AM Review 1-2/2016

amReview 1-2 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 25. ledna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

ZAZNAMENALI JSME

57th ASH Annual Meeting

Je nerespektování úhradové vyhlášky prohřeškem?

6

Cílená léčba krevních 9 malignit signifikantně zlepšuje přežívání

Názor

ESMO Asia 2015 Congress

Léčba nádorů prostaty 25 moderní fotonovou terapií je značně efektivní

LUX-Lung 7 – afatinib 12 v porovnání s gefitinibem prodloužil PFS pacientů s pokročilým NSCLC

„Protonová terapie nedokáže provést CT a RTG kontrolu přímo ozařovacím přístrojem a používá pouze klasický RTG snímek ke kontrole polohy prostaty pomocí předtím invazivně zavedených kontrastních zlatých zrn. Tento snímek ale nedokáže rozpoznat náplň konečníku a močového měchýře. Fotonová terapie má větší možnost přesného zaměření cílového objemu a zvláště kritických orgánů v okolí prostaty.”

8. konference Sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP

Bi-, kvadri-, nona-... 15 aneb Quo vadis, očkování proti HPV? 5. česko-rakouské/středoevropské nefrologické sympozium

Empagliflozin – 18 první záblesk na konci kardiovaskulárního tunelu DM2?

Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., přednosta Kliniky radiační onkologie MOÚ, Brno

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola první: Mocné placebo

32

Ústavní soud: očkování 34 lze odmítnout z důvodu svobody svědomí

„V ledvinách empagliflozin navozuje hemodynamický efekt charakterizovaný stimulací tubuloglomerulární zpětné vazby, konstrikcí aferentní arterioly a poklesem glomerulární hypertenze až o 10 %.“ Prof. Christoph Wanner, Universitätsklinikum, Würzburg, Německo

JEDINÁ VAKCÍNA PROTI HPV, KTERÁ ZAHRNUJE 9 TYPŮ HPV ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV OBSAŽENÝCH VE VAKCÍNĚ.

VYSOKÁ ÚČINNOST PROTI KARCINOMŮM A ONEMOCNĚNÍM ZPŮSOBENÝM 9 TYPY HPV.

GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat VAKCÍNA GARDASIL®9 POMÁHÁ CHRÁNIT VAŠE PACIENTY PROTI VĚTŠÍMU POČTU KARCINOMŮ A ONEMOCNĚNÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV GARDASIL® 9 INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE 9VALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI LIDSKÉMU PAPILOMAVIRU (REKOMBINANTNÍ, ADSORBOVANÁ) SLOŽENÍ: 1 DÁVKA 0,5 ML OBSAHUJE PŘIBLIŽNĚ: PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 6 PROTEINUM L1 30 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 11 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 16 PROTEINUM L1 60 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 18 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 31 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 33 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 45 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 52 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 58 PROTEINUM L1 20 ΜG. AMORFNÍ ALUMINIUMHYDROXYFOSFÁTSULFÁT JAKO ADJUVANS 0,5 MG AL. INDIKACE: PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 JE INDIKOVÁN K AKTIVNÍ IMUNIZACI JEDINCŮ VE VĚKU OD 9 LET PROTI NÁSLEDUJÍCÍM HPV ONEMOCNĚNÍM: PREMALIGNÍ LÉZE A CERVIKÁLNÍ, VULVÁLNÍ, VAGINÁLNÍ A ANÁLNÍ KARCINOMY ZPŮSOBENÉ HPV TYPY OBSAŽENÝMI V OČKOVACÍ LÁTCE; GENITÁLNÍ BRADAVICE CONDYLOMA ACUMINATA ZPŮSOBENÉ SPECIFICKÝMI HPV TYPY. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: ZÁKLADNÍ OČKOVACÍ SCHÉMA SESTÁVÁ ZE 3 SAMOSTATNÝCH 0,5ML DÁVEK PODANÝCH PODLE NÁSLEDUJÍCÍHO SCHÉMATU: 0, 2, 6 MĚSÍCŮ. POKUD JE NEZBYTNÉ POUŽITÍ ALTERNATIVNÍHO OČKOVACÍHO SCHÉMATU, MUSÍ BÝT 2. DÁVKA PODÁNA ALESPOŇ 1 MĚSÍC PO PRVNÍ DÁVCE A 3. DÁVKA MUSÍ BÝT PODÁNA ALESPOŇ 3 MĚSÍCE PO DRUHÉ DÁVCE. VŠECHNY TŘI DÁVKY MUSÍ BÝT PODÁNY V PRŮBĚHU JEDNOHO ROKU. POTŘEBA POSILOVACÍ DÁVKY NEBYLA STANOVENA. DOPORUČUJE SE, ABY JEDINCI, KTEŘÍ DOSTANOU JAKO 1. DÁVKU PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, DOKONČILI 3DÁVKOVÉ OČKOVACÍ SCHÉMA PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9. STUDIE SE SMÍŠENÝM ZAMĚNITELNÝM REŽIMEM OČKOVACÍCH LÁTEK NEBYLY S PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 PROVEDENY. JEDINCI DŘÍVE OČKOVANÍ V 3DÁVKOVÉM SCHÉMATU KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV TYPŮM 6, 11, 16 A 18 QHPV MOHOU DOSTAT 3 DÁVKY PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. PEDIATRICKÁ POPULACE DĚTI VE VĚKU ≤ 9 LET: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U DĚTÍ VE VĚKU MÉNĚ NEŽ 9 LET NEBYLA STANOVENA. POPULACE ŽEN VE VĚKU ≥ 27 LET: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U ŽEN VE VĚKU 27 LET A VÍCE NEBYLA STUDOVÁNA. OČKOVACÍ LÁTKU JE NUTNO APLIKOVAT INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCÍ PREFERUJE SE OBLAST DELTOVÉHO SVALU HORNÍ PAŽE NEBO HORNÍ ANTEROLATERÁLNÍ OBLAST STEHNA. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NESMÍ BÝT APLIKOVÁN INTRAVASKULÁRNĚ, SUBKUTÁNNĚ NEBO INTRADERMÁLNĚ. OČKOVACÍ LÁTKA NESMÍ BÝT SMÍCHÁNA S ŽÁDNOU JINOU OČKOVACÍ LÁTKOU ANI ROZTOKEM V JEDNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVÉ LÁTKY NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU. JEDINCI S HYPERSENZITIVNÍ REAKCÍ PO PŘEDCHOZÍ APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NEBO SILGARD NESMÍ DOSTAT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: MUSÍ BÝT K DISPOZICI ODPOVÍDAJÍCÍ LÉKAŘSKÁ PÉČE A DOHLED PRO PŘÍPAD VZÁCNÝCH ANAFYLAKTICKÝCH REAKCÍ PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. ZEJMÉNA U DOSPÍVAJÍCÍCH MŮŽE V DŮSLEDKU PSYCHOGENNÍ REAKCE NA VPICH JEHLY DOJÍT PO JAKÉMKOLIV OČKOVÁNÍ, NEBO DOKONCE I PŘED NÍM, K SYNKOPĚ MDLOBÁM, NĚKDY DOPROVÁZENÉ PÁDEM. PŘI PROBÍRÁNÍ SE Z MDLOB SE MOHOU OBJEVIT NĚKTERÉ NEUROLOGICKÉ PROJEVY, JAKO JSOU PŘECHODNÉ PORUCHY VIDĚNÍ, PARESTEZIE A TONICKOKLONICKÉ POHYBY KONČETIN. PROTO MAJÍ BÝT OČKOVANÍ JEDINCI SLEDOVÁNI PŘIBLIŽNĚ 15 MINUT PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. U JEDINCŮ S AKUTNÍM ZÁVAŽNÝM FEBRILNÍM ONEMOCNĚNÍM JE TŘEBA OČKOVÁNÍ ODLOŽIT. MÉNĚ ZÁVAŽNÉ INFEKCE JAKO MÍRNÝ ZÁNĚT HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH NEBO HOREČKA NÍZKÉHO STUPNĚ NEJSOU KONTRAINDIKACÍ K IMUNIZACI. STEJNĚ JAKO U JAKÉKOLIV OČKOVACÍ LÁTKY NEMUSÍ OČKOVÁNÍ PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 ZAJISTIT OCHRANU VŠEM OČKOVANÝM. OČKOVACÍ LÁTKA CHRÁNÍ POUZE PROTI ONEMOCNĚNÍM, KTERÁ JSOU ZPŮSOBENÁ TYPY HPV, NA KTERÉ JE OČKOVACÍ LÁTKA ZAMĚŘENA. PROTO JE NEZBYTNÉ I NADÁLE POUŽÍVAT VHODNÁ OPATŘENÍ PROTI SEXUÁLNĚ PŘENOSNÝM ONEMOCNĚNÍM. OČKOVACÍ LÁTKA JE POUZE K PROFYLAKTICKÉMU POUŽITÍ A NEMÁ ŽÁDNÝ ÚČINEK NA AKTIVNÍ INFEKCI HPV NEBO KLINICKY PROKÁZANÉ ONEMOCNĚNÍ. NENÍ TAKÉ URČENA K PREVENCI PROGRESE JINÝCH ZJIŠTĚNÝCH LÉZÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEZABRÁNÍ LÉZÍM ZPŮSOBENÝM TYPEM HPV OBSAŽENÝM V OČKOVACÍ LÁTCE U JEDINCŮ JIŽ INFIKOVANÝCH TÍMTO HPV TYPEM V DOBĚ OČKOVÁNÍ. PROTOŽE ŽÁDNÁ OČKOVACÍ LÁTKA NEMÁ 100% ÚČINNOST A PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEPOSKYTNE OCHRANU PROTI VŠEM TYPŮM HPV NEBO PROTI INFEKCI HPV PŘÍTOMNÉ V DOBĚ OČKOVÁNÍ, ZŮSTÁVÁ CERVIKÁLNÍ SCREENING KRITICKY DŮLEŽITÝ A MUSÍ PROBÍHAT V SOULADU S LOKÁLNÍMI DOPORUČENÍMI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U JEDINCŮ S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI. JEDINCI S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI V DŮSLEDKU UŽÍVÁNÍ ÚČINNÉ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBY, GENETICKÉ PORUCHY, INFEKCE VIREM LIDSKÉ IMUNODEFICIENCE HIV NEBO DALŠÍCH PŘÍČIN NEMUSÍ NA OČKOVACÍ LÁTKU REAGOVAT. U JEDINCŮ S TROMBOCYTOPENIÍ NEBO JAKOUKOLIV JINOU PORUCHOU SRÁŽLIVOSTI MUSÍ BÝT TATO OČKOVACÍ LÁTKA APLIKOVÁNA S OPATRNOSTÍ KVŮLI MOŽNÉMU KRVÁCENÍ PO INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE BEZPEČNOSTI, IMUNOGENITY NEBO ÚČINNOSTI, KTERÉ BY PODPOŘILY ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 S BIVALENTNÍ NEBO KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV. INTERAKCE: BEZPEČNOST A IMUNOGENITA U JEDINCŮ, KTEŘÍ DOSTALI IMUNOGLOBULINY NEBO KREVNÍ DERIVÁTY V PRŮBĚHU 3 MĚSÍCŮ PŘED OČKOVÁNÍM, NEBYLA V KLINICKÝCH STUDIÍCH HODNOCENA. POUŽITÍ S DALŠÍMI OČKOVACÍMI LÁTKAMI: GARDASIL 9 MŮŽE BÝT PODÁN SOUČASNĚ S KOMBINOVANOU POSILOVACÍ BOOSTER OČKOVACÍ LÁTKOU OBSAHUJÍCÍ DIFTÉRII D A TETANUS T BUĎ S PERTUSÍ ACELULÁRNÍ KOMPONENTA AP A/NEBO S POLIOMYELITIS INAKTIVOVANÁ IPV OČKOVACÍ LÁTKY DTAP, DTIPV, DTAPIPV. POUŽITÍ S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ: V KLINICKÝCH STUDIÍCH 60,2 % ŽEN VE VĚKU 16 AŽ 26 LET, KTERÝM BYL APLIKOVÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, UŽÍVALO V PRŮBĚHU OČKOVACÍ FÁZE KLINICKÉ STUDIE HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI. NEZDÁLO SE, ŽE BY UŽÍVÁNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE OVLIVŇOVALO TYPOVĚ SPECIFICKOU IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NA PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE U LIDÍ OHLEDNĚ ÚČINKU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NA FERTILITU. STUDIE NA ZVÍŘATECH NENAZNAČUJÍ ŠKODLIVÉ ÚČINKY NA FERTILITU. ÚDAJE ZÍSKANÉ Z ROZSÁHLÉHO SOUBORU TĚHOTNÝCH ŽEN VÍCE NEŽ 1000 UKONČENÝCH TĚHOTENSTVÍ NENAZNAČUJÍ ŽÁDNÉ MALFORMAČNÍ ÚČINKY NEBO FETÁLNÍ/NEONATÁLNÍ TOXICITU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. STUDIE NA ZVÍŘATECH NEPROKAZUJÍ REPRODUKČNÍ TOXICITU. NICMÉNĚ TYTO ÚDAJE NEJSOU POVAŽOVÁNY ZA DOSTAČUJÍCÍ PRO TO, ABY MOHLO BÝT POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 DOPORUČENO V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ. OČKOVÁNÍ MUSÍ BÝT ODLOŽENO AŽ PO UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 LZE BĚHEM KOJENÍ APLIKOVAT. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: CELKEM 15 776 JEDINCŮM 10 495 JEDINCŮ VE VĚKU 16 AŽ 26 LET A 5 281 DOSPÍVAJÍCÍCH VE VĚKU 9 AŽ 15 LET PŘI ZAŘAZENÍ DO STUDIE BYL PODÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. NĚKOLIK JEDINCŮ 0,1 % SKONČILO KVŮLI NEŽÁDOUCÍM ÚČINKŮM. NEJČASTĚJŠÍMI NEŽÁDOUCÍMI ÚČINKY POZOROVANÝMI PO APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 BYLY REAKCE V MÍSTĚ APLIKACE INJEKCE 84,8 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 5 DNŮ PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV A BOLEST HLAVY 13,2 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 15 DNŮ NÁSLEDUJÍCÍCH PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV. UCHOVÁVÁNÍ: V CHLADNIČCE 2 °C  8 °C. CHRAŇTE PŘED MRAZEM. UCHOVÁVEJTE PŘEDPLNĚNOU INJEKČNÍ STŘÍKAČKU V KRABIČCE, ABY BYL PŘÍPRAVEK CHRÁNĚN PŘED SVĚTLEM. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 MUSÍ BÝT PO VYJMUTÍ Z LEDNICE PODÁN CO NEJDŘÍVE, JAK JE TO MOŽNÉ. STABILITNÍ ÚDAJE NAZNAČUJÍ, ŽE SLOŽKY OČKOVACÍ LÁTKY JSOU STABILNÍ PO DOBU 72 HODIN, POKUD JSOU SKLADOVÁNY PŘI TEPLOTÁCH OD 8 °C DO 25 °C NEBO OD 0 °C DO 2 °C. PO UPLYNUTÍ TÉTO DOBY MUSÍ BÝT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 POUŽIT NEBO ZLIKVIDOVÁN. TYTO INFORMACE JSOU URČENY POUZE PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY V PŘÍPADĚ DOČASNÉHO TEPLOTNÍHO VÝKYVU. LÉKOVÁ FORMA: INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. ČIRÁ TEKUTINA S BÍLOU SRAŽENINOU. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: SANOFI PASTEUR MSD SNC, 162 AVENUE JEAN JAURÈS, 69007 LYON, FRANCIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): EU/1/15/1007/002, EU/1/15/1007/003. DATUM REVIZE TEXTU: 10. 6. 2015.

VÝDEJ LÉKU JE VÁZANÝ NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A NENÍ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 10. 6. 2015.

Copyright © (2015) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme, s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6 Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-VACC-1158882-0000

Téma

téma

|

|

Téma gerontologie

Věda a výzkum BIOCEV odstartoval...

3

Vědci z 1. LF UK objevili gen způsobující těžkou vadu rohovky

5

Farmakoekonomika Určování cen a úhrad léčivých přípravků

7

Kongresová review

57th ASH Annual Meeting Dvě nové molekuly = dva významné kroky vpřed v hematoonkologii

10

PragueONCO 2016 Kvalita života onkologických pacientů souvisí s kvalitou života onkologů

14

8. konference Sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP Bi-, kvadri-, nona-... aneb Quo vadis, očkování proti HPV?

15

5. česko-rakouské/středoevropské nefrologické sympozium Společná historie pomohla nefrologům překlenout hranice 18 Medicínská review

|

Naděje pro pacienty s Marfanovým syndromem: prevence ušitá na míru

24

Agresivní farmakoterapie některým pacientům s CMP nesvědčí

28

Vysoká dávka vitaminu D při RS moduluje imunitu

28

Kombinace nintedanibu s pirfenidonem proti IPF? Nová studie ověří bezpečnost 29 Pro lůžková zařízení Strategie reformy psychiatrické péče přestává být jen manuálem k čerpání evropských peněz

35

Ochrana osobních údajů v EU nově

36

Benjamin Klička – skromný lékař a spisovatel

37

Personální inzerce

39

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

41

A M R eview

z obsahu

1

|

Stárnutí populace České republiky: víme, co nás čeká, a jsme na to připraveni?

Titulek tohoto článku je zároveň názvem tiskové konference, která proběhla 12. ledna v sídle České lékařské společnosti J. E. Purkyně a která se zabývala populačním stárnutím z různých zorných úhlů.

Obecně lze konstatovat, že v referátech informujících o situaci v České republice velmi často prozníval pesimistický podtón.

Jednoznačně pesimisticky samozřejmě vyzněla reakce výboru České gerontologické a geriatric­ ké společnosti ČLS JEP na ministerstvem ­z dravotnictví předloženou novelu zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uzná­ vání odborné způsobilosti a specializované způ­ sobilosti k výkonu zdravotnického povolání lé­ kaře, zubního lékaře a farmaceuta, která vyřa­ zuje geriatrii ze seznamu základních klinických oborů (viz např. AM Review č. 21/2015). „Geriatrie je v ČR základním klinickým obo­ rem (po základním kmeni, dříve atestaci 1. stup­ ně) od roku 1983. V té době jsme byli jedni z prv­ ních v Evropě, nyní, pokud bude schválena ­novela, se ocitneme na opačném konci pomy­ slného žebříčku. Většina zemí v EU zavádí ge­ riatrii jako základní obor (nebo ho již zavedla) právě s ohledem na demografické změny, ale i na měnící se nemocnost a potřebu zajištění adekvátní zdravotní péče. V těchto zemích je tento obor podporován a možnosti kvalifikace v něm jsou rozšiřovány,“ konstatuje mj. prohlá­ šení výboru odborné společnosti.

Globální stárnutí v agendách WHO

Ředitelka kanceláře Světové zdravotnické orga­ nizace (WHO) v ČR MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., svou prezentaci uvedla výrokem bývalé generál­ ní ředitelky organizace G. H. Brundtlandové z roku 1999, podle níž je stárnutí světové popu­ lace úspěchem politik veřejného zdravotnictví, sociálního a ekonomického rozvoje. Dnes je ale zřejmé, že se tento úspěch může změnit ve spo­ lečensky obtížně řešitelné břemeno. Je nezbytné kompenzovat stárnutí společnosti zvýšením so­ ciálních a ekonomických podmínek, reformovat

žádoucím způsobem zdravotní a sociální systémy a vytvořit podmínky pro tzv. aktivní stárnutí s důrazem na kvalitu života.

Rychlé stárnutí světa dokumentovala A. Štef­ lová na globálních datech – počet lidí starších 60 let v celkové světové populaci se zvýší z 11 % v roce 2006 na 22 % v roce 2050 (poprvé v dějinách bu­ de ve světové populaci více seniorů 65+ než dětí do 14 let). Rozvojové země stárnou rychleji než rozvinuté – do 50 let bude v rozvojových více než 80 % seniorů, zatímco v r. 2005 to bylo 60 %.

WHO ve svém pojetí dané problematiky ak­ centuje ideu celoživotního přístupu ke zdraví stárnoucí populace (dokument General program­ me of Work 2014/15: A life course approach to the Health of Ageing Populations). Komponentními prvky jsou: 1. Podpora zdraví v průběhu celého života.

2. Orientace na primární zdravotní péči, dlouho­ dobou péči a paliativní péči.

3. Sledování a kvantifikace rozdílných zdravot­ ních potřeb starších lidí a jejich přístupu ke zdravotní péči.

4. Důraz na prostředí přátelské stárnoucí po­ pulaci – přenášení odpovědnosti na komu­ nitu/municipalitu (dokument WHO Global and Regional Networks of Age-friendly Cities and Communities).

V roce přijala WHO na Maltě Strategii a akční plán pro zdravé stárnutí v Evropě 2012–2016 s těmito prioritami: 1. Podpora pohybové aktivitě.

2. Prevence pádů.

3. Vakcinace starší populace a prevence infek­ čních onemocnění ve zdravotnických zaříze­ ních.

AM Review | číslo 1–2/2016, vyšlo 25. ledna 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného a distribuce, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 21. ledna 2016 | příští číslo vychází: 15. února 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 1–2 2016

Zdroj: prezentace MUDr. Šteflové

Vývoj věkové struktury obyvatelstva ČR

Česká republika 2000 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Muži

445

356

267

178

89

0

Ženy

0

89

178

267

356

Česká republika 2050 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Muži

445

380

304

228

152

76

0

Ženy

0

76

152

228

304

380

Populace (v tisících)

4. Veřejná podpora neformálních způsobů péče s důrazem na domácí péči a sebepéči.

5. Budování kapacit v geriatrii a gerontologii – pracovní síly pro zdravotní a sociální péči.

6. Prevence sociální izolace a sociálního vyčle­ nění.

7. Prevence špatného zacházení (maltreatment).

8. Kvalita péče poskytovaná starým občanům, se zvláštním zaměřením na péči v demenci a paliativní péči u dlouhodobě léčených pa­ cientů.

Dualita financování je bariérou

Prof. MUDr. Ing. Petr Fiala, místopředseda Aso­ ciace českých a moravských nemocnic (AČMN), v referátu s názvem Ekonomika a šance dlouho­ dobé lůžkové péče v ČR především velice ostře kritizoval současný stav financování tohoto seg­ mentu.

S odvoláním na projekt FRAM 2013 – aktiv­ ní a zdravé stárnutí předložil prof. Fiala tento, jak ř­ ekl, pokus o definici zdravotně sociální dlouhodobé péče: Je to spektrum služeb, které potřebují lidé se sníženou soběstačností, kteří jsou závislí na cizí pomoci. Potřebují pomoc a pé­ či při každodenních aktivitách (ADL – Activi­ ties of Daily Living) i v péči o svou domácnost pro zajištění důstojného života. Zdravotní pro­ blémy vedoucí k této závislosti mohou být nejen fyzické, ale i psychické.

Tuto oblast se ale státu naprosto nepodařilo uchopit ani legislativně, ani ekonomicky. „Re­ sorty zdravotnictví a sociálních věcí pracují na tomto tématu 25 let bez hmatatelného výsledku, zákony č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, se zce­ la míjejí,“ prohlásil prof. Fiala a dodal: „Finan­ cování dlouhodobé péče je hlavním problémem.

MPSV nehodlá hradit zdravotní péči ani v so­ ciálních zařízeních, ani ve zdravotnictví. Zdra­ votní pojišťovny – s tichým souhlasem minister­ stva zdravotnictví – odmítají hradit sociální pé­ či i ve zdravotnictví a v sociálních službách.

Tvrdí, že na akutních i následných lůžkách je

mnoho sociálních pacientů. Braly vždy jako ur­ čitou křivdu, když podle vyhlášky číslo 134/98 Sb. přešly léčebny dlouhodobě nemocných ze sociál­ ních odborů správních úřadů pod zdravotnictví z důvodu převažující zdravotní péče.“ Podle prof.

Fialy na to doplácejí především pacienti/klienti, ať už jsou „sociální“, nebo „zdravotní“, a ti, kdo se o ně starají. Vedle mála vyčleněných zdrojů je dualita financování největší překážkou uspoko­ jivého řešení situace na rozhraní zdravotní a so­ ciální péče. „EU doporučuje, aby se na dlouhodobou pé­ či – víme ale vlastně, co tento pojem přesně ob­ náší? – vynakládalo ročně 1–2 % HDP. Podle to­ ho by ČR měla vydávat asi 45 až 90 miliard. Po­ dle všeho ale vydáváme 0,3, nanejvýš 0,5 %, celkem 14–16,5 miliardy ročně,“ řekl prof. Fia­ la. Podle něho ale není nutné hledat originální českou cestu: „V Německu zavedli od 90. let ja­ ko pátý pilíř sociálního pojištění ošetřovatelské pojištění. Principem je vyčlenění části prostřed­ ků ze zdravotního a části ze sociálního pojiště­ ní v základním nastavení 3,2 %, resp. 4,7 %. Před­ běžná kalkulace říká, že v ČR by to představo­ valo 40–50 miliard korun. Problém tedy lze lehce a téměř okamžitě řešit. Chybí však politic­ ká vůle,“ soudí profesor Fiala. Žádoucí enabling model

Demografické prognózy uvádějí, že v následují­ cích letech se bude v ČR kontinuálně zvyšovat procentuální poměr osob věkové kohorty 80 let a více – např. v roce 2020 jich bude 4,1 % a v ro­ ce 2060 již více než 10 procent. Z této věkové skupiny se nejčastěji rekrutuje geriatrický pa­ cient, tedy ten, jehož onemocnění je kompliko­ váno dalšími významnými komorbiditami ovliv­ ňujícími diagnostický proces, terapii i rehabili­ taci. Ten, který je ohrožen zejména zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poru­ chami vědomí a dalšími geriatrickými kompli­ kacemi.

Optimálním způsobem péče o geriatrické pa­ cienty je tzv. enabling model, kdy se pacient po

zvládnutí akutní choroby v nemocnici (příp. re­ habilitaci v zařízení následné péče) vrací do do­ mácího prostředí. Na rozdíl od nežádoucího a jak pro zdravotní systém, tak pro pacienta nevýhod­ ného disabling modelu, kdy se po vyléčení akut­ ní choroby ocitá v léčebnách dlouhodobě nemoc­ ných (většinou již trvale).

V této souvislosti zdůraznil MUDr. Ivo Bu­ reš, primář Geriatrického centra Krajské nemoc­ nice Pardubice, významný potenciál geriatrie, která zajišťuje celkový interprofesionální pohled na geriatrického pacienta (nikoli na každého se­ niora) a koordinuje interprofesionální spolupráci v rámci péče. Geriatrie vnímá celou trajektorii onemocnění (již od prevence) a umožňuje řeše­ ní geriatrických syndromů v celé komplexnosti.

Významný potenciál geriatrie tkví i v tom, že stanoví řešení, návody a edukace i pro další od­ bornosti v péči (lékařské i nelékařské) i v životě (soudnictví, státní správa, policie apod.).

Primář Bureš ve svém referátu vyslovil i řa­ du paradoxů současné geriatrické péče v ČR, mi­ mo jiné i tyto: n P opulace stárne, přibývá geriatrických pacientů, ale geriatrie má být jako základní obor zrušena (viz text výše). Medicína dlouhodobé péče zřejmě v důsledku toho za­ nikne sama. n Posuzování soběstačnosti (příspěvek na pé­ či) je u nás ryze „sociální“ entitou. Sociální šetření postrádají znalost problematiky so­ běstačnosti, jakož i zprávy od praktických lékařů atd. Na základě takto mnohdy neade­ kvátních podkladů probíhají rozhodnutí po­ sudkového lékaře. Příspěvek mají mnohdy ti, kteří si ho prosadí (např. stěžovatelé), a ne­ dosáhnou na něj opravdu potřební (např. lidé s demencí). n V ústavní „sociální“ péči jsou stále nemoc­ nější lidé, ale zdravotnických pracovníků zde ubývá a zdravotní péče není dostatečně zajištěna. Dlouhodobá péče se de facto po­ skytuje v různých typech zařízení, v různých resortech – a různým způsobem. top

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma věda a výzkum

|

BIOCEV odstartoval...

Těsně před Vánoci byla ukončena realizační část projektu Biotechnologického a biomedicínského centra AV ČR a Univerzity Karlovy ve Vestci – BIOCEV. Od ledna se tak budovy jedné z významných výzkumných infrastruktur v ČR začínají plnit vědci ze šesti ústavů Akademie věd ČR, Přírodovědecké fakulty UK a 1. lékařské fakulty UK. Do roku 2020 by jich mělo být až 450, téměř polovinu by měli tvořit studenti doktorských studijních programů.

1

2

V centru BIOCEV (obr. 1) již začaly fungovat výzkumné infrastruktury a servisní laboratoře – České centrum pro fenogenomiku (obr. 2), Zobrazovací metody, OMICS, Centrum molekulární struktury (obr. 3), Kryotechnologie a Kvantitativní a digitální PCR.

3

Foto: archiv BIOCEV

Součástí projektu BIOCEV je pět výzkumných programů (Funkční genomika, Buněčná biolo­ gie a virologie, Strukturní biologie a proteinové inženýrství, Biomateriály a tkáňové inženýrství, Vývoj léčebných a diagnostických postupů) a šest výzkumných infrastruktur a servisních laboratoří (České centrum pro fenogenomiku, Zobrazovací metody, OMICS, Centrum mole­ kulární struktury, Kryotechnologie, Kvantita­ tivní a digitální PCR).

Spolu s prvním výzkumným programem Funkční genomika rozvíjí jeho vedoucí doc.

RNDr. Radislav Sedláček, Ph.D., právě České centrum pro fenogenomiku, největší instituci tohoto druhu v Evropě. Jeho součástí je také transgenní laboratoř produkující specializo­ vané, geneticky upravované myší modely, jež slouží k výzkumu funkce genů pro českou i me­ zinárodní vědeckou komunitu. Spolu se zahra­ ničními kolegy se doc. Sedláček a jeho tým po­ dílejí na mezinárodním programu Encyklope­ die funkcí savčích genů, zaměřeném na primární popis funkcí všech genů během ná­ sledujících deseti let.

„Nádorová onemocnění, kardiovaskulární choroby, virová a infekční onemocnění – to vše patří k aktuálním problémům lidské populace.

V minulosti bylo v našich silách tyto problémy často pouze popsat, nikoli najít jejich příčinu.

Dnes umíme porozumět původu onemocnění až na molekulární úrovni. Díky tomu lze na­ vrhnout řešení, které může vést v konečné fázi až k přípravě potřebného léku nebo stanovení léčebné metody,“ vysvětlil poslání centra ­BIOCEV jeho ředitel prof. MUDr. Pavel Martá­ sek, DrSc. red

... „a začíná prokazovat svou smysluplnost“ Děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., v rozhovoru pro AM Review mj. říká: „Nespornou výhodou a inspirací pro fakultu je přímé propojení s dalšími silnými týmy – zároveň je to i velmi motivující, protože ve vědě panuje velká kompetice. Skutečnost, že naši lidé budou spolu s kolegy z přírodovědy nebo akademie věd de facto na jedné chodbě a budou se moci setkávat třeba i u jednoho automatu na kávu, kde mohou diskutovat o projektech, je něco, co vědu nesmírně podporuje.“ Osobně jste se projektu BIOCEV účastnil od jeho počátků v roce 2008, kdy byly zahájeny jeho přípravy. Tehdy jste byl v jeho radě, kterou jste později po zvolení do funkce děkana opustil.

Jak se na centrum díváte s odstupem času, když už skutečně stojí a začíná fungovat?

Je to zajímavý zážitek z hlediska faktického i emočního. Se spoustou kolegů jsme v začát­ cích tohoto projektu dávali dohromady ideální představu excelentního vědeckého pracoviště a v té době jsme tolik nemysleli na všechna možná administrativní příkoří všedního dne.

Vývoj BIOCEV s sebou však přinesl nutnost řady kompromisů, vyplývajících z různých le­

gislativních okolností a také obrovské byro­ kracie – projektovou dokumentací počínaje a výběrovými řízeními na přístroje konče. Ale s potěšením musím říci, že pomyslná zlatá nit nebyla přerušena a BIOCEV stojí. Na jedné stra­ ně je to téměř neuvěřitelné, na straně druhé jsme si vědomi velkého závazku. Teď totiž při­ chází další krok, kdy musí projekt začít pro­

4 Téma

AM Review 1–2 2016

dukovat výsledky a prokázat svou smyslu­ plnost.

Budou mít šanci i zahraniční postgraduanti?

Jak to bude těžké?

Jsem přesvědčen, že vědecké skupiny, na kte­ rých je BIOCEV postaven, jsou dostatečnou zá­ rukou toho, že úspěšný bude. Unikátní portfo­ lio myšlenek a projektů bylo ve většině případů hned od počátku vázáno na konkrétní osoby a jejich týmy, které již fungovaly a vědecky pro­ sperovaly. Věda ale postupuje kupředu mílový­ mi kroky bez ohledu na to, zda máme, nebo nemáme dostavěný dům. Takže má BIOCEV i dostatečnou kapacitu pro rozvojové věci, jež se odvíjejí od vyloženě nových myšlenek a kte­ ré ještě při zrodu projektu ani nemohly být na­ stole.

Z hlediska vědecké práce tedy BIOCEV nezačíná na zelené louce, protože se tam přesouvají týmy, které doposud pracovaly jinde. Jakých projektů 1. LF UK se to týká?

Naše fakulta je zapojena prakticky do všech vý­ zkumných programů BIOCEV – od funkční ge­ nomiky přes buněčnou biologii a virologii, bio­ materiály a tkáňové inženýrství až po vývoj lé­ čebných a diagnostických postupů. Některé týmy přecházejí plně do nových laboratoří ve Vestci, nicméně nadále zůstávají součástí 1. LF UK. Někteří kolegové pak budou mít stále své peda­ gogické povinnosti, takže naši studenti budou v přímém kontaktu s nejmodernější vědou.

Nezanedbatelnou složku tvoří i rozvojové tý­ my – jedním z významných příkladů za naši fa­ kultu je skupina kolem profesora Vladimíra Krále, který má bohatou zkušenost ze zahrani­ čí i z průmyslu a rozbíhá problematiku medici­ nální chemie. Čemu konkrétně se bude věnovat?

Profesor Král má několik úspěšných projektů navrhujících a studujících tzv. teranostické lát­ ky, které se mohou uplatňovat například při

Prof. Aleksi Šedo

onkologické diagnostice, ale i terapii. Zabývá se mj. i vývojem biokompatibilních materiálů a sond pro dvoufotonovou mikroskopii. Někte­ ré z těchto přípravků jsou už ve vývoji a na ces­ tě k patentům.

Do projektu BIOCEV by mělo být zapojeno okolo dvou stovek postgraduálních studentů, kteří jsou i významnou součástí vaší fakulty. Je české vysoké školství schopno produkovat dostatečně širokou a kvalitní základnu pro jejich výběr?

Obecně řečeno, postgraduální studenti tvoří nesmírně významnou skupinu, která se podílí na tom, že věda postupuje kupředu. BIOCEV pro ně bude výjimečným zázemím, protože bu­ dou moci dělat své doktorské práce ve skutečně stimulujícím prostředí a na světovém pracoviš­ ti. Díky tomu, že budeme posilovat naši post­ graduální výchovu, budeme ruku v ruce s tím produkovat i lepší odborníky pro biomedicínu, vlastní fakultu a nemocnice.

Domnívám se, že počet dvou set postgra­ duantů v BIOCEV je parametr, jejž budeme schop­ ni naplnit, a je na nás, abychom si vybírali ty nej­ lepší, kteří nebudou vědu opouštět. Ale musíme pro ně vytvářet i podmínky a postarat se o to, aby nebyli závislí pouze na stipendiu, které je v naší zemi velmi nízké, 6 až 8 tisíc korun měsíčně. Ta­ ková částka nemůže zajistit živobytí člověku na počátku jeho profesní kariéry. Nicméně studen­ ti budou součástí vědeckých projektů, tudíž ur­ čitý podíl svých úvazků naplní ze zdrojů přímo souvisejících s jejich vědeckou prací.

Určitě ano a je naším cílem vytvářet meziná­ rodní týmy. V současnosti je v ČR již poměrně dost zahraničních postgraduálních studentů, ale zdaleka ne tolik, kolik bychom si představo­ vali. Velmi často se na nás obracejí kolegové z Indie a jiných asijských zemí, z Evropy a USA je to minimum, nicméně i v tomto směru už máme určité úspěchy.

V minulosti u nás museli postgraduanti za­ řazení do doktorského studijního programu v cizím jazyce za tento status platit, což bylo zcela protismyslné. Ale po dohodě s rektorátem UK jsme nastolili takové podmínky, že zahra­ niční postgraduální studenti jsou vedeni jako studenti čeští – tedy neplatí, dostávají stipen­ dium a jsou součástí grantů, z nichž mohou mít své platy.

Co můžete udělat pro to, abyste do BIOCEV přilákali špičkové zahraniční vědce?

Je to věc nevyhnutelná, ale zároveň velmi ob­ tížná. Přivést skvělé zahraniční vědce nobelis­ tické kategorie je samozřejmě těžké – pakliže jsou totiž úspěšní v Cambridge nebo na Harvar­ du, odpovídá tomu i jejich plat, který se napros­ to vymyká představám o platech v tuzemské akademické obci. Takže nacházet zdroje a mo­ tivovat skutečně není jednoduché. Proto se ak­ tivně obracíme na všechny naše dostupné kon­ takty, kolegy, o nichž víme, že by třeba z osob­ ních důvodů mohli mít zájem v BIOCEV pracovat. Ministerstvo školství také čas od ča­ su vypisuje projekty, které směřují k financová­ ní významných navrátilců – českých emigran­ tů nebo úspěšných badatelů, kteří delší dobu pracovali v zahraničí.

Nicméně nesmíme zapomínat ani na vědce mladší generace, kteří ještě nemají své vlastní ostruhy, ale mají velký potenciál. I ty je opět velmi obtížné a zodpovědné identifikovat. Pra­ covat v excelentním vědeckém centru pro ně

Řekli o centru BIOCEV Prof. PhDr. Stanislav Štech, CSc., náměstek ministryně školství, mládeže a tělovýchovy „Centrum BIOCEV by nemohlo vzniknout bez dostatečného finančního zajištění.

Projekt byl podpořen z Operačního programu Výzkum a vývoj pro inovace, a to částkou přesahující dvě miliardy korun, a jsem přesvědčen o tom, že se tato investice České republice i Evropské unii vyplatí.“ Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., rektor Univerzity Karlovy „Je tomu již více než dva roky, kdy bylo slavnostně poklepáno na základní kámen Biotechnologického a biomedicínského centra BIOCEV. Dnes jsme na konci této cesty – která podobně jako u jiných velkých projektů nebyla bez problémů –, kde se nám otevírá vědecké pracoviště,

jež zásadně přispěje ke zvýšení kvality vědy a výzkumu v České republice. Svým rozsahem je BIOCEV bezesporu unikátní.“ Prof. Ing. Vladimír Mareček, DrSc., místopředseda Akademie věd ČR „V centru BIOCEV propojily svůj výzkumný a lidský potenciál dvě špičkové instituce České republiky – Akademie věd a Univerzita Karlova. Cílem vědeckého programu centra je detailní poznání buněčných mechanismů na molekulární úrovni, vývoj nových léčebných postupů, včasné diagnostiky, biologicky aktivních látek včetně chemoterapeutik, proteinového inženýrství a pokročilých technik. Nejnovější technologie v centrálních laboratořích budou přitom zpřístupněny i firmám či týmům z jiných institucí. Za neméně podstatné považuji, že odborné programy centra přispějí

k výchově nové generace badatelů a technologických specialistů.“

výzkumu časem povedou i k cenným praktickým aplikacím.“

Prof. RNDr. Václav Hořejší, CSc., ředitel Ústavu molekulární genetiky AV ČR „Jsem nesmírně rád, že jsme se úspěšně vypořádali se všemi problémy, které každý tak náročný projekt přináší. Bylo to především díky skvělé spolupráci všech zúčastněných partnerů a profesionalitě pracovníků realizačního týmu.

Nyní nás čeká další fáze, ve které prokážeme, že prostředky vložené do vybudování tohoto nového velkého centra biomedicínského výzkumu byly dobrou investicí. Těším se, že badatelé pracující v krásných nových prostorách budou ve špičkových světových časopisech publikovat své objevy, a zvláště na to, že mnohé z těchto výsledků základního

Prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc., ředitel BIOCEV „Významné objevy jsou dnes velmi často realizovány na hranicích tradičních vědeckých disciplín. Současná biomedicína a biotechnologie jsou stále více interdisciplinární, a to nejen ve snaze pochopit molekulární podstatu nemoci, ale též ve snaze diagnostikovat chorobný proces co nejdříve. To vše se odráží v návrzích nových léčebných postupů a přípravě nových léků. Pět hlavních vědeckých programů BIOCEV bylo koncipováno tak, aby byly interdisciplinární a maximálně komplementární. Věřím, že vzájemná bezprostřední komunikace mezi jednotlivými vědci v BIOCEV přinese významnou přidanou hodnotu.“ red

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

může být velkou příležitostí, jak zahájit pro­ fesní kariéru a vytvořit si skvělé curriculum.

BIOCEV v jejich životopisu totiž bude polož­ kou srovnatelně významnou s vynikajícími pra­ covišti kdekoli jinde ve světě.

Je pro fakultu spolufinancování tak rozsáhlého projektu, jakým je BIOCEV, dlouhodobě udržitelné?

S maximální pečlivostí dáváme každoročně do­ hromady informace o tom, jak se vyvíjí finan­ cování vědy v naší republice, a s těmito daty dál pracujeme, abychom věděli, co si budeme moci dovolit. Ve fakultním rozpočtu musíme totiž mj. myslet i na pokrytí nákladů spojených s běž­ ným provozem BIOCEV, tedy za energie, vodu, klimatizaci... Prostě všechny ty věci, kterých si člověk normálně ani nevšímá, které ale před­ stavují velké výdaje.

Na financování projektu BIOCEV je samo­ zřejmě potřeba se dívat z několika aspektů. Zá­

Hot news

leží na tom, za jakých podmínek a jak velká bude dotace ze strany státu, který se musí spo­ lupodílet na garanci udržitelnosti velkých vý­ zkumných infrastruktur. Zároveň počítáme s podporou Univerzity Karlovy, jejíž jsme sou­ částí. Podstatné však také bude, aby lidé, kte­ ří se podílejí na vědeckovýzkumné práci ve Vestci, dokázali atrahovat granty a projekty, které přinesou excelentní výsledky a budou dalším zdrojem peněz. Nezanedbatelnou sou­ částí bude i financování z nestátní sféry – tedy, zjednodušeně řečeno, spolupráce s průmys­ lem. BIOCEV musí být schopen produkovat třeba duševní vlastnictví, jež pak lze ve formě licence prodat. I proto je jeho součástí aplikač­ ní rada složená z profesionálů, kteří se starají o rozvoj a koordinaci vztahů s privátním sek­ torem.

