluje [12]. DWI zobrazují difuzi v biologických tkáních za aplikace silných gradientů magnetického pole [12]. Výsledkem této sekvence je několik druhů obrazů: několik (nejčastěji tři) série DWI získaných při různých hodnotách tzv. b faktoru a z nich vypočítaných map (obrazů) ADC. Aby bylo možné říci, že jde o restrikci difuze, musí mít hypersignální oblast na DWI s vysokým b faktorem (obvykle 1 000 s/mm2) hyposignální korelát na ADC mapách (obrazech) (obr. 1–4).

V tomto článku přinášíme přehled onemocnění u dospělých pacientů, u nichž se pravidelně vyskytuje nebo může vyskytnout restrikce difuze (tab. 1).

Obr. 1. Polymorbidní pacientka ve věku 65 let s kvantitativní poruchou vědomí charakteru až soporu/komatu v terénu demence.

Okcipitálně vlevo okrsek se zvýšeným signálem na DWI a sníženým signálem na ADC odpovídající restrikci difuze (šipky), na FLAIR není patrná změna intenzity signálu. Velmi časná ischemie.

ADC – aparentní difuzní koeficient; DWI – difuzí vážený obraz; FLAIR – inverzní zobrazení s potlačením signálu tekutiny Fig. 1. A 65-year-old polymorbid woman suffering from dementia with a quantitative disorder of consciousness characterized by stupor/coma. Located occipitally on the left, an area hypersignal on DWI and hyposignal on ADC corresponds to diffusion restriction (arrows) with no changes on FLAIR. Hyperacute ischemia.

ADC – apparent diffusion coefficient; DWI – diffusion-weighted image; FLAIR – fluid attenuated inversion recovery

540

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

Obr. 2. Pacientka ve věku 66 let po chemoterapii a radioterapii pro karcinom prsu, nově zmatenost. DWI hypersignální kolekce fronto-parieto-okcipitálně vpravo s hyposignálním korelátem na ADC – empyém (šipky), postkontrastně sycení přilehlých mening. Oválná formace frontálně vpravo, také s restrikcí difuze – absces (hlavička šipky), postkontrastně s prstenčitým sycením, diferenciálně diagnosticky zvažována i metastáza.

ADC – aparentní difuzní koeficient; DWI – difuzí vážený obraz ; FLAIR – inverzní zobrazení s potlačením signálu tekutiny; k. l. – kontrastní látka Fig. 2. A 66-year-old woman after chemotherapy and radiotherapy for breast carcinoma showing recent confusion. DWI hypersignal collection is seen fronto-parieto-occipitally on the right with an ADC hyposignal corresponding area – empyema (arrows), enhancement of surrounding meninges. An oval formation on the front right side, also with restricted diffusion – abscess (arrowhead), ring enhancement; metastasis also included in the differential diagnostic consideration.

ADC – apparent diffusion coefficient; DWI – diffusion-weighted image ; FLAIR – fluid attenuated inversion recovery; k. l. – contrast agent

Obr. 3. Pacientka ve věku 62 let s expresivní afázií, centrální lézí n. VII. vpravo a pravostrannou hemiparézou. V levé mozečkové hemisféře je patrné ložisko (šipky) při IV. komoře, která je mírně dislokována doprava. Je patrný DWI hypersignální okrsek s ADC hyposignálním korelátem.

Na FLAIR je ložisko lehce hypersignální s kolaterálním edémem. Po aplikaci kontrastní látky se léze homogenně nasytila. Další obdobné ložisko temporo-parieto-okcipitálně vlevo. Lymfom.

ADC – aparentní difuzní koeficient; DWI – difuzí vážený obraz; FLAIR – inverzní zobrazení s potlačením signálu tekutiny; k. l. – kontrastní látka Fig. 3. A 62-year-old woman with expressive aphasia, a central lesion of the seventh cranial nerve on the right side, and right-sided hemiparesis. The lesion is apparent in the left cerebellar hemisphere (arrows) alongside the fourth ventricle that is dislocated slightly to the right. DWI hypersignal area with an ADC hyposignal corresponding area is seen. The lesion is slightly hyper-signal on FLAIR with collateral edema. Homogeneous enhancement was seen after contrast administration. Another similar lesion is temporo-parieto-occipitally on the left.

Lymphoma.

ADC – apparent diffusion coefficient; DWI – diffusion-weighted image; FLAIR – fluid attenuated inversion recovery; k. l. – contrast agent

Patologické stavy, u nichž je restrikce difuze (téměř) vždy přítomna Akutní ischemie je nejčastější patologie, u které nacházíme restrikci di-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

fuze, podkladem je cytotoxický edém.

Změny signálu (hyperintenzní na DWI a hypointenzní na ADC) začnou být patrné již v časné hyperakutní fázi (0–6 h) a to po několika min od tepenného uzá-

věru (obr. 1). Tab. 2 ukazuje vývoj ischemie v čase [13].

V akutním stadiu ischemické CMP (iCMP) jsou sekvence T1, T2 a inverzní zobrazení s potlačením signálu tekutiny (fluid attenua-

541

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

Obr. 4. Pacient ve věku 24 let, před 3 dny začaly difuzní bolesti hlavy, krční páteře a kašel, poté i horečky a vyrážka na kůži. DWI hypersignální okrsek v corpus callosum s ADC hyposignálním korelátem (šipky). Na FLAIR obraze jen nevýrazné rozšíření corpus callosum beze změny intenzity signálu. Akutní diseminovaná encefalomyelitida.

ADC – aparentní difuzní koeficient; DWI – difuzí vážený obraz; FLAIR – inverzní zobrazení s potlačením signálu tekutiny Fig. 4. A 24-year-old man with a 3-day history of diffuse headache along with cervical spine pain and cough; afterwards, fever and skin rash developed. DWI hypersignal areas in the corpus callosum with an ADC hyposignal corresponding area (arrows). On FLAIR image, only minimal widening of the corpus callosum is present without signal change. Acute disseminated encephalomyelitis.

ADC – apparent diffusion coefficient; DWI – diffusion-weighted image; FLAIR – fluid attenuated inversion recovery

Tab. 2. Změny intenzity na MR při ischemii – vývoj v čase. Čas DWI

ADC

hyper

hypo

1–3 týdny

izo/hyper

10.–15. den izo, poté hyper

> 3 týdny

postupně se snižuje

hyper

Intenzita signálu T1 T2

0–2 h 2–4 h

–

–

FLAIR

T1 s k.l.

–

–

jemné vyhlazení gyrifikace

8–24 h

hypo

hyper

hyper

sycení (hyper) až 2–4 měsíce

ADC – aparentní difuzní koeficient; DWI – difuzí vážený obraz; FLAIR – fluid attenuated inversion recovery; k. l. – kontrastní látka

ted inversion recovery; FLAIR) většinou negativní, změny na FLAIR (cytotoxický edém) se objevují během 3–4 h, přičemž následující 1–2 dny se stávají lépe viditelnými. Rozdíl na DWI a FLAIR (tzv. mismatch) může být vodítkem při léčbě pacientů s nejasnou dobou vzniku iCMP. Přítomnost rozdílu mezi perfuzí a difuzí váženými obrazy (PWI/DWI mismatch) u pacienta s akutní iCMP poukazuje na přetrvávání penumbry. Pokud penumbra chybí či zaujímá pouze malou okrajovou

542

část rozsáhlé ischemie, nelze ani v případě úspěšné rekanalizace očekávat výraznou regresi neurologického deficitu. Nicméně použití mismatche PWI/DWI v indikaci endovaskulární rekanalizace mimo časové okno či při nejisté době vzniku (např. po probuzení) zůstává nadále experimentální metodou [14].

Popsaná kaskáda změn v čase je důležitá pro odlišení akutní a chronické CMP a pro diferenciální diagnostiku, tzn. odlišení CMP od patologických stavů, které napodobují CMP.

K ischemiím dochází převážně z tromboembolických příčin, méně pak z důvodů hemodynamických. Užíváním některých látek se základní riziko ischemie zvyšuje. Byl popsán případ ischemických změn v obou hipokampech a v semioválných centrech v důsledku akutní intoxikace kokainem u pacienta bez vaskulárních rizikových faktorů nebo předchozích hypoxických změn [15]. U venózních infarktů se kombinuje vazogenní a cytotoxický edém (který může předcházet vazogennímu) a obraz na DWI a ADC je pak heterogenní, přičemž změny mohou být reverzibilní [16].

Restrikci difuze též typicky nacházíme, je-li intrakraniálně přítomen hnis, a to z důvodu jeho vysoké viskozity a celularity dané vysokou koncentrací buněk zánětlivého infiltrátu [17]. Převážně jde o mozkový absces, který bývá uložen v mozkové tkáni a je pro něj typické prstenčité sycení, mívá oválný tvar a T2 hyposignální lem. Restrikce difuze většinou bývá centrálně, ale může být patrná i skvrnitá restrikce difuze na periferii [18]. Diferenciální diagnostika lézí s kombinací obrazu restrikce difuze a prstenčitého sycení zahrnuje mimo abscesy i metastázy mozku, multicentrický glioblastom, subakutní ischemii, vstřebávající se hematom, de-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

myelinizační onemocnění [17]. Autoři uvádí tento obraz i u primárního lymfomu u HIV pozitivních pacientů [19]. Dále se můžeme setkat s empyémem (obr. 2), který má podobu extraaxiálně uložené tekutinové kolekce, jež na CT imituje starší hematom. V případě, že jde o parazitární onemocnění (např. toxoplazmózu), může být obraz na DWI variabilní [20].

Lymfomy vykazují poměrně výraznou restrikci difuze (obr. 3), přičemž se uvádí, že čím je signál na ADC nižší, tím horší je prognóza a vyšší riziko recidiv primárních lymfomů CNS [21]. Může být přítomna jen jedna infiltrující léze, ve 30–40 % nacházíme více lézí zároveň [22,23]. Léze mohou mít infiltrativní charakter a většinou dosahují okraje mozku [24], často jsou též lokalizované periventrikulárně [22]. Primární lymfomy jsou převážně high-grade a jen zřídla low-grade non-hodgkinské lymfomy, na MR mívají obraz postkontrastně se sytících lézí v kontaktu se subarachnoidálním prostorem, bez známek nekrózy. U low-grade lymfomů s atypickým MR nálezem a mírnými klinickými symptomy hrozí zpoždění diagnostiky či její špatné určení [25]. Úprava obrazu na ADC z hyposignálního na hypersignální vůči okolní tkáni svědčí pro úspěšný efekt terapie lymfomu [26].

S Creutzfeldt-Jakobovou nemocí se setkáváme jen vzácně, nicméně restrikce difuze je u tohoto onemocnění velmi častá.

Hypersignální změny na DWI se zvýrazňují s postupem času, perzistující restrikce difuze je nejvíce senzitivní pro záchyt tohoto onemocnění a bývá lokalizována v oblasti bazálních ganglií, v talamu a v kortikálních oblastech (ve kterých se může vyskytovat i samostatně [27,28]). Na tuto diagnózu myslíme u pacientů s psychickými změnami a rychlou progresí demence.

Patologické stavy, u kterých restrikce difuze může být přítomna Některé tumory, jako jsou např. meningeom, glioblastom, meduloblastom a některé metastázy, mohou vykazovat restrikci difuze díky své vysoké buněčnosti. U meningeomů se restrikce difuze vyskytuje jen zřídka a spíše jen naznačeně. Meningeomy jsou uloženy extraaxiálně a homogenně se sytí [20]. Metastázy tvoří značnou část tumorů v mozku, přičemž uváděné poměry se značně liší (od 20 % nádorů CNS [29], až k 90 % nádorů mozku [12]). Poměr je vyšší u starších osob. Byl publikován člá-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

nek, kde autoři popsali restrikci difuze u metastáz z plic, prsou, tlustého střeva a teratokarcinomu varlat [30]. U přibližně poloviny pacientů jsou v době diagnózy metastázy mozku solitární a v minoritě případů není ještě znám primární tumor [31].

Difuzní axonální poranění může vykazovat restrikci difuze. Nejčastější lokalizace difuzního axonálního poranění je v místě přechodu šedé a bílé hmoty, hluboko v bílé hmotě, v corpus callosum a v mozkovém kmeni. Může se jednat o změny s hemoragií i bez ní, nápomocné jsou sekvence FLAIR a sekvence susceptibility-weighted images (SWI) a údaj o traumatu v anamnéze [20].

Léze u akutní diseminované encefalomyelitidy (ADEM) mají variabilní signál na DWI i na ADC, většinou se spíše jedná o „shine through“ efekt než o restrikci difuze.

Pokud je restrikce difuze přítomna (obr. 4), je známkou horší prognózy [20]. U ADEM bývá patrné sycení, ale není podmínkou [32].

V prvních dnech od počátku klinických příznaků mohou být změny zřejmé pouze na DWI a ADC, zatímco nález mozku na dalších standardních sekvencích (T2, FLAIR, T1) [29] je zcela normální.

Encefalitida mívá variabilní obraz na DWI, signál může být zvýšený, smíšený i snížený.

Zvýšení signálu na DWI je většinou méně výrazné než u akutní ischemie či abscesu. Léze bývají hypersignální na T2 [20], ale můžeme se setkat i se změnami vyjádřenými pouze na DWI a ADC [33]. Restrikce difuze byla popsána jak u autoimunní Rasmussenovy encefalitidy [34], tak u některých infekčních encefalitid, a to zejména při infekci virem herpes simplex [35].

U syndromu zadní reverzibilní encefalopatie (PRES) je restrikce difuze málo častá (v jedné z publikací ji autoři našli u 16 % případů [36]). Pokud se objeví, je známkou převahy cytotoxického edému nad vazogenním a prognóza je pak méně příznivá, s častou progresí do dokonané ischemie [37]. Na T2 nacházíme hypersignální okrsky převážně okcipitálně a parietálně [38] a v povodí arteria cerebri media bilaterálně [20]. PRES provází náhle vzniklé neurologické symptomy (bolest hlavy, alterace vědomí, změny vizu a epileptické záchvaty) s vazogenním edémem na zobrazovacích metodách. Rizikové faktory zahrnují infekci, urémii, malignitu, autoimunitní onemocnění, stav krátce před porodem či po porodu a arterální hypertenzi [36].

U Wernického encefalopatie se změny signálu charakteru restrikce difuze nejčas-

těji nachází při 3. komoře, případně v okolí diencephala. Nález na mapách ADC pomůže určit rozsah cytotoxického postižení, které může pomoci s odhadem míry odpovědi na dlouhodobou léčbu vitaminem B1 [39]. Mamilární tělesa, talamus, hypotalamus a šedá hmota v okolí Sylviova akvaduktu bývají na obou stranách hypersignální v T2 a sytí se po podání kontrastní látky [20]. Postižení bývá častější u chronických alkoholiků.

U Marchiafava-Bignamiho syndromu bývá přítomna demyelinizace corpus callosum, případně i přilehlých oblastí – přední a zadní komisury, středního mozečkového pedunkulu a centrum semiovale a též se u něj někdy můžeme setkat s restrikcí difuze. Jde o vzácné postižení u chronických alkoholiků [40].

Termín osmotický demyelinizační syndrom nahradil dříve používané označení centrální pontinní myelinolýza (který nebyl zcela přesný, vhledem k častému postižení i extrapontinních struktur). Jde o akutní demyelinizaci nejčastěji způsobenou příliš rychlou kompenzací hyponatremie, můžeme se s ním setkat u chronických alkoholiků. V akutní fázi se může vyskytnout restrikce difuze, na T2 jsou patrné hypersignální okrsky v pontu (často tvaru trojzubce [41]) a v bazálních gangliích.

Výkyvy glykemie mohou vyústit ve změny obrazu na MR charakteru restrikce difuze.

U hypoglykemie bývají okrsky restrikce difuze okcipitálně a parietálně na obou stranách [20,42], ale mohou být jen unilaterální.

Nejčastěji jde o pacienty s diabetem, může se též objevit u novorozenců v prvních dnech po porodu, přičemž rozsah abnormalit závisí na závažnosti a délce hypoglykemie [43].

U hyperglykemie se také někdy mohou objevit oblasti s restrikcí difuze, častěji to bývají změny v oblasti bazálních ganglií (putamen, nucleus caudatus a globus pallidus, putamen může být postiženo i samostatně).

V klinickém obraze se vyskytují poruchy pohybu zvané hemichorea-hemiballismus [43].

Cysta Rathkeho výchlipky také může vykazovat restrikci difuze [44]. Jde o kongenitální lézi v (supra)selární oblasti.

V akutní fázi Wilsonovy choroby se též mohou objevit okrsky s restrikcí difuze, ať už z cytotoxického edému nebo zánětu při nadměrném ukládání mědi. V chronické fázi pak již restrikce difuze nebývá přítomna [45].

Při otravě oxidem uhelnatým se můžeme setkat s restrikcí difuze v korových oblastech [46].

Demyelinizace u RS způsobuje restrikci difuze jen vzácně (v jedné z prací uvádí autoři

543

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

9,6 %) [47], častější je pouze zvýšení intenzity signálu na ADC [20]. Restrikce difuze může být přítomna u (hyper)akutních plak, nález nemusí korelovat se sycením [12,47], i když v jedné z prací autoři popisují statisticky signifikantní korelaci mezi nižším signálem na ADC a postkontrastním sycením [48].

S restrikcí difuze se můžeme setkat u pacientů s prolongovaným epileptickým záchvatem v akutní a subakutní fázi, nejčastěji se změny objevují v korové oblasti a v hipokampu [20] a restrikce difuze byla popsána i u pacientů s anamnézou radioterapie mozku (před 14–20 lety) a epileptickými záchvaty, u kterých byl diagnostikován stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART) syndrom [49].

Patologické stavy imitující obraz restrikce difuze Paramagnetické a feromagnetické materiály, kam spadají i degradační produkty hemoglobinu a vápník mohou imitovat restrikci difuze na DWI a ADC [10]. Obraz hematomů je velmi variabilní a v čase se mění, na DWI mohou být hematomy hypersignální i zcela asignální [20]. V těsném okolí hyperakutních hematomů (do 6 h od vzniku) jsou popisovány okrsky s restrikcí difuze, nejspíše podmíněné nižším prokrvením a metabolickými změnami [50]. V hematomech samotných se můžeme setkat se zvýšeným signálem na DWI v hyperakutní fázi, kdy jsou navíc hyposignální na ADC (stadium intracelulárního oxyhemoglobinu), znovu jsou pak DWI hypersignální v pozdní subakutní fázi, na ADC je ale hematom již bez snížení intenzity signálu (extracelulární methemoglobin) [9].

Sekvence DWI (b = 0) je ekvivalentní v kategorizaci intracerebrálních hematomů s nativní CT mozku, spolehlivější je pak sekvence T2* gradient recalled echo (GRE) [51]. Diagnostiku krvácení na MR rovněž usnadňuje sekvence SWI, kde jsou hematomy (i vápník, tedy kalcifikace) asignální. Další možností je korelace s nálezem CT.

Závěr Při hodnocení pacientů s nálezem restrikce difuze na MR je zapotřebí vzít do úvahy obraz na všech sekvencích a anamnézu pacienta. Ve vztahu k četnosti nálezů začíná diferenciální diagnostika u akutní ischemie, abscesu a tumorózního onemocnění (zejména lymfomu), ale je dobré vědět, že restrikce difuze se může vyskytovat i u dalších onemocnění.

544

Literatura 1. Sener RN, Atalar MH. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the early diagnosis of neonatal adrenoleukodystrophy. J Clin Imaging Sci 2011; 1: 20. doi: 10.4103/2156-7514.78530.

2. Srikanth SG, Chandrashekar HS, Nagarajan K et al. Restricted diffusion in Canavan disease. Childs Nerv Syst 2007; 23(4): 465–468. doi: 10.1007/s00381-006-0238-9.

3. Moham mad SA, Abdelkhalek HS. Nonketotic hyperglycinemia: Spectrum of imag ing findings with emphasis on dif fusion-weighted imaging. Neuroradiology 2017; 59(11): 1155–1163. doi: 10.1007/s00234-0171913-0.

4. Bhat MD, Prasad C, Tiwari S et al. Diffusion restriction in ethylmalonic encephalopathy – an imaging evidence of the pathophysiology of the disease. Brain Dev 2016; 38(8): 768–771. doi: 10.1016/j.braindev.2016.02.014.

5. Nam TS, Oh J, Levy M et al. A novel GFAP mutation in late-onset Alexander dis ease show ing diffusion restriction. J Clin Neurol 2017; 13(4): 426–428. doi: 10.3988/jcn.2017.13.4.426.

6. Kumakura A, Asada J, Okumura R et al. Diff usion-weighted imaging in preclinical Leigh syndrome. Pediatr Neurol 2009; 41(4): 309–311. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2009.04.028.

7. Chethan BS, Yugandhara S. Eye of tiger sign in Hallervorden Spatz disease (pantothenate kinase II associated neurodegeneration - PKAN): a rare case report.

Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013; 2(50): 9641–9644.

8. Kim JH, Lim MK, Jeon TY et al. Diffusion and perfusion characteristics of MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episode) in thirteen patients. Korean J Radiol 2011; 12(1): 15–24. doi: 10.3348/kjr.2011.12.1.15.

9. Stadnik TW, Demaerel P, Luypaert RR et al. Imaging tutorial: differential diagnosis of bright lesions on diffusionweighted MR images. Radiographics 2003; 23(1): e7. doi: 10.1148/rg.e7.

10. Bernstein M, Berger MS. Neuro-oncology: the essentials. 3rd ed. Stuttgart: Thieme Medical Publishers 2014.

11. Žižka J, Tintěra J, Mechl M et al. Protokoly MR zobrazování, pokročilé techniky. Praha: Galén 2015.

12. Seidl Z, Vaněčková M. Diagnostická radiologie. Neuroradiologie. Praha: Grada 2014.

13. Allen LM, Hasso AN, Handwerker J et al. Sequence-specific MR imaging findings that are useful in dating ischemic stroke. Radiographics 2012; 32(5): 1285–1297. doi: 10.1148/rg.325115760.

14. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset.

N Engl J Med 2018; 379(7): 611–622. doi: 10.1056/NEJMoa1804355.

15. Con nelly KL, Chen X, Kwan PF. Bilateral hippocampal stroke secondary to acute cocaine intoxication. Oxf Med Case Reports 2015; 2015(3): 215–217. doi: 10.1093/omcr/omv016.

16. Osborn AG, Salzman KL, Barkowivich AJ et al. Diagnostic Imaging: brain. 2nd ed. Salt Lake City: Amirsys 2010.

17. Hartmann M, Jansen O, Heiland S et al. Restricted diffusion within ring enhancement is not pathognomonic for brain abscess. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22(9): 1738–1742.

18. Holmes TM, Petrella JR, Provenzale JM. Distinction between cerebral absces ses and high-grade neoplasms by dynamic susceptibility contrast perfusion MRI. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(5): 1247–1252. doi: 10.2214/ajr.183.5.1831247.

19. Gerstner ER, Batchelor TT. Primary central nervous system lymphoma. Arch Neurol 2010; 67(3): 291–297. doi: 10.1001/archneurol.2010.3.

20. Osborn AG, Ross JS, Salzman KL et al. ExpertDDx: brain and spine. 1st ed. Salt Lake City: Amirsys 2008.

21. Valles FE, Perez-Valles CL, Regalado S et al. Combined diff usion and perfusion MR imaging as biomarkers of prognosis in immunocompetent patients with primary central nervous system lymphoma. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34: 35–40. doi: 10.3174/ajnr.A3165.

22. Nasir SS, DeAngelis LM. Update on the management of primary CNS lymphoma. Oncology (Williston Park) 2000; 14(2): 228–234.

23. Mansour A, Qandeel M, Abdel-Razeq H et al. MR imaging features of intracranial primary CNS lymphoma in immune competent patients. Cancer Imaging 2014; 14(1): 22. doi: 10.1186/1470-7330-14-22.

24. Koubska E, Weichet J, Malikova H. Central nervous system lymphoma: a morphological MRI study.

Neuro Endocrinol Lett 2016; 37(4): 318–324.

25. Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J et al. Radiologic morphology of low-grade primary central nervous system lymphoma in im munocompetent patients.

Am J Neuroradiol 2005; 26(10): 2446–2454.

26. Aygun N, Shah G, Gandhi D. Pearls and pitfalls in head and neck and neuroimaging: variants and other difficult dia gnoses. Cambridge: Cambridge University Press 2013.

27. Huang WY, Wen JB, Wu G et al. Diffusion-weighted imaging for predicting and monitoring primary central nervous system lymphoma treatment response.

AJNR Am J Neuroradiol 2016; 37(11): 2010–2018. doi: 10.3174/ajnr.A4867.

28. Meissner B, Kallenberg K, Sanchez-Juan P et al. Isolated cortical signal increase on MR imaging as a frequent lesion pattern in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Am J Neuroradiol 2008; 29(8): 1519–1524. doi: 10.3174/ajnr.A1122.

29. Saha A, Ghosh SK, Roy C et al. Demographic and clinical profile of patients with brain metastases: a retrospective study. Asian J Neurosurg 2013; 8(3): 157–161. doi: 10.4103/1793-5482.121688.

30. Duygulu G, Ovali GY, Calli C et al. Intracerebral metastasis showing restricted diff usion: cor relation with histopathologic findings. Eur J Radiol 2010; 74(1): 117–120. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.03.004.

31. Kumar V, Abbas AK, Fausto N et al. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005.

32. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 7th ed.

New York: Thieme Medical Publishers 2010.

33. Seidl Z, Vaněčková M, Burgetová A et al. Difuzí vážený obraz (DWI) MR u pacientky s encefalitidou způsobenou herpes simplex virem (HSV). Ces Radiol 2008; 62(4): 381–383.

34. Furruqh F, Thirunavukarasu S, Biswas A et al. Complete right cerebral hemispheric diff usion restriction and its follow-up in a case of Rasmussen‘s encephalitis. BMJ Case Rep 2015: pii. doi: 10.1136/bcr-2015-212256.

35. Sawlani V. Diffusion-weighted imaging and apparent diff usion coefficient evaluation of herpes simplex encephalitis and Japanese encephalitis. J Neurol Sci 2009; 287(1–2): 221–226. doi: 10.1016/j.jns.2009.07.010.

36. Schweitzer AD, Parikh NS, Askin G et al. Imaging characteristics associated with clinical outcomes in posterior reversible encephalopathy syndrome. Neuroradiology 2017; 59(4): 379–386. doi: 10.1007/s00234-017-1815-1.

37. Sudulagunta SR, Sodalagunta MB, Kumbhat M et al.

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES).

Oxf Med Case Reports 2017; 2017(4): omx011. doi: 10.1093/omcr/omx011.

38. Brady E, Parikh NS, Navi BB et al. The imag ing spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome: a pictorial review. Clin Imaging 2018; 47: 80–89. doi: 10.1016/j.clinimag.2017.08.008.

39. Loh Y, Watson WD, Verma A et al. Restricted diffusion of the splenium in acute Wernicke‘s encepha-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

PŘEHLED ONEMOCNĚNÍ S OBRAZEM RESTRIKCE DIFUZE NA MAGNETICKÉ REZONANCI MOZKU

lopathy. J Neuroimag ing 2005; 15(4): 373–375. doi: 10.1177/1051228405279037.

40. Parmanand HT. Marchiafava-Bignami dis ease in chronic alcoholic patient. Radiol Case Rep 2016; 11(3): 234–237. doi: 10.1016/j.radcr.2016.05.015.

41. Venkatanarasimha N, Mukonoweshuro W, Jones J. AJR teach ing file: sym metric demyelination. Am J Roentgenol 2008; 191 (Suppl 3): S34–S36. doi: 10.2214/ AJR.07.7052.

42. Martin TD, Canepa C. Forgett ing to remember: hypo glycaemic encephalopathy. BMJ Case Rep 2016; pii: bcr2016217954. doi: 10.1136/bcr-2016-217954.

43. Bathla G, Policeni B, Agarwal A. Neuroimag ing in patients with abnormal blood glucose levels.

Am J Neuroradiol 2014; 35(5): 833–840. doi: 10.3174/ ajnr.A3486.

44. Sivaraju L, Anantha Sai Kiran N, Rao AS et al. Giant multi-compartmental suprasellar Rathke‘s cleft cyst with restriction on diffusion weighted images. Neuroradiol J 2017; 30(3): 290–294. doi: 10.1177/1971400916682 512.

45. Yousaf M, Kumar M, Ramakrishnaiah R et al. Atypical MRI features involving the brain in Wilson‘s desease.

Radiol Case Rep 2009; 4(3): 312. doi: 10.2484/rcr.v4i3.312.

46. Sener RN. Acute carbon monoxide poisoning: diffusion MR imaging findings. Am J Neuroradiol 2003; 24(7): 1475–1477.

47. Foroughi AA, Salahi R, Nikseresht A et al. Comparison of dif fusion-weighted imag ing and enhanced T1-weighted sequencing in patients with multiple sclerosis. Neuroradiol J 2017; 30(4): 347–351. doi: 10.1177/1971400916678224.

48. Abdoli M, Chakraborty S, MacLean HJ et al. The evaluation of MRI diffusion values of active demyelinating lesions in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2016; 10: 97–102. doi: 10.1016/j.msard.2016.09.006.

49. Jaraba S, Puig O, Miró J et al. Refractory status epilepticus due to SMART syndrome. Epilepsy Behav 2015; 49: 189–192. doi: 10.1016/j.yebeh.2015.05.033.

50. Schneider T, Frieling D, Schroeder J et al. Perihematomal diffusion restriction as a common finding in large intracerebral hemorrhages in the hyperacute phase. PLoS One 2017; 12(9): e0184518. doi: 10.1371/journal.pone.0184518.

51. Renou P, Sibon I, Tourdias T et al. Reliability of the ECASS radiological classification of postthrombolysis brain haemorrhage: a comparison of CT and three MRI sequences. Cerebrovasc Dis 2010; 29(6): 597–604. doi: 10.1159/000312867.

ERRATUM

Erratum V Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(4) byli v článku „G. Angelová. Možnosti regulace neuroimunitních a neuroendokrinních dějů pomocí fyzioterapie“ na straně 410 chybně uvedeni autoři a jejich pracoviště. Omlouváme se za způsobené nepříjemnosti a správné znění přikládáme níže:

G. Angelová1, M. Bičíková2, L. Kolátorová2, P. Kučera3, M. Grünerová Lippertová1, K. Řasová1 1

Klinika rehabilitačního lékařství, 3. LF UK a FNKV v Praze Oddělení steroidů a proteofaktorů, Endokrinologický ústav v Praze 3 Ústav imunologie, 3. LF UK v Praze 2

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 539– 545

545

PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK

REVIEW ARTICLE

doi: 10.14735/amcsnn2018546

Nové poznatky v diagnostice a léčbě amyotrofické laterální sklerózy New insights in the diagnosis and treatment of amyotrophic lateral sclerosis Souhrn Amyotrofická laterální skleróza (ALS) patří mezi progredující neurodegeneativní onemocnění, jehož prevalence s věkem stoupá. Dochází k pozvolnému zániku periferních a centrálních motoneuronů a jejich drah s ušetřením extraokulárních a sfinkterových svalů. Rozlišuje se klasická forma ALS s postižením centrálního a periferního motoneuronu, a dále progresivní bulbární paralýza s postižením bulbárních svalů. Vzácnější jsou progresivní svalová atrofie s lézí pouze periferního motoneuronu a primární laterální skleróza s postižením pouze centrálního motoneuronu. Existují formy ALS sdružené s demencí (frontotemporální lobární demence [frontotemporal lobar dementia-motor neuron disease; FTLD-MND]), u kterých jsou přítomny poruchy chování, kognitivní dysfunkce a postižení exekutivních funkcí. Příčina nemoci zatím není objasněna. Jde o řetězec následných dějů, na jehož konci je programově řízená smrt buňky v selektivních subpopulacích neuronů. V práci je detailně popsán neuropatologický nález vč. podrobného molekulárně genetického rozboru u familiárních forem ALS. V současné době neexistuje specifický lék na toto onemocnění. Používá se neuroprotektivní léčba (např. riluzol a nově edaravon) s nejednoznačným efektem a léčba symptomatická, která je určena k zvládání doprovodných projevů. Jednotlivé léčebné možnosti jsou podrobně rozebrány.

Abstract Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive neurodegenerative disease of increased prevalence with age. The main findings are loss of peripheral and central motoneurons and their pathways with extraocular and sphincter muscle sparing. These are classical forms of ALS with loss of central and peripheral motoneurons, as well as progressive bulbar paralysis with impairment of bulbar muscles. Progressive muscle atrophy with only peripheral motoneuron lesions and primary lateral sclerosis with only central motoneuron involvement are rarely found. There are some forms of ALS associated with dementia (frontotemporal lobar dementia-motor neuron disease [FTLDMND]) with behavioral changes, cognitive and executive dysfunction. The cause of ALS has not yet been elucidated. It is a chain of follow-up events, at the end of which is cell death in selective subpopulations of neurons. In the present paper, we describe in detail the neuropathological findings and molecular genetic analysis in familial forms of ALS. A specific drug for this disease is still unknown. Neuroprotective drugs (such as riluzole and recently edaravon) have an ambiguous effect. Symptomatic treatment is designed to manage concomitant manifestations. Different treatment options are discussed in detail.

Práce byla podpořena Výzkumným projektem Karlovy Univerzity Progres Q35.

Úvod Neurodegenerativní nemoci, mezi něž se řadí amyotrofická laterální skleróza (ALS), jsou sporadická onemocnění, některá s hereditárním podkladem, jejichž prevalence stoupá s věkem. Vznikají na podkladě exce-

546

sivního odumírání neuronů apoptotickým mechanizmem, k němuž dochází pravděpodobně vlivem kumulace abnormních proteinových agregátů [1]. Apoptóza je programovaná buněčná smrt, která vede k úbytku neuronů globálně či v určitých neuronál-

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

I. Štětkářová1, R. Matěj2,3, E. Ehler4 1

Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 2 Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha 3 Ústav patologie, 3. LF UK a FNKV, Praha 4 Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a. s.

 prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Neurologická klinika 3. LF UK Ruská 87 100 00 Praha 10 e-mail: ivana.stetkarova@fnkv.cz Přijato k recenzi: 9. 5. 2018 Přijato do tisku: 29. 8. 2018

Klíčová slova amyotrofická laterální skleróza – ALS – neurofyziologie – léze motoneuronu – riluzol – edaravon

Key words amyotrophic lateral sclerosis – ALS – neurophysiology – motoneuron lesion – riluzole – edaravone

ních populacích, typických pro dané onemocnění, kde v rámci selektivní neuronální vulnerability dochází k jejich úbytku. Tento zánik koreluje s progresí klinických symptomů nemoci. Objevují se abnormální agregáty proteinů, které jsou specifické pro jed-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

notlivá onemocnění. Jejich vznik, interakce a nemožnost fyziologické degradace jsou v úzkém vztahu s přítomností volných kyslíkových radikálů. Zásadní úlohu rovněž hrají poruchy degradačních mechanizmů, které potencují vznik depozit patologických proteinových agregátů v buňce, ať už v cytoplazmě nebo v jejím jádře, tak i extracelulárně. Důležitou roli hraje rovněž oxidativní stres [2]. Mitochondrie jsou nejen zdrojem buněčné energie, ale i producentem volných kyslíkových radikálů [3]. Další vliv mají různé genové polymorfizmy a postižení genomu patogenními mutacemi, které v konečném důsledku usnadňují či zrychlují vznik proteinových agregátů. Souhrou všech výše zmíněných patofyziologických mechanizmů dochází k poškození neuronu úbytkem funkčního proteinu, a tím k výpadku jeho funkce (tzv. loss of function). Neuron je dále toxicky poškozen nově vzniklými patologickými proteinovými agregáty (tzv. gain of function). V současné době je léčba neurodegenerativních nemocí pouze omezená; ve většině případů jde o léčbu symptomatickou [1].

Definice a klasifikace ALS Amyotrofická laterální skleróza se řadí mezi neurodegenerativní onemocnění a je charakterizována progresivním úbytkem centrálního motoneuronu (pyramidové buňky v kůře, kortikospinální dráha) a míšního motoneuronu s ušetřením extraokulárních a sfinkterových svalů [4,5]. Poruchu čití lze klinicky detekovat vzácně, ale subklinická dysfunkce senzitivního systému již byla dokumentována pomocí neurofyziologických metod a difuzní traktografie (DTI) v rámci MR [6,7]. Existují formy sdružené s demencí (frontotemporální lobární demence [frontotemporal lobar dementia-motor neuron disease; FTLD-MND]), u kterých jsou přítomny poruchy chování, kognitivní dysfunkce a postižení exekutivních funkcí [8,9].

Amyotrofická laterální skleróza patří do skupiny onemocnění zvané „motor neuron disease (MND)“ [4,5,10,11]. Klasická forma ALS má postižení centrálního a periferního motoneuronu (bývá přítomna u 65–70 % případů). Další formou je progresivní bulbární paralýza s postižením bulbárních svalů, která se vyskytuje u 25 % osob. Vzácnější je progresivní svalová atrofie s lézí pouze periferního motoneuronu, která se vyskytuje v 5–8 %. Extrémně vzácnou formou je primární laterální skleróza, která je charakterizována lézí pouze centrálního motoneu-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

ronu a bývá u 1–2 % osob. V tomto případě jde o klinickou diagnózu per exclusionem; po vyloučení jiných možných příčin postižení.

Vzácné jsou rovněž varianty s fokální svalovou atrofií – monomelická spinální amyotrofie. Tzv. ALS plus syndromy s kognitivním postižením převážně typu frontotemporální demence (FTD) tvoří skupinu FTLD-MND a v poslední době se diagnostikují relativně často [12]. Je to proto, že byl nalezen společný jmenovatel postižení a tím je přítomnost ubikvitinových inkluzí v jádrech či cytoplazmě motorických neuronů, ale i v dalších neuronech a gliích u ALS i FTD v histopatologickém nálezu [13,14]. Jde nejčastěji o agregáty proteinu Tar DNA vazebný protein 43 (TDP-43) ze skupiny RNA-/DNA-vazebných proteinů. Tento protein se nejspíše může šířit per continuitatem pomocí vezikulární exocytózy mezi jednotlivými neurony nebo vzdáleně kortikospinální dráhou [9].

ALS a FTD mají i další společný patogenní protein zvaný FUS (fused-in-sarcoma protein), jehož přítomnost je však ve srovnání s TDP-43 významně méně častá [15].

Jednotlivé podtypy ALS mají různou prognózu. Do klasické formy mohou vyústit všechny výše jmenované podskupiny. Onemocnění je fatální, příčina není známa. Medián přežití je 2–4 roky [16]. Kolem 50 % osob umírá do 3 let od vzniku prvních příznaků, 90 % umírá do 5 let a jen kolem 5–10 % žije více než 10 let od počátku choroby. Relativně delší přežití se objevuje u mladších osob a u těch, u kterých stanovení diagnózy trvalo delší dobu. Příznivější z hlediska dlouhodobého přežití je také převaha postižení centrálního motorického neuronu nad periferním motorickým neuronem. Krátké přežití zaznamenáváme u starších osob, které mají časné příznaky z bulbární oblasti a u kterých se brzy objeví dechové potíže. Nepříznivou prognózu z hlediska rychlosti přežití má i brzké objevení se klinických příznaků z postižení v cervikální oblasti a přítomnost kognitivního deficitu.

Výskyt Incidence v Evropě se uvádí kolem 1–2/100 000 obyvatel/rok. Prevalence je 4–6/100 000 obyvatel, resp. medián prevalence je 5,4/100 000 obyvatel [17]. Obvykle jsou postiženy osoby mezi 60 a 70 lety, vzácně před 40. rokem života. Častěji se vyskytuje u mužů. Kolem 5–10 % jsou familiární formy ALS (FALS), ostatní případy jsou sporadické formy ALS (SALS). Nejvyšší prevalence ALS je hlášena z Japonska (11,3/100 000 oby-

vatel), naopak nejméně případů je uváděno v Íránu (0,4/100 000 obyvatel) [17].

Etiologie Příčina této nemoci zatím není objasněna.

Uvažuje se o působení virů, vlivu exotoxinů, vč. excitotoxicity zprostředkované glutamátem a homocysteinem, či o poruše imunitního systému ve smyslu indukce chronického zánětu, ale tyto hypotézy zatím nebyly prokázány. Jde o řetězec následných dějů, na jehož konci je programově řízená smrt buňky v selektivních subpopulacích neuronů. Nejčastější je SALS. V případě FALS jde obvykle o autozomálně dominantní dědičnost se známými mutacemi genů (např. superoxidová dismutáza 1 [SOD1], senataxin, mutace dynactinu, alsinu apod.). Nejčastěji se jedná o mutace v genech C9orf72, SOD1 a FUS [13,14]. ALS se také spojuje s četnými geny a lokusy s mutacemi genů regulujících DNA/RNA, např. TARDBP [16,18]. Vzácně se může najít i paraneoplastická etiologie s pozitivitou protilátek anti-Hu. Bývá i asociace s karcinomem prsu nebo s lymfomem, ale bez průkazu onkoneurálních protilátek.

Nově byly publikovány práce, ve kterých se uvádí výskyt selektivní atrofie hypotalamu u SALS i FALS a u rozvinuté formy FALS i v asymptomatickém stadiu [19]. Zdá se, že nápadnější úbytek hmotnosti může předcházet začátek nemoci o 5–10 let. Atrofie hypotalamu nekoreluje s motorickým postižením. Vyskytuje se více u osob s časným začátkem nemoci. Časné motorické projevy SALS s přítomností TDP-43 odrážejí selhání adaptivních komplexních motorických dovedností.

Vývoj těchto dovedností koreluje s rozvojem motorického systému, který je jedinečný pro primáty a u lidí je výrazně zdokonalen. Porucha tohoto systému vede k rozštěpené prezentaci ruky (split hand), poruchám chůze, syndromu rozštěpené nohy (split leg) a bulbární symptomatologii, která souvisí s vokalizací [8].

Charakteristickým znakem proteinopatologie TDP-43 je její omezení na kortikální oblasti a podkorová jádra, která jsou pod přímou kontrolou kortikálních projekcí. Patologický protein TDP-43 se nachází v mozkové kůře, kortikofugálních vláknech a subkortikálních jádrech a motorických neuronech předních rohů míšních. O ALS se nyní uvažuje jako o primární neurodegenerativní poruše, která v sobě zahrnuje koncept prionu podobného (prion-like) rozšíření na synaptických zakončeních kortikofugálních

547

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

axonů [9]. Tento koncept teoreticky vysvětluje šíření do neokortexu a vztah mezi ALS a FTD.

Tab. 1. Doporučený protokol vyšetření EMG při podezření na ALS/MND dle Awaji-Shima [21].

Klinický obraz

Oblast

Svaly

U rozvinuté nemoci je klinický obraz poměrně charakteristický, ale dia gnostické obtíže mohou nastat na začátku nemoci.

Mohou se objevit bulbární příznaky s poruchou artikulace a obtížným polykáním. Lze pozorovat zřetelné atrofie a fascikulace jazyka. Často nemoc začíná asymetrickou slabostí ohraničené svalové skupiny, nejčastěji na horní končetině, např. jako neobratnost při odemykání, oslabení dorzální flexe ruky, slabost plantární flexe nohy apod. Klinický nález může připomínat mononeuropatii či radikulopatii. Méně často svalové oslabení postihuje šíjové svaly. Nápadná je výrazná hrudní kyfóza. Častá je svalová únava. Dochází k úbytku hmotnosti v důsledku svalové atrofie, ale i v důsledku vlastní nemoci. V pletencových svalech horních a dolních končetin (m. deltoideus, m. quadriceps femoris) se objevují fascikulace či krampy. V klinickém obraze lze nalézt atrofie drobných svalů ruky a nohy (zejména interoseálních svalů) a generalizované fascikulace v pletencových svalech, které někteří pacienti vnímají subjektivně nepříznivě. Vzácně lze fascikulace nalézt i na trupovém svalstvu. V objektivním nálezu nacházíme u rozvinuté formy smíšený obraz centrální a periferní kvadruparézy, bulbární příznaky, kvadruhyperreflexii, pozitivní pyramidové jevy, atrofie svalů horních a dolních končetin a jazyka, masivně fascikulace, zejména na končetinách a v jazyku. Nejsou přítomny sfinkterové potíže a bývá normální funkce čití. U formy s demencí (FTD-ALS) jsou porušeny exekutivní a rozpoznávací funkce a jsou přítomny poruchy chování. V pokročilých stadiích nemoci není pacient sebeobslužný a stává se imobilním. Není schopen přijímat tekutou ani tuhou stravu.

horní, dolní končetiny

průkaz změn v jednom proximálním a jednom distální svalu, které jsou inervovány jiným periferním nervem a z jiného míšního segmentu

torakální oblast

postačí průkaz změn v jednom svalu; vhodné jsou paraspinání svaly (Th5–6) či m. rectus abdominis; nedoporučují se segmenty Th11–12

bulbární oblast

je dostatečný průkaz změn v 1 svalu (jazyk, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, mimické svaly)

Diagnostika Vychází z klinického obrazu, který ukazuje na postižení centrálního a periferního motoneuronu. Objektivní průkaz léze periferního motoneuronu v předních rozích míšních přinese EMG, která má v diagnostice ALS stále klíčové místo. Kondukční studie prokazuje na počátku nemoci normální vedení senzitivními a motorickými vlákny, při progresi nemoci s atrofií svalů se snižují amplitudy motorických odpovědí a lehce se zpomaluje i rychlost vedení. Je to dáno zánikem nejrychleji vedoucích motorických

548

ALS – amyotrofická laterální skleróza; MND – onemocnění motorického neuronu

vláken. Stanovení diagnózy ALS je závažná informace, a proto musí být náležitě podložena elektrofyziologicky, což vyžaduje vyšetření značného počtu svalů (tab. 1) [20,21].

Je třeba vyšetřovat ve čtyřech regionech – hlava, hrudní segmenty, horní a dolní končetiny. Na končetinách je nezbytné vždy vyšetřit dva svaly, a to jeden proximální a jeden distální. Tyto svaly nesmí být inervovány stejným nervem ani stejným míšním segmentem. V oblasti hlavových nervů a hrudních segmentů je dostačující průkaz změn v jednom svalu. Je doporučeno vyšetřit paravertebrální svaly (nejlépe v segmentech Th5–8) nebo přímý břišní sval. V postižených i nepostiženích svalech je nutno pátrat po známkách aktivního denervačního procesu (fibrilace, pozitivní ostré vlny), po starším denervačním postižení (neurogenní, regenerační, delší, vyšší, polyfazický a nestabilní potenciál motorické jednotky [motor unit potential; MUP]). U ALS se velmi často vyskytují fascikulace. Dle Awaji-Shima kritérií jsou pro ALS charakteristické nestabilní MUP v různé fázi neurogenní přestavby, s pomalejším náborem, vyšší únavností a frekvencí pálení > 10 Hz [21].

K diagnostice se používají revidovaná El Escorial kritéria, která rozdělují formy ALS na klinicky definitivní, klinicky pravděpodobné, klinicky pravděpodobné laboratorně podpořené (EMG) a možné. Od roku 2008 se užívají Awaji-Shima kritéria, která jsou senzitivnější pro pa cienty s bulbární symptomatologií [22]. Na rozdíl od revidovaných EL Escorial kritérií byl u Awaji-Shima kritérií postaven elektrofyziologický průkaz léze periferního motoneuronu na stejnou úroveň jako jeho klinické příznaky. Byla zcela vynechána kategorie klinicky pravděpodobných laboratorně podporovaných ALS. Přítomnost fascikulací pak byla uznána jako projev léze periferního motoneuronu. Při pou-

žití těchto kritérií je diagnóza ALS stanovena u mnoha nemocných podstatně dříve a nevyskytuje se tolik falešně pozitivních diagnóz ALS [23].

Motorické evokované potenciály po transkraniální magnetické stimulaci (TMS) potvrdí lézi centrálního motoneuronu (resp. kortikospinální dráhy). Většinou jsou tyto kortikální odpovědi zcela nevýbavné. Pro ALS je typická přítomnost kortikální hyperexcitability se zvýšeným motorickým prahem [24], absencí intrakortikální inhibice (zejména short-interval intracortical inhibition; SICI) v rámci párové TMS, doprovázené zvýšenou facilitací.

Nutné je také doplnit vyšetření mozkomíšního moku k vyloučení jiné etiologie (např. zánětlivé – neuroboreliózy apod.). Zobrazení mozku a míchy pomocí MR vyloučí další afekce nervového systému. Úbytek kortikospinální nebo kortikobulbární dráhy lze prokázat v sekvenci DTI snížením frakční anizotropie [25]. V laboratorních nálezech se mohou vyskytnout zvýšené hodnoty svalových enzymů (kreatinkináza, laktátdehydrogenáza, myoglobin) jako důsledek rychlého rozpadu svalové tkáně.

