komplet amr 9 2017[4]

AK TUALIT Y Z MEDICÍNY

2. května 2017, cena 26 Kč

AMReview Jak tepe srdce české kardiologie

Diabetologický registr: unikát na české i mezinárodní úrovni?

Je opravdu celá Vysočina připravena na eRecept, jak tvrdí ministr zdravotnictví?

09

B

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥ 50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206834-0000

AM Review 9/2017

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

4

10

Téma Dostupnost kardiologické péče je v Česku velmi dobrá, selhává však edukace a prevence

53. diabetologické dny V Luhačovicích byly prezentovány původní vědecké práce a oceněny kvalitní publikace z loňského roku

33

40 Elektronická evidence tržeb

Pro lékařské praxe Celostátní měření dětí zatím v nedohlednu

v ordinaci Pro termín zahájení evidenční povinnosti je podstatný poměr hotovostních doplatků za zdravotní služby a plateb za zboží, jakož i limit plateb za zboží

Kongresová review

Medicínská review

Roční setkání České myelomové skupiny 17 Nový vývoj v indukční a udržovací léčbě mnohočetného myelomu

Aktuality 32 Familiární hypercholesterolemie se týká každého dvoustého Čecha

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS 23 První výkop v první lize antikoagulace

Z odborného tisku 36 Objeven biomarker rezervoáru HIV 36 Smíšené výsledky geneticky řízené protinádorové léčby

Manažerská review Finance 42 Finanční analýza – nezbytná součást řízení

Historie 37 Tadeáš Haenke – lékař, botanik, cestovatel

jaro je tradičně sezonou kongresů a konferencí. Už na začátku dubna proběhla nejvýznamnější akce českých diabetologů, 53. diabetologické dny v Luhačovicích. V tomto čísle najdete zajímavé články nejen o léčbě diabetu, ale i o tom, jak podpořit compliance pacientů. Pro plastičtější obraz diabetologických dnů vám doporučujeme návštěvu www.congress-live.eu, kde mimo jiné najdete odkazy na všechna čtyři čísla Kongresových novin, která pro účastníky „Luhačovic“ připravila právě naše redakce.

Diabetes je spjat s vysokým kardiovaskulárním rizikem, a proto se věnujeme i tomu, jak tepe srdce české kardiologie. Žebříček Euro Heart Index 2016, který zveřejňuje švédský zdravotnický „think-tank“ Health Consumer Powerhouse, v rámci hodnocení kvality a dostupnosti kardiologické péče přiřadil ČR poměrně nelichotivé 21. místo ze 30 evropských zemí. Čeští kardiologové potvrdili, že česká invazivní kardiologie je na světové špičce, nicméně s KV morbiditou a mortalitou jsme na tom podobně jako země dále na východ. Prof. Aleš Linhart situaci shrnul tak, že u nás máme východoevropsky nastavený zdravotní systém, východoevropsky nastavené myšlení lidí a to, že jsme si nastavili západoevropskou dostupnost péče, je chyba. K vyřešení situace není podle něho politická vůle. Přečtěte si rubriku Téma a dozvíte se, jak zlepšit aspoň to, co se dá – bez politiků.

A konečně, minulý týden skončil v Praze 85. kongres Evropské společnosti pro aterosklerózu. Významné mezinárodní autority z této oblasti ale jen pomalu berou na vědomí jeden nepopiratelný světový úspěch české medicíny: díky projektu MedPed a úsilí českých lékařů do něj zapojených se za 15 let podařilo detekovat tolik pacientů s familiární hypercholesterolemií, že jich více má už jen Nizozemí a Norsko. Jenže u nás to šlo bez státního programu a bez finanční odměny lékařům!

S přáním hezkého čtení Kristýna Čillíková

AM Review | číslo 9/2017, vyšlo 2. května 2017 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2017 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka AM Review: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: Mgr. Kristýna Čillíková | redakce: Mgr. Tomáš Polák, Eva Srbová, Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, Mgr. Lenka Kadeřávková, Bc. Lenka Kabeláčová | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | ilustrace na titulní straně: Maria Makeeva | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS. | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 27. dubna 2017 | příští číslo vychází: 15. května 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Z. Roithová může vystřídat M. Bláhu

Posílení paliativní péče Domácí péče o nevyléčitelně nemocné by se mohla dostat do úhradové vyhlášky

ODS chce zachovat obor PLDD

Krajská zastupitelka a někdejší ministryně zdravotnictví Zuzana Roithová 21. dubna oznámila, že akceptuje nominaci KDU-ČSL a je připravena vést akciovou společnost Jihočeské nemocnice. Krajská koalice přijala její požadavky, např. snížení odměn managementu, revizi dostupnosti zdravotních služeb a audit na výběrová řízení na dodavatele. Jak známo, dosavadní předseda představenstva společnosti Martin Bláha 18. dubna dal svou funkci k dispozici.

šechny nemocnice v ČR by mohly po roce 2020 začít poskytovat paliativní péči. Její podobu i proplácení ze zdravotního pojištění má nastavit projekt za evropské peníze, který by měl začít letos. Oznámil to náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula.

Nemocnice by si mohly na přípravu modelu paliativní péče rozdělit asi 65 milionů korun. Dalších osm milionů je pro soukromé subjekty, jak upřesnil Prymula. Podle něj existuje také program pro hospice, které jsou navázané na nemocnice. Projekt k ověření financování mobilní hospicové péče má pak VZP. Od příštího roku by se péče lékařů a sester o nevyléčitelně nemocné v domácím prostředí mohla dostat do úhradové vyhlášky, měla by se poskytovat paušální platba za ošetřovací den.

Ke zlepšení situace má přispět také projekt Spolu až do konce, který podporuje Nadační fond

VZDĚLÁVÁNÍ

Stát dá více za své pojištěnce

Vznikne Asociace středočeských nemocnic Podle hejtmanství by nový spolek mohl ročně šetřit miliony korun

Z fakultek budou univerzitky

VLÁDA ČR Příští rok vydá stát na své pojištěnce, tedy děti, důchodce či nezaměstnané, o 3,5 miliardy korun víc než letos.

Podle návrhu ministerstva zdravotnictví, který 10. dubna projednala vláda, bude měsíčně odvádět o 49 korun na jednoho pojištěnce víc – měsíční částka pojistného se tak zvýší na 969 korun. Stát platí pojistné za zhruba 5,95 milionu lidí, letos to činí celkem 65,8 mld., příští rok cca 69,3 mld. korun.

tředočeský kraj chce založit spolek krajských nemocnic, a docílit tak lepšího hospodaření.

Například společným zadáváním veřejných zakázek, jednotným zastupováním při jednáních s pojišťovnami i dodavateli léků a zdravotnického materiálu a při organizaci centrálních výběrových řízení na služby, dodávky zdravotnického materiálu a léků. Hejtmanství zřizuje nemocnice v Kladně, Benešově, Kolíně, Mladé Boleslavi a Příbra-

PARLAMENT ČR Sněmovna v prvním čtení 25. dubna podpořila přeměnu deseti fakultních nemocnic (FN) na právní formu univerzitní nemocnice (UN). Ty by měly být právnickou osobou, kterou bude možné ustavit, zrušit nebo sloučit jen zákonem. Měly by mít uzavřenou smlouvu s příslušnou vysokou školou.

V čele nemocnice sice bude stát ředitel, za zády ale bude nově mít správní radu. UN budou hospodařit s majetkem, který na ně stát převede, a výnosy budou moci použít pouze na úhradu nákladů spojených s jejich činností.

969 Kč Vláda schválila navýšení měsíčního pojistného za státní pojištěnce na 969 korun.

V

S

Avast. Zaměřuje se na vznik nemocničního programu paliativní péče, vybudování paliativního týmu odborníků i na školení personálu. Zapojilo se do něj 18 nemocnic.

V Česku ročně umírá kolem 105 tisíc lidí – polovina z nich v nemocnicích, téměř desetina v LDN, méně než 3 % v hospicích. Ve zdravotnických zařízeních tak ze světa odchází 68 % Čechů a Češek. Zhruba 26 % lidí umírá doma či v domovech pro seniory a dalších ústavech. Paliativní péči by potřebovalo ročně víc než 70 tisíc lidí.

mi. Záměr schválili krajští radní, potvrdit jej musejí ještě zastupitelé. Činnost spolku má stát 1,4 milionu korun ročně, hejtmanství má pomoci ušetřit řádově minimálně miliony korun.

Každý z členů spolku bude mít při rozhodování jeden hlas a Středočeský kraj si ponechá právo veta.

Peníze na činnost spolku, který bude sídlit v budově krajského úřadu, mají dát jeho členové, měsíčně to má obnášet 20 tisíc korun na každého člena.

„Vlajkovou lodí“ středočeského zdravotnictví je Oblastní nemocnice Kladno.

Skupina poslanců Občanské demokratické strany (ODS) navrhla obnovit praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) jako základní obor specializačního vzdělávání. Jde o reakci na nedávno schválenou novelu, jež tento obor slučuje s pediatrií. Podle občanských demokratů není ke spojení oborů důvod. Novelu ODS nejprve posoudí vláda.

Předkladatelé chtějí, aby ji pak sněmovna schválila zrychleně už v úvodním kole. Je ale poměrně nejisté, zda se poslanci do konce volebního období k jejímu projednání dostanou.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

JIHOČESKÝ KRAJ

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

3

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Projekt řešení problémů zdravotnictví? ČR A EU Ministerstvo školství (MŠMT) se chystá jednat s Evropskou komisí o financování projektu MEPHARED 2, který měl stát více než 50 milionů eur. Je zaměřený na rozvoj vzdělávání a spolupráci Lékařské fakulty a Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, kde by měl být dobudován univerzitní kampus.

Projekt navrhuje řešení systémových problémů zdravotnictví ČR, hlavně nedostatku absolventů lékařských oborů. V Hradci by tak vzniklo významné výzkumně-vzdělávací centrum propojující výuku, výzkum, vývoj a klinickou praxi v lékařské a farmaceutické oblasti.

50

milionů eur Česko hodlá jednat s EU o finančním krytí projektu MEPHARED 2 za 50 milionů eur.

Přerozdělení pojistného Zdravotní pojišťovny budou dostávat více peněz na chronické pacienty. Novelu 20. dubna schválil senát.

Pokud předlohu podepíše prezident, změny budou platit od příštího roku. Novela bude státní kasu stát kolem 900 tisíc korun ročně. Peníze půjdou na dva pracovníky, kteří budou na ministerstvu zdravotnictví spravovat nový přerozdělovací systém.

LEGISLATIVA

„I zjevné pravdy se obtížně obhajují, pokud nemáte validní čísla, kterými je můžete podepřít. Proto jsem velmi ráda, že byla v rámci zákonné normy schválena povinnost vytvořit národní registr diabetiků v ČR, jenž právě tato tak potřebná data poskytne.“ Terezie Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP, na 53. diabetologických dnech v Luhačovicích

„Nedávné průzkumy ukázaly, že v České republice je jedna z nejnižších úrovní tzv. zdravotní gramotnosti v Evropě. Nevíme jistě, zda za to mohou ti, kdo pacienty špatně edukují… spíše za to mohou pacienti sami.“

Peníze na reformu psychiatrie Přesun péče do center a domácího prostředí potrvá 15–20 let Česku by měla v budoucnu fungovat stovka center duševního zdraví.

Středisko, kde by našli pomoc pacienti s psychickými potížemi i jejich blízcí, by podle plánů mělo být v každém okrese. Oznámil to ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík. Podle něho reforma psychiatrie, díky níž by se péče měla přesunout z nemocnic do center a domácího prostředí, potrvá ale 15–20 let.

Do psychiatrické péče plynou ročně asi 3–4 % zdravotnického rozpočtu, tedy kolem 10 miliard korun. Ludvík uvedl, že psychiatrie bude jednou z priorit při sestavování úhradové vyhlášky pro příští

V

Změny v počtu pojištěnců jednotlivých ZP od července Zdroj: SZP a VZP +2868 VZP +109 VoZP +881 ČPZP –4352 OZP +249 ZPŠ +1771 ZPMV

Štěpán Svačina, předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně (tamtéž)

„Chceme zavést spravedlivý model přerozdělení pojistného, který zohlední skutečné výdaje pojišťoven na léčbu nákladných diagnóz.

Věřím, že novela v konečném důsledku zvýší komfort chronicky nemocných pacientů a také bude motivovat pojišťovny k rozvoji preventivních programů.“ Miloslav Ludvík, ministr zdravotnictví, po senátním schválení novely zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění

rok. Podle dřívějších informací by Česko na reformu mohlo do roku 2023 z evropských fondů získat asi čtyři miliardy korun. Roční provoz 30 center, která by měla existovat do roku 2022, by měl vyjít na 450 milionů korun.

–1526 RBP

Nejvíc pojištěných občanů přibude od července 2017 Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP), a to 2868. Druhý největší přírůstek eviduje Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV), která bude mít o 1771 pojištěnců více.

Přírůstek zaznamenaly i Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) a Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP). Nejvíce ztratí Oborová zdravotní pojišťovna (OZP), a to 4352 klientů. Vyplývá to z předběžných dat o březnovém přestupním termínu.

Výdaje na biologickou léčbu stoupají Celkové náklady na specializovanou léčbu by letos mohly činit cca 17 miliard áklady Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) na biologickou léčbu ve specializovaných centrech loni zhruba o 800 milionů Kč překročily plán a dosáhly 9,28 mld. korun. Po jednání správní rady VZP to 24. dubna uvedl její člen Rostislav Vyzula (ANO).

Letos VZP počítá s částkou 10,35 miliardy korun. VZP má s počtem 5,9 milionu klientů zhruba 60 % trhu, dalších asi 40 % má šest zaměstnaneckých pojišťoven. Vzhle-

N

dem k tomuto poměru by celkové náklady na specializovanou léčbu letos mohly činit kolem 17 miliard korun.

VZP má podle Vyzuly smlouvy na biologickou léčbu s 64 specializovanými centry. Na trhu je v současnosti 153 léčivých přípravků, které se využívají k léčbě 55 diagnóz.

4

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Téma

L

oňský evropský žebříček Euro Heart Index 2016, který každoročně zveřejňuje respektovaný švédský zdravotnický „think tank“ Health Consumer Powerhouse, v rámci hodnocení kvality a dostupnosti kardiologické péče přiřadil České republice poměrně nelichotivé 21. místo ze 30 hodnocených evropských zemí (viz Celkové výsledky a hodnocení zemí v žebříčku Euro Heart Index 2016). V některých oblastech, jako je péče o pacienty s akutním infarktem myokardu nebo implantace defibrilátorů,

naopak patříme mezi evropskou či světovou špičku. Záleží na tom, jaké statistiky zrovna srovnáváme.

Jaký je tedy aktuální stav české kardiologie? Dokáže českým pacientům zajistit adekvátní péči? Děláme dostatek pro edukaci a prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) vzhledem k vyšší rizikovosti české populace? Kde se skrývají úskalí českého systému kardiologické péče?

A už se nám podařilo dohnat západní svět, či za ním stále zaostáváme?

Na tyto i další otázky jsme hledali odpověď se dvěma renomova-

nými českými experty, prof. MUDr. Hanou Rosolovou, DrSc., zástupkyní přednosty pro školskou činnost II. interní kliniky FN Plzeň, LF UK v Plzni a Centra preventivní kardiologie, a také prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., přednostou II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Jaká je podle nich diagnóza české kardiologie?

Po prudkém poklesu počty příhod zase rostou Čtyřicátník s infarktem byl před třiceti lety v Československu po-

Ilustrace: Maria Makeeva

Jak tepe srdce české kardiologie Dostupnost kardiologické péče je v Česku velmi dobrá, selhává však edukace a prevence

AM Review 9/2017

5

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

TÉMA

Celkové výsledky a hodnocení zemí v žebříčku Euro Heart Index 2016 Zdroj: Euro Heart Index 2016

1000 900 800 700 600 500

442 447 460

566 575 582 526 546 492 506

615 618 627

655

686 711

739 744 750 755 759 767 767

849 864 808 813 814 825 835

400 300 200

Podrobný přehled bodového hodnocení jednotlivých zemí v jednotlivých „disciplínách“

Francie

Norsko

Švédsko

Lucembursko

Slovinsko

Nizozemí

Belgie

Švýcarsko

Dánsko

Rakousko

Finsko

Španělsko

Irsko

Německo

Velká Británie

Itálie

Portugalsko

Polsko

Řecko

Malta

Francie uspěla ve všech disciplínách, ale nejlepší je pouze v dostupnosti léčby/péče.

Zdá se, že se poprávu stala vítězem, neboť má zdaleka nejnižší mortalitu na kardiovaskulární onemocnění v Evropě!

Euro Heart Index 2016 je tvořen čtyřmi „poddisciplínami“. Žádná země nevyniká ve všech aspektech hodnocení systému zdravotní péče, proto může být zajímavé zkoumat pozice uvedených 30 zemí v každé ze čtyř částí „čtyřboje“.

Skóre dosažená v rámci každé „poddisciplíny“ jsou shrnuta v následující tabulce:

1. prevence

150 150 140 150 170 170 170 200 190 140 160 210 190 230 240 180 190 180 200 200 200 200 210 230 220 200 240 210 230 230

2. procedury

121

83

136 136 121 121 129 121 159 152 144 129 159 167 167 167 227 189 197 182 205 182 182 205 227 197 220 197 212 227

3. dostupnost léčby/péče

67

89

100 122 111

4. výsledky

104 125

83

Celkové skóre

442

47

460 492 506 526 546 566 575 582 615 618 627 655 686 711 739 744 750 755 759 767 767 808 813 814 825 835 849 864

Pořadí

30

29

28

27

26

25

Bulharsko

Lotyšsko

Chorvatsko

Slovensko

Litva

Maximální skóre: prevence – 300, procedury – 250, dostupnost léčby/péče – 200, výsledky – 250

Kypr

Disciplíny

Česká republika

Maďarsko

Rumunsko

Estonsko

Litva

Slovensko

Chorvatsko

Lotyšsko

Bulharsko

0

Kypr

100

122

78

122 144 144 133 111 133 133 156 156 167 144 144 167 156 167 144 178 167 178 178 178 178

měrně běžným úkazem a mnoho z nich srdeční záchvat nepřežilo. „Česká kardiologie od té doby udělala velký pokrok, od konce 80. let minulého století začala úmrtnost na KVO klesat a do roku 2010 se snížila o 50 %. Podílela se na tom jak invazivní kardiologie, třeba provádění akutní revaskularizace srdečního oběhu, tzv. PCI u akutního infarktu myokardu, tak preventivní kardiologie v podobě nefarmakologické i farmakologické léčby rizikových faktorů pro KVO,“ vysvětluje prof. Rosolová.

Polsko

Portugalsko

Itálie

Velká Británie

10

8/9 8/9

7

6

5

4

3

2

1

Francie

Řecko

11

Norsko

Malta

12

Švédsko

Česká republika

13

Lucembursko

Maďarsko

Velkou roli hrála změna dietních návyků a také omezování kouření, v české populaci se snížil průměrný systolický i diastolický krevní tlak, stejně jako koncentrace celkového cholesterolu a zlepšila se kontrola arteriální hypertenze, tedy vyhledávání a léčba hypertoniků. „V rámci projektu IMPACT se zjistilo, že intervenční léčba se podílí na snížení úmrtnosti zhruba 40 %, prevence polovinou a desetina poklesu nemá vysvětlení. V současné době kardiovaskulární mortalita stagnuje,“ dodává.

14

Slovinsko

15

Nizozemí

16

Belgie

17

Švýcarsko

18

Dánsko

19

Rakousko

20

Finsko

21

Španělsko

22

Irsko

23

Německo

24

Rumunsko

104 146 125 167 104 146 167 146 167 125 146 208 167 208 208 229 188 229 208 229 188 250 188 250 229 229

Estonsko

83

89

Nová data ovšem naznačují, že se situace postupně opět zhoršuje.

Prof. Linhart poukazuje například na to, že se znovu začínají objevovat muži mezi 40 a 50 lety s akutními koronárními syndromy. „Data získáváme s určitým zpožděním.

Ta následující budou možná ještě smutnější. Počty infarktů i mozkových cévních příhod jsou stále vysoké a podle posledních dat Evropské kardiologické společnosti jsme v rámci kardiovaskulární úmrtnosti pátí od konce tabulky zemí EU. Za námi je pouze Litva, Lotyšsko, Ma-

6

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Švédské vysvědčení Česku ► Švédský „think tank“ Health Consumer Powerhouse v reportu Euro Heart Index 2016 komplexně vyhodnotil úroveň kardiologické péče ve 30 státech Evropy a zveřejnil žebříček, který Česko řadí do poslední třetiny kardiologického pelotonu. ► Byly zkoumány konkrétně čtyři oblasti kardiologické péče – prevence, procedury, přístup k odborné péči a výsledky péče. Z celkového hodnocení vyšla nejlépe Francie (864 z 1000 bodů), jež má zároveň také nejnižší kardiovaskulární mortalitu v Evropě. ► Další příčky obsadilo Norsko (849 bodů) a Švédsko (835 bodů), tedy země s tradičně vysoko hodnoceným zdravotnickým systémem, a do skupiny úspěšných států patří také ještě Lucembursko (825 bodů), Slovinsko (814 bodů), Nizozemí (813 bodů) a Belgie (808 bodů).

Nejhorší péči mají pacienti na Kypru (442 bodů), v Bulharsku (447 bodů) a Lotyšsku (460 bodů). ► Česká republika se ve všech bodovaných kritériích umístila na průměrné nebo mírně podprůměrné úrovni a získala celkem 582 bodů z 1000. Nejúspěšnější byla v rámci dostupnosti kardiologické péče, špatně si nevedla ani v oblasti procedur a výsledků. ► Zato hodnocení preventivní kardiologické péče dopadlo prakticky katastrofálně, se 140 body z 300 možných Česko v této kategorii obsadilo bezkonkurenčně poslední příčku, o niž se dělí společně s Lotyšskem! Čeští odborníci proto intenzivně řeší otázku, proč se kardiologické prevenci v ČR nedaří a jak tento stav zvrátit.

ďarsko a Slovensko, jsme tedy úplně na chvostu Evropy,“ upozorňuje.

Výsledky výzkumů jako post-MONICA a EUROASPIRE navíc ukazují, že z hlediska kardiovaskulární morbidity a mortality se česká populace blíží spíše Východu než Západu.

Při srovnání počtu úmrtí na KVO na 100 tisíc obyvatel za rok totiž platí, že východní Evropa patří mezi země s velmi vysokým rizikem, zatímco západní státy k zemím s nízkým rizikem. „Státy západní Evropy mají stále nižší kardiovaskulární úmrtnost než Česko, které patří mezi země s vysokým rizikem. Bohužel se zjistilo, že v české populaci přibývá obezita a cukrovka 2. typu, diabetes mellitus ve stáří nebo dříve na inzulinu nezávislý diabetes, což má zřejmě významný vliv na výskyt KVO,“ naznačuje prof. Rosolová.

Zásadní příčinou rozevřených nůžek mezi KVO mortalitou západních zemí a ČR může být právě životní styl, který je u nás stále nezdravější než u obyvatel západní Evropy. „Teď je otázkou, nakolik tradiční rizikové faktory jako kouření, obezita, vysoký cholesterol či hypertenze hrají zásadní roli, protože v evropských statistikách se ukazuje, že existuje značná diskrepance mezi prevalencí některých velmi silných rizikových faktorů a kardiovaskulární mortality,“ říká prof. Linhart.

Klasickým příkladem je diabetes – východoevropské země mimo EU mají velmi nízkou prevalenci diabetu, ovšem vysokou kardiovaskulární mortalitu, naopak západoevropské země mají vysokou prevalenci diabetu a nízkou kardiovaskulární mortalitu. „Když se to poskládá jako mapa, ukazuje se, že rozhodujícím faktorem je socioekonomická úroveň dané země. My jsme z hlediska životní úrovně stále velký kus za západními zeměmi, i když se rozdíl stírá. Ovšem pořád tu jsou rozdíly v příjmech i v možnostech obyvatel konkrétních států,“ popisuje. Nemluvě o rozdílech ve financování kardiologické péče v rámci zdravotnických systémů různých zemí. Dohnat Západ bude pro českou kardiologii během na dlouhou trať.

Největší úskalí českého systému V roce 2013 vznikl Národní kardiovaskulární program ČR, který má za cíl zlepšit prevenci, diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních onemocnění. Jestli se ho daří naplňovat, naznačí podle prof. Rosolové data z dalších kol studií post-MONICA a EUROASPIRE z loňského a letoš-

ního roku, jejichž výsledky se budou teprve analyzovat.

Již nyní však lze podle obou expertů říci, že dostupnost kardiologické péče je v ČR nadstandardně dobrá, což ostatně potvrzuje i report Euro Heart Index 2016. „Například péče o pacienty s akutním infarktem myokardu, resp. s akutním koronárním syndromem, je u nás nejlepší v Evropě, protože naše malá země má dostatek kardiocenter, kde se provádí akutní revaskularizace.

Všichni, kdo přijedou včas, jsou vyšetřeni a léčeni. V jiných evropských zemích nemají všichni pacienti tuto šanci,“ chválí prof. Hana Rosolová.

Také v počtu implantací defibrilátorů a provedených angioplastik jsme podle prof. Linharta na předním místě v Evropě. Co se týče počtu pacientů léčených přímou angioplastikou, je ČR dokonce na jednom z předních míst na světě.

Na druhou stranu značná část pacientů se do systému kardiologické péče vůbec nedostane. „Bohužel stále ještě necelá polovina pacientů s akutním infarktem zemře doma, případně na cestě do nemocnice náhlou smrtí. Zde je velký prostor pro edukaci populace, aby lidé v případě akutní příhody dokázali rozeznat příznaky a co nejdříve zavolali zdravotnickou záchrannou službu,“ poukazuje kardioložka.

