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S I M P O S I O

I N T E R N A C I O N A L

Controversiasenglaucoma Directores: Prof. Julián García Sánchez Prof. Julián García Feijóo

Auditorio Hotel Meliá Castilla. Madrid. 20-21 de abril de 2012


©2012 Mundofarma del S. XXI. Depósito legal: XXXXXXXXXXXX Impreso en España Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Mundofarma y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos. Esta publicación ha sido patrocinada por Laboratorios ALLERGAN. Las informaciones recogidas en este documento son una trascripción literal de las ponencias de los autores durante la celebración de un simposio científico. Es posible que algunos datos no se correspondan con lo indicado en las fichas técnicas de los productos aprobadas por la Agencia Española del Medicamento, pero se recogen en este documento por su relevancia científica. Por favor, consulte las fichas técnicas en la página web de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en www.aemps.gob.es


Sumario Introducción.................................................1 Ponencias Novedades en investigación ..........................2 Cirugía mínimamente invasiva .......................4

Introducción

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o ha decepcionado. El XII Simposio Internacional de Controversias en Glaucoma ha superado todas las expectativas, tanto de participantes como de calidad científica. El 20 y 21 de abril se dieron cita en el Hotel Meliá Castilla de Madrid alrededor de 500 expertos de toda España en la 12.ª edición de este encuentro científico que, al cabo de los años, se ha ido consolidando y se ha ganado un espacio privilegiado en la agenda de congresos de oftalmología.

Problemas en la práctica clínica....................5 Hacia una medicina sostenible ......................7

Controversias Iridotomía en el glaucoma pigmentario ........8 Extracción del cristalino en el glaucoma de ángulo estrecho .......................9 ¿Será todavía la trabeculectomía el Gold standard en cinco años?................10 ¿Se debe tratar el glaucoma normotensional de un modo distinto que el glaucoma hipertensivo? ...................10

La reunión, dirigida por los profesores Julián García Sánchez y Julián García Feijóo y que ha contado con el respaldo de Allergan, ha permitido una exhaustiva revisión de los temas más conflictivos y controvertidos que se plantean actualmente en el manejo del glaucoma. En sesiones cortas, minisimposios, mesas redondas, exposición de casos clínicos, mesas de controversias y conferencias magistrales, se ha efectuado una evaluación de avances, retos y dudas en relación con la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del glaucoma. Como grandes temas, se han dado a conocer algunas de las novedades más sobresalientes en investigación básica y clínica del glaucoma, se ha discutido sobre los problemas más relevantes que se acumulan a diario en las consultas y se han dado algunas claves para progresar en la cirugía mínimamente invasiva. Incluso, se han ofrecido algunos consejos prácticos para caminar hacia una medicina más sostenible.

Conferencias Tasa de progresión y manejo del glaucoma...................................................11 Ratios de progresión de la población glaucomatosa en España. Resultados preliminares del estudio PROGRESS ........16 ¿Cuál es el significado clínico de las hemorragias del disco óptico? ........18 Bimatoprost en nuestra práctica clínica: estudios CONTROL y REDUCT ...20

Mesas redondas .................................24 Minisimposios........................................25 Entrevistas

Con todo, las controversias han sido el verdadero dinamizador del encuentro. Se ha debatido en cuanto a controversias en el diagnóstico del glaucoma, respecto a la extracción del cristalino en el glaucoma de ángulo estrecho, sobre el presente y el futuro de la trabeculectomía, y en cuanto a si es necesario tratar de forma diferente el glaucoma normotensional y el glaucoma hipertensivo. Las conferencias han ofrecido, como de costumbre, una visión más rigurosa y profunda sobre aspectos de gran trascendencia clínica. En este sentido, ha sido especialmente destacable la presencia del Prof. Anders Heijl, que ha mostrado su particular visión sobre la evolución de las tasas de progresión y el manejo del glaucoma, aportando también datos nuevos sobre el significado clínico de las hemorragias en el disco óptico. Bajo el formato de conferencia, el Dr. Miguel Ángel Castejón ha dado a conocer los resultados retrospectivos del estudio PROGRESS, mostrando las ratios de progresión de la población glaucomatosa en España. Los estudios CONTROL y REDUCT también han sido objeto de una conferencia, en la que se ha destacado el papel de bimatoprost en la práctica clínica.

Prof. Anders Heijl .........................................26 Prof. Julián García Sánchez y Prof. Julián García Feijóo .........................27 Dr. Miguel Ángel Castejón...........................27

Casos clínicos, un minisimposio sobre glaucomas complejos y sendas mesas redondas sobre controversias en el diagnóstico y en el tratamiento del glaucoma han culminado un programa científico que, como ya viene siendo habitual, ha cubierto sobradamente los objetivos de organizadores y asistentes.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

PONENCIAS

Novedades en investigación

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na decena de expertos evaluaron en el transcurso de la reunión algunas de las principales novedades que se están registrando en los últimos años en la investigación del glaucoma. En primer término, el Dr. Federico Sáenz-Francés habló sobre la relación entre Helycobacter pylori (H. pylori) y glaucoma. Entre otras evidencias, recordó que existen algunas de mayor concentración de IgGanti-H. pylori en pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) respecto a controles sanos, tanto a nivel sérico como en humor acuoso; asimismo, se ha encontrado que existe una asociación positiva entre glaucoma pseudoexfoliativo y diagnóstico

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serológico de H. pylori, que la erradicación de H. pylori en pacientes con GPAA reduce la tasa de progresión y la presión intraocular, y que se ha llegado a detectar la presencia de H. pylori en el trabeculum e iris. La Dra. Rocío Herrero centró su intervención sobre las propiedades farmacológicas de los fármacos genéricos, definiendo estos como “medicamentos que tienen la misma composición cualitativa y cuantitativa con respecto al principio activo que el fármaco de marca, así como la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia ha sido demostrada a través de estudios de biodisponibilidad”. Sin embar-

go, denunció que los colirios genéricos no cumplen con la definición estricta para este tipo de medicamentos, ya que no se pueden llevar a cabo estudios de biodisponibilidad. En esta situación, los laboratorios pueden realizar una solicitud combinada con datos suplementarios (lo que se conoce con el nombre de híbridos). Como requisitos que debe cumplir un colirio para poder solicitar su aprobación como genérico híbrido, se señalaron los siguientes: el producto de referencia debe llevar más de seis años autorizado en la Unión Europea y en el país donde se solicita, la composición cualitativa y cuantitativa del medicamento genérico híbrido solicitado y el de

referencia debe ser la misma, no es necesaria la presentación de estudios clínicos y el principio activo de la formulación se encuentra disuelto en el momento de la aplicación. Partiendo de esta situación, la Dra. Rocío Herrero consideró que “se necesitan estudios clínicos a largo plazo que demuestren la eficacia y seguridad de los colirios genéricos frente al producto de referencia”. En cuanto a las principales novedades en el ámbito de la genética del glaucoma, el Dr. Julio Escribano habló de las variantes de los genes apoptóticos WDR36 y P53 como factores de riesgo en GPAA. Se ha confirmado que el haplotipo H2 del gen WDR36 es


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1. Dr. Federico Sáenz-Francés. 2. Dra. Rocío Herrero. 3. Dr. Julio Escribano. 4. Prof. Manuel A. González de la Rosa. 5. Prof. María Paz Villegas. 6. Prof. Manuel Vidal. 7. Prof. José Manuel Ramírez. 8. Dra. Marta González Hernández.

un factor de riesgo moderado de GPAA, que el alelo 72Pro del gen apoptótico P53 es un factor de riesgo de GPAA, que el genotipo Arg/Pro del gen apoptótico P53 también es un factor de riesgo de GPAA o que el genotipo conjunto H2/Arg-Pro de los genes apoptóticos WDR36 y P53 es un factor de riesgo de GPAA. En definitiva, afirmó, “determinadas variantes genéticas (raras o polimórficas) de los genes WDR36 y P53 actúan como factores de riesgo genético moderado de GPAA”; además, se ha demostrado que “la variabilidad individual en la función de las proteínas implicadas en apoptosis, como WDR36 y P53, podría contribuir a la fisiopatología del GPAA, y que la interacción entre variantes de los genes WDR36 y P53 incrementa el riesgo de GPAA”; de todo ello se deduce que “las moléculas implicadas en apoptosis podrían ser dianas terapéuticas en el GPAA”. El Prof. Manuel González de la Rosa presentó un sólido trabajo de investigación, fruto de una colaboración multicéntrica internacional, que ha permitido el estudio in vivo de la fisiología del nervio óptico. En este sen-

tido, resaltó los beneficios que se obtienen con un índice que han creado, el denominado Glaucoma Discriminat Function, que presenta un área bajo la curva ROC de 0,97, con una especificidad del 95% y una sensibilidad del 89%. La posible relación entre la presión intracraneal (PIC) y el glaucoma es otro ámbito de investigación. La Prof. María Paz Villegas aseguró, en base a un exhaustivo análisis de estudios publicados, que “aunque existen evidencias de que la PIC puede estar involucrada en el glaucoma, hay muy pocos trabajos sobre este tema”. Sin embargo, vaticinó, “pronto conoceremos la respuesta a esta pregunta”, ya que se están desarrollando otras técnicas no invasivas para medir

la PIC (como una que calcula la PIC mediante la velocidad del flujo cerebral y de la presión arterial). Por su parte, el Prof. Manuel Vidal sintetizó algunas evidencias relevantes en el ámbito de la neuroprotección a partir de estudios llevados a cabo en el Laboratorio de Oftalmología Experimental del Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Entre otros hallazgos, se ha observado que la fototoxicidad inducida por diodo de luz azul produce una lesión focal en la retina, una herida que se acompaña de la pérdida localizada de conos S y conos LM. En cuanto a las posibles aportaciones de brimonidina en este ámbito, el ponente re-

n Se necesita icos a largo n lí c s io d tu es uestren la m e d e u q o z pla ridad de los u g e s y ia c a efic éricos colirios gen cto odu frente al pr ia de referenc

calcó que “la pérdida de fotorreceptores se puede prevenir, al menos parcialmente, con la administración tópica de agonistas selectivos de los receptores alfa 2”. El Prof. José Manuel Ramírez planteó otro aspecto controvertido. En su conferencia, resaltó que la progresión del glaucoma está relacionada con otros factores al margen de la presión intraocular, comparando también algunos aspectos esenciales de la degeneración glaucomatosa con otras enfermedades degenerativas. Así, por ejemplo, trabajos recientes han puesto de manifiesto que entre los mecanismos patogénicos del glaucoma podría encontrarse un mecanismo inflamatorio desencadenado por una respuesta inmune. La sesión sobre novedades en investigación concluyó con la intervención de la Dra. Marta González Hernández, que resumió las ventajas que aporta la nueva perimetría SPARK en el manejo del glaucoma. Este nuevo recurso se sustenta en la idea de que los puntos del campo visual tienen relaciones de dependencia y, concretamente en el glaucoma, siguen el camino de las fibras nerviosas.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

PONENCIAS

Cirugía mínimamente invasiva

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os procedimientos quirúrgicos antiglaucomatosos tradicionales (como la trabeculectomía, la esclerectomía profunda no perforante) cuentan con algunas limitaciones (complicaciones, escaso impacto en la calidad de vida de los pacientes…), muchas de las cuales pueden superarse con nuevas alternativas que plantean una cirugía menos invasiva. Tal y como defendió el Prof. Julián García Feijóo, “la cirugía mínimamente invasiva, que se basa fundamentalmente en la idea de restablecer/usar las vías fisiológicas (pequeña incisión, ab interno [desde el interior], conservando la conjuntiva), ofrece una solución rápida, fácil, segura y poco dependiente de la habilidad del cirujano para el abordaje quirúrgico de ciertos tipos de glaucomas”. En la cirugía angular actual se cuenta en estos momentos con nuevas técnicas quirúrgicas (cirugía sin ampolla de filtración) que optimizan los resultados de la cirugía mínimamente invasiva. Se distinguen dos subgrupos: las cirugías angulares (implantes trabeculares y la ablación trabecular –Trabectome–) y la cirugía de drenaje supracoroideo. Especial atención prestó el Prof. García Feijóo a los implantes trabeculares y, en concreto, a la cirugía angular

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1. Prof. Julián García Feijóo. 2. Dr. José María Martínez de la Casa. 3. Dr. Antonio Ferreras. con I-stent. Con un único stent se logra un descenso de presión intraocular (PIO) del 18-24% y una reducción media de 11,2 fármacos, mientras que con dos stents, el descenso de la PIO es del 27-36% y la reducción media de fármacos es 1,21,5. En cuanto a su seguridad, en el recuento endotelial, se observa que en la cirugía combinada no existen diferencias al compararlo con los pacientes que fueron intervenidos de cirugía de cataratas. Como candidatos ideales para este tipo de abordaje, el ponente señaló a los pacientes con glaucoma incipiente moderado y a aquellos con PIO preoperatoria no muy elevada, siendo ideal para cirugía combinada; por el contrario, estaría contraindicado en glaucoma de ángulo estrecho, neovascular, síndrome iridocórneo- endotelial, glaucoma congénito/juvenil y glaucoma con presión venosa. En definitiva, resumió el Prof. García Feijóo,

“se alcanza una buena efectividad a corto y medio plazo, se facilita una mayor hipotensión que con la facoemulsificación y se favorece la salida del humor acuoso. El máximo efecto hipotensor se obtiene en los pacientes cuya enfermedad o los tratamientos previos no han comprometido el canal de Schlemm o los canales colectores. El descenso de la PIO está limitado por la presión venosa epiescleral”. La cirugía del canal de Schlemm puede convertirse en el recurso del futuro en la cirugía angular, al menos así lo entiende el Dr. José María Martínez de la Casa, que presentó su experiencia positiva con esta técnica (24 pacientes). Esta cirugía permite restaurar el flujo de salida a través de la vía fisiológica más importante y se asocia con una mínima o nula presencia de complicaciones significativas; sin embargo, tiene algunas limitaciones: el implante se coloca sin visualización directa del canal,

tiene una eficacia limitada por el estado de los colectores y de la presión venosa episcleral, y es muy costosa. Por su parte, el Dr. Antonio Ferreras habló de la cirugía supracoroidea como técnica del futuro en la cirugía angular, asegurando que se trata de una técnica segura y con una buena eficacia a corto plazo, aunque aún está por definir el perfil de pacientes idóneos. Como ventajas teóricas, “se utiliza una vía nueva para la salida del humor acuoso sin necesidad de ampolla de filtración, el riesgo de hipotonía es bajo y el implante es relativamente fácil; como principales desventajas, es necesaria la presencia de un implante permanente en la cámara anterior y el espacio supracoroideo (con el consiguiente riesgo teórico de erosión-exposición), y el mecanismo de acción todavía no es bien conocido”.


