AM Review 9/2017

Ak tualit y z medicíny

2. května 2017, cena 26 Kč

amReview Jak tepe srdce české kardiologie

Diabetologický registr: unikát na české i mezinárodní úrovni?

Je opravdu celá Vysočina připravena na eRecept, jak tvrdí ministr zdravotnictví?

09

B

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ VE SCHVÁLENÝCH INDIKACÍCH

1

Přesvědčivé výsledky u vhodných pacientů s diabetes mellitus 2. typu

1

Míra kardiovaskulární bezpečnosti potvrzena studií TECOS. 2

✓

Zkrácená informace o léčivém přípravku Januvia® 25, 50 a 100 mg potahované tablety (25, 50 nebo 100 mg sitagliptinu v jedné potahované tabletě). Indikace: U pacientů s diabetes mellitus 2. typu je přípravek Januvia indikován ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný; v dvojkombinační perorální terapii 1. s metforminem, 2. se sulfonylureou (SU), 3. s thiazolidindionem (TZD), 4. s inzulinem (s metforminem nebo bez něj); v trojkombinační perorální terapii 1. s SU a metforminem, 2. s TZD a metforminem. Dvojkombinační i trojkombinační terapie je indikována, pokud léčba uvedenými léčivými látkami samotnými spolu s úpravou stravy a cvičením nezajistí dostatečnou úpravu glykémie. Dávkování a způsob podání: 100 mg p. o. jednou denně v monoterapii nebo v kombinované léčbě. Lze užívat nalačno i s jídlem.

U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [CrCl] ≥ 50 ml/min) není nutno dávku přípravku Januvia upravovat. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ≥30 až <50 ml/min) je třeba snížit dávku přípravku Januvia na 50 mg jednou denně, u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) na 25 mg jednou denně. Podávání přípravku Januvia pacientům s těžkou poruchou funkce jater nebylo hodnoceno a je třeba opatrnost. Januvia se nesmí užívat během těhotenství a kojení. Kontraindikace: hypersenzitivita na kteroukoli složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Januvia se nemá podávat pacientům s DM 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Při použití přípravku Januvia v kombinaci s SU nebo s inzulinem může být žádoucí snížit dávku SU nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykémie.

Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, musí být přípravek Januvia a jiné potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysazeny. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Jestliže je podezření na hypersenzitivní reakci, je nutno užívání přípravku Januvia přerušit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Klinická data ukazují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivy je nízké.

Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými NÚ byly infekce horních cest dýchacích, nazofaryngitida a bolest hlavy. Hypoglykémie byla hlášena v kombinaci s SU nebo inzulinem. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy akutní pankreatitidy. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 potahovaných tablet a 50 x 1 potahovaná tableta v perforovaném jednodávkovém blistru. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire N11 9BU, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/07/383/013 - 018,023,024. Poslední revize textu: 28. 1. 2016.

Přípravek Januvia je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Merck Sharp & Dohme s. r. o., Hadovka Office Park, Evropská 2588/33a, 160 00, www.msd.cz .

POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. SPC Januvia. 2. Green JB et al. N Engl J Med. 2015;373:232–242. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com www.msd.cz

01-2018-DIAB-1206834-0000

AM Review 9/2017

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

4

10

téma dostupnost kardiologické péče je v Česku velmi dobrá, selhává však edukace a prevence

53. diabetologické dny V luhačovicích byly prezentovány původní vědecké práce a oceněny kvalitní publikace z loňského roku

33

40 elektronická evidence tržeb

pro lékařské praxe celostátní měření dětí zatím v nedohlednu

v ordinaci Pro termín zahájení evidenční povinnosti je podstatný poměr hotovostních doplatků za zdravotní služby a plateb za zboží, jakož i limit plateb za zboží

Kongresová review

Medicínská review

roční setkání České myelomové skupiny 17 nový vývoj v indukční a udržovací léčbě mnohočetného myelomu

aktuality 32 Familiární hypercholesterolemie se týká každého dvoustého Čecha

sympozium další krok k účinné antikoagulaci pacientů s Fs 23 První výkop v první lize antikoagulace

z odborného tisku 36 Objeven biomarker rezervoáru HiV 36 smíšené výsledky geneticky řízené protinádorové léčby

Manažerská review Finance 42 Finanční analýza – nezbytná součást řízení

Historie 37 tadeáš Haenke – lékař, botanik, cestovatel

jaro je tradičně sezonou kongresů a konferencí. už na začátku dubna proběhla nejvýznamnější akce českých diabetologů, 53. diabetologické dny v luhačovicích. V tomto čísle najdete zajímavé články nejen o léčbě diabetu, ale i o tom, jak podpořit compliance pacientů. Pro plastičtější obraz diabetologických dnů vám doporučujeme návštěvu www.congress-live.eu, kde mimo jiné najdete odkazy na všechna čtyři čísla kongresových novin, která pro účastníky „luhačovic“ připravila právě naše redakce. diabetes je spjat s vysokým kardiovaskulárním rizikem, a proto se věnujeme i tomu, jak tepe srdce české kardiologie. Žebříček euro Heart index 2016, který zveřejňuje švédský zdravotnický „think-tank“ Health consumer Powerhouse, v rámci hodnocení kvality a dostupnosti kardiologické péče přiřadil ČR poměrně nelichotivé 21. místo ze 30 evropských zemí. Čeští kardiologové potvrdili, že česká invazivní kardiologie je na světové špičce, nicméně s kV morbiditou a mortalitou jsme na tom podobně jako země dále na východ. Prof. Aleš linhart situaci shrnul tak, že u nás máme východoevropsky nastavený zdravotní systém, východoevropsky nastavené myšlení lidí a to, že jsme si nastavili západoevropskou dostupnost péče, je chyba. k vyřešení situace není podle něho politická vůle. Přečtěte si rubriku téma a dozvíte se, jak zlepšit aspoň to, co se dá – bez politiků.

A konečně, minulý týden skončil v Praze 85. kongres evropské společnosti pro aterosklerózu. Významné mezinárodní autority z této oblasti ale jen pomalu berou na vědomí jeden nepopiratelný světový úspěch české medicíny: díky projektu medPed a úsilí českých lékařů do něj zapojených se za 15 let podařilo detekovat tolik pacientů s familiární hypercholesterolemií, že jich více má už jen nizozemí a norsko. Jenže u nás to šlo bez státního programu a bez finanční odměny lékařům! s přáním hezkého čtení kristýna Čillíková

Am Review | číslo 9/2017, vyšlo 2. května 2017 | issn 2336-7326 | Registrace mk ČR e 22087 | copyright © Ambit media, a. s., 2017 | cena: 26 kč, cena pro předplatitele: 23 kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: martin kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan kulhavý | adresa: klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576 | šéfredaktorka Am Review: ing. marcela Alföldi Šperkerová | zástupkyně šéfredaktorky: mgr. kristýna Čillíková | redakce: mgr. tomáš Polák, eva srbová, mgr. et mgr. kristýna tesařová, mgr. lenka kadeřávková, Bc. lenka kabeláčová | grafická úprava: Josef gabriel, karel zahradník | ilustrace na titulní straně: maria makeeva | jazyková redakce: mgr. ema Potužníková | obchod: Pavel doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: mgr. Julie langerová, dis. | tisk: AHOmi, s. r. o., u louže 579, 250 67 klecany | předplatné ČR: POstseRVis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | dáno do tisku: 27. dubna 2017 | příští číslo vychází: 15. května 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit media, a. s., využívá zpravodajství z databází Čtk, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu Čtk výslovně zakázáno. www.amreview.cz

www.facebook.com/AmReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

zpravodajský deník

Z. Roithová může vystřídat M. Bláhu

Posílení paliativní péče Domácí péče o nevyléčitelně nemocné by se mohla dostat do úhradové vyhlášky

ODS chce zachovat obor PLDD

Krajská zastupitelka a někdejší ministryně zdravotnictví Zuzana Roithová 21. dubna oznámila, že akceptuje nominaci KDU-ČSL a je připravena vést akciovou společnost Jihočeské nemocnice. Krajská koalice přijala její požadavky, např. snížení odměn managementu, revizi dostupnosti zdravotních služeb a audit na výběrová řízení na dodavatele. Jak známo, dosavadní předseda představenstva společnosti Martin Bláha 18. dubna dal svou funkci k dispozici.

šechny nemocnice v ČR by mohly po roce 2020 začít poskytovat palia­ tivní péči. Její podobu i proplácení ze zdravotního pojiš­ tění má nastavit projekt za evrop­ ské peníze, který by měl začít le­ tos. Oznámil to náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula.

Nemocnice by si mohly na pří­ pravu modelu paliativní péče roz­ dělit asi 65 milionů korun. Dalších osm milionů je pro soukromé sub­ jekty, jak upřesnil Prymula. Podle něj existuje také program pro hos­ pice, které jsou navázané na ne­ mocnice. Projekt k ověření finan­ cování mobilní hospicové péče má pak VZP. Od příštího roku by se péče lékařů a sester o nevyléčitel­ ně nemocné v domácím prostředí mohla dostat do úhradové vyhláš­ ky, měla by se poskytovat paušální platba za ošetřovací den.

Ke zlepšení situace má přispět také projekt Spolu až do konce, který podporuje Nadační fond

vzdělávání

Stát dá více za své pojištěnce

Vznikne Asociace středočeských nemocnic Podle hejtmanství by nový spolek mohl ročně šetřit miliony korun

Z fakultek budou univerzitky

vláda čr Příští rok vydá stát na své pojištěnce, tedy děti, důchodce či nezaměstnané, o 3,5 miliardy korun víc než letos.

Podle návrhu ministerstva zdravotnictví, který 10. dubna projednala vláda, bude měsíčně odvádět o 49 korun na jednoho pojištěnce víc – měsíční částka pojistného se tak zvýší na 969 korun. Stát platí pojistné za zhruba 5,95 milionu lidí, letos to činí celkem 65,8 mld., příští rok cca 69,3 mld. korun.

tředočeský kraj chce za­ ložit spolek krajských nemocnic, a docílit tak lepšího hospodaření. ­Například společným zadáváním veřejných zakázek, jednotným za­ stupováním při jednáních s pojiš­ ťovnami i dodavateli léků a zdravot­ nického materiálu a při orga­nizaci centrálních výběrových řízení na služby, dodávky zdravotnického materiálu a léků. Hejtmanství zři­ zuje nemocnice v Kladně, Benešo­ vě, Kolíně, Mladé Boleslavi a Příbra­

parlament čr Sněmovna v prvním čtení 25. dubna podpořila přeměnu deseti fakultních nemocnic (FN) na právní formu univerzitní nemocnice (UN). Ty by měly být právnickou osobou, kterou bude možné ustavit, zrušit nebo sloučit jen zákonem. Měly by mít uzavřenou smlouvu s příslušnou vysokou školou.

V čele nemocnice sice bude stát ředitel, za zády ale bude nově mít správní radu. UN budou hospodařit s majetkem, který na ně stát převede, a výnosy budou moci použít pouze na úhradu nákladů spojených s jejich činností.

969 Kč Vláda schválila navýšení měsíčního pojistného za státní pojištěnce na 969 korun.

v

s

Avast. Zaměřuje se na vznik ne­ mocničního programu paliativ­ ní péče, vybudování paliativního týmu odborníků i na školení per­ sonálu. Zapojilo se do něj 18 ne­ mocnic.

V Česku ročně umírá kolem 105 tisíc lidí – polovina z nich v ne­ mocnicích, téměř desetina v LDN, méně než 3 % v hospicích. Ve zdra­ votnických zařízeních tak ze světa odchází 68 % Čechů a Češek. Zhru­ ba 26 % lidí umírá doma či v do­ movech pro seniory a dalších ústa­ vech. Paliativní péči by potřebovalo ročně víc než 70 tisíc lidí.

mi. Záměr schválili krajští radní, potvrdit jej musejí ještě zastupite­ lé. Činnost spolku má stát 1,4 mili­ onu korun ročně, hejtmanství má pomoci ušetřit řádově minimálně miliony korun.

Každý z členů spolku bude mít při rozhodování jeden hlas a Stře­ dočeský kraj si ponechá právo veta.

Peníze na činnost spolku, kte­ rý bude sídlit v budově krajského úřadu, mají dát jeho členové, mě­ síčně to má obnášet 20 tisíc korun na každého člena.

„Vlajkovou lodí“ středočeského zdravotnictví je Oblastní nemocnice Kladno.

Skupina poslanců Občanské demokratické strany (ODS) navrhla obnovit praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) jako základní obor specializačního vzdělávání. Jde o reakci na nedávno schválenou novelu, jež tento obor slučuje s pediatrií. Podle občanských demokratů není ke spojení oborů důvod. Novelu ODS nejprve posoudí vláda.

Předkladatelé chtějí, aby ji pak sněmovna schválila zrychleně už v úvodním kole. Je ale poměrně nejisté, zda se poslanci do konce volebního období k jejímu projednání dostanou.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

jihočeský kraj

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v i e w

3

zpravodajský deník

Projekt řešení problémů zdravotnictví? čr a eu Ministerstvo školství (MŠMT) se chystá jednat s Evropskou komisí o financování projektu MEPHARED 2, který měl stát více než 50 milionů eur. Je zaměřený na rozvoj vzdělávání a spolupráci Lékařské fakulty a Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, kde by měl být dobudován univerzitní kampus.

Projekt navrhuje řešení systémových problémů zdravotnictví ČR, hlavně nedostatku absolventů lékařských oborů. V Hradci by tak vzniklo významné výzkumně-vzdělávací centrum propojující výuku, výzkum, vývoj a klinickou praxi v lékařské a farmaceutické oblasti.

50

milionů eur Česko hodlá jednat s EU o finančním krytí projektu MEPHARED 2 za 50 milionů eur.

Přerozdělení pojistného Zdravotní pojišťovny budou dostávat více peněz na chronické pacienty. Novelu 20. dubna schválil senát.

Pokud předlohu podepíše prezident, změny budou platit od příštího roku. Novela bude státní kasu stát kolem 900 tisíc korun ročně. Peníze půjdou na dva pracovníky, kteří budou na ministerstvu zdravotnictví spravovat nový přerozdělovací systém.

legislativa

„I zjevné pravdy se obtížně obhajují, pokud nemáte validní čísla, kterými je můžete podepřít. Proto jsem velmi ráda, že byla v rámci zákonné normy schválena povinnost vytvořit národní registr diabetiků v ČR, jenž právě tato tak potřebná data poskytne.“ Terezie Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP, na 53. diabetologických dnech v Luhačovicích

„Nedávné průzkumy ukázaly, že v České republice je jedna z nejnižších úrovní tzv. zdravotní gramotnosti v Evropě. Nevíme jistě, zda za to mohou ti, kdo pacienty špatně edukují… spíše za to mohou pacienti sami.“

Peníze na reformu psychiatrie Přesun péče do center a domácího prostředí potrvá 15–20 let Česku by měla v budouc­ nu fungovat stovka cen­ ter duševního zdraví.

Středisko, kde by našli pomoc pacienti s psychickými po­ tížemi i jejich blízcí, by podle plá­ nů mělo být v každém okrese. Ozná­ mil to ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík. Podle něho refor­ ma psychiatrie, díky níž by se péče měla přesunout z nemocnic do cen­ ter a domácího prostředí, potrvá ale 15–20 let.

Do psychiatrické péče plynou ročně asi 3–4 % zdravotnického rozpočtu, tedy kolem 10 miliard ko­ run. Ludvík uvedl, že psychiatrie bude jednou z priorit při sestavo­ vání úhradové vyhlášky pro příští

v

Změny v počtu pojištěnců jednotlivých ZP od července Zdroj: SZP a VZP +2868 VZP +109 VoZP +881 ČPZP –4352 OZP +249 ZPŠ +1771 ZPMV

Štěpán Svačina, předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně (tamtéž)

„Chceme zavést spravedlivý model přerozdělení pojistného, který zohlední skutečné výdaje pojišťoven na léčbu nákladných diagnóz.

Věřím, že novela v konečném důsledku zvýší komfort chronicky nemocných pacientů a také bude motivovat pojišťovny k rozvoji preventivních programů.“ Miloslav Ludvík, ministr zdravotnictví, po senátním schválení novely zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění

rok. Podle dřívějších informací by Česko na reformu mohlo do roku 2023 z evropských fondů získat asi čtyři miliardy korun. Roční provoz 30 center, která by měla existovat do roku 2022, by měl vyjít na 450 mili­ onů korun.

–1526 RBP

Nejvíc pojištěných občanů přibude od července 2017 Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP), a to 2868. Druhý největší přírůstek eviduje Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV), která bude mít o 1771 pojištěnců více.

Přírůstek zaznamenaly i Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) a Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP). Nejvíce ztratí Oborová zdravotní pojišťovna (OZP), a to 4352 klientů. Vyplývá to z předběžných dat o březnovém přestupním termínu.

Výdaje na biologickou léčbu stoupají Celkové náklady na specializovanou léčbu by letos mohly činit cca 17 miliard áklady Všeobecné zdra­ votní pojišťovny (VZP) na biologickou léčbu ve spe­ cializovaných centrech loni zhruba o 800 milionů Kč pře­ kročily plán a dosáhly 9,28 mld. ko­ run. Po jednání správní rady VZP to 24. dubna uvedl její člen Rostislav Vyzula (ANO).

Letos VZP počítá s částkou 10,35 miliardy korun. VZP má s po­ čtem 5,9 milionu klientů zhruba 60 % trhu, dalších asi 40 % má šest zaměstnaneckých pojišťoven. Vzhle­

n

dem k tomuto poměru by celkové ná­ klady na specializovanou léčbu letos mohly činit kolem 17 miliard korun.

VZP má podle Vyzuly smlouvy na biologickou léčbu s 64 specializova­ nými centry. Na trhu je v současnos­ ti 153 léčivých přípravků, které se vy­ užívají k léčbě 55 diagnóz.

4

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Téma

l

oňský evropský žebříček Euro He­ art Index 2016, který každoročně zveřejňuje respektovaný švédský zdravotnický „think tank“ Health Consumer Powerhouse, v rámci hodnocení kvality a dostupnosti kardiologické péče přiřadil Čes­ ké republice poměrně nelichotivé 21. místo ze 30 hodnocených evrop­ ských zemí (viz Celkové výsledky a hodnocení zemí v žebříčku Euro Heart Index 2016). V některých ob­ lastech, jako je péče o pa­cienty s akutním infarktem myokardu nebo implantace defibrilátorů,

naopak patříme mezi evropskou či světovou špičku. Záleží na tom, jaké statistiky zrovna srovnáváme.

Jaký je tedy aktuální stav české kardiologie? Dokáže českým pacien­ tům zajistit adekvátní péči? Děláme dostatek pro edukaci a prevenci kar­ diovaskulárních onemocnění (KVO) vzhledem k vyšší rizikovosti české populace? Kde se skrývají úskalí čes­ kého systému kardiologické péče?

A už se nám podařilo dohnat západ­ ní svět, či za ním stále zaostáváme?

Na tyto i další otázky jsme hle­ dali odpověď se dvěma renomova­

nými českými experty, prof. MUDr. Hanou Rosolovou, DrSc., zástupky­ ní přednosty pro školskou činnost II. interní kliniky FN Plzeň, LF UK v Plzni a Centra preventivní kardio­ logie, a také prof. MUDr. Alešem Lin­ hartem, DrSc., přednostou II. inter­ ní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Jaká je podle nich diagnóza čes­ ké kardiologie?

Po prudkém poklesu počty příhod zase rostou Čtyřicátník s infarktem byl před třiceti lety v Československu po­

Ilustrace: Maria Makeeva

Jak tepe srdce české kardiologie Dostupnost kardiologické péče je v Česku velmi dobrá, selhává však edukace a prevence

AM Review 9/2017

5

M ed ic í n s k á r e v i e w

téma

Celkové výsledky a hodnocení zemí v žebříčku Euro Heart Index 2016 Zdroj: Euro Heart Index 2016

1000 900 800 700 600 500

442 447 460

566 575 582 526 546 492 506

615 618 627

655

686 711

739 744 750 755 759 767 767

849 864 808 813 814 825 835

400 300 200

Podrobný přehled bodového hodnocení jednotlivých zemí v jednotlivých „disciplínách“

Francie

Norsko

Švédsko

Lucembursko

Slovinsko

Nizozemí

Belgie

Švýcarsko

Dánsko

Rakousko

Finsko

Španělsko

Irsko

Německo

Velká Británie

Itálie

Portugalsko

Polsko

Řecko

Malta

Francie uspěla ve všech disciplínách, ale nejlepší je pouze v dostupnosti ­léčby/­péče.

Zdá se, že se poprávu stala vítězem, neboť má zdaleka nejnižší mortalitu na kardiovaskulární onemocnění v Evropě!

Euro Heart Index 2016 je tvořen čtyřmi „poddisciplínami“. Žádná země nevyniká ve všech aspektech hodnocení systému zdravotní péče, proto může být zajímavé zkoumat pozice uvedených 30 zemí v každé ze čtyř částí „čtyřboje“.

Skóre dosažená v rámci každé „poddisciplíny“ jsou shrnuta v následující tabulce:

1. prevence

150 150 140 150 170 170 170 200 190 140 160 210 190 230 240 180 190 180 200 200 200 200 210 230 220 200 240 210 230 230

2. procedury

121

83

136 136 121 121 129 121 159 152 144 129 159 167 167 167 227 189 197 182 205 182 182 205 227 197 220 197 212 227

3. dostupnost léčby/péče

67

89

100 122 111

4. výsledky

104 125

83

Celkové skóre

442

47

460 492 506 526 546 566 575 582 615 618 627 655 686 711 739 744 750 755 759 767 767 808 813 814 825 835 849 864

Pořadí

30

29

28

27

26

25

Bulharsko

Lotyšsko

Chorvatsko

Slovensko

Litva

Maximální skóre: prevence – 300, procedury – 250, dostupnost léčby/péče – 200, výsledky – 250

Kypr

Disciplíny

Česká republika

Maďarsko

Rumunsko

Estonsko

Litva

Slovensko

Chorvatsko

Lotyšsko

Bulharsko

0

Kypr

100

122

78

122 144 144 133 111 133 133 156 156 167 144 144 167 156 167 144 178 167 178 178 178 178

měrně běžným úkazem a mnoho z nich srdeční záchvat nepřežilo. „Česká kardiologie od té doby udě­ lala velký pokrok, od konce 80. let minulého století začala úmrtnost na KVO klesat a do roku 2010 se sní­ žila o 50 %. Podílela se na tom jak invazivní kardiologie, třeba prová­ dění akutní revaskularizace srdeč­ ního oběhu, tzv. PCI u akutního in­ farktu myokardu, tak preventivní kardiologie v podobě nefarmakolo­ gické i farmakologické léčby rizi­ kových faktorů pro KVO,“ vysvětlu­ je prof. Rosolová.

Polsko

Portugalsko

Itálie

Velká Británie

10

8/9 8/9

7

6

5

4

3

2

1

Francie

Řecko

11

Norsko

Malta

12

Švédsko

Česká republika

13

Lucembursko

Maďarsko

Velkou roli hrála změna dietních návyků a také omezování kouření, v české populaci se snížil průměrný systolický i diastolický krevní tlak, stejně jako koncentrace celkového cholesterolu a zlepšila se kontrola arteriální hypertenze, tedy vyhledá­ vání a léčba hypertoniků. „V rám­ ci projektu IMPACT se zjistilo, že intervenční léčba se podílí na sní­ žení úmrtnosti zhruba 40 %, pre­ vence polovinou a desetina poklesu nemá vysvětlení. V současné době kardiovaskulární mortalita stag­ nuje,“ dodává.

14

Slovinsko

15

Nizozemí

16

Belgie

17

Švýcarsko

18

Dánsko

19

Rakousko

20

Finsko

21

Španělsko

22

Irsko

23

Německo

24

Rumunsko

104 146 125 167 104 146 167 146 167 125 146 208 167 208 208 229 188 229 208 229 188 250 188 250 229 229

Estonsko

83

89

Nová data ovšem naznačují, že se situace postupně opět zhoršuje.

Prof. Linhart poukazuje například na to, že se znovu začínají objevo­ vat muži mezi 40 a 50 lety s akut­ ními koronárními syndromy. „Data získáváme s určitým zpožděním.

Ta následující budou možná ještě smutnější. Počty infarktů i mozko­ vých cévních příhod jsou stále vy­ soké a podle posledních dat Evrop­ ské kardiologické společnosti jsme v rámci kardiovaskulární úmrtnos­ ti pátí od konce tabulky zemí EU. Za námi je pouze Litva, Lotyšsko, Ma­

6

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

Švédské vysvědčení Česku ►► Švédský „think tank“ Health Consumer Powerhouse v reportu Euro Heart Index 2016 komplexně vyhodnotil úroveň kardiologické péče ve 30 státech Evropy a zveřejnil žebříček, který Česko řadí do poslední třetiny kardiologického pelotonu. ►► Byly zkoumány konkrétně čtyři oblasti kardiologické péče – prevence, procedury, přístup k odborné péči a výsledky péče. Z celkového hodnocení vyšla nejlépe Francie (864 z 1000 bodů), jež má zároveň také nejnižší kardiovaskulární mortalitu v Evropě. ►► Další příčky obsadilo Norsko (849 bodů) a Švédsko (835 bodů), tedy země s tradičně vysoko hodnoceným zdravotnickým systémem, a do skupiny úspěšných států patří také ještě Lucembursko (825 bodů), Slovinsko (814 bodů), Nizozemí (813 bodů) a Belgie (808 bodů).

Nejhorší péči mají pacienti na Kypru (442 bodů), v Bulharsku (447 bodů) a Lotyšsku (460 bodů). ►► Česká republika se ve všech bodovaných kritériích umístila na průměrné nebo mírně podprůměrné úrovni a získala celkem 582 bodů z 1000. Nejúspěšnější byla v rámci dostupnosti kardiologické péče, špatně si nevedla ani v oblasti procedur a výsledků. ►► Zato hodnocení preventivní kardiologické péče dopadlo prakticky katastrofálně, se 140 body z 300 možných Česko v této kategorii obsadilo bezkonkurenčně poslední příčku, o niž se dělí společně s Lotyšskem! Čeští odborníci proto intenzivně řeší otázku, proč se kardiologické prevenci v ČR nedaří a jak tento stav zvrátit.

ďarsko a Slovensko, jsme tedy úpl­ ně na chvostu Evropy,“ upozorňuje.

Výsledky výzkumů jako post-­ -MONICA a EUROASPIRE navíc uka­ zují, že z hlediska kardiovaskulární morbidity a mortality se česká popu­ lace blíží spíše Východu než Západu.

Při srovnání počtu úmrtí na KVO na 100 tisíc obyvatel za rok totiž platí, že východní Evropa patří mezi země s velmi vysokým rizikem, zatímco zá­ padní státy k zemím s nízkým rizi­ kem. „Státy západní Evropy mají stá­ le nižší kardiovaskulární úmrtnost než Česko, které patří mezi země s vysokým rizikem. Bohužel se zjis­ tilo, že v české populaci přibývá obe­ zita a cukrovka 2. typu, diabetes mel­ litus ve stáří nebo dříve na inzulinu nezávislý diabetes, což má zřejmě vý­ znamný vliv na výskyt KVO,“ nazna­ čuje prof. Rosolová.

Zásadní příčinou rozevřených nů­ žek mezi KVO mortalitou západních zemí a ČR může být právě životní styl, který je u nás stále nezdravější než u obyvatel západní Evropy. „Teď je otázkou, nakolik tradiční riziko­ vé faktory jako kouření, obezita, vy­ soký cholesterol či hypertenze hra­ jí zásadní roli, protože v evropských statistikách se ukazuje, že existuje značná diskrepance mezi prevalen­ cí některých velmi silných rizikových faktorů a kardiovaskulární mortali­ ty,“ říká prof. Linhart.

