12 minute read
DOSSIER: COVID-19
by A.S.Z.
ETIOLOGIE, TRANSMISSE, KLINIEK, DIAGNOSE EN BEHANDELING
Coronavirussen zijn belangrijke verwekkers van ziekten zowel bij dieren als bij mensen. Covid-19 wordt veroorzaakt door een nieuw coronavirus dat voor het eerst werd beschreven eind 2019 naar aanleiding van een cluster van patiënten met het beeld van een virale pneumonie in Wuhan (China). Het gaat specifiek over een type van betacoronavirus. Zoönotische coronavirussen waren al de oorzaak van eerdere epidemieën zoals SARS in 2003 en MERS in 2012. Vandaar dat men dit nieuwe virus de benaming gaf: SARS-CoV-2. De verspreiding van het virus zou kunnen gestart zijn op een markt waar levende dieren ter plaatse geslacht en verkocht werden, met mogelijke overdracht van dier op mens.
Transmissie
Transmissie gebeurt voornamelijk via respiratoire druppeltjes en contact - al dan niet via oppervlakken - zonder dat er nu al duidelijke evidentie bestaat voor een aërogene transmissie. Druppeltjes verplaatsen zich niet verder dan 2m en blijven niet aanwezig in de lucht. Het virus overleeft zeker 72 uur (en mogelijk langer) op oppervlakten en is dus gemakkelijk overdraagbaar. Het virus werd ook teruggevonden in fecale en oculaire excreties, urine en bloed. De exacte vorm van transmissie is echter nog niet helemaal duidelijk en zal verder moeten volgen uit onderzoek. Transmissie kan optreden van een aantal dagen voordat de klachten starten tot een aantal dagen na het verdwijnen ervan. Verschillende studies beschrijven een langdurige ‘virale shedding’ of aanwezigheid van het virus via o.a. de luchtwegen (tot 37 dagen), maar hierbij werd enkel aanwezigheid van viraal RNA aangetoond waarbij het vermoedelijk gaat over een niet-infectieuze restant van het virus. Er wordt algemeen aanvaard en bevestigd door Sciensano dat de periode van besmettelijkheid minimaal 14 dagen is na het begin van de klachten, en dat men tot 72 uur volledig klachtenvrij moet zijn om niet meer besmettelijk te zijn.
De klinische presentatie
De klinische presentatie is gelukkig mild bij 80% van de patiënten. Volgens de laatste gevalsdefinitie van Sciensano zijn dit de hoofdsymptomen: hoesten, dyspnoe, thoracale pijn, plotse anosmie of dysgeusie. Er kunnen ook heel wat andere klachten optreden zoals koorts, spierpijn, keelpijn, plotse diarree en plotse verwardheid. 20% van de patiënten dient echter gehospitaliseerd te worden en 5% heeft nood aan intensieve zorg waarbij de meest ernstige evolutie ontwikkeling is van een uitgesproken virale pneumonitis en ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Een kritische periode treedt vaak op een 5 tot 7-tal dagen na het begin van de klachten, waarbij soms een interleukine storm optreedt met snel respiratoir en multi-orgaanfalen. Een intussen bekend fenomeen is de hypercoagulabiliteit of verhoogde staat van activiteit van het stollingssysteem met vaak optreden van een longembolie. Patiënten op oudere leeftijd en/of met onderliggende aandoeningen (zoals cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, immuunsuppressie) hebben een hoger risico op een ongunstige evolutie en mogelijk overlijden. De globale mortaliteit ligt rond 2 à 3%.
De diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek en een aantal bijkomende onderzoeken. Een aanvullende bloedafname toont meestal een inflammatie, verhoogd ferritine, verhoogde D-dimeren, en een lymfopenie. Men stelt soms ook gestoorde levertesten vast, een verhoogd troponine of een gedaalde nierfunctie. Er wordt steeds een PCR uitgevoerd op een nasopharyngeaal staal waarbij vooral de eerste dagen van infectie de PCR positief is. Als de ziekte al verder geëvolueerd is, kan de PCR vals negatief zijn. Er wordt bij sterk klinisch vermoeden ook meestal een “low dose” CT-thorax verricht waarbij suggestieve beelden (bv. bilaterale matglasinfiltraten) aanleiding geven tot een lage (1-2) of hoge (4-5) CO-RADS-score die de kans, of de mate van verdenking, op Covid-19 weergeeft. Er is echter geen sluitende diagnostiek gezien de PCR een hoge specificiteit maar lagere sensitiviteit toont, en vice versa voor de radiologische beelden. Serologie is intussen ook mogelijk om een diagnose te bevestigen, op voorwaarde dat de klachten al minimaal 14 dagen bezig zijn, omdat anders nog geen seroconversie of ontwikkeling van antistoffen optrad. Patiënten met een mild symptomatisch verloop of immuunsuppressie vertonen soms echter geen seroconversie. De betekenis van de antilichamen is vandaag ook onvoldoende duidelijk en er is geen kennis of deze echt beschermend zijn en herinfectie al dan niet mogelijk kan zijn.