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Problemas en la práctica clínica

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os organizadores de este Simposio establecieron una intensa sesión de presentaciones en la que se abordaron algunos de los principales problemas que subsisten actualmente en la práctica clínica. El Dr. Jesús Hernández-Barahona sintetizó los cambios que se están produciendo en la práctica con la creciente incorporación de los medicamentos sin conservantes. Estos nuevos compuestos se están planteando como una alternativa; además, están revitalizando el campo de investigación superficie-glaucoma, están obligando a que se replanteen la educación y las habilidades en los pacientes, y están modificando la formulación de fármacos previos. Cambiando de tema, el Prof. Miguel A. Teus ofreció algunos consejos sobre cuándo tratar un glaucoma incipiente, adoptando como recomendación general “iniciar el tratamiento cuando haya riesgo de alcanzar hándicap visual por el daño glaucomatoso del nervio óptico en el tiempo de vida del paciente, siendo para ello necesario analizar pormenorizadamente la expectativa de vida (corta o larga) y la tasa de progresión del glaucoma (rápida o lenta)”. En concreto, son candidatos a tratamiento especial-

mente aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de progresión (presión intraocular elevada en glaucoma primario de ángulo abierto, gran daño glaucomatoso en ojo adelfo, subtipo de glaucoma, dificultad de controles periódicos, paquimetría delgada, histéresis corneal baja), así como aquellos que son jóvenes, con GAA secundarios, miopes magnos y con CV con defecto paracentral, y/o con antecedentes familiares de ceguera por glaucoma. La Dra. Elena Millá ahondó en el análisis de algunos efectos secundarios y, sobre todo, se centró en las reacciones alérgicas (respuesta nociva a un medicamento mediada por mecanismos inmunológicos, y que ocurre a dosis usuales para el tratamiento de enfermedades). Además, esbozó algunas de las ventajas presentes y futuras que promete la farmacogenética en la prevención de estas reacciones alérgicas y la optimización de la eficacia terapéutica, ya que gracias a esta nueva disciplina “es posible la identificación de los individuos en quienes se puede predecir si un fármaco será eficaz y a qué dosis o, por el contrario, si el fármaco debe ser evitado por riesgo de intolerancia o porque el paciente nunca responderá a él”, afirmó.

No menos actual y controvertido fue el tema abordado por el Dr. J. L. Aguilar, que efectuó unas consideraciones sobre el genérico, que se define como todo medicamento que tiene la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia ha sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. De esta definición formal, el ponente llamó especialmente la atención en cuanto al concepto de bioequivalencia, un término usado en farmacocinética para describir la equivalencia biológica in vivo que se espera de dos preparaciones distintas de un mismo fármaco. Así, según comentó, “cuando se dice que dos productos son bioequivalentes, se espera que ambos sean iguales para todos los propósitos terapéuticos; las dos formulaciones deben presentar la misma biodisponibilidad, es decir, la fracción de la dosis administrada de cada uno que alcanza su diana terapéutica ha de ser igual”. Tal y como añadió, “esto evidentemente no puede cumplirse con las preparaciones medicamentosas que utilizamos en la patología glaucomatosa y, por ello, no se aprecian las siglas EFG en los envases de los denominados genéricos; por lo tanto, no po-

1. Dr. Jesús Hernández Barahora. 2. Prof. Miguel A. Teus. 3. Dra. Elena Millá. 4. Dr. J. L. Aguilar. 5. Dr. José Luis Urcelay.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

PONENCIAS demos hablar de genéricos, sino de formulaciones híbridas”. Esto plantea importantes déficits, “partiendo del hecho de que la falta de ensayos clínicos en los productos híbridos provoca razonables dudas sobre ellos”. De la misma manera, el problema se agranda cuando, según denunció el ponente, “llegamos a tener comercializadas hasta 32 presentaciones distintas para latanoprost, tres para brimonidina y cinco para las combinaciones fijas latanoprost-timolol”.

En este aspecto el Dr. Aguilar realizó algunas reflexiones básicas: “La prescripción por principio activo es saludable, independientemente de su obligatoriedad en algunas comunidades autónomas; al cambiar a un paciente con glaucoma de una formulación de marca a un genérico, debería revaluarse la eficacia en la reducción de la PIO, la presentación de efectos adversos sobreañadidos y el posible cambio en las pruebas funcionales y estructurales”.

 6. Dr. Antonio Ferreras. 7. Dr. Alfredo Mannelli. 8. Dr. Alberto Martínez Compadre. 9. Dra. Blanca Sandoval.

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Retomando cuestiones más clínicas, el Dr. José Luis Urcelay ofreció algunas claves para evaluar la eficacia hipotensora del tratamiento. Con base en su experiencia, y atendiendo a los resultados de un estudio propio, aclaró que “en ningún caso se ha observado un patrón de respuesta positivo en un ojo y no respuesta en el adelfo; la respuesta obtenida en uno y otro ojo resulta comparable tanto en eficacia hipotensora como en efectos secundarios; es más, la respuesta en un ojo ha servido como predicción del compor-

tamiento del segundo ojo”. Por todo ello, indicó, “los tratamientos unilaterales parecen, por tanto, útiles como test predictivo del comportamiento del segundo ojo, con todas las ventajas que esto conlleva”. La conferencia del Dr. Antonio Ferreras versó sobre las posibilidades que ofrece la tomografía de coherencia óptica. Esta tecnología genera cortes transversales de la retina y otras estructuras oculares, está basada en la interferometría de baja coherencia, es rápida y sencilla (no precisa midriasis), resulta objetiva (resultados cuantitativos), precisa y reproducible (mínima intervención del operador y baja variabilidad). Dentro de los avances que se están produciendo en este ámbito, el análisis de la capa de células ganglionares es una nueva herramienta diagnóstica que debe interpretarse teniendo en cuenta la exploración clínica y otros resultados; aunque su utilidad para el diagnóstico precoz aún está por demostrar, promete ser una herramienta complementaria a las actuales técnicas de diagnóstico funcional y estructural. Aunque la esclerectomía profunda no perforante se ha

mostrado como una técnica quirúrgica segura en el glaucoma primario, no está exenta de complicaciones. Salvo pocas excepciones, como matizó el Dr. Alfredo Mannelli, “son mayoritariamente las mismas complicaciones que presentan otros tipos de cirugías filtrantes, difiriendo tan solo en su prevalencia”. Como complicaciones intraoperatorias más habituales, citó la perforación de la ventana trabéculo-descemética y la exposición del cuerpo ciliar; a nivel posoperatorio, pueden aparecer, entre otros muchos trastornos, hipotonía, hipotalamia, desprendimiento coroideo seroso, hipema o fuga en zonas de incisión conjuntival (prácticamente, es marginal el riesgo de desprendimiento coroideo hemorrágico, retinopatía por descompresión, glaucoma maligno, catarata, blebitis/endoftalmitis…). El Dr. Alberto Martínez Compadre incidió también en un aspecto interesante, como es el manejo a largo plazo de la cirugía. Tal y como lo expresó, “cuando decidimos intervenir a un paciente, no solo estamos dando un paso adelante en el escalón terapéutico, también generamos en él una expec-


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tativa de mayor éxito en el control de la enfermedad, y la asunción del fracaso de la misma creará una sensación de frustración en el paciente y el médico. Pero además, y dado que el área quirúrgica en la que nos movemos es limitada y, por tanto, el número de intervenciones posibles también lo es, si no hacemos nada para prolongar su funcionamiento, estaremos hipotecando las posibilidades de tratamiento de nuestro paciente”. Por todo ello, sentenció, “mientras exista una posibilidad de conseguir alargar el tiempo de vida de una cirugía no hay que darse por vencido”. También se expusieron algunas ideas fundamentales para optimizar la cirugía de los implantes no valvulados. En relación con el dispositivo EXPRESS, la Dra. Blanca Sandoval indicó que “se pueden mejorar los resultados conseguidos haciendo un diagnóstico correcto y estableciendo una adecuada indicación quirúrgica, realizando una técnica quirúrgica precisa y diagnosticando y tratando precozmente las complicaciones. En síntesis, la clave del éxito pasa por hacer un estudio preciso de cada caso clínico”.

Hacia una medicina sostenible

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ero en este foro de expertos también hubo lugar para debatir sobre aspectos menos clínicos, pero no por ello de inferior trascendencia en la práctica clínica. Una sesión se dedicó exclusivamente a reflexionar sobre las bases para conseguir una medicina más sostenible. En primer lugar, el Dr. Vicente Polo se preguntó si se debe estratificar a los pacientes según su estadio evolutivo para asignar recursos, aconsejando incorporar criterios de gestión en la práctica clínica asistencial rutinaria. En suma, se trata de aunar criterios de eficacia (relación entre las actividades/resultados obtenidos y los objetivos fijados) y eficiencia (relación entre los recursos utilizados y las actividades realizadas/resultados obtenidos –beneficios conseguidos, en términos de salud–). El objetivo es la minimización de costes, incorporando para

Por último, el Dr. Javier Moreno defendió que la autonometría puede mejorar la gestión y ayudarnos en las decisiones terapéuticas. Puesto que la presión intraocular (PIO) elevada es uno de los principales factores implicados en la progresión del

glaucoma, resulta crucial valorar la fluctuación y los cambios de la PIO en estos enfermos. En el estudio AGIS, por ejemplo, se evidencia que la fluctuación de la PIO es un factor independiente, y más fuerte que la PIO media, para predecir la progresión del glaucoma; por eso, afirmó el Dr. Moreno, “todo lo que nos ayude a conocer más cosas sobre la PIO mejorará la toma de decisiones, siendo especialmente importante conocer todos los datos posibles de la PIO en diversos momentos del día, lo que confirma la importancia de la autonometría”. Entre los distintos tonómetros disponibles en la actualidad para autotonometría, el ponente citó los siguientes: Ocuton, tonómetros de párpado, lentes de contacto y tonómetros de rebote; todos ellos tienen una serie de características comunes, como es su sencillo manejo, que pueden usarse en el domicilio y no requieren anestesia tópica (a excepción del Ocuton).

ello en la rutina clínica el análisis de coste- efectividad, el análisis de coste-utilidad y el análisis de coste-beneficio. “Hay que adoptar protocolos dinámicos e individualizados”, concluyó. Sobre estilos de vida y decisiones diagnósticas, el Dr. Ignacio Vinuesa realizó una disertación, apuntando no solo consejos prácticos para introducir cambios esenciales en los hábitos de vida de los pacientes, sino también aportando recomendaciones basadas en el sentido común. Así, como mensaje final subrayó que “entre los factores más importantes que afectan nuestra salud están la forma en que pensamos, sentimos, amamos y vivimos”.

1. Dr. Vicente Polo. 2. Dr. Ignacio Vinuesa Silva. 3. Dr. Javier Moreno.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

CONTROVERSIAS

Dra. Carmen Méndez y Dr. Francisco J. Muñoz Negrete

IRIDOTOMÍA EN EL GLAUCOMA PIGMENTARIO

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l síndrome de dispersión pigmentaria (SDP) es un trastorno frecuente, que afecta al 2-4% de la población blanca entre los 20 y 40 años, siendo más frecuente en hombres, jóvenes y miopes. Se estima que entre el 20 y el 50% de los pacientes con SDP desarrollarán glaucoma pigmentario (GP) a los diez años del diagnóstico. En este contexto, se debatió sobre el papel que puede tener la iridotomía, un recurso que trata de corregir el bloqueo pupilar inverso y de nivelar las presiones entre la cámara anterior (CA) y la posterior, ya que se considera que la hiperpresión relativa existente en la CA es responsable de la concavidad iridiana y, por tanto, de la dispersión de pigmento en la CA. Gracias a estudios recientemente publicados, mostrados por la Dra. Carmen Méndez, se sabe, entre otras cosas, que en estos casos el iris es de longitud normal pero más flácido, delgado y propenso a ser empujado hacia atrás por un aumento relativo de la presión en la CA, actuando como una válvula, que el iris está histológicamente alterado, que el bloqueo pupilar inverso es el responsable de la mayor superficie de contacto iris-cristalino y que, tras la iridotomía, se restablece la morfología normal del iris, aumentando su grosor y rectificándose (disminuyendo la superficie de contacto iris-cristalino).

Dra. Carmen Méndez.

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Así las cosas, esta experta recomendó llevar a cabo una iridotomía profiláctica en el SDP, matizando que los síndromes de dispersión de pigmento con aumento de la presión intraocular tendrán peor respuesta a la iridotomía; ya en casos de glaucoma pigmentario, aconsejó tratar el glaucoma, indicando que los pacientes jóvenes con GP pueden continuar dispersando pigmento (por lo que se debe tratar el glaucoma y la causa del glaucoma, rectificando el iris) y que los pacientes de edad avanzada presentan poca/nula dispersión activa de pigmento. Sin embargo, el Dr. Francisco J. Muñoz Negrete se mostró contrario al empleo de la iridotomía en el glaucoma pigmentario. Como principales argumentos para defender su posición, indicó que la iridotomía periférica puede reducir la presión intraocular en algunos pacientes con SDP (como los jóvenes o aquellos con un GP de reciente diagnóstico), pero no puede prevenir el glaucoma. Además, subrayó que tan solo un 10% de los pacientes con SDP terminan desarrollando GP (por lo que el número necesario de pacientes que tratar no resulta razonable). Otro aspecto que podría desaconsejar esta práctica, a su juicio, es que “al contrario de lo que se ha aceptado generalmente, la IP no es totalmente inocua”.

Dr. Francisco J. Muñoz Negrete.


MADRID. 20-21 DE ABRIL DE 2012

Dra. Laura Morales y Dr. Alfredo Castillo

EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO EN EL GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO

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l glaucoma por cierre angular primario se caracteriza por una brusca y exagerada elevación de la presión intraocular (PIO) por encima de 45 mhg asociada al cierre total del ángulo de la cámara anterior, en un alto porcentaje de los casos debido a un mecanismo de bloqueo pupilar; con síntomas súbitos y severos de dolor ocular y disminución visual, cuya resolución espontánea es muy difícil, por lo que requiere de un tratamiento médico-quirúrgico inmediato. Según lo definió el Dr. Alfredo Castillo, “el cierre angular es una alteración anatómica ocular caracterizada por un contacto iridotrabecular (aposición o por sinequias) que dificulta la salida del humor acuoso, y que se produce como resultado de la elevación de la PIO y del daño en el nervio óptico”. Reducir el aumento agudo de la PIO (evitar secuelas isquémicas), eliminar el bloqueo pupilar, minimizar el contacto iridotrabecular, aumentar el flujo de salida trabecular y controlar el aumento de la PIO por disfunción trabecular son los principales objetivos que se persiguen con el tratamiento de este tipo de glaucoma. Para ello, según expuso el ponente, “se cuenta con distintos recursos, desde tratamientos con láser (iridotomía periférica láser, iridoplastia periférica láser argón, ciclodestrucción) hasta terapias quirúrgicas (iridectomía quirúrgica, paracentesis de cámara anterior, goniosinequiolisis, trabeculectomía, facolensectomía/extracción del cristalino…)”. En concreto, la lensectomía ha sido muy empleada en el tratamiento clásico del glaucoma por cierre angular primario; en un total de 22 estudios clínicos (de 1988-2007) se ha evaluado la eficacia hipotensora de este recurso, objetivándose unos muy buenos resultados (41-100% < 22 mmHg).

efectiva para abortar una crisis hipertensiva aguda y debe ser tenida en cuenta si el resto de los procedimientos han fallado; además, se puede realizar una paracentesis si los métodos anteriormente descritos han fallado, y la extracción primaria de la catarata podría ser una opción terapéutica. Lo que no cabe duda es que el cristalino juega un papel importante en el cierre angular y que el desarrollo de la actual cirugía de catarata con incisiones mínimas hace que sea un procedimiento muy seguro; de hecho, varios estudios muestran la utilidad de la extracción precoz del cristalino para el control a largo plazo tanto de la PIO como de la agudeza visual. A juicio de la Dra. Morales, tampoco se discute que “la faco es un procedimiento muy seguro”. Es más, recientes estudios que han comparado la iridotomía con la faco para el control tensional tras un ataque de glaucoma agudo han llegado a la conclusión de que la faco es más efectiva que la iridotomía en el control de la presión y que puede considerarse como un procedimiento terapéutico definitivo; incluso, se ha puesto de manifiesto que la viscogonioplastia asociada a la faco reduce todavía más la PIO y que cuanto más precoz es la cirugía de catarata mejor es el resultado a largo plazo.

