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GUIDE MEDICO-CHIRURGICAL A L’INTENTION DE L’INTERNE DE GARDE

AUX URGENCES PEDIATRIQUES

CHU Morvan - BREST Novembre 2004 1

Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfant lors d’une garde aux urgences pédiatriques du CHU Morvan à Brest.

Cette aide écrite n’est qu’un guide dont le contenu doit être bien sûr adapté à chaque situation.

A tous les prescripteurs du Département A tout âge, ………

Toute prescription médicale doit être :

Prescriptions médicales …

Encore un effort …

1 - Ecrite : sauf cas d'urgence, où la prescription sera validée a posteriori par écrit (donc exceptionnellement) 2 - Qualitative et quantitative : "Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement" : être précis : nom du produit, posologie, nombre de prises, voie d'administration …

3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids 4 - Datée : ( + heure pour les prescriptions internes en dehors des visites habituelles) 5 - Signée : nom en entier (40 prescripteurs dans le département + combien en dehors ? …les initiales ne sont pas suffisantes) 6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement) En cochant ou en ajoutant le nom du prescripteur En cochant l'unité (retour des examens prescrits, N° de téléphone pour joindre le prescripteur) A renouveler … jusqu'à la prochaine réglementation Objectifs: Sécuriser les prescriptions ++++ Eviter de mettre les infirmières ou les pharmaciens en difficulté, voire "hors la loi".

Satisfaire aux normes réglementaires Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription de médicaments, Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière).

Dr L. de PARSCAU

2

Ont participé à l’élaboration de ce guide : Abalea-Le dreff Lydie

Le Fur Jean-Marie

Colin Alain

Le Moine Philippe

Delaperrière Nadège

Marianowski Rémi

De Parscau Loic

Metz Chantal

Dobrzynski Murielle

Millotte Béatrice

Donnou Marie-Dominique

Négulescu Laurence

Fenoll Bertrand

Parent Philippe

Gardach Cécile

Peudenier Sylviane

Germouty Isabelle

Senah Charles

Giroux Jean-Dominique

Sizun Jacques

Le Flohic Anne-Marie

Thirion Sylvie

Lefranc Jérémy

Vernotte Etienne SOMMAIRE

Cardiologie Hypertension artérielle et urgences Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson

p p p

1 1 6

Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : Balanite Paraphimosis Bourse (Grosse Bourse)

p p p p

8 8 8 9

Douleur

p

11

Gastro-entérologie Constipation et encoprésie Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë et déshydratation aiguë du nourrisson Douleurs abdominales Hémorragies digestives hautes ou basses

p p p p p p

21 21 23 23 26 29

Endocrinologie Diabète sans acido-cétose Diabète avec acido-cétose

p p p

32 32 33

3

Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire

p

35

Hyperplasie congénitale des surrénales et insuffisance surrénalienne aiguë

p p

36 36

Infectieux Arthrite Guides antibiotiques : Infections ORL et respiratoires Rhinopharyngite aiguë Otite moyenne aiguë Angine aiguë Sinusites Ethmoïdites Parotidites Bronchites Paludisme Pneumopathies Méningites du nourrisson et de l'enfant Purpura fébrile Stomatite herpétique

p p p p p p p p p p p p p p p

38 38 40 40 41 43 44 45 45 46 47 49 52 55 57

Métabolisme Hyperkaliémie Hypernatrémie Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson Hypoglycémie du nouveau-né Hypoglycémie de l’enfant Hypokaliémie Hyponatrémie Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion)

p p p p p p p p p

58 58 59 60 62 63 65 66 68

Néonatologie Motif d’appel du médecin de réanimation en néonatologie Entrée en néonatologie Critères d’admission en maternité Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale Détresses respiratoires néonatales Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion Transfusion du nouveau-né Occlusions néonatales

p p p p p p p p p

71 71 71 79 80 82 84 87 90

Néphrologie Infection urinaire et pyélonéphrites Syndrome hémolytique et urémique et urgence Syndrome néphrotique et urgence

p p p p

91 91 93 94

4

Neurologie Céphalées, Migraines Convulsions du nouveau-né Convulsions du nourrisson et de l’enfant

p p p p

96 96 97 99

Onco-hématologie Aplasie fébrile Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive Découverte de leucémie Purpura Immunoglobulines Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase : hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant suivi pour une pathologie hémato ou onco

p p p p p p p p p p p

101 101 102 103 104 105 106 106 107 108 108

ORL Dyspnées laryngées Laryngite sous glottique Epiglottite Corps étranger laryngé Oedème allergique de la glotte

p p p p p p

109 109 109 109 109 110

Pneumologie Asthme Bronchiolite

p p p

111 111 114

Réanimation Arrêt cardiocirculatoire Choc anaphylactique Collapsus-choc Coma Malaise grave et mort subite du nourrisson

p p p p p p

116 116 117 118 119 120

Traumatologie rédigé par : Dr ABALEA Lydie Relu et validé par : Pr FENOLL Bertrand, Dr SENAH Charles Janvier 2004 Généralités p Quelques règles de base p Particularités de la traumatologie chez l’enfant p Généralités sur la prise en charge des fractures p CAT devant un(e) - traumatisme de l’épaule p - traumatisme du bras p

121 121 122 124 125 126

5

- traumatisme du coude - pronation douloureuse - traumatisme de l’avant-bras - traumatisme du poignet - traumatisme de la main - traumatisme du bassin - traumatisme de la cuisse - traumatisme du genou - traumatisme de la jambe - traumatisme de cheville - traumatisme de pied - boiterie de l’enfant

p 127 p 131 p 132 p 133 p 134 p 137 p 138 p 139 p 140 p 140 p 141 p 142

Généralités sur la prise en charge des plaies

p

144

Urgences Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant Fièvre et convulsion fébrile Intoxications Morsure de chien Morsure de vipère Noyade Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent Traumatisme crânien

p p p p p p p p p p p

145 145 146 149 154 156 158 160 162 164 165

Annexes Guide de prescription des perfusions Formules - Corrélation glycémie/natrémie - Déficit en Na+ si hyponatrémie - Déficit en eau si hypernatrémie - Surface corporelle - QT corrigé - Calibre des sondes d'intubation LCR en fonction de l'âge Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge

p p p p p p p p p p p

167 167 168 168 168 168 168 168 168 169 169

Valeurs biologiques normales : sang Valeurs biologiques normales : urines /LCR

p p

170 173

6

HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA) A COLIN et JD GIROUX Janvier 2003 I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte) Les valeurs tensionnelles sont pathologiques si : - Prématuré PA systolique > 80 mmHg et/ou diastolique > 45 mmHg - Nouveau-né PA systolique > 100 mmHg et/ou diastolique > 70 - 8 à 10 semaines PA > 130/80 mmHg - 10-14 ans PA > 140/90 mmHg - > 14 ans PA > 150/90 mmHg L’HTA du nouveau-né est une éventualité assez rare mais très souvent négligée car rarement recherchée.

II - SYMPTOMES - le plus souvent latence totale - plus rarement : défaillance cardiaque inexpliquée, troubles neurologiques, convulsions III - DIAGNOSTIC POSITIF contrôle tensionnel à 2 reprises dans de bonnes conditions (brassard adapté, au calme …)

IV - DIAGNOSTIC A - Examen clinique : c'est souvent lui qui fera le diagnostic en recherchant - des pouls fémoraux mal perçus (coarctation ?)

- une masse abdominale pouvant évoquer un gros rein, une tumeur - un souffle à l'auscultation - souffle abdominal de sténose de l'artère rénale - souffle dorsal de coarctation B - Bilan de base ECG Contrôle tensionnel Ionogramme sanguin, urée, créatinine Echographie abdominale et rénale + cardiaque Labstix ± ECBU ± ionogramme urinaire catécholamines sanguins et urinaires (VMA-HVA, dopamine, bloc métanéphrine et normétanéphrine) Rénine, aldostérone, T4, TSH ASP (calcifications ?) Urographie intraveineuse

V – ETIOLOGIES 1 – Crise hypertensive - penser d‘abord à :

1

o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-né o

-

une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson ou l’enfant - chez le nouveau-né, évoquer : thrombose ou sténose de l’artère rénale, dysplasie rénale, hypertension intracrânienne, hypercapnie 2 – HTA secondaire coarctation de l’aorte réno-vasculaire : sténose de l’artère rénale ou thrombose rénale : hypoplasie, dysplasie, tumeurs rénales endocrinienne : phéochromocytome, neuroblastome, syndrome de Cushing …

3 – HTA essentielle : 2% de la population générale VI – TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE 1 - Rechercher la cause et apprécier le retentissement (échocardio, FO,…) les HTA limites (97.5ème ≤PA< 97.5ème +10 mmHg) 2 - Traiter si HTA confirmées : PAS et/ou PA diastolique ≥ 97.5ème percentiles HTA menaçantes :

+ 10 mmHg + 30 mmHg

Le TT s’applique aux HTA dites mençantes Sauf urgence vitale (OAP, état de mal convulsif) qui nécessite une diminution immédiate, le but est d’obtenir le retour : - dans la zone non menaçante en 1 heure - dans la zone normale en 24-48 heures LeTT de 1ère intention et selon la situation repose sur : A - Les inhibiteurs calciques a) Adalate (nifédipine) : oral ou sub-lingual - Contenu de la capsule = 10 mg ; ponctionner et diluer dans une seringue avec du G5% pour ramener à 1 ml = 10 mg) - Commencer par 0.25 mg/kg, doubler la dose si nécessaire 15 à 30 minutes + tard jusqu’à 1 mg/kg/prise - la durée d’action est de 3 à 6 heures (possibilité de répéter les prises 4 à 6 fois /24H) Même posologie si insuffisance rénale (métabolisme hépatique) b) Discuter : Loxen (nicardipine) A utiliser de préférence à la nifédipine dans toutes les situations critiques Doses : 0.5 à 3µg/kg/min Si urgence vitale : 10 à 20 µg/kg sont injectés en 10 minutes suivies d’une perfusion continue

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Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environ mais parfois en 3 à 6 heures) Perfusion à changer toutes les 12 heures Moins inotrope négative et moins tachycardisante que la nifédipine B – Lasilix : 1 à 2 mg/kg à répéter 4 à 6 heures plus tard en fonction de la situation EN PRATIQUE En dehors de l’hypertension menaçante et l’encéphalopathie hypertensive, il convient d’être vigilant dans l’utilisation de l’Adalate qui pourrait être responsable de bas débit cérébraux HTA menaçante et parfois compliquée voire révélée par une encéphalopathie hypertensive et/ou une défaillance cardiaque G - TT initial par : o loxen IV : 0.5 µg/kg/min à augmenter de 0.5 µg/kg/min jusqu’à 2 à 3 µg/kg/min o et/ou furosémide (1 à 3 mg/ kg toutes les 3-4H jusqu’à 10 mg/kg/j) - Le Trandate IV peut être associé dans les encéphalopathies hypertensives alors qu’il est contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaque Chez le Nné, l’adalate (voire le loxen selon la situation) ou le lasilix est le TT de choix après avoir éliminé l’HTA réactionnelle (aux membres supérieurs) due à une coarctation.

La liste des traitements anti-hypertensuers les plus utilisés chez l’enfant est disponible dans le classeur « protocoles médicaux des urgences ».

3

4

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INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le Nné ou nourrisson A COLIN et JD GIROUX Janvier 2000 I - DÉFINITION = incapacité du myocarde à augmenter son débit de façon adéquate ; correspond à l'ensemble des symptômes cliniques et hémodynamiques traduisant la baisse du débit cardiaque, associée ou non à la congestion en amont du (ou des) ventricules défaillants.

II - SYMPTÔMES A) Les signes d'appel : - digestifs : difficultés alimentaires, régurgitations, stagnation pondérale ou prise de poids (oedèmes) - respiratoires : polypnée isolée ou associée à une cyanose, dyspnée au biberon, détresse respiratoire - cardiaques : tachycardie, pouls faible, tension pincée ou parfois collapsus brutal - généraux : pâleur, sueur, agitation, oligurie, oedèmes palpébraux, hypothermie B) Signes d'examen : hépatomégalie, crépitants auscultatoires Recherche d'un galop ou d'un B3, d'un souffle, un thrill sous sternal, des pouls fémoraux III - BILAN RP : gros coeur, surcharge vasculaire pulmonaire bilatérale, gros hiles ECG : oriente le diagnostic, ne révélant pas de signe spécifique d'IC GDS veineux : acidose métabolique ou respiratoire, apprécie la tolérance Iono créatinine, glycémie, calcémie, Numération et plaquettes, écho cardiaque IV - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : détresse par pneumopathie, pneumothorax, bronchiolite, atélectasie, épanchement pleural V – ÉTIOLOGIE A) Causes non cardiaques :

- fistule artério-veineuse - infections bactériennes avec choc septique

B) Causes cardiaques : le diagnostic peut être orienter par la RP 1 - coeur de volume Nal : RVPA : cyanose, stase veineuse pulm majeure, HVD 2 - cardiomégalie modérée : Obstacle gauche avec - CoArctation : pouls fémoraux non perçus, souffle dans le dos, ≠ tensionnelle de 15-20 mmHg entre membres sup et inf ; ECG : HVD - RA : souffle systolique râpeux irradiant, thrill sus sternal ; ECG : HVD - hypoplasie VG : début à quelques jours de vie, pouls faibles aux 4 membres, pas de souffle Shunt G-D : rarement défaillant précocement : * canal artériel (CAP) : souffle systolodiastolique sous claviculaire G ; RP : poumons hypervascularisés

6

* CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) : souffle systolique ; RP : poumons très hypervascularisés.

Troubles du rythme : * tachycardie hétérotrope supra ventriculaire (THSV) * BAV : congénital (avec anasarque néonatal) acquise (post opératoire) 3 - Cardiomégalie majeure : . FAV (fistule artérioveineuse) pulmonaire, hépatique ou cérébrale . Myocardiopathie, péricardite ou myocardite. . NACG (naissance anormale de la coronaire G) révélation + tardive (3-4 mois) Onde Q profonde en D1 VL VI – POSSIBILITES DE TRAITEMENTS Restriction hydrique : 50 ml/kg/j Oxygénothérapie par lunettes nasales, position légèrement proclive Lasilix : 2 mg/kg IVD à répéter si besoin 2 à 4 heures après puis 1 à 2 mg/kg/jour ± Digoxine : 10 à 15 µg/kg/jour en 2 ou 3 prises (attention à la fonction rénale) VII - INDICATIONS A) Pour les cardiopathies congénitales - Shunt GD (CIV+++, PCA, CAV) : restriction hydrosodée, Lasilix et ± Digoxine - Coarctation de l’aorte : lasilix et discuter (avec sénior) l’indication de prostine VR (risque d’apnée) à la dose de 0,1 µg/kg/mn avant J15 et avant l’intervention Autres - Retour veineux pulmonaire anormal total : Lasilix - Canal atrio-ventriculaire, Ventricule droit à double issue, ventricule unique : traitement digitalo-diurétique simple - Hypo VG : peu de thérapeutique, intubation + ventilation assistée B) Pour les troubles du rythme (avis sénior) 1 - BAV : perfusion d'Isuprel à 0,1 µg/kg/mn et augmenter progressivement pour obtenir un rythme entre 100 à 120/mn, en attendant la pause d'un stimulateur 2 - Tachycardie supraventriculaire chez le nouveau-né et nourrisson (THSV) * pour visualiser le type de trouble : - manœuvres vagales (vessie de glace sur front, compression oculaire, déglutition - à discuter avec le sénior Striadyne : 1 mg/kg en IVD (précautions d’emploi, scope, atropine, à jeun) * puis selon l'étiologie : Digoxine voire Cordarone C) Autres pathologies 1 - péricardite : lasilix ± nifluril et drainage chirurgical si tamponnade 2 – choc septique : exemple de prescription : Dobutrex 10 µg/kg/mn = 2 ml/h 10 µg x 60 (minutes) x 6 heures x poids (kg) = X µg = Y ml Ajouter du G5% pour obtenir 12 ml (sur 6 heures soit 2 ml/h) Pour passer à 15 µg/kg/minute, il suffit alors de modifier le débit à 3 ml/h sans avoir à refaire la dilution

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CAT DEVANT UNE BALANITE nov 2004 Définitions : 1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gland 2. Balanite : inflammation du gland 3. Posthite : inflammation du prépuce généralement accompagnée d’une balanite On ne devrait parler que de balanoposthite. C’est généralement la conséquence d’un phimosis serré.

Attention même si sorte de collection blanchâtre sous la peau, ce n’est pas du pus mais du smegma, ne pas inciser en pensant qu’il s’agit d’un abcès…

Prise en charge : Ne pas faire d’ECBU il n’y a pas d’infection urinaire. (Si doute le prélèvement urinaire doit se faire par sondage pour ne pas être souillé).

S’assurer que l’enfant urine sans difficulté. La rétention aiguë d’urine peut se voir dans ce contexte. Dans ce cas user de persuasion, éviter de médicaliser. Dans les situations extrêmes essai Xylocaïne® gel et/ou Kalinox® Après 6 ans se méfier d’une autre cause à la rétention aiguë d’urine.

Soins : - Traitement antalgique systématique - Bain de la verge dans une solution de Dakin® dilué avec de l’eau stérile (1 vol dakin / 4 vol eau environ) 2 fois par jour pendant 5 minutes. Traitement de 5 à 6 jours. Faire le premier bain aux urgences pour montrer aux parents comment s’y prendre. Bain possible dans la baignoire si plus facile pour les parents.

Si la muqueuse est très inflammatoire on peut ajouter une prescription de Cetavlon® en application sur la verge 2 à 3 fois par jour.

- Pas de consultation ultérieure en général sauf si nombreux épisodes : avis chirurgical à distance.

- Pas de manœuvre de décalottage par la suite.

NB : 65% des garçons ne se décalottent pas à l’âge de 6 ans et cela n’a rien d’inquiétant.

CAT DEVANT UN PARAPHIMOSIS nov 2004 Définition : Etranglement du gland par le collet préputial trop étroit, lorsque ce dernier a été ramené en arrière de la couronne.

C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!!

- Mettre l’enfant sous Kalinox® - Appliquer du gel de Xylocaïne® (gel urétral) sur la verge - Réduire le paraphimosis  1 seule tentative sinon elle doit se faire au bloc sous AG : appeler le chirurgien.  Technique : empaumer la verge fermement au niveau de son 1/3 supérieur d’une main et pousser fortement le gland dans l’anneau préputial de l’autre main.

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 S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, gland

invisible, enfant parfaitement soulagé) - Retour à domicile avec une prescription d’antalgiques - Surveillance - Prévoir une consultation chirurgicale à distance si le paraphimosis est survenu lors de la première tentative de décalottage.

CAT DEVANT UNE « GROSSE BOURSE » nov 2004 Evaluer âge, douleur Inspecter (localisation, taille, signes inflammatoires ?)

Palper les orifices herniaires, les testis, le ventre Faire une transillumination.

D O U L E U R HERNIE INGUINALE SIMPLE

0

ORIF ICE HER NIAI RE

TESTIS

TRANSI LLUMIN ATION

DIVERS

non libre

en place si palpé

opaque

Anses digestives souples dans la hernie et au collet

opaque

Tuméfaction indurée ++ Demander si vomissements, refus alimentaire, pâleur. fluctuante

HERNIE INGUINALE ETRANGLEE

+++

non libre

en place ou douloureux, dur et rétracté

HYDROCELE

0

libre

en place

+ Testis vus

KYSTE CORDON

0

Non libre

en place

impossible

TORSION D’HYDATIDE

++ à +++

libre

en place douleur ++ au pôle sup ou globale

TORSION DE TESTICULE

+++ ++

libre

ascensionné

DU

Tâche bleutée parfois visible à travers la peau au pôle sup du testicule ±

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Hernie inguinale : Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ou constat d’une tuméfaction inguinale ou refus alimentaire.

Se renseigner sur les ATCD, l’alimentation, l’ancienneté des signes avec si possible heure précise.

Demander si l’enfant a vomi, s’il est douloureux Bien observer l’enfant et l’examiner complètement • Si hernie inguinale étranglée = irréductible : avis chirurgical d’emblée.

• Si le diagnostic est certain en l’absence d’argument pour une hernie étranglée, avec un enfant calme et peu douloureux, essayer de réduire la hernie. Donner un antalgique au préalable + possibilité d’application d’une compresse chaude sur la hernie pour la réduire Au moindre doute, demander un avis chirurgical.

Une fois la hernie réduite : Retour à domicile avec les consignes de surveillance (si pleurs ou vomissements vérifier que la hernie n’est pas ressortie. Si c’est le cas tenter de la réduire. Si échec consultation

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du médecin traitant ou aux urgences et numéro des consultations de chirurgie viscérale pour prise d’un RDV assez rapide afin de programmer l’intervention. (02 98 22 33 20 ou donner un carton bleu).

A noter les hernies inguinales, inguino-scrotales seront toujours opérées dans les 15 jours à 3 semaines.

Par contre les hernies ombilicales ne peuvent pas s’étrangler et ne sont jamais (ou presque) opérées avant 6 ans.

Kyste du cordon, Hydrocèle : Pas de soins particuliers aux urgences, simple surveillance et consultation chirurgicale à distance.

Si doute diagnostique: avis chirurgical aux urgences Torsion d’hydatide ou torsion de testicule : Avis chirurgical d’emblée aux urgences car le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident devant une grosse bourse douloureuse avec OH libre.

Penser à soulager la douleur +++, recours à la morphine possible après accord de l’anesthésiste et/ou du chirurgien mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise en charge au bloc opératoire.

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES PEDIATRIQUES L ABALEA - JUILLET 2004 Chaque enfant se présentant aux urgences pédiatriques doit avoir une évaluation de sa douleur (quelque soit son origine) afin de lui administrer le traitement antalgique adapté en fonction du protocole. Ceci toujours après réassurance, installation confortable, etc…

On doit dans la mesure du possible privilégier l’auto-évaluation.

Colliger le résultat de l’évaluation sur le dossier du patient ou sur le diagramme de soin.

Les échelles à utiliser sont décrites ci-dessous :

1. Les échelles d’évaluation préconisées (recommandations ANAES):  Echelle de CHEOPS (mini = 4, maxi = 13) signes Absents Gémissements Cris, pleurs Cris perçants ou sanglots Sourire VISAGE Visage calme, neutre Grimace Parle de chose et d’autre sans se plaindre PLAINTES Ne parle pas, ou se plaint mais pas de douleur VERBALES Se plaint de douleur Corps (torse) calme, au repos Change de position ou s’agite, ou cherche à se CORPS redresser, et/ou corps arqué ou raidi ou tremblant et/ou contention N’avance pas la main vers la zone douloureuse MAINS Avance la main ou touche ou agrippe la zone douloureuse, ou contention Relâchées ou mouvements doux Agitées ou donnent des coups ou jambes JAMBES raidies, ou en l’air ramenées sur le corps, et /ou l’enfant se lève ou s’accroupit ou s’agenouille et/ou contention

cotations

1 2 3 0 1 2 0 1 2 1 2 1 2 1 2

 Echelle Visuelle Analogique (mini = 0, maxi = 10 ou 100) 12

 Echelle numérique (0 à 10)

Echelle des visages (mini = 0, maxi = 10)

2.

Modalités d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant :

Enfants de moins de 4 ans : Hétéro-évaluation => Echelle de CHEOPS Enfants de 4 à 6 ans : Echelle des visages voire CHEOPS Enfants âgés de plus de 6 ans : Auto-évaluation => EVA ou EN 3. Equivalences entre les échelles TYPE DE DOULEUR / Echelle des EVA ECHELLE visages Douleur légère 0à3 2 Douleur modérée 3à5 4 Douleur intense 5à7 6 Douleur très intense >7 8 ou 10 Seuil d’intervention 3/10 4/10 thérapeutique

CHEOPS < 9 /13 9/13 10/13 11/13 9/13

Le seuil d’intervention thérapeutique est le seuil au- delà duquel un traitement antalgique est indispensable.

Pour les enfants les plus jeunes, il faut tenir compte de l’avis des parents et du type de pathologie en plus de l’échelle de CHEOPS .

Chez certains enfants (adolescents ++) se méfier de la négation de la douleur.

Si problème sur les modalités d’utilisation d’une échelle, demander à une personne référente de l’expliquer ou se référer aux différents documents disponibles dans le service. ANAES, classeur douleur…

4.

Paliers d’antalgiques à prescrire en fonction de l’intensité de la douleur :

13

Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’infirmière d’accueil et d’orientation en respectant les contre-indications et circonstances particulières énoncées dans ce protocole. Cf ci-après le détail par classe d’antalgique.

Antalgiques palier 3 : prescription médicale nécessaire Pas de Douleur Douleur Douleur très Douleur intense douleur légère modérée intense Palier 2 ou 3 Palier 3 +++ per os, (intra Palier 1 Palier 1 ou 2 Absten IV per os (ou per os (ou rectal) voire IV tion Appel Intra rectal) Intra rectal) Avis médecin si médecin doute La voie orale doit être préférée à la voie intra-rectale dans la mesure du possible (rapidité d’action, meilleure biodisponibilité) La voie IV doit (pour les mêmes raisons) être préférée à la voie orale (5 min versus 30 à 45 min) dans les douleurs aiguës très intenses.

Ré-évaluation régulière de la douleur tout au long de la prise en charge PALIER 1 = PARACÉTAMOL Gamme DOLIPRANE® pour la forme orale à privilégier +++ < 5kgs

DOLIPRANE 100 mg : ½ sachet

5 à 8 kgs

DOLIPRANE 100 mg : 1 sachet

8 à 12 kgs

DOLIPRANE 150mg : 1 sachet

12 à 16 kgs DOLIPRANE 200 mg : 1 sachet 16 à 27 kgs DOLIPRANE 300mg : 1 sachet 27 kgs

DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :1

> 60 kgs

DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :2

Sinon : DOLIPRANE ou EFFERALGAN 1 dose-poids de suspension buvable

Gamme EFFERALGAN® pour les suppositoires Pas de suppo d’EFFERALGAN adapté < 4 kgs à ce poids 4 à 6 kgs EFFERALGAN 80 mg: 1suppo 8 à 12 kgs

EFFERALGAN 150 mg: 1suppo

15 à 24 kgs

EFFERALGAN 300 mg: 1suppo

> 27 kgs

EFFERALGAN 600 mg: 1suppo

Contre-indications :

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Allergie Insuffisance hépatique sévère PALIER 2 = PARACETAMOL + CODEINE paracétamol + Codenfan® si < 15kgs Doses de paracétamol : Cf ci-dessus Doses de Codenfan® 1 mg = 1 ml : 0,5 à 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures.

Aux urgences, ne pas hésiter à donner une première prise de 1 ml/kg.

Attention 10% de la population ne répond pas à la codéine.

Contre-indications du Codenfan® : Age < 1an (pas d’AMM) => avis médecin Allergie Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé Phényl cétonurie Association au Nubain® Efféralgan codéiné® si > 15kgs Contre-indications de l’Efféralgan codéiné®: Liées au paracétamol : Allergie Insuffisance hépatique sévère Liées à la codéine : Allergie Enfant de moins de 15 kgs Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé Phényl cétonurie Association au Nubain®

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Poids 15 à 22 kgs 23 à 30 kgs 31 à 50 kgs

Posologies ½ cp toutes les 6 heures ½ cp toutes les 4 heures 1 cp toutes les 4 à 6 heures 1 à 2 cp ou 1efferalgan codéiné + 500 mg de paracétamol toutes les 4 à 6 > 50 kgs heures PALIER 3 = MORPHINE A) MORPHINE ORALE (sirop Morphine aguettant 5mg/ml ou Actiskénan® 5mg, 10mg, 20mg, 30mg ou Sévrédol®) Indications : douleur intense (5 <EVA< 7 ou équivalent ; cf tableau) Contre-indications : => Douleur aiguë très intense (à cause du délai d’action) ABSOLUES • Absence de surveillance possible • Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant au moins les 2 prochaines heures) • Hypersensibilité à la morphine • Association agonistes-antagonistes RELATIVES • Age inférieur à 6 mois • Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien • Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie • Insuffisance rénale sévère • Asthme en crise • Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle • Epilepsie non contrôlée • Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne Posologie : - Si dose inaugurale : 1mg/kg/jour en 6 prises soit 1ère dose de 0,2 mg/kg Poids de Dose en ml pour le Nombre de cp(s) Dose en mg l’enfant en kg sirop d’Actiskénan® 5 1 0.2 ml 6 1.2 0.24 ml 7 1.4 0.28 ml 8 1.6 0.32 ml 9 1.8 0.36 ml 10 2 0.4 ml 15 3 0.6 ml 20 4 0.8 ml

16

25 30 35 40 45 50 60

5 6 7 8 9 10 12

1 ml 1.2 ml 1.4 ml 1.6 ml 1.8 ml 2 ml 2.4 ml

1 cp à 5 mg 1.5 cp à 5 mg 1 cp à 10 mg

Adaptation en augmentant de 30 à 50 % les posologies quotidiennes à chaque fois. Cette adaptation peut se faire en augmentant chaque dose ou en diminuant les intervalles de prise selon la cinétique de la douleur (douleur permanente ou réapparition de la douleur au bout de 2 ou 3 heures).

Il n’y a pas de dose maximale tant qu’il n’y a pas de signes de mauvaise tolérance ou de surdosage.

Ne pas oublier le traitement préventif de la constipation si traitement morphinique de plusieurs jours.

- Possibilité de titration orale : 0,2 mg/kg suivi de doses de 0,05 mg/kg toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à sédation de la douleur.

- Si relai per os après titration intra-veineuse : multiplier la dose utilisée pour la titration par 2 pour avoir la dose orale à donner toutes les 4 heures.

Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une injection de 2 mg de morphine et parfaitement soulagé par cette dose => relai oral à la posologie de 4 mg toutes les 4 heures.

Poursuite de l’adaptation selon le même mode si besoin.

Possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes si probabilité de traitement prolongé.

Ex : Moscontin®, Skénan®Lp. Dose quotidienne totale de morphine / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures. Si réactivation de la douleur entre 2 prises, donner des interdoses 1/6ème sous forme de morphine à libération rapide. Cf ci-dessus.

B) TITRATION INTRA-VEINEUSE INSTALLATION DE L’ENFANT Devant une douleur aiguë très intense, il faut une prise en charge immédiate, qui doit sauf exception se faire par voie intra-veineuse pour sa rapidité d’action. (5 minutes versus 30 à 45 minutes) • Mise en condition (calmer, rassurer l’enfant) • Respect de la position antalgique. Immobilisation du membre blessé (attelle).

17

•

Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphine une fois la première dose de morphine injectée (cf tableau)

CONTRE-INDICATIONS À LA MORPHINE : • ABSOLUES o Absence de surveillance possible o Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant au moins les 2 prochaines heures) o Hypersensibilité à la morphine o Association agonistes-antagonistes • o

o o o o o o o

RELATIVES Age inférieur à 1 mois Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien Iinsuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie Insuffisance rénale sévère Asthme en crise Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle Epilepsie non contrôlée Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne

ASSOCIATIONS : • Eviter les associations avec d’autres médicaments dépresseurs respiratoires (ex : benzodiazépines) • Utilisation du MEOPA possible sous contrôle médical.

• Associations systématique au paracétamol ± AINS. • Ne pas oublier les anesthésies locorégionales éventuelles : o bloc ilio-fascial dans les fractures du fémur, o Xylocaïne® sous-cutanée ou spray pour les plaies o Xylocaïne® gel urétral pour les paraphimosis o Xylocaïne® gel buccal pour stomatites …

MATERIEL : • 1 voie veineuse périphérique • 1 ampoule de chlorhydrate de morphine 10mg / 1ml • 1 ampoule de sérum physiologique 10 ml • 1 seringue de 10 ml • 1 fiche de surveillance spécifique pour chaque patient • 1 scope pour assurer la surveillance de la fréquence respiratoire en l’absence de personnel médical auprès du malade • Aspiration prête à l’emploi

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•

O2 à disposition 1 masque haute concentration 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’emploi 1 ampoule de NALOXONE (Narcan®) 1 amp = 0,4 mg = 400 µg Y compris pendant le transport (vers radio, bloc ….)

CAT : 1. Pour tout enfant > 1 an ayant une EVA, E visages ou une EN ≥ 7/10 ou CHEOPS ≥ 10/13, prévenir un médecin pour avoir une prescription de morphine. (Si le médecin est un interne, il prévient son senior qu’il prescrit de la morphine à un enfant).

• • •

2.

Préparer le matériel cité ci-dessus

3.

Administrer la morphine par titration : 1 ampoule 10 mg = 1 ml morphine + 9 ml sérum physiologique

•

1ère dose de 0,1 mg / kg sans dépasser 5 mg en IVD en présence d’un médecin Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes avec l’échelle initiale Si la douleur persiste avec EVA > 4 et absence de complications, possibilité de réadministrer des doses de 0,025 mg /kg toutes les 5 à 7 minutes. (présence du médecin non obligatoire)

•

•

Il n’existe pas de dose maximale, mais : - appel systématique du médecin pour CAT ultérieure, après 5 injections de morphine, - arrêt de la titration et réévaluation indispensable par le médecin après 10 injections.

BUT DE L’ANTALGIE : obtenir une EVA < 4 ou un retour aux activités de base de l’enfant sans effets secondaires indésirables.

4.

Surveillance permanente de l’enfant

Elle doit se faire par une IDE, une puéricultrice ou un médecin (y compris à la radio) avec notification des scores de douleur et des éléments de surveillance sur la fiche toutes les 5 minutes pendant la titration puis toutes les 20 minutes, une fois la titration terminée, l’enfant soulagé et en l’absence de signes de mauvaise tolérance. (Aux urgences, avec un scope dont les alarmes de fréquence respiratoire sont réglées correctement, l’enfant peut être laissé seul quelques instants si besoin).

Cette surveillance comporte 3 éléments essentiels : • Réévaluation de la douleur en reprenant toujours la même échelle • Conscience : score de sédation • Fréquence respiratoire

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score 0 1 2 3

sédation Absente : patient spontanément éveillé Modérée : patient ouvrant les yeux sur simple incitation verbale Importante : patient ouvrant les yeux après stimulation physique plus intense Très intense : patient impossible à réveiller

Age < 1 an 1 à 5 ans > 5 ans

Fréquence respiratoire souhaitée > 20 / min > 15 / min > 10 / min

CAT EN CAS DE SIGNES DE SURDOSAGE : SURDOSAGE = troubles de la conscience et dépression respiratoire  SCORE DE SEDATION ≥ 2 et /ou FR ANORMALE POUR L’ÂGE ( cf tableaux ci-dessus)

• • • • •

• • •

Stimuler l’enfant en lui répétant de respirer et prévenir le senior de garde Scoper l’enfant, Si saturation ≤ 94 % : oxygéner l’enfant au masque à haute concentration (6 à 8 l/minute) (Voire le ventiler au masque si arrêt respiratoire) Si échec stimulation : administration de l’antidote : Narcan® par le médecin Antidote : NALOXONE (NARCAN ®) 1 amp = 0.4 mg = 400 µg = 1 ml Posologie : 1 à 2 µg/kg IVD En pratique, diluer une ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique, injecter lentement en IVD ml par ml jusqu’à récupération d’une respiration et d’une conscience normales.

• o o o •

Effets secondaires du NARCAN ® frissons Hyperventilation Vomissements Recrudescence de la douleur OAP en cas d’administration massive

•

Hospitalisation systématique pour surveillance.

CAT EN CAS D’EFFETS SECONDAIRES • Nausées, vomissements : ZOPHREN® : 0,1 mg/kg IVL (max : 4 mg).

• Absence de diurèse : augmenter le débit de la perfusion, si globe vésical persistant : • Narcan® : 1 ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique

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• •

• •

Injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2e injection 0,5 ml, attendre 10 minutes.

Si inefficace après 2 injections, appel chirurgien de garde pour éventuel sondage évacuateur.

Prurit (rare) : essai Polaramine®. Si échec Narcan® : idem ci-dessus.

Attention +++ car l’utilisation de Narcan® dans ces indications risque de supprimer l’effet antalgique désiré.

DEVENIR DE L’ENFANT

     

•

Bloc opératoire ou hospitalisation : Poursuivre la surveillance (sédation, FR), jusqu’au bloc ou service d’admission et prévoir la poursuite de l’antalgie en fonction du potentiel évolutif douloureux*. S’aider de l’avis du senior ou de l’anesthésiste si besoin.

•

Retour à domicile :

Sortie envisageable après 2 heures minimum de surveillance aux urgences si et seulement si : Douleur absente à légère EVA< 4 Enfant spontanément réveillé (score de sédation à 0) Fréquence respiratoire normale pour l’âge (cf tableau) Reprise d’une diurèse Adhésion des parents à la surveillance nécessitée Feuille de surveillance à domicile remise et expliquée aux parents Ne pas oublier +++ : Prévoir une prescription d’antalgique adapté en fonction du potentiel évolutif douloureux Cf ci-dessous.

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CONSTIPATION – ENCOPRESIE N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C GARDACH - Janvier 2003 I - DEFINITION Emission éventuellement difficile et/ou douloureuse de selles trop rares (< 1/jour si lait maternel, < 3/semaine sinon) et/ou trop dures.