Diferenciální diagnostika V případě dysfagie a dysartrie je třeba vyloučit poruchu nervosvalového přenosu (zejména myastenii), pseudobulbární symptomatologii v rámci aterosklerotických změn mozku, infiltrativně rostoucí tumory, infekční a autoimunitní záněty apod. (tab. 2 [26]).

Je nutné vyšetřit mozkomíšní mok a provést MR mozku a míchy. U převážně spinální formy se provádí MR krční míchy k vyloučení jiných léčitelných afekcí (např. cervikální spondylogenní myelopatie, syringomyelie apod.). Vzácně se může indikovat i svalová biopsie, např. k vyloučení polymyozitidy nebo myozitidy s inkluzními tělísky.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

Tab. 2. Diferenciální diagnostika ALS [21].

Nemoc

Rozdíly proti ALS

multifokální motorická neuropatie

není postižení bulbárních svalů, kondukční studie – bloky vedení

spinální svalová atrofie

postižen pouze periferní motoneuron, výskyt vázaný na věk, průkaz SMN (genetické vyšetření)

primární laterální skleróza

postižení pouze centrálního motoneuronu, pomalejší průběh, přežití přes 10 let, MEP – chybí kortiální odpověď

spinobulbární svalová atrofie

rozvoj ve středním věku, muži, fascikulace jazyka a periorálně, gynekomastie, vazba na X chromozom, expanze v genu androgenového receptoru

hereditární spastická paraplegie

spasticita DK, chůze s rotací pánve, na HK jsou malé příznaky, výskyt v rodině, genetický průkaz

myogenní léze (PM, IBM)

myopatický syndrom, proximální slabost, laboratorní nálezy (CK), MR svalů, biopsie svalů

myasthenia gravis

únavnost, lokalizace poruch (okohybná, bulbární, držení hlavy), repetitivně stimulace, protilátky

spondylogenní cervikální myelopatie

symptomatika – vč. poruch čití, sfinkterové poruchy, nejsou bulbární příznaky, nález na MR

lumbální spinální stenóza

příznaky pouze na DK, vč. poruch čití či poruch sfinkterů, únavnost – klaudikace, nález na MR

sekundární formy ALS (zánětlivé, paraneoplastické)

průkaz základního procesu (tumor, zánět), nebývá stále progredující průběh, jen zřídka fascikulace; u paraneoplastické formy, která je velmi vzácná, může být současně i senzitivní neuronopatie [26]

ALS – amyotrofická laterální skleróza; CK – kreatinkináza; DK – dolní končetiny; HK – horní končetiny; IBM – inclusion body myositis; MEP – motorické evokované potenciály; PM – polymyositida; SMN – survival motor neuron

Neuropatologie ALS

Obr. 1. Jen ojediněle zachovalé motorické neurony předních rohů míšních jeví známky pokročilých regresivních změn (šipka). Standardní barvení hematoxylin-eozinem s luxolovou modří, původní zvětšení 200×.

Fig. 1. Scattered motor neurons of the anterior horns of the spinal cord reveal advanced regressive changes (arrow). Standard hematoxylin and eosin staining with luxol blue, original magnification 200×.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

Při pitvě těla dominuje různě vyjádřená kachexie s úbytkem podkožního tuku, povětšinou je už makroskopicky nápadná atrofie kosterního svalstva, která je zřetelná nejen na svalech končetin, ale i interkostálních svalů, jazyka a bránice. Atrofie postihuje míchu především v oblastech intumescencí, přední motorické kořeny jsou zmenšené, hnědé, mnohem více postižené atrofií ve srovnání se zadními senzorickými kořeny. Některé hlavové motorické nervy (zejména n. hypoglossus) mohou být také makroskopicky atrofické. Mozek ve většině případů prostých MND nejeví makroskopické abnormity, jen při dlouhodobém průběhu může být atrofovaný gyrus praecentralis. V případě MND s doprovodnou demencí však je různě výrazně patrná atrofie oblastí prefrontálního, frontálního a temporálního kortexu [27].

V histopatologickém vyšetření jsou degenerativní změny pozorovatelné většinou v motorické oblasti. Dominuje numerická atrofie velkých motorických neuronů předních rohů míšních a motorických neuronů jader hlavových nervů v mozkovém kmeni (obr. 1). Postiženy bývají i Betzovy pyramidy v primární motorické kůře. V důsledku úbytku motorických neuronů nacházíme známky chronické denervační neurogenní atrofie

549

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

s tukovou pseudohypertrofií v příčně pruhovaných svalech končetin a respiračních svalů (obr. 2). Ve standardním barvení v přehledném zvětšení dominují změny předních rohů, kde je výrazná atrofie s reaktivní astrogliózou a atrofie předních kořenů. Ve specializovaném histochemickém průkazu myelinu jsou nejnápadnější změny patrné v anterolaterálních provazcích, kde bývá zřetelné projasnění a skleróza. Tyto změny ale můžeme najít při dlouhodobém průběhu onemocnění i v zadních provazcích. Klíčovým diagnostickým znakem je výrazná numerická atrofie velkých motorických neuronů předních rohů míšních, která je nejvíce vyjádřena v cervikální a lumbální intumescenci. Zbylé neurony jeví známky regresivních změn, bývají svraštělé, v cytoplazmě se nachází depozita lipofuscinu, v jádrech může být patrná centrální chromatolýza [28]. V cytoplazmě takto postižených neuronů je možné najít různé typy inkluzí. Za nejvíce diagnosticky specifická byla v éře před imunohistochemickými metodami považována tělíska Buninové, což jsou malé eozinofilní granulární inkluze (velikost 2–4 μm) v cytoplazmě a dendritech postižených motorických neuronů, v imunohistochemickém vyšetření pozitivní v reakci s protilátkou proti cystatinu C. Pomocí protilátky proti ubikvitinu či proteinu P62 lze ozřejmit další typy inkluzí. Jsou to jednak tzv. skein-like inkluze protaženého či vláknitého tvaru, které tvoří až bizarní sférické struktury v perikariu neuronů, jednak světle eozinofilní kulaté hyalinní inkluze [29].

Podstatou proteinových inkluzí jsou depozita proteinu TDP-43 [30] (obr. 3). U některých případů především FALS je možné v cytoplazmě pozorovat Lewyho tělískům podobné hyalinní inkluze, které v případech mutace genu SOD1 jsou silně imunoreaktivní v reakci s protilátkou proti superoxiddismutáze (SOD1) [31]. Vzácně se dají u FALS prokázat další charakteristické inkluze v cytoplazmě zbylých motorických neuronů či reaktivních astroglií.

Obr. 2. Obraz chronické denervační neurogenní atrofie (šipka) v příčně pruhované svalovině bránice. Standardní barvení hematoxylin-eozinem, původní zvětšení 200×.

Fig. 2. Chronic neurogenic atrophy (arrow) of skeletal muscle of the diaphragm. Standard hematoxylin and eosin staining, original magnification 200×.

Molekulární genetika ALS Familiární forma ALS se odhaduje na 5–10 %.

Většinou jde o autozomálně dominantní dědičnost, avšak jsou známy i případy s X-vázaným typem dědičnosti. V současné době bylo identifikováno 16 genů, které jsou zodpovědné za FALS. U 10–20 % z těchto familiárních případů lze zjistit až 80 různých mutací. Na 21. chromozomu bylo zjištěno již přes 60 genových mutací, které způsobují tvorbu defektní SOD1 a vedou k FALS. V sou-

550

Obr. 3. Různé typy inkluzí v perikariu motorických neuronů předních rohů míšních pozitivní v imunohistochemickém průkazu pomocí protilátky proti proteinu TDP-43 (šipky).

Původní zvětšení 400×.

Fig. 3. Different types of inclusions in the cytoplasm of the spinal cord motor neurons identified as positive in the immunohistochemical reaction using antibody against TDP43 protein (arrows). Original magnification 400×.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

Obr. 4. Patologická expanze „hexarepeatu“ (GGGGCC) v 72. otevřeném čtecím rámci na chromozomu 9 (C9orf72). Úplná penetrance znamená > 29 GGGGCC repetic (horní panel) ve srovnání s normálním počtem repetic (< 20 – dolní panel).

Fig. 4. Pathological hexarepeate (GGGGCC) expansion in the chromosome 9 open reading frame 72 (C9orf72). Full penetration represents > 29 GGGGCC repeats (upper panel) compared to the normal repeat count (< 20 – lower panel).

časné době jsou nejdůležitější geny spojeny s metabolizmem proteinu TDP-43, který hraje zásadní roli v patogenezi ALS. Kromě vlastního genu proteinu TAR DNA binding protein (TARDBP) jde o gen pro protein fus (fused in sarcoma; FUS), vesicle-associated membránový protein B (VAPB), valosin obsahující peptid (VCP), ubiquillin 2 (UBQLN2), optineurin (OPTN), progranulin (GRN) a především relativně recentně objevená významná asociace se 72. otevřeným čtecím rámcem na chromozomu 9 (C9orf72) [32].

V něm dochází k patologické expanzi „hexarepeatu“ (GGGGCC) [33] (obr. 4). Tato genetická aberace se zdá být zásadní nejen u řady pacientů s FALS, kde se odhaduje výskyt až u 20 %, ale je možné ji detekovat

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

i u 10 % SALS. Navíc je tento genetický defekt úzce spjat s behaviorální variantou frontotemporálních demencí (bvFTD), které se vyskytují buď v přímé asociaci s ALS (FTLD-MND) nebo jako čistě kognitivní postižení bez MND. Spektrum postižení se v rodinách s expanzemi v genu C9orf72 výrazně liší od klasické formy ALS, přes kombinaci ALS a kognitivního postižení (FTLD-MND) až po čistě behaviorální symptomatologii (bvFTD) bez prokazatelného postižení motorické dráhy [34].

Léčba V současné době neexistuje specifický lék na toto onemocnění. Používá se neuroprotektivní léčba, jejíž účinky nejsou jedno-

značné, a léčba symptomatická, která je určena k zvládání doprovodných projevů.

Farmakoterapie Dlouhodobě se podává riluzol [35], což je benzothiazolový derivát, který inhibuje uvolňování glutamátu na presynaptických nervových zakončeních. Antagonizuje účinky excitačních aminokyselin na postsynaptických nervových zakončeních a tím snižuje koncentraci glutamátu na synapsích. Podává se perorálně v dávce 2 × 50 mg denně, obvykle 1,5 h před jídlem. Ve studiích bylo prokázáno, že tento glutamátový antagonista může významně prodloužit dobu přežití [36]. Nejsou důkazy o zlepšení motorických nebo plicních funkcí a neprokázala se

551

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

účinnost v pozdních stadiích nemoci. Kvůli riziku postižení jater je třeba po nasazení zkontrolovat jaterní funkce (přípustná hodnota transamináz je do trojnásobku jejich normální hodnoty) a sledovat je v prvním roce léčby v 3měsíčních intervalech.

Dalším lékem, který se nyní používá v léčbě ALS, je edaravon [37], zametač volných radikálů. Je to další lék, do kterého se vkládalo plno nadějí, ale ani jeho klinický účinek není nijak převratný. Je uveden jako novinka, a to po více než 20 letech od zavedení léčby riluzolem. V Japonsku je registrován od roku 2015, dále je schválen v Jižní Koreji a od května 2017 je registrován v USA. Při 2letém užívání zpomaluje u vybrané subpopulace nemocných s ALS progresi ztráty hybných funkcí o 30 % [37].

Ve studiích na zvířatech se zkouší léčba ALS pomocí vysokých dávek metylcobalaminu (vitamin B12), což je koenzym syntázy methioninu. Prokazuje se významné zpomalení progrese motorických funkcí [38]. Jeho klinický efekt u lidí nebyl dosud prokázán.

Ve stadiu testování je i léčba pomocí perampanelu, selektivního antagonisty AMPA receptorů, který se používá k léčbě epilepsie. V animálních modelech na myších bylo zjištěno významné zmírnění progrese hybnosti [39].

Testují se také monoklonální protilátky, např. masitinib a bosutinib. Masitinib je selektivní inhibitor tyrozinkinázy, který má protizánětlivé působení, ovlivňuje funkci mikroglie, resp. u zvířat redukuje její aberantní expanzi [40]. Bosutinib u laboratorních zvířat snižuje množství aberantního proteinu SOD1 a potlačuje porušenou expresi mitochondriálních genů [41].

Mírné zlepšení bylo také pozorováno u osob, které užívaly dexpramipexol [42].

Jiné studie na zvířecích modelech tento příznivý efekt dexpramipexolu nepotvrdily [43].

Zkoušel se lék tirasemtiv, což je aktivátor troponinového komplexu u rychlých svalových vláken [44]. Zvyšuje jeho selektivitu k vápenatým iontům. Bohužel ani tento lék nesplnil primární cíl, tj. oddálení progrese poruchy motorických funkcí a zlepšení dechových funkcí. Jeho testování bylo ve fázi III ukončeno na podzim roku 2017.

Lze podávat i další látky, např. antioxidanty (vitamin E, koenzym Q10, betakaroten), u kterých ale nebyl prokázán jasný klinický účinek. V léčbě ALS se zkoušelo i lithium pro jeho prokázaný neuroprotektivní účinek na zvířatech, ale v humánních studiích nebyl prokázán jeho vliv na delší přežití [45].

552

Dalším možným léčebným cílem se stává nervosvalová ploténka a vlastní sval [46].

U osob se SALS s rychle progredujícím funkčním motorickým úbytkem byla zjištěna snížená exprese genů kódujících sarkomerický protein titin [47]. Modifikace exprese titinu by se tedy mohla stát dalším léčebnou možností.

Kmenové buňky Použití kmenových buněk v léčbě neurodegenerativních nemocí vč. ALS [48] se zdálo být velkým příslibem, ale výsledky jsou nadále nejednoznačné. Většina experimentálních prací se opírá o hypotézu, že kmenové buňky, nejčastěji mezenchymální nebo neurální, jsou schopny podpořit přežití motoneuronů několika různými mechanizmy. Může to být prostřednictvím sekrece růstových faktorů, imunomodulačním působením na aktivované astrocyty a mikroglii, diferenciací do podoby funkční glie, respektive více zmiňovanými způsoby současně [49,50,51]. Kmenové buňky byly u nemocných s ALS aplikovány intravenózně, intratékálně, intraspinálně i intracerebrálně. I když experimentální práce dokládají pozitivní efekt buněčné terapie na průběh nemoci, dosud publikované klinické studie tento účinek nepodporují.

Symptomatická terapie Klíčovým přístupem v léčbě zůstává symptomatická terapie, která zahrnuje širokou mezioborovou spolupráci. Pacient by si měl udržovat dostatečnou výživu a neměl by výrazně hubnout. Při ambulantních kontrolách doporučujeme pravidelně kontrolovat váhu. Pokud dochází ke zhoršení polykacích obtíží i s nemožností polykání, je třeba nečekat a včas doporučit zavedení nazogastrické sondy nebo řešit dlouhodobě tento problém pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Jde o malý zákrok v lokální anestezii, který provádí gastroenterolog. Při zhoršení dechových obtíží je dobré konzultovat specialisty ze spánkové medicíny a diskutovat možnosti podpůrných dýchacích prostředků. Mezi ně řadíme domácí plicní ventilaci (biphasic positive airway pressure; BiPAP). Je-li již stav dechových funkcí neúnosný pro spontánní ventilaci, je nutné znát předem vyslovené přání nemocného, který má právo odmítnout dechovou podporu. V terminálním stadiu je možné podat morfin ke snížení úzkosti, myoskeletálních bolestí, deprese a dechové tísně.

U některých pacientů s bulbárním postižením bývá přítomná hypersalivace,

kterou je možné ovlivnit podáním amitriptylinu v malé dávce nebo lokálně aplikovat botulotoxin do slinných žláz. Dávky botulotoxinu jsou relativně malé [52]. Například do podčelistní a příušní žlázy se podává celkově 250 U BoNT-A (Dysport [Galderma, Švýcarsko]) nebo 2500 U BoNT-B (Neurobloc [Eisai Inc., Woodcliff Lake, NJ, USA]) [53]. Doporučuje se aplikovat za pomocí sonografie. Klinický efekt trvá většinou 3–4 měsíce, ale u některých pacientů může být až 6 měsíců.

Další důležitou součástí péče o nemocné s ALS je ovlivnění spasticity, pokud je postižení centrálního motoneuronu dominantní lézí. Začíná se perorálním podáváním baklofenu a tizanidinu. Dobré výsledky jsou s použitím lokální léčby botulotoxinu A do spastických svalů u ALS s převážným postižením centrálního motoneuronu a u primární laterální sklerózy, kdy se může významně zlepšit zejména chůze [54]. V případě těžké generalizované spasticity je možné uvažovat o zavedení baklofenové pumpy, která uleví i od doprovodné bolesti při spastickém postižení [55].

Na zmírnění svalových krampů a fascikulací se v některých studiích zkoušel memantin, tetrahydrokanabinol, vitamin E, gabapentin, či baklofen, ale podle rozsáhlé metaanalýzy z databáze Cochrane nebyl účinek těchto léků potvrzen [56].

Nepřesvědčivé výsledky jsou podle této metaanalýzy i při použití repetitivní transkraniální magnetické stimulace TMS, která rovněž nepřinesla významné zlepšení disability u nemocných s ALS oproti významně pozitivnímu účinku intenzivního 3měsíčního cvičení [56].

Neměli bychom zapomenout na urologické a gastrointestinální obtíže a pacienty odeslat k příslušným specialistům. Urologické obtíže (záněty močového měchýře, inkontinence, apod.) jsou u ALS časté, a pokud se objeví na začátku onemocnění, zhoršují její celkový průběh [57]. Gastrointestinální obtíže jsou spojeny se zhoršeným polykáním a s nedostatečným příjmem potravy. V případě úzkosti podáváme nízké dávky antidepresiv nebo benzodiazepinů. Je-li přítomna deprese, zahájíme léčbu antidepresivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (citalopram, escitalopram, sertralin) nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu ( SNRI) (venlafaxin). Důležitá je cílená a dlouhodobá rehabilitace a včasné požádání o vhodné pomůcky (vozík, polo-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

hovací postel, sedák do vany nebo na WC apod.).

Pokud je onemocnění provázeno příznaky FTD, je možné využít trazodon nebo antipsychotika. Při kombinaci s Alzheimerovou nemocí lze podávat inhibitory acetylcholinesterázy.

Literatura 1. Mathis S, Couratier P, Julian A et al. Current view and perspectives in amyotrophic lateral sclerosis. Neural Regen Res 2017; 12(2): 181–184. doi: 10.4103/16735374.200794.

2. Jaiswal MK. Selective vulnerability of motoneuron and perturbed mitochondrial calcium homeostasis in amyotrophic lateral sclerosis: implications for motoneurons specific calcium dysregulation. Mol Cell Ther 2014; 2: 26. doi: 10.1186/2052-8426-2-26.

3. Federico A, Cardaioli E, Da Pozzo P et al. Mitochondria, oxidative stress and neurodegeneration. J Neurol Sci 2012; 322(1–2): 254–262. doi: 10.1016/j.jns.2012.05.030.

4. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 2013; 377(2): 162–172. doi: 10.1056/NEJMra1603471.

5. Ambler Z, Bednařík J, Růžička E et al. Klinická neurologie – část speciální II. Praha: Triton 2010.

6. Vucic S, Kiernan MC. Utility of transcranial magnetic stimulation in delineating amyotrophic lateral sclerosis pathophysiology. Handb Clin Neurol 2013; 116: 561–575. doi: 10.1016/B978-0-444-53497-2.00045-0.

7. Iglesias C, Sangari S, E Mendili MM et al. Electrophysiological and spinal imaging evidences for sensory dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis. BMJ Open 2015; 5(2): e007659. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007 659.

8. Eisen A, Braak H, Del Tredici K et al. Cortical influences drive amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88(11): 917–924. doi: 10.1136/jnnp2017-315573.

9. Bräuer S, Zimyanin V, Hermann A. Prion-like properties of disease-relevant proteins in amyotrophic lateral sclerosis. J Neural Transm (Vienna) 2018; 125(4): 591–613. doi: 10.1007/s00702-018-1851-y.

10. Al-Chalabi A, Hardiman O, Kiernan MC et al. Amyotrophic lateral sclerosis: mov ing towards a new classification system. Lancet Neurol 2016; 15(11): 1182–1194. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30199-5.

11. Vlčková E. Amyotrofická laterální skleróza. Neurol praxi 2016; 17(6): 362–365.

12. Hardiman O, van den Berg LH, Kiernan MC. Clinical diagnosis and management of amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurol 2011; 7(11): 639–649. doi: 10.1038/nrneurol.2011.153.

13. Geser F, Brandmeir NJ, Kwong LK. Evidence of multisystem disorder in whole-brain map of pathological TDP-43 in amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol 2008; 65(5): 636–641. doi: 10.1001/archneur.65.5.636.

14. Geser F, Martinez-Lage M, Robinson J. Clinical and pathological continuum of multisystem TDP-43 proteinopathies. Arch Neurol 2009; 66(2): 180–189. doi: 10.1001/archneurol.2008.558.

15. Aulas A, Vande Velde C. Alterations in stress granule dynamics driven by TDP-43 and FUS: a link to pathological inclusions in ALS? Front Cell Neurosci 2015; 9: 423. doi: 10.3389/fncel.2015.00423.

16. Vucic S, Rothstein JD, Kiernan MC. Advances in treating amyotrophic lateral sclerosis: insights from pathophysiological studies. Trends Neurosci 2014; 37(8): 433–442. doi: 10.1016/j.tins.2014.05.006.

17. Chiò A, Logroscino G, Traynor BJ et al. Global epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

review of the published literature. Neuroepidemiology 2013; 41(2): 118–130. doi: 10.1159/000351153.

18. Wu CH, Fallini C, Ticozzi N et al. Mutations in the profilin 1 gene cause familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature 2012; 488(7412): 499–503. doi: 10.1038/nature11280.

19. Gorges M, Vercruysse P, Müller HP et al. Hypothalamic atrophy is related to body mass index and age at onset in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88(12): 1033–1041. doi: 10.1136/jnnp-2017-315795.

20. Katirji B, Kaminski HJ, Ruff RL (eds). Neuromuscular disorders in clinical practice. New York: Springer 2014.

21. Goutman SA. Diagnosis and clinical management of amyotrophic lateral sclerosis and other motor neuron disorders. Continuum 2017; 23(5): 1332–1359. doi: 10.1212/CON.0000000000000535.

22. de Carvalho M, Swash M. Fasciculation potentials and earliest changes in motor unit physiology in ALS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84(9): 963–968. doi: 10.1136/jnnp-2012-304545.

23. Schrooten M, Smetcoren C, Robberecht W et al. Benefit of the Awaji diagnostic algorithm for amyotrophic lateral sclerosis: a prospective study. Ann Neurol 2011; 70(1): 79–83. doi: 10.1002/ana.22380.

24. Vucic S, Kiernan MC. Transcranial magnetic stimulation for the as ses sment of neurodegenerative dis ease. Neurotherapeutics 2017; 14(1): 91–106. doi: 10.1007/s13311-016-0487-6.

25. Baldaranov D, Khomenko A, Kobor I et al. longitudinal dif fusion tensor imaging-based as ses sment of tract alterations: an application to amyotrophic lateral sclerosis. Front Hum Neurosci 2017; 11: 567. doi: 10.3389/fnhum.2017.00567.

26. Mélé N, Berzero G, Maisonobe T et al. Motor neuron dis ease of paraneoplastic origin: a rare but treatable condition. J Neurol 2018; 265(7): 1590–1599. doi: 10.1007/s00415-018-8881-0.

27. Ellison D, Love S, Cardao Chimelli LM et al. Neuropathology: a reference text of CNS pathology. 3rd ed.

London: Mosby Elsevier 2013.

28. Dickson DW, Wel ler RO. Neurodegeneration.

The molecular pathology of dementia and movement disorders. 2nd ed. Chichester: Wiley-Blackwell 2011.

29. Love S, Perry A, Ironside J et al. Greenfield‘s Neuropathology. 9th ed. Boca Raton: CRC Press 2015.

30. Mackenzie IR, Frick P, Neumann M. The neuropathology as sociated with repeat expansions in the C9ORF72 gene. Acta Neuropathol 2014; 127(3): 347–357. doi: 10.1007/s00401-013-1232-4.

31. Kato S, Hayashi H, Nakashima K et al. Pathological characterization of astrocytic hyaline inclusions in familial amyotrophic lateral sclerosis. Am J Pathol 1997; 151(2): 611–620.

32. Ji AL, Zhang X, Chen WW et al. Genetics insight into the amyotrophic lateral sclerosis/frontotemporal dementia spectrum. J Med Genet 2017; 54(3): 145–154. doi: 10.1136/jmedgenet-2016-104271.

33. DeJesus-Hernandez M, Mackenzie IR, Boeve BF et al.

Expanded GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes chromosome 9plinked FTD and ALS. Neuron 2011; 72(2): 245–256. doi: 10.1016/j.neuron.2011.09.011.

34. Millecamps S, Boillée S, Le Ber I et al. Phenotype difference between ALS patients with expanded repeats in C9ORF72 and patients with mutations in other ALS-related genes. J Med Genet 2012; 49(4): 258–263. doi: 10.1136/jmedgenet-2011-100699.

35. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med 1994; 330(9): 585–591. doi: 10.1056/NEJM199403033300901.

36. Fang T, Al Khleifat A, Meurgey JH et al. Stage at which riluzole treatment prolongs survival in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a retrospective analysis of data from a dose-ranging study. Lancet Neurol 2018; 17(5): 416–422. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30 054-1.

37. Writing Group; Edaravone (MCI-186) ALS 19 Study Group. Safety and efficacy of edaravone in well defi ned patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-control led trial.

Lancet Neurol 2017; 16(7): 505–512. doi: 10.1016/S14744422(17)30115-1.

38. Ikeda K, Iwasaki Y, Kaji R. Neuroprotective effect of ultra-high dose methylcobalamin in wobbler mouse model of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 2015; 354(1–2): 70–74. doi: 10.1016/j.jns.2015.04.052.

39. Akamatsu M, Yamashita T, Hirose N et al. The AMPA receptor antagonist perampanel robustly rescues amyotrophic lateral sclerosis (ALS) pathology in sporadic ALS model mice. Sci Rep 2016; 6: 28649. doi: 10.1038/srep28649.

40. Trias E, Ibarburu S, Barreto-Núñez R et al. Post-paralysis tyrosine kinase inhibition with masitinib abrogates neuroinflammation and slows disease progression in inherited amyotrophic lateral sclerosis. J Neuroinflammation 2016; 13(1): 177. doi: 10.1186/s12974-016-0620-9.

41. Imamura K, Izumi Y, Watanabe A et al. The Src/c-Abl pathway is a potential therapeutic target in amyotrophic lateral sclerosis. Sci Transl Med 2017; 9(391): pii: eaaf3962. doi: 10.1126/scitranslmed.aaf3962.

42. Bozik ME, Mitsumoto H, Brooks BR et al. A post hoc analysis of subgroup outcomes and creatinine in the phase III clinical trial (EMPOWER) of dexpramipexole in ALS. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2014; 15(5–6): 406–413. doi: 10.3109/21678421.2014.943 672.

43. Vieira FG, LaDow E, Moreno A et al. Dexpramipexole is ineffective in two models of ALS related neurodegeneration. PLoS One 2014; 9(12): e91608. doi: 10.1371/journal.pone.0091608.

44. Shefner JM, Wolff AA, Meng L et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind phase IIb trial evaluating the safety and ef ficacy of tirasemtiv in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2016; 17(5–6): 426–435. doi: 10.3109/21678421.2016.1148169.

45. Mor rison KE, Dhariwal S, Hornabrook R et al. Lithium in patients with amyotrophic lateral sclerosis (LiCALS): a phase 3 multicentre, randomised, double-blind, placebo-control led trial. Lancet Neurol 2013; 12(4): 339–345. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70037-1.

46. Gotaas HT, Skeie GO, Gilhus NE. Myasthenia gravis and amyotrophic lateral sclerosis: A pathogenic overlap.

Neuromuscul Disord 2016; 26(6): 337–341. doi: 10.1016/j. nmd.2016.03.003.

47. Watanabe H, Atsuta N, Hirakawa A et al. A rapid functional decline type of amyotrophic lateral sclerosis is linked to low expression of TTN. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87(8): 851–858. doi: 10.1136/jnnp2015-311541.

48. Thomsen GM, Gowing G, Svendsen S, Svendsen CN. The past, present and future of stem cell clinical trials for ALS. Exp Neurol 2014; 262: 127–137. doi: 10.1016/j.expneurol.2014.02.021.

49. Staff NP, Madigan NN, Morris J et al. Safety of intrathecal autologous adipose-derived mesenchymal stromal cells in patients with ALS. Neurology 2016; 87(21): 2230–2234. doi: 10.1212/WNL.0000000000003359.

50. Petrou P, Gothelf Y, Argov Z et al. Safety and clinical effects of mesenchymal stem cells secreting neurotrophic factor transplantation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: results of phase 1/2 and 2a clinical trials. JAMA Neurol 2016; 73(3): 337–344. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4321.

553

NOVÉ POZNATKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ AMYOTROFICKÉ LATERÁLNÍ SKLERÓZY

51. Baumgartner D, Marusič P, Mazanec R. Kmenové buňky v léčbě amyotrofické laterální sklerózy – přehled současných klinických zkušeností. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(1): 27–33. doi: 10.14735/amcsnn201 727.

52. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea. Semin Neurol 2016; 36(1): 20–28. doi: 10.1055/s-0035-1571214.

53. Guidubaldi A, Fasano A, Ialongo T et al. Botulinum toxin A versus B in sialor rhea: a prospective, rando-

mized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson‘s disease.

Mov Disord 2011; 26(2): 313–319. doi: 10.1002/mds.23 473.

54. Vázquez-Costa JF, Máñez I, Alabajos A et al. Safety and efficacy of botulinum toxin A for the treatment of spasticity in amyotrophic lateral sclerosis: results of a pilot study. J Neurol 2016; 263(10): 1954–1960. doi: 10.1007/s00415-016-8223-z.

55. McClelland S 3rd, Bethoux FA, Boulis NM et al. Intrathecal baclofen for spasticity-related pain in amyotro-

phic lateral sclerosis: ef ficacy and factors associated with pain relief. Muscle Nerve 2008; 37(3): 396–398. doi: 10.1002/mus.20900 56. Ng L, Khan, Young CA et al. Symptomatic treatments for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease.

Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD011776. doi: 10.1002/14651858.CD011776.pub2.

57. Vázquez-Costa JF, Arlandis S, Hervas D et al. Clinical profile of motor neuron disease patients with lower urinary tract symptoms and neurogenic bladder. J Neurol Sci 2017; 378: 130–136. doi: 10.1016/j.jns.2017.04.053.

Česká neurologická společnost ČLS JEP Česká neurologická společnost (ČNS) je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (www.cls.cz). Členem společnosti může stát lékař, farmaceut, případně jiný pracovník ve zdravotnictví a příbuzném oboru, který souhlasí s posláním a cíli ČLS JEP a zaváže se přispívat k jejich plnění. Každý může být členem více odborných společností.

Jak se stát členem ČNS? • vyplňte přihlášku na webových stránkách ČNS www.czech-neuro.cz, registrovat se zároveň můžete také do jednotlivých sekcí ČNS • po odeslání registrace získáte na e-mail potvrzení o úspěšném odeslání Vaší přihlášky • schvalování žádostí o členství probíhá vždy na nejbližší výborové schůzi ČNS, o přijetí Vás bude informovat sekretariát ČNS (sekretariat@czech-neuro.cz) Co vám členství v ČNS přinese?

• předplatné časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie • pravidelný elektronický zpravodaj s novinkami • zvýhodněné podmínky účastí na pravidelném neurologickém sjezdu a jiných akcích • možnost zúčastnit se soutěže o nejlepší neurologické publikace Změny údajů V případě změny Vašich údajů (jména, adresy, telefonu, e-mailu apod.) ji, prosím, nahlaste členské evidenci sekretariátu ČNS sekretariat@czech-neuro.cz.

Změna bude nahlášena automaticky také vydavateli časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie a Centrální evidenci členů ČLS JEP.

554

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 546– 554

Správná výživa pro váš mozek

ACUTIL OBSAHUJE VYVÁŽENÝ POMĚR LÁTEK PRO PODPORU PAMĚTI A KONCENTRACE Vitamín B12 a kyselina listová Omega-3 mastné kyseliny Poměr omega-3 mastných kyselin v Acutilu je specificky navržen pro podporu funkce mozku. Množství DHA v jedné kapsli Acutilu je dostatečné k dosažení příznivého účinku na udržení normální činnosti mozku.

společně přispívají k normálnímu metabolismu homocysteinu a ke snížení míry únavy a vyčerpání.

Ginkgo biloba přispívá ke správnému prokrvení mozku.

Vitamín E přispívá k ochraně buněk před oxidativním stresem.

Fosfatidylserin

Acutil

je složka buněčných membrán nervové a mozkové tkáně.

www.acutil.cz

Angelini Pharma Česká republika s.r.o.

Páteřní 7, 635 00 Brno, www.angelini.cz

Acutil – doplněk stravy dostupný ve vaší lékárně.

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2018556

Léčba recidivy či rezidua multiformního glioblastomu pomocí stereotaktické radiochirurgie gama nožem – společně hodnocený soubor dvou neurochirurgických pracovišť Gamma knife stereotactic radiosurgery in recurrent or residual glioblastoma multiforme – our experience in two neurosurgical units Souhrn V této retrospektivní analýze hodnotíme soubor 33 pacientů léčených po operaci a zevní frakcionované radioterapii pro multiformní glioblastom pomocí stereotaktické radiochirurgie gama nožem. Celkem bylo provedeno 35 stereotaktických radiochirurgických výkonů. U části našich pacientů můžeme hodnotit tuto léčbu jako přínosnou, v souboru se podařilo po 3 měsících stabilizovat či zaléčit reziduální/progredující ložisko ve 13 případech (37 %), po 6 měsících byl nádor stabilní či v regresi u 6 pacientů (18 %) ze souboru. Dlouhodobý efekt léčby gama nožem u této velice nepříznivé diagnózy jsme pozorovali u 4 pacientů.

Abstract This paper is a retrospective analysis of a 33 patient cohort with diagnosis of glioblastoma multiforme treated using gamma knife stereotactic radiation therapy following surgical resection and fractionated radiation therapy. Overall, 35 stereotactic radiation procedures were performed.

Within this group, we differentiated patients who benefited from these procedures – we managed to stabilise or achieve remission of the disease in 13 cases (37%) in a 3 month follow-up and in 6 cases (18%) in a 6-month follow-up. Long-term remission of this highly malignant tumor using gamma knife therapy was achieved in 4 patients.

Klíčová slova

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

R. Bartoš1, O. Šoula2, G. Šimonová3, A. Malucelli1, D. Šmejkalová-Musilová4, F. Třebický5, R. Liščák3, J. Klener2, M. Sameš1 1

Neurochirurgická klinika UJEP, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

2 Neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie, Nemocnice na Homolce, Praha 4 Onkologické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z.

5 Ústav radiační onkologie, Nemocnice Bulovka, Praha

 MUDr. Robert Bartoš, Ph.D. Neurochirurgická klinika UJEP Krajská zdravotní a.s.

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z.

Sociální péče 12A 401 13 Ústí nad Labem e-mail: robert.bartos@kzcr.eu

gama nůž – multiformní glioblastom – radioterapie

Key words

Přijato k recenzi: 16. 2. 2018 Přijato do tisku: 19. 7. 2018

gamma knife – glioblastoma multiforme – radiotherapy

556

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

Úvod Prognóza pacientů s multiformním glioblastomem (glioblastoma multiforme; GBM) zůstává velice nepříznivá a každá léčebná modalita, která nevykazuje závažné vedlejší nežádoucí účinky a alespoň u části pacientů se prokáže její benefit, je dle našeho názoru prospěšná. V tomto sdělení se snažíme vyhodnotit soubor pacientů, kteří kromě resekční operace, zevní frakcionované radioterapie (external beam radiation therapy; EXBRT) a chemoterapie absolvovali v některé fázi svého onemocnění léčbu pomocí stereotaktické radiochirurgie (stereotactic radiosurgery; SRS) – doplňující dávku záření (boost). Tak aby byla výpovědní hodnota souboru posílena, do hodnocení jsme zahrnuli pacienty primárně operované a sledované ve dvou centrech. V diskuzi vysvětlujeme koncept leading edge radiosurgery (LERS) u GBM.

Soubor pacientů Hodnotíme soubor našich pacientů, kteří byli v období 2012 až 6/2017 pro reziduum či recidivu GBM ošetřeni na pracovišti Stereotaktické a radiační neurochirurgie nemocnice Na Homolce v Praze ozářením pomocí gama nože. Minimální doba sledování je 6 měsíců. U 20 pacientů operovaných na neurochirurgickém pracovišti v Ústí nad Labem proběhlo 21 radiochirurgických výkonů. U 13 pacientů operovaných na neurochirurgickém pracovišti nemocnice Na Homolce proběhlo 14 radiochirurgických výkonů. Společný soubor čítá tedy 33 pacientů a 35 SRS procedur. Jedná se o pacienty po 1–4 operacích pro GBM (v průměru 1,72), kteří byli v průběhu svého onemocnění ošetřováni SRS pomocí gama nože. Během ní je pacientovi po premedikaci připevněn v lokální anestezii na hlavu stereotaktický rám.

Rám je fixován k lebce pomocí čtyř šroubů, které proniknou kůží infiltrovanou lokálním anestetikem a pevně se opřou o lebku. V případě potřeby je rám rotován tak, aby se fixační šrouby vyhnuly místu předchozí trepanace. S ním pacient absolvuje vyšetření MR s indikátorovým boxem fixovaným k rámu.

K zaměření se používá T1 SE sekvence po podání paramagnetické kontrastní látky a cílem pro léčbu je nádorová tkáň enhancující po podání kontrastní látky. V případě terapie LERS je použita sekvence fluid attenuation inversion recovery (FLAIR), v tomto souboru ale o tento typ léčby nešlo. Plán léčby je vytvořen tak, že prostorová distribuce radiační dávky konformně odpovídá

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

enhancujícímu nádoru a k tomu lze flexibilně použít potřebný počet izocenter s kombinací 4, 8 a 16mm kolimátoru. Isodosa, na kterou je předepsána min. okrajová dávka, je nejčastěji volena mezi 40–50 %. Ozáření je aplikováno v jediné frakci a trvá v řádu desítek min – v závislosti na počtu izocenter, velikosti kolimátoru, objemu ložiska a stáří zdrojů záření 60Co. Bezprostředně po ozáření je rám sejmut z hlavy pacienta a ten odchází domů.

Soubor pacientů hodnotí tab. 1. V souboru bylo 20 mužů a 13 žen, průměrného věku 55 (33–77) let. Z hlediska histologického podtypu se jednalo se o 1 gliosarkom, 25 primárních a 7 sekundárních GBM. Z důvodu heterogenity souboru stran doby ozáření od začátku onemocnění a relativně krátkému sledování u některých pacientů nesledujeme primárně celkové přežití (overall survival; OS) a OS po SRS (OS-SRS), ale analyzujeme dynamiku změn na MR, kterou v rámci následného sledování provádíme. Běžným harmonogramem je snímkování po zhruba 2–3 měsících. Výsledný obraz MR hodnotíme v T1 postkontrastních sekvencích jako progredující (pokud dochází ke zvětšení velikosti postkontrastně enhancujícího ložiska), stacionární nález (ložisko se nemění) nebo nález v regresi (dochází ke zmenšení či vymizení postkontrastního enhancementu).

OS sledujeme a popisujme kazuisticky pouze u některých pacientů, u kterých zapojení SRS do léčebného procesu dle našeho názoru přineslo kvalitní přežití (Karnofsky performance score; KPS ≥ 60 %) delší 1 roku po SRS. Všichni pacienti, kterým byla MR provedena, dosahovali KPS ≥ 40 %. Za cenný fakt pokládáme, že po 3 měsících byla MR provedena všem pacientům v souboru, po 6 měsících byla z důvodu klinické deteriorace provedena jen 13 pacientům (39 %).

Výsledky Jednalo se o 9 výkonů SRS pro reziduum po opakované resekci GBM při recidivě (vždy již po primární EXBRT) a 27 výkonů pro recidivu (> 3 měsíce po operaci). V případě recidivy byl průměrný odstup operace od SRS 12,8 (3–38) měsíců. Počet ozářených ložisek byl 1–5 (průměr 1,63), průměrná min. dávka na referenční isodose 13,7 (12–17) Gy. Dynamiku nálezů na MR dokumentuje obr. 1. Po 3 měsících bylo v progresi alespoň jedno ozářené ložisko ve 22 případech (63 %), v 6 případech (17 %) byl nález ozářeného ložiska graficky stabilní a v 7 případech (20 %) došlo k jeho objemové regresi.

Tab. 1. Charakteristika souboru. počet pacientů

33

ženy

13 (39 %)

muži

20 (61 %)

primární glioblastom

25

sekundární glioblastom

7

gliosarkom věk

1 33–77 (průměr 55) let

počet operací daného pacienta

1–4 (průměr 1,72)

počet stereotaktických radiochirurgických procedur

35

pro progresi/recidivu

26

pro reziduum po reoperaci

9

Z šesti ve 3 měsících stabilních ložisek po 6měsíčním sledování progredovala dvě (33 %) – u jednoho z nich byla opět indikována SRS, nicméně s následnou další progresí (v souboru nehodnoceno). Další dva pacienti vypadli z grafického sledování, protože u nich došlo k progresi klinického stavu.

U dalších dvou pacientů došlo naopak k objemové regresi.

Ze sedmi ložisek původně v regresi došlo u čtyř pacientů (57 %) k progresi; u jednoho zůstalo ložisko ve stabilní regresi, ale došlo k nevelké progresi v oblasti neozářené SRS, opět indikované k SRS s regresí po 3 měsících (v souboru nehodnoceno) a u dvou pacientek zůstal grafický nález v původní stabilní regresi (29 %). Progrese v jiné oblasti při uspokojivém lokálním nálezu ložiska ošetřeného SRS je poměrně častý problém.

V našem souboru nastala u čtyř pacientů (12,1 %) ve 3., 2× v 6. a ve 14. měsíci po SRS. U jedné pacientky, prezentované v kazuistikách, jsme pozorovali po 3 měsících progresi ložiska ozářeného SRS (histologicky regresívní GBM s nízkým proliferačním indexem) a naopak v 6 měsících došlo k jeho úplnému vymizení, jednalo se pravděpodobně o subakutní postradiační reakci s poruchou hematoenecefalické bariéry. U další pacientky, byť došlo po 3 i 6 měsících k progresi obou ozářených ložisek, zůstával její klinický stav natolik dobrý, že mohla pokračovat v komplexní onkologické léčbě.

Z dlouhodobého hlediska OS-SRS > 1 roku můžeme konstatovat, že z komplexní onko-

557

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

35 × SRS 2× 22 × progrese 3 měsíce a více

6 × stabilní po 3 měsících

7 × regrese po 3 měsících

6 měsíců

6 měsíců

20 × d-o 6 měsíců

MR regrese

MR progrese

klinická progrese bez MR

MR progrese

MR stabilní

MR regrese

klinická progrese bez MR

MR progrese

MR stabilní

1×

1×

2×

2×

0×

2×

0×

4×

3×

Obr. 1. Vývoj ozářených ložisek GBM po 3 a 6 měsících po SRS. d-o – počet pacientů po 3. měsíci graficky nevyšetřovaných; GBM – multiformní glioblastom; SRS – stereotaktická radiochirurgie Fig. 1. Radiologic follow-up of GBM lesions 3 and 6 months after SRS. d-o – number of patients with no radiologic control after 3 months; GBM – glioblastoma multiforme; SRS – stereotactic radiosurgery

Obr. 2. Pacientka ve věku 61 let s GBM temporookcipitálně vpravo a mediotemporálních struktur (hipokampus) po dvou operacích z okcipitálního přístupu, po další operaci pro progresi rezidua z trannsylvijského přístupu, po konvenční radio- a chemoterapii s SRS boostem pro reziduum po poslední operaci.

A – Na MR mozku (žlutou barvou zobrazena referenční isodosa) je patrné, že postkontrastně se sytící recidiva při poresekční dutině byla na gama noži ozářena i s určitým bezpečnostním lemem 1,5–2 mm, výhodou je i lokalizace lézí při poresekční dutině – část integrální dávky, která by zatěžovala zdravé okolní struktury a zvyšovala riziko komplikací, jde do poresekční dutiny. Rozložení dávky ozáření může též anatomicky připomínat LERS oblasti fasciculus arcuatus a fimbria fornicis. B – Dlouhodobě uspokojivý grafický výsledek, subdurální kolekce není tenzní, pacientka je v dobrém klinickém stavu, KPS 60 %, potřebuje asistenci manžela, chodí s ním na procházky.

GBM – multiformní glioblastom; KPS – Karnofsky performance score; LERS – leading edge radiosurgery; SRS – stereotaktická radiochirurgie Fig. 2. 61-year-old female with a GBM in the right temporooccipital region and in mesiotemporal structures (hippocampus) after two operations using an occipital approach and a third trans-sylvian resection of a progressing residual lesion followed by conventional radio- and chemotherapy plus SRS boost for a remnant after the last operation.

A – MRI scan (the yellow line marks the reference isodose curve) shows that the contrast enhancing recurrent lesion close to the postsurgical cavity was irradiated by gamma knife with a safe margin of 1.5–2 mm, the proximity to the postsurgical cavity is an advantage – a fraction of the whole radiation dose, which would burden healthy adjacent structures increasing the risk of neurological complications, is dispersed into the postresectional cavity. The distribution of the irradiation reminds anatomically LERS (fasciculus arcuatus region and fimbria fornicis).

B – Long-term good radiologic outcome, the subdural cerebrospinal fluid pseudocyst is not tense, the patient is in a good conditions, KPS 60%, she needs assistance from her husband, she goes for a walk with him.

GBM – glioblastoma multiforme; KPS – Karnofsky performance score; LERS – leading edge radiosurgery; SRS – stereotactic radiosurgery

558

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

Obr. 3. Vývoj ložisek frontálně vlevo po opakovaném ozáření pomocí gama nože u pacientky s recidivou GBM po radikálním transfalcinním odstranění. A – Nádor frontálně vlevo před operací. B – Po radikální resekci transfalcinně zprava. C – Stav před ozářením progredující recidivy SRS. D – Další progrese po první SRS. E – Další progrese i po druhé SRS, obě nicméně za uspokojivého klinického stavu pacientky, umožňujícího radikální reresekci. F – MR radikální reresekce, bez zhoršení stavu 44leté pacientky.

GBM – multiformní glioblastom; SRS – stereotaktická radiochirurgie Fig. 3. Radiologic changes of left frontal lesions following repeated irradiation by gamma knife in a female patient after radical transfalcine resection of a GBM. A – Frontal tumor of the left side before operation. B – After radical transfalcine resection from the right side.

C – Tumor recurrence before SRS. D – Further progression after the first SRS. E – Further progression after the second SRS, nevertheless the good clinical conditions of the patient allows a second radical resection. F – MRI scan after the second radical resection in this 44-year-old female.

GBM – glioblastoma multiforme; SRS – stereotactic radiosurgery

logické léčby, do které byla zahrnuta i SRS, profitovali 4 pacienti z 29 se sledováním delším než 1 rok po SRS (13,8 %). Tyto kazuisticky vyhodnocujeme: 1. Jedná se o 61letou pacientku s primárním GBM temporálně vpravo, 2× operovanou pro časnou recidivu a v září 2015 ozářenou boostem SRS pro reziduum nádoru, dokončení EXBRT a chemoterapie II. linie lomustin.

Došlo ke kompletní remisi trvající doposud.

OS-SRS je 28 měsíců, OS je 39 měsíců (obr. 2).

2. Další je 41letý pacient s GBM frontálně vlevo s drobnou recidivou po 6 měsících,

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

ozářenou SRS, po prvních 3 měsících zůstal nález stacionární, ale následně došlo k regresi trvající 14 měsíců. Poté však došlo ke vzniku jiného ložiska GBM temporálně vpravo. Po dobu úplné grafické regrese bylo KPS 80 %. Pacient podstoupil další operaci a dokončil reradioterapii pomocí protonového ozáření (Protonové centrum Praha) s grafickou stabilizací onemocnění 3 měsíce po reradioterapii. OS-SRS je 23 měsíců, OS 29 měsíců.

