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Orientation diagnostique devant une

6

Hoechst Internat

DOULEUR THORACIQUE H O E C H S T

Diagnostic

I N T E R N AT

Terrain

ORIGINE PLEURO-PULMONAIRE

ORIGINE CARDIOVASCULAIRE

Angor d'effort

ORIGINE DIGESTIVE

Dr B. BOUJON

Syndrome de menace Infarctus myocardique

Homme > 50 ans Facteurs de risque Antécédents coronariens

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Cabinet de Cardiologie, Dijon G E P N E R ,

J E A N

N A U

Signes fonctionnels

Examen clinique

ECG

Radiographie thoracique

Autres examens complémentaires

Douleur angineuse à la marche ∆g d'interrogatoire

Normal

Intercritique souvent normal

Normale

ECG d'effort

Douleur angineuse spontanée < 30 min

Normal

Ischémie sous-épi Lésion sous-endo

Normale

Echocardiographie : hypokinésie segmentaire

Douleur angineuse spontanée > 30 min S. d'accompagnement

Souvent normal Retentissement hémodynamique

Onde de Pardee Onde Q Ischémie sous-épi

Normale

Enzymes cardiaques Echocardiographie : akinésie segmentaire

Dissection aortique

HTA Marfan

Douleur migratrice

Souffle d'IA Abolition d'un pouls

Normal

Elargissement du pédicule aortique

Echographie - Scanner Aortographie

Péricardite aiguë

Contexte grippal

D. augmentée par l'inspiration profonde

Frottement péricardique

Anomalies diffuses de la repolarisation

Normale ou cardiomégalie

Echocardiographie : décollement péricardique

Embolie pulmonaire

Sujet alité Antécédents thrombo-emboliques

Douleur et dyspnée d'installation brutale

Phlébite S. de gravité

Souvent normal S. de gravité

Coupole surélevée Atélectasie Epanchement pleural

Gaz du sang : effet shunt Scintigraphie de perfusion Angiographie pulmonaire

Syndrome pleurétique

Normal

Epanchement pleural

Ponction pleurale

Douleur basi-thoracique

Syndrome d'épanchement aérique

Normal

Hyperclarté d'un hémithorax

Dyspnée

Syndrome de condensation

Normal

Opacité systématisée

Hémocultures

Spasme oesophagien

Douleur rétrosternale spontanée

Normal

Normal

Normale

Radio-manométrie oesophagienne

Reflux gastrooesophagien

Provoqué par la position penchée en avant

Normal

Normal

Hernie hiatale

Fibroscopie oeso-gastrique

Pleurésie Pneumothorax

Antécédents

Pneumopathie aiguë

Contexte infectieux

Toux

®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999


Hoechst Internat

Orientation diagnostique devant une

7

Dr B. BOUJON

DYSPNÉE AIGUË H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

Acidose métabolique

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dyspnée de Küssmaul : respiration de grande amplitude dont les deux temps sont séparés par une pause

DYSPNEE PAROXYSTIQUE

Examen clinique ECG Radio thoracique NFS - gaz du sang

Cabinet de Cardiologie, Dijon

Dyspnée de Cheynes-Stokes : succession régulière d'une hyperpnée d'amplitude croissante et d'une apnée de quelques secondes

Dyspnée laryngée

DYSPNEE D'EFFORT

Examens de 2ème intention

Hémodynamique droite Echocardiographie

Origine respiratoire

Examen clinique ECG Radio thoracique NFS Origine cardio-vasculaire

. Embolie pulmonaire . Crise d'asthme, état de mal asthmatique . Décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique . Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte . Pneumopathie infectieuse . Pneumothorax . Pleurésie

Examens de 2ème intention . Dyspnée satellite d'un Etat de choc . OAP cardiogénique

EFR Gaz du sang

Anémie

®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Affection respiratoire

THROMBOLYSE

Echographie cardiaque

Insuffisance cardiaque gauche

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999


8

Hoechst Internat

Orientation diagnostique devant une

Dr B. BOUJON

LIPOTHYMIE, SYNCOPE et PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

La perte de connaissance brève se chiffre en minutes, ce qui la distingue du coma . En faveur de la comitialité : durée plus longue que la syncope cardiaque, phénomènes inauguraux et confusion post-critique . Cependant, toute syncope prolongée peut s'accompagner de convulsions . Un ECG normal n'exclut pas un BAV ou un trouble du rythme paroxystique . Toujours rechercher une cause iatrogène

diurétiques vaso-dilatateurs anti-hypertenseurs neuroleptiques

Bradycardie

digitaliques bêta-bloquants vérapamil amiodarone

Torsade de pointe

hypokaliémie (diurétiques) quinidiniques bépridil

Hypoglycémie

insulinothérapie antidiabétiques oraux

EURELIX 6 mg LP

ORIGINE NEUROLOGIQUE . Traumatisme crânien . Crise comitiale . Accident ischémique transitoire

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Interrogatoire +++ Examen clinique : pouls, TA Glycémie, ionogramme sanguin ECG Eventuellement : EEG, Holter

ORIGINE METABOLIQUE . Hypoglycémie . Hypocalcémie . Hypoxie . Toxiques : alcool oxyde de carbone héroïne trichloréthylène

ORIGINE CARDIOVASCULAIRE

Lipothymie vagale . Malaise vagal commun et hypersensibilité du sinus carotidien . Infarctus inférieur . Syncope réflexe : ictus laryngé, syncope postmictionnelle

®

PIRETANIDE

PAT R I C K

PERTE DE CONNAISSANCE BREVE

PCB IATROGENES Hypotension orthostatique

B E R R E B I ,

Cabinet de Cardiologie, Dijon

Gélules à libération prolongée

Hypotension orthostatique

Syncope à l'emporte-pièce

. Sujet âgé . Iatrogène . Hypovolémie . Neuropathies périphériques : diabète . Syndrome de SHYDRAGER, dumpingsyndrome

. Bloc auriculoventriculaire complet . Torsade de pointe . Tachycardie ventriculaire . Dysfonction sinusale . Dysfonction de pacemaker

Syncope d'effort . Rétrécissement aortique serré . Cardiomyopathie obstructive . Tétralogie de Fallot . HTAP, embolie pulmonaire

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999


Orientation diagnostique devant un

45

Hoechst Internat

COMA NON TRAUMATIQUE H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

Échelle de Glasgow • Ouverture des yeux : - spontanée - à la commande - à la douleur - pas d’ouverture • Meilleure réponse verbale : - orientée - confuse - inappropriée - incompréhensible - pas de réponse • Meilleure réponse motrice : - à la commande verbale - localisée - flexion-retrait - flexion-décortication - extension-décérébration - pas de réponse

®

PENTOXIFYLLINE

É

R

I

O

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

APPRÉCIER LES FONCTIONS VITALES

ASSURER LES GESTES D’URGENCE Gravité si Glasgow < 10

• Libérer les voies aériennes + oxygénation • Intubation, ventilation en O2 pur • Voie veineuse : injection de G 30% et/ou de NARCAN ® et/ou d’ANEXATE ® • Restaurer l’hémodynamique • Traiter une convulsion (RIVOTRIL ®, VALIUM ®)

6 5 4 3 2 1

TORENTAL LP 400 mg MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

B E R R E B I ,

5 4 3 2 1

TOXIQUES

P

A

METABOLIQUES

• Intoxication volontaire - anamnèse, recherche de toxiques (liquide gastrique, urines, sang) - alcool, barbituriques, tricycliques, benzodiazépines, méprobamate… • Overdose (héroïne) • Intoxication involontaire : intoxication au CO (dosage sanguin)

