Page 1

LUTFI ALIA NICOLA SCHINAIA

LEKSIONE KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL PER MJEKET OBSTETER-GJINEKOLOGE KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL ME MJEKET OBSTETER - GJINEKOLOGE

1


Redaktorë shkencorë Lutfi ALIA Nicola SCHINAIA

OBSTETRIKE GJINEKOLOGJIA KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL ME MJEKET OBSTETER - GJINEKOLOGE (Tiranë 21 Tetor – 26 Tetor 2002)

2002

2


EDUKIMI I VAZHDUESHEM NE MJEKESI: FORMIMI DHE AZHORNIMI PROFESIONAL I MJEKEVE DHE I INFERMIEREVE TE SHERBIMIT SPITALOR TE SHQIPERISE Prof. Lutfi ALIA (Ph.D, MD) Dr. Nicola SCHINAIA Instituti Superior i Shendetit, Roma - Itali Formimi dhe tutela profesionale e mjekeve jane nder problemet qe e kane shoqeruar ne vazhdimesi e me preokupacion mjekesine. Per te argumentuar kete fakt do t’i referohem Sir William Osler, i cili ne ceremonine e dorezimit te diplomave mjekeve qe sapo kishin perfunduar studimet ne Fakultetin e Mjekesise, u drejtohej me kete sentence qe tingellon aktuale edhe ne realitetin e sotem: “Të dashur mjekë të rinj ! Krahas urimeve më të mira për suksese në profesion, duhet t’i u them dhe dy lajme: një të mirë e një të keq. Lajmi i mirë është: brenda një dhjetvjeçari pune, gjysma e atyre që keni mësuar do të superohen në aspektin shkencor e kësisoj ju do t’i harroni. Lajmi i keq është: askush nuk do të jetë ne gjendje të vlerësojë sa do të jetë kjo gjysëm. Kete profeci te W. Osler, sot e shohim te konkretizuar me nivelin qe kane arrijtur shkencat mjekesore e njekohesisht, si dhe sa jane reflektuar keto njohuri te reja ne formimin profesional e shkencor te mjekeve. Ne dy dekadat e fundit, opinioni mjekesor po perjeton nje progres me ritme galopante te shkencave mjekesore, çka ka influencuar qe ne me pak se 5 vjet pas diplomimit, me shume se gjysma e njohurive te fituara gjate viteve te studimit ne fakultet vjeterohen, madje shume koncepte etiopatogenetike e terapeutike jane braktisur e zevendesuar nga konceptet moderne shkencore dhe nga aplikimet e reja bioteknologjike. Çdo tentative per te bere nje bilanc te ketyre arritjeve, na ve ne nje pozicion te privilegjuar, pasi mund te prezantojme nje varg pa fund argumentash, qe deshmojne se eshte reduktuar ne menyre drastike koha e vjetrimit te koncepteve mjekesore, qe jane modifikuar ne menyre fondamentale nga vershimi i zbulimeve te reja shkencore, qe e kane revizionuar ne menyre sinjifikative, konkrete e te perditeshme dhe vete praktiken mjekesore. - Ne nje vit publikohen mbi 2 miljon artikuj ne 20 000 revista mediko-shkencore, nje volum enorm qe shpreh globalizimin e informacionit shkencor, qe nepermjet mbreterise te Infomedica, arrine ne kohe reale tek mjeku. - Çdo dite komunikohen rezultate e prova te reja shkencore, madje nuk mbyllet java pa nje zbulim te ri ne genetike e ne biologjine molekulare, sidomos ne fushen e studimeve morfopatogenetike te neoplazive malinje, ku jane arrijtur rezultate inkurajuese me vlera ne diagnozen e kurimin e ketyre patologjive. - Eshte modernizuar teknologjia diagnostike, sidomos ajo jo invazive e ne kete plan gjithnje e me shume po zgjerohet e intensifikohet zbatimi i telemedicines e telekonsulta. - Eshte ne progres te perditshem kirurgjia dhe transpalanti organeve e i indeve. - Patologjia, ne pak dekada eshte ndryshuar rrenjesisht e gjithnje e me shume po aplikon protokolle terapeutik me perdorim medikamentesh te reja me te fuqishem e me rezultative. - Sot mjekesia po konfrontohet dhe me koncepte te reja qe derivojne nga studimet ne fushen ekonomise sanitare, si per sigurmin e burimeve financiare konsistente per sherbimin shendetesor, ashtu dhe ne vleresimin e raportit kosto / perfitim te terapive te aplikuara, qe kane çuar ne krijimin e konceptit qe i konsideron spitalet ndermarrje te prodhimit te shendetit. - Vitet e fundit me çertifikimin e cilesise te sherbimit sanitar, eshte bere e mundur qe kriteret e sistemit ISO 9000, te aplikohen pothuajse ne te gjitha vendet e Europes se Bashkuar, rruge e detyrueshme, qe garanton zbatimin e cilesise totale ne sistemin e sherbimit shendetesor. - Ritmet e niveli i zhvillimit te mjekesise, kane revizionuar e zgjeruar edhe fushen e veprimit e menyren e nderhyrjes te mjekut, duke perfshire ne trajtimin e semundjeve ndikimin e kushteve ambientale, stilin e jetes, gjendjen sociale te pacientit e respektimin e te drejtave te tije, 3


qe mbrohen nga kushtetuta, nga legjislacioni e nga artikulli 11° i kartes sociale te europes, ku mireqenia shendetesore theksohet e mbrohet si e drejte themelore e njeriut. - Ndryshime te thella jane bere ne modalitetet per plotesimin e kerkesave shendetesore si te semurit ashtu dhe te subjektit te shendoshe, duke i u pershtatur ndryshimit te skenareve te jetes se sotme teper intensive, komplekse, te zhurmeshme e te rremujshme, qe kane ndikuar edhe ne transformimin e menyres tone te “menduarit“. Bazuar ne keto argumenta, mund te themi se te behesh e te punosh mjek ne mijevjeçarin e trete do te thote te jesh i formuar dhe i azhornuar me njohurite shkencore bashkekohore e t’i aplikosh ato ne praktiken mjekesore. Nuk duhet te harruar se dhe arti i praktikës është konkretizim i parimeve shkencore te mjekesise dhe zbatimi me cilesi e me profesionalitet i mjekesise, siç ka thene J.Olldrige, eshte art dhe shkence, qe dine ta realizojne me mjeshtri vetem ata mjeke qe ecin me ritmet e kohes, qe formohen e azhornohen vazhdimisht me njohuri te reja shkencore. Çdo opinion per te mbivleresuar praaktiken si faktor i aftesise profesionale te mjekut, eshte i gabuar e shpreh mediokritet, qe ndikon ne thjeshtim e ulje te nivelit te asistences e te kulitetit te sherbimit sanitar. Rritja e nivelit dhe progreset ne fushen e shendetesise ne vitet e fundit, jane bere nje realitet konkret e determinant ne vendet e EB, ku novacionet organizative, teknologjike dhe aplikimi i arritjeve bashkekohore ne shkencat mjekesore, kane krijuar nje sherbim shendetesor cilesor, ku OS shpreh aftesite profesionale e teknike ne parandalimin, ne diagnozen dhe mjekimin e semundjeve. Ky nivel teknologjiko-profesional edhe pse aktualisht ne Shqiperi nuk eshte ne keto nivele, ne nje te ardhme te afert, shpresojme te behet realitet, nje domozdoshmeri per t’i u pergjigjur kapaciteteve intelektuale e profesionale te mjekeve shqipetar, por edhe kerkesave te shtetasve gjithnje ne rritje per nje sherbim shendetesor cilesor. Ne se i referohemi sistemit tradicional te pergatitjes se mjekeve ne Shqiperi, rezulton se formimi e diplomimi i mjekut te pergjithshem perfundon ne moshen rreth 25 vjeç. Nje numer i kufizuar kryen specializimin pasunivesitar, duke u formuar e konfirmuar si specialista ne kufijt e moshes 25 – 30 vjeç, por shumica mbeten mjeke te pergjithshem, me njohuri profesionale te trasheguara nga studimet ne fakultet e qe me kalimin e kohes nje pjese e konsiderueshme vjeterohen e ne se keto mjeke nuk azhornohen me arritjet shkencore, pergatitja profesionale e tyre reduktohet e asistenca shendetesore nuk eshte cilesore. Siç shihet, ne nje hark te gjate kohor 35 – 40 vjeçare te jetes profesionale, FP i mjekut mbetet nje mundesi individuale e spontane e ndikuar si nga rrethanat ku punon, ashtu dhe nga pergjegjesia kulturale, etike e deontologjike qe ndjen seicili ne ushtrimin e profesionit per te rritur nivelin e njohurive, per t’u azhornuar me arritjet shkencore bashkekohore e per t’i aplikuar njohurite e reja ne aisistences shendetesore. Mundesite e rruget per rritjen e nivelit profesional te OS jane te shumta. Mjekesia organizon periodikisht kongrese, simpoziume, seminare e konferenca shkencore, te finalizuara ne veçanti e ne kompleks ne pergjithesimin e pervojes shkencore, per rritjen cilesore te sherbimit e te assistences shendetesore. Nje pjese e konsiderueshme e ketyre aktiviteteve jane te cilesise se larte, pjesa tjeter jane me pak cilesore. Disa nga keto aktivitete kane valenca internacionale, çka shprehin globalizimin e shkencave mjekesore e konfirmojne siç ka thene F.Ribbeco “shkenca nuk eshte prone e askujt, ajo i perket te gjitheve”, por aktivitetet e tjera jane te nivelit nacional, e nje pjese e konsiderueshme jane te kufizuara ne nivele rajonale e lokale. Pavaresisht nga niveli, masiviteti e shkallezimi i ketyre aktiviteteve shkencore, frekuentimi nga mjeket, nga infermjeret e profesionistet e tjere shendetesor, eshte i kufizuar, si per faktin se nuk arrijne te orientohen ne menyre individuale ne kete game te gjere ofertash formuese, por edhe per motive ekonomike, pasi shumica e pretendenteve per keto aktivitete, nuk arrijne te perballojne detyrimet financiare. Nuk mund te mohojme dhe faktin se eshte e veshtire te vleresohet sa kane perfituar OS nga keto aktivitete, sa keto njohuri jane bere efektive, te dobishme e aplikative ne ndihme te semurit. Duhet te pranojme se keto veprimtari jane periodike e nuk mjaftojne per te garantuar masivitet e vazhdimesi ne formimin e tutelen profesionale te OS. Kjo situate eshte universale per te gjitha vendet, por ne shume prej tyre jane gjetur rruget dhe metodat efikase per tutelen profesionale te mjekeve, si per ruajtjen e konsolidimin e njohurive baze, ashtu dhe per te siguruar ne menyre konstante edukimin per formim e azhornim profesional te vazhdueshem ne mjekesi. 4


EVM u ideua e u aplikua se pari ne USA, ku u institucionalizua si veprimtari edukativodidaktike e integruar ne sistemin e studimeve pasuniversitare. Ne vitet e me pasme kjo pervoje gjeti zbatim ne vendet e EB e ne kete kuader, pas nje faze eksperimentale 2 vjeçare, nga viti 2002 edhe Italia institucionalizoj dhe po e aplikon me shume sukses, por kjo iniciative mungon ose eshte ne fazen fillestare ne shume vende te tjera, perfshi dhe Shqiperine. Pervoja deshmon se nuk mjafton qe fakulteti te siguroj nje diplomim cilesor baze dhe specialistik, por duhet ta zgjeroje e ta shtrije edukimin ne vazhdimesi ne tere harkun kohor te jetes profesionale te OS. Ne mars 2000, Keshilli Europian i Lisbones i dorezoj shteteve anetare te EB, objektivin strategjik per ta bere diturine me kompetitive e me dinamike ne bote. Per realizimin e ketije objektivi u kerkua intensifikimi i politikave formuese e ne kete kuader zhvillimi dhe i FAP, duke e konsideruar kete aktivitet, pjese integrale e qendrore te kesaj strategjie. Ne Keshillin Europian te Barcelones (2002), u rikonfirmua roli i rendesishem i formimit profesional dhe u caktua viti 2010 si limit per t’i shnderruar aktivitet e FP ne standarte boterore, duke i zhvilluar paralel me reformen e sistemit Universitar vendosur ne Bolonja me ‘99. Ne vazhdim, ministrat e aresimit te 31 vendeve europiane (11.2002), adaptuan Deklaraten e Kopenhage-s, qe i u perkushtua kooperimit europian ne fushen e aresimimit dhe te formimit cilesor profesional, duke e inseruar formimin, profilizimin, perfeksionimin e azhornimin profesional ne strukturen e universiteteve. Kooperimi europian per Eukimin e vazhdueshem, eshte mbeshtetur nga te gjitha qeverite, te cilat per kete problem jane impenjuar me më shume pergjegjesi se sa per reformen e vete aresimit. EVM eshte zgjidhje strategjike ne fushen e politikave formuese profesionale, qe synon t’i pergjigjet ne menyre koherente progresit te shkencave mjekesore e novacioneve bioteknologjike, per t’u ofruar OS, intervente prioritare ne edukimin profesional, per t’i u pergjigjur kerkesave te tregu i punes. EVM i ofron pa perjashtim te gjithe OS te sherbimeve publike e private, elementet e domosdoshem teoriko-praktik, per t’i mbajtur profesionalisht te azhornuar e kompetente, duke i zhvilluar keto aktivitete ne konvergjence te plote me strategjite dhe politikat formuese te vendeve te EB. Inserimi i EVM si aktivitet i fakulteteve te mjekesise ne vendet Europiane, perkoj dhe u mbeshtet fuqishem edhe nga reforma e sistemit universitar europian, e ideuar me Magna Charta ne Bolonja, dokument i rendesishem qe theksoj se krahas detyres per te paisur me dituri gjeneracionet e reja, universitetet te perfshijne ne aktivitetin e tyre te gjithe shoqerine, e ardhmja kulturore, sociale dhe ekonomike e se ciles, shtron sot si kerkese impenjimin e universiteteve per nje formim profesional e shkencor te vazhdueshem e permanent. Kesisoj reforma e universiteteve europiane shenoj nje rritje cilesore ne drejtim te riorganizimit e konsolidimit te studimeve pasuniversitare e ne veçanti te aplikimit e perfeksionimit te proçedurave te sistemit te EVM. Sot, qe nje diplome universitare te behet me kompetitive me tregun e punes e t’i pergjigjet edhe sektoreve shendetesore teper specialistike, kerkohet formim teoriko-praktik i vazhdueshem, konsistent e ne nivel te larte profesional e shkencor. Bazuar ne faktin se Fakultetet e Mjekesise nuk jane vetem struktutra didaktike, por edhe qendrat me nivelin me te larte te kualifikimit e te specializimit, ku punojne shkencetare e specialistet me te afte, reforma e sistemit universitar europian kerkon, qe kjo pervoje shkencore te zgjerohet e te aplikohet si ne sistemin e formimit gjate studimeve ne Fakultetet, por edhe ta shoqeroje formimin profesional te mjekeve gjate gjithe harkut kohor te jetes se tyre profesionale. Nga kjo panorame shihet se studimet nuk perfundojne me marrjen e diplomes, perkundrazi vazhdojne e zhvillohen sistematikisht gjate tere jetes profesionale te mjekut. Institucionalizimi i sistemit te EVM, sot e ka ridimensionuar profesionalitetin e OS, i cili nuk vleresohet vetem me diplomen, por perkufizohet gjeresisht nga tre karakteristika fondamentale: 1. formim teorik i azhornuar me njohuri shkencore bashkekohore 2. zoterim i aftesive teknike ne zbatimin e teknologjive moderne ne diagnostike dhe mjekimin e semundjeve. 3. rritja e kapaciteteve komunikuese e te racionalitetit te mjekut. Ne rrethanat e zhvillimit me ritme te larta te sherbimit shendetesor, me shtimin e njohurive biomjekesore, si dhe me novacionet teknologjike e organizative, sot eshte bere pak sa e veshtire, qe nje OS t’i plotesoj karakteristikat e me siperme, pra te jete i azhornuar e kompetent. Ne keto rrethana, FVAP i OS, nuk mund te jene veprimtari fakultative, perkundrazi 5


jane detyra dhe te drejta, qe diktohen nga kodi Deontologjik e njekohesisht jane obligime e garanci ndaj shtetasve, qe kerkojne te asistohen nga personel shendetesor me cilesi te larta profesionale. EVM permbledh kompleksin didaktiko-edukativ teorik e praktik te aktiviteteve FA, qe zhvillohen per rritjen e nivelit profesional te OS nepermjet pervetesimit te njohurive shkencore mjekesore bashkekohore, per t’i u pergjigjur me kompetenca e aftesi kerkesave per asistence e sherbim shendetesor cilesor. Pra EVM, nepermjte kurseve te FAP eshte instrumenti qe siguron tutelen profesionale te OS. Formimi i vazhdueshem mjekesor, ne te njejten kohe dhe azhornim, eshte zhvillim dhe pershtatje me njohurite specifike qe na ofron progresi i shkencave mjekesore bashkekohore, qe ndihmon te arrihen objektivat ne ushtrimin e profesionit te mjekut: - te permiresohet e te rritet niveli i asistences shendetesore, - te aplikohet sistemi i krediteve formuese pasdiplomimit e ne formimin permanent profesional - te garantohen e te racionalizohen burimet humane dhe ato financiare ne dispozicion te sistemit sanitar. Aktualisht, krahas programimit te formave te organizuara te FA profesional, sot zhvillohet dhe formimi ne distance, aktivitete qe bazohen ne metodologjine Open & Distance Learning, me formim nepermjet internetit e ne bashkeveprim me tutorin, qe garantojne integrimin e OS ne studimin individual te programeve formuese. Formimi ne distance perfaqeson nje instrument didaktik, ne gjendje t’i ofrojne mjekut ne kohe reale momente specifike te FAP. Rezultatet inkurajuese qe garantojne kurset e formimit ne distance kane ndikuar qe kjo pervoje te zgjerohet ne vendet e EB, madje duhet te theksoj formimi ne distance, do te ishte me efektivitet te larte per kushtet gjeografike e per shtrirjen e shperndarjen e strukturave te sherbimit shendetesor te Shqiperise. Programimi i kursve FAP, bazohet ne aktivitete te organizuara e te kontrolluara qe zhvillohen per formimin teorik dhe praktik te operatoreve sanitar me synime: a. te mbaj ne nivel te larte e ne ritmet e kohes profesionalitetin e operatoreve sanitar b. te inkurajoj e te mbeshtesi veprimtarine kerkimore shkencore, sidomos zhvillimin e shkences baze c. ta orientoj operatorin sanitar ne detyrimet qe ka per te zhvilluar nje numer te caktuar aktivitetesh azhornuese e rikualifikimi profesional. Azhornimi profesional, permbledh aktivitetet e zhvilluara pas diplomimit, specializimit pasuniversitar e formimit specifik ne mjekesine e pergjitheshme, qe synojne pervetesimin dhe zbatimin ne praktiken mjekesore te kompleksit te njohurive bashkekohore tekniko–shkencore, duke ruajtur vazhdimesine gjate gjithe jetes profesionale e shkencore te OS. Formimi profesional permbledh aktivitete te vazhdueshme kualifikimi ne profile e ne specialitete te ndryshme qe arrihet nepermjet pjesmarrjes ne kurse, seminare, studime klinike te kontrolluara dhe aktivitete kerkimore shkencore, te organizuara nga institucione publike ose private, synon permiresimin e kompetencave e te aftesive klinike, teknike, menaxheriale e te sjelljes te OS ndaj progresit shkencor e teknologjik te mjekesise, per te garantuar efikasiteti, siguri, e rritje te efiçiences te asistences sanitare, duke i u pergjigjur objektivave prioritare qe percakton Plani Kombetar Sanitar. Ne zbatim te kesaj pervoje e te kritereve te organizimit europian te sistemit te EVM, ne vitin 2001, ne konkretizim te protokollit te ndihmes per shendetesine shqipetare, akorduar qe ne vitin 1996 nga qeveria Italiane, e njohur si paketa Angioni, Ministria e Shendetit e Italise dhe ajo e Shqiperise, nenshkruan nje akord ne fushen e shendetit, qe çoj ne zbatimin e nje kompleksi programesh per zhvillimin e shendetesise shqipetare. Ne kete pakete ndihmash shendetesore u perfshi dhe programi FAP te OS te sherbimit spitalor te Shqiperise, per çka ne konkretizim te marrveshjes, gjate vitit 2002 u organizuan e u zhvilluan ne Tirane 4 kurse FAP me mjeket dhe 1 kurs me infermjeret. Per organizimin e zhvillimin e ketyre kurseve, MShI ngarkoj si institucion menaxhues e realizues ISS, qe u impenjua ne nje seri aktivitetesh intensive, te organizuara e te artikuluara ne disa faza te njepasnjeshme, qe mund t’i permbledhim ne me kryesoret: a. programim i 5 kurseve ne planin organizativ dhe logjistik b. individualizim i enteve formuese dhe i stafit te pedagogeve 6


d. zgjedhja e argumentave shkencore ne korespondence me semundjet më frekuente ne shtrimet ne spitale e. modalitetet dhe artikulimi kohor per zhvillimin e kurseve te FAP e te stage-it me nje grup mjekesh te seleksionuar ne baze te kritereve te meritokracise. Bazuar ne problematiken e ne strukturen e sherbimit shendetesor ne 36 rrethe, stafi drejtues i kurseve e klasifikoj teritorin shqipetare ne 6 zona social-shendetesore, o pole formuese, ku 6 spitalet kryesore te rretheve Shkoder, Tirane, Elbasan, Vlore, Korçe e Gjirokaster, u kategorizuan si qendra referimi per grupin e 12 spitaleve koordinatore te sistemit te kujdesit shendetesor dytesor e keto te fundit per 18 spitalet pjesmarrese te rretheve te vogla. Ne baze te ketyre kritereve e te struktures shendetesore u percaktuan 4 deget kryesore te kurseve per mjeket: pediatria, semundjet e brendeshme, kirurgjia dhe obstetrike-gjinekologjia. Kjo strukture e kjo problematike u trajtua ne kompleks e ne specifika dhe ne programimin e aktiviteteve didaktike te kursit me infermjeret. Argumenti themelor per te gjitha kurset, mbi bazen e te cilit u percaktuan tematika e leksioneve dhe aktivitetet e tjera plotesuese, ishte prezantimi i arritjeve shkencore bashkekohore per grupin e semundjeve me frekuente qe diktojne shtrimet e kurimin e te semureve ne 36 spitalet e rretheve. Per realizimin e objektivave, per te garantuar nivel te larte shkencor te kurseve e njekohesisht per te ndihmuar ne zgjidhjen shkencore te problematikes shendetesore me te cilen ndeshet mjeku ne sherbimin spitalor, u ngarkuan si ente formuese, institucione didaktiko shkencore me pervoje ne EVM e konkretisht: -

Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise i Univeristetit te Sienes, Fakulteti i Mjekesise i Universitetit Tor Vergata te Romes Fakulteti i Mjekesise i Gjenoves Struktura kerkimore shkencore interne te ISS Fakulteti i Mjekesise i Universitetit te Tiranes.

Zhvillimi i 5 kurseve, i pergjithshem per infermjeret e specifike per kategori profesionesh per mjeket, synoj te arrihen keto objektiva themelore: 1.

Realizimi i nje programi formimi e azhornimi profesional te personelit mjek e infermjer te sherbimit spitalor shqipetar. Realizimi i nje modeli FAP, i qendrueshem e progresivisht ne rritje. Krijimi i nje eksperience konsistente, per institucionalizimin e EVM. Krijimi i kushteve per zbatimin e sistemit te krediteve formuese te OS

2. 3. 4.

Per t’i u pergjigjur kerkesave organizative, kohes se reduktuar ne dispozion, intensitetit te zhvillimit te kurseve, duke marre ne konsiderate perberjen heterogjene te mjekeve pjesmarres nga rrethet dhe per te konkretizuar objektivat e paracaktuara, u aplikuan sisteme dhe metoda didaktike efektive, me ane te clave i u ofruan operatoreve sanitare, momentet me thelbesore dhe ato specifike te FAP ne pergjithesi e sipas specialiteteve. Ne aspektin metodologjik, per te gjitha kurset u zbatuan te njejtat kritere dhe e njejta strukture didaktike: 1. 2. 3. 4.

formim i azhornuar teorik konkretizimi praktik i njohurive me konsultat prane shtratit te semurit konsolidim i njohurive ne seminaret ditore, verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive ne seminare dhe me sistemin e pyetsoreve e te skedave ditore. 5. seleksionimi i nje grupi mjekesh per vizite pune ne spitalet e Sienes e te Romes Keto elemente metodologjke, u programuan e u realizuan ne ndervaresi e ne unitet ndermjet tyre, si pjese integrale te proçesit edukativo-didaktik te kurseve. 7


1. Formimi teorik u bazua ne nje cikel leksionesh, te cilet sipas problematikes, u alternuan ne programin ditor ndermjet pedagogeve italiane dhe shqipetare. Vlen te theksohet se leksionet e prezantuara nga pedagoget italiane (Morgese, Marcianò, Rulli, Sestini, Ipoliti, Ticconi), ishin ne nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, kesisoj argumentat e konceptet e trajtuara, sherbyen per t’i transmetuar pjesmarresve jo vetem njohuri teorike, por dhe aftesi teknike per zbatimin e teknologjive moderne ne diagnozen e mjekimin e semundjeve, te cilat dhe pse aktualisht nuk aplikohen ne Shqiperi, ne nje te ardhme te afert, pa dyshim do te behen familjare edhe per mjeket shqipetar. 2. Vizitat dhe konsultat ne klinike, u organizuan ne grupe e u drejtuan me kompetence si nga pedagoget italiane e shqipetar dhe sherbyen per konkretizimin praktik te parimeve shkencore te trajtuara ne leksione. Per kete argument sugjeroj, qe ne te ardhmen, ne se do te vazhdohen ne Shqiperi keto lloj aktivitetesh, te programohen e te konkretizohen dhe ne kryerje ekzaminimesh instrumentale moderne dhe me nderhyrje kirurgjikale me ekipe te perbashketa, sidomos per ato qe ende nuk kane gjetur zbatim ne Shqiperi. Ne kete menyre do te arrihet t’i zbatojme me cilesi e me profesionalitet arritjet bashkekohore te mjekesise dhe per te semuret shqipetare. 3. Seminaret ishin aktivitetet me impenjative e me intensive te kurseve, qe kontribuan ne konsolidimin e koncepteve shkencore e per shkembim eksperience ndermjet specialisteve italiane me mjeket e rretheve dhe me pedagoget shqipetare. 4. Verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive profesionale e shkencore te trajtuara ne leksione e ne seminaret, u bazua ne aplikimin e pre-post testit dhe ne sistemin e skedave ditore, qe pjesmarresit i plotesuan ne fundin e çdo dite kursi. Ne strukturen e pre-post testit u perdor nje sistem kompleks pyetjesh, i prezantuar ne forma te ndryshme knntrolli si: a. Pyetje te mbyllura, b.pyetje me shume pergjigjie, c. Pyetje te lira e te hapura dhe d. Pyetje te hapura-te drejtuara e te kufizuara. Pre-testin e konsideruam nje instrument e ne te njejten kohe metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi ndihmoj te vleresojme pervetesimin e eksperiences teorike dhe praktike ne perfundim te kursit. Kriteret metodike didaktike per zhvillimin e kurseve te FAP, shtruan si kerkese programimin e nje kompleksi aksionesh, qe ndikuan ne realizimin e objektivave te paracaktuara. Nuk mund te arrihen objektivat pa u percaktuar permbajtja dhe metodat, prandaj çdo aktivitet i kursit u programua me reference objektivat, u percaktua permbajtja tematike e mbi bazen e ketyre dhe metodat didaktike te transmetimit te njohurive pjesmarresve. Nuk duhet te harrojme se permbajtja dhe metodat, qe perfaqesojne dy aspekte te njejtit proçes edukativ, i vleresuam sa rezultuan efektive per pjesmarresit e kursve te FAP. Proçesi i vleresimit na ofroj nder te tjera bazat per nje gjykim te vlerave qe konfirmuan rezultatet e kurseve e sigurisht, na ndihmoj qe ne te ardhmen te marrim vendime organizative e didaktike me efektive. Vleresimi, tregoj se ne ç’mase u realizuan objektivat e njokohesisht cilesia e teknikave dhe e metodikave didaktike nga pedagoget. Plotesimi i skedave ditore sherbyen: -

Per te vleresuar nivelin aktual te njohurive ne korespondence me argumentin shkencor te trajtuar ne leksion e ne konsultat. Per te vleresuar nivelin e kompetencave te arrijtura nga pjesmarresit. Per te marre nje gjykim relativ per pedagoget, jo per nivelin e pergatitjes, por per kapacitetet metodike ne zhvillimin e leksioneve. Per t’i informuar pjesmarresit mbi graden e padronances te materies shkencore Per te programuar ne te ardhmen aktivitete per te mbushur lakunat ne formim profesional

Ne perfundim te kurseve, pjesamrresit u paisen me çertifikate frekuentimi, qe shpresojme se kane sherbyer per aplikimin e krediteve akademike edhe ne sherbimin shendetesor shqipetare. Njekohesisht nje grup prej 6 mjekesh kreu nje stage 10 ditor prane Spitaleve Universitare te Sienes e te Tor-Vergata te Romes. Rezultatet dhe pervojen e ketyre 5 kurseve FAP, i kemi prezantuar paraprakisht ne punimet e workshop-it qe u organizua me 10 prill te ketij viti, por mendoj se ende kane vlere t’i riekspozojme ne kete konference me pjesmarrje me te kualifikuar, 8


per te pergjithesuar kete pervoje e per te shprehur mendime per perspektiven, pasi gjate vitit 2003, keto aktiviete u nderprene e shpresoj qe nuk shenojne fundin e nje fillimi te suksesshem. PJESMARRJA: Te 4 kurset me mjeket, u frekuentuan nga 132 pjesmarres ose 91,7 % e numurit te pritshem sipas programimit ne baze rrethi, me mungesa te ndjeshme te mjekeve nga rrethet e vogla, ndersa kursi i infermjereve u frekuentua nga 42 pjesmarres, ose 12 % me shume se parashikimi. Duke marre ne konsiderate numurin total te mjekeve qe frekuentuan kurset si dhe pjemarrjen mbi numer te rreth 104 mjekeve qe ndoqen si degjues leksionet teorike, rezulton se ne 4 keto aktivitete u aktivizuan rreth 5 % e mjekeve te Shqiperise, tregues ky qe deshmon per interesin dhe efiçiencen qe kane keto aktivitete edukimi profesional per masen e mjekeve te spitaleve te rretheve. Sipas grup moshave mbizoterojne pjemarresit nen 35 vjeç 46 % dhe ato mbi 41 vjeç 36 % (pediater e internista), ndersa grup mosha 36–40 vjeç, qe duhet te perfaqesonte masivitet, shenoj frekuentimin me te ulet 18 %. FREKUENTIMI I KURSEVE, nuk perkoj me planifikimin e pjesmarrjes nje mjek per çdo spital rrethi dhe mungesat, qe kryesisht ishin nga rrethet e vogla, u plotesuan me mjeke te QSU “Nene Tereza” te Tiranes. Kjo inkovenience organizative nuk do te thote aspak se mungonte interesi i mjekeve per keto aktivitete, perkundrazi pjesmarrja ne kurse e shume degjuesve, deshmojne per vlerat qe ka FA me njohurite shkencore bashkekohore. -

Pediatria Semundjet e brendeshme Kirurgjia Obstetrike-gjinekologjia Infermjeria

34 pjesmarres + 25 degjues 32 pjesmarres + 20 degjues 34 pjesmarres + 15 degjues 35 pjesmarres + 35 degjues 42 pjesmarres + 20 degjues

Ne zhvillimin e 5 kurseve te FAP, ne 28 dite aktiviteti intensiv didaktiko-edukativ, u aktivizuan 41 pedagoge: 17 italiane (40 %) dhe 24 pedagoge shqipetare (60 %). Ekipi i pedagogeve italo-shqipetare, prezantoj 103 leksione, volum ky pothuaj i barabarte me ciklin e leksioneve te nje disipline te fakultetit te mjekesise e zhvilluar ne nje vit akademik. - 60 leksione (58, 3 %) u zhvilluan nga pedagoget italiane, te cilet jo vetem perballuan volumin me te madh te aktiviteteve didaktike, por prezantuan edhe leksione me nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, duke i transmetuar pjesmarresve njohuri teorike dhe aftesi teknike e praktike per zbatimin e koncepteve shkencore e te teknologjive moderne ne parandalimin, diagnozen e mjekimin e semundjeve me te shpeshta, qe perfaqesojne shtrimet ne 36 spitalet e Shqiperise. Pjesa tjeter e leksioneve (41, 7 %) u prezantuan denjesisht nga ekipi i pedagogeve shqipetare. - Stafi i pedagogeve italo-shqipetare bashkepunoj ngushtesisht e ne harmoni te plote per te perballuar ngarkesen didaktiko-edukative te kurseve e njekohesisht zhvilluan bashkebisedime te frutshme per shkembim eksperience teorike e praktike rreth problemeve te trajtuara. Leksionet okupuan pjesen me te madhe te kohes efektive ne dispozicion per kurset e u shoqeruan me ilustrime teknovizive cilesore. -

pediatria semundjet e brendeshme kirurgjia obstetrike-gjinekologjia infermjeria

24 leksione 20 leksione 17 leksione 23 leksione 19 leksione

VLERESIMI I REZULTATEVE TE PRE-POST TESTIT. Momenti me i rendesishem per keto aktivitete ishte vleresimi i rezultateve te arritura. Per kete qellim perdorem sistemin e analizes statistikore te pyetesoreve ditore dhe te pre e post testit. Ne pergatitjen e pre dhe te post testit u perdor sistemi i pyetje komplekse, qe ne Itali i korespondojne nivelit te studentit qe frekuenton vitin e 4 e te 5 te Fakultetit te Mjekesise. Pre-testin e konsideruam si nje instrument e 9


ne te njejten kohe si metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi na ndihmoj te vleresojme nivelin e pervetesimit te eksperiences teorike e praktike ne fund te kursit. Vlen te theksohet se traguesit e post-testit rezultuan 18 – 30 % me te larta nga ato te pre-testit, çka deshmon per efiçiencen e ketyre aktiviteteve formuese. KONKLUZIONE E REKOMANDIME * Programi i kurseve te FAP me operatoret sanitar te sherbimit spitalor te 36 rretheve, u realizua me sukses, duke u konkretizuar me rezultate optimale e inkurajuese ne pervetesimin e njohurive shkencore bashkekohore te mbi 300 operatoreve sanitar pjemarres, çka do te ndikoje ne rritjen e kompetencave e te aftesive profesionale ne asistencen shendetesore. * Kurset e FAP, te organizuara e te menaxhuara nga ISS, ne bashkepunim me Fakultetet e Mjekesise te Universiteteve te Sienes, Tor Vergata Roma, Gjenoves dhe Tiranes, kontribuan ne krijimin e nje eksperience te re per shendetesine shqipetare, qe shtron si detyre imediate institucionalizimin e EVM ne Shqiperi, instrument i rendesishem per krijimin e vazhdimesise ne rritjen e nivelit profesional e shkencor te OS te sherbimit spitalor e te kujdesit paresor. * Gjate vitit 2002 u realizua cikli i pare i kurseve FAP, ndersa viti 2003 shenoj nje pauze te gjate, qe shpresojme se nuk eshte fundi i ketij fillimi te suksesshem. Per konkretizimin e eksperiences se krijuar dhe institucionalizimin e EVM ne Shqiperi, aktualisht shtrohet si kerkese imediate ngritja e komitetit kombetar te EVM, i cili pasi te miratoje nje program afat mesem, duhet te kaloje ne konkretizim te modaliteteve e te proçedurave te zhvillimit te KFAP, dhe te aplikimit te krediteve akademike per operatoret sanitar te sherbimit shendetesor shqipetar. * Zbatimi i politikave te reja formuese per rritjen e metejshme te nivelit profesional e shkencor te OS, te shoqeruara me futjen e teknologjive diagnostike bashkekohore, jane faktor me rendesi qe do te ndikojne, qe shendetesia shqipetare te kryej nje hop cilesor, per te arrijtur standartet e dimensionet e shendetesise te vendeve te zhvilluara europiane. Shqiperia do te hyje ne EB jo vetem politikisht dhe ekonomikisht, por edhe me shendetesi ne nivele te larta shkencore e me popullate te shendeteshme. * Rezultatet qe u arriten ne 5 kurset e zhvilluara gjate vitit 2002, eksperienca e bashkpunimit dhe shkembimit te eksperiences ndermjet ekipeve te pedagogeve italian e shqipetar, sugjerojne se sherbimi shendetesor shqipetar ka nevoje per mbeshtetje dhe asistence te kualifikuar, per te ruajtur si vazhdimesine ashtu dhe nivelin shkencor te kurseve qe do te zhvillohen ne te ardhmen. * Per konkretizimin e kesaj iniciativave, ISS (konsulent i MShI), eshte i disponuar t’i ofroje MShSh, asistence teknike, organizative dhe shkencore per pergatitjen e dokumentacionit e te proçedurave perkatese, per zhvillimin e kurseve te FAP me OS si dhe per aplikimin e sistemit te krediteve formuese. * Strukturat administrative, didaktike e shkencore te shendetesise shqipetare, duhet te krijojne nje kulture te re profesionale, duke insistuar qe pjesmarrja ne programin e FAP te konsiderohet detyre e diktuar nga Kodi Deontologjik, por dhe nje e drejte e qytetareve, qe kerkojne operator sanitar te kujdesshem, te formuar e te azhornuar me njohuri shkenocre bashkekohore. Sot qytetari shqipetar eshte me i informuar dhe me i ndergjegjshem per mundesite e sherbimit shendetesor per t’i u pergjigjur kerkesave ne parandalimin, diagnozen e hereshme e mjekimin e semundjeve ashtu dhe per kerkesat komplesive per te mbrojtur, forcuar e nxitur shendetin.

