AM Review 14-15/15

amReview 14-15 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 20. července 2015 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma ONKOLOGIE

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

Recept 2 na bezproblémovou spolupráci s KOC – pravidelný osobní kontakt

Revmatologové si ve věčném městě připomněli Ciceronovo „Res ipsa loquitur“

„Myslím, že pro kvalitu léčby má velký význam skutečnost, že naše rozhodnutí zakládáme hned na dvou oporách – na radě z indikačního semináře v KOC a na dohodě s lékaři jiných odborností z vlastního pracoviště.“

4

Jízda po signálních 9 drahách spondyloartritid a s nimi souvisejících patologií

MUDr. Jitka Jakešová, Onkologické centrum Oblastní nemocnice Příbram

HOT NEWS

Nový test z Mendelovy 33 univerzity by měl do půl hodiny rozpoznat virus Ebola

„Inhibice interleukinu IL-23 je novým terapeutickým cílem – jeho nadměrná produkce je totiž jedním z hnacích mechanismů spondyloartritid, vyšší senzitivita vůči jeho působení je navíc charakteristická pro ankylozující spondylitidu, psoriázu i nespecifické střevní záněty.“ Prof. Filip Van den Bosch, Universitair Ziekenhuis Ghent, Nizozemí

z odborného tisku

Kuřáci intenzivněji vnímají bolest

34

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Posudky pro příspěvky 37 na péči a opravná řízení Historie

Anna Bayerová – první česká lékařka

42

51st Annual Meeting of ASCO

Nadějné kombinace v léčbě mCRPC s metastázami do kostí

23

75th Scientific Session of ADA

První analog receptoru 27 GLP-1 má data o kardiovaskulární bezpečnosti

|

onkologiE

|

Recept na bezproblémovou spolupráci s KOC – pravidelný osobní kontakt

Téma

2

Kongresová review

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology Revmatologové si ve věčném městě připomněli Ciceronovo „Res ipsa loquitur“ 4 Inhibitory TNFα modifikují průběh nr-axSpA i AS

7

Jízda po signálních drahách spondyloartritid a s nimi souvisejících patologií 9 Revmatoidní artritida: jedna diagnóza, ale mnoho souvislostí – na těle i na duši 13 Biosimilární infliximab si upevňuje místo 16 Hyperurikémie – více než „jen“ rizikový faktor dnavé artropatie

20

51st Annual Meeting of ASCO Nadějné kombinace v léčbě mCRPC s metastázami do kostí

23

75th Scientific Session of ADA První analog receptoru GLP-1 má data o kardiovaskulární bezpečnosti 27 Zdravotnické fórum Primární prevence v dětském a dorostovém věku Primární prevence v pediatrii čelí novým výzvám 30 Medicínská review

|

Nový test z Mendelovy univerzity by měl do půl hodiny rozpoznat virus Ebola 33 Z odborného tisku Méně vaskulárních onemocnění při RS? 34 Z lékových agentur V EU proti melanomu poprvé s anti-PD-1 35 CHMP doporučil novou kombinaci u HER2+ Ca prsu

35

Gefitinib v USA proti NSCLC už v 1. linii

35

Pro lékařské praxe

37

Pro lůžková zařízení

Personální inzerce

39 43

|

Transplantace

|

Úhrady transplantací jsou v zájmu pojišťoven Transplantační medicína se dnes už jen velmi výjimečně potýká s rejekcí tkáně dárce.

Pokrok, kterého dosáhla, tak volá po jejím větším využití všude tam, kde je to možné: transplantace se stává jednou z možností léčby. Navíc pacientům přináší mnohem lepší kvalitu života než jiné léčebné eventuality a systému v důsledku také výraznou úsporu.

Situaci si uvědomují i zdravotní pojišťovny – MUDr. et JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP, ve vyjádření pro redakci AM Review potvrdil, že je v zájmu Všeobecné zdravotní pojišťovny transplantace podpořit.

Ukázkovým příkladem potvrzujícím výše uve­ dená fakta je podle názoru České nefrologické společnosti léčba pacientů, u nichž chronické onemocnění ledvin vyústilo v renální selhání: při porovnání možností, které nabízí dialyzač­ ní léčba oproti transplantaci, v současnosti po­ dle českých nefrologů není pochyb o tom, že léčba transplantací je jednak výhodnější pro pacienta a jednak také v důsledku finančně úspornější. Důležitý je přitom ještě další aspekt – z pacientů, kteří již podstupují dialyzační léč­ ba, má v ČR šanci na transplantaci jen 10 % osob.

V Rakousku a Německu je to 20 %, ve Skandi­ návii ještě více. Transplantace přitom podle nefrologů nabízí dvojnásobnou délku přežití nemocných oproti setrvání na dialýze – transplantovaná ledvina funguje 10 až 15 let.

Optimálním řešením je přikročení k transplan­ taci ledviny ještě před zahájením dialyzační léčby, tedy tzv. preemptivní transplantace, kte­ rá zajišťuje delší přežití štěpů. „Transplantace ledviny má být nabízena pacientům, kteří jsou

Ilustrační foto: Profimedia

Téma

téma

A M R evie w

z obsahu

1

Ta b . 1

Zdroj: VZP

Transplantace klientů VZP v IKEM v letech 2008 až 2013 Pankreas a ledviny

2008

2009

2010

2011

2012

2013

15

23

15

21

16

25

Játra

39

47

48

45

60

65

Srdce – primooperace

12

22

20

15

17

14

Srdce – reoperace

16

12

6

16

16

14

Ledviny

125

124

122

133

140

153

Celkem

207

228

211

230

249

271

AM Review | číslo 14–15/2015 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2015 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč| Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz, Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Eva Srbová, eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Ing. Kristýna Lhotková, DiS, produkční marketingu, kristyna.lhotkova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného a distribuce, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 16. července 2015 | příští číslo vychází: 17. srpna 2015 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem.

Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

Sledujte nás na www.amreview.cz, Facebooku www.facebook.com/AMReview.cz nebo Twitteru https://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 14–15 2015

Ta b . 2

Zdroj: VZP

Náklady na klienty VZP, kterým byla v 2.–3. Q 2013 transplantována ledvina* Rok 2012 (před transplantací)

Rok 2014 (po transplantaci)

Rozdíl v nákladech

Náklady na 158 klientů v Kč

122 228 108

47 294 574

74 933 534

Průměr na klienta v Kč

773 596

299 333

474 264

*Porovnáváno bylo 158 klientů VZP, kterým byla ledvina transplantována ve 2. a 3. čtvrtletí 2013. Pacienti, kteří podstoupili transplantaci ve zbývajících dvou čtvrtletích, byli z analýzy vyjmuti – část péče související s transplantací u nich mohla být vykázána v roce předchozím, resp. následujícím, což by mohlo zkreslit výsledek.

schopni ji podstoupit, jako první volba,“ pro­ hlašuje prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., před­ nosta Kliniky nefrologie Institutu klinické a ex­ perimentální medicíny (IKEM), Praha.

Druhým příkladem jsou transplantace celého pankreatu a v posledních letech také izo­ lovaných Langerhansových ostrůvků, jediné metody, které dnes dokážou u diabetiků 1. ty­ pu dlouhodobě zajišťovat fyziologické hodno­ ty glykémie bez rizika stavů závažné hypoglyké­ mie. Po úspěšné transplantaci pankreatu lze ukončit užívání inzulinu. Nastupuje sice léčba značně vysokými dávkami imunosupresiv, ale pacienta již nadále neohrožuje riziko hypoglyke­ mického komatu.

Podpora transplantací je pro VZP jednou z priorit

Výhody transplantace v různých rovinách ma­ jí spočítané i zdravotní pojišťovny. „Zatímco v roce před transplantací ledviny vydá VZP za péči o jednoho klienta v průměru 773 tisíc ko­ run, v roce po transplantaci je to už jen 299 ti­ síc – tato čísla mluví za vše. I při započtení ná­ kladů na samotný transplantační výkon a s tím související péči se transplantace ledviny pojiš­ ťovně ekonomicky vrátí za 16 měsíců. Je třeba ještě nějakých dalších argumentů, aby nikdo nepochyboval, že VZP má přinejmenším jeden velmi dobrý důvod podporovat transplantolo­ gii, jak jí to možnosti dovolí?“ ptá se řečnicky MUDr. et JUDr. Honěk. „Při této úvaze jsem Téma

|

onkologiE

samozřejmě pro zjednodušení ponechal stra­ nou všechny aspekty, které vůbec nelze penězi vyčíslit: lidé s transplantovanou ledvinou se dožívají vyššího věku, než kdyby zůstali na dia­ lýze, doba přežití je u nich až dvojnásobná, kvalita života pacientů po transplantaci jaké­ hokoliv orgánu, tedy nejen ledviny, výrazně roste ... A stejně tak roste i počet transplantací, které VZP ročně zdravotníkům uhradí,“ upo­ zornil a připojil konkrétní data: například v ro­ ce 2008 bylo v pražském IKEM transplantová­ no celkem 207 klientů nejsilnější tuzemské zdravotní pojišťovny, v roce 2013 jich už ale bylo 271 (viz tabulku 1), celkový nárůst činil více než 30 %. „Největší skok se týkal transplan­ tací jater a transplantací slinivky břišní a led­ viny – v obou případech se jednalo o nárůst o 66 %. To vše navzdory tomu, že ve sledova­ ném období procházela Česká republika stejně jako ostatní svět ekonomickou krizí a s tím souvisejícími restrikcemi, které se logicky ne­ mohly vyhnout ani resortu zdravotnictví,“ zdů­ raznil.

Balíčkové ceny inspirovaly úhradovou vyhlášku

MUDr. et JUDr. Honěk v této souvislosti při­ pomněl, že Všeobecná zdravotní pojišťovna v roce 2013, tedy v době největších dopadů zdra­ votnických restrikcí, „pomáhala udržet nad vodou celý unikátní transplantační program pražského IKEM“. „S tímto vysoce specializo­

vaným pracovištěm, které nemá v tuzemsku obdoby, se VZP dohodla na takzvaných balíč­ kových cenách. Díky nim získal IKEM od VZP na úhradách za transplantace za rok 253 mi­ liónů korun, zatímco v případě, že by pojišťov­ na hradila vše podle úhradové vyhlášky, dosta­ lo by zdravotnické zařízení za tytéž služby jen 108 miliónů korun. Pro přesnost – nebýt balíč­ kových cen, které se VZP rozhodla sama ze své dobré vůle za transplantace platit, dostal by od ní IKEM v problematickém roce 2013 zaplace­ no o 145 miliónů korun méně,“ vyčíslil MUDr. et JUDr. Honěk.