• Méningites : bactériennes, puriformes aseptiques (décapitées), tuberculeuses • Méningo-encéphalites : herpétiques, autres virus • Abcès cérébral • Thrombophlébites cérébrales • Accès pernicieux palustre

T

W I L L I A M

• Hémodynamique : pouls, TA, marbrures • Ventilation : cyanose, encombrement

4 3 2 1

INFECTIEUX Fièvre, syndrome méningé, convulsions, purpura, hyperleucocytose, ponction lombaire

R

:

COMAS NON TRAUMATIQUES

APPRÉCIER ET SUIVRE LA PROFONDEUR DU COMA

A

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

• Chez le diabétique - Hypoglycémie : sueurs, pâleur, comitialité - Acido-cétose : déshydratation, hyperglycémie, cétose, acidose métabolique - Acidose lactique - Coma hyperosmolaire • Encéphalopathie hépatique • Insuffisance surrénale aiguë • Urémie majeure • Hypoxie, hypercapnie

®

H

I

E

D

E

S

M

E

M

B

• Épilepsie • Accident vasculaire cérébral (HTA, troubles du rythme) • Hémorragie méningée : tomodensitométrie, ponction lombaire • Processus expansif intra-crânien : signes d’hypertension intracrânienne, tomodensitométrie

®

TORENTAL 100 mg/5 ml solution injectable T

NEUROLOGIQUES Anamnèse, signes de localisation

TORENTAL 300 mg/15 ml solution injectable R

E

S

I

N

F

É

R

I

E

U

R

S JUIN 1999


Hoechst Internat

Orientation diagnostique devant un

91

Dr E. OBADIA

ARRÊT CIRCULATOIRE

Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

et conduite à tenir avec la posologie médicamenteuse H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ÉTAT DE MORT APPARENTE

ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE

• Coma profond aréactif • Absence de pouls carotidien ou fémoral • Abolition des mouvements ventilatoires (+/- gasp) • Pâleur ou cyanose • Mydriase bilatérale • Mouvements convulsifs possibles

(Noter l’heure de début)

G E P N E R ,

J E A N

N A U

MANOEUVRES IMMÉDIATES DE RÉANIMATION • Assurer la liberté des voies aériennes : désobstruction oro-pharyngée, ablation des prothèses dentaires • Massage cardiaque externe (précédé de quelques coups de poing sternaux) : sur un plan dur, 60 à 80 fois/mn, en vérifiant l’efficacité par la perception d’un pouls • Ventilation artificelle : bouche à bouche, bouche à bouche-nez chez l’enfant, ventilation au masque à l’air ou mieux à l’oxygène pur (15 à 20 fois/mn) • Voie veineuse de gros calibre • Intubation orotrachéale dans un second temps et ventilation en oxygène pur

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE suivant l’ECG enregistré en continu • Tracé plat = asystolie ⇒ MCE + adrénaline IV 1 mg par 1 mg à répéter jusqu’à action de l’adrénaline (parfois 20 à 30 mg) • Dissociation électro-mécanique : absence de contraction, persistance d’une activité électrique : MCE + adrénaline • Bradycardie sinusale extrême : atropine, ISUPREL ® • BAV complet : ISUPREL ® 5 amp dans 500 cc de G 5%, vitesse pour FC ∼ 70/mn • Fibrillation ventriculaire : CEE (200 à 350 joules) + adrénaline • Tachycardie ventriculaire : CEE + lidocaïne • Torsade de pointe : ISUPREL ®, EES

ÉVOLUTION

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

Prévenir la récidive

Arrêt de la réanimation en fonction de :

• Traitement antiarythmique (lidocaïne, 20 à 50 γ/kg/mn) • Maintien de la PA par : - remplissage (macromolécules) - alcalinisation (maxi : 250 cc de bicar. à 42 ‰) - ± DOBUTREX ®, ± adrénaline, ± lidocaïne • Surveillance en réanimation

CORVASAL 2 mg ®

MOLSIDOMINE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

CORVASAL 4 mg ®

• Durée de la réanimation • Absence de réponse au traitement • Âge, antécédents

Angor

Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999


Hoechst Internat

DÉSHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE

125a

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

125b

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

DÉSHYDRATATION

INTRA-CELLULAIRE

EXTRA-CELLULAIRE

CLINIQUE

BIOLOGIE

CLINIQUE

BIOLOGIE

• Soif, sécheresse des muqueuses • Perte de poids • Fièvre, altération de la vigilance • Tachycardie • Diurèse faible (sauf causes rénales)

• Osmolalité plasmatique élevée • Hypernatrémie

• Hypotonie des globes oculaires • Pli cutané • Hypotension artérielle, oligurie • Tachycardie • Diurèse faible (sauf causes rénales)

• Hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite et de la protidémie) • Natrémie normale (si DEC pure)

BILAN ÉTIOLOGIQUE

DIC PERTES en EAU > PERTES en SEL ⇒ apprécier l’état du secteur extra-cellulaire

HEC

DEC

⇒ Causes iatrogènes • Coma diabétique, diurétiques • Néphropathies chroniques • Apports excessifs de NaCl sur reins pathologiques • Restriction hydrique abusive

• Apport d’eau • Suppression des apports de sel

• Apport d’eau per os • Ou solutés hypotoniques (glucosé 2,5 %) sans sodium

INSUMAN

®

DEC PERTES PARALLÈLES en EAU et SEL

n Pertes digestives :

NORMOVOLÉMIE

n

Diabète insipide central (hypophyse) ou néphrogénique

n

• Apport d’eau • Substitution hormonale si diabète insipide central

100 UI/ml, cartouches de 3 ml

• Diarrhées, vomissements • Fistules digestives • Aspiration gastro-duodénale Pertes rénales : • Néphropathies avec perte de sel • Insuffisance rénale chronique • Diurèse osmotique : diabète, hypercalcémie, diurétiques, levée d’obstacle, greffe rénale Pertes cutanées : brûlures, coup de chaleur

• Apport d’eau et de sel (entéral ou parentéral) • Réexpansion volémique si collapsus

Insuline humaine hémisynthétique

INSUMAN Rapide - INSUMAN Intermédiaire 50/50 - INSUMAN Intermédiaire 25/ 75 - INSUMAN Intermédiaire 15/ 85 - INSUMAN Intermédiaire 100 % NPH MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999


Hoechst Internat

125b

HYPERHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

125a

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

BIOLOGIE

• Œdèmes déclives (chevilles) : - blancs - mous - prenant le “godet” • puis œdèmes généralisés : - lombes, abdomen, thorax - cou, face, paupières • Œdèmes des séreuses : - plèvre (⇒ radio thorax) : dyspnée - péricarde - péritoine • Œdèmes viscéraux : - cérébro-méningés : convulsions - pulmonaires : OAP clinique • HTA • Turgescence veineuse • Polypnée, cyanose, grésillement laryngé à un stade évolué

PAT R I C K

G E P N E R ,

HYPERHYDRATATION

EXTRA-CELLULAIRE ISOLÉE CLINIQUE

B E R R E B I ,

J E A N

N A U

EXTRA-CELLULAIRE + INTRACELLULAIRE

CLICHÉ DU THORAX

• Hémodilution : • Opacités péri-hilaires - hypoprotidémie floconneuses en ailes - ↓ hématocrite de papillon - concentration de • Lignes de KERLEY sodium : normale pleurales (scissurite) • Gaz du sang : ↓ PaO2

CLINIQUE

BIOLOGIE

• Céphalées • Insomnie • Confusion mentale ⇒ délire • Nausées, vomissements • Convulsions, coma