3. Dále se jedná o 44letou pacientku s GBM frontálně vlevo, která v dubnu 2015 podstou-

pila radikální odstranění tumoru kontralaterálním transfalcinním přístupem frontálně zprava, poté následovala standardní chemoa radioterapie. Pro recidivu tumoru frontálně vlevo podstoupila SRS v říjnu 2016 a následně v březnu 2017 pro další mírné zvětšování postkontrastních enhancementů. Její klinický stav byl dlouhodobě prakticky bezpříznakový (KPS 90 %). Nicméně pro opětovnou recidivu maligního procesu (s objemově výrazným zvětšením frontálního ložiska) byla v září 2017 provedena opět radikální resekce.

Pacientka byla poté léčena 2. řadou che-

559

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

Obr. 4. Vývoj ložiska v oblasti zadního raménka vnitřní capsuly po opakované SRS. Určitou výhodou byla opět lokalizace při poresekční dutině (jako na obr. 2) a navíc malý objem recidivy, umožňující aplikovat SRS s vyšší dávkou ionizujícího záření. Obrazová progrese patrná 2 měsíce po ozáření je velmi pravděpodobně způsobena poruchou hematoencefalické bariéry, s její následnou reparací a regresí patologické léze (pooperačního rezidua). A – Časná pooperační kontrola po 4. operaci, resekce byla zastavena po vystimulování motorické odpovědi na 5 mA, lem rezidua 5 mm, SRS. B – Po 2 měsících “MR progrese” pokládaná za inoperabilní, došlo ke zhoršení klinického stavu – hemipareza, fatická porucha, nasazeny kortikoidy. C – Později zlepšení nálezu na MR s vymizením enhancementu, zlepšení klinického stavu, vysazení kortikoidů.

SRS – stereotaktická radiochirurgie Fig. 4. Radiologic changes of a lesion in the posterior limb of the capsula interna after repeated SRS. The localisation of the lesion close to the surgical cavity (as in Fig. 2) and a small volume allowed the application of SRS with a higher dose of radiation. The radiologic progression two months after radiation is probably related to damaged hemato-encephalic barrier and its late repair with radiologic regression of the lesion (tumor remnant). A – Early postoperative MRI after the 4th operation, resection was stopped after motor stimulation at 5 mA, remnant 5 mm, SRS. B – Pseudoprogression in MRI after 2 months, clinical worsening – hemiparesis, phatic disorder, no surgery was indicated, corticoids were administered. C – Later regression of the enhancing lesion in MRI accompanied by clinical recovery and interruption of corticotherapy.

SRS – stereotactic radiosurgery

moterapie a její OS trvá 33 měsíců. Bohužel, její klinický neurologický stav se 3 měsíce po druhé operaci postupně opět zhoršil ve smyslu apaticko/abulického syndromu, KPS 60–70 % a na poslední MR z prosince 2017 je opětovně patrné sycení v okrajích operační dutiny. Můžeme se domnívat, že ačkoli SRS nebyla účinná stran stabilizace/regrese objemu velikosti nádoru, umožnila zpomalení růstu nádoru a tím zajistila uspokojivý klinický stav pacientky (obr 3).

4. Zvláštní průběh pozorujeme u 52leté pacientky se sekundárním GBM temporookcipitálně vlevo, zdravotní sestry, jejíž léčba byla vedena max. snahou o aktivní řešení. Byla od dubna 2016 4× operována a po posledních 2 operacích vždy ozářena pro reziduum pomocí gama nože.

Po prvním ozáření došlo k časné progresi ve 3 měsících, po poslední operaci a SRS jsme po 3 měsících pozorovali již inoperabilní MR progresi v oblasti vnitřní capsuly (navzdory Ki-67 0% ze vzorku poslední

560

operace). Další léčbu kromě chemoterapie jsme jí již nemohli nabídnout, po 6 měsících však pozorujeme kompletní regresi nádoru vč. výrazného zlepšení funkčního stavu. OS nyní trvá 21 měsíců (obr. 4).

Diskuze Možností zařazení stereotaktického boostu do léčby recidivy GBM se zabývá celá řada starších prací [1–3]. Práce od autorů Shrieve et al např. SRS hodnotila jako účinnou, ročním i 2letým přežitím zcela srovnatelnou s invazivní brachyterapií [2].

Recentně (2017) byla pracovištěm M. S. Bergera publikována velká retrospektivní studie mající za úkol vyhodnotit efekt a komplikace SRS u recidiv GBM [4]. Jednalo se o kohortu 174 pacientů léčených v období let 1991–2013. Rozsah resekce GBM osciloval od radikální resekce (37 %), přes „near-total” resekci (6 %) a parciální resekci (40 %) po biopsii (11 %). Průměrný odstup SRS byl 8,7 měsíce po stanovení iniciální diagnózy první

operací. Celkem 75 % pacientů obdrželo léčbu na 1 ložisko/cíl, nicméně ozařováno bylo až 6 ložisek, střední ozařovaný objem ložiska byl 7,0 (0,3–39,0) cm3. Střední doba přežití byla 10,6 měsíců po SRS a 21,1 měsíců po určení diagnózy. Mladší věk, vyšší ozařovací dávka a delší interval mezi původní operací a recidivou nádoru byly pozitivními prognostickými znaky. Histologie gliosarkomu nebyla negativním prognostickým znakem.

Celkem 46 pacientů (26 %) prodělalo následnou operaci a histologickým výsledkem byla v 63 % radionekróza a/nebo smíšený nález (nádor/nekróza), zatímco v 35 % je jednalo o čistou recidivu nádoru.

Dalšími autory hodnotícími efekt léčby gama nožem na recidivu GBM u 42 pacientů jsou Frisher et al [5]. Výsledky stran přežití jsou obdobné, střední OS od diagnózy 25,6 měsíce, po SRS 9,6 měsíců. Doba přežití je však jistě multifaktoriální proměnnou, jelikož ve skupině pacientů s metylací MGMT promotéru (06-methylaguanine–DNA me-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

thyltransferáza) byl střední OS signifikantně delší (33,4 měsíce) oproti skupině bez metylace (16,0 měsíců). SRS je pochopitelně pouze lokální terapeutická metoda, což dokumentuje fakt, že u pacientů s dobře dokumentovanou radiologickou progresí po SRS došlo u > ½ pacientů (53 %) k progresi mimo ozářenou oblast.

Obecně přínos reradiačních metod hodnotí Zwirner et al na souboru 51 pacientů s recidivou GBM. Za přínosnější považují režim hypofrakcionační či SRS (jednorázová dávka) oproti konvenčnímu normofrakcionačnímu [6]. Střední doba přežití po primární diagnóze byla 28,8 měsíců, po reiradiaci 9,8 měsíců. Malá podskupina (4 pacienti) ošetřená pomocí SRS dosáhla nejdelšího OS 36 měsíců, kdy všichni pacienti přežili > 2 roky po primární diagnóze. Pacienti léčení hypofrakcionačním režimem (n = 36) dosáhli středního OS 30,4 měsíce a pacienti léčení v normofrakcionačním režimu (n = 11) 22,3 měsíce. Dalším prognosticky příznivým faktorem byla menší velikost reiradiovaného nádoru do 6 cm3.

Výsledky pilotní studie využití primární SRS při léčbě GBM z roku 2002 publikovali Nwokedi et al. Tyto byly poměrně příznivé: ve skupině 64 pacientů bylo 33 léčeno konvenční radioterapií, ale u 31 dalších pacientů byl po jejím dokončení přidán boost pomocí gama nože na průměrné střední isodose 17,1 Gy [7]. Střední přežití u skupiny s rozšířenou léčbou bylo 25 měsíců oproti 13 měsícům u konvenční léčby. Na tuto práci navázala jediná randomizovaná multicentrická studie fáze III – RTOG 93-05 hodnotící celkově 203 pacientů, která však slibné klinické výsledky nepotvrdila [8]. Střední doba OS ve skupině SRS byla 13,5 měsíců oproti 13,6 měsícům u standardně léčených pa cientů.

Taktéž nebyly zaznamenány rozdíly ve 2- a 3letém přežití. To dosahovalo 19 a 13 % ve skupině konvenčně léčených a 21 a 9 % ve skupině s radiochirurgickou adjuvancí. Argumentem pro SRS by mohlo být vyšší zastoupení radionekrózy u pacientů léčených SRS, kteří museli být v dalším průběhu operováni (59 pacientů). Ta vznikla u 7 z 28 (25 %) oproti konvenční léčbě, kdy byla u 3 z 31 (v 10 %).

Zde je však nutné doplnit, že každý typ reradiace, nejen SRS, s sebou přináší větší riziko poradiačních komplikací. K negativnímu klinickému přínosu SRS v této studii lze ovšem namítnout, že v dané studijní skupině pacientů RTOG 93-05 je střední doba přežití oproti výše uvedeným pracím signifikantně kratší a rozsah chirurgické snahy o eliminaci nádorů není velký. Vstupní podmínkou byla

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

pouze parciální resekce s reziduem ≤ 4 cm.

Například ve skupině 86 pacientů léčených SRS je udáván průměrný maximální rozměr nádoru před operací 3,9 (1,5–7,5) cm a po operaci 3,0 (0,7–6,0) cm. V našem souboru připadá průměrně 2,1 operace na pacienta (1–4). Na druhou stranu silným argumentem proti efektu eskalace dávky a připomenutím složitosti bias je studie hodnotící vliv selekce pacientů na jejich přežití, kterou provedli Irish et al [9]. Po ukončení konvenční radioterapie byla střední doba přežití u pacientů potenciálně léčitelných pomocí SRS, která však nebyla aplikována, 23,4 měsíce oproti 8,6 měsícům u pacientů s větším zbytkovým nádorem. Taktéž je nutné brát v úvahu fakt, že doba přežití pacientů s GBM není uniformní, byť prognóza je velice špatná. Malá část pacientů (3–5 %) se dožívá > 36 měsíců, tito jsou označování jako „long-term survivors“. Jejich výskyt v malém souboru může ovlivnit jeho výsledky. Největší soubor těchto pacientů získaných z německé gliomové databáze byl publikován Krexem et al.

Pacientů bylo 55, převážně léčených konvenčně – pouze u 3 pacientů (5,45 %) byla v průběhu léčby použita SRS [10]. Kromě mladšího věku, vstupně dobrého KPS a většího zastoupení MGMT hypermetylace (74 % z 36 vyšetřených) nebylo možno vysledovat faktory, které by pacienta predisponovaly k uspokojivějšímu výsledku léčby. Faktem vyplývajícím z článku však je, že možnost pokračování v léčbě byla u těchto dlouhodobě přeživších zajištěna i v případě recidivy, reoperace pro ni byla provedena u 25 pacientů (45 %), 12 pacientů (22 %) bylo operováno 3× a 4 pacienti (7 %) dokonce 4×. Tento přístup jistě nebyl veden léčebným nihilismem.

Poněkud odlišný koncept využití gama nože v léčbě GBM představuje tzv. LERS, který vytvořili a publikovali v roce 2016 Duma et al [11]. Výsledky 2-, 3-, 5-, 7- a 10letého přežití byly 39, 26, 16, 10 a 4 %. Za povšimnutí stojí daleko větší ozařované objemy leading edge (LE) oproti práci ozařující pouze ložiska recidivy – střední objem 48,5 (2,5–2 200) cm3 oproti 7,0 (0,3–39,0) cm3. Větší ozařovaný objem je inverzní funkcí dávky záření v obou pracích. Koncept ozáření FLAIR hyperintenzity je vysvětlován ozářením objemu mozku, resp. jeho drah již infiltrovaného „migrujícími gliomovými buňkami“. Migrace gliomových buněk má jistě více faktorů, nicméně v poslední době se přikládá velký význam transkripčnímu faktoru repressor element 1-silencing transcription factor (REST) jakožto eventuálnímu cíli genové terapie. Další role

hrají metalloproteináza 1 umožňující invazi do extracelulární matrix a vytvoření invadopodií. Buňky GBM pak mohou „putovat“ drahami, tenascin C dále zvyšuje kontraktilitu a adhezivitu buněk. Teoretickým podkladem LERS je, že dávka okolo 10 Gy snižuje motilitu buněk GBM. Naopak non-letální 2 Gy expozice ji naopak zvyšuje o 20 %, ozařování 60 Gy při normofrakcionaci po 2 Gy vede k lokální hypoxii, která může aktivovat migraci buněk GBM do okolí. Ozáření LE teoreticky vede k jizvení drah, zpomalení, resp. zástavě migrace buněk, tyto v tomto stavu podstupují sebedestrukci a následně dochází k jejich apoptóze, což v důsledku může vést i k autovakcinaci [11].

Závěr Zařazení SRS pomocí gama nože do protokolu komplexní onkologické léčby u pacientů s onemocněním s tak špatnou prognózou jako je GBM je vhodné. Nutno připomenout, že EXBRT představuje společně s resekcí a chemoterapií standardní léčebný postup a SRS ji rozhodně nemůže primárně nahradit, může však rozšířit léčebné možnosti u recidiv, metodiku LERS nutno prozatím považovat za experimentální léčbu. Určitou nevýhodou je nutnost redukce dávky záření při SRS s ohledem na předchozí/plánovanou EXBRT. Nepozorovali jsme však žádné život ohrožující vedlejší nežádoucí účinky SRS, dokumentovali jsme jeden případ radionekrózy (3 %).

U části našich pacientů můžeme hodnotit tuto léčbu jako přínosnou, v souboru se podařilo pomocí SRS po 3 měsících stabilizovat či zaléčit reziduální/progredující ložisko ve 13 případech (37 %), po 6 měsících byl nádor stabilní či v regresi u 6 pacientů (18 %) ze souboru. Jednalo se o pacienty již zaléčené konvenční EXBRT. Lze tedy předpokládat, že kromě chemoterapie se jednalo o účinný efekt právě SRS. Jednoznačně dlouhodobě dobrý klinický efekt trvající déle než 1 rok jsme zatím mohli pozorovat u 4 pacientů z 29 (13,8 %), a to vč. pacientky, u které SRS způsobila radionekrózu i u další, u níž docházelo k pomalé objemové progresi nádoru a která byla nakonec indikována k reresekci.

Literatura 1. Mahajan A, McCutcheon IE, Suki D et al. Case-control study of stereotactic radiosurgery for recurrent glioblastoma multiforme. J Neurosurg 2005; 103(2): 210–217. doi: 10.3171/jns.2005.103.2.0210.

2. Shrieve DC, Alexander E 3rd, Wen PY et al. Comparison of stereotactic radiosurgery and brachytherapy in the

561

LÉČBA RECIDIVY ČI REZIDUA MULTIFORMNÍHO GLIOBLASTOMU POMOCÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOCHIRURGIE GAMA NOŽEM

treatment of recurrent glioblastoma multiforme. Neurosurgery 1995; 36(2): 275–284.

3. Hsieh PC, Chandler JP, Bhangoo S et al. Adjuvant gamma knife stereotactic radiosurgery at the time of tumour progression potentially improves survival for patients with glioblastoma multiforme. Neurosurgery 2005; 57(4): 684–692.

4. Imber BS, Kanungo I, Braunstein S et al. Indications and ef ficacy of gam ma knife stereotactic radiosurgery for recurrent glioblastoma: 2 decades of institutional experience. Neurosurgery 2017; 80(1): 129–139. doi: 10.1227/NEU.0000000000001344.

5. Frischer JM, Marosi Ch, Woehrer A et al. Gamma knife radiosurgery in recur rent glioblastoma. Stereo-

tact Funct Neurosurg 2016; 94(4): 265–272. doi: 10.1159/000 448924.

6. Zwirner K, Paulsen F., Schittenhelm J et al. Prognostic parameters and outcome after re-irradiation for progressive glioblastoma. Acta Neurol Scand 2017; 136(3): 239–245. doi: 10.1111/ane.12719.

7. Nwokedi EC, DiBiase SJ, Jabbour S et al. Gamma knife stereotactic radiosurgery for patients with glioblastoma multiforme. Neurosurgery 2002; 50(1): 41–47.

8. Souhami L, Seiferheld W, Brachman D et al. Randomized comparison of stereotactic radiosurgery followed by conventional radiotherapy with carmustine to conventional radiotherapy with carmustine for patients with glioblastoma multiforme: report of Radiation Therapy Onco-

logy Group 93-05 protocol. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60(3): 853–860. doi: 10.1016/j.ijrobp.2004.04.011.

9. Irish WD, MacDonald DR, Cairncross JG. Measuring bias in uncontrolled brain tumor trials–to randomize or not to randomize? Can J Neurol Sci 1997; 24(4): 307–312.

10. Krex D, Klink B, Hartman C et al. Long-term survival with glioblastoma multiforme. Brain 2007; 130(10): 2596–2606. doi: 10.1093/brain/awm204.

11. Duma CM, Kim BS, Chen PV et al. Upfront boost Gamma Knife „leading-edge“ radiosurgery to FLAIR MRI – defined tumor migration pathways in 174 patients with glioblastoma multiforme: a 15-year assessment of a novel therapy. J Neurosurg 2016; 125 (Suppl 1): 40–49. doi: 10.3171/2016.7.GKS161460.

Soutěž o nejlepší práci publikovanou v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie V roce 2018, stejně jako v předchozích letech, probíhá soutěž o nejlepší článek časopisu ČSNN. Zařazeny budou práce otištěné v číslech 2018/ 1–6. Vítěze vyberou členové redakční rady a bude vyhlášen u příležitosti 32. slovenského a českého neurologického sjezdu v Martine.

Předem děkujeme všem autorům za zaslané příspěvky.

562

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 556– 562

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE doi: 10.14735/amcsnn2018563

Tichý akútny a subakútny mozgový infarkt u pacientov pred koronárnou intervenciou Acute and subacute silent cerebral infarction in patients before elective coronary intervention Súhrn Úvod: Tichý mozgový infarkt (silent cerebral infarction; SCI) sa považuje za rizikový faktor postupného rozvoja kognitívnej dysfunkcie, psychiatrických ochorení, vzniku CMP a skoršej mortality. Presná incidencia a prevalencia SCI nie je známa a líši sa na základe výsledkov publikovaných klinických štúdií. Cieľom našej práce bolo zistiť výskyt incidentálnych akútnych a subakútnych SCI na MR mozgu a ich objem u pacientov pred plánovanou koronárnou intervenciou, ako aj posúdiť rizikové faktory vzniku SCI. Materiál a metodika: Do štúdie boli zaradení pacienti pred elektívnou koronárnou angiografiou, angioplastikou alebo stentingom. Pred intervenciou absolvovali MR mozgu, na ktorom sa hodnotila prítomnosť akútneho a subakútneho SCI, jeho objem a vzťah jednotlivých rizikových faktorov k výskytu SCI. Zároveň sa hodnotil kognitívny deficit vo vzťahu k SCI. Výsledky: Do štúdie bolo od novembra 2015 do júla 2017 zaradených 144 pacientov (103 mužov a 41 žien).

Zo 144 pacientov malo prítomný minimálne jeden akútny/subakútny SCI na MR pred koronárnou intervenciou 9 (6,3 %) pacientov. Jediným štatisticky významným rizikovým faktorom prítomnosti SCI bol vyšší výskyt prekonanej CMP/tranzitórneho ischemického ataku (TIA) v minulosti (p = 0,05).

U jednej pacientky bola diagnostikovaná ipsilaterálna stenóza arteria carotis interna > 50 %. Objem mozgových ischemických ložísk bol väčší u pacientov s prekonanou CMP/TIA v anamnéze (p = 0,008).

Vyšetrenie kognitívnych testov nepotvrdilo štatisticky významné rozdiely medzi pacientami s SCI a pacientami bez SCI (p > 0,05). Záver: U pacientov indikovaných k elektívnej koronárnej intervencii sa vyskytoval akútny/subakútny SCI v 6,3 %. Ako rizikový faktor prítomnosti a zároveň väčšieho objemu ischemických ložísk sa preukázala anamnéza prekonanej CMP/TIA. Štúdia nepotvrdila štatisticky významný kognitívny deficit u pacientov s SCI oproti pacientom bez SCI.

Abstract Introduction: The presence of silent cerebral infarction (SCI) might cause cognitive dysfunction, psychiatric disorders, stroke and earlier mortality. Exact incidence and prevalence of SCI is still not known, the results of previously published clinical trials vary. The aims of our study were to detect acute and subacute SCI using MRI in patients before elective coronary intervention, measure the volume of SCI and investigate the risk factors associated with SCI. Materials and methods: Patients indicated for elective coronary angiography, angioplasty or stenting were enrolled in this study.

Brain MRI was performed before cardiac intervention. The presence of acute and subacute SCI was evaluated, SCI volume was measured and risk factors associated with SCI were investigated.

Cognitive functions were tested and correlated with SCI. Results: Between November 2015 and July 2017, 144 patients were enrolled in the study (103 men, 41 women). At least one acute/subacute SCI was detected on MRI in 9 out of 144 (6.3%) patients before cardiac intervention. History of stroke or transient ischemic attack (TIA) was associated with a higher risk of SCI (p = 0.05). Ipsilateral internal carotid artery stenosis > 50% was diagnosed in one patient. Patients with a history of stroke/TIA had a larger volume of SCI (p = 0.008). We did not find stastistically significant differences in cognitive function tests between patients with SCI and without SCI (p > 0.05). Conclusion: Acute/subacute SCI was detected in 6.3% of patients indicated for elective coronary intervention. History of stroke or TIA was a predictor of the presence of SCI and also its volume. No correlation was found between SCI and cognitive dysfunction. Štúdia bola podporená grantom Internej grantovej agentúry LF UP v Olomouci (IGA_LF_2017_025) a čiastočne grantom MŠMT ČR (PROGRES Q40).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

D. Viszlayová1–3, D. Školoudík4,5, M. Brozman1, K. Langová5,6, R. Herzig7, L. Pátrovič8, S. Királová9 1

Neurologická klinika FSVaZ UKF a FN Nitra 2 Neurologická klinika LF UP, Olomouc 3 Neurologická klinika LF UK, Hradec Králové 4 Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 5 Centrum vědy a výzkumu, FZV UP, Olomouc 6 Ústav lekářské biofyziky, LF UP, Olomouc 7 Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 8 Jessenius – diagnostické centrum a.s., Nitra 9 Ústav klinickej psychológie, FN Nitra

 MUDr. Daša Viszlayová Neurologická klinika FN a FSVaZ UKF Špitálska 6 950 01 Nitra e-mail: d.viszlayova@gmail.com Přijato k recenzi: 12. 1. 2018 Přijato do tisku: 19. 7. 2018

Kľúčové slová tichý mozgový infarkt – magnetická rezonancia – cievna mozgová príhoda – koronárna angiografia – kognitívny deficit

Key words silent cerebral infarction – magnetic resonance imaging – stroke – coronary angiography – cognitive deficit

563

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

Úvod V roku 1965 bola publikovaná C. M. Fisherom prvá práca o výskyte mozgového infarktu bez sprievodných klinických príznakov [1].

Tichý mozgový infarkt (silent cerebral infarction; SCI) je definovaný ako mozgová lézia zistená zobrazovacím alebo neuropatologickým vyšetrením, ktorá nie je sprevádzaná príznakmi CMP alebo tranzitórneho ischemického ataku (TIA) [2]. SCI sa v súčasnosti nepovažuje za benígnu mozgovú ischémiu.

Bol potvrdený vzťah SCI k postupnému rozvoju neurologických ťažkostí, kognitívnej dysfunkcie, psychiatrických ochorení, vzniku CMP a skoršej mortality [3–16]. Údaje o prevalencii SCI sa uvádzajú 5–62 %, prevaha dát však udáva rozpätie 10–20 % [16].

Tichý mozgový infarkt je najčastejším patologickým incidentálnym nálezom na CT alebo MR mozgu [17]. MR mozgu má väčšiu senzitivitu a špecificitu ako CT. Dokáže lepšie zobraziť a diferencovať malé kortikálne a subkortikálne infarkty, lakunárne infarkty, hyperintenzity v bielej hmote, perivaskulárne priestory, mozgovú atrofiu a iné štrukturálne lézie. Parametre zobrazenia SCI na MR uvádzajú detailne odporúčania American Heart Association/American Stroke Association Statement 2017 a American College of Radiologists 2015 [17,18]. MR protokol má obsahovať nasledovné sekvencie: T1 váženie, difúziou vážený obraz (diffusion weighted imaging; DWI), aparentný difúzny koeficient (apparent diffusion coefficient; ADC), T2 váženie, fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), T2* váženie alebo susceptibility weighted imaging (SWI) prípadne gradient echo imaging (GRE). Má sa realizovať na MR prístroji so silou 1,5–3,0 T [17,18]. Akútne a subakútne SCI sú definované ako hyperintenzitné lézie na DWI korešpondujúce s hypointenzitnou oblasťou v ADC mape.

Predpokladá sa, že trvanie („vek“) akútnych a subakútnych SCI predstavuje niekoľko hodín až týždňov [17–25]. SCI sa zobrazujú prevažne ako drobné subkortikálne lézie v non-elokventných zónach.

Kardioembolizácia patrí medzi najčastejšie príčiny akútnej ischemickej CMP. Významne rizikovú skupinu predstavujú pacienti s koronárnym ochorením srdca.

Môžeme predpokladať, že kardioembolizácia bude tiež častou príčinou SCI u pacientov s koronárnym ochorením. Štúdia „Sonolysis in Risk Reduction of Symptomatic and Silent Brain Infarctions During Coronary Stenting (SONOREDUCE)“ sa zaoberala rizikom vzniku SCI počas koronárnych intervencií [26].

564

Primárnym cieľom predkladanej štúdie bolo zistiť výskyt incidentálnych akútnych a subakútnych SCI na MR mozgu u pacientov s koronárnym ochorením srdca pred elektívnou koronárnou angiografiou, angioplastikou alebo stentingom. Sekundárnym cieľom bolo identifikovať rizikové faktory prítomnosti a veľkosti (objemu) SCI a zhodnotiť kognitívne funkcie pred plánovanou koronárnou intervenciou a ich vzťah k SCI. Pilotná štúdia bola zrealizovaná ako podštúdia štúdie SONOREDUCE.

Etické schválenie protokolu štúdie Štúdia bola realizovaná v súlade s Helsinskou deklaráciou z roku 1975 (a jej zmenami z rokov 2004 a 2008). Bola schválená lokálnou etickou komisiou FN Nitra (29. 4. 2014).

Všetci pacienti pred zaradením do štúdie podpísali informovaný súhlas. Štúdia bola registrovaná v medzinárodnom registri Clinical Trials (NCT02351050).

Metodika práce Pacienti Do štúdie boli zaradení všetci pacienti, ktorí boli indikovaní na plánovanú koronárnu angiografiu, angioplastiku alebo stenting v období od novembra 2015 do januára 2017 a boli zaradení do štúdie SONOREDUCE. Vstupné kritériá boli: 1. indikácia na plánovanú koronárnu angiografiu, angioplastiku alebo stenting; 2. vek 35–90 rokov; 3. funkčná nezávislosť hodnotená modifikovanou Rankinovej škálou (mRS) v rozpätí 0–2 body. Vylučovacie kritériá boli: 1. kontraindikácia pre realizáciu MR mozgu (pacemaker, implantovaný kovový materiál, klaustrofóbia); 2. akútna koronárna intervencia; 3. akútny infarkt myokardu.

Magnetická rezonancia Magnetická rezonancia sa realizovala na prístroji 1,5 T Avanto (Siemens, Erlangen, Nemecko). Protokol tvorili tri sekvencie: 1. transverzálne T2 vážené obrazy; 2. FLAIR; 3. DWI zobrazenie a ADC – parametrická mapa. Impedancia difúzie molekúl vody bola kvantitatívne hodnotená s pomocou troch rozličných hodnôt b faktora a následnej kalkulácie ADC parametrickej mapy. Sekvencie boli použité vždy na rovnakej úrovni, s rovnakou hrúbkou rezov a rovnakým počtom snímkov (rezov). Šírku rezu tvorila vlastná hrúbka rezu (5 mm) + vzdialenostný faktor (10 %). Štandardný počet rezov bol 25. Štandardná úroveň rezov bola považovaná za modifikovanú úroveň bázy lebky v dôsledku minimalizácie

vzdialenostných artefaktov echo-planárnej zobrazovacej sekvencie.

Hodnotili sme výskyt akútneho a subakútneho SCI na MR mozgu pred plánovanou koronárnou intervenciou. Za akútny/subakútny mozgový infarkt sme považovali hypersignálnu léziu na DWI. Táto lézia mala korelát zníženej hodnoty signálu na ADC mape.

Staršie vaskulárne lézie charakteru chronických SCI boli hodnotené ako hyperintenzitné lézie v sekvenciách T2 a FLAIR [17–20].

Zároveň bol počítaný objem SCI. Vyšetrenie vyhodnocoval rádiológ a neurológ. Nezrovnalosti sa riešili vzájomnou dohodou. Objem sa počítal manuálnou volumometrickou metódou ako celková plocha hyperintenzity DWI v každom jednotlivom reze vynásobená efektívnou hrúbkou rezu.

Klinické vyšetrenie U všetkých pacientov boli zaznamenané vek, pohlavie, sledované ochorenia (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, fibrilácia predsiení, prekonaný infarkt myokardu, diabetes mellitus, hyperlipidémia, prekonaná TIA alebo CMP, onkologické ochorenie, ischemická choroba dolných končatín, prekonaná embólia do pľúcnice, anamnéza koronárnej angioplastiky/stentingu, aortokoronáreho bypassu), lieková anamnéza (typ a dávka antiagregačnej liečby, antikoagulanciá, hypolipidemiká), fajčenie, požívanie alkoholu, stenóza arteria carotis interna (ACI) ≥ 50 %, indikácia koronárnej intervencie (infarkt myokardu, ischemická choroba srdca, instabilná angina pectoris, srdcové zlyhávanie, embólia do arteria pulmonalis) a čas od vzniku srdcového ochorenia po katetrizačný výkon.

Pacienti absolvovali fyzikálne a neurologické vyšetrenie. Hodnotili sa výška, hmotnosť, body mass index, merali sa hodnoty krvného tlaku a pulzovej frekvencie. Neurologický nález sa hodnotil škálou National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), funkčná nezávislosť pomocou mRS. Vyšetrenie kognitívnych funkcií, ktoré podstúpili pacienti pred výkonom, tvorili Addenbrookský kognitívny test (ACE-R), Mini-Mental State Examination (MMSE), test hodín a test verbálnej fluencie.

Štatistická analýza Porovnanie skupín v kategoriálnych znakoch bolo realizované pomocou Fisherovho presného testu. Údaje s normálnou distribúciou boli porovnávané dvojvýberovým t-testom.

V ostatných kvantitatívnych a ordinálnych veličinách boli skupiny porovnávané nepa-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

rametrickým Mann-Whitneyho U testom.

Na výpočet korelácie medzi kvantitatívnymi a ordinálnymi veličinami bol použitý Spearmanov korelačný koeficient. Závislosť objemu na kvalitatívnych dátach bol overovaný Mann-Whitneyho U testom pre dichotomické dáta a pomocou Kruskal-Wallisovho testu pre dáta s viacerými kategóriami. Štatistická analýza bola urobená pomocou programu SPSS verzia 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Všetky testy boli hodnotené na úrovni štatistickej významnosti p = 0,05.

Tab. 1. Základná charakteristika súboru pacientov.

MR pozitívna MR negatívna n=9 n = 135

Charakteristika

p

62,4; 61,0 (57–76)

62,0; 62,0 (36–81)

0,833

muži – n (%)

5 (55,6)

98 (72,6)

0,275

artériová hypertenzia – n (%)

8 (88,9)

118 (87,4)

1,000

ischemická choroba srdca – n (%)

9 (100)

134 (99,3)

1,000

fibrilácia predsiení – n (%)

0 (0)

16 (11,9)

0,747

vek – priemer; medián (IQR) (roky)

infarkt myokardu – n (%)

6 (66,7)

95 (70,4)

1,000

Výsledky

diabetes mellitus – n (%)

5 (55,6)

63 (46,7)

0,735

V období od novembra 2015 do júla 2017 sme do štúdie zaradili 144 pacientov (103 mužov a 41 žien), ktorí mali plánovaný koronárny zákrok. Základná charakteristika súboru je uvedená v tab. 1.

Zo 144 pacientov malo prítomný akútny/subakútny SCI na MR pred koronárnou intervenciou 9 pacientov (6,3 %) a staršie vaskulárne lézie charakteru chronických SCI 111 (77,1 %) pacientov (obr. 1A–C). Vplyv rizikových faktorov na prítomnosť a objem SCI je uvedený v tab. 1–3. Jediným štatisticky významným rizikovým faktorom prítomnosti SCI bola prekonaná CMP/TIA v minulosti (p = 0,05). Traja z deviatich (33,3 %) pacientov s SCI mali v anamnéze údaj o prekonanej CMP/TIA v minulosti, ale len 12 zo 135 (8,9 %) pacientov bolo bez nálezu SCI. U jednej pacientky s SCI sme následne diagnostikovali ipsilaterálnu stenózu ACI > 50 %, ktorá bola plánovane ošetrená karotickou angioplastikou s implantáciou stentu. Táto pacientka v minulosti CMP neprekonala.

Analýza objemu mozgových ischémií preukázala, že väčší objem ischémie bol prítomný u pacientov s prekonanou CMP/TIA v anamnéze (p = 0,008) (tab. 2– 4).

I keď pacienti s SCI mali horšie výsledky vo všetkých štyroch kognitívnych testoch ako pacienti bez SCI, žiadny z týchto rozdielov nedosiahol štatisticky významnú hodnotu (p > 0,05 vo všetkých prípadoch) (tab. 5).

Nezistila sa štatisticky významná korelácia medzi výsledkami kognitívnych testov a objemom mozgovej ischémie (p > 0,05 vo všetkých prípadoch) (tab. 6).

hyperlipidémia – n (%)

6 (66,7)

96 (71,1)

0,720

CMP/TIA – n (%)

3 (33,3)

12 (8,9)

0,050

0 (0)

11 (8,1)

1,000

2 (22,2)

15 (11,1)

0,287

0 (0)

4 (3,0)

1,000

koronárna PCI/CABG – n (%)

7 (77,8)

105 (77,8)

1,000

stenóza ACI ≥ 50 %/uzáver – n (%)

1 (11,1)

15 (11,1)

1,000

29,2; 29,1 (22,0–38,0)

30,2; 29,7 (19,0–67,0)

0,572

0 (0)

18 (13,3)

0,713

Diskusia Tichý mozgový infarkt sa odlišuje od CMP tým, že v čase jeho vzniku nemá klinické prejavy, a preto ho nie je možné v akútnej fáze liečiť. Jeho klinický význam spočíva v tom, že sa považuje za možný „marker“ rizika vzniku CMP a kognitívnej dysfunk-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

onkologické ochorenie – n (%) ischemická choroba dolných končatín – n (%) embólia do arteria pulmonalis – n (%)

BMI – priemer; medián (IQR) fajčenie – n (%) požívanie alkoholu – n (%) čas do koronárnej intervencie od vzniku ťažkostí (dni) – priemer; medián (IQR)

liečba pred koronárnou intervenciou

žiadne antiagreganciá/ antikoagulanciá – n (%)

3 (2,2)

1,000

104,6; 98,0 (3–720)

0,489

1 (11,1)

3 (2,2)

1 antiagregans – n (%)

1 (11,1)

17 (12,7)

2 antiagreganciá – n (%)

6 (66,7)

100 (74,6)

2 antiagreganciá + LMWH – n (%) statín – n (%) fibrát/iné hypolipidemikum – n (%)

indikácia koronárnej intervencie

0 (0) 99,2; 102,0 (48–133)

0,376

1 (11,1)

14 (10,4)

8 (88,9)

124 (91,9)

0,554

0 (0)

6 (4,4)

1,000

infarkt myokardu – n (%)

5 (55,6)

79 (58,5)

ICHS – n (%)

2 (22,2)

34 (25,2)

nestabilná AP – n (%)

2 (22,2)

19 (14,1)

kardiálne zlyhávanie – n (%)

0 (0)

2 (1,5)

embólia do a. pulmonalis – n(%)

0 (0)

0 (0)

0,824

ACI – arteria carotis interna; AP – angina pectoris; BMI – body mass index; CABG – aortokoronárny bypass; ICHS – ischemická choroba srdca; IQR – interkvartilové rozpätie; LMWH – nízkomolekulový heparín; PCI – perkutánna koronárna intervencia; TIA –tranzitórny ischemický atak

cie [3–16]. Údaje o reálnej prevalencii SCI sú v súčasnosti veľmi rôznorodé [16]. Publikované práce sa významne odlišujú z dôvodu rozdielnej definície SCI, rozdielnych sledovaných rizikových faktorov a zobrazovacej diagnostike – CT resp. MR [16]. Parametre MR vyšetrenia sa odlišujú v štúdiách podľa pou-

žitej magnetickej sily (0,02 – 15 T) a hrúbky rezov (4 mm, 6 mm a viac), ako aj použitých sekvencií. Čas vzniku SCI nie je známy. Odlíšenie akútnych, subakútnych a chronických SCI je možné prostredníctvom MR mozgu. MR nám umožňuje rozdeliť mozgové ischémie

565

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

A

B

C

D

Obr. 1. MR mozgu u pacienta s akútnym/subakútnym SCI parietálne vpravo.

A – DWI; B – ADC obraz; C – FLAIR; D – T2 váženie.

ADC – aparentný difúzny koeficient; DWI – difúziou vážený obraz; FLAIR – fluid-attenuated inversion recovery; SCI – tichý mozgový infarkt Fig. 1. MRI in a patient with acute/subacute SCI in the right parietal region.

A – DWI; B – ADC image; C – FLAIR; D – T2-weighted.

ADC – apparent diffusion coefficient; DWI – diffusion weighted imaging; FLAIR – fluid-attenuated inversion recovery; SCI – silent cerebral infarction

Tab. 2. Korelácia medzi kvantitatívnymi alebo ordinálnymi faktormi a objemom ischemického ložiska.

Faktor

Spearmanov korelačný koeficient (r)

p

vek

–0,017

0,843

BMI

–0,060

0,471

0,037

0,668

–0,122

0,285

čas do koronárnej intervencie (dni) stenóza ACI ≥ 50 % ACI – arteria carotis interna; BMI – body mass index

na včasné hyperakútne (0–6 hodín), neskoré hyperakútne (6–24 hodín), akútne (1–7 dní), subakútne (1–3 týždne) a chronické (viac ako 3 týždne). Akútna ischémia

566

je detekovateľná na DWI sekvencii najskôr 30 min od vzniku CMP. V akútnej fáze mozgového infarktu pretrváva na DWI signál vysokej intenzity (obr. 1A). Na ADC mape do-

chádza postupne k poklesu signálu, max. pokles nastáva medzi 1.–5. dňom (obr. 1B).

V subakútnej fáze infarktu (7.–15. deň) dochádza k „pseudonormalizácii“ hodnôt ADC. Tieto stúpajú oproti akútnej fáze, kedy poklesli na minimum. Po 2. týždni ischémie pokračuje zvyšovanie intenzity na ADC mape a ischemické lézie sa stávajú hypersignálne.

Sekvencie T2 a FLAIR sú vo včasnom hyperakútnom štádiu v norme. V subakútnej a chronickej fáze sa ischémia zobrazuje v T2 a FLAIR hypersignálne (obr. 1C, D). Dôležitou sekvenciou pre detekciu chronických SCI je T1 sekvencia. V nej dokážeme odlíšiť lakunárne zmeny od rozšírených perivaskulárnych priestorov, bielu a šedú hmotu, ako aj hodnotiť mozgovú atrofiu [19–25].

Prevaha realizovaných štúdií bola zameraná na detekciu chronických SCI [27]. Za najvýznamnejší rizikový faktor vzniku chronických SCI sa považuje vek. Faning publikoval metaanalýzu, v ktorej odds ratio prevalencie SCI stúpal každý rok z 1,03 (95% CI 0,98– 1,08) na 1,13 (95% CI 1,09–1,18) a každú dekádu z 2,44 (95% CI 1,84–3,23) na 3,21 (95% CI 2,17–4,74) [16]. Približne 25 % ľudí starších ako 80 rokov má prítomný viac ako jeden SCI na zobrazovacom vyšetrení mozgu [17].

Za silné rizikové faktory vzniku SCI sa považujú vek, artériová hypertenzia, chronické obličkové ochorenia, metabolický syndróm a zúženie karotických tepien. Ďalšími rizikovými faktormi sú srdcové zlyhávanie, ischemická choroba srdca, hyperhomocysteinémia a syndróm obštrukčného spánkového apnoe [16]. Srdcové ochorenia, najmä fibrilácia predsiení, kardiomyopatie, otvorené foramen ovale, katetrizačné a operačné výkony na srdci predstavujú tiež riziko vzniku SCI [28–32].

Informácií o výskyte akútnych a subakútnych SCI je v súčasnosti dostupných málo.

Naša štúdia preukázala výskyt incidentálneho akútneho a subakútneho SCI v populácii pacientov pred plánovanou koronárnou intervenciou 6,3 %. Yamada et al publikovali prácu, v ktorej absolvovalo MR mozgu z rôznej indikácie 16 206 pacientov. Celkom 72 % z nich bolo vo veku nad 65 rokov.

Výskyt akútnych SCI zaznamenali u 60 (0,37 %) pacientov. Indikácia MR mozgu bola veľmi variabilná, najčastejšími indikáciami boli kontrolné MR mozgu po prekonanej CMP v minulosti a poruchy pamäti. Až 92 % pacientov malo prítomný min. jeden rizikový vaskulárny faktor – 58 % artériovú hypertenziu, 30 % hyperlipidémiu a 12 % fibriláciu predsiení [33]. Ďaľšia štúdia, ktorá sa ve-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

Tab. 3. Vplyv kvalitatívnych faktorov na objem ischemického ložiska.

Charakteristika Počet pacientov mužské pohlavie

Prítomná Objem ischémie (ml); priemer ± SD

Neprítomná Objem ischémie (ml); priemer ± SD

Počet pacientov

p

103

0,06 ± 0,44

41

0,09 ± 0,55

0,177

artériová hypertenzia

126

0,07 ± 0,50

18

0,04 ± 0,16

0,994

ICHS

143

0,07 ± 0,47

1

0±0

1,000

infarkt myokardu

101

0,05 ± 0,36

43

0,10 ± 0,67

0,648

diabetes mellitus

68

0,02 ± 0,09

76

0,11 ± 0,64

0,896

hyperlipidémia

102

0,08 ± 0,55

42

0,02 ± 0,11

0,607

CMP/TIA

15

0,38 ± 1,13

129

0,03 ± 0,31

0,008

onkologické ochorenie

11

0±0

133

0,07 ± 0,49

0,404

statín v liečbe

132

0,07 ± 0,49

12

0±0

0,382

fibrát/iné hypolipidemiká v liečbe

6

0±0

138

0,70 ± 0,48

0,546

koronárna PCI/CABG

112

0,09 ± 0,53

32

0,00 ± 0,01

0,479

ICH DK

17

0,02 ± 0,07

127

0,70 ± 0,50

0,225

embólia do a. pulmonalis

4

0±0

140

0,70 ± 0,48

0,624

CABG – aortokoronárny bypass; ICH DK – ischemická choroba dolných končatín; ICHS – ischemická choroba srdca; PCI – perkutánna koronárna intervencia; SD – standard deviation; TIA – tranzitórny ischemický atak

novala MR detekcii akútnych SCI, potvrdila výskyt u 6 zo 649 pacientov (0,92 %). Jednalo sa o skupinu pacientov, ktorí boli zaradení do výskumu demencie. Priemerný vek pacientov bol 79,3 ± 4,6 roka, každý pacient mal aspoň jeden rizikový vaskulárny faktor a v anamnéze nikdy neprekonal CMP. Päť pacientov malo signifikantný kognitívny deficit.

U troch pacientov bol v priebehu 4 dní po realizácii MR zaznamenaný prechodný neurologický deficit (u dvoch poruchy pamäti a u jedného ataxia) [34].

V našej práci mali pacienti s pozitívnou MR vo vzťahu k SCI priemerný vek 62,4 rokov.

Zastúpenie rizikových vaskulárnych faktorov bolo vysoké. Všetci pacienti s nálezom SCI mali ischemickú chorobu srdca (100 %), 88,9 % artériovú hypertenziu, 66,7 % hyperlipidémiu, 66,7 % pacientov prekonalo infarkt myokardu. Množstvo štúdií potvrdilo riziko vzniku SCI u pacientov s fibriláciou predsiení [27–29]. Na základe ich výsledkov sa udáva prevalencia SCI 15–50 % a asociované riziko so vznikom klinicky manifestného mozgového infarktu v 3-ročnom sledovaní po akútnom SCI 7 %. V našom súbore fibriláciu predsiení nemal zdokumentovanú žiadny pacient, ktorý mal nález SCI. V našej štúdii sa ako hlavný rizikový faktor vzniku SCI preukázala prekonaná CMP/TIA v minulosti. Vznik akútnych SCI bol popísaný

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

Tab. 4. Vplyv viacrozmerných kvalitatívnych faktorov na objem ischemického ložiska.

Objem ischémie (ml) Počet pacientov Medián Min. Max.

Faktor fibrilácia predsiení

prítomná

16

neprítomná

121

0

0

0

7

0

0

0

pri AKS fajčenie

indikácia koronárnej intervencie

liečba pred koronárnou intervenciou

0

4,37

prítomné

18

0

0

0

neprítomné

66

0

0

0,68

ex-fajčenie

60

0

0

4,37

prítomné požívanie alkoholu

0

3

0

0

0

140

0

0

4,37

ex-požívanie alkoholu

1

0

0

0

infarkt myokardu

84

0

0

3,49

ICHS

36

0

0

4,37

nestabilná AP

21

0

0

0,02

kardiálne zlyhávanie

2

0

0

0

embólia do a. pulmonalis

1

0

0

0

žiadne antiagreganciá/ antikoagulanciá

4

0

0

0

1 antiagregans

18

0

0

0,06

2 antiagreganciá

106

0

0

4,37

2 antiagreganciá + LMWH

15

0

0

0,68

neprítomné

p

0,450

0,539

0,887

0,967

0,964

AKS – akútny koronárny syndróm; AP – angina pectoris; ICHS – ischemická choroba srdca; LMWH – nízkomolekulový heparín

567

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

Tab. 5. Výsledky kognitívnych testov.

Charakteristika

MR pozitívna n=9 priemer; medián (IQR) (body)

MR negatívna n = 135 priemer; medián (IQR) (body)

p

ACE-R – vstupné vyšetrenie

78,9; 86,0 (54–95)

85,5; 88,0 (29–99)

0,261

MMSE – vstupné vyšetrenie

25,3; 27,0 (14–29)

28,2; 28,0 (21–30)

0,272

Test hodín – vstupné vyšetrenie

2,6; 3,0 (1–3)

2,8; 3,0 (1–3)

0,237

Test verbálnej fluencie – vstupné vyšetrenie

8,4; 9,0 (4–11)

9,5; 10,0 (3–14)

0,327

ACE-R – Adenbrookský kognitívny test; IQR – medzikvartilové rozpetie; MMSE – Mini-Mental State Examination

Tab. 6. Korelácia medzi výsledkami kognitívnych testov a objemom ischemického ložiska.

Faktor

Spearmanov korelačný koeficient (r)

p

ACE-R

–0,117

0,200

MMSE

–0,086

0,348

Test verbálnej fluencie

–0,119

0,191

Test hodín

–0,137

0,134

dôkladná diferenciálna diagnostika etiológie SCI a zároveň preventívna medikamentózna liečba. Problematika si vyžaduje ďalšie klinické štúdie, ktoré by mali mať jednotnú definíciu SCI a jednotný zobrazovací protokol. Tiež je potrebné realizovať opakované MR vyšetrenia v definovaných časových intervaloch. Prevaha štúdií bola doposiaľ zameraná na analýzu chronických SCI, preto je potrebné doplniť výskum so zameraním na akútne SCI. Okrem sledovania MR bude určite prínosné sledovanie kognitívneho stavu pacientov v dlhšom časovom období.

V našej štúdii sme zistili horšie výsledky kognitívnych testov u pacientov s SCI, ale rozdiel nedosiahol štatistickú významnosť oproti pacientom bez SCI. Kontrolné kognitívne testy po 2 rokoch sú plánované. Zároveň realizujeme komplexné klinické kontrolné vyšetrenia po 2 rokoch od katetrizácie, ktoré odhalia, koľko pacientov prekonalo v tomto období klinicky manifestnú CMP. Za limitácie našej štúdie považujeme nízky počet zaradených pacientov, nehomogenitu z hľadiska pohlavia (prevaha mužov) a chýbajúce kontrolné vyšetrenia kognitívnych funkcií s odstupom času.

