Expertisecentrum pancreaschirurgie A.S.Z. Aalst

Pancreasadenocarcinoma, één van de meest voorkomende vormen van pancreaskanker, heeft in Europa na diagnose een overlevingspercentage van amper 8 tot 11 % over 5 jaar. Men verwacht dat deze tumor de tweede grootste doodsoorzaak zal worden in 2030.Gezien het laattijdige optreden van symptomen zoals pijn en icterus (geelzucht) heeft 80% van de patiënten al uitzaaiingen naar andere delen van het lichaam op het moment van diagnose.

Heelkunde is de enige optie om pancreasadenocarcinoma te genezen en heeft een gunstig effect op de overleving van de patiënt. Helaas kan slechts bij 10 tot 20 % van de patiënten de tumor operatief verwijderd worden op het moment van diagnosestelling.

Vorig jaar besliste de federale overheid om complexe ingrepen bij pancreaskanker te centraliseren in ziekenhuizen die minstens 20 ingrepen per jaar uitvoeren, de zogenaamde referentiecentra. Gezien de jarenlange investering in deze pathologie binnen het A.S.Z., onder andere door het uitbouwen van multidisciplinaire zorgpaden met goede resultaten voor de patiënten, voldeden wij aan de vooropgestelde criteria. Daarom is het A.S.Z. sinds juli 2019 erkend als expertisecentrum voor pancreaschirurgie.

Recent versterkten nog twee artsen het gastroteam van het A.S.Z. om de pancreasconventie verder te ondersteunen: dr. C. Debeuckelaere en dr. E. Vandekerckhove zijn beiden gastro-enteroloog met een bijkomende bekwaamheid in de digestieve oncologie.

TYPES CHIRURGIE

Het type chirurgie dat gekozen wordt bij pancreaskanker hangt grotendeels af vande lokalisatie en grootte van de tumor, alsook van de aanwezigheid van uitzaaiingen of metastasen op het moment van diagnose. Chirurgie kan uitgevoerd worden omwille van verschillende redenen:

1. PALLIATIEF: het verminderen van de pijn en behandelen van symptomen van de tumor

2. CURATIEF: het verwijderen van de volledige tumor

RESECEERBAARHEID

In multidisciplinair overleg wordt bepaald of de tumor reseceerbaar is of niet. Niettemin de sterke vooruitgang in de diagnostiek van pancreaskanker kan het werkelijke oncologische stadium van de pancreaskanker maar definitief worden beoordeeld op het ogenblik van en na chirurgie. De beoordeling van de reseceerbaarheid van de tumor wordt meestal op voorhand beslist door de medisch beeldvormende onderzoeken, in combinatie met oppuntstellingsonderzoeken van de gastro-enterologen.

Soms kan een exploratieve laparoscopie (kijkoperatie) meer uitsluitsel brengen indien er twijfel is over de reseceerbaarheid. In uitzonderlijke gevallen is het echter zo dat peroperatief dient beslist te worden dat de tumor niet reseceerbaar is of dat er reeds uitzaaiingen zijn die niet uitgesloten konden worden door de preoperatieve onderzoeken.

MULTIDISCIPLINAIR OVERLEGCOMITÉ

Complexe chirurgie bij pancreaskanker moet uitgevoerd worden door een team van chirurgen gespecialiseerd in dit type chirurgie (hepatobiliaire en pancreaschirurgen). Bovendien moet dit soort chirurgie uitgevoerd worden in referentiecentra zoals het A.S.Z. Het team binnen het A.S.Z. legt een grote focus op de pre-, per- en postoperatieve omkadering om zo de kwaliteit van de zorg hoog te houden.

Het multidisciplinair team bestaat uit chirurgen, gastro-enterologen, radiologen, anatomo-pathologen, oncologen, oncocoachen en anesthesisten/intensivisten. Een nauwe samenwerking binnen het hepatobiliair/ pancreasteamis een absolute must en is onze sterkte!

PALLIATIEVE CHIRURGIE

Palliatieve chirurgie wordt uitgevoerd om symptomen van niet reseceerbare pancreastumoren of recidieven van pancreastumoren na voorgaande chirurgie te behandelen.