Klasickým příkladem je diabe­ tes – východoevropské země mimo EU mají velmi nízkou prevalen­ ci diabetu, ovšem vysokou kardio­ vaskulární mortalitu, naopak zá­ padoevropské země mají vysokou prevalenci diabetu a nízkou kar­ diovaskulární mortalitu. „Když se to poskládá jako mapa, ukazuje se, že rozhodujícím faktorem je socio­ ekonomická úroveň dané země. My jsme z hlediska životní úrovně stá­ le velký kus za západními zeměmi, i když se rozdíl stírá. Ovšem pořád tu jsou rozdíly v příjmech i v mož­ nostech obyvatel konkrétních stá­ tů,“ popisuje. Nemluvě o rozdílech ve financování kardiologické péče v rámci zdravotnických systémů různých zemí. Dohnat Západ bude pro českou kardiologii během na dlouhou trať.

Největší úskalí českého systému V roce 2013 vznikl Národní kardio­ vaskulární program ČR, který má za cíl zlepšit prevenci, diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních onemoc­ nění. Jestli se ho daří naplňovat, naznačí podle prof. Rosolové data z dalších kol studií post-­MONICA a EUROASPIRE z loňského a letoš­

ního roku, jejichž výsledky se budou teprve analyzovat.

Již nyní však lze podle obou ex­ pertů říci, že dostupnost kardiolo­ gické péče je v ČR nadstandardně dobrá, což ostatně potvrzuje i re­ port Euro Heart Index 2016. „Napří­ klad péče o pacienty s akutním in­ farktem myokardu, resp. s akutním koronárním syndromem, je u nás nejlepší v Evropě, protože naše malá země má dostatek kardiocenter, kde se provádí akutní revaskularizace.

Všichni, kdo přijedou včas, jsou vy­ šetřeni a léčeni. V jiných evropských zemích nemají všichni pacienti tuto šanci,“ chválí prof. Hana Rosolová.

Také v počtu implantací defibri­ látorů a provedených angioplastik jsme podle prof. Linharta na před­ ním místě v Evropě. Co se týče počtu pacientů léčených přímou angio­ plastikou, je ČR dokonce na jednom z předních míst na světě.

Na druhou stranu značná část pacientů se do systému kardiologic­ ké péče vůbec nedostane. „Bohužel stále ještě necelá polovina pacientů s akutním infarktem zemře doma, případně na cestě do nemocnice ná­ hlou smrtí. Zde je velký prostor pro edukaci populace, aby lidé v přípa­ dě akutní příhody dokázali rozeznat příznaky a co nejdříve zavolali zdra­ votnickou záchrannou službu,“ po­ ukazuje kardioložka.

Systém kardiologické péče ov­ šem naráží i na další úskalí – ně­ která na straně lékařů, jiná na stra­ ně zdravotního systému, další pak u samotných pacientů. Tím nej­ zásadnějším, na němž se podílejí všechny tři složky, je určitě nízká prevence KVO. „Mnoho lidí by pro­ fitovalo z primární prevence, která je zčásti v rukách lékařů, ale z vel­ ké části také v rukách lidí samot­ ných. Češi skutečně moc nechodí na preventivní prohlídky. Například u hypertenzních krizí je u někte­ rých pacientů největším rizikovým faktorem, že ani nemají svého ošet­ řujícího praktického lékaře,“ varu­ je prof. Linhart.

Dalším problémem je compliance k léčbě, tedy dodržování lékařských doporučení pacientem. Léčba v ČR totiž patří k nejdostupnějším v Ev­ ropě, a přesto jsou Češi podle lékařů více laxní než občané jiných států.

Je proto velkou otázkou, zda nad­ standardní dostupnost léčby není naopak kontraproduktivní, protože si pacienti péče tak neváží. „Třetí a zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banál­ ními problémy. Příliš nefungují sys­ témy pohotovostní péče, záchran­

Ilustrace: Maria Makeeva

téma

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V i e w

7

téMa

ná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další spe­ cializace jsou přehlceny triviální­ mi zdravotními potížemi a nemají kapacitu zajistit všem péči, kterou skutečně potřebují,“ dodává kar­ diolog.

Extrémně negativní vliv na úro­ veň péče má i stále větší byrokra­ cie zdravotnického systému, ne­ dostatečné personální zajištění, přepracovanost a riziko psychic­ kého vyhoření pracovníků i značné podfinancování v porovnání se za­ hraničím. Obrovským problémem je i exodus lékařů a sester, ať už mimo republiku, nebo zcela mimo zdravotnický systém. Což se samo­ zřejmě projeví na kvalitě péče. To vše je v součtu důvodem, proč s vý­ jimkou dostupnosti péče v jiných oblastech žebříčku Euro Heart In­ dex 2016 Česko poměrně zaostává.

Západní dostupnost, východní přístup Není nadsázkou tvrdit, že v České republice funguje skutečně špičkový systém kardiocenter, kardiochirur­ gií, katetrizačních a elektrofyziolo­ gických laboratoří, který je v mnoha ohledech na světové úrovni. A dispo­ nujeme také množstvím prvotříd­ ních odborníků. Tak proč tedy sys­ tém kardiologické péče v ČR skřípe a KVO mortalita českých pacientů zůstává vysoká? „Skutečnost, že se ve statistických datech pořád pohy­ bujeme na chvostu západní Evropy, je výrazem toho, že jsme si zacho­ vali socialistický systém poskyto­

„zásadní problém je, že jsme si zahltili nemocnice banálními problémy.

Příliš nefungují systémy pohotovostní péče, záchranná služba je zneužívána na běžnou léčebnou péči, interna i další specializace jsou přehlceny triviálními zdravotními potížemi a nemají kapacitu...“ prof. mudr. Aleš linhart, drsc., II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

vání péče, tedy zdravotnickou péči zdarma a pro všechny. A navíc za minimální cenu, protože procento HDP, které putuje do zdravotnictví, je opravdu velmi nízké,“ tvrdí prof.

Aleš Linhart.

Přesto je podle něj český systém efektivní, za každou vynaloženou korunu vykazuje velmi dobré výsled­ ky. „Ovšem musíme si přiznat, že pokud se má kvalita kardiologické péče ještě zlepšit, tak to zřejmě ne­ bude možné za stávajícího fungová­ ní zdravotnického systému v ČR. Do

systému by mělo plynout více peněz nebo by měl být pacient více motivo­ vaný, ať už prostřednictvím zdravot­ ní pojistky či jinými způsoby,“ upo­ zorňuje prof. Linhart.

V porovnání se zahraničím čeští pacienti obecně nepatří mezi příliš motivované a angažované v zájmu o vlastní léčbu. Mnohdy ani nezna­ jí názvy svých léků, nevědí, proč jim byly předepsány, příliš se nezajíma­ jí o jejich přínos ani o potenciální nežádoucí účinky. Z toho často pra­ mení nedostatečná compliance, ne­ respektování či přímé porušování lé­ kařských doporučení a s tím spojené zhoršení průběhu i výsledků léčby.

Způsobů, jak se snažit pacien­ ty více motivovat, aby pravidelně navštěvovali preventivní prohlíd­ ky a dodržovali nařízení lékařů, je více: od zvýšení finanční spoluúčas­ ti na léčbě po zavedení speciálních bonusů na zdravotním pojišťění za plnění doporučených preventivních opatření.

Jakákoliv změna systému se však bude zavádět obtížně. „Nastavili jsme český zdravotní systém ohrom­ ně velkoryse. Doplatky jsou opravdu velmi nízké a dostupnost péče prak­ ticky bezbřehá. Dosud je v nás – pa­ cientech i samotných lékařích – za­ kořeněný pocit, že zdravotní péče má být zadarmo,“ přiznává prof.

Linhart. Tento pocit převládá a ne­ ochota doplácet za léky je neuvě­ řitelně vysoká. Přestože jsou Češi ochotni měsíčně investovat vysoké sumy do vitaminů a doplňků stra­ vy nebo do péče o domácí mazlíčky,

inzerce

8

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V ie w

téMa

za vlastní léčbu se jim vůbec pla­ tit nechce.

Pro změnu nastavení zdravotní­ ho systému zatím v ČR není politic­ ká vůle. A kdo ví, jestli někdy bude. „Když to shrneme, máme východoev­ ropsky nastavený zdravotní systém, východoevropsky nastavené myšle­ ní lidí a to, že jsme si nastavili zá­ padoevropskou dostupnost péče, je chyba. Přebíráme také evropské gui­ delines, jenže některá z těchto do­ poručení lze v současných podmín­ kách respektovat jen velmi obtížně,“ dodává přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Zodpovědný přístup ke zdraví Řešením není zoufat nad poměry, ale snažit se zlepšit to, co se dá.

Oba renomovaní lékaři vidí možnost hlavně v oblasti edukace české po­ pulace a primární i sekundární pre­ vence. Výsledky studií EUROASPIRE totiž podle prof. Rosolové ukazu­ jí, že v sekundární prevenci KVO je řada nedostatků, což se týká ne­ jen pacientů po akutním infarktu myokardu, ale také pacientů po is­ chemické cévní mozkové příhodě a s jinými aterosklerotickými vas­ kulárními nemocemi. „Například podle EUROASPIRE IV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny ne­ mají krevní tlak pod 140/90 mm Hg, a dokonce 76 % pacientů nedosa­ huje hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje,“ in­ formuje prof. Rosolová. Ve srovná­ ní s ostatními zeměmi EU nejsme nejhorší, evropský průměr podílu pacientů s LDL cholesterolem nad 1,8 je 80 %. Úroveň sekundární prevence v ČR tedy není příliš vysoká, přes­ tože compliance pacientů s již pro­

„například podle studie euROAsPiRe iV z roku 2012 zhruba pětina pacientů po infarktu myokardu stále kouří, dvě pětiny nemají krevní tlak pod 140/90 mm Hg, a dokonce 76 % pacientů nedosahuje hodnot ldl cholesterolu pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje.“ prof. mudr. Hana Rosolová, drsc., II. interní klinika LF UK a FN v Plzni

dělaným kardiovaskulárním one­ mocněním je obecně lepší než u primární prevence. „V oblasti pri­ mární prevence je to u nás skuteč­ ně špatné. A nemyslím, že můžeme svalit všechny chyby na pacienty, protože lékaři jsou zodpovědní za dobře prováděnou prevenci. Proto je důležité, aby měli možnost strávit s pacienty dostatek času, edukovat je a motivovat, aby dodržovali lékař­ ská doporučení. A znovu narážíme na zahlcenou kapacitu zdravotního systému,“ vysvětluje prof. Linhart.

Mizivý zájem obyvatel ČR o pre­ venci podle něj souvisí i s nízkou po­ vědomostí, co je zdravé a prospěšné, se zodpovědným přístupem k vlast­ nímu zdraví z hlediska zdravého ži­ votního stylu, pohybu, preventivních prohlídek i čerpání zdravotní péče.

„Velkým nedostatkem u pacientů je úroveň vědomostí o potížích a mož­ nostech akutní léčby kardiovasku­ lárních příhod. Ještě větší rezervu mají ve znalostech o prevenci cho­ rob, a to nejen KVO, ale také obe­ zity, diabetu 2. typu a karcinomů, které mají společný rizikový profil: kouření, přejídání, alkohol, nedo­ statek pohybu a chronický stres,“ potvrzuje prof. Rosolová. Zdůraz­ ňuje, že informace o prevenci by se měly učit již děti na základní ško­ le, motivovat je ke zdravému stylu života by měli učitelé i rodiče. Čím dříve si člověk osvojí zdravé návy­ ky, tím lépe.

V tom by mohly pomoci napří­ klad různé edukační programy ne­ jen v médiích, ale třeba také na sociálních sítích a v dalších elek­ tronických formách, které by mohly ovlivňovat mladou generaci. „Nejide­ álnější by bylo, kdyby si každý sám mohl elektronicky zjistit a sledovat své rizikové faktory a zároveň elek­ tronickou cestou najít závěr a ře­ šení pro prevenci častých nemocí.

Tomu se ve světě říká elektroniza­ ce zdravotnictví, která by měla být podle některých vizionářů budouc­ ností v prevenci a léčbě nemocí. Zdá se vám to jako science fiction? Ano, protože u nás se myslí elektroni­ zací zdravotnictví pouze a jenom elektronická dokumentace, a i ta naráží na celou řadu limitací v po­ době zákonů a předpisů,“ uzavírá prof. Hana Rosolová. Snad se posto­ je v blízké budoucnosti změní, pro­ spěje to nejen české kardiologii.

lenka kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

nÁzor

Polemika se závěry indexu Euro Heart 2016

mudr. Peter wohlfahrt, Ph.d., Pracoviště preventivní kardiologie, IKEM, Praha

tento index srovnávající prevenci a péči o kardiovaskulární nemoci v evropě se mýlí v několika bodech. dílčí závěry euro Heart indexu uvádějí, že Česko vykazuje nejnižší pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (icHs) v evropě. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (Úzis) ale standardizovaná úmrtnost na icHs od roku 1989 klesá konstantním tempem a tento pokles je o více než 50 %. například

standardizovaná mortalita u mužů na infarkt myokardu (dg. 121–122) klesla ze 145,5/100 000 v roce 1998 na 43,8/100 000 v roce 2015, tedy o 70 %. Jak dále vyplývá z dat prof.

Renaty cífkové, trend poklesu standardizované mortality na kardiovaskulární onemocnění v ČR od roku 1989 je podobný trendu ve Velké Británii a Finsku. tyto státy ovšem dosáhly v euro Heart indexu výrazně vyššího skóre v tomto ukazateli.

s částí o prevenci souhlasím. Problémem je v Česku obezita, vysoká prevalence hypertenze, konzumace alkoholu. nelze ale souhlasit s hodnocením v oblasti prehospitalizační trombolýzy pro infarkt myokardu. tato metoda je v podmínkách ČR obsolentní. Vzhledem k rychlé dostupnosti Pci center se trombolýza v Česku neprovádí, protože Pci (perkutánní koronární intervence) je účinnější než trombolýza.

AM Review 9/2017

kOngR esOVá R e V i e w

9

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

10

Am AM Review 9/2017

kO m ed ngR ic í esOVá n s k á RReeVVieieww

53. diabetologické dny dAt u m kOn á n í

m ís tO

P OŘ A dAt el

w eB

5.–8. dubna 2017

kd elektra, luhačovice

Česká diabetologická společnost Čls jep

www.dialuha2017.cz

Preference pacienta Zdroj: prezentace ze sympozia NovoNordisk (%)

70

nejdůležitější faktory ovlivňující výběr léku: – snížení hmotnosti (61 % pacientů preferuje glP-1 RA) – způsob podání (66 % pacientů preferuje dPP-4i)

p < 0,05 62,5

60 50 37,5

40 30 20 10 0

glP-1 RA

dPP-4i

pravděpodobnost preference Glp-1 ra stoupá s: – vzestupem Bmi (OR: 1,54; 95% cl: 1,22–1,69) – délkou trvání dm (OR: 1,32; 95% cl: 1,12–1,99) – hladinou HbA1c (OR: 1,09; 95% cl: 1,04–1,29)

„Současná diabetologie směřuje k ověření výsledků randomizovaných studií v reálné praxi. Individuální klinická data by měl poskytnout právě nově vznikající diabetologický registr.“

prof. mudr. milan kvapil, csc., Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v i e w

11

53. diabetologické dny

Diabetologický registr: unikát na české i mezinárodní úrovni?

53. diabetologické dny prezentovaly původní vědecké práce, zahrnovaly praktické workshopy a ocenily kvalitní publikace z loňského roku

Foto: Profimedia, AM Review

V pořadí již 53. diabetologické dny i le­ tos hostilo lázeňské město Luhačovice.

Dubnový termín sice tentokrát příliš hez­ ké počasí nepřinesl, ovšem uvnitř před­ náškových sálů v Městském domě kultu­ ry Elektra a ve Společenském domě bylo rozhodně co poslouchat.

Jako už tradičně, i v letošním roce byla akce zahájena slavnostní hymnou, po níž následovalo předávání cen za nejlepší dia­ betologické publikace, které vyšly v loňském roce. „Tentokrát se objevilo tolik výborných prací, že bylo velice těžké vybírat mezi nimi to nejlepší,“ poznamenal za výbor České diabetologické společnosti (ČDS) jeho vě­ decký sekretář prof. MUDr. Zdeněk Ruša­ vý, PhD., který ocenění předával.

Cenu prof. Syllaby si, byť v zastoupení, odnesl prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., osobně pak převzali Cenu prof. Páva MUDr. Jan Šoupal a Cenu prof. Bartoše RNDr. Ondřej Kuda. Čestné členství ČDS udělila společ­ nost MUDr. Zdence Krejsové, která se celý svůj život aktivně věnuje léčbě i edukač­ ní činnosti v oblasti diabetologie v Kar­ lovarském kraji.

Je diabetes 1. typu infekční onemocnění?

Jedním z vrcholů celého kongresu byla ur­ čitě Syllabova přednáška, tedy slavnostní prezentace, která je zároveň významným oceněním dlouholeté práce vybraného au­ tora v oblasti diabetologie. Letos se této pocty dostalo doc. MUDr. Ondřeji Cinko­ vi, PhD., který se zabýval tématem, zda může být diabetes 1. typu skutečně infekč­ ním onemocněním. Soudě nejen podle zá­ věrečného potlesku i hodnocení řady pří­ tomných lékařů, skutečně bylo o co stát.

Podle doc. Cinka by bylo opravdu převrat­ ným objevem, pokud by byly identifikovány infekční vlivy. „Otevřelo by to cestu k pre­ venci alespoň zlomku případů, ať už očko­ váním, antibiotiky, probiotiky nebo jinou intervencí,“ poznamenal. Ovšem jedno­ značnou odpověď jeho přednáška nena­ bídla. Spíš výzvu k trpělivosti, která je ne­ zbytná pro další výzkum etiologie diabetu.

Co přinese diabetologický registr?

Povinnost založení Národního diabetolo­ gického informačního systému (NDIS) vy­ plývá z novely zákona o zdravotních služ­ bách, který byl kodifikován v loňském roce.

Vytvořením registru pověřilo Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických in­ formací a statistiky ČR (ÚZIS), který v sou­ časnosti připravuje základy pro jeho vznik, jenž „umožní plně automatizovaný sběr zá­ kladních dat popisujících kvalitu a výsled­ ky péče o pacienty s diabetem v této zemi“.

Jak řekl v rámci sympozia ČDS v Luha­ čovicích RNDr. Jan Mužík z ÚZIS, data se budou do systému doplňovat celkem ve třech fázích, a to ze tří zdrojů. Nejprve pů­ jde o „nalití“ rozsáhlého zdroje informací od pojišťoven. Podle RNDr. Mužíka ještě ni­ kdy v minulosti nebyla takto plošně využi­ ta data pojišťoven pro podobný typ regist­ ru. S ohledem na to, že v České republice je veškerá významná péče z pohledu léčby, vy­ kazovaných výkonů, ale i pomůcek hrazena z prostředků zdravotního pojištění, má tím NDIS potenciál stát se unikátním registrem nejen v České republice, ale i v zahraničí. „Ve druhé fázi budeme získávat data z laboratorních pracovišť, ve třetí pak klinická data, která budou předávat pří­ mo lékaři, a to nikoliv plošně jako výka­ zy, ale výběrově. Referenční síť, která se teď týká pouze lůžkové péče, bude do bu­ doucna zahrnovat i tu ambulantní,“ po­ psal RNDr. Mužík.

Ambulantní diabetology by proces ne­ měl nijak zatěžovat. Naopak se zapoje­ ním registru jim přestanou chodit výkazy a ubude jim práce s ročním vykazováním diabetologických pacientů.

Anonymizovaný systém s využitím AIFO Diabetologové se shodují, že podobný re­ gistr v České republice dlouhodobě chybí. „Medicína je nyní postavena na základech

randomizovaných, prospektivních a place­ bem kontrolovaných studií. Nicméně při známé heterogenitě pacientů s diabetem je skutečně velmi obtížné extrapolovat vý­ sledky získané na selektované populaci, obvykle s malým rizikem komplikací, na celou populaci. Přitom se do praxe dostává řada nových postupů a farmak. Současná diabetologie proto směřuje právě k ověře­ ní výsledků randomizovaných studií v re­ álné praxi,“ konstatoval k chystanému re­ gistru prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, a zároveň dodal: „Konkrétní význam NDIS bude právě v tom, že bude moci prokázat účinnost nové terapie nikoliv podle ran­ domizovaných kontrolovaných studií, ale pomocí reálného obrazu v klinické praxi.“ V současnosti mají diabetologové k dis­ pozici pouze data z výkazů, která ovšem nejsou stoprocentně spolehlivá. Navíc jde o statistická agregovaná, nikoliv indivi­ duální data. Ta by měl poskytnout právě nový registr. Systém NDIS má být anony­ mizovaný, pracovat bude s tzv. agendo­ vými identifikátory fyzické osoby (AIFO).

Velký zájem návštěvníků letošního luha­ čovického kongresu vzbudila pochopitelně řada původních vědeckých prací prezento­ vaných formou přednášek či posterů. Zá­ roveň však účastníci ocenili také program workshopů. „I letos jsme věnovali více pro­ storu edukaci. Tedy nejen vědě, ale i prak­ tickému poučení,“ zdůraznila předsedkyně ČDS prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. Pominout pochopitelně nelze ani společen­ ský rozměr celé akce.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

12

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

53. diabetologické dny

Jak zvýšit adherenci pacienta aneb můžeme vnutit dobro?

Monitorování adherence by mělo být základní součástí klinické praxe

Prakticky zaměřené sympozium společ­ nosti MSD proběhlo v Luhačovicích druhý kongresový den. MUDr. Jana Komorouso­ vá, Ph.D., z Psychordinace Smrková hned na počátku na příkladu diagnózy nespa­ vosti postavila posluchače do role pacien­ ta a demonstrovala otázky a nejistoty, s nimiž se pacient během ambulantních kontrol konfrontuje. Čekáme od léčby ne­ spavosti to, že budeme spát celý den? Že nás bude bolet hlava? Že budeme otupě­ lí? Pacientův strach z nežádoucích účin­ ků léčby je v ambulanci často přítomen, a mnohdy nevysloven.

Podle Dr. Komorousové čekají pacien­ ti od lékaře zejména vstřícnost, tole­ ranci a vlídný přístup. Očekávají, že jim lékař vysvětlí příčinu jejich obtíží, prin­ cip léčby a způsob užívání léku na úrov­ ni jejich chápání a erudice. Přestože to sami nepřiznají, řada z nich nerozumí své lékařské zprávě a často ji ani nečte.

Pacient primárně čeká, že se léčbou něco zlepší. Problémem je, když dosta­ ne léky na chorobu, která jej symptoma­ ticky příliš netrápí, a začnou jej naopak tížit nežádoucí účinky nově nasazené léčby. Mnoho lidí je schopno užívat me­ dikaci pouze tehdy, pokud pociťují potíže a léčba jim přináší úlevu nebo pokud pociťují potíže ve chvíli, kdy léčbu vysadí.

Největší míra non­adherence se tak vy­ skytuje u dlouhodobých léčebných stra­ tegií zaměřených preventivně, například v diabetologii či psychiatrii.

Jak si poradit s non-adherencí?

Adherence neboli přilnavost, věrnost, je měřítko toho, jak se pacientovo chová­ ní (léky, režim) shoduje s doporučeními lékaře. Adherence předpokládá aktivní, informovaný a motivovaný přístup pa­ cienta. Jak ovšem motivovat pacienta, kterému subjektivně nic není? Jedním z nejrizikovějších faktorů non­adheren­ ce je výskyt nežádoucích účinků. Bude­ me­li chtít, aby asymptomatický pacient bral léky, které mu způsobují nepříjem­ né nežádoucí účinky, nejspíše neuspěje­ me. „Zhruba polovina pacientů neužívá předepsané léky nebo je neužívá tak, jak by měla,“ upozornila MUDr. Komorouso­ vá a dodala, že nemocný často nedokáže dohlédnout akutní či dlouhodobá rizika

své non­adherence. Non­adherence může paradoxně vést i k předávkování léčivem.

Lékař v domnění, že daný lék dostatečně neúčinkuje, zvyšuje jeho dávku či přidává nové kombinace. Začne­li pacient posléze léky skutečně užívat (nebo jsou­li mu po­ dávány v rámci hospitalizace), hrozí pře­ dávkování a vysoké riziko akutních nežá­ doucích účinků.

Mezi faktory ovlivňující adherenci pa­ cienta patří kromě výskytu nežádoucích účinků i motivace k léčbě, důvěra v ošetřu­ jícího lékaře, přítomnost psychiatrických komorbidit, složitost farmakoterapeutic­ kého režimu a počet léků, které pacient musí užívat. Nemocný musí být na začát­ ku léčby informován, jaké změny na sobě má pozorovat a jak dlouho bude trvat, než léčba začne účinkovat. Nesprávná či nere­ alistická očekávání jsou častou příčinou zklamání z léčby. Monitorování adheren­ ce by mělo podle MUDr. Komorousové být základní součástí běžné klinické praxe. „Lidé nám samozřejmě vždy vše pravdivě neřeknou, ale už jen fakt, že se jich lékař ptá, zda léky nezapomínají užívat či zda jim nepůsobí nějaké obtíže, vytváří pocit zájmu o pacienta a důležitosti jeho léč­ by,“ připomněla Dr. Komorousová.

S čím odchází pacient z ambulant­ ní kontroly? Téměř vždy s receptem a lé­ kařskou zprávou. Velmi často s otázka­ mi a pochybnostmi, které se dostaví ve chvíli, kdy se zaklapnou dveře ambulan­ ce a on zapomene či splete dvě třetiny toho, co mu lékař řekl. V lékařské zprá­ vě by proto mělo být obsaženo co nejvíce konkrétních a srozumitelných informa­

„Pacientům dobro vnutit nemůžeme. Ale pokud s nimi hovoříme, můžeme zjistit, proč léky neberou.“

mudr. michal krčma, Ph.d., Interní klinika LF UK a FN v Plzni

cí o tom, co má pacient dělat, jak se má chovat a jak má užívat své léky. Měla by také obsahovat kontakt, kam se může ob­ rátit, když něčemu nerozumí či má otáz­ ky. Pacient by měl být ujištěn, že léčba, kterou lékař zvolil, je ta nejlepší (a nej­ jednodušší) právě pro něj. Konečnou zod­ povědnost za léčbu má nemocný sám, ale správné informace a důsledná komuni­ kace s lékařem zvyšují šanci na to, že se terapie podaří.

Při volbě léčby je nutné myslet na nežádoucí účinky Kdyby měl člověk užívat vždy jen jeden lék, s adherencí by si lékař u většiny pa­ cientů nejspíše snadno poradil. Dá­li ně­ komu jeden lék užívaný jednou denně, 80 % osob jej bude (správně) užívat. Ty­ pický interní pacient má však diabetes 2. typu, hypertenzi, dyslipidemii, může mít také dnu, depresi, srdeční selhání či psychiatrické onemocnění. V této si­ tuaci již výrazně vzrůstají nároky na celkový počet léků, režim jejich užívá­ ní a omezení pacienta v tom, jak se smí a nesmí chovat. S tím nevyhnutelně kle­ sá ochota a schopnost léky správně uží­ vat. MUDr. Michal Krčma, Ph.D., z Inter­ ní kliniky LF UK a FN v Plzni uvedl na příkladech mnoha pacientů, jak si může lékař hrát s farmakoterapií, a tím zvýšit adherenci. Příkladem budiž dlouhodo­ bě špatně kompenzovaný hypertonik, je­ hož holter TK se výrazně zlepšil poté, co mu lékař místo dvou předepsaných léků nasadil fixní dvojkombinaci. Pacient se následně přiznal, že předtím se mu po­ čet pilulek zdál vysoký, a tak v různé dny užíval střídavě pouze jeden či druhý lék.