Systém kardiologické péče ovšem naráží i na další úskalí – některá na straně lékařů, jiná na straně zdravotního systému, další pak u samotných pacientů. Tím nejzásadnějším, na němž se podílejí všechny tři složky, je určitě nízká prevence KVO. „Mnoho lidí by profitovalo z primární prevence, která je zčásti v rukách lékařů, ale z velké části také v rukách lidí samotných. Češi skutečně moc nechodí na preventivní prohlídky. Například u hypertenzních krizí je u některých pacientů největším rizikovým faktorem, že ani nemají svého ošetřujícího praktického lékaře,“ varuje prof. Linhart.

Dalším problémem je compliance k léčbě, tedy dodržování lékařských doporučení pacientem. Léčba v ČR totiž patří k nejdostupnějším v Evropě, a přesto jsou Češi podle lékařů více laxní než občané jiných států.

Je proto velkou otázkou, zda nadstandardní dostupnost léčby není naopak kontraproduktivní, protože si pacienti péče tak neváží. „Třetí a zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banálními problémy. Příliš nefungují systémy pohotovostní péče, záchran-

Ilustrace: Maria Makeeva

TÉMA

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

7

TÉMA

ná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další specializace jsou přehlceny triviálními zdravotními potížemi a nemají kapacitu zajistit všem péči, kterou skutečně potřebují,“ dodává kardiolog.

Extrémně negativní vliv na úroveň péče má i stále větší byrokracie zdravotnického systému, nedostatečné personální zajištění, přepracovanost a riziko psychického vyhoření pracovníků i značné podfinancování v porovnání se zahraničím. Obrovským problémem je i exodus lékařů a sester, ať už mimo republiku, nebo zcela mimo zdravotnický systém. Což se samozřejmě projeví na kvalitě péče. To vše je v součtu důvodem, proč s výjimkou dostupnosti péče v jiných oblastech žebříčku Euro Heart Index 2016 Česko poměrně zaostává.

Západní dostupnost, východní přístup Není nadsázkou tvrdit, že v České republice funguje skutečně špičkový systém kardiocenter, kardiochirurgií, katetrizačních a elektrofyziologických laboratoří, který je v mnoha ohledech na světové úrovni. A disponujeme také množstvím prvotřídních odborníků. Tak proč tedy systém kardiologické péče v ČR skřípe a KVO mortalita českých pacientů zůstává vysoká? „Skutečnost, že se ve statistických datech pořád pohybujeme na chvostu západní Evropy, je výrazem toho, že jsme si zachovali socialistický systém poskyto-

„Zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banálními problémy.

Příliš nefungují systémy pohotovostní péče, záchranná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další specializace jsou přehlceny triviálními zdravotními potížemi a nemají kapacitu...“ prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

vání péče, tedy zdravotnickou péči zdarma a pro všechny. A navíc za minimální cenu, protože procento HDP, které putuje do zdravotnictví, je opravdu velmi nízké,“ tvrdí prof.

Aleš Linhart.

Přesto je podle něj český systém efektivní, za každou vynaloženou korunu vykazuje velmi dobré výsledky. „Ovšem musíme si přiznat, že pokud se má kvalita kardiologické péče ještě zlepšit, tak to zřejmě nebude možné za stávajícího fungování zdravotnického systému v ČR. Do

systému by mělo plynout více peněz nebo by měl být pacient více motivovaný, ať už prostřednictvím zdravotní pojistky či jinými způsoby,“ upozorňuje prof. Linhart.

V porovnání se zahraničím čeští pacienti obecně nepatří mezi příliš motivované a angažované v zájmu o vlastní léčbu. Mnohdy ani neznají názvy svých léků, nevědí, proč jim byly předepsány, příliš se nezajímají o jejich přínos ani o potenciální nežádoucí účinky. Z toho často pramení nedostatečná compliance, nerespektování či přímé porušování lékařských doporučení a s tím spojené zhoršení průběhu i výsledků léčby.

Způsobů, jak se snažit pacienty více motivovat, aby pravidelně navštěvovali preventivní prohlídky a dodržovali nařízení lékařů, je více: od zvýšení finanční spoluúčasti na léčbě po zavedení speciálních bonusů na zdravotním pojišťění za plnění doporučených preventivních opatření.

Jakákoliv změna systému se však bude zavádět obtížně. „Nastavili jsme český zdravotní systém ohromně velkoryse. Doplatky jsou opravdu velmi nízké a dostupnost péče prakticky bezbřehá. Dosud je v nás – pacientech i samotných lékařích – zakořeněný pocit, že zdravotní péče má být zadarmo,“ přiznává prof.

Linhart. Tento pocit převládá a neochota doplácet za léky je neuvěřitelně vysoká. Přestože jsou Češi ochotni měsíčně investovat vysoké sumy do vitaminů a doplňků stravy nebo do péče o domácí mazlíčky,

inzerce

8

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

TÉMA

za vlastní léčbu se jim vůbec platit nechce.

Pro změnu nastavení zdravotního systému zatím v ČR není politická vůle. A kdo ví, jestli někdy bude. „Když to shrneme, máme východoevropsky nastavený zdravotní systém, východoevropsky nastavené myšlení lidí a to, že jsme si nastavili západoevropskou dostupnost péče, je chyba. Přebíráme také evropské guidelines, jenže některá z těchto doporučení lze v současných podmínkách respektovat jen velmi obtížně,“ dodává přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Zodpovědný přístup ke zdraví Řešením není zoufat nad poměry, ale snažit se zlepšit to, co se dá.

Oba renomovaní lékaři vidí možnost hlavně v oblasti edukace české populace a primární i sekundární prevence. Výsledky studií EUROASPIRE totiž podle prof. Rosolové ukazují, že v sekundární prevenci KVO je řada nedostatků, což se týká nejen pacientů po akutním infarktu myokardu, ale také pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě a s jinými aterosklerotickými vaskulárními nemocemi. „Například podle EUROASPIRE IV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny nemají krevní tlak pod 140/90 mm Hg, a dokonce 76 % pacientů nedosahuje hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje,“ informuje prof. Rosolová. Ve srovnání s ostatními zeměmi EU nejsme nejhorší, evropský průměr podílu pacientů s LDL cholesterolem nad 1,8 je 80 %. Úroveň sekundární prevence v ČR tedy není příliš vysoká, přestože compliance pacientů s již pro-

„Například podle studie EUROASPIRE IV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny nemají krevní tlak pod 140/90 mm Hg, a dokonce 76 % pacientů nedosahuje hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje.“ prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., II. interní klinika LF UK a FN v Plzni

dělaným kardiovaskulárním onemocněním je obecně lepší než u primární prevence. „V oblasti primární prevence je to u nás skutečně špatné. A nemyslím, že můžeme svalit všechny chyby na pacienty, protože lékaři jsou zodpovědní za dobře prováděnou prevenci. Proto je důležité, aby měli možnost strávit s pacienty dostatek času, edukovat je a motivovat, aby dodržovali lékařská doporučení. A znovu narážíme na zahlcenou kapacitu zdravotního systému,“ vysvětluje prof. Linhart.

Mizivý zájem obyvatel ČR o prevenci podle něj souvisí i s nízkou povědomostí, co je zdravé a prospěšné, se zodpovědným přístupem k vlastnímu zdraví z hlediska zdravého životního stylu, pohybu, preventivních prohlídek i čerpání zdravotní péče.

„Velkým nedostatkem u pacientů je úroveň vědomostí o potížích a možnostech akutní léčby kardiovaskulárních příhod. Ještě větší rezervu mají ve znalostech o prevenci chorob, a to nejen KVO, ale také obezity, diabetu 2. typu a karcinomů, které mají společný rizikový profil: kouření, přejídání, alkohol, nedostatek pohybu a chronický stres,“ potvrzuje prof. Rosolová. Zdůrazňuje, že informace o prevenci by se měly učit již děti na základní škole, motivovat je ke zdravému stylu života by měli učitelé i rodiče. Čím dříve si člověk osvojí zdravé návyky, tím lépe.

V tom by mohly pomoci například různé edukační programy nejen v médiích, ale třeba také na sociálních sítích a v dalších elektronických formách, které by mohly ovlivňovat mladou generaci. „Nejideálnější by bylo, kdyby si každý sám mohl elektronicky zjistit a sledovat své rizikové faktory a zároveň elektronickou cestou najít závěr a řešení pro prevenci častých nemocí.

Tomu se ve světě říká elektronizace zdravotnictví, která by měla být podle některých vizionářů budoucností v prevenci a léčbě nemocí. Zdá se vám to jako science fiction? Ano, protože u nás se myslí elektronizací zdravotnictví pouze a jenom elektronická dokumentace, a i ta naráží na celou řadu limitací v podobě zákonů a předpisů,“ uzavírá prof. Hana Rosolová. Snad se postoje v blízké budoucnosti změní, prospěje to nejen české kardiologii.

Lenka Kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

NÁZOR

Polemika se závěry indexu Euro Heart 2016

MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D., Pracoviště preventivní kardiologie, IKEM, Praha

Tento index srovnávající prevenci a péči o kardiovaskulární nemoci v Evropě se mýlí v několika bodech.

Dílčí závěry Euro Heart Indexu uvádějí, že Česko vykazuje nejnižší pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) v Evropě. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ale standardizovaná úmrtnost na ICHS od roku 1989 klesá konstantním tempem a tento pokles je o více než 50 %. Například

standardizovaná mortalita u mužů na infarkt myokardu (dg. 121–122) klesla ze 145,5/100 000 v roce 1998 na 43,8/100 000 v roce 2015, tedy o 70 %. Jak dále vyplývá z dat prof.

Renaty Cífkové, trend poklesu standardizované mortality na kardiovaskulární onemocnění v ČR od roku 1989 je podobný trendu ve Velké Británii a Finsku. Tyto státy ovšem dosáhly v Euro Heart Indexu výrazně vyššího skóre v tomto ukazateli.

S částí o prevenci souhlasím. Problémem je v Česku obezita, vysoká prevalence hypertenze, konzumace alkoholu.

Nelze ale souhlasit s hodnocením v oblasti prehospitalizační trombolýzy pro infarkt myokardu. Tato metoda je v podmínkách ČR obsolentní. Vzhledem k rychlé dostupnosti PCI center se trombolýza v Česku neprovádí, protože PCI (perkutánní koronární intervence) je účinnější než trombolýza.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

9

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

- -ONCO-1214899-0000

10

AM AM Review 9/2017

KO M ED NGR IC Í ESOVÁ N S K Á RREEVVIEIEWW

53. diabetologické dny DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

5.–8. dubna 2017

KD Elektra, Luhačovice

Česká diabetologická společnost ČLS JEP

www.dialuha2017.cz

Preference pacienta Zdroj: prezentace ze sympozia NovoNordisk (%)

70

Nejdůležitější faktory ovlivňující výběr léku: – snížení hmotnosti (61 % pacientů preferuje GLP-1 RA) – způsob podání (66 % pacientů preferuje DPP-4i)

p < 0,05 62,5

60 50 37,5

40 30 20 10 0

GLP-1 RA

DPP-4i

Pravděpodobnost preference GLP-1 RA stoupá s: – vzestupem BMI (OR: 1,54; 95% Cl: 1,22–1,69) – délkou trvání DM (OR: 1,32; 95% Cl: 1,12–1,99) – hladinou HbA1c (OR: 1,09; 95% Cl: 1,04–1,29)

„Současná diabetologie směřuje k ověření výsledků randomizovaných studií v reálné praxi. Individuální klinická data by měl poskytnout právě nově vznikající diabetologický registr.“

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

11

53. diabetologické dny

Diabetologický registr: unikát na české i mezinárodní úrovni?

53. diabetologické dny prezentovaly původní vědecké práce, zahrnovaly praktické workshopy a ocenily kvalitní publikace z loňského roku

Foto: Profimedia, AM Review

V pořadí již 53. diabetologické dny i letos hostilo lázeňské město Luhačovice.

Dubnový termín sice tentokrát příliš hezké počasí nepřinesl, ovšem uvnitř přednáškových sálů v Městském domě kultury Elektra a ve Společenském domě bylo rozhodně co poslouchat.

Jako už tradičně, i v letošním roce byla akce zahájena slavnostní hymnou, po níž následovalo předávání cen za nejlepší diabetologické publikace, které vyšly v loňském roce. „Tentokrát se objevilo tolik výborných prací, že bylo velice těžké vybírat mezi nimi to nejlepší,“ poznamenal za výbor České diabetologické společnosti (ČDS) jeho vědecký sekretář prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, PhD., který ocenění předával.

Cenu prof. Syllaby si, byť v zastoupení, odnesl prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., osobně pak převzali Cenu prof. Páva MUDr. Jan Šoupal a Cenu prof. Bartoše RNDr. Ondřej Kuda. Čestné členství ČDS udělila společnost MUDr. Zdence Krejsové, která se celý svůj život aktivně věnuje léčbě i edukační činnosti v oblasti diabetologie v Karlovarském kraji.

Je diabetes 1. typu infekční onemocnění?

Jedním z vrcholů celého kongresu byla určitě Syllabova přednáška, tedy slavnostní prezentace, která je zároveň významným oceněním dlouholeté práce vybraného autora v oblasti diabetologie. Letos se této pocty dostalo doc. MUDr. Ondřeji Cinkovi, PhD., který se zabýval tématem, zda může být diabetes 1. typu skutečně infekčním onemocněním. Soudě nejen podle závěrečného potlesku i hodnocení řady přítomných lékařů, skutečně bylo o co stát.

Podle doc. Cinka by bylo opravdu převratným objevem, pokud by byly identifikovány infekční vlivy. „Otevřelo by to cestu k prevenci alespoň zlomku případů, ať už očkováním, antibiotiky, probiotiky nebo jinou intervencí,“ poznamenal. Ovšem jednoznačnou odpověď jeho přednáška nenabídla. Spíš výzvu k trpělivosti, která je nezbytná pro další výzkum etiologie diabetu.

Co přinese diabetologický registr?

Povinnost založení Národního diabetologického informačního systému (NDIS) vyplývá z novely zákona o zdravotních službách, který byl kodifikován v loňském roce.

Vytvořením registru pověřilo Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), který v současnosti připravuje základy pro jeho vznik, jenž „umožní plně automatizovaný sběr základních dat popisujících kvalitu a výsledky péče o pacienty s diabetem v této zemi“.

Jak řekl v rámci sympozia ČDS v Luhačovicích RNDr. Jan Mužík z ÚZIS, data se budou do systému doplňovat celkem ve třech fázích, a to ze tří zdrojů. Nejprve půjde o „nalití“ rozsáhlého zdroje informací od pojišťoven. Podle RNDr. Mužíka ještě nikdy v minulosti nebyla takto plošně využita data pojišťoven pro podobný typ registru. S ohledem na to, že v České republice je veškerá významná péče z pohledu léčby, vykazovaných výkonů, ale i pomůcek hrazena z prostředků zdravotního pojištění, má tím NDIS potenciál stát se unikátním registrem nejen v České republice, ale i v zahraničí. „Ve druhé fázi budeme získávat data z laboratorních pracovišť, ve třetí pak klinická data, která budou předávat přímo lékaři, a to nikoliv plošně jako výkazy, ale výběrově. Referenční síť, která se teď týká pouze lůžkové péče, bude do budoucna zahrnovat i tu ambulantní,“ popsal RNDr. Mužík.

Ambulantní diabetology by proces neměl nijak zatěžovat. Naopak se zapojením registru jim přestanou chodit výkazy a ubude jim práce s ročním vykazováním diabetologických pacientů.

Anonymizovaný systém s využitím AIFO Diabetologové se shodují, že podobný registr v České republice dlouhodobě chybí. „Medicína je nyní postavena na základech

randomizovaných, prospektivních a placebem kontrolovaných studií. Nicméně při známé heterogenitě pacientů s diabetem je skutečně velmi obtížné extrapolovat výsledky získané na selektované populaci, obvykle s malým rizikem komplikací, na celou populaci. Přitom se do praxe dostává řada nových postupů a farmak. Současná diabetologie proto směřuje právě k ověření výsledků randomizovaných studií v reálné praxi,“ konstatoval k chystanému registru prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, a zároveň dodal: „Konkrétní význam NDIS bude právě v tom, že bude moci prokázat účinnost nové terapie nikoliv podle randomizovaných kontrolovaných studií, ale pomocí reálného obrazu v klinické praxi.“ V současnosti mají diabetologové k dispozici pouze data z výkazů, která ovšem nejsou stoprocentně spolehlivá. Navíc jde o statistická agregovaná, nikoliv individuální data. Ta by měl poskytnout právě nový registr. Systém NDIS má být anonymizovaný, pracovat bude s tzv. agendovými identifikátory fyzické osoby (AIFO).

Velký zájem návštěvníků letošního luhačovického kongresu vzbudila pochopitelně řada původních vědeckých prací prezentovaných formou přednášek či posterů. Zároveň však účastníci ocenili také program workshopů. „I letos jsme věnovali více prostoru edukaci. Tedy nejen vědě, ale i praktickému poučení,“ zdůraznila předsedkyně ČDS prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. Pominout pochopitelně nelze ani společenský rozměr celé akce.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

12

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

53. diabetologické dny

Jak zvýšit adherenci pacienta aneb můžeme vnutit dobro?

Monitorování adherence by mělo být základní součástí klinické praxe

Prakticky zaměřené sympozium společnosti MSD proběhlo v Luhačovicích druhý kongresový den. MUDr. Jana Komorousová, Ph.D., z Psychordinace Smrková hned na počátku na příkladu diagnózy nespavosti postavila posluchače do role pacienta a demonstrovala otázky a nejistoty, s nimiž se pacient během ambulantních kontrol konfrontuje. Čekáme od léčby nespavosti to, že budeme spát celý den? Že nás bude bolet hlava? Že budeme otupělí? Pacientův strach z nežádoucích účinků léčby je v ambulanci často přítomen, a mnohdy nevysloven.

Podle Dr. Komorousové čekají pacienti od lékaře zejména vstřícnost, toleranci a vlídný přístup. Očekávají, že jim lékař vysvětlí příčinu jejich obtíží, princip léčby a způsob užívání léku na úrovni jejich chápání a erudice. Přestože to sami nepřiznají, řada z nich nerozumí své lékařské zprávě a často ji ani nečte.

Pacient primárně čeká, že se léčbou něco zlepší. Problémem je, když dostane léky na chorobu, která jej symptomaticky příliš netrápí, a začnou jej naopak tížit nežádoucí účinky nově nasazené léčby. Mnoho lidí je schopno užívat medikaci pouze tehdy, pokud pociťují potíže a léčba jim přináší úlevu nebo pokud pociťují potíže ve chvíli, kdy léčbu vysadí.

Největší míra non-adherence se tak vyskytuje u dlouhodobých léčebných strategií zaměřených preventivně, například v diabetologii či psychiatrii.

Jak si poradit s non-adherencí?

Adherence neboli přilnavost, věrnost, je měřítko toho, jak se pacientovo chování (léky, režim) shoduje s doporučeními lékaře. Adherence předpokládá aktivní, informovaný a motivovaný přístup pacienta. Jak ovšem motivovat pacienta, kterému subjektivně nic není? Jedním z nejrizikovějších faktorů non-adherence je výskyt nežádoucích účinků. Budeme-li chtít, aby asymptomatický pacient bral léky, které mu způsobují nepříjemné nežádoucí účinky, nejspíše neuspějeme. „Zhruba polovina pacientů neužívá předepsané léky nebo je neužívá tak, jak by měla,“ upozornila MUDr. Komorousová a dodala, že nemocný často nedokáže dohlédnout akutní či dlouhodobá rizika

své non-adherence. Non-adherence může paradoxně vést i k předávkování léčivem.

Lékař v domnění, že daný lék dostatečně neúčinkuje, zvyšuje jeho dávku či přidává nové kombinace. Začne-li pacient posléze léky skutečně užívat (nebo jsou-li mu podávány v rámci hospitalizace), hrozí předávkování a vysoké riziko akutních nežádoucích účinků.

Mezi faktory ovlivňující adherenci pacienta patří kromě výskytu nežádoucích účinků i motivace k léčbě, důvěra v ošetřujícího lékaře, přítomnost psychiatrických komorbidit, složitost farmakoterapeutického režimu a počet léků, které pacient musí užívat. Nemocný musí být na začátku léčby informován, jaké změny na sobě má pozorovat a jak dlouho bude trvat, než léčba začne účinkovat. Nesprávná či nerealistická očekávání jsou častou příčinou zklamání z léčby. Monitorování adherence by mělo podle MUDr. Komorousové být základní součástí běžné klinické praxe. „Lidé nám samozřejmě vždy vše pravdivě neřeknou, ale už jen fakt, že se jich lékař ptá, zda léky nezapomínají užívat či zda jim nepůsobí nějaké obtíže, vytváří pocit zájmu o pacienta a důležitosti jeho léčby,“ připomněla Dr. Komorousová.

S čím odchází pacient z ambulantní kontroly? Téměř vždy s receptem a lékařskou zprávou. Velmi často s otázkami a pochybnostmi, které se dostaví ve chvíli, kdy se zaklapnou dveře ambulance a on zapomene či splete dvě třetiny toho, co mu lékař řekl. V lékařské zprávě by proto mělo být obsaženo co nejvíce konkrétních a srozumitelných informa-

„Pacientům dobro vnutit nemůžeme. Ale pokud s nimi hovoříme, můžeme zjistit, proč léky neberou.“

MUDr. Michal Krčma, Ph.D., Interní klinika LF UK a FN v Plzni

cí o tom, co má pacient dělat, jak se má chovat a jak má užívat své léky. Měla by také obsahovat kontakt, kam se může obrátit, když něčemu nerozumí či má otázky. Pacient by měl být ujištěn, že léčba, kterou lékař zvolil, je ta nejlepší (a nejjednodušší) právě pro něj. Konečnou zodpovědnost za léčbu má nemocný sám, ale správné informace a důsledná komunikace s lékařem zvyšují šanci na to, že se terapie podaří.

Při volbě léčby je nutné myslet na nežádoucí účinky Kdyby měl člověk užívat vždy jen jeden lék, s adherencí by si lékař u většiny pacientů nejspíše snadno poradil. Dá-li někomu jeden lék užívaný jednou denně, 80 % osob jej bude (správně) užívat. Typický interní pacient má však diabetes 2. typu, hypertenzi, dyslipidemii, může mít také dnu, depresi, srdeční selhání či psychiatrické onemocnění. V této situaci již výrazně vzrůstají nároky na celkový počet léků, režim jejich užívání a omezení pacienta v tom, jak se smí a nesmí chovat. S tím nevyhnutelně klesá ochota a schopnost léky správně užívat. MUDr. Michal Krčma, Ph.D., z Interní kliniky LF UK a FN v Plzni uvedl na příkladech mnoha pacientů, jak si může lékař hrát s farmakoterapií, a tím zvýšit adherenci. Příkladem budiž dlouhodobě špatně kompenzovaný hypertonik, jehož holter TK se výrazně zlepšil poté, co mu lékař místo dvou předepsaných léků nasadil fixní dvojkombinaci. Pacient se následně přiznal, že předtím se mu počet pilulek zdál vysoký, a tak v různé dny užíval střídavě pouze jeden či druhý lék.

Boj proti nesprávnému užívání léku může podpořit i lékař volbou vhodného farmaka. MUDr. Krčma upozornil na to, že různé léky ze stejné farmakoterapeutické skupiny mají různě dlouhou dobu účinku a různě rychlou eliminaci ze systému. Například inhibitory DPP-4 se liší svým poločasem (vildagliptin 2 hodiny, sitagliptin 12,5 hodiny a alogliptin 21 hodin) a mírou DPP-4 inhibice 24 hodin po požití tablety (< 40% u vildagliptinu, 75% u alogliptinu a > 80% u sitagliptinu). Čím později účinek léku odeznívá, tím méně jeho efekt naruší vynechání jedné tablety.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

13

53. diabetologické dny

Jak vybrat ideální lék pro diabetika DPP-4 inibitory ► postprandiální glykemie ► minimum (žádné) NÚ ► dobře kompenzovaný TK ► bez ohledu na hmotnost pacient bez chronického srdečního selhání ► kratší průběh diabetu

Foto: AM Review

Kombinace s metforminem jako iniciální léčba?

Již bylo řečeno, že jednou z nejčastějších příčin neužívání medikace jsou nežádoucí účinky. Je třeba se pacientů aktivně ptát na jejich výskyt a na to, zda jim vadí, protože každý člověk má jinou toleranci. Donucovací strategie či bagatelizování problému nejsou podle MUDr. Krčmy příliš efektivním přístupem. „Pacientům dobro vnutit nemůžeme. Ale pokud s nimi hovoříme, můžeme zjistit, proč léky neberou,“ poznamenává. Je otázkou, jak časté jsou ve skutečnosti nežádoucí účinky nové medikace. Například u inhibitorů SGLT-2 se nežádoucí účinky vyskytují v 5–10 % případů, což nekoresponduje s obecně udávanou 50% non-compliance u pacientů užívajících perorální antidiabetika. Stále to však znamená, že každý 10. pacient se po léčbě cítí hůře.

Není pak divu, že se rozhodne s léčbou přestat. Situaci nepomáhá ani způsob tvorby SPC, kde jsou uvedeny nejen nežádoucí účinky vyskytující se oproti placebu, ale všechny nežádoucí účinky reportované v klinických studiích. Pacient, který není správně informován, může snadno jakoukoliv nově se vyskytlou obtíž přisoudit na vrub léku předepsanému diabetologem.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, vysvětil, že léčit pacienta, kterému je subjektivně špatně, je jednoduché.

Stane se totiž většinou to, co očekává – po léčbě se mu uleví. Protikladem je případ pacienta, u něhož léčíme relativně asymptomatické onemocnění a léčba mu přinese nějaké nežádoucí účinky. V hodnocení efektivity léčby se do popředí dostávají virtuální parametry účinku léku, jako například pokles glykovaného hemoglobinu. To je pro lékaře úspěch, který je ovšem velmi obtížně tlumočitelný pacientovi, zatímco úleva od obtíží, redukce hmotnosti či zjednodušení léčebného režimu, to jsou výsledky pro pacienta mnohem více „hmatatelné“.