10


LINDJA E PARAKOHESHME Prof. Nicola CARRETTI Departimenti i Obstetrike-Gjinekologjise dhe i Mjekesise te Riprodhimit. Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise Universiteti i Sienes Itali Perkufizohet premature apo e parakoheshme (pretermine), lindja qe ndodh para javes se 36 ose para javes se 34 per autore te tjere. Graviteti i gjendjes qe rrjedh nga lindja e parakoheshme eshte i lidhur ne menyre inverse me periudhen e shtatzanise, pra sa me e hershme periudha gjestacionale aq me te renda pasojat per fetusin qe eshte imatur per te perballuar para kohe jeten ekstrauterine. Nga kjo panorame kuptohet se objektivi paresor eshte te fitojme sa me shume kohe shtatzanie, pra te zgjasim barren sa me shume per te arritur limitet e normes e keshtu te shmangim nderlikimet e padeshirueshme per shendetin dhe jeten e foshnjes. Shenjat klinike qe shprehin lindjen e parakoheshme jane hiperkontraktimi uterin ose ruptura e membranave amniotike, te cilat mund te shfaqen te izoluara ose se bashku. Keto shenja te dukeshme dhe sugjestive qe perceptohen lehtesisht edhe nga nena shtatzene, mund te shoqerohen dhe me shenja klinike objektive te tilla siç jane modifikimet e qafes se uterusit, te vleresueshme me viziten gjinekologjike; si dhe alterazione kardiotokografik (shenja instrumentale). Ne raste te renda mund te shfaqet dhe hemoragjia e prezantuar ne faza fillestare ne subjekte me placenta previa ose gjate fazes se avancuar te lindjes se parakoheshme. Diagnoza bazohet ne vleresimin e modifikimeve qe peson qafa e mitres gjate progredimit te lindjes. Linda premature mund te jete: 1) e shoqeruar me ruptura te parakoheshme te membranave 2) ndodh dhe pa rupturen e parakoheshme te membranave. Etiopatogeneza.  Ruptura premature e membranave (forma e vertete ose fallse), shkakton reduktim te likuidit amniotik. Nga ky demtim membranor, nganjeher dalin sasi te pakta likuidi amniotik sa qe shtatzena i ngaterron duke i referuar si shfaqie e leukorrese. Per te vertetuar se keto sekrecione jane likuid amniotik kryhen keti ekzaminime: - Testi me blu Nili, qe konfirmon prejardhjen fetale te sekrecioneve ne tampon. - Testi me fibronectina, qe lejon te zbulohen qelizat e deskuamuara nga tegumenti fetal. - Ekografia, qe konfirmon pakesimin e likuidit amniotik. Pergjithesisht keshillohet te behet diagnoza diferenciale ndermjet pakesimit endogen te likuidit amniotik qe ndodh nga prodhim i reduktuar i likuidit nga ana e amnion-it dhe e chorionit, gjendje kjo qe mund te simuloje rupturen e membranave. Duhet te rikujtojme se ne keto raste mungojne humbjet e jashteme te likuidit, pra shtatzena nuk ankon dalje sekrecionesh. Ruptura e membranave mund te jete: - e poshteme (poli inferior), pozicion qe favorizon mundesine e shfaqies se infeksioneve fetale. - e siperme, qe shprehet me mungese shenjash klinike te humbjeve te likidit, por qe manifestohet me kontraksione uterine. Keto diferenca sugjerojne te vleresohet rendesia e vendit te ndodhjes se ruptures e cila nga nje here mund te jete e thjeshte, por here te tjera mund te jete e veshtire te diagnostikohet sidomos kur humbjet e likuidit nuk jane abondante, ndersa ne viziten qe i behet shtatzenes konstatohet poli inferior i membranave. Nuk duhet te harrojme se nga nje here instaurohet i ashtuquajturi mekanizmi i valvules, qe karakterizohet me zbrazjen e likuidit me dallge sipas impenjimit te fetusit me levizjet intrauterine. Shkaqet qe provokojne lindje premature nga ruptura e membranave jane si me poshte:  Infeksionet: perfaqesojne si shkaqet, por jane dhe pasoje e ruptures se parakoheshme te membranave, sidomos kur çarja e membranave ka ndodhur 24 - 48 ore para se shtatezena t’i nenshtrohet vizites gjinekologjike. Ne keto raste, pasi eshte vene diagnoza, keshillohet te pritet, dhe pas vizites se pare nga mjeku, te mos behen vizita te tjera, por te kryhet 11


ekzamini ekografik, qe lejon te vleresohet dhe gjendja e qafes se mitres. Infeksionet mund te jene: * evidente, siç mund te jene p.sh nga nje vaginit preekzistues * okulte, pra te lidhura me infeksione jo te dukeshme, qe interesojne vetem nje pjese te membranes, madje pikerisht ky segment do te behet selia e ruptures. Ne keto raste nuk duhet te presim shfaqien e shenjave e te sintomave tipike te infeksioneve te tilla si ethe, rritje te proteines C reaktive o te aptoglobines, nuk shohim as pranine e materialeve purulente ne likuidin amniotik dhe shenja te tjera te renda me interesim te pjeseve te tjera te membranave, te likuidit amniotik te fetusit. Edhe pse ruptura e membranave derivon nga infeksioni, nuk eshte e domozdoshme qe infeksioni te jete i gjeneralizuar. Fakti qe likuidi amniotik prodhohet dhe reabsorbohet ne menyre te vazhdueshme eshte nje mekanizem mbrojtes. Eshte e pa bazar dhe frika qe manifestojme shpesh per faktin se nje corion-amniosit duhet te jete gjithmon i gjeneralizuar e keshtu priremi nga qendrimi i pritjes para se te nderhyjme (strategjia e pritjes), sidomos kur ruptura eshte ne pjeset e siperme.  Kur membranat plasin shume kohe para, atehere flitet per lindje premature e periudhes te hereshme te shtatzanise (20 - 24 jave) e ne keto raste shkaqet me te shpeshta jane: - Malformacione fetale - Inkompetenca cervikale - Amniocenteza (e kryer ne javen e 14), ku humbjet e likuidit amniotik mund te mungojne per disa jave pas amniocentezes, por pastaj ne nje hark kohor prej 6 - 7 javesh, per arsye te distensionit mund te ndodhi rrjedhje abondante dhe shqetesuese. Ne keto raste, ruptura shpesh here eshte ne pjesen e siperme (ne nivelin e vrimes te hapur nga ago per amniocentezen), qe mund te shtrihet dhe ne pjesen e poshtem. Duhet te llogarisim se ne keto raste behet fjale per nje nderlikim qe ka te beje me nje humbje ekstremisht te dhimbeshme e te çmueshme siç eshte foshnja qe nena e pret me shume dashuri dhe qe ka kerkuar me insistim ta shpetoje nga çdo rrezik, madje duke shmangur dhe nje amniocenteze te padobishme. Probabiliteti i ruptures te membranave nga aplikimi amniocentezes ndodh ne 1 % te rasteve, por sipas mendimit tim incidenca eshte me e larte e arrine deri ne 3 – 4 % te rasteve, sidomos kur flitet per aplikimin e amniocentezes me qellim qe te diagnostikohet nje malformacion i mundshem (kromozomopati siç eshte rasti i sindromes Down), per te cilat shtatezenat kerkojne shpesh ta perjashtojne kete patologji. Natyrisht ky rrezik eshte me i ulet ne nena shtatezena ne moshe nen 40 vjeç, ne krahasim me nenat shtatezena mbi kete moshe qe kerkojne apilikimin e amniocentezes. Ne realitet, amniocenteza krijon nje siguri te rreme tek nenat pasi me kete teknike nuk individualizohen patologji te tjera me te sheshta si anencefalia, malformacionet kardiake, semundjet genetikisht te transmetueshme dhe nga ana tjeter rrit rrezikun per te humbur femijen, madje dhe te femijeve te shendetshem.  Polidramnios, eshte gjendje qe perfaqeson shtimin e tepruar te likuidit amniotik, qe mund te jete ingraveshente, transitor ose i vonshem. Polidamnios diagnostikohet heret e mund te krijohet nga shkaqe te ndryshme: - kriptogjene - nga malformacione - diabeti - macrosomia fetale - gravidanca binjake Krijimi i polidramnios lidhet me prodhimin ne sasi te shtuar te likuidit amniotik, ne krahasim me ate qe fetusi arrine ta eleminoje si nga aparati urinar por dhe nga nje defiçit te mekanizmave te gelltitjes nga fetusi (ne periudhat e hereshme te shtatzanise). Ne keto raste ka rendesi diagnoza e hereshme dhe trajtimi i kujdesshem per heqien ditore te likuidit amniotik (deri ne 800cc ne dite) si dhe reduktimimin amniotik deri sa fetusi te zhvilloje mekanizmin e gelltitjes, qe shfaqet me vonese (ne rrethana fiziologjike rreth javes se 14). Ne rastet me gravidance multiple heterozigote, eshte konstatuar se vetem njera nga qeset amniotike zhvillon polidramnios. 12


 Ne rastet e lindjeve te parakoheshme te pashoqeruara me plasjen e parakoheshme te membranave, shkaqet mund te jene te ndryshme si ne klasifikimin e meposhtem: a) kriptogjene b) shkaqe uterine e placentare c) shkaqe te pergjitheshme Natyrisht mbi bazen e shkaqeve percaktohet dhe tipi i trajtimit:  Shkaqe uterine e placentare – amniotike. * malformacioni uterine te diagnostikuara me pare * patologji me shkak te panjohur, por lehtesisht te diagnostikueshem si dopio-uterusi, prania e septit uterin, uterus ne forme selle, inkompetenca cervikale (ne keto raste ndodh ekspulsion i fetusit qe ne fazat e hereshme te shtatzanise). * patologji te padukeshme si uterusi hipoplazik (shpesh rrezikon lindje parakohe ne fazat e hereshme te shtatzanise, por qe mund te zgjidhet ne fazat e voneshme, prania e fibromave uterine (me kontraksione qe shfaqen ne zonen fibromatoze e qe shtrihen me pas ne te gjithe uterusin)  Shkaqe placentare. * placenta previa * shkeputje e shpejte * oligohydramnios  Shkaqe te pergjitheshme. * infeksione te tille si korionamnioziti dhe infeksione te vijave urinare. * anemia ne gravidance. Kur hemoglobina eshte < 10 mg/100ml perdoren ne mjekim tokolitiket dhe terapia antianemike. * Alergjite, anafilaksite me çlirim p.sh te bradikinines. Ne keto raste nderhyhet duke dhene tokolitike. * Hepatopati * Diabeti * Preeklampsia dhe IUGR Diagnoza e lindjes parakohe. Per vleresimin e rrezikut te lindjes se parakoheshme, pavaresisht nga faza e shtatzanise, duhet te merren ne konsiderate 4: - Kontraktimet uterine: duhet te jene kontraksione te verteta e jo te pjeseshme (Bracston-x) duhet te shfaqen me nje frekuence < 10/minuto te vleresohen me kardiotokograf duhet te modifikojne qafen e mitres. - Modifikime te colum uteri (dilatim) - Humbje e likuidit amniotik - Humbje gjaku kryeisht ne sasi modeste (≈ 100 cc), qe mund te jete shkaku ose pasoja e lindjes se parakoheshme. Keto 4 elemente mund te perdoren si trgues per te llogaritur Score te tokolizes: Faktori Aktiviteti kontraktus Ruptura premature e membranave Metroragjia Dilatim cervikal

0 1 - I çrregullt - -

Metroragia modesta 1 cm

2 E rregullt <10/min E siperme ose e pa qarte

3 4 - - E poshteme Metroragjia e shtuar (>100ml) - 2 cm 3 > 4 cm

Tabella: sipas W Gruber e K. Baumgarten

13


Ne se gruaja shtatezene eshte me score 0 – 1, ekziston nje probabilitet i larte qe dhimbjet e lindjes te nderpriten brenda javes. Ne se score eshte 5 – 6, atehere ekziston rreziku i larte qe lindja te ndodhi brenda 24 oreve. Ne keto rrethana perdoret dhe mjekimi terapeutik duke administruar ritodrina (50mg x 2), me 500cc solucion fiziologjik i dhene me shpejtesi 5 – 10 pika ne minut. Ne se pacientja pergjigjet ndaj kesaj terapie atehere aktiviteti kontraktues nderpritet brenda 1 ore . Strategjite e pershtatura sipas fazave te shtatzanise. o < 28 jave: synohet te mbrohet shtatzania se paku deri ne fund te javes se 28, e mundesisht deri ne javen e 30. I vetmi perjashtim eshte rasti i korionamniositit ku nuk perdoret terapia tokolitike. Modaliteti me i mire eshte lindja ne rruge vaginale, se paku kur nuk ndodhemi para nje rasti me fetus me prezentacion podalik ne primipare, ndersa kur kemi pluripare edhe pse me fetus podalik e nen 37 jave, lindja duhet te kryhet per via vaginale. o 28-32 jave: kerkohet mbrojtja e shtatzanise ne te gjitha rastet, me perjashtim te pranise te corionamniozitit. Ne kete periudhe nuk aplikohet amniocenteza per te vleresuar raportin lecitina/sfingomielina, pasi eshte e domozdoshme te vazhdohet me çdo kusht gravidanca edhe pse ky raport eshte i favorshem (L/S > 2). Po keshtu duhet kujdes per amniocentezen, sidomos kur perseritet edhe nen kontroll ekografik, pasi nuk eshte pa rreziqe dhe mund te provokoje rupture te membranave duke favorizuar pikerisht ate qe kerojme te shmangim, fillimin e aktit te lindjes. o > 32 jave: ne keto rastet strategjia e ndjekur synon te vonoj lindjen se paku dhe per nje jave. Ne pergjithesi behet fjale per kercenim te zhvillimit te lindjes se parakoheshme nga shkaqe te pergjitheshme, per çka eshte e dobishme te kerkohen keto shkaqe si infeksionet vaginale, cistopielitet, anemia etj. Ne rastet nen 32 jave, ne se parashikohet nje lindje premature sipas score te tokolizes, eshte e nevojshme te lajmerohet paraprakisht neonatologu qe te pergatitet per te pritur nje neonat qe ka nevoje per ndihmen e tij. Raporti obsteter-neonatolog eshte fondamental ne te gjitha rastet me lindje te parakoheshme. Terapia farmakologjike.

 Tokolitiket Ritodrina, medikament  mimetik me prevalence per fibrat muskulare te uterusit, ne doza te pershtateshme (variabile ne çdo situate klinike, por zakonisht me veprim ne doza 20 – 50 pika ne minut te nje solucioni qe permban 100 mg ritodrina ne 500cc glukoze 5%), redukton kontraktimin e fibrave muskulare uterine ne segmentet superiore, madje dhe kontraktimin e uterusit ne teresi. Ky efekt i ritodrina eshte me i mire ne gra shtatezena te cilat nuk kane dilatim te kanalit cervikal, ndersa praktikisht eshte pa efekt kur ka nisur akti i lindjes. - Antiprostaglandiniket, perdoren duke dijtur qe shume lindje premature jane te lidhura me çlirimin e prostaglandinave gjate infeksioneve. - Indometacina, eshte inkonveniente pasi ndikon ne mbylljen e parakoheshme te duktus Botalli - Naprosseni sodik perdoret kryesisht ne ovule endovaginale, pasi absorbimi transvaginal i ketij medikamenti eshte me i larte ne nivele lokale.  Antibiotiket Perdorimi i antibiotikeve ne lindjet e parakoheshme eshte kontradiktor, pasi ka autor qe e rekomandojne, ndersa te tjere e kundershtojne. Ne kliniken tone nuk i perdorim antibiotiket ne mungese te plasjes se membranave dhe ne se nuk eshte i pranishem nje infeksion interkorrent i konfirmuar ose positivitet mikrobiologjik i nje tamponi vaginal. Ne lindjet premature me plasje te membranave, administrohen gjithmon antibiotike. - me te preferuar jane ampicilina o bakampicilina ne doza 4 gr/ne dite, pra 1gr çdo 6 ore. Ne se nuk jane evidente shenjat e karakteristike te infeksionit lokal, te likuidit amniotik (purulent, me ere te keqe etj) jipet ampicilina e shumta per 3 dite. Kjo taktike e trajtimit qorrazi bazohet ne faktin se mikroorganizmat eventuale te pranishme zhvillojne nje antibiotiko-rezistence pas 48 -

14


oresh. Eshte fondamentale qe ne keto gjendje gruaja shtatezene te mbrohet nga aplikimi i vizites obstetrikale, pasi mund te behet pergjegjese per t’i shtyre me lart mikroorganizmat, sidomos kur vizita kryhet ne gra me membrana te plasura. Pra ne rastet me membrana te plasura, gruaja shtatezene nuk duhet te kryej ekzaminime vaginale, ne alternative kryhet ekzaminimi ekografik per vleresimin e gjatesise te qafes se mitres. Nje antibiotiko-terapi e zgjatur e intensive duhet te kryhet vetem ne rastet ku jane te dukeshme shenjat e infeksionit (ethe, leukocitoza, rritja e proteines C reaktive, likuidi amniotik i infektuar). Kjo taktike ndiqet si per rastet qe bejne lindje spontane ashtu dhe ato me sectio Cesarea.  Terapia cortisonica - Perdoret Betametazoni (12 mg per 3 dite), por duhet treguar kujdes te mos jipet ne raste me plasje te membranave dhe me prani infeksioni. Nga ana tjeter theksoj se kur infeksioni nuk eshte intensiv edhe pse perben nje rrezik per fetusin, ne fakt favorizon fetuset e shendosh ne jeten ekstrauterine, pasi percakton prodhimin e surfaktantit nepermjet stimulimit te prostaglandinave. Betametazoni nuk duhet te administrohet para javes se 27 sepse nuke ekziston nje maturitet i qelizave  te pulmonit fetal qe jane pergjegjese per prodhimin e surfaktantit. - Ne kliniken tone perdorim nje cikel me kortisonik qe fillon nga java e 27 e vazhdon deri ne javen e 32, madje dhe pas javes 32, por vetem ne paciente diabetike, ne te cilat fetusi peson nje vonese ne maturimin pulmonar e per pasoje dhe ne prodhimin e surfaktantit. - Eshte kontrovers administrimi i nje cikli Bentelan ne prematuret ne gjendje te rende, qe kane alteracione fillestare te traçiatit kardiotokografik dhe alteracione fluksimetrik tek nenat me hipertension arterial. Modalitetet e lindjes. Modaliteti me i preferuar eshte lindja ne vija vaginale edhe kur eshte e pranishme plasja e parakoheshme e membranave amniotike, ndersa sectio Cesarea duhet te jete nje perjashtim dhe ne keto raste i detyruar per motive preçize e te medha. Nuk duhet aplikuar sectio Cesarea ne shtatezani nen < 34 jave edhe per faktin qe te shmanget nje infeksion endouterin dhe kur mungojne shenjat e dukeshme te infeksionit. Sectio Cesarea aplikohet: - Paciente primipare me prezentacion podalik te fetusit; - Paciente me prolaps te kordonit dhe rupture te membranave; - Paciente me infeksion te dokumentuar e qe nuk arrijne te lindin brenda 24 oreve (rralle). Eshte absurde te kryhet sectio Cesarea ne nje grua qe i ka filluar akti i lindjes edhe pse mund te kete te pranishem nje infeksion, i cili ne kete rast, me sectio mund te perhapet intrabdominale ose te gjeneralizohet duke shkaktuar peritonite ose septicemi, qe siç dihet jane patologji qe ende ne ditet e sotme shoqerohen me vdekshmeri te larte.

GJENDJA PAS LINDJES DHE HEMORAGJITE UTERINE ANORMALE Prof. Nicola CARRETTI Ne terminologjine praktike, gjendja pas lindjes eshte emertuar sekondament dhe shpreh momentin pas ekspulsimit te placentes e te membranave fetale. Sekondamenti eshte aktivitet fiziologjik qe perfaqeson nje model distaku te placentes qe siç thame mund te ndodhi dhe ne kushte patologjike; e mund te jete spontane, ne se vjen ne menyre automatike ose artificiale ne se ndodh me manovra obstetrikale te zhvilluara ne brendesi te uterusit. Si ne rastin spontan ashtu dhe ne ate artificial, gjendja pas lindjes gjithmone duhet te asistohet dhe pazientia duhet te ndiqet per nje fare kohe (rreth 2 ore) pasi eshte verifikuar dalja e plote e placentes dhe e membranave. Alteracionet ose mungesa ne kompletimin e ekspulsionit te placentes dhe te membranave, perfaqesojne burime patologjike, qe mund te manifestohen me hemoragji dhe/ose infeksione imediate ose te voneshme te endometrit. Sekondamenti kalon ne disa faza, qe perfaqesohen nga: - Distaku i placentes 15


-

Kalimi i placentes nga uterusi ne vagina Ekspulsioni i placentes dhe i membranave fetale Shenjat e ndodhjes te รงkolitjes se placentes perfaqesohen me ngjitje te uterusit ne abdomenin matern dhe me rritje te konsistences se uterusit, ndersa kordoni umbilikal vazhdon te zbresi progresivisht e te dali duke u shoqeruar me nje sasi gjaku. Ne figuren 1 eshte demonstruar ambjenti i รงkolitjes se placentes, qe duke u shkeputur ne menyre komplete, tenton te paketohet i palosur ne brendesi te kavitetit uterin, e ky i fundit duke u kontraktuar e shtyne per ta flakur jasht uterusit. Vlen te theksohet se gjate kontraksioneve per te nxjerre placenten, segmenti inferior uterin zgjerohet duke lejuar kalimin e placentes pasi segmenti superior praktikisht e ka shtyre placenten qe eshte duke avancuar ne segmentin inferior.

Figura 1

Figura 2

Ne figuren 3 A dhe 3 B, tregohen situata ne te cilat nuk aplikohet terheqia e cordonit unbilikal, deri ne momentin kur kordoni avancon daljen vete, รงka provon se ka ndodhur shkeputja komplete e placentes. Ne kete faze mund te favorizohet mekanizmi filizologjik i ekspulsionit te placentes, duke shtypur uterusin me nje dore nga lart mbi abdomen dhe me doren tjeter terhiqet ngadale kordoni (Figure 3 e 4).

Figura 3. A 3. B Figura 4: A B Manovra di Brandt-Andrews Dalja e plote e placentes dhe e membranave ne nje lindje ideale duhet te kryhen se bashku e ne teresine e tyre edhe duke u ndihmuar me nje terheqie te lehte te kordonit umbilikal te shoqeruar dhe me nje shtypje nga siper te uterusit me doren tjeter (Figura 5A, B).

Figura 5: A

B

Mekanizmi i daljes se kordonit umbilikal e i placentes me membranat amniotike, zakonisht zhvillohet brenda 15 minutave te para pas aktit te lindjes, por parashikohet nje kohe 16


maksimale deri ne 30 minuta ndersa mbi kete limit konsiderohet sekondament i vonuar. Ne rastin kur jemi para nje situate sekondamenti te vonuar, atehere gjendja duhet te rivleresohet. Veprimi i pare qe duhet te behet ne keto rrethana eshte zbrazja e veshikes urinare me kateter. Kjo eshte nje proçedure e thjeshte, por shpesh here e çbllokon situaten dhe uterusi rifillon te kontraktohet duke nxjerre placenten e membranat. Ne se kjo nderhyrje nuk eshte e mjaftueshme, atehere kalohet ne dhenie uterotonikesh (Oksitocina: ne vene 4 UI, ne serum 20/30 UI/L, o 10 UI intra muskulare: ose jipet Metilergometrina: 0,4 mg intramusk. o endoven.) para se te kryhen proçedurat manuale. Ne rastet kur keto rrethana ndodhin ne menyre anormale, ose gjate te cilave pengohet o vonohet shkeputja dhe ekspulsioni i placentes e i membranave fetale, te gjitha keto jane perkufizuar patologji te sekondamentit. Shkaqet qe provokojne keto gjendje jane te shumte e ndahen ne:  Shkaqe uterine, qe lidhen me kontraksione inadeguate te uterusit te shprehura me: - Hypotonia ose atonia e uterusit - Shfaqia e spazmave te lokalizuara - Globus vezikal qe provokon dislokament te uterusit  Shkaqe placentare o Retension i placentes totalisht te distakuar. Ne kete rast placenta nuk arrin te kaloje segmentin inferior te uterusit e vaginen. Kjo gjendje mund te zhvillohet edhe nga distensioni i veshikes urinare, por edha nga nje spazem e kufizuar e qafes se mitres. Diagnoza e kesaj gjendjeje bazohet ne pranine e shenjave te shkeputjes se placentes, qe nuk ndiqet me ekspulsionin e placentes e te membranave, per çka nderhyhet me kateterizimin e veshikes ose me manovart e Kredé ose Brandt-Andrews, te cilat ne fakt paraqesin rrezikun e invertimit te uterusit. Manovra e Credé: kryhet duke shtyp fundusin uterin me nje dore ose me te dyja, me pellembe nga siper e gishtin e madh nga perpara dukke ndihmuar ne kontraktimin e uterusit.

o Retension i placentes pjeserisht e çkolitur. Kjo gjendje eshte urgjence obstetrikale pasi shoqerohet me hemoragji, nga nje here edhe te konsiderushme. Ne keto raste nderhyhet me manovrat Credé dhe Brandt-Andrews, qe kryhen vetem nje here. o Retension i placentes totalisht e ngjitur por e shqiteshme. Kjo gjendje e karakterizuar me hemoragji te vogla madje nganjehere dhe pa hemoragji, kerkon te pritet nga 30 deri ne 60 minuta, por mbi kete limit duhet te kalohet ne trajtim aktiv duke kryer manovrat e Credé dhe te Brandt-Andrews, madje dhe nxjerrja manuale e placentes (shih figurat ne vazhdim).

- Anestezi e pergjitheshme, Asepsi, Gjak ne dispozicion, Kateterizim i pacientes - Placenta nxirret vetem kur eshte komplet e çkolitur, Eksplorim manual i kavitetit uterin per te ekskluduar fragmente o kotiledoni te keuputur 17


- Profilaksi me antibiotike o Placenta patologjikisht e ngjitur e pa shqiteshme (komplete o parciale). Ne keto raste, manovrat manuale per nxjerrjen e placentes jane te kunderindikuara. Dallohen 3 tipa – Accreta: e ngjitur me miometrin pa plan klivazhi – Increta: vilet choriale invadojne miometrin – Percreta: vilet arrijne ose e penetrojne shtresen seroze Keto patologji favorizohen nga nje mori faktoresh si: – Placenta previa – Sectio Cesarea e me pareshme – Cicatrikse uterine – Revizione te me pareshme te kavitetit uterin – Manovra manuale te me pareshme per nxjerrjen e placentes – Sinechie uterine (endometrite cronica) – Pluriparitet Nje nder komplikacionet me te renda qe mund te çoje dhe ne vdekje te shtatzenes eshte ruptura e uterusit qe ndeshet ne 13 % te rasteve. Diagnoza mund te behet me echografi por dhe me palpim intrauterina ku konstatohet nje plan klivazhi ndermjet placentes dhe uterusit. Nga pikpamja sintomatologjike, gjate tentativave per te levizur placenten shfaqet nje hemoragji e rende (totale), ose media (parciale). Trajtimi: ne keto raste nderhyhet me me trajtim radikal (histerectomia) ose konservative (RSCU-Uterotoniket) Hemoragjite uterine anormale Keto tipe hemoragjie verifikohen gjate gravidancave e shprehen me nje mortalitet perinatal 3/4 here me te larte qe shkon nga 16 raste per 1000 deri ne 80 raste per 1000. Vdekja ne pjesen me te madhe te rasteve ndodh nga anomalite e inserimit te placentes e cila ne keto rrethana intereson segmentin inferior dhe ose orificin e kanalit cervikal, ndersa pjesa tjeter e rasteve, konsideruar grupi i dyte, sipas autoreve angleze eshte perkufizuar “Accidental APH ( antepartum hemorrage)”, dhe eshte me preokupanti pasi paraqiten me abruptio placentae. Ne APH, vdekshmeri perinatale kohet e fundit eshte rritur e shprehur ne vlera 146,3 raste per 1000. Tipo i hemoragjise Asnje hemoragji Placenta previa APH

Incidenca (%) 88,7 0,5 1,2

Mortaliteti perinatal ( per 1000) 16.8 81,4 143,6

Placenta Previa. Perfaqeson vendosjen e pjeseshme ose totale ne segmentin uterin inferior. Placenta previa mund te jete:  centrale, kur mbyll orificin uterin intern  marginale, kur bordi i placentes vendoset mbi buzen e orificit uterin intern  laterale, kur vendoset rreth 3 cm larg orificit uterin intern Ketij klasifikimi klasik mund t’i shtojme edhe “placenta previa ecografica”, e cila arrihet te diagnostikohet nga ekografistet para se te shfaqet hemoragjia. Kjo placenta previa mund te kete nje vlere klinike vetem atehere kur bllokon komplet orificin uterin intern. Etiologjia: Ne fakt etilogjia e placenta previa nuk njihet, megjithate me ekzaminimet ekografike eshte mundur te vrojtohet se qe ne fillim te gravidances, placenta ka nje vendosje te ulet ne 30 % te shtatzanive, por me pas placenta ngjitet me rritjen e uterusit. Incidenca e placenta previa rritet me rritjen e moshes te nenes, me shtimin e lindjeve, me numerin e secto cesarea preçedente (sidomos ne arastet qe sectio eshte kryer per placenta previa), me abortet precedente, me pirjen e duhanit. Placenta previa mund te jete dhe placenta accreta. Shenjat dhe sintomat: Shenja karakteristike e inserimit anormal te placentaìes eshte hemoragjia, qe zakonisht shfaqet ne tremujorin e trete, por qe ne ndonje rast mund te shfaqet dhe para javes se 28. Hemoragjia eshte me gjak te kuq e nuk shoqerohet me dhimbje. Mund te 18


prezantohet ne menyre kapriçioze dhe te papritur ose pas nje sforco ose nje raporti seksual. Ne keto raste eshte e nevojshme te evitohen absolutisht vizitat gjinekologjike pasi ato mund te rendojne hemoragjine. Hemoragjite kane prirje te perseriten ne menyre kapriçioze e mund te shtohen progresivisht duke krijuar pasoja te renda. Vlen te theksohet se jo vetem ne hemoragji te renda por edhe ne hemoragji modeste, pacientia duhet te shtrohet ne spital. Diagnoza: Krahas te dhenave klinike per diagnozen eshte i nevojshem ekzaminimi urgjent ekografik. Ne praktiken klinike nje hemoragji nga placenta previa, duhet te vleresohet me kujdes te madh. Ne se hemoragjia verifikohet ne fazat e hereshme te shtatzanise, atehere gruaja vihet ne kontroll e kujdes te vazhdueshem, madje kur hemoiragjite jane te perseritura aplikohen dhe transfuzione gjaku. Kur hemoragjia pushon ne menyre spontane, nuk eshte e nevojeshme te behen transfuzione gjaku sidomos kur Hb nuk eshte nen 10 mg/100 ml, por eshte e domozdoshme te merret menjehere hekur endovenoz (Ferlixit) gjate gjithe periudhes deri ne hemoragjine tjeter qe do te pasoje, periode qe mund te arrije deri ne 2 jave. Me kete sistem, gruaja shtatzene e rikuperon shume shpejt nivelin e hemoglobines ne menyre autonome pa qene nevoja qe te marri transfuzione gjaku. Kjo gjandje varet nga nivelet e larta te eritropoietines qarkulluese. Ne se ndodhin hemoragji te tjera atehere humbjt e gjakut (te hemoglobines) behen gjithnje e me te renda. Gjithashtu ne keto raste jipen dhe tokolitiket, te cilet luajne rol ne reduktimin e kontraksioneve uterine dhe rreshqitjen e segmentit inferior mbi placenten joelastike per shkak te hemotagjise. Lindja. Ne se placenta previa eshte marginale ose laterale, atehere lindja mund te zhvillohet ne rruge vaginale, madje do te ishte me mire te ndodhte para javes se 37, pasi keshtu mund te ulet rreziku i hemoragjise. Gjate aktit te lindjes eshte e domozdoshme te kryhet sa me shpejt plasja e membranave si dhe te shpejtohet lindja duke perdorur infuzione me Syntocinon. Ne keto raste, flakonat e gjakut duhet te mbahen ne gadishmeri ne sallen e lindjes dhe ne vene te vendoset kanjula per te perballuar çdo situate qe kerkon nderhyrje urgjente. Sectio Cesarea aplikohet detyrimisht kur placenta eshte centrale ose kur humbja e gjakut eshte e tepert. Pergjithesisht, sectio kryhet rreth javes se 34 -37. Keshillohet te mos kryhet sectio Cesarea, per te evituar nderlikimin e hemoragjise, sidomos kur ndodh ne periudha te hereshme te shtatzanise. Nderhyrja kirurgjikale mund te rezultoje e veshtire kur placenta eshte ne pozicion anterior. Ne keto raste pas nje ekzaminimi te kujdesshem ekografik, qe ndihmon ne percaktimin e sakte te topografise, inçizioni behet longitudinal mbi segmentin inferior, ne menyre qe te kapercehet bordi superior i placentes e keshtu krijohen mundesite qe te shqitet e te nxirret nga lart pa qene nevoja per te kryer prerjen e saj qe do te shkaktonte nje hemoragji materne bruske, madje dhe te fetusit çka eshte me pasoja shpesh dhe fatale per te porsalindurin. Kur placenta previa bashke shoqerohet me placenta accreta, kjo gjendje mund te çoje ne pasoja dramatike, si rezultat i hemoragjise te rende dhe te pakontrollueshme qe dikton histerektomine. Aktualisht, mortaliteti matern nga placenta previa eshte ulur ne menyre te dukeshme me shtrimet e hereshme ne spital dhe me aplikimin e transfuzioneve te gjakut. Abruptio placentae. Ne rastet me abruptio placentae verifikohet nje hemoragji arteriolare in nje zone te deciduas qe provokon grumbullimin e retroplacentar te nje mase te konsiderueshme gjaku, gjendje kjo qe pasohet me nje subkontraktim te paevitueshem, ne pergjithesi te dhimbshem te uterusit. Kjo humbje gjaku mund te mos jete evidente nga jasht ose mudn te shtrihet ne shtratin utero-placentar, duke u shprehur me hemoragji te jashteme. Fenomeni i hemoragjise mund te shoqerohet dhe me aktivizim te sistemit koagulativ me rritje te faktorit te degradimit te fibrinogjenit e ulje te antitrombines III. Incidenca e abruptio placentae eshte rreth 1/100, por shihet ne rritje e rasteve me ekzaminimet ekografike sidomos te disa rasteve me shenja atipike. Çkolitja e placentes krahas tendences natyrale per t’u zgjeruar, mund te shprehet dhe ne formen plurifokale, pra te perfshije ne vazhdim zona te tjera. Shkaqet ne shumicen e rasteve jane te panjohura. Nder shkaqet me te sheshta permendet hipertensioni arterial qe shoqerohet me çkolitje te placentes, por mund te shfaqet dhe ne gra qe gezojne shendet te mir. Eklampsia eshte patologji qe ne 23 % te rasteve shoqerohet me abruptio placentae. Nder shkaqe te tjera mund te rendisim traumat abdominale, substanca toksike, difekte te nutricionit e pirja e duhanit te cilet 19


ne fakt jane konsideruar si faktor qe rrisin rrezikun e shkeputjes se placentes. Nder shkaqet uterine me te rendesishmet jane disa patologji qe shprehen me dekompresion te uterusit si polidramnios, gravidancat multiple e macrosomia fetale. Shenjat dhe sintomat: Kjo patologji manifestohet me dhimbje, humbje gjaku dhe me kontraksione uterine. Ne 35 % te rasteve, abruptio placentae ndodh ne periudhen e dhimbjeve te lindjes. Ne se zona e çkolitur eshte marginale, hemoragjia eshte e hereshme, por me dhimbje te lehta, perkundrazi nga nje here çkolitjet e renda ndodhin pa humbje gjaku, por jane te bashkeshoqeruar gjithmone me dhimbje intensive e rritje te tonusit te uterusit. Shtimi i zgjatur i tonusit uterin dhe çkolitja e placentes shpesh ndikojne dhe ne nje vuajtje fetale, qe mund te çoje dhe ne vdekjen e fetusit. Ekzaminimet e gjendjes te koagulimit duhet te behen rregullisht, madje dhe dy here ne dite kur kemi te bejme me grua shtatzene nen kontroll. Vleresimi i koagulopatise nga konsumi bazohet ne ekzaminimin e hematokritit e me kryerjen e ekografive te perseritura dhe kontrollin kardiotocografik, qe duhet te perbejne nje guide per te ndjekur tre mundesite:  pritja me shprese qe gravidanca te vazhdoje  sectio Cesarea imediate  çarja e membranave (amniorexi) e lindje spontane se e lejojne kushtet obstetrike. Diagnoza diferenciale e abruptio placentae duhet te behet me placenta previa e me forma te tjera patologjie qe shprehen me dhimbje gjate gravidances siç jane hemoragjia retroperitoneale, degjenerimi akut i miomes, abscesi i apendiksit etj., diagnoza e te cilave bazohet ne ekzaminimin ekografik. Mortaliteti matern nga abruptio placentae arrine deri ne 1. 0 %, ndersa mortaliteti perinetal eshte me i larte e mund te arrije deri ne 30 %, por varet shume nga koha kur ka ndodhur ne raport me periudhat e shtatzanise, duke perfshire ketu edhe rastet e çkolitjes te placentes pa shenja klinike e te verifikuara vetem me ekografi.

20


SHKAQET DHE PARANDALIMI I VDEKJES INTRAUTERINA TE FETUSIT Prof. Nicola CARRETTI Parandalimi i vdekjes intrauterine te fetusit (MFE) eshte i lidhur me individualizimin dhe eleminimin e shkaqeve te shumta te saj. Ne se ne disa raste keto shkaqe jane lehtesisht te diagnostikueshem, ne raste te tjera mbeten objekt supozimesh e nga nje here kane natyre misterioze. Rrethanat e vdekjes intrauterine te fetusit jane te shumta e kryesisht jane ne varesi te ambientit ku eshte verifikuar eventi. Ne nje klinike obstetrikale eshte me e lehte te individualizohen shkaqet, ndersa ne mjediset ambulatore ky objketiv arrihet me veshtiresi. Ne se gravidanza nuk eshte ndjekur ne menyre adeguate, atehere eshte teper e veshtire te arrihet diagnoza e shkaqeve. Parandalimi i nje vdekje intrauterine te fetusit, mbetet ngushtesisht e lidhur me efikacitetin e ndjekjes se gravidances. Ne disa raste mjaftojne ekzaminime te thjeshta per te arrijtur ne diagnozen e shkaqeve dhe per te parandaluar efektet demtuese, ndersa ne raste te tjera ekzaminimet duhet te jene komplekse e te sofistikuara. Ekziston dhe nje minorance rastesh, ne te cilat vdekja intrauterine e fetusit ndodh ne rrethana te papritura, madje ne nje gjendje te mire te fetusit deri ne momentin e ndodhise. Nga vleresimi i kesaj gjendje preokupante rezulton se shkaqet materne mund te hetohen me lehtesisht, ndersa ato fetale e placentare rezultojne me te veshtira, ndersa diagnostikimi i shkaqeve funikulare as qe arrihet. Para se te trajtojme shkaqet e mundeshme te vdekjeve intrauterine te fetusit, eshte e domozdoshme te flasim pak per epidemiologjine e MFE. Per kete qellim i jam referuar nje punimi suedez te realizuar ne vitet 1998 e 1999, nga razulton se vdekjet intrauterine te fetusit jane verifikuar ne 5 raste nder 1000 lindje, ndersa ne kliniken tone te Obstetrikes ne Siena, deri ne dhjetor te vitit 2000 nuk kemi pasur asnje rast me MEF nder 10 000 lindje. Pas viti 2000 e deri me sot kemi asistuar 4 raste me MEF, nga te cilat nje ka ndodhur ne kliniken tone, ndersa tre rastet e tjera kane arrijtur ne klinike nga komuna te tjera kur fetusi ishte i vdekur. Rasti i pare fetusit te vdekur ne kliniken tone te obstetrikes ndodhi ne gusht te vitit 2002, e i perket nje nene me barren e dyte me moshe 28 jave, qe u paraqit tek mjeku me rupture te parakoheshme te membranave. Pacientia kishte aplikuar amniocenteze gjate barres dhe analiza e lengut amniotik rezultoj mikrobiologjikisht pozitive, nga ku ekzaminimi i kultures nga placenta identifikoj pranine e nje mikroorganizem te quajtur Morganella Morgani, qe u konfirmuar dhe me tamponin vaginal. Ne ekzaminimet histopatologjike te prelieveve placentare rezultoj chorion-amniositis i gjeneralizuar dhe prania e infarkteve placentare, me interesim rreth 80 % te indit. Ne ekzaminimin autoptik te fetusit u konstatua asfiksi intrauterine nga inondimi i indit pulmonar me likuid amniotik dhe me permbajtje mekoniumi. Rikonstruktimi i vdekjes se fetusit ne kete rast u bazua ne kritere hypotetike duke lene te hapur nje spacium te gjere diskutimesh, madje duke radhitur ne shkaqet e vdekjes nje mori rrathanash e faktoresh te inkriminuar siç jane: - Amniocenteza e panevojeshme (nena me moshe < 35 vjeç) - Sasi e vogel likuidi amniotik nga java e 14° (koha kur u krye amniocenteza) deri ne javen e 23° (qe i perkon periudhes kur ndodhi ruptura e membranave) - Vizita te perseritura te gruas me membrana te çara - Prania e infeksionit. - korion-amniositi i gjeneralizuar me interesim placentare - infarkte okulte e progresive te placentes. - gjendje e mire e fetusit deri ne dekopmpensimin e funksioneve placentare dhe vdekje nga hypoksia e fetusit te vertetuar nga aspirimi i likuidit amniotik dhe prania e mekoniumit. Siç shihet, ky rikonstruktim eshte pak sa jatrogen, ku theksohet ne menyre te sforcuar roli dhe ndikimi i amniocentezes si shkak paresor ne shperthimin e vargut te faktoreve te tjere. Megjithate vlen te theksohet se amniocenteza e papershtateshme permbledh shumne shkaqe te tjera qe jane pershkruar ne nje studim obstetrikal, ku kjo rrethane njihet si shkak ne 188 raste me vdekje fetale intrauterine te publikuara nga Petersson e col: Fetal death, “Acta Obtetricia et Gynecologia Scandinavica 2002 ( shih tabelen e me poshtem) 21


Diagnoza Infeksione Infeksione te shoqeruar me asfiksi intranatale Infeksione te shoqeruar me çkolitje te placentes Infeksione me nderlikime umbilikale Infeksione dhe kolestaze intrahepatike Infeksione dhe PI/IUGR PI/IUGR PI/IUGR te shoqeruar me çkolitje e placentes Keqformime kongenitale/abnormalitete kromosomale Keqformime kongenitale/abnormalitete kromosomale e çkolitje e placentes Çkolitje e placentes Çkolitje e placentes te shoqeruar me hemoragji fetomaternale Te pa spieguara Nderlikime umbilikale Nderlikime umbilikale dhe PI/IUGR Preeklampsia e shoqeruar me çkolitje e placentes Preeklampsia e shoqeruar me PI/IUGR Pshrregullime te koagulimit te shoqeruara me PI/IUGR Diabetes Mellitus Diabetes mellitus dhe infeksion Asfiksia intranatale Transfuzione midis binjakeve Fetomaternal hemorrhage Shkaqe te tjera Kolestaze intrahepatike

N 26 4 4 1 2 7 19 7 18 1 17 1 17 15 1 5 5 2 1 2 6 10 4 8 5

Nga tabela shihet se si nje infeksion i izoluar ose i bashkeshoqeruar me patologji te tjera eshte i pranishem ne 46 raste qe perfaqesojne 24 % te rasteve ne total te analizuara. Ne kete studim rezulton se infeksionet me komune jane ato nga Streptococcus i grupit B, Enterococcus dhe Escherichia Coli. Me qe infeksionet bakteriale nuk jane krahasuar me infeksionet e rasteve te femijeve te lindur gjalle, atehere ka autore si Incerpi e coll., qe mendojne se mbetet dyshimi qe ato nuk paraqesin nje variabile, prandaj dhe pse jane prezente nuk konsiderohen determinante. Ne tabele spikasin dhe te dhena te tjera interesante siç jane p.sh 19 rastet me hipertension te shoqeruar me vonese ne rritjen intrauterine te foshnjes (IUGR). Keto raste zakonisht nuk arrihen te verifikohen pasi pothuajse mbeten jasht kontrollit konstant dhe te kujdesshem ne strukturat e klinikes obstetrike si gravidanca te rrezikuara. Ne se ketyre rasteve te identifikuara me preeklamsi i shtojme dhe 7 rastet me hipertension te bashkeshoqeruar me çkolitje te placentes, atehere arrihet nje totale prej 26 rastesh, ne vlere pothuajse te barabarte me ato te lidhura me infeksionet, por me nje diference te vetme, qe vdekjet fetale intrauterine me shkak nga infeksionet nuk jane te sigurta, keto te grupit te dyte sigurisht jane te sigurta. Nga ana tjeter duhet te themi se 26 rastet e ketij grupi nuk do te kishin vdekur ne se nena do te ishte ndjekur e kontrolluar ne kliniken obstetrikale. Nderkohe duhet te pranojme se hipertensioni arterial gjate gravidances i shoqeruar ose i pa shoqeruar me çkolitje te placentes mbetet nje nder shkaqet me te shpeshta te vdekjes intrauterine te fetusit, dhe se shtrimi i nenave hipertensive ne klinike ndihmon te shpetohet jeta e foshnjeve, ndersa kontrolli ambulator edhe pse i ndjekur ne menyre korrekte ndikon qe te humbet femija. Nga kjo analize vlen te rikujtohen 18 raste me keqformime ose anomali kromozomike si dhe 17 raste te tjera ku gjendja me keqformim ose anomali kromozomale, eshte e bashkeshoqeruar me çkolitje te parakoheshme te placentes. Ne te dy keto grupe patologjishe, i perfaqesuar me 35 raste, nje shkeputje e shpejte dhe e parakoheshme e placentes do te çonte ne vdekjen e fetusit ne se ky nderlikim do te ndodhte jasht klinikes, ndersa jeta e fetusit do te 22


shpetonte ne se nena do te shtrohej ne nje klinike obstetrike ku do te nderhyhej ne kohen e duhur per te shpetuar jeten e foshnjes se rrezikuar. Nder rastet me MEF bejne pjese dhe 15 raste me ndelikime te kordonit umbilikal. Kjo patologji perfaqeson se paku nje element kritik pasi ndodh papritur, eshte e paparshikueshme dhe e pamundur te diagnostikohet parakohe. Ky nderlikim ndodh ne menyre akute, pra aq shpejt sa s’te jep kohe ta diagnostikosh e te nderhyhet. Vetem ne rastet kur gruaja shtatezene eshte e shtruar e kur mjeku arrine ne kohe, mund te arrihet nje nderhyrje urgjente duke krijuar mundesi per nje perfundim pozitiv. Persa i perket 17 rasteve qe autoret gjermane i perkufizojne si “te pa spiegueshem”, sipas mendimit tim nuk perbejne raste me diagnoze realisht te paspiegueshme, sepse me ekzaminime te hollesishme e te kujdesshme mund te arrihet te zbulohen patologjite shkaktare, madje mund te marrim nje spiegim edhe me aplikimin e proçedurave te shumta diagnostike gjate gravidances. Keshtu p.sh mjafton te rikujtojme perfitimet qe merr mjeku gjate perdorimit te ekofluksimetrise per te vleresuar alteracionet ne rrahjet kardiake te fetusit (aritmite, extrasistolat, difektet e konducionit), per te kuptuar se sa rendesi ka ekzaminimi i kompletuar i fetusit, qe shpesh here ndihmon per ta shpetuar nga vdekja, sidomos ne kushtet klinike obstetrikale. Ne vargun e rasteve te analizuara sipas tabeles, duhet te evidencojme edhe 10 raste qe i jane nenshtruar transfuzionit nga binjaku ne binjak. Ne kushte klinike, nje nga rastet binjake mund te shpetohet ne se arrihet te diagnostikohet me pare patologjia e fetusit tjeter binjak te semure. Po keshtu ne rastet me patologji kronike si diabeti, çrregullimet e koagulimit, preeklampsia etj, pa dyshim mund te gjinden zgjidhje efektive ne se nena eshte e shtruar ne nje klinike obstetrike ku mbahet ne kontroll e mjekim te kualifikuar. Se fundi duhet te shtojme se kur ndodhemi para rasteve me demtime akute te fetusit, nderhyrja e mjekut eshte pothuajse e padobishme siç prezantojne studiuesit suedez p.sh ne 6 rastet me asfiksi intranatale. Natyrisht duhet te pranojme se ky numer i larte rastesh me vdekje te fetusit intrauterin per shkak te asfiksise eshte i larte dhe shqetesues duke marre parasyshe nivelin e larte profesional e shkencor te spitaleve te Stokholmit. Ky studim i kryer ne Suedi, nje vend me nivel te larte zhvillimi shkencor te sherbimir obstetrikal, eshte me vlera sepse demonstron nje koncept te rendesishem e aktual. Ndersa mortaliteti infantil eshte reduktuar shume e vazhdon te ulet nga viti ne vit ne shumicen me te madhe te vendeve, sidomos ne vendet ne zhvillim, vdekjet intrauterine te fetusit nuk po peson ulje, madje ende nuk zbritur nen vlerat 3,7 – 5 raste per 1000. Analiza e ketyre rasteve dhe ballafaqimi me eksperiencen tone seneze, na shtyne te insistojme per nje kontroll me te mire te gravidances, duke theksuar se ky kontroll eshte me i mire ne kushte spitalore si te portatoreve te patologjive ashtu dhe te rasteve qe bartin rreziqe per shendetin e jeten e fetusit. Sa me mire nen kontroll gravidanca aq me te pakta vdekjet intrauterine te fetusit. Ky argument bazohet dhe ne te dhenat statistikore ku vdekjet intrauterine te fetusit ne kushte spitalore jane nen vlerat 3, 5 ‰, ndersa gravidancat e ndjekura jasht spitalit kane vdeksheri intra-uterine re fetusit ne vlerat mbi 5 ‰. Megjithate keto te dhena nuk duhet te na çojne ne nje situate fatalistike, perkundrazi. Ne keto gjykime shtrohet pyetja, kush jane pra proçedurat qe duhet te ndjekim per te reduktuar sa me shume rastet e vdekjeve intrauterine te fetusit? Sipas eksperiences tone sugjerojme keto masa paraprake: 1 ) Vizita obstetrikale: - çdo muaj ne raste gravidance normale - me shpesh ne raste gravidance patologjike duke ndjekur nje frekuence nga 1 here ne 15 dite, deri ne 3 here ne dite ne se eshte e rende patologjia e diagnostikuar 2) Vleresimi i distances fondo-pube gjate vizites pas javes te 22° te shtatzanise, per te parandaluar vonesa eventuale te rritjes se fetusit. Ky ekzaminim mund te evitohet ne se mjeku kryen shpesh ekzaminime ekografike dhe fluksimetrie. 3) Vleresimi i hershem i presionit arterial dhe para javes se 22°/23° te shtatzanise; çka lejon aplikimin e nje mjekimi te shpejte e rezultativ me antihipertensiv. Te zbulohen shenjat klinike - hemoragji - epigastralgia - hemicrania 23


- çrregullime vizive - somnolenca - rritja patologjike e peshes trupore - reduktimi i levizjeve aktive te fetusit 4) Te kryhen ekzaminime periodike - ekografia, fondamentale ne percaktimin e dimensionit fetal (profili biofizik), sasia e likidit amniotik, identifikimi i malformacioneve, pozicioni placentes, - fluksimetria e arteries uterine, e kordonit umbelikal dhe i arteries cerebrale media te fetusit. - cardiotocografia per te vleresuar alteracionet e te rrahurave te zemres fetale, qe jane nje tregues i vuajtjes intrauterine. 5) Shtrim i parakohshem ne spital ne raste vonese te rritjes se fetusit e kur nena ka hipertension. 6) Individualizimi mikrobiologjik i infeksionit me screening per semundje infektive ( HIV, rubeola, sifilis, hepatite) duke marre tampone vaginale, kultura te likuidit amniotik dhe urinokultura. 7) Percaktimi i faktorit Rh dhe i grupeve te gjakut 8) Ekzaminimi i urines: e para ne javen e 24° e me pas ne çdo vizite obstetrikale. 9) Anamneza: - mbledhja e kujdeseshme e historise klinike duke treguar kujdes per semundjet e kolagenit (LES, purpura trombocitopenike e tjera) per pranine e antitrupave antifosfolipide. - histori alergjie (sidomos astma bronkiale) - histori te tjera obstertrikale me rendesi si: aborte te perseritura, kyretazhe uterine te perseritura, placenta previa dhe çkolitje e placentes, hipertensione e vonese rritjeje fetale 10) Screening per anemite duke bere hemokrom komplet dhe nderhyrje per te korigjuar anemine nepermjet administrimit te hekurit gjate shtatzanise. Ne rastet e padeshirueshme kur fetusi vdes, autopsia eshte e domozdoshme per konfirmoen ose percaktimin e diagnozes te semundjes shkaktare. Per te parandaluar vdekjen intrauterine te fetusit ne kushte ambulatore, kane rendesi dy aspekte: - Diagnoza sa me e hereshme dhe e shpejte - Shtrimi i parakoheshem ne spital KONKLUZIONE: a. Mjeku nuk duhet te manifestoje qendrime fataliste ne rastin e nje vdekje intrauterine te fetusit b. Nje kontroll i kujdesshem ambulator mund te sherbeje per te reduktuar rreziqet, por nuk mund te ndikoje ne uljen e vdekshmerise c. Shtrimi ne spital ndihmon ne kontrollin e hollesishem te gjendjes me ekzaminime te shumta, madje dhe te sofistikuara dhe favorizon nderhyrje te shpejte e rezultative.