ACE-R – Adenbrookský kognitívny test; MMSE – Mini-Mental State Examination

Záver u pacientov po symptomatickom mozgovom infarkte [35–43]. Akútny SCI, detekovaný na MR do 7 dní od vzniku symptomatickej ischémie, sa vyskytoval u 24,2–34,3 % pacientov. Táto skupina pacientov mala vyššie zastúpenie aterosklerózy veľkých mozgových tepien a častejšie im bola podaná intravenózna trombolýza. Incidencia SCI, ktoré vznikli v neskoršej fáze po ikte – počas nasledujúcich 30–90 dní, sa uvádza v rozmedzí 22,1–26,3 % [35,36].

Tichý mozgový infarkt sa súčasne považuje za rizikový faktor vzniku symptomatického mozgového infarktu [3]. Dve japonské práce potvrdili tento vzťah u pacientov, ktorí mali nález SCI na MR mozgu a neprekonali v minulosti CMP [11,12]. Symptomatickú CMP zaznamenali u 7,3 % pacientov s SCI v porovnaní s 3,8 % bez výskytu SCI (hazard ratio 1,5) počas 4-ročného sledovania v Cardiovascular Health Study [15]. Rotterdam Scan Study z roku 2003 preukázala 3,4-násobne vyšší výskyt CMP u pacientov po SCI v sledovanom priemernom intervale 3,4 roka (adjusted hazard ratio 3,9) [14].

Výsledky štúdie PRoFESS z roku 2012 preukázali, že súčasný výskyt CMP a SCI významne zvyšoval riziko recidívy CMP (13,0 vs.

568

9,2 %) v horizonte 2,5 roka. Zároveň bol potvrdený vyšší výskyt iných vaskulárnych príhod a zaznamenaná vyššia mortalita u pacientov, u ktorých bol SCI detekovaný [36].

Predpokladá sa, že etiológia SCI sa nemusí zhodovať s etiológiou CMP. Prevažná väčšina SCI na MR by mala byť asociovaná s ochorením malých mozgových tepien (small vessel disease), a to v 85–90 %. Zvyšných 10–15 % SCI by mali tvoriť kortikálne infarkty alebo väčšie subkortikálne infarkty (> 15 mm), ktoré sú spôsobené ochorením veľkých tepien, kardioembolizmom alebo inou príčinou ako ochorenie malých tepien [17]. V štúdii českých autorov sa u akútne prijatých pacientov do komplexného cerebrovaskulárneho centra pre ischemickú CMP potvrdila ako potenciálna príčina iktu srdcová patológia u 46,1 % pacientov. Použité boli klasifikácie etiológie CMP ASCOD (A – atherosclerosis; S – small-vessel disease; C – cardiac pathology; O – other causes; D – dissection) a TOAST (trial of ORG 10172 in acute stroke treatment) [21].

Klinický význam SCI sa považuje za dôležitý predovšetkým z dôvodu zvýšeného rizika vzniku symptomatickej CMP, ale aj možného rozvoja zmiešanej a vaskulárnej demencie. U týchto pacientov je potrebná

Výsledky našej štúdie preukázali, že výskyt incidentálneho akútneho a subakútneho SCI na MR mozgu u pacientov pred plánovanou koronárnou intervenciou bol 6,3 %. Štatisticky významným rizikovým faktorom pre vznik SCI bola prekonaná CMP alebo TIA v minulosti. Anamnéza prekonanej CMP/TIA bola zároveň asociovaná s väčším objemom SCI. Štatisticky významné rozdiely v kognitívnom deficite sme u pacientov s SCI nezistili.

Literatúra 1. Fisher CM. Lacunes: small, deep cerebral infarcts. Neurology 1965; 15(8): 774–784. doi: 10.1212/WNL.15.8.774.

2. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professional from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44(7): 2064–2089. doi: 10.1161/STR.0b013e318296aeca.

3. Avdibegovic E, Becirovic E, Salimbasic Z et al. Cerebral cortical atrophy and silent brain infarcts in psychiatric patients. Psychiatr Danub 2007; 19(1–2): 49–55.

4. Price TR, Manolio TA, Kronnal RA et al. Silent brain infarction on magnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community-dwelling older adults. The cardiovascular health study. CHS Collaborative Research Group. Stroke 1997; 28(6): 1158–1164. doi: 10.1161/01.STR.28.6.1158.

5. Liebetrau M, Steen B, Hamann GF et al. Silent and symptomatic infarcts on cranial computerized tomography in relation to dementia and mortality: a populationbased study in 85-year-old subjects. Stroke 2004; 35(8): 1816–1820. doi: 10.1161/01.STR.0000131928.47478.44.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

TICHÝ AKÚTNY A SUBAKÚTNY MOZGOVÝ INFARKT U PACIENTOV PRED KORONÁRNOU INTERVENCIOU

6. Song IU, Kim JS, Kim YI et al. Clinical signifikance of silent cerebral infarctions in patiens with Alzheimer disease. Cogn Behav Neurol 2007; 20(2): 93–98. doi: 10.1097/WNN.0b013e31805d859e.

7. Wright CB, Festa JR, Paik MC et al. White matter hyperintensities and subclinical infarction: associations with psychomotor speed and cognitive flexibility. Stroke 2008; 39(3): 800–805. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.484147.

8. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. Silent cerebral infarctions in patiens with late-onset mania. Stroke 1995; 26(6): 946–949. doi: 10.1161/01.STR.26.6.946.

9. Hamada T, Murata T, Omori M et al. Abnormal nocturnal blood pressure fall in senile-onset depression with subcortical silent cerebral infarction. Neuropsycho biology 2003; 47(4): 187–191. doi: 10.1159/000071213.

10. Yamashita H, Fujikawa T, Yanai I et al. Cognitive dysfunction in recovered depressive patiens with silent cerebral infarction. Neuropsychobiology 2002; 45(1): 12–18. doi: 10.1159/000048667.

11. Bokura H, Kobayashi S, Yamaguchi S et al. Silent brain infarction and subcortical white matter lesions increase the risk of stroke and mortality: a prospective cohort study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2006; 15(2): 57–63. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2005.11.001.

12. Kobayashi S, Okada K, Koide H et al. Subcortical silent brain infarction as a risk factor for clinical stroke.

Stroke 1997; 28(10): 1932–1939. doi: 10.1161/01.STR.28.10.

1932.

13. Putaala J, Haapaniemi E, Kurkinen M et al. Silent brain infarcts, leukoaraiosis, and long-term prognosis in young ischemic stroke patients. Neurology 2011; 76(20): 1742– 1749. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821a44ad.

14. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ et al. Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population: the Rotterdam scan study. Stroke 2003; 34(5): 1126–1129. doi: 10.1161/01.

STR.0000068408.82115.D2.

15. Longstreth WT, Dulberg C, Manolio TA et al. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the cardiovascular health study. Stroke 2002; 33: 2376–2382. doi: 10.1161/01.STR.0000032241.58727.49.

16. Faning JP, Wong AA, Fraser JF. The epidemiology of silent brain infraction: a systematic review of population-based cohorts. BMC Med 2014; 12: 119. doi: 10.1186/s12916-014-0119-0.

17. Smith E, Saposnik G, Biessels GJ et al. Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease. a scientific statement for healthcare proffesionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48(2): e44–e71. doi: 10.1161/STR.0000000000000116.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 563– 569

18. American College of Radiology. ACR-ASNR-SPR practice parameter for the performance and interpretation of magnetic resonance imaging of the brain. [online]. Available from URL: https://www.acr. org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/MR-Brain. pdf.

19. Zhu YC, Dufouil C, Tzourio C et al. Silent brain infarcts: a review of MRI diagnostic criteria. Stroke 2011; 42(4): 1140–1145. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.600114.

20. Marks MP, de Crespigny A, Lentz D et al. Acute and chronic stroke: navigated spin-echo diff usion-weighted MR imaging. Radiology 1996; 199(2): 403–408. doi: 10.1148/radiology.199.2.8668785.

21. Bokura H, Kobayashi S, Yamaguchi S et al. Distinguishing silent lacunar infarction from enlarged Virchow-Robin spaces: a magnetic resonance imaging and pathological study. J Neurol 1998; 245: 116–122.

22. Inoue M, Mlynash M, Christensen S et al. Early diffusion-weighted imaging reversal after endovascular reperfusion is typically transient in patients imaged 3 to 6 hours after onset. Stroke 2014; 45(4): 1024–1028. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002135.

23. Campbell B, Purushotham A, Christensen S et al.

For the epithet–defuse investigators. The infarct core is well represented by the acute diffusion lesion: sustained reversal is infrequent. J Cereb Blood Flow Metab 2012; 32(1): 50–56. doi: 10.1038/jcbfm.2011.102.

24. Allen L, Hasso AN, Handwerker J et al. Sequence-specific MR imaging findings that are useful in dating ischemic stroke. Radiographics 2012; 32(5): 1285–1297. doi: 10.1148/rg.325115760.

25. Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F et al. State-of-the-art imaging of acute stroke. Radiographics 2006; 26 (Suppl 1): S75–S95. doi: 10.1148/rg.26si065501.

26. Viszlayová D, Brozman M, Langová K et al. Sonolysis in risk reduction of symptomatic and silent brain infarctions during coronary stenting (SONOREDUCE): randomized, controlled trial. Int J Cardiol 2018; 267: 62–67. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.101.

27. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstall PJ. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurol 2007; 6(7): 611–619. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70170-9.

28. Sato H, Koretsune Y, Fukunami M et al. Aspirin attenuates the incidence of silent brain lesions in patiens with nonvalvular atrial fibrillation. Circ J 2004; 68(5): 410– 416.

29. EAFT Study Group. Silent brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation: European atrial fibrillation trial.

Neurolog 1996; 46(1): 159–165.

30. Ezekowitz MD, James KE, Nazarian SM et al. Silent cerebral infarction in patiens with nonrheumatic atrial fibrillation. Circulation 1995; 92(8): 2178–2182.

31. Siachos T, Vanbakel A, Feldman DS et al. Silent strokes in patiens with heart failure. J Card Fail 2005; 11(7): 485– 489. doi: 10.1016/j.cardfail.2005.04.004.

32. Kozdag G, Ciftci E, Ural D et al. Silent cerebral infarction in chronic heart failure: ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Vasc Health Risk Manag 2008; 4(2): 463–469.

33. Yamada K, Nagakane Y, Sasajima H et al. Incidental acute infarcts identified on diffusionweighted images: a university hospital-based study. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29(5): 937–940. doi: 10.3174/ajnr.

A1028.

34. Saini M, Ikram K, Hilal S et al. Silent stroke not listened to rather than silent. Stroke 2012; 43(11): 3102–3104. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.666461.

35. ClinicalTrials.gov. Effects of TIVA with propofol versus inhalational anaesthesia on postoperative pain after hepatectomy. [online]. Available from: http://clinicaltrials. gov/ct2/show/.

36. Bernick C, Kuller L, Dulberg C et al. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke: the cardiovascular health study. Cardiovascular health study collaborative reseach group. Neurology 2001; 57(7): 1222–1229.

37. Weber R, Weimar C, Wanke I et al. Risk of recurrent stroke in patiens with silent brain infarction in the PRoFESS imaging substudy. Stroke 2012; 43(2): 350– 355. doi:10.1161/STROKEAHA.111.631739.

38. Lee EJ, Kank DW, Warach S. Silent new brain lesions: innocent bystander or guilty party? J Stroke 2016; 18(1): 38–49. doi: 10.5853/jos.2015.01410.

39. Kang DW, Latour LL, Chalela JA et al. Early ischemic lesion recurrence within a week after acute ischemic stroke. Ann Neurol 2003; 54(1): 66–74. doi: 10.1002/ana.10592.

40. Kang DW, Latour LL, Chalela JA et al. Early and late recurrence of ischemic lesion on MRI: evidence for a prolonged stroke-pronestate? Neurology 2004; 63(12): 2261–2265.

41. Kang DW, Lattimore SU, Latour LL et al. Silent ischemic lesion recurrence on magnetic resonance paging predicts subsequent clinical vascular events. Arch Neurol 2006; 63(12): 1730–1733. doi: 10.1001/archneur.63.12.

1730.

42. Nolte CH, Albach FN, Heuschmann PU et al. Silent new DWI lesions with in the first week after stroke. Cerebrovasc Dis 2012; 33(3): 248–254. doi: 10.1159/000334665.

43. Král M, Šaňák D, Školoudík D et al. Kardioembolizace je nejčastější příčinou akutní ischemické cévní mozkové příhody u pacientů přijatých do Komplexního cerebrovaskulárního centra do 12 hodin od začátku příznaků –výsledky studie HISTORY. Cesk Slov Neurol N 2016, 79/112(1): 61–67. doi: 10.14735/amcsnn201661.

569

PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER doi: 10.14735/amcsnn2018570

Vztah mezi epidemiologií a subjektivním vnímáním bolesti u pacientů se syndromem karpálního tunelu Relationship between epidemiology and subjective perception of pain in patients with carpal tunnel syndome Souhrn Úvod: Cílem výzkumu bylo stanovit epidemiologické faktory, které se podílejí na iniciaci syndromu karpálního tunelu (SKT), a určit, jak jednotlivé faktory souvisejí s mírou bolestivosti při SKT. Soubor a metodika: Výzkum byl prováděn v podobě dotazníkového šetření na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno. Účastnilo se jej celkem 93 pacientů, kteří na této klinice podstoupili operaci SKT v období od září 2015 do prosince téhož roku. Respondenti odpovídali na otázky mající vztah k epidemiologii a klinickým obtížím SKT. Výsledky: Vztah k rozvoji SKT byl prokázán u věku, pohlaví, vyšší tělesné hmotnosti, onemocnění štítné žlázy. Průměrná míra bolestivosti bez ohledu na existenci přítomných epidemiologických faktorů byla na stupni 6 vizuální analogové škály.

Míra bolestivosti nebyla u našich pacientů v žádné závislosti na sledovaných epidemiologických faktorech, vyjma noční bolesti, která byla častěji přítomna u žen (p < 0,05). U žen bylo ve srovnání s muži také častější oslabení postižené ruky (p < 0,05). Závěr: S rozvojem vzniku SKT nepochybně souvisejí některé epidemiologické faktory, jako jsou věk, pohlaví, vyšší tělesná hmotnost, některá přidružená onemocnění nebo úrazy a manuální typ profese. Nepodařilo se však prokázat, že by kterýkoli z těchto faktorů zároveň znamenal horší subjektivní vnímání bolesti u SKT, vyjma noční bolesti, která v našem souboru byla častější u žen.

Abstract Introduction: The aim of this research was to determine the epidemiological factors involved in carpal tunnel syndrome (CTS) development and to determine how these factors contribute to pain symptoms associated with CTS. Patients and methods: A questionnaire survey was conducted at the Department of Neurosurgery, University Hospital Brno. A total number of 93 patients, who underwent surgery for CTS between September 2015 and December of the same year, were included in the study. The patients responded to the questions related to CTS epidemiology and clinical problems. Results: CTS development was associated with age, gender, higher body weight, and thyroid gland disease. The average pain level according to the visual analog scale was 6 irrespective of the presence of epidemiological factors. The severity of pain was not dependent on any of the epidemiological factors observed in our patients except for night pain which was more frequent in women (p < 0.05). There was also a more frequent weakening of the affected hand in women compared to men (p < 0.05). Conclusion: CTS is related to some epidemiological factors such as age, gender, higher body weight, some associated illnesses or injuries, and manual type of occupation. However, it could not be shown that any of these factors would also mean a worse subjective perception of pain, except for night pain which was more common in women.

Práce byla podpořena grantem MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

S. Muzikářová1, S. Kryštofová1, K. Ďuriš1,2, M. Smrčka1 1

Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno 2 Ústav patologické fyziologie, LF MU, Brno

 prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D., MBA Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: smrcka.martin@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 7. 2. 2018 Přijato do tisku: 19. 7. 2018

Klíčová slova syndrom karpálního tunelu – n. medianus – vizuální analogová škála – epidemiologie

Key Words carpal tunnel syndrome – median nerve – visual analogue scale – epidemiology

570

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

VZTAH MEZI EPIDEMIOLOGIÍ A SUBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM BOLESTI U PACIENTŮ SE SYNDROMEM KARPÁLNÍHO TUNELU

Úvod

Soubor a metodika

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je velmi frekventovaná a diskutovaná problematika.

K rozvoji SKT dochází zejména tehdy, když zbytní ligamentum carpi transversum, což má za následek kompresi n. medianus při průchodu karpálním tunelem.

Nervus medianus je významný nerv pažní pleteně, který inervuje většinu předloketních svalů z přední skupiny a po průchodu karpálním tunelem vydává motorické větve inervujicí svaly tenaru (m. opponens pollicis, m. abduktor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis pars superficialis) a dále m. lumbricales prvních dvou prstů [1,2]. Senzitivní větev n. medianus inervuje svaly prstů ruky v rozsahu palce po radiální stranu prsteníku. Z anatomických souvislostí vyplývá klinický význam SKT, který spočívá nejen ve velmi nepříjemné iritační symptomatologii, ale též v riziku vzniku motorického deficitu ve smyslu oslabení a poškození jemné motoriky.

Mezi nejčastěji pozorované symptomy proto patří parestezie příslušných prstů (zprvu noční, posléze i denní) oslabení postižené ruky, poruchy jemné motoriky a v neposlední řadě bolesti. Stále není zcela jasné, proč a u koho SKT vznikne. Korelace epidemiologických ukazatelů s mírou bolestivosti při SKT by mohla napomoci k odhalení nejdůležitějších příčin stojících za iniciací tohoto syndromu. Strukturální postižení samotného nervu dané demyelinizačními a axonálními změnami již znamená chronické působení možných příčin a jejich kombinací.

V průměru se SKT vyskytuje 2–4× častěji u žen než u mužů, přičemž toto onemocnění bývá nejčastěji diagnostikováno u pacientů mezi 40. a 60. rokem života, kdy jím trpí v průměru 4–5 % populace [3,4]. Konkrétně u žen se toto onemocnění objevuje nejčastěji ve věku kolem 45 let, u mužů po 60. roce života [5]. Incidenci SKT je velmi složité určit, nejčastěji se uvádí rozptyl 180–346 případů na 100 000 pacientů na rok [6]. S rozvojem SKT bývá dávána do souvislosti řada konkomitantních patologických stavů. Nejvíce se hovoří o hormonálních poruchách (zejména hypotyreóza), metabolických onemocněních (především diabetes mellitus), zánětlivých onemocněních šlach a kloubů (hlavně revmatoidní artritida) či stavech po úrazu zápěstí [5].

Cílem výzkumu bylo stanovit epidemiologické faktory, které se podílejí na iniciaci SKT, a určit, jak tyto jednotlivé faktory souvisejí s mírou bolestivosti při SKT.

K přesnějšímu určení epidemiologických faktorů, které stojí za vznikem SKT, a ke zjištění vztahu mezi epidemiologií, mírou bolestivosti a zánikové symptomatologie při SKT byl prováděn na Neurochirurgické klinice FN Brno výzkum pomocí dotazníkového šetření. Dotazníky byly rozdávány konsekutivním pa cientům, kteří podstoupili operaci karpálního tunelu v období od začátku září 2015 do poloviny prosince téhož roku. Za tento časový úsek se podařilo získat dotazníky od 93 respondentů. Dotazník byl zaměřen na zjištění základních údajů s důrazem na epidemiologické faktory, které jsou dávány do souvislosti s rozvojem SKT, jako jsou pohlaví, věk, pracovní a zdravotní anamnéza či úrazy. Dále byl dotazník zaměřen na zjištění informací souvisejících s nynějším onemocněním, jako jsou délka trvání obtíží, přítomnost oslabení, přičemž zvláštní důraz byl kladen na bolest, která byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (visual analogue scale; VAS) na škále 0–10.

Data jsou prezentována formou popisné statistiky s navazujícími analýzami. Kontinuální data jsou graficky vyjádřena jako medián, 25./75. percentil a min./max. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí Mann-Whitneyho U testu. Kategoriální data jsou vyjádřena ve formě kontingenčních tabulek a statistické hodnocení bylo provedeno pomocí Fisherova exaktního testu. Za hladinu významnosti byla při všech analýzách považována hodnota α = 0,05. Ke zpracování dat byl použit program GraphPad Prism version 7 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

Výsledky Epidemiologické faktory Na základě analýzy výše popsaného dotazníkového šetření jsme se zaměřili na pět epidemiologických faktorů, které jsou spojovány s rozvojem SKT: 1. Pohlaví – do souboru bylo zařazeno celkem 93 pacientů, přičemž ve zkoumaném souboru převažovaly ženy (obr. 1).

Ty tvořily 62 % souboru (58 respondentů), zatímco muži tvořili 38 % souboru (35 respondentů).

2. Věk – zkoumaný soubor byl ve věkovém rozmezí 25–90 let. Medián věku pacientů byl 57 let (průměr 59 let), přičemž nebyl statisticky významný rozdíl mezi skupinou žen (medián 55,5 let; 25./75. percentil 48,8/68,3) a mužů (medián 62 let; 25./75. percentil 52/74).

38 % 62 %

muži

ženy

Obr. 1. Procentuální rozdělení respondentů dle pohlaví.

Fig. 1. Structure of study group according to gender.

3. Tělesná hmotnost – ve zkoumaném souboru nebyl statisticky významný rozdíl v indexu tělesné hmotnosti (body mass index; BMI) mezi ženami (medián 28,31; 25./75. percentil 25,40/30,70) a muži (medián 29,71; 25./75. percentil 25,36/32,37).

Obr. 2 ukazuje detaily struktury souboru dle BMI. Nejvíce pacientů spadá do kategorie „Nadváha“ – 36 osob (39 %), poté následuje kategorie „Obezita I. stupně” s celkovým počtem 26 osob (28 %). Vezmeme-li však v úvahu všechny pacienty s obezitou bez ohledu na její stupeň, pak tato skupina zahrnující 37 osob (40 %) byla, co do počtu subjektů, srovnatelná se skupinou pacientů s nadváhou. Do kategorie „Normální váha” patří z celkového počtu 93 osob jen 20 (22 %), přičemž ve zkoumaném souboru se nevyskytl jedinec trpící podváhou (obr. 2). Pokud výsledky vztáhneme k pohlaví, došli jsme k závěru, že 38 % žen a 43 % mužů trpících SKT je obézních.

4. Onemocnění – vznik SKT bývá dáván do souvislosti s jinými onemocněními, která se u pacienta vyskytla. V rámci tohoto výzkumu jsme vybrali čtyři onemocnění nebo úrazy, které jsou nejčastěji dávány do souvislosti se vznikem SKT, a sice: onemocnění štítné žlázy – 20 osob (22 %); diabetes mellitus – 16 osob (17 %); onemocnění kloubů (revmatoidní artritida) – 22 osob (24 %) a stav po úrazu zápěstí – 7 osob (8 %). Celkem 34 dotazovaných osob (37 %) netrpí žádným výše zmíně-

571

VZTAH MEZI EPIDEMIOLOGIÍ A SUBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM BOLESTI U PACIENTŮ SE SYNDROMEM KARPÁLNÍHO TUNELU

40 35 ženy

muži

body mass index

30 25

24

20

15

15

12

10 5 0 0

podváha (< 18,5 kg/m2)

12

8 normální váha (18,51–25 kg/m2)

11

nadváha (25,01–30 kg/m2)

obezita I. stupně (30,01–35 kg/m2)

5 2 obezita II. stupně (35,01–40 kg/m2)

2 2 obezita III. stupně (> 40 kg/m2)

Obr. 2. Závislost počtu pacientů se syndromem karpálního tunelu rozdělených dle pohlaví na indexu tělesné hmotnosti.

Fig. 2. Structure of patients with carpal tunnel syndrome according to gender and body mass index.

Tab. 1. Přítomnost stále bolesti v závislosti na pohlaví (p = NS).

Stálá bolest +

Stálá bolest –

muži

6

29

ženy

11

47

NS – není signifikantní

ným onemocněním. V případě onemocnění štítné žlázy byl statisticky významný rozdíl ve vztahu k pohlaví (štítná žláza – léčí se 1 muž a 19 žen, neléčí se 35 mužů a 39 žen; p < 0,05), v případě zbytku výše zmíněných onemocnění nebyl u zkoumaného souboru patrný rozdíl v závislosti na pohlaví.

5. Profese (n = 93) – SKT bývá velmi často označován jako nemoc z povolání. Náš výzkum proto jednak zjišťoval, zdali pacienti vykonávali či vykonávají spíše manuální práce – 79 osob (85 %) nebo práce na počítači – 14 osob (15 %), a jednak, jakou konkrétní profesi vykonávají. Celkem 36 respondentů uvedlo, že jsou již starobní důchodci.

Dva lidé uvedli, že jsou v invalidním důchodu, čtyři se označili jako osoba samostatně výdělečně činná, dva respondenti jsou momentálně nezaměstnaní. Tyto skupiny nebyly v hodnocení profesní zátěže posuzovány.

Uvedená povolání jsme rozdělili do dvou skupin: 1. manuální práce (38 osob) a 2. kancelářské práce (10 osob). Číslo v závorce

572

Tab. 2. Přítomnost občasné bolesti v závislosti na pohlaví (p = NS).

Občasná bolest +

Občasná bolest –

muži

8

27

ženy

14

44

Tab. 3. Přítomnost noční bolesti v závislosti na pohlaví (p < 0,05).

Noční bolest +

Noční bolest –

muži

22

13

ženy

49

10

NS – není signifikantní

Tab. 4. Hodnota VAS bolesti u pacientů rozdělených dle pohlaví.

Počet respondentů

Průměrná hodnota VAS bolesti

Min. hodnota

Max. hodnota

muži

35

6

3

10

ženy

58

6

2

10

VAS – vizuální analogová škála

udává, kolikrát se dané povolání v odpovědích pacientů vyskytlo.

Skupina 1 – dělník/dělnice (9), zdravotní sestra (5), prodavačka (3), kuchař (2), zedník (1), krejčová (1), řidič-skladník (1), manipulant (1), řidič z povolání (1), zámečník (1), sanitářka (1), opravář (1), elektromechanik (1), konzervátorka (1), soukromý zemědělec (1), stavební izolatér (1), řezník (1), uzenářka (1), pekařka (1), obráběč kovů (1), technik provozu (1), svářeč (1), truhlář (1).

Skupina 2 – účetní (4), personální referent (2), sociální pracovnice (1), ředitelka mateřské školy (1), učitelka (1), administrativní pracovnice (1).

Vztah mezi epidemiologií a mírou bolesti Jednotlivé epidemiologické parametry u pacientů se SKT jsme korelovali s parametry bolesti.

Pacienti hodnotili jednak základní charakteristiky bolesti (stálá/občasná/noční bolest), jednak subjektivně pociťovanou intenzitu bolesti vyjádřenou pomocí VAS. Základní charakteristiky bolesti ukazují tab. 1–3. Většina pacientů udávala stálou bolest doplněnou o občasné ataky výraznějších obtíží, přičemž z tohoto hlediska nebyl signifikantní rozdíl mezi ženami a muži (tab. 1, 2).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

VZTAH MEZI EPIDEMIOLOGIÍ A SUBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM BOLESTI U PACIENTŮ SE SYNDROMEM KARPÁLNÍHO TUNELU

Tab. 5. Hodnota VAS bolesti v závislosti na kategorii BMI.

Tab. 8. Subjektivně vnímané poruchy citlivosti v závislosti na pohlaví (p = NS).

Počet respondentů

Průměrná hodnota VAS bolesti

Min. hodnota

Max. hodnota

normální

20

6

2

10

nadváha

36

6

2

9

obezita I. stupně

26

6

3

10

obezita II. stupně

7

6

4

9

obezita III. stupně

4

7

5

9

Kategorie BMI

Poruchy citlivosti

Poruchy citlivosti

muži

22

13

ženy

27

31

NS – není signifikantní

Tab. 9. Subjektivně vnímaná nešikovnost v závislosti na pohlaví (p = NS).

BMI – body mass index; VAS – vizuální analogová škála

Nešikovnost + Nešikovnost –

Tab. 6. Hodnota VAS bolesti v závislosti na druhu onemocnění.

Počet respondentů

Průměrná hodnota VAS bolesti

Min. hodnota

20

6

4

10

diabetes mellitus

16

6

4

10

onemocnění kloubů

22

7

2

10

úraz zápěstí

7

6

4

8

Onemocnění thyreopatie

muži

22

13

ženy

34

24

Max. hodnota NS – není signifikantní

Tab. 10. Objektivně zjištěné oslabení v závislosti na pohlaví (p < 0,05).

Oslabení +

Oslabení –

muži

5

30

ženy

23

35

VAS – vizuální analogová škála

Tab. 7. Hodnota VAS bolesti v závislosti na způsobu námahy zápěstí.

Počet respondentů

Průměrná hodnota VAS bolesti

Min. hodnota

Max. hodnota

fyzické práce

79

6

2

10

práce na počítačí

14

6

4

8

Způsob namáhání zápěstí

VAS – vizuální analogová škála

Tab. 3 ukazuje výskyt noční bolesti v závislosti na pohlaví. V hodnoceném souboru udávalo noční potíže podstatně více žen než mužů a rozdíl mezi skupinami je v tomto případě statisticky významný (p < 0,05).

Hodnota VAS byla v hodnoceném souboru překvapivě uniformní ať již při srovnání skupin dle pohlaví (tab. 4), tělesné hmotnosti (tab. 5), přidružených onemocnění (tab. 6) nebo typu profese/fyzické aktivity (tab. 7).

Průměrná hodnota VAS se pohybovala mezi 6 a 7 a rozptyl udávaných hodnot byl také poměrně uniformní.

Zániková symptomatologie Přítomnost zánikové symptomatologie byla hodnocena dle subjektivně udávané po-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

ruchy citlivosti, poruch jemné motoriky (šikovnost) a objektivně zjistitelného oslabení postižené ruky. U prvních dvou parametrů nebyl zjištěn rozdíl v závislosti na pohlaví (tab. 8, 9), zatímco oslabení bylo patrno u žen v podstatně vyšší míře než u mužů a tento rozdíl byl statisticky významný (tab. 10; p < 0,05). V délce obtíží nebyl patrný rozdíl mezi skupinami žen a mužů (tab. 11).

Diskuze Většina pacientů, kteří podstoupili operaci karpálního tunelu v námi sledovaném období, byly ženy. Poměr žen a mužů z použitého dotazníkového šetření byl 2 : 1. Toto zjištění je v souladu s dostupnou literaturou o SKT [2,4]. Studie z roku 2016 uvádí, že

u žen je oblast karpálního tunelu užší než u mužů [7]. I z tohoto důvodu lze usoudit, že SKT může častěji vznikat u ženského pohlaví.

Dalším důvodem může být onemocnění štítné žlázy (hypotyreóza), oscilace hormonálních hladin u žen, ať už z důvodu užívání hormonální antikoncepce nebo v souvislosti s menopauzou [8].

Naši respondenti byli ve věkovém rozmezí 25– 93 let, přičemž průměrný věk pacientů činil 59 let, tedy vyšší střední věk.

Tento údaj je v souladu s dostupnou literaturou o tomto onemocnění [2,6,9]. Pacienty mladší 40 let jsme v našem souboru pozorovali jen výjimečně. Tuto skutečnost můžeme dát do souvislosti s faktem, že ke vzniku SKT jakožto nemoci z povolání je třeba 10–25 let expozice rizikovým faktorům, jako jsou přetěžování zápěstí či práce s nevhodnými nástroji (např. vibračními) [5,10]. Další možný důvod vyplývá z Evropského výběrového šetření o zdravotním stavu v ČR vypracovaného Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR v roce 2010, které dokládá, že lidé ve vyšším středním věku trpí častěji nadváhou a obezitou než lidé mlad-

573

VZTAH MEZI EPIDEMIOLOGIÍ A SUBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM BOLESTI U PACIENTŮ SE SYNDROMEM KARPÁLNÍHO TUNELU

šího věku. Dle ÚZIS je pravděpodobnost výskytu nadváhy po 45. roce života 4,7× vyšší než v předchozích letech. Literatura uvádí, že u lidí s BMI > 29 kg/m2 je pozorován 4× častější výskyt SKT [11].

Pokud se zaměříme na to, že SKT postihuje častěji pacienty ve středním věku s vyšším BMI a porovnáme tedy BMI pacientů se SKT z našeho šetření s běžnou populací stejné věkové kategorie, dostaneme zajímavé výsledky. Výběrové řízení o zdravotním stavu české populace z roku 2002 vypracované ÚZIS ČR uvádí, že v běžné populaci mužského pohlaví ve věkovém rozmezí 55–64 let má normální BMI 43 % mužů a obézních je 25 % [12]. V našem výzkumu spadá do kategorie „Normální BMI” pouze 23 % mužů a obézních je téměř polovina – 43 %. U žen stejné věkové kategorie ÚZIS uvádí, že normální BMI má 43 % žen, obézních je v běžné populaci 33 %. Naše studie zjistila v první zmíněné kategorii pouze 21 % žen, ve druhé už 38 %. I tato čísla tedy potvrzují, že vznik SKT je pravděpodobnější u lidí s vyšší tělesnou hmotností.

Různé zdroje z let 2005–2015 udávají, že mezi choroby, které přispívají ke vzniku SKT, se řadí diabetes mellitus, artritida, úrazy zápěstí, hypotyreóza a jiné. Vztah mezi těmito onemocněními a kompresí n. medianus se projevuje i ve výsledcích této práce. Některým z uvedených onemocnění trpí přibližně 20 % zkoumaných pacientů. Úrazy zápěstí se vyskytly u 7 %. S problémy se štítnou žlázou se v našem výzkumu potýká 22 % respondentů. Ze studie z roku 2011 vyplývá, že v běžné populaci se s onemocněním štítné žlázy potýká v průměru 5–10 % lidí [13–16].

Problémy se štítnou žlázou trpí v našem souboru pouze 1 muž ze 36, u žen je to 19 z celkového počtu 58, tedy jedna třetina. Pokud mluvíme o onemocnění štítné žlázy v souvislosti se SKT, jedná se především o hypotyreózu. Je známo, že hypotyreózou, která se velmi často pojí s nadváhou, trpí v běžné populaci více žen než mužů.

Syndrom karpálního tunelu bývá označován jako nemoc z povolání [10]. I když není zcela jasné, zda tuto nemoc způsobují především manuální práce nebo kancelářské práce s častým používáním počítače. Pokud se zaměříme na manuální práce, bývá uváděno, že nejčastěji postiženou skupinou jsou horníci a brusiči kovů nebo profese často používající vibrační nástroje [5,13]. Náš výzkum tato tvrzení nemůže doložit, protože v našem vzorku pacientů pouze jeden muž vykonává profesi obráběče kovů. Stu-

574

Tab. 11. Délka obtíží v závislosti na pohlaví (p = NS). < 6 měsíců

6–12 měsíců

12–24 měsíců

> 24 měsíců

muži

1

14

7

13

ženy

2

24

14

18

NS – není signifikantní

die z roku 2006, která se zabývala vztahem mezi prací na počítači a rozvojem SKT, došla k závěru, že 13,1 % administrativních pracovníků, kteří pracují na počítači více než 8 let a 12 h denně, trpí SKT. Proto označila počítač za faktor, který stojí za vznikem tohoto onemocnění [17]. Oproti tomu jiné studie, které se tímto tématem zabývaly, došly k závěru, že práce s počítačem není významným faktorem, který by zapříčiňoval vznik SKT [11,18,19]. Náš výzkum zaznamenal pouze 10 osob, které pracují s počítačem. Rovněž proto nemůžeme prokázat vztah mezi častou prací na počítači a kompresí n. medianus. Toto tvrzení doplňuje zjištění, že 85 % pacientů uvedlo, že zápěstí namáhají zejména při fyzických pracích. Žádné konkrétní povolání se ale mezi pacienty nevyskytuje tak často, abychom mu mohli přisuzovat vliv na vznik tohoto onemocnění.

Kromě výše prodiskutovaných epidemiologických údajů se tento výzkum zaměřil i na zhodnocení klinických obtíží pacientů s důrazem na bolest ve smyslu subjektivně vnímané bolesti zjišťované pomocí VAS. Z výsledků je zjevné, že žádný z výše uvedených epidemiologických faktorů nebyl v našem souboru jednoznačně spojen s tíží postižení n. medianus. Určitý trend jsme zaznamenali u pacientů s těžší obezitou a u pacientů s bolestmi kloubů. Průměrná hodnota VAS je u všech zkoumaných epidemiologických skupin ve stejné kategorii „Středně těžká bolest”. Uniformní rozložení dat VAS (charakteristiky polohy i rozptylu dat) považujeme za velmi zajímavé zjištění, které pravděpodobně odráží fakt, že pacienti indikovaní k operaci SKT tvoří jako celek poměrně homogenní skupinu, i když jsou v jednotlivých případech patrny značné rozdíly. Jinými slovy, i když je rozptyl dat poměrně vysoký (interindividuální variabilita), není žádné ze sledovaných kritérií spojeno s vyšší hodnotou VAS (průměrné hodnoty jsou srovnatelné) a to lze považovat za známku konzistentní diagnostiky a indikace k operaci.

Za neméně zajímavé považujeme zjištění, že zatímco denní obtíže jsou ve zkoumaném souboru srovnatelné mezi ženami a muži, noční bolesti byly výrazně častější u žen. A podobně, zatímco vnímání poruch citlivosti a šikovnosti je srovnatelné mezi ženami a muži, oslabení postižené ruky (nejobjektivnější parametr) je také u zkoumaného souboru výrazně častější u žen. Noční bolest a oslabení postižené ruky jsou důležité klinické příznaky SKT a indikační kritéria k operaci. Vzhledem k tomu, že celková délka trvání obtíží byla mezi skupinou mužů a žen srovnatelná, avšak oslabení postižené ruky bylo častější u žen, lze předpokládat, že progrese postižení n. medianus při SKT může být u žen rychlejší. To může souviset s výše diskutovanými epidemiologickými faktory (užší oblast karpálního tunelu, hypotyreóza, hormonální oscilace), které ženy predisponují k časnějšímu výskytu SKT. Můžeme totiž předpokládat, že faktory, které zvyšují riziko vzniku SKT, mohou zároveň zvyšovat rychlost progrese onemocnění.

Závěr Výsledky tohoto výzkumu ukazují, že neexistuje vztah mezi konkrétním epidemiologickým faktorem a tíží postižení n. medianus u pacientů se SKT vyjádřenou mírou bolesti, vyjma noční bolesti, která byla častěji přítomna u žen.

Vyšší pravděpodobnost výskytu je u lidí s nadváhou nebo obézních. K onemocnění dále predisponují některá z těchto onemocnění – diabetes mellitus, problémy se štítnou žlázou, onemocněním kloubů či úraz zápěstí v minulosti.

Nebyla prokázána přímá souvislost mezi vznikem SKT a vykonávanou profesí. Rovněž nemůžeme potvrdit, že SKT vzniká významně častěji u lidí, kteří pracují na počítači. Z výsledků výzkumu můžeme pouze usoudit, že k onemocnění jsou náchylnější lidé, kteří vykonávají manuálně náročné práce.

Při srovnání mužské a ženské populace jsme dospěli k výsledkům, které ukazují,

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

VZTAH MEZI EPIDEMIOLOGIÍ A SUBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM BOLESTI U PACIENTŮ SE SYNDROMEM KARPÁLNÍHO TUNELU

že ženská populace má vyšší tendenci ke vzniku SKT, což může mít souvislost s vyšším výskytem onemocnění štítné žlázy. Ženská část populace rovněž více vykazuje symptomy jako noční bolest a oslabení postižené ruky.

Literatura 1. Kurča E. Syndróm karpálneho tunela. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(6): 499–510.

2. Vaverka M. Karpální tunel a neurochirurg – zkušenosti po 2 200 operacích. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(1): 44–50.

3. Aboonq MS. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences (Riyadh) 2015; 20(1): 4–9.

4. Smrčka M, Vybíhal V, Němec M. Syndrom karpálního tunelu. Neurol Praxi 2007; 8(4): 234–236.

5. Dufek J. Profesionální syndrom karpálního tunelu.

Neurol Praxi 2006; 5: 254–256.

6. Minks E, Minksová A, Brhel P et al. Profesionální syndrom karpálního tunelu. Neurol Praxi 2014; 15(5): 234–239.

7. Sassi SA, Giddins G. Gender dif ferences in carpal tunnel relative cross-sectional area: a possible causative factor in idiopathic carpal tun nel syndrome.

J Hand Surg Eur Vol 2016; 41(6): 638–642. doi: 10.1177/17 53193415625404.

8. Song CH, Gong HS, Bae KJ et al. Evaluation of female hormone-related symptoms in women undergo ing carpal tunnel release. J Hand Surg Eur Vol 2014; 39(2): 155–160. doi: 10.1177/1753193413484873.

9. de Azevedo JW, de Oliveira AB, Nascimento V et al.

Profile of patients on sick leave with carpal tunnel syndrome. Acta Ortop Bras 2015; 23(5): 244–246. doi: 10.1590/1413-785220152305145784.

10. Fenclová Z, Urban P, Pelclová D et al. Neurologická profesionální onemocnění v České republice v letech 1994–2009. Cesk Slov Neurol N 2012; 75/108(1): 70–74.

11. Mediouni Z, Bodin J, Dale AM et al. Carpal tunnel syndrome and computer exposure at work in two large complementary cohorts. BMJ Open 2015; 5(9): e008156. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008156.

12. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace EHIS CR (dříve HIS CR). [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z URL: http: //www.uzis.cz/katalog/mimoradne-publikace/vy-

berove-setreni-zdravotnim-stavu-ceske-populace-ehis-cr-drive-his-cr.

13. Pilný J, Čižmář I, Brychta P et al. Chirurgie zápěstí.

Praha: Galén 2006.

14. Ambler Z. Poruchy periferních nervů. Praha: Triton 2013.

15. Oktayoglu P, Nas K, Kilinç F et al. Assessment of the presence of carpal tunnel syndrome in patients with diabetes mel litus, hypothyroidism and acromegaly.

J Clin Diagn Res 2015; 9(6): OC14–OC18. doi: 10.7860/JC DR/2015/13149.6101.

16. Brunová J. Diagnostika a terapie poruch štítné žlázy část I. Med pro Praxi 2008; 5(6): 254–257.

17. Ali KM, Sathiyasekaran BW. Computer professionals and carpal tunnel syndrome (CTS). Int J Occup Saf Ergon 2006; 12(3): 319–325. doi: 10.1080/10803548.2006.11076 691.

18. Andersen JH, Thomsen JF, Overgaard E et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: a 1-year follow-up study. JAMA 2003; 289(22): 2963–2969. doi: 10.1001/jama.289.22.2963.

19. Shiri R, Falah-Hassani K. Computer use and carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. J Neurol Sci 2015; 349(1–2): 15–19. doi: 10.1016/j.jns.2014.12.037.

32. 5.18'05-Ȏ # ȷ'5-Ȏ NEUROLOGICKÝ ZJAZD URQNQȸPȩ UNQXGPUMȩ C ȸGUMȩ \LC\F MNKPKEMGL PGWTQH[\KQNȡIKG

28.11.- 1.12. 2018 / MARTIN Neurologická klinika JLF UK a UN v Martine

Neurologická klinika LF UP a FN v Olomouci ODBORNÝ ORGANIZÁTOR

ODBORNÝ GARANT

PLATINOVÝ PARTNER:

BRONZOVÍ PARTNERI:

PARTNER PLUS:

PARTNER S VYSTAVO8#6'ɢ5-17 2.1%*17

ŠPECIÁLNY PARTNER:

KOMUNIKÁCIA A ORGANIZÁCIA:

MEDIÁLNY PARTNERI:

YYY UEP\ UM

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 570– 575

w w w. b e r l i n a . s k

575

ORIGINAL PAPER

PŮVODNÍ PRÁCE

doi: 10.14735/amcsnn2018576

The relationship of the basilar artery bifurcation and dorsum sellae Umístění bifurkace bazilární tepny ve vztahu k dorsu sellae Abstract Aims: The aim of the study was to assess the position of the terminal basilar artery bifurcation (BAB) in relation to the dorsum sellae (DS) based on CT scans of the head. The BAB is, in most cases, formed by two P1 segments of the posterior cerebral arteries at the level of the interpeduncular fossa, in close proximity to the DS. This type of division is called bifurcation. Numerous pathologies may develop in this region, including BAB aneurysms, which account for 5–8% of all intracranial aneurysms. The literature states that the position of an aneurysm in relation to the DS plays a significant role in planning surgical strategies for BAB aneurysms. Patients and methods: The study involved 100 CTA scans of 54 women and 46 men in a range of 18–88 years of age (mean age 52.49 years). Multiplanar reconstructions were used. The position of the BAB in relation to the sagittal midline plane (MP) and the lowest DS point (LDSP) in the transverse plane (TP) was analysed in the coronal section. The distance between the BAB and the DS was measured in the sagittal section. Results: In the studied patients (n = 100), the BAB was located on the right of the MP in 57% of the cases, on the left of the MP in 41% of the cases and in the midline or median position in 2% of the cases. The BAB was located above the LDSP (TP) in 47% of the cases, and below it in 53% of the cases. There were no cases in which the BAB was located in the TP. The average distance between the BAB and the MP was 0.35 mm; SD 1.91 mm, and the average distance between the BAB and the TP was 1.01 mm; SD 4.47 mm. Moreover, the average distance between the BAB and the DS was 9.34 mm; SD 2.61 mm. Conclusions: The study revealed no statistically significant differences in the BAB position depending on gender. However, a highly significant difference and higher location of the BAB in relation to the TP (in relation to the DS) was observed in persons above 45 years of age.

Souhrn Cíle: Cílem studie bylo zhodnotit postavení bifurkace bazilární tepny (BAB) ve vztahu k dorsu sellae (DS) na základě CT snímků hlavy. BAB většinou tvoří dva segmenty P1 zadních mozkových arterií na úrovni fossa interpeduncularis v těsné blízkosti DS. Tento typ rozdvojení se nazývá bifurkace.

V této oblasti může vznikat řada patologií, vč. aneuryzmat BAB, která představují asi 5–8 % všech intrakraniálních aneuryzmat. V literatuře se uvádí, že umístění aneuryzmatu ve vztahu k DS hraje důležitou roli při plánování chirurgické léčby aneuryzmat v oblasti BAB. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 100 CT angiografických snímků pořízených u 54 žen and 46 mužů ve věku 18–88 let (průměrný věk 52,49 let). K analýze byly použity multiplanární rekonstrukce. V koronárním řezu byla analyzována pozice BAB ve vztahu ke střední sagitální rovině (MP) a nejnižšímu bodu DS (LDSP) v transverzální rovině (TP). V sagitálním řezu byla zjišťována vzdálenost mezi BAB a DS. Výsledky: U sledovaných pacientů (n = 100) byla BAB v 57 % případů umístěna napravo od MP, zatímco ve 41 % případů se nacházela nalevo a ve 2 % případů ve střední rovině. U 47 % pacientů byla BAB umístěna nad LDSP (TP) a u 53 % pacientů pod ním. Umístění v TP nebylo zjištěno ani v jednom případě. Průměrná vzdálenost mezi BAB a MP byla 0,35 mm; SD 1,91 mm, a průměrná vzdálenost mezi BAB BBT a TP byla 1,01 mm; SD 4,47 mm. Průměrná vzdálenost mezi BAB a DS byla 9,34 mm; SD 2,61 mm. Závěry: Studie neodhalila statistické významné rozdíly v umístění BAB v závislosti na pohlaví. Vysoce významný rozdíl byl však zjištěn u osob starších než 45 let, u nichž byla BAB umístěna výše nad TP (ve vztahu k DS).

576

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

W. Ilków1, M. Waligóra2, M. Kunc3, M. Kucharzewski4 1

Department of Neurosurgery, University Teaching Hospital in Opole, Poland 2 Department of Medical Imaging, VITAL MEDIC, Kluczbork, Poland 3 Helimed Imaging Center, Opole, Poland 4 School of Medicine with the Division of Dentistry in Zabrze, Department and Division of Descriptive and Topographic Anatomy, Medical University of Silesia in Katowice, Zabrze Rokitnica, Poland

 Wojciech Ilków Department of Neurosurgery University Teaching Hospital in Opole al. Witosa 26 45-401 Opole Poland e-mail: wojciechilkow@gmail.com Accepted for review: 1. 2. 2018 Accepted for print: 18. 7. 2018

Key words basilar artery bifurcation – basilar artery tip – basilar artery aneurysm – dorsum sellae – computed tomography

Klíčová slova bifurkace bazilární tepny – hrot bazilární tepny – aneuryzma bazilární tepny – dorsum sellae – výpočetní tomografie

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

THE RELATIONSHIP OF THE BASILAR ARTERY BIFURCATION AND DORSUM SELLAE

Introduction Basilar artery bifurcation (BAB) is in most cases formed by two P1 segments of the posterior cerebral arteries at the level of the interpeduncular fossa, in close proximity to the dorsum sellae (DS). This type of division is called bifurcation.