Balíčkové ceny se navíc staly podkladem pro přípravu úhradové vyhlášky již pro rok 2014. „Úhrady pro rok 2014 tedy byly už přímo ve vyhlášce nastaveny tak, aby transplantace byly všemi zdravotními pojišťovnami oceňovány srovnatelně s někdejšími balíčkovými cenami VZP. Jinými slovy – v roce 2013 vlastně VZP svými mimořádnými balíčkovými cenami na­ stavila laťku pro to, jaká byla v roce 2014 a letos už standardní úhrada za transplantace od všech pojišťoven,“ podotkl MUDr. et JUDr. Honěk.

Co nejlepší podmínky pro co nejkvalitnější péči

V maximální možné podpoře transplantací – samozřejmě při respektování ekonomických možností a ekonomické reality – hodlá podle ujištění ze strany MUDr. et JUDr. Hoňka Vše­ obecná zdravotní pojišťovna pokračovat i nadá­ le. „Je v zájmu klientů VZP i celého zdravotního systému České republiky vytvořit pro pracovi­ ště poskytující tak vysoce specializovanou péči, jako jsou transplantace, co nejlepší podmínky k fungování. A tím také pro poskytování co nej­ kvalitnější péče všem pacientům, pro které jsou takto náročné zdravotní služby doslova životně nezbytné,“ souhlasí. To, že ve svém důsledku a v delším časovém horizontu jsou například transplantace ledvin pro pojišťovnu nákladově pozitivní, je pak z jeho pohledu samozřejmě dal­ ším velice příjemným bonusem. esr

|

Recept na bezproblémovou spolupráci s KOC – pravidelný osobní kontakt Pohled na trasování pacientů do komplexních onkologických center (KOC) zevnitř, který jsme vám zprostředkovali v AM Review č. 12, doplňujeme i perspektivou vnější. Protiváhu k názorům zástupkyně centra doc. MUDr. Petry Tesařové, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze nám poskytla ambulantní onkoložka a vedoucí lékařka Onkologického centra Oblastní nemocnice Příbram MUDr. Jitka Jakešová.

K rozdělení péče o onkologické pacienty mezi centrové a necentrové lékaře došlo před devíti lety, jaká pozitiva a negativa podle vás tento krok vedoucí k centralizaci nákladné péče přinesl do onkologické praxe?

Pro nás ambulantní onkology to bohužel zna­ mená, že velký podíl léků vůbec podávat nemů­ žeme. Jedná se prakticky o všechny nové léky, které se za těch devět let objevily, nejen o pro­ středky biologické léčby, ale například i nová cytostatika. V souvislosti s tímto omezením jsme přišli o spoustu pacientů, které jsme nu­

ceni rovnou posílat do KOC. Situace se navíc postupně zhoršuje, protože indikace cílené léč­ by se stále rozšiřují a naše kompetence se tím zužují...

Jak naznačila doc. Tesařová, rozšíření kompetence podávání specializované

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

onkologické léčby na ambulantní onkology bude pravděpodobně v budoucnu nevyhnutelné, nicméně domnívá se, že v současnosti tomu brání hlavně jejich nedostatečná edukace ohledně indikací této léčby. V tom překážku nespatřujete?

Do určité míry se s tím dá souhlasit, protože pro ambulantní onkology v počtu několika jed­ notlivců na okres je opravdu obtížné pojmout celou šíři novinek v oboru a okamžitě zareago­ vat, když se objeví nové léky. Na druhou stranu centralizace byla zavedena hlavně kvůli zjed­ nodušení distribuce léčby pro pojišťovny, ne kvůli tomu, že bychom nedokázali léky podávat.

Co se týče indikací, myslím, že problém by se vyřešil užší spoluprací s KOC.

Máte nějakou konkrétní představu, jak by to mohlo vypadat?

Ano, já ji dokonce praktikuju. Pro nemocnici, v níž působím, je spádovým KOC Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol. Dojíždím tam na pravidelné indikační semináře, kde prezentuji své pacienty, a nejen ty, o kterých uvažuji, že jim je předám, ale i ty, o jejichž léčbě se potře­ buji poradit s ostatními onkology. Domluva s místními onkology je bezproblémová a mys­ lím, že by to tak mohlo fungovat všude. De fac­ to bychom tak získali stejnou příležitost jako lékaři z centra radit se o výběru léčby s kolegy.

Pokud by z nějakého důvodu lékař nemohl do centra dojíždět, mohla by se využít dostupná technika a uspořádat třeba videokonference, přestože já jednoznačně preferuji osobní kon­ takt.

Jak jste v tomto směru spokojená s aktivitami České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS)?

Myslím, že v ČOS chybí pohled z druhé strany, žádný zástupce ambulantních onkologů bohu­ žel nebyl zvolen ani do nového výboru. Pomoh­ lo by to jistě vyváženější diskusi nad tím, jaká opatření by bylo možné zavést do praxe jako oficiální. Předpokladem k tomu by samozřejmě měl být zájem ze strany kolegů ambulantních onkologů. Doufám, že se to ale může podařit přičiněním řady rozumných členů výboru, kte­ ří mají pro naši situaci pochopení.

Nemáte pocit, že největší tuzemské odborné akce jsou zaměřeny spíše na centrové lékaře a vaše vzdělávání zůstává trochu v pozadí?

Myslím, že je dobře, že se vzděláváme společně, protože naším úkolem je orientovat se v celé ší­ ři diagnóz. Pokud se přednáška týká nějakého vzácného onemocnění, poslechneme si ji spíše jako zajímavost, ale v ostatních případech je vzdělávání v podstatě stejné, protože obě sku­ piny onkologů se řídí guidelines Modré knihy.

Již dříve jste naznačila, že by pro vás byla přijatelným řešením delegovaná preskripce. V současnosti to ale neumožňuje legislativní rámec organizace

„Myslím, že pro kvalitu léčby má velký význam skutečnost, že naše rozhodnutí zakládáme hned na dvou oporách – na radě z indikačního semináře v KOC a na dohodě s lékaři jiných odborností z vlastního pracoviště.“ MUDr. Jitka Jakešová, Onkologické centrum Oblastní nemocnice Příbram

léčby, který jako zodpovědné za podávání cílené léčby určuje KOC…

Ano, chápu to jako takový ideál. Částečně to už funguje, protože běžně sledujeme pacienty, kte­ ří mají komplikace po léčbě v KOC, takže není pravda, že bychom nežádoucí účinky léčby ne­ uměli řešit. Představovala bych si to tak, že léč­ ba by byla předepsána na základě indikačního semináře, jehož by se účastnil jak centrový, tak necentrový lékař, a posléze by byla podávána v domácím prostředí pacienta.

Před devíti lety jsme tímto způsobem léčili lymfomy rituximabem. Vzniklo to na popud hematoonkologů pod vedením prof. MUDr. Marka Trněného, CSc., a naše spolupráce byla intenzivní a úspěšná. Pokud bylo třeba, posla­ la jsem pacienta k nim a oni mi ho po stanove­ ní léčebného postupu zase předali ke sledová­ ní. Osobně jsem byla z nově nabyté kompeten­ ce nadšená, protože jsme poměrně rychle viděli efekt léčby a pacienti navíc za léčbou ne­ museli nikam jezdit. Domnívám se, že to lze považovat za jasný důkaz, že delegovaná péče fungovat může.

Neschází vám v praxi multidisciplinární tým, kterým disponují v KOC?

Zřídili jsme si v naší nemocnici vlastní multi­ disciplinární seminář, který napodobuje to, co v KOC funguje v podobě onkoboardů, ale bez zaměření na konkrétní skupinu diagnóz. Pra­ videlně se scházíme s rentgenology, chirurgy a gastroenterology, v případě potřeby náš tým doplní pneumolog, neurolog nebo urolog. Spo­ lečně rozhodujeme, zda je pacient léčby vůbec schopen, a pokud ano, jaká bude její posloup­ nost. Výstupem ze semináře je návrh, jak po­ stupovat v případě každého jednotlivého pa­ cienta.

Myslím, že pro kvalitu léčby má velký vý­ znam skutečnost, že naše rozhodnutí zakládá­ me hned na dvou oporách – na radě z indikač­ ního semináře v KOC a na dohodě s lékaři ji­ ných odborností z vlastního pracoviště.

Dokázala byste identifikovat nějaké klíčové okamžiky, v nichž se rozhodujete, zda pacienta máte poslat do KOC?

Jedná se o dvě typické situace. Do KOC pacienta posíláme v případě, že u něj zjistíme vzácnou

diagnózu, kterou dokáže léčit jen specialista.

Existují ale i běžné diagnózy, např. generalizo­ vaný karcinom ledvin, při níž jsme nuceni pa­ cienta odeslat do KOC, protože vhodná léčba je pro nás absolutně nedostupná.

KOC jsou zahlcena pacienty, z nichž celá řada je pouze v režimu sledování.

Dispenzarizací těchto pacientů ambulantními onkology by se centrům ulevilo. Chápete to jako jeden z úkolů ambulantních onkologů?

Tím by se naše práce omezila jen na nezáživnou stránku věci. Je pravda, že v poslední době se aplikace chemoterapie omezuje, ale doufám, že k výraznějšímu omezení léčby nedojde, protože se pokládám za odborníka na protinádorovou chemoterapii. Pokud by mi to bylo umožněno, ráda bych používala cílenou léčbu – ať už v mono­ terapii, nebo v kombinacích s cytostatiky.

Bývalý předseda ČOS prof. Vorlíček svého času řekl, že spatřuje oboustranné problémy v komunikaci mezi centrovými a necentrovými lékaři, necentroví lékaři neposílají do KOC pacienty, kteří by ze specializované léčby mohli profitovat, a naopak centroví lékaři neposílají své pacienty po zaléčení zpět do původního zařízení. Souhlasíte s tím?

Nepokládám to za úmyslné jednání. Jsem pře­ svědčena, že do KOC bych nikdy neposlala pa­ cienta, který by z jejich péče nemohl profitovat, o čemž se vždy ubezpečím na zmíněném indi­ kačním semináři. Centroví lékaři podle mě ne­ posílají své pacienty zpět, protože si pouze ne­ všimnou, odkud pacient pochází. To je podle mě hodně časté a díky tomu, že jsme na to upo­ zornili naše spádové KOC, začali se nám od nich pacienti vracet…

Doc. Tesařová argumentovala tím, že pacienti se sami již vracet nechtějí, že mají pocit, že v centrech se jim dostává té nejlepší péče. Co si o tom myslíte?