Bijvoorbeeld wanneer tumoren in de kop van de pancreas de galwegen (icterus) of het duodenum (gastric outlet syndroom) belemmeren. Palliatieve chirurgie dient dan te worden toegepast om deze obstructies op te heffen, bijvoorbeeld door middel van een dubbele derivatie of chirurgische bypass. Ook hier wordt gestreefd naar een multidisciplinaire benadering om de beste en minst invasieve behandeling te kiezen op maat van de patiënt.

CURATIEVE CHIRURGIE

Er bestaan verschillende types van ingrepen.

WHIPPLE PROCEDURE

De Whipple procedure (of pancreaticoduodenectomie) is het meest voorkomende en bekendste type van chirurgie voor de behandeling van pancreaskanker. Dit type wordt uitgevoerd om tumoren in de kop van de pancreas te behandelen.

Hierbij worden volgende structuren verwijderd:

• de kop van de pancreas, samen met het duodenum

• de galblaas

• een deel van de hoofdgalwegen

• de pylorus (uitgang van de maag)

• de lymfeklieren

MODIFIED WHIPPLE PROCEDURE

Bij de Modified Whipple procedure (of pylorus-sparende pancreaticoduodenectomie) wordt de uitgang van de maag bewaard. Op deze manier kan de maag normaal werken.

Een pylorus-sparende Whipple procedure kan niet steeds worden uitgevoerd, bijvoorbeeld wanneer de tumor te groot is, wanneer hij in het duodenum groeit of wanneer de lymfeklieren in de buurt van de pylorus verdacht voorkomen.

CORPUS-STAART-PANCREATECTOMIE OF DISTALE PANCREATECTOMIE

Een corpus-staart-pancreatectomie wordt gedaan voor een tumor in het corpus (lichaam) of de staart van de pancreas. Hierbij worden de staart van de pancreas of de staart en een deel van het corpus van de pancreas en de nabijgelegen lymfeklieren verwijderd. Meestal wordt de milt mee weggenomen gezien de nabijheid van de tumor en de betrokkenheid van de bloedvaten.

Voor deze ingrepen is er een duidelijke evolutie naar een minimaal invasieve aanpak door middel van laparoscopische en robotchirurgie, zo ook binnen het A.S.Z. Op deze manier wordt de postoperatieve pijn, de hospitalisatieduur en de grootte van de incisie gereduceerd.

TOTALE PANCREATECTOMIE

Soms dient een totale pancreatectomie te worden uitgevoerd omdat de ziekte al te ver gevorderd is.

Na een totale pancreatectomie ontwikkelt de patiënt echter diabetes en zal hij afhankelijk zijn van insuline, wat soms moeilijk onder controle te krijgen is. Naast het vervangen van de endocriene functie van de pancreas (diabetes), zal ook de exocriene functie (verteringsfunctie) moeten vervangen worden. Hiervoor zal levenslange enzymvervanging met bv. Creon nodig zijn. Ook monitoren van de vetoplosbare vitamines (ADEK) is noodzakelijk en wordt ingepland via de multidisciplinaire pancreasconsultatie, waar de pancreasspecialist, gastroenteroloog en chirurg aanwezig zijn. Ook hier is de nood aan een multidisciplinaire aanpak heel duidelijk.

NEVENEFFECTEN NA PANCREASCHIRURGIE

Mogelijke neveneffecten na pancreaschirurgie zijn: pijn, infectie, bloeding, gallekkage, pancreasfistel, vertraagde maaglediging of net te snelle maaglediging (dumping syndroom), verminderde eetlust/vetabsorptie, diarree, diabetes en nutritionele problemen. Neveneffecten na pancreaschirurgie verschillen erg van patiënt tot patiënt. Ze kunnen optreden onmiddellijk na de operatie of pas veel later. Ze hangen af van welk type chirurgie de patiënt heeft ondergaan en van zijn of haar algemene gezondheid. Deze neveneffecten snel herkennen en behandelen is een noodzaak en vraagt ervaren teams.