• Hyponatrémie • ↓ de l’osmolalité

BILAN ÉTIOLOGIQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE OU GLOBALE

CIRRHOSE ASCITIQUE

• Rétention rénale de Na+ • ↑ réninémie et aldostéronémie par ↓ du • Rétension rénale de Na+ volume circulant efficace • Hyperréninémie, • ↓ du catabolisme de hyperaldostéronisme l’aldostérone • ↓ de la filtration glomérulaire • ↑ de la pression veineuse

SYNDROME NÉPHROTIQUE

GLOMÉRULONÉPHRITES AIGUËS

• ↓ de la pression oncotique

• Rétension rénale de Na

AUTRES CAUSES • Néphropathies gravidiques : rétention rénale de Na dûe à hypovolémie relative • Excès d’apports hydriques chez les insuffisants rénaux • SIADH (cancer du poumon à petites cellules…) • Syndrome de CONN • Certaines HTA essentielles • Œdèmes cycliques idiopathiques • Hypoalbuminémie…

TRAITEMENT

RÉDUCTION DES APPORTS SODÉS Régime sans sodium

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

DÉPLÉTION HYDROSODÉE • Diurétiques : - de l’anse de HENLÉ (Furosémide) - thiazidiques (moins efficaces)

RESTRICTION HYDRIQUE

• Pleuraux ++ • Ascite

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

PONCTION DES ÉPANCHEMENTS

D E

L ’ A N S E

AUTRES MESURES • Dialyse si nécessaire en cas d’insuffisance rénale • Parfois, injection de Na+ IV en cas d’hyponatrémie avec troubles neurologiques

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

126

Dr A. GEPNER-DEBRUN

Physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

ACIDOSE GAZEUSE

E S T

D I R I G É

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

7,38 ≤ pH normal ≤ 7,42 log [ HCO3- ] pH = 6,1 + 0,03 x PaCO2

pH < 7,38 PaCO2 > 45

⇒ Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie associée) • Aiguë : toute cause d’insuffisance respiratoire aiguë, anesthésie, toxiques • Chronique : compensation rénale avec augmentation de HCO3- (BPCO, emphysème)

:

pH < 7,38 PaCO2 < 38 HCO3- < 21

ACIDOSE MÉTABOLIQUE • Clinique : hyperventilation - Tableau fonction de l’étiologie • Calcul du trou anionique (TA) = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) TA ≥ 16 avec chlorémie normale = rétention d’acides

TA < 16 avec chlorémie élevée = perte de bases

n Endogène - corps cétoniques = acido-cétose - sulfates/phosphates = insuff. rénale aiguë - lactates : chocs, pancréatite, cirrhose, intoxication éthylique, intoxication aux biguanides n Exogène : méthanol, salicylés, éthylèneglycol

n Digestive : diarrhées, fistules duodénale, biliaire ou pancréatique n Rénale : tubulopathies proximales (avec pH u < 6), myélome, amylose, hyperparathyroïdie, tubulopathies distales (avec pH u > 6), néphropathies interstitielles

PAT R I C K

pH > 7,42 PaCO2 < 35

pH > 7,42 PaCO2 > 42 HCO3- > 27

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

ALCALOSE GAZEUSE • Par hyperventilation alvéolaire quelque soit la cause • Habituellement associée à une hypoxémie dans les pathologies respiratoires • Atteintes neurologiques, anxiété

ALCALOSE MÉTABOLIQUE • Clinique : “tétanie” = crampes musculaires, myoclonies, torpeur, rares crises convulsives - Hypoventilation compensatrice rare • Bilan étiologique : n Pertes d’acide - Digestive : vomissements, aspiration gastrique - Rénale : diurétiques, hypercalcémie - Transfert intracellulaire d’ions H+ : hyperaldostéronisme, Bartter, Cushing, corticoïdes, diurétiques, intoxication réglisse n Surcharge alcaline exogène : administration de bicarbonates ou transformation en bicarbonates de lactates, acétates, citrates (transfusions) n Accumulation de bicarbonates : reventilation d’un hypercapnique chronique n Alcalose de contraction : hypovolémie, déshydratations … • Traitement = - réexpansion plasmatique (sérum physiologique) avec apport de KCl - ± apports acides (chlorure d’ammonium, chlorhydrate d’arginine)

TRAITEMENT

• Spécifique de la cause • Alcalinisation en cas d’acidose sévère (pH < 7,10) • Calcul du déficit en bicarbonates (DB) = Poids corporel x (27 - HCO3- mesurée) 2 • 1000 ml de Bicarb molaire (84 ‰) apportent 1000 mEq de HCO3• 1000 ml de Bicarb isotonique (14 ‰) apportent 166 mEq de HCO3• Apport parallèle de KCl, même si hyperkaliémie

EURELIX 6 mg LP ®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999


Hoechst Internat

127a

127b H O E C H S T

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

PHYSIOPATHOLOGIE ↓ masse sanguine hypovolémie

↓ transport O2

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

CHOC HÉMORRAGIQUE

↓ P. remplissage VG ↓ débit cardiaque hypoxie tissulaire

PAT R I C K

CLINIQUE • Anamnèse • Auscultation pulmonaire • Palpation abdomen • TR ++ • Sonde naso-gastrique ++ HÉMORRAGIE EXTÉRIORISÉE • Plaies vasculaires traumatiques • Hématémèse, épistaxis • Rectorragies, mélaena • Hémorragie gynéco-obstétricale

CHIRURGICAL En urgence, quelque soit l’état hémodynamique

®

GLIBENCLAMIDE

N A U

SIMULTANÉMENT

EXAMENS PARACLINIQUES • Radio de thorax, ASP • Échographie abdominale (± TDM) • Endoscopie digestive +++

TRAITEMENT

NON CHIRURGICAL • Compression, sutures • Traitement endoscopique (ulcère, VO) • Inhibiteur de la pompe à protons • Glypressine (VO) • Blackmore (VO) • Embolisation

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : scope, SaO2, température • PA sanglante, sondage urinaire • Grosses voies d’abord • Biologie : NFS, groupe (Rhésus, RAI, hémostase) • Remplissage vasculaire (500 à 1000 cc) par soluté macromoléculaire

HÉMORRAGIE NON- EXTÉRIORISÉE

POST-TRAUMATIQUE • Hémothorax, hémopéritoine • Rupture de gros vaisseaux • Fractures (bassin, fémur)

DAONIL FAIBLE 1,25 mg

J E A N

• Hypotension, tachycardie • Agitation, pâleur, sueurs • Marbrures, oligurie

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

ÉTIOLOGIQUE

G E P N E R ,

Dr L. GALICIER

= Insuffisance circulatoire aiguë par réduction aiguë de la masse sanguine

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Dr A. GEPNER-DEBRUN

CHOC HÉMORRAGIQUE

NON POST-TRAUMATIQUE • Hémorragie digestive • Rupture de GEU • Rupture d’anévrysme aortique • Pancréatite aiguë hémorragique • Contexte post-opératoire

SYMPTOMATIQUE • Assurer le transport en O2 : - oxygène ± intubation - transfusion en prévenant : . OAP . hypothermie . hypocalcémie • Assurer l’hémostase : - 1 PFC pour 1,5 masse sanguine transfusée - transfusion plaquettes pour atteindre un niveau > 60 000 • Assurer l’hémodynamique : - cathétérisme droit - DOPA ⇒ ± DOBU

diabète non insulino-dépendant JUIN 1999


Hoechst Internat

127b

127c H O E C H S T

127a

I N T E R N AT

E S T

↑ pression d’amont

D I R I G É

CLINIQUE • Anamnèse : antécédents, traitements antérieurs, douleurs thoraciques, prise de toxiques • TA aux 2 bras, pouls périphériques • Recherche de signes d’IVD ++ • Auscultation de tous les foyers