De behandeling
Er bestaat nog geen voldoende gedocumenteerde specifieke behandeling voor patiënten met een Covid-19-infectie. De behandeling bestaat uit een maximaal supportief beleid. Op basis van studies en aanbevelingen vanuit de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)/ Infectious Diseases Society of America (IDSA) en de Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie (BVIKM) gebruiken wij voor gehospitaliseerde patiënten ook hydroxychloroquine of lopinavir/ ritonavir. Er is echter geen plaats voor gebruik hiervan in ambulante setting wegens de mogelijke neveneffecten en onvoldoende data. Corticosteroïden zijn ook niet aangewezen. Er zijn heel wat klinische studies lopende wereldwijd en ook in de Belgische universitaire centra op basis van o.a. remdesivir, anti-IL6, interferon en ribavirine. We wachten hoopvol op gunstige resultaten en bredere mogelijke implementatie. Daarnaast is het vooral essentieel dat er zo snel mogelijk een vaccin gevonden wordt.
Preventieve maatregelen
De belangrijkste preventieve maatregelen zijn en blijven dan ook het bewaren van afstand (‘social distance’) van min. 1,5 m en het frequent wassen met water en zeep of desinfecteren van de handen.
VOORZORGSMAATREGELEN BIJ HET A.S.Z.
In het A.S.Z. zijn van bij het begin van de coronacrisis ernstige voorzorgsmaatregelen genomen. Zo gold er sinds 12 maart tot dinsdag 2 juni een streng bezoekverbod, waarbij - buiten enkele uitzonderingen - geen bezoek aan patiënten werd toegelaten. Ook tijdens de periode waarin er enkel dringende ingrepen, consultaties en onderzoeken doorgingen, werd gevraagd aan de patiënten om alleen te komen. En nu ook andere ingrepen, consultaties en onderzoek terug opgestart zijn, gelden er nog verschillende voorzorgsmaatregelen. Enkel indien medisch noodzakelijk wordt een begeleider toegestaan die zelf uiteraard ook geen enkele van de symptomen van Covid-19 mag vertonen.
Daarnaast werd ook aan de dienst Spoedopname sinds het begin een strikte triage gemaakt tussen patiënten met mogelijke Covid-19- besmetting en andere patiënten. Aan het onthaal wordt nu ook een gescheiden flow voorzien voor ingang/uitgang/(cafetaria) om zoveel mogelijk de afstand te bewaren. Elke persoon die binnenkomt, krijgt een mondmasker, moet zijn handen ontsmetten en wordt gevraagd zijn temperatuur te laten nemen. Ook in de wachtzalen wordt afstand gecreëerd tussen de wachtenden.
Binnen de muren van het A.S.Z. moet elke medewerker maar ook elke patiënt een chirurgisch mondneusmasker (FFP1) dragen. Patiënten met een (geplande) opname worden vooraf gescreend aan de hand van een vragenlijst en een PCR. Op deze manier trachten we vooral preventief nieuwe transmissie te beperken en willen we absoluut nosocomiale overdracht vermijden. We willen onze patiënten en medewerkers maximaal beschermen. We zien sinds begin mei een gunstige evolutie in ons ziekenhuis met een sterke daling van het aantal Covid-19-opnames maar we moeten uiteraard zeer alert blijven de komende weken en maanden.
TEKORT AAN PERSOONLIJKE BESCHERMINGS-MIDDELEN AANGEPAKT DOOR DESINFECTIE MET UV-LICHT
Naar aanleiding van het tekort aan kwalitatieve persoonlijke beschermingsmiddelen in de Covid-19-pandemie, heeft het A.S.Z. in samenwerking met BRuv-cO op korte termijn succesvol een decontaminatie-procedure met UV-licht opgesteld.
UV-behandeling heeft aangetoond dat het een breed scala aan menselijke pathogenen (waaronder coronavirussen) inactiveert, ook op persoonlijke beschermingsmiddelen. UV-licht met een korte golflengte doodt of inactiveert microorganismen door nucleïnezuren te vernietigen en hun DNA te verstoren, waardoor ze niet in staat zijn om vitale cellulaire functies uit te voeren. De methode heeft een bewezen effect op SARS-CoV-2.