Na druhé straně zdroje financování s sebou bezesporu přináší i oblast základního

výzkumu v biomedicíně, jenž je jedním z významných pilířů činnosti právě vaší fakulty...

Jistým dobrým indikátorem je, že 1. LF UK by­ la vždy poměrně velmi úspěšná v získávání gran­ tů a publikování výsledků. Už od počátku hod­ nocení produktivity vědeckých institucí v naší zemi, které běží minimálně 10 let, figuruje na­ še fakulta mezi „top ten“ – letos jsme se umís­ tili na 8. místě a ze všech tuzemských lékařských fakult jsme jednoznačně nejproduktivnější. I to dává podle mého názoru určitou záruku toho, že pokud jsme byli úspěšní v minulosti a jsme úspěšní dnes, budeme úspěšní i nadále, BIOCEV nevyjímaje.

Zapojení dalších institucí do tohoto projek­ tu nám umožní postihnout řešená výzkumná témata komplexněji a opravňuje nás k tomu, abychom předpokládali, že budeme svědky sy­ nergického efektu aktivní spolupráce odborní­ ků z různých oblastí. jat

|

Vědci z 1. LF UK objevili gen způsobující těžkou vadu rohovky Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze se podařilo identifikovat gen, jehož mutace jsou příčinou zadní polymorfní dystrofie. Výsledky patnáctiletého výzkumu byly publikovány v první polovině ledna v prestižním časopise The American Journal of Human Genetics.

Tým pod vedením doc. Ing. Stanislava Kmocha, CSc., doc. MUDr. Petry Liškové, MD, Ph.D., a prof.

MUDr. Martina Filipce, CSc., spolupracoval s britskými kolegy z University College London.

Jejich objev mj. umožní mnohem jednodušší sta­ novení diagnózy zadní polymorfní dystrofie, kte­ rá způsobuje u mnoha pacientů těžkou poruchu zraku, a v budoucnosti možná i její cílenou léčbu. „Je to důkazem toho, že důraz, který klade­ me na vědeckou práci, přináší své výsledky. Vždyť právě lékařská fakulta se společnými klinický­ mi pracovišti má být místem, kde se medicína nejen vykonává a učí, ale i rozvíjí. Budoucí pro­ spěch pacientů a inovace v jejich léčbě závisí na nových pokrocích biomedicínské vědy,“ uvedl děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Snadná identifikace z krve

„Zadní polymorfní dystrofie rohovky je sice vzácné onemocnění, ale v České republice jím trpí v přepočtu na celkový počet obyvatel nej­ více lidí ve světě, nejméně jeden člověk ze 100 000. Pro velkou část postižených přestavu­ je závažný handicap. Pacient v jeho důsledku špatně vidí, nezřídka musí podstoupit transplan­ taci rohovky a zrak se mu časem může zhoršit až do úplné slepoty,“ vysvětlila doc. Lišková.

Díky objevenému genu lze nemoc poměrně jednoduše zjistit pouze z krve. U malých dětí tak odpadnou náročná vyšetření oka v celkové

Doc. Petra Lišková.

Foto: archiv 1. LF UK

anestezii. Objevení genu přináší postiženým ro­ dinám i možnost ovlivnění jeho přenosu na dal­ ší generaci – již ve zkumavce lze otestovat em­ bryo a vybrat takové, které mutaci zodpověd­ nou za oční vadu neobsahuje.

Tým při bádání zjistil, že všichni postižení jedinci sdílejí stejnou mutaci, kterou získali od společného předka. Všechny nalezené rodiny se zadní polymorfní dystrofií rohovky a muta­ cí v nově objeveném genu pocházejí z okolí Kla­ tov. Průkaz mutací ve stejném genu i v dalších třech britských rodinách vedl ke sloučení dvou onemocnění dosud považovaných za různá

v jednu klinickou jednotku se širokou škálou závažnosti projevů. „Gen se nám podařilo identifikovat díky no­ vým metodám a technologiím, které jsme před 15 lety, kdy jsme s bádáním započali, neměli k dispozici. Bez nich bychom nemohli objev do­ táhnout do konce,“ uvedla doc. Lišková. „Námi používané postupy analýzy nemocí jsou vysoce efektivní a univerzálně využitelné ve většině lékařských oborů. K dispozici máme přístroje s velkou kapacitou a odborníky, kteří umí erudovaně interpretovat získané výsled­ ky,“ dodal doc. Kmoch. red

6 Téma

AM Review 1–2 2016

ZAZNAMENALI JSME

|

Je nerespektování úhradové vyhlášky prohřeškem?

Zpráva Nejvyššího kontrolního úřadu (NKÚ) o revizi provedené ve Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR), která byla zveřejněna 4. ledna, vyvolala mediální zájem. Pozornost vzbudilo hlavně tvrzení kontrolorů, že pojišťovna se až v 82 % případů neřídila úhradovou vyhláškou a platila rozdílné ceny za stejné výkony.

Kontrolu v ZP MV ČR řídil JUDr. Ing. Jiří Ka­ livoda. Proběhla od listopadu 2014 do června 2015, prověřováno bylo období let 2012 a 2013 a v případě věcných souvislostí i předchozí ob­ dobí a období do ukončení kontroly. Námitky ZP MV ČR proti kontrolnímu protokolu byly vypořádány vedoucím kontrolujících rozhod­ nutím o námitkách. Odvolání proti rozhodnu­ tí o námitkách podané kontrolovanou osobou bylo vypořádáno usnesením Kolegia NKÚ č. 7/XVI/2015 ze 30. listopadu 2015.

Co kontroloři našli...

Ze zprávy NKÚ k dané kontrole vybíráme: V 82 % případů se pojišťovna neřídila úhrado­ vou vyhláškou a uzavřela dodatky umožňující hradit rozdílné ceny za stejné výkony. Kontro­ loři prověřili mj. úhrady za výkony, jako jsou endoprotézy a implantace kardioverterů a kar­ diostimulátorů (viz tabulky 1 a 2). Různé ceny za stejnou léčbu platila pojišťovna také posky­ tovatelům lázeňské péče.

Při výběru dodavatelů na nábor nových po­ jištěnců nepostupovala pojišťovna podle záko­ na o veřejných zakázkách. V roce 2013 např. nadlimitní veřejnou zakázku za téměř 17 mil. korun bez DPH rozdělila a zadala formou ve­ řejných zakázek malého rozsahu přímo vybra­ ným dodavatelům. Na tyto náborové akce vy­ naložila pojišťovna v roce 2013 téměř 21 mi­ liónů bez DPH, což v přepočtu na jednoho nového pojištěnce dělá 999 Kč.

Výdaje ZP MV ČR na dárkové předměty v le­ tech 2012 až 2014 dosáhly 16,7 miliónu, pojišťov­ na nakoupila mj. dárkové balíčky za cenu od 600 do 1600 korun, tašky za 594 korun, spací pytle za 499 korun, webkamery za 426 korun nebo kra­ bice s dvěma lahvemi vína po 420 korunách.

Nehospodárné byly i výdaje za externí pora­ denské služby, např. poradci generálního ředi­ tele pro technické zabezpečení a správu majet­ ku bylo vyplaceno celkem přes 867 tisíc, navíc

za činnost, na kterou měla pojišťovna vlastní zaměstnance.

Z provozního fondu jsou hrazeny i mzdy a odměny. Zatímco v roce 2013 dosáhla prů­ měrná mzda u zaměstnanců více než 32 tisíc korun, průměrné měsíční mzdy a odměny ­vrcholového managementu přesáhly 285 tisíc, a v roce 2014 dokonce přesáhly 315 tisíc korun.

Kontroloři také zjistili, že ve fondu preven­ ce, ze kterého se hradí např. lázeňské pobyty, existovala položka, o níž rozhodoval výhradně generální ředitel. V letech 2012 až 2014 z ní vy­ čerpal minimálně 2,4 miliónu. Pojišťovna za­ platila např. přes 1 milión za pobyty 44 pojiš­ těnců, kteří nespadali do kategorie, pro niž byl preventivní program určen. Byli mezi nimi i ně­ kteří členové správní i dozorčí rady pojišťovny.

Podle NKÚ orgány, které se podílely na roz­ hodování o hospodaření ZP MV ČR a její kon­ trole, neplnily svou úlohu dostatečně. … a jak to vidí pojišťovna

Oficiální reakce ZP MV ČR ze 4. ledna uvádí (redakčně zkráceno): „Hloubková kontrola potvrdila velmi kvalit­ ní zacházení s finančními prostředky, vybraný­ mi a investovanými v oblasti veřejného zdravot­ ního pojištění, tzn. na úhradu zdravotních slu­ žeb pro více než 1,27 miliónu klientů pojišťovny.

V této oblasti, dotýkající se ročního obratu cca 27 miliard korun, neexistuje zásadní nález NKÚ.

To považujeme za podstatné a důležité. Kontrol­ ní nález se týká především záležitostí stojících mimo účet veřejného pojištění, jako jsou marke­ ting, poradenské služby či fond prevence,“ říká MUDr. David Kostka, MBA, generální ředitel po­ jišťovny (pozn. red.: do funkce ředitele nastoupil 2. října 2015). Upozornil, že k nápravě některých nedostatků došlo již v průběhu kontroly – např. nepřesně vyúčtované peníze ze základního fon­ du byly správně přeúčtovány do fondu provoz­ ního, byla zrušena položka generálního ředitele

Tab . 1

Zdroj: ZP MV ČR

ZP MV ČR: rozdíly mezi cenami speciálních výkonů – totální endoprotézy (v Kč)

na lázeňské pobyty, vypovězena kritizovaná smlouva s externím poradcem a sníženy platy a odměny managementu. Za zásadní lze rovněž považovat loni realizovanou obměnu celého ve­ dení pojišťovny včetně generálního ředitele i čás­ tečnou obměnu členů správní a dozorčí rady.

K nerespektování úhradové vyhlášky

AM Review zajímala především výtka NKÚ o ma­ sivním nerespektování úhradové vyhlášky. Sama ZP MV ČR soudí, že to nelze brát jako výtku, neboť toto jednání, tedy úhrady podle samostat­ ně dohodnutých dodatků, umožňovala a stále umožňuje platná legislativa. Mluvčí pojišťovny Mgr. Hana Kadečková sdělila: „Výše úhrad vy­ chází z individuálních jednání s jednotlivými poskytovateli. V dohodnuté ceně se promítá po­ čet provedených operací, složitost případů, počet klientů ZP MV ČR v regionu a dostupnost péče.“ K tomuto názoru se připojil i Svaz zdravot­ ních pojišťoven ČR (SZP ČR). Jeho prezident Ing. Ladislav Friedrich, CSc., 4. ledna napsal: „Svaz souhlasí s upozorněním NKÚ, že platné práv­ ní předpisy často vytvářejí v praxi obtížně ře­ šitelné dilema. Má-li zdravotní pojišťovna prá­ vo dohodnout úhradu výhodněji, měla by mít možnost to udělat. Je přitom zřejmé, že obec­ nou podmínku následného dodržení zdravot­ ně pojistného plánu nelze v době sjednávání jednotlivých cenových dohod absolutně zaru­ čit. Správnější by bylo hodnotit, zda od vyhláš­ ky odchylná úhrada byla či nebyla ve prospěch plnění plánu a ve prospěch pojištěnců. Široké možnosti sjednávat pojišťovnou indi­ viduální cenové dohody by měly být pro obča­ ny zárukou, že se zdravotní pojišťovny oprav­ du budou snažit nakoupit potřebnou zdravotní péči co nejvýhodněji. Stejně tak silnější zakot­ vení principu a možností kapitačních plateb do zákona by odstranilo zbytečné pochybnosti nad realitou všeobecně a dlouhodobě používaných postupů.“ top

Tab . 2

Zdroj: ZP MV ČR

ZP MV ČR: rozdíly mezi cenami speciálních výkonů – implantace kardioverterů a kardiostimulátorů (v Kč)

Výkon

Název balíčku

Nejvyšší sjednaná cena

Nejnižší sjednaná cena

Rozdíl v ceně balíčků

Typ implantátu

Název balíčku

Totální endoprotéza kyčelního kloubu

Kyčel cement

75 000

54 198

20 802

Kardiostimulátor

Kyčel necement

105 000

82 400

22 600

Kyčel hybrid

88 000

70 000

18 000

Koleno

105 500

78 204

27 296

Koleno rotační

105 000

98 652

6 348

Kardio-biventrikulární Kardio-1dutinový Kardio-2dutinový Kardio-reimplantace Defibril1 Defibril2 Defibril-biventrikulární

Totální endoprotéza kolenního kloubu

Kardioverter

Nejvyšší sjednaná cena 200 000 63 000 114 000 97 000 465 000 422 000 558 000

Nejnižší sjednaná cena 106 725 34 030 78 540 60 530 360 000 375 000 395 000

Rozdíl v ceně balíčků 93 275 28 970 35 460 36 470 105 000 47 000 163 000

Téma 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

Téma Farmakoekonomika

|

Určování cen a úhrad léčivých přípravků v ČR Od začátku 90. let byla v České republice stanovována jak maximální cena, tak i výše a podmínky úhrady léčivých přípravků. Tento text předkládá informaci o současné procesní i metodické podobě této činnosti.

Stanovení ceny bylo historicky v resortu Mini­ sterstva financí ČR (MF), výše a podmínky úhra­ dy byly určovány Kategorizační komisí (KK) při Ministerstvu zdravotnictví ČR (MZ). Členy KK tvořili zástupci odborných společ­ ností ČLS JEP, zdravotních pojišťoven, minister­ stva financí a občas byli přizváni zástupci farma­ ceutického průmyslu a pacientských organizací.

KK aplikovala referenční princip, spočívající v po­ rovnání účinnosti a bezpečnosti srovnatelných skupin léčivých látek. Denní definované dávce (DDD) určité látky byla potom stanovena výše úhra­ dy, přičemž byla zřejmá snaha, aby se úhrady srov­ natelných látek (vycházející ze stanovené ceny na MF ČR a z klinického zhodnocení) v dané indika­ ci příliš nelišily (např. úhrady DDD enalaprilu a dal­ ších porovnatelných inhibitorů ACE (ACEI) byly obdobné). Přípravek se stanovenou výší a podmín­ kami úhrady byl potom zařazen do číselníků zdravotních pojišťoven. Od této doby se datuje i ur­ čité specifikum v České republice, kdy některé lé­ čivé přípravky jsou hrazeny jen při předpisu spe­ cialistou a nikoliv praktickým lékařem. Pokud zů­ staneme u příkladu ACEI, znamenalo to, že například perindopril nebo jiné látky v patentové ochraně a s vyšší cenou nebyly hrazeny při před­ pisu praktickým lékařem. Tento postup měl v mno­ ha případech spíše ekonomické důvody, nikoli ne­ dostatek znalostí a dovedností lékařů první linie.

Po vstupu České republiky do Evropské unie byl způsob stanovování cen a úhrad stále častěji kritizován, zejména proto, že nebyl v souladu s Transparenční direktivou EU, a to s ohledem na absenci možnosti odvolání proti rozhodnutí KK. Proto byla připravena nová legislativa (nove­ la zákona č. 48/1997) a současné principy (opa­ kovaně novelizované) pro stanovení cen, výše a podmínek úhrady tak platí od roku 2008. Zá­ sadní změny jsou: n p řeložení agendy cen a úhrad na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), kde vznikla sa­ mostatná sekce; n m ožnost odvolání proti rozhodnutí SÚKL; n vedení každého individuálního nebo skupi­ nového posouzení v rámci tzv. správního řízení (tedy podle podmínek Správního řádu – zákona č. 500/2004 Sb.); n specifikace stanovení tzv. maximální ceny výrobce (podrobně viz dále); n specifikace stanovení výše úhrady (podrob­ ně viz dále); n zavedení nové kategorie dočasně hrazených přípravků, tzv. vysoce inovativních (VILP); n z ařazení nejen klinických, ale i ekonomic­ kých parametrů do posuzování farmaceu­ tických přípravků; n p ravidelné revize systému cen a úhrad.

Stanovení maximální ceny

V současné době podléhá každý léčivý přípravek (LP) hrazený z veřejného zdravotního pojištění regulaci maximální cenou (MC). MC předsta­ vuje nejvyšší možnou cenu výrobce, za kterou může být LP prodáván dalším článkům distri­ bučního řetězce (velkoobchodu a lékárnám).

Tato MC je stanovována na základě zahraniční reference zvlášť pro jednotlivé síly a velikosti balení a je pro­počtena jako průměr nejnižších tří cen tzv. „referenčního koše“. Referenční koš představuje 18 zemí EU, vyloučeny jsou Němec­ ko, Rakousko, Estonsko, Rumunsko, Bulharsko, Kypr, Malta a Lucembursko. Přepočet národních měn zemí referenčního koše na české koruny je stanoven na základě průměrného kursu České národní banky za předchozí kvartál.

Stanovení výše a podmínek úhrady

Pro stanovení výše a podmínek úhrady je roz­ hodující, zda je léčivá látka součástí tzv. „refe­ renční skupiny“ (RS), či nikoliv.

PŘÍPRAVKY V REFERENČNÍ SKUPINĚ

Referenční skupina zahrnuje LP, které jsou v zá­ sadě terapeuticky zaměnitelné, což znamená, že léčivé látky obsažené v RS mají obdobnou nebo blízkou účinnost, bezpečnost a klinické využití (tedy srovnatelnou indikaci a místo v léč­ bě). Jednotlivé referenční skupiny jsou uvedeny ve vyhlášce, v současné době je platnou verzí vyhláška č. 386/2011 ze dne 1. 1. 2012.

„Způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků v České republice je relativně složitý proces, který je porovnatelný se západoevropskými (zejména britskými) postupy. Kliniky i pacienty je často kritizované zařazení ekonomických parametrů (CEA, BIA) do rozhodovacího procesu, je však třeba si uvědomit, že zdravotnický rozpočet má v českém systému určité hranice.“

MUDr. Jana Skoupá, Czechta Institute, o. p. s.

Klasickým příkladem RS jsou hypolipide­ mika ze skupiny statinů podávaná orálně (RS č. 28/1). Ty zahrnují všechny statiny (lovasta­ tin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, ator­ vastatin a rosuvastatin) dostupné na českém trhu.

Pro jednotlivé léčivé látky v RS stanoví SÚKL tzv. „obvyklou denní terapeutickou dávku“ ­(ODTD) a referenční indikaci, společnou pro všechny přípravky v RS. ODTD se dnes nejčas­ těji stanovuje na základě denní definované dáv­ ky. Jen pokud DDD nebyla publikována, nebo v případech, kdy se DDD odlišuje od dávkování v klinické praxi, stanoví SÚKL (obvykle po kon­ zultacích s odbornými společnostmi) ODTD sám s patřičným zdůvodněním postupu.

ODTD všech léčivých látek v dané RS má po­ tom identickou výši úhrady. Výše úhrady je od­ vozena od nejnižší ceny za ODTD daných léči­ vých přípravků v zahraničí, a to v celé EU (včet­ ně zemí nepatřících do referenčního koše v rámci stanovení MC). Takto nalezená cena v některém z 27 států EU je potom aplikována jako základní úhrada na všechny léčivé látky v RS. Pokud zachováme příklad statinů, mají všechny léčivé přípravky této skupiny identic­ kou základní úhradu za ODTD. Síly odlišné od ODTD (nižší a vyšší) jsou potom upravovány buď lineárně, nebo exponenciálně.

Exponenciální přepočet, který se týká sil s výraznou odchylkou od ODTD, je apli­kován proto, aby nedošlo k neúměrně nízké (v pří­padě nízkých sil v porovnání s ODTD) nebo vysoké (v případě vysokých sil v porovnání s ODTD) úhradě.

Takový postup stanovení základní úhrady je bezpochyby značně časové náročný zejména v RS se značným počtem léčivých látek a gene­ rik, protože se vyhledává zahraniční cena kaž­ dého jednotlivého přípravku a síly.

Samotný systém obsahuje několik pojistek, které mají zaručit úhradu nejméně jednoho pří­ pravku v RS. V praxi to ale znamená, že pacient užívající určitou léčivou látku ze skupiny stati­ nů a trvající na přípravku bez doplatku bude muset přejít na jinou léčivou látku. Prvotní oba­ vy, že by tímto způsobem mohly být preferová­ ny starší molekuly, se ukázaly jako liché. Silná generická konkurence u novějších molekul vede k tomu, že modernější látky jsou napříč Evro­ pou levnější než starší a méně používané mo­ lekuly. Navíc držitelé registrace dříve často upra­ vovali ceny přípravků tak, aby byly bez doplat­ ku pacienta.

Nový přípravek, žádající o zařazení v rámci existující RS, má tedy předem jasno, jakou vý­ ši a podmínky úhrady získá. Tento proces je

8 Téma

r­ elativně jednoduchý a v ideálním případě ­trvá 1–2 měsíce.

Pokud nějaký přípravek v rámci RS dosáhne významně vyšší účinnosti nebo bezpečnosti (de­ finice „významně vyšší“ je obsažena ve vyhláš­ ce č. 376/2011 Sb.), může držitel registrace po­ žádat o bonifikaci, která však umožňuje jen ma­ lé zvýšení úhrady. Nicméně v posledních letech byla bonifikace udělována jen velmi zřídka, v jednotlivých případech, neboť kritéria pro bo­ nifikaci stanovená vyhláškou jsou poměrně přís­ ná, založená na procentuální velikosti konkrét­ ního benefitu v podobě účinnosti nebo bezpeč­ nosti oproti referenčnímu přípravku ve skupině.

Pokud určitý přípravek zařazený v RS má prokázanou účinnost a bezpečnost u specific­ ké populace mimo referenční indikaci a tyto vlastnosti nejsou společné ostatním látkám v RS, může držitel registrace požádat SÚKL o stanovení tzv. „druhé zvýšené úhrady“ (DZÚ).

Její výše se odvíjí opět od nejnižší evropské ce­ ny LP. Přípravky s DZÚ mají specifické indikač­ ní omezení pro její přiznání a mohou být vázá­ ny na předpis určitou specializací lékaře. Z prak­ tického hlediska je důležité, že pokud lékař předepíše LP s DZÚ, musí být tento požadavek jednoznačně uveden na lékařském předpisu.

Jak při žádosti o bonifikaci, tak i o DZÚ mu­ sí žadatel předložit nejen klinickou, ale i eko­ nomickou dokumentaci k žádosti.

PŘÍPRAVKY MIMO REFERENČNÍ SKUPINU

Pokud není léčivá látka uvedena v seznamu, resp. vyhlášce o RS, je přípravek posuzován sa­ mostatně. Stanovení ceny a úhrady musí být podloženo klinickou a ekonomickou dokumen­ tací. Proces stanovení trvá ze zákona přibližně 160 dní, reálná délka takového správního říze­ ní dosahuje přibližně jednoho roku.

Maximální cena se opět stanovuje na zákla­ dě průměru tří nejnižších cen v zemích refe­ renčního koše a úhrada na základě nejnižší v EU. Kromě podrobné klinické dokumentace s popisem stěžejních studií fáze 3, případně me­ taanalýz, je vyžadováno i ekonomické srovná­ ní. Toto sestává z analýzy nákladové efektivity (CEA = cost-effectiveness analýza) a analýzy dopadu do rozpočtu (BIA = budget-impact ana­ lýza).

CEA se velmi orientuje na britskou metodi­ ku publikovanou tamní agenturou NICE (Na­ tional Institute for Clinical Excellence). CEA porovnává náklady hodnocené léčby ve vztahu k jejím přínosům. Náklady zahrnují nejen sa­ motnou medikaci, ale i další náklady souvise­ jící s onemocněním a jeho léčbou (např. nákla­ dy na hospitalizaci, management nežádoucích účinků, náklady na vyšetření a testy). Prefero­ vané přínosy jsou často citované QALY (quali­ ty adjusted life years = roky života v plné kva­ litě), které kombinují délku dožití s kvalitou ži­ vota. Parametr QALY je sice často zpochybňován, nicméně jeho výhoda spočívá v přenositelnos­ ti mezi jednotlivými medicínskými obory ­(QALY lze stanovit v neurologii stejně tak jako v kardiologii). Použití klinických výstupů (např. zabránění cévní mozkové příhody v neurologii

AM Review 1–2 2016

vs. zabránění infarktu myokardu v kardiologii) by vedlo k obtížnému mezioborovému porov­ nání.

Z principu CEA je zřejmé, že hodnocená léč­ ba musí být vždy stanovena k určitému součas­ nému zlatému standardu, podobně jako v kli­ nických studiích oproti aktivní léčbě.

Výsledek CEA je potom prezentován ve for­ mě ICER (Incremental Cost-effectiveness Ratio = inkrementální poměr nákladů a přínosů).

ICER je číslo stanovené jako podíl rozdílu v ná­ kladech a přínosech mezi hodnocenou a stan­ dardní intervencí: ICER =

NákladyHodnocená léčba – NákladyStandardní léčba PřínosyHodnocená léčba – PřínosyStandardní léčba

Uvedené ICER se hodnotí v případech, kdy posuzovaná (hodnocená) léčba je nákladnější, ale i účinnější než stávající standard. ICER po­ tom vyjadřuje, kolik musí plátce (zdravotní po­ jišťovny) zaplatit za každý další rok života v plné kvalitě (QALY) oproti současnému stavu. Tato tzv. „hranice ochoty platit“ je politickým roz­ hodnutím, které kromě jiného záleží na ekono­ mických možnostech státu. Ve většině zemí není stanovena ostrá hranice ochoty platit, ale urči­ té rozmezí. Průkopníkem je opět Velká Britá­ nie, kdy je hranice ochoty platit za každé další získané QALY v rozmezí 20–30 tisíc liber.

V České republice je touto hranicí v součas­ né době 1,2 mil. Kč/QALY, což odpovídá dopo­ ručení Světové zdravotnické organizace (WHO), která považuje medicínské intervence do troj­ násobku hrubého domácího produktu (HDP)/obyvatele za nákladově efektivní. WHO argumentuje tím, že navázání hranice ochoty platit na HDP reflektuje výkonnost ekonomiky.

Nelze očekávat, že by v České republice byla ta­ to hranice „uzákoněna“, či jakkoliv jinak expli­ citně vyjádřena, nicméně současná rozhodova­ cí praxe SÚKL i postoje zdravotních pojišťoven ukazují, že je implicitně přijímána.

Důvodem obavy o explicitní vyjádření hra­ nice ochoty platit je dána i skutečností, že CEA je pouze jedním z parametrů posuzování zdra­ votnických intervencí. SÚKL i plátci se tedy sna­ ží, aby intervence byly posuzovány z více pohle­ dů (například i z dopadu do rozpočtu plátců).

Proto je další požadovanou analýzou hod­ nocení dopadu do rozpočtu plátců (BIA). Tato analýza posuzuje předpokládané zvýšení ná­ kladů plátců, pokud bude hodnocená léčba hra­ zena z veřejného pojištění. Na základě odhado­ vaného počtu pacientů v pěti letech po uvede­ ní produktu na trh jsou srovnávány náklady na hodnocenou léčbu vs. náklady stávající. Rozdí­ ly nákladů (bez ohledu na přínosy terapie) po­ tom odpovídají dopadu do rozpočtu plátců.

Analýza dopadu do rozpočtu tedy umožňu­ je plátcům zdravotní péče predikovat zvýšení nákladů v důsledku nové léčby.

VYSOCE INOVATIVNÍ LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY

Statut vysoce inovativního léčivého pří­pravku je jednoznačně definován vyhláškou MZ

(současná platná verze č. 376/2011 Sb.). Jedná se o LP, které dosahují signifikantně lepších vý­ sledků v léčbě ve smyslu účinnosti anebo bez­ pečnosti, nebo o produkty, u kterých není pro­ zatím dostatek klinických nebo ekonomických údajů pro hodnocení. Přípravky kategorie vy­ soce inovativních léčivých přípravků (VILP) tedy nenáležejí do žádné referenční skupiny.

Držitel registrace předkládá jak klinickou, tak i ekonomickou dokumentaci k žádosti ­(podobně jako u přípravků nezařazených do RS). Státním ústavem pro kontrolu léčiv sta­ novená cena a úhrada je ale pouze dočasná nej­ výše na 3 roky a použití VILP je vždy vázáno na centra se zvláštní smlouvou s plátci (tzv. symbol „S“). Další podmínkou pro VILP je mandatorní vytvoření registru léčených pa­ cientů, aby bylo možné zhodnotit účinnost a bezpečnost LP v běžné klinické praxi, a zá­ vazek, že v případě nepřiznání trvalé úhrady převezme držitel registrace náklady na rozlé­ čené nemocné.

Podmínky pro stanovení VILP jsou tedy re­ lativně přísné, nicméně výrobci kategorii VILP využívají i proto, že SÚKL i plátci zdravotní pé­ če akceptují inkrementální náklady na QALY na vyšší úrovni než dříve uvedené 1,2 mil. Kč.

Možnosti odvolání proti rozhodnutí

Od roku 2008 se účastníci řízení (držitel regis­ trace nebo zdravotní pojišťovny) mohou proti rozhodnutí SÚKL odvolat. Odvolacím orgánem je MZ ČR. V současné době nemá odvolání odkladný účinek, tzn. rozhodnutí SÚKL platí, byť není pravomocné. V poslední době­ bohužel MZ ČR vyřizuje tuto agendu velmi pomalu, čímž odvolání jako takové ztrácí část významu.

Způsob stanovení cen a úhrad léčivých pří­ pravků v České republice je tedy relativně slo­ žitý proces, který je porovnatelný se západoev­ ropskými (zejména britskými) postupy. Klini­ ky i pacienty je často kritizováno zařazení ekonomických parametrů (CEA, BIA) do roz­ hodovacího procesu, je však třeba si uvědomit, že zdravotnický rozpočet má v českém systému určité hranice. Ze zdravotnického rozpočtu ne­ jsou hrazeny jen léčivé přípravky, ale i jiné po­ ložky, například platy zdravotnických pracov­ níků. Je proto zapotřebí určité regulace v pro­ středí, které odmítá vyšší spoluúčast pacientů a neumožňuje komerční připojištění.

V oblasti lékové politiky se v poslední době setkáváme stále častěji s dohodami mezi výrob­ ci a plátci zdravotní péče o neveřejných slevách, které dosahují i desítek procent. Tyto dohody o „sdílení rizik“ jsou běžné i v jiných evrop­ ských zemích. Z pohledu transparentnosti se sice jedná o ne zcela ideální stav, nicméně vede k dostupnosti LP pro české pacienty.

Pro celý systém zdravotnictví je žádoucí, aby procesy aplikované pro stanovení cen a úhrad léčivých přípravků byly aplikovány i v jiných oblastech zdravotnictví, např. u zdravotnických prostředků.

MUDr. Jana Skoupá, farmakoekonomka, Czechta Institute, o. p. s.

kongresovÁ REVIEW

9 A M R eview

57th ASH Annual Meeting

|

5.–8. prosince 2015 Orlando, USA

|

Cílená léčba krevních malignit signifikantně zlepšuje přežívání Americká hematologická společnost (ASH) je největší odbornou společností věnující se onemocněním krve.

Velkou část odborného programu jejího 57. výročního kongresu na sklonku loňského roku obsadila problematika nádorových onemocnění krve, protože v této oblasti dochází v posledních letech k významným pokrokům v léčbě. Nové poznatky z genetiky nádorů umožňují vyvíjet novou cílenou terapii a současně hledat další indikace pro již schválené léky.

První cílená léčba pro pacienty s AML prodlužuje život

Akutní myeloidní leukémie je jednou z nejčas­ tějších forem leukémie u dospělých. Většina z přibližně 30 % pacientů, kteří mají mutaci na úrovni tyrozinkinázy FLT3, má špatnou pro­ gnózu: jejich onemocnění má agresivnější prů­ běh a častěji relabuje. Naději přináší multikiná­ zový inhibitor midostaurin, jenž kromě řady jiných enzymů inhibuje již zmíněnou mutovanou FLT3.

V Orlandu byly představeny výsledky multi­ centrické randomizované a dvojitě zaslepené stu­ die třetí fáze, v níž byla srovnávána léčba mido­ staurinem v kombinaci se standardní chemote­ rapií (daunorubicinem nebo cytarabinem) s chemoterapií samotnou. Studijní populaci tvo­ řilo 717 osob ve věku 18–60 let s mutací FLT3.

Polovina užívala experimentální léčbu s mido­ staurinem v tabletové formě, druhé polovině by­ lo k chemoterapii podáváno placebo. Medián do­ by do selhání remise, relapsu nebo smrti pacienta byl ve skupině s midostaurinem 8 měsíců, za­ tímco u pacientů na placebu pouhé 3 měsíce.

Standardní chemoterapie v kombinaci s mido­

staurinem a následná rok trvající udržovací léč­ ba signifikantně zlepšila medián celkového pře­ žití (74,7 měsíce vs. 26 měsíců u kontrolní sku­ piny). Dr. Richard M. Stone z Dana-Farber Cancer Institute, Boston, USA, při prezentaci vý­ sledků shrnul, že midostaurin s chemoterapií statisticky významně zlepšuje přežívání u mlad­ ších dospělých s AML a mutací FLT3.

Rituximab je účinný i v léčbě ALL

B prekursorová akutní lymfoblastická leukémie (BCP-ALL) častěji postihuje děti, ale objevuje se i u dospělých, u nichž se ale pomocí standardní terapie dosahuje horších výsledků než u dětských pacientů. Třicet až padesát procent nemocných má BCP-ALL s pozitivitou na protein CD20. ­Jedná se o povrchový antigen vyskytující se na B buň­ kách a mající význam pro aktivaci buněk. Blo­ káda CD20 pozitivních B buněk představuje vlast­ ní terapeutický princip monoklonální protilátky rituximabu, která se začala používat pro léčbu CD20+ B buněčných nehodgkinských lymfomů a CLL a postupně také u revmatoidní artritidy a granulomatózy s polyangiitidou a u mikrosko­ pické polyangiitidy.

Foto: AM Review

Studie, které byly v Orlandu představeny, doku­ mentují terapeutické pokroky v současné hema­ toonkologii a zároveň ukazují budoucnost on­ kologického výzkumu: léčba nádorů se bude opí­ rat o genetiku a bude stále více personalizovaná.

Za pozornost v Orlandu stály například vý­ sledky slibné experimentální léčby akutní ­myeloidní leukémie (AML) cílené na specific­ kou genetickou mutaci. Jde o vůbec první gene­ tickou studii u pacientů s AML, diagnózou, pro niž nebyla schválena žádná nová léčba od roku 1990. V další zajímavé práci byly popsány vý­ sledky léčby rituximabem, monoklonální pro­ tilátkou proti CD20 pozitivním B lymfocytům, u pacientů se vzácnou B prekurzorovou akutní lymfoblastickou leukémií (BCP-ALL). Dvě stu­ die pak dokumentovaly účinnost ixazomibu a daratumumabu u pacientů s relabujícím nebo vůči léčbě rezistentním mnohočetným myelo­ mem (MM). Na podkladě nových dat byly tyto léky schváleny v listopadu 2015 v USA. A koneč­ ně tři studie ukázaly impresivní výsledky ibru­ tinibu, idelalisibu a venetoclaxu v léčbě chro­ nické lymfatické leukémie (CLL), která až ze 70 % postihuje osoby starší 65 let.

10 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

Na kongresu ASH byly představeny výsledky multicentrické randomizované klinické studie hodnotící přínos rituximabu přidaného ke stan­ dardní chemoterapii u dospělých pacientů do 59 let s nově diagnostikovanou CD20+ BCP-ALL s negativitou na filadelfský chromozom. Celkem bylo randomizováno 220 pacientů, buď k léčbě rituximabem (16–18 infuzí) v kombinaci s che­ moterapií, nebo k chemoterapii samotné. Medián sledování činil 30 měsíců. Pacienti léčení rituxi­ mabem měli nižší incidenci relapsů ve srovnání s kontrolní skupinou (18 % vs. 30,5 %). Navíc až 65 % procent pacientů na rituximabu dosáhlo přežití bez příhody během dvou let. V kontrolní skupině to bylo jen 52 % nemocných. Rituximab se tak může stát účinnou léčebnou modalitou u pacientů s CD20+ BCP-ALL.

zomib je prvním zástupcem PI v tabletové po­ době. Jeho účinnost u pacientů s relabujícím ne­ bo refrakterním MM testovala studie třetí fáze s názvem Tourmaline-MM1 Study.

Celkem 722 osob bylo randomizováno buď ke standardní léčbě lenalidomidem a dexame­ tazonem, nebo k přidání ixazomibu jednou týd­ ně. Léčba byla opakována do progrese onemoc­ nění nebo do doby, kdy byly nežádoucí účinky již netolerovatelné. První interim analýza uká­ zala, že pacienti léčení ixazomibem přežívali 20,6 měsíce bez progrese onemocnění, zatímco pacienti na placebu jen 14,7 měsíce. Toxicita léč­ by byla mezi oběma skupinami srovnatelná. Cel­ kem 68 % osob na ixazomibu trpělo závažnými, nikoli však život ohrožujícími nežádoucími účin­ ky (na placebu to bylo 61 %).

První perorální inhibitor proteazomu ixazomib boduje u pacientů s MM

Ibrutinib by mohl být standardem léčby CLL/SLL u starších nemocných

Pacienti s relabujícím nebo vůči léčbě rezistent­ ním mnohočetným myelomem (MM) jsou stan­ dardně léčeni perorální kombinací lenalidomidu s dexametazonem. Tato léčba může být kombi­ nována s inhibitory proteazomu (PI), které byly dosud dostupné jen v parenterální formě. Ixa­

Randomizovaná studie 3. fáze RESONATE TM-2 srovnávala ibrutinib s chlorambucilem u dosud neléčených pacientů starších 65 let s chronickou lymfatickou leukémií/malobuněčným lymfomem (CLL/SLL), která primárně postihuje právě star­ ší osoby. U seniorů představuje standardní léčbu

první linie cytostatikum chlorambucil. Ibrutinib je první perorální inhibitor Brutonovy tyrozin­ kinázy, klíčového proteinu, který převádí signál z B buněčného receptoru na nitrobuněčné sig­ nální dráhy B buněk. Ibrutinib vytváří s touto kinázou silnou kovalentní vazbu, čímž blokuje přenos signálů pro přežití a nekontrolovanou proliferaci maligní B buňky. Střední doba přeži­ tí u pacientů s CLL se pohybuje mezi osmnácti měsíci až více než deseti lety – podle stadia a bio­ logické povahy onemocnění, které nakonec u vět­ šiny pacientů progreduje, dochází k jeho relapsům a nemocní mají pokaždé menší počet léčebných možností. V případě delece 17p a mutace TP53 je CLL spojena s agresivním průběhem onemocně­ ní nereagujícím na běžnou léčbu.

Do studie RESONATE TM-2 byly zařazeny osoby s mediánem věku 73 let, které začaly do­ stávat buď ibrutinib, nebo chlorambucil ve dva­ nácti léčebných cyklech. Investigátoři studie v Orlandu oznámili, že téměř 94 % pacientů lé­ čených ibrutinibem dosáhlo doby přežití bez pro­ grese onemocnění 18 měsíců, zatímco v kontrol­ ní skupině to bylo jen 44,8 % nemocných. Vět­ šina pacientů na ibrutinibu také dosáhla dvouletého celkového přežití. čil

57th ASH Annual Meeting

Dvě nové molekuly = dva významné kroky vpřed v hematoonkologii Po zveřejnění aktuálních dat ze studií fáze III ENDEAVOR a ASPIRE zaměřených na účinnost a bezpečnost inhibitoru proteazomu 2. generace karfilzomibu (Kyprolis, Amgen) je zřejmé, že přípravek má potenciál stát se základní součástí léčby relabujícího mnohočetného myelomu (MM). Kromě toho se odborníkům na kongresu Americké hematologické společnosti představila i bispecifická protilátka blinatumomab (Blincyto, Amgen), jejíž molekula svou konstrukcí umožňuje propojení imunitních buněk s buňkami nádorovými. Podle prvních klinických zkušeností pravděpodobně dokáže zaplnit terapeutickou mezeru u akutní B prekurzorové lymfoblastické leukémie (BCP-ALL) s přítomností filadelfského chromozomu (Ph+) vznikajícího translokací mezi chromozomy 9 a 22.

Ireverzibilní inhibitor proteazomu 2. generace karfilzomib byl vyvinut za účelem překonání re­ zistence vůči bortezomibu, v současnosti jediné­ mu v klinické praxi používanému inhibitoru pro­ teazomu. Navázáním karfilzomibu na aktivní místa 20S proteazomu dojde ke snížení degrada­ ce poškozených nitrobuněčných proteinů, zvý­ šení jejich exprese a po stresové reakci endoplaz­ matického retikula následuje buněčná apoptóza.

Buňky MM se vyznačují produkcí velkého množ­ ství abnormálních proteinů, proto je inhibice pro­ teazomu u tohoto typu onemocnění tak efektivní.

Inhibitor proteazomu 2. generace zdvojnásobil PFS u relabujícího MM

V případě randomizované studie ENDEAVOR (n = 929) se jedná o první head-to-head srovnání (tedy přímo lék proti léku) dvou inhibitorů pro­ teazomu u nemocných s relabujícím MM. Borte­ zomib (Vd) v ní byl podán v dávce 1,3 mg/m2 jako intravenózní bolus nebo jako subkutánní injekce,

pro probandy v rameni s karfilzomibem (Kd) by­ la připravena 30minutová intravenózní infuze ve dnech 1, 2, 8, 9, 15 a 16 (v dávce 20 mg/m 2 ve dnech 1 a 2 1. cyklu a 56 mg/m2 poté). Obě ra­ mena doplňovala léčba nízkodávkovým kortiko­ steroidem dexametazonem (v rameni s karfilzo­ mibem bylo 20 mg podáváno ve dnech 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 a 23 z 28denního cyklu a v rameni s bor­ tezomibem ve dnech 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 z 21den­ ního cyklu). Léčba pokračovala do progrese, vy­ stoupení ze studie nebo jejího přerušení kvůli neakceptovatelné toxicitě. Karfilzomib v kombi­ naci s dexametazonem zdvojnásobil délku přeži­ tí bez progrese (PFS) na 18,7 měsíce oproti 9,4 mě­ síce, kterých se do progrese dožili pacienti užíva­ jící kombinaci bortezomibu s dexametazonem (HR 0,53, 95% CI 0,44–0,65, p < 0,0001).