Cela correspond en fait à une rétention stercorale II - INTERROGATOIRE - ATCD familiaux - ATCD personnels - Régime alimentaire (Quantité de lait/jour, épaississant - farine - reconstitution des bibs - fibres...)

- Prise pondérale depuis la naissance pour les moins de 3 mois - Ancienneté des troubles ( retard à l'évacuation du méconium chez les nourrissons) - Circonstances déclenchantes (changement de régime - sevrage - évènement familial et/ou personnel) - Acquisition de la propreté - Médicaments (anticomitiaux, antiépileptiquess, atropiniques…)

III - CLINIQUE - Signes associés : ballonnement abdominal, vomissements, alternance diarrhéeconstipation, douleurs abdominales, troubles mictionnels.

- Aspect des selles + recherche de sang - Etat nutritionnel - courbe P/T - Examen abdominal (ballonnement - fécalome, qualité de la musculature abdominale).

- Examen de la marge anale (inflammation locale, fissure) - TR (diamètre canal anal, tonus du sphincter, fécalome ?), non systématique - Examen neurologique IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Eventuellement ASP (degré de dilatation colique et d'encombrement stercoral répartition des matières) pour éliminer un diagnostic d’occlusion V - AU TOTAL : 1) Enfant à croissance normale, sans distension abdominale majeure : constipation fonctionnelle 2) A l'inverse , Enfant souffrant d'une constipation apparue dès les premiers jours de vie, avec ballonnement abdominal, vomissements et mauvaise croissance staturopondérale : rechercher une cause organique (maladie de Hirschprung) . Il faut traiter la constipation et programmer des explorations complémentaires après avis spécialisé.

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VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE 1 - Règles diététiques chez le nourrisson non diversifié - bonne reconstitution des biberons (1 mes/30 ml d'eau) - diminuer les farines, - préférer les épaississants à base de caroube pour leurs effets laxatifs (ex : gumilk) -1 à 2 biberons avec eau HEPAR. - éventuellement : - MODILAC transit - laits acidifiés au Bifidus Après diversification : adjonction fibres (fruits-légumes) Régime varié - boissons suffisantes 2 - Traitement aux Urgences = lavement évacuateur Microlax ou Normacol enfant ou adulte selon la corpulence, si la clinique rend urgente l’évacuation. Sinon préférer un traitement oral 3 – Traitements possibles au long cours ( plusieurs mois) - Laxatifs osmotiques DUPHALAC, IMPORTAL (au moins 20 g puis à adapter à l’aspect des selles. Diminuer progressivement) Pour le grand-enfant : FORLAX, FORTRANS Toujours en 1 seule prise /jour OU

-

Lubrifiants

Paraffine LAXAMALT ou LANSOYL. Souvent insuffisant

±

- suppos évacuateurs (EDUCTYL) tous les jours à heures fixes pour rééduquer le réflexe d'exonération (après avoir obtenu des selles molles)

± - lavement (Microlax ou Normacol si pas de selles pendant plusieurs jours et

douleur)

Durée plusieurs mois, et revoir l'enfant pendant ce délai et après, pour vérifier la poursuite d'un transit régulier.

Hospitalisation parfois nécessaire en début de traitement (pour évacuation et consultation pédo psy)

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GASTROENTERITE AIGUE - DESHYDRATATION N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C METZ, L de PARSCAU - Janvier 2003 BILAN BIOLOGIQUE INITIAL : - NFS pl, CRP, iono, protides, Gly, Ca, Urée, créat, RA, GDS veineux si forme sévère, (Le bilan biologique ne doit pas être systématique dans les déshydratations modérées et récupéré si demandé !)

- Bandelette urinaire, densité sur la 1ère miction (Cf normes fin du guide) - Recherche virale dans les selles. Ne demander une coproculture (en plus de la virologie des selles) que si le tableau est évocateur d’une diarrhée entéroinvasive.

Piège diagnostic si diarrhées sanguinolantes : o entérobactéries ? salmonelles ? shigelles ? o IIA o SHU o abcès appendiculaire du nourrisson - ASP en cas de suspicion de pathologie chirurgicale - Chambre mère-enfant possible après 6 mois si déshydratation < 10 % Si hypoglycémie < 2.5 mmol/l, resucrage par du G30%, 0.3 g/Kg IV strict = 1 ml/kg I - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION > 10% A - Reconnaître les S. de deshydratation > 10% : Signes d’hypovolémie (TRC augmenté, marbrures, tachycardie, hypotension, oligo ou anurie), pli cutané, fontanelle très déprimé, langue rôtie, trouble de la conscience, convulsion, perte de poids > 10%.

B - Traitement immédiat : 1 - si retentissement hémodynamique ou mauvaise tolérance clinique : perfusion immédiate et remplissage par macromolécules, (Elohès, 15 à 20 cc/kg en 20 minutes, à répéter eventuellement sans dépasser 30 ml/kg sur les 24 premières heures) 2 - Débuter la réhydratation par voie veineuse : - Quantité = (Besoins de baseΞ + ½ perte de poids) sur 24 heures à débit constant Rappel Besoins de base en ml/24h : < 10 Kg  100 x Poids 10 Kg << 20 Kg  1000 + (Poids – 10) x 50 > 20 Kg  1500 + (Poids – 20) x 25 Ξ la référence étant le poids avant le début de la GEA S’aider de la courbe de poids si pas de poids récent

- Qualité de la perfusion : G5% avec 3g/l de NaCl (4g/l si natrémie entre 130 et 140)

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1g/l de gluconate de Calcium 1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémie modérée. Cf protocole hypoK si hypoK sévère) si Na+ < 130 mmol/l, la compensation en mEq est égale à : (135 – Natrémie) x 0,6 x Pds (kg) Passer la moitié en 4 heures et l’autre moitié en 20 heures en IV à la seringue électrique (NaCl à 20 % : 2 g NaCl = 10 ml = 34 mEq de Na+) (NaCl à 10 % : 1 g NaCl = 10 ml = 17 mEq de Na+) si Natrémie > 150 mmol/l : perfusion idem sauf Nacl à 4 g/l si la natrèmie baisse de plus de 0.7 mmol/h diminuer le débit de perfusion de 25 à 30 ml/kg/j et ajuster ultérieurement en fonction du ionogramme.

C – Surveillance et remarques - Pendant les premières heures de réhydratation IV, on en profite pour laisser le tube digestif au repos. (le soluté de réhydratation apporte très peu de calories et facilite la diarrhée par réflexe gastrocolique).

- Par la suite on distingue 2 cas : • enfant qui a repris du poids, n’a plus de signe de déshydratation clinique et qui n’a pas de diarrhée profuse : on lui proposera plutôt à manger qu’à boire.

• enfant qui est toujours déshydraté (n’a pas repris son poids de base) : si la diarrhée n’est pas profuse ajout GES 45, sinon augmenter la perfusion.

La reprise alimentaire (régime anti-diarrhéique) se fera de façon fractionnée pour ne pas déclencher de vomissements ou de diarrhées (6 à 8 collations/j). Le premier produit laitier sera un yaourt car contient une lactase.

La perfusion sera diminuée de façon progressive en fonction de ce que mange l’enfant et sera conservée en garde-veine au moins 12 heures après le début de la ré-alimentation.  Surveillance débutée dès l’arrivée de l’enfant : Hémodynamique (TRC, FC, TA), diurèse, densité urinaire, poids, neuro, transit, scope, ex cliniques répétés (conscience, signe de déshydratation). Controler le iono à H6 si anomalies initiales (si natrémie <130 ou >150 ou kypo kaliémie sévère.)

II - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION < 5 % Traitement en général ambulatoire sauf intolérance digestive totale ou contexte particulier (être toujours prudent avec les enfants de moins de trois mois): A -Réhydratation per os : - Observation pendant environ 1 heure aux urgences (proposer 50 à 100 ml d'un soluté de réhydratation en fonction de l’âge) puis : * Si retour à domicile - utilisation à volonté (50 à 100 cc toutes les 20 minutes en fonction du poids) pendant 4 à 6 heures puis après ce laps de temps, continuer à proposer du soluté de réhydratation et - reprendre l'alimentation avec un lait de régime

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o o o -

si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…) entre 3 et 6 mois : lait normal ou sans lactose en fonction de l’intensité de la diarrhée. si diversification débutée : yaourt, lait normal + régime anti-diarrhéïque, Repeser l'enfant au plus tard le lendemain. Un enfant qui vomit et qui prend du poids peut poursuivre la réhydratation orale. si allaitement maternel, ne pas l'arrêter, mais proposer des solutés de réhydratation entre les tétées. * Si hospitalisation (problèmes sociaux, habitation éloignée) idem soluté puis reprise avec lait de régime

B - Réhydratation IV : à priori pas d’indication si deshydratation <5% III - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION DE 5 A 10 % Hospitalisation si : âge < 3 mois, mauvaise tolérance clinique, hyperthermie sévère, diarrhée profuse, intolérance alimentaire, malnutrition, contexte particulier.

III.1 Réhydratation per os chaque fois que c'est possible, modalités cf II.A III.2 Réhydratation IV sinon, selon les modalités de I.B REMARQUES : Discuter au cas par cas la prescription de Tiorfan ou de smecta Penser à arrêter les médications non indispensables qui peuvent aggraver les nausées ou la diarrhée (ttt anti RGO, vitamines, fer …)

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DOULEURS ABDOMINALES C GARDACH Avril 2000 - motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques - symptôme peu spécifique et relevant de multiples étiologies - en pratique toute crise douloureuse abdominale chez un enfant pose le problème de la crise récente aigue même si elle survient dans un contexte de douleur abdominale chronique.

I - CONDUITE DE L'EXAMEN : 1 – Elle implique un INTERROGATOIRE rigoureux sur : - le contexte: ATCD, facteurs déclenchants, environnement familial et scolaire - le caractère des douleurs: . date et modalités d'apparition . siège et irradiation (l'enfant désigne volontiers la région périombilicale ) . intensité (retentissement sur les jeux, les activités, la scolarité, le sommeil) . facteurs d'exacerbation (marche, toux,inspiration profonde) ou de soulagement (repos, vomissement, alimentation, anteflexion) . evolution (intermittente, continue, paroxystique) - les signes associés: . généraux (fièvre) . digestifs ( nausées, vomissements) . troubles du transit (constipation, diarrhée, arrêt des gaz) . urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) . respiratoires (toux, douleur basithoracique) . divers (céphalées, myalgies, arthralgies, éruption ) . signes pubertaires , date des dernières règles 2 - EXAMEN CLINIQUE Complet +++ - Examen de l'abdomen enfant deshabillé, en décubitus dorsal, jambes 1/2 fléchies. . Inspection (météorisme - respiration abdominale) . Palpation (douleur provoquée - défense - contracture - hépatosplénomégalie, fosses lombaires, orifices herniaires, OGE ) . . Percussion (tympanisme - matité) . Auscultation (Bruits hydro-aériques) . TR non systématique, fonction des hypothèses en fin d'examen.

- Examen général complet et systématique : . faciès de l'enfant (pâle, gris, ictérique) . température - TA - pouls . Ex cardio-vasc, pulm, ORL, des articulations et des téguments.

II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES - ASP (avant Lavement pour éliminer un pneumopéritoine) - labstix +/- ECBU si labstix positif - NFS-Plaq-CRP – iono, glycémie, calcémie, protides, urée, créat

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+/- selon étiologie suspectée : transa - amylasémie, RP, écho abdomino pelvienne (en urgence ou différée) III - ETIOLOGIE CHIRURGICALE FORTEMENT SUSPECTEE 1- APPENDICITE AIGUE En faveur : . T° modérée 37°5 - 38°5 . + douleurs localisées en FID +/- défense +/- douleur au TR - Ex complémentaires: hyperleucocytose + polynucléose . CRP élevée (pas toujours) . ASP (Iléus localisé en FID, stercolithe) 2- INVAGINATION INTESTINALE AIGUE En faveur : accès douloureux avec pâleur et intervalles critiques asymptomatiques chez un enfant entre 6 et 24 mois. Surtout si vomissements et rectorragies.

A l'examen : FID vide, boudin d'invagination (masse abdominale), sang au TR - Examens complémentaires * Echo abdo * Lavement (après avis IDG Chir) chez un enfant perfusé et sédaté (hypnovel par ex 200 à 300 µg/kg en Intra-rectal) 3- OCCLUSION INTESTINALE AIGUE En faveur : ballonnement abdominal (sauf si occlusion haute), trouble du transit ASP : niveaux hydroaériques Cicatrice abdominale : occlusion sur bride; autre étiologie: volvulus - diverticule de Meckel 4- TORSION DE TESTICULE OU DE SES ANNEXES en faveur : une grosse bourse douloureuse avis chir URGENT 5- TORSION D'ANNEXE (OVAIRE) à évoquer devant la découverte d'une masse pelvienne ou abdominale et douleur à début brutale.

Penser également chez une jeune fille à la possibilité d'un hématocolopos (ex.de la vulve).

Echo pelvienne ( vessie pleine) en Urgence.

6- ETRANGLEMENT HERNIAIRE = masse irréductible à la palpation des OH. IV - ORIGINE MEDICALE FORTEMENT SUSPECTEE 1/ ENFANT FÉBRILE Rech. . Cause ORL (angine) . Pneumonie franche lobaire aiguë: (toux souvent sèche, température élevée foyer clinique et/ou radio (retardé de 1 à 2 j), hyperleucocytose à PN . Hépatite virale aiguë à la phase pré-ictérique (vomissements en contexte peu fébrile - dosage transaminases) . GEA virale ou bactérienne (tr du transit + NHA à l'ASP)

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. Pyélonéphrite (ECBU) . Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et articulaires (les douleurs abdominales peuvent être inaugurales, et se méfier d'une complication chirurgicale (IIA, perforation digestive) - Echographie abdominale. . Adénite mésentérique dans un contexte de virose des voies aeriennes supérieures (diagnostic d'exclusion) - pancréatite 2/ ENFANT NON OU PEU FEBRILE - Penser aux parasitoses intestinales (oxyures, ascaris), pouvant conduire à un traitement d'épreuve (FLUVERMAL 100 mg 1 cp ou 1 Cuiller à café en prise unique, à renouveler 2 à 3 semaines plus tard).

- Rechercher selon le contexte : . éthnique = une drépanocytose . syndrome oedémateux + oligurie = une glomérulonéphrite, un syndrome néphrotique . syndrome polyuro-polydypsique = un diabète . douleurs prémenstruelles : douleurs annexielles - Ne pas méconnaître : . un ulcère GD rare chez l'enfant (Fibro OG) . une gastrite à helicobacter pylori (Fibro OG) . une lithiase urinaire ou biliaire (ASP-ECHO) - Enfin constipation (élèments habituels du diagnostic = dl de l'HCG, distension colique, fécalomes sur le trajet colique, éventuellement encoprésie).

Normacol adulte pour les ados, Normacol enfant pour les 3-12 ans, Norgalax pour les petits < 3 ans. et réexaminer après le lavement pour s'assurer de la sédation des douleurs et la normalisation de l'examen abdominal.

V - CONDUITE A TENIR 1/ Si doute sur une origine chirurgicale : appeler l'interne de garde de chirurgie (après un bilan clinique et paraclinique minimum : Labstix, ASP, NFS, CRP) 2/ Si le diagnostic reste imprécis, une observation étroite dans le service des GE est nécessaire : - maintien à jeun (perfusion) - examens répétés abdominaux et somatiques complets - au besoin renouveler les ex. complémentaires simples, NFS, CRP, RP, ASP, labstix + écho abdomino-pelvienne selon le contexte Si fièvre, penser à prescrire les antipyrétiques.

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HEMORRAGIES DIGESTIVES C GARDACH Avril 2000 I - RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE (HD) - Diagnostic aisé quand elle est extériorisée sous forme de: . vomissements sanglants (hématémèse) . sang rouge dans les selles (rectorragies) . selles noires nauséabondes faites de sang digéré (méléna) - Savoir l'évoquer dans d'autres situations telles que: . un choc hypovolémique avec déglobulisation . une anémie chronique par saignement occulte II - APPRECIER IMMEDIATEMENT LA GRAVITE DE L'HD L'abondance de l'HD est toujours difficile à évaluer car majorée par les parents et parfois tarie lors de l'examen initial. La tolérance hémodynamique est alors un paramètre capital - tachycardie - hypoTA - oligurie - tendance lipothymique III - CONDUITE A TENIR 1 – Si retentissement clinique et/ou hémodynamique : - voie veineuse de bon calibre - bilan : NFS, Plaquettes, TP, TCA, fibrine, ± groupe rhésus RAI 2- en cas de choc hypovolémique, remplissage par macromolécules ELOHES ou PLASMION 10 à 20 ml/kg en 20 min 3- mise en place d'une sonde gastrique si hémorragie conséquente qui permettra : . de quantifier et d'évaluer la progression de l'hématémèse 4- instillation de 50 à 150 ml de sérum physiologique glacé par la sonde nasogastrique, et de faciliter une meilleure vision endoscopique Remarque : une hospitalisation s'impose en dehors des HD réduites ex Mallory Weiss, fissure anale, ulcération thermométrique, hémoroïdes.

IV – DANS LE MEMETEMPS : ENQUETE ETIOLOGIQUE doit être faite en urgence car elle conditionne le traitement 1- INTERROGATOIRE - prise de médicaments susceptibles d'induire une HD (aspirine, AINS, corticoides, anticoagulants) ou de caustiques

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- ATCD familiaux - ATCD personnels (troubles de coagulation, hépatopathies) - symptomatologie digestive ?

2- EXAMEN CLINIQUE - tolérance de l'HD - s. cliniques d' hypertension portale - s. cutanés évocateurs d'un purpura rhumatoide ou thrombopénique - présence d'hémangiomes cutanés suggérant l'existence d'hémangiomes digestifs - fissure anale, coexistence avec d'autres lésions périanales pouvant orienter vers une maladie de Crohn - TR retrouve parfois un saignement non extériorisé 3- ASP : élimine une occlusion intestinale aigue, une colectasie ou un pneumopéritoine concomittant d'une HD 4- ENDOSCOPIE - urgente dans les formes importantes - différée sinon (si seulement quelques filets de sang au décours ou au cours de vomissements itératifs) - oesogastroduodénoscopie dans les hématémèses et les méléna - iléocoloscopie dans les rectorragies de sang rouge ( toutefois en raison du transit intestinal rapide du jeune enfant, certaines rectorragies de sang rouge sont dues à une HD haute ) 5- D'AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES pourront se discuter secondairement si l'endoscopie n'est pas contributive (échographie abdominale, scintigraphie abdominale) V - LESIONS PRINCIPALES - OESOPHAGITE : traitement du RGO + antisécrétoires (RANIPLEX 8 à 10 mg/kg/j ou MOPRAL 1 mg/kg/ j per os ou 80 mg/1,73m2/j en IV) - GASTRITES ( à helicobacter pylori : double antibiothérapie imidazolé +/- clarithromycine , + antisécrétoires)

amoxicilline +/-

- ULCERE GASTRODUODENAL : antisécrétoires pdt 6 semaines - OESOGASTRODUODENITE NEONATALE : évolution spontanément favorable - HYPERTENSION PORTALE : VASOPRESSINE IV 20U pour 1,73m2 diluée dans du G5% à perfuser sur 30 min (avis sénior) ; si l'HD cesse, la perfusion doit être

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poursuivie 12h puis diminuée sur 24 à 36h; si elle persiste ou récidive, mise en place d'une sonde de Blackmore - invagination intestinale aigue avis chirurgical - Polypes rectocoliques - Diverticule de Meckel - Maladie inflammatoire chronique de l'intestin - Colite allergique - Colite infectieuse - Purpura rhumatoïde - Fissure anale - Ulcération thermométrique - hémorroïdes VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Hémorragie extra-digestive (épistaxis, hémoptysie) - présence dans des sécrétions digestives d'un colorant mimant du sang (médicaments contenant du fer ou du charbon, certains aliments) CAT: hémoccult / hématest / examen ORL et stomato. permet le diagnostic différentiel - le nouveau-né peut déglutir du sang soit au cours de l'accouchement, soit au cours de l'allaitement lorsqu'il existe une fissure du mamelon; l'enfant peut alors présenter une hématémèse, du méléna, ou même en raison du transit rapide, des rectorragies.

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1 – Définition

DIABETE SANS ACIDO-CETOSE C METZ Mars 2003 * Hyperglycémie avec cétose * mais sans acidose (PH > 7,35 et/ou RA >15 mEq/l)

2 - Protocole de réhydratation + insulinothérapie a) Réhydratation A - Au cours des 3 premières heures Sérum physiologique 9 ‰ : débit de 5 ml/kg/h. L'adjonction de KCl 10% est fonction du iono et/ou ECG, autour de 2 à 3 g/l.

Puis dès que la glycémie et/ ou Dextro est < 2,0 g/l, relais par du G5% avec NaCl : 4 g/l et KCl 3 g/l, au même débit de 5 ml/kg/h.

B - Au cours des 21 heures suivantes : G5 % (2,4 l/m2) avec NaCl (4 g/l) et KCL (2 g/l) b) Insulinothérapie (insuline ordinaire ou rapide) Deux possibilités : - Insuline par voie intraveineuse : dose initiale 0,1 u/kg/h, puis adaptée en fonction de la glycémie, sans dépasser 3 unités/heure.

- Insuline par voie sous cutanée : dose journalière 1,5 u/kg/j, répartie en 4 injections toutes les 6 heures. c) Alimentation Les repas peuvent être pris si l'enfant a faim et ne vomit pas, à condition de faire une injection d'insuline avant les repas (à discuter avec les médecins du service). d) Bilan - Ionogramme sanguin toutes les 3 heures pendant 6 heures puis 6 heures pendant 12 heures.

NB : Surface corporelle à calculer selon les tables ou la formule suivante: 4 P + 7 -------P + 90 e) Relais de l’insulinothérapie par voie sous-cutanée à la posologie de 1 U/kg/j répartie de la façon suivante : * 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog - 2/3 de NPH * 1/3 de la dose journalière le soir répartie en - 1/2 de Humalog - 1/2 NPH Les repas sont pris après l’injection.

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DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE ADIEB Février 2003 I - CRITERES CLINIQUES : Syndrôme polyuro-polydypsique Somnolence ± Dypsnée ample Douleurs abdominales CRITERES BIOLOGIQUES SANG : glycémie > 16 mmol/l ou >3 g/l acidose métabolique décompensée : RA < 15 mEq/litre, pH < 7,30 URINES : glycosurie +++ acétonurie +++ II - BILAN

iono sang, GDS en veineux ou capillaire, NFS Plaq, CRP, insulinémie ( ECG, phosphorémie)

III - RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE

1) Collapsus ( TA, pouls, fréquence respiratoire) - Traitement : soluté de remplissage : 20 ml/kg sur 30 minutes

2) Acidose grave avec dypsnée ample et somnolence et/ou pH veineux ou capillaire < 7,10, RA < 10 mEq/l - Traitement par bicarbonates à 14°/°° : 6 ml/kg en 60 mn 3) Critères de transfert en réa : • collapsus • troules de la conscience importants • ± âge IV - TRAITEMENT 1) Réhydratation : * sérum salé 9 °/°° avec KCl 10%: 3 g/l au débit de 8 ml/kg/heure jusqu'à ce que la glycémie capillaire soit < 2,50 g/l NB. Réduire à 5 ml/kg/heure si natrémie est > 145 mEq/l * puis dès que la glycémie capillaire est < 2,50 g/l relais par Glucosé à 10% avec NaCL 10% : 4 g/l KCl 10% : 3 g/l au débit de 2,4 l/m2/24H SC = (4P + 7)/ (P+ 90) (P = poids en kg) 2) Insulinothérapie (à démarrer dans les unités) - débit initial 0,1 unité/ kg/heure d’insuline d’action rapide ( actrapid, umuline ordinaire ou Humalog ) NB. 0,5 ml d'insuline ordinaire dans 49.5 ml de sérum physiologique (50 unités dans 50 ml d'où 1 unité dans 1 ml)

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- dès que le relais a été pris par le Glucosé à 10%, le débit initial d’insuline est à adapter de façon horaire selon le schéma suivant : débit d’insuline = à la glycémie capillaire. (sans dépasser 3 u/ heure chez l'enfant de - 12 ans 4 u/ heure chez l'enfant de + 12 ans ) EXEMPLE Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h NB. Chez le petit enfant < 2 ans : réduire de moitié la dose d’insuline chez le nourrisson < 3 mois : réduire à 1/5 la dose ( plus l’enfant est jeune et plus la sensibilité à l’insuline est importante ) V - SURVEILLANCE 1. scope - fréquence respiratoire/mn 2. dynamap (TA, Pouls) 3. Conscience (réponse aux questions simples, calcul simple) 4. Glycémie capillaire horaire 5. A chaque miction : volume, glycosurie, acétonurie.

VI - SURVEILLANCE BIOLOGIQUE 1. iono sang, protides, calcémie, gaz du sang veineux (pH, bicarbonate) H2,H6, H12.

VII - RISQUES 1) Oedème cérébral Après 6 à 12 h du début du traitement, après amélioration de l'état clinique, survenue rapide de céphalées, troubles de la conscience avec coma, mydriase, babinski bilatéral.

PS : méfiance si céphalées FACTEURS FAVORISANTS - Hyperglycémie initiale > 30 mmol/l et chute secondaire brutale à moins de 14 mmol/l - Débit initial > 15 ml/kg/h - Alcalinisation rapide REPERER LES SITUATIONS A RISQUE - Hypernatrémie initiale > 145 mEq/litre SI OEDEME - Prévenir Réa - Mannitol : 0,5g / kg en 30 minutes à renouveler si besoins - Restriction hydrique à 2 ml/kg/heure et diminuer le débit d’insuline du quart 2) hypoglycémie franche < 0,60 g/litre Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg Arrêter momentanément le débit d'insuline Redoser la glycémie capillaire 30 mn plus tard

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Reprendre le débit d'insuline dès que le dextro est > 0,80 g/l à la dose définie par le protocole Exemple : Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h VIII - RELAIS DE L’INSULINOTHERAPIE IV PAR VOIE SOUS-CUTANEE à la posologie de 1.5 U/kg/j répartie de la façon suivante : * 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog - 2/3 de NPH * 1/3 de la dose journalière le soir répartie en - 1/2 de Humalog - 1/2 NPH Les repas sont pris après l’injection.

Enfant diabétique admis pour une affection intercurrente, sans déséquilibre du diabète en situation d’arrêt alimentaire Si l’enfant vomit et ne peut s’alimenter : Perfusion en G10% avec électrolytes normaux Quantité : besoins de base (en fonction du poids) Insuline : - Réaliser les injections d’insuline en sous-cutanée comme habituellement faits (aux mêmes horaires que d’habitude) - la dose de rapide (Actrapid® ou Umuline rapide®) ou d’analogue (=ultra-rapide) (Humalog® ou NovoRapide®) pourra éventuellement être réduite du 1/3 si le dextro fait avant l’injection est < à 0,80 g/l, - Laisser la même dose pour la dose : d’humalog Mix 50® si l’enfant a une injection par exemple à midi. de semi-lente (NPH : Umuline NPH® ou Insulatard®).

Rapprocher la surveillance des dextros / 3 heures ou de la façon suivante : 8H, 10H, 12H, 16H, 18H30, 21H, 0H , 3H, Analyse d’urines à chaque miction.

Si hypoglycémie < 0.60 g/l : Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg et recontrôler la glycémie capillaire 10 mn plus tard Si la glycémie est élevée >2,50 g/l : prendre le relais par du G5% et éventuellement pendant quelques heures par du sérum physiologique mais ceci de courte durée, car risque possible d’hypoglycémie.

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INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE C METZ Mars 2002 Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999 - Déficit minéralo-corticoïde +/- déficit gluco-corticoïde I - SYMPTOMATOLOGIE * Troubles digestifs (nausées et/ou vomissements +/- diarrhées) * Déshydratation * +/- Collapsus cardiovasculaire * Plus rarement, troubles nerveux (convulsions, agitation, ou prostration voire coma ou hypotonie).

II - BIOLOGIE 1) SANG Hyponatrémie avec hypochlorémie Hyperkaliémie Acidose métabolique 2) URINES Echantillons d'urine ; natriurie anormalement élevée pour la natrémie > 20 -30 mEq/litre DOSAGES HORMONAUX (en fonction de l'orientation clinique) A PRELEVER AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT HORMONAL Aldostéronémie Rénine active 17 OH Progestérone ACTH Cortisol Sérothèque (si possible) Chimie B Quantité minimale de plasma ou de sérum à prévoir pour les analyses (muliplier par 2 pour avoir la quantité approximative de sang à prélever) soit tube sec, soit tube hépariné Aldostérone 200 µl Testostérone 200 µl 17 OHP 200 µl SDHA 25 µl Cortisol 20 µl Δ4-Androstenedione 300 µl DHEA 300 µl Conditionnement si possible les centrifuger et les congeler si impossible, les garder au frigo jusqu’au lundi Médecine nucléaire

rénine 1 ml de sang sur tube EDTA ACTH 1 ml de sang sur tube EDTA Si porté dans la journée au laboratoire : les maintenir à +4°C Si délai plus long : centrifuger et congeler

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III - TRAITEMENT 1 - SOLUTE DE PERFUSION G5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150 ml/kg/24 h associé à NaCl à 10% : 10-15 mmol/kg/24 h 50 % du volume de la perfusion sera administré au cours des 4 premières heures de traitement selon la tolérance.

2 - GLUCOCORTICOIDE Hydrocortisone hémisuccinate IV : 4 mg / kg ( IVD ) d'emblée puis 12 mg/kg/24 h en perfusion 3 - MINERALO-CORTICOIDE Syncortyl® IM : 1 mg/kg en période néonatale 10 mg/m2 en dehors, renouvelable 12 h plus tard sans dépasser 10 mg/j 4 - CAS PARTICULIERS * Si hypovolémie : Plasmion : 15 à 20 ml/kg en 20 à 30 mn * Si acidose (pH veineux < 7) : bicarbonates 14‰ à la dose de 50% du volume perfusé pendant la première heure de traitement. * Si hypoglycémie : 0,25 g/kg de glucose (G30%) avec relais par un soluté G10% * Si hyperkaliémie (K > 5,5 mmol/l) : si > 7 mmol/l et anomalies électriques : 2 à 10 ml de gluconate de calcium IV et surveillance en réanimation sinon Kayexalate® 1 g/kg en lavement ou per-os (renouvelable).

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ARTHRITES S THIRION et JM LE FUR Mars 2000 I) EXAMEN INITIAL : - Atteinte mono ou poly articulaire - Signes associés : fièvre, éruption cutanée, plaies ou autre porte d’entrée - Au niveau articulaire : siège des douleurs, tuméfaction, signes d’inflammation, enraidissement - ATCD familiaux II) BILAN INITIAL : -Si monoarticulaire : radiographie -NFS-plaquettes, CRP, VS, ionogramme sanguin, hémoculture si fièvre A) MONOARTHRITES : 1) Arthrite septique : - articulation très douloureuse spontanément et à la mobilisation - bilan perturbé : hyperleucocytose et syndrome inflammatoire - antalgiques - hospitalisation pour avis chirurgical en vue d’une ponction, d’une immobilisation et d’une antibiothérapie IV (cf protocole de mai 2004 : B Fenoll) • > 5 ans : Orbénine ou Bristopen + aminosides • < 5 ans : claforan + fosfomycine 2) Monoarthrite rhumatismale : - Arthrite chronique juvénile (forme monoarticulaire) Ancienneté, peu douloureux, enraidissement, dérouillage matinal, amyotrophie Antalgiques si besoin Bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, Consultation ophtalmo (uvéite) Prévoir hospitalisation pour ponction et éventuellement traitement intra-articulaire - Arthrite réactionnelle post-infectieuse : Antécédent d’infection récente, troubles digestifs (entérobactéries) ou pulmonaires (Mycoplasme et Chlamydiae) Hospitalisation, repos au lit, antalgiques Bilan complémentaire: coproculture, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI,…)

3) Hémarthrose - notion de traumatisme, diathèse hémorragique - vérification : plaquettes, coagulation - avis chirurgical

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4) Arthrite mécanique : - notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite) Cas particulier : la hanche a) synovite aiguë transitoire de hanche = rhume de hanche (3 à 9 ans) : Peu symptomatique : après avis chir : retour à domicile, repos au lit, Aspégic 8 jours ou Nifluril ou Ibuprofène, consultation médecin traitant à J8 Si très gêné : -hospitalisation pour traction - AINS : Aspégic (60 mg/kg/j) ou Advil (20-30 mg/kg/j) - Antalgiques : paracétamol - Echographie de hanches à prévoir b) ostéochondrite : histoire plus ancienne, radio et scintigraphie c) épiphysiolyse de hanche (grand enfant, surcharge pondérale) B) POLYARTHRITES 1) Arthrites post-infectieuses : - RAA, arthrite réactionnelle post-entérobactéries, Chlamydiae ou Mycolasme - hospitalisation, repos au lit - antalgiques - compléter le bilan : coproculture, ASLO-ASDO, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI,…)

2) Arthrite chronique juvénile : - formes pauci ou poly articulaires ou systémiques - ancienneté, peu douloureuse, tuméfaction, enraidissement, dérouillage matinal - bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, consultation ophtalmo (uvéite) 3) Purpura rhumatoïde : - arthralgies pouvant précéder le purpura, douleurs abdominales, pas de syndrome inflammatoire - hospitalisation, repos au lit strict, antalgiques - bilan complémentaire : bilan rénal, labstix (protéinurie, hématurie), protéinurie des 24 h.

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ANTIBIOTHERAPIE : INFECTIONS ORL ET RESPIRATOIRES C METZ, B MILLOTTE - Mars 2003 RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE évoluant spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours, avec antipyrétiques et DRP Rechercher - complication bactérienne : otite moyenne aiguë, sinusite, ethmoïdite - Facteur de risque de complication bactérienne* ↓ ↓ ↓ Rhinopharyngite non RhinoRhinocompliquée pharyngite pharyngite + Facteur de avec complication non risque de bactérienne compliquée complication d'emblée bactérienne* ↓ ↓ ↓ Informer les parents/patients des signes faisant craindre une complication bactérienne** ↓ ↓ ↓ Traitement Traitement Traitement symptomatique antibiotique symptomatique + de la complication plus grande bactérienne vigilance ↓ ↑ Si complication bactérienne secondaire * Antécédents d'otites moyennes aiguës (OMA) récidivantes (>3 OMA/6 mois) ou présence d'otite séreuse ; immunodépression. ** Une gêne respiratoire, une fièvre persistante au-delà de trois jours, ou d'apparition secondaire après ce délai, la persistance, sans tendance à l'amélioration, des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au delà de 10 jours, une irritabilité, des réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une conjonctivite purulente, un oedème palpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), une éruption cutanée.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé; janvier 1999

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OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003 Tous les tympans rouges ne sont pas des otites.

Le diagnostic d’OMA purulente est clinique associant des signes : - fonctionnels [otalgie (60 à 90% des cas), insomnie, pleurs, hypoacousie…)

- généraux (dominés par la fièvre (parfois absente), vomissements (20%)…).

A l’otoscopie, le tympan est inflammatoire avec un épanchement rétro-tympanique (opacité, effacement des reliefs, du triangle lumineux ou bombement) extériorisé [otorrhée (5%)] ou non.

A différencier de : - OMA congestive : congestion bénigne du tympan vu dans les rhinopharyngites. Pas d’ATB, à revoir à J3 si signes persistent pour réevaluation - OMA séromuqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation, ni signes généraux. Pas d’ATB. - PAS D’ATB A L’AVEUGLE SI TYMPANS NON OU MAL VUS !!!

Les germes les plus fréquents sont : Haemophilus (40 à 45%), Pneumocoque (25 à 30% dont 70 à 75% de PSDP*), Branhamella Catharralis (10%). *Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Rechercher des facteurs en faveur d’un PSDP : Enfant de moins 2 ans, allant en collectivité, fièvre et douleur importantes, prises réitérées d’antibiotiques dans les 3 mois précédents, OMA récente) CAT EN PRATIQUE : • Avant 3 mois, traitement d’épreuve et consultation ORL systématique à H48.

• Tout enfant de moins de 2 ans devra avoir un antibiotique.

• L’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique : traitement symptomatique (DRP, antipyrétiques) avec abstention de traitement ATB ; contrôle à 48-72H si signes persistent.

• Dans tous les autres cas l’antibiothérapie sera préférable.

Remarque : les AINS et les corticoïdes n’ont pas d’intérêts démontrés.

ANTIBIOTERAPIE : La clinique peut déjà orienter l’étiologie : - Syndrome otite-conjonctivite : Haemophilus dans 75% des cas.

- Céfixime (Oroken®), Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises ou 1 dose-poids 2 x /j - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises

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- Fièvre > 38,5° et otalgie importante : Pneumocoque dans 40 à 50% des cas, mais possibilité d’ Haemophilus - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - En l’absence d’orientation bactériologique : - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises Durée du traitement : 8 à 10 jours quand < 2 ans, 5 jours après cet âge - En cas d’allergie aux bétalactamines : Pédiazole® :1 dose-poids 3 x /j Le recours à la Ceftriaxone (Rocéphine® : 50 mg/kg/j, 1injection IM ou IV) doit rester exceptionnel. (se conformer à l’AMM) - En cas d’échec : Aggravation, persistance des signes après 48 H ou réapparition dans les 4 J après traitement, discuter consultation ORL pour paracentèse avec documentation bactériologique.