Jak vybrat ideální lék pro pacienta s diabetem?

Volba mezi třemi skupinami moderních léků, agonisty GLP-1 receptoru, inhibitory DPP-4 a inhibitory SGLT-2 není snadná. Každá léková skupina má však svá unikátní specifika, k nimž lze při volbě terapie přihlížet. Agonisté GLP-1 receptoru jsou vhodnými léky pro hůře kompenzované pacienty, díky datům o redukci hmotnosti rovněž pro obézní diabetiky a pro pacienty, kteří jsou dobře motivovaní – zejména proto, že se aplikují injekčně. Jedna z dalších výhod inkretinové terapie, na niž se často zapomíná, je rychlá úprava hypersekrece glukagonu u diabetiků 2. typu. Inhibitory SGLT-2 dobře působí na hůře kompenzované diabetiky, a díky svému efektu na snížení TK jsou vhodné pro osoby s hypertenzí.

Dobře působí u pacientů s labilním diabetem s velkými výkyvy glykemií, protože utnou či obrousí hyperglykemické špičky.

Inhibitory DPP-4 jsou výjimečná skupina léků díky tomu, že mají opravdu minimum nežádoucích účinků. Působí dobře zejména na postprandiální glykemie. Prof. Kvapil i MUDr. Krčma se shodli na tom, že inhibitory DPP-4 by se měly stát novým fenoménem, novým metforminem diabetologie. Z medicínského hlediska není důvod, proč by DPP-4 inhibitory neměly být spolu s metforminem úvodní dvojkombinační terapeutickou volbou u nově diagnostikovaného diabetika 2. typu.

Prof. Kvapil uzavřel jednoduchou úvahou: Když pacientovi subjektivně nic není a lékař mu dá lék, po kterém se mu udělá hůř, tak je z pacientova pohledu něco zásadně špatně. Nežádoucí účinky léčby jsou pro něj totiž stejně významné jako ty žádoucí a jejich minimalizací může lékař dosáhnout lepší spolupráce, a tím i lepších výsledků léčby.

Klára Picková carbohydrated@gmail.com

GLP-1 agonisté ► hůře kompenzovaný pacient ► potřeba velké redukce váhy ► silně motivovaný pacient Injekční antiobezitikum

SGLT-2 inhibitory ► hůře kompenzovaný pacient ► potřeba snížit TK (~5 mm Hg) ► pacient se systolickou dysfunkcí LK ► pacient po IM ► delší trvání diabetu ► labilita DM s velkými výkyvy v glykemii Místo (části) inzulinu u kardiaka

14

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

53. diabetologické dny

Fiasp, netrpělivě očekávaný ultrarychlý inzulinový analog Nový inzulin by měl posunout kontrolu postprandiálních glykemií blíže k normě, navíc rychleji

Hledáme ideální antidiabetikum Podle prof. MUDr. Martina Haluzíka, CSc., z Centra experimentální medicíny IKEM, Praha, by ideální antidiabetický lék měl být bezpečný, měl by chránit beta buňky a měl by účinně kompenzovat glykemii. To ale není všechno. Požadavky na antidiabetika se v posledních letech velmi výrazně zvýšily. Připomeňme, že díky prof. S. Nissenovi a jeho metaanalýze (ne zcela správné, jak se později ukázalo) označující rosiglitazon za lék kardiovaskulárně nebezpečný byla stanovena velmi přísná pravidla pro to, jak musejí být nová antidiabetika testována před tím, než se dostanou na trh. Tak se zcela změnilo paradigma léčby diabetu a diabetologové se začali daleko více orientovat na kardiovaskulární (KV) riziko. Během posledních let diabetologie získala léky, které kromě kontroly hyperglykemie dokážou snížit i KV riziko u rizikových osob s diabetem 2. typu.

Proč bychom se KV rizikem vůbec měli zabývat? Stále je to nejčastější příčina úmrtí pacientů s diabetem. 79 % diabetiků 2. typu je obézních či má nadváhu, 63 % z nich má vysoký krevní tlak (nemluvě o těch, kteří unikají diagnóze hypertenze) a 70 % má dyslipidemii. Studie jako ACCORD či UKPDS navíc ukázaly, že i relativně těsná kontrola glykemie s po-

užitím tradičních antidiabetik dokáže pouze mírně snížit riziko KV komplikací a mortalitu výrazně neovlivní. Kardiovaskulární rizikovost pacienta nespočívá pouze v dysbalanci glukózového metabolismu a tento poznatek klade zcela nový požadavek na moderní antidiabetika: účinek nejen na snížení krevního cukru, ale také na ochranu srdce a cév.

Liraglutid odpovídá novému paradigmatu Studií testující KV bezpečnost disponuje agonista GLP-1 receptoru liraglutid, který byl ve studii LEADER porovnáván s placebem u pacientů s vysokým KV rizikem.

80 % nemocných s neuspokojivě kompenzovaným diabetem již mělo historii KV příhody. Ukázalo se, že léčba liraglutidem významně snížila kombinovaný kardiovaskulární cíl a potvrdila hypotézu, že liraglutid je nejen bezpečný, ale má také kardiovaskulárně příznivé účinky. „LEADER byla první studií s inkretiny, která vyšla pozitivně,“ připomněl prof. Haluzík a dodal, že v klinické praxi většinou nelze pacientovi věnovat tolik času jako v klinické studii a jeho motivace je také omezená, proto data z reálné klinické praxe mohou vypadat trochu odlišně než data z velkých kontrolovaných klinických studií. Přesto jsou tyto studie užitečným vodítkem: pomáhají odhadnout,

Foto: AM Review

Doc. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze představil v Luhačovicích na sympoziu společnosti NovoNordisk netrpělivě očekávaný nový ultrarychlý inzulinový analog pojmenovaný Fiasp. U člověka s diabetem je expozice hyperglykemii vyšší než u zdravého člověka, jehož postprandiální glykemie zpravidla nepřesahují 7,5 mmol/l.

Postprandiální hyperglykemie diabetika bývají mnohem vyšší a déletrvající z velké části proto, že dnešní rychlá inzulinová analoga nezačnou působit dostatečně včas a jejich peak je oproti fyziologické sekreci inzulinu až o hodinu opožděný.

I u pacienta, který má dobře kompenzované lačné glykemie, mohou postprandiální hyperglykemie stát za nadbytečnou glykací a zvýšeným rizikem komplikací.

Neuspokojivá postprandiální glykemie je spojena s vyšším rizikem retinopatie, jsou popisovány horší mnestické funkce a možná je to rizikový faktor nádorových onemocnění. Existují důkazy o tom, že dobrá kontrola postprandiální hyperglykemie snižuje riziko vaskulárních příhod v primární prevenci. „Naším cílem při léčbě diabetika je přiblížit se stavu zdravého člověka,“ podotkl doc. Prázný a obrátil pozornost na nový inzulin Fiasp.

Inzulin Fiasp je inzulinový analog aspart, do jehož roztoku je přidaný niacinamid. Tato látka modifikuje absorpci a umožňuje rychlejší vstřebávání do krve.

U Fiaspu je o 33 % rychlejší subkutánní disociace na monomery a rychlost průniku endotelem je o 27 % rychlejší ve srovnání s aspartem. Tento rozdíl je podobný rozdílu mezi humánními inzuliny a klasickými rychlými analogy. V prvních třiceti minutách má Fiasp o 74 % intenzivnější působení než klasický aspart. Inzulin Fiasp byl testován v sérii studií ONSET, z nichž čtyři jsou již dokončené. Potvrdila se superiorita v kontrole postprandiální glykemie při stejné frekvenci výskytu hypoglykemií v porovnání s klasickým aspartem. „Inzulin Fiasp znám z testování v klinické studii, kdy jsme s ním byli velmi spokojeni. Těším se, až se dostane do běžné klinické praxe, a věřím, že posune kontrolu postprandiálních glykemií blíže k normálním hodnotám,“ uzavřel doc. Prázný.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

Ve společnosti Novo Nordisk měníme diabetes.

Poskytujeme inovativní léky, které pomáhají dosáhnout a udržet dobrou kompenzaci diabetu.

15

16

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

53. diabetologické dny

„Vidím fixní kombinaci liraglutidu s bazálním inzulinem jako velmi efektivní přípravek, který lze na rozdíl od MDI režimu předepsat s nutností jen minimálního selfmonitoringu.“ doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., III. interní gerontometabolická klinika LF HK a FN v Hradci Králové

co lze od jednotlivých léků po jejich přidání do terapie očekávat. Například liraglutid dokázal v jednotlivých zemích snížit glykovaný hemoglobin o 0,8–1,6 % dle DCCT a tělesnou hmotnost zredukoval o 2,6–4,0 kg. Prof. Haluzík upozornil, že zatímco snížení glykovaného hemoglobinu zajímá především diabetology, pacienti naopak ocení redukci hmotnosti. Dokládají to např. výsledky studie porovnávající pohled pacientů na inhibitory DPP-4 a agonisty GLP-1 receptoru. Podle studie by si dvě třetiny pacientů, především těch obéznějších, vybraly agonistu GLP-1 receptoru, a to i přesto, že se jedná o léčbu injekční. „Podaří-li se pacientovi při léčbě diabetu zredukovat tělesnou hmotnost, je to pro něj silný motivační prostředek adherence ke stávající terapii,“ řekl prof. Haluzík. „Ještě však bude nějakou dobu trvat, než se pozitivní výsledky kardiovaskulárních studií s novými antidiabetiky odrazí v léčebných doporučeních. Na druhou stranu u pacientů s vysokým rizikem, zejména těch, kteří se podobají populacím vybíraným do studií, bychom měli v léčebné rozvaze kardioprotektivní antidiabetika upřednostňovat již nyní.“ České klinické zkušenosti s lékem Xultophy Fixní kombinace v léčbě zažívají návraty a pády, a to z různých důvodů. Zejména tabletové fixní kombinace trpí nedostatečnou flexibilitou dávkování. Tento parametr však podle některých pohledů není zas tak významný: zvýší-li fixní kombinace pacientovu compliance, pacient dostane vyšší kumulativní dávku léku, než když jednotlivé tabletky vynechává či vůbec neužívá. První injekční fixní kombinace bazálního analoga a agonisty GLP-1 receptoru (Xultophy) je na českém trhu již sedm měsíců a zkušenosti a výsledky léčby českých lékařů jsou podobné těm, které jsou známy z klinických studií.

Prof. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z Interní kliniky LF UK a FN Plzeň, upozornil na patofyziologické i klinické výhody kombinace bazálního inzulinu s inkretinovým analogem. Příznivé je ovlivnění lačné glykemie inzulinovým analogem a postprandiální glykemie inkretinem, a to za vel-

mi nízkého rizika vzniku hypoglykemie.

V současných guidelines je tato kombinace u diabetiků 2. typu dokonce dána na roveň intenzifikovanému inzulinovému režimu, který s sebou však nese nejen nutnost častějších injekcí, ale také výrazně vyšší riziko hypoglykemie.

Zmiňovaná fixní dvojkombinace liraglutidu a bazálního analoga má praktickou výhodu. Umožňuje pacientovi aplikovat až 1,8 mg liraglutidu (společně s 50 jednotkami bazálního inzulinového analoga), což se příznivě odrazí nejen na kompenzaci diabetu, ale také na vývoji tělesné hmotnosti. Studie DUAL 5 ukázala, že pacienti randomizovaní do skupiny užívající fixní kombinaci dosáhli téměř v 70 % cílové kompenzace. Redukce hmotnosti na této léčbě byla akcentována zcela opačným trendem vývoje hmotnosti v kontrolní skupině léčené bazálním analogem glargin (pacienti několik kilogramů přibrali). „Klinik by neměl zapomínat ani na rozdílný výskyt hypoglykemie.

Nejenže skupina léčená fixní kombinací užívala menší celkové množství inzulinu, ale také měla podstatně méně hypoglykemií,“ upozornil prof. Rušavý a dodal, že dle jeho půlročních klinických zkušeností s podáváním fixní kombinace liraglutidu a bazálního inzulinu lze očekávat velmi vysokou adherenci pacientů k léčbě.

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky LF HK a FN v Hradci Králové srovnala svůj pohled na fixní kombinaci před jejím uvedením na trh a nyní. Jak v klinické studii, tak nyní v reálné praxi byla její zkušenost jednoznačně pozitivní. Zejména díky snadné aplikaci a jednoduché titraci se jedná o lék pohodlný pro pacienta. „Po sedmi měsících zkušeností vidím fixní kombinaci liraglutidu s bazálním inzulinem jako velmi efektivní přípravek, který lze na rozdíl od MDI režimu předepsat s nutností jen minimálního selfmonitoringu,“ vyzdvihla doc. Šmahelová a dodala, že dvojkombinační lék adresuje nejen absolutní, ale také relativní inzulinovou rezistenci a je vhodný i pro pacienty s diabetem 2. typu, kteří stále mají zachovanou vlastní sekreci inzulinu.

I MUDr. Jindřich Olšovský z II. interní kliniky FN u svaté Anny v Brně vidí kombi-

nační terapii bazálním inzulinem a agonistou GLP-1 receptoru jako vhodnou alternativu MDI režimu pro pacienty, kteří potřebují intenzifikaci léčby. Tato kombinace na rozdíl od MDI vyžaduje méně náročnou spolupráci pacienta, klade menší nároky na edukaci, a je tak jednodušší nejen pro diabetika, ale také pro jeho ošetřující tým. Neměli bychom zapomínat ani na přídatné benefity, zejména redukci hmotnosti a snížení krevního tlaku. „Domnívám se, že nový léčivý přípravek umožní, abychom v klinické praxi mohli podávat dříve po metforminu bazální inzulin a návazně na něj kombinaci inzulinu s agonistou GLP-1 receptoru,“ uvedl MUDr. Olšovský a připomněl celosvětový problém několikaletého odkládání zahájení inzulinoterapie u diabetiků 2. typu i přesto, že je taková léčba plně indikována.

Přednášející se na sympoziu shodli, že diabetolog by měl léčit nejen diabetes, ale především pacienta. A pacient má kromě diabetu řadu dalších onemocnění, má svou vlastní preferenci životního stylu a též fyzické a mentální limitace, ke kterým je nutné při plánování léčby přihlížet. Lékař tak pracuje s unikátním zadáním, pro něž není vždy stejné řešení.

Zejména u pacienta, který není ochotný se svou nemocí intenzivně zabývat, aplikovat několik injekcí denně a často si měřit glykemii, je třeba volit jednoduchý, avšak stále dostatečně účinný režim, který jeho diabetes zvládne s pouze jednoduchou titrací dle ranní glykemie. „Bazální inzulin často nestačí ke kompenzaci cílových hodnot diabetika 2. typu, anebo stačí, avšak pouze na omezenou dobu. A čím později je nasazen, tím kratší dobu stačí.

Jsme proto brzo nuceni léčbu intenzifikovat a je dobře, že tu máme novou účinnou možnost,“ uzavřel MUDr. Olšovský.

Klára Picková carbohydrated@gmail.com

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

17

Roční setkání České myelomové skupiny DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

7.–8. dubna 2017

Hotel Galant, Mikulov

Česká myelomová skupina (CMG)

www.myeloma.cz

Foto: Profimedia

Nový vývoj v indukční a udržovací léčbě mnohočetného myelomu Klinické studie s lenalidomidem a pomalidomidem vykazují zlepšení výsledků léčby a prodloužení doby přežití pacientů

Nové imunomodulační látky nazývané IMID (Immunomodulatory Drugs) výrazně změnily možnosti terapie mnohočetného myelomu. Od registrace první z nich, thalidomidu, dochází v oblasti indukční i udržovací léčby k rozsáhlému vývoji.

U následujících přípravků se hlavně snížila toxicita, omezily se potenciální nežádoucí účinky a významně rostou možnosti využití i benefity, jež léčba IMID pacientům přináší. Potvrdilo to satelitní sympozium společnosti Celgene, které proběhlo na začátku dubna v rámci XV. národního workshopu mnohočetného myelomu a Ročního setkání České myelomové skupiny v hotelu Galant v Mikulově.

V poslední době se naštěstí mění i podmínky v České republice a účinné imunomodulační přípravky začínají být dostupnější také pro české pacienty. „Po mnoha letech vyjednávání, přednášení a dalších aktivit bylo od 1. prosince 2016 zrušeno jedno z pravidel takzvaných „stop rules“, které nás velmi trápilo. Dnes již můžeme využívat kontinuální léčbu lenalidomidem tak, jak jsme si to dlouhá léta přáli. Byl to dlouhý a obtížný boj, ale je dobře, že jsme ho absolvovali, protože nás několik podobných bojů zřejmě ještě v budoucnosti čeká,“ konstatoval prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky hematologie 1. LF UK a VFN Praha. Aktuálně se řeší také využití lenalidomidu jako léku první linie, což je v Evropě poměrně běžné již

delší dobu. Ovšem jak v rámci sympozia poukázal přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava a prorektor pro strategii a rozvoj na Lékařské fakultě Ostravské univerzity prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., kvůli dosavadním rozporům v úhradě čeští lékaři čelí nesouladu mezi tím, jaké léky by využívat chtěli, a tím, jaké ve skutečnosti využívat mohou. „Bortezomib je generickým lékem, zatímco klinické výsledky lenalidomidu jsou lepší. Rozhodování mezi nimi je pro nás tudíž velkou ekonomickou výzvou a samozřejmě to intenzivně řešíme,“ potvrdil prof. Hájek. Zásadní ekonomickou otázkou je pochopitelně i délka a intenzita terapie, protože intenzivnější léčba by u některých pacientů se standardním rizikem mohla významně zlepšit výsledky, ovšem snahy lékařů často narážejí právě na ekonomické limity.

Doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno zaplněnému sálu představil výsledky studie s imunomodulační látkou další generace pomalidomidem. „Jedná se o super účinný IMID, který je podle výsledků klinických studií efektivní u pacientů rezistentních vůči veškeré účinné terapii a ve studiích prodlužuje intervaly jejich přežití v řádech měsíců,“ informoval.

Navíc je podle něj účinný také u pacientů s renální insuficiencí, u nichž není potřeba redukovat dávku. Také významně prodlužuje celkovou dobu přežití těch-

to nemocných. Lékaři tak mají v terapii mnohočetného myelomu stále širší terapeutické možnosti a pacienti vyšší šance na delší a kvalitnější život.

Prodloužení všech intervalů Podle prof. Špičky je zmíněné odstranění „stop rules“ v souvislosti s kontinuální léčbou lenalidomidem pro pacienty s mnohočetným myelomem skutečně dobrou zprávou. Vedlo k němu rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) z října loňského roku uvádějící, že přípravek „lenalidomid je hrazen v kombinaci nejméně s dexamethasonem k léčbě pacientů s mnohočetným myelomem, kteří již prodělali nejméně jednu předchozí léčbu a kteří již podstoupili transplantaci kostní dřeně nebo jsou pro transplantaci kostní dřeně nevhodní“. Dle stejného stanoviska se léčebná terapie lenalidomidem ukončí v případě progrese onemocnění dle platných kritérií EBMT (Evropské skupiny pro transplantaci krve a kostní dřeně) a IMWG (Mezinárodní pracovní skupiny pro myelom) nebo v případě nepřijatelné toxicity. Bezpečnostní profil lenalidomidu je ovšem dobrý a při dlouhodobé léčbě se nezhoršuje. „Toxicita léčby a naprostá většina komplikací, jako jsou například cytopenie, přichází v úvodních fázích terapie a s prodloužením léčby se významně nemění. Kontinuální léčba proto nepředstavuje pro pacienty zvláštní ri-

18

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Roční setkání České myelomové skupiny

Co ukázal update studie FIRST?

ziko,“ sdělil ve své přednášce prof. Špička.

Mimo jiné to potvrdila souhrnná analýza z registračních studií MM-009 a MM-010, jež ukázala i další přínosná zjištění. U pacientů léčených lenalidomidem v kombinaci s dexamethasonem například došlo k prodloužení všech intervalů v porovnání s placebovými větvemi obou studií. Počet objektivních léčebných odpovědí (ORR) dosáhl 60,6 % versus 21,9 %, medián DOR (trvání odpovědi) byl 15,8 měsíce versus 7 měsíců, medián TTP (doby do progrese) 13,4 měsíce versus 4,6 měsíce a medián OS (celkového přežití) 38 měsíců versus 31,6 měsíce. „Nás zajímá hlavně interval do progrese, který byl v rámci analýzy obou studií markantně delší v lenalidomidové skupině, což je samozřejmě příznivé. Data z České myelomové skupiny sice nezaznamenala tak žádoucí prodloužení, jaké jsme očekávali, ale prokázala to, na co jsme dlouhodobě upozorňovali, tedy že žádoucí prodloužení nastalo především u těch pacientů, u kterých se použilo alespoň osm a více terapeutických cyklů,“ poukázal prof. Špička. Prodloužení intervalů přežití v rámci léčby lenalidomidem má několik podmínek, především je to vliv kvality odpovědi. Analýza ukazuje, že s prodlužující se léčbou dochází ke stále většímu poklesu paraproteinu, což dle prof. Špičky po osmém cyklu léčby odpovídá jak nárůstu počtu kompletních remisí, tak velmi dobrých parciálních remisí. Ty se sice odehrávají nejvíce v úvodních fázích léčby, ale potom také s prodlužováním doby udržovací léčby. „Je to bráno jako jeden z hlavních důkazů toho, že lenalidomid má přímý protimyelomový účinek, který se uplatňuje v úvodních fázích léčby, a v dlouhodobé léčbě začíná mít stále větší vliv účinek imunomodulační, jenž vede k navýšení počtu remisí v čase,“ vysvětlil prof. Špička.

„Kontinuálním podáváním léku skutečně selektujeme rezistentní klon. Ale z dostupných dat víme, že léčba další progrese není složitá a výsledky jsou dobré.“ prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava a prorektor pro strategii a rozvoj na Lékařské fakultě Ostravské univerzity

Je také dobře známo, že u léčby lenalidomidem dochází k významnému zlepšení terapeutické odpovědi, což má vliv na všechny parametry doby přežití pacientů.

První známky odpovědi byly pozorovány již v prvním cyklu a neustálé zvyšování počtu pacientů, kteří dosáhli vyššího snížení M proteinu v průběhu času, ukazuje na postupné prohlubování léčebné odpovědi. Ze souhrnné analýzy studií MM-009 a MM-010 je zřejmé, že žádoucí minimální doba léčby by měla být nejméně 12 měsíců, protože dosahuje výrazně lepších výsledků, a to ideálně bez snižování léčebné dávky. Počet předchozích cyklů je totiž podle prof. Špičky statisticky zdaleka nejvýznamnějším faktorem, který zlepšuje terapeutické výsledky i proti standardně používaným prognostic-

Foto: AM Review

► Update randomizované klinické studie FIRST přinesl další data ohledně doby přežití do progrese a celkové doby přežití celkem u 1623 pacientů s nově diagnostikovaným myelomem, kteří byli nevhodní pro transplantaci; třetina z nich byla starších 75 let. ► Pacienti byli rozděleni do tří skupin – 535 z nich bylo léčeno kontinuálně (Rd, cyklus 1–21 z 28), 541 bylo léčeno fixně v 18měsíčním cyklu (Rd18, 1–21 z 28) a 547 v režimu MPT (melfalan, prednison, thalidomid). ► Medián celkové doby sledování pacientů byl 67 měsíců. Medián PFS dosáhl u Rd 26 měsíců, u Rd18 21 měsíců a u MPT 21,9 měsíce.