Superiorita kohorty s karfilzomibem se pro­ kázala také v sekundárních endpointech – pomě­ ru celkových odpovědí (ORR, 76,9 % vs. 62,6 %), délce trvání odpovědi (DOR, 21,3 vs. 10,4 měsí­

ce) a nižším poměru neuropatických příhod ≥ 2. stupně (6 % vs. 32 %). Velmi dobré částečné odpovědi či lepší odpovědi dosáhlo 54,3 % pro­ bandů ze skupiny léčené karfilzomibem oproti 28,6 % pacientů v kohortě s bortezomibem, u 12,5 % nemocných z první skupiny a 6,2 % z dru­ hé skupiny byla zaznamenána kompletní odpo­ věď. Počet přerušení léčby kvůli nežádoucím účin­ kům a úmrtí během studie byl v obou ramenech srovnatelný. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby karfilzomibem ≥ 3. stupně patřily hyper­ tenze, dyspnoe, srdeční selhání, akutní selhání ledvin a ischemické srdeční onemocnění. Studie posloužila jako podklad pro udělení prioritního posouzení léčby od americké lékové agentury ­Federal Drug Administration (FDA) v září 2015. Účinnost bez ohledu na předchozí terapii, věk i cytogenetický status

Výsledky studie ENDEAVOR byly publikovány v roce 2015 v Journal of Clinical Oncology a ča­

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

sopise Heamatologica (obě Dimopoulos et al.).

Na kongresu je doplnily analýzy, v nichž bylo zjištěno, že léčba je účinná u všech prespecifiko­ vaných obtížně léčitelných podskupin probandů vyčleněných na základě počtu předchozích tera­ pií (1 nebo ≥ 2), konkrétního výběru předchozí terapie (bortezomib nebo lenalidomid) a věku.

Nejvýhodnější postavení z hlediska PFS získali méně předléčení probandi (22,2 vs. 10,1 měsíce oproti 14,9 vs. 8,4 měsíce) a nemocní ≥ 75 let (18,7 vs. 8,9 měsíce). Další stratifikace proběhla podle vstupních hodnot cytogenetického rizika (hodnoceného na základě fluorescenční in situ hybridizace). Jako vysoce rizikoví byli definová­ ni ti pacienti, u nichž byly zaznamenány gene­ tické subtypy t (4;14) nebo t (14;16) ve ≥ 10 % analyzovaných plazmatických buněk nebo dele­ ce 17p ve ≥ 20 % analyzovaných plazmatických buněk ze vzorku kostní dřeně odebrané v počát­ ku studie. Skupina nemocných se standardním rizikem byla proti této skupině vymezena nega­ tivně. Podle předpokladu byl u vysoce rizikových pacientů zisk PFS v kohortě s karfilzomibem niž­ ší než u jejich standardně rizikových protějšků (8,8 vs. 6 měsíců Kd vs. Vd a nestanoveno vs.

10,2 měsíce Kd vs. Vd).

Prognostickou a prediktivní sílu cytogenetic­ kého statutu ověřovala také randomizovaná stu­ die ASPIRE na nemocných s relabujícím/refrak­ terním MM a 1–3 předchozími liniemi terapie.

Podmínkou zařazení do studie bylo, aby pacient progredoval na ≥ 1 z předchozích terapií nebo se stal na jednu z nich refrakterní. Ve studii (n = 792) byla porovnávána léčba u kohorty uží­ vající kombinaci (KRd, n = 396) karfilzomibu (10minutová injekce 27 mg/m 2, 20 mg/m2 ve dnech 1, 2 prvního cyklu), dexametazonu (40 mg ve dnech 1, 8, 15, 22) a imunomodulátoru lena­ lidomidu (25 mg ve dnech 1–21) s kombinací bez karfilzomibu (Rd, n = 396). Léčba probíhala v osmnácti 28denních cyklech (v cyklu 1–12 vždy ve dnech 1, 2, 8, 9, 15, 16 a v cyklech 13–18 ve dnech 1, 2, 15 a 16). Po 18. cyklu pokračovala v obou ramenech léčba jen kombinací Rd, až do progrese, přerušení souhlasu se studií nebo ne­ akceptovatelné toxicity.

V KRd bylo možné sledovat prodloužení PFS o 9 měsíců oproti Rd (26,3 vs. 17,6 měsíce, HR 0,69, 95% CI 57–0,83, p < 0,0001). Kohorta s kar­ filzomibem byla opět superiorní i v sekundár­ ních endpointech – ORR (87 % vs. 67 %) a DOR (28,6 % vs. 21,2 %). Signifikantně se léčba osvěd­ čila i v hloubce odpovědi (kompletní odpovědi a tzv. stringend kompletní odpovědi dosáhlo 32 % vs. 9 % probandů, velmi dobré a lepší od­ povědi bylo dosaženo až v 70 % vs. 40 % přípa­ dů). Na základě této studie byl v červenci 2014 karfilzomibu v kombinaci udělen souhlas FDA a v listopadu 2015 byl karfilzomib schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro pou­ žití v kombinaci KRd u dospělých s MM, kteří již prodělali ≥ 1 předchozí léčbu.

Z hlediska cytogenetického statutu nebyly zjištěny výrazné rozdíly v působení u obou ko­ hort. Závažné nežádoucí reakce se objevily u 60 %, resp. 54 % probandů. Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby ≥ 3. stupně patřila

n­ eutropenie (27 % vs. 23 %), anémie (14 % vs.

12 %), trombocytopenie (15 % vs. 10 %). Podání karfilzomibu vyžaduje z důvodu prevence renál­ ní toxicity speciální režim hydratace spočívající ve vypití 30 ml/kg alespoň 48 hodin před první dávkou karfilzomibu a jeho intravenózním do­ plněním o 250–500 ml tekutiny.

Kvůli agresivní biologické podstatě MM jsou nemocní více ohroženi progresí a právě karfil­ zomib může prodloužit jejich PFS, stejně jako hloubku a trvání odpovědi v porovnání se sou­ časným standardem terapie.

CR/CRh byla zaznamenána v prvních dvou cyk­ lech u 45 % (srovnatelný poměr CR/CRh – 42 % – byl pozorován i u těch, kteří nepodstoupili předchozí alogenní HSCT) ze 64 silně předléče­ ných nemocných. Kompletní odpovědi MRD do­ sáhlo 66 % nemocných. 88 % probandů uvedlo nežádoucí účinky, které se objevily s léčbou (TEAEs), ≥ 3. stupně (22 % neutropenii, 20 % febrilní neutropenii, 17 % anémii a 14 % trom­ bocytopenii), nemoc štěpu proti hostiteli se ob­ jevila jen u 6 pacientů.

Druhé části pacientů (s relabující či refrak­ terní formou Ph+ BCP-ALL) se věnovala analý­ „Most“ mezi B a T lymfocyty nasměruje za Martinelliho et al. založená na multicentric­ imunitní reakci ké studii fáze II ALCANTARA. Blinatumomab Blinatumomab je složen ze dvou protilátek byl ve dnech 1–7 dávkován 9 μg/m2/den, po zby­ s různou specificitou. První je zaměřena na an­ lých 21 dní docházelo k postupné eskalaci dáv­ tigen CD3 exprimovaný na povrchu T lymfo­ ky na 28 μg/m2/den. Pro vstup do studie bylo cytů a druhá na antigen CD19 na B lymfocytech. nutné, aby nemocní buď progredovali na 2. a vyš­ Cílem je vytvoření efektorového „mostu“ mezi ší generaci léčby tyrozinkinázovými inhibitory, oběma buňkami, čímž se aktivují cytotoxické nebo byli vůči ní intolerantní. Více než třetina T lymfocyty a dojde ke spuštění lýzy maligních (36 %) z 45 do studie zařazených pacientů do­ B lymfocytů. Předpokladem pro úspěšný prů­ sáhlo během prvních dvou cyklů léčby CR/CRh běh aktivace je zasažení obou cílů a vytvoření (31 % CR). Kompletní odpověď MRD zazname­ imunologické synapse. Tuto léčebnou metodu nalo 88 % z nich. Z deseti probandů s mutací patentovanou pod názvem BiTE lze užít v léčbě T315I v kinázové doméně genu BRC-ABL se tý­ široké škály zhoubných novotvarů, jen je třeba kala CR/CRh a odpověď MRD čtyř. Incidence zacílit na dva vybrané povrchové antigeny (na­ TEAEs ≥ 3. stupně dosáhla 82 % (27 % febrilní bízí se např. CD19, CD33, EGFR, Her2/neu atd.), neutropenie, 22 % trombocytopenie, 16 % ané­ a pomoci tak imunitě rozpoznat maligní­ mie a 11 % pyrexie). buňky.

Efektivita a bezpečnost tohoto léčiva byla dál Blinatumomab se od běžných monoklonál­ ověřována v konfirmační jednoramenné studii ních protilátek liší nejen mechanismem působe­ fáze II BLAST, do níž vstoupilo 116 nemocných ní, ale také způsobem podávání, které se řídí s MRD BCP-ALL. Blinatumomab byl nasazen krátkým biologickým poločasem látky vedou­ v následujícím schématu – dávka 15 μg/m2/den cím k její rychlé renální eliminaci. Léčivo se tedy podávaná v průběhu 28 dní + 14denní období v jednom cyklu aplikuje jako 4týdenní konti­ bez léčby opakující se až ve 4 cyklech. Primár­ nuální infuze. Klinické zkušenosti s blinatumo­ ního endpointu – kompletní odpovědi MRD mabem jsou v USA sbírány již rok. FDA byl schvá­ v 1. cyklu – dosáhlo 78 % z 116 nemocných. len v prosinci 2014 a v listopadu 2015 také EMA ­Gökbugetová et al. na kongresu doplnili dříve jako jediná bispecifická protilátka, u níž byl pro­ publikované výsledky (Blood, 2014) o zhodno­ kázán přínos ve studiích fáze II u nemocných cení dlouhodobé efektivity terapie, OS, přežití s minimální reziduální nemocí (MRD) relabují­ bez relapsu (RFS) a trvání remise. Více než tři cí/refrakterní BCP-ALL. MRD je definována ja­ čtvrtiny (78 %) nemocných po dokončení tera­ ko subklinická úroveň nádorového onemocně­ pie absolvovalo HSCT, 35 nemocných relabova­ ní, při níž je možné přítomnost onemocnění de­ lo a 26 zemřelo. U pacientů, u nichž byla zazna­ tekovat jen za použití velmi senzitivních menána kompletní odpověď MRD (n = 88), by­ cytologických metod (např. PCR). Zjištění, zda lo OS (40,4 vs. 12 měsíců), RFS (24,6 vs. je u pacienta přítomna MRD, je o to závažnější, 11 měsíců) i DOR (nestanoveno vs. 15 měsíců) že pacienti s perzistentní či rekurentní MRD po příznivější. Mezi klinicky nejrelevantnější AEs 1. linii terapie mají zvýšené riziko relapsu opro­ patřily neurologické příhody, zejména třes (30 %) ti těm, u nichž byla zaznamenána kompletní od­ a afázie (13 %). Jejich počet ale v průběhu studie pověď MRD. Na tyto pacienty se zaměřily stu­ postupně klesal (z 47 % v 1. cyklu, na 24 % die Toppa et al. (Journal of Clinical Oncology, v 2. cyklu až k 15 % v 3. a 4. cyklu).

2014; Lancet Oncology, 2015). Kompletní nebo U relabující či refrakterní formy BCP-ALL, částečně hematologické remise (CR/CRh), pri­ v 15–30 % případů v podobě Ph+ spojené se špat­ márního endpointu, v nich dosáhlo 69 %, respek­ nou odpovědí na standardní terapii, krátkou re­ tive 43 % probandů. Na letošním ASH byly pre­ misí a nízkým poměrem přežití, se uvádí OS zentovány tři analýzy rozšiřující dosavadní po­ pouze 3–5 měsíců. Kromě chemoterapie pro ty­ to pacienty dnes neexistuje široce přijímaná léč­ znání o přínosech této léčby. ba. Kongresové výstupy přinesly důkazy, že bli­ Zlepšení prognózy Ph+ BCP-ALL? natumomab může být přínosný jak u nemoc­ První analýza (Selwyn Stein et al.) si jako cíl sta­ ných s relabující/refrakterní Ph- BCP-ALL po novila prozkoumání výsledků u subsetu pacientů alogenní HSCT (v této indikaci je blimatumo­ s relabující/refrakterní Ph- BCP-ALL a primárně mab v USA i v EU již schválen), tak u vysoce ri­ se zaměřila na ty, kteří předtím podstoupili alo­ zikové populace nemocných s relabující/refrak­ genní transplantaci krvetvorných buněk (HSCT). terní Ph+ BCP-ALL. tek

12 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

ESMO Asia 2015 Congress

|

18.–21. prosince 2015 Singapur

|

LUX-Lung 7 – afatinib v porovnání s gefitinibem prodloužil PFS pacientů s pokročilým NSCLC Karcinom plic představoval ještě v 90. letech minulého století jednu diagnózu. Od té doby došlo v oblasti klasifikace této velmi heterogenní skupiny nádorů k významnému vývoji. Na počátku tisíciletí začaly být histologicky rozlišovány nemalobuněčný a malobuněčný karcinom plic, které se vzájemně odlišují svými biologickými vlastnostmi, a tudíž vyžadují odlišné léčebné přístupy.

Pro nemalobuněčný karcinom plic (non small cell lung cancer, NSCLC), vyskytující se v 75–80 % celkového počtu plicních karcino­ mů, je typický pomalejší růst, takže vyhlídky na chirurgické odstranění bývají příznivější – za předpokladu, že nádor již nevytvořil me­ tastatická ložiska. Na protinádorovou léčbu cytostatiky i na radioterapii však reaguje o ně­ co hůře než malobuněčný.

Na základě histologických parametrů roze­ znávají patologové a onkologové i podrobněj­ ší subtypy karcinomů plic, především ade­ nokarcinom, velkobuněčný a dlaždicobuněč­ ný (skvamózní) karcinom, které se vzájemně odlišují svou odpovědí na různé léčebné pří­ pravky.

S vývojem nových léků vstupuje významně do hry i molekulární genetika – dosud byly identifikovány dvě klinicky relevantní řídící mutace NSCLC, konkrétně již zmíněná akti­ vační mutace EGFR a také translokace kinázy anaplastického lymfomu (ALK), jejichž pří­ tomnost je podmínkou i prediktorem účinnos­ ti nasazení cílené léčby.

U zhoubných nádorů hrají membránové re­ ceptory obecně významnou roli. Nádorové buň­ ky mohou růstový faktor přímo produkovat, a tím samy stimulovat svůj růst. Může ale ­docházet i k nadměrné syntéze receptoru (zpra­ vidla v souvislosti se zmnožením – amplifika­ cí – genu pro daný receptor), a tím k jeho ­overexpresi na povrchu buňky. Cílená farma­ koterapie se proto snaží zabránit aktivaci re­ ceptorů a přenosu signálu v rámci příslušné signální kaskády. U NSCLC se v současné do­ bě za tímto účelem osvědčuje zabránění fos­ forylaci tyrozinových zbytků v tyrozinkiná­ zové doméně nitrobuněčné části receptoru – toho dosahují tyrozinkinázové inhibitory (TKIs).

EGFR (= HER1, resp. ErbB1) patří společně s rovněž onkologicky významnými receptory pro lidský epidermální růstový faktor HER2 (= ErbB2), HER3 (= ErbB3) a HER4 (= ErbB4) do rodiny proteinů ErbB. Aktivační mutace EGFR je přítomna u NSCLC typu adenokarci­ nomu, více u žen, nekuřáků a asijské popula­ ce (až u 50 % Asiatů s NSCLC a jen u 10 % ne­ mocných jiných ras).

V PFS i poměru dosažených léčebných odpovědí byl afatinib superiorní...

Ireverzibilní inhibitor tyrozinkinázy EGFR 1. generace gefitinib i ireverzibilní inhibitor tyrozinkinázy rodiny ErbB 2. generace afatinib (Giotrif, Boehringer Ingelheim) jsou registro­ vány v první linii léčby pokročilého NSCLC s přítomnou aktivační mutací EGFR. V Sin­ gapuru byly prezentovány výsledky první ­head-to-head studie (přímého srovnání účin­ nosti a bezpečnosti dvou léků proti sobě) ­LUX-Lung 7. Jejím cílem bylo zjistit, který z obou TKIs by mohl být pro dosud nepředlé­ čené pacienty lepší volbou.

Do této celosvětové, randomizované, otevře­ né studie fáze IIb bylo zařazeno 319 pacientů s pokročilým s EGFR+ NSCLC, kteří byli rando­ mizováni do dvou ramen. V prvním dostávali afatinib jednou denně, ve druhém gefitinib jed­ nou denně. Studie měla kompozitní primární cíl složený z doby přežití bez progrese onemoc­ nění (progression free survival, PFS), doby do selhání léčby (time to treatment failure, TTF) a celkového přežití (overall survival, OS). „Afatinib oproti gefitinibu signifikantně snížil riziko progrese onemocnění o 27 %,“ oznámil v Singapuru vedoucí výzkumného tý­ mu studie LUX-Lung 7 prof. Keunchil Park, PhD, ze Samsung Medical Center a Sung­ kyunkwan University School of Medicine, Soul, Jižní Korea. Doba do progrese onemocnění se v čase stále prodlužovala, a to se signifi­kantně vyšším podílem přeživších pacientů a pacientů bez progrese při vyhodnocování v 18. (27 % vs.

15 %; p = 0,018) a 24. měsíci (18 % vs. 8 %; p = 0,018) ve prospěch afatinibu.

Ve skupině léčené afatinibem bylo oproti gefitinibu dosaženo i vyššího podílu celkových léčebných odpovědí (70 % vs. 56 %; p = 0,008) a delšího mediánu jejich trvání – 10,1 měsíce (95% CI 7,82–11,1) a 8,4 měsíce (95% CI 7,36–10,94).

Bezpečnost a snášenlivost léčby byla v obou ramenech srovnatelná, pouze s mírně odlišný­ mi profily toxicity konkrétního přípravku. Ne­ žádoucí účinky pozorované u obou typů léčby byly předvídatelné a standardně zvládnutelné, což vedlo ke stejně nízké míře výskytu přeru­ šení léčby v obou ramenech (6,3 %).

... na data o ovlivnění doby celkového přežití se netrpělivě čeká

„Na základě uvedených výsledků bych afatinib volil jako preferovaný lék pro pacienty s NSCLC a přítomnou mutací EGFR,“ prohlásil prof.

Park.

Mluvčí ESMO Dr. Martin Reck z Lungen­ Clinic Grosshansdorf, Německo, který nebyl osobně studie účasten, jeho slova doplnil tím, že výběr inhibitoru tyrozinkinázy v klinické praxi u pacientů s EGFR+ NSCLC se bude i na­ dále řídit individuálně podle specifik konkrét­ ního pacienta a jeho komorbidit: „Výsledky studie LUX-Lung 7 jasně ukazují, že afatinib bude jedním z nejatraktivnějších tyrozinkiná­ zových inhibitorů EGFR. Nicméně rozhodují­ cí roli při výběru a dávkování TKIs hraje i sná­ šenlivost léčby. Profily se mezi gefitinibem a afatinibem mírně liší, výběr terapie se tedy bude i nadále řídit individuálními klinickými rozhodnutími.“ Do procesu klinického rozho­ dování i případné změny doporučení mohou již brzy promluvit data o době celkového pře­ žití při léčbě afatinibem, resp. gefitinibem. Zve­ řejnění jejich první analýzy se očekává v prů­ běhu letošního roku.

Kam kráčí léčba NSCLC bez identifikované řídící mutace?

Směry budoucího výzkumu léčby nemalobu­ něčného karcinomu plic u dosud neléčených pacientů shrnul prof. Reck následovně: „Jed­ no z nejdůležitějších zlepšení, kterého jsme v 1. linii léčby NSCLC dosáhli, bylo spojeno se zavedením molekulární diagnostiky. Pokud je diagnostikována léčitelná molekulární al­ terace, jakou je aktivační mutace EGFR nebo translokace ALK, bude cílená léčba inhibito­ rem tyrozinkinázy představovat nejúčinnější modalitu. U všech ostatních pacientů je­ nadále standardem chemoterapie na bázi ­platiny.

Probíhá však intenzivní výzkum inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce. Je třeba vy­ čkat, zda a u kterých typů nádorů budou su­ periorní nad chemoterapií a zda monoterapie těmito prostředky nebo jejich kombinace s dal­ šími léky v budoucnu chemoterapii u vybra­ ných pacientů nahradí.“ šal

Analýza celkového přežití První cílená léčba 1. linie s prokázaným přínosem celkového přežití ve srovnání s chemoterapií u největší* skupiny pacientů s EGFR M+ NSCLC (del19 / L858R)

Analýza celkového přežití 015 Lancet Oncology 2 * Přibližně 90 % pacientů s EGFR M+ má běžné mutace (del19 nebo L858R) EGFR M+ = pozitivní mutace receptoru pro epidermální růstový faktor NSCLC = nemalobuněčný karcinom plic

ZZGIO017_092015

Yang JC, Sequist LV, Schuler MH, et al. Overall survival (OS) in patients (pts) with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) harboring common (Del19/L858R) epidermal growth factor receptor mutations (EGFR mut): Pooled analysis of two large open-label phase III studies (LUX-Lung 3 [LL3] and LUX-Lung 6 [LL6]) comparing afatinib with chemotherapy (CT). J Clin Oncol 2014;32(Suppl):abstract 8046.

Zkrácená informace o přípravku Giotrif: Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje afatinibum 20/30/40/50 mg (ve formě afatinibi dimaleas). Indikace: Giotrif je indikován jako monoterapie k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s aktivačními mutacemi receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) dosud neléčených EGFRT TKI. Dávkování a způsob podání: Léčba musí být zahájena a dozorována lékařem se zkušenostmi s protinádorovou léčbou. Před zahájením léčby je třeba určit mutační stav EGFR. Doporučená dávka je 40 mg jednou denně. Přípravek je nutno užívat bez potravy. Potrava nesmí být konzumována nejméně 3 hodiny před užitím přípravku a nejméně 1 hodinu po něm. V léčbě je nutno pokračovat až do případné progrese onemocnění nebo do vzniku nesnášenlivosti pacientem. Maximální denní dávka je 50 mg. Kontraindikace: Hypersensitivita na afatinib nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Během léčby přípravkem Giotrif by hlášen průjem, včetně závažného průjmu. Při průjmu jsou důležitá proaktivní opatření, která zahrnují adekvátní hydrataci s podáváním antidiaroik, zejména v prvních 6 týdnech léčby a je nutno je zahájit již při prvních známkách průjmu. Antidiaroika (například loperamid) je nutno podávat, a pokud je to nezbytné, jejich dávku je třeba zvyšovat až k nejvyšší schválené doporučené dávce. Antidiaroika musí mít pacienti pohotově k dispozici tak, aby bylo možno léčbu zahájit při prvních známkách průjmu a pokračovat v ní, dokud průjmovité stolice neustanou po dobu 12 hodin. U pacientů léčených Giotrifem byla hlášena kožní vyrážka/akné. Léčba přípravkem musí být přerušena nebo vysazena, pokud se u pacienta vyvíjí závažné bulózní, puchýřnaté nebo exfoliativní postižení. U pacientů, kteří jsou vystaveni slunečnímu záření, je vhodný ochranný oděv a použití krémů s ochranným faktorem proti slunečnímu záření. Vyšší expozice vůči Giotrifu byla pozorována u žen, u pacientů s nižší tělesnou hmotností a u pacientů s existující poruchou funkce ledvin. U pacientů užívajících Giotrif k léčbě NSCLC s objevily zprávy o intersticiální plicní nemoci (ILD), poruše funkce jater, keratitidě. K vyloučení ILD je třeba pečlivě zhodnotit všechny pacienty s akutním rozvojem a/nebo nevysvětlitelným zhoršením plicních příznaků (dušnost, kašel horečka). U pacientů s kardiálními rizikovými faktory a u pacientů se stavy, které mohou ejekční frakci levé komory ovlivnit, je nutno zvážit monitoraci stavu srdce, a to včetně zhodnocení LVEF při počátečním vyšetření a během léčby. Současná léčba silnými indukory P-gp může snížit expozici vůči afatinibu. Přípravek obsahuje laktosu. Interakce: In vitro studie ukázaly, že afatinib je substrátem P-gp a BCRP. Proto se doporučuje podávat dávku silných inhibitorů P-gp (včetně ritonaviru, cyklosporinu A, ketokonazolu, itrakonazolu, erythromycinu, verapamilu, chinidinu, takrolimu, nelfinaviru, sachinaviru, amiodaronu a dalších) střídavě, nejlépe 6 hodin nebo 12 hodin od podání přípravku Giotrif. Silné induktory P-gp (včetně rifampicinu, karbamazepinu, fenytoinu, fenobarbitalu nebo třezalky tečkované a dalších) mohou snížit expozici vůči Giotrifu. Nežádoucí účinky: Nežádoucí reakce jsou obecně spojeny s inhibičním mechanismem účinku afatinibu na receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR). Nejčastějšími nežádoucími reakcemi byly průjem a nežádoucí příhody se vztahem ke kůži (vyrážka, akneiformní dermatitida, pruritus, suchá kůže), dále stomatitida, paronychie, pokles chuti k jídlu a epistaxe. Mezi časté nežádoucí reakce patřily cystitida, dehydratace, hypokalemie, dysgeuzie, konjunktivitida, suché oči, rinorea, dyspepsie, cheilitida, zvýšení alanin- a aspartátaminotransferázy, porucha renální funkce/renální selhání, syndrom palmoplantární erytrodysestézie, svalové spasmy, pyrexie a pokles tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky typu intersticiálního plicního onemocnění (ILD) byla hlášeny u 0,7% pacientů léčených afatinibem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním obalu, chránit před vlhkostí a světlem. Datum poslední revize textu: 09/2015. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo. Registrační č.: Giotrif 20 mg EU/1/13/879/003; Giotrif 30 mg EU/1/13/879/006; Giotrif 40 mg EU/1/13/879/009; Giotrif 50 mg EU/1/13/879/012. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku.

Materiál je určen pro odbornou veřejnost.

Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, www.boehringer-ingelheim.cz

14 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

PragueONCO 2016

|

27.–29. ledna 2016 Praha

|

Kvalita života onkologických pacientů souvisí s kvalitou života onkologů „Věřím, že sedmička pro nás bude letos šťastné číslo,“ říká krátce před zahájením 7. ročníku pražského mezioborového onkologického kolokvia PragueONCO jeho vědecká sekretářka doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v rozhovoru pro AM Review.

Akce, která stále nese v názvu kolokvium, se za sedm let stala jedním z nejvýznamnějších onkologických setkání v ČR. Předpokládala jste, že se PragueONCO takto etabluje v medicínském kalendáři?

Takové ambice jsme měli, ale výsledek byl vel­ mi nejistý, protože jsme vstupovali mezi řadu renomovaných onkologických konferencí. Vsa­ dili jsme na určitou jinakost a slibovali si, že bychom mohli uspět. A to se nakonec podařilo.

Pro příští rok jsme se dokonce rozhodli, že rozšíříme konferenci o jeden den a vzhledem k rostoucímu množství zájemců o prezentaci vlastních výsledků nabídneme ostatním praco­ vištím pražských lékařských fakult možnost připojit se k PragueONCO. Vycházíme i z poža­ davku České onkologické společnosti ČLS JEP na redukci počtu tuzemských kongresů.

V čem je tedy PragueONCO jiné?

Hned od počátku jsme se zaměřili multidiscipli­ nárně, protože musíme velmi dobře kooperovat s ostatními obory, do kterých onkologie metasta­ zuje, a plnit manažerskou funkci, aby byl prů­ chod pacienta od stanovení diagnózy k uzdrave­ ní co nejhladší. Druhá odlišnost byla v akade­ mickém pozadí akce, kdy se nám podařilo získat záštitu všech tří pražských lékařských fakult.

Ukázalo se to jako docela šťastná volba – fakt, že jsme začali „stavět od střechy“, nám potom umožnil plnit obsah kolokvia i lidmi, kteří na ak­ ci nejprve pohlíželi třeba trochu rezervovaně.

Později se ale účastnili už zcela spontánně.

Třetím méně obvyklým přístupem je snaha o přilákání významných zahraničních speake­ rů. Pokusili jsme se k tomu připravit podmín­ ky už místem – Praha je velkým lákadlem – a ča­ sem konání kolokvia, kdy jsme zvolili zdánlivě neatraktivní dobu konce ledna, která je ale vel­ mi výhodná, protože se nekonají jiné evropské či světové onkologické konference. Tudíž reno­ movaní a velmi exponovaní zahraniční řečníci mají většinou volno a jezdí na PragueONCO od prvního ročníku. Naštěstí to pořád trvá.

Z návštěvy kterého hosta jste měla největší radost?

Bylo tady mnoho zajímavých odborníků a po­ tvrdilo se to, co se obvykle traduje, a sice že čím je člověk významnější a větší osobností, tím je

Doc. Petra Tesařová

skromnější a milejší. Osobně jsem měla asi nej­ větší radost z profesora Eggermonta z Francie, který se věnuje imunoterapii maligního mela­ nomu a je velmi zaneprázdněný. Nicméně se mi podařilo v roce 2013, aby přijel jako hlavní speaker imunoonkologické sekce.

Jinak mě nejvíc oslovují hosté, kteří se zabý­ vají karcinomem prsu, mou onkologickou specia­ lizací, takže si plním sny o tom, se kterým z opi­ nion leaderů bych se ráda potkala. Velmi příjem­ né bylo setkání s profesorem von Minckwitzem z Německa, profesorem Berghem ze Švédska a španělsky temperamentním profesorem Cor­ tésem, loni pak s celosvětově respektovaným on­ kologem z harvardské univerzity profesorem Wi­ nerem a profesorkou Harbeckovou z Německa.

Dost vzpomínání. Na co se mohou těšit účastníci letošního PragueONCO?

Moc se těšíme na profesorku Piccartovou z Bel­ gie – první dámu evropské onkologie, která se zaměří na hormonální léčbu karcinomu prsu.

Dorazit by měli také profesor Gligorov z Fran­ cie, hlavní řešitel několika významných evrop­ ských klinických studií s prsními nádory, a dok­ tor Littlefield z amerického Bostonu, který se věnuje základnímu výzkumu terapeutických možností karcinomu prsu.

Po loňském úspěchu věnujeme sekci karcino­ mu prsu mladým onkologům – chceme jim umožnit, aby se potkali se zahraničními řeční­ ky nejen v pozici učitele a žáka, ale aby se moh­ li i aktivně zapojit, takže budou mít relativně vel­ ký prostor pro debatu. Loni byl právě profesor Winer okouzlen diskusí našich mladých lidí, kte­ ří byli velmi aktivní a ptali se na chytré věci.

Která další témata kromě karcinomu prsu budou akcentovaná?

V imunoonkologické sekci vystoupí profesorka Chorostowska z Polska, jež se specializuje na

léčbu karcinomů plic s využitím CAR T lymfocytů, tedy upravených pomocí chimé­ rického antigenního receptoru. Genetická mo­ difikace mj. umožňuje ovlivnit aktivitu a pro­ liferaci T lymfocytů, které pak mohou význam­ ně redukovat nádor. Zdá se, že jde o neobyčejně nadějnou metodu.

Tradičně míváme na PragueONCO onkogy­ nekologickou sekci, která má velkou sledova­ nost a vysokou úroveň – letos ji zpestříme křtem knihy Onkologická onemocnění během těho­ tenství, jejímiž hlavními autory jsou docent Ha­ laška a profesor Rob z FN Motol.

Další významné téma představuje kolo­ rektální karcinom, o kterém přijede znovu ­přednášet profesor Grothey z Mayo Clinic v ame­ rickém Rochesteru. Již potřetí se pak do Prahy vrátí profesor Pirker z Vídně, jenž se věnuje plic­ ním nádorům. Nebude chybět ani problemati­ ka melanomu či karcinomu pankreatu, závěr odborného programu pak bude patřit uro­ onkologii, kde bude mít přednášku mimo jiné profesor O’Sullivan z Velké Británie, který se zabývá systémovou terapií pokročilého karci­ nomu prostaty.

Motto kolokvia od počátku zní Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům. Daří se apel na mezioborový přístup naplňovat?

Určitě jde o téma, o kterém se stále diskutuje, a podmínky nejsou ve všech směrech úplně ideální. Jednotlivé odbornosti se vůči sobě ur­ čitým způsobem vymezují, protože se musejí podělit o kompetence, ale obecně napříč všemi onkologickými problematikami existuje snaha o sjednocení názorů. PragueONCO je v podsta­ tě takový velký národní multidisciplinární tým v klinické onkologii.

Navíc je součástí kolokvia i paliativní semi­ nář, jenž nebývá běžný na tuzemských onkolo­ gických akcích, přitom jde o segment péče, kte­ rý nesmíme podceňovat. Stále se pokoušíme o tvorbu atraktivního programu a držíme tra­ dici bezplatného vstupu všech paliativních od­ borníků. A samozřejmě nechybějí ani tradiční pacientský seminář, jenž organizuje Dialog Je­ senius, a celodenní program věnovaný onkolo­ gickým sestrám, které se zásadně podílejí na péči o pacienty se zhoubnými nádory.

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

S multidisciplinární spoluprací souvisí i otázka „centrových“ a „necentrových“ onkologů. Zlepšuje se jejich komunikace?

Snažila jsem se na tento aspekt upozorňovat od prvního ročníku kolokvia – bylo by špatné, kdy­ by přetrvával názor, že existují onkologové prv­ ní a druhé kategorie. Práce je smysluplná na obou stranách a je potřeba ji vzájemně provázat.

Jako největší výzvu jsem vnímala právě vzdě­ lávání, protože onkologové mimo centra nema­ jí přístup k některým léčebným modalitám, tu­ díž ani nemají motivaci se o nich něco dozvědět.

To vypadá z praktického hlediska celkem po­ chopitelně, ale je to nebezpečné. Každý onkolog, přestože neumí operovat nebo ozařovat, musí vědět, kdy pacient danou terapii potřebuje, aby ho ve správnou chvíli indikoval k chirurgické­ mu výkonu nebo třeba k radioterapii. Jako kru­ ciální tedy vidím, aby informace o centrové léč­ bě plynuly i k onkologům mimo centra.

Problémem je také odlišná organizace obou kompartmentů – centroví lékaři pracují většinou ve státních zařízeních, akademických struktu­ rách, necentroví často v soukromých a motivace udržet si pacienta je trochu jiná a nemusí být pro něj vždy optimální. Ale chyba je i u center, která onkologicky nemocné atrahují, ale už je nevra­ cejí zpátky k ambulantním onkologům. Někdy je to na žádost samotných pacientů, někdy ale jen proto, že na to zapomenou. Na vzájemné komu­ nikaci musejí tedy obě strany soustavně praco­ vat, protože na ní závisí osud podstatné části on­

kologicky nemocných. Do budoucna je nicméně velmi pravděpodobné, že některé dosavadní kom­ petence center budou muset necentroví lékaři převzít, protože to z kapacitních důvodů nebude ani jinak možné. Které to však budou a jak se no­ vá léčebná struktura zorganizuje, bude nutné peč­ livě rozvážit a připravit podmínky.

Zmínila jste se o tom, že tradiční součástí PragueONCO je i pacientský seminář. To na českých medicínských kongresech moc často nevídáme...

Edukace nemocných má obrovský význam a mě­ la by se stále konfrontovat s postojem lékařů. Le­ tos jsme navštívili evropský kongres o metasta­ tickém karcinomu prsu v Lisabonu, k němuž od začátku patří významná pacientská sekce – letos se ale poprvé prolnula i do odborného programu a nebylo to úplně šťastné. Anglické pacientky tam prezentovaly výsledky průzkumu, ve kterém sledovaly, jak vnímají ženy s pokročilým karci­ nomem prsu onkologickou péči. Výstupem byla nekonečná lamentace na vztah onkologů a pa­ cientek a v podstatě se zdálo, že za jejich těžký osud mohou lékaři, kteří nezohledňují všechny aspekty jejich duše, postavení, choroby...

Podle mého názoru se málo zdůrazňuje, že kvalita života onkologicky nemocných je velmi úzce svázána s kvalitou života onkologů, a po­ kud se mezi nimi neustaví rovnováha, pak se to nikdy nezlepší. Určité zesobečtění, které je u člo­ věka bojujícího o život pochopitelné, prostě vede

k tomu, že se příliš neohlíží na svého ošetřují­ cího onkologa a někdy to může být až neúnosné.

I o těchto nepříjemných aspektech je však po­ třeba mluvit a může si to dovolit jen lékař, kte­ rý se celý život pacientům hodně věnoval. Pak snad existuje naděje, že se obě strany mohou pochopit. Kvalita života nemocných se zhoub­ nými nádory a jejich ošetřujících onkologů jsou totiž spojité nádoby.

Onkologie je obor, do něhož se v současnosti ani masivně nehrnou absolventi lékařských fakult.

Na PragueONCO jste ale umožnili zdarma registraci studentům medicíny – je to snaha o zatraktivnění a přiblížení onkologie budoucím lékařům?

Určitě ano. Účast studentů byla limitovaná na ty, kteří byli zrovna v onkologické přípravě, a na ty, kteří měli zájem doprovázet zahraniční ­speakery během odborného programu a tlumo­ čit. Mám také novou, velice potěšující zkušenost se studenty anglické paralelky, kteří by se chtě­ li účastnit kolokvia právě proto, že má část pro­ gramu v angličtině. Letos se tedy zúčastní pa­ sivně a v příštím roce by chtěli zorganizovat studentskou sekci PragueONCO, kde by před­ nášeli studentské příspěvky s onkologickou té­ matikou. Možná, že to bude první krok k tomu, aby se jednacím jazykem PragueONCO stala angličtina. K tomu jsem se vlastně snažila smě­ řovat od prvního ročníku. jat

8. konference Sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP

|

11.–13. prosince 2015 Praha

|

Bi-, kvadri-, nona-... aneb Quo vadis, očkování proti HPV? Infekce lidskými papilomaviry (human papillomavirus, HPV) je nejčastější sexuálně přenosnou nemocí – napadá muže i ženy, během života se nakazí asi 80 % obyvatel planety, mnohdy opakovaně, připomněl 12. prosince zaplněnému sálu pražského Hotelu Pyramida v části programu podpořené společností MSD doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc., z Ostravské univerzity a brněnského Centra ambulantní gynekologie a primární péče. Dodal, že celkem je dnes známo více než 100 typů HPV. Až 30 z nich napadá anogenitální oblast mužů i žen a až 10 % oblast hlavy a krku – více u mužů. Infekce HPV stojí za 5 % všech zhoubných nádorů. „Jedná se o tak závažný problém, že panel expertů Světové zdravotnické organizace označil infekci HPV za vyšší riziko pro světovou populaci, než je HIV/AIDS,“ konstatoval doc. Unzeitig.

„Ačkoli už i v povědomí laické veřejnosti je s in­ fekcí HPV spojena především diagnóza karcino­ mu děložního hrdla, není to tak dávno, kdy se tato souvislost – kterou odborníci tušili již dlou­ ho – definitivně potvrdila,“ připomněl doc. Un­ zeitig fakt, že mezinárodní agentura pro výzkum karcinomů (IARC) klasifikovala HPV typu 16 a 18 jako cervikální karcinogeny teprve v ro­ ce 1995. Objevitel této souvislosti Harald zur ­Hausen si v r. 2008 právem vysloužil – spolu s ob­ jeviteli viru lidské imunodeficience (HIV) – ­Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu.

Poznávání onkogenicity lidských papilomavirů stále nekončí

Karcinom děložního hrdla se tak stal prvním onkologickým onemocněním, které je primárně preventabilní očkováním. Na trhu se rychle ob­ jevily dvě vakcíny – bivalentní, poskytující ochra­ nu proti HPV typu 16 a 18, a kvadrivalentní, roz­ šiřující tuto ochranu o další dva typy HPV 6 a 11 – původce genitálních bradavic (condylo­ ma accuminata). „Vakcinaci právem provázela veliká očekává­ ní,“ konstatoval doc. Unzeitig, „což umocňova­

ly různé prediktivní modely incidence cervikál­ ních lézí a genitálních bradavic po aplikaci biva­ lentní a kvadrivalentní vakcíny.“ Např. americký model vycházel z předpokladu, že cca 70 miliónů obyvatel USA má přítomno některé z onemoc­ nění asociovaných s infekcí HPV. Po aplikaci bi­ valentní vakcíny se v modelu ukázal pokles inci­ dence karcinomů děložního hrdla o 70 %, pre­ kanceróz stupně CIN2/3 o 50 % a CIN1 o 25 %.

Po aplikaci kvadrivalentní vakcíny byla incidence cervikálních intraepiteliálních neoplazíí stupně CIN1 v modelu ještě o 10 % nižší, ale hlavně

16 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

o 90 % klesla incidence genitálních Zdroj: prezentace A. Skřivánka bilní incidencí herpes genitalis. bradavic. „Ale navzdory nesmír­ Tzn. že v případě genitálních bra­ né úspěšnosti očkování bi- i kva­ Celosvětově odhadovaný počet nových případů davic se nepochybně jednalo drivalentní vakcínou v modelu po­ onemocnění souvisejících s infekcí HPV ročně o zlepšení v důsledku účinnosti řád zůstává 27 miliónů obyvatel očkování, nikoli proto, že by se po­ USA, kterým jejich zdravotní pro­ pulace začala v sexuální oblasti Nádory penisu blém v souvislosti s infekcí HPV chovat jinak, obezřetněji.

Muži Ženy 11 000 přetrvává,“ uvedl doc. Unzeitig.

Od zavedení plošného očková­ Nádory vulvy a vaginy „Trvalo 16 dlouhých let, než v ro­ ní kvadrivalentní vakcínou do kon­ 21 000 ce 2011 IARC ke své původní kla­ ce roku 2010 byl v Austrálii zazna­ Nádory hlavy a krku Nádory hlavy a krku menán i snižující se trend výskytu sifikaci přidala jako cervikální 17 000 4400 karcinogeny HPV typu 31, 33 35, high-grade asociovaných cytolo­ 39, 45, 51, 52, 56, 58 a 59. Pět z nich gických abnormalit (HGA).

Nádory anální oblasti Nádory anální oblasti 11 000 13 000 s nejvyšší onkogenicitou je obsa­ Očkované ženy měly konzis­ ženo v nové nonavalentní vakcí­ tentně nižší prevalenci HPV, ze­ Nádory děložního čípku 530 000 ně,“ připomněl doc Unzeitig a shr­ jména typů obsažených v kvadri­ nul, že podle aktuálního stavu po­ valentní vakcíně (6, 11, 16 a 18).