24


Bibliografia (1) Petersson K et al. Diagnostic evaluation of intrauterine fetal deaths in Stockholm 1998-99. Acta Obtetricia et Gynecologia Scandinavica 2002; 81: 284-92 (2) Marc Incerpi et al. Stillbirth evaluation: What test are needed. Am. J. Obstet. Gynecol. June 1998.1121 - 1125 (3) N. Carretti, M.R.Paticchio Intravenous iron therapy in pregnancy anemia: hematological response in relation to gestational age. Gynecol.Obstet.Invest.1999 ;47 :217-222.

25


SEMUNDJA HIPERTENSIVE NE GRAVIDANCE Prof Nicola CARRETTI 

PERKUFIZIMI Eshte nje sindrome polisistemike qe shfaqet gjate gravidances, ne te cilen manifestimi me i dukshem eshte shfaqia e hipertensionit arterial. Gravidanca mund te provokoje hipertension ne gra shtatzena qe me pare ishin normotese ashtu si dhe mund te agravojne kuadrin klinik te nje hipertensioni ekzistues. HIPERTENSIONI ARTERIAL: - Rritja 30 mmHg te presionit arterial sistolik - Rritja 15 mmHg te presionit arterial diastolik - Rritje e presionit arterial mbi vlerat 140 / 90 mmHg 

EPIDEMIOLOGJIA

INCIDENCA: Ne grate oksidentale incidenza shkon nga 1. 3 % ne 8 %, me shpeshtesi me te larte ne grate me shtatzani binjake, ku incidenca arrine 14 – 18 % te rasteve. Ne grate orientale incidenza arrine deri ne 30 % te shtazenave. 

ÇRREGULLIMET HIPERTENSIVE NE GRAVIDANCE DHE KRITERET E KLASIFIKIMIT: * Davey e MacGillivray (1986) Hipertensione e/o proteinuria gestacionale Hipertensione kronika e nefropatia kronika Hipertensione e/o proteinuria te paklasifikueshme * National High Blood Pressure Education Program Working Group (1990). Preeklampsia-eklampsia: Preeklampsia manifestohet me hipertension te shoqeruar me proteinuri, me edema ose me te dyja se bashku, qe diagnostikohen pas javes 20 te shtatzanise ne gra qe me pare ishin me presion arterial normal e pa proteinuri e mungese te semundjeve trofoblastike. Eklampsia shfaqet ne gra shtatzena preeklamptike te shprehura me kriza convulsive te pa lidhura me patologi neurologjike dhe qe shfaqen pas javes 20 te shtatzanise. Hipertensioni kronik: Ne rastet kur ipertensioni ekzistonte para gravidances, atehere zbulohet brenda javes se 20 te shtatzanise. Ne gra me moshe te re eshte kryesisht Hipertension Esencial e me rralle mund te shfaqet si nderlikim e nje semundjeje te parenkimes renale, te stenozes se arteries renale, te nje coartacioni te aortes, ne hiperaldosteronizem etj. Ne format e lehta te hipertensionit zakonisht eshte i mjaftueshem qetesia e pushim i mire, megjithate kur pressioni arterial eshte ne vlerat mbi 140 / 90 mmHg keshillohet terapia hipotensive. Hipertensioni kronik me mbivendosje te preeklampsise Hipertensioni transitor ne gravidance: rritje e vlerave te presionit gjate gravidances ose ne 24 orete para pas lindjes dhe pa shenja te tjera te te preeklampsise ose te semundjes hipertensive. Eshte gjendje e rastit pa pasoja ne planin klinik dhe shpesh permiresohet pa perdorur terapi hypotensive 26


TERMINOLOGJIA - Preeklampsia - Toksemia preeklamptika - Pregnancy Induced Hypertension (PHI) - Pregnancy Associated Hypertension (PAH) - Hypertensive Desease of Pregnancy (HDP) - Gestosis EPH. Frekuenca 7 – 10 %.

TRE NIVELET E IMPLIKIMIT 1. Niveli fillestar ose trofoblastik, defiçit ne invazionin e trofoblasteve, dizmetabolizem te prostaglandinave, mikroalteracione te endotelit vaskular, proshje e permeabilitetit vaskular, rritja e agjeneteve me veprim vazokonstriktor, iskemia placentare, aktivizim i kaskades koagulative. 2. Niveli dytesor me prekje sistemike: sistemi nervor qendror, aparati kardiovaskular, aparati respirator, melçia, veshkat, uniteti feto-placentar. 3. Niveli tretesor i rrezikut per jeten. Vdekshmeri materne, fetale o placentare. Rritja e vdekshmerise perinatale qe mund te arrije deri ne 50 % te rasteve me eklampsia.

ORGANOPATOLOGJIA 

ÇRREGULLIMET E APARATIT KARDIOVASKULAR GJATE HIPERTENSIONIT NE GRAVIDANCE °resistenze periferike – vaskulopati e gjeneralizuar (vazokonstriksion, zbehje e lekures, hemoragji periferie, ulje e perfuzionit indor – fundus okuli, insuficienca periferie ne organe) °hipertensionI arterial °volumi plasmatik °presioni venoz central °presioni colloido-osmotik  ÇRREGULLIMET E SISTEMIT NERVOR QENDROR * vazospazma * iskemia * mikroinfarkte * edema cerebrale * encefalopatia hipertensive * hemoragjia Eklampsia 2 – 18 ‰ - se bashku me CID jane konsideruar gjendjet me te renda te toksemise - paraprihet nga shenaj aspecifike (dobesi, pergjumje, dhimbje koke, levizje te pavullneteshme te tipit chorea, alterimi te shikimit etj) - ndiqet nga konvulsione te niveleve te ndryshem (hiperefleksia e cloni ne EEG). - Shoqerohet me hipertension e proteinuri - Ne raste vdekejeje shihen edema, tromboza, infarkte hemoragjike, infarkte cerebrale. 

ÇRREGULLIMET HEPATIKE

 Vazospazma (grade te ndryshme iskemie, hemoragji periportale, infarkte)  Vaskulopati e gjeneralizuar  Edema e heparit, kapsula e tendosur e mund te çahet duke shkaktuar hemoperitoneum, shock e vdekje  Depozitime te fibrines ne sinusoidet hepatike 27


 Alteracione te hepatociteve ---------------------- Hellp Syndrome (kur eklampsia manifestohet pa hipertension e shoqerohet me ulje te trombociteve) Alteracione te treguesve te funksionalitetit hepatik - Nekroze periportale - Hemoragji subkapsulare - Ruptura e melçise * Rreth 2/3 e grave shtatzena qe vdesin nga eklampsia kane lezione hepatike 

ÇRREGULLIMET RENALE

-

Spazma te arteriolave aferente e efferente te glomerulit Edema te qelizave endoteliale Reduktim i lumenit vaskular -------------- * ulet fluksi plazmatik renal ulet filtrimi glomerular çka shprehet me hypoksi glomerulare, rritje te edemes * rritje te presionit arterial * ulet funksioni renal

-

proteinuria, mund te arrije deri 5 – 10 gr/24 h. hypoproteinemi, hipovolemi rritet uricemia (> 6 mg %) pakesohet diureza, madje mund te arrije deri ne anuri rritet azotemia rritet kreatinemia mund te perfundojne dhe ne insuficienca renale e te diktoje nderprerjen e barres 

ÇRREGULLIMET E APARATIT RESPIRATOR   

-

Rritet permeabiliteti I kapilareve pulmonar Zhvillohet edema pulmonare Sindroma e detress-it respirator (ARDS)

ÇRREGULLIMET FETO-PLACENTARE

PLACENTA iskemia placentare abruptio placentae FETUSI

-

IUGR Prematuritet Vdekje intrauterine e fetusit Vdekje perinatale 

-

ÇRREGULLIMET E KOAGULIMIT

Monitorim i kujdesshem i d-dimerit, AT III, trombociteve dhe fibrinogjenit Ne rast progredimi te gjendjes se renduar te nderpritet shtatzania 28


-

Mos e perdor heparinen Jipet aspirina me doza te vogla dike filluar nga jave e 14 te shtatzanise Jipen transfuzione trombocitare e plazem e fresket Ne rast urgjenze perdoret fibrinogjeni dhe AT III Transfuzione me gjak te fresket. 

MUNDESITE E PARANDALIMIT TE HIPERTENSIONIT GJATE GRAVIDANCES 

Te shmangen faktoret rrezikues si:

1. pluripariteti 2. binjaket 3. diabeti 4. ipertensioni arterial kronik 5. faktore te tjere - mosha e nenes < 20 e > 40 vjeç - rritja e tepruar e peshes trupore gjate gravidances (>500 gr / jave) - pesha e larte para shtatzanise - anamneza obstetrikale per hipertension ne gravidance

.

.

.

29


BIO – MORFOLOGJIA E APOPTOSIS

Prof. Lutfi ALIA (PhD, MD) Instituti Superior i Shendetit, Roma - Itali ABSTRACT Apoptosis (genetic death of cells), is better analysed with morphological and biochemical observations. Intracellular and plasma membrane structural modifications have been widely recognized as crucial factors involved in cell injury and death.. Changes in nuclear morphology and in organelle structure as well as specific phenomena at the cell surface level, namely surface smoothing and surface blebbing, are often considered as markers associated with cell pathology. It must be recalled that these structural findings are intimately related to the cascade of biochemical events leading to changes in cellular homeostasis, to the loss of cell volume regulation, to some modifications of macromolecule synthesis and, finally, to the loss of cell viability. The complex sequence of structural modifications ultimately leading to cell death can be recognized by light and electron microscopy techniques. Quantitative analyses, i.e. cytometric (static and flow), can also be performed by using light microscopy, fluorescence microscopy, confocal microscopy, scanning electron microscopy and transmission electron microscopy. Subcellular effects induced by physical, chemical and biological agents are often similar and provide some clue to the mechanisms underlying the structural modifications leading to cell death from apoptosi. These changes can also be experimentally induced in vitro by using specific “injury-tools” and can be evaluated by immunochemical and ultrastructural analyses. These models, although semplified with respect to the in vivo situations, can provide useful information for the understanding of the apoptotic process. However, several questions remain unanswered regarding the possible relationships between cell structure and function; the possibility of detecting target structures or organelles related to precise pro-apoptotic stimuli; the role of gene proteins; structural differences and homologies between various injury models in various cell histotypes; the ability of a cell to recover and the point of “no return” and the consequent identification of the boundary line between cell injury and cell death with apoptosis.

PERKUFIZIMI Qelizat e qenieve te gjalla, kur nuk jane ne gjendje t’i sherbejne organizmit, kur jane plakur e kane plotesuar gjysemjeten, ose kur jane demtuar rende e prania e tyre ne inde behet me pasoja, ato eleminohen duke aktivizuar programin intrinsek te suicidit. Kur qelizat kane pesuar vdekjen e programuar, atehere largohen ose me mire pastrohen shpejt nga indet, duke shmangur keshtu zbrazjen e materialit intraqelizor, qe siç dihet eshte potencialisht i rrezikshem per qelizat fqinje normale. Ky fenomen eshte fondamental si per zhvillimin e organizmit, pasi kesisoj rregullohet ne menyre preçize numeri i qelizave, ashtu dhe per mbrojtjen e organizmit, pasi keshtu largohen qelizat e demtuara si p.sh limfocitet reaktive, qelizat e infektuara nga viruset, si dhe qelizat neoplazike. Siç kuptohet, fenomeni i vdekjes se progamuar te qelizes, jo rastesisht eshte i rregulluar e i organizuar ne menyre te kujdesshme pasi ne kete menyre siguron homeostazen. Kjo lloj vdekje e qelizave, e emertuar apoptosis, ndodh nga stimuj te brendshem e te jashtem, qe çojne ne autodestruksion pa demtuar qelizat fqinje dhe pa provokuar reaksione inflamatore ne indet. Me termin apoptosis (greq: "bie si gjethe e thate"), perkufizohet nje model morfologjik i posaçem i vdekjes qelizore, krejt i ndryshem nga nekroza, qe perfaqeson involucionin morfologjik te shkaktuar nga vetevrasja e programuar e qelizes (suiçid i qelizes), pra perfaqeson vdekjen fiziologjike te programuar genetikisht, qe finalizohet me eleminimin perfundimtar te qelizes. Fenomeni biologjik i emertuar "apoptosis", ose “vdekja qelizore e programuar”, ka hyre ne kulturen mediko-biologjike ne 3 dekadat e fundit dhe si koncept i ri morfoklinik, shpejt 30


kontriboj ne modifikimin e revolucionarizimin e njohurive mbi demtimet qelizor, qe zhvillohen ne patologjine imune, ne neoplazite e ne patologjine e sistemit nervor. Apoptoza u pershkrua per here te pare me 1952 nga Glucksmann, qe e prezantoj si nje kuriozitet morfologjik, si nje veçori e vdekjes qelizore e vrojtuar ne disa faza te zhvillimit embriologjik. Eshte merite e Kerr (1972), qe konsolidoj kete koncept i ri dhe arrijti te perkufizoje e te veçoje dy tipat e vdekjes qelizore, nekrozen e apoptozen. Me pershkrimet e karakteristikave dhe evidencimin e diferencave morfologjike e biokimike ndermjet ketyre dy formave te vdekjes qelizore, eshte arrijt te interpretohen mekanizmat e disa semundjeve dhe te njihet me mire morfopatogjeneza e neoplazive. Nekroza qelizore u pershkrua nga Virchow ne fund te shekullit XIX, qe e percaktoj kete demtim, nje ngjarje pasive qe mbyll demtimin qelizor te pakthyeshem ne brendesi te indeve te gjalla. Ne shumellojshmerine e ngjarjeve qe e paraprijne e qe perbejne shkakun, nekroza manifestohet me karakteristika stereotipe. Fillimisht qeliza eshte e fryre, me demtime te renda nukleare te formes kariopiknoza, kariorexis e karioliza e me alteracione te organelave citoplazmike, ne veçanti te mitokondreve. Ecuria e proçesit te nekrozes perfundon me shkaterrim te plote te qelizes, me zbrazje te substancave me veprim kemiotaktik e inflamator e ne kete plan indi nekrotik perben nje stimul te fuqishem flogistik per indin. Nga pikpamja biokimike eshte proçes pasiv, i krijuar nga faktore fizike, kimike e biologjike, qe veprojne me mekanizma te ndryshem, duke provokuar humbje te permeabilitetit selektiv te membranes qelizore e rritjen e perqendrimit intracitoplazmik te kalciumit, ngjarje qe percakton dhe aktivizimin e nje seri reaksionesh biokimike ne zinxhire, qe perfundojne me çlirimin e enzimave lizozomiale, aktivizimin e faktoreve te komplementit serik, te prostaglandinave e te nje seri enzimash, qe çojne ne tretje e qelizes. Apoptoza, ne aspektin morfologjik e biokimik eshte nje ngjarje me komplekse se sa nekroza, pasi zhvillohet ne menyre te organizuar dhe e qeverisur nga nje program intrinsek (genetik) i mire percaktuar. Vdekja qelizore nga apoptoza zhvillohet nepermjet vazhdimesise te nje vargu fenomenesh qe jane te njejta ne tipe te ndryshme qelizash e te ruajtura te pandryshuara gjate filogjenezes. Shembulli me komun i apoptozes eshte vdekja e programuar e qelizave ne proçesin e embriogjenezes, gjate involucionit hormono-dipendent te endometrit ne ciklin menstrual, por dhe ne gjendje patologjike si ne stressin metabolik e termik, ne neoplazite, ne semundjet autoimune, si dhe ne kushte normale te veçanta si gjate maturimit te sistemit imunitar, ne turnoverin normal te indeve, ne plakjen e organizmit etj. Apoptoza si proçes involutiv, perfshine qeliza te izoluara por dhe grupe qelizash, qe shprehin nje kompleks demtimesh me shembelltyre tipike ne mikroskopine fotonike. Shenja e pare morfologjike e shfaqies se apoptozes qelizore prezantohet me tkurrje te thelle te volumit qelizor, por pa humbjen e integritetit te membranes qelizore dhe pse paraqitet e palosur, e deformuar, e shoqeruar me keputjen e kompleksit te lidhjeve nderqelizor. Menjehere pas ketij modifikimi te membranes qelizore, ndodhin alteracionet nukleare, te shprehura me kondensim te kromatines qe formon agregate homogjene te mbeshtetur ne faqen e brendeshme te membranes nukleare, ndersa ne pjesen qendrore berthama krijon masa fine granulare. Siç shihet, paraprikisht zhvillohen lendime per llogari te berthames qelizore, ku se pari verifikohet nje demtim i shpejte i DNA, i shprehur me kondensim te kromatines nukleare si rezultat i veprimit te endonukeleazes endogjene. Keto ndryshime fillestare e zhgerryejne profilin nuklear e ne shume tipa qelizash, ky proçes ndiqet nga sythimi e formimi i fragmenteve te çrregullt nuklear ende te rrethuara nga membrana. Nukleolet, ose me sakte ajo çka mbetet prej tyre, jane ende evidente ne brendesi te fragementeve nukleare, ku paraqiten ne forme agregatesh granulare te trasha, te shperndara, ose si nje mase kompakte e ngjitur me kromatinen. Ne vazhdim te modifikimeve nukleare, citoplazma peson kondensim te permbatjes se saj e te organelave, por keto te fundit çuditerisht ruajne ende integritetin morfofunksional. Ne te njejten kohe, membrana citoplazmike fillon te perthyhet nga brenda, mikrovilet ne se jane te pranishem, nga ky çast çduken e nderkohe nisin te formohen protuberancat mbi siperfaqen qelizore, ndersa ne brendesi te citoplazmes formohen vakuolat. Perthyerjet e me pasme te membranes bejne qe ajo te bashkohet e te shkrihet me retikulumin endoplazmatik, duke provokuar çarje qe i japin qelizes nje pamje veshikulare. Nderkohe, permeabiliteti qelizor nuk 31


eshte alteruar dhe organelat jane ende morfologikisht integrale. Ecuria e shpejt e progresive e ketyre ngjarjeve, bejne qe qeliza tani te fragmentohet ne disa njesi sferoidale qe jane rrethuar nga membrana. Keto copeza qelizore jane emertuar: trupat apoptozik e jane me dimensione e permbajtje te ndryshme, kryesisht te perbere nga porcione citoplazme dhe fragmente berthamore. Ne disa raste, qeliza shperbehet ne shume trupa te vegjel, ndersa ne te tjera krijon nje o dy trupa apoptozik. Keto trupa apoptozik fagocitohen shpejt nga qelizat indore fqinje ose nga makrofaget, por pa provokuar reaksion infalamator. Ne neoplazite, shumica e trupave apoptozik gelltiten nga qelizat neoplazike kanibale fqinje, ndersa ne kulturat qelizore, keto trupa sapo formohen i shmangen fagocitozes e degjenerojne spontanisht brenda pak ore, nga çarja e membranes dhe nga tretja e organelave, duke krijuar nje morfologji qe te kujton nekrozen. Nje fat te ngjashem kane dhe trupat apoptozik te flakur ne intersticium dhe ne spaciumet indore, ku shembulli klasik jane te ashtuquajturit trupat acidofile te Councilman, qe vrojtohen ne melçi gjate hepatit viral dhe ne qelizat e shenjuara te nxitura nga limfocitet T citotoksike. MEKANIZMAT MOLEKULARE TE APOPTOSIS. Gjate zhvillimit te fenomenit te apoptosis, dallohen tre faza suksesive:  faza e nismetare,  faza e ekzekutimit te qelizes  faza e degradimit dhe e eleminimit perfundimatr te qelizes. Ne fazen nismetare, qeliza merr stimulin (ambiental ose intrinsek) per te filluar proçesin e apoptozes. Ne fazen e dyte, aktivizohet makina apoptozike (proteinat genike qe zhvillojne apoptozen), por deri ne kete çast ndryshimet qe ka pesuar qeliza jane ende te rikthyeshem. Faza e trete perfaqeson piken e mosrikthimit, qe shprehet me degradimin qelizor, qe perkon me nje gjendje ku qeliza eshte e dizintegruar (e shperbere) e keshtu eleminohet perfundimisht nga indi. Kohe zgjatja e proçeseve qe çojne ne vdekjen apoptozike te qelizes, varet nga stimuli dhe nga tipi i qelizes e pergjithesisht vleresohet ne 12-24 ore. Stimujt qe nxisin apoptozen jane numeroze e me nature ekstrinseke dhe intrinseke, ku veprimi i tyre lidhet me zgjatjen e efektit veprues. Ne se flitet per stimujt ne veçanti mund te rendisim nje mori qe veprojne mbi shume tipa qelizash siç jane agjentet kemioterapeutike, rrezatimi ultraviolet dhe rrezet gama, te nxehtit, demtimi osmotik, perqendrim i larte i Ca++ intraqelizor, oksidi nitrik etj. Nje nder rruget me te njohura ne zhvillimin e apoptozes eshte ajo qe lidhet me receptoret APO1/FAS/CD95. Ky kompleks i perket families te proteinave receptoriale te lidhura me faktorin e nekrozes tumorale (TNF), qe kryen detyren e receptorit per APO-L, nje ligand i pranishem ne qelizat T citotoksike. Implikimi i ketij ligandi e drejton qelizen ne apoptoze. Ne sistemin APO1 ndodhet sistemi FADD / MORT-1, qe lidh skajin citoplazmatik te APO1. Evidencimi i qelizes apoptotike ne inde, eshte nje tentative e veshtire per faktin e kohes se shkurter te zhvillimit te apoptozes, si dhe nga fakti se ndodh largim i shpejte reziduave apoptotike nga qelizat normale limitrofe. Identifikimi ne preparatet histologjike i qelizave qe kane pesuar apoptozen, bazohet ne kriteret e konstatimit te berthamave piknotike, kondensimit te kromatines dhe modifikimeve qe ka pesuar membrana qelizore, fakte morfologjike qe jane konfirmuar dhe ne studimet ne mikroskop elektronik. Per t’i bere te dukeshme ne mikroskopine optike keto demtime morfologjike perdoren ngjyrues qe evidencojne berthamen si blu toluidina, cresil violet, acridina, substanca ngjyruese keto qe demonstrojne pranine e kromatines se kondensuar, ndersa me imprenjimin argjentik ose me tekniken e AgNORIS, evidencohen regjionet organizues te nukleolave. Megjithate, keto teknika nuk jane specifike, madje kane dhe kufizime per te evidencuar demtimet qelizore te apoptozes. Vitet e fundit, kane ngjallur interes studimi i proçeseve te apoptozes me teknikat e biologjise molekulare hibridazioni in situ, te tilla siç jane TUNEL (TdTmediated dUTP-biotin Nick end Labelling) dhe ISEL, qe lejojne identifikimin specifik te qelizave apoptozike. Degradimi endonukleazik i DNA Lezioni fillestar qe nis proçesin e apoptosis eshte demtimi i DNA nga endonukleaza. Fragmentimi apoptozik i DNA nga ana e endonukleazes endogene, provokon nderprerje (nicks) 32


te skeletit glukofosfatik te vargut te DNA. Keto nicks, mund te jene vargje me helike te vetme ose me dopio helikë e mund te evidentohen in situ me tekniken citokimike qe eshte quajtur Nicks-translation in situ, qe konsiston ne riparimin in vitro te vete nicks-ve, duke inkubuar seksionet indore ose suspensionet qelizore (me pare te fiksuara), ne prekursoret e markuar te DNA (trifosfonukleotidet) dhe me DNA - polimerazen endogene. Prekursoret (p.sh 12.dUTP i markuar me fluoresceina ose 11-DUTP i markuar me digoxigenina, qe shprehet me pas me antidigixigeninen e lidhur me fluoresceina), shkojne e inkorporohen ne korespondence me nicks (me nderprerjet), çka lejon evidencimin me teknikat imunohistikimike, ne se ndiqet me pas ne analizen me citometrine me fluks, qe percakton perqindjen e qelizave qe kane pesuar apoptozen (i ashtuquajturi indeksi apoptotik). Nje teknike tjeter qe ndihmon ne evidencimin ne seksionet indore te qelizave apoptozike nepermjet shprehjes se nicks, eshte metoda e emertuar TUNEL (TdT-mediated dUTP-biotin Nick End Labelling). Dhe me kete metode, seksionet indore qe do te ekzaminohen, paraprakisht inkubohen me prekursoret e markuar te DNA, ku enzima e perdorur eshte deoksinucleotidiltransferasi terminale (TdT), qe shton ne nivelin e nicks-ve nje polimer te polideoksinukleotidit, duke filluar nga skaji i lire 3’-OH i DNA. Si prekursor i DNA mund te perdoret deoksiuridina e lidhur me biotinen, e shprehurt me pas nepermjet perdorimit te enzimes oksidaza e konjiuguar me avidinen, qe lejon identifikimin konvencional histokimik ne mikroskop optik. Ne qelizat apoptosike, prezenca e nicks percakton regjionet e DNA me nje helike, çka mund te individualizohen nepermjet perdorimit te antitrupave anti-DNA me nje helike. Ne kete menyre eshte arrijtur qe qelizat apoptosike te njihen ne indet e organeve gjate zhvillimit, ashtu dhe ne sitemet e kulturave qelizore pasi eshte provokuar eksperimentalisht apoptoza. Megjithate, keto teknika qe aplikohen ne kriteret per identifikimin e nicks te DNA, kane nje kufizim, pasi nuk jane rezultative ne rastet e apoptozes qe nuk ka pesuar degradim te DNA. Transglutaminaza indore. Nje nder karakteristikat dalluese te apoptozes eshte zhvillimi i proçeseve te kondensimit te citoplazmes, qe ndodh kryesisht nga shtimi i sintezes dhe i aktivitetit te transglutaminazes. Kjo enzime katalizon formimin e lidhjeve te kryqezuara kovalente ndermjet vargjeve polipeptidike te proteinave, me pasoje krijimin e rrjetit proteik qe e bene citoplazmen e qelizave apoptotike dhe te trupzave apoptozik, teper stabile, duke ndaluar ne kete menyre çlirimin e derdhjen e lengjeve te demshme intraqelizor ne spaciumet ekstraqelizore. Ne shume inde normale dhe neoplazike, me evidencimin imunohistokimik te transglutaminazes indore, arrihet te individualizohen qelizat apoptosike (si dhe trupezat apoptosik). Megjithate, ne disa raste dhe pse ndodh aktivizim i kesaj enzime, qe perfaqeson nje karakteristike biokimike te apoptozes, por jo e domozdoshme, atehere mund te ndodhi qe te mos verifikohen qelizat e vdekura me mekanizmin e apoptozes. Aktualisht, studime te shumta te kryera me teknikat e biologjise molekulare dhe te imunohistokimise, kane arrijtur te eksplorojne mekanizmat molekulare e genetike qe nderhyjne ne involucionin morfofunksional te qelizes, duke treguar komplesitetin e raporteve qe ekziston ndermjet ciklit qelizor, transformimit dhe vdekjes se programuar te qelizes (apoptosis). Ne kete plan rezulton se fenomeni i apoptozes çon si ne vdekjen nga demtimet e qelizes ashtu dhe ne ate qe nxit ripertritjen indore e ne kete menyre kryen nje rol themelor ne proçeset e zhvillimit dhe ne homeostazen indore. Ne mekanizmin e apoptozes nderhyjne si stimujt e zhvillimit ashtu dhe stimuj ambientale, te cilet aktivizojne programin genetik te qelizes, duke provokuar vargun e ngjarjeve specifike qe do te çojne ne vdekjen dhe eleminimin e qelizes, fenomene qe nuk ndodhin ne nekrozen e qelizes. Nga keto koncepte rezulton se stimujt e zhvillimit dhe stimujt ambientale mund ta drejtojne qelizen ne suiçidin e programuar (apoptosis) dhe kur kjo mungon, atehere qeliza peson transformimin e proliferon ne menyre te pakontrolluar duke krijuar neoplazine. Vdekja me apoptoze e qelizes qeveriset nga nje numer i madh genesh. Tashme dihet se qeliza permban dy grupe genesh anatgoniste, i pari, eshte grupi qe nxit aktivitetin jetesore te qelizes ose me thjeshte qe e mban te ndezur jeten qelizore dhe grupi i dyti, qe perfaqesojne genet anatagoniste, qe ndalojne aktivitetin e qelizes, pra qe e shuajne qelizen. 33


Ne aspektin biokimik, vdekja qelizore nga apoptoza zhvillohet si proçes aktiv qe kerkon metabolizmin energjitik te qelizes, prandaj dhe frenuesit e RNA ose te sintezes proteike jane ne fakt dhe frenuesit e proçesit te apoptozes. Nga ana tjeter, apoptoza nxitet kur mungon nje stimul trofik (faktoret e rritjes, hormonet), nga stimulimi i receptoreve specifik te membranes ose te berthames (glucokortikoidet, faktori i nekrozes tumorale, TGF-, APO-1/Fas) o nga demtimi i kromatines ose i citoskeletit, qe ne kete gjendje detyrohen te aktivizojne sensoret e demtimit qelizor te tille si proteina p53 ose proteina MAT (Mutated Ataxia Teleangectasia). Te gjithe keta stimuj, nepermjet nje sistemi amplifikues zinxhire, çojne ne rritje te perqendrimit te kalciumit intracitoplazmik dhe te AMPc, qe pasohen me aktivizimin e sistemit proteolitik citoplazmik (Interleuchin Converting Enzyme – ICE), te kompleksit fragmentina/granzima, te kalpaines e te endonucleazes. Nga ky aktivizim enzimatik rrjedhin respektivisht degradimi i citoskeletit qelizor dhe fragmentimi internukleozomal i DNA, i cili luan rol fondamental ne proçesin e apoptozes. Prirja e nje qelize per apoptozen kontrollohet nga shprehja e nje mori genesh, disa jane pro-apoptozik, ndersa te tjeret anti-apoptozike, ekuilibri i te cileve garanton homeostazen e mekanizmave fiziologjike te qelizes. Eshte nteresante te theksojme se rruget qe çojne ne ndarjen e qelizes jane ngushtesisht te nderlidhura me ato qe nxisin apoptozen, prandja ne varesi te bilancimit ndermjet stimujve te ndryshem percaktohet dhe fati i qelizes. Monomorfismi substancial i apoptozes sugjeron se infrastruktura e vdekjes qelizore te programuar ka mbetur e pandryshuar ne univerisn e Metazoi-ve, se paku per sa i perket menyres se eleminimit te qelizes. Tranzicioni filogjenetik nga qeniet njeqelizore (ku vdekja e qelizes perkon me vdekjen e organizmit), ne organizmat shume qelizore (ku mbijetesa eshte e lidhur me kontrollin kuantitativ dhe diferencimin e qelizave, me pasoje eleminimin selektiv te seiciles prej tyre), shpreh evolucionin e apoptosis, si proçes i kontrolluar nga nje grup genesh te ruajtur ne evolucionin e species, te afte te prodhojne sinjale specifike te jetes dhe te vdekjes se programuar te qelizes. Rezultatet qe jane marre ne studimin eksperimental ne invertebratet, ne veçanti ne kimbin nematod Caenorhabditis elegans, kane kontribuar te kuptohet ne thelb, si zhvillohet fenomeni apoptozes ne vertebratet. Vdekja qelizore e programuar gjate zhvillimit te C. elegans ndjek nje rruge te percaktuar, ne te cilen genet specifike aktivizohen per te shkaterruar ekzaktesisht 131 qeliza, duke lene 959 qeliza te tjera, qe ndertojne formen adulte te krimbit. Keto proçese komplekse zhvillohen ne kater stade te njepasnjeshme: 1) nxitja e apoptozes nga sinjalet extraqelizore ose intraqelizore; 2) ekzekutimi (vrasja e qelizes) nepermjet aktivizimit te proteazes endogjene; 3) fagocitoza e trupave apoptozik; 4) degradimi nga lizozomet i fagocitit. Ne zhvillimin e ketyre stadeve nderhyjne nje grup proteinash qe kodifikohen nga grupi i geneve te quajtur ced (per C. Elegans). Ndermjet ketyre proteinave, ato te kodifikuara nga genet ced-3 e ced- 4, jane te domozdoshme per zhvillimin e apoptozes. Kur nje o te dy keto gene jane te inaktivizuar, atehere qelizat nuk zhvillojne vdekjen e programuar. Genet ced veprojne ne menyre autonome, ku geni ced-4 kodifikon nje proteine me PM 63 kD; ndersa prodhimi i genit ced-3 eshte nje cistein-aspartik-proteaze (kaspasa), e cila eshte nismetaria e proçesit te apoptosis. Ne fakt eshte ced-4 ai qe aktivizohet e vepron para ced-3, e pasi merr sinjalin, atehere lidhet me ced-3, duke e aktivizuar kete te fundit, i cili do te çoje ne zhvillimin e proçesit te apoptozes. Keto substrate proteinike shoqerohen dhe me enzimat riparuese te DNA (poliadenosina-difosfatribozo-polimeraza), me disa perberes te membranes nukleare dhe me endonukleazen qe eshte pergjejgjese per çarjen e DNA ne qelizen apoptozike. Kur aktivizohet caspasa ne citoplazem, atehere jane shfaqur demtimet morfologjike te apoptozes e kjo ndodh nga thyerja e barrierave te strukturave perberese te qelizes, me perjashtim te membranes qelizore qe eshte ende e pa lenduar. Ekziston dhe nje proteine multifunksionale e lokalizuar ne membranen e jashteme te mitokondreve, e prodhuar nga geni ced-9, qe zhvillon funksion mbrojtes kur lidhet me ced-4,e ne kete menyre parandalon aktivizimin e pro-ced-3: Pra ced-9 mund te konsiderohet nje gjen qe i dedikohet mbijeteses se qelizes. Eshte e rendesishme te theksojme se modeli i studiuar ne C. Elegans eshte i aplikueshem dhe ne mamiferet, por me qe njeriu eshte shume me kompleks e me i zhvilluar ne krahasim me 34


krimbat, qeverisja e apoptozes natyrisht do te kontrollohet nga nje numer me i madh molekulash. Ne ndryshime nga C. Elegans qe ka vetem nje caspasa te kodifikuar nga ced-3, ne qelizat e njeriut jane izoluar se paku 10 te tilla, qe kur aktivizohen, i shnderrojne prekursoret enzimatike ne enzima aktive, te cilat hyjne ne nje kaskade proteolitike, duke çuar ne ndyshime biokimike e morfologjike te pakthyeshme e tipike per apoptozen. Prodhimi i genit ced-3 eshte analog me enzimen ICE (interleukin-1converting enzyme), nje cistein-proteinaze qe e konverton IL-1  ne formen aktive e mbishprehja e ced-3 ose ICE shkakton apoptoze te qelizave ne mamiferet, ndersa homologu human i proteines ced-4 eshte faktori Apaf-1 (Apoptotic protease activating factor-1). Nderkohe eshte identifikuar roli dhe i nje seri cistein proteazash te tjera, qe nderhyjne ne apoptoze siç jane gen-proteinat nedd-2/Ich1,Tx/Ich-2/ICE-rel-II,ICE-rel-III,CPP32 etj. Aktivizimi i proteazave eshte i kundraballancuar nga genet frenues te proteazes te tille si CrmA, ICH-Ls, p35 etj. Bashkeveprimi ndermjet citokromit C e Apaf-1, çon ne krijimin e lidhjeve qe nxisin kaskaden e caspasave. Njekohosisht, Apaf-1 permban dhe nje situs per t’u lidhur me ATP, fakt ky qe mund te spiegoje perse niveli energjitik i nje qelize te lenduar ka rol kritik ne drejtimin e qelizes ne proçeset e apoptozes (energjia-dipendent) e jo ne nekroze (energjia indipendente). Faktori Apaf-1 lidhet me genin human antiapoptotik ced-9, qe perfaqesohet nga familja e gjeneve bcl-2, ku perfshihen homologe strukturale qe nxisin apoptozen si bcl-2 e bcl-xl dhe analog me funksion te kundert bax e bad, pra qe ndalojne zhvillimin e apoptozes qelizore. Familja e gjeneve bcl-2, e ka marre kete emer nga nje onkogjene i izoluar ne qelizat B te limfomes follikulare humane, qe vepron si rregullator negativ i apoptozes, sidomos gjate embriogenezes ku eshte shume i shprehur, por i paket ne indet e adulteve. Anetaret e families bcl-2 jane te lokalizuar ne membranen e jashteme te mitokondreve e kontrollojne si sjelljen e kalciumit intraqelizore ashtu dhe grumbullimin e radikaleve reaktive te oksigjenit. Siç kuptohet, demtimet potenciale te membranes se mitokondreve jane nder shenjat me te hereshme te apoptozes e kur keto demtime jane evidente, çojne ne zbarzjen e permbajtjes mitokondriale ne citoplazem, duk u shprehur me aktivizimin e caspasave. Gen-proteina bcl-2 lidhet me gen-proteinen bax,e raporti mes tyre behet kritik per fatin e qelizes, pasi kur kemi mbishprehje te bcl-2 do te bllokohet proçesi i apoptozes, por kur ndodh e kunderta, pra mbishprehja e bax, atehere qeliza perfundon ne vdekjen e programuar. Siç shihet ne familjen e gjeneve bcl-2 bejne pjese gene qe frenojne apoptozen siç jane bcl-xL, Mcl-1, ced9, e proteina virale BHRF-1 etj., dhe gene qe nxisini apoptozen siç jane bcl-Xg, bax, bak, bad e familja e gjeneve BAG etj. Ekzistenca e dy grupeve te kundert sugjeron se genet perkrahes te mbijeteses dhe gjenet qe nxisin vdekjen qelizore jane ne antagonizem ndermjet tyre. Ne proçesin e apoptozes implikohet dhe geni c-myc qe vepron si nxites i fuqishem i suiçidit qelizor. Geni c-myc eshte i njohur prej kohesh si protagonist i proliferimit qelizor, pasi aktivizimi i tij percakton hyrjen ne ciklin replikativ te qelizave ne gjendje quiescenze (qetesie). Funksioni molekular i c-myc eshte i dukshme ne te gjitha tipat e qelizave neoplazike, duke i favorizur keto qeliza te shkojne drejt vdekjes apoptozike, aktivitet ky qe shpreh nje mekanizem vetembrojtje i perqendruar ne genome. Me aktivizimin e c-myc programi i proliferimit dhe ai i vdekjes qelizore zhvillohen ne kopie, e ne kete menyre menjanojne mundesine qe qelizat gjate ndarjes, te shnderrohen ne qeliza neoplazike. Pra, genet bcl-2 e c-myc, mund te konsiderohen modulatore te sinjaleve te vdekjes, ndersa gene te tjere implikohen ne transmetimin e signaleve o ne kryerjen e komandave, siç eshte rasti i genproteines p53. Ne fakt geni proteina p53 aktualisht eshte nga me te studiuarat dhe eshte vertetuar se prodhimi i saj ka funksione te mbledhi mesazhet e demtimit te DNA-s te derguar nga genoma, e kesisoje p53 nderhyne e ndalon ciklin qelizor para se te filloje faza e sintezes te DNA-s, deri sa te rikuperohet DNA e demtuar. Siç shihet, ne kete menyre p53 do te bllokoj demtimin fillestare te DNA duke mos lejuar qe te provokohen demtime te tjera. Kur DNA nuk rikuperohet, atehere p53 eshte ne gjendje t’i pergjigjet demtimit te genomes duke e derguar qelizen ne vdekje apoptozike. Siç theksuam me pare, ekzistojne dhe nxites te jashtem te apoptozes, nder te cilet mund te rendisim faktorin e rritjes trasformante  (TGF), faktorin e nekrozes tumorale (TNF), ligandi i 35