Medián OS činil u Rd 59,1 měsíce, u Rd18 62,3 měsíce a u MPT 49,1 měsíce. Medián PFS pak u Rd dosáhl 42,9 měsíce, u Rd18 40,9 měsíce a u MPT 35 měsíců. ► Zajímavé je také srovnání pacientů podle reakce na léčbu. Protože mezi pacienty, kteří dosáhli remise CR/VGPR, a těmi, kteří dosáhli parciální remise PR, byl zásadní rozdíl zhruba 20 měsíců. ► U výsledků celkového přežití není zásadní rozdíl mezi 18měsíčním fixním režimem a kontinuální léčbou, přežití po 4 letech se pohybuje na úrovni 59, resp. 58 %. Zato je významný rozdíl ve srovnání s thalidomidovým režimem, kde OS dosahuje 51,7 %. ► Data ze studie také naznačují, že pro pacienty s vysokým rizikem nemá kontinuální léčba zřejmě významný benefit, protože v tříletém PFS je velmi dramatický rozdíl – u pacientů s nízký rizikem dosahuje 44,9 %, zatímco u pacientů rizikových pouhých 3 %. Dosavadní závěr je, že u pacientů s vysokým cytogenetickým rizikem na základě FISH není efektivní kontinuální léčbu používat a diskutuje se o tom, zda by se u nich obecně neměly používat lékové dvojkombinace. ► Z update klinické studie FIRST vyplývá, že kontinuální léčba u pacientů zvyšuje PFS i OS a vykazuje také další benefity v rámci PFS a TTST (Time to Second Therapy, tj. čas do další léčby). Zatím nebyly zaznamenány žádné závažné signály v oblasti bezpečnosti léčby ve srovnání s předchozími výsledky.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

19

Pro delší život

VAŠICH PACIENTŮ

Signifikantní prodloužení celkového přežití u pacientů s relabujícím a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata zahrnující lenalidomid i bortezomib.1,2 1 2

SPC přípravku Imnovid 24. 6. 2016 Dimopoulos et al., Haematologica. 2015 Oct;100 (10):1327-33

IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg – základní informace o léčivém přípravku Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název přípravku: IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje 1, 2, 3 nebo 4 mg pomalidomidu. Indikace: Imnovid je v kombinaci s dexamethasonem indikován k léčbě dospělých pacientů s relabovaným a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata, zahrnující jak lenalidomid, tak i bortezomib, a při poslední terapii vykazovali progresi onemocnění. Dávkování a způsob podání: Doporučená počáteční dávka přípravku Imnovid je 4 mg jednou denně perorálně v 1. až 21. den opakovaných 28denních cyklů. Doporučená dávka dexamethasonu je 40 mg perorálně jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Dávkování je třeba udržovat a upravovat na základě klinických a laboratorních nálezů. Při progresi onemocnění je nutné léčbu přerušit. Zvláštní skupiny pacientů: Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Imnovid u dětí ve věku 0-17 let v indikaci mnohočetného myelomu. Úprava dávky pomalidomidu u starších pacientů není nutná. U pacientů ve věku ≥ 75 let je počáteční dávka dexamethasonu 20 mg jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Nebyly provedeny žádné studie pomalidomidu u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater. Pacienti se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 45 ml/min) a pacienti s celkovým sérovým bilirubinem > 2,0 mg/dl byli z klinických studií vyřazeni. Pacienty s poruchou funkce ledvin je nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků. Poškození jater má mírný vliv na farmakokinetiku pomalidomidu. Úprava výchozí dávky pomalidomidu u pacientů s poškozením jater dle kritérií Child-Pugha není vyžadována. Pacienty s poruchou funkce jater je však nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků a v případě potřeby dávkování pomalidomidu upravit nebo léčbu přerušit. Kontraindikace: Těhotenství. Ženy, které mohou otěhotnět, pokud nejsou splněny všechny podmínky Programu prevence početí. Pacienti muži, kteří nejsou schopni dodržovat požadovaná antikoncepční opatření. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC. Upozornění: Jsou očekávány teratogenní účinky pomalidomidu. Všechny pacientky i pacienti musí splňovat podmínky Programu prevence početí (PPP), pokud není spolehlivý důkaz o tom, že u pacientky je možnost otěhotnění vyloučena. Více informací viz bod 4.4 SPC. Vzácně byla pozorována reaktivace infekce virem hepatitidy B, včetně jaterního selhání. Proto by měl být každý pacient před zahájením léčby vyšetřen na přitomnost infekce virem hepatitidy B, a v případě anamnézy tohoto onemocnění pečlivě sledován ohledně výskytu příznaků onemocnění. Významné interakce: Jestliže jsou s pomalidomidem souběžně podávány silné inhibitory CYP1A2 (např. ciprofloxacin, enoxacin a fluvoxamin), je nutné snížit dávku pomalidomidu o 50 %. Účinky dexamethasonu na warfarin nejsou známy. Během léčby se doporučuje pečlivě sledovat hladinu warfarinu. Hlavní nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích byly anémie, neutropenie a trombocytopenie Nejčastěji hlášeným závažným nežádoucím účinkem byla pneumonie. Další hlášené závažné nežádoucí účinky zahrnovaly febrilní neutropenii, neutropenii, trombocytopenii a tromboembolické příhody. Byl hlášen výskyt sekundárních primárních malignit, jako např. nemelanomových nádorů kůže. Zejména u pacientů s vysokým rizikem byly pozorovány krvácivé komplikace. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/13/850/001-004. Poslední revize textu: 24. 6. 2016. Interní identifikace tištěného materiálu: 2016-MD-003-CZ. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, Praha 4, 142 00.

Kontakty pro nahlášení závažných nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.asp

Celgene, s.r.o.

Novodvorská 994/138 142 00 Praha 4, Česká republika Tel.: +420 241 097 500 Fax: +420 241 097 600 www.celgene.eu

2016-MKT-IMN-003-CZ

Před předepsáním si přečtěte úplný Souhrn údajů o přípravku (SPC)

20

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Roční setkání České myelomové skupiny

„Po mnoha letech vyjednávání, přednášení a dalších aktivit bylo od 1. 12. 2016 zrušeno jedno z pravidel tzv. stop rules, které nás velmi trápilo. Dnes již můžeme využívat kontinuální léčbu lenalidomidem tak, jak jsme si to dlouhá léta přáli.“ prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky hematologie 1. LF UK a VFN Praha

kým nebo popisovacím faktorům. Každý další léčebný cyklus snížil relativní riziko úmrtí o 7,9 %. „Při léčbě lenalidomidem se snažíme dosáhnout co nejlepší kvality léčebné odpovědi nejen indukční, ale i udržovací léčbou, která prodlužuje celkové přežití pacientů. Maximálního benefitu je dosaženo u nepřerušované léčby alespoň po dobu 12 měsíců, poté lze terapeutickou dávku upravovat. Navíc je velmi důležité, že udržovací léčba není spojena s žádnou významnou toxicitou,“ shrnul prof. Špička.

Pohled na tři báze terapie IMID Velkým přínosem pro pacienty s mnohočetným myelomem může být využití lenalidomidu v první linii léčby, a to u juniorů i u starších nemocných dominantně v režimu Rd (Revlimid/dexamethason).

Udržovací léčba po transplantaci totiž může až dvojnásobně prodloužit dobu do progrese, což je pro pacienty zásadní. Stav MRD (Minimal Residual Disease, tedy minimálního reziduálního onemocnění) je dle prof. Romana Hájka klíčovým prediktorem výsledků léčby, které jsou při dosažení MRD negativity znatelně lepší. „U seniorů standardně říkáme, že chceme jejich nemoc stabilizovat, dostat do chronické fáze a prodloužit dobu přežití pacientů. Ovšem dnes se ukazuje, že díky novým lékům bude u seniorů v dobrém biologickém věku a bez komorbidit možné razantněji zaútočit na nemoc a léčit intenzivněji,“ naznačil prof. Hájek. V případě starších osob jde zpravidla o křehké pacienty, u nichž je compliance a rovnováha mezi toxicitou a efektivitou léčby velmi důležitá.

Také v ČR však existuje skupina těchto pacientů, kteří chtějí a mohou být léčeni intenzivně. „Je pro nás nová výzva tuto skupinu najít a moci také u starších pacientů aspirovat na co nejhlubší remisi a nemluvit pouze o chronickém onemocnění,“ doplnil prof. Hájek. Toxicita přípravků je při léčbě seniorů pochopitelně zcela klíčová, protože kromě věku pacienta právě ona zpravidla rozhoduje o výsledku, což v minulosti prokázalo hned několik klinických studií. Prof. Hájek proto upozornil na doporučené redukce dávkování uváděné v guidelines, které

je vhodné využívat u pacientů podle jejich věku a případného výskytu komorbidit. V řadě případů podle něj není snížení dávky nutné, ale někdy je skutečně třeba, proto doporučil sledovat schémata a v případě nutnosti redukovat dávkovou intenzitu. Dnešní možnosti léčby pomocí IMID zahrnují tři báze – nejstarší thalidomidovou, lenalidomidovou a pomalidomidovou. U thalidomidové báze dosahuje ORR 40–80 % a PFS (přežití bez progrese) je 20 měsíců, lenalidomidová báze vykazuje ORR 70–100 % a přežití PFS celkem 26 měsíců. „Intervaly favorizují lenalidomid. Proto v guidelines i obecně doporučujeme používat lék Revlimid s dexamethasonem, což je kombinace, kterou si zatím v primoléčbě nemůžeme dovolit, ale věříme, že záhy již budeme moci. Osobně v tomto přístupu vidím velké možnosti do budoucna,“ konstatoval prof. Hájek.

Kontinuální léčba až do progrese Prof. Roman Hájek v rámci satelitního sympozia firmy Celgene upozornil i na update klinické studie FIRST (viz Co ukázala studie FIRST), jež zkoumala pacienty léčené v rámci fixní terapie trvající 18 měsíců a pacienty léčené kontinuálně ve srovnání se skupinou s podávaným MPT (melfalan, prednison, thalidomid). „Výstupem je, že pokud mají pacienti na lék Revlimid s dexamethasonem dobrou léčebnou odpověď, tak pro ně má kontinuální léčba zásadní přidanou hodnotu, stejně jako po transplantaci, což jsme předtím nevěděli. U těchto pacientů skutečně stojí za to uvažovat o prodloužení terapie až do progrese,“ doporučil prof. Hájek. Největší efektivita lenalidomidu u některých skupin pacientů tkví právě v dlouhodobém užívání. „Sice to není definitivní řešení například pro mladé nemocné, ale pokud podle výsledků studií nějaká léčba zvýší dobu do progrese na dvojnásobek, tak je to určitě zajímavý nástroj, zvlášť pokud máme k dispozici tabletu, již lze užívat jednou denně,“ dodal. Poukázal i na dřívější kritiku, že užívání jakéhokoliv léku dlouhodobě až do progrese může indukovat rezistentní subklon, který se poté bude špatně léčit, a celkové výsledky budou v důsledku ještě horší. Ale toho se po-

dle prof. Hájka není třeba obávat. „Bylo to prozkoumáno a lze zjednodušeně říci, že kontinuálním podáváním léku skutečně selektujeme rezistentní klon, nicméně z dostupných dat víme, že léčba další progrese není složitá a výsledky jsou dobré,“ vysvětlil.

V rámci výzkumu lenalidomidu proběhly dvě klíčové studie, CALGB 100104 a IFM 2005-02, jejichž výsledky byly publikovány v roce 2011, update zaměřený na účinnost, bezpečnost a dobu celkového přežití byl vydán v roce 2015. Jedna studie proběhla v USA, druhá ve Francii a měly podobný design, proto byla vytvořena metaanalýza. Americká randomizovaná studie CALGB 100104 zkoumala 460 pacientů mladších 70 let do 12 měsíců po transplantaci, kterým bylo podáváno 200 mg melfalanu a udržovací dávka lenalidomidu 10 mg denně (n = 231), nebo placebo (n = 229). Výsledky byly podle prof. Hájka impresivní. Šlo o dvě analýzy z let 2009 a 2011. V té první byla doba do progrese téměř zdvojnásobena, medián TTP byl u lenalidomidu 39 měsíců oproti 21 měsícům u placeba. Ve druhé byl rozdíl 19 měsíců. „Vzhledem k tomu, že jde o intenzivně léčené pacienty, kterým díky jediné tabletě podávané jednou denně můžeme téměř zdvojnásobit dobu do progrese, jsou to skutečně mimořádné výsledky. Zlepšení vidíme také u doby celkového přežití pacientů,“ přiblížil. Ve francouzské randomizované studii IFM 2005-02 bylo 614 pacientům starším 65 let podáváno 10–15 g lenalidomidu (n = 307) jako udržovací léčba do progrese, nebo placebo (n = 307). I tato studie měla při analýze klíčový přínos pro pacienta a ukázala téměř zdvojnásobení doby do progrese nemoci. „V metaanalýze je zjevná signifikace a zásadní přínos udržovací léčby. Závěr je takový, že udržovací léčba lenalidomidem prodlužuje dobu celkového přežití po transplantaci, redukce rizika je 25% a prodloužení doby do progrese může dosáhnout až dvou let.

Tato léčba by skutečně měla být standardem, který budeme u pacientů používat.

Jsme rádi, že už je registrována i v Evropě, a velmi se těšíme, že dokážeme během příštích let prorazit a mít ji také pro naše pacienty,“ věří prof. Roman Hájek.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

21

Roční setkání České myelomové skupiny

MM-003: Subanalýza renálního poškození. Odpověď podle renálních funkcí Zdroj: prezentace přednášejících PR

CrCl ≥ 30 až < 60 ml/min

CrCl ≥ 60 ml/min

p = 0,014

p < 0,001

50 45 Pacienti (%)

40 35 30 25

VGPR

CR/sCR

ORR = 34 % ORR = 28 %*

3 5

7

20 15 10

ORR = 11 % 22

5

ORR = 12 %

26

1

11

11

0 POM + LoDEX (n = 93)

HiDEX (n = 56)

POM + LoDEX (n = 205)

HiDEX (n = 93)

Medián DoR (měsíce)

6,6

4,4

7,5

5,1

Stabilní onemocnění (%)

52

48

50

50

CR: kompletní odpověď, CrCl: clearance kreatininu, DoR: trvání odpovědi, HiDex: dexamethason ve vysokých dávkách, ORR: počet celkových odpovědí, LoDEX: dexamethason v nízkých dávkách, PFS: přežití bez progrese, POM: pomalidomid, PR: částečná odpověď, sCR: stringentní kompletní odpověď, SD: stabilní onemocnění, VGPR: velmi dobrá parciální odpověď * Procenta nevycházejí v součtu kvůli zaokrouhlení.

Ještě lepší výsledky, než se čekalo Zajímavou terapeutickou možnost v léčbě mnohočetného myelomu představil doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., který se zaměřil na využití imunomodulačního přípravku nové generace pomalidomidu v léčbě refrakterního/relabujícího mnohočetného myelomu. Pomalidomid získal registraci na základě výsledků studie MM-003 (San Miguel J. et al., Lancet Oncol 2013), v níž byl použit u vysoce předléčených pacientů, kteří byli z více než 90 % refrakterní na léčbu. Celkem 302 pacientů dostávalo pomalidomid s nízkou dávkou dexamethasonu (POM + LoDEX) a celkem 153 pacientů vysokou dávku dexamethasonu (HiDEX). Pomalidomid měl vliv na PFS, medián PFS činil 4 měsíce v porovnání s 1,9 měsíce u kontrolní skupiny. Bylo tedy dosaženo zdvojnásobení doby do progrese. V parametru celkového přežití se účinnost léčby projevila ještě více: 12 měsíců oproti 8 měsícům. Významným zjištěním je pak skutečnost, že v případě lenalidomidu v zásadě nezáleží na tom, zda má daný pacient renální insuficienci, nebo nikoliv. Objektivní léčebná odpověď u obou skupin se zásadně neliší, dosahuje 28 % v porovnání se 34 %, data se příliš neliší ani v případě PFS.

„Ani u celkové doby přežití nejsou rozdíly nijak dramatické a všichni pacienti, ať mají, či nemají renální insuficienci, z léčby pomalidomidem profitují,“ zdůraznil doc. Pour. A představil také data z registru RMG, který čítá poměrně velkou kohortu pacientů. Zkoumala se léčba pomalidomidem v celkem 122 léčebných liniích, z toho 44 % proběhlo právě na pracovišti doc. Poura ve FN Brno, 12,3 % ve VFN Praha a kolem 10 % pak také ve FN Plzeň, FNHK a FN Olomouc, zbývající ve FNKV Praha a FN Ostrava. U většiny pacientů byla léčba zahájena v roce 2015 (46,7 %), případně v letech 2016 (27,9 %) a 2014 (23,8 %), minimum již v roce 2013 (1,6 %).

Základní charakteristiky souboru jsou poměrně standardní, průměrný věk 65 let a nejčastějším typem paraproteinu je IgC – v 66 % případů, v téměř 19 % IgA a v 15,2 % pak LC only. Medián délky sledování od zahájení léčby činil 6 měsíců a stadia onemocnění při zahájení léčby byla spíše pokročilejší. Většina pacientů měla za sebou čyři a více léčebných linií, takže úroveň předléčenosti byla velmi vysoká. V drtivé většině případů měli pacienti terapeutický režim v podobě kombinace Imnovid/dexamethason. Dávkování pomalidomidu bylo v 90 % případů klasic-

POM + LoDEX signifikantně zlepšily ORR ve srovnání s HiDEX bez ohledu na výchozí stav renálních funkcí.

ky 21 dávek, na začátku téměř výhradně v dávce 4 mg. „Finální léčebná odpověď vypadá děsivě, přes 80 % pacientů zprogredovalo. Je to dáno tím, že se pomalidomid podává až do doby progrese, tudíž finální léčebnou odpověď lze v podstatě očekávat. Důležitější ale je, že více než 72 % nemocných dosáhlo léčebné odpovědi. To znamená, že lék téměř u tří čtvrtin pacientů alespoň na nějakou dobu zabral,“ konstatoval doc. Pour. Vzhledem k tomu, že šlo především o pacienty s pátou a vyšší linií léčby, bylo podle doc. Poura dosaženo překvapivého výsledku a studie přinesla pravděpodobně nejlepší argument, proč pomalidomid využívat. Medián délky léčebné terapie v souboru dosáhl 4,5 měsíce, medián počtu cyklů byl 4, stejně jako medián průměrného množství léku na dávku. Medián celkové kumulativní dávky dosáhl 336 gramů na jedno-

22

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Roční setkání České myelomové skupiny

„V porovnání s registrační studií pomalidomidu data z české studie vykazují dokonce ještě lepší výsledky – doba do progrese TTP dosáhla 7 měsíců proti původním 4. Celkové přežití pacientů v našich rukou je přibližně 20 měsíců.“ doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno

ho pacienta. Míra toxicity byla poměrně očekávatelná, projevila se ve více než 80 % případů a dominovala především hematologická toxicita. Nejčastější byla anémie, neutropenie a trombocytopenie, dále také únava a slabost či infekční komplikace. Vzhledem k finančním nákladům na léčbu jsou pro lékaře samozřejmě velmi důležité léčebné intervaly. „V porovnání s registrační studií pomalidomidu data z české studie vykazují dokonce ještě lepší výsledky – doba do progrese dosáhla 7 měsíců proti původním 4. Celkové přežití pacientů v našich rukou je přibližně 20 měsíců,“ shrnul doc. Pour. Kromě toho více než 70 % pacientů dosáhlo léčebné odpovědi, přestože byl pomalidomid nasazen ve vysoké, často páté a vyšší linii léčby. „Ta data jsou z mého pohledu impresivní a průlomová. A myslím, že když se podaří posunout pomalidomid do nižších linií léčby, výsledky budou ještě lepší,“ optimisticky uzavřel svou přednášku doc. Pour.

Snad jednou doženeme Ameriku V následné diskusi vzbudila otázky právě skutečnost, že data z české studie s pomalidomidem vycházejí lépe než v registrační studii. Důvody zatím nejsou jasné a čeští odborníci ještě stále hledají odpověď. Debatu vyvolal také optimální počet léčebných cyklů u starších pacientů v režimu léčby VTD (bortezomib, lenalidomid a dexamethason). „Myslím, že bychom u starších pacientů měli obecně přestat uvažovat tak, že jim máme podávat nějaký fixní počet cyklů. Domnívám se, že jsou často podléčení. Na druhou stranu data ukazují, že řada pacientů díky své křehkosti ani nedosáhne na doporučenou dávku. Takže pokud pacient léčbu toleruje a má z ní profit, doporučuji zhruba rok a půl léčby,“ uvedl prof. Hájek. Stále se také řeší, zda má udržovací léčba u seniorů přínos – například data z nedávné anglické studie naznačují, že ano. „Když podáme VTD na začátku, tak máme dnes možnosti další silné trojkombinace po prvním nebo druhém relapsu. Je nepochybné, že přijdou i další kombinace.

V USA už tímto způsobem léčí. My sice nejsme Amerika, ale přes jistá zpoždění to přijde i k nám,“ konstatoval prof. Hájek.

Horkým tématem bylo pochopitelně i využití lenalidomidu v primoléčbě a udržovací léčbě mnohočetného myelomu a zrušení omezujícího „stop rules“. „Naučili jsme se protahovat léčbu přípravkem Revlimid na 10–12 měsíců, což je zhruba medián jeho přínosu, takže prospěch z povolení udržovací léčby bude především v tom, že místo 10 mg budeme moci od pátého cyklu podávat 25 mg, tudíž efekt terapie bude větší,“ komentoval prof. Špička. Řešila se rovněž intenzita léčby – její možnosti omezují nastavené finanční limity, jak poukázal například prof. Hájek. „U pacientů v primoléčbě vhodných do intenzivní léčby standardními způsoby vyléčíme méně než 10 % případů. Kdybychom mohli léčit léky, které jsou dnes dostupné, a poskládat je do dvou nebo tří ročních intenzivních režimů, tak u pacientů se standardním rizikem by frakce vyléčitelnosti pravděpodobně stoupla na 50 %,“ nastínil. Přitom některé kombinace jako právě VTD, které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, mohou pacientům přinést výrazné benefity. Zřejmě jedinou možností, jak pacientům intenzivnější nehrazenou léčbu zajistit, je povzbuzovat je k větší finanční spoluúčasti, jak plánuje právě prof. Hájek. „Ihned, jak bude schválen lenalidomid v primoléčbě, budu pacientům nabízet, aby si připlatili za bortezomib. Pojišťovna ještě nějakou dobu VTD v primoléčbě totiž hradit nebude. Měsíční léčba dnes vyjde zhruba na 4000 korun a rozhodně se vyplatí,“ uzavřel. Možnosti léčby pacientů s mnohočetným myelomem se každopádně zlepšují a snad jednou doženeme i tu Ameriku...

Lenka Kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

Vývoj léčby mnohočetného myelomu ► Mnohočetný myelom je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krvetvorby, které je zatím nevyléčitelné a má v ČR incidenci cca 4 případy na 100 tisíc obyvatel. ► Od 50. let se využívala kombinační léčba kortikoidy s alkylační látkou, v 90. letech minulého století následovalo zavedení vysokodávkované chemoterapie v kombinaci s autologní transplantací a nakonec začaly být využívány bortezomib a imunomodulační látky IMID (Immunomodulatory Drugs) – účinné léky thalidomid a lenalidomid. ► Thalidomid je využíván v primoléčbě i při léčbě relapsu onemocnění, bortezomib má potvrzenou účinnost u relabovaných pacientů i v primoléčbě pacientů s MM, kde je režim s bortezomibem výrazně účinnější než konvenční léčba. Limitující je toxicita thalidomidu a bortezomibu, která u většiny pacientů způsobuje periferní neuropatie. ► Třetím lékem v léčbě MM je lenalidomid, jehož účinnost byla potvrzena několika randomizovanými léčebnými studiemi.

Nevyskytují se u něj téměř žádné nežádoucí účinky typické pro thalidomid, jako je například ospalost, třes, zácpa, vznik neuropatií nebo kožní alergické reakce, a zásadní je, že nezpůsobuje polyneuropatii. ► Klinické studie opakovaně potvrzují, že lenalidomid je klíčový lék pro nemocné s mnohočetným myelomem, protože u řady pacientů zásadně prodlužuje dobu přežití bez zásadního negativního vlivu na jejich kvalitu života.

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

23

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

11. dubna 2017

Corinthia Hotel Prague

Foto: AM Review

První výkop v první lize antikoagulace Terminologií sportovního komentátora uvedl předsedající sympozia prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., nový z „-xabanů“ na český trh

„Fibrilace síní je nejčastějším typem srdeční arytmie, jehož riziko roste s věkem a také s mírou předchozí úspěšnosti léčby např. infarktu myokardu či srdečního selhání,“ připomněl v úvodu první prezentace věnované antikoagulaci jako prevenci cévní mozkové příhody (CMP) pacientů s fibrilací síní (FS) prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM, Praha.

Fibrilace síní přitom zvyšuje morbiditu i mortalitu – pacienti s FS mají např. vyšší riziko náhlé smrti či srdečního selhání. Populační Renfrew/Paisley study, která sledovala 15 406 osob a jejímž cílem bylo 20leté přežití, prokázala, že s FS mají muži 1,8násobně vyšší relativní riziko kardiovaskulární příhody a 1,5 násobně vyšší riziko úmrtí. Pro ženy s FS jsou výše uvedená rizika vyšší troj-, resp. 2,2násobně.

Nejobávanějším důsledkem FS je CMP v důsledku trombu. Hlavním místem jeho vzniku je ouško levé síně, podle prof. Kautznera se ale zdá, že řada rizikových pacientů má embolické příhody i z jiných zdrojů, např. z karotid či aorty.

Riziko CMP roste s věkem – stejně jako riziko FS. Podle publikace v časopisu Stroke (1991) činí míra rizika CMP v pátém deceniu věku 1,5 %, v šestém 2,8 %, v sedmém 9,9 % a v osmém deceniu až 23,5 %. „Cévní mozková příhoda vzniklá v důsledku FS je závažnější než CMP jiné etiologie, a to bez ohledu na věk,“ připomněl

prof. Kautzner – a dodal, že riziko upoutání na lůžko po CMP je při FS 2,23násobně vyšší.

Symptomatické mozkové příhody představují pouze vrchol ledovce, což přednášející demonstroval nálezem asymptomatických ischemických lézí v mozku pacienta s FS léčeného warfarinem. „Důsledkem může být nejen neurologický deficit, ale i vyšší výskyt demence u nemocných s FS, podle metaanalýzy Santangeliho et al. publikované v Heart Rhythm v roce 2012 celkově až 1,36násobně,“ konstatoval prof. Kautzner. Proto již probíhají studie s antikoagulací i u pacientů, kteří jsou asymptomatičtí a FS mají detekovanou jenom prostřednictvím implantabilních záznamníků – a není prý

daleko doba, kdy přijdou studie u nemocných bez FS, jen s vysokým rizikem CMP podle skóre CHA2DS2-VASc (viz Skórovací systém CHA2DS2-VASc pro stratifikaci rizika CMP u nemocných s nevalvulární FS). Účinnou primární prevenci mozkových příhod při FS představuje antikoagulační léčba. Podávání blokátoru vitaminu K warfarinu podle Ezekowitzovy a Falkovy metaanalýzy publikované v roce 2004 v Mayo Clinic Proceedings snížilo v různých studiích riziko CMP v průměru o 68 % (42–86 %). Bohužel, podávání warfarinu je komplikováno jeho interakcemi s řadou léků i potravin – a navíc je obtížné udržet jej v úzkém terapeutickém rozmezí vyjádřeném mezinárodním normalizovaným poměrem INR mezi 2 a 3. Při

24

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS

Čistý klinický přínos edoxabanu u nemocných s FS Zdroj: Giugliano R. P. et al., N Engl J Med 2013

Poměr rizik HR (95% Cl) Primární cíl

0,89

p = 0,003

CMP, SE, závažná krvácení a celková mortalita Sekundární cíl

0,88

p = 0,008

0,88

p = 0,003

Invalidizující CMP, život ohrožující krvácení a celková mortalita Terciární cíl CMP, SE, život ohrožující krvácení a celková mortalita 0,00

0,50

1,00

Edoxaban 60 mg lepší

INR nižším než 2 u pacientů stoupá riziko ischemické CMP, při hodnotách nad 3 naopak prudce roste riziko intrakraniálního krvácení – viz např. Ansell et al., Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2007.