Ahondando en este tema, la Dra. Laura Morales afirmó que, según se acordó en la 3.ª Reunión de Consenso sobre glaucoma por cierre angular primario, se recomienda iniciar el tratamiento médico como primer paso en el tratamiento del glaucoma agudo, aunque faltan estudios que comparen este con la iridotomía inmediata. En definitiva, se debe realizar una iridotomía tan pronto como sea factible en el ojo afectado, y tan pronto como sea posible en el ojo contralateral. Como otras ideas extraídas de esta reunión de consenso, se plantea que la iridoplastia puede ser

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

CONTROVERSIAS

Dra. Gema Rebolleda y Dr. Luis Pablo Julve Dra. Susana Pérez Oliván y Dr. Augusto Abreu

¿SERÁ TODAVÍA LA TRABECULECTOMÍA EL GOLD STANDARD EN CINCO AÑOS?

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os doctores Luis Pablo Julve y Gema Rebolleda participaron en una controversia sobre el presente y el futuro de la trabeculectomía. En concreto, el Dr. Julve expuso argumentos que, a su juicio, demuestran que la trabeculectomía no solo sigue siendo un recurso quirúrgico de elección en estos momentos, sino que también seguirá siendo el Gold standard en el futuro próximo; presentando datos propios, reconoció que “se asocia con una alta tasa de éxito, y cerca de un 90% de nuestros pacientes tiene la presión intraocular controlada después de 1520 años de evolución”. Por todo ello, sentenció, “estoy convencido de que, dentro de cinco años, la trabeculectomía seguirá siendo el patrón con el que se van a seguir probando y comparando los nuevos avances en cirugía del glaucoma”.

Dra. Gema Rebolleda y Dr. Luis Pablo Julve.

Muy distinta es la impresión que tiene al respecto la Dra. Rebolleda, para quien “ni será el Gold standard ni debería serlo”. Según su justificación, “cualquier Gold standard debe tener un buen equilibrio entre la seguridad y la eficacia. En el caso de la trabeculectomía, es indiscutible que hay procedimientos infinitamente más seguros

y el tema de la eficacia es más que matizable. Ya hay varias formas de glaucoma secundario en las que no es la técnica de elección y, recientemente, ha sido relegada por la faco en el glaucoma crónico de ángulo abierto, y es más que cuestionable su uso en ojos sometidos a cirugías previas”.

¿SE DEBE TRATAR EL GLAUCOMA NORMOTENSIONAL DE UN MODO DISTINTO QUE EL GLAUCOMA HIPERTENSIVO?

t

ambién intensa e instructiva fue la controversia protagonizada por los doctores Augusto Abreu y Susana Pérez Oliván. Actualmente, se sabe que disminuir la presión mejora el pronóstico en todos los tipos de glaucoma, pero este beneficio es diferente según los grupos: es excelente en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, PSX y pigmentario, glaucomas secundarios; los resultados son buenos en el glaucoma primario de ángulo abierto; sin embargo, los beneficios son muy modestos en el glaucoma normotensional (GNT).

Por su parte, el Dr. Abreu expuso argumentos contundentes para defender que se siga un tratamiento similar en los pacientes con GNT que en aquellos con un glaucoma hipertensivo: 1) actualmente, solo el descenso de la PIO ha demostrado preservar la función visual; 2) solo el descenso de la PIO tiene buena relación costeefectividad; 3) se debe mantener la función visual de los pacientes y su calidad de vida a un coste razonable, y 4) ni la European Medicines Agency ni la Food and Drug Administration han aprobado aún el uso de los agentes neuroprotectores en el glaucoma.

Para la Dra. Oliván, no cabe duda de que “en el GNT, se debería actuar también sobre otros parámetros al margen de la presión intraocular (PIO)”, aunque asumió que “por ahora, no hay ningún tratamiento demostradamente efectivo”; igualmente, declaró que “disminuir la presión basal puede mejorar el pronóstico visual, pero muchos de los pacientes con un GNT seguirán progresando y, por eso, se deben buscar también otras opciones terapéuticas”. En cualquier caso, recomendó “balancear en cada caso concreto el riesgo/beneficio de seguir bajando la PIO, siendo necesaria una exhaustiva anamnesis de los factores de riesgo cardiovascular”.

Dr. Augusto Abreu y Dra. Susana Pérez Oliván. PÁGINA

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Tasa de progresión y manejo del glaucoma Prof. Anders Heijl

Uno de los expertos más sobresalientes en el ámbito mundial en el análisis y estudio de la progresión del glaucoma estuvo presente en este foro. El Dr. Anders Heijl, del Departamento de Oftalmología de la Universidad Lund y del Hospital Universitario Skåne, en Malmö (Suecia), acumula más de 25 años de experiencia en este ámbito de la investigación clínica, por lo que está considerado como una de las voces más acreditadas en esta área. En primer término, el ponente sueco expuso algunos datos reveladores sobre el creciente impacto del glaucoma como factor causante de ceguera, tanto en el país escandinavo como en el resto del mundo. Así, un reciente estudio finlandés (de Forsman et al, 2007) ha puesto de relieve la amenaza que supone esta enfermedad en términos de discapacidad visual a lo largo de la vida de los pacientes; en concreto, el estudio evidencia que entre aquellos pacientes que fallecieron a lo largo del período de estudio hasta un 15% documentaban ceguera en ambos ojos y otro 26% no tenían visión alguna en un ojo. Este hallazgo no es casual, y en la literatura médica existen hallazgos sólidos y consistentes sobre el efecto del glaucoma en la visión de los pacientes (en el clásico estudio del Olmstead County, después de 20 años, la tasa de pacientes con glaucoma que tenían ceguera bilateral se

situó en el 28%). Por todo ello, afirmó el Dr. Heijl, “debemos seguir considerando el glaucoma como un problema muy preocupante, y de ahí el interés por conocer precozmente si este progresa o no”.

Progresión en GPA manifiesto Los grandes ensayos clínicos aleatorizados han permitido co-

FIGURA 1.

nocer muchos e importantes aspectos relacionados con la progresión del glaucoma. Entre otras evidencias, han permitido determinar que la mayor parte de los pacientes pueden llegar a progresar, en algunos casos, incluso si la presión intraocular (PIO) es normal. De cualquier forma, la tasa de progresión del glaucoma varía extraordinariamente de unos pacientes a otros. Por otro lado, como

Curvas Kaplan-Meier similares

FINLAND Estimaciones de Kaplan-Meier de ceguera causada por glaucoma en los 106 ojos del estudio (Forsman et al, 2008).

FIGURA 2.

indicó el ponente, “también es cierto que, en los últimos diez años, hemos asistido a un cambio significativo en los paradigmas de la progresión: antes, si se demostraba cualquier tipo de progresión en un paciente (aunque fuese muy leve), pensábamos en aumentar el tratamiento; sin embargo, ahora sabemos que la mayor parte de los pacientes van a progresar en la misma medida, por lo

OLMSTEAD Probabilidad acumulada (Kaplan-Meier) de ceguera relacionada con glaucoma en ambos ojos en hipertensión ocular tratada y glaucoma clásico (Hattenhauer et al, 1998).

Ratios Nat´l de progresión

Ratios de progresión diferenciadas entre pacientes más jóvenes y más mayores y entre grupos de diagnóstico - glaucoma con tensión normal (NTG), glaucoma con tensión alta (HTG) y glaucoma con pseudoexfoliación (PEXG).

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FIGURA 3.

Ratio de progresión de FV (función visual) Ratio media: 0,8 dB/año; mediana 0,6 dB/año

Pendiente de la DM (ojo del estudio)

Frecuencia

17,0% de ojos progresaron más rápido de 1,5 dB/año 4,5% más rápido que 2,5 dB/año

DM: desviación media Pendiente de la DM, otro ojo

Pruebas de campo visual/año y capacidad para detectar progresión rápida

FIGURA 4.

A. Ratios de progresión

B. Número de exámenes anuales

Ratio de progresión (dB/año)

Exámenes anuales

Cambio en DM

2 años

3 años

5 años

Cambio en DM

2 años

3 años

5 años

–1,0

–0,5

–0,3

–0,2

–1,0

7

6

4

–2,0

–1,0

0,7

–0,4

–2,0

5

4

3

–4,0

–2,0

1,3

–0,8

–4,0

3

3

2

Adaptado de: Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossett l, Bengtsson B, Viswanathan AC, et al. Practical recommendations for measuring rate of visual-field change in glaucoma. BJO. 2008.

que nos estamos centrando más en analizar exhaustivamente la tasa de progresión”. Aunque en el caso del glaucoma no tratado no existen demasiados datos, el Early Manifest Glaucoma Trial ofrece información sobre la rapidez de la tasa de progresión. Este estudio aporta una visión de la historia natural de distintos tipos de glaucoma y la progresión de los defectos de los campos glaucomatosos. La mayor parte de los pacientes tuvieron tasas de progresión entre 0-1 dB/año, pero se identificó un subgrupo en el que se produjo un avance muy rápido de

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la enfermedad. Las tasas de progresión difirieron sustancialmente dependiendo de la edad de los pacientes (los mayores progresaron a una media de 1,5 dB/año, mientras que esta tasa era muy inferior en los jóvenes) y varió también significativamente dependiendo del diagnóstico exacto del glaucoma (por ejemplo, el glaucoma normotensional evolucionaba con más lentitud que el hipertensivo, y la tasa de progresión llegaba a ser catastrófica en el caso del glaucoma tipo exfoliativo). Para tratar de obtener una perspectiva real de las tasas de

progresión del campo visual y la discapacidad en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, el grupo de trabajo del Dr. Heijl ha liderado un estudio retrospectivo llevado a cabo en Malmö (Suecia) en condiciones de práctica clínica y con una representación bastante fidedigna del tipo de pacientes que habitualmente acuden a la consulta. Se incluyeron pacientes con glaucoma de ángulo abierto con glaucoma manifiesto y pérdida de campo visual, con un seguimiento continuo de ≥ 5 años y ≥ 5 campos con Humphrey SITA Standard; se determinaron escasos criterios

de exclusión (presencia de otra comorbilidad –exceptuando la catarata– con una importante influencia en la función visual, pacientes EGMT y aquellos que no dieron su consentimiento). En total, se reclutaron 583 pacientes (62% mujeres y 38% hombres), con una media de edad en el momento basal de 71,3 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 7,8 años, practicándose una media de 8,9 campos visuales (el número medio de visitas fue de 19,2). Partiendo de estas características, y según expuso el Dr. Heijl, se observó “una tasa media de progresión de 0,8 dB/año (mediana de 0,6 dB/año). Un 17% de los ojos evaluados mostraron una progresión rápida (superior a 1,5 dB/año) y un 4,5% experimentaron una progresión extraordinariamente rápida (superior a 2,5 dB/año)”.

Pérdida de campo visual y calidad de vida Una lectura que se puede hacer de estos hallazgos radica en el importante deterioro de la calidad de vida que supone la pérdida de campo visual en estos pacientes que progresan tan rápidamente. Según recordó el Dr. Heijl, y atendiendo a lo que se establece en las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma, “el objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la función visual de los pacientes y su calidad de vida a un coste sostenible”. En concreto, especificó, “prevenir al menos la pérdida de la mitad del campo será un objetivo primordial en estos pacientes”.


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En muchas ocasiones, es difícil prevenir la pérdida de calidad de vida de los pacientes con glaucoma, sobre todo por las dificultades para medir estos aspectos. De hecho, incluso aquellos que tienen una mayor pérdida de campo por lo habitual tienen resultados bastante normales en los cuestionarios de calidad de vida, lo que se debe fundamentalmente a que no son conscientes del deterioro progresivo que están sufriendo en su función visual. Sin embargo, hay ciertos parámetros (como la capacidad visual en la conducción o el riesgo de caídas) que son más sensibles para evaluar la influencia que tiene la pérdida de campo visual en ciertas actividades cotidianas. De esta forma, la abrupta aparición de dificultades para conducir (pequeñas modificaciones en el campo visual tienen una gran trascendencia en la capacidad de conducir) o el aumento de las caídas (autores como Black et al apuntan, incluso, que la pérdida de campo inferior eleva el riesgo de caídas en adultos ancianos con glaucoma) podrían situarse como predictores precoces de un glaucoma (y, posiblemente, de su progresión).

Un nuevo estándar: la evaluación de la progresión La evaluación de la tasa de progresión del glaucoma se ha erigido en un nuevo estándar del adecuado tratamiento de esta enfermedad. Recientes recomendaciones de expertos y sociedades científicas subrayan algunos consejos prácticos para medir las tasas de cambio que se registran en el campo visual

FIGURA 5.

PIO objetivo

3. Ratio de progresión PIO objetivo más alta

PIO objetivo más baja

American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: primary open-angle glaucoma. American Academy of Ophthalmology. 2008;5:1-26, y European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3.ª ed. Savona: Dogma; 2008.

FIGURA 6. Ventajas

de los análisis del índice del campo visual (ICV) frente a los análisis de desviación media (DM) El ICV es la unidad preferida para medir y visualizar la progresión En pacientes con sospecha de glaucoma y catarata concomitante, el ICV está mucho menos influenciado por la catarata que el análisis DM En ojos con catarata, la tasa de progresión se consigue calcular mucho mejor con ICV que con DM La ceguera perimétrica (el campo negro) siempre tiene un valor del 0% con ICV, mientras que el valor del campo negro varía en los análisis DM en función de la edad del paciente y el tipo de test empleado Una ventaja adicional del ICV es que está balanceado centralmente, es decir, que las zonas más sensibles (las centrales) tienen un peso específico más alto (en comparación con las periféricas) Los defectos centrales (asociados con una mayor pérdida de células ganglionares) se detectan mejor con ICV que con DM

de los pacientes con glaucoma. En el año 2008, Chauhan et al publicaron una serie de recomendaciones en este sentido. Como principales medidas que adoptar, señalaron que se debe llevar a cabo un número suficiente de campos visuales para examinar la progresión, que es imprescindible estimar en todo paciente la tasa de progresión del campo visual, que se debe usar siempre el mismo test-umbral, que se debe poner atención a la evolución de la calidad de vida

de los pacientes y, en definitiva, aconsejan practicar en la mayoría de los pacientes hasta seis exámenes del campo visual en los primeros dos años de seguimiento. En concreto, a modo de ejemplo, el ponente insistió en que “si queremos identificar precozmente a los pacientes que progresan a un ritmo de 2 dB/año en un período de dos años, se deben hacer al menos tres campos por año: en todos los pacientes recién diagnosticados de glaucoma debe hacerse una

evaluación con SAP tres veces al año durante los primeros dos años tras el diagnóstico”. En general, sentenció, “considero que es imprescindible hacer exámenes frecuentes del campo visual en aquellos pacientes con un glaucoma manifiesto”. Un aspecto a tener en cuenta es que la tasa de progresión en el glaucoma primario de ángulo abierto (el más frecuente en Europa) difiere mucho de unos pacientes a otros, llegán-

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IFV (índice de función visual) en ojos con catarata concomitante

FIGURA 7.