Het bedrijf BRuv-cO heeft samen met het A.S.Z. de procedure onderzocht. Allereerst wordt al het persoonlijke beschermingsmateriaal 72 uur in quarantaine geplaatst.
Vervolgens wordt het na een visuele controle gedesinfecteerd met ultraviolet licht in een daartoe ontworpen installatie. De gekozen bestralingsduur van 8 minuten per zijde overschrijdt maar liefst vier keer(!) de vereiste dosis, waardoor het A.S.Z. kiest voor een ruime veiligheidsmarge voor doeltreffende decontaminatie. Tegelijk is vastgesteld dat UV-licht de vezelstructuur en het filter intact laat, zodat de bescherming van zorgmedewerkers gegarandeerd blijft. Door de decontaminatieprocedure kunnen FFP2-mondneusmaskers, helmmutsen en operatieschorten in totaal drie keer worden gebruikt omdat ze volledig kiemvrij kunnen worden gemaakt.
DE STRIJD TEGEN HET CORONAVIRUS
De coronapandemie door de ogen van Sabine Siau, Algemeen Directeur wnd. A.S.Z.
Toen het coronavirus in Europa opmars maakte en de beelden van de gecrashte gezondheidszorg in Lombardije op alle nieuwsuitzendingen verschenen,werd het voor mij duidelijk dat we voor een nooit geziene uitdaging zouden staan. Op enkele dagen tijd werd het ziekenhuis gereorganiseerd, meer dan 100 verpleegkundigen kregen een nieuwe dienst toegewezen - al dan niet op hun eigen campus - en tal van andere medewerkers kregen een nieuwe taakinvulling. Onze logistieke diensten draaiden overuren om alles in goede banen te leiden, kortom iedereen heeft de handen in elkaar geslagen en er is keihard gewerkt.
DE GROOTSTE UITDAGINGEN
De grootste uitdagingen tijdens deze crisis voor ons waren het voorzien van de nodige persoonlijke beschermmaterialen voor onze zorgverleners. Deze tekorten, samen met de dreigende onbeschikbaarheid van medicatie, zorgden echt voor een gevoel van onmacht en hebben mij persoonlijk verschillende slapeloze nachten bezorgd. De aankoopdienst heeft onafgebroken gezocht naar veilige, geattesteerde FFP2-maskers.Vervolgens waren er onvoldoende schorten, handalcohol, medicatie… Maar dankzij de creativiteit van velen, hebben we mooie initiatieven op poten kunnen zetten om deze problemen het hoofd te bieden. Zo werd UV-behandeling opgestart, werden snorkelmaskers voorzien, face shields gemaakt, mondmaskers genaaid enz.
Toen er tijdens het paasweekend meer dan 20 patiënten intensieve verzorging nodig hadden met een groot aantal beademde patiënten, zijn we erin geslaagd om iedere patiënt de nodige kwalitatieve zorg te verlenen. Ik ben enorm fier dat wij deze bijzonder zware opdracht hebben doorstaan. En bij deze wil ik heel graag de artsen en verpleegkundigen bedanken die wekenlang dag en nacht deze crisissituatie hebben opgevangen met hun expertise en warme patiëntenzorg. De solidariteit en collegialiteit waren ongezien en hartverwarmend.
EEN VOORUITBLIK
Misschien is het een beetje vroeg voor een evaluatie maar we kunnen voorzichtig positief zijn over de wijze waarop deze crisis in de zorgsector werd opgevangen. Door samenwerking tussen de ziekenhuizen van het netwerk, woonzorgcentra en huisartsen en met ondersteuning van steden en gemeenten zijn goede initiatieven ontstaan: schakelzorgcentra en triageposten werden opgericht en zo is een stormloop naar de ziekenhuizen voorkomen.
Dit jaar zal het afwachten zijn of er een tweede piek aankomt en in welke mate onze organisatie opnieuw moet bijgestuurd worden. We gaan moeten leren samenleven met het coronavirus en de ingevoerde hygiënemaatregelen zullen van kracht blijven. Het is wel duidelijk dat we met de inzichten van de eerste golf een mogelijke tweede golf anders zullen aanpakken.
Getuigenis dr. Erica Sermijn, diensthoofd Infectiologie A.S.Z.