receptorit Fas, roli i te cileve duket se eshte te gjenerojne sinjale te vdekjes se sa t’i perpunojne o t’i zbatoje ato. Nder keta gene te quajtur intermediare, nje grup si IGF-1, Rb, NGF, IG-3, PCD-H etj, i transmetojne qelizes, nepermjet receptoreve te siperfaqes, sinjale te mbijeteses. Kesisoj, genet Fas e TNFR-1 provokojne apoptozen kur lidhen me ligandin, duke krijuar respektivisht Fas-ligand e TNF-alfa, qe ne kete forme te re molekulare aktivizojne nje domen qe konservohet ne regjionin citoplazmik te receptorit duke i transmetuar qelizes sinjalin e vdekjes apoptozike. Njekohesisht, eshte verifikuar se mekanizmat molekulare e genetike, nderhyjne e bashkeveprojne ne rregullimin e ciklit qelizor, ne transformimin qelizor e ne apoptoze. Nga ky koncept rezulton se apoptoza e cikli qelizor jane ne nderlidhje te ngushte mes tyre. Pra, molekulat genike qe kontrollojne ciklin qelizor nderhyjne dhe ne apoptoze. Eshte qartesuar se proliferimi qelizor drejtohet sipas nje rregulli progresiv nga kompleksi i proteinave te quajtura ciklina dipendent kinaza (cdk), nder te cilat deri tani jane identifikuar 4 komplekse madhore ciklinash te emertuara ne menyre konvencionale A,B,D1,E, te cilat ushtrojne rol kritik ne ciklin qelizor nepermjet fosforilimit selektiv te Rb, p53, te proteines centromerike e te laminines. Ne qeliza proliferative, niveli i mRNA per ciklinat A,B,D1, peson rritje dramatike, ndersa ne qelizen apoptozike rritet ne menyre kalimtare, çka sugjeron rolin e ciklinave si mediator ne ndryshimet nukleare gjate apoptozes qelizore. Nga ana tjeter, ekziston dhe nje grup frenuesish te cdk siç jane p15, p16, p27, WAF1, te cilat kryejne funksione te rendesishem ne aktivizimin e kompleksit te ciklinave, e nga çrregullimi i tyre do te ndodhi nje proliferim i pakontrolluar i qelizes, duke çuar ne krijimin e tipit neoplastik. Nje nder keta proteina genike eshte e ashtuquajtura WAF1, qe rregullohet nga proteina p53, e cila pasi aktivizohet, shoqeron proçesin e apoptozes qelizore. Ka rendesi te ritheksojme se modifikimet qe peson qeliza dhe shprehja e geneve qe nderhyjne ne ciklin qelizor, ne rrethana te caktuara çojne ne apoptoze, por ne rrethana te tjera nxisin proliferim te çfrenuar qelizor, qe perfundon me zhvillim neoplazie. Studimet ne drejtim te rolit te geneve ne aktivitetin e ciklit qelizor, kane lejuar te sqarohen ne detale dy nga rruget kryesore te kontrollit te ciklit qelizor: Ne nje vleresim permbledhes, rregullatoret e apoptozes mund te ndahen ne tre kategori: a. onkogene: myc, ras, abl, c-fos, bcl-2, b. gene onkosupresor: p53, Rb2, TRPM-2, SPG-2, c. receptoret e membranes: APO-1/ Fas, TNF etj. Nga keto argumenta rezulton se apoptoza funksionon si proçes vetembrojtje per te parandaluar qe demtimet qelizore te evoluojne e te çojne ne demtimin e organizmit multiqelizor. Qeliza qe ka pesuar nje demtim te pariparueshem te DNA, ve menjehere ne funksion proçesin e apoptozes, qe eshte menyra me e mire e eleminimit efiçient te kesaj qelize, sepse prania e saj mund te rezultoje demtuese per indin, per organin e per organizmin. STUDIMI I APOPTOSIS NE TEKNIKEN E CITOMETRISE ME FLUKS Citometria me fluks eshte nje teknike kuantitative, me ane te se ciles studiohet frekuenca e qelizave apoptosike, duke u diskriminuar ato nga qelizat jo-apoptosike (normale e nekrotike). Me ndihmen e kesaj teknike vleresohen karakteristikat fizike intrinseke te qelizave apoptosike, qe percaktohen ne baze te cilesive kuantitative te nje substance te pranishme intraqelizore. Keto parametra merren nepermjet matjeve te intensitetit te fluoreshences te emetuar nga fluorokromi, qe perdoret per ngjyrimin e vete kesaj substance. Vleresimi i permbajtjes te DNA ne qelizat apoptosike. Permbajtja ne DNA e qelizave apoptosike, eshte nje nder parametrat me te studiuar ne patologjine kuantitative diagnostike si ne citometrine statike e veçanarisht ne citometrine me fluks, ku vleresimi kuantitativ pas ngjyrosjes te indit me substanca fluoreshente specifike, na ofron te dhena mbi aliquoten qelizore respektive ne fazat e ciklit qelizor. Qelizat qe ndodhen ne fazen G0/G1 te ciklit qelizor, kane nje permbajtje ne DNA korespondente me vlerat diploide 2C (ku C shpreh vlerat sasiore te pranise se DNA ne nje qelize me permbajtje kromozomike aploide). Gjate ciklit normal, kur qelizat hyne ne fazen S, permbajtja ne DNA rritet deri sa arrine vlerat 4 C, duke u bere tipike ne fazen G2, ndersa ne fazen M, pas mitozave, qelizat bija kthehen 36


ne permbajtjen 2C te DNA. Degradimi i DNA ne fragmente oligonukleozomike (karakteristika biokimike e qelizave apoptosike), çon si konseguenze ne humbjen e pjeseshme te permbajtjes se ketyre fragmenteve e per rrjedhoje ndodh ulje e permbajtjes se DNA ne qelizat apoptosike. Nga analiza ne citometrine me fluks, rezulton se qelizat apoptosike paraqiten me histograma me nje peak (sub-G1), qe shpreh permbajtjen e DNA nen vlerat 2C, qe siç thame eshte tipike per qelizat qe ndodhen ne fazen G0 - G1. Ne fakt ky peak sub G1, i korespondon grupit te qelizave apoptosike qe ndodhen ne fazen G0 – G1, por kur apoptosi verifikohet se eshte masive dhe ne faza te tjera te ciklit qelizor, atehere ne histogramat e DNA-s shihen dhe peaks te tjere sub-G1, qe demonstrojne gjendjen e hipoploidise. Ne rastet kur qelizat apoptosike ne fazen S e G2 jane te pakta, ato nuk arrijne te individualizohen ne histogramat, sepse permbajtja e tyre ne DNA, bie ne intervalin e permbajtjes ne DNA te qelizave normale ta fazave S ose G1. Ne rastet kur apoptosi krijohet nga faktore ekzogen (kur ne modelet eksperimentale perdoren lende apoptosike), analiza ne citometrine me fluks, prezanton specifitet vetem per qelizat ne faza te caktuara te ciklit qelizor. Frenuesit e topoisomerazes II (siç jane hektoposide-t dhe teniposide-t), krijojne apoptosis ne menyre specifike vetem ne qelizat qe ndidhen ne fazen S te ciklit qelizor, sidomos ne linjen humane HL60, ndersa vete hektoposidi krijon vdekje qelizore ne te gjitha fazat e ciklit qelizor te timociteve te miut. Ndryshimet e dimensioneve, te formave dhe te densitetit te qelizave apoptosike. Aspektet morfologjike te qelizave apoptosike si densiteti i larte i citoplazmes, i nukleusit, prania e veshikulave ne membranen plasmatike dhe kariorexi, zoterojne potenciale rifrangjente, ne krahasim me qelizat normale (kjo cilesi eshte evidentuar ne mikroskopine me kontrast-faze). Keto karakteristika, se bashku me zvogelimin e vellimit qelizor, influencojne ne fenomenin e dispersionit te drites nga strukturat e modifikuara te qelizes apoptosike (fenomen i emertuar light – scattering). Parametrat qe vleresojne kete fenomen e qe evidencohen nepermjet citometrise me fluks, jane kualifikuar ne dy tipa: scatter me kënd te ulët (forward scatter: FSC), vlerat e te cilit jane të lidhura me dimensionet e qelizave (vlera te ulta te FSC = volumi qelizor i reduktuar), dhe scatter me kënd te lartë (side scatter: SSC), parametër ky qe varet nga shume faktorë fizikë, nder te cilat te rendesishmet jane siperfaqia e granuluar e qelizes apoptosike, rritja e kondensimit dhe e granularitetit citoplasmatik e te kromatines, si dhe nga çrregullsia e membranes bazale (karakteristika keto qe shprehen me vlera te larta te SSC, ne krahasim me qelizat normale). Qelizat apoptosike shprehin vlera te ulta te FSC dhe vlera me te larta te SSC, fakt ky qe shihet qarte ne histogramat biparametrike te permbajtjes se DNA, sidomos te vlerave te SSC ndaj FSC. Denatyrimi i DNA in situ. Qelizat apoptosike dhe ato nekrotike, ne ndryshim nga qelizat normale, manifestojne nje ndjeshmeri te larte gjate denatyrimit te DNA in situ kur trajtohen me lende acide. Humbja e stabilitetit te DNA ne qelizat apoptosike, lidhet me proteolizen e proteinave bazike histonike, qe do te çojne ne neutralizimin e ngarkesave negative te fosfateve te DNA. Metodat citometrike qe perdoren per te vleresuar permbajtjen e DNA ne keto qeliza, perdorin ngjyrues specifike si verde-metil, jodur propizio dhe arancio acridina, sidomos ky i fundit eshte fluorokrom qe emeton fluoreshence te gjelber kur vendoset ne dopio heliken e DNA, dhe fluoreshence te kuqe kur lidhet me polinukleotidet me nje helike te DNA. Pas eksperimentit te denaturimit me acide, arancio acridina, mund te perdoret per te identifikuar qelizat apoptosike dhe nekrotike nepermjet vleresimit biparametrik te fluoreshences totale (e kuqe + gjelbert = sasi totale e DNA), kundrejt raportit ndermjet fluoreshences se kuqe dhe asaj totale, qe perfaqesojne fraksionin e DNA se denatyruar. Keto karakteristika nuk shihen ne qelizat nekrotike, te cilat dhe pse kane nje fraksion te larte te DNA se denatyruar, fluoreshenca totale eshte e reduktuar. Degradimi i proteinave dhe i RNA. Gjate apoptosis, krahas aktivitetit te fuqishem endonukleazik, verifikohet dhe aktiviteti proteolitik, sidomos gjate fazave te avancuara te proçesit, ku rezulton nje ulje e pergjitheshme e proteinave. Ky fakt mund te vleresohet gjate vleresimit biparametrik te permbajtjes se DNA dhe te proteinave pas ngjyrimit te dyfishte me jodur propizio (IP) dhe isotiocianati i fluorescines (FITC). Siç dihet dhe qelizat nekrotike i çlirojne proteinat nepermjet membranave plasmatike, ndersa mbajne te pa ndryshuar permbajtjen ne DNA. Analiza ne citometrine me fluks ndihmon te diskriminohen: 37


-

qelizat normale (permbajtje normale DNA e sasi te larte proteine), qelizat nekrotike (sasi ”normale” DNA e ulje te proteinave), qelizat apoptosike (ne histograme prezantojne nje sub-paek te permbajtjes ne DNA dhe pakesim i sasise ne proteina). Ekzistojne nje mori proteinash qe gjate fazave te ndryshme te ciklit qelizor, variojne kuantitativisht, per çka jane emertuar proteinat “ciclo-correlate”. Nje nder keto p.sh, eshte antigeni Ki-67, nje proteine shoqeruese e matriksit nukleare, qe lidh kromozomet ne metafaze. Kjo proteine eshte konsideruar markator i qelizave proliferuese dhe sintetizohet kryesisht ne fazat S e G2, me nje paek te shprehur ne maksimum ne fazen M. Nje proteine tjeter ciclo - correlate eshte PCNA (proliferating cell nuclear antigen), nje antigen nuklear i identifikuar si coofaktor i DNA polimerazes δ, i cili eshte konsideruar markator i qelizave proliferante. Gjate ciklit qelizor, sinteza e PCNA eshte pothuajse zero ne fazen G0, rritet ne fazen G1, duke arrijtur maksimumin ne fazen S, e me pas pakesohet ne fazen G2. Me studimet ne imunocitokimi duke perdorur antikorpe monoclonale, te ndjekur me pas me anlizen ne citometrine me fluks, Gorczyca e coll. (1993), arrijten te vleresojne treguesit e humbjes te proteinave ciclo-correlate ne apoptozen e shkaktuar me frenuesit e topoisomerazes ne qelizat HL-60. Nga ekzaminimi i histogramave biparametrike te permbajtjes ne DNA, keto studiues evidencuan ulje te shpejte sasiore te pozitivitetit te antigenit Ki-67 ne qelizat ne fazen S e G2+M dhe njekohesisht konstatuan se qelizat apoptozike ishin pothuajse krejtesisht negative per Ki-67 (qeliza me permbajtje DNA inferiore se ne fazen G1). Nga studimi i imunopositivitetit te antitrupave monoklonale anti PCNA, rezultoj se keto qeliza si dhe ato apoptozike kane permbajtje te larte te ketij antigeni. Nje tjeter karakteristik biokimike e proçesit apoptosik eshte degradimi i RNA, rrethane qe mund te shfrytezohet per studimin e ketij proçesi nepermjet matjes citometrike te permbajtjes se DNA e RNA. Megjithate, kjo teknike paraqet veshtiresi per faktin se fluorokromi i perdorur per ngjyrimin e acideve nukleike (si arancio akridina o dopio ngjyrimi me pironina Y e DAPI), nuk i diferencojne ne menyre selektive RNA nga DNA me nje helike, keshtu qe rritja e DNA se denatyruar ne qelizat apoptozike, mund te kompensoje, se paku nje pjese te RNA-s se humbur. Permeabiliteti i membranes plasmatike dhe funksionimi i lisosomit e mitokondrit. Me qe qelizat apoptozike e ruajne integritetin e membranes plazamtike deri ne faza te avancuara, ato tentojne te mos i inkorporojne ngjyruesit e tipit tripan blu ose fluorokrom jodurin e propizio. Cinetika e inkorporimit te ngjyruesve specifike per DNA (joduri i propizio), nga ana e qelizave apoptosike qe jane ende te gjalla, rezulton se eshte e ndryshme nga ejo e qelizave normale e nekrotike, per çka kjo veti eshte shfrytezuar per identifikimin e qelizave apoptosike. Gjithashtu, gjate apoptozes, organelat qelizore ruajne deri ne stade te avancuara integritetin e tyre funksional, ne ndryshime nga ajo qe ndidh me qelizat nekrotike. Ky fakt mund te shfrytezohet per te dikriminuar qelizat apoptozike nepermjet ngjyrimeve vitale te organelave specifike. Kesisoje, p.sh. per lisosomet eshte perdorur arancio e acridines me koncentrime te uleta, e cila duke qene ngjtrues bazik i dobet, atehere inkorporohet ne lizozome qe e kane pH intralizozomial te ulet dhe ku mbetet i inkorporuar. Per evidencimin e mitokondreve perdoren ngjyrues te ndryshem, nder te cilet me rezultativ jane rodamina 123 dhe kationi lipofilik JC-1. Me keto teknika ngjyrimi, krahas studimit te funksionimit te mitokondreve, mund te kryhet edhe analiza biparametrike ne citometrine me fluks te permbajtje ne DNA te qelizes apoptosike, duke e dalluar kete nga qeliza nekrotike, çka provon se ne qelizat apoptosike degradimi i DNA, i paraprine humbjes potenciale te funksionit te membranes mitokondriale. Rishperndarja e fosfatidilserines. Ne faza relativisht te hershme te proçesit apoptozik, qelizat pesojne ndryshime te membranes plasmatike, sidomos modifikime ne shperndarjen e fosfolipideve, ne veçanti mbetjet e fosfatidilserines (normalisht jane te lokalizuara ne fleten fosfolipidike interne), ndersa ne membranen plasmatike te qelizes apoptozike tansferohen ne fleten eksterne. Ky ndryshim ben qe keto perberes struktural te behen te evidencueshme ne kushte vitale duke perdorur ngjyrimin me Annexina V. Koopman e col. (1994) jane te paret qe e pershkruan metoden e perdorimit te Annexina V te koniuguar me FITC ose biotina, per te individualizuar qelizat apoptozike. Kjo teknike, vitet e fundit ka gjetur perdorim te gjere ne 38


ekzaminimin e apoptozes ne mikroskopine optike konvencionale dhe ne analizen kuantitative ne citometrine me fluks. Annexina V, ne fakt nuk e deperton dopioshtresen fosfolipidike te qelizave te gjalla si te atyre joapoptozike ashtu dhe te qelizave apoptozike ne stadet e hereshme (pra jane Annexina V-negative); perkundrazi qelizat nekrotike, qe e kane humbur integritetin e membranes (shtresa e brendeshme e membranes eshte e disponueshme per te krijuar lidhje), rezultojne annexina-V-positive. Diferencimi i qelizave nekrotike nga qelizat apoptozike, behet i mundshem duke shtuar nje ngjyrues per DNA (joduri i propizio), qe nuk pranohet nga qeliza kur membrana eshte e ruajtur. Kesisoj, dopiongjyrimi me Annexina V – FITC e IP, ben te mundeshme te dallohen qelizat jetesore nga qelizat nekrotike dhe apoptozike si ne mikroskopine optike dhe ne citometrine me fluks. - qelizat jetesore rezultojne Annexina V negative dhe JP negative, sepse integriteti i membranes eshte i ruajtur dhe ngjyruesit nuk arrijne te depertojne. - qelizat nekrotike rezultojne Annexina V positive dhe JP positive - qelizat apoptozike ne stadet e hershme rezultojne Annexina V positive / IP negative. Ne baze te ketyre aftesive ngjyruese, ne analizen kuantitative ne citometrine me fluks arrihet te llogaritet perqindja e qelizave jetesore, te qelizave nekrotike dhe te atyre apoptozike te pranishme ne nje ind. Gjithashtu, duke perdorur Annexina V te markuar me biotina dhe te shprehur me antitrupat anti-biotina te markuar me oro colloidale, keto karakteristika indore behen te ekzaminueshme dhe ne mikroskopine elektronike. Roli i apotpozes ne fiziologjine dhe ne patologjine humane. Nuk ekziston fenomen biologjik, fiziologjik ose patologjik i jetes intrauterine dhe te jetes extrauterine pa proçesin e apoptozes. Ne fakt ajo perfaqeson nje mekanizem rimodelimi indor, i perfeksionuar ne ecurine e zhvillimit embriologjik, qe nderhyne ne rregullimin e shkembimit qelizor ne inde me turnover te shpejte te tille si ne qelizat e epitelit intestinal, ne indin limfatik e hemopoietik e te indeve hormono-dipendent siç jane indi prostatik, endometrial e mammar. Vdekja qelizore me apoptoze perfaqeson nje ngjarje finale ne patogjenezen e semundjeve me faktore shkakesor te ndryshem. Nje defiçit ne programin e vdekjes qelizore percakton anomali ne zhvillimin embriologjik duke u manifestuar me semundje si hypospadia o sindaktilia; me ndryshime ne proçesin e keratinizimit, si psoriaza; me zhvillim neoplazie nga çrregullimet e turnoverit qelizor; krijon vonesa ne perfundimin e proçeseve inflamatore e rrit ndjeshmerine per infeksionet virale etj. Ne rast te nje pergjigjie te pakontrolluar, apoptoza nderhyne e luan rol te rendesishem ne zhvillimin e disa semundjeve dermatologjike te tilla si alopecia o hiperkeratoza; merr pjese ne zhvillimin e disa semundjeve nervore si Parkinson e Alzheimer; ne semundje infektive si AIDS ose hepati viral. Megjithate dy fusha te mejkesise, onkologjia dhe neurologjia kane realizuar progres te dukshem ne studimin e ketij fenomeni biologjik. Apoptoza e sistemit nervor qendror. Vdekja qelizore perfaqeson nje event fiziologjik ne zhvillimin normal te sistemit nervor central. Ne fakt 50% e neuroneve post-mitotike vdes me apoptoze gjate embriogjenezes e gjate zhvillimit fetal, megjithate asnje e dhene e deri tanishme nuk konfirmon ne menyre absolute qe apoptoza eshte nje ngjarje kyç ne semundjet neurologjike, por ekzistojne shume te dhena eksperimentale qe deshmojne per nje rol te rendesishem patogjenetik te apoptozes, nganjehere te mahnitshem ne mekanizmin e shume semundjeve. Ne pacienta te prekur nga atrofia muscolare spinale, eshte gjetur mutacion i genit naip (neuronal apoptosis inhibitor protein), qe kryen funksion frenues te apoptozes e nga ana tjeter sugjeron se aktiviteti anti-apoptozik i proteines naip normale, luan rol te rendesishem ne mbijetesen e neuroneve motore. Po keshtu, eshte vertetuar nderhyrja e apoptozes ne semundjet nga prioni, qe aktualisht eshte ne qender te vemendjes per mundesine e transmetimit njeriut te encefalopatise spongiforme bovine (BSE). Nje fragment i nje proteine prionike permban aminoacidet 106 e 126, qe jane ne gjendje qe te nxisin apoptozen. Nje tjeter grup patologjishe neurologjike si vaskulopatite cerebrale, semundje me problematike sociale, kane ne mekanizmin e tyre nderhyrjen e apoptozes. Iskemia cerebrale eshte ne gjendje te provokoje apoptozen, ndersa mbishprehja e genit antiapoptozik bcl-2 ne SNC te minjeve transgenik, redukton 50% volumin e infarktit te krijuar eksperimentalisht. Eshte provuar se raporti ndermjet sistemit pro-apoptozik (bax) e anti-apoptozik (bcl-2) ne disa zona te 39


caktuara te hypokampit e te trurit te vogel, sbilancohen ne favor te bax, pikerisht ne ato zona qe jane te njohura per ndjeshmerine e larte per iskemi. Dhe ne dy semundje me probleme sociale, Alzheimer e Parkinson, me sa duket apoptoza nderhyne me nje rol patogjenetik. Keshtu, ne pacienta me semundjen e Alzheimer eshte konstatuar mbishprehje e gjenit proapoptozik sgp-2, si dhe proteina -amiloide, elementi kryesor patogjenetik qe nxit dhe apoptozen ne kultura me qeliza neuronale. Studime te ndryshme kane evidencuar rolin e apoptozes edhe ne semundjen e Parkinson, qe mendohet se nxitet nga radikalet e lira, qe nderhyjne ne mekanizmat patogjenetike te degjenerimit te substances nigra, demtim i mirfillte qe oservohet ne kete semundje. Te dhenat me bindese per rolin e apoptozes ne semundjet neurologjike eshte rasti i sklerozes laterale amiotrofike (SLA), nje semundje e rende, patogjeneza e se ciles deri tani kishte mbetur e panjohur. Ne pacienta te prekur nga forma familiare e SLA jane identifikuar rreth 30 mutacione te ndryshme, qe implikojne genin e superoksidodismutazes 1 (sod1), qe ne formen normale (wild type) kryen funksione anti-apoptozike, ndersa forma me mutacione manifeston, aktivitet pro-apoptozik, observim ky qe mund te hapi perespektiva terapeutike per semundjen. Nga kjo panorame rezulton se apoptoza dhe nekroza jane dy nozologji morfologjike te ndryshme, prandaj eshte me interes te prezantojme cilat jane tiparet dalluese qe individualizojne dhe qe dallojne keto dy nozologji (shih tabelen e me poshteme) BIBLIOGRAFIA. 1. Kerr, J.F.R., Wyllie, A.H., and Currie, A.R. 1972. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br. J. Cancer 26: 239-257. 2. Allen, T.D. Ultrastructural aspects of cell death. In: Perspectives on mammalian cell death. (C.S. Potten, ed.) Oxford University Press, Oxford, pp.39-65, 1987 3. Bellomo G., F. Mirabelli, M Vairetti, F. Iosi, and W. Malorni 1994. Morphological and biochemical investigations on plasma membrane blebbing during cell injury. In: In vitro toxicity indicators, Methods in toxicology, part B: vol 1, pp. 58-71. 4. Malorni, W., Rivabene, R., Maria Teresa Santini, M.T. and Gianfranco Donelli, G. 1993. N’acetylcysteine inhibits apoptosis and decreases viral particles in HIV-chronically infected OU937 cells. FEBS Letters, 327, 75-78. 5. Allen, R.T. 1997 Morphological and biochemical characterization and analysis of apoptosis Journ. Pharmacol. Toxicol. Methods 37, 215-228, 1997. 6. Gold, R., Schmied, M., Rothe, G., Zischlier, H., Breitschopf H., Wekerle, H., Lassmann, H. 1993. Detection of DNA fragmentation in apoptosis: application of in situ nick translation to cell culture systems and tissue sections. J. Histochem. Cytochem. 41: 1023-1030. 7. Negoescu, A., Lorimier, P., Labat-Moleur, F., Drouet, C., Robert, C., Guillermet, C. Brambilla, C. and Brambilla, E. 1996. In situ apoptotic cell labelling by the Tunel method: improvement and evaluation on cell preparations. J. Histochem. Cytochem. 44: 959-968. 8. Fais, S., Burgio, V.L., Silvestri, M., Capobianchi, M.R., Pacchiarotti, A., Pallone, F. 1994. Multinucleated Giant Cells generation induced by IFN-gamma. Changes in the expression and distribution of the intercellular adhesion molecule-1 during macrophage fusion and MGC formation. Lab. Invest: 15: 1033-36. 9. Fais, S., Capobianchi, M.R., Abbate, I., Castilletti, C., Gentile, M., Cordiali Fei, P., Ameglio, F., Dianzani, F. 1995. Unidirectional budding of HIV-1 at the site of cell-to-cell contact is associated with co-polarization of intercellular adhesion molecule-1 and HIV-1 viral matrix protein. AIDS 9: 10. Walter Malorni, Stefano Fais1, and Carla Fiorentini. MORPHOLOGICAL ASPECTS OF APOPTOSIS. Laboratory of Ultrastructures and (1) Virology, Istituto Superiore di Sanita’, viale Regina Elena 299, 00161, Rome, Italy. Fig. 1. Pamja ne mikroskopine elekronike e qelizes apoptosike. Shihen palosjet e membranes plasmatike, kondensimet e kromatines, vakuolat citoplazmike dhe trupzat apoptosik. Fig. 2. Pamja e qelizave apoptosike te ngjyrosura me tekniken TUNEL 40


ENDOMETRIOZA DHE ADENOMIOZA

Prof. Gjergji Theodhosi Departimenti i Obstetrike - Gjinekologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes PERKUFIZIMI: Endometrioza eshte patologji gjinekologjike e shkaktuar nga zhvillimi i indit endometrial me lokalizime ektopike, anormale. Kjo patologji duhet te diferencohet nga ato inflamatore dhe neoplazike. Endometri ektopik peson ashtu si edhe mukoza normale uterine, nen stimujt e steroideve vezoriale, shnderrimin proliferativ e sekretor, si dhe gjakosjen kerekteristike ne kohen qe korespondon me menstruacionin. Ne se kjo mukoze lokalizohet ne muskulin uterin flasim per endometrioze te brendeshme ose adenomioze dhe ne se zhvillohet ne vezoret, ligamentet uterine, mukozen e kavitetit te Duglasit etj, ajo quhet endometrioze e jashteme. Endometrioza e jashtme. Ka si lokalizime kryesore vezoret, ligamentet sakrouterine dhe peritoneumin e kavitetit te Douglasit. Lokalizime te tjera mund te jene: - Seroza e uterusit; - Septumi rektovaginal; - rektumi e sigma; - vezika urinare; - appendiksi; - vulva, vagina, qafa e mitres; - umbiliku e zona inguinale - me rralle pleura e mushkerite. Endometrioza e jashteme zhvillohet sidomos midis moshes 30 e 40 vjet. Me shume takohet ne grate qe lindin pas moshes 30 vjeรง e me shume ne nuliparet se sa ne grate pluripare. Edhe ne adoleshentet me dismenore sekondare, eshte e mundur te zbulohen vatra endometrioze. Patogeneza. Ka disa hipoteza qe spjegojne zhvillimin e endometriozes, qe kryesisht jane: 1.Teoria e refluksit tubar te gjakut menstrual. Rikthimi i gjakut menstrual ne drejtimin tubar mund te ndodhe ne uteruse hipoplazike; stenoze te kanalit cervikal; retrofleksionin uterin. Fragmentet tubare mund te implantohen dhe te imitojne te gjithe ndryshimet e mukozes normale uterine, duke shkaktuar patologjine e permendur. 2. Metaplazia e epitelit me origjine celomike ose myleriane, Keshtu spjegohen sidomos endometrioza e septumit rektovaginal, e lokalizimin torakal e umbilikal. Mendohet se elemente te dukteve te Mylerit nga i cili zhvillohet edhe uterusi, per crregullime te epokes embrionale, mund te zhvillojne fragmente embrionale ektopike. Kjo spjegon edhe rste te rralle te endometriozes te meshkujt. 3. Diseminimi i endometrit me rruge limfatike(teoria e Halban). Eshte i mundur migrimi i endometrit ne rruge limfatike. Keshtu shpjegohet endometrioza e pleures. 4.Diseminimi me rruge hematogene, Gjate menstruacionit, fragmente te endometrit mund te arrijne ne mushkerite ku implantohen dhe pesojne shnderrimet karakteristike, duke shkaktuar hemoptizi ne ditet e ciklit menstrual. 5.Diseminimi kirurgjikal. Keshtu spjegohen rastet e endometriozes ne cikatricen abdominale pas miomektomive ose seksio cezareve, si dhe ne vagine, pas nderhyrjeve operative vaginale. 6.Predispozicioni genetik.Eshte ky spjegimi i prirjes per endometrioze ne motrat, vajzat ose mbesat e te semurave me endometrioze. 7.Crregullime te sistemit imunitar. Sipas kesaj teorie zhvillimi i vatrave te endometriozes tenton te shpjegohet me uljen e aftesise te disa indeve per te kundershtuer implantimin e fragmenteve endometriale qe mund te migrojne ne nje menyre ose nje tjeter. Mendohet se fragmentet endometriale, kane aftesi te vecanta antigenike, qe prodhojne antitrupa antiendometriale, dhe qe 41


mund te shkaktojne edhe sterilitet duke penguar implantimin e embrionit ose deshtime te perseritur. Kjo teori e konsideron endometrioozen semundje autoimune. Anatomia patologjike. Demtimet ne endometrioze mund te jene te vetme ose te shumta. Ato jane me te dukshme ne fazen premenstruale. Ne kete kohe, si dhe gjate menstruacionit, zhvillohen kavitete me te vegjel ose me te medhenj te mbushur me gjak te kondensuar, ose si noduse te erret te quajur endometrioma.Lezioni endometriozik, mund te shkaktojehipertrofine e me vone retraksionin e indit konjuktiv, dhe irritimin e serozes peritoneale me pasoje reaksionin fibroadeziv me aderenca te shumta dhe crregullim te topografise regionale indore. Ne se semundja nuk trajtohet vatrat endometriozike shtohen e zmadhohen progresivisht.Vatra endometriozike shkakton mikromenstruacione aty ku lokalizohet dhe irritimin e indeve perreth ne lokalizim ektopik. Mikroskopikisht, vatra endometriozike ka ngjashmeri mikroskopike me endometrin normal, pra shihen glandula endometriale elemente tubulare e strome endometriale. Disa lokalizime te endometriozes. 1 Endometrioza vezoriale. Perben rreth 70-80 % te endometriozes se jashtme. Fillon me vatra endometriozike te lokalizuara ne nje ose te dy vezoret dhe perparon ne formimin e kisteve me permbajtje hemoragjike oe â&#x20AC;&#x153;kistet cokollateâ&#x20AC;?. Keta kiste zakonisht jane me diameter nen 15 cm. Ne se kistet rupturohen endometrioza perhapet ne peritoneum e ne tubat uterine. 2.Endometrioza e ligamenteve dhe septumit rektovaginal. Shkaktohen nodozitete te erret ne keto zona dhe keto ndikojne ne ashpersimin e shkurtimin e ketyre ligamenteve. 3. Endometrioza tubare Shkaktohet sidomos me refluks, ose shoqeron adenomiozen. Disa here emertohet si salpingit nodoz, qe ne fakt nuk eshte inflamacion. Eshte problematike sepse shkakton sterilitet me origjine tubare. 4.Endomertioza vulvare e vaginale. Paraqitet ne forme nyjesh te erreta me lokalizim vulvar ose vaginal te cilat shtojne vellimin e behen me te erreta gjate menstruacioneve. 5. Endometrioza vezikale. Fillon si lokalizim ne septumin vezikovaginal e me vone mund te penetroje ne paretin e mukozen e vezikes urinare. Ne keto raste shkakton dizuri dhe hematuri ne kohen e menstruacioneve. Klinika Ne 20-25 % te rasteve endometrioza diagnostikohet rastesisht ne laparotomi sepse klinika eshte e varfer. Ne rastet e tjere ka te dhena klinike te shumellojshme, e me karakteristike: Dhimbjet e barkut, me te shpeshte e me te forta ne kohen e menstruacioneve. Shkaktohet dismenore sekondare. Dhimbjet zakonisht fillojne nje dite para shfaqjes se ciklit dhe rendohen gjat gjithe menstruacioneve. Me perparimin e semundjes, dhimbjet behen me te forta e me te shpeshta dhe procesi fibroadeziv perparon keshtu zhvillohet: Dispareunia, marredheniet seksuale behen te dhimbeshme dhe te padeshirueshme per partneren. Kjo eshte si rregull dispareuni e thelle qe nuk lidhet me orificiumin e vagines por me fornikset vaginale qe korespondojne me Douglasin. Me shume dhimbje ne kontaktet seksuale ka para e pas menstruacioneve. Steriliteti, eshte i shpeshte ne keto gra e kjo ka lidhje me demtimet tubare, vezoriale ose te kombinuara. Me te shpeshte jane edhe rastet e shtatzenive tubare, te shkaktuara kryeisht prej stenozave tubare. Po ashtu mund te ndodhe mosrealizimi i ovulacionit dhe i quajturi, sindromi i folikulit te paplasur por te luteinizuar (sindromi LUF, ) Disa shenja me te rralla te endometriozes se jashtme jane: - defekacioni i dhimbshem; - dhimbjet inguinale ciklike; - polakiuria e dizuria; - shenja te abdomenit akut nga plasja e endometriomes sidomos me lokalizim vezorial. Ekzaminime qe ndihmojne ne vendosjen e diagnozes jane: - Ekografia sidomos ajo transvaginale dhe Doppler; - Ekotomografia - Laparoskopia - ne disa lokalizime pielografia intravenoze e cistoskopia. Diagnoza diferenciale. Endometrioza eshte e nevojshme te diferencohet nga disa patologji si : 42


- Inflamacionet pelvike me tendence cikatrizante - tumoret malinje te vezoreve - kanceri i kolonit dhe i rektumit; - cistitet recidivues; - karcinoma e vezikes urinare; - appendiciti akut. Klasifikimi i endometriozes Per klasifikimin e endometriozes ka disa modele por me i pranueshem konsiderohet ai i Shoqates Amerikane te Fertilitetit (American Fertility Society ). Sipas shumes se pikeve vleresohet edhe rendimi i semundjes. Vleresohen 4 stade te semundjes : ========================================================= STADI I : minimal 1 â&#x20AC;&#x201C; 5 pike STADI II : i lehte 6 â&#x20AC;&#x201C; 15 pike STADI III : i moderuar 16- 40 pike STADI IV: i rende mbi 40 pike Tabele:

Vleresimi i rendimit te endometriozes sipas disa lokalizimeve :

Sipas vatrave te endometriozes Lokalizimi si ind Thellesia e vatres PERITONEUMI Siperfaqesore E thelle

Perhapja < 1 cm 1 2

VEZORE

vatres 1-3 cm 2 4

> 3 cm 4 6

1 4

2 16

4 20

Siperfaqesore 1 E thelle 4 Obliterimi i Duglasit parcial 4

2 16

4 20

Dx

Siperfaqore E thelle

e

Sin

ADERENCAT

I plote 40

PERHAPJA E VATRAVE < 1/3 mbyllur 1/3-2/3 mbyllur

VEZORET

TUBAT

> 2/3

Te imta djathtas

1

2

4

Te dendura Dx Te holla majtas Te dendura Sin

4 1 4

8 2 8

16 4 16

Te imta djathtas Te dendura dx Te imta majtas Te dendura Sin

1 4x 1 4x

2 8x 2 8x

4 16 4 16

TRAJTIMI Si rregull trajtimi orientohet ne lehtesimn e dhimbjeve, mbrojtjen ose rikthimin e fertilitetit dhe te gjitha keto realizohen ne mirekuptim me pacienten. 43


Trajtimi medikamentoz Trajtimi hormonal eshte konceptuar si metode qe synon te pengoje sintezen e estrogeneve natyrore duke induktuar atrofine e implanteve ektopike endometriotike, ose ose duke nderprere stimulimin dhe hemoragjine ne vatrat ektopike endometriale. a. kontraceptivet orale, Perdoren kontraceptivet njefazore me doza te vogla (1 tab. ne dite per 6-12 muaj) duke tentuar induktimin e pseudoshtatzenise. Kjo realizohet si pasoje e amenorese dhe decidualizimit te indit endometrial. Kane ndikim pozitiv ne grate qe kane hemoragji te shpeshta te zgjatura. Amenorrea e induktuar nga kontraceptivet orale, mund te reduktoje potencialisht sasine e gjakut ne menstruacionet retrograde (faktor rreziku ne endometrioze) dhe zvogelohet rreziku i perparimit te semundjes. Kontraceptivet orale, ndikojne ne decidualizimin e indit endometrial, dhe nekrobiozen e absorbimin e mundshem te fragmenteve endometraile ektopike. Ne fakt, ne disa te semura pas ndalimit te mjekimit rishfaqet endometrioza. Sidoqofte, gjate perdorimit te tyre panderprerje, per 6-12 muaj, sidomos me tableta qe permbajne 30-35 mikrogram etinilestradiol, mjekimi mund te jete efektiv me instalimin e amenorese, e cila frenon vatrat endometriotike. Lehtesimi i dhimbjeve pelvike ndodh ne 60-95 % te rasteve dhe ka rekurenca pas nje viti ne 17-18 % te grave te trajtuara. b. Ru 486, Mifepristoni, eshte trajtimi i mundshem hormonal per endometriozen. c. Acetati i ciproteronit, kombinuar me nje kontraceptiv oral, eshet mjekim efektiv jo i kushtueshem per trajtimin e dhimbjeve, pas kirurgjise konservative. d. Progestinat, Mund te ushtrojne efekt antiendometriotik nepermjet decidualizimit te endometrit dhe atrofise si pasoje. Ndikojne ne pakesimin e dhimbjeve dhe kane kosto me te ulet krahasuar me danazolin. Efekti i trajtimit vleresohet pas 3-6 muajve. e. Medroksiprogesteron acetati injektabel, (150 mg ). Injektuar ne muskuj cdo 3 muaj eshte efektiv ne lehtesimin e dhimbjeve por jo i pershtatshem ne grate infertile sepse shkakton amenore dhe anovulacion. f. Medroksiprogesteron acetati tableta (Provera), eshte efektiv ne lehtasimin e dhimbjeve, filluar me dozen 30 mg ne dite, e duke rritur dozen sipas vecorive te klinikes e karakterit te hemoragjive menstruale. g. Didrogesteroni, me doze 20-30 mg ne dite nga dita e 5te ne diten e 25te te ciklit per disa muaj, ose lynestrenoli 10 mg ne dite. h. Gestrinone, Nje derivat i 19 nortestosteronit, me veti androgenike, antiprogestative dhe antigonadotrope. Ai vepron duke rritur testosteronin e lire dhe duke ulur nivelin e globulinave qe lidhin hormonet seksuale (antiandrogene). Si pasoje ulen vlerat e estradiolitne fazen e hereshme folikulare (antiestrogenik).Nivelet e LH pakesohen (efekt antigonadotrop).Amenorea shfaqet ne 50-100 % te grave ne vartesi te dozes. Doza standard eshte 2.5 mg dy here ne dite nga goja. Si efekte anesore jane nauzea, dhimbjet e kokes, krampe muskulare dhe shtimi ne peshe. Konsiderohet si preparati i zgjedhur ne trajtimin e endometriozes te shoqeruar me sterilitet. Eshte i kunderindikuar ne shtatzenat sepse ka efekt maskulinizues. i. Danazoli, Eshte praparat me perdorim te gjere per trajtimin e endometriozes. Nder vetite me kryesore te tij permendim: Frenimi i sekretimit te GnRH dhe i gonadotropinave; Pengimi i steroidogenezes vezoriale; rritja e klirensit metabolik te estradiolit e progesteronit; Nderveprim agonist e antagonist me receptoret endometriale te androgeneve e progesteronit dhe qetesimi me mekanizma imunitare te efekteve potenciale te padeshirueshme ne riprodhimin (Hill J. A; Barbieri). Efektet: Danazoli shkakton nivel te larte androgenik dhe nivel te ulet te estrogeneve qe i kundervihet rritjes se vatrave endometriotike. Efektet imunitare shprehen me pakesimin e imunoglobulinave ne serum; uljen e C3 serik dhe rritjen e nieli te C4. CA 125 pakesohet gjate trajtimit. Danazoli pengon proliferimin e limfociteve periferike ne gjak, ne kulturat e aktivizuara prej mitogeneve T-cell. Ai frenon interleukinen 1 (IL 1) prodhimin e TNF nga monocitet. Dozimi: Fillohet zakonisht me dozen 2 here 200 mg ne dite, duke rritur dozen ne rast nevoje ne 600 mg ne dite (Europa) dhe 800 mg ne dite (USA.) Wingfield. Efekte anesore: 44


Kushtezohen nga vetite androgenuike dhe antiestrogenike. Te tilla jane : shtimi ne peshe; aknet; hirsutizmi; dhimbje te kokes; nauze; atrofi vaginale; ulje e libidos; instabilitet emocional; pakesimi i kolesterolit dhe LDL. Kunderindikime: Hepatiti kronik; HTA; semundejte e zemres me insuficience kardiovaskulare; semundje renale te avancuara; shtatzenia. Faktore rreziku per tromboemboli.Alifano, Venissac. j. Agonistet e GnRH: Keto preparate lidhen me receptoret e neurohormonit dhe stimulojne sintezen dhe çlirimin e LH e HSF. Keta kane gjysme jeten rreth 3-8 ore, pra me te gjate se GnRH qe e ka 3.5 minuta, nga zberthimi i shpejte i lidhjeve te aminoacideve 5-6; 6-7; dhe 9-10. Agonistet jane perftuar nga ndryshimi i aminoacideve ne keto pozicione. Agonistet e GnRH te perdorur ne trajtimin e endometriozes jane p.sh: Leuproide; Buserelin; goserelin; desloreline ; tryptoreline: Perdoren si injeksione ne muskuj; nen lekure; ose ne rruge intranazale. Me i mire eshte efekti kur shoqerohen me nje doze estradioli 20-444440 pikrogram ne mililiter serum.Rezultatet e mjekimit jane te ngjashme me terapine me danazol ose progestogene. Nuk kane veprime te pafavorshme ne nivelin e lipideve ose lipoproteinave ne serum. Efektet anesore: Si pasoje e hipoestrogenise ndodhin: afshe te nxehte; thatesia e vagines; ulje e libidos; osteoporoze ( ne 6-8 % te grave). Dozimi i agonisteve te GnRh, rregullohet duke monitoruar nivelet e estradiolit, ose duke shtuar doza te vogla progestativesh ose estrogenoprogestativesh. Agonistet e GnRH, mund te konsiderohen si mjekimi i zgjedhur ne te semurat qe nuk deshirojne me femije. Redigor P.A. Nuk rekomandohet perdorimi rutine i agonisteve te GnRH, pas nderhyrjeve konservative, ne grate ne grate me endometrioze te stadeve 3 â&#x20AC;&#x201C; 4.(Bussacca.M. Agonistet e GnRH mund te perdoren qe ne adoleshentet mbi 16 vjec, kur eshte perfunduar maturimi seksual. Trajtimi kirurgjikal: Metoda e nderhyrjes kirurgjike, kerkohet zakonisht sa me e kufizuar e sa me pak e kushtueshme, vecanerisht kur kerkohet ruajtja e funksionit riprodhues. Trajtimi me laparoskopi ne se indikohet, e ul ne menyre te ndjeshme koston, pakeson semundshmerine dhe mundesine per shfaqjen e aderencave pasoperatore. (Jerby. B) Laparotomia indikohet ne stadet e avancuara te semundjes, dhe ne grate ku ruajtja e aftesise riprodhuese nuk eshte e nevojshme. Vatrat endometriotike gjate laparotomise mund te eliminohen me koagulimin bipolar; lazerCO2 ose lazer Argon. Lazeri CO2 shkakton demtime minimale termike. Lezionet vezoriale siperfaqesore mund te vaporizohen. Endometriomat e vogla vezoriale me te vogla se 3 cm, mund te aspirohen nepermjet laparoskopit dhe te inspektohet zona ne afersi te tyre lezionet e mundeshme brenda kistave endometriotike per te realizuar asgjesimin e tyre. Muri i brendshem i ketyre kistave , mund te vaporizohen per te shkaterruar membranat e kisteve te cilat kane grumbulluar likuid. Endometriomat vezoriale me dimensine mbi 3 cm. Diametri, duhen aspiruar, incizuar dhe te kryhet heqja e plote e tyre. Per te parandaluar rishfaqjen e kisteve, paretet e kisteve endometriotike duket te ekstirpohen teresisht, duke ruajtur indin vezorial. Ne se eshte e nevojshme , kjo mund te realizohet me laparotomi. Duhet te ruhet me kujdes cdo pjese e indit te shendoshe ne vezoret, sepse edhe me 1/10 e indit te nje vezoreje normale, mund te rruhet funksioni riprodhues.(Heaps JM, Berek J.S.,Nieberg RK. Duhet te kemi kujdes ne lirimin e aderencave . Ne te semurat me endometrioze te avancuar, rekomandohet qe operacione te paraprihen nganga nje kurs 3 mujor trajtimi medikamentoz, sepse kjo ndikon ne reduktimin e vaskularizimit ne masen endometriotike(Koninckx PR, Oosterlynck D, Dâ&#x20AC;&#x2122;Hooge TM. Mueleman C. Procedurat radikale si histerektomia, me ovariektomi, indikohen ne situatate renduara te semundjeskur vterapia nuk jep rezultate. Terapia zevendesuese hormonale rekomandohet edhe per tre muaj pas interventit (ovarektomi e dyanshme). Kjo sjell rrezik minimal per aktivizimin e endometriomave te mbetura.