OAP

DAONIL 5 mg

Dr L. GALICIER

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

= Insuffisance circulatoire aiguë par défaillance primitive de la pompe cardiaque

= choc “froid” • Hypotension, différentielle pincée • Hypoperfusion tissulaire : oligurie, • Marbrures, extrémités froides et somnolence, agitation, polypnée cyanosées • Signes d’IVD SIMULTANÉMENT

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : - scope, SaO2, température - PA sanglante - sondage urinaire - ± intubation/ventilation - CPAP ++ • DOPA : 5 à 10 γ • Si échec rajouter DOBU 5 à 20 γ

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

EXAMENS PARACLINIQUES • Biologie : CPK-MB, myoglobine, troponine, ± toxiques • Cliché du thorax : cardiomégalie ? • ECG : . trouble du rythme (TDR) ou de conduction (TDC) . ischémie • Échographie cardiaque transpariétale ± ETO • Cliché du thorax (spiralé) ± scintigraphie pulmonaire • Étude hémodynamique : - index cardiaque ≤ 2 l/mn/m2 - résistances vasculaires systémiques > 1500 dyn - ↑ POD, PAP, PCP en fonction des étiologies, recherche d’un gradient PAP - PCP - recherche d’une élévation isolée des pressions gauches, d’une grande onde v, dip plateau

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE • Coronaropathie : 30% • CMNO : 35% • Valvulaire : 20% • HTA : 6% • Divers : - obstructif (CMO, EP, tamponade) - dissection aortique (DA) - toxique : tricycliques, ß-bloquants, digitaliques, nivaquine - haut débit : Béri-béri, PAGET, hypertyroïdie, shunts D-G - myocardite

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

:

CHOC CARDIOGÉNIQUE

↓ délivrance cellulaire d’oxygène

GLIBENCLAMIDE

PA R

hypoxie

↓ Gradient de perfusion tissulaire

®

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement

PHYSIOPATHOLOGIE Défaillance pompe cardiaque (systolique et/ou diastolique) Insuffisance ventriculaire droite

Dr A. GEPNER-DEBRUN

CHOC CARDIOGÉNIQUE

TRAITEMENT URGENT ++ ÉTIOLOGIQUE • IDM : angioplastie • TDR : antiarythmiques, CEE ++ • TDC : ISUPREL ®, EES • DA : chirurgie • IA, IM : chirurgie • Tamponade : drainage • EP : - fibrinolyse - chirurgie si échec • Béri-béri : vitamine B1 • Thyrotoxicose : cf. 337

SYMPTOMATIQUE • KT central ± KT droit • DOPA ⇒ ± DOBU ⇒ ± adrénaline • Ventilation en pression positive invasive ou non (CPAP) • Diurétique en maintenant un niveau suffisant de remplissage du VG • ß-bloqueur si CMO • Assistance circulatoire mécanique si : - forte probabilité de récupération - greffe en attente

diabète non insulino-dépendant JUIN 1999


Hoechst Internat

127c

127d H O E C H S T

127b

I N T E R N AT

E S T

Myocardiotoxicité

Perméabilité capillaire Activité procoagulante

Défaillance cardiaque

Hypovolémie Œdème interstitiel

Hypoxie tissulaire

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

CHOC “CHAUD” • Hypotension, tachycardie, oligurie • Téguments chauds, rouges, veines dilatées • Agitation, confusion, polypnée • Fièvre, frissons, syndrome hémorragique

G E P N E R ,

J E A N

N A U

CHOC “FROID” • Marbrures, extrémités froides

SIMULTANÉMENT TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : scope, TA, T°, SO2, sonde urinaire • Oxygénothérapie, intubation / ventilation • Grosses voies d’abord • Remplissage : 500 à 1000 cc (macromolécules) • Si échec : DOPA 5 à 10 γ • Si échec : KT central, KT droit

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

(trouble extraction O2)

CLINIQUE = recherche de la porte d’entrée

• Urinaire : manœuvres endovésicales, pyélonéphrite • Digestive : angiocolite, péritonite • Respiratoire • Génitale • Cutanée (folliculite, furoncle) • Veineuse (thrombophlébite suppurée sur cathéter)

GERMES RESPONSABLES • Bacilles Gram - (70%) : E. coli, klebsiella, pseudomonas, protéus, serratia, B. fragilis, méningocoque… ⇒ toxine = endotoxine = lipopolysaccharide • Cocci Gram ⊕ : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque… ⇒ toxine = exotoxine et antigène de paroi ± acide teicoique

! Si Purpura Pulminans : antibiothérapie avant prélèvements

®

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Dr L. GALICIER Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

CHOC SEPTIQUE

Complément Macrophage Cellule Système kinine endothéliale Coagulation TNF α Fibrinolyse IL1 PAF IL6 PGI NO2

PIRETANIDE

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement

PHYSIOPATHOLOGIE Toxine bactérienne active

EURELIX 6 mg LP

Dr A. GEPNER-DEBRUN

CHOC SEPTIQUE

Gélules à libération prolongée

EXAMENS PARACLINIQUES • Bactériologique : - hémocultures - ECBU - culture de cathéter + prélèvements orientés • Cliché du thorax • Imagerie complémentaire orientée si nécessaire TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

• Antibiothérapie probabiliste (bithérapie synergique) en fonction de : - foyer suspect - terrain - facteur de risque de résistance aux ATB • Traitement chirurgical urgent si nécessaire à l’éradication du foyer • Adaptation secondaire de l’antibiothérapie aux antibiogrammes

SYMPTOMATIQUE • Remplissage vasculaire qsp 10 < PAPO < 15 • Drogues vasoactives : - Noradrénaline 1 à 15 mg/h - ± DOBU 5 à 20 γ - ± adrénaline 1 à 15 mg/h • Assurer le transport en O2 - ventilation optimale - maintenir Hb > 10 g/dl • Corriger les troubles métaboliques - acidose (maintenir pH > 7,2) - hyperglycémie

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999


Hoechst Internat

CHOC ANAPHYLACTIQUE

127d

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

127c

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

• Introduction d’un allergène • Chez un sujet déjà sensibilisé

Choc anaphylactique = manifestation d’hypersensibilité immédiate, dûe à la libération de substances vaso-actives (histamine, sérotonine, prostaglandines ...)

• Augmentation de la perméabilité vasculaire • Vasodilatation artériolaire • Bronchoconstriction

CHOC ANAPHYLACTIQUE

Signes HÉMODYNAMIQUES

Signes CUTANÉS

Signes RESPIRATOIRES • Œdème glottique • Bronchospasme

• Erythème • Urticaire • Prurit

• Tachycardie • Collapsus

Signes DIGESTIFS

Signes NEURO-PSYCHIQUES

• Nausées • Diarrhées

• Angoisse • Convulsions • Coma

TRAITEMENT

CURATIF = URGENCE

PRÉVENTIF des RÉCIDIVES

• Hypovolémie : remplissage • Bronchoconstriction : b-mimétiques en aérosol • Incompétence myocardique

}

• Eviction des allergènes • Désensibilisation • Prémédication sur terrain atopique

+ Adrénaline (0,5 à 1 mg dans 10 à 20 ml de sérum physiologique, à injecter de façon fractionnée en fonction de la réponse clinique)

• Réactions œdémateuses : corticoïdes (en relais de l’adrénaline)