Ook ik herinner me nog erg goed de eerste berichtgeving eind 2019 over een nieuw coronavirus dat de oorzaak bleek te zijn voor een cluster van pneumonieën in Wuhan, China. Als infectioloog volgde ik de informatie met interesse op, maar initieel dacht niemand dat dit virus deze pandemie zou veroorzaken. Het virus verspreidde zich echter razendsnel en het werd al snel duidelijk dat ook wij niet zouden gespaard blijven van Covid-19. De beelden die we zagen opduiken in de media afkomstig uit ziekenhuizen in Italië en Spanje die de toestroom aan ernstig zieke patiënten niet meer konden verwerken, blijven helder op mijn netvlies gebrand. Het waren surreële beelden die we ons als arts niet konden voorstellen in onze Europese landen met een hoge standaard aan gezondheidsinfrastructuur. Deze beelden toonden onszelf en de overheid dat we in sneltempo ons ziekenhuis moesten herorganiseren.
ZIEKENHUISNOODPLAN
Er is van bij de start heel snel gereageerd met onmiddellijke activatie van ons ziekenhuisnoodplan onder begeleiding van de noodplancoördinator. Er werd een crisiscel en een kernteam opgericht die dagelijks heel strak alle aanbevelingen van de overheid en Sciensano opvolgden. Ons ziekenhuis werd ongelooflijk snel heringericht met een cohortafdeling, verschillende Covid-19 verblijfsafdelingen, extra IZ-bedden en een apart OK. Flows werden operationeel uitgewerkt om Covid-patiënten te allen tijde gescheiden te houden van andere patiënten. En er werd ingezet op een blijvende zoektocht naar voldoende en kwaliteitsvolle persoonlijke beschermingsmiddelen. We startten zelfs desinfectie met een eigen UV-kast om zeker te zijn van het kunnen aanleveren van veilige FFP2- maskers.
ONGELOOFLIJKE INZET EN SOLIDARITEIT OP ALLENIVEAUS
Er was een ongelooflijke inzet van medewerkers op alle niveaus. Op basis van de snel voortschrijdende inzichten was een continue bijsturing van protocols en workflows nodig, wat zeker niet evident is voor de toepassing op de werkvloer. Het was een intense periode met een grote druk op de hele organisatie van het ziekenhuis. Er waren schrijnende verhalen, stervende patiënten die geen bezoek konden ontvangen, een heel hoge werkbelasting.Maar er was ook een immens grote solidariteit, wat essentieel was voor het goed doorstaan van deze crisis.Elke medewerker, op zijn of haar niveau, heeft zich ingezeten geprobeerd naar eigen kunnen zo veel mogelijk te realiseren. Het meest bewondering heb ik nog steeds voor alle verpleegkundigen die dagdagelijks een heel zware taak uitvoeren.
DE ZORGSECTOR DOOR ELKAAR GESCHUD
Ik ervaar zelf de coronacrisis alsof we in een bizarre film zijn terechtgekomen, waarbij we geconfronteerd worden met de nietigheid van de mens. Ons leven wordt gedomineerd door een virus waar we geen therapie voor hebben en ook allicht niet snel een goed vaccin. Alle ongelooflijke evoluties van de laatste decennia - zowel medisch als technologisch - kunnen ons niet beschermen tegen de sterkte en onvoorspelbaarheid van de natuur. Dat zet aan tot reflectie. Het coronavirus heeft de zorgsector door elkaar geschud. Ook de komende maanden zal een blijvende inspanning nodig zijn. De grootste uitdaging blijft het onvoorspelbare karakter van de pandemie en de continue nood aan bijsturing. Ik hoop dat er geen belangrijke tweede piek komt, dat de wetenschappelijke inzichten snel evolueren zodat we onze Covid-19-patiënten beter kunnen behandelen en dat er in het beste geval een optimaal vaccin komt.
We zullen sowieso moeten blijven beschikken overeen aparte Covid-afdeling met IZ-bedden. Anderzijds is er heel wat non-Covid-pathologie uitgesteld, met duidelijke gevolgen voor onder andere cardiovasculaire en oncologische problematiek. De non-Covid-zorg zal niet meer zo abrupt kunnen onderbroken worden als de eerste keer, zonder gevolgen op langere termijn.
GEMISTE KANS OP SAMENWERKING
Op breder vlak vind ik het een gemiste kans dat men geen eenduidig beleid gevolgd heeft voor alle Europese landen en op eigen bodem idem voor alle ziekenhuizen van de ziekenhuisnetwerken. Een crisis vraagt een eenduidige en uniforme aanpak en kan samenwerking net gaan faciliteren.
Blijf op de hoogte van onze nieuwste richtlijnen om de verspreiding van het coronavirus COVID-19 te beperken op www.asz.be/corona.