Myslím, že to také hodně záleží na tom, jak to centrový lékař pacientovi podá.

Jak vnímáte tendenci považovat ambulantní onkology za jakési druhořadé odborníky?

Hodně mě vadilo toto označení před lety, kdy se téma hojně medializovalo. Obzvláště se mě dotkla věta jednoho z významných členů teh­ dejšího předsednictva ČOS, který řekl: „Kdo málo léčí, špatně léčí.“ Přišlo mi to jako nespra­ vedlivé i z toho důvodu, že já ambuluji každo­ denně, zatímco v KOC mají do náplně práce zahrnutou řadu dalších aktivit, např. publikač­ ní činnost nebo vedení klinických studií. Do­ tyčný onkolog nemá představu o chodu našich ambulancí a zřejmě se domnívá, že v nich ne­ máme co na práci. Pokud by existovala vůle, dal by se vytvořit na obou stranách lepší pro­ stor pro vzájemnou spolupráci a k tomuto ne­ smyslnému hodnocení by vůbec docházet ne­ muselo. tek

4 A M R evie w

kongresovÁ REVIEW

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

|

10.–13. června 2015 Řím, Itálie

|

Revmatologové si ve věčném městě připomněli Ciceronovo „Res ipsa loquitur“ Asi 14 000 vědců, lékařů, sester, pacientů i ostatních kongresových delegátů z více než 120 zemí, 350 pozvaných speakerů, 300 přednášek, 150 sekcí, 400 workshopů a sympozií, okolo 2000 posterů... „Jak říkával Cicero, res ipsa loquitur,“ uvedl na výročním zasedání European League Against Rheumatism (EULAR) ve věčném městě, Římě, její prezident prof. Maurizio Cutolo.

a ktivita nemoci, sérologické markery a re­ nální funkční parametry jsou vhodné pro monitorování porodních komplikací a vzpla­ nutí choroby během těhotenství.

n

Foto: AM Review

Nízká porodní hmotnost a infekce v dětství prediktory AS

EULAR připravila pacientský poziční dokument k užívání biosimilars

V den zahájení kongresu oznámili prezident EULAR prof. Maurizio Cutolo společně s Dia­ nou Skingleovou, prezidentkou stálého výboru EULAR PARE (Patients with Arthritis and Rheu­ matism in Europe), vytvoření společného po­ zičního dokumentu k užívání biosimilars v rev­ matologii. Jeho cílem je podat nemocným sro­ zumitelným jazykem všechny informace o výsledcích klinických studií i registracích bio­ similárních léků Evropskou lékovou agenturou tak, aby se mohli podílet na informovaném spo­ lurozhodování o své léčbě. V neposlední řadě dokument posiluje jistotu pacientů, že rozhod­ nutí o změně originální biologické léčby za bio­ similar bude činěno na základě odborné úvahy lékaře a po dialogu s pacientem, nikoli pod eko­ nomickým tlakem na snížení nákladů na léčbu. Ženy se SLE a APS ohroženy komplikacemi v těhotenství

Na výročním zasedání v Římě byla také předsta­ vena nová doporučení EULAR pro ženské zdraví a těhotenství u pacientek se systémovým lupus erythematodes (SLE) nebo antifosfolipidovým syndromem (APS). „Tato onemocnění, která sni­ žují plodnost a komplikují graviditu, často posti­ hují ženy ve fertilním věku a ještě před tím, než stihly založit rodinu,“ uvedla Dr. Laura Andreo­ liová z Università degli Studi di Brescia v Itálii.

APS je autoimunitní onemocnění charakte­ rizované tvorbou orgánově nespecifických proti­ látek, které mohou vést k hyperkoagulaci. Pa­ cientky jsou tak během těhotenství v riziku hlu­ boké žilní nebo arteriální trombózy a jiných obtíží včetně preeklampsie, růstové retardace plodu a potratu. SLE je chronické zánětlivé one­ mocnění, které se vyznačuje multiorgánovým postižením – především kloubů, ledvin a kůže.

Desetinásobně častěji se vyskytuje u žen, ob­ vykle se objevuje mezi 20.–30. rokem věku.

Guidelines EULAR uvádějí, že u pacientek se SLE nebo APS, které plánují graviditu, by mě­ la být uvedená rizika vyhodnocena s ohledem na aktivitu nemoci, sérologický profil, hyper­ tenzi a farmakoterapii, zejména v případě hyd­ roxychlorochinem (HCQ). U mladých žen se stabilním nebo inaktivním onemocněním je mj. doporučeno zvážit očkování proti HPV. Dá­ le je uvedeno, že: n pacientky se SLE nebo APS mohou užívat antikoncepci po vyhodnocení aktivity cho­ roby a rizika trombózy (zejména přítomnos­ ti antifosfolipidových protilátek); n a naloga GnRH by měla být zvažována ještě před použitím alkylačních látek; n t echniky asistované reprodukce jsou bezpeč­ né u žen se stabilním nebo inaktivním one­ mocnění za předpokladu, že probíhají pre­ ventivní opatření rizika vzplanutí choroby nebo vzniku trombózy;

Prevalence ankylozující spondylitidy (AS), jejíž příčina stále není známa, se v různých částech světa liší – v Evropě je odhadována na 23,8 na 10 000 obyvatel, zatímco v Severní Americe na 31,9 na 10 000. „Souvislost mezi tímto onemoc­ něním a genotypem HLA-B27 byla prokázána již před více než třemi desítkami let, přesto exis­ tuje jen málo studií o environmentálních riziko­ vých aspektech AS,“ uvedl v Římě Dr. Ulf Lind­ ström z Göteborgs universitet ve Švédsku. Vý­ zkumníci pod jeho vedením identifikovali tři faktory asociované s výrazně zvýšeným rizikem onemocnění AS v pozdějším životě – a sice níz­ kou porodní hmotnost, hospitalizaci pro infekci do 16 let a fakt, že má člověk staršího sourozen­ ce. „Tyto charakteristiky patrně hrají důležitou roli v patogenezi onemocnění a podporují hypo­ tézu, že u AS je klíčové vzájemné působení ge­ netiky a životního prostředí.“ Ve studii byla využita data z několika švédských registrů s AS, přičemž byly hodnoceny porodní hmotnost, gestační věk, typ porodu (jedno-, nebo vícečetný), počet starších sourozenců a expozice in­ fekcím. Statisticky významně zvýšené riziko roz­ voje AS bylo ve srovnání se zdravými kontrolami pozorováno v případě hmotnosti při porodu pod 3000 g (18 versus 15 %), přítomnosti starších sou­ rozenců (63 versus 58 %) a hospitalizace z důvodu infekce ve věku 5–12 let (5 versus 3 %) i 13–16 (2 versus 1 %). „Ukazuje se, že tyto faktory mají pod­ statný vliv i u jiných onemocnění – například víme, že infekce vyvolávají reaktivní artritidu, porodní hmotnost zase predikuje rozvoj diabetu či revma­ toidní artritidy a že u astmatu existuje souvislost se staršími sourozenci,“ shrnul Dr. Lindström.

I pacienti s časnou (!) RA mají zhoršenou KV funkci...

Výsledky studie, která poprvé demonstrovala u dosud neléčených nemocných s revmatoidní artritidou (RA) trvající méně než rok, že mají

Kongresová review 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vyšší riziko vzniku kardiomyopatie a kardio­ vaskulární (KV) mortality i morbidity – a to i v nejčasnější fázi jejich choroby –, prezentova­ la Dr. Maya Buchová, PhD., z University of Leeds ve Velké Británii. Celkem 66 pacientů bez anamnézy KV onemocnění a s minimálním skó­ re aktivity DAS28 ≥ 3,2 podstoupilo MR srdce pro identifikaci změn myokardu a cévní funkce. „Aortální tuhost, která je považována za nezá­ vislý prediktor KV mortality, byla signifikantně vyšší u osob s časnou RA ve srovnání se zdravý­ mi kontrolami. Navíc byl zaznamenán podstat­ ně nižší enddiastolický a endsystolický objem levé i pravé komory,“ objasnila Dr. Buchová s tím, že kromě snížené vaskulární funkce byl pozo­ rován i trend změny geometrie levé komory.

Dodala, že pro další objasnění přirozeného průběhu uvedených změn a jejich klinických důsledků se zaměřením na účinnou terapii bu­ de nutný další výzkum. Již předchozí studie u pacientů s etablovanou RA prokázaly abnor­ mality levé komory asociované s rozvojem srdeč­ ního selhání a KV mortality. Doporučení ­EULAR uvádějí, aby léčba nemocných se zvýšením KV rizikem probíhala pod dohledem kardiologa a s agresivním potlačením zánětlivého proce­ su RA, podáním jednoho nebo i více DMARDs. … a i nízká až střední aktivita RA zvyšuje riziko budoucích kloubních výkonů

„Data potvrzují nutnost dalšího snížení hrani­ ce pro zahájení intenzivní léčby revmatoidní

artritidy. Přesto je v řadě zemí nasazení bio­ logické léčby vázáno až na dosažení stadia těž­ ké formy onemocnění. Pacientům tak hrozí ne­ vratné poškození kloubů v důsledku podléče­ nosti, protože již nízká až střední aktivita RA je stejným rizikovým faktorem budoucí potře­ by kloubního chirurgického výkonu jako vyso­ ce aktivní onemocnění,“ konstatovala Dr. Elena Nikiphorouová ze St. Albans City Hospital, Vel­ ká Británie, která 12. června prezentovala vý­ sledky dlouhodobého sledování 2071 pacientů s revmatoidní artritidou (RA) ze studií Early RA Study a Early RA Network s ohledem na bu­ doucí potřebu chirurgických kloubních výkonů stratifikovaných na velké (především totální náhrady), střední (mj. synovektomie či resekč­ ní artroplastiky zápěstí, ruky, nohy) nebo malé (zpravidla výkony na měkkých tkáních).

U 2044 ze všech sledovaných nemocných s RA byla v dokumentaci k dispozici alespoň dvě hodnocení míry aktivity onemocnění pro­ vedená mezi 1. a 5. rokem sledování. Stav 22 % z nich byl klasifikován jako remise, 15 % jako nízká aktivita onemocnění, 26 % jako nízká až střední, 21 % jako střední až vysoká a 18 % ja­ ko vysoká aktivita onemocnění. Klasifikace by­ la evaluována průměrnou hodnotou skóre DAS28 vypočítanou pro každého pacienta za celé pětileté období sledování.