Below the bifurcation, the paired superior cerebellar arteries branch off of the basilar artery.

Together with two posterior cerebral arteries, they may co-form the BAB quadrifurcation, which is observed in 38% of the cases [1,2].

Numerous pathologies may develop in this region, including BAB aneurysms, which account for over 50% of vertebrobasilar aneurysms and 5–8% of all intracranial aneurysms [3].

Due to the location of the BAB in proximity to vital anatomical structures, such as the brain stem, the internal carotid artery, the pituitary stalk and the oculomotor nerve, microsurgical treatment of BAB aneurysms still car ries the risk of death at the level of almost 9–10% [4–8]; in the case of endovascular treatment, the risk is approximately 1.3–2.7% [9,10]. Surgical conditions are additionally complicated by the fact that the arteries form ing the BAB give off numerous and fragile perforators responsible for blood supply

to the diencephalon and mesencephalon.

Intraoperative damage to these may lead to death or severe defects [11].

In 1932, Herbert Axel Olivecrona was the first to operate on a patient with an aneurysm of the posterior circle of Willis.

However, the pioneer of surgery on basilar artery aneurysms was Charles George Drake who, in the late 1950s, presented infratemporal access to the BAB by temporal lobe retraction [12]. This provides a lateral view at the BAB and the perforators.

However, the risk of damaging the temporal lobe or insuf ficient inspection of the contralateral posterior cerebral artery, which are associated with this approach, prompted researchers to search for other routes of access [5]. In 1976, Gazi Yasargil proposed the anterolateral (pterional) approach through the Sylvian fissure, which makes the BAB accessible through a narrow window formed between the internal carotid artery and the oculomotor nerve. This does not necessitate temporal lobe retraction but still allows assessment of the initial segments of the posterior cerebral arteries. However, this approach is associated with a deep and narrow surgical field with a limited view into the posterior surface of the BAB [2,3].

Despite the development of endovascular methods of aneurysm treatment, which are also employed in the treatment of BAB

+

Fig. 1. Determination of the BAB. Coronal reconstruction of CTA of the head.

BA – basilar artery; BAB – basilar artery bifurcation; L – left; R – right; PCA – posterior cerebral artery; SCA – superior cerebellar artery + a marker Obr. 1. Určení BAB. Koronární rekonstrukce CTA hlavy.

BA – bazilární arterie; BAB – bifurkace bazilární arterie; L – vlevo; PCA – arteria cerebri posterior; R – vpravo; SCA – arteria cerebelli superior + označení

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

aneurysms, surgery is still necessary when these techniques are ineffective or cannot be used [13,14].

Numerous authors believe that the position of an aneurysm in relation to the DS plays a decisive part in the surgery planning since, when located low, the DS may conceal the site of vascular clamping [15,16].

The aim of the study was to evaluate the position of the BAB in relation to the DS based on multiplanar reconstructions of CTA scans.

Patients and methods The retrospective study involved 100 anonymised head scans from CTA of 54 women and 46 men in a range of 18–88 years of age (mean age 52.49 years) diagnosed with headaches in 2012–2016.

The scans were free of motion artefacts or foreign bodies, e. g. vascular clamps. The study excluded patients: 1. after craniocerebral trauma; 2. after a neurosurgical procedure (including endovascular) within the head; 3. with a diagnosed intracranial tumour; 4. with pathology within the vessels of the CNS. The distance between the BAB and the sagittal midline plane (MP) as well as the transverse plane (TP) selected at the lowest DS point was determined using the bone window (W = 1500, L = 300)

+

Fig. 2. Position of the BAB in relation to the MP. Coronal reconstruction of CTA of the head.

BAB – basilar artery bifurcation; BABsag – sagittal BAB; L – left; MP – middle plane; MP-BABsag – distance between the MP and BABsag expressed in mm; R – right + a marker Obr. 2. Uložení BAB ve vztahu k MP. Koronární rekonstrukce CTA hlavy.

BAB – bifurkace bazilární arterie; BABsag – sagitální rovina BAB; L – vlevo; MP – střední rovina; MP-BABsag – vzdálenost mezi MP a BABsag vyjádřená v mm; R – vpravo + označení

577

THE RELATIONSHIP OF THE BASILAR ARTERY BIFURCATION AND DORSUM SELLAE

+

+

Fig. 3. Position of the BAB in relation to the TP. Coronal reconstruction of CTA of the head.

BAB – basilar artery bifurcation; BABtp – transverse BAB plane; L – left; R – right; TP – transverse plane; TP-BABtp – distance between the TP and BABtp expressed in mm + a marker Obr. 3. Uložení BAB ve vztahu k TP. Koronární rekonstrukce CTA hlavy.

BAB – bifurkace bazilární arterie; BABtp – transverzální rovina BAB; L – vlevo; R – vpravo; TP – transverzální rovina; TP-BABtp – vzdálenost mezi TP a BABtp vyjádřená v mm + označení for CTA with multiplanar reconstruction.

The distance between the BAB and the DS was measured in the sagittal section. The statistical analysis was conducted for the BAB position depending on gender and age (the analysed age groups were: group 1 – up to 45 years of age; group 2 – over 45 years of age).

Determination of the BAB The BAB was determined in the coronal section of CTA at the site where both P1 segments of the posterior cerebral arteries originate. This point was marked on the screen using a marker (cross) (Fig. 1).

Position of the BAB in relation to the DS The coronal CTA scans were used to visualise the DS and to determine the MP and the lowest DS point (LDSP) within the TP. Subsequently, the BAB position was saved on the workstation screen with a marker (cross) and, using multiplanar reconstructions, its position was mapped in relation to the analysed planes (in relation to the DS).

A. In order to evaluate the position of the BAB in relation to the MP, the sagittal plane BABsag, parallel to the MP and encompassing the BAB, was selected.

In the case of the BAB position on the right of the MP, negative values were as-

578

Fig. 4. Distance between the BAB and DS. Sagittal reconstruction of CTA of the head.

BAB – basilar artery bifurcation; DS – dorsum sellae; DSp – DS plane; DSp-DSbab – distance between the DS plane and DSbab expressed in mm, which represents the distance between the BAB and DS + a marker Obr. 4. Vzdálenost mezi BAB a DS. Sagitální rekonstrukce CTA hlavy.

BAB – bifurkace bazilární arterie; DS – dorsum sellae; DSp – rovina DS; DSp-DSbab – vzdálenost mezi rovinami DSp a DSbab, vyjádřená v mm, která odpovídá vzdálenosti mezi BAB a DS + označení

sumed, whilst positive values were used when it was located on the left of the plane. In the case of the midline BAB location in the MP, the 0 value was assumed (Fig. 2).

B. In order to evaluate the position of the BAB in relation to the LDSP, the BABtp plane, parallel to the TP including the LDSP and encompassing the BAB, was selected.

In the case of the BAB position above the LDSP (TP), positive values were assumed, whilst negative values were used when it was located below the plane. In the case of BAB location on the level of the LDSP (TP), the 0 value was assumed (Fig. 3).

C. In order to evaluate the distance between the BAB and the DS in the sagittal section, the following two planes were selected: the oblique coronal plane DSp in the Wackenheim clivus baseline and the oblique coronal plane DSbab parallel to the DS plane and encompassing the BAB (Fig. 4).

Tab. 1. BAB symmetry in relation to the MP and TP. BAB position

Women n (%)

Men n (%)

31 (57%)

26 (57%)

In relation to MP right in the MP left p

2 (4%)

0 (0%)

21 (39%)

20 (43%)

0.3996 2

Chi

1.8347

In relation to TP above in the TP below

28 (52%)

25 (54%)

0 (0%)

0 (0%)

26 (48%)

21 (46%)

p

0.8032

Chi2

0.0621

BAB – basilar artery bifurcation; MP – midline plane; TP – transverse plane; Chi2 – Chi square test

Statistical analysis Statistical calculations were performed in PQStat version 1.6.2.901 (PQStat Software, Poznań/Plewiska, Poland).

The BAB symmetry in relation to the MP and TP in men and women was analysed using the chi2 test and Fisher’s exact test.

The position of the BAB depending on gender was compared using the Student’s t-test.

The position of the BAB depending on age was analysed with the Student’s t-test for independent samples.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

THE RELATIONSHIP OF THE BASILAR ARTERY BIFURCATION AND DORSUM SELLAE

study revealed a statistically significant difference (p < 0.01) and higher BAB position in persons above 45 years of age (Tab. 3).

Tab. 2. The position of the BAB in relation to the DS. Negative values – position of the BAB on the right of the MP and below the TP; positive values – position of the BAB on the left of the MP and above the TP. Distance between planes MP-BABsag

TP-BABtp

DSp-DSbab

Gender

Arithmetic mean (mm)

Standard deviation

n = 100

−0.35

1.91

women

−0.35

1.93

men

−0.37

1.90

n = 100

−1.01

4.47

women

−0.76

4.57

men

−1.30

4.38

n = 100

9.34

2.61

women

9.43

2.62

men

9.23

2.63

Student’s t-test

The position of the BAB in relation to the TP was evaluated in seven 5-millimetre height ranges. In 41% of the cases, the BAB was found between 0 mm and 5 mm above the TP; this was the most common range. The location of the BAB in extreme ranges (from –20 mm to –15 mm and from 10 mm to 15 mm) was the rarest and noted in only 1% of the cases (Tab. 4).

p = 0.9365

p = 0.5512

p = 0.6978

BAB – basilar artery bifurcation; DS – dorsum sellae; DSp-DSbab – distance between the DS plane and DSbab; MP – middle plane; MP-BABsag – distance between the MP and sagittal BAB; TP – transverse plane; TP-BABtp – distance between the TP and transverse BAB plane

The tested probability was deemed significant at p < 0.05, and highly significant at p < 0.01.

Results BAB symmetry in relation to the MP and TP In the studied patients (n = 100), the BAB was located on the right of the MP in 57% of the cases, on the left of the MP in 41% of the cases and medially in 2% of the cases.

The BAB was located above the TP in 47% of the cases and below it in 53% of the cases.

There were no cases with the BAB located in the TP (Tab. 1).

There were no significant dif ferences (p > 0.05) between BAB symmetry and the investigated planes (MP and TP) depending on gender.

Position of the BAB in relation to the TP (height ranges)

Position of the BAB in relation to the DS In the studied patients (n = 100), the mean distance between the BAB and MP was –0.35 mm (the BAB was located on the right of the MP), and the mean distance between the BAB and TP was –1.01 mm (the BAB was located below the TP). The mean distance between the BAB and DS was 9.34 mm (Tab. 2).

There were no significant dif ferences (p >0.05) between BAB position depending on gender.

The diagrams (Fig. 5 A, B) show the position of the terminal BAB (red spot) in women (n = 54) and men (n = 46) in a twodimensional Cartesian coordinate system, where: • point 0, called the origin of the coordinate system, was set at a point where the perpendicular axes x and y meet; • x, the abscissa, represents the TP; • y, the ordinate, represents the MP. The following values were assumed to determine the BAB: • negative values: position of the BAB on the right of the MP (y axis) and below the TP (x axis); • positive values: position of the BAB on the left of the MP (y axis) and above the TP (x axis).

Discussion Position of the BAB depending on age The position of the BAB in relation to the DS was also analysed in two groups of patients: group 1 – above 45 years of age and group 2 – up to 45 years of age. As for the BAB location in relation to the TP (in relation to the DS), the

Surgery for BAB aneurysms is essential when the method of choice, i.e. endovascular treatment, can not be applied [14]. BAB aneurysm clipping is performed in a narrow and deep surgical field. Surgical difficulties result from the location of the BAB

Tab. 3. The position of the BAB depending on age.

Position of BAB in relation to MP, TP, DSp age group (years)

MP-BABsag (mm) ≤ 45 > 45

TP-BABtp (mm) ≤ 45 > 45

DSp-DSbab (mm) ≤ 45 > 45

min.

−3

−4.6

−17.4

−7.8

1.3

4.3

max.

2

6

4.4

13.9

13

16

arithmetic mean

−0.76

−0.12

−2.89

0.06

8.94

9.56

median

−1

−0.25

−3.15

1.05

9.25

9.5

standard deviation

1.36

2.13

4.53

4.10

2.68

p value

0.0714

0.0013

2.57 0.2582

BAB – basilar artery bifurcation; DSp – dorsum sellae plane; DSp-DSbab – distance between the DSp and DSbab; MP – middle plane; MP-BABsag – distance between the MP and sagittal BAB; TP – transverse plane; TP-BABtp – distance between the TP and transverse BAB plane

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

579

THE RELATIONSHIP OF THE BASILAR ARTERY BIFURCATION AND DORSUM SELLAE

in the neighbourhood of vital anatomical structures, such as the brain stem, internal carotid artery, pituitary gland, oculomotor nerve or perforators that supply the diencephalon and mesencephalon [11].

According to Yamaura et al., the position of a BAB aneurysm in relation to the DS plays a significant role in surgical planning [16]. Tjahjadi et al., however, disagree.

They believe that the height in relation to the posterior clinoid process should be the point of reference [3]. Moreover, Majchrzak et al. also indicate that the position of the BAB in relation to the line between the posterior clinoid processes is significant in the selection of a surgical approach to aneurysms in this region [17]. Caruso et al., in turn, claim that a surgical approach should depend on the distance of the BAB from the DS [18].

Smoker et al. have analysed the BAB position in relation to the DS in CT scans of the head (5-mm cuts) in 126 patients. The BAB was found at the level of the suprasellar cistern (one cut above the DS) in 71 patients (56%), whereas 45 patients (36%) had the BAB located at the level of the DS or below it.

The least numerous group were 10 patients (7.9%) with the BAB found at the level of the floor of the third ventricle (one cut above the suprasellar cistern) [19].

In the present study, the analysis of 100 CTA scans (54 women and 46 men) showed that the mean distance of the BAB in relation to the TP was 1.01 mm below the TP, with most cases (41%) found in the range from 0 to 5 mm above the TP. In the study by Żurada et al., the mean distance between the BAB and DS, evaluated in CTA head scans of 98 patients, was 9.55 mm [20]. In our study, the mean distance between the BAB and DS was 9.34 mm.

Smoker et al., on the other hand (n = 126), found the BAB in the midline in 69 patients (55%), in the paramedian position (medial to the lateral margins of the DS) in 22 patients (17.4%) and in the medial right position in 33 patients (26%) [19].

The right location of the BAB in relation to the MP was found in our study in 57% of the cases with the mean distance from this plane at the level of 0.35 mm.

As did Żurada et al. [20], we did not find any significant differences in the BAB position in relation to the DS depending on gender. However, the statistical analysis of the results depending on age showed a highly significant dif ference (p < 0.01) and a higher BAB position above the TP (mean 0.06 mm) in patients above 45 years of age. This may reflect the tendency

Tab. 4. The position of the BAB in relation to the TP (height ranges).

Women (n = 54)

Men (n = 46)

from −20 to −15

0

1

from −15 to −10

1

0

from −10 to −5

8

7

Range (mm)

from –5 to 0

19

17

from 0 to 5

21

20

from 5 to 10

4

1

from 10 to 15

1

0

BAB – basilar artery bifurcation; TP – transverse plane

toward basilar artery elongation with age.

Such a position limits the possibilities of Drake’s and pterional approaches. A different angle of view is offered by frontoorbito-zygomatic approaches, where the trajectory runs upwards from below without significant retraction of the temporal lobe.

Gonzalez et al. have divided aneurysms found in this region depending on the position in relation to the DS. They distinguished:

Fig. 5. Position of the BAB in relation to axes x (TP) and y (MP) – A in women (n = 54); B in men (n = 46) (scale from –20 to 20 mm).

BAB – basilar artery bifurcation; MP – middle plane; TP – transverse plane Obr. 5. Uložení BAB ve vztahu k ose x (TP) a y (MP) – A u žen (n = 54); B u mužů (n = 46) (škála od –20 do 20 mm).

BAB – bifurkace bazilární arterie; MP – střední rovina; TP – transverzální rovina

580

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

THE RELATIONSHIP OF THE BASILAR ARTERY BIFURCATION AND DORSUM SELLAE

high-lying lesions for aneurysms located 5 mm above the DS and low-lying lesions for aneurysms located 5 mm below the DS [21]. In our study, the position of the BAB in relation to the DS was evaluated in 5-mm ranges. In most cases (41%), the BAB was found between 0 mm and 5 mm above the DS.

Conclusions This study proposed methodology to fa cilitate accurate and reproducible determination of the BAB distance from the DS. The authors believe that it may help plan safe surgical approaches to basilar tip aneurysms, particularly in patients with the BAB located near the DS.

References 1. Rhoton AL Jr. Anatomy of saccular aneurysms.

Surg Neurol 1980; 14(1): 59–66.

2. Michalik R, Ciszek B, Ząbek M et al. Anatomy of distal division of the basilar artery. Przegl Lek 1996; 53 (Suppl 1): 107–110.

3. Tjahjadi M, Kivelev J, Serrone JC et al. Factors determining surgical approaches to basilar bifurcation aneurysms and its surgical outcomes. Neurosurgery 2016; 78(2): 181–191. doi: 10.1227/NEU.0000000000001021.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 576– 581

4. Jamieson GK. Aneurysms of the vertebrobasilar system; surgical intervention in 19 cases. J Neurosurg 1964; 21: 781–797. doi: 10.3171/jns.1964.21.9.0781.

5. Drake CG. Surgical treatment of ruptured aneurysms of the basilar artery. Experience with 14 cases. J Neurosurg 1965; 23(5): 457–473. doi: 10.3171/jns.1965.23.5.0457.

6. Marchel A, Bidziński J, Bojarski P. Clinical analysis and the results of surgical treatment of aneurysms of the vertebrobasilar system. Neurol Neurochir Pol 1992; 26(2): 192–200.

7. Majchrzak H, Kopera M. Basilar bifurcation aneurysms.

Przegl Lek 1996; 53 (Suppl 1): 71–74.

8. Lawton MT. Basilar apex aneurysms: surgical results and perspectives from an initial experience. Neurosurgery 2002; 50 (1): 1–8. doi: 10.1097/00006123-200201000-00002.

9. Eskridge JM, Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998; 89(1): 81–86. doi: 10.3171/jns.1998.89.1.0081.

10. van Rooij WJ, Sluzewski M. Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(8): 1678–1680.

11. Sugita K, Kobayashi S, Takemae T et al. Aneurysms of the basilar artery trunk. J Neurosurg 1987; 66(4): 500–505. doi: 10.3171/jns.1987.66.4.0500.

12. Chanda A, Nanda A. Anatomical study of the orbitozygomatic transsellar–transcavernous–transclinoidal approach to the basilar artery bifurcation. J Neurosurg 2002; 97(1): 151–160. doi: 10.3171/jns.2002.97.1.0151.

13. Hernesniemi J, Ishii K, Niemelä M et al. Subtemporal approach to basilar bifurcation aneurysms: advanced

technique and clinical experience. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: 31–38. doi: 10.1007/3-211-27911-3_6.

14. Chalouhi N, Jabbour P, Gonzalez LF et al. Safety and efficacy of endovascular treatment of basilar tip aneurysms by coiling with and without stent assistance: a review of 235 cases. Neurosurgery 2012; 71(4): 785–794. doi: 10.1227/NEU.0b013e318265a416.

15. Drake CG. Treatment of aneurysms of the posterior cranial fos sa. In: Krayenbühl H, Maspes PE, Sweet WH (eds). Microsurgical approach to cerebro-spinal lesions. Basel: Karger 1978: 122–194.

16. Yamaura A, Ise H, Makino H. Treatment of aneurysms arising from the terminal portion of the basilar artery – with special reference to the radiometric study and accessibility of trans-sylvian approach. Neurol Med Chir (Tokyo) 1982; 22(7): 521–532. doi: 10.2176/nmc.22.521.

17. Majchrzak H, Ładziński P, Kopera M et al. Approaches to posterior circulation aneurysms and results of the operations. Neurol Neurochir Pol 2000; 34 (Suppl 6): 27–34.

18. Caruso G, Vincentelli F, Giudicelli G et al. Perforating branches of the basilar bifurcation. J Neurosurg 1990; 73(2): 259–265. doi: 10.3171/jns.1990.73.2.0259.

19. Smoker WR, Price MJ, Keyes WD et al. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 1. Normal size and position. AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7(1): 55–60.

20. Żurada A, St Gielecki J, Baron J et al. Interactive 3D stereoscopic digital-image analysis of the basilar artery bifurcation. Clin Anat 2008; 21(2): 127–137. doi: 10.1002/ca.20598.

21. Gonzalez LF, Amin-Hanjani S, Bambakidis NC et al.

Skull base approaches to the basilar artery. Neurosurg Focus 2005; 19(2): E3.

581

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2018582

Validace dotazníku pro pacienty s myotonií – česká verze Myotonia Behaviour Scale Validation of questionnaire for patients with myotonia – Czech version of Myotonia Behaviour Scale Souhrn Úvod: Myotonie je základní symptom myotonických poruch. Jejím typickým projevem je obtížné povolení ruky po silném stisku. Myotonie snižuje kvalitu života pacientů a těžší stupeň je i velmi invalidizující. Proto je v terapii myotonie zkoušena celá řada léků. Jedním z hlavních problémů lékových studií byla absence spolehlivého stanovení tíže myotonie. Cílem naší práce byl překlad a validace škály Myotonia Behaviour Scale (MBS), která byla vytvořena k subjektivnímu hodnocení tíže myotonie. Metodika: Český překlad byl schválen profesionálním překladatelem a validován metodou zpětného překladu. Opakovatelnost a reprodukovatelnost byla ověřena na vzorku 15 pacientů s myotonickou dystrofií typu 1 (MD1) a 25 pacientů s myotonickou dystrofií typu 2 (MD2), kteří vyplnili formulář MBS v rámci rutinní kontroly a dále s odstupem 2 dnů. Výsledky: Průměrné skóre MBS bylo 2,5 ve skupině MD1 a 1,7 ve skupině MD2. Korelační koeficient mezi prvním a druhým zodpovězením byl 0,965 u MD1 a 0,991 u MD2. Korelační koeficient mezi relaxačním časem stisku ruky a hodnotou MBS byl 0,672 u MD1 a 0,627 u MD2. Závěr: Škála MBS je velmi jednoduchá a rychlá a může být použita pro dlouhodobé sledování pacientů. U obou skupin pacientů byla signifikantní korelace mezi hodnotou MBS a relaxačním časem stisku ruky.

Abstract Background: Myotonia is a cardinal symptom of myotonic disorders. The most typical symptom of myotonia is a difficulty in releasing a forceful handgrip. It significantly deteriorates the quality of life to a degree that is disabling. Therefore, many drugs have been tested in myotonia therapy. One of the main issues of clinical trials has been the lack of a conclusive method for the quantification of myotonia. The aim of our study was translation and validation of the Myotonia Behaviour Scale (MBS). This scale was designed for subjective assessment of myotonia severity. Methods: Czech translation was approved by a professional translator and then validated through forwardbackward translation. Repeatability and reproducibility were tested on a sample of 15 patients with myotonic dystrophy type 1 (MD1) and 25 patients with myotonic dystrophy type 2 (MD2). All patients completed one MBS form during a routine visit and a second one two days later. Results: The average MBS score was 2.5 in MD1 group and 1.7 in MD2 group. Correlation coefficients between the first and second completion were 0.965 in MD1 and 0.991 in the MD2 group, respectively.

Correlation coefficients between relaxation time of handgrip and MBS score were 0.672 in MD1 and 0.627 in the MD2 group, respectively. Conclusion: MBS is a simple and quick scale suitable for long-term monitoring of patients with myotonia. We reported a significant correlation between MBS score and relaxation time of a forceful handgrip in both groups.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

M. Horáková, T. Horák, O. Parmová, S. Voháňka Neurologická klinika LF MU a FN Brno

 MUDr. Magda Horáková Neurologická klinika FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: magda.horakova@mail.muni.cz Přijato k recenzi: 18. 5. 2018 Přijato do tisku: 29. 8. 2018

Klíčová slova myotonická dystrofie – myotonie – škála – dotazník

Key words myotonic dystrophy – myotonia – scale – questionnaire

Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a projektem specifického výzkumu č. MUNI/A/1072/2017 podpořeného z prostředků účelové podpory na specifický vysokoškolský výzkum, kterou poskytlo MŠMT v roce 2018.

Autoři práce děkují pacientům, kteří podstoupili vyšetření.

582

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 582– 585

VALIDACE DOTAZNÍKU PRO PACIENTY S MYOTONIÍ  ČESKÁ VERZE MYOTONIA BEHAVIOUR SCALE

Úvod Myotonie je základní symptom myotonických poruch, mezi které řadíme myotonické dystrofie typu 1 (MD1), myotonické dystrofie typu 2 (MD2) a heterogenní skupinu poruch chloridového nebo sodíkového kanálu, které se také označují jako ne-dystrofické myotonie. Myotonií označujeme zpomalení svalové relaxace po volní nebo vyvolané kontrakci. Jde o stav patologicky zvýšené excitability svalové membrány, kdy reakcí na stimulaci vzniká série dalších akčních potenciálů. Korelátem na EMG jsou myotonické výboje – repetitivní výboje jednoho svalového vlákna, které mění frekvenci i amplitudu.

Typickým projevem myotonie je obtížné povolení ruky po silném stisku. Postiženy ale

bývají také svaly obličeje, jazyka a dalších bulbárních svalů, což může působit obtíže s mluvením, kousáním i polykáním. Myotonie snižuje kvalitu života pacientů [1] a těžší stupeň myotonie je i velmi invalidizující.

V terapii myotonie zatím není rutinně využíván žádný lék, ačkoliv první práce o terapeutickém ovlivnění myotonie byla publikována již v roce 1936, kdy byli čtyři pacienti s kongenitální myotonií léčeni chininem [2].

V terapii myotonie byla vyzkoušena celá řada dalších léků – antiarytmika, tricyklická antidepresiva, antiepileptika, benzodiazepiny a mnoho dalších, ale systematický přehledový článek z roku 2006 poukázal na celkově špatnou kvalitu publikovaných prací [3]. Jedním z hlavních problémů studií byla absence

spolehlivého stanovení tíže myotonie. V lékové studii s mexiletinem z roku 2010 byl jako primární outcome použit relaxační čas po max. svalové kontrakci ruky měřený ručním dynamometrem a poměrně složitým post-processingem dat (převádění analogového signálu na digitální, identifikace začátku svalové relaxace speciálně vyvinutým softwarem). Metoda se zřejmě pro svoji komplikovanost neuchytila a v další lékové studii s lamotriginem byl jako primární outcome použit subjektivní dotazník s názvem Myotonia Behaviour Scale (MBS) [4], zatímco objektivní testování myotonie bylo prováděno pouze za pomocí stopek.

Dotazník MBS je velmi jednoduchá škála, která se skládá z šesti tvrzení, z nichž pacient vybírá to, se kterým se nejvíce ztotožňuje (tab. 1). Škála vznikla pro pacienty s kongenitální myotonií v roce 2005 [5] modifikací škály původně určené k hodnocení bolesti [6].

Hodnocena může být 0 (= žádná myotonie) až 5 body (= velmi těžká myotonie).

Validace české verze MBS vznikla v rámci projektu Kvantitativní testování myotonie u pacientů s myotonickou dystrofií, jehož cílem bylo vytvoření jednoduché metodiky k objektivnímu měření míry myotonie pomocí ručního dynamometru. Využití škály MBS umožnilo srovnání naší objektivní metodiky se subjektivním hodnocením pacientů.

Tab. 1. Behaviorální škála myotonie.

0

není žádná svalová ztuhlost

1

je přítomna určitá svalová ztuhlost, ale lze ji ignorovat

2

je přítomna určitá svalová ztuhlost, kterou lze občas ignorovat, ale nenarušuje každodenní činnosti

3

je přítomna svalová ztuhlost, která vyžaduje vyšší soustředěnost při vykonávání některých povinností a činností

4

je přítomna těžká svalová ztuhlost, která narušuje všechny povinnosti a činnosti

5

je přítomna taková svalová ztuhlost, která vyžaduje neustálý pohyb, aby nedošlo k úplnému znehybnění

B

MD 1

MD 2

4

4

3

3 MBS po 2 dnech

MBS po 2 dnech

A

2

1

2

1

0

0 0

1

2

3

4

0

1

MBS

2

3

4

MBS

Obr. 1. Korelace mezi prvním (A) a druhým (B) zodpovězením MBS. MBS – Myotonia Behaviour Scale; MD1 – myotonická dystrofie typu 1; MD2 – myotonická dystrofie typu 2 Fig. 1. Correlation between the first (A) and the second (B) completion of MBS. MBS – Myotonia Behaviour Scale; MD1 – myotonic dystrophy type 1; MD2 – myotonic dystrophy type 2

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 582– 585

583

VALIDACE DOTAZNÍKU PRO PACIENTY S MYOTONIÍ  ČESKÁ VERZE MYOTONIA BEHAVIOUR SCALE

B

MD 1

MD 2

10

10

8

8 relaxační čas (s)

relaxační čas (s)

A

6

4

2

6

4

2

0

0 0

1

2

3

4

0

1

2

MBS

3

4

MBS

Obr. 2. Korelace mezi subjektivním hodnocením pacientů (MBS) a objektivním měřením relaxačního času s pomocí dynamometru u MD1 (A) a MD2 (B).

MBS – Myotonia Behaviour Scale; MD1 – myotonická dystrofie typu 1; MD2 – myotonická dystrofie typu 2 Fig. 2. Correlation between subjective patient evaluation (MBS) and relaxation time measured objectively using a dynamometer in MD1 (A) and MD2 (B) group.

MBS – Myotonia Behaviour Scale; MD1 – myotonic dystrophy type 1; MD2 – myotonic dystrophy type 2

Soubor a metodika Český překlad byl schválen profesionálním překladatelem. Ke zhodnocení jednoznačnosti překladu byl originál porovnán se zpětným překladem rodilým mluvčím. K vyhodnocení opakovatelnosti a reprodukovatelnosti české verze MBS bylo použito opakované testování (test-retest).

Všichni účastníci studie před testováním podepsali informovaný souhlas se studií. Informovaný souhlas i projekt byly schváleny etickou komisí FN Brno. Do studie bylo zařazeno celkem 15 pa cientů s MD1 a 25 pacientů s MD2 z Neuromuskulárního centra FN Brno v období od července 2017 do března 2018. K účasti ve studii byli dotazováni všichni pacienti s geneticky potvrzeným onemocněním v rámci jejich rutin ní kontroly v uvedeném období. Pa cienti dostali k vyplnění formulář MBS a současně byla objektivně měřena tíže myotonie ručním dynamometrem.

Všichni pacienti dostali další prázdný formulář MBS a byli telefonicky kontaktováni s odstupem 2 dnů a dotázáni na aktuální hodnocení MBS. Objektivní kvantifikace myotonie byla měřena ručním dynamometrem DynX® (MD Systems, Westerville, OH, USA). Ve stručnosti, přístrojem byl měřen relaxační čas (doba do

584

poklesu síly ze 100 % na 10 %) po 3s silném stisku ruky. Síla stisku byla předem kalibrována pro každého pacienta jako 75 % jeho max. síly ve 3. vteřině. Měření byla opakována celkem 3× s 10min intervalem kvůli potlačení warm-up fenoménu. Průměrná hodnota všech tří měření byla použita ke korelaci se skóre MBS. Z 15 pacientů s MD1 bylo 12 žen (80 %) a 3 muži (20 %). Věkový průměr byl 38 (24–59) let. Průměrný věk v době prvních příznaků byl 36 (12–70) let. Doba trvání nemoci byla v průměru 18 (3–31) let.

Z 25 pacientů s MD2 bylo 20 žen (80 %) a 5 mužů (20 %). Věkový průměr byl 53 (24–59) let. Průměrný věk v době prvních příznaků byl 21 (10–56) let. Doba trvání nemoci byla v průměru 17 (0–49) let.

Data byla statisticky zpracována v programu SPSS version 23 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Jako koeficient opakovatelnosti (test-retest coef ficient) a ke korelaci MBS s relaxačním časem byl použit Spearmanův korelační koeficient. Na srovnání skupin pacientů byl použit Mann-Whitneyho U test.

Výsledky Průměrné skóre MBS bylo 2,5 ve skupině MD1 a 1,7 ve skupině MD2. V obou skupi-

nách bylo min. i max. stejné (0–4). Rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (p = 0,1).

Korelace mezi prvním a druhým zodpovězením je znázorněna na obr. 1. Spearmanův korelační koeficient byl 0,965 u MD1 a 0,991 u MD2.

Pouze jeden pacient ze skupiny MD1 a jeden pacient ze skupiny MD2 při druhém hodnocení udali skóre o 1 bod vyšší.

Průměrná hodnota relaxačního času u skupiny MD1 byla 3,4 (0,33–9,0) s a 0,6 (0,1– 5,7) s u skupiny MD2. Korelace mezi relaxačním časem a hodnotou MBS je znázorněna na obr. 2. Spearmanův korelační koeficent byl 0,672 (p = 0,006) u MD1 a 0,627 (p = 0,001) u MD2. Z obrázku je patrné, že pacienti s MD1 se obecně hodnotili nižším skóre MBS ve srovnání s pacienty MD2. Například průměrná hodnota relaxačního času u pacientů s MBS 3 byla 3,3 s u MD1 a 0,5 s u MD2.

Diskuze Myotonická dystrofie 1. typu je způsobena CTG trinukleotidovou expanzí v genu Dystrophia Myotonica Protein Kinase (DMPK1) [7], MD2 je způsobena tetranukleotidovou expanzí CCTG v komplexním motivu (TG) n(TCTG) n(CCTG) n(NCTG) (CCTG)n v intronu 1 genu Cellular Nucleic n

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 582– 585

VALIDACE DOTAZNÍKU PRO PACIENTY S MYOTONIÍ  ČESKÁ VERZE MYOTONIA BEHAVIOUR SCALE

Acid Binding Protein, dříve Zinc Finger Protein 9 (CNBP) [8]. Příčinou myotonie u myotonické dystrofie není primární mutace v genu chloridového kanálu ClC-1 (gen nese označení ClCN1), ale jeho posttranskripční alternativní sestřih [9,10]. Škála MBS je velmi jednoduchá a rychlá a může být použita pro dlouhodobé sledování pacientů. U obou skupin pacientů byla signifikantní korelace mezi hodnotou MBS a relaxačním časem povolení stisku ruky. Z našich výsledků je ale zřejmé, že hodnota MBS může být srovnávána pouze mezi pa cienty se stejnou dia gnózou, protože pacienti s MD1 při stejném hodnocení MBS měli výrazně delší relaxační čas než pacienti s MD2.

Zatímco ve skupině MD1 prokázalo objektivní měření u všech pacientů myotonii (horní hranice normy naší metodiky je 0,3 s), ve skupině MD2 bylo 6 pacientů subjektivně udávajících myotonii pod tímto limitem.

Proto může být MBS škála s výhodou použita u pacientů s mírnou myotonií jako citlivější marker.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 582– 585

V souhrnu, česká verze MBS je subjektivní škála pro pacienty s myotonií, která je velmi dobře použitelná v běžné praxi pro dlouhodobé sledování pacientů a porovnávání skupin pacientů se stejnou diagnózou. Naopak není vhodná pro srovnání skupin pacientů s jinou diagnózou.

Ačkoli MBS byla využita i v lékových studiích jako primární outcome [4], domníváme se, že pro podrobnější sledování pacientů v rámci studií je výhodná kombinace s objektivní kvantifikací myotonie, např. pomocí měření relaxačního času po stisku dynamometru.

Literatura 1. Peric S, Heatwole C, Durovic E et al. Prospective measurement of quality of life in myotonic dystrophy type 1. Acta Neurol Scand 2017; 136(6): 694–697. doi: 10.1111/ane.12788.

2. Wolf A. Quinine: an effective form of treatment for myotonia: preliminary report of four cases. Arch Neurol Psychiatry 1936; 36(2): 382–383. doi: 10.1001/archneurpsyc.1936.02260080154011.

3. Trip J, Drost G, van Engelen BG et al. Drug treatment for myotonia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004762. doi: 10.1002/14651858.CD004762.pub2.

4. Andersen G, Hedermann G, Witting N et al. The antimyotonic effect of lamotrigine in non-dystrophic myotonias: a double-blind randomized study. Brain 2017; 140(9): 2295–2305. doi: 10.1093/brain/awx192.

5. Hammarén E, Kjellby-Wendt G, Lindberg C. Quantification of mobility impairment and self-assessment of stiffness in patients with myotonia congenita by the physiotherapist. Neuromuscul Disord 2005; 15(9): 610–617. doi: 10.1016/j.nmd.2005.07.002.

6. Budzynski TH, Stoyva JM, Adler CS et al. EMG biofeedback and tension headache: a controlled outcome study. Psychosom Med 1973; 35(6): 484–496.

7. Brook JD, McCurrach ME, Harley HG et al. Molecular basis of myotonic dystrophy: expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3’ end of a transcript encoding a protein kinase family member. Cell 1992; 69(2): 385.

8. Liquori CL, Ricker K, Moseley ML et al. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in intron 1 of ZNF9. Science 2001; 293(5531): 864–867. doi: 10.1126/science.1062125.

9. Mankodi A, Takahashi MP, Jiang H et al. Expanded CUG repeats trigger aberrant splicing of ClC-1 chloride channel pre-mRNA and hyperexcitability of skeletal muscle in myotonic dystrophy. Mol Cell 2002; 10(1): 35–44.

10. Charlet BN, Savkur RS, Singh G. Loss of the muscle-specific chloride channel in type 1 myotonic dystrophy due to misregulated alternative splicing. Mol Cell 2002; 10(1): 45–53.

11. Bernareggi A, Furling D, Mouly V et al. Myocytes from congenital myotonic dystrophy display abnormal Na+ channel activities. Muscle Nerve 2005; 31(4): 506–509. doi: 10.1002/mus.20235.

585

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL PAPER

doi: 10.14735/amcsnn2018586

Zrozumiteľnosť reči a klinické parametre u pacientov s Parkinsonovou chorobou Speech intelligibility and clinical parameters in patients with Parkinson‘s disease Súhrn Východiská: Parkinsonovu chorobu (PCH) veľmi často sprevádza aj motorická porucha reči – hypokinetická dyzartria. Táto porucha reči sa vyznačuje rôznymi symptómami vo fonácii, v artikulácii a rezonancii, ale najmarkantnejšie sa manifestuje postupne sa zhoršujúcou zrozumiteľnosťou reči, ktorá výrazne zhoršuje kvalitu života týchto pacientov. Cieľ: Vo výskume sme mapovali zrozumiteľnosť reči u pacientov s PCH nami vytvoreným originálnym testom, cieľom bolo porovnanie s intaktnou vekovo viazanou populáciou a zhodnotenie vzťahov medzi rečovými charakteristikami pacientov a klinickými aspektmi ochorenia. Súbor a metódy: Výskumnú vzorku tvorilo 51 pa cientov s PCH a 51 vekovo viazaných intaktných osôb. Na diagnostiku zrozumiteľnosti reči sme použili experimentálnu batériu testov, ktorá bola nami vytvorená pre slovenský jazyk – Test zrozumiteľnosti reči, Škála hodnotiaca zrozumiteľnosť pri motorických poruchách reči a metodiku na stimuláciu naratívnej produkcie. Klinické parametre zahŕňali vek nástupu ochorenia, trvanie ochorenia, stupeň progresie ochorenia podľa Hoehnovej a Yahra (H&Y) a skóre Movement Disorder SocietySponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) III – vyšetrenie motoriky. Výsledky: Medzi pacientmi s PCH a kontrolnou skupinou sme zistili štatisticky významné rozdiely v zrozumiteľnosti na úrovni slov i viet, i keď obidve skupiny dosahovali takmer stropové výsledky. Jedinci v kontrolnej skupine produkovali signifikantne vyššie percento zrozumiteľných slov i v spontánnej reči ako pacienti s PCH. Medzi skúmanými skupinami sa nepotvrdili rozdiely v množstve a type dysfluencií. Výsledky rečových testov signifikantně korelovali s viacerými klinickými parametrami, z motorických symptómov to boli bradykinéza a axiálne subskóre.

Orientačné hodnotenie reči neurológom bolo v zhode s výsledkami logopedickej diagnostiky.

Abstract Introduction: Parkinson‘s disease (PD) is very often accompanied by motor speech disorder – hypokinetic dysathria. This specific speech impairment is characterized by a variety of symptoms in phonation, articulation and resonance, but most strikingly is manifested by gradual worsening of intelligibility which greatly worsens the quality of life in these patients. Aim: In our research, we compared speech intelligibility of patients with PD with our newly developed test with matched healthy controls to reveal a relationship between the speech characteristics of PD patients and some neurological aspects of their disease. Patients and methods: 51 patients with PD and 51 age-matched healthy subjects were included. To assess speech intelligibility, we used our experimental test battery designed for the Slovak language – Speech Intelligibility Test, Intelligibility Rating Scale for Motor Speech Disorders and procedures used in stimulation of narrative production. Clinical parameters included onset of illness, duration of disease, Hoehn and Yahr (H&Y) staging, and motor part of the Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) part III. Results: There were statistically significant differences in word and phrase intelligibility level between PD patients and control group; however, both groups achieved mostly ceiling results. Healthy individuals produced significantly greater percentage of intelligible words also in spontaneous speech production than PD patients. There were no differences in the amount and type of dysfluencies between the groups studied. The results of speech tests were significantly correlated with more neurological parameters, from motoric symptoms with bradykinesia and axial subscore. Brief assessment of speech made by the neurologist was consistent with the results of a comprehensive speech evaluation.

586

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Ľ. Mičianová1, A. Kušnírová2, I. Straka2, P. Valkovič2,3, Z. Cséfalvay1 1

Katedra logopédie, PdF UK Bratislava II. Neurologická klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica akad. L. Dérera, Bratislava 3 Ústav normálnej a patologickej fyziológie, CEM SAV, Bratislava 2

 prof. PaedDr. Zsolt Cséfalvay, PhD. Katedra logopédie, PdF UK Bratislava Rančianská ul., č. 59 813 34 Bratislava e-mail: csefalvay@fedu.uniba.sk Přijato k recenzi: 22. 5. 2018 Přijato do tisku: 29. 8. 2018

Kľúčové slová Parkinsonova choroba – reč – zrozumiteľnosť – MDS-UPDRS III

Key words Parkinson‘s disease – speech – intelligibility – MDS-UPDRS III

Táto práca bola podporená grantom APVV15-0155 a grantom VEGA 1/0352/16.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Úvod

býva monotónna s možnými počiatočnými pauzami ako následok rigidity svalov. Nasleduje unáhlený nepresný rečový prejav s paliláliou – opakovaním slabík či slov. Dych pacientov býva nedostatočný a prerušovaný z dôvodu prerušenia hybnosti dýchacích svalov, hlasový prejav môže byť oslabený až do afónie. Prejav sa buď spomaľuje až do zastavenia alebo naopak zrýchľuje do nezreteľného brblania [6]. Vo výskume Harteliusovej a Svenssona na vzorke 230 pacientov 70 % z nich uviedlo, že ich reč alebo hlas sú horšie ako v čase nástupu ochorenia [7]. Niektoré z hlavných problémov, na ktoré sa títo

Parkinsonova choroba (PCH) je multisystémové degeneratívne ochorenie, ktoré sa klinicky manifestuje okrem klasickej motorickej symptomatiky celým radom ďalších príznakov nazývaných non-motorické [1].

Najnovšie zahraničné, ale i domáce výskumy sa venujú odhaľovaniu jazykových deficitov pri PCH [2–3]. Klasické štúdie uvádzajú, že i prevalencia rečových porúch v populácii pacientov s PCH je vysoká. Výskumy uvádzajú, že 70–90 % pacientov s PCH má ťažkosti s hlasom a u 45–55 % sa vyskytujú zmeny v reči [4–5]. Reč pacientov s PCH

Tab. 1. Charakteristika výskumnej vzorky z hľadiska veku a pohlavia. vek (roky) KS (n = 51)

pohlavie

do 60

20

muž

25

60–70

18

žena

26

> 70

13

do 60

19

muž

34

60–70

17

žena

17

70 a viac

15

PCH (n = 51)

KS – kontrolná skupina; PCH – skupina pacientov s Parkinsonovou chorobou

Tab. 2. Výkony pacientov s Parkinsonovou chorobou a kontrolnej skupiny v kognitívnom skríningu MoCA. MoCA

priemer

SD

medián

min./max.

KS

26,78

1,21

27

25/30

PCH

26,10

2,00

26

21/30

KS – kontrolná skupina; MoCA – Montrealský kognitívny test; PCH – skupina pacientov s Parkinsonovou chorobou; SD – štandardná odchýlka

Tab. 3. Neurologická charakteristika pacientov s Parkinsonovou chorobou. priemer trvanie ochorenia vek nástupu ochorenia

SD

medián

min./max.

6,11

4,64

6

0/18

56,42

10,83

57

34/77

H&Y

2,21

0,46

2

1/3

LEDD

1118,0

629,7

1148

0/2483,5

MDS-UPDRS III

32,45

10,87

32

10/55

škála hodnotiaca zrozumiteľnosť pri motorických poruchách reči [9]

8,44

1,23

9

4/10

H&Y – štádium PCH podľa Hoehnovej a Yahra; LEDD – denná ekvivalentná dávka levodopy; MDS-UPDRS III – Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III; SD – štandardná odchýlka

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

ľudia sťažovali, súviselo s hlasom – slabý (61 % uviedlo tento problém), zachrípnutý (32 %) či monotónny hlas (17 %). Medzi ďalšie časté problémy patrili nepresná artikulácia (36 %) a ťažkosti s iniciáciou rečovej produkcie (27 %).

U pacientov s PCH viacerí autori popisujú zvýšený výskyt dysfluencií ako u intaktných osôb. Tieto sa rozdeľujú na patologické – tzv. dysfluencie ako pri zajakavosti (stuttering dysfluencies) – repetície slabík a jednoslabičných slov, prolongácie, bloky, tiché pauzy, prerušenia slov. Druhú skupinu tvoria typické dysfluencie (typical dysfluencies) – hezitácie, interjekcie, opravy, nekompletné slovné zvraty, opakovanie viacslabičných slov a slovných zvratov, ktoré bežne nachádzame aj v reči zdravých ľudí [8].

Rozsiahly výskum zameraný na opis hypokinetickej dyzartrie u osôb s PCH potvrdil, že percepčné črty dyzartrie sú u pacientov s PCH v zhode so základnou patofyziológiou ochorenia [9]. Redukovaný rozsah pohybov sa môže odraziť ako neschopnosť pacienta meniť výšku a intenzitu hlasu, modulovať dôraz a produkovať dlhšie frázy. Premenlivé tempo, krátke zrýchlenia reči a nepresná výslovnosť spoluhlások môžu tiež súvisieť s redukovaným rozsahom pohybov.

Nechcené pauzy sú následkom bradykinézy a tiež problémov s iniciáciou pohybov.

Odchýlky v hlase (dyšnosť, drsnosť a nízka výška) môže spôsobovať rigidita laryngeálnej muskulatúry.

Pre dyzartriu ako jednu z motorických porúch reči je zrozumiteľnosť reči najdôležitejšou premennou funkčného narušenia produkcie reči [10–14].

Cieľmi našej práce bolo: 1. zistiť, či existujú rozdiely medzi výkonmi v zrozumiteľnosti medzi intaktnou populáciou (kontrolná skupina; KS) a pacientov s PCH; 2. zistiť, či je rozdiel v množstve a type dysfluencií medzi KS a pacientov s PCH; 3. zistiť, či existuje vzťah medzi zrozumiteľnosťou a klinickými parametrami u pacientov s PCH.

Súbor a metodika V našom výskume sme sledovali klinickú (výskumnú) a kontrolnú vzorku. Výskumnú vzorku tvorilo 51 pacientov s PCH a KS tvorilo 51 intaktných osôb. Intaktnú dvojicu sme ku každému pacientovi vybrali párovou analýzou, aby spĺňala čo najbližšie kritériá veku a pohlavia. Rozdelenie pacientov a intaktnej populácie sú uvedené v tab. 1. Skúmané

587

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

skupiny sa štatisticky nelíšia na základe veku (Mann-Whitney U = 1 250,5; p = 0,722) ani pohlavia (Mann-Whitney U = 1 275; p = 0,791).

Pacientov s PCH a KS zdravých ľudí sme vyšetrili kognitívnym skríningom Montreal Cognitive Assessment (MoCA), aby sme mohli vylúčiť kognitívnu poruchu [15–16].