Sin duda, el éxito del manejo de estos pacientes pasa por la individualización del abordaje. En esta línea, se aconseja la evaluación de distintos parámetros según si el paciente es de diagnóstico reciente o si se trata de enfermos que ya han sido seguidos durante un período de tiempo de un par de años.

dose a verdaderos extremos en los que se registra desde una muy lenta evolución hasta casos en los que la progresión es extraordinariamente veloz. “Esto hace necesario determinar la tasa de progresión en los pacientes con glaucoma manifiesto, algo especialmente importante en aquellos más jóvenes y que, por lo tanto, tienen una mayor expectativa de vida”.

La presión objetivo Una vez determinada y objetivada la progresión del glaucoma, el siguiente paso se fundamenta en el diseño de una estrategia terapéutica encaminada a afrontar con éxito. Para ello, el control adecuado de la presión intraocular es esencial y, por lo tanto, resulta imprescindible el establecimiento de una PIO objetivo. Y es que, según se desprende de los más importantes ensa-

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glaucomatosa en cada caso y no será necesario hacer un ejercicio de adivinación”.

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yos clínicos que han analizado distintos factores que podrían estar implicados en el riesgo de progresión del glaucoma, la PIO elevada es, junto a la edad avanzada, uno de los principales factores que determina una mayor propensión a que el glaucoma evolucione negativamente.

cológico). Así, partiendo de este instrumento, se llega a conclusiones tan lógicas y útiles como que factores tales como la edad y el daño son cruciales, y que una menor edad se asocia con un mayor tiempo de progresión (y, por lo tanto, con un mayor riesgo de que la enfermedad avance).

Para decidir cuál es la PIO objetivo en cada paciente, se han identificado una serie de factores clave, como el daño glaucomatoso existente, la expectativa de vida, el grado de control de la PIO o la tasa de progresión. De especial utilidad es el diagrama diseñado por la Sociedad Europea de Glaucoma, en el que se utiliza el concepto de zonas seguras (se delimitan con color verde) y no seguras (en rojo), y que permite ubicar a todos los pacientes y definir la mejor estrategia terapéutica (en aquellos casos situados en zonas no seguras/rojas, se aconseja el inicio de tratamiento farma-

Con los factores de riesgo clásicamente identificados (PIO elevada no tratada, edad avanzada, daño glaucomatoso), tan solo se consigue explicar una pequeña parte de la diferencia interindividual que se aprecia en las tasas de progresión. Por lo tanto, contando únicamente con estos recursos en el momento del diagnóstico, indicó el Dr. Heijl, “hay muy pocas probabilidades de adivinar la tasa de progresión de cada paciente”; sin embargo, añadió, “si medimos suficientemente la evolución del daño visual tras el diagnóstico, podremos conocer exactamente cómo está desarrollándose la enfermedad

En cuanto a la PIO objetivo, dependerá básicamente del riesgo de cada paciente, de forma que en aquellos situados en zonas no seguras (con una mayor probabilidad de rápida progresión, de daño avanzado, con una elevada expectativa de vida y una baja tasa de PIO no tratada) se deben establecer cifras más bajas de PIO objetivo.

Análisis de progresión perimétrica Para analizar la progresión perimétrica, se puede optar fundamentalmente por dos tipos de pruebas: los análisis de episodios/eventos y las tendencias. En el caso de los eventos, los denominados Glaucoma Change Probability Maps son capaces de identificar una progresión temprana; en cuanto a las tendencias, la tasa de progresión se mide en los análisis del índice del campo visual (ICV). Distintos estudios de reciente publicación han tratado de determinar si la tasa de progresión es una medida fiable y si esta es un buen predictor


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del futuro desarrollo y avance de la enfermedad glaucomatosa. Un trabajo de Heijl, para el que se han reclutado 100 pacientes consecutivos con glaucoma y con al menos diez campimetrías (Humphrey Visual Field Analyser), ha tratado de arrojar luz en este campo. Se efectuó un seguimiento medio de 8,2 años, tardándose un período medio de 3,3 años en realizarse los primeros cinco campos visuales. Como principales resultados, el experto sueco destacó que “un 45% de los pacientes tuvieron un ICV final ± 5% del previsto, y un 70% registraron un ICV dentro del ± 10% del pronosticado”. En comparación con la regresión lineal de la desviación media (análisis DM), los análisis ICV aportan ventajas diferenciales. Como opinó el Dr. Heijl, “en nuestra práctica actual, el ICV es la unidad preferida para medir y visualizar la progresión”. Como beneficios comparativos específicos, señaló que en pacientes con sospecha de glaucoma y catarata concomitante, el ICV está mucho menos influido por la catarata que el análisis DM. En ojos con catarata, la tasa de progresión se consigue calcular mucho mejor con ICV que con DM. Además, se ha observado que la ceguera perimétrica (el campo negro) siempre tiene un valor del 0% con ICV, mientras que el valor del campo negro varía en los análisis DM en función de la edad del paciente y el tipo de test empleado. También es una ventaja adicional del ICV que está balanceado centralmente, es decir, que las zonas más sensibles (las centrales) tienen un peso específico más

Descenso de la PIO, tasa de progresión y resultados visuales

FIGURA 8.

alto (en comparación con las periféricas); los defectos centrales (asociados con una mayor pérdida de células ganglionares) se detectan mejor con ICV que con DM, al contrario de lo que sucede con los defectos periféricos (relacionados con una menor pérdida de células ganglionares). Desde una perspectiva eminentemente práctica, el Dr. Heijl insistió en la necesidad de utilizar clínicamente la tasa de progresión, sobre todo porque “se trata de un recurso simple e intuitivo, capaz de facilitar una predicción bastante fiable de la evolución del glaucoma”. Además, añadió, “resulta eminentemente práctico para la toma de decisiones terapéuticas, de forma que estimando la tasa de progresión futura se adoptará un plan de tratamiento más o menos agresivo”.

Y es que los efectos del tratamiento hipotensor son grandes e importantes. Según los ensayos clínicos aleatorizados, cada mmHg tiene un valor considerable en la tasa de progresión del glaucoma. Mientras que en el estudio Early Manifest Glaucoma Trial se indicaba que el descenso en el riesgo de progresión por cada mmHg que se bajaba estaba entre el 10-13%, en el Canadian Glaucoma Study se apuntaba que el riesgo de progresión se elevaba un 19% por cada mmHg que ascendía la PIO en el seguimiento. Resumiendo esta idea, el Dr. Heijl aseguró que “incluso con pequeños cambios en la PIO se pueden conseguir grandes diferencias en lo que respecta a la tasa de progresión del glaucoma: bajar tan solo 1-2 mmHg la PIO se asocia con un 10-20% de enlenteci-

miento de la progresión de la enfermedad, lo que supone que el paciente pueda ganar muchos años de buena calidad de vida. Sin duda, podemos traducir la reducción de la PIO en una disminución del riesgo de progresión”. A modo de resumen, el ponente recalcó cuatro ideas esenciales: “1) la tasa de progresión del glaucoma varía tremendamente entre los pacientes (incluso con niveles de PIO normales); 2) la monitorización perimétrica de la tasa de progresión se establece como un nuevo estándar; 3) el moderno manejo individualizado del glaucoma se focaliza en la prevención de la pérdida de calidad de vida de los pacientes, y 4) la tasa de progresión puede ser de gran ayuda a la hora de diseñar una terapia ajustada a las necesidades de cada paciente”.

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Ratios de progresión de la población glaucomatosa en España. Dr. Miguel A. Castejón

Resultados preliminares del estudio PROGRESS El glaucoma es una enfermedad multifactorial caracterizada por una neuropatía óptica progresiva con diferentes presentaciones clínicas y distintos patrones de progresión. El concepto de “progresión” está unido de forma irreversible a la definición de la enfermedad glaucomatosa, fijándose como principal objetivo terapéutico frenar esta progresión.

Trascendencia de la detección de la progresión La tasa de progresión del glaucoma es muy variable de un paciente a otro, por lo que identificar pacientes con mayor riesgo de progresión resulta muy útil. Para tratar de detectar la progresión lo antes posible, se cuenta en estos momentos con diversas pruebas que permiten saber si la enfermedad está evolucionando: son las pruebas estructurales y funcionales. El campo visual continúa siendo la prueba principal a la hora de la detección de esta progresión. Pero no solo es importante conocer si existe progresión, sino también el ritmo de la misma (y si puede ser tolerable o no). Y es que, como indicó en su conferencia el Dr. Miguel Ángel Castejón, del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares, “no es lo mismo una progresión rápida en un en-

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fermo mayor que en un enfermo joven. Todo ello tiene consigo una implicación en el pronóstico de la enfermedad y, en muchas ocasiones, cambios en el tratamiento de nuestros enfermos”.

ware, como el GPA de Humphrey, está ayudando mucho a la hora de detectar la progresión y los ritmos de la misma, de una manera más gráfica y fácil de interpretar.

En un reciente estudio, publicado en Ophthalmology por Stein et al, se aportan unos datos inquietantes sobre la evaluación del seguimiento del enfermo glaucomatoso por parte de los oftalmólogos y optometristas. El trabajo apunta que está disminuyendo la evaluación del enfermo glaucomatoso con perimetría, a la vez que están incrementándose las pruebas diagnósticas de imagen (sobre todo si las exploraciones las realiza el optometrista).

De hecho, las recomendaciones de paneles de expertos independientes y de sociedades científicas de referencia aluden a la necesidad de hacer frecuentes CV en los pacientes. Entre otros consejos, se acepta que se debe realizar CV y examen del nervio óptico cada 1-12 meses en glaucomas de ángulo abierto y cada 3-24 meses en sujetos con sospecha de glaucoma; además, no se recomienda sustituir la realización del CV por ninguna de estas pruebas de imagen, y se subraya que la imagen solo es útil en conjunción con otras pruebas en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.

Acompañando estas evidencias, el Dr. Castejón analizó otro dato de este estudio que invita a la reflexión: “Entre el año 2003 y 2007, en un 25% de los pacientes con un glaucoma de ángulo abierto no se realizaron campos visuales en los dos primeros años tras el diagnóstico”. Esto es especialmente importante si se tiene en cuenta la trascendencia del campo visual, que pasa por ser el único exponente del impacto funcional y su repercusión en la calidad de vida; además, es el principal apoyo para la toma de decisiones clínicas y es utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos. Incluso, la incorporación de nuevo soft-

En general, el número de pruebas que deben realizarse a un paciente con glaucoma es variable, y a veces está limitado por circunstancias externas a la voluntad del profesional. También es cierto que no todos los pacientes responden bien a la prueba perimétrica: es larga, incómoda, aburrida… En cualquier caso, indicó el experto del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, “lo que no cabe duda es que cuanto mayor número de CV tenemos de un paciente, más sencillo nos resulta detectar

progresión, incluso con ritmos bajos de la misma”. Ensayos multicéntricos con un gran número de pacientes han coincidido en que hay una serie de factores de riesgo que indican la posibilidad de una tasa de progresión mayor, como son la PIO elevada, la edad avanzada, la presencia de exfoliación y de hemorragias peripapilares. Recientemente, se han publicado varios artículos que identifican la presencia de atrofia peripapilar beta como otro factor a tener en cuenta, bien porque su presencia indica progresión, bien como parece ser que su localización coincide con la zona de CV que más está progresando en daño. También existe una creciente evidencia que relaciona ritmos de progresión y morfología del disco. La respuesta morfológica a un mismo nivel de la PIO es variable y un mismo disco óptico puede responder de forma diferente en un sector o en otro. Incluso, zonas de CV pueden mejorar con un descenso de la PIO y otras mantenerse sin cambios. Diversos trabajos han relacionado los tipos morfológicos definidos por el grupo de Vancouver y sus ritmos de progresión; así, se ha sugerido que los glaucomas esclerótico-seniles progresan menos y más lentamente, que los miópicos pueden progresar en estadios iniciales más


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rápidamente para luego frenar y que los focales tienen una evolución más rápida junto con los que presentan un aumento generalizado de la relación E/P.

FIGURA 1.

Criterios de elegibilidad

Resultados del estudio PROGRESS II En base a estos conocimientos y en las dificultades que subsisten para conocer la progresión de los pacientes, se ha llevado a cabo recientemente en nuestro país, con el respaldo de Allergan, un estudio observacional y multicéntrico, en el ámbito hospitalario, sobre ritmos de progresión del campo visual en el glaucoma. El PROGRESS Spanish Study II ha contado con la participación de 27 centros de toda España, adoptando un diseño observacional, multicéntrico y longitudinal (retrospectivo + prospectivo). Como objetivo primario, se ha pretendido identificar ritmos de progresión glaucomatosa en un grupo de pacientes con glaucoma de ángulo abierto mediante la evaluación de cambios en el campo visual con perimetría automática estándar en el ámbito clínico. Ya como objetivos secundarios, se quiere el análisis de los factores que pueden influir en el ritmo de progresión: cambios en la monitorización, estrategia perimétrica, edad, nivel de daño basal, presión intraocular o tratamientos. La primera inclusión de pacientes se efectuó en junio de 2009 y el último se incorporó en marzo de 2011, siguiéndose unos criterios de elegibilidad bastante flexibles (para tratar de recoger la realidad de la práctica clínica). Para la fase retrospectiva, finalmente han sido evaluables un

FIGURA 2.