Pro statistické zpracování byly započteny další individuální faktory, např. věk pacienta v době diagnózy, pohlaví, délka trvání přízna­

ků, výchozí koncentrace revmatoidního fakto­ ru a hemoglobinu, body mass index, hodnoce­ ní zdravotního stavu samotným pacientem po­ dle dotazníku HAQ či kloubní eroze.

Výsledkem bylo zjištění, že přítomnost níz­ ké až střední, střední až vysoké a vysoké akti­ vity RA bylo vždy statisticky významným pre­ diktorem rizika budoucí potřeby velkých kloub­ ních chirurgických výkonů (p < 0,005 pro každý z uvedených stupňů aktivity RA). Pokud jde o budoucí středně velké kloubní výkony, pacienti se střední až vysokou a s vysokou aktivitou RA byli ve vyšším riziku (p = 0,034) než ti s nízkou a nízkou až střední aktivitou RA (p = 0,001).

Aplikace pro iPad pomáhá dětem s JIA popsat bolest

Zkušenosti s interaktivním digitálním softwarem This Feeling!, který umožňuje dětem a adolescen­ tům s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) ne­ otřelou a poutavou formou komunikovat o tom, jaké mají bolesti, představila prof. Wendy Thom­ sonová, PhD., z NIHR Manchester Musculoske­ letal Biomedical Research Unit, Velká Británie.

Aplikace pro iPad vyzve pacienty k popisu typu bolesti, její intenzity, jejího umístění i šíření a dá­ le k popisu emocionálního dopadu v daném oka­ mžiku – a to pomocí interaktivní figuríny, ikon bolesti, mimiky, nástrojů pro kreslení či volně psaného textu.

Mladí pacienti ve věku 5–16 let, kteří byli za­ řazeni do studie CAPS, sami hodnotili bolest po­

Z EULAR živě – biosimilars jsou vnoučata z dobré rodiny

Rozhovor s prof.

Mauriziem Cutolem, prezidentem EULAR, jsme vysílali z Říma on-line 11. června na www.congress-live.eu.

Jak si vede Evropská liga proti revmatismu?

Pokud jde o cíle, které jsme si dali, myslím, že můžeme být spokojeni.

EULAR si vytyčila tři hlavní oblasti zájmu – vzdělávání, výzkum a nové léky. Je to logický řetězec – vzdělaní odborníci ve výzkumu identifikují terapeutické přístupy a na konci jsou nové léky pro naše pacienty, které tyto přístupy umožní uskutečnit v praxi. Funguje to opravdu dobře, zejména poté, co se nám podařilo dosáhnout slyšení na půdě Evropského parlamentu. Revmatologická muskulo­ skeletální onemocnění, kterých je na 200 typů, se dotýkají 120 miliónů Evropanů, to je čtvrtina evropské populace.

Chtěli jsme proto obrátit pozornost europoslanců k základnímu i klinickému

výzkumu. Přijatý rámcový program ­Health 2020 prostor financování výzkumu otevírá – i v revmatologii.

Překvapilo vás, jaké pozornosti se zde v Římě těšily výsledky studií podporujících koncept časné léčby revmatoidní artritidy – a to nejen biologickými léky, ale i konvenčními syntetickými DMARDs, tedy léky modifikujícími chorobu? Časná léčba RA je velké, opravdu velké téma. Doporučení EULAR, jak víte, preferují komplexní přístup, tedy kombinovanou léčbu. Jednak antiproliferativními léky, jako jsou metotrexát, cyklofosfamid či leflunomid, aby byla, jak je to jen možné, blokována produkce mediátorů zánětu, a k tomu nízkými dávkami

glukokortikoidů, které interagují s geny a redukují tím zase jiné stránky zánětu.

Když to nestačí, další krokem – cíleným, a tedy i velmi účinným - jsou biologické léky. Ale konvenční DMARDs mají stále své místo, protože cíl, na který působí biologická léčba, je vždy jen jedním z komponentů zánětlivého onemocnění – a vy potřebujete působit na co nejvíce komponentů zároveň. A navíc přístup musí být personalizovaný, takže záleží i na individualitě každého pacienta, jehož názor musíme brát v úvahu. Je to jako když někomu nabídnete tác se zákusky – někdo jen tak decentně ochutnává, jiný si hned nandá plný talíř. Obdobně některý pacient uvítá co nejsilnější léčbu hned od začátku, jiný si raději opatrně zobne jen malou tabletku blízkou svým účinkem spíše placebu.

A ještě jedno téma, které rezonovalo kongresem – biosimilární léky a jejich zaměnitelnost s originálem. Ostatně EULAR a její stálý výbor PARE k tomuto tématu aktuálně vydaly poziční dokument...

Pro pacienty je to úplně nová situace.

Zákonitě se ptají, proč se jim má lék změnit, když jim až dosud pomáhal a oni se cítí dobře. Vědí, že dostanou levnější lék a bojí se, že bude tím pádem méně

účinný a méně bezpečný. Takže první, co musíme my sami o biosimilars vědět, je, že jsou stejně účinné i bezpečné jako originály. Garantují nám to FDA, Evropská léková agentura či WHO. Problém, o kterém mluvíme, je tedy spíše etický, lépe řečeno emocionální, a při jeho vysvětlování našim nemocným se můžeme opřít o výše jmenované autority a jejich doporučení. Stojí v nich, že je to pouze a jedině lékař, kdo může rozhodnout o záměně léčivých přípravků, a to výlučně na základě svého expertního úsudku.

Cena léčby a hospodaření zdravotnického zařízení ovšem do hry zákonitě vstupují také – ostatně snížení nákladů na léčbu se od biosimilars přímo očekává.

Ale hlavní důvod není ekonomický. To máte přirozený proces jako v rodině – dědeček zestárne, odejde na odpočinek a jeho místo zaujmou vnoučata. Jsou z dobré rodiny, protože mají stejný genetický základ, a mohou tedy bez obav převzít rodinnou tradici. A protože jsou mladá a je jich více, zastanou i více práce. jak Všechna on-line vysílání z EULAR i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

6 Kongresová review

AM Review 14–15 2015

mocí běžných nástrojů (vizuální analogové šká­ ly, revidované Faces Pain Scale), nebo s využitím nové aplikace iPad. Výsledky ukázaly, že 95 % dě­ tí upřednostňovalo právě software This Feeling!, protože je jednodušší a mnohem zajímavější. Ta­ ké rodiče ocenili, že aplikace umí složitou proble­ matiku bolesti zachytit příjemným způsobem. „Bolest je nejčastějším příznakem JIA. Způsobu­ je úzkost a má negativní dopad na fyzickou, so­ ciální i emoční pohodu dítěte. Protože je subjek­ tivní, může být obtížné vyjádřit pocity, které člo­ věk prožívá, a komplexně je popsat. Navíc musíme brát v úvahu, že u dětí sehrávají klíčovou úlohu i komunikační bariéry,“ vysvětlila prof. Thomso­ nová s tím, že i přes pokroky v diagnostice a léč­ bě JIA je bolest stále špatně managována.

Systémová skleróza a unikátní „bakteriální otisk“

K lepší diagnostice a léčbě systémové sklerózy (SSc) by mohl vést objev amerických výzkum­ níků v čele s Dr. Elizabeth Volkmannovou z Uni­ versity of California, Los Angeles. U 17 pacientů se SSc, kteří podstoupili kolonoskopii, hodno­ tili distenzi či nadýmání, fekální inkontinenci, průjem, zácpu, emoční pohodu a sociální fun­ gování. Mikrobiální složení v céku a sigmoideu bylo srovnatelné se zdravými jedinci. „Data nic­ méně ukázala signifikantně nižší výskyt ko­ menzálních bakterií, Bacteroides a Faecalibacterium, které jsou esenciální pro dodávání zá­

kladních živin, a naopak zvýšený počet bakterií způsobujících infekce, mj. Enterobacteriales a Fusobacterium,“ komentovala výsledky Dr. Volkmannová.

Jedná se o první studii, která byla přímo cí­ lena na střevní složení u nemocných se SSc a jež má potenciál vést k rozvoji lepších diagnostic­ kých i terapeutických nástrojů díky přesnému popisu konkrétního „mikrobiálního otisku“. „Ačkoli dysfunkce gastrointestinálního traktu je hlavní příčinou morbidity a mortality u pa­ cientů, její etiologie vždy zůstala nepolapitel­ ná,“ dodala Dr. Volkmannová s tím, že až 90 % lidí se SSc má gastrointestinální problémy. Od refluxu přes obtíže s polykáním a pocity nadý­ mání či plnosti až po průjem, zácpu a fekální inkontinenci.

Jak efektivně řešit únavu u revmatických chorob

Tři nové studie prezentované na letošním kon­ gresu EULAR poskytly cenné vodítko pro to, jak hodnotit únavu a optimalizovat její léčbu u ne­ mocných s revmatoidní artritidou (RA) i jinými revmatickými chorobami. Z průzkumu britské pacientské organizace National Rheumatoid Arthritis Society, do kterého bylo zařazeno více než 2000 lidí s RA, mj. vyplynulo, že lékaři se o chronickou únavu u nemocných příliš neza­ jímají – 66 % respondentů uvedlo, že nebylo ni­ kdy nebo jen zřídka dotazováno na dané obtíže

a u 79 % nebyla únava nikdy měřena. Doporu­ čené postupy však říkají, že ke zlepšení klinic­ kých výsledků pacientů s RA by měly být využity také validované nástroje pro měření únavy.

Proto jsou vyvíjena nová měřítka, která by spolehlivě identifikovala revmatické pacienty s klinicky významnou únavou. Dr. Linda Kwak­ kenbosová, PhD., z McGill University v Kana­ dě, a její kolegové srovnávali efektivitu kritérií definujících „cancer-related fatigue“ u 278 žen úspěšně léčených pro karcinom prsu a 291 žen se systémovou sklerózou. „Zjistili jsme, že po­ kud vypustíme dva kognitivní únavové sym­ ptomy, mohla by být tato kritéria úspěšně apli­ kována také u revmaticky nemocných,“ dodala Dr. Kwakkenbosová.

Třetí ze zmíněných studií se zabývala vzta­ hem mezi fluktuací únavy a aktivitou RA. „By­ li jsme překvapeni, že tyto dva parametry spolu téměř vůbec nesouvisejí. Přitom pacienti i léka­ ři považují únavu za základní ukazatel aktivity nemoci. Naše výsledky však naznačují, že léčba cílená na remisi bude jen stěží řešit i únavový syndrom,“ konstatoval vedoucí výzkumu prof.