Výkony uvádzame v tab. 2.

Všetci pacienti boli vyšetrení v „ON“ stave, čiže vtedy, keď pozitívne reagujú na liečbu.

Všetci pacienti boli z Extrapyramídového centra II. neurologickej kliniky LF UK a UN Bratislava. Pri pacientoch v tab. 3 uvádzame výsledky klinického hodnotenia. Pri každom pacientovi opisujeme dĺžku trvania PCH v rokoch, vek nástupu ochorenia, štádium PCH podľa Hoehnovej a Yahra (H&Y) na škále 0–5 [17–18]. Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) III je tretia časť Zjednotenej hodnotiacej škály pre Parkinsonovu chorobu (Unified Parkinson‘s Disease Rating Scale), ktorá hodnotí motorické prejavy PCH [19–20]. Zrozumiteľnosť spontánnej reči pacientov ohodnotil logopéd na Škále hodnotiacej zrozumiteľnosť pri motorických poruchách reči, pričom 10 znamená, že zrozumiteľnosť pacienta je bez narušení [9]. V tab. 4 uvádzame inštrukcie pre vyšetrujúceho k časti MDS-UPDRS III – 3.1 – Reč.

Všetci pacienti, rovnako aj KS, boli okrem kognitívneho skríningu MoCA vyšetrení Testom zrozumiteľnosti reči u osôb s dyzartriou – T-ZROD [21]. Diagnostický materiál obsahuje dva subtesty. Prvý je zameraný na úroveň slova a zrozumiteľnosť v užšom slova zmysle (intelligibility). Druhý subtest tvorí úroveň viet a skúma zrozumiteľnosť v kontexte „porozumiteľnosť“ reči (comprehensibility).

Test bol administrovaný prostredníctvom počítačového programu a vyšetrenie trvalo približne 15–20 min. Na úrovni slov sme hodnotili zrozumiteľnosť 100 slov. Úlohou vyšetrovaného bolo prečítať slovo, hodnotiteľ na svojej obrazovke označil odpoveď, ktorú počul, pričom mal na výber zo šiestich až ôsmich možností (tzv. multiple choice), ktoré boli podobné (napr. puk, muk, buk, fuk, hus, kus, Rus, džús). Na úrovni viet sme skúmali zrozumiteľnosť 40 viet. Úlohou vyšetrovanej osoby bolo prečítať vetu, hodnotiteľ ju zopakoval, vyšetrovaný potvrdil správnosť resp. nesprávnosť odpovede. V prípade neporozumenia hodnotiteľ vyšetrovanú osobu vyzval, aby použila niektorú zo

588

Tab. 4. MDS-UPDRS III – časť 3.1 – Reč.

Inštrukcie pre vyšetrujúceho: Počúvajte pacientovu spontánnu reč a v prípade potreby vstúpte do konverzácie. Vhodné témy: opýtajte sa na pacientovu prácu, záľuby, šport alebo ako sa dopravil k lekárovi. Posúďte hlasitosť, moduláciu (prozódiu) a jasnosť, zahrňte nezrozumiteľnosť, paliláliu (opakovanie hlások) a tachyfémiu (rýchla reč, splývanie hlások).

0 – Norma. Žiadne problémy s rečou.

1 – Nepatrne. Strata modulácie, dikcie alebo hlasitosti, všetky slová sú zrozumiteľné.

2 – Mierne. Strata modulácie, dikcie alebo hlasitosti, pár slov je nejasných, ale celkovým vetám je ľahko rozumieť.

3 – Stredne. Reč je ťažko zrozumiteľná v zmysle, že niektoré vety, avšak nie väčšina, sú zle zrozumiteľné.

4 – Závažne. Väčšine reči nie je možné porozumieť.

MDS-UPDRS III – Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III

Obr. 1. Ukážka výsledkov v Teste zrozumiteľnosti reči u osôb s dyzartriou.

Fig. 1. Sample of the results on the Intelligibility Test for People with Dysarthria. stratégií na zvýšenie „porozumiteľnosti“ (zopakovanie, použitie sémantickej nápovede, gesto, vyhláskovanie, abecednú tabuľku).

Pozitívom programu je automatické vyhodnotenie a vypočítanie výsledkov, čo bezpochyby šetrí čas. Pre ilustráciu pripájame ukážku obrazovky s výsledkami testu T-ZROD (obr. 1).

Naratívne rozprávanie bolo stimulované na základe situačného obrázka „Banková lúpež“. Úlohou vyšetrovaných osôb bolo na základe obrázkovej predlohy porozprávať príbeh [22].

Okrem uvedených diagnostických metód sme použili na vyhodnotenie dát štatistické metódy softvéru SPSS Statistics version 22

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Tab. 5. Výkony dvoch skupín v Teste zrozumiteľnosti reči u osôb s dyzartriou. subtest KS PCH

priemer

SD

medián

min./max.

Slová

99,14

1,5

100

92/100

Vety

39,94

0,4

40

37/40

Slová

98,2

2,4

99

89/100

Vety

39,12

2

40

27/40

KS – kontrolná skupina; PCH – skupina pacientov s Parkinsonovou chorobou; SD – štandardná odchýlka

Tab. 6. Výkony dvoch skupín na vzorke spontánnej reči.

KS (n = 41)

PCH (n = 41)

priemer

SD

medián min./max.

počet zrozumiteľných slov/1 min

85

20,89

82

32/129

percento zrozumiteľných slov

100

0

100

100/100

percento dysfluencií

3,2

2,89

2

0/11

dysfluencie ako pri zajakavosti

1,22

1,53

1

0/5

typické dysfluencie

1,66

1,49

1

0/5

počet zrozumiteľných slov/1 min

89,6

22,01

88

38/150

percento zrozumiteľných slov

99,03

2,12

100

88/100

percento dysfluencií

4,18

4,98

3

0/26

dysfluencie ako pri zajakavosti

1,95

2,33

1

0/9

typické dysfluencie

1,31

1,6

1

0/8

KS – kontrolná skupina; PCH – skupina pacientov s Parkinsonovou chorobou; SD – štandardná odchýlka

(IBM Corp., Armonk, NY, USA). Na testovanie normality rozloženia dát sme použili Kolmogorov-Smirnovov test. Keďže sme zistili nenormálne rozloženie dát, na ich analýzu sme používali neparametrické štatistické testy.

Na testovanie rozdielov medzi dvomi skupinami (osôb s PCH a KS) sme použili MannWhitneyho U test. Štatistické testovanie sme robili na hladine významnosti α = 5 %. Pre zistenie vzťahov medzi rečovými a neurologickými parametrami sme použili neparametrickú Spearmanovu koreláciu.

Výsledky Výkony pacientov a intaktných osôb v Teste zrozumiteľnosti reči Výkony pacientov v hrubom skóre v slovách a vetách rozdelených do dvoch skupín uvádzame v tab. 5. V tabuľke sú uvedené základné údaje deskriptívnej štatistiky osobitne pre zrozumiteľnosť na úrovni slov a viet. Osoby z KS, ako aj pa cienti s PCH dosahovali v oboch testoch v priemere takmer stropové výkony. Na úrovni slov dosiahlo plný počet

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

bodov 30 z 51 intaktných osôb (58,8 %) a 17 pacientov s PCH (33,3 %). V prípade viet v norme dosiahlo plný počet 50 zdravých ľudí (98,0 %) a 31 pacientov s PCH (60,8 %).

Napriek vysokým výkonom nielen u intaktnej populácie, ale i u pacientov sme zistili medzi našimi skupinami signifikantné rozdiely v obidvoch subtestoch – slová (MannWhitney U = 911,0; p = 0,006) aj vety (MannWhitney U = 822,0; p = 0,000).

Zrozumiteľnosť pacientov a intaktných osôb na vzorke spontánnej reči Okrem zrozumiteľnosti reči na úrovni slov a viet sme mapovali aj zrozumiteľnosť spontánnej reči zo vzorky naratívneho diskurzu u 41 pacientov a 41 zdravých osôb.

Naratívne rozprávanie bolo stimulované na základe situačného obrázka „Banková lúpež“ [22]. V transkripcii sme použili prístup podľa Justeovej a Andradeovej – prepisovali sme prvých 200 slabík prehovoru a okrem parametrov skúmajúcich zrozumiteľnosť

(počet zrozumiteľných slov za min a percento zrozumiteľných slov) sme hodnotili aj typ a percento dysfluencií [8].

Na základe deskriptívnej štatistiky priemerné hodnoty a mediány skúmaných premenných vychádzajú vždy v prospech kontrolnej skupiny (tab. 6). Jedine v oblasti “percento zrozumiteľných slov za 1 min” pacienti dosahujú vyššie skóre, rozdiel medzi skupinami je však nesignifikantný. Štatisticky významný rozdiel medzi skupinami v prospech KS vyšiel v jedinom parametri – „percento zrozumiteľných slov z celej vzorky“ (Mann-Whitney U = 533,0; p = 0, 000).

U skúmaných osôb sme si všímali výskyt dvoch druhov dysfluencií: 1. patologických (tzv. dysfluencie ako pri zajakavosti) – repetície slabík a jednoslabičných slov, prolongácie, bloky, tiché pauzy, prerušenia slov; 2. typických – hezitácie, interjekcie, opravy, nekompletné slovné zvraty, opakovanie viacslabičných slov a slovných zvratov. I keď štatisticky sa nám nepotvrdili rozdiely medzi dvomi skupinami, pri kvalitatívnej analýze si u pacientov s PCH môžeme všimnúť vyššie hodnoty celkového počtu dysfluencií a dysfluencií ako pri zajakavosti. Naopak, KS produkovala viac neplynulostí zo skupiny „typické“, čo považujeme za fyziologické.

Vzťahy medzi výkonmi v zrozumiteľnosti reči a klinickými parametrami Po zodpovedaní otázky, či jestvujú medzi klinickou a kontrolnou vzorkou rozdiely v rečovom prejave, sme sa bližšie zamerali na skupinu pacientov s PCH. Zaujímalo nás, či existujú vzťahy medzi rečou a motorickými symptómami ochorenia. Z rečových parametrov sme hodnotili výsledky Testu zrozumiteľnosti reči (slová, vety) a výsledky z 10bodovej Škály hodnotiacej zrozumiteľnosť pri motorických poruchách reči podľa Duff yho [9,21].

Tieto sme dávali do vzťahu ku klinickým údajom – trvanie ochorenia, vek nástupu ochorenia, štádium PCH podľa H&Y a celkové skóre v MDS-UPDRS III. Keďže výsledky boli rozložené non-normálne, pre zistenie vzťahov medzi rečovými a neurologickými parametrami sme použili neparametrickú Spearmanovu koreláciu. V tab. 7 uvádzame výšku korelačného koeficientu (rs) a hladinu štatistickej významnosti (p hodnotu).

Zrozumiteľnosť na úrovni slova signifikantne koreluje s trvaním ochorenia a škálou H&Y. Vety korelujú s celkovým skóre MDS-UPDRS III a Škála hodnotiaca zrozumiteľnosť s obidvomi premennými.

589

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

Pre potreby ďalšej analýzy sme rozdelili MDS-UPDRS III do štyroch subskóre: rigidita (položky 3.3a–3.3e), tremor (položky 3.15–3.18), bradykinéza (položky 3.4a–3.8b a 3.14) a axiálne príznaky (položky 3.9–3.13).

Osobitne sme si všímali vzťahu logopedických vyšetrení so subskóre MDS-UPDRS 3.1 – Reč, kde rečovú produkciu pacientov hodnotil neurológ (výsledky uvádzame v tab. 8).

Zrozumiteľnosť na úrovni viet a Škála hodnotiaca zrozumiteľnosť korelujú s axiálnymi príznakmi a bradykinézou. Naopak sa nepotvrdil vzťah medzi rečovými parametrami s rigiditou a tremorom. Subskóre „Reč“ koreluje signifikantne so všetkými tromi metódami hodnotiacimi reč.

Diskusia Jedným z cieľov nášho výskumu bolo zistiť, či existujú rozdiely medzi výkonmi v zrozumiteľnosti medzi KS a pacientov s PCH. Štatisticky významné rozdiely sa potvrdili na úrovni slov i viet. Prekvapilo nás, že takmer stropové výkony v Teste zrozumiteľnosti dosahovala nielen KS, ale aj pacienti s PCH. Vysoké skóre zrozumiteľnosti na úrovni slov i viet (nad 90 %) u pacientov s PCH potvrdzujú aj zahraničné výskumy [13,23]. Myslíme si, že vysoké skóre zrozumiteľnosti na úrovni slov vyplýva z viacerých dôvodov. Prvým je samotný spôsob hodnotenia zrozumiteľnosti slov – výber z možností. Podobné výsledky nachádzame v práci Yorkstonovej et al, ktorí sa zhodujú, že pri hodnotení výberu z možností dosahujú aj pacienti s dyzartriou vysoké skóre [24]. Druhým dôvodom je, že reč skúmaných pacientov nebola ešte v čase vyšetrenia v štádiu ťažkej dyzartrie. Zahraničné výskumy potvrdzujú, že poruchy artikulácie a fluencie sa u pacientov manifestujú až v neskorších štádiách PCH [4] a zhoršená zrozumiteľnosť reči priamo súvisí so štádiom PCH podľa H&Y [25]. Štádium PCH našich pacientov bolo na škále H&Y väčšinou 2 (obojstranné príznaky, bez porúch rovnováhy) z možných 5. Tretím dôvodom je, že na úrovni slova sa pacienti veľmi sústredili na zreteľnú artikuláciu a spomalili tempo reči, vďaka čomu boli schopní svoje deficity kompenzovať. Hyperartikuláciu využili ako kompenzačnú stratégiu na zlepšenie svojej reči [26].

V literatúre opisujú zrozumiteľnosť na úrovni viet u pacientov s PCH Sidtis et al. Výsledky tohto výskumu zrozumiteľnosti naznačujú, že dlhšia kontextuálna opora (keď máme k dispozícii dlhšie úseky reči) tiež môže viesť k úspešnejšiemu rozpoznaniu re-

590

Tab. 7. Korelácie medzi rečovými a klinickými parametrami. zrozumiteľnosť slov trvanie ochorenia vek nástupu MDS-UPDRS III H&Y

rs

–0,235*

p rs

zrozumiteľnosť viet

Duff yho škála zrozumiteľnosti

–0,213

–0,229

0,048

0,067

0,053

0,009

0,204

0,146

p

0,476

0,075

0,153

rs

–0,001

–0,315*

–0,391**

p

0,497

0,012

0,002

rs

–0,317*

p

0,012

–0,23 0,052

–0,280* 0,023

H&Y – štádium PCH podľa Hoehnovej a Yahra; MDS-UPDRS III – Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III; rs – výška korelačného koeficientu * p < 0,05 ** p < 0,01

Tab. 8. Korelácie medzi rečovými parametrami a subskóre MDS-UPDRS III. zrozumiteľnosť slov

zrozumiteľnosť viet

Duff yho škála zrozumiteľnosti

MDS-UPDRS III – Rigidita

rs p

0,099

0,392

0,246

MDS-UPDRS III –Bradykinéza

rs

–0,132

–0,319*

–0,438**

p

0,179

0,011

0,001

MDS-UPDRS III – Axiálne

rs

–0,036

–0,333**

–0,248*

p

0,4

0,008

rs

0,207

p

0,072

0,312

0,113

–0,324*

–0,392**

–0,315*

0,01

0,002

0,012

MDS-UPDRS III –Tremor

MDS-UPDRS III rs – 3.1 Reč p

0,184

–0,039

–0,07

0,099

0,04 –0,173

MDS-UPDRS III – Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III; rs - výška korelačného koeficientu * p < 0,05 ** p < 0,01

čovej vzorky [27]. I keď sme sa pri zostavovaní Testu zrozumiteľnosti reči snažili voliť sémanticky ťažšie predvídateľné vety, sémantické kľúče vo vetách úplne nemôžeme eliminovať a stále do istej miery prispievajú k zvýšeniu zrozumiteľnosti. Zrozumiteľnosti napomáha i dekódovanie morfologicko-syntaktických vzťahov.

Na úrovni spontánnej reči výsledky deskriptívnej štatistiky vychádzajú vždy v prospech KS, i keď tieto rozdiely nie sú signifikantné. Jedine v oblasti ,,percento zrozumiteľných slov za 1 min” pacienti dosa-

hujú vyššie skóre (rozdiel medzi skupinami je ale nesignifikantný). Vysvetlením môže byť zrýchlené tempo reči u našich pacientov, ktoré u pacientov s PCH opisujú niektorí autori – naoko teda produkovali viac zrozumiteľných slov za jednotku času ako KS [28–29].

Keď sa však pozrieme na „percento zrozumiteľných slov z celej vzorky“, vidíme výsledky v prospech intaktnej populácie, ktoré sú i štatisticky významné. Pre úplnosť však treba povedať, že viacerí autori považujú tempo reči u pacientov s PCH skôr za znížené [5,8].

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

I keď štatisticky sa nám nepotvrdili medzi dvomi skupinami rozdiely v množstve a type dysfluencií („dysfluencie ako pri zajakavosti“ a „typické neplynulosti“), pri kvalitatívnej analýze si u pacientov s PCH môžeme všimnúť vyššie hodnoty celkového počtu dysfluencií a dysfluencií ako pri zajakavosti. Zdraví ľudia naopak produkovali viac neplynulostí zo skupiny „typické“, čo považujeme za fyziologické [8,30,31]. Ďalším cieľom nášho výskumu bolo zistiť, či existuje vzťah medzi zrozumiteľnosťou a klinickými parametrami pacientov s PCH. Zistili sme nasledovné vzťahy: zrozumiteľnosť na úrovni slova signifikantne koreluje s trvaním ochorenia a škálou H&Y (porovnaj [32]). Vety korelujú s celkovým skóre MDS-UPDRS III a Duff yho Škála hodnotiaca zrozumiteľnosť s obidvomi premennými.

Zaujímavosťou je, že s vekom nástupu nesúvisia žiadne rečové parametre. Nepreukázali sa teda rozdiely v reči pacientov, ktorí mali rané štádium a neskoršie štádium PCH (porovnaj [33]). Na základe našich výsledkov sa však javí, že s progresiou ochorenia (t. j. s dlhším trvaním ochorenia) majú poruchy reči zhoršujúcu tendenciu [33].

Rečové parametre signifikantne korelovali s dvomi zo štyroch motorických symptómov PCH. Tieto zistenia podporujú hypotézu, že patofyziologické mechanizmy, ktoré zapríčiňujú zhoršenie reči sú spôsobené práve axiálnymi príznakmi a bradykinézou [33]. Prítomnosť tremoru môže síce negatívne ovplyvniť také schopnosti, ako sú písanie a manipulácia s predmetmi, avšak neinterferuje s artikuláciou. Rigidita môže mať vplyv na reč, keďže zvýšený svalový tonus môže spôsobovať obmedzenie pohybov, ale v našej štúdii sa tieto vzťahy nepreukázali ako signifikantné. Existujú však výskumy, ktoré hovoria o tom, že bradykinéza a rigidita spolupôsobia pri znížení pohyblivosti rečových štruktúr a hrajú dôležitú úlohu v patofyziológii narušenia rečových funkcií [34].

Za pozitívne považujeme zistenie, že subjektívne hodnotenie reči neurológom (MDS-UPDRS 3.1 – reč) koreluje s objektívnymi (T-ZROD slová a vety) a subjektívnymi logopedickými metódami (Škála hodnotiaca zrozumiteľnosť). Výsledky naznačujú, že orientačné hodnotenie reči neurológom je v zhode s výsledkami logopedickej diagnostiky.

Limitom našej štúdie môže byť relatívne nízky počet participantov s PCH (51) a je jednoznačný predpoklad, že pri väčšom počet participantov v kohorte by mohli byť vý-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

sledky s trendom štatistickej signifikantnosti významnějšie. V našej štúdií boli zaradení pacienti s PCH bez kognitívneho deficitu naprieč všetkými štádiami (H&Y 1–3), vč. pacientov ešte bez liečby (novodiagnostikovaní pacienti, tzv. „drug naive“).

Tento rozptyl taktiež mohol vplývať na výsledky.

Klinické využitie merania zrozumiteľnosti sú viaceré. Zhoršená zrozumiteľnosť môže byť pri neurodegeneratívnych ochoreniach citlivým indikátorom zmien. Zhoršenie stavu sa ako prvé môže prejaviť na reči, keďže reč si vyžaduje veľmi jemnú a presnú súhru dýchacích, fonačných a artikulačných svalov [35]. Ďalším dôvodom diagnostikovania zrozumiteľnosti je výstup do logopedickej terapie – určenie cieľov, ale i meranie efektivity terapie [36–37].

I keď viaceré štúdie poukazujú na vysokú reliabilitu medzi hodnotiteľmi v rámci percepčného hodnotenia zrozumiteľnosti [4,14,23], budúcnosť merania patrí objektívnej diagnostike. Prístrojové merania sa stávajú čoraz spoľahlivejším nástrojom na hodnotenie patologických zmien v reči [29,35,38] a preukázala sa vysoká zhoda medzi percepčnou a akustickou analýzou [33].

Literatúra 1. Kurčová S, Menšíková K, Kaiserová M et al. Pre-motorické a non-motorické príznaky Parkinsonovej choroby – taxonómia, klinická manifestácia a neuropatologické koreláty. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(3): 255–270. doi: 10.14735/amcsnn2016255.

2. Zemanová N, Bezdíček O, Michalec J et al. Validační studie české verze Bostonského testu pojmenování. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(3): 307–316. doi: 10.14735/amcsnn2016307.

3. Brustmannová S, Anderková L, Rektorová I et al. Token test – validační studie české verze u osob vyššího věku a pa cientů s neurodegenerativním onemocněním mozku. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(3): 300–306. doi: 10.14735/amcsnn2017300.

4. Ho AK, Iansek R, Marigliani C et al. Speech Impairment in a large sample of patients with Parkinson‘s disease.

Behav Neurol 1999; 11(3): 131–137.

5. Brabo NC, Minnet TSC, Ortiz KZ. Fluency in Parkinson’s disease: disease duration, cognitive status and age.

Arq Neuropsiquiatr 2014; 72(5): 349–355.

6. Neubauer K. Narušení článkovaní řeči. In: Škodová E, Jedlička I. Klinická logopedie. Praha: Portál 2007: 303–325.

7. Hartelius L, Svensson P. Speech and swallowing symptoms associated with Parkinson‘s disease and multiple sclerosis: a survey. Folia Phoniatr Logop 1994; 46(1): 9–17. doi: 10.1159/000266286.

8. Juste FS, de Andrade CR. Speech fluency profile on different tasks for individuals with Parkinson’s disease. Codas 2017; 29(4): e20160130. doi: 10.1590/23171782/20172016130.

9. Duf fy JR. Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Mosby 2013.

10. Kent RD. Intelligibility in speech disorders. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company 1992.

11. Barreto SS, Ortiz KZ. Intelligibility measurements in speech disorders: a critical review of the literature. Pró-Fono Revista de Atualizacao Científica 2008; 20(3): 201–206.

12. Hustad KC. The relationship between listener comprehension and intelligibility scores for speakers with dysarthria. J Speech Lang Hear Res 2008; 51(3): 562–573. doi: 10.1044/1092-4388(2008/040).

13. Ziegler W, Zierdt A. Telediagnostic assessment of intelligibility in dysarthria: A pilot investigation of MVP-online. J Commun Disord 2008; 41(6): 553–577. doi: 10.1016/j.jcomdis.2008.05.001.

14. Stipanic KL, Tjaden K, Wilding G. Comparison of intel ligibility measures for adults with Parkinson’s disease, adults with multiple sclerosis, and healthy controls. J Speech Lang Hear Res 2016; 59(2): 230–238. doi: 10.1044/2015_JSLHR-S-15-0271.

15. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for mild cognitive impairment. J American Geriatr Soc 2005; 53(4): 695–699. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53 221.x.

16. Cséfalvay Z, Marková J. Montreálsky test kognitívnych funkcií. Slovenská adaptácia testu Montreal Cognitive Assessment. [online]. Dostupné z URL: https://www. mocatest.org/.

17. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17(5): 427–442.

18. Goetz CG, Poewe W, Rascol O et al. Movement Disorder Society Task Force on Rat ing Scales for Parkinson‘s Disease. Movement disorder society task force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations. Mov Disord 2004; 19(9): 1020–1208. doi: 10.1002/mds.20213.

19. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR et al. Movement DisorderSociety UPDRS Revision Task Force. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008; 23(15): 2129–2170. doi: 10.1002/mds.22340.

20. Škorvánek M, Košutzká Z, Valkovič P et al. Validizácia slovenskej verzie Movement Disorder Society – Unified Parkinson’s Dis ease Rat ing Scale (MDS-UPDRS).

Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): 463–468.

21. Mičianová Ľ, Egryová M, Tomášová L et al. Analýza zrozumiteľnosti reči pacientov s Parkinsonovou chorobou a intaktnej dospelej populácie. Logopaedica 2017; 19(1): 37–42.

22. Kevická V, Marková J. Hodnotenie konexie a koherencie v spontánnych prejavoch. Logopaedica 2018; 20(1): 47–55.

23. Bunton K, Keintz CK. The use of dual-task paradigm for assessing speech intelligibility in clients with Parkinson disease. J Med Speech Lang Pathol 2008; 16(3): 141–155.

24. Yorkston KM, Beukelman DR. A comparison of techniques for measuring intelligibility of dysarthric speech.

J Commun Disord 1978; 11(6): 499–512.

25. Mil ler N. Com munication changes in Parkinson dis ease. Pract Neurol 2007; 17(4): 266–274. doi: 10.1136/practneurol-2017-001635.

26. Kent RD, Kim YJ. The Assessment of intelligibility in motor speech disorders. In: Lowit A, Kent R (eds).

Assessment of Motor Speech Disorders. San Diego: Plural Publishing Group 2010: 21–37.

27. Sidtis D, Cameron K, Sidtis JJ. Dramatic effects of speech task on motor and linguistic planning in severely dysfluent parkinsonian speech. Clin Linguist Phon 2012; 26(8): 695–711. doi: 10.3109/02699206.2012.696307.

28. Van Nuffelen G, De Bodt M, Wuyts F et al. The effect of rate control on speech rate and intelligibility of dysarthric speech. Folia Phoniatr Logop 2009; 61(2): 69–75. doi: 10.1159/000208805.

591

ZROZUMITEĽNOSŤ REČI A KLINICKÉ PARAMETRE U PACIENTOV S PARKINSONOVOU CHOROBOU

29. Georgeton L, Meunier C. Spontaneous speech production by dysarthric and healthy speakers: temporal organisation and speak ing rate. Proceedings of the 18th International Congress of Phonetic Sciences (ICPhS) 2015, Glasgow, UK. Glasgow: The University of Glasgow 2015.

30. Goberman AM, Blomgren M, Metzger E. Characteristics of speech disfluency in Parkinson disease. J Neurolinguist 2010; 23(5): 470–478.

31. Ortiz KZ, Brabo NC, Minett TS. Sensorimotor speech disorders in Parkinson‘s disease: programming and execution deficits. Dement Neuropsychol 2016; 10(3): 210–216. doi: 10.1590/S1980-5764-2016DN1003 007.

32. Miller N, Allcock L, Jones D et al. Prevalence and pattern of perceived intelligibility changes in Parkinson‘s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78(11): 1188–1190. doi: 10.1136/jnnp.2006.110171.

33. Dias AE, Barbosa MT, Limong JC et al. Speech disorders did not correlate with age at onset of Parkinson’s dis ease. Arq Neuropsiquiatr 2016; 74(2): 117–121. doi: 10.1590/0004-282X20160008.

34. Kempster PA, Sullivan SS, Holton JL et al. Relationships between age and late progression of Parkinson‘s disease: a clinico-pathological study. Brain 2010; 133(Pt 6): 1755–1762. doi: 10.1093/brain/awq059.

35. Hlavnička J, Čmejla R, Tykalová T et al. Automated analysis of connected speech reveals early biomarkers

of Parkinson‘s disease in patients with rapid eye movement sleep behaviour disorder. Sci Rep 2017; 7(1): 12. doi: 10.1038/s41598-017-00047-5.

36. Swigert NB. The Source for Dysarthria. 2nd ed. Austin: Pro-Ed 2010.

37. Kuschmann A, Miller N, Lowit A. Motor speech disorders: issues in assessment and managment. In: Miller N, Lowit A (eds). Motor speech disorder. a crosslanguage perspective. Bristol: Multilingual Matters 2014: 41–57.

38. Middag C, Martens JP, Van Nuffelen G et al. Automated intelligibility assessment of pathological speech using phonological features. EURASIP J Adv Signal Process 2009; 2009(1): 629030.

NOVÝ POŘAD AMBIT MEDIA NA PRAHA TV

Říjnová premiéra:

Život s diagnózou

NÁSLEDKY PO INVAZIVNÍM PNEUMOKOKOVÉM ONEMOCNĚNÍ Nejohroženější věkovou skupinou jsou lidé starší 65 let. Zdrojem nákazy S. pneumoniae pro ně často bývají jejich vnoučata, u kterých nemoc ani nepropukne a jsou jen jejími bezpříznakovými přenašeči. Zato u seniorů má pneumokoková infekce těžký, dokonce fatální průběh. I proto jim zdravotní pojišťovny již rok hradí preventivní očkování. Bohužel zájem o ně zatím není dostatečný.

592

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního mutiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 586– 592

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2018593

První dokumentovaný případ japonské encefalitidy importované do České republiky The first documented case of Japanese encephalitis imported to the Czech Republic Vážená redakce, v posledních desetiletích pozorujeme trvale rostoucí počet cestovatelů, kteří se vydávají do dříve méně navštěvovaných exotických destinací. Ruku v ruce s tím dochází k častějším importům v tropech a subtropech endemicky se vyskytujících infekcí. Rostoucí riziko je patrné i u japonské encefalitidy (JE), dříve v diferenciální diagnostice opomíjené neuroinfekce [1]. Jedná se o nejčastější virovou encefalitidu vyskytující se v zemích jihovýchodní Asie a západního Pacifiku [2].

Původcem onemocnění je RNA virus z čeledi Flaviviridae. Virus je přenášen komárem Culex tritaeniorhynchus v zoonotickém

cyklu, hostitelskými obratlovci jsou prasata a vodní ptáci. Člověk se nakazí náhodně po přisátí infikovaného komára [3]. Incidence manifestní JE se odhaduje na 67 900 případů ročně, což odpovídá 1,8 případů na 100 000 obyvatel [4]. Pro cestovatele je riziko nákazy obecně nízké, odhadem je uváděna frekvence onemocnění < 1 případ na milion turistů [3]. V následující kazuistice prezentujeme první dokumentovaný případ JE importované do ČR. Muž ve věku 68 let byl přijat v polovině října 2017 na jednotku intenzivní péče infekční kliniky pro febrilie s počínající kvalitativní poruchou vědomí. Nemocný byl při-

Tab. 1. Vstupní biochemické a cytologické vyšetření krve a likvoru.

Sledovaný parametr

Hodnota

Referenční rozmezí

leukocyty

17,9 × 109/l

4–10 × 109/l

trombocyty

188 × 109/l

150–350 × 109/l

10,5 mmol/l

2,8–8,1 mmol/l

periferní krev z 15. 10. 2017

urea kreatinin

85 μmol/l

59–104 μmol/l

glykemie

7,1 mmol/l

4,1–5,6 mmol/l

C-reaktivní protein

27,3 mg/l

0–5 mg/l

prokalcitonin

0,15 ng/ml

0–0,5 ng/ml

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

R. Stebel1, M. Pýchová1, M. Freibergerová1, R. Pařízková1, H. Zelená2, P. Husa1 1

Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno 2 Národní referenční laboratoř pro arboviry, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

 MUDr. Roman Stebel Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: stebel.roman@fnbrno.cz Přijato k recenzi: 5. 3. 2018 Přijato do tisku: 28. 5. 2018 Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

likvor z 15. 10. 2017 mononukleáry

70/μl

0–3/μl

polymorfonukleáry

22/μl

0–0,3/μl

erytrocyty

0,3/μl

0/μl

diferenciální rozpočet leukocytů celková bílkovina

45 % lymfocyty 30 % monocyty 25 % granulocyty 1,14 g/l

0,15–0,45 g/l

glukóza

3,0 mmol/l

2,2–3,9 mmol/l

laktát

4,4 mmol/l

1,1–2,4 mmol/l

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 593– 595

vezen přímo z letiště po příletu z dovolené v Egyptě. Jeho obtíže začaly 3 dny před odletem do ČR, zahrnovaly horečky dosahující 41 °C, zimnici, kašel a prekolapsové stavy.

V den odletu byl pacient propuštěn z 3denní hospitalizace. V egyptské nemocnici byl léčen pro bronchopneumonii kombinací antibiotik. Dle sdělení manželky se stav i během hospitalizace horšil, progredovala zmatenost. Klíčovou informací v cestovatelské anamnéze byl 12denní poznávací zájezd

593

PRVNÍ DOKUMENTOVANÝ PŘÍPAD JAPONSKÉ ENCEFALITIDY IMPORTOVANÉ DO ČESKÉ REPUBLIKY

Tab. 2. Přehled relevantních mikrobiologických vyšetření. V rámci panelu „PCR bakteriální meningitidy“ prokazovány následující bakterie: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes.

Název vyšetření

Materiál

Výsledek

mikroskopický průkaz malárie (tlustá kapka)

krev

negativní

real-time PCR HSV, VZV, enteroviry

likvor

nedetekováno

protilátky proti viru KME IgG i IgM

sérum

negativní

protilátky proti viru KME IgG i IgM

likvor

negativní

PCR bakteriálních meningitid

likvor

nedetekováno

protilátky proti HIV

sérum

negativní

krev

nedetekováno

PCR West Nile virus a Alphavirus PCR Flavivirus

krev

nedetekováno

protilátky proti West Nile viru

sérum

negativní

protilátky proti viru horečky Chikungunya

sérum

negativní

protilátky proti viru Sandfly fever (Pappataci)

sérum

negativní

PCR West Nile virus a Alphavirus

likvor

nedetekováno

PCR Flavivirus

likvor

nedetekováno

protilátky proti viru horečky Dengue

sérum

negativní

Dynamika protilátek proti japonské encefalitidě

16. 10. 2017

31. 10. 2017

negativní

pozitivní

protilátky proti viru japonské encefalitidy B – KFR

sérum

protilátky proti viru japonské encefalitidy B – IgG

sérum

40 pozitivní > 160 pozitivní

protilátky proti viru japonské encefalitidy B – IgM

sérum

80 pozitivní > 160 pozitivní

HIV – virus lidské imunodeficience; HSV – herpes simplex virus; IgG – imunoglobulin G; IgM – imunoglobulin M; KFR – komplement fixační reakce; KME – klíšťová meningoencefalitida; PCR – polymerázová řetězová reakce; VZV – varicella zoster virus

do Indonésie (Bali), který předcházel dovolené v Egyptě. První příznaky onemocnění se projevily přibližně 10 dnů po návratu z Bali, což odpovídá nejčastěji udávané inkubační době 5–15 dnů [1]. Pacient před zahraničním pobytem nenavštívil očkovací centrum, vakcinace tedy nebyla provedena.

Při příjmu byl pacient při vědomí, nebylo ale možné navázat adekvátní verbální kontakt. Byly přítomny známky meningeálního dráždění a třes končetin. Výsledek analýzy likvoru odpovídal syndromu proteinocytologické asociace se smíšenou pleocytózou, normální glykorachií a elevací laktátu. Relevantní výsledky základních laboratorních vyšetření uvádí tab. 1. Pacientovi byla podána antiedematózní terapie (mannitol, dexametazon) a vzhledem k nejasné etiologii byl pokryt acyklovirem. Druhý den hospitalizace se stav zhoršil, rozvinula se kvantitativní porucha vědomí na úrovni somnolence, nově se objevila anizokorie. Akutně doplněná CT mozku neprokázala patologické změny intrakraniálně. Dále progredující porucha vědomí

594

si vyžádala týž den intubaci a zahájení umělé plicní ventilace (UPV). Likvor byl odeslán jednak k detekci u nás běžně se vyskytujících původců aseptických meningoencefalitid (klíšťová meningoencefalitida, herpetické a enterovirové neuroinfekce, neuroborrelióza, neurosyfilis). Dále byl odeslán do Národní referenční laboratoře (NRL) pro arboviry k diagnostice dle cestovatelské anamnézy předpokládaných patogenů. Z NRL pro arboviry byla následně hlášena pozitivita protilátek proti viru JE B v séru ve třídách imunoglobulinu IgM i IgG metodou nepřímé imunofluorescence (NIF). Recentní infekce virem JE byla potvrzena na základě sérokonverze protilátek detekovaných komplement fixační reakcí spolu se signifikantním vzestupem titru protilátek IgG a IgM metodou NIF v párových vzorcích. Možná zkřížená reaktivita séra při infekci jinými flaviviry byla vyloučena – protilátky proti ostatním testovaným flavivirózám byly negativní. Přehled mikrobiologických vyšetření, vč. dynamiky protilátkové odpovědi u viru JE, uvádí tab. 2.

Postupně byla nemocnému vysazována analgosedace, kontakt byl navazován velmi zvolna, pacient se probíral s těžkou kvadruparézou a svalovou rigiditou. Byl protrahovaně závislý na UPV, 11. den hospitalizace byla založena tracheostomie, 32. den od přijetí byl pacient odpojen od umělé ventilace.

Byla doplněna MR mozku s nálezem několika T2 hyperintenzit bílé hmoty paraventrikulárně. Nález na MR byl hodnocen radiology jako nespecifický, léze v bílé hmotě nebylo možné odlišit od běžných postischemických změn. Přes řadu komplikací se stav pacienta postupně stabilizoval, upravila se kvalita vědomí, regredovala svalová rigidita.

Po 44 dnech hospitalizace byl pacient přeložen k další rehabilitaci na lůžko následné intenzivní péče. Dne 23. 12. 2017 byl propuštěn domů. Neurologická kontrola proběhla v lednu 2018, pacient byl plně orientovaný, schopen samostatné chůze, bez paréz hlavových nervů a končetin či jiného patrného neurologického deficitu. Přetrvával mírný třes horních končetin a amnézie na první měsíc hospitalizace.

Metaanalýza autorů Hilss et al identifikovala v intervalu 36 let (1973–2008) pouze 55 publikovaných případů JE u turistů, imigrantů nebo vojáků, kteří navštívili některou z rizikových zemí Asie nebo západního Pacifiku. Nejvíce případů bylo importováno do USA a Švédska, nejrizikovější zdrojovou zemí pak bylo Thajsko [3]. Námi prezentovaná kazuistika představuje v rámci ČR unikátní sérologicky jednoznačně prokázaný případ JE. Zdrojovou zemí byla Indonésie a onemocnění se prvně manifestovalo během pobytu pacienta v Egyptě. Závažný a protrahovaný průběh meningoencefalitidy koreluje s literárními údaji popisujícími klinickou manifestaci této neuroinfekce [5]. Manifestní encefalitida vykazuje mortalitu 20–30 % a u 30–50 % přeživších přetrvávají závažné reziduální neurologické následky [2]. Literatura u JE uvádí jako typický nález na MR mozku přítomnost T2 hypersignálních lézí zejména v oblasti talamu [6]. U námi popisovaného případu charakteristický nález na MR nebyl patrný.

Prezentovaný případ JE nám opětovně připomíná potřebu pamatovat v rámci diferenciální diagnostiky i na možnost importu relativně vzácných infekcí. Klíčem k diagnostice bývá podrobná cestovatelská anamnéza.

Jen na základě znalostí geografie výskytu a klinického obrazu jednotlivých exotických nákaz lze provést relevantní mikrobiologická vyšetření. Laboratorní diagnostika těchto

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 593– 595

PRVNÍ DOKUMENTOVANÝ PŘÍPAD JAPONSKÉ ENCEFALITIDY IMPORTOVANÉ DO ČESKÉ REPUBLIKY

infekcí bývá koncentrována do superspecializovaných referenčních laboratoří, které umějí výsledky i náležitě interpretovat.

Cílená terapie JE neexistuje, onemocnění je však preventabilní – na trhu je dostupná účinná a bezpečná inaktivovaná vakcína. Aktuálně platné doporučení amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) indikuje očkování proti JE u všech cestovatelů, kteří plánují pobyt v endemické oblasti delší než 1 měsíc a současně se jedná (v konkrétní destinaci) o období s rizikem přenosu nákazy. Očkování se nedoporučuje pouze u krátkých pobytů omezených na městské aglomerace a v ročních obdobích, kdy riziko přenosu infekce v daném regionu je prokazatelně minimální [7]. Poradní výbor pro imu-

nizaci CDC v současnosti vyvíjí snahu o zjednodušení doporučení s cílem rozšířit indikaci k očkování na všechny turisty plánující cestu, která bude zahrnovat pobyt ve venkovských regionech, bez ohledu na jeho délku [1].

Před každou cestou do rizikových destinací je doporučováno sestavit (s dostatečným časovým předstihem) individuální plán vhodných profylaktických opatření. Tuto službu poskytují infektologové ve specializovaných ambulancích cestovní medicíny.

Literatura 1. Connor B, Bunn WB. The changing epidemiology of Japanese encephalitis and new data: the implications for new recommendations for Japanese encephalitis vaccine. Trop Dis Travel Med Vaccines 2017; 3: 14. doi: 10.1186/s40794-017-0057-x.

POŘÁDAJÍCÍ SPOLEČNOSTI: Česká neurologická společnost ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS

www.csns2019.cz CSNS2019_inz178x130.indd 1

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 593– 595

2. Sunwoo JS, Lee ST, Jung KH et al. Clinical characteristics of severe Japanese encephalitis: a case series from South Korea. Am J Trop Med Hyg 2017; 97(2): 369–375. doi: 10.4269/ajtmh.17-0054.

3. Hills SL, Griggs AC, Fischer M. Japanese encephalitis in travelers from non-endemic countries, 19732008. Am J Trop Med Hyg 2010; 82(5): 930– 936. doi: 10.4269/ ajtmh.2010.09-0676.

4. Boucher A, Herrmann JL, Morand P et al. Epidemiology of infectious encephalitis causes in 2016. Med Mal Infect 2017; 47(3): 221–235. doi: 10.1016/j.medmal.2017.02.003.

5. Langevin S, Libman M, Drebot MA et al. A case of Japanese encephalitis virus infection acquired during a trip in Thailand. J Travel Med 2012; 19(2): 127–129. doi: 10.1111/j.1708-8305.2011.00582.x.

6. Lagarde S, Lagier JC, Charrel R et al. Japanese encephalitis in a French traveler to Nepal. J Neurovirol 2014; 20(1): 99–102. doi: 10.1007/s13365-013-0226-2.

7. Brunette GW. Centers for Disease Control and Prevention. CDC health information for international travel: the yellow book 2018. Oxford: Oxford University Press 2017.

ORGANIZAČNÍ SEKRETARIÁT SJEZDU: GUARANT International, spol. s r.o.

Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: 284 001 444, fax: 284 001 448 E-mail: csns2019@guarant.cz

9/18/18 11:31 AM

595

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI

doi: 10.14735/amcsnn2018596

Thoracic spinal schwannoma with massive intratumoural haemorrhage Spinální schwannom v oblasti hrudní páteře s masivním intratumorálním krvácením Dear Editor, Schwannomas are benign, slow-growing tumours, arising from the Schwann cells of the nerve sheath. Spinal schwannomas have an incidence of 0.3–0.4 cases in every 100,000 persons per year and account for approximately 13% of all spinal tumours [1].

The classic pattern of growth is dumbbell-shaped. The majority are subdural extramedullary, but completely extradural schwannomas can also be found.

Patients usually present with radiculopathy followed by slowly progressive spinal cord compression syndrome.

The treatment of choice is always surgical, total resection being curative.

Up to this point, there have been only a few cases of schwannomas presenting with intratumoural haemorrhage reported in the literature. We present a case of a thoracospinal schwannoma with acute intralesional bleeding.

A 72-year-old man was admitted with abrupt onset of paraplegia. The patient had a history of high frequency atrial fibrillation and was undergoing treatment with oral anticoagulants. The initial examination showed international normalized ratio (INR) of 9.4. Doppler ultrasonography of the lower limbs revealed no signs of thrombosis.

The cerebral CT scan excluded ischaemic or haemorrhagic stroke or subarachnoid haemorrhage.

Upon admission, a neurological exam showed T6 American Spinal Injury Association score (ASIA). A paraplegia, absent deep tendon reflexes in the lower limbs, plantar reflexes, and cutaneous abdominal reflexes and loss of sphincter control. A spinal MRI revealed an extramedullary T5–T6 thoracic lesion (Fig. 1).

The patient underwent emergency surgery. We performed decompressive T4–T7 laminectomies and left T5–T6 facetectomy.

596

We found an encapsulated, red extradural tumour, Asazuma IIb, measuring 4.5 × 2.5 × 1.5 cm, causing massive compression of the spinal cord. The tumour was attached to the T5 left nerve root. A fenestration was made within the tumour capsule in order to perform intracapsular debulking. We found an intratumoural haematoma, which was evacuated. The extraforaminal part of the tumour was gradually brought into the surgical field by staged intracapsular debulking and progressively pulling the capsule inside the spinal canal. As the tumour was easily mobilised through the enlarged foramen, we did not need to perform an extracanalar approach. Final ly, the tumour capsula was dissected free from its attachment from the T5 nerve root, achieving total resection (Fig. 2). The histopathological exam revealed an Antoni A schwannoma with intratumoural haemorrhage.

The patient presented no postoperative complications. In the 1st day fol low ing surgery, the patient regained sensitivity in his lower limbs and during the following days, he partially regained motor function in the right lower limb (ASIA 2). No sphincteral function was regained. Neurorehabilitation began on the 3rd day after surgery. A postoperative MRI showed T4–T7 laminectomies, complete resection of the tumour and reexpansion of the spinal cord.

Two months after surgery, he had full sensitivity and ASIA 3 motor function in his lower limbs and had regained sphincter control. At the 6- and 12-month follow-ups he had ASIA 4 motor function in his lower limbs.

Schwannomas are slow-growing, benign tumours which only exceptionally present with haemorrhage. Searching the relevant literature, we were able to find only 44 cases from 1930 to 2017. Spinal schwannomas with haemorrhagic onset can be found in any

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

A. M. Sandu1, B. I. David1, A. Gheorghiu1, M. A. Fürtös1, N. Bucur1, F. M. Brehar1,2, M. R. Gorgan1,2 1

Neurosurgery Clinic, Bagdasar-Arseni Clinical Hospital, Bucharest, Romania 2 Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

 Felix Mircea Brehar Neurosurgery Clinic Bagdasar-Arseni Clinical Hospital 10-12 Berceni Street 041915 Bucharest, Romania e-mail: felixbrehar@yahoo.com Accepted for review: 20. 4. 2018 Accepted for print: 9. 8. 2018

part of the spinal canal, from C1–C2 [2,3] to the cauda equina.

Bleeding can occur intratumourally, in the subarachnoid space and/or in the subdural space. Intratumoural bleeding causes rapid tumour enlargement and patients present with sudden onset of spinal cord compression. Intratumoural bleed ing had been reported in only 12 patients until now.

There are a number of theories that can explain the possible mechanism of bleeding. The vascular theory [4] assumes

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 596– 598

THORACIC SPINAL SCHWANNOMA WITH MASSIVE INTRATUMOURAL HAEMORRHAGE

a

b

c

Fig. 1. Spinal MRI. A – sagittal T2W, B – sagittal T1W, C – axial T1W. Extramedullary, inhomogeneous, thoracic lesion, occupying the spinal canal, compressing the spinal cord and extending extraforaminally, enlarging the left T5–6 foramen.

T1W – T1-weighted image; T2W – T2-weighted image

a

b

c

d

Fig. 2. Intraoperative images. A – encapsulated, extramedullary tumour, B – fenestration in the tumour capsule, C – evacuation of an intracapsular haematoma, D – final aspect with total resection of the tumour.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 596– 598

597

THORACIC SPINAL SCHWANNOMA WITH MASSIVE INTRATUMOURAL HAEMORRHAGE

that the tumour induces the formation of abnormal vessels and thrombosis. The central ischaemic necrosis theory presumes that haemorrhage appears due to unequal balance between the tumour growth and neo-ves sel formation. The mechanical theory implies rupture of the peritumoural vessels due to traction induced by tumour growth [5]. Furthermore, secondary bleeding from the tumour may occur due to the misuse of oral anticoagulants [6,7] or traumatic events [8].

We consider that prolonged overdose of oral anticoagulants favoured bleeding from an already existing spinal schwannoma. The patient had no history of neurological deficits, although he had a benign spinal tumour, slowly growing for a long period of time, causing enlargement of the vertebral foramen and posterior arch atrophy compres sion. The patient became symp tomatic only after acute bleeding occurred inside the tumour, causing massive and sudden expansion of the capsule.