45


BIBLIOGRAFIA 1. Novak’s Gynecology – 12th ed/ Editor J.S. Berek : Assoc. Ed: EY Adashi, PA Hillard, 1966; Endometriosis, pages 887-914 2.Kennedy S,Bennet S, Weeks DE, Affected sub-pair analysis in endometriosis; Human Reproduction Update, 7(4): 411-8; 2001 jul-Aug. 3. Hoodge TM, Bambra CS, Suleman MA, Dunselman GA et coll, Imunobiology in endometriosis, In: Broston R, Anderson DJ, eds, Imunology of reproduction, , Cambridge, MA: Blackwell Scientific, 1996; 322-56 4.Harada T, EnatsuA, Mitsunari M, Nagano Y et coll, Role of cytokines in progression of endometriosis. Gynecology & Obstetric Investigation, 47 Suppl 1:34-9, 1999 5. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. Journal of Reproductive Medicine. 44(9): 751-8,1999 Sep. 6. Halme J, Becker S, Wing R, Accentuated cyclic activation of peritoneal macrophages in patients with endometriosis. American Journal of Obstetrics & Gynecology154; 1290, 1986 7. American Fertility Society: Rewiewed American Fertility Society Classification of Endometriosis. FS 1985; 43: 351-2 8. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Relationship between stage,site and morphological characteristics of pelvic endometriosis and pain. Human Reproduction. 16(12): 2668-71,2001 Jun. 9. Alcazar JL, Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain. Human Reproduction. 16(12): 2672-5, 2001 Dec. 10. Bussacca M, Somigliana E, Bianchi S, Calia C, Candiani M, Vignali M. Postoperative GnRH analogue treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage IIIIV: a randomised controlled trial. Human Reproduction. 16(11):2399-402, 2001 Nov.

46


DIAGNOZA E TRAJTIMI I DIABETIT NE SHTATZENAT Prof. Gjergji Theodhosi Te dhena te pergjitheshme: Ne obstetrike, diabeti i sheqerit eshte semundje endokrine qe shkakton probleme te shpeshta e te shumta, te cilat mund te shkaktojne pasoja minimale si tek nena edhe te pasardhesi ne se semundja njihet me kohe dhe trajtohet me kujdes. Ne te gjithe boten llogariten rreth 200 milion diabetike. Ne Europen perendimore dhe SHBA, mendohet se jane diabetike, ose jane te predispozuar te semuren rreth 2-3 % e populates, me nje epersi te seksit femer. Shume forma te diabetit mendohet se jane te trasheguara sidomos nepermjet nje geni autosom, recesiv me penetrance te ndryshueshme. Shfaqja e diabetit shtohet me rritjen e moshes dhe paritetin. Faktor rendues konsiderohet edhe obeziteti. Bazuar ne klasifikimin e OBSH, Diabeti i sheqerit paraqitet: A. Diabeti TIPI 1 (insulinovartes), B. Diabeti TIPI 2 ( joinsulinovartes) C. Diabeti i shtatzenise. Per te vleresuar shkallen e rendimit te semundjes, e sidomos per te percaktuar prognozen obstetrike, eshte i nevojshem edhe perdorimi i Klasifikimit te White qe percakton disa klasa: - Klasa A: Permbledh rastet me tolerance te pakesuar ndaj glukozes, si dhe rastet asimptomatike te diabetit tip I dhe II. Eshte koncept nozologjik, qe perfshin periudhen nga lindja, deri ne shfaqjen e pare te crregullimit te metabolizmit te glucideve. Toleranca e pakesuar ndaj glucideve mund te vertetohet me provat e ngarkeses me glukoze. - Klasa B: Ketu bejne pjese te semuret ne te cilet: Semundja ka filluar prej me pak se 5 vitesh; Semundja ka filluar pas vitit te 40te te jetes; Nuk ka shenja angiopatie. - Klasa C :Bejne pjese te semurat Zgjatja e semundjes klinikisht te shfaqur ka ndodhur midis 10 e 20 viteve; ose fillimi i semundjes ka ndodhur midis 10 e 19 viteve te jetes,; nuk ka shenja angiopatie. - Klasa D: Permbledh pacientet ne te cilat: semundja zgjat prej mbi 20 vjetesh; o fillimi i semundjes ka ndodhur para moshes 10 vjet; ose ka shenja fillestare te angiopatise si retinopatia beninje ose hipertension kronik. - Klasa E : Permbledh rastet me kalcifikime te vazave pelvike. - Klasa F : Permbledh rastet me te dhena te nefropatise diabetike. - Klasa G: Permbledh grate diabetike qe kane pasur 2 ose me teper shtatzeni pa rezultat, pavaresisht nga faktoret e tjere. - Klasa H: Te semurat diabetike ne te cilat ka te dhena te kardiopatise aterosklerotike. - Klasa R: Bejne pjese te semurat diabetike me retinopati malinje. Disa faktore konsiderohen vecanerisht te rendesishem gjate shtatzenise, te tille sipas Pedersen e Molsted perbejne te quajturin â&#x20AC;&#x153; Prognostic, bad signs in Pregnancyâ&#x20AC;?, te cilat jane: - shfaqja e pielonefritit; - shfaqja e ketoacidozes se rende; - shfaqja e preeklampsise; - neglizhenca e gruas per te ndjekur keshillat e mjekut.. Diagnoza e diabetit ne shtatzenat. Eshte me e lehte ne se ka te dhena klinike, dhe me e veshtire ne forma asimptomatike, per te cilen kerkohen edhe programe te kerkimit ne mase. Sipas koncepteve aktuale, diagnoza e diabetit behet kryesisht me nivelin e glicemise esell dhe me kurbat e glicemise pas ngarkeses me glukoze.Kjo prove kryhet zakonisht pas 3 diteve me diete qe permban se paku 300 gram glucide. Prova me ngarkese te glukozes dhene nga goja, preferohet ndaj asaj dhene ne vene, sepse pasqyron me mirekushtet fiziologike te absorbimit te glucideve, dhe kap edhe format me te lehta te intolerances ndaj karbohidrateve. Ne tabelen e meposhtme, jepen te dhenat per vleresimin e 47


proves se ngarkeses me glukoze. Kampioni i gjakut vleresohet ai venoz. Ne se eshte marre gjak kapilar, ai kalon si vlera 20-50 mg % ato te gjakut venoz. Ne se eshte marre analiza duke perdorur plazmen e gjakut ose serumin , vlerat jane 15 % me te larta se sa ne gjakun total. Ngarkesa orale kryhet me dhenien e 300 gr glukoze, pas 3 diteve me diete qe permban rreth 300 gram glucide, dhe pas qendrimit esell per 8 ore. Tabele: Kriteret e vleresimit te proves se ngarkeses me glukoze te dhene nga goja: Glicemia : Mg/100 ml Esell Pas 1 ore Pas 2 oresh Pas 3 oresh

Diabet ( 1) 110 170 120 110

(2) 90 165 145 125

Dyshim (1) 100-109 110-169 110-119 100-109

Vleresimi ne pike 1 ½ ½ 1

Interpretimi: Diabeti I sigurt, se paku dy pike ne shkallen Diabet, Diabeti i mundshem: se paku 2 pike ne shkallen “dyshim”. Vleresimi (2) I takon tremujorit te II e te III te shtatzenise. Per diagnozen e diabetit ne shtatzenat, rekomandohet percaktimi i vlerave te Hb se glukozuar. Kjo ben pjese ne te ashtuquajturat Hb-at e shpejta, qe ne kromatografi tejkalojne ne shfaqjen e tyre, pikun e hemoglobines A. Keto jane disa fraksione si HbA1a; HbA1b e HbA1c. Tabele: Hemoglobinat A1, perqendrimi i tyre ne gjak (% ndaj hemoglobines ne teresi) Subjekte normale Diabetike HbA1a 0.5 – 1 1 – 2.5 Hba1b 0.5 – 1 1 – 2.5 HbAc 4 – 5.9 6 – 10 HbA1 total 5 – 7.9 8 – 15 HbA1, perben nje modifikim te HbA, nepermjet nje reaksioni irreversible, qe shkakton lidhjen e glukozes me aminoacidin terminal te zinxhirit betavalines. Ky ekzaminim, i cili vlereson ne pergjithesi gjendjen e glicemise ne 60 ditet qe paraprijne proven, nuk mund te zevendesoje vlerat e ngarkeses me glukoze, por mbeshtet te dhenat e saj lidhur me diagnozen e diabetit te sheqerit. Efektet e shtatzenise mbi diabetin e sheqerit. Deri ne javen e 12 te, shpeshhere, permiresohet toleranca ndaj karbohidrateve, dhe ulet kerkesa per insuline. Filluar nga java e 20te, verehet ulja e tolerances per glukozen dhe rritja e kerkeses per insuline. Ne javet e fundit te shtatzenise, ka tendence per acidoze metabolike, dhe ka instabilitet te glicemise. Nje ndikim diabetogen ne shtatzenat kane edhe ACTH, steroidet glikoaktive, prolaktina e sidomos laktogjeni placentar. Ne placente ndodh nje konsum me i larte i insulines qe ka ndikim ne ecurine e semundjes. Efekti diabetogen i laktogjenit placentar lehtesohet nga efekti nxites i estrogeneve dhe progesteronit ne qelizat beta te pankreasit per te shtuar vellimin dhe prodhimin e insulines. Shtatzenia tenton te rendoje nderlikimet e diabetit dhe te pershpejtoje shfaqjen e tij,sidomos: a. Ne shtatzenen diabetike shtohen infeksionet e rrugeve urinare megjithate terapia e tyre eshte efektive, b. Shtatzenia ben te shfaqet ose rendon neuropatine ekzistuese. c. Shtatzenia rendon nefropatite ne diabetiket d. Retinopatia diabetike rendohet teper gjate shtatzenise. Efektet e diabetit mbi fertilitetin dhe shtatzenine. a. Ne se infertiliteti mjekohet si duhet ne gruaja diabetike rezultatet jane te mire. b. Deshtimet mund te jene me te shpeshte sidomos ne se diabeti eshte i paekuilibruar. 48


c. Polihydramnioni shoqeron shtatzenite diabetike. Kur ai eshte i hprehur duhet kerkuar keqformimi i mundshem fetal. d. Preeklampsia eshte tre here me e shpeshte ne shtatzenat diabetike se sa ne ato normale. Fetopatia dhe embriopatia diabetike. Ndikimi i diabetit mbi embrionin e fetusin eshte moment i rendesishem i obstetrikes. Vdekja e fetusit, me pak shenja paralajmeruese, eshte nje nga shfaqjet me karakteristike te fetopatise diabetike. Embriopatia diabetike, ketu bejne pjese si prirja per deshtime, ashtu edhe ajo pèer keqformime fetale. Keqformimet ne grate diabetike jane 4-6 here me te shumta ne keto gra se sa ne kontigjentin e shtatzenave ne teresi. Per tâ&#x20AC;&#x2122;u orientuar per mundesine e ketyre patologjive, qe ne tremujorin e pare rekomandohet te percaktohet HbA1, dhe ne se kjo eshte mbi 8% duhet te dozohet alfafetoproteina ne serumin e shtatzenes, dhe ne se kjo rezulton e larte, te behet amniocenteza rreth javes se 16 te dhe te percaktohet alfafetoproteina ne lengun amniotik, per tâ&#x20AC;&#x2122;u orientuar per defekte eventuale te tubit neural. Demtimet placentare. Placenta ne grate diabetike peson ndryshime te shumta patologjike: Placentat hipertrofike, Paraqesin shenja histopatologjike te imaturitetit, me edeme vilozitare. Ne decidua bazale ka alteracione si hipertrofi e hialinizim te paretit te arteriolave. Placentat hipotrofe, kane shume demtime vaskulareEpiteli I trofoblastit eshte shume iI holle me degenerim te qelizave sinciciale.Ka depozitime te fibrines ne hapesirat interviloze dhe zona me nekroze. Nga pikpamja biokimike, ne keto placenta ka shtim te fosfatazes alkaline termostabile ne citoplazmen e sinciciotrofoblastit. Gjithashtu ka shtim te glikogjenit ne mbarimin e shtatzenise, dhe prodhim te acidit laktik mbi 30 % ndaj shtatzenave jodiabetike. Ky element duket se ndikon ne acidozen metabolike fetale e amtare. I porsalinduri nga nena diabetike, karakterizohet nga aspekti pletorik, me peshelindje qe tejkalon mesataren normale, per moshen e shtatzenise.(fetopatia diabetike dismetabolike). Me rralle, ne sidomos ne diabetin e rende, I porslinduri mund te jete hipotrof, me vonese te rritjes (fetopatia diabetike vaskulopatike).Edhe placenta ne keto raste eshte e vogel me te dhena degenerative. Lidhur me patogenezen e magalosomise, hipoteza me e pranuar sot, eshte ajo e hiperinsulinizmit fetal, te shkaktuar nga kalimi I sasive te medha te glukozes ne qarkullimin fetal. Edhe prodhimi I somatotropit nga insulina fetale mund te kete pasoja ne mbipeshen e fetusit dhe te porsalindurit. Mekanizmat e permendur konsiderohen si motivi i krizave hipoglicemike ne te porsalindurit nga nena diabetike, sidomos ne oret e para pas lindjes. Keta te porsalindur mund te paraqesin edhe hipokalcemi, hipokalemi acidoze metabolike dhe respiratore. Te tjera shfaqje patologjike eventuale ne te porsalindurit nga nena diabetike, jane poliglobulia e hiperbilirubinemia si dhe sindromi I vuajtjes respiratore idiopatike. Me shpesh sindromi I vuajtjes respiratore shkaktohet nga qe hiperinsulinizmi fetal, frenon prodhimin e substancave tensioaktive pulmonare. (Levine 1985). Nderlikimet amtare e fetoneonatale ne shtatzenat diabetike dhe me intolerance ndaj glucideve: NDERLIKIME AMTARE: - ne se merr mjekim: rrezik I komes hipoglicemike deri ne 12 jave shtatzenie sepse ulet kerkesa per insuline. - Ne se merr mjekim: rreziku per kome diabetike pas javes se 20te sepse shtohen kerkesat per insuline. - Rendimi I diabetit (ketoacidoza etj). - Shtimi I rasteve me preeklampsi - Shtimi I infeksioneve te rrugeve urinare - Shtimi I mundesise per shkolitje te parakoheshme te placentes. NDERLIKIME FETONEONATALE - Shtimi I deshtimeve spontane - Vdekjet fetale - Lindje te parakoheshme - Hipotrofia fetale e karakterit asimetrik (fetopatia vaskulopatike) - Megalosomia fetale 49


-

Polihidramnioni Shtimi I keqformimeve fetale Shtimi I semundshmerise dhe vdekshmerise fetale si pasoje e keqformimeve; semundjes se membranave hialine; - Krizave hipoglicemike. Parandalimi dhe trajtimi. Synimi kryesor ne trajtimin e shtatzenise ne diabetiket, eshte te sigurohet stabilizimi i glicemive deri ne nivele normale, me qellim qe te parandalohen nderlikimet. Ne lidhje me trajtimin mjekesor te grave shtatzena me Diabet gestacional, qellimi kryesor eshte parandalohet semundshmeria e te minimizohet vdekshmeria rreth lindjes, nepermjet normalizimit te glicemise dhe metaboliteve te lipideve dhe te aminoacideve, ne nivelet e grave jodiabetike. Dieta: Mbeshtet synimet e terapise se gruas me diabet te shtatzenise. Konsiderohet diete me e mire, ajo qe parashikon kalorite dhe substancat e mjaftueshme ushqimore per sigurimin e gjendjes se mire shendetesore te shtatzenes dhe te fetusit, gje qe shprehet me normoglicemine, parandalon ketoacidozen dhe siguron nje shtim normal ne peshe. Ka veshtiresi diferencimi te dietes ne gra obeze dhe te dobeta. Grate obeze me diabet te shtatzenise, mbahen ne diete hipokalorike, por ushqyerja normale nevojitet edhe per te siguruar rritjen e mire te fetusit. Sipas studimeve te Jovanovic dhe Peterson, dieta qe sjell euglicemi te perbehet nga : = 30 kilokalori per kilogram peshe / 24 ore, per grate me peshe trupore normale; = 24 kilokalori per kg peshe/24 ore, per grate me mbipeshe (120-150 % ndaj peshes trupore). = 12-15 kilokalori per kg peshe /24 ore, per grate vertet obeze, (mbi 150% te peshes ideale ) dhe, = 40 kilokalori per kilogram peshe/24 ore per grate me < 80 % te peshes ideale trupore. Rekomandohet qe dieta te perbehet nga 40-50 % karbohidrate, 20-25 % proteina dhe 3040 % yndyrna. (acide yndyrore te pasaturuar ). E semura mat glicemine 4 here ne dite ( esell; dhe 1 ora pas mengjesit, pas drekes e pas darkes. Vlerat e preferuara jane esell < 90 mg %, dhe pas nje ore < 130 mg %. Mbasi e semura te kete kuptuar mire ndertimin e dietes dhe vleresimin e glicemive, ajo mund te mase glicemite 3 here ne jave ne menyre rastesore. Trajtimi me insuline: Ne se dieta nuk arrin te realizoje euglicemine relative, atehere rekomandohet te fillohet mjekimi me insuline, por ne bashkepunim me endokrinologun. Ushtrimet fizike. Stervitja me ushtrime fizike, ka efekt mbi ndjeshmerine ndaj insulines dhe ndaj sekretimit te saj, si dhe ndaj perqendrimeve te glukozes. Ushtrimet fizike shkaktojne uljen e glicemise dhe pakesimin e peshes trupore. Ne kete menyre mund te parandalohet shfaqja e diabetit te shtatzenise. Konferenca 3° nderkombetare per diabetin e shtatzenise ka rekomanduar ushtrimet fizike, si menyre trajtimi ne shtatzenat ku kjo nuk perben kunderindikacion. Trajtimi obstetrik: Kontrolli paralindjes. Zhvillimi i shtatzenise kerkon kujdes te vecante, por vemendje me e madhe kerkohet nga java e 28te e shtatzenise. Nder metodat e rekomanduara te kontrollit jane: - percaktimi i levizjeve fetale; - Non Stress Test; - Contraction Stress Test; - Profili biofizik fetal; - Kontrolli ekografik dhe fluksimetria. Frekuenca e survejimit te mireqenies fetale varet nga shkalla e rendimit te diabetit, dhe problemet fetale eventuale. Ă&#x2021;do 4-5 jave, rekomandohen ekzaminimet ekografike, per te kontrolluar rritjen e probleme te tjere te fetusit. Ne se ne keto ekzaminime fetusi konstatohet matur, mjeku parcakton sipas rrerthanave menyren e lindjes. Ne se maturiteti nuk eshte i sigurt, rekomandohet te kryhet percaktimi i raportit lecitine sfingomieline ne lengun amniotik. Kur shtatzena diabetike rrezikohet per lindje te premature, atehere trajtohet me sulfat magneziumi, sepse betamimetiket ndikojne negativisht ne kontrollin e diabetit. Ne se do te perdoren kortikosteroide, duhet te vleresohet ndikimi i tyre, dhe te modifikohet dozimi i insulines gjate diteve qe ata do te aplikohen. Trajtimi gjate e pas lindjes: Induktimi i lindjes ne 38 jave shtatzenie, rekomandohet ne shtatzenat ku kontrolli i diabetit nuk eshte i kenaqshem. Ne rastet e tjere, perfundimi i shtatzenise 50


rekomandohet te aplikohet ne 40 jave shtatzenie, ne ate rruge qe lejojne rrethanat e semundjes , ato obstetrike dhe gjendja e fetusit. Ne se fetusi eshte makrosom, mund te zhvillohen nderlikime, midis tyre edhe distocia e shpatullave. Ne fetuset qe llogariten me peshe mbi 4000 gram rekomandohet lindja me seksio cezarea per te evituar traumat gjate lindjes. Po ashtu periudhat e lindjes duhet te zhvillohen ne gjendje euglicemie. Bibliografia: 1.American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of diabetes mellitus in pregnancy. ACOG Tech Bull 92:1, 1986 2.Carpenter MW, Coustan DR: Criteria for screening tests for gestational diabetes, Am.J Obstet. Gynecol 144:768,1982 3.Coustan DR, Nelson C, Carpenter MW, et al: Maternal age and screening for gestational diabetes: A population-based study. Obstet Gynecol 73:557, 1989. 4.NandaK: Medical Complications of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, Beck, WW; IV th ed,1996. 5.Karen Hugo and Lois Jovanovic; Diabetes in Pregnancy, in: Medical Management of Diabetes Mellitus, editd by Jack L. Leahy; Nathaniel G. Clark and William T. Cefalu. University of Vermont, College of Medicine,183,198, New york, Basel, 2000

51


HYPOTROFIA FETALE: Prof. Gjergji Theodhosi Rritja e vonuar e fetusit ne uterus perben patologji relativisht te shpeshte ne obstetrike. Pavaresisht nga zhvillimet e rendesishme ne 20 vitet e fundit per monitorimin e shtatzenive patologjike,sidomos me zhvillimin e ekografise dhe te reanimacionit te te porsalindurve, rritja e vonuar e fetusit, eshte ne vendin e trete pas parakohshmerise dhe keqformimeve , si shkak i vdekjeve perinatale. Rreth nje e treta e ritjes se vonuar fetale nuk kane shkaqe te njohur dhe fispatologjia e ketyre rasteve mbetet pak e njohur. Keto pasaktesi shpjegojne veshtiresine per te percaktuar mjekimin dhe parandalimin efektiv te ketyre rasteve. PERKUFIZIMI Per shume kohe u konsiderua hipotrof femija qe ka peshe te pamjaftueshme per kohen e lindjes. Gruenwal me 1962 dhe Lubchenko me 1963, kane percaktuar lakoret (kurbat) sipas te cilave percaktohet hipotrofia fetale. Gruenwald ka percaktuar peshat mesatare per cdo moshe shtatzenie si dhe deviacionet standard., duke konsideruar hipotrofi nen dy deviacione standard. Lubchenko ka percaktuar kurbat e rritjes intrauterine sipas peshes ne lindje te 7000 femijev te lindur te gjalle nga java e 24te ne javen e 42te. Femijet me peshe normale gjendeshin ne 50 %, kurse hipotrofe konsideroheshin ata nen perqindshin e 10 te. Ne te gjithe rastet, mbarimi i shtatzenise llogaritej sipas konsensusit nderkombetar, ne jave, filluar nga dita e pare e periodave te fundit. Keto kurba bejne te mundur te emertohen „ te porsalindur te vegjel per moshen e shtatzenise“ (small for date ) ndonese disa prej tyre nuk paraqesin patologji. Ka edhe propozime qe hipotrofia te percaktohet edhe me tregues te tjere si vijon: - mosha e shtatzenise, - seksi - rradha e lindjes, - pesha e zakonshme, - gjatesia e gruas. Ky qendrim lejon te konsiderohen eutrofe, femijet e vegjel nga pikpamja konstitucionale e genetike, por qe mendohet se nuk kane pesuar vonese ne rritje. Rritja e fetusit lidhet me komponente genetike, e ambientale, Konsiderohen faktore te brendshem: rradha e lindjeve; mosha e shtatzenise ; pesha; gjatesia dhe origjina gjeografike e gruas. Konsiderohen faktore te jashtem: niveli socioekonomik i gruas, patologjite amtare e gravidike, perdorimi duhanit e alkooloi etj. Duhet qartesuar edhe terminologjia per keto gjendje. Keshtu termi „ hipotrofi“, „small-for-date“ dhe „low birth weigt infants“ perdoren shpesh si sinonime te vonimit te rritjes intrauterine te fetusit(IUGR). Grupi i pare i referohet normave te rritjes dhe ufirit statistikor brenda te cilit femija konsiderohet shume i vogel per moshen e shtatzenise, ndersa ne rastin e dyte behet fjale per rritjen e vonuar si fenomen patologjik.Ky percaktim ideal i IUGR, bazohet sidomos ne studimin e rritjes se fetusit ne uterus, nepermjet ekografise. FISPATOLOGJIA Rritja fetale normale. Dinamika e rritjes fetale pasqyrohet ne disa parametra: pesha; gjatesia; perimetrat e kokes e thoraksit; diametrat biparietale e abdominale, gjatesia e femorit. Sipas thoulon, shtimi ne peshe eshte prej 5 gram ne dite ne 12 jave, 10 gram ne dite ne 21 jave dhe 20 gram ne dite ne 37 jave shtatzenie. Masa fetale se pari shtohet kryesisht nga shumezimi i qelizavet e me vone nga shtimi mesatar i dimensionit te qelizave. Vorherr ka konstatuar se rritja fetale ka karakter eksponencial Ne mbarim te periudhes 5 javore nga fekondimi, niveli i rritjesembrionale e fetale varet nga mosha e shtatzenise me relacion ne kub. Gjate 20 javeve te para, rritja eshte e moderuar, shpejtohet ne 20-38 jave dhe me tej ngadalesohet.Periudha embrionale karakterizohet nga nje nivel i larte mitozash, qe e ben shume te ndjeshem embrionin ndaj agresionit eventual viral ose kimik. Me vone, numri i mitozave pakesohet dhe rritja i detyrohet dyfishimit te numrit te qelizave, dyfishimit te dimensioneve te tyre dhe te substances brendaqelizore qe merr ne brendesi nje sasi uji. Faktore qe ndikojne ne rritjen e fetusit. 52


Per shkak te aftesise se madhe per rritje, edhe mundesia e rasteve me IUGR eshte e madhe. Sidoqofte, ndryshimi midis rritjes normale dhe te vonuar eshte e paket. Edhe ne rastet e mungesave ne ushqyerje, pakesimi i pashes se fetusit eshte rreth 200 – 300 gr. Faktoret placentare dhe fetale, sigurojne rregullimin e rritjes. Ne rastet e IUGR, shtesa e aminoacideve ne ushqimin e shtatzenes ka efekt te vogel. Per nje rritje te mire fetale nevojiten: prania e disa substancave nutritive ne zonat interviloze, nisur nga ushqyerja e saj o nga rezervat; funksion normal placentar dhe sasi e mjaftueshme e faktoreve te rritjes placentare ose fetale. Fakoret amtare te rritjes fetale: Jane konstatuar te tille ne disa specie si kali e miu. Tek njeriu roli nuk eshte i qarte. Hormoni amtar i rritjes nuk e kalon placenten. Hipofiza eshte e nevojshme per mbajtjen e shtatzenise, por heqja e saj nuk e çrregullon rritjen fetale. Somatomedina, perkundrazi, ndikon ne rritjen e fetusit. Ndikimi i qarkullimit uteroplacentar ne rritjen e fetusit. Ne se pakesohet qarkullimi uteroplacentar, rritja fetale ngadalesohet: ne dhomat interviloze arrijne me pak substanca nutritive e oksigjen e fetusi perfiton me pak prej tyre. Perqendrimi i substancave nutritive ne dhomen intraviloze nuk eshte ne perpjesetim me rritjen fetale. Ketu ndikojne edhe faktorete tjere. Ne se reduktohet qarkullimi ne dhomat interviloze, dhe perqendrimi i glukozes ulet nen 60 mg ne 100 ml, glukoza nuk kalon ne placente dhe rritja fetale ngadalesohet. Ne se nenamerr sasi te mire glukoze me ushqimet porka qarkullimuteroplacentar te pakesuar, fetusi nuk mund te normalizoje rritjen. IUGR duket me teper pasoje e pakesimit te qarkullimit uteroplacentar si dhe e crregullimit funksional te placentes. Ka mundesi qe pakesimi i vaskularizimit uteroplacentar dhe ulja e funksionit placentar jane pasoje e faktoreve amtare (deciduale), ose fetoplacentare (prostaglandina, neurohormone), te cilat normalisht sigurojne rregullimin uteroplacentar. Ndikimi i faktoreve placentare ne rritjen fetale. Zhvillimi placentar duket se kontrollohet nga reaksioni imunologjik trofoblastik ametar decidual e fetal. Struktura perfundimtare e placentes arrihet ne muajin e peste te shtatzenise. Ndertimi anatomik i saj, dimensioni, vellimi, siperfaqja dhe funksioni placentar kushtezojne rritjen fetale. Placenta me siperfaqe te madhe vilozitare dhe raport siperfaqe/peshe te rritur, lejon rritje te mire te fetusit. Edhe funksioni hormonal dhe metabolik i placentes luajne rol me rendesi, ndonese mekanizmat nuk njihen mire. Hormoni laktogen placentar ka rol te rendesishem ne lehtesimin e rritjes fetale; ai ndikon ne metabolozmin e ndermjetem te shtatzenes duke mobilizuar acidet yndyrore qe kursejne glukozen amtare duke frenuar pedhe perdorimin nga nena te glukozes, duke rritur sasine e saj ne perdorim te fetusit.Ne se nivelet e HLP, jane te larte te nena (5-10 mcg/ml), dhe te ulet te fetusi (0.02 mcg/ml), HPL nuk ka ndikim te rendesishem mbi vete fetusin. Somatomedina amnore, stimulon rritjen placentare, kurse HPL nxit sekretimin e somatomedines qe kalon ne qarkullimin fetal e stimulon rritjen fetale. Kalimi transplacentar i fosfolipideve te tjere ose i hormoneve amtare (tiroidiene) eshte i kufizuar. Pra faktoret placentare luajne rol me rendesi per rregullimin e fiziologjise placentare: ne vaskularizimin e vileve; perdorimin e oksigjenit dhe elementeve nutritive e transportimin te fetusi; vete metabolizmin placentar e prodhimin e hormoneve. Ndikimi i faktoreve fetale mbi rritjen e fetusit. Ne pjesen e pere te shtatzenise, rritja fetale kushtezohet nga specifika indore e disa enzimave te lidhur me faktore genetike, ndersa ne gjysmen e dyte, faktoret placentare e nutritive, luajne rol me te rendesishem. Niveli i larte i prolaktines ne lengun amniotik(tremujori i pare 2500 ng/ml, ne terme 1000 ng/ml) tregon per rolin e rendesishem nepermjet rregullimit te shkembimeve te ujit dhe te elektroliteve. Ne terme, niveli mesatar i prolaktines eshte 208 ml ne gjakun amtar dhe 354 ng/ml ne gjakun e kordonit umbilikal. Prolaktina mund te kaloje me lehtesi nega fetusi ne lengun amniotik por jo nga lengu amniotik ne gjakun fetal. Perqendrimi ne hipofize i hormonit te rritjes, rritet 66 here ne fillimin e shtatzenise (o.14 mikrogram/mg) dhe ne terme 9.3 mikrogram/mg. Perqendrimi plazmatik, ulet ne 75 % te vleres nga mesi i shtatzenise ne terme ( nga 120 ng/ml, ne 35 ng/ml). Ky korelacion negativ nuk eshte spjeguar dhe roli i sakte i hormonit te rritjes ende nuk njihet. Niveli mesatar i hormonit te rritjes ne terme eshte 6-12 ng/ml tek fetusi dhe 2-20 ng/ml tek nena. Deficiti i tij, shoqerohet me hiotrofi fetale, por injektimi i hormonit te rritjes tek prematuret nuk ka efekte mbi rritjen e fetusit. Faktori „somatostatin – like“ (growth hormone releasing inhibiting factor) eshte gjetur ne 53


trurin e fetusit dhe hipotalamus ne gjysmen e pare te shtatzenise. Roli i tij ende nuk njihet mire. Ai mund te frenoje sekretimin e somatotropit, insulines e glukagonit. Rol luan sistemi nervor i fetusit; faktoret e tij te rritjes mund te shkaktojne aktivitet te ngjashem me insulinen, rritjen e fibroblasteve dhe rritjen e sistemit nervor.Hipotalamusi ka rol me rendesi ne rritjen e fetusit sidomos ne zhvillimin e vete trurit. Mungesa e hipotalamusit dhe pars intermedia si p.sh. ne anencefalet, shkakton crregullime te rendesishme te rritjes. Elemente nutritive te sjelle nga placenta. Metabolitet fetale, kushtezohen nga kalimi transplacentar i elementeve nutritive, te substancave minerale dhe te vitaminave (vitamina B6; acidi folik; vitamina B12)Glukoza amtare eshte elementi kryesor energjitik i fetusit qe kushtezon rritjen e fetusit kur shoqerohet me insulinen fetale. Neoglukogeneza fetale eshte shume e kufizuar: 10-30% ndaj asaj te adultit. Nje pjese e vogel e glukozes oksidohet per nevojet energjitike dhe nje pjese e rendesishme depozitohet si glikogjen ne melci e ne muskujt. Metabolozmi i glucideve perdor 80 % te oksigjenit fetal ne terme. Aminoacidet kane perqendrim ne gjakun fetal 2-3 here me te larte se sa ne ate amtar qe bazohet ne transferimin placentar aktiv . Aminoacidet jane te domosdoshem per ndertimin e proteinave per rritjen. Perqendrimi plazmatik fetal i acideve yndyrore,te lire eshte sa 1/& ose 1/7 ne krahasim me shtatzenen. Keta acide nuk kane rol me rendesi ne metabolizmin fetal. Insulina dhe hormonet tiroide fetale. Insulina eshte e nevojshme per sintezen proteinike dhe rritjen qelizore,shoqeruar me efektin mitotik te hormonit te rritjes. Shtimi i sintezes se insulines fetale lejon perdorimin e glukozes per metabolizmin dhe rritjen e fetusit. Pakesimi ose mungesa e sekretimit te insulines shkakton IUGR te shprehur. Insulina eshte hormoni i pare „i rritjes“ i fetusit. Roli i tiroides se fetusit eshte me pak i dukshem. Ne kafshet, insuficienca e tiroides, shkakton IUGR te rende. Disa fetuse humane, kane rritje te konsiderueshme, pavaresisht nga deficiti i hormoneve te gjenderres tireoide. Ne rastet e mungesave fetale, gradienti i prqendrimit, lejon kalimn transplacentar te hormoneve titoidiene te nenes. Somatomedina,ka peshe molekulare 5000-1000 dhe qarkullon ne plazme e lidhur me nje proteine me peshe molekulare 50000. Somatomedina duket se ka rol ne rritjen fetale dhe gjendet ne qarkullim, ne melci , ne veshkat e muskuje e fetusit. Aktiviteti i saj rregullohet nga insulina dhe HLP. Niveli ne kordonin umbilikal eshte 1/3 e te rriturit (respektivisht 0.30 uI/ml dhe 1.12 UI/ml). Ne rast hipotrofi niveli eshte me i ulet. A ekziston nje faktor specifik i rritjes fetale? Mendohet se ekziston nje faktor fetal specifik i rritjes qe perben elementin rregullues te njesise fetoplacentar e qe mund te kaloje ne organizmin amtar per te mobilizuar elementet nutritive esenciale dhe t’i kaloje ne njesine fetoplacentare. Gjatesia e fetusit shtohet gjate gjithe shtatzenise, me maksimumin ne tremujorin e dyte. Villar ka hartuar kurbat e rritjes te gjatesise e peshes se femijeve. Kulmi i rritjes eshte ne javen e 20te te amenorese dhe maksimumi i shtimit ne peshe nga java e 33-te. Nevojat e fetusit kerkojne funksion placentar normal dhe marrje te mjaftueshme substancash nga shtatzena. Sigurimi i oksigjenimit normal kushtezon mbarevajtjen e metabolizmit normal. Ne kushte anaerobioze, zberthimi i glukozes, 19 here me pak efektiv ne clirimin e energjise, mbetet i bllokuar ne stadin e laktateve qe nuk utilizohen nga fetusi. Dieta ditore me 2550 kilokalori, qe permban 50% glucide dhe me 90 – 120 gram proteina, mjafton per te siguruar rritje normale te fetusit. Fispatologjia e hipotrofise Nga shqyrtimi i kurbave te rritjes, mund te verejme lloje te ndryshem hipotrofie. Ne se çrregullimet e ushqimit, pirja e duhanit, patologjia infektive e demtimet vaskulare qe pakesojne fluksin placentar shfaqen ne fillimin e shtatzenise, atehere verehet pakesimi i gjatesise dhe i peshes fetale. Ne se agresioni fillon ne tremujorin e trete te shtatzenise, atehere shfaqet defiçiti ne peshe. Pra dallojme dy tipa hipotrofie : - tipi I vonese e hersheme e rritjes, ku alterohet pesha dhe gjatesia e fetusit e kjo quhet IUGR totale ose harmonike. - tipi II vonesa asimetrike, ku eshte me e shprehur pakesimi i peshes dhe ruhet gjatesia. Keto mund te llogariten sipa formules: PI =

Pesha ne gram * 100 54


(Gjatesia ne cm) 3 Pesha ka pak ndryshime ne tipin 1 por eshte e pakesuar ne tipin II. Faktoret qe ndikojne ne zhvillimin e hipotrofise jane te shumte. Etiologjia e patogeneza: faktore te shumte ndikojne me dy mekanizma: ulje e vaskularizimit te fetusit dhe semundjet fetale primitive. Ne 30 - 40 % te rasteve shkaku nuk percaktohet. Shkaqe preplacentare. Kryesisht jane faktore amtare: Mosha e nenes, Ka mendime kontradiktore, flitet sidomos per hipotrofi ne nena me moshe shume te re. Pariteti, Ne lindjet e para, vaskularizimi i mitres eshte me i paket dhe pesha relativisht me e vogel se sa ne fetuset e lindjeve te tjera. Kushte sociale, sidomos ato socioekonomike e nenushqyerja, ndikojne per hipotrofi fetale. Qendrimi i zgjatur ne kembe, Shkakton pakesimin 15 % te vellimit te gjakut dhe shtimin e presionit venoz te kaves se poshtme, qe pakeson fluksin placentar. Disa patologji amtare, Ă&#x2021;rregullimet e hematozes se nenes; kardiopatite e dekompensuara, pneumopatite me insuficience respiratore anemite e renda, kane rol te sigutre ne hipoksi. Anomalite e vaskularizimit uterin: Veprojne nepermjet pakesimit te fluksit uteroplacentar. Behet fjale per uterusin hipoplazik qe me shume gjendet ne primiparet, pra ne keto gra ka me shume te porsalindur me pesha me te vogla lindje. Disa patologji uterine si fibromat mund te shkaktojne hipotrofi fetale, ashtu si edhe patologji te inserimit te placentes, si inserimi ne septumin uterin ose ne segmentin inferior ku vaskularizimi eshte me pak i zhvilluar. Faktore te tjere. Supozohet se ndikon hipovolemia amtare gjate shtatzenise(Croall), si dhe koha e konceptimit. Femijet e konceptuar ne vere si rregull kane peshelindje me te larte se te tjeret. Kjo mund te lidhet me fektoret ushqimore. Sindromet vaskulorenale:Perbejne faktorin kryesor etiologjik , dhe imponojne nje monizorizim fetal te kujdesshem.Behet fjale per hipertensionin e shtatzenise dhe preeklampsine. Mund te jete patologji specifike e shtatzenise ose e mbivendosur mbi nje patologji renale te zhvilluar para shtatzenise ne zhvillim. Rreth 1/3 e hipotrofive, varet nga nje sindrom vaskulorenal ( per Merger 37 %; per Rosier 29 %).Gjithashtu, rreth 1/3 e nenave me sindrom vaskulorenal ka patur femije hipotrof. Pranohet se presioni arterial sistolik i shtatzenes mbi 140 mm/Hg ne pushim, ben te dyshohet shfaqja e hipotrofise fetale, kurse mbi 160 mm/Hg, mund te rrezikoje jetueshmerine fetale. Vonimi i rritjes tek gruaja toksemike, eshte kryesisht me origjine placentare. Nga placenta ishemike fetusi peson demtime nutricionale e anoksike. Semundja hipertensive gjate shtatzenise shkaktojne demtime vaskulare placentaredhe pakesim te fluksit te gjakut, pergjegjese per hipotrofine e fetusit. Reduktimi i fluksit uteroplacentar varion nga 23-62 % sipas disa autoreve, e kjo varet nrezistencat vaskulare e spazmat e generalizuara. Mund te vihen ne dukje dhe lezione vaskulare uteroplacentare. Ne shtatzena qe vuajne nga preeklampsia eshte konstatuar shtimi i faktoreve VIII R: AG e VIII R : WF (faktori VIII: C ka pak ndryshime ) ne rastet e toksemive, sidomos te komplikuar me IUGR, e sidomos kur toksamia nuk eshte shfaqur klinikisht. Keta faktore çlirohen nga qelizat endoteliale te demtuara te eneve uteroplacentare. Diabeti i sheqerit i komplikuar nga demtimet vaskulare degenerative. Edhe kjo patologji mund te shkaktoje hipotrofi fetale. Nenushqyerja e shtatzenes: Ne se eshte e zgjatur mund te shkaktoje hipotrofi fetale. Ne nje studim retrospektiv, Frydman ka konstatuar me shume hipotrofi fetale ne nenat e nenushqyera. Ne raste hipotrofie, ne dozimin e aminoacideve ne gjakun e shtatzenes, eshte konstatuar ulje e ndjeshme e perqendrimit plazmatik te treonines, alanines,valines,metionines e arginines. Eshte konstatuar ne gjakun e arteries umbilikale te hipotrofeve, nivel me i ulet i valines, leucines e izoleucines me i ulet se sa perqendrimi ne gjakun e femijeve normale. Eksperimentalisht, mungesa e vitaminave A,B,C e D shkakton hipotrofi fetale. Mungesa e vitamines B12 dhe metionines nuk duket se nderhyn ne rritjen e efetusit. Ka te dhena se mungesa e zinkut, mund tr ndryshoje rezerven enzimatike placentare dhe dhe sintezen e prostaglandinave dhe te ndikoje ne zhvillimin e IUGR. Pakesimi i furnizimit me glukoze te fetusit mund te ndikoje gjithashtu ne 55


zhvillimin e hipotrofise fetale. Vlera nen norme jane vertetuar ne provat e ngarkeses me glukoze ne shtatzenat me fetuse hipotrofe. Hipotrofia e thelle eshte gjetur edhe ne shtatzena kur fetusi ka patur agenezi pankreatike kur mungon prodhimi i insulines. Intoksikacionet amtare kronike : Pirja e duhanit, eshte vertetuar ulje e peshelindjes statistikisht e vertetuar ne femijet nga nena qe pijne mbi 10 cigare ne dite. Tymi i duhanit permban substanca qe pakesojne qarkullimin uteroplacentar permes vazotkurrjes arteriale, me shtimin e PCO2 qe pakeson aftesine oksigjenuese te gjakut amtar. Alkoolizmi i shtatzenes mund te shkaktoje hipotrofi fetale. Hipotrofia fetale e perseritur. Ne se ka pasur hipotrofi ne shtatzenine paraardhese, rreziku per hipotrofi eshte ne shtatzenine ne zhvillim. Patterson ka studiuar hipotrofine fetale dhe konstaton 12.4% IUGR ne shtatzenite e para normale dhe ) 9.8 % ne te dytat normale. Por ai ne grate qe paten shtatzenine e pare, normale konstaton hipotrofi ne 8.2 % te rasteve, kurse ne grate qe paten hipotrofi ne shtatzenine e pare konstaton IUGR nga 15 ne 23.7 % te rasteve. Patologjite e placentes dhe te kordonit umbilikal. Patologjite placentare. Ne analizen e 1400 placentave, pa njohur rrethat klinike, Philippe, ka konstatuar: 142 femije lindur hipotrofe pas 27 javeve, me 80 % me hipotrofi te rende, 48 te moderuar, 293 femije normale (pa keqformime ose asfiksi). Placentat e hipotrofeve kane pasur disa karakteristika : ° me shume vaza te korionit me kaliber te ngushte; ° me shume vile me gjatesi nen norme; ° depozitime nenkoriale te fibrines; Ne hipotrofet lindur midis javes se 37-te dhe te 39-te, u konstatuan: ° ne gjithe hipotrofet,shume vilozitete hidropike; ° ne hipotrofine e thelle, me shume mikroinfarkte, vile imature dhe teprice e fibrines interviloze. ° ne hipotrofine e moderuar, midis javes se 37te e 39te, infiltrate te shumte leukocitare. Prania e viloziteteve te vegjel, nuk korespondon nga pikpamja morfologjike me atrofine vilozitare sekondare, por me shume me ndalimin e zhvillimit te vileve se pari e te degezimeve te tyre me vone. Patologjite e kordonit umbilikal. Çrregullimi i qarkullimit ne kordonin umbilikal sjell pasoja ne pakesimin e fluksit umbiliko-placentar dhe si pasoje shkakton hipotrofi fetale. Nyjet e shtrenguara; rrathet e shtrenguar te kordonit, komprimimi i eneve umbilikale ne trajektin e tyre intraabdominal fetal, nga nje tumor fetal ose funikuliti mund te veshtiresojne rritjen fetale. Qarkullimi veshtiresohet ne disa inserime velamentoze dhe periferike te kordonit. Arteria umbilikale e vetme mund te shoqerohet me hipotrofi fetale ose me keqformime. Ne keto raste hipotrofia mund te shkaktohet nga ulja e fluksit umbiliko-placentar por edhe nga keqformimi eventual i fetusit. Shkaqet fetale: Shtatzenite binjake. Zakonisht binjaku i dyte eshte me i vogel se i pari. Pergjithesisht binjaket kane rritje te njejte me femijet unike, deri ne javen e 39te te shtatzenise, me vone fetuset binjake rriten me ngadale edhe kur nuk ka shenja te vuajtjes fetale. Prania e anastomozave vaskulare mund te shkaktoje hipotrofine e njerit nga fetuset. Keqformimet fetale. Zakonisht keqformimi fetal shoqerohet me hipotrofi fetale, kurse ne keqformime te kombinuara, hipotrofia eshte me e thelle. Marredheniet e IUGR dhe keqformimeve mund te spjegohen me tre mekanizma: - IUGR mund te jete pasoje e keqformimit; - IUGR mund te favorizoje shfaqjen e keqformimeve; - keqformimi dhe IUGR, mund te jene pasoje e shkeáqeve te njejte. Semundjet infektive. Infeksionet e rrugeve urinare recidivuese o kronike mund te jene pergjegjese te hipotrofise fetale.Edhe disa semundje virale mund te shkaktojne hipotrofi si: rubeola, e cila vepron me disa mekanizma si : frenimi i ndarjeve qelizore ne disa organe ne rrugen e formimit; shfaqja e demtimeve kapilare ne vilet placentare; si dhe keqformimet e zemres qe pakesojne fluksin umbiliko-placentar. 56