Rinie Geenen z Universitair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí. Studie se zúčastnilo 248 je­ dinců léčených biologiky, kteří byli sledováni na začátku terapie, poté ve 3- a 6měsíčních interva­ lech. Únava byla hodnocena pomocí vizuální analogové stupnice, aktivita RA pomocí ESR a počtu oteklých kloubů. jat, jak

Z EULAR živě – spondyloartritidy a malé molekuly byly fenoménem

Rozhovor s prof. MUDr. Karlem Pavelkou, DrSc., jsme vysílali z Říma on-line 12. června na www.congress-live.eu.

Co by vašim kolegům, kteří nemohli do Říma přijet osobně a budou si informace vyhledávat v abstraktech, nemělo uniknout?

Asi nejprogresivněji se rozvíjející oblastí je problematika spondyloartritid a celého jejich konceptu. Zbývá zde ještě řada věcí k vyjasnění, Evropa se s USA např. rozchází v chápání klasifikačních kritérií ASAS. Magnetická rezonance na jedné straně přináší jistý převrat, protože umožňuje jak včasnou diagnostiku, tak i hodnocení účinnosti léčby, ale také vychází najevo, že často dochází k falešně pozitivním interpretacím nálezu. Pravděpodobně bude třeba nově definovat, co rozumíme třeba pod pojmem aktivita onemocnění nebo sakroileitida.

Potvrzuje se, že pacienti se spondylo­ artritidami, kteří mají současně zvýšenou

koncentraci CRP a aktivní nález na magnetické rezonanci, odpovídají na léčbu nejlépe. Musím s potěšením konstatovat, že Česká revmatologická společnost toto pravidlo tak trochu vizionářsky zapracovala do stávajících platných doporučených postupů ještě dříve, než byly známy výsledky studií, které je potvrdily.

Co je nového v oblasti léčby ­spondyloartritid?

Nové léky jsou nepochybně účinné a zlepšení kvality života fantastické.

Bohužel ale chybí jednoznačný průkaz zpomalení rentgenové progrese tak, jako je tomu u revmatoidní artritidy – mimo jiné proto, že spondyloartritidy progredují pomalu a ještě k tomu ve vlnách.

Navíc je problém, že třeba utlumíte destruktivní procesy, ale naproti tomu

vám narůstají syndesmofyty, tzn. že dva opačné procesy jdou proti sobě. To všechno bylo příčinou toho, že zpočátku zdravotní systémy ani nechtěly v těchto indikacích biologickou léčbu hradit.

Zajímavé je, že až dosud u spondylo­ artritid fungovaly jen inhibitory TNFα a žádné jiné – ani blokátory CD20, ani inhibitory interleukinů IL-6 či IL-1. Což mohla být, jak se dnes říká, „unmet need“, protože ne všichni pacienti musejí nutně mít svou chorobu dependentní na TNFα, takže léčba u nich selhávala. Teď je ale i tady v Římě velkým tématem odhalení významu osy IL-12/23 a také IL-17.

Některé jejich inhibitory jsou těsně před registrací a určitě naše armamentarium významně rozšíří.

Další „big story“ letošního kongresu jsou určitě blokátory signální transdukce – malé syntetické molekuly, které by však měly fungovat podobně jako biologika, tedy cíleně. První z inhibitorů Janusových kináz je tofacitinib, který v Evropě, na rozdíl od USA, dosud nebyl schválen, ve výzkumu a vývoji je i řada dalších. Těžko říci, je-li to v našem oboru budoucnost léčby – perorální podávání může být nepochybně výhodou, na druhé straně jsme všichni očekávali, že jejich cena by mohla být nižší, což se zatím nepotvrdilo –, ale každopádně je to fenomén letošního kongresu.

Ze studií prezentovaných zde v Římě vzbudila zaslouženou pozornost ta, která prokázala, že již nízká až střední aktivita revmatoidní artritidy představuje pro nemocné stejné riziko budoucích velkých chirurgických kloubních výkonů jako vysoce aktivní onemocnění. Bude to znamenat změnu guidelines?

Koncept podávat biologickou léčbu jen nemocným s vysokou aktivitou RA je již 15 let starý a podle mne překonaný.

Studií, které ukazovaly, že je nutno intenzivně léčit již nemocné se střední aktivitou onemocnění, resp. všechny, kteří nejsou v remisi, bavíme se tedy o hodnotách skóre DAS28 mezi 3,2–3,9, bylo provedeno nesčíslně a svědčí o tom i naše data z registru ATTRA. Studie, na kterou se ptáte, přináší jako nový poznatek ovlivnění rizika totálních endo­ protéz a tím argumentaci ve prospěch časné léčby dále posiluje. Ale upřímně řečeno, tu prahovou hodnotu DAS28 3,9 máme již čtyři roky zakotvenu v platných doporučeních České revmatologické společnosti. Nakolik je to akceptováno SÚKL a hrazeno pojišťovnami, je však už jaksi mimo naši moc. jak Všechna on-line vysílání z EULAR i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

30 Kongresová review

AM Review 14–15 2015

Zdravotnické fórum Primární prevence v dětském a dorostovém věku

|

30. května a 13. června 2015 Praha, Brno

|

Primární prevence v pediatrii čelí novým výzvám V současné době čím dál pronikavěji vystupuje do popředí zásadní role prevence, především pak prevence civilizačních chorob, jejichž výskyt v populaci stále stoupá. Na možnosti předcházení některým preventabilním onemocněním se zaměřila vzdělávací akce Zdravotnické fórum Primární prevence v dětském a dorostovém věku, která proběhla 30. května v Praze a 13. června v Brně. Odbornou garantkou se stala MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP.

Současný vývoj ve vyspělých zemích přináší nové výzvy pro zdravotní systémy, stejně jako pro společnost, jak potvrdil MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D., náměstek ministra zdravotnic­ tví a hlavní hygienik ČR. „Navzdory klesající úmrtnosti stoupá počet případů onemocnění.

Faktory životního stylu, které nepříznivě půso­ bí na zdraví, se v ČR nedaří dostatečně ovliv­ ňovat a setkáváme se s rizikovým chováním i u dětí a mladistvých. Významnou roli hrají i nové výzvy, například antibiotická rezistence, nový nárůst případů pertuse či incidence infi­ kování HIV. Neúměrně rostou náklady na zdra­ votní péči a rovněž na péči následnou a sociální, zároveň rostou náklady společenské způsobené nemocností, předčasnými úmrtími, pracovní neschopností apod. Současné fungování zdra­ votních systémů je dlouhodobě neudržitelné,“ prohlásil MUDr. Valenta.

Dopady nezdravého životního stylu lze po­ zorovat i u dětí a dospívajících. „Mladí lidé po­ važují zdraví za samozřejmost. I u nich ale stou­ pá výskyt chronických onemocnění – obezity, diabetu, hypertenze, cystické fibrózy, kardio­ vaskulárních, nádorových a revmatických ne­ mocí, ortopedických problémů, onemocnění ze závislosti, sebevražd i úrazů s trva­lými násled­ ky,“ konstatovala MUDr. Viera Bajčiová, CSc., z Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno.

Připomněla snižující se věkovou hranici, v níž v ČR dochází k první zkušenosti s alkoholem (v současnosti průměrně ve 12 letech), i fakt, že největší podíl konzumentů alkoholu v popula­ ci 16letých v rámci evropského kontinentu je právě v ČR. Dalším problémem je podle MUDr. Bajčio­ vé sexuální promiskuita související s posunem zahájení aktivního sexuálního života do mlad­ ších věkových skupin, dřívějším dozráváním tělesným a biologickým před duševním a soci­ álním, nedostatečným pocitem odpovědnosti, ale i benevolentnějším pohledem společnosti na mimomanželský sexuální život. V ČR je ta­ ké 250 000 dětí závislých na kouření. „Každý den u nás začíná kouřit 100 dětí mladších 15 let.

Ve skupině 15- až 24letých kouří 35 % české po­ pulace,“ upozornila MUDr. Bajčiová. Pozname­ nala, že karcinom plic sice u dětí a dospívají­ cích vzniká jen raritně, a pokud se u nich vy­ skytne, s kouřením nesouvisí, i v této věkové skupině však hrozí riziko vzniku jiných nádo­ rových onemocnění. Ze všech osob závislých

na drogách v ČR je 28 % ve věku 15 až 19 let.

Alarmující u dospívajících je také nárůst přípa­ dů deprese a suicidií. „Depresemi trpí 4 až 8 % mladých lidí. Často jsou nepoznané, maskova­ né změnami nálad typickými pro dospívání.

Deprese adolescentů se stávají společenským problémem a jsou hlavní příčinou sebevražd v tomto věku. V roce 2010 v USA zemřelo sebe­ vraždou více lidí ve věku 15 až 24 let než na ná­ dory, AIDS, vrozené vady a infekce dohroma­ dy! Počet sebevražd u této věkové kategorie v USA je 9,9/100 000, u dětí ve věku 10 až 14 let je to 1,3/100 000. V ČR se počet sebevražd 14le­ tých a mladších dětí nemění, ale ve věkové sku­ pině 15 až 19 let v posledních letech vzrostl tři­ krát. Na jednu dokonanou sebevraždu v popu­ laci mladých lidí přitom připadá až 100 pokusů o ni,“ varovala MUDr. Bajčiová. „Špatná gene­ tika je nabitá pistole, ale životní styl je prst na spoušti,“ citovala Dr. Hanse Diehla z Loma Lin­ da University, Kalifornie, USA. Prevence zhoubných onemocnění začíná v dětském věku

Nádory u adolescentů patří mezi vzácné nemo­ ci, ale jejich výskyt kontinuálně roste. „Jsou na třetím místě v příčinách úmrtí u dospívajících.

V posledních 30 letech se incidence nádorů u adolescentů a mladých dospělých zvýšila o 50 %. Nádorové onemocnění u teenagerů je podstatně agresivnější a chová se agresivněji v období růstového spurtu. Při včasné diagnos­ tice je většinou vyléčitelné, je ovšem nutné na ně myslet,“ zdůraznila MUDr. Bajčiová. Pro ilu­ straci připojila, že ve Velké Británii je každý den diagnostikován nádor u šesti adolescentů, roč­ ně u více než 2200 lidí mladších 20 let. Jeden z 330 chlapců a jedna z 420 dívek mají diagnos­ tikován tumor ve věku pod 20 let. Riziko vzni­ ku nádoru je ve věku 15 let 1 : 600, ve věku 24 let už 1 : 285.