- En faveur d’un PSDP : Dans ce cas le traitement de choix est l’Amoxicilline à 150 mg/kg/jour pendant 10 jours (si l’enfant est sous Augmentin® compléter la dose d’amoxicilline pour obtenir 150mg/kg/j au total) ou Rocéphine® 50 mg/kg en IM ou IV 3 jours.

- En faveur d’un Haemophilus : Échec de l’Augmentin et syndrome otite-conjonctivite. Dans ce cas un relai par C3G peut être choisi (Rocéphine®) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 Prise en charge actuelle des infections ORL communautaires adultes-enfants 24/2/01 ORL Brest ANGINE AIGUE et SCARLATINE B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF - Janvier 2003 L’angine aigue est virale dans 50 à 90% des cas. Germes en cause : streptocoque β hémolytique du groupe A (25 à 40 %). Existe rarement avant 3 ans.

L’antibiothérapie est préconisée chez les patients avec une angine streptococcique, ou à Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies.

Aucun signe ou score clinique ne permet d’affirmer l'origine streptococcique.

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- Dans l’attente des tests de dépistage rapide (TDR) pour le streptocoque, l’attitude actuelle consiste à traiter toutes les angines aigues par antibiotiques.

- Lorsque les TDR seront disponibles, en cas de : → TDR + → traitement - éviction scolaire de 48 h après le début des antibio → TDR – → dans un contexte à risque de RAA → traitement si culture de gorge positive, sinon antipyrétiques → dans les autres cas → antipyrétiques. *

TRAITEMENT : Pénicilline G ou V (Oracilline®) pendant 10 jours = traitement de référence mais pose le problème de l’observance 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 3 prises

*

amoxicilline (Clamoxyl®) pendant 6 jours sauf si suspicion de MNI 50 mg/kg/ j en 2 prises

*

Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) pendant 4 jours 30 mg/kg/j en 2 prises

*

Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) pendant 5 jours 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

*

Céphalosporine 1ère génération pendant 10 jours Oracéfal®-Céporexine®-Céfaperos®-Kéforal® : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises Alfatil® : 20 mg/kg/jour en 3 prises

*

Si allergie aux bétalactamines : Macrolides pendant 5 jours - Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises - Rulid® : 6 (5 à 8) mg/kg/jour en 2 prises Si volumineuses adénopathies, suspecter une MNI. Traitement: macrolides - Zithromax (à partir de 3 ans) pendant 3 jours 20 mg/kg en une prise (sans dépasser 500 mg /j) ou 1 dose poids /jour

PS : scarlatine : TT de choix : amoxicilline 10j ; contrôle bandelette urinaire entre J15 et J21 ; éviction scolaire de 48 h après le début des antibiotiques TT de l’entouragepar oracilline : 7 jours Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Janvier 1999

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SINUSITES AIGUES B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003 Les sinusites frontales ne s’observent pas avant 10 ans.

Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant 3 ans.

Penser aux sinusites sphénoïdales en cas de céphalées rétro orbitaires intenses et permanentes chez un grand enfant. Antibiothérapie en urgence et en IV. Les sinusites maxillaires : - Forme aigue sévère : fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente, parfois œdème péri orbitaire.

- Forme sub-aigue : rhinorrhée purulente, toux, obstruction nasale > 10 jours, sans signe d’amélioration.

Radiographie : Non systématique, sauf en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique.

TDM idéale mais pas dans le cadre de l’urgence.

Germes :

Streptocoques Haemophilus Staphylocoques

Traitement : - DRP ++++ - ATB d’emblée dans les formes aigues sévères et sub-aigues chez les enfants avec facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose). Pour les enfants sans facteur de risque 2 attitudes admises : - surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation - mise sous ATB Les AINS à dose anti inflammatoire et les corticoïdes n’ont pas d’utilité démontrée.

ATB :

La durée du traitement est de 7 à 10 jours - Amoxicilline + Ac Clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 3 g/j - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

- Evaluation médicale à 48 heures.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 ETHMOIDITES Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003

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Clinique : y penser chez un enfant jeune présentant : - un oedème palpébral supéro-interne douloureux, ± exophtamie, diminution de la mobilité oculaire - une fièvre - une rhinopharyngite évoluant depuis quelques jours CAT - si souffrance oculaire (exophtamie, diminution de la mobilité oculaire, anesthésie cornéenne, mydiase unilatérale, chemosis) avis ORL EN URGENCE (car le globe oculaire ne résiste que 90 minutes à la compression intra-orbitaire). Sinon prévenir les ORL aux heures ouvrables.

- scanner en urgence si signe de souffrance oculaire ou doute diagnostic, peut être différé aux heures ouvrables si tableau clair sans signes de gravité.

- Hospitalisation pour antibiothérapie IV : o Ceftriaxone : 50 mg/kg/j en 1 fois o Fosfomycine : 200 mg/kg/j en 4 (ou 3) fois o Flagyl : 30 mg/kg en 2 fois

o si sepsis sévère : Amiklin : 15 mg/kg/j en 1 fois en IVL sur 1 heure, Diagnostic différentiel : Dacryocystite (œdème inféro interne ++), ttt AB IV idem CAT DEVANT UNE PAROTIDITE Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003

Interrogatoire et examen clinique complet.Vérifier l’état dentaire.

Attention au lymphome. Ne pas confondre avec un kyste parotidien qui est très douloureux et peut révéler un déficit immunitaire.

Examens complémentaires : NFS surtout pour éliminer un pb hémato Sérologie HIV selon le contexte. Autres sérologies le plus souvent inutiles.

Echographie si doute sur un calcul mais très rare chez l’enfant Traitement : Sialogogue type Sulfarlem® ± Jus de citron ,eau de Vichy pour augmenter la salivation.

Antibiotique si présence de pus au Sténon => Augmentin®pendant 10 jours et cs ORL dans cet intervalle.

Antalgiques,pas d’AINS. Parotidites récidivantes : TTT identique + faire un panoramique dentaire et une écho à la recherche d’un facteur déclenchant ± sialographie.

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BRONCHITES B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA – Avril 2003 Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité variable.

La bronchite aiguë est le plus souvent virale !

Clinique : - fièvre élévée, d’apparition brutale, AEG, ± douleur thoracique, évoquer le Pneumocoque - début progressif, toux pénible, durable, pas d’AEG, myalgie, éruption cutanée, évoquer une pneumopathie atypique (mycoplasma pneumoniae, chlamydiae), après 3 ans et surtout après 5 ans.

Hospitalisation : signes de gravité (pas de score validé en pédiatrie) Indications de la radio de thorax:- clinique évocatrice de pneumopathie - toux fébrile persistante ou fièvre isolée persistante - enfant de moins de 6 mois - suspicion de corps étranger inhalé Biologie : ne se justifie pas sauf cas grave. ECBC sans intérêt (sauf mucoviscidose) Rechercher les complications : - Surinfection pulmonaire - Otite moyenne aiguë Germes en cause : probabiliste - Haemophillus - Pneumocoque - Moxarella catarrhalis Traitement : - pas d’ATB dans la bronchite aigue, récente, bien tolérée, chez un enfant sans facteur de risque.

- ATB si fièvre > 38.5° C depuis plus de 3 jours Durée du traitement : 5 à 8 jours < 3 ans Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises Amoxicilline- acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises

> 3 ans Macrolides Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises

Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) 30 mg/kg/j en 2 prises Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001

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PALUDISME Pr LE FLOHIC et J LEFRANC mai 2004 ZONE ENDEMIE: A f ri q u e

A m é ri q u e A s i e M o y e n O ri e n t O c é a n i e

• • •

Pays du groupe I Cap vert, Egypte(Fayum), Algérie, Maroc, Syrie, Maurice

Pays du groupe II Burkina Faso, Côte d’ivoire, Gambie, Ghana, Guinée Bissau, Libéria, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad

Argentine(nord), Bélize, Bolivie (sud), Costa Rica, Equateur (ouest), Guatemala, haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay(est), Pérou(ouest), République Dominicaine, El Salvador, Panama(ouest), Venezuela(sauf Amazonie) Azerbaïdjan, Tadjikistan, Thaïlande(sud), Chine(nord-est), Corée du Sud, Turquie (asiatique) Iran(sauf sud-est), Irak

Colombie(sauf Amazonie)

Pays du groupe III Afrique du sud(moitié nord), Angola, Bénin, Bostwana, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigéria,Sao Tomé et Principe, Ouganda, République centrafricaine, Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Togo, Zambie, Zimbabwe Bolivie(Amazonie), Brésil (Amazonie), Colombie (Amazonie), Equateur(Est), Guyana, Guyane française, Panama, Pérou(Amazonie), Surinam, Venezuela ( Amazonie)

Afghanistan, Boutant, Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka Arabie Saoudite (ouest), Emirats arabes unis, Iran(sudest), Oman, Yemen

Bangladesh, Cambodge, Chine, Laos, Myanmar, Thaïlande (zones frontalières), Vietnam (sauf bandes côtières et deltas)

Îles Salomon, Vanuatu

Indonésie(Irian Jaya), Papouasie, Nouvelle Guinée

Chimioprophylaxie : zone 1 : chloroquine (NIVAQUINE) zone 2 : chloroquine + proguanil (SAVARINE) zone 3 : chloroquine + proguanil < 15kgs , mefloquine (LARIAM)> 15 kgs

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CLINIQUE : Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémie Accès simple : fièvre isolée ou accompagnée +/- nausées, vomissements, diarrhées, faisant évoqué une GEA +/- céphalées, frissons asthénie, faisant évoqué un épisode pseudo-grippal - splénomégalie, hépatomégalie Accès grave : Parasitémie > 4% neuropaludisme (accès pernicieux) : convulsion, trouble conscience. pâleur, ictère, signes de choc…

BILAN : Parasitémie en urgence • NFS plaquettes (anémie, thrombopénie) ; iono complet (insuffisance rénale, • hypoglycémie) ; bili T+C (ictère par hémolyse) • ECG : calcul du QTc=QT/ racine carré de RR (normale<0.45) • Eliminer toute prise de médicaments allongeant le QT •

• • •

PRISE EN CHARGE : Hospitalisation Scope, température CI : corticoïdes, anti-inflammatoires.

Si accès simple : HALFAN sirop 8mg/kg 3x à 6h d’intervalle puis stop CI : allongement du QTc, hypokaliémie, méfloquine, médicaments allongeant le QT ECG indispensable : risque de torsade de pointe.

Si CI à l’HALFAN : • LARIAM PO 24 mg/kg en 3 prises espacées de 8h puis stop.

Réservé aux enfants > 5 kgs CI : antécédents de convulsion.

• QUINIMAX PO 8 mg/kg 3x/j pendant 7 jours Si accès grave : - QUINIMAX IVL sur 4h 8mg/kg 3x/j (Bien vérifier la posologie) - appel du senior de garde obligatoire +/- réanimateur de garde.

- Surveillance dextros /6h (risque d’hypoglycémie) FC, TA (risque d’hypotension, trouble du rythme)

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PNEUMOPATHIES N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, S THIRION - Avril 2003 I) EPIDEMIOLOGIE : - le plus souvent d’origine virale - < 18 mois : VRS, Chamydia Trachomatis - 18 mois – 3 ans : Pneumocoque, Haemophilus influenzae - >3 ans : Mycoplasma pneumoniae, Pneumocoque II) CLINIQUE : Fièvre, toux, détresse respiratoire, douleurs abdominales, syndrome méningé (Pneumo), infections ORL - Facteurs de gravité : - terrain : < 6 mois, pathologie pulmonaire chronique ou déficit immunitaire - intensité des signes infectieux (fièvre, troubles hémodynamiques, troubles de la conscience) - gravité des signes respiratoires : o fréquence respiratoire >50 chez le nourrisson , >30 chez le grand enfant o cyanose o troubles de la conscience o sueurs - difficultés d’alimentation chez le nourrisson - radiologique : épanchement pleural, pneumonie touchant plus de 2 lobes, abcés.

III) BILAN : - RP : foyer systématisé ou syndrome interstitiel, pleurésie, distension thoracique - NFS, CRP, hémocultures - en seconde intention : sérologies Mycoplasme et Chlamydiae IV) TRAITEMENT : - Hospitalisation devant des signes de gravité - Antipyrétiques - Antibiothérapie : cf tableau - Aérosols de Pulmicort si toux sèche +++ - Aérosols de Ventoline si sibilants - Kinésithérapie respiratoire - Discuter corticothérapie secondairement

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Traitement en fonction âge et germes : Si < 3 ans : couvrir le pneumocoque en 1ère intention Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises Durée du traitement : 10 jours Si > 3 ans : antibiothérapie selon l’orientation clinique et radiologique * Si pneumocoque ; cf ci-dessus * Si bactéries atypiques : Macrolide

Josacine® :50mg/kg/jour en 2 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises Durée du traitement : 14 jours minimum

Si allergie aux bétalactamines Hospitalisation pour ATB IV adaptée : Claforan® 100 mg /kg/j en 3 injections Ou Rocéphine® 50 mg /kg/j en 1 injection Si doute sur un PSDP (Cf critères chapitre OMA) : Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 prises REEVALUATION A 48 – 72 H DU TRAITEMENT Si persistance de la fièvre après 48 H : - Echec de l’Amoxicilline : envisager une bactérie atypique et mettre sous macrolide en monothérapie - Absence d’amélioration franche sous macrolide, ne remet pas en cause l’hypothèse d’un mycoplasme, réévaluer le patient 48 heures après.

- Rarement (clinique non spécifique ou échec d’une ATB thérapie réfléchie), utilisation d’une bithérapie Amoxicilline – macrolide. Réévaluation à J5, si pas d’amélioration ou aggravation, hospitalisation.

Remarques : - les céphalosporine de 1ère, 2ème, 3ème générations, le cotrimoxazol (Bactrim®), les tétracyclines, et la pristinamycine ne sont pas recommandées avant 3 ans .

- avant 5 ans si vaccination contre l’Haemophilus influenzae type b < à 3 injections ou si existe une OMA : Amoxicilline - acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises ou céphalosporine de 2ème ou 3ème générations à l’exception du Cefixime(Oroken®).

Caractères distinctifs entre pneumonie virale et bactérienne

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Pneumonie virale Pneumonie bactérienne Epidémique Cas sporadiques Progressif avec rhinoBrutal pharyngite Etat général conservé Aspect toxique ou choc Signes généraux Toux, syndrome obstructif Signes en foyer Signes respiratoires associé Opacités alvéolaires Opacité alvéolaire unique Cliché de thorax multiples ou hilifuges, distension GB normaux ou bas GB élevés Hémogramme Normale Elevée CRP Eruption, diarrhées, Epiglottite, méningite Signes associés possibles algies, somnolence purulente, météorisme abdominal Prélèvement viral Hémocultures, sérologies Moyens de diagnostic nasopharyngé Absente Bonne si adaptée Réponse à l’antibiothérapie Contexte Mode de début

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001

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MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT B.MILLOTTE, E VERNOTTE - Janvier 2003 I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGE Grand enfant : syndrome méningé classique Enfant de moins de 2 ans : geignements, hyporéactivité, irritabilité, S. neuro, refus +/vomissement biberons, teint « sale », hypotonie, fontanelle tendue, purpura, signes de choc.

II - CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.

Syndrome méningé + Fièvre

Enfant conscient Hémodynamique stable

Hémodynamique instable ou Tr. conscience, Signes Neuro ou Purpura

Sd Méningé frustre T°< 39

Sd méningé franc T°>39

Voie périphérique + Bilan (*) + Pose EMLA + Surv. stricte

Voie périphérique + Bilan (*) + PL immédiate ou hospitalisation puis PL Traitement immédiat

Pas de Sd infl.

Clinique stable

Sd infl. important ou Aggravation clinique

Claforan 75 mg/kg dès pose perf + Remplissage Elohès (20 cc/Kg) + Appel Réa immédiat PL différée

(*) : Bilan habituel avec Hémoculture, glycémie, coagulation

Ttt sympto.

Ponction lombaire (Bact. Chimie +/- viro) Surv. stricte, Antibiothérapie immédiate Ex. cliniques répétés Surveillance stricte PL non obligatoire, sauf aggravation et en l’absence de troubles hémodynamiques.

III - INTERPRETATION DE LA PL (normes en fin de guide) En faveur d’une infection virale : Liq. clair, normotendu, G.B. augmentés avec formule panachée, Direct Négatif, chimie normale.

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En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. très augmentés avec prédominance de PN, Direct souvent positif mais parfois négatif, hyperprotéinorrahie, hypoglycorrachie.

Identification d’un germe au direct : CG Θ : Méningoque, CG ⊕ : Pneumocoque, BG Θ : Haemophilus Avant 1 mois de vie, penser aux germes néonataux : E. Coli, Strepto B, Listéria IV - ANTIBIOTHERAPIE DE LA MENINGITE BACTERIENNE En première intention (avant résultats de la PL ou si direct négatif) : * 7 jours à < 1 mois : Amoxicilline : 50 mg/kg 4 fois par jour (en cas de suspicion de Listéria) + C3G (céfotaxime : 1ère injection de 75 mg/ kg puis 50 mg/kg 4 fois /j) ± Amiklin : 15 mg/Kg/j en IVL sur 1 heure Pas de corticoïde. Les aminosides ne passent pas la barrière hémato encéphalique sauf chez le petit pendant 24 heures. Ils servent à potentialiser la C3G sur les foyers infectieux périphériques.

• > 3 mois : C3G ± aminoside Après résultat de la PL: * si CG Θ ou BG Θ : C3G + aminoside Le risque de récidive étant plus fréquent avec les entérobactéries, l’association d’une quinolone (ciprofloxacine) en IV (hors AMM) est utilisable dans les 1ers jours du TT - 10 mg/kg 2x/jour la 1ère semaine - 10 mg/kg 3x/jour ensuite * si CG ⊕ ou pneumocoque non éliminé : C3G : (si évocateur d’un pneumocoque : 300 mg/kg/j de claforan) + Vancocin : 15 mg/kg 4 fois/jour IVL sur 1 heure ± aminoside V - PLACE DES CORTICOIDES - Intérêt démontré dans les méningites à pneumocoques : A utiliser de façon précoce (si possible avant le début de l’antibiothérapie) en cas de certitude de méningite bactérienne, mais ne doit pas retarder le traitement antibactérien.

- Intérêt non démontré dans les méningites à haemophilus - Soludécadron : 0.15 mg/kg IVD toutes les 6 heures pendant 4 jours VI – SURVEILLANCE Scope, Saturation, Tension / 30’, diurèse, état cutané (purpura, TRC), teint, conscience, ex. répétés (Signe de localisation, tonus, évolution du syndrome méningé) Pas de température en rectal (risque de thrombopénie) VII - REMARQUES

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- Pour la P.L., il faut impérativement demander la formule des G.B. - PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie possiblement augmentée - Méningite virale + Signes de localisation ou tableau sévère  possible méningite herpétique à traiter par Zovirax (500 mg / m2/ 8h) - "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve au moment de la décision (sauf si hémodynamique instable) VIII - PROPHYLAXIE DES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE (Réf : http://www.invs.sante.fr/beh/ BEH n°39, 24 sept 2002, circulaire du 15/07/2002) - Incubation du méningocoque : 2 à 10 jours avec développement de la maladie dans les 7 jours suivant. Pas de prophylaxie après 10 jours post contact.

- Prophylaxie à réaliser dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic.

- Signalement du sujet à la DDASS. - Personnes concernées par la prophylaxie (sujet contact) : - famille vivant sous le même toit - amis intimes - en cas de contact proche et prolongé.

- collectivités d’enfants (crèche et garderie : tous les enfants et personnel de la section ; internat et centres de vacances : enfants dans la même activité et personne dans la même chambre ; école préélémentaire : toute la classe, les enfants dans la même activité et le personnel de classe ; école élémentaire, collège, lycée : voisin de classe) - hospitalier : si réalisation d’un bouche à bouche, intubation sans masque - Traitement : - Rifampicine : PO, pendant 2 jours * adulte : 600 mg 2 fois/J * 1mois à 15 ans : 10 mg/kg 2 fois/J * < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/J En cas d’allergie ou de contre indication à la rifampicine - Spiramycine (Rovamycine®) : PO, pendant 5 jours * adulte : 3 million d’unité 2 fois/J * 1mois à 15 ans : 75 000 UI/kg 2 fois/J - Vaccination : si méningocoque A ou C - A pratiquer rapidement, l’immunité n’étant acquise qu’après 10 jours.Durée de l’immunité : 3 à 4 ans. 1 injection dans un délai max de 10 jours.

- 2 vaccins : polysaccharidique A+C : à éviter avant 18 mois, mais possible après 6 mois si besoin en de méningocoque A ; le conjugué C, possible dés l’âge de 2 mois .

- sur ATU de cohorte, vaccin tétravalent A, C, Y, W135 à éviter avant 24 mois - ne concerne que les sujets contacts.

- concerne les sérotypes, A, C, Y et W135

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PURPURA FEBRILE E VERNOTTE, B MILLOTTE - Janvier 2003 A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.

I - ARBRE DECISIONNEL Purpura fébrile Purpura peu étendu Hémodynamique stable Conscience parfaite

Purpura étendu (ou s’étant étendu rapidement) Hémodynamique instable Trouble de la conscience Claforan 75 mg/kg dès pose perf + Remplissage Elohès (20 cc/Kg) + Appel Réa immédiat (Bip 839) PL différée poste 23432 Poste 22173

Pas de S. d’orientation vers une méningococcémie

S. d’orientation vers une méningococcémie*

Voie périphérique + NFS pl, CRP, coag, Hemoc, Iono, Grpe Rh + Surveillance stricte

PL immédiate (Bact. Chimie +/- viro) Antibiothérapie immédiate Surveillance stricte

Synd. inflammatoire important ou Aggravation clinique Pas de synd. inflammatoire Clinique stable Ttt symptomatique Surveillance stricte Ex. clin. répétés Pas de PL (sauf si aggravation)

* cf II

II - REMARQUES - Signes d’orientation vers une méningococcemie devant un purpura : Syndrome méningé franc ou frustre + éruption Arthralgies Notion de contage méningococcémique

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- Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (si nombreux éléments, faire un carré de peau de 2 cm sur 2 par exemple et y entourer tous les éléments en notant l’heure) - Si le purpura fébrile doit avant tout faire évoquer une méningococcémie, il est possible que le même tableau soit du aux autres germes responsable de méningite - "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve au moment de la décision (sauf troubles hmodynamique).

Si purpura fulminans à méningo a priori : Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV III - INTERPRETATION DE LA PL, ANTIBIOTHERAPIE , SURVEILLANCE CF. MENINGITE CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE Devant tout syndrome infectieux chez un sujet complètement dénudé, la présence d’1 seul élément de purpura comportant une zone nécrotique ou echymotique de ∅ ≥ à 3 mm doit immédiatement recevoir une 1ère dose d’un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administré si possible en intraveineux voire en intramusculaire et ce quelque soit l’état hémodynamique du patient.

Utiliser ceftriaxone, ou cefotaxime ou amoxicilline : 50 mg/kg.

SMUR si délai d’intervention < à 20 minutes

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STOMATITE HERPETIQUE S THIRION Janvier 2000 I) CLINIQUE : - vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribuccales associées - adénopathies cervicales - dysphagie +++ - hyperthermie II) REFUS ALIMENTAIRE TOTAL : - hospitalisation - arrêt alimentaire - perfusion - ZOVIRAX IV : - moins de 3 mois : 10 mg/kg/8h - plus de 3 mois : 250 mg/m²/8h (perfusion de 1 heure) - antipyrétiques et antalgiques (AINS contre-indiqués) - bains de bouche en fonction de l’âge (n’avale pas) : o bicar 14 ‰ 250 cc o Xylocaine inj 1% 1 flacon, o Eludril 40 ml III) SANS REFUS ALIMENTAIRE : - si peu de lésions - retour à domicile - alimentation surtout lactée froide - bains de bouche en fonction de l’âge : avant les repas

bicar 14 ‰ 250 cc, Xylocaïne inj 1% 1 flacon, Eludril 40 ml

Avant 3 ans : pas de xylocaïne En général : pas de Traitement par Zovirax peros Si douleurs importantes ne pas hésiter à utiliser le Codenfan : 1 mg/kg/6heures jusqu’à 15 kg puis au delà de 15 Kg utiliser l’efferalgan codéiné

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HYPERKALIEMIE JD GIROUX Janvier 2000 Vérifier la réalité des résultats (condition de prélèvements) I - ECG modifications proportionnelles à l'importance de l'hyperkaliémie : 1) dans un premier temps : - allongement de QT, onde T ample, pointue et symétrique - réduction de l'amplitude de l'onde P - réduction de la hauteur de l'onde R - élargissement des QRS : puis sus ou sous décalage du segment ST 2) puis : apparition d'un hémibloc antérieur gauche (HBAG) avec axe hypergauche : bloc auriculoventriculaire du premier degré (BAV 1) 3) puis bloc intraventriculaire (QRS large, BBD, BBG) et ESV 4) puis TV, FV ou asystolie ventriculaire II - ÉTIOLOGIE - excès d'apport : le plus souvent iatrogène, perfusion excessive - insuffisance rénale aiguë, - insuffisance surrénale aiguë - acidose métabolique ou respiratoire - diurétiques distaux, antialdostérone type Aldactone - hémolyse iatrogène si microméthode, ou maladie hémolytique III – TRAITEMENT (avis sénior) ≠thérapeutiques à faire dans l'ordre et à utiliser ou non en fonction de l'importance de l'hyperK+ et de son retentissement sur l'organisme.

A) Modification du traitement => arrêt de l'apport potassique, de l' Aldactone B) Résines échangeuses d'ions : - Kayéxalate : boite de 450 g (1 g de résine libère 1 mEq de K+) 1 cac = 4 g et 1 mes = 16 g à diluer dans G5% : - Calcium Sorbistérit : poudre à 1 mesurette = 20 g injecter 1 à 2 g/kg, en intragastrique ou en lavement, puis 1g/kg/ 4 H C) Traitement adjuvant si trouble du rythme (très rarement utilisé ; si signes ECG) - bicarbonate semirosmolaire : amp de 10 ml à 42 ‰ ou 1 ml = 0,5 mmol CO3H- = O,5 mEq de Na+: 1 à 2 ml/kg en IV sur 5 mn (attention à la surcharge sodée) - lasilix : injecter 0,5 à 1 mg/kg IVD - Gluconate de Ca++ : 1 amp de 10 ml à 10% = 1 g = 90 mg de Ca++: injecter 0,5 à 1 ml/kg en IV lente - Glucosé à 30% (G30) : injecter 1 à 2 ml/kg IVD + insuline D) Si échec : dialyse péritonéale ou exsanguino-transfusion (EST)

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HYPERNATRÉMIE > 160 MMOL/L cf Gastro-entérite JD GIROUX Janvier 2003 Si hypernatrémie sévère (déshydratation intracellulaire), corriger lentement la natrémie au maximum de 0,6 mmol/l/h pour prévenir : - les convulsions - sont fréquemment observées lors de la réhydratation - surviennent préférentiellement dans les deux premiers jours - sont précédées en général 1 à 3 heures avant de signes d'excitabilité, d'augmentation de la pression artérielle devant faire ralentir le rythme de réhydratation.

- les hémorragies intracrâniennes I - QUAND LA DÉSHYDRATATION EST ≥ 10% AVEC CHOC : expansion vasculaire de 20 ml/kg en 30 minutes avec Plasmion II - ENSUITE OU INITIALEMENT EN L'ABSENCE DE CHOC * Gardénal systématique 20 mg/kg (si < 3 ans) en 20 mn * réhydratation avec du glucosé à 5% contenant - 3 g/l de NaCl, - 1.5 g/l de KCl une fois que l'enfant a uriné, - 1 g/l de gluconate de calcium. * Les apports hydriques sont de 150 ml/kg/J adaptés secondairement en fonction de la baisse de la natrémie.

Contrôle de - la natrémie - toutes les 4 heures durant les 12 premières heures - puis toutes les 6 heures.

Si décroissance de la natrémie > 0,7 mmol/l/h, diminution de la vitesse d'administration parentérale de 30 ml/kg/j.

- la densité urinaire (si <1010 = trouble de la concentration rénale pouvant nécessiter une augmentation des apports).

III - EN CAS DE CONVULSIONS : * valium intrarectal 1 mg/kg à répéter une fois si besoin à 5 minutes d'intervalle. * Si persistance des convulsions : - transfert en réanimation pour intubation avec rivotril (0,05 mg/kg IVD puis 0,1 mg/kg/j à 0,4 mg/kg/j en dose d'entretien) - solumédrol : 3 mg/kg IVD - si besoins : prodilantin

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HYPOCALCÉMIE DU NOUVEAU-NE et NOURRISSON JD GIROUX Janvier 2003 I - SYMPTOMES A) Cliniques - chez le nouveau-né, le plus souvent latence ou : - hyperexcitabilité, agitation, hypertonie trémulations, cris : - parfois hypotonie, convulsion - accès de tachypnée superficielle ou pauses respiratoires, - laryngospasme, fontanelle bombée - tachycardie avec parfois défaillance cardiaque et gros coeur - troubles digestifs avec vomissements B) ECG : allongement de QT (avec allongement de ST), onde T ample, pointue et symétrique II - ÉTIOLOGIE - carence d'apport per os ou en perfusion, sachant que les besoins sont très élevés - souffrance foetale aiguë (SFA) avant, pendant ou après l'accouchement - prématurés, enfants de mère diabétique, hypotrophie - hypoparathyroïdie transitoire ou congénitale du nouveau-né (syndr de Di George) - carence maternelle en calcium et vitamine D - EST (exsanguino-transfusion) - insuffisance rénale néonatale - hypomagnésémie primitive chronique ou par carence d'apport III - PRÉCAUTIONS - Toujours diluer le calcium injecté en IV dans du SG5% - Ne pas mélanger Bicarbonate et calcium car ils précipitent. Faire une rinçure.

- Éviter une extravasation de la perfusion calcique : risques de dépôts sous-cutanés - Précaution si traitement digitalique : (Digoxine + hypercalcémie = arrêt cardiaque) - Toujours assurer une restriction des apports de phosphore.

IV - PRÉVENTION

- Alimentation précoce - vitamine D : Uvestérol dose n°2 si prématuré - Dépistage : si trémulations ou convulsions

V - TRAITEMENT a) 1.9 < < 2,10 mmol/l et asymptomatique * gluconate de calcium à 10 % (1 ml = 9 mg de Ca++) peros : 40 mg/kg/J en 4 ou 6 prises * Uvestérol : dose n°2/jour ou Zyma D2 : 4 gouttes/jour b) 1,70 < < 1,90 et/ou symptomatique (Contrôler calcémie 48 H à 72 H plus tard) * Calcium : 40 mg/kg/J en 4 à 6 prises (cf. ci-dessus)

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* Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois, même s'il a déjà eu de l'Uvestérol® ou du Zyma D2 ou Zyma duo c) Ca < 1,70 mmol/l : Hospitalisation pour monitorage cardiorespiratoire 1 - calcithérapie IV : 40 mg/kg/j de Ca++ Dilution minimale : 1 ml de GluCa pour 4 ml de G5% 2 - Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois 3 - Contrôler calcémie 24 à 48 H plus tard.

Surveillance : scope ++

d) Hypocalcémie tardive (> J7), faire : - phosphatases alcalines, phosphore, magnésium - PTH, ± 1-25 OH D3 - 25 OH D3 (à discuter)

VI - SI CONVULSION : GluCa à 10% : 0.5 ml/kg IVL en 15 minutes

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HYPOGLYCÉMIE chez le nouveau-né (cf aussi : entrée en néonatalogie) JD GIROUX Janvier 2003 I - ÉTIOLOGIE A) Nouveau-nés à risque hypoglycémique : - hypotrophie foetale, prématurité associée ou non à une hypotrophie - hypertrophie foetale, postmaturité, syndrome de Wiedmann-Beckwith - enfants de mère diabétique, ou traitée par bêtabloquants - souffrance foetale aiguë, hypothermie - insuffisance hépatique grave B) Causes rares métaboliques : Glycogénose, déficit en fructose 1-6 diphosphatase Intolérance au fructose, au galactose C) Causes rares endocriniennes : - Insuffisance hypophysaire, déficit en GH - Hyperinsulinisme pancréatique II - TRAITEMENT A) Préventif - Surveillance systématique des NNés à risque par Dextrostix Contrôle de la glycémie si le dextro est < 0,40 g/l - Début précoce de l'alimentation dès la naissance si possible - Gavage gastrique continu pour les nouveau-nés de moins de 2000 g - Éviter la dose de charge de glucose per os ou IV (risque d’ hypoglycémies Iiaires) - ± Liprocil (triglycérides à chaînes moyennes : 1 à 2 g/kg/jour) B) Curatif : c'est une urgence 0,40 g/l = 2,2 mmol/l 0,45 g/l = 2,5 mmol/l Si dextro < 2,2 mmol/l, passer au TT ultérieur et recontrôler dextro 1H plus tard.

Si dextro est < 0,8 mol/l : perfusion à mettre ou à augmenter (selon situation) 1- Alimentation biberon/3H . si dextro ≥ 0,40 g/l, 8 x 15 à 25 ml préparation pour nourrissons (PPN) . si dextro < 0,40 g/l, 8 x 15 à 25 ml PPN+ 4 % dextrine maltose (DM) 2- Si dextro suivant < 2.2 mol/l, alimentation gastrique continue + 4 % DM 3- Si dextro suivant encore < 2.2 mmol/l : (en continuant le DM) ajouter une perfusion (osmotan G10) pour avoir au total 90 ml/kg pendant les 24 1ère heures 4- Si dextro suivant encore < 2.2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer avant d'augmenter les apports totaux : maxi à 100 ml/kg (J1), 120 ml/kg (J2), 135 ml/kg (J3) 5- Si dextro suivant < 2.2 mmol/l=>cathéter veineux ombilical pour G15%, G20% 2) Si hypoglycémie persistante - cortisolémie * bilan : faire lors d'une hypoglycémie : - insulinémie (< 20 mUI/l) ± bétahydroxybutirate et oxalo-acétate - GH (5 - 10 µg/l) * traitement : - perfusion de glucose (0,75 à 1 g/kg/h) ou AGC (glucides : 15 à 20 g/kg/j) + lipides - Si échec : Glucagon : 0.1 à 0.3 mg/kg à répéetr 1 à 2 fois à 8 H d’intervalle - hémisuccinate hydrocortisone : 5 mg/kg IV toutes les 12H

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Orientation diagnostique DEVANT UNE HYPOGLYCEMIE DE L'ENFANT L DE PARSCAU février 2001 septembre 2004 Le diagnostic étiologique rétrospectif d'une hypoglycémie est souvent très difficile à faire, alors que des explorations bien conduites au cours d'un épisode d'hypoglycémie permettront souvent d'en déterminer la cause. Il est donc très important de réaliser un bilan biologique précis avant la correction de l'hypoglycémie chaque fois que c'est possible.

EVALUER LA GRAVITE : - intensité des signes d'hypoglycémie, en particulier des troubles de conscience (coma) ou du comportement - convulsion - valeur de la glycémie à la bandelette EXPLORATION DE L'HYPOGLYCEMIE : * Soit la cause est connue (diabète, nouveau né à risque d'hypoglycémie, jeûne prolongé...), les explorations seront réduites au minimum et le traitement sera fonction de la cause. * Soit la cause n'est pas évidente, faire avant toute correction sauf urgence immédiate : • Prélèvement sanguin pour glycémie à la bandelette gaz du sang ionogramme RA protides glycémie urée créatinine Ca P, transaminases, GGT, PA, bilirubine insuline, ACTH, cortisol, GH sérothèque et en cas de suspicion de maladie métabolique : lactate, pyruvate, acétoacétate, 3-hydroxy butyrate (tube spécifique) acides gras libres ammoniémie carnitine libre et totale chromatographie de acides aminés sang sur papier buvard (pour éventuel dosage des acyl carnitines) ± cholestérol, triglycérides, acide urique puis test au glucagon : injection SC de Glucagon 0,03 mg/kg (maxi 1 mg) et glycémie à T 5, et 15 mn •

Recueil des urines émises après le malaise miction par miction ++++: recherche d'acétone sur chaque miction bandelette multistix et clinitest (sucres réducteurs) chromatographie des acides organiques sur les 1ères urines

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C'est en fonction des résultats de ces examens que sera conduite l'enquête étiologique ultérieure schématisée dans l'organigramme ci dessous.