Genitální bradavice Genitální bradavice 17 300 000 14 700 000 znání je infekce HPV asociována Významný pokles prevalence in­ nejen s cervikálními intraepite­ fekce typy HPV obsaženými v kva­ liálními neoplaziemi (CIN) a cer­ drivalentní vakcíně byl pozorován vikálním karcinomem, análními již po 4 letech po zavedení vakci­ intraepiteliálními neoplaziemi načního programu. Další pokles (AIN) a karcinomy anu, s vaginálními intraepi­ n v r. 2013 – doporučení očkování žen před ko­ s projekcí i do snížení počtu výkonů je očekáván teliálními neoplaziemi (VaIN) a vaginálními kar­ nizací i po ní, s postupným dospíváním očkovaných jedinců. cinomy, vulvárními intraepiteliálními neopla­ n v r. 2014 – doporučení úhrady očkování chlap­ V kohortě očkovaných australských žen se ziemi (VIN) a karcinomy vulvy, ale také s penil­ ců v kohortě 13–14 let, vyskytovalo v porovnání s obdobím před zave­ ními karcinomy a s již zmíněnými karcinomy n v r. 2014 – dopis HPV College kolegům na dením vakcinace méně vzorků pozitivních na ja­ hlavy a krku. Spekuluje se o podílu infekce HPV podporu očkování. kýkoli typ HPV, high risk HPV a typy HPV ob­ na vzniku karcinomu jícnu a sílí i podezření na sažené ve vakcíně. Po zavedení plošného očko­ asociaci s kolorektálním karcinomem.

JE OČKOVÁNÍ POTŘEBA? vání vykazovala i neočkovaná kohorta nižší Onemocnění asociovaná s infekcí HPV předsta­ výskyt HPV typů 6, 11, 16 a 18 než před zaháje­ Tři základní otázky očkování proti HPV vují vysokou zátěž pro populaci i zdravotní sy­ ním programu, což je důsledkem předpokláda­ MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D., z G-Centra Olo­ stémy (viz schéma). „Infekce HPV prokazatelně né kolektivní ochrany (herd protection). Sníže­ mouc, s. r. o., připomněl, že státem hrazené ná­ způsobují závažná onkologická onemocnění – ní genoprevalence HPV může do budoucna před­ rodní imunizační programy proti HPV existu­ celkem asi 5 % všech nádorů,“ zdůraznil MUDr. cházet snížení výskytu cervikálních abnormalit jí v 65 zemích světa – z toho 61 programů je ur­ Skřivánek. „Většinu karcinomů s pozitivním a klinicky závažných onemocnění v populaci. čeno pro dívky a ženy a 4 programy jsou nálezem infekce HPV lze připsat 9 typům viru, „Vakcíny proti HPV poskytují více než 90% poskytovány bez rozdílu pohlaví. konkrétně Ca děložního čípku a anu z 90 %, fa­ ochranu před typy virů, které jsou v nich obsaže­ „V ČR jsme si prevenci před onemocněními ryngu z 88 %, vulvy a penisu z 85 % a vaginy ny, a to po dobu minimálně 10 let, což je založe­ asociovanými s infekcí HPV nadělili před 9 lety z 80 %. Zabráněním vstupu infekce do organismu no na důkazech,“ konstatoval MUDr. Skřivánek. k Mikuláši – první očkování žen kvadrivalent­ zásadně – o více než 90 % – snižujeme možnost ní vakcínou se uskutečnilo 5. prosince 2006,“ při­ jejího rozvinutí v karcinom. O tom, že je vždy JE OČKOVÁNÍ BEZPEČNÉ? pomněl MUDr. Skřivánek. Až do března 2012, lepší nádoru předejít než léčit jeho následky, byť Jako u všech vakcín lze očekávat nežádoucí účin­ tedy do zavedení úhrady z veřejného zdravotní­ v počínajícím stadiu, jistě není pochyb.“ ky hlavně v místě vpichu – MUDr. Skřivánek ho pojištění pro věkovou kohortu dospívajících uvedl otok, zarudnutí a bolestivost. Systémové dívek, v ČR vakcinaci prováděli převážně gyne­ JE OČKOVÁNÍ ÚČINNÉ? nežádoucí účinky jsou mírné a krátkodobé a ne­ kologové a proti HPV bylo očkováno 173 321 žen, Důkazy o účinnosti očkování proti HPV nepo­ vedou obvykle k nutnosti přerušit, resp. nedo­ z toho kvadrivalentní vakcínou 117 921 (66 %) cházejí již jen z klinických studií, ale hromadí se končit očkovací schéma. „Nežádoucí účinky a bivalentní vakcínou 59 542 (34 %). „ČR se moh­ i přesvědčivá data z reálného života. MUDr. Skři­ mohou nastat, nicméně riziko vs. přínos očko­ la pyšnit tím, že proočkovanost ženské popula­ vánek za všechny citoval z australského registru vání proti HPV je nutno posuzovat v souvislos­ ce proti HPV v tomto období dosáhla 14,44 % národního vakcinačního programu proti HPV. ti s prevencí nádoru, který může člověka usmr­ a byla ze všech zemí, kde nebylo plošné hrazené Pokud jde o incidenci genitálních bradavic tit,“ zdůraznil MUDr. Skřivánek. Ostatně Evrop­ očkování, nejvyšší.“ u žen narozených v Austrálii, před zavedením ská léková agentura (EMA) recentně – Jak dále připomněl MUDr. Skřivánek, od dub­ plošného očkování kvadrivalentní vakcínou by­ 5. listopadu 2015 – po přezkoumání bezpečnost na 2012 platí očkování proti HPV dívkám ve vě­ la četnost diagnózy ve všech věkových skupinách vakcín proti HPV opětovně potvrdila. ku 13–14 let zdravotní pojišťovny a vakcinace se stabilní, nebo dokonce stoupající. Od začátku za­ tak přesunula převážně do ordinací praktických hájení plošného hrazeného vakcinačního pro­ V čem se i někteří lékaři mýlí dětských lékařů. Proočkovanost 13letých dívek gramu žen 12–26 let (v polovině roku 2007) do aneb potřebujeme v r. 2013 činila 56 % a v r. 2014 65 %. V r. 2015 vo­ konce roku 2011 byl prokázán 92,6% pokles inci­ nonavalentní vakcínu proti HPV? lilo 72 % očkovaných, resp. jejich rodičů, po po­ dence genitálních bradavic u australských žen Tuto otázku si položil již jednou citovaný doc. radě s lékařem kvadrivalentní vakcínu. mladších 21 let a 72,5% pokles u žen ve věku Unzeitig. „Dokonce i část odborné veřejnosti je MUDr. Skřivánek zrekapituloval i čtvero do­ 21–30 let. Z očkování dívek a žen profitovali i he­ schopna tvrdit, že když nebudeme promiskuit­ poručení pro vakcinaci proti HPV vydaných v ČR terosexuální muži – u těch starších 21 let činil ní, když zrušíme veřejné domy a budeme žít odbornými společnostmi a profesními sdruže­ pokles incidence genitálních bradavic 82 %. v monogamním partnerském vztahu, budeme ními: Analýza z r. 2009 navíc ukázala, že snížení mít po problémech s infekcí HPV. Hluboce se n v r. 2012 – doporučení úhrady očkování dívek incidence genitálních bradavic ostře kontrasto­ mýlí! Studie ukázaly, že i monogamně žijící pá­ v kohortě 12–14 let, valo s narůstajícím výskytem chlamydií a sta­ ry jsou postiženy HPV infekcí. Historii svého

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

života prostě nemůžete vymazat, takže zbývají jen dvě možnosti – buď celý život nesouložit, nebo se nechat očkovat,“ apeloval sugestivně na auditorium doc. Unzeitig.

Ještě jednou pro připomenutí: bivalentní vak­ cína poskytuje ochranu proti typům HPV 16 a 18, tedy prvním dvěma identifikovaným karcinoge­ nům. Kvadrivalentní vakcína tuto ochranu roz­ šiřuje o další dva typy HPV 6 a 11 – původce kon­ dylomat. Onkogenní typy HPV 16 a 18 obsaže­ né v obou vakcínách se podílejí na celkovém počtu HPV pozitivních karcinomů děložního hr­ dla ze 70 %, anu z 85 %, vulvy ze 70 %, vaginy z 65 %, penisu z 75 % a faryngu z 84 %.

Nová nonavalentní vakcína (Gardasil9, MSD) obsahuje vedle typů HPV obsažených v kvadri­ valentní vakcíně ještě typy HPV 31, 33, 45, 52 a 58 – a významně tak poskytovanou ochra­ nu navyšuje. Všechny obsažené typy dohromady se totiž podílejí na HPV pozitivních karcinomech děložního hrdla z 90 %, anu z 90 %, vulvy z 85 %, vaginy z 80 %, penisu z 85 % a faryngu z 88 %. „Účinnost a také imunogenita nonavalentní vakcíny byly hodnoceny v sedmi klinických stu­ diích u více než 20 000 osob,“ zdůraznil doc.

Unzeitig. „Primárním cílem byl průkaz non­ -inferiorní imunogenity nonavalentní vakcíny oproti kvadrivalentní ve vztahu k typům HPV 6, 11, 16 a 18 a zároveň důkaz klinické účinnos­ ti ve vztahu k pěti typům HPV, které obsahuje nonavalentní vakcína oproti kvadrivalentní ­navíc.“ Klíčová byla studie účinnosti označená jako P001 zkoumající vliv nonavalentní vakcíny na incidenci cervikálních, vulválních a vaginálních

onemocnění asociovaných s HPV typu 31, 33, 45, 52 nebo 58 v „per-protocol“ populaci. V rameni očkovaném kvadrivalentní vakcínou (n = 6017) se vyskytlo 38 případů těchto onemocnění opro­ ti 1 případu v rameni očkovaném nonavalentní vakcínou (n = 6016), tzn. 97,4% účinnost nona­ valentní vakcíny.

Pokud jde o incidenci prekancerózních lézí stupně CIN2/3 nebo adenokarcinomu in situ (AIS), účinnost nonavalentní vakcíny byla 97,1 % (35 případů z 5943 probandů vs. 1 případ z 5949).

Ve vztahu k incidenci prekanceróz CIN3, účin­ nost nonavalentní vakcíny byla 100 % (7 přípa­ dů z 5943 probandů vs. žádný případ z 5949).

Aplikace nonavalentní vakcíny vedla oproti kvadrivalentní v souvislosti s HPV typu 31, 33, 45, 52 a 58 i k významnému snížení rizika ­abnormalit Pap testu (o 92,9 %), nutnosti cervi­ kálních biopsií (o 97,7 %) a potřeby definitivní terapie včetně elektrochirurgické excize kličkou či konizace (o 90,2 %).

Explorační analýzou bylo dovozeno, že nona­ valentní vakcína byla oproti kvadrivalentní vy­ soce účinná proti cervikálním onemocněním vysokého stupně souvisejícím se všemi devíti ob­ saženými vakcinačními typy HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58 (94,4% ve snížení výskytu CIN2+ a 100% ve snížení CIN3, tzn. že nebyl za­ znamenán ani jeden případ). Rovněž bylo s no­ navalentní vakcínou ve studii dosaženo význam­ ného snížení počtu lékařských zákroků souvise­ jících se všemi devíti obsaženými vakcinačními typy (o 95,9 % méně cervikálních biopsií a o 90,7 % méně definitivních terapií včetně elek­ trochirurgické excize kličkou či konizace).

Nonavalentní vakcína proti HPV v praxi

Nová nonavalentní vakcína proti HPV je schvá­ lena k užití již v 33 státech (např. USA, Kanadě, EU a Austrálii), a to v indikaci aktivní imuni­ zace jedinců obou pohlaví ve věku od 9 let (hor­ ní hranice není stanovena, pozn. red.) proti: n premaligním lézím a cervikálním, vulválním, vaginálním i análním karcinomům způsobe­ ným HPV typy obsaženými v očkovací látce, n g enitálním bradavicím (condyloma acumi­ nata) způsobeným specifickými typy HPV. „Na dalších indikacích se intenzivně pracuje, probíhají studie např. v indikacích rekurentní respirační papilomatózy, karcinomu hlavy a ­krku nebo třeba karcinomu penisu,“ připomněl doc.

Unzeitig.

O tom, nakolik čerstvou novinku nonavalent­ ní vakcína proti HPV představuje, svědčí fakt, že ČR je celosvětově třetí (a v Evropě první) zemí, kde byla reálně uvedena na trh. Proto doc. Un­ zeitig závěrem svého vystoupení připomněl zá­ kladní fakta ze souhrnné informace o přípravku, které si tuzemští dětští a ženští lékaři mohou osvo­ jit v předstihu před svými evropskými kolegy: n Aplikační schéma nonavalentní vakcíny je 3dávkové (0, 2 a 6 měsíců). n P okud je nutné alternativní vakcinační sché­ ma, měly by být druhá dávka podána alespoň 1 měsíc po první a třetí dávka alespoň 3 mě­ síce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány během období jednoho roku. n Subjekty, které již byly očkovány kvadriva­ lentní vakcínou v třídávkovém režimu, mo­ hou obdržet 3 dávky nonavalentní vakcíny (ve studii prokázána 98% imunogenita). jak

Odposlechnuto v diskusi o očkování proti HPV Po úvodních přednáškách mělo auditorium bezmála hodinový prostor pro kladení otázek odbornému panelu, v němž zasedli MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D., MUDr. Tomáš Malík, doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., a svými poznatky přispěli z pléna i MUDr. Jiří Ondruš a doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. Zaznamenali jsme pro vás dotazy z pohledu praxe nejzajímavější – i odpovědi na ně.

Jak si můžeme být jisti, že očkování proti HPV poskytuje skutečně dostatečně dlouhodobou ochranu?

Víme, že bivalentní i kvadrivalentní vakcíny si po celou dosavadní dobu sledování udržují svou účinnost, stejné to nepochybně bude i v případě nonavalentní vakcíny. Díky tomuto programu sledování se včas dozvíme event. i to, že se u vakcinované populace možná začnou objevovat léze asociované s HPV. Tehdy bude rozhodnuto, jak ukazují zkušenosti např. s účinností očkování proti černému kašli, o vydání doporučení k podání boosteru, tedy posilovací dávky. Otázka dlouhodobé ochrany proto nepředstavuje ani zásadní, ani neřešitel-

ný problém. Zatím je prokázáno, že HPV vakcíny poskytují ochranu minimálně po dobu 10 let.

Má smysl očkovat proti HPV pacienty, konkrétně ženy, s pozitivním nálezem premaligních či maligních lézí? Protože se již s infekcí setkaly, bude jejich imunitní odpověď nižší.

Ano, v porovnání s naivní populací o něco nižší bude, i tak ale má očkování smysl. To, že se u nemocných pozitivní nález objevil, svědčí o tom, že imunita u nich již svým způsobem selhala, není tedy na škodu věci ji očkováním znovu podpořit.

Ideální model skloubení intervence a profylaxe (realizovatelný zejména na gynekologických pracovištích zabývajících se zároveň diagnostikou i výkony) podle odborného panelu vypadá takto: při pozitivním nálezu na děložním čípku podat první dávku vakcíny proti HPV, po měsíci provést konizaci spolu s podáním druhé dávky (tzn. že 2–3 týdny po výkonu, kdy může pacientka obnovit svůj sexuální život, již bude plně chráněna proti HPV) a po 6 měsících absolvovat třetí dávku. Ale není chybou ani provést nejdříve výkon a pak nabídnout

očkování, resp. odeslat pacientku zpět k jejímu ošetřujícímu gynekologovi s doporučením, aby jí očkování proti HPV poskytl on.

Kdy bude nonavalentní vakcína hrazena zdravotními pojišťovnami a v jaké výši? Úhrady léčivých přípravků se stanovují podle tzv. referenčního koše zemí EU. Vzhledem k tomu, že ČR je první evropskou zemí, kde je nonavalentní vakcína reálně na trhu, není podle čeho úhradu stanovit – nejdříve to bude možné za cca 2 roky, možná později. Zdravotním pojišťovnám ovšem nic nebrání nabízet očkování nonavalentní vakcínou proti HPV vybraným kohortám v rámci jejich vlastních programů prevence. V zásadě platí, že je-li to možné (tzn. že zájemce si očkování uhradí nebo že pojišťovna poskytne příspěvek), očkování by mělo být provedeno přednostně nonavalentní vakcínou.

Je nutné očkovat nonavalentní vakcínou, když ta bivalentní deklaruje zkříženou ochranu, tzv. cross-protektivitu, i vůči nevakcinačním kmenům HPV?

V SPC bivalentní vakcíny je již cross-protektivita uváděna mnohem nižší, než tomu bylo původně na základě 4leté studie PATRICIA. Prokázalo se totiž, že účinnost vůči 6měsíční perzistentní infekci HPV typu 31, 33, 45, 52 i 58 se s délkou sledování evidentně v čase snižuje. Po 6 letech (studie HPV-007) cross-protektivita bivalentní vakcíny významně klesla a po 9 letech již její zkřížená ochrana proti nevakcinačním kmenům není žádná. Účinnost každé konkrétní vakcíny proti HPV tkví hlavně v tom, že chrání před těmi typy viru, které skutečně vakcína obsahuje.

Lze nonavalentní vakcínou pře­ očkovat zájemce očkované v minu­ losti bivalentní vakcínou?

Imunogenicita nonavalentní vakcíny byla ve studiích posuzována pouze v porovnání s kvadrivalentní vakcínou, takže exaktní data ve vztahu k bivalentní vakcíně nejsou k dispozici. Není ovšem důvod předpokládat, že by přeočkování nebylo možné a že by lidé s dříve aplikovanou bivalentní vakcínou měli mít vůči nonavalentní vakcíně horší imunitní odpověď než ti očkovaní vakcínou kvadjak rivalentní.

18 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

5. česko-rakouské/středoevropské nefrologické sympozium

|

11.–12. prosince 2015 Praha

|

Společná historie pomohla nefrologům překlenout hranice Myšlenka obnovit spolupráci mezi pražskou a vídeňskou lékařskou školou vedla k založení česko-rakouského nefrologického sympozia, které se každý rok v předvánočním čase koná v metropoli jedné z obou zemí. Jádro programu určil průnik mezi výzkumnými portfolii pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) a Medizinische Universität Wien, jímž jsou renální transplantace doplněné o další témata z oblasti klinické nefrologie (např. o problematiku dialýzy nebo glomerulonefritidy). Duší projektu na rakouské straně se stal prof. Georg Böhmig, na české straně pak prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM, který AM Review u příležitosti pátého ročníku akce poskytl rozhovor.

Jak jste přišli na nápad navázat odbornou spolupráci právě s Rakušany?

Již delší dobu máme v nefrologii zkušenost s tri­ laterálními česko-německo-polskými mítinky, ale s prof. MUDr. Vladimírem Tesařem, DrSc., z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze se nám zdálo, že se tento koncept příliš nevyvíjí.

Rozhodli jsme se tedy rozvinout spolupráci, kte­ rá by stavěla na své historické kontinuitě a časem by se mohla přetavit v konkrétní vědecko-výzkum­ ný projekt. V tomto směru se už rýsuje program s žijícími dárci, zatím jsme ale pouze ve fázi teo­ retizování. Kolegům nefrologům jsme také chtě­ li ukázat, kam naše věda patří, že jsme středem historického regionu, nikoli jeho východní výspou.

Je důležité si uvědomit, že v něm naši předkové hráli důležitou roli v medicíně i mimo ni. Naštěs­ tí byla iniciativa uvítána i na straně druhé, a jak je patrné z původu příjmení některých rakouských účastníků, možná právě kvůli svým českým před­ kům se k nám Rakušané sami hlásili. Čím je vaše sympozium specifické?

Formátem se naše sympozium od podobných sympozií liší tím, že jsou na něm prezentována výzkumná data, která teprve budou publikována.

To předpokládá určitou míru důvěry, že se kole­ gové nápadu hned nezmocní, ale že to budou brát jako příležitost dozvědět se o novinkách z oboru s předstihem. Další podmínkou, kterou si u před­ nášejících klademe, je přímý podíl na představo­ vaném výzkumu. Vysokou odbornou úroveň sym­ pozia se nám daří držet zejména proto, že zveme řečníky, jejichž expertní znalosti tématu doklá­ dají četné zahraniční publikace.

Jak probíhá výběr řečníků?

Stanovili jsme si pravidlo, že české mluvčí vybírá česká strana a rakouské mluvčí strana rakouská, obě mají nejlepší přehled, co nového a podnětné­ ho se na jejich domácím poli odehrává. Ve skuteč­ nosti se tedy spíše jedná o elitní klub, protože před­ nášející jsou oslovováni na základě osobního do­ poručení. Při přípravě posledního ročníku jsme si uvědomili, že od odborníků z obou stran jsme už vše hlavní slyšeli a že bychom rádi rozšířili okruh účastníků i na další národy v tomto politicko-his­ torickém regionu. Inspirovali jsme se našimi pra­ covními kontakty a pozvali řečníky z Německa a Švýcarska a jako posluchače nefrology z Maďar­ ska a Slovenska. Tak se z našeho bilaterálního sym­ pozia stalo sympozium středoevropské.

Budete v budoucnu směřovat k užšímu, nebo naopak širšímu tematickému rozsahu sympozia?

Těžiště sympozia by mělo zůstat stejné. Zhruba polovinu nefrologie představují renální trans­ plantace, protože odpovídající část pacientů s ne­ zvratným poškozením ledvin je tvořena pacienty po transplantaci. Ačkoli pro posílení výzkumné spolupráce by bylo vhodnější směřovat sympo­ zium k užším tématům, nechceme příliš zužovat případné posluchačstvo, proto se sympozium naopak snažíme doplnit o témata, která nefro­ logii překračují. Minulý rok jsme tohoto přesahu dosáhli zařazením hereditárních onemocnění, tento rok diabetickou nefropatií.

Na jaké auditorium tedy cílíte?

Není naším záměrem sympozium zpřístupnit široké lékařské veřejnosti, ani studentům medi­ cíny. Sympozium je primárně určené specialis­ tům s letitou praxí, kteří dokážou využít inova­ cí v oboru. Tento rok se akce zúčastnilo mnoho mladých lékařů, kteří tak mohou získat lepší pře­ hled, kam obor směřuje. Možná se mezi nimi najde někdo, kdo bude mít chuť a zájem v našem záměru jednou pokračovat. tek

5. česko-rakouské/středoevropské nefrologické sympozium

Empagliflozin – první záblesk na konci kardiovaskulárního tunelu DM2?

Jedna z nejočekávanějších přednášek Česko-rakouského/středoevropského nefrologického sympozia byla věnována výsledkům studie EMPA-REG OUTCOME, které vzbudily kvůli příznivému vlivu empagliflozinu (Jardiance, Boehringer Ingelheim) na snížení kardiovaskulární (KV) mortality a morbidity pozornost nejen mezi diabetology a kardiology, ale také mezi nefrology.

Kromě toho, že některé studované cíle byly za­ měřeny přímo na renální funkce, se relevance výsledků EMPA-REG OUTCOME pro nefrology odvíjí i od skutečnosti, že chronické onemocně­ ní ledvin (chronic kidney disease, CKD) je pří­ tomno asi u 40 % nemocných s diabetem II. ty­

pu, což vede k významnému zvýšení jejich mor­ tality. Výsledky v Praze představil jeden z hlavních investigátorů studie, nefrolog prof.

Christoph Wanner z Universitätsklinikum, Würzburg, Německo, který je poprvé globálně prezentoval jen o měsíc dříve na kongresu Ame­

rické nefrologické společnosti. Prof. Wanner nejprve vysvětlil, jak empagliflozin využívá fy­ ziologického mechanismu renální reabsorpce glukózy: „Zdravé ledviny dokážou reabsorbovat v podstatě veškerý obsah filtrované glukózy v objemu asi 180 g denně a vrátit jej zpět k využití

Novinka pro pacienty s diabetem 2. typu

Fixní kombinace která přináší výhody pacientům, jako je Jarda

NOVÁ

ŠANCE

PRO

PANE DOKTORE

ÚHRADA OD 1. 2. 2016

®

SYNJARDY , nová fixní kombinace empagliflozinu a metforminu pro pacienty s diabetem 2. typu, nabízí1:

ZZJAR005_012016

• Účinnost empagliflozinu a metforminu v jedné tabletě1* • Flexibilní dávkování pro individualizaci terapie1 • Výhody fixní kombinace pro Vaše pacienty • Prokázanou bezpečnost a snášenlivost1

Zkrácená informace o léčivém přípravku Synjardy 5 mg/850 mg, Synjardy 5 mg/1000 mg: Jedna tableta obsahuje empagliflozinum 5 mg a 850 mg resp. 1000 mg metformini hydrochloridum. Indikace∗: Léčba dospělých pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu: přípravek Synjardy je indikován jako doplněk diety a cvičení ke zlepšení kontroly glykemie u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu nebo v kombinaci s jinými léčivými přípravky ke snížení hladiny glukózy, včetně inzulin nebo u pacientů, kteří jsou již léčeni kombinací empagliflozinu a metforminu v samostatných tabletách. Dávkování a způsob podávání: Dávku přípravku Synjardy je nutno stanovit individuálně podle pacientova aktuálního režimu, účinnosti a snášenlivosti, aniž by byla překročena maximální doporučená denní dávka 10 mg empagliflozinu a nepřekročení maximální doporučené denní dávky metforminu. Dávka přípravku Synjardy by měla obsahovat empagliflozin v dávce 5 mg dvakrát denně (celková denní dávka 10 mg) a dávku metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud je přípravek Synjardy podáván v kombinaci s derivátem sulfonylurey a/nebo inzulinem, může být z důvodu snížení rizika vzniku hypoglykemie nutné použít nižší dávku derivátu sulfonylurey a/nebo inzulinu. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku, diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma, selhání funkce ledvin nebo porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min), akutní stavy, které mohou změnit funkci ledvin, jako je: dehydratace, těžká infekce, šok, akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit hypoxii tkáně (zejména akutní onemocnění nebo zhoršení chronického onemocnění) jako je: dekompenzované srdeční selhání, respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok, porucha funkce jater, akutní alkoholová intoxikace, alkoholismus. Zvláštní upozornění∗: Přípravek Synjardy se neužívá u pacientů s diabetem I. typu. Jestliže existuje podezření na metabolickou acidózu, léčbu tímto léčivým přípravkem je třeba okamžitě ukončit a pacienta okamžitě hospitalizovat. Laktátová acidóza je velmi vzácná, avšak závažná, metabolická komplikace (vysoká mortalita pokud nebyla včas zahájena léčba), která se může objevit jako důsledek akumulace metforminu. Nahlášené případy laktátové acidózy u pacientů na metforminu se objevily převážně u pacientů s diabetem a selháním nebo akutním zhoršením funkce ledvin. Lékaři musí pacienty informovat o rizicích a příznacích laktátové acidózy. Vzhledem k mechanismu účinku povede snížená funkce ledvin ke snížení účinnosti empagliflozinu. Metformin se vylučuje ledvinami. Hladinu sérového kreatininu je proto třeba vyhodnotit před zahájením léčby a následně pravidelně nejméně jednou ročně u pacientů s normální funkcí ledvin nebo nejméně dvakrát až čtyřikrát za rok u pacientů s hladinou sérového kreatininu na horní hranici normálu a u starších osob. Snížená funkce ledvin je u starších pacientů častá a asymptomatická. Zvláštní opatrnosti je zapotřebí v situacích, kdy funkce ledvin může být snížena, například při zahájení léčby antihypertenzivy nebo diuretiky a při zahájení léčby nesteroidním antiflogistikem. U pacientů se srdečním selháním hrozí vyšší riziko hypoxie a renální insuficience.

U pacientů se stabilizovaným chronickým srdečním selháním lze přípravek Synjardy používat při pravidelném monitorování funkce srdce a ledvin. U pacientů s akutním a nestabilním srdečním selháním je přípravek Synjardy vzhledem k obsahu metforminu kontraindikován. Intravaskulární podání jódovaných kontrastních látek při radiologických vyšetřeních může způsobit selhání ledvin. To může vést k akumulaci metforminu, která může zvýšit riziko laktátové acidózy. Proto musí být tento léčivý přípravek vysazen před vyšetřením nebo při něm a nesmí být znovu podán dříve než za 48 hodin a pouze poté, co byla funkce ledvin znovu zhodnocena a shledána normální. Vzhledem k tomu, že tento léčivý přípravek obsahuje metformin, je léčbu nutné ukončit 48 hodin před plánovaným chirurgickým výkonem s celkovou, spinální nebo epidurální anestezií. Terapie nemůže obvykle být znovu zahájena dříve než 48 hodin po chirurgickém výkonu, a to pouze poté, co byla funkce ledvin znovu zhodnocena a shledána normální. Na základě mechanismu účinku inhibitorů SGLT-2 může osmotická diuréza související s terapeutickou glukosurií vést k mírnému snížení krevního tlaku. Účinnost empagliflozinu na vylučování glukózy ledvinami je spojena s osmotickou diurézou, která by mohla ovlivnit stav hydratace. Pacienti ve věku 75 let a starší mohou mít vyšší riziko hypovolemie.

Interakce: Společné podávání opakované dávky empagliflozinu a metforminu nezpůsobuje u zdravých jedinců podstatnou změnu farmakokinetiky ani empagliflozinu, ani metforminu. S přípravkem Synjardy nebyly provedeny žádné studie interakcí. Studie interakcí provedené u zdravých dobrovolníků naznačují, že empagliflozin neměl žádný klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glimepiridu, pioglitazonu, sitagliptinu, linagliptinu, simvastatinu, warfarinu, ramiprilu, digoxinu, diuretik a perorálních kontraceptiv. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími příhodami v klinických hodnoceních byly hypoglykemie v kombinaci s inzulinem a/nebo derivátem sulfonylurey, infekce močových cest, infekce genitálu a časté močení. V klinických hodnoceních s empagliflozinem jako přídavnou léčbou k metforminu nebyly zjištěny žádné další nežádoucí účinky v porovnání s nežádoucími účinky jednotlivých složek. Těhotenství a kojení: V době, kdy pacientka plánuje těhotenství, a v průběhu těhotenství se doporučuje, aby diabetes nebyl léčen tímto léčivým přípravkem, ale aby k udržování hladiny glukózy v krvi na hodnotách co nejblíže normálu byl použit inzulin tak, aby se snížilo riziko malformací plodu související s abnormálními hladinami glukózy v krvi. Tento léčivý přípravek se během kojení nemá podávat. Balení, výdej a uchovávání: Perforované jednodávkové PVC/PVDC/Al blistry v krabičce obsahující 60 (1x 60 x 1) nebo 180 (2 x 90 x 1) potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a od 1. 2. 2016 je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: 01/2016. Registrační čísla: 5mg/850mg: EU/1/15/1003/005 (1x60x1tbl.); 5mg/850mg: EU/1/15/1003/008 (2x90x1tbl.); 5mg/1000mg: EU/1/15/1003/014 (1x60x1tbl.); 5mg/1000mg: EU/1/15/1003/017 (2x90x1tbl.). Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/, popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz. ∗ všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku Reference: 1. SYNJARDY® SPC, www.sukl.cz. 2. Häring HU et al. Diabetes Care. 2014;37:1650-1659. * SYNJARDY® není indikován ke snížení tělesné hmotnosti.

Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. • Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1 – Nové Město tel.: + 420 234 655 111, www.boehringer-ingelheim.cz

20 Kongresová review

v organismu, to vše díky transportním proteinům z rodiny sodíko-glukózových kotrans­ portérů, tzv. SGLT, nacházejících se v buňkách renálních proximálních tubulů. Protein SGLT1 je zodpovědný pouze asi za 10 % absorbovaného objemu, zatímco SGLT2 za zbývajících cca 90 %.

Právě na inhibici SGLT2 cílí glifloziny.“ U diabetiků 2. typu se do ledvin dostává vyš­ ší objem glukózy překračující kapacitu transportních proteinů, proto dochází ke glykosurii. „Pokud při tomto stavu podáme inhibitor SGLT2,“ pokračoval prof. Wanner, „veš­ kerý poměr glukózy připadající na tento trans­ portní protein se také vyloučí močí z těla. To při­ spívá u pacientů s diabetem 2. typu ke snížení gly­ kémie a koncentrace glykovaného hemoglobinu.“ Rychlý efekt i u diabetiků s kvalitní standardní terapií

Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie EMPA-REG OUTCOME sledovala vliv hypoglykemizující léčby empagliflozinem na KV morbiditu a mortalitu diabetiků 2. typu (n = 7020). Probandi byli randomizováni do ramen se dvěma různými dávkami empagliflozinu 10 mg (n = 2345), nebo 25 mg (n = 2342), nebo do kontrolního ramene (n = 2333). Ve všech ramenech byla podávána standardní antidiabetická terapie, inzulinovou léčbu mělo 48 % zařazených pacientů.

Základní charakteristiky osob v aktivních skupinách i kontrolním rameni byly srovnatel­ né, medián věku dosáhl 63 let, BMI 30, 70 % ko­ horty bylo tvořeno muži, střední koncentrace glykovaného hemoglobinu dosáhla 8,1 %. Po­ dle odhadované glomerulární filtrace (eGF) ­mělo 73 % nemocných eGF ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (me­ dián 73 ml/min/1,73 m2). Makroalbuminurie (podle poměru albuminu ku kreatininu v mo­ či, ACR, > 300 mg/g/24 hodin) byla zaznamenána u 11 % pacientů, mikroalbuminurie (30–300 mg/g/24 h) u 29 % a normoalbumin­ urie (< 30 mg/g/den) přibližně u 60 %.

Téměř všichni pacienti (99,4 %) měli v anamné­ ze zdokumentované kardiovaskulární onemoc­ nění. Téměř u poloviny (46,7 %) se jednalo o in­ farkt myokardu, cca 10 % zaznamenalo srdeční selhání. V souvislosti s tím byla téměř všem již před zařazením do studie (94,9 %) nasazena kardiovaskulární terapie. Inhibitory enzymu kon­ vertujícího angiotenzin (ACE) a blokátory recep­ toru I pro angiotenzin II (ARB) užívalo 81 % pro­ bandů, betablokátory 65,2 %, diuretika 43,7 % a blokátory kalciového kanálu 32,6 %. Vysoké procento bylo léčeno statiny (77,4 %) a kyselinou acetylsalicylovou (82,7 %). Terapie probíhala ve všech kohortách stejně dlouho – 2,6 roku, celko­ vě byli probandi sledováni 3,2 roku.

Prof. Wanner to okomentoval: „Z těchto dat je zřejmé, že nová terapie byla testována na po­ pulaci, která byla dosud léčena dle všech dopo­ ručených standardů, a přesto byl efekt empagli­ flozinu viditelný po poměrně krátké době. Tří­ letou léčbou empagliflozinem jsme schopni předejít úmrtí jednoho pacienta s vysokým kar­ diovaskulárním rizikem z 39 léčených. To je po­ krok srovnatelný svého času s přínosem stati­

AM Review 1–2 2016

„V ledvinách empagliflozin navozuje hemodynamický efekt charakterizovaný stimulací tubuloglomerulární zpětné vazby, konstrikcí aferentní arterioly a poklesem glomerulární hypertenze až o 10 %.“ Prof. Christoph Wanner, Universitätsklinikum, Würzburg, Německo

nů – připomeňme, že v ‚době předstatinové‘ by­ lo k prevenci jednoho KV úmrtí třeba léčit obdobnou skupinu těchto nemocných alespoň pět let.“

eGF (vypočítané podle rovnice modification of diet in renal disease, MDRD) ≤ 45 ml/min/1,73 m2 bylo sníženo o 44 % (HR 0,56, 95% CI 0,39–0,79, p = 0,0009) a riziko zahájení léčby náhradou funkce ledvin bylo sníženo o 55 % (HR 0,45, 95% CI 0,21–0,97, p = 0,0409). Byl tedy pozoro­ ván obdobný účinek jako u KV endpointů.

Z hlediska nežádoucích účinků se u proban­ dů s eGF > 60 ml/min/1,73 m2 jako nejzávažněj­ ší ukázaly genitální infekce (1 z 10 mužů a 2 z 10 žen), nejčastěji v podobě kandidózy či balanitidy, objevovaly se ale i případy kompli­ kovaných močových infekcí spolu se sympto­ my dolních močových cest. Tyto obtíže naštěs­ tí nepředstavovaly větší limitaci léčby. Nevy­ skytly se žádné případy selhání ledvin, hyperkalémie a diabetické ketoacidózy.

Glifloziny + inhibitory ACE = potenciál pro normalizaci intraglomerulárního tlaku

Kardioprotektivní účinek empagliflozinu je pravděpodobně multifaktoriální. S jeho působením jsou spojeny nižší oxidační stres, nižší koncentrace triglyceridů a kyseliny močové 38% redukce KV mortality v séru, pokles urikémie a albuminurie, snížení předčila očekávání... tělesné váhy i viscerální adipozity, snížení ak­ Jak dále konstatoval prof. Wanner, primárního tivity sympatického nervového systému, pokles kompozitního cíle složeného ze 3 velkých TK (bez zvýšení tepové frekvence) a zvýšení kardiovaskulárních událostí – nefatálního in­ arteriální elasticity s příznivým dopadem na farktu myokardu, nefatální cévní mozkové pří­ vaskulární rezistenci (Barnett et al., Lancet Dia­ hody a KV úmrtí (tzv. 3bodového MACE) – do­ betes Endocrinology, 2014; Tikannen et al., Dia­ sáhlo 10,5 % nemocných s empagliflozinem betes Care 2015). Empagliflozin má také vliv na a 12,1 % v kontrolním rameni, což představuje srdeční funkci a spotřebu kyslíku v myokardu.

14% snížení relativního rizika (HR 0,86, „V ledvinách empagliflozin navozuje hemo­ 95% CI 0,74–0,99; p = 0,04). Překvapivě pozi­ dynamický efekt charakterizovaný stimulací tivní výsledek bylo možné sledovat v jedné slož­ tubuloglomerulární zpětné vazby, konstrikcí ce tohoto kompozitního endpointu – v KV mor­ aferentní arterioly a poklesem glomerulární talitě (HR 0,62, 95% CI 0,49–0,77, p < 0,0001). hypertenze až o 10 %,“ uzavřel svůj příspěvek Jednalo se o 38% redukci oproti KV mortalitě výhodami empagliflozinu z pohledu nefrologa v placebové kohortě. prof. Wanner. Budoucnost podle něj spočívá Další pozitiva empagliflozinu se projevila ze­ v kombinaci inhibice SGLT2 s blokádou renin­ jména v endpointech celkové mortality (32% re­ -angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) dukce, HR 0,68, 95% CI 0,57–0,82, p < 0,0001) inhibitory ACE. Pokud by se totiž oba mecha­ a hospitalizací pro srdeční selhání (35% reduk­ nismy zkombinovaly, došlo by zároveň k afe­ ce, HR 0,65, 95% CI 0,50–0,85, p = 0,0017). Prof. rentní vazokonstrikci a eferentní dilataci, což Wanner dodal: „Ukázalo se, že obě dávky em­ vytváří potenciál pro normalizaci intraglome­ pagliflozinu jsou prakticky stejně účinné, v pod­ rulárního tlaku. statě u všech endpointů.“ Výsledky studie EMPA-REG OUTCOME se Rozdíly mezi empagliflozinem a placebem tedy jeví jako velmi nadějné a mohly by přispět nebyly naopak pozorovány v ovlivnění výsky­ k zlepšení prognózy diabetických pacientů se tu nefatálního infarktu myokardu (4,8 % vs. sníženou renální funkcí a KV onemocněním.

5,4 %) ani nefatálních CMP (3,5 % vs. 3 %).

Jak napsal P. J. Grant v článku uveřejněném v roce 2015 v Diabetes & Vascular Disease ... obdobně příznivé je i ovlivnění ­Research, tato léčebná metoda může znamenat renálních parametrů „terapeutické světlo na konci kardiovaskulár­ Prof. Wanner představil také renální data ního tunelu u diabetiků 2. typu“. V běhu je vycházející ze studie EMPA-REG OUTCOME. v současnosti 5 dalších randomizovaných stu­ Zde byla pozornost zaměřena zejména na dií testujících KV bezpečnost a účinnost gliflo­ kompozitní endpoint doby do nástupu nefro­ zinů (DECLARE-TIMI s dapagliflozinem, patie a jejího zhoršení – s empagliflozinem do­ ­CANVAS, CANVAS-R a CREDENCE s canagli­ šlo ke snížení relativního rizika o 39 % (HR 0,61, flozinem a CVOT s ertrugliflozinem).

95% CI 0,53–0,70, p < 0,0001).

Empagliflozin je vysoce selektivní gliflozin V jednotlivých složkách tohoto složeného­ s nejvyšší selektivitou k SGLT2 (ve srovnání cíle bylo s empagliflozinem redukováno riziko s dapagliflozinem a canagliflozinem) a jeho bio­ vzniku makroalbuminurie o 38 % (HR 0,62, logický poločas se pohybuje v rozmezí 10–19 ho­ 0,54–0,72, p < 0,0001), zdvojnásobení koncen­ din, proto je možné jej podávat v jedné dávce trace kreatininu v séru doprovázeného zvýšením denně. tek

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Respiratory Forum 2015

|

27.–28. listopadu 2015 Praha

|

Astma pro rok 2016 V současnosti dosahuje počet astmatiků ve světě až 300 miliónů. Za posledních dvacet let je zaznamenán nárůst asthma bronchiale zvláště u dětí a mladistvých, v ČR jde o nejčastější chronické onemocnění dětské populace. Odhaduje se také, že je u nás nediagnostikováno 250–350 000 astmatiků. Aktuálním tématům respirační medicíny se zaměřením právě na problematiku astmatu se věnoval první ročník Respiratory Fora.

MUDr. Václava Bártů, Ph.D., vedoucí lékařka plicního oddělení Medicon, definovala astma jako chronické zánětlivé onemocnění spojené s hyperreaktivitou bronchů a charakterizované pískoty, vrzoty, kašlem a narůstající dušností.

Typický je chronický alergický zánět, reverzi­ bilní bronchokonstrikce, významná je i role me­ diátorů různých buněčných populací. „Jako hlav­ ní zánětlivé buňky jsou zjišťovány Th2 lymfo­ cyty, žírné buňky a eozinofily,“ uvedla MUDr. Bártů s tím, že prevalence astmatu je 10–20 %.