Připomněla, že v etiologii nádorů u dětí ma­ jí hlavní význam vnitřní (genetické) faktory, zatímco zevní (prostředí) hrají jen podružnou roli, neboť účinek zevních faktorů je ovlivněn délkou expozice. Iniciaci vedoucí k nádorové­ mu bujení u dětí však může znamenat i vroze­ ná vývojová vada, která je důsledkem inzultu v průběhu gravidity, porušení rovnováhy a zá­ sahu do vývoje.

Jak může pediatr, případně neonatolog po­ znat hereditárně podmíněný nádor? Podle

sdělení MUDr. Bajčiové se vyznačuje přítom­ ností vícečetných primárních nádorů, bilate­ rálních nádorů v párových orgánech, obvyk­ le jde o typ nádoru, jenž je v dětském věku vzácný nebo obecně velmi vzácný, či o nádor s projevy typickými pro určitý syndrom, ná­ dor asociovaný s jinou vzácnou nemocí. Vý­ skyt lze zjistit i v rodinné anamnéze. Dysmor­ fismus typický pro dané mutace a specifický predispoziční syndrom se vyznačují typický­ mi projevy, jejichž přítomnost nemusí být za­ stoupena u každého pacienta stejně – k jejich odhalení se provede klinické vyšetření. Při klinickém nálezu dysmorfismu a vyjádření podezření na predispoziční syndrom násle­ duje vyšetření genetické, a pokud to potvrdí nádorový predispoziční syndrom, je třeba pa­ cienta dispenzarizovat na pracoviště dětské onkologie.

Primární prevence nádorů dětského a do­ rostového věku podle MUDr. Bajčiové prak­ ticky není možná, protože prozatím nelze de­ finovat rizikovou skupinu. Jistou výjimku představuje očkování proti infekcím způso­ beným lidskými papilomaviry (HPV), které vyvolávají závažná nádorová onemocnění u žen i u mužů (> 95 % karcinomů děložního čípku, 85 % karcinomů anu, 75 % karcinomů vagi­ ny, 60 % karcinomů vulvy, 50 % karcinomů penisu). Screeningová vyšetření jsou přínos­ ná jen v prevenci Ca děložního čípku. Velký význam v primární prevenci mají osvěta, zdra­ votní výchova a fixace zásad zdravého život­ ního stylu.

Pro sekundární prevenci nádorů u dětí a dos­ pívajících podle MUDr. Bajčiové již možnosti existují – především je nutné na možnost výsky­ tu nádoru myslet i v mladém věku, onkologicky dispenzarizovat genetické predispoziční syn­ dromy, pravidelně poctivě provádět preventiv­ ní prohlídky, edukovat pacienta v oblasti zásad zdravého životního stylu, budovat v něm pocit osobní odpovědnosti k vlastnímu zdraví, uvě­ domovat si sílu příkladu rodiny a okolí pro mla­ dého člověka a vystupovat jako partner, nikoli nepřítel pacienta. I mladé pacienty je nutné po­ učit z hlediska důležitosti kontroly kůže a pig­ mentových znamének, gynekologických prohlí­ dek, rizika vzniku a příznaků nádorů a techni­ ky samovyšetření prsou a varlat – v tomto bodě by měla napomoci osvětová kampaň určená do­ spívajícím a mladým dospělým nazvaná „Máš

A M R evie w

medicínSká REVIEW

33

Nový test z Mendelovy univerzity by měl do půl hodiny rozpoznat virus Ebola „Spolehlivě diagnostikovat ebolu je doposud možné jen laboratorně na specializovaných pracovištích. Ty se v afrických podmínkách mohou nacházet i stovky kilometrů od pacienta. Než test podstoupí, může uběhnout i několik dní, a to je pro nemocného i jeho okolí fatální,“ konstatoval doc. RNDr. Vojtěch Adam, Ph.D., vedoucí Ústavu chemie a biochemie Mendelovy univerzity (MENDELU) v Brně a hlavní řešitel projektu, jehož cílem je vyvinout test, který umožní diagnostikovat virus Ebola do 30 minut a přímo v terénu. Funkční metoda pro aplikovatelný test by měla být k dispozici do letošního září. Zprávu přineslo tiskové oddělení MENDELU 23. června.

Evropská komise v reakci na největší epidemii eboly v historii, která vypukla loni v západní Africe a dosud si vyžádala více než 25 000 in­ fikovaných a 10 000 úmrtí, uvolnila v přepoč­ tu 7,8 miliardy korun na vývoj a výrobu rych­ lých diagnostických testů a vakcín. Do této ini­ ciativy nazvané IMI (Innovative Medicines Initiative) Ebola+ se jako jeden z osmi výzkum­ ných týmů zapojilo také konsorcium FILODIAG tvořené vědci z Mendelovy univerzity ­(MENDELU) v Brně a jejich partnery z Němec­ ka a Itálie. Snaží se vyvinout test, jenž po­skytne spolehlivou detekci viru z krve za 15 až 30 mi­ nut, tedy významně rychleji, než umožňuje současná laboratorní diagnostika, a navíc i na odlehlých místech. Na výzkum a vývoj detekčního testu získala MENDELU dotaci přes 6,5 miliónu korun.

Navázání na výzkum rychlé diagnostiky virů chřipky

„Diagnostika probíhá za použití specificky mo­ difikovaných paramagnetických částic, na kte­ ré se vážou viry. Krev pacienta se odebere po­ Inzerce

Masivní množení viru Ebola (modře). Na fotografii je zachycen okamžik, kdy virus již opouští infikovanou buňku VERO E6 (žlutě) opice.

Ilustrační foto: Profimedia

mocí cartridge a vzorek i s přidanými částice­ mi se vloží do speciálního přístroje velikosti mobilního telefonu, který vyvíjí náš německý partner. Koncentrováním a jednoduchou lý­ zou, tedy rozložením virů, se dostaneme k je­

jich nukleové kyselině, ze které dokáže přístroj pomocí polymerázové řetězové reakce virus detekovat,“ vysvětlil prof. Ing. René Kizek, Ph.D., z Laboratoře metalomiky a nanotech­ nologií M ­ ENDELU, kde výzkum probíhá.

Vědci vycházejí ze svého know-how, tedy z diagnostického testu chřipkového viru, kte­ rý vyvinuli před dvěma lety a který funguje na stejném principu, tzn. na využívání nanočás­ tic, na které se vážou biomolekuly. Protože vý­ zkumníci nemohou při vývoji testu pracovat se skutečným virem Ebola, při svých experimen­ tech využívají virus koňské chřipky.

Diagnostickou část projektu má MENDELU na starosti společně s německou společností GNA. Brněnská univerzita pracuje na metodě izolace viru z krve, německý partner na zákla­ dě jejích zjištění vyvíjí přístroj, který dokáže vi­ rus detekovat.

Další z partnerů, italský Národní institut pro infekční nemoci Lazzaro Spallanzani, bu­ de ve spolupráci s humanitární organizací EMERGENCY posuzovat úspěšnost testu pří­ mo v terénu v Africe. red

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

|

LÉKAŘ A SOCIÁLNÍ ZABEZPEČENÍ

|

Posudky pro příspěvky na péči a opravná řízení Tento text byl autorským kolektivem úseku lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení ( LPS ČSSZ) zpracován jako závěrečná stať k tématu příspěvků na péči, kterým se rubrika „Lékař a sociální zabezpečení“ zabývala v několika předcházejících dílech.

Příspěvek na péči (PnP) podle zákona o sociál­ ních službách, o kterém do konce r. 2011 roz­ hodovaly obce s rozšířenou působností, nahra­ dil zvýšení důchodu pro bezmocnost (o kterém rozhodovala ČSSZ) a příspěvky při péči o blíz­ kou nebo jinou osobu (o kterých do konce roku 2006 rozhodovaly rovněž obce s rozšířenou pů­ sobností).

Tabulka č. 1 uvádí počet uznání zdravotní podmínky pro nárok na zvýšení důchodu pro bezmocnost lékařem OSSZ/úseku LPS ČSSZ v letech 2004 až 2006.

Tabulka č. 2, zpracovaná z databáze mini­ sterstva práce a sociálních věcí, uvádí počet uznání zdravotní podmínky pro nárok na ­z výšení důchodu pro bezmocnost lékařem OSSZ/úseku LPS ČSSZ v letech 2004 až 2006.

ta b . 3

Zdroj: ČSSZ

Počet vypracovaných posudků na žádost o příspěvek na péči celkem v ČR Rok

Uznán I. stupeň

Uznán II. stupeň

Uznán III. stupeň

Uznán IV. stupeň

Neuznán

Vyřízeno celkem

2009

37 136

36 128

27 737

20 907

19 903

141 811

2010

40 778

34 629

24 712

19 889

24 304

144 312

2011

37 445

36 091

23 300

17 546

18 903

133 285

2012

42 113

38 198

29 289

21 075

25 495

156 170

2013

38 131

36 411

29 923

19 589

20 031

144 085

2014

36 175

36 228

29 843

18 869

17 275

138 390

Opravná řízení

Celkový počet vypracovaných posudků k žádo­ stem o příspěvek na péči v období let 2009 až 2014 uvádí tabulka č. 3. Z prostorových důvodů není možné zveřejnit tabulku strukturovanou na jednotlivé regiony ČR – z dat ČSSZ například vyplývá každoročně se opakující skutečnost, že nejvíce žádostí bylo vyřízeno v regionu Brna (vždy výrazně přes 30 tisíc), nejméně pak v re­ gionu Českých Budějovic (pouze v roce 2012 zde byl překročen počet 10 tisíc).

Rozhodování o dávkách a benefitech z nepojist­ ných systémů sociálního zabezpečení se řídí zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění. Podkladem pro rozhodnutí, které vydává krajská pobočka Úřadu práce ČR (dále KrP ÚP), je právě posudek lékaře odd. LPS OSSZ (dále OLPS). Obsahem jeho výrokové části je sdělení, zda občan, který podal žádost o dávku/be­nefit, splňuje na podkladě správné a úpl­ né zdravotnické dokumentace, což značí lékař­ ské nálezy ošetřujících lékařů, popřípadě vý­ sledky funkčních vyšetření a výsledky vlastního vyšetření posuzujícím lékařem, zdra­ votní podmínku pro nárok, stanovenou platným právním předpisem. Prvotní posudkovou roz­ vahou při posuzování žádosti v agendě PnP je stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotní­ ho stavu (dále DNZS), který je příčinou omeze­ ní schopnosti zvládání základních životních potřeb u posuzované osoby.