Hipotrofia fetale idiopatike, rreth 1/3 e hipotrofeve nuk realizohet diagnoza etiologjike.Mund te supozohen shkaqe imunologjike; metabolike; hormonale ose psikologjike qe jane ende me etiologji te panjohur. DIAGNOZA. Hipotrofia fetale kerkon zgjidhjen e tre problemeve : - te vertetohet se eshte hipotrofi fetale dhe te menjanohet vleresimi i gabuar i termes; - te tentohet per diagnozen etiolegjike; - te vleresohet shkalla e rendimit; Diagnoza pozitive bazohet ne ekzaminimin klinik; ne ekografine dhe te dhenat paraklinike. Ekzaminimi klinik. Anamneza..Vlereson faktoret ambientale qe mund te shkaktojne linje te femijes hipotrof dhe faktoret e rrezikut si patologji te nenes ose te shtatzenise si: IUGR ne lindjet e kaluara; pirja e duhanit; pazologjia obstetrike e kaluar; patologjia e shtatzenise ne zhvillim etj. Matja e lartesise uterine. Mund te sherbeje si element orientues, per zhvillimin e mire ose jo te shtatzenise dhe te thellohet kerkimi me mjete te tjere, ne se ky zhvillim rezulton me probleme. Jane hartuar grafike qe percaktojne rritjen uterine sipas moshes se shtatzenise e jave te amenorese. Ekzaminimet paraklinike. Ekografia. Sot konsiderohet teknika e zgjedhur e cila lejon : - vleresimin e moshes se shtatzenise, me sakte deri ne 12 jave; - vleresimin e biometrise ekografike dhe ndertimin e kurbave te rritjes fetale normale; percaktimine hipotrofise fetale; vleresimine prognezes se rritjes intrauterine te fetusit. - percaktimin e mireqenies fetale me percaktimin e profilit biofizik fetal dhe me vleresimin e fluksimetrise Doppler. Interesi i ekografise per vleresimin e moshes se shtatzenise, ° Mosha e shtatzenise, Hipotrofia fetale mund te diagnostikohet gabimisht, ne se biometria ekografike nuk llogaritet ndaj termes se presupozuar. Keshtu data e fillimit te shtatzenise mund te llogaritet me lehte ne se njihet data e fekondimit (IVF ET). Ne se mungojne keto te dhena, vleresohen te dhenat e ekografise se kryer ne moshe te hershme te shtatzenise. ° Sakusi gestacional,Robinson; Selbing e Hellman, kane provuar se matja e sakusit gestacional midis javes se 5te e te 7te, lejon te percaktohet mosha e shtatzenise me gabim rreth 5,1 ditesh. ° Distanca kranio-kaudale (crown-rumph length ). Midis javes se 7te e te 12te, matja e kesaj distance, percakton moshen e shtatzenise me diference rreth 3,3 ditesh. ° Cefalometria, - Diametri biparietal. Ky parameter biometrik, percaktohet nga java e 10te e amenorese. Kjo matje sjell te dhena me diference deri ne 7 dite, ne se kryhet deri ne javen e 27te te amenorese. -Treguesi cefalik eshte raporti midis diametrit biparietal (BIP) dhe atij occipito-frontal (Fod) dhe rezulton 0.75 -–0.85. ° Femuri. Ka lidhje midis gjatesise se femurit dhe moshes se shtatzenise. Krahasimi i vleres se BIP dhe te femorit sjell te dhena per moshen e shtatzenise me saktesi deri ne 5 dite. Nga java e 13-te e deri ne javen e 24te, saktesia arrin me diference 6-7 ditesh. ° Diametri abdominal. Midis javes se 13° dhe te 20°, matja e diametrit abdominal transvers dhe anteroposterior, sjell te dhena te vleresueshme me ate te femorit. Matjet e thoraksit,dhe pse jane perdorur, tani nuk konsiderohen te vlefshme edhe per veshtiresine ne matje te sakta. Matjet abdominale, abdominometria, eshte menyra me e mire per pasqyrimin e gjendjes nutricionale te fetusit. ° Diametri abdominal transversal, matet sipas nje plani perpendikular ndaj aortes fetale qe intereson 1/3 e mesme te venes umbilikale e stomakun. Si parim duhet te perjashtohen valvulat e zemres dhe poli i siperm i veshkes dhe prerja duhet te jete sa me e rrumbullaket qe ka mundesi. Ne kurbat e rritjes, matjet e diametrit abdominal transversal jane me te vogla ne krahasim me diametrin biparietal, te cilin e arrijne dhe e tejkalojne ne terme. Zone me vlera normale, 57


konsiderohet ajo midis perqindshit te dhjete e te nentedhjete. Shpejtesia e rritjes se diametrit abdominal e tejkalon ate te diametrit biparietal. ° Perimetri i siperfaqeve abdominale, Keto matje biometrike kryhen si ne dimensionet e kokes se fetusit. Ato bejne te mundur te korigjohen gabimet qe lidhen me deformimin eventual te abdomenit. Kurba e rritjes se diametrit fronto oksipital; Kurba e rritjes se perimetrit cefalik; Gjatesia e femorit ne raport me moshen, gjatesia e humerusit ne raport me moshen e shtatzenise. Matjet e anesive, Matja e femurit e shoqeruar me cefalo dhe abdominometrine, ploteso njohjen e rritjes se fetusit. Femuri evidentohet nga java e 13te e shtatzenise,ai kerkohet nga pjesa e poshtme e kolones vertebrale deri ne ekstremin e sakrumit, Kryhet rotacioni i sondes 45° ndaj abdomenit te fetusit dhe vihet ne dukje kofsha, e kjo lejon te pozicionohemi ne aksin e femurit. Para 26 javeve te shtatzenise ka forme lineare e me vone ngjan me shkopin e golfit. Matjet te kryhen ne ekstremitetet kockore dhe jo ne nivelet e lagunave artikulare. Korelacioni me matjet radiologjike ne te porsalindurit eshte i shkelqyer. Shpejtesia e rritjes eshte si vijon : - 3 mm ne jave midis 13 e 25 javeve te amenorese; - 2.2 mm ne jave midis 25 e 32 javeve te amenorese; - 1.8 mm pas javes se 35 te amenorese. Kurbat e rritjes se humerusit , te tibies e fibules dhe te radiusit e ulnes jane perdorur nga disa autore per te plotesuar te dhenat, mbi rritjen e fetusit. Rritja e perimetrir te kofshes eshte funksion linear i moshes se shtatzenise, matja java e 22te e shtatzenise, kryhet ne piken midis te tretes se siperme e te mesme te kockes femorale. Ky perimeter pasqyron rritjen e indeve te bute. Llogaritja e indeksit, Perdorim i treguesve biometrike,eshte interesante sepse normalisht jane konstahte dhe te pavarur nga mosha e shtatzenise.Hadlock ka treguar se raporti gjatesi e femorit, cirkumference abdominale mbetet konstante pas javes se 21te te shtatzenise normale. Ventzileos ka propozuar llogaritjen e nje vlere tjeter: Gjatesia femorale e tibiale Cirkumferenca abdominale * 100 = 41,6 ± 4.2. Keto parametra lejojne te vleresohet rritja fetale ne gra me shtatzeni patologjike, ne te cilat data e periodave et fundit nuk eshte e sakte. ° Ka korelacion midis masave te orbitave dhe diametrit biparietal. Ky raport eshte gati konstant rreth 0.47+- 0,03. Ulet pak ne tremujorin e trete. ° Veshkat e fetusit nuk shihen para javes se 15te dhe shihen ne 95% te rasteve pas javes se 20-te. Kurbat e rritjes se diametrit longitudinal e anteroposterior jane te vathdueshme nga java e 20te ne terme dhe ndalimi i rritjes se tyre tregon per hipotrofi fetale. Percaktimi ekografik i hipotrofise fetale. Krahasimi i parametrave te permendur, lejon te vleresohet pesha e gjatesia e fetusit, por shpeshhere me gabime vleresimi. Ne fakt, matja e shpejtesise se rritjes se fetusit percakton shkallen e hipotrofise dhe prognozen. Pergjithesisht flasim per hipotrofi fetale, kur kur diametrat ekografike jane ne perqindshin e 10 te. Vleresimi i peshes. Nisur nga peshat e te porsalindurve ne mosha te ndryshme te shtatzenise, shume autore kane ndertuar kurba te rritjes intrauterine te peshes se fetusit per te vleresuar a posteriori zhvillimin intrauterin te fetusit. Nje femije eshte hipotrof ne se pesha e tij eshte e pamjaftueshme per peshen koresponduese. Kurba e peshes, Gruenwald ka percaktuar nje kurbe duke llogaritur te mesmet matematike te peshes per cdo moshe te shttzenise. Zona normale konsiderohet midis + 2DS dhe – 2DS. Hipotrofia percakzohet duke filluar nga niveli – 2DS. Me 1963 Lubchenko percaktoi nje kurbe me racionale per fetuset nga java e 24te ne javen e 42 te. Sipas ketij vleresimi, konsiderohen hipotrofe, femijet me peshe te barabarte ose me te vogel se sa perqindshi i 10 te, per ate moshe shtatzenie. Te tjere autore kane vleresuar seksin, paritetin etj. Parametrat biometrike ekografike, Shume autore kane percaktuar ekuacione per vleresimin e peshes fetale sipas e dhenave biometrike ekografike. 58


Tabele: Vlerat limit te hipotrofise sipas disa autoreve; Mosha e shtatzenise Lubchenko Kloosterman Leroy NE JAVE Perq 10 te Perq. i 10 te Perq. i 10te 36 2050 2210 2230 37 2260 2500 2440 38 2430 2710 2590 39 2550 2870 2720 40 2630 2900 2840 41 2690 3020 2920 42 2720 3050 2980 Matja e perimetrit te gjoksit ne fillimin e tremujorit te trete lidhet ngushte me peshen e lindjes dhe mund te vere ne dukje hipotrofite fetale. Campbell mund te parashikonte ne 95 % te rasteve peshelindjen me plus minus 160 gram dhe percaktonte hipotrofite fetale. Shepard perdor nje formule qe inkludon matjen e diametrit biparietal dhe ate abdominal e vlereson peshen me plus minus 106 gr/kg. Perpara 34 javeve te amenorese, matja e perimetrit te kokes dhe e femorit parashikojne me mire peshen fetale. ° Vlera e parametrave biometrike ekografike ne percaktimin e IUGR. Shumica e autoreve pranojne qe vetem matja e diametrit biparietal eshte e pamjaftueshme. Lee ka treguar se ne 18-21 jave, diametri biparietal nen perqindshin e 10-te parashikon hipotrofi ne 24 % te rasteve. Ne se kjo vertetohet ne disa matje, ajo fiton sensibilitet deri ne 50 %. Diagnoza e hipotrofise eshte me e sigurt ne se diametri abdominal transversal eshte nen norme. Nga java e 26 e shtatzenise kjo sherben ne 75 % te rasteve. Sipas Hadlock, raporti gjatesi e femorit – perimeter abdominal mbas javes se 21 te ne se eshte mbi 23.5, ben te mundur diagnozen e hipotrofise ne 85 % te rasteve. ° Trashesia e placentes eshte nen mesataren ne se zhvillohet hipotrofia fetale. Brenda 34 javeve te amenorese, placenta e kesaj grade dhe diametri biparietal nen 87 mm, flasin per rrezik 3.5 here me te madh per hipotrofi fetale. Kurbat e rritjes patologjike te fetusit, Ne praktike, matja e shpejtesise se rritjes biometrike, verteton hipotrofine ne se perdoret me interval 15 ditor. Parametrat me te perdorshem jane diametri abdominal transversal, diametri biparietal dhe gjatesia e femorit. Ka hipotrofi segmentare e hipotrofi globale. IUGR segmentare ose asimetrike, eshte ne 75 % te rasteve. Behet fjale per dimensione me te vogla te diametrit abdominal transversal, kur BIP dhe femori rriten normalisht. IUGR global intereson te gjithe diametrat dhe eshte aq me i rende, sa me heret te shfaqet. Prognoza e hipotrofise fetale, Progneza do te jete me e rende ne IUGR te hereshme e globale, sidomos te shoqeruar me keqformime. Mireqenia fetale percaktohet me regjistrimin kardiotokografik te RZF, me profilin biofizik simdhe me fluksimetrine amnore e fetale. ° Etiologjia e IUGR, kryesisht ndikojne: - semundja hipertensive e shtatzenise - keqformimet fetale - shkaqe te panjohur, Fluksimetria doppler, Ekografia Doppler, i vazhdueshem ose pulsant, lejon te percaktohet prognoza obstetrike. Duke perdorur variacionet e frekuences se ultratingujve te reflektuar nga eritrocitet ne levizje, US lejon te percaktohen flukset placentare, duke studiuar versantin amtar dhe fetal te qarkullimit. Ne kete menyre percaktohen kurba te fluksimetrise duke percaktuar raportet e sistoles e diastoles. Perdoren disa tregues si : Treguesi S/D i Stuart; Treguesi D/S i Uzan; Treguesi i rezistences S – D / D Pourcelot Treguesi i pulsatilitetit S*M / D2 S - shpejtesia maksimale sistolike; D - Shpejtesia maksimale diastolike; 59


S*M - Mesatarja (sistolike e diastolike). Kurbat e fluksimetrise gjate shthtatzenise i perkasin arteries umbilikale; a.uterine; aortes, arteries cerebri anterior dhe asaj karotide te brendeshme. Ne rast hipotrofie fetale, shtohet rezistenca ne arterien umbilikale dhe pakesohet ne arterien cerebri anterior dhe ne karotiden e brendeshme (shih tabelat). Manning me 1981, percaktoi profilin biofizik fetal me 5 parametra : - levizjet respiratore; - levizjet fetale; - tonusi fetal; - sasia e lengut amniotik; - ritmi i zemres fetale. Kater parametrat e pare jane ekografike dhe i pesti kardiotokografik. Çdo tergues ka vleresimin 0 – 2; shuma maksimale e pikeve eshte 10. Treguesi i barabarte ose nen 6 flet per vuajtje fetale, pra duhet te perseritet profili çdo 48 ore. 97 % e te dhenave mund et mblidhen er 10 minuta. Treguesit e profilit biofizik

Parametri

Normal 2 = pike

Anormal = 0 pike

Levizjet respiratore

1 episod = > se 30 sek Ne 30 min.

Mungojne ose asnje epi sod => se 30 sek ne 30 min

Levizjet globale te trupit

= a > se 3 levizje te lehta = a < se dy levizje te tru Te trupit ne 30 minuta pit ose anesive ne 30 min

Tonusi fetal

= os > se 1 episod i shtrir Ekstension i ngadalte o jes aktive me riktim ne rikthim ne fleksion parcial nje ose disa anesive ose o levizje e anesise ne ekstenhapje e mbyllje e dores. ion total o mungese levizje.

RZF

= ose mbi 2 akselerime < se 2 episode akselerimi ose = me 15 RZF/min; ose akselerim ne 15 RZF ne 15 sek ose me shume ne minute gjate 20 min. shoqeruar me nje levizje fetale ne 20 min.

Sasia e lengut amniotik

= ose > se nje cisterne LA Asnje cisterne e LA >1 ose = me 1cm ne 2 plane cm. Ne dy plane.

Konkluzione. Ekografia ben te mundur percaktimin e sakte te moshes se shtatzenise ne 12 javet a para te zhvillimit por edhe percaktimin e hipotrofise fetale, si dhe percaktimin e prognozes. Perveç keqformimeve, prognoza varet nga dinamika e rritjes s fetusit, zgjatja e hipotrofise, profili biofizik i fetusit, sasia e lengut amniotike nga fluksimetria Doppler e kordonit e arterieve cerebrale fetale. Disa ekzaminime kane vlere te vecante, pasi garantojne monitorizim, siç jane ekzaminimet e me poshteme: Rregjistrimi i ritmit te zemres fetale, Rregjistrimi i thjeshte i RZF eshte metoda me e thjeshte instrumentale per te vleresuar gjendjen e fetusit. Mund te perseritet disa here ne dite 60


sipas rrethanave. Parametra me rendesi konsiderohen akselerimet e variabiliteti, Decelerimet mund te jene te hereshme; te ndryshueshme ose te vonuara. Ato kane vlere sidomos kur jane et perseritura. Krebs e Fischer kane hartuer nje tregues i cili nga 9 ne 12 pike tregon mireqenie fetale dhe nga 0 ne 6 pike, gjendje te renduar te fetusit. Testi ndaj oksitocines. Metodika kerkon 20 minuta rregjistrim te RZF e me pas vendosjen e perfuzionit me oksitocine, qe shtohet gradualisht deri ne shfaqjen e 3 tkurrjeve doloroze ne 10 minuta. Perfuzioni ndalohet pas 20’ regjistrim, qe kryhet duke e vene gruan ne dekubitus lateralis. Testi kunderindikohet ne rrezikun per lindje parakohe dhe ne placenta previa. Prognoza fetale eshte e rende ne rastet me test pozitiv, hipotrofi e oligoamnios ne 31-35 jave te amenorese. Tabele, Rregjistrimi i thjeshte i RZF; Treguesi i Krebs-Fischer, 0 1 2 ============================================================== Frekuenca e RZF ne minute > 180 161-180 120-160 < 100 100-119 Variabiliteti 5-9 Gjeresia <5 10-25 Oshilacioni (RZF min) > 25 Frekuenca (oshilacione ne min) <3 3 - 6 >6 _____________________________________________________________________________ Akselerimet / 30 min 0 1 - 4 =>5 Decelerimet Te vonuara Te ndryshueshme 0 Te perseritura ose jo te perseritura 0 ose variabel te hershme Zgjatja e rregjistrimit = 30 minuta. Testi ndaj oksitocines, Interpretimi. 1. Jo reaktiv: asnje akselerim pertej 15 RZF ne minute dhe zgjatja mbi 15 sekonda. 2. Reaktiv: akselerime mbi 15 RZF ne minute, qe zgjat mbi 15 minuta. 3. Negative: asnje decelerim tardiv me nje frekuence te tkurrjeve = ose > se 3 per 10 minuta; 4. Pozitiv: decelerime te vonuara pa hiperstimulim, 5. Ekuivoke ( e pasigurt ): decelerime te vonuara qe nuk perseriten, Hiperstimulim : me se 5 tkurrje ne 10 minuta. Ekzaminime biologjike, Ne vitet 1970-1980 pedoreshin kryesisht ekzaminimet hormonale, ndersa aktualisht, perdoren me teper ekzaminime te tjere sidomos monitorizimi dhe ekografia. Ekzaminime te kryera ne gjakun e nenes, ° Hiperglicemia e provokuar ose profili i glicemise, perdoren sidomos per te kontrolluar tendencen per hipoglicemi amtare. ° Dozimet enzimatike: fosfataza alkaline termostabile dhe oksitocina, por rezultatet jane te dobet. ° Dozime te proteinave: Alfafetoproteina, eshte glikoproteine me peshe molekulare 70 000, AFP e shoqeruar me estrogenet mund te kete rol imunosupresiv e te mbroje fetusin nga fenomeni i perzenies. Vlen ne parashikimin e defekteve te tubit neural. ° Beta 1 SP1 glikoproteina. Migron me betaglobulinat dhe ka PM rreth 90 000. Ka korelacion me peshen fetale dhe pakesimi i saj shkon paralelisht me shfaqjen e hipotrofise. Dozimi me vlera nen 10 %, shoqerohet ne shumicen e rasteve me peshen fetale nen 10 %.. ° Dozimet e hormonevet: Dozimi i estrogeneve konsiderohet pa vlere prognostike. Dozimi i hormonit laktogen placentar , polipeptid me peshe molekulare rreth 35.000, ka shume ngjashmeri me somatotropin. Ne planin prognostik, vlera nen 4 mikrogram/mililiter, konsiderohet kufiri nen te cilin nga java e 34te, fetusi hipotrof konsiderohet i kercenuar. 61


° Ekzaminimet serologjike per rubeolen e toksoplazmozen jane te domosdoshme ne depistimin e shkaqeve te hipotrofise fetale, vec ne se ka prova te imunizimit paraprak. Per semundjet e tjera virale si citomegalovirusi, diagnoza paraqet veshtiresi. ° Kerkimi per faktore imunologjike, drejtohet si ne shkaqet e deshtimeve te perseritur, sidomos ne kerkimin e antikorpeve antikardiolipide; antikoagulanteve qarkullues; anti-ADN dhe antitrupave antinukleare. - Kerkohen te dhena anamnestike si deshtime spontane te perseritur; preeklampsia; vdekja e fetusit dhe hipotrofia ne shtatzenite e mepareshme. - Kerkohen patologjite e shtatzenise ne zhvillim si: metroragjite; rreziku per lindje premature, sindromi vaskulo-renal, patologjite infektive e pirja e duhanit. - Ne se nuk zbulohen faktore rreziku, ekzaminimi klinik mujor, lejon zbulimin e hipotrofise fetale ne 60 % te rasteve. Gruaja vihet ne rregjim shtrati . Ekografia sistematike ne 30 ose 32 jave te zhvillimit, mundeson diagnozen e hipotrofise fetale. Ekzaminimet qe kerkohen. °Vleresimi i rritjes kryhet sidomos me ekografi. Ajo lejon te vleresohet shkalla e rendimit te hipotrofise, llojin e saaj dhe dinamiken e rritjes, si dhe te zbuloje anomali eventuale. Kjo duhet te shoqerohet rregullisht me fluksimetrinene a.umbilkale me Doppler. Pakesimi i fluksit diastolik eshte shenje alarmi. ° Vleresimi i jetueshmerise kryhet sidomos me rregjistrimin e RZF, kompletohet me testin ndaj oksitocines dhe me profilin bipfizik ne rast nevoje. Shtrimi ne spital. Rekomandohet ne se konstatohet hipotrofi fetale pas javes se 27-te te shtatzenise per te kryer nje bilanc te gjendjes: - fluksimetria umbilikale; ekografia morfologjike per keqformime eventuale; - rregjistrimi i RZF 3 here ne dite (kardiotokografia); - matja e presionit arterial 4 here ne dite; - bilanci biologjk : uricemia, kerkimi i antitrupave te parregullt; glicemia me ngarkese glukoze ose profili i glicemise, serologjia per rubeole ose toksoplazmoze; kontrolli i koagulimit (kerkimi i antikoagulanteve ne qarkullim). Ne se ky bilanc nuk tregon per anomali, pas 1-2 diteve, gruaja mund te nxirret e te qendroje ne shtepi, duke kryer rregjistrimin e RZF çdo 3 dite e fluksimetrine cdo 15 dite. Gruaja ndiqet ambulatorisht ne se rritja fetale vazhdon e ne se mungojne keqformimet. Ne se hipotrofia fetale eshte ne terenin e nje patologjie si preeklampsia ose diabeti, ose ka shtim te rezistences se qarkullimit ne arteriet umbilikale, shtrimi ne spital do te jete me i gjate dhe do te kryhen here pas here ekzaminimet laboratorike qe u permenden. Trajtimi. Rregjimi i shtratit. Preferohet rregjimi i shtratit ne dekubitus lateralis te majte 18 – 24 ore, qe konsiderohet trajtimi me i mire per te permiresuar qarkullimin uteroplacentar. Mosperdorimi i substancave toksike. Te ndalohet kategorikisht perdorimi i duhanit dhe alkoolit, pavaresisht nga efekti ndoshta jo shume i ndjeshem ne rritjen e fetusit. Trajtimi me hipotensor. Perdoret ne grate me semundje hipertensive te shtatzenise, ndihmon ne permiresimin e gjendjes se gruas, por nuk e permireson rritjen e fetusit. Medikamente te rekomanduar. Jane propozuar disa lloje si vazodilatatoret; betamimetiket; hormonet: dekompresioni abdominal; perfuzionet me glukoze; prostaciklinat; heparinoterapia; antiagregantet e trombociteve; kortikoterapia; por asnjeri nuk eshte treguar efektiv ne trajtimin e hipotrofise fetale. Trajtimi i vetem efektiv eshte perfundimi i lindjes me nxjerrjen e fetusit nga uterusi. Fetusi nxirret nga nje ambient i pafavorshem per rritjen e tij. Kjo vendoset kur rreziku i prematuritetit konsiderohet me i paket se sa qendrimi i fetusit ne uterus. Vendimi per ekstraksionin e fetusit. 62


Realizohet me veshtiresi, sa me pak e zhvilluar te jete shtatzenia, dhe me keshillimin obstetrik-pediatrik. Ky keshillim ka 4 objektiva: ° Mosha e shtatzenise, ka me pak rrezik pas 34 javeve ne se mungojne keqformimet fetale. ° Vleresimi i peshes fetale e cila bazohet ne ekografine. Nen 700 gram eshte e veshtire mbijetesa e te persalindurit; midis 700 e 1000 gram prognoza eshte negative me vdekshmeri rreth 60 %; peshelindja midis 100 e 1500 gram eshte me pak e rende por varet nga shkalla e soferences fetale. Pra pesha te jete se paku mbi 1000 gram. ° Mungesa e keqformimeve te renda te fetusit; ° Vleresimi objektiv i vuajtjes kronike te fetusit. Vonimi i rritjes se fetusit, sidomos ndalimi i zhvillimit te diametrit biparietal duhet te konsiderohet shenje alarmi. Qe dikton nxjerrjen e fetusit. RZF kane vlere ne rregjistrim por traseja areaktive, e sheshte, tregon vuajtje te thelle te fetusit e duhet te vleresohet si element per nderprerjen e shtatzenise. Pra rekomandohet, te veprohet me heret, kur ende ka te dhena me pak te renda te rregjistrimit te RZF dhe me mire te krahasohen me te dhenat e profilit biofizik. ° Cohen propozon nje qendrim te tille : - Para 28 javeve, ose nen peshen e vleresuar 800 gram te jete taktike pritese. Kjo me shpesh con ne vdekjen intrauterine te fetusit; por ka edhe raste kur fetusi vazhdon te zhvillohet dhe kur ekstraksioni eshte me i vlefshem e rezultativ. - Midis javes se 28te e te 32te, dhe peshe te vleresuar midis 800 e 1200 gram, objektivi eshte te perfundohet shtatzenia ne se ka kercenim te rende per jetesen e fetusit, ose kur ka nje nderlikim te rende si preeklampsia,refraktare mdaj mjekimit. - Filluar nga java e 32te, me peshe te parashikuar mbi 1200 gramobjektivi eshte te nderpritet shtatzenia, para se te ndodhe demtimi i rende i fetusit. Perfundimi i shtatzenise do te bazohet ne baze te shoqerimit te te dhenave minore te jetueshmerise fetale te percaktuara me: monitorizimin e RZF, anomali ne treguesat e Doppler, anomali te profilit biofizik te fetusit, dhe ndalimi total i rritjes ne te dhenat e biometrise. - Mbas javes se 36te te shtatzenise, shtatzenia mund te vazhdohet vetem ne se rritja vazhdon rregullisht, dhe kur mungojne keqformimet fetale. Mund te paraqiten disa situata te vecanta: - Ne rrethana te preeklampsise edhe ne se parametrat e monitorizimit jane te mire, eshte e keshillueshme te perfundohet shtatzenia per rrezikun e keqesimit te shpejte te toksemise afer termes. Shpeshhere, ne rast hipotrofie fetale, shoqeruar me preeklampsi, perfundimi i shtatzenise kryhet me heret, sidomos kur hipertensioni nuk mund te normalizohet me mjekimet e perdorura. - Ne raste te rrezikut te lindjes se parakoheshme dhe kur mungon vuajtaja fetale, mund te vazhdohet tokoliza deri ne javen e 36te te shtatzenise. - Ne rast binjakesh me zhvillim te ndryshem, qendrimi eshte veshtire te percaktohet, Nderprerja para javes se 30te, rrezikon edhe te porsalindurin me peshe me te mire. Pas 34 javeve, mund te vendoset duke vleresuar gjendjen e fetusit me te vogel. Midis jave se 32te e te 34te, rekomandohet taktika e pritjes. Menyra e lindjes Midis 28 e 36 javeve, te kryhet lindja me seksio cezarea pavaresisht nga paraqitja fetale, pervec disa rasteve si : fetusi i keqformuar, lindje spontane e shpejte ne ne paraqitje me koke. Nga java e 37te, menyra e lindjes, varet nga rrethanat qe paraqiten.. Ne rastin e aktivitetit spontan, ne paraqitje me koke te flektuar, lejohet lindja ne rruge vaginale.Ne paraqitje te tjera, rekomandohet lindja ma seksio cezarea. Parandalimi i vonimit te rritjes intrauterine. Trajtimi i IUGR, eshte shpeshhere paliativ, dhe ekstraksioni i fetusit eshte zgjidha e problemit. Ne mungese te trajtimit kurativ te efektshem, eshte tentuar te kryhet trajtimi parandalues. Deri kohet e fundit, ishte percaktuar si terapi vendosja e gruas ne rregjim shtrati. Parandalimi medikamentoz rekomandohet ne restin e preeklampsise. Ne preeklampsi, depozitat e fibrines pengojne shkembimet ne dhomat interviloze dhe ne placente. Ka shtim te prodhimit te 63


tromboksanit A2. Ky produkt eshte metabolitikryesor i acidit araknoidik ne trombocitet. Eshte vazokonstriktor i fuqishem dhe nxites i agregimit te trombociteve. Pakesohet prodhimi i prostaciklinave qe jane antagoniste te tromboksanit. Eshte propozuar dhe studiuar perdorimi i aspirines 150 mg/dite nga java e 16te e shtatzenise, e cila vepron duke frenuar ciklooksigenazen, dhe con ne frenimin e prodhimit te tromboksanit A2, nga trombocitet. Uzan i cili ka perdorur kete terapi ne shtatzenat, nuk ka konstatuar nderlikime hemoragjike as ne grate e as ne te porsalindurit. Me doza te vogla te aspirines shmangen nderlikimet qe ndeshen gjate trajtimit me doza te larta si: problemet hemoragjike, mbyllja e hershme e kanalit arterial. Keto rezultate, lejojne te parashikohet mundesia e trajtimit preventiv te hipertensionit te shtatzenise. Te tjera studime, jane duke kompletuar vleresimin e ketij trajtimi ne kategori te tjera te IUGR, qe nuk shoqerohet me sindromin vaskulorenal, dhe te konfirmohet parezikshmeria e tij. I porsalinduri hipotrof. Ndryshime te verejtura te fetusi, Jane vene ne dukje dy fenomene kryesore: - rishperndarja e perfuzionit me qellim te mbrohen ne maksimum organet me te ndjeshem ndaj crregullimeve metabolike dhe anoksise si truri dhe zemra ne disfavor te te tjerave, kryesisht te melcise, me gjithe pasojat metabolike qe rrjedhin prej tij, - crregullimi i fazes „ rritje, diferencim qelizor“ qe varet nga shkalla e zgjatja e mekanizmit pergjegjes per IUGR. Skematikisht, ndalimi i rritjes, nga pakesimi i shumezimit qelizor, shkakton diferencim e maturim me te shpejte te indeve. Pasojat metabolike Rrjedhin nga çrregullimet e rritjes dhe te maturimit. Hipoglicemia mund te lidhet me disa faktore si pamjaftueshmeria e rezervave glikogjenike ne melçi, konsumi i larte i rezervave energjitike nga ana e trurit ne rastet me IUGR, mungesa e rezervave lipidike, pamjaftueshmeria e enzimave te neoglukogenezes. Te tjera alterime metabolike jane : retensioni hidrosodik ne ditet e para, ngadalesimi i klirensit te triglicerideve, shtimi i acideve biliare ne serum. Pasojat enzimatike, Shumica e aktiviteteve enzimatike jane te stimuluar gjate IUGR, per shkak te maturimit te hershem te sistemit surrenal: te tilla jane : - aftesia e haparit per konjugimin e bilirubines, me pasoje pakesimin e ikterit ; - sinteza me aktive e surfaktanit ( raste me te pakta te semundjes se memnbranave hialine ). Evolucioni i femijeve hipotrofe. Kryesisht duhet te parashikojme IUGR te shkaktuara nga shkembimet jo te mira amtaro-fetale. Te tilla jane ne preeklampsi; anomalite e zhvillimit te placentes dhe vaskularizimi jo i mire uterin. Raste te favorshem, jane kur IUGR shfaqet pas javes se 32te te zhvillimit te shtatzenise. Ekzaminimi klinik dhe ekografik, zbulojne ndalimin e rritjes ose vuajtje fetale te moderuar, Ne se lindja stimulohet nga sinjalet me te vogla te alarmit, nje kujdes i posacem obstetriko-pediatrik, lejon te sigurohet nje perfundim i mire i lindjes.. Ne grate me hipertension te shtatzenise, rekomandohet te perfundohet shtatzenia, porsa te arrihet pjekuria mushkerore e fetusit. Raste qe lene pasoja, IUGR shfaqet heret, por jo para 26-28 javeve te shtatzenise. Dallohen dy perioda : ° Periudha e pare: Verehet shpejtim i maturimit fetal , ne vecanti neurologjik e mushkeror. Kjo perfaqeson periudhe adaptimi. Ne se femija lind ne kete periudhe, pa shenja te vuajtjes fetale, prognoza neuropsikike eshte e mire. e pershtatjes. IUGR, eshte disharmonike me epersi te rritjes se perimetrit te kokes. Ne kete periudhe, kriteret e monitorimit te vitalitetit te fetusit si profili biofizik dhe Doppleri i arterieve cerebrale, lejojne te zgjidhet momenti me i mire per nxjerrjen e fetusit. ° Periudha e dyte e rendimit. Diametri abdominal transversal behet shume patologjik, dhe diametri biparietal fillon te mos zhvillohet. Eshte kryer modifikimi i qarkullimit qe favorizon zonat me te ndjeshme ndaj anoksise. Tashme traseja e RZF ne monitorizim behet me e sheshte dhe ne Doppler mungon diastola. Shfaqet rreziku i demtimeve anoksike te trurit. Mund te verehen disa nderlikime si : - hipotermia; hipoglicemia; hemokoncentrimi; hipkalcemia; crregullimet hidroelektrolitike; 64


- probleme te respiracionit pas vuajtjes fetale akute. Ne kete kohe mund te ndodhin hemoragji supraventrikulare shpesh te shoqeruara me leukomalaci qe mund te diagnostikohen ne lindje. Keto hemoragji rendojne prognozen neurologjike. Per te nderhyre ne kohen e duhur, duhet te realizohet rregullisht Doppleri cerebral qe te percaktohet koha e domosdoshme e perfundimit te shtatzenise, para se demtimet te behen te thella. IUGR me prognoze te rende. Ketu bejne pjese hipotrofite harmonike, qe fillojne shpejt, para tremujorit te trete te shtatzenise, Kane disa faktore rendues si: - pamjaftueshmeria e zhvillimit te strukturave cerebrale; - shfaqja e hereshme e shenjave te soferences fetle akute, sidomos ne grate me toksemi; ne moshe shtatzenie kur eshte teper heret per te nderprere shtetzenine, - keqformimet relativisht me te shpeshta fetale. Hipotrofia fetale perben nje sindrom kompleks me faktore te shumte etiologjike; me elemente patogenetike ende per tâ&#x20AC;&#x2122;u sqaruar dhe me mundesi te kufizuara trajtimi. Synimi kryesor eshte parandalimi i hipotrofise, vleresimi i shkalles se rendimit te saj, dhe percaktimi i kohes me te pershtateshme te perfundimit te lindjes. Mosha e shtatzenise, eshte shpeshhere faktori percaktues per trajtimin. Para javes se 30te, prognoza eshte zakonisht e rende, me rrezik per vdekshmeri te larte perrethlindjes, dhe prognoze neurologjike te pafavorshme per te porsalindurit qe mbijetojne. Pas javes se 31-te te shtatzenise, vdekjet perinatale jane me te pakta dhe ka vlera te kryhet ekstraksioni i fetusit. Kontrollohet sidomos integriteti cerebral, sidomos me Doppler, per te nderhyre, para shfaqjes se shenjave te dekompensimit. Vendimi te merret pas konsultimit midis obsteterve e neonatologeve.

65


BIBLIOGRAFIA 1. PESCETTO DE CECCO â&#x20AC;&#x201C; PECORARI RAGNI, OSTETRICIA VOLL 2, Gestosi EPH o ipertensione indotta della gravidanza, 1267-1287Societa Editrice Univers-ROMA 1997. 2. Jack. A. Pritchard, Paul C. MacDonald, Norman F Grant, Preterm and Postterm Pregnancies, and Fetal Growth Retardation. Ne: WILLIAMS OBSTETRICS, 757,761. Norwalk, Connecticut USA , 17th ed. 3. William W. Beck,Jr. Tossicodipendenza e abuso di alcool in gravidanza. In, OSTETRICIA E GINECOLOGIA, Ed italiana, a cura diPier Francesco Bolis, 170-173, Masson, Milano-Parigi-Barcelona 1998. 4. Codaccioni X; Vaast P, Valat-Rigot AS; Puech F, IDRAMNIOS E OLIGOAMNIOS, in: Encyclopedie Medico Chirurgicale, 5021-A-10, Ed. Italiana.1996 (Elsevier Paris) 5. L.Tecco; A.P.Vokaer, Screening of maternal diseases potentially affecting the fetus, in: Textbook of Perinatal Medicine, Vol I, Editor in Chief, ASIM KURJAK, 650,660, The Parthenon Publishing Group, London, New York 1998.