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

128 H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Dr A. GEPNER-DEBRUN

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

LES INDICATIONS DU REMPLISSAGE

LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE • Cristalloïdes - NaCl 9 ‰, Ringer-Lactate : Efficacité volémique (EF) 0,2 - Durée d’efficacité (DE) 2 h - NaCl 7,5 %, encore en évaluation • Colloïdes naturels - Albumine 4 % : EF 0,7 - DE 5 - 7 h • Colloïdes de synthèse - Gélatines (PLASMION®) : EF 0,8 - DE 5 h - Dextrans (RHÉOMACRODEX®) : EF 1,8 - DE 6 h - Hydroxyéthylamidons (ELOHÈS®) : EF 1,2 - DE 16 à 18 h

• Hypovolémies absolues (= diminution de la masse sanguine) - Hémorragies - Diminution de la masse plasmatique par déficit hydro-sodé ou extravasation vers l’interstitium. • Hypovolémies relatives = inadéquation entre volémie et lit vasculaire (= vasoplégie) - Choc septique - Choc anaphylactique - Anesthésie générale ou loco-régionale - Certaines intoxications

LES VOIES D’ABORD VASCULAIRES

QUELS SOLUTÉS POUR QUELLES INDICATIONS ? • Hémorragies : cristalloïdes, puis colloïdes, puis produits sanguins • Déshydratation extra-cellulaire : cristalloïdes • Choc septique : cristalloïdes ou colloïdes (pas de consensus) • Vasoplégie : colloïdes • Anaphylaxie : si nécessaire, cristalloïdes

RECOMMANDATIONS ACTUELLES • Le PFC ne doit pas être utilisé comme produit de remplissage • L’albumine ne doit être employée qu’en cas de contre-indication aux colloïdes de synthèse ou d’hypoprotidémie sévère non due à une dilution • Les HEA doivent être utilisés en priorité en raison du faible taux d’effets secondaires

®

GLIMEPIRIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D.N.I.D. Dose initiale :

SITUATIONS PARTICULIÈRES • Femmes enceintes : colloïdes contre-indiqués, n’utiliser que cristalloïdes ou albumine • Brûlés : cristalloïdes en 1re intention, HEA et albumine à partir de J2 • Traumatisés crâniens : l’hypotension doit être corrigée par NaCl 9‰ ou HEA • Réanimation des donneurs d’organes : pas de dextrans ni d’HEA à fortes doses (préservation des reins)

SURVEILLANCE • Les solutés doivent être réchauffés afin de prévenir l’hypothermie • Surveillance de l’efficacité du remplissage : l’efficacité est avant tout clinique : fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, conscience, marbrures. Eventuellement surveillance de la pression veineuse centrale ; en cas d’ATCD cardio-pulmonaires : échocardiographie ++, Swan-Ganz. • Surveillance des complications : la surveillance porte sur l’éventuelle apparition d’un OAP ou de manifestations allergiques

AMAREL

• Toujours préférer les abords périphériques+++ • Cathéters courts et de gros calibre (G14), éventuellement plusieurs • En cas d’impossibilité : cathéter central, mais risques hémorragique et infectieux

1mg par jour

INCONVÉNIENTS • Troubles de l’hémostase : dextrans>gélatines>alb., HEA • Risque allergique : gélatines>dextrans>alb., HEA • Transmission infectieuse : virale = 0, Creutzfeld-Jacob : albumine ? (origine humaine) gélatines ? (origine bovine) • Prix : albumine>colloïdes>cristalloïdes

1cp/j pour une régulation glycémique sur 24 heures JUIN 1999


Hoechst Internat

129

Dr E. OBADIA

COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

RÉSEAU SUPERFICIEL

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Service de Réanimation Hôpital de Montreuil N A U

RÉSEAU PROFOND Indications :

n Membres supérieurs +++ n Veine jugulaire externe ++ n Membres inférieurs

• Echec sur le réseau superficiel • Produits veinotoxiques (solutés hyperosmolaires) • Chimiothérapies (chambres implantables) • Monitoring (PVC, SWAN-GANZ)

⇒ Peu de complications (phlébites supeficielles, infections)

n Veine fémorale = voie de l’urgence ++ ⇒ complications : infections, phlébites, fistules artério-veineuses ⇒ à ne pas conserver plus de 48 h n Veine sous-clavière ⇒ complications plus fréquentes : • Pneumothorax immédiat ou retardé (48 h) • Ponction artérielle avec risque d’hématome • Infections • Plus rarement : perforation des cavités droites, plaies du canal thoracique, atteinte du nerf phrénique, embolie gazeuse n Veine jugulaire interne ⇒ accès à privilégier comme voie centrale ⇒ complications : • Hématome compressif du cou • Pneumothorax (rare) • Plaies de la carotide • Infections Pour toute tentative, réussie ou non, de cathétérisme central, une radiographie de contrôle est impérative +++

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE

130

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

Diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

HYPOTHERMIE = température centrale < 35°C

HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MAXIMALE”

HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MINIMALE”

• Mécanismes thermorégulateurs normaux mais dépassés • Exemple : exposition prolongée au froid

• Mécanismes thermorégulateurs anormaux • Exemple : coma, éthylisme chronique, causes neurologiques, sepsis grave

HYPOTHERMIES MODÉRÉES

HYPOTHERMIES MAJEURES (< 25 °C)

• 32 à 34 °C : dysarthrie, ROT vifs • 31 à 32 °C : état stuporeux, ROT diminués • < 31 °C : coma hypotonique, bradycardie, altération de la fonction ventriculaire et de la conduction intracardiaque, avec risque d’asystolie ou de FV, hypoventilation

• Etat de mort apparente • Coma profond hypertonique et aréflexique • Mydriase aréactive • Bradypnée sévère

HYPOTHERMIES LÉGÈRES • Peau pâle et froide • Frissons

Toute hypothermie avec signes neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou < 34 °C Hospitalisation en U.S.I.

RÉCHAUFFEMENT

• O2 thérapie ± ventilation assistée • Monitoring • Remplissage avec macromolécules (surveillance PVC) • Prévoir sonde de stimulation endocavitaire • Prévenir les complications : - insuffisance rénale - hémorragies digestives - atélectasie, inhalation

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

• Externe lent (0,5 °C / h) : couvertures, pièce chaude • Externe rapide(1 à 2 °C / h) : couverture chauffante, bain chaud • Interne rapide (2 à 5 °C / h) : perfusions réchauffées, hémodialyse, CEC RISQUES LIÉS AU RÉCHAUFFEMENT • Choc de réchauffement (hypovolémie relative) • Arrêt cardiaque en asystolie (risque pendant 48 h) ®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

239a

INTOXICATION AIGUË PAR LES BARBITURIQUES Diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

239b

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

N A U

PRÉ-COMA

COMA

• Confusion, agitation, état pseudo-ébrieux • Nausées, vomissements, céphalées • Lipothymies

• Profond • Hypotonique • Sans signes de localisation

INTOXICATION PAR BARBITURIQUES ?