Boj proti nesprávnému užívání léku může podpořit i lékař volbou vhodného farmaka. MUDr. Krčma upozornil na to, že různé léky ze stejné farmakoterapeu­ tické skupiny mají různě dlouhou dobu účinku a různě rychlou eliminaci ze sys­ tému. Například inhibitory DPP­4 se liší svým poločasem (vildagliptin 2 hodiny, sitagliptin 12,5 hodiny a alogliptin 21 ho­ din) a mírou DPP­4 inhibice 24 hodin po požití tablety (< 40% u vildagliptinu, 75% u alogliptinu a > 80% u sitagliptinu). Čím později účinek léku odeznívá, tím méně jeho efekt naruší vynechání jedné tablety.

AM Review 9/2017

kOngR esOVá R e V i e w

13

53. diabetologické dny

Jak vybrat ideální lék pro diabetika dpp-4 inibitory ► postprandiální glykemie ► minimum (žádné) nÚ ► dobře kompenzovaný tk ► bez ohledu na hmotnost pacient bez chronického srdečního selhání ► kratší průběh diabetu

Foto: AM Review

Kombinace s metforminem jako iniciální léčba?

Již bylo řečeno, že jednou z nejčastěj­ ších příčin neužívání medikace jsou ne­ žádoucí účinky. Je třeba se pacientů ak­ tivně ptát na jejich výskyt a na to, zda jim vadí, protože každý člověk má jinou tole­ ranci. Donucovací strategie či bagatelizo­ vání problému nejsou podle MUDr. Krčmy příliš efektivním přístupem. „Pacientům dobro vnutit nemůžeme. Ale pokud s nimi hovoříme, můžeme zjistit, proč léky nebe­ rou,“ poznamenává. Je otázkou, jak čas­ té jsou ve skutečnosti nežádoucí účinky nové medikace. Například u inhibitorů SGLT­2 se nežádoucí účinky vyskytují v 5–10 % případů, což nekoresponduje s obecně udávanou 50% non­complian­ ce u pacientů užívajících perorální an­ tidiabetika. Stále to však znamená, že každý 10. pacient se po léčbě cítí hůře.

Není pak divu, že se rozhodne s léčbou přestat. Situaci nepomáhá ani způsob tvorby SPC, kde jsou uvedeny nejen ne­ žádoucí účinky vyskytující se oproti pla­ cebu, ale všechny nežádoucí účinky re­ portované v klinických studiích. Pacient, který není správně informován, může snadno jakoukoliv nově se vyskytlou ob­ tíž přisoudit na vrub léku předepsané­ mu diabetologem.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., před­ nosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, vysvětil, že léčit pacienta, které­ mu je subjektivně špatně, je jednoduché.

Stane se totiž většinou to, co očekává – po léčbě se mu uleví. Protikladem je pří­ pad pacienta, u něhož léčíme relativně asymptomatické onemocnění a léčba mu přinese nějaké nežádoucí účinky. V hod­ nocení efektivity léčby se do popředí do­ stávají virtuální parametry účinku léku, jako například pokles glykovaného hemo­ globinu. To je pro lékaře úspěch, který je ovšem velmi obtížně tlumočitelný paci­ entovi, zatímco úleva od obtíží, redukce hmotnosti či zjednodušení léčebného re­ žimu, to jsou výsledky pro pacienta mno­ hem více „hmatatelné“.

Jak vybrat ideální lék pro pacienta s diabetem?

Volba mezi třemi skupinami moderních léků, agonisty GLP­1 receptoru, inhibito­ ry DPP­4 a inhibitory SGLT­2 není snad­ ná. Každá léková skupina má však svá unikátní specifika, k nimž lze při volbě terapie přihlížet. Agonisté GLP­1 recepto­ ru jsou vhodnými léky pro hůře kompen­ zované pacienty, díky datům o redukci hmotnosti rovněž pro obézní diabeti­ ky a pro pacienty, kteří jsou dobře mo­ tivovaní – zejména proto, že se aplikují injekčně. Jedna z dalších výhod inkreti­ nové terapie, na niž se často zapomíná, je rychlá úprava hypersekrece glukago­ nu u diabetiků 2. typu. Inhibitory SGLT­2 dobře působí na hůře kompenzované dia­ betiky, a díky svému efektu na snížení TK jsou vhodné pro osoby s hypertenzí.

Dobře působí u pacientů s labilním dia­ betem s velkými výkyvy glykemií, protože utnou či obrousí hyperglykemické špičky.

Inhibitory DPP­4 jsou výjimečná skupina léků díky tomu, že mají opravdu minimum nežádoucích účinků. Působí dobře zejmé­ na na postprandiální glykemie. Prof. Kva­ pil i MUDr. Krčma se shodli na tom, že inhibitory DPP­4 by se měly stát novým fe­ noménem, novým metforminem diabetolo­ gie. Z medicínského hlediska není důvod, proč by DPP­4 inhibitory neměly být spo­ lu s metforminem úvodní dvojkombinační terapeutickou volbou u nově diagnostiko­ vaného diabetika 2. typu.

Prof. Kvapil uzavřel jednoduchou úvahou: Když pacientovi subjektivně nic není a lékař mu dá lék, po kterém se mu udělá hůř, tak je z pacientova pohledu něco zásadně špatně. Nežádoucí účinky léčby jsou pro něj totiž stejně význam­ né jako ty žádoucí a jejich minimalizací může lékař dosáhnout lepší spolupráce, a tím i lepších výsledků léčby. klára Picková carbohydrated@gmail.com

Glp-1 agonisté ► hůře kompenzovaný pacient ► potřeba velké redukce váhy ► silně motivovaný pacient Injekční antiobezitikum

sGlt-2 inhibitory ► hůře kompenzovaný pacient ► potřeba snížit tk (~5 mm Hg) ► pacient se systolickou dysfunkcí lk ► pacient po im ► delší trvání diabetu ► labilita dm s velkými výkyvy v glykemii Místo (části) inzulinu u kardiaka

14

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v ie w

53. diabetologické dny

Fiasp, netrpělivě očekávaný ultrarychlý inzulinový analog Nový inzulin by měl posunout kontrolu postprandiálních glykemií blíže k normě, navíc rychleji

Hledáme ideální antidiabetikum Podle prof. MUDr. Martina Haluzíka, CSc., z Centra experimentální medicíny IKEM, Praha, by ideální antidiabetický lék měl být bezpečný, měl by chránit beta buň­ ky a měl by účinně kompenzovat glyke­ mii. To ale není všechno. Požadavky na antidiabetika se v posledních letech vel­ mi výrazně zvýšily. Připomeňme, že díky prof. S. Nissenovi a jeho metaanalýze (ne zcela správné, jak se později ukáza­ lo) označující rosiglitazon za lék kardio­ vaskulárně nebezpečný byla stanovena velmi přísná pravidla pro to, jak muse­ jí být nová antidiabetika testována před tím, než se dostanou na trh. Tak se zcela změnilo paradigma léčby diabetu a dia­ betologové se začali daleko více oriento­ vat na kardiovaskulární (KV) riziko. Bě­ hem posledních let diabetologie získala léky, které kromě kontroly hyperglyke­ mie dokážou snížit i KV riziko u riziko­ vých osob s diabetem 2. typu.

Proč bychom se KV rizikem vůbec měli zabývat? Stále je to nejčastější příčina úmrtí pacientů s diabetem. 79 % diabe­ tiků 2. typu je obézních či má nadváhu, 63 % z nich má vysoký krevní tlak (ne­ mluvě o těch, kteří unikají diagnóze hy­ pertenze) a 70 % má dyslipidemii. Studie jako ACCORD či UKPDS navíc ukázaly, že i relativně těsná kontrola glykemie s po­

užitím tradičních antidiabetik dokáže pouze mírně snížit riziko KV komplika­ cí a mortalitu výrazně neovlivní. Kardio­ vaskulární rizikovost pacienta nespočívá pouze v dysbalanci glukózového metabo­ lismu a tento poznatek klade zcela nový požadavek na moderní antidiabetika: úči­ nek nejen na snížení krevního cukru, ale také na ochranu srdce a cév.

Liraglutid odpovídá novému paradigmatu Studií testující KV bezpečnost disponuje agonista GLP-1 receptoru liraglutid, kte­ rý byl ve studii LEADER porovnáván s pla­ cebem u pacientů s vysokým KV rizikem.

80 % nemocných s neuspokojivě kompen­ zovaným diabetem již mělo historii KV příhody. Ukázalo se, že léčba liragluti­ dem významně snížila kombinovaný kar­ diovaskulární cíl a potvrdila hypotézu, že liraglutid je nejen bezpečný, ale má také kardiovaskulárně příznivé účinky. ­„LEADER byla první studií s inkretiny, kte­ rá vyšla pozitivně,“ připomněl prof. Ha­ luzík a dodal, že v klinické praxi větši­ nou nelze pacientovi věnovat tolik času jako v klinické studii a jeho motivace je také omezená, proto data z reálné klinic­ ké praxe mohou vypadat trochu odlišně než data z velkých kontrolovaných klinic­ kých studií. Přesto jsou tyto studie uži­ tečným vodítkem: pomáhají odhadnout,

Foto: AM Review

Doc. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. in­ terní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze před­ stavil v Luhačovicích na sympoziu společ­ nosti NovoNordisk netrpělivě očekávaný nový ultrarychlý inzulinový analog po­ jmenovaný Fiasp. U člověka s diabetem je expozice hyperglykemii vyšší než u zdra­ vého člověka, jehož postprandiální gly­ kemie zpravidla nepřesahují 7,5 mmol/l.

Postprandiální hyperglykemie diabetika bývají mnohem vyšší a déletrvající z vel­ ké části proto, že dnešní rychlá inzulino­ vá analoga nezačnou působit dostatečně včas a jejich peak je oproti fyziologické sekreci inzulinu až o hodinu opožděný.

I u pacienta, který má dobře kompenzo­ vané lačné glykemie, mohou postprandi­ ální hyperglykemie stát za nadbytečnou glykací a zvýšeným rizikem komplikací.

Neuspokojivá postprandiální glykemie je spojena s vyšším rizikem retinopatie, jsou popisovány horší mnestické funk­ ce a možná je to rizikový faktor nádoro­ vých onemocnění. Existují důkazy o tom, že dobrá kontrola postprandiální hyper­ glykemie snižuje riziko vaskulárních pří­ hod v primární prevenci. „Naším cílem při léčbě diabetika je přiblížit se stavu zdravého člověka,“ podotkl doc. Prázný a obrátil pozornost na nový inzulin Fiasp.

Inzulin Fiasp je inzulinový analog aspart, do jehož roztoku je přidaný nia­ cinamid. Tato látka modifikuje absorpci a umožňuje rychlejší vstřebávání do krve.

U Fiaspu je o 33 % rychlejší subkutánní disociace na monomery a rychlost průni­ ku endotelem je o 27 % rychlejší ve srov­ nání s aspartem. Tento rozdíl je podobný rozdílu mezi humánními inzuliny a kla­ sickými rychlými analogy. V prvních třice­ ti minutách má Fiasp o 74 % intenzivněj­ ší působení než klasický aspart. Inzulin Fiasp byl testován v sérii studií ONSET, z nichž čtyři jsou již dokončené. Potvrdi­ la se superiorita v kontrole postprandi­ ální glykemie při stejné frekvenci výsky­ tu hypoglykemií v porovnání s klasickým aspartem. „Inzulin Fiasp znám z testová­ ní v klinické studii, kdy jsme s ním byli velmi spokojeni. Těším se, až se dostane do běžné klinické praxe, a věřím, že po­ sune kontrolu postprandiálních glyke­ mií blíže k normálním hodnotám,“ uza­ vřel doc. Prázný.

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v i e w

Ve společnosti Novo Nordisk měníme diabetes.

Poskytujeme inovativní léky, které pomáhají dosáhnout a udržet dobrou kompenzaci diabetu.

15

16

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

53. diabetologické dny

„Vidím fixní kombinaci liraglutidu s bazálním inzulinem jako velmi efektivní přípravek, který lze na rozdíl od mdi režimu předepsat s nutností jen minimálního selfmonitoringu.“ doc. mudr. Alena Šmahelová, Ph.d., III. interní gerontometabolická klinika LF HK a FN v Hradci Králové

co lze od jednotlivých léků po jejich při­ dání do terapie očekávat. Například li­ raglutid dokázal v jednotlivých zemích snížit glykovaný hemoglobin o 0,8–1,6 % dle DCCT a tělesnou hmotnost zreduko­ val o 2,6–4,0 kg. Prof. Haluzík upozornil, že zatímco snížení glykovaného hemo­ globinu zajímá především diabetology, pacienti naopak ocení redukci hmotnos­ ti. Dokládají to např. výsledky studie po­ rovnávající pohled pacientů na inhibitory DPP­4 a agonisty GLP­1 receptoru. Podle studie by si dvě třetiny pacientů, přede­ vším těch obéznějších, vybraly agonistu GLP­1 receptoru, a to i přesto, že se jed­ ná o léčbu injekční. „Podaří­li se pacien­ tovi při léčbě diabetu zredukovat tělesnou hmotnost, je to pro něj silný motivační prostředek adherence ke stávající tera­ pii,“ řekl prof. Haluzík. „Ještě však bude nějakou dobu trvat, než se pozitivní vý­ sledky kardiovaskulárních studií s nový­ mi antidiabetiky odrazí v léčebných do­ poručeních. Na druhou stranu u pacientů s vysokým rizikem, zejména těch, kteří se podobají populacím vybíraným do stu­ dií, bychom měli v léčebné rozvaze kar­ dioprotektivní antidiabetika upřednost­ ňovat již nyní.“ České klinické zkušenosti s lékem Xultophy Fixní kombinace v léčbě zažívají návraty a pády, a to z různých důvodů. Zejména tabletové fixní kombinace trpí nedosta­ tečnou flexibilitou dávkování. Tento para­ metr však podle některých pohledů není zas tak významný: zvýší­li fixní kombina­ ce pacientovu compliance, pacient dosta­ ne vyšší kumulativní dávku léku, než když jednotlivé tabletky vynechává či vůbec ne­ užívá. První injekční fixní kombinace ba­ zálního analoga a agonisty GLP­1 recepto­ ru (Xultophy) je na českém trhu již sedm měsíců a zkušenosti a výsledky léčby čes­ kých lékařů jsou podobné těm, které jsou známy z klinických studií.

Prof. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z Interní kliniky LF UK a FN Plzeň, upozornil na patofyziologické i klinické výhody kombi­ nace bazálního inzulinu s inkretinovým analogem. Příznivé je ovlivnění lačné gly­ kemie inzulinovým analogem a postpran­ diální glykemie inkretinem, a to za vel­

mi nízkého rizika vzniku hypoglykemie.

V současných guidelines je tato kombi­ nace u diabetiků 2. typu dokonce dána na roveň intenzifikovanému inzulinové­ mu režimu, který s sebou však nese nejen nutnost častějších injekcí, ale také výraz­ ně vyšší riziko hypoglykemie.

Zmiňovaná fixní dvojkombinace li­ raglutidu a bazálního analoga má prak­ tickou výhodu. Umožňuje pacientovi ap­ likovat až 1,8 mg liraglutidu (společně s 50 jednotkami bazálního inzulinové­ ho analoga), což se příznivě odrazí ne­ jen na kompenzaci diabetu, ale také na vývoji tělesné hmotnosti. Studie DUAL 5 ukázala, že pacienti randomizovaní do skupiny užívající fixní kombinaci dosáhli téměř v 70 % cílové kompenzace. Redukce hmotnosti na této léčbě byla akcentována zcela opačným trendem vývoje hmotnosti v kontrolní skupině léčené bazálním ana­ logem glargin (pacienti několik kilogra­ mů přibrali). „Klinik by neměl zapomí­ nat ani na rozdílný výskyt hypoglykemie.

Nejenže skupina léčená fixní kombinací užívala menší celkové množství inzulinu, ale také měla podstatně méně hypoglyke­ mií,“ upozornil prof. Rušavý a dodal, že dle jeho půlročních klinických zkušenos­ tí s podáváním fixní kombinace liragluti­ du a bazálního inzulinu lze očekávat vel­ mi vysokou adherenci pacientů k léčbě.

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z III. interní gerontometabolické klini­ ky LF HK a FN v Hradci Králové srovnala svůj pohled na fixní kombinaci před je­ jím uvedením na trh a nyní. Jak v klinic­ ké studii, tak nyní v reálné praxi byla její zkušenost jednoznačně pozitivní. Zejmé­ na díky snadné aplikaci a jednoduché tit­ raci se jedná o lék pohodlný pro pacienta. „Po sedmi měsících zkušeností vidím fix­ ní kombinaci liraglutidu s bazálním inzu­ linem jako velmi efektivní přípravek, kte­ rý lze na rozdíl od MDI režimu předepsat s nutností jen minimálního selfmonito­ ringu,“ vyzdvihla doc. Šmahelová a doda­ la, že dvojkombinační lék adresuje nejen absolutní, ale také relativní inzulinovou rezistenci a je vhodný i pro pacienty s dia­ betem 2. typu, kteří stále mají zachova­ nou vlastní sekreci inzulinu.

I MUDr. Jindřich Olšovský z II. interní kliniky FN u svaté Anny v Brně vidí kombi­

nační terapii bazálním inzulinem a ago­ nistou GLP­1 receptoru jako vhodnou al­ ternativu MDI režimu pro pacienty, kteří potřebují intenzifikaci léčby. Tato kom­ binace na rozdíl od MDI vyžaduje méně náročnou spolupráci pacienta, klade menší nároky na edukaci, a je tak jedno­ dušší nejen pro diabetika, ale také pro jeho ošetřující tým. Neměli bychom za­ pomínat ani na přídatné benefity, zejmé­ na redukci hmotnosti a snížení krevního tlaku. „Domnívám se, že nový léčivý pří­ pravek umožní, abychom v klinické pra­ xi mohli podávat dříve po metforminu bazální inzulin a návazně na něj kombi­ naci inzulinu s agonistou GLP­1 recepto­ ru,“ uvedl MUDr. Olšovský a připomněl celosvětový problém několikaletého od­ kládání zahájení inzulinoterapie u dia­ betiků 2. typu i přesto, že je taková léčba plně indikována.

Přednášející se na sympoziu shodli, že diabetolog by měl léčit nejen diabe­ tes, ale především pacienta. A pacient má kromě diabetu řadu dalších onemocnění, má svou vlastní preferenci životního sty­ lu a též fyzické a mentální limitace, ke kterým je nutné při plánování léčby při­ hlížet. Lékař tak pracuje s unikátním za­ dáním, pro něž není vždy stejné řešení.

Zejména u pacienta, který není ochotný se svou nemocí intenzivně zabývat, ap­ likovat několik injekcí denně a často si měřit glykemii, je třeba volit jednoduchý, avšak stále dostatečně účinný režim, kte­ rý jeho diabetes zvládne s pouze jednodu­ chou titrací dle ranní glykemie. „Bazální inzulin často nestačí ke kompenzaci cílo­ vých hodnot diabetika 2. typu, anebo sta­ čí, avšak pouze na omezenou dobu. A čím později je nasazen, tím kratší dobu stačí.

Jsme proto brzo nuceni léčbu intenzifi­ kovat a je dobře, že tu máme novou účin­ nou možnost,“ uzavřel MUDr. Olšovský.

klára Picková carbohydrated@gmail.com

AM Review 9/2017

kOngR esOVá R e V i e w

17

Roční setkání České myelomové skupiny dAt u m kOn á n í

m ís tO

P OŘ A dAt el

w eB

7.–8. dubna 2017

Hotel Galant, Mikulov

Česká myelomová skupina (CMG)

www.myeloma.cz

Foto: Profimedia

nový vývoj v indukční a udržovací léčbě mnohočetného myelomu Klinické studie s lenalidomidem a pomalidomidem vykazují zlepšení výsledků léčby a prodloužení doby přežití pacientů

Nové imunomodulační látky nazývané IMID (Immunomodulatory Drugs) výraz­ ně změnily možnosti terapie mnohočetné­ ho myelomu. Od registrace první z nich, thalidomidu, dochází v oblasti indukč­ ní i udržovací léčby k rozsáhlému vývoji.

U následujících přípravků se hlavně sní­ žila toxicita, omezily se potenciální ne­ žádoucí účinky a významně rostou mož­ nosti využití i benefity, jež léčba IMID pacientům přináší. Potvrdilo to satelit­ ní sympozium společnosti Celgene, kte­ ré proběhlo na začátku dubna v rámci XV. národního workshopu mnohočetného myelomu a Ročního setkání České myelo­ mové skupiny v hotelu Galant v Mikulově.

V poslední době se naštěstí mění i pod­ mínky v České republice a účinné imuno­ modulační přípravky začínají být dostup­ nější také pro české pacienty. „Po mnoha letech vyjednávání, přednášení a dalších aktivit bylo od 1. prosince 2016 zrušeno jedno z pravidel takzvaných „stop rules“, které nás velmi trápilo. Dnes již můžeme využívat kontinuální léčbu lenalidomidem tak, jak jsme si to dlouhá léta přáli. Byl to dlouhý a obtížný boj, ale je dobře, že jsme ho absolvovali, protože nás několik podobných bojů zřejmě ještě v budouc­ nosti čeká,“ konstatoval prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky hematolo­ gie 1. LF UK a VFN Praha. Aktuálně se řeší také využití lenalidomidu jako léku první linie, což je v Evropě poměrně běžné již

delší dobu. Ovšem jak v rámci sympozia poukázal přednosta Kliniky hematoonko­ logie FN Ostrava a prorektor pro strate­ gii a rozvoj na Lékařské fakultě Ostravské univerzity prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., kvůli dosavadním rozporům v úhradě češ­ tí lékaři čelí nesouladu mezi tím, jaké léky by využívat chtěli, a tím, jaké ve skuteč­ nosti využívat mohou. „Bortezomib je ge­ nerickým lékem, zatímco klinické výsled­ ky lenalidomidu jsou lepší. Rozhodování mezi nimi je pro nás tudíž velkou ekono­ mickou výzvou a samozřejmě to intenziv­ ně řešíme,“ potvrdil prof. Hájek. Zásad­ ní ekonomickou otázkou je pochopitelně i délka a intenzita terapie, protože inten­ zivnější léčba by u některých pacientů se standardním rizikem mohla významně zlepšit výsledky, ovšem snahy lékařů čas­ to narážejí právě na ekonomické limity.

Doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., z Inter­ ní hematologické a onkologické kliniky FN Brno zaplněnému sálu představil vý­ sledky studie s imunomodulační látkou další generace pomalidomidem. „Jedná se o super účinný IMID, který je podle výsled­ ků klinických studií efektivní u pacientů rezistentních vůči veškeré účinné tera­ pii a ve studiích prodlužuje intervaly je­ jich přežití v řádech měsíců,“ informoval.

Navíc je podle něj účinný také u pacientů s renální insuficiencí, u nichž není po­ třeba redukovat dávku. Také významně prodlužuje celkovou dobu přežití těch­

to nemocných. Lékaři tak mají v terapii mnohočetného myelomu stále širší tera­ peutické možnosti a pacienti vyšší šance na delší a kvalitnější život.

Prodloužení všech intervalů Podle prof. Špičky je zmíněné odstraně­ ní „stop rules“ v souvislosti s kontinu­ ální léčbou lenalidomidem pro pacien­ ty s mnohočetným myelomem skutečně dobrou zprávou. Vedlo k němu rozhod­ nutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) z října loňského roku uvádějící, že přípravek „lenalidomid je hrazen v kombi­ naci nejméně s dexamethasonem k léčbě pacientů s mnohočetným myelomem, kte­ ří již prodělali nejméně jednu předchozí léčbu a kteří již podstoupili transplanta­ ci kostní dřeně nebo jsou pro transplan­ taci kostní dřeně nevhodní“. Dle stejného stanoviska se léčebná terapie lenalidomi­ dem ukončí v případě progrese onemoc­ nění dle platných kritérií EBMT (Evropské skupiny pro transplantaci krve a kostní dřeně) a IMWG (Mezinárodní pracovní skupiny pro myelom) nebo v případě ne­ přijatelné toxicity. Bezpečnostní profil le­ nalidomidu je ovšem dobrý a při dlouho­ dobé léčbě se nezhoršuje. „Toxicita léčby a naprostá většina komplikací, jako jsou například cytopenie, přichází v úvodních fázích terapie a s prodloužením léčby se významně nemění. Kontinuální léčba pro­ to nepředstavuje pro pacienty zvláštní ri­

18

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

Roční setkání České myelomové skupiny

Co ukázal update studie FIRST?

ziko,“ sdělil ve své přednášce prof. Špička.

Mimo jiné to potvrdila souhrnná analýza z registračních studií MM­009 a MM­010, jež ukázala i další přínosná zjištění. U pa­ cientů léčených lenalidomidem v kombi­ naci s dexamethasonem například došlo k prodloužení všech intervalů v porovnání s placebovými větvemi obou studií. Počet objektivních léčebných odpovědí (ORR) dosáhl 60,6 % versus 21,9 %, medián DOR (trvání odpovědi) byl 15,8 měsíce versus 7 měsíců, medián TTP (doby do progrese) 13,4 měsíce versus 4,6 měsíce a medián OS (celkového přežití) 38 měsíců versus 31,6 měsíce. „Nás zajímá hlavně interval do progrese, který byl v rámci analýzy obou studií markantně delší v lenalido­ midové skupině, což je samozřejmě pří­ znivé. Data z České myelomové skupiny sice nezaznamenala tak žádoucí prodlou­ žení, jaké jsme očekávali, ale prokázala to, na co jsme dlouhodobě upozorňovali, tedy že žádoucí prodloužení nastalo pře­ devším u těch pacientů, u kterých se po­ užilo alespoň osm a více terapeutických cyklů,“ poukázal prof. Špička. Prodlouže­ ní intervalů přežití v rámci léčby lenalido­ midem má několik podmínek, především je to vliv kvality odpovědi. Analýza ukazu­ je, že s prodlužující se léčbou dochází ke stále většímu poklesu paraproteinu, což dle prof. Špičky po osmém cyklu léčby od­ povídá jak nárůstu počtu kompletních re­ misí, tak velmi dobrých parciálních remi­ sí. Ty se sice odehrávají nejvíce v úvodních fázích léčby, ale potom také s prodlužo­ váním doby udržovací léčby. „Je to bráno jako jeden z hlavních důkazů toho, že le­ nalidomid má přímý protimyelomový úči­ nek, který se uplatňuje v úvodních fázích léčby, a v dlouhodobé léčbě začíná mít stá­ le větší vliv účinek imunomodulační, jenž vede k navýšení počtu remisí v čase,“ vy­ světlil prof. Špička.

„kontinuálním podáváním léku skutečně selektujeme rezistentní klon. Ale z dostupných dat víme, že léčba další progrese není složitá a výsledky jsou dobré.“ prof. mudr. Roman Hájek, csc., přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava a prorektor pro strategii a rozvoj na Lékařské fakultě Ostravské univerzity

Je také dobře známo, že u léčby lenali­ domidem dochází k významnému zlepše­ ní terapeutické odpovědi, což má vliv na všechny parametry doby přežití pacientů.