Surgery for thoracic schwannomas consists in posterior (hemilaminectomy, laminectomy, ± facetectomy), posterolateral (transpedicular, costotransversectomy), lateral (lateral extracavity thoracic), anterior (transthoracic) or combined approaches.

The surgery chosen for treatment of our lesion was a posterior approach T4– T7 laminectomy. We chose this wide approach

in order to get an access to the entire tumour mass and one level above and one level below the lesion. Besides good visualisation of both the tumour and levels above and below the lesion, a wide opening of the spinal canal is indicated in patients with acute spinal compression syndrome because it provides large decompression of the spinal cord. The left facetectomy was needed in a posterior approach to gain access to the intraforaminal and extraforaminal parts of the tumour. The posterior approach provides the widest spinal decompression and it is suitable in large tumours because the larger the tumour, the bigger the surgical corridor. We were able to preserve the nerve root, although in this location the nerve root can be safely sectioned.

The particularity of this case is unusual presentation with massive intratumoural bleeding in a thoracic schwannoma. This rare case suggests that neurosurgeons should be aware of the possible rapid evolution and abrupt neurological deterioration of a patient with a spinal schwannoma, especially when the patient is following chronic anticoagulant therapy.

Spinal schwannomas presenting with haemorrhage are extremely rare, only 44 cases have been reported since 1930. There are a number of theories that can explain intratumoural haemorrhage; however, one must not exclude secondary reasons, such as improper dosing of oral anticoagulants.

Furthermore, we emphasise the need to include intratumoural bleeding in a spinal schwannoma as a differential diagnosis in patients presenting with abrupt neurological deficit. Surgery is the treatment of choice in patients with acute spinal cord compression and intracanalar lesions, to ensure a good neurological outcome.

References 1. Guha D, Davidson B, Nadi M et al. Management of peripheral nerve sheath tumors: 17 years of experience at Toronto Western Hospital. J Neurosurg 2018; 128(4): 1226–1234. doi: 10.3171/2017.1.JNS162292.

2. Chalif DJ, Black K, Rosenstein D. Intradural spinal cord tumour present ing as a subarachnoid hemor rhage: magnetic resonance imaging diagnosis. Neurosurgery 1990; 27(4): 631–634.

3. Ciappetta P, D’Urso PI, Colamaria A. Giant craniovertebral junction hemor rhagic schwannoma: case report. Neurosurgery 2008; 62(5): E1166. doi: 10.1227/01. neu.0000325881.21118.a6.

4. Cordon T, Bekar A, Yaman O. Spinal subarachnoid hemorrhage attributable to schwannoma of the cauda equina. Surg Neurol 1999; 51(4): 373–375.

5. Luxon LM, Harrison MJ. Subarachnoid hemorrhage and papilledema due to a cervical neurilem moma: case report. J Neurosurg 1978; 48(6): 1015–1018. doi: 10.3171/jns.1978.48.6.1015.

6. Motomochi M, Makita Y, Nabeshima S et al. Spinal subarachnoid hemorrhage due to a thoracic neurinoma during anticoagulation therapy – a case report.

Neurol Med Chir (Tokyo) 1981; 21(7): 781–784.

7. Ichinose T, Takami T, Yamamoto N et al. Intratumoral hemor rhage of spinal schwannoma of the cauda equina manifesting as acute paraparesis – case report.

Neurol Med Chir (Tokyo) 2009; 49(6): 255–257.

8. Nadeem M, Mansoor S, Assad S et al. Spinal schwannoma with intradural intramedul lary hemor rhage.

Cureus 2017; 9(3): e1086. doi: 10.7759/cureus.1086.

Na webu csnn.eu je k dispozici rozšířená verze tohoto článku.

598

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 596– 598

LETTER TO EDITOR

DOPIS REDAKCI doi: 10.14735/amcsnn2018599

Časná komplikace ošetření disekujícího intrakraniálního aneuryzmatu ve vertebrobazilárním povodí flow-diverterem Early complication after treatment of dissecting intracranial aneurysm in vertebrobasilar circulation with a flow-diverter Vážená redakce, flow-divertery jsou relativně novou generací stentů k endovaskulárnímu ošetření intrakraniálních aneuryzmat [1,2]. Původně byly určeny k ošetření velkých neprasklých aneuryzmat na arteria carotis interna (ACI) nebo na bazilárních a vertebrálních arteriích, pro fuziformní a disekující aneuryzmata a pro sakulární aneuryzmata se širokým krčkem a s nízkým poměrem vak aneuryzmatu/krček. Postupně začaly být využívány i pro malá aneuryzmata, aneuryzmata na arteria cerebri anterior a na úsecích M3–M4 arteria cerebri media, rekurentní a prasklá aneuryzmata [1,3]. Existuje řada typů flow-diverterů jako např. PED (Pipeline Embolization Device, Covidien, Mansfield, USA), FRED (Flow Re-direction Endoluminal Device, MicroVention, Tustin, USA), Silk (Balt Extrusion, Montmorency, Francie), p64 (Phoenix, USA) nebo Surpass (Stryker Neurovascular, Fremont, USA). Na rozdíl od embolizace, použití flow-diverteru nevede k okamžité okluzi na konci ošetření, ale dochází k ní až během několika měsíců. Mezi rizika spojená se zavedením flow-diverterů patří in-stent trombóza nebo stenóza (časná i pozdní), okluze vedlejších kortikálních větví nebo perforátorů, perforace cévy, perianeuryzmální edém, klinicky němý nebo symptomatický mozkový infarkt a opožděné intracerebrální nebo subarachnoidální krvácení [1,4,5]. V prevenci in-stent trombózy po zavedení flow-diverteru hraje významnou roli duální protidestičková terapie (klopidogrel v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou), která je zahajována několik dní před plánovaným zavedením stentu a doporučuje se v ní pokračovat 6 týdnů až několik měsíců [6].

Prezentujeme případ 61leté ženy s negativní rodinnou anamnézou, nekuřačku, dispenzarizovanou pro membranózní glo-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 599– 601

merulonefritidu, arteriální hypertenzi a hypercholesterolemii, která byla ve spádu vyšetřována pro asi měsíc trvající ostrou bolest hlavy na levém temeni a za levým okem narušující její každodenní aktivity i spánek.

Vyvolávající příčiny si nebyla vědoma. Praktický lékař a ortoped nezjistili příčinnou patologii, rentgen vedlejších nosních dutin byl s normálním nálezem, úlevu nepřineslo ani ošetření chrupu. MR mozku však detekovala zčásti trombózované aneuryzma velikosti 23 × 16 × 11 mm v blízkosti úseku P1 arteria cerebri posterior (ACP) vlevo, které neurolog pro absenci neurodeficitu hodnotil jako incidentální (obr. 1A). Doplněná DSA mozkových tepen vč. 3D zobrazení potvrdila disekující, nepravidelné, parciálně trombózované aneuryzma úseku P1 ACP vlevo s úzkým krčkem a mírným zúžením P1 v místě krčku (obr. 1B). Po 2denní přípravě duální protidestičkovou léčbou byl do levých segmentů P1–P2 úspěšně zaveden flow-diverter FRED (3 × 19 mm), který byl pro stenózu po zavedení dilatován 2,5mm balonkem (Gateway, Stryker, Fremont, USA) (obr. 1C). Po výkonu byla pacientka standardně zajištěna 72 h Fraxiparinem (Aspen Pharma Trading Limited, Dublin, Irsko). Celkově byla v dobrém stavu s normálními hodnotami krevního tlaku a bez známek cerebrální komplikace.

Pátý den po ošetření, v den plánovaného ukončení hospitalizace, se v dopoledních hodinách u pacientky objevila celková slabost s postupným rozvojem centrální parézy n. VII. vpravo a parézy pravé horní končetiny.

Navzdory tomu, že urgentně provedené CT a CTA mozku neprokázaly relevantní patologii, začala být nemocná somnolentní a k faciobrachiální pravostranné paréze se přidalo i velmi lehké oslabení pravé dolní končetiny.

Po domluvě s intervenčním radiologem byl

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

L. Smetanová1, D. Krajíčková2, A. Krajina3 1

Rehabilitační klinika FN Hradec Králové Neurologická klinika LF UK a FN, KCC, Hradec Králové 3 Radiologická klinika LF UK a FN, KCC, Hradec Králové 2

 MUDr. Libuše Smetanová, Ph.D. Rehabilitační klinika FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: libuse.smetanova@fnhk.cz Přijato k recenzi: 16. 5. 2018 Přijato do tisku: 14. 8. 2018

podán intravenózně Integrilin (Glaxo Operations UK Ltd., Brentford, Velká Británie) a do medikace byl vrácen Fraxiparin v preventivní dávce. Další vývoj byl příznivý, ve večerních hodinách se zlepšilo vědomí i pravostranná hemiparéza. Třetí den od vzniku komplikace byla pacientka při soustavné rehabilitační péči schopna samostatné chůze, avšak přetrvávalo zpomalené psychomotorické tempo. Kontrolní CT mozku sedmý den od komplikace (obr. 2A) zobrazila novou ne-

599

ČASNÁ KOMPLIKACE OŠETŘENÍ DISEKUJÍCÍHO INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYZMATU

A

B

C

Obr. 1. Zčásti trombózované aneuryzma velikosti 23 × 16 × 11 mm v blízkosti úseku P1 arteria cerebri posterior vlevo před ošetřením (A – MR, B – DSA). C – kontrolní DSA aneuryzmatu po úspěšném zavedení flow-diverteru.

Fig. 1. Partially thrombosed aneurysm (size 23 × 16 × 11 mm) near the P1 section of the cerebral posterior artery before treatment (A – MRI, B – DSA). C – control DSA of aneurysm after successful endovascular treatment with a flow-diverter.

A

B

Obr. 2. A – Kontrolní CT mozku 7. den od komplikace s novou neexpandující hypodenzitou v oblasti levého talamu v průměru cca 20 mm odpovídající subakutní ischemii.

B – Kontrolní MRA za 2 měsíce po intervenci s plnou obliterací aneuryzmatu.

Fig. 2. A – Control brain CT on the 7th day from a complication with a new non-expanding hypodensity in the left thalamic area, approximately 20 mm in diameter, corresponding with subacute ischaemia. B – Control MRA 2 months after intervention with full aneurysm obliteration.

expandující hypodenzitu v oblasti levého talamu v průměru cca 20 mm odpovídající subakutní ischemii a zvětšení ztrombózovaného vaku aneuryzmatu v důsledku jeho postupného dotrombózování. Následující den byla pacientka bez neurodeficitu propuštěna domů s doporučením klidového re-

600

žimu po dobu 2 měsíců, s duální protidestičkovou medikací na 6 týdnů a s doporučením na udržení spíše nižšího krevního tlaku. Kontrolní MRA za 2 měsíce po intervenci potvrdila plnou obliteraci aneuryzmatu (obr. 2B). Šest měsíců po výkonu byla pacientka bez nové neurologické symptomatiky.

Léčba aneuryzmat v přední cirkulaci s použitím flow-diverterů, především aneuryzmat na ACI, se v komplexních cerebrovaskulárních centrech stala běžnou praxí. Použití flow-diverterů pro léčbu aneuryzmat v zadní cirkulaci však stále zůstává více rizikové pro signifikantně vyšší procento komplikujících mozkových ischemií. Zavedením flow-diverteru (speciálního hustě pleteného stentu) do místa přechodu mateřské cévy a aneuryzmatu dochází k „odklonění toku“ krve z aneuryzmatu, což následně vede k trombóze aneuryzmatu v čase. Zároveň flow-divertery poskytují kostru pro přerůstání endotelu a tím k hojení a rekonstrukci mateřské cévy, ve většině případů se zachováním perforátorů a vedlejších kortikálních větví [2,5]. Po zavedení flow-diverteru FRED bylo kompletní okluze dosaženo po 3 měsících u 42 %, po 6 měsících u 88 % a po 12 měsících u 96 % aneuryzmat [7]. Statisticky významnými rizikovými faktory jsou gigantická, fuziformní a disekující aneuryzmata, periferní lokalizace aneuryzmat a aneuryzmata v zadní cirkulaci [1,5,8]. Posledně jmenovaná aneuryzmata mají mnohem vyšší riziko mortality, ischemické příhody a infarktů v povodí perforátorů [5]. Ischemické komplikace vznikají jako následek tvorby trombu na stěně stentu, který vede k okluzi mateřské cévy, vedlejších větví, perforátorů nebo vzdálené trombembolické příhodě.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 599– 601

ČASNÁ KOMPLIKACE OŠETŘENÍ DISEKUJÍCÍHO INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYZMATU

U námi prezentované pa cientky šlo o ošetření disekujícího, poměrně velkého aneuryzmatu v zadní cirkulaci (úseku P1 ACP), tj. o rizikové aneuryzma. Příčinou talamického infarktu, který vznikl 5. den po zavedení flow-diverteru, byl pravděpodobně uzávěr ipsilaterálních paramediánních perforátorů odstupujících z proximálního úseku ACP. V literatuře jsou popsány případy mozkových ischemií při uzávěru těchto paramediánních arterií [9]. Percheron popsal několik typů odstupů těchto paramediánních arterií, přičemž u nejčastějšího typu 1 odstupuje z každé ACP jedna paramediánní talamická arterie zásobující ipsilaterální talamus [10].

Závěrem lze shrnout, že popsaný endoluminální přístup, kdy vak aneuryzmatu nemusí být ošetřen, eliminuje riziko intraprocedurálního prasknutí aneuryzmatu. V zadní

cirkulaci je však spojen s vyšším rizikem ischemických komplikací. Tento přístup také zcela neeliminuje možnost opakovaného krvácení z aneuryzmatu. K prevenci in-stent trombózy je zásadní podávání duální protidestičkové terapie před výkonem a po něm [6].

Literatura 1. Briganti F, Leone G, Marseglia M et al. Endovascular treatment of cerebral aneurysms using flow-diverter devices: a systematic review. Neuroradiol J 2015; 28(4): 365–375. doi: 10.1177/1971400915602803.

2. Jiang B, Paff M, Colby GP et al. Cerebral aneurysm treatment: modern neurovascular techniques.

Stroke Vasc Neurol 2016; 1(3): 93–100. doi: 10.1136/svn2016-000027.

3. Kocer N, Islak C, Kizilkilic O et al. Giant intracranial aneurysm: a case-based atlas of imaging and treatment.

Istanbul: Springer 2016.

4. Patzig M, Forbrig R, Ertl L et al. Intracranial aneurysms treated by flow-diverting stents: long-term follow-up with contrast-enhanced magnetic resonance angiogra-

phy. Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40(11): 1713–1722. doi: 10.1007/s00270-017-1732-z.

5. Wang CB, Shi WW, Zhang GX et al. Flow diverter treatment of posterior circulation aneurysms. A meta-analysis. Neuroradiology 2016; 58(4): 391–400. doi: 10.1007/s00234-016-1649-2.

6. Prabhakaran S, Wells KR, Lee VH et al. Prevalence and risk factors for aspirin and clopidogrel resistance in cerebrovascular stenting. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29(2): 281–285. doi: 10.3174/ajnr.A0818.

7. Briganti F, Leone G, Cirillo L et al. Postprocedural, midterm, and long-term results of cerebral aneurysms treated with flow-diverter devices: 7-year experience at a single center. Neurosurg Focus 2017; 42(6): E3. doi: 10.3171/2017.3.FOCUS1732.

8. Lv X, Yang H, Liu P et al. Flow-diverter devices in the treatment of intracranial aneurysms: a meta-analysis and systematic review. Neuroradiol J 2016; 29(1): 66–71. doi: 10.1177/1971400915621321.

9. Šustrová Z, Černík D, Beneš J et al. Oboustranná ischemie paramediálního thalamu a Percheronova arterie.

Ces Radiol 2018; 72(2): 90–95.

10. Percheron G. The anatomy of the arterial supply of the human thalamus and its use for the interpretation of the thalamic vascular pathology. Z Neurol 1973; 205(1): 1–13.

Impakt faktor časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie pro rok 2017 činí 0,508 (nárůst oproti roku 2016, kdy impakt faktor činil 0,368).

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 599– 601

601

DOPIS REDAKCI

LETTER TO EDITOR

doi: 10.14735/amcsnn2018602

Svalová dystopie ve Fallopiově kanálu Muscular dystopia in the fallopian canal Vážená redakce, lícnímu nervu je připisována největší důležitost ze všech hlavových nervů, neboť byť i jen částečná porucha jeho funkce znamená pro pacienta významné snížení kvality života. Chirurgové se s tímto nervem setkávají nejčastěji při operacích příušní žlázy. Oproti tomu intervence na jeho intratemporálním segmentu jsou prováděny vzácněji, zejména při postižení cholesteatomem, úrazem, nádorem, ojediněle jde o dekomprese n. VII. při Melkersson-Rosethalově syndromu a Bellově obrně [1,2]. V našem sdělení chceme proto upozornit na svalové ektopie ve Fallopiově kanálu. Existence těchto vzácně nacházených anomálií není vždy v povědomí operatérů a nezmiňuje se o nich ani recentní česká monografie, která vyšla z pera renomovaných odborníků [3].

Osmiletá dívka byla přijata k hospitalizaci pro periferní lézi lícního nervu vlevo, která vznikla během několika dní. Dívčin starší bratr prodělal mezi 7. a 9. rokem života jednu periferní lézi na obou stranách. Při ORL vyšetření jsme zjistili lehký edém horního rtu, otoskopický, audiologický i ostatní nález byl negativní, jazyk s normálním slizničním reliéfem. Vyšetření likvoru, sérologie, MR mozku a CT spánkové kosti neprokázaly infekční etiologii léze, resp. nádorovou afekci. Při pozitivní rodinné anamnéze a klinickém nálezu byl stav uzavřen jako Melkersson-Rosenthalův syndrom.

Byla zahájena medikamentózní (protizánětlivá) léčba s několikaměsíční rehabilitační terapií, kterou bylo dosaženo částečného zlepšení funkce lícního nervu odpovídající škále dle House-Brackmanna (HB) II. Za dalších 16 měsíců dochází k další atace periferní léze, která byla léčena opět konzervativně. Ta však nejevila známky úpravy (HB IV), takže byla provedena dekomprese n. VII., při které jsme zjistili lehké ztluštění jeho pochvy. V oblasti druhého ohbí byla nalezena anteromediálně od nervu červenofialová neohraničená tkáň velikosti 2 × 3,5 mm uložená v kostěné nice přímo související s Fallopiovým kanálem. Rychlá biopsie potvrdila příčně pruhovanou svalovinu. Během

602

3 měsíců došlo k téměř úplné úpravě funkce nervu. Za další 4 měsíce po této operaci se však objevila periferní léze i na pravé straně, matka však chirurgické řešení odmítla. Definitivní mikroskopické vyšetření prokázalo příčně pruhovaný sval prostý zánětlivých projevů a v něm se nacházející drobný nerv nejevící známky morfologického postižení (obr. 1, 2).

Příčně pruhovaný sval v kanálu n. VII. byl popsán již v r. 1907 Schwabachem [4]. Údaje o výskytu této anomálie získané na kadaverózním materiálu jsou poněkud rozdílné.

Zatímco podle Merchanta [5] činí její incidence 0,05 %, v rozsáhlé Babinově metaanalýze se vyskytla ve 2,5 % [6]. Hoshino et al [7] a Wright et al [8] ji prokázali u 10 ze 195, tj. v 5,1 %, resp. 16 z 500, tj. v 3,2 % zkoumaných preparátů. Posledně uvedená čísla korespondují s klinickými údaji Černého [9]. Ve 3 případech (tj. ve 4 %) byla ve Fallopiově kanálu přítomna svalová ektopie. Příčně pruhovaný sval nacházíme predilekčně v tympanálním úseku Fallopiova kanálu [8].

Může jít jen o několik málo vláken či makroskopicky prokazatelnou načervenalou masu, která svou adherencí k lícnímu nervu imponuje peroperačně jako nádor jeho pochvy.

Diferenciálně diagnostické rozpaky vyřeší spolehlivě rychlá biopsie. Vznik těchto anatomických anomálií se vysvětluje převážně branchiogenními mechanizmy. Při tympanálním uložení jsou lokalizovány blízko šlachy napínače bubínku. Lze předpokládat, že představují dislokovanou část tohoto svalu derivujícího z prvního žaberního oblouku.

K jejímu zavzetí do budoucího Fallopiova kanálu dochází ještě před jeho uzavřením v 6. fetálním měsíci. Takovému původu svalových dystopií nasvědčuje Altmanův nález spojení ektopie v tympanickém úseku, inervované větví n. V., se šlachou m. tensor tympani [4]. Stejného původu jsou zřejmě i ty řídké ektopie, které se vyskytují ve sklípcích kolem předního epitympana [8]. Náš i Černým [9] publikované případy se nacházely v oblasti druhého ohbí nervu. Společně se proto domníváme, že vycházely z druhého

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

R. Salzman1, I. Stárek1, T. Bakaj1, J. Škarda2 1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, LF UP a FN Olomouc 2 Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP a FN Olomouc

 MUDr. Richard Salzman, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6 779 00 Olomouc e-mail: richard.salzman@fnol.cz Přijato k recenzi: 10. 4. 2018 Přijato do tisku: 20. 8. 2018

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a Interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2017-004.

žaberního oblouku. Černý, který ani v jednom případě neprokázal inervaci těchto anomálií, opírá svůj názor jen o danou lokalizaci a poznatky o vývoji lícního nervu a jím zásobených svalů. My jej podporujeme i průkazem drobného nervu, který byl s největší pravděpodobností větví lícního nervu.

Inervaci svalových ektopií z n. facialis, resp. z n. petrosus major prokázali i Babin [6] a Altman [4]. Vznik těchto anomálií si vysvětlujeme odštěpením části základu zadního bříška m. digastricus, který společně spolu

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 602– 603

SVALOVÁ DYSTOPIE VE FALLOPIOVĚ KANÁLU

Obr. 1. Snopce příčné pruhovaného svalu (hematoxylin-eozin).

s m. stapedius naléhá na mediální obvod lícního nervu, jenž tyto svaly inervuje. Uzavření ektopií Fallopiova kanálu je dáno tím, že lícní nerv, třmínkový sval i svalová dystopie jsou obklopeny primordiem tohoto kanálku, které později kondenzuje v kost. Altman se domnívá, že v oblasti ganglion geniculi se nacházející, lícním nervem zásobené svaly by mohly být i zbytkem těsného spojení základů tohoto ganglia a blastemu zadního digastrického komplexu [4]. Teoreticky je dále možné, že příčně pruhovaný sval v canalis Fallopii vzniká kondenzací části embryonálního mezenchymu, která se nachází v blízkosti základu lícního nervu. Ke vrůstání jeho motorických vláken do těchto ektopií může dojít až druhotně, což by vysvětlilo jejich nekonstantní inervaci. Babin uvádí, že svalové ektopie ve faciálním kanálku mohou být i fylogenetickým reliktem m. depressor mandibulae. Tento lícním nervem zásobený sval, jenž se vyskytuje u žab, vychází ze zadních partií krania a upíná se k retroaurikulárnímu výběžku dolní čelisti [6]. Studie na kadaverózním materiálu prokazují, že ektopický sval ve Fallopiově kanálku může [8], ale ne-

Obr. 2. Drobná nervová větev mezi svalovými snopci (S100).

musí [6] být spojen s chyběním m. stapedius.

U naší pacientky, stejně jako u tří Černým [9] publikovaných pacientů, nebyl stav třmínkového svalu vizuálně verifikován, neboť by to znamenalo zbytečné rozšíření operačního pole. Významná je otázka, zda existuje příčinná souvislost mezi lézí lícního nervu a svalovými ektopiemi. Jejich průkaz na kadaverózních spánkových kostech je při absenci anamnestických údajů z tohoto pohledu zcela nepřínosný.

My však tento vztah spolu s dalšími autory [6,9] pokládáme za nepravděpodobný, neboť ve všech případech se ektopie zjistila u pacientů, u nichž byla provedena dekomprese nervu pro jeho lézi z jiné, zjevné příčiny. Dalším protiargumentem je i skutečnost, že dosud chybí popis byť i jediného případu, kdy by tato anomálie byla výlučným nálezem u léze n. VII. Na základě dosud publikovaných prací a vlastní zkušenosti se domníváme, že přítomnost příčně pruhovaného svalu ve Fallopiově kanálu je jen náhodným nálezem při operacích tympanálního a/nebo mastoidálního segmentu n. VII. indikovaných z jiných příčin. Jejich klinický význam tak spo-

čívá zřejmě jen v tom, že mohou být mylně pokládány za nádorovou příčinu léze, a vést tak k neoprávněné resekci tohoto nejdůležitějšího hlavového nervu.

Literatura 1. Canale TJ, Cox RH. Decompression of the facial nerve in Melkersson syndrome. Arch Otolaryngol 1974; 100(5): 373–374.

2. Graham MD, Kemink JL. Total facial nerve decompression in recurrent facial paralysis and the Melkersson-Rosenthal syndrome: a preliminary report. Am J Otol 1986; 7(1): 34–37.

3. Vachata P, Sames M et al. Lícní nerv: anatomie, patologie, léčba. Praha: Mladá fronta 2016.

4. Altmann F. Zur Kenntnis der überzähligen Mittelohrmuskeln. Archiv f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilkunde 1932; 133(1): 28–37.

5. Merchant SN. Disease Processes of the ear. In: Merchant SN, Nadol, JB (eds). Schuknecht’s pathology of the ear. 3rd ed. Shelton: People’s Medical Publishing House-USA 2010: 242.

6. Babin RW. Ectopic striated muscle in the fallopian canal: a histopathologic report. Otolaryngol Head Neck Surg 1979; 87(1): 75–83.

7. Hoshino T, Paparella MM. Middle ear muscle anomalies. Arch Otolaryngol 1971; 94(3): 235–239.

8. Wright JL, Etholm B. Anomalies of the middle-ear muscles. J Laryngol Otol 1973; 87(3): 281–288.

9. Cerny LJ. Muscular dystopia in the facial nerve canal.

Arch Otolaryngol 1973; 98(3): 201–204.

Na webu csnn.eu je k dispozici rozšířená verze tohoto článku.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 602– 603

603

KORESPONDENCE

CORRESPONDENCE

doi: 10.14735/amcsnn2018604

Harvey Cushing jako kandidát Nobelovy ceny Harvey Cushing as Nobel Prize nominee Vážená redakce, v roce 2019 si připomeneme 150. výročí narození a 80. výročí úmrtí nejznámějšího neurochirurga první poloviny 20. století – Harveyho Williama Cushinga (narozen 8. dubna 1869 v Clevelandu, zemřel 7. října 1939 v New Havenu) [1]. V tomto roce také uplyne 80 let od poslední nominace Harveyho Cushinga na Nobelovu cenu za medicínu a fyziologii, která ovšem stejně jako všechny předcházející k udělení tohoto zaslouženého ocenění nevedla.

Před zamyšlením nad možnými příčinami, proč Harvey Cushing, mimo jiné lauterát Pulitzerovy ceny z roku 1926 za knihu shrnující život jednoho z otců moderní medicíny Sira Williama Oslera, Nobelovu cenu nezískal, je nutné popsat mechanizmus jejího udělování. Profesoři medicíny ve skandinávských zemích a bývalí laureáti Nobelovy ceny mohou každoročně nominovat vhodné kandidáty. Výbor pro udělování Nobelovy ceny z Karolinska Institutet ve Stockholmu vyzývá k podání návrhů také další vybrané univerzity, vědecké společnosti a osobnosti vědy a výzkumu [2]. Zde je nutné upozornit, že je možné navrhovat pouze žijící kandidáty.

Ze zaslaných nominací Výbor sestaví seznam nejvhodnějších kandidátů. Z tohoto seznamu laureáta Nobelovy ceny vybírá Nobel Assembly tvořený 50 profesory Karolinska Institutet.

Po proběhlé volbě jsou nominace a záznamy z jednání Výboru archivovány a na dobu 50 let uzavřeny. Díky historikům, z nichž zaslouží uznání především Nils Hansson za překlady archivních dokumentů z němčiny nebo švédštiny do angličtiny a za četné tištěné i elektronické publikace, je možné do pozadí udělování Nobelovy ceny alespoň nahlédnout [3].

I když by vyšší počet získaných nominací mohl svědčit o větším uznání kandidáta vědeckou komunitou, šanci na udělení Nobelovy ceny nezvyšuje. Jako příklady lze jmenovat mikrobiologa Gastona Ramona (155 nominací) a chirurga Henryho Leriche (79 nominací), kteří se nositeli Nobelovy ceny nikdy nestali [3,4]. Pro zajímavost uvádíme,

604

že nositel Nobelovy ceny z roku 1959 profesor Jaroslav Heyrovský obdržel 14 nominací v období let 1934–1959 v oboru chemie, jednu v oboru fyzika (1940) a tři v oboru medicína a fyziologie (1948, 1949 a 1959).

Jak ukazuje tab. 1, mezi roky 1917–1939 získal Harvey Cushing 38 nominací na Nobelovu cenu za medicínu a fyziologii [5]. Spektrum navrhovatelů sahalo od německého neurochirurga Ottfrieda Foerstera, předních chirurgů (laureáti Nobelovy ceny Theodor Kocher a Alexis Carrell), neurologů, lékařů ORL přes patology (Arvid Lindau) po dermatovenerologa Ludwiga von Zumbusche a laureáta Nobelovy ceny Karla Landsteinera (spoluobjevitel krevních skupin s Karlem Jánským). Nominace nejčastěji zdůrazňovaly Cushingovy práce zabývající se patologií, patofyziologií a operační léčbou poruch hypofýzy (součást 18 nominací). Zde je možné uvést, že roku 1972 byl Nobelovou cenou oceněn objev prvního z hypotalamických releasing faktorů – thyreotropin releasing hormon (Roger Guillemin, Andrea Schal ly). Další nominace se opíraly o Cushingův přínos pro rozvoj neurochirurgie (součást 16 nominací) a práci na poli patologie a operační léčby tumorů mozku (součást 13 nominací). Jednotlivé návrhy vyzdvihovaly přínos pro poznání fyziologie nervového systému, patofyziologie mozkomíšního moku, parasympatického systému a využití elektrického proudu pro stimulaci mozku a ošetření zdrojů krvácení [5].

Pro hodnocení šancí Cushinga na získání Nobelovy ceny je velmi důležitá skutečnost, že detailní zprávy hodnotící Cushingovu činnost jako jednoho z užšího výběru kandidátů Nobelovy ceny lze s výjimkou roku 1934 nalézt ve všech archivních ročenkách z let 1930–1936. V tomto období bylo tedy udělení Nobelovy ceny H. Cushingovi velmi vážně zvažováno [2]. V současné době jsou záznamy o hodnocení jednotlivých nominací již k dispozici (odstup více než 50 let po poslední).

Hodnotitel nominace z roku 1931, chirurg Gustaf Söderlund, napsal, že Cushing sice revolučním způsobem změnil mozkovou chi-

 doc. MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně rurgii, ale žádný z jeho výsledků nemůže být vyzdvihnut jako přelomový, splňující podmínky testamentu Alfreda Nobela z roku 1895 („cena má být udělena tomu, jehož práce v posledním roce byla pro lidstvo nejpřínosnější“). Na druhé straně ovšem Söderlund korektně poukázal na práci laureáta Nobelovy ceny z roku 1912 Alexise Carrela.

Tento autor svou prací na poli cévního stehu otevřel cestu k orgánovým transplantacím, ovšem podobně Cushingova operační technika umožnila operace CNS s výsledky, které by jinak nebyly možné.

V roce 1932 vypracoval detailní zprávu pro Výbor švédský neurochirurg Herbert Olivecrona, který hodnotil Cushingovu práci v kontextu historie neurochirurgie a jeho předchůdců Williama MacEwena, Ernsta von Bergmana, Fedora Krauseho a především Victora Horsleyho. Olivecrona považoval Cushinga za velmi silného kandidáta Nobelovy ceny a poskytnul mu plné doporučení. Olivecronův názor ovšem nesdíleli další hodnotitelé. Farmakolog Göran Liljestrand doporučil zařazení Cushinga do pořadníku s průběžným sledováním jeho práce.

Při hodnocení nominace z roku 1935 zaujal podobné stanovisko hodnotitel patolog Folke Henschen.

V roce 1936 byl vedle Harveyho Cushinga kandidátem Nobelovy ceny také další přední neurochirurg – Walter Dandy. Podle neurologa Nilse Antoniho Cushing přispěl k rozvoji neurochirurgie četnými inovacemi na poli operační techniky i pooperační péče. Antoni rovněž prohlásil, že „(Cushing a Dandy) oba společně jsou tvůrci moderní neurochirurgie“ a „(Cushing) by měl Nobelovu cenu sdílet s Dandym“. Chirurg Oswald Bumke zdůrazňoval, že Cushingovy principy byly přijaty ve Spojených státech i předními evropskými neurochirurgy, jako byli Thierry de Martel, Clovis Vincent, Hugh Cairns a Ott-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 604– 606

HARVEY CUSHING JAKO KANDIDÁT NOBELOVY CENY

Tab. 1. Přehled nominací Harveyho Cushinga na udělení Nobelovy ceny.

Navrhovatelé

Obsah návrhů

Laureát Nobelovy ceny v uvedeném roce

1917

T. Kocher

problematika hypofýzy

nebyla udělena

1923

H. J. Stiles

rozvoj neurochirurgie, zvláště oblasti hypofýzy

F. G. Banting, J. J. R. Macleod

objev inzulinu

1930

J. Collet, O. Foerster

rozvoj neurochirurgie, problematika hypofýzy, mozkomíšního moku, tumorů mozku, využití elektrokoagulace

K. Landsteiner

objev krevních skupin

1931

H. Marcus

operace tumorů mozku

O. H. Warburg

objev povahy a mechanizmu funkce respiračních enzymů

Sir Ch. S. Sherrington, E. D. Adrian

objevy týkající se funkce neuronů

Rok nominace

1932

L. von Zumbusch, F. von Milrozvoj neurochirurgie, práce na tumorech ler, K. Landsteiner, T. Rivers, mozku a fyziologii hypofýzy O. Bumke, A. Carrel, M. Borst

Důvod udělení Nobelovy ceny

1933

L. Asher, F. de Quervain

publikace Intracranial tumors, hormony zadního laloku hypofýzy a parasympatický systém

T. H. Morgan

úloha chromozomů v dědičnosti

1934

P. Olitsky, T. Rivers

problematika hypofýzy, lokalizace funkčních oblastí mozku, rozvoj neurochirurgie

G. H. Whipple, G. R. Minot, W. P. Murphy

přínos terapie jaterními výtažky u nemocných s anémií

1935

A. Cameron, G. Hassin, P. Schroeder, A. Lindau

rozvoj neurochirurgie, tumory mozku, výzkum hypofýzy, Cushingova choroba, problematika mozkomíšního moku

H. Spemann

objev mechanizmů ve vztahu k řízení embryonálního vývoje

1936

E. Friedman, I. Wechsler, H. Barber, H. Emerson, E. Bramwell, DeWitt Stetten

práce na fyziologii nervového systému, rozvoj neurochirurgie, patologie a operací tumorů mozku, cirkulace mozkomíšního moku, fyziologie, patologie a operace hypofýzy

Sir H. H. Dale, O. Loewi

objevy ve vztahu k chemické transmisi nervových impulsů

1937

W. Suermondt, T. Recep, N. Berkol, O. Wangesteen, F. Jamin, J. Collet, J. Igersheimer, J. van der Hoeve

rozvoj neurochirurgie, studium hypofýzy a pituitární kachexie

A. von Szent-Györgyi Nagyrápolt

biologické spalovací procesy zvláště ve vztahu k vitaminu C a katalýze fumarovou kyselinou

1938

T. Greene

fyziologie, patologie a chirurgie hypofýzy

C. J. F. Heymans

regulace dýchání a její ovlivňování nervovým systémem, krevním oběhem a chemickými látkami

1939

L. Rogers, J. Dereux

fyziologie, patologie a chirurgie hypofýzy a patologie tumorů CNS

G. Domagk

objev antibakterálního účinku prontosilu

fried Foerster. I když se ve prospěch Cushinga a Dandyho vyjádřil Herbert Olivecrona, byla Nobelova cena udělena Henrymu Daleovi a Otto Loewymu za „objevy ve vztahu k chemické transmisi nervových impulzů“ [2,5].

I z tohoto velmi zjednodušeného přehledu je zřejmé, že volbu laureáta Nobelovy ceny provádějí lidé často pohlceni svou specializací, lidé se svými zájmy a preferencemi. Stejně tak nominace a návrhy vytvářejí lidé podobně ovlivnění svými zájmy a prioritami. Za zamyšlení jistě stojí, že Nobelova cena nebyla udělena žádnému neurochirurgovi, kardiochirurgovi (snad s výjimkou

urologa Wernera Forssmanna spolu s kardiology André Counardem a Richardem Dickinsonem z roku 1956 za srdeční katetrizaci) ani anesteziologovi, tedy reprezentantům oborů zásadních pro historii a rozvoj medicíny [6,7]. Hansson a Fangerau ve své práci zabývající se problematikou neudělení Nobelovy ceny psychiatrovi Emilu Kraepelinovi citují převzatý výrok ,,Trendy v medicíně 20. století jsou ilustrovány jmény těch, kteří obdrželi Nobelovu cenu za medicínu a fyziologii“ [8,9]. Kde tedy v medicíně stojí neurochirurgie bez jediného laureáta Nobelovy ceny?

Na základě dostupných dat je možné konstatovat, že navrhovatelé předních neuro-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 604– 606

chirurgů – Harveyho Cushinga, Victora Horsleyho a Waltera Dandyho – nedokázali ve svých návrzích dostatečně zdůraznit jeden přelomový úspěch jmenovaných kandidátů („With nominators like that, who needs enemies“) [2]. Navíc jejich práci není možné shrnout ve zjednodušující krátké větě, vyžaduje bližší vysvětlení a zařazení do souvislosti, a proto nezískala nálepku průlomového objevu, který je pro udělení Nobelovy ceny zřejmě důležitější než průběžně budované celoživotní dílo [9]. V úplném závěru je možné ocitovat Cushingovo vyjádření k situacím, kdy Nobelovu cenu získávali jiní: „Fame lies in the silence – not in the song” [2].

605

HARVEY CUSHING JAKO KANDIDÁT NOBELOVY CENY

Literatura 1. Beneš V. Harvey William Cushing. Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(1): 85–92.

2. Hansson N, Schlich T. “Highly qualified loser?” Harvey Cushing and the Nobel Prize. J Neurosurg 2015; 122(4): 976–979. doi: 10.3171/2014.11.JNS14990.

3. Hansson N, Schagen U. The limit of a strong lobby: why did August Bier and Ferdinand Sauerbruch never receive the Nobel Prize? Int J Surg 2014; 12(9): 998–1002. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.274.

4. Butler D. Close, but no Nobel: the scientist who never won. [online]. Nature. International Weekly Journal

of Science 2016. Available from URL: http://www.nature. com/news/ close- but-no-nobel-the-scientist-who-never-won-1.20781.

5. The Nobel Prize. [online]. Available from URL: https:// www.nobelprize.org/prizes/.

6. Hansson N, Fangerau H, Tuffs A et al. No silver medal for Nobel prize contenders. Why anesthesia pioneers were nominated for but denied the award. Anesthesiology 2016; 125(1): 34–38. doi: 10.1097/ALN.0000000000001099.

7. Hansson N, Schlich T. Why did Alfred Blalock and Helen Taussig not receive the Nobel Prize? J Card Surg 2015; 30(6): 506–509. doi: 10.1111/jocs.12552.

8. Ackerknecht EH. A short history of medicine, New York: Johns Hopkins University Press 1968.

9. Hansson N, Fangerau H. Tracing Emil Kraepelin in the Nobel Prize archive. World Psychiatry 2016; 5(2): 188– 189. doi: 10.1002/wps.20315.

MUDr. Tomáš Zeman, Ph.D. MUC. Barbora Musilová doc. MUDr. Jan Chrastina, Ph.D.

MEDICÍNA NA VLASTNÍ OČI IO ST U D N A Í C MEDI

h tázkác řad o o o p í n s Disku e v ČR tní péč zdravo

Ž I V OT Ó Z O U N S DIAG

čba a její lé ta Nemoc očima pacien ě n r á prim

FO R U

MZ

i mi hráč klíčový s w ie Interv ystému tního s zdravo

LNÍ AKTUÁ VKY Ě PŘÍSP í odajstv

rav sové zp t Kongre nou veřejnos r o b d o pro

SKÁ S E Č E TO V Á ! Á D E HL VĚ ZN.: S .

A D ktů, Ě V h proje

c adějný í vědci avení n Předst h pracují češt ýc na kter

www.terapie.tv

606

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 604– 606

GUIDELINES

DOPORUČENÉ POSTUPY doi: 10.14735/amcsnn2018607

Stanovisko Výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP k dlouhodobému holterovskému EKG monitoringu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou Fibrilace síní (FS) je jednou z nejčastějších příčin ischemické CMP (iCMP) [1–6]. Nedetekovaná paroxysmální forma této arytmie se považuje za nejčastější příčinu iCMP u pacientů s kryptogenní iCMP, a to zejména u pacientů s klinickými a radiologickými charakteristikami svědčícími pro embolizační mechanizmus vzniku iCMP (embolic stroke of undetermined source) nebo u pacientů s laboratorními či echokardiografickými charakteristikami sdruženými s existencí FS [7–12].

Včasné zjištění paroxysmální FS po prodělané iCMP má zcela zásadní význam pro efektivní sekundární prevenci, a to v důsledku velmi vysokého rizika recidivy iktu v souvislosti s touto arytmií [13–15].

Výsledky velkých mezinárodních randomizovaných klinických studií prokázaly významně vyšší záchyt paroxysmální FS při použití dlouhodobého holterovského monitoringu ve srovnání s krátkodobým 24h monitoringem [15–16].

Výbor Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti doporučuje v souladu s platnými mezinárodními doporučeními [17,18] provedení dlouhodobého (až 30denního) holterovského EKG monitoringu u pacientů s nezjištěnou příčinou iCMP, zejména v případě klinických a radiologických charakteristik, které mohou svědčit pro embolizační mechanizmus vzniku iCMP, nebo u pacientů s laboratorními či echokardiografickými charakteristikami sdruženými s existencí FS, na základě negativního výsledku 24h EKG monitoringu nebo telemetrického monitoringu pacienta během hospitalizace pro iCMP.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 607

Literatura 1. Friberg L, Rosenqvist M, Lindgren A et al. High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke. Stroke 2014; 45(9): 2599– 2605. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006070.

2. Fauchier L, Clementy N, Pelade C et al. Patients with ischemic stroke and incident atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Stroke 2015; 46(9): 2432–2437. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010270.

3. Perera KS, Vanassche T, Bosch J et al. Global survey of the frequency of atrial fibrillation-associated stroke. Stroke 2016; 47(9): 2197– 2202. doi: 10.1161/ STROKEAHA.116.013378.

4. Go AS, Mozzaffarian D, Roger VL et al. Heart disease and stroke statistics: 2014 update: a report from the American Heart As sociation. Circulation 2014; 129(3): e28–e292. doi: 10.1161/01.cir.0000441139.021 02.80.

5. Wachter R, Weber-Krüger M, Seegers J et al. Age-dependent yield of screening for undetected atrial fibrillation in stroke patients: the Find-AF study. J Neurol 2013; 260(8): 2042–2045. doi: 10.1007/s00415-0136935-x.

6. Král M, Šaňák D, Školoudík D et al. Kardioembolizace je nejčastější příčinou akutní ischemické cévní mozkové příhody u pacientů přijatých do komplexního cerebrovaskulárního centra do 12 hodin od začátku příznaků – výsledky studie HISTORY. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(1): 61– 67. doi: 10.14735/amcsnn201661.

7. Hart RG, Diener HC, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014; 13(4): 429–438. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.

8. Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H et al. Embolic strokes of undetermined source in the Athens stroke registry: a descriptive analysis. Stroke 2015; 46(1): 176–181. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007240.

9. Ntaios G, Papavasileiou V, Lip GY et al. Embolic stroke of undetermined source and detection of atrial fibrillation on follow-up: how much causality is there?

J Stroke Cerebrovasc Dis 2016; 25(12): 2975–2980. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.08.015.

10. Patton KK, Heckbert SR, Alonso A et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as a predictor of incident atrial fibrillation in the Multi-Ethnic Study of Athe-

D. Šaňák, A. Tomek, M. Bar, R. Herzig, R. Mikulík, J. Neumann, O. Škoda, D. Školoudík, D. Václavík Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP

rosclerosis: the effects of age, sex and ethnicity. Heart 2013; 99(24): 1832–1836. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304 724.

11. Král M, Šaňák D, Veverka T et al. Troponin T in acute ischemic stroke. Am J Cardiol 2013; 112(1): 117–121. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.02.067.

12. Favilla CG, Ingala E, Jara J et al. Predictors of find ing occult atrial fibrillation after cryptogenic stroke.

Stroke 2015; 46(5): 1210–1215. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007763.

13. Potpara TS, Lip GY. Ischemic stroke and atrial fibrillation – a deadly serious combination. Cerebrovasc Dis 2011; 32(5): 461–462. doi: 10.1159/000332030.

14. Wolf PA. Awareness of the role of atrial fibrillation as a cause of ischemic stroke. Stroke 2014; 45(2): e19–e21. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003282.

15. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014; 370(26): 2467– 2477. doi: 10.1056/ NEJMoa1311 376.

16. Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. Cryptogenic stroke and underly ing atrial fibrillation. N Engl J Med 2014; 370(26): 2478–2486. doi: 10.1056/NEJMoa1313600.

17. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.

18. Wein T, Lindsay MP, Coté R et al. Canadian stroke best practice recommendations: secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke 2018; 13(4): 420–443. doi: 10.1177/174 7493017743062.

607

OKÉNKO STATISTIKA

STATISTICIAN‘S WINDOW

Analýza dat v neurologii LXXI. Pearsonův korelační koeficient V sérii výukových článků tento rok řešíme hodnocení vztahu dvou spojitých proměnných. Výklad jsme započali analýzou lineárního vztahu mezi dvěma spojitými, normálně rozloženými veličinami a minulé dva díly jsme věnovali vysvětlení pojmu kovariance značené cov(X, Y). Kovariance je jedním ze základních ukazatelů síly vztahu dvou proměnných. U normálně rozložených veličin pracujeme s aritmetickým průměrem a rozptylem a z těchto statistických ukazatelů středu a variability rozložení vychází také vztah pro výpočet kovariance: ΣNi= 1 (xi – x– ) × (yi – y– ) cov(X, Y) = ————————— , kde N–1

• xi, yi jsou jednotlivé hodnoty proměnných X a Y naměřené párově u i = 1 až i = N jedinců v analyzovaném souboru,

• x–, y– jsou aritmetické průměry proměnných X a Y. Připomeňme, že kovariance je ukazatelem síly lineárního vztahu dvou proměnných, přičemž její kladná hodnota značí vztah pozitivní a záporná hodnota vztah negativní.

Kovariance blízká nule dokládá neexistenci vztahu, kdy hodnoty obou proměnných na sobě nijak nezávisí a vyskytují se v pozici vůči svým průměrným hodnotám zcela náhodně.