Intoxication volontaire

ANAMNÈSE

BIOLOGIE

• Antécédents de tentatives d’autolyse • Syndrome dépressif • Recherche de boîtes de médicaments +++ • Interrogatoire de l’entourage

• Recherche de barbituriques = liquide de lavage gastrique, urines, barbitémie +++ • Recherche de toxiques associés ++

RECHERCHE DE COMPLICATIONS

• Estimation de la dose ingérée • Ancienneté de la prise médicamenteuse

• Troubles de la ventilation (apnée), syndrome de MENDELSON • Perte de l’adaptation vasculaire périphérique (choc) • Hypothermie, troubles de l’équilibre acido-basique • Troubles compressifs liés au coma (phlyctènes, rhabdomyolyse, neuropathies ischémiques) • EEG : même plat, il ne préjuge pas de l’état cérébral sousjacent +++ • Complications rénales (IRA) liées à l’hypotension prolongée TRAITEMENT

RÉANIMATION RESPIRATOIRE

RÉANIMATION CIRCULATOIRE

Intubation + ventilation assistée

Remplissage + drogues vaso-actives

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

• Diurèse alcaline osmotique (perfusion de 5 à 7 l/24 h) • Elimination extra-rénale (hémodialyse, hémofiltration, dialyse péritonéale) • Lavage gastrique (si sujet conscient) ++

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

ÉPURATION DU TOXIQUE

D E

L ’ A N S E

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS • Insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse (compression ++) hyperhydratation, hémodialyse

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

239b

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Diagnostic, traitement

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

H O E C H S T

239a

Dr A. GEPNER-DEBRUN

INTOXICATION AIGUË PAR LES TRANQUILISANTS

239c

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Dr L. GALICIER

SIGNES NEUROLOGIQUES

SIGNES CARDIO-VASCULAIRES

• Somnolence, obnubilation, coma calme et hypotonique • Dépression ventilatoire • Mydriase, hypothermie (carbamates ++) ⇒ gravité d’autant plus que patient âgé, délai d’action bref, forte puissance hypnotique

• Bradycardie, hypotension modérée • Collapsus (carbamates ++) par vasoplégie et/ou incompétence myocardique

BENZODIAZÉPINES (BZD) CARBAMATES

• Demi-vie courte : HALCION ® • Intermédiaire : LEXOMIL ®, SERESTA ®, XANAX ®, TEMESTA ® • Longue : ROHYPNOL ®, TRANXÈNE ®, VALIUM ®, LYSANXIA ® ⇒ constamment bénin

INTOXICATION AUX TRANQUILISANTS

= EQUANIL ® ⇒ risque léthal +++

ESTIMER LA DOSE INGÉRÉE

DOSAGES uniquement pour carbamates • Dosage semi-quantitatif dans liquide gastrique • Dosage quantitatif dans le sang : intoxication grave si taux > 200 mg/l

• Type de BZD (1/2 vie) • Doses toxiques : > 4 g pour carbamates • Toxiques associés, alcool • Recherche des boîtes, terrain, anamnèse

TRAITEMENT

ÉVACUATEUR

ÉPURATEUR

SPÉCIFIQUE

SYMPTOMATIQUE

• Lavage gastrique abondant, même très tardif pour carbamates mais inutile pour BZD (à renouveler éventuellement si dosage toujours positif dans liquide de lavage), • Charbon activé

• Inutile pour les BZD • Pour carbamates : diurèse osmotique, voire hémodialyse si taux > 200 mg/l

= antidote des BZD : Anexate® • 0,3 mg IVD à répéter jusqu’au réveil (sans dépasser 2 mg) - Relais en perfusion pour éviter le ré-endormissement • Utilisation à visée diagnostique • Contre-indications : comitialité, association à alcool et/ou tricycliques

• Ventilation artificielle • Collapsus vasoplégique : remplissage + Dopamine • Collapsus par effet inotrope négatif : Dobutamine/Dopamine • Sympathomimétiques pour les carbamates

EURELIX 6 mg LP ®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999


Hoechst Internat

239c

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Diagnostic, traitement

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

H O E C H S T

239b

Dr A. GEPNER-DEBRUN

INTOXICATION AIGUË PAR LES TRICYCLIQUES I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr L. GALICIER N A U

239d TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES

SIGNES NEUROLOGIQUES • Convulsions, clonies • Coma convulsif • Syndrome pyramidal

SYNDROME ANTI-CHOLINERGIQUE • Tremblements • Agitation, délire • Rougeur, sécheresse des muqueuses • Tachycardie sinusale • Rétention vésicale • Mydriase bilatérale

CONDUCTION

RYTHME

INOTROPISME

• BAV I et II • Bloc intra-ventriculaire avec ↑ QRS • Brady-arythmie

• ESV • Torsade de pointe • TV, FV

Collapsus et effet dépresseur myocardique direct

INTOXICATION AUX TRICYCLIQUES ?

ESTIMATION DE LA DOSE INGÉRÉE

DOSAGE SEMI-QUANTITATIF

• Recherche de boîtes • Estimation de la dose présumée : toxique si > 500 mg (adulte) ou > 5 mg/kg (enfant) • Toxiques associés

Dans le liquide gastrique, avant et après chaque lavage

TRAITEMENT

ÉVACUATEUR • Lavage gastrique - abondant (10 à 20 l) - même très tardif (parésie gastrique) - à refaire si le liquide gastrique contient encore des tricycliques • Charbon activé (100 g/4 h)

®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

ÉPURATEUR Sans intérêt du fait de la pharmacocinétique de ces médicaments

• Ventilation assistée si coma • Anticonvulsivants • Hypotension : remplissage, adrénaline, noradrénaline CI : dobutamine, sympathomimétiques indirects • CaCl2 : 0,1 à 0,3 ml/kg ± 5 mmol/h • Torsade de pointe : ISUPREL ®, KCl, EES • Allongement du QRS : lactate ou bicarbonate molaire, qsp pH > 7,5

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

SYMPTOMATIQUE

D E

L ’ A N S E

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Hoechst Internat

239d

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Dr L. GALICIER

Diagnostic, traitement H O E C H S T

239c

Dr A. GEPNER-DEBRUN

INTOXICATION AIGUË PAR LE PARACÉTAMOL I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

239e Symptomatologie absente ou fruste (troubles digestifs, somnolence)

ESTIMATION DE LA DOSE INGÉRÉE

• Ictère, syndrome hémorragique, encéphalopathie • ↑ Transaminases et bilirubinémie, thrombopénie, TP effondré (↓ facteurs I, V, VII, X) • Evolution fatale fréquente

FACTEURS AGGRAVANTS

Dose toxique : > 10 g (adulte) ou • Recherche de boîtes de médicament > 100 mg/kg (enfant) • Anamnèse si > 250 mg/kg • Interrogatoire de l’entourage ⇒ insuffisance hépatocellulaire (IHC) systématique

N A U

RISQUE : HÉPATITE AIGUË CYTOLYTIQUE +++

INTOXICATION AU PARACÉTAMOL

TOXIQUES ASSOCIÉS

J E A N

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

PARACÉTAMOLÉMIE +++

• Ethylisme • Hépatopathie pré-existante • Grossesse • Prise associée d’inducteurs enzymatiques

• Systématique si coma toxique sans anamnèse • A la 4ème heure, puis toutes les 4 heures ⇒ Normogramme de PRESCOTT : - > 300 mg/l : risque d’hépatite = 90 % - 150 à 300 mg/l : risque = 60 % - < 150 mg/l : risque nul

ÉVOLUTION CLINIQUE : 4 STADES • 30 mn - 24 h : • 24 h - 48 h : • 72 h - 96 h : • 4 j - 2 semaines :

troubles digestifs, pâleur, malaise douleurs abdominales, hépatalgie, oligurie ictère, IHC résolution, décès

TRAITEMENT TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

• = N-acétyl-cystéine (NAC) : précurseur du gluthation qui neutralise le métabolite toxique du paracétamol • En fonction de la dose ingérée, sans attendre les résultats de paracétamolémie

En urgence si hépatite suraiguë

TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE • Lavage gastrique avant la 4ème heure • Charbon activé (contre-indique ultérieurement le MUCOMYST®)

• Pas de troubles de la vigilance • Pas de troubles digestifs • Pas de charbon activé ⇒ NAC per os (MUCOMYST®) : 140 mg/kg puis 17 x 70 mg/kg/4 h (donc pendant 72 h) ®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