První známky odpovědi byly pozorová­ ny již v prvním cyklu a neustálé zvyšo­ vání počtu pacientů, kteří dosáhli vyšší­ ho snížení M proteinu v průběhu času, ukazuje na postupné prohlubování léčeb­ né odpovědi. Ze souhrnné analýzy studií MM­009 a MM­010 je zřejmé, že žádoucí mi­ nimální doba léčby by měla být nejméně 12 měsíců, protože dosahuje výrazně lep­ ších výsledků, a to ideálně bez snižová­ ní léčebné dávky. Počet předchozích cyk­ lů je totiž podle prof. Špičky statisticky zdaleka nejvýznamnějším faktorem, kte­ rý zlepšuje terapeutické výsledky i pro­ ti standardně používaným prognostic­

Foto: AM Review

► update randomizované klinické studie FiRst přinesl další data ohledně doby přežití do progrese a celkové doby přežití celkem u 1623 pacientů s nově diagnostikovaným myelomem, kteří byli nevhodní pro transplantaci; třetina z nich byla starších 75 let. ► Pacienti byli rozděleni do tří skupin – 535 z nich bylo léčeno kontinuálně (Rd, cyklus 1–21 z 28), 541 bylo léčeno fixně v 18měsíčním cyklu (Rd18, 1–21 z 28) a 547 v režimu mPt (melfalan, prednison, thalidomid). ► medián celkové doby sledování pacientů byl 67 měsíců. medián PFs dosáhl u Rd 26 měsíců, u Rd18 21 měsíců a u mPt 21,9 měsíce. medián Os činil u Rd 59,1 měsíce, u Rd18 62,3 měsíce a u mPt 49,1 měsíce. medián PFs pak u Rd dosáhl 42,9 měsíce, u Rd18 40,9 měsíce a u mPt 35 měsíců. ► zajímavé je také srovnání pacientů podle reakce na léčbu. Protože mezi pacienty, kteří dosáhli remise cR/VgPR, a těmi, kteří dosáhli parciální remise PR, byl zásadní rozdíl zhruba 20 měsíců. ► u výsledků celkového přežití není zásadní rozdíl mezi 18měsíčním fixním režimem a kontinuální léčbou, přežití po 4 letech se pohybuje na úrovni 59, resp. 58 %. zato je významný rozdíl ve srovnání s thalidomidovým režimem, kde Os dosahuje 51,7 %. ► data ze studie také naznačují, že pro pacienty s vysokým rizikem nemá kontinuální léčba zřejmě významný benefit, protože v tříletém PFs je velmi dramatický rozdíl – u pacientů s nízký rizikem dosahuje 44,9 %, zatímco u pacientů rizikových pouhých 3 %. dosavadní závěr je, že u pacientů s vysokým cytogenetickým rizikem na základě FisH není efektivní kontinuální léčbu používat a diskutuje se o tom, zda by se u nich obecně neměly používat lékové dvojkombinace. ► z update klinické studie FiRst vyplývá, že kontinuální léčba u pacientů zvyšuje PFs i Os a vykazuje také další benefity v rámci PFs a ttst (time to second Therapy, tj. čas do další léčby). zatím nebyly zaznamenány žádné závažné signály v oblasti bezpečnosti léčby ve srovnání s předchozími výsledky.

AM Review 9/2017

Kongr esová r e v i e w

19

Pro delší život

VAŠICH PACIENTŮ

Signifikantní prodloužení celkového přežití u pacientů s relabujícím a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata zahrnující lenalidomid i bortezomib.1,2 1 2

SPC přípravku Imnovid 24. 6. 2016 Dimopoulos et al., Haematologica. 2015 Oct;100 (10):1327-33

IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg – základní informace o léčivém přípravku  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název přípravku: IMNOVID 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tobolka obsahuje 1, 2, 3 nebo 4 mg pomalidomidu. Indikace: Imnovid je v kombinaci s dexamethasonem indikován k léčbě dospělých pacientů s relabovaným a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň dvě předchozí léčebná schémata, zahrnující jak lenalidomid, tak i bortezomib, a při poslední terapii vykazovali progresi onemocnění. Dávkování a způsob podání: Doporučená počáteční dávka přípravku Imnovid je 4 mg jednou denně perorálně v 1. až 21. den opakovaných 28denních cyklů. Doporučená dávka dexamethasonu je 40 mg perorálně jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Dávkování je třeba udržovat a upravovat na základě klinických a laboratorních nálezů. Při progresi onemocnění je nutné léčbu přerušit. Zvláštní skupiny pacientů: Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Imnovid u dětí ve věku 0-17 let v indikaci mnohočetného myelomu. Úprava dávky pomalidomidu u starších pacientů není nutná. U pacientů ve věku ≥ 75 let je počáteční dávka dexamethasonu 20 mg jednou denně v 1., 8., 15. a 22. den každého 28denního léčebného cyklu. Nebyly provedeny žádné studie pomalidomidu u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater. Pacienti se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 45 ml/min) a pacienti s celkovým sérovým bilirubinem > 2,0 mg/dl byli z klinických studií vyřazeni. Pacienty s poruchou funkce ledvin je nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků. Poškození jater má mírný vliv na farmakokinetiku pomalidomidu. Úprava výchozí dávky pomalidomidu u pacientů s poškozením jater dle kritérií Child-Pugha není vyžadována. Pacienty s poruchou funkce jater je však nutné důkladně sledovat pro případ výskytu nežádoucích účinků a v případě potřeby dávkování pomalidomidu upravit nebo léčbu přerušit. Kontraindikace: Těhotenství. Ženy, které mohou otěhotnět, pokud nejsou splněny všechny podmínky Programu prevence početí. Pacienti muži, kteří nejsou schopni dodržovat požadovaná antikoncepční opatření. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC. Upozornění: Jsou očekávány teratogenní účinky pomalidomidu. Všechny pacientky i pacienti musí splňovat podmínky Programu prevence početí (PPP), pokud není spolehlivý důkaz o tom, že u pacientky je možnost otěhotnění vyloučena. Více informací viz bod 4.4 SPC. Vzácně byla pozorována reaktivace infekce virem hepatitidy B, včetně jaterního selhání. Proto by měl být každý pacient před zahájením léčby vyšetřen na přitomnost infekce virem hepatitidy B, a v případě anamnézy tohoto onemocnění pečlivě sledován ohledně výskytu příznaků onemocnění. Významné interakce: Jestliže jsou s pomalidomidem souběžně podávány silné inhibitory CYP1A2 (např. ciprofloxacin, enoxacin a fluvoxamin), je nutné snížit dávku pomalidomidu o 50 %. Účinky dexamethasonu na warfarin nejsou známy. Během léčby se doporučuje pečlivě sledovat hladinu warfarinu. Hlavní nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích byly anémie, neutropenie a trombocytopenie Nejčastěji hlášeným závažným nežádoucím účinkem byla pneumonie. Další hlášené závažné nežádoucí účinky zahrnovaly febrilní neutropenii, neutropenii, trombocytopenii a tromboembolické příhody. Byl hlášen výskyt sekundárních primárních malignit, jako např. nemelanomových nádorů kůže. Zejména u pacientů s vysokým rizikem byly pozorovány krvácivé komplikace. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/13/850/001-004. Poslední revize textu: 24. 6. 2016. Interní identifikace tištěného materiálu: 2016-MD-003-CZ. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, Praha 4, 142 00.

Kontakty pro nahlášení závažných nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.asp

Celgene, s.r.o.

Novodvorská 994/138 142 00 Praha 4, Česká republika Tel.: +420 241 097 500 Fax: +420 241 097 600 www.celgene.eu

2016-MKT-IMN-003-CZ

Před předepsáním si přečtěte úplný Souhrn údajů o přípravku (SPC)

20

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

Roční setkání České myelomové skupiny

„Po mnoha letech vyjednávání, přednášení a dalších aktivit bylo od 1. 12. 2016 zrušeno jedno z pravidel tzv. stop rules, které nás velmi trápilo. dnes již můžeme využívat kontinuální léčbu lenalidomidem tak, jak jsme si to dlouhá léta přáli.“ prof. mudr. ivan Špička, csc., z I. interní kliniky hematologie 1. LF UK a VFN Praha

kým nebo popisovacím faktorům. Každý další léčebný cyklus snížil relativní riziko úmrtí o 7,9 %. „Při léčbě lenalidomidem se snažíme dosáhnout co nejlepší kvali­ ty léčebné odpovědi nejen indukční, ale i udržovací léčbou, která prodlužuje cel­ kové přežití pacientů. Maximálního be­ nefitu je dosaženo u nepřerušované léč­ by alespoň po dobu 12 měsíců, poté lze terapeutickou dávku upravovat. Navíc je velmi důležité, že udržovací léčba není spojena s žádnou významnou toxicitou,“ shrnul prof. Špička.

Pohled na tři báze terapie IMID Velkým přínosem pro pacienty s mnoho­ četným myelomem může být využití lena­ lidomidu v první linii léčby, a to u junio­ rů i u starších nemocných dominantně v režimu Rd (Revlimid/dexamethason).

Udržovací léčba po transplantaci totiž může až dvojnásobně prodloužit dobu do progrese, což je pro pacienty zásad­ ní. Stav MRD (Minimal Residual Disease, tedy minimálního reziduálního onemoc­ nění) je dle prof. Romana Hájka klíčovým prediktorem výsledků léčby, které jsou při dosažení MRD negativity znatelně lepší. „U seniorů standardně říkáme, že chce­ me jejich nemoc stabilizovat, dostat do chronické fáze a prodloužit dobu přežití pacientů. Ovšem dnes se ukazuje, že díky novým lékům bude u seniorů v dobrém biologickém věku a bez komorbidit mož­ né razantněji zaútočit na nemoc a léčit intenzivněji,“ naznačil prof. Hájek. V pří­ padě starších osob jde zpravidla o křeh­ ké pacienty, u nichž je compliance a rov­ nováha mezi toxicitou a efektivitou léčby velmi důležitá.

Také v ČR však existuje skupina těchto pacientů, kteří chtějí a mohou být léčeni intenzivně. „Je pro nás nová výzva tuto skupinu najít a moci také u starších pa­ cientů aspirovat na co nejhlubší remi­ si a nemluvit pouze o chronickém one­ mocnění,“ doplnil prof. Hájek. Toxicita přípravků je při léčbě seniorů pochopi­ telně zcela klíčová, protože kromě věku pacienta právě ona zpravidla rozhodu­ je o výsledku, což v minulosti prokázalo hned několik klinických studií. Prof. Há­ jek proto upozornil na doporučené reduk­ ce dávkování uváděné v guidelines, které

je vhodné využívat u pacientů podle je­ jich věku a případného výskytu komor­ bidit. V řadě případů podle něj není sní­ žení dávky nutné, ale někdy je skutečně třeba, proto doporučil sledovat schémata a v případě nutnosti redukovat dávkovou intenzitu. Dnešní možnosti léčby pomocí IMID zahrnují tři báze – nejstarší thali­ domidovou, lenalidomidovou a pomalido­ midovou. U thalidomidové báze dosahuje ORR 40–80 % a PFS (přežití bez progrese) je 20 měsíců, lenalidomidová báze vyka­ zuje ORR 70–100 % a přežití PFS celkem 26 měsíců. „Intervaly favorizují lenalido­ mid. Proto v guidelines i obecně doporu­ čujeme používat lék Revlimid s dexame­ thasonem, což je kombinace, kterou si zatím v primoléčbě nemůžeme dovolit, ale věříme, že záhy již budeme moci. Osob­ ně v tomto přístupu vidím velké možnos­ ti do budoucna,“ konstatoval prof. Hájek.

Kontinuální léčba až do progrese Prof. Roman Hájek v rámci satelitní­ ho sympozia firmy Celgene upozornil i na update klinické studie FIRST (viz Co ukázala studie FIRST), jež zkouma­ la pacienty léčené v rámci fixní terapie trvající 18 měsíců a pacienty léčené kon­ tinuálně ve srovnání se skupinou s po­ dávaným MPT (melfalan, prednison, tha­ lidomid). „Výstupem je, že pokud mají pacienti na lék Revlimid s dexamethaso­ nem dobrou léčebnou odpověď, tak pro ně má kontinuální léčba zásadní přida­ nou hodnotu, stejně jako po transplan­ taci, což jsme předtím nevěděli. U těch­ to pacientů skutečně stojí za to uvažovat o prodloužení terapie až do progrese,“ doporučil prof. Hájek. Největší efektivi­ ta lenalidomidu u některých skupin pa­ cientů tkví právě v dlouhodobém užívání. „Sice to není definitivní řešení napří­ klad pro mladé nemocné, ale pokud po­ dle výsledků studií nějaká léčba zvýší dobu do progrese na dvojnásobek, tak je to určitě zajímavý nástroj, zvlášť pokud máme k dispozici tabletu, již lze užívat jednou denně,“ dodal. Poukázal i na dří­ vější kritiku, že užívání jakéhokoliv léku dlouhodobě až do progrese může indu­ kovat rezistentní subklon, který se poté bude špatně léčit, a celkové výsledky bu­ dou v důsledku ještě horší. Ale toho se po­

dle prof. Hájka není třeba obávat. „Bylo to prozkoumáno a lze zjednodušeně říci, že kontinuálním podáváním léku skuteč­ ně selektujeme rezistentní klon, nicmé­ ně z dostupných dat víme, že léčba další progrese není složitá a výsledky jsou dob­ ré,“ vysvětlil.

V rámci výzkumu lenalidomidu pro­ běhly dvě klíčové studie, CALGB 100104 a IFM 2005­02, jejichž výsledky byly pu­ blikovány v roce 2011, update zaměřený na účinnost, bezpečnost a dobu celko­ vého přežití byl vydán v roce 2015. Jedna studie proběhla v USA, druhá ve Francii a měly podobný design, proto byla vytvo­ řena metaanalýza. Americká randomi­ zovaná studie CALGB 100104 zkoumala 460 pacientů mladších 70 let do 12 měsí­ ců po transplantaci, kterým bylo podá­ váno 200 mg melfalanu a udržovací dáv­ ka lenalidomidu 10 mg denně (n = 231), nebo placebo (n = 229). Výsledky byly po­ dle prof. Hájka impresivní. Šlo o dvě ana­ lýzy z let 2009 a 2011. V té první byla doba do progrese téměř zdvojnásobena, me­ dián TTP byl u lenalidomidu 39 měsíců oproti 21 měsícům u placeba. Ve druhé byl rozdíl 19 měsíců. „Vzhledem k tomu, že jde o intenzivně léčené pacienty, kte­ rým díky jediné tabletě podávané jed­ nou denně můžeme téměř zdvojnásobit dobu do progrese, jsou to skutečně mi­ mořádné výsledky. Zlepšení vidíme také u doby celkového přežití pacientů,“ při­ blížil. Ve francouzské randomizované stu­ dii IFM 2005­02 bylo 614 pacientům star­ ším 65 let podáváno 10–15 g lenalidomidu (n = 307) jako udržovací léčba do progre­ se, nebo placebo (n = 307). I tato studie měla při analýze klíčový přínos pro pa­ cienta a ukázala téměř zdvojnásobení doby do progrese nemoci. „V metaanalý­ ze je zjevná signifikace a zásadní přínos udržovací léčby. Závěr je takový, že udr­ žovací léčba lenalidomidem prodlužuje dobu celkového přežití po transplantaci, redukce rizika je 25% a prodloužení doby do progrese může dosáhnout až dvou let.

Tato léčba by skutečně měla být standar­ dem, který budeme u pacientů používat.

Jsme rádi, že už je registrována i v Evro­ pě, a velmi se těšíme, že dokážeme bě­ hem příštích let prorazit a mít ji také pro naše pacienty,“ věří prof. Roman Hájek.

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v i e w

21

Roční setkání České myelomové skupiny

MM-003: Subanalýza renálního poškození. Odpověď podle renálních funkcí Zdroj: prezentace přednášejících PR

CrCl ≥ 30 až < 60 ml/min

CrCl ≥ 60 ml/min

p = 0,014

p < 0,001

50 45 Pacienti (%)

40 35 30 25

VGPR

CR/sCR

ORR = 34 % ORR = 28 %*

3 5

7

20 15 10

ORR = 11 % 22

5

ORR = 12 %

26

1

11

11

0 POM + LoDEX (n = 93)

HiDEX (n = 56)

POM + LoDEX (n = 205)

HiDEX (n = 93)

Medián DoR (měsíce)

6,6

4,4

7,5

5,1

Stabilní onemocnění (%)

52

48

50

50

CR: kompletní odpověď, CrCl: clearance kreatininu, DoR: trvání odpovědi, HiDex: dexamethason ve vysokých dávkách, ORR: počet celkových odpovědí, LoDEX: dexamethason v nízkých dávkách, PFS: přežití bez progrese, POM: pomalidomid, PR: částečná odpověď, sCR: stringentní kompletní odpověď, SD: stabilní onemocnění, VGPR: velmi dobrá parciální odpověď * Procenta nevycházejí v součtu kvůli zaokrouhlení.

Ještě lepší výsledky, než se čekalo Zajímavou terapeutickou možnost v léč­ bě mnohočetného myelomu představil doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., který se zaměřil na využití imunomodulačního přípravku nové generace pomalidomidu v léčbě refrakterního/relabujícího mno­ hočetného myelomu. Pomalidomid zís­ kal registraci na základě výsledků studie MM-003 (San Miguel J. et al., Lancet On­ col 2013), v níž byl použit u vysoce před­ léčených pacientů, kteří byli z více než 90 % refrakterní na léčbu. Celkem 302 pa­ cientů dostávalo pomalidomid s nízkou dávkou dexamethasonu (POM + LoDEX) a celkem 153 pacientů vysokou dávku de­ xamethasonu (HiDEX). Pomalidomid měl vliv na PFS, medián PFS činil 4 měsíce v porovnání s 1,9 měsíce u kontrolní sku­ piny. Bylo tedy dosaženo zdvojnásobení doby do progrese. V parametru celkové­ ho přežití se účinnost léčby projevila ješ­ tě více: 12 měsíců oproti 8 měsícům. Vý­ znamným zjištěním je pak skutečnost, že v případě lenalidomidu v zásadě nezáleží na tom, zda má daný pacient renální in­ suficienci, nebo nikoliv. Objektivní léčeb­ ná odpověď u obou skupin se zásadně ne­ liší, dosahuje 28 % v porovnání se 34 %, data se příliš neliší ani v případě PFS.

„Ani u celkové doby přežití nejsou rozdí­ ly nijak dramatické a všichni pacienti, ať mají, či nemají renální insuficienci, z léč­ by pomalidomidem profitují,“ zdůraznil doc. Pour. A představil také data z regist­ ru RMG, který čítá poměrně velkou kohor­ tu pacientů. Zkoumala se léčba pomali­ domidem v celkem 122 léčebných liniích, z toho 44 % proběhlo právě na pracovišti doc. Poura ve FN Brno, 12,3 % ve VFN Praha a kolem 10 % pak také ve FN Plzeň, FNHK a FN Olomouc, zbývající ve FNKV Praha a FN Ostrava. U většiny pacientů byla léč­ ba zahájena v roce 2015 (46,7 %), případ­ ně v letech 2016 (27,9 %) a 2014 (23,8 %), minimum již v roce 2013 (1,6 %).

Základní charakteristiky souboru jsou poměrně standardní, průměrný věk 65 let a nejčastějším typem paraproteinu je IgC – v 66 % případů, v téměř 19 % IgA a v 15,2 % pak LC only. Medián délky sle­ dování od zahájení léčby činil 6 měsíců a stadia onemocnění při zahájení léčby byla spíše pokročilejší. Většina pacientů měla za sebou čyři a více léčebných linií, takže úroveň předléčenosti byla velmi vy­ soká. V drtivé většině případů měli pa­ cienti terapeutický režim v podobě kom­ binace Imnovid/dexamethason. Dávkování pomalidomidu bylo v 90 % případů klasic­

POM + LoDEX signifikantně zlepšily ORR ve srovnání s ­HiDEX bez ohledu na výchozí stav renálních funkcí.

ky 21 dávek, na začátku téměř výhradně v dávce 4 mg. „Finální léčebná odpověď vy­ padá děsivě, přes 80 % pacientů zprogre­ dovalo. Je to dáno tím, že se pomalidomid podává až do doby progrese, tudíž finál­ ní léčebnou odpověď lze v podstatě oče­ kávat. Důležitější ale je, že více než 72 % nemocných dosáhlo léčebné odpovědi. To znamená, že lék téměř u tří čtvrtin paci­ entů alespoň na nějakou dobu zabral,“ konstatoval doc. Pour. Vzhledem k tomu, že šlo především o pacienty s pátou a vyš­ ší linií léčby, bylo podle doc. Poura do­ saženo překvapivého výsledku a studie přinesla pravděpodobně nejlepší argu­ ment, proč pomalidomid využívat. Medi­ án délky léčebné terapie v souboru do­ sáhl 4,5 měsíce, medián počtu cyklů byl 4, stejně jako medián průměrného množ­ ství léku na dávku. Medián celkové kumu­ lativní dávky dosáhl 336 gramů na jedno­

22

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

Roční setkání České myelomové skupiny

„V porovnání s registrační studií pomalidomidu data z české studie vykazují dokonce ještě lepší výsledky – doba do progrese ttP dosáhla 7 měsíců proti původním 4. celkové přežití pacientů v našich rukou je přibližně 20 měsíců.“ doc. mudr. luděk Pour, Ph.d., z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno

ho pacienta. Míra toxicity byla poměrně očekávatelná, projevila se ve více než 80 % případů a dominovala především hema­ tologická toxicita. Nejčastější byla ané­ mie, neutropenie a trombocytopenie, dále také únava a slabost či infekční kompli­ kace. Vzhledem k finančním nákladům na léčbu jsou pro lékaře samozřejmě velmi důležité léčebné intervaly. „V porovnání s registrační studií pomalidomidu data z české studie vykazují dokonce ještě lep­ ší výsledky – doba do progrese dosáhla 7 měsíců proti původním 4. Celkové pře­ žití pacientů v našich rukou je přibližně 20 měsíců,“ shrnul doc. Pour. Kromě toho více než 70 % pacientů dosáhlo léčebné odpovědi, přestože byl pomalidomid na­ sazen ve vysoké, často páté a vyšší linii léčby. „Ta data jsou z mého pohledu im­ presivní a průlomová. A myslím, že když se podaří posunout pomalidomid do niž­ ších linií léčby, výsledky budou ještě lep­ ší,“ optimisticky uzavřel svou přednáš­ ku doc. Pour.

Snad jednou doženeme Ameriku V následné diskusi vzbudila otázky právě skutečnost, že data z české studie s po­ malidomidem vycházejí lépe než v regis­ trační studii. Důvody zatím nejsou jasné a čeští odborníci ještě stále hledají od­ pověď. Debatu vyvolal také optimální po­ čet léčebných cyklů u starších pacientů v režimu léčby VTD (bortezomib, lenali­ domid a dexamethason). „Myslím, že by­ chom u starších pacientů měli obecně přestat uvažovat tak, že jim máme podá­ vat nějaký fixní počet cyklů. Domnívám se, že jsou často podléčení. Na druhou stra­ nu data ukazují, že řada pacientů díky své křehkosti ani nedosáhne na doporu­ čenou dávku. Takže pokud pacient léčbu toleruje a má z ní profit, doporučuji zhru­ ba rok a půl léčby,“ uvedl prof. Hájek. Stá­ le se také řeší, zda má udržovací léčba u seniorů přínos – například data z ne­ dávné anglické studie naznačují, že ano. „Když podáme VTD na začátku, tak máme dnes možnosti další silné trojkombinace po prvním nebo druhém relapsu. Je ne­ pochybné, že přijdou i další kombinace.

V USA už tímto způsobem léčí. My sice ne­ jsme Amerika, ale přes jistá zpoždění to přijde i k nám,“ konstatoval prof. Hájek.

Horkým tématem bylo pochopitel­ ně i využití lenalidomidu v primoléčbě a udržovací léčbě mnohočetného my­ elomu a zrušení omezujícího „stop ru­ les“. „Naučili jsme se protahovat léčbu přípravkem Revlimid na 10–12 měsíců, což je zhruba medián jeho přínosu, tak­ že prospěch z povolení udržovací léčby bude především v tom, že místo 10 mg budeme moci od pátého cyklu podávat 25 mg, tudíž efekt terapie bude větší,“ komentoval prof. Špička. Řešila se rov­ něž intenzita léčby – její možnosti ome­ zují nastavené finanční limity, jak pou­ kázal například prof. Hájek. „U pacientů v primoléčbě vhodných do intenzivní léčby standardními způsoby vyléčíme méně než 10 % případů. Kdybychom mohli léčit léky, které jsou dnes dostupné, a poskládat je do dvou nebo tří ročních intenzivních re­ žimů, tak u pacientů se standardním ri­ zikem by frakce vyléčitelnosti pravděpo­ dobně stoupla na 50 %,“ nastínil. Přitom některé kombinace jako právě VTD, které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, mohou pacientům přinést výrazné bene­ fity. Zřejmě jedinou možností, jak pacien­ tům intenzivnější nehrazenou léčbu za­ jistit, je povzbuzovat je k větší finanční spoluúčasti, jak plánuje právě prof. Hájek. „Ihned, jak bude schválen lenalidomid v primoléčbě, budu pacientům nabízet, aby si připlatili za bortezomib. Pojišťov­ na ještě nějakou dobu VTD v primoléčbě totiž hradit nebude. Měsíční léčba dnes vyjde zhruba na 4000 korun a rozhodně se vyplatí,“ uzavřel. Možnosti léčby paci­ entů s mnohočetným myelomem se kaž­ dopádně zlepšují a snad jednou dožene­ me i tu Ameriku...

lenka kabeláčová lenka.kabelacova@ambitmedia.cz

Vývoj léčby mnohočetného myelomu ► mnohočetný myelom je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krvetvorby, které je zatím nevyléčitelné a má v ČR incidenci cca 4 případy na 100 tisíc obyvatel. ► Od 50. let se využívala kombinační léčba kortikoidy s alkylační látkou, v 90. letech minulého století následovalo zavedení vysokodávkované chemoterapie v kombinaci s autologní transplantací a nakonec začaly být využívány bortezomib a imunomodulační látky imid (immunomodulatory drugs) – účinné léky thalidomid a lenalidomid. ► Thalidomid je využíván v primoléčbě i při léčbě relapsu onemocnění, bortezomib má potvrzenou účinnost u relabovaných pacientů i v primoléčbě pacientů s mm, kde je režim s bortezomibem výrazně účinnější než konvenční léčba. limitující je toxicita thalidomidu a bortezomibu, která u většiny pacientů způsobuje periferní neuropatie. ► třetím lékem v léčbě mm je lenalidomid, jehož účinnost byla potvrzena několika randomizovanými léčebnými studiemi. nevyskytují se u něj téměř žádné nežádoucí účinky typické pro thalidomid, jako je například ospalost, třes, zácpa, vznik neuropatií nebo kožní alergické reakce, a zásadní je, že nezpůsobuje polyneuropatii. ► klinické studie opakovaně potvrzují, že lenalidomid je klíčový lék pro nemocné s mnohočetným myelomem, protože u řady pacientů zásadně prodlužuje dobu přežití bez zásadního negativního vlivu na jejich kvalitu života.

AM Review 9/2017

kOngR esOVá R e V i e w

23

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS dAt u m kOn á n í

m ís tO

11. dubna 2017

Corinthia Hotel prague

Foto: AM Review

První výkop v první lize antikoagulace Terminologií sportovního komentátora uvedl předsedající sympozia prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., nový z „-xabanů“ na český trh

„Fibrilace síní je nejčastějším typem sr­ deční arytmie, jehož riziko roste s věkem a také s mírou předchozí úspěšnosti léč­ by např. infarktu myokardu či srdečního selhání,“ připomněl v úvodu první pre­ zentace věnované antikoagulaci jako pre­ venci cévní mozkové příhody (CMP) paci­ entů s fibrilací síní (FS) prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardio­ logie IKEM, Praha.

Fibrilace síní přitom zvyšuje morbidi­ tu i mortalitu – pacienti s FS mají např. vyšší riziko náhlé smrti či srdečního se­ lhání. Populační Renfrew/Paisley study, která sledovala 15 406 osob a jejímž cílem bylo 20leté přežití, prokázala, že s FS mají muži 1,8násobně vyšší relativní riziko kar­ diovaskulární příhody a 1,5 násobně vyšší riziko úmrtí. Pro ženy s FS jsou výše uve­ dená rizika vyšší troj­, resp. 2,2násobně.