Výsledkem posouzení je stanovený stupeň závislosti posuzované osoby.

Proti samotnému posudku se odvolat nelze.

Existuje však institut vyjádření se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním. KrP ÚP před vydáním rozhodnutí vyrozumí účastníka říze­

ta b . 1

ta b . 2

Náklady na bezmocnost a příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu před 1. lednem 2007

Zvýšení důchodu (invalidního, starobního, po­ zůstalostního) pro bezmocnost stálo necelé 2 miliardy korun ročně, a to při výši dávek: n č ástečná bezmocnost (ČBE) 480 Kč/měsíc; n p řevážná bezmocnost (PBE) 960 Kč/měsíc; n ú plná bezmocnost (ÚBE) 1800 Kč/měsíc.

Příspěvek při péči o osobu blízkou činil celkem 3,2 miliardy Kč ročně.

Posudky na žádost o příspěvek na péči v letech 2009 až 2014

Zdroj: ČSSZ

Počet vypracovaných posudků na žádost o příspěvek na péči v letech 2007–2009 (databáze MPSV)

Rok

Celkem Neuzn. ČBE

PBE

ÚBE

2004

53 728

5464

21 509

19 416

7339

2005

57 685

6256

23 166

20 920

7343

2006

84 447

9389

33 632

31 171

10 255

Rok

Ukončeno posudkem

Počet uznání zdravotní podmínky pro nárok na zvýšení důchodu pro bezmocnost lékařem OSSZ/úseku LPS ČSSZ v letech 2004–2006

Zdroj: MPSV

ní o této možnosti (ustanovení § 36 odst. 3 správ­ ního řádu). V případě nesouhlasu s posudkem může žadatel na KrP ÚP podat námitku a do­ ložit další důkazy.

Lékař OLPS prostuduje případné nově doda­ né lékařské zprávy a další podklady a vyjádří se k námitkám písemnou formou. Vyjádření je pře­ dáno zpět na KrP ÚP, ta následně vydá rozhod­ nutí, proti kterému je možné podat odvolání.

Pokud na základě nových nálezů dojde ke změně původního posudkového závěru, vypra­ cuje lékař OLPS v rámci stejného řízení nový posudek, který je zaslán zpět KrP ÚP. V novém posudku se musí lékař OLPS vyjá­ dřit ke zdravotnímu stavu jak k prvotnímu da­ tu posouzení, stanovenému KrP ÚP, tak k datu lékařského nálezu, který dokládá dlouhodobé zhoršení zdravotního stavu a odůvodňuje změ­ nu posudkového závěru (vypracovává tak dva posudky). Pokud je zjištěna změna stupně zá­ vislosti, k níž došlo v průběhu řízení, je nezbyt­ né si vyžádat nové sociální šetření.

Při doručení odvolání proti rozhodnutí jej KrP ÚP (do 15 dnů od jeho obdržení) postoupí odvolacímu orgánu, Ministerstvu práce a so­ ciálních věcí (dále MPSV). Posudek pro odvo­ lací řízení vypracovává na žádost tohoto odvo­ lacího orgánu příslušná posudková komise MPSV (dále PK MPSV). OLPS příslušné OSSZ zašle PK MPSV na její vyžádání posudkovou dokumentaci posuzovaného, pokud tak neuči­ nilo již dříve na základě požadavku KrP ÚP. Nejčastější opomenutí v lékařských nálezech

SZ neuz. SZ I

SZ II

SZ III

SZ IV

2007 146 573 29 224 37 555 29 734 22 768 27 292 2008 172 386 25 667 44 048 40 805 34 616 27 250 2009 141 811 19 896 37 139 36 129 27 743 20 904

V souvislosti s posuzováním stupňů závislosti bychom rádi upozornili na (z pohledu posud­ kové praxe) nejčastější opomenutí ošetřujících lékařů, která se vyskytují v lékařských nálezech pro stanovení stupně závislosti pro účely výpla­ ty příspěvku na péči:

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

30. červen

Světová zdravotnická organizace (WHO) ofi­ ciálně prohlásila Kubu za první zemi světa, kte­ ré se podařilo vymýtit přenášení viru HIV a sy­ filidy z matky na dítě. Tento úspěch dává do souvislosti s přístupem obyvatel ke zdravotní péči. Podle WHO ve světě každý rok otěhotní zhruba 1,4 miliónu žen nakažených HIV. Bez léčení antiretrovirotiky je u nich pravděpodob­ nost 15 až 45 %, že během těhotenství, při po­ rodu nebo při kojení nakazí i své děti. Počet dětí, které se narodily HIV pozitivní, klesl z 400 000 v r. 2009 na 240 000 v r. 2013. n

1. červenec

Zhruba 600 maligních nádorů v časném sta­ diu, kdy je velká naděje na vyléčení, zjistil screening, na který zvaly od loňského ledna zdravotní pojišťovny (ZP), zaměřený na kolo­ rektální karcinom, Ca prsu a Ca děložního číp­ ku. Na tato nejrozšířenější onkologická one­ mocnění v ČR jen v roce 2013 zemřelo 5633 lidí. „Projekt 30. června skončil, lidé budou i nadá­ le dostávat adresné pozvánky od svých pojišťo­ ven,“ oznámil ministr zdravotnictví MUDr. Sva­ topluk Němeček, MBA. ZP rozeslaly za rok a půl pozvánky téměř 3,4 miliónu lidí. Loni od ledna do června každá sedmá pozvaná žena přišla na preventivní mamografické vyšetření, každá je­ denáctá využila screeningového vyšetření na cervikální karcinom a každý sedmý pozvaný muž či žena navštívili screeningové vyšetření kolorekta. n

2. červenec

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) prostřednic­ tvím ČTK oznámilo, že spustilo na svém webu online aplikaci ke sledování spokojenosti pa­ cientů a jejich zkušeností s poskytovanou zdra­ votní péčí. Online dotazník (na www.mzcr.cz, v rubrice Občan/Pacient) zatím nabízí pouze možnost hodnotit oblast ambulantně poskyto­ vaných služeb (ambulantní specialista či vše­ obecný praktický lékař). Lidé mohou zhodnotit péči, která jim byla poskytnuta za posledních 12 měsíců, dotazník je anonymní, informace důvěrné. Předlohou je mezinárodní dotazník ke zjišťování spokojenosti pacientů v praxích lékařů EU. Vypracování a hodnocení v ČR je podpořeno grantem MZ a odborně vedeno Spo­ lečností všeobecného lékařství ČLS JEP. n

7. červenec

Ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, in­ formoval o přípravě změny zákona o léčivech, která by měla zabránit nedostatku léků v důsled­ ku reexportů. Jen v roce 2013 byly z ČR reexpor­ továny léky za 3,6 mld. Kč (v cenách výrobce, bez DPH). Zákon sice už dává možnost zasáhnout a dočasně zakázat vývoz konkrétního léku, ale nestanovuje přesná pravidla a zákaz není ani dobře vymahatelný, neboť nejsou nastaveny sank­ ce. Podle S. Němečka novela přesně nastaví vy­ n

dávání seznamu takzvaných rizikových léčiv a za porušení zákazu vývozu z ČR bude možné uložit pokutu až 20 miliónů, případně i zákaz činnos­ ti firmy až na 2 roky. Na seznam bude léčiva za­ řazovat SÚKL po schválení MZ a tento seznam bude čtvrtletně aktualizován. Záměr distribuo­ vat mimo území ČR lék uvedený na seznamu bude muset být ohlášen SÚKL, který v případě hrozby akutní nedostupnosti léku předá podnět MZ, to opatřením obecné povahy takový reex­ port omezí. MZ naopak neprodleně ukončí plat­ nost opatření, pominou-li důvody jeho vydání.

dicíny a jediný český program zařazený do In­ ternational Health Medical Education Consor­ tium Catalogue. Třítýdenní akce, které se účastní 90 zahraničních mediků, se odehrává v 7 pražských nemocnicích a v Poliklinice na Národní, lektorský sbor tvoří více než 30 reno­ movaných českých odborníků. Podle ředitele Prague Selective MUDr. Martina J. Stránského, M. D., FACP, je v zahraničí o stáže v Praze kaž­ doročně značný zájem.

14. červenec

Z údajů Centrálního registru pojištěnců vy­ plývá, že k přeregistračnímu termínu 30. 6.

2015 změnilo svou zdravotní pojišťovnu (ZP) s platností od 1. 1. 2016 celkem 125 222 osob.

Z pohledu salda odchody/příchody je nejúspěš­ nější ZP Ministerstva vnitra ČR s přírůstkem 17 581 pojištěnců, nejméně úspěšná pak Obo­ rová ZP s úbytkem 19 954 klientů. Všeobecné zdravotní pojišťovně sice odejde o 6678 pojiš­ těnců více než přijde, nicméně to přestavuje nejúspěšnější výsledek od r. 2010. „ Vůbec nej­ lepšího výsledku dosáhla VZP v takzvané re­ tenci, tedy udržení stávajících pojištěnců – opro­ ti loňskému roku jich odešlo o 25 906 méně,“ konstatuje tisková zpráva VZP. n

9. červenec

Podle dat zveřejněných Ústavem zdravotnic­ kých informací a statistiky (ÚZIS) v roce 2014 vy­ hledalo lékařskou péči ve 186 nemocnicích v ČR 97 185 cizinců, z nich 47 844 byli občané EU. Nejvíc cizinců ošetřily nemocnice v Praze (47 690), následovaly kraje Jihomoravský (11 449), Karlovarský (8854), Středočeský (5448) a Plzeňský (5147). Nejčastěji ošetřovanými ci­ zinci byli občané Slovenska (21 874), dále 10 769 Ukrajinců, 9887 Rusů, 8187 Němců a 6228 Vietnamců. Z celkových 724 miliónů ko­ run bylo 416 miliónů vydáno na léčení pacientů z EU, z toho nejvíc ze Slovenska, 202 miliónů.