Jak dále upozornila, diagnóza astmatu není vždy stanovena správně. „Základem diagnos­ tiky je podrobná anamnéza. Je třeba zhodnotit symptomy, provést alergickou i pracovní anamné­ zu, vzít v úvahu ko­ níčky nemocného, nikotinismus i ko­ morbidity,“ dodala MUDr. Bártů. Mezi typické symptomy astmatu patří dráž­ divý kašel, občas hlenovitá expekto­ race, sevření hrud­ níku, ataky klidové dušnosti a další pro­ jevy alergie – vod­ natá rýma, pálení očí, někdy i atopický ekzém. Pískoty a vrzoty ne­ musejí být u astmatu vždy přítomny, nebo se mo­ hou vyskytovat i u jiných chorob. Skiagram hrud­ níku je třeba provést v rámci diferenciální dia­ gnostiky a komplexního vyšetření vždy ve dvou projekcích.

Průkaz obstrukční poruchy, bronchiální hyper­ reaktivity a bronchodilatace je možný i v případě normální sekundové vitální kapacity plic (FEV1).

Bronchodilatační test je třeba provádět při nejas­ né diagnóze či suspektním astmatu a dále při ­absenci obstrukční poruchy. Méně často lze bron­ chiální hyperreaktivitu prokázat u CHOPN, cys­ tické fibrózy, ciliární dyskinézy, bronchopulmonální dysplazie a alergické rýmy. Díky měření frakčně exhalovaného oxidu dusnatého (FeNO) je možné přesně stanovit míru alergického zánětu v dýchacích cestách. Optimální je provést vyšet­ ření před nasazením kortikoidní léčby u nemoc­ ného, který dosud neužíval kortikosteroidy.

MUDr. Bártů také připomněla, že častými komorbiditami astmatu jsou refluxní nemoc jícnu, obezita, rinosinusitida, CHOPN, deprese,

ICHS a další. „Sledujme a poslouchejme pacienta.

Indukujme vyšetření podle zvážení, nebojme se aktualizovat diagnózu a léčbu. Nic není de­ finitivní – i závěr lze měnit,“ konstatovala.

Zaměřeno i na specifickou alergenovou imunoterapii

MUDr. Viktor Kašák, primář oddělení respi­ račních nemocí společnosti Lerymed, konsta­ toval, že hlavním cílem léčby je kontrola astma­ tu. Tedy stavu, kdy pacient nemá během dne a noci žádné příznaky, nemusí vůbec nebo jen zřídka užívat úlevovou léčbu, vede produktivní a fyzicky aktivní život, má normální nebo téměř normální funkci plic a nedochází u něj ke zhor­ šení astmatu (exa­ cerbacím nebo zá­ chvatům).

Co se týká prak­ tických doporučení primární prevence, zdůraznil podporu kojení a podávání nemléčné stravy od 4–6 měsíců věku dí­ těte a uvedl, že není dobré se zbytečně vyhýbat kontaktu s environmentální expozicí – např. s potravinami či se zvířaty. Do­ poručeno je posilovat imunitu zvýšeným kon­ taktem s přírodou, zvýšenou fyzickou aktivitou či zdravou stravou (středomořskou či baltickou) a antibiotika užívat jen ve skutečně správných případech. „Probiotické bakterie ve fermento­ vaných potravinách a dalších produktech pod­ porují imunitu,“ řekl MUDr. Kašák a apeloval, že kouření rodičů zvyšuje riziko astmatu u dě­ tí. Pokud jde o sekundární a terciární prevence, zdůraznil pravidelné fyzické cvičení, které pů­ sobí protizánětlivě. „Pacienty s astmatem je tře­ ba neustále edukovat a kontrolovat,“ shrnul MUDr. Kašák.

Na jediný terapeutický postup, který zasa­ huje kauzálně do vývoje specifické imunologic­ ké přecitlivělosti, upozornila MUDr. Irena Krč­ mová, CSc., z Ústavu klinické imunologie a aler­ gologie LF UK a FN Hradec Králové. Jedná se o specifickou alergenovou imunoterapii (SAIT), která je svým účinkem schopna tlumit proces alergizace astmatického pacienta. Její podsta­ tou je subkutánní nebo sublingvální aplikace

postupně se zvyšujících dávek speciálně upra­ veného alergenu, který je příčinou pacientových obtíží. Po iniciální vzestupné fázi SAIT násle­ duje kontinuální podávání udržovacích dávek alergenu po dobu 3–5 let. Tento proces navozu­ je imunologickou toleranci, takže už v průbě­ hu terapie a po jejím ukončení dochází ke sní­ žení až vymizení obtíží spojených s expozicí příčinnému alergenu. SAIT tedy neléčí konkrét­ ní alergické onemocnění, ale ovlivňuje přecit­ livělost samotnou, a tím i její orgánové projevy.

Jak zlepšit adherenci k léčbě astmatu

„Adherence k léčbě astmatu byla celosvětově shledána jako slabá, což mj. vede ke zvýšení morbidity a nákladů,“ uvedl odborný garant Respiratory Fora prof. MUDr. Petr Čáp, Ph.D., vedoucí lékař Centra alergologie a klinické imu­ nologie Nemocnice Na Homolce, Praha.

Největší chybovost v užívání podle něj vy­ kazují aerosolové inhalační systémy (MDI). V lé­ čebném režimu SMART, kdy je podávaný lék užíván k pravidelné udržovací terapii a zároveň i jako lék úlevový podle potřeby, si nemocný „bezděčně“ zvyšuje dávku inhalačních kortiko­ steroidů, a tím zabraňuje ztrátě kontroly až vzni­ ku exacerbace. Důležitým předpokladem úspěš­ nosti této strategie je důkladná edukace a sku­ tečnost, aby pacientovi nebyl předepisován žádný jiný úlevový lék (nejčastěji beta-agonis­ ta s rychlým a krátkodobým účinkem, SABA).

Jak dále uvedl prof. Čáp, problém adheren­ ce je velmi častý u chronických a asymptoma­ tických onemocnění. Velký význam má proto včasná identifikace non-adherentního chování – nedostatečná adherence totiž snižuje účin­ nost léčby až o desítky procent. Zvláštní skupinu představují adolescenti, u kterých klesá dozorová role rodičů.

Jak tedy adherenci k léčbě astmatu zlepšit? „Musíme s nemocným doopravdy promluvit a předejít předejít non-adherenci vhodným vý­ běrem léku a inhalátoru – dnes už k tomu má­ me bohaté možnosti. Důležité je také zefektiv­ nit a zatraktivnit edukaci s využitím různých pomůcek, letáků, placebo inhalátorů nebo tře­ ba modelů průdušek, zapojit sestry a neustále opakovat informace i těm pacientům, kteří do našich ordinací chodí už léta,“ uvedl prof. Čáp. hech

Více informací o Respiratory Foru 2015 na­ jdete na www.respiforum.cz.

22 Kongresová review

AM Review 1–2 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

PragueONCO 2016

27.–29. ledna

Clarion Congress Hotel Prague

1. LF UK, Praha 2. LF UK, Praha 3. LF UK, Praha VFN v Praze

www.pragueonco.cz

VFN v Praze

11. Šonkův den

28. ledna

Hotel DAP, Praha

10. sympozium Pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS

29.–30. ledna

Hotel Horal, Velké Karlovice Česká kardiologická společnost Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP

www.gsymposion.cz

target-md.com

92. fyziologické dny

2.–4. února

České Budějovice

Česká fyziologická společnost ČLS JEP Slovenská fyziologická společnost SLS Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

cfs.lf1.cuni.cz

Medicína katastrof 2016

3. února

Hotel Continental, Brno

Úrazová nemocnice v Brně

www.meka-brno.cz

RANK 2016

3.–5. února

Hotel Zlatá Štika, Pardubice

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP www.rank.cz

24. ročník Mezioborového semináře Třeboň

3.–5. února

Lázně Aurora, Třeboň

Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP

www.infekce.cz

III. ročník kongresu praktických lékařů a sester, III. ročník kongresu pediatrů a dětských sester

4.–5. února

Clarion Congress Hotel Ostrava

FN Ostrava

www.solen.cz

17. dny dětské endokrinologie

5.–6. února

NH Collection Olomouc Congress

Česká pediatrická společnost ČLS JEP FN Olomouc

www.endokrinologie2016.upol.cz

22. pediatrický den

6. února

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

6. pražský endoskopický den a 17. endoskopický den IKEM

9. února

IKEM, Praha

IKEM, Praha

www.cgs-cls.cz

Dermatologický update: Novinky v dermatologické terapii 2016

11. února

Konferenční Centrum U Hájků, Praha

Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP

www.derm.cz

II. brněnský den klinické farmacie

11. února

Masarykův onkologický ústav, Brno

Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP

www.coskf.cz

XIX. olomoucké onkologické dny

11.–12. února

Teoretické ústavy LF UP v Olomouci

FN Olomouc Česká společnost maxillo-faciální chirurgie ČLS JEP

www.mfch.cz

IV. brněnský ORL den

12. února

Rektorát VUT v Brně

FN u sv. Anny v Brně Česká společnost pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku ČLS JEP

www.symma.cz/orl/

Nemalobuněčné karcinomy plic 2016

12.–13. února

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

FN Hradec Králové FN Olomouc Společnost českých patologů ČLS JEP

www.patologie.info

41. angiologické dny

18.–20. února

Hotel Diplomat, Praha

Česká angiologická společnost ČLS JEP

www.2016.angiology.cz/cs/

5. workshop Akademie neurointenzivní medicíny NČSIM: Hemodynamika

19. února

Liberec

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

ncsim.cz

21. ročník onkologického sympózia

24.–26. února

Hotel Sladovna, Černá Hora Nemocnice Znojmo

www.cus.cz

5. mezinárodní sympozium Hodgkinův lymfom

25. února

Hotel Park Inn Prague

FNKV, Praha Hodgkinův lymfom – občanské sdružení

www.hematology.cz

18. symposium PS Chlopenní a vrozené srdeční vady v dospělosti ČKS

25.–26. února

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

X. Kongres primární péče

26.–27. února

TOP Hotel Praha

ahou.cz Sdružení praktických lékařů ČR Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

Střešovické jaro 2016

3. března

ÚVN Praha

ÚVN Praha

www.otorinolaryngologie.cz

Alergie 2016

10. března

Nemocnice Na Homolce, Praha

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.csaki.cz

XXII. Pařízkovy dny

10.–11. března

Clarion Congress Hotel Ostrava

FN Ostrava Česká asociace sester Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká myelomová skupina

www.hanzo.cz/pd

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

III. cesta za vzděláním

10.–11. března

Clarion Congress Hotel Olomouc

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

Bolest v diabetologicke ambulanci

11.–12. března

Hotel Belvedere, Praha

FN Plzeň

www.gsymposion.cz

Telemedicína Brno 2016

14. března

Hotel Myslivna, Brno

FN Brno Radiologická společnost ČLS JEP

www.telemedicina-brno.info

XX. zasedání MR sekce RS ČLS JEP

15.–17. března

Hotel Sklář, Harrachov

Radiologická společnost ČLS JEP FN Brno

www.crs.cz

XX. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a X. mezinárodní endoskopický workshop

17.–18. března

Výukové centrum Lékařské fakulty UK, Hradec Králové

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP FN Hradec Králové

www.cgs-cls.cz

XI. ročník konference ambulantních internistů, VII. ročník konference Olomouc kazuistická

17.–18. března

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká internistická společnost ČLS JEP Solen

www.solen.cz

XVI. krakonošský CT kurz

17.–19. března

Hotel Sklář, Harrachov

FN Hradec Králové Radiologická společnost ČLS JEP

www.crs.cz

XXXII. Mezinárodní kongres SKVIMP ČLS JEP

17.–19. března

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP

www.skvimp.cz

XXI. luhačovické dny

18.–19. března

Luhačovice

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.csaki.cz

Dětská diabetologie 2016

18.–19. března

Hotel DUO, Praha

Česká diabetologická společnost ČLS JEP FN Motol, Praha

detskydiabetes.amca.cz

Víkendový vzdělávací seminář v Seči

18.–19. března

Kongres Hotel Jezerka, Seč

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XVIII. motolské onkologické dny 2016

31. března – 1. dubna

FN Motol, Praha

FN Motol, Praha Thomayerova nemocnice, Praha Česká onkologická společnost ČLS JEP Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP

www.motolskedny.cz

I. kongres Společnosti pro orgánové transplantace ČLS JEP

31. března – 2. dubna

Hotel Harmony, Špindlerův Mlýn

Společnost pro orgánové transplantace ČLS JEP

www.sotcls.cz

12. endoskopický workshop ISCARE 2016

1. dubna

Palác Lighthouse, Praha

ISCARE, Praha

www.cgs-cls.cz

6. severočeské algeziologické dny

1.–2. dubna

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

22. podkrušnohorské elektrofyziologické dny

1.–2. dubna

Zámek Červený Hrádek, Jirkov

Nemocnice Chomutov Česká asociace sester

mhconsulting.cz

Nová éra léčby virových hepatitid 2016

2. dubna

Břevnovský klášter, Praha

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Gilead Sciences

www.congressprague.cz

17. Vejdovského olomoucký vědecký den

2. dubna

Právnická fakulta UP, Olomouc

FN Olomouc Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

XXV. jarní setkání v Lokti, 9. postgraduální kurz Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP

7.–8. dubna

Loket nad Ohří

Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP

www.cgs-cls.cz

XVIII. moravské urologické sympozium

7.–8. dubna

Karlova Studánka

FN Hradec Králové Muž 21. století

www.solen.cz

Budějovice gastroenterologické 2016

7.–8. dubna

České Budějovice

Nemocnice České Budějovice Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích

www.cgs-cls.cz

XXXIII. celostátní konference perinatologie a fetomaternální medicíny

7.–9. dubna

Ústí nad Labem

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.cgps.cz

IX. kongres České glaukomové společnosti

7.–9. dubna

Olomouc

Česká glaukomová společnost

www.oftalmologie.com

Beskydský pediatrický den 2016

8. dubna

Ostravice

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

www.bos-congress.cz

71. klinická konference Revmatologického ústavu

8. dubna

Benediktinské opatství Česká revmatologická společnost ČLS JEP Panny Marie a sv. Jeronýma Revmatologický ústav, Praha v Emauzích, Praha

www.congressprague.cz

XXV. šumperské dny alergologie a klinické imunologie

8.–9. dubna

Kouty nad Desnou

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Alergologie Šumperk

www.csaki.cz

II. beskydské pneumoonkologické dny

8.–9. dubna

Hotel Soláň, Karolinka

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

www.solen.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

24 A M R eview

medicínSká REVIEW

Hot news

Naděje pro pacienty s Marfanovým syndromem: prevence ušitá na míru Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, začal jako první pracoviště v ČR na sklonku loňského roku nabízet zcela nový postup léčby nemocných s prokázaným genetickým onemocněním pojiva – ve většině případů pacientům s tzv. Marfanovým syndromem – kardiochirurgický zákrok sloužící jako prevence před možným rozšířením či prasknutím aorty. Prvním pacientem, který jej podstoupil, je Petr Sejk z Prahy.

Disekce a rozšiřování aorty je u Marfanova syn­ dromu jedním z typických příznaků. „U takto nemocných pacientů časem hrozí, že aorta praskne, což je ve většině případů, bez okamži­ tého náročného chirurgického zákroku, smr­ telné. Právě protržení aorty je jedním z důvodů, proč se pacienti s Marfanovým syndromem do­ žívají průměrně jen 35 let věku,“ upřesnil před­ nosta Kardiocentra IKEM prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc. Podstoupení preventivního výkonu podle jeho vyjádření znamená naději, že k těmto život ohrožujícím problémům u pacienta vůbec ne­ musí dojít. „Ve Velké Británii, odkud metoda pochází, za posledních 15 let operovali již více než 60 pacientů a ani u jednoho z nich pak k prasknutí aorty nedošlo, což nás přesvědčilo, že je tato metoda relativně bezpečná a pro pa­ cienty výhodná,” vysvětluje prof. Pirk. Šablona podle CT

Při zmíněném zákroku je na vlastní aortu pa­ cienta našita zevní výztuha (Exstent), tj. funkč­ ní obal na aortu vytvořený pro operovanou oso­ bu na míru, který prokazatelně dokáže těmto

posíláme do Velké Británie, kde podle něj vy­ tvoří přesný model – jakousi šablonu aorty kon­ krétního pacienta – a podle této šablony se ná­ sledně ze speciálního materiálu vyrobí Exstent.

Samotný operační výkon, kdy je Exstent zafi­ xován přímo na aortu pacienta, trvá kolem dvou hodin a je prováděn ve většině případů bez mi­ motělního oběhu,“ popsal zástupce přednosty Kardiochirurgické kliniky IKEM MUDr. Jiří Malý, Ph.D. Autorem Exstentu je Brit Tal Golesworthy, který je sám Marfanovým syndromem postižen.

Zároveň právě on se stal prvním pacientem, u nějž byl před 15 lety zákrok proveden.

Foto: archiv IKEM

závažným komplikacím souvisejícím s diagnó­ zou Marfanova syndromu prokazatelně zabrá­ nit. „U každého pacienta s prokázaným genetic­ kým onemocněním pojiva provedeme nejprve velmi podrobný CT obraz jeho aorty. Ten poté

Probíhají jednání o úhradě

V budoucnu chce IKEM tyto preventivní zákro­ ky provádět u několika jednotlivých pacientů ročně, přesně indikovaných, s jasně prokáza­ ným genetickým onemocněním. Aktuálně po­ dle sdělení ředitele IKEM MUDr. Aleše Herma­ na, Ph.D., probíhají jednání s pojišťovnami o úhradě. „Je to totiž metoda výhodná nejen pro pacienty, kterým tímto výkonem můžeme pro­ dloužit život o desítky let, ale i pro pojišťovny samotné – preventivní zákrok je vždy levnější, než když lékaři musejí řešit prasklou aortu akut­ ně,“ zdůraznil. red

Nový mobilní inkubátor s mimotělní oxygenací U malé skupiny dětí se v prvních hodinách nebo dnech života objeví buď příznaky vzácných nemocí, nebo velmi těžce probíhající dechová a oběhová nedostatečnost, která vyžaduje specializovanou léčbu.

K transportu z kteréhokoli místa naší republiky do špičkové Kliniky dětského a dorostového lékařství (KDDL) VFN v Praze bude nyní využíván naprosto ojedinělý mobilní inkubátor s ECMO.

Mimotělní oxygenace (extracorporeal membra­ ne oxygenation, ECMO) vyřeší selhávající cir­ kulaci a dýchání, kdy funkce srdce a plic je do značné míry nahrazena mimotělním oběhem.

Kojenec se k přístroji ECMO připojí na odesí­ lajícím pracovišti a pak se transportuje na Jed­ notku intenzivní a resuscitační péče KDDL VFN v Praze a 1. LF UK. Její vedoucí lékař, MUDr. Vobruba, Ph.D., vyzdvihuje: „Výjimečnost pre­ zentovaného transportního systému spočívá v možnosti integrace zařízení pro mimotělní oběh do uvedené transportní jednotky. Význam­ nou měrou se tak zvyšuje mobilita, bezpečnost a komfort jak pro pacienta, tak i pro ošetřující personál.“ S celou jednotkou tak bude podstat­

ně snazší a bezpečnější manipulace. Bez pro­ blémů se také dvoustěnný inkubátor, vybavený vlastním bateriovým zdrojem a umístěný na speciálním podvozku, dostane do všech typů u nás používaných sanitních vozů.

Zařízení je doplněno přístrojem pro umělou plicní ventilaci poskytující invazivní i neinva­ zivní ventilační podporu. Životní funkce novo­ rozence jsou sledovány pomocí monitoru. Vy­ bavení je doplněno několika infuzními pumpa­ mi, které umožňují velmi přesné podávání tekutin a léků.

Incidence nezralých novorozenců u nás již atakovala hranici 8 %. Centralizace předčas­ ných porodů do perinatologických center je si­

ce v České republice na velmi vysoké úrovni, přesto se poměrně hodně dětí s nízkou porod­ ní hmotností a dětí patologických narodí mi­ mo ně. Lékaři je pak musí odeslat na odpovída­ jící pracoviště k zajištění vhodné péče. „Ročně zajišťuje Převozová služba novorozenců KDDL VFN v Praze a 1. LF UK 850–900 převozů, z če­ hož 180–190 dětí vyžaduje během transportu některou z forem podpory dýchání. Fungujeme pro Prahu, Středočeský kraj a za určitých pod­ mínek i pro kraj Liberec. Děti vyžadující ECMO podporu jsou transportovány naší službou z kterékoli lokality v České republice. Tyto pře­ vozy patří po všech stránkých k těm nejobtíž­ nějším,“ dodává MUDr. Votruba. šal

Medicínská review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Názor

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Léčba nádorů prostaty moderní fotonovou terapií je značně efektivní V poslední době se v médiích a reklamě objevují často zkreslené nebo i zcela nepravdivé informace, jimiž se jejich autoři snaží vychválit údajné výhody protonové léčby zhoubného nádoru prostaty oproti léčbě fotonové. Rád bych chtěl některé dezinformace uvést na pravou míru, aby jak zdravotníci, tak případní pacienti nebyli mystifikováni.

Ve svém příspěvku chci na validních datech do­ kumentovat výborný efekt léčby zhoubného ná­ doru prostaty v našem ústavu za použití mo­ derní radioterapie fotonovými svazky lineárních urychlovačů. Standardně je na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) od roku 2006 používaná moderní tech­ nika radioterapie IMRT (radioterapie s modu­ lovanou intenzitou), od roku 2009 i s možností kontroly polohy pacienta přímo na ozařovacím stole rentgenovým snímkem nebo CT vyšetře­ ním – tzv. technika IGRT (radioterapie řízená obrazem). Od roku 2010 jsou pacienti léčení tech­ nikou VMAT, kdy se hlavice přístroje s IMRT radioterapií plynule otáčí kolem pacienta.

Výsledky moderní fotonové terapie v Masarykově onkologickém ústavu

Pacienti jsou v MOÚ po ozáření pravidelně a dlouhodobě sledováni, proto jsou následující data objektivní a založená na vyhodnocení dlou­ hodobých výsledků. Pětileté přežívání pacientů po ozáření pro karcinom prostaty s nízkým a středním rizikem recidivy fotonovou technikou IMRT (a později VMAT) je vysoké, dosahuje 98 %.

Shrnutí: Lepší výsledky přežívání u pacientů s karcinomem prostaty a po léčbě zářením ne­ jsou publikované ani ve světě. Uvedené výsledky odpovídají výsledkům špičkových pracovišť vy­ užívajících vysoce moderní ozařovací techniky.

Výhody CT kontroly ozařovaného objemu lineárním urychlovačem

Akutní toxicita léčby se na našem pracovišti snížila takřka 2násobně po zavedení 3D kont­ roly polohy prostaty, především však náplně konečníku a močového měchýře přímo na ozařovacím lůžku přídavným RTG zařízením lineárního urychlovače. Toto tzv. cone-beam CT je schopno provést jednoduché vyšetření a stanovit polohu orgánů těsně před vlastním ozářením, a to i bez předchozího zavedení zla­ tých zrn do prostaty.

Protonová terapie nedokáže provést CT a RTG kontrolu přímo ozařovacím přístrojem a používá pouze klasický RTG snímek ke kon­ trole polohy prostaty pomocí předtím invaziv­ ně zavedených kontrastních zlatých zrn do pro­ staty; tento snímek ale nedokáže rozpoznat ná­ plň konečníku a močového měchýře a provádí se v jiné místnosti, než je ozařovací přístroj.

Shrnutí: Fotonová terapie má větší možnost přesného zaměření cílového objemu a zvláště

třit bulbus penisu více než protonová (srovná­ ní jednoho případu na žádost pacienta).

Prof. Pavel Šlampa

kritických orgánů v okolí prostaty (močového měchýře a konečníku).

Vedlejší reakce po ozáření ve sledovaném souboru pacientů MOÚ

Akutní a reverzibilní vedlejší reakce na záření 2. stupně (v pětistupňové klasifikaci) v našem souboru 158 pacientů ozářených v letech 2010 až 2015 technikou VMAT za IGRT kontroly frak­ cionací 20–21 × 3,0 Gy (20–21 pracovních dní) jsou zhodnoceny v případě gastrointestinálních potíží v 1 % a v urologické oblasti ve 14 %. Evi­ dovali jsme 2 případy toxicity 3. stupně ve smy­ slu akutního zánětu močového měchýře, které po léčbě zcela odezněly. Horší reakce, tzn. ani fatální komplikace, jsme nepozorovali. Pozdní následky ve smyslu výraznější stenózy močové trubice se vyskytly ve 4 % a chronické poškození sliznice konečníku ve smyslu venektázií ve 2 %.

Neevidovali jsme močovou inkontinenci a u pa­ cientů nemajících hormonální terapii ani žádný případ významného snížení sexuálních funkcí.

V případě sexuálních funkcí je kardinální především použití hormonální terapie před ozařováním a po jejím ukončení. Bez hormo­ nální přípravy se ozařuje jen malá část pacien­ tů a vyhodnocení podílu ozařování na sexuální funkce je dost spekulativní.

Shrnutí: Sledovaný soubor pacientů byl ozářen stejnou dávkou, jakou používá Protonové cen­ trum Praha, tedy 20–21 × 3,0 Gy. Doba léčby není 41 dní, ale 20–21 pracovních dní.

Komfort dalšího života pacienta po ozáření ovlivňují především pozdní ireverzibilní ná­ sledky radioterapie, které byly v našem sledo­ vaném souboru opravdu minimální (4 % uro­ logických komplikací a 2 % komplikací v oblas­ ti konečníku) a jsou určitě ovlivněny i delší dobou sledování.

Sexuální funkce ovlivňuje především hor­ monální léčba karcinomu prostaty, kterou ab­ solvuje většina ozařovaných pacientů. Vliv radioterapie na tuto funkci je minimální, přičemž technika radioterapie VMAT může še­

Ceny radioterapie fotony a protony

Stran ceny radioterapie pomocí moderních fo­ tonových technik jsou v médiích často prezen­ tována neúplná nebo i zkreslená fakta. Jeden bod fotonové terapie je v úhradové vyhlášce pro rok 2016 hodnocen 0,68 Kč, jeden bod protonové te­ rapie hodnotou 1 Kč. Za celkem 20 frakcí tech­ nikou IMRT (VMAT) s využitím IGRT je pro­ pláceno přibližně 120 000 Kč při jednotlivé den­ ní dávce 3 Gy, což je dnes už standardní postup i u fotonové terapie. U pokročilých stavů, kde je podezření na postižení uzlin, nelze zvyšovat denní dávku záření nad 2 Gy vzhledem k veli­ kosti ozařovaného objemu, ozařuje se celá tzv. malá pánev. V těchto případech se provádí radio­ terapie zpravidla v 35 frakcích, což odpovídá 210 000 Kč (za použití techniky IMRT či VMAT).

V současné době připravuje Klinika radiač­ ní onkologie MOÚ do provozu dva nové lineár­ ní urychlovače, které jsou schopny ozařovat ješ­ tě cíleněji, přesněji (mají možnost jemnější úpra­ vy tvaru polí) a provádět radiochirurgické výkony. V případě vybraných pacientů s karci­ nomem prostaty máme připravenu interní stu­ dii radiochirurgie, kdy budeme ozařovat cíleně prostatu v pěti frakcích vyššími dávkami.

Radiochirurgie prostaty se stále pokládá za experimentální metodu a nemá se nabízet jako standardní řešení. Tato technika bude stát po­ jišťovny asi jen 50 000 až 60 000 Kč podle sa­ zebníku, pokud ovšem nebude dohodou stano­ veno jiné proplácení podle pracovišť, která tu­ to techniku zavedla dříve do praxe.

Shrnutí: Ceny protonové terapie jsou opravdu nepoměrně vyšší než ceny nejmodernější foto­ nové terapie při obdobných, ne-li lepších léčeb­ ných výsledcích fotonové terapie. Pro srovnání cena protonové terapie podle úhradové vyhláš­ ky pro rok 2016: 20 dávek 545 940 Kč, 35 dávek 955 395 Kč a 5 dávek 136 485 Kč.

Závěr

Uvedená data prokazují výborné výsledky mo­ derní fotonové terapie a jasně prokazují, že be­ nefit protonové terapie pro pacienty se zhoub­ nými nádory prostaty je v porovnání s fotonovou terapií nulový. Vysoká cena protonové terapie je v těchto případech neopodstatněná.

Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., přednosta Kliniky radiační onkologie MOÚ, Brno

26 Medicínská review

AM Review 1–2 2016

English for Medicine

|

Do vaší knihovny

Exercise Found Less Helpful for the Obese Benefit concentrated in normal-weight individuals in Swedish study.

by Andrew Seaman Reuters Health

(Reuters Health) – Aerobic fitness is generally tied to a longer life, but the same can’t be said for obese people, according to new research.

In a study of nearly 1.3 million young Swedish men, the least fit, normalweight men were still less likely to die over the next few decades than the most fit of the obese men.

The new findings suggest it’s more important to be a normal weight at a young age than it is to be fit, said senior author Peter Nordstrom, of Umea University in Sweden.

He and his colleagues write online Dec. 20 in the International Journal of Epidemiology that the concept of fitness compensating for obesity has emerged in recent years. Evaluation of the “fat but fit” concept could have implications for public health.

About 40% of the world’s adults were overweight in 2014, according to the World Health Organization (WHO).

Of those, 13% were obese.

The new study started tracking the men at age 18 and followed them for an average of 29 years. In addition to weight and height, the researchers measured the men’s fitness by seeing how long they could pedal on a bicycle before getting tired.

During the follow-up period, 44,301 participants died. The researchers found that men who originally to be tied to likely implication to track follow-up fifth bottom to shrink to argue against so-called somewhat intervention to determine instead of to rely

placed in the top fifth of fitness at the beginning of the study in 1969 were about half as likely to die as those who placed in the bottom fifth of fitness.

When the researchers separated the participants based on body mass index (BMI), they found a decreasing benefit of fitness on risk of death as BMI increased.

For example, among normal-weight men, those in the top half of fitness at the start of the study were about 34% less likely to die during follow-up than those in the bottom half. That benefit shrunk to 28% among overweight individuals and 26% for obese people with a BMI between 30 and 34.

The benefit of fitness on death risk disappeared for severely obese people with a BMI above 35.

Nordstrom told Reuters Health by email that the results argue against the so-called obesity paradox, which suggests being heavier may be somewhat protective against poor health.

However, he can’t explain why fitness wasn’t associated with the risk of death among obese people in the new study.

Nordstom said the new findings “do not mean that obese people should not exercise.”

He said the next step would be to experiment with interventions to determine the effects of exercise instead of relying on observational data, which can’t prove cause and effect.

SOURCE: http://bit.ly/1QJqZMC Int J Epidemiol 2015.

vázat se k čemu, souviset s čím pravděpodobný dopad sledovat, stopovat další zkoumání, následná kontrola pětina spodní, dolní; poslední; nejnižší zmenšit se, scvrknout se, srazit se, smrštit se vyvracet, podávat důkazy proti čemu takzvaný tak trochu, poněkud intervence, zásah; zákrok stanovit, určit; rozhodnout místo, namísto; za spoléhat se na; být odkázán na

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky?

Tlumočíme po telefonu.

Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

|

Praktické postupy v anestezii 2., přepracované a doplněné vydání Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kol.

Grada 2016 200 stran ISBN: 978-80-247-5612-7

Kniha je určena především anesteziologům v přípravě k získání specia­ lizované způsobilosti v oboru, sloužit má ale i anesteziologům se spe­ cializací. K základnímu přehledu o anesteziologických postupech by měla pomoci také lékařům-specialistům v oblasti operačních oborů (obecná a břišní chirurgie, traumatologie, ortopedie, kardiochirurgie a cévní chirurgie, gynekologie a porodnictví, urologie, oční, stomato­ chirurgie a neurochirurgie) se všemi úrovněmi vzdělání. Užitečná je ale i lékařům provádějícím předoperační vyšetření, tedy zejména in­ ternistům, popřípadě praktickým lékařům.

Obsahem knihy jsou stručné a přehledné anesteziologické postupy u základních chirurgických výkonů a praktické postupy pro vybrané situace z anesteziologické praxe. V souladu s vývojem poznání prová­ zeným změnami v praxi jsou kapitoly tohoto vydání částečně přepra­ cované, některé obsahují i podstatné změny. Naleznete zde také kapi­ toly zcela nové, nahrazující ty, které autoři již nepovažovali za aktuální.

Didaktická a praktická forma publikace nabízí celkem 67 od­borných postupů. Postupy v publikaci uvedené jsou doporučeny na 1. LF UK ja­ ko odborné standardy. Publikaci recenzovali prof. MUDr. Karel Cva­ chovec, CSc., MBA, a MUDr. Jan Šturma, CSc. Mimsova lékařská mikrobiologie Richard Goering Triton 2016 568 stran ISBN: 978-80-7387-928-0

Publikace je překladem díla renomovaných autorů Mims’ Medical Microbiology, které již v páté verzi vydalo v roce 2013 nakladatelství Elsevier–Saunders. Oproti většině učebnic lékařské mikrobiologie je tato kniha zaměřena hlavně na klinické aspekty mikrobiologie a infek­ čních onemocnění. Mimsova lékařská mikrobiologie je vhodnou učeb­ nicí pro studenty základního kursu mikrobiologie na 1. lékařské fakul­ tě Univerzity Karlovy. Rozsah knihy vyhoví také dalšímu studiu po­ kročilejších kursů mikrobiologie a infektologie, postgraduálních a doktorských studií, v neposlední řadě i kursům imunologickým. Je vhodná i pro studenty ostatních lékařských fakult.

Manuál hojení ran v intenzivní péči Markéta Koutná, Ondřej Ulrych et al.

Galén 2015 200 stran ISBN: 978-80-7492-190-2

Péče o ránu je úzce spojena s evolučním vývojem člověka zasahujícím hluboko do historie. Hojení ran jako specializace naopak patří k nej­ mladším medicínským oborům. O to častěji jsou v posledním deseti­ letí do klinické praxe zaváděny nové postupy na základě poznatků „evidence based practice“ ve spojení s metodou vlhkého hojení ran.

Spektrum terapeutických krytí obsahuje více než tisíc originálních ná­ zvů. Pro většinu zdravotníků je proto obtížné se orientovat v indikacích jednotlivých krytí a udržet si kontinuální přehled o materiálech nových.

Publikace Manuál hojení ran v intenzivní péči předkládá základní infor­ mace týkající se hojení ran při ošetřování pacienta na všech stupních zdra­ votnického systému se zaměřením na problematiku intenzivní péče.

Medicínská review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Vyšlo v našem vydavatelství

|

Kardiologická revue – Interní medicína Z obsahu: J. Krejčí: Myokarditidy a zánětlivé kardiomyopatie • M. Kubánek, M. Voska: Ob­ rovskobuněčná myokarditida a sarkoidóza srd­ ce – update 2015 • D. Zemánek: Perikarditidy • J. Přeček, M. Hutyra, J. Látal, F. Kováčik, M. Tá­ borský: Infekční endokarditida – diagnostika a doporučené postupy • J. Rubáčková Popelová: Srdeční vrozené vady v dospělosti • K. Linhar­ tová: Klinický přístup k pacientovi s aortální stenózou • H. Línková: Indikace k intervenci a volba nejvhodnějšího postupu u mitrálních regurgitací • P. Heinc, L. Gajdošová, M. Kamasová, J. Látal, J. Přeček, A. Smékal, L. Rec: Vztah a klinický význam chronického onemocnění ledvin u pacientů s poruchami srdečního rytmu a/ nebo s implantabil­ ními elektrickými přístroji – zkrácená komentovaná verze oficiálního stanoviska Evropské společnosti pro srdeční rytmus • J. Vachek, O. Za­ kiyanov, V. Tesař: Jak léčit dyslipidemii u pacientů s renální insuficiencí?

Výběr z doporučení KDIGO s klinickým komentářem • O. Zakiyanov, J. Vachek, V. Tesař: Dávkování antibiotik u pacientů léčených hemoeli­ minačními metodami • P. Gavorník, A. Dukát, Ľ. Gašpar, X. Faktorová, E. Cikatricisová, D. Medová, I. Subota, P. Sabaka: Vénové vaskulárne choroby – aktuálny naliehavý problém klinickej medicíny • P. Gavorník, A. Dukát, Ľ. Gašpar, L. Slezáková, N. Hučková, K. Kusendová, G. Gubo, X. Faktorová, E. Cikatricisová, P. Sabaka: Diagnóza, klasifikácia a prin­ cípy manažmentu cerebrovaskulárnej aterosklerotickej choroby z hľa­ diska angiológie • M. Vrablík: Evolocumab – protilátka proti PCSK9 s mo­ hutným hypolipidemických účinkem • J. Vítovec, J. Špinar, L. Špinarová: Co zaznělo na kongresu AHA 2015 v Orlandu European Society of Cardiology Congress – aktuality: J. Kulhavý: Co může být lepší než NOAC? Snad jedině NOAC s antidotem... • K. Čil­ líková: Mají pacienti se srdečním selháním opět naději?

Gastroenterologie a hepatologie Z obsahu: Editorialy: Š. Suchánek: Gastrointestinální on­ kologie • K. Mitrová: Dětská gastroenterologie a hepatologie Gastrointestinální onkologie: D. Minári­ ková, J. Bielik, I. Malovecká, P. Minárik, K. Ga­ tialová, V. Foltán: Farmakoekonomický pohľad na diagnostiku a terapiu kolorektálneho kar­ cinómu • L. Dušek, O. Májek, J. Mužík, D. Ma­ lúšková, T. Pavlík, J. Gregor, Š. Suchánek, B. Sei­ fert, M. Zavoral: Epidemiologie a populační screening nádorů tlustého střeva a konečníku v České republice na pod­ kladě nově dostupných dat • B. Bunganič, L. Šťovíčková, M. Tatarkovič, L. Kocourková, Š. Suchánek, P. Frič, V. Setnička, M. Zavoral: Molekulár­ ně spektroskopická analýza krevní plazmy – cesta k diagnostic karcino­ mu pankreatu? • M. Ryska: Předoperační staging u nemocného s karci­ nomem pankreatu Dětská gastroenterologie a hepatologie: E. Karásková: Výlučná en­ terální výživa – léčba první volby Crohnovy choroby u dětí • R. Szé­peová, Z. Havlíčeková, P. Lietava, P. Bánovčin ml., M. Jeseňák: Porucha signa­ lizácie dráhy I L-10 a nešpecifické črevné zápalové ochorenie s veľmi

včasným nástupom • J. Kosnáčová, J. Hornová, Ľ. Podracká, P. Gerner, S. Kathemann: Výsledky transplantácií pečene u slovenských detí • R. Ko­ talová, E. Sticová, M. Jirsa: Progresivní familiární intrahepatální cho­ lestáza 2. typu – soubor dětských pacientů sledovaných na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN v Motole, Praha • E. Hegyi, Ľ. Vavrová, M. Koneč­ ný, L. Kovács, I . Čierna: Význam genetického vyšetrenia u detí s idiopa­ tickou chronickou pankreatitídou IBD: V. Teplan, M. Lukas: Urolithiasis in patients with inflammato­ ry bowel diseases Různé: M. Bátovský: MUDr. Igor Páv 17. 9. 1962–20. 11. 2015 • P. Dítě: Česká gastroenterologie opět uspěla v soutěži Dr. Bares Award • J. Cyrany: 33. český a slovenský gastroenterologický kongres 12.–14. 11. 2015 • P. Falt: Dva kontinenty, dvě země, jedno společné téma – hepatogastroenterologie • M. Lukáš, M. Kolář, V. Zoundjiekpon: Výběr z mezinárodních časopisů

Urologické listy Z obsahu: Z. Ficko, E. A. Gormley: Léčba non-neurogen­ ního hyperaktivního močového měchýře – pře­ hled guidelines American Urological Associa­ tion, Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction • H. Tu­ nuguntla, Y. Suk Kwon: Současné možnosti ře­ šení neurogenního močového měchýře u do­ spělých pacientů – přehled • M. Kathrins, H. Wadhwa, C. Niederberger: Selektivní modu­ látory estrogenních receptorů a léčba mužské­ ho hypoandrogenismu – systematická analýza • D. Pacík, V. Vít, G. Var­ ga, A. Čermák: Technologie „The Resum System“ v léčbě BPH – klinické výsledky střednědobého sledování • M. Ghazal: Sexuální funkce po transu­ retrální resekci prostaty • K. M. Siddiqui, M. Billia, J. Izawa, J. L. Chin: Fokální léčba lokalizovaného karcinomu prostaty • K. Čillíková: Pokroky v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty • M. Plevová: Karci­ nom prostaty – diagnóza s multidisciplinárním přístupem k léčbě aneb bez spolupráce to nejde • F. M. J. Debruyne: BHP: Why? The real story…

• M. G. Lucas, D. Bedretdinova, L. C. Berghmans, J. L. H. R. Bosch, F. C. Burkhard, F. Cruz, A. K. Nambiar, C. G. Nilsson, A. Tubaro, R. S. Pickard: Guidelines pro léčbu močové incontinence – 2. část

Florence Z obsahu: Odborné téma: Nemocniční hygiena a dezin­ fekce: E. Dvořáčková: Péče o pacienta s klostri­ diovou kolitidou • A. Holubová: Dezinfekce en­ doskopických přístrojů Recenzované články: J. Frei, J. Holoubková: Screening civilizačních chorob u veřejnosti v Pl­ zeňském kraji Praxe: P. Čáhová: Koronarografie Pro školy: O. Černá, R. Procházková: Jak zdra­ vě žít. Školní projekt podpory zdraví ve škole Zprávy našich partnerů / Z konferencí: Ke Světovému dni „STOP dekubitům“ se ÚVN přidala již potřetí • V Brně se hovořilo o budouc­ nosti komunitní péče v ČR • Jarní a podzimní konference Sekce chirur­ gických oborů ČAS Historie: M. Rosenkranzová, V. Grundová: Horečka omladnic: zabi­ ják matek, který ještě nezmizel

28 Medicínská review

z odborného tisku

AM Review 1–2 2016

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Agresivní farmakoterapie některým pacientům s CMP nesvědčí Post-hoc analýza studie SAMMPRIS předpově­ děla, u kterých pacientů s intrakraniální stenó­ zou lze očekávat horší výsledky, pokud je u nich k prevenci recidivující ischemické cévní moz­ kové příhody (CMP) podávána pouze agresivní farmakoterapie – mezi rizikové faktory patřily starý infarkt v oblasti stenózy, který se na po­ čátku projevuje jako CMP, a neužívání statinů na počátku studie. Závěry uvedli Dr. Michael Waters, PhD, z University of Florida v Gaine­ sville, USA, a jeho kolegové pro online vydání časopisu ­JAMA Neurology.

