CONFERENCIAS
XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA
Ratios de progresión de la población glaucomatosa en España. Dr. Miguel A. Castejón
Resultados preliminares del estudio PROGRESS El glaucoma es una enfermedad multifactorial caracterizada por una neuropatía óptica progresiva con diferentes presentaciones clínicas y distintos patrones de progresión. El concepto de “progresión” está unido de forma irreversible a la definición de la enfermedad glaucomatosa, fijándose como principal objetivo terapéutico frenar esta progresión.
Trascendencia de la detección de la progresión La tasa de progresión del glaucoma es muy variable de un paciente a otro, por lo que identificar pacientes con mayor riesgo de progresión resulta muy útil. Para tratar de detectar la progresión lo antes posible, se cuenta en estos momentos con diversas pruebas que permiten saber si la enfermedad está evolucionando: son las pruebas estructurales y funcionales. El campo visual continúa siendo la prueba principal a la hora de la detección de esta progresión. Pero no solo es importante conocer si existe progresión, sino también el ritmo de la misma (y si puede ser tolerable o no). Y es que, como indicó en su conferencia el Dr. Miguel Ángel Castejón, del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares, “no es lo mismo una progresión rápida en un en-
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fermo mayor que en un enfermo joven. Todo ello tiene consigo una implicación en el pronóstico de la enfermedad y, en muchas ocasiones, cambios en el tratamiento de nuestros enfermos”.
ware, como el GPA de Humphrey, está ayudando mucho a la hora de detectar la progresión y los ritmos de la misma, de una manera más gráfica y fácil de interpretar.
En un reciente estudio, publicado en Ophthalmology por Stein et al, se aportan unos datos inquietantes sobre la evaluación del seguimiento del enfermo glaucomatoso por parte de los oftalmólogos y optometristas. El trabajo apunta que está disminuyendo la evaluación del enfermo glaucomatoso con perimetría, a la vez que están incrementándose las pruebas diagnósticas de imagen (sobre todo si las exploraciones las realiza el optometrista).
De hecho, las recomendaciones de paneles de expertos independientes y de sociedades científicas de referencia aluden a la necesidad de hacer frecuentes CV en los pacientes. Entre otros consejos, se acepta que se debe realizar CV y examen del nervio óptico cada 1-12 meses en glaucomas de ángulo abierto y cada 3-24 meses en sujetos con sospecha de glaucoma; además, no se recomienda sustituir la realización del CV por ninguna de estas pruebas de imagen, y se subraya que la imagen solo es útil en conjunción con otras pruebas en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.
Acompañando estas evidencias, el Dr. Castejón analizó otro dato de este estudio que invita a la reflexión: “Entre el año 2003 y 2007, en un 25% de los pacientes con un glaucoma de ángulo abierto no se realizaron campos visuales en los dos primeros años tras el diagnóstico”. Esto es especialmente importante si se tiene en cuenta la trascendencia del campo visual, que pasa por ser el único exponente del impacto funcional y su repercusión en la calidad de vida; además, es el principal apoyo para la toma de decisiones clínicas y es utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos. Incluso, la incorporación de nuevo soft-
En general, el número de pruebas que deben realizarse a un paciente con glaucoma es variable, y a veces está limitado por circunstancias externas a la voluntad del profesional. También es cierto que no todos los pacientes responden bien a la prueba perimétrica: es larga, incómoda, aburrida… En cualquier caso, indicó el experto del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, “lo que no cabe duda es que cuanto mayor número de CV tenemos de un paciente, más sencillo nos resulta detectar
progresión, incluso con ritmos bajos de la misma”. Ensayos multicéntricos con un gran número de pacientes han coincidido en que hay una serie de factores de riesgo que indican la posibilidad de una tasa de progresión mayor, como son la PIO elevada, la edad avanzada, la presencia de exfoliación y de hemorragias peripapilares. Recientemente, se han publicado varios artículos que identifican la presencia de atrofia peripapilar beta como otro factor a tener en cuenta, bien porque su presencia indica progresión, bien como parece ser que su localización coincide con la zona de CV que más está progresando en daño. También existe una creciente evidencia que relaciona ritmos de progresión y morfología del disco. La respuesta morfológica a un mismo nivel de la PIO es variable y un mismo disco óptico puede responder de forma diferente en un sector o en otro. Incluso, zonas de CV pueden mejorar con un descenso de la PIO y otras mantenerse sin cambios. Diversos trabajos han relacionado los tipos morfológicos definidos por el grupo de Vancouver y sus ritmos de progresión; así, se ha sugerido que los glaucomas esclerótico-seniles progresan menos y más lentamente, que los miópicos pueden progresar en estadios iniciales más