Vyšší bezpečnost, vyšší komfort podávání bez nutnosti pravidelného testování koagulace a přinejmenším srovnatelná účinnost s warfarinem – to jsou atributy tzv. nových perorálních antikoagulancií (NOAK). Patří k nim přímý inhibitor trombinu („-gatran“) a inhibitory aktivovaného faktoru X („-xabany“). Jejich rodinu aktuálně i pro české pacienty rozšiřuje edoxaban (Lixiana, MSD), vysoce selektivní, přímý a reverzibilní inhibitor faktoru Xa, který inhibuje i aktivitu protrombinázy. Po požití per os má velmi rychlý nástup účinku (do 1–2 hodin).

Proti jiným inhibitorům faktoru Xa je jeho metabolismus jen málo ovlivňován systémem cytochromu P450 (jen ze 4 %).

Edoxaban v prevenci CMP u FS Účinnost a bezpečnost edoxabanu v dané indikaci ověřila randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III ENGAGE AF-TIMI 48, která zařadila 21 105 osob s FS a průměrným skóre CHADS2 2,8, jež byly randomizovány k podávání edoxabanu (30 mg, resp. 60 mg jednou denně), nebo dobře kontrolovaného warfarinu (medián doby strávené v terapeutickém rozmezí INR 2–3 ve studii činil 68,4 %).

Primární cíl účinnosti byl složen z výskytu CMP anebo systémového embolismu a edoxaban 60 mg se prokázal jako non-inferiorní oproti warfarinu (HR 0,79, p = 0,0001).

Pokud jde o bezpečnost, bylo ve prospěch léčebné skupiny s edoxabanem

1,50 Warfarin lepší

v dávce 60 mg ve srovnání se skupinou s warfarinem zjištěno významné snížení rizika závažného krvácení (HR 0,80, p = 0,001), intrakraniálního krvácení (HR 0,47, p = 0,001) a fatálního krvácení (HR 0,55, p = 0,006 pro superioritu).

Ještě cennější pro rozhodování v praxi je čistý klinický prospěch edoxabanu, jak jej formulovali Giugliano et al. v NEJM v roce 2013 (viz graf výše).

Jak zdůraznil prof. Kautzner, přímé srovnání mezi jednotlivými novými perorálními antikoagulancii v head-to-head studii neexistuje, nelze tedy určit, který lék je „lepší“ nebo „horší“.

Metaanalýza Ruffa et al. publikovaná v Lancet (2014), která vycházela z registračních studií RE-LY (dabigatran), ROCKET-AF (rivaroxaban), ARISTOTLE (apixaban) a ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban), však umožňuje učinit alespoň následující zobecnitelné závěry: ► NOAK vykazují u pacientů s FS z hlediska prevence mozkových příhod nebo systémových embolizací příznivý profil ve smyslu poměru mezi přínosem a rizikem – pro všechny NOAK dohromady 19% snížení rizika, p < 0,0001. ► Snížení rizika CMP, intrakraniálního krvácení (včetně hemoragických mozkových příhod) a mortality je u nemocných léčených NOAK významné. ► Všechna NOAK mají v prevenci ischemických mozkových příhod podobnou účinnost jako warfarin. ► Všechna NOAK mají příznivý bezpečnostní profil v porovnání s warfarinem – dabigatran a apixaban jsou oproti němu superiorní. ► Riziko výskytu závažného krvácení při léčbě NOAK není vyšší než na warfari-

nu, superiorně lepší je apixaban a edoxaban. ► Všechna NOAK mají oproti warfarinu signifikantně nižší riziko intrakraniálního krvácení. ► O něco vyšší riziko než warfarin mají NOAK jen ve vztahu k výskytu gastrointestinálních krvácení.

Pohledem neurologa „Cévní mozková příhoda je po koronárních a onkologických onemocněních celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí – podílí se na každém desátém. To platí i v ČR – CMP měla v roce 2015 na svědomí 51 691 hospitalizací a 9586 úmrtí, to znamená, že v jejím důsledku denně zemře v průměru více než 26 obyvatel Čech,“ zdůraznil v další z přednášek MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Dodal, že v průběhu 12 měsíců od CMP polovina osob buď zemře (20 %) nebo má závažné následky a je odkázána na pomoc druhých (30 %), pouze šťastnější polovina si odnáší buď lehké následky (20 %) nebo vyvázne bez následků (30 %). „Riziko ischemické a hemoragické CMP podle skóre CHA2DS2-VASc a HAS-BLED vždy násobně přesahuje riziko hemoragie při antikoagulační léčbě. I s vysokou hodnotou skóre HAS-BLED se pohybuje jen okolo dvou procent. Vyplývá to z výsledků kohorty 159 013 švédských pacientů léčených antikoagulací sledovaných v mediánu 1,5 roku mezi lety 2005–2008,“ konstatoval MUDr. Tomek.

I když se situace postupem let mění, aktuálně stále zůstává v nejrizikovější skupině pacientů s ≥ 2 body podle skóre CHA2DS2-VASc téměř třetina bez účinné antikoagulace – buď jen s antiagregační léčbou nebo úplně bez léčby. „Lékaři jsou pochopitelně svazováni svým vnitřním pocitem primum non nocere, obávají se, že léčbou způsobí pacientům krvácení, jehož nebezpečí je ovšem násobně menší než důsledek kardioembolické CMP, jíž by se dalo antikoagulací předejít a která je jednoznačně nejvíce smrtící – mortalita při uzavřené arteria media se pohybuje kolem 50 % a arteria basilaris kolem 90 %.“ Podle MUDr. Tomka je třeba nového pohledu na určení rizika. Aktuální doporučení Evropské kardiologické společnosti již ustupují od snahy všechny nemocné skórovat podle HAS-BLED a ty s hodnotou vyšší než 3 body z účinné antikoagulační léčby vyloučit. Trendem je zaměřit se na to, co lze ovlivnit. Mezi modifikovatelné rizikové faktory patří např. systolický krevní tlak > 160 mm Hg, konkomitantní antiagregační léčba či abúzus alkoholu > 8 drinků týdně.

Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 MUDr. Tomka jako neurologa mimořádně zau-

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

25

26

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS

Skórovací systém CHA2DS2-VASc pro stratifikaci rizika CMP u nemocných s nevalvulární FS

Co může hrát roli ve výběru NOAK?

Cardial – Městnavé srdeční selhání/dysfunkce levé komory

1 bod

Zdroj: Shields a Lip, Journal of Internal

Hypertension – Hypertenze

1 bod

A2ge – Věk ≥ 75 let

2 body

Diabetes – Diabetes mellitus

1 bod

S2troke – CMP/TIA/tromboembolismus

2 body

Vascular – Vaskulární onemocnění

1 bod

Age – Věk 65–74 let

1 bod

Sex category – Pohlaví (ženské)

1 bod

Medicine 2015

► Asijští pacienti – zvážit léky s nižším rizikem krvácení: apixaban, dabigatran, edoxaban ► Staří pacienti – zvážit přidružená onemocnění a léky s nižším rizikem extrakraniálního krvácení: apixaban, edoxaban (obecně je preferovat u pacientů s předchozím krvácením v anamnéze) ► Pacienti s vysokým rizikem krvácení podle skóre HAS-BLED ≥ 3 – zvážit léky s nižším rizikem extrakraniálního krvácení: apixaban, dabigatran 110 mg, edoxaban ► Pacienti preferující užívání léku jednou denně: edoxaban, rivaroxaban ► Obecně platí, že warfarin má nižší pravděpodobnost prospěchu pro pacienta, proto by mělo být místo něj vždy zvažováno rovnou podávání jakéhokoli NOAK.

Význam frekvence podávání léku Zdroj: metaanalýza 29 prospektivních studií v léčbě chronických kardiovaskulárních onemocnění (Coleman, Current Medical Research and Opinion 2012)

Dávkování jednou denně má pozitivní efekt na adherenci nemocného k léčbě. U léků užívaných 1× denně je oproti podávání 2× denně: ► dvojnásobně nižší pravděpodobnost vynechání dávky léku (7 vs.

14 %) a ► dvojnásobně nižší pravděpodobnost špatného načasování užití léku (24 vs. 50 %).

Všechny rozdíly jsou statisticky signifikantní (p < 0,01).

jala předem specifikovaná podskupina nemocných s rizikem pádů. To je totiž jeden z nejčastějších důvodů, proč se starším pacientům nepředepisují antikoagulancia. „Žádný rozdíl ve výsledcích ani bezpečnosti léčby edoxabanem mezi skupinami s rizikem pádů a bez něj nebyl pozorován, edoxaban byl navíc i v této skupině bezpečnější než warfarin,“ konstatoval MUDr. Tomek.

Edoxaban v léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., vedoucí lékař oddělení klinické hematologie a Trombotického centra I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, představil výsledky studie HOKUSAI-VTE zaměřené na účinnost a bezpečnost edoxabanu v léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) nebo plicní embolie (PE) a v prevenci jejich rekurence.

V této dvojitě zaslepené studii fáze III bylo randomizováno 8292 subjektů (rozsahem se jedná o největší studii provedenou u nemocných s HŽT) do skupiny s počáteční léčbou heparinem (enoxaparinem nebo nefrakcionovaným heparinem) 5 dní a s následnou léčbou edoxabanem v dávce 60 mg jednou denně, nebo do skupiny s heparinem a dobře kontrolovaným warfarinem (medián doby strávené v terapeutickém rozmezí INR 2–3 ve studii činil 63,5 %). Délka léčby se pohybovala od 3 měsíců do 12 měsíců a byla podle potřeby určena zkoušejícím.

U nemocných s jedním nebo více následujícími klinickými faktory – středně závažnou poruchou funkce ledvin (CrCL 30–50 ml/min), tělesnou hmotností pod 60 kg a souběžným užíváním specifických inhibitorů P-gp – byl použit edoxaban v dávce 30 mg jednou denně.

Primárním cílovým ukazatelem účinnosti byla rekurence symptomatické žil-

Roční míra rizika CMP podle hodnoty skóre CHA2DS2-VASc 0 bodů

0%

1 bod

1,35 %

2 body

2,2 %

3 body

3,2 %

4 body

4,0 %

5 bodů

6,7 %

6 bodů

9,8 %

7 bodů

9,6 %

8 bodů

6,7 %

9 bodů

15,2 %

ní tromboembolické příhody definované jako rekurentní symptomatická HŽT, symptomatická PE bez fatálních následků či PE s fatálními následky v průběhu 12 měsíců. Sekundární parametry účinnosti zahrnovaly klinicky relevantní krvácení (závažná nebo klinicky významná nezávažná), dále kompozitní klinický parametr složený z rekurentní žilní tromboembolické příhody a úmrtí z jakýchkoli příčin.

Ve studii HOKUSAI-VTE bylo prokázáno, že edoxaban je non-inferiorní vůči warfarinu v primárním parametru účinnosti, tzn. snížení výskytu rekurentní žilní tromboembolické příhody (p = 0,001).

Rozdíly mezi oběma skupinami nebyly zjištěny ani v sekundárním kompozitním cílovém ukazateli, ani v úmrtnosti z jakýchkoli příčin. Podobné nálezy byly u nemocných léčených pro PE. Pokud jde o bezpečnostní cíle, ve studii došlo ve prospěch edoxabanu oproti warfarinu k významnému snížení rizika kompozitního ukazatele složeného ze závažného anebo méně závažného klinicky relevantního krvácení o 19 % (p = 0,004 pro superioritu), rizika samotného závažného krvácení o 16 % (p = NS pro superioritu), klinicky významného nezávažného krvácení o 20 % (p = 0,004 pro superioritu) a jakéhokoli krvácení o 18 % (p < 0,001 pro superioritu). „Edoxaban podávaný jednou denně byl ve studii HOKUSAI-VTE non-inferiorní ve srovnání s konvenční terapií při léčbě a dlouhodobé prevenci žilní tromboembolické příhody a prokázal vynikající bezpečnost s ohledem na závažné a klinicky relevantní nezávažné krvácení,“ shrnul závěrem prof. Kvasnička. „V nižší dávce 30 mg poskytl navíc vynikající bezpečnost a zachoval účinnost i u pacientů, kteří mají vysoké riziko krvácení z důvodu některých rizikových faktorů.“ JAK

AM Review 9/2017

Czech PD Day DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

22. března 2017

Hotel International Praha

P OŘ A DAT EL

W EB

BAXTER CZECH spol. s r. o.

www.pdday2017.cz

Foto: Ewing PR

Již dekádu se připomíná, že k hemodialýze existuje alternativa Komplikací v podobě infekcí se není třeba obávat, peritoneální dialýza je bezpečná a zkušenosti přibývají

Peritoneální dialýza (PD) je dialyzační metoda, která využívá pobřišnici jako membránu pro odstraňování přebytečných tekutin a rozpuštěných látek z krve.

K přivedení dialyzačního roztoku do břišní dutiny slouží trvale zavedený katétr a dialýza se uskutečňuje buď během noci, nebo v několika intervalech během dne.

U nás je stále využívána u relativně malého počtu pacientů, jen u 7–8 % všech dialyzovaných. Mortalita těchto nemocných se díky jejich nízkému věku pohybuje na nižší úrovni než u hemodialyzovaných (např. v roce 2014 dosáhla 9,4 % oproti 16, 6 % u pacientů na hemodialýze).

10. sympozium o peritoneální dialýze pracovišť Čech a Moravy s názvem Czech PD Day, které pořádala společnost Baxter ve spolupráci s Českou nefrologickou společností, zahájil zahraniční host, prof. Monika Lichodziejewska-Niemierko z Gdański Uniwersytet Medyczny v Polsku. Hovořila o důležitosti rovnováhy sodíku u nemocných, u nichž je zavedena PD, a rekapitulovala výzkumné možnosti lepšího zvládnutí lokálního a systémového zánětu, jehož ukazatelem je hyponatremie.

Infekčním komplikacím ze statistického pohledu byla věnována další přednáška. MUDr. Alena Paříková z Kliniky nefrologie IKEM, Praha, uvedla, že osoby na peritoneální dialýze jsou z důvodu infekčních komplikací sice častěji hospi-

talizovány, ale umírají na tyto komplikace méně často než hemodialyzovaní (HD) nemocní (např. v roce 2014 to bylo 9 vs.

16 % případů).

O druhém nejčastějším důvodu úmrtí pacientů na PD – sepsi – hovořil MUDr. Juraj Šváč z II. interné kliniky SZU a Fakultné nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banské Bystrici a informace o kanylové sepsi u hemodialyzovaných pacientů později doplnil MUDr. Roman Šafránek z Hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové. Jako účinný nástroj prevence oba přednášející spatřují antibiotickou zátku. O léčbě peritonitidy obecně a nových guidelines pro antibiotickou léčbu peritonitidy byla řeč v druhé části bloku. Prvnímu tématu se ve svém příspěvku věnovala prof. Sylvie Opatrná z I. interní kliniky LF a FN Plzeň a vhodné antibiotické režimy shrnula MUDr. Vladimíra Bednářová z VFN a 1. LF UK v Praze.

Data o PD získaná z registru dialyzovaných pacientů shrnul ve svém příspěvku předseda České nefrologické společnosti prof. Ivan Rychlík z I. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

Co ovlivňuje volbu PD v České republice?

Na to se zaměřil průzkum společnosti IPSOS z roku 2016 realizovaný pro společnost Baxter. Byl prováděn v terénu mezi lékaři a zdravotními sestrami z nefrologických ambulancí, dialyzačních center

nebo transplantačních poraden. Jeho výsledky představila prof. Opatrná. Ukázalo se, že edukaci, kterou většinou provádějí zdravotní sestry, je věnována v ČR různá pozornost. Zdravotní sestry jsou právě s ohledem na edukaci nejdůležitějším článkem dialyzačního týmu. V 15 % zařízení se odehraje v době do 20 minut, což je podle prof. Opatrné příliš krátká doba na vysvětlení složitého principu fungování metody i jejích specifik pacientům. Na druhou stranu čtvrtina zařízení uváděla, že edukaci věnují 60 a více minut. Průměrná délka edukace tak v ČR dosahuje 45 minut.

PD se ukazuje být dobře etablovanou metodou využívanou jako přemostění k transplantaci. 65 % všech dotazovaných lékařů a 88 % dotazovaných zdravotních sester ji vedle konzervativní léčby (74 % a 80 %) označilo za zcela vhodnou k těmto účelům. Zatímco jen 32 % a 12 % z dotazovaných se takto vyslovilo k vhodnosti použití hemodialýzy.

Z průzkumu vyplynul také důraz na vysokou/dobrou účinnost metody PD. Prof. Opatrná upozornila, že není jasné, co se pod tímto bodem vlastně skrývá, protože účinnost metody nelze hodnotit jen podle koncentrace kreatininu v séru, která je u PD konstantně zvýšená (na rozdíl od hemodialýzy, u níž více kolísá), což může budit dojem, že pacient je dialyzován neadekvátně. Zavádějícím dojmem to

28

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

Czech PD Day

„Nejlepšího přežívání při hemodialýze i peritoneální dialýze dosahují ti pacienti, u nichž jsou pozorovány nejvyšší predialyzační sérové koncentrace kreatininu. Proto je třeba sledovat také peritoneální clearance kreatininu. Pak není vyšší sérová koncentrace na závadu, naopak je pozitivním prediktivním faktorem přežívání.“ prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D., I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

může působit proto, že zvýšená koncentrace reflektuje spíše objem svalové hmoty, pohyblivost pacienta, jeho tělesnou zátěž či dobrý příjem proteinů než úspěšnost léčby jako takové. „Navíc nejlepšího přežívání při hemodialýze i peritoneální dialýze dosahují ti pacienti, u nichž jsou pozorovány nejvyšší predialyzační sérové koncentrace kreatininu. Proto je třeba sledovat také peritoneální clearance kreatininu. Pak není vyšší sérová koncentrace na závadu, naopak je pozitivním prediktivním faktorem přežívání,“ upřesnila prof. Opatrná pro AM Review.

Obavy z peritonitidy označila za do určité míry iracionální: „Ve skutečnosti mají všichni dialyzovaní pacienti horší imunokompetenci a infekční komplikace je postihují častěji než všeobecnou populaci.

Peritoneální dialýza bývá historicky spojována s jejich četnějším výskytem. Jak ale vyplývá z registru dialyzovaných pacientů, příčinou úmrtí je infekce častěji u pacientů hemodialyzovaných,“ vysvětlila prof. Opatrná.

Z PD může profitovat řada komplikovaných pacientů Agregované hodnocení zachycující spokojenost zdravotnického personálu s metodou PD odhalilo, že slabou stránku metody mnozí oslovení spatřují v její nevhodnosti pro komplikované pacienty.

V běžné praxi je patrné, že pokud je pacient vyhodnocen jako komplikovaný, ob-

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa RADIOLOGICKÝ ASISTENT

ONK, a. s., nemocnice Kutná Hora přijme radiologického asistenta.

Požadujeme: odbornou způsobilost v oboru, osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu v oboru radiologický asistent.

Nabízíme: motivační platové ohodnocení, věrnostní odměny, zaměstnanecké benefity, služební byt k dispozici, nástup dle dohody.

Kontakt: e-mail: jitka.novotna@nemkh.cz, tel.: 327 503 497, www.nemocnicekutnahora.cz.

vykle je automaticky směrován na hemodialýzu, protože je při ní lékařem v centru pravidelně sledován. „Tento postup má svou logiku,“ prohlásila prof. Opatrná, „přesto se domnívám, že by řada komplikovaných pacientů z peritoneální dialýzy profitovala. V centrech s dostatečnou zkušeností s touto metodou může být doporučena nemocným s neurologickými poruchami hybnosti a jemné motoriky, s diabetem mellitem a jeho komplikacemi, s kardiovaskulárními komplikacemi, poruchami zraku. Výhodou je, že s metodou nejsou spojeny prudké výkyvy vnitřního prostředí projevující se bolestmi hlavy, únavou či nechutenstvím, jak je běžné u hemodialýzy. Potenciál pro metodu spatřuji například u pacientů se srdečním selháním. Šetrnou ultrafiltrací s dobrou hemodynamickou stabilitou se metoda uplatní i v situaci, kdy pacient retinuje tekutinu a je refrakterní k diuretické léčbě.“ Lékaři jsou obecně spokojeni více s hemodialýzou než s PD (průměrně 7,2 vs.

6,7 bodu z 10), zdravotní sestry jsou ale s oběma metodami spokojené srovnatelně (7,6 vs. 7,4 bodu z 10).

Díky průzkumu bylo zjištěno i to, že většina lékařů a zdravotních sester se domnívá, že existuje potenciál pro využívání PD u 15–20 % všech dialyzovaných, což představuje dvojnásobný nárůst proti současnému stavu. Tento nárůst by ČR přiblížil vyvinutým evropským zemím, např. Velké Británii nebo skandinávským

CHYBÍ VÁM LIDI?

zemím. „K hlavním důvodům, proč u nás není peritoneální dialýza více využívána, patří menší zkušenost ve srovnání s hemodialýzou. Ještě výrazněji se to projevuje na menších pracovištích, kde je peritoneální dialýzou léčeno jen několik málo pacientů. Namístě by bylo podpořit spolupráci menších pracovišť s většími centry specializujícími se na peritoneální dialýzu nacházejícími se v krajských nebo fakultních nemocnicích. Tato pracoviště mohou nabídnout pomocnou ruku při řešení méně obvyklých medicínských situací či komplikací,“ myslí si prof. Opatrná.

Průzkum nebyl zaměřen na pacienty.

Pokud by byl, dalo by se předpokládat, že více vynikne hlavní výhoda peritoneální dialýzy – možnost provádět dialýzu z pohodlí domova, a vyhnout se tak častému zdlouhavému a někdy komplikovanému transportu do hemodialyzačních center. „Závěrem lze říci, že na peritoneální dialýzu jsou směrováni pacienti, kteří jsou považováni za nekomplikované a bez komorbidit, mladší a snadněji edukovatelní, kterých, jak vyplynulo z dat představených profesorem Rychlíkem, může být v klinické praxi až třetina,“ shrnula prof. Opatrná.

Kristýna Tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

29

30

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

ACROSST2D DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

23.–24. března 2017

Imperial Riding School, Vídeň, Rakousko

Boehringer Ingelheim

www.across-t2d.com

Kromě diabetologů se do Vídně na mezinárodní konferenci ACROSST2D na pozvání farmaceutické společnosti Boehringer Ingelheim sjeli také zástupci dalších interních oborů, jako je endokrinologie, kardiologie či nefrologie. Zastoupení těchto specializací se projevilo i ve složení pozvaných řečníků: kromě „domácího“ předsedajícího, prof. Guntrama Schernthanera z Krankenanstalt Rudolfstiftung ve Vídni, se tu objevil nefrolog prof. Michel Burnier z L’Université de Lausanne ve Švýcarsku, kardiolog prof. Chaim Lotan z The Hebrew University Hadassah Medical School v Jeruzalémě, internista prof. Heinz Drexel z Landeskrankenhaus v rakouském Feldkirchu a diabetologové prof. Kamlesh Khunti z University of Leicester ve Velké Británii a doc. Martin Prázný ze III. interní kliniky VFN v Praze.

Jelikož se jedná o lékařské odbornosti, jejichž představitelé se s diabetiky ve svých ordinacích setkávají velmi často, nebo jsou dokonce součástí multidisciplinárních léčebných týmů, měli na dvoudenním intenzivním edukačním sympoziu příležitost sladit svůj pohled na terapii diabetu 2. typu (DM2). Dnes je totiž k tomuto onemocnění přistupováno mnohem komplexněji než dříve. Léčba není zaměřena na pouhé snižování glykemie, ale výrazně jsou vnímány i její účinky na kardiovaskulární riziko a mortalitu. Z klinických studií vyplývá, že léky snižující glykemii, např. inhibitory DPP-4 nebo některá analoga GLP-1 receptoru, mohou sice mít pozitivní vliv na mikrovaskulární komplikace DM2, ale ve vztahu k mak-

rovaskulárním rizikům a komorbiditám se prokázaly v nejlepším případě jako non-inferiorní (nejnověji např. ve studii TECOS). „Za dlouhodobou ambici léčby je tedy třeba považovat dosažení kardiovaskulární protekce,“ shrnul doc. Prázný.

KV úmrtí jsou u diabetiků nejčastější Tato ambice je o to důležitější, že nejčastější globální příčinou úmrtí diabetiků 2. typu zůstávají právě kardiovaskulární onemocnění. Asi polovinu z diabetických pacientů tento osud téměř s jistotou potká (Morris, Wang et al., Diabetologia 2001). Podle zjištění Centers for Disease Control and Prevention z roku 2011 dokonce 68 % všech diabetiků starších 65 let zemře na srdeční onemocnění. „Dožití diabetiků je ve srovnání se zbytkem populace o šest let kratší, a pokud se diabetes ještě zkombinuje s kardiovaskulárním onemocněním, počet let, o něž je jejich život zkrácen, se zdvojnásobí. Bohužel nám zůstává jen frustrace z nemožnosti tento vývoj účinně prevenovat, přestože dlouhodobě usilujeme právě o prodloužení života pacientů s diabetem,“ uvedl doc. Prázný. „Aby bylo možné kardiovaskulární riziko účinně omezit, je nutné, jak dokázala například studie Steno-2, zvolit multifaktoriální přístup k léčbě, který spočívá v konkomitantní kontrole hned několika parametrů – glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku a LDL cholesterolu. Úpravy životního stylu spojené s úbytkem tělesné hmotnosti snižují tato rizika bohužel jen v krátkodobém časovém horizontu,“ dodal prof. Khunti.