NIEUWE EVOLUTIES IN PANCREASCHIRUGIE

Naast de multidisciplinaire aanpak in het A.S.Z., zetten wij als referentiecentrum voor pancreaschirurgie ook sterk in op datamanagement. Carine D'Hont - zorgmanager pancreaspathologie - is hiervoor verantwoordelijk in nauwe samenwerking met de overheid. Op een minimaal invasieve aanpak (door middel van laparoscopie, robotchirurgie, echo-endoscopie…) en op neo-adjuvante behandelingen (chemotherapie vóór chirurgie) om de mogelijkheid tot chirurgie en curatieve behandeling te vergroten.

PROMINENTE ROL VAN DE ECHO-ENDOSCOPIE

Echo-endoscopie heeft in de afgelopen 10 jaar een prominente plaats ingenomen binnen de diagnostiek en behandeling van pancreaspathologie. Deze techniek werd initieel ontwikkeld als een diagnostische tool maar heeft ondertussen een belangrijke rol gekregen in het therapeutisch behandelen van complexe - al dan niet kwaadaardige - pancreaspathologie. Echo-endoscopie combineert – zoals het woord doet vermoeden – endoscopie en echografie. Ter hoogte van de tip van de endoscoop wordt niet enkel een kleine camera geïnstalleerd maar ook een echografieprobe of -sonde.

dr. Reekmans bij aanvang echo-endoscopie

Anatoompatholoog dr. Karl Dhaene

Er bestaan twee types echo-endoscopen: de lineaire en de radiale echo-endoscoop. De radiale echo-endoscoop Dr. Reekmans bij aanvang echo-endoscopie wordt vandaag de dag louter gebruikt voor diagnostische doeleinden. De lineaire echo-endoscoop heeft naast een diagnostische rol ook een therapeutische functie. Via een extra kanaal kunnen verschillende katheters of instrumenten worden ingebracht voor bijvoorbeeld fijne-naald-aspiratie.

Het grote voordeel van deze techniek is dat de echoprobe kan worden opgevoerd tot vlak naast de pancreas en de galwegen waardoor er een optimale visualisatie van deze organen ontstaat en de relatie met omliggende weefsels en bloedvaten zeer accuraat kan beoordeeld worden.

Tijdens dezelfde procedure bestaat de mogelijkheid om weefsel te bekomen via fijne-naald-aspiratie (FNA) of fijne-naald-biopsie (FNB). Het bekomen van een histologische diagnose op basis van zo’n EUS-geleide punctie is de gouden standaard geworden, daar uit de literatuur blijkt dat het risico op peritoneale uitzaaiingen met deze techniek veel lager ligt dan bij een CT-geleide punctie.

Tijdens een echo-endoscopisch geleide punctie in het A.S.Z. is er standaard een anatoompatholoog on-site. Deze nauwe samenwerking of ‘ROSE’ (Rapid On Site Evaluation) heeft als voordeel dat we onmiddellijk weten of er voldoende materiaal verkregen is om tot een histologische diagnose te komen. Dit stelt ons in staat om het aantal puncties te beperken en zo ook het risico op complicaties. Door de multidisciplinaire nauwe samenwerking kunnen we de accuraatheid van weefseldiagnose vooropgesteld in de literatuur overtreffen. De echo-endoscopische procedures worden in het A.S.Z. op campus Aalst uitgevoerd door dr. Celine Debeuckelaere en dr. Ann Reekmans. De ‘ROSE’- techniek wordt uitgevoerd door dr. Marilyn Carprieaux. Allen maken ze deel uit van de pancreasconventie.

NEO-ADJUVANTE BEHANDELING MET CHEMOTHERAPIE

Patiënten die maar net of net niet opereerbaar zijn tracht men toch opereerbaar te maken door met neo-adjuvante chemotherapie de tumor voldoende te doen krimpen zodat een volledige R0-resectie wél mogelijk wordt. Eveneens wordt hierdoor de kans op negatieve lymfeklieren vergroot. Uit statistiek blijkt dat 70 % van de patiënten een ziekteherval ontwikkelt binnen de 2 jaar na primaire curatieve heelkunde. Deze cijfers ondersteunen het belang van adjuvante systemische chemotherapie gedurende 6 maand bij alle patiënten, onafhankelijk van hun klinische of pathologische TNM-classificatie.