Nejobávanějším důsledkem FS je CMP v důsledku trombu. Hlavním místem jeho vzniku je ouško levé síně, podle prof. Kau­ tznera se ale zdá, že řada rizikových pa­ cientů má embolické příhody i z jiných zdrojů, např. z karotid či aorty.

Riziko CMP roste s věkem – stejně jako riziko FS. Podle publikace v časopisu Stro­ ke (1991) činí míra rizika CMP v pátém deceniu věku 1,5 %, v šestém 2,8 %, v sed­ mém 9,9 % a v osmém deceniu až 23,5 %. „Cévní mozková příhoda vzniklá v dů­ sledku FS je závažnější než CMP jiné etio­ logie, a to bez ohledu na věk,“ připomněl

prof. Kautzner – a dodal, že riziko upou­ tání na lůžko po CMP je při FS 2,23ná­ sobně vyšší.

Symptomatické mozkové příhody před­ stavují pouze vrchol ledovce, což předná­ šející demonstroval nálezem asympto­ matických ischemických lézí v mozku pacienta s FS léčeného warfarinem. „Dů­ sledkem může být nejen neurologický deficit, ale i vyšší výskyt demence u ne­ mocných s FS, podle metaanalýzy Sant­ angeliho et al. publikované v Heart Rhy­ thm v roce 2012 celkově až 1,36násobně,“ konstatoval prof. Kautzner. Proto již pro­ bíhají studie s antikoagulací i u pacien­ tů, kteří jsou asymptomatičtí a FS mají detekovanou jenom prostřednictvím im­ plantabilních záznamníků – a není prý

daleko doba, kdy přijdou studie u nemoc­ ných bez FS, jen s vysokým rizikem CMP podle skóre CHA2DS2­VASc (viz Skórovací systém CHA2DS2-VASc pro stratifikaci rizika CMP u nemocných s nevalvulární FS). Účinnou primární prevenci mozko­ vých příhod při FS představuje antiko­ agulační léčba. Podávání blokátoru vi­ taminu K warfarinu podle Ezekowitzovy a Falkovy metaanalýzy publikované v roce 2004 v Mayo Clinic Proceedings sní­ žilo v různých studiích riziko CMP v prů­ měru o 68 % (42–86 %). Bohužel, podávání warfarinu je komplikováno jeho interak­ cemi s řadou léků i potravin – a navíc je obtížné udržet jej v úzkém terapeutickém rozmezí vyjádřeném mezinárodním nor­ malizovaným poměrem INR mezi 2 a 3. Při

24

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS

Čistý klinický přínos edoxabanu u nemocných s FS Zdroj: Giugliano R. P. et al., N Engl J Med 2013

Poměr rizik HR (95% Cl) Primární cíl

0,89

p = 0,003

CMP, SE, závažná krvácení a celková mortalita Sekundární cíl

0,88

p = 0,008

0,88

p = 0,003

Invalidizující CMP, život ohrožující krvácení a celková mortalita Terciární cíl CMP, SE, život ohrožující krvácení a celková mortalita 0,00

0,50

1,00

Edoxaban 60 mg lepší

INR nižším než 2 u pacientů stoupá riziko ischemické CMP, při hodnotách nad 3 na­ opak prudce roste riziko intrakraniální­ ho krvácení – viz např. Ansell et al., Jour­ nal of Thrombosis and Thrombolysis 2007.

Vyšší bezpečnost, vyšší komfort podá­ vání bez nutnosti pravidelného testová­ ní koagulace a přinejmenším srovnatelná účinnost s warfarinem – to jsou atributy tzv. nových perorálních antikoagulancií (NOAK). Patří k nim přímý inhibitor trom­ binu („-gatran“) a inhibitory aktivované­ ho faktoru X („-xabany“). Jejich rodinu aktuálně i pro české pacienty rozšiřuje edoxaban (Lixiana, MSD), vysoce selektiv­ ní, přímý a reverzibilní inhibitor fakto­ ru Xa, který inhibuje i aktivitu protrom­ binázy. Po požití per os má velmi rychlý nástup účinku (do 1–2 hodin).

Proti jiným inhibitorům faktoru Xa je jeho metabolismus jen málo ovlivňován systémem cytochromu P450 (jen ze 4 %).

Edoxaban v prevenci CMP u FS Účinnost a bezpečnost edoxabanu v dané indikaci ověřila randomizovaná, dvoji­ tě zaslepená studie fáze III ENGAGE ­AF-TIMI 48, která zařadila 21 105 osob s FS a průměrným skóre CHADS2 2,8, jež byly randomizovány k podávání edoxabanu (30 mg, resp. 60 mg jednou denně), nebo dobře kontrolovaného warfarinu ­(medián doby strávené v terapeutickém rozmezí INR 2–3 ve studii činil 68,4 %).

Primární cíl účinnosti byl složen z vý­ skytu CMP anebo systémového embolis­ mu a edoxaban 60 mg se prokázal jako non-inferiorní oproti warfarinu (HR 0,79, p = 0,0001).

Pokud jde o bezpečnost, bylo ve pro­ spěch léčebné skupiny s edoxabanem

1,50 Warfarin lepší

v dávce 60 mg ve srovnání se skupinou s warfarinem zjištěno významné sníže­ ní rizika závažného krvácení (HR 0,80, p = 0,001), intrakraniálního krvácení (HR 0,47, p = 0,001) a fatálního krvácení (HR 0,55, p = 0,006 pro superioritu).

Ještě cennější pro rozhodování v pra­ xi je čistý klinický prospěch edoxabanu, jak jej formulovali Giugliano et al. v NEJM v roce 2013 (viz graf výše).

Jak zdůraznil prof. Kautzner, přímé srovnání mezi jednotlivými novými per­ orálními antikoagulancii v head-to-head studii neexistuje, nelze tedy určit, který lék je „lepší“ nebo „horší“.

Metaanalýza Ruffa et al. publikova­ ná v Lancet (2014), která vycházela z re­ gistračních studií RE-LY (dabigatran), ­ROCKET-AF (rivaroxaban), ARISTOTLE (apixaban) a ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxa­ ban), však umožňuje učinit alespoň ná­ sledující zobecnitelné závěry: ►► NOAK vykazují u pacientů s FS z hle­ diska prevence mozkových příhod nebo systémových embolizací příznivý profil ve smyslu poměru mezi přínosem a ri­ zikem – pro všechny NOAK dohromady 19% snížení rizika, p < 0,0001. ►► Snížení rizika CMP, intrakraniálního krvácení (včetně hemoragických moz­ kových příhod) a mortality je u nemoc­ ných léčených NOAK významné. ►► Všechna NOAK mají v prevenci ische­ mických mozkových příhod podobnou účinnost jako warfarin. ►► Všechna NOAK mají příznivý bezpeč­ nostní profil v porovnání s warfari­ nem – dabigatran a apixaban jsou oproti němu superiorní. ►► Riziko výskytu závažného krvácení při léčbě NOAK není vyšší než na warfari­

nu, superiorně lepší je apixaban a edo­ xaban. ►► Všechna NOAK mají oproti warfarinu signifikantně nižší riziko intrakraniál­ ního krvácení. ►► O něco vyšší riziko než warfarin mají NOAK jen ve vztahu k výskytu gastro­ intestinálních krvácení.

Pohledem neurologa „Cévní mozková příhoda je po koronár­ ních a onkologických onemocněních ce­ losvětově třetí nejčastější příčinou úmr­ tí – podílí se na každém desátém. To platí i v ČR – CMP měla v roce 2015 na svědo­ mí 51 691 hospitalizací a 9586 úmrtí, to znamená, že v jejím důsledku denně ze­ mře v průměru více než 26 obyvatel Čech,“ zdůraznil v další z přednášek MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., primář Neurologické kli­ niky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Dodal, že v průběhu 12 měsíců od CMP polovina osob buď zemře (20 %) nebo má závažné následky a je odkázána na pomoc dru­ hých (30 %), pouze šťastnější polovina si odnáší buď lehké následky (20 %) nebo vyvázne bez následků (30 %). „Riziko ischemické a hemoragické CMP podle skóre CHA2DS2-VASc a HAS-BLED vždy násobně přesahuje riziko hemora­ gie při antikoagulační léčbě. I s vysokou hodnotou skóre HAS-BLED se pohybuje jen okolo dvou procent. Vyplývá to z výsledků kohorty 159 013 švédských pacientů léče­ ných antikoagulací sledovaných v mediá­ nu 1,5 roku mezi lety 2005–2008,“ konsta­ toval MUDr. Tomek.

I když se situace postupem let mění, aktuálně stále zůstává v nejrizikovější skupině pacientů s ≥ 2 body podle skóre CHA2DS2-VASc téměř třetina bez účinné antikoagulace – buď jen s antiagregační léčbou nebo úplně bez léčby. „Lékaři jsou pochopitelně svazováni svým vnitřním pocitem primum non no­ cere, obávají se, že léčbou způsobí paci­ entům krvácení, jehož nebezpečí je ovšem násobně menší než důsledek kardioem­ bolické CMP, jíž by se dalo antikoagula­ cí předejít a která je jednoznačně nejvíce smrtící – mortalita při uzavřené arteria media se pohybuje kolem 50 % a arteria basilaris kolem 90 %.“ Podle MUDr. Tomka je třeba nového po­ hledu na určení rizika. Aktuální doporu­ čení Evropské kardiologické společnosti již ustupují od snahy všechny nemocné skórovat podle HAS-BLED a ty s hodnotou vyšší než 3 body z účinné antikoagulač­ ní léčby vyloučit. Trendem je zaměřit se na to, co lze ovlivnit. Mezi modifikovatel­ né rizikové faktory patří např. systolický krevní tlak > 160 mm Hg, konkomitantní antiagregační léčba či abúzus alkoho­ lu > 8 drinků týdně.

Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 MUDr. Tom­ka jako neurologa mimořádně zau­

AM Review 9/2017

Ko ngr esovรก r e v i e w

25

26

AM Review 9/2017

Ko ngr esová r e v ie w

Sympozium Další krok k účinné antikoagulaci pacientů s FS

Skórovací systém CHA2DS2-VASc pro stratifikaci rizika CMP u nemocných s nevalvulární FS

Co může hrát roli ve výběru NOAK?

Cardial – Městnavé srdeční selhání/dysfunkce levé komory

1 bod

Zdroj: Shields a Lip, Journal of Internal

Hypertension – Hypertenze

1 bod

A2ge – Věk ≥ 75 let

2 body

Diabetes – Diabetes mellitus

1 bod

S2troke – CMP/TIA/tromboembolismus

2 body

Vascular – Vaskulární onemocnění

1 bod

Age – Věk 65–74 let

1 bod

Sex category – Pohlaví (ženské)

1 bod

Medicine 2015

►► Asijští pacienti – zvážit léky s nižším rizikem krvácení: apixaban, dabigatran, edoxaban ►► Staří pacienti – zvážit přidružená onemocnění a léky s nižším rizikem extrakraniálního krvácení: apixaban, edoxaban (obecně je preferovat u pacientů s předchozím krvácením v anamnéze) ►► Pacienti s vysokým rizikem krvácení podle skóre HAS-BLED ≥ 3 – zvážit léky s nižším rizikem extrakraniálního krvácení: apixaban, dabigatran 110 mg, edoxaban ►► Pacienti preferující užívání léku jednou denně: edoxaban, rivaroxaban ►► Obecně platí, že warfarin má nižší pravděpodobnost prospěchu pro pacienta, proto by mělo být místo něj vždy zvažováno rovnou podávání jakéhokoli NOAK.

Význam frekvence podávání léku Zdroj: metaanalýza 29 prospektivních studií v léčbě chronických kardiovaskulárních onemocnění (Coleman, Current Medical Research and Opinion 2012)

Dávkování jednou denně má pozitivní efekt na adherenci nemocného k léčbě. U léků užívaných 1× denně je oproti podávání 2× denně: ►► dvojnásobně nižší pravděpodobnost vynechání dávky léku (7 vs.

14 %) a ►► dvojnásobně nižší pravděpodobnost špatného načasování užití léku (24 vs. 50 %).

Všechny rozdíly jsou statisticky signifikantní (p < 0,01).

jala předem specifikovaná podskupina nemocných s rizikem pádů. To je totiž je­ den z nejčastějších důvodů, proč se star­ ším pacientům nepředepisují antikoa­ gulancia. „Žádný rozdíl ve výsledcích ani bezpeč­ nosti léčby edoxabanem mezi skupinami s rizikem pádů a bez něj nebyl pozoro­ ván, edoxaban byl navíc i v této skupině bezpečnější než warfarin,“ konstatoval MUDr. Tomek.

Edoxaban v léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., vedou­ cí lékař oddělení klinické hematologie a Trombotického centra I. interní klini­ ky 1. LF UK a VFN v Praze, představil vý­ sledky studie HOKUSAI-VTE zaměřené na účinnost a bezpečnost edoxabanu v léčbě hluboké žilní trombózy (HŽT) nebo plicní embolie (PE) a v prevenci jejich rekurence.

V této dvojitě zaslepené studii fáze III bylo randomizováno 8292 subjektů (roz­ sahem se jedná o největší studii provede­ nou u nemocných s HŽT) do skupiny s po­ čáteční léčbou heparinem (enoxaparinem nebo nefrakcionovaným heparinem) 5 dní a s následnou léčbou edoxabanem v dáv­ ce 60 mg jednou denně, nebo do skupi­ ny s heparinem a dobře kontrolovaným warfarinem (medián doby strávené v te­ rapeutickém rozmezí INR 2–3 ve studii či­ nil 63,5 %). Délka léčby se pohybovala od 3 měsíců do 12 měsíců a byla podle potře­ by určena zkoušejícím.

U nemocných s jedním nebo více ná­ sledujícími klinickými faktory – středně závažnou poruchou funkce ledvin (CrCL ­30–50 ml/min), tělesnou hmotností pod 60 kg a souběžným užíváním specific­ kých inhibitorů P-gp – byl použit edoxa­ ban v dávce 30 mg jednou denně.

Primárním cílovým ukazatelem účin­ nosti byla rekurence symptomatické žil­

Roční míra rizika CMP podle hodnoty skóre CHA2DS2-VASc 0 bodů

0%

1 bod

1,35 %

2 body

2,2 %

3 body

3,2 %

4 body

4,0 %

5 bodů

6,7 %

6 bodů

9,8 %

7 bodů

9,6 %

8 bodů

6,7 %

9 bodů

15,2 %

ní tromboembolické příhody definova­ né jako rekurentní symptomatická HŽT, symptomatická PE bez fatálních násled­ ků či PE s fatálními následky v průběhu 12 měsíců. Sekundární parametry účin­ nosti zahrnovaly klinicky relevantní kr­ vácení (závažná nebo klinicky významná nezávažná), dále kompozitní klinický pa­ rametr složený z rekurentní žilní trom­ boembolické příhody a úmrtí z jakých­ koli příčin.

Ve studii HOKUSAI-VTE bylo prokázá­ no, že edoxaban je non-inferiorní vůči warfarinu v primárním parametru účin­ nosti, tzn. snížení výskytu rekurentní žil­ ní tromboembolické příhody (p = 0,001).

Rozdíly mezi oběma skupinami nebyly zjištěny ani v sekundárním kompozitním cílovém ukazateli, ani v úmrtnosti z ja­ kýchkoli příčin. Podobné nálezy byly u ne­ mocných léčených pro PE. Pokud jde o bezpečnostní cíle, ve stu­ dii došlo ve prospěch edoxabanu oproti warfarinu k významnému snížení rizika kompozitního ukazatele složeného ze zá­ važného anebo méně závažného klinicky relevantního krvácení o 19 % (p = 0,004 pro superioritu), rizika samotného závažné­ ho krvácení o 16 % (p = NS pro superio­ ritu), klinicky významného nezávažného krvácení o 20 % (p = 0,004 pro superiori­ tu) a jakéhokoli krvácení o 18 % (p < 0,001 pro superioritu). „Edoxaban podávaný jednou denně byl ve studii HOKUSAI-VTE non-inferior­ ní ve srovnání s konvenční terapií při léč­ bě a dlouhodobé prevenci žilní trombo­ embolické příhody a prokázal vynikající bezpečnost s ohledem na závažné a kli­ nicky relevantní nezávažné krvácení,“ shrnul závěrem prof. Kvasnička. „V nižší dávce 30 mg poskytl navíc vynikající bez­ pečnost a zachoval účinnost i u pacientů, kteří mají vysoké riziko krvácení z důvodu některých rizikových faktorů.“ jak

AM Review 9/2017

Czech PD Day dAt u m kOn á n í

m ís tO

22. března 2017

Hotel International praha

P OŘ A dAt el

w eB

Baxter CzeCH spol. s r. o.

www.pdday2017.cz

Foto: Ewing PR

Již dekádu se připomíná, že k hemodialýze existuje alternativa Komplikací v podobě infekcí se není třeba obávat, peritoneální dialýza je bezpečná a zkušenosti přibývají

Peritoneální dialýza (PD) je dialyzační metoda, která využívá pobřišnici jako membránu pro odstraňování přebyteč­ ných tekutin a rozpuštěných látek z krve.

K přivedení dialyzačního roztoku do břiš­ ní dutiny slouží trvale zavedený katétr a dialýza se uskutečňuje buď během noci, nebo v několika intervalech během dne.

U nás je stále využívána u relativně ma­ lého počtu pacientů, jen u 7–8 % všech dialyzovaných. Mortalita těchto nemoc­ ných se díky jejich nízkému věku pohy­ buje na nižší úrovni než u hemodialyzo­ vaných (např. v roce 2014 dosáhla 9,4 % oproti 16, 6 % u pacientů na hemodialýze).

10. sympozium o peritoneální dialýze pracovišť Čech a Moravy s názvem Czech PD Day, které pořádala společnost Ba­ xter ve spolupráci s Českou nefrologic­ kou společností, zahájil zahraniční host, prof. Monika Lichodziejewska­Niemierko z Gdański Uniwersytet Medyczny v Pol­ sku. Hovořila o důležitosti rovnováhy so­ díku u nemocných, u nichž je zavedena PD, a rekapitulovala výzkumné možnos­ ti lepšího zvládnutí lokálního a systémo­ vého zánětu, jehož ukazatelem je hypo­ natremie.

Infekčním komplikacím ze statistic­ kého pohledu byla věnována další před­ náška. MUDr. Alena Paříková z Kliniky nefrologie IKEM, Praha, uvedla, že oso­ by na peritoneální dialýze jsou z důvodu infekčních komplikací sice častěji hospi­

talizovány, ale umírají na tyto komplika­ ce méně často než hemodialyzovaní (HD) nemocní (např. v roce 2014 to bylo 9 vs.

16 % případů).

O druhém nejčastějším důvodu úmrtí pacientů na PD – sepsi – hovořil MUDr. Ju­ raj Šváč z II. interné kliniky SZU a Fa­ kultné nemocnice s poliklinikou F. D. Roo­ sevelta v Banské Bystrici a informace o kanylové sepsi u hemodialyzovaných pacientů později doplnil MUDr. Roman Šafránek z Hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové. Jako účinný nástroj prevence oba přednášející spatřují an­ tibiotickou zátku. O léčbě peritonitidy obecně a nových guidelines pro antibio­ tickou léčbu peritonitidy byla řeč v druhé části bloku. Prvnímu tématu se ve svém příspěvku věnovala prof. Sylvie Opatrná z I. interní kliniky LF a FN Plzeň a vhodné antibiotické režimy shrnula MUDr. Vladi­ míra Bednářová z VFN a 1. LF UK v Praze.

Data o PD získaná z registru dialyzova­ ných pacientů shrnul ve svém příspěvku předseda České nefrologické společnos­ ti prof. Ivan Rychlík z I. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.

Co ovlivňuje volbu PD v České republice?

Na to se zaměřil průzkum společnosti IPSOS z roku 2016 realizovaný pro společ­ nost Baxter. Byl prováděn v terénu mezi lékaři a zdravotními sestrami z nefrolo­ gických ambulancí, dialyzačních center

nebo transplantačních poraden. Jeho vý­ sledky představila prof. Opatrná. Ukázalo se, že edukaci, kterou většinou provádě­ jí zdravotní sestry, je věnována v ČR růz­ ná pozornost. Zdravotní sestry jsou prá­ vě s ohledem na edukaci nejdůležitějším článkem dialyzačního týmu. V 15 % zaří­ zení se odehraje v době do 20 minut, což je podle prof. Opatrné příliš krátká doba na vysvětlení složitého principu fungová­ ní metody i jejích specifik pacientům. Na druhou stranu čtvrtina zařízení uváděla, že edukaci věnují 60 a více minut. Prů­ měrná délka edukace tak v ČR dosahu­ je 45 minut.

PD se ukazuje být dobře etablovanou metodou využívanou jako přemostění k transplantaci. 65 % všech dotazovaných lékařů a 88 % dotazovaných zdravotních sester ji vedle konzervativní léčby (74 % a 80 %) označilo za zcela vhodnou k těm­ to účelům. Zatímco jen 32 % a 12 % z do­ tazovaných se takto vyslovilo k vhodnos­ ti použití hemodialýzy.

Z průzkumu vyplynul také důraz na vysokou/dobrou účinnost metody PD. Prof. Opatrná upozornila, že není jasné, co se pod tímto bodem vlastně skrývá, protože účinnost metody nelze hodnotit jen podle koncentrace kreatininu v séru, která je u PD konstantně zvýšená (na roz­ díl od hemodialýzy, u níž více kolísá), což může budit dojem, že pacient je dialyzo­ ván neadekvátně. Zavádějícím dojmem to

28

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

Czech PD Day

„nejlepšího přežívání při hemodialýze i peritoneální dialýze dosahují ti pacienti, u nichž jsou pozorovány nejvyšší predialyzační sérové koncentrace kreatininu. Proto je třeba sledovat také peritoneální clearance kreatininu. Pak není vyšší sérová koncentrace na závadu, naopak je pozitivním prediktivním faktorem přežívání.“ prof. mudr. sylvie Opatrná, Ph.d., I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

může působit proto, že zvýšená koncent­ race reflektuje spíše objem svalové hmo­ ty, pohyblivost pacienta, jeho tělesnou zátěž či dobrý příjem proteinů než úspěš­ nost léčby jako takové. „Navíc nejlepšího přežívání při hemodialýze i peritoneální dialýze dosahují ti pacienti, u nichž jsou pozorovány nejvyšší predialyzační séro­ vé koncentrace kreatininu. Proto je třeba sledovat také peritoneální clearance kre­ atininu. Pak není vyšší sérová koncentra­ ce na závadu, naopak je pozitivním pre­ diktivním faktorem přežívání,“ upřesnila prof. Opatrná pro AM Review.

Obavy z peritonitidy označila za do ur­ čité míry iracionální: „Ve skutečnosti mají všichni dialyzovaní pacienti horší imuno­ kompetenci a infekční komplikace je po­ stihují častěji než všeobecnou populaci.

Peritoneální dialýza bývá historicky spo­ jována s jejich četnějším výskytem. Jak ale vyplývá z registru dialyzovaných pa­ cientů, příčinou úmrtí je infekce častěji u pacientů hemodialyzovaných,“ vysvět­ lila prof. Opatrná.

Z PD může profitovat řada komplikovaných pacientů Agregované hodnocení zachycující spo­ kojenost zdravotnického personálu s me­ todou PD odhalilo, že slabou stránku metody mnozí oslovení spatřují v její ne­ vhodnosti pro komplikované pacienty.

V běžné praxi je patrné, že pokud je pa­ cient vyhodnocen jako komplikovaný, ob­

personÁlní InzerCe

Volná místa radIoloGICký asIstent

onk, a. s., nemocnice kutná Hora přijme radiologického asistenta.

Požadujeme: odbornou způsobilost v oboru, osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu v oboru radiologický asistent.

Nabízíme: motivační platové ohodnocení, věrnostní odměny, zaměstnanecké benefity, služební byt k dispozici, nástup dle dohody.

Kontakt: e-mail: jitka.novotna@nemkh.cz, tel.: 327 503 497, www.nemocnicekutnahora.cz.

vykle je automaticky směrován na hemo­ dialýzu, protože je při ní lékařem v centru pravidelně sledován. „Tento postup má svou logiku,“ prohlásila prof. Opatrná, „přesto se domnívám, že by řada kompli­ kovaných pacientů z peritoneální dialý­ zy profitovala. V centrech s dostatečnou zkušeností s touto metodou může být do­ poručena nemocným s neurologickými poruchami hybnosti a jemné motoriky, s diabetem mellitem a jeho komplikace­ mi, s kardiovaskulárními komplikacemi, poruchami zraku. Výhodou je, že s meto­ dou nejsou spojeny prudké výkyvy vnitřní­ ho prostředí projevující se bolestmi hla­ vy, únavou či nechutenstvím, jak je běžné u hemodialýzy. Potenciál pro metodu spa­ třuji například u pacientů se srdečním selháním. Šetrnou ultrafiltrací s dobrou hemodynamickou stabilitou se metoda uplatní i v situaci, kdy pacient retinuje te­ kutinu a je refrakterní k diuretické léčbě.“ Lékaři jsou obecně spokojeni více s he­ modialýzou než s PD (průměrně 7,2 vs.

6,7 bodu z 10), zdravotní sestry jsou ale s oběma metodami spokojené srovnatel­ ně (7,6 vs. 7,4 bodu z 10).

Díky průzkumu bylo zjištěno i to, že většina lékařů a zdravotních sester se domnívá, že existuje potenciál pro vyu­ žívání PD u 15–20 % všech dialyzovaných, což představuje dvojnásobný nárůst pro­ ti současnému stavu. Tento nárůst by ČR přiblížil vyvinutým evropským zemím, např. Velké Británii nebo skandinávským

CHYBí vÁM lIdI?

zemím. „K hlavním důvodům, proč u nás není peritoneální dialýza více využívána, patří menší zkušenost ve srovnání s he­ modialýzou. Ještě výrazněji se to projevu­ je na menších pracovištích, kde je perito­ neální dialýzou léčeno jen několik málo pacientů. Namístě by bylo podpořit spo­ lupráci menších pracovišť s většími cent­ ry specializujícími se na peritoneální dia­ lýzu nacházejícími se v krajských nebo fakultních nemocnicích. Tato pracoviště mohou nabídnout pomocnou ruku při ře­ šení méně obvyklých medicínských situa­ cí či komplikací,“ myslí si prof. Opatrná.

Průzkum nebyl zaměřen na pacienty.

Pokud by byl, dalo by se předpokládat, že více vynikne hlavní výhoda peritone­ ální dialýzy – možnost provádět dialýzu z pohodlí domova, a vyhnout se tak čas­ tému zdlouhavému a někdy komplikova­ nému transportu do hemodialyzačních center. „Závěrem lze říci, že na perito­ neální dialýzu jsou směrováni pacienti, kteří jsou považováni za nekomplikova­ né a bez komorbidit, mladší a snadně­ ji edukovatelní, kterých, jak vyplynulo z dat představených profesorem Rychlí­ kem, může být v klinické praxi až třeti­ na,“ shrnula prof. Opatrná.

kristýna tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

AM Review 9/2017

Ko ngr esovรก r e v i e w

29

30

AM Review 9/2017

kO ngR esOVá R e V ie w

ACROSST2D dAt u m kOn á n í

m ís tO

P OŘ A dAt el

w eB

23.–24. března 2017

Imperial riding school, vídeň, rakousko

Boehringer Ingelheim

www.across-t2d.com

Kromě diabetologů se do Vídně na mezi­ národní konferenci ACROSST2D na po­ zvání farmaceutické společnosti Boehrin­ ger Ingelheim sjeli také zástupci dalších interních oborů, jako je endokrinologie, kardiologie či nefrologie. Zastoupení těch­ to specializací se projevilo i ve složení pozvaných řečníků: kromě „domácího“ předsedajícího, prof. Guntrama Schern­ thanera z Krankenanstalt Rudolfstiftung ve Vídni, se tu objevil nefrolog prof. Mi­ chel Burnier z L’Université de Lausanne ve Švýcarsku, kardiolog prof. Chaim Lo­ tan z The Hebrew University Hadassah Medical School v Jeruzalémě, internista prof. Heinz Drexel z Landeskrankenhaus v rakouském Feldkirchu a diabetologo­ vé prof. Kamlesh Khunti z University of Leicester ve Velké Británii a doc. Martin Prázný ze III. interní kliniky VFN v Praze.