Mikro- i makrovaskulární příhody vznikající jako komplikace DM2 jsou výsledkem endoteliální dysfunkce progredující v periferní arteriální onemocnění, tranzitorní ischemickou ataku, CMP či aortální aneurysma (ateroskleróza stejně jako viscerální adipozita je ještě urychlena hyperglykemií, inzulinovou rezistencí, zánětem či diabetickou dyslipidemií), renální postižení, případně hypertrofii srdečního svalu ústící v infarkt myokardu či srdeční selhání.

Pravděpodobnost vývoje srdečního selhání (HF) je u diabetiků 2. typu 2–5krát větší než u zdravých jedinců, navíc DM2 prokazatelně zhoršuje prognózu tohoto onemocnění (Valera-Roman et al., Eur J Heart Failure 2005). S věkem spojené riziko HF je signifikantně vyšší u těch jedinců, u nichž byl diagnostikován diabetes, než u těch, u nichž se jako diagnóza neobjevil (Nichols et al., Diabetes Care 2004). „Bohužel intenzivní kontrola glykemie podle studií UKPDS či ADVANCE nezlepšuje výsledky spojené se srdečním selháním. Empagliflozin je prvním antidiabetikem vůbec, u něhož byla signifikantně potvrzena redukce počtu hospitalizací kvůli srdečnímu selhání,“ řekl prof. Shernthaner.

Inhibitory SGLT-2 zabraňují reabsorpci většiny glukózy Nejen srdeční funkce je u diabetiků ve stálém ohrožení. Srdce a ledviny představují spojité nádoby. „Akutní či chronická dysfunkce jednoho z těchto dvou orgánů může indukovat dysfunkci toho druhého.

U 40 % diabetiků 2. typu se postupně vyvine i chronické onemocnění ledvin a diabe-

Foto: Profimedia, Ikony: prezentace Boehringer Ingelheim

Diabetika je třeba začít léčit celého V posledních mezinárodních doporučeních se odráží změna paradigmatu diabetologie

AM Review 9/2017

KO NGR ESOVÁ R E V I E W

31

ACROSST2D

Sledujte congress-live.eu rozhovor s jedním z hlavních investigátorů studie EMPA-REG OUTCOME prof. Wannerem najdete ve složce Symposium on Nephrology.

tes mellitus 2. typu zůstává nejčastějším důvodem progrese do konečné fáze renálního onemocnění,“ upřesnil prof. Burnier.

Za markery poškození ledvin jsou považovány vznik mikroalbuminurie a snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR). „V subanalýze EMPA-REG OUTCOME se prokázalo, že léčba empagliflozinem příznivě působí nejen na kardiovaskulární, ale i na renální parametry. Synergii je možné spatřovat zejména v kombinaci s blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému,“ dodal Burnier.

Ledviny stojí za zmínku také proto, že na ně inhibitory SGLT-2 cílí svým mechanismem účinku. Jako jediná třída hypoglykemizujících léčiv tak neovlivňují produkci ani sekreci inzulinu. Sodíkovo-glukózový kontransportér SGLT-2 na buňkách renálních proximálních tubulů je odpovědný za cca 90 % absorpce veškeré glukózy přicházející do ledvin. Když je protein léčbou inhibován, tento objem se působením osmotické diurézy jednoduše vyloučí močí. Léčba tedy těží z hemodynamického efektu v podobě stimulace tubuloglomerulární zpětné vazby a konstrikce aferentní arterioly.

První studie dokazující snížení KV rizik u antidiabetik Výsledky studie EMPA-REG OUTCOME byly publikovány v prestižním časopise NEJM v roce 2015 (Zinman et al.), přičemž se jedná o první randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou klinickou studii zaměřenou na dlouhodobý efekt hypoglykemizující léčby na KV mortalitu a morbiditu, která byla se zástupcem inhibitorů SGLT-2 dokončena, tudíž rozhodně zatím nelze hovořit o „class efektu“ gliflozinů.

Do studie bylo po iniciálním screeningu zařazeno 7020 pacientů léčených antidiabetiky, kteří byli randomizováni do jednoho ze tří ramen – s placebem, či empagliflozinem (Jardiance) v dávce 10 mg, nebo 25 mg. Tato léčba byla přidána k dosavadnímu standardu léčby (ten zůstal nezměněn po dobu 12 týdnů studie). Studie EMPA-REG OUTCOME byla designována jako multicentrická, probíhala na 590 místech ve 42 zemích.

Za primární endpoint byl stanoven tříbodový kompozitní MACE (čas do prvního

zaznamenání jedné ze tří velkých kardiovaskulárních událostí – nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody či KV úmrtí), u něhož byla pozorována 14% redukce relativního rizika (HR 0,86, 95% CI 0,74–0,99, p = 0,04).

Nejsilněji se léčba projevila ve složce KV úmrtí, kde bylo zaznamenáno 38% statisticky signifikantní snížení KV mortality oproti placebové kohortě (HR 0,62, 95% CI 0,49–0,77, p < 0,0001). Výrazný statisticky signifikantní pokles byl zaznamenán také v celkové mortalitě (32%, HR 0,68, 95% CI 0,57–0,82, p < 0,0001) a ve výše zmíněném počtu hospitalizací pro srdeční selhání (35%, HR 0,65, 95% CI 0,50–0,85, p = 0,0017).

Mezi nežádoucími účinky léčby se výrazněji projevily jen komplikované genitální infekce (zkušenosti s nimi mělo 6,5 % nemocných na nižší dávce empagliflozinu, 6,3 % na vyšší dávce léčiva a 1,8 % diabetiků v kontrolní skupině).

Představena byla také data ze subanalýzy týkající se srdečního selhání. I zde bylo dosaženo několika významných cílů: o 34 % byly redukovány případy hospitalizace pro srdeční selhání (HHF) nebo z KV příčin, o 39 % počet HHF nebo úmrtí na HF, o 35 % samotný počet HHF, o 11 % celkový počet hospitalizací, o 30 % počet srdečních selhání reportovaných investigátorem a o 31 % počet závažných případů HF reportovaných investigátorem.

Co se týče účinků na onemocnění ledvin, došlo k 39% úbytku počtu nemocných s nástupem nefropatie a jejího zhoršení, dále bylo zaznamenáno 44% snížení počtu pacientů, u nichž došlo k zdvojnásobení hodnot sérového kreatininu. Riziko mikroalbuminurie bylo v aktivních ramenech o 38 % nižší.

O renálních výsledcích léčby jsme podrobně informovali již v AM Review 1–2 v roce 2016 a také v rozhovoru s jedním z hlavních investigátorů studie EMPA-REG OUTCOME prof. Wannerem na webu congress-live.eu.

Souhrnně lze říci, že k zachránění života jednoho nemocného je třeba léčit empagliflozinem 39 pacientů s DM2 a vysokým KV rizikem po dobu tří let (> 80 % je zároveň léčeno inhibitory ACE či blokátory AT1 receptorů a > 75 % statiny, 92 % má hypertenzi).

14 %

EMPA-REG OUTCOME: shrnutí

3bodový MACE

Přidáním empagliflozinu ke standardu péče bylo redukováno

38 % KV úmrtí

KV riziko a zlepšeno celkové přežití u dospělých s vysokým KV rizikem. Celkový bezpečnostní profil empagliflozinu byl konzistentní s před-

32 %

chozími klinickými studiemi.

celková

mortalita

35 % hospitalizace pro srdeční selhání

„Výsledky studie se odrazily v řadě mezinárodních i lokálních doporučení pro léčbu diabetu. Přestávají být soustředěny jen na ovlivnění jediného biomarkeru, glykemické kontroly a začínají zohledňovat léčbu celého pacienta se všemi jeho komorbiditami a riziky,“ uzavřel prof. Schernthaner.

Léčba empagliflozinem je Evropskou lékovou agenturou (EMA) doporučována pro prevenci nebo oddálení HF a prodloužení života osob s diabetem. Řečníci se na sympoziu shodli, že současná doporučení Evropské společnosti pro studium diabetu i Americké diabetologické společnosti (EASD/ADA) nejsou ideální, neboť v první linii doporučují jednotnou léčbu metforminem a v dalších liniích stanovují rovnocenné možnosti dvoj- a trojkombinací léčiv bez snahy o jejich upřednostnění podle dominantních klinických problémů pacienta, jak je to navrženo např. v doporučeních ruských či kanadských.

Kristýna Tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

32

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Medicínská review Familiární hypercholesterolemie se může týkat každého dvoustého Čecha Podle odhadů tímto onemocněním trpí celosvětově až 34 milionů osob, v naprosté většině zemí diagnostika pokulhává, úprava životosprávy zde nestačí a konci dubna se konal 85. ročník kongresu Evropské společnosti pro aterosklerózu (Eureopean Atherosclerosis Society — EAS), který opět po 12 letech hostila Praha. Jedním z velkých témat byla familiární hypercholesterolemie (FH).

Jde o nejčastější vrozenou poruchu metabolismu krevních tuků, která již od dětství vede k několikanásobně zvýšeným hodnotám LDL cholesterolu v krvi. Podle nových údajů se týká přibližně každého dvoustého až dvoustého padesátého jedince. FH lze správnou životosprávou ovlivňovat jen minimálně: pokud nezačnou nemocní včas užívat hypolipidemickou léčbu, jsou ohroženi předčasným rozvojem aterosklerózy a vznikem infarktu myokardu či cévní mozkové příhody již v mladém věku.

S FH lze bojovat včasným záchytem v postižených rodinách. EAS iniciovala vznik takzvané FH Studies Collaboration — FHSC, globální aktivity, do níž jsou zapojeni odborníci z 50 zemí světa. Cílem je prostřednictvím řady odborných setkání rozvíjet informovanost o FH a shromažďovat všechna důležitá data o tom, jak je FH v jednotlivých zemích diagnostikována a léčena. FH je v naprosté většině zemí poddiagnostikována a větší část již léčených pacientů nedosahuje cílových hodnot LDL cholesterolu. Rozbor důle-

N

žitých dat, která FHSC systematicky shromažďuje, by měl vést ke zlepšování této situace. Do FHSC je zapojena i ČR, která se ovšem jako jedna z mála zemí může pochlubit vysokou úrovní diagnostiky FH. Díky projektu MedPed je v ČR zachyceno a v databázi vedeno cca 15 % z předpokládaného počtu nemocných. Tím se ČR dostává na třetí příčku hned za Nizozemí a Norsko.

V Praze se ale sešli i zástupci národních pacientských organizací osob s FH, které se loni oficiálně spojily do tzv. FH Europe, evropské sítě zasazující se o dostupnost moderní léčby, vznik registrů pacientů s FH a programů tzv. kaskádovitého screeningu FH. Ani v této oblasti ČR nezaostává: pacienti s FH mají už tři roky svůj spolek Diagnóza FH, který je rovněž jedním z prvních členů FH Europe a aktivně se věnuje především edukaci veřejnosti a nemocných.

Kazuistika 55letého strojního inženýra Zdeňka Jíše postihl infarkt myokardu před třemi lety zcela nepřipraveného, bez předchozích varovných příznaků.

Sportovně založený štíhlý muž zkolaboval uprostřed vytrvalostního závodu a přežil jen díky 45minutové intenzivní resuscitaci a následné lékařské péči. Zdeněk Jíše měl výrazně zvýšené hodnoty cholestero-

lu, konkrétně přes 5 mmol/l, a aterosklerózu v pokročilém stadiu. Jak popsal doc. Vrablík, z hlediska životosprávy zřejmě pacientovi nešlo nic vytknout, problém byl v zanedbané prevenci. A to navzdory geneticky podmíněné vysoké hladině LDL cholesterolu, která se v jeho rodině vyskytla. Oba rodiče zemřeli na infarkt myokardu, jeho otec v 62 letech, matka dokonce ve 40 letech.

Pacient od té doby užívá maximální dávku statinů v kombinaci s ezetinibem a jeho hodnoty LDL cholesterolu díky tomu poklesly zhruba na hodnotu 2,2—2,3 mmol/l.

Je to dostatečné? „Riziko dalších cévních a kardiologických příhod se nám podařilo snížit zhruba o 50 %. Ale přece jen je riziko u člověka, který už prodělal infarkt myokardu a cévy má poškozené, řádově zhruba třikrát až pětkrát vyšší než u člověka, který tuto příhodu za sebou nemá. U pana Jíše můžeme říci, že je automaticky v kategorii nejvyššího rizika,“ uvedl doc.

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Díky snaze dále snižovat toto riziko bude Zdeněk Jíše jedním z kandidátů léčby monoklonálními protilátkami (inhibitory PCSK9), které jsou již v EU registrovány.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Kongresové zpravodajství z XLI. Brněnských onkologických dnů

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

33

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Celostátní měření dětí zatím v nedohlednu Pediatři usilují o obnovu tradice celostátních antropologických výzkumů, projekt ovšem na grantové financování nedosáhne. MZ peníze nakonec nenašlo iž osm let marně usilují Státní zdravotní ústav, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze o realizaci celostátního antropologického výzkumu (CAV) dětí a mládeže v České republice. Tento výzkum byl u nás prováděn standardně od roku 1951 vždy v desetiletých intervalech, naposledy v roce 2001, kdy se jej účastnilo téměř 60 000 dětí ve věku 0–19 let. Výsledkem CAV byly mj. referenční růstové grafy tělesné výšky, obvodu hlavy, paže, břicha, boků a jejich poměrů.

Růstové grafy jsou základní pomůckou pro pediatry, kterým povinnost hodnotit tělesné charakteristiky dětí s využitím grafů při pravidelných kontrolách ukládá vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. O přínosnosti projektu evidentně není pochyb. Jeho realizaci podpořilo osm odborných společností, například Česká obezitologická společnost, Společnost praktických lékařů pro děti a dorost, Společnost pro výživu či Gastroenterologická společnost. Problém je ovšem s financováním výzkumu. Iniciátoři CAV sice v letech 2010–2015 celkem šestkrát žádali Interní grantovou agenturu (IGA) ministerstva zdravotnictví, respektive Agenturu pro zdravotnický výzkum (AZV) o grant, ovšem žádost byla pokaždé vyřazena ekonomickou komisí, ať už pro finanční a časovou náročnost nebo z formálních důvodů. „Pro nás je cesta přes grantovou agenturu, jak se už mnohokrát ukázalo, neschůdná, my neobjevíme nové geny zapříčiňující obezitu. Ovšem bez aktuálních grafů obezitolog neřekne, že je dítě obézní. Nemůžeme posoudit, co je ještě v normě, a co nikoliv, což má opět dopad na klinickou praxi, protože část dětí může být špatně diagnostikována. Výzkum nemá okamžitý finanční přínos, nejde o patent, vynález, objev s velkým O. Je to ale naprosto nezbytná pomůcka k běžnému i specializovanému hodnocení růstu dětí ve všech oborech, které se dětmi zabývají,“ uvedla RNDr. Jitka

Foto: Profimedia

J

Co řekli o projektu: Celostátní antropologický výzkum přinese data, která mimo jiné umožní zmapovat stav výživy našich obyvatel. V porovnání s předchozími výsledky tak bude možné zhodnotit změny, které provázejí čas. Výsledky například dovolí odborníkům posoudit účinnost opatření v rámci státní politiky k zajištění prevence chronických civilizačních onemocnění, jež souvisejí s životním stylem a výživou našich obyvatel.

MUDr. Petr Tláskal, CSc.,

Pochopitelně je otázkou, zda by byla aktualizovaná data z celostátního antropologického výzkumu používána jako referenční. To nyní nemůžeme posoudit. Ale minimálně je jasné, že od doby realizace posledního výzkumu došlo k řadě posunů, zvlášť pokud jde třeba o dobu dospívání, což může úplně změnit veškeré dosavadní grafy.

Ing. Jana Vignerová, CSc., Státní zdravotní ústav

Společnost pro výživu

Riedlová ze 3. lékařské fakulty UK a Ústavu anatomie v Praze, která o realizaci CAV dlouhodobě usiluje.

Zájem ministerstva opadl Zajímavé je, že před časem se ministerstvo zdravotnictví krátce snažilo, aby byl projekt CAV realizován. Někdejší hlavní hygienik MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D., totiž opakovaně inicioval schůzky s řešiteli CAV na konci roku 2015 a v první polovině roku 2016. AM Review má k dispozici zápis z první z těchto schůzek ze 7. prosince 2015, na níž se „účastníci shodli na nutnosti realizace CAV, který by umožnil v plném rozsahu aktualizovat nynější růstové grafy, získat nová referenční data důležitých anamnestických údajů, zmapovat prevalenci nadváhy, obezity a nízké hmotnosti v reprezentativní dětské populaci atd.“.

Jak dále vyplývá ze zápisu, účastníci schůzky měli v dalších krocích vytvořit pracovní skupinu odborníků, připravit projektový záměr vč. podrobného rozpočtu a časový harmonogram realizace výzkumu. „Na to konto jsme projekt připravili, postupně během tří čtyř schůzek s jednotlivými představiteli ministerstva jej konzultovali a podle jejich připomínek upravovali. V červnu 2016

jsme projekt podali, ovšem v červenci došlo ke změně na pozici hlavního hygienika, a tím projekt usnul,“ popsala RNDr. Riedlová.

V současnosti zastává pozici hlavní hygieničky Mgr. Eva Gottvaldová. Jak časopis AM Review zjistil, na další posun ve věci to nevypadá. „Z doby předchozího hlavního hygienika ČR evidujeme podání – žádost o podporu zmíněného projektu v hodnotě zhruba 15 milionů. Sekce hlavního hygienika však nedisponuje vhodným dotačním titulem, pomocí něhož by uvedený projekt bylo možné realizovat. Nedisponuje ani finančními prostředky nad rámec svého rozpočtu, které by mohla věnovat na podporu tohoto projektu.

Oficiální možností, jak prostředky na projekt tohoto charakteru získat, je veřejná soutěž o účelovou podporu ministerstva zdravotnictví na řešení projektů u Agentury pro zdravotnický výzkum České republiky,“ uvedla hlavní hygienička Mgr. Gottvaldová.

Tím se šance na realizaci projektu vrací znovu na začátek, respektive prozatím zřejmě zcela padá.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

34

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

SÚKL Státní agentura pro konopí pro léčebné použití (SAKL) informuje o zrušení zadávacího řízení na dodavatele konopí pro léčebné použití. Důvodem zrušení zadávacího řízení VZSAKL 01/2017 „Dodávka konopí pro léčebné použití“ je skutečnost, že v zadávacím řízení nezůstal žádný účastník.

Na základě kontroly jediné podané nabídky konstatovala hodnoticí komise nejasnosti v prokázání splnění kvalifikace a technických podmínek. Proto vyzvala účastníka k objasnění a doplnění nabídky. Účastník ve stanovené lhůtě doručil vyjádření, ve kterém konstatoval, že není schopen v současné době splnit dané požadavky, zejména doložení certifikátu správné výrobní praxe. Hodnoticí komise proto musela účastníka vyloučit.

Nutno podotknout, že technické podmínky a kvalifikační požadavky uvedené v zadávací dokumentaci vyplývají zejména ze zákona o návykových látkách a dalších souvisejících předpisů.

Certifikát správné výrobní praxe je nutný např. k tomu, aby mohl pěstitel rozplňovat vypěstované konopí pro léčebné použití do jednotlivých balení. Zadávací dokumentace však stanoví, že toto může zajistit i třetí osoba (poddodavatel).

Dle aktuálních informací má být konopí pro léčebné použití dovezené ze zahraničí k dispozici v řádu několika málo týdnů tak, aby byla zajištěna jeho dostupnost pro české pacienty. Agenda dovozu konopí pro léčebné použití ze zahraničí však nespadá do gesce Státního ústavu pro kontrolu léčiv. SAKL

O LÉCÍCH KRÁTCE Legalizace konopí v Kanadě?

V dolní sněmovně kanadského parlamentu byl představen návrh zákona legalizujícího používání konopí k rekreačním účelům. Tamní asociace lékárníků tento krok odmítá s tím, že v zájmu pacientů by konopí mělo být pod dohledem. Ve svém prohlášení upozornila, že zatímco zákonodárci navrhují nekontrolované rekreační použití, distribuce přes lékárny, které by mohly ohlídat kvalitu a bezpečnost použití, z jiného návrhu nepochopitelně vypadla.

Změna dávkování nouzové kontracepce SÚKL informoval o změně dávkování nouzové kontracepce levonorgestrelu (Postinor-2, Gedeon Richter).

Držitel rozhodnutí o registraci reaguje na výsledky studií, které prokázaly, že účinnost a bezpečnost jsou stejné jak při jeho podání v jedné 1,5mg dávce, tak při užití dvou 0,75mg tablet v odstupu 12 hodin. Nově se budou obě 0,75mg tablety užívat současně (jednorázově), a to co nejdříve, nejlépe do 12 hodin, nejpozději však do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku.

Podrobnosti viz www.sukl.cz.

Uzavřeno evropské přehodnocování bezpečnosti selexipagu EMA Selexipag (Uptravi, Actelion), agonista receptoru prostacyklinu indikovaný při dlouhodobé léčbě plicní arteriální hypertenze (PAH), může být nadále používán podle pokynů k jeho předepisování. Evropská léková agentura (EMA) dokončila jeho přezkum, k němuž přikročila po nahlášení pěti úmrtí pacientů z Francie. Na základě výsledků přehodocení bezpečnosti EMA usuzuje, že tento lék může být nadále podáván podle současných pokynů, v nichž není nutné provádět žádné změny. V členských státech Evropské unie může být používán od května 2016.

Během přezkumu léku Výbor pro posuzování farmakovigilančních rizik (PRAC) EMA pečlivě vyšetřil zmíněných pět fatálních přípa-

dů. Rovněž prostudoval relevantní bezpečnostní data shromážděná od doby, kdy byl jmenovaný léčivý přípravek uveden na trh, a stejně tak i údaje z klinických studií a porovnání s dostupnými údaji o jiných přípravcích používaných k léčbě PAH. PRAC uzavřel, že tato data nenaznačují jakékoli zvýšení mortality při podávání zmíněného léčivého přípravku a že míra úmrtí u pacientů, kteří jej užívají, odpovídá míře úmrtí pacientů užívajících jiné léky na PAH. Bezpečnost selexipagu bude nicméně dále monitorována a případná znepokojující data z probíhajících a plánovaných studií budou pozorně vyhodnocena, jakmile budou dostupná. RED

Tofacitinib citrát byl registrován pro léčbu revmatoidní artritidy EMA Evropská komise (EK) schválila tofacitinib citrát (Xeljanz, Pfizer), inhibitor Janus kinázy (JAK), pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou revmatoidní artritidou (RA) a neadekvátní odpovědí na jeden nebo více chorobu modifikujících léků (DMARD) nebo jejich intolerancí. „Ne všichni pacienti s revmatoidní artritidou odpovídají dostatečně na současné možnosti léčby. Je proto přínosem, že se rozšiřuje paleta těchto léků o přípravek, který je navíc možné podávat perorálně. Tofacitinib citrát je již také součástí nových národních doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy,“ řekl prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP. Společnost Pfizer nyní bude spolupracovat se Státním ústavem pro kontrolu léčiv s cílem získat pro tento lék úhradu, a tím zajistit jeho dostupnost v České republice.

Inhibitory JAK, nová léková třída, uvnitř buněk narušují signální dráhu prozánětlivých cytokinů. Tofacitinib citrát se podává perorálně (v tabletách) v dávce 5 mg dvakrát denně, a to v kombinaci s methotrexátem (MTX), případně, při into-

leranci MTX nebo nevhodnosti léčby pomocí MTX, také v monoterapii.

Příznivé stanovisko EK se opírá o výsledky studií fáze III ORAL (Oral Rheumatoid Arthritis triaLs), v nichž byl tento přípravek podáván různým populacím pacientů s RA v rámci globálního výzkumného programu, a dále o data z reálné klinické praxe z celého světa. Zmíněný klinický program prokázal účinnost a bezpečnost tofacitinibu v léčbě středně těžké až těžké RA při používání jak v kombinaci s MTX, tak v monoterapii. Program vývoje jmenovaného nového léku zahrnuje bezpečnostní data za období více než osmi let pocházející z dlouhodobých, rozsáhlých studií reprezentujících více než 21 100 pacientoroků expozice tomuto léčivu.

Podávání tofacitinibu je zahrnuto v celé řadě doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy, včetně pokynů publikovaných European League Against Rheumatism (EULAR), American College of Rheumatology (ACR) a také Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR).

Po registraci v EU je tofacitinib schválen pro používání ve více než 80 zemích světa. RED

Foto: Profimedia

Opět zrušeno zadávací řízení na dodavatele léčebného konopí

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

35

KOMENTÁŘ

Je opravdu celá Vysočina připravena na eRecept, jak tvrdí ministr zdravotnictví? … aneb eRecept a elektronizace zdravotnictví očima praktického lékaře z Vysočiny lektronizace zdravotnictví je téma, které tu či onde probublává již řadu let. Na to, že je to věc zcela zásadní a systémová, která mnohdy úplně mění obvyklý systém práce zaměstnanců ve zdravotnictví a požadavky na ně, je k ní často přistupováno značně nesystémově, a navíc bez znalosti reálných poměrů v praxi. Jakožto zástupce venkovských praktických lékařů z Vysočiny se obávám, že má pan ministr poněkud nepřesné informace ohledně elektronizace v našem regionu.

Dle rozhovorů s kolegy mám za to, že naše ordinace patří spíše k menšině ambulantních zařízení, která mají eRecept v současnosti aktivován a občas jej využívají. Navíc ze svého pohledu praktického lékaře v malé obci na Vysočině mohu říct, že minimálně v mém okolí funguje nezanedbatelný počet především starších kolegů, již počítač k práci nevyužívají či využívají zcela minimálně. Pro ně je povinný eRecept jednou ze záminek k ukončení provozování praxe a trochu pochybuji, že se za ně snadno najde náhrada.