Ritmos de progresión observados y frecuencia

• Cambio de DM superior a 0 (pendientes positivas): 31,4% El paciente presenta tendencias de mejora

No Sí

Total

N 216 99 315

% 68,6 31,4 100,0

• Cambio de DM entre –1 y –2 dB/año (progresión rápida): 9,8% El paciente presenta progresión “rápida”

No Sí

Total

N 284 31 315

% 90,2 9,8 100,0

N 303 12 315

% 96,2 3,8 100,0

• Cambio de DM ≤ –2 dB/año (progresión catastrófica): 3,8% El paciente presenta progresión “catastrófica”

No Sí

Total

total de 315 pacientes (descartándose 12). El análisis de los datos demográficos revela una similar presencia de mujeres y

hombres en el estudio (50,2 frente a 49,8%), siendo la edad media de 67,3 años y el 100% de raza caucásica. En el mo-

mento basal, la mayor parte de los enfermos referían un glaucoma primario de ángulo abierto (81%), siendo menos frecuente

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el glaucoma normotensional (13%) y el glaucoma pseudoexfoliativo (6%). El valor medio de la PIO en las últimas tres visitas era de 15,7 mmHg. Hasta un 24,2% de los sujetos reclutados para el estudio tenían antecedentes familiares de glaucoma. La estrategia realizada para el seguimiento en los centros participantes fue mayoritariamente la SITA Standard (83,3%), aunque aún hubo un porcentaje no desdeñable que seguía con SITA Fast (15%). Los pacientes tenían una media de 6,6 campos visuales. El tiempo medio de seguimiento era de 5,1 años, con una mediana de 4,1. También se han obtenido datos significativos sobre la excavación papilar y el nivel de daño funcional de los pacientes. La ratio CD vertical clínica registró una cifra media de 0,7. En cuanto al defecto de campo visual, un 42,6% mostraban un defecto leve (DM > –6 dB), un 28,2%

moderado (DM < –6 dB > –12 dB) y un 29,2% avanzado (DM < –12 dB); el DM mediano en el momento de la inclusión en el estudio era de –7 dB. Especialmente interesante ha sido la evaluación del ritmo de progresión del glaucoma desde la visita inicial a partir del ICV. La tasa media de progresión (ICV) a la inclusión era de –0,8 dB/año, siendo también la mediana de –0,8. Al evaluar el ritmo de progresión por DM desde la visita basal, se documenta una media de pérdida de campo visual de –0,2 dB/año (mediana de –0,3 dB/año). Como hallazgo más sobresaliente, el ponente resaltó que “en el análisis retrospectivo, únicamente el nivel de daño que existía en el momento basal se ha mostrado como un factor de riesgo sobre los ritmos de progresión, es decir, cuanto mayor era el defecto de campo visual, inicialmente mayor es el ritmo

de progresión (sobre todo, cuando se emplea ICV)”. Ni el tipo de glaucoma, la edad, el espesor corneal < 500 μm, el tipo de estrategia o la PIO a diferentes cortes se mostraron como factores significativos en el momento de realizarse el análisis. Cuando se analizan detalladamente los ritmos de progresión y la frecuencia, se encuentra que hay un cambio de DM superior a 0 (con pendientes positivas) en un 31,4% de los pacientes, que se registra un cambio de DM entre –1 y –2 dB/año (progresión rápida) en un 9,8% de los casos y que existe un cambio de DM ≤ –2 dB/año (indicando una progresión catastrófica) en un 3,8% de los sujetos estudiados. Tal y como comentó el Dr. Castejón, “desde el punto de vista clínico, muchas de las pendientes se aproximan a 0, es decir, son pendientes neutras, que reflejan estabilidad perimétrica y no un valor de falso

positivo; sin embargo, preocupa especialmente el importante porcentaje de pacientes con una progresión rápida y, sobre todo, aquellos que muestran una progresión catastrófica”. Como principales mensajes que se pueden extraer por el momento del análisis retrospectivo del estudio PROGRESS, el Dr. Miguel Ángel Castejón resumió que “el ritmo de progresión del ICV y de DM en la fase retrospectiva ha sido de –0,8%/año y –0,3 dB/año, respectivamente. El nivel de daño basal se ha mostrado como un factor de riesgo en el ritmo de progresión: a mayor daño basal, mayor ritmo de progresión esperable. Un 31,4% de los casos han mostrado tendencias de estabilización o mejora, pero un 13,6% han manifestado ritmos de progresión rápidos o catastróficos, con las consiguientes implicaciones en el pronóstico visual de estos pacientes”.

¿Cuál es el significado clínico de las hemorragias del disco óptico? Prof. Anders Heijl Resultados procedentes del estudio Early Manifest Glaucoma Trial han permitido extraer algunas conclusiones de interés sobre las posibles implicaciones clínicas de las hemorragias en el disco óptico, sugiriendo que la presencia de estas hemorragias peripapilares eleva el riesgo de progresión del glaucoma. Un estudio publicado por Bengtosson et al, del grupo del Dr. Heijl, ha conseguido evaluar el efecto de la reducción de la pre-

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sión intraocular en el desarrollo de hemorragias de disco en pacientes con glaucoma. Partiendo de una cohorte de pacientes del estudio Early Manifest Glaucoma Trial, se diseñó un ensayo prospectivo, con un seguimiento de hasta once años (mediana = ocho años) y una mediana de 28 visitas (un 96% de los pacientes tuvieron ≥ 10). Los pacientes con glaucoma de diagnóstico reciente fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de análisis: 1) trabeculoplastia con láser de argón

más betaxolol (n = 129), y 2) ningún tratamiento inicial (n = 126). Se efectuó una tonometría, una campimetría y un examen clínico (oftalmoscopia) cada tres meses y una fotografía del disco óptico cada seis. Como principal variable de resultados, se seleccionó la presencia y la frecuencia de hemorragias de disco. Se detectaron (ya sea por medio de oftalmoscopia, ya de fotografías) hemorragias del disco en aproximadamente el

55% de los pacientes (la mayoría de los pacientes con hemorragias papilares tuvieron más de un episodio de estas características). En el análisis, incluyendo los datos hasta el momento de la progresión, se observa que las hemorragias de disco eran igualmente frecuentes entre los pacientes tratados y los sujetos control: 51,2 frente a 45,2%, respectivamente (P = 0,34), con base en la oftalmoscopia, y el 50,4 frente a 44,4%, respectivamen-


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te (P = 0,34), a partir de fotografías. La frecuencia de las hemorragias de disco a lo largo del tiempo no fue diferente entre los pacientes tratados y control: según la oftalmoscopia, 8,4 frente al 8,5%, respectivamente (P = 0,93); y, atendiendo a las fotografías, el 12,4 frente al 11,2%, respectivamente (P = 0,36). El género fue el único factor que se correlacionó estrechamente y de forma significativa con la presencia o no de hemorragias papilares detectadas, tanto por oftalmoscopia (odds ratio = 0,48, intervalo de confianza 0,26-0,88, p = 0,022) como por fotografías (odds ratio = 0,64, intervalo de confianza 0,38-1,09, p = 0,099). Además del sexo masculino (los varones tenían menos de la mitad de riesgo que las mujeres), se identifican otros factores protectores frente al riesgo de aparición de hemorragias en el disco óptico, como la PIO basal elevada (una PIO basal 5 mmHg más baja se asocia con 1,5 veces más riesgo) o el error refractivo (un ojo hiperópico con una refracción de +2D tenía solo ¼ de riesgo de sufrir una hemorragia en comparación con un ojo miópico de –2D). Como uno de los hallazgos más sobresalientes de este estudio, el Dr. Anders Heijl señaló que “la aparición de las hemorragias del disco se asocia significativamente con el tiempo hasta la progresión (hazard ratio = 1,02, IC 1,1-1,4). Con base tanto en los datos clínicos como en las fotografías, se demuestra que los pacientes con hemorragias papilares registraron en un menor tiempo una progresión de su enfermedad”. No se ha evidenciado una interacción entre el grupo de tratamiento y las hemorragias de disco.

Número de ojos estudiados con hemorragias del disco óptico

FIGURA 1.

Formas clínicas

Porcentaje

54,8

48,8 51,2

Grupo tratado

Fotografías

Porcentaje

49,6 50,4

45,2

Grupo control

Grupo tratado No

55,6 44,4

Grupo control

Tabla 1. Hemorragias de disco en grupos tratados por evaluaciones oftalmoscópica y fotográfica Presencia de hemorragias en disco en pacientes individuales (n = 255) Formas clínicas* Sí No Fotografías Sí No

Grupo tratado Grupo control (n = 129) (n = 126) n (%) n (%) Valor de p 66 (51,2) 63 (48,8)

57 (45,2) 69 (54,8)

0,356

65 (50,4) 64 (49,6)

56 (44,4) 70 (55,6)

0,342

* Las formas clínicas de las visitas sin fotografías fueron exluidas.

Los autores de este trabajo concluyen que el tratamiento de reducción de la PIO no se relaciona con la presencia o la frecuencia de hemorragias de disco. Los resultados pueden sugerir que las hemorragias de disco no pueden ser consideradas un indicador de que se está ante un tratamiento hipotensor que reduce la PIO de forma insuficiente, y que la progresión del glaucoma en ojos con hemorragias de disco no puede ser totalmente detenida por la reducción de la PIO. Los resultados también sugieren que las hemorragias de disco no se producen en todos los pacientes con glaucoma. Como comentó finalmente el experto sueco, “los resultados de

este estudio coinciden con los publicados ya en la literatura médica”. Trabajos clásicos señalan que las hemorragias papilares se asocian con un aumento del riesgo de progresión del glaucoma. En opinión del Dr. Heijl, “nuestros resultados indican que estas hemorragias son marcadores de riesgo de progresión y, al mismo tiempo, un fuerte signo de la presencia de glaucoma en sujetos con sospecha de sufrir esta enfermedad”. Sin embargo, reconoció, “supone un misterio el hecho de que hayamos visto que estas hemorragias son considerablemente más frecuentes en pacientes con niveles de PIO más bajos, independientemente del hecho de que la PIO elevada se relacione con un mayor riesgo de

progresión (y de que la propia presencia de una hemorragia de disco eleve el riesgo de progresión)”. En este contexto, también subrayó “la importancia que desempeña la refracción y las diferencias de sexo en el riesgo de aparición de hemorragias papilares”. Desde una perspectiva eminentemente clínica, lo que parece claro, según concluyó el Dr. Heijl, “es que estas hemorragias pueden ser marcadores de progresión en glaucomas no dependientes de la PIO, lo que explicaría un hallazgo detallado por los investigadores del estudio CNTG, que demostraron cómo el mayor beneficio terapéutico ocurre en pacientes sin hemorragias papilares basales”.

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CONFERENCIAS

XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

Bimatoprost en nuestra práctica clínica: estudios CONTROL y REDUCT Dra. Carmen Dora Méndez y Dr. Juan José Molina

Estudio REDUCT La investigación para la identificación de factores predictivos en la reducción de la presión intraocular (PIO) es escasa; con todo, estudios clásicos han podido identificar algunos de estos factores, como el hábito tabáquico, la PIO basal, el defecto medio en perimetría basal, el centro médico, la educación del paciente, el tiempo de seguimiento o la presencia de hipertensión arterial. Con el objetivo de identificar factores predictivos en la reducción de la PIO en pacientes diagnosticados de novo de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o hipertensión ocular (HTO), se ha llevado a cabo el estudio REDUCT, presentado en este Simposio por el Dr. Juan José Molina. Se trata de un estudio abierto, observacional, epidemiológico, multicéntrico y prospectivo, para el que se fijó un período de reclutamiento de seis meses (se inició en octubre de 2010). Un total de 500 centros españoles han participado en este trabajo, incorporando a cerca de 5.000 pacientes. El objetivo principal del trabajo ha sido evaluar el valor predictivo de los parámetros demográficos y clínicos basales en relación con la reducción de la PIO ≥ 5 mmHg a las 10-14 semanas en pacientes diagnosticados de novo (en el momento del estudio) de GPAA/HTO o

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FIGURA 1.

Datos del estudio REDUCT

Número de pacientes con tratamientos previos Sin tratamiento

534 263 153 132

Bimatoprost 2009 Travaprost Latanoprost Betabloqueantes

con diagnóstico previo de seis meses de antigüedad. Como objetivos secundarios, se ha pretendido analizar el porcentaje de pacientes con una reducción de la PIO ≥ 10% a la semana 10-14 respecto al valor basal, así como evaluar el porcentaje de pacientes con una reducción de la PIO ≥ 20% a la semana 10-14 respecto al valor basal. Al mismo tiempo, se ha evaluado la eficacia y seguridad de bimatoprost 0,1 mg/ml (Lumigan® 0,1). Para el estudio, se han reclutado pacientes diagnosticados de novo (en el momento de la investigación) de HTO o GPAA o con diagnóstico previo de seis meses de antigüedad, con un valor de PIO ≥ 21 mmHg en el momento del estudio, siendo también imprescindible para su inclusión el hecho de que hubieran otorgado el con-

sentimiento informado por escrito para participar en el estudio. De los 4.812 pacientes finalmente incluidos, han sido evaluables 3.037 (un 37% de la muestra no cumplía los criterios de inclusión). Como variables analizadas (en la visita basal y a las 10-14 semanas), se han recogido datos demográficos (sexo, edad, grupo étnico), datos diagnósticos (antigüedad del mismo, HTO/GPAA) y la historia ocular (antecedentes familiares de HTO/GPAA, presencia de miopía). También se han examinado otras variables, como la existencia de comorbilidades relevantes (hipertensión arterial, diabetes, migraña…), otros factores de riesgo (hábito tabáquico), el uso de tratamientos concomitantes sistémicos, el empleo de tratamientos previos reductores de PIO y el examen ocular.

Un 54% de los pacientes evaluados eran mujeres y un 46% hombres, siendo la media de edad de 64,7 años; la mayor parte eran de raza caucásica (94%). Un 43% tenían el diagnóstico de HTO y un 57% de glaucoma. Hasta un 32% de los pacientes referían una historia familiar de GPAA, un 12,8% de HTO y un 22% tenían antecedentes familiares de miopía. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente, por delante de la diabetes mellitus y la migraña. Un 26% de los pacientes eran fumadores. La mayor proporción de enfermos no habían recibido un tratamiento previo a la visita basal, siendo los fármacos betabloqueantes los más utilizados entre aquellos que sí estaban anteriormente tratados. El examen ocular revelaba en la visita 1 una PIO media de 23,50


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Estudio REDUCT: disminución de la presión intraocular

FIGURA 2.

mmHg en el ojo derecho y de 23,43 en el ojo izquierdo, iniciando un 91,6% de los pacientes tratamiento con bimatoprost 0,1 mg/ml; ya en la visita 2, se observó una significativa reducción en la PIO, siendo la PIO media de los pacientes de 17,43 mmHg en el ojo derecho y de 17,35 mmHg en el ojo izquierdo; en términos absolutos, la diferencia del valor medio de la PIO fue de –6,79 mmHg, lo que supone una reducción del 26,74%. En cuanto a los resultados principales del estudio, el Dr. Juan José Molina señaló que un 75,9% de los pacientes tuvieron una reducción mínima de 5 mmHg, siendo el valor máximo de la PIO en la visita basal la única variable predictiva de una reducción de la PIO de 5 mmHg. El porcentaje de pacientes con una reducción de la PIO ≥ 10% a la semana 10-14 respecto al valor basal fue del 86,8%, siendo un 71,2% los que documentaron una reducción de la PIO ≥ 20% a la semana 10-14 respecto al valor basal. El objetivo de la reducción mínima de 5 mmHg en la

de la hiperemia –9,6%– y el prurito ocular –4,1%–).

PIO se alcanzó en el 85,4% de los pacientes que no tenían un tratamiento previo, alcanzándose una reducción mínima de la PIO del 10% en el 87,2% de los pacientes con terapia previa. Tal y como insistió el ponente, “hasta un 91,6% de los pacientes recibieron tratamiento con bimatoprost 0,1 mg/ml”. El cumplimiento del tratamiento fue del 94,1%, siendo la tasa de efectos adversos del 18% (con una especial incidencia

En resumen, comentó el Dr. Molina, “la única variable predictiva de una reducción de la PIO de 5 mmHg fue el valor máximo de la PIO en la visita basal. También hemos podido corroborar que bimatoprost 0,1 mg/ml es eficaz y bien tolerado a las 1014 semanas del tratamiento, asociándose con un buen cumplimiento terapéutico”.