• Troubles de la vigilance et troubles digestifs • Charbon activé ⇒ NAC en IV : 150 mg/kg en 30 mn puis 50 mg/kg en 4 h puis 100 mg/kg en 16 h

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999


Hoechst Internat

239e

Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud

Diagnostic, traitement

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

H O E C H S T

239d

Dr A. GEPNER-DEBRUN

INTOXICATION AIGUË PAR LES SALICYLÉS I N T E R N AT

E S T

SIGNES NEUROLOGIQUES • Céphalées, vertiges, acouphènes • Hypoacousie (surtout adulte) • Convulsions, coma +++ (surtout enfant)

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

SIGNES RESPIRATOIRES

SIGNES DIGESTIFS

• Hyperventilation

• Epigastralgies • Vomissements • Hématémèse

J E A N

Dr L. GALICIER N A U

SIGNES GÉNÉRAUX • Fièvre • Sueurs, déshydratation • Syndrome hémorragique

BIOLOGIE

INTOXICATION AUX SALICYLÉS

• Alcalose gazeuse puis acidose métabolique avec ↑ du trou anionique • Hyperlactacidémie • Déshydratation globale • Risque d’hypokaliémie et d’hypoglycémie • Allongement du temps de saignement

ESTIMER LA DOSE INGÉRÉE

SALICYLÉMIE A LA 6ème HEURE

• Dose toxique : ≥ 20 g (adulte) et ≥ 100 mg/kg (enfant) • Toxiques associés ?

• < 500 mg/l : intoxication légère • 500 à 1000 mg/l : grave • > 1000 mg/l : risque vital

TRAITEMENT

ÉVACUATEUR

ÉPURATEUR

SYMPTOMATIQUE

• Lavage gastrique, même tardif • Charbon activé • Purgation saline si forme “retard”

• Alcalinisation urinaire : G 5% : 1000 cc + bicar 14 0/00 : 1000 + 4 g KCl (qsp pour pHa > 7,5 et pHu > 8,5) • Hémodialyse ou hémofiltration si salicylémie > 1 g/l et/ou insuffisance rénale

• Intubation si troubles de vigilance • Remplissage macro-moléculaire • Réhydratation et apport glucosé et potassique • Traitement des convulsions • Vitamine K • Alcalinisation IV si acidose métabolique sévère

®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999


Hoechst Internat

INTOXICATION OXYCARBONÉE

240

Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil

Physiopathologie, Étiologie, diagnostic, traitement H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

INTOXICATION AU CO

• Le CO, gaz inodore et diffusible, se fixe avec une forte affinité sur l’hémoglobine, avec formation d’HbCO • Il altère également l’utilisation cellulaire de l’oxygène par fixation sur la myoglobine et les cytochromes

• Céphalées, vertiges, lipothymies • Obnubilation, syndrome confusionnel • Perte de connaissance, coma avec signes pyramidaux et extra-pyramidaux

N A U

SIGNES BIOLOGIQUES

CARDIO-PULMONAIRES • Collapsus • Œdème pulmonaire (lésionnel ou mixte)

J E A N

• Chauffage à gaz défectueux • Gaz d’échappement • Défaut de tirage de chaudières • Intoxication professionnelle

SIGNES BIOLOGIQUES

NEURO-PSYCHIQUES

G E P N E R ,

AUTRES • Asthénie initiale • Coloration cochenille des téguments

• Dosage de l’oxycarbonémie (ne pas attendre le résultat et commencer à traiter au moindre doute) • Dosage du CO atmosphérique (intoxication professionnelle)

FACTEURS DE GRAVITÉ • Sujet âgé, tares associées • Exposition prolongée et intense • Taux de CO sanguin > 5 ml % • Troubles neurologiques divers • Œdème pulmonaire aigu

SÉQUELLES (fréquentes) (syndrome post-intervallaire) TRAITEMENT

• Oxygénothérapie hyperbare (caisson) dès que possible si taux CO > à 6 ou 7 ml % • Oxygénothérapie hyperbare formelle : - femme enceinte - trouble de conscience - OAP • Si impossible : hyperventilation en pression positive (CPAP ou PEEP en oxygène pur) ®

LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE

®

LASILIX 40 mg comprimés

D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

D E

L ’ A N S E

• Détérioration intellectuelle • Paralysies périphériques • Syndrome pyramidal ou extrapyramidal • Mouvements anormaux • Cécité corticale • Astasie-abasie, aphasie

INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999


Dr D. PIERRON

TRAUMATISME CRÂNIEN

285

Hoechst Internat

Service de Neuro-chirurgie Hôpital Beaujon, Clichy

Dr L. GALICIER

Conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

N A U

BILAN CLINIQUE INITIAL • Sujet conscient • Examen neurologique normal

• Troubles de vigilance et/ou signes de localisation • Embarrure • Plaie crânio-cérébrale • HTIC

Perte de connaissance

Pas de perte de connaissance

MONITORAGE Pouls, PA, scope, SaO2, température Pas d’hospitalisation

TOMODENSITOMÉTRIE CRÂNIENNE sans injection

Aggravation secondaire

Hospitalisation 48 H

Amélioration clinique

Sortie

PLAIE CRÂNIO-CÉRÉBRALE • Urgence neuro-chirurgicale • Antibioprophylaxie

®

TORENTAL LP 400 mg PENTOXIFYLLINE

A

R

T

É

R

I

O

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

P

A

EMBARRURE Chirurgie à court ou moyen terme

HÉMATOME SOUS-DURAL AIGU

®

H

I

E

D

E

S

• Réanimation • Oxygénation • Ventilation en hypocapnie (35 mmHg) • Deshydratation adaptée à la PIC • Hypothermie discutée

• Urgence chirurgicale si compressif • Fréquente contusion sous-jacente • Ponction trans-fontanelle chez le nourrisson

M

E

M

B

HÉMATOME EXTRA-DURAL • Urgence chirurgicale • Volet crânien, vidange de l’hématome, suspension dure-mérienne

®

TORENTAL 100 mg/5 ml solution injectable T

CONTUSION CÉRÉBRALE

TORENTAL 300 mg/15 ml solution injectable R

E

S

I

N

F

É

R

I

E

U

R

S JUIN 1999


Hoechst Internat

286

Physiopathologie, diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

LÉSIONS PARIÉTALES FRACTURES COSTALES • Choc direct • Point douloureux

Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY

TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX

Diagnostic sur clichés F + gril costal TRAITEMENT

Sujet jeune, pas d'antécédents respiratoires, pas d'épanchement Antalgiques

• Complications (liées à la douleur) = encombrement, surinfection bronchique, atélectasie • Lésions associées = - pneumothorax (plaie pulmonaire associée) - hémothorax

Hypoxie

TRAITEMENT

Surveillance

Volets antéro-latéraux, mobiles, avec respiration paradoxale Ventilation artificielle urgente +/- ostéosynthèse (agrafes)

RUPTURES DIAPHRAGMATIQUES • Traumatisme abdominal (avec

Thorax F

hyperpression abdominale et rupture débutant au voisinage de l'orifice TRAITEMENT œsophagien • Respiration abdominale paradoxale Fermeture de la brèche après replacement viscéral en intra-abdominal • Bruits hydro-aériques thoraciques

INSUMAN

®

N A U

• RUPTURES AORTIQUES = lésions de décélération (rupture sousadventicielle au niveau de l'isthme aortique) - Diminution des pouls fémoraux Thorax F + P = hémomédiastin - Augmentation de la PA aux MS - Souffle systolique interscapulo- Angiographie en centre spécialisé vertébral