66


ELEMENTE TE EPIDEMIOLOGJISE TE INFEKSIONEVE NGA HPV Dr. Giovanni REZZA Drejtor i Repartit AIDS & Semundjeve me Transmetim Seksual. Laboratori i Epidemiologjise dhe Biostatistikes. Instituti Superior i Sanitetit. Roma – Itali. HYRJE Neoplazite e qafes se mitres, nder me te frekuentet ne bote, perfaqesohen me mbi 470 000 raste te reja dhe me rreth 215 000 vdekje ne vit. Ne dekadat e fundit, vendet e industrializuara kane arrijtur reduktim te dukshem te incidences e te vdekshmerise nga keto neoplazi, nderkohe qe ne vendet ne zhvillim neoplazite e qafes se mitres mbeten ende komune e problematike. Progrese te medha jane bere ne studimin etiologjik te kesaj neoplazie, dhe aktualisht eshte plotesisht e qarte se disa tipa virusesh te papillomes humane (HPV), jane te implikuar ne shkakesi edhe pse jo ne menyre determinante per neoplazite e qafes se mitres dhe te lezioneve probabel pararendese te saj, pra ne te ashtuquajturit lezione intra-epiteliale skuamose (SIL). Ne gjysmen e pare te viteve ’70, te dhenat epidemiologjike sugjeruan se ekspozimi ndaj agjentesh te transmetuar me rruge seksuale, mund te jete nje faktor percaktues i rendesishem ne mekanizmat e zhvillimit te neoplazive te qafes se mitres (Beral V.: Cancer of the cervix: a sexually transmitted infection? Lancet 1974; i: 1037-1040). Identifikimi i pranise te HPV ne lezionet e ketyre neoplazive lejoj te konfirmohet hipoteza dhe te spiegohet bashkeshoqerimi i neoplazive te qafes se mitres me mardhenie seksuale te perziera. Veshtrim mbi HPV si patogjen “emergente”. HPV eshte agjent viral i identifikuar kohet e fundit , por sigurisht nuk eshte virus i ri. HPV ben pjese ne grupin e viruseve me DNA, eshte anetar i familjes papovavirus. Jane karakterizuar mbi 70 tipe te ndryshem ne baze te diferencave ne sekuencat nukleotidike. Rendesia e tipizimit te ketij virusi qendron ne aspektin e veçorive ne tropizmin indor nga ana e tipave te ndryshem HPV dhe ne ndryshueshmerine ne manifestimet klinike. Disa tipe, si HPV 16, 18 dhe 31, manifestojne rrezik me te larte ne progresimin e demtimeve malinje, ne krahasim me tipat 6 dhe 11 te HPV te konsideruar me rrezik te ulet dhe qe identifikohen rralle ne neoplazi te bashkeshoqeruara me HPV. Genoma e HPV eshte e vogel, permban afersisht 8 000 çifte bazash, dhe ndahet ne dy regjione, te ashtu quajturat ‘early region’ dhe ‘late region’. Regjioni “i hershem” kodifikon proteinat E6 dhe E7, qe jane njohur si onkoproteina te verteta, me kapacitet te nderhyjne duke shkaktuar transformim qelizor, madje mendohet se luajne rol ne patogenezen e neoplazive te qafes se mitres. Shenime per historine natyrale te infeksionit nga HPV. HP-Virusi eshte nder patogenet me komune i transmetuar me rruge seksuale. Infeksioni manifeston nje pik prevalence ne moshat e reja adulte dhe tenton te ulet ne moshat me mature. Aktiviteti seksual eshte faktori rrezikues madhor per transmetimin e infeksionit. Studime te shumta longitudinale te kryera ne Brazil, ne Sao Paulo, kane treguar nje indeks infeksionesh te reja qe arrine ne 1,3 raste per 100 ne muaj, me indeks kumulativ pozitiviteti 38 % ne 18 muaj nga fillimi i follow-up; dhe e kunderta, vetem 35 % e grave tashme te infektuara, mbeteshin pozitive pas 12 muaj te studimit. Zgjatja e infeksioneve rezulton me e madhe per tipat e viruseve onkogene, ndaj non-onkogeneve dhe ne gra te reja me shume se sa ne te moshuara (Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J Infect Dis 1999; 180: 1415-1423). Ne nje studim tjeter, te kryer ne gra te reja ne USA, te dhenat tregojne nje indeks incidence kumulative 43 %. Nje rrezik me i larte shihet ne mosha me te reja ne rracen hispanike ku lidhet me perzierjet seksuale. Zgjatja e medianes te nje infeksioni te ri, rezulton ne rreth 8 muaj, e persistenca rezulton e shoqeruar me nje moshe me te madhe, nga tipat e HPV oncogeni, 67


me infeksione me shume tipa te HPV. Rreziku i Pap-test anormale rezulton me i larte ne gra me infeksione persistente e, mbi te gjitha, ne infeksione te lidhura me HPV te tipit ‘me rrezil te larte’ (rrezik relativ: 37,2, limiti i konfidences eshte 95 %: 14, 6 - 94, 8). Si konkluszon, megjithe incidencen e larte te infeksioneve te reja, zgjatja ne kohe te shkurter e pjeses me te madhe te infeksioneve nga HPV, sugjeron nje kontroll konservativ te infeksionit (Ho GYF, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal papilloma virus infection in young women. N Engl J Med 1988; 338: 423-428). Perhapja e HPV dhe e SIL Ne varesi te metodes kerkimore qe eshte perdorur, merren dhe vleresime te ndryshme te perhapjes se infeksioneve nga HPV dhe te patologjive te lidhura me keto infeksione. Natyrisht, me çdo metode korispondon nje objektiv (p.sh., evidentimi i ekspozimeve te thejshta ose te formave klinikisht rilevante), siç jane ilustruar ne tabelen 1. Kerkimet serologjike kane furnizuar prevalencen e ekspozimit ndaj infeksionit, ndersa teknikat molekulare, ndihmojne ne individualizimin e infeksionit nga keto viruse. Tabela 1: HPV dhe manifesimet klinike. Stadimi klinik

Diagnoza

Forma te dukshme klinikisht (condiloma acuminata)

Ekzaminimi objektiv

Forma subklinike (cond. piatti, displazia)

Citologjia, kolposkopia, histologjia

Forma latente (asnje manifestim klinik)

Metoda te biologjise molekulare

Ekspozimi (infeksione jo ne aktivitet)

Metoda serologjike

Vleresohet se shumica e grave dhe e burrave ekspozohen ndaj infeksionit me HPV gjate jetes. Bazuar ne faktin qe shumica e infeksioneve nuk persiston per kohe te gjate dhe se vetem nje perqindje e kufizuar personash pritet te ekspozohen ne ardhmen, jane argumenta qe tregojne se pozitiviteti per sekuencat e DNA te HPV, i korespondon momentit ne te cilen eshte kryer kerkimi laboratorik e keshtu numuri i infeksioneve mund te jete me i madh. Ende me inferiore eshte kuota e individeve qe zhvillojne lezione te lidhura me HPV (HPV-correlate). Ne skemen e me poshtem, prezantohet nje thjeshtim i piramides (fig. Nr. 1), ku pjesa e dukshme e iceberg-ut eshte ne menyre deçizive e reduktuar. Studimet e prevalences te kryera ne vende te ndryshme te industrializuara, kane evidencuar nje prevalence te keture semundjeve ne nje media 16 % ndermjet grave aktive seksualisht. Keto te dhena ndryshojne sipas aurieeve te vendeve te ndryshme. Kesisoj ne dy studime italiane eshte konstatuar mbizoterim sorprendent, qe shkon nga 21 % per Fallani (1993), ne 27 % per Venuti (1994). Ky variabilitet rezultatesh, mund te spiegohet ne nje ane nga kritere te ndryshme ne seleksionimin e popullates te nenshtraua studimit dhe nga ana tjeter nga dimensionet e kampioneve. Ne kete plan, duke hypotizuar prevalenzen, te perfshire nga 10 dhe 20 % te infeksioneve nga HPV, mund te vleresojme se ne Itali duhet te jene te infektuar rreth 3, 5 – 7, 0 milion persona (B. Suligoi, komunikim personal). Rezultatet e programeve te screening, tregojne mbizoterim te SIL, qe varjon nga 0,17 % (Emilia Romagna) ne 0,63 % (Friuli Venezia Giulia), e me rezultate ndermjetese ne zona te tjera si psh 0, 26 % ne Torino. Keto prevalenca rezultojne me te uleta ne se krahasohen me ato te raportuara nga autore te U.S.A, qe referojne vlera 1, 2 %. 68


Meshkuj e femra 15 - 49 vjeç

1% 4%

Kondiloma akuminata Kondiloma e sheshte e displazia Prania e HPV me metoda te amplifikuara

10% Infeksione te vjetra (prani antikorpesh)

60% Asnje kontakt me HPV

25% L. Koutsky, N. Kiviat, 1999 Figura 1: Prevalenca e infeksionit nga HPV ne USA HPV, HIV e SIL Gjendja e imunodepresionit e krijuar nga infeksionet me HIV, eshte prcaktuese ne progresionin e infeksionit nga HPV per krijimin e lezioneve te qafes se mitres. Per keto motive, karcinoma invazive e qafes se mitres ne gra HIV-pozitive, eshte perfshire ne listen e patologjive qe e perkufizojne AIDS. Studimet e kryera ne Itali, kane treguar nje rrezik te zhvillimit te SIL ne gra HIV-pozitive, 3 here superiore ne krahasim me grate qe jane negative. Rreziku i infeksioneve nga HPV ne grate HIV-pozitive eshte ne fakt vetem 50 % me i madh ne krahasim me grate qe jane negative. Keto te dhena sugjerojne se rritja e rrezikut per SIL ne grate me infeksione nga HIV, duhet tâ&#x20AC;&#x2122;i atribuohet mbi te gjitha nje rreziku te rritur te progresionit dhe jo aq te prevalences se larte te HPV (Rezza G, Giuliani M, Branca M, et al. Determinants of squamous intraepithelial lesions (SIL) on Pap smear: the role of HPV infection and of HIV-1-induced immunosuppression. DIANAIDS Collaborative Study Group. Eur J Epidemiol 1997; 13: 937-943). Studimet e fundit ne biologji molekulare te kryera ne gra me rrezik infeksionesh nga HIV, kane treguar nje polimorfizem te kodonit 72 te proteines genike p53, qe nuk influencon rrezikun per SIL ne gra te infektuara njekohesisht me HPV (Rezza G, Giuliani M, Garbuglia AR, et al. Lack of association between p53 codon-72 polymorphism and squamous intraepithelial lesions in women with, or at risk for, human immunodeficiency virus and/or human papillomavirus infections. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: 565-566). Zhvillimi dhe eksperimentimi vaksinal. Kohet e fundit, nje numer i madhe vaksinash kandidate, eshte duke kaluar nga faza II ne fazen e III te eksperimentimit. Behet fjale per prodhime te destinuara si ne vaksinimin profilaktik ashtu dhe ne vaksinimin terapeutik. Nga momenti qe vaksina te tilla bazohen ne tipa specifike te 69


HPV, eshte po aq e rendesishme te zhvillohen studime per te verifikuar besueshmerine e vaksinave eksperimentale, duke u orientuar ne identifikimin e shtameve qarkulluese pergjegjes per neoplazite e lidhura me HPV, sidomos ne zonat gjeografike me incidencen me te larte. Konkluzione Edhe pse incidenca eshte me e larte ne vendet e industrializuara, karcinoma e qafes se mitres, mbetet nje nder neoplazite me te perhapura nder grate ne nivel boteror. Lezionet anogjenitale perbejne gjithashtu nje nder shkaqet e perhapjes se infeksioneve nga keto viruse. Kjo problematike e ben te rendesishme kryerjen routin te programit te screening per infeksionet nga HIV. Interesi ne kerkimet shkencore per zhvillimin e vaksinave kandidate, shtron si kerkese te domozdoshme, studimin e shperndarjes te shtameve qarkulluese te Human Papillomavirus, sipas zonave gjeografike.

70


SHKAQET, DIAGNOZA DHE TRAJTIMI I SEMUNDJEVE TE TRANSMETUARA ME RRUGE SEKSUALE (MST)

Dr. Barbara SULIGOI Reparti AIDS e i Semundjeve me Transmetim Seksual. Instituti Superior i Sanitetit Roma, Itali. HYRJE Te kuptuarit e dinamikave qe bejne te mundur prekjen nga semundjet e transmetuara me rruge seksuale (MST), eshte i nje rendesie thelbesore ne njohjen e ketyre mekanizmave dhe ne reduktimin e ketyre patologjive, qe jane nder shkaqet kryesor te semundshmerise dhe te vdekshemerise ne menyre te veçante ne vendet ne zhvillim (1). Eshte me rendei programimi i nderhyrjeve parandaluese per t’i prere rrugen sa me shpejt shperthimit dhe perhapjes epidemike te ketyre semundjeve, qe perbejne qindramiliona raste infeksionesh te reja çdo vit (2). Ajo çka e ben me urgjente parandalimin e MST eshte prova e rolit te ketyre patologjive si faktor rrezikues i marrjes dhe i transmetimit dhe te infeksionit te HIV (3, 4). Numuri i madh i rasteve te reja me MST, te shfaqura ne dhjete vitet e fundit, ne shume aspekte kane modifikuar realitetin epidemiologjik te ashtuquajturave semundje “veneriane”: pasi seicila MST, ne fakt, prezanton karakteristika te ndryshme ne perhapjen, diagnozen e kurimin, duke e bere teper te veshtire analizen epidemiologjike qe te perfshije ne nje kuader te vetem te gjitha sjelljet dhe pattern-in epidemiologjik. Keto patologji duhet te perbejne nje objektiv paresor per te programuar parandalimin e tyre, pasi jane jo vetem shkaku i semundjeve akute, por edhe i sekuelave e nderlikimeve, qe mund te rrjedhin nga nje nje infeksion jo i kuruar ose i trajtuar ne menyre te papershtateshme, duke çuar ne sterilitet dhe hypofertilitet ne te dy sekset, ne aborte dhe ne shfaqien e neoplazive te traktit gjenital femeror dhe mashkullor. Te dhena internazionale. Ne 1989 Organizata Boterore e Shendetesise, ne nje dokument formal ka shprehur rendesine e MST ne nivel boteror, jo vetem per nderlikimet dhe sekuelat qe lene, ne veçanti ne grate dhe ne femijet, por edhe per rolin qe kane ne transmetimin me lehtesi te HIV (5). Ne kete dokument, OBSH identifikon cilat objektiva do te thellohen ne te ardhmen ne njohjen e MST, me qellim qe te njihen me mire si nderhyrjet ne kontrollin dhe parandalimin nderveprimeve biologjike ndermjet MST e HIV, ashtu dhe ne programimin e nderhyrjeve per kontrollin e parandalimin e MST ne te gjitha kombet e botes. OBSH komunikon se ne çdo vit ne bote, verifikohen 340 milion raste te reja me MST te kurueshme (Tab. 1) (2) dhe e konsideron kontrollin e MST, nje nder dhjete perparesit e shendetit publik. Me ndihmen e teknikave te reja laboratorike, ne dy dekadat e fundit jane identifikuar mbi 20 agjente etiologjike qe transmetohen me rruget seksuale. Aktualisht, semundjet veneriane tradizionale si sifilidi, gonorrea perkufizohen si "klasike", nderkohe qe nje liste e gjate semundjesh te reja, te quajtura “gjeneracioni i dyte” (condilomatosi, herpes genitale, infeksionet nga clamidia, etj.), kane kontribuar ne modifikimin ne menyre radikale panoramen e MST, te cilat dukeshin se po zhdukeshin nen efektin e terapise me antibiotike. Duke analizuar te dhenat nderkombetare, rezulton p. sh se ne USA, vetem gjate vitit 2000, ndermjet 10 semundjeve infektiv me te perhapura, 5 jane MST, te cilat ne rradhe zbritesa jane clamidia, gonorrea, AIDS, sifilidi paresor e dytesor dhe hepatiti viral B (6). - Ne Angli, gonorrea eshte ne vendin e dyte ndermjet semundjeve te denoncuara (7). - Ne Afrike, MST perfaqesohen me kuote te larte (nga 2,5 % ne 5 %) te gjitha diagnozave qe behen ne te rriturit, te shprehura me variazione epidemiologjike ne vende te ndryshme, madje perfshire nder tre problemet e shendetit publik ne popullaten e moshave 15 - 34 vjeç (8). 71


Duhet te marrim ne konsiderate qe sifilisi e gonorrea, kane pesuar nje pakesim konstant te rasteve ne te gjitha vendet oksidentale (perfshi dhe Italien), sidomos pas aplikimit te terapise me antibiotike. Megjithate, kjo ulje, duket se ne nje aspekt eshte shprehje e nje “kompensimi” nga urgjenca qe kane krijuar numeri i larte i rasteve me infeksione te transmetuara me rruge seksuale. Situata e MST ne Itali. Nga te dhenat statistikore te publikuara nga ISTAT nga 1955 ne 1999, rastet me sifiliz e me gonorrea tregojne ulje te ndjeshme ne 35 vitet e fundit, nga rreth 15.000 raste ne vit me sifilis e me gonorre ne vitet ’60, deri ne rreth 500 raste ne fillim te viteve ‘90. Ne keto te dhena ndjehet skarciteti ne saktesi per shkak te neglizhences te mjekeve ne zbatimin e detyrimit ne deklarimin e semundjeve infektive, kesisoje nuk shprehin gjendjen reale te me ketyre dy semundjeve. Ne nje studim te kryer nga Instituti i Larte i Shendetesise ne 1989, ka treguar se te dhenat e ISTAT per sifilisin e gonorrea jane nenvleftesuar ne rreth 100 % - 150 % e diagnozave te kryera prane qendrave publike te MST (9). Si perfundim, edhe pse eshte nje nenvleftesim, te dhenat e ISTAT per sifilide e gonorrea nuk permbajne nje pershkrim te gjendjes te fenomenit MST ne Itali, sepse sot keto dy semundje perfaqesojne vetem nje pjese te vogel te infeksioneve te transmetuara me rruge seksuale. Per te plotesuar kete mungese informazioni, nga viti 1991 ISS, ka aktivizuar Sistemin e Vigjilences te bazar ne mbledhjen e diagnozave te gjitha rasteve te reja te MST ne 47 qendrat publike te MST (shih listen bashkengjitur), te seleksionuar ne baze kerkesash rigorozisht operative (10). Detyra kryesore e ketij sistemi nuk eshte ajo te regjistroje te gjithe pacientat e prekur nga nje MST ne te gjithe vendin, por roli si vezhgues i privilegjuar (sistemi i rojes vigjilente), per te siguruar nje pershkrim te ecurise ne kohe te patologjive te veçanta, ashtu si dhe identifikimi i faktoreve rrezikues bashkeshoqerues. Nga ana tjeter duhet te nenvizojme se keto qendra perfaqesojne vetem nje nga fushat e shumta te asistences per te semuret me MST ne Itali, ndersa kazuistika e referuar nga sistemi i vigjilences perben vetem majen e nje iceberg-u, qe ka nevoje per burime te tjera informazioni dhe per studime te tjera per te kompletuar epidemiologjine e MST in Italia. Llogariten 22 kuadro klinike te bazuara ne perkufizimet klinike dhe laboratorike preçize e te standartizuara per te gjithe pjesmarresit. Monitorimi i infeksioneve te HIV, perbene nje element fondamental ne vigjilencen ne pazientet me MST, pasi siç dihet rritet rreziku per te marre HIV nepermjet lezioneve genitale te provokuara nga MST (7). Mbeshtetur ne rregullat e rekomanduara nga OBSH (5), te gjithe pacientave te vizituar prane qendrave te vigjilences te MST, u kerkohet te kryejne edhe testin anti-HIV. Nga janari 1991 ne nentor 2002, ne qendren e korrdinimit nacional te sistemit te survejimit te ketyre semundjeve, prane Institutit Superior te Sanitetit, kane ardhur 76.108 sinjalizime rastesh me MST. Mosha mesatare e te semureve rezulton 33, 6 + 11, 4 vjeç. Rastet jane kryesisht maeshkuj (63.0 %), e kjo ndodh pasi popullata me e shumte qe prezantohet ne qendrat e perfshira ne rrjetin e survejimit (qendra dermatologjike) jane meshkuj. Analiza e ecurise temporale te numurit total te semureve me MST te sinjalizuaea ne keto vite nga sistemi i surveliances, mund te konsiderohet i besueshme, por duke supozuar qe qendrat pjesmarrese, t’i kene derguar te dhenat ne menyre te vazhdueshme dhe qe nuk jane verifikuar shmangie te rendesishme ne karakteristikat e popullates qe eshte prezantuar ne keto qendra. Keto karakteristika jane respektuar nga tete qendrat e MST, qe i kane derguar sinjalizimet qe kishin be dispozicion deri ne qershor 2002. Ne baze te dhenave te derguara nga keto qendra, nuk verehet pakesim i rasteve ne totale me MST, gjate viteve qe jane mbuluar nga sistemi i survejimit (Fig. 1). Ne kontigjentin e rasteve te analizuara 11,4 % e te semureve i perkasin popullates jo italiane (11), qe sipas origjines gjeografike paraqiten me shperndarjen si me poshte: Afrika e Veriut 2.192 Amerika e Veriut 100 Azia 488 Afrika Qendrore 769 Amerika Qendrore 190 Oqeania 40 Afrika e Jugut 619 Amerika e Jugut 863 Europa 2.449 Rastet me frekuente me MST qe jane verejtur prane rrjetit te survejimit, nuk jane forma ‘klasike’, pra nuk jane sifilis e gonorrea, por te ashtuquajturat “patologjite e gjeneracionit te 72


dyte” (condiloma, herpes genitale, infeksione nga clamidia, vaginite e uretrite baktterike jogonococciche jo-clamidiali). Semundjet me difuze jane: - vaginiti bakterik jo-gonococcica jo-clamidiale (27, 4 %),te ndjekur nga - condilomatosi genitale (26,5 %), dhe nga - uretritet bakterike nder meshkuj jo- gonococciche jo-clamidiali (10,9%) (Fig. 2). Ndermjet grave, 75 % e diagnozave te MST jane me origjine bakteriale, duke marre parasyshe se infeksionet bakteriale ne organet genitale femrore, ne se nuk kurohen ose jane kuruar ne menyre te papershtateshme, mund te provokojne nje mori nderlikimesh te tilla si sterilitet, aborte, semundje inflammatore pelvike, lindje premature, etj. Frekuenca e larte e vaginitevei bakterike eshte konfirmuar edge nga nje studim i kryer ne 1993 prane 153 ambulatoreve gjinekologjike te shperndare ne te gjithe Italine, ku u provua se 52,2 % le infeksioneve vulvo-vaginale ne 555 gra ishin shkaktuar nga agjente bakterial, por nga kjo kazuistike u perjashtuan rastet me vaginosis bakterika (12). Ne vitet e fundit, ne qendra te ndryshme te MST, eshte konstatuar rritje e rasteve me difiliz te fresket dhe me cervicitis nga clamidia; te dhena qe do te konfrontohen me observimet e me poshteme. Per sa i perket herpes genitale, ne nje studim te kryer ne popullaten e pergjitheshme ne tre qytete italiane, per te analizuar seroprevalencen e infeksioneve nga herpes simplex te tipit 2 (HSV-2), rezultoj nje pozitivitet per anti-HSV-2 ne te rritur qe shkonte nga 5,5 % e 15 % (13). Sipas te dhenave te sistemit te survejimit te MST, diagnozat e herpes genitale nuk jane te shpeshta, ndersa kerkimet per antikorpet anti-HSV-2 rezulton i larte duke arrijt deri ne 29,5 % ndermjet rasteve te analizuara (14). Keto te dhena sugjerojne se ashtu siç komunikohet nga shume studime te tjera internacionlae, kuota e rasteve me herpes genitale qe arrijne ne diagnozen klinike eshte shume e kufizuar. Perhapja e infeksioneve me HIV ndermjet pacientave me MST Nder 58 % te pacientave qe iu nenshtruan testit anti-HIV, rezultoj se 9,2 % ishin pozitiv. Nga 1991 ne 1996, ecuria vjetore e prevalences te HIV ka qene pothuajse stabel, por nga 1997 konstatohet rritje e ndjeshme e rasteve si ne meshkuj, ashtu dhe ne femra (Fig. 3). Ne menyre komplesive, seroprevalenca per HIV, ndryshon ne varesi te ekspozimit ne grupe te ndryshem, nga shihet se eshte me e larte ndermjet homoseksualeve-toksicodipendente (69 %), e me e ulet ndermjet heteroseksualeve qe nuk marrin droge (2 %). Èshte e rendesishme te theksohet se prevalenca per HIV rritet me shtimin e numurit te partnereve seksual ne gjashte muajt pararendes nga diagnoza ei MST (Tab. 2). Indeksi i incidences te HIV ne subjekte me MST, rezulton 1,7 x 100 vjet per person (15). Konkluzione: Te dhenat epidemiologjike qe disponohen sot per MST, tregojne nje pamorame me te shtrire e me komplekse nga ajo qe eshte prezantuar disa vite me pare. Per kete konkluzion jane marre ne konsiderate vetem informacionet e mbledhura nga sistemi i denoncimit te detyrueshem te semundjeve infektive (te dhenat ISTAT). Sigurisht, shperndarja e te semureve me MST ne struktura te ndryshme klinike dhe asistenciale eshte nje pengese tjeter e rendesishme qe nuk na lejon te japim nje panorame komplete te shperndarjes te ketyre semundjeve (16). dhe pse te dhenat e mesiperme nuk mund te jene perfaqesuese te realitetit italian te MST, egjithate, ato na lejojne te nxjerrim disa konkluzione. Ne pergjithesi, rastet me MST, ne dekaden e fundit, jane pakesuar ne Itali, megjithese priteshin rezultate me te mira, si rezultat i fushates informative per parandalimin HIV. Nderkohe,per te arrijtur ne konkluzione definitive eshte e nevojshme te analizohen ne menyre te kujdeseshme patologji te veçanta, çka do te na ndihmoje te kemi nje ide me preçize per situatat e MST. - Eeshte evidente se ne tre dekadat e fundit, semundjet veneriane klasike te tilla si sifilizi primar e sekondar dhe gonorrea, jane pakesuar ne menyre te dukeshme, e aktualisht keto semundje perfaqesojne kuoten relativisht me te vogel te te gjitha rasteve me infeksione te transmetuara me rruge seksuale. Megjithate duket preokupante rritje rasteve ne sifiliz te fresket, qe konstatohen ne vitet e fundit, qe duhet te na rikujtoje se edhe MST pothuajse te çdukur mund 73


te rishfaqen. Ne te njejten menyre, rritja e infeksioneve nga klamiddia ne gra duhet te na alarmoje per rrezikun e larte te nderlikimeve qe keto infeksione mund te shkaktojne ne rastet kur diagnoza nuk behet shpejt e sidomos kur nuk eshte e sakte e nuk trajtohen ne kohe. - Vaginitet dhe uretritet bakterike jo-gonokoksike dhe jo-clamidiale, perfaqesojne patologjite me te shpeshta, siç jane infeksionet virale, condiloma acuminata e herpes genitale, qe jane semundjet me te diagnostikuara ne strukturat publike. Nga ana tjeter eshte oportune te rikujtojme se condilomat e provokuara nga virusi i papilloma humane (HPV), perfaqeson vetem nje pjese te vogel te personave qe kane infeksione me HPV ne nivele genitale (17). Ne ndryshim nga kuota relativisht e vogel e rasteve me herpes genitale te sinjalizuara nga sistemi i survejimit, numuri i personave ne nivelin e popullates se pergjitheshme qe kane HSV-2, eshte shume me teper i larte, qè sipas studimeve te fundit (18), eshte vertetuar se nje pjese e ketyre subjekteve pozitive me antikorpe per HSV-2, mbetet i infektuar edhe ne mungese te manifestimeve klinike te diagnostikueshme per herpes genitale. - Per sa i perket te dhenave per infeksionet nga HIV, ata tregojne nje incidence te larte ne pacienta me MST seropositive per HIV, dhe ky tregues eshte ne ritje proporcionalisht e ne menyre progresive nga 1997 e ne vazhdim, duke sugjeruar se epidemia nga infeksioni me HIV nuk eshte ezauruar ne kete kontogjent popullate. Perdorimi i terapise antiretrovirale te kombinuar per uljen e viremise te HIV dhe per permiresimin e cilesise se jetes te subjekteve HIV-pozitive, pobabilisht ka bere qe keto pacienta te nenvleftesojne domozdoshmerine per t’u mbrojtur gjate raporteve seksuale. Keto rrethana diktojne se eshte i domozdoshem kryerja e testit HIV ne te gjithe pacientat me MST, ne menyre qe te arrijme te reduktojme kutoen e larte te semureve qe nuk paraqiten per kryerjen e testit per HIV. BIBLIOGRAFIA 1. Krug EG, Sharma GK and Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health 2000; 90:523-6. 2. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. Consultabile su Internet al sito: http://www.who.int/HIV_AIDS/GRSTI/who_hiv_aids_2001.02.pdf. 3. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Sex.Trans.Dis., 19:61-771992. 4. Over M and Piot P. HIV infection and sexually transmitted diseases. In DT Jamison et al eds., Disease control priorities in developing countries. New York: Oxford University Press, 1993:455-527. 5. WHO. Consensus statement from consultation on sexually transmitted diseases as a risk factor for HIV transmission. WHO, WHO/GPA/INF/89.1, 1989. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 2000. MMWR 2000;49:3. 7. Government Statistical Service. Office of Population Censuses and Surveys monitor. 1991. 8. Piot P, Holmes KK. Sexually transmitted diseases. In: "Tropical and geographical medicine", New York, McGraw Hill, K.S. Warren e A.A.F. Mahmoud editori, 1989. 9. Greco D, Giuliani M, Suligoi B. Sexually transmitted diseases in Italy: clinical returns versus statutory notifications. Genitourin. Med., 66:383-6, 1990. 10. Suligoi B., Giuliani M., Binkin N. The National Surveillance System for Sexually Transmitted Diseases in Italy. MMWR. March 1992. Vol. 41/n SS-1: 35-41. 11. Suligoi B. MST e immigrazione: la situazione nel 2002. STD news 2002, 17:2 12. Conti E, Petrone M, Ferrari A, Magliano EM, Pozzoli R, Melis GB, Perino A, Vignali M, Zavattini G. Indagine epidemiologica sulle vulvo-vaginiti in Italia. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia 1995, 2:118-126. 74


13. Suligoi B., Calistri A., Icardi G, Gabbuti G, Lo Noce C. Herpes simplex virus type 1 and 2 seroprevalence in Italy. 18th Congress on Sexually Transmitted Infections, Vienna 12-14 2002: P72. 14. Suligoi B, Calistri A, Cusini M, and Palù G and the Italian Herpes Management Forum. Seroprevalence and determinants of herpes simplex type 2 infection in an STD clinic in Milan Italy. J Med Virol 2002, 67:345-8. 15. Suligoi B, Giuliani M, Galai N, Balducci M and the STD Surveillance Working Group. HIV incidence among repeat HIV testers with sexually transmitted diseases in Italy. AIDS 1999, 13:845-850. 16. Brackbill RM, Sternberg MR, Fishbein M. Where do people go fro treatment of sexually transmitted diseases? Fam Plann Perspect 1999, 31:10-5. 17. Koutsky LA, Kiviat NB. Genital human papillomavirus. In “Sexually transmitted diseases”; editori Holmes K et al, 3° edizione, New York, McGraw-Hill 1999. 18. Corey L. The current trend in genital herpes: progress in prevention. Sex Transm Dis 1994, 21: supplement: 538-44.

Tab. 1 – Stima e rasteve te reja ne vit me MST, te kurueshme ne te rritur (15-49 vjeç), 1999 - sipas te dhenave te OBSH (WHO) N° RASTE TOTALE 340 milion

SEMUNDJET

Gonorrea

62 milion

Trichomoniasi

173 milion

Inf. da clamidia

92 milion 12 milion

Sifilid e

N° i partnereve

HIV+

1

7, 1 %

2-5

8, 6 %

6-10

24, 5 %

>10

23, 7 %

75


Fig. 3 - Infeksione nga HIV ne pacienta me MST: seroprevalenca per vit Sorveglianza Nazionale MST, 1991-2002 (76.108 raste)

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Shperndarja e MST Sorvelianca Nacionale MST, 1991-2002 (76.108 casi)

Condilomi Vaginiti NG-NC* Uretriti NG-NC* Herpes genitale Inf. Chlamydia Gonorrea Sifilide I-II Inf. Trikomona 0

2000

4000

6000

*NG-NC: jo gonococciche â&#x20AC;&#x201C; jo clamidiali

8000

10000 12000 14000 16000 18000

N° i rasteve

76


Fig. 1 â&#x20AC;&#x201C; Raste me MST te diagnostikuara ne 8 qendra te Sistema Nazionale di Sorveglianza MST (40.476 casi) (Torino, Genova, La Spezia, Trento, Milano, Brescia, Gorizia, Taranto) * Shenim: te dhenat e 2002, i perkasin vetem 6 mujorit te pare te 2002

N. i rasteve 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000

*

500 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

* dati 2002 stimati sulla base dei primi 6 mesi 2002

77


DIREKTIVAT PER ZGJEDHJEN E RRUGES KIRURGJIKALE TE HISTEREKTOMISE Prof Danilo DODERO ASL 4 “Chiavarese” Spitali i Lavagna, Gjenova - Itali Histerektomia 1.

 Perfaqeson interventin e kirurgjise generale, me te realizuar ne bote sigurisht pas apendiktomise.  Eshte interventi gjinekologjik me frekuenti.  Çdo vit i nenshtrohen histerektomise 590 000 gra amerikane (USA).  Eshte llogaritur se kostoja vjetore e proçedura te tilla madhor e eshte 5 bilion dollar.

2.

 Ne 70% te histerektomive te kryera ne USA, aplikohet rruga abdominale  Shumica e interventeve kryhet ne kushte beninje.  Ne Itali mungojne studime te mjaftueshme ne popullate per te vleresuar ndjekja e ketyre metodikave.  Te dhenat e S.L.G.O.

3.

   

Te dhenat e Società Lombarda di Ginecologia ed Ostetricia Ne periudhen 1996 – 1999 jane kryer 56 162 histerektomi. 66,3 % jane realizuar ne rruge abdominale 33,7 % jane realizuar ne rruge vaginale Nderhyrjet transvaginale jane kondicionuar nga patologi qe perbene indikacione per kete tip interventi. Kirurgu gjinekolog duhet te rivleresoje situaten e pastaj te marri vendimin per te zgjedhur tekniken kirurgjikale te histerektomise. Ne keto rrethana shtrohet llogjikshem pyetja: a jane te vlefshme indikacionet historike te histerketomise abdominale ?  Kane incidence me te larte te nderlikimeve.  Kane qendrim me te gjate spitalor dhe te konvaleshences.  Kostoja spitalore eshte me e larte.  Ka nje koinçidence te qarte ndermjet indikacioneve qe diktojne si histerektomine ne rruge abdominale ashtu dhe ate ne rruge vaginale.

4. Faktoret qe kufizojne aplikimin e rruges vaginale.  Mungojne udhezuesit formal (linea guida).  Mungon training dhe eksperienca per teknikat vaginale dhe laparoskopike.  Ne praktike shpesh ngurrohet per te zbatuar kirurgjine vaginale ne rastet me nulliparità, me mungese te prolapsit, me uterus me volum te rritur ne menyre te dukeshme, ne raste me endometrioza, me sindroma aderenciale pelvika, patologjia aneksiale, ne rastet me domozdoshmeria per ovarektomia.  “Practice style” i mjekut. Vendime kritike.  A eshte e mundur qe uterusi te hiqet ne rruge vaginale? 78


 

Patologjia eshte e kufizuar ne uterus apo shtrihet jasht kufijeve te saj? A eshte e nevojshme asistenca laparoskopike?

5.

   

   

Heqia e uterit ne rruge transvaginale Anamneza e kujdesshme, ekzaminime pelvike, usg Mungesa e faktoreve limitant (uterus imobile, vagina e ngushte) Mundesi per te kryer ovarektomine. Ne shumicen e rasteve ovaret jane te heqeshme, ne veçanti kur zbresin ne vagina gjate shtrirjes te ligamentit infundibolopelvik. Uterusi < 280 gr ose < 12 jave (ACOG) Ne rast dyshimi per dimensionet e uterusit, kryhet USG Eksperienca e kirurgut ne zbatimin e teknikave te reduktimit te volumetrise uterine (coring, bivalving, morcellation) Pre-trajtim me analoget Gn-Rh ?

6. Patologjia kufizuese me uterusin  Kirurgu duhet te stabilizoje vendin dhe aspersine e patologjise  Shpesh reperti kirurgjikal nuk suporton zgjedhjen per rrugen abdominale, sidomos kur mjeku bazohet ne ekzaminimet pelvike e ne historine klinike.  Mundesite per vleresimet laparoskopike. 7. Ekzaminimet laparoskopike.  Konfermon shtrirjen e patologjise (karakteristikat, dimensionet)  Lejon nje “decision making”  Mund te percaktoje mobilitetin e uterusit e te anekseve.  Jep nje vizion panoramik te pelvisit dhe evidencon kundraindikacione eventuale per te ndjekur rrugen vaginale A ka rendesi asistenca laparoskopike para heqies se uterusit ne rruge vaginale?  Lejon te vleresohet pranushmeria e cul-de-sac, ashpersia e aderencave dhe graviteti i endometriozes.  Indikohet ne rastet me dhimbje pelvike, me dyshim per prani mase ne anekse dhe per dyshime per endometriozen.  Vleresohet patologi e moderuar (aderenca te lehta oose endometrioze me cul-de-sac acessibile). Eshte e domozdoshme te percaaktohet ne se pengesat mund te hiqen me laparoskopi.  Ne raste endometrioze te ashper ose me obliterim te cul-de-sac, indikohet rruga abdominale.  Lejon te kryhet adesioliza dhe djegia e vatrave te endometriozes.  Ne se ekziston indikacioni per laparoskopi operative, ky eshte avantazh per te kaluar sa me pare qe te jete e mundur ne histerektomi vaginale (p.sh pas adesiolizes)  Studime te ndryshme kane evidencuar avantazhe per te ndjekur disekimin me rruge laparoscopica 8. Eksperienca e jone.  Kemi perdorur rregulla vendimore  Periudha korrik 2001 – shtator 2002  212 paciente, kandidate per histerectomi. 79


      

183 (86,32 %) paciente me accessibilitet per rrugen vaginale 29 (13,68%) paciente me accessibilitet te papershtatshem Mosha mezatare 61 vjeç (51-69) BMI

Eksperienca 1 Ne 183 pacientet, pesha e uterusit rezultoj < 280 gr ne 144 paciente (78,68 %) dhe >280 gr ne 39 paciente (21,32 %). Reduktimi i volumit uterin ishte i mundshem ne 29 paciente ndaj 39 (74,35 %) 10 paciente nder 39 (25,64 %) i u nenshtruan histerektomise abdominale

Eksperienca 2  144 paciente me peshe uterusi < 280 gr, u vleresuan per te percaktuar ne se patologia ishte e kufizuar me uterusin.  Diagnoza preoperatore sugjeroj qe 29 paciente (20,13 %) kishin mundesine e shtrirjes te semundjes extrauterine.  Laparoskopia konfirmoj mungesen e patologjive extrauterine ose prezencen e nje patologie te lehte ne 21 paciente (72,41 %).

 

   

Eksperienca 3 Nder 21 paciente (72,4 %) qe i u nenshtruan histerektomise vaginale, 8 paciente (27,6 %) i u nenshtruan histerektomise abdominale. Laparoskopia operative u perdor ne 5 pacienta ndaj 21 (23,80 %) qe lejonin ndermjet rasteve te ndiqej rruga vaginale. Eksperienca 4 Histerektomia vaginale u krye me sukses ne 165 pacienta ndaj 212 (77,83 %) Rruga abdominale u perdor ne 47 pacienta mdaj 212 (22,17 %) Diagnoza e pare preoperatore tregoj patologi te kufizuar ne uterus ne 182 paciente ndaj 212 (85,84 %) Diagnoza e dyte konfirmoj te paren ne 153 paciente ndaj 212 (72,17 %)

Eksperienca 5  Rastet te operuar me rruge vaginale kane qendruar me pak ne spital (mezatarisht < 2 dite), ne krahasim me ato me nderhyrje abdominale  Koha e nderhyrjes kirurgjikale eshte me e vogel ne rastet me rruge vaginale  Peshat e uterusit te verifikuar nga anatomopatologo ishin mezatarisht 131 e 113 gr ne grupin vaginal dhe respektivisht 443 e 622 gr nel grupinme histerektomi abdominale. Eksperienza 6  Aneksektomia bilaterale u krye ne 105 / 165 (63,63 %) paziente te nenshtruara histerektomise vaginale dhe ne 29 / 47 (61,7 %) paziente me histerektomi abdominale  Aneksektomia monolaterale u krye ne 28 / 165 (16,96 %) paziente qe i u nenshtruan histerektomise vaginale dhe ne 6 / 47 (12,76 %) paziente me histerectomi abdominale  Nuk ka diferenca sinjifikative ne nderlikimet ne te dy grupet me aneksektomi Eksperienca 7  77 paciente ndaj 165 ( 46,66 %) i u nenshtruan interventit stese per riparimin e dyshemese pelvike ose per incontinence urinare. 80


 34 paciente ndaj 47 (72,34 %) i u nenshtruan nderhyrjes stese per adesiolizi, eleminimin e vatrave te endometriozes ose inkontinences.  Nderlikimet post-operatorie u verifikuan ne 23 raste ndaj 165 pacienteve (13,93 % ) per grupin qe i u nenshtrua kolpohisterektomise dhe ne 10 raste ndaj 47 (21,27 %), qe i u nenshtruan laparohisterektomise. 9. Konkluzione  Percaktimi i rruges me te mire per histerektomine mbete nje problem i hapur.  Te hartohet nje linea guida kodifikuese.  Te vleresohen faktoret rrezikues.  “decision making” i pershtatshem. Konkluzione 1  Criteri paresor i seleksionimit te rruges se histerektomise eshte ashpersia e patologjise dhe jo preferenca e kirurgut.  Te reduktohet raporti aktual ndermjet histerektomise abdominali e vaginale.  Histerektomia vaginale ka perparesi ne kosto, ne hospital stay, ne ecurine postoperatore. Konkluzione 2  Rruga vaginale eshte zgjedhja e pare ne shumicen e rasteve pasi perben rrugen naturale per kirurgun gjinekolog.

81


HISTEREKTOMIA VAGINALE – PERSPEKTIVA TE REJA “RADICAL VAGINAL HYSTERECTOMY – NEW PERSPECTIVE”

Prof. Dr. Danilo DODERO Introduction – Historical outline On April 21st, 1893, Karl August Schuchardt made the first enlarged vaginal hysterectomy in a patient suffering from cervical cancer. The incision of vagina, perineum and anus elevator, from then on called after his name, allowed what the Hamburg gynecologist Staude (1908) defined “top opening” of the vaginal fornix in order to remove the structures of the connective tissue. This also allowed to solve the ureter problem two years before solving it via abdomen. Before dying of surgical infection in 1901, Schuchardt showed unprecedented percentages of operation and remission. In the same year, in June, a gynecologist from Vienna, Shauta (1891, 1911) worked on Schuchardt’s idea and further developed its surgical technique. Shauta, therefore, opened a breach for Schuchardt’s forerunning (pionieer) idea. However 25 years elepsed before Schuchardt and Staude’s operation could find an enthusiastic supporter in its own country: Stocker (1928). Stockel championed (followed) a systematical (methodical) technique. His pupil (student) Amreich (1924, 1960) described the surgical anatomy in detail and developed the operation (technique) following a methodical anatomic procedure. In the following years only a few schools cultivated the tradition of vaginal surgery in the oncologic field (Ingiulla, Navratil, van Bowdijk, McCal). Shauta-Amreich’s operation, though criticized for not allowing lymphoadenectomy, was proving remarkably efficient in treating (curing) cervical cancer and its results were not lower than those obtained through the abdominal operation including pelvic lymphoadenectomy. In 1958, Mitra introduced a new technique in gynecology, the pelvic limphoadenectomy via extra-peritoneal, which had already been described by Nathanson in 1950 and had been applied in the urologic field. Mitra’s procedure, which aimed at completing the vaginal histerectomy, found limited applications and was systematically employed only by the Dutch school (van de Graaf) with very satisfactory results. The relative technical difficulty in the performance of the vaginal operation, which, due to the narrowness of the operationali field requires uncommon manual dexterity and experience, limited its spread: in fact, cases of cervical cancer, with a high surgical risk and unsuitable for vaginal surgery, used to be treated with radiotherapy. In the last years, the increasing interest in an accurate prognostic estimation has previleged surgical treatment rather than radiotherapy in all forms of uterine cervical cancer. In fact, the role of surgery, which at first had been merely therapeutic, has changed dramatically: diagnostic aspects have been pointed out and attempts have been made to integrate clinic elements of stadiation with accurate anatomy-surgical considerations. If on the one hand all this has allowed to personalize the therapy, employing intergrated treatments in risk cases, on the other hand it has raised problems in the application of such a procedure in patients who, due to consitutional or pathological characteristics (obsity, cardiopathy, etc.) are at high risk for surgery anesthesia. In this light, vaginal surgery, thanks to the favourable balance cost/benefit (swift execution, reduced surgical trauma, local anesthesia, ect.) plays a crucial role in all the obese and high risk patients. Directions Radical vaginal hysterectomy for cervical cancer is curently employed only occasionally in a limited number of centres. Directions are represented by: obesity, initial invasive disease, cervical cancer in patients with prolapsus. What at the beginning of the century was considered advantageous in this procedure, compared to the abdominal operations, i.e. reduced mortality rate and surgical morbidity, is no longer valid nowadays, as abdominal operations and perioperational assistence have considerably improved. One disadvantage of the vaginal 82


approach is the impracticability of pelvic limphoadenectomy. Therefore, the disease cannot be completely stadiated and there is no availability of information to plan an aiding treatment and to give a reliable prognosis. In order to overcome this drawback (problem), radical vaginal hysterectomy has been combined with extra peritonal or laparoscopic limphoadenectomy (Mitra, 1959; Dargent, 1987; Nezhat st al., 1983; Querleu et al., 1991). OPERATORY THEATRE BACKSTAGE: 1. Required Surgical Instruments. The correct performing of radical vaginal hysterectomy (Schauta – Amreich operation) requires the use of surgical “special” instruments together with standard instruments of the operatory theatre. They are: a complete Schauta retractors set, Chrobak forceps, d’Allaines forceps and other instruments commonly used in oncological surgery. Operatory technique a/ pre-operatory stage ( fig 2, fig.3, fig 4) : the litotomic position of the patient on the surgical bed is helped by Allen equipment.The operatory field ( perineum,vagina,vulva,third upper part of thighs and pube) is cleaned by Betadyne and limited with sterile sheets. A vesical catheter ( Foley) is introduced b/ Surgical techinique (fig 5-37) Pre-operational and post-operational assistence Pre-operational assistence does not differ from other operations via vagina. A urologic assesment with cystoscopy and urography will be important to plan the operation and as documentation in case of urologic post-operational problems. After the operation, an overpubic urinary catheter will be inserted for about one week, during which the patient will be amninistered with antibiotic in order to keep her urine sterile. The vaginal tampon will be removed the first or second day after the operation, usually under a light anesthesia. Afterwards the patient will try to urinate; the overpubic catheter can be removed once the urinary residue is lower than 100 ml. Generally no further specific postoperational measures are needed. On the same evening of the operation, the patient will be mobilized in order to prevent thrombo-embolitic complications and the surgeon will repeat a urologic test before discharge. There is no agreement on post operational radiotherapy. Surgical technique  Schuchardt incision and preparation of the left pararectal fossa The operation always starts with a Schuchardt incision, on the left, of the vagina, perineum and sometimes, of the anus elevator, in order to create an wide enough entry from the vaginal way to the small pelvis. Initially, a fan-shaped infiltration will be done on the perineum with ischemia causing solution (our solution is prepared with 6 vials of Ossitocina and 2 vials of Carbocaina at 11%, diluted in 100 ml of physiological solution) The incision of the perineum will start from the posterior juncture at 3 cm on the left of the median line. The vagina will be opened by the surgeon’s left index and the first assistant’s right index. The vaginal wall, now under tension, will be incised upwards on the left wall, without cutting the anus elevator, until the side incision meets the circular incision at fornixes. The rectum will be moved medially and smoothly, by using valves and fingers, the left pararectal fossa will be prepared, until the bottom margin of the Mackenrodt ligament is felt. It will be important to single out the margins of the vaginal muff to be removed in order to be able to ascertain the amount of vagina which the surgeon wants to remove, unlike what was suggested by most of Schuchardt’s successors. It will be the surgeon’s task to sacrifice only that portion of the vagina involved by cancer: Schauta 1, Schauta 2 or Schauta 3, in analogy with Piver’s proposal concerning the radical abdominal. It will be essential that the incision allows the development of a vaginal muff. In order to find and dissect the vaginal fascia, utherus and vagina must be intussuscepted ??. That is the opposite of what occurs during the abdominal operation, where the traction on the utherus evaginates the cervix. The vaginal intussusception will allow the evagination through the formation of a layer in the vaginal fascia. The circular incision will be made outside the iodium 83


negative areas and above the artificial layer of the vaginal fascia, in order to mobilize a portion of vaginal wall, such as to cover the cancer.  Circumcision of the vagina and preparation of the vaginal muff by central dissection of bladder and rectum. It will start by seizing in front the vaginal wall through Collin’s forceps, having assessed the portion of the vagina to be removed. Then the part will be infiltrated and the incision will be made perpendicularly with a cold bladed bistoury, as deep as the cervical vescicles fascia, being careful not to cut (to harm) the below bladder. Then a central incision will be made on the cervical-vscical septum, keeping the vescical pillar or front parametriums, unlike the colpohysterectomy, and pushing the bladder upwards. The same will be done on the hinder part, completing the vaginal circumcision; Douglas’s peritoneum should not be opened while mobilizing the rectum from the vagina: at this stage, the operation must take place extraperitoneally. The vaginal wall will be mobilized with scissors, which give a better tactile sensation of the tissue.A traction on the forceps and an upwards counter-traction with the retractors will separate the lips of the incision, so that the vaginal wall can be detatched from the fascia and the circular incision can be linked with the upper end of the Schuchardt incision. In order to incise the hinder part of the vaginal fascia, the cervix must be decisely drawn forward and the vaginal walls must be put in tension with the back retractor. Only the scissors can give the necessary tactile sensation which allows to incise the fascia and penetrate into the rectumvaginal area. This area is laterally limited by the rectal pillar, which must not be incised. The vaginal wall will be incised circularly, on its right and towards Schuchardt incision, on its left. The right pararectal fossa will be prepared with a wad and/or a finger, which will be essential for the radicality of the parametrium. Then, Collin’s forceps will be substituited by Chrobak‘s forceps (mouse-toothed forceps), which will allow to isolate the portion by closing the vagine on the cervix. This will allow to take the superfluous tools out of the vagina and will make handling easier for the asisstant. At this stage the evagination and the top opening of the vaginal arch, as described by Schuchardt and Staude, will be completed.  Opening of the bladder-cervical area, identification of the uerters. At this stage Schuchardt used to mobilize the medial and lateral parts of the bladder, without specifically identifying the ureters, “in the correct hypothesis” as Amreich stated (1960), “that the ureters have been moved outside the area of the parametriums which must be removed”. Not only did Shauta made the identification of the ureters an integrant part of the operation, but, unluckily, he also considered it the most important part of it. Amreich completed the development of the surgical techinique with the methodical identification of the single structures of connective tissue and with approaches to the different pelvic areas. For these reasons, the operation could be called “Amreich operation, Gasparri-Massi’s variation”, also thanks to the updating with the extraperineal associated lymphoadenectomy described by Massi. The portion of the vaginal fascia opens the bladder-vaginal area which is limited by the bladder-uterine ligaments (bladder pillars) laterally and by the supervaginal septum, above. This septum will be dissected near the uterus, while the bladder is raised. This will create the opening of what Amreich defined as the bladder-cervical area. After dissecting the sectum, a finger can easily be inserted above the cervix, between the bladder and the peritoneum, next to the uterus. Then the bladder pillars can be seized and isolated by using two fingers from the medial line and from behind. These pillars of connective tissue, the bladder-uterus ligaments, contain the uretere and the uterine vessels. The procedure will start with the preparation of the left para-bladder fossa by penetrating with the scissors (point outward) between the bladder-uterus ligament and the left front wall, taking care of seizing the front vaginal rim with two Kocher’s forcepses. The uterus will be drawn to the right and downwards. A bayonet-shaped retractor will be inserted under the bladder in order to stretch the bladder-uterus ligament lengthwise (longitudinally). A Breisky’s retractor will be inserted into the left para-bladder fossa, duly widened by fingers, so that the ligament will be also stretched crosswise (trasversely), which will cause the ureter to get a curvilinear course in the same direction. 84