Jelikož se jedná o lékařské odbornos­ ti, jejichž představitelé se s diabetiky ve svých ordinacích setkávají velmi často, nebo jsou dokonce součástí multidisci­ plinárních léčebných týmů, měli na dvou­ denním intenzivním edukačním sympoziu příležitost sladit svůj pohled na terapii diabetu 2. typu (DM2). Dnes je totiž k to­ muto onemocnění přistupováno mno­ hem komplexněji než dříve. Léčba není zaměřena na pouhé snižování glykemie, ale výrazně jsou vnímány i její účinky na kardiovaskulární riziko a mortalitu. Z kli­ nických studií vyplývá, že léky snižující glykemii, např. inhibitory DPP­4 nebo ně­ která analoga GLP­1 receptoru, mohou sice mít pozitivní vliv na mikrovaskulár­ ní komplikace DM2, ale ve vztahu k mak­

rovaskulárním rizikům a komorbiditám se prokázaly v nejlepším případě jako non­inferiorní (nejnověji např. ve studii TECOS). „Za dlouhodobou ambici léčby je tedy třeba považovat dosažení kardio­ vaskulární protekce,“ shrnul doc. Prázný.

KV úmrtí jsou u diabetiků nejčastější Tato ambice je o to důležitější, že nejčas­ tější globální příčinou úmrtí diabetiků 2. typu zůstávají právě kardiovaskulár­ ní onemocnění. Asi polovinu z diabetic­ kých pacientů tento osud téměř s jistotou potká (Morris, Wang et al., Diabetologia 2001). Podle zjištění Centers for Disease Control and Prevention z roku 2011 dokon­ ce 68 % všech diabetiků starších 65 let ze­ mře na srdeční onemocnění. „Dožití dia­ betiků je ve srovnání se zbytkem populace o šest let kratší, a pokud se diabetes ješ­ tě zkombinuje s kardiovaskulárním one­ mocněním, počet let, o něž je jejich život zkrácen, se zdvojnásobí. Bohužel nám zů­ stává jen frustrace z nemožnosti tento vý­ voj účinně prevenovat, přestože dlouhodo­ bě usilujeme právě o prodloužení života pacientů s diabetem,“ uvedl doc. Prázný. „Aby bylo možné kardiovaskulární ri­ ziko účinně omezit, je nutné, jak dokáza­ la například studie Steno­2, zvolit multi­ faktoriální přístup k léčbě, který spočívá v konkomitantní kontrole hned několika parametrů – glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku a LDL cholesterolu. Úpravy životního stylu spojené s úbytkem těles­ né hmotnosti snižují tato rizika bohužel jen v krátkodobém časovém horizontu,“ dodal prof. Khunti.

Mikro­ i makrovaskulární příhody vzni­ kající jako komplikace DM2 jsou výsledkem endoteliální dysfunkce progredující v pe­ riferní arteriální onemocnění, tranzitorní ischemickou ataku, CMP či aortální aneu­ rysma (ateroskleróza stejně jako viscerál­ ní adipozita je ještě urychlena hypergly­ kemií, inzulinovou rezistencí, zánětem či diabetickou dyslipidemií), renální postiže­ ní, případně hypertrofii srdečního svalu ús­ tící v infarkt myokardu či srdeční selhání.

Pravděpodobnost vývoje srdečního selhání (HF) je u diabetiků 2. typu 2–5krát větší než u zdravých jedinců, navíc DM2 prokazatel­ ně zhoršuje prognózu tohoto onemocnění (Valera­Roman et al., Eur J Heart Failure 2005). S věkem spojené riziko HF je signifi­ kantně vyšší u těch jedinců, u nichž byl dia­ gnostikován diabetes, než u těch, u nichž se jako diagnóza neobjevil (Nichols et al., Diabetes Care 2004). „Bohužel intenzivní kontrola glykemie podle studií UKPDS či ADVANCE nezlepšuje výsledky spojené se srdečním selháním. Empagliflozin je prv­ ním antidiabetikem vůbec, u něhož byla signifikantně potvrzena redukce počtu hos­ pitalizací kvůli srdečnímu selhání,“ řekl prof. Shernthaner.

Inhibitory SGLT-2 zabraňují reabsorpci většiny glukózy Nejen srdeční funkce je u diabetiků ve stálém ohrožení. Srdce a ledviny předsta­ vují spojité nádoby. „Akutní či chronická dysfunkce jednoho z těchto dvou orgánů může indukovat dysfunkci toho druhého.

U 40 % diabetiků 2. typu se postupně vyvi­ ne i chronické onemocnění ledvin a diabe­

Foto: Profimedia, Ikony: prezentace Boehringer Ingelheim

Diabetika je třeba začít léčit celého V posledních mezinárodních doporučeních se odráží změna paradigmatu diabetologie

AM Review 9/2017

Kongr esová r e v i e w

31

ACROSST2D

Sledujte congress-live.eu rozhovor s jedním z hlavních i­nvestigátorů studie EMPA-REG OUTCOME prof. Wannerem najdete ve složce Symposium on Nephrology.

tes mellitus 2. typu zůstává nejčastějším důvodem progrese do konečné fáze renál­ ního onemocnění,“ upřesnil prof. Burnier.

Za markery poškození ledvin jsou pova­ žovány vznik mikroalbuminurie a snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR). „V subanalýze E ­ MPA-REG OUTCOME se prokázalo, že léčba empagliflozinem pří­ znivě působí nejen na kardiovaskulární, ale i na renální parametry. Synergii je možné spatřovat zejména v kombinaci s blokátory renin-angiotenzin-aldostero­ nového systému,“ dodal Burnier.

Ledviny stojí za zmínku také proto, že na ně inhibitory SGLT-2 cílí svým me­ chanismem účinku. Jako jediná třída hy­ poglykemizujících léčiv tak neovlivňují produkci ani sekreci inzulinu. Sodíko­ vo-glukózový kontransportér SGLT-2 na buňkách renálních proximálních tubulů je odpovědný za cca 90 % absorpce veš­ keré glukózy přicházející do ledvin. Když je protein léčbou inhibován, tento objem se působením osmotické diurézy jednodu­ še vyloučí močí. Léčba tedy těží z hemo­ dynamického efektu v podobě stimulace tubuloglomerulární zpětné vazby a kon­ strikce aferentní arterioly.

První studie dokazující snížení KV rizik u antidiabetik Výsledky studie EMPA-REG OUTCOME byly publikovány v prestižním časopise NEJM v roce 2015 (Zinman et al.), přičemž se jedná o první randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou klinickou studii zaměřenou na dlouhodobý efekt hypoglyke­ mizující léčby na KV mortalitu a morbiditu, která byla se zástupcem inhibitorů SGLT-2 dokončena, tudíž rozhodně zatím nelze ho­ vořit o „class efektu“ gliflozinů.

Do studie bylo po iniciálním screenin­ gu zařazeno 7020 pacientů léčených an­ tidiabetiky, kteří byli randomizováni do jednoho ze tří ramen – s placebem, či em­ pagliflozinem (Jardiance) v dávce 10 mg, nebo 25 mg. Tato léčba byla přidána k do­ savadnímu standardu léčby (ten zůstal nezměněn po dobu 12 týdnů studie). Stu­ die EMPA-REG OUTCOME byla designo­ vána jako multicentrická, probíhala na 590 místech ve 42 zemích.

Za primární endpoint byl stanoven tří­ bodový kompozitní MACE (čas do prvního

zaznamenání jedné ze tří velkých kardio­ vaskulárních událostí – nefatálního in­ farktu myokardu, nefatální cévní moz­ kové příhody či KV úmrtí), u něhož byla pozorována 14% redukce relativního ri­ zika (HR 0,86, 95% CI 0,74–0,99, p = 0,04).

Nejsilněji se léčba projevila ve složce KV úmrtí, kde bylo zaznamenáno 38% stati­ sticky signifikantní snížení KV mortality oproti placebové kohortě (HR 0,62, 95% CI 0,49–0,77, p < 0,0001). Výrazný statisticky signifikantní pokles byl zaznamenán také v celkové mortalitě (32%, HR 0,68, 95% CI 0,57–0,82, p < 0,0001) a ve výše zmíněném počtu hospitalizací pro srdeční selhání (35%, HR 0,65, 95% CI 0,50–0,85, p = 0,0017).

Mezi nežádoucími účinky léčby se výraz­ něji projevily jen komplikované genitální infekce (zkušenosti s nimi mělo 6,5 % ne­ mocných na nižší dávce empagliflozinu, 6,3 % na vyšší dávce léčiva a 1,8 % diabe­ tiků v kontrolní skupině).

Představena byla také data ze subana­ lýzy týkající se srdečního selhání. I zde bylo dosaženo několika významných cílů: o 34 % byly redukovány případy hospitali­ zace pro srdeční selhání (HHF) nebo z KV příčin, o 39 % počet HHF nebo úmrtí na HF, o 35 % samotný počet HHF, o 11 % cel­ kový počet hospitalizací, o 30 % počet sr­ dečních selhání reportovaných investigá­ torem a o 31 % počet závažných případů HF reportovaných investigátorem.

Co se týče účinků na onemocnění led­ vin, došlo k 39% úbytku počtu nemocných s nástupem nefropatie a jejího zhoršení, dále bylo zaznamenáno 44% snížení po­ čtu pa­cientů, u nichž došlo k zdvojnáso­ bení hodnot sérového kreatininu. Riziko mikroalbuminurie bylo v aktivních rame­ nech o 38 % nižší.

O renálních výsledcích léčby jsme po­ drobně informovali již v AM Review 1–2 v roce 2016 a také v rozhovoru s jedním z hlavních investigátorů studie EMPA­ -REG OUTCOME prof. Wannerem na webu ­congress-live.eu.

Souhrnně lze říci, že k zachránění živo­ ta jednoho nemocného je třeba léčit em­ pagliflozinem 39 pacientů s DM2 a vyso­ kým KV rizikem po dobu tří let (> 80 % je zároveň léčeno inhibitory ACE či bloká­ tory AT1 receptorů a > 75 % statiny, 92 % má hypertenzi).

14 %

EMPA-REG OUTCOME: shrnutí

3bodový MACE

Přidáním empagliflozinu ke standardu péče bylo redukováno

38 % KV úmrtí

KV riziko a zlepšeno celkové přežití u dospělých s vysokým KV rizikem. Celkový bezpečnostní profil empagliflozinu byl konzistentní s před-

32 %

chozími klinickými studiemi.

celková

mortalita

35 % hospitalizace pro srdeční selhání

„Výsledky studie se odrazily v řadě mezi­ národních i lokálních doporučení pro léčbu diabetu. Přestávají být soustředěny jen na ovlivnění jediného biomarkeru, glykemic­ ké kontroly a začínají zohledňovat léčbu celého pacienta se všemi jeho komorbidi­ tami a riziky,“ uzavřel prof. Schernthaner.

Léčba empagliflozinem je Evropskou léko­ vou agenturou (EMA) doporučována pro prevenci nebo oddálení HF a prodlouže­ ní života osob s diabetem. Řečníci se na sympoziu shodli, že současná doporučení Evropské společnosti pro studium diabe­ tu i Americké diabetologické společnosti (EASD/ADA) nejsou ideální, neboť v první linii doporučují jednotnou léčbu metfor­ minem a v dalších liniích stanovují rov­ nocenné možnosti dvoj- a trojkombinací léčiv bez snahy o jejich upřednostnění po­ dle dominantních klinických problémů pa­ cienta, jak je to navrženo např. v doporu­ čeních ruských či kanadských.

Kristýna Tesařová kristyna.tesarova@ambitmedia.cz

32

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V ie w

Medicínská review Familiární hypercholesterolemie se může týkat každého dvoustého Čecha Podle odhadů tímto onemocněním trpí celosvětově až 34 milionů osob, v naprosté většině zemí diagnostika pokulhává, úprava životosprávy zde nestačí a konci dubna se konal 85. ročník kongresu Ev­ ropské společnosti pro aterosklerózu (Eureope­ an Atherosclerosis Society — EAS), který opět po 12 letech hostila Pra­ ha. Jedním z velkých témat byla fa­ miliární hypercholesterolemie (FH).

Jde o nejčastější vrozenou poruchu metabolismu krevních tuků, která již od dětství vede k několikanásob­ ně zvýšeným hodnotám LDL chole­ sterolu v krvi. Podle nových údajů se týká přibližně každého dvoustého až dvoustého padesátého jedince. FH lze správnou životosprávou ovlivňo­ vat jen minimálně: pokud nezačnou nemocní včas užívat hypolipidemic­ kou léčbu, jsou ohroženi předčas­ ným rozvojem aterosklerózy a vzni­ kem infarktu myokardu či cévní mozkové příhody již v mladém věku.

S FH lze bojovat včasným záchytem v postižených rodinách. EAS inicio­ vala vznik takzvané FH Studies Col­ laboration — FHSC, globální aktivi­ ty, do níž jsou zapojeni odborníci z 50 zemí světa. Cílem je prostřed­ nictvím řady odborných setkání roz­ víjet informovanost o FH a shroma­ žďovat všechna důležitá data o tom, jak je FH v jednotlivých zemích dia­ gnostikována a léčena. FH je v na­ prosté většině zemí poddiagnostiko­ vána a větší část již léčených pacientů nedosahuje cílových hod­ not LDL cholesterolu. Rozbor důle­

n

žitých dat, která FHSC systematic­ ky shromažďuje, by měl vést ke zlepšování této situace. Do FHSC je zapojena i ČR, která se ovšem jako jedna z mála zemí může pochlubit vysokou úrovní diagnostiky FH. Díky projektu MedPed je v ČR zachyceno a v databázi vedeno cca 15 % z před­ pokládaného počtu nemocných. Tím se ČR dostává na třetí příčku hned za Nizozemí a Norsko.

V Praze se ale sešli i zástupci národních pacientských organiza­ cí osob s FH, které se loni oficiálně spojily do tzv. FH Europe, evropské sítě zasazující se o dostupnost mo­ derní léčby, vznik registrů pacientů s FH a programů tzv. kaskádovité­ ho screeningu FH. Ani v této oblasti ČR nezaostává: pacienti s FH mají už tři roky svůj spolek Diagnóza FH, který je rovněž jedním z prvních čle­ nů FH Europe a aktivně se věnuje především edukaci veřejnosti a ne­ mocných.

Kazuistika 55letého strojního inženýra Zdeňka Jíše postihl infarkt myokardu před třemi lety zcela nepřipraveného, bez předchozích varovných příznaků.

Sportovně založený štíhlý muž zko­ laboval uprostřed vytrvalostního zá­ vodu a přežil jen díky 45minutové intenzivní resuscitaci a následné lékařské péči. Zdeněk Jíše měl vý­ razně zvýšené hodnoty cholestero­

lu, konkrétně přes 5 mmol/l, a ate­ rosklerózu v pokročilém stadiu. Jak popsal doc. Vrablík, z hlediska ži­ votosprávy zřejmě pacientovi nešlo nic vytknout, problém byl v zane­ dbané prevenci. A to navzdory ge­ neticky podmíněné vysoké hladině LDL cholesterolu, která se v jeho ro­ dině vyskytla. Oba rodiče zemřeli na infarkt myokardu, jeho otec v 62 le­ tech, matka dokonce ve 40 letech.

Pacient od té doby užívá ma­ ximální dávku statinů v kombi­ naci s ezetinibem a jeho hodnoty LDL cholesterolu díky tomu poklesly zhruba na hodnotu 2,2—2,3 mmol/l.

Je to dostatečné? „Riziko dalších cévních a kardiologických příhod se nám podařilo snížit zhruba o 50 %. Ale přece jen je riziko u člo­ věka, který už prodělal infarkt myo­ kardu a cévy má poškozené, řádo­ vě zhruba třikrát až pětkrát vyšší než u člověka, který tuto příhodu za sebou nemá. U pana Jíše může­ me říci, že je automaticky v kate­ gorii nejvyššího rizika,“ uvedl doc.

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. in­ terní klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Díky snaze dále snižovat toto rizi­ ko bude Zdeněk Jíše jedním z kan­ didátů léčby monoklonálními pro­ tilátkami (inhibitory PCSK9), které jsou již v EU registrovány. lenka kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Kongresové zpravodajství z XLI. Brněnských onkologických dnů

AM Review 9/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

33

pro lékařské praxe

Celostátní měření dětí zatím v nedohlednu Pediatři usilují o obnovu tradice celostátních antropologických výzkumů, projekt ovšem na grantové financování nedosáhne. MZ peníze nakonec nenašlo iž osm let marně usilují Státní zdravotní ústav, 3. lékařská fakulta Uni­ verzity Karlovy a Přírodo­ vědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze o realizaci celostátního an­ tropologického výzkumu (CAV) dětí a mládeže v České republice. Tento výzkum byl u nás prováděn stan­ dardně od roku 1951 vždy v desetile­ tých intervalech, naposledy v roce 2001, kdy se jej účastnilo téměř 60 000 dětí ve věku 0–19 let. Výsled­ kem CAV byly mj. referenční růsto­ vé grafy tělesné výšky, obvodu hlavy, paže, břicha, boků a jejich poměrů.

Růstové grafy jsou základní pomůc­ kou pro pediatry, kterým povinnost hodnotit tělesné charakteristiky dětí s využitím grafů při pravidelných kontrolách ukládá vyhláška o pre­ ventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. O přínosnosti projektu evident­ ně není pochyb. Jeho realizaci pod­ pořilo osm odborných společností, například Česká obezitologická spo­ lečnost, Společnost praktických lé­ kařů pro děti a dorost, Společnost pro výživu či Gastroenterologická společnost. Problém je ovšem s fi­ nancováním výzkumu. Iniciátoři CAV sice v letech 2010–2015 celkem šestkrát žádali Interní grantovou agenturu (IGA) ministerstva zdra­ votnictví, respektive Agenturu pro zdravotnický výzkum (AZV) o grant, ovšem žádost byla pokaždé vyřaze­ na ekonomickou komisí, ať už pro finanční a časovou náročnost nebo z formálních důvodů. „Pro nás je cesta přes granto­ vou agenturu, jak se už mnohokrát ukázalo, neschůdná, my neobjeví­ me nové geny zapříčiňující obe­ zitu. Ovšem bez aktuálních grafů obezitolog neřekne, že je dítě obéz­ ní. Nemůžeme posoudit, co je ještě v normě, a co nikoliv, což má opět dopad na klinickou praxi, protože část dětí může být špatně diagnos­ tikována. Výzkum nemá okamžitý finanční přínos, nejde o patent, vy­ nález, objev s velkým O. Je to ale na­ prosto nezbytná pomůcka k běžné­ mu i specia­lizovanému hodnocení růstu dětí ve všech oborech, které se dětmi zabývají,“ uvedla RNDr. Jitka

Foto: Profimedia

J

Co řekli o projektu: Celostátní antropologický výzkum přinese data, která mimo jiné umožní zmapovat stav výživy našich obyvatel. V porovnání s předchozími výsledky tak bude možné zhodnotit změny, které provázejí čas. Výsledky například dovolí odborníkům posoudit účinnost opatření v rámci státní politiky k zajištění prevence chronických civilizačních onemocnění, jež souvisejí s životním stylem a výživou našich obyvatel.

MUDr. Petr Tláskal, CSc.,

Pochopitelně je otázkou, zda by byla aktualizovaná data z celostátního antropologického výzkumu používána jako referenční. To nyní nemůžeme posoudit. Ale minimálně je jasné, že od doby realizace posledního výzkumu došlo k řadě posunů, zvlášť pokud jde třeba o dobu dospívání, což může úplně změnit veškeré dosavadní grafy.

Ing. Jana Vignerová, CSc., Státní zdravotní ústav

Společnost pro výživu

Riedlová ze 3. lékařské fakulty UK a Ústavu anatomie v Praze, která o realizaci CAV dlouhodobě usiluje.

Zájem ministerstva opadl Zajímavé je, že před časem se minis­ terstvo zdravotnictví krátce snažilo, aby byl projekt CAV realizován. Ně­ kdejší hlavní hygienik MUDr. Vladi­ mír Valenta, Ph.D., totiž opakovaně inicioval schůzky s řešiteli CAV na konci roku 2015 a v první polovině roku 2016. AM Review má k dispozi­ ci zápis z první z těchto schůzek ze 7. prosince 2015, na níž se „účastní­ ci shodli na nutnosti realizace CAV, který by umožnil v plném rozsahu aktualizovat nynější růstové grafy, získat nová referenční data důleži­ tých anamnestických údajů, zma­ povat prevalenci nadváhy, obezity a nízké hmotnosti v reprezentativ­ ní dětské populaci atd.“.

Jak dále vyplývá ze zápisu, účast­ níci schůzky měli v dalších krocích vytvořit pracovní skupinu odborní­ ků, připravit projektový záměr vč. podrobného rozpočtu a časový har­ monogram realizace výzkumu. „Na to konto jsme projekt připravili, po­ stupně během tří čtyř schůzek s jed­ notlivými představiteli ministerstva jej konzultovali a podle jejich při­ pomínek upravovali. V červnu 2016

jsme projekt podali, ovšem v červen­ ci došlo ke změně na pozici hlavní­ ho hygienika, a tím projekt usnul,“ popsala RNDr. Riedlová.

V současnosti zastává pozici hlavní hygieničky Mgr. Eva Gottval­ dová. Jak časopis AM Review zjistil, na další posun ve věci to nevypadá. „Z doby předchozího hlavního hy­ gienika ČR evidujeme podání – žá­ dost o podporu zmíněného projektu v hodnotě zhruba 15 milionů. Sekce hlavního hygienika však nedisponu­ je vhodným dotačním titulem, po­ mocí něhož by uvedený projekt bylo možné realizovat. Nedisponuje ani finančními prostředky nad rámec svého rozpočtu, které by mohla vě­ novat na podporu tohoto projektu.

Oficiální možností, jak prostředky na projekt tohoto charakteru zís­ kat, je veřejná soutěž o účelovou podporu ministerstva zdravotnic­ tví na řešení projektů u Agentury pro zdravotnický výzkum České re­ publiky,“ uvedla hlavní hygienička Mgr. Gottvaldová.

Tím se šance na realizaci projek­ tu vrací znovu na začátek, respek­ tive prozatím zřejmě zcela padá.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

34

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V ie w

z lékovýCH aGentUr

sÚkl Státní agentura pro konopí pro léčebné použití (SAKL) infor­ muje o zrušení zadávacího řízení na dodavatele konopí pro léčebné použití. Důvodem zrušení zadáva­ cího řízení VZSAKL 01/2017 „Dodáv­ ka konopí pro léčebné použití“ je skutečnost, že v zadávacím řízení nezůstal žádný účastník.

Na základě kontroly jediné po­ dané nabídky konstatovala hodno­ ticí komise nejasnosti v prokázání splnění kvalifikace a technických podmínek. Proto vyzvala účastní­ ka k objasnění a doplnění nabídky. Účastník ve stanovené lhůtě doru­ čil vyjádření, ve kterém konstatoval, že není schopen v současné době splnit dané požadavky, zejména do­ ložení certifikátu správné výrobní praxe. Hodnoticí komise proto mu­ sela účastníka vyloučit.

Nutno podotknout, že technické podmínky a kvalifikační požadavky uvedené v zadávací dokumentaci vy­ plývají zejména ze zákona o návy­ kových látkách a dalších souvisejí­ cích předpisů.

Certifikát správné výrobní praxe je nutný např. k tomu, aby mohl pěs­ titel rozplňovat vypěstované konopí pro léčebné použití do jednotlivých balení. Zadávací dokumentace však stanoví, že toto může zajistit i třetí osoba (poddodavatel).

Dle aktuálních informací má být konopí pro léčebné použití doveze­ né ze zahraničí k dispozici v řádu několika málo týdnů tak, aby byla zajištěna jeho dostupnost pro čes­ ké pacienty. Agenda dovozu kono­ pí pro léčebné použití ze zahrani­ čí však nespadá do gesce Státního ústavu pro kontrolu léčiv. SakL

o léCíCH krÁtCe legalizace konopí v kanadě?

V dolní sněmovně kanadského parlamentu byl představen návrh zákona legalizujícího používání konopí k rekreačním účelům. tamní asociace lékárníků tento krok odmítá s tím, že v zájmu pacientů by konopí mělo být pod dohledem. Ve svém prohlášení upozornila, že zatímco zákonodárci navrhují nekontrolované rekreační použití, distribuce přes lékárny, které by mohly ohlídat kvalitu a bezpečnost použití, z jiného návrhu nepochopitelně vypadla. změna dávkování nouzové kontracepce sÚkl informoval o změně dávkování nouzové kontracepce levonorgestrelu (Postinor-2, gedeon Richter). držitel rozhodnutí o registraci reaguje na výsledky studií, které prokázaly, že účinnost a bezpečnost jsou stejné jak při jeho podání v jedné 1,5mg dávce, tak při užití dvou 0,75mg tablet v odstupu 12 hodin. nově se budou obě 0,75mg tablety užívat současně (jednorázově), a to co nejdříve, nejlépe do 12 hodin, nejpozději však do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku.

Podrobnosti viz www.sukl.cz.

Uzavřeno evropské přehodnocování bezpečnosti selexipagu eMa Selexipag (Uptravi, Actelion), agonista receptoru prostacyklinu indikovaný při dlouhodobé léčbě plicní arteriální hypertenze (PAH), může být nadále používán podle po­ kynů k jeho předepisování. Evropská léková agentura (EMA) dokončila jeho přezkum, k němuž přikroči­ la po nahlášení pěti úmrtí pacien­ tů z Francie. Na základě výsledků přehodocení bezpečnosti EMA usu­ zuje, že tento lék může být nadále podáván podle současných pokynů, v nichž není nutné provádět žád­ né změny. V členských státech Ev­ ropské unie může být používán od května 2016.

Během přezkumu léku Výbor pro posuzování farmakovigilanč­ ních rizik (PRAC) EMA pečlivě vyšet­ řil zmíněných pět fatálních přípa­

dů. Rovněž prostudoval relevantní bezpečnostní data shromážděná od doby, kdy byl jmenovaný léčivý pří­ pravek uveden na trh, a stejně tak i údaje z klinických studií a porov­ nání s dostupnými údaji o jiných přípravcích používaných k léčbě PAH. PRAC uzavřel, že tato data ne­ naznačují jakékoli zvýšení mor­ tality při podávání zmíněného lé­ čivého přípravku a že míra úmrtí u pacientů, kteří jej užívají, odpoví­ dá míře úmrtí pacientů užívajících jiné léky na PAH. Bezpečnost selexipagu bude nic­ méně dále monitorována a případ­ ná znepokojující data z probíhají­ cích a plánovaných studií budou pozorně vyhodnocena, jakmile bu­ dou dostupná. RED

Tofacitinib citrát byl registrován pro léčbu revmatoidní artritidy eMa Evropská komise (EK) schvá­ lila tofacitinib citrát (Xeljanz, Pfi­ zer), inhibitor Janus kinázy (JAK), pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou revma­ toidní artritidou (RA) a neadekvát­ ní odpovědí na jeden nebo více cho­ robu modifikujících léků (DMARD) nebo jejich intolerancí. „Ne všichni pacienti s revmatoidní artritidou odpovídají dostatečně na součas­ né možnosti léčby. Je proto příno­ sem, že se rozšiřuje paleta těch­ to léků o přípravek, který je navíc možné podávat perorálně. Tofa­ citinib citrát je již také součástí nových národních doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy,“ řekl prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP. Společnost Pfizer nyní bude spolupracovat se Státním ústavem pro kontrolu léčiv s cílem získat pro tento lék úhra­ du, a tím zajistit jeho dostupnost v České republice.