Traitement de l'hypoglycémie A - Nouveau né : cf protocole JDG : chapitre précédent et Entrée en néonatologie B - Nourrisson et Grand enfant : • Si le test au glucagon a été fait, il permet de corriger certaines hypoglycémies • Si le test au glucagon n'a pas été fait ou est inefficace, le traitement dépend de l'urgence : - Enfant conscient et troubles mineurs : sucres rapides (1 à 4 sucres de 5 g ou boisson sucrée) puis alimentation hyperglucidique les 24 h suivantes - hypoglycémie sévère : injection IV rapide de glucose par voie IV stricte : glucosé à 30% 1 ml/kg =0,3 g/kg

diagnostic étiologique des hypoglycémies de l'enfant hépatomégalie

foie normal

Déficit de la glycogénolyse ou de la néoglycogénèse

cétose +

Cétose -

Intolérance au fructose galactosémie

déficit en hormone hyperglycémiante

hyperinsulinismes

déficit du métabolisme acides aminés ramifiés

défaut de la B oxydation des acides gras

hypoglycémie avec cétose

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HYPOKALIEMIE JD GIROUX Janvier 2003 A) Définition : taux de K sérique en dessous des valeurs Nales avec risque de retentissement sur le fonctionnement myocardique (besoins quotidiens : 1 à 3 mEq/kg/J) B) Valeurs Nales entre 3,6 et 5 mmol ou mEq/l hypokaliémie si K+ < 3,6 mmol/l 1) ETIOLOGIE 1) carence d'apport : diète, malnutrition ou perfusion pauvre en potassium 2) pertes divestives : diarrhée, vomissements, aspiration gastrique, fistule 3) pertes urinaires : tubulopathie congénitale ou acquise, hyperaldostéronisme 4) causes métaboliques : alcalose par excès de bicarbonate, hyperventilation 5) causes iatrogènes : Lasilix, Fungizone IV, Nesdonal, Prostine, Corticoïdes.

2) SYMPTOMES A - Clinique : Souvent latente hypotonie, tr du transit (constipation, iléus paralytique)] B - ECG : - sous décalage de ST, aplatissement de l'onde T, apparition d'une onde U - prolongation de la durée de QRS et augmentation de l'amplitude et de la durée de P - allongement de QT - puis troubles du rythme (ESV,TPSV,TV,FV), de conduction (BAV 1°,2°,3°) 3) BILAN : ionogramme sanguin (± GDS, Iono et pH urinaire, NFP, ECG) 4) TRAITEMENT A) moyens 1- IV:KCL à 10% : 1 amp de 10 ml = 1g de KCl = 13 mEq de K+ ; 1cc = 1,3 mEq 2- Peros Gluconate de K+ sirop : 1 ml = 0,7 mEq de K+ Aldactone : cp à 50 mg B) méthode 1- Principes : - corriger l'hypokaliémie progressivement à partir de chiffres < 3,5 mmol/l - ne jamais injecter en IVD : risque d'arrêt cardiaque - toujours diluer le potassium dans du sérum glucosé ou salé à 60 mEq/l maxi - chez le nouveau-né et l'enfant, attendre la diurèse avant de prescrire du K 2 - Posologies : a. curatives IV : 3 à 5 mEq/kg/j, sans dépasser 1 mEq/kg/3h en IV au pousse seringue b. préventives : - apport de K+ (1 à 3 mEq/kg/j peros) si diurétique non épargneur de K avec kaliémie limite au début du TT (sauf si insuffisance rénale) soit 2 à 4 ml/kg/j de gluconate de K sirop ou 1 à 2 ml/kg/j de KCl à 10% C) Précautions : ne pas associer Digoxine en cas d'hypokaliémie.

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HYPONATRÉMIE JD GIROUX Janvier 2003 I - DÉFINITION - valeurs normales : 136 à 146 mmol ou mEq/l (1 mEq = 1 mmol) - hyponatrémie si < à 135 mmol/l - hyponatrémie chez le NNé : fréquente et tolérée jusqu'à 130 mmol/l - penser que l'hyponatrémie est plus un problème d'eau que de NaCl - besoins quotidiens de Na+ = 2 à 4 mEq/kg/J II - SYMPTOMES 1 - si hyponatrémie avec hémoconcentration = déshydratation extra-cellulaire avec: . cliniquement : perte de poids, pas de soif, pli cutané, fontanelle creuse . biologiquement : hématocrite (Ht) élevé, protéinémie haute 2 - si hyponatrémie avec hémodilution = hyperhydratation cellulaire . cliniquement : prise de poids, oedèmes, dégoût de l'eau, nausées, vomissement puis convulsions . biologiquement : hématocrite bas, protéinémie basse III - ÉTIOLOGIE 1 - hyponatrémie avec hémoconcentration : 1. carence d'apport par - régime désodé - ou perfusion insuffisante sans NaCl (sur iono urinaire sur une miction : natriurèse < 20 mmol/l) 2. excès de pertes par - diurétiques, diarrhée, vomissements - 3e secteur (fuites digestives par fistule), - tubulopathie, polyurie de levée d'obstacle 3. insuffisance surrénale aiguë (ISRA) ou hyperplasie surrénale congénitale (HSC) 4. hypoaldostéronisme 2 - hyponatrémie avec hémodilution . intoxication à l'eau par excès de perfusion pauvre en sel . SIADH (sécrétion inappropriée d'ADH) : Schwartz-Bartter si pneumonie, encéphalite . insuffisance cardiaque (IC), insuffisance rénale aiguë (IRA).

IV - TRAITEMENT 1) Pour les hyponatrémies avec hémoconcentration : corriger prudemment la perte de sel. * ne corriger que les natrémies inférieures à 125 mEq/l * apporter du NaCl selon la formule :

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déficit en Na+ (mEq) = (135 - Na+) x 0,6 x poids en kg perfuser la moitié sur 4 à 8 heures et le reste sur 20 à 16 heures, * compenser les pertes hydriques, sur la base des besoins quotidiens selon l'âge en ajoutant la moitié de la perte de poids * en cas d'HSC ou d’insuffisance surrénalienne aiguë : cf protocole C Metz p 27 2) Pour les hyponatrémies avec hémodilution : ne pas perfuser de NaCl en première intention - restriction hydrique à 40 ou 50 cc/kg/j, diurétique si besoin (Lasilix 2 mg/kg/j) - si hyponatrémie < 125 mmol/l, perfuser du NaCl en petite quantité (1 à 2 mEq/kg/j) - en cas d'anurie, recours à la dialyse péritonéale.

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URGENCES METABOLIQUES L DE PARSCAU février 2001 – septembre 2004 Bien que les maladies héréditaires du métabolisme soient peu fréquentes, elles doivent être souvent évoquées en situation d'urgence. En effet, leur expression clinique est habituellement peu spécifique et le diagnostic peut être manqué ou au moins retardé, si l'on n'y pense pas dans des circonstances peu évocatrices. Pourtant, la précocité du diagnostic et de la prise en charge peut être un facteur pronostique essentiel. Il est donc important de connaître les signes qui doivent faire suspecter une maladie héréditaire du métabolisme et déclencher les explorations adéquates en situation d'urgence.

I - Quand penser à une urgence métabolique ?

A - Chez le nouveau né : Le mode de début est souvent peu spécifique : • altération progressive de l'état général, • difficultés d'alimentation, refus du biberon, vomissements, • polypnée, détresse respiratoire, • altération de la conscience, hypotonie, convulsion.

Certains arguments, plus évocateurs, peuvent orienter le diagnostic : • Il n'y a pas d'explication évidente à ces symptômes (pas d'infection, pas de souffrance périnatale).

• Le traitement symptomatique n'empêche pas une aggravation de la situation.

• Un intervalle libre entre la naissance et le début des signes est un bon argument, mais il peut manquer.

• Une odeur anormale des urines doit d'emblée attirer l'attention.

• Des mouvements anormaux (accès d'opisthotonos, mouvements de pédalage ou de boxe), et une hypertonie segmentaire contrastent avec une hypotonie axiale.

• La notion d'antécédents familiaux doit être systématiquement recherchée.

B - Chez l'enfant plus grand : Une consultation en urgence peut être motivée par des manifestations aiguës intermittentes, signant la décompensation d'une maladie peu symptomatique ou même totalement latente en dehors des accès.

Il existe souvent un facteur déclenchant : • infection intercurrente, vaccination, • modification du régime alimentaire (diversification, hyperprotidiques), • anesthésie générale, intervention chirurgicale, • traitement particulier (valproate de sodium...).

sevrage,

repas

Les manifestations aiguës ont souvent une expression digestive et neurologique :

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• • • • • •

vomissements répétés, troubles de conscience, troubles du comportement, parfois de nature psychiatrique, ataxie aiguë, malaise, signes évocateurs d'hypoglycémie.

Le caractère récidivant de ces symptômes doit particulièrement attirer l'attention.

II - Evaluer la gravité de la situation : état de conscience, comportement, examen neurologique signes de déshydratation, état hémodynamique (pouls, teint, TA, temps de recoloration cutanée).

En cas d'anomalies, discussion d'un transfert en réanimation. De toute façon, nécessité d'une surveillance étroite de ces paramètres au cours des premières 24 heures.

III - Quels examens en urgence ? (tableau I).

Ce premier bilan donne une 1ère orientation étiologique qui nécessitera souvent une discussion pour poursuivre les investigations et ajuster la prise en charge (tableau II).

Examens biologiques courants Prélèvements pour examens spécialisés

Sang

gaz du sang ionogramme, Ca, P glycémie (bandelette + labo) NFP Transaminases, Temps de Quick Urée, créatinine lactate ammoniémie acide urique

Plasma hépariné 3 à 5 ml à -20°C en 2 ou 3 échantillons (pour chromatographie des acides aminés en particulier) sang sur papier buvard (type test de Guthrie) pour acylcarnitines

Acétone, pH, glucosurie, Congeler les urines miction par protéinurie, Urines miction à -20°C (pour DNPH chromatographie des acides ionogramme aminés et des acides organiques sucres réducteurs (Clinitest) en particulier) Sulfitest Tableau I : examens biologiques et prélèvements à envisager en première intention en cas de suspicion de maladies héréditaires du métabolisme en situation d'urgence.

IV - La prise en charge initiale dépend essentiellement de l'orientation étiologique.

Elle comprendra au départ un traitement symptomatique : - réhydratation (sans acides aminés dans la perfusion)

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- correction d'une hypoglycémie et des anomalies hydro-électrolytiques.

A ne pas faire : dans le doute, éviter le Valproate de sodium pour traiter d'éventuelles convulsions, et éviter tout apport d'acides aminés et de protéines tant que l'on n'a pas éliminé un défaut du métabolisme des acides aminés.

Acidose

Cétose

Glycémie

0

0

N

+

-

+++

+++

+++

+

±

±

Déficit Cycle de l'urée Oxydation des acides gras Catabolisme des Aa ramifiés Cétolyse Carrefour du pyruvate

sauf leucinose

HyperHyperamlactatémie moniémie 0 ou ± +++

Atteinte hépatique +

±

±

+

N , ou

0 ou +

0 ou +

N

+++

0 ou +

±

0 ou +

0

+ ++

Chaîne respiratoire Néoglucogenèse Glycogénolyse

Intolérance au fructose, galactose Tableau II : Orientation du diagnostic étiologique d'une maladie métabolique en fonction du bilan biologique initial.

Références : - Ogier de Baulny H. Quand penser à une maladie héréditaire du métabolisme ?

Pédiatrie Pratique 1999 n° 108.

- Poggi-Travert F., Jouvet P, Martin D, Billette de Villemeur T, Saudubray JM. Maladies héréditaires du métabolisme à révélation néonatale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Pédiatrie, 4-049-K-30, 1997,15p.

- De Parscau L. Anomalies héréditaires du métabolisme intermédiaire. In : BourrillonA. : Pédiatrie. Paris : Masson, 1997, 338-45.

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MOTIFS D'APPEL DU MÉDECIN DE GARDE EN NEONATOLOGIE JD GIROUX Nov 2004 Détresse respiratoire avec lunette O2 > 1,5 l/mn Malaise sévère Convulsion Cyanose réfractaire à l’oxygène Transfusion d'un nouveau-né Syndrome hémorragique Ictère avant 12 heures de vie Choc BILAN D'ENTRÉE Ne pas refaire des examens déjà fait en externe (compléter ce qui manque éventuellement) penser que la masse sanguine est de 80 ml/kg et par conséquent : prélever 5 ml de sang à un nouveau-né de 2000 g équivaut à prendre 175 ml chez un adulte de 70 kg Risque infectieux Chorio-amniotite, infection d’un jumeau, prématurité < 35SA inexpliquée, Liquide amniotique teinté, fièvre maternelle >38°, rupture>12H, PV + à strepto B …

1 - Enfant de moins de 12 H A - Si symptomatique à l’entrée (respiratoire, digestif, ictère précoce…) => antibiothérapie 1- faire systématiquement à l'entrée : - Numération sanguine (sans formule), plaquettes - dextro - CRP si rupture poche des eaux >24H (pas en urgence la nuit) -1 Hémoculture A faire sous condition Groupe Rh, Coombs si : Pour le Foetus ou nouveau-né Pour la Mère - ictère - saignement maternel à l'accouchement - choc, mauvaise hémodynamique - anémie ou thrombopénie <100 000 - incompatibilité (RAI +…)

- hémorragie (pétéchies, hématémèse…)

- Rhésus négatif -pâleur , incompatibilité potentielle (RAI+ 2 - prélèvement gastrique (pas en urgence la nuit) si : - risque infectieux - et si n'a pas été alimenté - et si pas d’antibiothérapie maternelle en perpartum (ou antibio administré moins de 2H avant l’accouchement) 3 - RP ASP (avec sonde gastrique en place) si oxygène >0,5l/mn ou ballonement important ou point d’appel anténatal

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B - Si asymptomatique (respiratoire, digestif…) à l'entrée => Ne faire que : * dextro, * gastrique si : - risque infectieux - et si n'a pas été alimenté - et si pas d’antibiothérapie maternelle en perpartum (ou antibio administré moins de 2H avant l’accouchement) (Pas de ASP-RP systématique, ni de labstix) 2 - Enfant de plus de 12 H Selon le motif d'admission et les examens déjà faits au préalable - Numération sanguine (sans formule), plaquettes, CRP, hémoculture si : - symptomatique - ou si gastrique + (ou négatif et antibiotique maternel) si anamnèse infectieuse 1 seule dose d’antibio maternelle per-partum - calcémie, glycémie - discuter : iono, créatinine si - Altération du RCF, asphyxie sévère (Apgar < 3), - mauvaise hémodynamique, - perte de poids > 10%, - convulsion… bili totale (si ictère) Sous condition - Groupe Rhésus coombs (cf encadré ci-dessus) - Labstix si > 72 heures et (si fièvre>38°C ou avant antibiothérapie) - pas de prélèvement gastrique (car a déjà été alimenté) - RP, ASP si besoins en O2> 0,5 l/mn 3 - Examens complémentaires selon le contexte - TP, TCA, fibrine, si syndrome hémorragique ou bilan préopératoire RQ - si allongement Du Quick : facteur X à demander ET facteurs II, X et V normaux : Facteur VII à demander - si ictère : « Flash » avec bilirubinomètre -

Occlusions digestives NS plaq, iono, urée, gly, calcémie, protide, créat, groupe Rhésus, coombs TP, TCA, fibrine, CRP, hémoculture, RP, ASP => avis chirurgical

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PLAN DE LA PRESCRIPTION Plan général

- Alimentation ou non - Perfusion - Vitamines (Uvestérol, vit K1) - Tt IV (antibiotiques …)

- Collyre (à la naissance) - Surveillance et objectifs - Traitement peros Age gestationnel = AG

I - ALIMENTATION OU NON A - PAS D'ALIMENTATION => cf chapitre IV (perfusion) Contre-indication : ENFANT SYMPTOMATIQUE - nouveau-né "gris" - mauvaise hémodynamique - prématurité < 33 S.A.+3 j - détresse respiratoire sous 02 - convulsions - ballonnement Arrêter alimentation (et compenser par la perfusion) si - résidus gastriques sales ou verts, - ballonnement abdominal important - résidus gastriques > 1/3 de la quantité d'alimentation, Mettre une sonde gastrique si : oxygéne>0.5l/mn, ballonnement important, gavage B – ALIMENTATION Si allaitement maternel (AM) : Lait maternel (LM) ou prégestimil - si < 36 SA ou hypotrophie : lait prématuré (LP) - si >36 SA sans hypotrophie : Préparation pour nourrisson (PPN) Pendant les 24 1ères heures de vie = J1 0,40 g/l = 2,2 mmol/l 0,45 g/l = 2,5 mmol/l Quand le dextro est < 2,2 mmol/l, passer au traitement ultérieur et recontrôler le dextro 1 heure plus tard.

Si dextro est < 1,1 mmol/l : perfusion à mettre ou à augmenter (selon situation) 1 – Nné ≥ 36 SA sans hypotrophie (- 2DS < poids < +2DS pour l'AG si dextro : ≥ 2,2 mmol/l, 8 x 20 (25) ml (biberon ou allaitement/3H) ou 7 x 30-35 (si 39-40 SA et 3500g par exemple) PPN ou prégestimil si AM < 2,2 mmol/l, 8 x 20 (25) ml (biberon ou allaitement/3H) PPN ou prégestimil si AM + 4% dextrine maltose (DM) < 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 70 ml/kg/j (cf perfusion) - Si 1,1 <dextro suivant < 2,2 mmol/l et non perfusé, mettre en alimentation gastrique continue (AGC) + 4 % DM et augmenter à discuter 200 au lieu de 160 ml (8 x 20) si bonne tolérance digestive si perfusé : augmenter à 80 ml/kg/j

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- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie en urgence pour confirmer et si confirmation - si non perfusé : poursuivre AGC, ajouter une perfusion de polyionique G10% (ou G10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 90 ml/kg pendant les 24 1ères heures - si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive => cathéter veineux ombilical pour passer G15% ou G20% AG Poids (g) Taille (cm) PC (cm) (semaines) -2DS N +2DS -2DS N +2DS -2DS N +2DS 25 650 850 1050 31,6 34,6 37,6 20,7 23,2 25,7 26 703 933 1163 32,6 35,6 38,6 21,4 24 26,6 27 746 1016 1286 33,5 36,6 39,7 22,1 24,8 27,5 28 813 1113 1413 34,5 37,6 40,7 22,9 25,6 28,3 29 898 1228 1558 35,6 38,8 42,0 23,9 26,6 29,3 ----------------------------------------------------------------------------------------------------30 1023 1373 1723 36,6 39,9 43,2 24,8 27,6 30,4 31 1140 1540 1940 37,8 41,1 44,4 25,9 28,7 31,5 32 1277 1727 2177 39,0 42,4 45,8 26,8 29,6 32,4 33 1400 1900 2400 40,3 43,7 47,1 27,7 30,5 33,3 34 1553 2113 2673 41,5 45,0 48,5 28,7 31,4 34,1 35 1717 2347 2977 42,7 46,2 49,7 29,6 32,2 34,8 36 1889 2589 3289 43,8 47,4 51,0 30,5 33,0 35,5 ----------------------------------------------------------------------------------------------------37 2118 2868 3618 45,0 48,6 52,2 31,4 33,8 36,2 38 2333 3133 3933 46,1 49,8 53,5 32,0 34,3 36,6 39 2500 3360 4220 47,0 50,7 54,4 32,6 34,8 37,0 40 2560 3480 4400 47,4 51,2 55,0 33,0 35,1 37,2 41 2617 3567 4517 47,9 51,7 55,5 33,2 35,2 37,2 42 2553 3513 4473 47,7 51,5 55,3 33,2 35,1 37,0 2 - Nouveau-né ≥ 36 SA avec hypotrophie (poids < -2DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, 8 x 15 ml (biberon ou allaitement/3H) LP ou prégestimil si AM+ 4 % DM < 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 80 ml/kg/j (cf perfusion) - Si dextro suivant < 2,2 mmol/l et non perfusé, passer en AGC + 4 % DM et augmenter à 140 ou 160 ml au lieu de 120 ml (8 x 15) si bonne tolérance digestive. si perfusé : augmenter à 90 ml/kg/j - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer - si non perfusé : poursuivre AGC, ajouter une perfusion polyionique G10% (ou G10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 24 1ères heures - si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour

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- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive => cathéter veineux ombilical pour passer du G15% ou G20% 3 - 34 ≤ Prématurés < 36 SA sans hypotrophie (- 2DS < poids < + 2 DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, AGC : 120 à 140 ml LP ou prégestimil si AM + 4 % DM < 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 90 ml/kg/j (cf perfusion) - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : * si non perfusé : augmenter AGC à 140 ou 160 ml si tolérance sinon rajouter une perfusion de polyionique G10% (ou G10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 95 ml/kg pendant les 24 1ères heures. * si perfusé : augmenter perfusion à 95 ml/kg/j - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : - si non perfusé : ajouter une perfusion de polyionique G10% (ou G10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 24 1ères heures - si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive : cathéter veineux ombilical pour passer du G15% ou G20% 4 - 34 ≤ Prématurés < 36 SA avec hypotrophie (poids < -2DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, AGC : 120 ml LP ou prégestimil si AM + 4 % DM < 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 90 ml/kg/j (cf perf) - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : - si non perfusé : augmenter AGC à 140 ml si tolérance digestive sinon ajouter une perfusion de polyionique G10% pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 24 1ères heures - si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour - Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive=>cathéter veineux ombilical pour passer G15% ou G20% Après les 24 1ères heures de vie Si > 37 SA sans hypotrophie J2 : 8 x 30 ou 7 x 35-40 J3 : 8 x 40 ou 7 x 40-45 J4 : 8 x 45 ou 7 x 45-50 Si < 37 SA raisonner plutôt en ml/kg comme pour les perfusions J2 : 80 ml/kg J3 : 90 ml/kg J4 : 100 ml/kg

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II - VITAMINES Si ALIMENTE : en gavage : Uvestérol ADEC : 1 dose n°2/jour à -- H au biberon : Zymaduo 300 ou : 4 gouttes /jour à -- H + Vit K1 : 2 mg/jour (2 jours) si alimenté à -- H Si PERFUSE : Vit K1 : 2 mg/kg IVD (si perfusé) (1 fois) soit X mg (max. 5 mg)

III - COLLYRE (à la naissance) 1 goutte oeil D et G (Vitabact, ou

IV - PERFUSION 1 - APPORTS HYDRIQUES A terme J1 70 => 100 ml/kg/j J2 80 => 115 ml/kg/ J3 90 => 135 ml/kg/j ≥J4 100 => 150 ml/kg/j

Prématurés et hypotrophes 80 => 110 ml/kg/j 90 => 125 ml/kg/j 100 => 135 ml/kg/j 100 => 150 ml/kg/j

Si arrêt alimentaire après J3 ou J4 : perfuser sur la base de 100 ml/kg avec du Polyionique G5% + 30 mg/kg de Ca++ 2 – G5% ou G10% ?

si < 24 heures de vie = G10% si > 24 heures de vie = G5% sauf si hypoglycémie

3 - SOLUTÉS TOUT PRÊTS Polyionique = NaCl 4 g/l et KCl 2 g/l Rajouter du gluconate de calcium (30 mg/kg/j de Ca++) Ne pas utiliser avant la 1ère miction ou si insuffisance rénale (car contient du KCl) 4 -GARDE VEINE pour antibiotiques : G5% ou polyionique G5% à 2 cc/h 5 - ÉLECTROLYTES - NaCl : 3 mEq/kg/j Na+ - KCl : 2 mEq/kg/j K+

(1 amp NaCl 10% : 10 ml = 1g NaCl = 17 mEq Na+) (1 amp KCl 10% : 10 ml = 1g KCl = 13 mEq K+) ++ - Glu Ca : 30 mg/kg/j Ca (1 amp GluCa 10% : 10 ml = 1g GluCa =90 mg Ca++) Pas de KCl (et donc de polyionique) dans la perfusion si nouveau-né: - < 12 heures de vie - > 12 heures de vie et - SFA et/ou une asphyxie (apgar < 7) - n'a pas encore uriné ou si créat > 90 µmol/l

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ex : 3 kg à terme (> 37 SA) à J3 => 90 ml/kg soit 270 ml en tout d'apport/jour soit G5% = 250 ml + NaCl : 3 x 3 Kg = 9 mEq de Na / 1,7 = 5,3 ml NaCl à 10% + KCl : 2 x 3 Kg = 6 mEq de K / 1,3 = 4,6 ml KCl à 10% GluCa : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9 = 10 ml GluCa à 10% ----------------= 270 ml sur 24 H soit Polyionique G5% GluCa : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9

= 260 ml = 10 ml GluCa à 10% ----------------= 270 ml sur 24 H

V - ANTIBIOTHÉRAPIE (si besoin) clamoxyl 100 mg/kg/j en 2 x soit X mg IVD à -- H et -- H claforan 100 mg/kg/j en 3 x soit X mg IVD à -- H – H …H 200 mg/kg/j si on suspecte une méningite si symptomatique : nebcine 4.5 mg/kg/j 1 x/j soit X mg IVL 30mn à -- H et – H (ou netromycine 5 mg/kg IVL 30 mn 1 fois /jour à H) Si syndrome occlusif : cf chapitre occlusion néonatale Antibiothérapie : claforan : 100 mg/kg/j en 3 x soit X mg IVD à -- H et -- H Flagyl : 30 mg/kg/j en 2 x soit Y mg IVL 1H à -- H et -- H ± nebcine 4.5 mg/kg/ 1 x /j (ou netromycine 5 mg/kg IVL 30 mn 1 fois /jour à H)

VI - SURVEILLANCE ET OBJECTIFS - Lunettes à O2 si saturation < 92% - dextro : - à J1 si < 37SA toutes les 3H (stop si 2 successifs ≥3 mmol/l) si > 37 SA toutes les 4H (stop si 2 successifs ≥3 mmol/l) prévenir interne de garde si dextro < 2,2 mmol/l - si ≥ J2 : dextro non systématique (en faire 1 à l'admission et stop si ≥3 mmol/l) - scope :

16

20

0

4

8

12

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Apnée Brady>60 Brady<60 Désaturation EVENTUELLEMENT - Oxymètre de pouls ou saturation (alarmes 92-98 si O2, 92-100 si air) si : - symptomatique (détresse respiratoire, mauvaise hémodynamique, teint gris…)

- prématuré < 34 SA - TA / 1/2 H ou/heure: si infection sévère avec 02, ou si < 34 SA si troubles hémodynamiques VALEURS NORMALES - Pouls : 120-180/mn - TRC < 3 secondes - Fréquence respiratoire : 30 à 60/mn - Diurèse : 1ères urines avant 24 h de vie TA moyenne > terme TA:

POIDS < 2000g < 3000g < 4000g

1 à 5 ml/kg/H après J2

ex : 34 SA => TA moy > 34 mmHg Diastolique 20/40 20/45 30/60

Moyenne 30/50 35/55 40/70

Systolique 40/70 50/80 50/90

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CRITÈRES D'ADMISSION DES NNés EN MATERNITÉ JD GIROUX Février 2003 Peuvent être admis en maternité les NN : - de terme ≥ 36 SA - de poids ≥ 2000 gr - ne présentant ni détresse respiratoire, ni trouble hémodynamique - suspects d'infection, cliniquement asymptomatique et ne justifiant pas d'une antibiothérapie immédiate - ayant présenté une SFA modérée, cliniquement normaux à H2 - surveillés en raison d'une pathologie ou d'un traitement maternel particulier (HTA, séroconversion de toxoplasmose, mère HIV +, psychotropes, Nubain®....)

- de mère diabétique non macrosomes (Poids < 97ème percentile) - présentant une Trisomie 21, une fente labio-palatine, ou une autre malformation pouvant être explorée et prise en charge à la maternité - présentant un trouble métabolique modéré, asymptomatique.

NUBAIN Rq : si nubain IV => hospitalisation en néonatalogie si nubain en SC sans autre pathologie chez le NNé => scope dès la salle de naissance pendant 12 heures en maternité (si délai < 12 heures entre la dernière dose de nubain et l'accouchement Quand l’unité sera totalement fonctionnelle, pourront être hospitalisés en maternité les NN asymptomatiques : - de terme ≥ 34 SA - de poids ≥ 1600 gr - nécessitant une alimentation orale difficile (fente labio-palatine, …) perfusion ou un gavage de courte durée antibiothérapie par perfusion ou par IVD (rocéphine) photothérapie, des médicaments peros ou iv surveillance par scope (tt maternel par psychotrope, …)

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PREVENTION DES INFECTIONS MATERNO-FOETALES Protocole de service - AVRIL 98 L'antibioprophylaxie per partum des mères colonisées à Strepto B ou à une autre bactérie à haut risque infectieux permet de réduire de façon importante le nombre d'infection néonatale précoce et diminue aussi la morbidité maternelle (endométrite, bactériémie après césarienne) A. DEPISTAGE PENDANT LA GROSSESSE : 1.1. IL REPOSE SUR LE PV QUI DOIT ETRE PRATIQUÉ : 1.a. Devant toute pathologie vulvo-vaginale possiblement en rapport avec une infection 1.b. Devant l'apparition d'un facteur de risque d'infection gravidique - Menace d'accouchement prématuré - Rupture prématurée des membranes 1.c. A titre systématique à 35-37 SA 2. PENDANT LE TRAVAIL : Si PV non fait, en faire un à l'admission en salle de travail dans les situations suivantes : - déclenchement - durée de rupture des membranes > 12 heures - travail prolongé > 12 heures - fièvre pendant le travail B. TRAITEMENT PENDANT LE TRAVAIL 1. Antibiothérapie per partum : - Justifiée en cas de chorio-amniotite - Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h. (ou bien selon antibiogramme en cas de germe dépisté, résistant) 2. ANTIBIOPROPHYLAXIE PER PARTUM : 2.a. Justifiée dans les cas suivants : - ATCD d' infection materno-fœtale à Strepto B (ne pas refaire de PV) - Bactériurie à Strepto B pendant la grossesse (ne pas refaire de PV) - Portage vaginal de bactérie à haut risque infectieux : Strepto B, E. coli K1 ou hémophilus influenzae (même s'il n'y a pas d'autre facteur de risque d'infection) 2.b. Modalités thérapeutiques • En cas de Strepto B PENICILLINE G IV : 5 Millions d'unités à l'admission en salle de travail puis 2,5 Millions toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement ou Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h.

- Débuter le traitement dès l'admission (pour augmenter la probabilité de faire au moins 2 doses, garant d'une meilleure efficacité)

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- En cas d'allergie à la Péni : CLAFORAN IV (risque faible d'allergie croisée) 2 g puis 1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement ou ERYTHROMYCINE 500 mg toutes les 6 heures jusqu'à l'accouchement • En cas de bactérie à haut risque infectieux autre que le Strepto B E. coli K1 ou hémophilus influenzae, antibioprophylaxie adaptée à l' antibiogramme (AUGMENTIN 2 g IV sur 30' puis1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement, CLAFORAN .........)

2.2.c Césarienne programmée : antibioprophylaxie (Ampicilline 2 g IV ou Augmentin 1 g IV) au clampage du cordon 2.2.d En l'absence de PV ou résultat non encore disponible : antibioprophylaxie (Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h.) indiquée en présence de facteurs de risque : - durée de rupture des membranes > 12 H - travail prolongé > 12 heures - fièvre pendant le travail C. PRISE EN CHARGE DES NN RÉSUMÉ si risque infectieux si ≥ 1 PV + à strepto pendant grossesse ou si antécédents d'IMF à strepto B dans la fratrie - avec clinique ANORMALE => néonatalogie et antibiothérapie - avec examen clinique NORMAL pas de prélèvement gastrique en cas d' ATB per partum 1. < 37 SA : surveillance clinique et bilan infectieux à H24 (selon heure de naissance) 2. ≥ 37 SA et < 2 doses d'ATB pendant le travail : surveillance clinique et bilan infectieux à H24 (selon heure de naissance) 3. ≥ 37 SA et ≥ 2 doses d' ATB pendant le travail : - surveillance clinique +++ - pas de bilan infectieux systématique mais seulement en fonction des données de la surveillance. si pas d'antibiotique maternel et risque infectieux (LAT…) gastrique => si - : pas de bilan systématique Le gastrique n'est pas à demander en urgence la nuit car ce n'est pas sur lui que repose la prise en charge à la naissance

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE JD GIROUX Février 2003 1 - Fréquence respiratoire : polypnée = > 60/mn 2 - Signes de lutte : score de Silverman coté sur 10 réa 0 0 Battements ailes du nez synchronisation balancement thoracoabdominal thoracoabdominale

; si ≥ 6 appel du médecin de 1 faible défaut d'ampliation thoracique

2 important mouvement de bascule

audible à l'oreille intercostal, sous-costal, suprasternal important

geignement

0

tirage

0

audible au stétoscope intercostal

entonnoir xyphoïdien

0

minime

3 – y-a-t’il une Cyanose : à rechercher cliniquement au niveau des extrémités, lèvres, ongles et par oxymètre de pouls < 92%) si cyanose : mettre de l’O2 par des lunette nasale si < 1.5 l/minute : poursuivre la surveillance et le traitement prescrit si > 1. 5 l/minute : appel médecin de réa si saturation < 92 malgré O2 > 2 l/min : s’agit-il d’une cyanose ou hypoxie réfractaire évocatrice d’une cardiopathie cyanogène (transposition des gros vaisseaux..)

4 - RP :

. cardiomégalie --> cardiopathie ? . syndrome alvéolaire --> maladie des membranes hyalines . foyer --> inhalation ?, infection? Atélectasie ? tumeur ? . déviation du médiastin ou ≠ de transparence D et G -> pneumothorax ?

I - CONDUITE PRATIQUE : Hospitalisation en Néonatalogie A) Traitement de base - Incubateur - Arrêt alimentaire - perfusion – antibiothérapie - Oxygénothérapie avec lunettes si saturation < 92 : adapter débit selon SaO2 - si lunette >1.5 l/min : discuter d’une CPAP, infant flow voire intubation B) Traitement spécifique : = celui de l'étiologie

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- pneumothorax : si bien toléré (O2 < 1-1.5 l/min avec une bonne saturation), ne pas drainer sinon exsufflation voire drainage en réanimation - atrèsie de l’œsophage (arrêt alimentaire, perfusion, posture maxi, sonde de replogle dans le cul de sac supérieur, prévenir les chirurgiens) - pneumopathie, inhalation… : antibiothérapie - cardiopathie cyanogène : (prostine en réa) II - CRITÈRES DE GRAVITE ----> passage en réanimation - score de silverman ≥ 6 - épuisement (apnées, bradycardies, augmentation des signes de lutte)

SATURATION ET ALARMES Si oxygénothérapie par lunettes : alarmes 92-98% Si sous air : alarmes 92-100%

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ICTÈRE - PHOTOTHÉRAPIE - -EXSANGUINO-TRANSFUSION JD GIROUX Février 2003 I – DÉFINITION : coloration jaune anormale des téguments par dépôt cutané de bilirubine. Danger lié à l'excès de bilirubine libre entraînant un ictère nucléaire.

Normales chez le nourrisson (≠ du nouveau-né): Bilirubine totale < 20 mg/l ; conjuguée < 20 mg/l ; libre = 0 II - FACTEURS FAVORISANTS Infection, hypothermie, hypoglycémie, hypoalbuminémie, acidose Rechercher : les circonstances de l'accouchement, un risque infectieux, une incompatibilité foeto-maternelle, antécédent de maladies hémolytiques III - BILAN Num+P, groupe rhésus, Coombs, bili T+C, CRP ± iono, ± TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombiniques, transaminases, γGT, PA Récupérer Groupe Rhésus et RAI de la mère IV – ÉTIOLOGIE A) ICTERE PHYSIOLOGIQUE touche 30% des NNé à terme, 70% des prématurés - lié à l'incompétence hépatique transitoire, couplée à l'hémolyse de la période néonatale - débute après la 24e heure, pic maxi au 4e jour, disparaît au 7e jour - taux maximum ne dépasse pas normalement 120 à 140 mg/l soit 204 à 240 µmol/l Cliniquement : urines claires, selles non décolorées B) ICTERES PATHOLOGIQUES Tout ictère survenant avant 24 heures doit faire évoquer une infection ou une incompatibilité donc faire alors au moins : NFP, groupe rhésus, Coombs, bili T, CRP A - PRECOCE (APPARAIT AVANT 7 A 10 JOURS DE VIE) * COOMBS + (Débute souvent avant la 24e heure) l'ictère est lié à une incompatibilité foeto-maternelle : (hémolyse) . soit iso-immunisation Rhésus : mère de groupe Rh - porteuse d'anticorps anti D . soit incompatibilité ABO : mère de groupe O (ou A2) et enfant de groupe A ou B (ou B) ou autre groupe (coombs pas toujours +) rechercher les hémolysines anti-A ou B chez la mère (RAI maternelles : négatives) . soit autres incompatibilités (Kell, C, E…) : RAI + * COOMBS - : 2 cas : 1 - bili libre (non conjuguée) prédominante :

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* ictère nu : sans hépatosplénomégalie, selles Nles : ictère lié à l’allaitement si dès J3? ou ictère au lait maternel si ictère de la fin de la 1ère semaine? * ictère avec hépatomégalie, anémie, c'est un ictère hémolytique + maladies hémolytiques : thalassémie, Minkowsky-Chauffard + déficits enzymatiques : G6PD, pyruvate kynase, triose phosphate isomérase + erreur transfusionnelle, + résorption d'hématomes (ecchymoses, bosse sérosanguine…) + infection 2 - bili conjuguée prédominante ou mixte * hépatite infectieuse, septicémie, infection à CMV, herpès, rubéole, toxo * Galactosémie (troubles digestifs, troubles de la coagulation, SPOT test) * Infection bactérienne, infection urinaire V - CONDUITE A TENIR SI ictère à bilirubine libre Si ictère à bilirubine libre (bilirubine totale - conjuguée) 1 - si ictère en dessous du seuil d'exsanguinotransfusion - si incompatibilité (méfiance) : photothérapie intensive (PTI) 12 à 24 heures avec surveillance de la bilirubine - si pas d'incompatibilité : PTI 4 heures ou 1 photothérapie classique puis bilirubinomètre 6 heures après 2 - si proche de l'exsanguino-transfusion Avec risque d'hémolyse (incompatibilité Rh, Kell, c, E…) - Photothérapie intensive 12 heures (ou 2 photothérapies) puis bilirubine T puis selon évolution reprise de la PTI ou photothérapie classique ± albumine (pas systématique) si au dessus des seuils d'EST : 2 g/kg sur 4 heures avec albumine à 20 % (10 ml = 2 grammes) dilué de moitié avec du G5% ex : si 3 kg => passer 30 ml d'albumine à 20% + 30 ml de G5% = 60 ml sur 3 heures Ne pas arrêter systématiquement l'alimentation.