Hotově ošetření platilo 46 220 cizinců, jejich platba tvořila přes 40 % všech úhrad, tedy 290 milionů Kč. Ze svého zahraničního pojiště­ ní platilo léčení téměř 24 % pacientů (23 194), částka činila 234 miliónů korun. Třetím nejčas­ tějším zdrojem úhrad bylo smluvní pojištění v ČR, to se týkalo 21 396 lidí (22 %), v celkové hodnotě 142 miliónů korun. Ze sledovaných ne­ členských zemí EU je zajímavý podíl Vietnamců a Číňanů s uzavřeným smluvním zdravotním pojištěním v ČR. U osob i u čerpání nákladů na ošetření se jejich podíl na celkových počtech po­ hybuje kolem 60 % a podle statistiků svědčí o se­ riózním přístupu těchto komunit k pobytu v ČR. n

10. červenec

Polský senát schválil zákon o oplodnění me­ todou in vitro (IVF). Sejm, tedy dolní parla­ mentní komora, tak učinil již na konci června, do 5. srpna by normu měl podepsat prezident Bronislaw Komorowski. Katolické Polsko sice již nyní IVF umožňuje na vybraných klinikách, dosud ale chyběl ucelený právní a logistický rá­ mec. Proti zákonu se stavěla konzervativní opo­ zice Právo a spravedlnost, která argumentova­ la tím, že in vitro považuje embryo za objekt a ne za lidskou bytost, což může vést k ničení lidských zárodků. Nový právní předpis zakot­ vuje, že IVF mohou využít manželské i ne­ sezdané páry, pokud jim po dobu 12 měsíců nepomohou jiné postupy. Každý pár může zís­ kat nejvýše 6 oplodněných vajíček. n

13. červenec

Byl zahájen 18. ročník Prague Selective, me­ zinárodní vzdělávací program pro studenty me­ n

15. červenec

Česká asociace dodavatelů zdravotnických pro­ středků CzechMed prostřednictvím svého pre­ zidenta MUDr. Miroslava Paláta, MBA, vyslovi­ la nesouhlas s chystanou cenovou regulací v ob­ lasti zdravotnických prostředků (ZP) (viz text na str. 40). Podle M. Paláta se ministr Němeček mýlí v zásadních aspektech – deklaruje např. vznik transparentního systému, ale transparent­ ní není už ani příprava normy. Nová úprava by podle ministra měla odolávat tlaku výrobců a distributorů, který ale podle M. Paláta neexis­ tuje: „V letech 2011–2013 výdaje na ZP v ambu­ lancích klesaly. Náklady na přímo účtovaný zdra­ votnický materiál v nemocnicích byly dokonce v roce 2013 pod úrovní roku 2009,“ argumentu­ je. Omylem je podle něho i slib zabezpečení do­ stupnosti ZP všem příjmovým skupinám. „Za­ tímco dnes by se dalo říci, že 80 až 90 % pro­ středků v ambulantní péči je pokryto z pojištění, při úhradě pouze ‚základní varianty‘ to bu­ de možná 10 až 20 procent, řekl M. Palát. Mylné je podle něho také tvrzení ministra, že „základ­ ní varianta bude hrazena ze zdravotního pojiš­ tění“. K tomu šéf CzechMed uvedl: „Potřeby pa­ cientů u stejné klinické situace jsou různé a na to, aby se pokryly, potřebují zdravotnické pro­ středky různé. Což neznamená lepší či horší.

Zúžením hrazení z pojištění na úroveň ‚základ­ ní varianta‘ omezí dostupnost zdravotnických prostředků pro pacienty, kterým nestačí ‚va­rianta základní‘, avšak nepotřebují ‚variantu lepší‘, leč ‚variantu jinou‘.“ Dále M. Palát zpochybňuje úspornost nového systému, ve skutečnosti podle něho zaplatí pacienti.

RED, ČTK, NEW, JH n

42 Medicínská review

AM Review 14–15 2015

Anna Bayerová – první česká lékařka 20. října 1875 byla v Curychu na lékařské fakultě imatrikulována česká studentka Anna Bayerová. Proč se rozhodla studovat na švýcarské univerzitě? Z prostého důvodu: v Praze ani na žádné jiné univerzitě tehdejší habsburské monarchie ženy studovat medicínu nemohly.

Anna se narodila 4. listopadu 1853 v malé vsi Vojtěchov u Mělníka jako nejmladší ze tří sou­ rozenců v rodině mlynáře. Byla inteligentní, zví­ davá, ctižádostivá. Myšlenka, že ukončí své vzdě­ lání základní školou, byla pro ní nepředstavitel­ ně obtížná. Chtěla studovat, přestože její rodiče těmto plánům nepřáli. Jako patnáctiletá odchá­ zí do Prahy na Vyšší dívčí školu a dává si jasný životní cíl – chce se stát lékařkou, neboť v tom­ to povolání spatřuje nejlepší možnost, jak pra­ covat pro dobro lidstva. V Praze se společenská dívka seznamuje s rodinou Náprstků, poznává Elišku Krásnohorskou, spisovatelku, která bo­ juje za právo žen na vyšší vzdělání, i další spiso­ vatelku a ženu vlivného lékaře – Sofii Podlipskou.

Vyšší dívčí škola nemá statut gymnázia, pro přijetí na univerzitu je ovšem nutná maturita.

Anna tak každoročně skládá zkoušky podle os­ nov tříd gymnázia, na které se ovšem musí připravovat soukromě. Když dokončí v roce 1875 kvintu, dozví se, že ve Švýcarsku ženy medicínu studují a že tam k přijetí ke studiu maturita ne­ ní potřeba, student ji však musí složit během studia na fakultě. Vybere si Curych, kde již rok studuje Bohuslava Kecková (1854–1911), Annina vrstevnice, kolegyně i rivalka. Studijní úspěchy Anny konečně oceňují i její rodiče a mění tak svůj původně odmítavý přístup k je­ jímu rozhodnutí.

Ve Švýcarsku Anna svědomitě studuje a mu­ sí žít s nejvyšší skromností. Po dvou letech mění fakultu, neboť zjišťuje, že v Bernu se žije levněji.

A tam připravuje svou disertaci. Její zájem o dětské lékařství určuje téma: zkoumání krve u novorozenců. Při obhajobě práce je úspěšná a 30. listopadu 1881 promuje. Stává se tak první Češkou, která získala doktorát medicíny, ne však doma, ale v cizině.

Nezdolné překonávání překážek

Svou praxi Anna nezačíná šťastně – její zdraví ohrozí difterie, kterou je infikována od dětské pacientky. Stále se však usilovně snaží vrátit se

a pracovat ve vlasti. Odpůrci univerzitního stu­ dia žen však zastávají neústupně svá stanoviska stejně v Praze jako ve Vídni. Anna nicméně vy­ trvale využívá všech možností, jak se prosadit, daří se jí proniknout až k ministru Kallayovi.

S překvapením a radostí zjišťuje, že Kallay je příznivcem studia žen a je dokonce přesvědčen, že ženám-lékařkám patří budoucnost. Má i bez­ prostřední řešení pro Bayerovou – umožňuje jí odejít do Sarajeva, kde muslimky odmítají lé­ kaře, ale bez potíží se svěří lékařce. A tak ve vzdálené Bosně se Anna stává státní lékařkou, dokonce v uniformě s třemi hvězdičkami na límci. Není tam snadná práce – předsudky, bída a nedostatečná hygiena, to vše ztěžuje její půso­ bení. Přesto obětavě plní svou práci v Sarajevu a později i v Tuzle. Odchází, až když je jí přika­ zováno stále více administrativy za kancelář­ ským stolem. Na její místo nastoupila Bohusla­ va Kecková, která rovněž vystudovala ve Švý­ carsku, ale promovala v Curychu až po Anně.

Mezitím se změnila situace v Rakousku-Uhersku. Ženy jsou konečně přijímány na uni­ verzity a mohou studovat i lékařství. Před Baye­ rovou se však objeví další nečekaná překážka – doktorát i maturitu získala ve Švýcarsku a v Rakousku-Uhersku neplatí: „Jak bych moh­ la léčit rýmu, nebo pochroumaný český žaludek, mám-li kvalifikaci jen na nosy a žaludky švýcarské?“ stěžuje si s trpkou ironií v dopise přítelkyni. Vyučuje tedy alespoň zdravovědu a odmítá málo důstojné nabídky míst, mimo ji­ né do žambereckého Albertina, kdysi velkole­ pého letního sídla profesora Eduarda Alberta, kde bylo zřízeno sanatorium a Anna by tam působila jako společnice a vzdělavatelka pacientů, ne však jako jejich ošetřující lékařka.

Uvědomovala si navíc, že sanatorium, kde jí by­ lo nabízeno místo, vybudoval profesor Albert, který byl zapřísáhlým odpůrcem studia žen na medicíně, a dokonce vydal spisek, kde podrobně rozvádí důvody, proč podle jeho představ pro ženu povolání lékařky není vhodné.

Anna Bayerová (4. 11. 1852 – 24. 1. 1924).

Anna se sbližuje i s dcerou Františka Ladi­ slava Riegra, tedy vnučkou Františka Palacké­ ho, a jejím chotěm prof. Bráfem, kteří ji podpo­ rují hmotně i morálně. Získává také podporu ministra Trnky, českého člena rakouské vlády.

V roce 1914 se konečně dostavuje výsledek její­ ho boje – ministerstvo výjimečně povoluje dr.

Anně Bayerové provozování lékařské praxe.

V tomtéž roce vypuká 1. světová válka a Anna se stává lékařkou raněných vojáků v lazaretech.

Po roce 1918 se však zvolna vzdaluje lékařské činnosti, neboť již překročila 60. narozeniny, a věnuje se převážně organizační práci v založe­ ném Československém červeném kříži. Žije v ro­ dině profesora Bráfa a 21. ledna 1924 umírá v tomtéž domě, kde zemřel František Palacký. Ženy, které se zapsaly do historie

Pohled na Sarajevo z doby, kdy tam Anna Bayerová působila.

První lékařkou, která vystudovala u nás, se sta­ la Anna Honzáková, která promovala 17. břez­ na 1902. O své předchůdkyni Anně Bayerové vydala v roce 1937 hezkou životopisnou studii.

Pro úplnost dodejme, že první ženou, která u nás vystudovala univerzitu, byla PhDr. Maria Ba­ borová, provdaná Čiháková. Stalo se tak 17. červ­ na 1901, kdy obhájila disertaci ze zoologie u pro­ fesora Vejdovského.

Přijetí žen na univerzitu ovlivnilo i průběh slavnostních promocí v Karolinu. Dosud pro­ motor provázel odevzdávání diplomu dokto­ randovi blahopřáním a symbolickým polibkem na tvář. Úzkostlivý akademický senát však od první promoce ženy toto políbení zrušil.

Reprofoto: 2× archiv autora

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.