Inhibitory JAK, nová léková tří­ da, uvnitř buněk narušují signální dráhu prozánětlivých cytokinů. To­ facitinib citrát se podává perorálně (v tabletách) v dávce 5 mg dvakrát denně, a to v kombinaci s metho­ trexátem (MTX), případně, při into­

leranci MTX nebo nevhodnosti léč­ by pomocí MTX, také v monoterapii.

Příznivé stanovisko EK se opí­ rá o výsledky studií fáze III ORAL (Oral Rheumatoid Arthritis triaLs), v nichž byl tento přípravek podáván různým populacím pacientů s RA v rámci globálního výzkumného pro­ gramu, a dále o data z reálné kli­ nické praxe z celého světa. Zmíněný klinický program prokázal účinnost a bezpečnost tofacitinibu v léčbě středně těžké až těžké RA při po­ užívání jak v kombinaci s MTX, tak v monoterapii. Program vývoje jme­ novaného nového léku zahrnuje bez­ pečnostní data za období více než osmi let pocházející z dlouhodo­ bých, rozsáhlých studií reprezen­ tujících více než 21 100 pacientoro­ ků expozice tomuto léčivu.

Podávání tofacitinibu je zahrnu­ to v celé řadě doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy, včetně poky­ nů publikovaných European Lea­ gue Against Rheumatism (EULAR), American College of Rheumatolo­ gy (ACR) a také Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR).

Po registraci v EU je tofacitinib schválen pro používání ve více než 80 zemích světa. RED

Foto: Profimedia

Opět zrušeno zadávací řízení na dodavatele léčebného konopí

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V i e w

35

koMentÁř

Je opravdu celá Vysočina připravena na eRecept, jak tvrdí ministr zdravotnictví? … aneb eRecept a elektronizace zdravotnictví očima praktického lékaře z Vysočiny lektronizace zdravotnic­ tví je téma, které tu či onde probublává již řadu let. Na to, že je to věc zce­ la zásadní a systémová, která mnoh­ dy úplně mění obvyklý systém prá­ ce zaměstnanců ve zdravotnictví a požadavky na ně, je k ní často při­ stupováno značně nesystémově, a navíc bez znalosti reálných pomě­ rů v praxi. Jakožto zástupce venkov­ ských praktických lékařů z Vysoči­ ny se obávám, že má pan ministr poněkud nepřesné informace ohled­ ně elektronizace v našem regionu.

Dle rozhovorů s kolegy mám za to, že naše ordinace patří spíše k menšině ambulantních zařízení, která mají eRecept v současnosti aktivován a občas jej využívají. Navíc ze svého pohledu praktického lékaře v malé obci na Vysočině mohu říct, že minimálně v mém okolí funguje nezanedbatelný počet především starších kolegů, již počítač k prá­ ci nevyužívají či využívají zcela mi­ nimálně. Pro ně je povinný eRecept jednou ze záminek k ukončení pro­ vozování praxe a trochu pochybuji, že se za ně snadno najde náhrada.

Jedním z důvodů, proč se eRe­ ceptu obávají, je určitě i složitost postupu a nemalé nároky na IT gramotnost lékaře při zprovozně­ ní a provozování současného řeše­ ní eReceptu. Ambulantnímu léka­ ři prostě zdaleka nestačí zajít na místní úřad, kde proškolený pracov­ ník po prokázání jeho totožnosti vy­ řeší vše k oboustranné spokojenosti.

Lékař si nejdříve musí pořídit kvalifikovaný elektronický podpis.

Následně musí mít vhodný prohlí­ žeč s podporou zásuvného modulu jazyka JAVA, což např. velmi použí­ vaný Google Chrome není. Pokud ne­ přijde o nervy při vyplňování žádosti a pokusu o její elektronické pode­ psání a odešle ji, dostane následně do vlastních rukou papírový dopis se čtyřmi identifikačními údaji pro přístup do centrálního úložiště re­ ceptů a portálu SÚKL – jednak pro svoji osobu a jednak pro pracoviště, kde působí. Následně musí z portá­ lu SÚKL získat certifikát pro zabez­ pečení komunikace mezi jeho soft­

E

warem a centrálním úložištěm, který musí správně zavést do svého počí­ tače. Pak již záleží jen na dodavatel­ ském řešení rozhraní eReceptu v in­ formačním systému lékaře, jež musí správně nastavit a zadat do něj pří­ slušné přístupové údaje a certifiká­ ty. Krom toho je rovněž třeba cer­ tifikáty v pravidelných intervalech obnovovat. Pokud by to náhodou bylo nad síly lékaře, nezbyde mu nic jiné­ ho než si najít (a zaplatit) důvěry­ hodného správce výpočetní techniky.

Dejme tedy tomu, že si lékař eRe­ cept pořídí – jak to vypadá s možnos­ tí jeho rutinního využití? Z mé zku­ šenosti je rutinní využití vzhledem k implementaci v našem informač­ ním systému jen obtížně předsta­ vitelné. Vystavení většího množství normálních papírových receptů je pro nás zatím stále podstatně rych­ lejší než vystavení stejného počtu eReceptů a jejich elektronické ode­ slání. Dále v současné době není ro­ zumně řešeno vystavení eReceptu v situacích mimo ordinaci – např. při návštěvní službě, což je zákon­ ná součást práce praktického lékaře.

Některé doposud problematické věci slibuje vyřešit nově budovaný informační systém eReceptu, kte­ rý koncem března představil ředitel SÚKL Dr. Blahuta a který by měl být dostupný v pilotním provozu od září 2017. Zcela jednoznačně bylo uvede­ no, že pro lékaře bude dostupné ře­ šení ve formě mobilní aplikace či webového rozhraní, jež bude řešit preskripci v terénu např. při zmi­ ňované návštěvní službě. Nikde však nebylo uvedeno a nelze jednoznač­ ně dovodit, že nově budovaný systém bude pro lékaře snadněji spravova­ telný a použitelný než ten současný.

V našem malém zdravotnickém zařízení o dvou až třech lékařích, kde jsem zodpovědný za chod vý­ početní techniky, nás rostoucí po­ žadavky mnohdy nesmyslné e­byro­ kracie začínají znatelně zatěžovat a v podstatě i omezují průběh vlast­ ního poskytování lékařských služeb.

Pokud pominu zvyšující se závislost na dostupnosti počítače a interne­ tu, tak např. nutnost udržování mnoha různých certifikátů a přístu­

pových údajů pro jednotlivé služby (ÚZIS, eNeschopenka, eRecept, po­ jišťovny atp.) je v době SSO (single sign­on systémů) nepochopitelná.

V mnoha oblastech je zcela běžné, že se jedny přístupové údaje použí­ vají pro mnoho služeb. Proč neexis­ tuje také jedna certifikační autorita pro oblast zdravotní a sociální péče, která jednoznačně zakotví elektro­ nickou identitu zdravotnického pra­ covníka a vydá mu jeho identifiká­ tor, tj. elektronický podpis, jehož použitelnost by byla omezitelná na úkony, jež pracovník provádí? Rov­ něž by zajišťovala i vydání certifiká­ tu pro šifrování komunikace a časo­ vá razítka pro archivaci dokumentů.

Vše by se tak pro lékaře značně zjed­ nodušilo, protože by mohl mít pou­ ze jeden token (např. USB disk) se dvěma certifikáty – pro elektronic­ ký podpis (autentifikaci) a pro šif­ rování –, na které by byly napojeny všechny on­line služby ČSSZ, SÚKL, ÚZIS, pojišťoven a dalších institucí.

Závěrem bych chtěl říct, že z mého pohledu by se lékař měl vě­ novat hlavně pacientům, a nikoli po­ čítači, proto by systémy používané ve zdravotnictví v ambulantní pra­ xi měly být primárně designovány tak jednoduše, aby byly maximál­ ně uživatelsky přívětivé, vyžadova­ ly co nejméně IT znalostí na straně odborníka, neprofesionála IT (lé­ kaře). V případě ambulantní péče, kde se čeká, že půjde o malé zdra­ votnické zařízení do pěti lékařů, by pak měly být designovány maximál­ ně bezúdržbově, aby si i lékař bez hlubších IT znalostí dokázal většinu údržby udělat sám a nevznikaly dal­ ší zbytečné náklady na provoz (tj. nutnost zaměstnání externího IT specialisty), což ve finále prodražu­ je péči. Dále by vždy měla existovat neelektronická cesta pro speciální případy a výjimečné situace. Toto by mělo být podporováno i koncepcí elektronizace zdravotnictví a legis­ lativou. Byť Národní strategie elek­ tronického zdravotnictví není špat­ ná, nemám bohužel pocit, že se tak v současnosti reálně děje. mudr. tomáš nosek, Ph.d.

36

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á r e v ie w

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Objeven biomarker rezervoáru HIV ědci poprvé narazili na biomarker, který identi­ fikuje některé z buněk la­ tentně infikovaných HIV – protein CD32a, což je receptor frag­mentu imunoglobulinu G (IgG).

V sérii experimentů prokázali, že je exprimován na povrchu přibližně poloviny latentně infikovaných ­CD4+ ­T buněk, ale nikoli na buňkách neinfikovaných ani na buňkách vy­ kazujících známky aktivní infekce HIV. Svá zjištění Monsef Benkirane, PhD., z Institut de génétique hu­ maine v Montpellier, Francie, a jeho kolegové publikovali v on-line vydá­ ní vědeckého časopisu Nature. Do­ mnívají se, že pokud bude možné po­ užít CD32a k identifikaci latentních buněk, může se jednat o „krok smě­ rem k vymýcení rezervoárů HIV“, tedy zásoby buněk, které umožňují reaktivaci viru při přerušení užívá­ ní antiretrovirotik. „Jedná se o žhavou a důležitou zprávu,“ poznamenala prof. Sharon

V

Lewinová z Doherty Institute v Mel­ bourne, Austrálie, vedoucí týmu věd­ ců usilujících o nalezení léku účin­ ného proti infekci HIV. Většina odborníků se dnes domní­ vá, že některé buňky infikované HIV neumírají, ale přejdou do klidové fáze s tím, že HIV se integruje do jejich ge­ nomu. (Další možností je, že HIV pří­ mo infikuje některé klidové buňky.)

Při jejich opětovné aktivaci se znovu zahájí cyklus replikace viru. Mnoho vědeckých skupin pracuje na strate­ gii léčby zvané „nakopni a zlikviduj“ (kick and kill) – aktivací klidových bu­ něk se znovu aktivuje latentní HIV, který je pak zlikvidován antiretro­ virotiky. Brzdila je ale neschopnost účinně detekovat rezervoárové buň­ ky, jak v doprovodném článku uvádí Dr. Douglas Richman, ředitel Center for AIDS Research při University of California v San Diegu, USA. Benkirane a spol. využili svého nedávného objevu způsobu, jak ge­ nerovat velké množství klidových

T buněk, aniž by je aktivovali. Poté porovnávali latentně infikované buň­ ky s neinfikovanými a našli 103 geny, které byly v latentně infikovaných buňkách ve srovnání s kontrolními buňkami nadregulovány a z nichž 16 genů kódovalo transmembránové proteiny – molekuly, které by mohly umožnit identifikaci a třídění buněk.

Nejexprimovanější gen FCGR2A kó­ duje zmíněný protein CD32a.

Nicméně Dr. Richman pozname­ nal, že tyto výsledky okamžitě vyvolá­ vají další otázky. Například marker CD32a je přítomen pouze na přibliž­ ně polovině klidových buněk, což znamená, že pro vymýcení rezervo­ áru budou zapotřebí další marke­ ry. Rovněž není jasné, jak cílení na CD32a ovlivní další buňky, které tuto molekulu využívají.

Descours B. et al.: CD32a is a marker of a CD4 T-cell HIV reservoir harbouring replication-competent proviruses.

Nature 2017; DOI: 10.1038/nature21710.

Smíšené výsledky geneticky řízené protinádorové léčby a základě molekulárního screeningu různých typů nádorů byla vypracována strategie odpovídající cí­ lené léčby u podskupiny pacientů s pokročilými a obtížně léčitelnými nádory. V unicentrické jednoramen­ né otevřené studii MOSCATO 01, kte­ rou provedli Dr. Fabrice André, PhD., z Institut Gustave Roussy, onkolo­ gického centra ve Villejuifu, Francie, a jeho kolegové, byla ale klinicky pří­ nosná pouze u malé části nemoc­ ných. Svá zjištění autoři publikova­ li v časopise Cancer Discovery. „Existují spory o tom, zda by použi­ tí vysoce výkonné genomiky mohlo zlepšit výsledky u pacientů s obtíž­ ně léčitelnými nádory,“ vysvětlili An­ dré a spol. „V této studii jsme uká­ zali, že sekvenování nádorů zlepšu­je výsledek u 33 % pacientů s pokro­ čilým onemocněním,“ dodali s tím, že „přestože jsou tyto výsledky po­ vzbudivé, je tento přístup přínosný pouze u 7 % pacientů, kteří úspěšně prošli screeningem“.

Studie MOSCATO 01 zahrnovala 1035 nemocných, dospělé i děti, s růz­ nými typy nádorů. Mezi nejčastější nádory patřily karcinomy trávicího

N

traktu, poté plic, močových cest, prsu a hlavy a krku. Pacienti měli za sebou průměrně čtyři předcházející linie léčby a u většiny účastníků studie byly úspěšně provedeny nádorové biopsie.

Identifikace molekulárního portré­ tu, k níž vědci použili cílené sekveno­ vání a srovnávací genomovou hybri­ dizační analýzu, byla možná u 89 % účastníků a z nich byly u téměř po­ loviny (49 %) pacientů objeveny změ­ ny, které bylo možné zacílit. To ná­ sledně vedlo k tomu, že 199 pacientů skutečně dostávalo léčbu odpovída­ jící specifické změně jejich genomu.

A u této podskupiny byl klinický pří­ nos – definovaný jako interval pře­ žití bez progrese (PFS) onemocnění na odpovídající léčbě (PFS1) v délce 1,3násobku intervalu PFS dosaženého na léčbě předchozí (PFS2) – zazname­ nán u jedné třetiny pacientů, z nichž v 11 % případů se jednalo o objektivní odpověď. „Převážná většina pacien­ tů užívala odpovídající léčbu v rám­ ci studií fáze I, resp. II,“ poznamenal Dr. André. Kompletní odpovědi dosáh­ lo z osob, které dostávaly odpovída­ jící léčbu, pouze 1 %. Částečné odpo­ vědi byly zaznamenány u 10 % léčené kohorty (20 pacientů), ke stabilizaci

onemocnění došlo u 52 % pacientů ve skupině. „Průměrná doba sledo­ vání z hlediska přežití bez progrese onemocnění na odpovídající terapii byla 20 měsíců,“ uvedli vědci, „a me­ dián PFS2 byl odhadnut na 2,3 měsí­ ce.“ Odhadované průměrné celkové přežití činilo 11,9 měsíce. „Způsobů, jak dále zlepšit účinnost přesné medicíny, je několik,“ uvedl Dr. André. Nejdříve vědci potřebují nalézt lepší způsob, jak identifikovat geno­ mové změny. Ačkoli totiž u velké části pacientů zařazených do klinické stu­ die MOSCATO 01 použili sekvenování transkriptomu i celého exomu, tyto metody „nebyly prospěšné z hledis­ ka nastavení pacientů na léčbu“, jak zdůraznil dále André. Vědci také mu­ sejí být schopni přesněji určit, u kte­ rých pacientů může být genomický přístup přínosný. A konečně, potřebují identifikovat cílené kombinace terapií, jež by mohly zlepšit klinické výsledky, zejména u pacientů s více než jednou změnou hnacího mechanismu.

Massard C. et al.: High-throughput genomics and clinical outcome in hard-to-treat advanced cancers: Results of the MOSCATO 01 trial. Cancer Discovery 2017; DOI: 10.1158/2159-8290.CD-16-1396.

AM Review 9/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

37

historie

Tadeáš Haenke – lékař, botanik, cestovatel První Evropan, který spatřil viktorii královskou, byl přezdíván „českým Humboldtem“ nebo „sběratelem leknínů“ říjnu tohoto roku uplyne dvě stě let ode dne, kdy Tadeáš Haenke skončil svůj život daleko od své vlasti, pod nebem Jižní Ameriky.

Haenke vystudoval medicínu v Pra­ ze a ve Vídni, záběr jeho zájmů a ak­ tivit byl však neobyčejně široký: byl i cestovatel a objevitel, který se na svých cestách zeměmi Jižní Ameri­ ky a tichomořskými ostrovy uplat­ nil také jako etnograf a kartograf a pilný a úspěšný budovatel sbírek fauny a flóry.

Narodil se 5. prosince 1761 v se­ veročeské obci Chřibská jako syn tamního rychtáře Eliáše Haenkeho.

Tadeášův strýc, farář v Hrobicích u České Lípy, si povšiml jeho hudeb­ ního nadání a zajistil mu studium hudby v jezuitském semináři v Pra­ ze. Všestranně nadaný Tadeáš však před hudbou dal přednost přírod­ ním vědám a zapsal se v roce 1782 na lékařskou fakultu. Zajímala ho zvláště botanika – v jeho době totiž studium medicíny věnovalo botani­ ce značnou pozornost. Nadaného studenta si povšiml jeho profesor botaniky J. G. Mikan a vybral si ho jako domácího učitele pro své­ ho syna Jana Kristiána. Tadeáš se stal i členem jím sestavené botanic­ ké skupiny pro výzkum flóry v Če­ chách, jejíž nálezy rozšířily sbírky botanické zahrady tehdy ležící na smíchovském břehu Vltavy v místě dnešního vyústění Jiráskova mostu.

Při jedné botanické návštěvě Křivo­ klátska Haenke vypustil montgol­ fiéru – první horkovzdušný balon v Čechách. Následuje expedice do Krkonoš a poté do Alp.

Repro: archiv autora

V

Členem vědecké expedice Když dokončil studia medicíny, při­ jal nabídku účastnit se výpravy do Jižní Ameriky a Tichomoří pod ve­ dením Španěla Alessandra Male­ spiny. Kvalifikací k účasti byly jeho znalosti botanické, ale i jazyková vybavenost – Haenke vedle tehdy samozřejmé němčiny a latiny nut­ ných pro odborné vědecké publika­ ce hovořil i francouzsky a italsky.

Haenke si již před touto cestou vy­ dobyl slušné vědecké uznání a do­ poručující dopis na cestu mu na­ psal sám rakouský kancléř Václav

Tadeáš Haenke Narodil se 5. prosince 1761 v Chřibské, zemřel 31. října 1817 v Chochachambě v Bolívii.

Ve službách Španělska se ­zúčastnil vědecké expedice do Jižní Ameriky, kde vytvořil významné přírodovědecké sbírkové fondy.

Jako komisař pro indiánský kmen Chiriguanů podporoval úsilí o nezávislost jednotlivých španělských kolonií.

Haenkovy herbáře, odkoupené hrabětem Kašparem Šternberkem ze Španělska, dodnes patří mezi nejcennější kolekce botanického oddělení Národního muzea v Praze.

Antonín Kaunitz. Loď, která vyplou­ vala z přístavu Cádiz, vlivem nepří­ znivých okolností zmeškal, takže vyjíždí až po měsíci na korábu Nu­ estra señora del buen Viaje. Loď však k břehům Jižní Ameriky ne­ dorazila, ztroskotala v samé blíz­ kosti Montevidea a Haenke si šťast­ ně zachránil život, nikoliv však své osobní věci. Z Montevidea cestuje do Buenos Aires a odtud přes Andy do Chile, kde se konečně setká s Male­ spinou. V roce 1790 s ním pluje po­ dél tichomořského pobřeží Ameri­ ky až k Vancouveru a odtud zpět do mexického Acapulca. Haenke vyu­ žívá jednotlivých zastávek a sbírá rostliny a přírodniny při každém pobytu na pevnině. Lodí pak pokra­ čují z Mexika na Filipíny a odtud ko­ lem Austrálie přes Společenské os­ trovy zpět do Limy.

Komisařem pro domorodce Výprava se v roce 1784 vrací z Chile do Španělska, ale Tadeáš Haenke zůstává v Jižní Americe ve službách španělské vlády. Sbírá rostliny, zoo­ logické preparáty, minerály, a když se usadí v Bolívii ve městě Cocha­ bambě, rozvíjí své další aktivity.

Koná astronomická měření, fyzi­ kální pokusy, provozuje i lékařskou praxi. Zavedl vakcinaci proti černým neštovicím, potřebnou vakcínu ob­ jednal z Evropy. Vybudoval i farmu, kde pěstoval bource morušového, otevírá doly na stříbro. Při tom stále usilovně rozšiřuje své sbírky, které mají být postupně zasílány do Špa­ nělska. V letech 1806–1809 byl pově­ řen funkcí komisaře pro in­diánský kmen Chiriguanů. Sblíží se s nimi a postupně s nimi sympatizuje. Pod­ poruje i vlastence jednotlivých špa­ nělských kolonií toužící získat svo­ bodu a nezávislost. Pro tyto aktivity je zatčen, ale ve vězení není dlouho, pro horšící se zdravotní stav je pro­ puštěn. Z nabyté svobody se dlouho netěší – 31. října 1817 umírá za ne­ jasných okolností.

Záhadná smrt Podle oficiální zprávy mu služ­ ka podala místo léku omylem jed, neoficiální vysvětlení však mlu­ ví o úmyslné otravě – služka mu připravila jeho oblíbený moučník

s ­pomerančovou marmeládou, ve které byl jed.

V Cochabambě byl váženou osob­ ností, dodnes se jedna ulice měs­ ta jmenuje Avenida de Don Tadeo.

V Bolívii dodnes údajně žijí Haenko­ vi potomci již páté generace.

Haenkův odkaz Jím usilovně budované sbírky jsou odesílány do Španělska. O Haenko­ vých sbírkách se po jeho smrti do­ zvěděl hrabě Šternberk, jeden ze za­ kladatelů Národního muzea, a měl zájem je získat. Část sbírek byla odkoupena a Kašpar Šternberk je uložil ve svém bytě, aby je s pomocí Karla Bořivoje Presla roztřídil a ka­ talogizoval. Haenkovy herbářové po­ ložky patří mezi nejcennější kolek­ ce botanického oddělení Národního muzea. V letech 1825–1835 vyšly vý­ sledky Haenkovy práce v latinském jazyce pod názvem Reliquiae Haenkeanae – popisy a obrazy rostlin, které sebral v Jižní a Severní Ame­ rice, na souostrovích Filipíny a Ma­ riany. Dílo bylo doplněno 72 obra­ zovými tabulemi. Šternberk napsal předmluvu s životopisem Haenkeho.

V Čechách můžeme nalézt poblíž Malé Skály Haenkův památník. Je to pískovcový hranol, na němž leží kamenná koule snad představující glóbus jako připomínku dalekých cest. Na památníku je prostý ná­ pis „Haenke“. V botanice připomí­ ná jeho jméno mnoho rostlin: Berberis haenkei, Alpina haenkeana, Lobelia haenkeana a další. Na Al­ jašce byl jeden ostrov pokřtěn jako Haenke Island.

Haenke byl pohřben „v městě věč­ ného jara“. Cochabambu si vybral pro její příznivé klimatické pod­ mínky. Je nazýván „českým Hum­ boldtem“ nebo „sběratelem lekní­ nů“ – byl totiž první Evropan, který spatřil viktorii královskou.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

38

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V ie w

enGlIsH For MedICIne

Pediatricians Lowest Paid, but Among Happiest at Work marcia Frellick Medscape Pediatrics Compensation Report.

Published online April 12, 2017.

Medscape Apr 13, 2017

Pediatricians are the lowest-paid physicians again in this year‘s medscape compensation Report, at $202,000, but the recent medscape lifestyle Report finds they are among the top third of those happiest at work.

Pediatricians were the only specialty to lose ground in terms of average pay this year, with a decrease in compensation of 1% relative to the 2016 numbers. in contrast, plastic surgeons had the largest gains, seeing a 24% rise from 2016.

Just more than half of pediatricians (52%) said they were satisfied with their pay, landing near the middle among specialties, with emergency medicine at the top in pay satisfaction (68%) and nephrologists at the bottom (41%). in this year‘s compensation survey, physicians not satisfied with pay were asked how much more they should make. nearly half of pediatricians unhappy with their current salary said they should make 11% to 25% more, whereas 32% said 26% to 50% more.

However, the recently published medscape lifestyle Report shows that 36% of pediatricians said they were very happy or extremely happy at work. most happy at work were dermatologists (43%) and ophthalmologists (42%), the same specialties happiest at work last year. least likely to report high happiness levels were nephrologists and rheumatologists, both at 24%.

Pediatricians were also among the happiest outside work. At 70%, they were in the fourth-highest percentage group. most happy outside work were urologists (76%); least happy were the rheumatologists (61%).

Few in MaCra The medicare Access and cHiP Reauthorization Act (mAcRA) launched in January of this year, and the medscape compensation survey asked physicians whether they would participate. At 33%, pediatricians were among the least likely. Ophthalmologists were the most likely to participate, at 64%, and psychiatrists were the least likely, at 19%. more pediatricians this year said they have seen an influx of patients because of the affordable care Act: 32% said yes this year as opposed to 26% in 2016. many more pediatricians this year also said they would

s lOV n í z á sO B A

participate in healthcare exchanges compared with last year, at 36% vs 21%. However, uncertainty remains high, with 45% of pediatricians undecided on participation.

Almost half (47%) reported that participation in the exchanges has not changed income; 12% said they resulted in a decrease and 5% reported an increase, whereas 37% did not participate.

to lose ground ztrácet vliv in terms of pokud jde o bottom dno, dolní část, (druhý) konec to make (money) vydělávat least nejméně; nejmenší likely pravděpodobný; vhodný to participate účastnit se, podílet se influx příliv, nával affordable cenově dostupný, dosažitelný, přijatelný healthcare exchanges trh se zdravotním pojištěním (us) uncertainty nejistota, neurčitost, pochyba whereas kdežto, zatímco inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

www.traductera.sk inzerce

Preklady a tlmočenie Váš profesionálny partner

prekladateľské lužby

bezpečenie tlmočenia ách

pre všetky svetové jazyky

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

healthy

a simultánne tlmočenie

všetkých svetových preklady

ovanie, DTP

Váš profesionální partner pro odborné medicínské překlady a tlumočení

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

AM Review 9/2017

m ed ic í n s k á R e V i e w

39

do vaŠí knIHovnY

Diabetes mellitus – onemocnění celého organismu Jindřiška Perušičová

Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví 2., aktualizované a rozšířené vydání

Oftalmorevmatologie igor kozák, Jozef Rovenský, Viera Štvrtinová, lenka Franeková a kol.

Maxdorf 2017, 200 stran, 595 Kč

Galén 2017, 287 stran, 490 Kč

ISBN: 978-80-7345-512-5

tomáš Fait, michal zikán, Jaromír mašata a kol.

ISBN: 978-80-7492-294-7

diabetes mellitus se v posledních 20 letech stal ústředním tématem moderní medicíny. komplikace diabetu jsou odpovědné za podstatnou část předčasných úmrtí (kardiovaskulární nemoci, selhání ledvin), trvalé invalidity (diabetická retinopatie) či velkého utrpení nemocných (diabetická neuropatie). kromě těchto, často zmiňovaných komplikací však diabetes zasahuje skutečně každý orgánový systém a každou tkáň. diabetolog a internista proto musejí u individuálního nemocného s diabetem vnímat organismus jako celek a aktivně myslet na postižení jednotlivých orgánů a orgánových systémů.