Studie SAMMPRIS zahrnula 451 pacientů s recentní tranzientní ischemickou atakou, ne­ bo CMP související se 70–99% stenózou velké intrakraniální tepny, kteří byli randomizováni (1 : 1) k agresivní léčbě (protidestičková terapie, intenzivní management vaskulárních riziko­ vých faktorů a změna životního stylu), nebo k její kombinaci se stentováním. Podle původ­

ních závěrů byla v prevenci CMP u pacientů, kteří buď CMP, nebo tranzientní ischemickou ataku prodělali již dříve, agresivní farma­ koterapie účinnější než stentování.

Post-hoc analýza zkoumala data 227 pa­ cientů randomizovaných do skupiny, která podstoupila léčbu bez stentování. V multiva­ riačních analýzách nabývaly významnosti tři rizikové faktory – především starý infarkt v dané oblasti (HR 2,6, p = 0,006), CMP jako kvalifikační příhoda (HR 3,0, p = 0,03) a ne­ užívání statinů na počátku studie (HR 2,4, p = 0,03). Vědci poznamenali, že souvislost mezi absencí terapie statiny na počátku stu­ die a vysokým rizikem recidivující mozkové příhody je „trochu překvapivá s ohledem na to, že prakticky u všech pacientů zařazených do studie SAMMPRIS byly na počátku studie statiny předepsány“. Užívání statinů před za­ hájením studie „mohlo způsobit časnější sta­

bilizaci symptomatických aterosklerotických plátů, což u těchto pacientů vedlo ke snížení časného a dlouhodobého rizika mozkové ­příhody“.

Podle Waterse a kolegů z výsledků nadále vyplývá „naléhavá potřeba vyvinout lepší léč­ bu pro toto onemocnění, a to především u pod­ skupin s vysokým rizikem, kterým se na samot­ né farmakoterapii nedařilo dobře“. „Charakteristiky uvedené v této analýze bu­ dou užitečné pro výběr kritérií pro zařazení do budoucích studií zaměřených na novou léčbu s cílem zlepšit výsledky pacientů s vysokým ri­ zikem a intrakraniální stenózou,“ napsali.

Waters MF et al.: Factors associated with recurrent ischemic stroke in the medical group of the SAMMPRIS trial. JAMA Neurol; DOI: 10.1001/jamaneurol.2015.4315.

Vysoká dávka vitaminu D při RS moduluje imunitu Dr. Peter Calabresi z Johns Hopkins University v Baltimoru, USA, a jeho kolegové konstatova­ li pro online vydání časopisu Neurology, že po­ dávání 10 400 IU cholekalciferolu (vitamin D3) denně zvyšuje sérové hladiny 25(OH)D na úro­ veň, která se u roztroušené sklerózy (RS) pova­ žuje za dostatečnou a která u pacientů s RS ovliv­ ňuje buňky imunitního systému způsobem, jenž při běžných denních dávkách vitaminů nebyl zaznamenán. „Z naší studie vyplývá, že dávka vitaminu D je důležitá s ohledem na zprostřed­ kování vlivu RS na imunitní systém, a dále pod­ poruje představu o tom, že suplementace vita­ minu D může být důležitým doplňkem léčby RS,“ uvedl Dr. Calabresi pro odborný server MedPage Today.

Provedená jednocentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená pilotní studie podle ujištění Dr. Calabresiho a spol. poskytuje doporučení tří­ dy 1, že suplementace cholekalciferolem v dávce 10 400 IU denně je u pacientů s RS bezpečná a dob­ ře tolerovaná a in vivo vykazuje pleiotropní imu­ nomodulační účinky. „I když stále potřebujeme další výsledky této studie i jiných, multicentric­ kých klinických studií, zdá se, že vitamin D je bezpečný i ve vysokých dávkách a zasluhuje po­ drobnější zkoumání,“ dodal Dr. Calabresi.

V Johns Hopkins Hospital bylo v období od dubna 2010 do ledna 2013 randomizováno 40 pacientů s relabující-remitentní RS a počáteč­

ními koncentracemi 25(OH)D 20–50 ng/ml, a to k 6měsíčnímu užívání cholekalciferolu v dávce buď 10 400 IU, nebo 800 IU denně. A ­ utoři zjisti­ li, že průměrný nárůst hladiny 25(OH)D od po­ čátku studie do poslední návštěvy byl výrazněj­ ší ve skupině užívající vysokou dávku než při po­ dávání nízké dávky (34,9 ng/ml versus 6,9 ng/ml).

V obou skupinách Dr. Calabresi a spol. za­ znamenali mírné nežádoucí účinky a v každé z léčebných skupin se vyskytl jeden relaps. Ne­ zjistili rozdíly v sérových koncentracích cytoki­ nů, ovšem ve skupině užívající vysokou dávku zaznamenali významné snížení podílu CD4+ T buněk produkujících interleukin-17 (p = 0,016), CD161+ CD4+ T buněk (p = 0,03) a efektorových paměťových CD4+ T buněk (p = 0,021) a součas­ ně nárůst podílu centrálních paměťových CD4+ T buněk (p = 0,018) a naivních CD4+ T buněk (p = 0,04). Vědci uvedli, že žádný z těchto tren­ dů nebyl pozorován ve skupině, která užívala nízkou dávku.

Studie byla omezena malou velikostí vzor­ ku, chudou škálou imunomodulačních terapií, vyřazením pacientů se závažným deficitem vi­ taminu D a skutečností, že na jejím počátku ne­ byl analyzován poměr vápník : kreatinin.

Přesto podle autorů poskytla důkazy, že léč­ ba vysokou dávkou vitaminu D je u pacientů s RS bezpečná a dobře tolerovatelná a že může mít příznivé účinky na imunitní systém. Dr. Ca­

labresi a spol. dodali, že i když nejsou známy optimální hodnoty sérového 25(OH)D u RS, byl zaznamenán inverzní lineární vztah mezi kon­ centracemi 25(OH)D a aktivitou onemocnění.

V současné době probíhají randomizované kon­ trolované studie, které zkoumají klinický a ra­ diologický vliv suplementace vitaminu D v dáv­ kách 5000 až 10 000 IU denně u pacientů s RS. „Nízké koncentrace vitaminu D jsou pova­ žovány za faktor náchylnosti pro rozvoj RS, ros­ toucí mohou mít blahodárný účinek,“ prohlásil Dr. Gary Birnbaum z Neurologické kliniky v Min­ neapolis, USA, který se nepodílel na studii. „Modifikace určitých drah zprostředkova­ ných imunitním systémem pomocí vysokých dávek vitaminu D3 může být prospěšná, což podporuje dobře známý koncept, že změna imu­ nitních funkcí přispívá k destrukci tkání u RS,“ uvedl pro MedPage Today. Rovněž pozname­ nal, že je nutný další výzkum s ohledem na „po­ drobnější definici jakéhokoli příznivého tera­ peutického účinku a ověření, zda jsou tyto účin­ ky výraznější v kombinaci s určitými léky modifikujícími chorobu.“

Calabresi PA et al.: Safety and immunologic effects of high- vs low-dose cholecalciferol in multiple sclerosis. Neurology 2016; 86:1–9.

Medicínská review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Idarucizumab schválen jako antidotum dabigatranu „Schválení přípravku Praxbind poskytuje mně i mým kolegům důležitou možnost volby, jak léčit pacienty užívající dabigatran etexilát v situacích, kdy je nutné rychlé zvrácení antikoagulačního účinku,“ prohlásil prof. Harald Darius, hlavní řešitel klinické studie RE-VERSE AD v Německu a vedoucí oddělení kardiologie, vaskulární medicíny, nefrologie a intenzivní péče ve Vivantes Klinikum Neukölln v Berlíně. Idarucizumab (Praxbind, Boehringer Ingelheim) je první specifickou reverzní látkou proti některému z nových koagulancií (NOACs), která byla schválena v Evropské unii (EU).

Idarucizumab je humanizovaný fragment pro­ tilátky (Fab). Princip jeho účinku spočívá ve schoposti vytvořit specifickou vazbu pouze s molekulami dabigatranu etexilátu (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), jíž neutralizuje jejich antikoagulační účinek, aniž by přitom ovlivňo­ val koagulační kaskádu. Indikován je u dospě­ lých osob užívajících dabigatran v případech, nutnosti okamžitého zvrácení účinku tohoto antikoagulancia, a to z důvodu: n a kutní operace nebo chirurgického výkonu, n život ohrožujícího nebo nekontrolovatelného krvácení.

Schválené indikace dabigatranu jsou v součas­ nosti následující: n prevence cévní mozkové příhody a systémo­ vé embolie u pacientů s nevalvulární fibri­ lací síní s jedním nebo více rizikovými fak­ tory mozkové příhody, n p rimární prevence žilních tromboembolic­ kých příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, n léčba hluboké žilní trombózy a plicní embo­ lie a prevence rekurence těchto onemocnění u dospělých osob.

Příznivé průběžné výsledky výzkumu

Evropská komise vyslovila souhlas s registrací idarucizumabu po pozitivním stanovisku vy­ daném Výborem pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) v zá­ ří loňského roku. V říjnu již schválil registraci tohoto přípravku americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA).

Příznivé stanovisko EK je založeno na da­ tech získaných od zdravých dobrovolníků i na dosavadních výsledcích analýzy celosvětové kli­ nické studie fáze III RE-VERSE AD, která za­ hrnuje uživatele dabigatranu, u nichž je vy­ žadován urgentní výkon nebo kteří jsou po­ stiženi nekontrolovaným krvácením. Studie RE-VERSE AD trvá od května 2014 a účastní se jí pacienti z vice než 35 zemí. V současnosti po­ kračuje za účelem sběru dat o účinnosti a bez­ pečnosti idarucizumab.

Reverzní účinek idarucizumabu byl v klinic­ kých studiích viditelný okamžitě, v řádu minut po podání 5gramové dávky. Zvrácení účinku by­ lo úplné a trvalé (po dobu minimálně 12 hodin) téměř u všech pacientů. V datech poskytnutých v žádosti o schválení nebyla pozorována žádná bezpečnostní rizika či protrombotické signály.

Blokáda a. pulmonaris krevní sraženinou.

Ilustrační foto: Profimedia

Společnost Boehringer Ingelheim se zaváza­ la k zajištění co největší dostupnosti idarucizu­ mabu a k co nejrychlejšímu uvedení tohoto lé­ ku na trh v jednotlivých členských zemích EU, jakmile to jejich národní legislativy umožní.

Idarucizumab je jediným antidotem pro ně­ které z NOACs, které je nyní ve schvalovacím řízení. red

Kombinace nintedanibu s pirfenidonem proti IPF? Nová studie ověří bezpečnost Medián přežití pacientů s idiopatickou plicí fibrózou (IPF) činí 2 až 3 roky. To zdůrazňuje význam časné a přesné diagnózy a zásadní úlohu přípravků, které dokážou zpomalit progresi onemocnění. V prosinci byla zahájena první mezinárodní studie (č. 1199.222, NCT02579603) hodnotící u pacientů s IPF bezpečnost, snášenlivost a farmakokinetiku přídavné léčby pirfenidonem (Esbriet, Roche) k základní léčbě nintedanibem (Ofev, Boehringer Ingelheim).

„Aktualizovaná mezinárodní doporučení k léč­ bě IPF založená na důkazech a vydaná v čer­ venci 2015 pro nás nyní představují podmíněná doporučení pro použití dvou registrovaných léků pro pacienty s IPF: nintedanibu a pirfeni­ donu,“ uvedl prof. Carlo Vancheri, specialista na respirační onemocnění z Università degli Studi di Catania, Itálie. „Dosud je ale k dispo­ zici pouze omezené množství důkazů o bezpeč­ nosti kombinované léčby těmito přípravky. No­ vá studie poskytne nezbytné informace týkají­ cí se bezpečnosti přídavné léčby pirfenidonem k základní léčbě nintedanibem a mohla by po­ skytnout vodítko pro budoucí rozhodování o léčbě pacientů s IPF.“

Naději přinesl nintedanib

Idiopatická plicní fibróza se řadí mezi progre­ sivní onemocnění ohrožující život pacienta. Ce­ losvětově postihuje 14–43/100 000 osob, řadí se tedy mezi vzácné nemoci. Je charakterizována zjizvením plicní tkáně a postupující ztrátou plic­ ních funkcí, čímž dochází ke vzniku dušnosti a neproduktivního kašle, které nemocným čas­ to brání v každodenních činnostech. Akutní exacerbace IPF jsou definovány jako rychlá zhor­ šení příznaků trvající po dobu dnů nebo týdnů.

K epizodám může dojít kdykoliv během one­ mocnění, a to již při jeho prvním výskytu.

Pokrok v léčbě IPF nedávno přinesl ninte­ danib, malomolekulární inhibitor tyrozinki­

náz. Zaměřuje se na receptory růstových fak­ torů, které se prokazatelně podílejí na mecha­ nismu vzniku plicní fibrózy, zejména na receptory destičkového růstového faktoru ­(PDGFR), fibroblastového růstového faktoru (FGFR) a vaskulárního endoteliálního růstové­ ho faktoru (VEGFR). Podávaný v dávce jedna tobolka dvakrát denně zpomaluje progresi one­ mocnění u širokého spektra pacientů s IPF – roční míru poklesu plicních funkcí dokáže re­ dukovat přibližně o 50 %, a to u nemocných s ra­ ným stadiem onemocnění (FVC > 90 % n. h.), voštinovitou přestavbou plic doloženou pomo­ cí HRCT5 nebo emfyzémem. Má se za to, že me­ chanismus, jímž zpomaluje progresi IPF a ome­

30 Medicínská review

AM Review 1–2 2016

zuje pokles plicních funkcí, spočívá v blokádě signálních drah podílejících se na fibrotizují­ cích procesech. Nežádoucí účinky nintedanibu lze u většiny pacientů efektivně zvládat.

Bezpečnost kombinace prověří nová studie

Dvanáctitýdenní otevřená, randomizovaná stu­ die s paralelním uspořádáním skupin u pacientů s IPF vyhodnotí bezpečnost, snášenlivost a far­ makokinetiku (FK) perorálně podávaného nin­ tedanibu v kombinaci s rovněž perorálně podá­ vaným pirfenidonem oproti monoterapii nin­ tedanibem. Zařazování pacientů do klinického hodnocení č. 1199.222 začalo 2. listopadu 2015, v plánu je zařadit celkem přibližně 100 pacientů s potvrzenou IPF v 25 centrech v USA, Kanadě, Itálii, Německu, Francii a Nizozemsku.

Vhodní pacienti budou randomizováni k uží­ vání buď nintedanibu (v dávce 150 mg dvakrát denně), nebo kombinace nintedanibu (v téže dávce) s pirfenidonem (titrace až do dávky

z lékových agentur

Rentgenový snímek pacienta postiženého idiopatickou plicní fibrózou.

Ilustrační foto: Profimedia

801 mg třikrát denně). V případě nežádoucí pří­ hody lze u obou přípravků během léčebného ob­ dobí snížit dávku anebo lék dočasně vysadit.

Primární cíl studie představuje procento pa­ cientů s gastrointestinálními (GI) nežádoucí­ mi příhodami (třída orgánových systémů „gastrointestinální poruchy“) v průběhu léčby od vstupní návštěvy do 12. týdne. Důvodem je skutečnost, že nejčastější nežádoucí příhody pro oba přípravky mají GI povahu. Jako nežá­ doucí příhody vyskytnuvší se v průběhu léčby jsou definovány takové, k jejichž nástupu do­ jde v době od první do poslední dávky léčivé­ ho přípravku podávaného v některém ze stu­ dijních ramen.

Sekundárním cílem se stane měření plaz­ matických koncentrací nintedanibu a pirfeni­ donu po dobu studie za účelem zhodnocení pří­ padných vzájemných interakcí mezi oběma pří­ pravky a vliv na plazmatické koncentrace nintedanibu. red

|

EMA

EK: ano registraci karfilzomibu Evropská komise (EK) na základě doporučení Evropské lékové agentury (EMA) schválila lé­ čivý přípravek karfilzomib (Kyprolis) pro pou­ žití v kombinační terapii pacientů s relabujícím mnohočetným myelomem. Jedná se o první ire­ verzibilní inhibitor proteazomu schválený v té­ to indikaci v Evropské unii.

Schválení je založeno na datech z registrač­ ní studie fáze III ASPIRE, která prokázala, že pacienti, u nichž je ke standardní terapii přidán karfilzomib, přežívají bez progrese onemocně­ ní téměř o 9 měsíců déle než pacienti užívající pouze standardní léčbu.

EMA

Na spadnutí je schválení devíti nových léků Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) se na svém prosincovém setkání vyslovil pro registraci dal­ ších devíti léků. Celkový počet přípravků, jejichž schválení CHMP v loňském roce doporučil, se tak vyšplhal na 93. V prosinci se novými pří­ růstky staly: n o simertinib (Tagrisso, AstraZeneca) pro léč­ bu nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC); n n ecitumumab (Portrazza, Eli Lilly), rovněž pro léčbu NSCLC; n ferric maltol (Feraccru, Iron Therapeutics) pro léčbu anémie z nedostatku železa u pa­ cientů s IBD;

lesinurad (Zurampic, AstraZeneca) pro léč­ bu hyperurikémie; n V axelis (Sanofi), vakcína proti difterii, teta­ nu, pertusi, hepatitidě B, poliomyelitidě a in­ vazivním onemocněním zapříčiněným in­ fekcí Haemophilus influenzae typu B; n d vou přípravku obsahujících jako účinnou látku octocog alfa (Iblias a Kovaltry, oba ­Bayer) pro léčbu a profylaxi krvácení u pa­ cientů s hemofilií A; n d exametazon (Neofordex, Laboratoires CTRS) pro léčbu symptomatického vícečet­ ného myelomu; n generikum Caspofungin Accord pro léčbu plísňových infekcí. n

EMA

Doporučení k minimalizaci rizik užívání fingolimodu Evropská léková agentura (EMA) vydala nové po­ kyny pro lékaře a pacienty v souvislosti s možný­ mi riziky spojenými s imunosupresivním účin­ kem fingolimodu (Gilenya, Novartis), přípravku používaného k léčbě roztroušené sklerózy (RS). Účelem je snaha u uživatelů tohoto léku minima­ lizovat riziko vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) a karcinomu bazálních buněk (bazaliomu). PML je vzácná infekce mozku způsobená John Cunningham virem (JCV), která vyvolává příznaky, jež se mohou podobat atace RS, a může způsobit těžké postižení nebo úmrtí.

Fingolimod snižuje aktivitu imunitního sy­ stému, zejména T lymfocytů, čímž může u pa­ cientů, kteří jej užívají, vzrůst riziko vzniku in­ fekcí a jiných závažných onemocnění, včetně PML a některých typů nádorového bujení. Do­ sud byly hlášeny 3 potvrzené případy PML u pa­

cientů léčených fingolimodem, kteří jako ­předchozí léčbu RS nedostávali natalizumab (Tysabri, Biogen). Kromě toho bylo zjištěno 151 případů bazaliomu.

EMA nyní doporučuje, aby se u pacientů před a během léčby fingolimodem provádělo vyšetře­ ní k vyhodocení případných časných známek a pří­ znaků, které by mohly být spojeny s PML nebo bazaliomem a odpovídajícím způsobem je léčit: n p řed zahájením léčby fingolimodem by měl být k dispozici vstupní MRI sken (zpravidla do 3 měsíců) jako reference; n p ři podezření na PML by měl být MRI sken proveden okamžitě a léčba fingolimodem by měla být pozastavena, dokud nebude PML vyloučena; n s ohledem na riziko bazocelulárního karci­ nomu se doporučuje dermatologické vyšet­ ření, a to před zahájením léčby a nejméně jednou ročně v průběhu léčby fingolimodem.

Fingolimod se nesmí používat u pacientů s ba­ zaliomem nebo jakýmkoli jiným typem onko­ logického onemocnění. Informace o fingolimo­ du budou aktualizovány v souladu s novými doporučeními.

EMA

Aktualizace u rivaroxabanu Z hodnocení, které provedl Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agen­ tury (EMA), vyplývá, že výsledky studie ROC­ KET-AF, které tvořily podklad pro schválení an­ titrombotika rivaroxabanu (Xarelto, ) u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, byly ovlivněny de­ fektem použitého zařízení testujícího srážení krve. CHMP předpokládá, že svůj posudek do­ končí v prvním čtvrtletí roku 2016. Výsledky přehodnocení budou následně zveřejněny. red

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak správně vykazovat administrativní činnosti Kontrola dat v informačním systému VZP a činnost revizních lékařů často odhalí nesprávné vykazování některých kódů výkonů. Pojišťovna pak neoprávněně vyplacené částky zpětně odečítá. Jakých chyb je třeba se vyvarovat při vykazování administrativních činností?

V poslední době revizní lékaři VZP např. zjistili plošné nesprávné vykazování zdravotního výkonu s kódem 01040 (podrobný výpis z dokumentace). Tento problém se týká jak praktických lékařů (odbornosti 001 a 002), tak stomatologů (odbornost 014) a ambulantních gynekologů (odbornost 603).

Obsahem výkonu 01040 je především: 1. prostudování dokumentace pacienta 2. pořízení kopie dokumentace nebo výpisu z dokumentace v rozsahu potřebném pro zajištění kontinuity poskytovaných hrazených služeb 3. zaslání výpisu nově registrujícímu poskytovateli. Čas výkonu je 30 min., ohodnocen je 120 body.

V praxi je určen pro situace, kdy pacient přechází k jinému registrujícímu lékaři.

V SZV je výslovně uvedeno: „Administrativní úkon registrujícího lékaře při předávání pacienta jinému registrujícímu lékaři“. Úhrada výkonu s kódem 01040 je proto odmítnuta ve všech případech, kdy nedojde ke změně registrace pacienta.

Výkon 01040 není určen k vykázání činností spojených s běžnou administrativou, tyto úkony jsou součástí klinického vyšetření.

Komerční prezentace

Vydání lékařské zprávy vykázat nelze

Zpracování a předání lékařské zprávy nelze samostatně vykazovat k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, tato činnost je zahrnuta do výkonů klinických vyšetření.

Zprávu o poskytnutých zdravotních službách má poskytovatel zdravotních služeb povinnost předat registrujícímu praktickému lékaři, pokud je mu znám, a na vyžádání samotnému pacientovi nebo zdravotnické záchranné službě. Má též povinnost předat potřebné informace o zdravotním stavu pacienta jiným poskytovatelům zdravotních nebo sociálních služeb, pokud je to nezbytné pro zajištění návaznosti zdravotní nebo sociální péče o pacienta.

Pokud lékař zprávu nezpracuje a nepředá, ztrácí nárok na úhradu provedeného klinického vyšetření, které vykáže pojišťovně k úhradě. Sepsání lékařské zprávy je povinnou součástí každého klinického

kontrola, nebo na ni upozorní přímo pojištěnci. Konkrétně u výkonu 09511 (minimální kontakt lékaře s pacientem) pracovníci VZP při revizích v podstatě náhodně zjišťují, že sice existuje zápis v dokumentaci, ale výkon byl vykázán neoprávněně – bez klinického kontaktu, bez fyzické přítomnosti pacienta v ordinaci a jeho fyzikálního vyšetření. Čas výkonu je 5 minut a představuje 20 bodů.

Ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je přitom uvedeno, že obsahem výkonu je mj. anamnéza cíleně zaměřená k následující diagnostické nebo léčebné péči, zhodnocení subjektivních obtíží, poskytnutí odpovídajících informací, sepsání lékařské zprávy včetně předpisu léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků, administrativní činnost spojená s výkonem a zápis o celém postupu do dokumentace. Vykazuje se tak kontakt lékaře s pacientem před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem, pokud nebyl naplněn obsah výkonu kontrolního vyšetření.

Kdy vykazovat konzultaci a edukaci

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče vyšetření, a pokud by nebylo provedeno, nemůže být výkon zdravotní péče uhrazen. To vyplývá z vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Lékař se navíc tím, že nepředá zprávu o poskytnutých zdravotních službách praktickému lékaři nebo ji na vyžádání pacientem nevyhotoví, případně nepředá potřebné informace jiným poskytovatelům zdravotních služeb, dopouští správního deliktu. Za ten lze uložit pokutu až do výše 100 000 Kč.

Kontakt bez kontaktu s pacientem?

Nadprodukci jiných výkonů neodhalí informační systém, ale až provedená fyzická

Výkon s kódem 09513 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) bývá také dosti často zneužíván. Čas tohoto výkonu je 10 minut a představuje 40 bodů.

Opět náhodně – často na základě podnětu klienta po prostudování přehledu vykázané péče – bývá zjišťováno, že žádná „telefonická konzultace“ neproběhla. Výkon s kódem 09513 nelze vykázat ani v souvislosti se zasláním SMS zprávy pacientovi.

Je třeba také připomenout, že výkon 09513 je možno vykázat pouze ambulantně; je agregován do ošetřovacího dne.

Stejně tak je možno vykázat pouze ambulantně výkony 09523 (Edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou) a 09525 (Rozhovor lékaře s rodinou).

Oba jsou ohodnoceny 120 body a mají čas výkonu 30 minut. I v rámci ambulantní péče je však možno je vykázat jen za určitých podmínek. Edukační pohovor je hrazen pouze při zdravotní indikaci zdůvodněné písemně ve zdravotnické dokumentaci a stvrzené podpisem edukovaného nebo jeho zákonného zástupce. Rozhovor lékaře s rodinou může být hrazen na jednoho pojištěnce ve věku do 15 let maximálně 2× ročně, u dospělého 1× ročně po podrobném zápisu ve zdravotnické dokumentaci. V rámci lůžkové péče jsou tyto výkony agregovány do ošetřovacího dne.

32 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 1–2 2016

|

Psychosomatika – kapitola první: Mocné placebo Kontrola léčebných výsledků není nic nového. Již na konci 18. století nechal Ludvík XVI. posoudit odborné komisi složené z lékařů Královské akademie věd a uznávaných specialistů z ostatních oborů Mesmerovu léčebnou metodu. V komisi tehdy zasedli mimo jiné též Antoine Lavoisier, Joseph Guillotin, jehož vynález ukončil Lavoisierův život (bez placebové kontroly), senior akademie astronom Jean Bailly a americký vyslanec v Paříži Benjamin Franklin.

Po měsíční práci komise dospěla k závěru, že Mesmer neobjevil žádné skutečné fluidum, že lidské tělo neobsahuje žádné dříve neznámé vstupy či výstupy a že účinky jeho léčby vychá­ zejí výhradně z „představivosti“ jeho pacientů.

Mesmer netušil, že objevil (nebo spíš znovu na­ šel, otevřel a zprovoznil) hypnoticko-sugestivní oblast, a komise netušila, že tehdy ještě nepo­ jmenovaný „placebo-like efekt“1 má mnohem širší zázemí než pouze představivost.

Neslavně dopadl v Londýně také americký lékař Elisha Perkins se svými „tahači“ (Perkins tractors), což byly dva krátké kovové pruty ve tvaru kapky, údajně ze speciální slitiny, které měly z pacientova těla vytáhnout nemoci, pře­ devším záněty a revmatismus. Byly k mání v malém krámku na Leicester Square za pět gui­ nejí a mezi pacienty jejich vynálezce patřil i pre­ zident Washington (a ten má dnes v USA měs­ to!). Konkurent a šťoura, doktor John Haygarth, vyrobil nápodoby ze dřeva a „uzdravil“ jimi čtyři z pěti pacientů postižených chronickým revmatismem.

Daleko dříve však tyto postupy používala církev. Je citován případ, kdy si v roce 1565 po­ volal Karel IX. ženu, kterou posedl protestant­ ský démon. Ten byl testován svěcenou vodou nalitou do červeného vína a řádil jak smyslů zbavený. Nevšiml si přitom, že při druhém po­ kusu mu nalili do vína obyčejnou vodu, řádil úplně stejně a tím na sebe prozradil, že neexis­ tuje. Důkazy neexistence ďábla byly v tehdejší době velmi významné, protože šlo nejen o ví­ ru, ale často o skutečně velké majetky.

Tyto zkušenosti převzala medicína dvacáté­ ho století a ve snaze oddělit zrno od plev zaved­ la randomizované, kontrolované a dvojitě za­ slepené studie (randomized controlled trial, RCT) a statistiku2. Placebo je použito jako ne­ existující lék, a přitom je na něm zajímavé, že léčí.

Běžný čtenář pozná, že lék je účinnější, jest­ liže vyléčil 60 % pacientů, zatímco placebo jen 40 %. Medicínu si ale často volí jedinci, jimž ve škole nešla matematika, proto si málokdo z nich uvědomí, že účinnost léku není 60 %, ale jen 36 %.

Placebo reaktoři zafungovali jinými mechanis­ my. A není jich jen 35 %, jak se dlouho mylně tra­ duje na základě studie z padesátých let3, ale za příznivých okolností mohou na placebo reagovat všichni účastníci studie4. To je potom rána!

Placebo je pojem, který nese několik kono­ tací a není vždy správně chápán. Na jedné stra­ ně je tímto slovem s pejorativním nádechem

G r af 1

Zdroj: archiv autora

Srovnání výsledků klinické objektivity: léčivo vnějškově atraktivní vs. farmakologicky účinnější 60 50 n MAC

40

n Specifický

efekt

30 20 10 0

Léčba A

Léčba B

označována celá předvědecká medicína, na dru­ hé straně je placebo považováno za inertní lát­ ku, která je používána jako kontrola aktivní te­ rapie. Že „inertní látka“, která ze své podstaty nemá žádné reakce, způsobí až ve 20 % nežá­ doucí účinky5, nikoho nepohne k tomu, aby o ce­ lé situaci začal uvažovat trochu jinak.

Historie i současné chápání placeba a place­ bo efektu jsou plné omylů a mýtů. Od samého počátku. Všeobecně se ví, že slovo pochází ze Žalmu 116, který kněz a věřící zpívají při udí­ lení svátosti umírajícím, dříve posledního po­ mazání. Je to devátý verš a je prvním, který všichni opakují po předzpěvákovi. Méně již se ví, že svatý Jeroným, patron překladatelů, ten­ to verš ‫ ׃םייחה תוצראב הוהי ינפל ךלהתא‬do Bible přeložil nesprávně6. Místo správného „Ambu­

labo coram Domino in regione vivorum“ (Bu­ du kráčet před Hospodinem v krajině živých) zakotvil do Vulgaty na mnoho století text „Pla­ cebo Domino in regione vivorum“ (Bohu se za­ líbím v krajině živých). Termínem „placebo“ byli nejprve označováni truchliči a plačky, kte­ ří a které chodili lomit rukama a naříkat na po­ hřby v naději, že se tam zadarmo najedí a napi­ jí. Jednoho takového popisuje Geoffrey Chau­ cer v Canterburských povídkách.

Teprve s rozmachem špitálů se zjistilo, že zpěv tohoto žalmu ulehčil nejen umírajícím, kteří se nečekaně zlepšili, ale také mnoha pa­ cientům okolo7. Uklidnění duše – a tenkrát li­ dem záleželo dost na tom, aby to měli s Bohem srovnané – přineslo někdy i posilu tělu. Place­ bo se stalo synonymem útěchy a úlevy. Pomi­ neme-li exhaustivní pouštění žilou a síly nepři­ dávající opakované klystýry, byla zřejmě větši­ na tehdejší léčby spíše věcí péče a zájmu, než skutečné terapie. Nicméně, i v klinické aplika­ ci vědecky zdůvodněné terapie najdeme jistý podíl placebo efektu. Analgetikum podané se sugestivním slovním doprovodem působí da­ leko výrazněji, zatímco analgetikum aplikova­ né bez jakéhokoli vysvětlení má minimální úči­ nek. Tatáž analgetická látka podaná jako výro­ bek známé firmy působí silněji, než je-li podána bez „značky“. Podkožní injekční apli­ kace je účinnější než perorální.8 V anglicky psa­ né literatuře je tento efekt označován jako MAC9 (meaning and context), na rozdíl od účin­ ku specifického.

Na grafu 1 je znázorněno, jak se může stát, že méně účinné léčivo, pokud je ve správné em­

Vážené kolegyně, vážení kolegové... ... psychosomatika, která byla ne­ ustále odstrkována, si přes všechna protivenství vydobyla místo mezi nástavbovými obory, a stala se tak ministersky uznanou odborností.

Věříme, že po překonání úředních obstrukcí už nebude problém najít také mezi kliniky sympatie pro spíše komplexní přístup, který zohledňuje též psychosociální faktory, než pro nějakou zvláštní specializaci. A že to bude menší problém než přesvědčit pacienty, že jejich organismus je ­Descartův „rozumný stroj“, který lékař umí opravovat především pomocí léků a dále pomocí různých přístrojů

a lázní. Především jim se totiž nechce dělat jakékoli změny ve vlastním životě, které by je stály určité úsilí a nedej Bože třeba také oběti.

Ve spolupráci s redakcí chceme v této rubrice přinášet jednotlivé kapitoly z chystané učebnice o psychosomatice. Jde nám o to, abychom se s vámi potkali v přístupu, který se zatím vůbec neobjevuje v pregraduál­ním a téměř ne v postgraduálním vzdělávání. Termín „psychosomatika“ obsahoval medicínský slovník už před 200 lety, takže je jasné, že toto slovo nese nejrůznější konotace a aso-

ciace. Uvítáme proto všechny vaše připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že nám pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Za psychosomatické společenství

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Medicínská review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

G r af 2

Zdroj: archiv autora

Vývoj reakce na analgetika a placebo (podle cit. 15)

STOUPÁ

Vstupní údaje pacientů týkající se intenzity bolesti Odpověď na analgetika Odpověď na placebo

KLESÁ

1990

baláži, působí klinicky objektivně lépe než je­ ho farmakologicky účinnější konkurent.

Vraťme se ještě k aplikaci inertní látky. Po vyvolání bolesti podáme pokusným osobám in­ fuzi NaCl, přičemž polovina dostane spolu s ní skutečně krátké, šesti- až osmislovné ujištění, že se jedná o skutečně silné analgetikum, za­ tímco druhá polovina se nedozví nic. První po­ lovině účastníků se bolest zmenší až vymizí, u druhé přetrvává. Pokud ale podáme pokus­ ným osobám z té první poloviny naloxon, kte­ rý je blokátorem opioidních receptorů, analge­ tický efekt vymizí a bolest se vrátí10.

Opioidní systém se podílí na placebo reakci z očekávání. Analgezie ale může nastat i jiný­ mi způsoby, např. přes útlum cholecystokini­ nového (CCK) systému cestou podmíněného re­ flexu11. A tak můžeme mít analgezii blokovatel­ nou naloxonem a vedle ní analgezii, která blokádě naloxonu odolá. Nebo analgezii, která je mixem obou a po naloxonu ustoupí jen zčás­ ti. Babylonští lékaři stejně jako babylonští kně­ ží věděli, že duše sídlí v játrech. Játra si své dů­ ležitosti jsou dodnes vědoma a jejich metabo­ lismus na placebo nereaguje12. Animální model nám nabízí další možnou cestu s využitím do­ paminergních systémů13, kde je placebo anal­ gezie blokována haloperidolem. Placebo efekt tedy není jedna jediná entita – patří sem ně­ kolik cest a několik mechanismů, a jak napsal americký etik Jay Katz, lékaři i pacienti by se měli postupně naučit, že placebo je integrální a neoddělitelnou součástí lékařské praxe, že je základem jejího umění a také povýšením její vědeckosti.

Píchneme-li do kůže jehlu, zobrazí se nám tento vjem v příslušné části somatosenzorické kůry. Přidáme-li k tomu informaci, že se jedná o akupunkturní zásah, aktivují se také centra v limbickém systému. A na různá slova s růz­ ným emočním významem jsou to centra r­ ůzná.

To je výzvou, abychom volili ta správná9. Aku­ punkturní body mají signifikantně nižší kožní odpor, jak se může přesvědčit každý pomocí jednoduchého mikroohmmetru. Placebová aku­ punktura, při níž se jehla zasune do nástavce a vůbec nepronikne do kůže, má rovněž zají­

Rozdíl mezi analgetikem a placebem

2014

mavé léčebné výsledky. Ty předčily ve zde cito­ vané studii výsledky placebových tablet a vý­ razněji snížily bolest artritických kloubů a k to­ mu také v nemalém procentu (10–15 %) docela bolestivé nežádoucí účinky14 včetně zarudnutí a otoku v místě – neexistujícího – vpichu. Aku­ punktura ovlivní autonomní nervový systém u zvířete15.

Zajímavé poznatky přináší nedávná kanad­ ská práce16, která zahrnuje rozbor 80 klinických studií provedených v USA. Konstatuje, že řada analgetik a psychofarmak uvedených na trh před několika lety by dnes neprokázala zdaleka ta­ kovou účinnost jako tehdy. S prodlouženým tr­ váním doby studie se totiž stírá signifikantní rozdíl mezi účinkem placeba a nových analge­ tik. Zatímco základní údaje o bolesti pacientů se nemění, účinek analgetik během sledované doby je také dobrý. Za posledních 20 roků sig­ nifikantně stoupá účinnost placeba.

Tento jev je patrný jen ve Spojených státech amerických, proto jeho první výklad vychází ze skutečnosti, že zde – na rozdíl od jiných ze­ mí – je povolena reklama analgetik, a že tedy jejich podání i ve formě placeba vyvolává zvý­ šené očekávání u pacientů a tím zapojení opioid­ních mechanismů v placebové větvi. Je tu také skutečnost, že v USA byly studie pro­ dlouženy údajně v naději farmaceutických fi­ rem, že se tak výrazněji prokáže účinek léků.

Ve skutečnosti nastal pravý opak: významný čtyřtýdenní signifikantní rozdíl se v delším in­ tervalu setřel. Dalším vysvětlením může být, že v delším pokusu je pacientům věnováno více zájmu a pozornosti, což podporuje placebo efekt.

Ať už tak či onak, kanadská studie ukazuje cestu, kudy by se měla medicína ubírat. Měla by si uvědomit, že stejně jako změna, ke které dojde po aplikaci nějaké látky, nevypovídá nut­ ně jen o farmakologických vlastnostech této lát­ ky, tak odpověď na placebo nemusí nutně od­ povídat jen placebo efektu. Hojení (uzdravová­ ní) prostřednictvím aplikovaných technologií zcela zastínilo proces uzdravování vycházející ze vztahu lékař–pacient a ten je třeba začít zno­ vu kultivovat...

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Poznámky

1. „Placebo efekt se liší od placebu podobné­ ho efektu tím, že ten první se objevuje po po­ dání placeba, zatímco druhý ani administraci placeba nepotřebuje. Nicméně v obou přípa­ dech hraje klíčovou roli psychosociální kontext.“ Benedetti F: Mechanisms of placebo and pla­ cebo-related effects across diseases and tre­ atments. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2008;48:33–60 2. Meldrum ML: A brief history of the ran­ domized controlled trial. From oranges and le­ mons to the gold standard. Hematol Oncol Clin North Am, 2000 Aug;14(4):745–760 3. Beecher HK: The powerful placebo. JAMA, 1955;159(17):1602–1606 4. Moerman DE: Cultural variations in the placebo effect. Ulcers, anxiety and blood pre­ ssure. Med Anthropol Quart, 2000;14(1):1–22 5. Kaptchuk TJ, Stason WB, Davis RB, et al: Sham device v. inert pill: randomised contro­ lled trial of two placebo treatments. BMJ, 2006,18;332(7538):391–397 6. Finniss DG, et al.: Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet, 2010 Feb 20;375(9715):686–695 7. Účinky této svátosti jsou uzdravení duše, posila, pokoj a odvaha nést utrpení spolu s Kris­ tem, uzdravení těla – je-li to k prospěchu duše a příprava na přechod do věčného života.

8. deCraen A, et al.: Placebo effect in the acu­ te treatment of migraine; subcutaneous place­ bos are better than oral placebos. J Neurol, 2000;247(3):183–188 9. Jonas WB: Reframing placebo in research and practice. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2011;366(1572):1896–1904 10. Benedetti F, Amanzio M: The neurobio­ logy of placebo analgesia: from endogenous opioids to cholecystokinin. Prog Neurobiol, 1997;52(2):109–125 11. Amanzio M, Benedetti F: Neuropharma­ cological dissection of placebo analgesia: ex­ pectation-activated opioid systems versus con­ ditioning-activated specific subsystems. J Neu­ rosci, 1999;19(1):484–494 12. Pollo-Flores P, et al.:Three months of sim­ vastatin therapy vs. placebo for severe portal hypertension in cirrhosis: A randomized cont­ rolled trial. Dig Liver Dis, 2015 Nov;47(11):957– 963 13. Lee IS, et al.: A new animal model of pla­ cebo analgesia: involvement of the dopaminer­ gic system in reward learning. Sci Rep, 2015 Nov 25;5:17140 14. Kaptchuk TJ, et al.: Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ, 2006;332(7538):391–397 15. Villas-Boas JD, et al.: Acupuncture Affects Autonomic and Endocrine but Not Behaviou­ ral Responses Induced by Startle in Horses. Evid Ba sed Complement Alte r nat Med , 2015;2015:219579 16. Tuttle AH, Tohyama S, Ramsay T, et al.: Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain, 2015;156(12):2616–2626

34 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 1–2 2016

|

Očkování lze odmítnout z důvodu svobody svědomí

Ilustrační foto: www.kafe.cz

Ústavní soud (ÚS) se rozhodnutím z 20. ledna zastal rodičů z Brněnska pokutovaných za to, že nenechali naočkovat dítě povinnou hexavakcínou.

Tisková zpráva ÚS uvedla: „I. senát Ústavního soudu (soudce zpravodaj JUDr. Ludvík David, CSc.) vyhověl ústavní stížnosti stěžovatelů a zru­ šil rozsudky Nejvyššího správního soudu a Městského soudu v Praze, neboť jimi bylo po­ rušeno základní právo stěžovatelů na svobodu svědomí podle čl. 15 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen Listina) a právo na spra­ vedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny.“ Jak známo, ze zákona lze za nedodržení oč­ kovací povinnosti uložit pokutu až 10 tisíc ko­ run. Důvodem pro odmítnutí očkování může být nejen náboženství, což soud uznal již v mi­ nulosti, ale v mimořádných případech i svobo­ da svědomí v širším, sekulárním smyslu. Jde například o situaci, kdy rodiče zaznamenali ne­ gativní účinky u jednoho potomka a poté by měli umožnit očkování druhého. V podobných,

spíše výjimečných případech může stát upustit od vynucování vakcíny a peněžní sankce. Po­ dle názoru ÚS je nutné posuzovat naléhavost důvodů a sílu přesvědčení rodičů, stejně jako společenské dopady jejich rozhodnutí.