Estudio CONTROL Por su parte, la Dra. Carmen Dora Méndez presentó los principales resultados obtenidos en el estudio CONTROL, un trabajo observacional, transversal y retrospectivo llevado a cabo en pacientes con HTO o GPAA que no han respondido adecuadamente a un tratamiento previo con monoterapia. Un total de 514 centros españoles han participado en este estudio, realizado entre marzo de 2009 y noviembre de 2010. El objetivo principal era determinar los cambios en la PIO a las doce semanas del inicio de tratamiento con la combinación fija (CF) en pacientes tratados previamente con monoterapia para HTO/GPAA con betabloqueantes o análogos de prostaglandinas, estableciéndose como objetivos secundarios el análisis de la tolerabilidad y seguridad del tratamiento con combinación y el cumplimiento terapéutico de la CF frente a monoterapia.

FIGURA 3. Estudio

REDUCT: resultados de la disminución media de la PIO 6,66

Disminución de la PIO (mmHg) 6,13 5,55

4,38

4,4

Latanoprost

Travoprost

2,57

Sin tratamiento

Bimatoprost 0,3 mg/mL

Betabloqueantes

Total

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CONFERENCIAS

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Se incluyeron pacientes diagnosticados de HTO o GPAA que no habían respondido adecuadamente al tratamiento y que habían cambiado a una CF; además, tenían que haber iniciado el tratamiento con CF aproximadamente doce semanas antes de la visita de estudio. Se excluyeron pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación a cualquier componente del medicamento en estudio. En la visita basal se obtuvieron distintos tipos de datos: demográficos (sexo, edad), la fecha de diagnóstico de HTO/GPAA, los tratamientos previos y CF actual, los factores de riesgo (defectos campimétricos o de nervio óptico), las causas que motivaron el cambio de tratamiento (insuficiente control de PIO, progresión, intolerancia al tratamiento, no cumplimiento, otras). Como variables de estudios, se analizaron la eficacia/respuesta al tratamiento (diferencia de la PIO para cada ojo por separado entre la visita basal y la semana 12 después de cambiar el tratamiento a CF), la eficacia desde el punto de vista del in-

Estudio CONTROL: resultados de eficacia

FIGURA 4.

 PIO antes del tratamiento con CF:  OD: 21,72 ± 3,62 mmHg  OI: 21,59 ± 3,61 mmHg  Media de ambos ojos: 21,62 ± 3,25 mmHg  PIO a las doce semanas de iniciar la CF:  OD: 16,80 ± 2,94 mmHg  OI: 16,75 ± 2,96 mmHg  Media de ambos ojos: 16,77 ± 2,80 mmHg vestigador (excelente, buena, moderada, insuficiente), la tolerabilidad mediante cuestionarios realizados por el investigador y el paciente (excelente, buena, regular, mala), el cumplimiento respecto al tratamiento previo (mejor, igual, peor) y los efectos adversos. Finalmente, se incluyeron 4.385 pacientes, un 54% de ellos evaluables (2.366), siendo los principales motivos de ex-

clusión el incumplimiento de los criterios de inclusión/exclusión y la incorporación fuera del período de reclutamiento. Del total de pacientes evaluables, un 51,4% eran mujeres y un 48,6% hombres. La edad era de 66,69 ± 11,43 años (rango 20-95 años). El tiempo medio transcurrido desde el inicio del tratamiento médico fue de 2,55 ± 2,46 años. La mayoría de los pacientes presentaban defectos

Estudio CONTROL: eficacia hipotensora de CFBT respecto a otras combinaciones fijas (CF)

FIGURA 5.

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campimétricos o daño en el nervio óptico (GPAA, 75,3%; HTO, 24,7%). Como motivos argumentados para cambiar a una CF, los más comunes fueron el insuficiente control de la PIO con la terapia en curso (82,6%), la progresión (30,76%), el inicio de daño glaucomatoso (10,9%) y la intolerancia al tratamiento (10,9%). El principal factor de riesgo detectado fue el aumento de la PIO. Sobre los resultados de eficacia, la Dra. Méndez llamó especialmente la atención sobre la mejora en el control de la PIO con la introducción de la CF. La media de PIO en ambos ojos antes del tratamiento con la combinación era de 21,62 ± 3,25 mmHg, reduciéndose hasta un 16,77 ± 2,80 mmHg a las doce semanas de iniciarse la CF. En más de un 80% de los pacientes se objetiva una reducción de la PIO, en un 5,3% se mantiene igual y en un 13,3% se registra un incremento. A partir de este estudio, y aprovechando que la mayor parte de los pacientes incluidos cambiaron a una CF basada en el uso de bimatoprost-timolol, se ha analizado concretamente el posible beneficio de esta terapia en pacientes con GPAA o HTO con insuficiente control de la PIO. Básicamente, como explicó la Dr. Méndez, “se trataba de determinar la eficacia hipotensora, tolerabilidad, cumplimiento y seguridad terapéutica de la CF bimatoprost-timolol (Ganfort®)”. Para ello, se comparan los resultados obtenidos al cambiar a bimatoprost 0,3 mg/ml-timolol 5 mg/ml frente a otras combinaciones fijas. En cuanto a la eficacia hipotensora de esta CF, se observa


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cómo la media de reducción de la PIO en los pacientes que pasan de una monoterapia a bimatoprost-timolol es de –5,03 mmHg, siendo ligeramente mayor esta disminución cuando el tratamiento anterior estaba basado en betabloqueantes (–6,01 mmHg). También se determina que la CF bimatoprost-timolol es mejor tolerada y aumenta el cumplimiento terapéutico. La mayoría de los pacientes toleraron bien el cambio de tratamiento; únicamente un 12% de los pacientes (251) que pasaron a CF presentaron algún efecto secundario. Los hallazgos del CONTROL coinciden con los documentados en otros estudios similares. Así, por ejemplo, un reciente trabajo de Gerrett Brief llevado a cabo en 400 centros alemanes muestra que la CF bimatoprost-timolol reduce la PIO, se asocia con una tolerabilidad y mejora el cumplimiento.

FIGURA 6.

Mejor tolerabilidad y cumplimiento con CF

En opinión de la Dra. Méndez, son muchas las ventajas que aporta la CF: “Tiene menos efectos secundarios, asegura una mayor comodidad y cumplimiento y se elimina el efecto wash-out”. En definitiva, “simplificamos el tratamiento y mejoramos el cumplimiento; de hecho, lograr la respuesta terapéutica con la menor cantidad posible de medicación debe ser un objetivo fijo”.

Se cuenta con distintos estudios que apoyan el beneficio clínico de GANfort®. En un tra-

al uso de prostamidas en monoterapia.

bajo de Hommer et al, se evidencia la no inferioridad de Ganfort® (n = 178) frente a bimatoprost concurrente 0,03% od + timolol 0,5% dos veces al día (n = 177). Además, se ha comprobado que la CF (prostamida + timolol) reduce la incidencia de hiperemia conjuntival en un 40% con respecto

Como mensaje final de su intervención, la Dra. Carmen Dora Méndez aseguró que “las combinaciones fijas reducen la PIO respecto a la monoterapia con buen cumplimiento y tolerabilidad, presentando Ganfort® una mayor eficacia hipotensora en comparación con los fármacos en monoterapia”.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

mesas redondas

Durante este Simposio se celebraron sendas mesas redondas en las que se abordaron algunos de los aspectos más controvertidos del diagnóstico y tratamiento del glaucoma.

e

l Dr. José María Martínez de la Casa fue el moderador de la sesión “Controversias en el diagnóstico del glaucoma”, en la que participaron también los doctores Luis Miguel Gallardo, Antonio Ferreras, Carmen Méndez y Manuel A. González de la Rosa. Especialmente, se debatió sobre la trascendencia que se le debe conceder a la existencia de una prueba estructural patológica en un paciente sospechoso de glaucoma; en este sentido, entre otras aportaciones, se coincidió en señalar la importancia que tiene en este caso la localización del defecto estructural, y se consensuó que, ante una única prueba estructural alterada, no es conveniente aventurarse a iniciar un tratamiento farmacológico (siendo aconsejable evaluar también el nervio óptico, la capa de fibras nerviosas, el tamaño papilar…); sin embargo, cada vez será más habitual considerar la presencia de alteraciones en las pruebas estructurales para confirmar una progresión del glaucoma y, por lo tanto, para decidir y orientar el tratamiento. Con todo, se insistió en que, actualmente, lo prioritario en estos casos es detectar el daño funcional (a pesar de la significación que puede tener la detección del daño estructural), al ser el que definitivamente va a incidir en la calidad de vida del paciente y, de hecho, suele optarse por empezar el tratamiento cuando se identifica este tipo de daño funcional.

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En cuanto al cambio que se debe registrar en la tomografía de coherencia óptica en el grosor medio para asegurar que un glaucoma está progresando, y teniendo en cuenta la variabilidad asociada a cada equipo, se indicó que a partir de unas cinco micras de variación se debe pensar que se está produciendo ya una modificación significativa y relevante. Siguiendo con el papel de las OCT en el glaucoma, se aclaró que cada vez se van igualando más

Por otra parte, en la sesión de controversias en el tratamiento del glaucoma, moderada por el Prof. Julián García Feijóo, se contó con la participación de los doctores Carlos Lázaro, Carmen Rodríguez, Ignacio Vinuesa y Vicente Polo. Entre otros aspectos, se profundizó en las causas que están limitando la penetración en el mercado de los colirios sin conservantes, apuntándose también las tendencias futuras y determinándose el perfil de paciente en el

neral de la mesa, el Dr. Carlos Lázaro afirmó que “dado el comportamiento encomiable que ha tenido la industria farmacéutica innovadora, que ha hecho un extraordinario esfuerzo para ajustar sus precios a las exigencias del mercado y consiguiendo prácticamente igualar el coste para el paciente que puede tener un medicamento de marca con uno genérico, creo que actualmente no tiene sentido abandonar un medicamento de marca por uno genérico”. Insistiendo

las diferentes OCT comercializadas, manteniéndose, sobre todo, algunas variaciones importantes dependiendo de la actualización de los programas que incorporan. Sobre qué prueba llevar a cabo de inicio en un paciente con sospecha de glaucoma que entre por primera vez en la consulta, la mayor parte de los presentes en la mesa se decantaron por realizar un campo visual en lugar de una OCT, aconsejando llevar a cabo un exhaustivo y frecuente esfuerzo por informar adecuadamente al paciente sobre la relevancia e importancia de las pruebas que se les realizan.

que se suelen emplear. Sin embargo, el principal tema de debate fueron los colirios genéricos, diseccionándose su calidad, eficacia, efectos secundarios, aceptación… La opinión generalizada del panel de expertos es que estos fármacos presentan diferencias relevantes con los fármacos originales y que, además, se están produciendo algunas situaciones especialmente alarmantes, como el hecho de que el propio oftalmólogo ya no controle el medicamento exacto que está tomando su paciente (debido a los cambios que efectúa el médico de familia o el farmacéutico). Reflejando el sentir ge-

en esta idea, se subrayó que no existen estudios que garanticen la igual eficacia de los genéricos y los fármacos originales; además, “con el constante cambio que experimenta el paciente en su tratamiento antiglaucomatoso basado en fármacos genéricos eleva la desconfianza del médico y el paciente, favoreciendo el aumento del incumplimiento terapéutico”, aclaró este experto. La mesa de tratamiento se cerró con un somero análisis del tipo de implantes que se utilizan y cuándo, así como sus ventajas, diferencias y las complicaciones asociadas.


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minisimposios 

 1. Dra. Susana Duch. 2. Dr. Carlos Lázaro. 3. Dra. Esperanza Gutiérrez. 4. Dr. Javier Benítez del Castillo.

s

e dedicó una sesión en exclusiva a revisar algunos aspectos cruciales del abordaje de glaucomas complejos. Este minisimposio lo abrió la Dra. Susana Duch, que habló sobre el síndrome iridocórneo-endotelial; entre otras aportaciones, indicó que “en estos casos, es razonable realizar una trabeculectomía de primera intención, que los implantes de drenaje tienen un coste endotelial y de reposición, que se debe tener presente el crecimiento ‘endotelial’ invasivo y progresivo, y que se debe informar al paciente de la necesidad de reintervención a pesar de los éxitos inmediatos”. En cuanto al glaucoma uveítico, una complicación frecuente en la inflamación ocular y que se trata de un glaucoma secundario que aparece en aproximadamente el 1020% de las uveítis, el Dr. Carlos Lázaro apuntó algunos consejos sobre su tratamiento médico y quirúrgico. La opción de tratamiento depende del mecanismo de elevación de la presión intraocular: si hay bloqueo pupilar, se aconseja iridotomía con láser YAG; en casos de ángulo abierto con hipertensión ocular, se debe optar por un tratamiento médico hipotensor, y si hay sinequias anteriores, la opción más habitual es el tratamiento médico, en primer lugar, y la cirugía, posteriormente. Como terapia farmacológica, se mostró partidario del uso de los betabloqueantes en primera línea, dejando los agonistas alfa 2 (brimonidina), los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémica como recursos de segunda línea. Respecto al tratamiento quirúrgico con bloqueo pupilar, reconoció que la iridotomía láser es menos efectiva

que en el glaucoma crónico de ángulo cerrado y que si hay uveítis activa se debe llevar a cabo un tratamiento antiinflamatorio agresivo; ya con bloqueo pupilar, planteó varias opciones, entre las que se encuentran la trabeculectomía, la escleroctomía profunda no perforante, el uso de dispositivos de drenaje y la ciclodestrucción. En relación con el manejo del glaucoma neovascular, la Dra. Esperanza Gutiérrez distinguió tres opciones. En la fase inicial, la recomendación pasa por el empleo de antiinflamatorios, atropina, hipotensores (betabloqueantes, ␣-agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbónica) o fármacos con factor de crecimiento endotelial antivascular. También existe la posibilidad de emplear un tratamiento etiopatogénico. Y para hacer frente al glaucoma residual, se cuenta tanto con recursos médicos como con determinadas intervenciones quirúrgicas (aumento de la filtración: trabeculectomía/ dispositivos de drenaje para glaucoma; reducción de la producción: ciclodestrucción). También presenta bastante complejidad el denominado glaucoma traumático, que “es de difícil control por su múltiple y variada etiopatogenia y sus posibles secuelas”, tal y como declaró el Dr. Javier Benítez del Castillo. Como consideraciones fundamentales, se debe tener en cuenta que en el ojo traumatizado es prioritario descartar que exista una herida perforante, que el estudio gonioscópico comparativo (ojo contralateral) facilita el reconocimiento de las zonas de recesión y que el aumento de la presión intraocular tras una contusión ocular puede ocurrir meses o años después del trauma.