Si pas d'hémolyse sévère (incompatibilité Rh ou Kell) : idem mais pas d'albumine 3 - si au dessus du seuil d'exsanguinotransfusion - si hémolyse (incompatibilité Rh, Kell, c, E…) : PTI 24 heures + albumine - si pas d'hémolyse : PTI 24 heures (± albumine) A) Prévention par - alimentation précoce et suffisante - lutte contre l'hypothermie, l'hypoglycémie B) Traitement curatif - photothérapie continue classique(enfant nu ± sans couche, alterner posture /3 h - PTI C) Exsanguino-transfusion : indiquée en cas d'ictère grave

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bilirubinémie (µmol/l) 350

Exsanguinotransfusion 300

> 2500 g

250

2001-2500 g Photothérapie en fonction du 1501-2000 g poids

200

150

Seuil de photothérapie avant H 24

← > 37 SA< 1500 g ← < 37 SA puis après H24 cf ci-dessous

100

50

0 0

6

12

18

24

36

42

48

60

72

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96 Heures

↑Indication de photothérapie de H24 à H120↑ 1/10 du poids en gramme donnant le seuil en µmol/l sans dépasser 280 µmol/l Ex : 1600 g => photothérapie si > 160 µmol/l 3000 g => photothérapie si > 280 µmol/l Après H120, on peut élever les seuils de 30 à 50 µmol/l Indication d'exsanguinotransfusion = double de l'indication de la photothérapie sans dépasser 340 µmol/l

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PROTOCOLE DE TRANSFUSION DU NOUVEAU-NE JD GIROUX Février 2003 1 - QUAND TRANSFUSER - moins de 10 g/dl dans les 2 premières semaines de vie avec problèmes cardiorespiratoires, - moins de 10 g/dl ou < 30% d’hématocrite au cours des 3ème et 4ème semaine - moins de 7 à 8 g/dl au delà de J30 selon la présentation clinique (mauvaise prise de poids, présence d’un taux élevé d’apnées-bradycardies, oxygéno-dépendance).

2 - BILAN AVANT DE TRANSFUSER Bilan avant 1ère transfusion < 3 mois civil > 3 mois civil Groupe ABO phénotype Rh, Kell Groupe ABO phénotype Rh, Kell RAI mère à l'accouchement RAI de l'enfant (1 ml sur tube sec) (si impossibilité: RAI de l'enfant) (la veille ou le jour de transfusion) Pas de bilan virologique bilan viro* (HIV, AC anti HCV, ALAT) * : indiquer sur les étiquettes : bilan prétransfusionnel Bilan avant transfusion itérative (plaquettes ou culot globulaire) < 3 mois civil ou légal > 3 mois civil ou légal RAI mère à l'accouchement RAI de l'enfant (1 ml sur tube sec) (si impossibilité: RAI de l'enfant) (la veille ou le jour de transfusion) Rq : un crossMatch sera fait par le CTS si RAI + (serum du receveur avec GR du donneur) 3 - QUE TRANSFUSER ?

- Cette notion est valable pour les 3 premiers mois de vie civil ou légal NOUVEAU-NÉ MÈRE TRANSFUSER EN ----------------------------------------------------------------------------------------------------0 A, B ou O O ----------------------------------------------------------------------------------------------------A A ou AB A B ou O O ----------------------------------------------------------------------------------------------------B B ou AB B A ou O O ----------------------------------------------------------------------------------------------------AB AB AB ou A, B, O A ou B O 4 - QUELLE QUANTITÉ TRANSFUSER de culot globulaire? quantité à transfuser en ml = (Hb désirée* - Hb de l'enfant) x 3 x poids (kg) * : 14 g (globalement 20 ml/kg) On peut calculer avec l'hématocrite : Q = poids x augmentation désirée de l'hématocrite.

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5 - EN COMBIEN DE TEMPS ?

Sur 3 h en général, sur 4 heures en cas de risque d'insuffisance cardiaque 6 - PRÉCAUTIONS - enfant à jeun, sous monitoring cardiorespiratoire, poche urinaire pour recueil de diurèse - Contrôle du groupe sanguin de l'enfant au CTS - Contrôle juste avant la transfusion de la compatibilité des sang du donneur et du receveur.

7 - SURVEILLANCE A) pendant la transfusion : pouls, pression artérielle par Dynamap (1/2 heures), température, surveillance diurèse B) après la transfusion : surveillance clinique, diurèse, d'un ictère AG lors de la transfusion < 38 SA ________________________________________________________ Culot globulaire irradié < 5 Jours déleucocyté CMVphénotypé Rh, Kell du même groupe que la mère compatible avec RAI de la mère _________________________________________________________________ Plasma sécurisé isogroupe (ou AB) _________________________________________________________________ Plaquettes irradié 1 CPS

isogroupe ABO si mère = NNé ou groupe O phénotypé Rh et Kell Déleucocyté CMV-

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A la transfusion < 3 mois civil > 3 mois civil (ou enfant) ___________________________________________________________________ Culot globulaire non irradié non irradié < 5 Jours* déleucocyté déleucocyté CMVdu même phénotypé Rh et Kell que la mère groupe O isogroupe ABO ph Rh et Kell compatible avec RAI mère compatible avec RAI de l'enfant * : la première semaine de vie ou si exsanguinotransfusion ___________________________________________________________________ Plasma sécurisé sécurisé Isogroupe isogroupe ___________________________________________________________________ Plaquettes < 8 kg: 1CPS = 1 unité 8 à 15 kg : 2 CPS 15 à 30 kg : 1 CPA cat 1 isogroupe si mère = NNé ou goupe O ph Rh et Kell Déleucocyté CMV NB : CPS : concentré de plaquettes standard = 1 unité (plaquettes issues d'un don de sang total) ; 1 CPS : 1 unité/5 à 10 kg de poids (selon le poids, on mélange donc plusieurs poches donc plusieurs donneurs) CPA : concentré de plaquettes d'aphérèse = 1 seul donneur = concentré plus riche (1 CPA = 4 CPS) mais cela est variable selon la catégorie du CPA catégorie 1 = 4-6 CPS catégorie 2 = > catégorie 3 = >> 6 CPS = 1 CUP Plasma sécurisé = poche non passée avant 4 mois ; viro-inactivé = produit chimique Quand faire des RAI : - avant la 1ère transfusion - pour les transfusions ultérieures, le délai RAI-transfusion: maxi 3 jours - si transfusions régulières : RAI le plus près possible de la transfusion (la veille ou le jour même).

Epreuve directe de compatibilité au laboratoire (cross match) d'unités sélectionnées phénotypées Rh Kell à minima doit être effectuée obligatoirement pour tout patient présentant un ou plusieurs allo-anticorps antiérythrocytaires (décision prise par le laboratoire du CTS au vu des résultats de la RAI).

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OCCLUSIONS NEO-NATALES JD GIROUX Février 2003 DÉFINITIONS Absence d’installation ou interruption du transit chez un enfant de moins de 30 jours.

Signes d’appel : vomissement vert, ballonnement abdominal, retard d’émission du méconium au delà de 48 heures (un seul signe suffit) Tableaux cliniques : - vomissement vert à ventre plat, résidus sales = occlusion haute (volvulus sur mésentère commun, atrésie digestive haute [jéjunum]).

- ballonnement abdominal majeur, absence de méconium, vomissements méconiaux tardifs = occlusion basse (maladie de Hirschsprung, atrésie digestive basse [iléon, colon], occlusions fonctionnelles) Tout vomissement blieux chez un nouveau-né doit être considéré comme chirurgical jusqu’à preuve du contraire I - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE A) notion d'un hydramnios pendant la grossesse.

B) Troubles digestifs ± précoces : - retard de l'élimination du méconium > 24h, - vomissements ± bilieux, - ballonnement abdominal C) Signes associés : rectorragies, hépatosplénomégalie, fièvre, signes de choc II - CONDUITE A TENIR PRATIQUE A) Examen de l'enfant : palpation abdominale, auscultation et recherche d'une imperforation rectale, d'une sténose anale ou d'une rectorragie B) prise en charge : - arrêt de l'alimentation => perfusion exclusive (cf perfusion) - aspiration digestive: sonde gastrique en siphonnage ou salem à - 10 cm H2O - bilan : NFP, iono, gly, calcémie, créat, groupe Rhésus, coombs TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombinique, CRP, hémoculture, RP, ASP ± pose d'une sonde rectale (chirurgien) pour vidanger une éventuelle stase rectale (Hirshprung) - ± claforan, nebcine 2.5 mg/kg/ 2 x /j ou nétromycine, flagyl ± vit K1 : 2 mg/kg (maxi : 5 mg IVD) - Pas d’opacification digestives à réaliser en l’absence d’avis chirurgical : - hautes par TOGD si occlusion haute [sauf atrésies, insufflation suffit], - basses par lavement opaque si occlusion basse

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TRAITEMENT DE L'INFECTION URINAIRE HAUTE B MILLOTTE, L DE PARSCAU - Avril 2003 - septembre 2004 BILAN D'ENTREE - NFS plaquettes, CRP, - Iono, urée, créat., glycémie, calcémie, RA, protides, - Hémoculture si température > 38° ou si frissons, - bandelette urinaire, et ECBU si présence de sang et/ou leucocytes et/ou nitrites.

Pyélonéphrite : Infection urinaire biologique + fièvre ± syndrome inflammatoire TRAITEMENT INITIAL si ECBU positif : leuco > 20/mm3 et 1 seul type de germe (plus de 105 colonies/ml à la culture).

En cas de doute, après s’être assuré auprés du bactériologiste que l’examen n’est pas interprétable, refaire un ECBU avant traitement, sauf en cas de syndrome infectieux sévère mal toléré.

Si Bacilles gram négatif : presciptions initiales aux urgences - Céphalosporine 3è G. IV (Rocéphine®, Claforan®). + aminosides (Nebcine®, Amiklin®). . Rocéphine®, 50 à 70 mg/kg/j en IVD, en 1 seule injection/jour ou. Claforan®, 100 à 150 mg/kg/j, x 3/jour IVD . Nebcine® 3 mg/kg/j en IVL sur 30 minutes en 1 seule injection/jour ou Amiklin® 15 mg/kg/j en IVL sur 30 minutes, en 1 seule injection /jour.

NB : Pour nourrissons, traitement par Rocéphine® et Nebcine® Relai en hospitalisation à H 48 - Céphalosporine 3è G, 2 à 3 jours, le temps d’obtenir les résultats bactério et l’antibiogramme du germe, puis relais par Bactrim® si germe sensible, pour un traitement de 10 à 15 jours au total, 1 cuillère mesure/5 kg de poids/J soit 1 ml/kg/J en 2 prises.

Si enfant < 3 mois et/ou pyélonéphrite sévère, laisser la Céphalosporine 3è G jusqu’à 24 heures d’apyréxie stable.

- Aminosides : 2 jours, à prolonger selon la gravité de l’infection et selon l'évolution.

Si Cocci gram positif - Aux urgences : Augmentin® IV, 100 mg/kg/j, 3 fois/jour pendant 2 jours, + Aminosides IVL sur 30 minutes pendant 2 jours, - relais par Bactrim® per os, 10 à 15 jours de traitement au total (selon antibiogramme), 1 cuillère mesure/5 kg de poids/J soit 1 ml/kg/J en 2 prises.

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SURVEILLANCE - Clinique quotidienne . Poids, alimentation, état général, . Pouls, TA, temps de recoloration cutanée, pendant 48H si hémodynamique instable - Biologique . NFS, CRP, 48 heures après le début du traitement si fièvre persistante, sinon NON . ECBU à 48 heures, à faire en cas de doute sur l’efficacité du traitement, . Iono complet si perturbation à l'entrée, . ECBU avant la cystographie.

- Radiographique : . Echo abdo le plus tôt possible (mais pas en urgence sauf exception), . Cystographie rétrograde quand les urines sont totalement stériles entre J5 et J15 de traitement, sous couverture antibiotique. La place de cet examen est remise en question par certains. Ne pas la refaire en cas d’examen antérieur ou de doute sur le diagnostic de yélonéphrite.

TRAITEMENT DE SORTIE Antibiothérapie per os pour un total de 10 à 15 jours de traitement.

Utilisation possible de l'Oroken® en relais per os en l'absence d'autre antibiothérapie possible (voir antibiogramme) chez l'enfant après l'âge de 1 mois, voire chez le NNé en l'absence d'autre relais oral possible (1 dose/kilo x 2/jour) Traitement par antiseptiques urinaires si reflux : (Possibilité d’alterner tous les 15 jours 2 antiseptiques urinaires à doses préventives) . Bactrim nourrissons® : O,25 ml/kg en 1 prise le soir (5 à 10 mg/kg/j).

Pas de Bactrim® avant 1 mois. . Alfatil 125® : O,4 ml/kg (soit 10 mg/kg) en 1 prise le soir (possible chez NNé) . Nibiol® au dessus de 6 ans: 1cp de 100mg/20kg/jour en 1 prise le soir.

INDICATIONS DES ECBU Objectif : éviter les examens inutiles tout en permettant une prise en charge optimale de l'enfant.

1/ Enfant < 3 mois + fièvre et syndrome inflammatoire inexpliqué : ECBU à envoyer même si labstix négatif. Si germes au direct négatif, pas de culture, si présence de germe, culture à demander au bactériologiste.

2/ Enfant > 3 mois, ECBU en urgence envoyé en microbiologie pendant la journée. La nuit, les urines sont gardées au réfrigérateur à 4°C, dans le service d’hospitalisation et envoyées le lendemain matin à 8 heures.

Pour les nourrissons et les grands enfants, le traitement IV n’est préconisé que pour les pyélonéphrites vraies, l’infection urinaire basse relève d’un traitement oral.

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SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE M DOBRZYNSKI Mai 2003 Définition : début brutal d’une anémie hémolytique avec insuffisance rénale.

Evaluer la gravité Y penser devant une hématurie macroscopique, une anémie et/ou thrombopénie ou une oligo-anurie au décours d’une GEA surtout si sanguinolente Rechercher : • Mauvaise tolérance de l’anémie : pâleur, fatigue, hémodynamique instable • HTA, œdème pulmonaire.

• Trouble de conscience, convulsions : hypo ou hypernatrémie, hyperazotémie • Hyperkaliémie, • Hémorragie digestive de stress • Déshydratation (GEA, polyurie) ou hypervolémie (anurie) Avis sénior Examens complémentaires • NFS plaquettes, recherche de schizocytes, réticulocytes, haptoglobine • Ionogramme sanguin complet • 1 tube pour la sérothèque • ECBU, HLM, protéinurie.

• Coproculture avec recherche d’E Coli O157.

• Voir avec L de Parscau pour protocole Institut de veille sanitaire (si SHU typique) • CRP • Coagulation : normale • ECG si hyperkaliémie

• • • • • •

Conduite à tenir Restriction hydrique (sans K+), sauf en cas d’hypovolémie, à 400 ml/m2/jour puis adapter en fonction du bilan hydro-électrolytique et de la diurèse résiduelle.

Transfusion de culot globulaire si anémie sévère ou mal tolérée, transfusion de plaquette si syndrome hémorragique Lasilix : 2 mg/kg IVD puis selon la situation 4 à 10 mg/kg/jour IV continu pour maintenir 1 diurèse : pose sonde urinaire pour surveillance +++.

Transfert en réa Si anurie et hypervolémie, malgré le Lasilix Si HTA menaçante (>130/80 mmHg de 2 mois à 10 ans, >140/90 de 10 à 14 ans) : Adalate 0,25 mg/kg sublingual Dialyse péritonéale en cas d’insuffisance rénale sévère et/ou troubles neurologiques ou anurie prolongée : objectif : épuration et apports caloriques maintenus.

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SYNDROME NÉPHROTIQUE ET URGENCE L DE PARSCAU mise à jour septembre 2004 Définition - protidémie < 60 g/l (< 50 g/l chez le nourrisson) - Albuminémie < 30 g/l (< 25 g/l chez le nourrisson) - protéinurie > 50 mg/kg/j ou protéinurie /créatininurie > 0,33 g/mmol Penser à faire une bandelette urinaire devant un syndrome oedémateux, en particulier du visage. Évaluer la gravité - rechercher des signes d'hypovolémie : pouls TA, temps de recoloration cutanée, douleurs abdominales - évaluer l'importance des oedèmes : prise de poids, épanchements séreux (ascite, plèvre, bourses...)

- rechercher des complications infectieuses (attention à la péritonite à pneumocoque) - rechercher des signes de syndrome néphrotique impur : HTA +++, hématurie persistante, insuffisance rénale organique) Examens à prévoir : sanguins: CRP NFP hémoculture si fièvre >38° ou frissons ionogramme sanguin protidémie, albuminémie urée, créatinine complément (CH50, C3, C4), Anticorps antinucléaires, ASL ASK urinaires : ECBU protéinurie de 24 heures électrophorèse des protéines urinaires RP si suspicion d'épanchement ou d'infection pulmonaire Traitement : traitement symptomatique : - régime sans sel strict (< 1 mmol/kg/j) - restriction hydrique indiquée seulement en cas d'oedèmes importants avec hyponatrémie (<135 mmol/l) : 200 à 300 ml/j d'eau de boisson au départ puis adaptation à la diurèse : quantité totale d'eau = diurèse + 20 ml/kg + pertes extrarénales.

- diurétiques en cas d'oedèmes importants avec prudence (risque d'aggravation de l'hypovolémie) : Lasilix 1 mg/kg/j per os en surveillant la kaliémie et la natrémie.

- perfusion d'albumine 20% rarement indiquée (seulement au cas par cas si hypovolémie : 1 g/kg/j IV sur 1 à 4 heures).

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- antibiothérapie si syndrome infectieux : amoxicilline 100 mg/kg/j per os ou AB adaptée à l'infection.

- prévenir les thromboses : éviter l'immobilisation et l'hypovolémie ; discuter les anticoagulants dans les formes sévères et/ou prolongées - corticothérapie commencée après confirmation du diagnostic de néphrose : prednisone 2 mg/kg/j ou 60 mg/m2/j sans dépasser 60 mg/j en 1 ou 2 prises/j.

Surveillance : pouls TA diurèse poids 1/j bandelette urinaire 1/j Références : Niaudet P. Néphrose idiopathique in Néphrologie Pédiatrique. Progrès en Pédiatrie Doin Ed 1993.

Consensus de la Société de Néphrologie Pédiatrique 2002 (Disponible dans le classuer « protocoles médicaus des urgences »)

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CEPHALEES ET MIGRAINES S THIRION Janvier 2000 I) CEPHALEES OCCASIONNELLES AIGÜES 1) A début brutal au cours d’effort : possible hémorragie cérébro-méningée => scanner encéphalique

2) Avec hypertension intra-crânienne et/ou signes de localisation : - Nourrisson : troubles du comportement, baisse de l’appétit voire vomissements, bombement de la fontanelle, augmentation du périmètre crânien, modification du tonus - Grand-enfant : céphalées fréquentes, réveil nocturne, vomissements matinaux surtout, augmentation à la mobilisation, persistant après le sommeil  scanner cérébral sans et avec injection : hydrocéphalie, processus expansif hospitalisation et avis neurochir, antalgiques (IV si vomissements ++)

3) Post-traumatiques : Avec signes de localisation et vomissements ++  Scanner cérébral en urgence Hospitalisation et avis neurochir , voie d‘abord , antalgiques (Paracétamol)

4) Fébriles : Méningite, virose, infection ORL 5) Non fébriles : Penser à l’hypertension artérielle, intoxications (CO, vit A) II) CEPHALEES RECURENTES : MIGRAINES - pas nécessairement d’hémicranie battante chez l’enfant - survenue diurne, nausées, vomissements, photophobie,irritabilité, douleur imposant l’arrêt de l’activité, amélioration par le sommeil - prodromes, facteurs déclenchant, ATCD familiaux  rassurer, repérer les prodromes et les facteurs déclenchants hospitalisation si douleur ++ et vomissements, voie d’abord antalgiques : paracétamol très précocement scanner cérébral si symptomatologie inhabituelle sinon à distance III) CEPHALEES PROLONGEES : +/- continues, bien tolérées - troubles visuels (consultation ophtalmologique) - céphalées psychogènes : douleur fréquentes n’entravant pas l’activité, quotidienne, jamais nocturne, sans vomissements  paracétamol en systématique per os, 10 jours hospitalisation si douleur ++, voie d’abord discuter scanner à distance consultation pédo-psychiatrique

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CONVULSIONS du NOUVEAU-NE < 1 mois JD GIROUX Janvier 2003 I - FORMES CLINIQUES : possibilité de différentes manifestations : - yeux : secousses des globes oculaires, plafonnement, clignement des yeux - bouche : mâchonnement, bâillement, succion déglutition, mouvement d'une lèvre - membres : crises - toniques : accès d'hypertonie généralisée avec ± pause respiratoire - cloniques focalisées : secousses cloniques limitées à un membre (pédalage) - cloniques multifocales : crises migratrices atteignant un bras puis une jambe - myocloniques : secousses synchrones répétées des membres - autres : apnées, polypnée, accès de cyanose II - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trémulations du nouveau-né - mouvements saccadés des membres, provoqués par la stimulation - sans trouble de conscience associé, - arrêtés par la flexion du membre Les clonies du sommeil sont souvent un piège. Clonies ne survenant que pendant le sommeil, disparaissant dès que l'on réveille l'enfant.

III - RECHERCHER LA CAUSE 1) anoxie cérébrale secondaire à : * souffrance foetale aiguë par - accouchement difficile, siège, - hémorragie placentaire, - procidence du cordon, circulaire du cordon, * choc septique néonatal, * insuffisance cardiaque néonatale par cardiopathie congénitale 2) hémorragie intracérébrale, hématome sous-dural 3) causes métaboliques - hypocalcémie < 70 mg/l ou < 1,8 mmol/l - hypoglycémie < 0,3 g/l ou < 1,5 mmol/l - hyponatrémie < 125 mmol/l - hypomagnésémie < 12 mg/l ou < 0,5 mmol/l (nle = 18 à 22 mg/l = 0,7 à 0,9 mmol/l) - carence en vitamine B6, mère ayant absorbé des antagonistes de la B6 (isoniazide) - acidémies : maladie congénitale du métabolisme des acides aminés

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4) Causes infectieuses : septicémie, méningite, abcès cérébral, méningoencéphalite (toxo, CMV, herpès, rubéole...)

5) sevrage de drogues : mère traitée par barbituriques ou prenant des narcotiques 6) cérébrales : malformations cérébrales (phacomatose, angiome, hydrocéphalie) 7) convulsion du 5e jour : - crise clonique du 5e jour avec à l'EEG des ondes théta, et cédant spontanément sans dégradation neurologique - antécédents familiaux fréquents.

- ces crises peuvent récidiver dans les 1ers mois de vie, volontiers par orages.

IV - BILAN COMPLÉMENTAIRE A adapter selon l'orientation étiologique : - iono gly, calcémie, NFP, CRP, hémoculture - EEG - ETF ± scanner ; IRM cérébrale si les convulsions persistent malgré un traitement adapté ou s'il existe un retentissement neurologique - ± PL, ± FO V - TRAITEMENT Hospitalisation systématique Surveillance scope, SaO2, neurologique 1) VALIUM : 1 mg/kg intra rectal si convulsion en cours 2) BÉCILAN 100 mg IVD (si nouveau-né) 3) GARDENAL : * dose de charge IVL/20', 20 mg/kg * dose d'entretien 5 mg/kg peros (1 ml = 20 mg) ou IV 24h après * Barbitémie (15 à 20 mg/l) à H 48 avant la dose d'entretien Voire ProDilantin (1 fl = 10 ml = 750 mg soit 500 EP) * DC : 15 mg EP/kg, IVL sur 20 minutes (voie différente de la perfusion car précipite) * puis 5 mg EP/kg/8 H * Dihydantoïnémie : 5-15 mg/l en vallée 15-25 mg/l en pic A ce stade, intubation souvent nécessaire (passage en réanimation) L'idéal: intuber l'enfant en le sédatant avec la dose de charge de Rivotril associée à une curarisation par Norcuron (1ml=4mg) 0,1 mg/kg afin d'éviter une poussée d'hypertension intracrânienne.

Rivotril dose de charge 0,02 mg/kg en IVD puis 0,1 mg/kg/j (maxi : 0,4 mg/kg/j)

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CONVULSIONS DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT S PEUDENIER Mai 2000 I - CONVULSIONS HYPERTHERMIQUES Définition: crise convulsive associée à une hyperthermie (> 38°5C). Souvent bénin.

Deux types de crises.

1. Convulsion hyperthermique simple 2. Convulsion hyperthermique complexe - Age: entre 9 mois et 4 ans - Age: < 9 mois ou > 5 ans - Durée brève (<10 minutes) - Durée >15 minutes - Crise généralisée - Crise focale ou déficit moteur post critique - Pas de maladie neurologique sous - Retard psychomoteur ou ex neuro patho jacente - ATCD familiaux d'épilepsie Traitement 1. Lutte contre la fièvre - déshabillage - antipyrétiques: paracétamol per os ou suppo à la posologie de 60 mg/Kg/j en 4 à 6 prises. Advil ou aspégic peuvent être utilisés en complément. Si perfusion, perfalgan à la posologie de 60 mg/Kg/J en 4 à 6 fois.

2. Traitement de la crise - Valium injectable (1 ampoule de 2 ml = 10 mg) à faire en INTRA-RECTAL à la dose de 0,5 mg/Kg sans dépasser 10 mg par injection. Une deuxième injection peut être réalisée au bout de 10 minutes si la crise persiste ou récidive.

3. Préventif Lutte contre la fièvre. La prescription des anti-épileptiques se discutera dans le cas de crises complexes ou après une 2 ou 3ème crise (avis spécialisé).

Examens complémentaires: Recherche d'un foyer infectieux clinique, périmètre crânien, tension artérielle PL indispensable chez le nourrisson de moins d'un an.

NFS+Plq, CRP, Iono Sg, TGO, TGP, BU ± ECBU, ± HC Pas d'EEG sauf si crise complexe. Il est préférable de le prévoir à distance (± 1 mois) sauf si crise partielle (EEG rapide) II - CONVULSION SANS FIEVRE = CRISE D'EPILEPSIE 1. Traitement de la crise.

- Valium injectable (1 ampoule de 2 ml = 10 mg) à faire en INTRA-RECTAL à la dose de 0,5 mg/Kg sans dépasser 10 mg par injection.Une deuxième injection peut être réalisée au bout de 10 minutes si la crise persiste ou récidive.

- Si crise prolongée au delà de 15 minutes, mettre en place une voie d'abord veineuse, un scope:

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. Faire RIVOTRIL en intra-veineux à la seringue électrique: dose de charge de 0,05 mg/Kg sur 30 minutes puis relai immédiat à la dose de 0,1 à 0,2 mg/Kg/24h . Si échec, prévenir la réa. Possibilité d'augmenter les doses à 0,3 voire 0,4mg/Kg/24, d'utiliser le dilantin ou prodilantin IV, le gardénal IV. 2. Recueil des données cliniques Obtenir une description précise de la crise. Faire préciser le contexte (veille, sommeil, TV, vidéo, prise d'alcool, prise de toxiques, oubli du traitement chez l'épileptique traité).

Recherche d'un déficit moteur de signes de localisation, de signes d'HIC. Faire préciser les ATCDs familiaux, ATCDs néonataux, développement psycho-moteur (régression ?).

2. Examens complémentaires: - EEG plutôt à distance (± 1 mois) sauf si crises partielles ou suspicion de spasmes ou crises itératives (EEG rapide en demandant une vidéo).

- TDM crane sans urgence sauf si crise partielle, déficit moteur post critique, troubles de la conscience persistants, symptomatologie d'HIC (vomissements, céphalées nocturnes ou matinales les jours précédents) - Dextro, iono sg, RA, calcémie, TGO, TGP, dosage médicamenteux si traitement en cours.

-Si contexte de convulsion + troubles de la conscience + vomissements avec TDM crane normal, faire bandelette urinaire, sulfitest, congeler la première miction et garder les urines des 24h suivantes, prélever 5 ml de plasma. Demander si possible ammoniémie, acide lactique, acide pyruvique.

4. Traitement anti-épileptique A discuter (avis spécialisé) Si crises récidivantes généralisées ou partielles (pendant garde de nuit ou de week end), possibilité de débuter le Dépakine®, après vérification de la normalité du bilan hépatique: 10 mg/Kg/j en 2 prises à J1, 20 mg/Kg/j en 2 prises à J2, 25 mg/Kg/j en 2 prises à J3 pour l'enfant et 30 mg/Kg/j en 2 prises à J3 pour le nourrisson.

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APLASIE FEBRILE Ph LE MOINE Mars 2002 Définition Leucocytes < 1000/mm3 ou Polynucléaires Neutrophiles < 500/mm3 et Temp. ≥ 38°C Neutropénie fébrile = danger potentiel pour l'enfant : peut évoluer rapidement vers un état infectieux grave et nécessite des mesures thérapeutiques rapides et efficaces.

Les questions à se poser : - Evolution prévisible de cette neutropénie ?

- origine (post-chimiothérapie?)

- durée prévisible (si post-chimio hémato>tumeur solide) - Tolérance immédiate ? Rechercher des signes de gravité associés : frissons, état de choc, ...

- Foyer infectieux clinique? Cathéter, cavité buccale (mucite), périnée, signes digestifs, pulmonaires, neurologiques. Les foyers sont souvent masqués par l'absence de polynucléaires donc l'absence de collection purulente.

- Antécédents infectieux de l'enfant ? Sortir le dossier et rechercher dans les courriers la notion d'infection documentée dans les antécédents.

Examens complémentaires systématiques Bactériologie : 2 séries d'hémocultures (aérobie + anaérobie), ECBU, Prélèvement au niveau de tout site suspect d'infection.

NFS plaquettes, RAI ; CRP ; TP, TCA, fibrine ; transaminases Ionogramme sérique, urée, créatininémie, glycémie, protidémie, Ca, phosphorémie Examens complémentaires à discuter : Coproculture, écouvillon nez-gorge-oreille-langue : si hémato et/ou clinique + Radiographie de thorax : si point d'appel clinique PL : si point d'appel clinique, indication large avant 1 an.

Hospitalisation systématique et antibiothérapie précoce à large spectre : - Rocéphine® : 100 mg/kg/24H, en 1 injection IV de 20 min, dans 20 ml SG5%, sans dépasser 2g/24H. - Amiklin® : 20 mg/kg/24H, en 1 injection IV de 30 min, dans 20 ml de SG5%.

- Vancomycine® : 40 mg/kg/24H, en IV continue, dilué dans la perfusion.

Une atteinte clinique ou un antécédent infectieux peuvent faire discuter le choix de l'antibiothérapie de première intention soit pour associer un autre antibiotique (par ex.

Flagyl® en cas de cellulite périnéale), soit pour adapter la β lactamine (par ex. remplacer la Rocéphine® par du Fortum® si l'enfant est connu pour héberger un pyocyanique résistant à la Rocéphine® mais sensible au Fortum®).

En cas de doute : Protocole complet aux grands enfants; P Le Moine : 02-98-05-22-15

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DREPANOCYTOSE ET URGENCE Ph LE MOINE Mars 2002 Les facteurs déclenchants des complications chez le drépanocytaire sont l'infection, la fièvre, le froid (bain de mer), les efforts intenses, l'altitude, l'avion, l'hypohydratation.

Traitement de base des complications - Hyperhydratation (3 l/m²/j) orale peu sucrée ou IV (polyionique G5%). 2 l/m² si anémie aiguë, pneumopathie, ou antécédent de syndrome thoracique aigu ou insuffisance cardiaque.

- Oxygénothérapie systématique (3 l/min. aux lunettes) - Traitement antalgique : palier 1, ou morphine après titration.

Crise d'anémie aiguë Signe d'appel = asthénie.

Apprécier couleur conjonctivale + avis de la famille (attention aux peaux noires) Séquestration splénique : anémie + sensibilité et augmentation de volume splénique, réticulocytes non effondrés, enfant < 6 ans. Perf d'hydratation à 1 l/m² + remplissage par 20 ml/kg d'Albumine 4% + transfusion de culot globulaire en visant sous le taux d'hémoglobine de base.

Séquestration hépatique : très rare, cytolyse. ttt idem séquestration splénique Erythroblastopénie aiguë : secondaire à virose (Parvovirus, CMV, EBV, ...).

Réticulocytose effondrée. Perf hydratation à 1 l/m² + transfusion en visant un peu au dessus de l'hémoglobine de base sans dépasser un hématocrite de 30%.

Aggravation de l'hémolyse : ictère + réticulocytes augmentés. Hydratation 2 l/m² + transfusion en visant hémoglobine de base Carence martiale ou en folates : supplémentation Fièvre : Les mesures physiques (bains froids, vessies de glace, draps mouillés) sont interdites Enfant < 3ans, et T > 38,5°C = Hospitalisation + bilan infectieux avec hémocultures + hydratation 3 l/m²/j + Rocéphine ou Claforan IV + antipyrétiques (Risque majeur d’infection à pneumocoques) Enfant < 3ans et T < 38,5°C = examen clinique + NFSplq CRP, si vomissement, ou diarrhée ou bactérien = Hospitalisation + Rocéphine ou Claforan IV… Enfant > 3ans = examen clinique +NFSplq CRP, si vomissement, ou diarrhée ou bactérien = Hospitalisation + Rocéphine ou Claforan IV… Crise vaso-occlusive (thrombose artériolaire précapillaire: anoxie, ischémie, acidose) Souvent fébricule, si T > 39°C, considérer comme une infection.

Abdominale : syndrome douloureux abdominal pseudo chirurgical. Arrêt alimentaire.

Spasfon.

Osseuse et musculaire : douleur locale + inflammation. Eliminer ostéoarthrite ou ostéomyélite, ou AVC. Moyens locaux : massages, bouillotte.

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Accident vasculaire cérébral : y penser en cas de crise de céphalées même sans déficit.

TDM ou IRM en urgence, si AVC indication d’échange transfusionnel en urgence (en Réanimation) Priapisme : C’est une urgence, traitement par Effortil, voire draînage des corps caverneux. Protocole du CETI aux GE ou appeler « Urgence priapisme »0147044803 Syndrome thoracique aigu : C’est une pneumopathie hypoxémiante dyspnéisante, très rapidement évolutive, souvent accompagnée de douleurs thoraciques. Le traitement est l’échange transfusionnel en urgence (en réanimation) associé à une hydratation IV et une antibiothérapie IV antipneumococcique.

DECOUVERTE DE LEUCEMIE Bilan à pratiquer NFS Plaquettes Ionogramme sanguin, calcémie, acide urique Transaminases, Phosphatases alcalines, LDH, Bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrine ; en cas d’altération, demander les PDF Groupe Rh RAI, Bilan prétransfusionnel sérologique Mettre une voie veineuse Critères d’appel du Dr Le Moine : Coagulopathie de consommation Hyperleucocytose > 50 000 GB Hypocalcémie < 1.8 mmol/l ou hyperCalcémie > 3 mmol/l Thrombopénie < 20 000 et anémie < 7 g/l

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PURPURA Ph LE MOINE Mars 2002 Définition Le purpura est une hémorragie intradermique par anomalie de l'hémostase primaire.

Le purpura peut être secondaire à un déficit plaquettaire quantitatif (thrombopénie) ou qualitatif (thrombopathie), ou à un angéite nécrosante des petits vaisseaux du derme.

Clinique Le purpura vasculaire comporte fréquemment des éléments d'aspects différents contigus, souvent des éléments papuleux et des pétéchies. Sont également en faveur la présence d'une urticaire, d'œdèmes articulaires, ...

Le purpura par anomalie plaquettaire associe des pétéchies et des ecchymoses.

Rechercher d'autres signes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies, hémorragies au fond d'œil...). Rechercher un syndrome tumoral (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies, gros médiastin).

Critères de gravité cliniques : Purpura nécrotique, purpura fébrile = réanimation (méningococcémie?)

Hémorragie associée = hospitalisation pour traitement symptomatique voire étiologique Biologie Hémogramme : recherche une thrombopénie (Nle 150 000 à 450 000/mm3), et des anomalies des autres lignées (neutropénie, anémie) TP, TCA, fibrinémie : recherche une consommation des facteurs de coagulation Groupe et Rhésus et RAI : nécessaires pour une transfusion éventuelle Critères de gravité biologiques Coagulopathie de consommation = réanimation Thrombopénie < 50 000/mm3 = risque hémorragique = hospitalisation (sauf PTI) CAT Purpura vasculaire de l'enfant = purpura rhumatoïde. bandelette urinaire, TA, fonction rénale. Hospitalisation ou consultation du lendemain (si sortie : prendre ordonnance type de la surveilllance urinaire au secrétariat).