At this stage, the ureter will be palpated in order to ascertain the direction and consider the tissue. The surgeon, having ascertained the course of the ureter by searching the brick of the ureter between his indexes, rather than between his thumb and index, will know exactly where and at what level he must incise and what portion must be dissected. A finger will then be put medially behind the ligament in order to push the uterer towards the surgeon, who will thin the pillar through a bistoury or scissors, by incising the pillar laterally until the ureter is brought out and pushing it upwards also dissecting the tunnel. Three structures must be identified: the ureter, the vascular fasciulus and the bladdre pole. The surgeon must know where the ureter is, since the bladder-uterus ligament should be removed as much as possible. As the bladder pole adheres to the ligament lengthewise, the incision must be made laterally in order to prevent any harm. The inferior bladder artery will be probably cut at this stage and it will have to be to tied. The dissection will proceede until it reaches the loose adipose tissue which surrounds the ureter. The ureter will then be mobilized at both sides of its kanal. This will be better done by putting a curved forceps on the vascular fasciulus which runs under the ureter up to the uterus. The bladder pole adheres to the base of the bladder-uterine ligament, medially to the vascular fasciulus and will be carefully separated by the ligament. After that, the ureter can be completely mobilized towards the bladder.  Opening of the urethral duct, dissection of the uterine vessels. The ureter will be dissected upwards until the cardinal ligament, which is pierced by the ureter. Such a perforation is defined urethral duct or tunnel. The roof of this duct must be opened from the top or from the side. The stretching of the duct will create a crack and will facilitate the dislocation (luxation) of the ureter. The uterine vascular fasciulus will be stretched forward with a forceps and the mobilized ureter will be pushed forward. The vascular fasciulus will be isolated and dissected. The vascular peduncle will be tied with reassorbable wire. At this stage, the ureter and the peduncle of the uterine artery will be drawn upwards. The upper margin of the cardinal ligament can be single out. Then, the ureter will brought out and the right hand side vessels tied. From the right hand side, the urethral knee will be generally closer to the surgeon than the left one. The anatomy will be rather distorted (modifued) after having dissected the left bladder-uterine ligament. This will conclude the resection of the bladderuterine ligaments (bladder pillar) and the dissection of the ureters, top mobilized in order to allow, later, a safe dissection of Mackenrodt ligaments, keeping the bladder and the uerters under the tension of a bayonet shaped valve.  Opening of the rectum-vaginal and pararectal areas, dissection of the rectal pillar or posterior parametriums, opening of the posterior cul-de-sac. The subsequent phase will be the dissection of the rectal pillars, which Amreich suggested to divide into three portions. This will require a complete development of the rectumvaginal area. The rectum will be easily separated from the peritoneum if there are no posinfiammatory adhesion. Then, keeping the traction on the uterus upwards by means of the bayonette-shaped valve protected by some gauze, the back peritoneal layer will be trimmed medially the uterus-sacral ligaments or posterior parametriums. This will allow, by putting two side valves in the pararectal fossas, the exposure of the discending rectal or uterus-sacral pillars, which, before being dissected, will be clamped at the desired level according to the radicality the surgeon will deem it necessary, since these pillars ususally contain a branch of the medial rectal artery.  Resection of the paravaginal tissue and of the cardinal ligament. Before dissecting the right rectal pillar, the right pararectal area must be opened in order to isolate the structure, as already effected before. Then, the paravaginal tissue and the cardinal ligaments must be dissected as far as possible from the uterus. The anatomy will not be different if the operation is effected from the bottom. Bleeding can stop spontaneuosly only if there is enough tussie left in which the dissected veins can withdraw (retract). This stage will require optimal traction and exposure. Therefore the cervix and the uterine corpus should be drawn out of the operational field completely. Adequate tool will facilitate this phase: a long Breisky’s valve will occupy the pararectal fossa by displacing the rectum, while 85


another Breisky’s retractor, much larger than the first one, will dislocate the bladder and the ureter upwards. Finally, a third bayonette-shaped dissector will suspend the uterine corpus. With an ideal exposure of all the important (main) structures, the cardinal ligament will be easily clamped as laterally as possible, by using curved Allaines’s forceps and under the finger’s guidance: the paravaginal tissue and the cardinal ligament will be clamped and dissected in one or two portions. After having thus mobilized the utherus, it will be completely dislocated out of the operational field, thus offering the optimal exposure to substitute the forceps with suture wire.  Opening of the front SFONDATO, removal of the uterus and adnexa. After substituing the forceps, the front peritoneal sfondato will be opened and the uterine bottom will be drawn forward. In order to separate the uterus from its adnexa, the bottom and the cervix will be pulled forward, which will place the large ligaments under tension. One finger will proceede on the left hand side, inder the front layer of the peritoneum, up to the round ligament which will be clamped and dissected. After that, the annexial peduncle will be better exposed and any post-inflammatory adhesions can be dissected. After substituing the forceps, the uterus will be separated from the round ligament and the right annexa. The annexa, whose removal may not be necessary in young patients with portio epithelioma, will be easily removed by using curved Allaines’s forceps. The infundibular peduncle will be dissected and stitches will be put in with Vicryl 0.  Closure of the peritoneum, of the vaginal dome with and of the Schuchardt’s incision. The peritoneal cavity will be closed from the right hand side, by suturing continuosly from the left side with 00 vicryl, taking care of keeping the extraperitoneal infundibular peduncle.After closing the peritoneum, the margin of the supervaginal sectus will be singled out and sutured at the margin of the vaginal fascia of the vaginal muff. This will recreate a protection for the bladder through the vaginal fascia, so that the muscolature, free from the bladder wall, will not get in contact with the wide surface of the surgical wound. Some leave the vagina open; we prefer to suture the vagina continuosly, after creating a back support medial-laterally to the uterine sacrals, which will be taken in (recovered in) a colposuspesion in order to prevent the prolapsus of the arch. Schuchardt’s incision will be carefully sutured continuously: finally vagina and perineum will be sutered. After reparing Schuchardt’s incision, the lateral cavities will be developed and inspected again. Usually no drain is needed and tamponage will be seldom necessary. Finally, a trans-utheral or superpubic catheter will be inserted.  Radicality classes for vaginal hysterectomy. Radicality class I: this operation usually carried out in case of endometrium cancer, corresponds to simple vaginal hysterectomy with limited alterations and, in case of cervix cancer, it is suitable for in situ lesions relapsing after.., for multicentred lesions or lesions extended to vaginal fornixes and for selected cases of microinvasive cancer in pateients unwilling for pregnancy. Characterizing technical elements are the removal of one third of the upper vagina and of the; the parametriums are dissected near the uterus. If a paravaginal incision is necessary, due to a relative stenosis of the vagina, the fibers of the anus elevator will not need to be dissected, since the pararectal area will not be reached (involved). The operation will start with a circular colpotomy. The vagina, put in tension by means of one-toothed tentacles, will be detatched from the below layers through scissors. The superior vaginal stump will then be closed through Krobach’s forceps, in order that the cervix can be isolated from the operating field. Then the bladder-cervical and the rectum-vaginal areas will be prepared. The front parametriums (bladder pillars) will be pushed upwards, together with the uerter which will not be visualized in its iuxavesical part. The back and lateral parametriums will be dissected near the uterus and and the uterine artery will be tied medially to the ureter. Radicality class II: the hysterectomy is expanded to the complete removal of the lateral parametriums and to the proximal portions of the front and back ones. The directions include the miocroinvasive cancer IA2 (with invasion depth ranging from 3 to 5 mm), microinvasive 86


multifocal lesions involving cervix and vaginal fornexes and selected cases of invasive cancer (stage IB – IIA) of limited proportion (< 2 cm). In analogy with Shauta-Amreich’s classic operation, a paravaginal incision will be made according to Schuchardt. The incision will involve the medial fibers of the pubic-coccygeal muscle and will allow access to the pararectal area. Then the colpotomy will be carried out, as already described above (radicality class I) and the vesical-uterine and paravesical areas will be prepared. Once the vesical pillar is under tension, the cardinal fibers of the pillar itself will be incised through scissors, at little distance from the uterus. The front pillar will be carefully pushed upwards smoothly and will be detatched from the uterus, so that the uterus, linked to the pillar, will be pushed upward. The parametrium, departing from the uterine lateral wall, will be freed from its linksto the ureter. The uterine artery will be tied distally to the uterus and medially to the ureter. The back pillar will be brought out between the rectus-vaginal area and the pararectal fossa and it will be dissected at a few centimetres from the rectum. The lateral pillar can be dissected between a valve placed in the pararectal fossa, which will lower the rectum and expose the lateral wall of the pelvis. Thus, the distal part of the lateral parametrium can be removed. Radicality class III: it corresponds to the procedure described by Amreich, where the uterine exeresis is carried out together with the parapetrium and a good portion of the vagina. It is suitable for invasive cancer (stage IB – IIA) in obese or high surgical risk patients, alternatively to Wertheim-Meigs’s operation. However, the possibility of associating the vaginal operation to the pelvic lymphoadenectomy via extraperitoneum can expand its directions to all operable cases of cervical cancer. After paravaginal Schuchardt’s incision and preparation of the pararectal fossa, the colpotomy will be carried out and the cervix-vesical and paravesical areas will be prepared. After putting in tension the front pillar, the ureter will be located through palpation and brought out after dissecting the lateral fibers of the pillar through bistoury. The ureter will be then mobilized in its parametrial part until the pelvic subperitoneal part. The front pillar, completely free, will be dissected near the vesical wall. Thus the uterine vessels can be safely dissected far from the uterus. After preparing the rectum-vaginal area and incising Douglas’s peritoneum, the uetrus-sacral ligaments will be brought out and removed entirely, by dissecteing them near the rectal wall. The lateral parametrium will be dissected on a level with the insertion on the pelvic wall. The dissection and tiying of the infundibular pelvic ligaments will complete the operation. Alteration – Complementary extraperitoneal pelvic lymphoadenectomy according to Mitra, as modified by Massi. The lymphoadenectomy, effected at the same time or within a short time span, helps to combine the advantages of the vaginal operation with those of the abdominal approach. The lymphoadenectomy can be effected via extraperitoneal (Mitra, 1959) or via laparoscopy (Dargent, 1987; Nezhat et al., 1993; Querleu et al., 1991). Complementary extraperitoneal pelvic lymphoadenectomy, as modified by Massi, aims at the complete removal of the lymphoadipose tissue, which surrounds the common iliac vessels, external iliac, ipogastric, and of that contained in the obturator fossa. An optime and swift exposure of these artery-venous structures and of the obturator fossa can be obtained through an oblique incision, 6-7 cm long, which, from just above the crural arch, runs upwards, medially to the front superior iliac spine. The originality of this techinique, modified from the classic method, is due to the way the abdominal wall is incised, which allows to reach the extraperitoneal area without necessarily dissecting the fibers of the muscolature, which delimite the external orifice of the inguinal duct, the round ligament and the inferior epigastric vessels. Underneath the cutis and the subcutis, the fascia of the external oblique muscle will be easily brought out. The external oblique muscle will be first incised in the same direction as the cutaneous section, then the underlying muscolar abdomen of the internal and transverse oblique muscle will be incised near its lateral wall and the abdomen: in this way, the surgeon will be sure to be located laterally to the abdominal reflection of the parietal peritoneum. The incision, made above the inguinal ligament, will prevent the surgeon from dissecting the inferior epigastric 87


vassels and the round ligament, running below. Once below the internal and transverse oblique muscle, the surgeon will reach the virtual rectum-peritoneal area, which will be expanded smoothly through fingers, and will bring out the psoas, on whose medial margin the iliac vessels run. A large retractor can then move the peritoneum medially, exposing the lateral wall of the pelvis: the artery and the external iliac vein will be visible, together with the origin of the ipogastric artery, which runs downward to continue in the umbilical artery. This exposure will not require more than 2-3 minutes, thus allowing to reduce the surgical time considerably. The upper and lower limits of the iliac vessels will be easily identified. By moving the peritoneal sac upward and medially, connected with the blind, on the right, and with the sigmoidal colon on the left, it will be easy to trace the ureter and the ovaric vessels, which, at variable height, meet the iliac vessels, moving medially. The ureter will be visible for a considerable part next to the peritoneum, until it gets into Mackenrodtâ&#x20AC;&#x2122;s ligament. Below, the surgeon will bring out the point where the external iliac vessels come out of the pelvis through the lacuna vasorum, to continue in the femoral vessels. The paravesical fossa will be then prepared by penetrating in the loose areolar tissue limited by the iliac vessels and the bladder. Then the obturator lymph-nodes, limited by the paravesical fossa and the lateral pelvical wall, will be isolated. By proceeding carefully between the psoas and the iliac vessels, the vessels will be isolated lengthwise. Then the surgeon will penetrate deep, along the medial wall of the obturator fossa, bringing out a vessel free area between the pelvic wall, laterally and the obturator lymph-nodes, medially. The obturator lymph-nodes will be well isolated under the iliac vessels, between the lateral area and the paravesical fossa. After exposing the pelvic vessels and the surrounding lympho-adipose tissue, the lymphoadenectomy can be carried out folowing the technique emloyed in the conventional transperitoneal approach. Once the lymphoadenectomyis completed, a wide access will be opened in the peritoneum in order to allow the drain of possible lympho-ematic gatherings into the peritoneal cavity and to prevent lymphiceliums or retroperitoneal hematomas from developing. An only drain will be left in the pelvic scavo for a few hours, in order to check possible, considerable bleeding which can occur in the early hours after the operation. Complications Surgical mortality rate in high number series ranges between 0.27% and 2.5% and nowadays it is probably lower than 0.5% (Massi et al., 1993; Navratil, 1963). Like the morbidity, the surgical mortality rate depends on the operational directions, i.e. on the percentage of the surgical operations. Specific problems include disorders in the urinary portion (infections, lesions, fistulas) and in the rectum (lesions and fistulas). According to a revision of Navratilâ&#x20AC;&#x2122;s (1969), damages to bladder, ureter and rectum count for 0-3.7%, 0-1.1% and 0-0.5% respectively. The incidence of vesical fistulas is 0-2%, of uretral fistulas is 0-3% and rectal fistulas is 0-0.7%. Further complications include infection to the wound of the Schuchardtâ&#x20AC;&#x2122;s incision, dehiscence of the vaginal arch and, seldom, intestinal prolapsus. Urologic chains (chronic obstruction and pyelonephritis) can occur also in recovered patients. Results In patients with phase IB disease the survival rate at 5 years after radical vaginal hysterectomy is comparable to the rate reached through radical abdominal hysterectomy (Burghardt, 1993; Massi et al., 1993; Navratil, 1963). In a series of patients, 1089 after radical vaginal hysterectomy and 809 after radical abdominal hysterectomy, the survival rates at 5 years were 74.2% and 79.9%, respectively. In a more recent article of Florence, the survival at 5 years was better after operation via vagina (81% vs 79.9%) (Massi et al., 1993). In a series of patients with phase II disease, survival was lower after operation via vagina (50.1% vs 60.9%) (Navratil, 1963). In Florence the difference was not remarkable (68 vs 64%). The results obtained by these and other authors show that the radical vaginal hysterectomy, as described by Schauta and Amreich, plays an important role for patients with initial disease, in which lymph-nodal involvement is unlikely. 88


DIAGNOZA PRENATALE DHE EKOGRAFIA OBSTETRIKALE Dr. Sh. M Halim KOSOVA Departimenti i Obstetrike-Gjinekologjise Fakulteti I Mjekesise, Universiteti i Tiranes HYRJE Qëllimi i këshillimit gjenetik është të identifikojë çiftet me rrisk për të patur fëmijë me sëmundje gjenetike ose kongjenitale dhe të vlerësojë këtë rrisk duke ndihmuar çiftet për të vendosur mbi mundësinë e kontracepsionit, të sterilizimit ose mbi mundësinë e inseminimit artificial ose te adoptimit; përveç kësaj mjeku mund të kontaktojë prindërit me qendrat e edukimit të fëmijëve handikapatë, të japë informacion mbi diagnozën prenatale dhe mbimundësinë e ndërprerjes së shtatzanisë. Diagnoza prenatale përmbledh disa procedura diagnostike:Ekografinë, amniocentezën, marrjen e vileve koriale, funikulocentezën, fetoskopinë. Incidenca e keqformimeve te lindura në çiftet pa faktorë të veçantë rrisku është 2-3%. Diagnoza prenatale indikohet kur rrisku e tejkalon këtë vlerë. INDIKACIONET E DIAGNOZES PRENATALE Anomalitë kromozomike  Mosha e madhe e nënës (mbi 35 vjeç në momentin e lindjes)  Fëmijë tjetër me anomali kromozomike  Njëri nga prindërit bartës i një translokacioni ose inversioni kromozomik  Tre ose më tepër aborte në anamnezë  Aneuploidi e babait Keqformimet kongjenitale. Difektet e tubit neural janë keqformimet më të shpeshta, me një incidencë 1-2 / 1000 fëmijë të lindur të gjallë. Etiologjia është multifaktoriale. Sëmudjet me transmetim mendelian  Crregullime të metabolizmit si: mukopolisakaridoza, mukolipidoza, lipidoza, aminoacidopatitë, çrregullime të tjera metabolike  Anomali strukturale të ADN Anomali që diagnostikohen me ndihmën e ekografisë Alterime të vlerave të alfa-feto-proteinës në gjakun e nënës (MSAFP) ose tri-testi pozitiv Sindroma e kromozomit X – fragil është shkaku më i shpeshtë i i vonesës mendore me bazë trashëgimie.  Eshtë patologji e trasheguar recezive që lidhet me kromozomin X  Nëse dyshohet që një grua është bartëse e kësaj patologjie atëhere duhet kryer nje vlerësim i materialit të saj gjenetik. SCREENING GJENETIK Hemoglobinopatitë Tek të rriturit ndodhen normalisht tre tipa hemoglobine:  Hemoblobina A që përbëhet nga dy zinxhirë alfa dhe dy zinxhirë beta dhe që përbën 95% të totalit të hemoglobinës.  Hemoglobina A2 që përbëhet nga dy zinxhirë alfa dhe dy zinxhirë delta dhe që përbën 23% të totalit të hemoglobinës.  Hemoglobina F që përbëhet nga dy zinxhirë alfa dhe dy zinxhirë gama dhe që përbën pjesën që tepro nga totali i hemoglobinës. Anemia drepanocitare: Testi që përdoret rëndom është testi i drapërzimit in vitro. Nëse testi rezulton pozitiv për njërin prind atëherë duhet bërë elektroforeza për të dy prindërit 89


 

Anemia drepanocitare është një sëmundje me transmetim autosomik receziv Hemoglobina S ndryshon nga hemoglobina A vetëm nga një aminoacid në zinxhirin beta (acidi glutamik zëvendësohet me valinën)  Në presione normale të oksigjenit hemoglobina S funksionon normalisht, nëse pO2 reduktohet formohen lidhje hidrofobike në brendësi të hemoglobinës, çka deformon eritrocitet në formën e drapëritduke i bërë më fraxhile dhe duke shkaktuar bllokime akute të vazave dhe infarkte të indeve. Talasemia: Mund të kryhet me një egzaminim gjaku, duke matur vëllimin mesatar eritrocitar (MCV). Nëse ky tregues është më i vogël sesa norma duhet kryer elektroforeza e hemoglobinës.  Alfa-talasemia karakterizohet nga ulja e prodhimit të zinxhirëve alfa  Beta-talasemia karakterizohet nga ulja e prodhimit të zinxhirëve beta Fibroza kistike është sëmundja gjenetike më e përhapur në rracën e bardhë.  Incidenca e portatorëve është 1/25 në popullsine europiane-veriore  Në 75% të portatorëve haset geni ∆-F508, që mund të evidentohet duke studiuar AND.  Për diagnozën prenatale në rastet me rrisk, mund të jetë i nevojshëm dozimi i izoenzimave të fosfatazës alkaline në lëngun amniotik Sindroma Down dhe difektet e tubit neural; mund të kryhen egzaminime për serumin e nënës.  Dozimi i alfa-feto-proteinës në serumin e nënës (MSAFP) kryhet në javën e 15-19 të shtatzanisë. Vlera të ulta tregojnë një rrisk të rritur për sindromën Doën; vlera të larta tregojnë rrisk të rritur për difektet e tubit neural dhe patologji të tjera.  Tri-testi kryhet në të njëjtën periudhë gestacionale dhe përfshin alfa-feto-proteinën, gonadotropinën korionike humane dhe estriolin. Tri testi rrit aftësinë parashikuese për sindromën Doën METODA TE DIAGNOZES PRENATALE EKOGRAFIA Eshtë metoda më e përhapur e diagnozës prenatale dhe një instrument i vyer në zbulimin e shumë anomalive kongjenitale. Ekografia bazohet në përdorimin e ultratingujve. Ultratingujt janë valë zëri me frekuencë të lartë. Në ekografinë obstetrikale transabdominale përdoren sonda të cilat emetojnë ultratinguj me frekuenca 3,5-5 MHz. Biosiguria: studimet epidemiologjike të kryera mbi gratë që kanë kryer ekografi gjatë shtatzanisë së tyre nuk kanë treguar asnjë bashkëshoqërim ndërmjet ekspozimit ndaj ultratingujve dhe keqformimeve fetale ose ndërlikimeve të shtatzanisë. Indikacionet për kryerjen e ekografisë në shtatzani  Vlerësimi i moshës së saktë të shtatzanisë  Vlerësimi i rritjes fetale  Metrorragjia për të përjashtuar placenta previa ose distakon e placentës  Vlerësimi i paraqitjes fetale  Vlerësimi i vitalitetit fetal  Diagnoza e anomalive të mundshme fetale, në rastin e vlerave patologjike të alfa-fetoproteinës në serumin e nënës (MSAFP) ose tri-testi pozitiv  Kryerja e amniocentezës, marrja e vileve koriale, rivolxhimentit, funikulocentezës  Diagnoza e shtatzanisë me shumë fetuse  Vlerësimi i mirëqenies fetale  Diagnoza e shtatzanisë ektopike, missed abortit dhe patologjive të trofoblestit Egzaminimi ekografik kryhet në disa nivele: Egzaminimi ekografik i nivelit të parë duhet të vlerësojë: numrin e fetuseve dhe paraqitjen e tyre, praninë e aktivitetit kardiak fetal, vendin e inserimit të placentës, sasinë e lëngut amniotik, anomalitë fetale të dukshme ekografikisht, moshën gestacionale të shtatzanisë dhe praninë e masave të ndryshme endopelvike. 90


Një egzaminim ekografik më i thelluar duhet kryer kur kërkohet: vlerësimi I saktë i sasisë së lëngut amniotik, profili biofizik fetal, kryerja e procedurave invasive si amniocenteza, vilocenteza ose funikulocenteza, konfirmimi i vitalitetit fetal, vlerësimi i vendit të inserimit të placentës, vlerësimi i paraqitjes fetale. Egzaminimi ekografik i nivelit të dytë kryhet në shtatzanitë ku dyshohen ose ndodhen anomaly. Në këtë nivel studiohet në mënyrë të detajuar anatomia ose morfologjia fetale fetale Një egzaminim ekografik mund të ketë faktorë limitues,ai vështirësohet në kushtet e obezitetit te shtatzënës, pozicionit të fetusit dhe oligoamniosit. Ekografia në tremujorin e parë të shtatzanisë Mund të kryhet me sondë transvaginale ose transabdominale dhe përcakton:  Nëse shtatzania është në uterus apo është ektopike; dhomëza gestacionale vizualizohet në uterus që në javën e katërt.  Praninë e RZF-ve për të përjashtuar një missed abort ose barrë molare  Numrin e embrioneve dhe moshën e saktë të gravidancës, matja e CRL ndërmjet javës së 8-13 të shtatzanisë vlerëson moshën gestacionale me një gabim ± 5 ditë.  Praninë ose mungesën e masave endopelvike. Ekografia në tremujorin e dytë Kryhet me rrugë transabdominale. Koha më e përshtatshme është java e 18-22 gestacionale për të vlerësuar anatominë fetale dhe vendin e inserimit të placentës. Biometria e kryer në këtë periudhë bazohet në matjen e disa parametrave:  Diametri biparietal matet në një skansion transversal që kalon në talamuse dhe në septum pellucidum. Paraqet parametrin më të besueshëm për përcaktimin e moshës së saktë të shtatzanisë në tremujorin e dytë. Korrelacioni midis DBP dhe moshës gestacionale ulet ndjeshëm me përparimin e shtatzanisë pas javës së 26 për arsye të variabilitetit të theksuar të kokës fetale.  Cirkumferenca kraniale matet në të njëjtin skansion të diametrit biparietal.  Cirkumferenca abdominale matet ne një skansion transversal që kalon në pikën në të cilën vena umbilikale degëzohet në hepar.  Matet gjatësia e femurit, nga nëri skaj në tjetrin.  Mund të bëhet një vlerësim i përafërt i peshës fetale duke u mbështetur mbi vlerat e diametrit biparietal, cirkumferencës kraniale, cirkumferencës abdominale dhe gjatësisë së femurit.  Vlerësohet vendi i inserimit të placentës; në rastet e inserimit të ulët të saj, placenta duhet të riegzaminohet në tremujorin e tretë përsëri për arsye të fenomenit të njohur të migrimit placentar.  Vlerësohet sasia e lëngut amniotik nëpërmjet përcaktimit të AFI (matjes së lartësisë së xhepave të lëngut amniotik në katër kuadratet e uterusit). Matja e xhepit më të thellë të lëngut amniotik vlerësohet: - Oligoamnios nëse është më e vogël sesa 2 cm - Sasi normale e LA 2-8 cm - Polidramnios nëse është mbi 8 cm; Polidramniosi bashkëshoqërohet me shumë anomali kongjenitale. Vlerat normale për AFI janë: 6-24 cm. Keqformimet fetale të cilat shoqërohen shpesh me polidramnios: Sistemi nervor qendror - Anencefalia - Hidrocefalia - Encefalocele

Aparati respirator - Hipoplazia pulmonare - Kilotoraksi

Aparati gastro-intestinal - Gastroskize 91


-

Onfalocele Fistula trakeo-ezofageale Atrezia duodenale

Ekografia në tremujorin e tretë kryhet me rrugë transabdominale dhe përdoret për: monitorimin e një fetusi me anomali, vlerësimin e peshës fetale (ky vlerësim nuk është optimal në rastet e fetuseve me peshë të vogël ose makrosomë), vlerësimin e rritjes e fetale, përjashtimin e një vonese në rritjen intrauterine (IUGR). Raporti cirkumferencë cefalike / cirkumferencë abdominale është në maksimum në javën e 12 të jetës intrauterine, por ulet progresivisht deri në fund të shtatzanisë (në IUGR asimetrik ky raport në tremujorin e tretë rritet progresivisht) dhe vlerësimin e lokalizimit të placentës Vlerësimi komplet i anatomisë fetale përmbledh:  Ventrikujt cerebrale (matja e atriumeve të ventrikujve lateralë)  Egzaminimin e toraksit, vizualizimin e katër dhomëzave kardiake daljen e vazave të mëdha nga zemra dhe vlerësimin e planeve valvulare  Vlerësimin e kolonës vertebrale në skansione longitudinale dhe transversale  Egzaminimin e veshkave dhe të fshikëzës urinare  Egzaminimin e kordonit umbilikal dhe vendin e inserimit të tij. Në skansionin trnsversal të tij shihen tre vaza, dy arteriet dhe një më e madhe që është vena umbilikale. Një kordon me dy vaza (një arterie dhe një venë) bashkëshoqërohet me një incidencë të lartë të anomalive kongjenitale të aparatit kardiovaskular, gjenito-urinar, diabetit të sheqerit të nënës, shtatzanisë gemelare dhe një rritje të mortalitetit neonatal.  Vlerësimit të vëllimit të lëngut amniotik. Profili biofizik fetal Profili biofizik fetal vlerëson mirëqenien fetale duke analizuar këto parametra:  Vëllimin e lëngut amniotik  Tonusi fetal  Lëvizjet fetale  Lëvizjet respiratore fetale  Non-stres-test. Cdo parametër vlerësohet me pikë: minimalja 0 pikë dhe maksimalja 2 pikë në varësi të rastit; në rastet e profileve të alteruara ka protokolle të caktuara të ndjekjes. Vlerësimi i placentës Placenta previa. Është një diagnozë që konfirmohet ekografikisht. Në tremujorin e dytë placenta vendoset pranë cerviksit por me kalimin e javëve ndodh i ashtuquajturi “migrim i placentës” dhe ajo inserohet lart. Në disa raste distako e placetës mund të konfirmohet ekografikisht nga rritja e ekogjenicitetit të një lobi placentar si pasojë e hemorragjisë, çkoltjta e membranave amniokoriale si pasojë e hemorragjisë retroplacentare dhe nga koagulat në zonën e inserimit të placentës. Trashësia e placentës rritet deri në javën e 32 pa kaluar limitin e 4 cm. Rastet kur kjo trashësi e kalon këtë limit janë: diabeti i nënës, sifilizi, eritroblastoza fetale dhe disa anomali kongjenitale AMNIOCENTEZA Amniocenteza është marrja e lëngut amniotik me rrugë transabdominale duke përdorur një age të hollë nën drejtimin e ekografisë. Lëngu amniotik përmban qeliza fetale, që mund të kultivohen në kultura dhe mbi të cilat mund të kryhet kariotipi fetal. Amniocenteza kryhet zakonisht ne javën e 15-17 gestacionale. Në këtë periudhë sasia e lëngut amniotik është e mjaftueshme për egzaminimin e tij dhe është një periudhë kur mund të kryhet ndërprerja e vullnetshme e shtatzanisë.  Rreziku i abortit pas këtij interventi është 0,5%  Marrja e lëngut amniotik kryhet nën drejtimin ekografik 92


 Nëse pacientet janë grup gjaku Rh- ato duhet te trajtohen me imunoprofilaksi anti-D pas interventit  Amniocenteza ndihmon në trajtimin e rasteve me izoimunizim Rh.  Amniocenteza në tremujorin e tretë mund të kryhet për vlerësimin e maturitetit pulmonar nëpërmjet analizës së raportit lecitinë / sfingomielinë dhe të pranisë të fosfatidilglicerolit.  Është e mundur të dozohen nivelet e acetilkolinesterazës në lëngun amniotiknë rastet kur dyshohet për anomali të tubit neural. Marrja e vileve koriale (vilocenteza) Vilocenteza kryhet në javën e 9-12 gestacionale. Marrja e vileve koriale mund të kryhet me rrugë transabdominale ose transcervikale. Avantazhi i kësaj metode është mundësia e një diagnoze prenatale më të shpejtë sesa amniocenteza.  Rreziku për abort është 1-3%  Saktësia është e njëllojtë si amniocenteza  Nuk është e mundur të kryhet depistim për difektet e tubit neural  Nëse vilocenteza kryhet përpara javës së 9 mund të dëmtohet fetusi  Nëse pacientet janë grup gjaku Rh- ato duhet te trajtohen me imunoprofilaksi anti-D pas interventit TEKNIKA TE TJERA  Funikulocenteza përdoret për të marë gjakun fetal dhe për të kryer transfuzione in utero. Procedura kryhet nën drejtimin e ekografisë. Ndërlikimi kryesor i kësaj procedure është hemorragjia në vendin e punksionit të vazës.  Fetoskopia lejon të shikohet direkt fetusi në mitër. Përfitimet nga përdorimi i kësaj procedure duhet të tejkalojnë rreziqet që kjo mbart. Rreziku i abortit është 5-6%.  Marrja e qelizave nga lëkura fetale. GJENETIKA MOLEKULARE Duke përdorur disa lloje enzimash restriktuese mund të përftohen fragmente të AND të cilat vihen të veprojnë me shënues specifikë radioaktivë për të individualizuar gjenin përgjegjës të patologjisë. Nëse për një patologji specifike njihen alterimet molekulare (p.sh. delecioni i një sekuence aminoacidike në alfa-talaseminë) mund të studiohet AND fetale e përftuar me ndihmën e procedurave të mësipërme. Nëse për patologji të tjera nuk njihet alterimi molekular përsëri është e mundshme diagnoza prenatale; kryhen analiza e lidhjes me RFLP (fragmente të restriksioneve polimorfikë).

93


PROLAKTINA DHE PATOLOGJIA E SAJ Prof. Assoc. Nikita MANOKU Departimenti i Obstetrike - gjinekologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes Aspektet fiziologjike Qelizat e prolaktines perbejne 20-40% te kontigjentit qelizor te hipofizes. Perqindja e prolaktines eshte 100-200mg per gjender. Prolaktina pas sintezes ne qelizat e hipofizes lirohet shume shpejt ne qarkullim dhe stoku i saj intrahipofizor eshte i paket. Prolaktina eshte nje hormon proteik i perbere ngaa 198 aminoacide. Ajo qarkullon ne plazem ne tre forma molekulare qe quhen: -

little prolaktin me peshe molekulare 22000 big prolaktin me peshe molekulare 50000 big-big prolaktin me peshe molekulare mbi 100 000

little prolaktina perben 80 % te formes qarkulluese te hormonit dhe aktiviteti i saj biologjik eshte shume me supeerior se i formave te tjera. Perqindja plazmatike e prolaktines tek femrat ne peeriudhen e aktivitetit genital eshte 5 – 20 ng/ ml. Gjysem jeta e prolaktines eshte nga 10 –15 minuta. Sekrecioni i saj behet me shkarkime pulsatile. Mekanizmat e kontrollit te sekrecionit te prolaktines A. Roli i faktoreve hipotalamike 1. Faktoret inhibitore

2. Faktoret stimulues

3. Faktoret modulues

- dopamina: qe vepron ne sistemin tubero – infundibular - GABA: (acidi gama-amino-butirik) vepron ne eminencen mediane - TRH : stimulon sekrecionin e prolaktines - VIP: (peeptidi vazo-intestinal) vepron ne hipotalamus dhe eminencen mediane. - peptidet morfinomimetike (B-endorfina, meet-enkefalina) keta frenojne veprimin e dopamines per pasoje rritet sekrecioni i prolaktines

B. Faktoret extra-hipotalamike 1. Stresi (manipulimet kirurgjikale, etj) 2. Gjumi (ne fazen e gjumit te ngadalte jane piket e prolaktines) 3. Reflexi i thithjes se mamelonit ( reflektore) C. Hormonet 1. Estradoli – stimulon sintezen e prolaktines D. Faktoret farmakologjike 1. Qe shtojne sekrecionet:

- antidepresivet triciklike (imipramine etj.) - opiacet (morfine , kodeine) - antiemeetiket (primperan etj) - anti hipertensivet (reserpine etj) - anti histamiket (cimetidine etj) 94


2. Qe frenojne sekrecionin:

- bramocriptine - cabergoline - dopamine

Hiperprolaktinemite Aktualisht hiperprolaktinemite shkaktojne 20 % te anovulacioneve hipotalamohipofizore. Hiperprolaktinemite jane primare dhe sekondare: 1. Hiperprolaktinemite primare: Keto jane te origjines tumorale. Ato shkaktohen: a. qofte nga dekoneksioni ipotalamo - hipofizor (nga procesi tumoral) duke shkaktuar nje deficit ne dopamine; b. qofte nga adenoma e qelizave prolaktinike te hipofizes. 2. Hiperprolaktinemite sekondare Keto jane te origjinave te ndryshme : a. Hiperprolaktinemi nga shkaqe te pergjitheshme si: insuficenca renale kronike, hipotiroida primare dhe anorexia mentale. Keto lloj hiperprolaktinemishe jane inkonstante dhe shkaktohen nga nje crregullim i metabolizmit te prolaktines sesa nga hipersekrecioni i vertete. b. Hiperprolaktinemite jatrogene Keto jane te shkaktuara ne menyre te shpeshte nga marrja e neuroleeptikeve ose medikamenteve psikotrope te perdorimit te perditeshem. Mekanizmi i ketyre hiperprolaktinemive eshte crregullimi i frenimit dopaminergjik. Ndikimi i hiperprolaktinemive mbi funksionin e riprodhimit tek femra Ndikimi kryhet ne tre nivele: 1. Niveli hipotalamik Rritja e prolaktines shkakton ne nivel te hipotalamusit nje akumulim te dopamines e cila frenon sekrecionin e saj. nga ana tjeter, teprica e dopamines shkakton crregullim te sekrecionit te LHRH (GNRH), per pasoje kjo ndiqet nga nje zhdukje prekokse e pikut preovulator te LH. 2. Ne nivelin hipofizor Hiperprolaktinemia ul efektin Feed â&#x20AC;&#x201C; back pozitiv te estrogjeneve mbi rezervat hipofizore ne FSH dhe LH dhe lejon vetem Feed- back negativ. 3. Ne nivel ovarial Megjithese akoma i paluciduar mire , mendohet se veprimi i prolaktines mund te vendoset ne nivelin ovarial nepermjet modifikimit te receptivitetit ndaj gonadotropinave dhe uljes se sintezes se steroideve. Shenjat klinike te hiperprolaktinemive Bashkimi i nje amenoreje me galaktore perben tabllone klinike me klasike te hiperprolaktinemive. 1. Crregullimet gonadike a. amenoreja : eshte klasikisht shenja me frekuente. Ne gjysmen e rasteve ajo eshte e paraprire nga nje crregullim menstrual ose nga nje spaniomenorrhe. b. anovulacioni: perqindja plazmatike e progesteronit ne afersi te O dhe nje kurbe temperature pa dekolazh mund te jene i vetmi manifestim i hiperprolaktinemise. 95


c. disovulacioni:

jo rralle simptomatologjia mund te jete diskrete dhe e kufizuar ne nje mastodini, sindrom premenstrual dhe infertilitet

2. Galaktoreja Eshte shenje inkonstante e hiperprolaktinemise pra nje shenje mediokre per diagnozen. Ajo eshte bilaterale , mund te jete e provokuar ose spontane.

Diagnoza -

anamneza klinika dozimi hormonal Ro grafi sela turcika Scaner sela turcika

-

bramocriptine cabergoline

Terapia (2,5 mg x 2 ne dite) (0,5- 1 mg 2 here ne jave)

96


PROGRAMMA DI COOPERAZIONE ITALIA-ALBANIA PROGRAMI I KOOPERIMIT ITALI-SHQIPERI ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ INSTITUTI I SUPERIOR I SHENDETIT - ITALI CORSO DI FORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONAL KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL OSTETRICIA-GINECOLOGIA OBSTERTRIKE-GJINEKOLOGJIA (Tiranë 24 – 29 Qershor 2002)

97


98


DIRETTORI DEL CORSO (DREJTUESIT E KURSIT) Dr. Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA COORDINATORI (KORDINATORET) Prof Lucio ANDREASSI Prof Massimo ANDREONI Prof Eli FOTO DOCENTI (LEKTORET) Dr Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA Prof Nicola CARRETTI Prof Danilo DODERO Prof Carlo TICCONI Dr. Gianni REZZA Prof Gjergji THEODHOSI Prof Halim KOSOVA Dr. Barbara SULIGOI Prof Nikita MANOKU Prof SH. BALILI SEGRETARIA (SEKRETARIA) Dr Shpetim DOKSANI Dr Yllka KODRA Sign. Luca AVELLIS Sign. Cristiano BUMBACA Signorina Ilaria ITRO Signorina Astila ZEFI Signorina Xhilda BUMI Sign. Genti ABDUSHI Signprina Nevila ALIA

99


100


PERMBAJTJA 01. Lutfi ALIA, Nicola SCHINAIA: Edukimi i vazhdueshem ne mjekesi: formimi dhe azhornimi profesional i mjekeve dhe i infermiereve te sherbimit spitalor te Shqiperise ...................................................................... 3 02. Nicola CARRETTI: Lindja e parakoheshme ...........................................................11 03. Nicola CARRETTI: Gjendja pas lindjes dhe hemoragjite uterine anormale ...........15 04. Nicola CARRETTI: Shkaqet dhe parandalimi i vdekjes intrauterina te fetusit .......19 05. Nicola CARRETTI: Semundja hipertensive ne gravidance .....................................22 06. Lutfi ALIA: Bio-morfologjia e APOPTOSIS ..........................................................28 07. Gjergji THEODHOSI: Endometrioza dhe adenomioza……………………………39 08. Gjergji THEODHOSI: Diagnoza e trajtimi i diabetit ne shtatzenat ....................... 44 09. Gjergji THEODHOSI: Hipotrofia fetale ..................................................................48 10. Giovanni REZZA: Elemente te epidemiologjise te infeksioneve nga HPV............. 63 11. Barbara SULIGOI: Shkaqet, diagnoza dhe trajtimi i semundjeve te transmetuara me rruge seksuale (MST) ................................................................................... 66 12. Danilo DODERO: Direktiva per zgjedhjen e rruges kirurgjike te histerektomise.... 73 13. Danilo DODERO: Histerektomia vaginale – perspektiva te reja………………….. 77 14. Halim KOSOVA: Diagnoza prenatale dhe ekografia obstetrikale……………….... 84 15. Nikita MANOKU: Prolaktina dhe patologjia e saj………………………………... 89

101

Lutfi Alia | Leksione Obstetrik - gjinekologjia  
Lutfi Alia | Leksione Obstetrik - gjinekologjia  
Advertisement