Jedním z důvodů, proč se eReceptu obávají, je určitě i složitost postupu a nemalé nároky na IT gramotnost lékaře při zprovoznění a provozování současného řešení eReceptu. Ambulantnímu lékaři prostě zdaleka nestačí zajít na místní úřad, kde proškolený pracovník po prokázání jeho totožnosti vyřeší vše k oboustranné spokojenosti.

Lékař si nejdříve musí pořídit kvalifikovaný elektronický podpis.

Následně musí mít vhodný prohlížeč s podporou zásuvného modulu jazyka JAVA, což např. velmi používaný Google Chrome není. Pokud nepřijde o nervy při vyplňování žádosti a pokusu o její elektronické podepsání a odešle ji, dostane následně do vlastních rukou papírový dopis se čtyřmi identifikačními údaji pro přístup do centrálního úložiště receptů a portálu SÚKL – jednak pro svoji osobu a jednak pro pracoviště, kde působí. Následně musí z portálu SÚKL získat certifikát pro zabezpečení komunikace mezi jeho soft-

E

warem a centrálním úložištěm, který musí správně zavést do svého počítače. Pak již záleží jen na dodavatelském řešení rozhraní eReceptu v informačním systému lékaře, jež musí správně nastavit a zadat do něj příslušné přístupové údaje a certifikáty. Krom toho je rovněž třeba certifikáty v pravidelných intervalech obnovovat. Pokud by to náhodou bylo nad síly lékaře, nezbyde mu nic jiného než si najít (a zaplatit) důvěryhodného správce výpočetní techniky.

Dejme tedy tomu, že si lékař eRecept pořídí – jak to vypadá s možností jeho rutinního využití? Z mé zkušenosti je rutinní využití vzhledem k implementaci v našem informačním systému jen obtížně představitelné. Vystavení většího množství normálních papírových receptů je pro nás zatím stále podstatně rychlejší než vystavení stejného počtu eReceptů a jejich elektronické odeslání. Dále v současné době není rozumně řešeno vystavení eReceptu v situacích mimo ordinaci – např. při návštěvní službě, což je zákonná součást práce praktického lékaře.

Některé doposud problematické věci slibuje vyřešit nově budovaný informační systém eReceptu, který koncem března představil ředitel SÚKL Dr. Blahuta a který by měl být dostupný v pilotním provozu od září 2017. Zcela jednoznačně bylo uvedeno, že pro lékaře bude dostupné řešení ve formě mobilní aplikace či webového rozhraní, jež bude řešit preskripci v terénu např. při zmiňované návštěvní službě. Nikde však nebylo uvedeno a nelze jednoznačně dovodit, že nově budovaný systém bude pro lékaře snadněji spravovatelný a použitelný než ten současný.

V našem malém zdravotnickém zařízení o dvou až třech lékařích, kde jsem zodpovědný za chod výpočetní techniky, nás rostoucí požadavky mnohdy nesmyslné e-byrokracie začínají znatelně zatěžovat a v podstatě i omezují průběh vlastního poskytování lékařských služeb.

Pokud pominu zvyšující se závislost na dostupnosti počítače a internetu, tak např. nutnost udržování mnoha různých certifikátů a přístu-

pových údajů pro jednotlivé služby (ÚZIS, eNeschopenka, eRecept, pojišťovny atp.) je v době SSO (single sign-on systémů) nepochopitelná.

V mnoha oblastech je zcela běžné, že se jedny přístupové údaje používají pro mnoho služeb. Proč neexistuje také jedna certifikační autorita pro oblast zdravotní a sociální péče, která jednoznačně zakotví elektronickou identitu zdravotnického pracovníka a vydá mu jeho identifikátor, tj. elektronický podpis, jehož použitelnost by byla omezitelná na úkony, jež pracovník provádí? Rovněž by zajišťovala i vydání certifikátu pro šifrování komunikace a časová razítka pro archivaci dokumentů.

Vše by se tak pro lékaře značně zjednodušilo, protože by mohl mít pouze jeden token (např. USB disk) se dvěma certifikáty – pro elektronický podpis (autentifikaci) a pro šifrování –, na které by byly napojeny všechny on-line služby ČSSZ, SÚKL, ÚZIS, pojišťoven a dalších institucí.

Závěrem bych chtěl říct, že z mého pohledu by se lékař měl věnovat hlavně pacientům, a nikoli počítači, proto by systémy používané ve zdravotnictví v ambulantní praxi měly být primárně designovány tak jednoduše, aby byly maximálně uživatelsky přívětivé, vyžadovaly co nejméně IT znalostí na straně odborníka, neprofesionála IT (lékaře). V případě ambulantní péče, kde se čeká, že půjde o malé zdravotnické zařízení do pěti lékařů, by pak měly být designovány maximálně bezúdržbově, aby si i lékař bez hlubších IT znalostí dokázal většinu údržby udělat sám a nevznikaly další zbytečné náklady na provoz (tj. nutnost zaměstnání externího IT specialisty), což ve finále prodražuje péči. Dále by vždy měla existovat neelektronická cesta pro speciální případy a výjimečné situace. Toto by mělo být podporováno i koncepcí elektronizace zdravotnictví a legislativou. Byť Národní strategie elektronického zdravotnictví není špatná, nemám bohužel pocit, že se tak v současnosti reálně děje.

MUDr. Tomáš Nosek, Ph.D.

36

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V IE W

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Objeven biomarker rezervoáru HIV ědci poprvé narazili na biomarker, který identifikuje některé z buněk latentně infikovaných HIV – protein CD32a, což je receptor fragmentu imunoglobulinu G (IgG).

V sérii experimentů prokázali, že je exprimován na povrchu přibližně poloviny latentně infikovaných CD4+ T buněk, ale nikoli na buňkách neinfikovaných ani na buňkách vykazujících známky aktivní infekce HIV. Svá zjištění Monsef Benkirane, PhD., z Institut de génétique humaine v Montpellier, Francie, a jeho kolegové publikovali v on-line vydání vědeckého časopisu Nature. Domnívají se, že pokud bude možné použít CD32a k identifikaci latentních buněk, může se jednat o „krok směrem k vymýcení rezervoárů HIV“, tedy zásoby buněk, které umožňují reaktivaci viru při přerušení užívání antiretrovirotik. „Jedná se o žhavou a důležitou zprávu,“ poznamenala prof. Sharon

V

Lewinová z Doherty Institute v Melbourne, Austrálie, vedoucí týmu vědců usilujících o nalezení léku účinného proti infekci HIV. Většina odborníků se dnes domnívá, že některé buňky infikované HIV neumírají, ale přejdou do klidové fáze s tím, že HIV se integruje do jejich genomu. (Další možností je, že HIV přímo infikuje některé klidové buňky.)

Při jejich opětovné aktivaci se znovu zahájí cyklus replikace viru. Mnoho vědeckých skupin pracuje na strategii léčby zvané „nakopni a zlikviduj“ (kick and kill) – aktivací klidových buněk se znovu aktivuje latentní HIV, který je pak zlikvidován antiretrovirotiky. Brzdila je ale neschopnost účinně detekovat rezervoárové buňky, jak v doprovodném článku uvádí Dr. Douglas Richman, ředitel Center for AIDS Research při University of California v San Diegu, USA. Benkirane a spol. využili svého nedávného objevu způsobu, jak generovat velké množství klidových

T buněk, aniž by je aktivovali. Poté porovnávali latentně infikované buňky s neinfikovanými a našli 103 geny, které byly v latentně infikovaných buňkách ve srovnání s kontrolními buňkami nadregulovány a z nichž 16 genů kódovalo transmembránové proteiny – molekuly, které by mohly umožnit identifikaci a třídění buněk.

Nejexprimovanější gen FCGR2A kóduje zmíněný protein CD32a.

Nicméně Dr. Richman poznamenal, že tyto výsledky okamžitě vyvolávají další otázky. Například marker CD32a je přítomen pouze na přibližně polovině klidových buněk, což znamená, že pro vymýcení rezervoáru budou zapotřebí další markery. Rovněž není jasné, jak cílení na CD32a ovlivní další buňky, které tuto molekulu využívají.

Descours B. et al.: CD32a is a marker of a CD4 T-cell HIV reservoir harbouring replication-competent proviruses.

Nature 2017; DOI: 10.1038/nature21710.

Smíšené výsledky geneticky řízené protinádorové léčby a základě molekulárního screeningu různých typů nádorů byla vypracována strategie odpovídající cílené léčby u podskupiny pacientů s pokročilými a obtížně léčitelnými nádory. V unicentrické jednoramenné otevřené studii MOSCATO 01, kterou provedli Dr. Fabrice André, PhD., z Institut Gustave Roussy, onkologického centra ve Villejuifu, Francie, a jeho kolegové, byla ale klinicky přínosná pouze u malé části nemocných. Svá zjištění autoři publikovali v časopise Cancer Discovery. „Existují spory o tom, zda by použití vysoce výkonné genomiky mohlo zlepšit výsledky u pacientů s obtížně léčitelnými nádory,“ vysvětlili André a spol. „V této studii jsme ukázali, že sekvenování nádorů zlepšuje výsledek u 33 % pacientů s pokročilým onemocněním,“ dodali s tím, že „přestože jsou tyto výsledky povzbudivé, je tento přístup přínosný pouze u 7 % pacientů, kteří úspěšně prošli screeningem“.

Studie MOSCATO 01 zahrnovala 1035 nemocných, dospělé i děti, s různými typy nádorů. Mezi nejčastější nádory patřily karcinomy trávicího

N

traktu, poté plic, močových cest, prsu a hlavy a krku. Pacienti měli za sebou průměrně čtyři předcházející linie léčby a u většiny účastníků studie byly úspěšně provedeny nádorové biopsie.

Identifikace molekulárního portrétu, k níž vědci použili cílené sekvenování a srovnávací genomovou hybridizační analýzu, byla možná u 89 % účastníků a z nich byly u téměř poloviny (49 %) pacientů objeveny změny, které bylo možné zacílit. To následně vedlo k tomu, že 199 pacientů skutečně dostávalo léčbu odpovídající specifické změně jejich genomu.

A u této podskupiny byl klinický přínos – definovaný jako interval přežití bez progrese (PFS) onemocnění na odpovídající léčbě (PFS1) v délce 1,3násobku intervalu PFS dosaženého na léčbě předchozí (PFS2) – zaznamenán u jedné třetiny pacientů, z nichž v 11 % případů se jednalo o objektivní odpověď. „Převážná většina pacientů užívala odpovídající léčbu v rámci studií fáze I, resp. II,“ poznamenal Dr. André. Kompletní odpovědi dosáhlo z osob, které dostávaly odpovídající léčbu, pouze 1 %. Částečné odpovědi byly zaznamenány u 10 % léčené kohorty (20 pacientů), ke stabilizaci

onemocnění došlo u 52 % pacientů ve skupině. „Průměrná doba sledování z hlediska přežití bez progrese onemocnění na odpovídající terapii byla 20 měsíců,“ uvedli vědci, „a medián PFS2 byl odhadnut na 2,3 měsíce.“ Odhadované průměrné celkové přežití činilo 11,9 měsíce. „Způsobů, jak dále zlepšit účinnost přesné medicíny, je několik,“ uvedl Dr. André. Nejdříve vědci potřebují nalézt lepší způsob, jak identifikovat genomové změny. Ačkoli totiž u velké části pacientů zařazených do klinické studie MOSCATO 01 použili sekvenování transkriptomu i celého exomu, tyto metody „nebyly prospěšné z hlediska nastavení pacientů na léčbu“, jak zdůraznil dále André. Vědci také musejí být schopni přesněji určit, u kterých pacientů může být genomický přístup přínosný. A konečně, potřebují identifikovat cílené kombinace terapií, jež by mohly zlepšit klinické výsledky, zejména u pacientů s více než jednou změnou hnacího mechanismu.

Massard C. et al.: High-throughput genomics and clinical outcome in hard-to-treat advanced cancers: Results of the MOSCATO 01 trial. Cancer Discovery 2017; DOI: 10.1158/2159-8290.CD-16-1396.

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

37

HISTORIE

Tadeáš Haenke – lékař, botanik, cestovatel První Evropan, který spatřil viktorii královskou, byl přezdíván „českým Humboldtem“ nebo „sběratelem leknínů“ říjnu tohoto roku uplyne dvě stě let ode dne, kdy Tadeáš Haenke skončil svůj život daleko od své vlasti, pod nebem Jižní Ameriky.

Haenke vystudoval medicínu v Praze a ve Vídni, záběr jeho zájmů a aktivit byl však neobyčejně široký: byl i cestovatel a objevitel, který se na svých cestách zeměmi Jižní Ameriky a tichomořskými ostrovy uplatnil také jako etnograf a kartograf a pilný a úspěšný budovatel sbírek fauny a flóry.

Narodil se 5. prosince 1761 v severočeské obci Chřibská jako syn tamního rychtáře Eliáše Haenkeho.

Tadeášův strýc, farář v Hrobicích u České Lípy, si povšiml jeho hudebního nadání a zajistil mu studium hudby v jezuitském semináři v Praze. Všestranně nadaný Tadeáš však před hudbou dal přednost přírodním vědám a zapsal se v roce 1782 na lékařskou fakultu. Zajímala ho zvláště botanika – v jeho době totiž studium medicíny věnovalo botanice značnou pozornost. Nadaného studenta si povšiml jeho profesor botaniky J. G. Mikan a vybral si ho jako domácího učitele pro svého syna Jana Kristiána. Tadeáš se stal i členem jím sestavené botanické skupiny pro výzkum flóry v Čechách, jejíž nálezy rozšířily sbírky botanické zahrady tehdy ležící na smíchovském břehu Vltavy v místě dnešního vyústění Jiráskova mostu.

Při jedné botanické návštěvě Křivoklátska Haenke vypustil montgolfiéru – první horkovzdušný balon v Čechách. Následuje expedice do Krkonoš a poté do Alp.

Repro: archiv autora

V

Členem vědecké expedice Když dokončil studia medicíny, přijal nabídku účastnit se výpravy do Jižní Ameriky a Tichomoří pod vedením Španěla Alessandra Malespiny. Kvalifikací k účasti byly jeho znalosti botanické, ale i jazyková vybavenost – Haenke vedle tehdy samozřejmé němčiny a latiny nutných pro odborné vědecké publikace hovořil i francouzsky a italsky.

Haenke si již před touto cestou vydobyl slušné vědecké uznání a doporučující dopis na cestu mu napsal sám rakouský kancléř Václav

Tadeáš Haenke Narodil se 5. prosince 1761 v Chřibské, zemřel 31. října 1817 v Chochachambě v Bolívii.

Ve službách Španělska se zúčastnil vědecké expedice do Jižní Ameriky, kde vytvořil významné přírodovědecké sbírkové fondy.

Jako komisař pro indiánský kmen Chiriguanů podporoval úsilí o nezávislost jednotlivých španělských kolonií.

Haenkovy herbáře, odkoupené hrabětem Kašparem Šternberkem ze Španělska, dodnes patří mezi nejcennější kolekce botanického oddělení Národního muzea v Praze.

Antonín Kaunitz. Loď, která vyplouvala z přístavu Cádiz, vlivem nepříznivých okolností zmeškal, takže vyjíždí až po měsíci na korábu Nuestra señora del buen Viaje. Loď však k břehům Jižní Ameriky nedorazila, ztroskotala v samé blízkosti Montevidea a Haenke si šťastně zachránil život, nikoliv však své osobní věci. Z Montevidea cestuje do Buenos Aires a odtud přes Andy do Chile, kde se konečně setká s Malespinou. V roce 1790 s ním pluje podél tichomořského pobřeží Ameriky až k Vancouveru a odtud zpět do mexického Acapulca. Haenke využívá jednotlivých zastávek a sbírá rostliny a přírodniny při každém pobytu na pevnině. Lodí pak pokračují z Mexika na Filipíny a odtud kolem Austrálie přes Společenské ostrovy zpět do Limy.

Komisařem pro domorodce Výprava se v roce 1784 vrací z Chile do Španělska, ale Tadeáš Haenke zůstává v Jižní Americe ve službách španělské vlády. Sbírá rostliny, zoologické preparáty, minerály, a když se usadí v Bolívii ve městě Cochabambě, rozvíjí své další aktivity.

Koná astronomická měření, fyzikální pokusy, provozuje i lékařskou praxi. Zavedl vakcinaci proti černým neštovicím, potřebnou vakcínu objednal z Evropy. Vybudoval i farmu, kde pěstoval bource morušového, otevírá doly na stříbro. Při tom stále usilovně rozšiřuje své sbírky, které mají být postupně zasílány do Španělska. V letech 1806–1809 byl pověřen funkcí komisaře pro indiánský kmen Chiriguanů. Sblíží se s nimi a postupně s nimi sympatizuje. Podporuje i vlastence jednotlivých španělských kolonií toužící získat svobodu a nezávislost. Pro tyto aktivity je zatčen, ale ve vězení není dlouho, pro horšící se zdravotní stav je propuštěn. Z nabyté svobody se dlouho netěší – 31. října 1817 umírá za nejasných okolností.

Záhadná smrt Podle oficiální zprávy mu služka podala místo léku omylem jed, neoficiální vysvětlení však mluví o úmyslné otravě – služka mu připravila jeho oblíbený moučník

s pomerančovou marmeládou, ve které byl jed.

V Cochabambě byl váženou osobností, dodnes se jedna ulice města jmenuje Avenida de Don Tadeo.

V Bolívii dodnes údajně žijí Haenkovi potomci již páté generace.

Haenkův odkaz Jím usilovně budované sbírky jsou odesílány do Španělska. O Haenkových sbírkách se po jeho smrti dozvěděl hrabě Šternberk, jeden ze zakladatelů Národního muzea, a měl zájem je získat. Část sbírek byla odkoupena a Kašpar Šternberk je uložil ve svém bytě, aby je s pomocí Karla Bořivoje Presla roztřídil a katalogizoval. Haenkovy herbářové položky patří mezi nejcennější kolekce botanického oddělení Národního muzea. V letech 1825–1835 vyšly výsledky Haenkovy práce v latinském jazyce pod názvem Reliquiae Haenkeanae – popisy a obrazy rostlin, které sebral v Jižní a Severní Americe, na souostrovích Filipíny a Mariany. Dílo bylo doplněno 72 obrazovými tabulemi. Šternberk napsal předmluvu s životopisem Haenkeho.

V Čechách můžeme nalézt poblíž Malé Skály Haenkův památník. Je to pískovcový hranol, na němž leží kamenná koule snad představující glóbus jako připomínku dalekých cest. Na památníku je prostý nápis „Haenke“. V botanice připomíná jeho jméno mnoho rostlin: Berberis haenkei, Alpina haenkeana, Lobelia haenkeana a další. Na Aljašce byl jeden ostrov pokřtěn jako Haenke Island.

Haenke byl pohřben „v městě věčného jara“. Cochabambu si vybral pro její příznivé klimatické podmínky. Je nazýván „českým Humboldtem“ nebo „sběratelem leknínů“ – byl totiž první Evropan, který spatřil viktorii královskou.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

38

AM Review 9/2017

M ED IC Ă? N S K Ă R E V IE W

ENGLISH FOR MEDICINE

Pediatricians Lowest Paid, but Among Happiest at Work Marcia Frellick Medscape Pediatrics Compensation Report.

Published online April 12, 2017.

Medscape Apr 13, 2017

Pediatricians are the lowest-paid physicians again in this yearâ&#x20AC;&#x2DC;s Medscape Compensation Report, at $202,000, but the recent Medscape Lifestyle Report finds they are among the top third of those happiest at work.

Pediatricians were the only specialty to lose ground in terms of average pay this year, with a decrease in compensation of 1% relative to the 2016 numbers. In contrast, plastic surgeons had the largest gains, seeing a 24% rise from 2016.

Just more than half of pediatricians (52%) said they were satisfied with their pay, landing near the middle among specialties, with emergency medicine at the top in pay satisfaction (68%) and nephrologists at the bottom (41%).

In this yearâ&#x20AC;&#x2DC;s compensation survey, physicians not satisfied with pay were asked how much more they should make. Nearly half of pediatricians unhappy with their current salary said they should make 11% to 25% more, whereas 32% said 26% to 50% more.

However, the recently published Medscape Lifestyle Report shows that 36% of pediatricians said they were very happy or extremely happy at work. Most happy at work were dermatologists (43%) and ophthalmologists (42%), the same specialties happiest at work last year. Least likely to report high happiness levels were nephrologists and rheumatologists, both at 24%.

Pediatricians were also among the happiest outside work. At 70%, they were in the fourth-highest percentage group. Most happy outside work were urologists (76%); least happy were the rheumatologists (61%).

Few in MACRA The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) launched in January of this year, and the Medscape Compensation survey asked physicians whether they would participate. At 33%, pediatricians were among the least likely. Ophthalmologists were the most likely to participate, at 64%, and psychiatrists were the least likely, at 19%.

More pediatricians this year said they have seen an influx of patients because of the Affordable Care Act: 32% said yes this year as opposed to 26% in 2016.

Many more pediatricians this year also said they would

S LOV N Ă? Z Ă SO B A

participate in healthcare exchanges compared with last year, at 36% vs 21%. However, uncertainty remains high, with 45% of pediatricians undecided on participation.

Almost half (47%) reported that participation in the exchanges has not changed income; 12% said they resulted in a decrease and 5% reported an increase, whereas 37% did not participate.

to lose ground ztrĂĄcet vliv in terms of pokud jde o bottom dno, dolnĂ­ Ä?ĂĄst, (druhĂ˝) konec to make (money) vydÄ&#x203A;lĂĄvat least nejmĂŠnÄ&#x203A;; nejmenĹĄĂ­ likely pravdÄ&#x203A;podobnĂ˝; vhodnĂ˝ to participate ĂşÄ?astnit se, podĂ­let se influx pĹ&#x2122;Ă­liv, nĂĄval affordable cenovÄ&#x203A; dostupnĂ˝, dosaĹžitelnĂ˝, pĹ&#x2122;ijatelnĂ˝ healthcare exchanges trh se zdravotnĂ­m pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­m (US) uncertainty nejistota, neurÄ?itost, pochyba whereas kdeĹžto, zatĂ­mco inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ­ partner pro odbornĂŠ

medicĂ­nskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ­

t 0ECPSOĂ? QĹźFLMBEZ t (SBmDLĂ? [QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; QĹźFLMBEĆ&#x2030; t -PLBMJ[BDF TPGUXBSF B XXX TUSĂ&#x2C6;OFL t 5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t .VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C; TMVäCZ < 5 >

< . >

< & > JOGP!USBEVDUFSB DPN www.traductera.cz

XXX USBEVDUFSB TL inzerce

1SFLMBEZ B UMNPĹ&#x2DC;FOJF 7Ă&#x2C6;Ă? QSPGFTJPOĂ&#x2C6;MOZ QBSUOFS

QSFLMBEBUFĹąTLĂ?

MVäCZ

CF[QFĹ&#x2DC;FOJF UMNPĹ&#x2DC;FOJB Ă&#x2C6;DI

QSF WĂ?FULZ TWFUPWĂ? KB[ZLZ

OdbornĂŠ pĹ&#x2122;eklady GrafickĂŠ zpracovĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;ekladĹŻ Lokalizace software a www strĂĄnek TlumoÄ?enĂ­ MultimediĂĄlnĂ­ sluĹžby

healthy

B TJNVMUĂ&#x2C6;OOF UMNPĹ&#x2DC;FOJF

W�FULâDI TWFUPWâDI

QSFLMBEZ

PWBOJF %51

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ­ partner pro odbornĂŠ medicĂ­nskĂŠ pĹ&#x2122;eklady a tlumoÄ?enĂ­

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

39

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Diabetes mellitus – onemocnění celého organismu Jindřiška Perušičová

Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví 2., aktualizované a rozšířené vydání

Oftalmorevmatologie Igor Kozák, Jozef Rovenský, Viera Štvrtinová, Lenka Franeková a kol.

Maxdorf 2017, 200 stran, 595 Kč

Galén 2017, 287 stran, 490 Kč

ISBN: 978-80-7345-512-5

Tomáš Fait, Michal Zikán, Jaromír Mašata a kol.

ISBN: 978-80-7492-294-7

Diabetes mellitus se v posledních 20 letech stal ústředním tématem moderní medicíny. Komplikace diabetu jsou odpovědné za podstatnou část předčasných úmrtí (kardiovaskulární nemoci, selhání ledvin), trvalé invalidity (diabetická retinopatie) či velkého utrpení nemocných (diabetická neuropatie). Kromě těchto, často zmiňovaných komplikací však diabetes zasahuje skutečně každý orgánový systém a každou tkáň. Diabetolog a internista proto musejí u individuálního nemocného s diabetem vnímat organismus jako celek a aktivně myslet na postižení jednotlivých orgánů a orgánových systémů.

Právě s tímto cílem vznikla kniha jedné z našich nejzkušenějších expertek v oblasti diabetologie prof. MUDr. Jindřišky Perušičové, DrSc.

Maxdorf 2017, 624 stran, 895 Kč

Monografie přibližuje hraniční problematiku dvou medicínských specializací – oftalmologie a revmatologie.

Interdisciplinární postup lékařů a specialistů dovoluje přesněji diagnostikovat a volit nejvhodnější terapeutický postup v moderní medicíně.

Autoři mapují klinické prezentace očních onemocnění při základním revmatologickém postižení, představují nové poznatky v diagnostice, zobrazovacích metodách i léčbě této skupiny onemocnění. Publikace je primárně určena oftalmologům, revmatologům, internistům a praktickým lékařům, dále pak lékařům v předatestační přípravě a studentům medicíny se zájmem o tyto obory.

ISBN: 978-80-7345-482-1

Druhé vydání úspěšné publikace kolektivu autorů vedeného doc.