V minulém díle jsme rovněž rozebírali největší nevýhodu kovariance, a to že její hodnoty závisí na rozptylu obou proměnných, resp. na jednotkách, ve kterých jsou vyjadřovány. Pro odhad kovariance tedy není definována maximální hodnota, která by vyjadřovala nejsilnější možný vztah zkoumaných

࢞

ഥെ࢞ ࢞

࢟

ഥെ࢟ ࢟

ഥെ࢞ ‫࢟ כ‬ ഥെ࢟ ࢞

3

െ2,5

4

െ4,5

11,25

11

5,5

8

െ0,5

െ2,75

4

െ1,5

8

െ0,5

0,75

2

െ3,5

10

1,5

െ5,25

5

െ0,5

10

1,5

െ0,75

8

2,5

11

2,5

L. Dušek, T. Pavlík, J. Jarkovský, J. Koptíková

6,25

ܴൌ

Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

 doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno e-mail: dusek@iba.muni.cz

proměnných (jejich hodnoty by v takovém případě ležely přesně na přímce). To značně omezuje interpretaci odhadu kovariance a snižuje srovnatelnost odhadů kovariance z různých studií. Proto bývá kovariance často

‫ݒ݋ܥ‬ሺܺǡ ܻሻ ‫ݏ‬௫ ‫ݏ‬௬

‫ݒ݋ܥ‬ሺܺǡ ܻሻ ൌ

σே ത ௜ୀଵ ‫ݔ‬௜ െ ‫ݔ‬ҧ ‫ݕ כ‬௜ െ ‫ݕ‬ ܰെͳ

ே

‫ݏ‬ଶ ൌ

ͳ ෍ ‫ݔ‬௜ െ ‫ݔ‬ҧ ܰ

ଶ

‫ݏ‬ൌ

‫ݏ‬ଶ

௜ୀଵ

‫ݔ‬ҧ ൌ ͷǡͷ

‫ݕ‬ത ൌ ͺǡͷ

ഥെ࢞ ‫࢟ כ‬ ഥ െ ࢟ ൌ ͻǡͷ ෍ ࢞

‫ܺ ݒ݋ܥ‬ǡ ܻ ൌ

͵ െ ͷǡͷ ‫ כ‬Ͷ െ ͺǡͷ ͳͳ െ ͷǡͷ ‫ כ‬ͺ െ ͺǡͷ Ͷ െ ͷǡͷ ‫ כ‬ͺ െ ͺǡͷ ʹ െ ͷǡͷ ‫ Ͳͳ כ‬െ ͺǡͷ ൅ ൅ ൅ ͷ ͷ ͷ ͷ

൅

ͷ െ ͷǡͷ ‫ Ͳͳ כ‬െ ͺǡͷ ͺ െ ͺǡͷ ‫ ͳͳ כ‬െ ͺǡͷ ൅ ൌ ͳǡͻ ͷ ͷ

‫ݏ‬௫ ൌ

ͳ ‫ כ‬ሺ͵ െ ͷǡͷሻଶ ൅ሺͳͳ െ ͷǡͷሻଶ ൅ሺͶ െ ͷǡͷሻଶ ൅ሺʹ െ ͷǡͷሻଶ ൅ሺͷ െ ͷǡͷሻଶ ൅ሺͺ െ ͷǡͷሻଶ ൌ ͵ǡ͵ͻ ͷ

‫ݏ‬௬ ൌ

ͳ ‫ כ‬ሺͶ െ ͺǡͷሻଶ ൅ሺͺ െ ͺǡͷሻଶ ൅ሺͺ െ ͺǡͷሻଶ ൅ሺͳͲ െ ͺǡͷሻଶ ൅ሺͳͲ െ ͺǡͷሻଶ ൅ሺͳͳ െ ͺǡͷሻଶ ൌ ʹǡͷͳ ͷ

ܴൌ

‫ݒ݋ܥ‬ሺܺǡ ܻሻ ͳǡͻ ൌ Ͳǡʹʹ ൌ ‫ݏ‬௫ ‫ݏ‬௬ ͵ǡ͵ͻ ‫ʹ כ‬ǡͷͳ

Příklad 1. Výpočet výběrového Pearsonova korelačního koeficientu.

608

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608–613

LXXI. PEARSONĹŽV KORELAÄ&#x152;NĂ? KOEFICIENT

Odhad Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu (r) mĹŻĹže bĂ˝t doplnÄ&#x203A;n intervalem spolehlivosti. Vzhledem k definovanĂŠmu rozsahu Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu mezi ŕľ&#x2020;1 a +1 je jeho interval spolehlivosti pĹ&#x2122;i pĹ&#x2122;iblĂ­ĹženĂ­ k tÄ&#x203A;mto hranicĂ­m asymetrickĂ˝. VĂ˝poÄ?et je zaloĹžen na tzv.

FisherovÄ&#x203A; transformaci hodnot r na skĂłre z (standardizovanĂŠ normĂĄlnĂ­ rozdÄ&#x203A;lenĂ­):

â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x152; Ͳǥ͡ ŕľ&#x2C6; Ý&#x2C6;Ý&#x160;

Íłŕľ&#x2026;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź Íłŕľ&#x2020;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź

dĂĄle kalkulujeme smÄ&#x203A;rodatnou odchylku dle vztahu

â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý?â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤ ŕľ&#x152;

Íłŕľ&#x2014; Ý&#x160;ŕľ&#x2020;Íľ

VĂ˝slednĂ˝ 95% interval spolehlivosti pro odhad z poÄ?Ă­tĂĄme dle vztahu

â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x2021; ͳǥ͝͸ ŕľ&#x2C6; â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý?â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤ Takto spoÄ?tenĂŠ hranice jsou zpÄ&#x203A;tnou transformacĂ­ pĹ&#x2122;evedeny zpÄ&#x203A;t na hranice 95% intervalu spolehlivosti v pĹŻvodnĂ­ch hodnotĂĄch Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu.

Rozsah intervalu spolehlivosti koresponduje se statistickou vĂ˝znamnostĂ­ Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu (pokud 95% interval spolehlivosti r nezahrnuje hodnotu 0, lze korelaÄ?nĂ­ koeficient povaĹžovat za statisticky vĂ˝znamnÄ&#x203A; odliĹĄnĂ˝ od nuly na hladinÄ&#x203A; p < 0,05).

Interval spolehlivosti pro PearsonĹŻv korelaÄ?nĂ­ koeficient mĹŻĹže bĂ˝t kalkulovĂĄn i dle nĂĄsledujĂ­cĂ­ho vztahu, kterĂ˝ pracuje pĹ&#x2122;Ă­mo s kvantily Fisher-Snedecorova rozdÄ&#x203A;lenĂ­ (F):

1 FD r (1 FD ) 1 FD (1 FD )r 1 FD r (1 FD ) 1 FD (1 FD )r

L1

spodnĂ­ hranice intervalu spolehlivosti:

L2

hornĂ­ hranice intervalu spolehlivosti:

kde FD je hodnota Fisher-Snedecorova rozdÄ&#x203A;lenĂ­ pro FD(2),QQ1,QQ2, napĹ&#x2122;. pro 95% interval spolehlivosti D(2) = 0.975); stupnÄ&#x203A; volnosti jsou Q1 = Q2 = Nŕľ&#x2020;2.

PĹ&#x2122;Ă­klad 2. VĂ˝poÄ?et intervalu spolehlivosti vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠho Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu. vstupnĂ­ data

potĹ&#x2122;ebnĂŠ vztahy pro vĂ˝poÄ?et

Y 12

6; 10

10

â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x152; Ͳǥ͡ ŕľ&#x2C6; Ý&#x2C6;Ý&#x160;

4; 8

8

3; 6

6

5; 6

1; 4

4

â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý?â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤ ŕľ&#x152; 2; 2

2 0 2

4

6

Íłŕľ&#x2014; Ý&#x160;ŕľ&#x2020;Íľ

Ý&#x20AC; â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;ŹÇĄ Ý&#x201E;â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;Źŕľ&#x152; â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x2021; ͳǥ͝͸ ŕľ&#x2C6; â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý?â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤

X 0

Íłŕľ&#x2026;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź Íłŕľ&#x2020;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź

8

஼௢௩á&#x2C6;şŕŻ&#x2018;ÇĄ ŕŻ&#x2019;á&#x2C6;ť ௌೣ ௌ೤

vĂ˝poÄ?et hodnoty r

Ü´ŕľ&#x152;

vĂ˝poÄ?et Fisherovy transfomace

â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x152; Ͳǥ͡ ŕľ&#x2C6; Ý&#x2C6;Ý&#x160;

ŕľ&#x152;

ସǡସ ଵǡଽâ&#x20AC;Ť×&#x203A;â&#x20AC;ŹŕŹśÇĄŕŹź

ŕľ&#x152;Ͳǥͺ

Íłŕľ&#x2026;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź Íł ŕľ&#x2026; Ͳǥͺ ŕľ&#x152; Ͳǥ͡ ŕľ&#x2C6; Ý&#x2C6;Ý&#x160; ŕľ&#x152; ͳǥͳ Íłŕľ&#x2020;â&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;Ź Íł ŕľ&#x2020; Ͳǥͺ

â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý?â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤ ŕľ&#x152;

Íłŕľ&#x2014; Ý&#x160;ŕľ&#x2020;Íľ ŕľ&#x152;

Íłŕľ&#x2014; ͸ ŕľ&#x2020; Íľ ŕľ&#x152; Ͳǥ͸

Ý&#x20AC; â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;ŹÇĄ Ý&#x201E;â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;Źŕľ&#x152; â&#x20AC;Ť Ý&#x2013;â&#x20AC;Źŕľ&#x2021; ͳǥ͝͸ â&#x20AC;ŤÝ&#x2030;Ý? ×&#x203A;â&#x20AC;ŹÂłâ&#x20AC;ŤÝ&#x17D;â&#x20AC;ŹÇ¤ â&#x20AC;ŤÝ&#x201E;ÜżÝ&#x20AC;Ý&#x2039;â&#x20AC;ŹÇ¤ ŕľ&#x152; ͳǥͳ ŕľ&#x2021; ͳǥ͝͸Č&#x2014;Ͳǥ͸ŕľ&#x152; á&#x2C6;şŕľ&#x2020;ͲǥͲͺǢ Í´ÇĄÍľá&#x2C6;ť

zpÄ&#x203A;tnĂĄ Fisherova transformace

Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť×&#x203A; Ý&#x20AC; ×&#x203A;â&#x20AC;Ź Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť×&#x203A; Ý&#x20AC; ×&#x203A;â&#x20AC;Ź Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;Źá&#x2C6;şŕľ&#x2020;ͲǥͲͺá&#x2C6;ť ŕľ&#x152; Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť ×&#x203A;â&#x20AC;Źá&#x2C6;şŕľ&#x2020;ͲǥͲͺá&#x2C6;ť

výsledný 95% interval spolehlivosti r

ŕľ&#x152; á&#x2C6;şá&#x2C6;şŕľ&#x2020;Ͳ ͲǥͲͺǢ Ͳǥ͝ͺá&#x2C6;ť

Ý&#x20AC;ÇĄ Ý&#x201E; ŕľ&#x152;

ŕľ&#x2020; Íł Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť×&#x203A;Ý&#x201E; ×&#x203A;â&#x20AC;Ź Ǣ ŕľ&#x2026; Íł Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;Ť×&#x203A;Ý&#x201E; ×&#x203A;â&#x20AC;Ź ŕľ&#x2020; Íł Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;ŤÍ´ ×&#x203A;â&#x20AC;ŹÇĄÍľ Ǣ ŕľ&#x2026; Íł Â&#x2021;Â&#x161;Â&#x2019; Í´ â&#x20AC;ŤÍ´ ×&#x203A;â&#x20AC;ŹÇĄÍľ

ŕľ&#x2020;Íł ŕľ&#x152; ŕľ&#x2026;Íł ŕľ&#x2020;Íł ŕľ&#x152; ŕľ&#x2026;Íł

PĹ&#x2122;Ă­klad 2 â&#x20AC;&#x201C; pokraÄ?ovĂĄnĂ­. VĂ˝poÄ?et intervalu spolehlivosti vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠho Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608â&#x20AC;&#x201C;613

609

LXXI. PEARSONŮV KORELAČNÍ KOEFICIENT

Příklad dokládá postup výpočtu Pearsonova korelačního koeficientu a jeho statistické významnosti na reálném datovém souboru o N = 6. příkladová data

potřebné vztahy a testovaná hypotéza

Y 12

6; 10

10

ܴൌ

4; 8

8

3; 6

6

5; 6

‫ݒ݋ܥ‬ሺܺǡ ܻሻ ൌ

1; 4

4

‫ݒ݋ܥ‬ሺܺǡ ܻሻ ‫ݏ‬௫ ‫ݏ‬௬

‫ݔ‬ҧ ൌ ͵ǡͷǢ ‫ݕ‬ത ൌ ͸

2; 2

2

‫ݐ‬ൌ

0

2

4

6

ܴൌ

‫ܺ ݒ݋ܥ‬ǡ ܻ ൌ ͶǡͶ

஼௢௩ሺ௑ǡ ௒ሻ ௦ೣ ௦೤

8

ൌ

X

ସǡସ ଵǡଽ‫כ‬ଶǡ଼

H0: r = 0 H1: r ≠ 0

ͳ െ ‫ݎ‬ଶ

σே ത ௜ୀଵ ‫ݔ‬௜ െ ‫ݔ‬ҧ ‫ݕ כ‬௜ െ ‫ݕ‬ ܰെͳ

ே

ͳ ‫ ݏ‬ൌ ෍ ‫ݔ‬௜ െ ‫ݔ‬ҧ ܰ ଶ

0

‫݊ ݎ‬െʹ

ଶ

‫ݏ‬ൌ

‫ݏ‬ଶ

௜ୀଵ

ൌ Ͳǡͺ

výpočet směrodatné odchylky

‫ݏ‬௫ ൌ

ͳ ‫ כ‬ሺ͵ െ ͵ǡͷሻଶ ൅ሺͷ െ ͵ǡͷሻଶ ൅ሺ͸ െ ͵ǡͷሻଶ ൅ሺͶ െ ͵ǡͶሻଶ ൅ሺʹ െ ͵ǡͷሻଶ ൅ሺͳ െ ͵ǡͷሻଶ ͷ

analogicky k sx se spočítá

‫ݏ‬௬ ൌ ʹǡͺ

testová statistika a počet stupňů volnosti (df)

ൌ

௥ ௡ିଶ ଵି௥ మ

ൌ

ൌ ͳǡͻ

଴ǡ଼‫ି଺ כ‬ଶ ଵି଴ǡ଼మ

ൌ ʹ,7

kritická hodnota z tabulek Studentova rozdělení pro 97,5% kvantil a 4 stupně volnosti

‫ݐ‬଴ǡଽ଻ହ ሺͶሻ ൌ ʹǡ͹͹͸

Závěr: jelikož je hodnota testové statistiky t menší než kritická hodnota dle Studentova rozdělení (2,7 < 2,776 ) nezamítáme nulovou hypotézu.

df = ܰ െ ʹ = 4

Příklad 3. Testování statistické významnosti Pearsonova korelačního koeficientu na hladině α = 0,05.

citována jako nestandardizovaný ukazatel síly vztahu proměnných.

Výše uvedená nevýhoda kovariance je také důvodem, proč je pro vyjádření síly či „těsnosti“ vztahu dvou spojitých proměnných běžně využíván jiný ukazatel, tzv. Pearsonův korelační koeficient (Pearson’s correlation coefficient), někdy také označovaný jako párový korelační koeficient. Označuje se R, r, R(X, Y) nebo rxy. V praxi se běžně vynechává označení Pearsonův a používá se pouze označení korelační koeficient. Korelační koeficient odhadnutý na výběrovém vzorku N subjektů je označován jako výběrový korelační koeficient. Jeho cílová populační hodnota je typicky značena řeckým písmenem ρ.

Korelační koeficient je na rozdíl od kovariance statistikou standardizovanou, což pochopíme ze vztahu pro jeho výpočet: ΣNi= 1 (xi – x– ) × (yi – y– ) R(X, Y) = ————————— (N – 1) × sx × sy

610

Je zřejmé, že vztah vychází z výpočtu kovariance, u kterého ve jmenovateli zlomku přibyly hodnoty směrodatných odchylek obou proměnných sx a sy. Tímto přestala být výsledná hodnota R závislá na jednotkách či rozptylu proměnných a může nabývat pouze hodnot v intervalu od –1 do + 1. Dělení směrodatnou odchylkou standardizuje u normálního rozdělení vzdálenost hodnoty xi od průměru veličiny X. Získáváme tak z skóre, např. pro proměnnou X: xi – x– Z = ——— sx Hodnoty R blízké nule značí neexistující lineární vztah obou proměnných, hodnoty záporné ukazují na záporný lineární vztah a naopak kladné hodnoty koeficientu ukazují na vztah kladný. Doplníme-li do výše uvedeného vztahu vzorce pro směrodatné odchylky, získáme pro výpočet R následující formu zápisu:

ΣNi= 1 (xi – x– ) × (yi – y– ) R(X, Y) = ————————————— ΣNi= 1 (xi – x– )2 × ΣNi= 1 (yi – y– )2 Obecnější formou zápisu je následující vztah, kde E a D jsou označením výpočtu střední hodnoty a rozptylu: E((X – EX) ×(Y – EY)) R(X, Y) = ————————— DX × DY Vlastní výpočet korelačního koeficientu dokládá příklad 1. Jde o bodový odhad hodnoty korelačního koeficientu na daném výběru hodnot o velikosti N = 6. Tento výběrový korelační koeficient je možné, tak jako u jiných výběrových statistik, doplnit 100(1 – α)% intervalem spolehlivosti (confidence interval), přičemž nejčastěji bývá publikován 95% interval. Postup výpočtu přibližujeme v příkladu 2, ze kterého je patrné, že výpočet zahrnuje poměrně složitou tzv.

Fisherovu transformaci. Ačkoli totiž kore-

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608–613

LXXI. PEARSONĹŽV KORELAÄ&#x152;NĂ? KOEFICIENT

V analĂ˝ze hodnotĂ­me vztah mezi dĂŠlkou a ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;kou urÄ?itĂŠ anatomickĂŠ struktury na vĂ˝bÄ&#x203A;rovĂŠm souboru o velikosti N = 10. CĂ­lem je kvantifikovat tento vztah PearsonovĂ˝m korelaÄ?nĂ­m koeficientem, jeho 95% intervalem spolehlivosti a otestovat statistickou vĂ˝znamnost korelaÄ?nĂ­ho koeficientu.

ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;ka

13 29 33 42 12 26 34 38 25 28

18 24 41 45 8 33 28 46 36 41

prĹŻmÄ&#x203A;r: 28

prĹŻmÄ&#x203A;r: 32

1) vĂ˝poÄ?et Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu: 50

R=

40

ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;ka

dĂŠlka

30

஼௢௩á&#x2C6;şŕŻ&#x2018; ŕŻ&#x2019;á&#x2C6;ť ௌೣ ௌ೤

ଽଵହ

ŕľ&#x152;

଼ହଶ Ǥ ଵଷଽ଺

ǡ ଴ହ

= 0,839

2) vĂ˝poÄ?et 95% intervalu spolehlivosti Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu pomocĂ­ kvantilĹŻ Fisher-Snedecorova rozdÄ&#x203A;lenĂ­:

20 10

FD

4.443

1 FD r (1 FD ) 1 FD (1 FD )r

L1

0 0

10

20

30

40

0,441

1 FD r (1 FD ) 1 FD (1 FD )r

L2

0,961

50

dĂŠlka

3) testovĂĄnĂ­ statistickĂŠ vĂ˝znamnosti Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu (H0: R = 0):

t

§ r ¨ ¨ 2 Š 1 r

¡ ¸ n 2 ¸ š

4,361 Q

n 2 8

p=0,002

ZĂĄvÄ&#x203A;r: PearsonĹŻv korelaÄ?nĂ­ koeficient pro vztah hodnocenĂ˝ch promÄ&#x203A;nnĂ˝ch je roven 0,839 s 95% intervalem spolehlivosti 0,441 â&#x20AC;&#x201C; 0,961.

KorelaÄ?nĂ­ koeficient se statisticky vĂ˝znamnÄ&#x203A; liĹĄĂ­ od 0 na hladinÄ&#x203A; vĂ˝znamnosti p = 0,002.

PĹ&#x2122;Ă­klad 4. VĂ˝poÄ?et Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu, jeho intervalu spolehlivosti a statistickĂŠ vĂ˝znamnosti.

PearsonĹŻv korelaÄ?nĂ­ koeficient (R) je standardizovanĂ˝m ukazatelem sĂ­ly lineĂĄrnĂ­ho vztahu dvou spojitĂ˝ch promÄ&#x203A;nnĂ˝ch. KorelaÄ?nĂ­ koeficient je bezrozmÄ&#x203A;rnĂ˝ a mĹŻĹže nabĂ˝vat hodnot od ŕľ&#x2020;1 (ĂşplnĂĄ zĂĄpornĂĄ korelace) do +1 (ĂşplnĂĄ kladnĂĄ korelace). Hodnota Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu mĹŻĹže bĂ˝t testovĂĄna na statistickou vĂ˝znamnost, kdy nulovĂĄ hypotĂŠza je R = 0, alternativnĂ­ hypotĂŠza pak R â&#x2030; 0.

TestovĂĄ statistika mĂĄ Studentovo rozdÄ&#x203A;lenĂ­ (t) s nŕľ&#x2020;2 stupni volnosti. PĹ&#x2122;Ă­klady nĂ­Ĺže ukazujĂ­ vĂ˝sledky testu pĹ&#x2122;i rĹŻznĂ˝ch hodnotĂĄch Pearsonova korelaÄ?nĂ­ho koeficientu. Zkratkou IS je oznaÄ?en interval spolehlivosti, t je hodnota testovĂŠ statistiky se StudentovĂ˝m rozdÄ&#x203A;lenĂ­m.

5a. významnå kladnå korelace

5b. významnå zåpornå korelace

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5

0

0

5c. nevýznamnå korelace 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

0 0

5

10

15

20

Cov = 13,896 R = 0,945, 95% IS: 0,918; 0,962 t = 28,462 p < 0,001

Cov = â&#x20AC;&#x201C;10,886 R = â&#x20AC;&#x201C;0,941, 95% IS: â&#x20AC;&#x201C;0,960; -0,913 t = â&#x20AC;&#x201C;27,447 p < 0,001

Cov = 0,326 R = 0,027, 95% IS: â&#x20AC;&#x201C;0,171; 0,222 t = 0,265 p = 0,791

statisticky významnå kladnå korelace

statisticky významnå zåpornå korelace

statisticky nevýznamnå korelace

25

PĹ&#x2122;Ă­klad 5. PearsonĹŻv korelaÄ?nĂ­ koeficient a jeho statistickĂĄ vĂ˝znamnost.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608â&#x20AC;&#x201C;613

611

LXXI. PEARSONŮV KORELAČNÍ KOEFICIENT

Pro hodnocení vzájemného vztahu více spojitých promČnných je vyuåívána matice korelDþních koeficientĤ (obdoba matice kovariancí).

Jde o þtvercovou matici, jejíå buĖky obsahují korelDþní koeficienty SĜíslušných dvojic promČnných. Matici lze prezentovat i graficky v tzv. korelogramu, jak dokládá ukázka níåe.

R = െ0,118 p = 0,152

R = 1,000

R = െ0,118 p = 0,152

R = 0,872 p < 0,001

R = 0,818 p < 0,001

R = െ0,428 p < 0,001

R = 1,000

R = െ0,366 p < 0,001

R = 1,000

R = 0,963 p < 0,001

R = 0,963 p < 0,001

R = 1,000

R = െ0,428 p < 0,001 R = 0,872 p < 0,001

R = െ0,366 p < 0,001 R = 0,818 p < 0,001

Příklad 6. Korelační matice a korelogram.

lační koeficient vyžaduje splnění předpokladu normality vstupních proměnných X a Y, hodnoty korelačního koeficientu nemají normální rozdělení. Proto je nutné aplikovat normalizující transformaci, která převádí hodnotu R na z skóre.

Interpretace intervalu spolehlivosti pro korelační koeficient se nijak neliší od interpretace pro jakýkoli jiný statistický ukazatel.

Tedy např. 95% interval spolehlivosti udává dolní a horní hranici pro hodnoty R, v rámci kterých by se vyskytlo 95 výběrových odhadů R, pokud bychom odhad 100× nezávisle opakovali. Z hlediska interpretace intervalu spolehlivosti je dále zásadní pozice nuly.

Pokud interval spolehlivosti korelačního koeficientu zahrnuje hodnotu nula, nelze tento koeficient označit za významně odlišný od nuly, a tedy nelze potvrdit existenci lineárního vztahu mezi oběma proměnnými.

Samotný interval spolehlivosti by ovšem neměl nahrazovat klasické statistické testy o významnosti korelačního koeficientu. Statistickou významností R myslíme situaci, kdy

612

je hodnota R statisticky prokazatelně rozdílná od nuly. Testujeme tedy platnost nulové hypotézy R = 0, a pokud tu zamítneme pomocí výpočtu testové statistiky, pak platí R ≠ 0 a mezi oběma veličinami existuje prokazatelný (statisticky významný) lineární vztah. Pro testy týkající se významnosti korelačního koeficientu používáme testovou statistiku Studentova rozdělení (t) s N – 2 stupni volnosti. Příklad 3 dokumentuje výpočet tohoto statistického testu s výsledkem, který nevedl k zamítnutí nulové hypotézy. Příklad 4 naopak uceleně shrnuje hodnocení odhadu korelace dvou proměnných, která je vysoce statisticky významná.

Na tyto příklady navazuje příklad 5, který ukazuje tři kvalitativně rozdílné výsledky korelační analýzy, vč. kalkulovaných 95% intervalů spolehlivosti pro odhad R a provedených testů statistické významnosti R. Stejně jako v případě kovariance i u korelační analýzy vzniká v praxi často potřeba vyhodnotit současně korelaci více než dvou proměnných. Při současném zpraco-

vání K proměnných hodnotíme korelaci pro K*(K – 1)/2 dvojic, které sestavujeme do tzv. korelační matice, jejíž řádky a sloupce jsou věnovány postupně první až K-té proměnné.

Na průsečíku i-tého řádku a j-tého sloupce je uvedena korelace i-té a j-té proměnné. Korelační matice je čtvercová (symetrická podle hlavní diagonály) a na diagonále obsahuje korelační koeficienty rovny jedné, neboť platí, že R(X, X) = 1. Příklad 6 dokumentuje grafické znázornění korelační matice, které se nazývá korelogram.

Na závěr tohoto dílu uvádíme několik poznámek, které sice z výše uvedeného výkladu vyplývají, ale měly by být pro svůj význam zdůrazněny: • Pearsonův korelační koeficient má smysl hodnotit pouze u lineárních (přímkových) vztahů proměnných X a Y. Pro nelineární vztahy nemá výpočet této korelace žádný smysl.

• Výpočet Pearsonova korelačního koeficientu vyžaduje normální rozdělení obou korelovaných proměn ných. Významné

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608–613

LXXI. PEARSONŮV KORELAČNÍ KOEFICIENT

odchylky od normálního rozdělení, zešikmení rozdělení či výskyt odlehlých hodnot, vážným způsobem zkreslují hodnotu korelačního koeficientu a znehodnocují jeho výpočet. Ověření předpokladu normality rozdělení proměnných vstupujících do korelační analýzy je naprostou nutností.

• Test statistické významnosti ověřuje platnost nulové hypotézy R = 0 a v případě jejího zamítnutí prokazujeme statisticky významný lineární vztah dvou proměnných.

Nic více, nejde o průkaz kauzality vztahu či příčinné závislosti.

• A naopak pokud potvrdíme platnost nulové hypotézy R = 0, znamená to, že mezi

proměnnými neexistuje prokazatelný lineární vztah. Může však mezi nimi být jiná forma nelineární závislosti. Nekorelovanost neznamená nezávislost.

• Test ověřující platnost hypotézy R = 0 je oboustranný. Pokud to daná analýza vyžaduje, můžeme ověřovat i hypotézy jednostranné, jako např. R < 0 nebo R > 0.

Poděkování partnerům České neurologické společnosti

generální partner

hlavní partneři

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 608–613

613

RECENZE

REVIEWS

Recenze knih A. S. Dumont, G. Lanzino, J. P. Sheehan. Brain Arteriovenous Malformations and Arteriovenous Fistulas. New York: Thieme Stuttgart 2017. ISBN 978-1-62623-322-5, eISBN 978-1-62623-323-2, cena 144,99 EUR. Kniha je vysoce multidisciplinární, a to vzhledem k tomu, že je dílem autorů z různých oborů zabývajících se diagnostikou a léčbou cévních onemocnění mozku, zejména arteriovenózních malformací (AVM) a arteriovenózních píštělí. V této publikaci jsou uvedeny všechny současné modality léčby – chirurgická, endovaskulární a radiochirurgická. Také zde nalezneme současné klasifikace AVM. Publikace má celkem 274 stran a 250 velmi kvalitních ilustrací doplněných schématy. Je rozdělena do 31 ka-

pitol, ve kterých čtenář najde současné informace k dané problematice a navazující postupy v diagnostice a léčbě. Na začátku knihy jsou anatomické a patofyziologické úvahy a také informace o přirozených průbězích jednotlivých onemocnění. Vše je podloženo statistickými „evidence based“ údaji a doplněno kvalitními on-line videoprezentacemi, které současně slouží jako příklady chirurgických přístupů. V jednotlivých kapitolách jsou zvýrazněny zásadní problémy a nezbytné postupy tak, aby bylo

možné se vyhnout chybám v léčbě. Najdeme tady také kontroverze v léčebných postupech, možné komplikace a nejasnosti.

Vše je perfektně zpracováno. Uvedená publikace představuje současný a ucelený pohled na léčbu AVM a píštělí. Neměla by chybět v knihovnách odborníků zabývajících se diagnostikou či léčbou v této oblasti, a to jak z řad neurologů, radiologů, tak samozřejmě i neurochirurgů. prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc.

K. Singh, A. R. Vaccaro. Pocket Atlas of Spine Surgery. New York: Thieme Stuttgart 2018. ISBN 978-1-62623-623-93, eISBN 978-1-62623-624-0, cena 59,99 EUR. Vynikající publikace renomovaných autorů sloužící jako každodenní návod pro operační léčbu páteře. Kniha je velmi prakticky zpracována, a tak se v ní čtenář rychle orientuje. Má 201 obrázků a schémat. Všechny jsou velmi ilustrativní, přehledné a poskytují dostatečné informace pro celou řadu operačních výkonů. Publikace má 208 stran a jde již o druhé doplněné vydání. Je rozdělena do 21 kapitol. Jejich názvy jsou výstižné a vše v nich na sebe logicky navazuje.

614

Například 3. kapitola nese název „Otevřená zadní krční foraminotomie“. Kapitola 14 pojednává o minimálně invazivních přístupech k bederní páteři, kapitola 20 o minimálně invazivní bederní korporektomii. Úvodní kapitoly podrobně rozebírají operační přístupy v krční oblasti. Na začátku každé kapitoly je popsáno, k čemu jednotlivý přístup slouží, pozice pacienta na operačním stole a poté zásadní pravidla, kterými je nezbytné se nechat vést. Následuje pře-

hledné schematické zobrazení jednotlivých operačních kroků. Na konci kapitoly jsou vyjmenovány problémy a možné komplikace jednotlivých operací a následuje doporučená současná literatura. Kniha je nejenom určena adeptům neurochirurgie, ale slouží jako přehled moderních přístupů v chirurgii páteře i pro zkušené neurochirurgy či spondylochirurgy. prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc.

Cesk Slov Ne urol N 2018; 81/ 114(5): 614

.WHUÂż SÄ&#x2013;ÂŻSUDYHN MH VFKYÂŁOHQÂż N OÂŤĂ?EĂ? Ă?DVQÂŤ primĂĄrnÄ&#x203A; progresivnĂ­ RS?

P

JEDEN.

UZE

OCREVUS

ÂŽ

ocrelizumab

T ZkrĂĄcenĂĄ informace o pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus 300 mg â&#x20AC;&#x201C; koncentrĂĄt pro infuznĂ­ roztok Ă&#x161;Ä?innĂĄ lĂĄtka: ocrelizumabum Indikace: PĹ&#x2122;Ă­pravek Ocrevus je indikovĂĄn k lĂŠÄ?bÄ&#x203A; dospÄ&#x203A;lĂ˝ch pacientĹŻ s relabujĂ­cĂ­mi formami roztrouĹĄenĂŠ sklerĂłzy s aktivnĂ­m onemocnÄ&#x203A;nĂ­m deďŹ novanĂ˝m klinicky nebo pomocĂ­ zobrazovacĂ­ch metod.

PĹ&#x2122;Ă­pravek Ocrevus je indikovĂĄn k lĂŠÄ?bÄ&#x203A; dospÄ&#x203A;lĂ˝ch pacientĹŻ s Ä?asnou primĂĄrnÄ&#x203A; progresivnĂ­ roztrouĹĄenou sklerĂłzou (PPRS), s ohledem na dĂŠlku trvĂĄnĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­, stupeĹ&#x2C6; disability a zobrazovacĂ­mi metodami prokĂĄzanou zĂĄnÄ&#x203A;tlivou aktivitu. DĂĄvkovĂĄnĂ­: Ă&#x161;vodnĂ­ dĂĄvka 600 mg pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus se podĂĄvĂĄ jako dvÄ&#x203A; samostatnĂŠ intravenĂłznĂ­ infuze; prvnĂ­ jako 300 mg infuze, nĂĄsledovanĂĄ po dvou tĂ˝dnech druhou 300 mg infuzĂ­. NĂĄslednĂŠ dĂĄvky pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus se potĂŠ podĂĄvajĂ­ v podobÄ&#x203A; jednorĂĄzovĂŠ 600 mg intravenĂłznĂ­ infuze jednou za 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ. DoporuÄ?enĂ­ pro Ăşpravy dĂĄvkovĂĄnĂ­ u konkrĂŠtnĂ­ch neŞådoucĂ­ch ĂşÄ?inkĹŻ naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na lĂŠÄ?ivou lĂĄtku nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku, souÄ?asnĂĄ aktivnĂ­ infekce, pacienti v zĂĄvĂĄĹžnĂŠm imunokompromitovanĂŠm stavu, znĂĄmĂŠ aktivnĂ­ malignĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­. UpozornÄ&#x203A;nĂ­: Reakce souvisejĂ­cĂ­ s infuzĂ­ (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. PĹ&#x2122;Ă­znaky mohu nastat v prĹŻbÄ&#x203A;hu jakĂŠkoli infuze, ale byly Ä?astÄ&#x203A;ji hlĂĄĹĄeny bÄ&#x203A;hem prvnĂ­ infuze a v prĹŻbÄ&#x203A;hu 24 hodin od podĂĄnĂ­ infuze. (pruritus, vyrĂĄĹžka, urtika, erytĂŠm, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeĂĄlnĂ­ nebo laryngeĂĄlnĂ­ edĂŠm, zrudnutĂ­, hypotenze, horeÄ?ka, Ăşnava, bolest hlavy, zĂĄvraĹĽ, nauzea a tachykardie.) HypersenzitivnĂ­ reakce: se mohou projevit v prĹŻbÄ&#x203A;hu jakĂŠkoli infuze, ale typicky se neprojevujĂ­ v prĹŻbÄ&#x203A;hu prvnĂ­ infuze. U nĂĄslednĂ˝ch infuzĂ­ majĂ­ zĂĄvaĹžnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ pĹ&#x2122;Ă­znaky, neĹž kterĂŠ nastaly dĹ&#x2122;Ă­ve, nebo novĂŠ zĂĄvaĹžnĂŠ pĹ&#x2122;Ă­znaky, coĹž mĂĄ vĂŠst k úvahĂĄm o moĹžnĂŠ hypersenzitivnĂ­ reakci. Pacienti se znĂĄmou IgE zprostĹ&#x2122;edkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmÄ&#x203A;jĂ­ bĂ˝t tĂ­mto pĹ&#x2122;Ă­pravkem lĂŠÄ?eni. Infekce: PodĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus musĂ­ bĂ˝t u pacientĹŻ s aktivnĂ­ infekcĂ­ odloĹženo, dokud infekce neodeznĂ­. TÄ&#x203A;Ĺžce imunokompromitovanĂ­ pacienti (napĹ&#x2122;. s lymfopeniĂ­, neutropeniĂ­, hypogamaglobulinemiĂ­) by nemÄ&#x203A;li bĂ˝t tĂ­mto pĹ&#x2122;Ă­pravkem lĂŠÄ?eni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientĹŻ lĂŠÄ?enĂ˝ch jinĂ˝mi anti-CD20 protilĂĄtkami byla hlĂĄĹĄena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), kterĂĄ mÄ&#x203A;la v nÄ&#x203A;kterĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­padech za nĂĄsledek fulminantnĂ­ hepatitidu, jaternĂ­ selhĂĄnĂ­ a úmrtĂ­. PĹ&#x2122;ed zahĂĄjenĂ­m lĂŠÄ?by pĹ&#x2122;Ă­pravkem Ocrevus musĂ­ bĂ˝t u vĹĄech pacientĹŻ proveden screening HBV podle mĂ­stnĂ­ praxe.

Pacienti s aktivnĂ­ HBV nesmÄ&#x203A;jĂ­ bĂ˝t lĂŠÄ?eni pĹ&#x2122;Ă­pravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se znĂĄmou aktivnĂ­ malignitou nesmÄ&#x203A;jĂ­ bĂ˝t lĂŠÄ?eni pĹ&#x2122;Ă­pravkem Ocrevus. LĂŠÄ?ba zĂĄvaĹžnÄ&#x203A; imunokompromitovanĂ˝ch pacientĹŻ: Pacienti v zĂĄvaĹžnÄ&#x203A; imunokompromitovanĂŠm stavu nesmĂ­ bĂ˝t lĂŠÄ?eni tĂ­m to pĹ&#x2122;Ă­pravkem, dokud se stav nevyĹ&#x2122;eĹĄĂ­. OÄ?kovĂĄnĂ­ ĹživĂ˝mi nebo atenuovanĂ˝mi vakcĂ­nami se v prĹŻbÄ&#x203A;hu lĂŠÄ?by a dokud nedojde k doplnÄ&#x203A;nĂ­ B-bunÄ&#x203A;k (v klinickĂ˝ch studiĂ­ch byl mediĂĄn doby do doplnÄ&#x203A;nĂ­ B-bunÄ&#x203A;k 72 tĂ˝dnĹŻ) nedoporuÄ?uje. Pacienti, kteĹ&#x2122;Ă­ potĹ&#x2122;ebujĂ­ oÄ?kovĂĄnĂ­, musĂ­ svou imunizaci dokonÄ?it nejmĂŠnÄ&#x203A; 6 tĂ˝dnĹŻ pĹ&#x2122;ed zahĂĄjenĂ­m lĂŠÄ?by ocrelizumabem. LĂŠkovĂŠ interakce se nepĹ&#x2122;edpoklĂĄdajĂ­, protoĹže ocrelizumab se z obÄ&#x203A;hu odstraĹ&#x2C6;uje katabolismem. TÄ&#x203A;hotenstvĂ­ a kojenĂ­: Ĺ˝eny ve fertilnĂ­m vÄ&#x203A;ku musejĂ­ v prĹŻbÄ&#x203A;hu doby, kdy dostĂĄvajĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravek Ocrevus a po dobu 12 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ po poslednĂ­ infuzi pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus pouŞívat antikoncepci. PĹ&#x2122;Ă­pravek Ocrevus je humanizovanĂĄ monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtka G1 podtypu imunoglobulinĹŻ a o imunoglobulinech je znĂĄmo, Ĺže prostupujĂ­ placentĂĄrnĂ­ bariĂŠrou. Je tĹ&#x2122;eba se vyvarovat podĂĄvĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus v tÄ&#x203A;hotenstvĂ­, pokud potenciĂĄlnĂ­ prospÄ&#x203A;ch pro matku nepĹ&#x2122;evaĹžuje nad potenciĂĄlnĂ­mi riziky pro plod. NeŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky: NejdĹŻleĹžitÄ&#x203A;jĹĄĂ­ a nejÄ?astÄ&#x203A;ji hlĂĄĹĄenĂŠ neŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky byly IRR a infekce. PodmĂ­nky uchovĂĄvĂĄnĂ­: UchovĂĄvejte v chladniÄ?ce (2 °C â&#x20AC;&#x201C; 8 °C). ChraĹ&#x2C6;te pĹ&#x2122;ed mrazem. UchovĂĄvejte injekÄ?nĂ­ lahviÄ?ky v krabiÄ?ce, aby byl pĹ&#x2122;Ă­pravek chrĂĄnÄ&#x203A;n pĹ&#x2122;ed svÄ&#x203A;tlem. BalenĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku: 10 ml koncentrĂĄtu ve sklenÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ lahviÄ?ce. DrĹžitel registraÄ?nĂ­ho rozhodnutĂ­: Roche Registration GmbH, Grenzach â&#x20AC;&#x201C; Wyhlen, NÄ&#x203A;mecko. RegistraÄ?nĂ­ Ä?Ă­slo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum prvnĂ­ registrace: 8. ledna 2018. PoslednĂ­ revize textu: 23. 3. 2018. VĂ˝dej lĂŠÄ?ivĂŠho pĹ&#x2122;Ă­pravku je vĂĄzĂĄn na lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ pĹ&#x2122;edpis. PĹ&#x2122;Ă­pravek nenĂ­ hrazen z veĹ&#x2122;ejnĂŠho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­. PĹ&#x2122;ed pĹ&#x2122;edepsĂĄnĂ­m se prosĂ­m seznamte s úplnĂ˝m znÄ&#x203A;nĂ­m Souhrnu ĂşdajĹŻ o pĹ&#x2122;Ă­pravku Ocrevus.

ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, SokolovskĂĄ 685/136f, 186Â 00 Praha 8, tel.:Â +420 220Â 382Â 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

&= 2&5( E

T Tento lĂŠÄ?ivĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­pravek podlĂŠhĂĄ dalĹĄĂ­mu sledovĂĄnĂ­. To umoĹžnĂ­ rychlĂŠ zĂ­skĂĄnĂ­ novĂ˝ch informacĂ­ o bezpeÄ?nosti. ŽådĂĄme zdravotnickĂŠ pracovnĂ­ky, aby hlĂĄsili jakĂĄkoli podezĹ&#x2122;enĂ­ na neŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

REDAKČNÍ RADA A TIRÁŽ

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP VEDOUCÍ REDAKTOR

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN

Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové roman.herzig@fnhk.cz

Neurologická klinika FZS UP a Pardubické krajské nemocnice, a. s. edvard.ehler@nempk.cz

REDAKCE

SEKRETÁŘ REDAKCE

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha bartos@pcp.lf3.cuni.cz

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA Neurologická klinika LF MU a FN Brno bednarik.josef@fnbrno.cz

prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, PhD., FESO Neurologická klinika LF UPJŠ a FN L. Pasteura Košice zuzana.gdovinova@upjs.sk

prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha petr.marusic@fnmotol.cz

doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno hoslej@fnbrno.cz

prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, FEAN Hennerova neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Evzen.Ruzicka@vfn.cz

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Fakulta zdravotnických věd UP v Olomouci david.skoloudik@upol.cz

REDAKČNÍ RADA čestní členové

prof. J. Jankovic (Houston) prof. O. Kolar (Indianapolis)

prof. R. Fahlbush (Erlangen) prof. B. George (Paris)

členové

prof. MUDr. Ľ. Lisý, DrSc. prof. MUDr. M. Sameš, CSc. prof. MUDr. M. Smrčka, Ph.D., MBA prof. MUDr. P. Suchomel, Ph.D. prof. MUDr. J. Šteňo, DrSc. prof. MUDr. I. Štětkářová, CSc. prof. MUDr. P. Turčáni, PhD.

doc. MUDr. M. Bar, Ph.D., FESO prof. MUDr. J. Benetin, PhD. prof. MUDr. M. Galanda, CSc. prim. MUDr. J. Hadač, Ph.D. doc. MUDr. D. Horáková, Ph.D. prof. MUDr. E. Kurča, PhD., FESO

prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD. II. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava peter.valkovic@gmail.com

prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neurologická klinika LF MU a FN Brno svohanka@fnbrno.cz

© Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2018

ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE

http://www.csnn.eu

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Vedoucí redaktor prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN Registrační značka MK ČR E 4653. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041.

Nakladatel: Ambit Media, a.s., Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno.

Odpovědný redaktor: Mgr. Lucie Dvořáková. Grafická úprava: Karel Zlevor. Jazyková korektura: Mgr. Alena Šmídová Vychází 6× ročně. Předplatné na rok činí 750 Kč (30 EUR + poštovné).

Objednávka předplatného na adrese: www.centram.cz.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal, e-mail: pavel.dolezal@ambitmedia.cz, GSM: +420 602 632 249 Rukopisy zasílejte elektronicky na e-mail: csnn@ambitmedia.cz a nahrávejte přes redakční systém Open Journal System na webu www.csnn.eu.

Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučně nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, vč. pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Podrobná verze platných Pokynů pro autory je dostupná na http://www.csnn.eu.

Toto číslo vychází: 27. 9. 2018

616

http://www.csnn.eu

Přetrvávající vysoká účinnost

Pouze 20 dní perorální léčby přípravkem MAVENCLAD® v prvních 2 letech umožňuje zvládnout onemocnění po dobu 4 let1–4*

Inovativní mechanizmus účinku

MAVENCLAD® je selektivní imunorekonstituční terapie (SIRT) s minimálním dopadem na vrozenou imunitu1,5–10

Dobře charakterizovaný profil bezpečnosti a snášenlivosti

Více než 12 let klinických zkušeností v léčbě roztroušené sklerózy2,8,11–15

Minimum kontrolních návštěv

MAVENCLAD® nevyžaduje náročné sledování pacienta1,16–19

Reference: 1. MAVENCLAD® SmPC, 2017. 2. Giovannoni G et al. N Engl J Med 2010;362:416–426. 3. Giovannoni G et al. EAN 2017; [P0542]. 4. Giovannoni G et al. Mult Scler J DOI: 10.1177/1352458517727603.

5. Muraro PA et al. J Clin Invest 2014; 124:1168–1172. 6. Williams T et al. BioDrugs 2013; 27:181–189. 7. Baker D et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017; 4:e360. 8. Giovannoni G et al. N Engl J Med 2010; 362: 416–426 (supplementary information). 9. Soelberg-Sorensen P et al. ENS 2009; [P359]. 10. Soelberg-Sorensen P et al. ENS 2010; [P442]. 11. Cook S et al. Mult Scler 2011; 17:578–593. 12. Soelberg-Sorensen P et al. EAN 2017; [P0544]. 13. Leist TP et al. Lancet Neurol 2014; 13:257–267. 14. Freedman M et al. AAN 2016; [P3456].

15. Cook S et al. EAN 2017; [P0543]. 16. Tecfidera SmPC, 2017. 17. Gilenya SmPC, 2017. 18. Lemtrada SmPC, 2016. 19. Tysabri SmPC, 2017. *Zvládnutí onemocnění odkazuje na 75,6% pacientů bez relapsu při absenci následné léčby během roku 3 a 4.3 † Maximálně 20 dní perorální léčby v prvních dvou letech.

Zkrácená informace o přípravku MAVENCLAD® (cladribinum) Název přípravku a složení: MAVENCLAD® 10 mg tablety. Jedna tableta obsahuje cladribinum 10 mg. Indikace:

Přípravek MAVENCLAD® je indikován k léčbě dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou (RS), definovanou na základě klinických charakteristik nebo pomocí zobrazovacích metod. Nežádoucí účinky: Velmi časté: lymfopenie. Časté: snížení počtu neutrofilů, labiální herpes, dermatomální herpes zoster, vyrážka, alopecie. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Dávkování a způsob podání: Doporučená kumulativní dávka přípravku MAVENCLAD® je 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti v průběhu 2 let podávaná jako 1 léčebný pulz v dávce 1,75 mg/kg za rok. Každý léčebný pulz zahrnuje 2 týdny léčby, jeden na začátku prvního měsíce a jeden na začátku druhého měsíce příslušného léčebného roku. Každý léčebný týden zahrnuje 4 nebo 5 dnů, během kterých dostane pacient 10 mg nebo 20 mg (jednu nebo dvě tablety) v jedné denní dávce v závislosti na tělesné hmotnosti. Po dokončení 2 léčebných pulzů není nutná žádná další léčba kladribinem během 3. a 4. roku. Opakované zahájení léčby po 4. roce nebylo hodnoceno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku, infekce virem lidské imunodeficience, aktivní chronická infekce (tuberkulóza nebo hepatitida), zahájení léčby kladribinem u imunokompromitovaných pacientů, včetně pacientů dostávajících v současné době imunosupresivní nebo myelosupresivní léčbu, aktivní malignitida, středně těžká nebo těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min), těhotenství a kojení.

Těhotenství a kojení: Zkušenosti získané u člověka s jinými látkami inhibujícími syntézu DNA naznačují, že

kladribin podávaný během těhotenství by mohl způsobit vrozené vady. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Není známo, zda se kladribin vylučuje do lidského mateřského mléka. Vzhledem k možným závažným nežádoucím účinkům u kojených dětí je kojení během léčby přípravkem MAVENCLAD® a 1 týden po poslední dávce kontraindikováno. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

Velikost balení: Blistr z orientovaného polyamidu (OPA)/aluminia (Al)/polyvinylchloridu (PVC) – aluminia (Al), zatavený do kartonové krabičky a upevněný do dětského bezpečnostního vnějšího obalu. Velikost balení: 1, 4, 5, 6, 7 nebo 8 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Registrační čísla: EU/1/17/1212/001, 002, 003, 004, 005, 006. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Europe B.V., Amsterdam, Nizozemsko. Datum poslední revize textu: 07/2018. Lék je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku, kterou poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4 telefon: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.medimerck.cz

CZ/CLA/0918/0024

Inovativní a snadnᆠléčba pro pacienty s vysoce aktivní relabující roztroušenou sklerózou