Purpura thrombopénique sans autre anomalie clinique/biologique = PTI. Traitement non urgent sauf si hémorragie. Traitement en urgence = 1 g/kg d’Octagam IV. Seule une hémorragie engageant le pronostic vital justifie une transfusion plaquettaire.

Purpura thrombopénique + anomalies = thrombopénie centrale (leucémie, postchimio,...). Transfusion plaquettaire si hémorragie ou thrombopénie < 20 000/mm3.

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PRESCRIPTION D’IMMUNOGLOBULINES N.Delaperrière, P Le Moine, Aout 2004 Indications : syndrome de Kawasaki, purpura thrombopénique idiopathique, syndrome de Guillain Barré, certains déficits immunitaires.

Posologie : variable en fonction de l’indication Présentations : la pharmacie nous fournit le plus souvent de l’Octagam® ou des Tégéline® en première intention. Certains enfants, qui ont déjà fait des réactions avec une présentation particulière d’Immunoglobulines reçoivent des Gammagard® ou des Endobuline®. Toujours vérifier dans le dossier d’un enfant chronique quel est le produit habituellement utilisé.

Schéma de prescription : TOUJOURS VERIFIER DANS LE VIDAL® Principe : par paliers croissants de débit de perfusion en surveillant la tolérance clinique : céphalées, éruption, pression artérielle. Les effets secondaires sont le plus souvent dose-dépendant.

Exemple, pour l’Octagam® : cf Vidal® *Dose totale à passer : ___grammes (arrondir pour que l’on ne jette pas une partie du flacon : coût +++)

• • • •

*Débuter à 1 ml/ kg/h soit un débit de : ____ ml/h pendant 30 minutes.

Si la perfusion est bien tolérée, passer au palier suivant : 2ième palier : 2 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes 3ième palier : 3 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes 4ième palier: 4 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes 5ième palier : 5 ml/kg /h soit un débit de ___ ml/h jusqu’à la fin de la perfusion.

NB : la dimension de la voie veineuse peut limiter ce dernier palier. *Surveiller la tolérance clinique : céphalée, éruption, pression artérielle.

(Noter les objectifs de pression artérielle systolique et diastolique en fonction de l’âge ou de la taille : cf abaques) En cas de mauvaise tolérance clinique ou tensionnelle, repasser au palier inférieur bien toléré et finir la perfusion à ce débit.

Remarque : ce sont des immunoglobulines humaines et peuvent donc à ce titre modifier des résultats de sérologies. En cas de pathologies potentiellement infectieuses, si on pense avoir besoin de sérologies, il faut prélever AVANT le traitement (ou prélever un tube pour « sérothèque »).

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SYNDROME HEMORRAGIQUE par anomalies constitutionnelles de l'hemostase HEMOPHILIE A ET B, HEMOSTASE primaire (livre dr vicariot) Ph LE MOINE Mai 2000 1- HEMOPHILIE - Diagnostic évoqué devant un garçon présentant des hématomes provoqués aux traumatismes minimes, des hémorragies intra musculaires ou intra articulaires, des hématomes intracrâniens.

Diagnostic confirmé par un allongement du TCA, et un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou IX (hémophilie B). L’hémophilie est sévère si le taux est < 2%, modérée si 2 à 5%, mineure si 5 à 30%. Il faut préciser s’il existe ou non un anticoagulant circulant inhibiteur anti-facteur VIII, ou anti-facteur IX. Si le patient est connu, il faut contrôler sa carte et son carnet d’hémophile où sont notés les renseignement précédents et le type exact des produits à administrer.

- Traitement : Il faut perfuser du concentré antihémophilique (VIII ou IX) le plus précocement possible, que l’accident soit grave ou pas, l’hémophilie sévère ou non. . En l’absence d’anticoagulant circulant • accident grave : 50 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IX • accident peu grave : 20 à 30 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IX En raison du coût des produits, on passe toujours le flacon entier même si la dose est un peu au dessus des besoins. . S’il y a un anticoagulant circulant • Perfuser de l’Autoplex® ou du Feiba® • Accident grave 100 UI/kg • Accident peu grave 60 U/kg Après cette première perfusion d’urgence se pose la question d’investigations complémentaires ou d’une hospitalisation 2- ANOMALIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Donnent des hémorragies de type purpura, épistaxis, hémorragies peu importantes mais très prolongées.

Traiter par compression locale prolongée (plus de 15 minutes de pression forte), méchage en cas d’épistaxis. Utiliser la thrombase.

- Maladie de Willebrand TCA allongé, TP normal, Déficit en facteur Willebrand, diminution du facteur VIII. Perfusion de facteur Willebrand 20 à 40 U/kg 2 fois par jour.

Si hémorragie grave, transfusion de facteur VIII (cf. hémophilie) ; Certaines maladies de Willebrand réagissent bien aux perfusions de DDAVP. - Thrombopathie (type maladie de Glanzman) = anomalie de fonctionnement des plaquettes (anomalie qualitative sans anomalie quantitative).

En cas d’hémorragie importante ou prolongée une transfusion plaquettaire peut être envisagée.

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TRANSFUSION ERYTHROCYTAIRE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT (hors hémato/onco) Ph LE MOINE Mars 2000 1- QUAND TRANSFUSER - Si Hb < 7 g/dl, en cas d'anémie de survenue brutale et/ou mal tolérée - uniquement après s'être donné les moyens du diagnostic étiologique 2- BILAN PRE-TRANSFUSIONNEL - Groupe ABO + phénotype Rhésus, Kell - RAI (1 ml tube sec) de moins de 3 jours - bilan sérologique (HIV, Hépatite B, Hépatite C, Transaminases) (Noter bilan pré-transfusionnel sur le bon de sérologies) 3- QUE TRANSFUSER Concentré Erythrocytaire : - isogroupe, - phénotypé Rhésus et Kell - déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés) - ni irradié, ni CMV- pour un enfant non transfusé chronique 4- QUANTITES La règle usuelle est : (Hb désirée - Hb actuelle) x 3 ml x poids (en kg) En pratique on utilise cette règle en sachant qu'elle sous estime un peu. Il serait plus juste de compter un facteur 3,5 que 3 avec les conservateurs utilisés aujourd'hui.

L'hémoglobine désirée est habituellement à 12 g/dl.

En général 15 à 20 ml/kg maxi 5- MODALITES DE LA TRANSFUSION Le contrôle ultime au lit du malade est obligatoire et sous la responsabilité du médecin prescripteur.

La transfusion se déroule sur 3 heures (4 heures si risque d'insuffisance cardiaque par surcharge).

La surveillance de la pression artérielle par Dynamap est nécessaire; surveillance également de la température avant, après, et en cas de problème.

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TRANSFUSION DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT SUIVI POUR PATHOLOGIE HEMATOLOGIQUE OU ONCOLOGIQUE Ph LE MOINE Mars 2000 1- QUAND TRANSFUSER - Transfusion érythrocytaire si Hb < 7 g/dl - Transfusion plaquettaire si Plaq < 20 000/mm3, (50 000/mm3 pour les tumeurs cérébrales) 2- BILAN PRE-TRANSFUSIONNEL : RAI de moins de 3 jours 3- QUE TRANSFUSER Concentré Erythrocytaire : - isogroupe, phénotypé Rhésus et Kell - déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés) - irradié, CMV- plus autres spécificités si mentionnées dans le dossier transfusionnel de l'enfant Concentré Plaquettaire d'aphérèse (CPA) : - déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés) - irradié, CMV- plus autres spécificités si mentionnées dans le dossier transfusionnel de l'enfant 4- QUANTITES La règle usuelle est : (Hb désirée - Hb actuelle) x 3 ml x poids (en kg) En pratique on utilise cette règle en sachant qu'elle sous estime un peu. Il serait plus juste de compter un facteur 3,5 que 3 avec les conservateurs utilisés aujourd'hui.

L'hémoglobine désirée est habituellement à 12 g/dl.

Les quantités du CPA sont déterminées par l'ETS en fonction du poids de l'enfant 5- MODALITES DE LA TRANSFUSION Le contrôle ultime au lit du malade est obligatoire et sous la responsabilité du médecin prescripteur.

La transfusion se déroule sur 3 h (4 h si risque d'insuffisance cardiaque par surcharge).

La surveillance de la pression artérielle par Dynamap est nécessaire; surveillance également de la température avant, après, et en cas de problème.

La transfusion plaquettaire se fait en débit libre sur 20 à 30 minutes. Les plaquettes ne doivent pas être stockées au réfrigérateur, elles ne doivent pas attendre non plus sinon le concentré perd de sa richesse.

Certains enfants polytransfusés ont besoin d'une prémédication pour tolérer la transfusion (Polaramine : 1 amp, voire Solumédrol : 1 mg/kg). Ceci est spécifié dans leur dossier transfusionnel.

En cas de doute, joindre philippe LE MOINE

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DYSPNEE LARYNGEE M DOBRZYNSKI Décembre 1999 I - EVALUER LA GRAVITE Bradypnée inspiratoire avec cornage et tirage : intensité Signes d’asphyxie : pâleur, cyanose, sueurs, tachycardie, troubles de conscience.

Signes d’épuisement : irrégularité respiratoire, pauses.

Signes d’appel : • Epiglottite : fièvre élevée, dysphagie, hypersialorrhée, voix étouffée.

• Corps étranger : syndrome de pénétration, accès de suffocation, toux spasmodique.

• Laryngite sous-glottique : début progressif souvent nocturne, fièvre modérée ou absente, toux et voix rauque, stridor.

• Œdème allergique de la glotte : piqûre d’insecte, injection médicamenteuse.

II - CONDUITE A TENIR • Lunette O2 si SaO2 < 92% • Position ½ assise, ne jamais coucher un enfant qui le refuse.

• Ne pas examiner trop profondément la gorge (risque d’arrêt cardiaque en cas d’épiglottite).

1.

Epiglottite : Appel réa, Voie veineuse périphérique, Claforan 25 mg/kg x 4/jr IVD

2.

Corps étranger : Solumédrol 2 mg/kg IVD Manœuvre de Heimlich (forte et brusque compression épigastrique avec les poings de bas en haut, en cas d’obstruction quasi-complète) ou pendaison par les pieds chez le petit.

Appel réa et ORL ou pneumologue selon la localisation du CE. 3.

Laryngite sous-glottique : Modérée (pas de signe de lutte, saturation normale) : Célestène 10 gouttes/kg/j en 1 prise pendant 72 h ± aérosol de Pulmicort 2 mg = 4 ml, à renouveler éventuellement à H2.

Moyenne (tirage, saturation limite) : Célestène idem ou Solumédrol 1 mg/kg IVD et aérosol d’Adrénaline 2 mg + 3 ml sérum phy.

Hospitalisation en l’absence d’amélioration : aérosols/6h, corticothérapie per os ou IV (1-2 mg/kg/jr en 3 fois).

Pas d’antibiothérapie, sauf si foyer infectieux associé.

SCORE DE WESTLEY DES LARYNGITES

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SIGNES

SCORES Absent 0 STRIDOR Au repos avec stéthoscope 1 Au repos sans stéthoscope 2 Absent 0 Minime 1 TIRAGE Modéré 2 Sévère 3 Normal 0 MURMURE Diminué 1 VESICULAIRE Sévèrement diminué 2 Absente 0 CYANOSE A l’agitation 4 Au repos 5 Normale 0 VIGILANCE Altérée 5 Score < 5 : modérée à moyenne Corticoïdes per os (ex : Célestène 10 gouttes/kg) et aérosol de Pulmicort 2 mg = 4 ml à renouveler 2H + tard éventuellement.

Selon certaines études le sérum physiologique serait suffisant.

Score entre 5 et 9 : sévère Corticoïdes per os ou IV (ex : Solumédrol 1mg/kg) et aérosol d’adrénaline 2mg = 2 ml) Score > 10 : majeure ⇒ appel du réanimateur en plus de la mise en route du ttt ci-dessus.

4.

Œdème de la glotte : Adrénaline 1/1000 : 0,1 à 0,3 ml en injection sous-cutanée ou 5 ml en aérosol Solumédrol : 1 mg/kg IVD

III - EXAMEN COMPLÉMENTAIRES si hospitalisation : NFS plaq, hémoc, CRP. RP (inspir/expir) si suspicion de corps étranger.

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ASTHME S THIRION, MD DONNOU, L ABALEA, B MILLOTTE - Avril 2003 I) EVALUER LA GRAVITE DE LA CRISE : A) Crise modérée : parole possible, anxiété, FR < 30/mn, FC < 120/mn, DEP = 50-70% de la théorique B) Crise sévère : parole impossible, agitation, cyanose, sueurs, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, FR > 30/mn, FC > 120/mn, DEP < 50% de la théorique.

C) Arrêt respiratoire imminent : silence respiratoire, troubles de la conscience II) PRISE EN CHARGE : - signes de gravité : débuter les aérosols immédiatement et appel de la réa - position assise - scope, saturation, fréquence respiratoire, DEP si enfant > 5ans - 0² nasal pour sat > 95%

Faire 2 aérosols B2 mimétiques + Atrovent Evaluation Persistance de la crise ou amélioration partielle

Amélioration

Corticoïdes peros Retour au domicile avec ttt adapté

3ème aérosol idem (B2mimétique + Atrovent) soit 3 aérosols sur une heure + corticoïdes IV + hospitalisation

Evaluation Amélioration ou stabilisation : Poursuite du traitement selon les données ci-dessous dans l’unité d’hospitalisation.

Aggravation : Avis du médecin de réanimation ± théophilline (cf ci-dessous) Si salbu IV : Admission en réa obligatoire.

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III) TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION : * Aérosols de B2 mimétiques - VENTOLINE : attention car il existe 2 présentations avec des dosages différents 150 µg/kg (mini 1.25 mg – maxi : 5 mg) + sérum physiologique pour atteindre 4 ml - ou BRICANYL : - si poids < 20 kg : 2 gouttes/kg (pas besoin de rajouter de sérum physio si association avec atrovent) - si > 20 kg : 1 dosette complète (pas besoin de rajouter de sérum physio) •

+ Aérosols d’ATROVENT : 1 dosette = 250 µg = 1 ml. (attention nouvelle présentation) < 6 ans : 250µg soit 1 dosette > 6 ans : 500µg soit 2 dosettes - association systématique avec ventoline ou bricanyl pour les 3 premiers aérosols faits aux urgences puis dans 1 aérosol sur 2 dans les unités (possibilité de le mettre dans tous les aérosols, si besoin) Aérosols à faire sous 6 à 8 l /mn d’O2 sur 15 à 20 minutes IV) REEVALUATION APRES 2 AEROSOLS : A) Amélioration : sat > 95% sous air, DEP > 75% de la théorique Retour à domicile : β² mimétiques inhalés, corticothérapie orale de courte durée (solupred 1 mg/kg/j en 1 fois ou Célestène 10 goutte/kg/j en 1 fois pendant 3 à 5 jours), ± kinésithérapie respiratoire à distance, pas d’antibiothérapie systématique, réévaluation par médecin traitant dans les 24 heures.

Ne jamais arrêter un traitement de fond en cours. Le mettre aux doses maximales pendant 8 jours puis retour aux doses antérieures. S’assurer qu’un suivi spécialisé est entrepris et le conseiller le cas échéant.

B) Persistance de la crise ou amélioration partielle : sat < 95%, DEP = 50-70% de la théorique - Bilan : RP, NFS-plaquettes, CRP, GDS, iono sanguin selon orientation clinique.

- Traitement : - Voie veineuse périphérique + hydratation (selon clinique) - Poursuite des aérosols Ventoline + Atrovent (1fois sur 2) toutes les 4 à 6 heures selon la clinique - Corticothérapie : Solumédrol : 2 mg/kg en bolus IVD aux urgences puis 2 à 4 mg/kg/j en 4 prises IV - 0² nasal si besoin - Antibiothérapie en fonction de la RP et de la CRP - Arrêt alimentaire si trop gêné - Pas de mucolytiques, pas de kinésithérapie respiratoire immédiate

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C) Aggravation : DEP < 50% de la théorique, signes de gravité ⇒ AVIS DU MEDECIN DE REANIMATION - Bilan : idem + GDS - Traitement : - Voie veineuse périphérique + hydratation avec arrêt alimentaire.

- O2 pour sat > 95% - Poursuivre aérosols Ventoline – Atrovent (1 fois sur 2 voire à chaque fois) toutes les 20 min pendant 2h ou jusque la levée du spasme avec une surveillance rapprochée +++. Parfois se fera en réanimation.

- Corticothérapie : Solumédrol : 2 mg/kg en bolus IVD aux urgences puis 4 à 8 mg/kg/j en 4 prises IV. - Antibiothérapie si point d’appel - AMINOPHYLLINE: * dose de charge : 6 à 7.5 mg/kg en 20 minutes - puis entretien : 1 mg/kg/h de 1 à 9 ans 0.75 mg/kg/h de 9 à 16 ans - théophyllinémie (taux efficace 10-15 µg/ml) 30 mn après dose de charge et à H12 * si déjà traité par Théophylline : théophyllinémie d’emblée - dose d’entretien : idem - selon théophyllinémie dose de charge supplémentaire sur 20 mn = (taux souhaité-taux mesuré) / 2 (en mg/kg sur 20 mn) Effets secondaires : agitation, vomissements, convulsions, coma D) Pas d’amélioration : ⇒REANIMATION -SALBUTAMOL IV dose de charge : 5µg/kg en 5 mn puis entretien : 0.1 à 0.3 µg/kg/mn avec augmentation possible de 0.1 en 0.1 µg/kg toutes les 10 mn sans dépasser 3 µg/kg/mn Risque d’hypokaliémie → scope et dosage Effets secondaires : tachycardies, hypokaliémie, tremblements - ventilation assistée - curarisation

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BRONCHIOLITE DU NOURRISSON E Vernotte, MD Donnou - Avril 2003 (Référence principale : Conférence de consensus 21/09/00) I - ARBRE DECISIONNEL GENERAL Interrogatoire + examen clinique (saturation)+/- Bilan bio +/- R Thorax Juger de la gravité Eliminer ce qui n’est pas une bronchiolite Retour à domicile Hospitalisation Appel Réa Remarque : Bilan biologique et Radio thoracique sont non systématique Théoriquement pour le 1er épisode de bronchiolite : pas d’aérosol de ventoline ou bricanyl II - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (autres causes de dyspnées aiguës) Attention ! Notamment en période épidémique, tout n’est pas forcément une bronchiolite (surtout en cas d’hépatomégalie !!!)

II.1 Autres causes d’obstruction basse (clinique souvent superposable) ; penser surtout au corps étranger passé l’age de 6mois.

II.2 Autres causes de dyspnée (obstruction haute, myocardite, dyspnée métabolique) III - CRITERES D’HOSPIT° ET PRESCRIPTIONS EN CAS D’HOSPIT° III.1 Critères d’hospitalisation - Liés au terrain : Age < 2 mois ou < 3 mois d’age corrigé, pathologie préexistante (Prématurité < 34 SA, hypotrophie, bronchodysplasie, mucoviscidose, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, asthme du nourrisson, antécédent de bronchiolite sévère), contexte psychosocial (surveillance au domicile insuffisante), éloignement géographique.

- Lié à la clinique : Importante AEG, retentissement sur l’alimentation, signes neurologiques, formes compliquées, formes traînantes (> 8 jours), apnées, cyanose, Saturation < 94% (au repos et pdt alimentation), FR > 60, hémodynamique instable.

- Trouble de ventilation sur Rx Thorax III.2 Prescription en cas d’hospitalisation - Proclive dorsal - DRP 6 x/jr au sérum physiologique, notamment avant l’alimentation.

- O2 si sat° < 92, humidification de l’air - Alimentation fractionnée, ou AGC si mal tolérée, voire arrêt alimentaire - Kinésithérapie pulmonaire en fonction de la clinique

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- Surveillance (FR, FC, détresse respiratoire, S.clinique d’hypercapnie, saturation et scope si crise sévère) - Aérosols de ventoline : de préférence au masque, 0,03 ml/kg (minimum 0,3 ml, sans dépasser 1 ml) ramené à 5 cc avec du sérum phy, nébulisé avec de l’air ou de l’O2 selon sat toutes les 4, 6 ou 8 heures selon l'état clinique - après 6 mois, non-systématique, uniquement après essai d’un aérosol sous saturation) et en cas d’amélioration (fréquence respiratoire et cardiaque), - CI avant 3 mois sauf avis sénior - Antibiotiques à discuter, si foyer pulmonaire radiologique, atélectasie, fièvre > 38°5 pendant plus de 3 jours, ou association avec une infection bactérienne extra pulmonaire ex : OMA) - Augmentin : 80 mg/kg/jr en 3 fois, Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises, Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - Corticoïdes : Pas d’indication IV - PRESCRITIONS EN CAS DE RETOUR A DOMICILE - DRP 6 fois/jr, au sérum physiologique (technique apprise aux parents : Narine par narine, décubitus dorsal, tête sur côté) - Kinésithérapie respiratoire (en urgence et à domicile), nombre de séance selon encombrement: drainage bronchique, accélération du flux expiratoire, toux provoquée - Antipyrétiques - Conseils aux parents : fractionner l'alimentation, pas de tabagisme passif, consulter le médecin traitant après 8 jours d'évolution (ou avant si aggravation) - Antibiotiques: rarement si le retour à domicile est autorisé - Beta2mimétiques : non (en dh des bronchiolites récidivantes) - Corticoïdes : non V - MOTIFS D’APPEL DES REANIMATEURS - Hémodynamique instable - Hypoxie sévère, acidose respiratoire, hypercapnie - Troubles de la conscience, convulsions - Complications (pneumothorax ou médiastin, atélectasie importante)

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CAT DEVANT UN ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE DE L’ENFANT J SIZUN, Janvier 2000 PREVENTION Chez l’enfant, - les arrêts cardiaques sont (presque) toujours d’origine hypoxique - les arrêts respiratoires sont (presque) toujours liés à un épuisement musculaire.

1/ Dans toutes les situations à risque (détresse respiratoire...): surveillance de la SaO2 (Oxymètre de pouls) et de la fréquence respiratoire.

2/ Vérification régulière datée et signée du matériel de réanimation.

TRAITEMENT Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173 ou bip 839) en précisant le lieu d’hospitalisation, l’âge et la notion d’urgence vitale.

Débuter les manœuvres de réanimation, toujours dans l’ordre ABCDE et noter l’heure de début.

A : Airways = Liberté des voies aériennes - aspiration bucco-pharyngée - Hyperextension de la tête / antépulsion de la mâchoire inférieure B : Breathing = Ventilation manuelle sur masque - Ambu type pédiatrique (< 15 kg) ou adulte (> 15 kg) - En oxygène pur - Fréquence 15 /min C : Cardiac = Massage Cardiaque Externe - rythme 100 – 120/min - dépression sternale importante et ferme.

Dès l’arrivée d’un médecin maîtrisant les gestes de réanimation : Intubation naso-trachéale Ventilation en Oxygène pur D : Drug = drogue - Adrénaline (1 ml = 1mg) dose : 0.1ml d’adrénaline pure / kg - Voie intra-trachéale - A renouveler E Electric = Choc Electrique - 5 joules/kg - A renouveler INUTILE : Bicarbonate de Na / Isuprel / Chlorure de calcium (sauf si hyperkaliémie) Après la récupération de l’arrêt, - Perfusion en sérum salé et non glucosé - Transfert en réanimation.

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CHOC ANAPHYLACTIQUE A COLIN Avril 2000 PRINCIPALES CAUSES : - Piqûres de guêpe ou d'abeille - allergies médicamenteuses, iode - allergies aux protéines de lait de vache PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES : choc vasoplégique - malaise général, collapsus - prurit, urticaire - parfois vomissements, diarrhée TRAITEMENT : URGENT ++ - perfusion de macromolécules (Elohès ou plasmion) 10 à 20 ml/kg en 10 à 15 mn - Adrénaline sol. au 1/1000 = 1 ml = 1 mg en sous cutané : faire 0,5 à 1 ml en IV : diluer 1 mg = 1 ml + 9 ml sérum physio et injecter 1 ml par 1 ml toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à une récupération clinique - si asphyxie : O2 voire intubation - traitements complémentaires Solumédrol 1 à 2 mg/kg IVD ou Hémi-succinate d'Hydrocortisone 7 mg/kg IV + antihistaminiques.

Le meilleur traitement est préventif.

SURVEILLER :

Poul - TA - Saturation ++ Diurèse Conscience

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SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR D’UN CHOC

FR/mn (> 90ème P) FC/mn (> 90ème P) TA systolique (<10ème P) TA diastolique (<10ème P) Débit urinaire (ml/kg/h) (<10ème P)

Nouveau-né > 60 > 180 < 50 < 30 < 0.5

< 1 mois > 40 > 160 < 65 < 35 < 0.5

1 à 2 ans > 30 > 130 < 70 < 40 < 0.5

2 à 10 ans > 20 > 120 < 80 < 50 < 0.5

CAT DEVANT UN COLLAPSUS CIRCULATOIRE DE L’ENFANT (exemple : purpura fulminans, infection à pneumocoque...)

J SIZUN, Janvier 2000 PREVENTION Chez l’enfant, le collapsus peut être annoncé par une diminution de la diurèse ou une modification de l’état de conscience (agitation, confusion...).

Dans toutes les situations à risque (sepsis, post-op...)

1/ mesure de la diurèse horaire (doit être > 1 ml/kg/h) 2/ surveillance de la conscience.

TRAITEMENT Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173) en précisant le lieu d’hospitalisation, l’âge et la notion d’urgence vitale.

Noter l’heure de début.

1/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l d’O2/min) 2/ Pose de deux voies veineuses périphériques par cathlon En cas d’échec (pas plus de 5 min), pose immédiate d’une voie intra-osseuse 3/ Remplissage : Plasmion 20 ml/kg en 30 minutes 4/ Bilan sanguin : seul examen réellement utile en haute urgence:Groupe Rhésus +++ Seront utiles secondairement : NFS plaquettes, Gaz, Iono + Calcémie, hémoc, hémostase.

5/ Antibiothérapie : Claforan 100 mg/kg IVD puis 50 mg/kg toutes les 6 h Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV si purpura fulminans à méningo a priori.

6/ Si fièvre > 38°C Perfalgan 15 mg/kg IVL 20 min.

7/ Pose d’une poche pour le recueil d’urine.

8/ Evaluation après 30 minutes : - patient stabilisé : Plasmion 20 ml/kg sur 2 h - patient instable : Plasmion 20 ml/kg sur 30 min Dobu 10 µg/kg/min (1 ml = 12 500 µg) Dopa 5 µg/kg/min (1 ml = 5 000 µg) 9/ Transfert en réanimation

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CAT DEVANT UN COMA DE L’ENFANT J SIZUN, Janvier 2000 1/ Affirmer le coma et évaluer sa profondeur : Enfant non réveillable avec absence d’ouverture des yeux, d’activité verbale et de réponse aux ordres simples mais avec présence d’une ventilation et d’un pouls.

Score de Glasgow (sur 15) AGE < 1 an AGE > 1 an Ouverture des yeux Spontanée 4 Spontanée A la parole 3 A la parole A la douleur 2 A la douleur Aucune 1 Aucune Réponse verbale

Bruits vocaux Cris ou pleurs Aucune

5 4 3 2 1

Orientée Confuse Mots inappropriés Sons inarticulés Aucune

Réponse motrice (des MS aux ordres ou à la douleur) 6 Ordre exécuté à la demande Dirigée, localisée (si > 6 mois) 5 Dirigée, localisée En flexion simple 4 En flexion simple En flexion stéréotypée 3 En flexion stéréotypée En extension (décérébration) 2 En extension (décérébration) Aucune 1 Aucune 2/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l/O2/min) 3/ Recherche rapide d’une complication : Convulsion, hypoxie, inhalation, dilatation gastrique.

Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173) en cas d’hypoxie, de troubles de ventilation ou d’un choc.

4/ Dextro puis pose d’une voie veineuse périphérique par cathlon 5/ Recherche d’une fièvre et traitement de celle ci : paracétamol intra-rectal 20 mg/kg 6/ Pose d’une sonde gastrique et évacuation gastrique 7/ Bilan : Scanner + + + (Radios de crâne inutiles), recherche de toxique, PL, bilan sanguin : (Groupe Rhésus, NFS plaquettes, Gaz, Iono + Calcémie, hémoc, hémostase) 8/ Pose d’une poche pour le recueil d’urine.

9/ Antidote éventuel : - si intox aux Benzo : Anexate 10 µg/kg IVL puis 10µg/kg/h pendant 6h - si intox aux opiacés : Narcan 10 à 50 µg/kg IVD puis 10 µg/kg/h pendant 6 h 10/ Transfert en réanimation si persistance du coma ou si complication ventilatoire ou hémodynamique.

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MALAISE DU NOURRISSON E VERNOTTE, Janvier 2000 I - DEFINITION DU MALAISE Modification soudaine du comportement comprenant un ou plusieurs des éléments suivants : - Changement de coloration : paleur, cyanose localisée (lèvres) ou généralisée, érythrose.

- Difficultés respiratoires voire arret respiratoire - modification du tonus, perte de connaissance voire coma II - BILAN ETIOLOGIQUE devant etre effectué aux urgences II.1 Interrogatoire (primordial) - Antécédents familiaux (mort subite dans la fratrie) et personnels (Antécédents périnataux, alimentation, developpement psychomoteur, RGO, bronchiolites récidivantes) - Circonstances de survenue : pendant le sommeil ou en période d’éveil, à distance du repas, à l’occasion d’une régurgitation (fausse route), d’une toux (bronchiolite, coqueluche) ou de pleurs (spasmes du sanglots), d’une manipulation, existance de fievre, d’une obstruction haute, de troubles digestifs, d’une modification du comportement, épidémie dans l'entourage (bronchiolite).

- Description précise du malaise II.2 Examen clinique Il recherche plus particulièrement : Un SS ou de signes d'insuffisance cardiaque (malformation cardiaque congénitale), un foyer infectieux (méningite, ...), des S. de sévices (crâne, peau, périné), un syndrôme dysmorphique, une malformation ORL, une assymétrie à l'inspection ou de l'auscultation pulmonaire, des Signes d'HTIC (PC, fontanelle).

II.3 Examens complémentaires Systématiques : Dextro ou glycémie labo, Iono sg avec gly, ca, urée, créat, RA, NFS, CRP, Hémoc, BU +/- ECBU, Rx Thorax (trouble de la ventilation, cardiomégalie) En fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique : ECG si Tr. du rythme, EEG (convulsion), Scanner cérébral (HED, HSD), PL, Rx Squelette (à différer), Fibroscopie bronchique (sydrome de pénétration, malacie, compression extérieure), Echo Abdo (IIA), Recherche toxiques, Dosage CO, GDS. Congeler les 1ères urines.

III - CRITERES D’APPEL DU REANIMATEUR Détresse vitale (Etat de choc, détresse respiratoire, Coma) Malaise grave ayant récupéré mais avec risque de récidive Cardiopathie congénitale décompensant IV - SURVEILLANCE Tension, diurèse, TRC, teint, conscience, tonus

Scope, Saturation, E.C.R

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GUIDE DE TRAUMATOLOGIE POUR LES INTERNES DES URGENCES PÉDIATRIQUES Rédigé par : Dr ABALEA Lydie Relu et validé par : Pr FENOLL Bertrand Dr SENAH Charles Janvier 2004 Règles de base pour une prise en charge de qualité et une bonne entente médico-chirurgicale…

1) Se présenter (Nom, fonction) 2) Evaluer la douleur et la soulager si ce n’est pas fait dès l’accueil (cf protocole du service, penser à bien immobiliser avant tout) 3) Bien interroger l’enfant, les parents ou témoins et noter 4) Apprécier la violence du traumatisme 5) Examiner (sujet déshabillé) et rechercher les complications ou lésions associées 6) Faire un diagnostic 7) Informer les parents, expliquer les soins et les rassurer 8) Envisager les modalités pratiques de la vie de l’enfant après le traitement pour manger, dormir, se laver, se déplacer…Donner les fiches de surveillance si immobilisation par plâtre ou résine.

9) En cas de doute expliquer aux parents que le dossier sera revu par les orthopédistes le lendemain matin et qu’ils seront rappelés si besoin.

Sinon suivre les consignes données aux urgences 10) Ecrire tout ce que l’on a fait : soins, certificats etc…

11) Mettre l’observation avec la radio dans le casier prévu à cet effet, pour le staff des chirurgiens le lendemain.

12) Si une consultation pour réfection de pansement est prévue, mettre le dossier dans la case « pansement ».

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PARTICULARITES DE LA TRAUMATOLOGIE CHEZ L’ENFANT L'enfant présente des structures anatomiques particulières 1 - Le cartilage de croissance 2 - Des noyaux d'ossification 3 - Un périoste développé qui entraînent une prise en charge spécifique du fait des particularités lésionnelles: 1. Fracture sous périostée Elles sont habituelles chez le jeune enfant : fracture non déplacée souvent spiroïde => le trait est peu visible => importance de bien analyser les clichés en fonction de la clinique => trait souvent plus visible à 8 jours ou sur des clichés de ¾ +++ 2. Fracture en bois vert Rupture incomplète des fibres lamellaires corticales diaphysaires =>doit être bien réduite car souvent déplacement secondaire par effet ressort de la corticale non rompue.

3. Fracture dite en " motte de beurre" Caractéristique des zones métaphysaires: le déplacement est peu important.

4. Fracture pliure Comminution concave et pliure convexe à la jonction diaphyso-métaphysaire => potentiellement instable

Exemple de fracture pliure de la métaphyse inférieure du radius

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5. Traumatisme du cartilage de croissance = fracture décollement épiphysaire

Intérêt de la classification de Salter et Harris: Type I = Traumatisme horizontal séparant l'épiphyse de la métaphyse.

Type II = Traumatisme horizontal où le trait de fracture passe en grande partie dans le cartilage de croissance mais avec un trait de refend métaphysaire.

Type III = Traumatisme vertical épiphysaire => fracture articulaire.

Type IV = Traumatisme vertical dont le trait traverse la zone de croissance => fracture articulaire.

Type V = Traumatisme vertical avec écrasement de la plaque de croissance Les types I et II sont de bon pronostic, traitement a priori orthopédique.

Les types III et IV sont de pronostic réservé, traitement a priori chirurgical.

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GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES Pour toutes les fractures plâtrées : • Faire une radio de contrôle sous plâtre en précisant le siège de la fracture.

• Noter sur le dossier date et heure du traumatisme, heure de l’examen, mécanisme exact et circonstances précises (école, jeu, sport…)

• Prévoir une consultation à J8 avec une radio de contrôle.

Pour toute fracture avec déplacement appel IDG chir (bip 837) ; Pour toutes les luxations (sauf luxation de rotule), un appel au senior de chirurgie est indispensable.

UTILISATION DES RESINES: • utiliser un jersey synthétique (attention si ATCD d’allergies, il faut un jersey coton) • mettre suffisamment de coton (au moins 2 couches +++) • laisser dépasser un peu de coton et replier le jersey sur une première couche de résine aux extrémités, pour éviter que les enfants ne se blessent par frottement.

• pas de plis +++ ABLATION DES RESINES: attention au risque de brûlure cutanée, demander une démonstration pour l'utilisation de la scie.

Dans tous les cas: - prévoir des antalgiques adaptés. Cf protocole - ne pas oublier la dispense de sport : A titre indicatif, la durée de dispense de sport doit être au moins égale au double de la durée d'immobilisation.

En général : - contusions : 10 jours - entorses: 45 jours - fractures: 60 jours ou plus Ne pas oublier de faire les certificats médicaux initiaux d’emblée et de les proposer même quand les personnes ne le demandent pas, dès qu’il s’agit d’un accident survenu en club de sport ou à l’école.

Pour les ITT, il faut considérer que l’enfant ne vit pas à 100% de ses capacités tant qu’il est dispensé de sport donc la durée d’ITT = durée de la dispense de sport. Informer les parents sur les risques de complication et les précautions à prendre en raison de l’immobilisation. Leur donner la fiche de surveillance adaptée.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE CLINIQUE : Chute sur le moignon de l'épaule L'examen clinique orientera sur la clavicule, l'omoplate ou l'extrémité supérieure de l'humérus.

RADIOS: • suspicion d'atteinte claviculaire: incidence de face ± incidence acromioclaviculaire de face • suspicion d'atteinte de l'omoplate: incidence F+P • suspicion d'atteinte de l'extrémité supérieure de l'humérus: incidence Face et Profil transthoracique TTT : -Fracture de clavicule : < 3 ans : élastoplaste en épaulette > 3 ans : anneaux claviculaires

3 semaines,

Appel IDG chir si fracture du ¼ externe de la clavicule si fracture déplacée avec os saillant sous la peau Consultation traumato à J8 pour contrôle et réglage des anneaux quand le déplacement est important. Sinon, pas de radio de contrôle, pas de consultation ultérieure. Si les parents semblent inquiets, leur conseiller de voir leur médecin traitant lors de l’ablation des anneaux pour examen.

Prévenir la famille de l’aspect inesthétique mais transitoire du cal osseux (remodelage ultérieur du cal hypertrophique qui disparaîtra en 1 an).