• RUPTURES TRACHÉO-BRONCHIQUES = diagnostic difficile car intégrité du manchon conjonctif péri-bronchique (cicatrisation avec sténose) - Précocement : hémoptysie, pneumomédiastin g bronchoscopie g chirurgie - Tardivement : atélectasie g tomographie, bronchoscopie, bronchographie

VOLET THORACIQUE

Volets postérieurs, peu mobiles (stabilisation par muscles latéro-vertébraux)

J E A N

Chirurgie en urgence (avant rupture du faux anévrysme)

Sujet âgé, bronchitique chronique, épanchement associé

Thorax F + gril costal

G E P N E R ,

LÉSIONS VISCÉRALES

Hospitalisation + surveillance ventilatoire

• Douleur • Respiration paradoxale

PAT R I C K

Chirurgie orthopédique Clinique Ambroise Paré, Neuilly

• Diagnostic facile si rupture coupole G

• Diagnostic difficile si rupture coupole D, hémothorax, contusion pulmonaire associée

100 UI/ml, cartouches de 3 ml

• LÉSIONS PULMONAIRES - Contusions = déchirure de vaisseaux pulmonaires et bronchiques, par décélération + compression g hémorragie intraparenchymateuse. Cliché du thorax : opacités floues, de survenue retardée - Hémopneumothorax au voisinage d'une fracture de côte • CONTUSIONS CARDIO-PÉRICARDIQUES - Contusions pariétales (troubles ECG) - Lésions péricardiques (+/- hémopéricarde) - Ruptures pariétales et lésions valvulaires (rares) • RUPTURE DE L'ŒSOPHAGE g pneumomédiastin g médiastinite et pleurésie purulente

Insuline humaine hémisynthétique

INSUMAN Rapide - INSUMAN Intermédiaire 50/50 - INSUMAN Intermédiaire 25/ 75 - INSUMAN Intermédiaire 15/ 85 - INSUMAN Intermédiaire 100 % NPH MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

JUIN 1999


Hoechst Internat

Dr D. BLASQUEZ

PLAIES DE L’ABDOMEN

287a

Unité de Chirurgie Infantile Hôpital Jan Verdier, Bondy

Dr L. GALICIER

Diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

287b

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

G E P N E R ,

J E A N

N A U

PLAIE DE L’ABDOMEN

RÉANIMATION INITIALE

EXAMEN INITIAL • Circonstances • Examen de l’abdomen (+ TR) • Constantes • Bandelette urinaire • ASP (avec coupoles) et échographie abdominale • Exploration rapide de la plaie par le chirurgien

PAT R I C K

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

EN MILIEU CHIRURGICAL

URGENCE CHIRURGICALE

• Monitoring : scope, PA, SaO2, température • Voies veineuses, sonde urinaire • Biologie (NFS, groupage) • Surveillance des constantes • Sérum antitétanique (plaie)

PAS D’INDICATION CHIRURGICALE URGENTE

• État de choc • Hémopéritoine traumatique • Perforation d’un organe creux • Plaie perforante

SURVEILLANCE AGGRAVATION (hémopéritoine, péritonite)

• Clinique • Biologie (NFS) • Echographie, TDM

PAS D’AGGRAVATION PRINCIPES D’UNE LAPAROTOMIE POUR PLAIE ou CONTUSION • Voie d’abord large (médiane sus et sous-ombilicale) et exploration complète de la cavité péritonéale • Réparation des lésions : rate (chirurgie conservatrice ou splénectomie), foie (sutures, exérèses atypiques), tube digestif (sutures, résections-anastomoses, dérivations) • Lavage péritonéal +/- drainage • Parage d’une plaie pariétale

®

STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE

Lyophilisat pour usage parentéral

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Surveillance prolongée (risque de rupture splénique ou hépatique retardée)

THROMBOLYSE

à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999


Hoechst Internat

Dr D. BLASQUEZ

TRAUMATISMES FERMÉS DE L’ABDOMEN

287b

Unité de Chirurgie Infantile Hôpital Jan Verdier, Bondy

Dr L. GALICIER

Diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

287a

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

URGENCE DIAGNOSTIQUE en milieu chirurgical INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

• Le blessé • Le traumatisme (mécanisme)

• Etat de choc • Examen de l’abdomen • TR • Recherche de lésions associées : thorax, crâne, membres • Bandelette urinaire

CONTUSION GRAVE ÉVIDENTE • Hémorragie interne • Péritonite • Associations • État de choc CHIRURGIE en URGENCE

PRINCIPES GÉNÉRAUX • Réanimation : - sang, macromolécules - drainage vésical • Chirurgie : - voie d’abord large (laparotomie médiane) - exploration complète . cavité péritonéale . rétropéritoine . diaphragme

EURELIX 6 mg LP

TRAITEMENT DES LÉSIONS • Rate : splénectomie, traitement conservateur • Foie : suture, résections ± réglées • Grêle : suture, résections • Colon : suture, colostomie • Diaphragme : suture • Vessie : suture, drainage • Pancréas : résections ± réglées

®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

• Groupe / Rhésus • NFS • Hémostase • ASP

ÉTAT INTERMÉDIAIRE (lésions associées fréquentes)

BONNE HÉMODYNAMIQUE

• Echographie abdominale ou scanner en urgence

• Echographie abdominale

AGGRAVATION

Le TRAITEMENT est URGENT

EXAMENS PARACLINIQUES

AMÉLIORATION

• Surveillance clinique

AMÉLIORATION

SURVEILLANCE CLINICO-RADIOLOGIQUE PROLONGÉE car

AGGRAVATION

CHIRURGIE

• Lésions tardives (hématome splénique sous-capsulaire) • Traitement des lésions associées

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999


Hoechst Internat

Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY

POLYTRAUMATISME

288

Service d’Orthopédie Hôpital Raymond Poincarré, Paris

Dr L. GALICIER

Conduite à tenir sur les lieux de l’accident H O E C H S T

I N T E R N AT

Le polytraumatisé est un blessé présentant au moins 2 lésions dont l’une met en jeu à plus ou moins court terme le pronostic vital

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil

POLYTRAUMATISME

RAMASSAGE • Balisage : protection du blessé et des secours • Désincarcération • Relevage : maintien de l’axe tête-cou-tronc et matelas à dépression

RÉANIMATION IMMÉDIATE

EXAMEN INITIAL • Analyse rapide des circonstances de l’accident : violence du choc, impacts, décélération • Neurologique : mydriase, signes de localisation, coma • Toraco-respiratoire : détresse, fracture ou volet costal, emphysème sous-cutané, pneumothorax • Cardio-vasculaire : choc hypovolémique, tamponnade • Abdominal : hémopéritoine, douleur, défense • Rachis et bassin : palpation, examen neurologique • Appareil urinaire : uréthrorragie, hématurie • Membres et articulations (luxations, fractures), état cutané

• Prise des constantes vitales • Mesures d’urgence si nécessaire : - intubation orotrachéale - voie veineuse (16-14 G) - remplissage vasculaire - contrôle d’une hémorragie extériorisée = compression ± garrot (< 30 mn)

MISE EN CONDITION DE TRANSPORT • Ventilatoire : oxygénation, évacuation d’un épanchement, aspiration, intubation, ventilation • Hémodynamique : voie veineuse, remplissage rapide si hypovolémie (hémorragie extériorisée ou non), QSP, TAS ≥ 100 • Lutte contre l’hypothermie (couverture isolante) et l’infection (SAT) • Immobilisation simple des fractures • Analgésie, sédation

EURELIX 6 mg LP ®

PIRETANIDE

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT

Gélules à libération prolongée

hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999

http://www.twizer.tv/docs/Medecinepratique/URG  

http://www.twizer.tv/docs/Medecinepratique/URG.PDF

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