Právě s tímto cílem vznikla kniha jedné z našich nejzkušenějších expertek v oblasti diabetologie prof. mudr. Jindřišky Perušičové, drsc.

Maxdorf 2017, 624 stran, 895 Kč

monografie přibližuje hraniční problematiku dvou medicínských specializací – oftalmologie a revmatologie. interdisciplinární postup lékařů a specialistů dovoluje přesněji diagnostikovat a volit nejvhodnější terapeutický postup v moderní medicíně.

Autoři mapují klinické prezentace očních onemocnění při základním revmatologickém postižení, představují nové poznatky v diagnostice, zobrazovacích metodách i léčbě této skupiny onemocnění. Publikace je primárně určena oftalmologům, revmatologům, internistům a praktickým lékařům, dále pak lékařům v předatestační přípravě a studentům medicíny se zájmem o tyto obory.

ISBN: 978-80-7345-482-1

druhé vydání úspěšné publikace kolektivu autorů vedeného doc. mudr. tomášem Faitem, Ph.d., která v roce 2015 získala nejprestižnější ocenění udělované v ČR knihám pro lékaře – cenu České lékařské společnosti Jana evangelisty Purkyně. kniha je praktickým farmakoterapeutickým průvodcem, u každé nemoci je čtenář zasvěcenými radami veden od volby prvního léku až po léčbu komplikovaných klinických stavů.

t h E J O U r N A L O f t h E C z E C h A N D S LOVA k O N CO LO g I C A L S O C I E t I E S

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

klinická onkologie

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Z obsahu:

Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Káva v chemoprevenci nádorů Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

HepatoloGie Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu HCV infekce Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutních porfyrií Doporučené postupy pro léčbu krvácení při portální hypertenzi Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 30 | 2017 | číslo

2

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

duben 2017 ročník 71 číslo 2

Vyšlo nové číslo časopisu Klinická onkologie s tématy:

Vyšlo nové číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie s tématy:

Káva v chemoprevenci nádorů

Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu HCV infekce

Aktuální doporučení pro prevenci a terapii venózní trombembolické nemoci u onkologicky nemocných

Doporučené postupy pro léčbu krvácení při portální hypertenzi

Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty – efektivita a toxicita

Přímo působící antivirotika v léčbě HCV asociovaných maligních lymfomů

www.klinickaonkologie.cz

www.csgh.info

40

AM Review 9/2017

m a n ažer s k á r e v ie w

Manažerská review Elektronická evidence tržeb v ordinaci Pro termín zahájení evidenční povinnosti je podstatný poměr hotovostních doplatků za zdravotní služby a plateb za zboží, jakož i limit plateb za zboží ET, neboli elektronická evidence tržeb, se ordina­ cím nevyhne, přestože lé­ kaři již v době její přípra­ vy před zavedením této agendy do své branže varovali. Například Sdru­ žení praktických lékařů ČR ústy předsedy Václava Šmatláka (a sa­ mozřejmě i mnohých dalších) argu­ mentovalo, že to odradí od pokra­ čování v praxi kolegy v důchodovém věku, což ale speciálně v tomto obo­ ru citelně ohrozí dostupnost péče.

Statistiky mj. uvádějí, že až 15 pro­ cent pracujících praktických léka­ řů překročilo věk 65 let.

Ambulantní specialisté napří­ klad žádali, aby se evidence tržeb netýkala lékařů s příjmy v hotovos­ ti pod 60 tisíc korun ročně. „Pokud by si lékaři měli kvůli okrajovým, přímo placeným službám pořizo­ vat EET pokladny, nevyplatí se jim tyto služby nabízet. Zdravotní služ­ by placené v hotovosti by tak mohly zmizet,“ prohlásil předseda Sdru­ žení ambulantních specialistů Zor­ jan Jojko.

Nicméně zdravotnictví výjimku z EET nedostalo a od 1. března 2018 bude oblast CZ-NACE 86 Zdravotní péče (Nomenclature génerale des Activités économiques dans les Co­ mmunautés Européennes – NACE, klasifikace ekonomických činností používaná EU) spadat do agendy EET. Vedle všech typů zdravotnic­ kých zařízení disponujících lůžko­ vou kapacitou do této skupiny ná­ leží konzultační a léčebná činnost

e

Od 1. 3. 2018 (splněna obě kritéria)

Zdravotní péče

praktiků a ambulantních specia­ listů, všeobecná i speciální zubní péče a ortodoncie. Mimochodem, pa­ tří sem i veškeré činnosti humánní medicíny, které nejsou vykonávány v nemocnicích nebo lékaři, ale pří­ slušníky středního zdravotnického personálu, již mají právní kvalifika­ ci k ošetřování pacientů.

Kritéria souběhu hotovostních příjmů Ing. Tomáš Hajdušek, poradce spe­ cializovaný na EET, měl v rámci le­ tošního kongresu primární péče interaktivní přednášku na dané téma – velkou pozornost zde vyvo­ lala problematika souběhu činnos­ tí, tedy např. maloobchodní činnosti v ordinaci a zdravotní péče.

T. Hajdušek informoval, že čisté platby za zboží „nakoupené a pro­ dávané v nezměněném stavu, bez jakékoli přidané hodnoty“ (např. potravinové doplňky, zubní kar­

Tomáš Hajdušek ve své přednášce prezentoval tabulkové schéma, které postihuje tři možné varianty souběhu obchodní činnosti a příjmů ordinace vyplývajících z poskytnutých zdravotních služeb. Platby od zdravotních pojišťoven jsou v tabulce uvedeny jen symbolicky, nemají žádný význam pro agendu EET. V první variantě jsou splněna výše uvedená kritéria a EET se na daného lékaře vztahuje až od příštího března. Ve druhé variantě je porušena podmínka, že hotovostní platby za zboží převyšují hotovostní doplatky za zdravotní péči, v třetí variantě pak platby za zboží převyšují limit 175 tisíc korun ročně. Druhá a třetí varianta zařazují danou ordinaci do elektronické evidence tržeb již od 1. 3. 2017.

Platby od ZP na účet

Doplatky od pacientů v hotovosti

1 000 000 Kč

250 000 Kč

Obchodní činnost

Od 1. 3. 2017 (nesplněno kritérium 49 %)

Zdravotní péče

Od 1. 3. 2017 (nesplněno kritérium 175 tis. Kč)

Zdravotní péče

Platby za zboží v hotovosti

125 000 Kč 1 000 000 Kč

150 000 Kč

Obchodní činnost

Obchodní činnost

táčky apod.) podléhají EET již od 2. fáze, tedy od 1. 3. 2017 (nicméně za určitých okolností až od břez­ na 2018 – viz dále). Hotovostní plat­ by (vč. plateb kartou) za zboží, kte­ ré je součástí zdravotní péče (např. aplikace zvláštní injekce, kontakt­ ní čočky, naslouchátko atd.), jedno­ značně od března 2018.

Jak je to tedy s agendou EET v re­ álu? Ing. Hajdušek k tomu doslova řekl: „Zákon o elektronické evidenci tržeb (zákon č. 112/2016 Sb. – pozn. red.) stanoví, že obchodní činnost podléhá elektronické agendě od března 2017 a taktéž nemá žádné ustanovení o minoritní činnosti. Fi­ nanční správa ale přistoupila k na­ plňování této normy velmi kreativně.

Definovala podmínky, kdy i obchod­ ní činnost jakožto minoritní aktivita podléhá EET od března 2018.“ Těmito podmínkami podle Tomá­ še Hajduška jsou: ►► Obchodní činnost nesmí být pro­ vozována v samostatné provozov­ ně, musí tedy probíhat v ordinaci a ve stejném režimu jako hlavní činnost ordinace. ►► Platby z obchodní činnosti mo­ hou tvořit maximálně 49 procent z celkových hotovostních plateb provozovny (ordinace). Nemohou tedy převýšit hotovostní platby, které souvisejí se zdravotní péčí. ►► Platby z obchodní činnosti ne­ smějí celkem ročně převýšit 175 tisíc korun (v případě více mi­ noritních činností se tržby za ně sčítají). top

160 000 Kč 1 000 000 Kč

250 000 Kč 185 000 Kč

AM Review 9/2017

M ed ic í n s k á r e v i e w

RANGE ROVER EVOQUE

ZROZEN V DIVOČINĚ.

DOSPĚL VE MĚSTĚ.

JIŽ OD 955 779 Kč* Range Rover Evoque je skvěle uzpůsoben životu ve městě. Jeho moderní, nezaměnitelný design doplňuje zcela nový vznětový motor lngenium s nejefektivnější spotřebou paliva a nejnižšími emisemi CO2 ze všech motorů, které jsme dosud vytvořili. Nový systém AII-Terrain Progress Control (ATPC) zdokonaluje již legendární schopnosti vozů Land Rover v terénu i na silnici.

Zamluvte si ještě dnes testovací jízdu a podmaňte si velkoměstskou džungli.

CARTec motor, s.r.o.

Mariánské nám. 5, 617 00 Brno Tel.: 545 233 556, e-mail: prodej@cartec.cz landrover-brno.cz

Další informace o tříleté záruce najdete na adrese landrover.cz/zaruka. * Nezávazně doporučená cena v Kč včetně DPH. Údaje zde uvedené nejsou nabídkou na uzavření smlouvy.

Spotřeba paliva v l/100 km: 10,4–5,0 (ve městě); 6,4–3,9 (mimo město); 7,8–4,3 (kombinovaná); emise CO2 v g/km: 181–113; Ilustrační fotografie – může obsahovat prvky příplatkové výbavy.

MAX. 100 000 KM DLE ZÁRUČNÍCH PODMÍNEK

41

42

AM Review 9/2017

m A n A ŽeR s k á R e V ie w

FInanCe

Finanční analýza – nezbytná součást řízení Ke zjištění slabých a silných stránek podniku pouhé mechanické výpočty z ukazatelů nestačí dravotnictví je z hlediska podnikání velmi specific­ kou oblastí. V tomto tex­ tu se podíváme na zdra­ votnické zařízení jako na podnik a budeme zjišťovat, zda pracuje op­ timálně. Pomůže nám v tom finanč­ ní analýza (dále jen FA). Vzhledem k rozsahovým možnostem článku se bude jednat jen o nástin jejího provádění.

Pouhé zhodnocení výsledku hos­ podaření nám moc nepomůže. Prvot­ ním cílem zdravotnického zařízení (dále ZZ) není totiž dosažení maxi­ málního zisku, jako např. v obchod­ ní společnosti, ale poskytování co nejkvalitnější zdravotní péče. Sub­ jekty ve zdravotnictví tak nemohou dát přednost činnosti ziskové před činností, která je jejich posláním.

FA se časem stala nedílnou součás­ tí řízení každého podniku. Potřebná data čerpá z účetnictví – ze základ­ ních účetních výkazů, kterými jsou výkaz zisku a ztráty, rozvaha a pře­ hled o peněžních tocích. Výkazy do­ plní ještě výroční zpráva.

FA ale není určena jen k hodno­ cení aktuálního a prognóze dalšího vývoje. Jde tu současně i o zjištění slabých a silných stránek podni­ ku. Síla dobrého analytika není jen v precizním provedení analýzy, ale především ve zkušenosti a intuici.

Mechanické provádění výpočtu uka­ zatelů a jejich následné hodnocení dle jednotných tabulek je totiž ces­ tou do pekel.

Z

Metody provádění FA Obecně lze konstatovat, že primár­ ním cílem FA je udělat rozbor fi­ nanční situace firmy, najít a využít silné stránky firmy a zároveň na­ pravit slabiny. V tomto ohledu se využívají statistická data z minu­ lých období, jejich vzájemné srovná­ ní, srovnání s výsledky celého obo­ ru a zároveň se zahrnuje predikce hospodaření do budoucnosti.

Pro oblast zdravotnictví je zá­ sadní mít data pro analýzu v urči­ té struktuře. Pro skutečně hlubokou a kvalitní analýzu je důležité dosta­ tečně podrobné členění (čím více, tím lépe), a to především v rámci analytických účtů. Zde je možné čle­ nění dle místa (např. pavilon a dále

„načrtl jsem zde východiska a skupiny ukazatelů. Pouze vypočtená čísla ale neznamenají nic bez skutečné znalosti firmy a také oboru podnikání. stejná hodnota může být pro jednoho dobrá, a u druhého již představuje varovný signál.

Opominul jsem také další postupy, které vycházejí z klasických ukazatelů.

Bývají doplňovány o dynamickou část a porovnání s doporučenými hodnotami.

Jedná se např. o Altmanův index či du Pontův rozklad. Připomeňme ještě jednou, že zz jsou specifickou formou podniků a toto musíme vzít v úvahu při jejich rozborech a analýzách. metoda ale zůstává stejná.“

oddělení), stejně tak jako lze využít dělení dle diagnózy či skupiny dia­ gnóz, případně oba postupy vhodně kombinovat.

Pro vytváření FA existují dvě zá­ kladní techniky, a to procentuál­ ní rozbor a poměrová analýza; tyto nástroje však nejsou schopny zahr­ nout některé aspekty, které je žádou­ cí v interní FA zohlednit.

Ukazatele rozborů Nyní se zmíníme o skupinách uka­ zatelů, které při hodnocení využívá­ me. Vzhledem k menšímu prostoru si popíšeme charakteristiky jednot­ livých skupin ukazatelů a uvedeme si na ukázku některé ukazatele.

Ukazatele likvidity Likvidita je schopnost určité slož­ ky majetku se přeměnit rychle a bez ztráty hodnoty na peníze. Ve firmě to můžeme brát jako hodnocení schopnosti podniku uhradit včas platební závazky. U zdravotnické firmy je tento ukazatel velmi důle­ žitý a pro řízení firmy je možné si stanovit i přísnější hodnoty, neboť případný výpadek může vést k ne­ vratným škodám.

Likvidita je tedy důležitá z hle­ diska finanční rovnováhy firmy, ne­ boť jen dostatečně likvidní podnik je schopen dostát svým závazkům.

Z obecného hlediska počítáme lik­ viditu jako podíl toho, čím je mož­ né platit, k tomu, co je nutno platit.

Ukazatelů likvidity je více, my si po­ píšeme ukazatel okamžité likvidity.

Okamžitá likvidita (likvidita I. stupně) je považována za nejtvrd­ ší likvidní ukazatel, neboť nám udává schopnost zaplatit krátkodobé závaz­ ky „ihned“ – tedy pomocí hotovosti, peněz na bankovních účtech, šeky či krátkodobými cennými papíry. okamžitá likvidita =

kapitálu. Při výpočtu těchto ukaza­ telů se vychází především z rozva­ hy a výkazu zisku a ztráty. Do hod­ not čitatele jsou doplňovány položky odpovídající výsledku hospodaření a do jmenovatele dosazujeme něja­ ký druh kapitálu, resp. tržby. Hlav­ ním úkolem ukazatelů rentability je především zhodnotit celkovou efek­ tivnost dané činnosti podniku. Vel­ ký význam mají pro akcionáře a po­ tencionální investory.

Ukazatele aktivity Poskytují informace o tom, jak efek­ tivně ve firmě hospodaříme se svý­ mi aktivy (majetkem, pohledávkami, zásobami). Vypočteme si, jak dlou­ ho v nich máme vázány své finanč­ ní prostředky. Vyberme na ukázku příklad: Obrat aktiv, označovaný též jako produktivita vloženého kapitálu, měří efektivnost využití veškerých ak­ tiv ve firmě. Ukazuje, jak se zhodnocu­ jí naše aktiva ve výrobní činnosti fir­ my bez ohledu na zdroje jejich krytí. obrat aktiv =

tržby celková aktiva

Ukazatele zadluženosti Poskytují informace týkající se úvě­ rového zatížení firmy. To je jistě do určité míry žádoucí, ale nesmí to fir­ mu zatěžovat příliš vysokými finanč­ ními náklady. Vyšší zadluženost je proto možná, ale jen v případě vyš­ ších hodnot firemní rentability. Na ukázku uvádíme příklad: Celková zadluženost (věřitelské riziko) charakterizuje finanční úro­ veň firmy. Ukazuje nám míru kry­ tí firemního majetku cizími zdroji. cizí zdroje celková zadluženost = celková aktiva × 100 (%)

finanční majetek krátkodobé závazky

U tohoto ukazatele je doporučená hodnota v rozmezí 0,2–0,5.

Ukazatele rentability Rentabilita (výnosnost vloženého kapitálu) představuje schopnost podniku vytvářet nové zdroje a do­ sahovat zisku pomocí investovaného

Vyšší hodnoty jsou rizikem pro věři­ tele, především pro banku.

ing. miloslav netušil, člen Komory certifikovaných účetních ČR

AM Review 9/2017

m A n A ŽeR s k á R e V i e w

43

leGIslatIvní okénko

personÁlní přesUnY

Co s překročeným preskripčním limitem?

Igor Paar

Karel Lukeš

Ředitel záchranky v Pardubickém kraji

Ředitel Vítkovické nemocnice

Pozice v čele zdravotnické záchranné služby Pardubického kraje se ujal 1. dubna igor Paar. nahradil tím Pavla svobodu, který byl odvolán kvůli špatné komunikaci. Paar pracuje v záchranné službě 18 let, mj. na pozici vedoucího lékaře pro územní odbor svitavy a Ústí nad Orlicí. Jeho hlavním úkolem bude personální posílení záchranky s cílem udržet rozsah služeb.

do čela Vítkovické nemocnice v Ostravě nastoupil kardiochirurg karel lukeš. Povede tak již druhé zařízení, od roku 2011 je totiž rovněž ředitelem nemocnice Podlesí v třinci na Frýdecko-místecku. Obě zdravotnická zařízení vlastní společnost Agel. lukeš se chce zaměřit především na další rozvoj nemocnice a zvýšení efektivity její činnosti.

Jiří Matěj

Roman Šmucler

Ředitel nemocnice s poliklinikou karviná-Ráj

Předseda společnosti estetické a laserové medicíny Čls JeP

Ředitelem karvinské nemocnice, jejíž součástí jsou i zařízení v Orlové a Havířově, se stal ekonom Jiří matěj. nemocnici dočasně vedl od února, kdy na funkci rezignoval Josef grochol, předtím pět let působil na pozici ekonomicko-personálního náměstka. V minulosti pracoval matěj na manažerských pozicích, mj. ve firmě Okd či kofola.

Odborná společnost estetické a laserové medicíny si aktuálně vybírala své vedení na následující tři roky.

Předsedou výboru se stal stomatolog a specialista na estetickou medicínu Roman Šmucler. na pozici vědeckého sekretáře si do roku 2020 zvolili členové Ondřeje měšťáka, předsedou revizní komise se stal ladislav Horák.

Jaroslav Kratochvíl

Vladimír Šrámek

Ředitel Oblastní nemocnice trutnov

Předseda České společnosti intenzivní medicíny Čls JeP

ing. Aleš martinovský

Od konce dubna vede trutnovskou nemocnici Jaroslav kratochvíl, bývalý generální ředitel nemocnice s poliklinikou v České lípě. kratochvíl uspěl ve výběrovém řízení, usilovat má především o vytvoření důvěry a dobrých vztahů mezi vedením a zaměstnanci. trutnovská nemocnice je členem zdravotnického holdingu královéhradeckého kraje.

Českou společnost intenzivní medicíny povede do roku 2020 přednosta Anesteziologicko-resuscitační kliniky ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně Vladimír Šrámek. místopředsedou se stal martin matějovič, vědeckým sekretářem martin Balík. Šéfkou revizní komise je Renata Černá Pařízková.

O aktuálních personálních přesunech nás můžete informovat na lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz.

Porta Medica s.r.o. ales.martinovsky@portamedica.cz

V tomto díle našeho legislativního okénka navážeme na předchozí tři příspěvky a popíšeme situaci, kdy lékař, přes veškerou snahu a proaktivní komunikaci se zdravotní pojišťovnou, obdržel vyčíslení regulační srážky. Řekněme si ještě úvodem, že pro účely dalšího vysvětlení je jedno, zda k uplatnění regulační srážky došlo z důvodu vyšší preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, pomůcek pro inkontinentní, nebo vyššího objemu vyžádané péče. Principy jsou ve všech třech oblastech stejné, a jak již v minulém čísle popisoval kolega Jakub král, k přípravě a uplatnění námitek je třeba přistupovat nanejvýš obezřetně. Obecně neúspěšné zůstávají emotivní dopisy sdělující, že daný lékař má mnohaletou praxi a vždy své pacienty léčil podle nejlepšího vědomí a svědomí. základem všeho je včasné prostudování úhradové vyhlášky, její porovnání s předloženým dodatkem smlouvy na příslušný rok, pochopení a následná volba preferencí, které budou individuální pro každou ordinaci. Po podpisu smlouvy nemá již smysl naříkat nad její nevýhodností. zároveň např. mírné překročení regulačních omezení může být z dlouhodobého pohledu pro ordinaci výhodnější než postupné snižování limitů z důvodu „úspor“.

Příslušné limity preskripčního omezení je třeba znát a každé případné překročení umět dostatečně medicínsky odůvodnit. Prakticky to znamená, že je třeba formou námitek zdůvodnit každou individuální preskripci pro každého pacienta, který do ordinace přišel po okamžiku překročení preskripčního omezení. toto odůvodnění musí být provedeno tak, aby z něj bylo zřejmé, že se jednalo o péči urgentní a neodkladnou. možná čtenář namítne, že to je pracné. Ano, ale pouze takto a pouze v těchto případech lze jednoznačně prokázat, že pacient danou péči opravdu potřeboval a nebylo možné ji odložit např. do dalšího kalendářního roku. A tímto postupem jsou také naplněny podmínky, které jsme na příkladech judikatury vysvětlovali v minulých příspěvcích.

Pokud by zdravotní pojišťovna po obdržení námitek stále trvala na uplatnění regulačních srážek, je třeba trvat na osobním projednání námitek na pojišťovně. Posledním z postupných kroků, který můžeme navrhnout, je požádat o přezkum rozhodčí orgán. toho doporučujeme využít, pokud by ani osobní projednání námitek nevedlo ke shodě. zmíněný rozhodčí orgán sestává z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, jednoho zástupce Člk a jednoho dalšího experta z příslušného oboru. Je zde tedy předpoklad pozitivní odborné převahy na straně lékaře, pokud byla jeho preskripce prováděna lege artis a přiměřeně efektivně.

44

kO ngR esOVá R e V ie w

AM Review 9/2017

...stihnete všechno?

Název léčivého přípravku: Emselex 7,5 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Emselex 15 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení a léková forma: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 7,5 mg nebo 15 mg darifenacinu. Indikace: Symptomatická léčba nutkavé inkontinence a/nebo zvýšená frekvence močení a naléhavost močení, která se může vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Doporučená zahajovací dávka je 7,5 mg denně. Za dva týdny od zahájení léčby by měli být pacienti znovu vyšetřeni. U pacientů, kteří vyžadují větší zmírnění příznaků, je možné podle individuální odpovědi denní dávku zvýšit na 15 mg denně. Pediatrická populace: Podávání Emselexu dětem do 18 let se vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Porucha funkce jater: Pacienti se středně zhoršenou funkcí jater (Child Pugh B) by měli být léčeni pouze v případě, pokud přínos léčby převáží její riziko a dávka by měla být omezena na 7,5 mg jednou denně. Způsob podání: Emselex je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají jednou denně a zapíjí se tekutinou. Mohou se užívat s jídlem nebo nalačno, musí se polykat celé, nekoušou se, nedělí se, ani se nedrtí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Retence moče. Žaludeční retence. Nekorigovaný glaukom úzkého úhlu. Myasthenia gravis. Závažné poškození jaterních funkcí (Child Pugh C). Závažná ulcerózní kolitida. Toxický megakolon. Souběžná léčba účinnými inhibitory CYP3A4. Zvláštní upozornění a opatření: Emselex musí být podáván opatrně pacientům s autonomní neuropatií, hiátovou hernií, klinicky významnou obstrukcí vyprazdňování močového měchýře, rizikem retence moče, závažnou zácpou nebo obstrukčními poruchami v zažívacím traktu (např. stenózou pyloru), pacientům léčených pro glaukom s úzkým úhlem. Před zahájením léčby Emselexem je nutné vyšetřit jiné případy častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). U pacientů s rizikem snížení gastrointestinální motility, gastro-ezofageálního refluxu a/nebo u pacientů, kteří užívají současně léky (perorální bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo exacerbovat esofagitidu, musí být Emselex podáván velmi opatrně. Antimuskarinika musí být předepisována s obezřetností pacientům s preexistujícími srdečními chorobami. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Darifenacin je přednostně metabolizován cytochromem P450, enzymy CYP2D6 a CYP3A4. Inhibitory těchto enzymů mohou proto zvyšovat expozici k darifenacinu. Účinné inhibitory CYP2D6 jsou např. paroxetin, terbinafin, cimetidin nebo chinidin. Středně silné inhibitory CYP3A4 jsou např. erytromycin, klaritromycin, telitromycin, flukonazol a grapefruitový džus. Darifenacin nesmí být podáván společně s účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. inhibitory proteázy (např. ritonavir), ketokonazol a itrakonazol. Také je třeba se vyvarovat podávání účinných inhibitorů P-glykoproteinu, např. cyklosporinu nebo verapamilu. Látky, které indukují CYP3A4 pravděpodobně sníží plazmatické koncentrace darifenacinu (např. rifampicin, karbamazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Vliv darifenacinu na jiné léčivé přípravky: Darifenacin je středně silným inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání darifenacinu s léky, které jsou přednostně metabolizovány CYP2D6 a které mají úzkou terapeutickou šíři, např. flekainid, thioridazin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin, je nutná zvýšená opatrnost. Souběžná aplikace léčivých přípravků, které mají antimuskarinové účinky, jako je oxybutynin, tolterodin a flavoxát, může vyvolat zesílení terapeutických a nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o vlivu darifenacinu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku je nutné informovat o neexistenci fertilitních údajů a Emselex smí být podán pouze po zvážení individuálních rizik a prospěchu. K dispozici jsou pouze omezené údaje o užití darifenacinu u těhotných žen. Podávání přípravku Emselex se v těhotenství nedoporučuje. Není známo, zda se darifenacin vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Emselex může způsobovat závratě a rozmazané vidění, nespavost nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Zácpa, sucho v ústech. Časté: Bolest hlavy, suchost očí, suchost nosní sliznice, bolest břicha, nauzea, dyspepsie. Méně časté: Infekce močových cest, nespavost, abnormální myšlení, závratě, dysgeuzie, somnolence, abnormální vidění včetně rozmazaného vidění, hypertenze, dyspnoe, kašel, rinitida, nadýmání, průjem, tvoření vředů v ústech, vyrážka, suchost kůže, svědění, hyperhidróza, retence moči, onemocnění močových cest, bolest v oblasti močového měchýře, erektilní dysfunkce, vaginitida, periferní otoky, astenie, otok tváře, otoky, zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy, poranění. Není známo: Angioedém. Předávkování: Předávkování darifenacinem může potenciálně vést k závažným anticholinergním účinkům, které musí být léčeny adekvátně. Léčba musí být zaměřena na odstranění anticholinergních projevů, použití např. fysostigminu může pomoci tyto projevy odstranit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte blistry v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Merus Labs Luxco S.à R.L. 26-28, rue Edward Steichen L-2540 Lucembursko. Registrační číslo: Emselex 7,5 mg: EU/1/04/294/001-006, EU/1/04/294/013, EU/1/04/294/015-020, EU/1/04/294/027, Emselex 15 mg: EU/1/04/294/007-012, EU/1/04/294/014, EU/1/04/294/021-026, EU/1/04/294/028. Poslední revize SPC: 10/2009. Výdej přípravku Emselex je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

CZ-EMSE-005

Zkrácená informace o léčivém přípravku Emselex

AM Review 9/2017

m A n A ŽeR s k á R e V i e w

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000

45

46

Ko ngr esovรก r e v ie w

AM Review 9/2017