Rodiče v nyní řešené ústavní stížnosti tvr­ dili, že očkování odmítli kvůli svému svědomí i s ohledem na zájmy dítěte. Obávali se napří­ klad autismu jako následku vakcinace. Nejlep­ ší je podle nich přirozená imunita, kterou by očkování mohlo narušit.

Nález ÚS uvedl: „Ústavní stížnost je důvod­ ná. Ač je nyní předmětem přezkumu sekulár­ ní, tedy světská výhrada svědomí, ÚS přejímá obecně aplikovatelné závěry ze svého nálezu ze dne 3. 2. 2011 (sp. zn. III. ÚS 449/06), který se zabýval náboženskou výhradou svědomí jako projevem vycházejícím ze svobody vyznání ne­

Inzerce

26.–27. 2. 2016 TOP HOTEL Praha Congress Hall Blažimská 1781/4 149 00 Praha 4

X.

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na X. Kongres primární péče Z odborného programu kongresu

Vyšetřovací metody včera, dnes a zítra

Pátek 26. února 14.00–15.30 hod.

Registrační formulář, informace, program i abstrakta najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz

doc. MUDr. Vilma

lez není nemoc Laboratorní ná i letech ostice po deset v moderní diagn Chyby a omyly textu on v k ie radiolog ika a intervenční Radiodiagnost ařstvím lék s praktickým oderní ordinaci diagnostiky v m Možnosti POCT ktického lékaře v ČR všeobecného pra vi PLDD bídnout paciento rní ordinace na Co může mode

Marešová, CSc.

ír Palička, CSc., prof. MUDr. Vladim Chudáček, Ph.D. MUDr. Zdeněk MUDr. Petr Šonk

a

kovec MUDr. Michal Pu

Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.

dr. h. c.

bo víry. V tomto nálezu ÚS posuzoval oprávně­ nost výhrady svědomí projevené stěžovatelem jako rodičem, který odmítl očkování své nezle­ tilé dcery. Stěžovatel sice označoval za primár­ ní pro svůj odmítavý postoj k očkování dítěte důvody zdravotní (očkování mělo být pro dítě škodlivé), z věcného kontextu případu však vy­ plynulo, že důvodem jeho odmítnutí je též ví­ ra, která mu zapovídala nechat vykonat na dí­ těti invazivní zdravotnický úkon. Posouzení ÚS vyústilo v závěr, že základní právo stěžovatele svobodně projevovat své náboženství nebo ví­ ru může být ohroženo a že omezení výkonu to­ hoto práva zákonnou povinností podrobit se očkování nemusí být v případě stěžovatele ne­ zbytné. ÚS v tomto nálezu též poukázal na sta­ novisko Výboru pro lidská práva a biomedicí­ nu Rady vlády ČR pro lidská práva, ze kterého plyne, že s ohledem na vysokou míru proočko­ vanosti populace nemůže výjimečné nevynu­ cení očkování, beroucí zřetel na mimořádné okolnosti konkrétního případu, ohrozit ústav­ ně chráněné zájmy na ochraně veřejného zdra­ ví, předpokládané v čl. 16 odst. 4 Listiny.“ Právní úprava povinného očkování se po tom­ to rozhodnutí ÚS nijak nemění. Rozšířil se ale prostor pro výjimky. Nemění se např. to, že oč­ kování je podmínkou pro přijetí dítěte to škol­ ky. Na druhé straně se ÚS vyslovil pro to, aby stát nesl odpovědnost za případné poškození zdraví následkem očkování, což dikce zákona o ochraně veřejného zdraví (zák. č. 258/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů) nestanoví.

Nyní se soudci zabývali konkrétním přípa­ dem a ústavností pokuty, která činila 4000 ko­ run pro každého z rodičů. Pokutu v minulosti potvrdil Městský soud v Praze i Nejvyšší správ­ ní soud, který připustil, že povinné očkování může za jistých okolností vést k újmě. Zároveň ale uvedl, že negativní názor na očkování a oba­ va z rizik nevyvazuje rodiče z povinnosti umož­ nit vakcinaci dětí. Očkování je totiž přínosem pro celou společnost.

Zpráva ÚS k tomu konstatuje: „Dosavadní hodnocení věci obecnými soudy trpí neúplnos­ tí z hlediska všech aspektů posuzované proble­ matiky – co do vzetí v úvahu všech tvrzení stě­ žovatelů i jejich posouzení, zejména z pohledu v nálezu vyložené judikatury Ústavního soudu.

Argumentace soudů v odůvodnění jejich roz­ hodnutí nevyčerpala celý předmět řízení, ne­ byla přesvědčivá a nebyla ani v plném rozsahu přezkoumatelná. Věc se tedy vrací k Městské­ mu soudu v Praze, který bude při svém rozho­ dování vázán právním názorem obsaženým v odůvodnění nálezu Ústavního soudu.“ top

Medicínská review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

Strategie reformy psychiatrické péče přestává být jen manuálem k čerpání evropských peněz Z iniciativy ministra zdravotnictví MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, se 11. ledna na ministerstvu uskutečnilo jednání o postupu transformace psychiatrické péče. Pozváni ministra přijali například předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP a ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice (PNB) MUDr. Martin Hollý, MBA, ředitel Národního ústavu duševního zdraví (NÚDZ) prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Ing. Zdeněk Kabátek a také ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) doc. RNDr. Ladislav Dušek Ph.D.

Po jednání ministr Němeček konstatoval, že plátci jsou připraveni aktivně podpořit kon­ krétní reformní plány, které by měly měnit po­ měry v české psychiatrii. „Je důležité, aby zde zůstaly psychiatrické nemocnice, které se za­ měřují na dlouhodobou a následnou péči, aby v nemocnicích vznikala oddělení akutní psy­ chiatrické péče a aby fungovala komunitní pé­ če především v centrech duševního zdraví,“ řekl S. Němeček.

Připravenost VZP nést vyšší náklady v sou­ vislosti s reformou potvrdil ředitel Kabátek.

Podle něj bude hrát největší pojišťovna v refor­ mě klíčovou roli a je připravena vynaložit pro­ středky, pokud to systém bude potřebovat pro zajištění dostupnosti péče pro psychiatrické pacienty.

Lídrem reformy musí být odborná společnost

Strategii reformy psychiatrické péče v ČR schválil už koncem roku 2013 tehdejší ministr zdravotnictví MUDr. Martin Holcát, MBA. Vypracování strategie bylo podmínkou zís­ kání finanční pomoci ze strukturálních fondů EU pro nastartování reformy. „Rád konstatu­ ji, že strategie reformy z roku 2013 přestává být jen manuálem k čerpání evropských pe­ něz a začíná být o skutečné změně v systému ­péče o duševně nemocné. Roli odborné spo­ lečnosti spatřuji v moderování odborné dis­ kuse a hledání křehkých, leč důležitých kom­ promisů.

Za aktuální považuji úkol zahájit práci na transformačních plánech psychiatrických ne­ mocnic. V neposlední řadě je zásadní začít pracovat na tvorbě zákona o duševním zdra­ ví, kde bude psychiatrická společnost odbor­ ným garantem,“ uvedl Martin Hollý, který je spolu s dalšími členy Psychiatrické společnos­ ti ČLS JEP jedním z odborných garantů refor­ my.

S tím, že lídrem reformy musí být odborná psychiatrická společnost, se ztotožňuje i ministr zdravotnictví, protože jenom ti, kteří se psy­ chiatrickou péčí denně zabývají, mohou mít představu, jak by v naší zemi měla vypadat.

Další z odborných garantů, ředitel NÚDZ Cyril Höschl, přislíbil ministerstvu i plát­ cům péče pomoc ve formě expertní činnosti,

která bude spočívat ve sběru, zpracování a in­ terpretaci dat z pohledu poskytovatelů péče i lékařských, medicínských, psychologických a sociálních potřeb společnosti. Ministerstvo kromě materiální pomoci poskytne i pomoc datovou prostřednictvím ÚZIS. Ředitel Ladi­ slav Dušek ujistil účastníky jednání, že ústav bude schopen předložit mapu komplexní péče v jednotlivých regionech ČR. Ta poskytne úda­ je o tom, kolik psychiatrických pacientů je lé­ čeno, jak jsou staří, jakou péči konzumují a jak je pro ně dostupná.

Rozhodující změna přístupu plátce péče

Nejdůležitějším výsledkem jednání je podle M. Holého vstřícnější postoj Všeobecné zdra­ votní pojišťovny. „V roce 2013 jsme začínali od nulové varianty. Dělejte si reformu, jenom nás to nesmí stát nic navíc. Může jít pouze o přesuny v daném balíku peněz na psy­ chiatrii. Současné stanovisko pojišťovny ‚řek­ něte, jak zvýšíte kvalitu péče, a my jsme ochot­ ni v přiměřené míře zaplatit něco navíc,‘ před­ stavuje ve srovnání s tím, co jsme slyšeli dřív,

„Nemáme přesné informace o míře invalidizace duševně nemocných lidí, ani o jejich resocializaci. Tato data u nás dlouhodobě nikdo nesleduje.

Proto velmi vítáme propojení s ÚZIS a zapojení NÚDZ, které nám do budoucna umožní nastavit kritéria kvality poskytované péče, abychom pojišťovně mohli doložit, proč a kam mají být směřovány navýšené zdroje.“ MUDr. Martin Hollý, předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP

významný posun. Tato deklarace generální­ ho ředitele pojišťovny je myslím průlomová, i když vlastně jde o opatrné vyjádření,“ říká M. Hollý. Stanovisko pojišťovny jako správce veřejných peněz určených na zajištění zdra­ votní péče, je podle něj legitimní. „Z debat s jednotlivými výkonnými lidmi z pojišťovny jsem pochopil, že chtějí, aby by­ lo jasně doloženo, proč má být navýšen tok peněz do nějakého segmentu. Potřebují jas­ nou zprávu, na co budou peníze použity, co to bude znamenat pro jejich pojištěnce. V psy­ chiatrii se tohle velice těžko dokazuje. Nemá­ me přesné informace o míře invalidizace du­ ševně nemocných lidí, ani o jejich resociali­ zaci. Tato data u nás dlouhodobě nikdo nesleduje. Proto velmi vítáme propojení s ÚZIS a zapojení NÚDZ, které nám do bu­ doucna umožní nastavit kritéria kvality po­ skytované péče, abychom pojišťovně mohli doložit, proč a kam mají být směřovány na­ výšené zdroje,“ vysvětluje MUDr. Martin Hollý.

Vstřícnější přístup pojišťovny podle něj sou­ visí také s celkovou lepší ekonomickou situa­ cí. „Zdravotně pojistný plán je lehce radostněj­ ší než byl před třemi lety. V letech 2012 nebo 2013 jsme si uvědomovali, že nemá smysl bu­ šit na pojišťovnu, že potřebujeme víc peněz.

V té době to skutečně bylo tak, že by pojišťov­ na musela vzít peníze někomu jinému. V sou­ časnosti jsme v situaci boje o podíl na přebyt­ cích,“ říká M. Hollý.

Chybí ekonomická a pasportizační analýza

Podle časového harmonogramu strategie mě­ ly být v roce 2015 realizovány dva klíčové pro­ jekty, bez nichž není možné zahájit transfor­ maci. Projekt Ekonomika duševního zdraví (EKODUZ) měl shromáždit a vyhodnocovat data potřebná pro vytvoření ekonomicky udr­ žitelného modelu péče o duševní zdraví. Pro­ jekt Standardní klasifikace vybudovaného pro­ středí (SKVP) měl vyhodnotit skutečný stav a rozvojový potenciál stavebně-technického a architektonického zabezpečení prostor a je­ jich vhodnost pro poskytování psychiatrických služeb v požadovaných kvalitativních stan­ dardech.

36 Medicínská review

Projekty SKVP a EKODUZ nebyly uskuteč­ něny. „Je shoda na tom, že potřebujeme ekono­ mický projekt a potřebujeme pasportizační pro­ jekt. Ekonomickou analýzu a pasportizační analýzu, která poskytne přehled o současném stavu poskytované péče pro duševně nemoc­ né. Je potřeba zmapovat výchozí situaci – jak nám tečou peníze a jak změřit efektivitu jejich toku do budoucna a jakou máme současnou si­ tuaci poskytované péče. Lidé, kteří teď přichá­ zejí k projektu, se ptají, jak jsme mohli dělat

AM Review 1–2 2016

nějakou strategii reformy bez těchto základ­ ních dat. Je to oprávněná otázka a odpověď na ni je taková, že politika je umění možného. V té chvíli, když bylo možné zahájit přípravu stra­ tegie, nebylo možné čekat na analýzu,“ uvádí M. Hollý. Podle něj se v těchto oblastech začí­ ná znovu od nuly a není ještě jasné, zda se oprá­ ší projekty SKVP a EKODUZ, nebo se po třech letech přistoupí k jejich zásadnější revizi.

Motivace ke změně v oblasti velmi složité a neatraktivní péče o psychiatrické pacienty

má podle M. Holého více podob. Vedle hlasu lidí s vlastní zkušenosti s duševním onemocněním a podpory lidí s obecně altruistic­ kým přístupem jsou ve hře i další objektivní motivy. „Je jistě důležité, že jsou nastavené evropské peníze, je tu tlak odborné společnos­ ti a neziskových organizací, aby se něco změ­ nilo, a dlouhodobá vize Evropy a Evropské unie.

Máme štěstí, že se různé motivace sešly a pře­ kročily práh, který vede k akci,“ říká Martin Hollý. ga

Ochrana osobních údajů v EU nově Závěr roku 2015 byl nepochybně novým mezníkem v ochraně soukromí a osobních údajů občanů EU – čtyřleté kritické i podpůrné debaty o legislativě se rychle blíží k závěru. V polovině prosince došlo k politické i věcné dohodě mezi Evropským parlamentem a Radou EU o společném znění návrhu nařízení o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o jejich volném pohybu (Obecné nařízení o ochraně údajů).

Nová legislativa nahradí více než 20 let starou, avšak dosud platnou směrnici 95/46/ES, která již nevyhovuje současným potřebám moderní společnosti. Debaty začaly v lednu 2012, kdy Evropská komise zveřejnila svůj legislativní ná­ vrh. Reforma právního rámce ochrany osobních údajů posiluje nejen práva občanů EU, ale při­ jímá rovněž pravidla digitálního věku pro in­ stituce a podniky (správce a zpracovatele). Obec­ né nařízení dovolí občanům (subjektům dat) lépe kontrolovat vlastní osobní údaje. Moder­ nizovaná a jednotná pravidla by měla umožnit podnikům co nejvíce využít výhod jednotného digitálního trhu, omezit administrativní nákla­ dy a posílit důvěru občanů při zpracování dat v digitální společnosti.

Závěrečná hlasování a definitivní přijetí no­ vé legislativy se očekává v průběhu prvních mě­ síců 2016. Pak nastane dvouleté přechodné a pří­ pravné období, kdy sice nebude Obecné naříze­ ní dozorovými orgány vymáháno, avšak instituce a podniky musejí provést všechny po­ třebné změny pro přizpůsobení novým pravi­ dlům. To samozřejmě platí také pro dozorové orgány. Zdá se, že je dost času na přípravy a ana­ lýzy, co daná legislativa bude znamenat pro kaž­ dou jednotlivou instituci, která zpracovává osob­ ní údaje. Odborníci však upozorňují, že je ne­ zbytné a prozíravé začít analyzovat potřebné změny v dosavadním způsobu zpracování a ochrany osobních údajů co nejdříve.

jich uchovávání (tzv. právo být zapomenut, kte­ ré již uplatnil Soudní dvůr EU ve známém roz­ sudku z roku 2014 týkajícím se španělské po­ bočky společnosti Google) nebo právo na informace v případech zneužití či narušení bez­ pečnosti vlastních osobních údajů.

Sjednocená pravidla pro zpracovávání a ochranu osobních údajů v celé EU by měla při­ nést organizacím a podnikům řadu výhod a eko­ nomických přínosů. Jedním z průlomových opatření je princip jednoho kontaktního místa – tzv. one-stop-shop, kdy budou instituce či fir­ my jednat pouze s jedním dozorovým orgánem, i když budou mít své provozovny a vykonávat působnost v různých státech Unie. Důležité ta­ ké je, že mimoevropské společnosti, které po­ skytují služby v EU, musí dodržovat zásady a po­ vinnosti uvedené v Obecném nařízení. Zdra­ votnická zařízení se budou muset také seznámit s ustanoveními, která ukládají některým veřej­

„Zdravotnická zařízení se budou muset také seznámit s ustanoveními, která ukládají některým veřejnoprávním i soukromoprávním subjektům povinnost jmenovat inspektora ochrany údajů, který bude konzultovat, sledovat a dohlížet Inspektor ochrany údajů na uplatňování Obecného i ve zdravotnických zařízeních Obecné nařízení o ochraně údajů zachovává nařízení při všech činnostech mnoho zásad a principů dosud platných, často dané instituce.“ je zpřesňuje nebo doplňuje v souvislosti s nový­ mi riziky používání moderních technologií.

Fyzickým osobám má nařízení umožnit snazší přístup k vlastním osobním údajům, nové mož­ nosti převádění dat mezi různými poskytova­ teli služeb, rozsáhlejší uplatnění práva na výmaz údajů, pokud pominuly právní důvody pro je­

RNDr. Karel Neuwirt

noprávním i soukromoprávním subjektům po­ vinnost jmenovat inspektora ochrany údajů, který bude konzultovat, sledovat a dohlížet na uplatňování Obecného nařízení při všech čin­ nostech dané instituce.

Sankce ve výši až 20 mil. eur nebo 4 % celosvětového obratu

Je nepochybné, že nová unijní legislativa pro ochranu osobních údajů se v mnoha situacích dotkne činností zdravotnických zařízení. Po­ skytovatelé zdravotních a sociálních služeb zpra­ covávají velká množství osobních údajů o ob­ čanech (pacientech, klientech, zaměstnancích apod.), většinou dat citlivé povahy, kdy je nutno dodržovat přísnější pravidla ochrany a bezpeč­ nosti. Přestože z evropské studie Eurobarome­ ter (2015) vyplývá, že tři čtvrtiny občanů EU věří, že zdravotnická zařízení dokážou zabez­ pečit osobní údaje pacientů, dochází k poruše­ ní ochrany dat v resortu zdravotnictví nejčas­ těji spolu s orgány státní správy a samosprávy.

Například britský dozorový úřad ICO uvádí, že jen za třetí čtvrtletí loňského roku zaznamenal nejvíce bezpečnostních incidentů právě ve zdra­ votnictví (278), dále pak následuje místní sprá­ va (60). Také Úřad pro ochranu osobních údajů ve svých výročních zprávách opakovaně upo­ zorňuje na mnohá porušení zákona právě po­ skytovateli zdravotní péče.

Nová legislativa EU ukládá nové povinnos­ ti správcům a zpracovatelům osobních údajů a vyžaduje jejich vysokou odpovědnost při ochraně a zabezpečení dat. Dozorové orgány dostanou nové pravomoci pro efektivní vymá­ hání těchto povinností. Silným donucovacím prostředkem budou velmi citelné sankce, kte­ ré mají být účinné a přiměřené, ale také odra­ zující. Dozorový úřad bude moci uložit sankci ve výši až 20 mil. eur nebo až 4 % celosvětové­ ho obratu společnosti (správce).

RNDr. Karel Neuwirt, konzultant pro ochranu osobních údajů

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Benjamin Klička – skromný lékař a spisovatel „Spisovatel i lékař při své rozdílné práci shodně pozorují, analyzují a posléze i syntézou diagnostikují. Oba jsou hračičkáři. Piplavě obnažují droboučké cévy a nervy, aby je sešívali a uváděli v harmonii, aby z cáru těla nebo duše se stávaly ladné celky a obrazy. Mám dojem, že spisovatel i lékař jsou rodní bratři, kteří jedno jediné umění pozorují každý po svém v oblasti své nejhlubší záliby.“

Tak vidí vztah medicíny a literatury Benjamin Fragner, praktický lékař na pražském Smíchově a spisovatel, která svá díla podepisoval jako Ben­ jamin Klička. Do literatury vstoupil svými po­ vídkami Vzpoura nosičů a Tulák Jeroným. Po­ zornost upoutala jeho další kniha s exotickou te­ matikou Divoška Jája. Jde o příběh černošské dívky z afrického Konga, jež se ocitá v rodině pa­ řížského plukovníka. Krásná a bezelstná barbar­ ka se nedokáže vyrovnat s životem ve velkoměs­ tě – v prostředí, které je jí zcela cizí.

Téměř ve všech dalších Kličkových románech je jednou z hlavních postav lékař nebo se jejich děj odehrává v lékařském prostředí. Novela Muž, který chtěl ABCDE vypráví o obětavém pokla­ denském lékaři, kterého vyčerpá jeho rutinní pra­ xe a za chřipkové epidemie umírá na zápal plic.

V tomto smutném příběhu se objevují autobio­ grafické vzpomínky na Kličkova studijní léta, po­ měry na lékařské fakultě a především vlastní zku­ šenosti praktického lékaře.

Osobní lékař F. X. Šaldy

Nejrozsáhlejším a nejzajímavějším Kličkovým dílem je trilogie Generace, jejíž svazky napsal bě­ hem deseti let – Jaro generace (1928), Jedovatý růst (1932) a Na vinici Páně (1935). Hrdiny jsou idealistický lékař Jiří Král, pragmatický právník Otto Weil a revolucionářský proletář Petr Prem.

Autor líčí atmosféru rakouské monarchie, udá­ losti 1. světové války, vznik Československé re­ publiky, nástup nacismu v Německu, italský útok

Přebal Kličkovy knihy Divoška Jája.

Reprofoto: 2× archiv autora

na Habeš, španělskou občanskou válku, zánik rakouské republiky a poměry v Československu po Mnichovu za tzv. druhé republiky.

Největší ohlas měl díl Jedovatý růst, kde lékař Král ve snaze poskytnout co nejlepší péči svým pacien­ tům, musí často zápasit s byrokratickými obtížemi.

F. X. Šalda, literární kritik, jehož byl Fragner osob­ ním lékařem, hodnotí hlavní postavu románu ve svém zápisníku takto: „Ústřední figura knihy, lékař Jiří Král, je autorovi demonstrativním objektem jeho te­ ze a nutno říci, že objektem voleným velmi šťastně.

Válečné zranění způsobí u něho i trauma duševní a zaviní i zeslabení jeho vůle. Trapné zkušenosti se sociálními institucemi, které se zvrhly ze svého pů­ vodního poslání cynickým sobectvím nových pánů, dovrší jeho rozvrat a způsobí, že se před ním otevřou dveře pro duševně choré.“ Trapnými zkušenostmi se sociálními institucemi jsou míněny bezohledné prak­ tiky některých nemocenských pojišťoven, s nimiž se Fragner setkával. Román vyvolal ostré polemické re­ akce a autor byl pojišťovnami dokonce žalován. Pro­ běhlý soud však dopadl pro spisovatele příznivě.

Poslední díl trilogie končí těsně před začát­ kem 2. světové války a probíhá v atmosféře po­ mnichovské republiky. Ani tento román neměl jednoduchý osud – byl označen za útok na pod­ nikatelské kruhy, náklad byl dokonce zabaven.

Siamská dvojčata nebo šarlatánský psychiatr

Kuriózní vyprávění siamských dvojčat bylo ná­ mětem románu Bobrové. Příběh dvou srostlých chlapců končí tragicky – po chirurgickém výko­ nu, který oba sourozence oddělí, jeden z nich umí­ rá. Psychopatický policejní komisař je smutným hrdinou románu Himmelradsteinský vrah žen a dívek. Kniha vznikla na podkladě skutečných událostí v Düsseldorfu, kde zločinec, postižený záchvaty zmatenosti, které byly následkem váleč­ ného úrazu mozku, vraždí za nočního šera ženy a dívky. Tragédie vrcholí, když se jeho poslední obětí stává vlastní dcera, již ve tmě nepoznal. Sa­ tirickou kritikou freudistické psychoanalýzy, kte­ rou Klička neuznával, je román Útěk ze století. Šarlatánský psychiatr léčí dobře situovanou ženu.

Své léčení stále prodlužuje, aby mohl účtovat vy­ soké honoráře, a jeho nepřiměřená terapie přive­ de pacientku k duševnímu zhroucení.

I děj románu do posledního dechu se dotýká medicínské tematiky. Generální ředitel velkého podniku je na vrcholu kariéry postižen maligním onemocněním. Je to však muž, jenž se s osudnou nemocí dokáže vyrovnat a z posledních sil zajis­ tí budoucnost svého podniku. Duch asistentky Kurdové je Kličkův úspěšný pokus o detektivku.

Hrdinou je opět lékař, který při pátrání po půvo­ du záhadných jevů, které se v noci objevují ve vi­ le, zjistí nečekané a překvapivé skutečnosti o ro­ dině majitelů i obyvatelích městečka.

Benjamin Klička (20. 11. 1897 – 26. 12 1943).

Celoživotní přátelství s Vančurou

Benjamin Fragner pocházel z pražské patricijské lékárnické rodiny. Jeho bratr Jaroslav byl vyhláše­ ným architektem, matka vedla literární salón. Na malostranském gymnáziu se seznámil s Vladimí­ rem Vančurou, s nímž uzavřel celoživotní přátel­ ství. Vančurův vliv připomíná Kličkův román Ej­ hle, občan. Jde o příběh dejvického zahradníka, který se zadluží u svého souseda, bohatého lichvá­ ře. Zahradník nečekaně získá majetek a stane se z něj necitlivý vydřiduch. Druhý protagonista ro­ mánu, původně bezohledný lichvář, prodělá smr­ telnou chorobu a po uzdravení se změní v dobro­ dince, jenž nahrazuje škodu ošizeným dlužníkům, které kdysi bezohledně připravil o majetek.

Fragner byl obětavým, skromným lékařem se silným sociálním cítěním, jenž kritizoval kolegy, kteří přiloží na záda pacienta fonendoskop a při­ tom se rozhlíží po vybavení bytu, neboť uvažují, o jak vysoký honorář mohou požádat. Při styku s nemocnými mu nechyběl smysl pro humor, jak ukazuje příběh pacienta, který se po zavedení pit­ né vody z Podolské vodárny úzkostlivě vyptával, jak dlouho a kolikrát ji má před použitím vyva­ řit. „Přejít varem ji můžete, to nemůže škodit, pak ji nechte vychladnout, a pak...“ Nemocný mu ­vpadl do řeči: „A pak? Co mám udělat pak, pane dok­ tore, když mám hroznou žízeň?“ „Potom,“ odpo­ věděl Fragner s úsměvem, „potom si raději pošle­ te pro láhev smíchovské dvanáctky.“ Kličkova díla jsou hodnocena jako sociální ro­ mány zachycující ovzduší měšťanských rodin i chudých proletářů v bývalé c.k. monarchii za světové války a v úspěšných i obtížných letech Československa. Téměř do všech jeho románů se prolínají jeho zkušenosti pokladenského lékaře.

Benjamin Klička nečekaně umírá 26. 12. 1943 ve věku 46 let.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

38 Medicínská review

AM Review 1–2 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Konopný registr SÚKL Hejtmani odmítli centrální záchranku 13. LEDEN – Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) spustil konopný registr, jehož provoz zajišťuje sám.

Pacienti si tak léčebné konopí mohou znovu vy­ zvedávat na elektronický recept. Jak známo, z dů­ vodu sporu o autorská práva softwaru, vyvolané­ mu firmou Troinevia, a po soudním předběžném opatření, nefungovaly několik dnů aplikace, kte­ ré užití konopného registru umožňovaly. Elektro­ nické recepty na léky a centrální úložiště by měly podle ředitele SÚKL PharmDr. Zdeňka Blahuty začít znovu plně fungovat zřejmě v březnu.

Novela omezí reexport léků 13. LEDEN – Vláda schválila regulaci vývozu cit­

livých léků. Novelou zák. č. 378/2007 Sb., o léči­ vech, kterou ještě posoudí zákonodárci, chce zabránit jejich reexportu. Novela by měla nabýt účinnosti ještě letos. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) spolu se Státním ústavem pro kontrolu lé­ čiv (SÚKL) stanoví seznam klíčových léků, je­ jichž nedostatek může ohrozit zdraví či životy pacientů a v minulosti už předmětem reexportu byly. Ty se vyvážet nebudou smět. Seznam zve­ řejní MZ ve věstníku, který bude pravidelně ak­ tualizován. Firmy, které chtějí vyvézt lék ze se­ znamu, budou muset 15 dní předem žádat o sou­ hlas. Podle ministra S. Němečka budou seznam vytvářet odborníci na základě zpráv z lékáren.

Ročně se v Česku distribuují léky za 70 miliard korun, z toho přípravky v hodnotě až pěti mi­ liard končí v cizině. Novela zavádí sankce až 20 milionů korun nebo zákaz činnosti pro dis­ tributory až na dva roky.

Pokuta pro Krajskou zdravotní – Ústecká Krajská zdravotní, a. s., musí zaplatit pokutu 300 tisíc Kč, vyměřenou Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže ­(ÚOHS) za chyby v zakázce na doplnění zdra­ votnického zařízení a přístrojů. Sankce je za dva delikty. Jeden se týkal neprodloužení lhůty pro podání nabídek po provedení úprav v tendru. Ve druhém jde o nedodržení zákonného postupu při posouzení nabídky vítěze uchazeče. Rozhod­ nutí již nabylo právní moci.„Z obou hledisek postup zadavatele podstatně ovlivnil výběr nej­ vhodnější nabídky,“ uvedl předseda ÚOHS Ing. Petr Rafaj. Předseda ÚOHS případ rozhodoval již potřetí. Původní rozhodnutí z října 2011 zru­ šil Krajský soud a zrušení potvrdil Nejvyšší správní soud. Antimonopolní úřad následně mu­ sel svoje rozhodnutí přepracovat. Jak známo Krajská zdravotní dostává od ÚOHS pokuty po­ měrně často – koncem loňského roku jí napří­ klad P. Rafaj potvrdil půlmiliónovou pokutu za chyby v zakázce na výběr tří distributorů léčiv.

14. LEDEN

– Hejtmani odmítli jakékoli snahy o centralizaci či zestátnění zdravotnické záchran­ né služby. Podle nich funguje současný systém, kdy každý kraj řídí svoji záchranku, dobře a není ani problém při komunikaci s ostatními kraji i vý­ jezdech za hranice krajů. Po jednání Asociace krajů ČR to v Brně oznámil její místopředseda MUDr. Jiří Běhounek. Hejtmani tak reagovali na prosincové vyjádření České lékařské komory, kte­ rá navrhuje centrální řízení. Prezident komory MUDr. Milan Kubek to tehdy zdůvodnil plýtvá­ ním peněz. Jeho názor podpořil i šéf sněmovního zdravotního výboru prof. MUDr. Rostislav Vyzu­ la, CSc. 15. LEDEN

Speciální kódy proti padělkům 18. LEDEN - Do dvou let se v českých lékárnách

začnou objevovat krabičky se speciálními 2D kódy, které umožní ověřit jejich původ, a tak pomohou ochránit pacienty před padělky léků. ČTK to sdělil výkonný ředitel Asociace inova­ tivního farmaceutického průmyslu (AIFP) Mgr. Jakub Dvořáček. „Čeští zástupci výrobců a dis­ tributorů léčiv podepsali na začátku ledna Me­ morandum o porozumění, kterým se připojují k evropskému systému ověřování léků ESM,“ uvedl. Počet zachycených padělků v EU každo­ ročně narůstá. Loni zaznamenala Světová zdra­ votnická organizace několik závažných případů, např. v květnu byly hlášeny falzifikáty menin­ gokokové vakcíny, kvůli podezření na padělky byl preventivně zastaven výdej přípravku uží­ vaného při chronickém přetížení organismu že­ lezem. Objevily se i krádeže několika šarží léků.

Evropský systém EMS sdružuje výrobce léčiv a distributory napříč dodavatelským řetězcem tak, aby bylo možné sledovat cestu léku od vý­ robce až k pacientovi.

1. LF UK vede v medicínském výzkumu 19. LEDEN – 1. lékařská fakulta Univerzity Karlo­

vy v Praze (1. LF UK) je v medicínském výzkumu nejvýznamnější vysokou školou v ČR. Její výsled­ ky představují 27 % sumy výsledků všech lékař­ ských i jiných zdravotnických fakult v ČR dohro­ mady. V žebříčku hodnocení výsledků výzkum­ ných organizací v roce 2014 se 1. LF UK umístila na 8. místě z přibližně 550 hodnocených. V rám­ ci Univerzity Karlovy obsadila 3. místo z jejích 17 fakult. Podle metodiky schválené vládou ČR se hodnotily odborné publikace, patenty a licence.

Kompletní výsledky hodnocení jsou vystaveny na adrese http://www.isvav.cz/h14/.

Sporné posudky MUDr. Matlacha – Úmrtí 6 pacientů v Lužické ne­ mocnici v Rumburku nelze jednoznačně inter­ pretovat jako otravu draslíkem. Před ústeckým soudem to řekl MUDr. Martin Dobiáš z Ústavu soudního lékařství a medicínského práva FN v Olomouci, který s týmem zpracovával re­ vizní znalecký posudek. Obžalobě ze zabíjení pacientů dávkami draslíku čelí zdravotní sestra Věra Marešová. Olomoučtí znalci zcela odmítli závěry znaleckého posudku MUDr. Radka Matla­ cha, na kterém byla postavena obžaloba. Podpo­ řili závěry posudku obhajoby, podle kterého by­ la úmrtí pacientů očekávatelná. „Komise nesou­ hlasí se závěry MUDr. Matlacha, že křivka EKG nasvědčuje podání vysoké dávky draslíku,“ zo­ pakoval M. Dobiáš v případě všech případů, kte­ ré obžaloba klade V. Marešové za vinu. Znalci ostře odsoudili Matlachovu práci v případě úmr­ tí poslední pacientky z června 2014. Té byla půl hodiny po smrti odebrána krev, vzorek proká­ zal 10,5 milimolu draslíku na litr. Matlachův závěr o podání draslíku označil M. Dobiáš za diletantskou interpretaci. Znalci obžaloby podle MUDr. Dobiáše špatně provedli i pitvu – ozna­ čil ji za nezájem nebo lajdáctví.

U MUDr. Matlacha je to v krátké době dru­ hý sporný posudek. V případě Petra Kramného, kterého ostravský krajský soud zatím nepravo­ mocně poslal na 28 let do vězení za vraždu man­ želky a dcery, zpracoval posudek pro obhajobu a odmítl v něm, že by oběti zemřely po elektric­ kým proudem, hovořil o otravě. I tehdy jeho zá­ věry odmítl revizní znalecký posudek.

21. LISTOPAD

Opět výhra nad Diag Human 21. LEDEN – Obchodní soud v Londýně projed­ nal výši nákladů řízení, které je firma Diag Hu­ man povinna na základě rozhodnutí z roku 2014 zaplatit České republice za soudní řízení o výkon rozhodčího nálezu z roku 2008. Anglický soud ČR přiznal náhradu nákladů řízení v částce GBP 930 487,91, která se dále navyšuje o úrok z pro­ dlení 8 % p. a. počítaný od 22. 5. 2014 a ke které je třeba ještě připočíst několik dalších desítek tisíc liber jako náklady dodatečných souvisejí­ cích řízení a vlastního procesu stanovení celko­ vé sumy nákladů. Výsledná částka byla přiznána jak proti firmě Diag Human, tak také proti její­ mu majiteli Josefu Šťávovi, Celkem tak Diag Hu­ man i J. Šťáva dluží ČR téměř 1,1 miliónu brit­ ských liber, tj. asi 38 mil. Kč, a která se dále v ča­ se bude navyšovat o úrok z prodlení (8 % p. a.).

Ministerstvo zdravotnictví bude postupovat v souladu se zákonem č. 219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím vystupování v právních vztazích, v platném znění, bude tedy pravomocně přizna­ né částky standardně vymáhat. RED, TOP, HJ, NEW

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

personální inzerce

Výběrová řízení n Primář neurologického

oddělení Ředitel Nemocnice Pelhřimov, příspěvkové organizace, vypisuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře neurologického oddělení.

Bližší informace na www.nempe.cz v odkaze volná místa. n Lékaři/lékařky – Rehabilitační

a Neurochirurgická klinika Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místo: – lékař/lékařka – Rehabilitační klinika.

Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství (příležitost i pro absolventy), zájem o obor, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, zájem o vědeckou a pedagogickou činnost, znalost anglického jazyka, znalost práce na PC, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení.

Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a profesního rozvoje, zaměstnanecké výhody.

Platové podmínky podle platných předpisů.

Nástup po vzájemné dohodě.

Případné informace: doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D., přednostka kliniky, e-mail: eva.vanaskova@fnhk.cz Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

– lékař/lékařka (úv. 0,9 FN HK a 0,1 LF HK) – Neurochirurgická klinika.

Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, zájem o neurochirurgii, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, znalost anglického jazyka, znalost práce na PC, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení.

Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost zapojení do výzkumné a publikační činnosti, možnost odborného a profesního rozvoje, zaměstnanecké výhody.

Platové podmínky podle platných předpisů.

Nástup po 1. 2. 2016.

Případné informace: prof.

MUDr. Svatopluk Řehák, CSc., e-mail: rehak@lfhk.cuni.cz Fakultní nemocnice Hradec Králové si vyhrazuje právo výběrové řízení zrušit, případně nevybrat žádného uchazeče.

Písemné přihlášky doložené kopiemi dokladů o získané kvalifikaci, životopisem, přehledem o průběhu předchozí praxe

a souhlasem k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení zasílejte na adresu: Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

příp. dle dohody. Konkurenceschopné finanční ohodnocení.

Písemné přihlášky, včetně fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci, je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc – Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz

n Primář/primářka

Uherskohradišťská nemocnice a. s. přijme primáře/primářku oddělení klinické mikrobiologie.

Nabízíme: výborné platové podmínky, moderně vybavená pracoviště, zaměstnanecké benefity.

Bližší informace o výběrovém řízení naleznete na stránkách Uherskohradišťské nemocnice a. s.: www.nemuh.cz v sekci kariéra.

Kontaktní osoba: Ing. Ondruchová, tel.: 572 529 320, 724 473 141, e-mail: ondruchl@nemuh.cz n VRCHNÍ SESTRA/VRCHNÍ

ADIKTOLOŽKA Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání VFN v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce vrchní sestra/vrchní adiktoložka Kliniky adiktologie VFN a 1. LF UK v Praze.

Podrobný seznam požadavků i seznam dokumentů, které musí přihláška obsahovat, naleznete na stránkách nemocnice: www.vfn.cz/ kariera/vyberova-rizeni.

Písemné přihlášky zasílejte do 20. 2. 2016 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

Volná místa n Psychiatr

Dům duševního zdraví v Ostravě přijme psychiatra s psychoterapeutickým vzděláním.

Informace: Ing. A. Beránek, tel.: 603 702 698, e-mail:ddz@ddz.cz n Lékaři/lékařky

Fakultní nemocnice Olomouc přijme lékaře/lékařky Oddělení urgentního příjmu (lékař Emergency Room/lékař LPS).

Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru urgentní medicína, případně v oboru anesteziologie a intenzivní medicína, vnitřní lékařství nebo všeobecné praktické lékařství.

Hlavní pracovní činnosti: lékař ER – lékař intenzivní vyšetřovny (Emergency Room) a resuscitačního týmu OUP, lékař expektačních lůžek, lékař LPS – lékař všeobecné neúrazové vyšetřovny a vyšetřovny LPS, lékař expektačních lůžek.

Zázemí stabilní organizace, úvazek 1,00 (po dohodě i částečný) nástup ihned,

onkologického centra v ČR s akreditací pro postgraduální vzdělávání v obou oborech, motivující finanční ohodnocení, podpora odborného a vědeckého růstu, zaměstnanecké výhody (ubytování pro mimopražské s možností získání služebního bytu, penzijní připojištění, zvýhodněné stravování).

Kontaktní e-mail: miloslav.pala@bulovka.cz

n Lékař/lékařka

Medicínské centrum Praha s. r. o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/ imunologie, gynekologie, endokrinologie, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORL, zobrazovací metody, dietolog/výživový poradce.

V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz n Lékař/lékařka

Nemocnice Na Bulovce přijme pro Gynekologickoporodnickou kliniku lékaře/ lékařku s kmenem na plný úvazek.

Nástup možný ihned nebo dle dohody.

Kontakt: vrchní sestra Hana Jandovská, tel.: 266 083 231.

Profesní životopisy zasílejte na e-mail: hana.jandovska@bulovka.cz n Lékaři/lékařky

Nemocnice Na Bulovce Praha 8 – Ústav radiační onkologie přijme: – lékaře/ku absolventa – lékaře/ku se specializovanou způsobilostí v oboru klinická/ radiační onkologie Nabízíme: práce v moderně vybaveném pracovišti největšího komplexního

n LÉKAŘ – LÉKAŘKA

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. přijme lékaře/lékařku na oddělení ORL, funkční místo zástupce primáře.

Požadavky: specializovaná způsobilost v oboru otorinolaryngologie, 5 let praxe od získání specializované způsobilosti.

Nabízíme: funkční místo (dle dohody), významnou podporu dalšího specializačního vzdělávání, práci na akreditovaném pracovišti, velmi přátelské a neformální pracovní prostředí, zaměstnanecké benefity.

Bližší informace podá primář oddělení MUDr. Zdeněk Kučera, tel.: 483 345 775, e-mail: zdenek.kucera@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz n Lékař/lékařka

Nemocnice Na Pleši s. r. o. přijme do pracovního poměru i na zkrácený úvazek lékaře se specializací z pneumologie nebo v přípravě na ni.

Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost kontinuálního vzdělávání, ubytování, event. byt.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@naplesi.cz

40 Medicínská review

AM Review 1–2 2016

n Všeobecné sestry/zdravotničtí

asistenti Nemocnice Na Bulovce Praha 8, pracoviště DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče přijme všeobecné sestry nebo zdravotnické asistenty.

Požadujeme: ukončené vzdělání zdravotnický asistent nebo všeobecná sestra, odborná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu ARIP, trestní bezúhonnost.

Právní vztah: hlavní pracovní poměr na plný i částečný úvazek ve směnném provozu.

Nabízíme: platové ohodnocení dle platných platových předpisů, nástup dle dohody, pro mimopražské ubytování , příspěvky z FKSP na penzijní připojištění, příspěvek na závodní stravování.

Kontakt: v. s. Mgr. Emílie Štirandová, tel.: 266 082 248, e-mail: emilie.stirandova@bulovka.cz

info@nemocnice-bubenec.cz Více informací na tel.: +420 602 266 718. n Dětské sestry/všeobecné sestry/

zdravotničtí asistenti Nemocnice Na Bulovce přijme pro obory interní, chirurgické a dále na dětské oddělení: dětské sestry, všeobecné sestry nebo zdravotnické asistenty do směnného provozu.

