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Traumatismes du rachis jacques.albanèse@ap-hm.fr www.reanord.org Département d ’anesthésie-réanimation et Centre de traumatologie Hôpital Nord Marseille

EPIDEMIOLOGIE Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++

"Preuve" Radiologique

EPIDEMIOLOGIE

e sport - 3ème rang des trauma médullaires •

Équitation (18 % trauma rachis)

•

Rugby (8,5 % trauma rachis)

•

Football

•

Cyclisme

•

Deltaplane (25% trauma rachis, graves)

•

Autres loisirs (3 à 10 % de trauma rachis)

CONTEXTES LESIONNELS  Traumatisme isolé du rachis : cervical

= pronostic fonctionnel

 Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital

Étiologie des décès Mortalité à 30 jours: 7% si lésion médullaire isolée 17% dans contexte de polytraumatisme • Mortalité à 1 ans (n=100)  Cardiaque 32%  Respiratoire 28%  Septique 8%

• Mortalité après 1 ans

(n=100)  Cardiaque 22%  Respiratoire 20%  Suicide 16%(1993­1998) National Spinal Cord Injury Database

Les traumatismes vertebromédullaires : biomécanique

achis : - supporte l ’extrémité céphalique - protège la moelle roblème : - menace sur la moelle épinière en fonction de la stabilité des structur osseuses

BIOMECANIQUE •

Rachis =

3 segments verticaux (ant, moyen , post) 2 segments horizontaux (vertèbre et segment

mobile )

Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.

Biomécanique SVA

SVP SVM

SMR Stabilité du Rachis

BIOMECANIQUE • Traumatisme en hyperflexion • Traumatisme en hyperextension • Traumatisme en compression verticale

Lésions médullaires : physiopathologie

Lésion primaire

Impact initial, forces de compression déchirures neuronales et vasculaires

• Commotion simple = récupérations en quelques heures • Compressions médullaire avec ischémie de la moelle

• Contusion médullaire = destruction axonale et foyers hémorragiques •

Trans-section médullaire

Lésions médullaires : physiopathologie • Similitudes tissu cérébral et moelle épinière PPM = PAM - pression LCR • Lésion évolutive : Lésion primaire contusion

section (5

Agression médullaire d ’origine systémique

à 10%)

Désordre métabolique intrusion de Ca++

ischémie Lésion secondaire

Lésions médullaires : physiopathologie Lésion médullaire secondaire - schéma de Hall Pétéchies

Hémoglobine

Thrombine

Fer +++

Lésion

Libération AA excitateurs

Afflux intra-C de Ca++

Récepteurs NMDA

Perte autorégulation

Activation phosphatases Acide arachidonique Hypotension systémique

Activation PG synthétase PGF 2 alpha

TXA 2

PGI

MIF *

2

Ischémie matière grise Production RLO

Acidose lactique Peroxydation lipidique Extension matière blanche

Atteinte µvaisseaux

Destruction Axones et myéline Ischémie

* J Neurochem,2003

Lésions médullaires : physiopathologie Lésions médullaires complètes •

Pertes des fonctions médullaires sous-lésionnelles

•

Niveau cervical + thoracique haut = tétraplégie ou paraplégie complète

Aucune sensibilité Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis Rétention urinaire et béance anale Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux Troubles neuro-végétatifs Paralysie diaphragmatique si > C4 Pentaplégie si > C2 (paires crâniennes IX, X et XI) Paraplégie si < C7-T1

Lésions médullaires : physiopathologie L’hémodynamiq Lésion > ue T 6 Sympathectomie Baisse des résistances vasculaires (vasodilation) Hypovolémie Relative Perte des mécanismes compensateurs sympathiques HYPOTA +++ : artificielle mineures

-Changement de position -Mise sous ventilation -Pertes volémiques

Lésions médullaires : physiopathologie Les complications respiratoires Atteintes cervicales: ­Atélectasies ­Pneumopathies Insuffisance respiratoire Facteurs aggravants: -Encombrement bronchique (abolition toux) -Fatigue diaphragmatique -Iléus paralytique et distension gastrique -Traumatisme thoracique -Infection pulmonaire et inhalation

Lésions médullaires : prise en charge • Problèmes spécifiques : - éviter l ’aggravation de la lésion neurologique - assurer les fonctions vitales - rechercher et traiter les lésions associées Protocole de prise en charge

Lésions médullaires : prise en charge Prévenir les lésions secondaires • Optimisation des paramètres vitaux –

Pour ralentir ischémie secondaire

–

Remplissage, amines pressives

–

Hématose stable et efficace

–

Contrôle des traumatismes associés

• Neuroprotection médicamenteuse –

Corticothérapie hautes doses débutée sur lieu accident

–

Discutée +++

–

Réservée atteinte cervicale haute (gain 1 ou 2 métamères)

morbidité propre (hémorragies, infections)

• Études NASCIS 2 et 3 (National Atude Spinal Cord Injury Society) –

Efficacité méthylprédnisolone < 8h.

–

1 étude japonaise a confirmé cette efficacité,

–

et d'autres études ne l'ont pas confirmées.

Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Prévention des agressions médullaires d’origine systémique : - maintien de l ’apport d ’oxygène : . PAM > 80 mmHg . SpO2 > 95% . Hte > 30% . PaCO2 entre 35-38 mmHg

Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Maintien de la pression artérielle : PAM > 80 mmHg  remplissage : - solutés iso-osmotiques (sérum salé à 9‰ + colloïdes) - exclure les solutés glucosés  amines pressives : - noradrénaline • Maintien de l’hématose : - oxygène et/ou ventilation

Lésion médullaire : prise en charge en réanimation Intubation et ventilation assistée « protectrice » : •Hypoxémie <60 mmHg •Hypercapnie >45 mmHg Essayer toujours la VNI

Lésion rachidienne cervicale:

prévenir la lésion médullaire Immobilisation du rachis :

• Axe tête-cou-tronc •

Minerve avec appui mentonnier et cervical postérieur

•

Matelas coquille

Lésion rachidienne cervicale:

technique d’intubation • Problème : les atteintes du rachis cervical

• But : réaliser l’accès aux voies aériennes sans majorer la lésion médullaire • Moyens : ­ intubation orotrachéale ­ intubation nasotrachéale ­ masque laryngé ­ coniotomie ou cricothyroïdotomie ­ trachéotomie

Lésion rachidienne cervicale:

technique d’intubation En urgence : • Intubation orotrachéale • Séquence d’induction rapide: ­ succinylcholine ­ hypnotique : étomidate, kétamine • Maintien en ligne par un aide • Manœuvre de Sellick :NON

Lésion rachidienne cervicale:

technique d’intubation Intubation naso-trachéale :

si ventilation spontanée suffisante sous anesthésie locale et sous fibroscopie

Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Retentissement digestif (3 à 10 jours): ileus paralytique + atonie gastrique - ne doit pas contre-indiquer l’alimentation entérale ( métoclopramide et prostigmine)

• Retentissement thermique : - poïkilotherme

• Retentissement cutané : - nursing et lits spéciaux

• Rétention urinaire: -sondage intermittent

Lésion rachidienne cervicale:

technique d’intubation Tout traumatisé grave dans le coma est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques • Examen clinique • Radiographies standard • Manœuvres dynamiques • TDM • IRM

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques •Chez le patient conscient: Le diagnostic est « QUE !!» clinique basé essentiellement sur : -Circonstances de l ’accident -La douleur spontanée et provoquée -La présence de torticolis, contractures -La recherche d ’hématome, érosions, ecchymoses • Chez le patient avec trouble de la

conscience: LLe’examen neurologique diagnostic est radiologique est méthodique

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques RADIOGRAPHIES STANDARD

• Profil • Face • Bouche ouverte • Nageur • Obliques

• •

Lecture par des médecins expérimentés Au niveau du rachis cervical :

- alignement des 7 vertèbres - alignement du mur antérieur, postérieur et épineuses - recherche de l’augmentation de la densité osseuse - recherche d’une distance supérieure à 3 mm entre arc antérieur de l ’atlas et odontoïde • La normalité n’exclut pas

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques La TDM cervico-thoracique: Si trauma grave (multiple) ou patient inconscient ou TDM d’une autre région nécessaire après cliché de profil de débrouillage?

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques • Évolution technologique • Sensibilité et spécificité # 100% pour lésions osseuses • Nécessité d’explorer tout le rachis car lésions multiples fréquentes • Permet d’éliminer une lésion osseuse de façon formelle

Traumatisme du rachis • Fracture de C5

TDM et lésion osseuse Hématome intrasplénique Fracture corps vertébral

Fracture luxation

Lésion rachidienne cervicale:

moyens diagnostiques RMN • Lésions médullaires +++ • Indiqué si signes neurologiques • Moins performant que radiographies standard ou laTDM pour les lésions osseuses • Bonnes performances pour lésions ligamentaires mais pas de renseignements sur stabilité • Toujours associé à radios ou TDM

RMN et lésion médullaire

Lésion médullaire: place de la chirurgie Traitement chirurgical •

Réduire la déformation, donner une stabilité

•

Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer la moelle

•

Lever une compression directe médullaire ou radiculaire

•

Rachis cervical = abord antérieur préféré, souvent mixte (Ant et Post) corporectomie, greffe

•

Rachis dorsolombaire = abord postérieur, laminectomie, tiges vissées ou accrochées aux pédicules, greffe

Lésion vertébro-médullaire: chirurgie en urgence ou différée Urgence • Lésion incomplète • Aggravation progressive • Délai de moins de 6 heures • Délai de moins de 24 heures

Différée • Lésion complète • Délai de plus 24 heures • Contusion pulmonaire grave • Traumatisme crânien grave

Lésion médullaire : prise en charge postopératoire • Prévention de la maladie thromboembolique :  prophylaxie systématique • Problème respiratoire et sevrage :  trachéotomie/intubation nasotrachéale • Problèmes hémodynamiques :  bradycardie et hypotension • Problèmes cutanés