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XII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA

E N T R E V I S TA S Prof. Anders Heijl. Departamento de Oftalmología. Universidad Lund. Hospital Universitario Skåne, Malmö (Suecia)

“Bajar tan solo 1-2 mmHg la presión intraocular se asocia con un 10-20% de enlentecimiento de la progresión de la enfermedad” Durante este Simposio, usted ha mostrado algunos datos relevantes de su grupo de trabajo en relación con la tasa de progresión en los pacientes con glaucoma. ¿Cuáles son los principales mensajes que ha querido transmitir? En primer término, es fundamental reconocer y asumir que la tasa de progresión de esta enfermedad varía sustancialmente de unos pacientes a otros, siendo la variabilidad uno de los rasgos más llamativos; así, nos encontramos con pacientes en los que pr��cticamente la enfermedad permanece estable, o incluso parece que llega a mejorar, con otros que documentan una lenta progresión y con otro grupo, nada desdeñable, en el que hay una progresión rápida o muy rápida. Estas evidencias, además, coinciden entre países, puesto que aquí hemos comprobado que tanto en Suecia como en España esta tendencia es muy similar, a pesar de que, en términos absolutos, podríamos decir que la tasa de progresión del glaucoma en España es inferior, seguramente porque la traten mejor aquí que en mi país. ¿Existen otros factores que pudiesen explicar estas diferencias? Lo cierto es que sí. La población de estudio en España era más joven, tenía un campo visual menos dañado en el momento basal y el número de pacientes con glaucoma exfoliativo era inferior. Pero, sobre todo, porque los datos aportados de nuestra experiencia se refieren a un estudio de hace ya algunos años, y en este período de tiempo han cambiado y mejorado muchas cosas. Básicamente, la menor tasa de progresión del glaucoma en España podría justificarse porque, de media, los pacientes tenían una presión intraocular (PIO) 2-3 mmHg inferior en comparación con el estudio sueco, lo que puede deberse a las constantes mejoras que se van introduciendo en el tratamiento hipotensor. También es verdad que en los últimos 5-10 años hemos ido entendiendo mejor cómo se desarrolla la enfermedad y cómo puede retrasarse su progresión; hasta el año 2002, no supimos con certeza absoluta que un control más exhaustivo de la PIO se asociaba con una menor tasa de progresión. Sin duda, cada vez somos, y debemos ser, más ambiciosos en el objetivo de control de la PIO. ¿Opina, por lo tanto, que la presión intraocular es el principal factor determinante de la progresión del glaucoma? El nivel de la PIO es el factor más importante en el riesgo de que un glaucoma progrese o no: sobre esta cuestión, ya no existe controversia. Pero, es más, lo que también sabemos ya es que cada mmHg de la PIO puede tener una repercusión esencial en el riesgo de progresión del glaucoma. Incluso con pequeños cambios en la PIO se pueden conseguir grandes diferencias en lo que respecta a la tasa de progresión del glaucoma: bajar tan solo 1-2 mmHg la PIO se asocia con un 10-20% del enlentecimiento de la progresión de la enfermedad, lo que supone que el paciente pueda ganar muchos años de buena calidad de vida. Sin duda, podemos traducir la reducción de la PIO en una disminución del riesgo de progresión. Partiendo de estas evidencias, ¿considera que evaluar la tasa de progresión debe ser una tarea indispensable para el oftalmólogo que atiende a pacientes con glaucoma? Así es, y por ello felicito sinceramente a todos los oftalmólogos españoles, porque considero que han sido unos verdaderos pioneros mundiales en la medición de la tasa de progresión en los pacientes con glaucoma.

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¿Cómo se debe evaluar la progresión de la enfermedad? Dado que la tasa de progresión del glaucoma varía tremendamente entre los pacientes, incluso con niveles de PIO normales, la monitorización perimétrica de la tasa de progresión resulta de gran ayuda. Para analizar la progresión perimétrica en la actualidad, se puede optar fundamentalmente por dos tipos de pruebas: los análisis de episodios/eventos y las tendencias. En el caso de los eventos, los denominados Glaucoma Change Probability Maps son capaces de identificar una progresión temprana; en cuanto a las tendencias, la tasa de progresión se mide en estos momentos con el denominado análisis del índice del campo visual (ICV). En comparación con la tradicional regresión lineal de la desviación media (análisis DM), los análisis ICV aportan ventajas diferenciales. En nuestra práctica actual, el ICV es la unidad preferida para medir y visualizar la progresión. Como beneficios comparativos específicos, destacaría que, en pacientes con sospecha de glaucoma y catarata concomitante, el ICV está mucho menos influido por la catarata que el análisis DM. En ojos con catarata, la tasa de progresión se consigue calcular mucho mejor con ICV que con DM. ¿Cuándo se deben realizar campos visuales y a qué pacientes? Los campos visuales nos ofrecen una información fidedigna sobre cómo ve el paciente, lo cual nos ayuda a ajustar los tratamientos y/o a evaluar sus resultados. Recientes recomendaciones de expertos y sociedades científicas subrayan algunos consejos prácticos para medir las tasas de cambio que se registran en el campo visual de los pacientes con glaucoma. Como principales medidas que adoptar, señalan que se debe llevar a cabo un número suficiente de campos visuales para examinar la progresión, que es imprescindible estimar en todo paciente la tasa de progresión del campo visual, que se debe poner atención a la evolución de la calidad de vida de los pacientes y, en definitiva, aconsejan practicar en la mayoría de los pacientes hasta seis exámenes del campo visual en los primeros dos años de seguimiento. En concreto, en todos los pacientes recién diagnosticados de glaucoma debe hacerse una evaluación con perimetría automática estándar tres veces por año durante los primeros dos años tras el diagnóstico. ¿Y qué importancia práctica le concede al diagrama edad-función? Es bastante intuitivo y nos ofrece una información de gran interés clínico, sobre todo para hacer un adecuado seguimiento del paciente. Es fácil de interpretar, muy sencillo y visual, lo que permite que también el personal menos especializado, como enfermería, pueda involucrarse más activamente en todo este proceso de evaluación y manejo del paciente con glaucoma. ¿Y considera que disponemos de tratamientos lo suficientemente buenos como para garantizar un adecuado control de la presión intraocular en los pacientes con glaucoma? Sí. Una simple mirada al pasado más reciente nos confirma que estamos en una situación envidiable, con un creciente arsenal terapéutico y con unos fármacos eficaces y seguros. En este foro también ha mostrado algunos resultados sugerentes sobre la trascendencia clínica y el impacto en la progresión del glaucoma que pueden tener las hemorragias papilares. ¿Qué evidencias tienen al respecto? Ensayos multicéntricos con un gran número de pacientes han coincidido en que hay varios factores de riesgo que indican la posibilidad de una tasa de progresión mayor, como son la PIO elevada, la edad avanzada, la presencia de exfoliación y la existencia de hemorragias peripapilares. En este sentido, hemos observado que, si detectamos la presencia de una hemorragia peripapilar, casi con toda seguridad podemos predecir que el paciente va a experimentar una progresión en su enfermedad; sin embargo, también hemos visto que es un trastorno no demasiado sensible a una terapia hipotensora.


MADRID. 20-21 DE ABRIL DE 2012

E N T R E V I S TA S ¿Dónde creen que radica el éxito de este encuentro? Fundamentalmente, en el formato adoptado, la calidad de los ponentes y la elección de las fechas de celebración. Además, los temas son siempre de una gran actualidad y plantean controversias de mucho interés. También creo que es de agradecer la apuesta por presentaciones muy cortas y el esfuerzo que hacen los ponentes por ceñirse escrupulosamente a los tiempos pactados.

Prof. Julián García Sánchez y Prof. Julián García Feijóo. Directores del Curso

“El Simposio se ha erigido en un referente para los expertos españoles en glaucoma” ¿Qué valoración realizan del XII Simposio Internacional de Controversias en Glaucoma? Muy positiva. Hemos contado con la presencia de casi 500 expertos, lo que supone un verdadero éxito, más aún en estos tiempos de crisis en los que vivimos. Lo cierto es que el Simposio se ha erigido en un referente para los expertos españoles en glaucoma, colándose en la agenda de grandes congresos nacionales e internacionales. Tenemos verdaderos fieles, pero también nos alegra mucho ver caras nuevas y, sobre todo, especialistas jóvenes que encuentran en este curso un foro adecuado para seguir su formación oftalmológica. Dr. Miguel Ángel Castejón. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid)

“Cerca de un 15% de los pacientes españoles con glaucoma presentan ritmos de progresión rápidos o catastróficos” ¿Cómo surge y por qué el estudio PROGRESS? Se trata de un estudio observacional y multicéntrico en el ámbito hospitalario sobre ritmos de progresión del campo visual en el glaucoma. El PROGRESS Spanish Study II ha contado con la participación de 27 centros de toda España, adoptando un diseño observacional, multicéntrico y longitudinal (retrospectivo + prospectivo). El estudio nace, fundamentalmente, a partir de una iniciativa de Allergan con la que se quería hacer una radiografía de la progresión del glaucoma en nuestro país. Con este trabajo se ha pretendido tener constancia y reflejar lo que se está haciendo en la práctica clínica de nuestro país en el manejo del glaucoma y, más concretamente, de la progresión del mismo. ¿Satisfecho con los resultados? Estoy muy contento con el trabajo desarrollado y con la información que nos ofrece este trabajo, puesto que nos ayuda a conocer mejor la situación que vivimos y, por lo tanto, nos permite identificar déficits y áreas de mejora. Gracias a este ambicioso proyecto, hemos podido saber cómo estamos tratando a nuestros pacientes, cómo evolucionan…

¿Y cómo valoran el respaldo que hace Allergan a esta iniciativa? Este Simposio no sería posible sin la ayuda, fiel y desinteresada, de Allergan. De la presente edición, ¿qué contenidos le han parecido los más resaltables? Han sido muchos los temas abordados, desde cuestiones de índole práctica y muy frecuentes hasta temas de enorme innovación. Igualmente, se ha hablado sobre la utilidad de los genéricos y de los fármacos sin conservantes. Incluso, se ha dejado un espacio para hablar de medicina sostenible… Sí. Aunque era un tema que se separaba algo del espíritu de este encuentro, por suerte o desgracia, cada vez más, los médicos españoles debemos saber de cuestiones económicas, de gestión de recursos… ¿Y como valoran las aportaciones efectuadas por el Dr. Heijl? Ha sido un honor y un placer contar con la intervención de este experto, de reconocido prestigio mundial. Ha sido muy interesante comprobar en directo cómo defiende un modelo de evaluación de la progresión del glaucoma basado, fundamentalmente, en la realización de campos visuales. También han sido interesantes sus ideas sobre el significado clínico de las hemorragias de disco óptico.

De los resultados obtenidos, ¿qué le parece lo más relevante? Sin duda, lo más importante ha sido poder cuantificar qué número de pacientes con glaucoma se nos escapan, es decir, muestran una evolución de la enfermedad rápida o, incluso, catastrófica. Por un lado, se ha demostrado que el nivel de daño visual que tenían los pacientes al empezar el estudio ha sido el único factor de riesgo claramente asociado con el ritmo de progresión: a mayor daño basal, mayor ritmo de progresión esperable. Por otra parte, en el PROGRESS II se ha evidenciado que un 31,4% de los casos manifestaban tendencias de mejora, pero cerca de un 15% de los pacientes españoles con glaucoma presentan ritmos de progresión rápidos o catastróficos, con las consiguientes implicaciones en el pronóstico visual. Es en estos últimos casos en los que se debe hacer un abordaje farmacológico más riguroso. A la vista de estos hallazgos, ¿se puede decir que los pacientes con glaucoma están siendo bien tratados en nuestro país? En general, el cuidado que reciben los pacientes con glaucoma en nuestro país es excelente, pero también es verdad que en algunos casos detectamos lagunas y posibilidades de mejora. ¿A qué se refiere exactamente? Fundamentalmente, creo que debemos extremar las medidas de monitorización perimétrica en algunos pacientes de riesgo, de manera que podamos detectar precozmente un empeoramiento en su enfermedad y que, por lo tanto, podamos actuar terapéuticamente de una forma más rápida y agresiva. ¿Un mejor control de la presión intraocular podría reducir la tasa de progresión en estos pacientes? Se sabe que es el mejor predictor de progresión, y el único tratable actualmente, por lo que, si intervenimos adecuadamente sobre este factor, estaremos minimizando el riesgo de empeoramiento. Sin embargo, también debemos investigar y tratar de identificar otros posibles factores, además de la presión intraocular, que pudieran estar implicados en la aceleración de la progresión de la enfermedad en algunos casos. Hay pacientes que, a pesar de llevar un tratamiento hipotensor adecuado, siguen mostrando progresión, por lo que son susceptibles de otras opciones terapéuticas adicionales.