Nabízíme: podporu dalšího vzdělávání, zaměstnanecké výhody a benefity, ubytování pro mimopražské uchazeče v blízkosti areálu NNB. Nástup možný ihned nebo podle dohody.

Kontakt: Jarmila Dědourková, tel.: 266 082 093, e-mail: jarmila.dedourkova@bulovka.cz n Lékaři

n Zdravotní sestra a zdrav.

asistent Nemocnice následné a rehabilitační péče, Praha 6, hledá zdravotní sestru a zdrav. asistenta.

Požadujeme: kvalifikační předpoklady dle zákona č. 96/2004 Sb., profesionální přístup, pozitivní vztah k pacientům a kolegům.

Nabízíme: náborový příspěvek 20 000 Kč, pro sestry s registrací 50 000 Kč, platové podmínky dle dohody, 5 týdnů dovolené, závodní stravování, vzdělávání, možnost ubytování pro mimopražské, možnost připojit se k výhodnému firemnímu telefonnímu tarifu.

Nástup možný ihned nebo dle dohody.

Krátký životopis zašlete na e-mail:

Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace přijme lékaře na neurologické oddělení a dále lékaře na tato oddělení: dětské oddělení, gyn.-por. oddělení, chirurgické oddělení, interní oddělení, ortopedické oddělení, ORL a urologické oddělení.

Příspěvek při přijetí ve výši 100 000,– Kč a možnost přidělení městského bytu.

Bližší informace na www.nempe.cz v sekci volná místa.

současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezme 100% závazku), přátelské neformální pracovní prostředí, práci na akreditovaném a zmodernizovaném pracovišti s vysokou technickou a personální úrovní, zaměstnanecké benefity (sick days, 5000 Kč/rok na rekreaci nebo penzijní připojištění,…)

Pro bližší informace kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz n Vedoucí fyzioterapeut/

fyzioterapeutka Městská nemocnice následné péče (Praha 9) přijme vedoucího fyzioterapeuta/ku na malé oddělení fyzioterapie (5 fyzioterapeutek).

Požadujeme: odpovídající vzdělání, registraci v oboru a pět let praxe ve funkci vedoucího fyzioterapeuta.

Nabízíme: klidnou práci v malém kolektivu, příjemné pracovní prostředí, velmi dobrou dopravní dostupnost (areál je přímo u stanice metra Českomoravská), nadstandardní platové ohodnocení a benefity (příspěvky na stravování a penzijní připojištění).

Kontakt: MUDr. Andrlová, tel.: 284 000 895, e-mail: andrlova@mnnp.cz

(areál je přímo u stanice metra Českomoravská), motivující platové ohodnocení a benefity (příspěvky na stravování a penzijní připojištění). Částečný úvazek možný.

Kontakt: primářka MUDr. Andrlová, tel.: 284 000 895, e-mail: andrlova@mnnp.cz n VŠEOBECNÁ SESTRA S REGISTRACÍ

Revmatologický ústav, Praha 2, Na Slupi 4 přijme pro lůžkové oddělení všeobecnou sestru s registrací.

Kvalifikační a odborné požadavky dle zákona č. 96/2004 Sb. Nástup možný ihned nebo dle dohody. Jen plný úvazek.

Registrace nutná. Pracoviště s třísměnným provozem, včetně sobot a nedělí.

Platové zařazení podle předpisů pro příspěvkové organizace.

Sociální výhody, možnost stravování, penzijní připojištění a příspěvek na dovolenou. Pracoviště v centru města.

Přihlášky se strukturovaným životopisem zasílejte na e-mail: personalni@revma.cz Kontakt referent personálního útvaru – tel.: 234 075 204.

n LÉKAŘI – LÉKAŘKY

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. přijme lékaře/lékařku na oddělení: pediatrie, ARO, gynekologie, ortopedie, chirurgie (ambulantní část).

Požadavky: praxe není podmínkou (absolvent/ka).

Nabízíme: významnou podporu specializačního vzdělávání v oboru (v případě Vašeho závazku vůči

n Fyzioterapeut/fyzioterapeutka

Městská nemocnice následné péče (Praha 9) přijme na lůžkové oddělení fyzioterapeutku/ta.

Požadujeme: registraci v oboru.

Nabízíme: klidnou práci v malém kolektivu, příjemné pracovní prostředí, velmi dobrou dopravní dostupnost

Inzerce

Ročenka únor 2016 | cena 139 Kč, 6,20 € | www.artplus.cz

artplus.cz

1

RočenKa trh s uměním v roce 2015

Ročenka ART+ shrnuje vývoj na trhu s uměním doma i v zahraničí za uplynulý rok. Její součástí budou případové studie o cenách děl Bohumila Kubišty či Václava Radimského a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2015.

K dostání na vašich novinových stáncích od 16. února Pablo Picasso: Alžírské ženy / 1955 / olej na plátně / 114 × 146,4 cm Christie’s New York 11. 5. 2015 / cena: 179 365 000 USD

Objednávejte na www.artcasopis.cz nebo na predplatne@ambitmedia.cz

NIHIL

NOCERE

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

1

2016

Obsah Léčba močové inkontinence u žen .............................................................................................................................. 1 Regulační aspekty léčby kmenovými buňkami ............................................................................................................ 3

LÉČBA MOČOVÉ INKONTINENCE U ŽEN Močová inkontinence je Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako nechtěný únik moči, který způsobuje sociální a/nebo hygienický problém a je objektivně prokazatelný. Tímto symptomem trpí celosvětově stovky milionů lidí, u kterých dochází v souvislosti s nechtěnými úniky moči k výraznému snížení kvality života. I přes značná omezení, která močová inkontinence svým nositelům způsobuje, zůstává dosud u velké části nediagnostikována a z tohoto důvodu neléčena. Příčinou je na prvním místě stud, který mnohým nositelkám těchto obtíží brání svěřit se s nimi, a také nedostatečná informovanost o současných účinných možnostech léčby.

Etiologie močové inkontinence je multifaktoriální. Na jejím vzniku se podílejí genetické predispozice, pokles estrogenní stimulace v postmenopauze, porody plodů větší váhové kategorie, dlouhá druhá doba porodní, větší porodní poranění, oslabená podpora pánevního dna, neurologická onemocnění, obezita nebo opakované močové infekce.

Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) rozdělujeme ženskou močovou inkontinenci na dvě hlavní skupiny. První dominantní skupina je tvořena tzv. uretrální inkontinencí, při které dochází k nechtěnému úniku moči uretrou. Druhou značně méně prevalentní skupinu představuje inkontinence extra-uretrální, která může být dále dělena na vrozené formy (ektopický ureter, extrofie močového měchýře) a formy získané (různé píštěle uretrální, vezikální či ureterální).

Uretrální močovou inkontinenci můžeme dle příčiny a charakteristických projevů rozdělit na stresovou, urgentní, reflexní a z přetékání.

1. Stresová inkontinence je nejčastějším typem a projevuje se nechtěným únikem obvykle malého množství moči při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku (kašlání, kýchnutí, popoběhnutí).

2. Urgentní močová inkontinence se projevuje náhlým neovladatelným nucením na močení (urgencí) s následným únikem obvykle většího množství moči.

3. Reflexní inkontinence je příznakem neurologického onemocnění či poranění mozku nebo míchy a močový měchýř se v takových případech vyprazdňuje reflexně zcela neočekávaně.

4. Inkontinence z přetékání (overflow) se projevuje jako odkapávání moče z přeplněného měchýře v důsledku infravezikální obstrukce, zánětu, neurologických lézí či myopatie.

Polovinu všech forem inkontinence představují případy čisté stresové inkontinence, ve 20 % se vyskytuje stresová inkontinence v kombinaci s urgentní (nazývá se smíšená inkontinence) a asi ve 30 % případů se jedná o čistou urgentní inkontinenci. Incidence inkontinence je vysoká, každá druhá žena má během života potíže s udržením moči1/.

Diagnostika

Kvalitní anamnéza je základní podmínkou pro možnost stanovení správného typu močové inkontinence. Fyzikální gynekologické vyšetření posoudí pokles močové trubice a hrdla měchýře a zhodnotí pokles

FI • Číslo 1/2016

dělohy a poševních stěn. Základem úspěšné diagnostiky je vyloučení močové infekce chemickým a mikrobiologickým vyšetřením moči.

V diagnostice je možné využití i jednoduchých testů, jako je stanovení postmikčního rezidua nebo test vážení vložky.

Ultrazvukové vyšetření poskytuje možnost dynamického posouzení uložení hrdla močového měchýře a uretry. Urodynamické vyšetření (cystometrie, uretrální tlakový profil, uroflowmetrie) slouží k přesnému určení typu inkontinence. Zaznamenává se při něm kapacita měchýře, tlak v močovém měchýři a močové trubici v průběhu plnění a během vytahování katétru z měchýře, rychlost proudu moči. Urodynamické vyšetření je nutné provést vždy před plánovanou operací pro močovou inkontinenci. V případě hyperaktivního měchýře se provádí zejména u žen s atypickým klinickým obrazem či u pacientek nereagujících na úvodní terapii. V některých případech je vhodná vizualizace močového měchýře a močové trubice pomocí uretrocystoskopie.

Stresová inkontinence

Příčinou stresové inkontinence moči je nedostatečnost uzavíracího mechanismu hrdla měchýře a močové trubice, která vzniká následkem jejich hypermobility nebo na základě nedostatečnosti vnitřního sfinkteru (ISD), případně kombinací obou možností. Stresovou inkontinenci dělíme dle závažnosti na tři stupně. Při prvním stupni dochází k úniku moči pouze při náhlém výrazném zvýšení intraabdominálního tlaku (kašel, kýchnutí). U druhého stupně obtíží dochází k nechtěnému úniku moči při běžném zvýšení nitrobřišního tlaku (lehčí fyzická práce, rychlá chůze). V případě potíží třetího stupně uniká moč již při minimální fyzické námaze (i vleže).

V léčbě stresové inkontinence moči máme k dispozici konzervativní a chirurgické léčebné metody. Konzervativní terapii využíváme zejména u lehkého stupně inkontinence a v případě nevhodnosti nebo nemožnosti použití chirurgických metod. U druhého a třetího stupně stresové inkontinence je metodou volby chirurgická léčba.

Konzervativní léčba stresové inkontinence 1. Rehabilitace svalů pánevního dna

Rehabilitace svalů pánevního dna je efektivní, neriziková terapie, která může významně redukovat inkontinenci moči a je možno ji doporučit jako primární léčebný postup. Využívá souboru cviků k posilování svalů pánevního dna, ke zvýšení jejich kontrakčních schopností a bazálního napětí a poskytnutí dostatečné opory uretře. K rehabilitačním metodám patří:  Kegelovy cviky – soustava předepsaných cviků, které vedou k tlakovým změnám v uretře a pochvě během kontrakcí svalů pánevního dna a tím ke snížení stupně inkontinence. Zvyšování svalové síly je dosahováno změnami v inervaci svalů a svalovou hypertrofií2/. Efekt cvičení lze očekávat, pokud je pacientka schopna správně provádět cvičení a dodržovat specifický cvičební režim, po 6–8 týdnech. Nejlepších výsledků je dosahováno pod vedením školeného instruktora.

1

LÉČBA MOČOVÉ INKONTINENCE U ŽEN  Vaginální konusy – cvičení svalstva pánevního dna pomocí předmětů umístěných v pochvě.  Elektrostimulace – nepřímá elektrostimulace nervosvalových struktur pánevního dna, uretry a detrusoru pomocí vaginálně nebo rektálně umístěné sondy s elektrickými impulsy o frekvenci okolo 50 Hz. Stimulace probíhá denně po dobu 30 minut v průběhu dvaceti až třiceti dnů a využívá se jí jako doplňkové metody k předešlým dvěma.

2. Pesary

Vaginální pesary redukují nebo odstraňují stresovou inkontinenci tím, že upravují porušené anatomické poměry. Mechanismus účinku je velmi podobný principům chirurgické terapie stresové močové inkontinence.

3. Estrogeny

K zásadní změně v antiinkontinentní chirurgii došlo v roce 1996 zavedením léčby stresové inkontinence pomocí polypropylenové pásky uložené volně pod distální uretrou. Metoda byla pojmenována TVT (tension-free vaginal tape)8/. Během operace se v lokální, spinální nebo celkové anestezii incizí na přední poševní stěně pomocí dvou jehlových vodičů zavedou oba konce pásky retropubickým prostorem a vyvedou se suprapubicky. Páska se ponechá volně uložená pod uretrou. Nejčastější komplikací TVT je peroperační perforace stěny močového měchýře.

Nejzávažnější komplikací je silné krvácení v retropubickém prostoru, které může vzniknout následkem poranění cévy vodičem. Dlouhodobá úspěšnost operace přesahuje 90 %9/.

V zájmu zvýšení bezpečnosti při zachované efektivitě byla v roce 2003 prezentována transobturatorní pásková operace – TOT (transobturator tape). Aspekt bezpečnosti s vysokou účinností předurčil pásku k masovému rozšíření. Páska je drobnou vaginální incizí zavedena a uložena horizontálně pod močovou trubici. Kontinence je po páskové operaci dosažena tím, že volně uložená páska uretru při zvýšení intraabdominálního tlaku podepírá, přičemž se o ní močová trubice částečně i ohýbá. Účinnost operace v léčbě stresové inkontinence dosahuje 92–95 %. I s TOT operací mohou být spojené komplikace, a to zejména pozdní, mezi jinými bolestivost při pohlavním styku či protruze části pásky do pochvy10,11/.

Estrogeny v postmenopauze zlepšují urogenitální atrofii a zvyšují prokrvení pochvy. Vzhledem k tomu, že pochva a uretra mají společný embryonální základ, je možné při podávání estrogenů předpokládat zlepšení prokrvení také v kapilárních plexech uretry, což může vést k vzestupu uretrálního uzavíracího tlaku. V léčbě inkontinence využíváme zejména lokální (vaginální) podání estrogenů. Pacientky aplikují do pochvy estriol 0,5 mg ve formě vaginálního krému nebo vaginálních čípků (kuliček) nebo estradiol ve formě vaginálních tablet. Na počátku léčby se užívá 1 dávka na noc po dobu 2 týdnů a dále se pokračuje dlouhodobě v aplikaci s frekvencí 2× týdně. Lokální estrogenní terapie je obvykle velmi dobře snášena a je možné ji podávat dlouhodobě i u pacientek v postmenopauze, neboť při ní nedochází k vzestupu sérových hladin estradiolu. Kontraindikací terapie je karcinom prsu, estrogen-dependentní neoplazie, neobjasněné krvácení z rodidel, neléčená hyperplazie endometria a žilní tromboembolie3,4/.

Nejnovější alternativou páskových operací jsou tzv. one incision operace („minipásky“), kdy se polypropylenová páska uloží pod uretru cestou jedné krátké incize poševní stěny pod močovou trubicí.

Páska je krátká, neproniká obturatorní membránou, čímž odpadá riziko poranění nervově-cévního svazku v laterální části foramen obturatorium11/.

4. Alfa-sympatomimetika

Urgentní inkontinence

V hrdle močového měchýře a proximální uretry jsou lokalizovány alfa-adrenergní receptory, jejichž stimulace zvyšuje uretrální uzavírací tlak. Midodrin působí selektivně na α1-receptorech a má účinnost zejména u pacientek s mírnými nebo středně závažnými stresovými úniky moči. Podávání léku začínáme obvykle dávkou 2,5 mg 3× denně. Opatrnosti je třeba u pacientů s hypertenzí, kardiálním onemocněním či hypertyreózou. Během léčby je doporučena pravidelná kontrola krevního tlaku. Nejvyšší účinnost vykazuje léčba u pacientů s mírnými nebo středně závažnými úniky moči5/.

5. Tricyklická antidepresiva

Účinek tricyklických antidepresiv na inkontinenci moči je výsledkem kombinace relaxačního efektu na detrusor a posílení činnosti vnitřního sfinkteru uretry. Nejčastěji užívanou látkou z této skupiny je imipramin, obvykle se podává v dávce 25 mg 2× denně6/. Terapeuticky je využíván zejména u starších stresově inkontinentních pacientů a u dětí s noční enurézou.

Urgentní inkontinence nebo hyperaktivní močový měchýř (OAB – overactive bladder) je syndrom charakterizovaný spontánní nebo vyprovokovanou kontrakcí močového měchýře během plnící fáze, provázenou silným nucením na močení, které pacientka nemůže potlačit. Bývá obvykle spojena s frekvencemi a nykturií. Prevalence OAB v populaci je 16,5 % a narůstá s věkem.

Léčba urgentní inkontinence 1. Trénink močového měchýře

Metoda založená na přesném stanovení a dodržování mikčních intervalů s jejich postupným prodlužováním.

2. Elektrostimulace

Při této metodě jsou elektricky stimulována aferentní vlákna n. pudendus. Na rozdíl od stresové inkontinence se v léčbě urgentní inkontinence nejčastěji používá frekvence mezi 10 a 20 Hz.

6. Chirurgická léčba stresové inkontinence

3. Chirurgická léčba

Od 60. let minulého století byla po celá desetiletí nejúspěšnější chirurgickou metodou kolposuspenze podle Burche7/. Efektivita této stále aktuální, přestože již málo prováděné operace, je vysoká a podle některých autorů dosahuje až 90 %. Cílem operace je elevace a závěs hrdla močového měchýře a proximální uretry z abdominálního přístupu v Retziově prostoru. Z dnešního pohledu jí lze vytknout pouze jediné – invazivitu a s ní spojenou pooperační morbiditu.

4. Farmakoterapie

Snahou chirurgické léčby stresové inkontinence je vytvoření opory pod uretrou, která je funkční zejména při zvýšení intraabdominálního tlaku.

Celé 20. století bylo charakterizováno hledáním nových, efektivnějších a bezpečnějších chirurgických metod léčby stresové inkontinence moči.

Historicky bylo navrženo a prováděno mnoho typů operací, u kterých byla hlavním kritériem přetrvání jejich úspěšnost.

FI • Číslo 1/2016

Distenze močového měchýře je metoda založená na snížení citlivosti měchýře po maximální distenzi stěny v anestezii. Provádí se naplněním měchýře tekutinou až do dosažení systolického tlaku, potom je náplň 30 minut udržována a následně je měchýř vyprázdněn. Tato metoda se používá v případě perzistující urgentní inkontinence a snížené kapacity močového měchýře nereagující na medikamentózní terapii.

Nejrozšířenější metodou léčby urgentní inkontinence a hyperaktivního měchýře je farmakoterapie. Cílem léčby je zvýšení celkové kapacity močového měchýře, včetně zvětšení jeho objemu při prvním nucení na močení, potlačení urgentního nucení na mikci, prodloužení intervalu mezi mikcemi a snížení nykturií. Léčebný efekt farmakoterapie dosahuje v terapii urgentní inkontinence 80 %.

2

REGULAČNÍ ASPEKTY LÉČBY KMENOVÝMI BUŇKAMI Parasympatolytika Nejpoužívanější skupinou jsou léky s anticholinergním nebo s anticholinergním a spasmolytickým účinkem. Cholinergní muskarinové receptory jsou tvořeny 5 subtypy receptorů (M1–M5). Močový měchýř obsahuje jak M2, tak i M3 receptory. Receptor M3 hraje hlavní roli při kontrakci močového měchýře a M2 receptor může hrát roli při kontrakci močového měchýře při některých patologických stavech. Receptorová selektivita je důležitá pro maximální využití anticholinergního účinku při orgánové selektivitě a k vyloučení nežádoucích účinků léku12/. Nejčastějším nežádoucím účinkem léčby anticholinergiky je suchost sliznic (xerostomie, xeroftalmie), poruchy zažívání, obstipace a poruchy akomodace. Mezi typické kontraindikace využití anticholinergik v léčbě OAB patří zejména glaukom. Některé ženy s glaukomem však tyto léky užívat mohou, a proto je vhodné konzultovat možnost podání této léčby s oftalmologem. a) Anticholinergika – kompetitivně blokují působení acetylcholinu na muskarinových receptorech nervosvalové ploténky. Z neselektivních parasympatolytik je u nás dostupný trospium-chlorid. Tolterodin, fesoterodin a solifenacin mají vyšší selektivitu k M3 receptorům močového měchýře, a proto je u nich nižší výskyt sucha v ústech13,14,15/. b) Anticholinergika se spasmolytickým účinkem – do této skupiny patří oxybutynin a propiverin-hydrochlorid. Oxybutynin je historicky nejstarším účinným lékem k terapii hyperaktivního měchýře na trhu.

Nevýhodou je jeho vyšší afinita ke slinným žlázám než k močovému měchýři, způsobující vysokou incidenci suchosti v ústech16/.

Agonista β3-adrenoreceptorů Novým lékem v terapii urgentní inkontinence je mirabegron, selektivní agonista β3-adrenoreceptorů, který napomáhá relaxaci detrusoru ve stěně močového měchýře. Výsledkem je zlepšení jeho plnící funkce.

Doporučená denní dávka je 50 mg. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou tachykardie, hypertenze, močové infekce, nasopharyngitis nebo bolesti hlavy17,18/. Je vhodnou alternativou léčby u pacientů s glaukomem, u kterých je kontraindikována léčba anticholinergiky, s nimiž má srovnatelnou účinnost.

Estrogeny Lokální estrogenní terapie je účinná také při terapii hyperaktivního močového měchýře, urgentní inkontinence, frekvencí a nykturií. Nejčastěji se užívá v kombinaci s perorální terapií parasympatolytiky či agonisty β3-adrenoreceptorů, pozitivní účinky však pozorujeme i při monoterapii4/.

Závěr

Multifaktoriální etiologie obou nejčastějších typů močové inkontinence je spojena s celou řadou vzájemně se doplňujících léčebných postupů.

Konzervativní léčba stresové inkontinence moči je účinná zejména u lehkých forem onemocnění, v případě těžších stupňů inkontinence je kauzálním řešením chirurgická terapie. Doménou léčby symptomatologie hyperaktivního měchýře je konzervativní terapie. V současné době máme k dispozici velmi účinné prostředky k léčbě obou těchto typů močové inkontinence u žen, které až u 90 % pacientek dokáží obtíže odstranit a u většiny ostatních výrazně zmírnit.

Literatura:

1. Wood LN, Anger JT. Urinary incontinence in women. BMJ 2014, 15; 349: g4531. doi: 10.1136/bmj.g4531.

2. Kegel AH. Physiologic treatment of poor tome and function of the genital muscles and urinary stress incontinence. West J Surg 1949, 57: 527.

3. Dugal R, Hesla K, Sørdal T et al. Comparison of usefulness of estradiol vaginal tablets and estriol vagitories for treatment of vaginal atrophy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000, 79(4): 293–7.

4. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014, 124(6): 1147–56.

5. Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, N‘Dow J. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD001842.

6. Hunsballe JM, Djurhuus JC. Clinical options for imipramine in the management of urinary incontinence. Urol Res 2001, 29(2): 118–25.

7. Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper´s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961, 81: 281–90.

8. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996, 7(2): 81–85.

9. Cody J, Wyness L, Wallace S et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health Technol Assess. 2003; 7(21): 1–189.

10. Novara G, Artibani W, Barber MD et al. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 2010, 58(2): 218–38.

11. Stavros C, Ioannis V, Vasileios SI et al. Comparison of TVT, TVT-O/TOT and mini slings for the treatment of female stress urinary incontinence: 30 months follow up in 531 patients. Arch Ital Urol Androl 2012, 84(3): 129–36.

12. Jayarajan J, Radomski SB. Pharmacotherapy of overactive bladder in adults: a review of efficacy, tolerability, and quality of life. Res Rep Urol 2013, 6: 1–16.

13. Matoušková M. Solifenacin. Remedia 2009, 3: 170–5.

14. Simon HU, Malhotra B. The pharmacokinetic profile of fesoterodine: similarities and differences to tolterodine. Swiss Med Wkly 2009, 7;139(9–10): 146–51.

15. Smulders RA, Krauwinkel WJ, Swart PJ, Huang M. Pharmacokinetics and safety of solifenacin succinate in healthy young men. J Clin Pharmacol. 2004 Sep; 44(9): 1023–33.

16. Krause P, Fuhr U, Schnitker J et al. Pharmacokinetics of intravesical versus oral oxybutynin in healthy adults: results of an open label, randomized, prospective clinical study. J Urol 2013, 190(5): 1791–7.

17. Braqq R, Hebel D, Vouri SM, Pitlich JM. Mirabegron: a Beta-3 agonist for overactive bladder. Consult Pharm 2014, 29: 823–37.

18. Matoušková M. Mirabegron. Remedia 2013, 4: 253–9.

REGULAČNÍ ASPEKTY LÉČBY KMENOVÝMI BUŇKAMI Poslední dobou je v tisku a v odborných kruzích často zmiňována léčba kmenovými buňkami. Pojem „léčba kmenovými buňkami“ však nelze generalizovat, pod pojem „kmenové buňky“ spadá celá řada různých typů kmenových buněk, zejména embryonální kmenové buňky, somatické (adultní) kmenové buňky: zejména hematopoetické kmenové buňky (HSC) a mesenchymální kmenové buňky (MSC), a dále indukované pluripotentní kmenové buňky (iPSC). Regulace tohoto typu léčby závisí nejen na typu kmenových buněk, které jsou k léčbě použity, ale také na tom, k jakému léčebnému účelu jsou použity.

Pod regulaci Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) spadají produkty s obsahem lidských kmenových buněk (všech výše

FI • Číslo 1/2016

uvedených kategorií) buď z hlediska zákona č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o lidských tkáních a buňkách“) nebo z hlediska zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o léčivech“), včetně nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1394/2007 o léčivých přípravcích pro moderní terapii a o změně směrnice 2001/83/ES a nařízení (ES) č. 726/2004, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Nařízení o léčivých přípravcích pro moderní terapii“), přičemž v některých oblastech se zákon o léčivech a zákon o lidských tkáních a buňkách doplňují. Tato dvojí regulace nastává v případě, kdy

3

REGULAČNÍ ASPEKTY LÉČBY KMENOVÝMI BUŇKAMI jsou buňky opatřovány podle zákona o lidských tkáních a buňkách jako surovina pro výrobu léčivého přípravku moderní terapie (LPMT).

Například odběrové zařízení podle zákona o lidských tkáních a buňkách zajistí odběr buněk v souladu s legislativou, tyto buňky předá tkáňovému zařízení podle zákona o lidských tkáních a buňkách a to je propustí jako surovinu pro výrobu LPMT výrobci LPMT, který je držitelem povolení správné výrobní praxe (SVP), od této chvíle přestávají být buňky regulovány dle zákona o lidských tkáních a buňkách a jsou regulovány zákonem o léčivech.

Kritériem pro to, zda jsou kmenové buňky posuzovány jako léčivý přípravek, tzn. dle zákona o léčivech, nebo jako lidské tkáně a buňky ve smyslu zákona o lidských tkáních a buňkách je to, zda se jedná o buňky tzv. upravené (definice upravených buněk je uvedena v Nařízení o léčivých přípravcích pro moderní terapii).

Za upravené buňky jsou považovány buď takové buňky, které byly podstatně manipulovány (typickým příkladem podstatné manipulace je například kultivace buněk, naopak nepodstatné manipulace jsou uvedeny v příloze I Nařízení o léčivých přípravcích pro moderní terapii, řadí se sem řezání, rozmělňování, tvarování, odstřeďování, namáčení v antibiotických nebo antimikrobiálních roztocích, sterilizace, ozařování, oddělení, zahušťování nebo čištění buněk, filtrování, lyofilizace, zmrazení, kryokonzervace, vitrifikace) nebo buňky, které jsou použity k jiné základní funkci (tzv. heterologní použití).

přípravek Holoclar®, autologní lidský rohovkový epitel expandovaný ex vivo, obsahující kmenové buňky) 2. pokud jsou tyto buňky použity k jiné než základní funkci, jednalo by se rovněž o LPMT (včetně kmenových buněk z kostní dřeně nebo periferní krve použité v indikaci kritické končetinové ischemie nebo použití MSC při léčbě poškozené kloubní chrupavky) 3. pokud jsou použity ke stejné základní funkci a nejsou podstatně manipulovány, spadaly by pod zákon o lidských tkáních a buňkách (příklad – transplantace krvetvorných kmenových buněk za účelem obnovy krvetvorby).

Indukované pluripotentní kmenové buňky jsou uměle připravené kmenové buňky, vytvořené z již diferencovaných (většinou dospělých) buněk, jelikož tento proces indukce zahrnuje podstatné manipulace, tyto typy buněk by spadaly pod regulaci zákona o léčivech jakožto LPMT. Častou kategorií jsou také kmenové buňky z pupečníkové krve – jedná se o směs krvetvorných kmenových buněk a MSC, ve většině případů (vyjma použití za účelem obnovy krvetvorby) by se jednalo o LPMT (zejména s ohledem na jejich heterologní použití), podobně jako je tomu u kmenových buněk z kostní dřeně.

Možnosti použití LPMT s obsahem kmenových buněk lege artis jsou:

Embryonální kmenové buňky – jejich regulace téměř výlučně spadá pod regulaci zákona o léčivech jakožto LPMT (ať už z hlediska podstatných manipulací – kultivace embryonálních buněk, jejich indukce, případné použití v jiné než základní funkci buněk). Toto tzv. homologní použití buněk nelze zobecňovat – nelze tvrdit, že embryonální buňka vnesená do dospělého organismu plní svoji základní funkci tím, že je schopna se „teoreticky“ přeměnit v jakoukoliv jinou tkáň.

Výzkum na embryonálních kmenových buňkách je dále regulován zákonem č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Tento zákon však pokrývá celé spektrum výzkumu na těchto buňkách, nejen jejich použití u člověka.

1. Použití registrovaného LPMT (viz např. zmiňovaný Holoclar®), LPMT mohou být v souladu s evropskou legislativou registrovány pouze centralizovanou procedurou (nikoliv národní procedurou).

2. V rámci nemocniční výjimky (dle § 49a zákona o léčivech), která je určena pro takové LPMT, které „nedosáhnou“ na centralizovanou registraci; v ČR dosud nebyla předložena žádost o nemocniční výjimku (podmínky pro její udělení jsou však poměrně přísné).

3. Použití neregistrovaného LPMT podle § 8, odstavce 3, písmene b), bodu 2 zákona o léčivech (na zodpovědnost poskytovatele zdravotních služeb, kde je LPMT podán), za splnění podmínek uvedených v zákoně o léčivech (zejména splnění podmínky, že výrobce je držitelem povolení SVP vydaném Ústavem).

4. V klinickém hodnocení, pravidla pro provádění klinického hodnocení stanovuje zákon o léčivech.

5. V rámci specifického léčebného programu; specifické léčebné programy schvaluje Ministerstvo zdravotnictví, stanovisko k nim vydává Ústav, podmínky stanovuje zákon o léčivech.

Adultní (dospělé) kmenové buňky 1. pokud jsou tyto buňky podstatně manipulované, jednalo by se o LPMT (příklad – dnes již centralizovaně registrovaný léčivý

Pokud je produkt zařazen jako léčivý přípravek pro moderní terapii, jiná možnost, než některá z výše uvedených možností použití lege artis neexistuje.

Jednotlivé typy kmenových buněk jsou regulovány následovně:

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.

Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a AM Review.

Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc.MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; PharmDr. M. Halačová. PhD., Nemocnice na Homolce, doc. MUDr. F. Málek, PhD.; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL – www.sukl.cz.

FI • Číslo 1/2016

4

www.congress-live.eu

ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z VÝZNAMNÝCH KONGRESŮ

Aktuálně můžete sledovat webcasty z těchto odborných akcí:

Horizont událostí

ZA HORIZONTY LÉČBY DIABETU 8. prosince 2015 Praha, Brno, Plzeň

Léčit hyperglykémii v ČR umí lékaři skvěle.

Je čas podívat se dále – jak ještě mohou diabetologové změnit osud svých pacientů? Přinášíme Vám rozhovory a záznamy přednášek z odborné konference, které se týkaly především kardiovaskulárních cílů, a to nejen kardiovaskulárních komplikací a jejich minimalizace, ale dnes už i kardiovaskulárních výsledků.

Kongres o ateroskleróze

Kongres o ateroskleróze 3.–5. 12. 2015 | Špindlerův Mlýn

Letošní již 19. kongres o ateroskleróze proběhl na začátku prosince ve Špindlerově Mlýně, tradičním dějišti této odborné akce pořádané Českou společností pro aterosklerózu (ČSAT). Jako vždy nebyla ČSAT pořadatelem sama, roli spolupořádající společnosti přijala Česká obezitologická společnost. Přinášíme Vám videa mapující aktuální dění na poli terapie a prevence aterosklerózy natočená přímo v místě konání kongresu.

K zhlédnutí jsou stále i záznamy vysílání z těchto a dalších kongresů:

Symposium on Nephrology 11.–12. 12. 2015 | Prague

15th CELCC

28.–30. 11. 2015 | Prague

ní U. tě E em a v na jiš vk n ze po ra le ra o íp vá í h níh př ch en t a í s n avo čb yn bě dr Lé ® n é do ho z is ol sn jné pr ča ře Ky ou ve s V dků e stř ro z p

Kyprolis® v kombinaci s lenalidomidem a dexamethasonem je indikován k léčbě dospělých pacientů s mnohočetným myelomem, kteří již prodělali nejméně jednu předchozí léčbu1

.

Důrazná*

ODPOVĚĎ na relaps mnohočetného myelomu

Léčba přípravkem Kyprolis (v kombinaci s lenalidomidem a dexamethasonem) ve studii fáze 3 – ASPIRE – prokázala:**,2 ®

• Hlubokou odpověď • Setrvalou účinnost • Příznivý poměr přínos / riziko Odkazy: 1. Kyprolis® (karfilzomib), Souhrn údajů o přípravku.

2. Stewart AK et al. N Engl J Med 2015;372:142–152.

Zkratky: KRd – Kyprolis® (karfilzomib), Revlimid® (lenalidomid), dexamethason; PFS – přežití bez progrese onemocnění (progression free survival); Rd – Revlimid® (lenalidomid), dexamethason * Kombinační léčba KRd významně prodloužila PFS.1,2 ** V klinické studii fáze 3 – ASPIRE – bylo téměř u každého třetího pacienta, léčeného kombinací karfilzomib, lenalidomid a dexamethason (KRd), dosaženo kompletní odpovědi (31,8 % vs.

9,3 % v případě léčebné kombinace lenalidomidu s dexamethasonem (Rd); deskriptivní p < 0,001). Léčebná kombinace KRd rovněž prokázala významné prodloužení PFS na více než 2 roky (26,3 měsíce vs. 17,6 měsíce pro Rd; p = 0,0001). Léčba kombinací KRd byla také spojena s příznivým poměrem: přínos/riziko.2 # Detailní informace k profilu bezpečnosti a snášenlivosti karfilzomibu (všechny stupně závažnosti, z více klinických studií, různé dávkování) lze nalézt v Souhrnu údajů o přípravku.1 & Léčba karfilzomibem v kombinaci s lenalidomidem a dexamethasonem po dobu delší než 18 cyklů má být založena na individuálním vyhodnocení přínosů a rizik, protože údaje o snášenlivosti a toxicitě karfilzomibu pro léčbu delší než 18 cyklů jsou omezené.1 Zkrácená informace o léčivém přípravku Kyprolis®:  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název léčivého přípravku: Kyprolis 60 mg prášek pro infuzní roztok. Účinná látka a léková forma: Prášek pro infuzní roztok. Jedna injekční lahvička obsahuje carfilzomibum 60 mg. Po rekonstituci 1 ml roztoku obsahuje 2 mg karfilzomibu. Terapeutické indikace: Kyprolis v kombinaci s lenalidomidem a dexamethasonem je indikován k léčbě dospělých pacientů s mnohočetným myelomem, kteří již prodělali nejméně jednu předchozí léčbu. Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Kyprolis má probíhat pod dohledem lékaře se zkušenostmi s léčbou rakoviny. Kyprolis se podává intravenózně jako 10minutová infuze dva po sobě jdoucí dny, každý týden po dobu tří týdnů (1., 2., 8., 9., 15. a 16. den), poté následuje období bez léčby trvající 12 dní (17. až 28. den). Každé 28denní období se považuje za jeden léčebný cyklus. Zahajovací dávka je 20 mg/m2 (maximální dávka je 44 mg) v prvním cyklu 1. a 2. den. V případě snášenlivosti se má dávka zvýšit na 27 mg/m2 (maximální dávka je 60 mg) 8. den prvního cyklu. Kyprolis se nesmí míchat nebo podávat jako infuze s jinými léčivými přípravky.

Kyprolis se nesmí podat jako bolus. Před podáním dávky přípravku Kyprolis v 1. cyklu je nutná přiměřená hydratace. Dávkování se má upravovat podle toxicity přípravku Kyprolis (viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku

#

V léčbě přípravkem Kyprolis® lze pokračovat až do progrese onemocnění či do výskytu nepřijatelné toxicity &,1

nebo na kteroukoli pomocnou látku. Kojící ženy. Protože se přípravek Kyprolis podává v kombinaci s jinými léčivými přípravky, odkazujeme na jejich Souhrn údajů o přípravku pro další kontraindikace. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Když se lenalidomid používá v kombinaci s přípravkem Kyprolis, je nutné při léčbě lenalidomidem věnovat mimořádnou pozornost provádění těhotenského testu a provádění preventivních opatření. Srdeční poruchy: Po podání přípravku Kyprolis se objevily nové případy nebo zhoršení stávajícího srdečního selhání (např. městnavé srdeční selhání, plicní edém, snížená ejekční frakce), ischemie myokardu a infarktu myokardu. Vyskytlo se úmrtí na srdeční zástavu v průběhu jednoho dne po podání přípravku Kyprolis a byly hlášeny smrtelné následky srdečního selhání a infarktu myokardu.

Všichni pacienti mají být sledováni z hlediska známek objemového přetížení organismu, zejména pacienti s rizikem srdečního selhání.

Změny EKG: V klinických studiích byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu. Plicní toxicita: U pacientů léčených přípravkem Kyprolis se vyskytly případy syndromu akutní dechové tísně, akutního respiračního selhání a akutní difuzní infiltrativní plicní nemoci, jako je pneumonitida a intersticiální plicní nemoc. Plicní hypertenze: Po podání přípravku Kyprolis byly zaznamenány případy plicní hypertenze. Dušnost: U pacientů léčených přípravkem Kyprolis byla často hlášena dušnost. Vyhodnoťte dušnost z důvodu vyloučení kardiopulmonální nemoci včetně srdečního selhání a plicních syndromů. Hypertenze: Při léčbě přípravkem Kyprolis byly pozorovány případy hypertenze, včetně hypertenzní krize a urgentních hypertenzních stavů. Všichni pacienti mají být standardně vyšetřeni na přítomnost hypertenze a podle potřeby léčeni. Akutní selhání ledvin: U pacientů léčených přípravkem Kyprolis byly hlášeny případy akutního selhání ledvin. Funkce ledvin se má monitorovat alespoň měsíčně anebo v souladu se schválenými doporučeními pro klinickou praxi, zejména u pacientů s nižšími výchozími hodnotami clearance kreatininu. Syndrom nádorového rozpadu: Byly popsány případy syndromu nádorového rozpadu (TLS). Pacienti s velkou zátěží nádorovým onemocněním mají být považováni za pacienty s vyšším rizikem TLS. Infuzní reakce: Byly hlášeny případy infuzních reakcí, včetně život ohrožujících. Ke snížení výskytu a závažnosti reakcí se má před podáním přípravku Kyprolis aplikovat dexamethason. Jaterní toxicita: Byly hlášeny případy jaterního selhání, a to i smrtelné. Kyprolis může způsobit zvýšení hladin sérových transamináz. Jaterní enzymy a bilirubin se během léčby karfilzomibem mají monitorovat při zahájení léčby, a poté v měsíčních intervalech bez ohledu na hodnoty na začátku léčby. Trombotická mikroangiopatie: Byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie, včetně trombotické trombocytopenické purpury (TTP) a hemolyticko-uremického syndromu (HUS). Při podezření na tuto diagnózu ukončete léčbu přípravkem Kyprolis a vyšetřete pacienty z hlediska možného TTP/HUS. Syndrom posteriorní reverzibilní encefalopatie: Byly zaznamenány případy syndromu posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRES) projevující se jako křeče, bolest hlavy, letargie, zmatenost, slepota, porucha vědomí a další zrakové a neurologické po-

ruchy spolu s hypertenzí. Při podezření na PRES se má Kyprolis vysadit.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Opatrnosti je třeba při podávání karfilzomibu v kombinaci s perorálními antikoncepčními přípravky. Jestliže pacientka užívá perorální antikoncepci, měla by používat alternativní účinnou antikoncepční metodu. Při podávání karfilzomibu v kombinaci se substráty P-gp (např. digoxinem a kolchicinem) je nutná opatrnost. Fertilita, těhotenství a kojení: Je zapotřebí provést účinná opatření k zabránění těhotenství. Ženy, které mohou otěhotnět (a/nebo jejich partneři) musí používat účinné antikoncepční metody během léčby a jeden měsíc po léčbě. Pacienti (muži) musí používat účinné antikoncepční metody během léčby a 3 měsíce po ukončení léčby, je-li jejich partnerka těhotná, nebo může otěhotnět a nepoužívá účinnou antikoncepci. Údaje o podávání karfilzomibu těhotným ženám nejsou k dispozici. Není známo, zda se karfilzomib nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.

Proto jako preventivní opatření je kojení kontraindikováno během léčby a nejméně 2 dny po léčbě přípravkem Kyprolis. Nežádoucí účinky: K nejzávažnějším nežádoucím účinkům patří: kardiální toxicita, plicní toxicity, plicní hypertenze, dušnost, hypertenze včetně hypertenzní krize, akutní selhání ledvin, syndrom rozpadu nádoru, infuzní reakce, trombocytopenie, jaterní toxicita, PRES a TTP/HUS. Nejčastější nežádoucí účinky (vyskytující se u > 20 % subjektů) byly: anémie, únava, průjem, trombocytopenie, nauzea, pyrexie, dušnost, infekce dýchacích cest, kašel a periferní otoky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Chemická a fyzikální stabilita rekonstituovaných roztoků v injekční lahvičce, stříkačce nebo intravenózním vaku byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C nebo po dobu 4 hodin při teplotě 25 °C. Doba mezi rekonstitucí a podáním nemá překročit 24 hodin. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL4817 ZK Breda, Nizozemsko. Registrační číslo EU/1/15/1016/001.

Datum revize textu: listopad 2015. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

CZ-NP-CARF-1215-120595

Amgen s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz CZ-P-CARF-0116-122242