1 = articulation acromio-claviculaire 2 = ligament acromio-coracoïdien 3 = ligament trapézoïde 4 = ligament conoïde 5 = ligament sterno-claviculiare 6 = ligament costo-chondro-claviculaire

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-Luxation acromio-claviculaire (pour mémoire) Elles sont très rares chez l’enfant.

Avis chirurgical pour le ttt.

-Luxation de l’épaule : avis chirurgical -Fracture de l'omoplate : Dujarrier 3 semaines Si déplacement ou fracture de la glène : avis chirurgical -Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus : (en général au niveau du col) Fractures non ou peu déplacées : Dujarrier 4 semaines.

Fractures à grand déplacement => Avis chirurgical -Contusion de l'épaule : Echarpe coude au corps.

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU BRAS CLINIQUE : Vérifier intégrité du nerf radial.

RADIO : Humérus face et profil TTT: -Fractures diaphysaires de l’humérus : avis chirurgical -Contusions musculaires : ttt symptomatique

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU COUDE CLINIQUE : Chute le bras en extension, tableau de gros coude douloureux Recherche de complications immédiates: -Présence ou non d'ouverture cutanée.

-Présence ou non des pouls périphériques (radial) -Existence de paresthésies -Fractures associées (poignet ++) RADIO : Coude F + P Description du coude radiologique normal (pour la date d’apparition des noyaux d’ossification consulter le classeur dans le bureau médical)

Normalement la ligne suivant l'axe du col du radius passe par le centre du point condylien épiphysaire inférieur, quel que soit le degré de flexion du coude

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Sur un profil strict de coude, la ligne humérale antérieure doit toujours couper le point condylien en arrière de son 1/3 antérieur

Aspect radiologique du coude de profil à la recherche d'un épanchement intra-articulaire: 1 : graisse coronoïdienne (petit triangle clair normalement visible) 2 : graisse du court supinateur, qui ne doit pas être éloigné de plus de 1 cm du radius.

3 : graisse de la fossette olécranienne, normalement non visible, n’apparaissant qu’en cas d’épanchement.

TTT : -Contusion du coude sans lésion radiologique : Echarpe coude au corps à visée antalgique.

Discuter un BABP 15 jours chez un tout petit enfant.

-Fractures supra-condyliennes : ttt selon le déplacement. Ttt urgent car augmentation de volume gênant la réduction orthopédique.

Stade 1 => BABP 6 semaines (prono-supination neutre et flexion du coude à 90°) Ne pas hésiter à mettre des haubans dès le début de la confection du BABP pour maintenir la flexion à 90° car les enfants bougent beaucoup…

Stades 2, 3, 4 => avis chirurgical systématique

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-Fracture du condyle externe (épicondyle) : Avis chirurgical obligatoire

-Fracture du condyle interne (exceptionnel) : Avis chirurgical

- Fracture du capitellum: à ne pas méconnaître : avis chirurgical (visible sur le cliché de profil +++)

- Luxation du coude et fracture de l'épitrochlée: (association fréquente) Toujours vérifier la sensibilité dans le territoire cubital. Sur un cliché de face l'épitrochlée est dans le prolongement de la courbe de la métaphyse inférieure de l'humérus.

Se méfier d'une incarcération du fragment dans l'interligne articulaire

TTT: Toujours chirurgical.

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- Fracture de l'olécrane: rares, à ne pas confondre avec le point d’ossification normal de l’olécrâne.

- Fracture de la tête radiale : Coude douloureux mais pas forcément augmenté de volume et limitation des mobilités parfois très modérée. Point douloureux en regard de la tête radiale à la palpation.

Chez l'enfant de moins de 5 ans où la tête n'est pas encore ossifiée demander une échographie (=> avis chirurgical) Ttt : Mesure du déplacement sur l’incidence où il est le plus important Si angulation < 30° : BABP en position neutre Si > 30° : Avis chirurgical

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- Pronation douloureuse: Mécanisme = traction et pronation forcée sur le membre supérieur. Très fréquent entre 1 et 5 ans. Cela entraîne un arrachement partiel du ligament annulaire qui s'interpose dans l'articulation huméro-radiale.

L'enfant se présente avec le membre supérieur immobile en pronation. Il existe une douleur élective au niveau de l'épiphyse radiale supérieure.

Les radios du coude sont normales. En pratique elles sont inutiles.

TTT: Supination puis flexion. On doit percevoir un ressaut, parfois visible. La cinétique de cette manœuvre doit se faire franchement et rapidement. Prévenir les parents que l'enfant peut pleurer. Normalement l'enfant retrouve une mobilité parfaite de son membre supérieur si le traumatisme est récent. Ne pas hésiter à mettre le coude au corps pour quelques jours si ce n'est pas le cas.

Prévenir les parents du risque de récidive et des précautions à prendre pour les éviter.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE L’AVANT- BRAS CLINIQUE : Déformation en crosse si fracture des 2 os. Parfois ouverture cutanée punctiforme.

RADIO : avant - bras F + P. Le coude et le poignet doivent toujours être visibles sur une radio d’avant-bras+++.

Si fracture d’un seul os, compléter avec une radio du coude et une radio du poignet à la recherche d’une luxation associée : Fracture de Monteggia : fracture cubitale associée à une luxation de la tête radiale.

Fracture de Galéazzi : luxation radio-cubitale inférieure (rare).

TTT: - Fracture diaphysaire d'un os de l'avant-bras non déplacée: BABP 45 jours déplacée => avis chirurgical - Fracture de Monteggia ou de Galeazzi: Appel IDG chir.

- Fracture de la diaphyse des 2 os de l'avant-bras: non déplacée: BABP 3 mois déplacée => avis chirurgical

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET CLINIQUE : Chute de sa hauteur poignet en hyperextension le plus souvent.

Prono-supination impossible.

RADIO : poignet de face et de profil avec avant-bras et coude si doute clinique sur le coude.

TTT : - Fracture du 1/4 inférieur d’un ou des 2 os de l'avant-bras: - non déplacée (angulation < 20°): BABP 45 jours avec poignet en flexion d'environ 45° si déplacement en extension (cas le plus fréquent)

BABP en extension de 30° si déplacement en flexion. Contrôle à J8 sauf pour les fractures en motte de beurre qui n'ont aucun potentiel de déplacement secondaire;

-

déplacée: avis chirurgical

- Entorse ou contusion de poignet: Si douleur intense : manchette en résine pour 3 semaines car un décollement épiphysaire est possible, cs à 3 semaines Si douleur modérée et traumatisme léger : attelle de poignet 3 semaines. Pas de consultation à distance ou visite médecin traitant pour rassurer les parents.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA MAIN CLINIQUE : très différente selon le mécanisme initial. Toujours vérifier la tabatière anatomique et réaliser le test du piston sur le poignet en hyperextension.

RADIOS : selon orientation clinique, incidences scaphoïde, main F+ P ou plutôt de ¾ pour les métacarpiens, car superpositions sinon (attention le cliché de ¾ sous-estime le déplacement antéro-postérieur) TTT : - Fracture du scaphoïde: Très rare chez l’enfant.

BABP type scaphoïde (avec colonne du pouce immobilisant la MCP).

Consultation à J10 pour ablation du plâtre et incidences radiographiques du scaphoïde. Si la fracture est confirmée, immobilisation pendant 3 mois.

1ère colonne = pouce - Fracture du 1er métacarpien : gantelet pouce au zénith (pas de pouce en hyperextension) pendant 3 semaines. Selon fracture ne pas hésiter à demander un avis chirurgical.

- Fracture des phalanges: •

•

•

Fracture de P1 du pouce : gantelet avec colonne du pouce (type scaphoïde) pendant 3 semaines. (pas de pouce en hyperextension) Fracture de P2 du pouce Avec plaie et/ou hématome sous-unguéal : pansement épais après évacuation de l’hématome (avec le « stylo MTC » ou au trombone chauffé) et réinsertion d’ongle éventuelle.

Attention il s’agit alors d’une fracture ouverte qui nécessite une couverture antibiotique !

Si problème, avis chirurgical.

Entorse MCP du pouce : gantelet avec colonne du pouce pendant 3 semaines. Consultation traumato à distance. Si laxité importante : avis chirurgical.

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2ème à 5ème colonne : - Fracture des métacarpiens: Immobilisation par Thomine (= position intrinsèque +) cf + loin Sur 5ème métacarpien possibilité de « gant de boxe » Avis chirurgical en cas de déplacement > 20° Durée 3 semaines, cs médecin traitant à distance ou cs traumato selon l’importance de la fracture et l’immobilisation utilisée.

- Fracture des phalanges : • • •

Fracture de P1 : Thomine ou (« gant de boxe » sur 5ème rayon) pendant 21 jours.

Fracture de P2 : syndactylie + attelle dorsale pendant 21 jours.

Fracture de P3 : pansement à visée antalgique pendant 21 jours après évacuation éventuelle d’un hématome sous-unguéal ± réinsertion d’ongle.

Attention il s’agit alors d’une fracture ouverte qui nécessite une couverture antibiotique !

Si problème, avis chirurgical.

 Base de P3 avec déficit d’extension = Mallet Finger : attelle de Stack

pendant 6 semaines au moins. Contrôle radio après immobilisation pour vérifier bonne congruence des fragments osseux. Si déplacement important ou gros fragment avis chirurgical. Suivi en traumatologie. 1ère consultation à J8.

- Entorses (MCP, IPP ou IPD) : syndactylie simple sans attelle, pendant 15 jours.

Pour les entorses des doigts et les fractures simples, pas de consultation en traumatologie, diriger les enfants vers leur médecin traitant pour contrôle avant la reprise du sport.

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NB: Il est interdit d’immobiliser une articulation métacarpo-phalangienne en extension !

Thomine = flexion dorsale modérée du poignet et métacarpo-phalangienne concernée à 90° de flexion de façon à détendre les fléchisseurs et les intrinsèques.

Plusieurs solutions :  Attelle dorsale prenant au moins 2 rayons syndactylisés positionnée comme ci-dessous. Inconvénient : les doigts ont tendance à glisser angle MCP non conservé.

 Thomine en résine plus facile à faire mais, on bloque alors tous les doigts.

Syndactylie = prendre le doigt blessé et le doigt le plus long des doigts voisins et les solidariser avec une bande Nylex® recouverte d’Elastoplast®.Faire remonter la bande sur le poignet. Ne pas oublier de séparer les 2 doigts avec une compresse pour éviter la macération.

Gant de boxe =(attention 5ème doigt uniquement) syndactylie 4ème et 5 ème doigt puis replier ces 2 doigts sur un rouleau de bande Nylex® ou Velpeau® contre la paume de la main de façon à avoir MCP à 90°. Entourer le tout avec une bande Nylex recouverte d’Elastoplast® en laissant apparaître le bout des 2 doigts. Demander démonstration ou aide des infirmières qui connaissent si besoin.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU BASSIN CLINIQUE : Le plus souvent lors d’un AVP ou chute d’une grande hauteur. Rarement isolé.

Faire un examen complet très détaillé. Attention à tout changement hémodynamique (TRC, Pouls +++). Cf prise en charge d’un polytraumatisé.

Ne pas oublier de faire une bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie même microscopique.

Ne pas méconnaître les arrachements osseux au niveau EIAS ou EIAI qui peuvent survenir lors accident de sport (shoot contrarié ou dans le vide) RADIOS : Rx de bassin de face et hanches de profil voire 3/4 pour dégager les épines iliaques.

TTT : avis chirurgical le plus souvent pour les gros traumatismes.

-Arrachement épine iliaque: Décharge cannes anglaises et repos pendant 3 semaines.

Différentes apophyses pelviennes ou fémorales supérieures suceptibles d'être arrachées dans la période où apparaît leur point d'ossification: 1 : crête iliaque (14 -16 ans) 2 : EIAS (15-16 ans) 3 : EIAI (12 - 14 ans) 4 : petit trochanter (12 - 16 ans) 5 : ischion (14 -15 ans) 6 : grand trochanter (4 - 14 ans)

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA CUISSE CLINIQUE : Penser à soulager la douleur +++. Si suspicion de fracture du fémur, appeler le sénior ou l’anesthésiste de garde pour réaliser un bloc ilio-fascial avant d'aller à la radio. (Cf protocole). Prévenir d’emblée l’IDG de chirurgie.

RADIOS : selon l’orientation clinique Fémur F+ P Genou F + P TTT : - Fracture du fémur : Avis chirurgical - Contusion musculaire : antalgiques, arrêt de sport 10 à 15 jours

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Protocole du bloc ilio-fascial dans la prise en charge de la fracture de la diaphyse fémorale - Dr Sauvanaud - avril 2000 : A faire si technique connue ; sinon voir avec le senior ou l’anesthésiste.

Après information parentale et accord CI : trouble de coagulation, enfant de moins de 6 mois Prémédication de l’enfant par Hypnovel® ou mise sous Kalinox® Préparation du matériel : • 1 crayon dermographique • 1 champ stérile, des compresses stériles, 1 paire de gants stériles • 1 cupule de Bétadine® • 1 aiguille avec prolongateur : Plexuflix® 24 gauges • 1 seringue de 20 ml • Xylocaïne adrénalinée 1% ou Carbocaïne® 1% : 1 ml/kg Réalisation du bloc : Repères : Epine iliaque antéro-supérieure <-> épine du pubis, ponction 1 cm en dessous de la ligne de jonction, tiers externe.

Ponction perpendiculairement à la peau, test d’aspiration, puis injection lente. Arrêt immédiat si résistance.

Une fois l’enfant soulagé, le déshabiller, immobiliser la jambe dans une attelle et le conduire à la radio.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU GENOU CLINIQUE : Difficultés de l'examen initial et examen secondaire souvent nécessaire Radiographie avant examen physique Exception : La luxation de rotule qui est souvent un piège et nécessite une réduction immédiate si possible. Appeler le senior ou l’interne de chirurgie pour le faire sous Kalinox®.

Préciser la circonstance et le mécanisme +++ Examiner : - déformation - points douloureux et siège précis - choc rotulien ou gros genou douloureux ± inflammatoire RADIOS : Genou F+ P Pas de défilé fémoro-patellaire en première intention TTT : Fracture : avis chirurgical Absence de fracture : • Il y a une hémarthrose : avis chirurgical •

Il n'y a pas d'hémarthrose : TESTING

Le genou est sec, peu douloureux, les amplitudes sont conservées avec des radios normales => Il peut s’agir : • soit entorse bénigne  traitement fonctionnel => attelle de Zimmer 21 jours et dispense de sport 45 jours. Peut marcher. Consultation traumato à J15 • soit contusion simple : Zimmer, durée en fonction de la douleur. Peut marcher.

Luxation de rotule : AVIS CHIRURGICAL pour réduction et dans tous les cas, plâtre cruro-pédieux ou cruro-malléolaire 4 à 6 semaines suivi d’une rééducation adaptée.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE JAMBE CLINIQUE : Choc direct ou chute RADIOGRAPHIES : jambe F+ P TTT : -Fracture de jambe : Immobilisation des articulations sus et sous jacentes = plâtre cruropédieux (genou fléchi à 60° avant 6 ans, à 30° au-delà de cet âge).

Durée 4 à 8 semaines selon fracture et suivi chirurgical. Cs à J8.

Si doute avis chir.

Attention aux fractures spiroïdes du tibia qui sont parfois peu visibles : faire un cliché de ¾ si doute.

-Contusion : antalgiques ± décharge et arrêt de sport.

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA CHEVILLE PARTICULARITES Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques Les décollements épiphysaires sont relativement plus fréquents que les entorses et sont le plus souvent associés.

CLINIQUE : Préciser circonstances et mécanisme +++ Rechercher une éventuelle notion de craquement, évaluer l’importance de l’œdème, rechercher les points douloureux électifs : Cheville, médio-pied ou avant-pied …

RADIOGRAPHIES : Cheville et/ou pied F+ P TTT : Fracture : avis chirurgical Pas de fracture : ENTORSE PROBABLE OU DECOLLEMENT SALTER I NON DEPLACE : - Absence d'œdème ou léger œdème = Botte en résine pendant 21 jours pour les enfants de moins de 10ans. Après 10 ans, possibilité de Soft-cast® si la technique de pose est connue. Avant 3 ans : cruro-pédieux - Oedème important et cheville très douloureuse = attelle plâtrée postérieure, antalgiques ± AINS. Revoir l’enfant à 72 heures pour botte résine 3 à 4 semaines.

Il ne faut pas hésiter à plâtrer une cheville douloureuse en cas de doute.

Consultation traumato à distance pour ablation des résines.

Si Soft-cast® : diriger l’enfant chez le médecin traitant pour ablation. Donner un courrier spécifique aux parents pour le médecin.

142

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU PIED CLINIQUE : A différencier des traumatismes de cheville auxquels ils sont souvent associés.

Les traumatismes de cheville en varus forcé sont parfois associés à une fracture-arrachement de la base du 5ème métatarsien. A ne pas confondre avec le cartilage de croissance. (Le cartilage se dirige selon l’axe du métatarsien alors que le trait de fracture est souvent perpendiculaire). On peut s’aider de la clinique en testant le court péronier latéral (CPL) par la manœuvre d’éversion contrariée.

RADIOS : avant-pied F + P voire des clichés de ¾ pour les métatarsiens.

TTT : Fractures des métatarsiens : botte plâtrée 3 semaines et consultation traumato à distance.

Si déplacement important => Avis chirurgical Parfois œdème très important => attelle postérieure puis botte 72 heures plus tard.

Pour les fractures de la tête des métatarsiens compléter la botte par une syndactylie.

Fractures de phalanges : Une syndactylie et une décharge sont suffisantes pendant 15 jours ou 3 semaines. Pas de consultation ultérieure.

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CAT DEVANT UNE BOITERIE DE L'ENFANT Situations fréquentes - Boiterie non traumatique même si parfois rapportée à un traumatisme plus ou moins récent.

- Asymétrie de gesticulation spontanée des MI chez l'enfant tout petit.

- Refus d'appui chez l'enfant avant la marche (1 à 3 ans).

Les éléments cliniques • Interrogatoire - Les Antécédents - Le mode de début par rapport à une éventuelle chute, à un épisode viral récent - Les signes d'accompagnement : Fièvre etc…

• Examen - Température - Palpation des métaphyses fertiles : hanches, genou, cheville - Recherche des mobilités articulaires hanches RI +++ - Examen général complet En pratique, il faut éliminer d’emblée les corps étrangers (plantaires), les conflits liés aux chaussures et classiquement en fonction de l’âge on peut distinguer dans le contexte de l’urgence : I - Boiterie chez le petit enfant < 3 ans (Interrogatoire peu contributif) 1 - Traumatismes (attention aux fractures sous périostées) 2 - Infections ostéo-articulaires 3 - Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche » (diagnostic d’élimination) II - Entre 3 et 8 ans (L’interrogatoire peut aider) 1 - Synovite aiguë transitoire (SAT) 2 - Traumatismes 3 - Ostéochondrite primitive de hanche 4 - Infections ostéo-articulaires

144

III - Après 8 ans (adolescent) (Interrogatoire essentiel) 1 - Traumatismes 2 - Epiphysiolyse fémorale supérieure 3 - Infections ostéoarticulaires 4 - Apophysites de croissance Examens complémentaires : -

Bilan radiologique en fonction des éléments recueillis (bassin de face et profil de Lauenstein si suspicion de SAT) NFS, CRP, fibrine si suspicion d’arthrite ou de synovite Echographie de hanche pour mise en évidence d’un épanchement si suspicion SAT (aux urgences si heures ouvrables, différée sinon)

TTT : Fracture : Immobilisation selon le niveau de fracture Synovite Aiguë Transitoire : Hanche peu limitée et/ou peu douloureuse : - retour domicile - repos strict sans appui pendant 8 jours - AINS pendant 8 jours (de préférence Nifluril®) - ± Antalgiques - arrêt de sport 45 jours - Rx de contrôle (bassin de face + profil de Lauenstein) à 45 jours et consultation systématique chez le médecin traitant (avec les différents clichés) pour examen avant la reprise du sport. (Diagnostic différentiel avec une ostéochondrite) Hanche très douloureuse et/ou très limitée : - Avis chirurgical en vue d’une éventuelle mise en traction.

Autres : avis chirurgical

145

GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES  Soulager l’enfant  Désinfecter Nettoyer la plaie à l’eau savonneuse si très souillée avant trempage Trempage dans bétadine diluée ou désinfection au dakin (visage) Attention : ne pas mélanger différents produits antiseptiques, certains ne sont pas compatibles. cf tableau Halogénés chlorés : dakin eau de javel 12.5° Halogénés iodés : Bétadine, alcool iodé Hexomédine, Chlorexhidine,



Alcool, Ether, produits iodés



Hexomédine, Chlorexhidine, Dakin Chlore, savon, iode, éosine



 Bilan radiologique éventuel  Suture le plus souvent sous Kalinox et anesthésie locale en respectant les contre-indications respectives à chaque produit.

Ne pas hésiter à demander un avis chirurgical si plaie complexe ou plaie des extrémités nécessitant une exploration approfondie.

Taille des fils : 6/0 sur le visage, 5/0 sur les membres parfois 4/0.

Durée des fils : Zone concernée Date d’ablation Visage 6 jours Membres, cuir chevelu 8 jours Zones articulaires ou de forte tension, 15 jours tronc Réinsertion d’ongle 3 semaines Possibilité d’utilisation de la colle biologique Dermabond® pour des plaies propres, linéaires, à bords nets en dehors de zones de forte tension.  Ordonnance et conseils Donner la fiche de conseil adaptée pour le suivi des plaies.

Faire le courrier pour le médecin qui enlèvera les points (lettre pré imprimée à compléter).

Si besoin prévoir le suivi de la plaie en consultation toutes les 48H, donner dans ce cas l’imprimé avec le n° de téléphone pour la prise des RDV. Ne pas oublier la prescription des antalgiques.

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CAT EN CAS D’ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG OU A DES PRODUITS BIOLOGIQUES CHEZ L’ENFANT L NEGULESCU Octobre 2002 Références : ARCH. PEDIATR. 2000 1°) PREMIERS SOINS A FAIRE D’URGENCE : • Piqûres et blessures : - nettoyage de la zone lésée à l’eau et au savon, puis rinçage - désinfection 5 mn au Dakin ou eau de Javel à 12° chlorométrique diluée à 1/10è ou à défaut : . alcool à 70° ou Bétadine dermique • Contact du liquide biologique sur peau lésée: nettoyage et désinfection, comme en cas de piqûre et de blessure • Projection muqueuse et yeux : rincer abondamment, de préférence au soluté physiologique ou, sinon à l’eau au moins 5 mn.

2°) EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX : a) Suivi d’un enfant après blessure avec une seringue usagée : Jo à J7 4à6s 3 mois --------------------------------------------------------------------------------------------VIH Sérologie Sérologie + Sérologie AC Anti VIH 1 PCR ARN AC Anti VIH 2 Hépatite C Sérologie Sérologie AC Anti VHC Hépatite B Sérologie AC Anti HBs + Anti HBc - si enfant vacciné Hép B : → sérologie ⊕ AC Anti HBs pas de suivi → sérologie θ revaccination puis sérologie à 3 mois - si enfant non vacciné Hép B : Vaccination, puis sérologie à 3 mois

b) Prophylaxie si exposition accidentelle au VIH : . risque nul : simple manipulation d’une seringue, d’un préservatif → pas de prescription . risque faible : égratignure sans pénétration sous-cutanée → bithérapie 4 semaines : RETROVIR* + EPIVIR* . risque modéré ou élevé : blessure avec pénétration sous-cutanée franche sang d’aspect récent dans la seringue. → trithérapie 4 semaines : RETROVIR*+ EPIVIR*+ VIRACEPT* c)

Dose et effets secondaires des antirétroviraux.

- RETROVIR* 10 mg/kg 2 fois/j anémie, neutropénie - EPIVIR* 4 mg/kg 2 fois/j hépatite, pancréatite - VIRACEPT * 30 mg/kg 3 fois/j diarrhée, vomissements, hypertriglycéridémie, troubles lipodystrophiques, allergie cutanée

147

FIEVRE - LE NOURRISSON FEBRILE L DE PARSCAU février 2001 Conduite à tenir devant une fièvre chez un nourrisson ÉTAPE 1 Evaluer la gravité de la fièvre chez le nourrisson CRITERES FAVORABLES

Contexte Présentation générale de l'enfant

Examen clinique

DEFAVORABLES

Age Conditions sociofamiliales Teint

> 3 mois Favorables

< 3 mois Défavorables

Rouge, vultueux

Conscience Réactivité Alimentation Cri hémodynamique S. déshydratation Tonus

Normale Réactif Correcte Vigoureux TRC<3s π<160 N

Pale, cyanosé ou marbré Somnolence Aréactif, prostré Refus alimentaire Geignard TRC>3s π>160/mn +

Cause de la fièvre

Hypotonie Infection potentiellement sévère

Rechercher une cause à la fièvre Il est prudent de rechercher en priorité les causes les plus sévères: Signes méningés : Syndrome méningé typique rarement présent chez le nourrisson Le plus souvent hypotonie axiale, fontanelle bombante, critères non spécifiques d'une fièvre sévère ⇒ PL si pas d'explication d'autant plus que l'enfant est plus jeune Signes cutanés : éruption, purpura…

Signes ostéo-articulaires : point douloureux, mobilité articulaire Examen abdominal : douleur, défense, masse, foie, rate, fosses lombaires, organe génitaux…

Auscultation cardiaque et pulmonaire Examen ORL +++ et aires ganglionnaires Traitement symptomatique de la fièvre et traitement de la cause (cf. protocoles spécifiques)

Médicaments antipyrétiques

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Médicament

Voie

Pic plasmatique

½ vie

Posologie

Paracétamol Doliprane, Efferalgan Aspirine Aspégic, Catalgine

orale rectale

30 mn 2à3h

2h 4à5h

60 mg/k/j

orale

30 mn

3à5h (dose dépendante)

15 mg/kg/6h

Dose toxique > 120 mg/kg/prise > 100 mg/kg/prise

orale 1h 1à2h 20 à Ibuprofène (> 6 mois) 30 mg/k/j Advil, Nureflex 7 mg/kg/6h Même efficacité antipyrétique des 3 médicaments, action anti-inflammatoire de aspirine et ibuprofène Monothérapie par paracétamol à privilégier Eventuellement bithérapie en alternance en l’absence de contre-indication Traitement systématique pendant tout l'épisode fébrile, plutôt que au "coup par coup" selon la température chez le nourrisson et si possible par voie orale.

Moyens physiques à rappeler au parents Déshabillage : + favorise la perte de chaleur par convection Bain : + efficacité transitoire mais intérêt pour écrêter un pic fébrile.

Enveloppements humides et vessie de glace : ± peu d'intérêt car vasoconstriction limitant la thermolyse et inconfort Température de la chambre et ventilation + Boissons à volonté sans forcer + PS : fiche de conseils à l’intention des parents disponible aux urgences Au total : Place prépondérante du traitement médicamenteux Rôle adjuvant des mesures physiques ÉTAPE 2 Critères de sévérité d’emblée - âge < 1 mois - infection potentiellement sévère et âge < 3 mois : méningite, pyélonéphrite, pneumopathie, ostéoarthrite, cellulite, et selon la gravité GEA, otite moyenne aiguë.

- fièvre mal supportée quel que soit l'âge → hospitalisation → bilan infectieux : CRP, NFP, hémoculture, bandelette urinaire ± ECBU (avant 1 mois mettre en culture même si l’examen direct est négatif), discuter PL radio poumon Pas de critères de sévérité - cause apparente ORL, pulm., digestive, vaccination, éruption, …

149

→ Traitement - cause inapparente → Bandelette urinaire + → ECBU → + → traitement - → surveillance avec traitement antipyrétique bilan sanguin seulement en cas de doute (CRP, NFP) CONVULSION FÉBRILE : cf protocole spécifique

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INTOXICATIONS M DOBRZYNSKI, L ABALEA, N DELAPERRIERRE – Octobre 2004 Interrogatoire et examen clinique Distinguer les intoxications accidentelles (petit enfant, produits laissés à sa portée => Education des parents++) Et les intoxications volontaires souvent plus graves car massives (adolescente ++ => prise en charge psychologique++). Se méfier ++ du paracétamol qui lors d’une intoxication volontaire n’est souvent pas signalé.

Sans oublier les accidents familiaux : intox au CO ou iatrogène dus à une erreur de prescription ou d’administration.

Faire un interrogatoire policier pour retracer tout l’historique et obtenir une liste exhaustive des toxiques présents au domicile.  EVALUER LA GRAVITE Nature précise du produit , demander aux parents d’apporter le flacon ou la plante etc…

Quantité : en l’absence de quantité précise, tout ce qui manque est considéré absorbé (même s’il y en avait sur la moquette !)

Horaire : heure de l’intox, heure du dernier repas (absorption plus rapide si estomac vide) Clinique : examen neuro, respiratoire, peau, bouche, troubles du rythme ?

Poids de l’enfant.  CONDUITE À TENIR, QUELLE QUE SOIT L’INTOX : Premiers conseils au téléphone : - ne pas faire boire, ni eau, ni lait, ni huile - ne pas faire vomir : attention aux caustiques, aux fausses routes, aux irritants respiratoires.

- apporter l’objet du délit !!! : Plante, médicaments, avec les emballages vides, le produit d’entretien avec son emballage et l’étiquette de composition.

- Si possible intox au CO, il faut voir toute la famille et envoyer les pompiers faire des prélèvements APPELER LE CENTRE ANTI POISON après avoir recueilli ces renseignements Angers : 02 41 48 21 21 – Paris : 01 40 37 04 04.

Examens complémentaires et voie veineuse éventuelle selon la clinique et les toxiques en cause Dosages qualitatifs (BZD, barbituriques, tricycliques) et/ou quantitatifs (Paracétamol, HbCO…) orientés dans le sang et les urines -Bandelette urinaire +/- phénistix et garder les urines pour recherche qualitative de toxiques : ( benzo, barbi, opiacés, cannabis) -Dextro, iono, GDS +/- carboxyHb -ECG, EEG ?

Orientation étiologique en fonction de la clinique : (cf Huault page 688)

151

1.

2.

3.

4.

5.

Coma : barbituriques ?

Convulsions : Alcool ? ADT? Théophylline?

Vertiges : CO ?

Malaise : CO ?

Acidose (respiration ample) : aspirine? Antigel?

Si un acide non dosé est présent, on a une acidose à TROU ANIONIQUE ELEVE TA= (Na+K)-(Cl+Bicar) = normale 12-16, patho si >20 6. Mydriase : Atropine? Imipraminiques?

7. Myosis : opiacés, organophosphorés ?

8. Hypothermie : barbituriques ?

9. Syndrome extrapyramidal : neuroleptiques ?

10. Trismus : CO, Neuroleptiques, strychnine Toute symptomatologie neurologique inexpliquée doit faire évoquer une intox au CO : dosage de la carboxy hémoglobine Une respiration ample doit faire craindre une acidose et rechercher l’intox à l’aspirine : PHENISTIX® ± EVACUER LE(S) TOXIQUE(S) 1. Lavage gastrique Contre-indications : Caustiques Produits pétroliers Détergents, produits moussants Coma ou convulsion (ou après intub avec ballonnet) Trouble de déglutition (réflexe nauséeux -) Indications rares : intox grave massive, récente (2-3 h), par produit très toxique - PLS, avec une sonde nasogastrique de gros calibre - ½ sérun phy + ½ eau tiède (si eau pure, risque d’hyponatrémie) volume d’un repas à chaque passage ou 15-20 ml/kg jusqu’à obtention d’un liquide clair (3 à 5l) - Faire des recherches de toxiques sur liquide recueilli en début et en fin de lavage 2. Neutraliser, chélater Charbon activé : 1 à 2 g/kg Utiliser un récipient opaque, voire une sonde gastrique. Possibilité de le mélanger dans une compote.

CI : si on envisage antidote par voie orale (ex : N acétyl cystéine et intox au paracétamol) Indications : substances carbo-absorbables : Antidépresseur tricyclique Carbamazépine Méprobamate Salicylés Barbiturique Chloroquine Paracétamol Théophylline Benzodiazépine Colchicine Paraquat Beta-bloquant Digitaliques Phénothiazines (liste non exhaustive) 3. Accélerer l’élimination

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Diurèse forcée pour les toxiques à élimination rénale (augmente la filtration glomérulaire) ou diurèse alcaline ( diminue la réabsorption tubulaire) Ventilation assistée pour les toxiques à élimination respiratoire Epuration extrarénale pour des toxiques dialysables

4. Antidotes (Parfois utiles pour faire un test diagnostic) Toxiques Benzodiazépines Beta bloquants AVK Digitaliques Ethylène glycol Fer Héparine Hypocalcémiants Hypoglycémiants Opiacés Organophosphoré Paracétamol Methémoglobinisants

Antidotes Anexate 0,01 mg/kg IVL puis 0,01 mg/kg/h IVS Glucagon Vit K Fragments Fab (anticorps antidogoxine) Alcool ethylique Desferal Chlorydrate de protamine Calcium Glucose Narcan Contrathion N-acétyl-cystéine Bleu de méthylène

CAS PARTICULIERS 1. Les caustiques : S’assurer de l’état respiratoire, ne pas faire vomir si dilué (c’est toujours le cas pour l’eau de javel en France), en petite quantité, sans lésion endobucale ni douleur digestive : -rincer la bouche, faire boire -pansement gastrique si concentré ou comprimé, ou grande quantité, ou signes cliniques : -ne pas faire boire ni vomir -si lésion endobuccale ou hypersalivation =>endoscopie dans les 6 heures.

2. Les produits ménagers Savons, produits vaisselle : ( qu’on peut toucher avec les mains) Le seul risque est l’inhalation de mousse lors de fausses routes : - ne pas faire boire pdt 3 h - ne pas faire vomir ni laver l’estomac.

- pansement gastrique - surveiller l’apparition de signes de pneumopathie chimique dans les 48H : toux, fièvre.

Détergents pour les sols, les machines à laver le linge… : moussants et irritants Mêmes risques, mais signes plus marqués

3. Produits pétroliers, White spirit Liposolubles et volatiles Pénétration cutané/oculaire : érythème, phlyctène, conjonctivite => rincer pendant 20 min, ôter les vêtements souillés++

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Pénétration pulmonaire (inhalation directe, après vomissement ou volatilisation du contenu gastrique) Pneumopathie chimique, OAP lésionnel => - ne pas faire vomir, PLS - pas de graisses pdt 3 jours - si toux ++ après 10 min : RP, renouvelée à H12 Si grande quantité : Intub+ballonet pour lavage gastrique, RP répétées et ATB si pneumopathie Pénétration digestive : douleurs, vomts : risques d’inhalation secondaire Signes neurologiques dus au tropisme pour les tissus graisseux.

4. Les Imipramines Evacuation gastrique, sous scope, après voie veineuse (risque d’arrêt cardiaque)

5. Le Paracétamol : Intox fréquente car doses thérapeutiques (60mg/kg/j) proches des doses toxiques (100 mg/kg en 1 prise, > 5g chez l’adulte).

Phase asymptomatique, suivie de signes digestifs (12à24H) puis lésions hépatiques irréversibles dans les 24 H qui suivent l’ingestion avec hépatite fulminante en 3 à 5 jours. Antidote à administrer avant 24 heures.

CAT -Evaluer la dose ingérée, si > 150mg/kg : admission en réanimation.

-Discuter évacuation gastrique si avant 12 heure + charbon activé même si prise > 24H car quand doses massives, le transit est ralenti ++ -Dosage paracétamolémie et bilan hépatique : -Si heure d’ingestion connue : paracétamolémie à H4 -Si heure inconnue : faire 2 dosages à 4 heures d’intervalle pour calculer la demie-vie d’élimination et s’aider du diagramme de Rumack (livre de toxicologie) pour évaluer la toxicité.

Attention ce diagramme n’est valable que pour une prise unique non associée à des inducteurs enzymatiques chez un patient sans lésions hépatiques pré-existantes.

Taux toxique : ParacétamolémieH4 ≥ 150 µg/ml, H12 ≥ 40 µg/ml ou demi-vie>4 H. -ANTIDOTE= Nacétyl Cystéine pendant 72 heures (IV 24H puis PO 48H), à démarrer avant H10 si possible.

• IV les premières 24H => Fluimicil® (amp 10 ml = 2 g à diluer dans du G5%): 150 mg/kg en 15’ puis 50 mg/ kg en 4h puis 100 mg/kg en 16 h soit 300mg/kg sur 24H. • Puis PO pendant 48H=> Mucomyst® 70 mg/kg/4h. sachet de poudre 200mg ou ampoules pour aérosols (1g/5ml + 5 ml de jus de fruit = 100mg/ml) Indication de l’antidote :  Dose < 100mg/kg en 1 prise, sans alcool ou inducteur enzymatique : abstention  Dose > 100mg/kg en 1 prise isolée vue avant la 4ème heure attendre la paracétamolémie. Début NAC si > 150 µg/ml.

154



Dans tous les autres cas (prises multiples ou associées…) : Démarrer NAC et surveiller le bilan hépatique et les paracétamolémies pour guider la suite de la prise en charge.

6.

Intoxication au CO signes cliniques - céphalées, vertiges, asthénie, angoisse, troubles visuels, douleurs abdominales, nausées, vomissements, sans diarrhée, malaise, perte de connaissance brève, ébriété, impotence musculaire.