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml colirio en solución. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Un ml de solución contiene 0,3 mg de bimatoprost y 5 mg de timolol (como 6,8 mg de maleato de timolol). Excipientes. Cada ml de solución contiene 0,05 mg de cloruro de benzalconio. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Colirio en solución. Solución incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Reducción de la presión intraocular (PIO) en pacientes adultos con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular que no son suficientemente sensibles a betabloqueantes tópicos, o a análogos de prostaglandinas. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. Dosificación recomendada en adultos (incluidas las personas de edad avanzada). La dosis recomendada es de una gota de GANFORT en el(los) ojo(s) afectado(s), administrada una vez al día por la mañana. Si se olvida una dosis, debe continuar el tratamiento con la siguiente dosis según lo previsto. La dosis no debe exceder de una gota en el(los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. Insuficiencia renal y hepática. GANFORT no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Por lo tanto deberá aplicarse con cautela en el tratamiento de tales pacientes. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de GANFORT en niños entre 0 y 18 años. No hay datos disponibles. Forma de administración. Si se ha de utilizar más de un medicamento oftálmico tópico, cada uno de ellos debe instilarse con un intervalo de al menos 5 minutos. Cuando se utiliza oclusión nasolacrimal o se cierran los párpados durante 2 minutos, se ve reducida la absorción sistémica, lo que puede reducir los efectos adversos sistémicos y aumentar la actividad local. 4.3 Contraindicaciones. • Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes. • Enfermedad reactiva de las vías respiratorias, incluida asma bronquial o antecedentes de esta afección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. • Bradicardia sinusal, síndrome de disfunción sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, no controlado con marcapasos. Insuficiencia cardiaca manifiesta, shock cardiogénico. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Al igual que otros medicamentos oftálmicos aplicados por vía tópica, los principios activos (timolol / bimatoprost) de GANFORT pueden absorberse sistémicamente. No se ha observado ningún aumento de la absorción sistémica de los principios activos individuales. Debido al componente beta-adrenérgico, timolol, pueden producirse los mismos tipos de reacciones adversas cardiovasculares, pulmonares y de otro tipo, que los observados con los betabloqueantes sistémicos. La incidencia de reacciones adversas sistémicas tras la administración tópica oftálmica es inferior que con la administración sistémica. Para reducir la absorción sistémica, ver sección 4.2. Trastornos cardiacos. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares (p. ej., cardiopatía coronaria, angina de Prinzmetal e insuficiencia cardiaca) y tratamiento hipotensor con betabloqueantes, deben ser cuidadosamente evaluados y considerarse el tratamiento con otros principios activos. Se debe vigilar a los pacientes con enfermedades cardiovasculares a fin de detectar cualquier empeoramiento de estas enfermedades o reacciones adversas. Debido a su efecto negativo en el tiempo de conducción, únicamente deben administrarse betabloqueantes con precaución a pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado. Trastornos vasculares. Se debe tratar con precaución a los pacientes con trastornos circulatorios periféricos severos (como formas graves de la enfermedad de Raynaud o el síndrome de Raynaud). Trastornos respiratorios: Se han comunicado reacciones respiratorias, incluido el fallecimiento debido a broncoespasmo en pacientes con asma, después de la administración de algunos betabloqueantes oftálmicos. GANFORT se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve/moderada y únicamente si el beneficio potencial supera el posible riesgo. Hipoglucemia/diabetes. Los medicamentos bloqueantes beta-adrenérgicos deben administrarse con cautela en pacientes que presenten hipoglucemia espontánea o a los pacientes que padecen de diabetes lábil porque los betabloqueantes pueden enmascarar los signos y síntomas de hipoglucemia aguda. Los betabloqueantes también pueden enmascarar los signos de hipertiroidismo. Enfermedades corneales. Los betabloqueantes oftálmicos pueden provocar sequedad ocular. Se debe tratar con precaución a aquellos pacientes con enfermedad corneal. Otros agentes betabloqueantes. El efecto sobre la presión intraocular o los efectos conocidos del betabloqueo sistémico pueden potenciarse cuando se administra timolol a pacientes ya tratados con un agente betabloqueante sistémico. Se debe vigilar la respuesta de estos pacientes. No se recomienda el uso de dos agentes betabloqueantes tópicos (ver sección 4.5). Reacciones anafilácticas. Mientras estén en tratamiento con betabloqueantes, los pacientes con antecedentes de atopía o de reacción anafiláctica grave pueden presentar reacciones más fuertes por la exposición repetida a tales alérgenos o puede que no respondan a la dosis usual de adrenalina que se utiliza para tratar las reacciones anafilácticas. Tabla 1 Desprendimiento coroidal. Se ha notificado desprendimiento coroidal con la administración de tratamiento supresor acuoso (p. ej., Clasificación por órganos y timolol, acetazolamida) después de procedimientos de filtración. Anestesia quirúrgica. Los betabloqueantes oftalmológicos pueden Frecuencia Reacción adversa sistemas bloquear los efectos beta-agonistas sistémicos, p. ej. de la adrenalina. Se debe informar al anestesista de si se está administrando timolol al paciente. Hepáticas. En pacientes con antecedentes de hepatopatía leve o niveles basales anómalos de alanina Trastornos del sistema nervios Poco frecuentes Cefalea aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y/o bilirrubina, el bimatoprost no causó ninguna reacción adversa sobre Trastornos oculares Muy frecuentes Hiperemia conjuntival, crecimiento de la función hepática durante 24 meses. No hay reacciones adversas conocidas de timolol ocular en la función hepática. Oculares. las pestañas. Antes de iniciar el tratamiento se deberá informar a los pacientes de la posibilidad de que se produzca crecimiento de las pestañas, Frecuentes Queratitis punctata superficial, erosión un oscurecimiento de la piel de los párpados y un aumento de la pigmentación del iris, ya que se han observado estos cambios durante el tratamiento con bimatoprost y GANFORT. Algunos de estos cambios pueden ser permanentes y pueden dar lugar a corneal, sensación de ardor, prurito diferencias de aspecto entre los ojos cuando el tratamiento se aplica sólo a uno de ellos. Después de la interrupción de GANFORT, ocular, sensación de escozor en el ojo, puede ser permanente la pigmentación del iris. A los 12 meses de tratamiento con GANFORT, la incidencia de pigmentación del sensación de cuerpo extraño, sequedad iris fue del 0,2%. A los 12 meses de tratamiento con el colirio de bimatoprost solo, la incidencia fue del 1,5% sin que aumentara ocular, eritema palpebral, dolor ocular, después de un tratamiento de 3 años. Se han notificado casos de edema macular cistoide con GANFORT. Por lo tanto, GANFORT se debe utilizar con precaución en pacientes con factores de riesgo conocidos de edema macular (por ejemplo, pacientes afáquicos, fotofobia, secreción ocular, alteración de pacientes pseudofáquicos con desgarro de la cápsula posterior del cristalino). Excipientes. El conservante en GANFORT, cloruro la visión, prurito palpebral. de benzalconio, puede causar irritación ocular. Se deben retirar las lentes de contacto antes de la aplicación, dejando al menos un Poco frecuentes Iritis, irritación ocular, edema conjuntival, intervalo de 15 minutos antes de volverlas a insertar. Se sabe que el cloruro de benzalconio altera el color de las lentes de contacto blefaritis, epífora, edema palpebral, blandas. Debe evitarse el contacto con las lentes de contacto blandas. Se ha comunicado que el cloruro de benzalconio provoca queratopatía punctata y/o queratopatía ulcerativa tóxica. Por lo que se requiere controlar a los pacientes que reciben tratamiento dolor de los párpados, empeoramiento frecuente o prolongado con GANFORT y que padezcan de ojo seco o tengan la córnea comprometida. Otras afecciones. GANFORT de la agudeza visual, astenopía, no ha sido estudiado en pacientes con afecciones inflamatorias oculares, glaucoma neovascular, inflamatorio, glaucoma de ángulo triquiasis. cerrado, glaucoma congénito o glaucoma de ángulo estrecho. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de No conocida Edema macular cistoide. interacción. No se han realizado estudios específicos de interacción con la combinación fija de bimatoprost/timolol. Existe posibilidad de que se produzcan efectos aditivos resultando en hipotensión, y/o bradicardia marcada cuando una solución oftálmica Trastornos respiratorios, betabloqueante se administra concomitantemente con bloqueantes de los canales de calcio, guanetidina, bloqueantes torácicos y mediastínicos Poco frecuentes Rinitis betaadrenérgicos, parasimpaticomiméticos, antiarrítmicos (incluida la amiodarona) y glucósidos digitálicos por vía oral. Se ha Trastornos de la piel y del tejido Frecuentes Pigmentación palpebral notificado mayor betabloqueo sistémico (p. ej. menor frecuencia cardiaca, depresión) durante la politerapia con inhibidores de la subcutáneo Poco frecuentes Hirsutismo CYP2D6 (p. ej., quinidina, fluoxetina, paroxetina) y timolol. Se ha notificado de modo ocasional midriasis como consecuencia del uso concomitante de betabloqueantes oftálmicos y adrenalina (epinefrina). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No existen datos suficientes sobre la utilización de la combinación fija de bimatoprost / timolol en mujeres embarazadas. No debe Tabla 2 utilizarse GANFORT durante el embarazo, salvo que resulte claramente necesario. Para reducir la absorción sistémica, ver sección 4.2. Bimatoprost. No se dispone de datos clínicos adecuados sobre el uso durante el embarazo. Los estudios en animales han Clasificación por órganos y sistemas Reacción adversa mostrado toxicidad reproductiva a altas dosis maternotóxicas. Timolol. Los estudios epidemiológicos no han revelado efectos Trastornos del sistema nervioso Vértigo relativos a malformaciones pero muestran un riesgo de retardo del crecimiento intrauterino cuando se administran betabloqueantes por la vía oral. Además, se han observado signos y síntomas de betabloqueo (p.ej., bradicardia, hipotensión, dificultades respiratorias Trastornos oculares Conjuntivitis alérgica, oscurecimiento de las e hipoglucemia) en el neonato cuando se han administrado betabloqueantes hasta el parto. Si se administra GANFORT hasta el pestañas, aumento de la pigmentación del parto, deberá vigilarse cuidadosamente al neonato durante los primeros días de vida. Los estudios en animales con timolol han iris, blefaroespasmo, retracción palpebral, mostrado que se produce toxicidad reproductiva a dosis significativamente mayores que las que se usarían en la práctica clínica. hemorragia retiniana, uveítis Lactancia. Timolol. Los betabloqueantes se excretan en la leche materna. Sin embargo, en dosis terapéuticas de timolol en colirio, no resulta probable que aparezca una cantidad suficiente en la leche materna para producir síntomas clínicos de betabloqueo en Trastornos vasculares Hipertensión el lactante. Para reducir la absorción sistémica, ver sección 4.2. Bimatoprost. No se sabe si bimatoprost se excreta a través de la Trastornos generales y alteraciones en el lugar leche materna humana pero se elimina en la leche de la rata lactante. GANFORT no debería utilizarse por mujeres en el período de administración Astenia de lactancia. Fertilidad. No existen datos acerca de los efectos de GANFORT sobre la fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos Exploraciones complementarias Valores anómalos de las pruebas de la sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. GANFORT tiene una influencia insignificante sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Al igual que con todas las medicaciones oculares, si se produce visión borrosa transitoria durante la función hepática (LFT). instilación, el paciente deberá esperar hasta que se aclare su visión antes de conducir o de utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas. Ganfort. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas notificadas en los ensayos clínicos que utilizan GANFORT se limitaron a las notificadas previamente para cada uno de los principios activos bimatoprost y timolol. No se han Tabla 3 observado nuevas reacciones adversas específicas para GANFORT en los ensayos clínicos. La mayor parte de las reacciones Clasificación por órganos y sistemas Reacción adversa adversas notificadas en los ensayos clínicos que utilizaban GANFORT fueron oculares, de intensidad leve y ninguna de ellas fue grave. Basándose en los datos clínicos de 12 meses, la reacción adversa comunicada con más frecuencia fue hiperemia conjuntival Trastornos del sistema inmunológico Reacciones alérgicas sistémicas, incluidos el (principalmente del orden de traza a leve, y se piensa que no es de origen inflamatorio) en aproximadamente un 26% de los angioedema, urticaria, erupción localizada y pacientes y condujo a la discontinuación en un 1,5% de los pacientes. Tabla de reacciones adversas. Las siguientes reacciones generalizada, prurito, anafilaxis adversas fueron notificadas durante los ensayos clínicos con GANFORT (dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones Trastornos metabólicos y de la nutrición Hipoglucemia adversas se presentan en orden de severidad decreciente). La frecuencia de posibles reacciones adversas enumeradas a continuación se define utilizando las siguientes convenciones: Muy frecuentes: ≥1/10. Frecuentes: ≥1/100 a <1/10. Poco frecuentes: Trastornos psiquiátricos Insomnio, depresión, pesadillas, pérdida de memoria ≥1/1.000 a <1/100. Raras: ≥1/10.000 a <1/1.000. Muy raras: <1/10.000. Frecuencia no conocida: No puede estimarse a partir de Trastornos del sistema nervioso Síncope, accidente cerebrovascular, vértigo, los datos disponibles. Tabla 1. Con cada uno de los principios activos (bimatoprost o timolol) se han visto reacciones adversas aumento de los signos y síntomas de miastenia adicionales, que pueden también producirse potencialmente con GANFORT y que se enumeran a continuación: Bimatoprost. Tabla grave, parestesia, isquemia cerebral 2. Timolol. Al igual que sucede con otros fármacos oftálmicos tópicos, GANFORT (bimatoprost/timolol) se absorbe en la circulación sistémica. La absorción de timolol puede provocar reacciones adversas similares a las observadas con los betabloqueantes Trastornos oculares Disminución de la sensibilidad corneal, diplopía, sistémicos. La frecuencia de las reacciones adversas sistémicas tras la administración tópica oftálmica es inferior que con la ptosis, desprendimiento coroidal después de cirugía administración sistémica. Para reducir la absorción sistémica, ver la sección 4.2. A continuación se exponen reacciones adversas de filtración (ver sección 4.4), queratitis, visión borrosa adicionales observadas con betabloqueantes oftálmicos y que pueden producirse también con GANFORT: Tabla 3. 4.9 Sobredosis. Trastornos cardiacos Bloqueo auriculoventricular, paro cardiaco, arritmia, No es probable que se produzca una sobredosis por vía tópica con GANFORT ni que se asocie a toxicidades. Bimatoprost. En caso de ingestión accidental de GANFORT, puede ser útil la siguiente información: en estudios de dos semanas de duración síncope, bradicardia, insuficiencia cardiaca, efectuados en ratas y ratones que recibieron bimatoprost por vía oral, dosis de hasta 100 mg/kg/día no produjeron toxicidad. insuficiencia cardiaca congestiva, dolor en el pecho, Expresada como mg/m2 la dosis mencionada es como mínimo 70 veces superior a la dosificación que recibiría un niño de 10 kg palpitaciones, edema de peso al ingerir accidentalmente el contenido de un envase de GANFORT. Timolol. Los síntomas de una sobredosis sistémica Trastornos vasculares Hipotensión, fenómeno de Raynaud, manos y de timolol incluyen: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, dolor de cabeza, vértigo, falta de aliento y paro cardiaco. Un estudio de pacientes mostró que timolol no se dializa fácilmente. Si se produce sobredosis, el tratamiento debería ser sintomático y de pies fríos. apoyo. 5. DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1 Lista de excipientes. Cloruro de benzalconio. Cloruro sódico. Fosfato sódico dibásico Trastornos respiratorios, torácicos y Broncoespasmo (predominantemente en pacientes heptahidratado. Ácido cítrico monohidratado. Ácido clorhídrico o hidróxido de sodio (para ajustar el pH). Agua purificada. 5.2 mediastínicos con enfermedad broncoespástica preexistente), Incompatibilidades. No procede. 5.3 Periodo de validez. 2 años. Se ha demostrado la estabilidad química y física del producto disnea, tos. durante su utilización hasta 28 días a una temperatura de 25ºC. Desde el punto de vista microbiológico, las condiciones y tiempo de conservación del producto durante su utilización son responsabilidad del usuario y normalmente no superarían los 28 días a Trastornos gastrointestinales Disgeusia, náuseas, diarrea, dispepsia, sequedad 25°C. 5.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no precisa de condiciones especiales de conservación. de la boca, dolor abdominal, vómitos 5.5 Naturaleza y contenido del envase. Frascos de polietileno de baja densidad de color blanco opaco, con tapón de rosca de Trastornos de la piel y del tejido Alopecia, erupción psoriasiforme o exacerbación poliestireno. Cada frasco tiene un volumen de llenado de 3 ml. Están disponibles las siguientes presentaciones: embalaje que subcutáneo de la psoriasis, erupción cutánea contiene 1 o 3 envases de 3 ml. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 5.6 Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Allergan Trastornos musculoesqueléticos Mialgia Pharmaceuticals Ireland. Castlebar Road. Westport. Co. Mayo. Irlanda. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE y del tejido conjuntivo COMERCIALIZACIÓN. EU/1/06/340/001- 002. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA Trastornos del aparato reproductor Disfunción sexual, disminución de la libido AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización 19 de mayo de 2006. Fecha de la última renovación 23 de junio de 2011. 9. y de la mama FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 12/2011. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.emea.europa.eu/. 10. PRESENTACIÓN Y PRECIO. Envase de 3 ml. PVP: Trastornos generales y alteraciones Astenia/fatiga 22,32€. PVP(IVA): 23,21€. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica y financiado por el en el lugar de administración Sistema Nacional de Salud. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR.



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