MUDr. Tomášem Faitem, Ph.D., která v roce 2015 získala nejprestižnější ocenění udělované v ČR knihám pro lékaře – Cenu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Kniha je praktickým farmakoterapeutickým průvodcem, u každé nemoci je čtenář zasvěcenými radami veden od volby prvního léku až po léčbu komplikovaných klinických stavů.

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Z obsahu:

Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Káva v chemoprevenci nádorů Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

HepatoloGie Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu HCV infekce Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií Doporučené postupy pro léčbu krvácení při portální hypertenzi Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 30 | 2017 | číslo

2

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

duben 2017 ročník 71 číslo 2

Vyšlo nové číslo časopisu Klinická onkologie s tématy:

Vyšlo nové číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie s tématy:

Káva v chemoprevenci nádorů

Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu HCV infekce

Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných

Doporučené postupy pro léčbu krvácení při portální hypertenzi

Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů

www.klinickaonkologie.cz

www.csgh.info

40

AM Review 9/2017

M A N A ŽER S K Á R E V IE W

Manažerská review Elektronická evidence tržeb v ordinaci Pro termín zahájení evidenční povinnosti je podstatný poměr hotovostních doplatků za zdravotní služby a plateb za zboží, jakož i limit plateb za zboží ET, neboli elektronická evidence tržeb, se ordinacím nevyhne, přestože lékaři již v době její přípravy před zavedením této agendy do své branže varovali. Například Sdružení praktických lékařů ČR ústy předsedy Václava Šmatláka (a samozřejmě i mnohých dalších) argumentovalo, že to odradí od pokračování v praxi kolegy v důchodovém věku, což ale speciálně v tomto oboru citelně ohrozí dostupnost péče.

Statistiky mj. uvádějí, že až 15 procent pracujících praktických lékařů překročilo věk 65 let.

Ambulantní specialisté například žádali, aby se evidence tržeb netýkala lékařů s příjmy v hotovosti pod 60 tisíc korun ročně. „Pokud by si lékaři měli kvůli okrajovým, přímo placeným službám pořizovat EET pokladny, nevyplatí se jim tyto služby nabízet. Zdravotní služby placené v hotovosti by tak mohly zmizet,“ prohlásil předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.

Nicméně zdravotnictví výjimku z EET nedostalo a od 1. března 2018 bude oblast CZ-NACE 86 Zdravotní péče (Nomenclature génerale des Activités économiques dans les Communautés Européennes – NACE, klasifikace ekonomických činností používaná EU) spadat do agendy EET. Vedle všech typů zdravotnických zařízení disponujících lůžkovou kapacitou do této skupiny náleží konzultační a léčebná činnost

E

Od 1. 3. 2018 (splněna obě kritéria)

Zdravotní péče

Od 1. 3. 2017 (nesplněno kritérium 49 %)

Zdravotní péče

Od 1. 3. 2017 (nesplněno kritérium 175 tis. Kč)

Zdravotní péče

praktiků a ambulantních specialistů, všeobecná i speciální zubní péče a ortodoncie. Mimochodem, patří sem i veškeré činnosti humánní medicíny, které nejsou vykonávány v nemocnicích nebo lékaři, ale příslušníky středního zdravotnického personálu, již mají právní kvalifikaci k ošetřování pacientů.

Kritéria souběhu hotovostních příjmů Ing. Tomáš Hajdušek, poradce specializovaný na EET, měl v rámci letošního kongresu primární péče interaktivní přednášku na dané téma – velkou pozornost zde vyvolala problematika souběhu činností, tedy např. maloobchodní činnosti v ordinaci a zdravotní péče.

T. Hajdušek informoval, že čisté platby za zboží „nakoupené a prodávané v nezměněném stavu, bez jakékoli přidané hodnoty“ (např. potravinové doplňky, zubní kar-

Tomáš Hajdušek ve své přednášce prezentoval tabulkové schéma, které postihuje tři možné varianty souběhu obchodní činnosti a příjmů ordinace vyplývajících z poskytnutých zdravotních služeb. Platby od zdravotních pojišťoven jsou v tabulce uvedeny jen symbolicky, nemají žádný význam pro agendu EET. V první variantě jsou splněna výše uvedená kritéria a EET se na daného lékaře vztahuje až od příštího března. Ve druhé variantě je porušena podmínka, že hotovostní platby za zboží převyšují hotovostní doplatky za zdravotní péči, v třetí variantě pak platby za zboží převyšují limit 175 tisíc korun ročně. Druhá a třetí varianta zařazují danou ordinaci do elektronické evidence tržeb již od 1. 3. 2017.

Platby od ZP na účet

Doplatky od pacientů v hotovosti

1 000 000 Kč

250 000 Kč

Obchodní činnost

Platby za zboží v hotovosti

125 000 Kč 1 000 000 Kč

150 000 Kč

Obchodní činnost

Obchodní činnost

táčky apod.) podléhají EET již od 2. fáze, tedy od 1. 3. 2017 (nicméně za určitých okolností až od března 2018 – viz dále). Hotovostní platby (vč. plateb kartou) za zboží, které je součástí zdravotní péče (např. aplikace zvláštní injekce, kontaktní čočky, naslouchátko atd.), jednoznačně od března 2018.

Jak je to tedy s agendou EET v reálu? Ing. Hajdušek k tomu doslova řekl: „Zákon o elektronické evidenci tržeb (zákon č. 112/2016 Sb. – pozn. red.) stanoví, že obchodní činnost podléhá elektronické agendě od března 2017 a taktéž nemá žádné ustanovení o minoritní činnosti. Finanční správa ale přistoupila k naplňování této normy velmi kreativně.

Definovala podmínky, kdy i obchodní činnost jakožto minoritní aktivita podléhá EET od března 2018.“ Těmito podmínkami podle Tomáše Hajduška jsou: ► Obchodní činnost nesmí být provozována v samostatné provozovně, musí tedy probíhat v ordinaci a ve stejném režimu jako hlavní činnost ordinace. ► Platby z obchodní činnosti mohou tvořit maximálně 49 procent z celkových hotovostních plateb provozovny (ordinace). Nemohou tedy převýšit hotovostní platby, které souvisejí se zdravotní péčí. ► Platby z obchodní činnosti nesmějí celkem ročně převýšit 175 tisíc korun (v případě více minoritních činností se tržby za ně sčítají). TOP

160 000 Kč 1 000 000 Kč

250 000 Kč 185 000 Kč

AM Review 9/2017

M ED IC Í N S K Á R E V I E W

RANGE ROVER EVOQUE

ZROZEN V DIVOČINĚ.

DOSPĚL VE MĚSTĚ.

JIŽ OD 955 779 Kč* Range Rover Evoque je skvěle uzpůsoben životu ve městě. Jeho moderní, nezaměnitelný design doplňuje zcela nový vznětový motor lngenium s nejefektivnější spotřebou paliva a nejnižšími emisemi CO2 ze všech motorů, které jsme dosud vytvořili. Nový systém AII-Terrain Progress Control (ATPC) zdokonaluje již legendární schopnosti vozů Land Rover v terénu i na silnici.

Zamluvte si ještě dnes testovací jízdu a podmaňte si velkoměstskou džungli.

CARTec motor, s.r.o.

Mariánské nám. 5, 617 00 Brno Tel.: 545 233 556, e-mail: prodej@cartec.cz landrover-brno.cz

Další informace o tříleté záruce najdete na adrese landrover.cz/zaruka. * Nezávazně doporučená cena v Kč včetně DPH. Údaje zde uvedené nejsou nabídkou na uzavření smlouvy.

Spotřeba paliva v l/100 km: 10,4–5,0 (ve městě); 6,4–3,9 (mimo město); 7,8–4,3 (kombinovaná); emise CO2 v g/km: 181–113; Ilustrační fotografie – může obsahovat prvky příplatkové výbavy.

MAX. 100 000 KM DLE ZÁRUČNÍCH PODMÍNEK

41

42

AM Review 9/2017

M A N A ŽER S K Á R E V IE W

FINANCE

Finanční analýza – nezbytná součást řízení Ke zjištění slabých a silných stránek podniku pouhé mechanické výpočty z ukazatelů nestačí dravotnictví je z hlediska podnikání velmi specifickou oblastí. V tomto textu se podíváme na zdravotnické zařízení jako na podnik a budeme zjišťovat, zda pracuje optimálně. Pomůže nám v tom finanční analýza (dále jen FA). Vzhledem k rozsahovým možnostem článku se bude jednat jen o nástin jejího provádění.

Pouhé zhodnocení výsledku hospodaření nám moc nepomůže. Prvotním cílem zdravotnického zařízení (dále ZZ) není totiž dosažení maximálního zisku, jako např. v obchodní společnosti, ale poskytování co nejkvalitnější zdravotní péče. Subjekty ve zdravotnictví tak nemohou dát přednost činnosti ziskové před činností, která je jejich posláním.

FA se časem stala nedílnou součástí řízení každého podniku. Potřebná data čerpá z účetnictví – ze základních účetních výkazů, kterými jsou výkaz zisku a ztráty, rozvaha a přehled o peněžních tocích. Výkazy doplní ještě výroční zpráva.

FA ale není určena jen k hodnocení aktuálního a prognóze dalšího vývoje. Jde tu současně i o zjištění slabých a silných stránek podniku. Síla dobrého analytika není jen v precizním provedení analýzy, ale především ve zkušenosti a intuici.

Mechanické provádění výpočtu ukazatelů a jejich následné hodnocení dle jednotných tabulek je totiž cestou do pekel.

Z

Metody provádění FA Obecně lze konstatovat, že primárním cílem FA je udělat rozbor finanční situace firmy, najít a využít silné stránky firmy a zároveň napravit slabiny. V tomto ohledu se využívají statistická data z minulých období, jejich vzájemné srovnání, srovnání s výsledky celého oboru a zároveň se zahrnuje predikce hospodaření do budoucnosti.

Pro oblast zdravotnictví je zásadní mít data pro analýzu v určité struktuře. Pro skutečně hlubokou a kvalitní analýzu je důležité dostatečně podrobné členění (čím více, tím lépe), a to především v rámci analytických účtů. Zde je možné členění dle místa (např. pavilon a dále

„Načrtl jsem zde východiska a skupiny ukazatelů. Pouze vypočtená čísla ale neznamenají nic bez skutečné znalosti firmy a také oboru podnikání. Stejná hodnota může být pro jednoho dobrá, a u druhého již představuje varovný signál.

Opominul jsem také další postupy, které vycházejí z klasických ukazatelů.

Bývají doplňovány o dynamickou část a porovnání s doporučenými hodnotami.

Jedná se např. o Altmanův index či Du Pontův rozklad. Připomeňme ještě jednou, že ZZ jsou specifickou formou podniků a toto musíme vzít v úvahu při jejich rozborech a analýzách. Metoda ale zůstává stejná.“

oddělení), stejně tak jako lze využít dělení dle diagnózy či skupiny diagnóz, případně oba postupy vhodně kombinovat.

Pro vytváření FA existují dvě základní techniky, a to procentuální rozbor a poměrová analýza; tyto nástroje však nejsou schopny zahrnout některé aspekty, které je žádoucí v interní FA zohlednit.

Ukazatele rozborů Nyní se zmíníme o skupinách ukazatelů, které při hodnocení využíváme. Vzhledem k menšímu prostoru si popíšeme charakteristiky jednotlivých skupin ukazatelů a uvedeme si na ukázku některé ukazatele.

Ukazatele likvidity Likvidita je schopnost určité složky majetku se přeměnit rychle a bez ztráty hodnoty na peníze. Ve firmě to můžeme brát jako hodnocení schopnosti podniku uhradit včas platební závazky. U zdravotnické firmy je tento ukazatel velmi důležitý a pro řízení firmy je možné si stanovit i přísnější hodnoty, neboť případný výpadek může vést k nevratným škodám.

Likvidita je tedy důležitá z hlediska finanční rovnováhy firmy, neboť jen dostatečně likvidní podnik je schopen dostát svým závazkům.

Z obecného hlediska počítáme likviditu jako podíl toho, čím je možné platit, k tomu, co je nutno platit.

Ukazatelů likvidity je více, my si popíšeme ukazatel okamžité likvidity.

Okamžitá likvidita (likvidita I. stupně) je považována za nejtvrdší likvidní ukazatel, neboť nám udává schopnost zaplatit krátkodobé závazky „ihned“ – tedy pomocí hotovosti, peněz na bankovních účtech, šeky či krátkodobými cennými papíry. okamžitá likvidita =

kapitálu. Při výpočtu těchto ukazatelů se vychází především z rozvahy a výkazu zisku a ztráty. Do hodnot čitatele jsou doplňovány položky odpovídající výsledku hospodaření a do jmenovatele dosazujeme nějaký druh kapitálu, resp. tržby. Hlavním úkolem ukazatelů rentability je především zhodnotit celkovou efektivnost dané činnosti podniku. Velký význam mají pro akcionáře a potencionální investory.

Ukazatele aktivity Poskytují informace o tom, jak efektivně ve firmě hospodaříme se svými aktivy (majetkem, pohledávkami, zásobami). Vypočteme si, jak dlouho v nich máme vázány své finanční prostředky. Vyberme na ukázku příklad: Obrat aktiv, označovaný též jako produktivita vloženého kapitálu, měří efektivnost využití veškerých aktiv ve firmě. Ukazuje, jak se zhodnocují naše aktiva ve výrobní činnosti firmy bez ohledu na zdroje jejich krytí. obrat aktiv =

tržby celková aktiva

Ukazatele zadluženosti Poskytují informace týkající se úvěrového zatížení firmy. To je jistě do určité míry žádoucí, ale nesmí to firmu zatěžovat příliš vysokými finančními náklady. Vyšší zadluženost je proto možná, ale jen v případě vyšších hodnot firemní rentability. Na ukázku uvádíme příklad: Celková zadluženost (věřitelské riziko) charakterizuje finanční úroveň firmy. Ukazuje nám míru krytí firemního majetku cizími zdroji. cizí zdroje celková zadluženost = celková aktiva × 100 (%)

finanční majetek krátkodobé závazky

U tohoto ukazatele je doporučená hodnota v rozmezí 0,2–0,5.

Ukazatele rentability Rentabilita (výnosnost vloženého kapitálu) představuje schopnost podniku vytvářet nové zdroje a dosahovat zisku pomocí investovaného

Vyšší hodnoty jsou rizikem pro věřitele, především pro banku.

Ing. Miloslav Netušil, člen Komory certifikovaných účetních ČR

AM Review 9/2017

M A N A ŽER S K Á R E V I E W

43

LEGISLATIVNÍ OKÉNKO

PERSONÁLNÍ PŘESUNY

Co s překročeným preskripčním limitem?

Igor Paar

Karel Lukeš

Ředitel záchranky v Pardubickém kraji

Ředitel Vítkovické nemocnice

Pozice v čele Zdravotnické záchranné služby Pardubického kraje se ujal 1. dubna Igor Paar. Nahradil tím Pavla Svobodu, který byl odvolán kvůli špatné komunikaci. Paar pracuje v záchranné službě 18 let, mj. na pozici vedoucího lékaře pro územní odbor Svitavy a Ústí nad Orlicí. Jeho hlavním úkolem bude personální posílení záchranky s cílem udržet rozsah služeb.

Do čela Vítkovické nemocnice v Ostravě nastoupil kardiochirurg Karel Lukeš. Povede tak již druhé zařízení, od roku 2011 je totiž rovněž ředitelem Nemocnice Podlesí v Třinci na Frýdecko-Místecku. Obě zdravotnická zařízení vlastní společnost Agel. Lukeš se chce zaměřit především na další rozvoj nemocnice a zvýšení efektivity její činnosti.

Jiří Matěj

Roman Šmucler

Ředitel Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj

Předseda Společnosti estetické a laserové medicíny ČLS JEP

Ředitelem karvinské nemocnice, jejíž součástí jsou i zařízení v Orlové a Havířově, se stal ekonom Jiří Matěj.

Nemocnici dočasně vedl od února, kdy na funkci rezignoval Josef Grochol, předtím pět let působil na pozici ekonomicko-personálního náměstka. V minulosti pracoval Matěj na manažerských pozicích, mj. ve firmě OKD či Kofola.

Odborná Společnost estetické a laserové medicíny si aktuálně vybírala své vedení na následující tři roky.

Předsedou výboru se stal stomatolog a specialista na estetickou medicínu Roman Šmucler. Na pozici vědeckého sekretáře si do roku 2020 zvolili členové Ondřeje Měšťáka, předsedou revizní komise se stal Ladislav Horák.

Jaroslav Kratochvíl

Vladimír Šrámek

Ředitel Oblastní nemocnice Trutnov

Předseda České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP

Ing. Aleš Martinovský

Od konce dubna vede trutnovskou nemocnici Jaroslav Kratochvíl, bývalý generální ředitel Nemocnice s poliklinikou v České Lípě. Kratochvíl uspěl ve výběrovém řízení, usilovat má především o vytvoření důvěry a dobrých vztahů mezi vedením a zaměstnanci. Trutnovská nemocnice je členem Zdravotnického holdingu Královéhradeckého kraje.

Českou společnost intenzivní medicíny povede do roku 2020 přednosta Anesteziologicko-resuscitační kliniky ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně Vladimír Šrámek. Místopředsedou se stal Martin Matějovič, vědeckým sekretářem Martin Balík. Šéfkou revizní komise je Renata Černá Pařízková.

O aktuálních personálních přesunech nás můžete informovat na lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz.

Porta Medica s.r.o. ales.martinovsky@portamedica.cz

V tomto díle našeho legislativního okénka navážeme na předchozí tři příspěvky a popíšeme situaci, kdy lékař, přes veškerou snahu a proaktivní komunikaci se zdravotní pojišťovnou, obdržel vyčíslení regulační srážky. Řekněme si ještě úvodem, že pro účely dalšího vysvětlení je jedno, zda k uplatnění regulační srážky došlo z důvodu vyšší preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, pomůcek pro inkontinentní, nebo vyššího objemu vyžádané péče. Principy jsou ve všech třech oblastech stejné, a jak již v minulém čísle popisoval kolega Jakub Král, k přípravě a uplatnění námitek je třeba přistupovat nanejvýš obezřetně. Obecně neúspěšné zůstávají emotivní dopisy sdělující, že daný lékař má mnohaletou praxi a vždy své pacienty léčil podle nejlepšího vědomí a svědomí.

Základem všeho je včasné prostudování úhradové vyhlášky, její porovnání s předloženým dodatkem smlouvy na příslušný rok, pochopení a následná volba preferencí, které budou individuální pro každou ordinaci. Po podpisu smlouvy nemá již smysl naříkat nad její nevýhodností. Zároveň např. mírné překročení regulačních omezení může být z dlouhodobého pohledu pro ordinaci výhodnější než postupné snižování limitů z důvodu „úspor“.

Příslušné limity preskripčního omezení je třeba znát a každé případné překročení umět dostatečně medicínsky odůvodnit. Prakticky to znamená, že je třeba formou námitek zdůvodnit každou individuální preskripci pro každého pacienta, který do ordinace přišel po okamžiku překročení preskripčního omezení. Toto odůvodnění musí být provedeno tak, aby z něj bylo zřejmé, že se jednalo o péči urgentní a neodkladnou.

Možná čtenář namítne, že to je pracné. Ano, ale pouze takto a pouze v těchto případech lze jednoznačně prokázat, že pacient danou péči opravdu potřeboval a nebylo možné ji odložit např. do dalšího kalendářního roku. A tímto postupem jsou také naplněny podmínky, které jsme na příkladech judikatury vysvětlovali v minulých příspěvcích.

Pokud by zdravotní pojišťovna po obdržení námitek stále trvala na uplatnění regulačních srážek, je třeba trvat na osobním projednání námitek na pojišťovně. Posledním z postupných kroků, který můžeme navrhnout, je požádat o přezkum rozhodčí orgán. Toho doporučujeme využít, pokud by ani osobní projednání námitek nevedlo ke shodě.

Zmíněný rozhodčí orgán sestává z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, jednoho zástupce ČLK a jednoho dalšího experta z příslušného oboru. Je zde tedy předpoklad pozitivní odborné převahy na straně lékaře, pokud byla jeho preskripce prováděna lege artis a přiměřeně efektivně.

44

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

AM Review 9/2017

...stihnete všechno?

Název léčivého přípravku: Emselex 7,5 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Emselex 15 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení a léková forma: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 7,5 mg nebo 15 mg darifenacinu. Indikace: Symptomatická léčba nutkavé inkontinence a/nebo zvýšená frekvence močení a naléhavost močení, která se může vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Doporučená zahajovací dávka je 7,5 mg denně. Za dva týdny od zahájení léčby by měli být pacienti znovu vyšetřeni. U pacientů, kteří vyžadují větší zmírnění příznaků, je možné podle individuální odpovědi denní dávku zvýšit na 15 mg denně. Pediatrická populace: Podávání Emselexu dětem do 18 let se vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Porucha funkce jater: Pacienti se středně zhoršenou funkcí jater (Child Pugh B) by měli být léčeni pouze v případě, pokud přínos léčby převáží její riziko a dávka by měla být omezena na 7,5 mg jednou denně. Způsob podání: Emselex je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají jednou denně a zapíjí se tekutinou. Mohou se užívat s jídlem nebo nalačno, musí se polykat celé, nekoušou se, nedělí se, ani se nedrtí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Retence moče. Žaludeční retence. Nekorigovaný glaukom úzkého úhlu. Myasthenia gravis. Závažné poškození jaterních funkcí (Child Pugh C). Závažná ulcerózní kolitida. Toxický megakolon. Souběžná léčba účinnými inhibitory CYP3A4. Zvláštní upozornění a opatření: Emselex musí být podáván opatrně pacientům s autonomní neuropatií, hiátovou hernií, klinicky významnou obstrukcí vyprazdňování močového měchýře, rizikem retence moče, závažnou zácpou nebo obstrukčními poruchami v zažívacím traktu (např. stenózou pyloru), pacientům léčených pro glaukom s úzkým úhlem. Před zahájením léčby Emselexem je nutné vyšetřit jiné případy častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). U pacientů s rizikem snížení gastrointestinální motility, gastro-ezofageálního refluxu a/nebo u pacientů, kteří užívají současně léky (perorální bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo exacerbovat esofagitidu, musí být Emselex podáván velmi opatrně. Antimuskarinika musí být předepisována s obezřetností pacientům s preexistujícími srdečními chorobami. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Darifenacin je přednostně metabolizován cytochromem P450, enzymy CYP2D6 a CYP3A4. Inhibitory těchto enzymů mohou proto zvyšovat expozici k darifenacinu. Účinné inhibitory CYP2D6 jsou např. paroxetin, terbinafin, cimetidin nebo chinidin. Středně silné inhibitory CYP3A4 jsou např. erytromycin, klaritromycin, telitromycin, flukonazol a grapefruitový džus. Darifenacin nesmí být podáván společně s účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. inhibitory proteázy (např. ritonavir), ketokonazol a itrakonazol. Také je třeba se vyvarovat podávání účinných inhibitorů P-glykoproteinu, např. cyklosporinu nebo verapamilu. Látky, které indukují CYP3A4 pravděpodobně sníží plazmatické koncentrace darifenacinu (např. rifampicin, karbamazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Vliv darifenacinu na jiné léčivé přípravky: Darifenacin je středně silným inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání darifenacinu s léky, které jsou přednostně metabolizovány CYP2D6 a které mají úzkou terapeutickou šíři, např. flekainid, thioridazin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin, je nutná zvýšená opatrnost. Souběžná aplikace léčivých přípravků, které mají antimuskarinové účinky, jako je oxybutynin, tolterodin a flavoxát, může vyvolat zesílení terapeutických a nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o vlivu darifenacinu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku je nutné informovat o neexistenci fertilitních údajů a Emselex smí být podán pouze po zvážení individuálních rizik a prospěchu. K dispozici jsou pouze omezené údaje o užití darifenacinu u těhotných žen. Podávání přípravku Emselex se v těhotenství nedoporučuje. Není známo, zda se darifenacin vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Emselex může způsobovat závratě a rozmazané vidění, nespavost nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Zácpa, sucho v ústech. Časté: Bolest hlavy, suchost očí, suchost nosní sliznice, bolest břicha, nauzea, dyspepsie. Méně časté: Infekce močových cest, nespavost, abnormální myšlení, závratě, dysgeuzie, somnolence, abnormální vidění včetně rozmazaného vidění, hypertenze, dyspnoe, kašel, rinitida, nadýmání, průjem, tvoření vředů v ústech, vyrážka, suchost kůže, svědění, hyperhidróza, retence moči, onemocnění močových cest, bolest v oblasti močového měchýře, erektilní dysfunkce, vaginitida, periferní otoky, astenie, otok tváře, otoky, zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy, poranění. Není známo: Angioedém. Předávkování: Předávkování darifenacinem může potenciálně vést k závažným anticholinergním účinkům, které musí být léčeny adekvátně. Léčba musí být zaměřena na odstranění anticholinergních projevů, použití např. fysostigminu může pomoci tyto projevy odstranit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte blistry v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Merus Labs Luxco S.à R.L. 26-28, rue Edward Steichen L-2540 Lucembursko. Registrační číslo: Emselex 7,5 mg: EU/1/04/294/001-006, EU/1/04/294/013, EU/1/04/294/015-020, EU/1/04/294/027, Emselex 15 mg: EU/1/04/294/007-012, EU/1/04/294/014, EU/1/04/294/021-026, EU/1/04/294/028. Poslední revize SPC: 10/2009. Výdej přípravku Emselex je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

CZ-EMSE-005

Zkrácená informace o léčivém přípravku Emselex

AM Review 9/2017

M A N A ŽER S K Á R E V I E W

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com ®°«°®¯·«ÁÍÐΫ¯°®·²¯³«®®®®

45

46

KO NGR ESOVÁ R E V IE W

AM Review 9/2017