CHEMOTHERAPIE IN PALLIATIEVE SETTING

Wanneer er bij diagnose uitzaaiing naar andere lichaamsdelen wordt vastgesteld is curatieve heelkunde geen optie meer en kan in palliatieve setting chemotherapie opgestart worden om de tumorgroei af te remmen en de symptomen te verbeteren. Hierbij kan geopteerd worden voor FOLFIRINOX. Vaak start men tegenwoordig echter met Gemcitabine in combinatie met Nab-Paclitaxel gezien het gunstigere bijwerkingsprofiel bij deze vaak zwakke patiënten. In tweede lijn werd recent 5FU-Naliri goedgekeurd. Deze nanoliposomale vorm van irinotecan dringt beter door in het tumorweefsel en geeft zo minder systemische toxiciteit.

NIEUWE THERAPIEËN

Ondanks de slechte prognose, hopen we in de toekomst nieuwere therapieën te kunnen gebruiken. Er wordt bij patiënten met gevorderde pancreaskanker veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van immunotherapie of doelgerichte therapie (targeted therapy), die de kwaadaardige kankercellen stimuleert om zichzelf te vernietigen zodat normaal weefsel (in tegenstelling tot bij chemotherapie) gespaard kan worden. Helaas blijkt vaak een minderheid van de patiënten hiervoor in aanmerking te komen, en momenteel ook enkel in studieverband.

PSYCHOSOCIAAL WELZIJN

Naast het medisch en heelkundig luik wordt bij het A.S.Z. bijzonder veel aandacht besteed aan het psychosociaal welzijn en pijncontrole. Een psycholoog en onco-coach maken deel uit van het pancreasteam en het contact met hen is zeer laagdrempelig waardoor er zich een nauwe band met de familie en patiënt kan ontwikkelen en we hun de ‘best supportive care’ kunnen aanbieden.

v.l.n.r. dr. Van den Bossche en dr. Reekmans

MULTIDISCIPLINAIRE PANCREASCONSULTATIE

Sinds januari 2020 is er een multidisciplinaire pancreasconsultatie op donderdagnamiddag, op de consultatie abdominale heelkunde (A.S.Z. Campus Aalst, gebouw Rimbaut, niveau +1). Deze consultatie wordt geleid door dr. Ann Reekmans en dr. Bert Van den Bossche.

Het grote voordeel van deze multidisciplinaire omkadering is dat de patiënt maar eenmaal hoeft te komen en tijdens deze consultatie meteen op de hoogte wordt gebracht van de verschillende diagnostische en therapeutische opties met advies van twee experten tegelijkertijd. Zo kunnen alle vragen ook meteen beantwoord worden en kunnen afspraken op elkaar afgestemd worden om de patiënt maximaal te ondersteunen.

Meer informatie

Meer informatie over abdominale heelkunde en hepatobiliaire pancreaschirurgie vindt u terug op de nieuwe deelwebsite: www.asz.be/deelwebsites/ abdominale-heelkundeen-hepatobiliairepancreaschirurgie

Dienst Gastro-enterologie

CAMPUS AALST

Dr. B. Berghmans, Prof. dr. I. Colle, Dr. G. Cornelis, Dr. L. Crapé, Dr. C. Debeuckelaere, Dr. S. Debeuckelaere, Dr. A. Reekmans, Dr. E. Vandekerckhove

CAMPUS GERAARDSBERGEN

Dr. B. Nolf, Dr. F. Van der Meersch

CAMPUS WETTEREN

Dr. P. Baetens

Dienst Heelkunde

CAMPUS AALST

Dr. K. Boterbergh, Dr. M. Poortmans, Dr. B. Van Den Bossche, Dr. D. Van Der Fraenen, Dr. T. Vierendeels

Campus Geraardsbergen

Dr. P. Potvlieghe

Campus Wetteren

Dr. K. Boterbergh