L'oxymétrie de pouls n'est pas fiable dans l'intoxication à l'oxyde de carbone.

• dosage de la carboxyhémoglobine : HbCO exprimée en % par rapport à l'hémoglobine totale sur sang artérielle le plus souvent. Ainsi une HbCO > 5% chez un non-fumeur et > 10% chez un fumeur affirme l'intoxication.

•

Au CHU de brest : HbCO exprimée en % par rapport au sang total SUR SANG VEINEUX POUR LES ENFANTS Intoxication avérée si HbCO > 1,5% chez un non-fumeur et > 5% chez un fumeur Le taux d'HbCO est influencé par la durée d'exposition au CO, l'effort physique, un tabagisme éventuel, et l'administration d'oxygène. Les taux ne sont interprétables que si les prélèvements sont pratiqués sur place et avant oxygénothérapie.

Ttt : Le taux d'HbCO n'est pas un bon critère de choix entre O2 normobare ou hyperbare; il n'est pas non plus un critère d'efficacité du traitement. Les seuls bons critères sont cliniques.

Dans tous les cas ne pas hésiter à demander un avis au médecin d’astreinte du caisson hyperbare poste 47288 ou via le standard en heure non ouvrable.

• Oxygénothérapie normobare : au masque haute concentration 6 heures minimum, au mieux jusqu'à disparition complète des symptômes.

• Oxygénothérapie hyperbare (OHB) : si coma ou notion de perte de connaissance ou enfant en bas âge qui ne gardera pas un masque haute concentration. A discuter devant des convulsions répétées, des céphalées, un syndrome pyramidal, ne cédant pas sous O2 normobare.

Intoxications aux fumées : discuter avec le sénior de l’hydroxocobalamine = Vit B12 (Cyanokit®) : 70 mg/kg en 15 minutes.

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MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANT Lydie ABALEA-LE DREFF / Avril 2003 Risque infectieux ++ et rage.

Germes rencontrés : pyogènes banaux (staphylocoques, streptocoques, entérobactéries) et germes spécifiques (pasterelles et apparentés).

Si signes d’infection d’apparition rapide avec important signes inflammatoires et douleur locale, évoquer Pasterelle.

Si délai plus long évoquer en priorité les germes banaux.

1. CAT POUR L’ENFANT : - Commencer par rassurer l’enfant - Lui donner un antalgique de façon systématique - Ne pas hésiter à utiliser le protoxyde d’azote pour les soins - Eviter l’anesthésie locale car elle augmente le risque de diffusion - Vérifier la vaccination antitétanique et vacciner le cas échéant - Nettoyage selon protocole habituel : Eau et savon / Rinçage eau stérile / Eau oxygénée / Rinçage eau stérile / Bétadine / Rinçage eau stérile - Exploration systématique sous AG au bloc au moindre doute BLESSURE VUE DANS LES 24H : • Pas de signes infectieux : - Suture lâche des plaies > à 2 cm et des plaies du visage (ne pas hésiter à demander l’avis des ORL) - Pas d’AINS - Antibiothérapie systématique par Augmentin® ou si allergie : Pyostacine® 50mg/kg/j en 2 ou 3 prises pendant 8 jours.

- RDVsystématique en pansement dans les 48H : 02/98/22/36/70 - Donner les consignes de surveillance • Présence de signes infectieux : - Réparation différée des blessures mutilantes après avis chirurgical - Antibiothérapie IV : Augmentin® ou C3G + Flagyl® BLESSURE VUE APRÈS 24H : Avis chirurgical, hospitalisation et antibiothérapie IV CONSULTATION AU CENTRE ANTI-RABIQUE : Elle doit se faire dans les 24-48H (= sans urgence) si chien errant, chien mort ou chien dont le statut vaccinal est inconnu et ne peut être précisé avant ce délai. C’est au centre que se décidera ou non la vaccination.

Elle se passe en 4 injections ( 2 à J0, 1 à J7 et 1 à J21).

Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8H à 16H au pôle 2 de la Cavale Blanche : 2ème étage Tel : 02/98/34/71/97

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2.

CAT POUR LE CHIEN :

Chien connu : Obligation pour le propriétaire de montrer son chien à un vétérinaire qui (selon les cas) le gardera en surveillance et établira les 3 certificats requis à Jo, J7 et J21.

Si le propriétaire refuse de faire examiner son chien, les parents de la victime doivent prévenir la police pour que le nécessaire soit fait.

Le premier certificat sera à transmettre: - à la consultation externe de chirurgie pédiatrique (lors du pansement à 48H) ou - au centre anti-rabique si une consultation est prévue Cela permet de s’assurer que la surveillance vétérinaire est démarrée. La suite étant sous la responsabilité du vétérinaire .

Chien errant ou inconnu : Prévenir la police pour que le chien soit retrouvé si possible et mis en observation chez un vétérinaire.

Pour de plus amples renseignements concernant les obligations légales cf décret du 13 septembre 1976 dans le classeur d’information pour les étudiants et les internes dans le bureau médical.

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MORSURES DE VIPÈRES EN FRANCE A CHASTEL, JM LE FUR, L ABALEA- Mars 2003 GENERALITÉS - 5 grandes espèces de vipères en France : • Vipera Aspis au sud de la Loire Vipera berus (Péliade) : Nord de la Loire • Vipera seoani : SO de la France Vipera ursinii : Alpes de hautes Provence • Vipera amnodytes : Dauphiné - 2000 morsures/an dont 30% d’envenimation et 3 à 10 décès.

- Quantité de venin injecté détermine la gravité de la morsure - Venin présent dans le sang 30 mn après la morsure, 1/2 vie de 8 h +/- 2 h - Personnes à risque : enfants, femmes enceintes, personnes âgées, malades insuffisants cardiaques, rénaux ou respiratoires.

CLINIQUE SIGNES LOCAUX - Marque des crochets : 2 points distants de 5 à 10 mm entourés d'un halo rouge - Oedème++ signant l'envenimation avec rougeur et douleur++ - œdème généralement dur et froid avec plaques ecchymotiques et purpuriques.

SIGNES GÉNÉRAUX - Vomissements, diarrhées - Réactions vagales - Hypotension jusqu'à l'état de choc - Syndrome hémoragique par trouble de l'hémostase, hémolyse - CIVD - Oedème aigu du poumon de type lésionnel - Rhabdomyolyse La conduite à tenir va dépendre de l’envenimation éventuelle et de son grade : Si pas d’oèdème dans les 3-4 heures qui suivent la morsure = morsure sèche. Sinon il y a envenimation avec un grade qui peut évoluer dans le temps.

CLASSIFICATION CLINIQUE DE L'ENVENIMATION GRADE 0 : Pas d'envenimation : marques des crochets, pas d'œdème ou réaction locale.

GRADE 1: Envenimation minimale : oedème autour de la morsure, pas de signes généraux GRADE 2 : Envenimation modérée: oedème régional, signes généraux modérés (hypotension, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées) GRADE 3 : Envenimation grave : oedème étendu, signes généraux graves (hypotension prolongée, choc, saignement) CAT - Désinfection Bétadine, vessie de glace - Repos, immobilisation et surélévation du membre - Antalgique IV : perfalgan, anti-émétique si besoin

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- Antibiothérapie type Augmentin car action sur les anaérobies - Vérification vaccination Antitétanique 2 situations sont alors possibles : o Morsure à priori sèche => Mise en observation 3-4 heures en poursuivant les traitements instaurés ci-dessus.

Si pas d’évolution, retour à domicile possible au repos, avec poursuite des antalgiques et de l’antibiotique. Sinon évaluer le grade de l’envenimation et adapter la suite du traitement. o Envenimation présente Hospitalisation pour tous les grades et ADMISSION EN RÉANIMATION DÈS LE GRADE 2 => voie veineuse périphérique du côté opposé à la morsure + bilan (NFS, plaq, CRP, iono, urée, créat TP, TCA, facteurs de coag II,V,VII,X, fibrine, PDF, Ddimères )  Signes biologiques de gravité : GB >15 000/mm3 Thrombopénie < 150 000/mm3 fibrine < 2g/l et T < 60% => Surveillance clinique, pouls, TA , T°, conscience => ECG réguliers => Poursuite repos, immobilisation du membre, soins locaux, antalgiques et antibiotiques. => Remplissage par macromolécules type ELOHES si collapsus ± amines vaso-actives. => Sérothérapie par Viperfav® dès le grade 2 si possible dans les 6 heures qui suivent la morsure.

Viperfav® : 2 seringues pré-remplies de 2 ml = 1dose = 4 ml = même dose quelque soit l’âge et le poids soit 4 ml à diluer dans 100 ml de NaCl à 0.9% et à passer en IV lent sur 1 heure en surveillant ++ l’apparition d’effets secondaires (éruption, sueurs, nausées, chute de tension voire réaction anaphylactoïde imposant l’arrêt de la perfusion et la prise en charge spécifique de la réaction allergique) CI : allergie connue aux protéines hétérologues d’origine équine. CI qui devient relative si pronostic vital engagé.

Reévaluation régulière clinique et biologique. Une 2ème dose peut être nécessaire même dans le grade 2 et doit être systématique dans le grade 3 à la 5ème heure après la 1ère perfusion.

Surveillance d’au moins 4 jours ensuite avant d’autoriser le retour à domicile.

Une consultation 3 semaines après l’administration du Viperfav® sera nécessaire pour s’assurer de l’absence de complications à type de maladie sérique.

Remarques : - Les corticoïdes n’ont pas d’intérêt démontré. Ils seront utiles si réaction allergique ou choc anaphylactique.

- L’Héparine de bas poids moléculaire n’est généralement pas indiquée sauf dans le cadre d’une prévention thromboembolique si alitement (adulte) ou dans la prise en charge d’une CIVD. - L’antibiothérapie n’est pas systématique dans certains protocoles.

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NOYADE M DOBRZINSKI Décembre 1999 EVALUER LA GRAVITÉ : Lieu de la noyade : eau douce, salée, polluée.

Durée présumée, réanimation initiale ATCD : convulsion, troubles du rythme, pathologie respiratoire Détresse respiratoire : cyanose, tirage, OAP Instabilité hémodynamique : TA, pouls Hypothermie : grave si < 33°C Troubles de conscience : somnolence, coma EXAMENS COMPLÉMENTAIRES • Bilan lésionnel  RP, à recontrôler à H24-36  Ionogramme sanguin, NFSplaq : hémodilution (rare) + hémolyse + hyperkaliémie si eau douce ; hémoconcentration + hypermagnésémie si eau salée.  CRP, Gaz du sang si détresse respiratoire importante.  Radio de rachis si suspicion de traumatisme cervical.

• Bilan étiologique en fonction du contexte  TDM cérébrale  Recherche de toxique  EEG , dextro CONDUITE À TENIR  Surveillance scope, TA, SaO2  O2 si SaO2 < 92%  Réchauffement : couverture de survie, lampes chauffantes.  Pas d’antibioprophylaxie, sauf si eau très souillée : Augmentin.

1. Si examen normal, pas de perte de connaissance, pas ou peu d’inhalation, circonstances claires et plausibles → retour à domicile en fonction du contexte.

2. Si bonne récupération, inhalation modérée, somnolence → hospitalisation en surveillance.

3. Si coma (Glasgow < 8), instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, t°≤ 32°C → APPEL RÉA  Soins cardiorespiratoires : Intubation si coma, insuffisance respiratoire aiguë

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VM + PEP ± Lasilix si OAP et FiO2 > 50% Remplissage vasculaire prudent (attendre correction hypothermie) ± Dopamine Apports hydriques selon les besoins normaux Arrêt cardiorespiratoire → Réanimation cardiorespiratoire jusqu'à t° 31-32°C  Soins neurologiques Traitement symptomatique de l’encéphalopathie anoxique aiguë = prévention et traitement de l’œdème cérébral (cf. protocole) L’hypertension intracrânienne apparaît souvent après 24h et est un critère péjoratif lorsqu’elle dure plus de 72h.  Hypothermie T° 30-33°C Réchauffement jusqu’à 34-35°C : actif externe : lampes chauffante, matelas chauffants et couvertures chauffées (42°C). actif interne si bradycardie : réchauffer les perfusions et l’O2 inhalé.

T° 33-35°C : réchauffement actif externe  Autres soins Pas d’antibiothérapie prophylactique, sauf si eau très souillée.

Pas de corticoïde  Surveillance Constantes vitales Bilan entrée-sortie Bilan neurologique

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MALTRAITANCES, SEVICES ET AGRESSIONS SEXUELLES CHEZ L’ENFANT Anne CHASTEL, Lydie ABALEA-LE DREFF - février 2002 DEFINITIONS : Sévices et agressions sexuelles : Toute participation d’un enfant ou d’un adolescent à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de comprendre, qui sont inappropriées à leur âge ou à leur développement psychosexuel, ceci sous la contrainte, la violence ou par la séduction.

Maltraitance : Tout ce qui peut se répercuter négativement sur la santé physique, psychologique et sociale d’un enfant : pb d’hygiène, d’alimentation, de sécurité voire de violences physiques ou psychologiques…que ce soit volontaire ou non (précarité, parents immatures…)

SIGNES DEVANT ALERTER : • Troubles du comportement : sommeil, fugue, séduction, tentative de suicide • Troubles psychosomatiques : encoprésie, énurésie, anorexie, boulimie…

• Mauvais état général de l’enfant (maigreur, hygiène…)

• Hématomes, griffures, brûlures de localisation inhabituelle • Cheveu étrangleur • Dires de l’enfant : « on m’a fait mal à ma lune » • Vulvites à répétition, refus thermomètre ou suppositoires • Plaie vulvaire sans notion de traumatisme • Agression, viol chez un(e) adolescent(e) • Troubles sexuels INTERROGATOIRE : Cette consultation en urgence a une valeur médico-légale.

Noter : • Dires de l’enfant +++, explications des parents ou de la personne accompagnant l’enfant.

• Contexte, lieu, date, situation familiale, fratrie • Notion de passages ultérieurs aux urgences avec motifs de consultation • Antécédents médico-chirurgicaux • Consulter le carnet de santé EXAMEN CLINIQUE : Il doit être complet et comprendre un examen des organes génitaux externes si suspicion de sévices sexuels.

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CAT : Prévenir le médecin sénior Rédiger une fiche de liaison médico-sociale à remettre au cadre des urgences qui transmettra à la CAOEM*.

Si doute sur l’examen gynécologique (intégrité de l’hymen ?) mais enfant vu à distance de l’agression éventuelle, prévoir une consultation avec le DR Germouty dans les jours qui suivent : 02 98 22 33 20.

Si suspicion d’attouchement, de sévices ou de maltraitance confirmée prévoir une consultation avec l’un des médecins ci-après : -DR LE BOT : 23371 ou 02 98 22 33 89 (lundi et mardi 9H-16H30, vendredi 14H-16H) qui décidera d’une consultation de pédopsychiatrie différée pour évaluer le retentissement de ces sévices et organiser un suivi si nécessaire.

Si souffrance psychologique : avis pédopsychiatrique immédiat 15046 ou 15047 de l’hôpital 02 98 01 50 46 ou 02 98 01 50 47 de l’extérieur: Si l’enfant est en danger : - Hospitalisation pour mise à l’abri. (prévoir radios de squelette, fond d’œil et bilan de coagulation en cas de suspicion de Silverman). Parfois l’hospitalisation peut permettre de prendre un peu de recul avant de décider d’un signalement au procureur. et/ou - Signalement au procureur de la république : le prévenir par téléphone au 02 98 33 78 69 et lui faxer un certificat. (fait par un médecin thésé obligatoirement) Inviter le parent à porter plainte au commissariat (brigade des mineurs) car c’est le seul moyen de signaler qu’un crime ou un délit a été commis. *

cellule d’accueil et d’orientation pour l’enfance maltraitée.

Pour de plus amples renseignements concernant la CAOEM et la maltraitance, consulter le classeur d’information pour les étudiants et les internes dans le bureau médical.

163

PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES PSYCHIATRIQUES EN PEDIATRIE Lydie ABALEA-LE DREFF Mars 2002 1.

Interroger l’enfant et sa famille pour se faire une idée des troubles présentés, de la nécessité ou non d’une prise en charge spécifique en psychiatrie et du degré d’urgence de cette prise en charge.

Demander si possibilité de prise de médicaments, de haschich ou autre substance toxique surtout chez les adolescents.

2.

Examiner l’enfant à la recherche d’une éventuelle étiologie organique.

Un enfant qui a des troubles du comportement et qui boit beaucoup est peut-être diabétique avant d’être potomane…

Si anorexie, se méfier des troubles ioniques etc…

3.

S’aider de quelques examens complémentaires si besoin.

• Ionogramme sanguin • Glycémie • Recherche de toxiques (sang et/ou urines) • Bandelette urinaire • Etc….

4. Si pathologie psychiatrique avérée, il faut distinguer plusieurs cas : Problème nécessitant une prise en charge urgente voire une hospitalisation au centre de crise : De 9H à 17H du lundi au vendredi et de 9H à 12H le samedi : ¬ Appel astreinte de pédopsychiatrie (poste 15046). Un des internes de pédopsychiatrie se déplacera ou organisera un RDV à Bohars ou à Winicott. Il organisera l’admission éventuelle au centre de crise.

Après 17H ou le week-end : ¬ Hospitalisation en pédiatrie.

Le lendemain les médecins des unités prendront contact avec les pédopsychiatres. A savoir les mardis et vendredis matin, un interne de pédopsychiatrie passe aux grandsenfants de façon systématique.

Si l’hospitalisation en médecine pose problème (agitation ++ cris ++ etc…), on peut faire appel au psychiatre d’astreinte en passant par le standard qui a les coordonnées du praticien de garde.

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Problème sub-aigu nécessitant une prise en charge spécialisée à court terme mais non urgente : Téléphoner au secrétariat de pédopsychiatrie pour présenter le problème et prévenir qu’un courrier va suivre pour appuyer une demande de RDV. Faire un courrier le plus précis possible pour que les psychiatres puissent évaluer au mieux la situation . Ne pas oublier de donner les coordonnées précises de la famille pour que celle-ci puisse être appelée afin de fixer un RDV. Lors de la dernière réunion avec les pédopsychiatres (26/01/2002), il a été décidé que ses demandes de RDV devaient être faites : • à Bohars (= secteur 1) les jours impairs (courrier à adresser au secrétariat du Pr Lazartigues) • à Winicott (= secteur 2) les jours pairs (courrier à adresser au secrétariat du Dr Squillante) A noter : ne jamais adresser un enfant de moins de 15 ans aux urgences psychiatriques adultes de la Cavale Blanche en première intention !

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Conduite à tenir en cas de viol OU RAPPORT SEXUEL À RISQUE CHEZ L’ADOLESCENT S PEUDENIER Sept 2001 BILAN IMMEDIAT : - NFS + plaquettes - TGO, TGP - Amylase, lipase, - Sérologies : - HIV 1 et 2, Hépatite B, Hépatite C - HTLV - HSV, chlamydia mycoplasme - TPHA, VDRL A UN MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2, - Hépatite B, Hépatite C, chlamydia - Mycoplasme, herpès A TROIS MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2, HTLV, - Syphilis (TPHA, VDRL) - Hépatite B, Hépatite C, chlamydia - TGO, TGP A SIX MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2, Ag Hbs, Hépatite C, - TGO, TGP TRAITEMENT PREVENTIF • Si le rapport sexuel a eu lieu dans les 48 à 72 h précédentes : ► TRITHERAPIE par : 1) COMBIVIR (> 12 ans) : 1 comprimé deux fois par jour 2) VIRACET (>13 ans) : 250 mg trois fois par jour → 1 et 2 pendant un mois ► Pilule du lendemain : NORLEVO : 2 comprimés à 12H d’intervalle • Vaccin contre l’Hépatite B • Prévention Mycoplasme - DEXICYCLINE : 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours Ou - ZYTHROMYCINE (ZYTHROMAX) : 4 comprimés à 200 mg en 1 prise

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TRAUMATISME CRANIEN S THIRION Janvier 2000 I) TRAUMATISME LEGER - enfant > 1 an - pas de perte de connaissance - pas de vomissement abondant - examen clinique normal sans signe de localisation neurologique - pas d’éloignement et surveillance parentale possible → Retour à domicile Surveillance parentale :consultation en urgence si vomissement, trouble de la conscience ou du comportement, surveillance nocturne par 2 heures.

II) TRAUMATISME MODERE - enfant < 1 mois - vomissements abondants - perte de connaissance initiale - troubles du comportement - surveillance familiale difficile ou éloignement A) Examen neurologique normal : →- surveillance hospitalière - perfusion + VOGALENE IV si vomissements abondants => scanner ?

- antalgiques : paracétamol - radiographie du crâne 3 incidences à discuter (à faire si objet contendant, plaie, gros hématome) B) Examen clinique anormal : Signes de localisation, troubles de la conscience ou du comportement persistant ou s’aggravant, amnésie des faits →- surveillance hospitalière - perfusion : débuter par Sérum physio aux urgences puis polyionique G5% dans les unités - bilan pré-opératoire - TDM cérébrale sans injection en urgence III) TRAUMATISME CRANIEN SEVERE Troubles de la conscience avec Glasgow < 8, troubles hémodynamiques, troubles respiratoires →DECHOCAGE, REANIMATION

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SCORE DE GLASGOW : SCORE 4 3 2 2

ECHELLE ADULTES Ouverture des yeux spontanée à la demande à la douleur aucune

5 4 3 2 1

Meilleure réponse verbale orientée confuse inappropriée incompréhensible aucune

6 5 4 3 2 1

Meilleure réponse motrice obéit aux ordres localise la douleur évitement non adapté flexion à la douleur extension à la douleur aucune

ECHELLES ENFANTS<5ANS idem adultes

orientée mots sons cris aucune idem adultes

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GUIDE DE PRESCRIPTION DES PERFUSIONS M DOBRZYNSKI Mai 2003 SOLUTES DISPONIBLES : Polyionique G5% / G10% : NaCl : 4 g/l = 68 mmol/l KCl : 2 g/l = 26 mmol/l Osmotan G 5 % Non disponible au GE et Nourrissons NaCl : 2 g/l soit 34 mmol de Na+/l KCl : 1,5 g/l soit 20 mmol de K+/l Glucoheptonate de Ca 2,5 mmol de Ca++/l MgCl 0,5 g/l soit 25 mmol/l INDICATIONS : Garde veine : Polyionique G5 Nourrisson 2cc/h Grands enfants 5 cc/h Perfusion exclusive : Grands enfants : Polyionique G5 + GluCa 1 g/l 100 cc/kg pour les 10 premiers kilos + 50 cc/kg pour les 10 kilos suivants + 20 cc/kg pour les kilos supplémentaires (maximum 2 litres).

Ou 1,5 – 2 l/m2 A adapter en fonction de l’état d’hydratation et des perturbations ioniques éventuelles.

Nourrisson : G 5% ou G10% + ENx (NaCl 3g/l, KCl 1,5 g/l, GluCa 1g/l) 100 – 120 cc/kg/jour

169

FORMULES JD GIROUX Janvier 2003 CORRÉLATION GLYCÉMIE / NATRÉMIE (glycémie : mmol/l) Natrémie corrigée = natrémie mesurée + (glycémie - 5,5) ____________ 3,4 HYPONATREMIE *carence sodée: déficit en Na + (mEq) = 0,6 x poids (kg) x (140 - Natrémie) *Excès d'eau : (litre) = 0,7 x poids (kg) x (1 - Natrémie/140) HYPERNATREMIE Déficit en eau (litre) = 0,7 x poids (kg) x (Natrémie/140 - 1) SURFACE CORPORELLE SC = (4P + 7)/ (P+ 90)

(P = poids en kg)

Calcul du QT Mesurer l’espace QT puis RR (en secondes) et calculer le QT c (corrigé) QTc = QT/√RR (Normale avant 2 mois du QTc < 0.45 sec) RR

QT

SONDE D’INTUBATION Age (ans) + 16 ou ------------------4

Poids (kg) ------------- + 3 10

170

VALEURS NORMALES JD GIROUX Janvier 2003 LCR prématuré terme < 3 mois > 3 mois

GB/mm3 < 50 < 30-40 0-8 0-5

Prot (g/l) 0,25-1,3 0,2-1,2 0,15-0,45 0,15-0,45

Gly (mmol/l) 0,2-0,40 1,1-2,2 2,5 2,5

LIMITES TENSIONNELLES Systoliques moyennes et diastoliques INFERIEURES (- 2 DS) ET SUPERIEURES (+ 2 DS ) Age 1 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans 16 ans

PA systolique - 2 DS moy + 2 DS 55 60 95 125 65 95 125 75 100 125 80 100 120 85 100 115 90 105 120 92 110 125 95 115 130 98 117 140 100 120 140

PA moyenne - 2 DS moy + 2 DS 40 45 75 100 47 75 100 47 76 100 50 76 96 55 73 85 58 75 87 60 76 89 63 78 92 65 79 93 70 83 97

PA diastolique - 2 DS moy + 2 DS 30 35 40 65 90 40 65 90 45 65 85 50 60 70 50 60 70 50 60 70 50 60 70 50 60 70 65 65 75

PA moyenne Age (années) 1 an 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans 16 ans

- 2 DS 48 51 56 62 63 64 66 66 70

+ 2 DS 100 100 96 85 87 89 92 93 97

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NORMES BIOLOGIQUES – SANG Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an mmol/l 1,2 à 2,6 1,1 à 2,4 0,7 à 2,4 0,9 à 2,2 mg/l 110 à 240 100 à 220 90 à 220 50 à 200 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Acide urique mg/l 50 à 70 25 à 38 20 à 35 25 à 58 µmol/l 300 à 420 150 à 228 120 à 210 150 à 348 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Albuminémie µmol/l 460 à 560 460 à 680 500 à 730 500 à 730 (x 0,069) g/l 31 à 39 31 à 45 35 à 50 35 à 50 -----------------------------------------------------------------------------------------------------α 1 antitrypsine g/l 1à2 2à3 2à3 2à4 -----------------------------------------------------------------------------------------------------α foeto-protéine ng/ml < à 40 < à 30 < à 25 < à 20 µmol/l 0,01 à 0,13 0,01 à 0,1 0,01 à 0,1 0,01 à 0,08 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Ammoniémie µg/100 ml 90 à 200 70 à 150 45 à 80 < à 100 µmol/l 45 à 110 39 à 78 23 à 42 56 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Amylases U somogy 10 à 40 10 à 40 20 à 100 40 à 140 UI/l 12 à 50 12 à 50 25 à 120 50 à 300 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Ag carcinong/ml 1à3 1à3 1,5 à 5 <à5 embryonnaire -----------------------------------------------------------------------------------------------------Bicarbonates mmol/l 22 à 26 22 à 26 21 à 27 25 à 27 mEq/l 46 à 50 46 à 50 42 à 54 48 à 54 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Bili conjuguée µmol/l <à5 <à5 <à5 < à 5 mg/l <à3 <à3 <à3 <à3 Bili libre (/1,7) µmol/l < à 20 3,4 à 20,5 mg/l < à 10 < à 10 Bili totale(/1,7) µmol/l 1,7 à 13,6 3,4 à 20,5 mg/l 1à8 2 à 12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Calcium mg/l 84 à 112 84 à 100 84 à 104 88 à 104 total (/40) mmol/l 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,2 à 2,6 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Cholestérol mmol/l 1,3 à 4,3 1,3 à 4,3 2,1 à 5,2 3,1 à 6,2 total g/l 0,5 à 1,7 0,5 à 1,7 0,8 à 2 1,2 à 2,4 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Chlore mEq/l 98 à 106 98 à 106 98 à 106 98 à 106 NOM Acide lactique

172

NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________ Cortisol nmol/l 34 à 820 33 à 265 50 à 470 280 à 560 plasmatique ng/ml 12 à 300 12 à 96 21 à 170 100 à 200 -----------------------------------------------------------------------------------------------------CPK UI/l 30 à 140 30 à 100 30 à 70 15 à 50 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Créatinine µmol/l 26 à 80 18 à 26 26 à 36 36 à 72 mg/l 3à9 2à3 3à4 4à8 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Ferritine µg/l 120 à 200 150 à 300 250 à 320 20 à 80 pmol/l 0,3-0,5 0,35-0,75 0,65-0,8 0,05-0,2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Fer sérique µmol/l 19,5-48,5 26,8-35,8 9-26,8 9 -26,8 µg/100 ml 110 à 270 150 à 200 50 à 150 50 à 150 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Fibrinogène g/l 1,5 à 3,6 2à4 2,4 à 4,5 2 à 4,2 µmol/l 4,5 à 12 6 à 12 7 à 13 5 à 12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Gamma GT UI/l 50 à 210 50 à 150 5 à 50 5 à 35 µg/ml 40 à 140 33 à 100 3,3 à 33 1,5 à 8 -----------------------------------------------------------------------------------------------------GH ng/ml 5 à 15 3 à 12 1 à 10 1à5 -----------------------------------------------------------------------------------------------------G6PD UI/100 ml 150 à 200 150 à 200 150 à 200 150 à 215 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Glycémie mmol/l 2 à 3,5 2,5 à 5,5 3 à 5,5 4,5 à 5,5 (x 0,18) g/l 0,36 à 0,63 0,45 à 0,99 0,54 à 0,99 0,81à 0,99 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Haptoglobine g/l 0,5 à 2 1,1 à 2,2 1 à 2,5 1 à 2,5 plasmatique -----------------------------------------------------------------------------------------------------Hb A2 % 3 3 2 2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Hb F % 65 45 20 <à2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Hb glycosylée % 3à7 3à7 3à7 3à7 -----------------------------------------------------------------------------------------------------IgA g/l 0 à 0,3 0,01à 0,5 0,06 à 0,58 0 à 2,5 IgE UI/ml 0à4 0,4 à 8 0 à 12 20 à 40 IgG g/l 4 à 16 5 à 29 2à9 5 à 12 IgM g/l 0,1 à 0,4 0,1 à 0,5 0,1 à 0,9 0,1 à 0,2

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NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ______________________________________________________________ LDH UI/l 300 à 1800 300 à 1200 100 à 500 120 à 240 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Insuline µU/ml 10 à 30 10 à 30 10 à 30 10 à 30 ng/ml 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Magnésium mEq/l 1,5 à 2,3 1,4 à 2,5 1,2 à 2,7 1,4 à 1,9 mg/l 18,5 à 28,3 17 à 30 14,6 à 32,8 17 à 23 hypo si < 0,6 mmol/l 0,8 à 1,2 0,7 à 1,2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------méthémo% de Hb 0 à 2,8 0,1 à 2,6 0,17 à 2,4 0 à 2,4 globinémie g/100 ml 0 à 4,2 0,15 à 3,9 0,25 à 3,6 0 à 3,6 -----------------------------------------------------------------------------------------------------NFS pl GR : 3-5 M/mm3 GB : 5000-32000/mm3 Hb : 14-20 g/100ml Ht : 44-64% VGM: 98-118 µ3 Plaquettes : 140000-450000/mm3 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Nucléotidase 5' UI/l 10 à 25 8 à 20 5 à 20 3 à 17 -----------------------------------------------------------------------------------------------------oromucoïde g/l 0,2 à 0,8 0,4 à 1 <1 <1 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Osmoralité mOsm/l 280 à 295 280 à 295 280 à 295 280 à295 -----------------------------------------------------------------------------------------------------PTH ng/l 10 à 50 10 à 50 10 à 50 10 à 50 -----------------------------------------------------------------------------------------------------PALphosphata- UI/L 20 à 275 30 à 250 50 à 350 50 à 250 ses alcalines -----------------------------------------------------------------------------------------------------PDF µg/ml <5 <5 <5 <5 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Phosphore mmol/l 1,6 à 2,4 1,76 à 2,34 1,76 à2,34 1,5 à 2,18 mg/l 50 à 75 55 à 70 55 à 70 50 à 65 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Potassium mEq/l 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Protéines g/l 56 à 85 60 à 85 55 à 75 60 à 70 -----------------------------------------------------------------------------------------------------SGOT mU/ml 2 à 40 2 à 40 < 40 < 40 SGPT mU/ml 9 à 40 9 à 40 < 27 < 27 ------------------------------------------------------------------------------------------------------

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NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________ Sodium mEq/l 136 à 144 136 à 144 136 à 144 136 à 144 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Taux de pro% 50 à 100 70 à 100 80 à 100 80 à 100 thrombine -----------------------------------------------------------------------------------------------------TS : temps de mn 2à4 2à4 2à4 2à 4 saignement IVY -----------------------------------------------------------------------------------------------------Triglycérides mmol/l 0,07 à 0,86 0,1 à 1,2 0,4 à 1,3 0,4 à 1 g/l 0,06 à 0,75 0,087à1,85 0,35à 1,13 0,35 à 0,85 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Trypsine immuµg/ml 100 à 300 100 à 300 < 600 noréactive -----------------------------------------------------------------------------------------------------Urée mmol/l 3,5 à 6,7 1,65 à 9,6 1,65 à 3,3 1,65 à 4,2 g/l 0,2à0,4 0,1à 0,6 0,1à 0,2 0,1à 0,25

NORMES URINAIRES NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________ Calcium U mmol/kg/j 0,025-0,07 0,025-0,07 0,025-0,07 0,025-0,07 mg/kg/j 1à3 1à3 1à3 1à3 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Clairance de la ml/s/m2 0,5 à 0,8 0,7 à 1 créatinine ml/mn/m2 30 à 50 40 à 60 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Compte Addis GR GR/mn < 1500 < 1500 < 1500 < 1500 GB GB/mn < 1000 < 1000 < 1000 < 1000 Osmolarité U mmol/l 50 à 600 60 à 800 60 à 800 50 à 1200 Phosphaturie mg/kg/j 0,06 à 0,18 1 à 5 15 à 45 10 à 20

prématuré terme < 3 mois > 3 mois

NORMES LCR GB/mm3 Prot (g/l) ≤50 0,25-1,3 ≤30-40 0,2-1,2 0-8 0,15-0,45 0-5 0,15-0,45

Gly (mmol/l) 0,2-0,40 1,1-2,2 2,5 2,5

175

INDEX Angine aiguë Aplasie fébrile Arrêt cardiocirculatoire Arthrite Asthme

p p p p p

43 101 116 38 111

Balanite Boiterie de l’enfant Bourse (Grosse Bourse) Bronchiolite Bronchites

p p p p p

8 142 9 114 46

Cardiologie Céphalées, Migraines Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : Choc anaphylactique Collapsus-choc Coma Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent

p p p p p p p

1 96 8 117 118 119 164

Constipation et encoprésie Convulsions du nourrisson et de l’enfant Convulsions du nouveau-né Corps étranger laryngé

p p p p

21 99 97 109

Découverte de leucémie Déshydratation aiguë du nourrisson Détresses respiratoires néonatales Diabète avec acido-cétose Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire

p p p p p

103 23 82 33 35

Diabète sans acido-cétose Douleur Douleurs abdominales Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive Dyspnées laryngées

p p p p p

32 11 26 102 109

Entrée en néonatologie Epiglottite Ethmoïdites Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant

p p p p

71 109 45 145

Fièvre et convulsion fébrile Formules

p p

146 168

176

Fractures

p

124

Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë

p

23

Hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) Hémorragies digestives hautes ou basses

p p

106 29

Hyperkaliémie Hypernatrémie Hyperplasie congénitale des surrénales Hypertension artérielle et urgences Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson Hypoglycémie de l’enfant Hypoglycémie du nouveau-né Hypokaliémie Hyponatrémie

p p p p p p p p p

58 59 36 1 60 63 62 65 66

Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion Immunoglobulines Infection urinaire et pyélonéphrites Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson Insuffisance surrénalienne aiguë Intoxications Intubation

p p p p p p p

84 105 91 6 36 149 168

Laryngite sous glottique LCR en fonction de l'âge

p p

109 169

Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion) Malaise grave et mort subite du nourrisson Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant Maternité Méningites du nourrisson et de l'enfant Morsure de chien Morsure de vipère

p p p p p p p

68 120 160 79 52 154 156

Noyade

p

158

Occlusions néonatales Oedème allergique de la glotte Otite moyenne aiguë

p p p

90 110 41

Paludisme Paraphimosis Parotidites

p p p

47 8 45

177

Perfusions Plaies Pneumopathies Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie Pronation douloureuse Purpura fébrile Purpura

p p p p p p p p p

167 144 49 169 80 162 131 55 104

QT corrigé

p

168

Rhinopharyngite aiguë

p

40

Sinusites Stomatite herpétique Surface corporelle Syndrome hémolytique et urémique et urgence Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase Syndrome néphrotique et urgence

p p p p p p

44 57 168 93 106 94

Transfusion du nouveau-né Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant (hémato ou onco) Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) Traumatisme crânien Traumatisme de l’épaule Traumatisme du bras Ttraumatisme de cheville Ttraumatisme de l’avant-bras Ttraumatisme de la cuisse Ttraumatisme de la jambe Ttraumatisme de la main Ttraumatisme de pied Ttraumatisme du bassin Ttraumatisme du coude Ttraumatisme du genou Ttraumatisme du poignet

p 87 p 108 p 107 p 165 p 125 p 126 p 140 p 132 p 138 p 140 p 134 p 141 p 137 p 127 p 139 p 133

Valeurs biologiques normales : sang Valeurs biologiques normales : urines /LCR

p p

170 173

178