PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE INITIALE DES ENFANTS BRULES Centre des Brûlés – Pavillon I – HEH Version 3 Année 2008 rédigé par MBM, CM et LO
I – MISE EN CONDITION : -
Si brûlure supérieure à 10 % de surface corporelle, toutes profondeurs confondues, Si atteinte cervico-faciale, Si lésions associées, Si atteinte d’une grande fonction.
pose d’une VVC en cas d’impossibilité d’abord périphérique, de perfusion à priori prolongée ou d’enfant intubé pour une durée supérieure à 2 jours. sonde à demeure simple si brûlure du périnée ou besoin d’une surveillance horaire de la diurèse. -
Si détresse respiratoire, ou surface corporelle brûlée supérieure à 50 %, ou atteinte cervico-faciale sévère ou troubles de la conscience :
intubation oro-trachéale avec ballonnet pose voie artérielle en fémoral, pose sonde naso-gastrique L’indication de pansement en pre-hospitalier sera fonction du délai prévisionnel d’acheminement de l’enfant en centre spécialisé (Le pansement sera de toute façon défait à son arrivée pour l’évaluation) : Si ce délai est inférieur à 4 heures, emballer la brûlure dans des champs stériles. Si ce délai est supérieur à 4 heures, faire un pansement en appliquant simplement la Flammazine en couche épaisse recouverte des compresses ou de champs. Quelque soit la surface brûlée, réchauffer le patient.
Actuellement, il est possible de télétransmettre des photos selon des conditions précises : Après accord avec le médecin de garde au 04 72 11 75 98 1
Envoi de 2Mo maximum A l’adresse christophe.magnin@chu-lyon.fr II – BILAN D’ENTREE : Systématiquement :
pesée de l’enfant, ionogramme sanguin, numération de formule et plaquettes sanguines, bilan de coagulation, groupage x 2, recherche d’anticorps irréguliers, acide lactique,
Eventuellement : - gaz du sang, - dosage de CO et de cyanure si circonstances évocatrices, - radio pulmonaire, - scanner, bilan radiographique orthopédique, échographie abdominale, au déchoquage du pavillon G avant admission si circonstances de survenue évocatrices de traumatismes associés. III – THERAPEUTIQUES : Remplissage vasculaire : Chez l’enfant, les formules faisant référence au poids du corps conduisent à sousestimer les besoins hydroélectrolytiques. 2 protocoles sont proposés. Cf site SFETB (www.sfetb.org) - Formule de Carjaval : Pour le premier jour : 2000 ml/m2 de surface corporelle pour les besoins de base + 5000 ml/m2 de surface corporelle brûlée. La surface corporelle peut s’estimer à partir de la formule : S C = (poids en kilo x 4) + 7 90 + poids en kilo Le pourcentage de superficie corporelle brûlée est estimée à partir des tables de Lund et Brodwer (annexe 1) ou 5ème page du cahier d’observation du patient. Une abaque de prescription standard pour les 24 première heures faisant référence au poids et à la superficie corporelle brûlée à partir des calculs de la formule de Carvajal est proposée en annexe 2.
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- Formule d’Evans modifiée : Apport à l’enfant les besoins de base additionnés de 2 ml par pourcentage de surface corporelle brûlée et par kilo de poids au cours des 24 premières heures. Ce protocole correspond à des apports inférieurs d’environ 10 % à ceux calculés par la formule de Carvajal. Quelque soit la formule retenue 50 % des apports de la première journée doivent être perfusés au cours des 6 premières heures. Cet apport est à moduler selon l’hémodynamique. Aspect quantitatif : Cet apport peut être réalisé par cristalloïdes seuls (Ringer Lactate et sérum glucosé isotonique ± ions selon bilan biologique). Les colloïdes sous forme d’albumine à 4 % sont indiqués dans des circonstances particulières : - si surface corporelle brûlée > à 40 % en première intention, - si l’albuminémie chute en dessous de 20 g/l ou la protéinémie en dessous de 30 g/l, - à concurrence de 30 % de l’apport total, en intégrant 20 ml/kg et par jour d’hydroxyéthylamidon (Voluven pour épargner les produits sanguins, tout en gardant la possibilité de prescrire 10 ml/kg d’hydroxyéthylamidon pour d’éventuels tests de remplissage). Pas d’antibiothérapie systématique. Héparine : 100 unités par kilo et par jour si le bilan de coagulation est normal, afin de maintenir la perméabilité du cathéter veineux. Sédation : Débuter par des antalgiques de niveau 1 associés à de la morphine, en titration puis en continu si besoin (50 microG/kg). Potentialisation avec l’association N2O/O2 (Kalinox) Chez l’enfant intubé, anesthésie associant Midazolam et Sufentanil Dilutions Midazolam 50 mg / 25 ml Sufantanil 250 microG /25 ml Doses charges Midazolam 0.03 à 0.1 mg/kg Sufantanil 01 à 0.3 microG/kg Adaptation des doses selon la sédation recherchée. Nutrition artificielle : chez l’enfant intubé, l’alimentation entérale est toujours préconisée dès le premier jour sauf en cas de choc. Elle est également indiquée chez l’enfant non intubé, sans abord veineux qui refuse de boire ou chez l’enfant, dont la SCB est moindre mais qui refuse de s’alimenter.
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Ventilation : - La VAC est le mode de ventilation privilégié avec les pressions et la FiO2 les plus basses possible. Pour les réglages spécifiques, se référer au cahier ventilation artificielle ou chapitre correspondant sur l’ordinateur du bureau médical. - Vérification des vaccinations anti-tétaniques (et de l’ensemble du carnet de santé). - Appel du chirurgien d’astreinte si atteinte circulaire ou doute sur une indication d’incision de décharge.
IV – SURVEILLANCE : -
Surveillance locale spécifique Hémodynamique : PAS, FC et diurèse. Si besoin, utiliser le ∆PP et l’échographie. SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE Age 0-1 mois 1-12 mois 1-10 ans >10 ans
PAS normale (mmHg) 60 80 90 + (age*2) 120
PAS de choc (mmHg) 50-60 70 70 + (age*2) 90
< 1an 80<FC<180 > 1 an 60<FC<160 V – CONSIGNES PEDIATRIQUES PARTICULIERES : -
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tous les prélèvements sanguins sont réalisés en micro-méthode, tous les pousse-seringues sont ramenés à 24 ml, avec des dilutions de drogues permettant un apport continu de 1 ml/heure. Pour tous les enfants de moins de 5 ans en ventilation assistée, une personne de l’équipe paramédicale ou médicale doit être présente en permanence soit dans la chambre soit à proximité. Règle de SALISBURY (pour calculer les doses pédiatriques par rapport aux doses chez l’adulte : Le % de la dose adulte est égal à Poidsx2 si l’enfant pèse moins de 30 kg Poids+30 si l’enfant pèse plus de 30 kg
VI – REFERENCES : (consultables dans les classeurs de bibliographie du bureau médical) - Mac Lenan N, Heimbach DM, Kullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998 ; 89 : 749-70. 4
- Carvajal HF. Fluid resuscitation of pediatric burn victims : a critical appraisal pediater nephrol 1994 ; 8 : 357-66 - Gall O, Marsol P. Prise en charge initiale de l’enfant brûlé. In SFAR Ed. Congrèrs national d’anesthésie et de réanimation 2006. p 495-508. Validé par : Laure OLIVIER, Sylvie TISSOT, Christophe MAGNIN Après correction, le 6 février 2008
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